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1 2012 亿 腾 年 会 回 顾 第 四 届 亿 腾 营 养 核 心 专 家 策 略 研 讨 会 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 高 峰 会 议 化 石 还 是 陨 石? 第 九 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛 亿 腾 新 员 工 及 实 习 生 培 训 后 续 报 道 厚 黑 与 薄 白 退 路 与 余 地 中 央 与 周 围 亿 腾 人 问 亿 腾 人 : 和 美 新 宁 得 朗 问 答 篇

2 目 录 亿 腾 年 会 专 题 报 道 亿 腾 年 会 回 顾.. 戴 振 华 02 精 彩 回 放 : 亿 万 群 星 齐 欢 腾 亿 腾 缤 纷 狂 欢 夜... 戴 振 华 04 非 比 寻 常, 王 者 归 来 记 科 莫 非 年 会 培 训 会... 曹 敏 05 你 我 共 携 手, 营 养 遍 神 州 亿 腾 年 会 营 养 组 产 品 培 训 报 道. 刘 勇 08 专 业 引 领 未 来 : 和 美 新 推 广, 培 训 先 行... 陈 晓 怡 亿 腾 学 术 活 动 报 道 09 相 信 品 牌 的 力 量 第 四 届 亿 腾 营 养 核 心 专 家 策 略 研 讨 会... 刘 勇 11 维 系 生 命, 沃 注 健 康 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 高 峰 会 议... 蔡 晓 煜 13 小 细 胞 肺 癌, 化 石 还 是 陨 石? 第 九 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛 报 道... 陈 晓 怡 亿 腾 内 部 培 训 报 道 14 亿 腾 新 员 工 及 实 习 生 培 训 后 续 报 道... 翁 承 娟 亿 腾 专 业 营 销 报 道 16 厚 黑 与 薄 白 尼 莫 司 汀 与 替 莫 唑 胺 临 床 研 究 解 读... 曹 敏 18 临 床 研 究 之 厚 黑 与 薄 白 细 数 Bad Science 八 宗 罪... 曹 敏 19 退 路 与 余 地 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 与 妇 科 肿 瘤... 陈 晓 怡 21 中 央 与 周 围 安 平 ( 复 方 氨 基 酸 注 射 液 ) 的 静 脉 输 注... 卢 毅 25 化 疗 止 吐, 预 防 先 行 小 议 枢 复 宁 的 用 药 时 机 剂 量 和 疗 效... 陈 晓 怡 27 老 产 品 的 新 卖 点 枢 复 宁 学 术 推 广 故 事... 陈 晓 怡 亿 腾 人 问 亿 腾 人 23 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 问 答 篇 陈 晓 怡 30 宁 得 朗 ( 尼 莫 司 汀 ) 问 答 篇 曹 敏 广 告 F3 临 床 营 养 学 现 状 F4 人 力 资 源 部 校 园 招 聘 公 司 内 部 刊 物, 未 经 书 面 准 许, 不 得 以 任 何 语 言 任 何 方 式 转 载 本 刊 之 全 部 或 部 分 内 容 如 因 参 考 本 刊 所 提 供 的 资 料 用 药 后 出 现 不 良 反 应 损 伤 或 死 亡, 作 者 编 辑 者 出 版 者 均 不 承 担 任 何 法 律 责 任 文 章 之 观 点 只 代 表 作 者 本 人 文 章 中 采 用 或 提 及 的 所 有 商 品 名 称 及 商 标 属 于 各 自 所 有 者 资 产, 均 受 法 律 保 护

3 2012 亿 腾 年 会 回 顾 特 约 通 讯 员 : 戴 振 华 ( 公 共 关 系 部 ) 2012 年 2 月 10 日, 伴 随 机 舱 外 层 层 云 雾 的 飘 动, 亿 腾 人 相 约 来 到 美 丽 的 海 滨 城 市 珠 海, 共 享 2012 亿 腾 年 会, 展 望 新 的 一 年 2 月 11 日 早 晨, 在 慷 慨 激 昂 的 音 乐 声 中, 年 会 序 幕 正 式 拉 开, 总 裁 倪 昕 先 生 率 公 司 决 策 层 向 大 家 阐 述 了 2012 年 度 规 划 及 实 施 方 案 总 裁 倪 昕 先 生 率 公 司 决 策 层 向 大 家 阐 述 2012 年 度 规 划 及 实 施 方 案 大 会 上, 经 过 投 票 选 出 的 2011 感 动 亿 腾 十 大 人 物 及 新 闻 逐 一 揭 晓, 总 裁 倪 昕 先 生 及 高 级 副 总 裁 蒋 尧 先 生 缪 瑰 丽 (Julia Miao) 女 士 先 后 为 他 们 颁 发 奖 杯 以 示 鼓 励 2011 感 动 亿 腾 十 大 人 物 颁 奖 现 场 2 月 12 日 夜 幕 降 临, 年 会 现 场 如 同 美 丽 的 珠 海, 披 上 闪 耀 的 盛 装, 欢 歌 笑 语, 美 酒 佳 肴, 工 作 了 一 年 的 亿 腾 人 此 时 此 刻, 尽 情 歌 舞, 尽 情 欢 笑, 用 最 热 烈 的 情 怀 拥 抱 新 年, 拥 抱 希 望! 晚 宴 上, 来 自 全 国 各 地 各 部 门 的 节 目 精 彩 纷 呈, 小 品, 歌 曲, 舞 蹈 亿 腾 人 展 示 出 不 同 往 日 的 风 采, 为 年 会 锦 上 添 花 最 难 忘 怀 的 是, 公 司 为 一 路 风 雨 兼 程 的 老 同 事 颁 发 十 年 忠 诚 奖 这 样 的 奖 无 论 是 对 公 司 或 个 人 都 是 一 种 荣 耀 : 十 年 忠 诚 代 表 着 公 司 对 员 工 的 责 任, 更 是 员 工 对 公 司 的 信 任, 希 望 未 来 这 样 的 团 队 越 来 越 壮 大! 年 会 期 间, 公 司 还 根 据 各 部 门 的 性 质, 开 展 了 富 有 针 对 性 的 培 训, 以 帮 助 大 家 更 好 更 快 的 提 升 自 己 的 专 业 技 能 1

4 2011 感 动 亿 腾 十 大 新 闻 颁 奖 现 场 总 裁 倪 昕 先 生 与 公 司 高 层 及 VIP 客 户 向 大 家 祝 酒 经 过 紧 张 有 序 的 四 天, 相 信 在 大 家 心 中 已 为 来 年 做 好 了 规 划 而 这 就 是 亿 腾 人 的 风 采 开 心 时 放 声 大 笑, 工 作 时 毫 不 懈 怠, 拼 尽 全 力! 最 后, 年 会 组 委 会 要 特 别 感 谢 每 一 位 为 年 会 付 出 努 力 的 同 事, 你 们 的 付 出 使 得 年 会 顺 利 举 行, 谢 谢 大 家! 亿 万 群 星 齐 欢 腾 亿 腾 缤 纷 狂 欢 夜 精 彩 回 放 : 2

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6 非 比 寻 常, 王 者 归 来 记 科 莫 非 年 会 培 训 会 特 约 通 讯 员 : 曹 敏 ( 市 场 部 ) 2012 年 2 月 11 日 下 午, 阴,12 ; 珠 海 德 翰 大 酒 店 国 宴 厅, 晴,100 ; 因 为 这 里 是 科 莫 非 年 会 培 训 会 场, 因 为 这 里 的 200 余 位 亿 腾 人 激 情 洋 溢 大 会 开 始, 先 由 市 场 营 销 副 总 裁 颜 国 伟 先 生 给 大 家 做 新 产 品 组 未 来 发 展 的 开 场 演 讲, 随 后 是 科 莫 非 产 品 经 理 的 2012 推 广 计 划 科 莫 非 是 丹 麦 Pharmacosmos 公 司 生 产 的 静 脉 补 铁 制 剂,2001 年 全 球 上 市 以 来, 销 售 超 过 7000 万 支, 2003 年 中 国 上 市, 是 第 一 个 国 内 上 市 的 静 脉 铁 剂 2011 年 3 月 开 始 由 亿 腾 ( 中 国 ) 医 药 有 限 公 司 全 面 负 责 市 场 推 广 随 着 市 场 策 划 销 售 队 伍 组 建, 临 床 推 广 等 一 系 列 工 作 的 开 展, 至 2011 年 底 完 成 销 量 16 万 支 2012 年 科 莫 非 是 公 司 重 点 产 品 之 一, 销 售 目 标 48 万 支, 占 总 体 静 脉 铁 剂 15% 市 场 份 额 如 何 完 成 这 腾 龙 之 变 华 丽 转 身 呢? 靠 齐 心 协 力 不 畏 艰 难, 靠 个 性 服 务 学 术 推 广 2012 年 科 莫 非 市 场 活 动 分 为 四 大 部 分 第 一 海 外 学 术 沙 龙 : 肾 科 及 妇 科 是 科 莫 非 推 广 的 重 点 科 室, 分 别 在 6 月 及 11 月 举 办 两 次 海 外 学 术 沙 龙, 邀 请 20 位 有 专 家 进 行 病 例 分 享, 交 流 用 药 心 得 第 二 区 域 学 术 沙 龙 : 在 上 海 北 京 东 北 成 都 重 庆 地 区 举 办 区 域 学 术 沙 龙, 邀 请 当 地 学 术 专 家 牵 头, 一 线 临 床 医 生 参 加, 推 广 静 脉 铁 剂 的 正 确 使 用 第 三 科 内 会 : 在 全 国 120 家 三 级 医 院 举 办 小 型 科 内 会, 宣 传 产 品 特 性 及 给 患 者 带 来 的 利 益 第 四 临 床 观 察 : 拟 定 50 例 血 透 患 者 TDI 使 用 科 莫 非, 对 其 疗 效 及 安 全 性 进 行 研 究, 巩 固 科 莫 非 的 学 术 价 值 随 后 是 科 莫 非 产 品 知 识 培 训, 产 品 经 理 从 产 品 特 性 及 使 用 方 法 两 方 面 对 科 莫 非 进 行 阐 述 科 莫 非 最 大 的 特 点 是 减 轻 氧 化 应 激, 较 少 细 胞 毒 性 科 莫 非 为 不 易 氧 化 的 三 价 铁, 右 旋 糖 酐 糖 基 包 裹 着 铁 剂 缓 慢 释 放, 结 构 稳 定, 最 大 程 度 减 少 游 离 铁 的 产 生, 比 蔗 糖 铁 减 少 25% 的 氧 化 应 激, 保 护 慢 性 肾 病 患 者 的 残 肾 功 能, 延 长 晚 期 尿 毒 症 患 者 的 生 存 期 在 使 用 方 法 上, 科 莫 非 有 着 独 特 的 优 势 科 莫 非 是 目 前 为 止 唯 一 一 个 可 以 采 用 总 剂 量 输 注 (TDI) 的 静 脉 铁 剂, 将 患 者 所 需 要 的 静 脉 铁 剂 总 量 一 次 输 注 到 体 内, 在 安 全 有 效 的 同 时, 不 仅 减 少 了 医 务 人 员 的 工 作 量, 也 减 轻 了 患 者 的 痛 苦 和 经 济 负 担 接 下 来 是 经 验 分 享, 长 春 的 赵 丽 伟 分 享 了 吉 林 大 学 第 二 医 院 肾 科 科 莫 非 成 长 经 历, 上 海 的 陈 俊 君 讲 述 了 瑞 金 医 院 外 科 与 妇 科 科 莫 非 的 艰 辛 历 程 两 家 医 院 成 功 的 关 键 离 不 开 学 术 推 广 加 个 性 化 服 务 最 后 是 颁 奖 活 动 科 莫 非 最 佳 销 售 团 队 是 上 海 团 队, 在 地 区 经 理 陈 静 的 带 领 下 2011 年 下 半 年 完 成 销 量 支, 及 其 组 员 分 别 是 马 俊 陈 俊 君 王 腾 寰 顾 忠 伟 王 芳 相 信 2012 年 科 莫 非 在 所 有 销 售 人 员 的 共 同 努 力 下, 必 将 完 成 王 者 归 来 的 壮 举 4

7 你 我 共 携 手, 营 养 遍 神 州 亿 腾 年 会 营 养 组 产 品 培 训 报 道 特 约 通 讯 员 : 刘 勇 ( 市 场 部 ) 2012 年 2 月 10 日 ~14 日, 亿 腾 年 会 在 美 丽 的 海 滨 城 市 珠 海 隆 重 举 行 2 月 11 日 下 午, 营 养 组 产 品 培 训 精 彩 登 场 200 多 人 的 会 场, 座 无 虚 席 200 多 人 的 会 场 座 无 虚 席 贝 朗 医 疗 医 药 部 总 经 理 苏 劲 先 生 亿 腾 总 裁 兼 CEO 倪 昕 先 生 亿 腾 副 总 裁 黄 晓 东 先 生 等 领 导 莅 临 培 训 现 场 首 先, 苏 劲 先 生 发 表 了 热 情 洋 溢 的 会 议 致 词, 他 不 仅 充 分 肯 定 了 亿 腾 在 力 保 肪 宁 和 安 平 的 市 场 推 广 上 所 做 出 的 卓 越 功 绩, 而 且 为 我 们 展 望 了 未 来 的 美 好 蓝 图 : 亿 腾 与 贝 朗 签 订 了 长 达 十 年 的 战 略 合 作 协 议, 即 将 在 2013 年 陆 续 上 市 的 第 三 代 脂 肪 乳 力 保 鱼 优 和 三 腔 袋 产 品 力 全 合 易 继 续 由 亿 腾 总 代 理, 并 承 诺 2012 年 两 个 产 品 TOP10 的 销 售 人 员, 将 被 邀 请 参 观 贝 朗 德 国 总 部 有 这 么 多 给 力 的 信 息 和 鼓 励, 我 们 有 充 分 的 理 由 相 信, 营 养 组 在 2012 年 一 定 会 赢 得 精 彩, 营 养 组 将 在 亿 腾 腾 飞 的 下 一 个 十 年 继 续 发 挥 重 要 支 柱 作 用 右 起 : 苏 劲 先 生 倪 昕 先 生 黄 晓 东 先 生 接 下 来, 培 训 议 程 正 式 开 始, 分 为 3 个 部 分 : 年 肠 外 肠 内 营 养 产 品 市 场 策 略 与 计 划 ;2 力 保 肪 宁 与 安 平 产 品 知 识 培 训 ;3 销 售 经 验 分 享 一 2012 年 肠 外 肠 内 营 养 产 品 市 场 策 略 与 计 划 一 ) 肠 外 营 养 产 品 为 了 快 速 提 高 肠 外 营 养 产 品 市 场 占 有 率, 击 退 日 益 激 烈 的 竞 争, 市 场 部 将 采 取 科 室 渗 透 + 医 院 开 发 双 管 齐 下 的 方 法, 具 体 策 略 和 行 动 计 划 如 下 : 1 扩 大 医 院 覆 盖 : 主 要 市 场 支 持 手 段 包 括 KA50 计 划 贝 朗 工 厂 参 观 活 动 ; 2 主 力 科 室 渗 透 ( 普 外 ICU):CSPEN 年 会 海 外 讲 者 巡 讲 会 病 例 讨 论 会 ; 3 建 立 市 场 区 隔 ( 肿 瘤 消 化 ):CSCO 年 会 病 例 收 集 城 市 会 病 例 讨 论 会 ; 4 品 牌 建 设 与 深 化 : 专 家 会 议 讲 者 培 训 亿 腾 营 养 论 坛 安 平 临 床 研 究 力 保 肪 宁 全 合 一 稳 定 性 研 究 另 外, 产 品 经 理 简 要 阐 述 了 肿 瘤 消 化 病 例 收 集 项 目 的 网 上 在 线 填 写 方 法, 以 保 证 项 目 的 顺 利 实 施 ; 简 要 介 绍 了 针 对 安 平 施 尼 维 他 的 2012 年 特 殊 市 场 支 持 项 目, 以 增 加 销 售 竞 争 力 二 ) 肠 内 营 养 产 品 目 前, 亿 腾 主 要 肠 内 营 养 产 品 是 维 沃, 它 具 有 100% 游 离 氨 基 酸 12.9% 游 离 谷 氨 酰 胺 33% 支 链 氨 基 酸 低 脂 无 渣 等 特 点, 是 肠 内 营 养 制 剂 的 里 程 碑 作 为 一 个 高 学 术 附 加 值 专 业 性 推 广 要 求 强 的 产 品, 为 了 更 好 地 建 立 市 场 区 隔, 进 行 临 床 推 广, 市 场 部 引 入 了 黎 介 寿 教 授 关 于 肠 功 能 障 碍 的 概 念, 并 将 其 细 分 为 两 个 市 场 : 第 一 个 是 应 激 性 肠 功 能 障 碍, 主 要 是 指 围 手 术 期 病 人, 推 广 早 期 肠 内 营 养 序 贯 疗 法 ; 第 二 个 是 慢 性 肠 功 能 障 碍, 主 要 指 在 消 化 科 老 年 科 等 大 量 的 非 手 术 病 人, 如 胰 腺 炎 炎 症 性 肠 病 短 肠 综 合 征 肠 瘘 这 部 分 患 者 均 存 在 不 同 程 度 的 肠 功 能 障 碍, 可 以 说 最 适 合 的 肠 内 营 养 制 剂 就 是 维 沃 具 体 的 市 场 策 略 和 行 动 计 划 如 下 : 1 增 加 目 标 医 生 覆 盖 : 主 要 市 场 支 持 手 段 有 亿 腾 营 养 论 坛 城 市 会 议 ; 2 提 升 处 方 医 生 处 方 : 病 例 收 集 病 例 讨 论 会 沙 龙 ; 3 关 键 意 见 领 袖 (KOL) 的 培 养 维 护 : 专 家 5

8 会 议 高 峰 论 坛 讲 者 培 训 ; 4 适 应 症 推 广 支 持 : 低 蛋 白 临 床 血 症 临 床 观 察 二 力 保 肪 宁 与 安 平 产 品 知 识 培 训 产 品 知 识 培 训 也 是 本 次 营 养 组 培 训 会 议 的 一 大 亮 点, 特 别 邀 请 到 了 德 国 总 部 医 学 经 理 Peter Bork 先 生, 就 力 保 肪 宁 和 安 平 的 产 品 知 识 做 精 彩 讲 解 血 量 明 显 多 于 结 构 脂 肪 乳 组, 造 成 大 量 白 蛋 白 丢 失, 影 响 氮 合 成, 两 组 患 者 基 线 不 完 全 相 同, 会 对 氮 平 衡 结 果 产 生 影 响 Peter Bork 先 生 一 ) 主 要 针 对 力 保 肪 宁 与 长 链 脂 肪 乳 ( 大 豆 油 和 橄 榄 油 ) 和 结 构 脂 肪 乳 比 较 1 力 保 肪 宁 与 长 链 脂 肪 乳 ( 大 豆 油 和 橄 榄 油 ) 比 较 : 力 保 肪 宁 具 有 更 易 从 血 中 清 除 ( 即 使 患 者 有 脂 代 谢 失 调 ) 增 加 氮 平 衡 维 持 免 疫 保 护 肝 功 能 对 肺 功 能 有 正 性 作 用 富 含 能 够 抗 脂 质 过 氧 化 的 α- 维 生 素 E 在 全 合 一 中 更 稳 定 等 优 势 围 绕 上 述 这 些 优 势,Bork 提 供 大 量 循 证 医 学 证 据 进 行 了 详 细 阐 述, 让 我 们 更 清 楚 地 知 道, 橄 榄 油 作 为 一 种 仅 含 少 量 天 然 α- 维 生 素 E 的 长 链 脂 肪 乳, 缺 少 充 足 的 循 证 医 学 证 据, 而 力 保 肪 宁 有 充 足 的 临 床 证 据 和 用 药 经 验, 表 明 其 安 全 性 和 有 效 性 2 力 保 肪 宁 与 结 构 脂 肪 乳 比 较 : 第 一 结 构 区 别 : 力 保 肪 宁 的 中 长 链 脂 肪 酸 比 例 为 50 50, 结 构 脂 肪 乳 的 中 长 链 脂 肪 酸 比 例 为 37 63, 因 此 两 者 中 长 链 脂 肪 酸 含 量 不 同 第 二 循 证 医 学 证 据 区 别 : 结 构 脂 肪 乳 临 床 文 献 有 限, 缺 少 在 长 期 TPN 肺 功 能 不 佳 新 生 儿 肿 瘤 肝 衰 竭 肾 衰 竭 胰 腺 炎 糖 尿 病 等 疾 病 的 相 关 研 究, 而 力 保 肪 宁 在 上 述 临 床 应 用 中 有 广 泛 的 文 献 支 持 第 三 临 床 研 究 设 计 问 题 : 如 结 构 脂 肪 乳 的 氮 平 衡 是 否 更 好?Kruimel 的 研 究 中, 力 保 肪 宁 组 患 者 失 二 ) 主 要 讲 解 安 平 在 肝 性 脑 病 和 肝 功 能 不 全 方 面 的 知 识, 带 领 大 家 再 次 温 习 和 加 深 了 这 部 分 知 识 三 ) 问 答 环 节 1 问 : 临 床 上 客 户 反 映, 力 保 肪 宁 的 不 良 反 应 多 于 其 他 品 牌 脂 肪 乳, 主 要 不 良 反 应 为 患 者 发 热, 为 什 么? 答 : 不 良 反 应 如 发 热, 主 要 与 滴 速 患 者 年 龄 脂 肪 乳 浓 度 有 关 系 临 床 上 使 用, 尤 其 起 始 阶 段 需 要 监 控 滴 速, 稳 定 后 可 适 当 提 高 滴 速 ; 老 年 人 比 年 轻 人 更 容 易 出 现 发 热 反 应, 与 患 者 血 液 廓 清 能 力 有 关, 故 同 样 需 要 控 制 滴 速 ; 另 外, 降 低 脂 肪 浓 度 可 以 减 少 不 良 反 应, 因 此 推 荐 配 置 全 合 一 溶 液 注 意 以 上 问 题, 可 以 减 少 不 良 反 应 发 生 另 外,Peter 教 授 还 提 到, 如 果 客 户 有 此 反 映, 也 许 是 竞 争 对 手 的 一 种 策 略, 需 要 分 辨 清 楚 2 问 : 结 构 脂 肪 乳 目 前 推 广 力 度 大, 客 户 反 馈, 结 构 脂 肪 乳 对 于 患 者 肝 脏 功 能 的 保 护 作 用 优 于 力 保 肪 宁, 我 们 该 如 何 解 答? 答 : 力 保 肪 宁 的 肝 脏 保 护 功 能 已 广 为 证 实, 自 1999 年 起 被 列 为 涉 及 肝 功 能 临 床 研 究 中 的 标 准 治 疗 根 据 欧 洲 一 项 涉 及 2/3 肝 病 中 心 的 调 查, 大 部 分 医 生 在 患 者 出 现 急 性 肝 功 能 衰 竭 时 选 择 物 理 混 合 的 中 长 链 脂 肪 乳 作 为 肠 外 营 养 脂 肪 乳 结 构 化 脂 肪 乳 超 过 7 天 使 用 经 验 很 有 限, 没 有 足 够 的 数 据 表 明 结 构 脂 肪 乳 对 于 肝 脏 保 护 作 用 优 于 力 保 肪 宁, 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 指 南 也 没 有 提 及 结 构 脂 肪 乳, 而 力 保 肪 宁 的 临 床 疗 效 得 到 了 广 泛 的 文 献 和 指 南 肯 定 6

9 3 问 : 安 平 是 否 可 以 通 过 周 围 静 脉 输 注? 周 围 静 脉 输 注 的 渗 透 压 上 限 是 多 少? 为 什 么 说 明 书 上 的 用 法 用 量 为 经 中 央 静 脉 输 注? 答 : 安 平 的 渗 透 压 为 875mOsm/L,pH 为 6.2( 范 围 :5.5~6.5) 根 据 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 临 床 技 术 操 作 规 范 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 周 围 静 脉 途 径 适 应 证 :1 肠 外 营 养 不 超 过 10d;2 输 注 的 全 合 一 营 养 液 渗 透 压 不 大 于 900mOsm/L ph5.2 以 上 根 据 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 临 床 营 养 支 持 学 组 临 床 肠 内 及 肠 外 营 养 操 作 指 南 ( 草 案 ) 经 周 围 静 脉 的 肠 外 营 养 途 径 适 应 证 :1 短 期 肠 外 营 养 (<2 周 ) 营 养 液 渗 透 压 低 于 1200mOsm/L 者 ;2 中 心 静 脉 置 管 禁 忌 或 不 可 行 者 ;3 导 管 感 染 或 有 脓 毒 症 者 优 缺 点 : 该 方 法 简 便 易 行, 可 避 免 中 心 静 脉 置 管 相 关 并 发 症 ( 机 械 感 染 ), 且 容 易 早 期 发 现 静 脉 炎 的 发 生 缺 点 是 输 液 渗 透 压 不 能 过 高, 需 反 复 穿 刺, 易 发 生 静 脉 炎 故 不 宜 长 期 使 用 根 据 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 继 续 教 育 专 用 课 本 临 床 营 养 基 础 周 围 静 脉 肠 外 营 养 (PPN) 适 应 证 :PPN 适 用 于 那 些 接 受 低 渗 透 压 (< 1200mOsmol/L) 营 养 液 短 期 治 疗, 且 有 较 好 周 围 静 脉 的 的 患 者 需 高 能 量 和 ( 或 ) 蛋 白 质 电 解 质 ( 尤 其 钾 ) 输 入, 有 液 体 超 负 荷 危 险 和 ( 或 ) 长 期 营 养 支 持 者, 且 没 有 较 好 的 周 围 静 脉 均 不 适 用 于 PPN 因 此, 安 平 说 明 书 上 的 经 中 央 静 脉 输 注 是 指 推 荐 首 选, 并 不 是 禁 忌 用 于 周 围 静 脉 安 平 可 以 通 过 周 围 静 脉 给 药, 目 前 大 量 的 临 床 实 践 亦 证 明 周 围 静 脉 使 用 安 平 是 安 全 的 三 销 售 经 验 分 享 最 后 一 个 环 节, 市 场 部 邀 请 4 位 优 秀 销 售 人 员 分 别 就 力 保 肪 宁 安 平 和 维 沃 做 经 验 分 享 广 州 的 肖 曼 妮 分 享 了 力 保 肪 宁 在 广 东 省 人 民 医 院 肝 胆 外 科 和 ICU 的 推 广 故 事 ; 温 州 的 张 新 红 分 享 了 安 平 在 温 州 医 学 院 附 属 第 一 医 院 消 化 和 普 外 科 的 推 广 方 法 与 理 念, 以 及 临 床 常 见 问 题 的 解 决 办 法 ; 深 圳 的 郭 立 君 分 享 了 维 沃 在 深 圳 市 第 二 人 民 医 院 ICU 普 外 肝 胆 外 等 不 同 科 室 的 推 广 方 法 与 策 略 ; 河 北 的 霍 陆 分 享 了 维 沃 在 河 北 省 人 民 医 院 的 推 广 及 推 广 过 程 中 出 现 问 题 的 解 决 策 略 这 些 成 功 的 经 验 和 方 法 将 对 与 会 销 售 人 员 的 临 床 推 广 提 供 很 好 的 借 鉴 作 用 历 时 5 个 多 小 时, 营 养 组 培 训 会 议 紧 张 有 序 地 完 成 了 各 项 既 定 议 程, 而 培 训 会 议 上 所 传 递 的 2012 年 市 场 策 略 与 行 动 计 划, 精 彩 的 培 训 内 容, 实 用 的 销 售 经 验 分 享 案 例, 都 将 深 深 地 植 根 于 我 们 的 脑 海 中, 体 现 于 我 们 2012 年 的 具 体 行 动 中 你 我 共 携 手, 营 养 遍 神 州, 让 我 们 共 同 见 证 2012! 珠 海 德 翰 大 酒 店 7

10 专 业 引 领 未 来 和 美 新 推 广, 培 训 先 行 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 和 美 新 ( 通 用 名 : 托 泊 替 康, 曾 用 名 : 拓 扑 替 康 ) 是 葛 兰 素 史 克 肿 瘤 事 业 部 多 年 来 的 支 柱 产 品,2000 年 上 市 以 来 在 卵 巢 癌 宫 颈 癌 和 小 细 胞 肺 癌 治 疗 领 域 应 用 广 泛, 在 中 国 市 场 呈 现 了 爆 发 式 增 长 托 泊 替 康 中 国 市 场 增 长 率 ( 数 据 来 源 :IMS) 2011 年 12 月, 葛 兰 素 史 克 ( 中 国 ) 投 资 有 限 公 司 与 亿 腾 医 药 ( 中 国 ) 有 限 公 司 签 署 合 作 协 议 : 自 2012 年 1 月 起, 和 美 新 在 中 国 的 学 术 推 广 将 由 亿 腾 全 权 负 责 肿 瘤 产 品 线 是 亿 腾 营 养 产 品 线 抗 生 素 产 品 线 之 外 的 第 三 大 产 品 线 2009 年 9 月 和 2010 年 10 月, 亿 腾 已 分 别 将 培 泰 和 枢 复 宁 两 大 产 品 纳 入 旗 下 2012 年, 和 美 新 又 将 成 为 亿 腾 腾 飞 的 强 力 引 擎 作 为 国 内 知 名 的 医 药 营 销 平 台, 亿 腾 有 一 支 强 大 的 学 术 推 广 团 队, 目 前 已 覆 盖 了 全 国 23 个 省 市 超 过 3000 家 医 院 和 美 新 作 为 肿 瘤 化 疗 领 域 的 明 星 品 种, 在 托 泊 替 康 市 场 已 稳 居 领 导 者 地 位, 进 一 步 增 长 需 要 更 多 医 患 选 择 托 泊 替 康 这 一 方 案 这 就 要 求 和 美 新 的 学 术 推 广 必 须 具 备 与 医 生 共 同 探 讨 化 疗 方 案 的 能 力, 对 于 专 业 知 识 要 求 较 高 因 此, 在 和 美 新 市 场 交 接 之 初, 学 术 推 广 团 队 培 训 成 为 市 场 部 重 点 工 作 之 一 2011 年 12 月 29 日 至 31 日 的 上 海 和 美 新 产 品 知 识 培 训 ( 全 国 80 人 参 加 ),2012 年 2 月 11 日 珠 海 亿 腾 年 会 和 美 新 产 品 知 识 培 训 ( 全 国 96 人 参 加 ), 培 训 内 容 以 和 美 新 产 品 知 识 和 关 键 推 广 信 息 为 主 自 2012 年 3 月 起, 产 品 经 理 将 分 赴 全 国 多 个 学 术 推 广 重 点 城 市, 进 一 步 进 行 产 品 知 识 方 面 的 答 疑 解 惑 和 美 新 推 广 关 键 信 息 卵 巢 癌 1 疗 效 与 紫 杉 醇 相 当, 是 目 前 最 佳 的 卵 巢 癌 二 线 化 疗 单 药 之 一 2 非 血 液 学 毒 性 轻 微 3 血 液 学 不 良 反 应 是 可 预 测 可 管 理 无 蓄 积 和 可 逆 的 4 周 疗 方 案 可 降 低 血 液 学 不 良 反 应, 疗 效 与 标 准 方 案 相 当 5 可 以 延 长 无 铂 间 期, 保 留 一 线 药 物 用 于 后 续 治 疗 小 细 胞 肺 癌 1 是 唯 一 FDA 和 SFDA 批 准 NCCN 指 南 推 荐 用 于 敏 感 复 发 小 细 胞 肺 癌 的 单 药 2 单 药 与 CAV(CTX/ADM/VCR) 三 药 方 案 疗 效 相 当 3 可 明 显 改 善 呼 吸 困 难 日 常 活 动 受 限 疲 劳 和 声 音 嘶 哑 等 疾 病 相 关 症 状 4 具 备 良 好 的 中 枢 神 经 穿 透 性, 有 效 治 疗 肺 癌 脑 转 移 5 周 疗 方 案 疗 效 与 传 统 方 案 相 当, 血 液 学 副 反 应 显 著 降 低 8

11 相 信 品 牌 的 力 量 第 四 届 亿 腾 营 养 核 心 专 家 策 略 研 讨 会 特 约 通 讯 员 : 刘 勇 ( 市 场 部 ) 2012 年 2 月 25 日 下 午, 第 四 届 亿 腾 营 养 核 心 专 家 策 略 研 讨 会, 在 上 海 和 平 饭 店 成 功 举 行 会 议 由 南 京 军 区 南 京 总 医 院 李 宁 教 授 主 持, 出 席 会 议 的 还 有 : 北 京 协 和 医 院 于 健 春 教 授 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 吴 国 豪 教 授 浙 江 大 学 附 属 第 二 医 院 韩 春 茂 教 授 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 梁 力 建 教 授 广 东 省 人 民 医 院 林 锋 教 授 同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 秦 环 龙 教 授 解 放 军 总 医 院 唐 云 教 授 南 京 军 区 南 京 总 医 院 王 新 颖 教 授, 以 及 贝 朗 雀 巢 的 公 司 代 表 会 议 伊 始, 首 先 由 李 宁 教 授 致 词, 欢 迎 各 位 专 家 在 百 忙 之 中 前 来 参 会, 并 感 谢 亿 腾 提 供 此 次 高 端 学 术 交 流 平 台 接 着, 亿 腾 贝 朗 和 雀 巢 的 公 司 领 导 分 别 致 词 亿 腾 医 药 市 场 营 销 副 总 裁 颜 国 伟 先 生 衷 心 感 谢 各 位 专 家 对 亿 腾 营 养 产 品 的 关 注 支 持, 并 表 示 了 亿 腾 将 一 如 既 往 把 营 养 核 心 专 家 策 略 研 讨 会 坚 持 办 下 去 的 决 心 贝 朗 医 疗 中 国 市 场 总 监 李 斌 先 生 雀 巢 营 养 亚 太 非 洲 地 区 医 学 事 务 经 理 张 翠 芳 女 士 分 别 介 绍 了 贝 朗 雀 巢 的 企 业 历 史 现 状 和 未 来 发 展 然 后, 亿 腾 市 场 部 营 养 产 品 群 经 理 刘 勇 先 生 介 绍 了 亿 腾 营 养 核 心 产 品 战 略, 包 括 维 沃 力 保 肪 宁 的 适 应 症 和 科 室 推 广 策 略 贝 朗 医 疗 营 养 产 品 经 理 王 薏 洁 女 士 介 绍 了 即 将 上 市 的 全 新 产 品 : 第 三 代 脂 肪 乳 力 保 鱼 优 (Lipoplus/Lipidem, 中 / 长 链 / 鱼 油 脂 肪 乳 ) 和 第 三 代 便 捷 系 统 力 全 合 易 (Nutriflex, 中 / 长 链 脂 肪 乳 / 氨 基 酸 / 葡 萄 糖 三 腔 袋 ) 关 于 维 沃 李 宁 教 授 建 议 : 维 沃 在 国 内 临 床 应 用 已 有 将 近 40 年 的 悠 久 历 史, 作 为 目 前 在 国 内 独 一 无 二 最 有 特 点 的 氨 基 酸 型 肠 内 营 养 产 品, 应 定 位 于 特 定 人 群 ( 如 短 肠 综 合 征 胰 腺 炎 严 重 肠 功 能 障 碍 等 ), 突 出 产 品 独 特 优 势, 建 立 高 端 品 牌 形 象 ; 同 时, 开 展 一 些 危 重 症 应 激 状 态 下 肠 黏 膜 对 短 肽 与 游 离 氨 基 酸 吸 收 能 力 比 较 的 临 床 研 究, 以 区 隔 短 肽 型 肠 内 营 养 产 品 于 健 春 教 授 建 议 : 选 择 肠 瘘 术 后 早 期 胰 腺 炎, 炎 性 肠 病 等 肠 功 能 障 碍 患 者, 开 展 多 中 心 临 床 研 究, 推 广 序 贯 疗 法 ; 由 于 氨 基 酸 型 肠 内 营 养 产 品 必 然 存 在 口 感 差 渗 透 压 高 的 缺 点, 使 用 过 程 中 容 易 产 生 腹 胀 腹 泻 等 不 良 反 应, 为 了 提 高 患 者 的 耐 受 性 顺 应 性 和 依 从 性, 在 临 床 推 广 过 程 中 一 定 要 告 诉 医 生 合 理 调 整 给 药 温 度 浓 度 和 速 度, 尽 可 能 使 用 管 饲 给 药, 并 在 用 药 前 主 动 向 患 者 解 释 清 楚 : 维 沃 是 治 疗 型 肠 内 营 养 药 品, 不 是 普 通 营 养 保 健 品, 所 谓 良 药 苦 口 利 于 病, 以 获 得 患 者 的 理 解 和 配 合, 坚 持 放 心 用 药 林 锋 教 授 建 议 : 由 于 维 沃 低 脂 高 糖 的 特 点, 长 期 使 用 容 易 出 现 低 脂 血 症 高 糖 血 症, 故 在 临 床 上 要 注 意 控 制 血 糖, 并 定 期 补 充 脂 肪 梁 力 建 教 授 建 议 : 由 于 维 沃 的 支 链 氨 基 酸 比 例 较 高, 对 肝 功 能 不 全 患 者 有 一 定 潜 在 价 值, 但 需 要 考 虑 其 总 氮 含 量 相 对 较 低 碳 水 化 合 物 含 量 相 对 较 高 的 问 题 唐 云 教 授 根 据 自 己 多 年 来 应 用 维 沃 的 感 受, 风 趣 地 评 价 维 沃 是 一 个 阳 春 白 雪 的 产 品, 与 其 他 普 通 肠 内 营 养 产 品 相 比, 如 同 品 牌 酒 店 与 火 锅 店 的 区 别, 无 法 比 拟, 不 可 取 代, 物 超 所 值, 应 该 用 品 牌 理 念 来 经 营 9

12 关 于 力 保 肪 宁 吴 国 豪 教 授 15 年 前 曾 在 瑞 典 皇 家 医 学 院 ( 诺 贝 尔 生 理 学 / 医 学 奖 评 选 单 位 ) 对 脂 质 过 氧 化 做 过 深 入 研 究, 他 认 为 : 力 保 肪 宁 是 唯 一 添 加 α- 维 生 素 E 的 中 / 长 链 脂 肪 乳, 而 α- 维 生 素 E 是 体 内 最 强 的 脂 溶 性 抗 氧 化 剂, 可 以 很 好 解 决 脂 质 过 氧 化 问 题, 大 大 减 少 氧 自 由 基 所 致 的 氧 化 应 激 和 组 织 损 伤, 对 免 疫 系 统 影 响 较 小, 这 是 显 著 区 别 于 其 他 品 牌 中 / 长 链 脂 肪 乳 最 大 的 优 势, 需 要 针 对 该 产 品 特 性 加 强 临 床 推 广 力 度 唐 云 教 授 认 为, 力 保 肪 宁 是 全 球 第 一 个 中 / 长 链 脂 肪 乳, 国 内 临 床 应 用 近 20 年 来, 其 高 效 性 和 安 全 性 获 得 普 遍 认 可, 口 碑 极 佳, 是 高 品 质 脂 肪 乳 的 代 名 词, 对 于 危 重 应 激 患 者 尤 为 适 宜, 但 酒 香 也 怕 巷 子 深, 早 年 仅 用 于 VIP 近 年 亿 腾 接 手 临 床 学 术 推 广 后, 在 本 土 化 品 牌 经 营 下, 应 用 范 围 得 到 迅 速 扩 大 秦 环 龙 教 授 还 深 情 地 回 忆 起,15 年 前 他 在 著 名 外 科 学 家 吴 肇 汉 教 授 指 导 下 发 表 的 博 士 毕 业 论 文, 就 是 以 力 保 肪 宁 为 研 究 对 象, 此 后 他 还 在 国 内 专 业 期 刊 上 发 表 相 关 论 文 10 余 篇 结 合 大 量 从 实 验 室 到 临 床 的 研 究 结 果, 他 认 为 : 力 保 肪 宁 可 以 快 速 高 效 供 能, 充 分 发 挥 节 氮 作 用, 避 免 肝 脏 脂 肪 浸 润, 是 肝 功 能 不 全 患 者 更 为 理 想 的 能 量 来 源 肝 胆 外 科 专 家 梁 力 建 也 非 常 认 可 力 保 肪 宁 是 肝 脏 外 科 患 者 更 为 理 想 的 脂 肪 能 源, 尤 其 对 于 肝 硬 化 肝 癌 术 后 患 者, 可 以 改 善 血 浆 氨 基 酸 谱 的 构 成, 促 进 蛋 白 质 合 成 关 于 力 保 鱼 优 和 力 全 合 易 王 新 颖 教 授 简 要 陈 述 了 力 保 鱼 优 ( 中 / 长 链 / 鱼 油 脂 肪 乳 ) 的 国 内 Ⅲ 期 临 床 研 究, 结 果 在 改 善 氮 平 衡 和 前 白 蛋 白 水 平 上 显 著 优 于 力 保 肪 宁, 尤 其 适 合 重 度 应 激 代 谢 患 者 于 健 春 教 授 简 单 介 绍 了 力 全 合 易 ( 中 / 长 链 脂 肪 乳 / 氨 基 酸 / 葡 萄 糖 三 腔 袋 ) 在 国 内 Ⅲ 期 临 床 研 究, 与 长 链 脂 肪 乳 / 氨 基 酸 / 葡 萄 糖 三 腔 袋 相 比, 力 全 合 易 对 改 善 肝 功 能 氮 平 衡 前 白 蛋 白 水 平 有 显 著 优 势, 而 且 配 液 时 间 也 比 三 升 袋 明 显 缩 短, 既 可 中 心 静 脉 使 用, 也 可 外 周 静 脉 应 用, 加 药 口 装 置 更 合 理 更 便 捷, 安 全 性 高, 因 此 对 于 所 有 患 者 都 适 用, 特 别 适 用 于 一 些 危 重 或 高 端 患 者 李 宁 教 授 认 为 市 场 上 已 有 的 鱼 油 脂 肪 乳 是 单 纯 的 鱼 油 脂 肪 乳, 一 般 不 能 单 独 输 注, 使 用 时 必 须 与 其 他 长 链 或 中 / 长 链 脂 肪 乳 一 同 输 注, 而 力 保 鱼 优 ( 中 链 椰 子 油 50% 长 链 大 豆 油 40% ω-3 鱼 油 10%) 的 比 例 非 常 合 理, 既 可 提 供 必 需 脂 肪 酸 部 分 替 代 葡 萄 糖 供 能 节 氮 保 护 肝 脏 功 能, 又 可 提 高 ω-3 脂 肪 酸 比 例 调 节 炎 性 应 答 ( 维 持 防 御 机 制 减 轻 炎 症 反 应 ), 适 用 于 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) 和 多 器 官 功 能 不 全 综 合 征 (MODS) 的 危 重 患 者 林 锋 教 授 认 为 肿 瘤 患 者 更 适 宜 用 中 / 长 链 脂 肪 乳, 而 鱼 油 为 ω-3 脂 肪, 还 具 有 抗 炎 抑 制 肿 瘤 提 高 免 疫 力 的 功 效, 因 此 建 议 两 个 新 品 的 推 广 可 以 独 辟 蹊 径, 重 点 在 肿 瘤 领 域 推 广, 与 竞 争 对 手 进 行 市 场 区 隔 吴 国 豪 教 授 认 为, 力 保 鱼 优 的 优 势 在 于 含 10% 的 鱼 油 以 及 特 别 添 加 α- 维 生 素 E, 力 全 合 易 的 优 势 在 于 以 中 / 长 链 脂 肪 乳 取 代 长 链 脂 肪 乳, 而 三 腔 袋 又 是 肠 外 营 养 的 趋 势, 并 且 贝 朗 的 产 品 品 质 高 安 全 性 高, 临 床 推 广 关 键 是 要 提 高 占 领 市 场 速 度 会 议 最 后, 李 宁 教 授 在 总 结 中, 再 三 强 调 了 品 牌 的 重 要 性, 尤 其 对 于 力 保 肪 宁 安 平 维 沃 这 些 几 十 年 以 来 久 经 临 床 考 验 的 高 端 品 牌 和 力 保 鱼 优 力 全 合 易 这 些 新 兴 的 高 端 品 牌, 在 国 内 医 保 制 度 日 益 规 范 化 的 趋 势 下, 要 有 长 远 规 划, 要 做 大 投 资, 要 多 开 展 前 瞻 性 多 中 心 的 临 床 研 究, 以 科 研 为 动 力, 推 动 循 证 应 用, 树 立 高 端 和 学 术 的 品 牌 形 象, 扩 大 品 牌 影 响 力, 使 这 些 洋 品 牌 更 好 地 适 应 中 国 市 场! 10

13 维 系 生 命, 沃 注 健 康 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 高 峰 会 议 特 约 通 讯 员 : 蔡 晓 煜 ( 市 场 部 ) 肠 内 营 养, 尤 其 是 早 期 肠 内 营 养 的 实 施, 越 来 越 受 到 临 床 医 生 的 关 注, 肠 内 营 养 给 患 者 带 来 的 益 处 也 早 已 被 公 认 但 由 于 种 种 原 因, 早 期 肠 内 营 养 在 中 国 的 使 用 比 例 还 远 远 低 于 发 达 国 家 水 平, 如 何 将 这 一 观 念 真 正 落 实 到 临 床 实 践 中, 依 然 需 要 我 们 大 力 推 广 亿 腾 作 为 营 养 领 域 的 新 兴 力 量, 为 了 推 动 中 国 肠 内 营 养 的 发 展, 于 2012 年 2 月 26 日 在 上 海 和 平 饭 店 与 雀 巢 携 手 举 办 了 第 一 届 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 高 峰 会 议 本 次 会 议 共 邀 请 了 30 位 江 浙 沪 三 地 三 级 医 院 外 科 重 症 科 副 教 授 级 别 以 上 的 专 家, 目 的 是 为 了 让 临 床 有 影 响 力 的 专 家 们 了 解 早 期 肠 内 营 养 的 重 要 性 及 如 何 合 理 使 用 肠 内 营 养, 并 利 用 他 们 的 影 响 力 推 动 更 多 的 临 床 医 生 使 用 肠 内 营 养 本 次 高 峰 会 议 由 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 (CSPEN) 前 任 主 任 委 员 南 京 军 区 南 京 总 医 院 全 军 普 通 外 科 研 究 所 主 任 医 师 李 宁 教 授 担 任 会 议 主 席, 同 时 有 幸 邀 请 到 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 前 任 主 席 Stephen A. McClave 教 授 为 如 何 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 做 精 彩 报 告, 以 及 CSPEN 候 任 主 任 委 员 北 京 协 和 医 院 基 本 外 科 主 任 医 师 于 健 春 教 授 为 序 贯 疗 法 优 化 术 后 早 期 肠 内 营 养 作 精 彩 报 告 ; 临 床 营 养 专 业 委 员 会 主 任 委 员 中 国 营 养 学 会 老 年 营 养 分 会 主 任 委 员 复 旦 大 学 附 属 华 东 医 院 营 养 科 主 任 孙 建 琴 教 授 担 任 此 次 会 议 翻 译 会 议 主 题 紧 紧 围 绕 着 如 何 优 化 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 而 展 开 李 宁 教 授 优 化 患 者 早 期 肠 内 营 养 治 疗 策 略 McClave 教 授 对 早 期 营 养 治 疗 如 何 驾 驭 提 出 了 两 个 概 念 : 一 早 期 肠 内 营 养 实 施 与 能 量 不 足 ; 二 早 期 肠 内 营 养 治 疗 方 案 低 量 喂 养 对 于 早 期 肠 内 营 养 实 施 往 往 会 引 起 能 量 摄 入 不 足 的 状 况 : 他 认 为, 开 展 早 期 肠 内 营 养 的 主 要 目 的 不 是 为 了 提 供 能 量, 而 是 维 护 肠 道 屏 障 功 能, 因 为 肠 道 是 机 体 应 激 反 应 的 中 心 器 官, 是 机 体 抵 抗 感 染 的 重 要 防 线 早 期 肠 内 营 养 可 以 预 防 肠 道 通 透 性 改 变 和 细 胞 因 子 风 暴 (cytokine storm); 刺 激 抗 感 染 的 Th-2 CD 4 辅 助 淋 巴 细 胞 ; 增 强 共 栖 细 菌 和 抗 炎 症 微 生 物 丛 的 作 用 ; 激 发 迷 走 神 经 介 导 的 抗 炎 症 作 用 发 生 能 量 不 足 时 可 以 联 合 使 用 肠 外 营 养, 但 不 能 为 此 而 停 用 肠 内 营 养 McClave 教 授 如 何 给 予 肠 内 营 养 : 他 提 出 了 低 量 喂 养 和 全 量 喂 养 的 两 种 不 同 的 治 疗 方 案, 并 对 比 两 者 的 临 床 结 局 : 死 亡 率 撤 呼 吸 机 的 天 数 出 重 症 监 护 病 房 (ICU) 天 数, 结 果 发 现 两 组 并 无 显 著 差 异 为 何 低 量 喂 养 能 够 有 效? 剂 量 没 有 那 么 重 要?McClave 教 授 从 此 两 项 研 究 中 得 出 : 应 该 更 大 胆 地 尽 早 开 始 采 用 肠 内 营 养, 哪 怕 是 给 25% 的 量 也 能 起 到 作 用, 并 且 要 避 免 中 断, 除 非 出 现 不 耐 受 McClave 教 授 同 时 也 指 出 : 制 定 了 好 的 营 养 支 持 策 略 和 方 案, 是 否 能 得 到 好 的 结 果, 严 格 执 行 是 关 键, 而 影 响 这 一 关 键 要 素 的 人 就 是 护 士, 所 以 定 期 针 对 护 士 的 教 育 和 培 训 也 非 常 必 要 对 于 给 什 么 样 的 患 者 选 择 什 么 样 的 营 养 底 物, McClave 教 授 认 为 : 除 了 肠 内 营 养 的 禁 忌 症 之 外 的 疾 病, 都 可 大 胆 尝 试 早 期 肠 内 营 养, 首 先 可 以 从 无 需 消 化 即 可 吸 收 的 氨 基 酸 型 肠 内 营 养 制 剂 开 始, 同 时 注 意 补 充 谷 氨 酰 胺 11

14 序 贯 疗 法 优 化 术 后 早 期 肠 内 营 养 于 健 春 教 授 的 早 期 肠 内 营 养 实 施 目 标 是 喂 菌 护 肠 养 人 举 了 许 多 严 重 肠 功 能 障 碍 病 例 来 证 实 这 一 观 点 例 如 : 一 位 肠 瘘 患 者, 当 他 从 维 沃 过 渡 到 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 后 出 现 肠 道 不 耐 受 引 流 液 增 多 的 情 况, 医 生 当 即 停 用 整 蛋 白 型 肠 内 营 养, 换 回 维 沃, 病 人 的 情 况 才 趋 于 稳 定 术 后 序 贯 营 养 计 划 序 贯 疗 法 最 早 是 抗 菌 药 的 治 疗 模 式, 又 称 转 换 疗 法 把 序 贯 疗 法 用 于 肠 内 营 养 的 目 的 是 为 了 适 应 胃 肠 道 手 术 后 早 期 胃 肠 功 能 特 点, 增 加 胃 肠 手 术 后 肠 内 营 养 耐 受 性 及 效 果, 减 少 浪 费 为 此, 由 北 京 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 委 员 会 发 起 了 一 项 前 瞻 随 机 对 照 多 中 心 临 床 研 究, 对 比 胃 肠 道 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 与 肠 外 营 养 支 持 的 临 床 结 局, 研 究 目 的 :1 优 化 围 手 术 期 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 方 案 : 评 价 应 用 的 时 间 方 法 与 营 养 制 剂 选 择 临 床 疗 效 安 全 性 卫 生 经 济 学 指 标 ;2 评 价 胃 肠 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 + 肠 外 营 养 比 较 肠 外 营 养 的 安 全 性 可 行 性 及 优 效 性 在 此 项 研 究 中 应 用 的 肠 内 营 养 治 疗 方 案 是 术 后 12 小 时 尝 试 给 予 肠 内 营 养 治 疗, 并 在 术 后 1~3 天 使 用 维 沃, 第 4 天 开 始 选 用 短 肽 型 及 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 结 果 表 明 : 术 后 序 贯 治 疗 保 证 了 营 养 物 质 吸 收 提 高 病 人 的 耐 受 性 及 疗 效 降 低 手 术 后 并 发 症 的 发 生 节 省 了 医 疗 费 用 于 教 授 还 提 到, 早 期 肠 内 营 养 之 所 以 从 维 沃 开 始, 正 是 由 于 它 无 需 消 化 即 可 吸 收 富 含 游 离 谷 氨 酰 胺 的 特 点, 非 常 适 合 严 重 肠 功 能 障 碍 的 病 人, 并 且 她 还 列 于 健 春 教 授 对 于 两 位 教 授 的 精 彩 演 讲, 参 会 医 生 包 括 李 宁 主 席 都 给 予 了 高 度 的 评 价, 会 议 过 程 中 医 生 都 认 真 地 做 着 笔 记 会 后 的 讨 论 环 节 也 非 常 热 烈, 其 中 一 位 医 生 的 问 题 给 大 家 留 下 了 深 刻 印 象 :ICU 患 者 都 有 应 激 性 血 糖 升 高, 使 用 维 沃, 控 制 血 糖 是 一 个 大 问 题? 于 教 授 回 答 : 其 实 氨 基 酸 型 和 短 肽 型 都 属 于 高 碳 水 化 合 物 配 方, 只 要 控 制 摄 入 速 度 和 剂 量 配 合 胰 岛 素 的 使 用, 是 不 会 引 起 血 糖 大 的 波 动, 而 且 权 衡 肠 内 营 养 对 病 人 的 优 势, 血 糖 问 题 仅 仅 是 一 个 小 问 题 会 议 持 续 了 三 个 多 小 时, 在 最 后 总 结 环 节, 李 宁 教 授 对 此 次 会 议 的 内 容 和 举 办 地 都 给 予 了 高 度 的 肯 定, 同 时 也 提 出 了 一 些 意 见 : 肠 内 营 养 的 推 广 需 要 医 生, 也 离 不 开 医 药 公 司 的 协 助, 亿 腾 作 为 领 养 领 域 的 一 份 子, 应 该 在 推 广 肠 内 营 养 的 道 路 上 走 得 更 久 更 远, 类 似 这 样 的 会 议 应 该 多 办 正 如 李 宁 教 授 所 说 : 虽 然 此 次 高 峰 会 议 已 经 圆 满 结 束, 但 作 为 亿 腾 推 广 肠 内 营 养 拓 展 肠 内 营 养 领 域, 这 仅 仅 只 是 一 个 开 始 12

15 小 细 胞 肺 癌, 化 石 还 是 陨 石? 第 九 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛 报 道 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 2012 年 3 月 2 日 至 3 日, 由 中 国 抗 癌 协 会 肺 癌 专 业 委 员 会 和 中 国 抗 癌 协 会 临 床 肿 瘤 学 协 作 专 业 委 员 会 (CSCO) 主 办, 广 东 省 抗 癌 协 会 肺 癌 专 业 委 员 会 和 广 东 省 人 民 医 院 承 办 的 第 九 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛 在 广 州 召 开, 参 会 的 专 家 和 代 表 超 过 500 人 匠 心 独 具 的 主 题 选 择 化 石, 封 存 了 远 古 生 物 的 遗 迹, 尽 管 保 留 了 追 溯 过 往 的 线 索, 但 是 已 毫 无 生 命 的 光 彩 可 言 ; 而 陨 石, 这 个 来 自 外 太 空 的 天 体, 据 说 正 是 它 的 碰 撞, 点 燃 了 地 球 的 勃 勃 生 机 相 对 于 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 如 火 如 荼 的 发 展 现 状 而 言, 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 目 前 在 临 床 肺 癌 学 研 究 中 就 显 得 一 潭 死 水, 如 同 顽 固 的 化 石 但 无 论 对 于 科 学 研 究, 还 是 临 床 实 践 而 言, 这 种 式 微 的 局 面 正 反 映 了 目 前 SCLC 患 者 在 救 治 过 程 中 更 痛 苦 的 挣 扎 和 无 助, 也 更 需 要 给 予 足 够 的 专 业 关 注 因 此, 本 届 论 坛 主 题 并 没 有 再 次 选 择 颇 能 鼓 舞 人 心 的 NSCLC 研 究 作 为 主 题, 而 是 把 几 乎 一 筹 莫 展 的 SCLC 研 究 作 为 专 题 探 讨 的 对 象, 希 望 通 过 共 同 关 注 和 集 体 努 力 打 破 僵 局, 取 得 该 领 域 研 究 的 突 破 性 进 展, 变 为 可 能 孕 育 新 生 命 的 陨 石 一 场 围 绕 SCLC 治 疗 的 科 学 激 辩 贯 穿 了 第 九 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛, 来 自 全 国 各 地 从 事 中 国 肺 癌 研 究 的 学 界 领 袖 专 家 学 者 技 术 精 英 与 众 多 业 内 人 士 再 次 聚 首 广 州, 论 坛 上 的 高 峰 聚 首 和 高 水 平 的 知 识 碰 撞 让 与 会 者 在 感 受 浓 烈 火 药 味 的 同 时, 也 能 尽 情 饱 享 最 前 沿 的 学 术 盛 餐 经 过 多 年 的 徘 徊, 随 着 临 床 转 化 研 究 的 推 进,SCLC 的 治 疗 将 迸 发 出 新 的 生 命 SCLC 二 线 化 疗 标 准 方 案 在 本 届 中 国 肺 癌 高 峰 论 坛 上, 同 济 大 学 医 学 院 肿 瘤 研 究 所 所 长 肿 瘤 学 系 主 任 同 济 大 学 附 属 上 海 市 肺 科 医 院 肿 瘤 科 主 任 周 彩 存 教 授 对 SCLC 二 线 治 疗 的 标 准 化 疗 方 案 进 行 了 解 读 对 标 准 的 解 读 标 准 的 制 定 应 恰 当,SCLC 二 线 治 疗 的 标 准 是 让 患 者 活 得 长, 活 得 好 解 读 研 究 1: 托 泊 替 康 单 药 对 比 最 佳 支 持 治 疗 与 最 佳 支 持 治 疗 相 比, 托 泊 替 康 单 药 二 线 治 疗 可 延 长 患 者 总 生 存 (OS,25.9 周 比 13.8 周 ), 有 效 率 (RR) 为 7%,44% 患 者 疾 病 稳 定 (SD), 患 者 有 更 好 的 症 状 控 制 和 生 活 质 量 (QoL) 原 文 :J Clin Oncol. 2006;24(34): 解 读 研 究 2: 托 泊 替 康 单 药 对 比 CAV 方 案 在 完 成 一 线 治 疗 至 少 60 天 后 复 发 的 患 者 中, 作 为 二 线 治 疗, 托 泊 替 康 单 药 与 环 磷 酰 胺 + 阿 柔 比 星 + 长 春 新 碱 (CAV) 方 案 有 相 似 的 RR(24.3% 比 18.3%) 中 位 无 进 展 生 存 (PFS,13.3 周 比 12.3 周 ) OS(25 周 比 24.7 周 ) 而 在 症 状 改 善 ( 呼 吸 困 难 疲 劳 声 音 嘶 哑 和 日 常 生 活 质 量 ) 方 面, 托 泊 替 康 单 药 显 著 优 于 CAV 原 文 :J Clin Oncol. 1999;17(2): 结 论 由 于 可 达 到 NSCLC 二 线 治 疗 相 似 疗 效, 托 泊 替 康 应 被 认 定 为 SCLC 的 标 准 二 线 治 疗 方 案 陨 石 孕 育 着 生 命 2004 年 至 今 的 9 年 来, 每 年 一 度 的 高 峰 论 坛 都 浓 缩 了 肺 癌 研 究 的 学 术 精 华, 并 以 其 民 主 开 放 的 会 议 风 格 和 具 有 前 瞻 性 的 指 导 作 用, 成 为 业 内 专 家 勇 于 大 胆 表 达 的 观 点 集 结 地 和 临 床 实 践 的 指 向 针, 特 别 是 经 过 充 分 表 达 和 激 烈 争 论 最 终 达 成 的 共 识, 极 具 启 发 性 和 指 导 意 义, 对 国 内 肺 癌 的 临 床 实 践 产 生 了 重 要 影 响 因 此, 高 峰 论 坛 的 吸 引 力 与 日 俱 增, 参 与 者 逐 年 增 加, 影 响 不 断 扩 大 正 如 一 位 来 自 台 湾 的 参 会 专 家 说 : 这 种 凝 聚 国 内 观 点 精 华 的 论 坛 能 刺 激 近 乎 疲 倦 的 神 经, 关 于 一 个 问 题 的 深 度 讨 论 经 常 激 发 出 灵 感, 我 总 是 期 待 着 激 烈 纷 呈 的 论 坛, 精 彩 在 于 共 识 的 达 成, 其 中 较 高 等 级 的 共 识 无 疑 将 对 临 床 起 到 相 当 的 指 导 作 用, 本 届 论 坛 的 共 识 将 对 SCLC 的 治 疗 实 践 产 生 非 常 积 极 的 推 动 作 用 13

16 亿 腾 人 写 亿 腾 人 亿 腾 新 员 工 及 实 习 生 培 训 后 续 报 道 特 约 通 讯 员 : 翁 承 娟 ( 销 售 效 率 部 ) 2012 年 3 月 15 日, 来 自 全 国 各 个 地 区 的 新 同 事 纷 纷 汇 聚 到 上 海, 在 这 里 接 受 专 业 的 亿 腾 新 员 工 及 实 习 生 培 训 此 次 培 训 重 点 是 帮 助 新 人 入 职 后 快 速 地 了 解 公 司 熟 悉 产 品 属 性 以 及 掌 握 基 本 的 销 售 技 巧, 更 好 地 成 为 一 名 专 业 的 医 药 营 销 人 员 3 月 16 日, 亿 腾 新 员 工 及 实 习 生 培 训 正 式 拉 开 序 幕 销 售 副 总 裁 郭 远 董 先 生 及 市 场 营 销 副 总 裁 颜 国 伟 先 生 先 后 代 表 公 司 向 学 员 们 作 欢 迎 词, 并 分 别 介 绍 了 销 售 部 市 场 部 的 架 构 和 职 能 随 后 财 务 部 信 息 技 术 部 销 售 效 率 部 人 力 资 源 部 也 都 分 别 介 绍 了 各 自 部 门 的 情 况 品 信 息 学 员 们 对 公 司 的 整 体 情 况 基 本 了 解 后, 下 午 分 别 进 入 到 各 自 负 责 的 产 品 组 进 行 专 业 产 品 知 识 培 训 来 自 市 场 部 的 各 位 产 品 经 理 深 入 浅 出 地 向 大 家 介 绍 了 产 在 销 售 技 巧 培 训 环 节, 我 们 外 请 了 葛 兰 素 史 克 的 14

17 培 训 老 师 们 详 细 传 授 如 何 有 效 地 对 客 户 进 行 拜 访, 如 何 发 现 客 户 的 需 求, 如 何 定 义 品 牌 的 利 益, 如 何 有 效 地 进 行 信 息 展 示, 当 问 题 出 现 时 如 何 挑 战 以 及 如 何 做 好 访 问 后 的 分 析 等 为 了 帮 助 大 家 更 好 地 理 解 理 论 知 识, 精 心 安 排 的 角 色 演 练 模 拟 现 实 场 景 给 每 一 位 新 人 留 下 了 深 刻 印 象 3 月 17 日 晚 培 训 结 束, 但 这 只 是 各 位 学 员 在 亿 腾 新 征 程 的 开 始, 希 望 此 次 培 训 对 各 位 在 未 来 的 工 作 中 起 到 很 好 的 推 动 作 用, 祝 愿 大 家 未 来 的 业 务 开 展 一 帆 风 顺! 培 训 感 想 此 次 培 训 主 要 是 销 售 技 巧 和 产 品 知 识 的 培 训, 感 触 比 较 深 的 是 在 销 售 技 巧 上 关 于 拜 访 的 六 个 步 骤 :1 访 前 计 划 ;2 开 场 白 ;3 发 现 需 求 ;4 定 位 品 牌 利 益 ;5 缔 结 ;6 访 后 分 析 我 觉 得 在 日 常 拜 访 中, 一 次 完 整 的 拜 访 是 很 少 的, 尤 其 是 对 我 而 言, 缔 结 是 我 最 缺 乏 的 部 分, 感 觉 直 接 要 处 方, 大 家 心 里 都 有 点 不 好 意 思, 接 纳 不 了, 总 觉 得 只 要 客 情 关 系 做 到 位 了, 不 用 多 说, 客 户 也 知 道 大 家 的 意 思 而 经 过 这 次 培 训, 我 觉 得 缔 结 是 个 很 重 要 的 过 程, 我 们 和 医 生 本 来 就 是 合 作 关 系, 工 作 的 事 情 就 必 须 要 说 清 楚, 当 然 客 情 关 系 还 是 非 常 重 要 的 这 是 我 收 获 最 大 的 地 方, 希 望 下 次 有 机 会 能 接 受 到 更 多 的 销 售 技 巧 培 训 陈 燃 ( 成 都 大 区 实 习 生 ) 此 次 培 训 虽 然 只 有 短 短 两 天 时 间, 但 却 使 我 受 益 匪 浅, 感 受 颇 深, 仿 佛 拨 开 了 头 顶 的 那 片 迷 雾, 使 我 有 了 方 向 感 和 前 进 的 动 力! 本 次 培 训 的 内 容 主 要 是 产 品 知 识 和 销 售 技 巧 培 训 产 品 知 识 培 训 让 我 对 公 司 产 品 有 了 更 深 一 步 了 解, 我 主 要 负 责 西 力 欣, 培 训 过 后 对 西 力 欣 的 安 全 性 权 威 指 南 推 荐 产 品 本 身 特 性 等 优 势 增 加 了 信 心! 记 忆 犹 新 的 是 销 售 技 巧 培 训, 作 为 一 名 销 售 人 员, 在 工 作 开 展 之 前, 都 要 做 好 事 前 的 准 备, 懂 得 你 要 做 什 么, 为 什 么 做, 谁 来 做, 我 们 要 如 何, 交 流 的 目 的 和 意 图 是 什 么, 规 划 好 这 些 后, 你 的 沟 通 才 能 够 有 效 的 开 展, 是 否 顺 利 另 外 一 回 事 医 药 代 表 对 客 户 的 拜 访 必 须 保 证 至 少 一 半 是 有 效 的, 在 拜 访 中 要 以 客 户 为 中 心, 讨 论 患 者 的 情 况, 注 意 倾 听, 进 行 双 向 沟 通, 有 效 利 用 DA 及 文 献 等 资 源, 这 是 保 证 成 功 的 前 提 在 销 售 中 需 要 注 意 的 还 有 很 多, 如 访 前 计 划 有 吸 引 力 的 开 场 白 如 何 发 现 需 求 对 自 身 品 牌 利 益 的 定 位 缔 结 与 访 后 分 析 等 等 此 次 培 训 让 我 认 识 到 自 己 在 以 往 的 拜 访 中 存 在 很 多 需 要 改 进 的 地 方, 今 后 会 更 加 努 力 同 时 培 训 还 介 绍 了 公 司 的 文 化 及 各 个 部 门, 使 我 看 到 了 公 司 发 展 的 方 向 和 美 好 的 前 景, 坚 定 了 自 己 在 亿 腾 发 展 在 销 售 道 路 上 发 展 的 信 心! 张 玲 ( 东 北 大 区 实 习 生 ) 在 上 海 的 几 天 培 训, 让 我 对 销 售 有 了 一 个 全 新 的 认 识, 其 中 有 好 多 理 念 都 是 以 前 未 曾 耳 濡 目 染 的 曾 经 对 销 售 的 概 念 就 是 卖 东 西, 你 情 我 愿, 现 在 才 知 道 销 售 有 它 自 己 的 一 套 理 念, 有 它 自 己 的 方 法 和 技 巧, 让 我 大 开 眼 界, 收 益 非 浅 花 吉 毅 ( 苏 南 大 区 行 政 助 理 ) 阳 春 三 月, 风 和 日 丽, 春 天 是 一 年 美 好 的 开 始 暖 暖 的 春 风 退 去 了 厚 厚 的 衣 服, 感 觉 一 下 子 轻 松 很 多, 似 乎 告 诉 我 们 轻 装 上 阵 我 相 信 我 是 幸 运 的, 刚 来 到 亿 腾 不 久, 就 接 到 去 上 海 培 训 的 好 消 息, 很 开 心 能 有 去 公 司 总 部 学 习 的 机 会 3 月 15 日 下 午 4 点 到 上 海, 天 空 下 着 小 雨, 似 乎 天 气 要 给 每 一 位 来 上 海 的 朋 友 接 风 洗 尘 到 了 培 训 地 点, 醒 目 而 温 暖 地 看 到 欢 迎 亿 腾 新 员 工 培 训 的 彩 报, 工 作 人 员 热 情 的 给 我 介 绍 培 训 的 日 程 安 排, 感 觉 像 回 家 似 的 第 一 天 上 午 公 司 各 部 门 介 绍, 运 营 部 市 场 部 人 力 资 源 部 财 务 部 等 领 导 分 别 介 绍 部 门 职 能 及 未 来 公 司 发 展 规 划, 听 完 后 感 觉 自 己 真 的 很 幸 运, 这 就 是 我 要 找 的 舞 台 下 午 和 晚 上 进 行 瑞 力 芬 科 莫 非 西 力 欣 产 品 培 训, 对 产 品 有 了 系 统 的 新 的 认 识 和 了 解 第 二 天 是 隋 劲 松 老 师 销 售 技 巧 培 训 以 前 在 拜 访 客 户 时 会 碰 到 客 户 拒 绝 提 出 很 多 异 议 等, 最 终 影 响 销 售, 隋 老 师 系 统 的 讲 解, 原 来 有 很 多 的 技 巧 和 方 法, 可 以 避 免 和 化 解 的, 技 巧 的 拜 访 客 户 可 以 四 两 拨 千 斤 这 次 培 训 还 是 很 充 实 收 获 很 大, 在 以 后 的 拜 访 客 户 帮 助 很 大 希 望 公 司 多 些 这 样 的 学 习 和 培 训 短 暂 的 两 天 培 训, 让 我 有 些 流 连 忘 返 跟 着 亿 腾, 亿 路 腾 飞 石 鹏 飞 ( 广 州 大 区 医 药 代 表 ) 15

18 厚 黑 与 薄 白 尼 莫 司 汀 与 替 莫 唑 胺 临 床 研 究 解 读 特 约 通 讯 员 : 曹 敏 ( 市 场 部 ) 编 者 按 : 从 20 世 纪 60 年 代 开 始, 脑 肿 瘤 的 大 多 数 化 疗 方 案 都 以 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 为 基 础, 尼 莫 司 汀 ( 商 品 名 : 宁 得 朗 ) 更 是 NU 中 的 翘 楚 然 而, 从 2005 年 开 始, 替 莫 唑 胺 ( 商 品 名 : 泰 道 ) 在 各 种 临 床 研 究 和 指 南 共 识 的 拥 戴 下, 迅 速 成 为 脑 肿 瘤 化 疗 药 物 的 霸 主 那 么, 这 个 神 话 般 的 霸 主 地 位, 是 否 真 的 名 副 其 实 不 可 动 摇? 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 将 脑 胶 质 瘤 按 恶 性 程 度 分 为 Ⅰ 级 ( 良 性 ) Ⅱ 级 ( 低 度 恶 性 ) Ⅲ 级 ( 中 度 恶 性 ) 和 Ⅳ 级 ( 高 度 恶 性 ) 其 中, 胶 质 母 细 胞 瘤 (GB) 是 一 种 高 侵 袭 性 高 度 恶 性 的 常 见 脑 肿 瘤, 属 于 最 难 治 疗 的 Ⅳ 级 胶 质 瘤 尽 管 近 年 来 多 种 模 式 的 治 疗 手 段 不 断 进 步, 但 GB 仍 然 不 可 避 免 的 迅 速 进 展 和 复 发, 患 者 中 位 生 存 期 仅 有 12 个 月 左 右, 其 中 单 纯 手 术 治 疗 的 中 位 生 存 期 仅 有 4 个 月 左 右 因 为 GB 治 愈 的 希 望 非 常 渺 茫, 目 前 治 疗 的 目 标, 主 要 是 最 大 程 度 延 长 患 者 的 生 存 期, 缓 解 症 状, 提 高 生 活 质 量 (QoL) 2005 年, 欧 洲 癌 症 研 究 与 治 疗 组 织 (EORTC) 和 加 拿 大 国 家 癌 症 研 究 所 (NCIC) 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 共 同 发 表 的 一 项 国 际 研 究 (EORTC26981) 引 起 了 轰 动 这 项 研 究 的 内 容 如 下 : 对 GB 患 者 在 放 疗 时 和 放 疗 后 应 用 替 莫 唑 胺 (TMZ) 的 生 存 时 间 明 显 长 于 单 独 放 治 患 者 这 个 消 息 被 媒 体 报 道 为 脑 肿 瘤 研 究 领 域 的 新 突 破 目 前 采 用 TMZ 同 步 放 疗 及 随 后 继 续 采 用 TMZ 的 放 化 疗 方 案 已 被 公 认 为 治 疗 恶 性 脑 肿 瘤 的 新 标 准 方 案, 被 美 国 国 家 癌 症 综 合 网 (NCCN) 临 床 实 践 指 南 中 华 医 学 会 神 经 外 科 分 会 肿 瘤 专 业 组 中 国 中 枢 神 经 系 统 恶 性 胶 质 瘤 诊 断 和 治 疗 共 识 等 推 荐 为 化 疗 首 选 药 物 然 而, 早 在 2003 年, 德 国 癌 症 学 会 神 经 肿 瘤 工 作 组 (NOA) 在 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 官 方 期 刊 临 床 肿 瘤 学 杂 志 公 布 过 一 项 Ⅲ 期 临 床 研 究 (NOA -1), 结 果 显 示 该 研 究 方 案 治 疗 GB 的 生 存 数 据 明 显 优 于 以 往 Ⅲ 期 临 床 研 究 结 果 接 受 放 疗 联 合 尼 莫 司 汀 (ACNU)+ 替 尼 泊 苷 (VM26) 或 阿 糖 胞 苷 (ara-c) 的 GB 患 者, 中 位 生 存 期 和 两 年 生 存 率 至 少 与 EORTC 以 往 的 临 床 研 究 相 当 这 些 药 物 价 格 明 显 比 TMZ 低 得 多 虽 然, 该 研 究 结 果 同 样 发 表 在 高 级 别 的 医 学 期 刊 上, 但 是 并 未 引 起 大 家 的 重 视,NOA 研 究 用 的 治 疗 方 案 也 未 为 大 家 普 遍 接 受 为 什 么 NOA-1 研 究 结 果 如 此 不 被 重 视 呢? 推 测 一 是 可 能 由 于 NOA 以 前 关 于 其 他 NU 大 量 不 成 功 的 临 床 研 究 存 在 ; 二 是 可 能 因 为 EORTC 研 究 设 单 独 放 疗 为 对 照 组, 使 得 TMZ 的 结 果 更 加 有 说 服 力 NOA-1 研 究 未 设 定 单 独 放 疗 为 对 照 组, 是 因 为 在 研 究 开 展 时, 仅 单 独 放 疗 治 疗 恶 性 胶 质 瘤 在 德 国 无 法 通 过 伦 理 那 么, 让 我 们 来 回 顾 和 比 较 一 下 这 两 项 研 究 的 重 要 结 果 : NOA-1 研 究 NOA-1 研 究 比 较 了 两 个 放 化 疗 方 案 病 理 分 型 为 GB 或 间 变 型 星 形 细 胞 瘤 (AA) 患 者 362 例, 接 受 了 放 疗 联 合 最 多 5 个 周 期 的 ACNU+VM26 或 ara-c 化 疗 两 组 治 疗 均 有 效 中 位 生 存 期 16~17 月,GB 患 16

19 者 的 生 存 期 远 远 长 于 其 他 形 式 化 疗 的 文 献 报 道 同 时 两 年 生 存 率 (25% 和 29%) 也 超 过 了 以 往 的 Ⅲ 期 临 床 研 究 报 道 EORTC26981 研 究 来 自 85 个 欧 洲 和 北 美 医 疗 中 心 的 573 例 胶 质 瘤 患 者 入 组 了 此 项 研 究 所 有 患 者 都 接 受 放 疗,50% 患 者 在 放 疗 期 间 及 放 疗 后 应 用 TMZ 放 疗 +TMZ 组 与 单 独 放 疗 组 的 中 位 生 存 期 分 别 为 14.6 月 和 12.1 月, 延 长 了 2.5 月, 两 年 生 存 率 提 高 了 2.5 倍 (26.5% 比 10.4%) 疗 效 和 安 全 性 比 较 仔 细 阅 读 EORTC 研 究 的 原 文, 我 们 发 现 有 一 个 被 忽 视 的 问 题 虽 然 文 章 题 目 和 摘 要 描 述 入 组 患 者 为 新 诊 断 的 GB, 但 实 际 上 只 有 85% 为 GB,3% 患 者 诊 断 为 AA,3% 是 其 他 类 型, 还 有 1% 无 法 确 定 其 他 病 理 类 型 患 者 必 须 不 伴 有 GB, 因 为 其 他 病 理 类 型 患 者 预 后 要 比 GB 患 者 好 ( 如 AA 属 于 中 度 恶 性 的 Ⅲ 级 胶 质 瘤 ) 从 NOA-1 研 究 数 据 可 以 看 出,AA 患 者 平 均 生 存 期 要 比 GB 患 者 长 3~4 倍 因 此, 每 一 个 被 误 入 GB 组 的 AA 患 者 将 会 导 致 GB 组 生 存 期 在 计 算 时 被 错 误 地 延 长 如 果 把 AA 患 者 和 GB 患 者 一 起 统 计,NOA-1 两 个 治 疗 方 案 生 存 期 结 果 会 发 生 以 下 变 化 : 中 位 生 存 期 延 长 了 近 2 个 月,2 年 生 存 率 提 高 了 12%, 达 到 37% 在 EORTC 研 究 中, 这 种 偏 倚 未 引 起 重 视,AA 患 者 3% 的 比 例 可 能 会 使 中 位 生 存 期 延 长 几 周,2 年 生 存 率 提 高 1 或 2 个 百 分 点 如 果 根 据 不 同 单 变 量 列 出 NOA-1 和 EORTC 研 究 中 的 生 存 数 据, 其 按 体 能 评 分, 年 龄, 手 术 范 围 来 分 亚 群, 由 于 忽 略 了 AA 患 者 的 影 晌, 可 能 会 导 致 误 判 NOA-1 研 究 的 疗 效 但 是, 如 果 根 据 美 国 放 射 治 疗 肿 瘤 组 织 (RTOG) 危 险 分 级 来 分 类 时 就 不 存 在 这 种 情 况, 因 为 该 分 类 依 据 多 个 预 后 变 量, 包 括 组 织 学, 更 适 合 不 同 治 疗 方 案 的 比 较 按 照 RTOG 危 险 分 级 分 层 统 计 的 结 果, 很 明 显 NOA-1 方 案 要 优 于 EORTC26981 研 究 一 种 新 的 治 疗 方 案 不 但 要 评 估 是 否 延 长 生 存 期, 同 样 重 要 的 是 该 方 案 是 否 能 被 患 者 良 好 耐 受, 且 副 作 用 是 否 可 以 被 接 受 ACNU+ara-C 组 的 毒 性 明 显 高 于 ACNU+VM26 组, 但 是 后 者 出 现 白 细 胞 减 少 稍 高 于 TMZ 方 案 不 过,NOA-1 研 究 还 设 计 了 毒 性 耐 受 性 剂 量 递 增 方 法 事 实 上, 在 研 究 过 程 中 有 40% 的 ACNU +VM26 增 加 了 剂 量, 仅 6% 患 者 减 量 同 时 不 良 反 应 并 未 明 显 增 加 终 止 研 究 的 比 例 NOA-1 研 究 中 两 组 的 终 止 率 分 别 为 11% 和 13%, 而 在 EORTC 研 究 中 终 止 率 也 为 13% 三 个 治 疗 组 不 可 控 制 的 严 重 不 良 事 件 发 生 率 也 相 似 与 以 往 其 他 NU 临 床 研 究 中 许 多 不 满 意 的 生 存 数 据 相 比,NOA-1 研 究 结 果 令 人 惊 奇 虽 然, 以 往 关 于 NU 的 体 内 外 研 究 证 实 NU 有 着 不 同 的 有 效 性 和 选 择 性 例 如 : 由 于 ACNU 肺 毒 性 小 于 卡 莫 司 汀 (BCNU), 故 ACNU 在 日 本 和 一 些 欧 洲 国 家 被 首 选 体 外 实 验 发 现 不 同 NU 对 MGMT( 耐 药 基 因 ) 表 达 阳 性 细 胞 有 不 同 的 选 择 性 ACNU 的 识 别 能 力 比 BCNU 和 洛 莫 司 汀 (CCNU) 强 分 泌 粘 液 的 Clara 细 胞, 即 便 其 MGMT 活 性 非 常 低, 也 能 够 被 ACNU 很 好 地 杀 灭 在 实 体 瘤 中, 脑 肿 瘤 被 认 为 是 MGMT 低 表 达 的 肿 瘤 因 此 相 比 于 其 他 NU,ACNU 曾 被 预 测 对 脑 肿 瘤 疗 效 要 比 其 他 NU 强, 非 特 异 性 毒 性 少 该 预 测 被 美 国 德 克 萨 斯 大 学 M.D. 安 德 森 癌 症 中 心 的 一 篇 报 道 证 实 该 文 章 分 析 了 例 高 分 级 胶 质 瘤 患 者 应 用 不 同 NU 治 疗 的 生 存 数 据, 结 果 显 示 ACNU 生 存 期 延 长 8.9 个 月,CCNU 生 存 期 延 长 5.9 个 月, 而 BCNU ( 曾 被 最 广 泛 运 用 的 NU) 未 获 得 明 显 的 生 存 期 延 长 北 京 天 坛 医 院 ( 世 界 三 大 神 经 外 科 研 究 中 心 之 一 亚 洲 最 大 的 神 经 外 科 临 床 科 研 教 学 基 地 和 WHO 在 中 国 的 神 经 科 学 培 训 合 作 中 心 ) 曾 在 2010 年 12 月 的 中 华 临 床 医 师 杂 志 上, 发 表 过 一 篇 术 后 辅 助 不 同 放 化 疗 方 案 治 疗 GB 患 者 的 疗 效 比 较, 结 果 :41 例 GB 患 者 术 后 经 过 不 同 的 放 化 疗, 总 体 平 均 生 存 期 和 中 位 生 存 期 都 为 11 个 月 (2~27 个 月 ) 单 纯 手 术 治 疗 组 的 中 位 生 存 期 中 位 无 进 展 生 存 期 6 个 月 生 存 率 12 个 月 生 存 率 分 别 为 6 个 月 4 个 月 57.1% 0; 术 后 单 纯 放 疗 组 为 10 个 月 5 个 月 90.0% 50.0%; 术 后 ACNU+ 放 疗 组 为 13 个 月 5 个 月 100% 66.7%; 术 后 TMZ+ 放 疗 组 为 13 个 月 7 个 月 66.7% 58.3% 经 过 Kaplan-Meier 生 存 分 析, 单 纯 手 术 GB 患 者 生 存 期 显 著 低 于 术 后 放 化 疗 组 患 者 的 生 存 期 (P<0.05); 术 后 单 放 疗 组 患 者 生 存 期 显 著 低 于 术 后 ACNU+ 放 疗 组 (P=0.039) 和 TMZ+ 放 疗 组 (P=0.049), 术 后 TMZ+ 放 疗 组 与 ACNU+ 放 疗 组 生 存 期 比 较 无 统 计 学 差 异, 但 两 化 疗 组 较 单 纯 手 术 组 和 术 后 单 纯 放 疗 组 患 者 生 存 期 显 著 延 长 (P<0.05) 本 研 究 的 结 果 显 示 ACNU 组 和 TMZ 组 化 疗 后,GB 患 者 生 存 期 无 显 著 差 异 治 疗 费 用 比 较 从 疗 效 和 安 全 性 来 看, 至 少 ACNU+VM26 和 TMZ 是 有 可 比 性 的, 但 是 这 两 种 方 案 费 用 差 距 巨 大 EORTC 研 究 第 一 周 期 中,TMZ 需 要 每 天 给 药, 花 费 大 约 需 7600 欧 元 ; 另 外 放 疗 后 的 辅 助 化 疗 每 个 周 期 大 约 需 要 1400~2000 欧 元 ; 同 样 的 患 者 若 用 NOA-1, 每 个 周 期 约 为 300 或 400 欧 元 就 是 说 如 果 一 个 患 者 全 部 完 成 EORTC 的 治 疗 方 案, 仅 TMZ 这 一 项 就 需 花 费 欧 元, 而 ACNU+VM26 约 需 要 2000 欧 元,ACNU+ara-C 仅 需 要 1500 欧 元 即 使 考 虑 到 VM26 或 ara-c 剂 量 调 整 会 产 生 另 外 的 费 用, 每 例 患 者 增 加 的 费 用 也 小 于 100 欧 元 严 重 呕 吐 是 罕 见 的, 在 NOA-1 研 究 中 出 现 3 4 级 呕 吐 的 比 例 <1.5%, 故 不 会 导 致 额 外 明 显 的 开 销 瑞 士 洛 桑 沃 州 大 学 中 心 医 院 估 算 的 药 物 费 用 相 似 他 们 估 算 一 例 应 用 TMZ 化 疗 的 GB 患 者 总 费 用 约 欧 元, 而 其 中 55% 用 于 购 买 药 物 上 述 药 物 在 中 国 (MIMS) 的 公 开 零 售 价 格 :TMZ ( 泰 道 ) 为 1280 元 (20mg 5) 和 5300 元 (100mg 5),ACNU( 宁 得 朗 ) 为 435 元 (25mg),VM26( 卫 17

20 萌 ) 为 181 元 (50mg),ara-C( 赛 德 萨 ) 为 57.8 元 (100mg) 和 198 元 (500mg) 北 京 天 坛 医 院 估 算 ACNU+VM26 ( 或 ara-c) 化 疗 每 个 周 期 的 费 用 约 3000 元 人 民 币, 一 个 疗 程 5~6 个 周 期 需 要 约 2 万 元 人 民 币 ; 而 TMZ 化 疗 每 个 周 期 的 费 用 约 1.5~2 万 元 人 民 币, 一 个 疗 程 需 要 约 10 万 元 人 民 币 从 我 国 国 情 看, 大 多 数 患 者 难 以 承 受 TMZ 的 高 昂 费 用,ACNU 为 基 础 的 化 疗 方 案 更 容 易 被 患 者 接 受 当 两 种 治 疗 方 案 在 生 存 期 和 不 良 反 应 差 别 比 较 小, 而 费 用 差 距 比 较 大 时, 只 有 通 过 是 否 能 明 显 提 高 QoL 来 判 定 方 案 的 优 劣 国 际 上 可 以 接 受 的 提 高 QoL 上 限 费 用 为 每 年 40000~45000 欧 元 TMZ 化 疗 增 加 QoL 的 费 用 也 许 会 高 于 此 上 限 虽 然 NOA-1 方 案 费 用 明 显 低 得 多, 但 是 令 人 奇 怪 的 是 : 目 前 没 有 任 何 一 个 NOA-1 方 案 被 广 泛 认 可 TMZ 与 ACNU 之 间 费 用 的 巨 大 差 别, 提 示 我 们 需 要 开 展 一 项 直 接 比 较 这 两 个 方 案 治 疗 GB 患 者 的 随 机 性 前 瞻 性 Ⅲ 期 临 床 研 究 美 国 德 克 萨 斯 大 学 M.D. 安 德 森 癌 症 中 心 认 为 直 接 比 较 TMZ 和 ACNU 就 足 够 了, 他 们 分 析 比 较 了 多 种 NU 联 合 或 不 联 合 其 他 药 物 对 生 存 期 的 影 晌, 结 果 发 现 有 ACNU 的 治 疗 方 案 明 显 优 于 其 他 6 个 NU 药 物 另 外 还 发 现 ACNU 联 合 治 疗 和 单 用 ACNU 比, 并 无 明 显 差 异 因 此, 直 接 比 较 TMZ 和 ACNU 是 值 得 考 虑 的 与 EORTC 研 究 相 比,NOA 研 究 未 按 MGMT 甲 基 化 进 行 分 层 分 析 日 本 长 崎 大 学 医 学 院 国 立 长 崎 医 学 中 心 的 研 究 采 用 免 疫 组 化 方 法 测 定 MGMT 表 达, 以 观 察 应 用 ACNU 治 疗 GB 患 者 生 存 期 与 MGMT 表 达 的 相 关 性 结 果 显 示 18 例 患 者 无 进 展 生 存 期 有 延 长 的 趋 势 (15 个 月 比 9 个 月,p=0.09), 而 总 生 存 期 有 统 计 学 差 异 (22 个 月 比 12 个 月,p=0.01) 日 本 熊 本 大 学 医 学 院 的 研 究 显 示 MGMT 启 动 子 超 甲 基 化 仅 使 应 用 ACNU 治 疗 的 AA 患 者 生 存 期 延 长 虽 然 两 项 研 究 结 果 是 有 差 别 的, 但 是 第 一 项 研 究 结 果 表 明 在 应 用 NU 为 基 础 的 化 疗 时, 考 虑 MGMT 表 达 状 态 是 有 意 义 的 在 EORTC 研 究 中, 采 用 递 归 分 割 分 析 法 (RPA) 分 析 发 现 MGMT 超 甲 基 化 基 因 表 达 状 态 未 给 应 用 TMZ 的 患 者 带 来 其 他 益 处 比 较 TMZ 和 ACNU( 联 合 或 不 联 合 VM26) 这 方 面 的 差 异 也 是 很 有 意 义 的 最 后, 该 研 究 应 该 包 括 QoL 评 价 和 总 费 用 评 估, 这 样 才 可 能 观 察 到 高 额 费 用 是 否 可 以 保 证 较 好 的 QoL 综 上 所 述, 从 EORTC26981 和 NOA-1 两 个 研 究 结 果 比 较 来 看,ACNU+VM26 或 ara-c, 与 TMZ 的 疗 效 相 当, 但 是 费 用 却 相 差 很 大 因 此, 这 提 示 我 们 开 展 一 项 直 接 比 较 这 两 个 治 疗 方 案 治 疗 恶 性 胶 质 瘤 的 随 机 性 前 瞻 性 Ⅲ 期 临 床 研 究 ; 这 项 研 究 中 应 需 特 别 注 意 区 分 高 度 恶 性 的 GB(Ⅳ 级 ) 和 中 度 恶 性 的 AA(Ⅲ 级 ); 这 项 研 究 中 还 需 包 括 QoL 评 估 和 总 费 用 评 估, 研 究 结 果 应 该 对 TMZ 这 种 不 成 比 例 的 经 济 花 费 是 否 能 够 因 为 其 他 花 费 的 减 少 或 QoL 的 提 高 而 被 平 衡 进 行 评 估 我 国 的 胶 质 瘤 患 者 参 与 国 际 大 规 模 临 床 研 究 的 比 较 少, 更 多 地 参 与 临 床 研 究, 将 为 患 者 制 订 规 范 的 治 疗 方 案 提 供 更 多 依 据, 为 进 一 步 提 高 患 者 生 存 期 提 供 最 佳 的 化 疗 方 案 附 录 临 床 研 究 之 厚 黑 与 薄 白 细 数 Bad Science 八 宗 罪 某 些 制 药 公 司 对 临 床 研 究 的 不 当 处 理, 被 业 内 人 士 强 烈 批 评 为 Bad Science, 所 列 罪 状 如 下 : 一 寻 求 药 品 在 真 正 获 得 临 床 价 值 的 证 据 以 前 尽 快 上 市 二 出 钱 雇 佣 高 人 提 出 改 变 终 点 观 察 指 标 的 理 由, 却 又 不 公 布 这 些 专 家 是 谁? 三 严 密 控 制 所 有 数 据, 甚 至 临 床 研 究 的 首 席 科 学 家 都 不 知 道 全 部 数 据 四 试 图 在 临 床 研 究 中 途 改 变 终 点 观 察 指 标 五 以 科 学 研 究 的 名 义, 进 行 违 反 常 规 的 操 作 六 临 床 研 究 的 每 一 步 都 很 神 秘 七 研 究 对 象 不 贴 近 真 实 患 者 的 临 床 特 征 八 以 未 解 盲 为 由, 试 图 令 人 相 信 改 变 数 据 和 终 点 分 析 不 会 产 生 偏 见, 但 掌 控 所 有 原 始 数 据 的 公 司 成 员 并 非 无 机 会 窥 视 与 药 物 关 联 的 特 征 分 析 18

21 退 路 与 余 地 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 与 妇 科 肿 瘤 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 编 者 按 : 任 何 药 品 ( 尤 其 是 抗 肿 瘤 药 品 ) 的 疗 效 与 安 全 性 都 不 可 能 达 到 百 分 之 一 百, 治 疗 的 结 局 也 取 决 于 诸 多 因 素, 很 难 预 料 因 此, 在 当 前 医 患 药 三 者 之 间 矛 盾 尖 锐 的 大 环 境 下, 作 为 药 品 学 术 推 广 人 员, 不 应 仅 是 产 品 专 家, 而 更 应 努 力 成 为 治 疗 专 家, 设 身 处 地, 为 医 生 和 患 者 提 供 治 疗 上 的 退 路 与 余 地, 并 促 使 医 生 与 患 者 进 行 充 分 沟 通, 开 诚 布 公, 共 同 权 衡 利 弊 风 险, 使 医 患 药 三 者 得 以 和 谐 健 康 可 持 续 发 展 问 : 你 好, 我 是 浙 江 的 妇 科 医 生, 我 有 一 个 卵 巢 癌 晚 期 复 发 的 患 者, 使 用 和 美 新 周 疗 7 次 后 疾 病 进 展, 血 CA125 升 高, 出 现 腹 水, 你 们 这 方 面 的 信 息 较 多, 不 知 道 你 有 没 有 关 于 复 发 性 卵 巢 癌 的 资 料, 有 可 供 选 择 的 化 疗 方 案 最 好, 有 关 的 外 文 网 站 也 可 以 答 : 卵 巢 癌 晚 期 复 发 复 发 前 的 初 始 治 疗 方 案 是 什 么? 当 时 疗 效 如 何? 复 发 时 间 多 久? 根 据 美 国 国 家 癌 症 综 合 网 络 (NCCN) 卵 巢 癌 临 床 实 践 指 南 : 初 始 铂 类 化 疗 后 6 个 月 或 更 长 时 间 复 发 的 患 者 被 认 为 是 铂 类 敏 感 的 病 例 对 于 铂 类 敏 感 病 例 : 指 南 仍 推 荐 使 用 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 (1 类 证 据 ), 首 选 的 联 合 方 案 包 括 : 卡 铂 + 紫 杉 醇 / 紫 杉 醇 周 疗 / 多 西 他 赛 / 吉 西 他 滨 / 多 柔 比 星 脂 质 体, 或 顺 铂 + 吉 西 他 滨 如 果 患 者 不 能 耐 受 联 合 化 疗, 首 选 的 单 药 为 卡 铂 或 顺 铂 其 中, 卡 铂 + 紫 杉 醇 为 1 类 证 据, 卡 铂 + 吉 西 他 滨 / 多 柔 比 星 脂 质 体 已 被 证 明 可 延 长 无 进 展 生 存 期 对 于 铂 类 耐 药 病 例 : 指 南 首 选 非 铂 类 单 药, 包 括 : 多 西 他 赛 依 托 泊 苷 口 服 吉 西 他 滨 多 柔 比 星 脂 质 体 紫 杉 醇 周 疗 托 泊 替 康, 有 效 率 相 似, 均 为 20% 左 右 ( 其 中 多 柔 比 星 脂 质 体 口 服 依 托 泊 苷 稍 高, 分 别 为 26% 27%) 如 果 复 发 患 者 使 用 托 泊 替 康 后, 疾 病 仍 进 展, 目 前 没 有 证 据 表 明 继 续 使 用 托 泊 替 康 单 药 或 联 合 化 疗 有 效 其 他 可 能 有 效 的 化 疗 药 物 包 括 六 甲 蜜 胺 卡 培 他 滨 环 磷 酰 胺 异 环 磷 酰 胺 伊 立 替 康 美 法 仑 奥 沙 利 铂 紫 杉 醇 纳 米 紫 杉 醇 培 美 曲 塞 长 春 瑞 滨 ( 其 中, 培 美 曲 塞 长 春 瑞 滨 的 有 效 率 分 别 为 21% 20%, 六 甲 蜜 胺 异 环 磷 酰 胺 的 缓 解 率 分 别 为 14% 12%) 对 于 细 胞 毒 性 化 疗 不 能 耐 受 或 不 成 功 的 患 者, 他 莫 昔 芬 或 其 他 药 物 ( 包 括 阿 那 曲 唑 来 曲 唑 亮 丙 瑞 林 或 甲 地 孕 酮 ) 的 内 分 泌 治 疗 仍 可 作 为 一 种 可 行 的 治 疗 选 择 非 常 昂 贵 的 贝 伐 珠 单 抗 对 于 铂 类 敏 感 和 铂 类 耐 药 患 者 均 有 效 ( 有 效 率 21%) 如 果 能 够 根 据 引 起 症 状 的 特 定 部 位 适 形 设 置 放 射 野, 局 部 放 射 治 疗 也 可 作 为 有 效 的 姑 息 治 疗 方 法 经 过 连 续 两 种 以 上 不 同 化 疗 方 案 而 没 有 临 床 获 益 的 患 者, 从 额 外 治 疗 中 获 益 的 可 能 性 也 较 小 这 时 应 该 根 据 患 者 的 个 体 情 况, 来 决 定 是 选 择 支 持 治 疗 附 加 治 疗 还 是 参 与 临 床 研 究 具 体 参 见 NCCN 卵 巢 癌 临 床 实 践 指 南 问 : 上 海 医 生 称 现 在 临 床 上 卵 巢 癌 的 病 人 不 多 ( 卵 巢 癌 发 病 率 呈 下 降 趋 势 ), 倒 是 宫 颈 癌 和 子 宫 内 膜 癌 的 患 者 越 来 越 多, 能 否 提 供 一 些 国 内 学 者 将 拓 扑 替 康 用 于 宫 颈 癌 一 线 和 子 宫 内 膜 癌 的 文 献? 答 : 拓 扑 替 康 ( 托 泊 替 康 ) 在 宫 颈 癌 和 子 宫 内 膜 癌 的 治 疗 地 位 截 然 不 同 1 关 于 宫 颈 癌 2005 年, 美 国 妇 科 肿 瘤 研 究 协 作 组 (GOG) 在 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 官 方 期 刊 临 床 肿 瘤 学 杂 志 (JCO) 上 公 布 了 比 较 顺 铂 + 托 泊 替 康 顺 铂 单 药 治 疗 复 发 或 持 续 性 宫 颈 癌 疗 效 的 Ⅲ 期 随 机 研 究 (GOG179) 共 294 例 患 者 入 选, 结 果 表 明 联 合 托 泊 替 康 的 化 疗 方 案 在 缓 解 率 (27% 比 13%,P=0.004) 无 进 展 生 存 期 (4.6 个 月 比 2.9 个 月,P=0.014) 和 中 位 生 存 期 (9.4 个 月 比 6.5 个 月,P=0.017) 方 面 都 优 于 单 药 化 疗 2006 年, 美 国 FDA 据 此 批 准 了 顺 铂 + 托 泊 替 康 用 于 宫 颈 癌 2010 年, 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 院 (NICE) 公 布 新 版 指 南, 推 荐 托 泊 替 康 + 顺 铂 为 过 去 未 用 过 顺 铂 的 复 发 性 或 ⅣB 期 宫 颈 癌 患 者 的 首 选 治 疗 选 择 ; 过 去 曾 接 受 顺 铂 治 疗 且 目 前 正 在 应 用 托 泊 替 康 + 顺 铂 的 复 发 性 及 IVB 期 宫 颈 癌 妇 女, 应 继 续 治 疗, 直 至 患 者 及 其 临 床 医 师 认 为 可 以 停 药 19

22 NCCN 宫 颈 癌 临 床 实 践 指 南 亦 推 荐 托 泊 替 康 + 顺 铂 作 为 复 发 或 转 移 性 宫 颈 癌 的 一 线 联 合 方 案 : 顺 铂 + 托 泊 替 康 等 以 顺 铂 为 主 的 一 线 联 合 化 疗 方 案 已 经 在 国 际 临 床 研 究 中 被 广 泛 研 究 过, 国 外 文 献 足 矣, 没 有 必 要 提 供 国 内 文 献, 况 且 国 内 文 献 的 病 例 数 不 多 发 表 刊 物 级 别 不 高, 参 考 价 值 不 大 2 关 于 子 宫 内 膜 癌 美 国 FDA NCCN 子 宫 内 膜 癌 临 床 实 践 指 南 英 国 NICE 中 国 SFDA 均 未 推 荐 托 泊 替 康 单 药 或 联 合 用 于 子 宫 内 膜 癌 国 内 仅 有 1 篇 基 于 动 物 实 验 的 基 础 研 究 报 告 : 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 妇 产 科 吉 林 大 学 中 日 联 谊 医 院 妇 产 科 吉 林 大 学 第 二 医 院 发 表 在 中 国 妇 幼 保 健 2007 年 第 16 期 的 拓 扑 替 康 和 顺 铂 联 合 化 疗 对 子 宫 内 膜 癌 裸 鼠 移 植 瘤 的 抑 制 作 用, 结 论 : 联 合 应 用 拓 扑 替 康 和 顺 铂 抑 制 子 宫 内 膜 癌 的 作 用 强 于 单 独 应 用 拓 扑 替 康 顺 铂 问 : 成 都 医 生 根 据 2012 年 NCCN 指 南, 认 为 吉 西 他 滨 治 疗 复 发 性 卵 巢 癌 相 比 拓 扑 替 康 有 疗 效 优 势, 如 何 应 答? 答 :NCCN 卵 巢 癌 临 床 实 践 指 南 原 意 如 下 : 对 于 铂 类 敏 感 病 例, 铂 类 + 吉 西 他 滨 已 被 证 明 可 延 长 无 进 展 生 存 期 ; 对 于 铂 类 耐 药 病 例, 非 铂 类 单 药 的 有 效 性 基 本 相 近 : 托 泊 替 康 20% 吉 西 他 滨 19% 问 : 上 海 的 医 生 提 出 卵 巢 癌 Ⅳ 期 患 者, 入 院 后 基 因 检 测 铂 剂 不 敏 感, 因 此 一 线 使 用 拓 扑 替 康, 减 瘤 术 后 CA125 即 降 至 60 多,3 个 疗 程 和 美 新 后, 所 有 症 状 都 缓 解, 但 CA125 仍 然 维 持 在 60 的 水 平, 没 有 降 至 正 常 值 请 问 该 如 何 向 患 者 解 释 这 一 现 象 根 据 和 美 新 相 关 资 料, 我 的 回 答 是 1 和 美 新 平 均 起 效 时 间 为 7.6 周, 因 此 建 议 4 个 疗 程 后 再 进 行 评 估 2 对 于 晚 期 卵 巢 癌 患 者,SD 仍 有 意 义 但 医 生 对 此 解 释 并 不 完 全 满 意 请 问 能 否 从 基 因 检 测 方 面 进 一 步 解 答 如 铂 耐 药 检 测 一 般 检 测 某 某 基 因, 其 准 确 率 为 多 少 多 少, 对 于 此 类 患 者, 可 进 一 步 检 测 基 因, 如 果, 后 续 方 案 还 可 选 择 等? 答 : 这 个 问 题 牵 涉 到 两 个 方 面 首 先, 在 有 多 种 相 当 的 化 疗 药 物 可 供 选 择 时, NCCN 的 一 些 成 员 机 构 会 采 用 化 疗 敏 感 性 / 耐 药 性 ( 基 因 ) 检 验 来 决 定 将 来 的 化 疗 方 案, 但 该 做 法 目 前 的 证 据 水 平 (3 类 ) 尚 不 足 以 支 持 其 取 代 标 准 的 ( 铂 类 ) 化 疗 方 案 其 次, 癌 抗 原 125(CA-125) 作 为 一 种 肿 瘤 标 志 物, 虽 可 用 于 疗 效 随 访, 但 其 特 异 性 有 限 ( 在 非 恶 性 肿 瘤 也 会 有 不 同 程 度 升 高, 如 : 子 宫 内 膜 异 位 症 盆 腔 炎 卵 巢 囊 肿 胰 腺 炎 肝 炎 肝 硬 化 早 期 妊 娠 头 3 个 月 内 ), 是 患 者 随 访 中 最 有 争 议 的 内 容, 故 不 能 仅 根 据 该 单 一 指 标 孤 立 地 评 价 或 预 测 疗 效 况 且,95% 的 健 康 成 年 妇 女 CA-125 水 平 35U/ml, 从 临 床 检 验 学 角 度 而 言,CA-125 水 平 超 过 基 线 水 平 的 两 倍 (70U/ml) 以 上 才 更 有 临 床 意 义 对 于 临 床 完 全 缓 解, 而 在 常 规 的 监 测 和 随 访 中 发 现 CA-125 水 平 上 升, 却 没 有 肿 瘤 复 发 的 症 状 体 征, 包 括 接 下 来 的 盆 腔 检 查 和 胸 / 腹 / 盆 腔 CT 检 查 均 阴 性 的 患 者, 处 理 方 法 仍 存 一 定 争 议 如 果 是 从 未 接 受 过 化 疗 的 患 者, 应 当 作 为 新 诊 断 病 例 处 理, 进 行 适 当 的 影 像 学 检 查 和 细 胞 减 灭 术, 然 后 根 据 结 果 进 一 步 处 理 对 于 先 前 已 经 接 受 过 化 疗 的 患 者, 再 次 接 受 化 疗 的 时 机 目 前 并 没 有 一 致 的 意 见 从 出 现 CA-125 水 平 升 高, 到 出 现 临 床 复 发 的 中 位 时 间 为 2~6 个 月 由 于 他 莫 昔 芬 和 其 他 一 些 激 素 活 性 药 物 对 于 铂 类 化 疗 后 肿 瘤 进 展 复 发 的 患 者 有 确 切 的 缓 解 作 用, 所 以 常 常 被 用 于 以 CA-125 水 平 上 升 为 唯 一 肿 瘤 进 展 证 据 的 患 者 在 这 种 临 床 情 形 下 他 莫 昔 芬 其 他 激 素 类 药 物, 或 其 他 的 复 发 治 疗 可 作 为 可 以 被 接 受 的 治 疗 推 荐 (2B 类 证 据 ) 其 他 的 备 选 方 案 包 括 : 参 加 临 床 研 究 或 延 迟 治 疗 ( 即 : 观 察,2B 类 证 据 ) 直 至 出 现 临 床 症 状 NCCN 卵 巢 癌 临 床 实 践 指 南 为 临 床 医 生 提 供 两 种 不 同 的 途 径 去 处 理 升 高 的 CA-125: 影 像 学 检 查 之 后, 要 么 立 即 治 疗, 要 么 延 迟 治 疗 直 到 临 床 复 发 英 国 医 学 研 究 委 员 会 (MRC) 与 欧 洲 癌 症 研 究 与 治 疗 组 织 (EORTC) 发 表 在 柳 叶 刀 (Lancet) 上 的 欧 洲 多 中 心 随 机 研 究 (MRC OV05 / EORTC 55955) 比 较 了 在 初 始 治 疗 后 卵 巢 癌 监 测 中, 上 述 两 种 方 案 的 结 局, 证 实 CA-125 可 以 可 靠 检 测 出 无 症 状 的 复 发 性 卵 巢 癌 然 而, 该 研 究 也 显 示 : 对 复 发 患 者 的 过 早 治 疗 ( 基 于 无 症 状 患 者 中 检 测 的 CA-125 水 平 ) 并 未 使 生 存 结 果 改 善, 却 降 低 了 生 活 质 量 该 研 究 的 主 要 作 者 曾 提 到, 实 际 上 根 本 不 需 要 遵 从 CA-125 的 结 果 可 是, 这 种 说 法 否 认 了 患 者 和 医 生 使 用 这 种 标 志 物 的 选 择, 不 少 积 极 的 患 者 ( 或 家 属 ) 实 际 上 想 让 医 生 按 照 CA-125 的 结 果 去 治 疗 此 外, 该 研 究 还 有 很 多 局 限 性, 比 如 没 有 说 明 二 次 减 瘤 术 在 复 发 疾 病 中 的 作 用, 参 与 者 没 有 在 减 瘤 术 后 进 行 残 余 疾 病 的 分 层, 缓 解 与 否 不 同 完 全 由 影 像 学 来 确 认, 治 疗 方 案 也 不 规 范 因 此, 在 2009 年 ASCO 年 会 期 间, 美 国 妇 科 肿 瘤 医 师 协 会 (SGO) 发 表 的 立 场 声 明 建 议 : 医 生 与 患 者 共 同 讨 论 CA-125 的 利 弊 和 实 用 性,NCCN 专 家 组 也 对 此 表 示 赞 同 而 对 于 CA-125 降 低 但 介 于 35~ 70U/ml 之 间, 建 议 医 生 与 患 者 ( 或 家 属 ) 进 行 沟 通, 使 患 者 ( 或 家 属 ) 充 分 知 情 表 达 意 愿, 根 据 客 观 实 际 的 身 体 条 件 心 理 条 件 经 济 条 件, 综 合 作 出 选 择 20

23 中 央 与 周 围 安 平 ( 复 方 氨 基 酸 注 射 液 ) 的 静 脉 输 注 特 约 通 讯 员 : 卢 毅 ( 市 场 部 ) 问 : 安 平 是 否 可 以 通 过 周 围 静 脉 输 注? 为 什 么 安 平 说 明 书 上 的 用 法 用 量 为 经 中 央 静 脉 输 注? 周 围 静 脉 输 注 的 渗 透 压 上 限 是 多 少? 答 : 中 央 静 脉 ( 即 中 心 静 脉 ) 主 要 指 管 径 粗 管 壁 厚 血 流 量 大 的 上 腔 静 脉 和 下 腔 静 脉, 应 用 时 无 疼 痛, 可 重 复 使 用 数 周 数 月 甚 至 数 年 周 围 静 脉 ( 又 称 外 周 静 脉 ) 是 指 浅 表 静 脉, 大 多 是 上 肢 末 梢 静 脉 ( 下 肢 周 围 静 脉 不 适 合 肠 外 营 养, 尤 其 是 在 成 人, 主 要 是 因 为 发 生 血 栓 性 静 脉 炎 的 危 险 性 较 高, 且 患 者 需 躺 在 床 上, 活 动 受 限 ) 周 围 静 脉 营 养 (PPN) 的 优 点 :1 建 立 静 脉 途 径 简 便, 不 需 要 经 特 殊 培 训 的 操 作 人 员 ;2 避 免 与 中 心 静 脉 置 管 相 关 的 早 期 和 晚 期 并 发 症, 即 与 中 心 静 脉 置 管 和 留 置 导 管 相 关 的 机 械 性 并 发 症, 以 及 减 少 与 长 期 留 置 中 心 静 脉 导 管 相 关 的 感 染 性 并 发 症 ;3 能 早 期 发 现 插 管 处 静 脉 炎 征 象 对 那 些 需 要 短 期 PN 和 那 些 需 避 免 一 段 时 间 中 心 静 脉 置 管 的 患 者 而 言,PPN 是 合 理 的 这 对 小 规 模 没 有 PN 经 验 的 医 院 来 说 是 一 种 好 方 法 PPN 容 易 实 施 且 安 全, 作 为 中 心 静 脉 营 养 的 替 代 方 法, 可 以 避 免 中 心 静 脉 导 管 相 关 的 并 发 症 但 事 实 并 非 如 此, 因 为 PPN 提 供 的 能 量 和 蛋 白 质 低 于 中 心 静 脉, 而 且 同 样 可 能 发 生 严 重 并 发 症 PPN 最 常 见 并 发 症 是 静 脉 炎 (3%~31%) 在 某 些 病 例 中, 静 脉 炎 的 后 果 可 能 非 常 严 重, 包 括 局 部 化 脓 局 部 组 织 坏 死 菌 血 症 和 毒 血 症 患 者 能 否 耐 受 经 周 围 静 脉 输 注 营 养 液, 取 决 于 液 体 的 渗 透 压 ph 和 输 注 速 度, 也 取 决 于 置 管 部 位 导 管 材 料 ( 聚 氨 酯 和 硅 胶 优 于 特 氟 龙 ) 和 直 径 ( 越 细 越 好 ) 就 产 品 本 身 而 言, 主 要 取 决 于 渗 透 压 和 ph 根 据 美 国 输 液 护 理 学 会 (INS) 组 织 编 写 并 发 表 的 输 液 护 理 实 践 标 准 : 超 过 10% 葡 萄 糖 和 / 或 5% 蛋 白 质 ph 值 低 于 5 或 大 于 9 渗 透 压 大 于 500mOsm/L ( 注 :2006 年 更 新 为 600mOsm/L) 的 肠 外 营 养 液, 不 适 合 经 周 围 静 脉 输 注 安 平 (20AA) 的 渗 透 压 为 875mOsm/L,pH 为 6.2 (5.5~6.5) 显 然, 安 平 的 ph 不 成 问 题, 而 渗 透 压 似 乎 并 不 适 合 经 周 围 静 脉 输 注 高 渗 溶 液 会 刺 激 静 脉, 引 起 疼 痛 静 脉 炎 和 血 栓 形 成 但 是, 添 加 脂 肪 乳 剂 和 增 加 容 量 可 降 低 渗 透 压 此 外, 脂 肪 乳 剂 ( 尤 其 是 添 加 α- 维 生 素 E 的 力 保 肪 宁 ) 还 有 保 护 血 管 内 皮 的 作 用 因 此, 经 周 围 静 脉 给 予 营 养 支 持 时, 应 含 有 相 当 量 的 脂 肪 乳 剂 作 为 能 量 来 源, 这 样 也 可 避 免 氨 基 酸 大 部 分 被 人 体 作 为 能 量 来 源 而 浪 费, 具 有 一 定 节 氮 作 用 过 去,PPN 由 单 个 输 液 瓶 混 合 而 成, 包 括 : 氨 基 酸 10%~20% 葡 萄 糖 10%~20% 脂 肪 乳 剂 每 个 输 液 瓶 中 加 入 合 适 的 添 加 物, 然 后 由 一 个 或 两 个 Y 形 管 或 用 三 通 管 连 接, 配 制 合 成 随 着 全 合 一 输 液 系 统 (3 升 袋 ) 的 引 入,PPN 的 配 制 变 得 非 常 容 易 目 前 临 床 广 泛 使 用 的 全 合 一 营 养 液 含 有 脂 肪 乳 剂, 不 仅 能 够 有 效 降 低 溶 液 渗 透 压, 还 具 有 一 定 的 保 护 血 管 内 皮 作 用 ( 尤 其 是 添 加 α- 维 生 素 E 的 力 保 肪 宁 ) 增 加 脂 肪 乳 剂, 甚 至 使 其 能 量 大 于 非 蛋 白 能 量 的 50%, 能 降 低 PPN 溶 液 渗 透 压 全 合 一 能 使 血 栓 性 静 脉 炎 发 生 率 由 68% 减 少 至 24% 根 据 英 国 伯 明 翰 伊 丽 莎 白 女 王 医 院 发 表 的 临 床 随 机 对 照 研 究 报 告, 即 使 渗 透 压 高 达 1700mOsm/L 的 全 合 一 营 养 液 也 可 安 全 地 经 周 围 静 脉 输 注 20 世 纪 90 年 代 期 间, 有 关 经 周 围 静 脉 输 注 肠 外 营 养 液 的 前 瞻 性 研 究 得 到 较 为 一 致 的 结 论 为 :70% 以 上 的 患 者 周 围 静 脉 能 够 耐 受 常 规 能 量 与 蛋 白 质 密 度 的 肠 外 营 养 配 方 全 合 一 溶 液 ( 但 输 注 肠 外 营 养 超 过 10~14 天 后, 周 围 静 脉 较 难 耐 受 ) 根 据 卫 生 部 组 织 编 写 的 中 国 国 家 处 方 集 ( 肠 外 肠 内 营 养 相 关 部 分 ) 复 方 氨 基 酸 注 射 液 (20AA) 用 法 和 用 量 中 心 静 脉 输 注 : 成 人 推 荐 平 均 剂 量 为 一 日 7~9ml/kg 滴 速 每 小 时 1ml/kg 如 外 周 静 脉 输 注, 应 将 其 混 入 3 升 袋 内 滴 注 根 据 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 临 床 技 术 操 作 规 范 : 肠 外 肠 内 营 养 学 分 册 周 围 静 脉 途 径 适 应 证 :1 肠 外 营 养 不 超 过 10d;2 输 注 的 全 合 一 营 养 液 渗 透 压 不 大 于 900mOsm/L ph5.2 以 上 根 据 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 临 床 营 养 支 持 学 组 临 床 肠 内 及 肠 外 营 养 操 作 指 南 经 周 围 静 脉 的 肠 外 营 养 途 径 适 应 证 :1 短 期 肠 外 营 养 (<2 周 ) 营 养 液 渗 透 压 低 于 1200mOsm/L 者 ;2 中 心 静 脉 置 管 禁 忌 或 不 21

24 可 行 者 ;3 导 管 感 染 或 有 脓 毒 症 者 优 缺 点 : 该 方 法 简 便 易 行, 可 避 免 中 心 静 脉 置 管 相 关 并 发 症 ( 机 械 感 染 ), 且 容 易 早 期 发 现 静 脉 炎 的 发 生 缺 点 是 输 液 渗 透 压 不 能 过 高, 需 反 复 穿 刺, 易 发 生 静 脉 炎 故 不 宜 长 期 使 用 根 据 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 继 续 教 育 专 用 课 本 临 床 营 养 基 础 周 围 静 脉 肠 外 营 养 (PPN) 适 应 证 :PPN 适 用 于 那 些 接 受 低 渗 透 压 (< 1200mOsm/L) 营 养 液 短 期 治 疗, 且 有 较 好 周 围 静 脉 的 的 患 者 需 高 能 量 和 ( 或 ) 蛋 白 质 电 解 质 ( 尤 其 钾 ) 输 入, 有 液 体 超 负 荷 危 险 和 ( 或 ) 长 期 营 养 支 持 者, 且 没 有 较 好 的 周 围 静 脉 均 不 适 用 于 PPN 此 外, 为 减 少 静 脉 内 皮 反 应, 相 应 的 护 理 措 施 也 很 重 要 根 据 ESPEN 继 续 教 育 专 用 课 本 临 床 营 养 基 础 : 可 以 在 混 合 好 的 液 体 中 加 入 肝 素 (1000U/L) 和 ( 或 ) 氢 化 可 的 松 (5~10mg/L), 这 可 使 血 栓 发 生 率 由 53% 下 降 到 8% 在 穿 刺 点 局 部 涂 敷 硝 酸 甘 油, 能 起 到 良 好 效 果 采 用 18~20G 套 管, 或 15cm 儿 科 22G 聚 氨 酯 导 管, 每 24 小 时 重 新 置 管, 经 周 围 静 脉 输 注 含 高 脂 肪 乳 剂 配 方 或 灭 菌 水 稀 释 的 低 渗 透 压 液, 大 多 医 院 可 成 功 实 施 PPN 在 无 液 体 超 载 的 情 况 下, 还 可 用 蒸 馏 水 稀 释 最 后 配 成 的 营 养 液 此 外, 长 时 间 均 匀 慢 速 输 注 也 能 够 减 少 对 血 管 的 刺 激 采 取 这 些 措 施, 尤 其 是 每 日 更 换 套 管 针,PPN 能 持 续 2~3 周 而 没 有 血 栓 性 静 脉 炎 的 发 生 因 此, 安 平 是 否 可 以 通 过 周 围 静 脉 输 注, 不 仅 仅 牵 涉 到 渗 透 压 的 问 题 作 为 药 品 学 术 推 广 人 员, 我 们 推 广 的 不 仅 仅 是 安 平 这 一 个 药 品, 而 应 是 合 理 的 整 体 治 疗 方 案 : 短 期 治 疗 通 过 周 围, 长 期 治 疗 通 过 中 央, 避 免 单 瓶 输 注, 提 倡 添 加 添 加 脂 肪 乳 剂 ( 尤 其 是 添 加 α- 维 生 素 E 的 力 保 肪 宁 ) 的 全 合 一, 并 辅 以 专 业 的 护 理 措 施 * 胡 晴 晴, 蔡 东 联. 氨 基 酸 注 射 液 在 不 同 疾 病 人 群 中 的 应 用. 临 床 营 养 学 现 状. 2011;3(1):

25 亿 腾 人 问 亿 腾 人 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 问 答 篇 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 问 : 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 在 中 国 具 体 的 上 市 时 间? 中 国 的 卵 巢 癌 和 小 细 胞 肺 癌 分 别 是 何 时 获 得 批 准 的? 答 : 美 国 FDA 分 别 于 1996 年 1998 年 2006 年 批 准 和 美 新 用 于 卵 巢 癌 小 细 胞 肺 癌 宫 颈 癌, 中 国 SDA 分 别 于 2000 年 4 月 26 日 2001 年 12 月 4 日 批 准 和 美 新 4mg 1mg 上 市,2000 年 在 中 国 上 市 时 批 准 的 适 应 症 参 见 中 国 肺 癌 杂 志 2000 年 10 月 第 3 卷 第 5 期 抗 癌 新 药 和 美 新 在 中 国 上 市 : 问 : 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 传 统 疗 法 1.25mg/m 2, 每 次 静 脉 滴 注 30 分 钟 ; 每 周 疗 法 一 天 用 3.75mg/m 2, 应 该 静 脉 滴 注 多 长 时 间? 答 : 美 国 FDA 批 准 的 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 单 药 使 用 方 法 为 1.5mg/m 2,30 分 钟 静 脉 注 射, 共 治 疗 5 天, 21 天 为 1 个 疗 程 中 国 批 准 的 和 美 新 ( 托 泊 替 康 ) 推 荐 剂 量 为 每 日 1 次, 每 次 1.25mg/m 2, 静 脉 输 注 30 分 钟, 连 续 用 药 5 日, 每 21 日 为 一 个 疗 程 该 疗 法 的 疗 效 已 得 到 认 可, 但 有 较 高 的 血 液 学 毒 性 目 前, 如 何 优 化 给 药 方 案, 降 低 毒 性 已 成 为 临 床 需 要 解 决 的 主 要 问 题 和 美 新 每 周 疗 法 很 好 地 改 善 了 毒 性 反 应, 是 临 床 治 疗 的 一 种 新 选 择 如 果 按 照 每 次 1.25mg/m 2 静 脉 输 注 30 分 钟 推 算, 那 么 3.75mg/m 2 应 静 脉 输 注 90 分 钟 如 果 患 者 可 耐 受 每 次 1.5mg/m 2 静 脉 输 注 30 分 钟, 那 么 3.75mg/m 2 可 静 脉 输 注 75 分 钟 问 : 每 周 疗 法 的 剂 量 减 少 问 题, 传 统 疗 法 用 药 后 中 性 粒 细 胞 <1500, 应 在 下 一 疗 程 减 少 0.25mg/m 2 那 么 每 周 疗 法 怎 么 调 整? 目 前 辽 宁 遇 到 一 个 患 者, 体 表 面 积 只 有 1.5, 上 次 每 周 疗 法 后 已 经 出 现 了 中 性 粒 细 胞 <1500, 继 续 每 周 疗 法 的 话 剂 量 如 何 调 整? 答 : 根 据 美 国 国 家 癌 症 研 究 所 (NCI) 不 良 事 件 通 用 术 语 标 准 (CTCAE)v4.03, 中 性 粒 细 胞 <1500 个 /mm 3 为 2 级 不 良 事 件, 下 一 疗 程 治 疗 剂 量 通 常 应 减 23

26 少 20%~25% 问 : 什 么 是 托 泊 替 康 的 TOWER 研 究? 哪 里 可 以 找 到 TOWER 研 究 的 全 文? 答 :TOWER 即 托 泊 替 康 每 周 疗 法 对 比 常 规 5 天 疗 法 治 疗 铂 类 耐 药 卵 巢 癌 患 者 的 临 床 研 究 (Topotecan weekly versus conventional 5-day schedule in patients with platinum-resistant ovarian cancer) 在 谷 歌 (www. google.com) 中 输 入 :topotecan TOWER, 即 可 找 到 相 关 链 接 : 问 : 根 据 葛 兰 素 史 克 2008 年 制 作 的 关 于 和 美 新 治 疗 晚 期 宫 颈 癌 的 幻 灯 片, 到 2008 年,GOG-179( 和 美 新 联 合 顺 铂 ) 仍 然 是 唯 一 在 晚 期 复 发 宫 颈 癌 中 作 出 显 著 生 存 差 异 结 果 的 Ⅲ 期 临 床 实 验 2008 年 至 今, 宫 颈 癌 的 临 床 试 验 进 展? 比 如 和 美 新 联 合 紫 杉 醇? 和 美 新 每 周 疗 法 联 合 顺 铂? 以 及 和 美 新 联 合 六 甲 蜜 胺? 答 : 在 晚 期 宫 颈 癌 的 联 合 化 疗 方 案 中, 只 有 联 合 铂 类 ( 卡 铂 顺 铂 ) 被 证 明 有 效, 托 泊 替 康 + 紫 杉 醇 托 泊 替 康 + 六 甲 蜜 胺 等 不 含 铂 类 联 合 方 案 均 无 优 势 和 美 新 联 合 六 甲 蜜 胺 : 六 甲 蜜 胺 主 要 用 于 治 疗 卵 巢 癌, 对 于 宫 颈 癌 在 1996 年 GOG 的 Ⅱ 期 研 究 中 就 已 被 证 实 无 效, 从 未 被 NCCN 指 南 推 荐 单 药 或 联 合 任 何 药 物 用 于 治 疗 宫 颈 癌 托 泊 替 康 每 周 疗 法 联 合 顺 铂 :2008 年 8 月 18 日 ASCO 年 会 上 意 大 利 发 表 的 一 篇 TOPOCISⅡ 期 研 究 摘 要 ( 托 泊 替 康 每 周 疗 法 联 合 顺 铂 新 辅 助 化 疗 22 例 局 部 晚 期 宫 颈 鳞 癌 ), 临 床 缓 解 率 为 82%, 中 位 随 访 6 个 月 期 间 无 1 例 患 者 复 发, 毒 性 反 应 可 耐 受, 且 无 死 亡 发 生, 但 该 研 究 无 对 照 组, 亦 无 总 生 存 (OS) 与 无 进 展 生 存 (PFS) 数 据, 且 该 研 究 全 文 尚 未 正 式 发 表 2008 年 10 月 28 日 墨 西 哥 发 表 了 18 例 托 泊 替 康 每 周 疗 法 联 合 顺 铂 二 三 线 治 疗 复 发 或 转 移 性 宫 颈 癌, PFS OS 分 别 为 个 月, 无 对 照 组 2008 年 11 月 1 日 美 国 发 表 了 12 例 托 泊 替 康 每 周 疗 法 联 合 顺 铂 一 线 治 疗 局 部 晚 期 宫 颈 癌 Ⅰ 期 研 究, 中 位 随 访 22 个 月, 10 例 无 复 发, 总 有 效 率 (RR)92%, 无 对 照 组 2011 年 12 月 22 日 美 国 发 表 了 11 例 托 泊 替 康 每 周 疗 法 联 合 顺 铂 及 全 盆 腔 放 疗 治 疗 局 部 晚 期 宫 颈 癌 Ⅰ 期 研 究 (GOG), 仅 评 价 了 耐 受 性, 无 对 照 组 托 泊 替 康 联 合 紫 杉 醇 : 紫 杉 醇 仅 被 NCCN 指 南 推 荐 单 药 或 联 合 铂 类 ( 顺 铂 卡 铂 ) 用 于 治 疗 宫 颈 癌, 联 合 托 泊 替 康 治 疗 宫 颈 癌 仅 有 2004 年 的 Ⅱ 期 研 究 ( 非 对 照 ), 对 于 复 发 或 转 移 性 宫 颈 癌,PFS OS 分 别 为 个 月, 无 对 照 组 唯 一 在 晚 期 复 发 宫 颈 癌 中 作 出 显 著 生 存 差 异 结 果 的 Ⅲ 期 临 床 实 验 : 这 个 表 述 不 太 准 确, 实 事 求 是 地 说 应 该 是 与 顺 铂 单 药 相 比 OS 有 显 著 差 异 因 为 2004 年 正 式 发 表 的 Ⅲ 期 研 究 GOG-169 在 264 例 合 格 患 者 中 比 较 了 顺 铂 + 紫 杉 醇 与 顺 铂 单 药 的 疗 效, 结 果 表 明 两 药 联 合 可 以 提 高 RR(36% 比 19%), 延 长 PFS(4.8 个 月 比 2.8 个 月,P<0.001), 但 OS 未 获 改 善, 而 对 顺 铂 + 紫 杉 醇 有 反 应 的 患 者, 生 活 质 量 获 得 显 著 改 善 2005 年 正 式 发 表 的 Ⅲ 期 研 究 GOG-179 比 较 了 顺 铂 + 托 泊 替 康 顺 铂 单 药 治 疗 复 发 或 持 续 性 宫 颈 癌 的 疗 效, 共 294 例 入 选, 结 果 表 明 联 合 托 泊 替 康 的 化 疗 方 案 在 RR(27% 比 13%,P=0.004) PFS(4.6 个 月 比 2.9 个 月,P=0.014) 和 OS(9.4 个 月 比 6.5 个 月, P=0.017) 方 面 都 优 于 单 药 化 疗 然 而, 与 之 相 比, 顺 铂 或 卡 铂 + 紫 杉 醇 方 案 毒 性 更 低, 用 药 也 更 方 便 2009 年 正 式 发 表 的 Ⅲ 期 研 究 GOG-204 在 513 例 患 者 中 评 价 了 含 顺 铂 的 4 种 两 药 化 疗 方 案 ( 顺 铂 + 紫 杉 醇 顺 铂 + 托 泊 替 康 顺 铂 + 吉 西 他 滨 顺 铂 + 长 春 瑞 滨 ) 在 晚 期 转 移 性 或 复 发 性 宫 颈 癌 中 的 疗 效 试 验 提 前 关 闭, 因 为 很 明 显 顺 铂 + 托 泊 替 康 顺 铂 + 吉 西 他 滨 以 及 顺 铂 + 长 春 瑞 滨 并 不 优 于 顺 铂 + 紫 杉 醇 两 组 总 生 存 结 果 未 见 显 著 差 异 ; 然 而,RR PFS 以 及 OS(12.9 个 月 比 10 个 月 ) 方 面 的 趋 势 表 明, 顺 铂 + 紫 杉 醇 方 案 优 于 其 他 方 案, 血 小 板 减 少 和 贫 血 更 少 发 生 ( 但 恶 心 呕 吐 感 染 和 脱 发 更 多 ) 24

27 化 疗 止 吐, 预 防 先 行 小 议 枢 复 宁 的 用 药 时 机 剂 量 和 疗 效 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 如 果 问 癌 症 患 者 : 化 疗 有 多 可 怕? 恐 怕 有 一 大 半 都 会 回 答 : 害 怕 化 疗 后 翻 江 倒 海 的 呕 吐 可 见, 化 疗 所 致 胃 肠 道 反 应, 虽 然 不 像 剂 量 累 积 性 的 心 脏 毒 性 神 经 毒 性 那 样 对 患 者 日 后 的 生 活 产 生 长 期 的 难 以 恢 复 的 损 害, 但 也 严 重 影 响 着 患 者 的 生 活 质 量, 甚 至 成 为 患 者 逃 避 拖 延 化 疗 的 重 要 原 因 好 在, 我 们 有 枢 复 宁 自 1991 年, 葛 兰 素 史 克 (GSK) 研 发 的 第 一 个 5- 羟 色 胺 3(5-HT 3 ) 受 体 拮 抗 剂 枢 复 宁 上 市 以 来, 数 以 万 计 的 肿 瘤 患 者 从 难 以 抑 制 的 恶 心 呕 吐 中 解 放 出 来 因 化 疗 后 剧 烈 呕 吐 而 导 致 的 不 良 事 件, 如 脱 水 电 解 质 紊 乱 食 道 贲 门 粘 膜 撕 裂 的 发 生 率 也 大 大 降 低, 患 者 很 少 因 为 惧 怕 呕 吐 而 拒 绝 继 续 化 疗 然 而, 即 使 已 经 过 了 二 十 年 的 临 床 应 用, 对 于 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 这 类 经 典 止 吐 药, 临 床 上 仍 有 一 些 困 惑 一 预 防 性 使 用, 还 是 治 疗 性 使 用? 说 到 这 个 问 题, 首 先 要 提 以 下 化 疗 诱 发 恶 心 呕 吐 (CINV) 的 分 类 临 床 上 将 CINV 根 据 发 生 时 间 持 续 时 间 和 治 疗 类 型 分 成 了 五 个 类 型 : 1 急 性 恶 心 呕 吐 : 给 药 后 24 小 时 内 发 生 2 迟 发 性 恶 心 呕 吐 : 急 性 期 后 发 生,2 到 3 天 达 到 高 峰 ; 通 常 为 持 续 性 3 预 期 性 恶 心 呕 吐 : 在 接 受 下 次 化 疗 前, 条 件 反 应 引 发 呕 吐 4 突 破 性 恶 心 呕 吐 : 虽 然 采 取 了 预 防 性 用 药, 仍 发 生 的 CINV 5 难 治 性 恶 心 呕 吐 : 对 止 吐 治 疗 无 应 答 其 中, 预 期 性 CINV, 是 指 患 者 对 以 前 发 作 过 的 CINV 心 存 恐 惧, 在 下 次 化 疗 开 始 前, 只 是 由 于 想 到 即 将 开 始 的 治 疗, 或 闻 到 某 种 类 似 的 气 味 就 会 发 生 恶 心 呕 吐 突 破 性 CINV 是 指 虽 然 预 防 性 使 用 了 止 吐 药 仍 发 生 的 恶 心 呕 吐 难 治 性 CINV 为 虽 然 采 用 了 止 吐 药 的 预 防 性 用 药 和 治 疗, 仍 持 续 存 在 的 难 以 控 制 的 恶 心 呕 吐 可 以 说, 预 期 性 突 破 性 难 治 性 的 CINV, 对 于 临 床 治 疗 来 说 都 是 棘 手 的 问 题, 而 要 减 少 这 三 种 情 况 的 发 生, 就 必 须 控 制 好 急 性 和 迟 发 性 的 CINV, 也 就 是 尽 可 能 让 患 者 第 一 次 化 疗 就 不 要 发 生 恶 心 和 呕 吐 那 么, 如 何 控 制 好 第 一 次 CINV 呢? 有 的 化 疗 药 胃 肠 道 不 良 反 应 发 生 率 较 高, 如 顺 铂, 使 用 的 患 者 90% 以 上 都 会 发 生 CINV, 如 果 不 预 防 性 使 用 止 吐 药, 恶 心 呕 吐 根 本 无 法 避 免 而 有 的 化 疗 药, 如 单 克 隆 抗 体 类 的, 发 生 CINV 的 患 者 不 到 10% 是 否 所 有 的 化 疗 患 者 都 要 预 防 性 用 止 吐 药 呢? 针 对 这 个 问 题,2002 年 前 后, 各 种 专 业 组 织, 包 括 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 美 国 卫 生 系 统 药 师 协 会 (ASHP) 癌 症 支 持 治 疗 多 国 协 作 组 织 (MASCC) 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 (NCCN) 都 公 布 了 包 含 提 议 催 吐 性 分 类 的 止 吐 准 则 各 类 指 南, 将 化 疗 药 物 分 为 四 类 : 1 高 致 吐 性 :90% 以 上 会 发 生 CINV, 如 顺 铂 高 剂 量 环 磷 酰 胺 AC 联 合 方 案 ( 环 磷 酰 胺 + 阿 霉 素 ); 2 中 致 吐 性 :30%~90% 会 发 生 CINV, 如 卡 铂 伊 立 替 康 ; 3 低 致 吐 性 :10%~30% 会 发 生 CINV, 如 紫 杉 醇 拓 扑 替 康 ( 托 泊 替 康 ); 4 极 低 致 吐 性 : 呕 吐 风 险 低 于 10%, 如 单 克 隆 抗 体 指 南 推 荐, 对 于 使 用 高 致 吐 性 和 中 致 吐 性 化 疗 方 案 的 患 者, 由 于 其 发 生 CINV 的 概 率 较 大, 应 预 防 性 使 用 止 吐 药 ; 而 接 受 低 致 吐 性 化 疗 方 案 的 患 者, 则 需 等 到 实 际 有 CINV 发 生 再 进 行 治 疗 二 标 准 化 使 用 剂 量, 还 是 个 性 化 止 吐 方 案? 对 于 化 疗 方 案 的 制 定, 多 数 肿 瘤 医 生 都 会 推 崇 个 性 化 方 案, 即 根 据 患 者 的 肿 瘤 分 期 细 胞 学 分 类 基 因 或 肿 瘤 标 志 物 分 型 既 往 化 疗 史 体 表 面 积 体 力 评 分 状 况 等 多 种 因 素 来 制 定 化 疗 方 案, 每 个 患 者 的 化 疗 药 物 选 择 剂 量 疗 程 等 都 不 完 全 一 样 可 是 对 于 止 吐 药 的 使 用 方 式, 临 床 医 生 常 会 简 单 地 问 一 天 一 支 还 是 一 天 两 支? 其 实, 止 吐 药 的 应 用 也 需 要 个 性 化 方 案 首 先, 应 考 虑 患 者 所 接 受 的 化 疗 药 物 的 致 吐 风 险 对 于 高 致 吐 性 化 疗 药 物, 如 顺 铂 高 剂 量 环 磷 酰 胺 AC 联 合 方 案 ( 环 磷 酰 胺 + 阿 霉 素 ), 不 但 需 要 预 25

28 防 性 使 用 止 吐 药, 而 且 对 剂 量 也 有 要 求 建 议 化 疗 当 天, 化 疗 前 使 用 枢 复 宁 一 支, 化 疗 后 用 一 支, 隔 四 个 小 时 再 用 一 支, 以 后 每 天 用 两 支, 一 支 用 到 化 疗 后 的 三 到 五 天 对 于 中 致 吐 性 化 疗 药 物, 如 卡 铂 伊 立 替 康 等, 建 议 一 天 一 支, 连 用 三 到 五 天 即 可 其 次, 针 对 中 高 致 吐 风 险 化 疗 方 案 的 患 者, 止 吐 药 通 常 从 化 疗 第 一 天 用 到 第 三 到 五 天, 那 么 是 用 三 天 好 还 是 五 天 好 呢? 不 同 的 化 疗 药 物 诱 发 不 同 的 呕 吐 模 式 理 解 了 这 些 预 期 呕 吐 的 模 式, 可 以 更 准 确 地 预 测 长 期 止 吐 药 治 疗 的 需 求, 给 患 者 提 供 适 当 的 建 议 如 下 图 所 示, 顺 铂 导 致 呕 吐 的 双 期 模 式, 给 药 后 立 即 出 现 尖 峰, 强 度 较 低 的 恶 心 和 呕 吐 的 延 迟 期 可 持 续 5 天 中 度 催 吐 化 疗 药 环 磷 酰 胺 和 卡 铂 的 呕 吐 发 作 较 慢, 发 作 后 可 持 续 到 化 疗 后 2 到 3 天 因 此, 含 顺 铂 的 化 疗 方 案 就 应 使 用 止 吐 方 案 直 到 第 五 天, 而 环 磷 酰 胺 和 卡 铂 的 方 案 进 行 三 天 止 吐 即 可 顺 铂 环 磷 酰 胺 + 卡 铂 诱 发 的 呕 吐 模 式 比 较 再 次, 除 了 化 疗 方 案 以 外, 还 需 考 虑 到 患 者 的 个 体 因 素 某 些 患 者 比 其 他 患 者 更 容 易 发 生 CINV 女 性 6 岁 到 50 岁 的 年 龄 饮 酒 少 或 不 饮 酒 运 动 病 病 史 ( 晕 车 晕 船 ) 以 前 化 疗 有 过 恶 心 呕 吐 易 焦 虑 肿 瘤 负 荷 大 化 疗 药 物 输 注 过 快 等 都 已 被 确 认 为 CINV 的 危 险 因 素 此 外, 有 既 往 妊 娠 呕 吐 史 的 妇 女 发 生 CINV 的 风 险 更 高 有 一 种 或 多 种 危 险 因 素 的 患 者 可 能 需 要 采 取 更 积 极 的 预 防 性 止 吐, 即 使 采 用 低 度 或 中 度 催 吐 的 方 案 也 应 如 此 主 动 评 估 CINV 的 个 体 危 险 因 素 对 于 CINV 风 险 管 理 至 关 重 要 曾 有 医 生 问 我 : 临 床 用 了 其 他 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂, 结 果 患 者 还 是 吐 了, 这 时 候 是 否 应 该 选 择 枢 复 宁 呢? 这 种 情 况 下, 当 然 可 以 改 用 枢 复 宁, 但 一 定 要 注 意 对 患 者 应 用 止 吐 产 品 的 时 机 和 剂 量 是 否 合 适 如 果 是 接 受 顺 铂 治 疗 的 患 者, 医 生 仍 然 按 处 方 习 惯 一 天 一 支 枢 复 宁, 甚 至 忘 记 与 地 塞 米 松 连 用, 那 么 难 免 会 碰 到 呕 吐 压 不 住 的 情 况 高 致 吐 性 的 方 案 一 定 要 提 前 预 防 性 的 足 量 的 使 用 枢 复 宁 如 果 碰 到 难 以 控 制 的 难 治 性 CINV 患 者, 可 以 加 大 枢 复 宁 用 药 频 率, 将 一 天 三 次 改 为 24 小 时 静 脉 滴 注, 每 天 不 超 过 32mg 地 塞 米 松 也 应 按 指 南 推 荐 的 12mg 足 量 使 用 如 果 控 制 好 患 者 的 的 第 一 次 CINV, 预 期 性 突 破 性 难 治 性 的 发 生 会 大 大 降 低 三 NK-1 受 体 拮 抗 剂 是 更 好 的 止 吐 选 择 吗? 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 是 否 已 经 过 时 了? 呕 吐 反 射 是 一 个 较 为 复 杂 的 神 经 反 射, 是 胃 肠 道 嗜 铬 细 胞 大 脑 皮 层 化 学 诱 导 区 (CTZ) 咽 部 胃 肠 道 迷 走 传 入 神 经 腹 肌 唾 液 中 枢 脑 神 经 呼 吸 中 枢 等 多 个 脏 器 共 同 参 与 的 运 动 呕 吐 反 射 的 整 个 活 动 机 制 尚 不 完 全 明 确, 但 科 学 家 们 已 发 现 了 多 种 神 经 递 质 参 与 其 中, 包 括 组 胺 内 啡 肽 乙 酰 胆 碱 γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) P 物 质 多 巴 胺 和 5-HT 3 等 正 如 各 种 化 疗 药 可 以 根 据 催 吐 性 分 类 一 样, 止 吐 药 可 以 根 据 作 用 部 位 分 类 : 1 中 枢 神 经 多 巴 胺 拮 抗 剂 : 吩 噻 嗪 类 ( 如 氯 丙 嗪 ) 丁 酰 苯 类 ( 如 氟 哌 啶 醇 ) 甲 氧 氯 普 胺 ( 胃 复 安 ), 这 些 药 物 会 引 起 镇 静 定 向 障 碍 和 锥 外 系 反 应 等 神 经 系 统 的 副 作 用, 因 而 目 前 临 床 应 用 较 少 2 抗 胆 碱 抗 组 胺 类 止 吐 药 : 只 与 更 有 效 的 药 物 联 用, 以 减 少 接 受 高 度 催 吐 化 疗 的 患 者 中 多 巴 胺 拮 抗 剂 引 起 的 副 作 用 或 增 强 呕 吐 控 制 效 果 3 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 : 是 预 防 CINV 的 金 标 准, 如 昂 丹 司 琼 ( 枢 复 宁 ) 格 拉 司 琼 托 烷 司 琼 雷 莫 司 琼 多 拉 司 琼 阿 扎 司 琼 帕 洛 诺 司 琼 4 皮 质 类 固 醇 激 素 : 如 地 塞 米 松, 可 进 一 步 增 强 5-HT 3 拮 抗 剂 的 止 吐 效 果 5 神 经 激 肽 1(NK-1) 受 体 拮 抗 剂 : 其 作 用 机 理 主 要 是 阻 断 P 物 质 与 NK-1 受 体 的 结 合, 如 阿 瑞 匹 坦 福 沙 匹 坦 沃 氟 匹 坦 卡 索 匹 坦 那 么, 有 的 医 生 会 问 : 枢 复 宁 上 市 已 经 20 年 了, 是 不 是 已 经 过 时 了 呢?NK-1 受 体 拮 抗 剂 是 不 是 可 以 替 代 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 呢? 根 据 2012 年 最 新 版 NCCN 指 南 止 吐 分 册, 我 们 可 知, 昂 丹 司 琼 + 地 塞 米 松 (12mg) 仍 然 是 金 标 准 ; 同 时, 对 于 高 致 吐 性 的 化 疗 方 案, 推 荐 昂 丹 司 琼 + 地 塞 米 松 +NK-1 受 体 拮 抗 剂 三 药 联 合 止 吐 方 案 四 儿 童 应 如 何 应 用 止 吐 药 呢? 儿 童 的 给 药 方 案 和 次 数 与 成 人 相 同, 同 样 需 要 根 据 化 疗 方 案 的 致 吐 性 进 行 选 择, 剂 量 为 0.15mg/kg 目 前,5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 的 品 种 较 多, 这 些 产 品 在 中 国 获 批 适 应 症 的 情 况 略 有 差 异 : 5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 适 应 症 化 疗 或 放 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人, 儿 童 ), 昂 丹 司 琼 ( 枢 复 宁 ) 手 术 后 恶 心 呕 吐 ( 成 人, 儿 童 ) 格 拉 司 琼 托 烷 司 琼 化 疗 或 放 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人, 儿 童 ), 手 术 后 恶 心 呕 吐 ( 成 人 ) 化 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人, 儿 童 ), 手 术 后 恶 心 呕 吐 ( 成 人 ) 雷 莫 司 琼 化 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人 ) 阿 扎 司 琼 化 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人 ) 帕 拉 诺 司 琼 化 疗 引 起 的 恶 心 呕 吐 ( 成 人 ) 可 见, 枢 复 宁 既 可 用 于 化 疗 或 放 疗 引 起 的 恶 心 呕 26

29 吐, 又 可 用 于 手 术 后 的 恶 心 呕 吐 ; 即 可 用 于 成 人, 又 可 用 于 儿 童, 适 应 症 最 广 另 外,2010 年 3 月, 美 国 FDA 已 经 批 准 葛 兰 素 史 克 (GSK) 产 品 枢 复 宁 的 一 项 补 充 新 药 申 请, 该 产 品 将 可 用 于 治 疗 小 至 一 个 月 大 的 婴 儿, 以 防 止 全 麻 及 化 疗 后 所 引 起 的 恶 心 和 呕 吐 枢 复 宁 是 第 一 个 可 用 于 婴 儿 的 该 症 治 疗 药 物 此 前, 枢 复 宁 仅 被 批 准 用 于 两 周 岁 以 上 的 儿 童 长 达 二 十 年 的 临 床 使 用 经 验 证 明 了 枢 复 宁 卓 越 的 安 全 性 和 疗 效 除 了 产 品 的 疗 效 保 证, 合 理 的 用 药 时 间 和 剂 量, 个 性 化 的 止 吐 方 案 制 定 对 于 临 床 疗 效 同 样 至 关 重 要 老 产 品 的 新 卖 点 枢 复 宁 学 术 推 广 故 事 特 约 通 讯 员 : 陈 晓 怡 ( 市 场 部 ) 作 为 一 个 与 跨 国 医 药 企 业 深 入 合 作 的 专 业 医 药 学 术 推 广 平 台, 亿 腾 常 常 会 接 手 一 些 进 口 原 研 的 经 典 产 品 这 些 经 典 产 品 都 是 有 着 国 际 品 牌 的 进 口 原 研 产 品, 上 市 之 初 曾 经 风 光 无 限, 创 造 了 骄 人 的 学 术 推 广 业 绩, 甚 至 在 当 时 推 动 了 某 个 领 域 的 治 疗 进 展 但 是, 这 些 经 典 产 品 往 往 上 市 多 年, 早 已 过 了 专 利 保 护 期, 面 对 国 产 仿 制 品 的 激 烈 竞 争, 损 失 了 大 半 市 场 份 额 当 我 们 的 学 术 推 广 同 事 拿 着 这 样 的 产 品 去 跟 临 床 医 生 沟 通 的 时 候, 常 常 会 面 临 叫 好 不 叫 座 的 窘 境 临 床 医 生 对 产 品 的 印 象 很 好, 也 很 了 解 学 术 推 广 同 事 们 往 往 很 难 找 到 新 的 话 题 能 引 起 医 生 的 兴 趣 继 续 沟 通 下 去 枢 复 宁 ( 昂 丹 司 琼 ) 就 是 这 样 一 款 经 典 产 品, 作 为 第 一 个 上 市 的 5- 羟 色 胺 3(5-HT 3 ) 受 体 拮 抗 剂, 枢 复 宁 曾 是 销 量 过 亿 的 明 星 产 品 在 枢 复 宁 上 市 前, 临 床 缓 解 呕 吐 主 要 用 针 对 组 胺 或 多 巴 胺 的 受 体 拮 抗 药, 这 类 药 物 不 但 止 吐 效 果 不 好, 还 有 一 定 的 神 经 毒 性 北 京 朝 阳 医 院 张 震 宇 教 授 在 讲 课 时 就 曾 经 有 一 段 非 常 生 动 的 描 述 : 很 多 病 人 就 不 能 跟 他 提 化 疗, 你 要 说 化 疗, 第 二 天 给 他 打 化 疗, 今 天 他 就 不 能 活 了, 甚 至 有 些 病 人 听 着 我 们 护 士 推 着 车 子 过 来 咯 吱 咯 吱 的 声 音, 他 就 受 不 了 了, 或 者 有 些 病 人 跟 我 们 描 述 说 : 我 就 不 能 看 那 个 盐 水 瓶, 看 到 盐 水 瓶 我 就 要 吐 其 实 严 重 的 恶 心 呕 吐 真 的 是 就 想 死, 所 以 说 跟 病 人 去 缓 解 他 的 恶 心 呕 吐 是 我 们 接 受 化 疗 一 个 很 重 要 的 前 提 化 疗 不 是 一 天 两 天 的 事 情, 也 不 是 一 个 月 两 个 月 的 事 情, 所 以 在 长 时 间 接 受 化 疗 的 时 候, 这 样 的 恶 心 呕 吐 很 可 能 造 成 病 人 : 水 电 解 质 平 衡 的 失 调 ; 另 外 可 能 造 成 营 养 的 缺 失, 你 像 吃 了 什 么 东 西 都 吐 出 去 了, 有 些 病 人 因 为 畏 惧 呕 吐, 他 认 为 呕 吐 是 因 为 吃 了 东 西 才 呕 吐 的, 那 他 想 我 就 不 吃 东 西, 我 就 喝 点 水, 那 么 身 体 状 况 是 可 想 而 知 的 会 明 显 的 引 起 病 人 体 力 和 精 神 状 态 的 下 降, 刚 刚 手 术 以 后, 我 们 给 他 化 疗 的 话, 强 烈 的 恶 心 呕 吐 可 能 会 造 成 伤 口 的 裂 开, 有 可 能 还 造 成 食 道 的 撕 裂, 膈 肌 的 损 伤, 所 以 如 果 在 化 疗 的 时 候, 对 恶 心 呕 吐 处 理 不 当 的 话, 有 些 病 人 可 能 就 是 因 为 恐 惧 呕 吐, 索 性 他 就 不 化 疗, 所 以 为 什 么 我 们 说 对 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 有 些 病 人, 我 们 并 不 是 说 他 治 疗 不 好, 那 么 有 些 人 因 为 恐 惧 呕 吐, 他 可 能 就 不 再 接 受 化 疗, 所 以 说 我 们 在 治 疗 的 时 候, 化 疗 所 致 恶 心 呕 吐 的 预 防 是 极 为 重 要 的 那 么 在 没 有 昂 丹 司 琼 之 前, 我 们 会 使 用 大 量 的 胃 复 安 来 进 行 止 吐, 那 病 人 出 现 锥 体 外 系 的 情 况 这 些 还 是 比 较 可 怕 的 尤 其 是 看 到 病 人 拿 个 桶 在 那 吐, 咱 们 使 用 大 剂 量 的 胃 复 安 打 下 去, 也 不 是 说 完 全 能 够 给 它 止 住, 那 么 在 不 久 呢, 这 个 枢 复 宁 上 市 了, 枢 复 宁 上 市 之 后, 很 好 的 预 防 了 恶 心 呕 吐 像 没 有 昂 丹 司 琼 之 前, 锥 体 外 系 症 状 的 出 现 往 往 是 我 们 用 来 减 低 止 吐 药 的 用 量, 那 么 止 吐 药 用 量 下 降 之 后, 这 个 化 疗 药 的 用 量 也 要 相 应 的 下 降, 所 以 它 是 一 个 连 锁 类 的 不 良 反 应 所 以 说 昂 丹 司 琼 这 样 的 药 物 上 市 之 后, 彻 底 地 缓 解 了 化 疗 所 致 的 恶 心 呕 吐, 也 是 因 为 它 可 能 让 我 们 很 多 年 轻 的 医 生 对 化 疗 所 致 的 恶 心 呕 吐 已 经 不 再 那 么 熟 悉, 不 再 那 么 关 注, 觉 得 反 正 我 手 里 有 法 宝 自 枢 复 宁 上 市 后, 化 疗 诱 发 的 恶 心 呕 吐 (CINV) 大 都 能 得 到 很 好 控 制, 大 大 解 除 了 患 者 对 化 疗 的 担 忧 自 1991 年 枢 复 宁 上 市 以 来,5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 类 的 止 吐 药 在 临 床 上 得 到 了 广 泛 应 用, 目 前 这 个 市 场 在 中 国 每 年 的 销 量 金 额 超 过 了 20 亿 人 民 币 那 么, 作 为 一 名 专 业 的 医 药 推 广 人 员, 到 了 医 院, 究 竟 应 该 如 何 帮 助 医 生 处 方 枢 复 宁 呢? 27

30 让 我 们 先 找 一 找 枢 复 宁 与 其 他 同 类 产 品 的 差 异 一 般 医 生 会 关 注 药 品 的 几 个 方 面 的 特 性 : 疗 效 安 全 性 使 用 是 否 方 便 起 效 时 间 长 短 价 格 品 牌 等 由 于 枢 复 宁 的 主 要 竞 争 产 品 是 国 产 仿 制 品, 最 大 的 差 异 就 是 品 牌 枢 复 宁 有 葛 兰 素 史 克 的 品 质 保 证, 以 及 20 年 指 南 推 荐 和 大 量 临 床 处 方 积 累 起 来 的 医 生 和 患 者 信 赖 感 从 枢 复 宁 的 商 业 流 向 就 可 见 一 斑, 即 使 在 前 几 年 很 少 有 市 场 推 广 的 情 况 下, 枢 复 宁 仍 有 不 错 的 自 然 流 量 这 些 学 术 推 广 主 要 集 中 在 面 对 外 籍 患 者 高 级 干 部 和 离 退 休 干 部 的 特 需 门 诊 或 干 部 病 房 可 见, 即 使 枢 复 宁 作 为 进 口 原 研 产 品, 比 国 产 仿 制 品 价 格 略 高, 但 经 济 条 件 较 好 的 患 者 仍 然 乐 意 选 用 而 且, 即 使 由 于 国 产 仿 制 品 的 激 烈 竞 争, 以 及 受 到 国 家 多 次 降 低 药 品 价 格 的 影 响, 枢 复 宁 是 目 前 唯 一 仍 有 市 场 推 广 的 进 口 原 研 止 吐 产 品 当 我 们 的 学 术 推 广 同 事 到 一 家 新 医 院 进 行 拜 访 时, 可 能 会 面 临 大 量 国 产 仿 制 品 医 生 以 前 用 过 枢 复 宁, 也 认 可 枢 复 宁 的 疗 效, 但 已 经 多 年 不 处 方 枢 复 宁 了 这 时 最 需 要 传 递 给 医 生 的 信 息 是 : WHY 为 何 选 择 枢 复 宁? 因 为 有 部 分 关 注 品 质 和 品 牌 的 患 者 需 求 进 口 原 研 产 品 WHO 选 择 谁 用 枢 复 宁? 选 择 使 用 进 口 化 疗 药 的 患 者 让 我 们 用 学 术 推 广 同 事 拜 访 过 程 中 常 用 的 APACT( 认 同 探 寻 回 答 确 认 转 换 ) 方 法 来 举 个 例 子 吧 医 生 : 枢 复 宁 价 格 太 贵, 现 在 习 惯 用 的 是 ( 某 国 产 仿 制 品 ) 认 同 : 确 实, 很 多 贫 困 的 肿 瘤 患 者 是 非 常 可 怜 的 您 真 的 很 为 他 们 着 想! 探 寻 : 您 的 患 者 中 有 多 少 是 愿 意 选 择 进 口 化 疗 药 的 呢? 医 生 : 有 一 些,20%~30% 吧 探 寻 : 这 些 进 口 化 疗 药 很 贵 吧? 医 生 : 当 然, 比 如 进 口 培 美 曲 塞, 每 个 疗 程 2.6 万, 用 国 产 培 美 曲 塞 每 个 疗 程 才 1 万 多, 而 且 培 美 曲 塞 在 我 们 这 里 还 没 进 入 医 保, 患 者 都 是 自 费 的 继 续 探 寻 : 每 个 疗 程 相 差 1 万 多,4 个 疗 程 下 来, 用 进 口 化 疗 药 要 多 花 6~7 万 吧 即 使 这 样, 还 是 有 患 者 选 择 进 口 培 美 曲 塞 吗? 医 生 : 如 果 是 进 口 品 牌 药, 经 济 条 件 好 的 患 者 还 是 会 选 择 的 回 答 : 老 师 您 看, 枢 复 宁 每 支 199 元, 国 产 仿 制 品 每 支 102 元, 由 于 止 吐 药 自 付 20% 如 果 患 者 选 择 枢 复 宁 的 话 只 要 多 花 十 几 块 钱 就 可 以 了 已 经 选 择 了 进 口 化 疗 药 的 患 者, 应 该 不 会 为 了 省 十 几 块 钱 而 选 择 国 产 仿 制 品 吧? 确 认 : 您 是 否 愿 意 为 那 些 选 择 进 口 化 疗 药 的 患 者 推 荐 枢 复 宁 呢? 转 换 : 刚 才 我 们 说 到 ( 拉 回 话 题 继 续 拜 访 ) 从 这 个 例 子 我 们 可 以 看 到, 有 20%~30% 经 济 条 件 较 好 的 患 者, 是 需 求 高 品 质 进 口 产 品 的 如 同 治 疗 方 案 需 要 个 性 化, 治 疗 药 物 也 需 要 个 性 化 而 医 生 作 为 医 疗 服 务 的 提 供 方, 提 供 患 者 需 求 的 个 性 化 产 品, 追 求 患 者 的 满 意 度 是 必 然 的 枢 复 宁 作 为 唯 一 仍 有 市 场 推 广 的 进 口 原 研 产 品, 在 医 生 处 方 中 占 据 合 理 的 份 额 并 不 很 难 止 吐 药 是 应 用 广 泛 的 化 疗 辅 助 用 药, 临 床 需 求 量 很 大 根 据 市 场 调 研 资 料 显 示, 国 内 一 般 600 张 床 位 左 右 的 综 合 性 医 院, 每 月 止 吐 药 使 用 在 3000 支 以 上 如 果 被 20% 的 高 端 患 者 选 择, 枢 复 宁 的 用 量 就 是 每 月 600 支 而 国 内 顶 尖 的 省 级 肿 瘤 医 院, 每 月 的 止 吐 药 使 用 均 在 2 万 支 以 上,20% 的 选 择 率 就 是 每 月 4000 支 当 我 们 的 学 术 推 广 同 事 在 临 床 上 跑 了 一 段 时 间 以 后, 可 能 会 渐 渐 碰 到 瓶 颈 销 量 到 了 一 定 程 度 后 增 长 缓 慢, 客 户 数 量 不 少, 但 是 有 很 多 客 户 处 方 量 很 小, 这 时 该 怎 么 办 呢? 还 是 应 该 从 医 生 的 处 方 习 惯 开 始 探 寻 了 解 : HOW 如 何 处 方 枢 复 宁 ( 剂 量 频 次 ) 让 我 们 来 举 个 例 子 : 医 生 : 枢 复 宁 我 也 用 啊! 但 最 近 ( 经 济 条 件 好 的 ) 病 人 不 多 认 同 : 太 感 谢 了! 我 听 说 上 个 礼 拜 有 个 用 进 口 紫 杉 醇 的 患 者 用 枢 复 宁, 患 者 感 觉 也 不 错 探 寻 : 请 问 现 在 一 般 每 个 患 者 用 几 支 啊? 医 生 : 每 天 1 支, 连 用 3 天 吧 回 答 : 据 我 所 知, 乳 腺 癌 患 者 常 用 的 多 柔 比 星 联 合 环 磷 酰 胺 (AC) 是 高 致 吐 性 化 疗 方 案, 也 就 是 说 90% 以 上 的 患 者 都 会 发 生 CINV, 并 且 女 性 患 者 比 男 性 患 者 更 容 易 发 生 CINV 如 果 每 天 1 支 的 话, 会 不 会 压 不 住 呢? 医 生 : 确 实 会 有 些 患 者 用 了 止 吐 药 还 是 觉 得 不 舒 服 的 根 据 NCCN 临 床 实 践 指 南 止 吐 分 册, 像 AC 或 者 顺 铂 这 样 的 高 致 吐 性 化 疗 方 案, 第 1 天 应 使 用 3 支, 化 疗 前 1 支, 化 疗 后 1 支, 隔 4 小 时 再 用 1 支 第 2 到 5 天 每 天 用 2 支 至 于 用 3 天 还 是 用 5 天, 可 根 据 化 疗 药 的 致 吐 模 式, 比 如 顺 铂 在 第 2 3 天 会 有 迟 发 性 CINV, 应 用 足 5 天, 而 卡 铂 的 CINV 主 要 发 生 在 用 药 后 3 天 内 建 议 根 据 患 者 的 化 疗 方 案 以 及 患 者 自 身 是 否 有 CINV 危 险 因 素, 制 定 个 性 化 的 止 吐 方 案 医 生 : 不 过 我 们 习 惯 了 每 天 1 支 连 用 3 天, 如 果 压 不 住 再 换 个 止 吐 药 呗 回 答 : ( 用 APACT 法 则 进 一 步 介 绍 CINV 的 分 类, 强 调 预 期 性 和 突 破 性 CINV 的 临 床 后 果 建 议 医 生 根 据 指 南 合 理 应 用 止 吐 药, 让 患 者 第 一 次 化 疗 就 不 发 生 CINV ) 医 生 : 没 想 到 止 吐 药 的 使 用 也 有 这 么 多 讲 究 确 认 : 您 是 否 愿 意 给 我 们 机 会 开 一 个 科 室 会, 共 同 探 讨 一 下 不 同 化 疗 药 的 止 吐 方 案 以 及 NCCN 止 吐 指 南? 确 认 : 对 于 顺 铂 或 AC 这 样 的 高 致 吐 性 化 疗 药, 可 否 让 患 者 第 1 天 用 3 支, 第 2 到 5 天 每 天 2 支? 转 换 : 刚 才 我 们 说 到 ( 拉 回 话 题 继 续 拜 访 ) 28

31 从 以 上 的 例 子 我 们 可 以 发 现, 处 方 量 很 小 的 医 生 有 时 并 不 是 不 认 可 枢 复 宁, 而 是 对 枢 复 宁 的 使 用 时 机 剂 量 等 存 在 误 解, 或 者 是 对 CINV 不 够 重 视, 导 致 对 高 致 吐 性 患 者 没 有 足 量 使 用 顺 铂 是 临 床 使 用 最 为 广 泛 的 化 疗 药 之 一, 肺 癌 胃 癌 卵 巢 癌 宫 颈 癌 等 发 病 率 较 高 的 肿 瘤 首 选 都 是 含 顺 铂 的 方 案 对 于 乳 腺 癌, 首 选 是 AC 方 案 在 临 床 上, 使 用 顺 铂 或 AC 方 案 这 样 高 致 吐 性 化 疗 方 案 的 患 者 每 个 月 医 生 至 少 有 几 十 个 按 照 指 南, 第 1 天 3 支, 第 2 到 5 天 每 天 2 支 的 话,1 名 患 者 就 是 11 支,10 名 患 者 就 超 过 100 支 了 近 年 来, 国 内 止 吐 药 市 场 主 要 是 国 产 仿 制 品 的 天 下 国 产 仿 制 品 以 低 廉 的 价 格 抢 占 市 场, 大 大 降 低 了 低 收 入 患 者 的 经 济 负 担 同 时, 医 生 参 加 的 学 术 活 动 和 会 议 大 多 数 是 关 于 化 疗 药 的, 关 于 止 吐 药 的 内 容 很 少 止 吐 药 作 为 肿 瘤 治 疗 领 域 的 普 药, 也 没 有 得 到 足 够 的 重 视 因 此, 临 床 上 关 于 止 吐 产 品 使 用 的 盲 区 和 误 区 并 不 少, 比 如 : 是 否 应 预 防 性 使 用 止 吐 药? 什 么 时 候 要 预 防 用 药, 什 么 时 候 不 需 要? 是 采 用 标 准 化 使 用 剂 量, 还 是 制 定 个 性 化 止 吐 方 案?CINV 的 高 危 因 素 有 哪 些? 如 何 处 理?NK-1 受 体 拮 抗 剂 是 更 好 的 止 吐 选 择 吗?5-HT 3 受 体 拮 抗 剂 是 否 已 经 过 时 了? 与 地 塞 米 松 联 合 使 用 时, 地 塞 米 松 的 剂 量? 具 体 参 见 : 化 疗 止 吐, 预 防 先 行 小 议 枢 复 宁 的 用 药 时 机 剂 量 和 疗 效 如 果 我 们 能 及 时 发 现 医 生 的 困 惑, 以 专 业 的 回 答 帮 助 医 生 合 理 用 药, 达 到 更 佳 疗 效, 销 量 其 实 是 无 需 担 心 的 虽 然 枢 复 宁 是 个 老 产 品, 但 老 产 品 一 样 有 新 卖 点 这 是 枢 复 宁 的 学 术 推 广 策 略, 更 是 亿 腾 专 业 学 术 推 广 的 体 现 29

32 亿 腾 人 问 亿 腾 人 宁 得 朗 ( 尼 莫 司 汀 ) 问 答 篇 特 约 通 讯 员 : 曹 敏 ( 市 场 部 ) 问 : 宁 得 朗 ( 尼 莫 司 汀 ) 是 否 较 其 他 司 汀 类 药 物 更 容 易 进 入 血 脑 屏 障? 以 证 实 其 在 脑 脊 液 内 浓 度 更 高, 对 颅 内 肿 瘤 疗 效 更 好? 答 : 美 国 国 家 癌 症 综 合 网 络 (NCCN) 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 肿 瘤 临 床 实 践 指 南 2011 年 第 2 版 中 只 提 到 两 个 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 : 卡 莫 司 汀, 洛 莫 司 汀, 根 据 其 说 明 书 的 药 代 动 力 学 部 分 : 60 年 代 的 卡 莫 司 汀 (BCNU): 可 通 过 血 脑 屏 障, 静 脉 注 射 后 脑 脊 液 中 的 药 物 浓 度 为 血 药 浓 度 的 50% 或 以 上 ; 70 年 代 的 洛 莫 司 汀 (CCNU): 能 透 过 血 脑 屏 障, 口 服 数 分 钟 后 脑 脊 液 中 药 物 浓 度 为 血 浆 浓 度 的 15~ 30%, 峰 值 为 50% 或 更 高 ; 80 年 代 的 尼 莫 司 汀 (ACNU): 可 通 过 血 脑 屏 障, 动 物 实 验 表 明, 静 脉 注 射 后 有 7%~16% 进 入 脑 脊 液, 最 高 可 达 30% 脑 肿 瘤 患 者 静 脉 注 射 100~150mg, 给 药 30 分 钟 脑 脊 液 内 浓 度 达 峰 值, 相 当 于 血 药 浓 度 的 30% 照 此 看 来, 80 后 的 ACNU 似 乎 不 如 70 后 的 CCNU 和 60 后 的 BCNU 其 实 不 然, 比 较 药 物 脑 脊 液 浓 度 对 颅 内 肿 瘤 疗 效 的 意 义 不 大, 如 头 孢 呋 辛, 脑 脊 液 浓 度 可 达 血 药 浓 度 的 84%, 但 对 颅 内 肿 瘤 没 有 任 何 疗 效 ; 如 酒 精, 在 脑 脊 液 中 浓 度 可 达 血 浓 度 的 159%, 在 脑 组 织 中 高 达 血 浓 度 的 175%, 对 颅 内 肿 瘤 更 无 丝 毫 疗 效 ; 而 NCCN 指 南 (CNS)2011 年 第 2 版 对 脑 胶 质 瘤 首 选 的 化 疗 药 物 替 莫 唑 胺, 脑 脊 液 药 物 浓 度 却 只 不 过 血 药 浓 度 的 30%~40% 对 于 抗 肿 瘤 药 物 而 言, 比 较 生 存 获 益 (SG) 才 有 意 义, 具 体 见 下 问 : 宁 得 朗 治 疗 恶 性 脑 胶 质 瘤 / 脑 转 移 瘤 是 否 有 和 其 他 化 疗 方 案 或 其 他 药 物 的 对 照 研 究, 以 证 实 宁 得 朗 的 疗 效 更 好 或 副 反 应 更 轻 微? 如 亚 组 分 析 有 意 义 也 可 以 答 : 脑 胶 质 瘤 是 颅 内 最 常 见 的 原 发 性 肿 瘤, 占 颅 内 肿 瘤 的 40%~50% 目 前 而 言, 脑 胶 质 瘤 治 疗 首 选 ( 强 烈 推 荐 ) 手 术 切 除, 次 选 放 疗 ± 辅 助 化 疗 化 疗 首 选 ( 强 烈 推 荐 ) 口 服 替 莫 唑 胺 ( 标 准 化 疗 用 药 ), 次 选 亚 硝 基 脲 类 (NU) 等 化 疗 药 物 ; 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 首 选 (Ⅰ 级 证 据 ) 局 部 瘤 腔 植 入 含 卡 莫 司 汀 (BCNU) 的 生 物 可 降 解 聚 合 物 ( 但 是 该 移 植 片 尚 未 在 我 国 上 市 ), 次 选 口 服 或 静 脉 注 射 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 对 于 口 服 或 静 脉 注 射 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物,2008 年 美 国 德 克 萨 斯 大 学 M.D. 安 德 森 癌 症 中 心 对 1976~ 2002 年 间 进 行 的 364 项 504 组 例 包 含 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 化 疗 高 级 别 胶 质 瘤 临 床 试 验 的 回 顾 性 分 析 提 示, 最 常 见 的 诊 断 为 胶 质 母 细 胞 瘤 (GBM) 和 间 变 性 星 形 细 胞 瘤 ( 分 别 占 72% 和 22%), 中 位 总 生 存 (mos) 为 14.1 个 月,15 个 尼 莫 司 汀 (ACNU) 组 62 个 洛 莫 司 汀 (CCNU) 组 的 生 存 获 益 (SG) 分 别 为 8.9 个 月 5.3 个 月 (P<0.0005), 卡 莫 司 汀 (BCNU) 组 未 见 SG 结 论 :ACNU>CCNU>>BCNU 这 是 迄 今 为 止, 证 实 不 同 亚 硝 基 脲 类 (NU) 化 疗 药 物 在 治 疗 高 级 别 胶 质 瘤 的 效 果 之 间 存 在 差 异 样 本 量 最 大 的 回 顾 性 分 析 30

33 关 于 联 合 化 疗 方 案 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 联 合 化 疗 方 案, 目 前 公 认 疗 效 明 确 的 仅 有 针 对 间 变 型 胶 质 瘤 (Ⅲ 级 ) 的 PCV 方 案 ( 甲 基 苄 胼 PCB+CCNU+ 长 春 新 碱 VCR), 但 与 单 纯 放 疗 相 比, 生 存 差 异 无 统 计 学 意 义, 而 单 纯 放 射 治 疗 组 毒 性 反 应 较 少 2008 年, 苏 州 大 学 附 属 第 二 医 院 神 经 外 科 黄 强 等 人 在 自 建 的 人 脑 胶 质 瘤 干 细 胞 系 多 形 性 胶 质 母 细 胞 瘤 细 胞 系 及 其 荷 瘤 鼠 体 内, 证 实 尼 卡 地 平 + 米 托 蒽 醌 或 尼 莫 司 汀 (ACNU) 丙 戊 酸 钠 + 尼 莫 司 汀 (ACNU) 可 显 著 提 高 化 疗 效 果, 但 至 今 无 临 床 疗 效 结 果 报 道 抗 血 管 生 成 的 靶 向 药 物 贝 伐 单 抗 + 尼 莫 司 汀 (ACNU) 治 疗 成 功 曾 有 个 案 病 例 报 道 (1 例 50 岁 男 性, 因 弥 漫 性 生 长 的 胶 质 瘤 入 院, 手 术 部 分 切 除 肿 瘤, 病 理 诊 断 明 确 为 胶 质 母 细 胞 瘤, 遂 开 始 替 莫 唑 胺 同 步 放 化 疗, 在 辅 助 化 疗 第 2 个 疗 程 后 复 发 并 逐 渐 昏 迷, 经 过 抗 血 管 生 成 的 靶 向 药 物 贝 伐 单 抗 + 尼 莫 司 汀 (ACNU) 治 疗 后 肿 瘤 达 部 分 缓 解, 病 人 清 醒 并 失 语 有 好 转 ) 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 联 合 放 疗 亦 无 优 势 有 一 项 小 样 本 随 机 对 照 临 床 试 验 结 果 显 示, 低 级 别 胶 质 瘤 患 者 在 放 射 治 疗 后 给 予 洛 莫 司 汀 (CCNU) 的 效 果 并 未 优 于 单 纯 放 射 治 疗 者 关 于 脑 转 移 瘤 脑 转 移 瘤 是 最 常 见 的 成 人 颅 内 肿 瘤, 原 发 癌 以 肺 癌 乳 腺 癌 恶 性 黑 色 素 细 胞 瘤 等 实 体 瘤 最 为 多 见, 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 和 恶 性 黑 色 素 细 胞 瘤 脑 转 移 发 生 率 最 高, 可 达 50% 目 前, 脑 转 移 瘤 主 要 治 疗 方 法 包 括 手 术 治 疗 全 脑 放 疗 (WBRT) 立 体 定 向 放 疗 (SRS) 化 疗 分 子 靶 向 治 疗 等 从 当 前 研 究 结 果 看, 化 疗 对 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 和 乳 腺 癌 脑 转 移 的 有 效 率 相 对 较 高, 对 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 脑 转 移 的 有 效 率 中 等, 对 恶 性 黑 色 素 瘤 脑 转 移 已 获 疗 效 肯 定, 但 总 体 有 效 率 还 是 偏 低 目 前 对 于 复 发 的 局 限 性 ( 病 灶 数 为 1~3 个 ) 或 多 发 性 ( 病 灶 数 >3 个 ) 脑 转 移 患 者,NCCN 指 南 推 荐 的 标 准 化 疗 药 物 包 括 : 替 莫 唑 胺 ( 各 类 脑 转 移 ) 卡 培 他 滨 和 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 以 及 环 磷 酰 胺 ( 乳 腺 癌 和 淋 巴 瘤 脑 转 移 ) 顺 铂 和 依 托 泊 苷 ( 乳 腺 癌 脑 转 移 ) 及 托 泊 替 康 ( 肺 癌 乳 腺 癌 脑 转 移 ) 等, 未 推 荐 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 用 于 任 何 脑 转 移 瘤 仅 在 2009 年 ASCO 年 会 上, 有 一 项 探 讨 顺 铂 和 福 莫 司 汀 治 疗 NSCLC 脑 转 移 的 Ⅱ 期 研 究, 证 明 在 控 制 脑 转 移 灶 方 面 有 效 问 : 宁 得 朗 竞 争 产 品 替 莫 唑 胺 的 上 市 临 床 研 究 主 要 临 床 研 究? 答 : 替 莫 唑 胺 (TMZ) 于 1999 年 被 FDA 批 准 在 美 国 上 市,2008 年 被 SFDA 批 准 在 中 国 上 市 替 莫 唑 胺 ± 放 疗, 已 经 成 为 国 内 外 公 认 的 白 金 标 准 治 疗 而 被 强 烈 推 荐, 仅 在 无 条 件 用 替 莫 唑 胺 时 考 虑 尼 莫 司 汀 (ACNU), 或 其 他 亚 硝 基 脲 类 (NU) 药 物 但 是, 在 O 6 - 甲 基 鸟 嘌 呤 DNA 甲 基 转 移 酶 (MGMT) 阳 性 时, 替 莫 唑 胺 的 耐 药 率 较 高 2009 年 中 国 中 枢 神 经 系 统 恶 性 胶 质 瘤 诊 断 和 治 疗 共 识 相 关 表 述 如 下 : 替 莫 唑 胺 (TMZ) 同 步 放 疗 联 合 辅 助 化 疗 已 成 为 新 诊 断 胶 质 母 细 胞 瘤 (GBM) 的 标 准 方 案 无 条 件 用 TMZ 的 GBM 者 对 GBM 患 者 建 议 盐 酸 尼 莫 司 汀 (ACNU, 或 其 他 烷 化 类 药 物 卡 莫 司 汀 司 莫 司 汀 ) 90mg/m 2,D1,VM26 60mg/m 2,D1~3,4~6 周 1 周 期,4~6 个 疗 程 新 诊 断 的 间 变 性 胶 质 瘤 (WHOⅢ 级 ): 推 荐 放 疗 联 合 替 莫 唑 胺 ( 同 多 形 性 胶 质 母 细 胞 瘤 ) 或 应 用 含 亚 硝 脲 类 化 疗 药 物 的 方 案 :(1)PCV 方 案 ( 洛 莫 司 汀 + 甲 基 苄 胼 + 长 春 新 碱 ):8 周 为 一 个 疗 程, 不 超 过 6 个 疗 程 口 服 洛 莫 司 汀 (CCNU)110mg/m 2, D1; 每 日 口 服 甲 基 苄 肼 (PCB)60mg/m 2,D8~21; 静 脉 给 药 长 春 新 碱 (VCR)1.4mg/m 2 ( 最 大 剂 量 为 2mg),D8,D29 (2)ACNU 方 案 ( 见 上 ) 局 部 瘤 腔 植 入 的 含 卡 莫 司 汀 (BCNU) 的 生 物 可 降 解 聚 合 物 (Gliadel Wafer) 在 一 项 随 机 对 照 的 Ⅲ 期 临 床 试 验 中 显 示 出 对 新 诊 断 的 恶 性 胶 质 瘤 患 者 的 生 存 益 处 (Ⅰ 级 证 据 ) 由 于 该 移 植 片 尚 未 在 我 国 上 市, 故 还 没 有 其 对 国 人 安 全 性 和 有 效 性 的 报 道 由 于 尚 无 大 规 模 的 随 机 对 照 研 究 的 结 果 支 持, 并 且 费 用 高, 技 术 要 求 也 高, 目 前 不 建 议 推 广 动 脉 化 疗 和 辅 助 自 体 骨 髓 移 植 推 荐 有 条 件 的 单 位 尽 快 开 展 MGMT 蛋 白 的 免 疫 组 化 检 测 或 MGMT 基 因 启 动 子 的 甲 基 化 PCR 检 查, 以 便 更 好 地 开 展 恶 性 胶 质 瘤 的 个 体 化 化 疗 替 莫 唑 胺 的 上 市 临 床 研 究 主 要 临 床 研 究, 具 体 参 见 NCCN 指 南 (CNS)2011 年 第 2 版 中 国 中 枢 神 经 系 统 恶 性 胶 质 瘤 诊 断 和 治 疗 共 识 厚 黑 与 薄 白 问 : 宁 得 朗 用 于 治 疗 其 他 瘤 种 ( 如 白 血 病 等 ) 的 报 道 答 : 宁 得 朗 ( 尼 莫 司 汀 ) 说 明 书 上 的 适 应 症 有 : 脑 肿 瘤 消 化 道 癌 ( 胃 癌 肝 癌 结 肠 / 直 肠 癌 ) 肺 癌 恶 性 淋 巴 瘤 慢 性 白 血 病 ( 但 除 脑 肿 瘤 外 均 未 被 NCCN 指 南 提 及, 建 议 在 国 内 加 强 有 关 方 面 的 临 床 研 究 ) 相 关 参 考 文 献 参 见 网 络 版 问 : 通 过 临 床 观 察 形 式, 推 广 脑 胶 质 瘤 联 合 化 疗 方 案, 是 2012 年 宁 得 朗 市 场 活 动 的 主 要 手 段 之 一, 对 于 临 床 方 案 有 制 定 有 以 下 两 个 想 法 :1 PAV 方 案 : 国 内 专 家 共 识 有 PCV 方 案, 最 近 看 到 日 本 的 相 关 文 献, 提 到 PAV 方 案 (PCB+ACNU+VCR); 故 想 借 PAV 方 案 做 宁 得 朗 临 床 观 察 ; 优 点 :PCV 知 名 度 高, 且 有 学 术 理 论 支 持 ; 缺 点 : 三 药 联 合 化 疗 方 便 性 较 差 2 ACNU+ 依 托 泊 苷 VP16: 目 前 临 床 较 多 使 用 ACNU + 替 尼 泊 苷 VM26 颈 动 脉 灌 注, 我 们 考 虑 推 广 ACNU +VP16 方 案 ; 优 点 : 价 格 便 宜, 两 药 联 合 比 三 药 联 合 方 便 ; 缺 点 : 有 利 学 术 支 持 较 少 答 : 相 关 方 案 分 析 如 下 : 关 于 PCV 方 案 1 对 于 间 变 型 胶 质 瘤 (Ⅲ 级, 中 度 恶 性 ) PCV 方 案 仅 对 间 变 型 胶 质 瘤 有 明 确 疗 效, 无 论 NCCN 还 是 中 国 共 识, 都 将 其 列 于 与 替 莫 唑 胺 相 同 的 一 线 地 位 31

34 间 变 型 少 突 神 经 胶 质 瘤 和 间 变 型 少 突 星 形 细 胞 瘤 均 为 恶 性 胶 质 瘤 的 重 要 亚 型, 它 们 对 治 疗 的 反 应 通 常 比 单 纯 星 型 细 胞 瘤 好 在 61%~89% 的 间 变 型 少 突 神 经 胶 质 瘤 患 者 和 14%~20% 的 间 变 型 少 突 星 形 细 胞 瘤 患 者 中, 存 在 染 色 体 1p 和 19q 共 缺 失 此 类 患 者 对 PCV 化 疗 方 案 特 别 敏 感, 疗 效 反 应 率 可 达 100%, 而 没 有 染 色 体 1p 和 19q 共 缺 失 者 反 应 率 为 23%~31% 两 项 大 型 Ⅲ 期 试 验 在 新 诊 断 的 间 变 型 少 突 神 经 胶 质 瘤 或 间 变 型 少 突 星 形 细 胞 瘤 患 者 中, 比 较 了 PCV 方 案 加 放 疗 与 单 纯 放 疗 的 疗 效 在 放 疗 的 基 础 上 加 用 化 疗, 可 使 肿 瘤 进 展 时 间 推 迟 10~12 个 月, 但 不 延 长 患 者 的 OS(mOS 分 别 为 3.4 年 和 4.9 年 ) 化 疗 未 延 长 生 存 期, 部 分 原 因 是 最 初 参 加 单 纯 放 疗 的 患 者, 在 肿 瘤 复 发 后 接 受 了 化 疗 2 对 于 胶 质 母 细 胞 瘤 (Ⅳ 级, 恶 性 程 度 最 高 ) PCV 方 案 对 胶 质 母 细 胞 瘤 没 有 明 确 疗 效, 无 论 NCCN 还 是 中 国 共 识, 都 将 其 列 于 与 其 他 亚 硝 脲 类 单 药 相 同 的 二 线 地 位 1999 年 一 项 对 于 RTOG 试 验 入 组 病 例 的 回 顾 性 研 究 显 示 放 疗 后 PCV 方 案 与 BCNU 方 案 化 疗 没 有 明 显 区 别 2001 年 英 国 医 学 研 究 协 会 (MRC) 对 674 例 胶 质 母 细 胞 瘤 进 行 随 机 分 组 研 究, 进 行 单 纯 放 疗 放 疗 联 合 化 疗 (PCV 方 案 ) 比 较, 最 终 结 果 没 有 明 显 区 别, 但 是 单 纯 放 疗 的 毒 性 反 应 更 少 关 于 PAV 方 案 1 日 本 琉 球 大 学 的 高 压 氧 +PAV 方 案 放 疗 研 究 共 57 例 患 者, 其 中 39 例 为 胶 质 母 细 胞 瘤,18 例 为 Ⅲ 级 胶 质 瘤,mOS 分 别 为 个 月, 该 研 究 的 特 点 在 于 高 压 氧, 而 且 主 要 对 Ⅲ 级 胶 质 瘤 疗 效 显 著 2 日 本 千 叶 大 学 单 用 PAV 方 案, 取 代 放 疗, 治 疗 染 色 体 1p 和 / 或 19q 缺 失 的 间 变 型 少 突 神 经 胶 质 瘤 (Ⅲ 级 ) 患 者,PFS 达 50 个 月,5 年 OS 为 62.2% 3 根 据 土 耳 其 安 卡 拉 肿 瘤 医 院 的 Meta 分 析, 对 于 高 分 级 胶 质 瘤, 长 春 新 碱 与 ACNU 卡 莫 司 汀 阿 糖 胞 苷 依 托 泊 苷 合 用 有 拮 抗 作 用, 与 洛 莫 司 汀 丙 卡 巴 肼 环 磷 酰 胺 达 卡 巴 嗪 羟 基 脲 顺 铂 合 用 时 有 协 同 作 用 因 此 从 理 论 上 而 言,PAV 联 合 可 能 不 如 PCV 联 合 4 日 本 琉 球 大 学 的 超 分 割 放 疗 +PAV 方 案 共 10 例 患 者, 其 中 5 例 为 胶 质 母 细 胞 瘤,5 例 为 Ⅲ 级 胶 质 瘤,8 例 可 评 价, 结 果 2 例 CR 1 例 PR,PFS 为 10.7 个 月,mOS 为 15.0 个 月 因 此, 如 果 选 择 PAV 方 案, 那 么 仅 对 Ⅲ 级 胶 质 瘤 ( 间 变 型 胶 质 瘤 ), 尤 其 对 染 色 体 1p 和 / 或 19q 缺 失 者, 才 有 可 能 显 著 获 益, 而 且 与 替 莫 唑 胺 同 为 一 线 选 择 对 于 Ⅳ 级 胶 质 瘤 ( 胶 质 母 细 胞 瘤 ) 或 复 发 性 胶 质 瘤, PAV 方 案 并 无 确 切 疗 效 关 于 ACNU+VM26 方 案 1 由 于 尚 无 大 规 模 的 随 机 对 照 研 究 的 结 果 支 持, 并 且 费 用 高, 技 术 要 求 也 高, 中 国 共 识 并 不 建 议 推 广 动 脉 化 疗, 包 括 ACNU+VM26 颈 动 脉 灌 注 ( 临 床 较 多 使 用 可 能 主 要 还 是 出 于 经 济 利 益 驱 动 ); 2 德 国 波 恩 大 学 ACNU+VM26 静 脉 化 疗 研 究 35 例 胶 质 母 细 胞 瘤 复 发 患 者, 化 疗 开 始 后 6 个 月 时, PFS 为 29%,mOS 为 6 个 月,1 年 以 上 生 存 率 为 23%, 12 例 (34%) 的 患 者 出 现 4 级 血 液 学 毒 性 3 德 国 巴 伐 利 亚 维 尔 茨 堡 大 学 ACNU+VM26 静 脉 化 疗 研 究 共 10 例 少 突 - 胶 质 母 细 胞 瘤 术 后 放 疗 患 者,mOS 为 26 个 月,2 年 生 存 率 为 60%,PFS 为 9.8 个 月 (40%) 4 德 国 癌 症 学 会 神 经 肿 瘤 工 作 组 (NOA)ACNU +VM26/ara-C 静 脉 化 疗 研 究 ( 即 NOA-1 研 究 ) 共 301 例 胶 质 母 细 胞 瘤 61 例 间 变 型 胶 质 瘤 放 疗 患 者, 胶 质 母 细 胞 瘤 的 mos 和 2 年 生 存 率 :ACNU+VM26 为 17.3 个 月 和 25%,ACNU+ara-C 为 15.7 个 月 和 29%; 间 变 型 胶 质 瘤 :60 个 月 和 88%,62.5 个 月 和 72% 关 于 ACNU+VP16 方 案 1 日 本 国 家 癌 症 中 心 医 院 ACNU+VP16+ 放 疗 的 研 究 共 14 例 间 变 型 星 形 细 胞 瘤 (Ⅲ 级 ) 和 19 例 胶 质 母 细 胞 瘤 (Ⅳ 级 ), 其 中 5 例 (15%)CR 9 例 (27%) PR 11 例 (33%)SD 8 例 (24%)PD, 有 效 率 42.4%, 中 位 PFS 为 8.4 个 月, 胶 质 母 细 胞 瘤 和 间 变 型 星 形 细 胞 瘤 分 别 为 7.8 个 月 和 13.5 个 月 (p=0.14) mos 为 21.1 个 月, 胶 质 母 细 胞 瘤 和 间 变 型 星 形 细 胞 瘤 分 别 为 16.2 个 月 和 49.9 个 月 (p=0.0019) 出 现 骨 髓 抑 制 11 例, 其 中 2 级 10 例 (30%) 3 级 1 例 (3%) 未 见 胃 肠 毒 性 反 应 2 日 本 岩 手 医 科 大 学 ACNU+VP16+ 顺 铂 的 研 究 共 28 例 经 过 手 术 和 放 疗 的 恶 性 胶 质 瘤 患 者,CR+ PR 占 28.6%(8/28),mPFS 为 40 周,mOS 为 146 周 17 例 (60.7%) 出 现 恶 心,11 例 (39.3%) 出 现 3 级 以 上 血 液 学 毒 性,2 例 出 现 3 级 以 上 肾 脏 毒 性 因 此,ACNU+VP16 方 案 的 有 效 性 不 如 ACNU +VM26 方 案 (NOA-1) 关 于 ACNU 单 用 1 美 国 德 克 萨 斯 大 学 M.D. 安 德 森 癌 症 中 心 荟 萃 分 析 比 较 了 多 种 NU 联 合 或 不 联 合 其 他 药 物 对 生 存 期 的 影 晌, 结 果 发 现 有 ACNU 的 治 疗 方 案 明 显 优 于 其 他 6 个 NU 药 物, 还 发 现 ACNU 联 合 治 疗 与 单 用 ACNU 相 比, 并 无 明 显 差 异 2 北 京 天 坛 医 院 的 研 究 结 果 显 示 ACNU+ 放 疗 与 TMZ+ 放 疗 相 比, 胶 质 母 细 胞 瘤 患 者 的 生 存 期 无 显 著 差 异, 而 费 用 相 差 数 倍 ( 具 体 参 见 本 期 厚 黑 与 薄 白 ) 因 此, 综 合 有 效 性 方 便 性 经 济 性 考 虑,ACNU 未 必 一 定 要 与 其 他 化 疗 药 物 联 合 32

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36 中 国 管 理 总 部 地 址 : 上 海 芷 江 西 路 130 号 孔 雀 创 意 产 业 园 2 号 楼 电 话 : 传 真 : 邮 编 : 邮 箱 :[email protected]