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1 全民健保納保及財務平衡施政紀實全民健保納保及財務平衡施政紀實全民健保納保及財務平衡施政紀實全民健保納保及財務平衡施政紀實全民健保叢書系列 01

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3 目錄 4 署長序 6 編輯序 8 楊志良 - 願使老有所終幼有所長 10 朱澤民 - 繼往開來健保好還要更好 12 鄭文輝 - 以 全民 作為基礎持續鞭策改進 健保 14 羅紀琼 - 走過健保 20 年穩健迎向未來 16 蔡淑鈴 - 理論與實務的結合建立付得起之全民健保 18 健保之路續行不息 20 思想起納保護一生 50 全民健保話說從頭 52 草創期開辦路迢迢 68 增範圍不分你我他 77 順民意檢討停復保 81 護弱勢健保費協助 94 一卡在手便利無窮 96 保健康全民皆有卡 107 設據點投保更便利 112 顧客至上重整制度 114 重效率流程重規劃 2

4 CONTENTS 120 財務制度承先啟後 122 為全民統合舊制度 131 訂機制收支需平衡 133 保資金管理不能少 137 拼服務效能 e 起來 140 財務爭議積極協調 142 講責任行代位求償 146 多管齊下開源節流 148 重監控修法平逆差 157 調費率雙漲救失衡 159 聚共識多元解危機 167 興改革困境漸舒緩 168 二代健保成功達陣 170 重平衡財務挑戰多 172 求品質二代更精進 178 朝公平補充保費進 185 盼未來健保必永續 188 全民健保納保及財務平衡施政紀實大事紀 3

5 健保20 淬鍊堅實 為了使國人對全民健保能有更深的認同 並攜手珍惜這項屬於全臺灣人 的瑰寶 中央健保署特別在20週年製作了叢書系列 忠實記錄中央健保署在 臺灣默默耕耘的點滴 這期間歷任首長葉金川 賴美淑 張鴻仁 劉見祥 朱澤民 李丞華 鄭守夏 戴桂英等人 均共同見證這段充滿血淚與歡笑的 歲月 從77年起政府開始著手全民健保的規劃 到83年制定完成全民健康保險 法 並於84年實施迄今 剛好屆滿20年 以 披荊斬棘 篳路藍縷 八字來 形容當初規劃的艱辛實不為過 仰仗當年一群殫精竭慮 深思擘劃的專家學 者 包括蔡勳雄 吳凱勳 藍忠孚 楊志良及江東亮等先生 他們含辛茹苦所 付出的心血 才能完成了臺灣全民健康保險制度的規章 全民健保開辦以來雖然面臨諸多困難與挑戰 但從一開始的民眾滿意度不 到4成 到目前持續成長至8成以上 實在是得來不易 創業維艱 守成不易 這項成果 實有賴健保署同仁長期戰戰兢兢的堅守崗位以及歷任總經理及局長 的引領 同時也要歸功於每一位醫療提供者共同打拼及協助 並感謝社會大 眾 民意代表及媒體的監督與全力支持 4

6 署長序 全民健保是以追求公平納保 醫療品質及行政效率為目標 而這三個目 標又以照顧弱勢為健保核心價值來運作 這些年來我們經歷過首次總統民選 921大地震 政黨輪替 SARS疫情風暴 二次世界金融危機及莫拉克颱風災 害等事件 每一件都對臺灣帶來不同影響及改變 唯一不變的是全民健保 它 一直傾聽國人對醫療的需求 它永遠站在弱勢團體的身邊 它持續不斷的改革 與創新 它串聯起全國人民的愛心與關懷成為社會安全最穩定的支柱 人因力行信仰 使得生命更有意義 機關團體因堅守其核心價值 才能不 負國人的信賴與支持 期盼大家共同努力 承先啟後 再創下一個精彩燦爛的 20年 衛生福利部中央健康保險署 署長 5

7 施政紀實 細說從頭 20年間 全民健保歷經諸多變革與改進 包括一開始推動全民納保 軍人 納保 製發健保IC卡 二次保險費率調整 100年更在全面檢討下進行二代健 保修法 各個階段歷程的施行重點都有其時代意義 皆期望與時並進 永續經 營 在這值得紀念的健保20週年 我們以施政紀實叢書系列 詳實記錄全民健 保的各個面向 包括 一 金色挑戰 全民健保納保及財務平衡施政紀實 為落實全民納保 減輕 民眾保費負擔 維護弱勢權益等 本書將全民健保持續適時修法 逐步擴 大全民健康保險加保對象 並加強對弱勢族群的照護等措施詳實闡述 而 自負盈虧的全民健保之所以能執行不輟 有賴健保財務的平衡維持 本書 便從健保收支機制設計 計費與負擔的調整過程 細說從頭健保如何促進 公平負擔 永續經營 二 白色守護 全民健保醫療支付與管理施政紀實 在健保施行中 兼顧醫 療費用控管 並提升醫療服務的內涵與品質至關重要 本書則以健保醫 療支付與醫務管理兩個面向 呈現健保核心的醫療服務管理與醫療資源 有效配置理念 三 綠色奇蹟 全民健保山地離島醫療服務施政紀實 為達成 WHO 健康平 等 之理念 健保署在山地離島偏鄉等缺乏醫療服務的地區施行 全民健 康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 Integrated Delivery System, 簡稱 IDS 計畫 為國內偏鄉醫療奠定完整的基石 更衍生出許多動人的 故事 本書便從 IDS 計畫施行緣由 艱辛過程與各地服務模式 在地感人 故事等 完整勾勒出 IDS 計畫全貌 6

8 編輯序 四 杏林暖流 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實 要明白健保署如何 替全民健康嚴格把關醫療服務的效率與品質 確保特約醫療院所提供的醫 療服務項目 數量 適當性 以及藥品特材收載與訂價等措施 則由本書 說明健保醫療服務審查 醫療品質提升 藥品特材訂價 支付與管理等相 關制度與措施 五 藍海雲端 全民健保資訊系統建置施政紀實 健保開辦迄今已累積巨量 資料 健保署舉凡決策支援 異常查核等工作 皆仰賴健保完整資料庫的 處理 本書則細說健保署資訊系統規劃與建置的過程及成效 如何以雲 端 網際網路等科技 充分將 20 年來全民健保資料庫 在各項業務上作 最大的應用 讓民眾享受更為便捷的 e 化服務 綜觀以上 從全民納保 就醫平權 財政永續 偏鄉醫療 醫管變革 品 質提升各方面努力精進 並推陳出新 創新雲端加值 凡此種種措施 皆是健 保為促進民眾健康 提升醫療服務品質與民眾使用的便利性等層面考量而精心 設計 經由本叢書系列完整呈現 冀能讓民眾感受健保對全民的用心與投入 此外 本叢書系列書名獲得中華民國篆刻學會顧問陳坤一賜字 陳坤一老師溫 潤獨特的書法筆觸 與全民健保關懷呵護全國民眾健康的立意 相互輝映 讓本叢 書系列完整呈現全民健保照護民眾健康的投入 有了畫龍點睛之意 衛生福利部前身為行政院衛生署 102年依照政府組織再造規劃 改制更 名為 衛生福利部 不論時序 本書內文皆簡稱衛福部 衛生福利部中央健康 保險署前身為中央健康保險局 102年依照政府組織再造規劃 改制更名為 衛 生福利部中央健康保險署 而各區分局則更名為 各分區業務組 不論時 序 本書內文皆簡稱健保署 各分區業務組 本書所提及之年份 皆以 民國 年 為依據 文中不另撰寫 民國 二字 7

9 楊志良 願使老有所終 幼有所長 1980年代 從經建會開始規劃全民健保時 我就參與制度設計 親眼見 證並投入了催生臺灣健保的過程 這是我實現 老有所終 幼有所長 的第 一步 我一直追求 全民有保 獲得同樣的醫療照顧 不再有因為貧窮而無 法就醫的悲劇 不會因為經濟能力侷限 而有差異化的醫療權益 要達到這 樣的理想 必須讓健保費用在 合理漲價 公平加稅 照顧弱勢 的原則下 持續調整 任何一個國家的醫療保險費用都是不斷上漲的 因為健保收入來自投保薪 資乘上健保費率 但因為全球人口老化 生產人口數量變少 加以就業市場衰 退 總體投保薪資也逐漸減少 以臺灣為例 平均壽命男性為76歲 女性83 歲 人口壽命延長 可預見的是 仰賴生產人口承擔健保費用的健保結構 將 受人口老化衝擊 面臨入不敷出的窘境 年輕一代的工作者 身處在生活消費水平上揚 薪資卻不進反退的環境 越來越多就業人口只能擔任血汗勞工 派遣人員 也越來越無心力投入家庭照 料而導致少子化 使得老人照顧老人 已成為常態 老無所終 幼難所長 是 我最憂心的事情 入不敷出的全民健保 將很有可能為了減輕負擔 而縮減健 保照顧項目 大家的健保 大家一起負責 在醫療技術不斷發展 人口逐漸老化的催化下 無論哪個國家 都會面對 醫療費用不斷上漲的困境 因此 我希望能讓健保結構隨著經濟社會的變化有 所調整 要解決未來即將捉襟見肘的健保黑洞 需要抓住的影響因子不外乎 投保薪資 健保費率 減少醫療浪費三項 8

10 全民健保 幕後功臣 經濟變好 人民就業與所得增高 就會有更多保費來源 費率調高 健保 收入面自然有所挹注 但這兩個因子 一項與國家經濟發展有關 一項則與人 民生活負擔有關 提高費率往往都會飽受爭議與壓力 而最後一項的醫療浪費 問題 也牽扯到醫療照顧的倫理層面 大如癌症末期 植物人等病患是否要繼 續醫療等 小至患者貪小便宜多拿藥 醫生浮開檢查項目等 都是難以定義衡 量標準的問題 當初在設計健保制度時 就希望付費者代表 生產人口 勞工 雇 主 與醫界代表 可以定期針對健保費率以及照顧範圍等議題 一起研擬出 適合當時社會需求的調整 再由學者作為中立第三者 大家的健保 大家一 起負責 這就是我所希望達成的 財務責任制 願景 在供需之間取得協 議平衡的狀況下 確保每個人都能得到相同的醫療照顧 在健保還沒破產 前 這樣的協商可能都還是平順的 真正的挑戰還在於未來人口老化後 健 保收入面銳減時 健保制度規劃一直到實施面臨多次調整 最初我提出健保制度合併時 花費了許多心力說服當局接受變革 更提出許多國家社會保險缺乏競爭力的佐 證 為達到醫療改革與公平性所投入的理想與堅持 終於完成推動健保與公 保 勞保制度合併的壯舉 合併後基金可以相互支援 同一系統與體制也有助 簡化行政流程 成為一條龍的醫療保險整體 對於未來 我希望可以落實 人民是健保頭家 讓醫病雙方一起為醫療 的品質與收入面負責 同時政策面也須讓醫療資訊再公開 透明化 有多少健 保病床 自費項目等資訊 都能讓民眾很清楚地獲得 並透過合理評估成本效 益後再納入健保醫療給付的方式節流 才能讓即將發生的健保危機能在共好中 化解挑戰 楊志良小檔案 現職 亞洲大學健康管理學院講座教授 學歷 美國密西根大學公共衛生學院博士 經歷 行政院衛生署署長 政務副署長 中華民國衛生教育學會理事長 柳營奇美醫院執行長 亞洲大學講座教授 所長 院長 副校長 9

11 朱澤民 繼往開來 健保好還要更好 全民健保在73年左右啟動 當時的經建會主委徐立德和副主委蔡勳雄 針 對社會保險財務面以及國家預算熟悉度這兩點專業考量 邀請我一同投入全民 健保的整體規劃與推動 當時我為落實臺灣的健保制度 而擔任了健保局的財 務處經理 副總經理到總經理 前後多達十幾年 79年左右 李明亮署長召集二代健保規劃團隊 開始著手制度改革 預計 以一代健保的整體方向為主軸 對既有制度進行調整與修改 當時我做為二代 健保實際規劃 認為一代健保本身的支出面 短期內並不會拖垮整體財務 因 為總額制度依然存在 總額制度就是當初為了控制整體支出而設計的機制 但 若把時程拉長 又無法將收入與支出成長率的趨向控制在一定範圍 未來還是 可能產生無法永續經營的風險 因此我認為 制度的改革 應該依循經濟狀況 來進行 高支出成長率和低收入成長率 兩者的走勢將會在未來產生死亡交叉 這 是必須在制度面做改革的原因 支出面有總額制度把關與節制 能控制整體支 出比例 使其不會無限膨脹 而收入面則需要解決體制上的問題 使保費收入 能隨著所得的成長而增加 降低費率調整的頻率 達到收支平衡的最終目標 簡單來說 當支出成長率大於經濟成長率又大於收入成長率時 財務就會 產生問題 而我們就是要想辦法避免未來發生這樣的情況 此外 還有更重要的一點是 用心 除了制度訂定正確 也需要媒體能在宣導方面上配合 只要有總額制度存 在 就不會有所謂健保支出過度膨脹的問題 若有人濫用資源 會反映在醫院 點值降低 健保支出並不會增加 媒體應善盡自身的責任與使命 多 用心 做功課 暸解議題實質內容 才能傳遞正確資訊給社會各層面的民眾 而非造 成許多似是而非的錯誤觀念 10

12 全民健保 幕後功臣 全民利益為依歸 才是健保基本精神 對於當下健保制度的公平性 則應從 垂直公平 與 水平公平 兩個角 度來檢視 每個人的收入情況並不相同 在高所得與低所得的垂直分布上雖有不同的 收費金額 呈現出看似公平的表相 在水平軸線上的諸多細節卻被忽略 舉例 來說 針對單筆收入訂定單一課徵標準 卻還是忽略了零散的單筆收入 也可 能匯聚成高額總收入這樣的可能性 如此一來 收入總額少和收入總額多的人 有可能一樣都不需要繳費 不也形成是一種不公平的狀態 甚至 這反而有利 於某些社會上的優勢層面而非劣勢層面 身為決策與領導者 無論對於數字 民生 乃至一切事物的趨勢走向 不 能連基本的敏感度都沒有 在大方向上要能預測未來 防患未然 在處理近務 與突發狀況上 要有臨機應變的能力 要有魄力與擔當 雖然現行制度和我當初與眾多專家團隊共同研擬的設計 已有很大的差 異 但全民健保以全民利益為依歸的精神與本質卻是從一而終的 人民繳了保 費 政府就必須善盡照顧的責任 也有義務持續改善這些制度與規則 支出面上 只要能維持總額制度存在 就能發揮控制的功能 總額雖然像 個鳥籠 卻是必要之惡 因為它能確保健保永續經營 而其中重點在於控制支 出比率占GDP整體產值的多寡 高到什麼地步必須有其限度 否則勢必壓縮到 醫療保險領域以外的預算支出 收入面上 則應致力使收入成長率和支出成長 率盡可能相接近 這是現行健保收費制度所應追求的首要目標 朱澤民小檔案 現職 國立政治大學財政學系兼任副教授 學歷 國立政治大學財政研究所碩士 經歷 中央健康保險局經理 副總經理 總經理 國立政治大學財政系講師 副教授 臺北商業大學 景文科技大學副教授 臺灣銀行監察人 11

13 鄭文輝 以 全民 作為基礎 持續鞭策改進 健保 88年到90年這段期間 因財務領域上的專業 我從中正大學被借調到健保 局 除了擔任財務經理 也參與了第一代健保改革規劃的過程 費用管控是一種藝術 收支平衡的目標看似簡單 如何因應政策施行成 效來調整修正目標 其實蘊含著莫大的學問 需要具有敏銳的洞察力和應變能 力 掌握社會實況 而非一味紙上談兵式地跟著理論走 而在理論與實務結合 之中 健保署一直以來都有水準以上的表現 除了在91年費率雙漲 該年度的 滿意度稍低之外 健保局在政策與執行方面都獲得國民的高度肯定 連早在77年就啟動健保制度的韓國 90年都曾經派遣重要研究人員來臺考 察 學習全民健保的分工規劃 以及地方醫療生態搭配的設計 以圖改進韓國 兩百多個基金會整合為單一保險人的架構 全民健保支出面只要確保總額制度 存在 就不必擔心醫療費用過度成長 而健保署在醫管方面也有各種相當良好 的考核機制 工具與配套措施 能夠監督地方醫療體系對於資源是否濫用 達 到良好的醫管成效 但兩會合一後 如何落實收支連動調整機制與改革支付制 度 則是目前必須面對的重要課題 如何改善行政作業程序的效率 也是一個重要的課題 不斷重複加保 退保 中斷投保 以及相關的投保金額調整作業 日積月累之下所造成的行政 資源浪費 絕對遠比想像中還要巨大 效率是檢視一套制度成熟與否的重要因 素 若由此看來 健保也有屬於自己的成長課題 完善的照護制度是最終目標 那麼 健保該努力的方向為何呢 首先是有關現行健保收費制度的問題 以往全民健保以職業屬性分為6類 但其中第6類存在嚴重欠費的問題 而原本 12

14 全民健保 幕後功臣 二代健保擬改採取家戶所得的計算方式 取消既有分類也是考慮此問題 可惜 改革卻功敗垂成 雖然以家戶所得為收費標準的制度規劃也有其不足之處 但 現在外界對二代健保的補充保費一直有 劫貧濟富 的質疑 使得原本提升納 費公平的良善立意大打折扣 再來應該思索擴大費基的問題 原本家戶所得的制度規劃 就是為了擴大 費基而設立 而當社會環境的變遷 以及老嫗皆知的M型社會通況 股票 基 金 債券 不動產等增產方式 使得薪水已經不再是國民所得的唯一來源和財 力檢視指標 面對國民所得的多元化 真正針對不同處境的國民收取適當的保 費 也是刻不容緩的議題 此外 如何讓長照保險和醫療保險兩者儘速完善接軌 目前是國內整體醫 療照護體系應該致力的一環 政策決定制度 進而決定施行成效 當此之時 擬定正確與完整的政策 以及讓全民上下對於資訊有正確的暸解 便顯得格外 重要 以免當初匯聚國內近200位各領域專家 耗費諸多成本所研擬的 原始 二代健保 在三天內就被 口袋裡的二代健保 推翻的劇碼再度重演 既然名曰全民健保 宗旨就是要保障 造福全體國民 而不是成為一套落 差或傾斜程度過大的制度 掌握 全民 的精神 思考如何讓全體國民都能享 受健保制度的庇蔭 落實真正完善的社會照護制度 是最重要 也是健保署仍 然需要持續努力的方向 鄭文輝小檔案 現職 中正大學 南華大學兼任教授 衛生福利部社會保險司顧問 學歷 美國明尼蘇達大學經濟學博士 經歷 中央健康保險局財務經理 顧問 全民健保監理委員會委員 行政院二代健保規劃小組財務組召集人 政治大學財稅系副教授 13

15 羅紀王京 走過健保20年 穩健迎向未來 全民健保開辦前 公 勞 農保雖早已行之有年 然其中僅公保開放眷屬 加入 因此有健康保險保障的民眾 主要是工作人口 而最需要健保保障的老 人及小孩尚在體制之外 政府因而核定於89年之前完成全民健保 78年5月 當時全民健保的規劃總顧問 哈佛大學的蕭慶倫教授認為全民 健保不只涉及醫療的供需及保險的運作 還影響總體經濟的各個層面及未來的 經濟發展 建議找經濟學家參與 我當時因為負責中研院經濟所的總體經濟預 測 因此也被邀請參加 並負責財務制度的規劃 成為全民健保規劃小組的顧 問之一 其實當時學界 特別是經濟學界的氛圍 對全民健保制度多持反對態度 認為保險會造成民眾的濫用 浪費 也會造成醫師的過度檢驗 處置與處方 且有誘因浮濫申報 並以先進國家為例說明 實施全民健保可能會拖垮國家財 政 當時之所以願意接受邀請參加規劃行列 主要是想藉由制度設計來提升其 成功機率 並降低負面影響 所以 除了制度的規劃設計外 也從醫療照護的 特性出發 說服自己及他人 健康保險是 必要之惡 全民健保開辦之初 面臨的最大問題 即是就組織體制而言 當時公 勞 農保分屬銓敘部 勞委會及內政部主管 所以 開辦全民健保有二種方 式 一是維持公 勞 農保分立 先將眷屬納入 再為其他人開辦國民健康保 險 一是整合公 勞 農保且將沒有保險的人一併納入 成為一個整合的單一 體制 這二個案子若從政治上的可行性來看 大部分的人都會贊成第一種 然而 由財務面來分析 卻發現選項其實只有後者 因為82年底 農保的年虧損即達 150億 而擬開辦的國民健康保險所涵蓋的全是弱勢群體 會是另一個錢坑 好在當時的行政院長郝伯村先生有遠見 有魄力 毅然同意撥付勞委會為可能 14

16 全民健保 幕後功臣 發生的退休潮而要求的退休金準備1,000多億元 當年個人綜合所稅的稽徵總 額 才讓分歧的制度得以整合 此外 在規劃期間我印象最深刻的是有關眷屬的計費方式 在討論的過 程中 其他顧問都堅持仿照社會保險國家通用的作法 即眷屬不繳費 而由體 系內全部被保險人共同依能力分擔 一般稱為論被保險人計費 然而此舉易 造成被保險人轉換身分成為眷屬 以規避保險費 但相關顧慮未被嚴肅考量 以致衛生署送至行政院及立法院的全民健康保險法草案中 眷屬的計費方式是 論被保險人 在立法院審議全民健康保險法的過程中 張前署長博雅覺得眷屬 論被保 險人 計費的方式不妥 因此提出了雙元體系 眷屬的保險費在雇主端是論被 保險人 在被保險人端是論口 此種作法完全避免了雇主歧視多眷口勞工 以 及被保險人轉換身分成為眷屬以規避保險費的情形 此事經報紙披露後引起了 軒然大波 同為規劃顧問的學者在報上投書 認為不應該如此草率地讓政策大 轉彎 財務穩健 永續健保 84年開辦至今 健保走過近20個年頭 從召集 規劃 到執行 經歷的困 難不計其數 也逐漸成為國人心中政府施政滿意度最高的制度 社會環境隨著 時間變化 今天的臺灣人口加速老化 就業結構從製造業轉為以服務業掛帥 經濟成長率也從平均7 8 轉為3 4 因此 檢討現行保險給付的合宜 性 如消除無效醫療 及支付制度的有效性 並公平 有效率的徵收保險費 是全民健保財務穩健 制度永續的關鍵 也是政府應該努力的目標 羅紀王京小檔案 現職 中央研究院總辦事處秘書組主任 學歷 美國紐約州立大學經濟系博士 經歷 衛生福利部二代健保總檢討小組副召集人 行政院衛生署全民健康保險小組財務組組長 中央研究院經濟研究所副所長 15

17 蔡淑鈴 理論與實務的結合 建立付得起之全民健保 我國全民健保財務是採自給自足 隨收隨付原則 財源大部分由保險費支應 一但保險收入不敷醫療支出 即須檢討 調整保險費率 以維持財務平衡 年 健保收入平均成長率4.75% 支出平均成長率4.92% 財務收支逆差長期存 在 健保皆持續不斷精進財務規劃 並擬定方針謀求財務衡平穩定 87年健保首次出現財務短絀 我們積極開源節流 開源部分包括實施中斷 投保開單 加強投保金額查核以防止低報保險費 爭取菸捐及公益彩券為補充 性財源等 節流部分 則實施醫療總額支付制度 進行藥價調整 部分負擔調 整 醫療院所違規查核 醫療費用審查核減 實施合理門診量等種種努力 使 原本必須在89年調整保險費率的時點 延後了2年半 90年時 由於健保安全準備已下降至243億元 故不得不於91年宣布調 漲 保險費率由4.25%調升為4.55% 另部分負擔亦同步調高 當時被稱為 全民健保雙漲 當下承受了極大的反對聲浪 不僅立法院杯葛 監察院糾 正 受薪工人團體反彈也十分激烈 雖然過程中承受各界壓力 但也成功改善 全民健保的財務狀況 減少收支逆差 使健保安然度過財務危機 94年時健保安全準備再度下降至15.16億元 財務危機再現 衛福部 當 時為衛生署 決定實施多元微調方案 意即除原由健保支付之教學醫院費用 預防保健及傳染病等費用轉為公務預算支應 以全面減輕健保支出壓力外 並 調整投保金額上下限 節流與開源並重 使全民健康保險財務得以在不調升費 率下持續運作 16

18 全民健保 幕後功臣 但因人口老化 重大傷病患人數增加 新藥與新醫療科技及民眾對醫療服 務需求的日益提升等因素影響 使得醫療費用也跟著快速增加 為了維持醫療 服務品質 全民健康保險財務收支入不敷出的情況也日益加劇 98年底健保收 支短絀為582億元 財務岌岌可危 爰99年4月1日起 保險費率再由4.55%調 升為5.17% 並同步啟動二代健保改革 改革規劃 啟動二代健保再提升 為使健保永續經營 財務問題必須先行設法解決 二代健保財務的改革 重點 在於擴大保費計費基礎 提升保費負擔公平性 因此 除了改變原有以 經常性薪資 為主要計費基礎的模式外 也針對高額獎金 執行業務收入 兼職所得 股利所得 利息所得 租金收入等6項 收取2%補充保險費 整體 而言 政府與雇主的負擔略有增加 民眾保費負擔的公平性也因而增加 102 年1月1日二代健保正式實施 保險費率則配套由原本的5.17%調降為4.91% 以減輕一般受薪階級民眾的保費負擔 此次二代健保之財務改革因有較大之開 源效果 配合醫療總額預算制對醫療費用支出之長期調控效果 預估將可維持 未來五年之財務收支平衡 健保開辦迄今20年 我們將秉持創新精進的態度 以 關懷弱勢 健保 永續 為願景 提供全體國民健全的醫療服務 邁向全方位照護的下一個健 保20年 蔡淑鈴小檔案 現職 中央健康保險署主任秘書 學歷 國立陽明大學公共衛生博士 經歷 中央健康保險局企劃處經理 中區分局經理 臺北分局經理 醫務管理處經理 17

19 健保之路 續行不 18

20 20 年的辛勤耕耘健保以永不歇息的堅定在這片美麗的地土上綻放開花承先啟後續行不息 19

21 思想起 納保護一生 中華民國憲法第155條規定 國家為謀社會福利 應實施社會保險制 度 憲法增修條文第10條第5項亦規定 國家應推行全民健康保險 並促 進現代和傳統醫藥之研究發展 政府為使全體國民均能獲得健康保險的保 障 自77年7月起 歷經6年的規劃 終於在83年8月制定全民健康保險法 並 於84年1月1日成立中央健康保險局為保險人 於84年3月1日實施全民健康保險 以下簡稱全民健保 將全體國民納為保險對象 獲得全民健保的保障 因 此 全民健保的實施 不僅在我國社會安全制度史上寫下了新頁 更使我國開 始朝 全民健康 的理想目標邁進 全民健保的規劃 75年2月28日行政院俞國華院長在立法院宣布 將於89年實施全民健 保 嗣於75年5月核定 中華民國臺灣經濟建設長期展望 乙案 以89年為 目標 將實施全民健保 並於76年11月指定行政院經濟建設委員會負責規 劃 該會於79年6月完成 全民健康保險制度規劃報告 強調全體國民一 律納入 並以社會保險方式強制全民投保 使全體國民都能獲得就醫基本保 障 依此 我國全民健保明確定調為社會保險 而當時行政院郝伯村院長在 聽取全民健保規劃簡報時 審酌實際規劃進度後裁示 為提供國民適切的醫 20

22 健保之路 續行不息 療保健服務 及維護國民身心健 康 在 不浪費 不虧損 原則下 積極規劃 並自79年7月起 改由 衛福部接辦後續規劃工作 俾於83 年實施全民健保 80年2月衛福部 成立 全民健康保險規劃小組 其任務即在展開全民健保制度的 細部設計與草擬 全民健康保險 法 全民健康保險法 經立法院 於83年7月19日審議通過 並於83 年8月9日經總統公布 84年1月1日 中央健康保險局正式成立 為全民 健康保險法定 保險人 辦理保 險業務 並於同年3月1日正式開辦 全民健保 我國正式邁入全民保險 國家之林 此不僅為我國公共衛生 史上重要里程碑 亦為邁向社會福 利國家的基石 中央健康保險局揭牌儀式 自健保開辦以來 我國歷年醫 療保健支出 逾半數來自全民健保 足見此一社會制度對國人影響之深遠 凡重大公共政策莫不透過健全之組織體系加以落實 並由完善法令予以規 範 全民健保各個實施面向 醫療資源分配 醫療院所服務之提供 民眾健 康之保障等 皆影響深遠 並獲得國際社會高度評價 21

23 中央健康保險局首任總經理葉金川佈達儀式 強制納保 83 年 10 月 依據總統83年8月9日公布的 全民健康保險法 並未強制全民參加全 民健保 此一疏漏很可能造成民眾平時不投保 以規避繳交保險費 俟發生疾 病 傷害等保險事故時 方辦理投保手續 藉以享受保險給付 而產生保險逆 選擇情形 將嚴重衝擊保險財務的健全 故於健保實施前 即於83年10月3日 增訂強制參加全民健保及未依規定參加本保險的處罰規定 創下了法案尚未實 施即先修正條文之特例 開源節流措施 87 年 87年全民健保財務開始出現短絀後 健保署即積極推動各項開源節流的措 施 在開源部分 為了增加收入 實施多項方案 包括中斷投保開單 加強投 保金額查核以防止低報保險費 爭取其他財源等 在節流部分 為了節制醫療 費用支出 亦實施多項措施 包括 醫療院所總額支付制度 進行藥價調整 部分負擔調整 醫療院所違規查核 醫療費用審查核減 實施合理門診量等 種種努力 使原本必須在89年調整保險費率的時點 延後了2年半 22

24 健保之路 續行不息 放寬納保資格 維護弱勢權益 88 年 7 月 88年間 為了落實全民納保 減輕眷屬保費 維護弱勢權益等 乃進行了 健保開辦以來的第1次修法 本次修正重點包括 一 眷口數上限由五口降為三口 二 調降滯納金課徵比率及罰鍰 三 擴大納保範圍 放寬投保資格 四 設置紓困基金 五 放寬低收入戶成員不論有無工作 皆由政府補助全額保險費 六 加強山地離島地區的醫療照顧 訂定山地離島地區醫療服務促進方案 及 明訂山地離島地區就醫應免自行負擔費用 配合 921 震災 製發震災健保卡 88 年 9 月 88年9月21日臺灣發生百年來最大地震 造成數以千計民眾死傷 許多民 眾的住屋傾斜受損 甚至倒塌 身分證件或銀行存摺 健保卡可能都埋在瓦礫 堆下 不易尋獲 依據 全民健康保險法 規定 保險對象在全民健保有效期 間 發生疾病 傷害 生育事故時 提供保險給付 然因戰爭動亂 或經行政 院認定 並由政府專款補助之重大疫情及嚴重的地震 風災 水災 火災等天 災所致之事故 則不在保險給付範圍內 因921地震屬天然災害 賑災所需經費 配合921大地震所製發的震災健保卡 23

25 健保署於921大地震期間 短時間內籌劃製發 921震災健保卡 悉由政府專款撥補 故不適用於全民健保 惟為因應921地震之緊急大規模天 災 健保署特製發災民具身分辨識與醫療優惠之 921震災健保卡 以下簡稱 震災健保卡 建立先支付 再另找財源 以挹注健保收入的特殊財源 既不 違 全民健康保險法 規定 又能即時維持原有社會安全網制度 截至89年1月 31日止 總計發出43萬餘張震災健保卡 此震災健保卡為災民領得的第一張身 分證明文件 災民憑此證即可享有免費醫療服務 不但具實質意義 也方便醫 療院所結帳作業 同時提供災民醫療照護 具有撫慰災民情緒功能 軍人納保 90 年 健保開辦之初 軍人並未納入全民健保保險對象 惟有立委認為此舉已限制 軍人就醫可近性及自由選擇權 並據國軍軍醫學術研討會所發表的調查指出 多 數國軍官 士 兵均有加入健保意願 因而提案修法 將現役軍官 士官及士兵納 入全民健保 其中志願役現役軍官及士官屬於政府機關的受僱者 故列為第1類被 保險人 服義務役及徵召期間超過2個月的受訓者 還有服義務兵役及就讀國軍軍 事學校的學費學生 並不是政府機關的受僱者 因此他們的健保費由國防部全額負 擔 至於服替代役的役男 其健保費則由內政部全額負擔 24

26 健保之路 續行不息 公平負擔方案 91 年 7 月 91年3月全民健保實施屆滿7年 因經濟成長趨緩 人口結構快速老化及醫療 科技發展等因素影響 健保財務問題益趨嚴重 保險費率本即應重行精算 調整 惟費率的調整機制事關重大 輿論多主張宜先就健保財務收支層面檢討 使之更趨 公平 合理 效益更為提升 而不宜輕啟費率調整機制 然而 當時健保署所推動 之開源節流措施雖有成效 仍無法平衡已傾斜之健保財務 尤其是落實量能負擔 精神 如 投保金額上限偏低 軍公教人員未以全薪納保 各類被保險人之間保險 費的公平性問題 仍未盡合理 仍必須透過修法解決此爭議 本次修法增訂了投保 金額分級表最低一級與最高一級應維持5倍以上之差距 規定具有軍公教人員被保 險人資格者的投保金額 應採全薪精神計收保險費 並調降其保險費負擔比率為 30 使與一般受僱者一致 以符合社會大眾對保費計收的公平性期待 健保雙調 91 年 9 月 第 1 次調整保險費率 我國全民健保財務係採自給自足 隨收隨付原則 財源大部分由保險費 支應 一旦保費收入不敷醫療支出 即需檢討 調整保險費率 以維持財務 平衡 依二代修法前之 全民健康保險法 第19條規定 保險費率以6 為上 限 開辦第一年以4.25 計繳保險費 第二年起 應依同法第20條規定重新評 估保險費率 如需調整 由主管機關報請行政院核定之 90年年底 全民健保安全準備已下降至243億元 此額度已低於一個月保 險給付總額 依 全民健康保險法 第67條規定 此時應調整保險費率 依 90年全民健康保險費率精算報告 精算結果顯示 全民健保未來五年 90年 至95年 平衡費率精算結果為4.91 較原適用費率4.25 高出15.5 已符 合 全民健康保險法 第20條調整費率規定 但考量一旦調整費率 勢必加重 民眾負擔 當時之衛福部乃於91年7月27日公告調整費率至4.55 同時自同 年9月1日起 實施門診部分負擔調整方案 25

27 這是全民健保有史以來頭一次同步調整保費及部分負擔 難度之高 媒體 稱之為 全民健保雙漲 雙漲措施一公布 歷來維持民眾高滿意度的全民健 保民調顯示 其滿意度已明顯下滑 但當時衛生署署長李明亮仍憑其堅定意志 力說服行政院 使雙調案順利過關 全民健保費率雙漲後 健保署承受相當大的壓力 除了立法院杯葛 監察 院糾正外 受薪階級的工人團體反彈更為激烈 甚至走上街頭遊行抗議 到行 政院門口陳情 並向官員代表丟雞蛋洩憤 全民健保費率調整 在先進國家為每年例行工作 韓國 美國 荷蘭 德 國莫不如此 但在臺灣 此一常態措施卻屢遭來嚴厲挑戰 然而 此次費率調 整對常態性的保險費率調節機制 仍是好的開始 經濟弱勢納保 92 年 6 月 92年間 經濟大環境不景氣 失業者日眾 以致常有民眾中斷投保 為恐被追 繳保費 甚至不敢就醫 更有少數民眾因經濟因素 從未辦理投保手續 因而無法 獲得保險醫療給付 為保障經濟弱勢群體的 醫療權益 落實全民健保免除民眾就醫經濟 障礙的目標 在92年遂有所謂 健保特赦 的修法 對於符合經濟困難資格者 得於本 次修正施行之日起一年內 允許其向保險人 84年7月於澎湖縣進行全民健康保險IC金融卡澎湖 地區實驗計畫 申請延緩繳納其保險費 直至其經濟能力改 善為止 並基於公平性 限定以本次修正施 行之日起一年內辦理投保手續者為限 另 慮及經濟條件更劣於經濟困難無力繳納相 關費用者 倘其自健保開辦起未在保達4年 以上 勢必無法負擔應補繳之保險費 爰修 法予以免除 84年9月全民健康保險健保IC金融卡啟用典禮 26

28 健保之路 續行不息 第一張健保卡由前衛生署署長張博雅送交給前總統李登輝 右為健保局首任總經理葉金川 建置發放健保 IC 卡 年 全民健保開辦後 健保紙卡載有六格 民眾可持之看病滿六次才換卡 另外 除了健保紙卡外 尚有重大傷病卡 兒童健康手冊 孕婦健康手冊等 民眾就醫時有時需要攜帶二 三種不同的保險憑證 且健保紙卡需年年更換新 卡 造成使用困擾 民眾迭有怨言 在全民健保開辦之初 行政院即指示健保署以IC卡為基礎 發展 一卡 到底 的健保IC卡 健保署旋即於84年7月展開 全民健康保險IC金融卡澎 湖地區實驗計畫 利用郵局提款 IC卡功能 兼為就醫憑証 受到當地民 眾高度認可 受此鼓舞 86年7月此實驗計畫擴大實施 在健保署高屏業務 組努力及製卡廠商全力配合下 對澎湖居民進行照片蒐集 製卡 分送等作 業 在排除軟 硬體障礙後 短短五個月內完成製卡 讀卡及網路建設等設 施 87年3月1日澎湖地區專用之全民健保IC卡順利上路 供澎湖地區設籍民 眾使用 據民意調查 此一擴大計畫再次獲得高達90 滿意度 為整合保險憑證 一卡到底 免除每年換卡不便 節省各換卡據點的行政成本 避免全民健保醫療費用申報資料與實際資料有落差 且民眾重複就診 檢查及開藥 造成浪費 稽核不易 維護醫療品質 有效管理定期繳納健保費 促進醫療院所電腦 化 帶動國內資訊工業發展 健保署於87年開始 規劃以IC智慧卡取代紙卡憑證 27

29 國民健保卡建置計畫簽約儀式 一卡到底 不但是保險憑證 也是當時政府發展其他證件的目標 惟外 界一直有資料安全 個人隱私權保護及執行法源依據等質疑 由於無法有效 整合 凝聚共識 故後續政策決定以 專卡專用 為原則 由衛福部專責擬 定全民健保IC卡計畫 健保署延續先前試辦經驗及規劃內容 廣邀各界學 者 專家歷經數十次討論 並公開對外徵求意見 透過頻繁的政策與技術說 明 逐一化解各界對個人隱私及預算執行等問題的疑慮 衛福部於88年9月 提報 全民健康保險IC卡建置計畫 88年11月24日計畫經行政院核定 89年8月21日正名為 中華民國國民健保卡 全民健保IC卡政策確定後 即刻進入建置及執行階段 健保署於89年8月正 式公告接受廠商投標 期間經公開徵求計畫書 建置計畫歷經學者專家詳盡資 料審查及嚴謹的評選程序 於90年4月12日由東元電機股份有限公司帶領的團隊 得標 並於90年4月20日正式與東元集團完成 中華民國國民健保卡 簽約儀 式 從這天開始 全民健保IC卡建置計畫由紙上作業正式進入實作 在歷經15 個月規劃與製作後 91年7月26日第一張健保IC卡正式由健保署送交總統 並開 28

30 健保之路 續行不息 始大規模分階段 分區寄發卡作業 由於這是全世界單一最大量IC智慧卡製發卡 作業 2,200餘萬張健保IC卡藉由61萬個投保單位 369個公所 村里幹事的協 助 陸續送到每一民眾手中 並在92年底全面換發完畢 經過半年雙軌作業期 後 民眾與醫療院所均已熟悉健保IC卡作業 健保署宣布自93年1月1日全面使 用全民健保IC卡 當天就診上傳人數高達62萬餘人次 過程順暢 健保IC卡不論在製發過程 紙卡 IC卡雙軌轉換作業及正式營運中 都已 顯示它符合當初以下規劃目標 一 整合原有的多種就醫憑證 二 免除民眾換卡不便 達成簡政便民的效果 利用資料即時上傳及資料比 對 防止醫療院所浮報 三 卡片紀錄個人就醫及部分負擔費用 方便查詢個人醫療資源使用情形 四 促進醫療院所電腦化 提高連線比率達99.9 對醫療資訊化政策具正面 影響 五 帶動國內IC卡相關產業及資訊應用環境發展 包括資訊軟體 硬體與網路 建設 現在只要參加全民健保的民眾 都持有一張印有姓名 身分證字號及出 生年月日的健保IC卡 卡上小晶片登錄有個人基本資料 就醫次數外 還有器 官捐贈 重大傷病註記 藥品處方與重要檢查等 等於重要資料隨身帶著走 十分便利 對醫師來說 藉由讀取健保IC卡資料 即可獲知病患的各項就醫資 料 過敏藥物 重大傷病 手術 重要檢查及預防接種等紀錄 其就醫歷程一 目了然 並可藉由載於健保IC卡的基本資料 減少病患出示身分及冒用身分証 的困擾 值得一提的是 健保IC卡的即時上傳設計 原是為了可及時發揮對於 醫療資源耗用的管理 協助健保改革 然而92年爆發SARS及其後續的流行病 疫情管制 藉助健保IC卡系統可準確掌握病患流動情形 有效防止SARS疫情 擴散 為全民健保IC卡之功能又添上一椿 29

31 二代資料倉儲系統 在現今新經濟時代 從資料中找出有用的資訊 進而產生出知識 最終透 過廣泛地應用 融入生活轉換成智慧 資料足以累積成一股龐大的進步力量 健保署率先引進資料倉儲系統 醫療給付檔案分析及指標分析等系統 使資料 可以獲得更廣泛的應用 創造出嶄新的價值 健保署於健保開辦初期 考量業務特性與資料量龐雜 舉凡與內部同 仁聯繫所使用的企業資訊網 Intranet 之自動化流程 資料倉儲 Data Warehouse 的決策支援 以及外部便民的網路申報健保業務 一律採e化作業 以提升行政效能 其中 讓健保署最自豪的e化項目為資料倉儲 健保署是國內 第一個引進資料倉儲的政府機關 除彰顯學習型組織之特色外 所建立的完整 健保資料庫 亦成為臺灣醫藥衛生政策與生醫科技相關之產 官 學界研究加 值應用與創新服務模式的重要基礎 同時也增加了全民健保之國際能見度 健保資料庫建置完成後 舉凡決策支援 異常查核等業務工作 皆對資 料庫有大量使用之需求 而後全民健保實施總額支付制度 加上二代承保財務 應用系統 二代醫療應用系統與健保IC卡系統陸續上線使用 相關資料彼此串 接 整合之需求有大增趨勢 在分析目標與決策規劃上勢必面臨大變革 有鑑 於此 健保署於94年開始引進新的資訊技術與設備 在擴大應用 資料收載範 圍 以及加強資安防護的前提下 建置 第二代資料倉儲系統 為統一分析作業的資料來源 產製全國歸戶指標 以及提供多年度 3年 以上 的指標值進行分析比較 同時解決前端製表工具版本老舊及功能之限 制 統一新穎的分析工具 以加強指標使用的便利性及滿足視覺化需求 便逐 步將資料整併至第二代資料倉儲系統平臺 對於各項統計分析 異常查核 決 策支援 資料查調等均有重大助益 走過健保20年 全民健保納保率高達99 自開辦迄今已累積成巨量資 料 因應巨量資料分析之潮流趨勢 未來健保署將搭配巨量資料分析架構與技 術 建置更新一代的資料倉儲系統 除將健保資料應用在各項業務上 還將同 步發展決策支援與行動化 個人化便民服務資訊 使健保得以永續發展 30

32 健保之路 續行不息 86年4月總經理葉金川視察澎湖離島的醫療情形 89年3月總經理賴美淑簽訂馬祖地區醫療給付效益提昇計畫簽約 IDS 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 在臺灣368個鄉鎮市區中 有50個鄉 鎮市 位居山地離島地區 其中包括29 個山地鄉及21個離島鄉 鎮市 且分屬15個縣市 由於這些地區地理環境特殊 較難吸引醫事人員前往執業 導致當地醫療資源普遍缺乏 且受交通不便及地域阻 隔限制 亦影響當地民眾就醫方便性或即時性 全民健保實施後 為了滿足當地民 眾醫療需要並改善就醫可近性 健保署自84年起 陸續放寬山地離島地區醫療給 付 特約管理等相關規定 如調高門診診察費 不限制門診合理量 提高醫師巡迴 醫療報酬等 同時實施離島醫療包醫制 臺北榮總支援金門地區醫療服務計畫等 87年陸續於偏遠地區推動山地離島地區醫療改善計畫 提供支付誘因 鼓勵有意 願 有能力的醫院到該地區提供各項健康醫療服務 為進一步增進山地離島居民就醫可近性與照護完整性 健保署自88年 11月起 全面實施 全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 Integrated Delivery System 簡稱IDS 以整合醫療服務資源 統一保險 支付模式 及建立計畫管理機制等具彈性的保險給付誘因 針對山地離島地區 強化醫療資源可近性 並整合當地醫療院所 共組醫療合作團隊 全面改善山 地離島地區全民健保醫療服務品質 31

33 門諾醫院派駐醫師到花蓮縣秀林鄉的衛生所駐診 為IDS計畫開創先河 98年5月總經理朱澤民訪視澎湖白沙鄉吉貝村醫療給 付效益提昇計畫執行概況 IDS計畫係由健保署透過公開徵求 委託全國有意願 有能力的醫療院所承 作 並與地方相關人士如衛生局 衛生所 鄉民代表等組成 山地離島地區醫療給 付效益提昇計畫督導小組 共同推動並負責監督 協調各計畫的執行及管控 102年計有26家醫院承作 照護人口涵括山地離島鄉人口達45萬人 除提供定點門 診 24小時急診 夜間門診診療 夜間待診 專科診療 如眼科 婦產科 牙科 復健科 精神科 洗腎醫療 放射科等 及聘用醫事服務人員 提供巡迴服務 慢 性病照護 居家照護 疾病篩檢 預防保健及轉診後送服務 視實施地區 承作單 位及當地民眾的醫療需求 各IDS計畫提供之服務亦有不同特色 使每一山地離島 地區的醫療服務更貼近當地居民需求 因嚴重天災影響山地離島民眾醫療時 則機 動性設置臨時就醫安置所 提供緊急醫療服務 這正是IDS計畫的基本精神 哪 裡有需要 就往哪裡去 具體展現醫療關懷 調查顯示 山地離島民眾平均滿意 度逐年上升 99年達93 其中 臺北縣烏來鄉 宜蘭縣南澳鄉 新竹縣五峰鄉 屏東縣瑪家鄉及三地門鄉滿意度更高達99 以上 未來健保署將持續推動本計 畫 尋求醫療照護品質的永續與提升 32

34 健保之路 續行不息 多元微調方案 94 年 4 月 全民健康保險受到人口老化 重大傷病患者增加 醫療科技進步影響 醫療費用成長高於保險收入 兩者年成長率存在二個百分點落差 造成健保 財務缺口 當時預估至94年3月全民健康保險的安全準備金即將用罄 為因 應健保財務危機 當時之衛福部與健保署陸續推動各項抑制醫療浪費措施 惟不管如何抑制醫療浪費 仍然無法彌補財務缺口 因此 乃提出多元微調 方案 即節流與開源併重 除持續推動抑制醫療浪費措施 並提出將公共衛 生支出 如 預防保健 法定傳染病 教學費用 回歸公務預算 提高投保 金額上限至131,700元 調整軍公教人員投保金額占全薪比率 提高菸品健 康捐 提撥空氣污染防制費 擴大代位求償等多項短期改革方案 其中涉及 需修正 全民健康保險法 的部分 即為提高菸品健康捐 每包由現行5元 調高至10元 及擴大代位求償範圍至公共安全事故 其他重大交通事故 公 害 或食品中毒事件 組織改制 年 中央健康保險局改制回歸行政機關 84年1月1日中央健康保險局成立時 有相當比例員工是由原中央信託局 公務人員保險處及臺閩地區勞工保險局辦理醫療給付業務人員隨同移撥 當時 為了讓工作人員順利移轉 並使業務得以有效運作 保持營運彈性 因而沿用 公 勞保人事體制 於 中央健康保險局組織條例 第27條明定 健保局及 分局之人事管理及職務列等 比照公營金融保險事業機構辦理 成立後 並 仿效其他國營事業及社會保險保險人體例 訂有績效獎金制度 然即便健保署 員工領取績效獎金有其法源依據 惟因全民健保係強制性保險 健保署既依法 辦理保險業務 屬於執行國家公權力部門 理應被定位為一般行政機關 故其 採用公營事業機構的績效獎金制度 一直備受各界議論與批評 33

35 由於健保署員工領取績效獎金問 題屢屢引發爭議 成為媒體報導題材 已嚴重模糊外界對全民健保財務問題的 焦點 對政府致力於解決健保財務問題 甚為不利 為確實釐清健保署之組織屬 性 行政院於95年3月間針對其組織定位 問題 召開跨部會研商會議 作成以下 結論 行政院主張在充分保障員工權益 下 必須修改 中央健康保險局組織條 例 使其人事制度回歸公務體系 衛 福部為具體回應社會各界期待 消弭大 眾爭議 並正本清源使健保署機關屬性 回歸符合其本質的行政機關 分從其承 健保署辦公大樓 辦業務的屬性 機構特質 法律規範及 社會期待等面向檢討後 於95年提出 中央健康保險局組織條例修正草案 刪除遭致爭議的 人事管理及職務列等比照公營金融保險事業機構辦理 相關 規定 案獲行政院支持 並送請立法院審議 立法院於98年1月13日三讀通過該 修正案 於同年月23日經總統公布 復經行政院發布自99年1月1日正式實施 自此 健保署正式改制 完全回歸行政機關用人制度 組織定位更明確 第二次保險費率調整 99 年 4 月 全民健保費率於91年9月1日由開辦時4.25 第一次調整為4.55 維持 了兩年費率收支平衡 兩年後 逐漸再度面對財務短絀問題 為保障民眾醫療 權益 94年4月1日起 實施多元微調方案 節流與開源並重 使全民健保財務 得以持續運作 惟仍不足以彌補收支缺口 97年及98年受金融風暴影響 薪資自然成長速度近乎停滯 98年保費收入僅 成長12億元 即使加上98年菸品健康捐調整後挹注 保險收入亦僅增加11億元 成 34

36 健保之路 續行不息 長率0.28 遠低於98年保險支出成長率4.53 復受到人口老化 人口增加 重 大傷病及罕見疾病人口增加 新增藥品與醫療科技等因素影響 使得醫療費用快速 增加 雖然我國全民健保實施總額支付制度 醫療支出成長率已低於大多數歐美各 國 惟為了維持醫療服務品質 在面對人口老化快速 慢性病患增加 重症及醫療 科技進步等需求 全民健保財務收支入不敷出的窘況勢必日益加遽 為使這項全球稱羨的全民健保制度得以永續經營 財務問題必須先行設 法解決 長久之計 則要加速推動二代健保修法 依 98年全民健康保險費 率精算報告 精算結果顯示 依法維持五年健保收支平衡 且提足一個月安 全準備金之精算平衡費率 應為5.65 為使全民健保穩固經營 避免財 務缺口繼續擴大 並降低對社會之衝擊 自99年4月1日起 全民健保費率 進行第二次調整 僅以二年收支平衡為調整基礎 保險費率由4.55 調整至 5.17 二代健保修法 100 年 全民健保於84年3月1日實施以來 或因社會經濟環境改變 或因制度設計 有待檢討 使得全民健保面臨收支短絀的困境 亟須突破 90年4月13日經行 政院同意成立 二代健保規劃小組 歷經數年的規劃後 行政院於95年5月3 日將二代健保 全民健康保險法 修正草案 送請立法院審議後 因二代健保 改革幅度頗大 影響層面甚廣 致法案推動不易 而為尋求社會各界共識 獲 得朝野各政黨支持 衛福部對外積極展開政策溝通與說明 惟各界疑慮仍深 難以順利通過修法 又 二代健保修法案中的保費新制 雖可增加保費負擔公 平性 仍遭輿論批評只見處理財務問題 未見提升醫療品質及解決支付制度改 革 且因媒體陸續報導健保藥價黑洞 健保署績效獎金 醫療浪費等問題 乃 有先改善現行制度的缺失與浪費 再談修法之議 因此 衛福部及健保署陸續 推動多項改革措施 以化解外界對二代健保修法的批評與疑慮 期使後續修法 工作順利推動 另因立法委員任期屆滿 屆期不續審 行政院乃於97年2月15 日重送立法院審議 35

37 99年3月 考量近年來社會情勢變遷 相關法令屢有更迭 經衛福部重新 檢討後 再次研提修法草案 於99年4月1日陳報行政院審查 同時並陸續與 工 商 醫界代表及相關民間團體溝通說明後 行政院於99年4月8日院會通 過 函請立法院審議 立法院於同年月16日完成一讀程序 並交付該院社會福利及衛生環境委員 會審查 該委員會自同年月21日起 召開3次公聽會 1次報告及詢答 1次專 案報告及8次審查會議 於同年5月20日完成兩輪逐條審查 並作成決議 院會 討論本案前 需經黨團協商 立法院於99年8月23日邀集朝野黨團進行協商 並獲得共識 決定於同年12月3日及7日完成立法程序 且協商後立法院及衛福 部應加強溝通 協調 並對爭議性議題召開公聽會 為凝聚各界對修法共識 衛福部自同年9月至11月期間 分北 中 南三 區 以差額負擔 費基內涵 藥價問題及保費新制為題 召開12場次溝通說明 會 邀集各界代表討論 同期間 立法院各黨委員也分以家戶總所得與費率 差額負擔 藥價 藥價差與藥品支出目標 資訊公開及監理會組成與運作為 題 共同召開5場次公聽會 立法院朝野黨團於同年12月3日及6日再次進行協商 雖於7日進入二讀程 序 完成第1條二讀 惟因執政黨多數委員認為 現階段推動二代健保 固能 大幅度改善保險費負擔的公平性 仍須務實考量保費新制 若採家戶總所得 則架構於綜合所得稅基礎上 可能產生扣繳及結算程序繁複 行政成本龐大 家戶狀況變動頻繁等問題 建議行政部門應於影響民眾最少的情形下 進行健 保改革 經行政 立法部門於同年12月9日至17日間密集研商後 行政部門依據立 法部門建議 提供二代健保再修正案 經執政黨立法院黨團大會採納 並據以 提出修正動議送院會審議 經立法院於100年1月4日完成三讀程序 總統於同 年月26日公布修正全文 其施行日期由行政院定之 36

38 健保之路 續行不息 二代修法重點 一 節制資源使用 減少不當醫療 一 加重詐領保險給付及醫療費用者罰鍰至其詐領金額 20 倍 並對於違 規情節重大的特約醫事服務機構 得視情節輕重 於一定期間內不予 特約或永不特約 二 對於多次重複就醫 過度使用醫療資源的保險對象 進行輔導與就醫 協助 並得於未依規定就醫時 不予保險給付 三 明令健保署應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源的改善方案 確 保資源有效運用 並逐年依市場交易情形 合理調整藥品價格 四 訂定每年藥品費用目標 超出額度由醫療給付費用扣除 並依其額度 修正次年藥價 二 提升政府對全民健保的財務責任 一 明定政府每年應負擔的保險經費 扣除其他菸品健康捐等法定收入 後 不得低於全部保險經費的 36 二 本次修正實施前所累計的財務短絀 由政府分年編列預算填補 三 建立全民健保保險財務收支連動機制 整併全民健保監理委員會及醫療費用協定委員會 成立全民健康保險會 統籌保險費率 給付範圍及年度醫療給付費用總額協定等重大財務事項審 議 確保收支連動 達成健保財務穩健的經營目標 四 確保穩定財務收入 擴大保險費費基 強化量能負擔精神 減輕受薪階級 負擔 一 擴大納入所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分的獎 金 非所屬投保單位給付之薪資所得 股利所得 執行業務收入 租 金收入 利息所得等項目 為計算保險對象補充保險費的費基 並可 適度調降現有保險費費率 減輕一般大眾負擔 37

39 二 按雇主 投保單位 每月支付之薪資總額與其受僱者每月投保金額總 額間差額 計收雇主的補充保險費 五 納入多元計酬之支付方式 為民眾購買健康 以同病 同品質 同酬為支付原則 並增加得以論人計酬的支付方式 實 施家庭責任醫師制度 為民眾購買健康 六 重要資訊公開透明 擴大民眾參與 一 明定全民健保重要事務的會議資訊 參與代表的利益揭露 特約醫 事服務機構的財務報告與醫療品質資訊 保險病房設置比率及各特 約醫院之保險病床使用情形 重大違規資訊等 均應予以公開 二 有關保險費率 保險給付範圍 年度醫療給付費用總額 醫療服務與 藥物給付項目及支付標準 總額支付制度的推動 實施差額負擔的特 殊材料項目等重要事項研議 均有保險付費者代表參與 並得由全民 健康保險會辦理公民參與活動 蒐集民意 七 保障弱勢群體權益 減輕就醫部分負擔 一 凡經濟困難者 遭受家庭暴力受保護者 非有經濟能力但拒不繳納保 險費者 於未繳清保險費或滯納金前 均不予暫停給付 控卡 以 保障弱勢群體就醫之權益 二 減免於醫療資源缺乏地區就醫的部分負擔 三 調降居家照護服務之部分負擔費用比率為 5 八 從嚴規定久居海外或新住民參加全民健保之條件 一 將現行 曾有 加保紀錄返國可立即加保之規定 修改為須 二年內 曾有 加保紀錄 二 對於首次返國設籍或重新設籍者 以及持有居留證件來臺居留者 除 受僱者 政府駐外人員及其眷屬以外 均須俟設籍或居住滿六個月 後 始得參加全民健保 38

40 健保之路 續行不息 九 受刑人納入全民健保 徹底落實全民健保保障全民健康精神 並兼顧受刑人基本健康人權 二代健保從規劃到修法通過 歷經11年 完成了全民健保實施以來最大改革 除了期待二代健保能帶領全民健保制度走向新紀元外 更期許未來再朝關懷弱勢 優質照護及資源共享方面努力 開啟另一階段的健保改革 重大傷病醫療照護 全民健保是一種社會互助制度 由年輕體健的人幫助年老多病的人 高所 得的人幫助低收入者 尤其是重大傷病患醫療費用龐大 常需接受較長時間醫 療照護 更需仰賴全民健保幫助 因此 全民健保開辦時 即於 全民健康保 險法 第36條明訂罹患重大傷病患者就醫 可免除自付部分負擔費用 期有健 保的支持 使醫療費用不再成為家庭財務的無底洞 患者也可以無後顧之憂的 接受治療 幫助全家早日度過困境 重大傷病範圍係由衛福部公告 自84年1月25日全民健保還在籌備期間即公 告16項重大傷病 截至目前總計有30項重大傷病 包括癌症 洗腎 慢性精神 病 先天性疾病及罕見疾病等 保險對象經 特約醫療院所醫師診斷確定所罹患的傷病是 屬於所公告之重大傷病時 即可檢具診斷證 明書及相關資料 以郵寄或親自送件方式 向轄區分區業務組提出申請 申請個案經審 查符合資格後核發重大傷病證明 核定資料 會登錄於健保IC卡內 包括重大傷病疾病代 碼 有效期限起訖日等 就醫時醫師可由醫 事卡讀取重大傷病資料 醫院據以免收部分 負擔費用 提供民眾更方便之就醫服務 重大傷病證明卡 39

41 由於醫藥及科技進步 國人平均壽命延長 伴隨高齡人口增加 導致慢性疾病 與重大傷病患者醫療需求增加 據統計 截至102年底 領有全民健保重大傷病證 明領證數達98.6萬張 人數達95萬餘人 約占保險人口3.9 較84年全民健保開 辦初期成長169 各項疾病領證數以癌症及慢性精神病居多 約占所有重大傷病 領證數近七成 102年全民健保醫療費用支出中 將近28 用在照顧重症病患上 支付制度改革 我國全民健保之支付制度係採第三者付費機制 保險對象至醫療院所就醫 花費的醫療費用 由保險人根據支付基準付費給醫療院所 支付基準係指健康 保險支付費用給醫療院所時所使用之支付單位 可針對服務項目訂定支付標準 或以住院日 病例 人做為支付單位 為求合理 公平及健全 全民健保體系 的醫療費用支付制度設計扮演重要角色 因為支付制度提供醫療院所 醫事人 員等基本經濟誘因 不僅直接影響其收入及醫療服務資源分配 對醫療費用控 管 醫療服務數量 效率與醫療品質都有很大影響 甚至影響保險人行政體系 與作業的複雜性 依世界先進國家共同的經驗 支付制度是維持全民健保醫療 費用於合理範圍最有效的運用工具 全民健保實施初期 為求與公勞農保順利接軌 加速醫療院所順利特約 初期 全民健保支付標準的分類架構及項目 係以公 勞保支付標準表為基礎 配合保險 給付範圍的調整 參酌醫療團體的建議加以增修 對特約醫事服務機構提供之醫療 服務 以論量計酬為主 在此種支付方式下 醫師較不考量成本效益 只要服務量 愈多 收入即愈多 因而缺乏讓醫師追求病人健康與品質的誘因 也使得健保開辦 初期如同公勞農保經驗 醫療費用大幅成長 為抑制論量計酬下醫療費用大幅成長 健保署自87年起依法陸續推動牙 醫 中醫 西醫基層 醫院等部門總額支付制度 於91年全面採行總額支付制 度 加強醫療院所責任 同步進行價格與服務量管理 總額支付制度下 健保 40

42 健保之路 續行不息 署根據不同醫療照護特性 運用各種支付制度優點 提升醫療品質及效率 擴 大支付單位 如總額支付制度 論病例計酬 診斷關聯群支付 Tw-DRGs 論人計酬 增進醫療服務體系整合 如山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 IDS 家庭醫師計畫 以品質與結果支付 如論質計酬支付 民眾愈健 康 需要的醫療服務愈少 醫界所獲得的鼓勵與報酬則愈大 除部分昂貴或訂有臨床適應症之手術 檢查或用藥採事前審查外 其餘均 採事後申報 在不同支付制度下 誘因確有可能影響醫療行為 據健保實施16 年來經驗 支付制度由論量計酬過渡至臺灣版DRGs論病例計酬 推動論質計 酬及試辦論人計酬制 每一階段改革與創新均面臨不同挑戰 其中 以DRGs 導入歷時最久 醫界反彈最大 至於論質計酬之設計 係在論量計酬下對品質達到標準者再給予額外獎 勵 在規劃與推動過程中 建立醫界與健保署合作模式 因而過程較平和 阻 礙較少 但仍存在不易全面推展的瓶頸 二代健保更明訂多元支付方式 期具有臺灣特色的多元支付制度 促使醫 療服務效率提高 品質提升與醫療服務合理提供 達成照顧全民健康的使命 藥價調整與藥品支出目標制 全民健保開辦之初 因藥價基準尚未建立 為使醫療院所及廠商能漸次熟 悉全民健保藥品給付制度 故依原公 勞保藥價給付醫療院所 後來與國際藥 價比較 健保署發現 不少藥品支付價格比國外高很多 有些學名藥的訂價甚 至高過原廠藥價格 為調整部分單價偏高的藥品 85年及86年開始分階段予以 調降藥價 藥品支付價格調整目標 在於逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成 分 同含量 同規格 同劑型藥品價差 以及逐步調整藥品支付價格 使更接 近藥品市場實際的加權平均銷售價格 為使藥品的支付價格接近藥品市場實際 41

43 交易價格 至今依調查結果進行了7次的藥價調整 縮小藥價差的情形 將藥 價差容忍範圍縮小至15 的階段性目標已達成 為落實全民健保整體藥品費用管控策略 提升藥價調整制度的透明度 與可預期性 衛福部將試辦藥費總額支出目標制列為政策目標之一 於102 年1月25日核定 並自102年度起試辦2年 健保署遂於102年2月8日依政 策指示 公告 全民健康保險藥品費用分配比率目標制 試辦方案 Drug Expenditure Target, DET 在試辦第1年 主要是以前一年的核付藥費 不 包含中醫 為基礎 而第2年起 則以前一年的藥品費用目標值作為基礎 並 設定成長率 102年醫院 西醫基層及牙醫合併的成長率為 年 成長率為3.309 考量 藥量 及 藥價 後 計算出藥費目標值 讓藥 費維持於穩定及合理範圍 在藥量管理面來說 健保署一直以來都有針對減少不合理藥量 持續執行相 關的管理措施 例如推動整合醫療計畫與高就診病人輔導 訂定檔案分析審查異常 不予支付指標及進行各種專業審查等 在102年實施藥費支出目標制後 健保署亦 陸續推出新的管理作為 如監控門診處方用藥品項數 加強審查不合理的情況 並 推動 健保雲端藥歷系統 整合病患用藥情形 以減少重複用藥 7次的藥價調整 讓藥費支出的成長趨於和緩 節省下來的經費則運用於 新藥 新特材的給付 並適度放寬藥物給付範圍 調整偏低的藥物給付 健保 署一直致力於訂定合理藥價 積極引入新藥 鼓勵新藥研發 未來也將持續修 正藥品政策 以保障健保永續經營 守護民眾用藥的權益和安全 新藥收載與醫療科技評估 隨著人口老化及新藥新科技的發展 健保亦面臨財務短絀的困境 新且 昂貴的藥品雖然宣稱具相當或更好的療效 在治療疾病上提供更多的選擇 42

44 健保之路 續行不息 但在目前健保資源有限的情形下 如何選擇具臨床療效且具成本效益的藥 品 設定優先給付項目 進而提高健保及醫療照護體系資源分配效益 成為 重要的課題 世界各先進國家為了篩選具臨床療效和成本效益的藥品 在近20年亦積極 推動醫療科技評估制度 Health Technology Assessment, HTA 目前我國全 民健保的新藥收載審議作業 是依據全民健保藥價基準中有關未收載成分 劑 型藥品的收載及支付價格訂定事宜 成立藥事小組 由健保署邀請醫 藥專家 共同組成 依廠商準備的新藥申請審議資料及十大醫藥先進國藥價資料 類似 品品項資料 新藥療效及成本效益評估等相關資料進行審議 並針對申請個案 是否收載 核價參考品的選取及其理由 核價原則和價格 以及是否訂定藥品 給付規定等事項進行審議 為使醫療資源獲得最有效利用 96年10月起對於申請健保收載及給付之新 藥 由健保署委託財團法人醫藥品查驗中心 CDE 蒐集最新英國 加拿大 澳洲三國醫療科技評估報告 供醫藥專家審議新藥參考 自96年10月至100年 共有257篇醫療科技評估報告 100年1月公布修正之二代健保法明文規定 藥 物給付項目及支付標準之訂定 保險人得辦理醫療科技評估 以證實新藥 新 醫療科技的臨床價值及治療效益 利於主管機關對於不同的藥物及醫療科技納 入給付決策時 能具科學依據且客觀 為落實二代健保法醫療科技評估與決策多元化參與的精神 衛福部特 別委託CDE協助成立 國家醫療科技評估中心 National Institute of Health Technology Assessment, Taiwan NIHTA 籌備辦公室 並於102年1月16 日舉行該中心籌備辦公室成立啟動儀式 國家醫療科技評估中心 籌備辦公 室的成立 將積極落實新藥及新醫材的評估 在健保給付收載機制中 提供健 保署高可信度的醫療科技評估建議 以最適宜的醫療科技滿足病患需求 43

45 特材差額負擔 因應我國人口結構劇烈變化 衝擊全民健保財務平衡 再加上醫療需求 增加而資源有限之情況 必然影響到部分醫材無法納入健保給付範圍 除前 述因素外 健保署亦考量給付的公平性 並希望使民眾有更多選擇 對於有 改善部分功能但價格昂貴 健保無法納入給付之醫材品項 努力朝以自付差 額之模式辦理 即由健保署給付該類特材一般功能之品項 超出之部分則由 民眾自費 換句話說 原本民眾要全部自費的部分 如果納入健保部分給付 範圍中 民眾只要自付差額 相對減輕民眾負擔 此為自付差額設計之精神 所在 自健保開辦至二代健保實施 即102年1月1日 前 衛福部依83年公布之 全民健康保險法第39條第12款規定 統一全民健保自付差額特殊材料項目的實 施方式 二代健保實施後 對於自付差額特材之法源規定 載明於全民健康保 險法第45條 明訂保險人得對自付差額之特材品項訂定給付上限 而自付差額 的特材品項 由其許可證持有者向保險人申請 經保險人同意後 併同其實施 日期 提健保會討論 報主管機關核定公告 健保署為辦理得自付差額特材項目之相關作業 特於101年12月26日公告訂定 全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則 並於102年1月1日生效 醫療科技日新月異 新特材可能給病人帶來更好 更多的治療機會與選 擇 但健保資源有限 需要一套評估成本效益的準則 以使醫療資源效益達 到最大化 近年來主要歐美國家紛紛推動 醫療科技評估制度 HTA 健 保署為了讓民眾能使用合乎經濟效益且效益較佳的特殊材料 於96年10月起 對於部分申請健保收載及給付的新藥物 由健保署委託財團法人醫藥品查驗 中心蒐集現有之英國 加拿大 澳洲三國醫療科技評估報告 供專家審議新 藥物之參考 44

46 健保之路 續行不息 健保署期待未來能與各研究單位共同建立出完整且符合我國國情之特殊 材料醫療科技評估制度 除可用以作為是否納入給付之參考外 也能提供決策 建議 在有限的經費內 以發揮最大利益為前提 達到控制整體醫療費用之目 的 未來也將逐步研究發展各疾病治療的特殊材料選用 除為國人健康與經濟 把關 更兼備健保永續及提升醫療服務品質的功能 國際評價與合作交流 臺灣的全民健保以全民納保 就醫便利 公平性高 保險費負擔輕 醫療 品質適切 行政經費低 民眾滿意度高等成就 成為國家最珍貴的資產 在國 際上也贏得好評 成為世界各國學習的對象 臺灣健保是國家最珍貴的資產 在國際上也贏得好評 成為世界各國學習的對象 45

47 2008年美國總統大選 健保成為美國主要的選舉議題之一 美國公共電 視網 Public Broadcasting Service, PBS 製作群製作了 Sick Around the World 專輯 深入報導英國 臺灣 德國 瑞士和日本5個國家的醫療保險制 度 以作為美國討論健保議題之參考 其中有關臺灣健康照護服務的內容 除了 讚揚我國提供西醫 牙醫 中醫及精神疾病照護服務外 健保卡 smartcard 的使用 醫療照護費用不及美國一半等優勢 都成為探討的重點 這次的報導 不僅使臺灣的健保受到國際的肯定 對臺灣國際形象的提升亦極有助益 此外 榮獲2008年諾貝爾經濟學獎的普林斯頓大學保羅克魯曼 Paul Krugman 教授 更曾在2005年11月7日紐約時報 New York Times 中 以 "Pride, Prejudice, Insurance"一文 公開讚許臺灣的健保 在沒有大幅增加醫 療費用的情況下 卻達成了全民納保的目標 2012年更有4大國際媒體 包括紐約時報 國家地理頻道 時代雜誌及美國有 線電視新聞網 CNN 報導臺灣的全民健保制度 其中 CNN專題報導我國 英國 及瑞士之健保醫療制度 並比較各國健保制度優缺點 以各國相關經驗討論如何作 為美國健保制度改革的參考 而有關臺灣健保制度的部分 則說明我國在1995年起 全力推動全民健保 以全民投保模式 由政府擔任單一保險人 創造了高水準及成 本控制成功的醫療系統 讓全民受到完善之醫療照護 2012年11月15日臺灣與菲律賓簽署 臺菲健康保險合作瞭解備忘錄 正 式開展健保署與菲律賓健保署雙邊合作 就健保財務 支付制度改革 保險人 組織制度 醫療品質及健保資訊系統等 進行經驗交流 提升全民健保執行經 驗 並促進臺灣與菲律賓就全民健保研究合作 2013年7月1日健保署舉辦 2013臺日韓全民健保研討會 邀請與臺灣 醫療體系相近之日本及韓國等健保機構代表來臺討論 研討會的3大議題為 健保制度現況與前瞻 偏遠及離島地區醫療 高齡化社會對醫療費 用的衝擊 計有國內外健保相關機關 團體 學者專家 醫療院所 藥界 46

48 健保之路 續行不息 United States Senate Subcommittee Hearing Access and Cost: What the US Health Care System Can Learn from Other 2014 Countries. 美國參議院聽證會 Taiwan's Progress on Health Care by Uwe E. Reinhardt/New York Times blog. 紐約時報 National Geographic Channel documentary Taiwan's Medical Miracle premieres. 國家地理頻道 2012 Health Insurance Is for Everyone by Fareed Zakaria/Time Magazine. 時代雜誌 GPS Special: Global Lessons-The GPS Road Map for Saving Health Care. 美國有線電視新聞網 Five Myths about Health Care around the World by T.R. Reid/ 2009 Washington Post. 華盛頓郵報 Taiwan featured in one episode of Sick around the World, a 2008 Frontline series by the U.S. Public Broadcasting Service (PBS). 美國公共電視 2005 Pride, Prejudice, Insurance by Paul Krugman/New York Times. 紐約時報 47

49 民間代表等200餘人齊聚一堂 透過分享健保施行的經驗 使與會國家的全民 健保制度更臻健全 另為促進亞洲國家健保體系相互學習及交流 健保署更於2014年10月13 14日舉辦 2014年亞洲全民健保國際研討會 以 健保醫療服務 藥品與未 來挑戰 為主題 邀請亞洲地區包含泰國 馬來西亞 印尼 越南 菲律賓 韓國 日本等國家專家學者與會 透過國際間分享在全民健保上的不同經驗與 努力 增廣宏觀視野 讓亞洲各國相關單位互相交流與借鏡 2014年11月17日健保署與韓國健康保險審查評價院簽訂 健康保險合作 瞭解備忘錄 正式建立長久的合作模式 以精進兩國全民健保制度的服務內 涵 本次合作瞭解備忘錄的重點 目的在於推廣並增進臺 韓雙方與健康保險 及健康服務購買有關之經驗交流 包括醫療服務審查 藥品與特材之給付及訂 價 支付制度設計及改革 醫療品質及健保資訊系統 2013年臺日韓全民健保研討會 之盛況 200餘人齊聚一堂分享健保施行經驗 48

50 健保之路 續行不息 健保署於2014年舉辦的亞洲全民健保國際研討會 邀請亞洲地區國家專家學者一同分享各自經驗 未來展望 實施全民健保的核心價值是為了保障民眾的 就醫平權 以及 經濟平 權 其中 就醫平權 是為暸解決民眾 因病而貧 的問題 而 經濟平 權 則是為了避免民眾 因貧而病 20年來 全民健保儼然已成為臺灣社會 安定及民眾健康安全的重要支柱與保障 這個制度在醫界 民眾及健保署的通 力合作與努力下 無論在醫療服務的內涵 醫療品質的提升 以及健保資訊化 等各方面 都締造相當亮眼的成績 104年是全民健保邁入第20年的重要年 面對新型態環境的挑戰及民眾的 需求 健保署會針對健保新制的實施 持續聆聽社會各界的聲音 加強與各界 溝通 滾動式檢討改進 以提供更符合全民的健康照護服務 為守護臺灣民 眾的健康持續努力 強化我國健康服務全方位的照護網絡 49

51 50 保全民健話說從頭

52 從無到有走過一片荒蕪在前人的胼手胝足之下那片花園的新芽正在一點一點漸漸茁壯 51

53 草創期 開辦路迢迢 全民健保規劃背景 臺灣從一個貧窮的經濟落後國家 逐漸進入經濟開發中的國家 再蛻變為 新興工業化國家 並朝向已開發國家之林邁進 近60年來經濟發展的歷程與成 果 正是世界各國所盛讚的臺灣奇蹟 之所以能創造這樣的經濟奇蹟 除了要歸 功於國人刻苦耐勞的民族性 因教育普及而提升的創造力及競爭力也是關鍵 再 者 政府於此階段適時提出醫療保險制度政策 逐步實施勞 公 軍 農等社會 保險 有效提供就業人口醫療和健康權的保障 改善了普遍貧窮時期因 貧病交 迫 而影響家庭生計的狀況 勞 公 軍 農等社會保險逐漸成熟之後 政府考 量非就業人口 未成年人及65歲以上老人等族群 大多無經濟自主性又無適當 醫療保障 於是75年時 行政院俞國華院長提出全民健保的規劃 就已有的公 勞 農 軍保中的醫療保險制度加以整合 仍採保險自助 互助原則 開辦全民 健保 且訂出89年 即西元2000年 為實施目標 國民大會於81年召開臨時修憲會議 增修憲法第18條第3項 83年修憲改 為增修條文第10條第5項 規定 國家應推行全民健康保險 並促進現代和 傳統醫藥之研究發展 從此 增進全體國民的健康 提供國民適當醫療服務 而實施全民健保 就成為政府責無旁貸的既定政策 截至83年6月底止 我國有 關健康保險的制度共有14種 包括由軍方提供免費醫療服務的軍人在內 全國 約有1,240萬人加入了職域別的社會健康保險 占當時總人口59 52

54 全民健保 話說從頭 但從反面來看 也就是說總人口的41 約970萬人國民尚未納入健康保 險體制 尚未納入健康保險族群中有91 是14歲以下兒童 65歲以上老人則佔 42 而這些弱勢群體本就是醫療上高風險 高需求者 但卻又不易在民間保 險市場中獲得適切的醫療照護 因此 擴大健康保險的適用範圍至全體國民 成為政府在社會政策方面最迫切需要推展的重大措施 因認為全民健保對國人健康有重大影響 故在郝柏村任院長時期 始將規 劃任務轉交衛福部的前身衛生署接手 有意加快全民健保推動的腳步 82年 時任行政院長連戰任命葉金川擔任中央健康保險局籌備處處長 中央健康保險 局籌備處的成員由當時的衛生署 中央信託局公教人員保險處及行政院勞工委 員會勞工保險局共同調派約70人組成 負責未來健保承保 保險費收繳及醫療 給付等子法規研訂 以及相關實務作業的規範 於此同時 全民健康保險法草 案及中央健康保險局組織條例草案 均已在立法院審議中 承襲原本的健康保險制度 全民健康保險法草案中仍維持不同職域的分類 標準 將保險對象分為6類14目 表1 考量軍人醫療已由軍方體系提供免費 醫療 在法務部矯正機關接受相關刑之執行的收容人 也已由法務部採公醫制 度提供收容人的醫療照顧 因此 全民健康保險法草案於立法之初即未將軍人 及收容人納入全民健保體系中 基於國際勞工公約規範 應給予外籍 藍領 勞工與國民平等的待遇 因此全 民健保草案亦將在臺外籍勞工納入健保的保險對象 籌備處亦針對尚無任何社會 健康保險的民眾積極規劃 使他們在全民健保開辦時 能順利納入全民健保體系 中 如被保險人無職業之直系尊親屬及20歲以下直系卑親屬 或20歲以上仍在學 之直系卑親屬 應依附被保險人以眷屬身分投保等規定 皆是希望能在各項政策與 執行面的相互配合之下 讓全民都能享受健康權的保障 83年7月19日及同年12月19日 全民健康保險法及中央健康保險局組織條 例分別經立法院審議三讀通過 完成立法程序 中央健康保險局組織條例亦經 53

55 表1 102年12月底健保各類保險對象人數統計表 類 別 保險對象人數 第1類 12,911,054人 第2類 3,785,722人 第3類 2,631,177人 第4類 186,671人 第5類 352,700人 第6類 3,595,089人 總 計 23,462,863人 資料來源 中央健康保險署102年統計資料 總統83年12月30日公布 中央健康保險局正式於84年1月1日成立 並在84年3 月1日 宣布全民健保正式開辦 收入面人力來源 中央健康保險局籌備處在82年12月 29日成立 為了建置未來健保納保及健保 費收繳的作業制度 中央健康保險局籌備 處葉金川處長商請公保處及勞保局協助 提供有經驗的專業人員負責健保納保 健 保費收繳等實務作業制度之規劃及健保法 中有關收入面的相關子法規草案之擬訂 於是 共8名專業人員於83年3月1日至中 央健康保險局籌備處承保組報到 展開各 項承保制度相關事宜之實務規劃 原本擔心這8名同仁分別來自公保 處及勞保局 會有不同組織文化的磨合 54 82年12月行政院衛生署署長張博雅與中央健康保險 局籌備處處長葉金川進行揭牌儀式

56 全民健保 話說從頭 82年12月中央健康保險局籌備處成立暨處長就任佈達典禮 由行政院衛生署長張博雅授印中央健康保險局 籌備處處長葉金川 期而影響到承保規劃進度 但這幾位同仁對於有機緣參與健保制度並為相關制 度之規劃者及建立 有強烈的責任感與成就感 因此都極為珍惜這個千載難逢 的機緣 再者 他們也認為實施健保之目的在保障國人的健康權 有如佛教所 謂種福田之寓意 故而願意接受挑戰 事實證明在這8位幹練同仁的努力 縝 密的規劃下 為健保納保及健保費收繳作業制度奠定了非常紮實的基礎 全民健保規劃因沿襲過去的社會保險制度 以既有的職域做為納保基礎 因此中央健康保險局組織條例草案在送立法院審議前 已決議將健保納保及健 保費收繳制度 採 分散式 處理機制 也就是說 未來將由公保處及勞保局 承襲過去公保和勞保的制度 分別辦理公職與勞工健保的納保及健保費的收 繳 健保署僅辦理無職業地區人口的納保及健保費的收繳作業 醫療給付作業 則集中統一由健保署辦理 在人力精簡的原則下 中央健康保險局組織條例中 對於承保 即納保 及健保費收繳作業之人力僅列700餘人 55

57 但中央健康保險局籌備處期間, 對健保納保作業制度反覆討論, 基於權責分明原則, 推翻先前採委由公保處及勞保局分散式處理健保納保與健保費收繳分散式處理模式, 由健保署集中統一處理健保 6 類 14 目保險對象之納保及健保費收繳作業 政策突如其來的大轉彎, 首先衝擊的是當時僅 700 餘人的人力編列 若不再委由公保處及勞保局兼辦公 勞保保險對象的健保納保及健保費收繳等健保收入面業務, 全國 2,100 萬人的健保 6 類 14 目保險對象集中由健保署自辦, 其人力員額至少須達 1,300 人以上 但中央健康保險局組織條例已送立法院審議中, 健保又開辦在即, 增加員額修正案須由行政院及考試院會銜提出, 程序複雜也緩不濟急, 因此中央健康保險局組織條例在三讀通過, 並經總統明令公布後, 於 84 年元旦正式成立, 收入面人力員額編制即被框定在 700 餘人的編制 健保正式開辦前就已知收入面人力大為不足, 但開辦健保是一項使命必達的國家政策 因此, 健保署各級主管率全體同仁, 在知其不可為而為之的情況下, 仍戮力於健保收入面業務的建制與推動, 達成健保納保及健保費收繳作業任務 健保收入面原有增加人力的機會, 二代健保法明定增加了 6 種非預期修法的補充保險費的法定業務, 而行政院人事政策規定明確的法定新增業務始可考量增加員額 但健保署於 99 年 1 月 1 日由國營事業體制改制為行政機關時, 正面臨行政院組織改造, 訂下以人力精簡方式組織再造的原則, 因此仍然無緣借改制為行政機關的機會為收入面人力長期不足爭取增加員額 在員額繼續不足之下, 二代健保 6 種補充保險費也使相關單位的同仁再度面臨如健保開辦之初的艱困任務 補充保險費制度的複雜度, 決不亞於健保開辦之初的業務建制, 也為健保同仁們辛勞與努力的紀錄再添一筆 56

58 全民健保 話說從頭 納保資料蒐集與輔導 政府政策決議 將由未來成立的健保署集中辦理2,100萬人納保作業 因此中 央健康保險局籌備處承保組需將前製作業進行完備 以利未來健保署成立後的政 策實施和推廣 首先 要將2,100萬人的納保資料蒐集完備 但最大的難題就是 在 資料數量龐大和時間緊迫之下 如何快速 有效地取得健保保險對象與投保單位的 基本資料 因此 中央健康保險局籌備處於83年5月1日成立調查組負責蒐集納保資 料 並增加僱用臨時工讀生處理資料建檔及核對工作 調查組為求效率 決定 借助當時公保處及勞保局已握有的職域社會保險被保險人及投保單位資料 尚 未參加職域社會保險的民眾 則由調查組自行蒐集 健保開辦前 公保處就已同時辦理公教人員保險與公教人員眷屬疾病保 險 正符合未來健保開辦後被保險人及眷屬的執行方針 加上公職相對穩定性 高 流動率低 因此籌備處調查組在經由公保投保單位確認後 將承保及投保 單位的資料正式轉入健保資料庫 勞保部分 中央健康保險局籌備處即循相同模式 商請勞保局提供職業工 會會員參加勞保的被保險人資料 含已蒐集的眷屬資料 農保的被保險人資 料 含已蒐集之眷屬資料 經被保險人確認或更正後回覆資料於勞保局 並 彙整轉入健保資料庫 公民營機構已投保勞保之被保險人 即受僱員工 因民營機構員工異動 頻率較大 若不引用 自行蒐集難度更大 經權衡後 也一起循著勞保局既有 資料模式 經確認後鍵入健保資料庫 榮民部分則與榮民業務主管機關行政院退除役官兵輔導委員會 退輔會 及該會各縣市榮民服務處 榮服處 密切聯繫 並請榮服處派駐在各鄉 鎮 市 區 的輔導員拜訪在地榮民 請無職業榮民儘速至公所申請投保 在退輔 會及其所屬榮服處的協助下 無職業的榮民申請投保的人數十分踴躍 57

59 但公保 勞保及榮民等人口, 尚有公保處 勞保局和退輔會的資料庫作為輔助, 資料收集真正的困難之處仍來自於 5 人以下中小企業, 以及第 6 類被保險人 ( 無職業 ) 的資料收集 我國民營企業以中小企業為主, 高達 8 成 健保開辦前, 受僱員工未滿 5 人者, 公司 行號可選擇是否為員工投保勞保, 雇主或負責人亦可選擇是否投保勞保 因此相關資料的登記與確認難度頗高 中央健康保險局籌備處依經濟部公司登記資料 縣市政府營利事業登記資料, 逐一將投保單位成立申報表 被保險人 ( 即受僱員工 ) 投保申請表寄送至該等公司 行號填報相關資料, 寄送調查組蒐集建檔再轉入健保資料庫 這類資料大批湧入, 有重複申報的, 也有從未登記過而需重頭建檔的, 都需一一確認比對, 不斷進行資料核對的過程也加重了資料處理的困難度 健保法規定第 6 類被保險人為無職業的地區人口, 誰是無職業的地區人口, 沒有一定較準確資料可作為依據 第 6 類無職業地區人口又分為兩目, 第一目為具有榮民身分者, 第二目為不具有榮民身分者, 這兩目地區人口除了為公所轄區的住民外, 很少主動與公所往來 但健保法又規定第 6 類被保險人應以戶籍所在地之鄉 ( 鎮 市 區 ) 公所為投保單位, 由公所受理渠等投保申請 因此, 要兩類的地區人口主動到公所申請投保可說難上加難 於是中央健康保險局籌備處即不斷透過各種媒體的強力宣導, 並派員與里長及社區理事長聯繫, 主動利用里民大會或社區聯繫會中宣導健保理念及地區人口應至公所申請投保 但在強力宣導之下, 至公所辦理投保的人數仍不顯著, 導致在第 6 類第 2 目保險對象資料的蒐集量不多, 加上無論如何強力的宣導, 仍有死角以致納保人數的總量無法確定 於是中央健康保險局籌備處建議衛福部增訂健保法第 87 條, 明定第 6 類第 2 目無職業之地區人口, 於實施第 1 年未投保者不予處罰, 亦不追繳未加保之健保費 此條文於 83 年 10 月 3 日經總統公布, 也成為健保法尚未施行就增修條文之特例 會訂出一年的期間, 主要是考量一般人 1 年內應有 1 次就醫需求, 因此預計在放寬加保期間, 第 6 類第 2 目地區人口主動投保的意願應該較大, 結果事實也證明如此 行政院於 84 年 3 月 1 日開辦健保, 第 6 類第 2 目的地區人口也多如期在 85 年 3 月 1 日以前主動至公所申辦健保投保 58

60 全民健保 話說從頭 84年底全民健保納保比率已達92.34 但健保署認為納保率仍然偏低 於是利用各種管道加強宣導相關投保規定 並自85年起 配合戶政機關戶政資 料電腦化的時程 陸續取得戶政資料 進行全面性之輔導納保專案 包括以下 7個計畫 一 輔導全國25縣市居民納保計畫 85年至86年 依戶政電腦化進度分3期 依序對臺北 高雄兩市 臺北縣等10 個縣市 及宜蘭縣等13縣市未投保民眾寄發通函 並附問卷調查表 請未投保 的民眾儘速加保 本次輔導納保計畫 陸續成功輔導42萬餘人加保 二 鄉 鎮 市 區 公所村里幹事輔導居民納保計畫 88年7月間 以戶政資料與健保承保資料比對產生未納保名單 委請村里 幹事在87年10月1日至12月31日為期3個月 挨家挨戶輔導未納保民眾納 保 本次輔導納保計畫 共計輔導約37萬3千人納保 三 輔導19歲以下國民納保計畫 健保署依高中以下學校提供未納保學生及其家長資料 洽商教育部軍訓處 各縣 市 政府教育局 社會局等相關單位 進行為期1年 86年7月至87年6 月 輔導納保訪視計畫 本次輔導納保計畫 共計輔導2萬4,458人 四 經濟困難民眾輔導納保專案 依92年4月戶政資料與健保承保資料比對 排除長期出國 受刑人及通緝犯等 產生未納保名單 以通函方式通知該等未納保者 計有21萬5,428人納保 五 未在保逾2個月輔導納保專案 本專案自89年開始 每年定期執行 以發函方式通知未在保者 請其儘速 銜接投保 該等不在保者 以短期性待業者居多 經發輔導函通知後 輔 導成功率均在99.5 以上 這項輔導專案證明發現民眾未在保時 愈快通 知則輔導納保成功的機率就愈高 六 新生兒輔導納保專案 自90年起 每月比對內政部新生兒戶籍申報資料與健保承保資料比對產生 未納保新生兒名單 主動通知其父或母 本項輔導成功率高達

61 七 外籍配偶及大陸配偶輔導專案 自93年 每年初取得內政部入出國及移民署提供持有居留證明文件並合 於納保資格之名單 比對健保承保資料產生未在保名單進行發函輔導 縣 市 政府主管外籍配偶生活照顧的社政單位配合宣導 每次輔導成功率 均為100 經過健保署歷年重大輔導納保專案 國人參加健保的納保率 從84年的 至90年的96.32 及至100年的 年的 年的 顯示出我國健保的納保工作極為成功 截至102年12月底的健保投保 人數計2,346萬2,863人 健保費開單實錄 健保費收繳是健保經營重要的財源 也是健保永續經營基石 收入面最重 要的工作 即是要將每月健保費的繳款單 按時寄交投保單位及被保險人 並 持單至金融機構繳納才算完成健保費收繳的程序 看似簡單的健保費負擔計算 其中卻大有學問 除了須考量各類人口負擔 不同外 表2 全民健康保險被保險人及投保單位分類暨健保費負擔表 如此大量的保費與人口資料計算 勢必得借重資訊科技技術 而電腦資訊匯入 與邏輯系統等思考脈絡也必須一併列入規劃之中 為使健保承保能有效資訊化作業 首先要建立一套健保保險申請投保表 格 表格必須簡單 易懂 方便申請人或投保單填寫 而為符合電腦程式語言的運算需求 除中文姓名欄位外 其餘欄位必須以 阿拉伯數字或英文字母替代 此外 保險對象在健保投保所需基本資料和計算 保險費之所需的基本資料必須相互符合 承保組同仁經參考公 勞保制度申請 表格案例 並配合健保法相關的規定 一共設計出25種必備的承保表件 60

62 全民健保話說從頭 表 2 全民健康保險被保險人及投保單位分類暨健保費負擔表 類目被保險人投保單位 1 政府機關 公私立學校之專任有給人員或公職人員 政府機關公私立學校 健保費負擔比率 (%) 被保險人 投保單位 政府 公 民營事業機構之受僱者公 民營事業機構 第 1 類 3 前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者 雇主 雇主或自營業主雇主或負責人 專門職業及技術人員專技人員或公會 第 2 類 第 3 類 第 4 類 1 職業工會會員職業工會 海員總工會會員船長公會為會員之外僱船員 海員總工會船長公會 農會及水利會會員農會 水利會 漁會會員漁會 義務役軍人國防部 替代役役男役政署 第 5 類 1 低收入戶公所 第 6 類 1 無職業榮民公所 無職業地區人口公所 註 :1. 被保險人分為 6 類 14 目 被保險人無職業的直系尊親屬及直系卑親屬, 應依附被保險人以眷屬身分投保 眷屬之健保費由被保險人繳納 年 1 月 1 日起在監所服刑之收容人納入健保, 歸為第 4 類第 3 目被保險人 所以, 健保被保險人共有 6 類 15 目 61

63 承保表件設計完成後, 就是規劃承保及健保費收繳電腦資訊作業需求程序, 初步規劃出相關作業流程圖共計 3,000 多張, 這表示未來承保作業及健保費作業的資訊程式將有 3,000 多支以上的程式運作 但中央健康保險局籌備處對於健保費部分計費原則規範仍不時討論及修正, 作業流程圖也持續修正, 因此撰寫資訊作業程式的廠商也必須不斷地配合修正程式 此外, 還有許多規劃之初無法預料的突發狀況, 讓中央健康保險局籌備處的承保組和後續健保署承保處在資訊作業規劃上吃盡了苦頭 例如, 健保署正式成立前已自公保處及勞保局轉錄的不少公 勞保資料, 但春節過後, 大批民營機構保險對象轉業或待業, 使得健保還未開辦就有大批人工申報異動資料, 其異動資料量高達百萬筆 加上申報資料填報內容正確率不到五成, 經退回請重新更正其回復率更不到三成, 使建置作業大幅增加困難度 又如, 各投保單位間郵寄投 退保資料的時間不一致, 產生被保險人重複投保或是不在保情形 這部分的困難, 也有賴承保處與資訊處的人員多次研討, 訂定一套大致可行資料處理的作業程序與資料進檔的排程, 使承保資料庫匯入的資料正確率大幅提高 依健保法規定, 全民健保是強制保險且不得中斷, 因此被保險人轉換工作及待業就必須由投保單位申報投退保, 薪資變動致健保投保金額調整者 被保險人依附投保的眷屬人數增減 投保單位設立及停歇業, 投保單位皆需申報, 這些基本的申報作業, 在在影響到健保費計費的正確性 也就是說, 健保署負責承保工作的人員, 相當於要辦理 2 30 年前戶政機關已廢除的國人職業異動戶籍申請登記工作 而投保金額的調整申報, 類似稅務機關受理營利事業單位給付員工薪資所得扣繳申報工作 ; 有關投保單位設立及停歇業申報則類似經濟部受理公司登記及縣市政府受理營利事業登記的工作, 與戶政 稅務, 以及工商登記的相關作業息息相關, 可想見健保費開單作業的複雜 62

64 全民健保 話說從頭 健保開單 血淚大挑戰 84年3月1日全民健保正式開辦後 就必須有健保費收入才能支撐龐大的醫 療給付 但健保署未能依法於84年4月底開出84年3月份的健保費繳款單通知投 保單位繳納 健保署不能依健保法規定期限開出健保費繳款單 至關重大 也 成了當時媒體爭相報導的焦點 開不出健保費繳款單的原因主要有二 第一 2,100萬人資料量極大 委 外登打人員素質不齊 因此影響了資料的穩定及正確性 加上計費原則及條件 極多且複雜 常在與資訊廠商談妥計費程式需求後又加入一些小規則或條件的 改變 使得程式需要調整修正 小規則或小條件得增加和調整對於程式撰寫來說 是邏輯上的根本差異 會使得程式撰寫原則完全扭轉 幾乎是牽一髮動全身 當時光是承保及計費的 程式就有3,500支以上 只要有一個計費小規則 小條件加入 就必須重新逐 一檢查對程式需求的影響 將受到影響的程式 請資訊廠商一併修正 第二個原因 就是資訊廠商沒有類似程式撰寫的經驗 因此在前置作業的 訪談進度就耽誤不少時間 撰寫程式的人員又以新手居多 導致程式撰寫進度 更慢 84年5月底時程式撰寫已有了雛型 但測試時資料運算速度緩慢 且程 式仍有臭蟲 Bug 存在 使列印出的健保費繳款單仍有一部分出現應繳納的 全額與明細金額不符 在這種情形下 84年4月份的健保費繳款單無法如期開出 已有2個月的健 保費繳款單未能依法開出 健保署開辦的健保安全準備金 在逐漸支付給健保 特約醫事服務機構的情況下 也將見底 若再無健保費進帳 極有可能出現付 不出錢的窘境 在此情況下 健保署決定主動出擊 派員與資訊廠商共同組成10餘人的專 案小組 於花蓮的健保署東區業務組 在不受相關干擾的情況下 專責檢核健 保費計費相關程式 專案小組在3天之內 必須順利完成健保費開單模擬測試 63

65 此後 專案小組成員開始密集分兩組 一邊修程式 一邊測試 終於在84 年6月22日正式將84年3月份健保費繳款單列印完畢 並透過郵局寄送到70幾萬 個投保單位 隨著繳款單的寄發 開始陸續有投保單位將健保費繳入健保署設 置在各金融機構的專戶中 終於解決了健保資金即將用罄燃眉之急 為求審慎 84年8月時也才再次開出84年4月份健保費繳款單 自84年9月 起 每個月開出2個月的健保費繳款單 最後終於在85年1月起健保費的開單趕 上法定進度 回首中央健康保險局籌備處承保組及資訊組在83年起相繼成立 到中央健 康保險局84年1月1日正式掛牌及至84年12月底止 承保處及資訊處人員篳路藍 縷排除萬難 才好不容易完成健保財源初期的籌措工作 是一份不可抹滅的功 勞 健保費開單作業的歷程 不僅是這些兢兢業業的公務員認真工作 為全民 奉獻的一筆血淚史 更奠定了健保費收繳作業的穩固基礎 可說是健保開創史 上最真實 最珍貴的見證 中斷投保的處理難題 健保是強制性的社會保險 凡符合投保資格者 應有持續投保及繳納保險 費的義務 且不得中斷投保 所謂 中斷投保 是指保險對象的投保紀錄中 有一段或多段投保不連續的紀錄 依健保法的規定 保險對象應以適法的身分 補辦中斷期間的投保 並補繳中斷投保期間的健保費 中斷投保的原因 通常有下列幾種 一 待業期間無法返回戶籍地公所辦理補辦中斷投保 二 保險對象轉換投保單位 新 舊投保單位申報保險對象投保 退保日期不 實 保險對象因故不願追究 三 公司不願為受僱者投保 受僱者為保有工作也不申訴 64

66 全民健保 話說從頭 四 未依法辦理眷屬依附投保 致眷屬中斷投保 五 中斷投保期間為不符合健保之投保資格 例如服兵役 入監服刑或在國內 無有效戶籍 看似簡單的中斷投保 涵蓋的問題相當複雜 每年約有百萬人次有中斷投 保紀錄 處理中斷投保業務時 如何確定中斷投保者中斷期間的正確身分 而 有中斷投保紀錄者若目前是在保狀況 就醫權益上不受影響 也不可能期待他 們主動申請補辦投保手續及補繳健保費 84年3月1日健保開辦起 保險對象中斷投保問題就逐漸浮現 但當時健保 署陷入處理健保費依法正常開單的困境中 直到開單趕上法定進度 健保署即 組成專案小組 研討處理保險對象中斷投保之解決方案 經過研討後 決議由健保署主動對有中斷投保紀錄者 開計健保費繳款單 較為可行 中斷投保者應以何種健保身分補辦中斷投保 及如何計算中斷投保 期間的健保費 經健保署研議報主管機關衛福部 建議對中斷投保者暫以健保 第6類第2目被保險人 即無職業地區人口 身分 由健保署主動為其補辦中斷 投保期間之投保紀錄 並以第6類第2目被保險人每月應繳納之健保費 核算中 斷投保者在中斷投保期間之健保費 通知中斷投保者繳納 這項處理保險對象 中斷投保及補繳中斷投保期間的健保費方案 很快獲得衛福部同意 健保署即 開始著手相關資訊作業的規劃 中斷投保資訊作業規劃 中斷投保資訊作業的規劃 比一般健保費開單作業規劃還要複雜 光是 保險對象在實務上的配合度 與各種突發狀況的預想狀況就已經不勝枚舉 例 如 中斷投保者的健保費繳款單要寄往何處 若寄到中斷投保者的戶籍地 若 籍在人不在 繳款單無法有效寄達 就是浪費公帑 若將中斷繳款單寄到中斷 65

67 投保者目前任職的投保單位 投保單位是否會協助轉交 投保單位接到中斷繳 款單在轉交當事人前 如逕自打開 質問當事人為何中斷投保 涉及到當事人 的隱私 這些問題都須反覆嚴謹地討論檢視 由於依據當時行政程序法草案 即現行行政程序法第72條第3項 規定 應受送達人有就業處所者 亦得向該處所送達 之意旨 最後健保署在86年 7月間討論定案 決定中斷投保者 由健保署逕以第6類第2目無職業地區人口 身分主動辦理中斷期間投保紀錄 中斷投保期間的健保費繳款單 則由健保署 寄至中斷投保者目前在保之投保單位 請其轉交 所有條件皆塵埃落定後 資訊廠商也開始撰寫程式 健保署各區業務組並 於87年7月間啟動相關前置作業 廣邀投保單位辦理中斷投保作業說明會 加 強政策 隱私等各方面的宣導 引爆民怨與紛爭調解 健保署在87年12月完成了中斷投保健保費之計算程式 隨即於88年3月依 健保承保資料庫 對在保的保險對象進行清查 經比對後 有中斷投保紀錄的 保險對象竟高達數百萬人 如對中斷投保者全部開單補收中斷期間的健保費 其案件量之龐大 將造成健保署事後無足夠人力處理中斷投保者的申復或質疑 案件的處理 因此決定採權宜措施 每2個月執行一次健保中斷投保健保費開單作業 初期以開單當月有轉入加保者為清查對象 並由健保 各區業務組依實際處理能 力酌量開單 依健保署統計88年就處理了26萬4,900人中斷投保 中斷投保的 月份總計有200萬7,686個月 平均每人有7.58個月的中斷投保期間 對健保 費的貢獻約有16.51億元 89年元月考量健保費請求消滅時效問題 即加強執 行保險對象中斷投保的健保費開單作業 89年及100年即分別處理186萬2,482 66

68 全民健保 話說從頭 人及209萬360人的中斷投保補中斷健保費開單作業 亦分別為健保費產生了 億元及96.95億元的貢獻 但在此執行期間 所有預期可能發生的問題都瞬間爆發 例如 因服役或 服刑或在國內無有效戶籍無須加保補繳健保費 補中斷繳款單者電話告知或親 臨健保各區業務組表達對中斷投保期間質疑 或對健保署處理中斷投保遲延以 致中斷投保者應補繳高達萬元的健保費而無力繳納者 或是繳款單寄至當事人 之投保單位 當事人主張其隱私權受到侵犯等 各地健保業務組即使頃全力處 理 仍然常被民眾責罵 無法獲得諒解 每隔2個月 健保各區業務組的業務 承辦人員就要面對中斷投保者申復 質疑之處理 過往的火爆場面不斷重演 造成極大的工作壓力 好在資訊紀錄可茲證明保險對象對中斷投保期間的質疑 大多在提出電腦 紀錄後很快釋疑 而無力一次繳清中斷投保期間健保費者 也提供了協助分期 繳納中斷投保期間的健保費措施 同時 健保 各區 業務組也及時處理中斷投保 期間不具投保資格者的查證工作 註銷其中斷投保健保費繳款單 才逐一化解 困擾 歷經了3年健保中斷健保費開單作業後 中斷投保的保險對象逐漸暸解中 斷投保應補繳健保費 往後健保署僅在92年5月至93年2月間為配合二代承保 財務資訊系統上線 曾減量執行中斷投保開單作業 嗣後即逐漸加快中斷投保 健保費開單的速度 使中斷投保者在產生中斷投保紀錄時 於較短的時間內即 可接獲補中斷繳款單 此縮短加快中斷繳款單開單的速度措施產生兩個立即效 應 其一為中斷期間短補繳健保費少 較易為當事人接受 其二是中斷投保處 理快速 當事人對中斷投保期間較易確認 減少質疑 96年8月起 健保署中斷投保作業已趕上進度 中斷投保作業回歸成為例 行作業 可即時清查於當月中斷投保者 並通知補繳健保費 雖然仍有不少申 復或質疑 但案件量已大幅減少 非中斷投保補開繳款單初期可比擬 67

69 增範圍 不分你我他 全民健保實施多年後 社會客觀環境逐漸變化 在人權與公平的考量下 全民健康保險法亦歷經三次修正 逐步擴大全民健保加保的對象 全民健保開辦時即規定 凡國人在臺灣地區設有戶籍者 即為全民健保的保 險對象 應有強制參加全民健保之義務 同時也明定在臺灣地區領有外僑居留證明 文件之外籍藍領勞工 應參加全民健保 並與國人享有相同的健保醫療給付 但88年間 臺灣外籍配偶人數不斷增加 但當時的健保法未將外籍配偶納 入健保保險對象 需等待約4年取得國民身分後才能參加健保 因此立法院有 意提案修法 行政院也願意修法配合 全民健康保險修法草案在經過立法院審 議三讀通過後 於88年7月15日明令公布 此次修法放寬了保險對象的限制 在臺灣地區只要領有居留證明文件者 都 屬於應參加健保的保險對象 這些取得居留證明文件者 包括外籍人士及大陸 港 澳人士 在健保納保對象統稱渠等為境外人士 因此 修法不僅保障了國人外籍配 偶參加健保的權益 同時亦將其餘在臺灣地區長期居留者 均納入健保的保障 境外人士參加全民健保所應取得的居留證明文件 依健保法施行細則規 定 係指經內政部入出國及移民署核發的臺灣地區居留證 臺灣地區居留入 出境證 外僑居留證 外僑永久居留證及其他經衛福部 前為衛生署 認定 得在臺灣地區長期居留的證明文件 此外 原規定境外人士取得在臺居留證 明文件滿4個月始得參加健保 此4個月屬於參加健保之合格等待期 並不是 僅對境外人士參加健保的特別規定 68

70 全民健保 話說從頭 國人在臺灣地區未設有戶籍者 亦須於返臺設籍滿4個月的合格等待期 才能參加健保 102年1月1日起 公布修正施行的健保法 將合格等待期修 正為在臺灣地區居留滿6個月始得參加健保 所謂的在臺居留滿6個月 係指 進入臺灣地區居留後 連續居留達6個月或曾出境一次未逾30天 其實際居 住期間扣除出境日數後 併計6個月 外籍配偶及陸配納保 88年7月17日起擴大在臺灣地區取得居留證明文件的外籍人士 得於在臺 居留滿4個月起即可參加健保 最直接受益的就是外籍配偶 修法前 外籍配 偶須於取得我國的身分證始得參加 一般等待期間大約4年 這期間如果有醫 療需求 生育或罹疾 需要自費就醫 可能付出的龐大醫療費用常造成有外籍 配偶家庭的沉重負擔 健保法經修法通過後 健保署就接獲許多有外籍配偶的 民眾來電致謝 更進一步即希望告知納保手續 也於很短的期間內 完成了合 於投保資格的外籍配偶的納保手續 針對外籍配偶 健保費用繳納亦有其他輔助措施 健保署於98年提出 設籍 前外籍配偶健保費補助計畫 向內政部的 外籍配偶照顧輔導基金 申請經費 補助具有低收入戶或中低 收入戶之國人的外籍配 偶 給予每月應負擔健保 費100 或50 的補助 以減輕渠等外籍配偶家庭 負擔 該補助計畫很快就 獲得基金會的同意 歷年 來受惠的設籍前外籍配偶 含大陸及港澳配偶 如 外籍人士全民健保權益說明會 表3 69

71 表3 設籍前外籍配偶健保費補助計畫受惠人數及金額統計表 單位 人/萬元 年 度 98 補助人數 補助金額 5,008 1, ,594 1, , , , 政府宣布解除戒嚴 開放兩岸人民往來後 兩岸人民通婚逐年增加 但在 健保開辦時 大陸籍配偶等待8年取得身分證後才可加入健保 比外籍配偶4年 的等待期更長 導致有陸配的家庭面臨自費就醫的負擔更為沉重 88年7月17日起實施的健保法修正條文 也適用於大陸配偶 行政院大陸 委員會及內政部入出國及移民署 亦相應配合修正了兩岸關係相關法規及大陸 地區人民來臺入境相關證明文件規範 於是衛福部在89年7月14日公告 放寬 大陸地區人民以 結婚 團聚事由申請進入臺灣地區者 於取得居留證明文件 滿4個月起參加全民健康保險 89年11月1日起 陸配取得內政部入出國及移民署核發的 團聚 事由旅行證 者 陸續符合健保投保資格 自該日起陸配正式納入健保體系 獲得健保就醫權的 保障 健保署也循著外籍配偶的加保模式 進行相關陸配加保說明會 以及從內政 部入出國及移民署取得符合加保資格之陸配名單 進行輔導納保工作 近年來 國人與外籍人士或大陸地區人民通婚有顯著增加 這些外籍配偶 或陸籍配偶都是臺灣的新住民 更是臺灣之子的父 或母 政府也因此更加 重視外籍配偶或陸籍配偶 也提供生活照顧措施 希望他們能更快融入臺灣的 生活環境 70

72 全民健保 話說從頭 93年起 每年年初由內政部入出國及移民署提供在臺領有居留證的外籍配 偶及陸籍配偶名單 由健保署為負責輔導納保專案的主辦機關 各縣市政府協 同配合宣導納保及訪視的工作 並定期回報納保人數 截至102年12月底之統計資料顯示 取得內政部入出國及移民署核發之居留證 明文件 滿4個月合於加保資格之外籍配偶有12萬9千餘人 陸籍配偶 含港澳地 區 有25萬1千餘人 合計38萬餘人 均完成投保手續 進入了健保保障的體系 白領外籍人士納保 健保法修法 擴大至所有取得在臺長期居留證明文件的外籍人士 均應自 在臺居留滿4個月起參加健保 這項規定引起了取得長期居留證明文件來臺的白 領外籍人士之關注 其中有兩個案例 值得記錄並作為往後健保議題之討論 案例一為來臺從事投資經營管理的外籍人士 兩位來自歐洲及亞洲之外籍來 華投資的負責人 對於來臺投資應參加健保感到疑慮 他們表示 來臺投資時 國 外的母公司已為他們投保條件優渥的商業健康保險 保障範圍及醫療給付條件都 優於健保 此外 他們願意正式提出不使用我國健保醫療給付的聲明書 保證發生 疾病 傷害事故及生育就醫時也不會使用健保醫療給付 希望健保署能同意他們免 參加健保 英語及綜合服務檯 健保署為服務外籍人士 設置許多雙語諮詢櫃檯 71

73 案例二則為某國在臺外僑學校教師的加保問題 某亞洲國家駐華代表處副 代表 具有外交官身分且兼該國在臺僑校校長到健保署說明 該國讓在臺的僑 民同樣接受母國的教育 於是在臺設立僑校 僑校的老師均由該國主管外交事 務部門遴聘來臺 並由該國政府為僑校老師已投保極為優渥的海外平安及健康 保險 僑校老師均不會使用健保 希望健保署能同意僑校老師能免予參加 針對這兩則案例 健保署皆認為健保法係我國法律位階的規範 符合投 保資格之中華民國國籍及在臺居留的外籍人士 均應有參加健保之義務 此法 立意良善 不因外籍人士的國別不同或外籍人士特殊情形而給予差別待遇 再 者 正所謂入境隨俗 何況法律 外國人應尊重在地國的法律也是國際慣例 如同他們的國家也會同樣要求外籍人士尊重他們的法律規範 而在經過說明 後 兩位外籍人士皆欣然同意參加健保 並表示一定會依照我國健保法規定辦 理 健保署除了肯定外籍人士對法律的尊重外 兩位外籍人士也對健保署的耐 心溝通與說明給予肯定 僑生及外籍納保 我國十分重視旅居海外僑民的中華文化傳承 除積極在海外設置華僑學校 外 並鼓勵華僑返國升學 在全民健保開辦前 僑務委員會為照顧回臺升學就 讀的僑生 提供了僑生投保僑生傷病的商業健康保險 88年7月17日起放寬限制 後 在臺居留滿4個月取得居留證明文件才能參加健保 對僑生實為一大福音 但未符合健保加保資格的4個月空窗期 該如何處理 僑生參加健保之投 保單位誰屬 僑生每月健保費如何收取 健保打破了僑生原有的傷病保險既有 制度 又須提供僑生投保及繳納健保費便利性作業 是一個十分棘手的議題 72

74 全民健保 話說從頭 參加健保前4個月之空窗期 為僑務委員會權責 但真正的問題在於納保 之後的後續健保費繳納 依當時全民健保相關法規規定 僑生為健保第6類保 險對象 應以居留證所載的居留地之鄉 鎮 市 區 公所為投保單位 向 所屬居留地之公所辦理投保 並於每個月持健保署寄發的健保費繳款單向金 融機構繳納健保費 但僑生大多在外租屋 且常異動租屋處 一但變動住址即需向居留地之公 所申報 否則健保費的繳款單即無法確實寄交給僑生 繳納健保費若未如期繳 納則會影響到僑生健保之就醫權益 經過審慎分析評估 健保署認為由學校將健保費列入註冊單 於註冊時一 次繳納6個月健保費 再由學校按月向健保署彙繳 是較佳的模式 因為僑生就讀的學校均設有僑生輔導單位 並有專職的輔導老師協助輔 導僑生的學業及生活 如由學校成立投保單位為合於投保資格的僑生辦理投 保手續將更為方便且有效 但當時健保相關法規並無學校可成立投保單位的 規定 況且學校僑生的輔導單位亦未有辦理健保經驗 也是一項困難 因此 健保署以此為目標 分別拜會僑務委員會及教育部 在獲得當時僑 務委員會洪冬桂副委員長及教育部楊朝祥次長的支持後 近一步積極和各學校 溝通協調 獲得各有僑生之學校的共識及配合 解決了僑生參加健保的相關作 業問題 截至102年12月31日止 合於投保資格的僑生計有1萬4,929人已全數 參加健保 來臺就讀各級學校的外籍學生 也循僑生加保模式 由就讀學校負責為合 於投保資格之外籍學生辦理加保及健保費彙收繳納作業 截至102年12月31日 止 合於投保資格的外籍學生計有1萬1,263人 均已全數參加健保 73

75 軍人納保 在全民健保規劃時 即考量國軍任務特殊性 故未將軍人納入健保法規 範 但健保開辦後 義務役軍人家屬對義務役兵役前可納入健保 但入營服役 後卻不能反應較多 因此有關軍人是否要納保問題 屢獲外界質疑 考量軍人被排除於健保後 就醫可近性及自由度都受到極大的限制 志願役及義務役軍人也有常規性的輪休制度 不在營期間 亦有生病就醫需 求 健康權屬人格權的一種 不應因軍人身分加以限制 因此 90年1月30日 修正公布全民健康保險法第8條規定 將現役軍官 士官 士兵 服義務役的 軍人及軍事院校的軍費生 90年起實施的替代役役男 皆納入健保體系 軍人及替代役之役男納保修法案經立法院審議三讀通過後 健保署即密切 與國防部召開軍人納保前置作業規劃案 90年1月間雙方多次就投保單位之定 位展開協商 最後達成共識 國防部尊重健保署簡化納保作業實務立場 由國 防部成立單一投保單位辦理軍人納保相關事宜 健保署旋即在90年1月20日編 印完成國軍納保手冊 提供國防部負責軍人納保作業人員參考 軍人自90年2月1日起納入健保體系 國防部辦理健保業務的單位及人員認 真貫徹執行國防部交付的使命 在短期內完成數十萬軍人納保及健保紙卡發放 作業 使軍人如期與一般國人享有健保權益 實在功不可沒 90年7月第一批 實施的替代役役男 亦在健保署與內政部役政署協調之下 由役政署成立投保 單位為服替代役之役男辦理健保作業 使服替代役之役男納入了健保體系 此外 值得一提的是 國防部每年皆舉辦國軍健保作業年終檢討會 並 邀請健保署派員出席 國防部利用健保作業檢討會 不斷精進健保作業 並 在會中針對國軍單位或個人反映健保疑義適時釋疑 這是全國近80萬個健保 投保單位少有的現象 如此認真負責的辦理國軍納保作業 實為值得肯定的 行動 74

76 全民健保 話說從頭 收容人納保 健保開辦前 在監所接受刑之執行的收容人醫療 係由政府編列預算採公醫制 度 健保開辦後 一直有探討收容人應否納入健保體系之正反意見 直至100年1月 6日總統明定公布之健保法 增定將收容人自102年1月1日起納入健保體系 收容人一共分3類 第1類為在法務部矯正署所轄監所接受刑之執行的收容 人 第2類為在國防部軍事監獄接受刑之執行的收容人 第3類為依刑法第87條 規定之受監護處分者 健保署在100年6月間與法務部矯正署及國防部軍法司共 同開會 確定了在監所接受刑之執行的收容人納保規定 即展開收容人納保相 關作業前置作業規劃 又依刑法第87條規定 因第19條第1項之原因而不罰者 其情狀足認 有再犯或有危害公共安全之虞時 令入相當處所 施以監護 受監護處分 者 令入醫療院所治療期間 亦屬自由受到拘束之人 屬於收容人的範疇 受監護處分人納保案 於100年12月間在法務部召開研商會議後 指定由臺 灣高等法院檢察署負責辦理受監護處分人之健保業務 由於受監護處分人不 多 高檢署在聽取了健保署訂定的 受監護處分人納保作業手冊 簡報後 瞭解納保作業 很順利地在102年1月1日將受監護處分人納入健保體系 一 法務部矯正署所轄各監所收容人納保 健保署於100年2月起即積極與法務部矯正署聯繫溝通 並建議收容人已 明列為健保第4類第3目被保險人 由建有收容人入監之後完整資料的矯 正署成立投保單位 健保費全額由法務部負擔 採單一集中式辦理各監 所收容人的健保納保 同時 部分監所也認為 收容人移監時 移出監 所與移入監所均需向健保署辦理健保轉出與轉入 在不影響收容人身分 之下增加轉入 轉出的手續 似乎不符簡化行政作業精神 因此 雖然矯正署的主要職掌為收容人管理及教誨等業務規劃 考量簡 75

77 化行政作業精神的原則下, 矯正署署長吳憲璋聽取了健保署說明後, 決定由矯正署成立投保單位, 集中辦理收容人納保及繳納健保費事宜 收容人的投保單位確定後, 健保署立即編印 收容人納保手冊, 矯正署更規劃收容人納保作業採媒體申報, 取代人工申報收容人納保作業, 在妥善規劃下, 於 102 年 1 月 1 日收容人應強制納保前, 相關收容人投保及健保 IC 卡製發均已完成 102 年 1 月 1 日起, 收容人正式納入健保體系 二 國防部軍事監獄收容人納保 : 國防部僅有一所臺南軍事監獄有接受刑之執行的收容人, 軍事監獄的收容人數相對於法務部矯正署所轄監所的收容人數, 少了許多, 所以, 軍事監獄的收容人納保作業, 十分順利地在 102 年 1 月 1 日納入了健保體系 然而 102 年間, 軍方因軍人洪仲丘事件, 經立法院修法將軍事檢察及審判權改隸法務部及司法院各級法院後, 臺南軍事監獄亦熄燈, 其所屬收容人則移轉法務部矯正署所轄監所 臺南軍事監獄最後一批的收容人, 則於 103 年 1 月 13 日移交法務部矯正署後, 臺南軍事監獄這個健保單位成立僅 1 年 13 天即走入了歷史 收容人納保後, 健保被保險人加保的身分由 6 類 14 目增加為 6 類 15 目 ; 軍人及收容人分別納入健保體系後, 符合投保資格之國人已全部納入健保健康權保障, 全民健康保險成了名符其實的全民健康保險 76

78 全民健保 話說從頭 順民意 檢討停復保 何謂停復保制度 原則上 保險對象若依規定按時繳納健保費 則發生疾病 傷害事故或生 育時 在臺灣地區的健保特約醫事服務機構就醫 就能享有健保醫療給付 如 果是在臺灣地區以外發生就醫需求時 僅限健保署公告的特殊傷病 發生不可 預期之緊急傷病或緊急分娩 才可以在當地醫事服務機構自費就醫 之後再依 規定向健保署辦理自墊醫療費核退 由此看來 在臺灣地區就醫與在臺灣以外地區就醫 其健保就醫權益顯然 不同 這樣的差異該如何平衡 健保法中卻沒有規範 中央健康保險局籌備處 時期因此設計了停保制度 並在健保法施行細則中予以規定 停保制度主要針對預定出國6個月以上的保險對象 提供是否停保的選擇 權 辦妥停保後 如果在境外自費就醫 返國後也不得申請自墊醫療費核退 但申請者若出境未逾6個月即返國者 即應註銷停保 並追繳健保費 申請停 保者 返國之日即應辦理復保 未返國前 亦不得於境外申請復保 全民健保實施迄今已20年 停復保制度一直是社會輿論討論的熱門話題 正反雙方也各有立場 保險對象在國外有醫療需求時 給付上的確有其侷限 而全面開放保險對象在國外就醫亦得享有健保醫療給付也有一定難度 77

79 主張維持停復保制度 對於長期出國者 例如赴國外留學者 長期在海外工作者 以及擁有雙重 國籍長期旅居國外者 多贊同維持停復保制度 這一群因個人因素須在國外長 期停留者 多以青壯年人口為主 預估發生健康風險機率不高 因此多於出國 時申請停保 然而這一群長期出國且已申請停保者 卻常因出境未逾6個月即因個人因 素 假期 返國述職 探親 而返國 不符停保規定 停保遭健保署註銷並 追繳健保費 返國後未辦理復保 短暫停留後旋即再度出國 因其原核准的停 保被註銷 形成未停保狀態 因此應持續繳納健保費 這些被註銷停保並被追繳健保費者 皆認為此種狀況極不合理 希望能 放寬停復保規定 讓返國短暫停留後旋即出國者得免註銷停保 更有人主張 出國紀錄逾6個月以上 返國停留一段期間再出國者 若返國時未向健保署申 請復保 即應視同仍然符合停保規定 免繳出國期間的健保費 主張廢除停復保制度 健保法中並無停復保規定 僅在健保法施行細則中列出 顯然逾越了母法 的授權 加上停復保制度涉及人民的權利義務 依憲法及中央法規標準法之規 定 應以法律定之 因此 主張廢除停復保制度者 多認為停復保規定是不合 法的規定 此外 更有利的主張則是 停復保制度可能被保險對象利用以規避健保 費 浪費醫療資源 例如 利用出境停保免繳健保費機制 生病時即返國短 暫復保就醫 看完病再辦理出國停保 如此一來 繳納健保費少 享受的健 保醫療給付多 是造成健保虧損的原因 大多數反對者甚至認為利用停復保 機制而規避健保費者 大多為具有雙重國籍的華僑 78

80 全民健保 話說從頭 然而 我國並無法律禁止國人不得取得外國國籍 縱使國人取得外國國 籍 我國亦無須向主管機關報備之機制 所以 承保資料中並無雙重國籍華僑 加保的註記 更沒有華僑辦理停復保資料可供驗證 根據健保署分析102年1月12月辦理停保人數約15.7萬人 辦理復保人數 約16.4萬人 平均每月辦理停保人數約1.31萬人 辦理復保人數約1.36萬人 但從辦理復保16.4萬人中分析 其中短期返國復保後又辦理停保者約有5.1萬 人 這短期返國復保者合計繳納的健保費約2.75億元 其返國就醫率為 年全國加保人口就醫率為96.72 總醫療費支出約2.6億元 顯示該 等短期返國復保者所繳納健保費與健保醫療費支出幾乎相當 放寬出國停復保條件 主張維持停復保制度的人中 以留學生和境外工作者為主 雖然希望維 持停復保制度 但他們也同時希望能夠放寬規定 讓返國短暫停留後旋即出 國者得免註銷停保 在當事人提出行政救濟也因與法未符而遭駁回後 多轉 向民意代表陳情 考量返國短暫停留的需要 因此做出下列放寬出國停復保 的限制 一 衛福部88年3月18日函釋 依本法施行細則第36條第1項第2款規定辦理停 保者 如出國未滿6個月返國短暫停留 其停留未逾30日者 免予註銷停 保 惟其返國停留日數不得併入出國期間計算 如其返國停留期間合計超 過30日者 仍應依本法施行細則第38條第1項第2款後段規定註銷停保並補 繳保險費 二 健保署88年3月30日另參酌 國人入境短期停留 長期居留及戶籍登記作 業要點 規定之短暫停留為3個月之意旨 對已辦理停保者 出國超過6個 月後返國 短暫停留不逾3個月者 得選擇免辦復保 79

81 放寬出國停復保的限制後, 仍有不符合放寬限制者, 冀再酌予放寬限制條件, 也有民眾質疑放寬限制有違健保法之規定, 持反對立場 因此,95 年 7 月, 健保署研議停復保規定回歸法制面, 確保依法行政, 不致逾越法規遭質疑 辦理出國停保者也有明確標準可資依循, 避免放寬限制條件後易衍生更多要求 於是健保署決定正式將停復保制度回歸法制面, 並在 96 年 1 月 1 日起全面實施, 已辦理停保者, 每次返國時, 不論入境停留日數長短, 均須辦理復保手續 健保署還就特別修正了停復保申請表, 條列停復保規定, 請申請停保者詳閱並簽名 同時, 利用各種大眾媒體宣導, 實施迄今反而爭議的案件減低不少 由此證明, 只要堅持依法行政, 制度建立後一定會漸漸獲得民眾認同 ; 刻意放寬規定, 反而未必是真正順應民意 100 年 1 月 26 日總統公布修正之健保法後, 衛福部積極研修健保法施行細則, 停復保制度存廢再度引發論戰 然而, 停復保制度若廢除, 在保出國者就無法享受如同國內時一般平等的健保醫療給付 最後採折衷規定, 仍然維持停保制度, 但是健保法施行細則增加了 預定出國者申請停保 但曾辦理出國停保者, 於返國復保應屆滿 3 個月始得再次辦理停保 的規定 也就是說, 曾經辦理停保者, 返國復保至少須負擔 3 個月的健保費, 始得再次辦理停保, 以維持健保費負擔稍微的公平 這個新的規定, 也暫時平息了停復保制度存廢的爭議 80

82 全民健保 話說從頭 護弱勢 健保費協助 全民健保實施20年 不但是政府各項施政民意滿意度最高的施政項目 更 享譽國際 成為諸多國家取經標的 而全民健保最成功的地方 或許是一視同 仁的健康全保障 不僅使經濟弱勢不因病而貧或因貧無法就醫 亦提供了一個 確保國人健康保險自助互助的良好機制 即使長期在臺居留的外籍人士 也納 入全民健保就醫權的保障體系 但全民健保採風險分擔原則 凡符合資格者都要依法強制納保 並應按時 繳納保費 但每個人的經濟狀況不盡相同 健保費負擔能力亦有差別 弱勢族 群的存在亦是事實 因此 基於照顧弱勢族群的良善立意 健保法明定低收入 戶之健保費由社政單位全額補助 既然在健保法中已明定低收入戶之健保費全 額由政府補助 也埋下了健保應照顧弱勢族群的種子 現行各級政府對健保弱勢照顧概況 現行各級政府對健保弱勢族群之照顧可分為健保法法定補助對象 中央政 府補助對象及地方政府補助對象 共計3類31個族群 一 健保法定補助對象 一 低收入戶 二 無職業之榮民 81

83 二 中央政府補助對象 ( 一 ) 中低收入 70 歲以上國民 ( 二 ) 重度極重度身心障礙者 ( 三 ) 中度身心障礙者 ( 四 ) 輕度身心障礙者 ( 五 ) 失業勞工及其眷屬 ( 六 ) 失業勞工及其眷屬 ( 職業津貼 ) ( 七 ) 第 6 類第 2 目 ( 未滿 20 歲及 55 歲以上原住民 ) ( 八 ) 第 2 3 類及第 6 類第 2 目 ( 設籍蘭嶼鄉原住民 ) ( 九 ) 中低收入戶未滿 18 歲兒童及少年 ( 十 ) 僑生補助 ( 十一 ) 僑生補助 - 海青班 ( 十二 ) 弱勢兒童及少年 ( 十三 ) 設籍前經濟弱勢之外籍配偶 ( 十四 ) 中低收入戶 ( 十五 ) 離島地區 65 歲以上老人三 地方政府政策補助對象 ( 一 ) 臺北市 65 歲以上老人 ( 二 ) 臺北市 55 歲以上原住民 ( 三 ) 高雄市 65 歲以上老人 ( 四 ) 高雄市中度或中度身心障礙者 ( 五 ) 新北市 65 歲以上老人 ( 六 ) 臺中市 65 歲以上老人 ( 七 ) 臺中市 55 歲以上原住民 ( 八 ) 基隆市 65 歲以上老人 82

84 全民健保 話說從頭 九 基隆市 55 歲以上原住民 十 桃園縣等 12 縣市中低收 65 歲至 69 歲老人 十一 臺南市中石化污染地區居民 十二 臺南市 65 歲以上中度或輕度身心障礙者 十三 澎湖縣 6 歲以下兒童 十四 澎湖縣罹癌民眾 這3類的31個族群 102年度即計有287萬8,916人受惠 受補助金額共計 230億5,151萬元 從對3類31個族群健保費補助來看 全民健保這個社會保險 制度已染上了濃濃的社會福利性質的色彩 其他相關明細詳如表4 各級政府102年1月至12月補助弱勢保險對象一 覽表 表4 各級政府102年1月至12月補助弱勢保險對象一覽表 項 目 補助或 減免額度 法令依據 補助單位 720,892 1,125, , , , , ,439, , 衛福部社會 及家庭署 79,714 60, 衛福部社會 及家庭署 264, , 衛福部社會 及家庭署 288, , 縣市政府 365,858 66, 就業保險基金 35,805 35, 一 健保法定補助對象 一 低收入戶 全額 二 無職業之榮民 全額 全民健康保險法第 衛福部 27條第5款 全民健康保險法第 行政院退輔會 27條第6款 二 中央政府政策補助對象 老人參加全民健康 自付保險費 保險無力負擔費用補 全額 助辦法第5條第1款 身心障礙者參加社會 二 重度極重度身心障 自付保險費 保險保險費補助辦法 礙者 全額 第5條第1款 身心障礙者參加社會 自付保險費 三 中度身心障礙者 保險保險費補助辦法 50 第5條第2款 身心障礙者參加社會 自付保險費 四 輕度身心障礙者 保險保險費補助辦法 25 第5條第3款 自付保險費 就業保險法第10條 五 失業勞工及其眷屬 全額 第1項第4款 一 中低收入 70 歲以 上國民 102年12月 102年1月至12月 補助人數(人) 補助金額 萬元 83

85 項目 ( 六 ) 失業勞工及其眷屬 ( 職訓津貼 ) ( 七 ) 第 6 類第 2 目 ( 未滿 20 歲及年滿 55 歲以上原住民 ) ( 八 ) 第 2 3 類及第 6 類第 2 目 ( 設籍蘭嶼鄉原住民 ) ( 九 ) 中低收入未滿 18 歲兒童及少年 ( 十 ) 僑生補助 ( 十一 ) 僑生補助 海青班 ( 十二 ) 弱勢兒童及少年 ( 十三 ) 設籍前經濟弱勢之外籍配偶 ( 十四 ) 中低收入戶 ( 十五 ) 離島地區 65 歲以上老人 補助或減免額度自付保險費全額 自付保險費全額 自付保險費全額 法令依據 就業保險法第 10 條第 1 項第 4 款行政院原住民族委員會補助原住民全民健康保險保險費實施要點 行政院原住民族委員會補助原住民全民健康保險保險費實施要點 自付保險費兒童及少年醫療補助全額辦法第 3 條第 2 款自付保險費僑生傷病醫療保險作 50% 業要點自付保險費僑生傷病醫療保險作 50% 業要點弱勢兒童及少年生活自付保險費扶助與托育及醫療全額費用補助辦法 補助單位 102 年 12 月補助人數 ( 人 ) 102 年 1 月至 12 月補助金額 ( 萬元 ) 就業保險基金 1,949 2, 行政院原民會 53,261 52, 行政院原民會 1, 衛福部社會及家庭署 137,072 98, 僑務委員會 11,726 5, 僑務委員會 1, 縣市政府 599 1, 自付保險費外籍配偶照顧輔導內政部入出國 100% 或基金補助經費申請補 1, 及移民署 50% 助項目及基準自付保險費社會救助法第 19 條衛福部 173,883 57, % 自付保險費全額 離島建設條例第 13 條第 2 項 衛福部 22,543 12, 三 地方政府政策補助對象 718, , ( 一 ) 臺北市 65 歲以上老人 ( 二 ) 臺北市 55 歲以上原住民 ( 三 ) 高雄市 65 歲以上老人 ( 四 ) 高雄市中度或輕度身心障礙 ( 五 ) 新北市 65 歲以上老人 自付保險費 上限 749 元自付保險費 上限 749 元自付保險費 上限 749 元 自付保險費 50% 或 75% 自付保險費 上限 749 元 臺北市政府社會局老人健保保費自付額補助實施計畫 臺北市政府社會局老人健保保費自付額補助實施計畫 高雄市政府 84 年 7 月 11 日高市府社三字第 號函 高雄市政府 91 年 12 月 25 日高市府社三字第 號函 新北市政府社會局 102 年 2 月 6 日北社老字第 號函 臺北市政府 210, , 臺北市政府 高雄市政府 215, , 高雄市政府 77,647 ( 註 ) 37, 新北市政府 83,475 56,

86 全民健保話說從頭 項目 ( 六 ) 臺中市 65 歲以上老人 ( 七 ) 臺中市 55 歲以上原住民 ( 八 ) 基隆市 65 歲以上老人 ( 九 ) 基隆市 55 歲以上原住民 ( 十 ) 桃園縣等 12 縣市中低 65 歲 69 歲老人 ( 十一 ) 臺南市中石化污染地居民 ( 十二 ) 臺南市 65 歲以上中度或輕度身心障礙 ( 十三 ) 澎湖縣 6 歲以下兒童 ( 十四 ) 澎湖縣罹癌民眾 補助或減免額度自付保險費 上限 749 元自付保險費 上限 749 元 自付保險費 上限 749 元 自付保險費 上限 749 元 自付保險費 上限 749 元 自付保險費 上限 749 元 自付保險費 50% 或 75% 自付保險費 上限 749 元 自付保險費 上限 749 元 法令依據 臺中市老人參加全民健康保險保險費補助計畫臺中市老人參加全民健康保險保險費補助計畫 基隆市老人參加全民健康保險之保險費自付額補助自治條例基隆市老人參加全民健康保險之保險費自付額補助自治條例 補助單位 新北市 宜蘭縣 桃園縣 65 歲至 69 歲中低收新竹市 新竹入老人全民健康保縣 臺中市 險險自付保險費補助彰化縣 雲林實施計畫 ( 要點 ) 縣 臺南市 嘉義市 臺東縣 花蓮縣 中石化安順廠污染區附近居民全民健康保險自付保險費補助實施要點 臺南市政府補助全民健康保險 65 歲以上身心障礙健保費補助計畫 澎湖縣政府 6 歲以下幼童參加全民健康保險保險費自付額補助實施要點澎湖縣政府辦理發放罹癌民眾慰問金暨健康保險費補助作業要點 102 年 12 月補助人數 ( 人 ) 102 年 1 月至 12 月補助金額 ( 萬元 ) 臺中市政府 157,255 45, 臺中市政府 1, 基隆市政府 32,776 22, 基隆市政府 ,595 4, 臺南市衛生局 3,648 1, 臺南市政府 20,914 ( 註 ) 7, 澎湖縣政府 4,191 1, 澎湖縣政府 合計 2,878,916 2,305, 備註 :1. 高雄市政府補助身心障礙者及臺南市補助 65 歲以上身心障礙者, 係包含於中 輕度身心障礙者, 為免虛計人數, 本項人數不重複計算 2. 弱勢兒童一年補助 2 次, 相關數據為 102 年 8 月資料 製表單位 : 承保組製表日期 :103/02/18 85

87 為健保弱勢照顧催生 88年1月司法院大法官釋字第472號解釋文 國家為謀社會福利應實 施社會保險制度 國家為增進民族健康 應普遍推行衛生保健事業及公醫制 度 憲法第155條及第157條分別定有明文 又國家應推行全民健保復為憲 法增修條文第10條第5項所明定 83年8月9日公布 84年3月1日施行之全民 健康保險法即為實現上開憲法規定而制定 該法第11條之1 第69條之1及第 87條有關強制納保 繳納保費 係基於社會互助 危險分攤及公共利益之考 量 符合憲法推行全民健保之意旨 同法第30條有關加徵滯納金之規定 則 是促使投保單位或被保險人履行其繳納保費義務之必要手段 全民健康保險 法上開條文與憲法第23條亦無牴觸 但對於無力繳納保費者 國家應給予適 當之救助 不得逕行拒絕給付 以符憲法推行全民健保保障老弱殘廢 無力 生活人民之旨趣 之意旨 明白揭示健保對無力繳納健保費者 國家應給予 適當的救助 不得逕行拒絕對 其健保之就醫照顧 更加重了全民健保應扮演 社會福利的角色及責任 在司法院大法官釋字第472號解釋文之發布 正式為健保弱勢照顧催生 並將健保弱勢照顧變成了健保署的隨附任務 在這些隨附的任務中有些是透過 健保法修法方式來照顧健保弱勢 有些是健保署透過其他各種方式協助照顧健 保弱勢 健保法照顧弱勢 86年健保署開始對滯欠健保費的被保險人進行健保欠費催繳作業 首度面 臨健保欠費亦無力一次繳清健保欠費的問題 於是健保署在86年間自訂健保費 分期攤繳辦法因應 當年即有466位被保險人申請健保欠費分期攤繳 在司法 86

88 全民健保 話說從頭 院大法官釋字第472號解釋文發布後 為使無力一次繳清健保欠費之弱勢民眾 分期攤繳有明確法律依據 遂將分期攤繳納入健保法修法草案中 經立法院於 92年6月6日三讀通過後 即依健保法授權訂定 全民健康保險保險費及滯納金 分期繳納辦法 截至102年12月健保費分期繳納受惠民眾高達219萬4,649人 次 累計分期繳納金額約627.36億元 立法院92年6月6日三讀通過的全民健康保險法修正案 明定了由主管機 關衛福部編列預算設置紓困基金 供經濟困難無力繳納健保費之保險對象無 息申貸 衛福部隨即發布 全民健康保險經濟困難認定標準 及 全民健康 保險紓困基金申貸辦法 截至102年12月 符合經濟困難資格認定規定並 經健保署協助完成健保欠費無息申貸紓困基金繳納健保費之受惠保險對象 共計11萬2,796人次 累計貸款金額約66.9億元 公所補助弱勢欠費先例 88年時健保署臺北業務組拜訪了永和市林德福市長及板橋市林鴻池市長 以轄區內低收入戶及身心障礙者所欠保費之資料並說明其經濟弱勢之情況 除 分析此兩類保險對象應無經濟能力繳納健保欠費 詢問是否可能在市公所財政 允許下 協助弱勢住民繳清健保欠費 以弱勢族群負擔 兩位市長皆慨然應 允 同意設法給予全額健保欠費補助 據統計資料顯示 兩位林市長分別對其 上開弱勢住民協助繳納健保欠費共約3百餘萬元 協助弱勢民眾繳納健保欠費 並非鄉 鎮 市 區 公所市政範疇 兩位 林市長協力為轄區弱勢民眾繳清健保欠費 創了公所補助弱勢民眾健保欠費先 例 讓健保署同仁見識到兩位市長照顧弱勢住民的仁心 87

89 健保愛心專戶 全民健保自開辦以來 致力於保障弱勢族群的就醫權益 對於經濟困難 無力繳納健保費之弱勢民眾 雖已提供相關協助措施 卻仍有部分民眾因突 發事故 生活陷入困境 卻又不符合社政單位補助資格 譬如 失養的獨居 老人 父母不知去向或入監服刑的幼兒 獨立扶養幼兒的未就業婦女 隔代 教養的家庭 以及無生活自理能力者等 這些族群生活處境本就艱困 一旦 罹患重症 若無法及時予以協助 恐釀成社會悲劇 健保署高屏業務組辦事員陳緣女士 因辦理健保費欠費處理中心業務 經 常有機會接觸到這些求助無門或生病沒錢看病的弱勢民眾 基於善心的她常主 動聯繫各級單位給予協助 甚至籌辦義賣會 將義賣所得款項捐助這些弱勢民 眾 這份大愛感動了許多人 健保署同仁也紛紛自掏腰包投入支持 挺身協助 解決欠費者的困難 也間接促使健保愛心專戶的成立 健保愛心專戶於91年正式設立 運用內部同仁及社會各界熱心捐款 為 遭逢經濟困境卻又不符合社政補助資格之民眾清償健保欠費 為避免排擠民間 公益團體的募款收入 健保署從未主動對外公開募款 捐款主要來自於醫師公 會 醫院 公司或個人以及健保署同仁自動自發之捐獻 98年起愛心捐款雖得 到認罪協商款項的挹注 然而捐款收入仍十分有限 值得一提的是 前衛生署署長楊志良於卸任前 將使用多年的公事包上網拍 賣 義賣活動最後由鴻海集團郭台銘董事長以500萬900元高價得標 創下國內公 益網拍史上最高紀錄 雙方面交時 郭台銘於公事包上寫下 好膽愛心包 楊前 署長則回以 感恩 之後郭董事長又將 好膽愛心包 回贈給楊前署長 楊前署長也依約相對 捐出50萬元 並將善款全數挹注健保愛心專戶 愛心包 事件使得健保愛心 專戶意外於100年2月13日廣泛揭露 引發民眾高度關注 也帶動了捐款健保愛 88

90 全民健保 話說從頭 心專戶的廣大迴響 之後一年內接獲之愛心捐款筆數增加一倍之多 愛心專戶 自91年設立至102年底 捐款金額已達1億1千5百萬餘元 受惠人數達11,948 人 補助金額近7千8百萬餘元 公益彩券回饋金協助 全民健保對取得低收入戶資格的民眾 自符合資格日起之健保費 由政府 編列預算全額補助 這項政策雖然解決了往後的健保費負擔問題 但在取得低 收入戶資格前的欠費仍須自行繳納付清 再者 96年底時 家戶所得落在社會 救助法所定低收入戶生活費認定標準1至1.5倍之間的低收入邊緣戶 因不符合 低收入戶資格 無法獲得相關社政法令津貼補助 也無力繳納健保費 其家庭 生計更是雪上加霜 對於這些經濟困難 無力一次繳清健保欠費的民眾 雖然已提供種種不 同的協助措施 但也只能暫時紓解還款期限 欠繳保費的法定追償程序 往 往造成這些弱勢家庭極大的負擔與恐懼不安 即使找到工作 也會面臨強制 執行的還款壓力 或是被查封薪資 嚴重影響這些弱勢民眾的就業意願 為幫助這些經濟特別困難民眾渡過短期還款難關 健保署提出 經濟弱勢 健保欠費協助方案 向政府籌措財源 依據 公益彩券回饋金運用及管理作業 要點 擬定 協助弱勢民眾繳納全民健康保險保險費計畫 爭取4億元經費 並同時向行政院爭取第二預備金支應4億元 97年2月行政院團隊終於排除萬 難 對於低收入戶與低收入邊緣戶所積欠的健保費用 給予專案協助繳納 期 望透過此一解決方案 讓經濟弱勢民眾不再受到法定程序的催繳 並提高其就 業意願 可以擁有健康安心的生活 健保署自97年起極力向財政部爭取公益彩券回饋金經費 用以協助弱勢民 眾繳納健保相關欠費 陸續辦理 協助弱勢族群減輕就醫負擔計畫 協助 89

91 18歲以下自始未加保或長期斷保之兒少加保及繳清無力負擔欠費試辦計畫 以及 協助未成年人繳納健保欠費及紓困未還款計畫 主動篩選並發函通知 符合資格的民眾 迄102年12月底累計協助人數達12萬餘人 累計協助金額已 達26億餘元 愛心轉介 87年間 中部地區一群愛心醫師 首先開始了弱勢健保欠費民眾的協助欠 費繳納 逐漸引起公益愛心團體的迴響 健保署各分區業務組也開始擔負起健 保欠費民眾愛心轉介的工作 截至102年12月止 累計健保署各分區業務組共 轉介了3萬867人次健保欠費民眾 獲得公益愛心團體補助繳納健保欠費 全國 公益愛心團體累計補助健保欠費約1億6,278萬元 菸捐補助 自98年6月1日起 健保署獲得菸品健康捐的分配款用於補助弱勢民眾的健 保費及欠費 截至102年12月止 累計受惠菸捐補助約248萬人次 補助金額約 74億538萬元 弱勢欠費者鎖卡鬆綁 健保法第30條規定 被保險人未依規定繳納健保費前 得暫行拒絕醫療給 付 暫不得持健保IC卡就醫 通稱鎖卡 鎖卡目的是為促請欠費者儘速繳納 健保欠費 履行繳納保險費的義務 以享有醫療給付的權利 但民眾若確實屬 經濟困難無力繳交健保費者 則不適用鎖卡規定 仍可以健保身分就醫 為更落實政府照顧弱勢民眾健保就醫權益 健保署再參據司法院大法官 釋字第472號解釋 惟對於無力繳納保險費者 國家應給予適當之救助 不 90

92 全民健保 話說從頭 得逕行拒絕給付 以符憲法推行全民健保 保障老弱殘廢 無力生活人民之 旨趣 意旨 針對健保欠費被鎖卡之民眾 審慎篩選後給予健保IC卡鎖卡 鬆綁 並自99年10月起實施 弱勢民眾安心就醫方案 在排富基礎上 將 就醫權益與健保欠費脫鉤處理 以確保弱勢民眾健保就醫無障礙 基於保護兒童及少年 20歲以下兒童及少年 一律不鎖卡 使他們不 會因父母積欠健保費而影響就醫權 此外 符合 近貧戶 條件之健保欠費 者 由健保署依據財稅所得資料比對後主動解卡 另經各縣市社政單位依 特殊境遇家庭扶助條例 規定審查符合應受扶助家庭的成員 經通報健保 署後亦可立即解卡 99年10月實施 弱勢民眾安心就醫方案 後 截至100年止已解卡39.8萬 人 含18歲以下兒童及少年17.8萬人 近貧戶16.9萬人 特殊境遇家庭者5.1萬 人 鎖卡人數由實施前之60餘萬人 下降至100年12月之19.7萬人 100年1月26日總統公布修正之健保法第37條明確規定 保險人於保險對 象未繳清健保費及滯納金前 經查證輔導後 得對有能力繳納 拒不繳納之 保險對象暫行停止保險給付 即所謂的 鎖卡 修正之健保法雖於102 年1月1日始施行 然健保署在100年12月依照上開健保法第37條規定 對於 有能力繳納健保欠費而拒不繳納者 經查證輔導後始予鎖卡之意旨 研訂了 健保欠費暫行停止給付 鎖卡 方案 對達到下列門檻健保欠費的保險 對象始予鎖卡 反之未達健保欠費鎖卡門檻者一律不予鎖卡 以保障其健保 就醫權益 一 符合下列條件者屬有能力繳納健保欠費 應予鎖卡 一 最近年度綜合所得稅率達第 1 級以上者 二 全戶利息所得逾 2 萬元者 三 領有軍公教人員月退休俸者 91

93 二 上開屬有能力繳納健保欠費之保險對象 已輔導辦理分期繳納或經政府補 助健保費或屬特殊情者 則不予鎖卡 其資格如下 一 健保欠費已辦理分期繳納者 二 目前獲得各級政府補助健保費者 三 20 歲以下者 四 懷孕之婦女 五 符合 特殊境遇條例 規定 取得特殊境過家庭受補助資格者 截至102年12月止 健保欠費之保險對象約80萬餘人 排除經查證輔導有 能力繳納健保費而拒不繳納應予鎖卡之保險對象約3.8萬人後 約有77萬健保 欠費的保險對象受惠仍得獲得健保就醫權之保障 免予鎖卡 爭取中低收入戶入法補助健保費 99年內政部召開社會救助法修法 草案會議 健保署獲邀出席 會中健 保署具體建議應將所得未達低收入戶 生活費1.5倍之近貧戶入法 僅給予健 保費補助 健保署同仁關懷弱勢民眾 原因在於健保開辦後 健保署逐 漸發現一些不符合社會救助法低收入 的邊緣戶 稱之為 近貧戶 其 所得較社會救助法所定低收入戶門檻 稍高 但將所得負擔健保費後 可支 配的生活費所得就會低於低收入的門 檻 因此 這些近貧戶多有持續性的 102年11月高屏業務組弱勢個案訪視及轉介協助 92 健保欠費現象 雖然因健保政策使然

94 全民健保 話說從頭 健保關懷弱勢民眾 協助孤兒院幼童就醫無礙 並未鎖卡 他們仍可獲得健保就醫權保障 然而健保費卻使這些族群的經濟 負擔更為沉重 由於健保署提出該項建議 雖與社會救助宗旨有違 但卻引起與會的社 福團體 社會學者迴響 最後 提議終獲得出席會議的學者專家以及內政部 社會司的正面回應 同意健保署建議 將近貧戶補助健保費列入社會救助法 修法草案中 會中將 近貧戶 一詞定名為 中低收入戶 並明定補助中低 收入戶每月應自付的二分之一健保費 因司法院大法官釋字第472號解釋意旨 健保弱勢照顧 成為健保人 責無旁貸的附隨任務 此次社會救助法的修法 不但成功讓中低收入戶列為 健保費補助的對象 也讓社會各界見證到健保照顧經濟弱勢的堅定與決心 93

95 94 卡一在手便利無窮

96 一張薄薄的卡片 就是每個國民的健康記事簿 也寫下了健保發展從無到有的輝煌 95

97 保健康 全民皆有卡 公 勞 農等健康保險制度是一種按職域別 各自財務獨立之健康保險制 度 因此 在所屬被保險人就醫時 特約醫事服務機構 必須明確區分就醫者 係歸屬何種健康保險體系 才能向特定健康保險之保險人申請醫療給付 為因 應特約醫事服務機構正確區分就診者的健康保險身分 因此有了公務人員保險 證 勞保卡及農保卡的專屬身分的健康保險證 被保險人就醫時也須持專屬健 康保險的就診單 如公保就診單 勞保就診單 以及農保就診單等區分 全民健保實施後全體國人都是保險對象 且全民健保為集中單一的健康保 險制度 這樣一來 就診單制度是否還要延用 中央健康保險局籌備處時期 衛生署已決定健保之保險對象於就醫時仍應持就醫憑證就醫 此就醫憑證即為 後來的健保紙卡 此外 當時的健保法規定 健保實施後2年 如全國平均每人每年就診數超過12 次 即應採就醫自負額制度 為從健保紙卡暸解平均每人每年就診次數 中央健康保 險局籌備處即以每人每年使用兩張健保紙卡的機制 發行一次6格的健保紙卡 健保紙卡發行 但使用健保紙卡作為就醫憑證一事 在當時的健保法及施行細則中均無規 範 因此 健保署積極研訂 全民健康保險就醫憑證使用及管理須知 並且 96

98 一卡在手 便利無窮 陪伴全民走過8年 84年至91年 的全民健康保險卡紙卡 階段性任務已完成 97

99 依全國人口數及預估可能的使用量規劃 委商印製健保紙卡 健保紙卡順利在 83年12月20日印製完成 就等待政策宣布健保開辦的時程即可發放 84年2月25日中午 衛生署張博雅署長轉達行政院指示3月1日健保正式開 辦 健保署立即啟動健保紙卡發放緊急作業 首先依已建置的投保資料 按投 保人數加成將健保紙卡以郵寄至投保單位轉發所屬保險對象 或電話通知投保 單位至健保各區業務組領取健保紙卡 並緊急通知全國各公所受理榮民 含眷 屬 及自願於84年3月1日投保的第6類第2目無職業之地區人口申請投保及發 放健保紙卡作業 84年2月26日上午 健保6區業務組及全國369個鄉 鎮 市 區 公所開 始湧入大批人潮申領健保紙卡 但即使動員機關內所有人力 仍抵不過現場不 斷湧入的民眾 健保署也認知到 不可能在84年3月1日健保開辦時達到 人人 有卡 因此立即啟動應變機制 健保署於84年2月28日發出公告 凡已完成 健保加保而84年3月份尚未領到健保紙卡者 可攜帶公保證 或眷保證 榮 民證 軍眷補給證 以及有勞保 農保 福保者 可拿84年3月份勞 農 福 保的門診單或就診單以健保身分就醫 以紓緩申請健保紙卡人潮 接著持續約有半個月的期間 已完成投保手續者的投保單位或保險對象 仍然不斷湧入健保署各區業務組申請健保紙卡 同時公所也面臨大批無職業的 地區人口辦理投保及申領健保紙卡 好在隨著領到健保紙卡的民眾人數增加 後 申請健保紙卡的人潮也逐漸減少 領卡人潮大約在84年3月中旬也逐漸平 息 同時健保署設置了279處換卡據點 以利民眾換領健保紙卡的方便性 換卡據點增設 健保紙卡6格用畢 投保單位有備用空白健保紙卡提供換卡 健保署所轄6 個業務組及各縣市健保聯絡辦公室也可供民眾臨櫃換卡 但是民眾往往在就醫 98

100 一卡在手 便利無窮 時才發現健保紙卡6格用畢 因此需自墊費用就醫 再憑新換的健保紙卡到就 醫的院所辦理退費 民眾認為換卡地點太少 於是向健保署反映應增設加換發 健保紙卡場所以提高方便性 84年底 健保署經研究後 為兼顧換卡的方便性又不致換卡浮濫 認為 以公立醫院協助設置換卡據點比較適宜 因此 健保署各區業務組經理逐一 拜訪轄區的公立醫院院長 院長們均能體認公立醫院的角色與責任 多接受 在醫院設立換卡據點 85年3月 終於所有的公立醫院正式同意提供人力辦 理健保紙卡的換卡作業 85年5月至7月 公立醫院發卡據點已逐一正式運 作 健保署派員至臺北 中區 南區 高屏等4個健保業務組轄區 各擇一家 公立醫院換卡據點進行訪視 訪視的結果出乎意料 醫院動員志工朋友協助 換卡的工作 換卡作業十分順利 人潮都在人力容許範圍內 申請換卡的民 眾也多感到方便 尤其可貴的是 志工朋友的誠懇及熱心 一改換卡據點的 忙亂 取而代之的是溫馨和諧的畫面 也說明了健保署在公立醫院設立換卡 據點的抉擇十分正確 86年初 健保署於換卡據點 正式啟用以電腦印表機將申請人換卡人姓 名 出生日期 身分證統一編號以及卡別英文字母序號 自動列印於健保紙卡 中 以取代人工填寫 提升了健保紙卡換卡速度 以及健保紙卡持卡人個人資 料的正確度 年度新卡換發制度 健保署原規劃每年1月1日起用年度新的健保紙卡 由於84年3月1日健保 正式開始運作 急待解決的業務繁多 籌備印製85年年度健保紙卡新卡時間不 夠 因此 健保署決定85年度開始仍沿用84年版的健保紙卡 但86年以迄至91 年 每一年度開始都使用年度新卡 99

101 由於全民健保之保險對象高達2,300萬人 健保署在每一年度開始之 日 即1月1日當天 必須保證每一位保險對象都能夠拿到年度第一張健保紙 卡 即所謂的健保A卡 因此 每年製發健保A卡作業都是健保署的年度重 大工作 為了保證每一位保險對象年度開始能拿到當年度健保A卡 健保署訂有一 套嚴密的工作流程 且不能出錯 健保A卡製發流程大致如下 一 每年預估次年度健保紙卡的使用量 於7月底以前完成委商招標採購事宜 二 得標廠商必須通過健保署年度健保紙卡版面圖樣 紙卡品質及預印樣張合 於採購規格後 始得大量印製年度空白健保卡 三 得標廠商須於每年11月下旬 開始分批將次年度空白健保紙卡 連同填寫 健保卡須知 一併寄至高達70萬以上的投保單位 四 投保單位之承辦人於12月底以前 逐一將所屬保險對象的姓名 出生日期 身 分證統一編號及健保卡之卡別A填入空白健保紙卡的欄位後 交給保險對象 由於鄉 鎮 市 區 公所為健保法中所明定為其轄區第5及第6類保險對 象的法定投保單位 因此 公所肩負發放年度健保A卡的工作 但因第5及第6 類保險對象與公所不具有受僱關係 必須由保險對象主動至公所領取 使得公 所發放年度健保A卡的作業較其他類投保單位更加困難 加上愈接近年底 會有愈多民眾湧入公所領取健保A卡 臺北市政府為了 疏解年度民眾領取健保A卡的人潮 於85年8月間 決定強化里幹事下里服務功 能 因此 86年度健保A卡由里幹事逐一發送至其轄之第5及第6類保險對象里民 的手中 不再承襲原本自行領取的規定 臺北市政府為了貫徹這項服務 特別 訂了86年度健保A卡發送目標值及獎懲規定 這項便民措施 健保署深受感動 並積極配合提供公所端電腦功能 使公 所健保課的電腦能列印健保A卡發放名冊 還可依健保A卡發卡名冊逐一配對 將保險對象姓名 出生日期 身分證統一編號以健保A卡由電腦印表機自動列 於空白健保紙卡的欄位中 臺北市政府這項創舉十分成功 除了有效的疏解 100

102 一卡在手 便利無窮 臨櫃申領86年度健保A卡人潮 也贏得民眾高度肯定 更讓里幹事在便民服務 中 獲得里民的肯定與實質獎勵 可說是三贏的局面 公所換卡新據點設立 85年11月下旬 健保署開始分批將86年度健保紙卡陸續送至投保單位 請 投保單位將86年度健保A卡 依所屬保險對象基本資料 即姓名 出生日期及 身分證統一編號 填妥後 交予保險對象 健保署為紓解民眾至投保單位申請 86年度健保A卡人潮 特別宣布原舊有健保紙卡可延長使用至86年3月1日 因此公所排隊申請86年健保A卡的新店市健保第6類保險對象的人潮 不但 擠滿了公所1樓聯合服務中心的大廳 排隊的人潮更一直延伸至公所外的馬路 邊 隊伍移動的速度非常緩慢 而且還有新到欲申領86年健保A卡的民眾 陸續 加入排隊的行列 但86年3月1日也是新當選地方鄉 鎮 市 公所民選之鄉 鎮 市 長就職的好 日子 甫上任的曾正和市長觀察到這樣的現象 認為新店市人口眾多 幅員廣大 僅 在市公所一處設置換領健保紙卡據點 實在不便 因此 他與健保署同仁會議商討在 公所設置換卡據點的可能 新店市安坑地區的市民不少 他願意提供位於安坑地區 的衛生站的場地 設置一處換卡據點 以利安坑地區的市民換領健保紙卡 健保署一直以來即構想在公所設置換卡據點 為各類健保保險對象辦理換卡服 務 使民眾換領健保紙卡更加方便 但公所無換卡的人力 意願大多不高 而今曾 正和市長主動提出 令人眼睛一亮 健保署人員並說明設置發卡據點的原則 是必 須對全國健保第1類至第6類全體保險對象提供換卡服務 曾正和市長亦欣然同意 於是在健保署與曾正和市長達成共識後 健保署立即規劃在新店市安坑地 區成立換卡據點的工作 新店市亦在曾正和市長指示之下 進行安坑衛生站換 卡據點場地裝修工程 規劃工作進行十分順利 此據點亦於86年5月1日舉行啟 用典禮 成就了新店市成為全國第一家以公所設立的換卡據點 曾正和市長的 魄力與支持 也讓健保署多所感謝 101

103 健保IC卡 健保 IC 卡試辦計畫 一張健保紙卡可提供6次就診 但6格用完就要換卡 而且每年也要換發 新卡 不但行政作業相當繁複 投保單位亦須配合受理換發健保紙卡的服務 造成投保單位額外的工作負荷 因此 中央健康保險局籌備處時期就已有使用 一卡到底 的健保IC卡規劃 只是礙於開辦在即 健保IC卡 應涵蓋的功 能也還需相關研討 因此暫時擱置 健保紙卡的方便性雖已較勞保時代改善 但當時健保就醫憑證除了健保紙 卡外 還有重大傷病卡 兒童健康手冊 孕婦手冊等 有時就醫需要帶2 3張 不同的證件 相當不方便 因此 行政院在84年5月即指示健保署以IC卡為基 礎 發展 一卡到底 的健保IC卡 健保署隨即在同年9月 於臺北市及澎湖 縣兩地 小規模試辦使用健保IC卡就醫 當時在臺北市是以中央行政單位的公務員為試辦對象 不過能使用試辦健 保IC卡就醫的醫療院所不多 且參與試辦的醫療院所 即使使用健保紙卡也可 受理就醫 使得參與試辦的保險對象 仍持健保紙卡就醫 因此 在臺北市試 辦使用 健保IC卡 就醫的計畫並不成功 但澎湖縣的試辦計畫卻相當成功 當地利用郵政局的提款卡IC晶片兼具 健保IC卡 功能執行試辦 且當地的醫療院所幾乎皆為健保特約參與試辦的 醫療院所 澎湖可供換卡的據點不多 但健保紙卡6格用畢即需換卡 相比之 下 民眾大多認為持 健保IC卡 的保險對象無換卡的問題 因此健保IC卡相 當受到當地民眾的認同 兩地的IC卡試辦計畫中 健保署獲得的寶貴經驗是 試辦區內全部健保特約醫 療院所必須均可使用 健保IC卡 及 健保紙卡 參與試辦的保險對象自然會感 受到使用 健保IC卡 的方便性 而提高使用 健保IC卡 的機率 若試辦區為參 與試辦的醫療院所大於參與試辦的健保特約醫療院所 則對參與試辦的保險對象 就沒有使用 健保IC卡 的誘因 不易提高保險對象使用 健保IC卡 的機率 102

104 一卡在手 便利無窮 推動健保 IC 卡政策 除了換卡的不便 節省行政成本及社會成本外 健保IC卡 最大的好 處是可利用資訊功能 減少重複就診 檢查及開藥 讓民眾省去不必要的花 費及時間 維護醫療品質 同時 健保IC卡 也兼具 重大傷病證明卡 的功能 因此一併省去了發放 重大傷病證明卡 的行政成本 更重要的 是 健保紙卡因採事後申報 易因有時間落差產生財務漏洞 因此 健保署 積極規劃並推行健保IC卡 如此一來 使用健保IC卡就醫的病患 其就醫資 訊可及時登錄 並予以記錄 病患也可以查詢自身資料 回應民眾醫療透明 化的要求 當時國民身分證正面臨換發新證的問題 為了節省經費 健保署本打算與 身分證雙卡合一 但因部分問題難以整合 於是決定由健保署獨立發行健保IC 卡 不過當時中央研究院認為製作詳細記載個人資料的健保IC卡 有違反個人 隱私之慮 單獨發行健保IC卡 更須編列幾十億的預算 因而健保署在規劃健 保IC卡的確面臨重重阻礙 健保署為了衝破發行健保IC卡重重阻礙 從擬訂計畫書開始 數度與衛生 署 行政院 研考會 國家資訊基礎建設推動小組 NII 開會討論 最後透 過頻繁的解說程序 終於將發行 健保IC卡 轉為國家政策 才始 得健保IC卡有著落 最後 行政 院在88年11月正式核定 健保IC 卡實施計畫 劃時代健保 IC 卡誕生 健保IC卡政策確定 也有了 預算的支持 健保署在89年8月 正式公告接受廠商投標 最後由 IC卡作戰指揮中心牆面貼有PERT CHART計畫圖 張鴻仁總經理運用這 個工具讓健保IC卡準時上路 103

105 國內電機大廠東元公司帶領的團隊得標 並在90年4月20日完成簽約儀式 自 91年2月開始 健保就醫憑證有了劃時代的轉變 發行健保IC卡的計畫十分龐大 在管理上需要十分嚴謹 健保署特別成 立了 健保IC卡管控中心 運用計畫評核術 PERT 圖表 工作日記 例行會議 專案報告等作為進度管理工具 以便整體計畫執行進度符合預定 的規劃時程 從91年開始 健保署分階段 分地區進行健保IC卡的照片蒐集作業 首 先由村里幹事通知在公所加保者 接著是軍公教人員 公司行號員工 工 農 漁及水利會會員及其眷屬 每一張健保IC卡的製作 從蒐集照片黏貼 表 核對資料 掃描照片 建立基本資料 都是嚴格的品質控管把關之下完 成製作 91年7月健保IC卡首張發卡媒體記者會 總統陳水扁親自參與 由行政院衛生署署長李明亮向總統呈送第一張健保IC卡 104

106 一卡在手 便利無窮 小朋友拿到第一張健保IC卡首發紀念 健保IC卡首張發卡媒體記者會 為了使發行健保IC卡順利及成功 健保署也不斷透過媒介對民眾 投保單 位以及醫事服務機構加強宣導 並深入校園 社區 各種民間團體 舉辦了4千 多場次的說明會 91年7月26日健保IC卡正式誕生 陳水扁總統親臨 健保IC卡 首發典 禮 並親自領取全國第一張的健保IC卡 見證健保新科技的歷史 由於符合健保投保資格者 除了國人外 尚包括外籍人士 因此 健保 IC卡的發卡數量超過國民身分證的數量 健保署也是採取分區 分階段的方 式發送 在當時是透過逾60萬個投保單位及369個公所村里幹事陸續將健保 IC卡送到每一位健保保險對象手中 健保IC卡發放作業在92年底大功告成 另外 為順利推動使用健保IC卡 健保署在全面啟用健保IC卡之前 先 徵求自願試辦的特約醫療院所 民眾可在已建置讀卡機的醫療院所使用健保 IC卡 並在92年7月1日正式開始進入健保IC卡 健保紙卡併行的雙軌作業 雙軌作業的目的是以不影響民眾就診 醫療院所申報零風險考量 一方面漸 進式地讓民眾習慣以健保IC卡就醫 同時也讓各醫療院所有調整作業及備妥 相關軟硬體設施的充裕時間 經過半年雙軌作業之過度期後 醫療院所與民眾都已經熟悉相關作業 健 保署宣布93年1月1日起全面使用健保IC卡 105

107 製發 921 震災健保卡 88年9月21日 全臺在凌晨時發生強烈有感地震 全臺均有災情 中臺 灣地區土崩地裂 淪為重災區 由於全民健康保險法明確規定嚴重地震 風 災 水災等天災所致之傷害不在健保醫療給付的範圍 屬各級政府專款補助 醫治的籌疇 因此 行政院針對921地震籌措專款 連同各界捐款成立重建基金 負責 災區重建及受傷災民救治 對災民身分的確認則是一項刻不容緩的工作 由於 曾有製發健保紙卡的實務作業經驗 在行政院對災區及災民資格有了明確定義 後 健保署也接收了在短期間籌畫製發 921震災健保卡 的任務 健保署在賴美淑總經理的領導之下 不但短期內完成 921震災健保卡 印製工作 更率領健保署各級主管及同仁百餘人挺進20多個災區 於兩週內以 手寫的方式發放了30多萬張的 921震災健保卡 100年的桃芝風災 再一次重創中臺灣 健保署有了921的經驗 也再度挺 進受災嚴重的山地部落 發出153張災民健保卡 以協助災民就醫之用 健保署於災區設立921健保卡服務站 為受災民眾辦理 921 震災健保卡 發放業務 106

108 一卡在手 便利無窮 設據點 投保更便利 健保法規定中第6類無職業的地區人口 應以鄉 鎮 市 區 公所為投保 單位 且公所應設置專責單位及置專人辦理第6類保險對象的健保業務 但如何 推動專責投保單位 如何為公所客制化設計受理第6類保險對象申請投保相關作 業 以及如何促使第6類保險對象主動申請投保 仍有許多問題尚待解決 推動公所成立專責單位歷程 中央健康保險局籌備處時期 即請臺灣省政府 臺北市政府及高雄市政府 三個地方政府協助所轄公所儘速設健保專責單位及置專人辦理第6類保險對象 投保 但由於臺灣省政府下民政廳 衛生處 社會處皆與此業務職掌有所重 疊 經協調後才決議由民政廳辦理 但精省之後 此一法規修正亦不了了之 健保署成立後積極與內政部協調 在地方制度法中增列公所辦理健保第6類 健保業務為法定職掌 但最後送立法院審議的地方制度法草案版本 卻仍未將 業務明定為法定職掌 更遑論要公所設置健保課及編制人員 使得後續推行因 未有法源依據而更加困難 中央健康保險局籌備處期間 於83年11月完成了第一版 全民健康保險業 務手冊 後 即積極分批舉辦公所辦理健保投保業務說明會 並在說明會中將 業務手冊分送公所出席人員 也將業務手冊寄至公所給未出席人員參考 同時 並積極利用各大媒體強力宣導無職業地區人口應至公所申辦健保投保手續 健保署成立後 擔心公所不能熟稔受理健保作業 持續辦理業務說明會 84年2月25日正式宣布84年3月1日開辦健保 知悉無職業的地區人口應至公所 107

109 申請投保及申請健保卡 開始每日有大批民眾湧入公所申請投保 公所因面臨 民眾的湧入 也就順勢派員辦理健保業務 第 6 類保險對象修法可延一年加保 儘管健保署利用各種方式通路與媒體強力宣導 甚至會主動聯繫夜間或例 假日的社區大會作宣導說明 但再怎麼宣導都會有死角 健保又是強制性的社 會保險 未辦理投保者不但暫時無法以健保身分就醫 還可能遭受罰鍰 在中央健康保險局籌備處時期已知悉無職業人口不可能會主動投保 故建 議增訂健保法第87條規定 明定第6類第2目之無職業地區人口在健保實施第1 年未投保者 不予處罰 亦可不追繳未加保期間之健保費 亦即第6類第2目無 職業之地區人口得於健保實施1年後 始應強制投保 該條正條文於83年10月3 日經總統公布 成為健保尚未施行就增修法之特例 這項修法之考量第6類第2目無職業之地區人口延後1年參加健保 預估 一般人於1年內應有就醫1次以上的機會比較大 此時當無職業之地區人口有 就醫需求時 主動加保的意願就會提高 事後證明在84年3月1日至85年3月 1日的這段期間 第6類第2目無職業地區人口紛紛完成了健保投保手續 至 於第6類第1目無職業的榮民 因年紀較長且有退輔會利用榮民週刊及各縣市 榮民服務處派駐各地榮民服務之家的協助下 均在84年3月間就完成健保投 保手續 公所地區團保資訊作業系統 地區團保 Loal 作業系統 健保法亦明定公所負責辦理所屬健保第6類保險對象之健保投保及負責按月收 繳第6類被保險人 含眷屬 之健保費 並於次月向健保署彙繳 因此 中央健康保險 局籌備處期間就為公所辦理第6類保險對象之投保及健保費收繳作業 客製化地設計 了專用的資訊作業系統 因為健保業務建立在團體保險的理念上 故公所辦理健保業 務稱之為地區團保 地區團保相關資訊作業系統 即稱之為地區團保Loal系統 108

110 一卡在手 便利無窮 Loal系統最初設計時過於理想化 因84年政府使用電腦作業尚未普及 公 所又多遴聘臨時人員辦理健保 操作電腦作業系統的能力不足 稍具電腦作業 能力的人員 也會認為Loal系統有盲點而拒絕使用 因此 要公所人員負責按 月收繳第6類被保險人的健保費難度倍增 公所第6類加保人數少則數百人 多則4至5萬人 公所與第6類保險對象僅 有轄區住民關係 此關係不若公司與受僱者間之關係密切 要公所按月收第6 類被保險人的健保費 的確有高度困難 所收健保費在保管上也有問題 各種因素之下 公所拒絕使用Loal資訊作業系統 健保署只好宣布停止使 用Loal作業系統 公所僅負責收受加保表件 再彙送健保各區業務組 由健保 各區業務組自行委外建檔 如有錯誤 再請公所確認資料 並更正後送回健保 各區業務組 同時公所也不再負責收繳健保費 地區團體 AREA 資訊作業系統 但公所作業無法配合資訊化 而僅負責採投保表件 只是治標不治本的方 式 不但不符經濟原則 冗長的資料建檔時程亦會影響保險對象的權益 因此 84年底即開始重新規劃地區團保資訊作業需求 研發適合公所使用 的資訊作業系統 使未來的地區團保資訊作業系統能更加簡便 易懂 重新規 劃後的公所健保資訊化作業系統 則定名為 地區團體AREA資訊作業系統 在與14個示範公所對地區團保作業系統達成一致性作業需求後 委外的資 訊廠商正式開始撰寫資訊程式 最後 地區團體AREA資訊作業系統 終於在 85年6月完成 經過14個示範公所測試成功後 即對所屬健保各區業務組同仁展 開 地區團體AREA資訊作業系統 種子同仁訓練 85年8月起 健保各分區業 務組同時展開所轄各公所健保作業人員AREA資訊作業系統的說明及教育訓練 由於各公所辦理健保的人員大多為臨時約僱人員 健保署雖已詳細將 AREA資訊作業系統 說明清楚 並編撰了 地區團體AREA資訊作業系統操 作手冊 但仍擔心短時間全面採行資訊化作業有其風險 故以逐步方式陸續 資訊化作業 並隨時因應公所端臨時約僱人員異動 給予機動性資訊作業系統 109

111 的教育訓練 以避免發生業務銜接的空窗期 最後 終於在86年7月間 全國 369個公所之地區團保作業完全資訊化 健保署為了確保地區團保公所端的作業人員 對健保法規的熟稔 以便能因 應第6類保險對象投保疑義解答 以及 地區團體AREA資訊作業系統 的熟練 截 至目前為正 健保署各分區業務組均都會定期舉辦健保法規與 地區團體AREA資 訊作業系統 的講習 尤其在健保法有修正時 更是加強辦理講習說明會 現行全國各公所在辦理第6類保險對象健保業務上 都能充分配合且能迅速 解決保險對象之疑義 健保署亦不斷提升 地區團體AREA資訊作業系統 的功 能 目前公所端已能受理申請換發健保IC卡收件及資料傳輸的作業 第6類被保 險人可免因健保IC卡遺失或個人基本資料更正 不必費時地趕到健保署各分區業 務組臨櫃才能申請 大大的提高了第6類被保險人換發健保IC卡的方便性 臺北市民政局臨門一腳 健保開辦時 臺北市政府是最支持健保業務的 並且在84年1月1日即在所 轄12個公所成立功能編組的健保課 並派3至5人的人力辦理健保 85年7月1日 地區團保AREA資訊作業系統進入全國14個試辦公所 最後測試階段 卻發生 了錯誤未經核對處理即直接擲回的狀況 原本12個公所健保課對於彙送健保署臺北業務組的第6類保險對象投保申 請表件 經臺北業務組建檔後 應將基本資料有錯誤報表送請區公所更正 經 區公所逐筆更正後回饋臺北業務組 但因委外建檔人員疏失 區公所回饋更正 的投保資料竟未予建檔 為解決健保署人力不足的狀況 亦不能忽視委請工讀生建檔的風險 因此決定 使用健保署積極規劃完成的 地區團體AREA資訊作業系統 此系統本就有14個示 範公所已可自行在電腦終端機登打第6類保險對象投保資料後上傳健保各區業務組 建檔者與資料登打者為同一人 不僅權責分明 更可縮短資料的時差並提高資料正確 性 反而使得 地區團體AREA資訊作業系統 在臺北市12公所提前順利上路 原本 因擔憂公司配合度不高而不敢貿然推動的顧忌已悄然消逝 主動配合投保資料的建 檔作業 對於推動公所自行建檔的工作 更起了有效地示範作用 110

112 一卡在手 便利無窮 臺北市12個公所在85年8月至同年11月實施全功能 地區團體AREA資訊作業 系統 作業 並經12公所反映該系統十分好用 幾無瑕疵 更加深了推動各公所全 功能 地區團體AREA資訊作業系統 的信念 在此同時 健保署建議與臺北市政 府合作共同辦理 地區團體AREA資訊作業系統 作業觀摩會 這場觀摩會十分成 功 成為臺北市12個公所的良好示範 參與的12家公所在日後健保署各分區業務組 推動全功能 地區團體AREA資訊作業系統 的工作上 也成為最佳見證者 加快臺北縣公所步伐 87年 臺北縣中和市公所投保人數高達4萬人 是在保人數第2多的公所 由於臺北縣共有29個鄉 鎮 市公所 臺北縣各公所辦理地區團保業務步調不 一 健保署在一次例行性拜會中 提到健保署與臺北市政府合作在士林區公所 辦理了一場極為成功的地區團保作業觀摩會 因此中和市也希望健保署能與臺 北縣合作 辦一場臺北縣全縣各公所地區團保作業的觀摩會 並隨即於86年8 月12日 由健保署 臺北縣政府及中和市公所共同舉辦 這場觀摩會也極為成 功 全縣29個公所 不久即同步使用 地區團體AREA資訊作業系統 使健 保署在推動該資訊作業系統 再向前邁出一大步 當時的行政院研究發展考核委員會資訊處長亦應邀出席 並在觀摩會中致 詞 對健保署在推動政府資訊化作業的努力 予以極正面的評價 並表示將推 荐健保署在86年12月將 地區團體AREA資訊作業系統 參與86年資訊展 在政府部門展覽館中展出 在這一次的資訊展中 地區團體AREA資訊作業系 統 巡迴在臺北市 臺南市 高雄市及臺中市4個地方向全國展示 並獲得極 高的評價 地區團體AREA資訊作業系統 在兩次成功的觀摩會及一次全國 性巡迴資訊展中露臉 也無形中成了推動 地區團體AREA資訊作業系統 的 助力 86年12月全國369公所已完全配合使用 推動鄉 鎮 市 區 公所辦理健保第6類保險對象健保業務 走來雖一 路艱辛 幸好最後結果圓滿而成功 這些都要歸功於全國各縣市政府及全國各 鄉 鎮 市 區 公所的首長及承辦人員無私的配合 111

113 112 顧客至上整重制度

114 比 全新 更難的是 重新 但勇於拋下過去打破規則 才能看得更遠開啟更卓越的視野 113

115 重效率 流程重規劃 健保費是健保的主要財源 更是永續經營的基石 因此健保費繳納是健保 署收入面非常重要的業務 成立之初 健保收入面業務以業務導向分工 因此 分設承保處及財務處 健保署各分區業務組亦相應設置承保組及財務組 承保處與各分區業務組承保組分別負責保險對象納保之規劃與實務作業 按月核計健保費及健保費開單並寄發繳款單通知繳納之實務作業 財務處與各 分區業務組財務組分別負責金融機構代收健保費之確認 即健保費繳納之銷 帳 和實務作業 滯欠健保費之催繳及經催繳後 對未繳納健保欠費者移送行 政 強制 執行等作業之規劃 逾期未繳納健保費之催繳實務作業及健保費欠 費移送行政執行 業務導向分工浮現困境 為維持健保的永續經營須有穩健健保費的收入 實務上則必須倚靠繳款單 通知保險對象按時繳納健保費 未按時繳納者 皆對被保險人進行催繳作業 並於健保欠費催繳單中載明 如仍不繳納則依法移送強制執行 此時投保單位 或被保險人始正視健保欠費的問題 有時投保單位或被保險人會主張承保資料有誤或主張健保欠費期間 有保 險對象已不具投保資格 例如其所屬保險對象因服兵役 或因服刑 或在國內 已無戶籍等 申請釐正承保資料及重新發給正確健保欠費繳款單 但依當時 114

116 顧客至上 重整制度 的分工原則 財務組不能直接受理更正承保資料 只能請投保單位或被保險人 直接向承保組申請釐正或更正承保資料後 始能重新掣發更正後之健保欠費繳 繳單 這樣的狀況當然容易引起民怨 民眾多無法理解寄發健保欠費繳款單的單 位不能處理健保申復 更認為業務分工是健保各區業務組內部的事 卻使得民 眾必須在不同樓層中往返辦理 尤其當時健保署臺北業務組承保組位於臺北市 信義區忠孝東路5段 財務組位於臺北市中正區許昌街 對健保欠費申復的投 保單位或被保險人而言更不方便 86年健保欠費案件催繳時數量較少 尚能理解健保各區業務組的分工 但 當健保欠費案件量增多時 抱怨情形則不斷增加 此外 健保署與當時的6個 健保各區業務組 每個業務組所轄投保單位從數萬家到數十萬家 保險對象更 是以數百萬人計 健保各區業務組即使不斷增加電話門號 仍無法滿足民眾需 求 每天都會接到民眾的憤怒來電 以顧客服務為導向進行組織改造 87年7月健保署意識到健保各區業務組收入面以業務導向 實際作業時無 法即時有效地解決民眾需求 唯有採取顧客服務導向的分工才能解決困境 在健保署成立之初 健保署東區業務組因業務量相對較少 僅設承保組 未設財務組 換句話說 健保東區業務組成立時的業務就是承保財務一元化作 業 因此 相關承保財務一元化規劃人員曾到健保東區業務組進行承保財務一 元化作業進行考察 此外 健保署第一大業務組臺北業務組 亦於87年3月1日成立功能編組的 承保三組 率先試辦第5 6類保險對象承保財務一元化作業 經過3個月的業 務重整及人員訓練 於87年6月1日起正式實施第5 6類保險對象承保財務作 業一元化 115

117 健保署臺北業務組實施第5 6類保險對象承保財務一元化作業後 一切 作業十分成功 甚至對於滯欠健保費而無力一次繳清者 可立即協助其辦理 分期繳納 若滯欠健保費者為經濟弱勢民眾 則協助其辦理經濟困難資格認 定後 給予紓困基金無息貸款一次繳清健保欠費 並免徵其滯欠健保費之滯 納金 同時紓困貸款者自申貸日起1年開始分期清償貸款 以減輕其負擔 對 不符經濟困難資格認定者 承辦人亦會協助其轉介公益愛心團體代為繳納健 保欠費 有了東區業務組及臺北業務組有效提升服務效能的經驗後 健保署對推 行一元化更具信心 不但成功改造內部組織 也將收入面作業流程作了變革 並於88年10月1日起正式實施承保財務一元化作業 承保財務一元化作業實施 後 每一位承辦人在面對投保單位或保險對象對健保收入面業務申復或詢問 甚至要求協助時 均能在一人多功能全程快速有速的處理或因應 大幅度的提 升服務的效能 以顧客服務為導向的承保財務一元化作業 充分展現了健保收入面組織改 造預期的目標 更證明健保署是一個永遠將保險對象的服務列為第一優先 並 勇於面對客觀環境挑戰 創新改革的機關 健保欠費移送行政執行無紙化 依全民健康保險法第35條規定 全民健保之投保單位或被保險人逾期欠繳 健保費 以下稱滯欠健保費 得依法移送執行 因此 一直以來滯欠健保費 皆依強制執行法移送地方法院民事執行處強制執行 但90年1月1日行政執行法 施行後 則改依行政執行法第2條規定 本法所稱行政執行 指公法上金錢給 付義務 行為或不行為義務之強制執行及即時強制 移送90年1月1日成立之 法務部行政執行署各地區行政執行分署行政執行 116

118 顧客至上 重整制度 不過 無論移送地方法院民事執行處或移送行政執行分署 滯欠健保費移 送執行的案件 依相關行政 強制 執行規定 至少須檢移送書 應納金額附 表 處分書及送達證明文件等書面資料 才能聲請執行 若每一案件都需檢附 行政書表 可以想見所處理的表單資源之龐大 以健保署臺北業務組為例 該業務組90年度全年對滯欠健保費移送執行 案件計約16萬件 每一案分別須備移送書1份 應納金額附表1至3份 繳款 單1份 送達證明文件1至3份等 至少需耗費120萬張紙 再加上相關印刷 列印 影印成本 而每份文件之間內容 型態 大小均不相同 因此 每月 在移送行政執行前須花費至少6個人力 按滯欠健保費個案整卷 並將必備紙 本歸戶配對後 才成為符合行政執行分署受理之行政執行案件 行政執行分 署受理移送行政執行案件後 尚有點收 分卷 裝訂及執行中之調卷 歸檔 等書面處理流程 族繁不及備載 這類的處理案件 不論對健保署或行政執行署而言 都要花費很大的心 思 也無法將人力 物力更有效率地運用 但其實健保署成立時 即規劃了健 保相關業務的資訊化作業 90年代 健保署資訊化作業已有穩固基礎 當時資訊科技發展亦進入成 熟的 網路時代 文書作業無紙化 不但符合政府環保政策 也是時代趨 勢 適逢行政院致力於推動組織再造 人力精簡 因此健保署也於91年初在儘 可能不影響行政執行署行政執行作業的前提下 即針對滯欠健保費規劃推動移 送行政執行書面資料 無紙化 作業 執行署署長贊同行政執行無紙化 無紙化構想亦即滯欠健保費移送行政執行案件 由健保署依據行政執行相 關法規必備的相關書面資料紙本掃描後 轉化為 電子無紙化 資料傳送行政 117

119 執行處 由行政執行處進行後續實質行政執行 相關移送行政書面資料紙本由 健保署保管 以備行政執行官或義務人有疑時調閱查證 由於 無紙化 可達到人力 經費及時間最小化效果 是一雙贏策略 若 施行成功更將成為司法作業的創舉 因此 經過行政執行署法規及業務諮詢委 員會第22次會議決議 取得滯欠健保費移送行政執行相關書面資料以 電子無 紙化 資料取代的合法依據後 當時行政執行署林雲虎署長於92年2月24日即 同意與健保署共同規劃滯欠健保費的 移送行政執行無紙化 歷經兩年運作 資訊化作業規劃漸趨完整 健保署與行政執行署於92年 4月1日共同宣布滯欠健保費移送行政執行各項文書 由健保署臺北業務組 與臺北 板橋行政執行處 自92年4月10日起試辦 移送行政執行文書無紙 化 作業 試辦期間效益逐漸彰顯 移送行政執行文書無紙化 作業前 健保署與行政執行署相關人員分別 對臺北 板橋行政執行處執行官 做相關簡報及電腦操作示範解說 但初期並 不順利 因為大多數人早已習慣紙本作業 對於各項文件電子檔的操作皆不習 慣也不太積極 好在執行官在熟悉電腦操作程序後 都認為只需操作電腦滑鼠捲軸的使用 方式 反而較紙本更為方便 無紙化後 也解決行政執行署為保存各項紙本的 倉儲空間不足的困擾 調閱文件時只需簡單按下幾個電腦功能鍵 比過去使用 紙本按圖索驥的方式更加快速有效率 試辦期間成果逐漸展現 期滿後 行政執行署與健保署於臺北行政執行處 共同舉辦 移送行政執行各項文書無紙化 示範觀摩會 展現試辦成果 118

120 顧客至上 重整制度 移送行政執行全面無紙化 試辦成功後 12個行政執行處全面實施 滯欠健保費移送行政執行各項文 書無紙化作業 行政執行署更於97年實施核發行政執行之執行命令及債權憑 證無紙化作業 使無紙化作業更加深化 勞工保險局因考量人力 行政經費不足等因素 也分別向健保署及行政執 行署觀摩移送行政執行各項文書無紙化作業 並於102年正式實施滯欠勞保費 移送行政執行各項文書無紙化作業 使 滯欠健保費移送行政執行各項文書無 紙化作業 成為一項無紙化的範本與楷模 跨部門合作本屬不易 跨機關合作更非易事 滯欠健保費移送行政執 行各項無紙化作業 本來並非健保開辦時預期中的項目 但健保署同仁本於 研究精神的意外創舉 卻實現了跨機關合作簡化行政作業 更創造了健保署 與行政執行署雙贏的效益與成果 這項移送行政執行無紙化的效益 未來必 定如同蝴蝶效應般 潛移默化影響著各移送行政執行機關 讓更多 移送行 政執行無紙化 的行列 彰顯無紙化節約成本 精簡人力 加強效率的最終 目標 119

121 120 制財務度承先啟後

122 承接過去的榮光開啟未來的康莊大道縝密思考後的政策或許不是最美麗的紅花卻絕對是最稱職的綠葉 121

123 為全民 統合舊制度 保險制度沿革 在全民健保實施前 便已有許多不同的社會保險制度存在 保險對象人數 約占總人口數之59 其中保險人數最多的前三大社會保險即為勞工保險 公 務人員保險及農民保險 這三大保險對後來全民健保政策的形成有相當大的影 響 勞 公 農保之實施日期 依據 適用對象 給付項目及在健保實施前 之保險人數 詳如表5 表5 勞保 公保 農保制度概況 勞工保險 公務人員保險 農民健康保險 實施日期 39年3月 47年9月 78年7月 法令依據 勞工保險條例 公務人員保險法 農民健康保險條例 適用對象 年滿15歲以上 60歲以下之勞工 法定機關編制內 之有給人員 農會會員及 年滿15歲以上從事 農民工作之農民 給付項目 生育 傷病 醫療 殘障 失業 老年及死亡 傷病 殘廢 養老 死亡 眷屬喪葬 生育 傷害 疾病 殘廢及死亡 健保開辦前 保險人數 850萬人 180萬人 註 175萬人 註 公務人員保險包括私校教職員 退休公教人員及其眷屬等相關保險 122

124 財務制度 承先啟後 社會保險不以營利為目的 而是政府為推行社會政策 增進社會福利 所 設立的自助互助保險制度 但為了確保收支平衡 社會保險的保費計算 並非 依風險計算 而以繳費能力作為考量 但不像一般我們所熟悉的保險費用 由 於以社會福利與社會互助作基本 更強調保障經濟弱勢 被保險人不須負擔全 部保費 而由勞 資 政三方共同負擔 打破給付與繳費之間的強烈連結 達 到社會集體風險防範及損害補償的目的 我國社會保險多採單一費率 其財源主要來自保險費 政府在開辦保險初 期 為求減輕被保險人負擔 費率訂定一向偏低 又未依精算原則收費 而給 付內容及服務項目卻又日益增加 導致保險財務產生鉅額虧損 以健保實施前5年 79 83年 勞保 公保 農保財務收支狀況分析 如表6 除勞保有老年給付準備金的支援外 公保 農保每年收支均呈現 短絀 且短絀金額占保費收入比重逐年遞增 如83年公保短絀61億元 而其 表6 勞保 公保 農保財務收支概況 單位 億元 勞工保險 註 公務人員保險 農民保險 年 收入 支出 餘絀 收入 支出 餘絀 收入 支出 餘絀 (37) (37) (58) (68) 81 1, (36) (118) 82 1,197 1, (44) (137) 83 1,398 1, (61) (170) 迄83年累 計餘絀 1,147 (406) (686) 資料來源 中央信託局 公務人員保險統計 勞工保險局 勞工保險統計年報 註 1. 內為負數 2. 勞保為長期性社會保險制度 將來給付所需費用須事前予以提存準備 故財務收支 帳面上沒有虧損 123

125 累計短絀已達406億元 農保83年短絀金額更高達170億元 而其累計短絀更 高達686億元 至於勞保 雖然帳面上沒有虧損 惟至83年止應提列之老年 給付準備金為2,072億元 與勞保基金預存之1,147億元 相差約1千億元 開辦全民健康保險 暸解了各類社會保險的歷史淵源後 便不難理解各類人口納入保險體系過 程一直是分類開辦 各自為政 因此各項社會保險的財務運作也並未相通 當 時各項社會保險財務管理制度也尚未健全 如以往公 勞 農保均明定虧損由 政府撥補 而在長期實施綜合費率 費率受制於政治因素影響調整不易下 不 但容易造成政府財政沉重負擔 能否負起永續運作的責任 常被質疑 加上政 府一直是各項財務虧損的最後防線 使得保險財務一直無法進入穩健狀態 全 民健保可說是在先天失調之下 將既有的各保險系統整合成單一體 其實具有 非常高的難度 由於社會原本的保險分類既多且雜 因此全民健保最初規劃時 先統合當 時已有的勞保 公保 農保等各項社會保險 以維持既有各類社會保險對象權 益 保費負擔比率及保費計算基礎皆大抵與公 勞 農保時期相同 以降低開 辦時的衝擊 現行社會保險網絡 84年健保開辦後 陸續制定就業保險法 國民年金保險法 並將勞保的 失能 老年與遺屬給付改為年金給付 加上衛福部正研擬規劃長期照護保險制 度 使得我國整體社會保險制度的建構漸趨完備 124

126 財務制度 承先啟後 鑑於歐洲若干採行高稅負 高福利的國家 仍會面臨因辦理社會保險而 造成政府財政沉重負擔的情況 我國政府在各項社會保險保費補助 負擔行 政費與撥補虧損上均扮演重要角色 其壓力之大 背負期望之深 得以想 見 但政府財政有限 不可能無止境的補助下去 費率調升又屢成政治禁忌 如何在各項社會保險中規劃合理的財務制度並確實施行 已成了社會保險永續 經營的基礎與關鍵 全民健保財務規劃 全民健保以立法方式建立獨立自主的財務責任制度 避免因實施全民健保 而拖垮政府財政 因此 於全民健康保險法立法時 即明訂要以精算方法推估 保險費率 費率修訂的條件 程序及財務監督方法 因此 最後行政院版的全民健康保險法草案的第20條 規定保險費率 由主管機關按被保險人當月投保金額的 擬訂 報請行政院核定 之 第21條則規定保險費率由保險人至少每2年精算1次 每次精算25年 保險費率下限4.5 則是依據林吉吉博士的精算報告而得 每個人平均每1年 所需要的醫療費用 換算為投保金額的比率 即費率 為4.5 但此費率在最 後於立法院朝野協商時 又往下調為4.25 歷經種種困難 並在 邊做邊改 的策略下 終於在83年7月9日完成立 法 並於次年3月付諸實施 125

127 最終完整版的全民健康保險法規定保險人至少每2年精算費率1次 並規定 保險費率以6 為上限 開辦第1年以4.25 計繳保險費 第2年起 依法規定 重新評估保險費率 如須調整 由主管機關報請行政院核定 因健康保險性質屬於短期保險 財務處理採隨收隨付方式 當期保險費收 入將全數用於支付當期醫療費用 故僅需儲備足夠安全準備即可 安全準備總 額以相當於最近精算1個月至3個月的保險支出為原則 全民健保的財務制度秉持自助互助與風險分擔的理念 並需考量保險費負 擔的公平性及與收支平衡的原則 保險財務採自給自足 自負盈虧為原則 使 保險收入能支應保險成本 保險費收取制度 全民健保的保險收入包括保險費收入及其他保險收入 主要財源來自於保 險費收入 由保險對象 雇主及政府三方面共同分擔 其中政府的財務責任僅 限於法定比率的保險費補助 不負盈虧責任 保險費依被保險人投保金額之一 定比率計算收繳 全民健保開辦時 規劃各類目保險對象之保險費計算方式 請參見表7 表7 全民健康保險保險費計算公式 84年3月開辦時 被保險人 投保單位 第1至4類 投保金額 保險費率 負擔比率 1+眷屬人數 第6類第1目 定額保險費 負擔比率 眷屬人數 第6類第2目 定額保險費 負擔比率 1+眷屬人數 第1類第1至3目 投保金額 保險費率 負擔比率 1+平均眷口數 第1至4類 投保金額 保險費率 負擔比率 1+平均眷口數 第5類 定額保險費 第6類第1目 定額保險費 1+眷屬負擔比率 眷屬人數 第6類第2目 定額保險費 補助比率 1+眷屬人數 政府 126

128 財務制度 承先啟後 投保金額 為了充分達到社會保險財源籌措量能負擔的公平性 投保金額的訂定在所 有以薪資稅徵收保險費的國家裡 都是以全部薪資為基礎 然而在臺灣地區 各種陸續開辦的社會保險 對投保金額皆有不同的訂定方式 自47年公保創立以來 保險費僅依本俸計算 並無投保金額分級表之設 定 私立學校教職員保險因與公保屬於同一體系 由學校參照公立同級同類學 校教職員薪級表之規定統一 也無投保金額分級表的規範 而勞保是以月投保薪資作為保險費的計算基礎 由投保單位按被保險人 的月薪資總額 依投保薪資分級表之規定 向保險人申報之薪資 被保險人薪 資以件計算者 則由投保單位比照同一工作等級勞工之月薪資總額 按分級表 之規定申報 無固定雇主的職業工會會員 投保金額由分級表第6級起申報 雖然全民健保保險費的設計 是基於 量能負擔 而非 受益付費 的公平原 則 然而由於地區團體保險對象的所得 不像職業團體保險對象的所得那麼穩 定 完全依職業團體以所得課徵保險費的方式 會使保險財務產生巨幅波動 對財產課徵保險費又得考慮其價值的衡量 變現的能力 以及對課徵財產稅的 影響等易起爭論的問題 另一方面 還得兼顧保險人的行政負擔 因此 全民 健保第六類保險對象保險費計算方式 以 精算結果之全體保險對象每人平均 保險費計算之 全民健保基本上沿用勞保的作法 將雇主之投保金額訂為分級表最高一 級 若所得確實未達到全民健保投保金額分級表最高一級者 得自行舉證申 報 但最低不得低於勞保投保薪資分級表最高一級 眷屬保險費計算方式 眷屬的保險費計算方式 與被保險人本人不同 然而保險費的徵收仍以被 保險人為基本單位 主要原因在於論口計費雖合乎受益付費原則 但多眷口家 庭負擔沉重 在就業市場上也易受歧視 127

129 公教人員保險體系是我國第一個包含眷屬的公辦健康保險制度 眷屬保險 費是依眷口數的多寡計算 為避免眷口多的被保險人負擔沉重 超過五眷口者 僅以五眷口計費 勞保條例 農保修正條例中有關眷屬的保險費 是採一般社會保險國家通 用的作法 由保險體系內全部被保險人共同依能力分擔 換言之 工作者不論 有無眷屬 皆要負擔體系內眷屬的保險費 全民健保基於作為自助互助 風險 分擔的社會保險機制 更應考量世代間移轉 所得重分配等功能 全民健保第一期規劃報告中建議 眷屬的計費採行論被保險人方式 因其 既符合社會保險所得重分配的公平性 又符合行政簡化的效率性 然而 臺灣 地區就業市場中97 以上為中小企業 經濟部中小企業處 83年 企業主及 被保險人對政策的因應彈性極大 若採論被保險人方式計費 將導致極多的被 保險人轉換身分成為眷屬加保 以規避保險費 由於全民健保開辦初期無法確實得知職業團體中之眷屬人數 因而採用80 年主計處個人所得分配調查報告中的平均扶養比1.36 作為全民健保實施前半 年的平均眷屬人數 半年後再視實際眷屬人數合理調整雇主負擔 保險費分擔比率 保險費在政府 雇主及被保險人三個群體中該如何分擔 由於沒有理論可 以導出政府 雇主的最適分擔比率 國外一般的作法為受僱者自付50 雇主 付50 自營作業者本身為雇員兼雇主 因而自付100 這樣的分擔本應為 我國師法的對象 但全民健保是由現有公保 勞保 農保逐步擴大至眷屬 再 擴及其他民眾而成 因此須就歷史淵源 民眾觀感 社會接受度等各項目予以 考量現有制度的分擔比率 以盡量消除新制度所帶來的衝擊和反彈 全民健保第二期規劃小組因而採用主計處80年個人所得分配調查報告 中 每戶平均人數與每戶平均工作人數來計算全臺灣地區的平均扶養比 再 128

130 財務制度 承先啟後 代入公保 勞保 農保重新計算整體負擔 經臺灣地區平均扶養比調整後 公保 私校教職員之整體負擔率皆為44 有固定雇主勞工負擔率上升為 37 農民負擔率升為42 至於無固定雇主勞工 自付60 餘下的40 由政府負擔 由於經過精算後可知 各類被保險人平均負擔比率約在四成左右 全民健 保第二期規劃小組因而建議 所有職業團體保險對象自付40 的保險費 另外 的60 則由雇主負擔 至於無固定工作 或無工作的地區團體保險對象 自付60 的保險費 另外的40 由政府補助 職業團體中無固定雇主勞工負擔比率仍予維持 與地 區團體分擔比率相同 這個建議案是參考了先進國家的作法 融合了我國的現 況 消除了移轉誘因 兼顧了公平性的最佳選擇 現行健保費被保險人 投保單位及政府應負擔之比率 依保險對象類別而 有所不同 如表8所示 健保安全準備 我國全民健保為隨收隨付的短期保險 因此需要一定安全準備提存 才能 在財務支出短絀時作為調節與緩衝之用 如此一來 全民健保的保險費用便不 需經常因應支出狀況而調整費率 有助保持財務穩定 安全準備的資金來源 除財務收支結餘外 尚有其他補充性財源 用以填補當 年度保險收入不足支應成本的缺口 目前主要補充性財源包括 公益彩券盈餘分配 收入 運動彩券盈餘分配收入 菸品健康福利捐分配收入 等 依據 財政部公益彩券監理委員會組成辦法 第3條規定 公益彩券盈餘 之分配 5 供全民健保安全準備之用 而 運動彩券發行條例 第8條則規 定 運動彩券發行之盈餘 10 撥入公益彩券盈餘 社會福利彩券收益分配 自88年12月起實施 129

131 由於吸菸有害人體 為降低青少年吸菸率及減少菸品消耗量 以董氏基金 會為首的民間社會禁菸公益團體多次陳情反映 於89年3月24日立法院三讀通 過新增 菸酒稅法 第22條 對菸品另行加徵健康福利捐 用於健保安全準 備 菸害防制 衛生保健及社會福利 表8 全民健康保險保險費負擔比率表 負擔比率 保險對象類別 第1類 私立學校教職員 本人及眷屬 公 民營事業 機構等有一定雇主 之受僱者 本人及眷屬 雇主或自營業主 本人及眷屬 專門職業及技術人員 自行執業者 本人及眷屬 職業工會會員 本人及眷屬 外僱船員 本人及眷屬 農民 水利會會員 本人及眷屬 漁民 本人及眷屬 義務役軍人 軍校軍費生 無依軍 眷 在卹遺眷 本人 替代役役男 本人 矯正機關收容人 本人 低收入戶 成員 本人 眷屬 本人及眷屬 榮民 榮民遺眷家戶代表 第6類 一般家戶戶長或代表 註 1.各類眷屬及第6類被保險人均須為無職業者 2.第4類矯正機關收容人於102年1月1日起參加全民健保 130 政府 本人及眷屬 第3類 第5類 投保 單位 公務人員 公職人員 志願役軍人 第2類 第4類 被保 險人

132 財務制度 承先啟後 訂機制 收支需平衡 健保費率調整之必要性 我國全民健康保險法的費率調整是採 量出為入 制度 也就是收入要能 支應 全民健康保險法 保險給付的醫療費用 因此一旦收入不敷醫療支出 即需檢討並調整費率 以維持財務平衡 由於臺灣人口日趨老化 加上各項醫療新科技的引進 民眾對醫療品質與 需求皆大幅成長 醫療費用也因此逐年增加 但另一方面 健保收入卻增加緩 慢 因臺灣全民健保以一般薪資所得作為計算基礎 使得投保金額低於實際薪 資 加上薪資占國民所得比率逐年遞減 因此保險費收入成長率無法與國民所 得成長一致 亦小於醫療支出的成長率 兩者曲線漸趨不平衡 99年3月健保財務記者會 131

133 根據健保法規定 如因保險收入不足以支應醫療費用 可適時調整保險費 率以茲因應 但考量近年經濟環境不佳 為避免增加民眾負擔 健保署仍盡可 能以開源節流及多元微調的方式取代費率調整 以因應全民健保的財務危機 因此 84年3月開辦至今 我國僅於91年9月及99年4月 兩度調漲健保費率 收支連動之費率調整機制 為落實健保財務之收支連動機制 在102年起實施二代健保財務新制以 後 全民健保費率之審議 皆依 全民健康保險法 第5條規定由全民健康保 險會 以下稱健保會 辦理 健保會係由被保險人 雇主 保險醫事服務提 供者 專家學者 公正人士及有關機關代表共同組成 全民健康保險法 第26條則規定 當全民健保的安全準備低於一個月 的保險給付總額 或者健保的增減給付項目 給付內容 給付標準 可能影 響保險財務平衡時 得由健保署擬訂並提出調整保險給付範圍方案 並送健 保會審議 全民健康保險法 第24條則規定 保險費率應由健保署於健保會協議訂 定醫療給付費用總額後一個月提請審議 並應於年度開始一個月前依協議訂定 之醫療給付費用總額 完成該年度應計之收支平衡費率之審議 再將結果報衛 福部轉報行政院核定後 由衛福部公告之 如此透過建立健保財務收支連動機制 整體考量保險收入與醫療給付 才 能確保全民健保的健全體制 維持長期財務收支平衡 132

134 財務制度 承先啟後 保資金 管理不能少 全民健保每期的保險費收入主要是為了支應每期醫療給付支出 但如同 一般 盈餘當存 的理財觀念 全民健保的收支若有結餘時亦需提存安全準 備 以備不時之需 如此一來 當保險費收入不足支應醫療給付時 則可先 由安全準備墊付 以維持保險財務之健全與平衡 全民健保資金管理的主要 目的 就在保費收入能如期支付醫療給付的前提之下 兼顧安全性 流動性 及收益性之原則 進行各項調度及短 中 長期投資 使全民健保的資金效 益最大化 為監理全民健保資金之運用 管理及審議全民健保各項作業 特設置 全 民健康保險安全準備管理小組 其原名為 中央健康保險局保險安全準備管 理委員會 係於84年4月依中央健康保險局組織條例第11條規定設立 並於 84年5月召開首次會議 99年健保署改制為行政機關後 為使全民健保資金之 運用及管理監督機制於改制後仍得以延續 於98年11月訂定 全民健康保險安 全準備管理小組設置要點 並於99年1月依該要點設立 全民健康保險安全 準備管理小組 歷任委員均為金融 保險 財務管理專家 對貨幣市場利率 走向及國際景氣提供精闢分析 以利全民健保的資金管理 全民健保歷年資金 依法可運用範圍包括公債 庫券及公司債之投資 公營銀行或指定之金融機構 及其他有利於本保險的投資等 133

135 84年至90年時財務狀況較為穩健 支付醫療給付後之可運用資金 主要用於 投資短期票券 臺幣定期存款 公司債 股票及受益憑證 如表9 但從91年起 因醫療費用大幅成長 對於全民健保的資金支付是很大的負擔 更使得資金逐漸不 敷支付醫療費用 如表10 歷年全民健康保險財務現金流量分析 表9 歷年全民健康保險資金運用收益表 134 單位 億元 年度 運用收益 84/3-84/ 日平均營運量 收益率

136 財務制度 承先啟後 表10 歷年全民健康保險財務現金流量分析表 單位 億元 營業活動 會計年度 保費收入(1) 金額 成長率 收支餘絀 醫療費用(2) 金額 成長率 融資活動 其他 收支 (3) (4)=(1)(2)+(3) 資本 (5) 約當現金 餘額 (7)=(4)+(5) 銀行 +(6)+ 借(還)款 前期約當 (6) 現金餘額 (11.71) , , (11.71) , , (14.01) , (7.46) 2, (88.08) , , (115.55) (4.30) , , (30.65) (136.74) (4.20) , , (16.92) , (1.98) 3, (485.11) , , (111.11) , , (283.37) , , (8.50) (8.60) (105.00) , , (75.00) , , (41.08) , , (159.06) , (0.36) 4, (403.56) , , (83.00) , , (217.00) , , (485.00) , , (580.00)

137 為了使全民健保業務順利運作 即依公共債務法第3條及第4條規定向金 融機構融資 歷年融資情形如表11 以彌補暫時之財務缺口 因此 91年起 需以短期借款支付醫療費用 未支付醫療費用及利息費用前的資金僅能投資 短期票券 這樣的狀況一直到102年實施二代健保補充保險費新制後才漸趨改善 除 了償還所有借款 也有多餘資金予以運用 不過基於安全性 流動性與收益性 等考量 仍以短期票券及定期性存款為主要投資方向 表 11 歷年全民健康保險融資情形表 136 年度 年底融資餘額 億元 平均融資利率 91/3-91/ , , ,

138 財務制度 承先啟後 拼服務 效能e起來 提供多元繳費服務 健保本就是人民健康權而生的服務 因此除了醫療政策需求與考量各項社 會現狀 財務作業更是立即反應健保體質健全與否的關鍵 因此在各項便民措 施推展上 更需與時俱進 繳費服務與民眾日常生活最為貼身相關 因此也是 健保署近年來不斷調整精進的重點事項 為的就是希望能增進行政效能 有效 提升各項服務品質 開辦初期民眾可透過金融機構臨櫃 或長期約定活期 儲蓄 存款帳戶轉 帳扣款繳納健保費 此外 為便利民眾繳納健保費 也持續推廣便利商店 自 動櫃員機及網路等更多元化繳費機制 廣設代收據點 繳費 24H 不打烊 96年4月20日起增加四大便利商店代收健保費 將四大便利商店於全國各 地所有據點 約9,400餘家 納入代收健保費服務據點 同時開辦自動櫃員機 ATM 服務 只要帶著繳款單和晶片金融卡 就可以在貼有 自動化服務跨 行轉帳 標誌的自動櫃員機繳費 因應數位時代發展 健保署亦增加網際網路代收管道 只要連上網路至 臺灣銀行網站 或全國繳費網 tw 就可依照指示利用晶片金融卡線上繳費 137

139 電子工具支付 再也不必親自繳納 除了親自辦理繳納外 也有各式不同的電子工具支付方式 以提供忙碌 的現代人更多選擇 自102年起 開放扣費單位及投保單位使用電子憑證辦理 單次約定活期 儲蓄 存款帳戶轉帳扣款繳納健保費作業 服務 只要透過 健保署網站 依規定輸入各項相關資料 即完成當次的委託取款轉帳繳納 不 需要再另外填寫約定書 103年開始 保險對象也可以單次約定活期 儲蓄 存款帳戶轉帳扣款繳納保險費 使繳費便利性更加提升 長期約定活期 儲蓄 存款帳戶轉帳扣款繳納健保費作業 則自103年7 月份保險費開始調整扣款日期 從月底及次月15日二次扣款 調整為每月15日 一次扣款 方便民眾及投保單位帳戶之資金運用 更安全便捷的支付機制 全民健保自開辦以來 健保署即委託13家金融機構辦理特約醫事服務機構 醫療費用轉帳支付作業 但因99年健保署改制為行政機關 為規範受託金融機 構 同時提供特約醫事服務機構更多元選擇 因此 於99年7月1日訂定 委託 金融機構辦理全民健康保險基金代收代付業務要點 開放金融機構申辦全民 健保基金之代收代付業務 凡符合資格之金融機構 均可向健保署申辦 目前 已有15家金融機構辦理醫療費用支付 此外 健保署亦逐步推動簡化支付民眾健保退費 及自墊醫療費用相關 作業程序 102年時 一般民眾亦可利用辦理全民健保業務的金融機構帳戶轉 帳退費 103年更全面開放 不再限制只能以辦理全民健保業務的金融機構帳 戶 民眾可利用票據交換所 媒體交換自動轉帳業務 ACH 機制 以本人 之活期 儲蓄 存款帳戶轉帳退費 138

140 財務制度 承先啟後 推動電子化 提升 e 效能 因應數位時代的各項電子化政策 如財政部推動的 綜所稅扣除額單據電 子化作業 健保署於每年3月底前 將保險對象的健保費資料彙送財稅資料 中心 民眾在報稅期間可透過綜所稅電子結算申報軟體 下載健保費資料列舉 扣除 此外 也可利用自然人憑證連結至健保署網站 或便利超商門市的多媒 體資訊工作站 自行查詢及下載健保費資料 特約醫事服務機構也可利用健保署103年健保資訊網服務系統 med.nhi.gov.tw 的 醫療費用支付 報稅參考檔案查詢下載 專區 使用 特約醫事服務機構扣繳憑單電子檔 服務 取得扣繳憑單 在健保署持續不輟地推動之下 全民健保已擁有遍及全省的繳費據點 全 年無休的便民繳費服務 因應e世代的來臨及各項電子支付工具興起 未來更 將落實各項便利繳費機制 使服務更加便民 健保署亦協助臺北市 新北市 高雄市三個直轄市政府及中央政府各機關簡化員工健保費繳納程序 推動轉帳 代扣繳費 更加提升支付效能 139

141 財務爭議 積極協調 140

142 面對各方聲浪堅持面向困難 積極處理披荊斬棘 無畏就是最好的藥方 141

143 講責任 行代位求償 用通俗的說法來解釋 保險就是在加入某個團體後 一人有難 大家分 攤 是一種社會風險轉嫁機制 但若一個人擁有兩種以上的保險 風險發 生時分攤的責任又該如何釐清呢 為了防止被保險人發生損害時 在數種賠 償與風險分攤交互作用下 反而因此從 損害 轉為 不當得利 的情形 保險代位 因此而生 全民健保作為一個社會保險機制 同樣設有這樣的規定 與全民健康保險 法同時立法的 強制汽車責任保險法 即明確指出 健保涉及全民之利益 其 制定法律時宜規定有強制汽車責任保險者 應先向強制汽車責任保險請求 若 由健保給付者 得向辦理強制汽車責任保險之保險人代位求償 因此 健保法立法時 也遵循此原則 制定汽車交通事故代位求償規 定 也就是說 當發生汽車交通事故時 醫療給付責任應優先由強制汽車責 任保險承擔 歷年代位求償件數及金額如表12 檢討代位求償作業模式 為使汽車交通事故代位求償作業順利進行 86年間財政部保險司 現為金 融監督管理委員會保險局 臺北市產物保險商業同業公會 現為中華民國產 物保險商業同業公會 各產險公司與本署 時為中央健康保險局 歷經5次 會議討論 確立代位求償作業模式 142

144 財務爭議 積極協調 其主要原則為 受害人於出險日期至產險公司理賠結案日期間 依各特約 醫療院所申報之醫療費用資料 不問因果關係將就醫紀錄彙整 向各產險公司 進行請款 但代為求償模式仍有精進空間 因此102年4月24日立法院第8屆第3會期社 會福利及衛生環境委員會 召開第14次全體委員會議通過臨時提案 請金融監 督管理委員會保險局及本署 時為中央健康保險局 共同針對強制汽車責任 保險代位求償提出檢討改進報告 金融監督管理委員會分別於102年5月17日 11月7日及12月17日邀請衛福 部及相關單位開會研商 於103年6月13日就代位求償作業模式及原則改進方案 達成共識 未來 金融監督管理委員會保險局及健保署 也將就代位求償作業 模式及原則 定期進行檢討 務求持續精進 代位求償作業模式更精進 依強制汽車責任保險法第14條第1項規定 請求權人對於保險人之保險 給付請求權 自知有損害發生及保險人時起 二年間不行使而消滅 意味 健保署可以在事故日起2年內 代位求償 汽車交通事故有關的醫療費用 但兩年時間並不短 為避免產險公司理賠案件拖延難以結案 基於簡政 便民的原則與雙方行政成本考量 因此精進後的代位求償作業模式 責協 議將求償費用區間由2年限縮為出險日至產險公司理賠結案日 平均約4個 月 費用部分則擷取出險日至結案日期間所有申報之醫療費用 如此一來 出險日至結案日期間 部分非屬汽車交通事故的醫療費用 或 結案日之後屬於汽車交通事故的醫療費用 健保署皆不得代位求償 143

145 會作出這樣的決議 主要是權衡精簡過後 截短補長 原則 符合強 制汽車責任保險法保障對象以 汽車交通事故所致傷害或死亡之受害人 為 限的規定 健保署代位求償的醫療費用 仍與汽車交通事故所導致的傷害具 因果關係 雖然如此 截長補短 的辦理方式 在計算上並非絕對精準 卻更加實 用 方便 也更有效率 此外 健保署於給付醫療費用後 再代位求償醫療給付時 另增列無肇責 案件不納入代位求償原則 強制汽車責任保險法第29條 理賠案件以被保險人 肇責比例代位求償之原則亦將納入 擴大代位求償 基於全民健保公民共識會議的討論結果 一致認為保險事故若可明確歸責 於第三人之事由 全民健保保險人給付後 應向第三人代位求償 才符合公平 正義原則 在考量實務可行性與成本效益後 於94 年5月18 日修正健保法第95 條 原為第82條 條文 擴大代位求償項目至公共安全事故 其他重大之交通 事故 公害及食品中毒事件 健保署在條文修正後即著手建立制度並掌握案源管道 如 請託交通部 行政院環境保護署及各地方政府等32單位 於相關案件發生時儘速通知本署 利用衛福部緊急醫療管理系統 獲取案件及擷取傷患統計資料 透過衛福部食 品藥物管理署適時提供所需資訊 建置新聞剪報系統 更藉由網路 電子及平 面媒體進行案件資料搜尋 為的就是確實掌握擴大代位求償案件 以利後續業 務之執行 使風險發生時 不致因此損害民眾權益 也不致侵害全民健保之資 金運用 144

146 財務爭議 積極協調 表12 歷年代位求償件數及金額 年度 件數 代位金額 億元 , , , , , , , , , , , , , , , 合計 1,033,

147 146 齊多管下開源節流

148 從政府到人民從醫護到照顧 成功不必在我更需要的是 身在其中每一份子的努力 147

149 重監控 修法平逆差 全民健保自84年開辦以來 因為人口增加且邁向高齡化 加上新醫療 科技的引進使用 而民眾對醫療品質的需求也不斷提升 醫療費用因而逐年 增加 85 91年 65歲以上人口增加17 約29萬人 同年齡層的醫療 費用增加了83 約514億元 重大傷病患者增加28萬人 醫療費用增加 397億元 但在醫療支出逐漸上漲的同時 保險收入增加卻趨緩 主要原因為以薪 資為基礎的投保金額 受經濟景氣影響而成長緩慢 而平均眷口數由開辦時 的1.36人 至90年1月陸續調降為0.78人 96年1月調整為0.7人迄今 付 費眷口數也於88年由5口調為3口 84 87年健保費用收支間尚有結餘 結餘 款全數存入全民健保安全準備 但自87年開始 就進入了5年平衡預算的收 支逆差期 全民健保財務出現短絀時 即應立即調整費率以因應財務危機 但為考 量民眾的保費支出壓力 健保署積極推動各項開源節流的措施 以延緩費率 調整時點 種種努力 使原本必須在89年調整保險費率的時點 延後了兩年 半之久 歷年來健保署平衡財務收支的重要措施有三 監控及管理財務收支 拓展 其他補充性財源 控制支出之成長速率 148

150 多管齊下 開源節流 監控及管理財務收支 為紓緩財務壓力 健保署於88年7月建立財務收支監控系統 嚴密監控保 費收入及醫療費用之成長情形 財務收支監控系統是以預測的方式找出全民健 保支出的合理成長率 將不合理的部分 拉回適當的範圍 而要使支出成長率 降低 首要工作是消除時間因素對全民健保財務的不良影響 讓健保署有時間 針對財務報表進行分析 舉例來說 若原先全民健保的規劃是以每月30號為醫療費用申報日 沒有 時間預做分析 健保署僅能趕快結算及支付醫療費用 反之 若將每家醫療院 所的申報日提前 如每月10日 如此健保署即可透過數學模式的分析 以10 日的支付額來預估30日的支付額 以達到預警作用 健保署也利用往年的數據來預測醫院正常的申報值 倘若醫院的申報件數 超出估算值 即透過資料分析來檢視其原因 例如 醫院是否擴建 病床數是 否增多 病患是否大量增加 如果沒有合理增加申報的原因 健保署即會針對 申報異常之醫療院所進行控管 為了讓醫療院所一致體認收支監控是必要且正確的措施 並藉由協調的過 程討論出共識 當年的總經理賴美淑帶領著同仁不斷地前往醫療院所說明與溝 通 同時她也親自走訪各分區業務組說明 使分區同仁有深入暸解 加以靈活 運用 待多數的人都有了共識之後 健保署才開始推行 因而當時各界多半予 以支持 減少了許多外部壓力 制度才得以推行 當年收支監控政策啟動後 健保署財務組每日均針對收入及支出做出預 測 並訂出每月財務紅黃綠燈 若有危機 立即下修支出成長率 透過監測 預測體系精準掌握訊息 確實達到不錯的效果 成功地穩住支出成長率 這 期間 健保署也積極推動許多開源節流的措施 致力維持財務平衡 茲說明 如下 149

151 一 保險費之收繳正義 ( 一 ) 中斷投保開單全民健保係強制性之社會保險, 凡符合投保資格者, 依法有投保及繳納保險費的義務, 不得中斷 但若遇民眾失業 轉換工作 身分改變, 由原投保單位轉出後, 常疏失依適當之身分申辦轉入 ( 投保 ) 手續, 形成中斷投保 為協助中斷投保保險對象銜接投保, 健保署自 88 年 3 月起, 對在保中或有轉入異動之保險對象, 清查其投保紀錄, 對於其投保紀錄中斷期間暫以第 6 類第 2 目保險對象身分補辦投保, 並開單補收中斷投保保險費 健保署於 94 年至 95 年積極對有中斷投保紀錄之保險對象, 開立中斷投保繳款單後, 至 96 年 8 月起, 中斷投保開單作業列為例行作業, 即計費當月有投保 復保或停保異動者, 當月即可就其中斷投保紀錄予以開列中斷繳款單, 補中斷保險費 ( 二 ) 投保金額查核由於全民健保財源來自於保險費之收入, 若投保金額有低報情形, 對如實申報投保金額並負擔較高保險費者, 甚為不公平 因此逐步執行投保金額查核作業, 希望藉此導正投保單位以多報少的現象 全民健保開辦之初, 健保署因配合行政院勞工委員會對大型產業實施勞動檢查, 發現部分大型投保單位 ( 員工 300 人以上者 ) 之被保險人投保金額並不符合法令規定, 經訪查員告知相關規定, 投保單位均提出係因不知全民健保與勞保上限有不同規定所致 85 年時篩選被保險人投保資料, 共計篩選出疑有低報投保單位計 718 家, 其中申報調整之單位有 622 家, 累計增加約 7 億 3 千多萬元保險費收入 150

152 多管齊下 開源節流 有此經驗之後 健保署即加強有關投保金額內涵及相關申報規定宣 導 並自 85 年起 洽商勞工保險局取得勞保投保薪資資料比對受僱 者之全民健保投保金額 低報者予以調整 另外健保署各分區業務組 亦就所轄縣市之大小 城鄉之不同及農 工 商職業之區分 分別就 轄區投保單位之特性 執行各項不定期查核 89 年起 健保署經徵得財政部同意後 向財稅資料中心洽取薪資 所得資料 先行依一般社會大眾平均支領之標準扣除年終獎金 節 金 紅利等非屬工資部分後 比對全民健保投保金額 疑有低報者 寄發通函及調整明細 請投保單位確認 如未申復或申復未通過 則逕予調整投保金額 94 年 7 月起勞退新制實施 自 95 年起取得勞退月提繳工資資料 比對全民健保投保金額 低報者逕予調整 同時自 95 年起 亦就雇 主 自營業主及專門職業及技術人員自行執業者 以營利所得及執行 業務所得比對其投保金額 低報者調整 二 保險費負擔公平正義 由於調整保險費率影響全體被保險人 許多學者 專家及輿論各界均認為 調整保險費率之前 應先考量保險費負擔的公平性問題 故自91年8月1日 起修正 全民健康保險法 部分條文 修正內容及公告項目如下 一 投保金額分級表最高與最低一級拉大為 5 倍以上差距 全民健保之精神為自助互助 量能負擔 投保金額分級表也應貫徹這 樣的精神 但當時全民健康保險法僅規定 當適用最高一級投保金額 之被保險人數超過總人數 3 並持續達 12 個月時 才可以加高投 保金額分級表之等級 此制度設計難以維持健保財務自主與被保險人 量能負擔之精神 151

153 為解決投保金額上限過低的問題 修法增訂最高一級投保金額與最低一 級投保金額應維持 5 倍以上的差距 自 91 年 8 月起 投保金額最高一 級由原 60,800 元調高為 87,600 元 上下限之差距由 3.8 倍擴大為 5.5 倍 投保金額等級亦由 30 級增加為 38 級 自 94 年 4 月 1 日起 投 保金額的上限由 87,600 元調整為 131,700 元 上下限之差距由 5.5 倍 擴大為 8.3 倍 投保金額等級亦由 38 級增加為 47 級 99 年 4 月 1 日 起 投保金額上限由 131,700 元調高至 182,000 元 上下限之差距由 8.3 倍擴大為 10.5 倍 投保金額等級亦由 47 級增加為 55 級 二 軍公教人員逐年由本薪改以全薪為投保 全民健保開辦之初沿襲公保 勞保的作法 規定具有公保資格者以其公 保之投保金額做為全民健保之投保金額 具有勞保資格者 則以其勞保 之投保金額做為全民健保之投保金額 但公保投保金額以本薪計算 勞 保投保金額卻以全薪計算 因此引起具有勞保資格者的不滿 要求具公 保資格之軍公教人員也應該以全薪做為全民健保之投保金額 但經過調查後發現 實務狀況而言 具勞保資格者大多亦未以全薪投保 全民健保 為求公平起見 並同時滿足公保與勞保資格者 故修法改 善 規定軍公教人員之投保金額 應以民間受僱員工最近一年平均投保 金額與行政院主計處發布之平均經常性薪資之比率 乘以全薪計算 因 此 軍公教人員的投保金額 自 91 年以全薪的 計算開始逐年 加乘 至 102 年起以全薪計算 拓展其他補充性財源 節流之外也需開源 全民健保除了最大宗的經常性薪資收入與各項所得 外 也積極開拓其他補充性財源 包括 社會福利彩券收益分配 菸品健 康福利捐分配 等 152

154 多管齊下 開源節流 依全民健康保險法第65條規定 政府應提撥社會福利彩券收益之一定比 例 提列為全民健保安全準備 社會福利彩券收益分配 自88年12月起實施 每年約有10億元之收入 菸品健康福利捐則自91年1月1日起開始徵收 每包徵收5元 分配予全民健保 安全準備比率為70 94年多元微調方案中 也以修法的途徑積極爭取菸品健康 福利捐對全民健保財務的挹注 菸酒稅法 修正案於95年1月3日獲立法院三讀通 過 95年起由每包5元調整為每包10元 分配全民健保安全準備之比率由70 調高 為90 98年菸品健康福利捐額度更由每包10元調高為20元 70 分配於全民健 保安全準備 用途並擴大至癌症防治 提升醫療品質 補助醫療資源缺乏地區 罕 見疾病等醫療費用及經濟困難者之保險費等 這些措施皆有效地開拓了全民健保 的補充財源 也使醫療支出得到了更妥善 全面的應用 控制支出成長速率 作為負擔全民風險的社會保險制度 全民健保的醫療支出不可能消失 但 卻仍然可以針對細部操作擬定各項措施 以達到控制支出成長的效用 主要辦 法包含以下四種 一 藥價調整 全民健保開辦之初 因藥價基準尚未建立 為使醫療院所及廠商能漸次 熟悉全民健保藥品給付制度 初期依原公 勞保價格給付醫療院所 但 與國際藥價比較後發現 不少藥品支付價格比國外高很多 為了改善此 一價格不合理的現象 85年及86年針對前公 勞保時代遺留下來之部分 藥品單價偏高者 參考國際藥價分階段予以調降藥價 共調降約12.5億元 藥費金額 88年起則以 藥價基準 所定的單價統一支付 為確保合理之藥品支付 價 健保署會定期調查各醫療院所的實際交易藥價 並調整藥品支付價 153

155 格, 使其更接近實際之加權平均銷售價格 基層診所及藥局除了可依藥價基準核實申報藥費之外, 亦可以簡表日劑藥費申請支付,91 年及 95 年分別調降基層診所及藥局簡表日劑藥費之每日藥品費用, 每年減少的藥費約 38.7 億元 藥價調降除了可縮小藥價差距之外, 亦減緩藥費支出的成長 節省費用可用於加速新藥收載及給付 調整支付標準偏低之項目, 也才能提供國內民眾更先進的醫療用藥, 並同時提升醫療品質, 對於全民健康保障, 具有實質的效益 二 全面實施總額預算支付制度公勞農保時期採論量計酬支付制度, 造成財務嚴重虧損, 鑑於論量計酬支付制度會造成醫療費用急速成長, 為落實全民健保能達自給自足的財務責任制度, 故全民健保在第 1 期及第 2 期規劃時, 即將總額支付制度納入規劃重點 推行初期, 為使醫療生態不致變化過大, 先循往例採行論量計酬制度, 再於適當時機導入總額支付制度 87 年率先推行牙醫門診總額,89 年推行中醫門診總額,90 年推行西醫基層總額, 至 91 年推行醫院總額後, 即全面推行總額支付制度 總額支付制度除了能整體性控制每年醫療費用成長外, 也使醫界能透過參與全民健保事務提高成本意識, 並透過同儕制約或自律之力量, 持續提升品質, 達到合理控制費用的目的 有關專業審查等事務, 健保署依政府採購法, 委託特約醫事機構代表輔導醫療院所, 藉醫事團體的專業自律及與健保署的共同管理, 輔導醫療院所, 達到合理使用醫療資源的目標 154

156 多管齊下 開源節流 三 調整部分負擔 84年3月 全民健保開辦第1個月為實施過渡期 中西醫門診基本部分負 擔金額暫採二級制 不分轉診與否 赴醫學中心及區域醫院就醫者以80 元計 赴地區醫院 診所 中醫及牙醫以50元計 84年4月1日起 則回歸四級定額制 未轉診逕至各層級醫院就醫者 分 別依各層級醫院收取50元 基層院所 80元 地區醫院 150元 區 域醫院 及210元 醫學中心 並分別按一般門診未轉診 一般門診轉 診 慢性病門診未轉診 慢性病門診轉診 特殊檢驗檢查門診及門診手 術 急診6類方式計收 但施行後 民眾反映患者負擔加重及轉診難以適 應 因此自84年5月1日起簡化門診部分負擔以二級定額方式收繳 基層 院所及地區醫院為50元 區域醫院及醫學中心為100元 由於有近一半人口新加入健康保險 降低了就醫財務障礙 加上制度逐 漸上軌道 醫療費用支出也逐漸上升 為有效抑制民眾的醫療浪費與總 體醫療費用之成長 自86年5月1日起修訂門診部分負擔費用金額為三級 制 醫學中心由100元調高為150元 區域醫院維持100元 地區醫院及 診所維持50元 自88年8月1日起實施藥品 高利用及復健 含中醫傷 科 門診部分負擔同一療程之治療加收部分負擔方案 由於門診部分負擔尚肩負協助落實分級醫療及轉診制度之功能 自91年9月 1日起實施門診檢驗檢查部分負擔 以20 計收 但以300元為上限 醫 學中心及區域醫院門診基本部分負擔分別調整為210元及140元 四 高診次輔導 為減少醫療浪費 瞭解 看病太多 者之醫療利用頻率 人口學特性 疾病類別 醫療資源利用分布情形及其就醫次數頻繁之原因 健保署自 155

157 90 年起推動 門診高利用保險對象輔導專案計畫, 透過各種輔導方式, 導正民眾的就醫觀念, 進而達成提升醫療利用效率之目標, 以減少各式醫療浪費 為因應高診次保險對象醫療需求之個別性, 健保署採取多管齊下的方式進行輔導, 例如郵寄慰問函 電訪 親訪及結合多元社會資源 ( 包括社工 公衛護士 村里長 行政院國軍退除役官兵輔導委員會 志工 ) 並與醫院合作, 給予適當治療, 甚至轉介至適當院所就醫, 必要時始指定保險對象之就醫地點 99 年起則試辦 全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護計畫, 避免藥物重複使用, 以確保用藥安全, 同時間接減少醫療資源浪費 針對領取多張慢性病處方箋之病患, 將藥事人員納入輔導團隊, 實施服務到家之藥品指導, 並自 100 年起擴大為全國實施 五 醫療費用審查與核減依全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法規定, 對於高危險 昂貴或易浮濫使用之醫療服務 特殊材料及藥品, 健保署除訂有事前審查機制外, 對事後申報的醫療費用案件, 亦有程序審查 專業審查 實地審查及檔案分析等方式 由於申報案件量為數眾多, 健保署也利用現今電腦資訊科技, 建立以檔案分析為主軸之審查制度 目前已發展電腦醫令自動化審查系統 邀請醫界共同訂定檔案分析審查異常不予支付指標 發展檔案分析系統, 建立審查及監測指標 ; 健保署各分區業務組亦持續不定期以專案方式審查, 審查結果回饋醫事服務機構 156

158 多管齊下 開源節流 調費率 雙漲救失衡 90年底 全民健保安全準備餘額下降至243億元 此額度已低於1個月保 險給付總額 依法應調整保險費率 而依據90年全民健保費率的精算結果 全民健保未來5年 90 95年 之平衡費率為4.91 較原費率4.25 高出 15.5 已符合全民健康保險法調整費率之規定 費率調漲必然面對眾多反對聲浪 為了讓全民健康保險監理委員瞭解並支 持 當時的衛生署長李明亮特別於91年7月26日至監理委員會致詞 大家都知 道 全民健康保險財務已經亮起紅燈 無法再拖下去了 所以我們決定在法律許可 範圍內 擴大費基 調整部分負擔及保險費率 有關部分負擔調整的部分 近日內 我們將再聽取各界聲音 著手修正 保險費率部分 也會在近日內向院長報告 全民健保是全民所關心的事 相信各位委員也都希望全民健保能永續經營 現在全 民健保出現大問題 我們必須負起責任來 不能一味借錢度日 保險費率調整幅度與配套措施 雖然決議調整費率 但衛生署仍考量民眾負擔而擬訂數項措施 如根據精 算結果 平衡費率應為4.91 但91年7月27日公告 保險費率僅依維持兩年財 務收支平衡及安全準備為零之最低金額費率 由4.25 調整為4.55 對於採定 額保險費者 其中第4類及第5類保險對象屬義務役 替代役及低收入戶 保險 費由政府全額負擔 定額保險費隨保險費率調整為1,078元 第6類保險對象多屬 榮民及無工作人口 考量到經濟景氣尚未完全復甦及被保險人的負擔能力 暫 不調整 仍維持原定額保險費1,007元 157

159 此次費率調整對於弱勢保險對象 均維持原來定額保險費 此外並推動經濟 困難民眾納保優惠方案 協助民眾獲得健保之醫療照護 對於短期經濟困難者 也 提供保險費協助措施 如 辦理全民健康保險費分期繳納 無息申貸全民健康保險 紓困基金 提供醫療保障措施及轉介公益團體補助等 顯見政府用心 健保雙漲面對巨大壓力 除了調整保費以外 91年9月1日起亦依醫療院所層級調整部分負擔 目的 在於增加民眾的成本意識 鼓勵民眾分級就醫 以降低大醫院就醫次數 使民 眾能善用醫療資源 減少浪費 然而 此次為全民健保有史以來頭一次調漲 又同時調整保費與部分負 擔 難度很高 媒體稱其為 全民健康保險雙漲 使民眾對全民健保的滿意 度明顯下滑 健保署也承受了相當大的壓力 此外 監察院及部分立法委員認為全民健康保險雙調公告屬於法規命令 且涉及人民權利義務 應送立法院審查 衛生署未送立法院 即是有意規避 除了立法院杯葛 監察院糾正 工人團體的反彈也相當激烈 甚至走上街頭遊 行抗議 到行政院門口陳情 激動時也向官員代表砸雞蛋 幸而當時的衛生署 署長李明亮擁有良好形象及公信力 憑著堅定的意志力說服行政院 使雙調案 順利過關 其實 在先進國家 全民健保費率調整為每年例行常態 例如韓國 美 國 荷蘭 德國都如此 在臺灣卻屢遭挑戰 92年由美國廣播電視公司 ABC News 製作的 今夜世界新聞 電視節目中 播出臺灣全民健保專輯時 主 持人即提到 臺灣政府在不得已下調高保費 至今不過調整了幾美元 但卻 激起強烈的反彈 然而 整體而言 第1次的費率調整 對常態性的保險費率調節機制仍然 是一個好的開始 158

160 多管齊下 開源節流 聚共識 多元解危機 全民健保於91年第1次調整費率 維持了兩年的收支平衡 不過 隨著臺 灣人口結構及社會經濟情況的改變 健保署正面臨許多難以解決的財務癥結 政治杯葛 人口急劇老化 經濟不景氣 及醫療需求增加 都是導致健保財務 失衡的重要因素 全民健保於91年第1次調整費率 引起民眾的反對聲浪 159

161 如果單問民眾是否贊成調高費率 絕大多數民眾均會反對 同樣的 若單問民 眾是否贊成縮減醫療服務範圍 大多數之民眾也會反對 但是保險費與醫療服務範 圍是互為因果的 付出多少 才能享受多少 不能獨立命題 因此面對健保入 不敷出所造成的財務窘況 應該要增加保費 或是減少給付 健保署希望擴大社會 對公共政策的參與 希望大家的健保由大家來決定 公民會議全民共創健保未來 健保署在93年規劃了3月 6月 9月的階段時程 先邀請衛生署官員 全 民健康保險監理委員會代表 全民健保費用協定委員會代表 全民健康保險爭 議審議委員會代表等辦理一系列健保財務平衡會議 將健保財務問題提出與委 員討論 再以審慎思辨民調來瞭解與會代表的意見 健保署在94年委託臺灣大學社會系 採取歐美國家常用的公民參與方式 舉辦了公民會議 由健保署邀集一般民眾共同參與 討論健保政策的修訂計 畫 以擴大公民對公共政策的參與 共同改革健保制度 應變財務難題 參與公民會議的成員 係先由學者專家篩選出各行各業中具獨立思考之代 表 經過為期一個月的受訓 深入暸解健保的內涵及運作原則後 才開始進行 辯論 全程均由公民自行討論 專家僅適時解說疑點 並不直接參與討論 以 求結果貼近民意 然而公民會議的結論相當的矛盾 但也真實的反映了民意 健保不能倒 保 費不能調 給付不能少 即是這次會議的結論 之後 健保署參考公民會議結論及 各界問卷調查結果 擬訂健保財務因應方案 並重申開源節流並重的理念 期待以 努力維持收支平衡來弭平財務失衡狀況 以使健保制度繼續運作 160

162 多管齊下 開源節流 多元微調攜手度過危機 在衛生署署長侯勝茂的指示下 紓解健保財務困境的 多元微調 定 調 在 多元微調 方案中 也特別強調絕不將新增加的財源集中於單一或 大部分的群體 以彰顯社會正義 因而此方案係朝 四不增加 五大節流 方向規劃 一 四不增加 是指保險費率不增加 投保金額在 87,600 元以下者 保費負 擔不增加 重大傷病患者 部分負擔不增加 慢性疾病患者 藥品部分負 擔不增加 二 多元微調主要內容包括 預防保健 法定傳染病 教學成本改由公務預算支 應 調整投保金額上限 由87,600元調整至131,700元 調整軍公教人 員投保金額占全薪之比率由全薪之82.42 至87.04 爭取菸品捐及代位 求償之收入 拉大社區醫療與大型醫院門診之部分負擔比例 三 五大節流 則是利用 IC 卡資料 關心就醫頻繁病人 減少重複檢驗 檢查 用藥 監控藥價 縮小價差 加強違規院所的查核 宣導民眾正確就醫 安全用藥 四 爭取稅捐廣開財源 除了上述的措施之外 補充財源也是健保增加收入的重點 所以 多元微 調 也建議對於不利健康的消費應予以徵收健康捐 例如 提高菸品健康 捐的金額 以作為健保的補充財源的方式 五 全民健保公民共識會議之與會人員一致認為 保險事故如果係可明確 歸責於第三人之事由所導致 全民健保給付之後 應向該第三人代位求 償 以符公平正義原則 為回應此建議 同時考量實務上執行之可行性 161

163 與成本效益 衛福部乃決定要修改健保法 將代位求償之範圍 由原先 只限於汽車交通事故 擴大至公共安全事故及其他重大之交通事故 公 害或食品中毒事件 節流有法挹注健保財源 至於在節流方面 主要是指讓公共衛生支出逐年改由公務預算支應 除 爭取將法定傳染病防治 預防保健 教學成本等110億元的經費改列公務預算 外 利用健保IC卡的資料關心高診次就醫民眾 期待透過公共衛生單位的輔 導 使民眾有合理的就醫行為 減少醫療浪費 一 法定傳染病的防治工作 則是屬於國家應該執行的重要公共衛生業務 故預防接種及依其他法令應該由政府負擔費用的醫療服務項目 不在健保 給付範圍 實際上 此一概念 非臺灣獨有 由於世界各國皆普遍認為 預防保健服 務 是屬於國家應該執行的重要公共衛生業務 因此 預防保健費用應該 由政府編列公務預算支應 才能釐清健康保險與公共衛生的分際 也才能 減輕全民健保不必要的財務壓力 二 支付教學醫院醫事人員訓練成本 其目的是適度反映教學醫院在診療過程 中所增加的成本 但醫事人員的養成不應是全民健保的責任 因此 教學 醫院的成本也規劃回改由政府相關機構編列公務預算支應 才能釐清全民 健保與相關機關的權責 減輕全民健保的財務狀況 三 拜資訊科技的進步所賜 透過醫療院所上傳的就醫資料 可即時分析申報 情形 對疑似異常的醫療院所進行訪查 減少不當申報的情形 而正如預 期 健保IC卡也成為健保節流的一大利器 IC卡的使用有助於鷹眼計畫的 162

164 多管齊下 開源節流 實施 利用IC卡上傳的資料 可順利分析異常就醫情形 並即時給予妥善 輔導 以根絕民眾浮濫就醫的情形 再度面臨費率調整壓力 97年及98年 整體經濟環境受金融風暴的影響 薪資成長的速度近乎停 滯 98年保費收入僅成長了12億元 即使加上98年菸品健康捐調整的挹注 保 險收入亦僅增加11億元 成長率0.28 遠低於98年保險支出成長率4.53 觀察近年來的整體環境 可知下列因素使醫療費用快速增加 一 人口老化 臺灣地區85 97年近12年間 65歲以上老年人口共增加了 38 這些保險對象每人每年平均醫療費用約為其他人的4.6倍 二 人口增加 雖然生育率逐年下降 但每年人口仍增加5至7萬 等於每年增 加約近20至30億的醫療費用 三 重大傷病及罕見疾病人口增加 87 97年 重大傷病及罕見疾病人口從35 萬人增加至79萬人 費用成長達200 以上 四 新增藥品與醫療科技需求 各界強烈要求健保應提供昂貴救命藥物 如 治療 B型 C型肝炎的藥物 治療癌症的標靶藥物等 藥費每年支出高達362億元 雖然我國實施總額支付制度 醫療支出成長率已低於大多數歐美國家 但是為了維持一定的醫療服務品質 且面臨人口老化快速 慢性病患增加 重 症及醫療科技進步的需求 全民健保財務收支入不敷出的窘況勢必日益加遽 當時依98年全民健保費率精算報告 其5年平衡費率為5.65 較現行費率 4.55 相差幅度高達24 且安全準備於96年用罄 早已達到依法必須調整 費率要件 163

165 為避免增加民眾負擔 長期以來衛福部皆以開源節流與多元微調措施因 應 然而 在主要方法皆已用盡之後 紓緩財務的效果愈來愈有限 財務缺 口日益擴大 截至98年底止已無平衡財務之安全準備 且累計短絀高達588 億元 至101年更將高達2,200餘億元 在無法實行全面改革之前 調整費率 是依法當行 且唯一可以解決健保財務困境 讓健保永續經營的方法 爰提 出費率調整建議方案 過半民眾 歷任署長 支持保費調整 在進行第2次費率調整前 為瞭解民眾對全民健保的看法 並加強民眾參 與此重要的社會政策 健保署於98年底針對臺灣地區年滿20歲以上民眾進行 了1次電話調查 在有效樣本人數1,109人中 有超過6成 66.1 的民眾同 意 應調高全民健康保險費率 讓有錢的人多付一些錢來幫助其他民眾 同 時也有半數以上 54.9 的民眾支持 月收入約3到4萬的人 每個月約多繳 60 70元 的保險費調整幅度 有75 以上的人則同意 全民健康保險對比較 沒錢和生重病的人 幫助最大 此外 施純仁等8位衛生署歷任署長也於99年3月8日聯合署名 對穩定全 民健保財務提出建言如下 臺灣擁有一個全民納保 就醫方便 保費低廉 醫療費用控制良好 民眾 滿意高及行政支出低的全民健康保險制度 受到世界各國稱羨 甚至被很多家 國際知名媒體評定為全球最好的全民健康保險制度 尤其在全球發生金融海嘯 之時 貧富差距日益懸殊之際 臺灣所有民眾仍然能夠不致因病而貧 或因貧 而不敢就醫 這是臺灣人的福氣 現在臺灣的全民健保面臨和其他國家一樣的問題 就是醫療費用快速成 長造成財務問題 使健康保險的政策必須經常性地檢討與修正 臺灣地區最 近10年以來 65歲以上老年人口共增加了38 這些保險對象平均每人每年 164

166 多管齊下 開源節流 歷任8位衛生署署長支持第二次保險費率調整 醫療費用約為其他人的4.6倍 此外 全民健保所給付的新藥也再增加700餘 項 因為調整支付標準 所增加的支出亦已超過300億元 重大傷病領證人 數 則是由85年的32萬多人 增加至97年的79萬多人 同一期間 重大傷病 患者所需醫療費用 更是由347億元激增至1,303億元 費率始終未予變動 支出卻是不斷增加 自然造成收支逆差 而且缺口日益擴大 為使我們這項為全球所稱羨的全民健保制度得以永續經營 財務問題必 須先行設法解決 全民健保財務解決之道 最起碼應該以費用協定委員會協定 的年度總額作為基礎 去計算當年度應計收的費率 以達到當年度財務上的平 衡 至於過去多年所累積的逆差 以及依法至少應該保持1個月的安全準備 則待未來經濟復甦以後再議 因此我們共同支持依法調整全民健保費率 長久之計 則要加速推動二代健保修法 二代健保修法草案 其基本精神 係緣自75年到82年所推動的全民健保規劃藍圖 89年到90年所進行的全民健 保總體檢 以及全民健保總體檢的建議 而於90年7月1日到93年6月30日完成 165

167 行政院二代健保規劃小組總結報告 可以說是學者專家與社會各界經長期 討論所達成的共同主張 誠應促其早日施行 歷任署長的支持 可說為承受第2次費率調整壓力的健保署打入一劑強心 針 也藉由歷任署長的公信力 減少社會大眾的疑慮 第二次費率調整幅度與配套措施 依 98年全民健康保險費率的精算報告 顯示 依法維持5年健保收支平 衡 且提足1個月安全準備金之精算平衡費率應為5.65 但是為穩固經營全 民健保 避免保險財務缺口繼續擴大 並降低對社會之衝擊 自99年4月1日 起 僅以兩年收支平衡為調整基礎 保險費率由4.55 調整至5.17 調幅為 13.6 投保金額分級表上限由131,700元調高至182,000元 第6類人口配合 費率調幅 定額保險費由1,099元調整為1,249元 考量經濟景氣尚未完全復甦 政府編列預算專案補助低於一定所得的民 眾保費調整的差額 以降低對社會大眾及經濟環境衝擊 故被保險人投保 金額在40,100元 含 以下者 由政府專案補助其自付保險費新增之全部 差額 約78 民眾不受影響 亦即實質費率維持4.55 而投保金額介於 42,000元 含 至50,600元 含 者 補助20 其自付保險費新增之差額 約9 民眾經補助後 惟投保金額53,000元 含 以上者 約13 自付保 險費新增之差額 則需自行負擔 第6類保險對象由政府專案補助其自付保險 費新增之差額 設排富條件 綜合所得稅率超過6 者不予補助 自99年4月1日實施費率調整方案以來 截至101年12月底 全民健保收支 累計數由99年3月底原短絀604億元 逐漸回填至101年底轉為結餘210億元 健保財務困境已獲紓緩 收支短絀的缺口業已縮小 166

168 多管齊下 開源節流 興改革 困境漸舒緩 實施二代健保新制 為穩固健保財源使健保永續經營 102年1月1開始實施二代健保財務新 制 主要調整一般保險費僅以經常性薪資所得作為計費基礎的規定 財務新制 將沒有列入投保金額計算之高額獎金 兼職所得或執行業務收入 利息 股利 所得 租金收入皆列為補充保險費之計費基礎 以計收補充保險費 使投保單 位及受僱者健保費負擔更加公平合理 二代健保新制的三方負擔調整 包括加收保險對象及投保單位的補充保 費 且提高政府負擔保險總經費之比率不得低於36 並將健保費率由5.17 降為4.91 減輕依賴經常性薪資為主要收入者的負擔 全民健保一直以來保 費短絀的困境逐漸舒緩 截至102年12月底止 權責基礎下之歷年保險收支累 計結餘746億元 約當保險支出月數1.78個月 已達全民健康保險法第78條安 全準備提列之規定 167

169 168 二代健保成功達陣

170 越挫越勇後迎來的是豐碩的果實成功的一步是無數前人一棒一棒永不放棄的傳遞未來也將繼續傳遞下去 169

171 重平衡 財務挑戰多 全民健保實施以來 不管在全民納保 減少民眾就醫財務障礙 提升醫療 可近性皆獲得重大成果 並普遍獲得國際社會肯定 但也有些現象需更進一步 研究 改善 如整體保費負擔的方式 因全民健保係沿襲前公 農 勞保等收 費制度 對於不同保險類目保險費之計費方式 與受僱者 資方及政府3方負 擔比率均有不同 此不但導致行政作業複雜 亦有負擔公平性討論 另保費負 擔只與薪資有關 此點亦值得探討 再者 全民健保財務收支長期無法平衡 但政府受限於外在環境 遲遲無 法依精算報告之建議調整費率 致累積的短絀金額日益增高 終將成為後代子 孫的沉重負擔 如何建構財務平衡模式 以可負擔的價格 公平 合理購買整 體醫療資源 並摒除外界不當干擾 實為財務改革重要目標 全民健保財務問 題歸納如下 一 保險對象分為6類14目 保費負擔不一 行政作業複雜 由於全民健保沿襲公 農 勞保等收費制度 將被保險人分為6類14目 分類 十分複雜 造成保險對象在轉換投保身分時 須依新投保身分辦理加退保程 序 據統計 全國各類保險對象每月轉出 轉入異動資料約有100萬餘筆 造 成繁複的行政成本負擔 此外 各類目保險費受僱者 資方及政府三方又各有 不同的負擔比率 不同職業別負擔程度不同 亦引起公平性討論 二 近6成保險對象保險費負擔金額僵化固定 保險費收入未能與國民所得同 步上升 170

172 二代健保 成功達陣 受僱者投保金額以經常性薪資為計費基礎 導致計算保險費基礎之投保金額 較實際薪資為低 而薪資占國民所得比率又逐年遞減 致使國民所得雖因經 濟成長而上升 但因非薪資所得未列入費基 故保險費收入成長率不及國民 所得的成長 另外 第2 3類保險對象如職業工會會員 農漁民 水利會會員 及眷屬之投保金額調升不易 連帶使第5 6類保險對象如低收入戶 未就業 或未能為其他類目眷屬者之保險費亦不便調升 這些對象約占整體投保人數6 成 造成整體保費收入未能隨著國民所得與總醫療費用成長而增加 依98年精算報告 在維持現行4.55 保險費率下 保險成本年平均成長率 雖經極力控制在3.95 但保險收入年平均成長率卻僅1.80 由此可知 在現行制度下 保險費成長不易造成財務難以平衡 問題已越來越嚴重 三 保險對象的保險費負擔未與經濟能力相對稱 現行全民健保保險費徵收制度由於採行論口計費 造成相同所得 但多眷 口數家庭相對負擔較重 再加上保險費負擔比率依職業別 即投保身分而 異 皆未能與其經濟能力相對應 而主要以薪資所得為計費標的的保險費制度 也容易產生保費負擔未與所 得高低相關的不公平現象 總所得相同 但薪資所得相對較高 其他所得 利息 租金 股息收入 相對較低者 保險費負擔較高 反之 薪資所 得相對較低 其他所得如利息 相對較高者 保險費負擔就會較低 四 費率調整干擾多 難以依法執行 依 全民健康保險依法 規定 全民健保須自負盈虧 故訂有健保財務平 衡調整機制 卻常因政治因素干擾 無法依精算結果適度調整 91年及99 年費率調整幅度均僅以達成2年財務平衡且無安全準備為目標 仍無法解 決財務虧損問題 而依98年精算報告推估 5年 年 之法定最低 平衡費率應調整為5.65 與99年調整後之費率5.17 相較 調幅仍不足 約9 越晚調整 平衡費率與實際費率落差越多 調幅也越難被民眾接 受 恐將造成下一世代沉重的負擔 171

173 求品質 二代更精進 全民健保於84年3月1日實施後 已達成全民有保 提供廣泛醫療照護及避 免因病而貧等階段性之目標 民眾滿意度亦維持在7到8成左右 但當年 不浪 費 與 不虧損 二大原則 隨著人口老化 重大傷病患者增加 醫療科技進 步的影響 以及制度設計上缺乏收支連動機制 致使健保險面臨收支短絀的壓 力及困境 亟須檢討與突破 除了在現有制度下持續進行各項改革措施 衛生署亦於89年7月委託國 家衛生研究院成立 全民健保體檢小組 並於90年2月底完成任務並提出報 告 同年年5月報請行政院 7月1日正式成立 行政院二代健保規劃小組 由當時的政務委員兼經建會主委胡勝正為召集人 前後三任衛生署署長李明 亮 涂醒哲 陳建仁為副召集人 規劃小組廣邀公衛 公共政策 社會 法律 醫療 統計等領域百餘位 學者共同參與 並分為政策評估綜合 體制財務規劃 醫療分配規劃及統計分 析四組 針對體檢小組所提出需長期觀察經營的政策思考研議 希望藉由縝密 規劃 重建優良體制 導正就醫行為及醫療生態 並在兼顧醫療科技發展前提 下 建立負擔公平 財務健全 品質提升 照護適當 資源發揮最大效用的全 民健保制度 172

174 二代健保 成功達陣 二代健保規劃小組於93年9月提出總結報告 四大層面之政策建議包 括 強化資訊提供以提升醫療品質 平衡財務且提高服務購買效率 擴大社 會多元化參與健保政策 建構權責相符之健保組織體制 衛福部即以二代健 保 公平 品質 效率 為核心價值 研提二代健保法修正草案 並於94年9月研議完竣 次年 95年 將法案送請立法院審議 開啟二代健 保改革之路 二代健保修法 一波三折 二代健保擬訂之初 最先必須面對的是收支嚴重不平衡的財務狀況 因 為保險對像類目複雜 大量非經常性薪資收入無法納入保費計算 使勞方 資 方 政府及健保署行政作業成本龐大 也令保險費收入無法隨國民所得成長而 101年10月於中央銀行舉辦二代健保改革重點說明會 173

175 增加 未依被保險人經濟能力收取保險費 則使雇主與政府保險費分擔金額依 給付範圍擴大而上升 當企業與政府應負責任不確定性增加 則不利於企業經 營決策與政府財政規劃 因此 二代健保原規劃取消6類14目保險對象分類 改 以 家戶總所得 收取保險費額 能有效改善一代健保面臨的困境 家戶總所得制度規化雖理想 卻有懲罰單身者 對失業者不利的爭議 社 會各界仍有許多不同意見 因此 二代健保的條文在99年4月16日經立法院審 查後 仍保留了26條條文送黨團協商 衛環委員會要求衛生署應與立法院加強 溝通協商 針對 差額負擔 費基內涵 藥價問題 及 保費新制 等議題 分別於北 中 南各地舉辦12場溝通說明會 立法院衛環委員會之委 員亦於10月及11月間 分別以 家戶總所得與費率 差額負擔 藥 價 藥價差與藥品支出目標 資訊公開 及 監理會組成與運作 為題召 開5場公聽會 經過不斷溝通 說明與意見蒐集後 立法院各黨團再度協商 認為二代健 保初始架構源於綜合所得稅之基礎 可能發生扣繳及結算程序繁複 行政成本 龐大 結算時點延宕 家戶狀況變動頻繁 財源較不穩定等問題 因此針對保 險費收取部分再行修正 最後 國民黨立法院黨團於100年1月4日提出修正動議 決議擱置 家戶 總所得 之原始構想 而保留現行保險費計收方式 但在現有財源基礎及保險 費計收架構下 納入高額獎金 執行業務收入 股利所得 利息所得 租金收 入及兼職所得等六項所得 收取保險對象之補充保險費 二代健保法修正案也 於100年1月26日正式公布 施行日期則授權由行政院決定 二代健保改革重點 二代健保承啟 黃金十年 國家願景 施政承諾 以 公平 效 率 品質 為核心價值 打造全新的全民健保 如表13 174

176 二代健保 成功達陣 表13 二代健保改革之核心價值 支付制度 資訊揭露 以品質為導向 公開品質資訊與 財務報告 品質 民眾 醫界 健保署 財源籌措 擴大費基 計收補充保險費 簡化作業 公平 衛福部 效率 整併監理費協二會 權責相符 擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表 一 公平 保險費新制 負擔更公平 二代健保對於保險費 民眾加保有新的規定 重點如下 一 提升政府財務責任 明定政府每年應負擔之保險經費 不得低於全部 保險經費的 36 二代健保實施前所累計的財務短絀 由政府分年編 列預算填補 二 落實人人有保 保障受刑人基本健康人權 貫徹健保保障全民健康之 精神 增列受刑人為第 4 類被保險人 明定受刑人之保險費由中央矯 正主管機關全額補助 175

177 三 從嚴規定久居海外或新住民參加全民健保之條件 1. 將現行 曾有 加保紀錄返國可立即加保之規定 修改為須 二 年內曾有 加保紀錄 2. 對於首次返國設籍或重新設籍者 以及持有居留證件來臺居留者 除受僱者 政府駐外人員及其眷屬以外 均須俟設籍或居住滿六 個月後 始得參加全民健保 四 擴大保險費基 強化量能負擔精神 1. 擴大納入高額獎金 股利所得 執行業務收入 租金收入 利息 所得 兼職所得等項目為計算保險對象補充保險費的費基 並可 適度調降現有保險費的費率 減輕一般大眾負擔 2. 按雇主 投保單位 每月支出之薪資總額與其受僱者每月投保金 額總額間之差額 計收雇主之補充保險費 3. 保障弱勢群體權益 凡經濟困難者 遭受家庭暴力受保護者 非 以保 有經濟能力但拒不繳納保險費者 均不予暫停給付 鎖卡 障弱勢群體就醫的權益 二 效率 建立權責相符之組織體制 為落實全民健保收入與支出之連動機制 二代健保規劃將監理會和費協 會合併為 全民健康保險會 原修法草案為 全民健康保險監理委員 會 由各界代表及專家學者共同組成 主要的職掌包括保險費率之 審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及 分配 保險政策 法規之研究及諮詢及其他有關保險業務之監理事項 三 品質 醫療支付及給付改革 醫療資訊公開 一 品質從制度面紮根 176

178 二代健保 成功達陣 1. 二代健保在醫療給付與支付面會更有效率 除建立財務收支連動機制 外 並導入醫療科技評估 以民眾健康為導向的支付制度 有效管理 就醫行為 讓健保資源配置更趨透明 健保資源使用更有效益 2. 依據新修正之全民健康保險法規定 醫療服務給付項目 藥物給 付項目及其支付標準 由健保署與相關機關 專家學者 被保險 人 雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂 藥物給付項目 及支付標準 尚得邀請藥物提供者及相關專家 病友等團體代表 表示意見 3. 至於醫療服務給付項目 藥物給付項目之標準 除了依照民眾的醫 療需求及醫療給付品質擬訂 其會議內容實錄及代表利益之自我揭 露等相關資訊應予公開 健保署辦理醫療科技評估時 其結果須於 擬訂前公開 4. 對醫療服務費用的支付 採多元方式 即以同病 同品質同酬為支 付原則 並增加得以論人計酬之支付方式 實施家庭責任醫師制 度 為民眾購買健康 5. 健保署每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案 確保資 源有效運用 並依市場交易情形合理調整藥品價格 另將以醫療科 技評估為基礎 合理配置醫療資源 檢討保險給付內容 二 加強把關 減少醫療浪費 二代健保對於詐領保險給付及醫療費用者之罰鍰 最高加重至其詐 領金額之 20 倍 並對於違規情節重大的特約醫事服務機構 得視其 情節輕重 於一定期間不予特約或永不特約 對於多次重複就醫 過度使用醫療資源的保險對象 將及時進行輔導與就醫協助 177

179 朝公平 補充保費進 為穩固健保財源 使健保永續經營 二代健保採 量能負擔 原則 也就 是所得較高的民眾將繳付更多保險費 這樣一來 就能改善現行一般保險費計 費基礎過度依賴經常性薪資的情形 二代健保 的保費收入 除了以經常性薪資對照投保金額所計算出的 一般 保險費 之外 將以往沒有列入投保金額計算的項目也納入 補充保險費 的計費基 礎 包括高額獎金 兼職薪資所得 執行業務收入 股利所得 利息所得及租金收入 等 藉由擴大保險費基 拉近相同所得者之保險費 則更能達到負擔的公平性 二代健保補充保險費的收取對象以第1類至第4類及第6類保險對象為主 第5類低收入戶之保險對象則不列為補充保險費之收取對象 投保單位 雇 主 每月所支付薪資總額與其受僱者當月投保金額總額之間的差額 亦須收取 補充保險費 以落實 量能負擔 的精神 補充保險費扣取項目 二代健保實施後 除增列第1類第1目至第3目被保險人所屬投保單位 雇 主 應繳納之補充保險費外 同時因循量能負擔的原則 亦對保險對象增列6 項補充保險費扣取項目 含超過4倍投保金額獎金 兼職薪資所得 執行業務 收入及股利所得 利息所得 租金收入等項目扣取補充保險費 依補充保險費 費基內容分項逐一說明如表14 178

180 二代健保成功達陣 表 14 補充保險費扣取項目暨計費範圍一覽表 所得 ( 收入 ) 項目 計費範圍 投保單位 ( 雇主 ) 補充保險費 第 1 類第 1 目至第 3 目被保險人之投保單位, 包括 : 政府機關 公私立學校 公民營事業機構等, 每月支付的薪資所得總額超過其受僱者當月投保金額總額時, 應就差額部分按補充保險費率自行計算補充保險費, 繳納給健保署 所屬投保單位給付全年累計超過當月投保金額 4 倍部分之獎金 非所屬投保單位給付之薪資所得 ( 兼職薪資所得 ) 執行業務收入 股利所得 投保單位給付保險對象薪資所得中, 未列入投保金額計算且具獎勵性質的各項給予 ( 如 : 年終獎金 節金 紅利等 ), 累計超過當月投保金額 4 倍的部分, 但超過的部分單次以 1,000 萬元為限 保險對象在所屬投保單位以外, 兼任其他機構工作而取得之薪資所得 ( 於所得稅之所得格式代號列為 50 者 ), 即所稱兼職薪資所得 但單次給付金額未達中央勞動主管機關公告基本工資之薪資所得者, 免予扣取補充保險費 ; 至於單次給付金額超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 符合扣取對象之執行業務收入 ( 不扣除必要費用或成本 ), 應依規定之補充保險費率計收補充保險費, 由扣費義務人於給付時扣取, 並於給付日之次月底前向健保署繳納 但單次給付金額未達 5,000 元者, 免予扣取補充保險費, 至於單次給付金額超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 1. 公司組織之營利事業, 給付給股東的股利總額 ( 即股利淨額與可扣抵稅額之合計數 ), 但單次給付金額未達 5,000 元者, 免予扣取補充保險費, 至於單次給付金額超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 2. 以雇主或自營業主身分投保者, 單次受領金額扣除已列入投保金額計算的股利所得部分未達 5,000 元者, 免予扣取補充保險費, 至於單次受領金額扣除已列入投保金額計算的股利所得部分超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 利息所得 租金收入 給付民眾公債 公司債 金融債券 各種短期票券 存款及其他貸出款項之利息所得, 但單次給付金額未達 5,000 元者, 免予扣取補充保險費 ; 至於單次給付金額超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 給付出租人財產出租之租金收入 ( 未扣除必要損耗及費用 ) 及給付設定定期之永佃權及地上權之各種租金所得, 但單次給付金額未達 5,000 元者, 免予扣取補充保險費, 至於單次給付金額超過 1,000 萬元以上, 則以 1,000 萬元計算 註 :1. 個人補充保險費的計費所得或收入達下限時, 以全額計算補充保險費 ; 逾上限時, 則以上限金額計 2. 為減輕因家計而須另外兼職之低薪受僱者負擔 : (1) 依據行政院衛生署 101 年 10 月 30 日衛署健保字第 號令訂定全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法第四條, 兒童及少年 中低收入戶 中低收入老人 領取身心障礙者生活補助費或勞工保險投保薪資未達中央勞工主管機關公告基本工資之身心障礙者 在國內就學且無專職工作之專科學校或大學學士班學生及符合本法第一百條所定之經濟困難者, 非其所屬投保單位給付且未達中央勞工主管機關公告基本工資之薪資所得免扣取補充保險費 (2) 衛福部於 103 年 7 月 21 日以衛部保字第 號令修正發布全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法第四條 第五條 第十二條條文 將全體保險對象之非所屬投保單位給付之薪資所得扣取補充保險費下限, 均提高至基本工資, 自 103 年 9 月 1 日施行 3. 以雇主或自營業主身分投保者, 股利所得單次給付金額扣除已列入投保金額計算部分達 5,000 元 4. 扣費義務人應先就單次給付金額達 2 萬元的利息所得扣取補充保險費 ; 至單次給付金額達 5,000 元且未達 2 萬元的利息所得, 如扣費義務人未於給付時扣取, 則須於次年 1 月 31 日前造冊彙送健保署, 由健保署逕向保險對象收取 179

181 補充保險費宣導作業 為加強扣費義務人及民眾對各項補充保險費收繳制度及二代健保各項修法 重點的瞭解 以利新政策之推行 健保署自修法後即陸續針對不同對象展開宣 導與溝通 首先 100年時 先針對健保署委託代收金融機構 銀行 中華郵政公 司 農漁會 及超商業者等未來與收繳補充保險費有關單位 舉辦說明會活 動 使各單位有充裕時間因應準備 101年時 持續拜會與補充保險費收繳業 務的主管機關或全國性公會 說明補充保險費內涵 並適時提供所需協助 同 時輔導轄屬單位配合遵循 針對 一般大眾 的宣導 則積極運用多元媒體通路管道 網路 影音 平面媒體 單張 海報 戶外媒體 說明會及活動等 對於各類補充保險費 之扣費義務人 中央及地方之政府機關 金融機構 公私立學校 醫療專業團 體 各工 公 協 學 會等 分眾對象 則進行面對面之溝通宣導 辦理 前健保局局長戴桂英與同仁共同宣導二代健保 180

182 二代健保 成功達陣 至少1,000場以上二代健保作業說明會 截至103年8月26日 年分別辦理1,639 2,241 1,427場次 102年1月1日全面實施二代健保後 更運用各種管道 如 新聞稿 函 文 本署網站 電話 電子報 宣導單張及 等針對一般民眾或扣費義務 人進行宣導 並盡其所能對外界提出的各項疑義做出適切回應與說明 以持續 傳達補充保險費的立法精神 釐清各界對補充保險費的認知 透過不斷的宣導與說明 使各界對二代健保補充保險費的認識及瞭解與日 俱增 漸能體會擴大費基 量能負擔的改革精神 扣費義務人也能因此更加瞭 解補充保險費實際作業內容及流程 在熟悉二代健保保險費計收及扣繳實務作 業後 也會更樂意配合依法扣繳補充保險費 雖然目前制度仍有未臻理想之處 但瞭解補充保險費制度的過程 也是與 一般民眾溝通的最好方式 藉由法令制定與各項實務執行的磨合 也能不斷思 考健保該如何更進步 而成就了相關法令或作業的改善空間 健保署也能透過 外界給予的意見 逐步調整改善作業方式以提升收費效率 這些寶貴且與實務 交會的意見 更將成為未來修法的重要參考與依據 補充保險費收繳作業 第1類第1目至第3目被保險人之投保單位 雇主 應負擔的補充保險費 為每月支付的薪資所得總額超過其受僱者當月投保金額總額時 應就差額部分 按補充保險費率自行計算補充保險費 由投保單位併同每月應負擔之一般保險 費 按月繳納給健保署 另為簡化補充保險費收繳流程 免除事後結算繁複作業 保險對象負擔之6項 補充保險費 收繳方式採就源扣繳 即扣費義務人於給付各項補充保險費扣取項目 予保險對象時 依全民健保扣取及繳納補充保險費辦法第4條規定之上 下限的範 圍 按補充保險費率扣取補充保險費 並在給付日之次月底前繳納給健保署 181

183 但應扣取之利息補充保險費 單次給付達5,000元未達20,000元者 扣 費義務人併得於次年1月31日之前 將給付利息資料彙送給健保署 由健保 署開單向保險對象收取 應扣取之股利補充保險費 如未給付現金股利及現 金股利不足以扣取補充保險費 以及因可扣抵稅額變動致有需補繳補充保險 費 亦由健保署依所得及扣費明細申報資料 在103年7月初至同年8月20日 陸續寄發繳款單 通知民眾繳納102年度股利所得及利息所得應補繳的補充 保險費 由於本項繳款單寄發作業是按年寄發 為周知民眾開單訊息 在繳款單寄 發前 健保署除發佈新聞稿 也函請股務協會 證券商同業公會 銀行公會等 金融機構 郵局及各縣市政府 協助以電子看板 跑馬燈播送宣導短語 或於 公佈欄 櫃檯等張貼宣導單張 補充保險費明細申報作業 為辦理補充保險費業務 扣費義務人於扣繳補充保險費後 需依全民健 康保險扣取及繳納補充保險費辦法第10條規定 在每年1月31日前 將上一年 度向保險對象扣取的補充保險費金額 彙報健保署 但是營利事業有解散 廢 止 合併或轉讓 或機關 團體裁撤 變更時 扣費義務人應隨時就已扣繳保 險費金額 於十日內向健保署填報扣費明細 為讓扣費義務人能夠正確掌握相關申報結果資訊 健保署於收到扣費義務 人申報檔案的次一工作日 將主動以電子郵件通知扣費義務人申報結果相關訊 息 除此之外 健保署網站也提供查詢服務平臺 供扣費義務人自行查詢申報 情形 隨著資訊化時代的來臨 健保署亦積極推動e化作業 以簡化補充保險費 扣繳及申報相關作業 不但使申報作業辦理更容易 也同時提升行政效能 健 182

184 二代健保 成功達陣 保署免費提供 補充保險費電子申報系統 通稱單機版軟體 下載 供扣費 義務人維護扣費明細資料及進行申報 扣費明細資料產生後 即可連結至健保 署補充保險費作業專區網站 選擇使用電 子憑證或免用電子憑證的任一方式 傳送扣費明細檔案 即完成申報作業 無 需再檢送扣繳補充保險費明細申報書至健保署 在二代健保補充保險費推動第一年 102年 6項補充保險費明細申報情形 如表15 有6成以上件數皆由網路申報 獎金所得 兼職薪資所得與執行業務 所得更高達95 可知扣費義務人大多習慣網路申報之管道 因此後續年度仍 將持續推動網路申報作業 提供扣費義務人更便捷的申報管道 表15 102年度補充保險費明細申報方式統計表 申報 管道 所得 類別 網路申報 件數 比率 媒體申報 件數 比率 書面申報 件數 比率 小計 件數 比率 獎金所得 5,443, , , ,661, 兼職薪資 4,304, 所得 40, , ,562, 執行業務 1,302, 收入 6, , ,335, 股利所得 5,357, ,340, , ,830, 利息所得 7,414, ,770, ,917 租金收入 2,493, , ,187, , ,025,

185 102 年補充保險費收繳狀況 一 就源扣繳 扣費義務人在 102 年給付應扣取補充保險費的 6 項所得時 即依法就源 扣繳補充保險費 截至103年8月31日止 計約402.84億元 如表16 其中投保單位 雇主 負擔收繳金額占率約 億元 保 險對象負擔之6項補充保險費收繳金額占率約 億元 保 險對象6項補充保險費收繳金額中 以股利88.92億元 挹注最 多 次為獎金39.97億元 租金28.18億元 非所 屬投保單位給付之薪資所得24.72億元 利息所得13.86億元 6.82 及執行業務收入7.64億元 3.76 二 開單收取股利所得及利息所得補充保險費 有關利息所得在5,000元至19,999元之間 或股票股利所得未於給付時扣 取補充保險費等 健保署依法在103年向保險對象開單收取 總計開單金 額15億元 截至103年9月底收繳率為83 表16 102年補充保險費收繳統計表 保險 對象 單位 億元 保費項目 收繳金額 投保單位 雇主 負擔 高額獎金 非所屬投保單位給付之薪資所得 執行業務收入 7.64 股利所得 利息所得 租金收入 小計 合計 資料截止日期 說明 上述資料因尾數四捨五入關係 致合計數與分項金額之間 容有未能完全吻合情況 184

186 二代健保 成功達陣 盼未來 健保必永續 健保開辦已20年了 在軍人及監所的收容人納保後 全體國人均已納入健 保保障體系 健保已為名符其實的全民健康保險 而全民健保開辦20年來最引 為傲的是健保讓國人不會因病而貧或因貧而無法就醫 提供了一個社會互助的 良好機制 讓所有投保的人享有均等的基本醫療需求 這樣的目標在經濟弱勢 族群中 顯得格外有意義 這也成了公認全民健保實施最成功之處 回想這20年來 人力吃緊 資源有限 從構思 規劃到執行健保納保作 業 宛如完成一項史無前例的社會重大工程建設 這項建設 將全國2,300萬 人及近78萬家投保單位與健保署做了有機的結合 使全國2,300萬人依序地以 適法身分納入健保體系 使每個人都能持有健保卡就醫 健保署亦在近78萬家 投保單位及167萬5,280位被保險人的配合下 每月按時收到健保費繳款單 依 限向金融機構繳納 讓健保醫療給付有了經營的財源的活水 不容諱言 社會各界也時有學者專家與民眾就健保不同的構面 有不同思 維的建議改革 但畢竟健保署在健保法中被賦予的是業務執行的角色 不太具 有關鍵性的決策能力 但仍秉持著從服務保險對象優先的理念 在實務作業面 不斷精進 以達提升便民效率 健保在遷就往昔的14種社會職域保險框架之下開辦 將保險對象嚴格的區分 為6類15目的投保身分 並依投保身分繳納健保費所建構的健保收入面制度 的確 是一個極為複雜的制度 其實這個制度對整個的社會成本而言是不經濟的 故不斷 185

187 有學者專家建議改革 行政院亦有心改革 90年7月1日成立了二代健保規劃小組 對健保收入面有了具體建議 並於95年5月研擬了二代健保修法草案 建議健保費 計繳方式採綜合所得稅申報戶觀念下的家戶總所得制送立法院審議 歷經立法院 屆期不續審 嗣因考量社會情勢變遷 行政院於99年4月重新擬具二代健保修法草 案送立法院審議 惟法案審議過程中 立法院各黨團審酌原二代健保架構於綜合所 得稅之基礎 可能發生扣繳及結算程序繁複 行政成本龐大 結算時點延宕 家戶 狀況變動頻繁 財源較不穩定等因素 針對保險費收取部分再修正 國民黨立法院 黨團於100年1月提出修正動議 擱置以家戶所得計收保險費之原始構想 保留現行 保險費計收方式 增收補充保險費 二代健保財務新制在既有制度下進行微幅調整 除了維持原有保險費計收 的方式 另外針對經常性薪資以外未列入費基的部分 分別計收保險對象及雇 主之補充保險費 包括 高額獎金 兼職所得 執行業務收入 股利所得 利 息所得及租金收入等6項所得 或收入 及投保單位每月支付薪資所得總額 超過投保金額總額之部分 這樣的模式可擴大計費基礎 因而提升保險費負擔公平性 但執行以來 社會各界仍對實務執行及公平性提出不少疑義 再者 補充保險費收入短期內 雖讓保險財務無虞 然而 在臺灣人口快速老化的壓力下 現行制度恐怕仍難 以因應長期所需 因此 由短期來看 健保財務規劃應研議補充保險費納入年度結算機制可 行性 並酌修計費基礎與計費方式 長遠來看 保險費收繳方式應朝負擔一元 化改革 整合一般保險費與補充保險費 以便進一步擴大計費基礎 以土地交 易所得 股票交易所得等為例 在具社會共識且稽徵技術可行的前提之下 可 隨稅制改革 逐步檢討納入全民健保的補充保費計費基礎之下 同時提高計費 上限 並爭取其他補充性財源 186

188 二代健保 成功達陣 因此 當今之計 應持續研議更穩健的健保財務制度 若能跳脫現有制 度的架構思維 或許改革將更有意義 例如 是否有更好的納保制度 取代現 行健保分6類15目複雜納保的制度 可否有一種簡化健保費收繳制度 取代現 行健保一般保險費及補充保險費收繳制度 又現在資訊科技已朝雲端處理的趨 勢 可否研究整合國民身分證具有健保卡的功能 改變的時機或許尚未成熟 但無論從業務負荷或社會成本來考量 都絕 對值得學者專家及健保人共同努力 研發另一簡便而創新的健保收入面作業 制度 由整體的稅制 保險 全民收入作為通盤政策的考量基礎 才能真正 完整落實全民健保作為社會保險 保障人民健康權的良好立意 這也是健保 人對健保收入面作業制度的期待 讓我們共同為健保明天會更好而努力 再 創健保奇蹟 187

189 全民健保納保及財務平衡施政紀實大事紀 188 年 月 事紀內容 投保金額分級表最低一級為1萬4,010元 最高一級為5萬3,000元 第二類投 保金額最低一級為1萬7,400元 第三類投保金額最低一級為1萬6,500元 平 均保險費為925元 平均眷口數為1.36人 訂定公告 請全民健康保險投保單位配合辦理發放全民健康保險卡事項 及 全民健康保險4月1日起民眾注意事項 中央健康保險局保險安全準備管理委員會成立 遴聘李金桐等6人為中央健 康保險局保險安全準備管理委員會委員 全民健康保險三月份保險費計算表暨繳款單開始寄發 平均眷口數由開辦時之1.36人首次調降為1.1人 開始向承保汽車責任保險之保險公司代位請求醫療給付 為推動 全民納保 計畫函各投保單位為所屬員工辦理全民健康保險投保相 關事宜 修正全民健康保險金額分級表自本日起實施 第2類保險對象投保金額為1萬 8,300元 第3類保險對象投保金額為1萬7,400元 第6類保險對象適用之平 均保險費調整為910元 公告全民健康保險兒童健康手冊就醫憑證由目前可使用至滿4歲年底 延長 為可使用至滿6歲年底 行政院衛生署核定 中央健康保險局執行全民健康保險法罰鍰注意事項 訂定 全民健康保險欠費催收及轉銷呆帳作業要點 平均眷口數由1.1人調降為0.95人 配合基本工資修正 投保金額分級表最 低一級為15,600元 函報請行政院協助解決臺灣省 高雄市及各縣市政府84及85年度健保費補助 款撥付不足問題 全民健康保險投保金額等級表修訂為28級 最低1級投保金額為1萬5,360 元 自本日起本保險第3類被保險人投保金額由1萬7,400元調為1萬8,300 元 第5 6類平均保費由910元調為960元 配合行政院勞委會公布的基本工資調整 全民健保被保險人投保金額低於基 本工資1萬5,840元者 自11月起投保金額一律調高為1萬6,500元

190 大事紀 年月事紀內容 自 87 年 1 月起, 全民健康保險投保金額分級表調高 1 級, 最高投保薪資上限調為 5 萬 5,400 元 平均眷口數由 0.95 人調降為 0.88 人 由於保險費短期性收入不足, 健保署首次動用保險安全準備 20 億元墊付醫療費用 87 年 1 月 1 日起, 具有低收入戶資格者, 不論有無工作或其職業類別為何, 皆得以 ( 低收入戶 ) 保險對象身分參加全民健康保險, 保險費由政府全額補助 全民健康保險第 3 類被保險人之投保金額由 1 萬 8,300 元調整為 1 萬 9,200 元, 第 5 類及第 6 類保險對象適用之平均保險費由 960 元調整為 1,007 元,87 年 7 月 1 日起實施 公布全民健康保險法修正案 : 降低計費眷口數上限由 5 口降為 3 口 延長繳費寬限期及降低滯納金加徵比率 擴大納保範圍 放寬低收入戶保費補助 設置紓困基金 加強山地離島地區之醫療照顧 實施全民健保 門診高利用率部分負擔 復健治療及中醫傷科門診同一療程部分負擔 門診藥品部分負擔 調整方案 公告 921 地震災害各界捐助全民健康保險保險費實施方案 被保險人及眷屬中死亡 重傷 或所居住之房屋發生全倒 半倒, 並領有內政部核發慰助金者, 均為補助對象 公告 全民健康保險投保金額分級表 上限為 5 萬 7,800 元, 並自 88 年 12 月 1 日起實施 投保金額分級表最高一級由 55,400 元調整為 57,800 元 公益彩券盈餘 5% 供全民健康保險安全準備之用 地震災害各界捐助全民健康保險費實施方案 暨 921 地震災害受災民眾全民健康保險就醫優惠方案 實施期限延長至 89 年 9 月 30 止 被保險人及眷屬中死亡 重傷 或所居住之房屋發生全倒 半倒, 並領有內政部核發慰助金者, 均為補助對象 公告 中央健康保險局洽請其他單位為欠繳保險費投保單位之保險對象代辦全民健康保險業務作業要點, 並自即日起實施 行政院為解決各級政府應負擔之健保費補助款未能如期撥付問題, 召開 健保財務問題與對策協商事宜 會議, 行政院主計處可運用中央對地方補助機制, 控管各縣市政府保險費補助款繳納情形 189

191 年月事紀內容 公告 放寬大陸地區人民以團聚事由申請進入臺灣地區, 得於居留滿 4 個月起參加全民健康保險 大陸配偶取得團聚旅行證者陸續納入健保體系 財政部發布 菸品健康福利捐分配及運作辦法 規定, 菸品健康福利捐 70% 分配健保署作為全民健康保險安全準備之用 1. 平均眷口數由 0.88 人調降為 0.78 人 2. 實施 醫院每日門診合理量計算方式 健保署將欠費 罰鍰逾期未繳案件改為移送行政執行署所屬行政執行處強制執行, 以配合行政執行法於本日開始施行 公布全民健康保險法部分條文, 軍人自 90 年 2 月 1 日納入全民健康保險範圍 衛生署公告 921 震災災後全民健康保險保險費補助及就醫優惠延長方案 臺北市政府自 90 年 3 月份起調整設籍該市老人保險費補助, 由全額補助改以地區人口保險費為補助上限 以財稅薪資所得資料查核逕調投保金額作業自本日起分 6 批執行 對最近一年內曾領取勞工保險失業給付, 而有欠繳健保費者, 其本人及眷屬仍繼續發給健保卡或兒童健康手冊 全民健康保險投保金額分級表 上限 5 萬 7,800 元, 自 7 月 1 日調整為 6 萬 800 元 健保署網際網路加退保作業建置完成, 正式啟用 大陸科技人才持中華民國臺灣地區旅行證事由欄加註 學術科技研究 或 產業科技研究 事由者, 均應自其持證在臺停留滿 4 個月時起, 以第 6 類第 2 目 ( 地區人口 ) 被保險人身分辦理參加全民健康保險 停止適用 第 6 類保險對象追溯自始加保保險費寬繳辦法 ; 菸品健康福利捐以每包 5 元開徵, 其中 70% 分配健保署作為全民健康保險安全準備之用 函知各投保單位及第 6 類受災被保險人 921 震災災後全民健康保險保險費延長補助 1 年事宜 兩性工作平等法實施, 各分區業務組開始受理健保被保險人育嬰留職停薪選擇在原投保單位繼續投保的申報作業 190

192 大事紀 年月事紀內容 公告 全民健康保險欠費分期攤繳作業須知 臺北市政府以全民健康保險法第 27 條規定, 直轄市政府應負擔一定比例健保費補助款, 有違反憲法保障地方自治制度設計之精神, 經臺北市議會決議, 聲請司法院大法官解釋 完成因應兩性工作平等法實施, 被保險人在原投保單位辦理育嬰留職停薪及繼續加保之承保相關作業程式建置 全民健康保險法修正案公告, 修正重點包括 : 投保金額分級表最高一級與最低一級維持 5 倍以上之差距 軍公教人員以全薪為基礎計算保費, 自付比率降為 30% 擴大紓困基金之申貸範圍包括滯納金 利息及應自行負擔之費用等 公告公 民營事業機構及有一定雇主之受僱者參加全民健康保險平均投保金額與行政院主計處發布之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率 90 年度為百分之 修正投保金額分級表為 38 級, 最高一級由 60,800 元調整為 87,600 元 ; 軍公教之投保金額由本俸改為以全薪的 82.42% 計算 公告全民健康保險第 4 類及第 6 類被保險人每人每月之保險費為 1,078 元, 並自 91 年 9 月 1 日實施 調整全民健康保險費率至 4.55%; 平均保險費調整為 1,078 元 公告 全民健康保險醫療用欠費分期攤還作業須知 震災全民健康保險保險費延長補助方案 92 年度繼續實施 年繼續實施 921 震災全民健康保險保險費延長補助方案, 補助期間 92 年 1 月至 12 月止 配合就業保險法實施, 自本日起全額補助失業勞工參加健保之保險費 高雄市政府調整補助設籍該市滿 1 年之 65 歲以上老人健保費, 以地區人口保險費自付額為上限 二代承保財務作業系統正式上線運作 無力繳納健保費者醫療保障措施執行要點 奉衛生署准予備查 191

193 年月事紀內容 公告全民健康保險法修正案 : 降低滯納金課徵比率 ; 刪除加徵利息之規定 ; 明定投保單位或被保險人無力一次繳納欠費者, 得辦理分期繳納 ; 經濟困難且未加保者, 於 92 年 6 月 6 日起一年內辦理投保手續, 得申請延緩繳納其投保前應補繳之保險費 ; 另經濟特殊困難, 且自健保開辦起未在保達 4 年以上者, 免除其投保前應補繳之保險費 ; 已申請紓困基金貸款者, 於 92 年 6 月 6 日起 1 年內, 得申請延緩清償紓困貸款等 有關臺北市 高雄市政府積欠健保費補助款, 首次依法移送法務部行政執行署臺北及高雄分署辦理強制執行事宜 自 93 年 3 月份 ( 保費月份 ) 起於第 6 類被保險人繳款單上加註個人欠費提示 修正投保金額分級表最高一級由 87,600 元調整為 131,700 元 ; 軍公教之全薪投保比率調整為 87.04% 計算 公告 93 年繼續實施 921 震災全民健康保險保險費延長補助方案 公告放寬大陸配偶來臺參加全民健康保險資格 公告全民健康保險法修正案 : 擴大代位求償之範圍包括公安事故 其他重大交通事故 公害及食品中毒事件 函知各分區業務組轉知轄區各公所, 經濟困難民眾納保優惠方案從寬順延至 93 年 6 月 7 日為止 兒童預防保健 孕婦產前檢查 子宮頸抹片等公共衛生項目, 自 95 年起由行政院衛生署國民健康局編列預算支應 衛生署公告 隨行團聚 事由之中華民國臺灣地區入出境許可證, 為全民健康保險居留證明文件 多憑證網路承保作業平臺 上線 菸品健康福利捐徵收金額, 由每包 5 元調整為 10 元, 撥付全民健康保險安全準備比率, 由 70% 調整為 90% 檢討現行保險費欠費催繳作業程序合宜性, 及對各區業務組欠費處理訂定監控時點一事, 研擬 全民健康保險保險費欠費催繳暨監控作業程序 草案 停止適用健保署 88 年作成之 追溯出國停復保手續 暨 國內停留期間未逾 3 個月者, 得不辦理復保 ; 試辦 電子繳款單系統作業 計畫 192

194 大事紀 年月事紀內容 中國人壽保險股份有限公司因不服健保署 88 年 7 月執行財稅比對逕調投保金額投保金額專案, 提起行政訴訟, 於 94 年 4 月經臺北高等行政法院判決駁回後, 再提起上訴, 業經最高行政法院判決 上訴駁回 成人預防保健項目, 自 96 年起由行政院衛生署國民健康局編列預算支應 保險費繳納管道增加便利商店 自動櫃員機 (ATM) 及網際網路等, 自本日起提供 24 小時不打烊繳費服務 公告 全民健康保險第 3 類被保險人適用之投保金額為 21,000 元, 並自 96 年 8 月 1 日起實施 ; 全民健康保險第 4 類及第 5 類被保險人適用之平均保險費為 1,317 元, 並自 96 年 8 月 1 日起實施 及 全民健康保險第 6 類保險對象適用之平均保險費為 1,099 元, 並自 96 年 8 月 1 日起實施 ; 第 2 類第 1 目最低投保金額自 96 年 8 月 1 日起由 19,200 元調整為 21,000 元 考量財劃法自 88 年間修法將營業稅改為國稅及各項修法減稅措施, 造成直轄市政府稅收減少, 致難負擔該市非設籍市民龐大之健保費, 行政院爰於 98 年 1 月 15 日函示 : 直轄市政府非設籍市民勞健保欠費部分, 由中央協助解決 內政部 外籍配偶輔導基金 核撥經費, 補助經濟弱勢外籍配偶設籍前健保費, 該項補助分兩級, 第 1 級補助其自付保險費 50%, 第 2 級補助其自付保險費 30%, 並自本日起受理申請 公告修正 全民健康保險保險憑證核發作業要點 第 5 點規定, 並自 98 年 5 月 1 日生效 菸品健康福利捐部分經費補助經濟弱勢民眾自付健保費, 自本日起受理申請, 並自 98 年 6 月 1 日生效 菸品健康福利捐徵收金額, 由每包 10 元調整為 20 元, 撥付全民健康保險安全準備比率, 由 90% 調整為 70% 有關臺北市政府健保費補助款爭議案, 經最高行政法院以 98 年度判字第 880 號判決臺北市政府敗訴確定 公告 莫拉克颱風災民全民健康保險欠費協助方案 自公告日起實施, 並溯自災害發生日生效 為減輕災民繳納全民健康保險保險費壓力, 災區第 6 類保險對象保險費繳款期限延長半年 1. 軍公教全薪投保比率調整為 93.52% 2. 第 1 類第 4 5 目最低投保金額調整為 34,800 元 3. 第 4 5 類定額保險費調整為 1,376 元 193

195 年月事紀內容 保險費率自 4.55% 調整為 5.17%; 投保金額分級表上限由 131,700 元調整為 182,000 元 ; 第 6 類定額保險費由 1,099 元調整為 1,249 元 修正 全民健康保險投保金額分級表, 投保金額下限調整為 17,880 元, 並自 100 年 1 月 1 日起實施 公告全民健康保險第 3 類被保險人適用之投保金額為 21,900 元, 並自 100 年 4 月 1 日起實施 修正 全民健康保險保險對象申請菸品健康福利捐補助自付保險費作業點, 並自即日生效 第 3 類投保金額由 21,000 元調整為 21,900 元 行政院召開 研商中央與臺北市政府間勞 健保費補助款相關事宜 會議研商結論, 由中央按其非設籍住民實際欠費數之 5 成, 分 5 年協助 公司及商業設立一站式線上申請作業網站 正式上線 社會救助法修正案自 100 年 7 月 1 日起實施, 擴大低收入戶認定範圍 修正 全民健康保險保險對象申請菸品健康福利捐補助自付保險費作業要點 部分規定及第 9 點第 1 項附表, 並溯自 100 年 7 月 1 日施行 修正 全民健康保險投保金額分級表, 投保金額下限調整為 18,780 元 弱勢安心就醫計畫自本月起開始實施對於懷孕婦女就醫一律不鎖卡 修正 全民健康保險紓困基金逾期欠款債權催收及轉銷呆帳作業要點, 並自即日生效 核定 二代健保健保費欠費暫行停止保險給付規劃方案 保險對象因延遲繳納保險費而應加徵滯納金之上限自 101 年 7 月 1 日由現行 15% 降為 5% 依 100 年 1 月 26 日修正公布之全民健康保險法第 27 條規定, 地方政府應負擔保險費, 改由中央政府補助, 自 101 年 7 月 1 日施行 修正 全民健康保險保險對象申請菸品健康福利捐補助自付保險費作業要點 部分規定及第 9 點第 1 項附表, 並溯自 100 年 7 月 1 日實施 194

196 大事紀 年月事紀內容 訂定 全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法 全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法 修正 全民健康保險經濟困難及經濟特殊困難者認定辦法, 並修正名稱為 全民健康保險經濟困難認定標準 訂定 全民健康保險保險費及滯納金分期繳納辦法 推動 完成新生嬰兒出生通報戶籍出生登記 及申請參加健保與健保卡之跨機關單一窗口作業 全民健康保險費率, 自 102 年 1 月 1 日起由 5.17% 調整為 4.91% 實施二代健保補充保險費新制, 加收保險對象及投保單位之補充保險費, 以及政府負擔不足法定 36% 之差額, 並將健保費率由 5.17% 適度降為 4.91% 公告修正 無力繳納健保費者醫療保障措施執行要點 第 點 修正 全民健康保險投保金額分級表, 投保金額下限調整為 19,047 元, 並自 102 年 7 月 1 日起實施 健保投保金額分級表下限由 18,780 元調整為 19,047 元 實施第 6 類保險對象網路線上申請停保作業 啟用網路線上 各類所得扣繳補充保險費明細申報作業 ( 免憑證 ) 作業 開放民眾得利用辦理全民健康保險基金代收代付業務之金融機構活期 ( 儲蓄 ) 存款帳戶轉帳退費 開放網路申請有照片健保卡 行政院以院臺衛字第 號函同意 103 年全民健康保險保險費率維持現行費率 4.91% 增加保險對象使用電子憑證線上單次約定帳戶轉帳繳納健保費服務 健保投保金額分級表下限由 19,047 元調整為 19,273 元 2. 第 2 類第 1 目最低投保金額由 21,900 元調整為 22,800 元 3. 第 3 類投保金額由 21,900 元調整為 22,800 元 依全民健康保險扣取及繳納辦法第 4 條及第 7 條規定, 應向民眾補收前 1 年度未足額扣繳的股利所得及利息所得補充保險費, 自本日起陸續寄發繳款單通知民眾繳納 非所屬投保單位給付之薪資所得扣取補充保險費下限, 均提高至基本工資 195

197 國家圖書館出版品預行編目 (CIP) 資料 金色挑戰全民健保納保及財務平衡施政紀實 / 張鈺旋總編輯. -- 臺北市 : 健保署, 面 ; 公分 ISBN ( 平裝 ) 全民健保納保及財務平衡施政紀實 1. 全民健康保險 出版機關 衛生福利部中央健康保險署 地 址 臺北市大安區信義路三段 140 號 網 址 電 話 (02) 發行人 黃三桂 編輯顧問 李丞華蔡魯蔡淑鈴 總編輯 張鈺旋 審查委員 吳秋美姜毓華黃蔚軒韓豐年 ( 依姓名筆劃排序 ) 執行編輯 廖哲慧林千媛孫碧雲 編輯群 王美珠王暄晴林巽音陳尚斌許明慈程穆 張瑞卿馮嘉柔潘慧玲蔡佩玲嚴海樹 ( 依姓名筆劃排序 ) 設計印刷 左右設計股份有限公司 出版年月 103 年 12 月定價新臺幣 250 元 展售處 臺北國家書店松江門市 地址 臺北市中山區松江路 209 號 1 樓電話 (02) 臺中五南文化廣場地址 臺中市中區中山路 6 號電話 (04) G P N I S B N 本書內容未經衛生福利部中央健康保險署許可或取得書面同意, 不得部分或全部使用

198 金色光輝的閃耀映照出無懼挑戰的決心因為生命擁有平等價值醫護本該平權治療財務需要平衡永續全民健保溫暖每一顆心金色光輝的閃耀映照出無懼挑戰的決心因為生命擁有平等價值醫護本該平權治療財務需要平衡永續全民健保溫暖每一顆心GPN: 定價 :NT$250 元