标 准 与 指 南 2012 年 4 月 第 2 卷 第 8 期 鲍 曼 不 动 杆 菌 耐 药 性 存 在 地 区 和 医 院 差 异, 临 床 医 生 应 了 解 当 地 尤 其 是 所 在 医 院 耐 药 监 测 结 果 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 [1] 机 制

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1 标准与指南 2012年4月第2卷第8期 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 陈佰义 何礼贤 胡必杰 倪语星 邱海波 石 岩 施 毅 王 辉 王明贵 杨 毅 张 菁 俞云松 编者按 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵 鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的 能力 多重耐药 广泛耐药 全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行 成为全球抗感染领域的挑战 更是目前我国最重要 的 超级细菌 由于鲍曼不动杆菌在自然环境 医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植 临床医生在鲍曼不 动杆菌感染的诊断 治疗和预防控制上存在诸多困惑 为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平 遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长 由 中华医学杂 志 组织 32位国内知名专家共同发起 邀请全国326位专家参与 历时7个多月 召开了12场专题讨论会 得到了卫生 部行业基金 临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用 编号 的支持 经过充分的意见搜集和讨论 最终达成了这份 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新 进展 总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验 是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防 控的指导性文件 该共识的制定和提出 将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范 有助于改善我国鲍曼不动 杆菌感染诊治与防控现状 有助于保障医疗质量和医疗安全 保障广大患者的生命安全和健康权益 原中华医学会会长 著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语 合理用药 预防不动杆菌耐药 由于鲍曼不动杆菌的自身特点 鲍曼不动杆 菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决 需要广大专家的积极探索 积累经验和循证医学证据 不断完善专家共识 一 概述 共识目的和意义 黏菌素 敏感的菌株 全耐药鲍曼不动 曼不动杆菌院内感染最常见的部位是 杆菌 Pan Drug Resistant A baumannii 肺 部 是 医 院 获 得 性 肺 炎 HAP 尤 其 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐 PDRAB 则指对目前所能获得的潜在有 是呼吸机相关肺炎 VAP 重要的致病 药 性 和 克 隆 传 播 的 能 力 多 重 耐 药 广 抗不动杆菌活性的抗菌药物 ( 包括多黏 菌 2010 年 CHINET 监 测 提 示 不 动 杆 泛 耐 药 全 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 呈 世 界 菌素 替加环素 ) 均耐药的菌株 目 菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的 性 流行 [1] 已成为我国院内感染最重要 前 鲍曼不动杆菌感染的诊断 治疗和预 19.4 其中鲍曼不动杆菌占 17.5 位 的病原菌之一 多重耐药鲍曼不动杆菌 防控制上存在诸多困惑 制定针对该问 居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性 Multidrugresistant Acinetobacter baumannii 题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼 菌的第一位 分离率为 7.2 占血流感 不动杆菌感染诊治及防控水平 染革兰阴性菌的 3.9 伤口脓液分离 MDRAB 是指对下列五类抗菌药物中至 [2-4] 少三类抗菌药物耐药的菌株 包括 抗 假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉 革兰阴性菌的 7.2 尿液分离革兰阴 二 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 烯类抗生素 含有 β 内酰胺酶抑制剂的 复合制剂 ( 包括哌拉西林 他唑巴坦 头 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染 孢哌酮 舒巴坦 氨苄西彬 舒巴坦 ) 的主要致病菌之一 根据 2010 年中国 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示 我 素 广泛耐药鲍曼不动杆菌 Extensively 国 10 省市 14 家教学医院鲍曼不动杆菌 Drug Resistant A baumannii XDRAB 占临床分离革兰阴性菌的 仅次 是指仅对 1 2 种潜在有抗不动杆菌活 于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 鲍曼不 性的药物 [ 主要指替加环素和 ( 或 ) 多 动杆菌具有在体外长期存活能力 易造 性菌的 2.7 不动杆菌占腹腔感染分 离菌的 4.2 [10] 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺 炎 CAP 主要见于澳洲和亚洲的新加坡 及香港 台湾等国家和地区 [11] 国外也 有鲍曼不动杆菌社区血流感染 脑膜炎 皮肤软组织感染的个例报道 [11] 目前我 国大陆未见报道 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重 国 成克隆播散 [5-6] 鲍曼不动杆菌感染危 外研究发现多黏菌素 E 的敏感性最高 [12] 作者单位 按姓氏拼音排序 中国医科大学第 险因素包括 长时间住院 入住监护室 我国缺乏多黏菌素 E 大规 模 的 耐 药 监 一附属医院 陈佰义 复旦大学附属中山医 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴 测 数 据 有 研 究 提 示 其 耐 药 率 最 低 为 院 何礼贤 胡必杰 上海交通大学附属瑞金医 露以及严重基础疾病等 [7] 鲍曼不动杆 10.8 [5] 其次是头孢哌酮 舒巴坦和米 院 倪语星 东南大学附属中大医院 邱海波 菌感染常见于危重患者 常伴有其他细 诺 环 素 2010 年 中 国 CHINET 监 测 数 杨毅 北京协和医院 石岩 南京军区总医院 菌和 ( 或 ) 真菌的感染 [8] 鲍曼不动杆 据显示不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦耐 施毅 北京大学人民医院 王辉 复旦大学 菌感染患者病死率高 [9] 但目前缺乏其 药率为 30.7 米诺环素为 31.2 其他 归因病死率的大规模临床研究 药物如亚胺培南 美罗培南 头孢吡肟 附属华山医院 王明贵 张菁 浙江大学医学 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺 头孢他啶 头孢西丁 哌拉西林 他唑巴 通讯作者 俞云松 浙江大学医学院附属邵逸 炎 血流感染 腹腔感染 中枢神经系统感 坦 氨苄西 舒巴坦 阿米卡星 庆大霉 夫医院 杭州 yvys119@163.com 染 泌尿系统感染 皮肤软组织感染等 [7] 鲍 素 环丙沙星等耐药率均在 50 以上 院附属邵逸夫医院 俞云松 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 3

2 标 准 与 指 南 2012 年 4 月 第 2 卷 第 8 期 鲍 曼 不 动 杆 菌 耐 药 性 存 在 地 区 和 医 院 差 异, 临 床 医 生 应 了 解 当 地 尤 其 是 所 在 医 院 耐 药 监 测 结 果 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 抗 菌 药 物 的 耐 药 [1] 机 制 主 要 有 :(1) 产 生 抗 菌 药 物 灭 活 酶 :1 β 内 酰 胺 酶 : 最 主 要 的 是 D 组 的 OXA-23 酶, 部 分 菌 株 还 携 带 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 (ESBLs) 头 孢 菌 素 酶 (AmpC) 和 B 类 的 金 属 β- 内 酰 胺 酶 ;2 氨 基 糖 苷 类 修 饰 酶 : 由 于 各 种 修 饰 酶 的 底 物 不 同, 可 导 致 一 种 和 几 种 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 耐 药 ;(2) 药 物 作 用 靶 位 改 变 : 拓 扑 异 构 酶 gyra parc 基 因 突 变 导 致 的 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 耐 药 ;anna 等 16S rrna 甲 基 化 酶 导 致 几 乎 所 有 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 耐 药 ;(3) 药 物 到 达 作 用 靶 位 量 的 减 少 : 包 括 外 膜 孔 蛋 白 通 透 性 的 下 降 及 外 排 泵 的 过 度 表 达 鲍 曼 不 动 杆 菌 基 因 组 显 示 [13], 其 富 含 外 排 泵 基 因, 外 排 泵 高 表 达 在 鲍 曼 不 动 杆 菌 多 重 耐 药 中 发 挥 重 要 作 用 三 感 染 病 原 学 诊 断 鲍 曼 不 动 杆 菌 是 条 件 致 病 菌, 广 泛 分 布 于 医 院 环 境, 易 在 住 院 患 者 皮 肤 结 膜 口 腔 呼 吸 道 胃 肠 道 及 泌 尿 生 殖 道 [7] 等 部 位 定 植 临 床 采 集 各 类 标 本 时 应 当 尽 可 能 避 免 污 染 (1) 在 采 集 血 液 脑 脊 液 等 体 液 标 本 时, 应 进 行 严 格 的 皮 肤 消 毒 避 免 污 染 血 培 养 应 当 严 格 按 照 规 范 进 行 (2) 采 集 痰 标 本 时, 应 充 分 告 知 患 者 留 样 方 法 和 要 求 必 要 时 采 用 气 管 镜 下 防 污 染 毛 刷 采 样, 尽 量 提 高 痰 标 本 质 量 临 床 微 生 物 实 验 室 要 严 格 把 握 痰 标 本 的 质 量, 痰 标 本 接 种 前 应 进 行 革 兰 染 色 镜 检, 判 断 痰 标 本 是 否 合 格, 同 时 注 意 有 无 白 细 胞 吞 噬 或 伴 行 现 象 及 细 菌 的 染 色 和 形 态 呼 吸 道 标 本 的 半 定 量 定 虽 细 菌 培 养 能 够 为 临 床 提 供 重 要 参 考 价 值 (3) 对 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 皮 肤 感 染 由 于 取 材 易 被 皮 肤 正 常 菌 群 污 染, 甚 至 出 现 多 种 细 菌 并 存 的 培 养 结 果, 病 变 部 位 取 样 应 注 意 采 用 不 同 的 方 法 :1 浅 表 开 放 性 脓 疱 和 创 口 感 染 : 清 创 后, 使 用 拭 子 在 创 口 涂 抹 即 可 ;2 蜂 窝 织 炎 和 丹 毒 : 穿 刺 针 抽 吸 组 织 取 样, 但 不 易 获 取, 培 养 阳 性 率 较 低 ;3 复 杂 性 皮 肤 软 组 织 感 染 : 用 组 织 活 检 穿 刺 针 抽 吸 外 科 手 术 等 方 法 取 深 层 组 织 进 行 培 养, 不 能 用 创 口 拭 子 进 行 培 养 鲍 曼 不 动 杆 菌 为 革 兰 阴 性 球 杆 菌, 单 个 或 成 对 排 列, 专 性 需 氧, 触 酶 阳 性, 氧 化 酶 阴 性, 动 力 阴 性, 容 易 与 其 他 非 发 酵 菌 区 别 需 要 注 意 的 是, 鲍 曼 不 动 杆 菌 革 兰 染 色 不 易 脱 色, 尤 其 是 血 培 养 阳 性 标 本 直 接 涂 片 染 色, 易 染 成 革 兰 阳 性 球 菌 根 据 DNA 杂 交 技 术, 不 动 杆 菌 分 为 25 个 DNA 同 源 群 ( 或 基 因 型 ) [14] 但 临 床 微 生 物 实 验 室 很 难 将 不 动 杆 菌 鉴 定 到 种 水 平, 准 确 将 不 动 杆 菌 鉴 定 到 种 常 需 [15-18] 使 用 分 子 生 物 学 方 法 目 前, 临 床 微 生 物 实 验 室 采 用 传 统 的 生 化 试 验 和 自 动 化 细 菌 鉴 定 系 统 ( 如 API 20NE Vitek 2 Phoenix 和 Micro Scan Walk Away 等 ) 鉴 定 不 动 杆 菌, 由 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 醋 酸 钙 不 动 杆 菌 不 动 杆 菌 基 因 型 3 和 不 动 杆 菌 基 因 型 13TU 生 化 表 型 十 分 接 近, 很 难 区 分, 通 常 都 鉴 定 并 报 告 为 醋 酸 钙 不 动 杆 菌 - 鲍 曼 不 动 杆 菌 复 合 体, 部 分 医 院 则 直 接 报 告 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 因 此, 目 前 临 床 报 告 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 实 际 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 群 鲍 曼 不 动 杆 菌 群 的 四 种 菌 种 致 病 力 耐 药 性 相 近, 临 床 诊 断 和 治 疗 相 似 根 据 美 国 临 床 标 准 化 委 员 会 CLSI [19] 规 定, 不 动 杆 菌 属 菌 种 抗 菌 药 物 敏 感 试 验 可 采 用 K-B 纸 片 扩 散 法 或 MIC 法 对 于 XDRAB 或 PDRAB 菌 株 建 议 采 用 MIC 法 测 定 药 物 敏 感 性, 给 临 床 提 供 更 有 价 值 的 用 药 参 考 对 于 XDRAB 或 PDRAB 感 染, 推 荐 根 据 临 床 需 要 进 行 联 合 药 敏 试 验, 如 琼 脂 棋 盘 稀 释 法 可 精 确 判 断 两 药 是 否 有 协 同 相 加 或 拮 抗 作 用, 但 该 方 法 较 为 繁 琐 ; 也 可 采 用 K-B 法, 将 待 测 药 敏 纸 片 放 置 相 邻 距 离 合 适 的 位 置, 次 日 观 察 两 个 纸 片 间 抑 菌 圈 是 否 有 扩 大 ; 或 用 Etest 法, 把 Etest 条 在 合 适 的 位 置 交 叉 叠 放, 可 粗 略 观 察 药 物 间 是 否 有 协 同 作 用 联 合 药 敏 方 案 主 要 选 择 以 含 舒 巴 坦 的 合 剂 或 多 黏 菌 素 E 为 基 础 的 联 合 四 感 染 治 疗 1. 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 治 疗 原 则 : 应 综 合 考 虑 感 染 病 原 菌 的 敏 感 性 感 染 部 位 及 严 重 程 度 患 者 病 理 生 理 状 况 和 抗 菌 药 物 的 作 用 特 点 主 要 原 则 有 :(1) 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 多 数 抗 菌 药 物 耐 药 率 达 50% 或 以 上, 经 验 选 用 抗 菌 药 物 困 难, 故 应 尽 量 根 据 药 敏 结 果 选 用 敏 感 药 物 ;(2) 联 合 用 药, 特 别 是 对 于 XDRAB 或 PDRAB 感 染 常 需 联 合 用 药 ;(3) 通 常 需 用 较 大 剂 最 ;(4) 疗 程 常 需 较 长 ;(5) 根 据 不 同 感 染 部 位 选 择 组 织 浓 度 高 的 药 物, 并 根 据 PK / PD 理 论 制 定 合 适 的 给 药 方 案 ;(6) 肝 肾 功 能 异 常 者 老 年 人, 抗 菌 药 物 的 剂 量 应 根 据 血 清 肌 酐 清 除 率 及 肝 功 能 情 况 作 适 当 调 整 ;(7) 混 合 感 染 比 例 高, 常 需 结 合 临 床 覆 盖 其 他 感 染 菌 ;(8) 常 需 结 合 临 床 给 予 支 持 治 疗 和 良 好 的 护 理 2. 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 常 用 抗 菌 药 物 :(1) 舒 巴 坦 及 含 舒 巴 坦 的 β 内 酰 胺 类 抗 生 素 的 复 合 制 剂 : 因 β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 舒 巴 坦 对 不 动 杆 菌 属 细 菌 具 抗 菌 作 用, 故 含 舒 巴 坦 的 复 合 制 剂 对 不 动 杆 菌 具 良 好 的 抗 菌 活 性, 国 外 常 使 用 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦, 国 内 多 使 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 对 于 一 般 感 染, 舒 巴 坦 的 常 用 剂 量 不 超 过 4.0 g/d, 对 MDRAB XDRAB PDRAB 感 染 国 外 推 荐 可 增 加 至 6.0 g/d, 甚 至 8.0 g/d, [20-21] 分 3~4 次 给 药 肾 功 能 减 退 患 者, 需 调 整 给 药 剂 量 1 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 : 常 用 剂 量 3.0 g( 头 孢 哌 酮 2.0 g + 舒 巴 坦 1.0 g)1 次 /8 h 或 1 次 /6 h, 静 脉 滴 注 对 于 严 重 感 染 者 可 根 据 药 敏 结 果 与 米 诺 环 素 阿 米 卡 星 等 药 物 联 合 用 药 2 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 : 给 药 剂 量 为 3.0 g 1 次 /6 h, 静 脉 滴 注 严 重 感 染 患 者 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 3 舒 巴 坦 : 可 与 其 他 类 别 药 物 联 合 用 于 治 疗 XDRAB PDRAB 引 起 的 感 染 (2) 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 : 临 床 应 用 的 品 种 有 : 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 及 比 阿 培 南, 可 用 于 敏 感 菌 所 致 的 各 类 感 染, 或 与 其 他 药 物 联 合 治 疗 XDRAB 或 PDRAB 感 染 亚 胺 培 南 和 美 罗 培 南 的 剂 量 常 需 1.0 g 1 次 /8 h 或 1.0 g 1 次 /6 h, 静 脉 滴 注 中 枢 神 经 系 统 感 染 治 疗 时, 美 罗 培 南 剂 量 可 增 至 次 / 8 h PK/PD 研 究 显 示, 对 于 一 些 敏 感 性 下 降 的 菌 株 (MIC 4 ~ 16 mg/l), 通 过 增 加 给 药 次 数 加 大 给 药 剂 量 延 长 碳 青 霉 烯 类 4 CHINA MEDICINE AND PHARMACY

3 2012 年 4 月 第 2 卷 第 8 期 标 准 与 指 南 抗 生 素 的 静 脉 滴 注 时 间 如 每 次 静 滴 时 间 延 长 至 2 ~ 3 h, 可 使 血 药 浓 度 高 于 MIC 的 时 间 (T >MIC ) 延 长, 部 分 感 染 病 例 有 效, [22] 但 目 前 尚 缺 乏 大 规 模 临 床 研 究 (3) 多 黏 菌 素 类 抗 生 素 : 分 为 多 黏 菌 素 B 及 多 黏 菌 素 E(colistin, 黏 菌 素 ), 临 床 应 用 的 多 为 多 黏 菌 素 E 可 用 于 XDRAB PDRAB 感 染 的 治 疗 国 际 上 推 荐 的 多 黏 菌 素 E 的 剂 量 为 每 天 2.5 ~ 5 mg/kg 或 每 天 200 ~ 400 万 U(100 万 U 相 当 于 多 黏 菌 素 E 甲 磺 酸 盐 80 mg), 分 [21-22] 2 ~ 4 次 静 脉 滴 注 该 类 药 物 的 肾 毒 性 及 神 经 系 统 不 良 反 应 发 生 率 高, 对 于 老 年 人 肾 功 能 不 全 患 者 特 别 需 要 注 意 肾 功 能 的 监 测 另 外, 多 黏 菌 素 E 存 在 明 显 的 异 质 性 耐 药, 常 需 联 合 应 用 其 [23] 他 抗 菌 药 物 国 内 该 类 药 物 的 临 床 应 用 经 验 少 (4) 替 加 环 素 (tigecycline): 为 甘 氨 酰 环 素 类 抗 菌 药 物 的 第 一 个 品 种, 甘 氨 酰 环 素 类 为 四 环 素 类 抗 菌 药 物 米 诺 环 素 的 衍 生 物 对 MDRAB XDRAB 有 一 定 抗 菌 活 性, 早 期 研 究 发 现 其 对 全 球 分 离 的 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 MIC 90 为 2 mg/l [24] 近 期 各 地 报 告 的 敏 感 性 差 异 大, 耐 药 菌 株 呈 增 加 趋 势, [25] 常 需 根 据 药 敏 结 果 选 用 由 于 其 组 织 分 布 广 泛, 血 药 浓 度 脑 脊 液 浓 度 低, 常 [24] 需 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 应 用 美 国 FDA 批 准 该 药 的 适 应 证 为 复 杂 性 腹 腔 及 皮 肤 软 组 织 感 染 社 区 获 得 性 肺 炎 常 用 给 药 方 案 为 首 剂 100 mg, 之 后 50 mg q12 h 静 脉 滴 注 主 要 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 (5) 四 环 素 类 抗 菌 药 物 : 美 国 FDA 批 准 米 诺 环 素 针 剂 用 于 敏 感 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 治 疗, 给 药 方 案 为 米 诺 环 素 100 mg 1 次 / 12 h 静 脉 滴 注, 但 临 床 资 料 不 多 国 内 目 前 无 米 诺 环 素 针 剂, 可 使 用 口 服 片 剂 或 多 西 环 素 针 剂 (100 mg 1 次 / 12 h) 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 (6) 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 : 这 类 药 物 多 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 敏 感 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 国 外 推 荐 剂 量 阿 米 卡 星 或 异 帕 米 星 每 天 15 ~ 20 mg/kg, 国 内 常 用 0.6 g 1 次 / d 静 脉 滴 注 给 药, 对 于 严 重 感 染 且 肾 功 能 正 常 者, 可 加 量 至 0.8 g/d [21] 给 药 用 药 期 间 应 监 测 肾 功 能 及 尿 常 规, 有 条 件 的 最 好 监 测 血 药 浓 度 (7) 其 他 : 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 具 抗 菌 活 性 的 其 他 抗 菌 药 物 尚 有 : 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 如 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星, 第 三 及 第 四 代 头 孢 菌 素 如 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟, 其 他 β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂 如 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 但 耐 药 率 高, 达 64.1%~ 68.3%, 故 应 根 据 药 敏 结 果 选 用 体 外 及 动 物 体 内 研 究 显 示, 利 福 平 与 其 他 抗 菌 药 联 合 对 不 动 杆 菌 有 协 [20,22] 同 杀 菌 作 用, 因 其 为 治 疗 结 核 病 的 主 要 药 物 之 一, 不 推 荐 常 规 用 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 治 疗 3. 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 抗 菌 药 物 选 择 :(1) 非 多 重 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 : 可 根 据 药 敏 结 果 选 用 β 内 酰 胺 类 抗 生 素 等 抗 菌 药 物 (2)MDRAB 感 染 : 根 据 药 敏 选 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素, 可 联 合 应 用 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 或 氟 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 等 (3)XDRAB 感 染 : 常 采 用 两 药 联 合 方 案, 甚 至 三 药 联 合 方 案 两 药 联 合 用 药 方 案 有 :1 以 舒 巴 坦 或 含 舒 巴 坦 的 复 合 制 剂 为 基 础 的 联 合, 联 合 以 下 一 种 : 米 诺 环 素 ( 或 多 两 环 素 ) 多 黏 菌 素 E 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 [21,26-27] 等 ;2 以 多 黏 菌 素 E 为 基 础 的 联 合, 联 合 以 下 一 种 : 含 舒 巴 坦 的 复 合 制 [20,28] 剂 ( 或 舒 巴 坦 ) 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 ; 3 以 替 加 环 素 为 基 础 的 联 合, 联 合 以 下 一 种 : 含 舒 巴 坦 的 复 合 制 剂 ( 或 舒 巴 坦 ) 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 多 黏 菌 素 E 喹 诺 酮 [29-31] 类 抗 菌 药 物 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 三 药 联 合 方 案 有 : 含 舒 巴 坦 的 复 合 制 剂 ( 或 舒 巴 坦 )+ 多 西 环 素 + 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 亚 胺 培 南 + 利 福 平 + 多 黏 菌 素 或 [21-22] 妥 布 霉 素 等 上 述 方 案 中, 国 内 目 前 较 多 采 用 以 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 为 基 础 的 联 合 方 案 如 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 + 多 西 环 素 ( 静 滴 )/ 米 诺 环 素 ( 口 服 ), 临 床 有 治 疗 成 功 病 例, 但 缺 乏 大 规 模 临 床 研 究 ; 另 外 含 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 的 联 合 方 案 主 要 用 于 同 时 合 并 多 重 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌 感 染 的 患 者 (4)PDRAB 感 染 : 常 需 通 过 联 合 药 敏 试 验 筛 选 有 效 的 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 方 案 国 外 研 究 发 现, 鲍 曼 不 动 杆 菌 易 对 多 黏 菌 素 异 质 性 耐 药, 但 异 质 性 耐 药 菌 株 可 部 分 恢 复 对 其 他 抗 菌 药 物 的 敏 感 [32] 性, 因 此 多 黏 菌 素 联 合 β 内 酰 胺 类 抗 生 素 或 替 加 环 素 是 可 供 选 择 的 方 案, 但 尚 缺 少 大 规 模 临 床 研 究 也 可 结 合 抗 菌 药 物 PK / PD 参 数 要 求, 尝 试 通 过 增 加 给 药 剂 量 增 加 给 药 次 数 延 长 给 药 时 间 等 方 法 设 计 给 药 方 案 五 主 要 感 染 类 型 与 诊 治 1. 院 内 获 得 性 肺 炎 和 机 械 通 气 相 关 肺 炎 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 主 要 发 生 在 ICU 病 房 有 机 械 通 气 的 患 者,MDRAB 感 染 的 病 死 率 高 于 敏 感 菌 感 染 或 者 未 感 染 的 病 人 ; 感 染 MDRAB 后 住 院 时 间 和 [7] 住 ICU 时 间 延 长 呼 吸 道 标 本 分 离 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 需 要 区 别 定 植 菌 还 是 感 染 菌 判 断 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 部 感 染, 除 了 有 细 菌 感 染 的 一 般 表 现 [ 如 发 热, 白 细 胞 及 ( 或 ) 中 性 分 类 C- 反 应 蛋 白 增 高 ] 以 外, 应 当 参 考 以 下 几 点 :(1) 与 肺 炎 相 符 合 的 临 床 症 状 体 征 和 影 像 学 上 出 现 新 的 或 持 续 的 或 加 重 的 肺 部 渗 出 浸 润 实 变 ;(2) 宿 主 因 素, 包 括 基 础 疾 病 免 疫 状 态 先 期 抗 菌 药 物 使 用 其 他 与 发 病 相 关 的 危 险 因 素 如 机 械 通 气 时 间 等 ;(3) 正 在 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 的 患 者 如 果 一 度 好 转, 复 又 加 重, 在 时 间 上 与 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 出 现 相 符 合 ;(4) 从 标 本 采 集 方 法 标 本 质 量 细 菌 浓 度 ( 定 量 或 半 定 量 培 养 ) 涂 片 所 见 等, 评 价 阳 性 培 养 结 果 的 临 床 意 义 ;(5)2 次 以 上 痰 培 养 显 示 纯 鲍 曼 不 动 杆 菌 生 长 或 鲍 曼 不 动 杆 菌 优 势 生 长 目 前 对 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 HAP 或 VAP 治 疗 疗 程 缺 乏 明 确 的 规 范, 应 重 点 参 考 临 床 病 情 的 改 善 而 非 细 菌 学 的 清 [33] 除, 有 学 者 推 荐 疗 程 不 小 于 2 周 呼 吸 道 分 泌 物 中 培 养 到 鲍 曼 不 动 杆 菌, 病 情 允 许 应 该 尽 早 拔 除 气 管 插 管, 必 要 时 可 以 用 无 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 迄 今 仅 有 非 对 照 的 小 样 本 的 临 床 病 例 研 究 或 个 案 报 道, 缺 少 随 机 对 照 临 床 试 验, 尤 其 是 大 样 本 的 随 机 对 照 临 床 试 验 尽 管 如 此, 治 疗 XDRAB PDRAB 仍 需 进 行 适 当 联 [34] 合 抗 菌 治 疗 具 体 参 考 抗 菌 药 物 治 疗 部 分 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 5

4 标 准 与 指 南 2012 年 4 月 第 2 卷 第 8 期 2. 血 流 感 染 ( 包 括 留 置 管 相 关 血 流 感 染 ): 鲍 曼 不 动 杆 菌 血 流 感 染 常 继 发 [35-36] 于 肺 部 静 脉 导 管 及 腹 腔 感 染 重 症 患 者, 鲍 曼 不 动 杆 菌 血 流 感 染 常 存 在 身 体 其 他 部 位 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 定 [37] 植, 故 对 非 无 菌 部 位 分 离 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 应 给 予 高 度 重 视, 特 别 是 伴 有 血 流 感 染 临 床 表 现 时, 应 酌 情 根 据 当 地 耐 药 监 测 结 果 经 验 使 用 针 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 有 效 的 抗 菌 药 物 如 能 除 外 皮 肤 定 植 菌 污 染, 血 培 养 阳 性 是 血 流 感 染 的 确 诊 标 准 鲍 曼 不 动 杆 菌 血 流 感 染 抗 菌 治 疗 的 疗 程 取 决 于 感 染 严 重 程 度 并 发 症 病 原 菌 的 耐 药 性 无 植 入 物 及 免 疫 正 常 的 单 纯 血 流 感 染, 若 治 疗 反 应 好, 则 抗 感 染 治 疗 至 末 次 血 培 养 阳 性 和 症 状 体 征 好 转 后 10 ~ 14 d 若 出 现 迁 徙 性 感 染 等 严 重 并 发 症, 应 延 长 疗 程 : 感 染 性 心 内 膜 炎 4~6 周, 骨 髓 炎 6~8 周, 感 染 性 血 栓 [38-39] 性 静 脉 炎 4~6 周 祛 除 病 灶 是 影 响 鲍 曼 不 动 杆 菌 血 流 感 染 疗 效 及 预 后 的 重 要 环 节 所 有 血 流 感 染 患 者, 均 应 排 查 可 能 的 来 源 导 管 相 关 性 感 染, 应 尽 可 能 拔 除 导 管, 特 别 是 短 期 留 置 导 管 及 分 离 菌 株 为 耐 药 [38,40] 菌 时 一 定 要 保 留 导 管 的, 若 出 现 严 重 全 身 性 感 染 迁 徙 性 感 染 或 敏 感 药 物 治 疗 72 h 以 上 仍 存 在 感 染 表 现 的, 应 立 即 拔 除 对 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 的 导 管 相 关 性 感 染 尚 无 抗 菌 药 物 封 管 治 疗 的 推 荐 对 装 有 起 搏 器 或 植 入 性 除 颤 器 人 工 心 脏 瓣 膜 的 患 者 以 及 敏 感 抗 菌 药 物 治 疗 并 拔 除 导 管 后 仍 表 现 为 持 续 性 菌 血 症 和 ( 或 ) 发 热 的, 应 查 找 感 染 迁 徙 灶, 建 议 行 心 脏 超 声 检 查, 有 条 件 可 行 经 食 管 超 声 检 查, 以 除 外 感 染 性 心 内 膜 炎 另 外, 外 科 治 疗 也 是 处 理 严 重 并 发 症 的 手 段 之 一 如 感 染 性 心 内 膜 炎 感 染 性 血 栓 性 静 脉 炎, 必 要 时 应 考 虑 外 科 手 术 治 疗 3. 术 后 和 外 伤 后 颅 内 感 染 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 中 枢 神 经 系 统 感 染 最 重 要 的 高 危 因 素 为 外 伤 或 手 术 导 致 血 脑 屏 障 破 坏 及 术 后 留 置 引 流 管, 其 他 还 包 括 术 后 大 剂 量 糖 皮 质 激 素 应 用 术 后 脑 脊 液 漏 广 谱 抗 菌 药 物 使 用 等 鲍 曼 不 动 杆 菌 中 枢 神 经 [8,41] 系 统 感 染 治 疗 时 应 警 惕 混 合 感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 颅 内 感 染 的 抗 菌 治 疗 需 根 据 药 敏 结 果 选 择 敏 感 易 透 过 血 - 脊 液 屏 障 的 抗 菌 药 物 如 为 MDRAB XDRAB PDRAB 感 染, 推 荐 联 合 治 疗, [8] 疗 程 往 往 需 要 4 ~ 6 周 合 并 颅 内 压 增 高 呼 吸 衰 竭 者, 在 综 合 治 疗 基 础 上 加 用 脱 水 剂 治 疗 效 果 仍 不 满 意 者, 可 采 用 脑 脊 液 引 流, 但 应 严 格 掌 握 适 应 证, 密 切 观 察, 病 情 好 转 后 尽 早 去 除 植 入 的 异 物, 以 减 少 继 发 感 染 4. 腹 腔 感 染 : 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 以 通 过 血 流 或 淋 巴 管 途 径 导 致 腹 腔 感 染, 但 绝 大 多 数 通 过 侵 入 性 操 作 由 皮 肤 或 者 肠 道 直 接 引 起 腹 腔 感 染, 尤 其 是 在 腹 腔 置 管 器 官 移 植 腹 膜 透 析 等 患 者 更 易 出 现 鲍 曼 不 动 杆 菌 腹 腔 感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 腹 腔 感 染 临 床 上 可 表 现 为 腹 膜 透 析 相 关 性 腹 膜 炎 胆 道 感 染 腹 腔 脓 肿 胰 腺 炎 肝 脓 肿 等 常 见 的 症 状 为 畏 寒 发 热 腹 痛 恶 心 呕 吐 腹 腔 置 管 及 腹 膜 透 析 患 者 也 可 仅 出 现 腹 水 白 细 胞 的 升 高, 而 无 明 显 感 染 毒 血 症 表 现 腹 腔 引 流 液 培 养 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 首 先 需 明 确 致 病 菌 还 是 定 植 菌 患 者 有 腹 腔 置 管, 需 尽 早 拔 除, 若 无 临 床 及 实 验 室 感 染 依 据 一 般 不 推 荐 抗 菌 药 物 治 疗 腹 [42] 膜 透 析 患 者 需 用 透 析 液 清 洗 腹 腔 鲍 曼 不 动 杆 菌 腹 腔 感 染 抗 菌 治 疗 参 考 药 物 治 疗 部 分 5. 泌 尿 系 感 染 ( 主 要 指 导 尿 管 相 关 泌 尿 系 感 染 ): 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 泌 尿 系 统 感 染 可 通 过 血 流 或 淋 巴 管 途 径, 但 绝 大 多 数 由 尿 道 口 的 上 行 性 感 染 引 起 其 发 病 高 危 因 素 包 括 : 医 疗 相 关 因 素, 如 手 术 治 疗 留 置 导 尿 管 局 部 用 药 ; 尿 路 梗 阻 性 疾 病, 如 前 列 腺 增 生 尿 路 结 石 尿 道 狭 窄 ; 全 身 长 期 使 用 抗 菌 药 物 ; 放 疗 与 化 疗 ; 机 体 免 疫 功 能 受 损 ; 长 期 卧 [43] 床 等 鲍 曼 不 动 杆 菌 泌 尿 系 统 感 染 可 包 括 急 性 肾 盂 肾 炎 急 性 膀 胱 炎 等, 并 可 继 发 附 睾 炎 前 列 腺 炎 菌 血 症 常 见 的 症 状 同 一 般 细 菌 性 尿 路 感 染, 在 临 床 上 与 其 他 细 菌 所 致 感 染 无 明 显 区 别, 诊 断 需 依 据 病 原 学 检 杳 尿 液 培 养 鲍 曼 不 动 杆 菌 生 长 : 首 先 需 明 确 是 无 症 状 菌 尿 还 是 导 尿 管 相 关 泌 尿 道 感 染 前 者 除 妊 娠 期 妇 女 和 学 龄 前 儿 童, 以 及 拟 行 泌 尿 外 科 手 术 者 外, 一 般 不 推 荐 抗 菌 药 物 治 疗 如 考 虑 留 置 管 相 关 泌 尿 道 感 染, 且 留 置 管 已 留 置 1 周 甚 至 更 长 时 间, 在 使 用 抗 菌 药 物 之 前 应 先 更 换 或 去 除 留 置 管, 留 取 尿 培 养 及 药 敏, 保 持 引 流 通 畅 鲍 曼 不 动 杆 菌 泌 尿 系 感 染 抗 菌 药 物 疗 程 应 区 分 对 治 疗 的 反 应 及 是 否 有 导 尿 管 植 入 : 如 果 起 始 治 疗 后 症 状 明 显 改 善, 一 般 抗 菌 药 物 使 用 7 d; 对 于 导 尿 管 相 关 泌 尿 道 感 染, 如 果 起 始 治 疗 反 应 相 对 延 迟, 一 般 推 荐 10 ~ 14 d, 甚 至 需 要 21 d; 如 临 床 治 疗 效 果 不 佳, 除 反 复 留 取 尿 培 养 指 导 抗 菌 药 物 调 整 外, 需 进 一 步 加 强 引 流, 寻 找 及 去 除 尿 路 梗 [44-45] 阻 性 因 素, 并 明 确 是 否 继 发 菌 血 症 鲍 曼 不 动 杆 菌 泌 尿 系 感 染 抗 菌 药 物 的 选 择 参 考 共 识 抗 菌 药 物 部 分 6. 皮 肤 软 组 织 感 染 : 皮 肤 屏 障 破 坏 及 鲍 曼 不 动 杆 菌 皮 肤 定 植 是 鲍 曼 不 动 杆 菌 皮 肤 软 组 织 感 染 重 要 诱 因 在 免 疫 功 能 低 下 的 患 者, 如 糖 尿 病 中 性 粒 细 胞 减 少 药 瘾 者 艾 滋 病 长 期 住 院 的 重 症 患 者, 不 存 在 皮 肤 屏 障 破 坏 时 也 会 发 生 皮 肤 软 组 织 感 染 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 的 皮 肤 软 组 织 感 染 并 非 常 见, 其 中 又 以 肠 杆 菌 科 细 菌 为 主, 鲍 曼 不 动 杆 菌 较 少 见 鲍 曼 不 动 杆 菌 皮 肤 软 组 织 感 染 多 为 继 发 性 混 合 感 染, 常 见 合 并 的 病 原 细 菌 为 : 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 [46-47] 单 胞 菌 等 分 级 诊 断 主 要 通 过 临 床 表 现 及 严 重 程 度 进 行 分 级, 目 前 分 为 4 级 l 级 只 有 局 部 症 状 体 征 ;2 级 伴 有 发 热 等 全 身 症 状, 但 无 并 发 症 ;3 级 合 并 中 毒 症 状, 如 心 动 过 速 呼 吸 异 常 等 ;4 级 为 脓 毒 症 或 威 胁 生 命 的 感 染, 如 坏 死 性 筋 膜 炎 按 复 杂 程 度 可 分 为 单 纯 性 和 复 杂 性, 前 者 包 括 单 一 脓 肿 脓 疱 病 疖 肿 蜂 窝 组 织 炎 等 ; 后 者 指 存 在 明 显 的 基 础 疾 病 或 由 创 伤 并 发 的 感 染, 常 引 起 严 重 深 部 软 组 [48] 织 感 染, 应 提 高 警 惕, 早 期 识 别 治 疗 原 则 : 根 据 分 级 分 类, 采 取 局 部 治 疗 与 全 身 用 药 相 结 合, 抗 菌 治 疗 与 辅 助 治 疗 措 施 ( 如 换 药 清 创 手 术 等 ) 相 结 合 通 常 3 级 及 以 上 患 者 需 住 院, 单 纯 性 感 染 ( 如 单 个 疖 或 毛 囊 炎 ) 简 单 外 科 处 理 即 可, 复 杂 性 感 染 应 选 择 敏 感 并 且 局 部 浓 度 高 的 药 物 ( 如 敏 感 的 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 ), 具 体 抗 菌 治 疗 方 案 见 抗 菌 药 物 治 疗 部 分, 必 要 时 外 科 手 术 疗 程 因 病 情 而 异, 复 杂 性 感 染 可 能 需 要 较 长 6 CHINA MEDICINE AND PHARMACY

5 标准与指南 2012年4月第2卷第8期 的疗程 菌最常见的传播机制是接触传播 而医 或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能 7. 其他感染 鲍曼不动杆菌除引起 疗机构内最常见的传播媒介是医务人 污染的环境或设备进行采样 水源性样 上述各个系统和部位的感染外 尚可引 员 的 手 因 此 手 卫 生 是 感 染 预 防 与 控 本用无菌试管收集 使用预湿的无菌纱 起 其 他 部 位 感 染 但 相 对 比 较 少 见 缺 制措施的重点 对于减少感染的传播和 布垫或浸于中性缓冲液中的 海绵棒 乏系统的流行病学资料 仅见个例报道 发生不可或缺 医护人员 病房工作人 从环境 设备表面和缝隙中采样 可能 1 坏死性筋膜炎 见于糖尿病 慢性肾 员均应严格遵守国家可生部 2009 年 4 获得更好的效果 病等基础疾病的患者 常需外科清创联 月颁布的 医疗机构医务人员手卫生规 2 化脓性关节炎 合抗菌药物治疗 [49] 范 目前尚无标准化方法监测手卫生 共同发起人 钟南山 广州医学院 继发于外伤或医源性操作 需外科清创 的依从性 医疗机构可以自行制订并建 附属第一医院 陈新石 中华医学会 引流联合抗菌药物治疗 有遗留功能障 立监测系统 重要的措施包括监测手卫 中华医学杂志编辑部 巩路 天津医 3 纵隔炎 常有胸部手术 碍报道 [50] 生的依从性 张贴相关标志和提醒 设置 科大学总医院 管向东 中山大学附 或外伤史 糖尿病等基础疾病 需外科清 便利的手卫生设施和相关物品以及提供 属第一医院 黄晓军 北京大学人民 4 骨髓炎 创联合抗菌药物治疗 [51-52] 培训指导 2 实施接触隔离 多重耐 医院 李光辉 复旦大学附属华山医 5 颈部深部脓 药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单 院 刘大为 北京协和医院 刘又 肿 可见于糖尿病患者 需外科引流联 间安置 如条件不允许 则应与其他感 宁 解放军总医院 马小军 北京协 6 怀孕期及产褥 见于有外伤史患者 [53] 染相同致病菌的患者同室安置 如以上 和医院 邵宗鸿 天津医科大学总医 期感染 绒毛膜羊膜炎 仅见个例报道 条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍 院 沈志祥 上海交通大学附属瑞金 导致新生儿早产 分别给予产妇及新生 曼不动杆菌低风险 如无切口 无侵入性 医院 王爱霞 北京协和医院 王 儿抗感染治疗后好转 [55] 操作 非免疫力低下等 的患者安置在同 辰 卫生部北京医院 席修明 首都 一房间 上述措施都不能采用 则至少 医科大学附属复兴医院 谢灿茂 中 应该对感染或患者进行明确标识 进行 山大学附属第一医院 徐英春 北京 床边隔离 接触预防应用于所有已被确 协和医院 于凯江 哈尔滨医科大学 认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植 附属第二医院 周建英 浙江大学医 患者 具体措施参见卫生部 2009 年 4 月 学院附属第一医院 周新 上海市第 颁布的 医院隔离技术规范 3 加强 一人民医院 卓超 广州医学院附属 环境清洁与消毒 有效的环境与设备清 第一医院 合抗菌药物治疗 [54] 六 鲍曼不动杆菌医院感染防控 鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源 性医院感染 其传播途径主要为接触传 播 耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药 物选择压力的结果 因此 其医院感染 的预防与控制至关重要 需要从以下几 个方面考虑 洁 消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动 杆菌 MDRAB 的传播风险 正规培训 志 谢 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 保洁员 采用合格的消毒 灭菌剂 采取 治与防控专家共识 在完稿过程中还有 减少耐药鲍曼不动杆菌的产生 由于抗 有效的消毒方案和 或 核查表是管理的 323 位专家提供了宝贵修改意见 在此谨 菌药物的广泛使用 鲍曼不动杆菌的耐 关键环节 环境清洁应当每日一次或更 致以诚挚感谢 药性明显增加 出现 MDRAB XDRAB 多 尤其是患者密切接触的区域 环境 [参考文献] PDRAB 医疗机构通过建立合理处方集 清洁监测 使用标准化的环境清洁 消 [1] Peleg AY Seifert H Paterson DL.Acinetobacter 制订治疗方案和监测药物使用 同时联 毒核查表 将确保这些操作的正确性和 baumannii emergence of a successful pathogen. 合微生物实验人员 感染病专家和感染 恒定性 监测表明某间病房或整个医疗 1. 加强抗菌药物临床管理 延缓和 Clin Microbiol Rev 防控人员对微生物耐药性增加的趋势进 机构的清洁不充分时 应改进并执行新 [2] Falagas ME Koletsi PK Bliziotis IA.The diversity 行干预 至少可以延缓鲍曼不动杆菌多 的核查表 以提高清洁效果 4 必要时 of definitions of muhidrug-resistant(mdr) and 重耐药性的迅速发展 进行耐药菌筛查 主动监测培养 进行 pandrug-resistant(pdr) Acinetobacter baumannii 2. 严 格 遵 守 无 菌 操 作 和 感 染 控 制 筛查培养是加强干预措施的重要组成部 and Pseudomonas aeruginosa.j Med Microbiol 规范 医务人员应当严格遵守无菌技术 分 研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的 操作规程 特别是实施中心静脉插管 气 持续传播发生在有大量易感人群的部门 [3] Paterson DL Doi Y.A step closer to extreme drug 管插管 放置留置尿管 放置引流管等操 如 ICU 全身多部位筛查能增加检测有 resistance(xdr) in gram-negative bacilli.clin 作时 应当避免污染 减少感染的危险凶 效性 可选择的部位包括鼻腔 咽喉 皮 素 对于留置的医疗器械要严格实施感 肤如腋下和 或 腹股沟 直肠 开放性切 染控制指南提出的有循证医学证据的一 口和气管吸引物 揽子策略 包括呼吸机相关肺炎 导管相 关血流感染 导管相关泌尿道感染等 3. 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 1 强化手卫生 多重耐药鲍曼不动杆 Infect Dis [4] F alagas ME Karageorgopoulos DE.Pandrug resistance(pdr) extensive drug resistance(xdr) 环 境 筛 查 对 多 重 耐 药 鲍 曼 不 动 and multidrug resistance(mdr) among Gram- 杆菌暴发或流行的部门 应对患者周围 n e g a t i v e b a c i l l i n e e d f o r i n t e r n a t i o n a l 的环境或设备进行微生物标本采样和培 harmonization in terminology.clin Infect Dis 养 明确感染来源 通常用液体培养基 author reply 1122 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 7

6 标 准 与 指 南 2012 年 4 月 第 2 卷 第 8 期 [5] Zhou H,Yang Q,Yu YS,et a1.clonal Spread of Imipenem-resistant Acinetobacter baumannii among different cities of China.J Clin Micrubiol, 2007,45: [6] Perez F,Hujer AM,Hujer KM,et a1.global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.antimicrob Agents Chemother, 2007,5l:347l [7] Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med,2008,358: [8] Guardado AR,Blanco A,Asensi V,et a1.multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients with intraventricular catheters:assessment of different treatments.j Antimicrob Chemother,2008,61: [9] Lenie D,Alexandr N,Harald S.An increasing threat in hospitals:multidrug-resistant Acinetobacter baumannii.nat Rev Microbiol, 2007,5: [10] 杨 启 文, 王 辉, 徐 英 春, 等. 腹 腔 感 染 细 菌 流 行 病 学 调 查. 中 华 普 通 外 科 学 文 献,2009,3: [11] Falagas ME,Karveli EA,Kelesidis I,et a1. Community-acquired Acinetobacter infections. 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