健康險理賠Q&A

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1 富邦產險個人保險 FAQ 傷害險 & 健康險篇 1. 意外事故受傷如何申請理賠? 答 : 依保單條款規定理賠申領應備妥下列文件 : 1. 理賠申請書 ( 可至富邦產險官網 下載 2. 診斷證明書正本, 醫療收據正本 3. 匯款帳號或存摺影本 4. 身分證明文件影本 5. 個資法告知事項申明書及查閱病歷同意書 6. 其他 ( 事故證明 警方登記聯單 等 ) 2. 富邦產壽理賠服務一元化是什麼? 答 : 指同時服務產壽雙方之共同客戶完成理賠申請 ( 共同客戶指同時投保產壽傷害險或健康 險 ), 簡單說就是透過一家申請而獲得兩家的受理 3. 如同時送件富邦人壽及富邦產險, 如何申請? 答 : 申請理賠時, 診斷書及醫療單據正本留存富邦人壽理賠, 轉送產險須經人壽服務中心助理 確認與正本相符, 另填具產險理賠申請書 ( 條碼新版本 ), 即可透過產壽理賠服務一元化送 產物申請理賠 4. 為避免產壽服務一元化轉件遺失, 可先影印理賠資料透過跨售窗口轉件申請 嗎? 答 : 理賠案件應透過產壽理賠服務一元化進行轉送申請, 產險理賠單位不再另行受理影本備案 若理賠案件未透過產壽理賠服務一元化進行轉送申請, 則理賠文件請準備正本資料, 並將 資料交給跨售窗口, 產險理賠單位即可受理 5. 車險或企業體險種是否可透過產壽理賠服務一元化申請理賠嗎? 答 : 車險或企業體險種雖不適用產壽理賠一元化服務, 仍可檢具該險種之理賠申請書及相關文 件後, 再透過跨售窗口服務人員送件 6. 支票可否取消禁止背書轉讓? 可否直接寄支票給保戶? 1

2 答 : 支票取消禁止背書轉讓需受益人臨櫃辦理, 目前未提供直接寄支票給保戶 7. 事故人為未成人, 理賠金可否匯父母 ( 或法定代理人 )? 答 : 傷害醫療及殘廢保險金給付對象為被保險人本人, 若被保險人為未成年時, 七歲以下之被 保險人, 須提供關係證明 ( 如戶口名簿 ), 而七歲至未滿二十歲之被保險人, 需另檢附賠款 同意書 ( 蓋被保險人及父母親印章 ) 及關係證明, 保險金可例外給付法定代理人 8. 以支票領取保險金或款匯法定代理人應備哪些文件? 答 : 因支票為指名禁背, 須被保險人攜帶身分證及印章親臨分公司領票 被保險人為七歲以下 無行為能力人, 須附戶口名簿 ; 被保險人為七歲以上二十歲以下限制行為能力人, 應附戶 口名簿及被保險人與法定代理人親簽之賠款賠同意書 9. 骨折件人壽要求提供 X 光片, 產險如何處理? 答 : 骨折可依診斷書判斷者 ( 如粉碎性骨折 ), 僅提供診斷書即可, 但無法判斷者, 則仍請提供 X 光片 10. 急診留觀逾 6 小時已放寬視為住院 1 日, 慰問金及住院安心療養金是否給付? 答 : 急診留觀為日額或定額型住院給付之從寬處理方式, 慰問金及住院安心療養金僅限正式辦 理住院始給付 11. 緊急救護費用中救護費用如何申請? 答 : 提供消防局救護 醫院醫療或其他相關單據證明係由救護車轉送者, 即可申請 12. 國術館 接骨所費用可以申請實支醫療費用嗎? 答 : 保險事故發生時, 經登記合格之醫院或診所治療者, 其醫療費用屬理賠範圍, 上列單位均 非屬保單所稱之合格醫院或診所, 故非給付範圍 13. 傷害醫療保險可否以影本理賠? 答 : 需確認於要保書告知事項是否勾選投保其他家實支實付型商品, 若投保時有告知, 可接受 影本, 但需加蓋原醫療機構證明章 ( 核與正本相符 ) 2

3 14. 如投保兩張保單是否需檢附兩份文件? 答 : 如投保個人傷害險兩張以上保單, 僅需檢附一份文件 ; 若投保駕駛人傷害險或強制險除須 另填理賠申請書外, 仍應另行備妥相關文件 15. 保戶因傷勢需要購買輔助器具, 是否在給付範圍內? 答 : 實支實付傷害醫療保險金給付以醫療費用為核定標準, 另行購買之輔助器具不屬醫療費用, 因此不予給付 註 : 比照人壽處理原則, 針對醫療上所必須之輔助性醫療器材開放, 如背架 彈性衣 彈性護套 頸圈 膝關節活動器 護膝 護踝及護腕共 8 項 16. 傷害醫療選擇型保單, 同時有醫療收據及門診手術, 是否可同時賠付? 答 : 無法同時賠付, 因門診手術屬於定額給付, 而收據屬於實支實付, 兩者擇優給付, 故若保 戶投保十全大補 A 計畫, 門診手術金為 1000 元, 若收據僅 500 元, 則僅賠付 1000 元, 而 非 1500 元 ; 相對地, 若收據為 2000 元, 則賠付 2000 元, 而非 3000 元 17. 團體保險理賠申請書要保單位一定要蓋章嗎? 答 : 否, 團體傷害 健康險理賠申請書中之要保人蓋章並非法定要件, 要保人蓋章僅為確認事 故時被保險人是否為其員工, 故被保險人提出理賠申請即可 18. 傷害醫療給付選擇型附加條款, 出險時, 被保險人必須通知保險公司如何選 擇嗎? 答 : 不用, 理賠人員會在實支實付與定額給付部份, 就理算金額, 擇優給付給保戶 19. 傷害醫療給付選擇型附加條款, 有住院及骨折時, 如何理賠? 答 : 傷害醫療給付選擇型之定額給付, 住院部份的計算方式為住院天數乘以住院日額, 骨折未 住院部分的計算方式為住院日額乘以 1/2 乘以骨折比例 (1 1/2 1/4, 即完全 不完全 龜裂之比例 ) 乘以骨折表天數減掉已住院天數 試舉例之 : 保戶發生意外事故導致踝骨完全骨折並住院治療 5 天, 保單之住院日額為 2,000 元, 試問如何理賠? 住院日額, 計算方式為 2,000 元 *5 天, 應給付 10,000 元 3

4 骨折未住院津貼, 計算方式為 2,000 元 *1/2*1*(40 天 -5 天 ), 應給付 35,000 元 總共應給付 元 [ 註 ] 踝骨之骨折表天數為 40 天 20. 傷害醫療選擇型附加條款, 有住院及骨折, 且同一事故, 二次住院時, 如何 理賠? 答 : 同一意外事故, 不論分幾次送件, 住院多少次, 計算方式如下 : 1. 先計算出共住院幾天 2. 認定何處骨折, 程度如何 3. 算出應給付之總額 試舉例之 : 保戶保單之住院日額為 2000 元, 發生意外事故導致踝骨完全骨折, 第一次住院 5 天後先行送件, 理賠金額 元 ( 參閱 19 題 ), 後又住院 5 天, 再次送件, 試問第二次住院五天如何理賠? 住院總天數為 10 天, 住院日額應給付 元 [2000 元 *10 天 ] 骨折未住院應給付 元 [2000 元 *1/2*1*(40 天 -10 天 )] 此次事故, 應給付總額為 元 [30000 元 元 ] 第一次已給付 元, 因此, 第二次給付 5000 元 [50000 元 元 ] 21. 分期繳付保費之契約, 遇被保險人死亡時何以要求收齊保費? 答 : 依契約條款, 被保險人死亡, 要保人應一次繳清主保險契約之應繳付保險費 ( 現行分期件 僅花旗及直效 ) 22. 車禍受害人因傷致殘, 符合強制險殘廢等級, 為何傷害險無法理賠? 答 : 因強制險 殘廢給付標準表 與傷害險 殘廢程度與保險金給付表 內容不同, 詳參閱保 單條款 23. 相驗屍體證明之死亡原因及種類已經勾選車禍及意外死, 為何公司還要查證? 答 : 調查目的係確認事故是否有涉及除外責任與不保事項 旅遊不便險篇旅遊不便險篇 24. 班機延誤逾 6 小時, 若無支出任何費用, 行程延誤費用保險可否申請理賠? 4

5 答 : 否, 因屬費用保險需有費用單據及損失清單 ; 但若有投保班機延誤補償金附加條款則享有 定額給付 25. 班機延誤逾 6 小時, 可申請理賠的項目為何? 答 :1. 為繼續其預定行程或於行程延誤期間來往於住宿地點而須額外支出的合理且必要之交通費用, 但若其預定之交通費用可退還者, 應扣除該項退還之費用 2. 合理且必要之住宿及膳食費用 3. 國際電話費 簽證費等雜費 4. 行李已交寄, 但因住宿之必要而須緊急購買衣物及其他日用必需品之費用 上述 2 3 及 4 項費用於中華民國境內旅行發生者, 本公司不予給付 26. 飛機延誤造成之損失如何賠償? 若航空公司已有提供食宿, 仍有理賠嗎? 答 : 若航空公司有提供住宿膳食, 被保險人亦未支出費用 ( 無費用單據 ), 依損害填補原則, 就 不再理賠 27. 班機因天候因素延誤, 行李未交寄, 但因天候寒冷需添購衣物可否理賠? 答 : 依條款規定 : 行李已交寄, 因住宿之必要而須緊急購買衣物及其他日用必需品之費用, 在 保額內給付保險金 故行李未交寄情形下, 因天候寒冷需添購衣物之費用非理賠範圍 28. 被保險人搭機返台後, 行李延誤逾 6 小時, 購買日用品及領取行李支出之交 通費用為何不給付? 答 : 依契約條款, 被保險人返回原出發地之機場時所發生之行李延誤屬不保事項 29. 在金門行程延誤有賠嗎? 答 : 依契約條款, 行程延誤期間所生之住宿及其他雜費係於中華民國境內旅行發生者, 本公司 不予給付 30. 美國波士頓爆炸身故是否屬旅平險理賠範圍? 答 : 依條款恐怖活動所致之事故, 本公司不負理賠責任 31. 四川地震身故是否屬旅平險理賠範圍? 5

6 答 : 依條款地震 火山爆發或由此二者所引起之海嘯, 本公司不負理賠責任 32. 自己遺失行李, 有投保貴公司行李 交通票證損失險可否理賠? 答 : 依不保事項第九條, 因被保險人遺失保險標的物, 屬不保事項不予理賠 33. 何謂海外突發疾病? 答 : 係指被保險人非以獲得海外醫療為目的, 須即時在海外醫療機構診療始能避免損害身體健 康之疾病且在保險契約生效前一百八十天以內, 未曾接受該疾病之治療者 34. 海外突發疾病或意外傷害醫療, 需準備哪些文件或注意事項? 答 : 應備國外醫療診斷書或住院證明 醫療費用明細或醫療證明文件 ( 或醫療費用收據 ) 受 益人身份證明 被保險人有效護照及入出境資料及全民健康保險國外自墊醫療費用核退 單 35. 海外突發疾病就診費用是否須向健保局辦理核退? 答 : 是, 未辦理核退, 依規定賠付七成費用 36. 投保海外突發疾病健康險, 返國後就醫是否仍可申請? 答 : 非於海外醫療機構接受門診或住院診療所發生之醫療費用不給付 37. 海外突發疾病門診醫療費用理賠方式? 答 : 保額乘上海外調整係數再乘上千分之五即為每日門診醫療費用上限 38. 國際 SOS 之緊急救援服務電話幾號? 是否為免費? 答 : 國際 SOS 海外直播電話號碼為 請提醒客戶以手機撥打電信公司會收取 國際漫遊費用及通訊費用, 可於當地撥打國際服務台請其轉撥並要求對方付費 (collect call), 則可由國際 SOS 支付電話費用 39. 如於國外意外或疾病住院, 請問要什麼情況下國際 SOS 才會代墊醫療費用 6

7 答 : 事故人必須於歐洲申根國家發生事故而住院治療, 出示有投保富邦傷害或健康險保單, 經 SOS 向本公司確認無誤後於保額內代墊醫療費用 40. 若經國際 SOS 判定不符合代墊醫療費用條件, 客戶需要如何處理? 答 : 請客戶保留醫療費用單據及診斷書, 回國後仍可向本公司申請 41. 搭乘麗星郵輪因肚子不舒服就診, 是否屬突發疾病? 由船上駐診醫師所開立 之證明及收據可否申請? 答 : 若經醫師診斷肚子不舒服之原因係細菌感染或疾病造成, 則屬突發疾病, 由船上駐診醫師 所開立之證明及收據均可申請 42. 申請旅平險是否需提供正本收據? 答 : 旅平險因於投保時未要求客戶填寫告知事項, 說明是否投保其他同業, 故無法要求客戶提 供收據正本, 但診斷書仍需正本文件 43. 大陸感染 H7N9 投保海外突發疾病是否可以理賠? 又回國後之治療費用如何 處理? 答 : 於海外治療所花費之醫療費用可申請理賠, 非於海外醫療機構接受門診或住院診療所發生之醫療費用不給付 個人責任險 / 家庭責任險篇 44. 個人賠償責任是什麼? 答 : 於保險期間, 對第三人體傷 死亡 或財物受損, 依法應負賠償責任, 而受賠償請求時, 負賠償之責 45. 個人責任險 家庭成員責任險如何申請? 答 : 確認事故是否為承保範圍 ( 排除除外不保 ), 不建議先行和解 ( 後續理賠會有問題 ), 檢附 事故證明 受損照並於申請書上載明雙方聯絡方式, 後續由理賠人員協助處理和解事宜 7

8 46. 投保家庭成員意外責任險, 請問我家的狗咬傷了鄰居飼養的狗, 請問有理賠 嗎? 須提供哪些文件? 答 : 對造須舉證被保險人依法應付賠償責任時 ( 需舉證被保險人飼養之狗係主動攻擊非遭逗 弄 ), 保險人依保險契約賠付, 應備狗之飼養證明 事故證明 對造狗之診斷書及醫療收 據 47. 保戶兒子在學校和人打架致對方骨折住院, 家庭責任險是否可以理賠? 答 : 打架屬除外事項之故意行為, 即非為承保範圍, 但若為嬉戲不慎推倒對方則屬給付範圍 48. 租房子因煮菜時火災導致鄰屋受損, 個責及家責是否可以理賠? 答 : 係屬個人日常活動之意外事故, 故延燒鄰屋受損屬於理賠範圍, 但承租房屋之損失屬除外 事項, 不予理賠 49. 家庭成員都住在一起, 但是戶籍不同, 家庭成員責任險可否賠付? 答 : 家庭成員責任險只要是配偶 子 女均可, 或以永久共同生活為目的而同居之親屬 50. 家庭成員意外責任險是否有包含駕駛自行車或電動自行車所致之賠償責任? 答 : 不保事項中列示被保險人所有 使用或管理動力車輛係指被保險人所有 使用或管理依道路交通管理處罰條例第三條所稱之汽車 ( 含機車 ) 所致之賠償責任, 若駕駛自行車或電動自行車等道路交通規則第六條所稱之慢車所致之賠償責任則屬本保險承保範圍 住宅火險篇住宅火險篇 51. 被保險人發生火災之處理方式為何? 答 : 被保險人於危險事故發生後, 應立即通知 專線, 儘可能保留受災之現場, 以便保險公司確實記錄損失狀況 對於火災現場之保留, 若係警方為調查事故原因而封鎖時, 則需待警方通知開放後, 方可做進一步處理, 而針對未經封鎖或經警方通知開放後之現場, 保險公司將於依保戶提供之損失清單, 會同保戶至現場完成核對損失作業後, 即交由保戶進行清理工作, 不致耽誤保戶之修復時程 8

9 52. 保戶與理賠人員對於標的物之損失程度, 應如何減少認定上之差異? 答 : 此點確為許多賠款爭議之因, 事實上保戶與理賠人員於現場清點損失時, 即應當場針對損 失數量與損失程度做記錄, 並經雙方確認無誤後會簽, 如此應可避免日後各執一辭而產生 爭議 53. 何謂不足額比例分攤理算? 答 : 當保險金額低於保險標的之可保價值時, 則構成不足額保險, 而被保險人對保額不足之部份, 視同自行承擔, 須按比例分攤 例如 : 建築物內動產的實際價值有 100 萬, 為了減少保費支出只保 50 萬, 倘發生保險事故時損失了 10 萬, 保險公司只能賠償您 5 萬元 (10 萬 *50 萬 /100 萬 ) 的損失 因為在 不足額 保險的情況下, 保險公司會依您投保的金額與標的實際價值作比例性的賠償 54. 火災事故不動產損失金額確認後保險公司會待確認修復完工後再給付保險金 嗎? 答 : 本公司確認損失金額後待所需文件備齊時於 15 日內賠付, 無須待確認完工後才於給付理 賠金, 但若抵押權人要求時則不在此限 55. 我以房價來投保火災保險, 是不是保多少就賠多少? 答 : 房價通常包含土地 地上物 ( 即建築物 ) 二部份之價值, 而土地不會因火災而滅失, 故僅需就地上物 ( 即建築物 ) 部份投保, 也就是只要投保房屋的重置成本即可 另保險金額係保險契約雙方當事人所約定之最高賠償上限, 當保險事故發生時, 保險公司仍需評估受損標的物當時之重置費用後, 始得決定賠償金額多寡, 因此, 並非保多少就賠多少 56. 發生火災事故後, 住宿旅館之類的額外支出是否可以獲得理賠? 答 : 當建築物毀損致不適合居住, 於修復或重建期間, 被保險人必須暫住他處, 所須支出的合理且必需要之臨時住宿費用並附有正式書面憑證者, 每一事故的賠償限額每日最高三千元, 但以六十日為限 強制汽車責任保險篇強制汽車責任保險篇 57. 強制險申請方式? 9

10 答 : 強制險申請採書面申請, 兩車含以上事故之駕駛人以交叉申請方式, 乘客可垂直申請或交 叉申請, 且強制險不分責任, 不須經由對方當事人同意, 受害人可直接向對方車投保的保 險公司申請 58. 發生交通事故, 哪些人可以申請強制險理賠? 答 : 依交通事故可分為 : 1. 單一交通事故 ( 例如 : 自摔 ) (1) 車外第三人 ( 例如 : 行人 ) 可向承保該車強制險之保險公司申請 (2) 車上乘客可向承保該車強制險之保險公司申請 (3) 駕駛人 < 不能 > 申請理賠 2. 兩輛 ( 含 ) 以上汽機車交通事故 ( 例如 : 車輛擦撞 ) (1) 車外第三人 ( 例如 : 行人 ) 或車內乘客均可向任一輛汽車投保之保險公司申請 (2) 駕駛人除了自己所駕車輛投保之保險公司以外, 可向其他任一輛汽車投保之保險公司申請 ( 即駕駛人自己所駕車輛投保之保險公司不理賠駕駛人本人 ) 59. 強制汽車責任保險可申請的保險給付的項目有那些? 因交通事故致機車損壞 的修理費, 可不可以申請? 答 : 強制汽車責任保險法規定的給付項目有傷害醫療費用給付 殘廢給付及死亡給付三種 本保險僅針對受害人因交通事故造成身體傷害或死亡提供基本保障, 至於因汽車交通事故 造成的財物損害, 例如汽 機車 房屋等財物損害, 均不得申請本保險給付 60. 強制險賠付項目及額度? 答 : 強制險醫療給付在 20 萬元以內 1. 急救費用 : 指救助搜索費 救護車及隨車醫護人員費用 2. 診療費用 : a. 健保就診全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔之費用非全民健康保險法所規定給付範圍之項目, 以病房差額 掛號費 診斷證明書費 膳食費, 自行負擔之義肢器材及裝置費 義齒或義眼器材及裝置費用, 及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料 ( 含輔助器材費用 ) 及非具積極治療性之裝具所需費用為限 b. 非健保就診不得高於行政院衛生署所訂定全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定急診 門診治療日或出院前一季之平均費用標準 3. 接送費用 : 指受害人於合格醫療院所, 因往返門診 轉診或出院之合理交通費用 10

11 4. 看護費用 : 指受害人於住院期間因傷情嚴重所需之特別護理費用及看護費用等 但居 家看護以經合格醫師證明明確有必要者為限 給付標準 : 1. 病房差額 : 每日 元為限 2. 膳食費 : 每日 180 元 3. 義肢器材及裝置費 : 每一上下肢 50,000 元為限 4. 義齒器材 : 每一齒 10,000 元為限, 五齒以上 50,000 元為限 5. 義眼器材 : 每顆 10,000 元為限 6. 其他非全民健保法所規定給付範圍之醫療材料 ( 含輔助器材 ) 及非具積極治療性之裝具 : 以 20,000 元為限 7. 交通費用 :20,000 元為限 8. 看護費用 : 每日 1,200 元, 最高 30 天 61. 強制險賠付金額與客戶提供單據金額不符? 答 : 強制險理賠內容按照 強制汽車責任保險給付標準 之相關規範給付, 非針對受害人所提 供之單據無條件全額實支實付 62. 強制險醫療給付是否在 20 萬元以內實支實付? 答 : 強制險醫療給付依照 強制汽車責任保險給付標準 之相關規範給付, 並非無條件在 20 萬元內實支實付, 與壽險之傷害醫療實付實付保險不同 63. 何謂 單一事故? 答 : 指單獨一輛車造成交通事故引起之人員傷亡, 如自行翻車 撞樹 撞壁 撞電線桿 或與 火車 腳踏車相撞, 均屬單一事故 64. 騎車自行摔倒可以申請強制險嗎? 答 : 強制險無法理賠單一事故 ( 如自摔 自撞 ), 單一事故要理賠必須投保駕駛人傷害險, 方可 獲得理賠 如後座乘客受傷可申請強制險, 但需附憲警機關處理之證明文件 65. 發生交通事故申請強制險, 是否需要警方證明? 答 : 依 申請強制汽車責任保險給付相關證明文件公告 所載, 憲警機關處理證明為應備文件, 故申請理賠時仍應需提供 66. 申請強制險時醫療單據只有一份, 但我還有其他商業保險申請理賠怎麼辦? 11

12 答 : 強制險申請醫療費用單據可使用副本單據 ( 影本單據需加蓋醫院收費章 ), 診斷書仍應提供 正本 ( 因診斷書可向醫院申請多份, 無正副本之分 ) 67. 客戶有投保傷害險, 並已將單據及其相關資料提供給貴公司, 同時申請強制 險時可否不用另附單據? 答 : 因投保險種不同, 且強制險屬公辦民營的政策性保險, 為考量受害人有投保其他保險所以 不需正本單據, 但影本單據需加蓋醫院收費章, 另診斷書仍應提供正本 ( 因診斷書可向醫 院申請多份, 無正副本之分 ) 68. 強制險自行購買的柺杖 輪椅可否申請理賠? 答 : 強制險相關規定, 輔助器材理賠上限 2 萬元, 受害人自行購買輔助器材, 經醫師診斷書囑 言受害人傷勢需購買使用即可申請 69. 發生車禍我方無責, 對方全錯, 為什麼對方可以用我的保險申請強制險? 我是否可以拒絕理賠? 答 : 強制汽車責任保險法第七條 : 因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者, 不論加害人有無過失, 請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付, 汽機車強制責任險保險精神是保障交通事故受害人, 不論加害人有無過失, 受害人均得請求保險賠償給付, 保險公司均須理賠, 不因被保險人不同意而拒絕理賠 70. 如果遭未投保強制險的車輛撞傷, 是不是就無法辦理強制險理賠? 答 : 若未獲得對方賠償或對方避不出面, 則可以至任何一家產險保險公司申請汽車交通事故特 別補償基金, 特別補償基金會賠償之後向對方索賠, 若查證申請人已獲得對方賠償且金額 高於特別補償基金可賠付之金額, 則特別補償基金不會再補償 71. 什麼是 汽車交通事故特別補償基金? 答 : 政府為避免交通事故之受害人因為肇事車輛沒有投保強制險而無法請求補償, 依強制汽車 責任保險法第 38 之規定, 設立汽車交通事故特別補償基金, 使交通事故之受害人或其繼 承人在強制汽車責任保險的給付範圍內能獲得補償 72. 什麼狀況下可以申請 汽車交通事故特別補償基金? 12

13 答 :1. 事故汽車無法查究 ( 肇事逃逸 ) 2. 事故汽車為未保險汽車 ( 未投保強制險 ) 3. 事故汽車係未經被保險人同意使用或管理之被保險汽車 ( 如竊賊開車 ) 4. 事故汽車全部或部分為無須訂立本保險契約之汽車 ( 如農用耕作車 ) 73. 交通事故之受害人或請求權人在那些情況下 無法申請 強制險理賠? 答 : 受害人或請求權人有下列情形時, 強制險不予理賠 : 1. 故意行為所致 2. 從事犯罪行為所致 例如酒駕屬於犯罪行為 74. 強制險的請求期限為多久? 雙方未達成和解, 受害人可否先行申請? 答 : 請求時效為兩年, 另雙方若無達成和解, 受害人可行使直接請求權先行申請 75. 強制險理賠金是否視為和解金額之一部分 答 : 依強制汽車責任保險法規定, 此項給付為損害賠償金額之一部份 ; 加害人或被保險人受賠 償請求時, 得主張扣除, 但雙方約定不得扣除者, 從其約定 76. 受害人無法意思表示或昏迷不醒無法申請保險給付時, 如何處理? 答 : 依據民法第 14 條第 1 項規定 : 對於因精神障礙或其他心智缺陷, 致不能為意思表示或受意思表示, 或不能辨識其意思表示之效果者, 法院得因本人 配偶 四親等內之親屬 最近一年有同居事實之其他親屬, 檢察官 主管機關或社會福利機構之聲請, 為監護之宣告 法院復依據民法第 1110 條規定為其選任監護人, 該監護人再依民法相關規定, 為其申請相關給付 車險 - 車體損失險篇 77. 何謂車體損失險? 答 : 簡單的說車體損失險就是保障自己車輛的保險, 被保險汽車因保單約定的保險事故發生而 導致之損失, 由保險公司依約負賠償責任 依其承保範圍不同, 一般可將車體險分為甲式 乙式及丙式等三種 78. 車體損失險甲式 乙式及丙式的差異在哪? 13

14 答 : 簡單說就是在承保範圍內甲式車體險除保單條款不保事項外之事故皆可理賠, 乙式車體險採列舉式之承保範圍, 只承保 : 一 碰撞 傾覆 二 火災 三 閃電 雷擊 四 爆炸 五 拋擲物或墜落物等危險事故, 丙式車體險則僅限於與車輛碰撞, 且能確認對造車輛資料者才能理賠 79. 車體損失險所指之被保險人為何? 答 : 被保險人包含列名被保險人及附加被保險人 : 列名被保險人指本保險契約所載明之人, 包括個人或團體 附加被保險人指配偶 其同居家屬 四親等內血親及三親等內姻親 所僱用的駕駛人或所屬之業務使用人 80. 保車有投保車體險, 車借朋友開, 朋友開車肇事, 車體險是否有理賠? 答 : 朋友非條款所定義之被保險人, 賠付後將向該駕駛人追償 若有加保車體損失保險許可使 用免追償附加條款, 則可免追償 81. 車體損失險在理賠的方式, 只要我把車放在修理廠給他們拍照後就可以開走 了嗎? 答 : 被保險車輛拍照乃為確認其受損部位及程度, 相片為供保險公司進行勘核車輛損失幅度, 若保險公司無法依相片準確勘核其損失, 保險公司即須勘核被保險車輛之實體損壞, 以核 對確認其損壞程度及部位 82. 何謂第三人非善意行為? 答 : 汽車停放中, 常因第三人惡意的刮損 毀壞 或遭不明車輛 物體碰撞而無法歸責於確定 對象的第三人者 ; 或其他不明原因所致之損害, 皆視為第三人非善意行為所致之毀損滅失 83. 投保甲式車體險, 停放中遭人刺破車胎卻不理賠? 甲式不是什麼都賠嗎? 答 : 甲式車體險承保範圍雖然是車體險中最大的, 並非什麼都有賠, 仍有不保事項 ( 除外責任 ) 的約定, 依條款中不保事項第五條規定, 輪胎 備胎單獨毀損或受第三人之惡意破壞, 保 險公司不予理賠 84. 投保甲式車體險, 天災事故 ( 颱風 地震 ) 致保車受損有賠嗎? 14

15 答 : 投保車體險 ( 主約 ) 後須額外附加颱風地震險 ( 附約 ), 遇到颱風地震事故才能理賠 85. 投保乙式車體險停放中遭不明車輛碰撞卻不理賠? 答 : 乙式車體險保單條款第三條不保事項之第七項有載明 : 被保險汽車 停放中 遭不明車輛 或物體碰撞 刮損或其他不明所致之毀損滅失 上述所稱 不明 係指被保人無法提供造 成被保險汽車毀損滅失之對造或車牌資料 86. 投保乙式車體險, 被他人敲破玻璃及車身受損, 是否可以理賠? 答 : 屬不保事項第六項, 因第三者之非善意行為所致之毀損滅失, 不予理賠 87. 保車閃避他車致撞及護欄或安全島時, 丙式車體險 ( 車對車碰撞 ) 是否賠付? 答 : 丙式車體險保單條款第三條不保事項第一項 : 非直接與對造車輛碰撞 擦撞所致之毀損 滅失 撞及護欄或安全島非屬丙式車體險之承保範圍, 故不予理賠 88. 對方車肇事逃逸應如何處理? 答 :1. 記下肇事車輛之特徵, 如 : 牌照號碼 廠牌 車型 顏色 2. 保留現場立即撥打 110 請警方至現場處理 89. 丙式車體險, 不明原因是否有理賠? 對造車輛肇逃無法確認是否有理賠? 答 : 丙式車體險之保單條款第三條不保事項第二項 : 肇事逃逸之對造車輛無法確認者不理賠 但經憲警現場處理或經由本公司查證屬實, 不在此限 90. 車體險保戶購買新車時與業務協議自行加裝倒車顯示器, 保戶行駛不慎撞損 為何不賠? 答 : 依共同條款第三條 本契約所載明之汽車, 並包刮原汽車製造廠商固定裝置於車上且包刮 在售價中之零件及配件, 而保戶自行加裝之零 配件非屬上述之範圍, 故不予理賠 91. 保車承保車體險其全損計算標準為何? 答 : 保車之毀損滅失無法加以修復, 或其修復費用達保險金額扣除折舊後數額 3/4 以上 15

16 92. 車禍事故是對方的全部過失, 對方也同意用保險理賠, 為何仍需申請車體險 出險? 答 : 實務上做法有兩種 : 1. 無論對方有無保險, 為保障保戶之權益, 可用其投保之車體險先行修復及賠付, 而後再轉法遵追償, 而不列入保戶之肇事紀錄 2. 對方有投保任意責任保險時, 經對方保險公司確認同意, 可由對方保險公司賠付直接保車損失 車險 - 竊盜損失險篇 93. 保險車輛有加保竊盜險, 被竊賊打破車窗偷取車上零錢及音響, 請問車窗修 復費用與音響是否理賠? 答 : 零 配件非與被保險汽車同時被竊所致之損失, 非屬竊盜險承保範圍 ( 可加保零件 配件 被竊損失險 ), 車上財損物 ( 零錢 ) 亦同, 不予賠付 94. 被保險汽車只有四個輪胎單獨被竊賊偷走, 保險公司如何理賠? 答 :1. 如保車整車失竊後經尋獲, 發生四個輪胎單獨被竊, 保險公司仍須理賠 2. 如保車停放中車輛未被偷竊, 僅四個輪胎單獨被竊, 保險公司不予理賠 ( 竊盜險保單條款第二條第五項 : 輪胎 備胎 ( 包括內胎 外胎 鋼圈及輪帽 ) 非與被保險汽車同時被竊所致之損失 ) 95. 被保險汽車竊盜險保額 100 萬自負額 10%, 於保險生效日後七個月又一天失 竊, 但於尋車期間內尋回 保險公司勘核修復金額為 66 萬元 試問 : 保險公 司需理賠多少金額? 如被保險人不願全損處理, 該如何理賠? 答 :1. 推定全損金額為 萬元 ( 算式 :100 萬元 x83%( 賠償率 )x75%) 2. 修復金額 66 萬已超過推定全損金額, 應報廢處理 ; 保險公司賠付金額為 74.7 萬 ( 算式 :100 萬元 x83%( 賠償率 )x90%( 自負額 10%) 3. 保車殘體拍賣 ( 扣除相關費用 )5 萬元, 應再賠 5,000 元給保戶 ( 算式 :5 萬元 x10%=5,000 元 ) 16

17 4. 竊盜險之未滿期保費不予退還, 其他險種可退還被保險人 5. 修復金額 66 萬元已超過推定全損金額, 理應報廢處理 除非被保險人願支付超過 萬元之修理費用, 即 3.75 萬元 (66 萬元 萬元 ) 96. 被保險汽車被竊車集團偷走後, 竊賊來電告知需匯 3 萬元至其指定帳戶內即 可還車, 保戶要求保險公司理賠 3 萬元, 保險公司是否須理賠? 答 :1. 依竊盜險保單條款第十二條 : 被保險汽車發生本保險承保範圍內之損失, 被保險人除自願負擔外, 擅自承諾或給付尋回原車之任何費用, 本公司不負給付之義務 2. 實務上會告知保戶報警處理, 不要支付任何費用給竊賊以防竊賊食髓知味並助長歪風 3. 再則支付費用後竊賊不一定會遵守約定還回車輛, 如此又多損失一筆費用 車險 - 任意第三人責任險篇 97. 為什麼已經投保了強制汽車責任保險, 業務員仍建議加保任意第三人責任保 險, 這兩種責任險有何不同? 答 : 簡單來說, 汽車強制險只是一種最基本的理賠給付, 保障內容是針對交通事故受害人提供體傷 死亡的基本保障, 並不包括因本身過失需賠付對方的修車費用或財物損失, 且強制險保險金額有限, 面對受害人高額的求償金額往往無法負擔, 例如追撞前方機車致機車受損及騎士受傷, 強制險只能賠償基本的醫療費用, 而修理機車費用 受傷後無法上班的薪資損失及精神慰撫金, 強制險均無法理賠 98. 是不是加保任意第三人責任保險, 就不用投保強制汽車責任保險了? 答 : 不是, 任意責任險與強制責任險是兩種不同的保險, 基本上凡是汽 機車皆須依 強制汽車責任保險法 規定投保強制險, 而任意責任險是針對強制險理賠範圍外加以承保, 可依照個人需求額度加以投保的保險, 以彌補強制險保障之不足 ( 如工作損失 精神慰藉金 財物損失等 ) 99. 我已經電話通知 0800 有事故發生, 為何沒有向對方聯繫? 答 : 客戶來電 0800 通知保險公司有事故發生, 非正式之書面理賠申請, 應備齊理賠之相關文 件並填寫理賠申請書, 客服單位於受理立案後, 由客服經辦主動聯繫並進行後續之理賠流 程 17

18 100. 辦理車禍理賠需要準備哪些資料? 如何辦理? 答 :1. 親洽辦理者須準備 : 行照 駕照 警方登記聯單 車主及駕駛印章 ; 若車主與駕駛不同, 有承保車體險時, 另需準備 車主與駕駛之關係証明 2. 傳真申辦出險時必須備 : 理賠申請書 ( 內容填寫完整 ) 行照 駕照 警方登記聯單, 而後仍需將理賠申請書與其他相關需用印之正本文件補齊 101. 為何打電話找理賠, 理賠卻常常不在辦公室內? 答 : 產險理賠人員與人壽理賠人員不同, 產險理賠人員身兼多項業務, 包括處理現場車禍 損 失勘核 ( 修理廠勘車 ) 參加和解 ( 調解委員會 ) 法院開庭 ( 訴訟案件 ) 等情況常常不在公 司內, 可撥辦公室電話留言 102. 任意第三人責任險如何理賠? 是否為定額給付? 答 : 任意第三人責任險之承保範圍為被保險人依法應負賠償責任而受賠償請求時, 本公司對被保險人負賠償之責 一般而言, 保險公司會依對方損失狀況及肇事責任比例等, 提出合理的賠償金額來達成和解 並無對照表來評定什麼樣傷勢可以獲得多少的定額賠償 103. 客戶不小心開車撞到對方骨折住院, 對造可賠償多少錢? 答 : 交通事故並非單純以傷勢程度認定賠償金額, 須依受害人醫療費用 後續醫療費用 工作 之損失及肇事責任比例 等, 再與對方協調處理 104. 對方有受傷, 為何經過 2 3 個禮拜還沒和解? 答 : 是否同意和解須經雙方當事人同意, 有時因對方傷勢嚴重仍持續就醫, 並不同意當下和解, 故乃需等對方同意或傷勢穩定後始得進行, 並非保險公司可以主導何時可以和解 105. 車禍對方索賠的金額在客戶的保額內, 為何不能依傷者要求賠償來和解? 答 : 評估賠償金額的因素有 1. 肇事責任比例 2. 損失程度 ( 傷勢輕重 )3. 損失內容 ( 求償明細 ) 等評估, 而對方求償內容不一定合理合法 例如客戶投保保額 100 萬元責任險, 若對方僅小小擦挫傷但提出索賠 10 萬元, 雖於投保的額度內, 但是求償金額不合理, 保險公司也無法同意該索賠金額, 必須再行協調 18

19 106. 客戶不小心開車撞到對方骨折住院, 因為保險公司賠不夠, 對方不願意和解 而向客戶提出告訴, 該如何向客戶說明? 答 : 本公司處理車禍賠償, 首要的考量是希望達成雙方和解, 絕對不會為了故意減少賠款而使 對方提告, 一般而言, 案件無法達成和解, 大部分是因為雙方對於賠償金額認知差距很大, 即使對方已經提出告訴, 本公司仍然會在訴訟的過程中尋求達成和解的機會 107. 客戶發生交通事故, 客戶可以不用出面委託保險公司全權處理嗎? 答 : 若為一般無人受傷之車財損案件, 保險公司可以受客戶委託全權處理, 但若屬對造傷亡案 件, 因涉及刑法過失傷害罪, 客戶仍需出面處理, 以避免刑事傷害告訴 108. 體傷案件可以全權委託保險公司處理 ( 出席調解 ) 嗎? 答 : 體傷案件對駕駛人而言有刑事責任, 建議有調解時駕駛人應出席, 保險公司也會陪同駕駛人出席, 一同協助將案件圓滿和解 實務上有時當事人因工作繁忙而未出席, 被對方解讀為無誠意, 導致對方一氣之下提出刑事告訴, 為此雙方皆須要跑法院, 得不償失 109. 投保任意第三人責任險, 保車被追撞致車體受損, 保戶可以委任保險公司代 為向對方求償要求修車費及其他費用嗎? 答 : 保險公司之代位求償權限於有投保車體損失險, 若客戶僅投保任意第三人責任險, 保險公 司無法代位向對造求償 110. 我開車被撞, 為何我責任比較大? 答 : 目前交通事故鑑定以 路權 為判斷依據, 並不是以 撞人 或 被撞 來區分責任歸屬, 亦不分撞擊部位為車頭 中間 車尾來認定責任歸屬 111. 何謂 路權? 肇事責任如何釐清? 答 : 路權 簡單地說就是 使用道路的優先權 原則上有號誌遵從號誌, 無號誌依下列規定判斷路權 : 支道車禮讓主幹道車先行少線道車禮讓多線車道先行 19

20 左方車禮讓右方車先行閃紅燈交岔路口禮讓閃黃燈先行地面有停 讓字樣者禮讓另一向先行最後為轉彎車禮讓直行車先行 ( 包含起駛車輛須禮讓行駛中車輛先行 ) 112. 對造駕駛人若已領有駕照, 但未滿 20 歲, 和解時是否仍需法定代理人同意? 答 : 未滿 20 歲 ( 限制行為能力人 ) 仍需法定代理人同意, 和解方屬有效, 與有無駕照無關 113. 發生車禍後, 責任歸屬要如何確認? 答 : 最簡單的方式, 免費申請警方 [ 初步分析研判表 ], 因這張研判表是警方依據交通法規所判斷出雙方肇事因素 申請方式 : 可參考 [ 道路交通事故當事人登記聯單 ] 下方 [ 交通事故處理當事人須知 ], 有清楚寫出申請方式及當事人相關權益 114. 肇事責任主次因為何是七三分而不是六四分或是八二分? 答 : 車禍之肇事責任保險公司乃依道路交通法規 車禍鑑定案例, 法院判例, 向兩造車主提出 肇事責任分攤之建議, 或依同業協調肇事責任分攤原則向兩造車主建議, 而且保險同業間 協調也以主次因七三分為基礎, 並且已經行之有年 115. 若對於警方所開立之 [ 初步分析研判表 ] 上所判定之責任歸屬有異議該如何 辦理? 答 : 可參考 [ 道路交通事故當事人登記聯單 ] 上說明, 對於責任歸屬有疑義可逕向事故地點所 屬 [ 車輛行車事故鑑定委員會 ] 申請鑑定, 申請鑑定費用新台幣 3000 元 116. 若對於車輛行車事故鑑定委員會所開立之 [ 鑑定意見書 ] 上所判定之責任歸 屬還是有異議該如何辦理? 答 : 當事人對於鑑定意見有異議時, 得於收受鑑定意見書之翌日起三十日內敘明理由, 逕向該 區車輛行車事故覆議鑑定委員會申請覆議, 但以一次為限 其已進入司 ( 軍 ) 法程序者, 應 向司 ( 軍 ) 法機關聲請轉送該會覆議 117. 何謂追撞與推撞, 兩者理賠上有何不同? 20

21 答 : 追撞 :A 車輛行進中遭未保持安全行車距離之 B 車追撞致 A 車車尾受損, 則 B 車需賠償 A 車車尾部分之修復費用 推撞 :B 車輛行進中遭未保持安全行車距離之 C 車追撞後向前推撞前方 A 車車尾受損, 則 C 車需賠償前方 AB 兩車之損失 118. 對方車輛遭保車追撞, 修理費用估價為 10 萬元, 但該車市場殘值僅存約 5 萬元, 保險公司會如何理賠? 答 : 依法車輛有使用年限及零件折舊問題, 一般都以修理費不超該車市場殘值來協調理賠 車險 - 其他險篇 119. 乘客體傷責任險如何理賠? 答 : 第二條承保範圍 : 被保險人依法應負賠償責任而受賠償請求時, 本公司對被保險人負 賠償之責 簡單來說就是理賠與任意第三人責任險相同, 只是求償對象由第三人改成車上 乘客 120. 乘客險之給付是否與肇責有關? 答 : 有密切關係, 若被保險汽車駕駛人有過失, 則應依法負賠償之責 ; 若保車駕駛人無過失, 自然乘客責任險無需賠付 121. 殘廢增額責任保險, 是否需全殘方可以啟動? 答 : 只要受害人有符合強制險殘廢等級, 即可啟動, 無所謂全殘規定 122. 慰問金保險, 支付慰問金給對方時, 是否需請對方填寫收據才能申請? 答 : 符合慰問金申請條件時, 慰問金保險無需收據證明, 只要確認保戶有支付事實, 即可賠付 123. 如車輛保養委由保修廠牽車途中發生交通事故. 第三人責任險是否賠付? 答 : 第三人責任險條款中, 此情況屬於不保事項第六條, 第三人責任不賠付, 須投保公共意外 責任險來賠付 21