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1 疾 病 名 妊 娠 与 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 英 文 名 pregnancy and acquired immunodeficiency syndrome 缩 写 别 名 妊 娠 与 艾 滋 病 ICD 号 概 述 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 (acquired immunodeficiency syndrome,aids) 即 艾 滋 病, 是 一 种 新 的 性 传 播 疾 病, 艾 滋 是 AIDS 四 个 英 文 字 母 的 拼 音 本 病 为 一 种 免 疫 缺 陷 病, 是 近 年 来 严 重 威 胁 人 类 健 康 的 疾 病 之 一 1981 年 由 美 国 疾 病 控 制 中 心 首 先 报 告,1982 年 正 式 命 名 本 病 是 由 于 感 染 病 毒 后, 发 生 细 胞 免 疫 严 重 缺 陷, 易 患 致 死 性 的 条 件 性 感 染, 特 别 是 卡 氏 肺 囊 虫 性 肺 炎 和 不 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 特 别 是 Kaposi 肉 瘤 为 特 征, 死 亡 率 极 高 流 行 病 学 1. 发 病 率 2003 年, 全 世 界 估 计 有 4000 万 人 感 染 HIV/AIDS,500 万 HIV 新 病 例, 和 300 万 与 HIV 有 关 的 死 亡 (Clinton,2003;Gayle,2003;Steinbrook,2004) 在 美 国, 到 2001 年, 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 (2002) 估 计 有 130 万 ~140 万 感 染 患 者, 差 不 多 死 亡 50 万 在 2002 年,25~44 岁 人 群 中,HIV 感 染 是 第 5 位 主 要 死 亡 原 因 (Kochanek 和 Smith,2004) 目 前,1/3 新 病 例 是 由 异 性 传 播, 而 其 中 2/3 是 妇 女 ( 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心,2004) 幸 而, 近 10 年 来, 由 围 生 期 传 播 艾 滋 病 的 儿 童 已 下 降 90% 以 上 ( 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心,2002) 此 外, 这 一 时 期, 高 度 有 效 的 抗 反 转 录 病 毒 治 疗 已 导 致 存 活 的 慢 性 HIV 感 染 人 数 增 加 2. 传 播 途 径 艾 滋 病 患 者 的 精 液 血 液 眼 泪 乳 汁 尿 液 阴 道 分 泌 物 中 均 可 分 离 出 HIV, 其 中 以 精 液 中 含 量 最 多 (1) 性 接 触 传 播 : 艾 滋 病 毒 存 在 于 艾 滋 病 患 者 或 带 病 毒 者 ( 隐 性 患 者 ) 的 精 液 及 阴 道 分 泌 物 中, 可 以 通 过 性 交 由 男 人 传 给 女 人, 由 女 人 传 给 男 人, 或 由 男 人 传 给 男 人 就 通 过 性 行 为 传 染 而 言, 危 险 性 最 高 的 是 拥 有 多 个 性 伴 侣 的 男 人 和 女 人 ( 同 性 恋 者 或 异 性 恋 者 ), 尤 其 是 男 同 性 恋 者 发 病 率 最 高, 如 同 性 恋 中 的 肛 门 性 交 ( 鸡 奸 ), 是 传 播 艾 滋 病 的 主 要 途 径 这 主 要 因 为 :

2 1 直 肠 黏 膜 为 单 层 柱 状 上 皮, 较 薄, 与 阴 道 的 复 层 鳞 状 上 皮 相 比, 抵 抗 力 较 脆 弱, 直 肠 肛 管 的 弹 性 度 也 低 于 阴 道, 因 而 容 易 受 到 创 伤, 病 毒 容 易 侵 入 2 直 肠 细 胞 对 HIV 受 体 有 亲 和 力, 可 使 病 毒 存 活 时 间 长, 易 造 成 感 染 3 精 液 中 带 有 艾 滋 病 毒 的 淋 巴 细 胞, 可 通 过 直 肠 黏 膜 破 损 处 进 入 对 方 血 循 环 或 淋 巴 系 统, 把 艾 滋 病 毒 传 染 给 性 伙 伴, 故 肛 交 传 染 性 大 于 阴 交, 这 也 是 男 性 同 性 恋 传 播 艾 滋 病 明 显 高 于 异 性 性 接 触 的 传 播 原 因 (2) 血 液 与 血 液 制 品 : 用 艾 滋 病 毒 污 染 过 的 血 液 或 其 血 制 品 进 行 输 血, 会 使 受 血 者 感 染 ; 皮 肤 黏 膜 破 损 后 被 其 血 液 污 染 或 被 污 染 了 的 针 头 刺 伤 等 (3) 共 用 注 射 针 : 使 用 静 脉 注 射 毒 品 的 人 是 主 要 的 危 险 人 群, 他 们 多 数 是 共 用 未 经 消 毒 的 注 射 器 具, 其 他 如 共 用 穿 耳 孔 针 和 文 身 针 者 也 可 染 上 艾 滋 病 毒 (4) 母 婴 传 播 : 受 艾 滋 病 毒 感 染 的 妇 女, 可 能 在 怀 孕 分 娩 或 分 娩 后 不 久 将 疾 病 传 给 婴 儿 产 妇 喂 奶 也 可 能 传 播 这 种 病 毒, 因 从 乳 汁 中 曾 分 离 出 艾 滋 病 病 毒 母 婴 传 播 占 儿 科 HIV 感 染 的 大 多 数 经 胎 盘 传 播 可 发 生 在 早 期, 在 选 择 性 流 产 的 标 本 中 找 到 病 毒 (Lewis 等,1990) 根 据 Blair 等 (2004) 报 道, 近 来 应 用 抗 反 转 录 病 毒 治 疗,HIV 感 染 妇 女 的 妊 娠 率 比 1996 年 前 上 升 但 是 大 多 数 病 人 发 生 围 生 期 传 播,15%~40% 新 生 儿 被 未 经 哺 乳 未 治 疗 的 HIV 感 染 的 母 亲 所 感 染 Kourtis 等 (2001) 估 计 20% 传 播 发 生 在 厚 36 周 前,50% 发 生 在 分 娩 前 数 天,30% 发 生 在 产 时 哺 乳 的 传 播 率 高 达 30%~40% 垂 直 传 播 更 常 见 于 早 产, 尤 其 在 胎 膜 早 破 者 Kuhn 等 (1999) 报 道 早 产 的 病 毒 传 播 相 对 危 险 为 3.7 Landesman 等 (1996) 报 道 分 娩 时 胎 膜 早 破 4 小 时 以 上 的 孕 产 妇 HIV-1 传 播 从 15% 增 加 到 25% 合 并 梅 毒 感 染 者 也 常 见 伴 有 围 生 期 HIV 垂 直 传 播 (Koumans 等,2000;Schulte 等,2001) 有 证 据 表 明 胎 盘 炎 症 和 绒 毛 膜 羊 膜 炎 者 HIV-1 传 播 增 加 3%, 但 抗 菌 治 疗 是 否 降 低 这 一 危 险 性 还 不 清 楚 (Mwanyumba 等,2002) 病 因 AIDS 的 致 病 原 是 DNA 反 转 录 病 毒, 称 之 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (human immtmodeficiency virus,hiv) HIV-1 和 HIV-2 世 界 上 大 多 数 患 者 是 由 HlV-1 感 染 所 致 该 病 毒 形 态 为 典 型 的 D 型 病 毒, 直 径 约 100nm HIV 在 体 外 环 境 中 易 灭 活, 对 热 干 燥 阳 光 极 为 敏 感, 一 般 分 钟 处 理 即 可 灭 活, 漂 白 粉 亦 可 灭 活 HIV 喜 欢 潮 湿, 室 温 条 件 下 在 血 液 中 可 存 活 15 天

3 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 艾 滋 病 的 共 同 特 性 是 严 重 的 免 疫 抑 制, 引 起 各 种 条 件 致 病 性 感 染 和 肿 瘤 的 发 生 胸 腺 来 源 的 淋 巴 细 胞, 或 T 淋 巴 细 胞, 通 过 CD4 表 面 抗 原 起 防 御 作 用, 是 主 要 的 靶 子 CD4 位 置 作 为 病 毒 的 一 种 受 体 感 染 必 需 共 同 受 体, 而 两 种 化 学 促 活 (chemokine) 受 体 -CCR5 和 CXCR4 充 当 这 一 角 色 (Kahn 和 Walker, 1998;Sheffield 等,2005) 感 染 开 始 后, 病 毒 血 症 往 往 下 降 到 一 个 位 点, 而 这 时 病 人 有 最 高 的 病 毒 载 量 较 快 地 进 展 到 艾 滋 病 和 死 亡 (Kahn 和 Walker;1998) 过 了 一 段 时 间,T 细 胞 数 量 在 不 知 不 觉 中 进 行 性 下 降, 最 后 引 起 严 重 的 免 疫 抑 制 虽 然 认 为 妊 娠 对 CD4 + T 细 胞 和 HIV RNA 水 平 影 响 很 小, 但 HIV RNA 水 平 往 往 在 产 后 6 个 月 比 妊 娠 期 高 ( 美 国 公 共 卫 生 局,2003) 单 核 / 巨 噬 细 胞 也 被 感 染, 小 神 经 胶 质 脑 细 胞 感 染 可 引 起 神 经 精 神 异 常 HIV 感 染 患 者 肿 瘤 发 病 率 增 加, 如 卡 波 济 (Kaposi) 肉 瘤 β- 细 胞 和 非 何 杰 金 (non-hodgkin) 淋 巴 瘤 和 某 些 癌 2. 艾 滋 病 与 妊 娠 的 关 系 (1) 正 常 情 况 下 孕 妇 免 疫 功 能 较 非 孕 期 低, 如 在 隐 性 感 染 期 受 孕, 或 妊 娠 期 感 染 艾 滋 病 毒, 易 导 致 病 情 进 展, 发 生 艾 滋 病 临 床 症 状, 但 有 少 数 受 染 者 症 状 不 明 显 (2)HIV 可 通 过 胎 盘 血 循 环 造 成 胎 儿 宫 内 感 染, 分 娩 过 程 中 接 触 产 道 分 泌 物 血 液 及 产 后 母 乳 喂 养 亦 可 感 染 新 生 儿 宫 内 感 染 可 引 起 流 产 早 产 胎 儿 宫 内 生 长 迟 缓 ; 妊 娠 早 期 尚 可 导 致 畸 形, 新 生 儿 呈 现 头 盖 骨 缺 损 小 脑 袋 前 额 突 鼻 梁 塌 而 短 眼 裂 小 及 倾 斜 等 表 现 (3) 婴 儿 艾 滋 病 从 出 生 到 症 状 产 生, 平 均 4~8 个 月, 新 生 儿 期 感 染 则 常 在 1 岁 左 右 出 现 症 状 及 体 征 表 现 为 生 长 缓 慢 体 重 减 轻 腹 泻 发 热 全 身 淋 巴 结 肿 大 以 及 鹅 口 疮 咽 炎 等 口 腔 感 染, 肝 脾 肿 大, 亦 可 出 现 中 枢 神 经 系 统 损 害, 如 痴 呆 共 济 失 调 等 临 床 表 现 艾 滋 病 毒 感 染 人 体 后, 部 分 病 人 产 生 类 似 单 核 细 胞 增 多 症 的 表 现 ; 部 分 成 为 带 病 毒 者, 无 临 床 症 状 ; 部 分 病 人 经 半 年 到 5 年 或 更 长 的 潜 伏 期 发 展 成 典 型 的 艾 滋 病 常 见 的 前 驱 症 状 为 持 续 性 发 热 全 身 乏 力 盗 汗 体 重 下 降 食 欲 减 退 腹 泻, 接 着 有 全 身 进 行 性 淋 巴 结 病, 这 是 大 多 数 患 者 发 生 免 疫 缺 陷 的 首 发 症 状, 约 持 续 3~5 年 妇 科 临 床 应 特 别 注 意 外 阴 部 的 持 久 难 以 治 愈 的 疱 疹 溃 疡 泛

4 发 性 尖 锐 湿 疣 等, 这 些 有 可 能 是 艾 滋 病 的 表 现 当 进 入 典 型 的 艾 滋 病 期, 患 者 免 疫 功 能 严 重 丧 失, 极 易 发 生 各 种 条 件 性 及 非 条 件 性 感 染, 其 中 较 常 见 的 为 卡 氏 肺 囊 虫 性 肺 炎 以 及 卡 波 济 肉 瘤, 患 者 大 多 数 在 2 年 内 死 亡 并 发 症 1. 机 会 性 感 染 (1) 原 虫 感 染 : 弓 形 体 病 隐 孢 子 虫 肠 炎 (2) 细 菌 性 感 染 : 有 革 兰 阳 性 球 菌 和 革 兰 阴 性 杆 菌 常 继 发 于 一 些 并 发 症, 最 多 见 的 是 结 核 杆 菌 和 鸟 型 分 支 杆 菌, 亦 有 全 身 播 散 性 结 核 (3) 真 菌 感 染 : 口 腔 食 管 气 管 或 结 肠 念 珠 菌 感 染, 卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎, 隐 球 菌 脑 膜 炎 及 组 织 胞 浆 菌 感 染 (4) 病 毒 性 感 染 : 可 见 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) 单 纯 疱 疹 病 毒 (HSV) 带 状 疱 疹 病 毒 (HZV) 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 和 EB 病 毒 等 感 染 2. 恶 性 肿 瘤 有 卡 波 济 肉 瘤 淋 巴 瘤 等 3. 常 见 营 养 不 良 和 恶 液 质 4. 小 儿 AIDS 患 者 可 发 生 AIDS 脑 病, 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 Kaposi 肉 瘤 B 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 肝 母 细 胞 瘤 等, 渐 进 性 左 室 功 能 障 碍, 可 见 充 血 性 心 力 衰 竭 心 包 填 塞 非 细 菌 性 血 栓 性 心 内 膜 炎 传 导 紊 乱 和 猝 死 等 亦 可 出 现 肾 炎 和 肾 病 表 现 尚 有 生 长 迟 缓, 可 发 生 严 重 败 血 症 机 会 性 肺 炎 间 质 性 肺 炎 泌 尿 系 感 染 蜂 窝 组 织 炎 慢 性 中 耳 炎 慢 性 鼻 窦 炎, 各 脏 器 阿 米 巴 病 结 核 菌 感 染 EB 病 毒 感 染 利 斯 特 菌 感 染 等 实 验 室 检 查 除 测 定 循 环 T 淋 巴 细 胞 Th/Ts IgG IgA 或 自 然 杀 伤 细 胞 活 力, 以 了 解 细 胞 免 疫 功 能 外 1.HIV 培 养 与 分 离 对 本 病 诊 断 有 特 异 性, 但 昂 贵 费 时, 不 能 普 遍 应 用 2.HIV 抗 体 检 测 (1) 荧 光 或 酶 标 ELISA 方 法 测 定 HIV 抗 体 : 是 目 前 应 用 最 广 泛 的 方 法, 操 作 简 便, 灵 敏 度 高, 可 用 做 筛 选 试 验 由 于 尚 存 在 假 阳 性, 故 HIV 抗 体 阳 性 者 应 重 复 试 验 或 应 用 更 特 异 的 免 疫 印 迹 法

5 (2) 免 疫 印 迹 法 (Western blot): 此 方 法 敏 感 性 及 特 异 性 均 较 高, 但 操 作 较 复 杂, 主 要 用 于 验 证 其 他 血 清 学 试 验, 如 ELISA 法 测 定 HIV 抗 体 阳 性, 可 用 本 法 进 行 确 定 其 他 辅 助 检 查 根 据 需 要 作 X 线 B 超 CT 等 检 查 对 患 者 进 行 胸 部 及 胃 肠 道 X 线 检 查, 可 及 早 作 出 机 会 性 感 染 和 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 1. 胸 部 X 线 检 查 常 见 的 机 会 性 感 染 有 卡 氏 肺 孢 菌 肺 炎, 恶 性 肿 瘤 有 卡 波 齐 (Kaposi) 肉 瘤 2. 消 化 道 X 线 检 查 胃 肠 道 机 会 性 感 染 主 要 的 病 原 体 是 巨 细 胞 病 毒, 恶 性 肿 瘤 仍 以 卡 波 齐 肉 瘤 为 常 见 诊 断 凡 出 现 长 期 不 明 原 因 发 热 全 身 不 适 腹 泻 关 节 肌 肉 疼 痛 等 症 状 ; 红 斑 样 皮 疹 全 身 淋 巴 结 肿 大 等 体 征 ; 或 出 现 常 人 不 易 患 的 感 染, 及 淋 巴 细 胞 亚 群 检 查 显 示 CD4T 细 胞 减 少,CD4/CD8 细 胞 比 例 倒 置 时, 应 想 到 本 病 可 能 如 系 高 危 人 群 出 现 上 述 情 况, 应 高 度 怀 疑 本 病, 及 时 做 病 原 学 检 查 由 于 本 病 临 床 表 现 复 杂, 对 实 验 室 检 测 HIV 感 染 阳 性 者, 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 进 行 诊 断 和 分 类 我 国 为 防 治 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 的 需 要, 根 据 我 国 具 体 情 况, 借 鉴 WHO 和 美 国 CDC 的 有 关 HIV 感 染 分 类 和 AIDS 诊 断 标 准, 于 1996 年 制 定 了 我 国 HIV 感 染 和 AIDS 的 诊 断 标 准 诊 断 标 准 分 急 性 HIV 感 染 无 症 状 HIV 感 染 及 AIDS 病 等 1. 急 性 HIV 感 染 (1) 流 行 病 学 史 :1 同 性 恋 或 异 性 恋 者 有 多 个 性 伴 侣 史, 或 配 偶 或 性 伴 侣 抗 HIV 抗 体 阳 性 2 静 脉 吸 毒 史 3 用 过 进 口 的 因 子 Ⅷ 等 血 液 制 品 4 与 HIV/AIDS 患 者 有 密 切 接 触 史 5 有 过 梅 毒 淋 病 非 淋 菌 性 尿 道 炎 等 性 病 史 6 出 国 史 7 抗 HIV 抗 体 阳 性 者 所 生 的 子 女 8 输 入 未 经 抗 HIV 检 测 的 血 液 (2) 临 床 表 现 :1 有 发 热 乏 力 咽 痛 全 身 不 适 等 上 呼 吸 道 感 染 症 状 2 个 别 有 头 痛 皮 疹 脑 膜 脑 炎 或 急 性 多 发 性 神 经 炎 3 颈 腋 及 枕 部 有 肿 大 淋 巴 结, 类 似 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 4 肝 脾 大 (3) 实 验 室 检 查 :1 外 周 血 白 细 胞 及 淋 巴 细 胞 总 数 起 病 后 下 降, 以 后 淋 巴 细 胞 总 数 上 升 可 见 异 型 淋 巴 细 胞 2CD4/CD8 比 值 >1 3 抗 HIV 抗 体 由 阴 性 转 阳

6 性 者, 一 般 经 2~3 个 月 才 阳 转, 最 长 可 达 6 个 月, 在 感 染 窗 口 期 抗 体 阴 性 4 少 数 患 者 初 期 血 液 P24 抗 原 阳 性 2. 无 症 状 HIV 感 染 (1) 流 行 病 学 史 : 同 急 性 HIV 感 染 (2) 临 床 表 现 : 常 无 任 何 症 状 及 体 征 (3) 实 验 室 检 查 :1 抗 HIV 抗 体 阳 性, 经 确 认 试 验 证 实 者 2CD4 淋 巴 细 胞 总 数 正 常 或 逐 年 下 降,CD4/CD8>1 3 血 液 P24 抗 原 阴 性 3.AIDS (1) 流 行 病 学 史 : 同 急 性 HIV 感 染 (2) 临 床 表 现 :1 原 因 不 明 的 免 疫 功 能 低 下 2 持 续 不 规 则 低 热 >1 个 月 3 持 续 原 因 不 明 的 全 身 淋 巴 结 肿 大 ( 淋 巴 结 直 径 >1cm) 4 慢 性 腹 泻 >4 次 /d,3 个 月 内 体 重 下 降 >10% 5 合 并 有 口 腔 假 丝 酵 母 菌 ( 念 珠 菌 ) 感 染, 卡 氏 肺 孢 菌 肺 炎, 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 感 染, 弓 形 虫 病, 隐 球 菌 脑 膜 炎, 进 展 迅 速 的 活 动 性 肺 结 核, 皮 肤 黏 膜 的 卡 波 齐 肉 瘤, 淋 巴 瘤 等 6 中 青 年 患 者 出 现 痴 呆 症 (3) 实 验 室 检 查 :1 抗 HIV 抗 体 阳 性 经 确 认 试 验 证 实 者 2p24 抗 原 阳 性 ( 有 条 件 单 位 可 查 ) 3CD4 淋 巴 细 胞 总 数 /L 或 (0.2~0.5) 10 9 /L 4CD4/CD8<1 5 白 细 胞 血 红 蛋 白 下 降 6β 2 微 球 蛋 白 水 平 增 高 7 可 找 到 上 述 各 种 合 并 感 染 的 病 原 学 或 肿 瘤 的 病 理 依 据 4. 疾 病 分 期 临 床 上, 医 生 可 以 测 量 CD4 细 胞 的 数 量, 以 及 应 用 PCR 测 量 血 液 中 游 离 的 病 毒 水 平 ( 病 毒 载 量 ) 临 床 医 生 采 用 这 些 测 量 方 法 判 断 被 感 染 个 体 的 免 疫 系 统 被 影 响 的 程 度 对 药 物 干 预 的 需 要 以 及 并 发 机 会 感 染 的 危 险 性 绝 对 CD4 计 数 小 于 等 于 200 时, 被 认 为 是 免 疫 缺 陷 并 且 符 合 AIDS 的 定 义, 而 CD4 计 数 大 于 等 于 500 时, 提 示 相 对 地 保 留 免 疫 功 能 病 毒 载 量 低 于 500 说 明 疾 病 进 展 的 危 险 性 低, 而 载 量 高 于 则 与 CD4 细 胞 更 快 速 地 下 降 相 关 鉴 别 诊 断 本 病 临 床 表 现 复 杂 多 样, 易 与 许 多 疾 病 相 混 淆 1. 本 病 急 性 期 应 与 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 及 其 他 感 染 性 疾 病 如 结 核 结 缔 组 织 疾 病 等 相 鉴 别

7 2. 淋 巴 结 肿 大 应 与 血 液 系 统 疾 病 相 鉴 别, 特 别 要 注 意 与 良 性 性 病 性 淋 巴 结 病 综 合 征 相 鉴 别 后 者 淋 巴 结 活 检 为 良 性 反 应 性 滤 泡 增 生, 血 清 学 检 查 提 示 多 种 病 毒 感 染 3. 本 病 的 免 疫 缺 陷 改 变 须 与 先 天 性 或 继 发 性 免 疫 缺 陷 病 相 鉴 别 详 细 询 问 病 史, 根 据 高 危 人 群, 出 现 一 般 人 不 易 患 的 疾 病, 本 病 鉴 别 诊 断 一 般 不 难 病 原 学 检 查 是 主 要 的 鉴 别 手 段 新 生 儿 与 先 天 性 免 疫 缺 陷 相 鉴 别, 流 行 病 学 史 和 实 验 室 检 查 等 可 助 诊 断 治 疗 有 关 艾 滋 病 的 治 疗, 目 前 还 没 有 取 得 突 破, 临 床 上 还 是 以 抗 反 转 录 病 毒 药 物 为 主 治 疗 的 目 的 是 最 大 限 度 和 持 久 的 抑 制 病 毒 载 量, 恢 复 和 维 护 免 疫 功 能 非 妊 娠 成 人 患 者, 一 般 CD4 + T 细 胞 计 数 <350/mm 3 或 者 血 浆 HIV RNA 水 平 超 过 拷 贝 数 /ml 应 给 予 治 疗 妊 娠 HIV 感 染 的 处 理 应 更 为 积 极, 因 为 使 RNA 水 平 下 降 主 要 为 了 降 低 围 生 期 传 播 抗 反 转 录 病 毒 的 治 疗 应 给 予 所 有 HIV 感 染 的 孕 妇, 不 论 CD4 + T 细 胞 计 数 或 HIV RNA 水 平, 应 开 始 孕 产 妇 治 疗 和 降 低 围 生 期 传 播 的 危 险 1. 孕 产 妇 治 疗 (1) 一 般 支 持 疗 法 : 注 意 休 息 ; 给 以 高 蛋 白 高 热 量 饮 食 以 及 多 种 维 生 素 ; 有 高 热 者 应 给 物 理 降 温 ; 精 神 恐 惧 烦 躁 者 给 以 镇 静 剂 (2) 抗 病 毒 治 疗 : 1 齐 多 夫 定 (zidovudine, 叠 氮 胸 苷,azidothymidine,AZT): 是 反 转 录 酶 的 竞 争 抑 制 剂, 可 干 扰 HIV 的 反 转 录 酶 链 的 延 伸, 阻 止 病 毒 核 心 蛋 白 的 合 成 叠 氮 去 氧 胸 苷 为 AZT 的 衍 生 物, 疗 效 较 叠 氮 胸 苷 好, 副 作 用 亦 小, 但 价 格 昂 贵 齐 多 夫 定 成 人 常 用 量 :1 次 200mg, 每 4 小 时 1 次, 按 时 间 给 药 2 拉 米 夫 定 (1amivudine): 成 人 1 日 1 次,100mg 3 奈 韦 拉 平 (nevirapine): 为 非 核 苷 酸 抗 反 转 录 酶 药 物 常 与 其 他 药 物 联 合 应 用 于 治 疗 HIV-1 型 感 染 成 人 每 日 1 次, 每 次 200mg, 用 14 日 后 改 为 每 日 2 次, 每 次 200mg (3) 免 疫 缺 陷 的 治 疗 :γ 干 扰 素 干 扰 素 白 细 胞 介 素 -2 等 药 物 来 提 高 T 细 胞 功 能, 使 机 体 免 疫 活 力 增 强 (4) 细 菌 感 染 : 可 选 用 青 霉 素 红 霉 素 等 抗 生 素 治 疗

8 2. 母 婴 传 播 的 阻 断 目 前 认 为 母 婴 传 播 途 径 可 以 通 过 干 预 手 段 而 被 阻 断 一 旦 妊 娠 应 行 人 工 流 产, 以 减 少 艾 滋 病 儿 出 生 艾 滋 病 孕 妇 分 娩 方 式 以 剖 宫 产 为 宜, 应 设 法 减 少 母 血 与 胎 儿 接 触 以 及 羊 水 吞 入 产 后 不 宜 哺 乳 阻 断 HIV 母 婴 传 播 的 金 标 准 为 : 抗 病 毒 药 物 (ARV) 治 疗 + 产 科 干 预 + 人 工 喂 养 (1)HIV 母 婴 垂 直 传 播 的 预 防 : 主 要 预 防 与 处 理 措 施 如 下 1 终 止 妊 娠 : 自 愿 咨 询 和 检 测 (VCT) 是 所 有 母 婴 垂 直 传 播 预 防 项 目 的 先 决 条 件, 也 是 最 重 要 的 内 容 之 一 咨 询 工 作 中 应 注 意 科 学 性, 根 据 确 切 资 料 来 分 析 判 断 咨 询 工 作 中 应 注 意 : 遵 循 自 觉 自 愿 原 则, 充 分 了 解 信 息 的 权 利, 替 咨 询 者 严 格 保 密, 保 护 咨 询 者 免 受 压 力 和 歧 视, 让 他 们 自 己 充 分 考 虑 后 做 出 最 终 决 定 对 生 育 或 终 止 妊 娠 问 题, 不 宜 轻 易 决 定, 也 不 要 做 出 保 证 或 许 诺 对 于 已 确 定 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 妇 要 给 予 相 关 知 识 的 指 导, 使 其 认 识 到 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 危 害, 强 调 妊 娠 分 娩 和 产 后 哺 乳 有 将 艾 滋 病 病 毒 传 染 给 胎 婴 儿 的 危 险, 是 否 终 止 妊 娠 应 根 据 其 个 人 所 处 环 境 及 主 观 愿 望 而 定, 必 要 时 应 进 行 产 前 咨 询 产 前 咨 询 及 产 前 诊 断 的 目 的 在 于 让 孕 妇 对 生 育 问 题 预 先 做 出 抉 择, 使 其 维 护 自 己 及 胎 婴 儿 的 健 康 应 使 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 孕 妇 考 虑 将 来 是 否 能 够 得 到 治 疗 药 物 药 物 的 副 作 用 和 耐 药 性 ; 有 可 能 要 接 受 HIV 感 染 的 孩 子 并 承 受 孩 子 经 常 生 病 的 压 力 ; 可 能 要 为 孩 子 的 未 来 订 好 计 划, 并 做 好 准 备 应 付 可 能 出 现 的 任 何 困 难 ; 如 果 将 来 不 能 照 顾 自 己 的 孩 子, 需 要 安 排 好 孩 子 从 其 他 方 面 得 到 照 顾 等 的 问 题 对 于 要 求 做 人 工 流 产 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 妇, 应 尽 早 做 手 术, 以 减 少 并 发 症 的 发 生 ; 应 为 决 定 终 止 妊 娠 者 提 供 人 工 流 产 服 务 的 同 时 给 予 有 效 的 避 孕 方 法 指 导 以 及 提 供 相 应 的 服 务 2 行 为 干 预 : 开 展 宣 传 教 育, 提 高 人 群 对 艾 滋 病 病 毒 母 婴 传 播 的 认 识 ; 提 倡 安 全 性 行 为, 妊 娠 期 间 避 免 或 减 少 无 保 护 性 性 行 为, 避 免 多 性 伙 伴 性 行 为 ; 预 防 诊 断 和 治 疗 性 传 播 疾 病 ; 怀 孕 前 夫 妻 双 方 应 接 受 艾 滋 病 病 毒 抗 体 测 试 和 咨 询 ; 若 在 怀 孕 期 间 有 暴 露 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 可 能, 应 立 即 通 知 有 关 医 生, 接 受 特 殊 处 理 和 检 测 ; 若 已 证 实 感 染 了 艾 滋 病 病 毒, 应 尽 量 避 免 怀 孕 ; 若 已 经 怀 孕, 最 好 及 早 终 止 妊 娠 ; 如 果 怀 孕 后 仍 考 虑 继 续 妊 娠, 应 与 医 学 专 家 及 时 联 系, 获 得 医 疗 保 健 咨 询 和 采 取 一 系 列 措 施, 防 止 艾 滋 病 病 毒 母 婴 垂 直 传 播 3 改 变 生 活 方 式 : 普 及 和 提 高 艾 滋 病 和 性 病 防 治 知 识, 提 高 妇 女 自 我 防 范 意 识 和 能 力, 提 高 自 主 预 防 能 力, 提 倡 健 康 的 生 活 方 式, 改 变 某 些 高 危 行 为, 避 免 孕 期 吸 毒 和 吸 烟, 加 强 身 体 锻 炼, 健 康 饮 食, 合 理 营 养, 摄 入 足 量 的 热 量 和 丰 富

9 的 蛋 白 质, 多 食 蔬 菜 和 水 果 心 理 调 整 与 社 会 适 应, 学 会 调 整 自 己 的 心 态, 培 养 乐 观 而 主 动 的 生 活 态 度 使 孕 产 妇 及 其 配 偶 掌 握 正 确 艾 滋 病 性 病 预 防 措 施, 以 降 低 艾 滋 病 病 毒 感 染 概 率, 减 少 对 个 人 家 庭 和 社 会 的 影 响 4 加 强 孕 期 保 健 提 倡 住 院 分 娩 : 加 强 孕 期 保 健, 对 艾 滋 病 感 染 孕 妇 及 家 庭 提 供 健 康 教 育 和 咨 询, 提 高 其 本 人 和 家 人 对 艾 滋 病 和 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 的 认 识, 使 充 分 了 解 艾 滋 病 病 毒 感 染 对 本 人 及 胎 儿 婴 儿 可 通 过 母 婴 传 播 的 危 害 对 于 要 求 继 续 妊 娠 的 孕 妇, 由 经 过 产 前 诊 断 和 遗 传 专 业 训 练 的 医 务 人 员, 进 行 产 前 咨 询 及 产 前 诊 断, 对 咨 询 者 提 出 的 有 关 问 题 进 行 解 答, 包 括 优 孕 优 育 孕 期 保 健 以 及 产 前 哺 乳 准 备 产 后 母 乳 喂 养 等 问 题, 提 供 常 规 孕 期 保 健 监 测 和 随 访, 建 议 并 鼓 励 孕 妇 定 期 进 行 孕 期 检 查, 并 为 感 染 孕 妇 提 供 特 殊 心 理 支 持 和 综 合 关 怀 服 务 ; 给 予 优 孕 优 育 孕 期 保 健 及 孕 期 哺 乳 准 备 孕 产 期 抗 病 毒 药 物 应 用 产 后 婴 儿 喂 养 等 问 题 的 咨 询 和 保 健, 并 采 取 相 应 的 预 防 干 预 措 施 ; 产 前 避 免 进 行 羊 水 穿 刺 胎 儿 镜 等 有 创 性 检 查 ; 感 染 孕 产 妇 容 易 出 现 营 养 不 良, 应 加 强 营 养 监 测 和 指 导 医 护 人 员 应 详 细 了 解 感 染 孕 妇 的 孕 产 史 有 无 并 发 症 和 合 并 症 既 往 分 娩 方 式 等, 了 解 其 他 疾 病 史 和 药 物 尤 其 抗 病 毒 药 物 应 用 情 况 ; 密 切 观 察 可 能 出 现 的 症 状 和 体 征, 预 防 和 积 极 治 疗 孕 期 并 发 症 生 殖 道 感 染 和 性 传 播 疾 病 提 倡 住 院 分 娩, 在 孕 期 提 供 充 分 的 咨 询 可 以 使 感 染 孕 产 妇 及 家 庭 了 解 住 院 分 娩 对 保 护 母 婴 安 全 和 提 供 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 干 预 措 施 的 作 用 尤 其 在 农 村 地 区, 为 保 护 母 婴 安 全, 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播, 应 大 力 倡 导 鼓 励 感 染 孕 产 妇 住 院 分 娩 为 所 有 住 院 分 娩 的 感 染 孕 产 妇 提 供 自 愿 咨 询 和 检 测 母 婴 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 应 用 安 全 助 产 避 免 产 时 损 伤 性 操 作 产 后 保 健 和 婴 儿 喂 养 指 导 等 服 务 (2) 在 孕 期 和 分 娩 时 阻 断 :HIV 母 婴 传 播 的 方 法 : 进 一 步 了 解 传 播 时 间 危 险 因 素 后, 设 计 评 价 和 实 施 干 预 手 段 是 降 低 HIV 母 婴 垂 直 传 播 的 重 要 内 容 1994 年 以 来, 随 着 科 学 的 进 步 和 可 供 选 择 的 预 防 干 预 手 段 的 增 加, 大 大 降 低 了 孕 期 和 分 娩 时 传 播 的 危 险 性 1 抗 反 转 录 病 毒 药 物 应 用 (ART): 研 究 证 实 妊 娠 期 艾 滋 病 病 毒 载 量 低 至 测 不 出 水 平 时,HIV 垂 直 传 播 的 发 生 率 极 低 因 此, 妊 娠 期 阻 断 HIV 的 母 婴 传 播 的 理 想 状 态 是 控 制 病 毒 的 数 量 达 到 测 不 出 的 水 平 对 于 妊 娠 期 间 HIV 阳 性 孕 妇 进 行 抗 病 毒 治 疗, 必 须 同 时 考 虑 两 个 相 对 独 立 但 是 又 密 切 相 关 的 问 题 : 其 一 是 针 对 HIV

10 感 染 的 抗 病 毒 治 疗, 另 外 是 降 低 母 婴 传 播 的 危 险 对 孕 妇 进 行 抗 病 毒 治 疗 时, 必 须 权 衡 抗 病 毒 药 物 对 孕 妇 胎 儿 和 新 生 儿 的 影 响 A. 目 前 常 用 治 疗 方 案 : a. 齐 多 夫 定 ( 又 称 叠 氮 胸 苷,ZDV,AZT) 标 准 方 案 : i. 服 用 方 法 : 孕 妇 : 从 14~34 周 开 始 服 药 100mg/ 次,5/d 产 时 : 在 怀 孕 及 分 娩 过 程 中 静 脉 给 药, 首 剂 2mg/kg,1h 后 1mg/(kg h) 婴 儿 : 出 生 后 前 6 周 口 服 给 药,2mg/kg, 每 6h 1 次 ⅱ. 疗 效 : 在 1994 年 在 美 国 和 法 国 进 行 的 ACTG076 临 床 试 验 在 预 防 HIV 母 婴 传 播 方 面 产 生 了 重 大 突 破 该 临 床 试 验 发 现,HIV 围 产 期 的 传 播 危 险 性 降 低 66.4%, 感 染 率 从 22.6%( 对 照 组 ) 降 到 7.6%( 治 疗 组 ) b. 齐 多 夫 定 短 程 疗 法 : ⅰ. 服 用 方 法 : 孕 妇 : 孕 34 周 至 分 娩,300mg, 口 服, 每 日 2 次, 至 分 娩 产 时 : 分 娩 过 程 中 每 3h 300mg, 口 服, 至 分 娩 结 束 婴 儿 : 出 生 后 每 6h 1 次,2mg/kg, 如 果 孕 妇 用 药 时 间 满 4 周 或 4 周 以 上, 婴 儿 用 药 1 周, 如 果 孕 妇 用 药 不 足 4 周, 婴 儿 用 药 应 持 续 6 周 c. 维 乐 命 ( 奈 韦 拉 平,NVP) 单 剂 疗 法 :HIV NET 012 研 究 是 在 非 洲 乌 干 达 进 行 的 比 较 NVP 和 ZDV 两 种 药 物 短 程 疗 法 在 阻 断 HIV 母 婴 传 播 的 有 效 性 和 安 全 性 药 物 用 法 : i.zdv 组 : 产 时 :600mg 分 娩 开 始 时 服 用 300mg 每 3h 1 次, 直 至 分 娩 婴 儿 : 出 生 后 4mg/kg,2/d, 持 续 服 药 1 周 ⅱ.NVP 组 : 产 妇 在 产 程 开 始 时 服 用 NVP 200mg/ 片 婴 儿 出 生 72h 内 按 2mg/kg 服 用 NVP 口 服 混 悬 液 1 次, 最 多 不 超 过 6mg 疗 效 : 根 据 HIV NET 012 研 究 的 初 步 结 果,310 名 HIV 阳 性 的 孕 妇 服 用 NVP, 308 名 HIV 阳 性 的 孕 妇 服 用 ZDV, 新 生 儿 14~16 周 时,NVP 组 13.1% 的 婴 儿 感 染 HIV;ZDV 组 25.1% 的 婴 儿 感 染 HIV( 根 据 Kaplan-Meier 方 法 ) 14~16 周 时 的 感 染 率, 两 组 间 做 统 计 学 分 析, 有 显 著 性 差 异 (P=0.0006) 单 剂 量 应 用 维 乐 命 可 使 新 生 儿 的 感 染 率 下 降 47% d.azt+nvp 联 合 用 药 方 案 : 服 用 方 法 : 孕 妇 自 妊 娠 28 周 开 始 服 用 齐 多 夫 定 (AZT)300mg, 每 日 2 次, 至 分 娩 分 娩 过 程 中 每 3h AZT 300mg, 口 服, 至 分 娩 结 束 孕 妇 临 产 后 服 用 维 乐 命 ( 简 称 NVP)200mg 新 生 儿 出 生 后 服 用 AZT 每 6h 1

11 次,2mg/kg, 如 果 母 亲 用 药 时 间 满 4 周 或 4 周 以 上, 婴 儿 用 药 1 周 ; 如 果 孕 妇 用 药 不 足 4 周, 婴 儿 用 药 应 持 续 6 周 新 生 儿 出 生 后 72h 内 服 用 维 乐 命 2mg/kg, 最 多 不 超 过 6mg 新 生 儿 采 用 配 方 奶 粉 喂 养 据 联 合 国 儿 童 基 金 会 2004 年 5 月 报 道, 在 泰 国 进 行 的 PHPT-2 研 究, 对 总 计 1844 例 孕 产 妇 及 新 生 儿 进 行 了 一 年 的 随 诊, 结 果 HIV 母 婴 传 播 率 仅 为 2%~3% B. 成 本 效 益 : 对 于 发 展 中 国 家, 由 于 一 些 方 案 的 复 杂 性 昂 贵 的 费 用 以 及 其 他 的 原 因, 使 其 不 可 能 得 到 广 泛 推 广, 因 此 疗 程 短 服 用 简 便 费 用 便 宜, 又 能 针 对 传 播 危 险 性 更 大 的 阶 段 ( 孕 晚 期 和 分 娩 期 ) 的 方 案 已 经 设 计 出 来 并 对 其 进 行 评 价 所 有 被 证 明 有 效 的 短 程 方 案 可 使 婴 儿 4~6 周 时 的 感 染 危 险 下 降 1/3~2/3, 对 应 的 传 播 率 为 8%~15% 目 前, 要 比 较 这 些 不 同 方 案 的 有 效 性 较 为 困 难 但 每 种 方 案 都 有 其 优 缺 点, 例 如 毒 性 耐 药 性 对 以 后 治 疗 产 生 的 影 响 实 用 性 和 可 行 性 等 方 面 NVP 是 最 具 实 用 性 且 最 便 宜 ( 约 4 美 元 ) 的 方 案, 但 单 剂 量 的 使 用 可 能 会 导 致 病 毒 的 耐 药 性 增 加, 当 长 期 进 行 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 时, 这 种 选 择 对 孕 产 妇 治 疗 的 远 期 影 响 尚 不 清 楚 C. 抗 艾 滋 病 病 毒 治 疗 药 物 的 不 良 反 应 : 抗 病 毒 治 疗 药 物 的 毒 副 作 用 可 在 妊 娠 状 态 下 影 响 孕 产 妇 胎 儿 健 康, 甚 至 危 及 胎 儿 生 命 对 于 孕 妇 应 用 抗 病 毒 治 疗 药 物 的 毒 副 反 应 资 料, 多 来 源 于 动 物 模 型 发 生 的 病 例 注 册 的 资 料 以 及 临 床 科 研 在 孕 妇 中 应 用 抗 病 毒 治 疗 的 药 代 动 力 学 情 况, 以 及 其 安 全 性 的 相 关 资 料 有 限 有 研 究 表 明, 在 应 用 司 他 夫 定 (d4t) 治 疗 过 程 中, 发 生 乳 酸 性 酸 中 毒 或 肝 脂 肪 变 性 的 概 率, 大 于 应 用 其 他 核 苷 类 药 物, 在 孕 妇 中 尤 为 明 显 因 此 在 HIV 感 染 的 孕 妇 中, 不 主 张 应 用 d4t 与 地 丹 诺 辛 (ddi) 这 个 核 苷 类 药 物 的 组 合 由 于 施 多 宁 (EFV) 对 胎 儿 有 致 畸 性, 至 少 在 妊 娠 前 3 个 月 应 避 免 应 用 目 前 已 知 有 不 良 影 响 的 药 物 包 括 : 施 多 宁 在 动 物 实 验 中 出 现 无 脑 儿 无 眼 畸 形 及 腭 裂 ;Amprenavir 代 谢 后 产 生 丙 二 醇, 无 法 被 机 体 排 泄 ;Abacaviv 可 引 起 过 敏, 如 皮 疹 发 热 乏 力 恶 心 呕 吐 腹 泻 腹 痛 等 ; 羟 基 脲 可 在 多 种 动 物 上 致 畸 且 其 作 用 不 确 定 ; 因 而 上 述 药 物 在 妊 娠 期 禁 用 目 前 对 于 应 用 蛋 白 酶 抑 制 药 是 否 会 增 加 妊 娠 糖 尿 病 发 生 率 尚 无 定 论 但 是 妊 娠 期 使 用 蛋 白 酶 抑 制 药, 应 严 密 监 测 血 糖 水 平 蛋 白 酶 抑 制 药 可 能 引 起 糖 耐 量 异 常 糖 尿 病 胎 儿 宫 内 窘 迫 及 过 期 产 的 危 险 性 增 加 服 用 印 地 那 韦 时,10% 的 孕 妇 可 出 现 高 胆 红 素 血 症,5%~

12 15% 的 孕 妇 出 现 肾 结 石 维 乐 命 则 可 造 成 孕 妇 皮 疹 和 药 物 性 肝 炎 发 生, 但 皮 疹 的 发 生 率 不 超 过 2%, 且 均 非 重 型 皮 疹 抗 病 毒 治 疗 对 胎 儿 或 新 生 儿 产 生 的 副 作 用 分 为 短 期 和 长 期 两 种 抗 病 毒 治 疗 的 短 期 副 作 用 常 见 为 新 生 儿 急 性 线 粒 体 毒 性 反 应, 表 现 为 新 生 儿 产 后 严 重 酸 中 毒 多 系 统 衰 竭 和 贫 血 还 发 现 接 受 抗 病 毒 药 物 治 疗 的 无 症 状 新 生 儿, 体 内 乳 酸 水 平 升 高 多 项 研 究 表 明, 抗 病 毒 治 疗 的 新 生 儿 出 现 症 状 性 贫 血, 肝 功 能 异 常, 早 产 低 血 糖 高 胆 红 素 血 症 中 性 粒 细 胞 减 少 症 等 的 比 率 明 显 增 高, 采 用 联 合 治 疗 者 明 显 增 加 齐 多 夫 定 (AZT) 远 期 的 毒 副 作 用 尚 无 系 统 的 研 究, 短 期 的 副 作 用 已 有 报 道, 如 新 生 儿 贫 血 中 性 粒 细 胞 减 少 以 及 肝 酶 升 高 等 在 啮 齿 类 动 物 中,AZT 可 能 导 致 某 些 肿 瘤 的 发 生, 但 对 人 类 的 研 究 发 现, 那 些 在 胎 儿 期 婴 儿 期 暴 露 于 AZT 的 儿 童, 其 肿 瘤 发 生 率 并 不 升 高 近 来, 发 现 AZT 可 能 会 导 致 婴 幼 儿 线 粒 体 功 能 紊 乱 法 国 的 一 个 研 究 报 道 : 在 1754 个 曾 暴 露 于 AZT 的 婴 幼 儿 中, 有 8 例 发 生 线 粒 体 功 能 紊 乱, 其 中 2 例 死 于 严 重 的 神 经 系 统 疾 病 ;3 例 具 有 轻 至 中 度 的 疾 病 ; 3 例 仅 有 一 过 性 的 实 验 室 检 查 异 常, 无 明 显 临 床 症 状 但 在 另 一 项 研 究 中, 对 个 曾 暴 露 于 AZT 的 儿 童 进 行 资 料 分 析, 却 并 未 发 现 因 线 粒 体 功 能 紊 乱 致 死 的 病 例 抗 病 毒 治 疗 的 远 期 副 作 用 包 括 致 畸 性 致 癌 性 影 响 胎 儿 发 育 和 线 粒 体 毒 性 4 种 类 型 致 畸 性 可 能 与 早 孕 期 进 行 抗 病 毒 治 疗 有 关, 根 据 目 前 研 究 结 果, 尚 未 发 现 胎 儿 畸 形 的 发 生 率 有 明 显 增 加 研 究 发 现, 应 用 抗 HIV 治 疗 有 潜 在 的 致 癌 性 危 险, 宫 内 用 药 可 能 导 致 新 生 儿 肿 瘤 的 出 现 另 一 种 潜 在 的 危 险 为 线 粒 体 毒 性, 已 知 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 可 导 致 线 粒 体 功 能 障 碍, 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 通 过 与 线 粒 体 DNA 聚 合 酶 之 间 有 不 同 的 亲 和 力, 干 扰 线 粒 体 的 复 制, 导 致 其 功 能 障 碍 在 妊 娠 早 期 用 药 时 应 考 虑 HIV 引 起 垂 直 传 播 的 危 险 与 抗 病 毒 药 物 的 副 作 用, 权 衡 利 弊 后 制 定 合 理 治 疗 方 案 D. 联 合 抗 病 毒 治 疗 与 妊 娠 结 局 的 关 系 : 有 关 妊 娠 期 间 接 受 联 合 抗 病 毒 治 疗 与 不 良 妊 娠 结 局 如 早 产 间 的 关 系 尚 存 争 议 美 国 和 欧 洲 的 研 究 表 明, 妊 娠 合 并 HIV 感 染 未 用 药 物 治 疗 的 妇 女 其 妊 娠 结 局 与 HIV 阴 性 者 无 明 显 差 别 但 在 发 展 中 国 家 的 许 多 研 究 表 明,HIV 阳 性 孕 妇 分 娩 低 体 重 儿 及 早 产 的 概 率 增 加, 且 有 症 状 者 比 无 症 状 者 预 后 差 抗 HIV 治 疗 可 抑 制 HIV 复 制 而 对 胎 儿 有 好 处, 但 药 物 本 身 可 能

13 阻 碍 胎 儿 生 长 美 国 多 项 研 究 及 临 床 试 验 发 现, 联 合 用 药 与 单 用 齐 多 夫 定 及 未 治 疗 者 早 产 率 无 明 显 差 别, 因 此, 联 合 抗 HIV 治 疗 对 孕 妇 有 益, 可 减 少 病 毒 数 量 并 抑 制 病 毒 垂 直 传 播, 可 在 严 密 监 测 下 使 用 妊 娠 期 使 用 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 时 要 考 虑 到 不 良 反 应 并 对 新 生 儿 长 期 随 访 E. 抗 病 毒 药 物 的 耐 药 问 题 : 抗 病 毒 药 物 的 耐 药 问 题 是 导 致 HIV 感 染 者 治 疗 失 败 的 主 要 原 因 耐 药 病 毒 出 现 于 一 定 的 条 件 下, 尤 其 是 在 不 完 善 的 抗 病 毒 治 疗 方 案 应 用 后 经 联 合 抗 病 毒 方 案 治 疗 后, 可 将 HIV 病 毒 复 制 降 低 至 不 能 检 测 出 的 水 平, 从 而 减 少 孕 妇 和 非 妊 娠 妇 女 耐 药 问 题 的 出 现 目 前 引 起 人 们 关 注 的 是 预 防 HIV 母 婴 传 播 所 采 用 的 治 疗 方 案, 有 人 报 道, 产 间 采 用 NVP 单 药 治 疗 后, 耐 药 的 发 生 率 高 达 30%;ZDV 单 药 治 疗 可 能 造 成 耐 药 的 出 现, 对 母 婴 垂 直 传 播 和 将 来 产 妇 治 疗 方 案 的 选 择 会 造 成 潜 在 影 响 随 着 越 来 越 多 的 妇 女 既 往 妊 娠 期 间 曾 接 受 过 孕 期 药 物 阻 断 方 案, 孕 产 妇 和 新 生 儿 抗 病 毒 药 物 耐 药 的 问 题 会 越 来 越 明 显, 亦 将 会 引 起 医 师 们 的 重 视 临 产 后 采 用 单 剂 量 NVP 预 防 母 婴 传 播 的 产 妇, 产 后 出 现 了 NVP 耐 药 的 HIV 病 毒 在 乌 干 达 进 行 的 HIV NET 012 方 案 中, 发 现 接 受 NVP 治 疗 的 111 例 孕 妇, 21 例 (19%) 产 后 6 周 出 现 耐 药 基 因 型 的 突 变 婴 儿 发 生 NVP 耐 药 性 的 概 率 显 著 高 于 母 亲 (24 个 6~8 周 龄 的 婴 儿 中 有 11 个 出 现 耐 药 性 ), 但 在 12 个 月 时 均 己 无 耐 药 性 该 突 变 的 产 生 与 产 后 新 生 儿 是 否 被 感 染 无 关, 与 较 高 的 病 毒 载 量 和 低 CD 4 T 细 胞 有 关 随 后 又 对 这 其 中 的 11 例 产 妇 进 行 跟 踪 随 访, 产 后 12~24 个 月 再 次 检 测, 未 发 现 对 NVP 的 耐 药 性 存 在, 说 明 对 NVP 的 耐 药 性 是 可 以 逆 转 的, 表 明 该 方 案 在 治 疗 后 12~24 个 月 时 已 无 NVP 耐 药 性, 在 下 次 妊 娠 过 程 中 仍 可 有 效 地 预 防 HIV 母 婴 传 播 但 是 单 剂 量 NVP 方 案 远 期 耐 药 问 题, 以 及 对 将 来 治 疗 方 案 选 择 的 影 响 尚 不 清 楚 2 分 娩 方 式 : A. 剖 宫 产 分 娩 : 许 多 研 究 表 明, 在 临 产 前 或 胎 膜 早 破 之 前 行 择 期 剖 宫 产 术 与 其 他 分 娩 方 式 相 比, 围 产 儿 的 HIV 感 染 率 降 低 55%~80% 在 发 达 国 家, 越 来 越 多 的 HIV 感 染 孕 妇 联 合 使 用 剖 宫 产 结 合 ZDV 预 防 性 治 疗 方 法 最 近 一 项 对 HIV 感 染 孕 妇 采 用 择 期 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠, 预 防 HIV 母 婴 传 播 的 研 究 发 现, 与 阴 道 分 娩 相 比, 剖 宫 后 发 热 的 发 生 率 增 加 在 包 括 孕 妇 CD 4 细 胞 计 数, 和 产 前 出 血 的 多 变 量 分 析 研 究 中 发 现, 与 阴 道 分 娩 相 比, 择 期 剖 宫 产 后 所 有

14 产 后 并 发 症 的 相 对 危 险 为 1.85(95% 可 信 限 为 1.00~3.39), 急 诊 剖 宫 产 产 后 并 发 症 的 相 对 危 险 为 4.17(2.32~7.49) 低 CD 4 淋 巴 细 胞 计 数 的 孕 妇 产 后 发 热 的 发 生 率 增 加, 该 结 果 与 既 往 研 究 相 符 研 究 还 发 现 剖 宫 产 后 并 发 症 的 发 生 率 与 CD 4 淋 巴 细 胞 计 数 反 相 关 一 项 研 究 发 现 采 用 ZDV 抗 病 毒 治 疗 后, 感 染 的 发 生 率 降 低 目 前 的 资 料 表 明, 择 期 剖 宫 产 并 发 症 的 发 生 率 介 于 阴 道 分 娩 和 急 诊 剖 宫 产 之 间 大 多 数 研 究 表 明 HIV 感 染 孕 妇 产 后 并 发 症 的 发 生 率 与 普 通 人 群 无 明 显 差 异 对 于 未 接 受 抗 病 毒 治 疗,HIV RNA 未 知 的 孕 妇, 择 期 剖 宫 产 可 有 效 预 防 HIV 母 婴 传 播 ; 对 于 HIV RNA>l000 拷 贝 / 毫 升 的 孕 妇, 应 告 之 剖 宫 产 对 于 预 防 母 婴 传 播 的 优 点 ; 对 于 HIV RNA<1000 拷 贝 / 毫 升 的 孕 妇, 由 于 HIV 母 婴 传 播 率 相 对 较 低, 剖 宫 产 对 于 预 防 母 婴 传 播 的 优 点 就 不 如 前 者 明 显 故 应 对 HIV 感 染 孕 妇 进 行 咨 询, 应 告 之 剖 宫 产 的 危 险 性 及 其 对 于 预 防 母 婴 传 播 的 优 点 一 般 择 期 剖 宫 产 的 时 机 选 择 在 妊 娠 38 周 对 于 HIV 阳 性 的 孕 妇 来 说, 妊 娠 38 周 择 期 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 发 生 率 可 能 会 增 加, 但 是 减 少 了 临 产 后 或 胎 膜 早 破 后 剖 宫 产 的 概 率, 从 而 减 少 了 HIV 母 婴 传 播 率 因 此, 应 向 HIV 感 染 孕 妇 解 释, 选 择 择 期 剖 宫 产 时 间 并 术 前 选 用 抗 病 毒 药 物 B. 阴 道 分 娩 : 对 于 阴 道 分 娩 HIV 感 染 孕 妇, 婴 儿 头 皮 电 极 监 测 会 阴 侧 切 术 产 钳 或 吸 引 器 助 产 等, 可 能 增 加 胎 儿 暴 露 于 HIV 感 染 产 妇 血 液 的 概 率, 增 加 感 染 可 能 性, 因 此, 上 述 操 作 除 非 有 必 要 的 产 科 指 征, 否 则 避 免 使 用 如 果 出 现 胎 膜 早 破 或 临 产 早 期 出 现 胎 膜 破 裂, 应 积 极 处 理, 缩 短 产 程 3 新 生 儿 产 科 相 关 处 理 : A. 新 生 儿 出 生 后 注 意 保 暖, 清 理 呼 吸 道 时 避 免 咽 喉 部 黏 膜 损 伤 B. 及 时 清 除 新 生 儿 皮 肤 黏 膜, 鼻 腔 口 腔, 眼 内 耳 内 的 母 血 羊 水 及 分 泌 物 C. 清 洗 新 生 儿 时 手 法 轻 柔, 避 免 损 伤 新 生 儿 皮 肤 和 黏 膜 D. 新 生 儿 脐 带 处 理 严 格 消 毒 4 免 疫 干 预 : A. 被 动 免 疫 : 多 克 隆 抗 体 的 应 用 可 以 降 低 母 血 的 易 感 性, 预 防 经 胎 盘 屏 障 的 感 染, 并 可 以 在 孕 晚 期 和 分 娩 期 将 大 量 的 中 和 的 抗 体 传 给 婴 儿

15 B. 主 动 免 疫 ( 疫 苗 ): 根 据 一 些 研 究 和 其 他 病 毒 感 染 的 经 验, 通 过 主 动 免 疫 可 使 新 生 儿 体 内 获 得 体 液 和 细 胞 介 导 的 保 护 性 免 疫 力 新 生 儿 的 主 动 免 疫 旨 在 预 防 产 后 通 过 母 乳 喂 养 造 成 的 传 播, 与 ART 治 疗 相 结 合 预 防 产 前 和 分 娩 时 的 传 播 (3) 产 后 阻 断 :HIV 产 后 传 播 的 主 要 途 径 是 母 乳 喂 养, 预 防 产 后 HIV 传 播, 应 该 为 感 染 HIV 的 产 妇 提 供 咨 询 选 择 和 实 施 婴 儿 喂 养 计 划 预 防 母 乳 传 播 HIV 的 干 预 措 施 和 计 划 生 育 服 务 正 确 选 择 和 实 施 婴 儿 喂 养 措 施 包 括 单 纯 母 乳 喂 养 替 代 喂 养 或 者 缩 短 母 乳 喂 养 时 间, 同 时 降 低 婴 儿 的 易 感 性 等 1 提 供 喂 养 咨 询 : 婴 儿 喂 养 是 一 个 长 期 的 过 程, 由 产 妇 或 其 家 庭 承 担, 喂 养 问 题 受 到 很 多 因 素 的 影 响, 医 务 人 员 无 法 全 程 进 行 控 制 与 管 理 所 有 这 些 影 响 因 素 使 得 在 孕 期 住 院 分 娩 期 间, 甚 至 产 后 随 访 中 对 产 妇 进 行 婴 儿 喂 养 方 面 的 咨 询 显 得 十 分 重 要 对 于 HIV 阳 性 产 妇 提 供 细 致 周 到 的 喂 养 咨 询 服 务, 帮 助 其 了 解 如 何 通 过 改 变 喂 养 方 式, 最 大 限 度 地 降 低 婴 儿 感 染 HIV 的 可 能, 并 帮 助 她 们 处 理 因 改 变 喂 养 方 式 而 遇 到 的 心 理 和 社 会 问 题 2 确 保 孕 期 和 产 后 良 好 的 营 养 : 感 染 HIV 妇 女 普 遍 存 在 维 生 素 A 缺 乏 和 贫 血, 上 述 两 种 状 况 均 与 母 婴 垂 直 传 播 有 关 缺 铁 与 低 出 生 体 重 和 胎 儿 早 产 有 关, 是 婴 儿 感 染 HIV 的 危 险 因 素 维 生 素 A 缺 乏, 在 免 疫 抑 制 的 妇 女, 与 母 乳 中 HIV 升 高 显 著 相 关 ; 在 感 染 HIV 的 成 人, 与 病 死 率 增 加 有 关 这 可 能 是 因 为 血 浆 中 维 生 素 A 的 水 平 随 HIV 进 展 降 低 大 于 24 月 龄 的 感 染 HIV 的 儿 童 补 充 维 生 素 A, 随 访 的 结 果 是 病 死 率 降 低 63% 因 此, 建 议 妇 女 在 孕 期 和 哺 乳 期 应 进 食 富 有 营 养 的 饮 食 ; 所 有 的 孕 妇 应 补 充 铁 叶 酸 锌 和 其 他 微 量 元 素 ; 妇 女 在 分 娩 后 应 补 充 维 生 素 A 3 指 导 正 确 的 喂 养 技 术, 注 意 哺 乳 期 乳 房 的 保 护 : 乳 头 皲 裂 乳 腺 炎 和 乳 腺 脓 肿 显 著 增 加 母 乳 传 播 HIV 的 危 险 在 HIV 高 发 区, 不 明 确 HIV 状 况 的 妇 女 有 乳 头 皲 裂 乳 腺 炎 和 脓 肿 时 应 避 免 母 乳 喂 养 ; 如 果 2 个 乳 房 均 出 现 感 染, 应 挤 出 乳 汁, 巴 氏 消 毒 或 煮 沸 后 再 喂 奶 ; 如 果 一 个 乳 房 感 染, 挤 出 其 乳 汁 丢 弃, 并 继 续 用 没 有 感 染 的 乳 房 喂 养 婴 儿 4HIV 阳 性 产 妇 婴 儿 的 喂 养 方 式 选 择 : A. 人 工 喂 养 : 对 于 HIV 阳 性 产 妇 来 说, 人 工 喂 养 可 以 完 全 杜 绝 HIV 通 过 母 乳 传 播 给 新 生 儿 的 可 能, 是 最 安 全 的 喂 养 方 式, 因 此 当 产 妇 有 能 力 为 婴 儿 制 备 和 提 供 充 足 且 卫 生 的 母 乳 代 用 品 时, 应 尽 量 人 工 喂 养 对 出 生 后 6 个 月 内 的 婴 儿, 基 本 上 应 该 给 予 某 种 形 式 的 乳 品 喂 养 对 于 人 工 喂 养, 可 有 以 下 几 种 选 择

16 a. 婴 儿 配 方 奶 粉 : 婴 儿 配 方 奶 粉 是 专 为 婴 儿 生 产 的 替 代 母 乳 的 婴 儿 奶 粉, 有 两 个 配 方 都 是 以 牛 奶 为 主, 在 牛 奶 的 基 础 上 进 行 了 改 良, 配 方 奶 粉 比 牛 奶 的 蛋 白 质 脂 肪 糖 类 的 比 例 更 为 合 理, 更 适 合 婴 儿 的 需 要, 在 其 中 还 添 加 了 牛 奶 中 缺 乏 的 铁 锌 及 维 生 素 A 维 生 素 D 等, 有 利 于 婴 儿 的 生 长 发 育, 是 缺 乏 母 乳 者 的 良 好 的 替 代 品 b. 鲜 牛 乳 : 鲜 牛 乳 因 为 蛋 白 质 含 量 高, 而 且 多 为 酪 蛋 白, 对 新 生 儿 和 体 弱 儿 不 合 适, 喂 养 时 应 稀 释 ( 加 水 或 米 汤 ) 加 糖 和 煮 沸 稀 释 浓 度 有 2:1 乳 (2 份 牛 乳 加 一 份 水 ) 3:1 乳 和 4:1 乳 等 2:1 乳 用 于 早 产 儿, 大 多 数 新 生 儿 可 用 3:1 乳, 加 糖 5%~8% 以 弥 补 稀 释 乳 的 能 量 不 足, 煮 沸 3min 左 右 1 个 月 后 的 小 儿 可 用 全 乳 牛 乳 量 的 计 算 可 用 经 验 法 估 计 : 每 天 牛 乳 量 约 为 体 重 的 1/10 c. 代 乳 粉 : 以 大 豆 为 主 要 原 料 配 合 谷 类 蛋 黄 粉 植 物 油 等 制 成 代 乳 粉, 如 5460 代 乳 粉 能 满 足 婴 儿 基 本 营 养 需 要 在 交 通 不 便 的 边 远 地 区, 如 果 婴 儿 代 乳 品 供 应 困 难 时, 亦 可 自 制, 其 基 本 配 方 是 大 豆 粉 25% 米 ( 麦 ) 粉 75%, 食 用 时 加 蛋 黄 或 全 鸡 蛋 糖 植 物 油 盐 等, 加 适 量 水 调 匀 煮 沸 d. 婴 儿 米 粉 : 根 据 婴 儿 生 长 发 育 的 需 要 而 研 制 的 以 谷 类 ( 大 米 面 粉 ) 为 主 的 婴 儿 食 品, 常 见 的 有 糕 干 粉 米 粉 等, 其 主 要 成 分 均 是 谷 类, 其 中 加 有 黄 豆 粉 蛋 黄 粉 蔗 糖 植 物 油 维 生 素 矿 物 质 ( 食 盐 钙 磷 铁 等 ), 有 一 些 米 粉 中 加 入 乳 类 主 要 是 用 于 6 个 月 以 后 的 婴 儿 添 加 辅 食 单 纯 的 米 粉 含 蛋 白 质 矿 物 质 不 足, 不 能 作 为 代 乳 品 喂 养 婴 儿, 如 长 期 喂 养 易 导 致 严 重 的 营 养 不 良 B. 单 纯 母 乳 喂 养 : 乳 汁 中 的 免 疫 因 子, 如 分 泌 型 白 细 胞 蛋 白 酶 抑 制 药 乳 铁 蛋 白 补 体 葡 萄 糖 胺 聚 糖 等 可 以 中 和 分 娩 过 程 中 婴 儿 感 染 的 HIV 病 毒, 从 而 降 低 分 娩 引 起 HIV 的 传 播 母 乳 中 多 种 生 长 因 子 可 以 促 进 肠 道 上 皮 屏 障 的 成 熟, 有 利 于 阻 挡 病 毒 的 入 侵 对 于 无 法 提 供 人 工 喂 养 的 产 妇, 可 采 取 此 法 单 纯 母 乳 喂 养 是 指 只 用 母 乳 喂 养, 不 给 婴 儿 吃 其 他 任 何 液 体 或 固 体 食 物, 因 为 研 究 表 明 单 纯 母 乳 喂 养 的 婴 儿 比 混 合 喂 养 更 安 全 在 卫 生 条 件 差 的 环 境 中, 绝 大 多 数 婴 儿, 在 出 生 后 的 头 2 个 月, 很 容 易 因 为 人 工 喂 养 不 够 卫 生 或 不 能 提 供 足 够 的 营 养 而 影 响 生 长 发 育, 所 以 最 好 选 择 母 乳 喂 养, 而 且 要 单 纯 母 乳 喂 养 尽 管 单 纯 母 乳 喂 养 相 对 混 合 喂 养 要 更 安 全, 但 早 期 断 奶 仍 然 十 分 重 要 早 期 断 奶 可 以 减 少 婴 儿 经 母 乳 暴 露 于 艾 滋 病 病 毒 的 时 间, 降 低 感 染 的 危 险 性 对 于 艾

17 滋 病 病 毒 阳 性 的 产 妇 来 说, 当 其 有 能 力 为 婴 儿 提 供 充 足 且 卫 生 的 母 乳 代 用 品 时, 应 当 尽 快 停 止 母 乳 喂 养 最 佳 断 奶 时 间 目 前 尚 不 确 定, 主 要 根 据 婴 儿 的 年 龄 和 当 时 的 环 境, 一 般 认 为 产 后 3~6 个 月, 最 好 4 个 月 内 断 奶, 在 没 有 可 行 可 接 受 可 供 给 安 全 和 持 续 的 替 代 喂 养 品 的 地 方, 母 乳 喂 养 可 以 持 续 到 6 个 月 同 时 当 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 产 妇 停 止 母 乳 喂 养 时, 应 该 得 到 特 殊 的 指 导 和 支 持, 从 而 避 免 营 养 方 面 的 伤 害 以 及 随 之 而 来 的 精 神 问 题 和 乳 房 疾 病 发 生 C. 其 他 喂 养 方 式 : 将 从 艾 滋 病 病 毒 感 染 阳 性 产 妇 体 内 挤 出 的 母 乳 进 行 热 处 理 后, 可 杀 死 母 乳 内 的 病 毒 热 处 理 过 的 母 乳 比 其 他 乳 制 品 营 养 丰 富, 但 热 处 理 可 降 低 抗 感 染 因 子 的 水 平 通 常 的 方 法 是 巴 氏 消 毒 法 将 母 乳 加 热 到 62, 持 续 加 热 30min 但 是, 排 挤 和 加 热 处 理 母 乳 需 要 耗 费 时 间, 长 期 在 家 中 喂 养 婴 儿 的 妇 女 们 实 际 上 很 难 选 择 该 种 方 式 然 而, 如 果 她 们 有 足 够 的 时 间 资 源 和 支 持 并 受 到 鼓 励, 也 有 希 望 会 考 虑 这 种 选 择 对 于 生 病 或 低 出 生 体 重 的 婴 儿, 这 种 方 法 最 为 有 效 3. 我 国 目 前 采 用 的 HIV 母 婴 传 播 阻 断 方 案 在 结 合 我 国 国 情, 参 考 国 外 经 验 基 础 上,2002 年 4 月 卫 生 部 基 妇 司, 联 合 国 儿 童 基 金 会 和 中 国 疾 病 控 制 中 心 联 合 编 写 了 我 国 农 村 地 区 孕 产 妇 HIV 感 染 处 理 及 母 婴 传 播 预 防 技 术 指 南 试 行 版 2004 年 7 月, 编 写 了 我 国 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 项 目 试 点 实 施 方 案 修 订 稿 2005 年 1 月, 在 联 合 国 儿 童 基 金 会 资 助 下, 卫 生 部 妇 幼 保 健 与 社 区 卫 生 司, 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 妇 幼 保 健 中 心 主 持 编 写 了 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 技 术 指 导 手 册 一 书 (1) 在 常 规 孕 期 保 健 的 基 础 上 加 强 随 访, 提 高 住 院 分 娩 率, 加 强 产 前 产 时 及 产 后 心 理 支 持 关 爱 和 咨 询, 加 强 社 区 关 爱 (2) 为 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 孕 产 妇 免 费 提 供 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 世 界 卫 生 组 织 考 虑 到 药 物 的 耐 药 性 及 毒 副 作 用, 目 前 对 尚 未 接 受 抗 病 毒 药 物 治 疗 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇, 为 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 而 推 荐 使 用 的 预 防 用 药 方 案 如 下, 各 地 可 根 据 孕 妇 及 当 地 实 际 情 况 选 用 1 方 案 一 ( 推 荐 用 药 ): 孕 期 + 分 娩 期 + 产 后 新 生 儿 (AZT+NVP 联 合 用 药 ) 孕 妇 自 妊 娠 28 周 开 始 服 用 齐 多 夫 定 (AZT)300mg, 口 服, 每 日 2 次, 至 临 产 分 娩 过 程 中 每 3h AZT 300mg, 口 服, 至 分 娩 结 束

18 孕 产 妇 临 产 后 服 用 维 乐 命 ( 简 称 NVP)200mg, 若 孕 妇 服 药 24h 后 仍 未 分 娩, 则 于 临 产 后 给 予 重 复 剂 量 维 乐 命 200mg 若 选 择 性 剖 宫 产, 应 在 手 术 前 2h 服 用 维 乐 命 200mg 婴 儿 出 生 后 72h 内 一 次 性 服 用 维 乐 命 2mg/kg, 最 多 不 超 过 6mg 新 生 儿 出 生 后 服 用 AZT 每 6h 1 次,2mg/kg, 如 果 母 亲 用 药 时 间 满 4 周 或 4 周 以 上, 婴 儿 用 药 1 周 ; 如 果 孕 妇 用 药 不 足 4 周, 婴 儿 用 药 应 持 续 6 周 2 方 案 二 : 孕 期 + 分 娩 期 + 产 后 新 生 儿 (AZT 方 案 ) 孕 妇 自 妊 娠 28 周 开 始 服 用 齐 多 夫 定 (AZT)300mg, 口 服, 每 日 2 次, 至 临 产 分 娩 过 程 中 每 3h AZT 300mg, 口 服, 至 分 娩 结 束 婴 儿 出 生 后 服 用 AZT 每 6h 1 次,2mg/kg, 如 果 母 亲 用 药 时 间 满 4 周 或 4 周 以 上, 婴 儿 用 药 1 周 ; 如 果 孕 妇 用 药 不 足 4 周, 婴 儿 用 药 应 持 续 6 周 3 方 案 三 : 孕 期 + 分 娩 期 + 产 后 新 生 儿 (AZT+3TC 联 合 用 药 ) 孕 妇 从 妊 娠 36 周 开 始 服 用 齐 多 夫 定 (AZT)300mg+ 拉 米 夫 定 (3TC)150mg, 每 日 2 次, 至 临 产 分 娩 过 程 中 : 齐 多 夫 定 300mg 每 3h 1 次 + 拉 米 夫 定 150mg 每 日 2 次, 至 分 娩 结 束 产 后 产 妇 : 齐 多 夫 定 300mg 每 日 2 次 + 拉 米 夫 定 150mg 每 日 2 次, 持 续 用 药 1 周 新 生 儿 : 齐 多 夫 定 4mg/kg 每 日 2 次 + 拉 米 夫 定 2mg/kg 每 日 2 次, 持 续 用 药 1 周 4 方 案 四 : 分 娩 期 + 产 后 新 生 儿 ( 维 乐 命 方 案 ) 孕 产 妇 临 产 后 服 用 维 乐 命 ( 简 称 NVP)200mg, 若 孕 妇 服 药 24h 后 仍 未 分 娩, 则 于 临 产 后 给 予 重 复 剂 量 维 乐 命 200mg 若 选 择 性 剖 宫 产, 应 在 手 术 前 2h 服 用 维 乐 命 200mg 婴 儿 出 生 后 72h 内 一 次 性 服 用 维 乐 命 2mg/kg, 最 多 不 超 过 6mg 若 新 生 儿 服 用 维 乐 命 1 小 时 内 呕 吐, 则 应 重 复 服 用 维 乐 命 一 次 在 选 择 用 药 方 案 时 应 综 合 考 虑 孕 产 妇 自 身 及 丈 夫 以 往 是 否 有 应 用 抗 病 毒 药 物 史, 用 药 的 时 机 等 因 素, 在 分 析 应 用 药 物 的 耐 药 性 及 毒 副 反 应 的 前 提 下, 选 择 世 界 卫 生 组 织 推 荐 的 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 抗 病 毒 用 药 方 案 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 妇 如 有 抗 病 毒 治 疗 指 征 ( 如 CD 4 < 250 个 细 胞 /mm 3 ), 推 荐 使 用 AZT( 或 d4t)+ 3TC + NVP( 或 EFV) 联 合 用 药 方 案 作 为 孕 妇 的 一 线 方 案 另 外 NFV 或 SQV/r 也 可 以 用 于 孕 妇

19 (3) 择 期 剖 宫 产 终 止 妊 娠 : 择 期 剖 宫 产 可 降 低 母 婴 传 播 机 会, 在 有 条 件 地 区 可 以 选 择 择 期 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 同 时 按 照 所 选 方 案 规 定 服 用 抗 反 转 录 病 毒 药 物 然 而, 由 于 剖 宫 产 可 能 有 较 高 的 并 发 症 发 生, 目 前 尚 不 主 张 将 艾 滋 病 病 毒 阳 性 作 为 剖 宫 产 指 征 临 产 后 的 剖 宫 产 对 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 没 有 明 显 作 用 (4) 阴 道 分 娩 : 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 在 阴 道 分 娩 过 程 中 应 尽 量 避 免 侧 切 人 工 破 膜 使 用 胎 头 吸 引 器 或 产 钳 助 产 宫 内 胎 儿 头 皮 监 测 等 可 能 增 加 传 播 危 险 的 操 作 (5) 产 后 婴 儿 的 监 测 : 对 艾 滋 病 病 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 的 婴 儿 应 分 别 于 产 后 9~12 个 月 及 18 个 月 进 行 艾 滋 病 病 毒 抗 体 追 踪 检 测 总 之, 通 过 广 泛 开 展 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 的 健 康 教 育 活 动, 提 高 母 婴 医 疗 保 健 水 平, 为 孕 产 妇 提 供 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 服 务, 支 持 艾 滋 病 病 毒 阳 性 妇 女 对 自 己 的 生 殖 健 康 做 出 知 情 选 择, 为 儿 童 及 其 父 母 提 供 关 怀 支 持 和 治 疗, 预 防 育 龄 妇 女 感 染 艾 滋 病, 注 重 孕 期 保 健, 规 范 HIV 感 染 孕 产 妇 产 前 产 时 产 后 处 理 方 法 和 新 生 儿 喂 养 和 随 访 措 施, 孕 期 产 时 和 新 生 儿 产 后 分 别 应 用 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 阻 断, 采 用 有 效 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗, 可 明 显 降 低 艾 滋 病 病 毒 传 播 率, 从 而 预 防 控 制 最 大 程 度 地 减 少 艾 滋 病 毒 母 婴 垂 直 传 播, 降 低 艾 滋 病 对 妇 女 儿 童 的 影 响, 提 高 妇 女 儿 童 生 活 质 量 及 生 存 率 通 过 探 索 适 合 我 国 国 情 的 预 防 艾 滋 病 母 婴 传 播 的 有 效 经 验 运 作 模 式 和 服 务 方 式, 相 信 在 不 远 的 将 来, 可 以 通 过 干 预 手 段 完 全 阻 断 HIV 母 婴 传 播 HIV 感 染 的 孕 妇 处 理 流 程 见 图 1

20 预 后 艾 滋 病 病 情 险 恶, 死 亡 率 高 在 出 现 症 状 一 定 时 间 内, 几 乎 100% 死 亡 据 统 计 在 确 诊 后 1 年 内 死 亡 者 为 36%,2 年 内 死 亡 者 为 51%,3 年 存 活 率 为 4.2%,4 年 存 活 率 仅 1.4% 并 发 肾 脏 病 变 者, 病 情 发 展 更 为 迅 速, 可 迅 速 死 亡 抗 原 检 测 阳 性 及 血 培 养 HIV 阳 性 者 预 后 均 差 实 际 上 有 不 少 病 人 在 确 诊 前 即 已 死 亡 小 儿 AIDS 预 后 极 为 恶 劣, 约 75% 垂 直 感 染 的 AIDS 患 儿 在 发 病 后 1 年 内 死 亡 目 前 所 有 的 治 疗 方 法 仅 能 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 尚 不 能 将 其 完 全 治 愈 预 防

21 各 国 都 在 进 行 广 泛 研 究 治 疗 和 预 防 艾 滋 病 的 方 法, 我 国 也 在 研 究 应 用 中 药 提 高 机 体 免 疫 力 以 对 抗 艾 滋 病 毒, 但 迄 今 尚 无 有 效 的 治 疗 药 物 预 防 措 施 包 括 : 1. 普 及 艾 滋 病 的 知 识, 做 好 宣 传 工 作, 使 群 众 了 解 本 病 的 病 因 流 行 情 况 及 预 防 措 施 2. 避 免 性 乱 交, 特 别 要 防 止 与 艾 滋 病 人 发 生 性 接 触, 包 括 同 性 与 异 性 间 的 接 触 3. 提 倡 应 用 一 次 性 注 射 用 具, 避 免 造 成 相 互 感 染 4. 对 供 血 器 官 组 织 及 精 液 者, 应 进 行 艾 滋 病 毒 抗 体 测 定, 阳 性 者 应 取 消 其 资 格 5. 避 免 应 用 污 染 的 血 液 及 血 制 品 6. 严 格 取 缔 卖 淫 和 嫖 娼 活 动