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1 疾 病 名 胆 囊 息 肉 英 文 名 polyp of gallbladder 别 名 polypoid lesion of gallbladder; 胆 囊 息 肉 样 病 变 ICD 号 K83.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 胆 囊 息 肉 样 病 变 (PLG) 的 分 类 尚 未 完 全 统 一, 按 病 变 数 目 可 分 为 单 发 息 肉 和 多 发 息 肉 ; 按 病 变 部 位, 可 分 为 胆 囊 颈 部 息 肉, 体 部 息 肉 和 底 部 息 肉 ;Bergerson 根 据 病 理 特 性 将 其 分 为 胆 固 醇 性 息 肉 炎 性 息 肉 腺 肌 瘤 腺 瘤 和 恶 性 肿 瘤 ; 按 Chrisgensen 的 病 理 分 类 标 准 可 划 分 为 良 性 假 瘤 及 真 性 肿 瘤 两 类, 亦 有 将 胆 囊 良 性 息 肉 样 病 变 分 为 :1 上 皮 肿 瘤 : 腺 瘤,2 间 质 瘤 : 纤 维 瘤, 脂 肪 瘤 和 血 管 瘤,3 假 性 瘤 : 胆 固 醇 息 肉, 炎 性 息 肉 和 腺 肌 瘤 目 前 临 床 上 比 较 广 泛 采 用 的 分 类 法 为 将 PLG 分 为 良 性 和 恶 性 两 大 类, 再 将 良 性 PLG 分 为 胆 固 醇 息 肉, 炎 性 息 肉, 腺 瘤 性 息 肉 和 肌 腺 病 其 中 胆 固 醇 性 息 肉 最 多 见, 约 占 53.7%~62% 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 病 因 及 发 病 机 理 : (1) 代 谢 性 的 原 因 : 常 见 的 胆 固 醇 样 息 肉 主 要 原 因 是 胆 汁 中 脂 质 代 谢 异 常 胆 汁 是 非 常 复 杂 的 溶 液, 胆 汁 中 脂 质 主 要 由 胆 汁 酸 盐 胆 固 醇 卵 磷 脂 三 部 分 组 成 胆 汁 酸 与 胆 汁 中 的 阳 离 子 ( 主 要 是 钠 钾 离 子 ) 结 合 形 成 胆 汁 酸 盐 ( 简 称 胆 盐 ), 胆 盐 约 占 胆 汁 固 体 成 分 的 一 半 以 上 生 理 状 态 下 胆 盐 胆 固 醇 卵 磷 脂 三 者 成 一 定 的 比 例 溶 解 于 胆 汁 中, 当 三 者 的 正 常 平 衡 发 生 改 变 或 在 胆 道 系 统 的 一 些 病 理 状 态 下 胆 固 醇 则 成 结 晶 析 出, 形 成 沉 淀 至 胆 固 醇 样 息 肉 形 成 胆 汁 中 的 胆 固 醇 是 溶 解 于 胆 汁 酸 和 卵 磷 脂 组 成 的 微 胶 粒 中, 胆 固 醇 可 能 为 处 于 微 胶 粒 中 的 溶 液 液 晶 结 晶 体 三 种 物 相 状 态 胆 汁 中 的 胆 盐 浓 度 的 高 低 与 胆 固 醇 结 晶 析 出 有 密 切 联 系, 胆 盐 浓 度 高, 胆 固 醇 易 溶 解, 不 易 析 出 ; 反 之, 胆 汁 中 胆 固 醇 浓 度 增 高 则 反 馈 刺 激 肝 脏 合 成 胆 汁 酸, 以 达 到 新 的 溶 解 平 衡 因 此 高 胆 固 醇 膳 食 可 以 增 加 胆 汁 酸 的 分 泌, 以 溶 解 多 余 胆 固 醇 ; 相 反 饥 饿, 热 卡 不 足 维 生 素 C 缺 乏 蔗 糖 精 致 的 淀 粉 少 纤 维 素 的 食 品 则 使 胆 汁 中 的 胆 固 醇 含 量 减 少, 而 抑 制 胆 汁 酸 的 分 泌 卵 磷 脂 可 对 胆 汁 中 的 胆 固 醇 起 助 溶 作 用, 动 物 实 验 研 究 显 示 : 饥 饿 时 胆 汁 中 的 卵 磷 脂 减 少, 增 加 营 养 性 甘 油 酸 酯 时, 胆 汁 中 卵 磷 脂 增 加

2 (2) 增 生 性 的 改 变 : 常 见 的 如 腺 瘤 胆 囊 腺 肌 增 生 等, 从 轻 度 的 慢 性 炎 性 细 胞 浸 润 到 胆 囊 黏 膜 的 严 重 破 坏, 纤 维 化 萎 缩, 严 重 时 纤 维 瘢 痕 增 生, 完 全 丧 失 其 生 理 功 能 (3) 病 理 性 因 素 : 如 胆 囊 管 的 部 分 梗 阻 胆 囊 内 长 时 间 的 胆 汁 停 滞 浓 缩 胆 汁 的 刺 激 胰 液 返 流 胆 道 的 细 菌 病 毒 霉 菌 寄 生 虫 感 染 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 病 因 及 发 病 机 理 是 复 杂 多 样 的, 有 些 病 变 机 理 尚 不 清 楚, 需 进 一 步 研 究 证 明 胆 囊 息 肉 的 病 理 学 特 点 : (1) 胆 固 醇 息 肉 : 最 为 常 见 国 外 文 献 报 道 占 息 肉 病 变 病 例 的 59% 息 肉 表 面 黄 色, 桑 椹 状, 多 半 有 较 细 的 蒂 胆 固 醇 息 肉 的 发 生 主 要 与 胆 固 醇 的 代 谢 有 关, 胆 固 醇 的 代 谢 异 常 使 泡 沫 细 胞 将 其 吞 噬 后 聚 集 而 成, 好 发 于 颈 部, 表 面 分 叶 似 草 莓, 体 小 质 脆, 易 脱 落, 不 癌 变 当 息 肉 数 量 大 或 等 于 4 个 时 均 为 胆 固 醇 息 肉 (2) 胆 囊 腺 瘤 : 国 外 文 献 报 道 约 占 全 部 胆 囊 切 除 标 本 的 1% 腺 瘤 几 乎 都 是 管 状 腺 瘤, 外 观 发 红 结 节 状 可 多 发, 多 数 有 蒂, 发 生 部 位 多 变 从 功 能 分 化 角 度 分 : 幽 门 腺 型 肠 型 固 有 上 皮 型 及 乳 头 状 腺 瘤 目 前 认 为 腺 瘤 是 癌 前 病 变, 与 癌 关 系 密 切 有 学 者 认 为 乳 头 状 腺 瘤 相 当 于 组 织 异 形 度 低 的 胆 囊 癌 (3) 胆 囊 腺 肌 增 生 症 : 目 前 认 为 此 病 发 生 可 能 是 由 于 胆 囊 内 压 力 过 高, 使 黏 膜 伸 入 黏 膜 下 层 和 肌 层 而 疝 出 形 成 罗 - 阿 氏 窦, 其 内 可 有 胆 汁 淤 积 其 病 理 特 征 为 胆 囊 黏 膜 上 皮 呈 腺 样 增 生 和 肌 层 的 增 生 肥 厚 病 变 本 病 好 发 于 女 性, 常 伴 发 胆 囊 结 石 多 发 于 胆 囊 底, 黄 白 色 无 蒂 中 心 凹 陷 或 局 限 性 增 厚, 隆 起 高 度 小 于 2mm 为 发 育 异 常 所 致 (4) 炎 性 息 肉 : 为 慢 性 炎 症 刺 激 所 致 发 生 部 位 多 变 无 蒂 表 面 成 粉 红 色 从 病 理 学 角 度 确 切 应 分 为 肉 芽 性 息 肉, 淋 巴 性 息 肉, 黏 膜 增 生 及 增 生 性 息 肉 可 癌 变 (5) 纤 维 性 息 肉 : 有 较 细 的 蒂 形 态 上 与 胆 固 醇 息 肉 相 似, 有 学 者 认 为 是 胆 固 醇 息 肉 的 一 个 典 型 胆 固 醇 息 肉 间 质 无 泡 沫 细 胞 时 称 之 早 期 胆 囊 癌 表 现 多 变, 不 易 与 上 述 病 变 鉴 别 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展

3 (1) 实 验 室 检 查 进 展 :PLG 的 基 因 诊 断 : 陈 劲 松 报 告 采 用 免 疫 组 织 化 学 (ABC 法 ) 测 定 胆 囊 癌 及 胆 囊 腺 瘤 型 息 肉 组 织 中 P21,P53,Bcl-2 癌 基 因 蛋 白 表 达 情 况 及 PCNA 的 表 达 强 度 P21,P53,Bcl-2 蛋 白 阳 性 表 达 率 在 胆 囊 癌 组 织 中 分 别 为 52.5%,52.5% 和 70%, 在 胆 囊 腺 瘤 性 息 肉 中 分 别 为 0%,0% 和 100% 检 测 P21, P53,Bcl-2 蛋 白 表 达 情 况 对 于 胆 囊 癌 与 胆 囊 息 肉 的 鉴 别 诊 断 有 一 定 意 义 (2) 特 殊 检 查 进 展 : 1B 超 诊 断 (B-US): 胆 囊 形 态 规 则, 适 声 性 好, 特 别 适 于 超 声 检 查 国 外 报 道 超 声 诊 断 胆 囊 息 肉 的 特 异 性 为 93.9%; 国 内 报 道 诊 断 率 达 92.5%, 明 显 高 于 口 服 胆 囊 造 影,CT 和 ERCP, 三 者 准 确 性 均 约 70%,PLG 的 B 超 假 阴 性 率 为 7.3% 胆 固 醇 息 肉 的 特 点 为 比 肝 实 质 回 声 强, 也 可 呈 点 状 高 回 声, 其 血 流 为 直 线 状 <20cm/s, 部 分 伴 有 声 影 非 肿 瘤 性 息 肉 一 般 呈 球 形, 基 底 窄, 部 分 有 蒂, 病 变 处 胆 囊 壁 光 滑, 不 增 厚 肿 瘤 性 病 变 的 特 征 包 括 :A. 单 发 ;B.> 10mm;C. 基 底 宽 或 无 蒂 ;D. 瘤 体 进 行 性 增 大 ;E. 合 并 结 石 ;F. 半 球 形 类 圆 形 或 乳 头 状 ;G.B 超 下 表 现 为 高 回 声 两 维 超 声 已 能 获 得 比 较 满 意 的 效 果, 但 切 面 图 上 显 示 不 清 的 病 变 易 漏 诊 三 维 超 声 在 两 维 超 声 的 基 础 上, 用 表 面 成 像 模 式, 可 清 晰 反 映 病 变 组 织 的 外 观 形 态 轮 廓 大 小 及 表 面 细 微 结 构 特 征, 所 建 图 像 清 晰 直 观 立 体 感 强 同 时 通 过 不 同 切 面 的 旋 转 来 观 察 病 变 囊 壁 的 连 续 性, 病 变 的 表 面 情 况 等 信 息, 可 对 胆 囊 内 小 病 变 的 位 置 作 出 正 确 诊 断, 在 一 定 程 度 上 弥 补 了 两 维 超 声 的 不 足, 提 高 了 胆 囊 息 肉 定 位 诊 断 的 准 确 性 B 超 在 诊 断 方 面 为 首 选 但 各 种 胆 囊 息 肉 样 病 变 及 早 期 胆 囊 癌, 在 超 声 上 一 般 较 难 鉴 别, 常 笼 统 的 诊 断 为 胆 囊 息 肉, 影 响 了 临 床 治 疗 策 略 的 正 确 制 定, 中 国 临 床 医 学 (2006/04) 报 道 各 种 病 理 性 胆 囊 息 肉 的 超 声 诊 断 特 点 如 下 : A. 胆 固 醇 性 息 肉 : 临 床 上 常 见 超 声 上 这 种 息 肉 表 现 为 中 到 强 回 声 的 结 节, 小 的 仅 呈 现 为 强 回 声 点, 可 伴 有 彗 星 尾 征, 多 数 有 长 短 不 等 的 蒂 或 基 底 较 窄, 不 随 体 位 改 变 移 动 内 镜 超 声 上 可 见 到 息 肉 内 部 点 状 回 声 模 式, 较 小 的 息 肉 外 形 偏 圆, 而 较 大 一 些 的 可 能 为 椭 圆 形 沈 洁 报 道 14 例 胆 固 醇 息 肉, 彩 超 均 未 能 测 到 血 流 Tsukasa 等 对 50 例 胆 固 醇 性 息 肉 作 内 镜 超 声 (EUS) 及 经 腹 超 声 (US) 检 查 与 病 理 对 照, 诊 断 符 合 率 可 分 别 达 到 98% 和 58% 这 类 息 肉 多 不 需 手 术, 临 床 随 访 即 可

4 B. 胆 囊 腺 肌 样 增 生 : 超 声 声 像 图 上 乔 新 民 等 将 其 分 为 4 型 : 弥 漫 型 占 38.1%(16/42), 节 段 型 占 33.3%(14/42), 环 形 型 14.3%(6/42), 基 底 局 限 型 占 14.3%(6/42) 安 力 春 等 认 为, 分 弥 漫 型 节 段 型 及 局 限 型 3 型 基 本 上 已 能 代 表 胆 囊 腺 肌 瘤 病 的 各 种 超 声 表 现 特 征, 平 均 分 别 占 9/25 9/25 7/25 弥 漫 型 表 现 为 胆 囊 壁 的 均 匀 增 厚, 内 壁 光 滑, 壁 内 可 见 小 的 液 性 暗 区, 为 扩 张 的 罗 - 阿 窦, 其 内 可 因 胆 汁 淤 积 而 形 成 小 结 石, 节 段 型 表 现 为 胆 囊 前 后 壁 分 别 呈 三 角 形 突 入 囊 腔, 其 内 有 扩 张 的 罗 - 阿 窦 局 限 型 则 表 现 为 胆 囊 壁 局 部 的 隆 起 伴 罗 - 阿 窦 形 成 局 限 型 常 需 要 与 其 他 胆 囊 隆 起 性 病 变 进 行 鉴 别 尤 其 是 壁 内 的 罗 - 阿 窦 显 示 不 清 晰 时 Tsukasa 等 认 为 腺 肌 征 在 EUS 上 表 现 为 无 蒂 基 底 较 宽 内 部 伴 有 无 回 声 区 的 肿 块, 表 面 轻 度 不 规 则 EUS 和 US 的 超 声 诊 断 符 合 率 分 别 为 100%(6/6) 和 66.7%(4/6) Hirooka 等 在 10 例 腺 肌 征 肿 块 中 未 测 得 血 流 C. 腺 瘤 增 生 性 息 肉 炎 性 息 肉 : 目 前 认 为 这 几 种 疾 病 在 超 声 上 较 难 鉴 别, 即 使 在 超 声 内 镜 上 也 难 以 区 分 这 三 类 疾 病 Tsukasa 报 告 9 例 (4 例 增 生 性 息 肉 3 例 炎 性 息 肉 2 例 腺 瘤 ) 中,7 例 误 诊 为 胆 囊 癌 这 几 种 疾 病 在 声 像 图 上, 多 表 现 为 乳 头 状, 不 规 则 形 或 团 块 状 结 节, 基 底 较 宽, 一 般 直 径 大 于 胆 固 醇 性 息 肉, 但 多 小 于 1.5cm, 但 在 大 小 上 也 非 绝 对 一 般 认 为 腺 瘤 有 恶 变 倾 向, 所 以 也 要 早 期 切 除 沈 洁 在 2 例 腺 瘤 中 彩 色 多 普 勒 均 测 及 低 速 静 脉 频 谱, 流 速 小 于 10cm/s 2 例 均 是 中 年 女 性, 肿 块 为 单 发 Hirooka 等 在 16 例 这 种 息 肉 中 10 例 测 及 线 状 血 流, 流 速 平 均 为 13.6±5.5cm/s,RI 为 0.74±0.08, 与 正 常 对 照 组 胆 囊 壁 的 流 速 及 RI 无 显 著 差 异 对 于 这 几 种 疾 病 超 声 上 的 鉴 别 尚 需 进 一 步 的 研 究 D. 早 期 胆 囊 癌 : 在 超 声 诊 断 方 面, 最 重 要 的 就 是 将 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 良 恶 性 分 开 这 对 于 临 床 决 定 是 否 进 一 步 检 查 和 手 术 方 式 上 有 很 重 要 的 帮 助 Myers 等 认 为 肿 块 直 径 >10mm 的 胆 囊 壁 单 发 结 节 患 者 年 龄 大 于 50 岁 伴 有 胆 囊 结 石 都 是 发 生 胆 囊 癌 的 高 危 条 件, 最 好 行 胆 囊 切 除 术 陈 明 等 根 据 胆 囊 癌 胆 囊 壁 厚 度 形 态 囊 腔 内 肿 块 回 声 特 征 和 邻 近 组 织 的 变 化, 将 其 分 为 4 型, 即 腔 内 型 壁 厚 型 肿 块 型 混 合 型 腔 内 型 : 肿 块 向 胆 囊 腔 突 入, 基 底 宽 形 态 不 规 壁 厚 型 : 囊 壁 呈 局 限 性 或 弥 漫 性 增 厚, 囊 壁 外 轮 廓 不 光 滑, 囊 腔 不 均 匀 性 狭 窄 肿 块 型 : 整 个 胆 囊 呈 现 杂 乱 回 声 或 混 合 性 回 声 性 肿 块, 边 缘 不 规 则, 轮 廓 不 清 混 合 型 : 囊 壁 不 规 则 增 厚 伴 肿 块 突 入 囊 腔 对 于 较 大 的 胆 囊 癌, 超 声

5 上 诊 断 较 容 易, 作 者 主 要 讨 论 表 现 为 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 早 期 胆 囊 癌 Tukasa 等 认 为 胆 囊 癌 表 现 为 表 面 结 节 状 圆 形 的 肿 块, 内 部 回 声 偏 低, 为 低 到 中 等 回 声, 内 部 回 声 基 本 上 为 均 质 的 即 使 肿 块 大 于 1cm, 形 态 也 不 会 象 胆 固 醇 息 肉 那 样 表 现 为 长 椭 圆 形 他 们 用 EUS 和 US 对 早 期 胆 囊 癌 ( 直 径 <2cm) 的 诊 断 符 合 率 分 别 为 91.7% 和 54.2% 他 们 认 为 无 法 根 据 息 肉 最 大 直 径 鉴 别 良 性 或 恶 性 在 彩 色 多 普 勒 方 面,Hayakawa 等 认 为 胆 囊 癌 内 常 可 测 及 高 速 频 谱, 将 流 速 标 准 设 定 为 30cm/s 时, 大 于 该 标 准 诊 断 为 胆 囊 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 可 达 100% 和 96% Hirooka 等 则 认 为 如 果 将 诊 断 标 准 设 定 为 流 速 高 于 20cm/s,RI<0.65, 对 于 流 速 标 准 来 说, 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 95.2% 和 87.5%, 对 于 RI 标 准 来 说, 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 66.7% 和 87.5%, 何 婉 媛 等 观 察 了 122 例 胆 囊 病 变, 发 现 胆 囊 癌 内 血 流 的 峰 值 流 速 V 为 43.3±18.3cm/s, 明 显 高 于 其 他 各 组 而 良 性 病 变 中 的 R2 为 0.5±0.08, 明 显 低 于 胆 囊 癌 组 所 以 高 流 速 在 诊 断 胆 囊 癌 中 已 基 本 达 成 共 识, 但 是 RI 的 意 义 仍 存 在 争 论 Hirooka 等 观 察 了 38 例 胆 囊 占 位 患 者 静 脉 注 射 声 振 白 蛋 白 进 行 造 影 后, 肿 块 内 血 流 的 显 示 率 有 显 著 提 高 所 以 增 强 超 声 造 影 对 于 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 鉴 别 有 重 要 作 用 综 上 所 述, 对 于 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 鉴 别 诊 断, 利 用 腹 部 超 声 内 镜 超 声 彩 色 多 普 勒 及 超 声 造 影 检 查 来 观 察 肿 块 内 部 的 回 声 特 征, 形 态 特 征 及 血 流 情 况 都 是 非 常 有 意 义 的 2CT 诊 断 : 与 超 声 诊 断 相 比, 分 辩 力 高,CT 能 无 重 叠 地 显 示 胆 囊 和 胆 道 局 部 解 剖 关 系, 能 清 晰 显 示 肝 脏 肝 门 及 邻 近 器 官 的 关 系, 对 PLG 的 检 查 出 率 约 40%~77.8%, 由 于 受 患 者 的 活 动 层 厚, 伪 像 及 切 面 灵 活 性 等 因 素 影 响, 胆 囊 息 肉 样 变 CT 平 均 检 出 率 32.4% 增 强 CT 行 5mm 薄 层 切 片 时, 能 提 高 PLG 的 检 出 率 CT 对 于 <1.0cm 的 PLG 检 出 率 颇 低, 仅 6.6% CT 主 要 价 值 在 于 评 估 恶 性 PLG 的 周 围 组 织 侵 犯 情 况 及 淋 巴 结 转 移, 而 不 同 病 变 性 质 的 PLG 在 CT 平 扫 中 CT 值 并 无 明 显 差 异 使 用 S.CT 用 大 量 造 影 剂 静 脉 注 入, 使 胆 囊 壁 与 病 变 部 浓 染, 与 胆 囊 胆 汁 对 比 度 加 大 GECT 8800 型 对 胆 囊 隆 起 病 变 的 检 出 率 达 97% 胆 囊 癌 与 腺 瘤 浓 度 高, 其 他 良 性 息 肉 浓 度 低, 根 据 浓 染 度 及 珏 ; 态 多 数 能 鉴 别 良 恶 性 许 乙 凯 报 告 口 服 胆 囊 造 影 CT 可 提 高 PLG 的 诊 断, 胆 固 醇 息 肉 表 现 为 胆 囊 内 多 发 或 单 发 颗 粒 状 充 盈 缺 损, 直 径 约 0.5cm; 腺 瘤 样 息 肉 和 乳 头 状 腺 瘤 均 呈 单

6 发 结 节, 直 径 为 0.55~0.8cm; 腺 瘤 病 变 和 腔 内 型 胆 囊 癌 均 为 体 积 较 大 的 结 节, 直 径 1.2cm 3 超 声 内 镜 (EUS): 鉴 别 PLG 的 准 确 性 明 显 高 于 普 通 超 声, 文 献 报 道 阳 性 符 合 率 达 90%,EUS 将 胆 囊 壁 分 为 三 层 : 内 层 为 高 回 声 的 黏 膜 及 黏 膜 下 层, 中 间 为 低 回 声 的 肌 纤 维 层, 外 层 为 高 回 声 的 浆 膜 下 层 及 浆 膜 层 胆 固 醇 样 病 变 呈 现 高 回 声 或 等 回 声 光 点 组 成 的 多 粒 子 状 结 构, 表 面 呈 颗 粒 状, 有 蒂, 并 可 见 清 晰 的 三 层 囊 壁 而 胆 囊 癌 则 为 乳 头 状, 明 显 低 回 声 或 等 回 声 团 块, 且 囊 壁 层 次 消 失, 有 蒂 或 无 蒂,EUS 可 判 明 胆 囊 癌 的 浸 润 层 次 并 优 于 普 通 B 超 EUS 不 受 肠 道 气 体 的 影 响 对 多 数 息 肉 或 隆 起 性 病 变,EUS 影 像 能 反 应 出 肉 眼 的 形 态. 根 据 形 态 内 部 回 声 及 附 着 胆 囊 的 情 兄, 特 别 是 有 无 胆 囊 浸 润 像, 对 鉴 别 息 肉 良 恶 性 很 有 阶 值,PLG 的 轮 廓 是 一 个 可 靠 的 征 象, 当 轮 廓 光 滑 或 结 节 状, 内 部 为 低 回 声 时 可 认 为 是 肿 瘤 性 的, 而 当 PLG 的 轮 廓 呈 颗 粒 状, 而 内 部 点 状 高 回 声 时, 病 变 为 非 肿 瘤 性 根 据 特 征 性 所 见 能 基 本 确 定 是 胆 固 醇 息 庆 或 腺 肌 增 生 症 国 外 报 道 EUS 正 确 判 定 胆 囊 癌 浸 润 深 度 达 82.6% 有 作 者 报 告 超 声 引 导 下 经 皮 经 肝 细 针 穿 针 活 检 细 胞 学 检 查 (PT FNAC), 可 以 直 接 针 对 PLG, 取 得 病 理 学 诊 断, 是 一 种 可 靠 而 安 全 的 方 法 Uchida 报 告 经 十 二 指 肠 乳 头 置 入 超 声 微 探 针 诊 断 PLG, 亦 取 得 了 较 高 的 诊 断 率 4 逆 行 胆 管 造 影 (ERC):US 对 息 肉 等 隆 起 性 病 变 有 一 定 的 假 阳 性 率 ERC 假 阳 性 率 较 少 半 数 以 上 ERC 在 切 线 位 能 观 察 到 病 变 形 态 对 判 定 良 恶 性 有 一 定 的 参 考 价 值 ERC 时 做 胆 囊 薄 层 造 影 能 提 高 对 息 肉 等 的 诊 断 能 力 ERC 对 息 肉 隆 起 的 诊 断 率 低 于 US, 主 要 对 5mm 以 下 的 隆 起 检 出 率 低 5 经 皮 肝 胆 囊 镜 (PTCCS): 能 直 视 胆 囊 内 病 变, 并 能 做 活 检 病 理 学 检 查, 定 性 诊 断 率 同 高 于 其 他 检 查 方 法 但 它 是 创 性 检 查, 仅 在 通 过 上 述 方 法 不 能 诊 断 鉴 别 时 进 行 6 腹 部 血 管 造 影 : 超 选 择 性 胆 囊 动 脉 造 影 大 大 提 高 了 诊 断 鉴 别 能 力, 但 难 度 大 不 易 成 功 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 现 代 治 疗 观 点 由 于 胆 囊 息 肉 可 以 发 生 癌 变, 因 而 较 多 的 息 肉 选 择 手 术 治 疗 术 后 病 理 活 检 资 料 证 明 息 肉 大 小 是 判 断 息 肉 性 质 的 重 要 特 征 当 息 肉 少

7 于 3 个, 直 径 在 5~10mm 或 小 于 5mm 肿 瘤 患 者 分 别 是 37% 及 6%, 因 此 息 肉 小 于 10mm, 患 者 每 6 个 月 随 访 1 次 ; 息 肉 合 并 胆 石 症 发 病 率 很 高, 提 示 胆 囊 息 肉 有 利 于 胆 结 石 形 成, 无 论 息 肉 大 小 均 应 手 术 ; 息 肉 直 径 大 于 10mm 和 ( 或 ) 息 肉 为 单 个 时 应 考 虑 为 恶 性, 应 行 手 术 治 疗 ; 胆 囊 功 能 不 良 或 丧 失 者 应 行 手 术 治 疗 ; 所 有 无 蒂 或 基 底 宽 度 大 于 10mm 的 息 肉 均 应 手 术 但 胆 囊 并 不 是 一 个 无 足 轻 重 的 器 官, 首 先, 胆 囊 切 除 后 可 引 起 胆 道 和 肠 道 生 理 功 能 紊 乱 和 胆 道 流 体 力 学 发 生 改 变, 导 致 胆 管 结 石 发 病 率 比 有 胆 囊 者 高 其 次, 胆 汁 24h 不 间 断 低 流 量 排 入 肠 腔, 在 细 菌 的 作 用 下, 使 肠 腔 石 胆 酸 和 去 氧 胆 酸 的 浓 度 升 高, 这 些 物 质 有 致 癌 作 用 使 结 肠 癌 发 病 率 升 高 另 外, 胆 囊 切 除 后 引 起 胆 汁 反 流 性 胃 炎, 胆 囊 切 除 后 综 合 征 的 发 生 率 在 20% 以 上 2. 现 代 治 疗 方 法 随 着 现 代 腹 腔 镜 技 术 的 开 展 和 成 熟. 胆 囊 的 切 除 术 已 成 为 创 伤 较 少 的 一 个 手 术 一 些 学 者 提 出 对 良 性 PLG 采 用 切 除 息 肉 而 保 留 功 能 正 常 胆 囊 的 治 疗 方 法, 包 括 经 腹 腔 镜 胆 囊 一 期 缝 和 治 疗 PLG,B 超 辅 助 经 皮 胆 镜 PLG 摘 除 术, 经 皮 胆 囊 镜 PLG 微 波 切 除 术 和 经 皮 PLG 摘 除 术, 术 后 随 访 平 均 3.5 年, 未 见 胆 囊 息 肉 复 发, 胆 囊 功 能 良 好 作 者 认 为 切 除 息 肉 并 保 留 胆 囊 的 适 应 证 包 括 : (1) 单 发 或 多 发 PLG 最 大 直 径 <10cm, 胆 囊 大 小 正 常, 功 能 良 好 (2)PLG 为 良 性 或 非 肿 瘤 性 (3) 近 期 无 急 性 炎 症, 胆 囊 内 无 出 血 (4)PLG 或 结 石 可 摘 除 完 全 或 取 净 (5) 患 者 年 老 体 弱, 不 能 耐 受 大 手 术 者 术 中 将 切 除 的 息 肉 送 快 速 病 理 检 查,PLG 为 恶 性 或 癌 前 病 变 时, 行 胆 囊 癌 根 治 术 或 胆 囊 切 除 术 3. 小 结 PLG 易 于 发 现, 而 治 疗 需 视 具 体 情 况 而 定 作 者 认 为 : (1)PLG 直 径 <0.5cm, 多 发, 带 蒂, 无 结 石 者 可 暂 不 手 术, 定 期 B 超 复 查 (2) 直 径 0.5~1.0cm, 合 并 结 石 者 可 考 虑 手 术, 无 结 石 又 无 恶 性 特 征 者 但 B 超 随 访 中 若 发 现 有 增 大 趋 势, 则 应 积 极 手 术 治 疗 (3) 直 径 >1cm, 恶 性 病 变 难 以 除 外, 广 基, 单 发, 年 龄 >50 岁, 原 则 上 应 手 术

8 (4) 对 于 PLG 患 者 也 可 行 胆 囊 腔 内 探 查, 对 于 胆 囊 功 能 良 好, 良 性 息 可 完 整 切 除, 结 石 可 完 全 取 净, 胆 囊 无 明 显 炎 症, 术 中 病 理 证 实 为 非 肿 瘤 性 PLG 时, 可 保 留 胆 囊 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 1. 加 强 临 床 研 究 PLG 是 由 胆 囊 壁 向 囊 腔 内 呈 局 限 性 隆 起 的 一 类 病 变 的 总 称, 又 称 胆 囊 隆 起 样 病 变 近 年 来 由 于 广 泛 采 用 B 超, 内 镜 超 声,CT 等 影 像 学 检 查 方 法,PLG 检 出 数 日 益 增 多, 但 临 床 上 在 术 前 识 别 肿 瘤 性 息 肉 和 非 肿 瘤 性 息 肉 仍 然 十 分 困 难, 即 使 是 非 肿 瘤 性 息 肉 如 何 实 施 治 疗, 尚 无 较 规 范 的 统 一 意 见 值 得 临 床 加 强 研 究, 尽 早 解 决 上 述 问 题 2. 加 强 基 础 研 究 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 病 因 及 发 病 机 理 是 复 杂 多 样 的, 有 些 病 变 机 理 尚 不 清 楚, 需 进 一 步 研 究 证 明 3. 早 期 胆 囊 癌 或 癌 前 病 变 的 识 别 及 其 重 要 胆 囊 息 肉 有 一 定 的 癌 变 率, 目 前 认 为 腺 瘤 极 易 癌 变 ; 炎 性 息 肉 可 癌 变 ; 胆 囊 癌 和 胆 囊 结 石 有 密 切 关 系,PLG 的 结 石 并 发 率 为 28.5%~29.4%, 而 发 生 癌 变 的 PLG 结 石 病 发 生 率 为 72%, 即 发 生 癌 变 的 PLG 的 结 石 合 并 率 明 显 增 高, 而 早 期 胆 囊 癌 表 现 多 变, 不 易 与 上 述 病 变 鉴 别 当 PLG 合 并 胆 囊 结 石 时, 常 易 忽 略 胆 囊 肿 瘤 的 存 在 因 胆 囊 癌 恶 性 程 度 高 如 何 从 PLG 中 识 别 早 期 胆 囊 癌 或 癌 前 病 变, 成 为 PLG 诊 治 中 极 其 重 要 的 问 题 4. 辅 助 诊 断 方 法 研 究 的 热 点 在 超 声 诊 断 方 面, 最 重 要 的 就 是 将 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 良 恶 性 分 开 这 对 于 临 床 决 定 是 否 进 一 步 检 查 和 手 术 方 式 上 有 很 重 要 的 帮 助 对 于 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 鉴 别 诊 断, 利 用 腹 部 超 声 内 镜 超 声 彩 色 多 普 勒 及 超 声 造 影 检 查 来 观 察 肿 块 内 部 的 回 声 特 征, 形 态 特 征 及 血 流 情 况 都 是 非 常 有 意 义 的, 值 得 进 一 步 研 究 和 总 结 5. 胆 囊 切 除 治 疗 的 合 理 性 问 题 PLG 的 治 疗 关 键 在 于 排 除 早 期 胆 囊 癌 或 癌 前 病 变, 多 数 学 者 认 为 PLG>10mm, 单 发, 广 基, 合 并 结 石 头, 有 增 大 趋 势 的 病 变 切 除 胆 囊, 以 上 观 点 基 本 形 成 其 识 但 由 于 担 心 息 肉 有 癌 变 可 能, 而 又 使 很 多 胆 囊 功 能 正 常 的 非 肿 瘤 性 息 肉 患 者 切 除 了 胆 囊 但 胆 囊 并 非 一 无 用 器 官 或 可 有 可 无 器 官, 已 经 证 实 胆 囊 切 除 后, 有 相 应 副 反 应 出 现, 因 此, 胆 囊 切 除 治 疗 良 性 PLG 的 合 理 性 值 得 探 讨

9 6. 积 极 开 展 腹 腔 镜 技 术 随 着 现 代 腹 腔 镜 技 术 的 开 展 和 成 熟. 胆 囊 的 切 除 术 已 成 为 创 伤 较 少 的 一 个 手 术 目 前, 腹 腔 镜 治 疗 亦 成 研 究 热 点 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 胆 囊 息 肉 样 病 发 病 因 素 的 探 讨 胆 囊 息 肉 样 病 变 45 例 诊 治 分 析 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 诊 治 现 状 及 进 展 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 超 声 诊 断 价 值 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 超 声 诊 断 进 展 腹 腔 镜 治 疗 胆 囊 息 肉 样 病 变 ( 附 82 例 报 告 ) 超 声 内 镜 能 否 鉴 别 瘤 性 与 非 瘤 性 胆 囊 息 肉 超 声 检 查 对 诊 断 胆 囊 息 肉 样 病 变 的 价 值