京 新登字130号 内 容 简 介 本书阐述了中西医结合治癌的方法和经验 内容包括癌症医学基础 理论 癌症流行病学 癌症病因学 病理学 细胞学 生物学 癌症新 论及中医对癌症的免疫疗法等 并附有癌症典型病例21个 书中还着重 介绍了笔者几十年来采用中草药治疗癌症的独创治疗方法和处方 这些 一手资料

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1 中 医 治 癌 新 路 张 仁 济 张 大 宁 编 著 科 学 技 术 文 献 出 版 社

2 京 新登字130号 内 容 简 介 本书阐述了中西医结合治癌的方法和经验 内容包括癌症医学基础 理论 癌症流行病学 癌症病因学 病理学 细胞学 生物学 癌症新 论及中医对癌症的免疫疗法等 并附有癌症典型病例21个 书中还着重 介绍了笔者几十年来采用中草药治疗癌症的独创治疗方法和处方 这些 一手资料 对研究 治疗和预防癌瘤 都具有重要的实用价值和参考价 值 本书适于各级中 西医务人员 医学院校师生 医学科研人员参 考 中 医 治 癌 新 路 张仁济 张大宁 编著 科学技术文献出版社出版 北京复兴路15号 邮政编码 北京星城印刷厂印刷 新华书店北京发行所发行 各地新华书店经售 * 毫米 1992年8月第1版 32开本 7 印张 148千字 1996年2月第3次印刷 印数 册 科技新书目 ISBN /R 300 定价 8.50元

3 前 言 我 早 年 就 读 于 北 京 大 学 医 疗 系, 后 东 渡 日 本 深 造 当 时 不 遗 余 力, 认 真 钻 研, 立 志 在 西 医 学 方 面 有 所 建 树, 为 患 者 解 除 病 痛 不 料 我 于 1941 年 患 了 非 特 异 性 肠 炎, 每 日 腹 泻 不 止, 搞 得 我 精 疲 力 尽, 痛 苦 万 分 医 不 治 已, 我 只 好 求 助 于 北 京 的 各 大 医 院, 包 括 最 权 威 的 协 和 医 院, 但 都 无 济 于 事, 每 日 仍 腹 泻 腹 痛, 长 达 两 年 之 久 就 在 我 已 丧 失 了 信 心 的 时 候, 亲 友 们 劝 说 我 去 中 医 名 师 施 今 墨 先 生 诊 所 求 治, 在 万 般 无 奈 的 情 况 下, 我 怀 着 将 信 将 疑 的 心 情 有, 前 去 求 医 谁 知 仅 服 了 施 老 先 生 开 的 三 剂 汤 药, 就 治 愈 了 我 两 年 多 的 病 痛, 并 且 至 今 未 犯! 中 医 这 种 神 奇 的 疗 效, 使 我 惊 叹 不 已 从 此 我 对 中 医 产 生 了 浓 厚 的 兴 趣 经 过 思 考, 我 认 识 到 要 想 在 医 术 上 有 所 创 新, 有 所 作 为, 必 须 通 晓 中 医 中 药, 继 承 发 扬 我 国 的 传 统 文 化, 走 中 西 医 结 合 的 道 路 为 此, 我 几 经 周 折, 拜 施 今 墨 先 生 为 师, 迈 入 中 医 门 槛 从 医 半 个 世 纪 以 来, 我 遵 循 先 师 教 导, 沿 着 中 西 医 结 合 的 道 路 摸 索 前 进, 在 治 疗 癌 瘤 方 面 积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验 及 大 量 的 文 字 资 料 所 谓 癌 症, 从 中 医 理 论 上 讲, 是 人 体 气 血 运 转 不 畅 造 成 的, 而 气 血 郁 滞 就 容 易 产 生 内 热 因 此, 我 在 治 癌 方 法 上 采 用 清 热 解 毒, 疏 通 气 血 的 办 法, 使 患 者 气 体 机 能 恢 复 正 常 我 选 用 的 抗 癌 中 草 药, 药 源 丰 富, 价 格 低 廉, 能 为 广 大 患 者 所 接 受 我 用 药 的 药 性 多 是 寒 凉 药, 佐 以 理 气 活 血 药, 不 用 1

4 大 补 药, 以 免 增 加 病 体 的 内 热 用 药 的 目 的 旨 在 调 动 机 体 本 身 的 抗 病 力 量, 这 是 治 本 所 在 清 除 内 热, 气 血 流 行 通 畅, 可 使 机 体 的 机 能 恢 复 平 衡, 增 强 抑 制 癌 细 胞 繁 殖 的 能 力, 使 某 部 位 的 癌 瘤 得 到 控 制 或 治 愈 我 不 主 张 对 癌 症 病 人 进 行 长 期 的 化 疗, 因 为 这 可 使 患 者 的 免 疫 功 能, 尤 其 是 细 胞 免 疫 功 能 受 到 抑 制, 并 引 起 严 重 的 消 化 道 反 应 我 使 用 的 中 草 药 避 免 了 上 述 情 况, 目 的 在 于 改 善 或 恢 复 癌 症 患 者 的 免 疫 功 能 临 床 实 践 证 明, 免 疫 功 能 的 高 低 与 预 后 密 切 相 关, 所 以 千 方 百 计 地 保 护 和 提 高 患 者 的 免 疫 功 能, 是 我 治 癌 疗 效 显 著 的 关 键 环 节 根 据 多 年 治 癌 经 验, 精 研 首 创 仁 济 抑 癌 系 列 冲 剂 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 号, 分 别 治 疗 恶 性 淋 巴 瘤 肝 癌 及 广 谱 防 癌 治 癌 经 北 京 市 肿 瘤 防 治 研 究 所 进 行 多 次 毒 性 试 验 均 无 毒 副 作 用, 抑 癌 试 验 均 超 过 国 家 中 草 药 抑 癌 筛 选 规 定 标 准, 抑 瘤 率 达 47.4% 以 上 我 走 中 西 医 结 合 的 路 子, 是 在 临 床 实 践 中 由 浅 入 深, 不 断 研 究 探 索 总 结 出 来 的 应 用 西 医 优 良 的 设 备 确 定 癌 瘤 的 类 型 和 部 位, 再 以 中 医 的 脉 象 舌 诊 来 辨 认 病 体 的 寒 热 虚 实 以 及 预 后, 配 以 相 应 的 抗 癌 中 草 药, 既 注 意 整 体 也 注 意 局 部 用 西 医 诊 断, 中 医 治 疗, 再 以 现 代 化 医 疗 设 备 鉴 定 中 医 中 药 的 疗 效, 就 是 我 采 用 中 西 医 结 合 治 疗 癌 症 的 主 要 方 法 我 们 应 当 汲 取 中 西 医 各 自 的 长 处, 并 使 两 者 融 为 一 体, 发 挥 作 用 这 是 所 有 医 务 工 作 者 攻 克 疑 难 病 症, 为 人 类 造 福 的 共 同 事 业 由 于 本 人 和 张 大 宁 水 平 有 限, 书 中 的 缺 点 和 问 题 在 所 难 免, 殷 切 希 望 读 者 批 评 指 正 张 仁 济 2 ( 北 京 海 淀 区 万 寿 路 南 口 28 号 百 草 治 癌 研 究 中 心, 邮 政 编 码 )

5 目 第一章 录 癌症概述... 1 一 癌症病名... 1 二 癌症要早期发现... 2 三 努力发觉和继承中医治癌经... 2 四 加强中西医合作... 3 第二章 癌症病因学... 4 一 电离辐射可引起癌症... 4 二 日光及紫外线照射导致的癌症... 4 三 空气污染所致的癌症... 5 四 职业与癌症发生的关系... 5 五 营养和地理环境因素... 7 六 医源性化学致癌因素... 8 七 吸烟与酗酒可引起癌症... 8 八 其他致癌因素... 9 第三章 癌症病理学 一 肿瘤良性与恶性的区别 二 肿瘤的命名和分类原则 三 恶性肿瘤的分级及其与临床的关系 一 不典型的组织增生和典型的组织增生 是否属于癌变 二 活组织检查的局限性... 14

6 四 原位癌与癌前病变 五 癌症的生成过程 第四章 癌症的自然病程 一 生长 二 癌症的扩散 一 局部扩散及侵袭 二 淋巴道的扩散 三 癌细胞的血行扩散 四 种植性扩散 三 癌瘤与机体的关系 四 癌瘤局部复发和转移 五 多发性原发性癌 六 治疗对自然病程的影响 七 影响预后的因素分析 一 性别 二 依赖激素 三 组织学分级 四 癌症远处转移 五 癌症患者死亡原因分析 六 癌症治疗疗效观察 七 癌症恶液质 八 癌症自然消退 第五章 癌症诊断 一 询问病史 二 体格检查 三 特殊检查... 31

7 一 放射诊断 二 断层照相检查 三 钡灌肠造影检查 四 胃肠造影 五 动脉造影术 六 电子计算机体层照相术 CT 七 核医学检查 八 超声波检查 九 内窥镜检查 十 细胞学检查 十一 活组织检查 十二 癌症其他检查 四 对癌症诊断延误原因的分析 一 病人的因素 二 医生的因素 第六章 癌症病变的范围 一 临床分析 二 病理分期 第七章 癌瘤治疗原则 一 外科手术治疗 一 国际抗癌委员会阐述的手术原则 二 预防外科 三 诊断外科 四 姑息外科 五 复发癌的手术治疗 六 其他外科疗法... 46

8 二 放 射 治 疗... (46) ( 一 ) 放 射 治 疗 学 ( 放 射 肿 瘤 学 )... (47) ( 二 ) 放 射 性 物 理 和 生 物 学 基 础... (48) ( 三 ) 放 射 技 术 的 应 用... (49) ( 四 ) 放 射 反 应... (50) ( 五 ) 根 治 性 放 射 治 疗... (51) ( 六 ) 姑 息 性 放 射 治 疗... (52) 三 化 学 药 物 治 疗... (53) 辅 助 化 学 治 疗... (53) 四 内 分 泌 治 疗... (54) 五 免 疫 治 疗... (55) ( 一 ) 自 动 免 疫... (56) ( 二 ) 获 得 的 和 被 动 的 免 疫... (56) ( 三 ) 非 特 异 性 免 疫 治 疗... (57) 六 疗 效 的 评 定... (57) ( 一 ) 客 观 疗 效 评 定... (57) ( 二 ) 实 体 瘤 疗 效 评 定... (57) ( 三 ) 评 价 主 观 的 或 非 完 全 客 观 的 病 变 参 数 和 疗 效 水 平... (58) ( 四 ) 疼 痛 分 级... (59) ( 五 ) 毒 性 的 评 定... (59) 七 肿 瘤 紧 急 处 理... (59) ( 一 ) 感 染 问 题... (59) ( 二 ) 血 液 学 问 题... (60) ( 三 ) 呼 吸 系 统 问 题... (61) ( 四 ) 上 静 脉 梗 阻... (61) 4

9 五 中枢神经系统问题 六 心脏的并发症 七 代谢方面的并发症 八 情绪和心理问题 九 泌尿系统问题 十 胃肠道问题 八 肿瘤患者的营养 九 处理癌症患者的医德观念 十 肿瘤患者的支持疗法 十一 肿瘤患者的疼痛 一 强镇痛剂 二 神经外科止痛法 十二 功能恢复 十三 随访 一 随诊的间隔 二 随诊期的检查方法 第八章 癌症的社会心理学 一 医生对癌症应持的态度 二 对癌症病人态度的分析 三 医生与病人的关系 四 对 垂危病人 的特殊问题 五 对癌症患者宣传教育问题 第九章 癌症的预后 一 癌瘤患者的预后有两个连续时期 二 癌瘤的临床试验及其效果比较 第十章 常见各种癌瘤的治疗... 79

10 一 皮 肤 癌... (79) ( 一 ) 皮 肤 癌 的 发 病 原 因... (80) ( 二 ) 皮 肤 癌 的 病 理 变 化... (80) ( 三 ) 皮 肤 癌 的 诊 断... (81) ( 四 ) 皮 肤 癌 的 治 疗... (82) 二 恶 性 黑 色 素 瘤... (83) ( 一 ) 黑 色 素 瘤 的 病 因... (83) ( 二 ) 恶 性 黑 色 素 瘤 的 组 织 学 分 类... (84) ( 三 ) 黑 色 素 瘤 的 发 展 和 扩 散... (85) ( 四 ) 黑 色 素 瘤 的 诊 断... (86) ( 五 ) 黑 色 素 瘤 的 分 期... (86) ( 六 ) 黑 色 素 瘤 的 治 疗... (87) 三 头 颈 部 癌 瘤... (88) ( 一 ) 癌 前 病 变... (89) ( 二 ) 临 床 分 期... (90) ( 三 ) 初 步 诊 断 和 随 诊 的 一 般 要 求... (90) ( 四 ) 中 草 药 治 疗 癌 瘤 案 例... (91) ( 五 ) 甲 状 腺 癌... (95) ( 六 ) 眼 部 癌 瘤... (98) 四 呼 吸 系 统 癌 瘤... (100) ( 一 ) 肺 癌 的 病 因 诊 断 治 疗... (100) ( 二 ) 胸 膜 癌... (105) 五 消 化 道 癌 瘤... (106) ( 一 ) 食 道 癌... (106) ( 二 ) 胃 癌... (112) ( 三 ) 胰 腺 癌... (118) 6

11 四 肝癌 五 胆囊癌 六 结肠 直肠 肛门癌 六 乳腺癌 第十一章 女性生殖器官癌瘤 一 子宫颈癌 一 病因 二 自然病程 三 病理 四 晚期病变的表现 五 扩散及范围 六 症状和诊断 七 预后 八 中药治疗 二 子宫内膜癌 一 病因 二 病理 三 扩散 四 诊断 五 中药治疗 六 预后 三 绒毛膜上皮癌 一 病因与分布 二 病理与扩散 三 诊断 四 中药治疗

12 四 卵巢癌 一 分类 二 病理与分类 三 扩散及分期 四 诊断 五 中药治疗 五 阴道癌 一 病理 二 诊断 三 中药治疗 六 外阴癌 一 病因 二 病理 三 扩散 四 诊断 五 治疗 六 预后 第十二章 男性生殖器官癌瘤 一 睾丸癌瘤 一 流行病学及发病率 二 病因 三 病理分类 四 转移 五 症状 六 诊断与鉴别诊断 七 中药治疗

13 二 阴茎癌瘤 一 病因和发病率 二 阴茎癌前病变 白斑 三 病理 四 分期 五 治疗 六 预后 三 前列腺癌 一 病理 二 症状及诊断 三 TNM分期 四 中药治疗 第十三章 泌尿系统癌瘤 一 肾细胞癌 一 病因 二 病理 三 症状与诊断 二 肾盂癌的分析与治疗 三 肾胚胎瘤(维尔姆斯氏瘤) 四 膀胱癌瘤 一 发病情况 二 病因 三 病理及扩散 四 诊断 五 分期 六 治疗

14 第十四章 中枢神经系统癌瘤 一 发病概况 二 诊断注意事项 一 胶质癌瘤的分析与诊断 二 脑膜癌瘤的分析与诊断 三 神经鞘癌瘤的分析 四 胚胎性癌瘤的分析 五 间叶性癌瘤的分析 六 脊髓瘤的分析 三 临床症状和体征 四 中药治疗 第十五章 骨与软组织癌瘤分析与治疗 一 骨癌瘤 二 软组织肉瘤 一 发病概况 二 病因 三 诊断及鉴别 三 骨癌 软组织肉瘤的治疗 第十六章 淋巴与骨髓癌瘤诊断与治疗 一 淋巴瘤 一 病因 二 症状 三 病理诊断 四 何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤 的治疗 五 何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤 10

15 的预后 二 骨髓癌瘤 一 发病率及病因 二 症状 三 诊断 四 中药治疗 五 预后 白血病 第十七章 一 发病情况 二 病 因 三 发病机理和分类 四 临床症状 一 发烧 二 出血 三 贫血 五 诊断 六 预后分析 七 治疗 第十八章 儿童期各种癌瘤分析及治疗 一 儿童癌瘤病因 一 病毒 二 免疫缺陷 三 遗传因素 四 环境因素 二 常见的儿童癌瘤 一 肾胚细胞瘤(维尔姆斯氏瘤)

16 二 成视神经细胞瘤 三 成视网膜细胞瘤及横纹肌肉瘤 四 骨肉瘤 癌瘤转移病灶的中草药治疗 第十九章 一 肺癌术后转移的处理 二 肺癌转移到颈淋巴和腋下淋巴的处理 三 儿童鼻咽癌转移脑部的中草药治疗 四 乳腺癌术后转移到淋巴结的处理 五 结肠癌转移举例 中医免疫抗癌法 第二十章 一 概述 二 常用抗癌中药 三 中草药抗癌对症治疗 四 应用 中医免疫疗法 治疗各种癌症 初步总结(一) 五 应用 中医免疫疗法 治疗各种癌症 初步总结(二) 六 典型病例介绍 七 分析

17 第 一 章 癌 症 概 述 古 代 中 医 书 籍 对 癌 症 已 有 记 载, 早 在 周 朝 的 书 籍 中 就 已 有 述 及, 但 不 具 体 详 尽, 后 人 无 法 遵 循 治 疗 上 虽 有 阐 述, 但 不 易 理 解 过 去 我 国 中 医 工 作 者, 很 少 专 攻 癌 症, 因 此 历 代 医 学 家 癌 症 专 著 颇 少 一 癌 症 病 名 古 代 中 医 文 献 浩 如 烟 海, 现 将 其 中 有 关 癌 症 病 名 汇 集 如 下 与 当 今 癌 症 诊 断 命 名 相 似 者 有 : 石 瘿, 当 今 称 之 为 甲 状 腺 癌 ; 肾 岩, 当 今 称 之 为 阴 茎 癌 ; 茧 菌, 当 今 称 之 为 唇 癌 ; 舌 菌, 当 今 称 之 为 舌 癌 ; 喉 百 叶, 当 今 称 之 为 喉 癌 ; 五 色 带 下, 当 今 称 之 为 子 宫 癌 宫 颈 癌 盆 腔 癌 淋 巴 癌 ; 反 胃, 当 今 称 之 为 胃 反 翻 胃 胃 小 弯 胃 体 幽 门 癌 等 ; 积, 当 今 称 之 为 腹 腔 癌 淋 巴 结 癌 卵 巢 癌 ; 脾 积 痞 气, 当 今 称 之 为 肝 脾 肿 大 肝 癌 肝 积 肥 气 癖 黄 ; 肝 着, 当 今 称 之 为 肝 癌 ; 肺 积 息 黄, 当 今 称 之 为 肺 癌 ; 心 积 伏 梁, 当 今 包 括 肝 胆 胃 胰 腺 癌 等 中 医 历 代 文 献 对 肿 瘤 记 载 不 少, 尤 其 对 体 表 肿 瘤 描 述 更 多 文 献 中 常 见 肿 瘤 名 称 如 下 : 失 荣 : 恶 性 淋 巴 瘤, 腮 腺 癌 颈 淋 巴 结 癌 转 移 1

18 噎 膈 : 相 似 食 管 癌 食 管 下 段 门 癌 石 瘕 : 子 宫 盆 腔 宫 体 宫 颈 腹 膜 后 壁 的 良 性 恶 性 肿 瘤 骨 疽 : 骨 恶 性 瘤 上 石 疽 : 何 杰 金 氏 症 径 淋 巴 转 移 乳 腺 癌 妒 乳 : 乳 腺 湿 疹 样 癌 肠 : 盆 腔 卵 巢 囊 肿 石 疔 ( 青 疔 黑 疔 翻 色 疮 ): 黑 色 素 瘤 癌 性 溃 疡 恶 性 肿 瘤 缓 疽 ( 肉 色 疽 ): 软 组 织 恶 性 瘤 肉 瘤 : 恶 性 软 组 织 肿 瘤 二 癌 症 要 早 期 发 现 中 国 古 书 中 很 早 就 提 出 对 癌 症 要 早 期 发 现 早 期 治 疗, 并 正 确 估 计 癌 症 预 后 均 属 不 良 三 努 力 发 觉 和 继 承 中 医 治 癌 经 在 古 代 医 疗 条 件 下, 对 癌 症 治 疗 的 疗 效 如 何, 没 有 系 统 医 案 可 稽, 但 在 实 践 中 应 用 的 许 多 方 法 和 药 物 提 示 我 们, 治 疗 得 法 可 延 长 寿 命 古 人 积 累 的 实 践 经 验 和 理 论 知 识, 有 待 我 们 继 承 和 发 扬 光 大, 用 现 代 医 学 科 学 技 术 手 段 加 以 整 理 和 研 究, 推 陈 出 新 除 沿 用 中 医 传 统 姑 息 疗 法 外, 在 中 医 免 疫 疗 法 治 疗 癌 症, 采 用 中 西 医 结 合 治 疗 方 针 上 创 出 治 癌 的 新 路 子 2

19 四 加 强 中 西 医 合 作 现 在 的 医 学 大 专 院 校 早 中 医 院 学 科 中 以 增 开 了 生 理 学 解 剖 学 等 基 础 医 学 课 程, 这 无 疑 对 中 西 医 的 结 合 会 起 到 积 极 作 用, 对 中 医 事 业 的 发 展 具 有 巨 大 的 推 动 作 用, 也 必 然 促 进 中 西 医 结 合 的 进 一 步 发 展 当 今 西 医 利 用 现 代 化 设 备 诊 断 各 种 癌 症, 为 中 医 治 疗 癌 症 提 供 了 非 常 有 利 的 条 件 如 西 方 医 学 对 癌 症 的 病 因 长 期 发 展 过 程, 用 现 代 医 疗 设 备 检 查 诊 断, 把 癌 症 的 诱 导 期 分 析 为 15~30 年 ; 癌 症 的 原 位 期 约 5~10 年 ; 癌 症 的 侵 袭 期 1~5 年 ; 癌 症 的 扩 散 期 1~5 年 这 些 综 合 分 析 观 点, 对 临 床 对 中 医 研 究 癌 症 的 发 生 与 发 展 和 采 用 中 药 治 疗 及 预 防 都 具 有 重 要 意 义 对 大 多 数 癌 症 的 病 因, 中 医 是 搞 不 清 楚 的 而 西 医 流 行 病 学 专 家 们 分 析 认 为, 癌 症 病 因 70~80% 是 与 环 境 因 素 有 关 的, 这 对 中 医 预 防 癌 症 的 研 究, 采 取 的 措 施 和 分 析 癌 症 病 因, 都 具 有 重 要 的 借 鉴 价 值 3

20 第 二 章 癌 症 病 因 学 癌 症 病 因 可 分 为 两 种 第 一 种 属 于 生 活 环 境, 如 性 别 年 龄 社 会 经 济 及 地 理 分 布 等 ; 第 二 种 是 长 期 接 触 致 癌 因 素 一 电 离 辐 射 可 引 起 癌 症 这 种 因 素 所 引 起 的 癌 症 患 者 比 例 很 小, 一 般 不 超 过 1% 经 过 一 系 列 研 究 证 明, 白 血 病 患 者 是 由 于 长 期 暴 露 在 电 离 辐 射 条 件 下 且 无 防 护 所 致 有 人 认 为, 白 血 病 发 病 率 与 照 射 的 剂 量 有 关, 且 几 乎 呈 线 性 增 加 世 界 研 究 癌 症 专 家 们 对 第 二 次 世 界 大 战 时 日 本 长 崎 广 岛 原 子 弹 爆 炸 的 受 害 者, 及 用 过 放 射 治 疗 造 成 强 制 性 脊 柱 炎 的 病 人 观 察 研 究, 证 明 他 们 患 皮 癌 的 危 险 性 比 其 他 正 常 人 高 二 日 光 及 紫 外 线 照 射 导 致 的 癌 症 据 有 关 资 料 统 计 表 明, 在 室 外 作 业 的 人 员 中, 头 颈 部 发 生 皮 肤 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 和 皮 肤 基 底 细 胞 癌 的 高 于 通 常 室 内 作 业 的 人 员 女 性 腿 部 及 手 臂 部 和 男 性 躯 干 部 黑 色 素 癌 患 者 多 随 着 服 装 样 式 的 变 更 和 休 假 活 动 范 围 变 迁, 及 紫 外 线 照 射 和 阳 光 灼 热 等 情 况 的 差 异, 患 黑 色 素 癌 和 皮 肤 癌 的 患 者 也 随 之 不 同 4

21 三 空 气 污 染 所 致 的 癌 症 空 气 污 染 物 质 是 多 环 碳 氢 化 合 物, 可 引 起 慢 性 支 气 管 炎 继 发 肺 气 肿 癌 症 专 家 研 究 确 认, 空 气 污 染 物 质 对 动 物 有 致 癌 危 险 性 经 临 床 验 证, 空 气 污 染 致 使 患 肺 癌 的 机 会 增 多, 同 时 患 胃 癌 者 人 数 增 多 因 此, 医 学 界 将 污 染 空 气 的 颗 粒 数 量 与 胃 癌 患 者 连 在 一 起 四 职 业 与 癌 症 发 生 的 关 系 在 无 优 良 防 护 的 情 况 下, 化 学 致 癌 物 和 电 离 辐 射 将 成 为 致 癌 因 素 但 由 于 目 前 尚 缺 乏 科 学 合 理 的 统 计, 所 以 职 业 治 癌 因 素 究 竟 占 多 大 比 例 尚 不 能 做 出 准 确 回 答 以 不 确 切 的 估 计, 职 业 致 癌 因 素 比 例 约 占 2~10% 在 收 集 职 业 致 癌 的 数 据 时, 常 见 的 问 题 是 : 从 开 始 接 触 致 癌 因 素 到 发 生 癌 症 有 个 较 长 的 过 程, 而 且 接 触 有 时 间 断 而 不 连 续 如 退 休 工 人 或 改 变 职 业 工 种, 癌 症 患 者 大 都 被 遗 漏, 因 而 发 病 率 显 然 偏 低 所 以 对 癌 症 患 者 确 诊 有 必 要 强 调 了 解 患 者 的 职 业 史, 尤 其 是 从 事 手 工 业 的 操 作 史, 及 职 业 致 癌 物 作 用 部 位 史 如 肺 鼻 胸 膜 皮 肤 造 血 系 统 膀 胱 等 进 行 详 查 和 分 析, 然 后 确 诊 定 位 从 临 床 病 例 证 明 : 职 业 性 癌 长 多 发 生 在 皮 肤 呼 吸 系 统 泌 尿 系 统 等, 故 要 多 注 意 致 癌 接 触 的 系 统 接 触 的 部 位, 或 致 癌 活 性 物 的 代 谢 早 在 1775 年, 波 特 首 先 注 意 到 扫 烟 囱 工 人 阴 茎 癌 的 发 病 率 5

22 高 因 此 他 提 出 煤 烟 灰 是 致 癌 物, 做 出 了 这 种 职 业 导 致 癌 症 的 定 论 研 究 证 明, 煤 焦 油 沥 青 矿 物 油 润 滑 机 油 中, 含 有 致 癌 物 质 3,4 苯 并 比 双 苯 蒽 等, 能 在 接 触 局 部 引 起 恶 变 如 旋 工 和 机 械 师, 患 皮 肤 癌 的 多 ; 从 事 原 油 制 石 蜡 的 工 人 患 皮 肤 癌 的 也 多 见 19 世 纪 末 发 现, 制 造 苯 胺 染 料 的 工 人 易 患 职 业 性 膀 胱 癌 从 事 制 造 和 使 用 苯 胺 染 料 的 工 人 和 与 此 化 合 物 有 接 触 的 其 他 人, 如 橡 胶 工 人 和 电 缆 外 皮 工 人 煤 气 工 人 及 其 维 修 人 员 生 产 芳 香 胺 类 染 料 车 间 的 工 人, 由 芳 香 胺 引 起 的 泌 尿 道 疾 患 是 多 发 性 乳 头 状 癌, 常 发 生 在 膀 胱 三 角 区 肾 盂 肾 及 输 尿 管 经 研 究 证 明, 苯 胺 有 毒 但 不 致 癌, 主 要 是 苯 胺 中 混 入 了 有 致 癌 作 用 的 甲 萘 胺 乙 萘 胺 之 故 许 多 观 察 证 实, 某 些 原 发 性 肺 癌 和 胸 膜 的 间 皮 瘤 与 石 棉 粉 尘 吸 入 有 关 石 棉 属 纤 维 性 物 质, 是 一 种 复 合 硅 酸 盐, 含 有 很 多 杂 质 其 致 癌 性 可 能 与 纤 维 的 大 小 形 状 有 关, 或 与 混 入 微 量 烃 化 物 和 金 属 矿 物 有 关 吸 入 石 棉 粉 尘 引 起 弥 漫 性 肺 纤 维 化 和 石 棉 沉 着 症, 是 一 种 间 质 纤 维 化, 造 成 胸 膜 增 厚 肺 实 质 内 含 有 铁 蛋 白 外 壳 的 石 棉 纤 维 化, 也 叫 石 棉 小 体, 能 使 支 气 管 上 皮 和 肺 内 发 生 改 变 如 果 石 棉 工 人 同 时 吸 烟, 则 患 肺 癌 者 显 著 增 加 长 期 吸 入 苯 对 骨 髓 发 生 毒 性 效 应, 自 贫 血 到 全 细 胞 减 少 症 苯 能 引 起 的 是 急 性 白 血 病, 伴 有 脾 脏 肿 大 白 血 病 和 再 生 障 碍 性 贫 血, 通 常 多 见 于 与 苯 接 触 的 人, 有 时 在 停 止 接 触 后 多 年 才 发 病 有 的 手 表 盘 工 人 患 骨 肉 瘤, 因 手 表 盘 发 光 剂 的 涂 料 硫 化 锌 中 含 有 的 新 钍 和 射 钍 吸 入 体 内 储 存 于 骨 ( 用 唇 舌 舔 抿 蘸 有 涂 料 6

23 的 毛 笔 ), 诱 发 骨 肉 瘤 故 使 用 荧 光 盘, 要 采 取 严 格 防 护 措 施, 以 减 少 骨 肉 瘤 的 发 生 五 营 养 和 地 理 环 境 因 素 癌 症 研 究 专 家 对 临 床 病 例 研 究 证 明, 饮 食 习 惯 的 差 异 和 地 理 环 境 的 不 同, 其 癌 症 发 生 情 况 各 异 如 日 本 移 民 到 美 国 居 住 后, 胃 癌 发 病 率 迅 速 下 降, 而 结 肠 癌 发 病 上 升 另 据 临 床 病 例 统 计 证 明, 食 道 癌 的 发 生 与 酒 精 烟 草 有 关 中 国 和 伊 朗 一 些 地 区 食 道 癌 发 病 率 高 ; 某 些 国 家 因 食 用 盐 腌 烟 熏 及 酸 腌 食 物 制 品 引 起 胃 癌 有 的 癌 症 专 家 认 为, 多 食 柑 桔 水 果 蔬 菜 及 奶 制 品, 对 预 防 癌 症 有 一 定 作 用 据 认 为 结 肠 癌 与 长 期 食 用 大 量 脂 肪 有 关, 而 多 食 含 纤 维 素 高 的 食 物 可 以 降 低 结 肠 癌 的 发 病 率 但 此 定 论 有 待 证 实 黄 曲 霉 毒 对 动 物 有 很 强 的 致 癌 作 用, 对 人 体 也 有 致 癌 作 用 亚 硝 酸 也 是 很 强 的 致 癌 物, 通 常 在 一 些 食 物 中 含 有 少 量 的 亚 硝 酸, 也 有 的 是 在 胃 中 合 成 这 一 点 在 动 物 实 验 中 已 得 到 证 明 食 物 中 脂 肪 对 消 化 道 以 外 器 官 产 生 间 接 影 响, 如 乳 腺 癌 子 宫 内 膜 癌 脂 肪 摄 入 人 体, 可 以 改 变 体 内 正 常 雌 激 素 水 平 日 本 人 由 于 饮 食 习 惯 的 改 变, 造 成 了 乳 腺 癌 发 病 率 增 高 7

24 六 医 源 性 化 学 致 癌 因 素 胶 质 二 氧 化 钍 曾 用 作 放 射 性 诊 断 造 影 剂, 也 用 作 治 疗 红 细 胞 增 多 症, 而 这 种 物 质 对 实 验 动 物 和 人 可 引 起 癌 症, 如 膀 胱 癌 大 多 数 癌 症 患 者 用 化 学 药 物 治 疗 可 以 增 加 第 二 种 癌 症 的 危 险 性, 化 学 药 物 治 疗 还 与 其 他 致 癌 物 相 互 作 用 例 如, 何 杰 金 氏 病 单 纯 用 X 射 线 治 疗, 患 第 二 种 癌 症 可 能 比 正 常 人 高 3.8 倍, 如 用 化 学 药 物 治 疗 则 比 正 常 人 高 4.3 倍 ; 如 两 种 治 疗 同 时 并 举, 则 比 正 常 人 高 29 倍 但 不 能 以 此 观 察 为 根 据, 而 排 除 某 种 有 效 的 药 物 治 疗 异 烟 肼 可 使 小 鼠 引 起 肺 腺 癌, 但 对 人 的 致 癌 性 尚 无 充 分 证 明 因 此, 此 药 仍 用 作 抗 结 核 病 治 疗 器 官 移 植 术 后, 使 用 免 疫 抑 制 剂, 可 使 患 皮 肤 癌 的 机 会 增 加 七 吸 烟 与 酗 酒 可 引 起 癌 症 1939 年 德 国 进 行 肺 癌 病 例 和 吸 烟 人 对 照 研 究, 证 明 患 肺 癌 人 群 中, 吸 烟 人 占 较 高 比 例 英 国 许 多 医 生 认 为, 由 于 戒 烟 使 肺 癌 发 病 率 下 降 1951 年 英 国 医 生 综 合 前 瞻 性 的 研 究 结 果 表 明, 癌 死 亡 者 中, 吸 烟 人 数 比 不 吸 烟 人 数 高 的 多 如 肺 癌 是 14.8 倍, 肺 气 肿 和 支 气 管 炎 为 4.1 倍, 喉 癌 为 5.4 倍, 口 腔 癌 为 4.1 倍, 食 管 癌 为 3.4 倍, 膀 胱 癌 为 1.9 倍, 肾 癌 为 1.5 倍, 其 他 癌 为 1.9 倍 8

25 还 有 人 回 顾 性 调 查 说 明, 用 烟 斗 吸 烟 的 人 与 口 腔 癌 唇 癌 有 关 对 吸 雪 茄 烟 及 吸 烟 斗 的 前 瞻 性 研 究, 吸 烟 者 患 口 腔 癌 的 病 人 比 不 吸 烟 的 死 亡 率 高 4.3 倍 许 多 国 家 调 查 表 明, 大 量 饮 酒 者 和 酿 酒 者 及 卖 酒 者, 喉 咽 食 道 等 部 位 癌 症 发 病 率 都 比 较 高 大 量 吸 烟 同 时 酗 酒 的 人, 患 癌 症 的 成 倍 增 高 如 在 法 国 布 列 塔 尼 地 区, 大 量 吸 烟 酗 酒 者, 比 少 量 饮 酒 者 和 少 量 吸 烟 者 所 患 癌 症 高 出 40 倍 ; 而 少 量 吸 烟 大 量 饮 酒 与 少 量 饮 酒 大 量 吸 烟 者 患 癌 比 例 为 18:5 八 其 他 致 癌 因 素 对 癌 症 的 遗 传 因 素 研 究, 日 渐 引 起 人 们 的 重 视 现 已 发 现 肾 胚 胎 性 瘤 视 网 膜 母 细 胞 和 结 肠 息 肉 综 合 征 等, 具 备 有 遗 传 癌 变 的 倾 向 有 遗 传 性 或 药 物 而 引 起 免 疫 性 缺 陷 的 人, 较 正 常 人 易 患 癌 症, 而 且 潜 伏 期 较 短 因 此, 淋 巴 网 状 系 统 癌 症 最 常 见 9

26 第 三 章 癌 症 病 理 学 机 体 在 各 种 致 癌 因 素 的 作 用 下, 某 部 易 感 细 胞 群 发 生 异 常 增 生 而 形 成 的 新 生 物 ( 新 细 胞 群 ) 称 癌 症 ( 或 肿 瘤 ) 他 的 生 长 速 度 超 过 了 正 常 组 织, 又 与 正 常 组 织 不 相 协 调, 并 且 在 除 去 致 癌 的 刺 激 以 后, 其 生 长 方 式 仍 然 持 续 存 在, 所 以 应 把 癌 症 ( 肿 瘤 ) 同 发 育 异 常 和 炎 症 或 增 生 性 病 变 加 以 区 别 一 肿 瘤 良 性 与 恶 性 的 区 别 肿 瘤 分 为 良 性 和 恶 性 两 大 类 前 者 生 长 潜 能 有 限, 局 限 于 发 生 部 位, 一 般 没 有 严 重 的 后 果 相 反, 恶 性 肿 瘤 增 长 迅 速, 并 能 扩 散 到 全 身, 不 及 时 治 疗, 会 导 致 死 亡 肿 瘤 良 恶 性 的 鉴 别 见 表 1 把 肿 瘤 分 成 良 性 与 恶 性, 虽 然 是 一 种 典 型 的 分 法, 具 有 重 大 实 用 意 义, 但 也 有 一 些 难 以 划 分 的 肿 瘤, 表 现 出 中 间 状 态, 常 称 为 局 部 恶 性 肿 瘤 在 此 肿 瘤 中, 局 部 浸 润 显 著, 但 很 少 见 远 处 转 移 例 如 常 见 的 釉 质 瘤 和 分 化 纤 维 肉 瘤 基 底 细 胞 癌, 此 肿 瘤 可 随 时 间 的 推 移 而 改 变 良 性 肿 瘤 可 以 发 生 恶 变, 但 很 少 见 自 发 消 退 二 肿 瘤 的 命 名 和 分 类 原 则 过 去, 国 外 是 按 作 者 的 姓 氏 命 名 肿 瘤, 如 尤 文 氏 瘤, 何 杰 10

27 金氏肉瘤等 有的按解剖位置和器官命名肿瘤 例如 颈动脉 体瘤 肝瘤 胸腺瘤等 表1 肿瘤恶性的鉴别 良性 恶性 分化程度 分化度高 异型性小 与 其起源组织形态相似 核 分裂现象无或少 分化度低 异型性大 与 起源组织形态差别明显 核分裂象多 并可见病理 性核分裂象 生长速度 常慢 很少发生出血 坏死 常快 常发生出血 坏死 生长方式 膨胀性生长 常有包膜 边界清楚 移动性大 浸润性生长 几乎都无包 膜 边界不清 移动性差 转移 无 易发生转移 复发 无或很少 常易复发 对机体影响 一般危害性小 危害性大 现在对肿瘤的命名是采取按组织发生和生物学行为 结合 发生部位和形态学特点进行分类和命名的 一般来说 如果是良性的 便在肿瘤发源组织名字后面加 上一个 瘤 字 如纤维瘤 如果是恶性肿瘤 来自间叶组织 者称 肉瘤 来自上皮组织者称 癌 来自腺上皮的肿 瘤 良性者称腺瘤 恶性者称腺癌 来自胚胎母细胞的恶性肿 瘤称 母细胞瘤 如视网膜母细胞瘤等 根据肿瘤来源组织分类列表2于下 11

28 表2 组织来源 肿瘤分类举例 良性肿瘤 恶性肿瘤 支持组织 成年性纤维组织 纤维瘤 纤维肉瘤 胚胎性纤维组织 粘液瘤 粘液肉瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 骨组织 骨瘤 骨肉瘤 肌组织 平滑肌 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 内皮组织 血管 血管瘤 血管肉瘤 淋巴管 淋巴管瘤 淋巴管肉瘤 造血组织 淋巴组织 淋巴肉瘤 骨组织 白血病 骨髓瘤 神经组织 神经鞘 神经纤维瘤 神经源性肉瘤 胶质组织 神经胶质瘤 神经胶质肉瘤 周围神经细胞 神经节神经瘤 神经母细胞瘤 上皮组织 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 移行上皮 乳头状瘤 移行细胞癌 腺上皮 腺瘤 腺癌 肝细胞瘤 肝细胞癌 肝细胞 12

29 续表2 组织来源 良性肿瘤 汗腺细胞 汗腺瘤 肝腺癌 胰岛细胞 胰岛细胞瘤 胰岛细胞癌 恶性肿瘤 其它 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 绒毛膜上皮癌 黑色素母细胞 色素痣 恶性黑色素瘤 多能性细胞 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤 三 恶性肿瘤的分级及其 与临床的关系 病理分级多用于癌瘤 偶尔也用于肉瘤或其他肿瘤 病理 分级是根据恶性肿瘤的分化程度或组织学生长方式等形态特点 而划分的等级 以表示肿瘤的恶性程度 低的级别表示细胞分 化程度高 恶性度低 高的级别说明分化程度低 恶性度高 故分级对判断病情预后至关重要 有利确定治疗方案 在肿瘤分级时 常考虑三个因素 1 肿瘤分化程度 2 估计进展速度 3 细胞和细胞核的多形性 病理分级的方法很多 如根据癌肿组织中未分化癌细胞所 占百分数多少而分为四级 即 一级 未分化癌细胞占0 25% 二级 未分化癌细胞占25 50% 三级 未分化癌细胞占50 75% 13

30 四级 未分化癌细胞占75 100% 其后有人根据肿瘤的综合特点分为一 二 三级 其中一 级为高分化 二级为中等分化 三级为低分化 分化的依据是 肿瘤与起源的正常组织的相似性程度 如分化良好的鳞状细胞 癌 一级 它应有丰富的角蛋白和细胞间桥 核分裂象很 少 癌细胞较一致 一级的腺癌应有明显腺体细胞排列 二级 磷癌 则癌细胞大小不太一样 角蛋白较少 核分裂象较少 呈丛状生长 三级鳞癌 则癌细胞排列紊乱 无角化现象 核 分裂象明显并有不规则 不典型的核分裂象 根据癌组织的生长方式 在病理上有可分为乳头型 团块 型 网状型 细索型 弥漫型等 其侵袭性质与恶性程度依次 递增 临床医生对病理学上的肿瘤分类 分级要有一定了解 并 与临床实际进行联系 同时还要注意同肿瘤病理某些有关的因 素 1 不典型和典型的增生对癌变的关系 2 活组织检 查的局限性 3 原发病灶的部位和组织学的确诊 4 常 见转移的部位等 一 不典型的组织增生和典型的组织增生是否属于癌变 有时病理上也难做作出决断 临床医生也应把这些病变看成是 疾病演变的一部分 无论是属于癌前病变还是组织退化 均应 警惕有癌变的可能性 二 活组织检查的局限性 医生常把活组织检查作为确 诊和采取治疗方案的第一步措施 但必须注意到活组织检查也 存在着一定的局限性 活组织标本的采取最适宜的是在正常和 异常组织的交界处 包括正常和非正常两组织 否则可能有误 诊 从病变的中央部位采取活组织进行检查 只能见到坏死细 14

31 胞, 较 难 作 出 诊 断 因 此, 要 采 取 足 够 大 的 标 本 进 行 检 查, 以 作 出 正 确 的 诊 断 如 果 怀 疑 有 淋 巴 瘤, 就 应 切 除 整 个 的 淋 巴 结, 如 切 除 部 分 淋 巴 结, 则 可 能 使 组 织 结 构 变 形, 造 成 病 理 检 查 困 难 同 一 类 的 肿 瘤, 在 不 同 区 域 内 组 织 学 特 点 相 差 较 大 因 此 观 察 小 片 样 品, 预 测 病 变 进 程 是 很 难 的 对 原 发 部 位 病 变 的 确 定, 通 过 淋 巴 结 和 其 他 转 移 病 灶 的 活 组 织 检 查, 尚 难 以 做 到 病 理 检 查 可 提 供 原 位 灶 的 线 索, 有 时 也 可 借 助 染 色 和 粘 液 染 色, 但 不 能 得 到 肯 定 答 案 只 有 结 合 临 床 与 病 理 检 查, 才 能 确 诊 四 原 位 癌 与 癌 前 病 变 正 常 细 胞 由 增 生 开 始 到 发 展 为 恶 性 肿 瘤, 都 要 经 过 一 个 从 量 变 到 质 变 的 癌 变 过 程 (15~30 年 的 诱 导 期 ) 一 般 经 过 单 纯 增 生 不 典 型 增 生 原 位 癌 ( 或 恶 性 病 变 ) 在 原 位 癌 形 成 之 前 的 增 生 阶 段 称 为 癌 前 状 态 或 癌 前 病 变 它 是 肿 瘤 发 生 过 程 中 的 前 一 个 阶 段, 是 一 个 非 特 异 性 过 程 癌 前 病 变 如 进 一 步 发 展, 增 生 的 细 胞 在 形 态 上 已 有 明 显 恶 性 特 征, 但 未 出 现 侵 润 性 生 长, 病 变 停 留 在 原 来 位 置 上 临 床 上 可 能 没 有 明 显 症 状, 肉 眼 也 看 不 出 异 常 改 变, 临 床 上 称 为 原 位 癌 从 下 列 一 些 病 变 可 以 见 到, 不 典 型 增 生 和 原 位 癌 病 变 演 进 的 过 程 宫 颈 不 典 型 的 增 生 : 子 宫 颈 管 内 上 皮 糜 烂 时, 鳞 状 上 皮 发 生 不 典 型 增 生, 有 40% 病 例 演 进 为 原 位 癌 15

32 口 腔 原 位 癌 有 两 种 形 式 : 非 角 化 型 的, 出 现 天 鹅 绒 毛 状 红 色 斑 点, 可 用 细 胞 学 检 查 发 现 ; 角 化 型 的, 以 白 斑 形 式 出 现, 可 通 过 活 组 织 检 查 确 诊 膀 胱 癌 : 其 患 者 大 部 分 与 接 触 芳 香 胺 类 染 料 有 关, 大 多 数 膀 胱 原 位 癌 肉 眼 观 察 不 到 这 种 病 变 通 过 细 胞 学 检 查 才 能 得 到 确 诊, 有 80% 病 人 大 约 在 5 年 内 演 变 位 浸 润 癌 乳 腺 癌 : 大 约 40~70% 原 位 癌 演 变 为 浸 润 癌, 更 有 相 当 部 分 小 叶 原 位 癌 病 例 发 生 对 侧 乳 腺 癌 日 本 医 学 界 人 士 应 用 现 代 技 术 诊 断 胃 原 位 癌, 并 找 出 早 期 浸 润 癌, 对 这 些 病 例 大 都 得 到 较 高 的 治 愈 率 有 些 肺 癌 为 原 发 部 位 浸 润, 也 有 的 已 发 生 很 轻 度 的 远 处 转 移 五 癌 症 的 生 成 过 程 对 癌 症 病 人 和 动 物 实 验 研 究 证 明, 癌 症 是 多 阶 段 发 展 过 程 形 成 的, 这 个 过 程 一 般 认 为 可 分 为 启 动 期 和 促 进 期 在 启 动 期 和 促 进 期 之 间 隔 一 段 较 长 时 间 近 年 来 的 研 究 说 明 在 启 动 期 和 促 进 期 两 阶 段 因 子 作 用 中, 启 动 作 用 可 能 为 淋 巴 细 胞 内 出 现 突 变 所 致, 而 促 进 作 用 则 是 基 因 表 达 而 发 生 改 变 的 结 果, 最 终 导 致 癌 细 胞 的 产 生 是 由 多 种 化 学 物 理 因 素 引 起 的 再 加 上 致 癌 过 程 的 各 阶 段 有 不 同 的 机 理, 从 接 触 致 癌 物 到 出 现 癌 症 之 间 又 经 过 一 段 时 间, 给 人 类 癌 症 病 因 和 致 癌 因 素 的 鉴 定 增 大 了 困 难 在 肿 瘤 的 自 然 病 程 中, 呈 现 出 肿 瘤 的 克 隆 源 性 和 肿 瘤 细 胞 16

33 的 细 胞 管 制 两 种 特 别 重 要 机 理 经 过 人 体 和 齿 动 物 肿 瘤 的 许 多 研 究 证 明, 大 部 分 肿 瘤 是 由 单 个 细 胞 发 生 的 有 关 6- 磷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶 的 同 功 酶 的 探 讨, 为 肿 瘤 单 克 隆 起 源 性 提 供 了 最 好 的 证 明 正 常 雌 性 哺 乳 动 物 在 胚 胎 发 育 中, 两 个 X 染 色 体 中, 有 一 个 随 机 灭 活, 结 果 成 体 中 正 常 细 胞 呈 镶 嵌 式, 也 有 部 分 细 胞 显 灭 活 前 基 因 的 形 式 还 有 一 些 细 胞 表 现 灭 活 的 基 因 另 一 种 形 式, 如 组 织 起 源 肿 瘤 中, 只 发 现 一 种 形 式 的 6- 磷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶, 这 说 明 每 个 肿 瘤 起 源 于 某 一 单 个 的 细 胞 这 一 肿 瘤 克 隆 源 性 概 念, 对 于 现 代 化 学 治 疗 方 法 的 发 展, 具 有 重 要 意 义 对 肿 瘤 转 化 时 出 现 生 化 和 形 态 的 改 变 进 行 研 究 发 现, 肿 瘤 细 胞 能 在 细 胞 高 度 密 集 生 长 的 区 域 互 相 压 挤, 堆 集 成 灶, 出 现 纵 横 交 错 图 像 和 高 度 的 多 形 性 的 细 胞 系 这 种 肿 瘤 细 胞, 接 种 到 适 宜 宿 主, 可 形 成 持 续 生 长 的 肿 瘤 这 种 改 变 能 力 和 上 述 细 胞 改 变 密 切 相 关 在 多 数 肿 瘤 中, 癌 细 胞 生 长 率 与 正 常 细 胞 的 生 长 率 相 比, 并 无 十 分 明 显 差 异, 在 某 种 情 况 下 小 肠 肿 瘤 细 胞 的 生 长 率 还 低 于 正 常 细 胞 的 生 长 率 癌 细 胞 不 断 增 加, 是 与 后 代 细 胞 以 较 高 的 比 例 进 入 分 裂 周 期 和 它 们 的 不 死 有 关 上 述 癌 细 胞 的 特 性, 主 要 涉 及 它 的 自 然 生 长 早 期 阶 段 另 外 癌 细 胞 具 有 其 他 一 些 特 点, 能 向 周 围 组 织 浸 润, 并 向 远 处 器 官 转 移 对 于 实 验 室 癌 症 扩 散 研 究, 首 先 明 确 癌 症 自 然 病 程 关 于 这 种 生 物 学 现 象, 已 经 在 体 内 外 进 行 细 胞 培 养 自 发 和 诱 发 的 动 物 移 植 性 肿 瘤, 各 种 实 验 模 型 的 研 究, 以 获 得 很 有 价 值 的 研 究 资 料 由 于 肿 瘤 种 系 实 验 技 细 胞 环 境 等 方 面 存 在 巨 大 的 差 异, 还 难 以 使 细 胞 膜 有 可 塑 性 ; 癌 细 胞 进 入 淋 巴 管 和 毛 细 血 17

34 管, 部 分 借 助 自 身 的 运 动, 部 分 借 助 流 体 的 液 压 力 向 前 移 动 癌 细 胞 的 转 移 和 其 他 许 多 因 素 有 关, 首 先 与 癌 细 胞 自 身 年 龄 有 关 至 于 机 体 方 面 的 作 用, 如 可 的 松 应 激 反 应, 网 状 内 皮 系 统 的 闭 封, 氨 基 己 酸 及 放 射 线 照 射, 都 被 认 为 是 促 进 发 生 转 移 的 因 素 ( 动 物 实 验 证 实 ), 而 肝 素 糜 蛋 白 酶 和 其 它 因 素 则 可 引 起 癌 细 胞 的 退 变 但 从 动 物 实 验 模 型 中 取 得 的 资 料 与 临 床 资 料 相 比 尚 有 差 距 在 研 究 探 讨 癌 症 扩 散 之 前, 首 先 讨 论 的 是 癌 症 生 长 问 题, 也 是 近 代 许 多 生 物 学 研 究 的 重 要 课 题 18

35 第 四 章 癌 症 的 自 然 病 程 正 常 的 细 胞 转 变 为 肿 瘤 细 胞, 并 非 一 代 细 胞 的 突 然 变 化, 故 肿 瘤 的 发 生 往 往 经 过 较 长 时 间, 通 常 用 年 来 计 算 癌 瘤 的 生 长 发 展 一 般 分 为 三 个 阶 段 : 癌 前 期 病 变 原 位 癌 临 床 期 进 入 临 床 期 后, 癌 细 胞 的 浸 润 已 达 相 当 程 度, 常 有 明 显 肿 块 与 症 状 此 时 的 肿 瘤 细 胞 具 有 以 下 生 物 学 特 性 : 一 生 长 实 验 表 明, 正 常 细 胞 在 组 织 培 养 时, 仅 能 长 出 一 层 细 胞, 以 后 生 长 停 止, 表 现 为 自 限 现 象 而 肿 瘤 细 胞 可 以 无 限 生 长 肿 瘤 细 胞 的 生 长 方 式 有 两 种 : 一 为 膨 胀 性 生 长, 这 是 良 性 肿 瘤 的 生 长 方 式, 肿 瘤 细 胞 聚 积 成 团 块, 不 侵 入 邻 近 组 织 ; 一 为 浸 润 性 生 长, 这 是 恶 性 肿 瘤 的 生 长 方 式, 瘤 组 织 侵 入 邻 近 组 织 肿 瘤 细 胞 不 断 分 裂, 产 生 新 的 肿 瘤 细 胞 肿 瘤 细 胞 的 生 长 有 三 个 参 数 参 与 :1 增 值 系 数 : 即 癌 细 胞 中 增 殖 细 胞 与 全 部 癌 细 胞 的 比 例 ;2 细 胞 分 裂 周 期 所 需 时 间 ;3 细 胞 丧 失 系 数 : 除 了 可 进 行 分 裂 的 细 胞 外, 剩 下 的 肿 瘤 细 胞 或 不 能 分 裂 ( 流 产 ), 或 消 失 ( 缺 乏 营 养 而 坏 死 ), 或 破 坏 ( 被 机 体 的 防 御 机 能 破 坏 ), 或 脱 逸 ( 离 开 肿 瘤 原 位 ) 一 个 肿 瘤 可 由 一 个 或 多 个 癌 细 胞 不 断 分 裂 出 子 代 细 胞 而 成, 这 些 子 代 细 胞 又 可 生 长 据 实 验 观 察, 细 胞 周 期 时 间 约 5~10 日 一 个 临 床 上 能 触 知 的 19

36 直径为1厘米的肿瘤约含有109各细胞 需连续分裂30代 要经 过 天 据估计 人的肿瘤细胞在每次分裂后大约丧失 75% 为了维持肿瘤的一定体积 参与增殖的肿瘤细胞需要维持 在一定的比例范围 如胚胎瘤约35% 鳞癌约10 15% 肉瘤约 4% 腺癌约1% 二 癌症的扩散 癌症具有浸润和转移的能力 不同的恶性肿瘤扩散方式和 程度也不同 有的只见局部浸润而很少远处转移 如颅咽管 瘤 基底细胞癌 神经胶质瘤和分化良好的纤维肉瘤 另有一 些癌瘤趋向广泛转移 如肺癌 乳腺癌 恶性黑色素瘤 癌症 扩散是通过局部的浸润 淋巴转移 血行转移 种植播散等方 式进行 一 局部扩散及侵袭 局部扩散和转移是指癌细胞直接 累及人体周围组织 癌细胞在镜下观察范围超出肉眼所见的界 限 因此任何根治性的癌症切除术 必须包括正常组织的安全 边缘 癌细胞沿着阻力小的方向浸润 如沿组织的界面浸润 二 淋巴道的扩散 癌细胞是通过淋巴系统扩散 一旦 癌细胞侵入淋巴管 可以脱落成栓子 或在管内增殖连续性形 成肿物 这种情况比较少见 叫做渗透性淋巴管 其范围局限 在癌的周围 癌栓被阻隔于淋巴结边缘窦内 形成转移性癌 症 随着转移灶进展 侵犯到整个淋巴结 浸润其包膜及输出 管 还可能转移到下一组淋巴结 一般只有区域淋巴结受累 20

37 如被癌症阻塞时 可发生逆行扩散 在异常部位形成转移灶 有些癌瘤如舌癌 黑色素癌瘤 往往较早侵犯淋巴管 其它如 唇癌 皮肤癌 鳞状癌 往往较晚才出现淋巴转移 而皮肤基 底细胞癌一般则无淋巴结转移 淋巴结内癌集落的存在时转移癌所致 淋巴结转移出现时 间较早 其范围较广泛 当含有癌细胞的淋巴液进入血液后 则癌的转移就成为血行转移 三 癌细胞的血行扩散 血流是肉瘤扩散多见的途径 癌瘤也沿血行转移 但常在转移后期出现 有些癌早期沿血行 转移 较后期出现淋巴道转移 癌细胞有能力通过浸润小静脉进入血流 但也有经过其它 途径侵犯癌细胞自身的血管腔或侵入淋巴系统 最后流入静脉 血循环内 在恶性肿瘤患者血液中已分离出癌细胞 这对其预 后并无关联 因为这类细胞大都无存活率 当它侵入管壁进入 血管周围组织间质时 癌细胞才能生长 通过实验发现某些因 素能影响血行转移的发生 如抗凝剂和化学疗法 有降低癌症 的转移趋向 挤弄癌瘤或癌瘤局部受伤 则增进癌瘤的转移 转移部位取决于受累器官的静脉回流 因为正常情况是静 脉回流到体循环器官内 而癌瘤通常转移到肺 胸导管回流到 静脉 这也是肺转移的原因 有时虽没有肺癌转移的情况 但 也出现全身性转移 椎旁静脉系统转移和盆腔癌症转移到脊柱 的机理也同理 不同机体组织对癌转移有不同的亲和性 肝 肺 骨 脑 肾上腺均为常见依次递减的转移部位 反之 脾 皮肤和 肌肉则很少出现转移 目前对其选择性和亲和力的确切机理还 21

38 不清楚 另外癌症的转移有它的特殊好发部位 骨盆和脊柱转 移往往提示为前列腺癌 而孤立性肺转移则提示为肾癌 四 种植性扩散 这种形式的转移 是癌细胞团从表皮 脱落 机械地引起转移的 这种转移常见在浆液腔内 如在腹 膜腔 癌细胞常堕落到盆腔 直肠膀胱窝 直肠阴道窝 有些 脑瘤 通过脑脊液发生种植性扩散 癌细胞在施行外科手术时 带入伤口发生种植 引起复发 癌细胞从肾盂扩散到膀胱或通 过肺泡扩散 也是归因于种植 由此看来 癌细胞不可能穿透 完整的上皮层 因而认为这些癌瘤是多中心起源的肿瘤 三 癌瘤与机体的关系 肿瘤发源于机体组织的各种细胞 从它发生的最初一瞬间 就是依赖于机体的 它既作用于机体 又受机体的影响 它既 和机体的正常组织不同 又和整体的循环 代谢相联系 成为 机体的一部分 肿瘤与机体相互作用 相互影响 有着对立统 一的有机联系 肿瘤对机体的影响是多方面的 有局部的也有全身的 如 良性肿瘤由于膨胀性生长压迫局部 例如压迫脑 垂体 脊 髓 呼吸道 消化道等处器官时 往往有明显的压迫症状表现 出来 压迫器官引起呼吸困难 压迫胆道 出现黄疸等 恶性 肿瘤不仅有良性肿瘤一样的影响 而且还因他具有迅速生长和 浸润能力 从而破坏性更严重 恶性肿瘤的浸润性生长常常破 坏其邻近器官和组织 如子宫颈癌侵入直肠和膀胱 食管癌穿 破入支气管引起吸入性肺炎 胃癌穿孔引起腹膜炎等 恶性肿 22

39 瘤 容 易 坏 死 溃 破 出 血 慢 性 出 血 和 癌 细 胞 本 身 产 生 的 毒 素 引 起 机 体 贫 血 有 些 内 分 泌 器 官 的 良 性 或 恶 性 肿 瘤 可 产 生 激 素, 如 肾 上 腺 的 嗜 铬 细 胞 瘤, 分 泌 缩 血 管 的 激 素, 引 起 阵 发 性 高 血 压, 胰 岛 细 胞 瘤 分 泌 胰 岛 素, 引 起 阵 发 性 血 糖 过 低 有 些 肿 瘤 还 可 以 引 起 机 体 生 物 化 学 方 面 的 改 变, 如 胰 腺 癌 与 胃 癌 患 者 常 有 血 液 凝 固 性 增 高 晚 期 恶 性 肿 瘤 患 者, 往 往 出 现 恶 病 质 表 现 为 身 体 进 行 性 消 瘦 体 力 衰 退 多 种 系 统 功 能 衰 竭 等 机 体 对 肿 瘤 生 长 的 影 响 也 不 可 忽 视 事 实 一 再 证 明, 机 体 存 在 者 抑 制 肿 瘤 杀 灭 瘤 细 胞 的 免 疫 机 制 如 个 别 恶 性 肿 瘤 在 机 体 免 疫 力 增 强 时 可 以 自 发 的 消 退, 有 的 肿 瘤 经 外 科 手 术 切 除 后, 远 处 的 转 移 也 自 然 消 失 ; 有 人 发 现 乳 腺 癌 食 管 癌 胃 癌 等 癌 组 织 内 淋 巴 细 胞 浸 润 明 显 者, 患 者 生 存 期 长, 预 后 较 少 许 多 实 验 证 明 激 素 对 肿 瘤 也 有 一 定 影 响, 如 卵 巢 激 素 能 促 进 动 物 乳 腺 肿 瘤 和 女 性 生 殖 器 官 肿 瘤 的 发 生 和 生 长, 而 睾 丸 激 素 则 能 抑 制 其 生 长 还 有 资 料 说 明 机 体 的 营 养 状 态 也 可 以 影 响 肿 瘤 的 发 展, 如 食 物 的 热 量 减 低 时, 肿 瘤 生 长 变 得 缓 慢, 而 食 物 中 糖 类 胆 固 醇 钾 含 量 丰 富 时, 肿 瘤 的 生 长 即 见 加 强 ; 有 的 人 还 发 现 癌 症 病 人 如 患 了 急 性 炎 症 或 急 性 传 染 病 时, 癌 症 的 发 展 减 慢 或 受 到 抑 制 四 癌 瘤 局 部 复 发 和 转 移 由 于 恶 性 肿 瘤 具 有 浸 润 性 生 长 的 特 性, 在 一 些 情 况 下, 肿 瘤 虽 经 过 手 术 切 除 或 放 射 治 疗, 但 在 组 织 内 可 能 残 留 下 一 部 分 23

40 还 具 有 活 力 的 瘤 细 胞, 经 过 一 个 或 长 或 短 的 时 期 又 在 生 长 繁 殖, 在 原 来 的 部 位 重 新 长 成 相 同 类 型 的 肿 瘤, 这 个 现 象 称 为 复 发 癌 症 的 复 发 机 制, 现 在 还 不 能 解 释 清 楚 有 人 认 为 可 能 与 患 者 原 来 对 该 肿 瘤 细 胞 有 一 定 免 疫 力, 以 后 因 某 种 原 因 这 种 免 疫 力 下 降 有 关 从 手 术 到 复 发 之 间 的 时 间, 有 人 称 为 肿 瘤 细 胞 处 在 休 眠 状 态 事 实 证 明, 肾 癌 胃 癌 乳 腺 癌 有 较 长 的 休 眠 阶 段, 休 眠 5 年 的 癌 细 胞 不 是 罕 见 的 具 有 浸 润 性 生 长 的 肿 瘤, 不 仅 可 以 在 原 来 发 生 部 位 上 生 长, 而 且 可 以 通 过 多 种 途 径 扩 散 到 身 体 的 其 它 部 位, 甚 至 在 多 数 器 官 内 形 成 转 移 瘤 但 转 移 瘤 的 形 成 决 不 仅 仅 是 癌 细 胞 在 局 部 停 留 并 继 续 繁 殖 的 结 果, 而 是 以 机 体 的 免 疫 性 癌 细 胞 的 数 量 与 活 性, 以 及 所 停 留 局 部 的 环 境 是 否 合 适 等 多 种 条 件 为 依 据 的 临 床 常 见 有 些 恶 性 肿 瘤 长 期 生 长 而 部 发 生 转 移 ; 不 少 恶 性 肿 瘤 的 早 期, 在 患 者 血 液 中 即 可 查 出 癌 细 胞, 但 很 久 都 未 见 转 移, 而 当 机 体 情 况 有 了 改 变, 例 如 手 术 摘 除 原 发 瘤 后, 机 体 免 疫 功 能 受 到 抑 制, 可 很 快 出 现 多 发 性 转 移 转 移 在 许 多 情 况 下 和 局 部 解 剖 结 构 有 关, 如 进 入 门 脉 系 统 的 瘤 细 胞 首 先 转 移 到 肝 脏, 通 过 大 循 环 静 脉 系 的 瘤 细 胞 首 先 转 移 到 肺 目 些 肿 瘤 转 移 还 有 明 显 的 器 官 选 择 性, 如 肺 癌 常 转 移 到 脑 和 肾 上 腺 另 外, 一 些 物 理 因 素 也 可 促 进 肿 瘤 转 移, 如 对 一 个 肿 瘤 的 过 度 按 摩, 穿 刺, 挤 压, 注 药, 抽 吸 等 肿 瘤 转 移 的 发 生, 常 是 死 亡 的 重 要 原 因 之 一, 因 此 如 能 控 制 转 移 的 发 生, 对 延 长 患 者 生 命 具 有 一 定 的 实 际 意 义 24

41 五 多 发 性 原 发 性 癌 多 发 性 原 发 性 癌 变, 有 同 时 出 现 亦 有 先 后 出 现, 对 比 较 易 理 解 此 类 癌 极 易 误 认 为 是 复 发 或 转 移 此 类 癌 可 发 生 于 同 一 器 官, 或 统 一 管 道, 或 发 生 于 相 同 对 侧 器 官, 也 可 发 生 于 不 同 器 官 多 发 性 原 发 性 癌 的 诊 断 标 准 :1 每 个 肿 瘤 均 需 经 病 理 证 实 为 恶 性 ;2 每 个 肿 瘤 的 所 处 位 置 不 同, 彼 此 分 离 ;3 排 除 由 另 一 肿 瘤 转 移 而 来 的 可 能 性 引 起 多 发 性 原 发 性 癌 的 原 因 不 是 很 清 楚, 但 一 般 认 为, 癌 症 患 者 得 第 二 个 癌 的 机 会 是 正 常 人 的 11 倍 ; 也 可 能 由 外 源 性 致 癌 因 子 的 影 响 所 致, 如 上 呼 吸 道 上 消 化 道 的 多 发 性 癌 瘤 常 于 原 发 处 发 生, 可 能 与 组 织 连 续 接 触 外 源 性 致 癌 因 子 有 关 ; 还 有 人 认 为 与 遗 传 因 子 或 A 型 血 者 有 关 六 治 疗 对 自 然 病 程 的 影 响 目 前 对 癌 症 治 疗 仍 采 用 三 种 方 式 : 手 术 切 除 放 射 治 疗 和 化 学 治 疗 近 来 免 疫 疗 法 也 引 起 了 医 学 界 的 重 视 如 一 个 初 期 癌 症 患 者 作 了 广 泛 的 切 除 术 后, 不 能 断 言 癌 细 胞 已 经 清 除 彻 底, 其 结 果 有 三 种 :1 癌 症 不 可 能 永 久 治 愈, 手 术 切 除 后 总 有 极 少 量 残 余 癌 细 胞 成 分 存 在, 因 此, 就 有 癌 症 继 续 出 现 或 发 展 的 可 能 性 ;2 癌 症 未 被 完 全 控 制 仍 继 续 发 展, 而 致 死 亡, 用 西 医 治 疗 似 乎 会 刺 激 癌 症 发 展 3 在 一 个 明 显 的 缓 解 期 后, 又 开 始 复 发 转 移 或 出 现 新 肿 瘤 25

42 七 影响预后的因素分析 一 性别 临床经验告诉人们 女性癌症患者5年的存治 率较高 临床上也可见到青春期前生长缓慢的癌症 如黑色素 癌 甲状腺癌 在老年妇女病人中 也见到迅速生长的癌症 如淋巴癌 乳腺癌等 多数癌症 在妊娠第三个月到第九个月 间很少增长 但在妊娠早期 癌的生长是加速的 临床病例显 示 分娩后和断乳后癌的生长更快 二 依赖激素 前列腺癌和乳腺癌患者使用激素治疗 后 获得不同程度的缓解 三 组织学分级 组织学上分化愈低的癌瘤 生存的机 会愈低 在初次治疗时期 已经有淋巴结转移 这是一个很不 利的因素 受累程度愈深 预后越差 四 癌症远处转移 有远处转移预后较差 但转移癌和 原发灶分化较轻的癌症 对甲状腺 子宫绒毛膜上皮癌 睾丸 精原细胞癌 采用放射或化学治疗均例外 原发灶获得治疗后 又发生局部转移和复发间隔问题 就 依赖性激素癌而言 如间隔不超过5~10年 期间隔长短则具有 重要性 间隔时间长的 有很多机会得到缓解 但若机体免疫 功能降低 复发和转移将迅速发展 五 癌症患者死亡原因分析 癌症患者发生并发症 至 少有50%死亡 50%以上患盆腔癌的病人 经常出现输尿管压 迫或无尿 患呼吸道 上消化道 食管和支气管癌病人 出现 爆发性出血 患消化道 呼吸道及造血系统的病人并发感染易 引起死亡 以上均系原发灶延误治疗所造成的严重后果 其他 26

43 原因造成死亡的如心脏癌转移 在淋巴癌 黑色素癌病人中多 见 食道癌和肺癌直接侵犯心脏 此类转移大多无症状 作心 电图检查也显示不出异常改变 有的心包受累产生心包积液 以致引起死亡 侵犯重要的内分泌腺 以肾上腺和脑垂体受侵 犯较为常见 占尸检病例的30~35% 其侵犯严重程度达到抑制 上述腺机能程度 但有类似席蒙氏病 脑下垂体恶液质及肾上 腺被破坏引起肾上腺功能衰竭综合征占2% 脑转移引起各种综 合征 包括进行性昏迷伴有大脑压迫的体征 枕部病变时 小 脑扁桃体受累引起突然迅速死亡 消化道有感染性并发症也可 引起死亡 六 癌症治疗疗效观察 乳腺癌手术后死亡率占6.1% 食道癌手术后死亡率占25 27% 盆腔癌患者因手术及消化道并 发症的死亡率为3 4% 化学治疗和长期反复的同位素照射治 疗 使造血系统产生并发症 七 癌症恶液质 有人说癌症恶液质是典型的死亡原 因 在癌细胞生长时 机体集中大量的丙氨酸 异量氨酸 组 氨酸等 使机体在长时间保持平衡 但最终出现负氮平衡 使 健康组织分解 致使人体消瘦 极度衰弱 直至死亡 八 癌症自然消退 在癌症病例中 自发消退者甚少 这种极罕见现象 主要见于下列情况 儿童的成神经细胞瘤 膀胱癌 肾细胞癌及黑色素癌 除上述自发消退的病例外 可观察到经过反复化学治疗不 奏效 而采用中医免疫疗法的治愈者颇多 因此肯定中医免疫 疗法是攻克癌症令人鼓舞的有效疗法 在这种疗法的主要特 27

44 点, 除 对 癌 症 具 有 明 显 的 治 疗 效 果 外, 更 重 要 的 是 增 强 人 体 机 体 防 御 能 力, 从 而 达 到 防 患 癌 症 之 目 的 充 分 体 现 了 我 国 治 疗 预 防 为 主 方 针 的 正 确 性 28

45 第 五 章 癌 症 诊 断 医 生 对 癌 瘤 患 者 要 具 有 高 度 负 责 的 精 神 和 严 谨 认 真 的 科 学 态 度, 对 病 人 的 各 项 检 查 诊 断 治 疗 要 有 一 丝 不 苟 细 致 周 到 的 工 作 作 风 医 生 诊 断 取 决 于 病 人 就 诊 因 此, 患 者 掌 握 有 关 癌 症 的 基 本 知 识 至 关 重 要 癌 症 患 者 能 向 医 生 陈 述 详 细 病 情, 是 医 生 对 患 者 确 诊 的 重 要 条 件 病 人 要 对 自 己 的 身 体 健 康 负 责, 切 勿 在 患 病 疼 痛 难 忍 或 出 血 时 再 就 诊, 这 样 往 往 造 成 患 者 更 痛 苦, 误 了 有 病 早 治 的 时 机 我 国 建 立 的 常 规 健 康 检 查 制 度, 对 癌 症 的 早 发 现 早 治 疗 和 控 制 病 情 发 展 大 有 好 处 因 此, 对 广 大 群 众 进 行 宣 传 尤 其 重 要 现 据 国 家 有 关 部 门 调 查 材 料 报 道, 我 国 每 年 死 于 癌 症 的 患 者 近 90 万 人, 国 家 对 此 极 其 重 视 现 各 省 市 都 设 立 了 肿 瘤 医 院, 但 只 偏 重 于 治 疗, 而 在 宣 传 教 育 方 面 则 有 待 于 大 力 加 强 同 时 在 诊 断 治 疗 方 面, 更 需 加 强 如 何 诊 断 治 疗, 应 从 以 下 几 个 方 面 做 好 工 作 一 询 问 病 史 了 解 病 人 的 详 细 病 史, 不 要 限 于 常 规 询 问 不 仅 要 善 于 倾 听 病 人 全 面 的 病 史 叙 述, 而 更 重 要 的 是 医 生 要 善 于 抓 住 癌 症 患 者 所 谈 的 导 致 癌 症 的 病 因 这 对 诊 断 治 疗 和 预 防 至 关 重 要 病 人 的 医 学 知 识 水 平 不 同, 真 实 的 病 史 往 往 被 大 量 无 关 的 陈 述 29

46 所 掩 盖 在 询 问 病 史 时 尤 其 要 详 细 问 明 家 族 史, 尽 管 癌 症 并 非 是 遗 传 病, 但 有 些 确 有 家 族 史 倾 向 在 某 些 社 会 经 济 状 况 较 差 的 人 群 中, 癌 症 发 病 率 高 于 其 他 人 群 因 此 研 究 社 会 癌 症 史 也 很 重 要 如 子 宫 颈 癌 发 病 率 在 社 会 经 济 地 位 低 下 人 群 中 较 高 婚 姻 史 和 性 生 活 史 对 发 病 病 因 也 很 重 要, 如 妊 娠 次 数 和 哺 乳 婴 儿 与 乳 腺 癌 关 系 很 大 个 人 生 活 习 惯 也 与 癌 症 发 病 有 关, 如 吸 烟 多 的 人 肺 癌 唇 癌 发 病 率 增 高 无 论 口 吸 烟 叶 或 用 鼻 闻 烟, 口 腔 癌 发 病 率 均 增 高 另 外, 癌 症 临 床 病 例 证 明, 职 业 与 某 些 癌 症 发 病 率 也 有 关 系 如 英 国 清 除 烟 囱 工 人 多 易 患 阴 囊 癌 ; 涂 表 盘 工 人 用 上 嘴 唇 舔 笔 刷, 将 放 射 性 物 质 带 入 体 内 易 使 之 发 生 骨 癌 ; 从 事 铀 矿 和 化 工 等 工 作 的 工 人, 接 触 苯 胺 染 料 和 石 棉 的 人 患 癌 率 也 较 高 鉴 于 上 述 情 况, 了 解 既 往 病 史 至 关 重 要 在 童 年, 若 颈 部 和 胸 腺 进 行 过 放 射 线 照 射, 则 以 引 起 甲 状 腺 癌 镭 的 摄 入 或 其 他 照 射, 则 照 射 区 均 可 引 起 恶 性 病 变 导 致 癌 症 总 之, 病 史 是 诊 断 确 诊 最 重 要 的 一 环 主 治 医 生 要 亲 自 过 问, 不 能 由 助 手 代 替 因 助 手 分 辨 能 力 及 追 访 征 兆 经 验 差, 如 稍 有 疏 忽, 则 会 造 成 误 诊, 给 病 人 带 来 不 幸 反 之, 如 能 及 时 抓 住 重 要 征 兆, 并 及 时 采 取 相 应 治 疗 措 施, 也 许 病 人 有 得 救 之 机 二 体 格 检 查 这 项 工 作 必 须 认 真 细 致, 有 条 不 紊 的 全 面 进 行, 否 则 就 会 发 生 漏 诊 在 体 检 时, 有 时 遇 到 被 检 者 对 自 己 的 病 痛 说 不 清 30

47 楚 对此要做全面深入的检查 以求得确切的诊断 如直肠出 血可能源于直肠癌 也可能来自大肠癌 如医生有任何疏忽 将会造成病人付出生命的代价 在人体检查时 如发现患者疼 痛难忍难以接受检查 为了确诊的需要 也可在局部麻醉或全 身麻醉下进行 这是很有必要的 从病人口中得到详细病史叙述和复杂病史背景之后 又经 检查 医生再作出准确判断 找出症状的起因 在分析是器质 性或非器质性变化的同时 还得作进一步的调查 确定暂时性 的对症治疗以观察效果 然后再确定采用其他有效的治疗方 法 基层医生在实际工作中 经常会遇见病人叫痛 就是因为 精神因素而不作进一步检查 这样就容易造成误诊 即使是精 神因素 医生也应进一步随访病人一段时间 以便了解和掌握 病人的情绪 在病人情绪稳定下来后 在进行检查 直至得到 正确的答案为止 晚期癌症一般易于诊断 而早期癌症诊断比较困难 如进 行血相检查时发现贫血症状 应在作进一步检查 在病因不明 随访病人时 如发现病人体重下降则是重要的征兆 三 特殊检查 一 放射诊断 如果怀疑患者有原发灶和不清楚的转移 癌时 可进行 转移癌症全面检测 对常见的癌症转移灶多 发区 如颅骨 脊椎 骨盆及胸部作X射线检查 如见边缘清 楚 有明显转移灶时 容易作出诊断 胸部X射线检查 有肺癌 症状或发现其他部位癌症转移肺部 有必要进行多种检查 避 31

48 免对微小病灶的忽略 当诊断有较大疑问时 应再考虑经常或 重复定期进行X射线检查 对无症状人进行筛选而今已经淘汰 但此法可用于40岁以上和大量吸烟者 大多应用于澄清胸片异常发现 有 二 断层照相检查 助于区分恶性与良性病变 三 钡灌肠造影检查 用于怀疑有息肉或癌症患者 直 肠上端微小病灶常被钡剂覆盖而看不清 有必要做乙状结肠镜 检查 但盲肠部位有病变也难以显现 对微小的异常 都应当 重视和进一步研究 必要时甚至要剖腹检查 充气一对比灌肠 法 可以验证在常规检查中被忽略的小息肉 尤其应注意的是 有息肉史或直肠结肠癌史的病人 10 25%的人在结肠发生新的 原发病灶 检查前要彻底灌洗结肠 四 胃肠造影 病人出现消化不良 饭后疼痛 大便有 血 原因不明的体重下降和贫血 大便习惯的改变等症状时 应作上消化道钡餐检查 要想看到肠蠕动情况 可用X射线透视 检查 要观察到肠道的任何部位 需要转动病人躯体 也可压 挤病人肠道 有时小的病变均可察觉 为了使X射线观察象更 清楚 可用增强影像器和电视象 这对提高检查准确性大有帮 助 五 动脉造影术 近年来由于医疗技术进步 为取得有 价值的诊断信息 做到诊断准确 对动脉异常症状采用导管器 注射检查新技术 为准确诊断提供了技术保证 六 电子计算机体层照相术 CT CT是采用X射线图像 造影诊断新技术 过去对颅内肿块采用X射线和超声波仪器检 查 难以取得理想的检查结果 现采用计算机体层造影新技术 32

49 所得影像是全身的断层 它能精确勾画胸部 腹腔范围的疾病 对1厘米大小的肿块能很精确的显示出来 满足诊断急需 现代 化的医疗设备 解决了淋巴管 腔静脉 静脉的造影 对病人采用放射性同位素的扫描诊 七 核医学检查 断 基本无过敏和无损害性 采用这些先进技术设备 对各有 关疾病检查确诊很有实用价值 如对脑原发病灶和转移病灶的 患者 通过脑扫描 甲状腺扫描 即可勾画出 冷结节 八 超声波检查 目前常用的B型超声诊断 对区分腹部 和盆腔占位性变 以及测量病变大小 与周围器官的关系有较 高的使用价值 九 内窥镜检查 进行活组织检查 可将不同形状大小 尺寸软管插入体腔内 有时需用硬质内窥镜以便进行鼻 咽 喉 膀胱 直肠活组织检查 光导纤维的发展使检查体腔深处 的部位如肺 胃 肠等 比用坚硬的内窥镜检查痛苦少得多 其适应症和禁忌症事项留待后面再述 十 细胞学检查 近30年来 对人体各种脱落细胞和刷 取细胞 利用显微镜检查 已成为医学科学技术的重要手段 如对妇女适当作细胞学普查 能使癌症早期治疗 当子宫内 膜 口腔 呼吸道 膀胱 或浆腔内患有癌时 细胞学检查对 诊断具有重要作用 但对于肠道 前列腺 乳腺 肾脏癌的诊 断价值还很有限 十一 活组织检查 取得一份组织标本进行显微镜分 析 对癌症的诊断有一定的参考价值 但由于这种检查的结果 受很多因素影响 因此 无论如何还不能估计过高 往往还应 结合别的检查和临床观察的情况进行综合判断 方能得出正确 33

50 的诊断 1 针刺活组织检查 用细针抽吸出细胞作涂片检查 常用 于对肝 肺 乳腺 甲状腺癌等的诊断 2 骨髓活组织检查 胸骨或骼骨 对广泛扩散的癌症病 人 不论原发灶是否查出 采用此法检查 结果均呈阳性 十二 癌症其他检查 1 癌胚抗原测定 1965年 Gold氏发现在结肠癌组织中 存在一种蛋白质 此种蛋白质也存在与正常胎儿的肠组织中 故称为 癌胚抗原 (CEA) 患结肠癌 直肠癌的人 CEA阳 性率高70% 一部分胃癌患者CEA亦呈阳性 自发现癌胚抗原 以后 曾经做了大量研究 使这项测定对结肠癌的诊断很有作 用 但癌胚抗原阳性 也可出现于几种良性病变 如肝硬变 吸烟过度 某些炎症过程以及一些其他癌症 而且早期结肠 癌 往往癌胚抗原也是正常的 目前研究是在临床手术后 正 当临床出现症状之前 测定癌胚抗原水平是否升高 以测定是 否复发 以便及早发现 及早手术 可能获得治愈 2 甲胎蛋白 AFP 及人绒毛膜促性腺激素 HC 这 都是生物学标记物质 甲胎蛋白与肝癌和睾丸肿瘤有关 人绒 毛膜促性腺激素对检测绒毛膜癌及睾丸胚胎性癌十分重要 3 其他 多发性骨髓瘤进行免疫电泳检查可见免疫球蛋白 异常 肝癌患者碱性磷酸酶升高 前列腺癌患者可见酸性磷酸 酶升高 34

51 四 对癌症诊断延误原因的分析 大多数成年人癌症生长缓慢 在作出诊断以前 已存在以 至数年 所以延误数日或数周的诊断和治疗 从长期后果看不 会造成多大差异 子宫颈癌和绝经后的乳腺癌除外 多数肿瘤 学家认为 癌症的诊断和治疗越早 效果越好 在临床上对癌 症诊断延误的原因有二 一 病人的因素 主要是由于对癌症的危险信号和危险 因素的知识缺乏了解 有些人得了癌症后又未能及时就诊 因 此延误了治疗 要想解决这个问题 必须通过卫生部门对群众 进行广泛深入的宣传教育 二 医生的因素 1 对癌症的先兆认识不清楚 2 对 癌症治疗抱悲观态度 从而忽视早期诊断和早期治疗 这个问 题需通过专业教育 提高认识而解决 35

52 第 六 章 癌 症 病 变 的 范 围 一 临 床 分 析 对 于 多 数 癌 瘤 治 疗 措 施 的 实 施, 要 根 据 病 情 范 围 而 定 准 确 的 估 计 癌 瘤 扩 散 是 很 重 要 的, 这 种 估 计 叫 做 分 期 这 是 经 过 多 年 的 实 践 摸 索, 不 断 的 研 究 和 反 复 推 敲 而 确 定 的 因 为 使 用 分 期 较 精 确 科 学 根 据 医 学 的 严 谨 性 科 学 性, 有 充 分 理 由 说 明, 对 爱 恋 进 行 分 期 划 分 更 有 助 于 评 定 过 去 治 疗 结 果, 比 较 对 照 各 项 治 疗 方 法, 确 定 最 佳 的 治 疗 方 案 经 过 多 年 试 验 与 改 进, 分 析 了 各 种 因 素, 根 据 癌 瘤 各 期 病 情 变 化 和 进 展 的 不 同 特 点, 把 癌 瘤 划 分 为 0 期 至 4 期, 现 将 癌 症 分 期 划 分 如 下 : 0 期 : 即 原 位 癌 瘤 没 有 浸 润 和 静 脉 或 淋 巴 转 移 ; 1 期 : 癌 瘤 早 期 局 部 浸 润 或 无 转 移 ; 2 期 : 癌 瘤 局 部 有 限 的 扩 散, 最 小 范 围 的 淋 巴 结 受 侵 ; 3 期 : 癌 瘤 呈 局 部 扩 散 比 较 广 泛 及 广 泛 区 域 淋 巴 结 受 侵 ; 4 期 : 无 法 手 术 及 有 淋 巴 扩 散, 不 论 局 部 癌 瘤 扩 散 如 何, 已 存 有 远 距 离 转 移 ; 子 宫 颈 原 位 癌 瘤 0 期 病 灶 可 利 用 手 术 解 决, 基 本 上 可 达 100% 36

53 治 愈 率 对 4 期 癌 瘤 即 使 扩 散 程 度 不 了 解, 则 也 意 味 着 100% 不 能 治 愈 无 论 癌 瘤 增 长 如 何 缓 慢, 有 相 当 部 分 不 能 治 愈, 某 些 发 展 相 当 慢 的 癌 瘤, 仍 可 能 达 到 5 年 存 活 率 期 代 表 着 治 愈 率 逐 渐 下 降 分 期 是 为 了 分 析 评 价 发 病 率 和 治 愈 率 对 决 定 癌 瘤 的 预 防 治 疗 具 有 重 要 的 实 用 价 值, 所 以 要 十 分 重 视 这 项 工 作 注 意 事 项 如 下 : 1 癌 瘤 分 期 划 分 : 目 前 世 界 各 国 没 有 统 一 的 划 分 标 准 因 此 各 自 为 政, 划 分 方 法 不 一 2 确 定 癌 瘤 分 期 方 法 : 方 法 力 求 简 单, 不 能 复 杂 化 3 从 0 到 4 的 各 个 分 期 因 素, 必 须 准 确 反 映 对 预 后 的 影 响 应 属 于 4 期, 绝 不 列 入 2 期 4 统 计 癌 瘤 发 病 率 及 治 愈 率 要 准 确 无 误 5 被 授 的 分 期 统 计 法, 必 须 真 实 反 映 和 达 到 测 定 各 种 治 疗 方 法 的 结 果 对 所 有 的 癌 瘤 普 遍 建 立 分 期 统 计 法, 具 有 明 显 的 重 要 性 但 到 目 前 为 止, 唯 有 子 宫 颈 癌 已 普 遍 接 受 分 期 统 计 法, 已 经 使 用 多 年 实 践 证 明, 对 治 疗 和 预 后 估 计 均 有 重 大 价 值 但 目 前 尚 有 多 数 癌 瘤 没 有 建 立 准 确 合 理 的 分 期 统 计 法, 意 见 尚 不 一 致 近 年 来 一 些 专 家, 对 不 同 的 癌 瘤 制 定 了 世 界 各 国 所 能 接 受 适 用 的 分 期 统 计 法, 即 TNM 分 类 法 : T: 原 发 肿 瘤 ; N: 检 查 癌 瘤 有 无 区 域 性 淋 巴 结 转 移 以 及 侵 犯 程 度 大 小 ; M: 检 查 癌 瘤 发 生 远 距 离 转 移 37

54 TNM 分 类 是 由 国 际 抗 癌 联 盟 提 出 来 的 局 部 癌 瘤 T 的 扩 展 范 围, 用 数 字 表 示 :T0 T1 T2 T3 和 T4 说 明 癌 瘤 范 围 不 断 进 展, 以 此 类 推,N0 代 表 没 淋 巴 结 侵 犯 N1 N2 N3 代 表 癌 瘤 范 围 程 度 加 剧 M0 代 表 无 远 距 离 转 移,M1 表 示 存 在 远 距 离 转 移 目 前 许 多 器 官 的 癌 瘤 已 按 专 门 委 员 会 所 拟 定 的 这 种 方 式 进 行 分 类, 有 些 分 类 尚 在 修 定 为 了 比 较 不 同 的 治 疗 方 法, 一 旦 确 定 了 病 的 分 期, 即 使 后 来 证 明 应 为 另 一 分 期, 也 必 须 保 留 原 来 的 分 期 二 病 理 分 期 采 用 分 期 的 目 的 之 一, 是 便 于 在 一 般 治 疗 方 法 与 综 合 治 疗 之 间 进 行 比 较 在 化 学 治 疗, 放 射 治 疗 处 理 后, 均 难 对 组 织 作 全 面 准 确 的 病 理 分 析 因 此 要 分 析 比 较 不 同 治 疗 效 果 的 程 度, 只 有 依 靠 临 床 分 期 当 用 手 术 治 疗 时, 可 以 直 接 取 组 织 作 显 微 镜 检 查, 以 确 定 癌 瘤 性 质 范 围, 局 部 组 织 侵 润 及 淋 巴 结 受 侵 的 程 度 但 此 类 病 理 分 析 也 有 不 足, 如 乳 腺 癌 中 有 1/3 患 者 淋 巴 结 呈 阴 性 ; 而 确 诊 淋 巴 结 为 阳 性 的 却 15% 没 有 癌 瘤 在 判 断 预 后 方 面, 病 理 和 临 床 分 期 颇 为 实 用 此 外, 还 采 用 临 床 分 期 作 为 辅 助 治 疗 的 指 导, 即 对 淋 巴 结 活 组 织 检 查 的 阳 性 病 人, 进 行 辅 助 治 疗, 而 对 显 微 镜 下 证 明 癌 瘤 广 泛 扩 散 的 病 人, 通 常 用 化 学 治 疗 和 放 射 治 疗 38

55 第 七 章 癌 瘤 治 疗 原 则 人 类 的 癌 瘤, 有 各 自 的 发 病 率 发 病 部 位 解 剖 学 范 围 病 理 临 床 病 程 即 预 后, 而 且 它 们 对 手 术 适 应 症, 对 放 射 治 疗 化 学 药 物 治 疗 以 及 内 分 泌 治 疗 的 敏 感 性 也 各 有 不 同, 过 去 对 于 这 些 特 点 各 异 各 具 特 征 的 病 变, 传 统 的 冠 以 肿 瘤 一 词, 但 是 对 它 们 的 诊 断 和 治 疗 方 法 却 是 多 种 多 样 的, 这 就 需 要 一 个 多 学 科 合 作 的 方 式, 来 处 理 涉 及 肿 瘤 临 床 有 关 的 各 项 问 题 许 多 因 素 促 使 人 们 对 肿 瘤 病 人 采 取 新 的 多 样 化 的 治 疗 方 式 癌 瘤 病 因 很 复 杂, 现 有 许 多 病 因 不 明, 只 有 采 取 多 学 科 分 析 诊 断 和 治 疗 才 能 取 得 好 的 效 果 尤 其 对 那 些 扩 散 性 癌 症 采 取 的 多 方 法 根 治 性 治 疗, 经 过 多 年 的 实 践 验 证 明 效 果 显 著 如 过 去 对 局 部 或 区 域 性 癌 瘤 进 行 手 术 或 用 放 射 性 治 疗 后, 约 50% 患 者 不 仅 未 能 治 愈, 反 而 发 生 远 处 转 移 当 然 这 种 转 移 原 因 也 是 多 方 面 的, 也 可 能 系 开 始 时 未 发 现 转 移 为 了 对 已 有 微 小 病 灶 转 移 的 患 者 进 行 有 效 的 的 治 疗, 在 首 选 手 术 或 放 射 治 疗 后 辅 以 化 学 治 疗 通 过 临 床 实 验 证 明, 此 法 使 许 多 癌 瘤 患 者 提 高 了 存 活 率 但 是 这 种 治 疗 应 用 日 趋 复 杂, 所 以, 医 生 只 是 肤 浅 的 知 道 一 些 细 胞 代 谢 细 胞 动 力 学 和 药 理 学 是 不 够 的, 还 应 了 解 药 物 长 期 和 短 期 效 用, 以 及 合 并 用 药 知 识, 才 能 做 到 即 知 其 然 也 知 其 所 以 然 肿 瘤 治 疗 的 成 功, 在 很 大 的 程 度 上 取 决 于 人 的 因 素 除 了 适 宜 的 治 疗 外, 需 要 长 期 随 访 和 患 者 自 觉 的 合 作, 并 得 到 家 属 39

56 的 支 持 如 能 取 得 家 庭 医 生 的 合 作, 收 效 定 会 更 好 在 讨 论 各 种 治 疗 方 案 之 前, 首 先 必 须 明 确 治 愈 与 姑 息 的 定 义 癌 症 治 愈 问 题 : 长 期 治 愈 无 论 病 人 生 存 几 年, 而 经 治 疗 过 的 癌 瘤 均 不 再 出 现 复 发, 这 就 是 治 愈 性 治 疗 目 标 如 癌 瘤 患 者 经 治 疗 后,5 年 内 并 未 见 复 发, 叫 做 五 年 治 愈 然 而, 生 长 转 缓 的 癌 瘤 中, 如 结 肠 癌 乳 腺 癌 甲 状 腺 癌, 在 五 年 以 后 开 始 出 现 复 发 症 状 并 不 少 见 但 乳 腺 癌 患 者 在 五 年 以 后 出 现 复 发 的 仅 占 1~2% 姑 息 治 疗 从 某 种 意 义 讲, 癌 瘤 基 本 上 没 有 治 愈 的 可 能, 因 为 对 体 内 癌 细 胞 实 难 达 到 全 部 消 灭 姑 息 治 疗 无 非 是 缓 解 症 状, 减 少 病 人 痛 苦 和 延 长 生 命 姑 息 治 疗 必 然 涉 及 疗 效 二 字 在 主 要 谈 客 观 疗 效 和 主 观 疗 效 两 个 问 题 客 观 疗 效 : 对 化 学 治 疗 来 说, 这 个 问 题 尤 为 重 要, 因 为 通 过 治 疗 出 现 癌 瘤 明 显 缩 小, 据 统 计, 有 效 率 通 常 在 50% 以 上, 并 能 维 持 六 个 月 以 上, 才 算 达 到 治 疗 成 功 的 标 准 应 注 意 到 有 时 癌 瘤 虽 然 在 体 积 上 缩 小, 却 未 满 足 姑 息 治 疗 的 要 求 对 病 人 来 说, 谈 不 上 起 到 什 么 作 用 尤 为 重 要 的 是, 假 如 病 人 只 见 暂 时 的 癌 瘤 部 分 缩 小, 绝 不 能 称 治 疗 有 效 主 观 疗 效 : 患 者 主 观 疗 效 反 应, 在 质 和 量 上 难 以 作 出 判 断 所 以 大 多 数 临 床 工 作 人 员, 在 总 结 病 例 时, 都 未 能 把 病 人 自 觉 症 状 好 转 列 入 治 疗 效 果 中 去 但 从 病 人 自 己 角 度 来 看, 他 的 自 我 感 觉 如 何, 对 姑 息 治 疗 有 重 要 意 义 总 之, 在 姑 息 治 疗 这 一 前 提 下, 有 些 治 疗 方 案 对 患 者 可 能 无 大 益 处, 而 却 产 生 副 作 用 所 以, 总 结 病 例 效 果 时, 应 列 入 40

57 评 价 范 围, 而 对 晚 期 不 能 治 愈 的 患 者, 决 定 是 否 采 用 姑 息 疗 法 时, 应 作 慎 重 的 全 面 分 析 一 外 科 手 术 治 疗 多 年 来 对 癌 瘤 在 治 愈 性 治 疗 中, 把 手 术 切 除 视 为 首 要 的 治 疗 手 段 就 外 科 手 术 而 言, 从 人 类 发 现 癌 瘤 开 始, 首 先 把 采 用 外 科 手 术 切 除 作 为 致 癌 的 唯 一 手 段, 一 直 延 续 了 几 个 世 纪, 现 在 对 大 多 数 癌 瘤 患 者 仍 采 用 外 科 手 术 切 除 在 上 一 个 世 纪 中, 病 理 学 家 和 外 科 医 师 密 切 合 作 研 究 有 关 癌 瘤 生 长 和 播 散 ; 研 究 尸 体 解 剖 和 手 术 标 本 进 行 分 析, 寻 找 有 关 的 原 因, 丰 富 了 人 们 对 癌 瘤 播 散 的 知 识 所 以, 近 几 十 年 来, 使 大 家 注 意 到 癌 瘤 的 生 长 和 播 散 与 机 体 内 在 因 素 有 关 开 阔 了 人 们 对 癌 瘤 增 长 与 转 移 的 视 野, 在 治 疗 癌 瘤 中 出 现 了 种 种 见 解 和 学 说 从 而 使 人 们 认 识 了 外 科 手 术 在 治 疗 癌 瘤 中 所 起 到 的 作 用, 进 一 步 认 识 和 完 善 了 癌 瘤 外 科 治 愈 性 手 术 外 科 对 癌 瘤 治 疗 是 一 种 局 部 区 域 性 的, 临 床 经 验 证 明 外 科 手 术 也 只 能 治 愈 局 限 于 原 发 部 位 的 病 变 和 区 域 性 淋 巴 结, 除 极 少 数 病 例 外, 对 一 些 儿 童 癌 瘤 和 淋 巴 癌 瘤, 临 床 已 被 证 实 为 广 泛 扩 散 的 癌 瘤, 即 使 采 用 当 前 流 行 的 联 合 用 药 也 不 能 治 愈 手 术 切 除 癌 瘤 后, 再 用 辅 助 化 学 药 物 治 疗 消 灭 残 余 微 小 的 转 移 瘤 灶 也 有 可 能 性 现 在 世 界 上 许 多 癌 瘤 治 疗 中 心 广 泛 进 行 研 究, 显 示 了 可 喜 的 苗 头 但 只 不 过 对 局 部 癌 瘤, 应 用 适 当 手 术 也 许 有 治 愈 的 希 望 子 宫 颈 和 头 颈 瘤, 放 射 疗 法 仍 可 作 为 首 选 方 法, 但 只 适 用 于 局 部 治 疗 而 部 适 用 于 全 身 性 的 治 疗 41

58 现在手术治疗癌瘤 多采用广泛地切除原发癌瘤及其直接 播散部位 通过手术标本在显微镜下检查 以及术后多数病例 的分析 了解触及到癌瘤四周 象是正常组织切除的边缘 已 知肉瘤易于沿肌肉间隙扩散 常把一组肌肉全部切除 皮肤基 底细胞的切除 只须离癌瘤1~2毫米 薄层黑色瘤厚度不超过 1厘米 离癌瘤1~2厘米边缘即可安全切除 而切除较厚黑色的 素瘤则需要更宽的边界 食道癌在正常粘膜下层 可扩展数厘 米以外 因而治愈有望的食道癌患者 应作次全切除术 比较 多见的原发灶乳腺癌 就要全切乳房 总之 外科手术为了达 到至于的目的 广泛切除比保守切除较可靠 因局部复发会明 显减少治愈机会 胃肠道癌瘤 仅出现腹壁和某器官受侵 未 见其它不为转移 应做多器官 大块 切除 以争取有限治愈 机会 癌症的转移 首先到达区域淋巴结 以后才向别处转移 扩散 当淋巴结出现转移迹象时都应切除 淋巴结切除 在胃 癌 肠癌手术中也算正常手术 头颈部癌瘤转移 常与原发癌 瘤同时进行淋巴结清除术 如果临床上没有淋巴转移 又存在 临床转移灶时 也可将颈部手术推迟 近年来 西医界对黑色 素瘤未见淋巴转移患者 是否做淋巴结清除术 一直有争论 对早期乳腺癌患者 腋下淋巴结清除术有无意义 尚有分歧 一 国际抗癌委员会阐述的手术原则 1 在临床上已触及肿大区域淋巴结 切除淋巴结 应作 为俄原发肿瘤外科治疗的一部分 但伴有肿大区域淋巴结的晚 期肿瘤患者 就不能得到及时治疗的机会 有些淋巴瘤患者 或鼻咽癌患者 因为放射治疗效果较好 不宜采用淋巴结切除 术 对某些原发癌采用放射治疗时 对区域淋巴结 包括放射 42

59 野范围 也可用放射治疗 2 患者无区域淋巴结肿大 估计转移机会会很少 甚至没 有转移时 则不必考虑淋巴结手术 例如黑色素瘤体积厚度小 于0.75毫米 3 虽未见肿大的淋巴结 但存在显微镜观察下转移病灶 危险性超过10%时 应立即实行清除术 如将手术拖延到淋巴结 肿大出现后 则治愈机会就会降低 4 根据淋巴结清除术的标本检查结果 判断是否需要作化 学药物治疗 5 至于乳腺癌的腋下淋巴结的清除术 在理论上讲 有 利于辅助化学药物治疗减轻机体对癌瘤的负荷 除了根治手术 外 还有其他数型外科手术 如预防外科 姑息外科 诊断外 科 减轻机体负担手术 治疗复发的手术及其他手术方法等 二 预防外科 生长于口腔 子宫颈 皮肤等处的上皮 癌前病变和原位癌 对放射治疗不佳的原位癌 等 先采用外 科治疗术 胃肠道息肉 尤其是结肠息肉 应采用手术切除 因为其中很多行将癌变 尤有绒毛结构者 更应注意 有些肿 瘤不会癌变或癌变机会较低 如乳腺瘤 甲状腺瘤 胃肠道平 滑肌瘤 腮腺混合瘤 但这些瘤常有手术的指征 但有时只在 肿瘤切除后 才能作出准确判断 三 诊断外科 切取活组织检查 因切取的组织不同 它的手术指征或禁忌指征也不同 如皮肤 肝 肺 淋巴结 有出血危险的癌瘤等 切取活组织时 要求取到足够大的组织标本 以利诊断 在腹腔检查手术时 切取活组织后 要在关腹以前作冷冻切片 43

60 检 查, 以 肯 定 取 到 应 取 的 组 织 切 取 活 组 织 的 部 位, 最 好 是 在 正 常 组 织 和 病 变 组 织 的 交 界 区, 为 病 理 学 家 提 供 足 以 确 诊 的 组 织 标 本 有 时 还 需 要 作 出 重 复 或 多 次 活 组 织 检 查, 才 能 确 诊 做 活 组 织 检 查 切 口, 要 置 于 手 术 时 的 区 域 为 了 避 免 出 血 或 形 成 血 肿, 取 活 组 织 时, 用 钝 剥 离 比 锐 剥 好 得 多 如 怀 疑 病 变 是 淋 巴 瘤 时, 用 淋 巴 结 切 片 作 涂 片 有 助 于 诊 断 为 了 达 到 目 的, 最 好 把 一 个 或 多 个 淋 巴 结 完 整 的 取 下 来, 不 要 撕 破 包 膜 如 病 变 是 转 移 癌 时, 从 淋 巴 结 取 下 小 块 组 织 做 检 查 即 可 如 整 块 的 淋 巴 结 切 除, 易 损 伤 重 要 组 织, 所 以, 要 特 别 注 意 总 之, 取 活 组 织 是 肿 瘤 外 科 重 要 一 环 1 剖 腹 探 查 术 : 在 怀 疑 腹 腔 肿 瘤, 而 又 一 时 难 以 确 认 的 情 况 下, 患 者 又 有 排 除 癌 瘤 的 愿 望, 有 时 需 要 作 剖 腹 探 查 如 有 的 患 结 肠 癌 症 状 甚 轻, 而 钡 灌 肠 又 难 以 确 诊, 此 时 可 做 剖 腹 探 查 即 使 对 没 有 希 望 治 愈 晚 期 腹 腔 癌 症, 再 做 剖 腹 检 查 切 片 也 是 有 必 要 的 因 有 许 多 别 的 病 变 可 同 恶 性 肿 瘤 相 混 淆 有 些 晚 期 癌 症 已 转 入 骨 髓 或 斜 角 肌 淋 巴 结, 在 该 部 取 活 组 织 检 查, 比 剖 腹 检 查 简 便, 可 不 做 剖 腹 探 查 因 此, 做 不 做 剖 腹 探 查, 一 定 要 根 据 患 者 的 具 体 情 况 而 定 2 腹 腔 镜 检 查 : 采 用 局 部 麻 醉, 在 肚 脐 下 方 做 一 小 切 口, 插 入 腹 腔 镜 注 入 空 气, 使 金 属 颈 管 在 腹 腔 内 移 动 可 由 此 取 活 组 织 检 查, 但 不 易 准 确 如 切 口 较 大 流 血 较 多, 明 视 下 进 行 更 为 困 难 3 手 术 进 行 分 析 方 法 : 这 类 的 手 术 是 在 剖 腹 探 查 下 决 定 病 变 范 围 的, 特 别 是 用 于 何 杰 金 氏 病, 偶 尔 也 用 于 其 它 淋 巴 瘤 或 卵 巢 癌 的 分 期 在 剖 腹 探 查 中 同 时 进 行 脾 切 除 术 以 及 肝 淋 巴 结 44

61 和骨活组织检查 四 姑息外科 在某些情况下 外科治疗是为解除患者 痛苦 防止产生其它病症 为使患者无痛苦的较长时间生存 所采取的主要措施是 切除造成梗阻或出血的肿瘤 特别是胃 肠道肿瘤 解除伴有出血 疼痛肉瘤的患侧肢体 切除溃疡性 乳腺癌 采用放射或化学治疗 能使症状改善甚至治愈 对某 些乳腺癌转移患者 作乳腺全切除 以改善病情 肝动脉或颈动脉内灌注抗癌药物 有时也可明显改善症 状 对受癌瘤压迫的脊髓施行减压手术 是个紧急措施 五 复发癌的手术治疗 继原发癌根治手术或放射治疗 以后 如临床上出现淋巴结转移 则需作淋巴结清除术 但应 排除没有远处的转移 如是原发癌再复发 应同时进行再治 疗 一般来说 如果患者最后出现淋巴结转移可能性很大时 最好在淋巴结肿大之前就施行清除术 在有些情况下 对于复 发癌 只要还有治愈可能 就应积极进行治疗 可用综合性治 疗 包括局部手术 或用放射 化学治疗 其远处转移可望控 制 对癌症患者进行随访至为重要 有些子宫颈癌经放射治疗 后复发 还可以用根治性手术治愈 但要大范围切除 胃肠道 吻合口的癌瘤复发 很少有不转移的 如当真无转移 仍可试 行治愈手术 近年来流行的保守性乳腺癌切除术 容易出现复 发 病人需再行广泛切除 仍有治愈的希望 总之 癌症复发 毕竟会使治愈率下降 肺内孤立的转移癌灶 经手术切除而获病例的则不少见 结肠癌患者 在第一次手术后六至十二个月内 怀疑有局部 45

62 复发时 应进行二次探查术 术后血清癌胚抗原水平升高与 否 可预示结肠癌有无复发 以确定是否进行二次手术 绒 毛膜促性腺激素水平增高 也是绒癌和一些睾丸癌早期的征 兆 六 其他外科疗法 冷冻治疗 冷冻适用于不能手术的 癌症病例 对局部癌瘤用放射治疗无明显效果的也可用此法 治疗有时可收到控制癌瘤发展的效果 而今有些医院对基底细 胞癌几乎完全采用冷冻方法治疗 也取得了一定的疗效 二 放射治疗 放射治疗是手术切除治疗中发展起来的 对于某些癌瘤 过去曾以放射治疗作为治愈性手段 它在姑息治疗中起到一定 的作用 早在1922年库塔通过实践提出了一种长时间的分次照 射对癌瘤治疗的方法 并提出时间与剂量相互关系的具体概 念 这一概念直到目前 仍是放射治疗学的理论基础 而后 放射物理学在物理方面有了新的进展 科学家对放射学进行了 定性和定量研究 使放射治疗的设计达到更准确 可重复的程 度 高能量的放射装置也付诸实施 如1943年的感应加速器 回旋加速器可产生高能量的X射线和电子 1952年的直线加速 器 也产生高能量的X射线和电子 1951年的60钴治疗机等 这 些都是当前放射治疗所采用的基本设备 当前采用放射治疗 常用的照射方法有 外照射 腔内或 组织照射 后装照射 腔内镭照射和 代谢性 照射等 46

63 1 外照射 131碘所用主要设备有 直线加速器 钴治 疗机 铯照射治疗机 X射线治疗机 组织的照射体积和临近组 织的关系 放射剂量必须加以精确计算 在有条件 在指征情 况下 还可用CT扫描 以保证治疗癌症的准确部位 避免在放 射范围上发生疏漏 位于深部的癌瘤可采用多野辐聚照射或旋 转照射 在照射治疗时 要注意摆正病人体位 保证每天的治 疗重复无误 另外 完整的记录和对比放射摄影也是必要的 确定照射的体积 选择最好的照射技术 经常对放射设备进行 检修 修整等 2 腔内和组织间照射 把放射性物体直接插入癌瘤内 针 管 线状物体 粒状物体 舌癌 或与癌体表面接 触 常用于子宫颈癌 放射源后装技术 乃是把非放射性的导 管放置好 在放射影核实及矫正以后 再把放射源纳入后装技 术 这种方法也适宜于冷冻治疗患者 冷冻似乎出血更少 创 面也比较干净 对于不能手术的直肠癌及不能承受手术切除的 患者 采用电灼治疗 也是可选用的治疗方法之一 一 放射治疗学 放射肿瘤学 这种治疗方法 即利 用电离辐射 X射线 γ射线或电子 治疗癌症的一种手段 电离辐射在医学中应用 要回顾到1895年Ron ten 伦琴 发 现X射线和1889年 Curie 居里 发现镭的历史 临床放射 治疗学曾经历了一段艰苦历程 在经过较长的时期后 人们才 真正掌握了放射治疗这门技术 使它发挥了巨大的作用 电离 辐射是个化学变化灵敏的诱导物 现在放射性同位素172铱 1 37 铯 125碘等已代替了镭治疗 适用也更为方便 放射性小 防 47

64 护易于解决 二 放射性物理和生物学基础 电磁辐射 γ射线和x 射线 和粒子辐射 电子 一样 都是在生物物质内产生离子 化和激化 能量大多转变成为化学损伤 放射的电子和水起作 用 形成高度的活泼的自由基 而后这种暂时存在的生成物再 与周围的包括DNA在内的生物分子起作用 使DNA链断裂 细 胞的亚致死性损伤 可以在照射结束后2 3小时内开始修复 照射也可使细胞增殖受到抑制 现代放射生物学 利用细胞生存曲线来表达离体或活体组 织 以及体外培养细胞所吸收的放射量和相应的生物受伤之间 的关系 这种曲线如按半对数比例绘制 一般都表现为开始时 有一个肩峰 以后马上呈现出急陡的下降曲斜线 肩峰代表被 照射的细胞所能耐受最大亚致死量 肩峰越大 表示造成一定 数量细胞死亡所需要的照射量也越大 在实验中观察到 单剂 量照射比与之相等剂量的分次照射更为有效 其主要原因是由 于分次照射的间隔中 亚致死损伤的细胞又进行了修复 此 外 照射的效果还随着细胞周期中的对象不同而有差别 有 丝分裂期I最敏感 而S期最不敏感 在细胞杀伤中 放射剂量和放射反应之间的关系是指数关 系 也就是说剂量加大则细胞的杀伤率相应增加 不是相同的 数目增加 细胞杀伤中的不规律性是剂量 反应关系中的一个 很重要的特点 对于一定的照射量将有一定的机会使细胞受到 控制 电离辐射对细胞的杀伤 根据剂量的大小而不同 它可 以使致死性细胞失去增殖的能力 潜在致死性损伤细胞 如环 境改变则可能死亡或者是亚致死性的 以后可以修复 48

65 50年代初期 人们已经知道氧是一种有效的放射增敏剂 杀伤无氧细胞比正常的含氧细胞几乎要增加3倍的照射量 一个细胞具有无限分裂的前景 从生物学角度看它是可以 继续生存的 在培养瓶中克隆是由单个细胞产生的 只要有一 个恶性的克隆形成细胞 就足以使癌瘤患者继续存活 癌瘤经过放射治疗后其反应变化有赖以下各项因素 正常 组织对亚致死损伤的修复能力 优于癌细胞 在分次照射的过 程中癌细胞可以再氧合 以后又可以成为氧合较好的细胞 延 长放射时间至数天或数周 电离辐射的全过程中 激发正常组 织的细胞再增殖的能力 要超过癌瘤组织 据上述理由 放射治疗经常采用分次照射的方式 每周照 射4 5日次 连续数周 这种方式将使更多的癌细胞群体受到 损伤 因每两次照射间隔中 癌细胞再得到氧合机会 增加了 对放射的名感性 此外正常的细胞对亚致死性损伤有较大的修 复能力 在照射的间隔中 恰好有机会修复 分次照射还可以 使细胞周期中各个对象的细胞比率重新调整 增加了对象中将 细胞杀伤的机会 重粒子照射的效果相对的不依赖细胞中含氧浓度 目前只 有很少数医疗中心正在对重粒子的医用价值进行研究和总结 重粒子照射包括 快中子 负π介子 质子高能核碳和 氦 不过它们都还没有在癌瘤治疗中占有肯定的地位 三 放射技术的应用 常压X射线机 除用于皮肤癌患 者外 现已很少用于根治性治疗 但作为骨癌转移的姑息性治 疗 仍可发挥有效作用 60钴治疗机内装有几千居里的放射性 钴源 可发射能量为1.17和1.33兆电子伏特的γ射线 人们 49

66 经常把60钴治疗机称为 钴炮 虽然60钴源的半衰期相当短 5.25年 每4 6年需要更换一次 然而 60钴治疗机在临床 上 仍然普遍使用 60钴治疗机可用于绝大多数需要外照射的患 者 直接加速器和敏感加速器的特点是 发出的X射线剂量分布 更为理想 治疗设计更为间单 但它的机械构造很复杂 需要 熟练的专业技术人员进行保养和维修 另外 加速器除产生X射 线外 还可以发射电子进行治疗 电子治疗对某些癌症有很大 的应用价值 例如对浅表的淋巴结转移癌或原发癌症 尤其是 对于头颈部的癌症治疗效果更佳 四 放射反应 放射治疗和其它抗癌疗法一样 可以 使机体出现种种反应 甚至发生并发症 反应的程度随总的放 射量和放射体积的增加而加重 但随分次照射的次数和治疗过 程的治疗时间延长而降低 几乎所有的放射并发症 都是由于 放射野内组织 包括皮肤 的血液供应遭到损害所致 这种损 害常常是持久和缓慢进行的 最后可造成组织坏死而经久不 愈 晚期并发症 可以在放射结束一年或更长时间后出现 其 症状主要有 放射区的组织硬化 骨坏死 下颌骨 食道 食管 肠及泌尿道狭窄 膀胱 胃肠道出血和神经麻痹 这些并发症的治疗 因血运不良一般难以奏效 有时需要 把致损的区域用手术切除 现在这样的并发症已较少发生 因 为高能X射线的应用 对皮肤和骨的损伤较常压照射所引起的副 作用轻 为了预防并发症的发生 必须掌握各类的组织放射耐 受性 并能确切地指出照射体积和被照射的敏感器以及治疗结 束前缩小照射野 同时 还应指导患者如何保护照射过的组织 50

67 并提醒维持营养的重要性 注意饮食中蛋白-热量的摄取 伯 纳得曾说过 真正的危险不在于放射治疗使用的太多 而是 放射治疗使用的不当 五 根治性放射治疗 适用于癌症的放射原则是 癌瘤 体越大 控制使用所需用放射剂量越高 鳞状细胞癌每周照射 一个小时 5周内用5000拉得 rad 就可消灭其90%微小的 癌灶 可是要治疗一个2厘米大的癌体 则需要 拉得 (rad),才有希望达到消灭90%的癌细胞 有些个别癌瘤如精原细 胞瘤和淋巴瘤等比较敏感 只要 拉得(rad)就可获得 局部治愈 对于癌体肿大 局部浸润广泛的癌瘤 如经放射治疗而未 能控制或是手术切除时因癌细胞脱落种植或因为隐性的扩散而 治疗失败者 如用综合治疗其效果较理想 关于综合治疗细节 见后述 手术与综合治疗包括 先采用保守手术切除癌瘤 随 后给予中等剂量放射治疗 以消灭残留的亚临床病变 这可保 留机体的主要功能 而且并发症发生率比较低 综合治疗方法有 放射治疗失败后 用手术加以补救 反 之放射治疗也可以补救手术的失败 但后者的成功率较低 对 巨大的复发瘤 采用放射治疗无太大帮助 因为放射的最大功 效是消灭那些用肉眼看不到的亚临床病变 手术与放射可分别 单独用于不同部位的癌瘤 如口腔的原发癌用手术治疗 而颈 部淋巴结则用预防性 选择性放射治疗或两者交替使用 决定患者的具体治疗方法和治疗设计 必须根据肿瘤转移 的途径 肿瘤向四周浸润的范围及在区域淋巴道播散等情况而 定 此外 还必须对肿瘤控制率和并发症的控制率的出现率 加以权衡 要做到这些 需要具有一定的技术和临床经验 51

68 放射治疗在近20余年进展很快 采用综合治疗法比较普 遍 所以 在肿瘤的治疗中出现了科 室间的竞争 其结果必 然是由竞争转向相互合作 不论采用放射治疗或外科手术 都要求医生慎重而正确地 选择首次的治疗方法 对肿瘤治疗如足量照射后发现有复发 再次进行照射治疗效果多半不理想 而且并发症也会增加 因 此 面对这种危机情况 就应当尽量的采用外科手术来处理这 种复发的肿瘤 六 姑息性放射治疗 姑息性放射治疗目的是 在不增 加严重并发症的前提下 延长患者无痛苦的生存时间 即使不能延长患者的生命 也可采用姑息治疗 以减轻患 者病痛 如出血 梗阻 疼痛的处理等 姑息性放射治疗的本身 不会削弱患者的体力 更不会在 癌瘤以外 再引起更多的并发症 对放射线极为敏感的癌瘤患者 在某些特殊情况 如压迫 脊髓 上腔静脉梗阻 气管或支气管堵塞等 每日需用大剂量 才能有效 对骨转移癌患者 亦应广泛地利用姑息性放射治疗 以减轻病人的痛苦 同时可避免病理性骨折 放射治疗控制局限性癌瘤的效果 已无容置疑 根据有关 资料分析证实 放射治疗用增敏剂 高温治疗 化学治疗或手 术等综合治疗配合 有可能使效果进一步提高 52

69 三 化学药物治疗 化学药物治疗癌瘤是目前常规的治疗 在40年代中期 有 人发现氮芥有抗癌的作用后 化学疗法便形成一个独立的治疗 手段 此后抗癌新药便不断出现 化学治疗也迅速地完善 至 今它被广泛的应用于姑息性的和某些治愈性癌瘤治疗中 并成 为主要的治疗手段之一 细胞毒多的药物作用 早已被许多事 实证明 用它曾治疗许多绒癌和伯基特氏淋巴癌瘤的患者 还 使其他癌瘤患者获得长期生存 如急性淋巴细胞白血病 何杰 金氏病 成肾细胞瘤 胚胎性横纹肌瘤 睾丸肿瘤 视网膜细 胞瘤等 一 辅助化学治疗 局部肿瘤经过根治手术或根治放疗 后 还常常有许多微小的癌灶隐藏在人体的各个部位 为此 近年来 开展辅助性全身化学治疗 以防这些微小的癌灶发展 成为临床上的肿瘤 在实验性肿瘤模型中进行定量和细胞动力 学研究 发展使用辅助化学治疗还有另一个理由 即当机体内 癌细胞数量很少时 最有利于抗癌药发挥灭癌的作用 提出以 下建议 1 凡局部肿瘤治疗后 有残留癌灶的患者 应给于全身治 疗 2 如有适应症 如手术或放射治疗后 应尽早的开始用化 学治疗 3 有效的辅助化学治疗 应当在一个较长的时间内 经 常的并且适量地使用抗癌药物治疗 使用辅助化学治疗 能明 显降低乳腺癌患者的死亡率 并使一些乳腺癌患者尤其是手术 后患者 至少延长5年的生存期 至于最理想的综合化学治疗 53

70 方 案 和 持 续 用 药 时 间, 还 有 待 进 一 步 探 讨 最 近 曾 试 行 单 用 tomaxilen( 雌 激 素 拮 抗 剂 ), 配 以 辅 助 化 学 治 疗 处 理 乳 腺 癌, 如 患 者 肿 瘤 中 含 有 丰 富 的 雌 激 素 受 体 实 践 证 明 用 这 种 方 法 可 获 得 很 好 效 果 四 内 分 泌 治 疗 1 有 些 恶 性 肿 瘤 的 演 化, 受 到 机 体 内 分 泌 状 态 变 化 的 影 响, 但 其 机 制 至 今 尚 未 完 全 阐 明 肿 瘤 的 内 分 泌 依 赖 性 表 现 动 摇 了 人 们 对 肿 瘤 的 自 主 性 的 传 统 观 念 内 分 泌 制 剂 已 被 用 于 乳 腺 癌, 甲 状 腺 癌 白 血 病 以 及 前 列 腺, 子 宫 体 肿 瘤 的 姑 息 治 疗 2 激 素 治 疗 的 作 用, 不 仅 是 阻 止 癌 细 胞 的 发 展, 还 能 使 原 发 病 灶 或 转 移 癌 明 显 缩 小, 有 时 并 可 维 持 数 年 之 久 内 分 泌 在 对 肿 瘤 治 疗 中 的 应 用, 其 方 法 实 属 首 创 它 能 使 肿 瘤 长 时 间 的 受 到 控 制, 又 无 过 大 的 副 作 用 3 检 测 乳 腺 癌 组 织 中 雌 激 素 和 孕 酮 受 体 方 法 的 建 立, 是 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 的 一 大 进 步 对 含 雌 激 素 受 体 的 肿 瘤, 内 分 泌 消 除 或 增 添 疗 法 的 有 效 率, 已 达 50~70% 而 受 体 阴 性 患 者 有 效 率 只 有 5~10% 此 外, 受 体 阴 性 复 发 率 也 远 比 阳 性 者 为 高 促 使 内 分 泌 改 变 的 方 法 有 两 种 : 一 是 给 予 大 剂 量 的 内 分 泌 制 剂, 包 括 内 分 泌 增 添 疗 法 一 是 去 除 与 肿 瘤 增 生 有 关 的 内 分 泌 的 生 理 性 来 源, 用 内 分 泌 消 除 疗 法 或 阻 滞 疗 法 4 内 分 泌 增 添 疗 法 : 用 类 固 醇 或 甲 状 腺 素 的 治 疗 方 法, 都 属 于 这 一 类 疗 法 类 固 醇 常 用 于 治 疗 女 性 或 男 性 乳 腺 癌 ( 用 54

71 雌 激 素, 雄 激 素 皮 质 类 固 醇 ), 前 列 腺 癌 ( 用 雌 激 素 皮 质 类 固 醇 ), 子 宫 体 癌 和 白 血 病 ( 前 者 用 孕 醇, 后 者 用 皮 质 固 醇 ) 甲 状 腺 素 可 以 抑 制 促 甲 状 腺 的 分 泌, 经 常 用 于 预 防 甲 状 腺 术 后 的 复 发 或 用 于 治 疗 甲 状 腺 的 复 发 癌 5 内 分 泌 消 除 疗 法 : 这 一 类 包 括 去 势 肾 上 腺 切 除 术 或 脑 垂 体 切 除 术 等 手 术 或 去 势 的 方 法 用 的 多, 比 较 间 单, 常 用 于 男 性 前 列 腺 癌 和 女 性 乳 腺 癌 由 于 单 纯 去 势 还 不 能 消 除 与 肿 瘤 生 长 有 关 的 类 固 醇 的 生 理 根 源, 因 此, 癌 症 专 家 们 提 出 了 更 彻 底 的 内 分 泌 消 除 疗 法 例 如, 肾 上 腺 切 除 术 或 脑 垂 体 切 除 术 为 此, 可 用 手 术 切 除 或 用 氨 基 苯 已 哌 啶 酮 抑 制 皮 质 类 固 醇 的 产 生 也 可 以 用 放 射 性 同 位 素 种 子 种 植 术 来 破 坏 内 分 泌 腺 体 不 过, 采 用 这 种 治 疗 方 法 后, 患 者 要 长 期 用 药, 以 补 偿 生 命 所 必 需 的 内 分 泌, 肾 上 腺 和 脑 垂 体 切 除 的 姑 息 效 果 和 去 势 效 果 相 似 前 面 述 及 的 内 分 泌 依 赖 性 肿 瘤, 如 果 用 内 分 泌 治 疗, 他 的 姑 息 效 果 要 比 化 学 治 疗 效 果 高 2~4 倍, 因 此, 对 此 类 肿 瘤 应 作 为 首 选 的 治 疗 方 法 五 免 疫 治 疗 这 种 疗 法 目 前 仍 需 推 广 我 认 为, 尤 其 希 望 中 医 界 的 同 行 们 要 扩 大 视 野, 要 有 所 作 为, 必 须 在 中 药 治 癌 方 面 下 功 夫, 从 这 方 面 创 出 治 癌 的 新 路 子 大 量 的 资 料 证 明, 在 动 物 肿 瘤 中, 免 疫 因 素 对 肿 瘤 发 生 和 治 疗 起 着 多 种 作 用 过 去 10 年 临 床 研 究 的 结 果, 也 肯 定 了 免 疫 因 素 在 人 类 肿 瘤 中 具 有 非 常 重 要 的 作 用, 当 今, 人 们 注 意 到 免 疫 抑 制, 如 肾 移 植 或 免 疫 缺 陷 的 情 况 55

72 下 则发生恶性肿瘤的危险性大大增加 有人也曾提出机体有 与肿瘤相关的抗原存在 人体似乎有能力消灭循环着的癌细 胞 甚至在某些特定的情况下 人体肿瘤可出现自发消退现 象 以上所谈的情况 可能都与机体防御技能有关 如何把已掌握的医学技术成果新资料 尽快变成可用于治 疗人体肿瘤的有效手段 是迫切需要解决的问题 即使人的机 体存在的癌细胞数量有限 大约在100000左右 人体的免疫因 素已经无力把它消灭 但是在人类肿瘤中 而今取得初步成效 表明 免疫治疗对于患者经过其他方法治疗后 体内以亚临床 形式存在少量肿瘤细胞 是可以起到杀伤作用的 一般来说 化学治疗杀伤癌细胞使机体的肿瘤负担降低到 细胞时 人体将出现中度毒性反应 如将细胞全部杀死 即 瘤细胞为零时 将导致严重中毒和死亡 一 自动免疫 如果肿瘤细胞已明显不同于正常细胞 身体可能会把它们当作体内 异物 看待 从而产生抗体来消 灭它 科学家们曾不断努力 试图诱发人类的 自动免疫 但至今并未成功 自动免疫方面 人们曾进行多种实验研究 曾把患者本身的肿瘤细胞经照射后在输回体内 也曾用过其它 患者的同类肿瘤细胞 用过细胞提取物 甚至还试验把患者的 淋巴细胞经体外处理 试图加强其抗癌能力后 在给患者输 回 但许多患者 尤其是肿瘤负担较大者 他们的免疫防御作 用都明显降低 如果患者再接受放射治疗或化学治疗 这种防 御作用常常还要进一步下降 二 获得的和被动的免疫 56 有关被动免疫的临床研究

73 以笔者到目前为止所见资料分析 大体情况是 1 白血病患者的抗淋巴细胞血清 2 输入曾把患者肿瘤细胞移植于自身的人所献出的淋巴细 胞 3 使用转移因子 三 非特异性免疫治疗 试用某种制剂能刺激机体总的 免疫系统 也获得一些效果 例如卡介苗注射到黑色素瘤的结 节内 可使被注射的结节缩小 I期肺癌患者经肺部手术后 在 胸膜腔内注射卡介苗 可明显提高患者的生存率 其他如短小 棒状杆菌加用或不加用抗原的方法也曾试验过 总而言之 虽然肿瘤研究工作者都认为免疫因素 在对肿 瘤治疗中有重要影响 但进入临床使用 还有待进一步积累资 料 总结经验和深入研究 探讨 六 疗效的评定 一 客观疗效评定 瘤体大小应在每次检查时都加以测 定 1 可测量的肿瘤 肿瘤和转移灶体积的缩小 以纵横两直 径 厘米 相乘的积表示 说明缩小的程度 2 无法测量大小的肿瘤 表示情况改善的如溶骨性的肿瘤 再度出现钙化 二 实体瘤疗效评定 实体瘤完全缓解 CR 治疗 期间肿瘤的迹象全部消失 实体瘤部分缓解 PR 肿瘤缩小 50%两个纵横直径的乘积 治疗期间未出现新的肿瘤迹象 实体 57

74 瘤改善 Lmpn 肿瘤缩小少于50%两个纵横直径乘积 治疗 期间肿瘤大小无变化(NC) 治疗期间肿瘤体积增大或出现新的 肿瘤 P 三 评价主观的或非完全客观的病变参数和疗效水平 两种典型分类方式 A.瑞士协作组分级法 0.可继续正常生活 1 患 者 可 在 家 生 活 有 肿 瘤 表 现 但 可 以 耐 受 并 无 痛 苦 2 肿瘤对患者有致残身体的破坏现象 但可以耐受并无痛 苦 3 患者因肿瘤而致残 同时尚能自己站立 卧床时间能超 过一大半时间 4 患者症状严重 已卧床不起 5 导致死亡 B.卡诺夫斯基分级法 100.生活正常 无明显症状 无病变现象 90 能正常进行活动 病变的症状或体征甚微 80 正常活动已感吃力 仍有明显肿瘤症状和体征存在 70 生活能自理 但不能进行正常活动及从事活跃工作 60 生活大部能自理 偶尔需要别人帮助 50 生活需要别人较多的帮助 对医药护理经常需要别人 照顾 40 身体致残 需要别人帮助和特殊照顾 58