a 葡 萄 球 菌 ( 扫 描 电 镜, 2000) b 葡 萄 球 菌 ( 光 学 显 微 镜 革 兰 染 色, 1000) 图 8-1 葡 萄 球 菌 ( 二 ) 基 因 组 特 征 葡 萄 球 菌 基 因 组 大 小 在 2.6~2.8Mb 之 间,G+C 占 32%~33% 部 分 菌 株

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1 第 8 章 球 菌 对 人 类 有 致 病 性 的 球 菌 主 要 引 起 化 脓 性 炎 症, 故 病 原 性 球 菌 又 称 为 化 脓 性 球 菌 (pyogenic coccus), 根 据 革 兰 染 色 可 将 其 分 成 革 兰 阳 性 和 革 兰 阴 性 两 类 前 者 主 要 包 括 葡 萄 球 菌 链 球 菌 和 肠 球 菌 等, 后 者 包 括 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 和 淋 病 奈 瑟 菌 等 第 一 节 葡 萄 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 (staphylococcus) 常 聚 集 成 葡 萄 串 状 而 得 名, 在 自 然 界 中 分 布 广 泛, 于 空 气 土 壤 物 品 人 和 动 物 体 表 及 与 外 界 相 通 的 腔 道 中 均 可 检 出 属 于 芽 孢 杆 菌 纲 芽 孢 杆 菌 目 葡 萄 球 菌 科 因 其 常 堆 积 成 葡 萄 串 状, 故 名 葡 萄 球 菌 中 大 部 分 是 不 致 病 的 腐 物 寄 生 菌 有 些 人 的 皮 肤 和 鼻 咽 部 可 带 有 致 病 菌 株, 一 般 鼻 咽 部 带 菌 率 为 20%~50%, 医 务 人 员 的 带 菌 率 可 高 达 70% 以 上, 是 医 院 感 染 的 重 要 病 原 体 葡 萄 球 菌 能 引 起 皮 肤 粘 膜 多 种 组 织 器 官 的 化 脓 性 炎 症, 是 最 常 见 的 化 脓 性 球 菌 此 外, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 耐 药 菌 株 高 达 90% 以 上, 由 该 菌 所 致 的 败 血 症 或 脓 毒 血 症 仍 占 居 首 位 有 的 葡 萄 球 菌 菌 株 还 可 引 起 食 物 中 毒 烫 伤 样 皮 肤 综 合 征 及 毒 性 休 克 综 合 征 等 疾 病 一 生 物 学 性 状 ( 一 ) 形 态 与 染 色 球 形, 直 径 (0.5~1.5)μm, 平 均 1.0μm 典 型 的 排 列 呈 不 规 则 的 簇 状, 似 葡 萄 串 状 ( 图 8-1a) 在 脓 汁 或 液 体 培 养 基 中 还 可 见 到 单 个 成 双 四 联 体 或 短 链 状 排 列 的 现 象 葡 萄 球 菌 无 鞭 毛, 无 芽 孢, 体 外 培 养 时 一 般 不 形 成 荚 膜 革 兰 染 色 阳 性 ( 图 8-1b), 当 衰 老 死 亡 被 中 性 粒 细 胞 吞 噬 或 在 青 霉 素 等 药 物 影 响 下, 菌 体 可 转 为 革 兰 阴 性

2 a 葡 萄 球 菌 ( 扫 描 电 镜, 2000) b 葡 萄 球 菌 ( 光 学 显 微 镜 革 兰 染 色, 1000) 图 8-1 葡 萄 球 菌 ( 二 ) 基 因 组 特 征 葡 萄 球 菌 基 因 组 大 小 在 2.6~2.8Mb 之 间,G+C 占 32%~33% 部 分 菌 株 含 有 质 粒 和 前 噬 菌 体 ( 三 ) 培 养 特 性 需 氧 或 兼 性 厌 氧 营 养 要 求 不 高, 在 大 多 数 细 菌 培 养 基 上 均 能 快 速 生 长, 在 普 通 琼 脂 平 板 上 培 养 24 小 时 后, 形 成 直 径 约 (1~2)mm 的 圆 形 隆 起 表 面 光 滑 有 光 泽 边 缘 整 齐 的 菌 落 属 内 不 同 菌 种 可 产 生 不 同 颜 色 的 色 素, 如 金 黄 色 白 色 或 柠 檬 色 等 色 素, 该 色 素 为 脂 溶 性, 故 仅 菌 落 可 呈 色, 培 养 基 并 不 着 色 色 素 通 常 是 在 延 长 培 养 时 间 时 出 现, 产 生 色 素 的 最 佳 培 养 温 度 是 室 温 (20~25), 在 厌 氧 或 肉 汤 培 养 中 细 菌 不 产 生 色 素 致 病 性 葡 萄 球 菌 菌 落 呈 金 黄 色, 于 血 琼 脂 平 板 上 生 长 后, 因 其 产 生 葡 萄 球 菌 溶 素 使 菌 落 周 围 出 现 完 全 透 明 溶 血 环 (β 溶 血 ) ( 四 ) 生 化 反 应 该 属 细 菌 不 同 于 链 球 菌, 可 产 生 过 氧 化 氢 酶 而 使 触 酶 试 验 阳 性 多 数 菌 株 能 分 解 葡 萄 糖 麦 芽 糖 和 蔗 糖, 产 酸 不 产 气 致 病 株 能 分 解 甘 露 醇 ( 五 ) 抗 原 构 造 葡 萄 球 菌 抗 原 结 构 复 杂, 包 括 多 糖 抗 原 和 蛋 白 质 抗 原 等, 较 重 要 的 有 以 下 两

3 种 : 1. 蛋 白 抗 原 为 单 链 多 肽, 有 种 特 异 性, 所 有 来 自 人 类 的 菌 株 均 有 此 抗 原, 动 物 源 株 则 少 见, 称 葡 萄 球 菌 A 蛋 白 (staphylococcal protein A, SPA),90% 以 上 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 菌 株 有 此 抗 原 SPA 与 胞 壁 肽 聚 糖 呈 共 价 结 合 SPA 具 有 与 人 或 动 物 如 豚 鼠 猪 小 鼠 猴 等 IgG 结 合 的 能 力 但 SPA 结 合 部 位 是 Fc 段 而 不 是 Fab 段, 故 属 于 非 特 异 性 结 合 利 用 含 SPA 的 葡 萄 球 菌 作 为 载 体, 结 合 特 异 性 抗 体 后, 可 用 于 多 种 微 生 物 抗 原 的 检 出, 该 检 测 方 法 称 为 协 同 凝 集 试 验 (coagglutination) 在 体 内,SPA 通 过 与 吞 噬 细 胞 争 夺 Fc 段, 能 降 低 抗 体 介 导 的 调 理 作 用,SPA 与 IgG 结 合 的 复 合 物 具 有 激 活 补 体 促 细 胞 分 裂 引 起 超 敏 反 应 损 伤 血 小 板 等 多 种 生 物 学 活 性 2. 多 糖 抗 原 是 半 抗 原, 具 有 群 特 异 性, 存 在 于 细 胞 壁, 借 此 可 以 分 群, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 多 糖 抗 原 为 磷 壁 酸 中 的 N- 乙 酰 葡 糖 胺 核 糖 醇 残 基 (A 群 多 糖 抗 原 ), 表 皮 葡 萄 球 菌 的 是 磷 壁 酸 中 的 N- 乙 酰 葡 糖 胺 甘 油 残 基 (B 群 多 糖 抗 原 ) 此 外, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 细 胞 壁 上 结 合 的 凝 固 酶 及 宿 主 体 内 大 多 数 金 黄 色 葡 萄 球 菌 表 面 存 在 的 荚 膜 多 糖, 亦 具 有 抗 原 性 几 乎 所 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 菌 株 的 表 面 有 荚 膜 多 糖 抗 原 的 存 在 表 皮 葡 萄 球 菌 仅 个 别 是 菌 株 有 此 抗 原 ( 六 ) 分 类 葡 萄 球 菌 属 可 根 据 DNA 的 同 源 性 色 素 与 生 化 特 性 及 是 否 产 生 血 浆 凝 固 酶 等 不 同 的 方 法 进 行 分 类 该 属 细 菌 至 少 有 38 个 基 因 种 根 据 其 在 固 体 培 养 基 上 产 生 的 不 同 色 素 分 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 白 色 葡 萄 球 菌 和 柠 檬 色 葡 萄 球 菌 随 之, 又 相 继 从 人 和 动 物 中 检 出 数 种 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 新 种, 故 又 将 葡 萄 球 菌 分 为 凝 固 酶 阳 性 葡 萄 球 菌 与 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (coagulase negative staphylococcus, CNS) CNS 常 包 括 表 皮 葡 萄 球 菌 腐 生 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阳 性 葡 萄 球 菌 包 括 金 黄 色 葡 萄 球 菌 中 间 型 葡 萄 球 菌 和 家 畜 葡 萄 球 菌 临 床 上 常 根 据 色 素 生 化 反 应 等 不 同 表 型 将 葡 萄 球 菌 分 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (S. aureus) 表 皮 葡 萄 球 菌 (S. epidermidis) 和 腐 生 葡 萄 球 菌 (S. saprophyticus)3 种 根 据 有 无 凝 固 酶, 也 可 将 葡 萄 球 菌 分 为 凝 固 酶 阳 性 菌 株 和 凝 固 酶 阴 性 菌 株 两 大 类 过 去 认 为 凝 固 酶 阳 性 株 有 致 病 性, 阴 性 株 不 致 病 ; 但 近 年 来 发 现 后 者 亦 可 致 病 三 种 葡 萄 球 菌 的 主 要 生 物 学 性 状 比 较 见 表 8-1

4 表 8-1 三 种 葡 萄 球 菌 主 要 性 状 比 较 主 要 性 状 金 黄 色 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 腐 生 葡 萄 球 菌 色 素 金 黄 色 白 色 白 色 或 柠 檬 色 凝 固 酶 甘 露 醇 发 酵 α 溶 素 耐 热 核 酸 酶 A 蛋 白 (SPA) 致 病 性 强 弱 ( 偶 致 病 ) 无 金 黄 色 葡 萄 球 菌 可 用 噬 菌 体 进 行 分 群 和 分 型, 目 前 已 知 有 4 个 噬 菌 体 群 和 23 个 噬 菌 体 型 噬 菌 体 分 型 可 用 于 流 行 病 学 调 查 ( 七 ) 抵 抗 力 在 无 芽 孢 细 菌 中, 葡 萄 球 菌 对 外 界 因 素 的 抵 抗 力 最 强 在 干 燥 脓 汁 痰 液 中 可 存 活 2~3 月 ; 加 热 60 1 小 时 或 分 钟 才 被 杀 死 ; 耐 盐, 在 含 10%~15%NaCl 的 培 养 基 中 仍 能 生 长 繁 殖 万 ~1 20 万 的 龙 胆 紫 溶 液 可 抑 制 其 生 长 近 年 来 由 于 抗 生 素 的 广 泛 应 用, 耐 药 菌 株 逐 年 增 多, 尤 其 是 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (methicillin-resistant S.aureus,MRSA) 已 经 成 为 医 院 内 感 染 最 常 见 的 致 病 菌 二 致 病 性 ( 一 ) 致 病 物 质 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 生 的 毒 素 及 酶 最 多, 因 此 毒 力 最 强 表 皮 葡 萄 球 菌 则 较 少 较 弱, 一 般 不 致 病, 在 特 殊 情 况 下 可 成 为 条 件 致 病 菌 葡 萄 球 菌 的 毒 力 因 子 包 括 :1 酶 : 凝 固 酶 纤 维 蛋 白 溶 酶 耐 热 核 酸 酶 透 明 质 酸 酶 脂 酶 等 ;2 外 毒 素 : 葡 萄 球 菌 溶 素 杀 白 细 胞 素 表 皮 剥 脱 毒 素 毒 性 休 克 综 合 征 毒 素 -1 肠 毒 素 等 ;3 表 面 结 构 : 粘 附 素 荚 膜 肽 聚 糖 等 宿 主 体 内 的 大 多 数 金 黄 色 葡 萄 球 菌 表 面 存 在 着 荚 膜 多 糖, 有 利 于 细 菌 粘 附 到 细 胞 或 生 物 合 成 材 料 表 面 ( 如 生 物 性 瓣 膜 导 管 人 工 关 节 等 )

5 1. 凝 固 酶 (coagulase) 是 一 种 能 使 含 有 抗 凝 剂 的 人 或 兔 血 浆 发 生 凝 固 的 酶 类 物 质 耐 热, 粗 制 品 加 热 至 100 经 30 分 钟 或 高 压 灭 菌 后 仍 保 持 部 分 活 性 ; 但 易 被 蛋 白 酶 分 解 凝 固 酶 常 作 为 鉴 别 葡 萄 球 菌 有 无 致 病 性 的 重 要 标 志 凝 固 酶 存 在 游 离 和 结 合 两 种 类 型 游 离 凝 固 酶 (free coagulase) 是 分 泌 至 菌 体 外 的 蛋 白 质, 作 用 类 似 凝 血 酶 原 物 质, 遇 人 或 兔 血 浆 中 的 协 同 因 子 (cofactor) 可 被 激 活 为 凝 血 酶 样 物 质, 使 液 态 的 纤 维 蛋 白 原 变 成 固 态 的 纤 维 蛋 白, 导 致 血 浆 凝 固, 可 用 试 管 法 测 出 结 合 凝 固 酶 (bound coagulase) 存 在 于 菌 体 表 面, 可 使 血 浆 中 的 纤 维 蛋 白 原 变 成 纤 维 蛋 白 而 沉 积 于 细 菌 表 面, 发 生 凝 集, 可 用 玻 片 法 测 出 凝 固 酶 是 葡 萄 球 菌 的 重 要 致 病 物 质 凝 固 酶 使 血 液 或 血 浆 中 的 纤 维 蛋 白 等 沉 积 于 菌 体 表 面, 阻 碍 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 或 防 止 吞 噬 后 被 消 化 同 时, 凝 固 酶 亦 能 保 护 病 菌 不 受 血 清 中 杀 菌 物 质 的 破 坏 葡 萄 球 菌 引 起 的 感 染 易 于 局 限 化 和 形 成 血 栓, 也 与 凝 固 酶 的 生 成 有 关 2. 葡 萄 球 菌 溶 素 (staphylolysin) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 可 以 产 生 生 物 活 性 不 同 的 α β γ 和 δ 4 种 溶 素, 其 中 α 溶 素 为 蛋 白 质, 是 重 要 致 病 因 子, 亦 称 其 为 攻 击 因 子 (attacking factor) 具 有 溶 血, 损 伤 破 坏 白 细 胞 血 小 板 肝 细 胞 和 皮 肤 细 胞 等 作 用 3. 杀 白 细 胞 素 (leukocidin) 大 多 致 病 性 葡 萄 球 菌 能 产 生 杀 白 细 胞 素 (Panton-Valentine,PV) 是 一 种 破 坏 白 细 胞 的 蛋 白 质 杀 白 细 胞 素 可 攻 击 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞, 是 由 于 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 表 面 具 有 的 特 异 性 受 体 ( 神 经 节 苷 脂 和 卵 磷 脂 ) 毒 素 作 用 于 细 胞 膜, 白 细 胞 死 亡 的 残 存 成 分 可 以 形 成 脓 栓, 导 致 中 毒 性 炎 症 反 应 和 组 织 坏 死 等 病 变 4. 肠 毒 素 (enterotoxin) 约 1/3 临 床 分 离 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 可 产 生 肠 毒 素, 主 要 由 噬 菌 体 Ⅲ 群 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 生 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 是 一 组 热 稳 定 的 单 纯 蛋 白 质, 分 子 量 26~30kDa 耐 热 分 钟 ; 抵 抗 胃 肠 液 中 蛋 白 酶 的 水 解 作 用 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 是 一 种 超 抗 原, 能 非 特 异 性 激 活 T 细 胞, 释 放 过 量 的 细 胞 因 子 ( 如 TNF, IL-1, IFN-γ) 而 致 病 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 对 人 的 中 毒 剂 量 报 道 不 一, 一 般 认 为 约 1g/kg 其 作 用 机 制 可 能 是 到 达 中 枢 神 经 系 统 后 刺 激 呕 吐 中 枢 而 导 致 以 呕 吐 为 主 要 症 状 的 食 物 中 毒

6 5. 表 皮 剥 脱 毒 素 ( exfoliative toxin, exfoliatin ) 也 称 表 皮 溶 解 毒 素 (epidemolytic toxin), 是 蛋 白 质, 主 要 由 噬 菌 体 II 群 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 生 具 有 抗 原 性, 可 用 甲 醛 脱 毒 制 成 类 毒 素 表 皮 剥 脱 毒 素 引 起 的 烫 伤 样 皮 肤 综 合 征 (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS), 又 称 剥 脱 性 皮 炎 6. 毒 性 休 克 综 合 征 毒 素 -1(toxic shock syndrome toxin 1, TSST-1) 大 约 20% 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 主 要 为 噬 菌 体 I 群 ) 产 生 此 毒 素 TSST-1 是 一 种 超 抗 原, 通 过 激 活 T 淋 巴 细 胞, 导 致 机 体 发 热 对 内 毒 素 的 敏 感 性 增 加 多 个 器 官 系 统 功 能 紊 乱 等 中 毒 休 克 综 合 征 (toxic shock syndrome, TSS) 表 现 革 兰 阴 性 菌 内 毒 素 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 和 溶 血 素 等 与 TSS 的 发 病 也 有 密 切 的 关 系 7. 纤 维 蛋 白 溶 酶 及 其 他 纤 维 蛋 白 溶 酶 (fibrinolysin) 可 激 活 血 浆 中 的 纤 维 蛋 白 酶 原, 使 之 成 为 纤 维 蛋 白 酶, 导 致 血 浆 纤 维 蛋 白 的 溶 解, 利 于 病 菌 的 扩 散 耐 热 核 酸 酶 (heat-stable nuclease) 能 降 解 DNA 和 RNA, 细 菌 是 否 产 生 此 酶, 常 被 作 为 鉴 定 葡 萄 球 菌 有 无 致 病 性 的 依 据 之 一 透 明 质 酸 酶 (hyaluronidase), 亦 称 扩 散 因 子 (spreading factor), 能 溶 解 细 胞 间 质 中 的 透 明 质 酸, 也 有 利 于 细 菌 的 扩 散 脂 酶 (lipase) 能 分 解 血 浆 和 机 体 各 部 位 表 面 的 脂 肪 和 油 类, 脂 酶 有 利 于 细 菌 入 侵 皮 肤 和 皮 下 组 织 ( 二 ) 所 致 疾 病 人 对 葡 萄 球 菌 的 感 染 有 一 定 天 然 免 疫 力, 只 有 当 皮 肤 粘 膜 受 伤 或 机 体 屏 障 作 用 减 弱 时, 才 易 引 起 感 染 葡 萄 球 菌 所 致 疾 病 有 化 脓 性 和 毒 素 性 两 种 类 型 1. 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (1) 化 脓 性 炎 症 葡 萄 球 菌 可 通 过 多 种 途 径 侵 入 机 体, 导 致 皮 肤 或 器 官 的 化 脓 性 感 染, 甚 至 全 身 性 感 染, 如 败 血 症 脓 毒 血 症 1) 局 部 感 染 : 主 要 引 起 的 皮 肤 软 组 织 和 内 脏 器 官 感 染, 常 见 的 疾 病 有 : 毛 囊 炎 疖 痈 伤 口 化 脓 ; 气 管 炎 肺 炎 脓 胸 中 耳 炎 骨 髓 炎 脑 膜 炎 等 皮 肤 化 脓 感 染 的 特 点 是 脓 汁 粘 稠 病 灶 局 限 界 限 清 楚 2) 全 身 感 染 : 引 起 败 血 症 脓 毒 血 症 等, 多 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起, 新 生 儿 或 少 数 免 疫 功 能 低 下 者 的 感 染 可 由 表 皮 葡 萄 球 菌 引 起 (2) 毒 素 性 疾 病 由 葡 萄 球 菌 产 生 的 外 毒 素 引 起

7 1) 食 物 中 毒 : 进 食 被 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 污 染 的 食 物 后 (1~6) 小 时, 出 现 恶 心 呕 吐 上 腹 痛, 继 以 腹 泻 等 急 性 胃 肠 炎 症 状, 呕 吐 最 为 突 出 大 多 数 病 人 于 1~2 天 内 恢 复 正 常 2) 烫 伤 样 皮 肤 综 合 征 : 由 表 皮 剥 脱 毒 素 引 起 开 始 皮 肤 有 弥 漫 性 红 斑,(1-2) 天 表 皮 起 皱 继 而 出 现 大 疱, 最 后 表 皮 上 层 大 片 脱 落 多 见 于 新 生 儿 幼 儿 和 免 疫 功 能 低 下 的 成 人 3) 毒 性 休 克 综 合 征 : 主 要 由 TSST-1 引 起 主 要 表 现 为 急 性 高 热 呕 吐 腹 泻 低 血 压 猩 红 热 样 皮 疹 伴 脱 屑, 严 重 时 出 现 休 克 2. 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 是 人 体 表 和 体 腔 的 正 常 菌 群, 包 括 表 皮 葡 萄 球 菌 (S.epidermidis) 腐 生 葡 萄 球 菌 (S.saprophyticus) 人 葡 萄 球 菌 (S.huminis) 溶 血 葡 萄 球 菌 (S.hemolyticus) 和 头 葡 萄 球 菌 (S.capitis) 等 十 余 种 毒 力 弱, 不 产 生 凝 固 酶 等 致 病 物 质, 过 去 认 为 CNS 不 致 病, 临 床 常 把 检 出 的 CNS 视 为 污 染 菌 然 而 近 年 来 CNS 已 经 成 为 医 源 性 感 染 的 常 见 病 原 菌, 而 且 CNS 对 多 种 抗 生 素 的 耐 药 率 逐 年 升 高, 成 为 临 床 治 疗 的 难 题 CNS 在 机 体 免 疫 功 能 低 下 或 进 入 非 正 常 寄 居 部 位 时, 可 引 起 多 种 感 染 以 表 皮 葡 萄 球 菌 的 感 染 最 为 常 见 CNS 的 致 病 机 制 主 要 与 细 菌 胞 壁 外 的 黏 质 和 溶 血 素 有 关, 前 者 使 细 菌 粘 附 在 细 胞 表 面, 黏 质 包 绕 菌 体 起 到 保 护 细 菌, 抵 抗 宿 主 的 免 疫 防 御 和 减 弱 抗 生 素 的 渗 透 CNS 引 起 的 常 见 感 染 有 : 泌 尿 系 统 感 染 : 是 引 起 年 轻 女 性 急 性 膀 胱 炎 的 主 要 致 病 菌,CNS 引 起 的 尿 道 感 染 仅 次 于 大 肠 埃 希 菌, 占 42% 通 常 由 表 皮 葡 萄 球 菌 人 葡 萄 球 菌 和 溶 血 葡 萄 球 菌 引 起 腐 生 葡 萄 球 菌 是 原 发 性 泌 尿 道 感 染 的 常 见 菌 败 血 症 :CNS 引 起 的 败 血 症, 仅 次 于 大 肠 埃 希 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 位 居 第 三 位, 常 见 的 是 溶 血 葡 萄 球 菌 和 人 葡 萄 球 菌, 也 可 为 表 皮 葡 萄 球 菌 手 术 后 感 染 : 心 脏 起 搏 器 安 装 人 工 心 瓣 膜 置 换 或 修 复 术 器 官 移 植 等 外 科 手 术, 以 及 长 期 腹 膜 透 析 静 脉 滴 注 等 亦 可 造 成 CNS 的 感 染, 尤 其 是 表 皮 葡 萄 球 菌 形 成 生 物 膜 感 染 已 成 为 心 胸 外 科 手 术 后 的 严 重 问 题 三 免 疫 性 人 体 对 葡 萄 球 菌 有 一 定 的 天 然 免 疫 力 只 有 当 皮 肤 粘 膜 受 损, 或 宿 主 免 疫 力 降 低 时, 如 患 结 核 糖 尿 病 肿 瘤 等 以 及 其 他 病 原 体 感 染 导 致 的 宿 主 免 疫 降 低,

8 才 易 引 起 葡 萄 球 菌 感 染 患 病 恢 复 后 获 得 一 定 的 免 疫 力, 但 难 以 防 止 葡 萄 球 菌 再 次 感 染 四 微 生 物 学 检 查 法 ( 一 ) 标 本 不 同 病 例 采 集 不 同 标 本 化 脓 性 病 灶 采 取 脓 汁 渗 出 液 ; 疑 为 败 血 症 采 取 血 液 ; 脑 膜 炎 采 取 脑 脊 液 ; 食 物 中 毒 则 收 取 剩 余 食 物 和 呕 吐 物 等 ( 二 ) 直 接 涂 片 镜 检 取 标 本 涂 片, 革 兰 染 色 后 镜 检 根 据 细 菌 形 态 排 列 特 征 和 染 色 性 可 作 出 初 步 诊 断 ( 三 ) 分 离 培 养 和 鉴 定 分 离 培 养 采 用 血 琼 脂 平 板, 根 据 菌 落 特 征, 挑 选 可 疑 菌 落 行 涂 片 染 色 镜 检 血 液 标 本 需 先 经 肉 汤 培 养 基 增 菌 后 再 接 种 血 琼 脂 平 板 致 病 菌 株 的 鉴 定 主 要 根 据 血 浆 凝 固 酶 耐 热 核 酸 酶 和 发 酵 甘 露 醇 由 于 凝 固 酶 阴 性 株 有 时 亦 能 致 病, 在 最 后 判 定 时 应 结 合 临 床 病 症 ( 四 ) 肠 毒 素 检 查 取 食 物 中 毒 患 者 的 标 本, 用 ELISA 法 检 测 葡 萄 球 菌 肠 毒 素, 方 法 简 便 敏 感 快 速 此 外, 还 可 用 特 异 的 DNA 探 针 检 测 肠 毒 素 基 因 五 防 治 原 则 注 意 个 人 卫 生, 及 时 处 理 皮 肤 创 伤, 防 止 创 伤 性 感 染 由 于 正 常 人 鼻 咽 部 带 菌 率 为 20%~50%, 医 务 人 员 高 达 70%, 是 医 院 内 交 叉 感 染 的 重 要 传 染 源, 故 医 院 内 应 做 好 消 毒 隔 离, 以 防 医 源 性 感 染 加 强 卫 生 监 督 管 理, 防 止 食 物 中 毒 治 疗 时 应 根 据 药 物 敏 感 试 验 结 果, 选 用 敏 感 性 抗 生 素, 防 止 耐 药 菌 株 扩 散 反 复 发 作 的 顽 固 性 疖 疮, 宜 采 用 自 身 疫 苗 或 类 毒 素 进 行 人 工 主 动 免 疫, 有 一 定 疗 效 第 二 节 链 球 菌 属 链 球 菌 属 (streptococcus) 细 菌 是 引 起 化 脓 性 感 染 的 另 一 大 类 主 要 细 菌, 排

9 列呈双或链状 属于芽孢杆菌纲乳杆菌目链球菌科 广泛分布于自然界 人及动 物粪便和健康人鼻咽部 大多数不致病 医学上重要的链球菌主要有化脓性链球 菌 草绿色链球菌 肺炎链球菌 无乳链球菌等 引起人类的疾病主要有 化脓 性炎症 毒素性疾病和超敏反应性疾病 一 生物学性状 一 形态与染色 球形或卵圆形 直径 0.6~1.0μm 多数呈链状排列 图 8-2a 有的可呈短 链或双球菌 链的长短与菌种及生长环境有关 在液体培养基中形成链状排列比 在固体培养基中形成的链长 无芽孢和鞭毛 有菌毛样结构 含 M 蛋白 幼龄 菌 培养 2~4 小时 有荚膜 其成分是透明质酸 如延长培养时间 荚膜可被 细菌自身产生的透明质酸酶分解而消失 革兰染色阳性 图 8-2b 若培养日久 的老龄菌或被中性粒细胞吞噬后 可转成革兰阴性 a 扫描电镜 2000 b 光学显微镜 革兰染色 1000 图 8-2 链球菌 二 基因组特征 化脓性链球菌 M1 株基因组 1.85Mb, 编码 1752 个 ORF G+C 含量占 38.5% 毒力因子基因超过 50 个 三 培养特性 多数为兼性厌氧 少数厌氧 营养要求高 培养时须加血液或血清等成分 在血琼脂平板上形成灰白色 表面光滑 边缘整齐 直径 0.5~0.75mm 的细小菌

10 落, 不 同 种 类 细 菌 可 产 生 不 同 的 溶 血 现 象 肺 炎 链 球 菌 可 产 生 自 溶 酶, 因 此 平 板 培 养 48 小 时 后, 菌 体 自 溶, 菌 落 中 央 下 陷 呈 脐 状 ; 若 是 在 液 体 培 养 基 中 培 养, 液 体 初 期 呈 混 浊 状 态, 继 而 逐 渐 变 澄 清 自 溶 酶 在 细 菌 生 长 的 稳 定 期 可 被 激 活, 也 可 被 胆 汁 或 胆 盐 激 活 ( 四 ) 生 化 反 应 分 解 葡 萄 糖, 产 酸 不 产 气 除 肺 炎 链 球 菌 外, 链 球 菌 一 般 不 分 解 菊 糖, 不 被 胆 汁 溶 解, 因 此 这 两 特 性 可 用 来 鉴 别 甲 型 溶 血 性 链 球 菌 和 肺 炎 链 球 菌 链 球 菌 与 葡 萄 球 菌 不 同, 不 产 生 过 氧 化 氢 酶, 触 酶 试 验 阴 性 ( 五 ) 抗 原 构 造 链 球 菌 的 抗 原 构 造 复 杂, 主 要 有 : 1. 多 糖 抗 原 (C 抗 原 ) 存 在 于 链 球 菌 细 胞 壁 中, 具 群 特 异 性, 是 链 球 菌 分 群 的 依 据 在 Ca 2+ 存 在 时, 肺 炎 链 球 菌 C 多 糖 可 与 血 清 中 C 反 应 蛋 白 (C reactive protein, CRP) 发 生 作 用 引 起 沉 淀 CRP 非 抗 体, 正 常 人 血 清 中 仅 含 微 量, 急 性 炎 症 患 者 含 量 剧 增, 利 用 C 多 糖 来 测 定 CRP, 对 活 动 性 风 湿 热 等 诊 断 有 一 定 意 义 2. 表 面 蛋 白 抗 原 位 于 C 抗 原 的 外 层, 具 有 型 特 异 性,A 群 链 球 菌 有 M T R S 四 种 成 分 M 蛋 白 是 化 脓 性 链 球 菌 的 重 要 毒 力 因 子, 具 有 抗 中 性 粒 细 胞 吞 噬 的 作 用 此 外,M 蛋 白 与 心 肌 和 肾 小 球 基 底 膜 有 交 叉 抗 原, 可 致 风 湿 性 心 内 膜 炎 和 肾 小 球 肾 炎 肺 炎 链 球 菌 的 M 蛋 白 与 毒 力 无 关 3. 核 蛋 白 抗 原 称 P 抗 原, 无 特 异 性, 各 种 链 球 菌 的 P 抗 原 均 相 同 4. 荚 膜 多 糖 抗 原 存 在 于 肺 炎 链 球 菌 荚 膜 中, 根 据 此 抗 原 可 对 肺 炎 链 球 菌 进 行 分 型 ( 六 ) 分 类 链 球 菌 的 分 类, 常 用 下 列 几 种 方 法 : 1. 根 据 溶 血 现 象 分 类 除 肺 炎 链 球 菌 外, 根 据 血 平 板 上 溶 血 程 度 可 将 链 球 菌 分 为 三 类 (1) 甲 型 溶 血 性 链 球 菌 (α-hemolytic Streptococcus): 菌 落 周 围 有 较 窄 的

11 草 绿 色 溶 血 环, 称 甲 型 ( 或 α) 溶 血,α 溶 血 环 中 的 红 细 胞 并 未 完 全 溶 解, 故 这 类 菌 亦 称 草 绿 色 链 球 菌 多 为 条 件 致 病 菌 (2) 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 (β-hemolytic Streptococcus): 菌 落 周 围 形 成 完 全 透 明 界 限 清 楚 的 溶 血 环, 称 乙 型 ( 或 β) 溶 血,β 溶 血 环 中 的 红 细 胞 完 全 溶 解, 因 而 这 类 菌 亦 称 溶 血 性 链 球 菌 这 类 链 球 菌 致 病 力 强, 常 引 起 人 和 动 物 的 多 种 疾 病 (3) 丙 型 链 球 菌 (γ-streptococcus): 不 产 生 溶 血 素, 菌 落 周 围 无 溶 血 环, 因 而 亦 称 不 溶 血 性 链 球 菌 一 般 不 致 病 2. 根 据 特 异 性 抗 原 分 类 ( 不 包 括 肺 炎 链 球 菌 ) 依 据 链 球 菌 细 胞 壁 多 糖 (C) 抗 原 不 同 将 链 球 菌 分 为 A~H K~T 和 U V 共 20 个 群, 对 人 有 致 病 性 的 仅 A~D F G 群, 但 90% 左 右 由 A 群 引 起 因 表 面 抗 原 不 同, 又 分 若 干 型 链 球 菌 的 群 别 与 溶 血 性 间 无 平 行 关 系, 但 对 人 类 致 病 的 A 群 链 球 菌 多 数 呈 现 乙 型 溶 血 3. 根 据 对 氧 的 需 要 分 类 分 需 氧 厌 氧 和 兼 性 厌 氧 三 种 链 球 菌 ( 六 ) 抵 抗 力 本 菌 抵 抗 力 不 强, 加 热 分 钟 即 被 杀 死 对 一 般 消 毒 剂 抗 生 素 如 青 霉 素 红 霉 素 氯 霉 素 磺 胺 等 对 乙 型 链 球 菌 较 敏 感, 但 肺 炎 链 球 菌 耐 药 性 近 年 有 增 强 趋 势 二 致 病 性 ( 一 ) 化 脓 性 链 球 菌 (Streptoccus pyogenes) 化 脓 性 链 球 菌 也 称 A 群 链 球 菌 (group A streptococcus), 是 人 类 链 球 菌 感 染 最 常 见 病 原 菌, 也 是 链 球 菌 中 致 病 力 最 强 的 细 菌 1. 致 病 物 质 包 括 与 细 菌 粘 附 性 有 关 的 细 胞 壁 成 分 与 细 菌 侵 袭 扩 散 有 关 的 侵 袭 性 酶 类 及 外 毒 素 (1) 细 胞 壁 成 分 : 介 导 细 菌 粘 附 于 上 皮 细 胞, 主 要 有 : 1 脂 磷 壁 酸 (Lipoteichoic acid,lta) 是 化 脓 性 链 球 菌 的 粘 附 因 子, 能 使 细 菌 粘 附 于 人 口 腔 粘 膜 上 皮 细 胞, 红 细 胞 和 白 细 胞 等 细 胞 上 2M 蛋 白 (M protein), 参 与 介 导 细 菌 粘 附, 并 具 有 抗 吞 噬 和 抵 抗 细 胞 内 的 杀 菌 作 用 3F 蛋 白 (F protein), 能 与

12 上 皮 细 胞 表 面 的 纤 维 粘 连 蛋 白 结 合, 有 利 于 细 菌 粘 附 于 宿 主 细 胞,F 蛋 白 与 纤 维 蛋 白 原 结 合 具 有 增 加 链 球 菌 抗 吞 噬 的 能 力 (2) 侵 袭 性 酶 类 : 种 类 多, 以 不 同 的 作 用 方 式 促 进 细 菌 扩 散, 主 要 有 :1 透 明 质 酸 酶 (hyaluronidase) 又 称 扩 散 因 子 (spreading factor), 能 分 解 细 胞 间 质 的 透 明 质 酸, 使 细 菌 易 在 组 织 中 扩 散 2 链 激 酶 (streptokinase,sk) 又 称 链 球 菌 溶 纤 维 蛋 白 酶 (streptococcal fibrinolysin), 能 使 血 液 中 溶 纤 维 蛋 白 酶 原 转 变 成 溶 纤 维 蛋 白 酶, 溶 解 血 块 或 阻 止 血 浆 凝 固, 有 利 于 细 菌 在 组 织 中 扩 散 国 内 研 制 的 重 组 链 激 酶 (r-sk), 用 于 治 疗 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 十 分 有 效 3 链 道 酶 (streptodornase, SD) 亦 称 链 球 菌 DNA 酶 (streptococcal deoxyribonuclease), 能 降 解 脓 汁 中 高 度 粘 稠 的 DNA, 使 脓 汁 稀 薄, 促 进 细 菌 扩 散 由 于 SD 和 SK 能 致 敏 T 细 胞, 故 常 用 来 进 行 皮 肤 试 验, 通 过 迟 发 型 超 敏 反 应 原 理 测 定 受 试 者 的 细 胞 免 疫 功 能, 这 项 试 验 称 为 SK-SD 皮 试 此 外, 现 已 将 SK SD 制 成 酶 制 剂, 临 床 上 用 以 液 化 脓 性 渗 出 液, 使 脓 液 变 稀, 以 利 抗 菌 药 物 的 治 疗 4 胶 原 酶 (collagenase) 能 溶 解 胶 原 纤 维, 亦 有 利 于 细 菌 的 扩 散 (3) 毒 素 : 包 括 链 球 菌 溶 素 和 致 热 外 毒 素 1 链 球 菌 溶 素 (streptolysin), 按 其 对 氧 的 稳 定 性 不 同 可 分 为 对 氧 敏 感 链 球 菌 溶 素 O(streptolysin O,SLO) 和 对 氧 稳 定 的 链 球 菌 溶 素 S(streptolysin S,SLS) 两 种 对 氧 敏 感 的 SLO 为 含 -SH 基 的 蛋 白 质,-SH 基 遇 氧 时 被 氧 化 成 -SS- 基, 暂 时 失 去 溶 血 活 性, 若 加 入 还 原 剂 亚 硫 酸 钠, 溶 血 作 用 可 以 逆 转 SLO 对 真 核 细 胞 的 细 胞 膜 细 胞 质 和 细 胞 器 都 有 毒 性 作 用, 故 又 称 为 溶 细 胞 毒 素, 能 溶 解 红 细 胞 破 坏 白 细 胞 和 血 小 板, 对 心 肌 有 急 性 毒 性 作 用 SLO 抗 原 性 强,90% 左 右 的 患 者 于 感 染 后 2~3 周 至 病 愈 后 数 月 或 1 年 内 可 查 到 抗 SLO 抗 体, 即 抗 O 抗 体 (ASO) 风 湿 热 病 人 SLO 抗 体 显 著 升 高, 其 含 量 可 作 为 链 球 菌 新 近 感 染 指 标 或 风 湿 热 活 动 性 的 辅 助 诊 断 对 氧 稳 定 的 SLS, 是 小 分 子 糖 肽, 无 免 疫 原 性 对 多 种 组 织 和 白 细 胞 也 有 破 坏 作 用 链 球 菌 在 血 琼 脂 平 板 上 菌 落 周 围 的 溶 血 环 是 该 溶 素 的 作 用 2 链 球 菌 致 热 外 毒 素 (streptococcal pyrogenic exotoxin,spe) 又 称 红 疹 毒 素 (erythrogenic toxin) 或 猩 红 热 毒 素 (scarlet fever toxin), 是 溶 原 性 菌 株 产 生 的 一 种 蛋 白 质, 由 温 和 噬 菌 体 基 因 编 码 产 生, 有 A B C 三 个 血 清 型 该 毒 素 是 人 类 猩 红 热 的 主 要 致 病 物 质, 具 有 致 热 性 丝 裂 原 性 增 加 对 内 毒 素 的 敏 感 性 等 作 用

13 A 群 链 球 菌 产 生 的 SPE A 和 SPE C 是 一 组 分 子 量 为 (22~66)kDa 的 蛋 白 质 具 有 超 抗 原 活 性, 还 有 免 疫 抑 制 和 引 起 自 身 免 疫 疾 病 等 生 物 学 作 用 2. 所 致 疾 病 化 脓 性 链 球 菌 感 染 引 起 的 疾 病 约 占 人 类 链 球 菌 感 染 的 90%, 传 染 源 为 病 人 和 带 菌 者, 通 过 空 气 飞 沫 皮 肤 伤 口 感 染 等 途 径 传 播 引 起 的 疾 病 可 分 为 化 脓 性 毒 素 性 和 超 敏 反 应 性 三 类 (1) 化 脓 性 炎 症 (suppurative inflammation): 化 脓 性 链 球 菌 能 引 起 局 部 皮 肤 和 皮 下 组 织 及 其 他 系 统 感 染 如 : 痈 脓 肿 蜂 窝 组 织 炎 淋 巴 管 炎 淋 巴 结 炎 扁 桃 体 炎 咽 炎 咽 峡 炎 鼻 窦 炎 产 褥 热 中 耳 炎 等, 严 重 的 可 引 起 败 血 症 (2) 超 敏 反 应 性 疾 病 : 化 脓 性 链 球 菌 感 染 后 1~4 周, 机 体 产 生 通 过 产 生 Ⅱ 型 或 Ⅲ 型 超 敏 反 应 引 起 风 湿 热 和 急 性 肾 小 球 肾 炎 Ⅱ 型 超 敏 反 应 是 由 于 菌 细 胞 表 面 的 抗 原 与 肾 小 球 基 底 膜 或 心 瓣 膜 有 共 同 抗 原 所 致 Ⅲ 型 超 敏 反 应 是 由 于 M 蛋 白 与 相 应 抗 体 结 合 形 成 的 免 疫 复 合 物 沉 集 于 肾 小 球 基 底 膜 或 心 瓣 膜 和 关 节 滑 膜 所 致 急 性 肾 小 球 肾 炎 在 扁 桃 体 炎 或 咽 炎 后 发 生, 多 见 于 儿 童 和 青 少 年 风 湿 热 主 要 在 咽 炎 后 发 生, 主 要 表 现 为 关 节 炎 和 心 肌 炎 (3) 毒 素 性 疾 病 : 即 猩 红 热 (scarlet fever), 由 产 生 致 热 外 毒 素 的 化 脓 性 链 球 菌 所 致 细 菌 经 咽 喉 粘 膜 侵 入 机 体, 增 殖 并 产 生 毒 素 引 起 高 热 全 身 红 疹 等 症 状 ( 二 ) 肺 炎 链 球 菌 (S. pneumoniae) 肺 炎 链 球 菌 俗 称 肺 炎 球 菌, 是 细 菌 性 肺 炎 的 主 要 病 原 菌 正 常 人 呼 吸 道 带 菌 率 可 达 40%~70%, 但 仅 少 数 菌 株 对 人 致 病 正 常 呼 吸 道 具 有 天 然 抗 链 球 菌 感 染 的 能 力, 机 体 仅 在 抵 抗 力 下 降 的 情 况 下 易 受 细 菌 感 染 尤 其 在 呼 吸 道 病 毒 感 染 后 或 婴 幼 儿 老 年 及 体 弱 者 易 发 生 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 肺 炎 链 球 菌 的 致 病 物 质 包 括 荚 膜 链 球 菌 溶 素 细 胞 壁 中 的 磷 壁 酸 和 神 经 氨 酸 酶 1. 荚 膜 是 肺 炎 链 球 菌 的 主 要 致 病 物 质, 有 抗 吞 噬 作 用 当 有 荚 膜 的 光 滑 (S) 型 菌 失 去 荚 膜 成 为 粗 糙 (R) 型 时, 其 毒 力 减 低 或 消 失, 细 菌 便 失 去 致 病 力 2. 肺 炎 链 球 菌 溶 素 O(pneumolysin O) 对 O2 敏 感, 性 质 类 似 A 群 链 球 菌

14 的 SLO 能 溶 解 羊 豚 鼠 兔 马 和 人 的 红 细 胞 ; 抑 制 中 性 粒 细 胞 的 杀 菌 作 用 ; 抑 制 淋 巴 细 胞 的 增 殖 3. 磷 壁 酸 具 有 粘 附 作 用, 使 肺 炎 链 球 菌 粘 附 到 肺 上 皮 细 胞 或 血 管 内 皮 细 胞 表 面, 并 可 刺 激 机 体 产 生 炎 症 反 应 4. 神 经 氨 酸 酶 在 新 分 离 株 中 发 现 有 该 酶, 能 水 解 红 细 胞 膜 上 的 N- 乙 酰 神 经 氨 酸, 使 细 胞 表 面 的 受 体 暴 露, 有 助 于 肺 炎 链 球 菌 在 鼻 咽 部 和 支 气 管 粘 膜 上 定 植 繁 殖 和 扩 散 肺 炎 链 球 菌 主 要 引 起 人 类 大 叶 性 肺 炎 成 人 多 由 型 肺 炎 链 球 菌 引 起, 儿 童 的 大 叶 性 肺 炎 大 多 是 14 型 所 致 肺 炎 后 可 继 发 胸 膜 炎 脓 胸, 也 可 引 起 中 耳 炎 乳 突 炎 副 鼻 窦 炎 脑 膜 炎 和 败 血 症 等 ( 三 ) 草 绿 色 链 球 菌 (streptococcus viridans) 也 称 甲 型 溶 血 性 链 球 菌, 是 人 类 口 腔 上 呼 吸 道 的 正 常 菌 群, 具 有 机 会 致 病 性, 对 人 致 病 的 有 : 变 异 链 球 菌 唾 液 链 球 菌 血 链 球 菌 米 勒 链 球 菌 轻 型 链 球 菌 等, 常 引 起 下 列 两 种 疾 病 1. 龋 齿 (dental caries) 常 由 厌 氧 的 变 异 链 球 菌 引 起 变 异 链 球 菌 在 血 平 板 上 表 现 α 溶 血, 细 菌 分 解 各 种 糖 产 酸, 导 致 局 部 牙 釉 质 脱 钙 形 成 龋 齿 2. 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 (subacute bacterial endocarditis) 当 拔 牙 或 摘 除 扁 桃 体 时, 寄 居 于 口 腔 的 甲 型 链 球 菌 可 乘 机 侵 入 血 流, 引 起 菌 血 症 在 一 般 情 况 下, 血 中 细 菌 短 时 间 内 即 被 清 除, 不 会 引 起 疾 病 但 若 心 瓣 膜 已 有 损 伤 或 先 天 性 缺 陷, 以 及 用 人 工 心 瓣 膜 者, 细 菌 可 停 留 繁 殖, 引 起 亚 急 性 心 内 膜 炎 ( 四 ) 无 乳 链 球 菌 无 乳 链 球 菌 (S.agalactiae) 也 称 B 群 链 球 菌 (group B streptococcus,gbs), 最 早 是 在 患 乳 腺 炎 的 牛 中 分 离 出 来, 后 来 发 现 该 菌 也 能 感 染 人 类 GBS 正 常 寄 居 于 上 呼 吸 道 阴 道 和 直 肠, 人 群 带 菌 率 达 30% 左 右 是 新 生 儿 严 重 感 染 的 主 要 病 原 菌, 新 生 儿 感 染 同 母 体 带 菌 有 密 切 关 系, 当 分 娩 时 胎 儿 经 过 带 菌 产 道 时 受 染 ; 也 可 由 医 护 人 员 呼 吸 道 所 带 病 菌 而 引 起 主 要 引 起 新 生 儿 肺 炎 败 血 症 和 脑 膜 炎, 死 亡 率 极 高, 且 可 留 下 神 经 系 统 后 遗 症 新 生 儿 GBS 感 染, 根 据 发 病 时 间 临 床 表 现 等 分 为 两 种 类 型 :1 早 发 型, 常

15 见 于 1 周 内 的 婴 儿, 表 现 为 肺 炎 败 血 症 和 脑 膜 炎, 死 亡 率 高 达 50%~70% 此 类 感 染 主 要 来 自 带 菌 的 产 妇 2 晚 发 型, 发 病 年 龄 1 周 ~3 月, 以 脑 膜 炎 为 主, 常 伴 发 败 血 症 病 死 率 约 15%, 存 活 者 30~50% 有 神 经 系 统 后 遗 症 三 免 疫 性 化 脓 性 链 球 菌 感 染 后, 机 体 产 生 具 有 保 护 作 用 的 抗 体 是 : 抗 M 蛋 白 抗 体 和 抗 红 疹 毒 素 抗 体 但 抗 M 蛋 白 抗 体 (IgG) 只 能 保 护 机 体 免 受 同 型 菌 的 再 感 染, 因 链 球 菌 型 别 多, 故 机 体 可 反 复 感 染 抗 红 疹 毒 素 抗 体 能 防 止 猩 红 热 的 再 发, 对 防 止 链 球 菌 再 感 染 无 效 肺 炎 链 球 菌 感 染 后 机 体 出 现 抗 肺 炎 链 球 菌 荚 膜 多 糖 的 特 异 性 抗 体, 从 而 建 立 较 牢 固 的 型 特 异 性 免 疫, 故 同 型 病 菌 的 二 次 感 染 少 见 抗 体 具 有 调 理 吞 噬 功 能 1 4 和 25 型 荚 膜 多 糖 尚 能 直 接 激 活 补 体 旁 路 途 径, 这 在 特 异 性 抗 体 未 产 生 前, 对 入 侵 病 菌 的 杀 灭 更 具 重 要 意 义 四 微 生 物 学 检 查 法 ( 一 ) 细 菌 学 诊 断 1. 标 本 不 同 疾 病 采 取 不 同 标 本, 如 脓 汁 血 液 鼻 咽 拭 子 痰 液 等 2. 直 接 涂 片 镜 检 取 标 本 涂 片, 革 兰 染 色 后 镜 检 发 现 有 典 型 链 球 菌 时 可 做 初 步 诊 断 发 现 典 型 的 革 兰 阳 性 具 有 荚 膜 的 双 球 菌 存 在, 即 可 作 肺 炎 链 球 菌 感 染 初 步 诊 断 3. 分 离 培 养 和 鉴 定 脓 汁 等 标 本 直 接 在 血 平 板 上 分 离 培 养 ; 血 液 标 本 须 先 增 菌 后 再 分 离 培 养 鉴 定 主 要 依 据 细 菌 形 态 染 色 性 菌 落 特 征 溶 血 情 况 等 进 行 血 清 学 分 群 和 分 型 主 要 用 于 流 行 病 学 调 查 血 平 板 上 肺 炎 链 球 菌 菌 落 周 围 有 草 绿 色 溶 血 环, 应 与 草 绿 色 链 球 菌 鉴 别, 常 用 的 有 胆 汁 溶 菌 实 验 菊 糖 实 验 和 奥 普 托 辛 实 验, 这 些 试 验 肺 炎 链 球 菌 均 为 阳 性, 甲 型 溶 血 性 链 球 菌 均 为 阴 性 4. 奥 普 托 辛 (Optochin) 试 验 : 方 法 类 似 药 敏 试 验, 先 将 待 试 菌 涂 布 于 血 平 板 上, 再 取 直 径 6mm 无 菌 滤 纸 片 在 的 Optochin 溶 液 中 浸 湿, 置 于 平 板 涂 菌 处,37 48 小 时 后, 观 察 抑 菌 圈 的 大 小 肺 炎 链 球 菌 的 抑 菌 圈 直 径 大 于 20mm, 甲 型 溶 血 性 链 球 菌 小 于 12mm ( 二 ) 血 清 学 诊 断

16 抗 链 球 菌 溶 素 O 试 验 (antistreptolysin O test,aso test), 简 称 抗 O 试 验, 常 用 于 风 湿 热 或 肾 小 球 肾 炎 的 辅 助 诊 断 风 湿 热 患 者 血 清 中 抗 O 抗 体 比 正 常 人 显 著 增 高, 大 多 在 250 单 位 左 右 ; 活 动 性 风 湿 热 患 者 一 般 超 过 400 单 位 五 防 治 原 则 注 意 个 人 卫 生, 及 时 处 理 皮 肤 创 伤, 防 止 化 脓 性 感 染 对 急 性 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 患 者, 尤 其 是 儿 童 要 彻 底 治 疗, 以 防 止 急 性 肾 小 球 肾 炎 和 风 湿 热 的 发 生 治 疗 时 青 霉 素 G 为 首 选 药 物 对 猩 红 热 病 人 应 隔 离 治 疗 近 年 来, 国 外 研 制 多 价 肺 炎 链 球 菌 荚 膜 多 糖 疫 苗 以 预 防 儿 童 老 人 和 慢 性 病 患 者 等 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎 败 血 症 脑 膜 炎 等, 有 较 好 效 果 第 三 节 肠 球 菌 肠 球 菌 (enterococcus) 是 人 类 和 动 物 肠 道 中 正 常 菌 群 之 一, 属 于 芽 孢 杆 菌 纲 乳 杆 菌 目 肠 球 菌 科 既 往 认 为 肠 球 菌 是 对 人 类 无 害 的 共 栖 菌, 但 近 年 研 究 已 证 实 了 肠 球 菌 的 致 病 力 在 需 氧 革 兰 阳 性 球 菌 中, 它 是 仅 次 于 葡 萄 球 菌 的 重 要 医 院 内 感 染 致 病 菌 肠 球 菌 在 抗 生 素 的 影 响 下, 已 逐 渐 形 成 多 重 高 水 平 耐 药 菌, 自 1988 年 美 国 首 次 报 道 了 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 引 起 医 院 感 染 爆 发 流 行 以 来, 该 耐 药 菌 医 院 感 染 的 发 病 率 急 剧 上 升, 给 临 床 感 染 性 疾 病 的 治 疗 带 来 很 大 的 威 胁 一 生 物 学 特 性 ( 一 ) 形 态 与 染 色 圆 形 或 椭 圆 形, 直 径 (0.5~1.0)μm, 成 对 或 短 链 状 排 列, 无 芽 孢, 多 数 无 鞭 毛, 革 兰 染 色 阳 性 ( 二 ) 培 养 特 性 为 兼 性 厌 氧 菌 本 菌 对 营 养 要 求 较 高, 在 含 有 血 清 的 培 养 基 上 生 长 良 好 在 血 平 板 上 经 37 培 养 18 小 时 后, 可 形 成 灰 白 色 不 透 明 表 面 光 滑 直 径 0.5~ 1mm 大 小 的 圆 形 菌 落, 不 同 的 菌 株 表 现 为 不 同 的 溶 血 现 象 ( 三 ) 生 化 反 应 根 据 肠 球 菌 分 解 糖 类 及 对 氨 基 酸 脱 酰 氨 的 能 力, 可 对 不 同 种 的 肠 球 菌 进 行 鉴

17 别, 与 同 科 链 球 菌 的 显 著 不 同 在 于 本 菌 在 生 化 反 应 上 能 耐 受 高 盐 和 胆 汁 培 养 基 ( 四 ) 分 类 根 据 利 用 糖 类 的 特 征 可 将 肠 球 菌 分 为 3 组 : 第 一 组 以 鸟 肠 球 菌 (E. avium) 为 代 表 ; 第 二 组 以 粪 肠 球 菌 (E. faecalis ) 和 屎 肠 球 菌 (E.faecium) 等 为 代 表 ; 第 三 组 以 坚 忍 肠 球 菌 (E. durans ) 为 代 表 对 人 类 致 病 者 主 要 为 粪 肠 球 菌 和 屎 肠 球 菌 在 临 床 分 离 菌 中 粪 肠 球 菌 占 85%~95% 屎 肠 球 菌 占 5%~10%, 其 余 少 数 为 坚 忍 肠 球 菌 和 其 他 肠 球 菌 二 致 病 性 ( 一 ) 致 病 物 质 对 于 肠 球 菌 致 病 作 用 的 研 究 目 前 主 要 集 中 在 粪 肠 球 菌 粪 肠 球 菌 可 通 过 细 菌 表 面 的 脂 磷 壁 酸 和 粘 附 素 定 植 在 肠 道 和 肾 小 管 等 处 的 粘 膜 上 皮 细 胞 上,LTA 还 可 刺 激 宿 主 免 疫 细 胞 产 生 TNF-α IL-6 及 IL-1β 等 炎 症 性 细 胞 因 子, 引 起 局 部 炎 症 反 应 粪 肠 球 菌 能 抵 抗 吞 噬 细 胞 的 杀 伤 作 用 60% 的 粪 肠 球 菌 能 分 泌 一 种 特 殊 的 细 胞 溶 素, 它 可 使 真 核 细 胞 溶 解, 有 细 胞 毒 作 用, 引 起 局 部 组 织 损 伤, 又 有 细 菌 素 功 能, 可 以 杀 死 其 他 革 兰 阳 性 菌, 从 而 获 得 竞 争 生 存 的 优 势 细 胞 溶 素 还 具 有 溶 血 作 用 粪 肠 球 菌 染 色 体 中 有 一 组 epa 基 因, 其 编 码 的 蛋 白 质 与 粪 肠 球 菌 多 糖 类 合 成 有 关, 此 多 糖 有 免 疫 原 性, 在 粪 肠 球 菌 引 起 人 体 心 内 膜 炎 时, 几 乎 都 能 从 人 体 检 测 到 相 应 的 抗 体 ( 二 ) 所 致 疾 病 肠 球 菌 主 要 引 起 院 内 感 染, 耐 药 肠 球 菌 可 通 过 带 菌 病 人 医 院 工 作 人 员 以 及 被 其 污 染 的 肉 类 蔬 菜 水 源 污 染 医 院 环 境, 成 为 医 院 感 染 的 来 源, 引 起 医 院 感 染 甚 至 医 院 内 爆 发 流 行 肠 球 菌 所 致 感 染 中 常 见 的 为 心 血 管 系 统 感 染 和 尿 路 感 染, 前 者 包 括 菌 血 症 心 内 膜 炎 败 血 性 血 栓 性 静 脉 炎, 后 者 表 现 为 膀 胱 炎 肾 盂 肾 炎 少 数 表 现 为 肾 周 围 脓 肿 等, 其 发 生 多 与 导 管 和 器 械 使 用 有 关 此 外, 肠 球 菌 还 可 引 起 皮 肤 软 组 织 感 染 败 血 症 腹 腔 感 染 肺 炎 脑 膜 炎 关 节 炎 子 宫 内 膜 炎 等

18 三 微 生 物 学 检 查 法 待 检 标 本 可 直 接 接 种 在 含 胆 汁 七 叶 苷 叠 氮 钠 的 肠 球 菌 专 用 琼 脂 平 板 上, 或 先 在 液 体 培 养 基 中 做 增 菌 培 养 后, 再 接 种 于 平 板, 可 提 高 分 离 的 阳 性 率 根 据 黑 褐 色 菌 落 特 征 和 革 兰 染 色 特 点 可 基 本 判 定 肠 球 菌, 进 一 步 用 生 化 反 应 色 素 产 生 溶 血 及 动 力 等 可 对 肠 球 菌 进 行 种 的 鉴 定 临 床 分 离 的 肠 球 菌 常 是 多 重 耐 药 菌 株, 因 此 应 对 细 菌 的 耐 药 种 类 进 行 初 筛, 然 后 对 临 床 拟 选 用 的 较 敏 感 的 抗 生 素 进 一 步 用 微 量 肉 汤 稀 释 法 定 量 求 出 MIC, 供 临 床 用 药 参 考 医 院 肠 球 菌 感 染 检 查 时, 还 应 特 别 注 意 混 合 感 染 的 情 况, 有 时 需 进 行 混 合 感 染 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏 实 验 四 防 治 原 则 加 强 医 院 对 肠 球 菌 的 检 测 能 力, 及 早 诊 断 对 病 人 用 过 的 物 品 及 排 泻 物 应 严 格 进 行 消 毒, 有 条 件 的 医 院 可 设 肠 球 菌 感 染 者 隔 离 病 房 对 医 院 公 共 场 所 要 进 行 定 期 消 毒, 消 除 可 能 的 传 染 源 在 手 术 输 液 插 管 等 的 医 疗 操 作 过 程 中 应 严 格 进 行 无 菌 操 作 治 疗 应 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 择 抗 生 素, 多 以 联 合 用 药 为 主 治 疗 中 要 注 意 保 护 与 加 强 患 者 的 免 疫 功 能, 以 及 肠 球 菌 合 并 其 它 微 生 物 感 染 的 治 疗 第 四 节 奈 瑟 菌 属 奈 瑟 菌 属 (Neisseria) 是 一 群 革 兰 阴 性 双 球 菌, 多 数 无 鞭 毛 和 芽 孢, 有 荚 膜 和 菌 毛, 专 性 需 氧, 能 产 生 细 胞 色 素 氧 化 酶 和 过 氧 化 氢 酶 奈 瑟 菌 属 包 含 22 个 种, 如 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 淋 病 奈 瑟 菌 干 燥 奈 瑟 菌 (N. sicca) 浅 黄 奈 瑟 菌 (N. subflava) 等, 其 中 对 人 致 病 的 只 有 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 和 淋 病 奈 瑟 菌, 除 淋 病 奈 瑟 菌 寄 居 于 泌 尿 道 粘 膜 外, 其 他 奈 瑟 菌 均 存 在 于 鼻 咽 腔 粘 膜 一 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 (N.meningitidis) 俗 称 脑 膜 炎 球 菌 (meningococcus), 是 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 ( 简 称 流 脑 ) 的 病 原 菌 ( 一 ) 生 物 学 性 状 1. 形 态 与 染 色 革 兰 阴 性 双 球 菌, 在 患 者 脑 脊 液 中, 多 位 于 中 性 粒 细 胞 内,

19 形 态 典 型 ( 图 8-3), 呈 肾 形 或 豆 形, 成 双 排 列 的 两 菌 接 触 面 平 坦 或 略 向 内 陷, 直 径 0.6~0.8μm 人 工 培 养 4~6 小 时, 细 菌 形 态 排 列 和 染 色 特 征 典 型, 随 着 培 养 时 间 的 延 长, 可 成 卵 圆 形 或 球 状, 排 列 较 不 规 则, 单 个 成 双 或 4 个 相 联 等, 培 养 24 小 时 后 菌 体 呈 现 衰 退 形 态, 大 小 不 一, 着 色 深 浅 不 匀 新 分 离 菌 株 大 多 有 荚 膜 和 菌 毛 图 8-3 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 (Wistreich, 1998 原 书 提 供 ) 2. 培 养 特 性 对 营 养 要 求 较 高, 在 普 通 培 养 基 上 不 能 生 长, 需 在 含 有 血 清 血 液 等 培 养 基 中 才 能 生 长 最 常 用 的 是 巧 克 力 ( 色 ) 培 养 基, 即 经 80 以 上 加 温 的 血 琼 脂 平 板, 由 于 血 液 受 热 红 细 胞 破 坏 变 色 似 巧 克 力, 故 名 专 性 需 氧, 最 适 生 长 温 度 为 37, 低 于 30 不 生 长 最 适 ph 为 7.4~7.6 培 养 环 境 中 需 5%~8% CO2,50% 的 湿 度 能 促 进 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 生 长 37 孵 育 24 小 时 后, 形 成 直 径 约 1.0mm 的 圆 形 无 色 透 明 光 滑, 似 露 滴 状 的 菌 落, 不 溶 血, 无 色 素 该 菌 能 产 生 自 溶 酶, 故 培 养 物 超 过 48 小 时 细 菌 常 自 溶 死 亡 自 溶 酶 不 耐 热, 经 60~65 30 分 钟 即 可 被 破 坏 3. 生 化 反 应 大 多 数 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 能 发 酵 葡 萄 糖 和 麦 芽 糖 产 酸 不 产 气, 不 发 酵 乳 糖 甘 露 糖, 氧 化 酶 和 触 酶 试 验 阳 性 4. 抗 原 构 造 与 分 类 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 主 要 有 四 种 抗 原 (1) 荚 膜 多 糖 抗 原 : 具 有 群 特 异 性, 据 此 抗 原 的 不 同, 目 前 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 已 分 成 A B C 等 13 个 血 清 群, 对 人 类 致 病 的 多 属 A B C 群, 其 中 以 C 群 致 病 力 最 强 但 病 例 极 少,B 群 呈 散 发 流 行, 我 国 95% 以 上 病 例 由 A 群 引 起 (2) 外 膜 蛋 白 抗 原 : 根 据 外 膜 蛋 白 分 子 量 大 小 和 是 否 受 热 变 性 等 特 点, 利 用 肽 图 谱 将 其 分 为 类 (3) 脂 寡 糖 (lipooligosaccharide,los) 抗 原 : 是 由 外 膜 上 的 糖 脂 组 成, 属 型 特 异 性 抗 原, 据 此 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 可 分 为 L1~L12 型 我 国 流 行 优 势 株 是 A 群 L10 型 (4) 核 蛋 白 抗 原 : 无 特 异 性, 与 肺 炎 链 球 菌 者 相 同 5. 抵 抗 力 对 理 化 因 素 的 抵 抗 力 很 弱 对 寒 冷 干 燥 热 阳 光 和 化 学 消 毒 剂 等 均 很 敏 感 在 室 温 中 3 小 时 即 死 亡 ;55 5 分 钟 即 被 破 坏 1% 石 碳 酸 75%

20 乙 醇 或 0.1% 新 洁 尔 灭 均 可 迅 速 使 之 死 亡 ( 二 ) 致 病 性 1. 致 病 物 质 主 要 致 病 物 质 是 荚 膜 菌 毛 和 LOS 菌 毛 介 导 细 菌 粘 附 至 咽 部 粘 膜 上 皮 细 胞 表 面, 利 于 对 人 体 的 侵 入, 荚 膜 能 抵 抗 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 作 用, 增 加 菌 体 对 机 体 的 侵 袭 力 LOS 是 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 最 主 要 的 致 病 物 质 病 菌 侵 入 机 体 繁 殖 后, 因 自 溶 或 死 亡 而 释 放 出 LOS( 作 用 似 内 毒 素 ), 引 起 发 热 小 血 管 和 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 损 伤 局 部 血 管 栓 塞, 引 起 坏 死 出 血, 皮 肤 瘀 斑 和 微 循 环 障 碍 严 重 败 血 症 时, 因 大 量 内 毒 素 释 放, 可 导 致 DIC 及 中 毒 性 休 克 2. 所 致 疾 病 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 主 要 通 过 飞 沫 经 空 气 传 播 带 菌 者 和 病 人 均 可 作 为 传 染 源,6 个 月 至 2 岁 的 婴 幼 儿 免 疫 力 低, 是 该 菌 的 主 要 易 感 人 群, 因 而 6 个 月 至 2 岁 的 婴 幼 儿 病 菌 发 病 率 最 高 潜 伏 期 1~10 天, 一 般 为 2~3 天 大 部 分 感 染 者 仅 表 现 为 上 呼 吸 道 感 染, 成 为 带 菌 者 按 感 染 细 菌 的 毒 力 数 量 和 机 体 免 疫 力 高 低, 可 出 现 普 通 型 暴 发 型 和 慢 性 败 血 症 型 3 种 临 床 表 现 普 通 型 先 有 上 呼 吸 道 炎 症, 继 而 病 菌 进 入 血 流, 引 起 菌 血 症 或 败 血 症, 出 现 恶 寒 发 热 皮 肤 出 血 性 皮 疹 及 肝 脾 肿 大 等 全 身 中 毒 症 状, 最 后 细 菌 到 达 脑 脊 髓 膜, 引 起 化 脓 性 脑 脊 髓 膜 炎, 出 现 头 痛 喷 射 状 呕 吐 颈 项 强 直 等 症 状 和 体 征 暴 发 型 只 发 生 在 少 数 病 人, 起 病 急 剧 凶 险, 若 不 及 时 抢 救, 常 于 24 小 时 内 危 及 生 命, 死 亡 率 高 达 40%~60% 慢 性 败 血 症 不 多 见, 成 人 患 者 较 多, 病 程 可 迁 延 数 日 普 通 型 和 暴 发 型 以 儿 童 罹 患 为 主 ( 三 ) 免 疫 性 机 体 对 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 的 免 疫 主 要 是 体 液 免 疫 群 特 异 性 的 荚 膜 多 糖 抗 体 和 型 特 异 性 的 外 膜 蛋 白 抗 体 具 有 保 护 性 作 用, 抗 体 通 过 调 理 吞 噬 和 激 活 补 体 杀 伤 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 siga 可 以 阻 止 该 菌 对 呼 吸 道 侵 袭 ( 四 ) 微 生 物 学 检 查 法 1. 标 本 采 取 脑 脊 液 血 液 或 刺 破 出 血 瘀 斑 取 其 渗 出 物 带 菌 者 检 查 可 取 鼻 咽 拭 因 本 菌 对 低 温 和 干 燥 极 敏 感, 又 可 产 生 自 溶 酶, 故 标 本 采 取 后 应 注 意 保 暖 保 湿, 并 立 即 送 检 接 种 于 预 温 培 养 基 内, 最 好 是 床 边 接 种

21 2. 直 接 涂 片 镜 检 (1) 脑 脊 液 检 查 : 标 本 经 离 心 沉 淀 后, 取 沉 淀 物 涂 片, 革 兰 染 色 或 美 蓝 染 色 后 镜 检, 如 在 中 性 粒 细 胞 内 外 有 革 兰 阴 性 双 球 菌, 可 作 出 初 步 诊 断 (2) 出 血 瘀 斑 检 查 : 病 变 皮 肤 消 毒 后, 挑 破 出 血 瘀 斑, 挤 出 少 量 血 液 或 组 织 液, 制 成 印 片 后 革 兰 染 色 镜 检 阳 性 率 在 80% 左 右 3. 分 离 培 养 与 鉴 定 血 液 或 脑 脊 液 先 接 种 至 血 清 肉 汤 培 养 基 增 菌 后, 再 在 巧 克 力 ( 色 ) 平 板 上 行 划 线 分 离 平 板 置 于 含 5%CO2 的 环 境 中 孵 育, 挑 取 可 疑 菌 落 涂 片 染 色 检 查, 并 作 生 化 反 应 和 玻 片 凝 集 试 验 鉴 定 4. 快 速 诊 断 法 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 易 自 溶, 可 用 已 知 群 抗 体 检 测 病 人 脑 脊 液 和 血 清 中 可 溶 性 抗 原 进 行 快 速 诊 断 常 用 对 流 免 疫 电 泳 SPA 协 同 凝 集 试 验 和 ELISA 等 方 法 ( 五 ) 防 治 原 则 及 时 隔 离 和 治 疗 病 人, 控 制 传 染 源 对 儿 童 注 射 流 脑 荚 膜 多 糖 疫 苗 进 行 特 异 性 预 防, 常 用 A 和 C 群 二 价 或 A C Y 和 W135 四 价 混 合 多 糖 疫 苗, 保 护 率 达 90% 以 上, 流 行 期 间 儿 童 可 口 服 磺 胺 药 物 等 预 防 二 淋 病 奈 瑟 菌 淋 病 奈 瑟 菌 (N. gonorrhoeae) 淋 病 奈 瑟 菌 俗 称 淋 球 菌 (gonococcus), 是 人 类 淋 病 的 病 原 菌, 主 要 引 起 人 类 泌 尿 生 殖 系 统 急 慢 性 化 脓 性 感 染 淋 病 是 我 国 目 前 发 病 率 最 高 的 性 传 播 疾 病 (sexual transmitted disease,std) ( 一 ) 生 物 学 性 状 1. 形 态 与 染 色 革 兰 阴 性 双 球 菌, 似 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 脓 汁 标 本 中, 大 多 数 淋 病 奈 瑟 菌 位 于 中 性 粒 细 胞 内 ( 图 8-4), 成 双 排 列, 两 菌 接 触 面 平 坦 或 稍 凹, 直 径 0.6~0.8μm 体 外 培 养 后, 菌 的 大 小 不 一, 染 色 不 匀, 排 列 也 不 一 致, 25% 为 双 球 菌,75% 为 单 球 菌, 四 联 或 八 叠 球 菌 无 芽 孢 和 鞭 毛, 有 荚 膜 和 菌 毛

22 图 8-4 淋 病 奈 瑟 菌 ( 患 者 脓 性 分 泌 物 涂 片 ) 2. 培 养 特 性 营 养 要 求 高, 适 宜 在 巧 克 力 ( 色 ) 血 琼 脂 平 板 上 生 长, 采 用 卵 黄 平 板 和 血 平 板 也 可 获 得 较 好 的 培 养 效 果 专 性 需 氧, 初 次 分 离 培 养 时 须 供 给 5%-10% CO2 最 适 生 长 温 度 为 35~36, 低 于 30 或 高 于 38.5 生 长 停 止 最 适 ph 为 7.5 孵 育 48 小 时 后, 形 成 凸 起 圆 形 灰 白 色 光 滑 直 径 0.5~1.0mm 的 菌 落 为 提 高 检 出 率, 可 加 入 万 古 霉 素 多 粘 菌 素 等 选 择 性 培 养 基 来 抑 制 其 他 杂 菌 生 长 3. 生 化 反 应 只 分 解 葡 萄 糖 产 酸 不 产 气, 不 分 解 其 他 糖 类 因 此, 可 根 据 对 麦 芽 糖 的 发 酵 与 否 来 与 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 相 区 别 氧 化 酶 试 验 阳 性 4. 抗 原 构 造 与 分 类 淋 病 奈 瑟 菌 的 抗 原 结 构 易 发 生 变 异, 表 层 抗 原 至 少 有 以 下 三 类 (1) 菌 毛 蛋 白 抗 原 : 菌 毛 存 在 于 有 毒 菌 株, 直 径 约 6nm, 由 不 同 菌 株 提 取 的 菌 毛, 其 抗 原 性 不 同 (2) 脂 寡 糖 抗 原 (LOS): 由 脂 质 A 和 核 心 寡 糖 组 成, 类 似 LPS, 具 有 内 毒 素 活 性 (3) 外 膜 蛋 白 抗 原 : 有 Por 蛋 白 (porin protein, PI) Opa 蛋 白 (opacity protein, PII) 和 Rmp(reduction-modifiable protein, PIII) PI 为 主 要 外 膜 蛋 白, 是 淋 病 奈 瑟 菌 分 型 的 主 要 依 据, 可 分 成 ProA 和 ProB ProA 有 18 个 亚 型,ProB 有 28 个 亚 型 5. 抵 抗 力 淋 病 奈 瑟 菌 与 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 相 似, 对 热 冷 干 燥 和 消 毒 剂 极 度 敏 感 ( 二 ) 致 病 性 1. 致 病 物 质 致 病 物 质 包 括 菌 毛 外 膜 蛋 白 LOS 和 IgA1 蛋 白 酶 等 菌 毛

23 在 淋 病 发 病 中 起 重 要 作 用, 菌 毛 能 使 淋 病 奈 瑟 菌 粘 附 到 人 泌 尿 道 柱 状 上 皮 细 胞 精 子 红 细 胞 等 表 面, 有 菌 毛 细 菌 有 毒 力, 无 菌 毛 的 细 菌 则 无 毒 力, 菌 毛 还 具 有 抗 中 性 粒 细 胞 的 杀 菌 作 用 外 膜 蛋 白 P I 介 导 细 菌 与 敏 感 细 胞 的 粘 附, 阻 止 吞 噬 溶 酶 体 形 成, 有 利 于 细 菌 在 细 胞 内 生 存 ;P II 参 与 粘 附 作 用 ;PⅢ 则 可 阻 抑 杀 菌 抗 体 的 活 性 淋 病 奈 瑟 菌 LOS 具 有 内 毒 素 活 性, 与 补 体 IgM 等 共 同 作 用 下, 在 局 部 形 成 炎 症 反 应 IgA1 蛋 白 酶, 能 破 坏 粘 膜 表 面 存 在 的 特 异 性 IgA1 抗 体, 使 菌 仍 能 粘 附 至 粘 膜 表 面 2. 所 致 疾 病 人 类 是 淋 病 奈 瑟 菌 的 惟 一 宿 主 感 染 后 引 起 淋 病, 主 要 通 过 性 接 触 传 播, 也 可 通 过 毛 巾 浴 池 间 接 传 播, 淋 病 奈 瑟 菌 侵 入 尿 道 和 生 殖 道 而 感 染, 潜 伏 期 2~5 天 一 般 来 说, 感 染 初 期 仅 引 起 男 性 前 尿 道 炎 女 性 尿 道 炎 与 子 宫 颈 炎, 出 现 尿 痛 尿 频 尿 道 流 脓 宫 颈 可 见 脓 性 分 泌 物 等 如 不 及 时 治 疗 感 染 可 扩 散 到 整 个 生 殖 系 统, 引 起 慢 性 感 染, 引 起 男 性 尿 道 周 围 蜂 窝 织 炎 前 列 腺 炎 精 囊 精 索 炎 和 附 睾 炎 等 ; 女 性 出 现 前 庭 大 腺 炎 和 盆 腔 炎 等, 是 导 致 不 育 原 因 之 一 淋 病 奈 瑟 菌 还 可 经 血 流 造 成 败 血 症 患 有 淋 菌 性 阴 道 炎 或 子 宫 颈 炎 的 产 妇, 婴 儿 出 生 时 可 患 淋 菌 性 结 膜 炎 ( 三 ) 免 疫 性 人 类 对 淋 病 奈 瑟 菌 的 感 染 无 天 然 免 疫 力 多 数 患 者 可 以 自 愈, 并 出 现 特 异 性 IgM IgG 和 分 泌 型 IgA 抗 体, 但 免 疫 不 持 久, 再 感 染 和 慢 性 患 者 较 普 遍 存 在 ( 四 ) 微 生 物 学 检 查 法 1. 标 本 用 无 菌 棉 拭 沾 取 泌 尿 生 殖 道 脓 性 分 泌 物 或 宫 颈 口 表 面 分 泌 物 标 本 采 集 后, 由 于 淋 病 奈 瑟 菌 抵 抗 力 弱, 应 保 暖 保 湿, 立 即 送 检 2. 直 接 涂 片 镜 检 将 脓 性 分 泌 物 涂 片, 革 兰 染 色 后 镜 检 如 在 中 性 粒 细 胞 内 发 现 有 革 兰 阴 性 双 球 菌 时, 结 合 临 床 表 现 可 作 初 步 诊 断 3. 分 离 培 养 与 鉴 定 标 本 接 种 在 预 温 的 巧 克 力 ( 色 ) 血 琼 脂 平 板, 在 培 养 基 中 加 入 抗 生 素 如 多 粘 菌 素 B 和 万 古 霉 素, 可 提 高 直 肠 部 位 或 宫 颈 标 本 的 淋 病 奈 瑟 菌 检 出 率 菌 落 涂 片 染 色 镜 检 呈 现 革 兰 阴 性 双 球 菌 即 可 诊 断 还 可 挑 取 可 疑 菌 落 进 一 步 作 氧 化 酶 试 验 糖 发 酵 试 验 或 直 接 免 疫 荧 光 试 验 等 确 证

24 此 外, 亦 可 采 用 核 酸 杂 交 技 术 或 核 酸 扩 增 技 术 检 测 淋 病 奈 瑟 菌 ( 五 ) 防 治 原 则 淋 病 是 一 种 性 传 播 疾 病, 开 展 防 治 性 病 的 知 识 教 育 以 及 防 止 不 正 当 的 两 性 关 系 是 重 要 的 环 节 对 病 人 要 早 发 现 早 治 疗, 治 疗 应 彻 底 淋 病 奈 瑟 菌 对 青 霉 素 和 磺 胺 敏 感, 但 近 年 来 耐 药 菌 株 不 断 增 加, 特 别 是 多 重 耐 药 的 淋 病 奈 瑟 菌 给 防 治 性 病 带 来 困 难 为 此, 还 应 作 药 物 敏 感 试 验 以 指 导 合 理 选 择 药 物, 除 了 对 淋 病 患 者 及 时 彻 底 治 疗 外, 还 应 治 疗 与 淋 病 患 者 的 性 接 触 者 婴 儿 出 生 时, 不 论 母 亲 有 无 淋 病, 都 应 以 氯 霉 素 和 链 霉 素 合 剂 滴 眼, 以 预 防 新 生 儿 淋 菌 性 结 膜 炎 的 发 生 目 前 尚 无 有 效 的 疫 苗 供 特 异 性 预 防 ( 刘 新 方 芳 )