4) 被 保 险 人 妊 娠 流 产 分 娩 ; 5) 疾 病 食 物 中 毒 药 物 过 敏 中 暑 ; 6) 被 保 险 人 接 受 整 容 整 形 手 术 及 其 他 医 疗 过 失 过 错, 医 疗 事 故 导 致 的 伤 害 ; 7) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂

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1 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 个 人 人 身 意 外 伤 害 保 险 条 款 1. 总 则 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 保 险 凭 证 以 及 批 单 等 组 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 身 体 健 康 的 自 然 人, 可 作 为 本 保 险 合 同 的 被 保 险 人 是 否 接 受 投 保 承 保, 由 保 险 人 决 定 被 保 险 人 本 人 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 可 作 为 投 保 人 后 者 作 为 投 保 人 投 保 时 必 须 经 被 保 险 人 书 面 同 意 本 保 险 合 同 的 受 益 人 包 括 : 一 身 故 保 险 金 受 益 人 订 立 本 保 险 合 同 时, 被 保 险 人 或 投 保 人 可 指 定 一 人 或 数 人 为 身 故 保 险 金 受 益 人 身 故 保 险 金 受 益 人 为 数 人 时, 应 确 定 其 受 益 顺 序 和 受 益 份 额 ; 未 确 定 受 益 份 额 的, 各 身 故 保 险 金 受 益 人 按 照 相 等 份 额 享 有 受 益 权 投 保 人 指 定 受 益 人 时 须 经 被 保 险 人 同 意, 投 保 人 为 与 其 有 劳 动 关 系 的 劳 动 者 投 保 人 身 保 险, 不 得 指 定 被 保 险 人 及 其 近 亲 属 以 外 的 人 为 受 益 人 被 保 险 人 死 亡 后, 有 下 列 情 形 之 一 的, 保 险 金 作 为 被 保 险 人 的 遗 产, 由 保 险 人 依 照 中 华 人 民 共 和 国 继 承 法 的 规 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 : 1) 没 有 指 定 受 益 人, 或 者 受 益 人 指 定 不 明 无 法 确 定 的 ; 2) 受 益 人 先 于 被 保 险 人 死 亡, 没 有 其 他 受 益 人 的 ; 3) 受 益 人 依 法 丧 失 受 益 权 或 者 放 弃 受 益 权, 没 有 其 他 受 益 人 的 受 益 人 与 被 保 险 人 在 同 一 事 件 中 死 亡, 且 不 能 确 定 死 亡 先 后 顺 序 的, 推 定 受 益 人 死 亡 在 先 被 保 险 人 或 投 保 人 可 以 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人, 但 需 书 面 通 知 保 险 人, 由 保 险 人 在 本 保 险 合 同 上 批 注 对 因 身 故 保 险 金 受 益 人 变 更 发 生 的 法 律 纠 纷, 保 险 人 不 承 担 任 何 责 任 投 保 人 指 定 或 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人 的, 应 经 被 保 险 人 书 面 同 意 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 应 由 其 监 护 人 指 定 或 变 更 身 故 保 险 金 受 益 人 二 伤 残 保 险 金 受 益 人 除 另 有 约 定 外, 本 保 险 合 同 的 伤 残 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 2. 保 险 责 任 在 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 导 致 身 故 伤 残 的, 保 险 人 依 照 下 列 约 定 给 付 保 险 金, 且 给 付 各 项 保 险 金 之 和 不 超 过 保 险 金 额 一 身 故 保 险 责 任 在 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 事 故, 并 自 事 故 发 生 之 日 起 180 日 内 因 该 事 故 身 故 的, 保 险 人 按 保 险 金 额 给 付 身 故 保 险 金, 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 且 自 该 事 故 发 生 日 起 下 落 不 明, 后 经 人 民 法 院 依 法 宣 告 死 亡 的, 保 险 人 按 保 险 金 额 给 付 身 故 保 险 金 但 若 被 保 险 人 被 宣 告 死 亡 后 生 还 的, 保 险 金 受 领 人 应 于 知 道 或 应 当 知 道 被 保 险 人 生 还 后 30 日 内 退 还 保 险 人 给 付 的 身 故 保 险 金 被 保 险 人 身 故 前 已 领 有 本 条 第 ( 二 ) 款 保 险 金 的, 身 故 保 险 金 为 扣 除 已 给 付 保 险 金 后 的 余 额 ( 如 有 ) 二 伤 残 保 险 责 任 在 保 险 期 间 内, 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 事 故, 并 自 该 事 故 发 生 之 日 起 180 日 内 因 该 事 故 造 成 本 保 险 合 同 所 附 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) ( 简 称 伤 残 评 定 标 准 ) 所 列 伤 残 之 一 的, 保 险 人 按 该 表 所 列 给 付 比 例 乘 以 意 外 伤 害 保 险 金 额 给 付 伤 残 保 险 金 如 第 180 日 治 疗 仍 未 结 束 的, 按 当 日 的 身 体 情 况 进 行 伤 残 鉴 定, 并 据 此 给 付 伤 残 保 险 金 1) 当 同 一 保 险 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 伤 残 评 定 标 准 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 2) 被 保 险 人 如 在 本 次 意 外 伤 害 事 故 之 前 已 有 伤 残, 保 险 人 按 合 并 后 的 伤 残 程 度 在 伤 残 评 定 标 准 中 所 对 应 的 给 付 比 例 给 付 伤 残 保 险 金, 但 应 扣 除 原 有 伤 残 程 度 在 伤 残 评 定 标 准 所 对 应 的 伤 残 保 险 金 在 保 险 期 间 内, 前 述 第 ( 一 ) ( 二 ) 款 下 的 保 险 金 累 计 给 付 金 额 以 保 险 单 载 明 的 意 外 伤 害 保 险 金 额 为 限 3. 责 任 免 除 下 列 各 项 造 成 被 保 险 人 损 失 的, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任 : 1) 投 保 人 的 故 意 行 为 ; 2) 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀, 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ; 3) 因 被 保 险 人 挑 衅 或 故 意 行 为 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 ; 1

2 4) 被 保 险 人 妊 娠 流 产 分 娩 ; 5) 疾 病 食 物 中 毒 药 物 过 敏 中 暑 ; 6) 被 保 险 人 接 受 整 容 整 形 手 术 及 其 他 医 疗 过 失 过 错, 医 疗 事 故 导 致 的 伤 害 ; 7) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 服 用 涂 用 注 射 药 物 ; 8) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; 9) 恐 怖 分 子 行 为 ; 10) 受 保 前 已 存 在 的 受 伤 及 其 并 发 症 ; 11) 细 菌 或 病 毒 感 染 ( 但 因 意 外 伤 害 致 有 伤 口 而 发 生 感 染 者 除 外 ); 12) 被 保 险 人 猝 死 13) 战 争 军 事 行 动 暴 动 或 武 装 叛 乱 期 间 ; 14) 被 保 险 人 从 事 违 法 犯 罪 活 动 期 间 或 被 依 法 拘 留 服 刑 在 逃 期 间 ; 15) 被 保 险 人 在 酒 精 或 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 期 间 ; 16) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 期 间 ; 17) 发 生 被 保 险 人 作 为 军 人 ( 含 特 种 兵 ) 警 务 人 员 ( 含 防 暴 警 察 ) 在 训 练 或 执 行 公 务 期 间 ; 18) 被 保 险 人 参 与 职 业 或 半 职 业 的 体 育 活 动 期 间 ; 19) 被 保 险 人 进 行 滑 翔 翼, 跳 伞, 极 地 探 险, 非 固 定 路 线 洞 穴 探 险, 任 何 海 拔 6,000 米 以 上 的 户 外 运 动 及 潜 水 深 度 18 米 以 上 的 活 动 期 间 如 保 险 人 进 行 风 险 评 估 后 同 意 拓 展 承 保 时, 不 受 本 项 责 任 免 除 的 限 制 20) 被 保 险 人 存 在 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ) 期 间 ; 21) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业, 地 下 作 业, 山 洞 作 业, 水 上 作 业,5 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 ; 4. 保 险 金 额 和 保 险 费 保 险 金 额 是 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 责 任 的 最 高 限 额 保 险 金 额 由 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 并 在 保 险 单 中 载 明 投 保 人 应 该 按 照 合 同 约 定 向 保 险 人 交 纳 保 险 费 5. 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 保 险 期 间 为 一 年, 以 保 险 单 载 明 的 起 讫 时 间 为 准 6. 保 险 人 义 务 订 立 保 险 合 同 时, 采 用 保 险 人 提 供 的 格 式 条 款 的, 保 险 人 向 投 保 人 提 供 的 投 保 单 应 当 附 格 式 条 款, 保 险 人 应 当 向 投 保 人 说 明 保 险 合 同 的 内 容 对 保 险 合 同 中 免 除 保 险 人 责 任 的 条 款, 保 险 人 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明 ; 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 本 保 险 合 同 成 立 后, 保 险 人 应 当 及 时 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 保 险 人 认 为 被 保 险 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 投 保 人 被 保 险 人 补 充 提 供 保 险 人 收 到 被 保 险 人 的 给 付 保 险 金 的 请 求 后, 应 当 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 三 十 日 内 作 出 核 定, 但 保 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 被 保 险 人 ; 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 被 保 险 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 赔 偿 保 险 金 义 务 保 险 人 依 照 前 款 约 定 作 出 核 定 后, 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 被 保 险 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 保 险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 付 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 7. 投 保 人 被 保 险 人 义 务 除 另 有 约 定 外, 投 保 人 应 当 在 保 险 合 同 成 立 时 交 清 保 险 费 订 立 保 险 合 同, 保 险 人 就 保 险 标 的 或 者 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 2

3 被 保 险 人 变 更 职 业 或 工 种 时, 投 保 人 或 被 保 险 人 应 在 10 日 内 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内 或 保 险 人 不 愿 承 保 变 更 后 的 风 险 的, 保 险 人 在 接 到 通 知 后 有 权 解 除 本 保 险 合 同 并 按 照 接 到 通 知 之 日 退 还 原 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 净 保 费 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 仍 可 承 保 的 或 在 拒 保 范 围 内 但 保 险 人 认 定 可 以 继 续 承 保 的, 保 险 人 按 照 接 到 通 知 之 日 计 算 并 退 还 原 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 净 保 费, 投 保 人 补 交 按 照 保 险 人 接 到 通 知 之 日 计 算 的 新 职 业 或 工 种 所 对 应 的 未 满 期 净 保 费 被 保 险 人 变 更 职 业 或 工 种, 未 依 本 条 约 定 通 知 保 险 人, 因 危 险 程 度 增 加 导 致 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 投 保 人 住 所 或 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 投 保 人 未 通 知 的, 保 险 人 按 本 保 险 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 投 保 人 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 及 时 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 除 外 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 8. 保 险 金 申 请 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 他 合 法 有 效 的 材 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 一 身 故 保 险 金 申 请 1) 索 赔 申 请 表 2) 保 险 单 原 件 ; 3) 身 故 保 险 金 受 益 人 / 法 定 继 承 人 的 身 份 证 明 及 其 他 相 关 材 料 ; 4) 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 疗 机 构 或 保 险 人 认 可 的 机 构 出 具 的 被 保 险 人 身 故 证 明 书 若 被 保 险 人 为 宣 告 死 亡, 保 险 金 申 请 人 应 提 供 人 民 法 院 出 具 的 宣 告 死 亡 证 明 文 件 ; 5) 被 保 险 人 的 户 籍 注 销 证 明 ; 6) 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 ; 7) 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 本 项 申 请 相 关 的 材 料 二 伤 残 保 险 金 申 请 1) 索 赔 申 请 表 ; 2) 保 险 单 原 件 ; 3) 被 保 险 人 身 份 证 明 ; 4) 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 或 保 险 人 认 可 的 医 疗 机 构 或 司 法 鉴 定 机 构 出 具 的 伤 残 鉴 定 诊 断 书 ; 5) 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 本 项 申 请 相 关 的 材 料 ; 6) 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的, 还 应 提 供 授 权 委 托 书 原 件 委 托 人 和 受 托 人 的 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 9. 争 议 处 理 和 法 律 适 用 因 履 行 本 保 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 保 险 单 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 与 本 保 险 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 保 险 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 法 律 ) 10. 其 他 事 项 在 本 保 险 合 同 成 立 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 合 同, 但 保 险 人 已 根 据 本 保 险 合 同 约 定 给 付 保 险 金 的 11. 释 义 除 外 投 保 人 解 除 本 保 险 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 : 1) 保 险 合 同 解 除 申 请 书 ; 2) 保 险 单 原 件 ; 3) 保 险 费 交 付 凭 证 ; 4) 投 保 人 身 份 证 明 投 保 人 要 求 解 除 本 保 险 合 同, 自 保 险 人 接 到 保 险 合 同 解 除 申 请 书 之 时 起, 本 保 险 合 同 的 效 力 终 止 保 险 人 收 到 上 述 证 明 文 件 和 资 料 之 日 起 30 日 内 退 还 保 险 单 的 未 满 期 净 保 费 3

4 11.1 周 岁 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 11.2 保 险 人 指 与 投 保 人 签 订 本 保 险 合 同 的 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 及 其 分 支 机 构 11.3 意 外 伤 害 指 以 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 和 非 疾 病 的 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 11.4 肢 指 人 体 的 四 肢, 即 左 上 肢 右 上 肢 左 下 肢 和 右 下 肢 11.5 猝 死 11.6 恐 怖 分 子 行 为 外 表 看 似 健 康 的 人 由 于 潜 在 的 疾 病 或 者 功 能 障 碍 所 引 起 的 突 然 的 出 乎 意 料 的 死 亡, 且 医 疗 机 构 出 具 的 被 保 险 人 死 亡 诊 断 为 猝 死 是 指 声 称 或 未 声 称 其 以 取 得 经 济 种 族 民 族 主 义 的 政 治 人 种 或 宗 教 利 益 为 目 的, 无 论 是 否 宣 布 该 利 益, 而 对 任 何 自 然 人, 财 产 或 政 府 实 施 的 任 何 实 际 或 威 胁 使 用 武 力 或 暴 力 直 接 造 成 或 导 致 其 损 害 伤 害 危 害 或 破 坏, 或 危 及 人 类 生 命 或 财 产 的 行 为 抢 劫 或 其 他 主 要 为 私 人 利 益 的 犯 罪 行 为, 或 任 何 主 要 起 因 于 受 害 者 与 加 害 者 之 间 先 前 的 私 人 关 系 的 犯 罪 行 为 应 不 被 视 为 恐 怖 行 为 恐 怖 分 子 行 为 应 包 括 任 何 由 当 地 国 家 政 府 证 实 或 认 定 为 恐 怖 分 子 行 为 的 任 何 行 动 11.7 战 争 是 指 不 管 宣 战 与 否, 主 权 国 家 为 达 到 其 经 济, 疆 域 的 扩 张, 民 族 主 义, 种 族, 宗 教 或 其 他 目 的 而 进 行 的 任 何 战 争 或 军 事 行 动 11.8 无 有 效 驾 驶 证 被 保 险 人 存 在 下 列 情 形 之 一 者 : 1) 无 驾 驶 证 或 驾 驶 证 有 效 期 已 届 满 ; 2) 驾 驶 的 机 动 车 与 驾 驶 证 载 明 的 准 驾 车 型 不 符 ; 3) 实 习 期 内 驾 驶 公 共 汽 车 营 运 客 车 或 者 载 有 爆 炸 物 品 易 燃 易 爆 化 学 物 品 剧 毒 或 者 放 射 性 等 危 险 物 品 的 机 动 车, 实 习 期 内 驾 驶 的 机 动 车 牵 引 挂 车 ; 4) 持 未 按 规 定 审 验 的 驾 驶 证, 以 及 在 暂 扣 扣 留 吊 销 注 销 驾 驶 证 期 间 驾 驶 机 动 车 ; 5) 使 用 各 种 专 用 机 械 车 特 种 车 的 人 员 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 操 作 证, 驾 驶 营 业 性 客 车 的 驾 驶 人 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 资 格 证 书 ; 6) 依 照 法 律 法 规 或 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 驾 驶 机 动 车 的 其 他 情 况 下 驾 车 11.9 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : 1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; 2) 无 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 核 发 的 行 驶 证 号 牌, 或 临 时 号 牌 或 临 时 移 动 证 的 机 动 交 通 工 具 ; 3) 未 在 规 定 检 验 期 限 内 进 行 机 动 车 安 全 技 术 检 验 或 检 验 未 通 过 的 机 动 交 通 工 具 ;(4) 依 照 法 律 法 规 或 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 机 动 车 行 驶 的 其 他 情 况 未 满 期 净 保 费 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1-25%) 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 指 被 保 险 人 ; 被 保 险 人 身 故 时, 指 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 或 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 自 然 人 保 险 金 申 请 人 指 被 保 险 人 ; 被 保 险 人 身 故 时, 指 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 或 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 自 然 人 不 可 抗 力 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 医 疗 机 构 是 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 机 构 : 1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; 2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; 3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 24 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; 4) 非 主 要 作 为 康 复 医 院 诊 所 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 4

5 若 医 院 处 于 中 国 大 陆 境 内, 则 医 院 必 须 是 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 院 ( 本 页 结 束 ) 附 件 : 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 国 保 险 行 业 协 会 中 国 法 医 学 会 联 合 发 布 二 零 一 三 年 六 月 八 日 5

6 前 言 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 1.3 意 识 功 能 障 碍 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 2.2 视 功 能 障 碍 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 2.6 听 功 能 障 碍 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 4.2 脾 结 构 损 伤 4.3 肺 的 结 构 损 伤 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 5.2 肠 的 结 构 损 伤 5.3 胃 结 构 损 伤 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 5.5 肝 结 构 损 伤 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 目 录 6

7 前 言 根 据 保 险 行 业 业 务 发 展 要 求, 制 订 本 标 准 本 标 准 制 定 过 程 中 参 照 世 界 卫 生 组 织 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 ( 以 下 简 称 ICF ) 的 理 论 与 方 法, 建 立 新 的 残 疾 标 准 的 理 论 架 构 术 语 体 系 和 分 类 方 法 本 标 准 制 定 过 程 中 参 考 了 国 内 重 要 的 伤 残 评 定 标 准, 如 劳 动 能 力 鉴 定, 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 等, 符 合 国 内 相 关 的 残 疾 政 策, 同 时 参 考 了 国 际 上 其 他 国 家 地 区 的 伤 残 分 级 原 则 和 标 准 本 标 准 建 立 了 保 险 行 业 人 身 保 险 伤 残 评 定 和 保 险 金 给 付 比 例 的 基 础, 各 保 险 公 司 应 根 据 自 身 的 业 务 特 点, 根 据 本 标 准 的 方 法 内 容 和 结 构, 开 发 保 险 产 品, 提 供 保 险 服 务 本 标 准 负 责 起 草 单 位 : 中 国 保 险 行 业 协 会 本 标 准 规 定 了 人 身 保 险 伤 残 程 度 的 评 定 等 级 以 及 保 险 金 给 付 比 例 的 原 则 和 方 法, 人 身 保 险 伤 残 程 度 分 为 一 至 十 级, 保 险 金 给 付 比 例 分 为 100% 至 10% 1 适 用 范 围 本 标 准 适 用 于 意 外 险 产 品 或 包 括 意 外 责 任 的 保 险 产 品 中 的 伤 残 保 障, 用 于 评 定 由 于 意 外 伤 害 因 素 引 起 的 伤 残 程 度 2 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 2.1 伤 残 : 因 意 外 伤 害 损 伤 所 致 的 人 体 残 疾 2.2 身 体 结 构 : 指 身 体 的 解 剖 部 位, 如 器 官 肢 体 及 其 组 成 部 分 2.3 身 体 功 能 : 指 身 体 各 系 统 的 生 理 功 能 3 标 准 的 内 容 和 结 构 本 标 准 参 照 ICF 有 关 功 能 和 残 疾 的 分 类 理 论 与 方 法, 建 立 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 和 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8 大 类, 共 281 项 人 身 保 险 伤 残 条 目 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 4 伤 残 的 评 定 原 则 4.1 确 定 伤 残 类 别 : 评 定 伤 残 时, 应 根 据 人 体 的 身 体 结 构 与 功 能 损 伤 情 况 确 定 所 涉 及 的 伤 残 类 别 4.2 确 定 伤 残 等 级 : 应 根 据 伤 残 情 况, 在 同 类 别 伤 残 下, 确 定 伤 残 等 级 4.3 确 定 保 险 金 给 付 比 例 : 应 根 据 伤 残 等 级 对 应 的 百 分 比, 确 定 保 险 金 给 付 比 例 4.4 多 处 伤 残 的 评 定 原 则 : 当 同 一 保 险 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 本 标 准 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 5 说 明 本 标 准 中 以 上 均 包 括 本 数 值 或 本 部 位 7

8 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 说 明 : 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 外 伤 性 脑 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 颅 脑 损 伤 导 致 极 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 20), 日 常 生 活 完 全 不 能 自 理, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 日 常 生 活 需 随 时 有 人 帮 助 才 能 完 成, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 不 能 完 全 独 立 生 活, 需 经 常 有 人 监 护, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 中 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 49), 日 常 生 活 能 力 严 重 受 限, 间 或 需 要 帮 助, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 注 : 1 护 理 依 赖 : 应 用 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 的 丧 失 程 度 来 判 断 护 理 依 赖 程 度 2 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 :(1) 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ;(2) 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ;(3) 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ;(4) 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ;(5) 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ;(6) 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 3 护 理 依 赖 的 程 度 分 三 级 :(1) 完 全 护 理 依 赖 指 生 活 完 全 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 均 需 护 理 者 ;(2) 大 部 分 护 理 依 赖 指 生 活 大 部 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 三 项 或 三 项 以 上 需 要 护 理 者 ;(3) 部 分 护 理 依 赖 指 部 分 生 活 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 一 项 或 一 项 以 上 需 要 护 理 者 1.3 意 识 功 能 障 碍 意 识 功 能 是 指 意 识 和 警 觉 状 态 下 的 一 般 精 神 功 能, 包 括 清 醒 和 持 续 的 觉 醒 状 态 本 标 准 中 的 意 识 功 能 障 碍 是 指 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 注 : 植 物 状 态 指 由 于 严 重 颅 脑 损 伤 造 成 认 知 功 能 丧 失, 无 意 识 活 动, 不 能 执 行 命 令, 保 持 自 主 呼 吸 和 血 压, 有 睡 眠 - 醒 觉 周 期, 不 能 理 解 和 表 达 语 言, 能 自 动 睁 眼 或 刺 激 下 睁 眼, 可 有 无 目 的 性 眼 球 跟 踪 运 动, 丘 脑 下 部 及 脑 干 功 能 基 本 保 存 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 视 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 光 线 和 感 受 视 觉 刺 激 的 形 式 大 小 形 状 和 颜 色 等 有 关 的 感 觉 功 能 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 是 指 眼 盲 目 或 低 视 力 双 侧 眼 球 缺 失 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失 2.2 视 功 能 障 碍 除 眼 盲 目 和 低 视 力 外, 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 还 包 括 视 野 缺 损 8

9 双 眼 盲 目 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 一 眼 盲 目 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 一 眼 低 视 力 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 注 :1 视 力 和 视 野 低 视 力 盲 目 级 别 低 视 力 及 盲 目 分 级 标 准 最 好 矫 正 视 力 最 好 矫 正 视 力 低 于 最 低 矫 正 视 力 等 于 或 优 于 ( 三 米 指 数 ) ( 一 米 指 数 ) 光 感 5 无 光 感 如 果 中 心 视 力 好 而 视 野 缩 小, 以 中 央 注 视 点 为 中 心, 视 野 直 径 小 于 20 而 大 于 10 者 为 盲 目 ; 如 直 径 小 于 10 者 为 盲 目 本 标 准 视 力 以 矫 正 视 力 为 准, 经 治 疗 而 无 法 恢 复 者 2 视 野 缺 损 指 因 损 伤 导 致 眼 球 注 视 前 方 而 不 转 动 所 能 看 到 的 空 间 范 围 缩 窄, 以 致 难 以 从 事 正 常 工 作 学 习 或 其 他 活 动 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 外 伤 性 白 内 障 注 : 外 伤 性 白 内 障 : 凡 未 做 手 术 者, 均 适 用 本 条 ; 外 伤 性 白 内 障 术 后 遗 留 相 关 视 功 能 障 碍, 参 照 有 关 条 款 评 定 伤 残 等 级 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 双 侧 眼 睑 显 著 缺 损 双 侧 眼 睑 外 翻 双 侧 眼 睑 闭 合 不 全 一 侧 眼 睑 显 著 缺 损 一 侧 眼 睑 外 翻 一 侧 眼 睑 闭 合 不 全 注 : 眼 睑 显 著 缺 损 指 闭 眼 时 眼 睑 不 能 完 全 覆 盖 角 膜 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 听 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 声 音 和 辨 别 方 位 音 调 音 量 和 音 质 有 关 的 感 觉 功 能 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失, 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 9

10 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失, 且 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 一 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 2.6 听 功 能 障 碍 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 81dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 26dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 外 鼻 部 完 全 缺 失 外 鼻 部 大 部 分 缺 损 鼻 尖 及 一 侧 鼻 翼 缺 损 双 侧 鼻 腔 或 鼻 咽 部 闭 锁 一 侧 鼻 翼 缺 损 单 侧 鼻 腔 或 鼻 孔 闭 锁 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 2/3 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 1/3 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 是 指 语 言 功 能 丧 失 语 言 功 能 完 全 丧 失 注 : 语 言 功 能 完 全 丧 失 指 构 成 语 言 的 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 的 四 种 语 言 功 能 中, 有 三 种 以 上 不 能 构 声 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症, 并 须 有 资 格 的 耳 鼻 喉 科 医 师 出 具 医 疗 诊 断 证 明, 但 不 包 括 任 何 心 理 障 碍 引 致 的 失 语 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 胸 部 损 伤 导 致 心 肺 联 合 移 植 10

11 胸 部 损 伤 导 致 心 脏 贯 通 伤 修 补 术 后, 心 电 图 有 明 显 改 变 胸 部 损 伤 导 致 心 肌 破 裂 修 补 4.2 脾 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 脾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 破 裂 修 补 4.3 肺 的 结 构 损 伤 胸 部 损 伤 导 致 一 侧 全 肺 切 除 胸 部 损 伤 导 致 双 侧 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 同 侧 双 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 肺 叶 切 除 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 本 标 准 中 的 胸 廓 的 结 构 损 伤 是 指 肋 骨 骨 折 或 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 12 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 8 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 2 根 肋 骨 缺 失 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 咀 嚼 是 指 用 后 牙 ( 如 磨 牙 ) 碾 磨 或 咀 嚼 食 物 的 功 能 吞 咽 是 指 通 过 口 腔 咽 和 食 道 把 食 物 和 饮 料 以 适 宜 的 频 率 和 速 度 送 入 胃 中 的 功 能 咀 嚼 吞 咽 功 能 完 全 丧 失 注 : 咀 嚼 吞 咽 功 能 丧 失 指 由 于 牙 齿 以 外 的 原 因 引 起 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 5.2 肠 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 90% 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75%, 合 并 短 肠 综 合 症 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 全 结 肠 直 肠 肛 门 结 构 切 除, 回 肠 造 瘘 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 切 除, 且 结 肠 部 分 切 除, 结 肠 造 瘘 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50%, 且 包 括 回 盲 部 切 除 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 遗 留 永 久 性 乙 状 结 肠 造 口 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 瘢 痕 形 成 5.3 胃 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 全 胃 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胃 切 除 大 于 等 于 50% 11

12 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 代 谢 功 能 障 碍 是 指 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 完 全 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50%, 且 伴 有 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 头 十 二 指 肠 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 胰 部 分 切 除 5.5 肝 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 肝 部 分 切 除 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 双 侧 肾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 孤 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 肾 破 裂 修 补 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 破 裂 修 补 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失, 另 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 完 全 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 道 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 缺 失 大 于 50% 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失, 另 一 侧 输 精 管 闭 锁 胸 部 损 伤 导 致 女 性 双 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 切 除 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失, 另 一 侧 乳 房 部 分 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失 12

13 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 破 裂 修 补 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 闭 锁 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 双 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 双 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 及 对 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 同 侧 上 下 颌 骨 完 全 缺 失 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 24 枚 一 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm2 面 颊 部 洞 穿 性 缺 损 大 于 20cm2 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 20 枚 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 25%, 小 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 4cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm2 一 侧 上 颌 骨 缺 损 等 于 25%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm2 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm2, 且 伴 发 涎 瘘 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 12 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 4 枚 颅 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm2 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 单 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅱ 度 一 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 I 度 注 : 张 口 困 难 判 定 及 测 量 方 法 是 以 患 者 自 身 的 食 指 中 指 无 名 指 并 列 垂 直 置 入 上 下 中 切 牙 切 缘 间 测 量 正 常 张 口 度 指 张 口 时 上 述 三 指 可 垂 直 置 入 上 下 切 牙 切 缘 间 ( 相 当 于 4.5cm 左 右 ); 张 口 困 难 I 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 和 中 指 ( 相 当 于 3cm 左 右 ); 张 口 困 难 Ⅱ 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 ( 相 当 于 1.7cm 左 右 ); 张 口 困 难 Ⅲ 度 指 大 张 口 时, 上 下 切 牙 间 距 小 于 食 指 之 横 径 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 手 完 全 缺 失 双 手 完 全 丧 失 功 能 一 手 完 全 缺 失, 另 一 手 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 90% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 70% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 50% 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 30% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 10% 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 10cm 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 13

14 一 上 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 手 缺 失 和 丧 失 功 能 的 计 算 : 一 手 拇 指 占 一 手 功 能 的 36%, 其 中 末 节 和 近 节 指 节 各 占 18%; 食 指 中 指 各 占 一 手 功 能 的 18%, 其 中 末 节 指 节 占 8%, 中 节 指 节 占 7%, 近 节 指 节 占 3%; 无 名 指 和 小 指 各 占 一 手 功 能 的 9%, 其 中 末 节 指 节 占 4%, 中 节 指 节 占 3%, 近 节 指 节 占 2% 一 手 掌 占 一 手 功 能 的 10%, 其 中 第 一 掌 骨 占 4%, 第 二 第 三 掌 骨 各 占 2%, 第 四 第 五 掌 骨 各 占 1% 本 标 准 中, 双 手 缺 失 或 丧 失 功 能 的 程 度 是 按 前 面 方 式 累 加 计 算 的 结 果 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 一 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏, 另 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 完 全 缺 失 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 十 趾 完 全 丧 失 功 能 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 五 趾 缺 失 一 足 五 趾 完 全 丧 失 功 能 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 两 趾 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 1 足 弓 结 构 破 坏 : 指 意 外 损 伤 导 致 的 足 弓 缺 失 或 丧 失 功 能 2 足 弓 结 构 完 全 破 坏 指 足 的 内 外 侧 纵 弓 和 横 弓 结 构 完 全 破 坏, 包 括 缺 失 和 丧 失 功 能 ; 足 弓 1/3 结 构 破 坏 指 足 三 弓 的 任 一 弓 的 结 构 破 坏 3 足 趾 缺 失 : 指 自 趾 关 节 以 上 完 全 切 断 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 三 肢 以 上 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 三 肢 以 上 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 第 三 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 二 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 14

15 两 上 肢 或 两 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 关 节 中 的 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 四 肢 长 骨 一 骺 板 以 上 粉 碎 性 骨 折 注 :1 骺 板 : 骺 板 的 定 义 只 适 用 于 儿 童, 四 肢 长 骨 骺 板 骨 折 可 能 影 响 肢 体 发 育, 如 果 存 在 肢 体 发 育 障 碍 的, 应 当 另 行 评 定 伤 残 等 级 2 肢 体 丧 失 功 能 指 意 外 损 伤 导 致 肢 体 三 大 关 节 ( 上 肢 腕 关 节 肘 关 节 肩 关 节 或 下 肢 踝 关 节 膝 关 节 髋 关 节 ) 功 能 的 丧 失 3 关 节 功 能 的 丧 失 指 关 节 永 久 完 全 僵 硬 或 麻 痹 或 关 节 不 能 随 意 识 活 动 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 脊 柱 结 构 损 伤 是 指 颈 椎 或 腰 椎 的 骨 折 脱 位, 本 标 准 中 的 关 节 活 动 功 能 障 碍 是 指 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 25% 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 肌 肉 力 量 功 能 是 指 与 肌 肉 或 肌 群 收 缩 产 生 力 量 有 关 的 功 能 本 标 准 中 的 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 是 指 四 肢 瘫 偏 瘫 截 瘫 或 单 瘫 四 肢 瘫 ( 三 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 且 大 便 和 小 便 失 禁 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 注 :1 偏 瘫 指 一 侧 上 下 肢 的 瘫 痪 2 截 瘫 指 脊 髓 损 伤 后, 受 伤 平 面 以 下 双 侧 肢 体 感 觉 运 动 反 射 等 消 失 和 膀 胱 肛 门 括 约 肌 功 能 丧 失 的 病 症 3 单 瘫 指 一 个 肢 体 或 肢 体 的 某 一 部 分 瘫 痪 4 肌 力 : 为 判 断 肢 体 瘫 痪 程 度, 将 肌 力 分 级 划 分 为 0-0 级 : 肌 肉 完 全 瘫 痪, 毫 无 收 缩 : 可 看 到 或 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩, 但 不 能 产 生 动 作 : 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响 下, 可 进 行 运 动, 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动, 但 不 能 抬 高 : 在 和 地 心 引 力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作, 但 不 能 对 抗 外 加 的 阻 力 : 能 对 抗 一 定 的 阻 力, 但 较 正 常 人 为 低 : 正 常 肌 力 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 的 修 复 功 能 是 指 修 复 皮 肤 破 损 和 其 他 损 伤 的 功 能 本 标 准 中 的 皮 肤 修 复 功 能 障 碍 是 指 瘢 痕 形 成 15

16 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 8% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 90% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 完 全 丧 失 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 80% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 60% 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5%, 且 小 于 8% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 40% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 20% 头 部 撕 脱 伤 后 导 致 头 皮 缺 失, 面 积 大 于 等 于 头 皮 面 积 的 20% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 24cm2 头 颈 部 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 2%, 且 小 于 5% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 18cm2 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 12cm2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 20cm 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 6cm2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 10cm 注 :1 瘢 痕 : 指 创 面 愈 合 后 的 增 生 性 瘢 痕, 不 包 括 皮 肤 平 整 无 明 显 质 地 改 变 的 萎 缩 性 瘢 痕 或 疤 痕 2 面 部 的 范 围 和 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 面 部 的 范 围 指 上 至 发 际 下 至 下 颌 下 缘 两 侧 至 下 颌 支 后 缘 之 间 的 区 域, 包 括 额 部 眼 部 眶 部 鼻 部 口 唇 部 颏 部 颧 部 颊 部 和 腮 腺 咬 肌 部 面 部 瘢 痕 面 积 的 计 算 采 用 全 面 部 和 5 等 分 面 部 以 及 实 测 瘢 痕 面 积 的 方 法, 分 别 计 算 瘢 痕 面 积 面 部 多 处 瘢 痕, 其 面 积 可 以 累 加 计 算 3 颈 前 三 角 区 : 两 边 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 底 为 舌 骨 体 上 缘 及 下 颌 骨 下 缘 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 90% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 80% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 70% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 40% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 50% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 40% 腹 部 损 伤 导 致 腹 壁 缺 损 面 积 大 于 等 于 腹 壁 面 积 的 25% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 30% 躯 干 及 四 肢 Ⅲ 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 10% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5% 注 :1 全 身 皮 肤 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 按 皮 肤 瘢 痕 面 积 占 全 身 体 表 面 积 的 百 分 数 来 计 算, 即 中 国 新 九 分 法 : 在 100% 的 体 表 总 面 积 中 : 头 颈 部 占 9%(9 1)( 头 部 面 部 颈 部 各 占 3%); 双 上 肢 占 18%(9 2)( 双 上 臂 7%, 双 前 臂 6%, 双 手 5%); 躯 干 前 后 包 括 会 阴 占 27%(9 3) ( 前 躯 13%, 后 躯 13%, 会 阴 1%); 双 下 肢 ( 含 臀 部 ) 占 46%( 双 臀 5%, 双 大 腿 21%, 双 小 腿 13%, 双 足 7%)( 9 5+1)( 女 性 双 足 和 臀 各 占 6%) 2 烧 伤 面 积 和 烧 伤 深 度 : 烧 伤 面 积 的 计 算 按 中 国 新 九 分 法, 烧 伤 深 度 按 三 度 四 分 法 Ⅲ 度 烧 伤 指 烧 伤 深 达 皮 肤 全 层 甚 至 达 到 皮 下 肌 肉 和 骨 骼 烧 伤 事 故 不 包 括 冻 伤 吸 入 性 损 伤 ( 又 称 呼 吸 道 烧 伤 ) 和 电 击 伤 烧 伤 后 按 烧 伤 面 积 深 度 评 定 伤 残 等 级, 待 医 疗 终 结 后, 可 以 依 据 造 成 的 功 能 障 碍 程 度 皮 肤 瘢 痕 面 积 大 小 评 定 伤 残 等 级, 最 终 的 伤 残 等 级 以 严 重 者 为 准 16

17 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 附 加 人 身 意 外 伤 害 医 疗 保 险 条 款 1. 附 加 保 险 合 同 订 立 本 附 加 保 险 合 同 条 款 ( 以 下 简 称 本 附 加 条 款 ) 须 附 加 于 保 险 人 主 保 险 合 同 条 款 使 用 2. 保 险 责 任 在 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 遭 受 主 合 同 所 约 定 的 意 外 伤 害, 并 在 意 外 事 故 发 生 之 日 起 180 日 内 在 中 华 人 民 共 和 国 境 内 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 ) 的 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 院, 或 境 外 合 法 的 公 立 医 院, 或 保 险 人 认 可 的 医 疗 机 构 进 行 治 疗, 保 险 人 按 下 列 约 定 给 付 意 外 医 疗 保 险 金 : 1) 中 华 人 民 共 和 国 境 内 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 ): 对 于 被 保 险 人 在 每 次 意 外 伤 害 中 所 支 出 的 必 要 且 合 理 的 实 际 医 疗 费 用, 保 险 人 在 扣 除 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 任 何 第 三 方 ( 包 括 任 何 商 业 医 疗 保 险 ) 已 经 补 偿 或 给 付 部 分 后, 按 保 险 单 所 载 明 的 免 赔 额 及 赔 付 比 例 给 付 意 外 医 疗 保 险 金 2) 中 华 人 民 共 和 国 境 外 : 对 于 被 保 险 人 在 事 故 发 生 地 所 在 国 家 或 地 区 的 医 院 进 行 治 疗 所 支 出 的 必 要 且 合 理 的 实 际 医 疗 费 用, 扣 除 任 何 第 三 方 ( 包 括 任 何 商 业 医 疗 保 险 ) 已 经 补 偿 或 给 付 部 分 后, 按 保 险 单 所 载 明 的 免 赔 额 及 赔 付 比 例 给 付 意 外 医 疗 保 险 金 3) 保 险 人 所 负 给 付 意 外 医 疗 保 险 金 的 责 任 以 本 附 加 保 险 合 同 项 下 的 保 险 金 额 为 限, 对 被 保 险 人 一 次 或 者 累 计 给 付 保 险 金 达 到 其 本 附 加 保 险 合 同 项 下 该 被 保 险 人 的 保 险 金 额 时, 本 附 加 保 险 合 同 对 该 被 保 险 人 的 本 附 加 保 险 合 同 项 下 的 保 险 责 任 终 止 3. 责 任 免 除 主 保 险 合 同 中 所 有 责 任 免 除 条 款 ( 如 适 用 ) 均 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 保 险 合 同 中 责 任 免 除 条 款 与 本 条 款 有 相 抵 触 之 处, 则 应 以 本 条 款 为 准 任 何 在 下 列 期 间 发 生 的 或 由 下 列 原 因 导 致 的 医 药 费 用, 保 险 人 不 负 赔 偿 责 任 : 1) 战 争 军 事 行 动 暴 乱, 罢 工, 武 装 叛 乱 或 任 何 形 式 的 恐 怖 分 子 行 为 ; 2) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 ; 3) 投 保 人 的 故 意 行 为 ; 或 无 论 被 保 险 人 当 时 神 志 是 否 清 醒, 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀 ( 自 伤 或 自 杀 时 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 除 外 ); 4) 因 被 保 险 人 故 意 行 为 ( 见 义 勇 为 行 为 除 外 ) 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 ; 5) 被 保 险 人 因 从 事 违 法 犯 罪 的 活 动 或 因 拒 捕 而 导 致 的 伤 害 ; 以 及 因 遭 受 司 法 当 局 拘 禁 或 被 判 入 狱 期 间 ; 6) 被 保 险 人 因 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 而 导 致 的 意 外 ; 7) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 照 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 ; 8) 被 保 险 人 因 精 神 错 乱 或 失 常 而 导 致 的 意 外 ; 9) 被 保 险 人 罹 患 艾 滋 病 (AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 期 间 ( 上 述 定 义, 应 按 世 界 卫 生 组 织 所 订 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 上 述 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 病 人 已 受 该 病 毒 感 染 ); 10) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 ; 11) 先 天 性 畸 形 ; 12) 受 保 前 已 存 在 的 受 伤 及 其 并 发 症 ; 13) 被 保 险 人 参 与 任 何 职 业 或 半 职 业 的 体 育 运 动 ; 14) 被 保 险 人 进 行 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 ; 15) 被 保 险 人 于 海 军 空 军 陆 军 服 军 役 或 以 警 察 身 份 执 行 任 务 期 间 ; 16) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业 地 下 作 业 山 洞 作 业 水 上 作 业 五 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 ; 17) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 牙 科 治 疗 或 手 术 以 及 任 何 原 因 导 致 的 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 ; 18) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 视 力 矫 正 或 因 矫 正 视 力 而 作 的 眼 科 验 光 检 查 ; 屈 光 不 正 ; 19) 妊 娠 流 产 分 娩 及 由 此 引 起 的 伤 害 ; 性 传 播 疾 病 引 起 的 伤 害 ; 美 容 手 术, 外 科 整 形 手 术 ; 20) 细 菌 或 病 毒 感 染 ( 但 因 意 外 伤 害 致 有 伤 口 而 发 生 感 染 者 除 外 ), 食 物 中 毒 ; 21) 一 般 身 体 检 查 疗 养 特 别 护 理 或 静 养 康 复 性 治 疗 或 心 理 治 疗 ; 22) 任 何 原 因 导 致 的 推 拿 按 摩 及 针 灸 治 疗 ; 23) 药 物 过 敏 或 其 他 医 疗 导 致 的 伤 害 4. 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 条 款 的 保 险 期 间 同 主 保 险 合 同 一 致 5. 保 险 金 申 请 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 他 合 法 有 效 的 材 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 1) 索 赔 申 请 表 ; 2) 保 险 单 或 相 关 保 险 凭 证 ; 17

18 3) 被 保 险 人 户 籍 证 明 或 者 身 份 证 明 ; 4) 医 疗 机 构 出 具 的 诊 断 书 完 整 的 门 急 诊 病 历 出 院 小 结 及 医 疗 费 用 原 始 收 据 ; 5) 其 它 与 本 项 索 赔 有 关 的 证 明 文 件 6. 本 附 加 条 款 效 力 终 止 本 附 加 条 款 所 附 属 的 主 保 险 合 同 效 力 终 止, 本 附 加 条 款 效 力 即 行 终 止 主 保 险 合 同 无 效, 本 附 加 条 款 亦 无 效 7. 其 他 条 款 的 适 用 本 附 加 条 款 与 主 保 险 合 同 条 款 不 一 致 之 处, 以 本 附 加 条 款 为 准 ; 本 附 加 条 款 未 尽 之 处, 以 主 保 险 合 同 条 款 为 准 8. 释 义 8.1 境 内 指 中 华 人 民 共 和 国 大 陆 地 区, 不 含 香 港 特 别 行 政 区 澳 门 特 别 行 政 区 及 台 湾 省 8.2 境 外 指 中 华 人 民 共 和 国 大 陆 地 区 以 外 的 国 家 和 地 区, 包 括 香 港 特 别 行 政 区 澳 门 特 别 行 政 区 及 台 湾 省 ( 本 页 结 束 ) 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 附 加 个 人 重 大 疾 病 保 险 条 款 1. 附 加 保 险 合 同 订 立 本 附 加 保 险 合 同 条 款 ( 以 下 简 称 本 附 加 条 款 ) 须 附 加 于 保 险 人 主 保 险 合 同 条 款 使 用 2. 保 险 责 任 本 附 加 保 险 合 同 提 供 40 种 重 大 疾 病 保 障 重 大 疾 病 种 类 如 附 表 一 投 保 人 在 投 保 时 需 与 保 险 人 约 定 所 选 择 的 保 障 计 划 并 在 保 险 单 上 载 明 若 被 保 险 人 自 本 附 加 合 同 生 效 之 日 起 90 日 后 首 次 发 病 并 经 专 科 医 生 首 次 确 诊 患 有 任 何 一 项 包 含 在 其 选 择 的 保 障 计 划 内 的 重 大 疾 病, 且 该 重 大 疾 病 符 合 本 附 加 合 同 第 八 条 约 定 的 重 大 疾 病 保 障 范 围 及 定 义 的, 保 险 人 将 按 约 定 的 保 险 金 额 向 被 保 险 人 给 付 保 险 金 给 付 后, 保 险 人 对 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 随 即 终 止 3. 责 任 免 除 主 合 同 中 所 有 责 任 免 除 条 款 ( 如 适 用 ) 均 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 合 同 中 责 任 免 除 条 款 与 本 条 款 有 相 抵 触 之 处, 则 应 以 本 条 款 为 准 因 下 列 情 形 之 一, 导 致 被 保 险 人 发 生 疾 病 达 到 疾 病 状 态 或 进 行 手 术 的, 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 : 1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; 2) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 或 拒 捕 ; 3) 被 保 险 人 服 用 吸 食 或 注 射 毒 品 ; 4) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶, 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 车 ; 5) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 武 装 叛 乱 恐 怖 活 动 ; 6) 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 ; 7) 遗 传 性 疾 病, 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 ; 8) 既 往 病 症 及 自 被 保 险 人 在 获 得 被 保 资 格 起 90 日 内 ( 续 保 无 90 日 规 定 ) 罹 患 的 疾 病 或 出 现 的 症 状 4. 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 条 款 的 保 险 期 间 同 主 保 险 合 同 一 致 5. 保 险 金 申 请 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 他 合 法 有 效 的 材 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 1) 索 赔 申 请 表 ; 2) 保 险 单 原 件 ; 3) 被 保 险 人 身 份 证 明 ; 4) 医 院 出 具 的 附 有 病 理 显 微 镜 检 查 血 液 检 验 及 其 他 科 学 方 法 检 验 报 告 的 疾 病 诊 断 证 明 书 ; 5) 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 ; 6. 本 附 加 条 款 效 力 终 止 本 附 加 条 款 所 附 属 的 主 保 险 合 同 效 力 终 止, 本 附 加 条 款 效 力 即 行 终 止 主 保 险 合 同 无 效, 本 附 加 条 款 亦 无 效 7. 其 他 条 款 的 适 用 本 附 加 条 款 与 主 保 险 合 同 条 款 不 一 致 之 处, 以 本 附 加 条 款 为 准 ; 本 附 加 条 款 未 尽 之 处, 以 主 保 险 合 同 条 款 为 准 8. 释 义 18

19 8.1 保 险 人 8.2 医 院 8.3 意 外 伤 害 8.4 重 大 疾 病 保 障 范 围 及 定 义 指 与 投 保 人 签 订 本 保 险 合 同 的 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 及 其 分 支 机 构 是 指 保 险 人 指 定 的 医 疗 机 构 或 符 合 下 列 所 有 条 件 的 境 内 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 院 : 1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; 2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; 3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; 4) 非 主 要 作 为 康 复 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 指 以 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 和 非 疾 病 的 不 可 预 见 的 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 指 由 专 科 医 生 明 确 诊 断 的 下 列 疾 病 : 一 恶 性 肿 瘤 : 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 它 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 : 1. 原 位 癌 ; 2. 相 当 于 Binet 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ; 3. 相 当 于 Ann Arbor 分 期 方 案 I 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ; 4. 皮 肤 癌 ( 不 包 括 恶 性 黑 色 素 瘤 及 已 发 生 转 移 的 皮 肤 癌 ); 5.TNM 分 期 为 T1N0M0 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ; 6. 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 期 间 所 患 恶 性 肿 瘤 二 急 性 心 肌 梗 塞 : 指 因 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 的 相 应 区 域 供 血 不 足 造 成 部 分 心 肌 坏 死 须 满 足 下 列 至 少 三 项 条 件 : 1. 典 型 临 床 表 现, 例 如 急 性 胸 痛 等 ; 2. 新 近 的 心 电 图 改 变 提 示 急 性 心 肌 梗 塞 ; 3. 心 肌 酶 或 肌 钙 蛋 白 有 诊 断 意 义 的 升 高, 或 呈 符 合 急 性 心 肌 梗 塞 的 动 态 性 变 化 ; 4. 发 病 90 天 后, 经 检 查 证 实 左 心 室 功 能 降 低, 如 左 心 室 射 血 分 数 低 于 50% 三 脑 中 风 后 遗 症 : 指 因 脑 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 栓 塞 或 梗 塞, 并 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : 1. 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; 2. 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; 3. 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 四 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 : 重 大 器 官 移 植 术, 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭, 已 经 实 施 了 肾 脏 肝 脏 心 脏 或 肺 脏 的 异 体 移 植 手 术 造 血 干 细 胞 移 植 术, 指 因 造 血 功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤, 已 经 实 施 了 造 血 干 细 胞 ( 包 括 骨 髓 造 血 干 细 胞 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ) 的 异 体 移 植 手 术 五 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ( 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ): 指 为 治 疗 严 重 的 冠 心 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 冠 状 动 脉 血 管 旁 路 移 植 的 手 术 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术 心 导 管 球 囊 扩 张 术 激 光 射 频 技 术 及 其 它 非 开 胸 的 介 入 手 术 腔 镜 手 术 不 在 保 障 范 围 内 六 终 末 期 肾 病 ( 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ): 指 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 性 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期, 经 诊 断 后 已 经 进 行 了 至 少 90 天 的 规 律 性 透 析 治 疗 或 实 施 了 肾 脏 移 植 手 术 七 多 个 肢 体 缺 失 : 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 个 或 两 个 以 上 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 ( 靠 近 躯 干 端 ) 以 上 完 全 性 断 离 八 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 : 指 因 肝 炎 病 毒 感 染 引 起 肝 脏 组 织 弥 漫 性 坏 死, 导 致 急 性 肝 功 能 衰 竭, 且 经 血 清 学 或 病 毒 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 重 度 黄 疸 或 黄 疸 迅 速 加 重 ; 2. 肝 性 脑 病 ; 3.B 超 或 其 它 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 体 积 急 速 萎 缩 ; 4. 肝 功 能 指 标 进 行 性 恶 化 九 良 性 脑 肿 瘤 : 指 脑 的 良 性 肿 瘤, 已 经 引 起 颅 内 压 增 高, 临 床 表 现 为 视 神 经 乳 头 水 肿 精 神 症 状 癫 痫 及 运 动 感 觉 障 碍 等, 并 危 及 生 命 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : 1. 实 际 实 施 了 开 颅 进 行 的 脑 肿 瘤 完 全 切 除 或 部 分 切 除 的 手 术 ; 19

20 2. 实 际 实 施 了 对 脑 肿 瘤 进 行 的 放 射 治 疗 脑 垂 体 瘤 脑 囊 肿 脑 血 管 性 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 十 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 : 指 因 慢 性 肝 脏 疾 病 导 致 肝 功 能 衰 竭 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 持 续 性 黄 疸 ; 2. 腹 水 ; 3. 肝 性 脑 病 ; 4. 充 血 性 脾 肿 大 伴 脾 功 能 亢 进 或 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 肝 功 能 衰 竭 不 在 保 障 范 围 内 十 一 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 : 指 因 患 脑 炎 或 脑 膜 炎 导 致 的 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : 1. 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; 2. 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; 3. 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 十 二 深 度 昏 迷 : 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 意 识 丧 失, 对 外 界 刺 激 和 体 内 需 求 均 无 反 应, 昏 迷 程 度 按 照 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 (Glasgow coma scale) 结 果 为 5 分 或 5 分 以 下, 且 已 经 持 续 使 用 呼 吸 机 及 其 它 生 命 维 持 系 统 96 小 时 以 上 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 深 度 昏 迷 不 在 保 障 范 围 内 十 三 特 定 年 龄 双 耳 失 聪 : 指 被 保 险 人 年 满 3 周 岁 后 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 耳 听 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 在 500 赫 兹 1000 赫 兹 和 2000 赫 兹 语 音 频 率 下, 平 均 听 阈 大 于 90 分 贝, 且 经 纯 音 听 力 测 试 声 导 抗 检 测 或 听 觉 诱 发 电 位 检 测 等 证 实 申 请 理 赔 时, 须 提 供 理 赔 当 时 的 听 力 丧 失 诊 断 及 检 查 证 据 十 四 特 定 年 龄 双 目 失 明 : 指 被 保 险 人 年 满 3 周 岁 后 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 眼 视 力 永 久 不 可 逆 ( 注 4) 性 丧 失, 双 眼 中 较 好 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : 1. 眼 球 缺 失 或 摘 除 ; 2. 矫 正 视 力 低 于 0.02( 采 用 国 际 标 准 视 力 表, 如 果 使 用 其 它 视 力 表 应 进 行 换 算 ); 3. 视 野 半 径 小 于 5 度 申 请 理 赔 时, 须 提 供 理 赔 当 时 的 视 力 丧 失 诊 断 及 检 查 证 据 十 五 瘫 痪 : 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 肢 或 两 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 180 天 后 或 意 外 伤 害 发 生 180 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 十 六 心 脏 瓣 膜 手 术 : 指 为 治 疗 心 脏 瓣 膜 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 的 手 术 十 七 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 : 指 因 大 脑 进 行 性 不 可 逆 性 改 变 导 致 智 能 严 重 衰 退 或 丧 失, 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 行 为 异 常 和 社 交 能 力 减 退, 其 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 且 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 神 经 官 能 症 和 精 神 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 十 八 严 重 脑 损 伤 : 指 因 头 部 遭 受 机 械 性 外 力, 引 起 脑 重 要 部 位 损 伤, 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 脑 损 伤 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : 1. 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; 2. 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; 3. 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 十 九 严 重 帕 金 森 病 : 是 一 种 中 枢 神 经 系 统 的 退 行 性 疾 病, 临 床 表 现 为 震 颤 麻 痹 共 济 失 调 等 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 药 物 治 疗 无 法 控 制 病 情 ; 2. 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 不 在 保 障 范 围 内 二 十 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 : 指 烧 伤 程 度 为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度 烧 伤 的 面 积 达 到 全 身 体 表 面 积 的 20% 或 20% 以 上 体 表 面 积 根 据 中 国 新 九 分 法 计 算 20

21 二 十 一 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 : 指 不 明 原 因 的 肺 动 脉 压 力 持 续 性 增 高, 进 行 性 发 展 而 导 致 的 慢 性 疾 病, 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 ( 注 4) 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 且 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 超 过 30mmHg 二 十 二 严 重 运 动 神 经 元 病 : 是 一 组 中 枢 神 经 系 统 运 动 神 经 元 的 进 行 性 变 性 疾 病, 包 括 进 行 性 脊 肌 萎 缩 症 进 行 性 延 髓 麻 痹 症 原 发 性 侧 索 硬 化 症 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 症 须 满 足 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 的 条 件 二 十 三 语 言 能 力 丧 失 : 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 完 全 丧 失 语 言 能 力, 经 过 积 极 治 疗 至 少 12 个 月 ( 声 带 完 全 切 除 不 受 此 时 间 限 制 ), 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 精 神 心 理 因 素 所 致 的 语 言 能 力 丧 失 不 在 保 障 范 围 内 二 十 四 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 : 指 因 骨 髓 造 血 功 能 慢 性 持 续 性 衰 竭 导 致 的 贫 血 中 性 粒 细 胞 减 少 及 血 小 板 减 少 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 骨 髓 穿 刺 检 查 或 骨 髓 活 检 结 果 支 持 诊 断 ; 2. 外 周 血 象 须 具 备 以 下 三 项 条 件 : (1) 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 /L ; (2) 网 织 红 细 胞 <1%; (3) 血 小 板 绝 对 值 /L 二 十 五 主 动 脉 手 术 : 指 为 治 疗 主 动 脉 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 或 开 腹 进 行 的 切 除 置 换 修 补 病 损 主 动 脉 血 管 的 手 术 主 动 脉 指 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉, 不 包 括 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 分 支 血 管 动 脉 内 血 管 成 形 术 不 在 保 障 范 围 内 二 十 六 严 重 心 肌 病 : 指 因 心 肌 病 导 致 慢 性 心 功 能 损 害, 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 性 心 功 能 衰 竭, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 须 满 足 永 久 不 可 逆 性 体 力 活 动 能 力 受 限 无 法 从 事 任 何 体 力 活 动 的 条 件 二 十 七 严 重 重 症 肌 无 力 : 指 一 种 神 经 与 肌 肉 接 头 部 位 传 递 障 碍 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 临 床 特 征 是 局 部 或 全 身 横 纹 肌 于 活 动 时 易 于 疲 劳 无 力, 颅 神 经 眼 外 肌 最 易 累 及, 也 可 涉 及 呼 吸 肌 下 肢 近 端 肌 群 以 至 全 身 肌 肉 且 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 经 药 物 或 胸 腺 手 术 治 疗 一 年 以 上 无 法 控 制 病 情, 丧 失 正 常 工 作 能 力 ; 2. 出 现 眼 睑 下 垂, 或 延 髓 肌 受 累 引 起 的 构 音 困 难 进 食 呛 咳, 或 由 于 肌 无 力 累 及 延 髓 肌 呼 吸 肌 而 致 机 体 呼 吸 功 能 不 正 常 的 危 急 状 态 即 肌 无 力 危 象 ; 3. 症 状 缓 解 复 发 及 恶 化 的 交 替 出 现, 临 床 接 受 新 斯 的 明 等 抗 胆 碱 酯 酶 药 物 治 疗 的 病 史 二 十 八 严 重 多 发 性 硬 化 症 : 指 因 中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 疾 病, 导 致 不 可 逆 的 运 动 或 感 觉 功 能 障 碍, 临 床 表 现 为 视 力 受 损 截 瘫 平 衡 失 调 构 音 障 碍 大 小 便 机 能 失 调 等 症 状 不 可 逆 指 运 动 或 感 觉 功 能 障 碍 初 次 诊 断 后 需 持 续 180 天 以 上 须 由 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 且 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 明 确 出 现 因 视 神 经 脑 干 或 脊 髓 损 伤 等 导 致 的 上 述 临 床 症 状 ; 2. 散 在 的 多 样 性 的 神 经 损 伤 ; 3. 上 述 临 床 症 状 反 复 发 作 恶 化 及 神 经 损 伤 的 病 史 纪 录 二 十 九 严 重 脊 髓 灰 质 炎 : 指 由 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 所 导 致 的 运 动 功 能 障 碍 或 呼 吸 功 能 减 弱 持 续 三 个 月 以 上, 须 导 致 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 三 十 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 : 指 广 泛 分 布 的 慢 性 进 行 性 多 关 节 病 变, 表 现 为 关 节 严 重 变 形, 侵 犯 至 少 三 个 主 要 关 节 ( 腕 关 节 肘 关 节 肩 关 节 踝 关 节 膝 关 节 髋 关 节 ) 或 关 节 组 ( 如 手 的 多 个 指 间 掌 指 关 节, 足 的 多 个 足 趾 跖 趾 关 节 等 ) 类 风 湿 性 关 节 炎 须 明 确 诊 断, 并 已 达 到 类 风 湿 性 关 节 炎 功 能 分 类 IV 级 的 永 久 不 可 逆 性 关 节 功 能 障 碍, 且 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 晨 僵 ; 2. 对 称 性 关 节 炎 ; 3. 类 风 湿 性 皮 下 结 节 ; 4. 类 风 湿 因 子 滴 度 升 高 ; 5. X 线 显 示 严 重 的 关 节 ( 软 骨 和 骨 ) 破 坏 和 关 节 畸 形 三 十 一 严 重 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 病 : 系 统 性 红 斑 狼 疮 是 累 及 多 系 统 多 器 官 的 具 有 多 种 自 身 抗 体 的 免 疫 性 疾 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 病, 又 称 为 狼 疮 性 肾 炎, 是 系 统 性 红 斑 狼 疮 累 及 肾 脏, 造 成 肾 功 能 损 伤 须 由 肾 脏 病 理 学 检 21

22 查 结 果 证 实 或 经 临 床 确 诊, 并 符 合 下 列 WHO 诊 断 标 准 定 义 的 Ⅲ 型 至 Ⅴ 型 狼 疮 性 肾 炎 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 狼 疮 性 肾 炎 分 型 : Ⅰ 型 ( 微 小 病 变 型 ): 镜 下 阴 性, 尿 液 正 常 ; Ⅱ 型 ( 系 膜 病 变 型 ): 中 度 蛋 白 尿, 偶 有 尿 沉 渣 改 变 ; Ⅲ 型 ( 局 灶 及 节 段 增 生 型 ): 蛋 白 尿, 尿 沉 渣 改 变 ; Ⅳ 型 ( 弥 漫 增 生 型 ): 急 性 肾 炎 伴 有 尿 沉 渣 改 变 或 肾 病 综 合 征 ; Ⅴ 型 ( 膜 型 ): 肾 病 综 合 征 或 重 度 蛋 白 尿 其 它 类 型 的 红 斑 性 狼 疮, 如 盘 状 狼 疮, 仅 累 及 血 液 及 关 节 等 其 它 系 统 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 不 在 保 障 范 围 内 三 十 二 终 末 期 肺 病 : 指 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭, 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 肺 功 能 测 试 其 FEV1 持 续 低 于 0.75 升 ; 2. 病 人 缺 氧 必 须 广 泛 而 持 续 的 进 行 输 氧 治 疗 ; 3. 动 脉 血 气 分 析 氧 分 压 低 于 55mmHg 三 十 三 严 重 克 隆 病 : 指 一 种 慢 性 肉 芽 肿 性 肠 炎, 具 有 特 征 性 的 克 隆 病 病 理 组 织 学 变 化, 须 由 病 理 学 检 查 结 果 证 实, 且 已 经 造 成 瘘 管 形 成 并 伴 有 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 三 十 四 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎 : 指 伴 有 致 命 性 电 解 质 紊 乱 的 急 性 暴 发 性 溃 疡 性 结 肠 炎, 病 变 已 经 累 及 全 结 肠, 表 现 为 严 重 的 血 便 和 系 统 性 症 状 体 征, 须 由 病 理 学 检 查 结 果 证 实, 且 已 经 实 施 了 结 肠 切 除 或 回 肠 造 瘘 术 三 十 五 持 续 植 物 人 状 态 : 指 由 于 严 重 颅 脑 外 伤 缺 氧 持 续 状 态 严 重 的 脑 炎 或 者 某 种 神 经 毒 素 造 成 大 脑 或 脑 干 严 重 损 害, 并 导 致 意 识 丧 失 和 中 枢 神 经 系 统 功 能 丧 失, 仅 残 存 植 物 神 经 功 能 的 疾 病 状 态, 且 植 物 人 状 态 须 已 持 续 30 天 以 上 三 十 六 严 重 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 : 指 由 于 胰 岛 素 分 泌 绝 对 不 足 引 起 的 慢 性 血 糖 升 高, 经 血 胰 岛 素 测 定 血 c 肽 测 定 或 尿 c 肽 测 定 结 果 证 实, 且 已 经 持 续 性 的 依 赖 外 源 性 胰 岛 素 维 持 180 天 以 上 ; 须 至 少 满 足 下 列 一 个 条 件 : 1. 已 出 现 增 殖 性 视 网 膜 病 变 ; 2. 须 植 入 心 脏 起 搏 器 治 疗 心 脏 病 ; 3. 因 坏 疽 需 切 除 至 少 一 个 脚 趾 三 十 七 严 重 冠 心 病 : 指 经 根 据 冠 状 动 脉 造 影 检 查 结 果 明 确 诊 断 为 三 支 主 要 血 管 严 重 狭 窄 性 病 变 ( 至 少 一 支 血 管 管 腔 直 径 减 少 75% 以 上 和 其 他 两 支 血 管 管 腔 直 径 减 少 60% 以 上 ) 冠 状 动 脉 的 主 要 血 管 指 左 冠 状 动 脉 主 干 前 降 支 回 旋 支 及 右 冠 状 动 脉, 不 包 括 前 降 支 左 旋 支 及 右 冠 状 动 脉 的 分 支 血 管 三 十 八 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 开 腹 手 术 : 指 为 治 疗 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎, 实 际 实 施 了 开 腹 进 行 的 坏 死 组 织 清 除 术 病 灶 切 除 术 或 胰 腺 部 分 切 除 术 为 治 疗 因 酒 精 中 毒 引 起 的 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 的 开 腹 手 术 不 在 保 障 范 围 内 三 十 九 经 输 血 导 致 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 感 染 : 被 保 险 人 感 染 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV), 且 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 1. 因 输 血 而 感 染 ; 2. 提 供 输 血 治 疗 的 输 血 中 心 或 医 院 出 具 该 项 输 血 感 染 属 医 疗 责 任 事 故 的 报 告, 或 者 法 院 终 审 裁 定 为 医 疗 责 任 并 且 不 准 上 诉 ; 3. 受 感 染 的 被 保 险 人 不 是 血 友 病 患 者 任 何 因 其 他 传 播 方 式 ( 包 括 : 性 传 播 或 静 脉 注 射 毒 品 ) 导 致 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 不 在 保 障 范 围 内 本 公 司 具 有 获 得 和 使 用 被 保 险 人 的 所 有 血 液 样 本 的 权 利 以 及 能 够 对 这 些 样 本 进 行 独 立 检 验 的 权 利 四 十 非 阿 尔 茨 海 默 病 所 致 严 重 痴 呆 : 指 因 阿 尔 茨 海 默 病 以 外 的 脑 的 器 质 性 疾 病 造 成 脑 功 能 衰 竭 导 致 永 久 不 可 逆 性 严 重 痴 呆, 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 行 为 异 常 和 社 交 能 力 减 退 被 保 险 人 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上, 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 导 致 痴 呆 的 疾 病 必 须 明 确 诊 断, 并 且 由 完 整 的 临 床 实 验 室 和 影 像 学 检 查 结 果 证 实 神 经 官 能 症, 精 神 疾 病 及 酒 精 中 毒 所 致 脑 损 害 不 在 保 障 范 围 内 8.5 发 病 8.6 既 往 病 症 8.7 永 久 不 可 逆 本 附 加 合 同 所 称 的 发 病 是 指 被 保 险 人 出 现 本 附 加 合 同 所 约 定 的 各 种 疾 病 的 前 兆 或 异 常 的 身 体 状 况, 该 疾 病 的 前 兆 或 异 常 的 身 体 状 况 足 以 引 起 注 意 或 应 当 引 起 注 意 并 寻 求 检 查 诊 断 治 疗 或 护 理 指 被 保 险 人 在 投 保 前 已 患 有 的 疾 病, 或 存 在 任 何 症 状 体 征 而 引 致 一 正 常 而 审 慎 的 人 寻 求 诊 断 医 疗 护 理 或 医 药 治 疗, 或 曾 经 医 生 推 荐 接 受 医 药 治 疗 或 医 疗 意 见 指 自 疾 病 确 诊 或 意 外 伤 害 发 生 之 日 起, 经 过 积 极 治 疗 180 日 后, 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 22

23 8.8 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 8.9 肢 体 机 能 完 全 丧 失 8.10 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 8.11 专 科 医 生 8.12 遗 传 性 疾 病 8.13 先 天 性 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 8.14 周 岁 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 :1. 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ;2. 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ;3. 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ;4. 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ;5. 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ; 6. 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 指 肢 体 的 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 肢 体 是 指 包 括 肩 关 节 的 整 个 上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 语 言 能 力 完 全 丧 失, 指 无 法 发 出 四 种 语 音 ( 包 括 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 ) 中 的 任 何 三 种 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失, 指 因 牙 齿 以 外 的 原 因 导 致 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 :1. 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ;2. 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ;3. 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ;4. 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 或 畸 变 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 变 形 或 染 色 体 异 常 先 天 性 畸 形 变 形 和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 8.15 未 满 期 净 保 费 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1-25%) 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 附 表 一 40 种 重 大 疾 病 1 恶 性 肿 瘤 2 急 性 心 肌 梗 塞 3 脑 中 风 后 遗 症 4 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 5 冠 状 动 脉 搭 桥 术 6 终 末 期 肾 病 7 多 个 肢 体 缺 失 8 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 9 良 性 脑 肿 瘤 10 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 11 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 12 深 度 昏 迷 13 特 定 年 龄 双 耳 失 聪 14 特 定 年 龄 双 目 失 明 15 瘫 痪 16 心 脏 瓣 膜 手 术 17 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 18 严 重 脑 损 伤 19 严 重 帕 金 森 病 20 严 重 III 度 烧 伤 21 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 22 严 重 运 动 神 经 元 病 23 语 言 能 力 丧 失 24 重 型 再 生 障 碍 贫 血 25 主 动 脉 手 术 26 严 重 心 肌 病 27 严 重 重 症 肌 无 力 28 严 重 多 发 性 硬 化 症 29 严 重 脊 髓 灰 质 炎 30 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎 31 严 重 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 病 32 终 末 期 肺 病 33 严 重 克 隆 病 34 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎 35 持 续 植 物 人 状 态 36 严 重 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 37 严 重 冠 心 病 38 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 开 腹 手 术 39 经 输 血 导 致 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 感 染 40 非 阿 尔 茨 海 默 病 所 致 严 重 痴 呆 ( 本 页 结 束 ) 23

24 安 联 财 产 保 险 ( 中 国 ) 有 限 公 司 附 加 每 日 住 院 津 贴 保 险 条 款 1. 附 加 保 险 合 同 订 立 本 附 加 保 险 合 同 条 款 ( 以 下 简 称 本 附 加 条 款 ) 须 附 加 于 保 险 人 主 保 险 合 同 条 款 使 用 2. 保 险 责 任 在 保 险 期 间 内, 若 被 保 险 人 因 遭 受 主 保 险 合 同 约 定 的 意 外 伤 害 事 故, 或 罹 患 疾 病, 在 中 华 人 民 共 和 国 境 内 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 院, 或 境 外 的 合 法 公 立 医 院, 或 保 险 人 认 可 的 医 疗 机 构 接 受 住 院 治 疗, 保 险 人 依 据 本 附 加 条 款 约 定, 按 被 保 险 人 的 实 际 住 院 天 数 给 付 每 日 住 院 津 贴 保 险 金, 但 最 高 给 付 住 院 日 数 以 保 险 单 所 载 明 的 日 数 为 限 如 果 被 保 险 人 入 住 重 症 监 护 室 病 房 治 疗, 则 在 此 期 间 每 日 以 双 倍 保 险 金 额 给 付 保 险 金 因 同 一 住 院 原 因 的 给 付, 最 高 以 180 日 为 限 若 被 保 险 人 因 同 一 原 因 间 歇 性 入 住 医 院, 前 次 出 院 和 后 次 入 院 间 隔 日 期 未 达 90 日, 则 视 为 因 同 一 住 院 原 因 予 以 给 付 保 险 金 免 赔 住 院 日 数 由 投 保 人 与 保 险 人 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 3. 责 任 免 除 主 保 险 合 同 中 所 有 责 任 免 除 条 款 ( 如 适 用 ) 均 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 保 险 合 同 中 责 任 免 除 条 款 与 本 条 款 有 相 抵 触 之 处, 则 应 以 本 条 款 为 准 任 何 在 下 列 期 间 发 生 的, 或 由 下 列 原 因 直 接 间 接 地 造 成 被 保 险 人 住 院 的, 保 险 人 不 承 担 任 何 赔 偿 责 任 : 1) 战 争 军 事 行 动 暴 乱, 罢 工, 武 装 叛 乱 或 任 何 形 式 的 恐 怖 分 子 行 为 ; 2) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 ; 3) 投 保 人 的 故 意 行 为 ; 或 无 论 被 保 险 人 当 时 神 志 是 否 清 醒, 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀 ( 自 伤 或 自 杀 时 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 除 外 ); 4) 因 被 保 险 人 故 意 行 为 ( 见 义 勇 为 行 为 除 外 ) 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 ; 5) 被 保 险 人 因 从 事 违 法 犯 罪 的 活 动 或 因 拒 捕 而 导 致 的 伤 害 ; 以 及 因 遭 受 司 法 当 局 拘 禁 或 被 判 入 狱 期 间 ; 6) 被 保 险 人 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 ; 7) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 照 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 ; 8) 被 保 险 人 精 神 错 乱 或 失 常 ; 9) 被 保 险 人 罹 患 艾 滋 病 (AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 期 间 ( 上 述 定 义, 应 按 世 界 卫 生 组 织 所 订 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 上 述 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 病 人 已 受 该 病 毒 感 染 ); 10) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 ; 11) 受 保 前 已 存 在 之 疾 病 或 受 伤 及 其 并 发 症 及 被 保 险 人 于 本 附 加 合 同 项 下 获 保 之 日 起 九 十 天 内 罹 患 的 疾 病 或 出 现 的 症 状 ; 12) 被 保 险 人 进 行 滑 翔 翼, 跳 伞, 极 地 探 险, 非 固 定 路 线 洞 穴 探 险, 任 何 海 拔 6,000 米 以 上 的 户 外 运 动 及 潜 水 深 度 18 米 以 上 的 活 动 ; 13) 被 保 险 人 参 与 任 何 职 业 或 半 职 业 的 体 育 运 动 ; 14) 被 保 险 人 进 行 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 ; 15) 被 保 险 人 于 海 军 空 军 陆 军 服 军 役 或 以 警 察 身 份 执 行 任 务 期 间 ; 16) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业 地 下 作 业 山 洞 作 业 水 上 作 业 五 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 ; 17) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 视 力 矫 正 或 牙 科 治 疗 以 及 任 何 原 因 导 致 的 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 ; 18) 美 容 手 术 外 科 整 形 手 术 或 者 任 何 不 必 要 的 手 术 ; 19) 脊 椎 间 盘 突 出 症 ; 20) 先 天 性 疾 病 和 先 天 性 畸 形 ; 21) 妊 娠 流 产 分 娩 不 孕 症 避 孕 及 绝 育 手 术 ; 性 传 播 疾 病 ; 22) 一 般 身 体 检 查 疗 养 特 别 护 理 或 静 养 康 复 性 治 疗 或 心 理 治 疗 ; 23) 任 何 原 因 导 致 的 推 拿 按 摩 及 针 灸 治 疗 ; 24) 药 物 过 敏 或 其 他 医 疗 引 起 的 伤 害 ; 25) 扁 桃 腺 腺 状 肿 疝 气 女 性 生 殖 器 官 等 的 疾 病 治 疗 或 外 科 手 术, 除 非 被 保 险 人 于 其 在 本 附 加 合 同 项 下 获 保 之 日 起 持 续 达 一 百 二 十 天 以 后 接 受 此 四 项 治 疗 或 外 科 手 术 ; 26) 未 能 取 得 医 院 或 医 生 证 明 4. 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 条 款 的 保 险 期 间 同 主 保 险 合 同 一 致 5. 保 险 金 申 请 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 他 合 法 有 效 的 材 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 1) 索 赔 申 请 表 ; 2) 保 险 单 或 相 关 保 险 凭 证 ; 3) 完 整 的 门 急 诊 病 历 卡 ; 4) 出 院 小 结 ; 5) 住 院 医 疗 正 式 收 据 ; 24