CEA(carcino-embryonic antigen) : 癌 胚 抗 原, 是 大 肠 癌 组 织 产 生 的 一 种 糖 蛋 白, 作 为 抗 原 引 起 患 者 的 免 疫 反 应 CEA 可 广 泛 存 在 于 内 胚 叶 起 源 的 消 化 系 统 癌, 也 存 在 于 正 常 胚

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1 胰 腺 癌 规 范 化 诊 治 指 南 ( 试 行 ) 一 范 围 本 标 准 规 定 了 胰 腺 癌 的 诊 断 依 据 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 原 则 和 治 疗 方 案 本 指 南 适 用 于 具 备 相 应 资 质 的 市 县 级 常 见 肿 瘤 规 范 化 诊 疗 试 点 医 院 及 其 医 务 人 员 对 胰 腺 癌 的 诊 断 和 治 疗 二 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 胰 腺 癌 pancreatic cancer: 癌 症 发 生 于 胰 腺 组 织 者, 称 为 胰 腺 癌 胰 头 癌 : 发 生 于 肠 系 膜 上 静 脉 与 门 静 脉 交 汇 处 右 侧 的 胰 腺 癌, 为 胰 头 癌 钩 突 是 胰 头 的 一 部 分 胰 体 癌 : 发 生 于 肠 系 膜 上 静 脉 与 门 静 脉 交 汇 处 与 腹 主 动 脉 之 间 的 胰 腺 癌, 为 胰 体 癌 胰 尾 癌 : 发 生 于 腹 主 动 脉 与 脾 门 之 间 的 胰 腺 癌, 为 胰 尾 癌 全 胰 癌 : 肿 瘤 部 位 超 过 2 个 区 域 的 胰 腺 癌, 为 全 胰 癌 三 缩 略 语 下 列 缩 略 语 适 用 于 本 标 准 1

2 CEA(carcino-embryonic antigen) : 癌 胚 抗 原, 是 大 肠 癌 组 织 产 生 的 一 种 糖 蛋 白, 作 为 抗 原 引 起 患 者 的 免 疫 反 应 CEA 可 广 泛 存 在 于 内 胚 叶 起 源 的 消 化 系 统 癌, 也 存 在 于 正 常 胚 胎 的 消 化 管 组 织 中, 在 正 常 人 血 清 中 也 可 有 微 量 存 在 对 大 肠 癌 乳 腺 癌 胰 腺 癌 和 肺 癌 的 疗 效 判 断 病 情 发 展 监 测 和 预 后 估 计 是 一 个 较 好 的 肿 瘤 标 志 物, 但 其 特 异 性 不 强, 灵 敏 度 不 高, 对 肿 瘤 早 期 诊 断 作 用 不 明 显 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) : 是 一 种 粘 蛋 白 型 的 糖 类 蛋 白 肿 瘤 标 志 物, 为 细 胞 膜 上 的 糖 脂 质, 因 由 鼠 单 克 隆 抗 体 116NS19-9 识 别 而 命 名, 是 迄 今 报 道 的 对 胰 腺 癌 敏 感 性 最 高 的 标 志 物 在 血 清 中 它 以 唾 液 粘 蛋 白 形 式 存 在, 分 布 于 正 常 胎 儿 胰 腺 胆 囊 肝 肠 和 正 常 成 年 人 胰 腺 胆 管 上 皮 等 处, 是 存 在 于 血 液 循 环 的 胃 肠 道 肿 瘤 相 关 抗 原 CA24-2: 是 一 种 唾 液 酸 化 的 粘 蛋 白 型 糖 类 抗 原, 人 体 正 常 组 织 中 含 量 很 少, 甚 至 没 有 发 生 恶 性 肿 瘤 时, 肿 瘤 组 织 和 血 清 中 其 含 量 可 升 高, 胰 腺 癌 和 结 直 肠 癌 时 尤 为 明 显 作 为 一 种 新 的 肿 瘤 标 志 物,CA242 的 优 点 主 要 在 于 其 特 异 性 较 高, 即 在 恶 性 肿 瘤 时 升 高 明 显, 而 良 性 疾 病 时 一 般 不 升 高, 且 具 有 独 立 预 示 价 值, 可 作 为 胰 腺 癌 和 结 肠 癌 校 好 的 肿 瘤 标 志 物, 其 灵 敏 度 与 CA19-9 相 仿, 有 报 道 其 特 异 性 诊 断 效 率 则 优 于 CA19-9 四 诊 治 流 程 2

3 疑 似 胰 腺 癌 患 者 胰 腺 癌 门 诊 定 期 随 访 肿 瘤 标 志 物 检 测 影 像 学 检 查 组 织 或 病 理 学 查 确 定 诊 断 排 除 诊 断 可 手 术 切 除 可 切 除 性 评 估 不 可 切 除 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 以 放 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 随 访 五 诊 断 依 据 ( 一 ) 高 危 因 素 老 年, 有 吸 烟 史, 高 脂 饮 食, 体 重 指 数 超 标 为 胰 腺 癌 的 危 险 因 素, 暴 露 于 萘 胺 联 苯 胺 等 化 学 物 质 可 导 致 发 病 率 增 加 ( 二 ) 症 状 1. 多 数 胰 腺 癌 患 者 缺 乏 特 异 性 症 状, 最 初 仅 表 现 为 上 腹 部 不 适, 隐 痛, 易 与 其 他 消 化 系 统 疾 病 混 淆 当 患 者 出 现 腰 背 部 疼 痛 为 肿 瘤 侵 犯 腹 膜 后 神 经 丛, 为 晚 期 表 现 % 胰 腺 癌 患 者 在 疾 病 初 期 即 有 消 瘦 体 重 减 轻 3. 胰 腺 癌 患 者 常 出 现 消 化 不 良 呕 吐 腹 泻 等 症 状 ( 三 ) 体 征 3

4 1. 胰 腺 癌 患 者 病 变 初 期 缺 乏 特 异 性 体 征, 出 现 体 征 时 多 为 进 展 期 或 晚 期 2. 黄 疸 为 胰 头 癌 患 者 常 见 体 征, 表 现 为 全 身 皮 肤 黏 膜 黄 染, 大 便 颜 色 变 白, 小 便 发 黄, 皮 肤 瘙 痒 3. 胰 腺 癌 患 者 触 及 腹 部 肿 块 多 为 晚 期, 极 少 能 行 根 治 性 手 术 切 除 ( 四 ) 辅 助 检 查 1. 血 生 化 检 查 早 期 无 特 异 性 血 生 化 改 变, 肿 瘤 阻 塞 胆 管 可 引 起 血 胆 红 素 升 高, 伴 有 谷 丙 转 氨 酶, 谷 草 转 氨 酶 等 酶 学 改 变 胰 腺 癌 患 者 中 有 40% 出 现 血 糖 升 高 和 糖 耐 量 异 常 2. 肿 瘤 标 志 物 检 查 检 查 血 CEA CA19-9 升 高 对 胰 腺 癌 诊 断 有 帮 助 价 值 3. 影 像 学 检 查 (1) 超 声 : 是 胰 腺 癌 诊 断 的 首 选 方 法 其 特 点 是 操 作 简 便 价 格 便 宜 无 损 伤 无 放 射 性 可 多 轴 面 观 察, 并 能 较 好 地 显 示 胰 腺 内 部 结 构 胆 道 有 无 梗 阻 及 梗 阻 部 位 梗 阻 原 因 局 限 性 是 视 野 小, 受 胃 肠 道 内 气 体 体 型 等 影 响, 有 时 难 以 观 察 胰 腺, 特 别 是 胰 尾 部 检 查 者 经 验 对 结 果 影 响 较 大 (2)CT 扫 描 : 是 目 前 检 查 胰 腺 最 佳 的 无 创 性 影 像 检 查 方 法, 主 要 用 于 胰 腺 癌 的 诊 断 和 分 期 平 扫 可 显 示 病 灶 的 大 4

5 小 部 位, 但 不 能 准 确 定 性 诊 断 胰 腺 病 变, 显 示 肿 瘤 与 周 围 结 构 的 关 系 较 差 增 强 扫 描 能 够 较 好 地 显 示 胰 腺 肿 物 的 大 小 部 位 形 态 内 部 结 构 及 与 周 围 结 构 的 关 系 能 够 准 确 判 断 有 无 肝 转 移 及 显 示 肿 大 淋 巴 结 (3)MRI 及 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (MRCP): 不 作 为 诊 断 胰 腺 癌 的 首 选 方 法, 但 当 患 者 对 CT 增 强 造 影 剂 过 敏 时, 可 采 用 MR 代 替 CT 扫 描 进 行 诊 断 和 临 床 分 期 ; 另 外,MRCP 对 胆 道 有 无 梗 阻 及 梗 阻 部 位 梗 阻 原 因 具 有 明 显 优 势, 且 与 ERCP PTC 比 较, 安 全 性 高, 对 于 胰 头 癌,MR 可 作 为 CT 扫 描 的 有 益 补 充 (4) 上 消 化 道 造 影 : 只 能 显 示 部 分 晚 期 胰 腺 癌 对 胃 肠 道 压 迫 侵 犯 所 造 成 的 间 接 征 象, 无 特 异 性 目 前 已 为 断 面 影 像 学 检 查 所 取 代 六 胰 腺 癌 的 分 类 和 分 期 WHO 胰 腺 外 分 泌 肿 瘤 的 组 织 学 分 类 (2006) 上 皮 性 肿 瘤 良 性 浆 液 性 囊 腺 瘤 8441/0 粘 液 性 囊 腺 瘤 8470/0 导 管 内 乳 头 - 粘 液 腺 瘤 8453/0 成 熟 畸 胎 瘤 9080/0 交 界 性 ( 未 确 定 恶 性 潜 能 ) 粘 液 性 囊 性 肿 瘤 伴 中 度 不 典 型 性 8470/1 导 管 内 乳 头 - 粘 液 腺 瘤 伴 中 度 不 典 型 性 8453/1 5

6 实 性 - 假 乳 头 状 肿 瘤 8452/1 恶 性 导 管 腺 癌 8500/3 粘 液 性 非 囊 性 癌 8480/3 印 戒 细 胞 癌 8490/3 腺 鳞 癌 8560/3 未 分 化 ( 间 变 性 ) 癌 8020/3 伴 有 破 骨 细 胞 样 巨 细 胞 的 未 分 化 癌 8035/3 混 合 性 导 管 - 内 分 泌 癌 8154/3 浆 液 性 囊 腺 癌 8441/3 粘 液 性 囊 腺 癌 8470/3 非 侵 袭 性 8470/2 侵 袭 性 8470/3 导 管 内 乳 头 - 粘 液 腺 癌 8453/3 非 侵 袭 性 8453/2 侵 袭 性 ( 乳 头 - 粘 液 腺 癌 ) 8453/3 腺 泡 细 胞 癌 8550/3 腺 泡 细 胞 囊 腺 癌 8551/3 混 合 性 腺 泡 - 内 分 泌 癌 8154/3 胰 母 细 胞 瘤 8971/3 实 性 - 假 乳 头 状 癌 8452/3 其 它 非 上 皮 性 肿 瘤 继 发 性 肿 瘤 ( 二 ) 胰 腺 癌 的 分 期 目 前 胰 腺 癌 的 分 期 采 用 国 际 抗 癌 联 盟 (UICC) 公 布 的

7 年 胰 腺 癌 国 际 分 期 2002 年 胰 腺 癌 UICC/AJCC TNM 分 期 系 统 T- 原 发 肿 瘤 Tx 不 能 测 到 原 发 肿 瘤 T0 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 Tis 原 位 癌 M1 远 处 转 移 T1 肿 瘤 局 限 于 胰 腺, 最 大 径 2cm* T2 肿 瘤 局 限 于 胰 腺, 最 堧 径 2cm* T3 肿 瘤 扩 展 至 胰 腺 外, 但 未 累 及 腹 腔 动 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 T4 肿 瘤 侵 犯 腹 腔 动 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 N- 区 域 淋 巴 结 Nx 不 能 测 到 区 域 淋 巴 结 N0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 N1 区 域 淋 巴 结 转 移 M- 远 处 转 移 Mx 不 能 测 到 远 处 转 移 M0 无 远 处 转 移 M1 远 处 转 移 注 :* 经 CT 测 量 ( 最 大 径 ) 或 切 除 标 本 经 病 理 学 分 析 分 期 0 期 Tis N0 M0 7

8 ⅠA 期 T1 N0 M0 ⅠB 期 T2 N0 M0 ⅡA 期 T3 N0 M0 ⅡB 期 T1 T2 T3 N1 M0 Ⅲ 期 T4 任 何 N M0 Ⅳ 期 任 何 T 任 何 N 七 诊 断 胰 腺 癌 尚 无 统 一 临 床 诊 断 标 准, 确 诊 需 组 织 细 胞 学 诊 断 ( 一 ) 临 床 诊 断 1. 临 床 症 状 40 岁 以 上 患 者 有 下 列 任 何 表 现 需 高 度 怀 疑 胰 腺 癌 的 可 能 性 : (1) 不 明 原 因 的 梗 阻 性 黄 疸 ; (2) 近 期 出 现 无 法 解 释 的 体 重 下 降 >10%; (3) 近 期 出 现 不 能 解 释 的 上 腹 或 腰 背 部 疼 痛 ; (4) 近 期 出 现 模 糊 不 清 又 不 能 解 释 的 消 化 不 良 症 状, 内 镜 检 查 正 常 ; (5) 突 发 糖 尿 病 而 又 无 诱 发 因 素, 如 家 族 史 肥 胖 ; (6) 突 发 无 法 解 释 的 脂 肪 泻 ; (7) 自 发 性 胰 腺 炎 的 发 作 ; (8) 如 果 病 人 是 嗜 烟 者 应 加 倍 怀 疑 8

9 2. 肿 瘤 标 志 物 检 查 血 清 CEA CA19-9 等 标 志 物 水 平 升 高 者 应 高 度 怀 疑 3. 影 像 学 检 查 超 声 增 强 CT MRI 等 影 像 学 检 查 发 现 胰 腺 肿 物, 胰 腺 外 形 改 变 等 符 合 胰 腺 癌 影 像 学 特 征 者 可 临 床 诊 断 为 胰 腺 癌 ( 二 ) 组 织 病 理 学 和 细 胞 学 确 诊 组 织 病 理 学 或 细 胞 学 检 查 可 确 定 胰 腺 癌 诊 断 可 通 过 术 前 / 术 中 细 胞 学 穿 刺, 活 检, 或 转 至 有 相 应 条 件 的 上 级 医 院 行 内 镜 超 声 穿 刺 / 活 检 获 得 八 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 慢 性 胰 腺 炎 慢 性 胰 腺 炎 是 一 种 反 复 发 作 的 渐 进 性 的 广 泛 胰 腺 纤 维 化 病 变, 导 致 胰 管 狭 窄 阻 塞, 胰 液 排 出 受 阻, 胰 管 扩 张 主 要 表 现 为 腹 部 疼 痛, 恶 心, 呕 吐 以 及 发 热 与 胰 腺 癌 均 可 有 上 腹 不 适 消 化 不 良 腹 泻 食 欲 不 振 体 重 下 降 等 临 床 表 现, 二 者 鉴 别 困 难 1. 慢 性 胰 腺 炎 发 病 缓 慢, 病 史 长, 常 反 复 发 作, 急 性 发 作 可 出 现 血 尿 淀 粉 酶 升 高, 且 极 少 出 现 黄 疸 症 状 2.CT 检 查 可 见 胰 腺 轮 廓 不 规 整, 结 节 样 隆 起, 胰 腺 实 质 密 度 不 均 3. 慢 性 胰 腺 炎 患 者 腹 部 平 片 和 CT 检 查 胰 腺 部 位 的 钙 化 9

10 点 有 助 于 诊 断 ( 二 ) 壶 腹 癌 壶 腹 癌 发 生 在 胆 总 管 与 胰 管 交 汇 处 黄 疸 是 最 常 见 症 状, 肿 瘤 发 生 早 期 即 可 以 出 现 黄 疸 1. 因 肿 瘤 坏 死 脱 落, 可 出 现 间 断 性 黄 疸 2. 十 二 指 肠 低 张 造 影 可 显 示 十 二 指 肠 乳 头 部 充 盈 缺 损 黏 膜 破 坏 双 边 征 3. B 超 CT MRI ERCP 等 检 查 可 显 示 胰 管 和 胆 管 扩 张, 胆 道 梗 阻 部 位 较 低, 双 管 征, 壶 腹 部 位 占 位 病 变 ( 三 ) 胰 腺 囊 腺 瘤 与 囊 腺 癌 胰 腺 囊 性 肿 瘤 临 床 少 见, 多 发 生 于 女 性 患 者 临 床 症 状 影 像 学 检 查 治 疗 以 及 预 后 均 与 胰 腺 癌 不 同 影 像 学 是 将 其 与 胰 腺 癌 鉴 别 的 重 要 手 段,B 超 CT 可 显 示 胰 腺 内 囊 性 病 变, 囊 腔 规 则, 而 胰 腺 癌 只 有 中 心 坏 死 时 才 出 现 囊 变, 且 囊 腔 不 规 则 ( 四 ) 其 他 包 括 一 些 少 见 的 胰 腺 病 变, 临 床 鉴 别 诊 断 困 难 九 胰 腺 癌 的 治 疗 ( 一 ) 治 疗 原 则 胰 腺 癌 的 治 疗 主 要 包 括 手 术 治 疗 放 射 治 疗 化 学 治 疗 以 及 介 入 治 疗 等 综 合 治 疗 是 任 何 分 期 胰 腺 癌 治 疗 的 基 础, 但 对 每 一 个 病 例 需 采 取 个 体 化 处 理 的 原 则, 根 据 不 同 病 10

11 人 身 体 状 况 肿 瘤 部 位 侵 犯 范 围 黄 疸 以 及 肝 肾 功 能 水 平, 有 计 划 合 理 的 应 用 现 有 的 诊 疗 手 段, 以 其 最 大 幅 度 的 根 治, 控 制 肿 瘤, 减 少 并 发 症 和 改 善 病 人 生 活 质 量 对 拟 行 放 化 疗 的 病 人, 应 作 Karnofsky 或 ECOG 评 分 ( 二 ) 手 术 治 疗 1. 手 术 治 疗 原 则 手 术 切 除 是 胰 腺 癌 获 得 最 好 效 果 的 治 疗 方 法, 然 而, 超 过 80% 的 胰 腺 癌 患 者 因 病 期 较 晚 而 失 去 手 术 机 会, 对 这 些 患 者 进 行 手 术 并 不 能 提 高 患 者 的 生 存 率 因 此, 在 对 患 者 进 行 治 疗 前, 应 完 成 必 要 的 影 像 学 检 查 及 全 身 情 况 评 估, 由 以 腹 部 外 科 为 主, 包 括 影 像 诊 断 科 化 疗 科 放 疗 科 等 包 括 多 学 科 的 治 疗 小 组 判 断 肿 瘤 的 可 切 除 性 和 制 定 具 体 治 疗 方 案 手 术 中 应 遵 循 以 下 原 则 : (1) 无 瘤 原 则 : 包 括 肿 瘤 不 接 触 原 则 肿 瘤 整 块 切 除 原 则 及 肿 瘤 供 应 血 管 的 阻 断 等 (2) 足 够 的 切 除 范 围 : 胰 十 二 指 肠 切 除 术 的 范 围 包 括 远 端 胃 的 1/2-1/3 胆 总 管 下 段 和 / 或 胆 囊 胰 头 切 缘 在 肠 系 膜 上 静 脉 左 侧 / 距 肿 瘤 3cm 十 二 指 肠 全 部 近 段 15cm 的 空 肠 ; 充 分 切 除 胰 腺 前 方 的 筋 膜 和 胰 腺 后 方 的 软 组 织 钩 突 部 与 局 部 淋 巴 液 回 流 区 域 的 组 织 区 域 内 的 神 经 丛 大 血 管 周 围 的 疏 松 结 缔 组 织 等 (3) 安 全 的 切 缘 : 胰 头 癌 行 胰 十 二 指 肠 切 除 需 注 意 6 个 切 缘, 包 括 胰 腺 ( 胰 颈 ) 胆 总 管 ( 肝 总 管 ) 胃 十 二 指 11

12 肠 腹 膜 后 ( 是 指 肠 系 膜 上 动 静 脉 的 骨 骼 化 清 扫 ) 其 他 的 软 组 织 切 缘 ( 如 胰 后 ) 等, 其 中 胰 腺 的 切 缘 要 大 于 3cm, 为 保 证 足 够 的 切 缘 可 于 手 术 中 对 切 缘 行 冰 冻 病 理 检 查 (4) 淋 巴 结 的 清 扫 : 理 想 的 组 织 学 检 查 应 包 括 至 少 10 枚 淋 巴 结 如 少 于 10 枚, 尽 管 病 理 检 查 均 为 阴 性,N 分 级 应 定 为 pn1 而 非 pn0 胰 腺 周 围 区 域 包 括 腹 主 动 脉 周 围 的 淋 巴 结 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 是 术 后 复 发 的 原 因 之 一 2. 术 前 减 黄 问 题 (1) 术 前 减 黄 的 主 要 目 的 是 缓 解 瘙 痒 胆 管 炎 等 症 状, 同 时 改 善 肝 脏 功 能 降 低 手 术 死 亡 率 (2) 对 症 状 严 重, 伴 有 发 热, 败 血 症, 化 脓 性 胆 管 炎 患 者 可 行 术 前 减 黄 处 理 (3) 减 黄 可 通 过 引 流 和 / 或 安 放 支 架, 无 条 件 的 医 院 可 行 胆 囊 造 瘘 (4) 一 般 于 减 黄 术 2 周 以 后, 胆 红 素 下 降 初 始 数 值 一 半 以 上, 肝 功 能 恢 复, 体 温 血 象 正 常 时 再 次 手 术 切 除 肿 瘤 3. 根 治 性 手 术 切 除 指 证 (1) 年 龄 <75 岁, 全 身 状 况 良 好 ; (2) 临 床 分 期 为 Ⅱ 期 以 下 的 胰 腺 癌 ; (3) 无 肝 脏 转 移, 无 腹 水 ; (4) 术 中 探 查 癌 肿 局 限 于 胰 腺 内, 未 侵 犯 肠 系 膜 门 静 脉 和 肠 系 膜 上 静 脉 等 重 要 血 管 ; 12

13 (5) 无 远 处 播 散 和 转 移 4. 手 术 方 式 (1) 肿 瘤 位 于 胰 头 胰 颈 部 可 行 胰 十 二 指 肠 切 除 术 ; (2) 肿 瘤 位 于 胰 腺 体 尾 部 可 行 胰 体 尾 + 脾 切 除 术 ; (3) 肿 瘤 较 大, 范 围 包 括 胰 头 颈 体 时 可 行 全 胰 切 除 术 5. 胰 腺 切 除 后 残 端 吻 合 技 术 胰 腺 切 除 后 残 端 处 理 的 目 的 是 防 止 胰 漏, 胰 肠 吻 合 是 常 用 的 吻 合 方 式, 胰 肠 吻 合 有 多 种 吻 合 方 式, 可 根 据 外 科 医 生 经 验 选 择 无 论 采 取 何 种 吻 合 方 式, 保 持 吻 合 口 血 运 是 减 低 胰 漏 发 生 的 关 键 奥 曲 肽 的 应 用 没 有 明 显 降 低 胰 漏 发 生 的 确 切 证 据 6. 姑 息 性 手 术 问 题 对 术 前 判 断 不 可 切 除 的 胰 腺 癌 患 者, 如 同 时 伴 有 黄 疸, 消 化 道 梗 阻, 全 身 条 件 允 许 的 情 况 下 可 行 姑 息 性 手 术, 行 胆 肠, 胃 肠 吻 合 7. 并 发 症 的 处 理 及 处 理 原 则 (1) 术 后 出 血 术 后 出 血 在 手 术 后 24 小 时 以 内 为 急 性 出 血, 超 过 24 小 时 为 延 时 出 血 主 要 包 括 腹 腔 出 血 和 消 化 道 出 血 1 腹 腔 出 血 : 主 要 是 由 于 术 中 止 血 不 彻 底 术 中 低 血 压 状 态 下 出 血 点 止 血 的 假 象 或 结 扎 线 脱 落 电 凝 痂 脱 落 原 13

14 因, 关 腹 前 检 查 不 够, 凝 血 机 制 障 碍 也 是 出 血 的 原 因 之 一 主 要 防 治 方 法 是 手 术 中 严 密 止 血, 关 腹 前 仔 细 检 查, 重 要 血 管 缝 扎, 术 前 纠 正 凝 血 功 能 出 现 腹 腔 出 血 时 应 十 分 重 视, 量 少 可 止 血 输 血 观 察, 量 大 时 在 纠 正 微 循 环 紊 乱 的 同 时 尽 快 手 术 止 血 2 消 化 道 出 血 : 应 激 性 溃 疡 出 血, 多 发 生 在 手 术 后 3 天 以 上 其 防 治 主 要 是 术 前 纠 正 患 者 营 养 状 况, 尽 量 减 轻 手 术 和 麻 醉 的 打 击, 治 疗 主 要 是 保 守 治 疗, 应 用 止 血 药 物, 抑 酸, 胃 肠 减 压, 可 经 胃 管 注 入 冰 正 肾 盐 水 洗 胃, 还 可 经 胃 镜 止 血, 血 管 造 影 栓 塞 止 血, 经 保 守 无 效 者 可 手 术 治 疗 (2) 胰 瘘 凡 术 后 7 天 仍 引 流 出 含 淀 粉 酶 的 液 体 者 应 考 虑 胰 瘘 的 可 能,Johns Hopkins 的 标 准 是 腹 腔 引 流 液 中 的 胰 酶 含 量 大 于 血 清 值 的 3 倍, 每 日 引 流 大 于 50ml 胰 瘘 的 处 理 主 要 是 充 分 引 流, 营 养 支 持, 生 长 抑 素 对 胰 瘘 治 疗 的 作 用 尚 有 待 于 进 一 步 研 究 (3) 胃 瘫 1 胃 瘫 目 前 尚 无 统 一 的 标 准, 常 用 的 诊 断 标 准 时 经 检 查 证 实 胃 流 出 道 无 梗 阻 ; 胃 液 >800ml/d, 超 过 10 天 ; 无 明 显 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 异 常 ; 无 导 致 胃 乏 力 的 基 础 疾 病 ; 未 使 用 平 滑 肌 收 缩 药 物 2 诊 断 主 要 根 据 病 史 症 状 体 征, 消 化 道 造 影 胃 14

15 镜 等 检 查 3 胃 瘫 的 治 疗 主 要 是 充 分 胃 肠 减 压, 加 强 营 养 心 理 治 疗 或 心 理 暗 示 治 疗 ; 应 用 胃 肠 道 动 力 药 物 ; 治 疗 基 础 疾 患 和 营 养 代 谢 的 紊 乱 ; 可 试 行 胃 镜 检 查, 反 复 快 速 向 胃 内 充 气 排 出, 可 2-3 天 重 复 治 疗 8. 准 入 条 件 ( 年 手 术 台 次 问 题 ) 手 术 专 业 组 术 者 的 经 验 是 影 响 胰 腺 癌 手 术 转 归 的 重 要 因 素, 在 所 有 外 科 手 术 中, 对 胰 腺 癌 手 术 的 影 响 程 度 是 最 大 的 因 此, 胰 腺 癌 切 除 手 术 应 在 年 胰 十 二 指 肠 切 除 术 超 过 15 台 次 的 医 疗 机 构 完 成 未 达 到 规 定 手 术 条 件 的 医 疗 机 构 应 将 患 者 转 至 上 级 有 该 条 件 的 医 院 治 疗 ( 三 ) 化 学 治 疗 化 学 治 疗 的 目 的 是 延 长 生 存 期 和 提 高 生 活 质 量 1. 辅 助 化 疗 目 前 已 经 有 证 据 表 明, 胰 腺 癌 术 后 辅 助 化 疗 可 延 长 生 存 常 用 化 疗 药 物 为 吉 西 他 滨 1000mg/m2 静 脉 滴 注 >30 分 钟, 每 周 1 次, 用 2 周 停 1 周,21 天 一 个 周 期, 总 共 4 周 期 (12 周 ) 辅 助 化 疗 注 意 事 项 胰 腺 癌 的 辅 助 化 疗 应 在 根 治 术 1 月 左 右 后 开 始 ; 辅 助 化 疗 前 准 备 包 括 腹 部 盆 腔 增 强 CT 扫 描, 胸 部 正 侧 位 相, 外 周 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电 图 及 肿 瘤 标 志 物 CEA,CA19-9 等 化 疗 中 及 时 观 察 并 处 理 化 疗 相 关 不 良 反 应 15

16 2. 姑 息 化 疗 同 辅 助 化 疗 ( 四 ) 放 射 治 疗 ( 不 具 备 放 射 治 疗 条 件 者 转 至 有 条 件 的 上 级 医 院 ) 放 射 治 疗 主 要 用 于 不 可 手 术 的 局 部 晚 期 胰 腺 癌 的 综 合 治 疗, 术 后 肿 瘤 残 存 或 复 发 病 例 的 综 合 治 疗, 以 及 晚 期 胰 腺 癌 的 姑 息 减 症 治 疗 1. 胰 腺 癌 放 疗 原 则 (1) 采 用 5- 氟 尿 嘧 啶 或 健 择 为 基 础 的 同 步 化 放 疗 (2) 无 远 处 转 移 的 局 部 晚 期 不 可 手 术 切 除 胰 腺 癌, 如 果 病 人 一 般 情 况 允 许, 应 给 予 同 步 化 放 疗, 期 望 取 得 可 手 术 切 除 的 机 会 或 延 长 病 人 生 存 时 间 (3) 非 根 治 性 切 除 有 肿 瘤 残 存 病 例, 应 给 予 术 后 同 步 化 放 疗 (4) 如 果 术 中 发 现 肿 瘤 无 法 手 术 切 除 或 无 法 手 术 切 净 时, 可 考 虑 术 中 局 部 照 射 再 配 合 术 后 同 步 化 放 疗 (5) 胰 腺 癌 根 治 性 切 除 术 后 无 远 处 转 移 病 例 可 以 考 虑 给 予 术 后 同 步 化 放 疗 (6) 不 可 手 术 晚 期 胰 腺 癌 出 现 严 重 腹 痛 骨 或 其 他 部 位 转 移 灶 引 起 疼 痛, 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 时, 如 果 病 人 身 体 状 况 允 许, 通 过 同 步 化 放 疗 或 单 纯 放 疗 可 起 到 很 好 的 姑 息 减 症 作 用 16

17 (7) 术 后 同 步 化 放 疗 在 术 后 4-8 周 病 人 身 体 状 况 基 本 恢 复 后 进 行 (8) 放 疗 应 采 用 三 维 适 形 或 调 强 适 形 放 疗 技 术 以 提 高 治 疗 的 准 确 性 以 及 保 护 胰 腺 周 围 的 重 要 的 正 常 组 织 和 器 官, 骨 转 移 病 人 姑 息 减 症 治 疗 可 考 虑 使 用 常 规 放 疗 技 术 2. 胰 腺 癌 分 期 治 疗 模 式 (1) 可 手 术 切 除 胰 腺 癌, 术 后 辅 助 放 疗 目 前 没 有 定 论, 可 以 考 虑 术 后 4-8 周 辅 以 同 步 化 放 疗 (2) 可 手 术 胰 腺 癌 术 后 有 肿 瘤 残 存, 建 议 术 后 4-8 周 同 步 化 放 疗 (3) 如 果 术 中 发 现 肿 瘤 无 法 手 术 切 除 或 无 法 彻 底 手 术 时, 可 考 虑 术 中 局 部 照 射 再 配 合 术 后 同 步 化 放 疗 (4) 不 可 手 术 切 除 局 部 晚 期 胰 腺 癌, 无 黄 疸 和 肝 功 能 明 显 异 常, 病 人 身 体 状 况 较 好, 建 议 穿 刺 活 检, 再 给 予 同 步 化 放 疗 (5) 局 部 晚 期 不 可 手 术 病 例, 存 在 黄 疸 和 肝 功 能 明 显 异 常 者, 胆 管 内 置 支 架 或 手 术 解 除 黄 疸 梗 阻, 改 善 肝 功 能 后, 如 果 身 体 状 况 允 许, 有 病 理 证 实, 建 议 (5-Fu/ 吉 西 他 滨 ) 同 步 化 放 疗 / 单 纯 化 疗 / 参 与 临 床 研 究 (6) 术 后 局 部 复 发 病 例, 无 黄 疸 和 肝 功 能 明 显 异 常, 身 体 状 况 较 好, 经 穿 刺 病 理 证 实, 建 议 (5-Fu/ 吉 西 他 滨 ) 同 步 化 放 疗 / 参 与 临 床 研 究, 存 在 胆 道 梗 阻 和 肝 功 能 异 常 者, 先 17

18 解 除 胆 道 梗 阻, 改 善 肝 功 能 再 考 虑 治 疗 (7) 不 可 手 术 晚 期 胰 腺 癌 出 现 严 重 腹 痛 骨 或 其 他 部 位 转 移 灶 引 起 疼 痛, 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 时, 如 果 病 人 身 体 状 况 允 许, 可 考 虑 同 步 化 放 疗 或 单 纯 放 疗 以 减 轻 病 人 症 状, 改 善 生 活 质 量 ( 五 ) 介 入 治 疗 1. 介 入 治 疗 原 则 (1) 必 须 在 具 备 数 字 减 影 血 管 造 影 机 的 医 院 进 行 (2) 必 须 严 格 掌 握 临 床 适 应 证 (3) 必 须 强 调 治 疗 的 规 范 化 和 个 体 化 2. 介 入 治 疗 适 应 证 (1) 影 像 学 检 查 估 计 不 能 手 术 切 除 的 局 部 晚 期 胰 腺 癌 (2) 因 内 科 原 因 失 去 手 术 机 会 的 胰 腺 癌 (3) 胰 腺 癌 伴 肝 脏 转 移 (4) 控 制 疼 痛 出 血 等 疾 病 相 关 症 状 (5) 灌 注 化 疗 作 为 特 殊 形 式 的 新 辅 助 化 疗 (6) 术 后 预 防 性 灌 注 化 疗 或 辅 助 化 疗 (7) 梗 阻 性 黄 疸 ( 引 流 术 内 支 架 置 入 术 ) 3. 介 入 治 疗 禁 忌 证 (1) 相 对 禁 忌 证 : 1 造 影 剂 轻 度 过 敏 2 KPS 评 分 <70 分 18

19 3 有 出 血 和 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 不 能 纠 正 及 明 显 出 血 倾 向 者 4 血 象 低, 白 细 胞 <4000, 血 小 板 <7 万 (2) 绝 对 禁 忌 证 : 1 肝 肾 功 能 严 重 障 碍 : 总 胆 红 素 >51umol/L ALT> 120U/L 2 大 量 腹 水 全 身 多 处 转 移 3 全 身 情 况 衰 竭 者 4. 介 入 治 疗 操 作 规 范 (1) 将 导 管 分 别 选 择 性 置 于 腹 腔 动 脉 肠 系 膜 上 动 脉 行 动 脉 造 影, 若 可 见 肿 瘤 供 血 血 管, 经 该 动 脉 灌 注 化 疗 (2) 若 未 见 肿 瘤 供 血 动 脉, 则 根 据 肿 瘤 的 部 位 侵 犯 范 围 及 供 血 情 况 确 定 靶 血 管 原 则 上 胰 头 胰 颈 部 肿 瘤 经 胃 十 二 指 肠 动 脉 灌 注 化 疗 ; 胰 体 尾 部 肿 瘤 多 经 腹 腔 动 脉 肠 系 膜 上 动 脉 或 脾 动 脉 灌 注 化 疗 (3) 如 伴 有 肝 脏 转 移, 需 同 时 行 肝 动 脉 灌 注 化 疗 或 / 和 栓 塞 治 疗 (4) 用 药 : 通 常 采 用 铂 类 阿 霉 素 类 吉 西 他 滨 单 药 或 联 合 应 用 药 物 剂 量 根 据 患 者 体 表 面 积 肝 肾 功 能 血 常 规 等 指 标 具 体 决 定 5. 随 访 和 治 疗 间 隔 随 访 期 通 常 为 介 入 治 疗 后 3 至 6 周, 疗 效 判 定 采 用 国 际 19

20 通 用 实 体 瘤 治 疗 疗 效 评 价 标 准 治 疗 间 隔 通 常 为 月 间, 或 根 据 患 者 再 发 疼 痛 时 间 决 定 重 复 TAIT 的 时 间 6. 经 动 脉 介 入 治 疗 (TAIT) 为 主 的 个 体 化 方 案 (1) 伴 有 梗 阻 性 黄 疸 的 患 者 可 行 内 支 架 置 入 术 (2) 伴 有 腹 腔 或 腹 膜 后 淋 巴 结 转 移 且 引 起 症 状 的 患 者, 可 联 合 放 射 治 疗 ( 六 ) 胰 腺 癌 的 最 佳 支 持 治 疗 (BSC BSC) 和 化 疗 最 佳 支 持 治 疗 的 目 的 是 减 轻 症 状, 提 高 生 活 质 量 1. 控 制 疼 痛 疼 痛 是 胰 腺 癌 最 常 见 的 症 状 之 一 首 先 需 要 明 确 疼 痛 的 原 因, 对 于 消 化 道 梗 阻 等 急 症 常 需 请 外 科 协 助 其 次 要 明 确 疼 痛 的 程 度, 根 据 病 人 的 疼 痛 程 度, 按 时 足 量 口 服 鸦 片 类 止 痛 药 轻 度 疼 痛 可 口 服 消 炎 痛 扑 热 息 痛 阿 司 匹 林 等 非 甾 类 抗 炎 药 ; 中 度 疼 痛 可 在 非 甾 类 抗 炎 药 的 基 础 上 联 合 弱 吗 啡 类 如 可 待 因, 常 用 氨 芬 待 因 洛 芬 待 因 等, 每 日 3 4 次 ; 重 度 疼 痛 应 及 时 应 用 口 服 吗 啡, 必 要 时 请 放 射 治 疗 科 协 助 止 痛 ; 避 免 仅 仅 肌 肉 注 射 杜 冷 丁 等 注 意 及 时 处 理 口 服 止 痛 药 物 的 不 良 反 应 如 恶 心 呕 吐 便 秘 头 晕 头 痛 等 2. 改 善 恶 液 质 常 用 甲 羟 孕 酮 或 甲 地 孕 酮 以 改 善 食 欲 ; 注 意 营 养 支 持, 及 时 发 现 和 纠 正 肝 肾 功 能 不 全 和 水 电 解 质 紊 乱 十 随 访 对 于 新 发 胰 腺 癌 患 者 应 建 立 完 整 的 病 案 和 相 关 资 20

21 料 档 案, 登 记 患 者 详 细 住 址, 工 作 单 位, 联 系 方 式, 并 登 记 至 少 2 名 亲 属 联 系 方 式 治 疗 后 定 期 随 访 和 进 行 相 应 检 查 治 疗 后 头 2 年 每 3 个 月 2 年 后 每 6 个 月 随 访 一 次, 复 查 血 常 规, 肝 肾 功 能, 血 清 肿 瘤 标 志 物, 腹 部 CT/B 超, 胸 片, 直 至 5 年, 以 后 每 年 复 查 1 次, 复 查 血 常 规, 肝 肾 功 能, 血 清 肿 瘤 标 志 物, 腹 部 CT/B 超, 胸 片 21

22 附 录 A 胰 腺 癌 标 本 大 体 所 见 的 常 规 描 述 胰 十 二 指 肠 (whipple) 胰 十 二 指 肠 切 除 标 本, 远 端 胃, 大 弯 长 厘 米, 小 弯 长 厘 米, 十 二 指 肠 长 厘 米, 周 径 厘 米, 胆 总 管 长 厘 米, 周 径 厘 米, 胰 腺 大 小 厘 米, 于 ( 十 二 指 肠 乳 头 / 胆 总 管 下 端 / 胰 头 部 ) 见 ( 外 观 描 写 ) 肿 物, 大 小 厘 米, 切 面 性 状 ; 浸 润 深 度 ( 十 二 指 肠 乳 头 / 胆 总 管 下 端 ) 至 累 及 / 未 累 及 肿 物 旁 其 它 器 官 肿 物 旁 或 肿 物 周 围 肠 管 粘 膜 / 肌 壁 内 所 见 ( 息 肉 / 腺 瘤 / 溃 疡 性 结 肠 炎 / 必 要 的 阴 性 所 见 ) 胃 壁 所 见 ( 必 要 的 阴 性 所 见 ) 胰 腺 所 见 ( 必 要 的 阴 性 所 见 ) 十 二 指 肠 胃 胆 总 管 胰 腺 断 端 及 腹 膜 后 切 缘 ( 标 记 或 临 床 单 送 ) 大 弯 找 到 淋 巴 结 ( 数 / 多 / 十 余 / 数 十 余 ) 枚, 直 径 至 厘 米 ; 小 弯 找 到 淋 巴 结 ( 数 / 多 / 十 余 / 数 十 余 ) 枚, 直 径 至 厘 米 肠 壁 找 到 淋 巴 结 ( 数 / 多 / 十 余 / 数 十 余 ) 枚, 直 径 至 厘 米 ; 肠 系 膜 找 到 淋 巴 结 ( 数 / 多 / 十 余 / 数 十 余 ) 枚, 直 径 至 厘 米 ; 胰 腺 周 找 到 淋 巴 结 ( 数 / 多 / 十 余 / 数 十 余 ) 枚, 直 径 至 厘 米 22

23 附 录 B 胰 腺 癌 显 微 镜 下 所 见 的 常 规 描 述 1. 肿 瘤 (1) 组 织 分 型 (2) 组 织 分 级 (3) 浸 润 范 围 (4) 脉 管 浸 润 (5) 神 经 周 浸 润 2. 切 缘 (1) 远 端 胰 腺 (2) 胆 总 管 (3) 近 端 ( 胃 ) (4) 远 端 ( 十 二 指 肠 ) 3. 其 他 病 理 所 见 (1) 慢 性 胰 腺 炎 (2) 不 典 型 增 生 (3) 化 生 (4) 其 他 4. 区 域 淋 巴 结 ( 包 括 胃, 十 二 指 肠, 胰 腺 旁 及 单 独 送 检 淋 巴 结 ) (1) 总 数 23

24 (2) 受 累 的 数 目 5. 远 处 转 移 6. 其 他 组 织 / 器 官 7. 特 殊 的 辅 助 检 查 结 果 ( 组 织 化 学 染 色, 免 疫 组 化 染 色 等 ) 8. 有 困 难 的 病 理 提 交 上 级 医 院 会 诊 ( 提 供 原 始 病 理 报 告 以 核 对 送 检 切 片 的 正 确 减 少 误 差, 提 供 充 分 的 病 变 切 片 或 蜡 块, 以 及 术 中 所 见 等 ) 24

25 附 录 C 病 人 状 况 评 分 C.1 Karnofsky 评 分 (KPS, 百 分 法 ) 评 分 见 表 C.1 表 C.1 Karnofsky 评 分 正 常, 无 症 状 和 体 征, 无 疾 病 证 据 能 正 常 活 动, 有 轻 微 症 状 和 体 征 勉 强 可 进 行 正 常 活 动, 有 一 些 症 状 或 体 征 生 活 可 自 理, 但 不 能 维 持 正 常 生 活 或 工 作 生 活 能 大 部 分 自 理, 但 偶 尔 需 要 别 人 帮 助, 不 能 从 事 正 常 工 作 需 要 一 定 帮 助 和 护 理, 以 及 给 与 药 物 治 疗 生 活 不 能 自 理, 需 要 特 别 照 顾 和 治 疗 生 活 严 重 不 能 自 理, 有 住 院 指 征, 尚 不 到 病 重 病 重, 完 全 失 去 自 理 能 力, 需 要 住 院 和 积 极 的 支 持 治 疗 10 0 重 危, 临 近 死 亡 死 亡 C.2 Zubrod-ECOG-WHO 评 分 (ZPS,5 分 法 ) 评 分 见 表 C.2 表 C.2 Zubrod-ECOG-WHO 25

26 0 1 2 正 常 活 动 症 轻 状, 生 活 自 理, 能 从 事 轻 体 力 活 动 能 耐 受 肿 瘤 的 症 状, 生 活 自 理, 但 白 天 卧 床 时 间 不 超 过 50% 3 肿 瘤 症 状 严 重, 白 天 卧 床 时 间 超 过 50%, 但 还 能 起 床 站 立, 部 分 生 活 自 理 4 5 病 重 卧 床 不 起 死 亡 26

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