5. 膈 神 经 phrenic n. 为 当 头 转 向 对 侧 时, 从 胸 锁 乳 突 肌 的 中 点 ( 长 和 宽 和 中 点 ), 向 下 作 一 垂 线 与 锁 骨 相 交, 此 垂 线 即 为 膈 神 经 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 图 20-2 颈 部 的 表 面 解

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1 头 颈 部 第 一 节 概 述 一 境 界 和 分 区 头 颈 部 之 间 是 以 沿 下 颌 体 下 缘 下 颌 角 乳 突 尖 上 项 线 和 枕 外 隆 凸 的 连 线 为 界 颈 部 与 胸 部 上 肢 之 间 的 分 界 为 胸 骨 颈 静 脉 切 迹 胸 锁 关 节 锁 骨 和 肩 峰 至 第 七 颈 椎 棘 突 的 连 线 头 部 以 眶 上 缘 颧 弓 外 耳 门 上 缘 和 乳 突 尖 的 连 线 为 界, 分 为 上 方 的 颅 脑 部 和 前 下 方 的 面 部 颅 脑 部 包 括 颅 内 结 构 及 覆 盖 着 颅 骨 的 头 皮 面 部 包 括 面 浅 部 面 深 部 眼 眶 鼻 腔 和 口 腔 颈 部 以 脊 柱 颈 段 前 缘 和 两 侧 斜 方 肌 前 缘 形 成 的 平 面 为 界, 分 为 前 后 两 部 前 部 称 为 固 有 颈 部 ; 后 部 称 为 项 部 又 名 颈 后 区 ( 图 20-1) 本 章 仅 叙 述 固 有 颈 部 的 有 关 内 容 固 有 颈 部 以 胸 锁 乳 突 肌 前 后 缘 为 界, 又 划 分 为 三 区 1. 颈 前 区 anterior region of neck 又 名 颈 前 三 角, 位 于 颈 前 正 中 线 下 颌 骨 下 缘 和 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 之 间 2. 胸 锁 乳 突 肌 区 sternocleidomastoid region 即 为 该 肌 所 在 的 区 域 3. 颈 外 侧 区 lateral region of neck 又 名 颈 后 三 角, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 斜 方 肌 前 缘 和 锁 骨 中 1/3 上 缘 之 间 图 20-1 颈 部 分 区 二 表 面 解 剖 ( 一 ) 骨 性 标 志 1. 枕 外 隆 凸 external occipital protuberance 位 于 项 后 皮 肤 纵 沟 的 上 端, 是 枕 骨 外 面 正 中 最 突 出 的 隆 起 它 是 头 部 测 量 和 针 灸 取 穴 的 标 志 其 内 面 与 窦 汇 相 对 应, 其 下 方 有 枕 骨 导 血 管, 因 此, 在 此 手 术 时 应 注 意, 以 免 伤 及 导 血 管 和 窦 汇 2. 乳 突 mastoid process 是 耳 后 方 的 骨 突, 为 胸 锁 乳 突 肌 的 止 点 其 根 部 的 前 方 有 茎 乳 孔 是 面 神 经 出 颅 的 部 位, 乳 突 根 治 术 时 应 注 意 勿 伤 及 面 神 经 3. 颧 弓 zygomatic arch 在 耳 屏 前 方, 它 向 前 伸 达 颧 骨 其 上 缘 相 当 于 大 脑 半 球 颞 叶 前 端 的 下 缘 ; 颧 弓 下 缘 中 点 稍 下 方 是 咬 肌 神 经 封 闭 和 上 下 颌 神 经 阻 滞 麻 醉 的 进 针 点 4. 甲 状 软 骨 thyroid cartilage 位 于 颈 前 上 方 的 软 组 织 内, 其 上 缘 正 中 向 前 凸 出, 在 成 年 男 性 特 别 明 显, 称 喉 结 laryngeal prominence 5. 舌 骨 hyoid bone 位 于 甲 状 软 骨 的 上 方 约 平 对 第 3 4 颈 椎 之 间 的 椎 间 盘 平 面 ; 舌 骨 体 两 侧 可 摸 到 舌 骨 大 角, 是 寻 找 舌 动 脉 的 标 志 6. 环 状 软 骨 cricoid cartilage 位 于 甲 状 软 骨 的 下 方, 其 间 由 环 甲 正 中 韧 带 相 连, 环 状 软 骨 弓 约 平 对 第 6 颈 椎 横 突 7. 颈 动 脉 结 节 carotid tubercle 即 第 六 颈 椎 横 突 前 结 节 颈 总 动 脉 行 经 其 前 方 在 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 平 环 状 软 骨 弓 平 面 向 后 压 迫, 可 阻 断 颈 总 动 脉 的 血 流 ( 二 ) 体 表 投 影 1. 腮 腺 管 parotid duct 在 颧 弓 下 方 一 横 指 处, 或 自 鼻 翼 与 口 角 间 的 中 点 至 外 耳 门 下 缘 的 连 线, 此 线 的 中 1/3 即 为 腮 腺 管 的 位 置 2. 面 动 脉 facial a. 自 下 颌 骨 下 缘 与 咬 肌 前 缘 的 交 点 至 眼 内 眦 的 连 线 3. 颈 外 静 脉 external jugular v. 从 下 颌 角 至 锁 骨 中 点 的 连 线 4. 肺 尖 apex of lung 和 胸 膜 顶 ( 颈 胸 膜 ) cupula of pleura 一 条 从 胸 锁 关 节 到 锁 骨 内 中 1/3 交 界 处, 凸 向 上 的 弧 线 弧 线 的 最 高 点 在 锁 骨 上 方 约 2~3 厘 米 该 线 代 表 了 肺 尖 和 胸 膜 顶 的 体 表 投 影 1

2 5. 膈 神 经 phrenic n. 为 当 头 转 向 对 侧 时, 从 胸 锁 乳 突 肌 的 中 点 ( 长 和 宽 和 中 点 ), 向 下 作 一 垂 线 与 锁 骨 相 交, 此 垂 线 即 为 膈 神 经 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 图 20-2 颈 部 的 表 面 解 剖 第 二 节 头 皮 面 浅 部 和 面 深 部 一 头 皮 复 盖 颅 顶 部 的 软 组 织 又 称 头 皮 scalp, 由 浅 至 深 依 次 为 : 皮 肤 浅 筋 膜 颅 顶 肌 和 帽 状 腱 膜 腱 膜 下 疏 松 组 织 和 颅 骨 外 膜 其 中, 前 三 层 紧 密 相 连, 不 易 将 其 各 自 分 开, 临 床 上 头 皮 撕 裂 伤 时 常 一 同 被 揭 起, 因 此, 常 将 此 三 层 合 称 为 临 床 头 皮 解 剖 方 法 在 颅 顶 作 十 字 形 切 口, 直 达 腱 膜 下 疏 松 组 织, 将 帽 状 腱 膜 连 同 皮 肤 一 同 翻 起, 按 下 述 内 容 观 察 头 皮 的 五 层 结 构 ( 一 ) 头 皮 的 层 次 1. 皮 肤 skin 甚 为 致 密, 有 头 发 和 丰 富 的 皮 脂 腺 和 汗 腺, 是 皮 脂 腺 囊 肿 和 疖 的 好 发 部 位 2. 浅 筋 膜 superfacial fascia 内 有 许 多 纵 行 的 纤 维 束 将 皮 肤 与 帽 状 腱 膜 紧 密 相 连, 纤 维 之 间 充 满 脂 肪 组 织 头 皮 的 血 管 神 经 主 要 行 经 在 此 层, 感 染 时 渗 出 物 不 易 扩 散, 早 期 即 可 压 迫 神 经 末 梢, 导 致 剧 痛 由 于 此 层 血 管 丰 富, 纤 维 组 织 紧 附 着 于 血 管 壁, 血 管 断 裂 时, 管 壁 不 易 收 缩 闭 合, 故 出 血 较 多, 需 直 接 压 迫 或 缝 合 才 能 止 血 3. 帽 状 腱 膜 epicranial aponeurosis 和 枕 额 肌 occipitofrontalis 帽 状 腱 膜 是 一 层 坚 韧 的 腱 性 纤 维 膜, 前 后 分 别 连 于 额 肌 和 枕 肌, 张 于 颅 顶 中 部 ; 两 侧 变 薄 在 颞 肌 浅 面 与 颞 筋 膜 浅 层 相 续 由 于 此 层 前 后 有 额 枕 肌 牵 拉, 张 力 较 大, 所 以 在 缝 合 头 皮 时, 必 须 缝 合 此 层, 以 减 少 皮 肤 所 承 受 的 张 力 枕 额 肌 属 表 情 肌 由 面 神 经 分 支 支 配, 能 皱 额, 提 眉 图 20-3 头 皮 的 各 层 结 构 4. 腱 膜 下 疏 松 组 织 又 称 腱 膜 下 间 隙 subaponeurotic tissue or space, 头 皮 撕 裂 伤 时 可 自 此 层 撕 脱 此 层 如 有 血 肿 或 积 脓, 可 沿 该 间 隙 迅 速 扩 大 前 至 额 区, 甚 至 达 鼻 根 和 眼 睑 ; 后 至 上 项 线 ; 两 侧 达 颧 弓 间 隙 内 有 导 静 脉 与 颅 内 静 脉 相 通, 发 生 感 染 炎 症 时, 可 经 导 静 脉 向 颅 内 扩 散 故 临 床 上 常 将 此 层 称 为 颅 顶 部 的 危 险 区 5. 颅 骨 外 骨 膜 periosteum 薄 而 韧, 覆 盖 于 颅 骨 的 外 面 此 层 与 颅 骨 易 分 离, 但 在 骨 缝 处 则 粘 连 甚 紧 所 以 在 骨 膜 下 如 有 血 ( 脓 ) 肿 形 成, 其 扩 展 的 范 围 常 受 骨 缝 局 限 ( 二 ) 头 皮 的 血 管 和 神 经 头 皮 的 血 管 神 经 丰 富, 大 多 行 于 浅 筋 膜 内, 分 前 后 外 侧 三 组 由 下 而 上 向 颅 顶 集 中, 吻 合 成 网 ( 图 20-4) 图 20-4 颅 顶 部 的 血 管 和 神 经 前 组 : 位 于 额 区 ; 在 距 正 中 线 约 2cm 的 眶 上 缘 处, 有 滑 车 上 动 静 脉 和 滑 车 上 神 经 ; 在 其 稍 外 侧 还 有 眶 上 动 静 脉 和 眶 上 神 经 ; 这 些 血 管 神 经 主 要 分 布 于 上 睑 眶 区 和 额 区 两 动 脉 均 为 眼 动 脉 的 终 支 ; 两 神 经 均 为 三 叉 神 经 第 一 支 眼 神 经 的 分 支 后 组 : 位 于 枕 区 ; 有 枕 动 静 脉 和 枕 大 神 经 枕 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 枕 大 神 经 是 第 二 颈 神 经 的 后 支 外 侧 组 : 位 于 颞 区 其 血 管 神 经 又 分 为 耳 前 耳 后 两 组 耳 前 组 : 有 颞 浅 动 静 脉 和 耳 颞 神 经 三 者 相 伴 而 行, 于 腮 腺 上 缘 走 出 在 耳 屏 前 方, 颧 弓 后 端 上 行 达 颞 区, 分 支 至 额 顶 区 颞 浅 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 耳 颞 神 经 是 三 叉 神 经 第 三 支 下 颌 神 经 的 分 支 耳 后 组 : 有 耳 后 动 静 脉 和 枕 小 神 经 耳 后 动 脉 是 颈 外 动 脉 的 分 支 ; 枕 小 神 经 来 自 颈 丛 2

3 头 皮 的 静 脉 一 般 与 动 脉 伴 行, 值 得 注 意 的 是 头 皮 静 脉 可 借 顶 导 静 脉 ( 经 顶 孔 连 上 矢 状 窦 ) 乳 突 导 静 脉 ( 经 乳 突 孔 连 乙 状 窦 ) 和 髁 导 静 脉 ( 经 髁 管 连 接 乙 状 窦 ) 与 颅 内 的 硬 脑 静 脉 窦 相 通 ( 图 ) 使 头 皮 感 染 可 波 及 颅 内, 引 发 严 重 的 并 发 症 二 面 浅 部 解 剖 方 法 1. 翻 皮 依 图 作 解 剖 切 口 ( 图 18) 面 部 皮 肤 较 薄, 且 有 表 情 肌 止 于 皮 肤 ; 故 应 小 心 将 面 部 和 额 部 皮 肤 翻 起, 将 肌 肉 表 面 的 结 缔 组 织 加 以 修 洁 2. 解 剖 腮 腺 前 缘 呈 放 射 状 排 列 的 神 经 和 血 管 ( 图 20-8) 在 耳 前 方 用 有 齿 镊 提 起 腮 腺 咬 肌 筋 膜, 用 刀 切 开 并 逐 渐 除 去, 露 出 腮 腺 和 咬 肌 注 意 寻 找 腮 腺 表 面 的 腮 腺 淋 巴 结, 在 腮 腺 前 缘, 距 颧 弓 下 方 一 指 宽 处 找 出 腮 腺 管, 往 前 追 踪 至 咬 肌 前 缘 然 后 沿 腮 腺 缘 自 上 而 下, 依 次 找 出 重 要 的 血 管 和 神 经 : (1) 颞 浅 动 静 脉 和 耳 颞 神 经 和 面 神 经 颞 支 : 颞 浅 血 管 在 耳 屏 前 方 自 腮 腺 上 缘 出 来, 向 上 分 支 分 布 于 额 区 和 颞 区 耳 颞 神 经 和 面 神 经 颞 支 分 别 位 于 血 管 的 后 方 和 前 方 (2) 面 神 经 颧 支 : 自 腮 腺 上 缘 走 出, 沿 颧 弓 行 向 眶 区 (3) 面 横 动 脉 : 面 横 动 脉 及 颞 浅 动 脉 的 分 支 在 颧 弓 和 腮 腺 管 之 间 前 行 (4) 面 神 经 颊 支 : 位 于 腮 腺 导 管 下 方, 水 平 前 行, 分 布 于 颊 肌 口 轮 匝 肌 和 上 唇 诸 肌 (5) 面 神 经 下 颌 缘 支 : 穿 出 腮 腺 斜 向 前 下 沿 下 颌 骨 下 缘 前 行, 分 布 于 下 唇 诸 肌 (6) 面 神 经 颈 支 : 自 腮 腺 下 缘 出 来 在 下 颌 角 稍 后 方 入 颈 阔 肌 3. 检 查 面 浅 部 肌 肉 ( 图 ) 图 20-5 面 肌 修 洁 眼 裂 和 口 裂 周 围 的 浅 筋 膜, 可 见 眼 轮 匝 肌 和 口 轮 匝 肌 分 别 环 绕 着 眼 裂 和 口 裂, 以 及 在 口 轮 匝 肌 周 围 的 一 些 放 射 状 的 小 肌 在 眼 轮 匝 肌 上 方 寻 认 额 肌 ; 在 颞 筋 膜 的 深 面 解 剖 出 颞 肌 观 察 咬 肌 的 起 止 和 位 置 4. 解 剖 面 动 脉 和 面 静 脉 ( 图 ) 自 下 颌 骨 下 缘, 咬 肌 前 缘 找 出 面 动 脉, 往 上 追 踪, 见 其 迂 曲 上 行 经 口 角, 鼻 翼 两 侧 走 向 内 眦 试 找 出 其 分 至 上 下 唇 的 上 下 唇 动 脉 在 面 动 脉 的 后 方 找 出 与 其 伴 行 的 面 静 脉 ( 此 静 脉 有 时 距 动 脉 较 远 ), 追 踪 向 下, 可 见 它 与 下 颌 后 静 脉 的 前 支 相 汇 后 注 入 颈 内 静 脉 5. 解 剖 面 部 三 叉 神 经 的 各 感 觉 支 ( 图 ) 在 眶 上 缘 内 中 1/3 交 界 处 的 眶 上 切 迹 处, 纵 行 切 开 额 肌, 寻 找 眶 上 神 经 和 其 内 侧 的 滑 车 上 神 经, 它 们 分 别 有 额 动 脉 和 滑 车 上 动 脉 伴 行, 分 布 于 额 区 沿 眶 下 缘 将 上 唇 上 方 的 面 肌 切 断 翻 向 下, 在 鼻 翼 外 侧 一 指 与 眶 下 缘 下 方 1cm 之 交 点 处, 找 到 眶 下 神 经 从 眶 下 孔 穿 出 来, 有 同 名 血 管 伴 行 在 眶 下 孔 的 垂 直 线 上, 在 下 唇 下 方 剖 出 颏 神 经, 它 和 颏 动 脉 一 起 从 颏 孔 穿 出, 行 向 前 上 分 布 于 下 唇 6. 解 剖 腮 腺 及 穿 过 腮 腺 的 结 构 ( 图 20-8) 将 腮 腺 靠 近 浅 面 的 一 部 分 连 同 导 管 一 起 翻 向 前, 顺 着 上 面 已 找 出 的 面 神 经 分 支 往 回 追 踪, 零 星 去 除 腮 腺 实 质, 找 出 面 神 经 主 干, 在 面 神 经 分 支 的 深 面 找 出 下 颌 后 静 脉, 它 的 下 端 分 别 注 入 颈 内 静 脉 和 颈 外 静 脉 在 下 颌 后 静 脉 的 深 面 找 出 颈 外 动 脉, 它 在 平 下 颌 颈 处 分 成 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 两 终 支 ( 图 20-6), 上 颌 动 脉 进 入 下 颌 颈 的 深 面 追 踪 颞 浅 动 脉, 并 在 它 的 附 近 找 出 耳 颞 神 经, 见 它 从 下 颌 颈 的 深 面 出 来 ( 一 ) 皮 肤 和 浅 筋 膜 面 部 皮 肤 薄 而 柔 软 富 于 弹 性, 血 管 丰 富, 利 于 伤 口 愈 合 ; 内 含 有 较 多 的 毛 囊 皮 脂 腺 和 汗 腺, 为 皮 3

4 脂 腺 囊 肿 和 疖 的 好 发 部 位 浅 筋 膜 为 疏 松 结 缔 组 织, 含 有 脂 肪 浅 血 管 神 经 淋 巴 管 和 面 肌 ( 图 20-5) 在 咬 肌 前 缘 的 脂 肪 聚 集 成 团 块 状, 称 为 颊 脂 体 面 肌 facial muscles 薄 而 纤 细 起 于 筋 膜 或 面 颅 诸 骨, 止 于 皮 肤 收 缩 时 使 面 部 出 现 各 种 表 情, 故 又 称 为 表 情 肌 主 要 位 于 眼 鼻 口 的 周 围, 包 括 眼 轮 匝 肌 orbicularis oculi. 口 轮 匝 肌 orbicularis oris 和 口 周 围 的 放 射 状 肌 等, 它 们 分 别 具 有 闭 眼 闭 口 牵 拉 上 下 唇 和 口 角 的 功 能 均 受 面 神 经 支 配, 面 神 经 受 损 时, 可 导 致 面 瘫 ( 二 ) 面 浅 部 的 血 管 和 神 经 ⒈ 面 动 脉 facial a. 起 自 颈 外 动 脉, 经 下 颌 下 腺 的 深 面, 咬 肌 前 缘 绕 颌 骨 下 缘 至 面 部, 迂 曲 走 向 眼 内 眦, 与 自 眶 内 出 来 的 眼 动 脉 末 支 吻 合 沿 途 发 支 供 应 下 唇 上 唇 和 鼻 等 ( 图 20-6) 图 20-6 颈 外 动 脉 分 支 ⒉ 面 静 脉 facial v. 起 于 内 眦 静 脉 在 面 动 脉 后 方 相 伴 而 行, 绕 过 下 颌 骨 下 缘 至 颈 部, 与 下 颌 后 静 脉 的 前 支 相 汇 后 注 入 颈 内 静 脉 ( 图 20-7) 面 静 脉 上 端 与 眶 内 的 眼 静 脉 相 通, 中 段 有 分 支 与 面 深 部 的 翼 静 脉 丛 pterygoid venous plexus 交 通 而 眼 静 脉 和 翼 静 脉 丛 又 与 颅 内 的 海 绵 窦 cavernous sinus 相 交 通 因 此, 当 面 部, 特 别 是 鼻 根 ( 即 鼻 梁 上 端 ) 与 两 侧 口 角 连 成 的 三 角 形 区 域 内 有 感 染 时, 细 菌 进 入 面 静 脉 血 可 借 上 述 交 通 蔓 延 至 海 绵 窦 引 起 严 重 的 颅 内 感 染 故 临 床 上 将 此 三 角 称 为 危 险 三 角 ⒊ 下 颌 后 静 脉 retromandibular v. 由 上 颌 静 脉 maxillary v. 与 颞 浅 静 脉 superficial temporal v. 合 成 穿 腮 腺 向 下 分 成 前 后 两 支 离 开 腮 腺, 前 支 与 面 静 脉 合 成 面 总 静 脉 再 汇 入 颈 内 静 脉 ; 后 支 与 耳 后 静 脉 合 成 颈 外 静 脉 图 20-7 头 面 部 的 静 脉 ⒋ 面 神 经 facial n. 自 茎 乳 孔 离 开 颅 腔 后, 因 穿 经 腮 腺 与 其 关 系 密 切 而 分 为 三 段 第 一 段 为 腮 腺 前 段 此 段 长 约 1-1.5cm, 为 面 神 经 尚 未 穿 入 腮 腺 前 的 主 干 第 二 段 为 腮 腺 内 段 为 面 神 经 穿 入 腮 腺 后, 在 腮 腺 内 分 成 上 下 两 干, 再 分 支 相 互 交 织 组 成 面 神 经 丛 第 三 段 为 腮 腺 后 段 即 由 面 神 经 丛 发 出 的 分 支 :1 颞 支 ;2 颧 支 ;3 颊 支 ;4 下 颌 缘 支 和 5 颈 支, 从 腮 腺 前 缘 穿 出 的 部 分, 支 配 面 部 表 情 肌 和 颈 阔 肌 等 ( 图 20-8) 故 在 面 部 作 手 术 时, 切 口 一 般 应 与 面 神 经 分 支 行 走 的 方 向 一 致, 以 免 伤 及 面 神 经, 造 成 面 肌 瘫 痪 ⒌ 三 叉 神 经 trigeminal n. 三 叉 神 经 的 三 大 分 支 ( 眼 神 经 上 颌 神 经 和 下 颌 神 经 ) 均 有 分 支 到 面 浅 部 其 中 眶 上 神 经 supraorbital n. 和 滑 车 上 神 经 supratrochlear n. 为 眼 神 经 的 分 支, 穿 出 后 走 向 额 区, 管 理 额 区 和 顶 区 的 皮 肤 感 觉 眶 下 神 经 infraorbital n. 为 上 颌 神 经 的 分 支 ; 颏 神 经 mental n. 为 下 颌 神 经 的 分 支 ; 二 者 分 别 穿 眶 下 孔 及 颏 孔 至 面 部, 管 理 邻 近 的 面 部 皮 肤 感 觉 耳 颞 神 经 auriculotemporal n. 为 下 颌 神 经 的 分 支, 管 理 颞 部 的 皮 肤 感 觉 ( 图 20-8) 图 20-8 面 浅 部 的 主 要 血 管 和 神 经 ( 三 ) 腮 腺 腮 腺 parotid gland 是 最 大 的 唾 液 腺, 大 部 份 位 于 下 颌 支 后 方 的 下 颌 后 窝 内 ; 形 态 上 略 呈 锥 体 形, 底 朝 外, 尖 向 前 内 突 向 咽 旁 腮 腺 质 软 由 后 向 前 夹 包 下 颌 支 及 其 浅 深 两 面 的 咬 肌 和 翼 内 肌, 故 腮 腺 在 分 部 上 可 以 下 颌 支 后 缘 为 标 志, 分 为 浅 部 峡 部 和 深 部 浅 部 是 腮 腺 在 下 颌 支 浅 面 的 部 分, 扁 平, 上 平 颧 弓, 下 达 下 颌 角, 前 缘 盖 住 咬 肌 后 部, 后 缘 达 乳 突 和 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 峡 部 适 对 下 颌 支 后 缘, 是 浅 深 两 部 的 连 接 区 ; 其 内 含 面 神 经 丛 因 此, 面 神 经 丛 是 腮 腺 浅 深 两 部 的 内 在 分 界 标 志 深 部 位 于 下 颌 支 翼 内 肌 后 份 的 深 面, 向 内 紧 贴 腮 腺 床 ( 茎 突 茎 突 诸 肌 颈 内 血 管 和 下 四 对 脑 神 经 ) 突 向 咽 旁 故 腮 腺 深 部 发 生 肿 瘤 时, 表 面 不 易 察 觉 ; 但 有 时 可 经 口 腔 观 察 到 内 凸 的 咽 壁 ( 图 20-9) 腮 腺 管 parotid duct 由 腮 腺 浅 部 的 前 缘 发 出, 平 颧 弓 下 一 横 指 处, 向 前 越 过 咬 肌 浅 面, 至 咬 肌 前 缘 时 几 乎 呈 直 角 转 向 内, 穿 过 颊 肌, 开 口 于 口 腔 前 庭, 恰 与 上 颌 第 二 磨 牙 相 对 的 颊 粘 膜 处 开 口 处 的 粘 膜 隆 4

5 起, 称 腮 腺 乳 头, 活 体 上 用 舌 尖 抵 触 可 自 我 感 知 腮 腺 鞘 为 包 裹 腮 腺 的 筋 膜, 是 颈 深 筋 膜 浅 层 在 面 部 的 延 续 鞘 的 浅 层 较 致 密, 鞘 的 深 层 较 薄 弱, 故 腮 腺 化 脓 时, 容 易 向 深 部 穿 破, 蔓 延 至 咽 旁 间 隙, 造 成 咽 旁 脓 肿 ( 图 20-9) 穿 经 腮 腺 的 结 构 在 腮 腺 内 由 浅 至 深 有 面 神 经 下 颌 后 静 脉 和 颈 外 动 脉 external carotid artery 穿 过 颈 外 动 脉 在 腮 腺 内 分 成 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 两 终 支 颞 浅 动 脉 在 腮 腺 深 面 发 出 面 横 动 脉 后 越 过 颧 弓 根 部 至 颞 区 图 20-9 面 部 的 间 隙 ( 四 ) 肌 肉 头 部 的 肌 肉 分 二 类 : 一 类 是 面 肌 facial muscles( 图 20-5) 由 面 神 经 支 配 ; 另 一 类 是 咀 嚼 肌 muscles of mastication( 图 20-10) 三 叉 神 经 的 下 颌 神 经 分 支 支 配 每 侧 有 四 块, 其 中 两 块 位 于 面 浅 部, 称 颞 肌 temporalis. 和 咬 肌 masseter.; 两 块 位 于 面 深 部, 称 翼 内 肌 medial pterygoid 和 翼 外 肌 lateral pterygoid., 它 们 都 具 有 咀 嚼 功 能 图 咀 嚼 肌 ( 五 ) 咬 肌 间 隙 位 于 下 颌 支 的 浅 面 和 咬 肌 之 间 此 间 隙 的 前 方 紧 邻 下 颌 第 三 磨 牙, 因 此 牙 源 性 的 感 染 脓 肿 均 有 可 能 扩 散 至 此 间 隙 ( 图 20-9) 三 面 深 部 面 深 部 位 于 颅 底 下 方 下 颌 支 的 深 面, 口 腔 和 咽 的 外 侧 其 上 部 为 颞 下 窝, 内 有 翼 内 外 肌 及 出 入 颅 底 的 血 管 神 经 通 过 解 剖 方 法 1. 解 剖 颞 肌 和 咬 肌 自 颧 弓 上 方 除 去 颞 筋 膜, 保 存 颞 部 血 管 神 经, 观 察 颞 肌 起 点 沿 颧 弓 下 缘 切 断 咬 肌 起 点, 将 该 肌 后 缘 上 分 翻 向 前, 找 出 沿 颞 肌 后 方 经 下 颌 切 迹 至 咬 肌 的 血 管 和 神 经 观 察 后 切 断 之, 将 咬 肌 翻 向 下, 暴 露 颧 弓 观 察 咬 肌 深 面 和 下 颌 支 之 间 的 咬 肌 间 隙, 尽 可 能 靠 近 前 后 端 将 颧 弓 锯 去, 观 察 颞 肌 止 点 然 后 切 断 颞 肌 在 下 颌 支 冠 突 上 的 止 点 提 起 颞 肌 寻 找 其 深 面 的 颞 深 血 管 和 神 经, 并 将 颞 肌 翻 向 上 2. 暴 露 颞 下 窝 在 正 中 线 锯 断 下 颌 骨, 沿 齿 槽 内 侧 面 用 硬 刀 贴 近 骨 面 使 骨 膜 颊 肌 以 及 其 它 肌 肉 与 下 颌 骨 分 离, 解 脱 颞 下 颌 关 节 在 下 颌 角 内 侧 面 分 离 翼 内 肌 止 端, 并 在 下 颌 孔 上 方 切 断 下 牙 槽 神 经 和 动 脉 ; 在 下 颌 髁 状 突 前 方 切 断 翼 外 肌, 除 去 下 颌 骨 3. 修 洁 颞 下 窝 下 内 侧 壁 的 肌 肉 自 下 而 上 修 洁 二 腹 肌 后 腹 茎 突 舌 骨 肌 茎 突 咽 肌 和 茎 突 舌 肌 在 茎 咽 肌 后 缘 和 浅 面 找 出 舌 咽 神 经, 它 分 支 支 配 该 肌, 往 前 进 入 舌 骨 舌 肌 深 面 ( 图 20-22) 4. 解 剖 上 颌 动 脉 及 其 分 支 小 心 地 除 去 颞 下 窝 内 的 脂 肪 和 结 缔 组 织, 清 理 上 颌 动 脉, 沿 翼 外 肌 浅 面 追 踪 至 翼 腭 窝, 它 沿 途 与 翼 静 脉 丛 混 在 一 起 注 意 翼 静 脉 丛 的 属 支 和 上 颌 动 脉 的 分 支 是 相 应 的, 最 后 汇 合 为 上 颌 静 脉 除 去 静 脉, 寻 找 上 颌 动 脉 的 重 要 分 支 :1 脑 膜 中 动 脉, 它 在 上 颌 动 脉 第 一 段 上 缘 分 出, 经 翼 外 肌 深 面, 穿 耳 颞 神 经 两 根 之 间, 再 穿 棘 孔 入 颅 腔 2 下 牙 槽 动 脉, 自 上 颌 动 脉 下 面 发 出, 往 前 下 方 入 下 颌 孔 入 孔 前 分 出 下 颌 舌 骨 肌 支 3 颊 动 脉, 自 翼 外 肌 表 面 中 部 分 出, 与 颊 神 经 伴 行 至 颊 肌 表 面 后 入 该 肌 4 上 牙 槽 后 动 脉, 上 颌 动 脉 将 入 翼 腭 窝 前 发 出, 进 入 上 颌 骨 ( 图 20-11) 5. 解 剖 三 叉 神 经 下 颌 支 的 分 支 在 翼 外 肌 上 头 的 上 缘 找 到 1 颞 深 前 后 神 经, 它 们 从 颞 肌 深 面 进 入 颞 窝, 与 上 颌 动 脉 发 出 的 颞 深 前 后 动 脉 伴 行 在 翼 外 肌 上 下 两 头 之 间 找 到 穿 出 的 2 颊 神 经, 该 神 经 与 颊 动 脉 伴 行, 分 布 于 颊 部 的 皮 肤 和 粘 膜 在 翼 外 肌 下 头 的 下 缘, 翼 内 肌 的 表 面 找 到 3 下 牙 槽 神 经 和 其 前 方 的 4 舌 神 经 下 牙 槽 神 经 与 下 牙 槽 动 脉 伴 行 入 下 颌 管 ; 尚 可 找 到 下 牙 槽 神 经 在 入 下 颌 孔 之 前 向 后 分 出 的 5 下 颌 舌 骨 肌 神 经 ; 追 踪 舌 神 经 往 前 至 舌 侧 面 向 前 翻 起 翼 外 肌, 在 其 深 面, 小 心 剖 出 从 后 面 加 入 舌 神 经 的 鼓 索 ( 图 20-12) 5

6 ( 一 ) 肌 肉 翼 外 肌 位 于 颞 下 窝 内, 呈 三 角 形, 肌 纤 维 由 前 向 后 排 列 翼 内 肌 上 部 位 于 翼 外 肌 深 面, 下 部 紧 贴 下 颌 支 的 内 面, 肌 纤 维 方 向 与 咬 肌 相 同, 斜 向 后 外 下 方 ( 图 肌 起 止 和 作 用 见 本 章 第 六 节 ) ( 二 ) 血 管 1. 上 颌 动 脉 maxillary a.( 图 20-11), 平 下 颌 颈 高 度, 起 于 颈 外 动 脉, 经 下 颌 颈 的 深 面 进 入 颞 下 窝, 行 经 翼 外 肌 浅 面 ( 有 时 经 其 深 面 ), 经 翼 突 上 颌 裂 进 入 翼 腭 窝, 终 支 经 眶 下 裂 入 眼 眶, 改 名 为 眶 下 动 脉 图 上 颌 动 脉 及 其 分 支 上 颌 动 脉 行 经 颞 下 窝 内, 以 翼 外 肌 为 标 志 分 三 段 : 第 一 段 : 位 于 下 颌 颈 的 深 面, 自 起 点 至 翼 外 肌 的 下 缘 主 要 分 支 有 : ⑴ 下 牙 槽 动 脉 inferior alveolar a. 向 下 伴 随 同 名 神 经 经 下 颌 孔 进 入 下 颌 骨 内, 供 应 全 部 下 颌 牙 齿, 末 支 经 颏 孔 穿 出, 称 颏 动 脉 mental a., 供 应 颏 部 皮 肤 ⑵ 脑 膜 中 动 脉 middle meningeal a. 往 上 经 棘 孔 进 入 颅 内, 供 应 硬 脑 膜 入 孔 前 耳 颞 神 经 的 二 根 夹 包 该 动 脉 第 二 段 : 在 翼 外 肌 浅 面 或 深 面, 主 要 发 出 肌 支 至 咀 嚼 肌 群 此 外 在 翼 外 肌 两 头 之 间 还 发 出 颊 动 脉 buccal a. 与 颊 神 经 伴 行 分 布 至 颊 部 第 三 段 : 在 翼 腭 窝 内, 分 支 至 眶 鼻 口 腔 和 上 颌 骨, 主 要 分 支 有 : ⑴ 上 牙 槽 后 动 脉 superior posterior alveolar a. 在 上 颌 动 脉 入 翼 腭 窝 前 发 出, 进 入 上 颌 骨 体 的 后 面, 供 应 上 颌 骨 后 部 的 牙 齿 牙 龈 和 牙 槽 突 ⑵ 眶 下 动 脉 infraorbital a. 是 上 颌 动 脉 主 干 的 延 续, 向 前 经 眶 下 裂 进 入 眼 眶, 沿 眶 下 沟 管 和 孔 至 面 部 沿 途 发 支 供 应 上 颌 窦 和 上 颌 前 部 的 牙 齿 牙 龈 牙 槽 突 以 及 附 近 的 皮 肤 2. 翼 静 脉 丛 和 上 颌 静 脉 在 颞 下 窝 内, 翼 内 外 肌 周 围 有 翼 静 脉 丛 pterygoid venous plexus, 它 是 由 邻 近 的 许 多 静 脉 互 相 吻 合 而 成 由 丛 合 成 上 颌 静 脉, 与 同 名 动 脉 伴 行, 入 腮 腺 内 与 颞 浅 静 脉 合 成 下 颌 后 静 脉 翼 静 脉 丛 与 面 静 脉 及 颅 内 海 绵 窦 均 有 交 通 ( 图 20-7) 图 三 叉 神 经 的 分 支 ( 三 ) 神 经 1. 上 颌 神 经 maxillary n.( 图 20-12) 经 圆 孔 到 翼 腭 窝, 向 前 经 眶 下 裂 入 眼 眶, 改 名 为 眶 下 神 经 infraorbital n., 经 眶 下 管 眶 下 孔 至 面 部, 管 理 面 部 皮 肤 感 觉 沿 途 发 支 至 鼻 腔 口 腔 顶 和 上 颌 牙 齿, 管 理 其 感 觉 2. 下 颌 神 经 mandibular n.( 图 20-12) 经 卵 圆 孔 至 颞 下 窝, 其 感 觉 支 发 出 1 舌 神 经 lingual n. 管 理 舌 前 2/3 的 一 般 感 觉 ;2 下 牙 槽 神 经 inferior alveolar n. 和 同 名 动 脉 一 起 进 入 下 颌 孔 内, 分 支 管 理 下 颌 牙 齿 的 感 觉 和 面 部 皮 肤 感 觉 ;3 颊 神 经 buccal n. 管 理 颊 部 皮 肤 粘 膜 的 感 觉 ;4 耳 颞 神 经 auriculotemporal n. 管 理 颞 部 皮 肤 感 觉 其 运 动 支 发 出 5 肌 支 管 理 颞 肌 咬 肌 和 翼 内 外 肌 ; 在 下 牙 槽 神 经 入 下 颌 孔 前, 还 发 出 6 下 颌 舌 骨 肌 神 经 mylohyoid n. 支 配 下 颌 舌 骨 肌 和 二 腹 肌 前 腹 此 外 尚 有 肌 支 支 配 鼓 膜 张 肌 和 腭 帆 张 肌 ( 四 ) 翼 下 颌 间 隙 为 位 于 下 颌 支 的 深 面 和 翼 内 肌 之 间 的 间 隙 该 间 隙 内 有 舌 神 经 下 牙 槽 神 经 和 下 牙 槽 动 脉 下 牙 槽 神 经 的 阻 滞 麻 醉, 即 将 麻 醉 药 液 注 入 此 间 隙 内 牙 源 性 感 染 可 常 累 及 此 间 隙 ; 并 通 过 下 颌 切 迹 与 下 颌 支 浅 面 的 咬 肌 间 隙 相 互 蔓 延 ( 图 20-9) 6

7 第 三 节 颈 部 浅 层 结 构 颈 筋 膜 和 筋 膜 间 隙 一 颈 部 的 浅 层 结 构 颈 部 的 浅 层 结 构 位 于 皮 肤 与 深 筋 膜 之 间, 包 括 皮 肤 浅 筋 膜 以 及 位 于 浅 筋 膜 内 的 颈 阔 肌 浅 静 脉 浅 淋 巴 结 和 神 经 解 剖 方 法 1. 翻 皮 和 解 剖 浅 筋 膜 置 尸 体 于 仰 卧 位, 项 后 垫 木 枕 按 ( 图 18) 作 切 口, 但 切 口 不 宜 太 深, 翻 皮 肤 刀 口 应 紧 靠 皮 肤, 将 皮 片 尽 量 向 外 侧 翻 起, 直 至 斜 方 肌 前 缘 2. 检 查 颈 阔 肌 皮 肤 翻 起 后 在 浅 筋 膜 内, 见 有 一 层 菲 薄 的 纵 行 的 肌 纤 维, 即 颈 阔 肌 ( 图 20-13) 看 清 楚 其 纤 维 走 向 后 可 逐 步 将 其 除 去 ( 也 可 整 片 向 上 翻 起 至 下 颌 下 缘 ) 3. 解 剖 颈 浅 血 管 神 经 和 淋 巴 在 颈 阔 肌 深 面, 颈 正 中 线 两 旁 和 颈 的 两 侧, 找 出 颈 前 颈 外 静 脉 皮 神 经 和 颈 浅 淋 巴 结 颈 部 皮 神 经 均 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 穿 出, 呈 放 射 状 分, 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 向 耳 垂 方 向 找 出 耳 大 神 经, 其 它 皮 神 经 不 必 追 踪 4. 观 察 围 绕 整 个 颈 部 一 周 的 颈 深 筋 膜 浅 层, 也 称 为 封 套 层 ( 一 ) 皮 肤 和 浅 筋 膜 颈 部 的 皮 肤 较 薄, 活 动 性 大, 皮 肤 横 纹 明 显, 手 术 时, 常 作 横 切 口, 以 减 少 疤 痕 颈 部 的 浅 筋 膜 即 皮 下 组 织, 含 有 脂 肪, 厚 薄 因 人 而 异, 内 含 颈 阔 肌 浅 静 脉 浅 淋 巴 结 和 皮 神 经 ( 二 ) 颈 阔 肌 platysma 位 于 浅 筋 膜 内, 为 菲 薄 呈 长 方 形 的 皮 肌 ( 运 动 皮 肤 ), 该 肌 起 自 胸 前 深 筋 膜 及 三 角 肌 筋 膜, 上 行 越 过 锁 骨 和 下 颌 骨 下 缘, 其 肌 纤 维 止 于 面 下 部 的 皮 下 图 颈 部 浅 层 结 构 ( 三 ) 浅 静 脉 和 浅 淋 巴 结 1. 颈 前 静 脉 anterior jugular v. 在 颈 前 正 中 线 的 两 旁, 常 一 侧 较 粗, 向 下 穿 过 深 筋 膜, 然 后 转 向 外 侧, 注 入 颈 外 静 脉 两 侧 颈 前 静 脉 的 下 端 常 借 一 交 通 支 相 连 2. 颈 外 静 脉 external jugular v. 在 下 颌 角 下 方 由 耳 后 静 脉 和 下 颌 静 脉 后 支 合 成, 下 行 至 锁 骨 中 点 上 方 穿 深 筋 膜 汇 入 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 颈 外 静 脉 位 置 表 浅 而 恒 定, 临 床 上 儿 科 常 在 此 进 行 静 脉 穿 刺 3. 颈 前 浅 淋 巴 结 和 颈 外 侧 浅 淋 巴 结 superficial anterior and lateral cervical lymph nodes 沿 颈 前 颈 外 静 脉 排 列, 收 纳 颈 部 浅 层 结 构 的 淋 巴, 其 输 出 管 输 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 ( 四 ) 神 经 图 颈 浅 静 脉 和 皮 神 经 图 颈 丛 及 颈 袢 1. 颈 丛 皮 支 颈 丛 cervical plexus 位 于 胸 锁 乳 突 肌 和 颈 内 静 脉 的 深 面, 由 第 1 4 颈 神 经 前 支 组 成 其 皮 支 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 部 穿 出 深 筋 膜 至 浅 筋 膜 内, 呈 放 射 状 分 布 ( 图 20-13) 计 有 1 枕 小 神 经 lesser occipital n. 沿 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 行 向 后 上, 分 布 于 枕 部 的 皮 肤 2 耳 大 神 经 great auricular n. 最 粗, 沿 胸 锁 乳 突 肌 表 面 向 耳 垂 方 向 垂 直 上 行, 分 布 于 外 耳 的 皮 肤 3 颈 横 神 经 transverse cervical n. 穿 出 颈 深 筋 膜 浅 层 后, 常 经 颈 外 静 脉 的 深 面 行 向 前, 分 布 于 颈 前 区 的 皮 肤 4 锁 骨 上 神 经 supraclavicular n. 分 前 中 后 三 支, 于 锁 骨 上 缘 附 近 潜 出, 分 布 于 胸 前 上 部 和 肩 部 的 皮 肤 ( 图 ) 2. 面 神 经 颈 支 由 腮 腺 下 端 潜 出, 下 行 至 下 颌 角 稍 下 方 穿 入 颈 阔 肌 深 面 并 支 配 该 肌 ( 图 20-8) 二 颈 深 筋 膜 和 筋 膜 间 隙 7

8 颈 深 筋 膜 位 于 颈 浅 筋 膜 的 深 面, 包 绕 颈 项 部 各 层 肌 颈 部 脏 器 和 血 管 神 经 束 的 周 围 形 成 肌 鞘 腺 鞘 血 管 神 经 鞘 以 及 筋 膜 间 隙 ( 图 ) ( 一 ) 颈 深 筋 膜 颈 深 筋 膜 一 般 可 分 为 浅 中 深 三 层 ⒈ 封 套 层 investing layer 为 颈 深 筋 膜 浅 层, 围 绕 整 个 颈 部 在 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 处 分 成 二 层 夹 包 这 两 块 肌 肉 ; 在 颈 后 三 角 颈 前 三 角 处 合 为 单 层 构 成 它 们 的 顶 ; 在 下 颌 下 三 角 和 腮 腺 区 分 为 两 层 分 别 包 绕 着 下 颌 下 腺 和 腮 腺 形 成 它 们 的 筋 膜 鞘 2. 气 管 前 层 pretracheal layer 又 名 气 管 前 筋 膜, 为 颈 深 筋 膜 的 中 层, 位 于 气 管 前 方, 夹 包 舌 骨 下 肌 群 在 正 中 线 于 两 侧 舌 骨 下 肌 群 之 间 与 封 套 层 融 合 构 成 颈 白 线 在 近 胸 骨 颈 静 脉 切 迹 上 缘 处 两 层 分 开 分 别 附 着 于 胸 骨 上 缘 的 前 后 面, 形 成 胸 骨 上 间 隙 ; 两 侧 连 于 胸 锁 乳 突 肌 深 面 的 封 套 层 筋 膜 此 层 筋 膜 在 颈 部 器 官 分 为 脏 层 和 壁 层 脏 层 主 要 围 绕 咽 食 管 喉 气 管 和 甲 状 腺 ; 壁 层 位 于 脏 层 的 前 面, 贴 连 于 舌 骨 下 肌 群 的 后 面, 向 两 侧 形 成 颈 血 管 神 经 鞘 脏 壁 两 层 之 间, 形 成 器 官 前 间 隙 甲 状 腺 的 脏 层 筋 膜 又 称 真 被 膜 ; 壁 层 筋 膜 称 假 被 膜 ; 真 假 被 膜 之 间 为 甲 状 腺 间 隙 甲 状 腺 的 真 被 膜, 稀 薄, 并 深 入 腺 组 织 与 腺 组 织 难 以 分 离 腺 后 内 侧 面 的 一 些 筋 膜, 增 厚 形 成 的 韧 带 将 甲 状 腺 的 上 极 侧 叶 和 峡 部 固 定 于 喉 和 气 管 的 前 外 侧 面 因 此 甲 状 腺 可 随 吞 咽 活 动, 而 上 下 移 动 3. 椎 前 层 prevertebral layer 又 名 椎 前 筋 膜, 为 颈 深 筋 膜 深 层 在 椎 骨 前 方, 覆 盖 椎 骨 前 面 的 椎 前 肌 群 膈 神 经 颈 交 感 干 和 椎 骨 两 旁 的 斜 角 肌 群 上 起 自 颅 底, 下 与 胸 内 筋 膜 相 延 续, 下 外 包 绕 腋 血 管 及 臂 丛, 形 成 腋 鞘 ( 二 ) 筋 膜 间 隙 1. 气 管 前 间 隙 pretracheal space 在 甲 状 腺 下 方, 气 管 与 气 管 前 层 之 间 内 藏 甲 状 腺 下 静 脉 和 甲 状 腺 最 下 动 脉 此 间 隙 向 上 与 甲 状 腺 间 隙, 向 下 与 胸 腔 的 前 纵 隔 相 通 连 因 此 该 间 隙 的 感 染, 出 血 或 气 肿 可 蔓 延 至 上 纵 隔 2. 咽 后 间 隙 retropharyngeal space 在 咽 筋 膜 和 椎 前 筋 膜 之 间, 此 间 隙 上 达 颅 底, 向 下 与 胸 腔 的 后 纵 隔 相 通 3. 椎 前 间 隙 prevertebral space 在 椎 前 筋 膜 与 椎 骨 之 间, 此 间 隙 上 达 颅 底, 向 下 与 胸 腔 的 后 纵 隔 相 邻 颈 椎 结 核 脓 肿 多 积 于 此 间 隙, 可 向 外 扩 散 至 颈 外 侧 区 和 腋 窝 此 外, 在 咽 的 两 侧 还 有 咽 旁 间 隙, 内 藏 茎 突 及 其 附 近 的 肌 肉 和 血 管 神 经 该 间 隙 的 浅 面 与 腮 腺 毗 邻 ( 借 一 薄 层 筋 膜 分 隔 ), 深 面 与 咽 后 间 隙 毗 邻 图 颈 筋 膜 及 筋 膜 间 隙 ( 正 中 矢 状 切 ) 图 颈 筋 膜 及 筋 膜 间 隙 第 四 节 颈 外 侧 区 与 胸 锁 乳 突 肌 区 解 剖 方 法 1. 解 剖 颈 后 三 角 的 边 界 及 内 容 逐 步 去 除 三 角 顶 的 封 套 层 筋 膜 ( 颈 筋 膜 浅 层 ) 并 修 清 其 边 界 颈 后 三 角 的 前 界 为 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 ; 后 界 为 斜 方 肌 前 缘 ; 下 界 为 锁 骨 中 1/3 由 于 斜 方 肌 上 份 肌 纤 维 很 薄, 不 易 修 清, 故 可 保 留 上 份 肌 纤 维 不 予 清 理 在 颈 后 三 角 内 解 剖 出 下 列 结 构 ( 图 20-18): (1) 副 神 经 : 副 神 经 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 稍 上 方 自 该 肌 的 深 面 穿 出 ( 被 枕 小 神 经 勾 绕 ), 向 后 下 斜 行, 于 锁 骨 上 方 约 两 横 指 处 进 入 斜 方 肌 深 面 副 神 经 干 较 粗 大, 在 其 上 方 无 其 他 神 经 伴 行 (2) 在 颈 后 三 角 的 前 下 部 找 出 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 再 在 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 深 面 找 出 颈 横 动 脉, 它 由 甲 状 颈 干 发 出, 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 深 浅 两 支 夹 包 该 肌 : 浅 支 称 颈 浅 动 脉 ; 深 支 称 肩 胛 背 动 脉 ( 有 时, 无 颈 横 动 脉 颈 浅 动 脉 可 直 接 由 甲 状 颈 干 发 出 ; 而 肩 胛 背 动 脉 可 由 锁 骨 下 动 脉 发 出, 经 中 后 斜 角 肌 之 间 8

9 穿 出 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 升 降 两 支 ) 在 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 下 方 找 出 : 肩 胛 上 神 经 肩 胛 上 动 脉 ( 肩 胛 上 动 脉 的 特 点 是 位 置 较 低, 可 位 于 锁 骨 后, 其 末 端 与 肩 胛 上 神 经 和 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 起 端 接 近 ), 及 其 附 近 的 淋 巴 结 识 别 后 除 去 脂 肪 及 淋 巴 结 ⑶. 检 查 颈 后 三 角 底 的 肌 肉 逐 步 清 除 覆 盖 着 三 角 底 的 颈 筋 膜 深 层 ( 椎 前 筋 膜 ), 查 清 构 成 三 角 底 的 肌 肉 位 于 最 前 下 方 的 是 中 斜 角 肌, 该 肌 和 前 斜 角 肌 之 间 的 间 隙 称 为 斜 角 肌 间 隙 中 斜 角 肌 后 上 方 为 肩 胛 提 肌, 颈 横 动 脉 在 其 前 缘 分 深 浅 二 支, 夹 包 此 肌, 依 据 此 特 点 可 找 出 肩 胛 提 肌 在 该 肌 的 后 上 方 是 头 夹 肌 2. 离 断 胸 锁 关 节 该 关 节 内 有 一 圆 形 关 节 盘, 小 心 切 开 该 关 节 囊 并 将 锁 骨 骨 膜 纵 行 剖 开, 将 整 条 锁 骨 和 关 节 盘 一 起 向 外 翻 起, 此 时 可 检 查 锁 骨 下 肌 3. 解 剖 胸 锁 乳 突 肌 区 将 刀 柄 插 在 胸 锁 乳 突 肌 的 锁 骨 和 胸 骨 起 端 的 后 面, 切 断 这 两 个 起 端 并 将 该 肌 翻 向 上 至 其 止 点 观 察 其 深 面 的 颈 动 脉 鞘 颈 外 侧 深 淋 巴 结 颈 袢 和 副 神 经 ⑴ 解 剖 颈 动 脉 鞘 该 鞘 的 上 段 有 舌 下 神 经 越 过 ( 见 后 述 ), 注 意 保 护 此 神 经 小 心 用 刀 尖 将 鞘 前 壁 纵 行 切 开, 在 鞘 中 找 出 位 于 外 侧 的 颈 内 静 脉 和 位 于 内 侧 的 颈 总 动 脉 ( 上 段 为 颈 内 动 脉 ) 再 用 血 管 钳 钝 性 分 离 颈 总 动 脉 与 颈 内 静 脉 间 的 结 缔 组 织, 可 见 迷 走 神 经 位 于 两 者 之 间 的 后 方 观 察 动 静 脉 及 神 经 三 者 的 位 置 颈 外 动 脉 的 分 支 和 颈 动 脉 鞘 深 面 的 结 构 暂 不 解 剖 ⑵ 解 剖 颈 静 脉 角 : 在 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 交 汇 的 颈 静 脉 角 处, 左 侧 务 必 在 颈 动 脉 鞘 后 方, 找 出 沿 食 管 左 侧 上 行 的 胸 导 管, 它 在 前 斜 角 肌 前 方 弓 形 注 入 左 颈 静 脉 角 ; 右 侧 注 入 右 颈 静 脉 角 的 右 淋 巴 导 管 可 不 必 寻 找 ⑶ 检 查 前 斜 角 肌 及 其 周 围 的 结 构 1 在 颈 动 脉 鞘 下 份 的 后 外 侧 解 剖 前 斜 角 肌 和 其 前 面 的 膈 神 经, 颈 横 动 脉 肩 胛 上 动 脉 和 锁 骨 下 静 脉 ( 图 ) 2 在 前 斜 角 肌 后 方 与 中 斜 角 肌 之 间 的 斜 角 肌 间 隙 内, 找 出 臂 丛 上 中 下 三 干 及 锁 骨 下 动 脉 观 察 组 成 臂 丛 的 颈 5 至 胸 1 脊 神 经 根 ( 第 一 胸 神 经 位 置 较 深 可 暂 时 不 追 查 ), 了 解 臂 丛 根 干 股 束 的 组 成 情 况 肩 胛 上 神 经 自 臂 丛 分 出, 向 外 后 方 越 过 肩 胛 切 迹 到 肩 胛 骨 背 面 一 颈 外 侧 区 颈 外 侧 区 又 名 颈 后 三 角, 其 前 界 为 胸 锁 乳 突 肌 后 缘, 后 界 为 斜 方 肌 前 缘, 下 界 为 锁 骨 的 中 1/3 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 将 此 区 分 为 后 上 方 的 枕 三 角 和 其 前 下 方 的 锁 骨 上 三 角 ( 图 20-18) 图 颈 后 三 角 内 容 ( 一 ) 枕 三 角 枕 三 角 occipital triangle 又 名 肩 胛 舌 骨 肌 斜 方 肌 三 角, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 斜 方 肌 前 缘 和 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 上 缘 之 间 其 顶 为 封 套 层, 底 为 椎 前 筋 膜 及 其 覆 盖 下 的 头 夹 肌, 肩 胛 提 肌 及 中 后 斜 角 肌 内 有 副 神 经 颈 丛 及 臂 丛 的 根 干 等 1. 副 神 经 accessory n. 是 第 十 一 对 脑 神 经 它 在 胸 锁 乳 突 肌 深 面, 经 该 肌 的 后 缘 中 点 稍 高 处 进 入 颈 后 三 角, 继 而 经 锁 骨 上 方 约 两 横 指 处 进 入 斜 方 肌 深 面, 支 配 胸 锁 乳 突 肌 及 斜 方 肌 2. 颈 丛 cervical plexus 皮 支 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 处 穿 颈 深 筋 膜 浅 层, 分 布 于 头 颈 胸 前 区 及 肩 上 部 的 皮 肤 肌 支 参 加 支 配 肩 胛 提 肌 斜 方 肌 和 椎 前 肌 等 3. 臂 丛 brachial plexus 由 第 5~8 颈 神 经 和 第 1 胸 神 经 的 前 支 组 成 臂 丛 的 5 个 根 经 斜 角 肌 间 隙 scalene space (scalene gap) 锁 骨 下 动 脉 后 上 方 进 入 颈 后 三 角 ; 其 中 颈 5,6 合 成 上 干 ; 颈 7 延 续 为 中 干 ; 颈 8 和 胸 1 合 成 下 干 各 干 再 分 为 前 后 两 股 根 干 股 组 成 臂 丛 锁 骨 上 部 在 颈 外 侧 区 此 部 发 出 的 神 经 计 有 :1 肩 胛 背 神 经 dorsal scapular n. 穿 中 斜 角 肌 后 于 肩 胛 提 肌 的 深 面 下 行 支 配 肩 胛 提 肌 和 菱 形 肌 2 肩 胛 上 神 经 suprascapular n., 向 后 经 肩 胛 切 迹 到 肩 胛 骨 后 面, 支 配 冈 上 肌 supraspinatus 和 冈 下 肌 infraspinatus 3 锁 骨 下 肌 神 经 subclavian n. 细 小, 支 配 锁 骨 下 肌 4 胸 长 神 经 long 9

10 thoracic n.(c5-7) 以 3 条 小 支 起 于 臂 丛 根 的 后 方, 经 腋 窝 的 尖 进 入 腋 区, 支 配 前 锯 肌 ( 图 20-18) 4. 颈 横 动 脉 transvers cervical a. 来 自 甲 状 颈 干, 越 过 臂 丛 至 肩 胛 提 肌 前 缘 分 为 浅 深 两 支 浅 支 名 颈 浅 动 脉, 分 布 于 斜 方 肌 附 近 的 组 织 ; 深 支 为 肩 胛 背 动 脉, 与 同 名 神 经 伴 行 于 菱 形 肌 深 面, 参 加 肩 胛 动 脉 网 的 吻 合 ( 二 ) 锁 骨 上 三 角 锁 骨 上 三 角 supraclavicular triangle 又 称 肩 胛 舌 骨 肌 锁 骨 三 角, 位 于 锁 骨 中 1/3 上 方, 在 活 体 呈 明 显 凹 陷, 故 又 名 锁 骨 上 大 窝, 由 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 和 锁 骨 围 成 其 内 有 锁 骨 下 血 管 臂 丛 和 锁 骨 上 淋 巴 结 1. 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 由 腋 静 脉 在 第 一 肋 骨 外 缘 移 行 进 入 颈 根 部 而 成 2. 锁 骨 下 动 脉 subclavian a. 行 经 前 斜 角 肌 的 后 方 第 一 肋 的 上 面 ( 图 ) 当 上 臂 外 伤 出 血, 可 在 此 处 用 手 指 把 锁 骨 下 动 脉 压 向 第 一 肋, 以 达 到 临 时 止 血 的 目 的 臂 丛 的 小 部 份 被 动 脉 遮 盖, 大 部 份 露 在 动 脉 的 上 外 侧 故 经 锁 骨 上 方 行 臂 丛 阻 滞 麻 醉 时, 可 在 锁 骨 下 动 脉 的 上 外 侧 进 行 此 区 还 可 见 到 锁 骨 下 动 脉 的 甲 状 颈 干 的 分 支 :1 颈 横 动 脉 ( 可 分 为 颈 浅 动 脉 与 肩 胛 背 动 脉 ) 其 动 脉 向 外 可 行 至 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 的 上 方 2 肩 胛 上 动 脉 与 肩 胛 上 神 经 伴 行 至 肩 胛 区 3. 锁 骨 上 淋 巴 结 位 于 锁 骨 上 大 窝 内, 沿 颈 横 动 脉 排 列, 其 外 侧 部 与 沿 副 神 经 排 列 的 副 神 经 淋 巴 结 相 连, 向 内 与 颈 外 侧 深 下 淋 巴 结 相 续, 此 处 淋 巴 结 位 于 前 斜 角 肌 之 前, 故 称 前 斜 角 肌 淋 巴 结 ; 左 侧 者 又 称 Virchow 淋 巴 结 是 胃 癌 食 管 癌 常 累 及 的 淋 巴 结 二 胸 锁 乳 突 肌 区 胸 锁 乳 突 肌 区 以 胸 锁 乳 突 肌 的 前 后 缘 为 界, 在 肌 的 深 面 有 颈 动 脉 鞘 及 其 浅 深 面 的 结 构 1. 颈 袢 ansa cervicalis 位 于 颈 动 脉 鞘 的 浅 面, 由 第 1 3 颈 神 经 前 支 的 分 支 构 成 第 一 颈 神 经 前 支 的 部 分 纤 维 随 舌 下 神 经 走 行, 至 勾 绕 枕 动 脉 处 离 开 舌 下 神 经, 沿 颈 动 脉 鞘 的 浅 面 下 降, 形 成 颈 袢 上 根 ; 第 2 3 颈 神 经 的 纤 维 构 成 颈 袢 下 根, 沿 颈 内 静 脉 的 浅 面 ( 或 深 面 ) 下 降 在 颈 动 脉 鞘 的 浅 面, 两 根 在 肩 胛 舌 骨 肌 的 上 缘 ( 平 环 状 软 骨 弓 平 面 ), 合 成 颈 袢 颈 袢 发 出 的 分 支 支 配 舌 骨 下 肌 群 在 甲 状 腺 手 术 时, 多 平 环 状 软 骨 弓 平 面 切 断 舌 骨 下 诸 肌, 可 避 免 伤 及 颈 袢 2. 肩 胛 舌 骨 肌 omohyoid. 是 一 重 要 的 肌 性 标 志 在 颈 后 三 角, 它 是 枕 三 角 锁 骨 上 大 窝 supraclavicular fossa 的 分 界 标 志 在 颈 鞘 浅 面, 它 把 沿 颈 鞘 或 沿 颈 内 静 脉 排 列 的 颈 深 淋 巴 结 分 为 颈 深 上 淋 巴 结 和 颈 深 下 淋 巴 结 图 颈 动 脉 鞘 浅 面 的 结 构 3. 颈 动 脉 鞘 carotid sheath 位 于 颈 的 两 侧 胸 锁 乳 突 肌 深 面 是 颈 深 筋 膜 包 绕 在 颈 部 大 血 管 和 迷 走 神 经 周 围 形 成 的 筋 膜 鞘 上 起 自 颅 底, 下 续 连 于 纵 隔 鞘 中 有 颈 总 动 脉 common carotid a.( 上 段 为 颈 内 动 脉 internal carotid a.) 颈 内 静 脉 internal jugular v. 以 及 迷 走 神 经 vagus n 在 鞘 的 下 部, 颈 内 静 脉 居 于 前 外 侧, 颈 总 动 脉 居 于 后 内 侧 ; 在 鞘 的 上 部, 颈 内 静 脉 位 于 后 外 侧, 颈 内 动 脉 位 于 前 内 侧 ; 迷 走 神 经 位 于 动 静 脉 之 间 的 后 方 ( 图 ) 颈 总 动 脉 是 颈 部 最 大 的 动 脉 左 侧 起 自 主 动 脉 弓 ; 右 侧 起 自 头 臂 干 经 胸 锁 关 节 深 面 进 入 颈 部, 沿 气 管 和 喉 的 两 侧 上 行, 至 甲 状 软 骨 上 缘 水 平 分 为 颈 内 外 动 脉 颈 内 动 脉 先 位 于 颈 外 动 脉 的 后 外 侧, 以 后 即 转 至 其 后 内 侧 继 续 上 行 入 颅 内 颈 内 动 脉 起 始 处 稍 膨 大 称 颈 动 脉 窦 carotid sinus, 是 压 力 感 受 器 所 在 处 ; 受 刺 激 时, 能 反 射 性 地 引 起 心 跳 减 慢 血 压 下 降 颈 总 动 脉 末 端 分 叉 处 的 后 壁 上, 有 一 米 粒 大 小 的 小 体, 称 颈 动 脉 体 carotid body, 是 一 化 学 感 受 器, 对 血 液 中 CO2 含 量 敏 感, 受 刺 激 时 能 反 射 性 地 引 起 呼 吸 加 快 颈 内 动 脉 在 颅 外 一 般 无 分 支 颈 总 动 脉 的 体 表 投 影 是 由 下 颌 角 与 乳 突 尖 之 间 的 中 点 至 胸 锁 关 节 10

11 的 连 线, 此 线 的 下 半 部 即 为 颈 总 动 脉 的 体 表 投 影 ( 图 20-2) 颈 动 脉 鞘 的 深 面 有 甲 状 腺 下 动 脉 胸 导 管 和 颈 交 感 干 ; 内 侧 有 甲 状 腺 喉 与 气 管 咽 与 食 管 以 及 喉 返 神 经 4. 颈 交 感 干 cervical sympathetic trunk( 图 20-20) 位 于 颈 椎 横 突 前 方, 由 上 中 下 三 个 神 经 节 及 连 接 这 些 神 经 节 的 节 间 支 构 成 颈 上 节 superior cervical ganglion 最 大, 位 于 2 3 颈 椎 横 突 的 前 方 ; 颈 中 节 middle cervical ganglion 最 小, 不 一 定 存 在 ; 颈 下 节 inferior cervical ganglion 位 于 椎 动 脉 起 始 处 的 后 方, 常 与 第 一 胸 交 感 节 在 第 一 肋 骨 颈 的 前 方 合 成 星 状 节 stellate ganglion ( 又 叫 颈 胸 神 经 节 cervicothoracic ganglion) 来 自 脊 髓 上 胸 段 的 交 感 神 经, 通 过 颈 交 感 干 分 布 至 头 颈 上 肢 和 心 脏, 管 理 脏 器 和 血 管 所 以, 颈 交 感 干 是 一 重 要 神 经 干, 临 床 上 可 以 封 闭 它 来 促 使 脑 和 上 肢 的 血 管 扩 张 ( 颈 动 脉 鞘 内 侧 的 结 构 见 颈 前 三 角 ) 图 颈 交 感 干 第 五 节 颈 前 区 和 颈 根 部 颈 前 区 又 名 颈 前 三 角, 上 界 为 下 颌 骨 下 缘, 内 侧 界 为 颈 前 正 中 线, 下 外 侧 界 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 它 以 舌 骨 为 标 志, 分 为 舌 骨 上 区 和 舌 骨 下 区 前 者 被 二 腹 肌 前 后 腹 又 分 为 成 对 的 下 颌 下 三 角 和 单 一 的 颏 下 三 角 后 者 被 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 分 为 颈 动 脉 三 角 和 肌 三 角 颈 根 部 是 指 颈 部 和 胸 部 上 肢 的 连 接 区 有 进 出 胸 廓 上 口 的 重 要 结 构 解 剖 方 法 在 尸 体 肩 背 部 垫 上 木 枕, 使 头 后 仰, 颈 部 前 挺 1. 解 剖 舌 骨 下 肌 群 和 甲 状 腺 ( 图 20-31) 在 颈 前 正 中 线 两 旁 找 出 被 颈 筋 膜 中 层 ( 气 管 前 筋 膜 ) 包 裹 的 舌 骨 下 肌 群 两 侧 舌 骨 下 肌 群 之 间 的 深 筋 膜 在 颈 前 正 中 线 上 构 成 颈 白 线 1 纵 行 切 开 颈 白 线, 用 手 指 或 刀 柄 插 入 舌 骨 下 肌 群 深 面 的 疏 松 结 缔 组 织 间 隙 该 间 隙 的 上 部 为 甲 状 腺 间 隙 ( 图 ), 通 过 切 口 可 以 见 到 甲 状 腺 表 面 的 真 被 膜 ; 下 部 为 气 管 前 间 隙, 内 藏 有 甲 状 腺 下 静 脉 ( 待 后 解 剖 ) 2 清 理 舌 骨 下 肌 群, 可 见 它 由 两 层 肌 肉 构 成 浅 层 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌, 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 深 层 下 方 为 胸 骨 甲 状 肌, 上 方 为 甲 状 舌 骨 肌 3 将 胸 骨 舌 骨 肌 和 胸 骨 甲 状 肌 自 胸 骨 柄 上 缘 处 切 断, 向 上 翻 起, 暴 露 甲 状 腺 ( 图 20-31) 4 观 察 甲 状 腺 峡 部 的 位 置 适 在 第 2~4 气 管 环 的 前 方, 在 甲 状 腺 峡 部 的 上 方 可 见 环 状 软 骨 和 甲 状 软 骨, 以 及 位 于 二 软 骨 之 间 的 环 甲 正 中 韧 带 和 环 甲 肌 检 查 有 无 锥 状 叶 2. 解 剖 甲 状 腺 周 围 的 血 管 和 神 经 ( 图 ) 1 在 甲 状 腺 侧 叶 两 旁, 先 寻 找 注 入 颈 内 静 脉 的 甲 状 腺 中 静 脉, 该 静 脉 多 在 侧 叶 中 下 1/3 交 界 处 的 边 缘, 较 短, 易 被 拉 断 2 在 甲 状 腺 侧 叶 的 上 端 清 理 出 甲 状 腺 上 动 脉 及 其 分 支 和 甲 状 腺 上 静 脉 在 甲 状 腺 上 动 脉 和 静 脉 的 后 内 方 小 心 剖 出 喉 上 神 经 的 喉 外 支, 此 支 较 细, 支 配 环 甲 肌 3 用 手 摸 甲 状 软 骨 与 舌 骨, 在 两 者 之 间 找 出 喉 上 神 经 的 喉 内 支 ( 图 20-27), 此 支 较 粗, 由 颈 内 外 动 脉 的 深 面 走 向 前 下 方, 与 甲 状 腺 上 动 脉 的 分 支 喉 上 动 脉 一 起, 穿 过 甲 状 舌 骨 膜 入 喉 4 在 甲 状 腺 峡 部 下 方, 试 寻 找 甲 状 腺 下 静 脉, 它 常 有 几 支 或 成 丛 状 在 静 脉 附 近 检 查 是 否 有 甲 状 腺 最 下 动 脉 5 将 甲 状 腺 拉 向 内 侧, 在 颈 总 动 脉 的 深 面 约 平 环 状 软 骨 弓 平 面 找 出 起 自 甲 状 颈 干 弓 形 走 向 甲 状 腺 下 部 的 甲 状 腺 下 动 脉 6 在 气 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 寻 认 喉 返 神 经, 注 意 观 察 喉 返 神 经 和 甲 状 腺 下 动 脉 的 交 叉 情 况 将 甲 状 腺 放 回 原 位, 观 察 甲 状 腺 的 位 置 关 系 3. 解 剖 颈 鞘 内 血 管 的 分 支 和 属 支 ⑴ 检 查 颈 内 静 脉 及 其 属 支 边 观 察 边 清 除 沿 颈 内 静 脉 排 列 的 颈 深 淋 巴 结 后, 向 下 追 踪 颈 内 静 脉, 可 见 其 与 锁 骨 下 静 脉 合 成 头 臂 静 脉 ( 左 侧 注 意 勿 伤 胸 导 管 ) 在 下 颌 角 下 方 寻 找 汇 入 颈 内 静 脉 的 面 静 脉, 并 11

12 检 查 颈 内 静 脉 的 属 支 : 甲 状 腺 上 静 脉 及 甲 状 腺 中 静 脉 ⑵ 检 查 颈 总 动 脉 及 解 剖 颈 外 动 脉 的 分 支 ( 图 20-25): 颈 总 动 脉 在 甲 状 软 骨 上 缘 处, 分 为 颈 内 动 脉 和 颈 外 动 脉 观 察 颈 内 动 脉 起 始 部 分 较 膨 大, 称 颈 动 脉 窦 将 颈 内 动 脉 往 前 内 侧 拉 起, 试 着 寻 找 位 于 颈 内 外 动 脉 起 始 部 之 间 后 方 的 颈 动 脉 小 球 ( 或 体 ), 其 形 状 大 小 似 米 粒, 色 稍 浅, 其 上 端 连 有 窦 神 经 ( 舌 咽 神 经 的 分 支 ) 然 后 清 理 并 检 查 颈 外 动 脉 的 分 支, 依 次 解 剖 出 下 列 结 构 : 1 甲 状 腺 上 动 脉 的 起 始 部 及 喉 上 神 经 : 甲 状 腺 上 动 脉 自 颈 外 动 脉 近 起 始 处 的 前 壁 发 出, 弓 形 弯 向 下, 至 甲 状 腺 侧 叶 的 上 极, 喉 上 神 经 位 于 其 深 面 2 舌 动 脉 和 舌 下 神 经 ( 图 ): 修 清 二 腹 肌 下 缘, 在 颈 内 外 动 脉 的 外 面 找 出 横 过 二 腹 肌 下 缘 附 近 的 舌 下 神 经, 它 在 舌 骨 大 角 上 方 入 舌, 暂 不 追 踪 牵 拉 颈 外 动 脉 向 外, 在 舌 骨 大 角 上 方 舌 下 神 经 深 面 找 出 颈 外 动 脉 发 出 的 舌 动 脉, 也 暂 不 追 踪 3 枕 动 脉 在 颈 外 动 脉 后 方, 找 出 由 其 发 出 的 枕 动 脉, 观 察 舌 下 神 经 在 此 钩 绕 枕 动 脉 前 行 4. 解 剖 下 颌 下 三 角 ⑴ 在 下 颌 骨 下 缘 切 开 包 裹 下 颌 下 腺 的 筋 膜 --- 下 颌 下 腺 鞘, 翻 起 下 颌 下 腺, 观 察 下 颌 下 三 角 的 范 围 和 眦 邻 ⑵ 在 腺 后 部 浅 面 的 沟 中 解 剖 出 面 动 脉, 可 见 其 穿 下 颌 下 腺 鞘 后 绕 下 颌 骨 下 缘 到 面 部 ⑶ 清 理 该 腺 体 周 围 的 结 缔 组 织 及 筋 膜, 往 下 牵 开 下 颌 下 腺, 在 舌 骨 舌 肌 浅 面, 自 上 而 下 检 查 : 舌 神 经 下 颌 下 神 经 节 下 颌 下 腺 导 管 舌 下 神 经 和 舌 静 脉 ( 图 20-22) 追 踪 舌 神 经 下 颌 下 腺 导 管 及 舌 下 神 经, 可 见 它 们 均 经 下 颌 舌 骨 肌 与 舌 骨 舌 肌 之 间 进 入 口 腔 底 ⑷ 修 洁 下 颌 舌 骨 肌, 并 沿 下 颌 骨 深 面 切 断 该 肌 并 将 它 翻 向 下, 拨 开 舌 骨 舌 肌, 则 可 露 出 深 面 的 舌 动 脉 和 伴 行 的 小 静 脉 以 及 颏 舌 肌 5. 解 剖 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 及 其 附 近 的 结 构 ⑴ 除 去 颈 总 动 脉 及 颈 内 静 脉 下 段 的 鞘 膜 脂 肪 和 淋 巴 结, 在 两 血 管 之 间 修 洁 迷 走 神 经, 在 右 侧 锁 骨 下 动 脉 的 前 方 牵 起 迷 走 神 经, 可 见 它 发 出 右 喉 返 神 经 钩 绕 锁 骨 下 动 脉 下 方 ( 图 20-27), 上 行 于 食 管 与 气 管 间 的 沟 内 ⑵ 在 左 侧 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 的 后 方 找 出 沿 食 管 左 侧 上 行 的 胸 导 管, 追 踪 它 至 左 静 脉 角 ( 注 意 不 要 将 一 些 小 静 脉 误 作 胸 导 管, 其 特 点 是 : 管 壁 薄, 管 径 粗 细 不 一, 呈 念 珠 状, 行 经 颈 总 动 脉 和 颈 内 静 脉 的 后 方 ) 清 除 锁 骨 下 动 脉 附 近 的 脂 肪, 观 察 它 与 前 斜 角 肌 的 关 系 和 分 段 观 察 锁 骨 下 动 脉 第 一 段 前 斜 角 肌 和 颈 长 肌 围 成 的 椎 动 脉 三 角 并 由 内 向 外 依 次 找 出 下 列 分 支 ( 图 ): (1) 椎 动 脉 此 动 脉 位 置 靠 内 侧, 发 出 后, 向 上 跨 过 第 七 颈 椎 横 突, 进 入 第 6 颈 椎 横 突 孔 升 入 颅 内 (2) 甲 状 颈 干 紧 邻 于 椎 动 脉 外 侧, 前 斜 角 肌 的 内 侧 缘, 颈 动 脉 鞘 外 侧, 修 洁 它 的 三 个 分 支 : 甲 状 腺 下 动 脉 颈 横 动 脉 及 肩 胛 上 动 脉 ( 注 意 后 二 者 起 点 变 异 较 多, 有 时 由 锁 骨 下 动 脉 的 第 三 段 分 出 ) (3) 肋 颈 干 位 置 较 深, 轻 拉 前 斜 角 肌 内 侧 缘 往 外 可 见 其 由 后 壁 发 出, 分 为 2 支 ( 可 留 在 解 剖 胸 部 时 再 检 查 ) (4) 胸 廓 内 动 脉 ( 乳 房 内 动 脉 ) 从 锁 骨 下 动 脉 的 凹 面 向 下 发 出, 观 察 膈 神 经 经 过 其 前 方 或 后 方 进 入 胸 部 6. 解 剖 颈 交 感 干 将 已 解 剖 出 的 颈 动 脉 鞘 内 的 各 结 构 牵 向 外, 在 其 后 方 可 见 一 层 筋 膜, 此 即 椎 前 筋 膜 纵 行 划 开 此 筋 膜, 在 其 深 面 找 出 颈 交 感 干, 沿 干 向 上 追 踪, 找 出 最 上 方 的 颈 上 神 经 节 ; 向 下 追 踪 见 位 于 第 六 颈 椎 横 突 附 近 的 颈 中 神 经 节, 此 节 较 小, 有 时 无 ; 颈 下 神 经 位 置 较 深, 常 与 第 一 胸 交 感 神 经 节 合 并 成 星 状 神 经 节 ( 颈 胸 神 经 节 ), 此 节 位 于 椎 动 脉 深 面, 第 一 肋 颈 的 前 方, 牵 开 椎 动 脉 以 寻 找 认 之 一 颈 前 区 图 下 颌 下 三 角 及 颏 下 三 角 ( 一 ) 下 颌 下 三 角 下 颌 下 三 角 submandibular triangle 位 于 下 颌 骨 下 缘 及 二 腹 肌 前 后 腹 之 间 其 深 面 有 下 颌 舌 骨 肌 舌 骨 舌 肌 及 咽 中 缩 肌 ; 表 面 为 皮 肤 浅 深 筋 膜 覆 盖 内 含 下 颌 下 腺 及 其 周 围 的 血 管 神 经 和 淋 巴 结 等 12

13 下 颌 下 腺 submandibular gland 同 腮 腺 一 样 也 被 颈 筋 膜 浅 层 形 成 的 筋 膜 鞘 包 裹 着 该 腺 以 下 颌 舌 骨 肌 为 标 志, 分 浅 深 两 部 下 颌 下 腺 管 起 于 其 深 部, 行 向 前 上, 开 口 于 舌 下 阜 ( 图 20-21) 面 动 脉 平 舌 骨 大 角 稍 上 方 起 自 颈 外 动 脉, 经 二 腹 肌 后 腹 深 面 入 下 颌 下 三 角, 沿 腺 后 外 方, 绕 下 颌 骨 下 缘 至 面 部 舌 神 经 由 三 角 后 部 达 下 颌 下 腺 上 内 侧, 经 下 颌 骨 内 面 与 舌 骨 舌 肌 之 间 入 舌 图 舌 骨 舌 肌 浅 面 结 构 舌 骨 舌 肌 hyoglossus 为 一 肌 性 标 志 肌 的 浅 面, 自 上 而 下, 依 次 有 舌 神 经 lingual n. 下 颌 下 神 经 节 submandibular ganglion 下 颌 下 腺 管 submandibular duct 和 舌 下 神 经 hypoglossal n.; 肌 的 深 面 有 舌 动 脉 lingual a. 和 伴 行 的 静 脉 ( 图 20-22) ( 二 ) 颈 动 脉 三 角 颈 动 脉 三 角 carotid triangle ( 图 20-23) 位 于 胸 锁 乳 突 肌 上 份 前 缘 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 及 二 腹 肌 后 腹 之 间 内 含 颈 内 静 脉 及 其 属 支, 颈 总 动 脉 及 其 终 支, 和 下 三 对 脑 神 经 等 重 要 结 构 三 角 的 顶 为 颈 深 筋 膜 浅 层 浅 筋 膜 颈 阔 肌 和 皮 肤 等 ; 三 角 的 底 为 椎 前 筋 膜 1. 颈 内 静 脉 位 于 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 的 深 面, 有 面 静 脉, 舌 静 脉, 甲 状 腺 上 静 脉 经 颈 总 颈 内 动 脉 浅 面 注 入 颈 内 静 脉 图 颈 动 脉 三 角 2. 颈 总 动 脉 位 于 颈 内 静 脉 的 内 侧, 约 平 甲 状 软 骨 上 缘 时, 分 为 颈 内 颈 外 动 脉 ⑴ 颈 外 动 脉 位 于 颈 内 动 脉 的 前 内 侧, 垂 直 上 行 在 颈 动 脉 三 角 内, 向 前 发 出 甲 状 腺 上 动 脉 superior thyroid a. 舌 动 脉 lingual a. 和 面 动 脉 facial a., 向 后 发 出 枕 动 脉 occipital a. 和 耳 后 动 脉 ; 向 内 侧 发 出 咽 升 动 脉 未 段 入 颞 下 窝, 穿 腮 腺, 平 下 颌 颈 的 深 面 分 为 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 (2) 颈 内 动 脉 位 于 颈 外 动 脉 的 后 外 侧, 在 颈 部 没 有 分 支 3. 神 经 ⑴ 迷 走 神 经 在 颈 动 脉 鞘 内, 颈 内 静 脉 颈 总 动 脉 之 间 的 后 方 下 降 迷 走 神 经 发 出 的 喉 上 神 经 superior laryneal n. 经 颈 内 动 脉 的 深 面 下 降 入 喉 ⑵ 副 神 经 于 二 腹 肌 后 腹 深 面 入 颈 动 脉 三 角 的 后 上 角, 经 颈 内 静 脉 的 浅 面 或 深 面 向 后 外 行 至 胸 锁 乳 突 肌 的 深 面, 再 越 过 颈 后 三 角 至 斜 方 肌 的 深 面, 沿 途 发 支 支 配 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 ⑶ 舌 下 神 经 经 二 腹 肌 后 腹 后 部 的 深 面 降 入 颈 动 脉 三 角, 越 颈 内 外 动 脉 的 浅 面 发 出 颈 袢 上 根, 沿 颈 总 动 脉 前 面 下 降 主 干 钩 绕 枕 动 脉 再 次 经 二 腹 肌 后 腹 前 部 的 深 面 进 入 下 颌 下 三 角 ( 三 ) 肌 三 角 肌 三 角 muscular triangle ( 图 20-1) 由 颈 前 正 中 线 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 和 肩 胛 舌 骨 肌 上 腹 围 成 其 底 为 椎 前 筋 膜 ; 其 顶 是 封 套 层 在 封 套 层 的 浅 面 由 浅 至 深 是 颈 前 皮 肤 浅 筋 膜 ( 内 有 颈 阔 肌 颈 前 静 脉 和 皮 神 经 ) 肌 三 角 内 有 : 舌 骨 下 肌 群 甲 状 腺 与 甲 状 旁 腺 喉 与 气 管 颈 段 咽 与 食 管 颈 段 以 及 它 们 的 血 管 神 经 和 淋 巴 等 舌 骨 下 肌 群 位 于 封 套 层 的 深 面 和 甲 状 腺 的 浅 面 之 间, 为 颈 深 筋 膜 中 层 夹 包 甲 状 腺 手 术 时, 必 须 切 开 此 层 筋 膜 和 肌 群, 方 能 暴 露 甲 状 腺 该 肌 群 分 浅 深 两 层 : 浅 层 : 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌, 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 ; 深 层 : 上 为 甲 状 舌 骨 肌, 下 为 胸 骨 甲 状 肌 胸 骨 甲 状 肌 覆 盖 在 甲 状 腺 的 前 面, 是 甲 状 腺 手 术 中, 层 次 辨 认 的 重 要 标 志 在 颈 前 正 中 线 上, 封 套 层 和 颈 深 筋 膜 中 层 融 合 成 的 颈 白 线, 由 于 术 中 出 血 少, 是 颈 部 器 官 手 术 入 路 常 取 的 部 位 1. 甲 状 腺 ⑴ 形 态 位 置 和 毗 邻 甲 状 腺 thyroid gland 由 左 右 两 侧 叶 及 峡 部 构 成 ( 图 20-20) 有 时 自 峡 部 向 上 发 出 一 锥 状 叶 连 于 舌 骨 峡 部 位 于 第 2~4 气 管 软 骨 环 的 前 面, 侧 叶 上 方 达 甲 状 软 骨 外 侧 的 中 部, 下 13

14 方 达 第 5~6 气 管 软 骨 图 甲 状 腺 形 态 的 类 型 甲 状 腺 的 前 方 为 皮 肤 浅 筋 膜 ( 含 颈 阔 肌 浅 静 脉 和 皮 神 经 ) 封 套 层 舌 骨 下 肌 群 及 其 颈 深 筋 膜 中 层 遮 盖 ; 后 外 侧 与 颈 动 脉 鞘 相 邻 ; 腺 两 侧 叶 的 内 面 邻 接 喉 与 气 管 咽 与 食 管 和 喉 返 神 经 recurrent laryngeal n. 故 甲 状 腺 肿 大 时, 向 后 内 常 可 压 迫 邻 近 器 官 如 气 管 食 管 喉 返 神 经 等, 以 致 发 生 呼 吸 困 难 吞 咽 困 难 声 音 嘶 哑 ; 如 压 迫 颈 交 感 干, 则 可 出 现 Horner 综 合 征, 即 瞳 孔 缩 小, 眼 裂 变 窄 ( 上 睑 半 下 垂 ) 及 眼 球 内 陷 等 症 状 图 颈 外 动 脉 和 锁 骨 下 动 脉 分 支 ⑵ 甲 状 腺 的 血 管 和 喉 部 神 经 甲 状 腺 的 血 液 供 应 极 为 丰 富, 有 甲 状 腺 上 下 动 脉, 有 时 还 有 甲 状 腺 最 下 动 脉 此 外, 甲 状 腺 还 与 气 管 食 管 喉 等 处 的 血 管 有 丰 富 的 吻 合 故 结 扎 甲 状 腺 上 下 动 脉 后, 甲 状 腺 仍 可 以 存 活 ( 图 ) 甲 状 腺 上 动 脉 与 喉 上 神 经 甲 状 腺 上 动 脉 superior thyroid a. 起 自 颈 外 动 脉 根 部 的 前 面, 伴 喉 上 神 经 的 喉 外 支 行 走, 至 侧 叶 上 极 附 近, 分 为 前 后 支 进 入 腺 内 途 中 发 出 喉 上 动 脉 superior laryngeal a. 伴 喉 上 神 经 的 喉 内 支 进 入 喉 内 喉 上 神 经 superior laryngeal n. 分 喉 内 支 和 喉 外 支 喉 内 支 伴 喉 上 动 脉 穿 甲 状 舌 骨 膜 入 喉, 管 理 声 门 裂 以 上 的 粘 膜 感 觉 喉 上 神 经 的 喉 外 支 伴 甲 状 腺 上 动 脉 下 行, 但 在 甲 状 腺 侧 叶 上 极 上 方 则 不 与 动 脉 伴 行, 而 弯 向 内 侧 支 配 环 甲 肌 因 此, 结 扎 甲 状 腺 上 动 脉 时, 应 紧 贴 腺 的 上 极 进 行, 以 免 损 伤 喉 上 神 经 的 喉 外 支 图 甲 状 腺 的 前 面 观 甲 状 腺 下 动 脉 与 喉 返 神 经 甲 状 腺 下 动 脉 inferior thyroid a. 为 甲 状 颈 干 的 分 支 沿 前 斜 角 肌 内 缘 上 行 至 第 6 颈 椎 平 面, 几 乎 以 直 角 弯 向 内 下, 经 颈 动 脉 鞘 的 后 方, 侧 叶 的 深 面 进 入 甲 状 腺 实 质, 偶 见 缺 少 一 侧 甲 状 腺 下 动 脉 喉 返 神 经 recurrent laryngeal n. 是 迷 走 神 经 的 分 支 左 喉 返 神 经 钩 绕 主 动 脉 弓 ; 右 喉 返 神 经 钩 绕 右 锁 骨 下 动 脉 二 者 向 上 走 行 一 般 均 位 于 气 管 食 管 间 的 沟 内, 于 甲 状 腺 下 动 脉 的 前 方 后 方 或 穿 过 甲 状 腺 下 动 脉 的 分 支 之 间 左 右 喉 返 神 经 入 喉 前 都 经 环 甲 关 节 后 方, 故 甲 状 软 骨 下 角, 可 作 为 寻 找 喉 返 神 经 的 标 志 由 于 甲 状 腺 下 动 脉 与 喉 返 神 经 在 腺 后 的 关 系 复 杂, 所 以, 手 术 中 结 扎 甲 状 腺 下 动 脉 时 应 远 离 腺 体 以 免 伤 及 喉 返 神 经 甲 状 腺 最 下 动 脉 约 13% 的 人 有 此 动 脉, 多 起 自 头 臂 干 甲 状 腺 的 静 脉 ( 图 20-26) 一 般 分 甲 状 腺 上 中 下 三 对 静 脉 甲 状 腺 上 静 脉 superior thyroid v. 起 于 侧 叶 上 极 与 动 脉 伴 行, 汇 入 颈 内 静 脉 甲 状 腺 中 静 脉 middle thyroid v. 起 于 侧 叶 的 外 侧 缘 中 下 1/3 交 界 处, 或 缺 如, 横 行 汇 入 颈 内 静 脉 甲 状 腺 下 静 脉 inferior thyroid v. 起 于 侧 叶 下 极, 向 下 汇 入 左 或 右 头 臂 静 脉 两 侧 甲 状 腺 下 静 脉, 在 气 管 颈 段 前 常 形 成 静 脉 丛, 故 作 低 位 气 管 切 开 术 时, 应 注 意 止 血 图 甲 状 腺 的 后 面 观 2. 甲 状 旁 腺 parathyroid gland ( 图 20-27) 位 于 甲 状 腺 侧 叶 的 后 面, 或 浅 埋 于 腺 组 织 中 颜 色 较 浅, 常 有 上 下 两 对, 上 一 对 常 在 甲 状 腺 侧 叶 后 缘 上 中 分 附 近 ; 下 一 对 多 数 在 侧 叶 后 缘 下 端 处, 但 位 置 多 不 恒 定 因 此, 在 甲 状 腺 切 除 手 术 中 为 了 保 护 甲 状 旁 腺, 大 多 行 甲 状 腺 的 次 全 切 除 术 3. 气 管 颈 段 由 第 6 颈 椎 下 缘 起 上 连 喉 的 下 端, 下 至 颈 静 脉 切 迹 平 面 与 气 管 胸 段 相 连 长 约 6.5 厘 米, 有 6~8 个 气 管 环, 可 随 头 的 运 动 而 上 下 左 右 移 动 气 管 切 开 时, 须 严 格 保 持 头 的 正 中 位, 以 免 14

15 误 伤 气 管 旁 的 其 它 结 构 若 切 开 第 一 二 气 管 环 为 高 位 气 管 切 开 术 ; 若 切 开 第 三 四 五 气 管 环 则 为 低 位 气 管 切 开 术 气 管 颈 段 的 前 面, 由 浅 入 深 为 皮 肤 浅 筋 膜 颈 深 筋 膜 浅 层 以 及 舌 骨 下 肌 群 和 气 管 前 筋 膜 第 2~4 气 管 环 的 前 方 有 甲 状 腺 峡, 峡 的 下 方 有 甲 状 腺 下 的 静 脉 丛 气 管 颈 段 前 可 能 出 现 的 结 构 有 胸 腺 甲 状 腺 最 下 动 脉 头 臂 干 左 头 臂 静 脉 高 位 主 动 脉 弓 气 管 颈 段 的 两 侧 上 份 有 甲 状 腺 的 侧 叶, 后 方 为 食 管, 二 者 之 间 的 沟 内 有 喉 返 神 经 ; 下 份 两 侧 有 颈 总 动 脉 和 胸 膜 顶 4. 食 管 颈 段 平 第 6 颈 椎 体 续 连 于 咽, 前 方 为 环 状 软 骨, 该 处 是 食 管 的 第 一 狭 窄, 下 经 胸 廓 上 口 入 胸 腔 食 管 颈 段 的 前 方 紧 邻 气 管 颈 段, 并 略 偏 左, 其 后 分 为 脊 柱 的 颈 段 和 椎 前 肌, 两 侧 的 稍 前 方 为 颈 总 动 脉, 气 管 食 管 间 沟 内 有 喉 返 神 经 通 行 二 颈 根 部 颈 根 部 ( 图 20-28) 为 颈 部 与 胸 部 上 肢 之 间 的 过 渡 区 位 于 胸 锁 乳 突 肌 下 份 的 深 部 和 脊 柱 颈 部 下 份 的 前 方 内 有 出 入 胸 腔 上 口 的 结 构, 包 括 居 中 的 气 管 食 管 ; 两 侧 的 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉, 胸 导 管 颈 段 和 右 淋 巴 ( 导 管 ) 干 迷 走 神 经 膈 神 经 锁 骨 下 动 脉 及 其 分 支, 椎 静 脉 和 胸 膜 顶, 以 及 分 属 于 椎 前 区 的 颈 深 肌 群 和 颈 交 感 干 ( 一 ) 前 斜 角 肌 前 斜 角 肌 scalenus ant. ( 图 ) 是 颈 根 部 的 中 心 标 志, 起 自 颈 椎 横 突, 止 于 第 一 肋, 其 前 方 有 膈 神 经 颈 横 动 脉 肩 胛 上 动 脉 胸 导 管 ( 右 侧 为 右 淋 巴 导 管 ) 和 锁 骨 下 静 脉 ; 后 方 有 臂 丛 和 锁 骨 下 动 脉 经 过 ; 后 内 侧 为 肺 尖 和 胸 膜 顶 图 颈 根 部 结 构 ( 二 ) 主 要 结 构 及 毗 邻 1. 膈 神 经 phrenic n., 它 由 第 3~5 颈 神 经 前 支 的 分 支 组 成 ( 以 第 4 颈 神 经 为 主 ), 经 前 斜 角 肌 前 面 行 向 下 内, 在 锁 骨 下 动 脉 和 锁 骨 下 静 脉 之 间 进 入 胸 腔, 管 理 膈 肌 的 运 动 和 一 部 份 心 包 胸 膜 和 腹 膜 的 感 觉 膈 神 经 损 伤 的 主 要 表 现 是 同 侧 膈 肌 瘫 痪, 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 膈 神 经 受 刺 激 时 可 发 生 呃 逆 2. 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 是 腋 静 脉 的 延 续, 始 于 第 一 肋 骨 外 缘, 在 锁 骨 后 方 静 脉 位 于 锁 骨 下 动 脉 第 三 段 的 前 方, 越 过 第 一 肋 骨 上 面 时 在 前 斜 肌 止 点 的 前 方 向 内 经 胸 膜 顶 前 方, 与 颈 内 静 脉 汇 合 为 头 臂 静 脉, 其 汇 合 处 称 为 颈 静 脉 角 颈 静 脉 角 jugular angle 位 于 胸 锁 乳 突 肌 锁 骨 头 端 的 深 面, 胸 导 管 和 右 淋 巴 导 管 分 别 在 左 右 颈 静 脉 角 处 注 入 静 脉 此 外, 颈 外 静 脉 肩 胛 上 静 脉 也 注 入 颈 静 脉 角 3. 胸 导 管 颈 段 胸 导 管 thoracic duct 起 于 右 膈 脚 后 面, 初 居 胸 主 动 脉 右 侧, 在 7~5 胸 椎 体 间 斜 行 在 食 管 后 方, 至 胸 腔 上 部, 沿 食 管 左 侧 上 行 到 颈 根 部, 经 左 侧 颈 动 脉 鞘 的 后 方, 前 斜 角 肌 的 前 方, 弓 形 行 向 外, 注 入 左 颈 静 脉 角 在 颈 静 脉 角 处 有 斜 角 肌 淋 巴 结, 属 颈 深 淋 巴 结 下 组 左 侧 斜 角 肌 淋 巴 结 又 称 为 virchow 淋 巴 结, 当 胃 或 食 管 下 部 癌 转 移 时, 常 可 在 此 触 及 肿 大 的 淋 巴 结 4. 锁 骨 下 动 脉 subclavian a.( 图 20-29) 左 右 起 点 不 同 左 侧 起 自 主 动 脉 弓 ; 右 侧 在 胸 锁 关 节 的 后 方 起 自 头 臂 干 ( 无 名 动 脉 ) 此 动 脉 呈 弓 形 绕 行, 经 前 斜 角 肌 后 方, 紧 贴 第 一 肋 上 方 向 外 行 至 其 外 侧 缘 与 腋 动 脉 相 连 续 锁 骨 下 动 脉 以 前 斜 角 肌 为 标 志, 将 该 动 脉 分 为 三 段 : 第 一 段 位 于 前 斜 角 肌 的 内 侧, 其 前 方 有 迷 走 神 经 和 膈 神 经 此 段 发 出 椎 动 脉 甲 状 颈 干 和 胸 廓 内 动 脉 第 二 段 位 于 前 中 斜 角 肌 间 的 斜 角 肌 间 隙 内, 后 下 方 为 胸 膜 顶, 此 段 发 出 肋 颈 干 第 三 段 位 于 第 1 肋 骨 上 方 有 时 发 出 颈 横 动 脉 ; 前 邻 锁 骨 下 静 脉 图 锁 骨 下 动 脉 的 分 段 及 分 支 5. 胸 膜 顶 是 覆 盖 在 肺 尖 上 的 壁 胸 膜, 位 于 颈 根 部 的 深 部, 高 于 锁 骨 内 1/3 上 方 2~3 厘 米 ( 图 20-28) 胸 膜 顶 的 后 方, 贴 近 第 一 肋 骨 小 头 ; 前 外 侧 为 锁 骨 下 动 脉 和 前 斜 角 肌 ; 内 侧 为 左 颈 总 动 脉 和 ( 右 ) 头 臂 干 ; 外 侧 有 臂 丛 和 中 斜 角 肌 跨 过 6. 椎 动 脉 三 角 该 三 角 由 前 斜 角 肌 的 内 侧 缘, 颈 长 肌 的 外 侧 缘, 和 锁 骨 下 动 脉 的 第 一 段 围 成 尖 为 15

16 颈 动 脉 结 节 ; 后 壁 为 胸 膜 顶 第 7 颈 椎 横 突 第 8 颈 神 经 前 支 和 第 1 肋 颈 ; 三 角 内 的 主 要 结 构 有 椎 动 脉 与 椎 静 脉 甲 状 腺 下 动 脉 交 感 干 与 颈 胸 神 经 节 其 前 方 有 甲 状 腺 下 动 脉 胸 导 管 ( 左 侧 ) 颈 动 脉 鞘 和 膈 神 经 ( 图 20-30) 图 椎 动 脉 三 角 第 六 节 头 颈 部 系 统 总 结 一 头 颈 部 的 肌 肉 ( 图 20-31) ( 一 ) 头 肌 头 肌 分 为 : 面 肌 和 咀 嚼 肌 1. 面 肌 facial muscles( 图 20-5) 又 称 表 情 肌, 多 在 口 裂 和 眼 裂 的 周 围, 起 自 颅 骨, 止 于 皮 肤 收 缩 时, 可 改 变 口 裂 和 眼 裂 的 形 状, 皮 肤 出 现 皱 纹, 从 而 表 现 出 喜 怒 哀 乐 各 种 表 情, 并 参 与 语 言 活 动 面 肌 包 括 : ⑴. 颅 顶 肌 epicranius( 图 20-5): 覆 盖 颅 顶, 前 部 为 额 肌 frontal belly 止 于 眉 区 和 鼻 根 的 皮 肤 和 皮 下 组 织 ; 后 部 为 枕 肌 occiptal belly 起 自 上 项 线 的 外 侧 半, 二 肌 借 宽 阔 的 帽 状 腱 膜 galea aponeurotica (epicranial aponeurosis) 相 连 收 缩 时 能 皱 额 提 眉 (2). 眼 轮 匝 肌 orbicularis oculi: 位 于 眼 裂 周 围 的 环 形 肌 此 肌 收 缩 时 使 眼 裂 紧 闭 (3). 口 轮 匝 肌 orbicularis oris: 位 于 口 裂 周 围 的 环 形 肌 此 肌 收 缩 时 关 闭 口 裂 (4). 口 周 围 辐 射 排 列 的 小 肌 较 多, 它 们 主 要 有 牵 拉 上 下 唇 和 使 口 角 向 上 向 下 及 向 外 的 作 用 此 外, 尚 有 颊 肌 buccinator. 在 颊 部, 其 位 置 深, 紧 贴 于 颊 粘 膜 外 面, 横 位 于 上 下 颌 骨 之 间, 参 与 构 成 口 腔 侧 壁 2. 咀 嚼 肌 masticatory muscles( 图 20-10) 在 面 部 有 咬 肌 颞 肌 翼 内 肌 翼 外 肌 它 们 均 止 于 下 颌 骨, 参 加 咀 嚼 活 动 表 情 肌 中 的 颊 肌 在 咀 嚼 时 有 将 食 物 推 向 牙 齿 之 间 的 作 用 (1). 咬 肌 masseter.: 起 自 颧 弓 下 面, 向 下 止 于 下 颌 角 的 外 侧 面 有 上 提 下 颌 的 作 用 (2). 颞 肌 temporalis.: 起 自 颞 骨 及 其 筋 膜, 止 于 下 颌 骨 冠 突 有 上 提 下 颌 的 作 用, 后 部 肌 纤 维 可 拉 下 颌 骨 向 后 (3). 翼 内 肌 medial pterygoid: 起 自 翼 突 窝, 向 下 外 止 于 下 颌 角 的 内 侧 面 有 上 提 下 颌 的 作 用 ( 闭 口 ) 单 独 收 缩 牵 下 颌 转 向 对 侧 (4). 翼 外 肌 lateral pterygoid: 起 于 蝶 骨 大 翼 的 下 面 及 翼 突 的 外 侧 面, 向 后 外 方 止 于 下 颌 骨 的 踝 状 突 前 面 及 附 近 的 关 节 囊 一 侧 收 缩 使 下 颌 向 对 侧 移 动, 两 侧 同 时 收 缩 可 使 下 颌 前 移, 协 助 张 口 ( 二 ) 颈 肌 颈 肌 分 为 : 颈 浅 肌 群 舌 骨 上 下 肌 群 和 颈 深 肌 1. 颈 浅 肌 群 (1). 颈 阔 肌 : 是 颈 前 部 浅 筋 膜 内 的 一 块 薄 而 阔 的 肌 肉, 属 皮 肌, 起 自 锁 骨 下 方 的 筋 膜, 向 上 内 止 于 口 角 下 颌 骨 下 缘 及 面 部 皮 肤 此 肌 可 牵 口 角 及 下 颌 向 下 (2). 胸 锁 乳 突 肌 : 在 颈 阔 肌 的 深 面, 起 于 胸 骨 柄 和 锁 骨 的 内 侧 三 分 之 一 处, 斜 向 后 上 方, 止 于 乳 突 其 作 用 是 两 侧 同 时 收 缩, 头 向 后 仰 ; 一 侧 收 缩, 头 向 同 侧 倾 斜, 面 部 转 向 对 侧 并 向 上 仰 图 头 颈 肌 2. 舌 骨 上 下 肌 群 (1). 舌 骨 上 肌 群 suprahyoid m.: 位 于 舌 骨 下 颌 骨 和 颅 底 之 间, 参 加 构 成 口 腔 底 主 要 有 二 腹 肌 和 下 颌 舌 骨 肌 二 腹 肌 digastric 有 前 后 二 腹, 借 中 间 腱 相 连, 后 腹 起 自 乳 突 后 内 侧, 行 向 前 下, 前 腹 16

17 起 自 下 颌 骨 内 面, 行 向 下 后, 两 腹 会 于 中 间 腱, 该 腱 借 纤 维 组 织 附 于 舌 骨 下 颌 舌 骨 肌 mylohyoid 为 三 角 形 扁 肌, 张 于 下 颌 骨 和 舌 骨 之 间, 形 成 口 腔 底 在 舌 骨 固 定 时, 有 开 口 作 用 ( 图 20-31) 表 20-1 舌 骨 上 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 二 腹 肌 乳 突 切 迹 下 颌 骨 内 面 二 腹 肌 窝 降 下 颌 骨 上 提 舌 骨 前 腹 : 三 叉 神 经 后 腹 : 面 神 经 茎 突 舌 骨 肌 茎 突 根 部 舌 骨 大 角 基 部 拉 舌 骨 向 后 上 面 神 经 下 颌 舌 骨 肌 下 颌 骨 内 面 颌 舌 线 下 颌 舌 骨 肌 缝 舌 骨 体 拉 舌 骨 向 前 上 下 颌 舌 骨 肌 神 经 ( 三 叉 神 经 ) 颏 舌 骨 肌 下 颌 骨 颏 棘 舌 骨 体 上 提 舌 骨 舌 下 神 经 (2). 舌 骨 下 肌 群 infrahyoid m. 位 于 舌 骨 与 胸 骨 之 间, 颈 中 线 的 两 侧 它 们 都 按 起 止 来 命 名 浅 深 两 层 排 列 浅 层 内 侧 为 胸 骨 舌 骨 肌 sternohyoid., 外 侧 为 肩 胛 舌 骨 肌 omohyoid.; 深 层 下 为 胸 骨 甲 状 肌 sternothyroid. 上 为 甲 状 舌 骨 肌 thyrohyoid. 见 表 20-2 表 20-2 舌 骨 下 肌 群 层 次 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 浅 层 胸 骨 舌 骨 肌 胸 骨 柄 及 锁 骨 内 侧 端 后 面 舌 骨 体 内 侧 半 下 拉 舌 骨 颈 袢 (C1~3 ) 肩 胛 舌 骨 肌 肩 胛 骨 上 缘 肩 胛 横 韧 带 舌 骨 体 外 侧 半 下 拉 舌 骨 同 上 深 胸 骨 甲 状 肌 胸 骨 柄 第 1 肋 后 面 甲 状 软 骨 板 斜 线 下 拉 甲 状 软 骨 层 甲 状 舌 骨 肌 甲 状 软 骨 板 斜 线 舌 骨 体 与 大 角 交 界 下 拉 舌 骨 处 同 上 舌 下 神 经 (C1~2) 舌 骨 上 下 肌 群 能 固 定 舌 骨 和 喉 ; 或 使 它 们 上 下 移 动, 以 配 合 吞 咽 和 发 音 也 可 牵 拉 下 颌 骨 向 下, 作 开 口 和 参 与 咀 嚼 的 动 作 ( 五 ) 颈 深 肌 群 颈 深 肌 群 可 分 内 外 侧 两 群 ⑴ 内 侧 群 : 位 于 脊 柱 颈 段 的 前 方, 总 称 椎 前 肌, 使 头 前 俯, 颈 前 屈 ⑵ 外 侧 群 : 位 于 脊 柱 颈 段 的 两 侧 有 前 中 后 斜 角 肌 它 们 都 起 自 颈 椎 横 突, 止 于 第 一 肋 骨 和 第 二 肋 ( 图 20-28) 收 缩 时 可 提 肋, 助 吸 气 肌 群 内 图 颈 深 肌 群 表 20-3 颈 深 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 颈 长 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 ; 胸 1-3, 颈 5-7 椎 体 寰 椎 前 结 节 颈 2-4 椎 体 等 屈 颈 颈 神 经 前 支

18 侧 群 外 侧 群 头 长 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 枕 骨 底 下 面 侧 屈 颈 颈 神 经 前 支 1-6 头 前 直 肌 寰 椎 横 突 枕 骨 底 下 面 枕 骨 大 孔 前 方 头 外 侧 直 肌 同 上 枕 骨 外 侧 部 前 斜 角 肌 中 斜 角 肌 后 斜 角 肌 第 3-6 颈 椎 横 突 前 结 节 第 3-7 颈 椎 横 突 后 结 节 第 5-6 颈 椎 横 突 后 结 节 第 1 肋 斜 角 肌 结 节 第 1 肋 上 面 中 份 第 2 肋 单 侧 : 使 颈 侧 屈, 旋 转 ; 双 侧 : 使 颈 前 屈, 提 1 2 肋 助 吸 气 颈 神 经 前 支 5-6 二 头 颈 部 的 动 脉 头 颈 部 的 动 脉 来 自 颈 总 动 脉 和 锁 骨 下 动 脉 的 分 支 ( 图 ) ( 一 ) 颈 总 动 脉 右 侧 平 右 胸 锁 关 节 发 自 头 臂 干, 左 侧 直 接 起 于 主 动 脉 弓 在 颈 部 沿 气 管 和 喉 的 外 侧 上 行, 与 颈 内 静 脉 迷 走 神 经 一 起 被 结 缔 组 织 包 裹 成 颈 动 脉 鞘 颈 总 动 脉 至 甲 状 软 骨 上 缘 处 分 为 颈 内 外 动 脉 在 分 叉 处, 有 两 种 特 殊 结 构, 即 颈 动 脉 小 球 ( 颈 动 脉 体 ) 和 颈 动 脉 窦 颈 动 脉 小 球 约 米 粒 大 小, 借 结 缔 组 织 连 于 分 叉 处 的 动 脉 壁 上, 为 血 液 的 化 学 感 受 器, 当 血 氧 浓 度 降 低 CO2 浓 度 过 高 时, 颈 动 脉 小 球 受 刺 激, 反 射 性 地 引 起 呼 吸 加 深 加 快 颈 动 脉 窦 是 颈 内 动 脉 稍 膨 大 的 起 始 部 窦 壁 有 特 殊 的 压 力 感 受 器, 当 血 压 升 高 刺 激 该 感 受 器, 反 射 性 地 引 起 心 跳 减 慢, 血 压 下 降 1. 颈 内 动 脉 在 颈 部 无 分 支 起 始 后 沿 咽 侧 面 上 升, 经 颈 动 脉 管 外 口 入 颅 腔, 分 支 至 眼 和 脑 ( 见 感 觉 器 官 和 中 枢 神 经 系 统 ) 2. 颈 外 动 脉 沿 下 颌 支 后 侧 上 行, 平 下 颌 颈 处 分 为 颞 浅 动 脉 和 上 颌 动 脉 二 终 支 颈 外 动 脉 分 支 分 布 到 颈 部 面 部 颅 骨 及 硬 脑 膜 等 处, 其 重 要 分 支 有 : (1) 甲 状 腺 上 动 脉 在 靠 近 颈 外 动 脉 起 始 处 分 出, 行 向 前 下, 分 布 于 甲 状 腺 及 喉 (2) 舌 动 脉 平 舌 骨 大 角 处 起 自 颈 处 动 脉, 向 前 内 行 进 入 舌 内 分 支 营 养 舌 肌 口 腔 底 的 粘 膜 腭 扁 桃 体 牙 龈 和 舌 下 腺 等 (3) 面 动 脉 在 平 下 颌 角 处 分 出, 向 前 经 下 颌 下 腺 深 面 于 咬 肌 前 缘 绕 过 下 颌 骨 下 缘 至 面 部, 然 后 沿 口 角 及 鼻 翼 外 侧 迂 曲 上 行, 到 眼 内 眦 与 眼 动 脉 的 分 支 吻 合 面 动 脉 分 支 营 养 面 部 软 组 织 下 颌 下 腺 及 腭 扁 桃 体 等 (4) 枕 动 脉 由 颈 外 动 脉 后 壁 发 出, 向 后 上 至 枕 部 肌 肉 和 皮 肤 (5) 颞 浅 动 脉 向 上 越 颧 弓 根 部 至 颞 部, 呈 扇 形 分 布 至 面 部 额 颞 顶 部 软 组 织 该 动 脉 位 置 表 浅, 于 外 耳 门 前 方, 颧 弓 根 部 可 触 及 其 搏 动 当 额 顶 颞 部 软 组 织 外 伤 出 血 时, 可 在 此 处 压 迫 止 血 (6) 上 颌 动 脉 经 下 颌 颈 处 的 内 侧 至 面 深 部 该 动 脉 的 分 支 分 布 于 上 下 颌 牙 齿 鼻 腔 腭 和 咀 嚼 肌 等 处 分 支 中 较 重 要 的 有 :1 脑 膜 中 动 脉 它 穿 棘 孔 入 颅 腔, 先 稍 向 前 上 行, 经 翼 点 深 面 沿 颅 内 面 的 脑 膜 中 动 脉 沟 行 向 后 上 方, 营 养 硬 脑 膜 的 大 部 分 颞 部 颅 骨 骨 折 时 常 易 损 伤 该 动 脉 引 起 硬 膜 外 血 肿 2 下 牙 槽 动 脉 它 在 下 颌 颈 内 侧 分 出, 向 前 下 行 入 下 颌 孔, 营 养 下 颌 骨 大 部, 下 颌 牙 齿, 牙 龈 及 下 唇 3 眶 下 动 脉 为 上 颌 动 脉 本 干 的 延 续, 在 翼 腭 窝 内 发 出, 经 眶 下 裂 眶 下 沟 眶 下 管, 最 后 出 眶 下 孔 至 面 部 ( 二 ) 锁 骨 下 动 脉 18

19 左 锁 骨 下 动 脉 直 接 发 自 主 动 脉 弓 arch of aorta, 右 锁 骨 下 动 脉 发 自 头 臂 干 上 行 出 胸 廓 上 口, 再 向 外 下 呈 弓 形 绕 过 胸 膜 顶, 经 斜 角 肌 间 隙 到 第 一 肋 外 缘, 进 入 腋 窝 改 名 腋 动 脉 锁 骨 下 动 脉 除 分 布 到 上 肢 外, 尚 分 支 到 颈 部 肩 背 部 胸 壁 和 腹 壁 脑 和 脊 髓 等 处 ( 图 ), 其 重 要 分 支 有 : 1. 椎 动 脉 于 前 斜 角 肌 内 侧 越 第 七 颈 椎 横 突, 垂 直 向 上, 穿 过 上 位 六 个 颈 椎 横 突 孔, 绕 寰 椎 侧 块, 经 枕 骨 大 孔 入 颅 腔, 分 布 于 脑 2. 胸 廓 内 动 脉 在 椎 动 脉 起 始 处 的 相 对 侧, 由 锁 骨 下 动 脉 发 出, 向 下 入 胸 腔 在 胸 骨 外 侧 缘 约 1 厘 米 处, 沿 第 一 至 第 六 肋 软 骨 的 后 面 胸 横 肌 前 方 下 降, 至 第 六 肋 间 隙 ( 或 第 七 肋 软 骨 下 缘 ) 分 为 肌 膈 动 脉 和 腹 壁 上 动 脉 二 终 支 肌 膈 动 脉 沿 肋 弓 后 面 行 向 外 下, 穿 膈 肌, 终 于 最 下 肋 间 隙 沿 途 分 支 至 下 位 五 个 肋 间 隙 和 膈 腹 壁 上 动 脉 穿 膈 肌 入 腹 直 肌 鞘, 至 脐 部 与 腹 壁 下 动 脉 吻 合, 营 养 腹 直 肌 3. 甲 状 颈 干 是 一 短 干, 分 支 营 养 颈 部 及 肩 部 其 重 要 分 支 有 :1 甲 状 腺 下 动 脉 向 上 横 过 颈 动 脉 鞘 的 后 方 到 甲 状 腺 侧 叶 下 端, 分 数 支 进 入 甲 状 腺 2 肩 胛 上 动 脉 向 外 下, 斜 过 臂 丛 前 方, 进 入 冈 上 窝, 绕 肩 胛 冈 至 冈 下 窝, 沿 途 分 支 营 养 冈 上 下 肌 和 肩 胛 骨, 并 与 旋 肩 胛 动 脉 和 颈 横 动 脉 吻 合, 形 成 肩 胛 动 脉 网 3 颈 横 动 脉 起 自 甲 状 颈 干 或 锁 骨 下 动 脉, 至 肩 胛 提 肌 前 缘, 分 深 浅 二 支, 浅 支 称 颈 浅 动 脉, 深 支 为 肩 胛 背 动 脉 此 外 还 发 出 4 颈 升 动 脉 4. 肋 颈 干 为 一 短 干, 多 起 于 锁 骨 下 动 脉 的 第 二 段, 行 至 第 一 肋 颈 处, 分 为 颈 深 动 脉 ( 向 上 分 布 于 邻 近 颈 深 肌 ) 和 肋 间 最 上 动 脉 ( 留 在 胸 部 解 剖 查 证 ) 三 头 颈 部 的 静 脉 头 颈 部 的 静 脉 主 要 有 颈 内 静 脉 锁 骨 下 静 脉 和 它 们 的 属 支 ( 图 20-7) ( 一 ) 颈 内 静 脉 颈 内 静 脉 internal jugular v. 上 端 在 颅 底 颈 静 脉 孔 处 续 于 颅 内 乙 状 静 脉 窦, 向 下 依 次 伴 行 于 颈 内 动 脉 颈 总 动 脉 的 外 侧 颈 内 静 脉 收 集 脑 脑 膜 眼 球 及 头 颈 部 其 他 器 官 的 静 脉 血 颈 内 静 脉 颅 外 的 属 支 有 : 1. 面 静 脉 : 伴 行 于 面 动 脉 的 稍 后 侧, 收 集 面 静 脉 分 布 区 的 静 脉 血 上 端 经 眼 静 脉 与 颅 内 海 绵 窦 相 通, 下 端 注 入 颈 内 静 脉 面 静 脉 中 段 借 面 深 静 脉 经 翼 静 脉 丛 ( 简 称 翼 丛, 位 于 下 颌 支 深 面, 翼 肌 周 围 ) 与 颅 内 海 绵 窦 相 通 面 部 静 脉 无 瓣 膜 因 此, 面 部 尤 其 是 鼻 根 至 两 侧 口 角 所 连 成 的 三 角 区 内, 若 发 生 化 脓 性 感 染 时, 处 理 不 当 ( 如 挤 压 等 ) 则 有 可 能 导 致 颅 内 的 感 染 2. 下 颌 后 静 脉 : 由 颞 浅 和 上 颌 静 脉 在 腮 腺 内 汇 合 而 成 下 行 至 下 颌 支 与 胸 锁 乳 突 肌 之 间, 分 为 前 后 两 支 前 支 与 面 静 脉 吻 合, 注 入 颈 内 静 脉, 后 支 与 耳 后 静 脉 合 成 颈 外 静 脉 3. 咽 静 脉 : 起 自 咽 静 脉 丛, 沿 咽 外 侧 壁 下 行 注 入 颈 内 静 脉 4. 舌 静 脉 : 甚 短, 与 舌 动 脉 伴 行, 注 入 颈 内 静 脉 5. 甲 状 腺 上 中 静 脉 : 常 直 接 注 入 颈 内 静 脉 ( 二 ) 锁 骨 下 静 脉 锁 骨 下 静 脉 subclavian v. 是 腋 静 脉 的 直 接 延 续, 由 第 一 肋 的 外 缘 弓 形 行 至 胸 锁 关 节 后 方, 与 颈 内 静 脉 汇 合 形 成 头 臂 静 脉 锁 骨 下 静 脉 后 上 方 有 同 名 动 脉 伴 行, 前 方 除 有 锁 骨 内 侧 半 及 肌 肉 皮 肤 等 覆 盖 外, 无 重 要 结 构 因 此, 临 床 上 可 在 锁 骨 下 缘 施 行 锁 骨 下 静 脉 穿 刺, 进 行 输 血 或 输 液 颈 外 静 脉 external jugular v. 是 颈 部 最 大 的 浅 静 脉 它 收 集 头 及 颈 部 的 浅 静 脉 血, 沿 胸 锁 乳 突 肌 浅 面 斜 行 下 降, 注 入 锁 骨 下 静 脉 四 头 颈 部 的 淋 巴 头 颈 部 淋 巴 结 群 分 环 纵 二 组 ( 图 ) ( 一 ) 环 组 环 绕 头 颈 交 界 处 排 列, 计 有 枕 淋 巴 结 耳 后 淋 巴 结 ( 乳 突 淋 巴 结 ) 耳 前 淋 巴 结 下 颌 下 淋 巴 结 和 颏 19

20 下 淋 巴 结 等, 分 别 位 于 枕 动 脉 耳 后 动 脉 颞 浅 动 脉 和 面 动 脉 等 的 附 近, 收 纳 所 在 动 脉 分 布 范 围 的 淋 巴 其 中 以 下 颌 下 淋 巴 结 最 重 要, 位 于 下 颌 下 腺 附 近, 收 纳 口 舌 鼻 腭 扁 桃 体 等 处 的 淋 巴 常 易 因 上 述 区 域 发 生 炎 症 而 肿 大 ( 二 ) 纵 组 位 于 颈 的 前 方 和 两 侧, 分 颈 前 和 颈 外 侧 淋 巴 结 颈 前 淋 巴 结 anterior cervical lymph nodes 分 浅 深 两 群, 沿 颈 前 静 脉 和 颈 部 脏 器 周 围 排 列, 包 括 喉 前 甲 状 腺 气 管 前 和 气 管 旁 淋 巴 结 等, 其 输 出 管 注 入 颈 外 侧 浅 深 淋 巴 结 图 头 颈 部 的 淋 巴 结 群 ( 环 组 ) 图 头 颈 部 的 淋 巴 结 群 ( 纵 组 ) 2. 颈 外 侧 淋 巴 结 lateral cervical lymph nodes 分 浅 深 两 群 (1). 外 侧 浅 淋 巴 结 superficial lateral cervical lymph nodes 沿 颈 外 静 脉 排 列, 主 要 收 纳 颈 浅 部 的 淋 巴 及 枕 耳 后 下 颌 下 淋 巴 结 输 出 的 淋 巴, 输 出 管 注 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 (2). 颈 外 侧 深 淋 巴 结 lateral deep cervical lymph nodes 主 要 沿 颈 动 脉 鞘 排 列, 上 至 颅 底, 下 达 颈 根 部 以 肩 胛 舌 骨 肌 与 颈 内 静 脉 交 叉 处 为 界, 分 上 下 二 群, 分 别 称 为 颈 外 侧 深 淋 巴 结 上 群 和 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 颈 外 侧 深 淋 巴 结 上 群 : 位 于 胸 锁 乳 突 肌 深 面 和 颈 内 静 脉 上 段 周 围 的 淋 巴 结 链 主 要 有 1 颈 内 静 脉 二 腹 肌 淋 巴 结 ( 角 淋 巴 结 ) 位 于 二 腹 肌 后 腹 下 方 面 静 脉 和 颈 内 静 脉 之 间 可 在 下 颌 角 下 方 与 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 摸 到, 它 们 接 纳 颈 上 部 的 淋 巴, 特 别 是 舌 后 部, 腭 扁 桃 体 和 鼻 咽 部 的 淋 巴, 是 鼻 咽 癌 常 见 转 移 的 淋 巴 结 ; 2 咽 后 淋 巴 结, 位 于 鼻 咽 部 后 方, 收 纳 鼻 腔, 鼻 咽 部 和 咽 鼓 管 等 处 淋 巴 ;3 副 神 经 淋 巴 结, 沿 副 神 经 排 列, 常 居 其 下 内 方, 表 浅 易 触 及 上 述 淋 巴 结 群, 直 接 或 间 接 地 收 纳 头 面 部 和 颈 上 部 的 淋 巴, 其 输 出 管 汇 入 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 : 是 指 位 于 胸 锁 乳 突 肌 下 段 深 面 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 与 颈 内 静 脉 周 围 的 淋 巴 结, 部 分 还 沿 锁 骨 下 血 管 和 臂 丛 向 外 伸 延, 这 些 淋 巴 结 又 称 锁 骨 上 淋 巴 结 其 中 沿 颈 横 血 管 排 列 紧 靠 前 斜 角 肌 前 方 的 淋 巴 结, 又 称 斜 角 肌 淋 巴 结 ( 左 侧 的 斜 角 肌 淋 巴 结, 又 称 Virchow 淋 巴 结 ) 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 不 仅 是 头 颈 部 的 主 要 淋 巴 汇 集 处, 而 且 还 与 胸 部 及 上 肢 的 淋 巴 管 有 交 通 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 最 后 汇 成 颈 干, 左 颈 干 汇 入 胸 导 管 ; 右 颈 干 汇 入 右 淋 巴 导 管 或 直 接 注 入 右 静 脉 角 上 腹 部 和 胸 腔 脏 器 的 癌 肿, 常 沿 胸 导 管 转 移 到 左 侧 颈 外 侧 深 淋 巴 结 下 群 故 对 于 有 胸 腹 部 肿 瘤 的 病 人, 必 须 仔 细 检 查 位 于 左 胸 锁 乳 突 肌 下 端 深 面 的 斜 角 肌 淋 巴 结 五 头 颈 部 的 神 经 主 要 有 颈 丛, 第 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ 对 脑 神 经 和 颈 交 感 干 ( 一 ) 颈 丛 颈 丛 由 第 1~4 颈 神 经 的 前 支 组 成, 位 于 胸 锁 乳 突 肌 上 段 的 深 面 其 分 支 分 布 于 颈 部, 由 丛 发 出 皮 支 和 肌 支 1. 颈 丛 皮 支 共 5~6 支, 位 置 浅 表, 自 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 穿 出, 分 别 走 向 上 前 下 方, 管 理 颈 外 侧 部 胸 上 部 皮 肤 的 感 觉 ( 图 ) 临 床 上 行 颈 部 手 术 时, 常 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 中 点 附 近 进 行 阻 滞 麻 醉 皮 支 以 耳 大 神 经 较 重 要, 计 有 : (1) 枕 小 神 经 lesser occipital n. 沿 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 上 行 分 布 于 枕 部 及 耳 廓 上 份 皮 肤 (2) 耳 大 神 经 greater auricular n. 越 过 胸 锁 乳 突 肌 表 面 向 前 上 行, 主 要 分 布 于 耳 廓 下 份 腮 腺 咬 肌 区 及 其 周 围 皮 肤 (3) 颈 横 神 经 transverse cervical n. 越 过 胸 锁 乳 突 肌 前 行 分 布 于 颈 前 部 的 皮 肤 (4) 锁 骨 上 神 经 supraclavicular n. 分 三 支, 下 行 分 布 于 颈 下 部, 肩 部 及 胸 上 部 的 皮 肤 2. 颈 20

21 丛 肌 支 有 数 支, 除 发 小 支 支 配 颈 深 部 肌 肉 外, 主 要 有 膈 神 经 膈 神 经 为 颈 丛 肌 支 中 最 长 一 支, 由 第 颈 神 经 前 支 组 成 在 胸 锁 乳 突 肌 深 面, 沿 前 斜 角 肌 表 面 下 行, 并 经 锁 骨 下 动 静 脉 之 间 进 入 胸 腔, 然 后 经 肺 根 前 方, 紧 贴 心 包 下 行 进 入 膈 肌, 主 要 管 理 膈 肌 的 运 动, 此 外 还 管 理 膈 肌 中 心 腱 附 近 的 胸 膜 和 腹 膜 的 感 觉 ( 二 ) 臂 丛 分 支 ( 见 上 肢 部 分 ) ( 三 ) 脑 神 经 包 括 三 叉 神 经, 面 神 经 和 下 四 对 脑 神 经 ( 见 第 十 七 章 第 二 节 脑 神 经 ) ( 四 ) 颈 交 感 干 ( 见 第 十 七 章 第 三 节 内 脏 神 经 系 统 ) 第 七 节 头 颈 横 断 层 重 要 层 面 的 解 剖 一 头 部 横 断 层 面 标 准 头 部 横 断 层 面 常 见 的 基 线 : 1Reid 线 为 眶 下 缘 至 外 耳 道 中 点 的 连 线, 头 部 横 断 面 标 本 的 制 作 多 以 此 线 为 基 线 ; 2 眦 耳 线 Orbito-meatal line (OM 线 ) 为 外 眦 与 外 耳 道 中 点 的 连 线, 颅 脑 断 层 扫 描 多 以 此 线 为 其 线 ; 3 连 合 间 线 为 前 连 合 后 缘 中 点 至 后 连 合 前 缘 中 点 的 连 线, 脑 立 体 定 向 手 术, 人 脑 神 经 核 团 立 体 定 位 也 以 此 线 为 基 准 ( 一 ) 蝶 鞍 垂 体 层 面 该 层 面 为 眦 耳 线 (OM 线 ) 上 2cm 所 做 横 断 面 重 要 标 志 : 此 层 面 以 出 现 前 床 突 垂 体 和 鞍 背 为 标 志 主 要 断 面 结 构 : 在 颅 前 窝 可 见 筛 骨 垂 直 板 视 神 经 球 后 脂 肪 等 ; 颅 中 窝 内 有 颞 叶 脑 垂 体 等 ; 颅 后 窝 内 见 脑 桥 基 底 动 脉 小 脑 半 球 第 四 脑 室 等 ( 图 20-35) 图 蝶 鞍 垂 体 层 面 横 断 层 面 示 意 图 具 体 描 述 : 前 部 : 两 侧 为 眶, 其 上 壁 已 打 开, 眶 腔 呈 锥 形, 底 朝 前, 可 见 眶 上 缘, 其 内 端 变 薄 出 现 滑 车 凹 和 棘, 外 端 增 厚, 形 成 额 骨 颧 突 其 尖 向 后, 通 连 视 神 经 管, 可 见 视 神 经 通 过, 眶 内 可 见 上 睑 提 肌 和 上 直 肌 位 于 中 位, 上 斜 肌 沿 眶 内 侧 壁 前 行, 至 眶 内 上 角 处 移 行 为 腱, 绕 滑 车 转 向 外 止 于 眼 球 ; 在 眶 外 上 角 处 尚 可 见 泪 腺, 眶 内 上 述 结 构 间 为 眶 脂 体 所 填 充 中 部 : 中 份 为 蝶 鞍 区, 前 方 以 前 床 突 与 前 部 分 界, 后 方 以 鞍 背 与 后 部 分 界 鞍 结 节 与 鞍 背 之 间 为 垂 体 窝, 容 纳 垂 体 在 横 断 面 上, 垂 体 呈 椭 圆 形, 垂 体 柄 位 于 垂 体 中 央, 色 较 深 垂 体 和 蝶 鞍 的 两 侧 为 海 绵 窦, 为 由 硬 脑 膜 分 层 形 成 的 海 绵 状 血 管 腔 隙, 单 侧 呈 新 月 形, 前 至 眶 上 裂 内 端, 后 抵 颞 骨 岩 尖 左 右 海 绵 窦 借 前 床 突 前 的 海 绵 间 前 窦 和 后 床 突 后 的 海 绵 窦 间 后 窦 相 连, 整 体 构 成 环 形 从 四 面 包 围 垂 体, 又 名 环 窦 (circular sinus) 海 绵 窦 内 有 颈 内 动 脉 通 过, 其 水 平 段 位 于 海 绵 窦 中 份, 垂 体 的 两 侧 ; 动 眼 神 经 沿 海 绵 窦 外 侧 壁 行 向 前, 在 前 床 突 下 方, 经 眶 上 裂 进 眶 层 面 中 部 两 侧 份 容 纳 颞 叶 前 份, 前 邻 蝶 骨 大 翼 及 前 床 突, 后 邻 颞 骨 岩 部 前 面 或 岩 部 上 缘 小 脑 幕, 内 侧 紧 贴 海 绵 窦 侧 壁 后 部 : 主 要 容 纳 脑 桥 和 小 脑, 脑 桥 为 中 下 部 断 面, 腹 侧 为 脑 桥 基 底 部, 宽 阔 膨 隆, 正 中 的 浅 沟 为 基 底 沟, 容 纳 基 底 动 脉 基 底 部 前 面 与 斜 坡 之 间 为 桥 池, 向 两 侧 延 为 桥 小 脑 角 池, 池 内 有 三 叉 神 经 根 通 过 从 断 面 可 见 脑 桥 基 底 部 由 纵 横 两 系 纤 维 及 其 间 的 脑 桥 核 组 成 起 自 脑 桥 核 的 脑 桥 小 脑 纤 维, 聚 成 粗 大 的 脑 桥 臂 伸 向 后 外 进 入 小 脑 半 球, 此 即 小 脑 中 脚 基 底 部 背 侧 为 脑 桥 被 盖 部 在 被 盖 与 小 脑 蚓 之 间 为 第 四 脑 21

22 室, 其 两 侧 为 脑 桥 臂, 臂 内 侧 份 可 见 齿 状 核 小 脑 半 球 两 侧, 乙 状 沟 内 可 见 乙 状 窦 ( 二 ) 鞍 上 池 层 面 此 层 面 经 OM 基 线 上 3cm 所 做 横 断 面 重 要 标 志 : 以 出 现 五 角 星 或 六 角 星 鞍 上 池 为 标 志 重 要 断 层 结 构 : 呈 五 角 星 或 六 角 星 鞍 上 池 及 其 下 份 诸 结 构, 包 括 视 交 叉 漏 斗 脑 底 动 脉 环 脑 桥 上 部 ( 中 脑 ), 以 及 额 叶 颞 叶 小 脑 半 球 小 脑 幕 直 窦 上 矢 状 窦 和 侧 脑 室 下 角 海 马 等 ( 图 20-36) 图 鞍 上 池 横 断 层 面 结 构 示 意 图 具 体 描 述 : 该 层 面 已 接 近 脑 底, 以 外 侧 沟 和 小 脑 幕 为 界 可 分 为 三 部 前 部 : 内 侧 份 可 见 额 叶 底 面 部 份 眶 回, 其 中 位 于 大 脑 纵 裂 两 旁 者 为 直 回 中 部 : 两 侧 为 肾 形 的 颞 叶 占 据, 其 突 向 内 的 部 分 为 海 马 旁 回 的 前 端 称 钩 断 面 所 见 较 窄 裂 隙 为 侧 脑 室 下 角 的 前 端 鞍 上 池 位 于 层 面 的 中 央, 其 区 域 是 中 位 以 眶 回 为 前 界, 以 海 马 旁 回 和 钩 为 侧 界, 以 脑 桥 基 底 部 为 后 界 此 层 面 显 示 其 下 份, 呈 五 角 星 形, 其 5 个 角 : 前 角 伸 向 大 脑 纵 裂 连 于 终 板 前 池, 两 前 外 侧 角 伸 向 外 侧 沟 连 于 外 侧 窝 池, 两 后 外 侧 角 连 于 桥 池 和 桥 小 脑 角 池 ; 其 5 条 边 是 : 两 条 前 边 是 额 叶 眶 回 和 直 回 的 后 缘, 两 条 侧 边 是 海 马 旁 回 和 钩 的 内 缘, 后 边 呈 单 一 的 弧 线, 为 脑 桥 基 底 部 的 前 缘 鞍 上 池 内 还 可 明 显 看 到 脑 底 动 脉 环 构 成 其 衬 边 在 池 的 前 外 侧 角 可 见 颈 内 动 脉 的 圆 形 断 端, 大 脑 中 动 脉 由 此 向 外 进 入 外 侧 沟, 大 脑 前 动 脉 沿 池 的 前 缘 行 向 内, 至 中 线 转 向 前, 进 入 大 脑 纵 裂 ; 鞍 上 池 后 缘 的 中 央 凹 处 可 见 基 底 动 脉 的 断 端, 由 它 发 出 的 一 对 大 脑 后 动 脉 和 一 对 小 脑 上 动 脉 沿 池 的 后 缘 进 入 桥 池 和 环 池, 动 眼 神 经 恰 穿 过 大 脑 后 动 脉 与 小 脑 上 动 脉 之 间 后 部 : 容 纳 脑 桥 和 小 脑, 借 小 脑 幕 与 颞 叶 分 隔 脑 桥 位 于 鞍 上 池 后 方, 为 脑 桥 上 部 断 面, 腹 侧 为 脑 桥 基 底 部, 由 纵 横 两 系 纤 维 及 其 间 的 脑 桥 核 组 成 背 侧 为 脑 桥 被 盖 部, 其 后 方 为 第 四 脑 室, 呈 ㄇ 形, 室 底 中 线 上 有 正 中 沟, 第 四 脑 室 两 侧 壁 为 小 脑 上 脚 又 称 结 合 臂, 主 要 由 小 脑 齿 状 核 发 出 的 传 出 纤 维 所 组 成 小 脑 中 份 为 小 脑 蚓, 两 侧 为 小 脑 半 球, 皮 质 由 深 浅 不 同 的 沟 分 割 成 叶 片, 由 叶 片 组 成 小 叶 小 脑 后 方 的 横 窦 已 移 向 两 侧, 续 为 乙 状 窦 额 骨 内 的 气 房 为 左 右 额 窦, 颅 的 侧 前 部 见 颞 肌 ( 三 ) 第 三 脑 室 四 叠 体 层 面 此 层 面 经 OM 基 线 上 4cm 所 做 的 横 断 面 重 要 标 志 : 以 出 现 凹 向 前 的 四 叠 体 池 和 上 丘 为 标 志 重 要 断 层 结 构 : 呈 长 条 状 的 第 Ⅲ 脑 室, 二 旁 是 丘 脑, 后 是 四 叠 体 池 ; 前 连 合 的 外 侧 部 上 丘 及 侧 脑 室 下 角 额 叶 与 颞 叶 间 为 侧 裂 池, 内 外 囊 苍 白 球 壳 核 红 核 等 ( 图 20-37) 图 第 三 脑 室 四 叠 体 横 断 层 面 示 意 图 前 部 : 以 外 侧 沟 为 后 限, 主 要 容 纳 半 球 额 叶, 两 侧 额 叶 被 大 脑 纵 裂 完 全 分 隔 额 叶 背 外 侧 面 仍 可 见 额 上 回 额 中 回 和 额 下 回 中 部 : 以 前 连 合 为 标 志, 前 为 基 底 核 区, 由 内 向 外 依 次 可 见 : 尾 状 核 头 内 囊 前 肢 豆 状 核 ( 壳 ) 外 囊 屏 状 核 最 外 囊 及 岛 叶 皮 质 前 连 合 在 大 脑 纵 裂 底 横 过 穹 窿 柱 前 方, 其 主 要 纤 维 呈 弓 状 弯 向 外 后, 经 豆 状 核 头 和 壳 底 部, 外 囊 和 屏 状 核 后 端, 再 向 外 侧 连 于 两 侧 颈 叶 海 马 旁 回 此 断 面, 在 豆 状 核 前 连 合 与 屏 状 核 之 间 的 外 囊 地 区 可 见 成 束 的 穿 动 脉 通 过, 此 即 前 穿 质, 是 脑 出 血 的 好 发 部 位 前 连 合 之 后, 主 要 为 22

23 中 脑 与 下 丘 脑 交 界 平 面 层 面 中 线 位, 两 侧 大 脑 脚 之 间 仍 为 第 三 脑 室 下 部, 室 壁 灰 质 属 下 丘 脑, 壁 内 前 方 有 弯 窿 柱, 后 方 有 乳 头 丘 脑 束 通 过 大 脑 脚 位 于 其 两 侧, 前 外 有 视 束 绕 过, 脚 底 的 中 份 为 皮 质 脊 髓 束 通 过, 其 后 方 为 黑 质, 红 核 位 于 黑 质 后 方 的 被 盖 内, 红 核 两 侧 为 内 侧 丘 系 纤 维, 中 脑 水 管 位 于 背 侧, 其 周 围 为 中 脑 水 管 周 围 灰 质, 其 后 外 侧 的 隆 起 为 上 丘 如 层 面 偏 高 时, 尚 可 见 上 丘 外 侧 的 内 外 侧 膝 状 体 层 面 : 两 侧 为 颞 叶 和 枕 极, 中 脑 后 方 的 膜 性 高 脚 酒 杯 状 结 构 小 脑 幕 和 大 脑 镰 构 成, 杯 中 充 满 小 脑, 杯 脚 的 前 后 端 分 别 是 直 窦 和 上 矢 状 窦 四 叠 体 池 位 于 上 丘 与 小 脑 之 间, 呈 浅 W 形, 其 两 臂 绕 大 脑 脚 伸 向 前 外 续 为 环 池, 如 层 面 偏 低, 再 向 前 续 于 脚 间 池 四 叠 体 池 两 侧 紧 邻 颈 叶 的 海 马 旁 回 和 侧 脑 室 下 角 ( 四 ) 侧 脑 室 中 央 部 与 胼 胝 体 下 层 面 该 层 面 经 OM 基 线 以 上 6cm 所 做 的 横 断 面 重 要 标 志 : 以 出 现 侧 脑 室 中 央 部 为 标 志 重 要 断 层 结 构 : 内 囊 侧 脑 室 中 央 部 及 脉 络 丛 胼 胝 体 膝 部 和 压 部 岛 叶 等 皮 质 ( 图 20-38) 图 侧 脑 室 中 央 部 与 胼 胝 体 下 横 断 层 面 示 意 图 胼 胝 体 膝 位 于 大 脑 纵 裂 前 份 的 底 部, 其 纤 维 弯 向 前 连 接 两 侧 半 球 的 额 叶 前 部 皮 质, 称 额 钳 ; 胼 胝 体 压 部 位 于 大 脑 纵 裂 后 份 的 底 部, 其 纤 维 向 后 连 接 两 半 球 颞 叶 和 枕 叶 的 皮 质, 称 枕 钳, 枕 钳 较 额 钳 更 大 且 更 分 开 膝 部 以 前 压 部 以 后 的 大 脑 纵 裂 内 可 见 大 脑 镰 上 矢 状 窦 直 窦 等 结 构 在 胼 胝 体 膝 与 压 部 之 间 的 中 线 上 尚 可 见 穹 窿 贴 附 于 胼 胝 体 的 下 面, 其 外 侧 为 侧 脑 室 中 央 部, 由 中 央 部 向 前 延 伸 为 侧 脑 室 前 角, 向 后 延 伸 至 侧 脑 室 后 角, 此 断 面 还 可 见 中 央 部 的 后 端, 后 角 与 下 角 的 移 行 部, 为 侧 脑 室 最 宽 处, 临 床 称 之 为 三 角 区 位 于 侧 脑 室 中 央 部 的 侧 脑 室 脉 络 丛, 向 前 经 室 间 孔 与 第 三 脑 室 脉 络 丛 相 连, 向 后 经 三 角 区 弯 向 下 角 在 侧 脑 室 的 外 侧, 半 球 髓 质 内 尚 可 见 到 一 些 灰 质 核 团 结 构, 侧 脑 室 前 角 外 侧 壁 上 为 尾 状 核 头, 中 央 部 外 侧 为 背 侧 丘 脑, 三 角 区 外 侧 壁 上 为 缩 细 的 尾 状 核 尾, 后 角 的 外 侧 壁 上 为 毯 和 视 辐 射 纤 维, 这 些 结 构 都 毗 邻 并 参 与 构 成 侧 脑 室 的 壁 尾 状 核 与 背 侧 丘 脑 的 外 侧 邻 接 内 囊, 再 向 外 可 见 屏 状 核 和 岛 叶 皮 质 半 球 表 面, 中 央 沟 已 近 其 下 端, 仍 可 在 半 球 背 外 侧 面 上, 相 当 于 侧 脑 室 中 央 部 前 端 水 平 处 找 到, 其 前 后 为 中 央 前 后 回 外 侧 沟 由 半 球 背 外 侧 面 中 点 处, 向 内 向 后 婉 蜒 伸 至 侧 脑 室 三 角 区 平 面 抵 岛 叶 后 缘, 紧 邻 其 后 的 脑 回 为 缘 上 回 和 角 回 顶 枕 沟 为 胼 胝 体 压 部 之 后, 半 球 内 侧 面 上 的 一 条 较 深 的 沟, 此 沟 后 方 为 枕 叶, 枕 叶 内 可 见 深 入 髓 质 的 距 状 沟, 为 视 感 觉 皮 质 区 (17 区 ), 沟 沿 皮 质 以 具 有 金 纳 利 氏 线 (Genari's) 为 特 征, 此 线 肉 眼 可 辩, 故 亦 称 纹 状 区 ( 五 ) 经 下 鼻 甲 的 断 面 ( 图 20-39) 该 断 面 在 Reid 线 下 方, 大 部 份 被 鼻 腔 和 颌 面 部 结 构 占 据 颅 腔 内 的 结 构, 仅 可 见 部 分 小 脑 和 延 髓 鼻 腔 位 于 面 部 中 份, 鼻 中 隔 居 中, 将 鼻 腔 分 为 左 右 两 部 分 ; 两 侧 出 现 下 鼻 甲 和 下 鼻 道 ; 在 下 鼻 道 的 外 侧 可 见 上 颌 窦 断 面 上, 上 颌 窦 由 三 个 壁 围 成 : 内 侧 壁 与 鼻 腔 和 下 鼻 道 相 邻 ; 前 壁 构 成 颜 面 部 ; 后 外 侧 壁 与 颞 肌 翼 外 肌 和 翼 内 肌 相 邻 在 颞 肌 和 翼 外 肌 的 后 方 还 可 见 下 颌 颈 和 深 入 下 颌 后 窝 的 腮 腺 图 经 下 鼻 甲 的 头 部 横 断 面 二 颈 部 断 面 一 般 以 甲 状 软 骨 上 缘 平 面 为 界, 分 为 上 下 颈 段 两 段 其 断 面 常 以 椎 前 筋 膜 和 咽 后 间 隙 为 界, 分 为 前 后 两 部 前 部 中 区 为 内 脏 区, 有 喉 和 气 管, 其 后 方 为 咽 和 食 管 ; 后 部 为 支 持 区 ; 有 颈 椎 脊 髓 等 两 侧 为 对 称 的 血 管 区, 有 颈 动 脉 鞘 及 其 鞘 内 的 结 构 ( 一 ) 经 喉 中 间 腔 的 颈 部 断 面 23

24 该 断 面 相 当 于 第 五 颈 椎 水 平,( 图 20-40) 颈 前 浅 层 的 结 构 可 见 : 皮 肤 浅 筋 膜 颈 阔 肌 颈 浅 静 脉 和 皮 神 经 等 结 构 在 内 脏 区 内, 喉 位 于 咽 的 前 方 ; 甲 状 软 骨 板 呈 八 字 形, 后 端 分 开 两 侧 甲 状 软 骨 板 之 间 为 喉 前 庭 ; 并 缩 窄 为 矢 状 位 的 喉 中 间 腔 ; 两 侧 声 襞 之 间 为 声 门 裂, 是 喉 腔 中 最 狭 窄 的 部 位 在 血 管 区 内, 颈 内 静 脉 居 外 侧, 颈 总 动 脉 居 内 侧, 两 者 之 间 的 后 方 为 迷 走 神 经 图 经 喉 中 间 腔 的 颈 部 横 断 面 ( 二 ) 经 甲 状 腺 的 颈 部 断 面 该 断 面 相 当 于 第 6 颈 椎 下 缘 水 平 ( 图 20-41), 甲 状 腺 位 于 气 管 的 前 面 和 两 侧, 有 完 整 的 颈 脏 筋 膜 包 绕 甲 状 腺 的 前 方 与 舌 骨 下 肌 群 相 邻 ; 后 内 侧 与 喉 气 管 咽 食 管 以 及 气 管 食 管 沟 中 的 喉 返 神 经 相 邻 ; 后 外 侧 与 颈 动 脉 鞘 及 鞘 内 的 颈 总 动 脉, 颈 内 静 脉 和 两 者 之 间 后 方 的 迷 走 神 经 相 邻 甲 状 腺 肿 大 时 可 压 迫 邻 近 的 器 官 发 生 呼 吸 困 难 咽 部 不 适 声 音 沙 哑 等 症 状 图 经 甲 状 腺 的 颈 部 横 断 面 第 二 十 一 章 胸 部 胸 部 thorax 位 于 颈 部 和 腹 部 之 间 胸 部 的 上 界 为 颈 静 脉 切 迹, 锁 骨 上 缘 肩 峰 至 第 七 颈 椎 棘 突 的 连 线 ; 下 界 为 剑 突 两 侧 肋 弓 第 肋 前 端 至 第 12 胸 椎 棘 突 的 连 线 ; 两 侧 上 部 以 三 角 肌 前 后 缘 上 份 和 腋 前 后 襞 下 缘 的 连 线 与 上 肢 分 界 胸 部 以 胸 廓 为 支 架 胸 廓 与 附 于 其 上 的 软 组 织 共 同 构 成 胸 壁 胸 壁 与 膈 围 成 胸 腔 由 于 膈 向 上 隆 凸, 故 胸 壁 下 界 比 胸 腔 下 界 低 ; 腹 腔 上 部 的 脏 器 紧 贴 膈 下 方, 被 胸 壁 下 部 所 覆 盖 因 此, 胸 下 部 损 伤 时, 除 了 会 累 及 胸 腔 外, 可 能 还 会 累 及 腹 腔 脏 器 骨 性 标 志 在 前 面 从 上 到 下 可 摸 到 胸 骨 上 切 迹 胸 骨 角 胸 骨 体 及 剑 突, 剑 突 两 侧 为 肋 弓 第 2 肋 相 当 胸 骨 角 水 平, 肋 骨 计 数 可 由 此 向 下 数 第 一 节 胸 壁 胸 壁 thoracic wall 由 皮 肤 浅 深 筋 膜 胸 上 肢 肌 腹 肌 上 部 胸 廓 肋 间 组 织 及 胸 内 筋 膜 等 构 成 ( 图 21-1) 胸 前 外 侧 壁 的 皮 肤 筋 膜 以 及 胸 上 肢 肌 在 上 肢 解 剖 时 已 观 察 本 节 要 解 剖 的 是 其 深 层 的 固 有 胸 壁, 它 包 括 位 于 肋 间 隙 内 的 肋 间 肌 及 其 筋 膜, 以 及 行 走 于 肋 间 隙 内 的 肋 间 血 管 和 神 经, 此 外 还 有 胸 廓 内 血 图 21-1 胸 壁 的 层 次 结 构 解 剖 方 法 1. 检 查 肋 间 肌 将 胸 大 小 肌 翻 开, 暴 露 胸 前 壁 的 肋 骨, 肋 软 骨 及 肋 间 隙 先 观 察 肋 间 外 肌, 它 位 于 肋 间 隙 中, 纤 维 方 向 由 后 上 斜 向 前 下, 其 在 肋 软 骨 间 的 部 分 变 为 腱 膜 在 第 4 或 第 5 肋 间 隙, 沿 肋 骨 下 缘 轻 轻 切 开 肋 间 外 肌, 并 将 它 向 下 翻 转, 检 查 其 深 面 的 肋 间 内 肌, 此 肌 纤 维 方 向 与 肋 间 外 肌 相 反, 其 后 方 至 肋 角 处 亦 延 为 腱 膜 ( 开 胸 后 检 查 ) 24

25 2. 解 剖 肋 间 血 管 和 神 经 沿 肋 骨 下 缘 切 开 肋 间 内 肌, 向 下 翻 开 肌 片, 检 查 行 于 肋 沟 内 的 肋 间 血 管 和 神 经, 注 意 它 们 的 排 列 关 系, 自 上 而 下 为 肋 间 静 脉 动 脉 和 神 经 ( 它 们 的 行 程 和 分 支 待 解 剖 胸 后 壁 时 再 查 ) 位 于 肋 间 内 肌 及 肋 间 血 管 神 经 深 面 是 肋 间 最 内 肌, 其 肌 纤 维 方 向 与 肋 间 内 肌 相 同, 此 肌 未 达 肋 间 隙 的 前 后 分, 亦 未 由 腱 膜 代 替 3. 翻 胸 前 壁 用 骨 剪 沿 左 右 腋 中 线 稍 后 剪 断 左 右 2~8 肋 骨, 在 前 斜 角 肌 附 着 点 内 侧 剪 断 第 一 肋 用 刀 切 断 胸 骨 舌 骨 肌 和 胸 骨 甲 状 肌 在 胸 骨 的 起 点 后, 用 手 牵 拉 胸 前 壁 向 前 在 第 一 肋 软 骨 后 方, 切 断 胸 廓 内 血 管, 并 用 另 一 手 伸 入 胸 前 壁 与 壁 胸 膜 之 间, 将 胸 前 壁 与 壁 胸 膜 分 离, 直 至 将 胸 前 壁 完 全 向 下 翻 转 紧 贴 在 肋 和 肋 间 肋 内 面 的 致 密 结 缔 组 织 为 胸 内 筋 膜 胸 内 筋 膜 与 壁 胸 膜 之 间 有 疏 松 结 缔 组 织 4. 解 剖 胸 廓 内 血 管 和 胸 骨 旁 淋 巴 结 从 翻 下 的 胸 前 壁 内 面 检 查 胸 廓 内 动 脉 ( 不 必 游 离 ) 胸 廓 内 动 脉 有 同 名 静 脉 伴 行, 沿 胸 骨 外 缘 下 降 动 静 脉 两 旁 有 胸 骨 旁 淋 巴 结, 其 中 在 第 二 肋 间 处 较 大, 试 寻 找 胸 廓 内 动 脉 下 段 后 面 被 胸 横 肌 覆 盖, 观 察 此 肌 以 四 个 肌 束 起 于 剑 突 及 胸 骨 下 部, 斜 向 外 上 止 于 肋 软 骨 内 面 切 开 此 肌 往 下 追 踪 胸 廓 内 动 脉, 可 见 其 至 第 6~7 肋 软 骨 后 面 分 为 内 侧 的 腹 壁 上 动 脉 和 外 侧 的 肌 膈 动 脉 前 者 穿 膈 肌 的 胸 肋 两 部 起 点 之 间 入 腹 直 肌 鞘, 后 者 向 外 行 于 肋 弓 的 后 面 5. 追 踪 肋 间 血 管 和 神 经 在 胸 前 壁 内 面 追 踪 已 见 的 肋 间 神 经 和 血 管 及 其 分 支, 并 观 察 胸 廓 内 动 脉 及 其 发 出 的 肋 间 前 支 与 肋 间 后 动 脉 吻 合 情 况 ( 一 ) 肋 间 肌 肋 间 肌 位 于 肋 间 隙 中, 有 肋 间 外 肌 肋 间 内 肌 和 肋 间 最 内 肌 ( 图 21-2) 1. 肋 间 外 肌 intercostales externi 位 于 肋 间 隙 浅 层, 从 肋 结 节 至 肋 骨 前 端 续 于 腱 性 的 膜 称 肋 间 外 膜 external intercostal membrane, 起 于 上 位 肋 的 下 缘, 肌 纤 维 斜 向 前 下, 止 于 下 位 肋 的 上 缘 此 肌 的 作 用 为 提 肋 助 吸 气 2. 肋 间 内 肌 intercostales interni 位 于 肋 间 外 肌 深 面, 起 于 下 位 肋 的 上 缘 止 于 上 位 肋 的 下 缘 自 胸 骨 侧 缘 向 后 至 肋 角 处 亦 续 为 腱 性 的 膜 称 肋 间 内 膜 internal intercostal membrane, 后 者 向 内 侧 与 脊 柱 相 连 肋 间 内 肌 的 作 用 为 降 肋 助 呼 气 肋 骨 切 除 术 时, 应 沿 肋 缘 顺 肋 间 内 外 肌 纤 维 方 向 剥 离 骨 膜, 即 沿 肋 下 缘 从 前 向 后, 沿 肋 上 缘 从 后 向 前 剥 离 3. 肋 间 最 内 肌 intercostales intimi 位 于 肋 间 内 肌 深 面, 肌 纤 维 方 向 与 肋 间 内 肌 相 同, 二 肌 间 有 肋 间 血 管 神 经 通 过 该 肌 薄 弱 不 完 整, 仅 存 在 于 肋 间 隙 的 中 1/3 部, 而 前 后 部 无 此 肌, 故 肋 间 血 管 神 经 直 接 与 其 内 面 的 胸 内 筋 膜 相 贴, 当 胸 膜 感 染 时, 可 刺 激 神 经 引 起 肋 间 神 经 痛 图 21-2 肋 间 肌 ( 二 ) 肋 间 血 管 和 神 经 1. 肋 间 动 脉 分 肋 间 后 动 脉 和 肋 间 前 支 ( 图 ) 第 1 和 第 2 对 肋 间 后 动 脉 来 自 锁 骨 下 动 脉 的 肋 颈 干, 第 3-11 肋 间 后 动 脉 和 肋 下 动 脉 subcostal a. 由 胸 主 动 脉 发 出 肋 间 前 支 来 源 于 胸 廓 内 动 脉 和 肌 膈 动 脉 图 21-3c 肋 间 血 管 和 神 经 行 程 模 式 图 图 21-4 肋 间 血 管 和 神 经 25

26 肋 间 后 动 脉 posterior intercostal a. 初 行 于 肋 胸 膜 与 肋 间 内 肌 之 间, 横 行 向 外, 约 在 肋 角 处 分 出 一 较 小 的 下 支 沿 下 位 肋 上 缘 前 行 ; 而 本 干 即 为 上 支 在 上 位 肋 下 缘 前 行 于 肋 间 内 肌 与 肋 间 最 内 肌 之 间 最 后 二 者 在 肋 间 内 肌 深 面 行 至 肋 间 隙 前 端, 与 胸 廓 内 动 脉 或 肌 膈 动 脉 的 肋 间 前 支 吻 合 肋 间 后 动 脉 沿 途 还 发 出 后 支 和 外 侧 皮 支, 供 应 脊 髓 背 部 肌 肉 和 皮 肤, 本 干 则 供 应 ( 第 三 肋 以 下 的 ) 胸 壁 和 腹 壁 上 部 2. 肋 间 后 静 脉 posterior intercostal v. 与 肋 间 动 脉 伴 行, 向 前 与 胸 廓 内 静 脉 及 肌 膈 静 脉 的 属 支 相 吻 合 ; 向 后 右 侧 汇 入 奇 静 脉, 左 侧 汇 入 半 奇 静 脉 或 副 半 奇 静 脉 3. 肋 间 神 经 intercostal n. 即 胸 神 经 的 前 支, 它 们 离 开 椎 间 孔 后 行 于 肋 间 内 膜 与 胸 内 筋 膜 之 间, 至 肋 角 处 进 入 肋 沟, 行 于 肋 间 内 肌 与 肋 间 最 内 肌 之 间, 至 腋 中 线 附 近 发 出 外 侧 皮 支, 出 肋 间 隙 分 布 于 胸 外 侧 区 皮 肤 主 干 继 续 前 行, 在 距 离 胸 骨 缘 不 远 处 穿 出 肋 间 内 肌 和 肋 间 外 膜 成 为 前 皮 支, 分 布 于 正 中 线 两 侧 附 近 的 皮 肤 肋 间 神 经 沿 途 分 支 分 布 于 诸 肋 间 肌, 以 及 胸 内 的 其 它 肌 和 肋 胸 膜 ( 图 ) 下 5 对 肋 间 神 经 及 肋 下 神 经 则 斜 向 下 内, 进 入 腹 前 外 侧 壁, 分 布 于 腹 壁 的 肌 皮 肤 和 腹 膜 壁 层 肋 间 后 动 静 脉 和 肋 间 神 经 在 肋 角 内 侧 的 肋 间 隙 后 部, 位 于 肋 间 隙 的 中 间, 其 上 下 排 列 次 序 不 定 ; 在 肋 角 前 方, 三 者 主 干 的 排 列 次 序 自 上 而 下 为 静 脉 动 脉 神 经, 并 分 别 发 出 下 支 行 于 下 位 肋 的 上 缘 因 此, 如 在 肋 间 隙 后 部 进 行 胸 膜 腔 穿 刺, 进 针 部 位 应 在 下 位 肋 的 上 缘 若 在 肋 间 隙 前 部 穿 刺, 为 避 免 损 伤 其 下 支, 进 针 部 位 应 在 肋 间 隙 的 中 间 ( 图 21-5) 图 21-5 胸 膜 腔 穿 刺 部 位 ( 三 ) 胸 廓 内 血 管 胸 廓 内 动 脉 internal thoracic a. 由 锁 骨 下 动 脉 发 出, 向 下 经 胸 廓 上 口 入 胸 腔, 在 距 胸 骨 侧 缘 1~ 2cm 处, 经 第 1~6 肋 软 骨 后 面 下 降 ( 图 21-6), 沿 途 发 出 下 列 分 支 : (1) 穿 支 : 分 布 于 胸 前 壁 内 侧 份 女 性 的 第 2~4 穿 支 还 分 布 至 乳 房 ; (2) 肋 间 前 支 : 在 上 6 肋 间 隙 行 向 外 侧, 与 肋 间 后 动 脉 吻 合 ; (3) 心 包 膈 动 脉 : 它 与 膈 神 经 伴 行, 分 布 于 心 包 及 膈 (4) 肌 膈 动 脉 musculophrenic a. 为 胸 廓 内 动 脉 终 支 之 一, 于 第 6 肋 间 隙 处 发 出, 然 后 沿 膈 在 下 6 肋 内 面 的 附 着 缘, 行 向 外 下, 分 支 营 养 胸 腹 前 壁 及 膈 (5) 腹 壁 上 动 脉 superior epigastric a. 为 胸 廓 内 动 脉 的 直 接 延 续, 下 行 进 入 腹 直 肌 鞘, 营 养 腹 直 肌 等, 并 与 腹 壁 下 动 脉 吻 合 图 21-6 胸 廓 内 血 管 淋 巴 及 胸 横 肌 胸 廓 内 动 脉 的 两 侧 都 有 伴 行 静 脉 ( 有 时 可 为 一 支 ), 动 脉 的 各 支 亦 有 同 名 静 脉 伴 行 ( 四 ) 胸 骨 旁 淋 巴 结 和 胸 横 肌 胸 骨 旁 淋 巴 结 parasternal lymph nodes 位 于 胸 廓 内 血 管 周 围, 有 6~8 个, 以 第 2 肋 间 隙 多 见 ( 图 21-6) 它 们 收 纳 胸 前 壁 深 部 同 侧 及 对 侧 乳 腺 内 侧 份 脐 以 上 腹 前 壁 深 层, 以 及 肝 膈 面 等 处 的 淋 巴 其 输 出 管 合 成 左 右 两 条 胸 骨 旁 淋 巴 管 左 侧 者 回 流 至 胸 导 管, 右 侧 者 回 流 至 右 淋 巴 导 管, 但 它 们 亦 可 回 流 至 支 气 管 纵 隔 干 ; 乳 腺 内 侧 份 癌 肿 往 往 转 移 至 此 群 淋 巴 结 胸 横 肌 transversus thoracis 是 腹 横 肌 向 上 的 延 续, 起 自 胸 骨 剑 突 和 胸 骨 体 下 份 后 面, 肌 纤 维 呈 扇 形 散 开, 向 上 止 于 第 2~6 肋 软 骨 内 面 和 下 缘 ( 图 21-6) 此 肌 可 降 肋, 助 呼 气 由 肋 间 神 经 支 配 26

27 ( 五 ) 胸 内 筋 膜 胸 内 筋 膜 endothoracic fascia 是 一 层 致 密 的 结 缔 组 织 膜, 衬 于 肋 和 肋 间 肌 内 面 此 筋 膜 各 部 厚 薄 不 一, 在 胸 骨 肋 和 肋 间 隙 内 面 的 部 分 较 厚, 脊 柱 两 侧 较 薄 胸 内 筋 膜 与 壁 胸 膜 间 有 疏 松 结 缔 组 织, 脊 柱 两 旁 较 发 达, 两 膜 易 于 分 离 胸 内 筋 膜 向 下 覆 于 膈 的 上 面, 称 膈 胸 膜 筋 膜 phrenicopleural fascia, 向 上 覆 于 胸 膜 顶 上 面, 称 胸 膜 上 膜 suprapleural membrane, 即 Sibson 膜 第 二 节 膈 ( 一 ) 膈 的 位 置 膈 diaphragm 位 于 胸 腹 之 间 由 封 闭 胸 廓 下 口 的 膈 肌 和 覆 盖 其 上 下 面 的 筋 膜 ( 胸 内 筋 膜 腹 内 筋 膜 ) 共 同 构 成 呈 穹 窿 形 突 向 胸 腔, 右 高 左 低, 最 高 点 分 别 位 于 右 第 4 肋 间 隙 和 左 第 5 肋 间 隙 但 膈 穹 窿 顶 的 高 度 常 因 呼 吸 年 龄 及 体 型 而 有 差 别, 小 儿 膈 的 位 置 较 高, 老 年 人 略 低 图 21-7 膈 ( 二 ) 膈 的 分 部 膈 的 中 央 部 为 腱 膜, 称 中 心 腱 central tendon, 周 围 部 为 肌 纤 维 周 围 部 的 肌 纤 维 起 自 胸 廓 下 口 的 周 缘 和 腰 椎 前 面, 根 据 其 起 始 部 位 的 不 同, 可 分 为 胸 骨 部 肋 部 和 腰 部 ( 图 21-7) 1. 胸 骨 部 sternal part 起 自 胸 骨 剑 突 的 后 面, 为 一 对 小 肌 束 2. 肋 部 costal part 宽 大, 起 自 下 6 对 肋 及 肋 软 骨 的 内 面 在 肋 部 与 胸 骨 部 之 间, 有 一 个 三 角 形 区, 仅 有 胸 内 筋 膜 及 腹 内 筋 膜 覆 盖 而 无 肌 纤 维, 称 胸 肋 三 角 sternocostal triangle, 有 腹 壁 上 血 管 通 过 3. 腰 部 lumbar part 分 别 以 腱 性 的 膈 脚 crus 起 自 腰 椎 体 和 内 外 侧 弓 状 韧 带 右 膈 脚 较 粗 而 长, 起 自 上 3 腰 椎 体 的 右 前 面 ; 左 膈 脚 较 短 小, 起 自 上 2 腰 椎 体 的 左 前 面 左 右 膈 脚 在 第 12 胸 椎 前 方 会 合 围 成 一 个 裂 孔, 称 主 动 脉 裂 孔 aortic hiatus, 有 主 动 脉 和 胸 导 管 通 过 在 主 动 脉 裂 孔 左 前 方 有 食 管 裂 孔 esophageal hiatus, 由 肌 束 围 成, 主 要 有 食 管 和 迷 走 神 经 前 后 干 通 过 此 外, 在 腰 部 中 间 份 纤 维 处 有 内 脏 大 小 神 经 腰 交 感 干 和 腰 升 静 脉 等 穿 过 膈 脚 外 侧 有 内 侧 弓 状 韧 带 medial arcuate lig. 和 外 侧 弓 状 韧 带 lateral arcuate lig. 前 者 跨 越 腰 大 肌 前 面, 紧 张 于 第 1 腰 椎 体 侧 面 与 第 1 腰 椎 横 突 之 间, 由 该 肌 的 筋 膜 增 厚 而 成 后 者 跨 越 腰 方 肌 前 面, 亦 为 该 肌 筋 膜 增 厚 而 成 ; 紧 张 于 第 1 腰 椎 横 突 与 末 肋 下 缘 中 份 之 间 起 自 外 侧 弓 状 韧 带 的 肌 纤 维 与 起 自 末 肋 的 肌 纤 维 之 间, 有 一 无 肌 纤 维 的 三 角 区, 仅 由 胸 内 筋 膜 和 腹 内 筋 膜 封 闭, 称 为 腰 肋 三 角 lumbocostal triangle 胸 肋 三 角 与 腰 肋 三 角 皆 为 膈 的 薄 弱 区, 在 病 理 情 况 下, 腹 腔 内 脏 可 经 此 突 入 胸 腔, 形 成 膈 疝 膈 各 部 的 肌 纤 维 向 中 心 集 中, 终 止 于 中 心 腱 在 中 心 腱 的 后 部, 食 管 裂 孔 的 右 前 方, 有 一 大 孔, 称 为 腔 静 脉 孔 vena caval foramen 有 下 腔 静 脉 及 右 膈 神 经 的 腹 腔 支 ( 膈 腹 支 ) 经 过 ( 三 ) 膈 的 血 管 淋 巴 和 神 经 1. 膈 的 血 管 膈 的 血 液 供 应 主 要 来 自 膈 上 膈 下 动 脉 心 包 膈 动 脉 与 肌 膈 动 脉 其 伴 行 静 脉 分 别 汇 入 上 下 腔 静 脉 2. 膈 的 淋 巴 主 要 回 流 至 膈 上 膈 下 淋 巴 结 膈 上 淋 巴 结 superior phrehic lymph nodes 位 于 膈 的 上 方, 可 分 前 中 后 三 组, 前 组 位 于 剑 突 后 方 ; 中 组 位 于 膈 神 经 穿 膈 处 附 近 ; 后 组 位 于 主 动 脉 裂 孔 周 围 它 们 接 受 膈 心 包 前 部 和 肝 上 面 的 淋 巴 管, 其 输 出 管 输 入 胸 骨 旁 和 纵 隔 后 淋 巴 结 肝 癌 可 经 膈 上 淋 巴 结 向 胸 部 转 移 膈 下 淋 巴 结 inferior phrehic lymph nodes 沿 膈 下 血 管 排 列, 收 纳 膈 下 面 后 部 的 淋 巴 管 而 膈 下 面 前 部 的 淋 巴 管 穿 过 膈 注 入 膈 上 前 淋 巴 结 3. 膈 的 神 经 膈 主 要 由 来 自 颈 丛 的 膈 神 经 支 配 膈 神 经 在 膈 上 方 分 支 至 膈 的 各 部, 除 运 动 纤 维 外, 27

28 还 含 感 觉 纤 维 分 布 于 膈 中 央 部 上 方 和 下 方 的 胸 膜 及 腹 膜 膈 的 外 周 部 的 上 面 和 下 面 的 胸 膜 和 腹 膜 则 接 受 下 6 对 胸 神 经 的 支 配 ( 四 ) 膈 的 功 能 膈 为 主 要 的 呼 吸 肌, 收 缩 时 使 膈 穹 窿 下 降, 扩 大 胸 腔 容 积, 以 助 吸 气 ; 膈 肌 松 弛 时, 穹 窿 上 升 恢 复 原 位, 胸 腔 容 积 减 少, 以 助 呼 气 膈 与 腹 肌 同 时 收 缩, 可 使 腹 压 增 高, 协 助 排 便 呕 吐 及 分 娩 等 活 动 第 三 节 胸 腔 及 其 内 容 胸 腔 thoracic cavity 是 由 胸 壁 和 膈 围 成 的 空 腔, 内 衬 以 胸 内 筋 膜 向 上 经 胸 廓 上 口 通 颈 部 ; 向 下 借 膈 与 腹 腔 分 膈 整 个 胸 腔 被 位 于 正 中 的 纵 隔 分 为 左 右 两 部, 其 中 容 纳 肺 及 包 绕 肺 的 胸 膜 和 胸 膜 腔 纵 隔 内 有 心 心 包 出 入 心 的 大 血 管 气 管 食 管 胸 腺 胸 导 管 和 其 它 血 管 神 经 等 解 剖 方 法 1. 探 查 胸 膜 和 胸 膜 腔 沿 锁 骨 中 线 切 开 两 侧 的 壁 胸 膜, 在 切 口 上 下 端 各 作 一 横 切 口, 打 开 胸 膜 腔 观 察 覆 于 肺 表 面 的 脏 胸 膜 将 手 探 入 胸 膜 腔, 在 肺 内 侧 面 检 查 脏 胸 膜 经 过 肺 根 及 其 下 方 的 肺 韧 带 移 行 至 壁 胸 膜 2. 检 查 壁 胸 膜 的 分 部 观 察 肋 胸 膜 膈 胸 膜 纵 隔 胸 膜 和 胸 膜 顶 覆 盖 的 部 位 和 范 围 用 手 指 向 上 探 测 胸 膜 顶, 观 察 其 前 方 向 上 超 出 锁 骨 的 高 度 3. 检 查 壁 胸 膜 的 返 折 线 探 查 肋 胸 膜 和 纵 隔 胸 膜 之 间 的 胸 膜 返 折 线 前 界 及 肋 胸 膜 和 膈 胸 膜 之 间 的 胸 膜 返 折 线 下 界, 以 及 它 们 的 体 表 投 影 4. 检 查 胸 膜 隐 窝 用 手 探 入 肋 胸 膜 和 膈 胸 膜 及 肋 胸 膜 和 纵 隔 胸 膜 之 间 的 转 折 处, 检 查 肋 膈 隐 窝 及 肋 纵 隔 隐 窝, 观 察 它 们 的 位 置, 形 状 以 及 与 肺 的 关 系 5. 解 剖 肺 根 将 肺 的 前 缘 向 外 拉, 充 分 暴 露 肺 根 和 肺 韧 带 的 前 面 用 刀 尖 轻 轻 划 破, 并 小 心 剥 去 肺 根 前 面 的 胸 膜 以 刀 柄 行 钝 性 分 离, 见 肺 根 最 浅 ( 前 面 ) 的 肺 上 静 脉, 及 其 后 下 方 的 肺 下 静 脉, 将 之 追 入 肺 门, 可 见 其 周 围 有 若 干 个 肺 门 淋 巴 结 在 近 肺 门 处 切 断 肺 上 下 静 脉 在 肺 上 静 脉 的 后 上 方, 找 到 肺 动 脉, 它 的 管 壁 较 厚, 追 踪 至 肺 门, 并 在 近 肺 门 处 切 断 肺 动 脉 在 肺 动 脉 的 后 方 找 出 支 气 管 在 近 肺 门 处 切 断 支 气 管 及 其 后 方 的 胸 膜 和 肺 根 下 方 的 肺 韧 带 取 出 肺 在 游 离 肺 标 本 上, 注 意 观 察 肺 门 的 主 要 结 构 由 前 向 后 和 自 上 而 下 的 排 列 顺 序 一 胸 膜 和 胸 膜 腔 胸 膜 pleura 是 一 簿 层 浆 膜, 分 为 脏 胸 膜 和 壁 胸 膜 两 部 分 ( 图 21-8) 脏 胸 膜 visceral pleura 紧 贴 于 肺 的 表 面 并 伸 入 肺 叶 间 裂 内 壁 胸 膜 parietal pleura 衬 于 胸 壁 内 面 膈 上 面 和 纵 隔 侧 面 脏 壁 胸 膜 在 肺 根 处 互 相 移 行, 共 同 围 成 左 右 各 一 的 密 封 腔 隙, 为 胸 膜 腔 pleural cavity 腔 内 含 少 量 浆 液 以 减 少 呼 吸 时 两 层 胸 膜 间 的 摩 擦 正 常 情 况 下, 腔 内 为 负 压, 压 力 随 呼 吸 运 动 而 变 动 图 21-8 胸 膜 和 胸 膜 腔 ( 一 ) 壁 胸 膜 的 分 部 壁 胸 膜 因 其 衬 覆 的 部 位 不 同 可 分 为 互 相 移 行 的 4 部 分 1. 肋 胸 膜 costal pleura 贴 于 胸 壁 内 面 2. 膈 胸 膜 diaphragmatic pleura 覆 盖 于 膈 上 面 3. 纵 隔 胸 膜 mediastinal pleura 紧 贴 纵 隔 两 侧 面 其 中 部 包 绕 肺 根 移 行 于 脏 胸 膜, 并 在 肺 根 下 方 延 28

29 伸 形 成 双 层 的 肺 韧 带 pulmonary ligament, 连 于 纵 膈 外 侧 面 与 肺 内 侧 面 之 间, 有 固 定 肺 的 作 用 4. 胸 膜 顶 cupula of pleura 随 肺 尖 突 向 颈 根 部, 因 无 胸 廓 保 护, 在 颈 部 胸 膜 顶 的 表 面 有 一 层 特 别 增 厚 由 胸 内 筋 膜 延 续 而 来 的 筋 膜 覆 盖 此 处 胸 膜 顶 的 前 外 后 三 面 还 分 别 有 前 中 后 斜 角 肌 围 绕 ( 二 ) 胸 膜 隐 窝 胸 膜 腔 是 一 个 潜 在 的 腔 隙, 大 部 分 壁 胸 膜 与 脏 胸 膜 互 相 贴 近, 但 在 壁 胸 膜 各 部 移 行 转 折 处, 肺 缘 未 能 伸 入 其 内, 此 处 的 胸 膜 腔 称 为 胸 膜 隐 窝 pleural recess 重 要 的 胸 膜 隐 窝 有 : 肋 膈 隐 窝 costodiaphragmatic recess 位 于 肋 胸 膜 转 折 为 膈 胸 膜 处, 左 右 各 一, 呈 半 环 形, 是 直 立 时 胸 膜 腔 的 最 低 处, 胸 膜 腔 内 有 过 多 液 体 时 ( 脓 血 渗 出 液 ), 积 聚 于 此 肋 纵 隔 隐 窝 costomediastinal recess 是 胸 前 壁 的 肋 胸 膜 与 纵 隔 胸 膜 互 相 移 行 处, 左 右 各 一, 但 以 左 侧 与 左 肺 心 切 迹 相 对 处 更 为 明 显 ( 三 ) 胸 膜 的 体 表 投 影 壁 胸 膜 各 部 间 的 返 折 线 为 胸 膜 的 界 线, 重 要 的 是 胸 膜 前 界 和 胸 膜 下 界 ( 图 21-9) 1. 胸 膜 前 界 为 肋 胸 膜 与 纵 隔 胸 膜 在 前 面 的 返 折 线, 其 两 侧 均 起 自 胸 膜 顶, 经 胸 锁 关 节 的 后 方 或 稍 外 侧, 向 内 下 方 斜 行 至 胸 骨 角 平 面, 两 侧 彼 此 接 近 在 中 线 附 近 平 行 下 降 至 平 第 4 肋 软 骨 处 又 彼 此 分 开 右 侧 者 几 乎 垂 直 下 降, 经 第 6 胸 肋 关 节 后 方 移 行 于 下 界 左 侧 者 在 第 4 胸 肋 关 节 处 弯 向 左 下, 在 胸 骨 侧 缘 外 侧 约 2~3cm 处 斜 跨 第 5 肋 软 骨 第 5 肋 间, 达 第 6 肋 软 骨 中 点 处 移 行 为 胸 膜 返 折 线 下 界 由 于 两 侧 胸 膜 前 界 在 第 2~4 肋 软 骨 平 面 之 间 相 互 靠 拢, 而 向 上 向 下 彼 此 分 开, 因 而 在 胸 骨 后 面 形 成 两 个 无 胸 膜 的 三 角 形 区 域 上 方 的 为 倒 置 三 角 形, 称 胸 腺 三 角, 为 疏 松 结 缔 组 织 及 胸 腺 所 占 据 ; 下 方 的 内 有 心 包, 故 称 心 包 三 角 ( 亦 称 心 包 裸 区 ) 2. 胸 膜 下 界 为 肋 胸 膜 返 折 至 膈 胸 膜 的 返 折 线, 其 投 影 两 侧 大 致 相 同 右 侧 者 在 第 6 胸 肋 关 节 后 方 续 接 其 前 界 下 端, 左 侧 者 在 第 6 肋 软 骨 后 方 续 接 其 前 界 两 侧 均 斜 向 下 外, 在 锁 骨 中 线 与 第 8 肋 相 交 ; 在 腋 中 线 与 第 10 肋 相 交 ; 在 肩 胛 中 点 线 与 第 11 肋 相 交 ; 继 延 向 内 侧 至 第 12 胸 椎 棘 突 右 侧 胸 膜 下 界 往 往 略 低 于 左 侧 胸 膜 顶 及 肺 尖 一 般 高 出 第 1 肋 软 骨 约 3~4cm, 在 后 方 则 平 第 1 肋 颈 其 体 表 投 影 是 由 胸 锁 关 节 向 外 上, 至 锁 骨 内 中 1/3 的 交 界 点 作 一 弧 线, 线 的 最 高 点 在 锁 骨 内 1/3 段 上 方 约 2~3cm 图 21-9 胸 膜 的 体 表 投 影 ( 四 ) 胸 膜 的 血 管 淋 巴 和 神 经 1. 血 管 脏 胸 膜 的 血 液 供 应 来 源 于 支 气 管 动 脉 和 肺 动 脉 的 分 支, 壁 胸 膜 则 来 自 于 肋 间 后 动 脉 胸 廓 内 动 脉 和 心 包 膈 动 脉 的 分 支 静 脉 与 动 脉 伴 行, 最 后 分 别 注 入 上 肺 静 脉 和 上 腔 静 脉 2. 淋 巴 脏 胸 膜 的 淋 巴 注 入 支 气 管 肺 淋 巴 结, 胸 膜 各 部 的 淋 巴 血 流 到 附 近 的 淋 巴 结 分 别 注 入 肋 间 淋 巴 结 膈 淋 巴 结 纵 隔 前 后 淋 巴 结 胸 前 旁 淋 巴 结 和 脏 淋 巴 结 3. 神 经 壁 胸 膜 由 脊 神 经 支 配 肋 间 神 经 分 布 于 肋 胸 膜 和 膈 胸 膜 的 周 围 部 分, 膈 神 经 分 布 于 胸 膜 顶 纵 隔 胸 膜 和 膈 胸 膜 中 央 部 脏 胸 膜 由 肺 丛 的 内 脏 感 觉 神 经 支 配 二 肺 ( 一 ) 肺 的 体 表 投 影 1. 肺 的 前 下 界 肺 的 前 界 ( 缘 ) 几 与 胸 膜 前 界 一 致, 但 两 肺 下 界 ( 缘 ) 则 较 胸 膜 下 界 约 高 二 肋 ( 肩 胛 线 处 高 一 肋 ) ( 图 21-9) 小 儿 肺 下 缘 通 常 比 成 人 约 高 一 肋 肺 和 胸 膜 下 界 的 体 表 投 影 29

30 位 置 锁 骨 中 线 腋 中 线 肩 胛 线 脊 柱 旁 线 肺 下 缘 第 6 肋 第 8 肋 第 10 肋 第 10 胸 椎 棘 突 胸 膜 下 界 第 8 肋 第 10 肋 第 11 肋 第 12 胸 椎 棘 突 2. 肺 裂 肺 叶 斜 裂 的 投 影 线, 是 从 第 3 胸 椎 棘 突 向 外 下 方, 绕 过 胸 侧 部 至 锁 骨 中 线 与 第 6 肋 骨 交 点 所 作 的 连 线 ; 右 肺 水 平 裂 的 投 影 线, 是 在 胸 廓 的 前 外 侧 面, 沿 第 4 肋 骨 的 走 向 所 作 的 横 线 从 上 述 投 影 线 可 以 看 出, 左 肺 的 上 叶 大 部 分 及 右 肺 的 上 叶 大 部 分 及 中 叶 和 两 肺 下 叶 小 部 分 投 影 在 胸 廓 前 面, 两 肺 下 叶 大 部 分 投 影 在 胸 廓 后 面 ( 二 ) 肺 根 的 组 成 和 毗 邻 1. 组 成 肺 根 连 接 纵 隔 和 肺 由 支 气 管 肺 动 脉 肺 静 脉 支 气 管 动 脉 支 气 管 静 脉 以 及 神 经 淋 巴 结 淋 巴 管 等 组 成 肺 根 诸 结 构 为 疏 松 结 缔 组 织 所 连 结, 周 围 被 胸 膜 所 包 绕 肺 根 主 要 结 构 的 安 排 有 一 定 规 律, 由 前 向 后, 其 次 为 肺 静 脉 肺 动 脉 支 气 管 自 上 而 下 的 安 排 左 右 不 相 同 : 左 肺 根 为 肺 动 脉 支 气 管 肺 上 静 脉 和 肺 下 静 脉 ; 右 肺 根 为 上 叶 支 气 管 肺 动 脉 中 下 叶 支 气 管 肺 上 静 脉 和 肺 下 静 脉 ( 图 2-42) 2. 毗 邻 肺 根 的 毗 邻 左 右 不 同 左 肺 根 的 前 方 有 左 膈 神 经 和 心 包 膈 血 管, 后 方 有 胸 主 动 脉 和 左 迷 走 神 经, 上 方 有 主 动 脉 弓 跨 过, 下 方 有 肺 韧 带 右 肺 根 的 前 方 有 上 腔 静 脉, 心 包 右 心 房 右 膈 神 经 和 心 包 膈 血 管, 后 方 有 奇 静 脉 和 右 迷 走 神 经, 上 方 有 奇 静 脉 弓 跨 过, 下 方 有 肺 韧 带 ( 三 ) 肺 的 血 管 淋 巴 和 神 经 1. 肺 的 血 管 肺 的 血 管 有 两 个 系 统, 一 套 是 组 成 肺 循 环 的 肺 动 静 脉, 起 气 体 交 换 作 用, 为 肺 的 功 能 血 管 ; 另 一 套 为 属 于 体 循 环 的 支 气 管 动 静 脉 供 给 肺 的 营 养 物 质, 为 肺 的 营 养 血 管 肺 动 静 脉 : 肺 动 脉 干 发 自 右 心 室, 内 含 静 脉 血, 在 左 主 支 气 管 前 方 向 左 后 上 方 斜 行, 至 主 动 脉 弓 下 方 分 为 左 右 肺 动 脉, 于 肺 门 入 肺, 伴 随 支 气 管 行 走, 不 断 分 支, 最 后 在 肺 泡 壁 形 成 毛 细 血 管, 于 此 进 行 气 体 交 换, 使 静 脉 血 变 成 动 脉 血 然 后 由 肺 的 毛 细 血 管 网 汇 集 成 小 静 脉 逐 渐 合 成 较 大 的 静 脉, 最 后 汇 集 成 肺 上 下 静 脉 出 肺 门, 注 入 左 心 房 故 肺 静 脉 内 为 动 脉 血 支 气 管 动 静 脉 : 支 气 管 动 脉 较 细 小, 发 自 胸 主 动 脉 或 肋 间 后 动 脉 等, 其 数 目 不 定, 一 般 以 每 侧 各 二 支 者 为 多 见 支 气 管 动 脉 于 肺 门 后 方, 沿 支 气 管 穿 壁 入 肺, 在 肺 内 分 支 分 布 于 支 气 管 壁 血 管 壁 及 脏 胸 膜 等 静 脉 血 经 汇 集 成 支 气 管 静 脉, 经 奇 静 脉 和 副 半 奇 静 脉 回 流 入 右 心 房 2. 肺 的 淋 巴 管 肺 的 淋 巴 管 很 丰 富, 分 浅 深 二 组 浅 淋 巴 管 位 于 脏 胸 膜 的 深 面 ; 深 淋 巴 管 在 肺 内 位 于 肺 内 各 级 支 气 管 周 围 浅 深 淋 巴 管 在 肺 门 处 互 相 吻 合, 并 注 入 位 于 主 支 气 管 分 支 处 的 肺 门 淋 巴 结 3. 肺 的 神 经 迷 走 神 经 和 交 感 神 经 的 分 支 在 肺 根 前 后 组 成 肺 丛, 肺 丛 的 分 支 随 支 气 管 及 肺 血 管 入 肺 内 脏 运 动 纤 维 支 配 气 管 血 管 的 平 滑 肌 和 腺 体 迷 走 神 经 ( 副 交 感 ) 兴 奋, 使 支 气 管 平 滑 肌 收 缩, 血 管 静 脉 和 腺 体 分 泌 ; 交 感 神 经 兴 奋 则 相 反, 即 使 支 气 管 扩 张, 血 管 收 缩, 抑 制 腺 体 分 泌 故 当 支 气 管 痉 挛 ( 哮 喘 发 作 时, 可 用 拟 交 感 神 经 药 物 ( 如 肾 上 腺 素 类 ) 解 除 痉 挛 肺 的 传 入 神 经 纤 维 分 布 于 肺 泡 支 气 管 粘 膜 和 脏 胸 膜, 随 迷 走 神 经 传 向 脑 干, 构 成 呼 吸 反 射 弧 的 传 入 部 分 第 四 节 纵 隔 纵 隔 mediastinum 位 于 胸 腔 内 是 左 右 纵 隔 胸 膜 间 的 器 官 和 组 织 的 总 称 其 前 界 为 胸 骨, 后 界 为 脊 柱 胸 段, 两 侧 是 纵 隔 胸 膜, 向 上 达 胸 廓 上 口, 向 下 抵 膈 成 人 纵 隔 的 位 置 略 偏 左 侧, 下 部 较 上 部 宽 大 通 常 以 胸 骨 角 和 第 4 胸 椎 下 缘 的 假 想 平 面, 将 纵 隔 分 为 上 纵 隔 和 下 纵 隔 下 纵 隔 又 以 心 包 为 界, 分 为 前 纵 隔 中 纵 隔 和 后 纵 隔 三 部 分 前 纵 隔 为 胸 骨 和 心 包 之 间 的 狭 窄 区 域 ; 后 纵 隔 位 于 心 包 与 脊 柱 之 间 ; 中 纵 隔 30

31 即 心 包 所 在 的 位 置, 为 前 后 纵 隔 之 间 的 部 分 ( 图 21-10) 图 纵 隔 的 境 界 和 分 部 一 上 纵 隔 上 纵 隔 superior mediastinum 的 结 构 从 前 至 后 大 致 分 为 3 层 : 前 层 有 胸 腺, 左 右 头 臂 静 脉 和 上 腔 静 脉 ; 中 层 有 主 动 脉 弓 及 其 向 上 发 出 的 三 大 分 支, 弓 的 左 前 方 有 左 膈 神 经 和 左 迷 走 神 经 ; 后 层 有 气 管 食 管 胸 导 管 和 左 喉 返 神 经 等 ( 图 ) 解 剖 方 法 1. 解 剖 胸 腺 清 理 结 缔 组 织 及 纵 隔 胸 膜 显 示 胸 腺 的 轮 廓 ( 儿 童 时 期 的 胸 腺 较 发 达, 至 成 年 时 退 化, 绝 大 部 分 由 脂 肪 及 疏 松 结 缔 组 织 代 替 ), 然 后 把 胸 腺 向 上 翻 起 2. 解 剖 出 入 心 脏 的 大 血 管 翻 起 胸 腺 之 后, 清 除 胸 腺 后 方 的 结 缔 组 织 及 纵 隔 前 淋 巴 结, 剖 露 左 右 头 臂 静 脉 上 腔 静 脉 ( 心 包 外 段 ) 和 进 入 上 腔 静 脉 的 奇 静 脉, 在 上 腔 静 脉 的 右 侧 找 出 右 膈 神 经, 并 追 踪 它 向 下 经 肺 根 前 方 至 膈 肌 在 左 右 头 臂 静 脉 ( 无 名 静 脉 ) 后 面 ( 非 必 要 时 勿 切 断 ), 清 理 出 从 主 动 脉 弓 凸 侧 发 出 的 三 大 分 支, 从 右 向 左 为 头 臂 干 ( 无 名 动 脉 ) 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 3. 解 剖 左 膈 神 经 和 左 迷 走 神 经 在 左 颈 总 动 脉 与 左 锁 骨 下 动 脉 之 间, 寻 认 左 膈 神 经 及 左 迷 走 神 经, 它 们 在 主 动 脉 弓 左 前 方 交 叉, 以 后 分 别 经 肺 根 前 方 和 后 方 下 行 膈 神 经 至 膈 肌, 迷 走 神 经 到 食 管 周 围 在 主 动 脉 弓 处, 提 起 左 迷 走 神 经, 观 察 由 它 发 出 并 钩 绕 主 动 脉 弓 下 缘 返 折 向 上 的 左 喉 返 神 经 4. 辨 认 动 脉 韧 带 以 左 喉 返 神 经 为 响 导 寻 找 在 其 右 前 侧 的 动 脉 韧 带, 它 是 由 肺 动 脉 干 的 分 叉 处 向 左 上 行, 连 至 主 动 脉 弓 的 下 壁 5. 解 剖 气 管 和 食 管 在 左 颈 总 动 脉 与 头 臂 干 之 间 清 理 疏 松 结 缔 组 织, 显 示 气 管 和 其 后 方 的 食 管 在 气 管 右 侧 寻 认 右 迷 走 神 经 提 起 右 迷 走 神 经, 在 右 锁 骨 下 动 脉 前 方 处, 观 察 它 发 出 的 右 喉 返 神 经 此 神 经 勾 绕 动 脉 返 回 至 颈 部 在 左 侧 气 管 与 食 管 之 间 的 沟 内, 寻 找 左 喉 返 神 经 图 上 纵 隔 图 上 纵 隔 横 切 面 模 式 图 ( 平 第 4 胸 椎 ) ( 一 ) 胸 腺 胸 腺 thymus 位 于 上 纵 隔 前 部, 胸 骨 后 面 的 胸 腺 三 角 内, 上 达 胸 廓 上 口, 甚 至 突 入 颈 部, 下 至 心 包 前 面 上 部, 后 面 贴 附 心 包 及 左 头 臂 静 脉 和 主 动 脉 弓 前 面 ( 图 21-11) 小 儿 胸 腺 质 地 柔 软, 呈 灰 红 色, 可 分 大 小 不 等 的 左 右 两 叶, 胸 腺 在 小 儿 时 期 生 长 迅 速 至 青 春 期 达 最 高 峰 以 后, 腺 组 织 逐 渐 退 化 萎 缩, 多 为 脂 肪 组 织 代 替 胸 腺 是 一 个 淋 巴 器 官, 兼 有 内 分 泌 的 功 能 它 主 要 由 胸 廓 内 动 脉 分 支 供 应 ( 二 ) 上 腔 静 脉 及 其 属 支 左 右 头 臂 静 脉, 各 自 由 该 侧 的 锁 骨 下 静 脉 与 颈 内 静 脉 在 胸 锁 关 节 后 方 汇 合 而 成 左 头 臂 静 脉 left brachiocephalic v. 位 于 胸 腺 的 后 方, 斜 越 主 动 脉 弓 分 支 的 前 方, 与 右 头 臂 静 脉 right brachiocephalic v. 汇 合, 形 成 上 腔 静 脉 左 头 臂 静 脉 有 时 位 置 较 高, 贴 在 气 管 颈 部 的 前 面, 儿 童 尤 为 多 见, 故 在 作 气 管 切 开 时, 要 注 意 高 位 左 头 臂 静 脉 存 在 的 可 能 上 腔 静 脉 superior vena cava 为 一 粗 而 短 的 静 脉 干, 无 瓣 膜, 由 左 右 头 臂 静 脉 在 右 第 1 胸 肋 结 合 处 后 方 汇 合 而 成 沿 升 主 动 脉 右 侧 下 行, 注 入 右 心 房 上 部 上 腔 静 脉 的 毗 邻 : 前 面 有 胸 膜 和 肺 ; 后 面 有 气 管 和 右 肺 根 ; 左 侧 为 升 主 动 脉 和 主 动 脉 弓 ; 右 侧 为 右 膈 神 经 和 胸 膜 ( 三 ) 主 动 脉 弓 及 其 分 支 主 动 脉 弓 aortic arch 自 右 第 2 胸 肋 关 节 后 方 续 接 升 主 动 脉, 弓 形 弯 曲 左 后 方, 于 第 4 胸 椎 体 下 缘 31

32 左 侧 移 行 为 胸 主 动 脉 移 行 处 管 径 略 小, 称 主 动 脉 峡 主 动 脉 弓 位 于 胸 骨 柄 后 方, 上 缘 平 胸 骨 柄 中 部, 但 小 儿 略 高, 可 接 近 胸 廓 上 口 弓 的 凸 侧 从 右 向 左 发 出 头 臂 干 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 ; 弓 的 凹 侧 发 出 数 条 细 小 的 支 气 管 支 和 气 管 支 1. 主 动 弓 的 毗 邻 主 动 脉 弓 的 位 置 关 系 比 较 复 杂 在 左 前 方 有 左 膈 神 经 和 左 迷 走 神 经 ; 右 后 方 有 气 管 食 管 左 喉 返 神 经 和 胸 导 管 ; 上 方 有 左 头 臂 静 脉 ; 下 方 有 肺 动 脉 干 分 叉 动 脉 韧 带 和 左 喉 返 神 经 2. 动 脉 导 管 三 角 位 于 主 动 脉 弓 的 左 前 方 前 界 为 左 膈 神 经 ; 后 界 为 左 迷 走 神 经 ; 下 界 为 肺 动 脉 干 分 叉 三 角 内 有 动 脉 韧 带 左 喉 返 神 经 和 心 浅 丛 该 三 角 是 手 术 寻 找 动 脉 导 管 的 重 要 标 志 ( 图 21-11) 动 脉 韧 带 arterial ligament 为 一 短 的 纤 维 结 缔 组 织 索, 连 于 主 动 脉 弓 下 缘 与 肺 动 脉 干 交 叉 处 稍 左 侧, 是 胚 胎 时 期 的 动 脉 导 管 于 出 生 后 闭 锁 的 遗 迹 在 胚 胎 时 期, 动 脉 导 管 将 肺 动 脉 的 血 液 导 入 主 动 脉 若 出 生 后 6 个 月 尚 未 闭 锁, 则 称 为 动 脉 导 管 未 闭, 是 最 常 见 的 先 天 性 心 脏 病 之 一 常 须 手 术 结 扎 治 疗, 手 术 在 动 脉 导 管 三 角 内 进 行 操 作, 要 注 意 勿 损 伤 其 左 侧 的 左 喉 返 神 经 ( 四 ) 气 管 胸 部 及 其 分 支 气 管 胸 部 长 约 5-6cm, 位 于 上 纵 隔 中 央, 上 端 平 颈 静 脉 切 迹, 下 端 在 第 4 5 胸 椎 体 间 分 为 左 右 主 支 气 管 它 的 前 方 为 胸 骨 柄 胸 腺 左 头 臂 静 脉 主 动 脉 弓 及 头 臂 干 和 左 颈 总 动 脉 的 起 始 部 ; 后 方 有 食 管 和 左 喉 返 神 经 ; 右 侧 有 奇 静 脉 和 右 迷 走 神 经 ; 左 侧 邻 主 动 脉 弓 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 ( 五 ) 食 管 和 胸 导 管 食 管 和 胸 导 管 行 经 上 纵 隔 后 部 和 后 纵 膈, 详 述 于 后 纵 隔 ( 六 ) 纵 隔 前 淋 巴 结 anterior mediastinal lymph nodes 主 要 位 于 上 纵 隔 前 部 大 血 管 的 前 面 及 下 纵 隔 的 前 部 收 纳 胸 腺 心 包 心 膈 及 肝 上 面 的 淋 巴 管 其 输 出 管 注 入 左 右 支 气 管 纵 隔 干 二 前 纵 隔 前 纵 隔 anterior mediastinum 是 位 于 心 包 和 胸 骨 体 之 间 的 狭 窄 间 隙 此 处 有 疏 松 结 缔 组 织 心 包 前 淋 巴 结 和 胸 腺 下 端, 肋 胸 膜 与 纵 膈 胸 膜 的 返 折 可 从 上 方 及 两 侧 伸 入 此 处, 它 们 可 能 互 相 靠 拢, 甚 至 两 侧 的 胸 膜 腔 可 以 在 此 处 前 后 重 叠 三 中 纵 隔 中 纵 隔 middle mediastinum 主 要 为 心 和 心 包 所 占 据, 此 外, 还 包 含 出 入 心 的 大 血 管 根 部 膈 神 经 及 心 包 膈 血 管 淋 巴 结 群 等 解 剖 方 法 1. 解 剖 膈 神 经 由 两 侧 肺 根 前 面 向 下 分 别 追 踪 左 右 膈 神 经, 它 们 在 心 包 与 纵 膈 胸 膜 之 间, 且 与 心 包 膈 血 管 相 伴 下 行 至 膈 2. 检 查 心 包 和 心 包 窦 确 认 心 包 的 上 端 附 于 升 主 动 脉 上 部, 下 端 则 与 膈 ( 主 要 是 中 心 腱 ) 融 合 在 心 包 前 壁 近 膈 处 作 一 横 行 切 口, 自 切 口 两 端, 沿 左 右 膈 神 经 稍 前 方 各 作 一 向 上 的 纵 行 切 口, 将 心 包 前 壁 向 上 翻 转 在 心 包 腔 内, 以 右 手 示 指 自 左 侧 伸 入 肺 动 脉 干 和 升 主 动 脉 之 后 方, 指 尖 可 在 右 侧 出 现 于 升 主 动 脉 和 上 腔 静 脉 之 间 手 指 所 通 过 的 间 隙, 称 心 包 横 窦 抬 起 心 尖 ( 左 下 份 ), 以 手 指 在 心 的 后 方, 探 向 右 上 方, 手 指 即 伸 入 一 隐 窝, 称 为 心 包 斜 窦, 它 位 于 左 右 肺 静 脉 之 间 3. 检 查 心 包 后 方 毗 邻 结 构 在 膈 上 面 切 断 下 腔 静 脉, 将 膈 神 经 由 心 包 两 侧 游 离 出 来, 然 后 自 膈 中 心 腱 剥 离 心 包, 将 心 包 和 心 一 起 翻 向 上 查 看 心 包 及 心 后 方 的 气 管 主 支 气 管 食 管 及 位 于 它 们 前 面 及 两 侧 的 淋 巴 结 4. 寻 认 气 管 支 气 管 淋 巴 结 在 气 管 杈 处 查 看 气 管 支 气 管 淋 巴 结 在 气 管 旁 寻 认 气 管 旁 淋 巴 结 以 上 淋 巴 结 较 明 显, 其 他 位 于 食 管 及 胸 主 动 脉 周 围 的 纵 隔 后 淋 巴 结 较 少, 不 必 寻 找 ( 一 ) 心 包 32

33 心 包 pericardium 是 圆 锥 形 的 囊, 包 裹 心 和 大 血 管 根 部 心 包 的 上 缘 在 胸 骨 角 平 面 与 大 血 管 的 外 膜 相 延 续 心 包 前 面 借 前 纵 隔 内 疏 松 结 缔 组 织 连 于 胸 骨 后 面 心 包 下 面 附 于 膈 的 中 心 腱 心 包 分 内 外 两 层, 外 层 称 纤 维 心 包, 内 层 称 浆 膜 心 包 浆 膜 心 包 serous pericardium 分 脏 层 和 壁 层, 脏 层 贴 于 心 脏 表 面, 形 成 心 外 膜, 并 在 大 血 管 根 部 转 折 移 行 为 壁 层 壁 层 紧 密 衬 贴 于 纤 维 性 心 包 内 面 脏 壁 两 层 之 间 的 腔 隙 称 心 包 腔 pericardial cavity 内 含 少 量 液 体, 有 滑 润 作 用, 可 减 少 心 脏 搏 动 时 的 摩 擦 纤 维 心 包 fibrous pericardium 结 构 坚 韧, 有 保 护 和 支 持 心 脏 的 作 用 但 因 缺 乏 伸 展 性, 当 心 包 腔 积 液 时 不 易 扩 展, 以 致 液 体 可 压 迫 心 脏, 妨 碍 心 脏 的 正 常 搏 动 及 静 脉 回 流 图 心 包 横 窦 和 斜 窦 在 出 入 心 脏 的 大 血 管 根 部, 心 包 脏 层 与 壁 层 之 间 的 转 折 很 复 杂 在 心 包 腔 内, 浆 膜 心 包 脏 壁 层 返 折 处 的 间 隙, 称 心 包 窦 ( 图 21-13) 主 要 有 :1 心 包 横 窦 transverse sinus of pericadium: 位 于 升 主 动 脉 和 肺 动 脉 干 与 左 心 房 和 上 腔 静 脉 之 间 的 腔 隙 当 行 心 脏 直 视 手 术 时, 常 用 长 钳 通 过 横 窦 夹 住 升 主 动 脉 和 肺 动 脉 以 暂 时 阻 断 由 心 脏 射 出 的 血 流 2 心 包 斜 窦 oblique sinus of pericadium: 为 位 于 左 房 后 壁 与 心 包 后 壁 之 间 的 间 隙, 其 右 侧 界 是 右 肺 静 脉 和 下 腔 静 脉, 左 侧 界 是 左 肺 静 脉 ( 图 21-15) 斜 窦 较 深, 常 为 心 包 炎 积 液 的 部 位, 不 易 引 流 3 心 包 前 下 窦 : 是 心 包 腔 的 前 下 部, 即 浆 膜 心 包 壁 层 前 部 与 下 部 返 折 处 的 腔 隙 在 心 包 腔 有 积 液 时, 大 多 积 聚 于 此 处 因 其 略 偏 左 方, 靠 近 胸 壁, 且 不 为 心 脏 所 充 满, 为 心 包 穿 刺 的 良 好 部 位 穿 刺 针 可 经 左 侧 第 7 肋 软 骨 与 剑 突 所 形 成 的 交 角 处 刺 入, 然 后 向 后 向 上 并 偏 左 将 针 推 进, 即 可 到 达 心 包 腔 心 包 的 前 面 隔 着 胸 膜 和 肺 与 胸 骨 及 第 2-6 肋 软 骨 相 邻, 但 在 第 4-6 肋 软 骨 高 度 因 胸 膜 前 界 形 成 心 包 三 角, 使 心 包 直 接 与 左 第 4-6 肋 软 骨 前 部 第 4-5 肋 间 隙 及 胸 骨 下 半 左 侧 相 邻, 此 为 心 包 裸 区, 经 此 处 进 行 心 包 穿 刺, 不 致 伤 及 胸 膜 心 包 后 面 有 主 支 气 管 食 管 胸 导 管 胸 主 动 脉 奇 静 脉 和 半 奇 静 脉 等 两 侧 接 纵 膈 胸 膜, 并 有 膈 神 经 和 心 包 膈 血 管 自 上 而 下 行 于 心 包 与 纵 膈 胸 膜 之 间 心 包 下 面 与 下 腔 静 脉 和 膈 相 邻 上 方 有 升 主 动 脉 肺 动 脉 干 和 上 腔 静 脉 ( 二 ) 心 1. 位 置 和 毗 邻 心 位 于 中 纵 隔 内, 约 2/3 在 中 线 的 左 侧,1/3 在 右 侧, 位 于 胸 骨 体 及 第 2-6 肋 软 骨 的 后 方 心 前 面 和 两 侧 大 部 分 均 被 肺 和 胸 膜 所 掩 盖, 只 有 前 面 小 部 分 邻 接 胸 骨 下 半 左 侧 及 左 第 4 5 肋 软 骨 故 临 床 心 内 注 射 多 在 左 第 4 肋 间 隙 靠 胸 骨 左 缘 处 进 针 心 后 面 有 食 管 迷 走 神 经 及 胸 主 动 脉 等 后 纵 隔 器 官 下 方 有 膈 ; 上 方 为 连 于 心 的 大 血 管 2. 心 的 体 表 投 影 心 在 胸 前 壁 的 投 影 可 用 4 个 点 的 连 线 表 示 (( 图 21-14) 左 上 点 在 左 侧 第 2 肋 软 骨 下 缘, 距 前 正 中 线 约 3cm 右 上 点 在 右 侧 第 3 肋 软 骨 上 缘, 距 前 正 中 线 约 2cm 左 下 点 在 左 第 5 肋 间 隙, 距 前 正 中 线 7~9cm, 即 锁 骨 中 线 内 侧 1-2cm, 此 为 心 尖 右 下 点 在 右 第 6 胸 肋 关 节 处 左 右 上 点 的 连 线 为 心 上 界 ; 左 右 下 点 的 连 线 为 心 下 界 ; 右 上 下 点 间 作 一 微 凸 向 右 侧 的 弧 线 为 心 右 界 ; 左 上 下 点 间 作 一 微 凸 向 左 侧 的 弧 线 为 心 左 界 这 些 度 量 可 因 年 龄 性 别 体 型 体 位 呼 吸 而 有 变 化 图 心 的 体 表 投 影 四 后 纵 隔 后 纵 隔 posterior mediastinum 位 于 心 包 后 壁 与 脊 柱 之 间, 上 界 平 第 4 胸 椎 下 缘, 下 界 为 膈 内 有 食 管 胸 主 动 脉 奇 静 脉 半 奇 静 脉 胸 导 管 迷 走 神 经 胸 交 感 干 及 其 分 支 等 其 中 食 管 胸 导 管 迷 走 神 经 和 交 感 干 等 行 经 上 纵 隔 后 部 和 后 纵 隔, 在 此 一 并 叙 述 解 剖 方 法 33

34 解 剖 后 纵 隔 的 结 构, 可 从 左 右 两 侧 分 别 同 时 进 行 1. 解 剖 后 纵 隔 左 侧 的 结 构 ( 图 21-15) 在 左 锁 骨 下 动 脉 的 后 面, 食 管 的 左 侧, 细 心 寻 找 胸 导 管 上 段, 并 顺 其 行 程, 清 除 疏 松 结 缔 组 织, 显 示 食 管 和 气 管 食 管 的 左 缘, 以 及 位 于 气 管 食 管 沟 内 的 左 喉 返 神 经 将 肺 根 翻 向 前 方, 追 查 左 迷 走 神 经 向 下 到 食 管, 观 察 它 在 食 管 的 前 面 分 散 成 食 管 前 丛 清 除 贴 在 胸 主 动 脉 左 面 的 胸 膜 及 疏 松 结 缔 组 织, 首 先 观 察 胸 主 动 脉 的 行 程 其 次, 在 主 支 气 管 后 面 寻 找 主 动 脉 发 出 的 左 支 气 管 动 脉, 通 常 为 2 支 ( 右 支 气 管 动 脉 一 般 起 自 右 肋 间 动 脉, 通 常 为 1 支 ) 向 前 轻 拉 食 管, 观 察 由 胸 主 动 脉 前 方 发 出 至 食 管 的 食 管 动 脉 ( 约 2~3 支 ) 最 后, 查 看 起 自 胸 主 动 脉 的 左 侧 肋 间 后 动 脉 在 胸 主 动 脉 的 左 后 方, 清 理 半 奇 静 脉 和 副 半 奇 静 脉, 检 查 它 们 各 受 纳 那 些 肋 间 静 脉 及 从 何 处 注 入 奇 静 脉 在 脊 柱 旁, 沿 肋 骨 小 头, 自 上 而 下 清 理 胸 交 感 干 注 意 每 个 胸 交 感 节 一 般 都 有 两 个 交 通 支 灰 白 交 通 支 与 肋 间 神 经 相 连, 试 选 1~2 个 节 解 剖 从 第 6~9 胸 交 感 节 发 出 分 支 斜 向 前 下 合 并 成 内 脏 大 神 经, 它 们 在 脊 柱 前 面 行 向 下 内, 穿 过 膈 肌, 进 入 腹 腔 最 后 观 察 右 肋 间 动 脉 的 起 源 和 走 向 图 纵 隔 左 侧 面 观 2. 解 剖 后 纵 隔 右 侧 的 结 构 ( 图 21-16) 小 心 除 去 纵 隔 胸 膜, 在 右 头 臂 静 脉 及 上 腔 静 脉 的 后 方 和 气 管 的 右 侧 寻 找 右 迷 走 神 经, 并 顺 其 走 向 除 去 疏 松 结 缔 组 织, 显 示 气 管 和 食 管 的 右 缘 然 后 往 下 追 查 右 迷 走 神 经, 它 经 肺 根 后 方 至 食 管 的 后 面, 分 散 成 食 管 后 丛 在 食 管 的 右 后 方, 清 理 奇 静 脉, 它 沿 椎 体 前 右 面 上 升, 末 端 钩 绕 肺 根 上 方, 向 前 注 入 上 腔 静 脉 在 食 管 的 后 方, 奇 静 脉 与 胸 主 动 脉 之 间, 细 心 找 出 管 壁 薄 管 径 不 匀 的 胸 导 管 它 沿 脊 柱 前 面 上 升, 至 平 第 四 五 胸 椎 处 经 主 动 脉 弓 的 后 方 斜 行 向 左 侧 ( 由 解 剖 后 纵 隔 左 侧 者 继 续 追 踪 ) 在 脊 柱 旁, 按 解 剖 后 纵 隔 左 侧 的 方 法 解 剖 出 胸 交 感 干 及 内 脏 大 神 经 图 纵 隔 右 侧 面 观 ( 一 ) 食 管 胸 部 食 管 esophagus 平 第 6 颈 椎 下 缘 连 于 咽 的 下 端, 经 颈 部 和 胸 沿 脊 柱 前 方 下 行, 穿 膈 肌 的 食 管 裂 孔 续 为 食 管 腹 部 ( 图 21-17) 1. 行 程 食 管 胸 部 上 段 行 于 中 线 稍 左, 至 第 4 5 胸 椎 之 间 越 经 气 管 叉 及 左 主 支 气 管 起 始 部, 以 后 位 于 中 线, 并 沿 胸 主 动 脉 之 右 侧 下 降, 在 通 过 膈 肌 以 前, 又 行 于 中 线 左 侧 并 跨 过 胸 主 动 脉 的 前 方 由 于 食 管 与 主 动 脉 相 毗 邻 的 特 点, 行 食 管 手 术 时, 应 慎 重 考 虑 手 术 的 入 路 2. 毗 邻 食 管 的 前 方 有 气 管 左 主 支 气 管 和 心 包 ( 此 处 与 左 心 房 毗 邻, 当 左 心 房 肥 大 时, 可 压 食 管 向 后 向 右 ); 后 方 与 胸 椎 之 间 从 右 至 左 有 奇 静 脉 胸 导 管 及 胸 主 动 脉 ; 左 侧 有 主 动 脉 弓 及 胸 主 动 脉 ; 右 侧 有 奇 静 脉 上 段 及 奇 静 脉 弓 图 食 管 的 行 程 及 毗 邻 ( 二 ) 胸 导 管 胸 导 管 thoracic duct 为 全 身 最 大 的 淋 巴 管, 起 于 乳 糜 池, 向 上 经 膈 主 动 脉 裂 孔 进 入 胸 腔, 在 食 管 后 面, 胸 主 动 脉 与 奇 静 脉 之 间 上 行 约 至 第 4 5 胸 椎 之 间 的 平 面 往 左 经 主 动 脉 弓 后 方 至 食 管 左 侧, 继 续 上 行 至 颈 根 部 入 左 颈 静 脉 角 ( 图 21-18) 34

35 图 胸 导 管 和 奇 静 脉 ( 三 ) 迷 走 神 经 左 迷 走 神 经 由 颈 部 下 降, 入 胸 腔 至 主 动 脉 弓 左 前 方, 经 肺 根 后 方, 至 食 管 前 面 分 散 成 食 管 前 神 经 丛, 向 下 集 合 成 迷 走 神 经 前 干, 穿 膈 肌 食 管 裂 孔 进 入 腹 腔 左 迷 走 神 经 在 主 动 脉 弓 下 方 分 出 左 喉 返 神 经, 后 者 向 后 钩 绕 主 动 脉 弓, 在 气 管 食 管 沟 内 上 升 入 喉 右 迷 走 神 经 由 颈 部 下 降 入 胸 腔, 沿 气 管 右 侧 至 肺 根 后 方, 到 达 食 管 后 面 分 散 成 食 管 后 神 经 丛, 以 后 亦 集 合 成 迷 走 神 经 后 干 穿 膈 肌 入 腹 腔 右 迷 走 神 经 在 颈 根 部 发 出 右 喉 返 神 经 钩 绕 右 锁 骨 下 动 脉 向 上 至 喉 迷 走 神 经 在 颈 胸 部 的 分 支 除 支 配 喉 肌 及 喉 粘 膜 外, 还 支 配 心 肺 食 管 和 气 管 等 胸 腔 脏 器 ( 四 ) 胸 主 动 脉 胸 主 动 脉 thoracic aorta 在 胸 骨 角 平 面 续 自 主 动 脉 弓, 先 沿 脊 柱 左 侧 下 行, 逐 渐 转 向 前 内, 行 于 脊 柱 前 方, 在 第 12 胸 椎 体 前 穿 膈 的 主 动 脉 裂 孔 后 续 为 腹 主 动 脉 它 沿 途 发 出 第 3~11 对 肋 间 后 动 脉 和 1 对 肋 下 动 脉, 分 布 于 胸 腹 壁 此 外, 还 发 出 左 右 各 1-2 支 支 气 管 动 脉, 经 支 气 管 后 方 入 肺 和 4~5 支 食 管 动 脉, 分 布 于 食 管 ( 图 21-19) 图 支 气 管 及 食 管 的 动 脉 ( 五 ) 奇 静 脉 半 奇 静 脉 和 副 半 奇 静 脉 奇 静 脉 和 半 奇 静 脉 于 膈 脚 处 分 别 续 自 右 左 腰 升 静 脉 奇 静 脉 azygos v. 行 于 右 肋 下 动 脉 和 下 部 肋 间 后 动 脉 前 面, 食 管 后 方, 胸 导 管 右 侧, 上 行 至 第 4 胸 椎 高 度, 呈 弓 形 绕 右 肺 根 后 上 方 注 入 上 腔 静 脉 沿 途 收 集 右 肋 间 后 静 脉 食 管 静 脉 和 半 奇 静 脉 ] 半 奇 静 脉 hemiazygos v. 在 第 7~10 胸 椎 高 度 向 右 越 过 脊 柱 汇 入 奇 静 脉, 沿 途 收 集 左 下 部 肋 间 后 静 脉 和 副 半 奇 静 脉 副 半 奇 静 脉 accessory hemiagygous v. 沿 胸 椎 左 侧 下 行 汇 入 半 奇 静 脉 或 奇 静 脉, 收 集 左 上 部 肋 间 后 静 脉 ( 图 21-18) ( 六 ) 纵 隔 后 淋 巴 结 posterior mediastinal lymph nodes 沿 食 管 及 胸 主 动 脉 排 列, 收 集 食 管 和 胸 主 动 脉 的 淋 巴 管 其 输 出 管 直 接 注 入 胸 导 管 肋 间 淋 巴 结 则 位 于 肋 头 附 近, 收 集 胸 后 壁 深 部 淋 巴, 其 左 侧 的 输 出 管 汇 入 胸 导 管, 右 侧 者 回 流 至 右 支 气 管 纵 隔 干 ( 七 ) 胸 交 感 干 及 其 分 支 thoracic sympathetic trunks and their branches( 图 6-31) 胸 交 感 干 左 右 各 一 由 10~12 个 交 感 节 连 以 节 间 支 而 成, 上 段 在 肋 骨 小 头 和 肋 间 后 血 管 前 方, 下 段 逐 渐 移 至 胸 椎 体 两 侧 其 中 第 一 胸 节 常 和 颈 下 节 合 并 成 颈 胸 ( 星 状 ) 节 cervicothoracic (stellate)ganglion 从 胸 第 1~5 节 发 出 胸 内 脏 神 经 ( 为 节 后 纤 维 ) 管 理 胸 腔 各 脏 器 的 活 动 ; 从 胸 第 6~9 节 发 出 内 脏 大 神 经 greater splanchnic n. 穿 膈 肌 入 腹 腔 至 腹 腔 节 celiac ganglion; 从 胸 第 10~11( 或 12) 节 发 出 内 脏 小 神 经 lesser splanchnic n. 穿 膈 肌 入 腹 腔 至 肠 系 膜 上 节 superior mesenteric ganglion 及 主 动 脉 肾 节 aorticorenal ganglion, 从 胸 12 节 也 可 单 独 发 出 内 脏 最 下 神 经 lowest splanchnic n. 亦 穿 膈 肌 至 主 动 脉 肾 节 三 者 均 含 节 前 纤 维 胸 交 感 干 有 分 支 与 肋 间 神 经 相 连 :(1) 白 交 通 支 white ramus communicans 所 有 胸 神 经 均 有 白 交 通 支 与 交 感 干 相 连, 内 含 交 感 神 经 节 前 纤 维 ;(2) 灰 交 通 支 grey ramus communicans 胸 交 感 干 有 灰 交 通 支 至 每 个 脊 神 经, 内 含 交 感 神 经 节 后 纤 维, 随 肋 间 神 经 分 布 至 胸 腹 壁 皮 肤 的 小 血 管 汗 腺 及 立 毛 肌 等 第 五 节 胸 部 系 统 总 结 一 胸 部 的 肌 肉 与 胸 部 有 关 的 肌 肉 有 胸 肌 和 膈 肌 胸 肌 分 为 胸 上 肢 肌 和 胸 固 有 肌 35

36 ( 一 ) 胸 上 肢 肌 均 起 自 胸 廓 外 面, 止 于 上 肢 带 骨 或 肱 骨, 包 括 胸 大 肌 胸 小 肌 和 前 锯 肌 等 ( 见 上 肢 局 解 ) ( 二 ) 胸 固 有 肌 主 要 位 于 肋 骨 之 间 的 肋 间 肌 ( 见 胸 壁 ) ( 三 ) 膈 位 于 胸 腹 腔 之 间 ( 见 膈 ) 胸 肌 的 起 止 点, 作 用 和 神 经 支 配 见 下 表 肌 群 肌 名 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 胸 大 肌 锁 骨 内 侧 半 胸 骨 前 面 第 1~6 肋 软 骨 等 肱 骨 大 结 节 嵴 前 屈 内 收 和 内 旋 肩 关 节 胸 内 外 侧 神 经 胸 (C5~T1) 锁 骨 下 肌 第 1 肋 软 骨 上 面 锁 骨 肩 峰 端 拉 锁 骨 向 内 下 锁 骨 下 神 经 上 (C4~6) 胸 小 肌 第 3~5 肋 骨 外 面 肩 胛 骨 喙 突 拉 肩 胛 骨 向 前 下, 胸 内 侧 神 经 肢 提 肋 (C7~T1) 前 锯 肌 上 位 8~9 肋 骨 外 面 肩 胛 骨 内 侧 缘 拉 肩 胛 骨 向 前 紧 贴 胸 长 神 经 ( C5 ~ 肌 胸 廓 下 部 肌 束 使 8) 肩 胛 骨 下 角 旋 外 提 肋 胸 固 有 肌 肋 间 外 肌 肋 间 内 肌 肋 间 最 内 肌 胸 横 肌 上 位 肋 骨 下 缘 下 位 肋 骨 上 缘 下 位 肋 骨 中 部 上 缘 剑 突 胸 骨 体 下 部 内 面 胸 肌 下 位 肋 骨 下 缘 上 位 肋 骨 上 缘 上 位 肋 骨 中 部 上 缘 第 3~6 肋 软 骨 内 面 提 肋 降 肋 降 肋 降 肋 肋 间 神 经 (T1~11) 肋 间 神 经 ( T3 ~ 6) 二 胸 部 的 血 管 和 淋 巴 ( 一 ) 胸 部 动 脉 营 养 胸 壁 及 胸 腔 各 脏 器 的 主 要 动 脉 来 自 胸 主 动 脉 其 分 支 有 壁 支 和 脏 支 两 种 壁 支 第 3~11 对 肋 间 后 动 脉 ( 第 1 2 对 肋 间 后 动 脉 来 自 锁 骨 下 动 脉 的 肋 颈 干 ) 及 一 对 肋 下 动 脉 肋 下 动 脉 行 于 第 十 二 肋 下 每 对 动 脉 沿 相 应 肋 骨 下 缘 前 行, 分 布 于 第 三 肋 间 隙 以 下 的 大 部 分 胸 壁 及 部 分 腹 壁 此 外, 每 对 肋 间 动 脉 尚 有 小 支 分 布 到 脊 髓 及 背 部 软 组 织 等 处 脏 支 1 支 气 管 动 脉 数 目 及 粗 细 不 恒 定, 一 般 左 右 各 二 支, 但 亦 可 为 一 支 多 数 起 自 胸 主 动 脉 起 始 部, 紧 贴 左 右 支 气 管 后 壁, 并 随 之 入 肺 2 食 管 动 脉 为 数 小 支 发 自 胸 主 动 脉 前 壁 不 同 高 度, 斜 向 前 下 至 食 管 此 外, 尚 有 起 自 锁 骨 下 动 脉 的 胸 廓 内 动 脉, 该 动 脉 入 胸 后, 在 距 胸 骨 侧 缘 1~2cm 处, 经 第 1~6 肋 软 骨 后 面 下 降, 沿 途 发 分 支 :1 穿 支 : 分 布 于 胸 前 壁 内 侧 份 ;2 肋 间 前 动 脉 : 在 上 6 肋 间 隙 行 向 外 侧, 与 肋 间 后 动 脉 吻 合 ;3 心 包 膈 动 脉 : 分 布 至 心 包 及 膈 胸 廓 内 动 脉 至 第 6 肋 软 骨 后 面 时 分 为 4 肌 膈 动 脉 和 5 腹 壁 上 动 脉 两 终 支 前 者 沿 膈 在 下 6 肋 内 面 的 附 着 缘, 行 向 外 下, 分 支 营 养 胸 腹 前 壁 及 膈 ; 后 者 下 行 进 入 腹 直 肌 鞘, 营 养 腹 直 肌 等 ( 二 ) 胸 部 静 脉 胸 腔 内 静 脉 回 流 主 要 通 过 奇 静 脉 系 统, 沿 脊 柱 右 侧 上 行 的 有 奇 静 脉, 它 绕 过 肺 根 上 方 向 前 注 入 上 腔 静 脉 沿 途 收 集 食 管 静 脉 支 气 管 静 脉 右 肋 间 后 静 脉 沿 脊 柱 左 侧 走 的 有 半 奇 静 脉 和 副 半 奇 静 脉, 它 们 在 第 7~10 胸 椎 合 并 后 或 各 自 单 独 汇 入 奇 静 脉 奇 静 脉 上 连 上 腔 静 脉, 下 借 腰 升 静 脉 与 下 腔 静 脉 系 的 髂 总 静 脉 相 连, 因 此 它 们 是 沟 通 上 下 腔 静 脉 的 重 要 通 路 当 上 腔 静 脉 发 生 阻 塞 时 ( 例 如 因 纵 隔 恶 性 肿 瘤 或 主 动 脉 瘤 压 迫 所 致 ), 头 颈 部 可 因 血 液 回 流 受 阻 而 发 生 36

37 颈 静 脉 怒 张 若 其 阻 塞 部 位 在 奇 静 脉 入 口 平 面 以 上, 则 其 血 流 即 通 过 胸 壁 静 脉 和 上 部 肋 间 静 脉 进 入 奇 静 脉 向 心 回 流, 故 在 胸 壁 可 见 静 脉 曲 张 若 其 阻 塞 部 位 在 奇 静 脉 入 口 平 面 以 下, 血 流 则 通 过 胸 腹 壁 浅 深 部 静 脉 经 下 腔 静 脉 向 心 回 流, 故 胸 腹 壁 均 有 静 脉 曲 张 根 据 静 脉 曲 张 的 情 况, 有 助 于 鉴 别 病 变 的 部 位 椎 静 脉 丛 vertebral venous plexus: 在 整 个 椎 管 内 外, 均 有 丰 富 的 静 脉 丛, 它 们 互 相 吻 合, 并 与 椎 静 脉 肋 间 静 脉 奇 静 脉 及 腰 静 脉 沟 通, 尚 通 过 枕 骨 大 孔 与 颅 内 发 生 联 系 因 此 椎 静 脉 丛 既 是 沟 通 上 下 腔 静 脉 的 通 道, 又 可 能 成 为 感 染 肿 瘤 及 某 种 寄 生 虫 蔓 延 或 转 移 途 径 之 一 临 床 上 盆 部 和 腹 部 的 感 染 或 肿 瘤, 可 经 椎 静 脉 丛 直 接 侵 及 颅 内 ( 三 ) 胸 部 淋 巴 胸 部 淋 巴 回 流 分 胸 壁 和 胸 腔 两 类 1. 胸 壁 淋 巴 胸 壁 浅 淋 巴 到 腋 窝 淋 巴 结 ( 见 上 肢 局 解 ) 胸 壁 深 淋 巴 到 胸 骨 旁 淋 巴 结 和 肋 间 淋 巴 结, 胸 骨 旁 淋 巴 结 沿 胸 廓 内 动 脉 排 列, 主 要 收 集 乳 房 内 侧 部 和 胸 前 壁 深 部 的 淋 巴 肋 间 淋 巴 结 位 于 胸 后 壁 肋 小 头 附 近, 收 集 胸 后 壁 深 部 淋 巴 2. 胸 腔 淋 巴 胸 腔 淋 巴 结 分 前 中 后 三 群 前 群 称 纵 隔 前 淋 巴 结 anterior mediastinal lymph nodes; 位 头 臂 静 脉 和 主 动 脉 弓 周 围, 主 要 收 集 胸 腺 心 包 和 心 脏 的 淋 巴 中 群 的 淋 巴 结 很 多, 按 所 在 位 置 分 别 称 支 气 管 肺 ( 门 ) 淋 巴 结 bronchopulmonary hilar lymph nodes 气 管 支 气 管 淋 巴 结 tracheobronchial lymph nodes 和 气 管 旁 淋 巴 结 paratracheal lymph nodes, 主 要 收 集 肺 支 气 管 和 气 管 的 淋 巴 后 群 称 纵 隔 后 淋 巴 结 posterior mediastinal lymph nodes 位 食 管 和 胸 主 动 脉 周 围, 收 集 食 管 胸 主 动 脉 及 肝 上 面 的 淋 巴 上 述 淋 巴 结 群 除 邻 近 胸 导 管 的 肋 间 淋 巴 和 纵 隔 后 淋 巴 结 可 直 接 进 入 胸 导 管 外, 多 向 上 汇 入 支 气 管 纵 隔 干 bronchomediastinal trunk, 然 后 再 进 入 胸 导 管 或 右 淋 巴 导 管 right lymphatic duct 三 胸 部 神 经 ( 一 ) 膈 神 经 膈 神 经 phrenic n. 发 自 颈 丛, 由 第 3~5 颈 神 经 组 成 在 锁 骨 下 动 静 脉 之 间 经 胸 廓 上 口 进 入 胸 腔 右 膈 神 经 下 行 于 上 腔 静 脉 右 侧, 越 右 肺 根 前 方, 在 纵 隔 胸 膜 与 心 包 间 下 行 至 膈 左 膈 神 经 初 位 于 迷 走 神 经 外 侧, 于 主 动 脉 弓 上 方 斜 越 左 迷 走 神 经 表 面 至 其 内 侧, 再 越 主 动 脉 弓 的 左 面, 经 左 肺 根 前 方, 贴 心 包 左 侧 至 膈 膈 神 经 除 支 配 膈 肌 运 动 外, 并 有 感 觉 纤 维 分 布 至 膈 中 央 部 上 下 方 的 胸 膜 和 腹 膜 ( 二 ) 肋 间 神 经 肋 间 神 经 是 胸 神 经 的 前 支, 共 12 对, 其 中 第 2~11 对 行 于 肋 间 隙 中, 称 肋 间 神 经 intercostal n. 第 1 胸 神 经 前 支 大 部 分 参 与 臂 丛 的 组 成, 小 部 分 行 于 第 1 肋 间 隙, 为 第 1 肋 间 神 经 第 12 胸 神 经 前 支 大 部 分 行 于 第 12 肋 的 下 方, 故 称 为 肋 下 神 经 subcostal n., 小 部 分 参 与 组 成 腰 丛 肋 间 神 经 兼 含 运 动 和 感 觉 纤 维, 支 配 肋 间 肌 及 腹 壁 肌 和 胸 腹 壁 皮 肤 及 胸 腹 膜 壁 层 的 感 觉 ( 三 ) 迷 走 神 经 右 迷 走 神 经 沿 气 管 右 侧 下 行 入 胸 腔 ( 图 21-17), 左 迷 走 神 经 沿 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 之 间 入 胸 腔, 它 们 最 后 都 经 肺 根 后 方 至 食 管, 分 支 构 成 食 管 丛 右 迷 走 神 经 在 胸 廓 上 口 处 发 出 右 喉 返 神 经 绕 右 锁 骨 下 动 脉 的 下 面 向 上 行, 左 迷 走 神 经 在 主 动 脉 弓 下 缘 处 发 出 左 喉 返 神 经 绕 主 动 脉 弓 向 上 行 ( 图 21-18) 食 管 丛 在 食 管 下 段 的 前 后 分 别 组 成 迷 走 神 经 前 后 干, 和 食 管 一 起 穿 膈 肌 入 腹 腔 ( 四 ) 交 感 神 经 交 感 干 自 颈 部 经 第 一 肋 颈 前 面 入 胸 腔 ( 图 6-31), 沿 肋 小 头 前 方 下 行, 经 膈 脚 后 方 入 腹 腔 在 胸 部 有 10~12 个 交 感 节, 从 节 发 出 两 类 分 支 :1 向 后 外 侧 发 交 通 支 与 肋 间 神 经 及 肋 下 神 经 相 连, 通 常 每 一 个 节 都 有 两 种 交 通 支, 一 种 为 白 交 通 支, 内 含 交 感 神 经 节 前 纤 维, 另 一 种 为 灰 交 通 支, 内 含 交 感 神 经 节 后 纤 37

38 维 2 向 前 内 侧 发 出 内 脏 神 经, 其 中 第 1~5 节 发 出 胸 内 脏 神 经 ( 内 含 节 后 纤 维 ) 至 食 管 丛, 心 丛 和 肺 从, 管 理 食 管 心 肺 的 活 动 第 6~9 节 发 出 内 脏 大 神 经, 第 10~11( 或 12) 节 发 出 内 脏 小 神 经, 该 二 神 经 内 均 含 节 前 纤 维, 下 行 穿 膈 肌 至 腹 腔 内 的 神 经 节 ( 腹 腔 节 肠 系 膜 上 节 和 主 动 脉 肾 节 ), 交 换 神 经 元 后 管 理 腹 腔 大 部 分 脏 器 的 活 动 有 时 从 第 12 节 单 独 发 出 内 脏 最 下 神 经 也 穿 膈 肌 至 主 动 脉 肾 节 四 胸 部 横 断 面 解 剖 ( 一 ) 经 第 3 胸 椎 体 断 面 前 方 经 胸 骨 柄, 后 方 经 第 3 胸 椎 体 该 断 面 显 示 胸 腔 两 侧 部 的 胸 膜 腔 和 左 右 肺 的 上 叶 及 两 侧 纵 隔 胸 膜 之 间 的 上 纵 隔 上 部 的 结 构 纵 隔 前 部 有 胸 腺 及 位 其 后 外 方 的 左 右 头 臂 静 脉 左 头 臂 静 脉 的 后 方 有 主 动 脉 弓 的 三 大 分 支, 即 由 右 前 至 左 后 排 列 的 头 臂 干 左 颈 总 动 脉 和 左 锁 骨 下 动 脉 气 管 位 于 头 臂 干 的 后 方, 其 两 侧 有 迷 走 神 经 纵 隔 后 部 可 见 食 管 及 位 其 左 后 方 的 胸 导 管 ( 图 21-20) 图 21-20, 经 第 3 胸 椎 体 的 横 断 面 ( 二 ) 经 胸 骨 角 断 面 前 方 经 胸 骨 角, 后 方 经 第 4 胸 椎 体 下 缘, 该 平 面 为 上 下 纵 隔 的 分 界 面 胸 腔 两 侧 部 仍 为 胸 膜 腔 及 左 右 肺 占 据, 两 侧 胸 膜 前 返 折 向 中 线 靠 拢 胸 腺 位 于 纵 隔 前 部, 其 左 后 方 可 见 升 主 动 脉 和 降 主 动 脉 的 断 面 升 主 动 脉 的 右 后 方 有 上 腔 静 脉, 可 见 奇 静 脉 弓 呈 弓 形 向 前 汇 入 上 腔 静 脉, 其 后 端 与 奇 静 脉 相 连 奇 静 脉 弓 的 右 侧 有 气 管 杈 和 食 管 胸 导 管 位 于 食 管 的 左 后 方 ( 图 21-21) 图 经 胸 骨 角 的 横 断 面 ( 三 ) 经 第 7 胸 椎 体 断 面 经 第 4 肋 前 端, 和 第 7 胸 椎 胸 腔 右 侧 部 被 右 肺 中 叶 和 下 叶 占 据, 右 侧 部 被 左 肺 上 叶 和 下 叶 占 据 纵 隔 主 要 被 心 和 心 包 占 据 断 面 上 显 示 出 心 的 四 腔 结 构 房 间 隔 和 室 间 隔 自 右 后 斜 向 左 前, 右 半 心 位 其 右 前 方, 右 半 心 位 其 左 后 方 断 面 中 可 见 右 心 室 居 于 右 心 房 的 左 前 方, 右 房 室 之 间 有 右 房 室 口 及 突 向 心 室 的 三 尖 瓣 附 着 左 心 房 左 心 室 在 断 此 面 中 只 显 示 小 部 分 心 壁 和 心 包 之 间 为 心 包 腔 心 包 后 壁 与 食 管 紧 邻, 食 管 的 右 后 方 有 奇 静 脉, 右 后 方 有 胸 主 动 脉 胸 导 管 居 于 奇 静 脉 和 胸 主 动 脉 之 间 ( 图 21-22) 图 经 第 7 胸 椎 体 的 横 断 面 中 山 医 科 大 学 ( 阮 奕 文 ) 第 十 一 章 腹 部 腹 部 abdomen 介 于 胸 部 与 盆 部 之 间, 由 腹 壁 腹 膜 腹 腔 脏 器 及 腹 部 血 管 神 经 淋 巴 等 组 成 境 界 腹 壁 abdominal wall 的 上 界 由 剑 突 肋 弓 第 11 肋 前 端 和 第 12 肋 下 缘 至 第 12 胸 椎 的 连 线 构 成 ; 其 下 界 即 盆 部 上 界, 由 耻 骨 联 合 上 缘 耻 骨 嵴 耻 骨 结 节 腹 股 沟 韧 带 髂 前 上 棘 髂 嵴 及 第 5 腰 椎 棘 突 的 连 线 构 成 腹 壁 以 腋 后 线 为 界, 分 为 腹 前 外 侧 壁 和 腹 后 壁 腹 腔 abdominal cavity 远 比 腹 壁 界 限 大 : 上 界 为 膈, 隆 凸 向 上 与 胸 腔 隔 开 ; 下 界 为 小 骨 盆 上 口, 并 与 盆 腔 相 通 腹 腔 借 靠 近 腹 后 壁 的 腹 膜 壁 层, 分 为 前 方 的 腹 膜 腔 和 后 方 的 腹 膜 后 间 隙 由 于 男 性 的 阴 囊 与 腹 前 壁 关 系 密 切, 故 阴 囊 也 在 此 章 一 并 叙 述 骨 性 标 志 在 腹 前 外 侧 壁 可 摸 到 剑 突 肋 弓 髂 嵴 髂 结 节 髂 前 上 棘 耻 骨 结 节 耻 骨 嵴 及 耻 骨 38

39 联 合 等 骨 性 结 构 体 表 投 影 腹 上 区 右 季 肋 区 胃 十 二 肝 右 叶 指 肠 大 大 部 部 十 二 右 肾 外 指 肠 空 肠 侧 部 曲 肝 左 结 肠 右 叶 胆 曲 等 囊 胰 腺 肾 肾 上 腺 腹 主 动 脉 下 腔 静 脉 腹 腔 神 经 节 左 季 肋 区 脾 结 肠 左 曲 左 肾 外 侧 部 胰 尾 胃 底 肝 左 叶 小 部 分 脐 区 小 肠 横 结 肠 大 网 膜 肾 下 端 内 侧 部 部 分 腹 主 动 脉 及 下 腔 静 脉 右 外 侧 区 升 结 肠 部 分 回 肠 右 肾 下 端 外 侧 部 部 分 右 输 尿 管 左 外 侧 区 耻 区 右 腹 股 沟 区 降 结 肠 充 盈 的 盲 肠 和 部 分 空 膀 胱 阑 尾 肠 左 肾 妊 娠 子 回 肠 末 下 端 外 侧 宫 小 段 右 部 部 分 肠 和 部 卵 巢 和 左 输 尿 分 乙 状 输 卵 管 管 结 肠 部 分 输 尿 管 左 腹 股 沟 区 乙 状 结 肠 部 分 回 肠 左 卵 巢 和 输 卵 管 第 一 节 腹 前 外 侧 壁 解 剖 方 法 1. 翻 皮 及 检 查 浅 筋 膜 按 图 7 作 切 口, 纵 切 口 从 胸 骨 剑 突 至 耻 骨 联 合, 中 途 绕 过 脐, 将 皮 肤 翻 向 外 侧 从 髂 前 上 棘 向 正 中 线 横 切 浅 筋 膜, 在 横 切 面 上 观 察 浅 筋 膜 分 为 两 层 : 浅 层 为 脂 肪 层, 深 层 为 膜 性 层 用 刀 柄 伸 入 膜 性 层 的 深 面 向 下 探 查, 在 耻 骨 结 节 内 侧, 刀 柄 可 通 入 阴 茎 和 阴 囊 浅 筋 膜 的 深 面, 说 明 膜 性 层 与 会 阴 浅 筋 膜 互 相 移 行 ; 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 约 一 横 指 处, 膜 性 层 与 大 腿 阔 筋 膜 融 合 追 踪 清 理 浅 筋 膜 内 自 股 前 部 往 上 走 行 的 腹 壁 浅 动 脉 和 向 髂 前 上 棘 走 行 的 旋 髂 浅 动 脉 及 其 伴 行 的 静 脉 ( 图 11-1) 在 正 中 线 的 两 侧 试 找 1~2 支 肋 间 神 经 ( 胸 神 经 ) 的 前 皮 支 2. 解 剖 腹 前 外 侧 壁 的 肌 肉 血 管 及 神 经 (1) 将 腹 壁 浅 血 管 翻 向 下, 清 除 腹 前 外 侧 壁 肌 肉 表 面 的 浅 深 筋 膜 注 意 腹 部 深 筋 膜 薄 弱, 覆 盖 于 腹 外 斜 肌 表 面, 不 必 清 除 太 干 净, 能 看 清 肌 纤 维 及 其 起 点 处 的 肌 齿 与 前 锯 肌 背 阔 肌 的 肌 齿 交 错 情 况 即 可 观 察 如 下 结 构 ( 图 11-2):1 腹 外 斜 肌 及 其 腱 膜 的 纤 维 束 走 向, 肌 肉 与 腱 膜 的 移 行 部 位 2 腹 外 斜 肌 腱 膜 在 髂 前 上 棘 和 耻 骨 结 节 之 间 形 成 的 腹 股 沟 韧 带 3 腹 外 斜 肌 腱 膜 在 耻 骨 嵴 外 上 方 形 成 一 缺 口 即 腹 股 沟 管 的 皮 下 环 ( 外 环 或 浅 环 ), 观 察 其 形 态 大 小 及 内 外 侧 脚 的 附 着 点 (2) 翻 腹 外 斜 肌 沿 肋 弓 上 方 约 1cm 处 切 至 腋 中 线, 从 切 口 外 侧 端 向 下 切 至 髂 嵴, 沿 髂 嵴 切 至 髂 前 上 棘, 再 自 髂 前 上 棘 水 平 切 至 半 月 线, 将 腹 外 斜 肌 翻 向 内 侧 观 察 位 于 腹 外 斜 肌 深 面 的 腹 内 斜 肌, 其 肌 纤 维 由 外 下 走 向 内 上, 恰 与 腹 外 斜 肌 的 纤 维 方 向 相 交 叉 腹 内 斜 肌 的 后 部 肌 纤 维 止 于 下 3 肋 的 下 缘, 其 余 大 部 分 移 行 为 腱 膜 ( 图 11-3) (3) 翻 腹 内 斜 肌 切 口 同 腹 外 斜 肌, 将 肌 翻 向 内 侧 注 意, 此 肌 与 深 面 的 腹 横 肌 粘 连 很 紧, 不 易 分 离, 但 两 者 间 有 一 层 深 筋 膜 和 下 6 对 胸 神 经 ( 第 7~11 肋 间 神 经 和 肋 下 神 经 ) 前 支 及 其 伴 行 血 管, 在 髂 嵴 内 侧 还 有 旋 髂 深 动 脉 及 其 升 支 行 走, 故 小 心 切 入, 见 到 筋 膜 或 神 经 血 管 勿 再 深 切 将 腹 内 斜 肌 翻 起, 而 神 经 血 管 留 在 腹 横 肌 表 面 观 察 下 6 对 胸 神 经 前 支 和 伴 行 血 管 的 位 置 及 方 向 ( 图 11-1,3), 同 时 观 察 它 们 越 过 半 月 线 的 情 况 和 腹 横 肌 的 纤 维 方 向, 肌 肉 与 腱 膜 交 界 的 部 位 (4) 腹 横 肌 深 面 依 次 为 腹 横 筋 膜 腹 膜 外 脂 肪 腹 膜 壁 层 这 些 留 在 解 剖 腹 股 沟 管 时 再 检 查 3. 解 剖 腹 直 肌 鞘 在 腹 直 肌 鞘 的 中 央 纵 切 腹 直 肌 鞘 前 壁, 用 刀 分 离 鞘 前 壁 与 腱 划 的 连 结, 将 鞘 前 壁 向 两 侧 翻 开, 检 查 腹 39

40 直 肌 及 锥 状 肌 ( 图 11-4), 然 后 提 起 腹 直 肌 的 外 侧 缘, 可 见 下 6 对 胸 神 经 从 鞘 后 壁 穿 入, 注 意 神 经 穿 腹 直 肌 及 鞘 的 前 壁 至 皮 肤 的 部 位 在 脐 的 下 方 横 断 腹 直 肌, 翻 向 两 端, 检 查 肌 后 面 的 血 管 ( 腹 直 肌 下 份 有 腹 壁 下 动 静 脉, 上 份 有 腹 壁 上 动 静 脉 ) 均 从 外 侧 进 入 腹 直 肌 查 看 鞘 后 壁 下 部 缺 乏 腱 膜, 形 成 一 弓 状 游 离 缘, 称 弓 状 线 ( 半 环 线 ) 腹 壁 下 动 静 脉 在 弓 状 线 以 下 行 走 于 腹 膜 外 脂 肪 内 腹 壁 上 下 动 脉 在 腹 直 肌 内 吻 合, 不 必 追 寻 将 腹 直 肌 和 鞘 前 壁 放 回 原 位, 对 照 书 本, 总 结 腹 直 肌 鞘 的 构 成 及 内 容 4. 解 剖 腹 股 沟 管 (1) 仔 细 观 察 腹 外 斜 肌 腱 膜 所 形 成 的 结 构 ( 图 11-2):1 皮 下 环 的 位 置 构 成 及 穿 过 的 精 索 ( 男 性 ) 或 子 宫 圆 韧 带 ( 女 性 ) 和 髂 腹 股 沟 神 经 ;2 腹 股 沟 韧 带 : 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 下 缘 向 内 往 后 上 方 卷 摺 而 成 ;3 精 索 外 筋 膜 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 于 皮 下 环 处 延 续 至 精 索 表 面 而 成 (2) 在 断 面 向 下 分 离 腹 外 斜 肌 腱 膜, 沿 腹 直 肌 外 侧 缘 稍 外 至 耻 骨 联 合 稍 外 纵 行 切 开 腹 外 斜 肌 腱 膜 ( 注 意 保 留 皮 下 环 的 完 整 ), 将 腱 膜 翻 向 下 外 观 察 1 腹 内 斜 肌 在 腹 股 沟 韧 带 上 的 起 点, 肌 纤 维 方 向, 该 肌 有 部 分 纤 维 沿 精 索 下 行, 称 提 睾 肌, 在 提 睾 肌 表 面 有 髂 腹 股 沟 神 经 ( 往 下 追 踪 见 它 穿 出 皮 下 环 ), 其 上 方 有 髂 腹 下 神 经 ;2 腹 内 斜 肌 的 弓 状 下 缘 由 精 索 的 前 方 跨 越 精 索 的 上 方, 而 后 转 至 它 的 后 方 ;3 精 索 的 下 方 为 腹 股 沟 韧 带, 查 看 该 韧 带 向 后 上 卷 曲 情 况, 以 及 从 韧 带 的 内 侧 端 向 后 下 外 连 至 耻 骨 梳 上 的 腔 隙 韧 带 和 耻 骨 梳 韧 带 又 称 Cooper 韧 带 ( 图 11-5) (3) 近 髂 前 上 棘 处 分 离 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌, 沿 精 索 穿 经 腹 内 斜 肌 下 缘 的 稍 内 侧, 纵 向 切 断 腹 内 斜 肌, 将 肌 片 翻 向 两 侧, 观 察 精 索 前 面 被 部 分 腹 内 斜 肌 覆 盖 ( 图 11-6) 仔 细 将 精 索 从 其 后 壁 和 腹 股 沟 韧 带 上 方 游 离 观 察 ( 图 11-5):1 腹 横 肌 在 腹 股 沟 韧 带 上 的 起 点, 该 肌 的 弓 状 下 缘 经 精 索 上 方 转 向 其 后 方 并 与 腹 内 斜 肌 或 其 腱 膜 融 合 成 腹 股 沟 镰 ;2 腹 股 沟 镰 的 外 侧, 为 腹 横 筋 膜 ;3 仔 细 观 察 精 索 自 腹 横 肌 起 点 稍 内 侧 自 腹 横 筋 膜 后 方 穿 出, 该 处 即 为 腹 环 ( 深 环 ) 的 位 置 (4) 从 腹 壁 内 面 观 察 腹 环 在 断 面 将 腹 膜 壁 层 推 向 后 下, 细 心 将 腹 膜 壁 层 和 腹 横 筋 膜 分 离, 并 把 腹 前 壁 各 层 牵 向 前, 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 上 方 可 见 腹 横 筋 膜 留 下 漏 斗 状 裂 隙 即 为 腹 环, 有 输 精 管 睾 丸 动 静 脉 等 ( 女 性 为 子 宫 圆 韧 带 ) 通 过 将 血 管 钳 从 腹 环 插 入, 可 见 血 管 钳 尖 从 腹 横 肌 起 点 的 内 侧 伸 出, 钳 尖 为 精 索 内 筋 膜 ( 腹 横 筋 膜 延 续 而 成 ) 和 提 睾 肌 及 其 筋 膜 所 覆 盖 在 腹 环 前 方 有 腹 内 斜 肌, 在 腹 环 的 内 侧, 有 腹 壁 下 动 脉 行 经 于 腹 膜 外 脂 肪 内 腹 壁 下 动 脉 与 腹 直 肌 外 侧 缘 及 腹 股 沟 韧 带 围 成 的 三 角 形 区, 称 为 腹 股 沟 三 角 ( 图 11-5) (5) 将 腱 膜 肌 肉 和 精 索 恢 复 原 位, 查 证 精 索 前 后 上 下 方 的 有 关 结 构 ( 即 腹 股 沟 管 的 4 壁 ) 5. 解 剖 精 索 及 阴 囊 在 阴 囊 两 侧 纵 行 切 开 皮 肤, 翻 向 内 观 察 阴 囊 浅 筋 膜 无 脂 肪, 含 有 平 滑 肌, 故 呈 棕 红 色, 称 为 肉 膜 肉 膜 深 面 为 Colles 筋 膜, 二 者 紧 密 相 连, 它 往 上 与 腹 前 壁 膜 性 层 相 连 续 沿 精 索 方 向, 用 刀 将 肉 膜 和 其 深 面 的 精 索 外 筋 膜 分 离, 向 内 侧 翻 起 肉 膜 至 正 中 线, 可 见 其 伸 入 阴 囊 深 部 形 成 隔 从 皮 下 环 沿 精 索 方 向 逐 层 翻 起 包 被 精 索 及 睾 丸 的 3 层 被 膜 即 精 索 外 筋 膜, 提 睾 肌 筋 膜 及 精 索 内 筋 膜 ( 图 11-6) 在 睾 丸 部 分, 精 索 内 筋 膜 的 深 面 有 一 层 较 厚 的 内 表 面 光 滑 的 睾 丸 鞘 膜 壁 层, 切 开 鞘 膜 壁 层 即 见 鞘 膜 腔 及 紧 贴 睾 丸 表 面 的 鞘 膜 脏 层 观 察 鞘 膜 腔 的 位 置, 与 腹 膜 腔 是 否 相 通 在 睾 丸 的 上 端 和 后 缘 观 察 副 睾, 其 尾 部 屈 转 向 上 成 为 输 精 管 在 精 索 的 后 内 侧 份 分 离 出 上 行 的 输 精 管 以 及 伴 行 的 睾 丸 动 脉 和 蔓 状 静 脉 丛 ( 在 动 脉 的 周 围 ), 并 有 植 物 性 神 经 一 腹 前 外 侧 壁 的 层 次 腹 前 外 侧 壁 由 浅 至 深 由 皮 肤 浅 筋 膜 肌 层 腹 横 筋 膜 腹 膜 外 脂 肪 和 腹 膜 壁 层 构 成 ( 一 ) 皮 肤 皮 肤 较 薄 富 有 弹 性, 与 皮 下 组 织 连 结 疏 松, 只 有 脐 部 和 腹 前 壁 正 中 线 处 粘 连 紧 密 脐 (umbilicus) 的 40

41 位 置 不 恒 定, 一 般 位 于 腹 白 线 中 点 稍 下, 在 左 右 髂 嵴 最 高 点 连 线 水 平 上, 向 后 方 平 对 第 3~4 腰 椎 之 间 它 由 腱 性 组 织 和 原 来 包 围 脐 带 的 疤 痕 组 织 构 成, 皮 肤 深 面 无 脂 肪 组 织, 紧 贴 脐 筋 膜, 脐 的 深 面 为 腹 膜 故 脐 为 腹 前 壁 薄 弱 部 位 之 一, 腹 腔 内 容 在 脐 部 膨 出, 称 为 脐 疝 皮 肤 的 张 力 线 基 本 是 横 行 的, 做 皮 肤 切 口 时 如 切 口 方 向 与 张 力 线 一 致, 切 开 后 皮 肤 不 致 裂 开, 缝 合 时 可 准 确 对 合 婴 儿 手 术 中 尤 应 注 意 ( 二 ) 浅 筋 膜 腹 壁 浅 筋 膜 含 有 丰 富 脂 肪, 在 脐 平 面 以 下 分 成 浅 深 两 层 浅 层 为 脂 肪 层 fatty layer( 又 称 Camper 筋 膜 ), 与 身 体 其 他 部 位 的 浅 筋 膜 相 延 续, 深 层 为 膜 性 层 membranous layer( 又 称 Scarpa 筋 膜 ), 含 大 量 的 弹 性 纤 维, 手 术 时 必 须 缝 合 此 层 Scarpa 筋 膜 在 中 线 处 附 着 于 腹 白 线, 两 侧 往 下 越 过 腹 股 沟 韧 带, 附 着 于 下 方 的 大 腿 阔 筋 膜 在 耻 骨 联 合 与 耻 骨 结 节 之 间 越 过 精 索 往 下 与 阴 茎 浅 筋 膜 阴 囊 肉 膜 及 会 阴 部 的 浅 筋 膜 (Colles 筋 膜 ) 相 连 续 因 此 尿 道 球 部 外 伤 时, 尿 液 可 沿 此 途 径 蔓 延 至 腹 部 及 股 前 面 ( 图 11-1) 腹 前 壁 上 半 部 的 浅 动 脉 细 小, 是 肋 间 后 动 脉, 腹 壁 上 下 动 脉 的 分 支 腹 前 壁 下 半 部 有 两 条 较 大 的 浅 动 脉 :1 腹 壁 浅 动 脉, 起 自 股 动 脉, 越 过 腹 股 沟 韧 带 的 中 内 1/3 交 界 处 走 向 脐 部 2 旋 髂 浅 动 脉, 在 腹 壁 浅 动 脉 的 外 侧, 是 股 动 脉 的 另 一 分 支, 走 向 髂 前 上 棘 ( 图 11-1) 由 于 腹 下 部 浅 动 脉 走 在 浅 筋 膜 浅 深 两 层 之 间, 故 切 取 皮 瓣 时, 应 保 留 足 够 的 皮 下 组 织, 这 种 带 有 较 多 皮 下 脂 肪 组 织 的 皮 瓣, 有 充 分 的 血 供, 常 用 于 修 复 前 臂 和 手 部 的 伤 疤 及 足 部 的 创 面 等 腹 前 外 侧 壁 的 静 脉 较 为 丰 富, 尤 其 是 脐 区, 彼 此 吻 合 成 网 脐 以 上 的 浅 静 脉 经 胸 腹 壁 静 脉 胸 廓 内 静 脉 肋 间 静 脉 和 胸 外 侧 静 脉 等, 最 后 进 入 上 腔 静 脉 脐 以 下 的 浅 静 脉 经 腹 壁 浅 静 脉 和 旋 髂 浅 静 脉 注 入 大 隐 静 脉 和 股 静 脉, 最 终 汇 入 下 腔 静 脉 腹 前 外 侧 壁 的 浅 静 脉 广 泛 吻 合, 构 成 上 下 腔 静 脉 及 其 大 属 支 阻 塞 时 建 立 侧 枝 循 环 的 潜 在 途 径 另 外 脐 周 浅 静 脉 还 和 附 脐 静 脉 ( 肝 门 静 脉 系 ) 相 吻 合, 在 肝 门 静 脉 高 压 的 患 者, 血 液 可 经 脐 周 静 脉 网 回 流, 而 形 成 脐 周 静 脉 曲 张 图 11-1 腹 前 外 侧 壁 浅 层 的 血 管 及 神 经 腹 前 外 侧 壁 脐 以 上 的 浅 淋 巴, 注 入 腋 淋 巴 结 和 胸 廓 内 淋 巴 结 ; 脐 以 下 者 注 入 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 肝 的 淋 巴 管 可 经 肝 镰 状 韧 带 与 脐 周 淋 巴 管 相 交 通 肝 癌 或 腹 腔 脏 器 的 恶 性 肿 瘤, 均 有 可 能 经 此 途 径 至 脐 周 淋 巴 管 而 转 移 至 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 及 腋 窝 淋 巴 结 腹 前 外 侧 壁 的 皮 肤 感 觉 神 经 为 下 6 对 胸 神 经 和 第 1 腰 神 经 前 支 的 皮 支, 有 明 显 的 节 段 性 第 6 胸 神 经 分 布 于 剑 突 平 面 ; 第 10 胸 神 经 分 布 于 脐 平 面 ; 第 12 胸 神 经 分 布 于 耻 骨 联 合 稍 上 方 ; 发 自 第 1 腰 神 经 前 支 的 髂 腹 下 神 经 分 布 于 耻 骨 联 合 上 方 皮 肤, 而 髂 腹 股 沟 神 经 则 分 布 于 大 腿 内 侧 上 份 和 阴 囊 或 大 阴 唇 的 皮 肤 ( 图 11-2) 皮 神 经 的 分 布 有 一 定 的 重 叠, 根 据 皮 神 经 的 节 段 性, 可 在 麻 醉 时 判 断 麻 醉 平 面 的 高 度 ; 也 可 根 据 腹 壁 感 觉 改 变 的 平 面, 判 断 脊 髓 病 变 的 节 段 ( 三 ) 肌 层 腹 前 外 侧 壁 的 肌 层 包 括 中 间 部 的 腹 直 肌 锥 状 肌 和 外 侧 部 由 浅 入 深 的 腹 外 斜 肌 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 三 层 扁 肌 腹 外 斜 肌 external oblique m. 由 肌 性 部 和 腱 膜 部 组 成 肌 纤 维 起 自 下 8 肋 的 外 面, 从 外 上 走 向 内 下, 后 部 肌 束 垂 直 下 行 止 于 髂 嵴 前 半, 其 余 肌 纤 维 约 在 半 月 线 外 侧 移 行 为 腱 膜 腱 膜 部 往 内 下 方 经 腹 直 肌 前 方, 参 与 腹 直 肌 鞘 的 形 成, 向 内 止 于 腹 白 线 腱 膜 下 缘 增 厚, 在 髂 前 上 棘 与 耻 骨 结 节 间 卷 向 后 上 形 成 腹 股 沟 韧 带 inguinal lig. 韧 带 内 侧 端 部 分 纤 维 向 后 下 附 着 于 耻 骨 梳 的 内 侧 端, 叫 腔 隙 韧 带 lacunar lig., 此 韧 带 向 外 延 伸 并 附 着 于 耻 骨 梳 上, 称 耻 骨 梳 韧 带 pectineal lig.(cooper 韧 带 ) 腹 外 斜 肌 腱 膜 在 耻 骨 结 节 的 外 上 方 形 成 一 个 三 角 形 裂 隙, 称 腹 股 沟 管 浅 环 ( 皮 下 环 或 外 环 )subcutaneous(superficial or external)inguinal ring 环 口 的 外 侧 缘 部 分 称 外 侧 脚 lateral 41

42 crus, 附 着 于 耻 骨 结 节, 环 口 的 内 侧 缘 部 分 称 内 侧 脚 medial crus, 附 着 于 耻 骨 联 合 前 方, 两 脚 之 间 有 细 小 横 行 的 脚 间 纤 维 正 常 成 年 人 的 浅 环 可 容 纳 一 个 食 指 尖, 在 腹 股 沟 疝 时, 浅 环 明 显 增 大, 可 将 手 指 自 阴 囊 皮 肤 向 上 伸 入 浅 环, 探 测 该 环 的 大 小 图 11-2 腹 外 斜 肌 腱 膜 腹 内 斜 肌 internal oblique m. 位 于 腹 外 斜 肌 深 面, 肌 性 部 起 自 胸 腰 筋 膜 ( 旧 称 腰 背 筋 膜 ) 髂 嵴 前 2/3 和 腹 股 沟 韧 带 外 侧 2/3 或 1/2, 肌 纤 维 由 外 下 方 走 向 内 上 方, 恰 与 腹 外 斜 肌 的 纤 维 方 向 相 交 叉 后 部 肌 纤 维 止 于 下 3 肋 的 下 缘, 其 余 部 分 在 半 月 线 处 移 行 为 腱 膜, 并 分 为 前 后 两 层, 分 别 经 腹 直 肌 的 前 面 和 后 面 向 内 止 于 腹 白 线 在 髂 前 上 棘 平 面 以 下, 腱 膜 不 分 层, 全 部 横 越 腹 直 肌 前 面 到 达 腹 白 线 此 外, 最 下 方 还 有 一 部 分 绕 经 精 索 ( 或 子 宫 圆 韧 带 ) 的 后 上 方, 与 部 分 腹 横 肌 腱 膜 合 并 成 腹 股 沟 镰 inguinal falx ( 联 合 腱 conjoined tendon) 止 于 耻 骨 嵴 和 耻 骨 梳 的 内 侧 端 腹 内 斜 肌 下 缘 为 一 游 离 缘, 弓 行 越 过 精 索 ( 或 子 宫 圆 韧 带 ) 前 上 方, 并 有 少 量 肌 纤 维 自 此 发 出, 随 精 索 向 下 行 进 入 阴 囊, 包 饶 精 索 和 睾 丸, 称 为 提 睾 肌 cremaster 腹 横 肌 transversus abdominis m. 位 于 腹 内 斜 肌 深 面, 起 自 下 6 肋 软 骨 的 内 面 胸 腰 筋 膜 髂 嵴 和 腹 股 沟 韧 带 的 外 1/3 肌 纤 维 向 内 横 行, 移 行 为 腱 膜, 在 髂 前 上 棘 平 面 以 上 同 腹 内 斜 肌 腱 膜 后 层 融 合, 构 成 腹 直 肌 鞘 后 层, 止 于 腹 白 线 ; 髂 前 上 棘 平 面 以 下, 腹 横 肌 腱 膜 转 向 腹 直 肌 的 前 方, 同 腹 内 斜 肌 腱 膜 合 为 腹 直 肌 鞘 前 层 最 下 方 的 小 部 分 腱 膜 参 与 构 成 腹 股 沟 镰 肌 的 下 缘 也 是 游 离 缘, 弓 行 越 过 精 索 ( 或 子 宫 圆 韧 带 ) 上 方, 也 发 出 肌 纤 维 参 与 构 成 提 睾 肌 图 11-3 腹 前 外 侧 壁 肌 肉 腹 直 肌 鞘 rectus sheath 由 腹 前 外 侧 壁 3 对 扁 肌 的 腱 膜 所 构 成 各 肌 腱 膜 在 腹 直 肌 外 缘 附 近 粘 连 在 一 起, 形 成 一 凸 向 外 的 弧 形, 称 半 月 线 semilunar line 鞘 分 前 后 层, 在 腹 前 壁 正 中 线 上 两 侧 腹 直 肌 鞘 的 前 后 层 纤 维 互 相 交 织 构 成 腹 白 线 ( 图 11-3) 腹 直 肌 鞘 前 层 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 和 腹 内 斜 肌 腱 膜 的 前 层 构 成, 腹 直 肌 鞘 后 层 由 腹 内 斜 肌 腱 膜 的 后 层 和 腹 横 肌 腱 膜 构 成 ; 在 脐 下 4~6cm 处, 三 层 扁 肌 的 腱 膜 均 转 至 腹 直 肌 前 方 构 成 鞘 前 层, 使 后 层 的 下 缘 游 离, 称 弓 状 线 arcuate line 弓 状 线 以 下 仅 有 增 厚 的 腹 横 筋 膜 贴 于 腹 直 肌 的 后 面, 并 有 行 经 于 腹 膜 外 脂 肪 的 腹 壁 下 血 管, 穿 过 腹 横 筋 膜, 跨 过 弓 状 线 至 鞘 内 由 于 弓 状 线 以 下 无 腹 直 肌 鞘 后 层, 当 腹 直 肌 下 部 发 生 感 染 时, 可 直 接 刺 激 腹 膜, 产 生 酷 似 腹 腔 内 疾 病 的 症 状 和 体 征, 诊 断 时 应 注 意 鉴 别 腹 部 外 科 手 术 常 采 用 的 旁 正 中 切 口 即 是 先 切 开 腹 直 肌 鞘 前 层, 后 游 离 腹 直 肌, 为 避 免 损 伤 支 配 腹 直 肌 的 神 经, 应 将 腹 直 肌 向 外 牵 拉, 而 后 切 开 腹 直 肌 后 鞘, 进 入 腹 腔 图 11-4 腹 直 肌 鞘 A: 脐 以 上 平 面 ;B: 脐 以 下 ( 弓 状 线 稍 下 方 ) 平 面 腹 直 肌 rectus abdominis m. 位 腹 白 线 两 侧, 起 自 耻 骨 嵴 和 耻 骨 联 合 前 面, 止 于 第 5~7 肋 软 骨 及 剑 突 外 面 肌 的 前 面 有 3~4 个 横 行 的 腱 性 组 织 称 腱 划 tendinous intersection, 它 们 与 腹 直 肌 鞘 的 前 壁 粘 着, 剥 离 困 难 锥 状 肌 pyramidalis m. 是 三 角 形 小 扁 肌, 位 于 腹 直 肌 下 端 的 前 面 与 腹 直 肌 鞘 前 壁 之 间 起 自 耻 骨 嵴, 止 于 腹 白 线 下 部 此 肌 有 时 缺 如, 功 能 是 紧 张 腹 白 线 第 7~12 对 胸 神 经 自 胸 廓 下 缘 由 外 上 斜 向 内 下, 行 于 腹 内 斜 肌 与 腹 横 肌 之 间, 至 腹 直 肌 的 外 侧 缘 附 近 进 入 腹 直 肌 鞘, 再 穿 腹 直 肌 鞘 的 前 壁 至 皮 肤, 它 们 沿 途 发 出 肌 支, 支 配 腹 前 外 侧 壁 诸 肌 第 10 对 胸 神 经 42

43 分 布 于 脐 两 侧 皮 肤, 可 作 为 临 床 神 经 检 查 的 一 个 定 位 标 志 第 1 腰 神 经 发 出 髂 腹 下 神 经 iliohypogastric n. 和 髂 腹 股 沟 神 经 ilioinguinal n., 初 行 于 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 之 间, 继 而 在 髂 前 上 棘 内 侧 1cm 处 穿 过 腹 内 斜 肌, 在 腹 内 斜 肌 与 腹 外 斜 肌 腱 膜 之 间 往 内 下 方 行 ( 四 ) 腹 横 筋 膜 腹 横 筋 膜 transversalis fascia 为 腹 内 筋 膜 的 一 部 分 腹 内 筋 膜 是 围 绕 整 个 腹 壁 内 面 的 结 缔 组 织 膜 的 总 称, 由 于 其 被 复 的 部 位 不 同, 而 命 名 不 同 衬 复 腹 前 外 侧 壁 和 腹 横 肌 内 面 的 为 腹 横 筋 膜 膈 下 面 的 为 膈 下 筋 膜, 在 腰 大 肌 和 髂 肌 前 面 的 为 髂 腰 筋 膜 腰 方 肌 前 面 的 为 腰 方 肌 筋 膜 即 胸 腰 筋 膜 前 层 覆 盖 盆 部 肌 肉 的 称 盆 筋 膜 腹 横 筋 膜 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 上 方 约 一 横 指 处 有 一 漏 斗 型 的 缺 口, 即 腹 股 沟 管 深 ( 内 ) 环 internal or deep inguinal ring, 又 称 腹 股 沟 管 腹 环 abdominal inguinal ring, 输 精 管 及 伴 行 的 血 管 神 经 等 经 此 口 进 入 腹 股 沟 管 内 参 与 构 成 精 索 腹 横 筋 膜 在 各 部 位 的 厚 度 不 一, 在 腹 股 沟 三 角 处 发 育 较 好, 此 处 腹 横 筋 膜 的 撕 裂 或 松 弛 是 构 成 直 疝 的 直 接 原 因 ( 五 ) 腹 膜 外 脂 肪 腹 膜 外 脂 肪 extraperitoneal fat 位 于 腹 膜 壁 层 与 腹 横 筋 膜 之 间, 为 疏 松 结 缔 组 织, 含 有 脂 肪, 厚 薄 不 一 在 腹 膜 外 脂 肪 内 有 腹 壁 下 动 脉 inferior epigastric a., 它 在 腹 股 沟 韧 带 中 点 稍 内 侧 的 上 方 发 自 髂 外 动 脉, 与 同 名 静 脉 伴 行, 经 腹 股 沟 管 内 口 的 内 侧 行 向 内 上, 经 弓 状 线 前 方 进 入 腹 直 肌 鞘 内, 行 于 鞘 后 壁 与 腹 直 肌 之 间, 发 支 供 应 该 肌 并 与 腹 壁 上 动 脉 相 吻 合 腹 壁 下 动 脉 的 体 表 投 影, 相 当 于 腹 股 沟 韧 带 的 中 点 稍 内 侧 与 脐 的 连 线 作 腹 膜 腔 穿 刺 术 时 宜 在 此 线 的 外 上 方 进 针 腹 膜 外 脂 肪 与 腹 膜 后 间 隙 中 的 疏 松 结 缔 组 织 相 延 续, 前 腹 壁 的 感 染 可 借 腹 膜 外 组 织, 向 腹 膜 后 间 隙 蔓 延 ( 六 ) 腹 膜 壁 层 腹 膜 壁 层 parietal layer of peritoneum 为 腹 前 外 侧 壁 的 最 内 层, 见 后 述 二 腹 股 沟 区 腹 股 沟 区 inguinal region 为 下 腹 部 两 侧 的 三 角 形 区 域, 腹 前 外 侧 壁 的 最 下 份 其 内 侧 界 为 腹 直 肌 外 缘, 上 界 为 髂 前 上 棘 至 腹 直 肌 外 侧 缘 的 水 平 线, 下 界 为 腹 股 沟 韧 带 此 区 不 仅 有 供 男 性 腹 膜 鞘 突 和 睾 丸 女 性 腹 膜 鞘 突 (Nuck 管 ) 及 子 宫 圆 韧 带 等 通 过 的 腹 股 沟 管, 又 参 与 构 成 续 向 下 肢 的 一 些 结 构 的 通 道, 因 而 在 组 成 上 有 天 然 存 在 的 间 隙, 加 之 直 立 时 下 部 腹 壁 承 受 的 重 力 为 平 卧 时 三 倍, 从 而 成 为 疝 的 好 发 部 位 ( 一 ) 腹 股 沟 管 1. 位 置 与 构 成 腹 股 沟 管 inguinal canal 是 由 腹 前 外 侧 壁 肌 和 筋 膜 所 形 成 的 一 条 潜 在 性 管 道, 位 于 腹 股 沟 韧 带 内 侧 半 上 方 约 1.5cm 处, 大 致 与 腹 股 沟 韧 带 平 行, 长 约 3~5cm, 女 性 较 男 性 稍 长 且 窄 腹 股 沟 管 有 内 外 二 口 及 前 后 上 下 四 壁 内 口 ( 深 环 ): 位 于 腹 股 沟 韧 带 中 点 上 方 约 一 横 指 (1.5cm) 处, 是 腹 横 筋 膜 向 外 突 出 的 囊 口, 内 侧 有 腹 壁 下 动 脉 经 过, 后 方 为 腹 膜 外 脂 肪 ; 外 口 ( 浅 环 ): 位 于 耻 骨 结 节 的 外 上 方, 为 腹 外 斜 肌 腱 膜 的 三 角 形 裂 隙, 围 以 内 外 侧 脚 脚 间 纤 维, 呈 圆 形 或 卵 圆 形, 环 的 尖 端 朝 向 外 上, 基 底 至 尖 端 长 约 2.5cm, 正 常 只 能 容 一 食 指 尖 通 过 ; 前 壁 : 为 腹 外 斜 肌 腱 膜 和 腹 内 斜 肌, 腹 内 斜 肌 最 下 份 纤 维 只 参 与 前 壁 外 侧 1/3 的 部 分, 覆 盖 精 索 及 其 被 膜 的 前 方 ; 后 壁 : 为 腹 横 筋 膜 及 腹 股 沟 镰, 腹 股 沟 镰 只 参 与 后 壁 的 内 侧 1/3 的 部 分, 有 时 缺 如, 此 区 是 后 壁 的 薄 弱 区 ; 上 壁 : 有 腹 内 斜 肌 和 腹 横 肌 的 弓 状 下 缘, 弓 状 下 缘 较 高 时, 腹 股 沟 管 间 隙 大, 形 成 疝 的 可 能 也 大 ; 下 壁 : 主 要 为 腹 股 沟 韧 带 和 腔 隙 韧 带 腹 股 沟 镰 腹 股 沟 韧 带 和 腔 隙 韧 带, 均 为 修 补 腹 股 沟 疝 时 常 被 利 用 的 重 要 结 构 2. 内 容 : 腹 股 沟 管 内 有 精 索 ( 男 性 ) 或 子 宫 圆 韧 带 ( 女 性 ) 及 其 血 管 淋 巴 髂 腹 股 沟 神 经 及 生 殖 股 神 经 的 生 殖 支 在 腹 股 沟 管 内, 子 宫 圆 韧 带 与 腹 股 沟 管 管 壁 相 混 合 而 逐 渐 消 失, 也 可 穿 出 腹 股 沟 管 浅 环 后 成 为 扇 性 结 缔 组 织, 附 着 于 耻 骨 前 面 髂 腹 股 沟 神 经 在 髂 腹 下 神 经 的 前 下 方 穿 出, 进 入 腹 股 沟 管, 在 紧 贴 提 睾 肌 筋 膜 的 前 面 出 皮 下 环, 分 布 于 阴 囊 上 部 ( 大 阴 唇 ) 阴 茎 根 部 和 大 腿 上 内 侧 部 的 皮 肤 ; 生 殖 股 神 43

44 经 的 生 殖 支, 随 精 索 血 管 进 入 腹 股 沟 管 深 环, 与 提 睾 肌 动 脉 同 行 于 精 索 后 内 侧 穿 出 皮 下 环, 支 配 提 睾 肌 及 阴 囊 肉 膜 腹 股 沟 疝 手 术 时, 注 意 勿 损 伤 上 述 神 经 图 11-5 腹 股 沟 管 结 构 图 解 A: 腹 股 沟 区 浅 层 结 构 ;B: 切 开 腹 外 斜 肌, 示 腹 内 斜 肌 及 其 浅 面 结 构 ;C: 切 开 腹 内 斜 肌, 示 腹 横 肌 和 腹 股 沟 镰 ;D: 切 开 肌 层, 显 示 腹 横 筋 膜 层 ( 二 ) 腹 股 沟 三 角 腹 股 沟 三 角 inguinal triangle (Hesselbach 三 角 ) 由 外 侧 界 的 腹 壁 下 动 脉, 内 侧 界 的 腹 直 肌 的 外 侧 缘, 下 界 的 腹 股 沟 韧 带 围 成 三 角 的 内 侧 份 与 腹 股 沟 浅 环 浅 面 隔 以 腹 横 筋 膜 和 腹 股 沟 镰 倘 若 这 些 结 构 发 育 不 佳, 腹 内 压 增 高 时, 腹 腔 内 容 物 就 会 顶 着 腹 膜 及 腹 股 沟 管 的 后 壁 直 接 突 出 浅 环, 形 成 腹 股 沟 直 疝 ( 三 ) 腹 股 沟 管 与 腹 股 沟 疝 的 解 剖 关 系 腹 股 沟 斜 疝 : 腹 内 脏 器 顶 着 腹 膜 从 腹 壁 下 动 脉 外 侧 的 腹 股 沟 管 内 口 突 出, 经 腹 股 沟 管 全 长, 在 腹 股 沟 韧 带 内 侧 半 的 上 方 穿 出 外 口 入 阴 囊 或 大 阴 唇 者 称 腹 股 沟 斜 疝 腹 股 沟 直 疝 : 腹 内 脏 器 从 腹 壁 下 动 脉 的 内 侧, 即 从 腹 股 沟 三 角 处 突 出, 不 经 过 内 口, 通 常 也 不 进 入 阴 囊, 而 在 腹 股 沟 韧 带 内 侧 半 的 上 方 直 接 突 出 皮 下 者, 称 为 腹 股 沟 直 疝 腹 壁 下 动 脉 是 鉴 别 腹 股 沟 斜 疝 与 直 疝 的 解 剖 标 志 ; 而 腹 股 沟 韧 带 则 是 腹 股 沟 疝 与 股 疝 ( 见 下 肢 ) 的 鉴 别 标 志 腹 股 沟 区 疝 的 形 成 除 与 腹 壁 薄 弱 有 关 外, 还 与 营 养 状 况 体 力 劳 动 妊 娠 快 速 减 肥 等 因 素 有 关 幼 儿 腹 股 沟 管 短, 腹 股 沟 管 的 深 浅 环 相 对 接 近, 也 是 疝 的 好 发 人 群 三 精 索 与 阴 囊 ( 一 ) 精 索 1. 组 成 及 位 置 关 系 精 索 spermatic cord 是 从 睾 丸 上 端 延 至 腹 股 沟 管 内 口 的 柔 软 圆 索, 由 输 精 管 睾 丸 动 脉 输 精 管 动 脉 蔓 状 静 脉 丛 生 殖 股 神 经 的 生 殖 支 淋 巴 管 和 腹 膜 鞘 突 上 段 闭 锁 后 残 余 组 织 组 成 输 精 管 位 于 精 索 后 内 侧 部, 部 分 被 蔓 状 静 脉 丛 包 围 并 与 输 精 管 动 脉 紧 邻 ; 睾 丸 动 脉 位 于 精 索 前 外 侧 份, 也 被 蔓 状 静 脉 丛 包 裹, 结 扎 输 精 管 时, 要 切 实 防 止 误 扎 该 动 脉 输 精 管 在 阴 囊 侧 壁 近 阴 茎 根 部 易 于 触 摸, 临 床 常 选 择 此 处 进 行 输 精 管 结 扎 术 2. 被 膜 精 索 的 外 面 包 以 3 层 被 膜, 从 外 到 内 依 次 是 精 索 外 筋 膜 external spermatic fascia 提 睾 肌 及 提 睾 肌 筋 膜 cremasteric fascia 和 精 索 内 筋 膜 internal spermatic fascia 在 腹 股 沟 管 内, 精 索 外 面 仅 包 以 精 索 内 筋 膜 和 提 睾 肌 及 其 筋 膜 ( 图 11-6) 精 索 外 筋 膜 由 腹 外 斜 肌 腱 膜 纤 维 间 的 结 缔 组 织 和 肌 表 面 的 筋 膜 层 形 成, 在 下 达 阴 囊 的 途 中, 前 后 方 分 别 为 阴 部 外 浅 深 血 管 越 过 图 11-6 精 索 的 结 构 ( 二 ) 阴 囊 阴 囊 是 从 阴 茎 根 部 下 垂 的 皮 肤 囊 袋, 内 藏 睾 丸, 附 睾 和 精 索 阴 囊 的 壁 是 腹 壁 皮 肤 及 浅 筋 膜 的 延 续 分 为 :1 皮 肤 薄 软, 有 色 素 沉 着 呈 暗 褐 色 2 肉 膜 dartos 厚 约 1~2mm, 与 皮 肤 紧 密 结 合, 肉 膜 参 与 构 成 阴 囊 隔, 向 上 与 阴 茎 浅 筋 膜 腹 前 壁 浅 筋 膜 及 会 阴 浅 筋 膜 连 续 3 精 索 外 筋 膜 : 此 层 与 肉 膜 结 合 疏 松, 若 尿 道 损 伤, 尿 可 渗 入 此 间 隙 ;4 提 睾 肌 ;5 精 索 内 筋 膜 : 是 睾 丸 被 膜 最 牢 固 的 部 分 ;6 睾 丸 固 有 鞘 膜 : 是 腹 膜 的 延 续, 呈 双 层 囊 状 包 围 睾 丸 的 前 面 和 两 侧 面 44

45 第 二 节 腹 膜 与 腹 膜 腔 腹 膜 peritoneum 是 薄 而 光 滑 的 浆 膜, 被 覆 在 腹 壁 和 盆 壁 的 内 面, 以 及 腹 腔 和 盆 腔 脏 器 的 表 面 前 者 称 腹 膜 壁 层 parietal layer, 后 者 称 腹 膜 脏 层 visceral layer, 壁 层 和 脏 层 互 相 移 行 介 于 脏 层 与 壁 层 之 间 的 间 隙 称 为 腹 膜 腔 peritoneal cavity 腔 内 无 任 何 器 官, 仅 有 少 量 浆 液 腹 膜 腔 在 男 性 是 密 闭 的, 在 女 性 可 经 输 卵 管 子 宫 阴 道 与 外 界 相 通 壁 腹 膜 因 其 所 在 的 部 位 不 同, 而 分 别 称 为 膈 腹 膜 盆 腹 膜 和 前 后 腹 膜 壁 层, 壁 腹 膜 通 常 与 腹 壁 连 结 疏 松, 但 在 膈 下 面 和 腹 前 外 侧 壁 中 线 处 除 外 正 常 情 况 下, 腹 膜 能 吸 收 腹 膜 腔 内 的 液 体 和 空 气 ; 腹 膜 产 生 少 量 的 浆 液, 不 仅 能 润 滑 和 减 少 脏 器 间 的 摩 擦 还 能 促 进 伤 口 的 愈 合, 具 有 很 强 的 修 复 和 再 生 能 力 ; 腹 膜 和 腹 膜 腔 内 浆 液 中 还 含 有 大 量 巨 噬 细 胞, 有 防 御 功 能 ; 腹 膜 所 形 成 的 韧 带 系 膜 等 对 脏 器 起 支 持 和 固 定 作 用 解 剖 方 法 1. 翻 开 腹 前 壁 沿 腋 中 线 切 开 两 侧 腹 壁 并 剪 断 胸 壁 两 侧 的 肋 骨, 注 意 勿 切 伤 内 脏 然 后 在 胸 前 壁 靠 近 肋 骨 处 切 断 膈 肌 附 着 点 及 腹 前 壁 中 线 的 镰 状 韧 带 及 肝 圆 韧 带 的 附 着 点, 将 胸 腹 前 壁 连 在 一 起 翻 往 下 2. 观 察 腹 腔 脏 器, 探 查 腹 膜 腔, 辨 认 腹 膜 所 形 成 的 各 种 结 构 检 查 时, 动 作 必 须 轻 柔, 不 要 过 度 扰 动 器 官, 避 免 拉 断 器 官 周 围 的 腹 膜 (1) 翻 开 腹 前 壁 即 可 见 到 部 分 肝 脏 胃 及 大 网 膜 ( 图 11-7) 肝 位 于 右 上 腹, 大 部 分 被 肋 及 膈 肌 所 掩 盖, 顺 肝 圆 韧 带 触 摸 矢 状 位 的 镰 状 韧 带, 沿 肝 的 膈 面 向 后 即 可 扪 及 冠 状 位 的 冠 状 韧 带 的 前 层 和 两 侧 的 左 右 三 角 韧 带 将 手 指 从 肝 右 叶 的 后 方 伸 入 触 到 冠 状 韧 带 的 后 层, 它 从 肝 到 膈 再 沿 腹 后 壁 反 折 到 右 肾 的 上 部 (2) 将 肝 尽 量 向 上 推, 将 胃 向 下 拉, 观 察 肝 与 胃 及 十 二 指 肠 起 始 部 之 间 的 双 层 腹 膜, 即 小 网 膜 ( 图 11-7) 界 于 肝 胃 之 间 的 部 分 称 肝 胃 韧 带, 而 连 于 肝 与 十 二 指 肠 之 间 的 部 分 称 肝 十 二 指 肠 韧 带, 其 内 有 出 入 肝 门 的 血 管 神 经 胆 管 等 其 右 侧 是 游 离 缘, 游 离 缘 的 后 方 可 扪 到 能 容 纳 一 食 指 的 孔, 即 网 膜 孔, 此 孔 向 内 通 入 网 膜 囊, 又 称 腹 膜 小 囊 ( 图 11-9) 胆 囊 位 肝 右 叶 的 脏 面, 胆 囊 底 4 面 均 有 腹 膜 包 被, 但 体 颈 均 紧 贴 于 肝 的 下 面, 只 有 下 面 及 两 侧 有 腹 膜 覆 盖 (3) 大 网 膜 是 自 胃 大 弯 向 下 经 横 结 肠 小 肠 前 面, 再 反 折 向 上 至 横 结 肠 呈 围 裙 状 的 腹 膜 皱 襞 ( 图 11-7, 8) 大 网 膜 在 跨 越 横 结 肠 前 面 时 往 往 与 横 结 肠 粘 连, 此 时, 连 于 胃 大 弯 与 横 结 肠 之 间 的 部 分 大 网 膜, 又 称 胃 结 肠 韧 带, 横 结 肠 至 腹 后 壁 的 腹 膜 称 横 结 肠 系 膜 探 查 界 于 胃 大 弯 及 脾 门 之 间 的 腹 膜 即 胃 脾 韧 带, 脾 门 至 左 肾 之 间 的 腹 膜 称 脾 肾 韧 带 (4) 将 大 网 膜 翻 向 上, 即 可 见 到 大 肠 及 小 肠, 以 左 手 提 起 横 结 肠, 右 手 顺 横 结 肠 系 膜 的 下 方 摸 至 系 膜 根, 再 到 脊 柱 左 侧 可 摸 到 自 腹 后 壁 到 空 肠 起 始 部 的 腹 膜 皱 襞, 称 Treitz 韧 带, 韧 带 内 含 十 二 指 肠 悬 肌, 又 称 十 二 指 肠 悬 韧 带 ( 图 11-10) 横 结 肠 乙 状 结 肠 阑 尾 及 空 回 肠 4 面 均 被 腹 膜 包 绕, 它 们 均 有 系 膜 空 回 肠 借 扇 形 的 小 肠 系 膜 连 于 腹 后 壁, 在 腹 后 壁 的 附 着 处 称 小 肠 系 膜 根, 它 的 附 着 点 自 第 2 腰 椎 左 侧 至 右 骶 髂 关 节 的 前 方 小 肠 系 膜 根 的 两 侧 与 升 降 结 肠 之 间 的 空 隙 称 左 右 肠 系 膜 窦, 左 肠 系 膜 窦 向 下 与 盆 腔 相 通 升 降 结 肠 外 侧 的 沟, 称 左, 右 结 肠 旁 沟 ( 图 11-12) (5) 检 查 隐 窝 及 陷 凹 : 在 肝 右 叶 下 方, 十 二 指 肠 降 部 和 右 肾 的 上 外 侧 有 肝 肾 隐 窝 在 盆 腔, 男 性 有 直 肠 膀 胱 陷 凹 女 性 有 直 肠 与 子 宫 之 间 的 直 肠 子 宫 陷 凹, 膀 胱 与 子 宫 之 间 的 膀 胱 子 宫 陷 凹 腹 膜 在 子 宫 两 侧 还 形 成 子 宫 阔 韧 带 ( 图 11-8) (6) 检 查 腹 前 壁 下 部 内 面 的 结 构 ( 图 11-11): 先 观 察 位 于 正 中 位 的 脐 正 中 襞 ( 含 脐 尿 管 索 ) 和 位 于 两 侧 成 对 的 脐 内 侧 襞 ( 含 脐 动 脉 索 ) 及 脐 外 侧 襞 ( 含 腹 壁 下 动 脉 ) 位 于 脐 正 中 襞 两 旁 的 凹 称 膀 胱 上 窝, 往 外 侧 依 次 为 腹 股 沟 内 侧 窝 与 腹 股 沟 外 侧 窝 一 腹 膜 与 腹 腔 脏 器 间 的 关 系 45

46 腹 膜 脏 层 被 覆 脏 器 表 面 的 程 度 不 一, 根 据 腹 膜 包 被 的 多 少, 腹 内 脏 器 大 致 可 分 为 3 类 : 腹 膜 内 位 器 官 : 脏 器 的 绝 大 部 分 为 腹 膜 所 包 围, 脏 器 的 活 动 范 围 也 较 大, 如 食 管 腹 段 胃 十 二 指 肠 上 部 空 肠 回 肠 盲 肠 阑 尾 乙 状 结 肠 卵 巢 输 卵 管 和 脾 等 腹 膜 间 位 器 官 : 脏 器 的 大 部 分 包 有 腹 膜, 如 肝 升 结 肠 降 结 肠 子 宫 膀 胱 等 腹 膜 外 位 器 官 : 仅 一 面 有 腹 膜 覆 盖, 如 肾 肾 上 腺 胰 十 二 指 肠 降 部 和 下 部 等 二 腹 膜 形 成 的 结 构 腹 膜 壁 层 移 行 至 脏 器 处, 或 腹 膜 由 某 一 脏 器 移 行 到 另 一 脏 器 处, 形 成 韧 带 网 膜 和 系 膜 等 结 构 这 些 结 构 大 多 由 双 层 腹 膜 构 成, 其 间 的 结 缔 组 织 与 腹 膜 外 组 织 连 续, 有 的 夹 有 血 管 神 经 和 淋 巴 管 等 1. 网 膜 omentum 包 括 大 网 膜 及 小 网 膜 (1) 大 网 膜 greater omentum 形 似 围 裙, 由 4 层 腹 膜 构 成, 前 2 层 自 胃 大 弯 和 十 二 指 肠 起 始 段 向 下 经 横 结 肠 ( 有 时 与 横 结 肠 粘 连 ) 和 小 肠 前 方, 降 至 骨 盆 缘 后 返 折 向 上 构 成 后 2 层, 向 上 包 被 横 结 肠 并 延 伸 为 横 结 肠 系 膜 连 至 腹 后 壁 ( 图 11-7,8) 如 果 大 网 膜 的 前 2 层 与 横 结 肠 有 粘 连 时, 胃 大 弯 与 横 结 肠 之 间 的 大 网 膜 就 称 胃 结 肠 韧 带 gastrocolic lig 此 韧 带 后 方 靠 近 横 结 肠 系 膜, 在 幽 门 附 近 两 者 往 往 粘 连, 从 此 处 切 开 胃 结 肠 韧 带 时, 勿 伤 及 横 结 肠 系 膜 中 的 中 结 肠 动 脉 大 网 膜 左 缘 与 胃 脾 韧 带 之 间 无 明 显 的 分 界 大 网 膜 有 包 围 炎 症 病 灶 和 限 制 脓 液 扩 散 作 用, 是 腹 膜 腔 内 的 重 要 防 御 装 置 小 儿 的 大 网 膜 较 短, 阑 尾 炎 穿 孔 后 易 扩 散, 而 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 图 11-7 小 网 膜 和 大 网 膜 (2) 小 网 膜 lesser omentum 由 双 层 腹 膜 形 成, 连 结 于 肝 与 胃 小 弯 及 十 二 指 肠 上 部 之 间 介 于 肝 胃 之 间 的 称 肝 胃 韧 带 hepatogastric lig., 此 韧 带 两 层 腹 膜 间 有 沿 胃 小 弯 行 走 的 血 管 神 经 淋 巴 结 和 淋 巴 管 ; 界 于 肝 和 十 二 指 肠 上 部 之 间 的 称 肝 十 二 指 肠 韧 带 hepatoduodenal lig.( 图 11-7) 该 韧 带 的 右 侧 是 游 离 缘, 两 层 腹 膜 间 有 肝 固 有 动 脉 胆 总 管 和 肝 门 静 脉, 以 及 神 经 淋 巴 管 和 淋 巴 结 游 离 缘 后 方 是 网 膜 孔 epiploic foramen(winslow 孔 ), 通 入 网 膜 囊 ( 图 11-8) 网 膜 孔 的 前 界 为 小 网 膜 游 离 缘, 上 界 为 肝, 后 界 为 下 腔 静 脉 ( 隔 着 腹 膜 ), 下 界 为 十 二 指 肠 上 部 (3) 网 膜 囊 omental bursa 是 位 于 肝 小 网 膜 和 胃 后 方 的 间 隙, 它 可 延 伸 至 大 网 膜 内 如 果 大 网 膜 前 两 层 与 后 两 层 粘 连, 则 大 网 膜 内 的 囊 腔 不 存 在 网 膜 囊 前 壁 由 上 至 下 是 肝 尾 状 叶 小 网 膜 胃 后 壁 大 网 膜 前 2 层 ; 后 壁 从 下 至 上 是 大 网 膜 的 后 2 层 横 结 肠 横 结 肠 系 膜 覆 盖 胰 腺 左 肾 左 肾 上 腺 和 膈 的 腹 膜 ; 左 壁 有 脾 肾 韧 带 lienorenal lig., 脾 门 和 胃 脾 韧 带 gastrolienal lig.; 右 壁 缺 如 为 网 膜 孔 ( 图 11-7,8) 网 膜 囊 借 网 膜 孔 与 腹 膜 大 囊 greater peritoneal sac( 为 网 膜 囊 以 外 的 腹 膜 腔 ) 相 通 外 科 手 术 欲 达 网 膜 囊 后 脏 器 的 途 径 有 :1 切 开 横 结 肠 系 膜 ;2 切 开 胃 结 肠 韧 带 ;3 经 小 网 膜 前 两 者 易 伤 及 中 结 肠 动 脉, 手 术 时 应 注 意 图 11-8 腹 膜 矢 状 切 面 示 意 图 图 11-9 腹 膜 水 平 切 面 示 意 图 ( 经 网 膜 孔 ) 2. 系 膜 mesentery 肠 系 膜 从 腹 后 壁 连 于 肠 管, 由 双 层 腹 膜 形 成, 内 有 血 管 神 经 和 淋 巴 结 等 有 小 肠 系 膜 intestinal mesentery 阑 尾 系 膜 mesoappendix 横 结 肠 系 膜 transverse mesocolon 乙 状 结 肠 系 膜 sigmoid mesocolon 小 肠 系 膜 最 长, 呈 扇 形, 肠 系 膜 根 平 均 长 约 13.9cm, 自 十 二 指 肠 空 肠 曲 ( 第 2 腰 椎 左 缘 ) 开 始, 斜 向 右 下 方, 终 于 右 骶 髂 关 节 上 部, 全 程 先 后 位 于 十 二 指 肠 水 平 部 腹 主 动 脉 下 腔 静 脉 右 输 尿 管 和 右 腰 大 肌 前 方 由 于 小 肠 系 膜 长, 因 此, 空 回 肠 活 动 性 大, 有 利 于 食 物 在 肠 腔 内 46

47 充 分 消 化 和 吸 收, 但 也 是 发 生 肠 扭 转 的 因 素 之 一 3. 韧 带 有 悬 吊 和 固 定 脏 器 的 作 用, 亦 为 双 层 腹 膜 构 成 在 肝 胃 脾 等 器 官 周 围 均 有 许 多 韧 带 联 系 肝 的 韧 带 有 :1 肝 镰 状 韧 带 呈 矢 状 位 自 脐 连 至 肝 上 面, 含 肝 圆 韧 带 ;2 肝 冠 状 韧 带 分 前 后 两 层, 是 前 后 壁 腹 膜 向 上 至 膈 后 返 折 至 肝 的 上 面 及 后 面 的 腹 膜 前 后 层 在 肝 上 面 的 左 右 两 端 相 互 连 结, 构 成 左 右 三 角 韧 带 ;3 肝 胃 韧 带 和 4 肝 十 二 指 肠 韧 带 脾 的 韧 带 有 :1 从 脾 门 连 于 胃 大 弯 的 胃 脾 韧 带 ;2 脾 门 连 于 左 肾 的 脾 肾 韧 带 Treitz 韧 带 是 位 于 横 结 肠 系 膜 根 的 下 方, 脊 柱 的 左 侧, 是 连 于 横 结 肠 系 膜 根 和 十 二 指 肠 空 肠 曲 之 间 的 腹 膜 皱 襞 ( 图 11-9), 是 腹 腔 探 查 的 一 个 重 要 标 志 结 肠 左 曲 与 膈 之 间 有 膈 结 肠 韧 带 子 宫 的 两 侧 还 有 子 宫 阔 韧 带 等 图 十 二 指 肠 悬 韧 带 4. 襞 fold 腹 前 壁 下 部 由 腹 膜 覆 盖 韧 带 和 血 管 形 成 5 条 襞 (1) 脐 正 中 襞 middle umbilical fold 自 膀 胱 顶 往 上, 沿 腹 正 中 线 至 脐, 内 含 脐 尿 管 索, 为 胎 儿 脐 尿 管 的 遗 迹 (2) 脐 内 侧 襞 medial umbilical fold 左 右 各 一, 位 于 脐 正 中 襞 的 外 侧, 自 骨 盆 壁 沿 膀 胱 两 侧 斜 向 内 上, 止 于 脐 内 含 脐 动 脉 索, 为 胎 儿 脐 动 脉 的 遗 迹 (3) 脐 外 侧 襞 lateral umbilical fold 左 右 各 一, 在 脐 内 侧 襞 外 侧 内 含 有 腹 壁 下 动 脉 图 腹 前 壁 下 部 的 内 面 观 脐 正 中 襞 与 脐 内 侧 襞 之 间 的 浅 凹, 为 膀 胱 上 窝 supravesical fossa; 脐 外 侧 襞 与 脐 内 侧 襞 之 间 的 浅 凹 为 腹 股 沟 内 侧 窝 medial inguinal fossa, 适 对 腹 股 沟 管 皮 下 环 ; 脐 外 侧 襞 外 侧 也 有 浅 凹, 为 腹 股 沟 外 侧 窝 lateral inguinal fossa, 适 对 腹 股 沟 管 腹 环 后 两 窝 为 腹 壁 薄 弱 部 位 ( 图 11-11) 5. 陷 凹 pouch 腹 膜 腔 在 脏 器 之 间 还 形 成 一 些 陷 凹 男 性 在 膀 胱 与 直 肠 之 间 有 直 肠 膀 胱 陷 凹 rectovesical pouch, 女 性 在 子 宫 与 直 肠 之 间 有 直 肠 子 宫 陷 凹 rectouterine pouch, 膀 胱 与 子 宫 之 间 有 膀 胱 子 宫 陷 凹 vesicouterine pouch 男 性 的 直 肠 膀 胱 陷 凹, 女 性 的 直 肠 子 宫 陷 凹, 为 半 坐 位 时 腹 膜 腔 的 最 低 处, 当 腹 膜 腔 积 液 时, 液 体 可 积 聚 在 这 些 部 位 三 腹 膜 腔 的 分 区 及 腹 膜 间 隙 以 横 结 肠 及 其 系 膜 为 界, 可 将 腹 膜 腔 分 为 结 肠 上 下 两 大 区 结 肠 上 区 有 食 管 腹 段 肝 胆 脾 胃 胰 和 十 二 指 肠 上 半 部 结 肠 下 区 有 胰 十 二 指 肠 下 半 部 小 肠 结 肠 和 盆 腔 脏 器 等 两 区 内 含 有 数 个 腹 膜 间 隙 1. 结 肠 上 区 supracolic compartment 介 于 膈 与 横 结 肠 及 其 系 膜 之 间 ( 图 11-10), 又 称 肝 周 围 间 隙 或 膈 下 间 隙 subphrenic space 被 肝 脏 分 为 肝 上 间 隙 suprahepatic spaces 肝 下 间 隙 infrahepatic spaces 肝 上 间 隙 借 镰 状 韧 带 分 为 左 右 肝 上 间 隙, 左 三 角 韧 带 又 将 左 肝 上 间 隙 分 为 左 肝 上 前 和 左 肝 上 后 间 隙 冠 状 韧 带 两 层 间 的 裸 区 与 膈 之 间 称 膈 下 腹 膜 外 间 隙, 主 要 位 于 右 肝 的 后 方, 是 肝 穿 刺 行 肝 内 胆 管 造 影 术 进 针 的 部 位 肝 下 间 隙 被 肝 圆 韧 带 及 镰 状 韧 带 分 为 左 右 肝 下 间 隙, 左 肝 下 间 隙 又 被 小 网 膜 和 胃 分 成 左 肝 下 前 间 隙 和 左 肝 下 后 间 隙 ( 网 膜 囊 ) 右 肝 下 间 隙 位 于 肝 右 叶 下 方, 十 二 指 肠 降 部 和 右 肾 的 上 外 侧 之 间, 也 称 肝 肾 隐 窝 hepatorenal recess 或 称 Morison 窝 当 人 平 卧 时, 此 处 为 腹 膜 腔 最 低 部 位 上 述 47

48 各 间 隙 任 何 一 个 发 生 脓 肿 时 均 称 膈 下 脓 肿 图 腹 膜 腔 的 间 隙 及 沟 2. 结 肠 下 区 infracolic compartment 介 于 横 结 肠 及 其 系 膜 与 小 骨 盆 入 口 之 间 小 肠 系 膜 根 及 升 降 结 肠 分 结 肠 下 区 为 4 部 分, 即 左 右 结 肠 旁 沟 及 左 右 肠 系 膜 窦 右 结 肠 旁 沟 right paracolic sulcus 位 于 升 结 肠 和 盲 肠 的 外 侧, 上 通 肝 肾 隐 窝, 下 经 右 髂 窝 可 到 达 盆 腔 故 肝 下 间 隙 积 脓 时, 可 沿 此 沟 流 入 右 髂 窝 与 盆 腔, 阑 尾 化 脓 时 也 可 蔓 延 至 肝 下 ; 左 结 肠 旁 沟 left paracolic sulcus 在 降 结 肠 外 侧, 向 下 也 可 达 盆 腔, 但 向 上 由 于 膈 结 肠 韧 带 的 存 在 而 与 膈 下 间 隙 不 通 ; 右 肠 系 膜 窦 right mesenteric recess 位 于 升 结 肠 和 小 肠 系 膜 根 之 间, 此 间 隙 的 液 体 不 易 外 溢 ; 左 肠 系 膜 窦 left mesenteric recess 位 于 降 结 肠 右 侧, 此 间 隙 的 液 体 可 向 下 流 入 盆 腔 ( 图 11-10), 左 右 肠 系 膜 窦 向 上 借 十 二 指 肠 空 肠 曲 与 横 结 肠 系 膜 之 间 的 间 隙 相 通 第 三 节 腹 腔 的 血 管 和 淋 巴 结 供 应 腹 腔 大 部 分 脏 器 的 动 脉 来 自 腹 主 动 脉 的 3 条 分 支, 即 腹 腔 干 肠 系 膜 上 动 脉 和 肠 系 膜 下 动 脉 腹 腔 干 发 支 供 应 结 肠 上 区 脏 器 ; 肠 系 膜 上 动 脉 发 支 供 应 由 十 二 指 肠 下 半 段 至 横 结 肠 右 2/3 段 的 消 化 管 道 ; 肠 系 膜 下 动 脉 发 支 供 应 横 结 肠 左 1/3 段 至 直 肠 上 部, 三 条 动 脉 分 布 区 的 交 界 处 都 有 动 脉 吻 合 与 上 述 动 脉 伴 行 的 大 部 分 静 脉, 最 后 汇 合 成 肝 门 静 脉 进 入 肝 内 腹 腔 脏 器 的 淋 巴 结 沿 各 器 官 的 血 管 周 围 排 列, 收 纳 其 伴 行 动 脉 所 分 布 地 区 的 淋 巴 解 剖 方 法 1. 解 剖 胃 左 动 脉 提 起 肝 左 叶, 小 心 切 开 胃 小 弯 中 点 的 小 网 膜 前 层, 找 出 胃 左 动 脉 ( 图 11-13) 往 左 追 踪 该 动 脉 及 其 伴 行 的 胃 冠 状 静 脉 至 贲 门, 在 此 它 发 出 食 管 支 至 食 管, 在 胃 小 弯 发 支 至 胃 前 后 壁 沿 血 管 附 近 可 见 胃 左 淋 巴 结 自 贲 门 处 追 踪 胃 左 动 脉 至 腹 腔 干, 注 意 不 要 损 伤 周 围 的 腹 腔 神 经 丛 胃 冠 状 静 脉 沿 胃 小 弯 至 贲 门 后 折 向 右 注 入 肝 门 静 脉 2. 解 剖 小 网 膜 及 肝 总 动 脉 自 胃 小 弯 中 点 向 右 解 剖 出 胃 右 动 脉, 并 追 踪 它 至 肝 固 有 动 脉 ( 图 11-12) 然 后 在 肝 固 有 动 脉 的 右 侧, 清 理 出 胆 总 管 胆 囊 管 及 肝 管 分 开 肝 固 有 动 脉 及 胆 总 管, 除 去 疏 松 结 缔 组 织, 即 见 肝 门 静 脉 在 它 们 的 后 方, 三 者 同 在 小 网 膜 游 离 缘 内 往 上 追 踪 它 们 的 左 右 支, 直 至 肝 门 为 止, 其 中 肝 固 有 动 脉 分 为 左 右 支 的 位 置 较 低, 而 肝 门 静 脉 及 肝 管 分 为 左 右 支 的 位 置 较 高 注 意 寻 找 胆 囊 动 脉, 它 的 起 点 变 异 较 大, 大 多 数 从 肝 固 有 动 脉 的 右 支 发 出, 但 也 有 从 左 支 或 其 他 动 脉 发 出 者 沿 肝 固 有 动 脉 往 下 追 踪 肝 总 动 脉 及 肝 总 动 脉 分 出 的 胃 十 二 指 肠 动 脉 胃 十 二 指 肠 动 脉 经 十 二 指 肠 上 部 的 后 方, 分 出 胃 网 膜 右 动 脉 及 胰 十 二 指 肠 上 动 脉, 后 者 行 经 胰 头 及 十 二 指 肠 降 部 之 间, 可 在 保 留 胃 右 动 脉 的 情 况 下 将 十 二 指 肠 上 部 和 幽 门 往 前 翻 起 寻 找 沿 胃 大 弯 轻 剥 大 网 膜 向 右, 解 剖 出 胃 网 膜 右 动 脉, 往 左 解 剖 出 胃 网 膜 左 动 脉 至 脾 附 近, 查 看 这 些 血 管 附 近 的 淋 巴 结 以 及 动 脉 分 支 至 胃 前 后 壁 和 大 网 膜 的 情 况 3. 解 剖 脾 动 脉 沿 胃 大 弯 稍 下 切 断 大 网 膜 前 2 层, 将 胃 往 上 翻 起, 除 去 网 膜 囊 后 壁 的 腹 膜, 可 见 胰 左 肾 左 肾 上 腺 腹 腔 干 ( 动 脉 根 部 有 腹 腔 神 经 丛, 暂 不 解 剖 ) 从 腹 腔 干 起, 寻 认 由 它 发 出 的 胃 左 动 脉 肝 总 动 脉 及 脾 动 脉 沿 胰 腺 上 缘 清 理 出 脾 动 脉, 注 意 寻 认 但 不 要 切 断 它 发 至 胰 腺 的 胰 腺 支 ( 图 11-13); 向 左 追 踪 至 脾 门, 检 查 脾 动 脉 入 脾 的 分 支 分 布 于 胃 底 的 数 条 胃 短 动 脉 和 至 胃 大 弯 的 胃 网 膜 左 动 脉 往 前 拉 开 胰 腺 上 缘 找 出 位 于 胰 腺 后 面 脾 动 脉 下 方 的 脾 静 脉, 向 右 追 踪 至 胰 颈 后 方, 可 见 它 与 肠 系 膜 上 静 脉 汇 合 成 肝 门 静 脉 4. 解 剖 肠 系 膜 上 动 脉 除 去 小 肠 系 膜 右 侧 腹 膜, 可 见 从 肠 系 膜 上 动 脉 的 左 缘 发 出 一 排 空 回 肠 动 脉 走 向 空 回 肠, 修 洁 1 2 条 至 空 回 肠 缘 观 察 空 回 肠 动 脉 分 支 互 相 成 弓 状 吻 合, 称 血 管 袢, 如 脂 肪 48

49 少 可 透 过 腹 膜 清 楚 看 到 从 肠 系 膜 上 动 脉 右 缘, 自 上 而 下 清 理 出 :1 胰 十 二 指 肠 下 动 脉 至 胰 腺 和 十 二 指 肠 ;2 中 结 肠 动 脉 到 横 结 肠 右 2/3;3 右 结 肠 动 脉 到 升 结 肠 ;4 回 结 肠 动 脉 至 盲 肠 和 回 肠 末 段 检 查 回 结 肠 动 脉 盲 肠 支 ( 盲 肠 后 动 脉 ) 发 出 的 阑 尾 动 脉, 它 经 回 肠 后 方, 沿 阑 尾 系 膜 游 离 缘 走 到 阑 尾 末 端 ( 图 11-13,14) 肠 系 膜 上 动 脉 右 缘 伴 行 着 肠 系 膜 上 静 脉 ; 往 上 追 查, 它 至 胰 颈 的 后 面 与 脾 静 脉 汇 合 成 肝 门 静 脉 沿 肠 系 膜 上 血 管 及 分 支 处 皆 有 淋 巴 结 分 布 5. 解 剖 肠 系 膜 下 动 脉 将 空 回 肠 推 往 右 除 去 降 结 肠 与 小 肠 系 膜 间 的 腹 膜, 在 十 二 指 肠 空 肠 曲 的 左 方, 清 理 出 肠 系 膜 下 静 脉 它 往 上 行, 多 数 注 入 脾 静 脉 在 肠 系 膜 下 静 脉 的 中 段 右 侧 清 理 出 肠 系 膜 下 动 脉 ( 图 11-14), 往 上 追 至 十 二 指 肠 下 部 的 下 方 ( 或 后 方 ) 它 的 起 点 处 沿 肠 系 膜 下 动 脉 左 缘 找 出 : 左 结 肠 动 脉 至 横 结 肠 左 1/3 及 降 结 肠 ;2 3 支 乙 状 结 肠 动 脉 至 乙 状 结 肠 肠 系 膜 下 动 脉 的 终 支 进 入 盆 腔 称 直 肠 上 动 脉 ( 又 称 痔 上 动 脉 ) 至 直 肠 上 部 6. 解 剖 十 二 指 肠 上 部 后 方 的 重 要 结 构 沿 十 二 指 肠 降 部 右 缘 切 开 腹 膜, 将 十 二 指 肠 连 同 胰 头 向 左 翻 转 检 查 在 十 二 指 肠 上 部 后 方 的 肝 门 静 脉, 胆 总 管 和 胃 十 二 指 肠 动 脉 沿 十 二 指 肠 降 部 左 侧 向 下 追 踪 胆 总 管, 一 直 到 它 穿 入 十 二 指 肠 降 部 与 胰 管 合 并 处 最 后 检 查 十 二 指 肠 各 部 和 胰 后 方 各 结 构, 自 右 往 左 是 右 肾 下 腔 静 脉 腹 主 动 脉 左 肾 及 左 肾 上 腺 一 腹 腔 的 动 脉 ( 一 ) 腹 腔 干 腹 腔 干 celiac trunk 又 称 腹 腔 动 脉 celiac a., 在 膈 肌 的 主 动 脉 裂 孔 处 起 自 腹 主 动 脉, 短 而 粗, 随 即 分 成 3 支, 即 胃 左 动 脉, 肝 总 动 脉 和 脾 动 脉 ( 图 11-13) 1. 胃 左 动 脉 left gastric a. 在 网 膜 囊 后 壁 腹 膜 的 深 面, 经 左 膈 脚 前 方 往 左 上 行 至 贲 门, 然 后 进 入 肝 胃 韧 带 两 层 间, 沿 胃 小 弯 右 行, 分 支 至 食 管 贲 门 和 胃 的 前 后 壁 图 腹 腔 动 脉 分 支 2. 肝 总 动 脉 common hepatic a. 往 右 横 行 于 网 膜 囊 后 壁 的 深 面, 至 十 二 指 肠 上 部 上 缘 处, 分 为 肝 固 有 动 脉 和 胃 十 二 指 肠 动 脉 肝 固 有 动 脉 proper hepatic a. 在 肝 十 二 指 肠 韧 带 内, 至 肝 门 附 近 分 左 右 支 入 肝, 肝 固 有 动 脉 中 途 发 出 胃 右 动 脉 right gastric a. 到 胃 小 弯 胆 囊 动 脉 cystic a. 一 般 由 肝 右 支 发 出 经 胆 囊 动 脉 三 角 到 胆 囊 胃 十 二 指 肠 动 脉 gastroduodenal a. 经 十 二 指 肠 上 部 的 后 方 下 行, 分 为 沿 胃 大 弯 左 行 的 胃 网 膜 右 动 脉 (right gastroepiploic a.) 和 到 胰 头 和 十 二 指 肠 的 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 superior pancreaticoduodenal a. 3. 脾 动 脉 splenic a. 是 腹 腔 干 最 粗 的 分 支, 在 网 膜 囊 后 方, 沿 胰 腺 上 缘 迂 曲 左 行, 动 脉 远 段 越 至 胰 尾 前 面 进 入 脾 肾 韧 带, 分 支 入 脾 沿 途 发 出 胰 腺 支 pancreatic branches 至 胰 腺 体 和 尾, 发 胃 后 动 脉 posterior gastric a. 和 胃 短 动 脉 short gastric a. 到 胃 底, 发 胃 网 膜 左 动 脉 left gastroepiploic a. 沿 胃 大 弯 右 行, 至 胃 前 后 壁 和 大 网 膜 ( 二 ) 肠 系 膜 上 动 脉 肠 系 膜 上 动 脉 superior mesenteric a. 在 腹 腔 动 脉 稍 下, 起 自 腹 主 动 脉 前 壁, 经 胰 颈 后 方, 钩 突 及 十 二 指 肠 下 部 的 前 方, 十 二 指 肠 空 肠 曲 的 右 侧 肠 系 膜 上 静 脉 的 左 侧, 下 行 入 小 肠 系 膜 根 内 ( 图 11-13, 14) 其 分 支 有 : 1. 胰 十 二 肠 下 动 脉 inferior pancreaticoduodenal a. 在 平 十 二 指 肠 下 部 上 缘, 钩 突 与 胰 体 之 间 发 出, 分 支 到 十 二 指 肠 和 胰 头, 末 端 与 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 吻 合 2. 中 结 肠 动 脉 middle colic a. 在 胰 腺 下 缘 发 出, 行 向 右 前 方, 进 入 横 结 肠 系 膜 右 部, 分 左 右 支 到 横 结 肠 右 2/3 胰 腺 手 术 或 结 扎 胃 大 弯 血 管 或 切 开 横 结 肠 系 膜 时, 注 意 不 可 伤 及 49

50 3. 右 结 肠 动 脉 right colic a. 在 中 结 肠 动 脉 的 下 方, 往 右 行, 分 升 降 支 到 升 结 肠 4. 回 结 肠 动 脉 ileocolic a. 在 右 结 肠 动 脉 稍 下, 向 右 下 方 斜 行 到 升 结 肠 下 段 盲 肠 和 回 肠 末 段 阑 尾 动 脉 appendicular a. 多 数 为 1 支, 少 数 有 2 支, 起 于 回 结 肠 动 脉 或 其 分 支 盲 肠 前 后 动 脉 ( 图 11-14), 下 行 经 回 肠 末 部 后 方 入 阑 尾 系 膜, 沿 其 游 离 缘 行 走, 分 支 分 布 于 阑 尾 5. 空 肠 及 回 肠 动 脉 jejunal and ileal a. 与 以 上 分 支 不 同, 空 回 肠 动 脉 由 肠 系 膜 上 动 脉 的 左 侧 发 出, 约 12~18 条, 在 肠 系 膜 内 放 射 状 走 向 肠 壁, 其 分 支 彼 此 吻 合 成 弓 图 肠 系 膜 上 下 动 脉 ( 三 ) 肠 系 膜 下 动 脉 肠 系 膜 下 动 脉 inferior mesenteric a. 在 十 二 指 肠 下 部 下 方 ( 或 后 方 ) 起 自 腹 主 动 脉 前 壁, 起 点 约 在 腹 主 动 脉 分 叉 处 上 方 3~4cm( 图 11-14), 在 腹 膜 后 方 和 腰 大 肌 前 面 行 向 左 下 其 分 支 有 : 1. 左 结 肠 动 脉 left colic a. 行 向 左 上, 分 升 降 支 到 横 结 肠 左 1/3 和 降 结 肠 2. 乙 状 结 肠 动 脉 sigmoid aa. 有 2~3 条, 行 于 乙 状 结 肠 系 膜 内, 分 布 于 乙 状 结 肠 3. 直 肠 上 动 脉 superior rectal a. 是 肠 系 膜 下 动 脉 的 终 支, 经 乙 状 结 肠 系 膜 两 层 之 间 下 行 至 直 肠 上 部 二 肝 门 静 脉 系 肝 门 静 脉 系 是 由 肝 门 静 脉 本 干 及 其 属 支 组 成 的 静 脉 系 统, 它 收 集 食 管 下 段 胃 小 肠 大 肠 ( 至 直 肠 上 部 ) 胆 囊 胰 和 脾 等 腹 腔 不 成 对 脏 器 及 脐 旁 的 静 脉 血, 将 消 化 道 吸 收 的 物 质 运 输 至 肝, 在 肝 内 进 行 合 成 分 解 解 毒 和 贮 存 ( 一 ) 肝 门 静 脉 的 组 成 肝 门 静 脉 hepatic portal vein 主 要 由 脾 静 脉 splenic v. 和 肠 系 膜 上 静 脉 superior mesenteric v. 在 胰 头 和 胰 颈 交 界 处 的 后 方 汇 合 而 成 主 干 短 而 粗, 长 约 8~10cm, 管 径 8~14mm 肝 门 静 脉 在 胰 颈 后 方 斜 向 右 上, 在 十 二 指 肠 上 方 向 前 转 入 肝 十 二 指 肠 韧 带 内, 经 肝 固 有 动 脉 和 胆 总 管 后 方, 上 行 至 肝 门 分 左 右 支 入 肝 肝 门 静 脉 右 支 进 入 肝 右 叶 前, 往 往 收 纳 胆 囊 静 脉 ; 而 肝 门 静 脉 左 支 入 肝 前 收 纳 肝 方 叶 和 尾 状 叶 的 静 脉 血 ( 二 ) 肝 门 静 脉 的 属 支 肝 门 静 脉 的 主 要 属 支 有 肠 系 膜 上 静 脉 脾 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 inferior mesenteric v. 附 脐 静 脉 paraumbilical v.( 为 沿 肝 圆 韧 带 行 走 的 小 静 脉 ) 胃 冠 状 静 脉 coronary gastric v.( 又 称 胃 左 静 脉 ) 胃 右 静 脉 right gastric v. 及 胆 囊 静 脉 cystic v. 这 些 属 支 均 汇 入 肝 门 静 脉 的 起 始 段 和 终 末 段, 肝 门 静 脉 中 间 段 无 属 支, 为 外 科 干, 约 4cm 肠 系 膜 上 静 脉 由 回 肠 末 段 阑 尾 和 盲 肠 静 脉 合 成, 在 小 肠 系 膜 内 上 行 于 同 名 动 脉 的 右 前 方, 达 胰 颈 深 面 时 与 脾 静 脉 会 合 它 收 集 肠 系 膜 上 动 脉 和 胃 十 二 指 肠 动 脉 供 应 区 域 的 静 脉 血 ; 脾 静 脉 在 脾 动 脉 的 下 方 右 行 于 脾 肾 韧 带 内 网 膜 囊 后 壁 深 面 胰 体 上 缘 后 方, 至 胰 颈 后 方 与 肠 系 膜 上 静 脉 连 接 脾 静 脉 收 纳 脾 动 脉 及 肠 系 膜 下 动 脉 供 应 区 域 的 静 脉 血 ; 肠 系 膜 下 静 脉 由 左 结 肠 静 脉 乙 状 结 肠 静 脉 和 直 肠 上 静 脉 会 合 而 成, 它 行 于 腹 后 壁 腹 膜 后 的 深 面, 向 上 至 胰 体 后 方 汇 入 脾 静 脉 或 肠 系 膜 上 静 脉 ( 三 ) 肝 门 静 脉 系 统 与 腔 静 脉 系 统 的 吻 合 正 常 情 况 下, 肝 门 静 脉 所 有 属 支 中 的 血 液, 均 经 肝 门 静 脉 入 肝, 再 经 肝 静 脉 入 下 腔 静 脉, 然 后 回 流 入 心 脏 肝 门 静 脉 与 一 般 静 脉 不 同, 它 的 始 末 均 为 毛 细 血 管 一 端 始 于 胃 肠 胰 脾 的 毛 细 血 管 网, 另 一 端 终 于 肝 小 叶 内 的 血 窦, 而 且 肝 门 静 脉 及 其 属 支 均 缺 乏 瓣 膜 由 于 这 些 50

51 特 点, 无 论 肝 内 ( 如 肝 硬 化 ) 或 肝 外 的 静 脉 阻 塞, 均 可 导 致 肝 门 静 脉 高 压 症, 引 起 血 液 逆 流, 部 分 血 液 可 通 过 肝 门 静 脉 系 统 与 腔 静 脉 系 统 之 间 的 吻 合, 经 腔 静 脉 回 流 入 心 脏 重 要 的 吻 合 有 4 处 ( 图 11-15): 图 门 腔 静 脉 吻 合 和 上 下 腔 静 脉 吻 合 1. 食 管 下 段 是 胃 左 静 脉 食 管 支 和 食 管 静 脉 属 支 在 贲 门 部 和 食 管 下 端 粘 膜 下 层 形 成 的 吻 合 胃 左 静 脉 经 肝 门 静 脉, 食 管 静 脉 经 副 半 奇 静 脉 奇 静 脉 注 入 上 腔 静 脉 故 肝 硬 化 病 人, 肝 门 静 脉 血 回 流 受 阻, 部 分 血 液 可 通 过 吻 合 支 经 奇 静 脉 回 流 到 上 腔 静 脉, 使 食 管 下 段 静 脉 丛 曲 张, 甚 至 破 裂, 引 起 呕 血 曲 张 的 静 脉 破 裂 后, 常 因 管 壁 薄 弱 缺 乏 弹 性 收 缩, 自 动 止 血 机 会 较 少, 故 须 施 行 门 奇 静 脉 断 流 等 手 术, 可 达 到 一 定 的 止 血 效 果 2. 直 肠 下 段 是 肠 系 膜 下 静 脉 和 直 肠 静 脉 丛 的 吻 合 正 常 情 况 下 直 肠 静 脉 丛 上 份 静 脉 血 经 肠 系 膜 下 静 脉 至 肝 门 静 脉 直 肠 静 脉 丛 下 份 静 脉 血 经 肛 门 静 脉 和 阴 部 内 静 脉 髂 内 静 脉 髂 总 静 脉 至 下 腔 静 脉 肝 门 静 脉 高 压 时, 血 液 可 经 肠 系 膜 下 静 脉 逆 流 向 直 肠 静 脉 丛, 使 得 粘 膜 突 出 于 肠 腔 形 成 痔, 血 管 破 裂 引 起 便 血 3. 脐 周 围 是 附 脐 静 脉 与 胸 腹 壁 静 脉 的 吻 合 附 脐 静 脉 经 肝 门 静 脉 的 左 支 回 流 胸 腹 壁 静 脉 则 分 别 经 头 臂 静 脉 髂 总 静 脉 回 流 入 上 下 腔 静 脉 肝 门 静 脉 高 压 时, 可 见 脐 周 围 浅 静 脉 曲 张 又 称 美 杜 莎 头 caput Medusae( 又 称 海 蛇 头 ), 是 肝 门 静 脉 高 压 的 典 型 体 征 4. 腹 膜 后 是 腹 膜 后 静 脉 与 肝 门 静 脉 小 属 支 的 吻 合 腹 后 壁 肠 系 膜 上 下 静 脉 的 小 属 支 ( 又 称 Retzius 静 脉 ) 与 腔 静 脉 系 的 膈 下 静 脉 腰 静 脉 肾 静 脉 睾 丸 ( 卵 巢 ) 静 脉 等 的 小 属 支 相 吻 合, 肝 门 静 脉 高 压 时, 这 些 小 静 脉 可 出 现 扩 张 和 增 多, 使 肝 门 静 脉 流 进 上 下 腔 静 脉 手 术 中 应 尽 量 保 护 这 些 曲 张 的 静 脉, 如 有 损 伤 应 彻 底 止 血 三 腹 腔 的 淋 巴 管 和 淋 巴 结 腹 腔 成 对 脏 器 如 肾 上 腺 肾 输 尿 管 等 器 官 的 淋 巴 管 直 接 汇 入 腰 淋 巴 结 ( 见 腹 膜 后 间 隙 ) 腹 腔 不 成 对 器 官 如 消 化 管 肝 胆 囊 胰 脾 等 器 官 的 淋 巴 管 分 别 注 入 腹 腔 干 肠 系 膜 上 下 动 脉 及 其 分 支 附 近 的 淋 巴 结 ( 一 ) 沿 腹 腔 干 及 其 分 支 排 列 的 淋 巴 结 1. 胃 左 右 淋 巴 结 left and right gastric lymph nodes 沿 胃 小 弯 血 管 排 列 ( 图 11-16), 收 纳 胃 小 弯 侧 胃 前 后 壁 食 管 腹 部 贲 门 及 胃 底 内 侧 部 的 淋 巴, 输 出 管 注 入 腹 腔 淋 巴 结 2. 胃 网 膜 左 右 淋 巴 结 left and right gastroepiploic lymph nodes 沿 胃 网 膜 左 右 动 脉 排 列, 收 纳 胃 大 弯 侧 胃 前 后 壁 的 淋 巴, 输 出 管 分 别 注 入 脾 淋 巴 结 和 幽 门 下 淋 巴 结 3. 胰 脾 淋 巴 结 pancreatic and splenic lymph nodes 分 别 沿 脾 动 脉 胰 腺 后 面 和 胃 脾 韧 带 内 分 布, 收 纳 胃 大 弯 上 部 脾 胰 体 和 胰 尾 等 处 的 淋 巴 4. 幽 门 淋 巴 结 pyloric lymph nodes 位 于 胃 十 二 指 肠 动 脉 末 端 ( 幽 门 上 淋 巴 结 ) 附 近, 十 二 指 肠 上 部 和 降 部 ( 幽 门 下 淋 巴 结 ) 之 间 收 纳 胃 幽 门 部, 十 二 指 肠 上 部 和 胰 头 等 处 的 淋 巴, 亦 收 纳 胃 网 膜 淋 巴 结 的 输 出 管 5. 肝 淋 巴 结 hepatic lymph nodes 沿 肝 固 有 动 脉 排 列, 收 纳 肝 和 胆 囊 的 淋 巴 6. 腹 腔 淋 巴 结 celiac lymph nodes 位 于 腹 腔 干 周 围, 收 纳 上 述 各 淋 巴 结 之 输 出 管, 其 输 出 管 入 肠 干 图 沿 腹 腔 干 及 其 分 支 排 列 的 淋 巴 结 群 51

52 ( 二 ) 沿 肠 系 膜 上 动 脉 及 其 分 支 排 列 的 淋 巴 结 沿 肠 系 膜 上 动 脉 分 支 排 列 的 淋 巴 结 有 沿 空 回 肠 动 脉 排 列 的 肠 系 膜 淋 巴 结 mesenteric lymph nodes, 以 及 沿 同 名 动 脉 排 列 的 回 结 肠 淋 巴 结 ileocolic lymph nodes 右 结 肠 淋 巴 结 right colic lymph nodes 和 中 结 肠 淋 巴 结 middle colic lymph nodes 这 些 淋 巴 结 收 纳 相 应 动 脉 供 应 区 的 淋 巴 管, 输 出 管 均 注 入 肠 系 膜 上 淋 巴 结 ( 图 11-17) 肠 系 膜 上 淋 巴 结 superior mesenteric lymph nodes 位 于 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 周 围, 通 过 接 受 上 述 局 部 淋 巴 结 的 输 出 管, 收 纳 空 肠 至 结 肠 左 曲 之 间 消 化 管 的 淋 巴, 其 输 出 管 参 与 组 成 肠 干 图 沿 肠 系 膜 上 下 动 脉 排 列 的 淋 巴 结 ( 三 ) 沿 肠 系 膜 下 动 脉 及 其 分 支 排 列 的 淋 巴 结 沿 肠 系 膜 下 动 脉 分 支 排 列 的 局 部 淋 巴 结 有 左 结 肠 淋 巴 结 left colic lymph nodes 乙 状 结 肠 淋 巴 结 sigmoid lymph nodes 和 直 肠 上 淋 巴 结 superior rectal lymph nodes 这 些 淋 巴 结 沿 同 名 动 脉 排 列, 收 纳 动 脉 分 布 区 的 淋 巴 管, 其 输 出 管 皆 注 入 肠 系 膜 下 淋 巴 结 ( 图 11-17) 肠 系 膜 下 淋 巴 结 inferior mesenteric lymph nodes 位 于 肠 系 膜 下 动 脉 根 部 周 围, 借 上 述 局 部 淋 巴 结 收 纳 结 肠 左 曲 以 下 至 直 肠 上 部 的 淋 巴, 其 输 出 管 参 与 组 成 肠 干 由 腹 腔 淋 巴 结 肠 系 膜 上 淋 巴 结 和 肠 系 膜 下 淋 巴 结 输 出 管 汇 合 而 成 的 肠 干, 向 上 注 入 乳 縻 池 肠 干 中 的 淋 巴 含 有 经 肠 道 吸 收 的 脂 肪 微 粒 而 呈 乳 糜 状 若 由 于 寄 生 虫 阻 塞 了 淋 巴 管, 造 成 引 流 区 域 的 淋 巴 回 流 困 难, 可 致 淋 巴 管 曲 张, 破 裂, 形 成 乳 糜 腹 水 阻 塞 胸 导 管 下 段, 淋 巴 可 经 乳 糜 池 返 流 至 肾 淋 巴 管, 使 肾 内 淋 巴 管 曲 张 破 裂, 形 成 乳 糜 尿 第 四 节 腹 腔 的 重 要 脏 器 一 胃 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 胃 位 于 左 季 肋 部 和 上 腹 部, 但 在 活 体 上, 可 因 体 位 呼 吸 和 胃 内 容 的 多 少 而 有 变 化 直 立 时, 除 贲 门 外 均 可 向 下 移 动, 胃 大 弯 可 降 到 脐 或 脐 以 下, 幽 门 有 时 可 降 至 第 3 腰 椎 水 平 胃 前 壁 右 侧 半 为 左 半 肝 所 覆 盖, 左 侧 半 的 上 部 被 膈 覆 盖, 其 余 部 分 位 于 肝 左 叶 与 左 肋 弓 之 间, 直 接 与 腹 前 壁 接 触, 是 胃 的 触 诊 部 位 ( 图 11-18) 胃 后 面 隔 网 膜 囊 与 胰 左 肾 上 腺 左 肾 脾 横 结 肠 及 其 系 膜 相 毗 邻, 与 胃 后 壁 相 贴 的 结 构 共 同 构 成 胃 床 stomach bed 胃 后 壁 溃 疡 易 与 胰 腺 等 粘 连, 并 可 穿 入 胰 腺 形 成 穿 通 性 溃 疡, 同 样 胰 腺 的 病 变 也 常 侵 犯 胃, 胃 底 邻 接 膈 和 脾 图 胃 的 邻 接 器 官 ( 二 ) 血 管 淋 巴 与 神 经 1. 胃 的 动 脉 胃 的 动 脉 来 自 腹 腔 干 及 其 分 支, 先 沿 胃 大 小 弯 形 成 两 个 动 脉 弓, 再 由 弓 上 发 出 许 多 小 支 至 胃 前 后 壁 ( 图 11-13), 在 胃 壁 内 进 一 步 分 支, 吻 合 成 网 (1) 胃 左 动 脉 及 胃 右 动 脉 : 胃 左 动 脉 ( 胃 冠 状 动 脉 ) 大 多 起 于 腹 腔 干, 在 网 膜 囊 后 壁 腹 膜 的 深 面, 向 左 上 方 经 胃 胰 襞 至 贲 门 附 近, 分 支 营 养 食 管 继 而 转 向 前 下, 在 肝 胃 韧 带 内 循 胃 小 弯 右 下 行 胃 左 动 脉 一 般 分 前 后 支, 前 支 越 胃 小 弯 分 布 于 胃 的 前 上 面 后 支 与 胃 右 动 脉 吻 合 胃 右 动 脉 ( 幽 门 动 脉 ) 常 起 于 肝 固 有 动 脉 或 肝 总 动 脉, 也 可 起 于 肝 固 有 动 脉 左 支 或 胃 十 二 指 肠 动 脉, 在 小 网 膜 内 下 行 至 幽 门 上 缘, 分 支 供 应 该 区, 继 而 转 向 左, 在 肝 胃 韧 带 内 沿 胃 小 弯 左 行, 与 胃 左 动 脉 后 支 吻 合, 形 成 胃 小 弯 动 脉 弓, 沿 途 分 支 52

53 至 胃 前 后 壁 胃 大 部 切 除 术 常 选 择 第 1 2 胃 壁 动 脉 分 支 间 切 断 胃 小 弯 (2) 胃 网 膜 左 动 脉 及 胃 网 膜 右 动 脉 胃 网 膜 左 动 脉 是 脾 动 脉 的 最 大 终 支 在 胃 底 下 方 经 胃 脾 韧 带 入 大 网 膜 前 叶 两 层 腹 膜 间, 沿 胃 大 弯 右 行 ; 胃 网 膜 右 动 脉 是 胃 十 二 指 肠 动 脉 的 最 大 终 支 在 十 二 指 肠 上 部 下 缘 附 近, 先 右 下 行 于 胰 头 前 面, 再 经 网 膜 囊 右 侧 缘, 在 大 网 膜 前 叶 两 层 腹 膜 间 沿 胃 大 弯 左 行 ; 与 胃 网 膜 左 动 脉 的 终 支 吻 合, 形 成 胃 大 弯 动 脉 弓, 行 程 中 分 支 至 胃 前 后 壁 和 大 网 膜 胃 大 部 切 除 术 常 从 其 第 1 胃 壁 支 与 胃 短 动 脉 间 在 大 弯 侧 切 断 胃 壁 (3) 胃 短 动 脉 又 称 胃 底 动 脉, 起 于 脾 动 脉 的 末 端 或 其 分 支, 一 般 3~5 支, 向 右 上 方 经 胃 脾 韧 带, 分 支 至 胃 底 的 前 后 壁 (4) 胃 后 动 脉 出 现 率 约 72%, 大 多 1~2 支, 起 于 脾 动 脉 分 布 于 胃 底 与 贲 门 部 的 胃 后 壁 此 外 左 膈 下 动 脉 也 可 发 1~2 小 支 分 布 于 胃 底 上 部 和 贲 门 这 些 分 布 于 胃 底 的 小 支 对 胃 大 部 切 除 术 后 保 证 残 胃 的 血 供 有 一 定 意 义 胃 幽 门 处 尚 有 来 自 胃 十 二 指 肠 动 脉 胰 十 二 指 肠 上 前 后 动 脉 十 二 指 肠 上 动 脉 胰 横 动 脉 及 胰 背 动 脉 的 分 支 供 应 2. 胃 的 静 脉 胃 的 静 脉 与 同 名 动 脉 伴 行, 均 汇 入 肝 门 静 脉 系 统 ( 图 11-15) 其 中, 胃 右 静 脉 沿 胃 小 弯 右 行, 在 途 中 收 纳 幽 门 前 静 脉, 后 者 在 幽 门 与 十 二 指 肠 交 界 处 前 面 上 行, 是 辩 认 幽 门 的 标 志 胃 后 静 脉 在 门 静 脉 高 压 症 中 可 引 起 胃 底 部 静 脉 曲 张, 是 造 成 消 化 道 出 血 的 主 要 血 管 之 一, 做 断 流 手 术 时 应 结 扎 此 静 脉 3. 胃 的 淋 巴 胃 的 淋 巴 管 丰 富, 主 要 有 4 群 分 区 回 流 至 胃 大 小 弯 血 管 周 围 的 淋 巴 结 群, 最 后 汇 入 腹 腔 淋 巴 结 ( 图 11-16) (1) 胃 左 右 淋 巴 结 沿 胃 左 右 血 管 及 贲 门 周 围 排 列, 收 纳 胃 小 弯 侧 胃 前 后 壁 食 管 腹 部 贲 门 及 胃 底 内 侧 部 的 淋 巴, 输 出 管 注 入 腹 腔 淋 巴 结 (2) 胃 网 膜 左 右 淋 巴 结 沿 同 名 血 管 排 列, 收 纳 胃 大 弯 侧 胃 前 后 壁 的 淋 巴, 输 出 管 分 别 注 入 脾 淋 巴 结 和 幽 门 下 淋 巴 结, 胃 网 膜 右 淋 巴 结 有 的 距 胃 大 弯 3~4cm, 胃 癌 手 术 时 易 忽 略 (3) 幽 门 上 下 淋 巴 结 在 幽 门 上 下 沿 胃 右 动 脉 起 始 部 及 胃 十 二 指 肠 动 脉 分 叉 处 排 列, 收 集 胃 幽 门 部 十 二 指 肠 上 部 和 胰 头 的 淋 巴, 输 出 管 汇 入 腹 腔 淋 巴 结, 胃 幽 门 部 为 癌 的 好 发 部 位, 此 区 淋 巴 回 流 较 为 重 要 (4) 脾 淋 巴 结 伴 脾 动 脉 而 位 于 胰 的 上 缘 和 后 面 在 脾 门 附 近, 收 纳 胃 底 部 和 胃 大 弯 侧 胃 壁 胰 和 脾 的 淋 巴, 最 后 汇 入 腹 腔 淋 巴 结 胃 各 部 虽 有 其 相 应 的 局 部 淋 巴 结, 但 胃 壁 内 的 淋 巴 管 有 广 泛 的 吻 合, 且 胃 的 淋 巴 管 与 邻 近 器 官 的 淋 巴 管 有 广 泛 的 联 系, 因 此 胃 癌 细 胞 可 侵 袭 邻 近 器 官, 还 可 以 沿 食 管 淋 巴 管 或 通 过 胸 导 管 转 移 至 左 锁 骨 下 淋 巴 结 4. 胃 的 神 经 支 配 胃 的 神 经 有 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经, 还 有 内 脏 传 入 神 经 胃 的 交 感 神 经 节 前 纤 维 起 于 脊 髓 6~10 胸 节, 经 交 感 干 内 脏 神 经 至 腹 腔 神 经 节 交 换 神 经 元, 节 后 纤 维 随 腹 腔 干 的 分 支 至 胃 壁 胃 的 副 交 感 神 经 的 节 前 纤 维 来 自 左 右 迷 走 神 经 迷 走 神 经 前 干 anterior vagal trunk 在 食 管 腹 部 前 面 下 行, 至 胃 贲 门 处 分 为 肝 支 与 胃 前 支 肝 支 在 小 网 膜 内 右 行 入 肝 丛 胃 前 支 伴 胃 左 动 脉 在 小 网 膜 内 距 胃 小 弯 约 1cm 处 右 行, 发 出 若 干 分 支 ( 通 常 1~6 条 ) 至 胃 前 壁, 其 中 在 角 切 迹 附 近 的 终 末 分 支 呈 鸦 爪 形, 分 布 于 幽 门 窦 及 幽 门 管 的 前 壁 迷 走 神 经 后 干 posterior vagal trunk 贴 食 管 腹 部 右 后 方 下 行, 至 贲 门 处 分 为 腹 腔 支 和 胃 后 支 腹 腔 支 循 胃 左 动 脉 始 段 入 腹 腔 丛 胃 后 支 沿 胃 小 弯 深 面 右 行, 分 支 分 布 于 胃 后 壁, 最 后 也 以 鸦 爪 形 分 支 分 布 于 幽 门 窦 及 幽 门 管 的 后 壁 ( 图 11-19) 迷 走 神 经 各 胃 支 在 胃 壁 内 副 交 感 神 经 节 交 换 神 经 元, 节 后 纤 维 支 配 胃 腺 和 平 滑 肌 胃 的 感 觉 神 经 纤 维 分 别 随 交 感 副 交 感 神 经 进 入 脊 髓 和 延 髓 53

54 图 胃 的 迷 走 神 经 支 配 高 选 择 性 迷 走 神 经 切 断 术 治 疗 胃 溃 疡 时, 应 保 留 肝 支 腹 腔 支 和 胃 前 后 支 的 本 干 和 鸦 爪 形 分 支, 只 切 断 角 切 迹 以 上 胃 前 后 支 的 壁 支 ( 图 11-19) 此 法 既 可 减 少 胃 酸 分 泌, 达 到 治 疗 溃 疡 的 目 的, 又 可 保 留 胃 的 排 空 功 能 ( 保 留 了 胃 幽 门 神 经 支 配 ) 及 避 免 肝 胆 胰 肠 的 功 能 障 碍 二 十 二 指 肠 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 十 二 指 肠 介 于 胃 与 空 肠 之 间, 呈 马 蹄 形 弯 曲 包 绕 胰 头, 大 部 分 位 于 第 1~3 腰 椎 的 右 侧, 紧 贴 腹 后 壁, 绝 大 部 分 为 腹 膜 外 位, 十 二 指 肠 按 其 位 置 分 为 4 部, 各 部 的 毗 邻 关 系 不 同 ( 图 11-20), 分 述 如 下 : 图 十 二 指 肠 的 位 置 与 毗 邻 1. 十 二 指 肠 上 部 ( 又 称 球 部 ) 平 第 1 腰 椎 水 平, 向 右 前 方 达 胆 囊 颈 的 下 方, 继 而 弯 曲 向 下 形 成 十 二 指 肠 上 曲 大 部 分 为 腹 膜 内 位, 有 较 大 的 活 动 性 此 部 上 方 邻 接 肝 方 叶 和 肝 十 二 指 肠 韧 带 ; 下 方 为 胰 头 ; 前 方 为 胆 囊, 胆 囊 炎 时 常 互 相 粘 连 ; 后 方 有 胆 总 管 胃 十 二 指 肠 动 脉 肝 门 静 脉 和 下 腔 静 脉 等 重 要 结 构 此 部 管 壁 较 薄, 粘 膜 无 明 显 皱 襞, 血 液 供 应 较 差, 钡 餐 X 线 下 呈 三 角 形 阴 影, 为 十 二 指 肠 溃 疡 的 好 发 部 位, 溃 疡 穿 孔 时 累 及 结 肠 上 区, 后 壁 溃 疡 穿 孔 则 累 及 网 膜 囊 2. 十 二 指 肠 降 部 位 第 1~3 腰 椎 的 右 侧, 为 腹 膜 外 位, 故 无 活 动 性 左 侧 与 胰 头 相 贴, 胆 总 管 与 胰 管 在 降 部 的 后 内 侧 合 并 成 肝 胰 壶 腹 (Vater 壶 腹 ), 并 穿 过 肠 壁 开 口 于 十 二 指 肠 大 乳 头 ; 右 侧 为 升 结 肠 和 结 肠 右 曲 ; 前 方 有 横 结 肠 及 其 系 膜 越 过 ; 后 面 有 右 肾 门 和 出 入 肾 门 的 结 构 3. 十 二 指 肠 下 部 ( 又 称 水 平 部 ) 腹 膜 外 位, 续 降 部 向 左 横 过 第 3 腰 椎 前 方 前 方 有 肠 系 膜 上 动 静 脉 和 横 结 肠 越 过 ; 后 方 有 右 侧 输 尿 管 下 腔 静 脉 和 腹 主 动 脉 经 过, 上 方 有 胰 头 和 胰 体 由 于 此 部 位 于 肠 系 膜 上 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 夹 角 内, 肠 系 膜 上 动 脉 起 点 过 低 时, 可 压 迫 肠 管 甚 至 导 致 梗 阻, 引 起 肠 系 膜 上 动 脉 压 迫 终 合 征 (Wilkie) 4. 十 二 指 肠 升 部 较 短, 末 端 为 腹 膜 内 位, 平 第 2 腰 椎 左 侧 连 接 十 二 指 肠 空 肠 曲, 此 曲 上 部 有 十 二 指 肠 悬 韧 带 (Treitz 韧 带 ) 将 其 连 于 右 膈 脚 升 部 的 前 面 和 左 侧 覆 以 腹 膜, 右 侧 毗 邻 胰 头 和 腹 主 动 脉 ( 二 ) 血 管 淋 巴 与 神 经 1. 动 脉 主 要 来 自 胰 十 二 指 肠 上 下 动 脉 胰 十 二 指 肠 上 前 后 动 脉 均 起 于 胃 十 二 指 肠 动 脉, 分 别 沿 胰 头 与 十 二 指 肠 降 部 的 前 后 面 下 行 胰 十 二 指 肠 下 动 脉 起 于 肠 系 膜 上 动 脉, 也 分 为 前 后 两 支, 分 别 上 行 与 相 应 的 胰 十 二 指 肠 上 前 后 动 脉 吻 合, 形 成 前 后 两 弓, 弓 上 分 支 营 养 十 二 指 肠 与 胰 头 此 外, 十 二 指 肠 上 部 还 有 胃 十 二 指 肠 动 脉 分 出 的 十 二 指 肠 上 动 脉 supraduodenal a. 十 二 指 肠 后 动 脉 retroduodenal a. 以 及 胃 网 膜 右 动 脉 的 上 行 返 支 和 胃 右 动 脉 的 小 分 支 供 应 ( 图 11-21) 2. 静 脉 多 与 相 应 动 脉 伴 行, 除 胰 十 二 指 肠 上 后 静 脉 直 接 汇 入 肝 门 静 脉 外, 其 它 静 脉 均 汇 入 肠 系 膜 上 静 脉 幽 门 前 静 脉 : 起 于 幽 门 前 面 的 一 支 小 静 脉, 向 上 注 入 胃 右 静 脉, 它 是 胃 和 十 二 指 肠 分 界 的 可 靠 标 志 3. 淋 巴 与 神 经 十 二 指 肠 的 淋 巴 管 在 肠 壁 内 相 互 吻 合, 前 壁 的 淋 巴 管 向 上 输 入 胰 十 二 指 肠 前 淋 巴 结, 幽 门 下 淋 巴 结, 最 后 回 流 到 腹 腔 淋 巴 结 后 壁 的 淋 巴 管 经 胰 头 后 方 回 流 至 肠 系 膜 上 淋 巴 结 十 二 指 肠 的 神 经 支 配 来 自 腹 腔 丛 和 肠 系 膜 上 丛 54

55 图 十 二 指 肠 胰 的 动 脉 三 胰 腺 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 胰 腺 横 卧 于 腹 上 部 及 左 季 肋 部, 从 十 二 指 肠 降 部 内 侧 到 脾 门 处 紧 贴 腹 后 壁, 相 当 于 第 1 2 腰 椎 水 平, 除 胰 尾 外 均 属 腹 膜 外 位 器 官 其 各 部 的 毗 邻 如 下 ( 图 11-20,21): 1. 胰 头 位 于 第 2 腰 椎 的 前 右 侧, 其 上 右 下 三 方 均 为 十 二 指 肠 所 环 抱, 胰 头 与 十 二 指 肠 之 间 有 胆 总 管 ; 后 方 与 下 腔 静 脉 相 邻 胰 头 下 份 偏 左 突 向 右 后 方, 称 钩 突 (uncinate process), 钩 突 前 面 有 凹 陷, 有 肠 系 膜 上 血 管 经 过 胰 头 与 十 二 指 肠 内 侧 壁 关 系 密 切, 胰 头 病 变 可 通 过 低 张 力 十 二 指 肠 造 影 显 示 2. 胰 颈 是 头 体 相 接 的 狭 窄 部, 后 方 是 肠 系 膜 上 静 脉 和 脾 静 脉 汇 合 成 肝 门 静 脉 处, 前 方 邻 接 胃 幽 门 部 3. 胰 体 前 面 隔 网 膜 囊 与 胃 后 壁 相 邻 ; 后 面 有 下 腔 静 脉 腹 主 动 脉 腹 腔 神 经 丛 脾 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 左 肾 左 肾 上 腺 等 结 构 ; 下 面 邻 接 十 二 指 肠 空 肠 曲 空 肠 袢 和 结 肠 左 曲 胰 腺 癌 患 者 癌 肿 侵 犯 腹 腔 神 经 丛 可 致 不 易 缓 解 的 腹 背 痛 4. 胰 尾 前 后 有 腹 膜 覆 盖 属 腹 膜 内 位 器 官, 位 于 脾 肾 韧 带 内 脾 动 静 脉 分 别 在 胰 尾 的 前 后 方 到 达 脾 门, 因 此 在 作 脾 切 除 手 术 结 扎 脾 血 管 时, 应 防 止 损 伤 胰 尾 ( 二 ) 血 管 淋 巴 与 神 经 胰 头 部 的 血 液 供 应 丰 富, 有 胰 十 二 指 肠 上 前 上 后 动 脉 及 胰 十 二 指 肠 下 动 脉 分 出 的 前 后 支 吻 合 成 的 动 脉 弓 分 支 供 应 胰 的 其 余 部 分 接 受 脾 动 脉 沿 途 发 出 的 胰 背 动 脉 dorsal pancreatic a. 胰 下 动 脉 inferior pancreatic a. 胰 大 动 脉 great pancreatic a. 及 胰 尾 动 脉 caudal pancreatic a.( 图 11-21) 的 供 应 胰 的 静 脉 多 与 同 名 动 脉 伴 行, 汇 入 肝 门 静 脉 系 统 胰 头 的 淋 巴 管 沿 血 管 达 胰 表 面, 注 入 胰 头 和 十 二 指 肠 降 部 之 间 的 胰 上 下 淋 巴 结 ; 胰 体 和 胰 尾 的 淋 巴 管 注 入 脾 淋 巴 结, 再 回 流 到 肠 系 膜 上 淋 巴 结, 最 后 注 入 腹 腔 淋 巴 结 ( 图 11-16) 神 经 来 自 腹 腔 丛 肠 系 膜 上 丛 和 脾 丛 支 配 胰 岛 细 胞 的 是 胆 碱 能 神 经, 在 胰 岛 内 还 可 见 神 经 元 四 肝 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 肝 大 部 分 位 于 右 季 肋 部, 小 部 分 经 腹 上 部 达 左 季 肋 部 肝 的 膈 面 浑 圆 隆 突, 前 部 与 腹 前 壁 相 接, 右 半 部 借 膈 与 右 肋 膈 隐 窝 和 右 肺 底 相 邻, 左 半 部 借 膈 与 心 包 相 邻, 后 缘 近 左 纵 沟 处 与 食 管 相 邻 ; 肝 的 脏 面 与 腹 腔 脏 器 邻 接 : 左 叶 毗 邻 胃 底 和 胃 体 上 部, 后 缘 毗 邻 食 管 ; 方 叶 邻 接 幽 门 和 十 二 指 肠 上 部 ; 右 叶 脏 面 毗 邻 结 肠 右 曲 横 结 肠 右 肾 及 十 二 指 肠 上 部 和 降 部 的 上 段 ; 肝 脏 面 H 形 沟 的 横 沟 内 有 出 入 肝 门 的 肝 管 肝 固 有 动 脉 肝 门 静 脉 淋 巴 管 和 神 经, 它 们 共 同 构 成 肝 蒂 hepatic pedicle 位 于 肝 十 二 指 肠 韧 带 内 在 肝 门 处, 肝 左 右 管 在 前, 其 汇 合 点 最 高, 肝 门 静 脉 左 右 支 在 后 方, 肝 固 有 动 脉 左 右 分 支 居 中, 分 叉 点 最 低, 相 当 于 胆 囊 管 与 肝 总 管 汇 合 部 的 水 平 ; 肝 的 前 缘 薄 而 锐 自 左 到 右 有 肝 圆 韧 带 及 胆 囊 底 突 出 ; 肝 后 缘 钝 圆, 对 向 脊 柱 ( 图 11-22) 肝 的 体 表 投 影 肝 上 界 几 乎 与 膈 的 高 度 相 一 致, 即 一 般 在 右 腋 中 线 平 第 7 肋, 右 锁 骨 中 线 平 第 5 肋, 正 中 线 平 胸 骨 体 与 剑 突 交 界 处, 左 侧 锁 骨 中 线 平 第 5 肋 间 隙 肝 下 界 与 肝 前 缘 一 致, 在 右 腋 中 线 平 第 11 肋, 继 续 平 右 肋 弓 下 缘 向 左 上 行, 至 第 8 9 肋 软 骨 结 合 处 离 开 肋 弓, 斜 向 左 上 方, 经 左 侧 第 7 8 肋 软 骨 结 合 处 进 入 左 季 肋 区, 连 于 肝 上 界 的 左 端 肝 的 下 界 在 前 正 中 线 约 在 剑 突 下 方 3 厘 米, 与 腹 前 壁 相 接 触, 故 在 剑 突 下 可 触 及 幼 儿 肝 的 体 积 相 对 较 大, 肝 的 前 缘 可 低 于 右 肋 弓 下 2~3 厘 米 ( 二 ) 血 管 淋 巴 与 神 经 55

56 1. 肝 固 有 动 脉 是 肝 总 动 脉 的 延 续, 进 肝 十 二 指 肠 韧 带 内 分 左 右 支 ( 间 或 有 中 间 支 ) 入 肝, 各 支 入 肝 后 再 分 为 叶 间 动 脉 和 小 叶 间 动 脉, 供 应 相 应 肝 区 域 右 支 短 而 粗, 在 胆 总 管 和 肝 总 管 后 方 斜 向 右 上, 经 肝 门 入 肝 右 叶, 入 肝 前 发 出 胆 囊 动 脉 到 胆 囊 右 支 入 肝 门 后, 先 分 出 尾 状 叶 动 脉, 而 后 是 前 叶 动 脉 和 后 叶 动 脉 后 叶 动 脉 又 分 为 后 叶 上 和 后 叶 下 动 脉, 分 布 到 肝 叶 和 肝 段 左 支 细 长, 行 向 左 上 方 入 肝 门, 先 分 出 尾 状 叶 动 脉, 而 后 是 内 外 叶 动 脉 外 叶 动 脉 又 分 出 外 叶 上 下 动 脉, 分 布 到 相 应 的 肝 叶 和 肝 段 中 间 支 主 要 供 应 肝 方 叶, 有 时 缺 如 ( 图 11-13) 肝 动 脉 供 应 肝 需 氧 量 的 40%~60%, 误 扎 分 支 即 可 导 致 分 布 区 的 肝 坏 死 因 而 结 扎 动 脉 时 不 应 在 根 部 结 扎, 而 应 分 离 一 段 距 离 后 再 结 扎 2. 肝 门 静 脉 肝 门 静 脉 的 左 右 支 在 肝 门 处 分 别 流 注 左 右 半 肝, 右 支 较 短 粗, 分 支 有 右 前 叶 支 右 后 叶 支 和 尾 状 叶 右 支 右 后 叶 支 又 分 为 右 后 叶 上 下 段, 行 右 半 肝 切 除 时, 应 分 别 结 扎 右 前 叶 支 和 右 后 叶 支 ; 左 支 长, 行 程 弯 曲, 经 横 沟 左 纵 沟, 最 后 与 肝 圆 韧 带 相 连 沿 途 收 纳 尾 状 叶 左 支 左 内 叶 支 及 左 外 叶 上 下 段 支 ; 行 左 半 肝 切 除 时, 应 在 起 点 远 侧 结 扎 左 支 的 横 部 3. 肝 静 脉 包 括 肝 左 中 右 和 短 静 脉 在 肝 内 与 肝 门 静 脉 肝 动 脉 和 肝 管 相 互 穿 插, 肝 右 静 脉 走 行 于 右 叶 间 裂, 肝 中 间 静 脉 走 在 主 裂 内 肝 左 静 脉 位 于 左 段 间 裂 内 在 膈 面 腔 静 脉 沟 的 上 部, 第 2 肝 门 出 肝, 汇 入 下 腔 静 脉 另 外 尚 有 一 些 肝 短 静 脉 在 肝 后 面 直 接 注 入 下 腔 静 脉 4. 肝 的 淋 巴 分 为 浅 深 两 组 浅 组 分 膈 面 及 脏 面, 膈 面 淋 巴 管 从 左 右 及 后 3 个 方 向 分 别 注 入 胃 右 淋 巴 结 主 动 脉 前 淋 巴 结 膈 上 和 纵 膈 后 淋 巴 结 脏 面 淋 巴 结 多 走 向 肝 门 注 入 肝 淋 巴 结 肝 深 组 淋 巴 结 在 肝 内 形 成 升 降 两 干 升 干 随 肝 静 脉 出 第 2 肝 门 沿 下 腔 静 脉 注 入 纵 隔 后 淋 巴 结, 而 降 干 伴 肝 门 静 脉 分 支 由 肝 门 穿 出, 注 入 肝 淋 巴 结 肝 的 浅 深 淋 巴 管 均 可 注 入 纵 隔 淋 巴 结, 肝 炎 或 膈 下 感 染 可 引 起 纵 隔 炎 或 脓 胸 ; 肝 淋 巴 结 病 理 性 肿 大, 可 压 迫 肝 门 静 脉, 导 致 肝 门 静 脉 高 压 肝 与 胸 部 腹 部 及 盆 部 脏 器 的 淋 巴 有 间 接 的 关 系, 故 肝 的 转 移 癌 常 见 5. 肝 的 交 感 神 经 来 自 内 脏 大 小 神 经, 至 腹 腔 神 经 节 交 换 神 经 元, 节 后 纤 维 经 腹 腔 丛 肝 丛 至 肝 副 交 感 神 经 来 自 迷 走 神 经 内 脏 感 觉 神 经 来 自 右 膈 神 经 其 分 支 分 布 于 肝 的 纤 维 囊, 并 与 肝 丛 相 连, 分 布 于 胆 囊 胆 管 和 肝 五 肝 外 胆 道 肝 外 胆 道 包 括 肝 左 右 管 肝 总 管 胆 囊 和 胆 总 管 ( 一 ) 肝 管 与 肝 总 管 来 自 肝 左 右 叶 的 肝 左 右 管 在 肝 门 处 汇 合 成 肝 总 管, 汇 合 点 位 于 肝 门 静 脉 分 叉 处 的 右 前 上 方 肝 总 管 在 肝 十 二 指 肠 韧 带 内 下 行, 与 胆 囊 管 汇 合 后 称 胆 总 管 肝 总 管 前 方 有 时 有 肝 右 动 脉 或 胆 囊 动 脉 越 过, 后 面 是 肝 门 静 脉 在 肝 和 胆 道 手 术 中, 应 予 以 注 意 ( 二 ) 胆 囊 胆 囊 位 于 右 季 肋 区, 肝 右 叶 下 面 的 胆 囊 窝 内, 上 面 借 疏 松 结 缔 组 织 与 肝 相 连 ; 下 面 游 离, 覆 以 腹 膜 胆 囊 前 上 方 是 肝, 左 后 方 邻 接 幽 门, 右 后 方 与 结 肠 右 曲 横 结 肠 和 十 二 指 肠 上 部 相 邻 ; 底 邻 腹 前 壁 胆 囊 底 的 投 影, 相 当 于 右 侧 腹 直 肌 外 侧 缘 与 右 肋 弓 的 交 角 处 胆 囊 炎 时, 压 迫 此 点, 患 者 因 疼 痛 而 立 即 屏 住 呼 吸, 临 床 称 墨 非 征 (Murphy's sign) 阳 性 胆 囊 管 由 胆 囊 颈 向 左 后 方 延 续 而 成, 在 肝 十 二 指 肠 韧 带 中 1/3 处 成 一 锐 角 与 肝 总 管 会 合 胆 囊 动 脉 一 般 发 自 肝 右 动 脉, 经 胆 囊 三 角 (Calot 三 角 ), 到 胆 囊 该 三 角 由 右 侧 的 胆 囊 管 左 侧 的 肝 总 管 上 方 的 肝 围 成 ( 图 11-22) 胆 囊 三 角 内 除 有 胆 囊 动 脉 胆 囊 淋 巴 结 外, 可 能 还 有 副 肝 管 和 副 肝 动 脉, 三 角 内 结 构 复 杂, 是 胆 道 十 二 指 肠 上 部 手 术 的 不 安 全 区 胆 囊 动 脉 的 起 始 常 有 变 异, 变 异 的 动 脉 常 行 经 肝 总 管 的 前 方, 胆 囊 或 胆 总 管 手 术 时 应 予 以 注 意 胆 囊 的 静 脉 比 较 分 散, 胆 囊 下 面 的 静 脉 合 成 1~2 条 胆 囊 静 脉 汇 入 肝 门 静 脉 有 的 形 成 1 条 较 大 的 静 脉 与 胆 总 管 平 行 汇 入 肠 系 膜 上 静 脉 在 胆 总 管 手 术 时, 56

57 应 注 意 此 静 脉 图 胆 总 管 的 毗 邻 关 系 ( 三 ) 胆 总 管 胆 总 管 依 据 其 行 程 与 毗 邻 关 系 分 为 以 下 4 段 ( 图 11-22): 1. 十 二 指 肠 上 段 即 十 二 指 肠 上 缘 以 上 部 分 位 于 肝 十 二 指 肠 韧 带 右 缘 内, 其 左 侧 为 肝 固 有 动 脉, 右 后 方 有 肝 门 静 脉, 有 时 胃 十 二 指 肠 动 脉 可 贴 胆 总 管 左 壁 行 走, 十 二 指 肠 上 动 脉 也 可 位 于 胆 总 管 的 前 面 胆 总 管 切 开 探 查 引 流 术 即 在 此 段 进 行 2. 十 二 指 肠 后 段 位 于 十 二 指 肠 上 部 的 后 方, 下 腔 静 脉 之 前, 肝 门 静 脉 的 右 前 方 和 胃 十 二 指 肠 动 脉 的 右 侧 3. 胰 腺 段 多 数 在 胰 头 后 方 经 过, 有 时 被 一 薄 层 胰 腺 组 织 或 胰 腺 被 膜 覆 盖, 故 胰 头 癌 肿 或 炎 症 可 导 致 胆 总 管 下 段 受 阻 而 出 现 梗 阻 性 黄 疸 胰 腺 部 后 方 为 下 腔 静 脉, 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 可 在 胆 总 管 前 或 后 方 4. 十 二 指 肠 壁 内 段 即 胆 总 管 穿 入 十 二 指 肠 降 部 后 内 侧 壁 内 的 一 段, 长 约 15~20mm 胆 总 管 末 端 与 胰 管 汇 合 膨 大 成 肝 胰 壶 腹, 开 口 于 十 二 指 肠 大 乳 头 该 乳 头 位 于 十 二 指 肠 纵 襞 的 下 端 依 此 标 志, 可 在 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术 及 肝 胰 壶 腹 切 开 形 成 术 时 寻 找 乳 头 六 脾 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 脾 位 于 左 季 肋 区 的 肋 弓 深 处, 左 腋 中 线 后 方 9~11 肋, 其 长 轴 与 第 10 肋 一 致, 脾 后 上 端 ( 极 ) 平 第 9 肋 的 上 缘, 距 后 正 中 线 4~5cm, 脾 前 下 端 ( 极 ) 平 第 10 肋, 达 腋 中 线 ( 图 3-16) 脾 与 膈 相 贴, 故 脾 的 位 置 可 随 呼 吸 和 体 位 的 不 同 可 有 2~3cm 的 上 下 移 动 脾 的 膈 面 与 膈 膈 结 肠 韧 带 接 触, 并 借 膈 与 左 肋 膈 隐 窝 邻 接 ; 脏 面 前 上 份 与 胃 底 相 邻, 后 下 份 与 左 肾 左 肾 上 腺 相 邻 ; 脾 门 邻 近 胰 尾, 下 份 邻 接 胰 尾 和 结 肠 左 曲 副 脾 accessory spleen 出 现 率 为 10%-40%, 常 位 于 脾 门 胰 尾 胃 结 肠 韧 带 胃 脾 韧 带 等 处 ( 二 ) 血 管 淋 巴 及 神 经 脾 动 脉 多 起 自 腹 腔 干, 沿 胰 上 缘 走 向 左 侧, 分 上 下 两 干 入 脾 ( 图 11-14) 脾 静 脉 由 脾 门 处 的 2~6 条 ( 常 见 3 条 ) 属 支 组 成, 其 管 径 比 脾 动 脉 大 一 倍 脾 静 脉 的 行 程 较 恒 定, 多 在 脾 动 脉 的 后 下 方, 走 在 胰 后 面 横 沟 中 脾 静 脉 沿 途 收 纳 胃 短 静 脉 胃 网 膜 左 静 脉 胃 后 静 脉 肠 系 膜 下 静 脉 及 来 自 胰 腺 的 一 些 小 静 脉 向 右 达 胰 颈 处 与 肠 系 膜 上 静 脉 汇 合 成 肝 门 静 脉 ( 图 11-15) 脾 的 淋 巴 输 入 脾 淋 巴 结, 最 后 到 腹 腔 淋 巴 结 脾 丛 来 自 腹 腔 丛, 脾 无 副 交 感 神 经 分 布 七 空 肠 和 回 肠 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 空 肠 续 连 十 二 指 肠 空 肠 曲, 回 肠 续 连 盲 肠 空 回 肠 间 无 明 显 界 限 空 肠 占 近 侧 2/5, 盘 曲 在 结 肠 下 区 的 左 上 部 ; 回 肠 占 远 侧 3/5, 盘 曲 在 结 肠 下 区 的 右 下 部, 并 垂 入 盆 腔, 均 属 腹 膜 内 位 器 官, 借 系 膜 悬 附 腹 后 壁 X 线 检 查 通 常 将 其 分 为 : 左 腹 外 侧 区 的 空 肠 上 段 左 髂 区 的 空 肠 下 段 脐 区 的 回 肠 上 段 右 腹 外 侧 区 的 回 肠 中 段 和 位 于 右 髂 区 腹 下 区 和 盆 腔 的 回 肠 下 段 ( 二 ) 血 管 淋 巴 和 神 经 肠 系 膜 上 动 脉 向 左 发 出 12~18 条 空 回 肠 动 脉 空 回 肠 动 脉 在 肠 系 膜 内 呈 放 射 状 走 向 肠 壁, 途 中 分 支 吻 合 形 成 动 脉 弓 血 管 弓 的 级 数 从 近 端 至 远 端 逐 渐 增 多, 近 侧 空 肠 只 有 1 级 血 管 弓, 而 远 段 回 肠 可 达 57

58 4 级 在 弓 的 远 侧 ( 靠 近 肠 管 ) 发 出 直 血 管 从 肠 管 的 系 膜 缘 入 肠 壁, 直 血 管 在 肠 壁 内 相 互 间 的 吻 合 不 充 分, 肠 切 除 吻 合 术 时 应 作 扇 形 切 除, 并 稍 多 切 除 一 些 对 系 膜 缘 侧 的 肠 壁, 以 保 证 吻 合 口 对 系 膜 缘 侧 有 充 分 血 供, 避 免 术 后 缺 血 坏 死 或 愈 合 不 良 形 成 肠 瘘 空 回 肠 静 脉 与 动 脉 伴 行, 汇 入 肠 系 膜 上 静 脉 小 肠 淋 巴 沿 肠 血 管 排 列, 输 出 管 注 入 肠 系 膜 上 淋 巴 结, 后 者 汇 入 腹 腔 淋 巴 结, 最 后 汇 为 肠 干 注 入 乳 糜 池 小 肠 的 交 感 神 经 起 于 脊 髓 9~11 胸 节, 经 交 感 干 内 脏 神 经 腹 腔 丛 肠 系 膜 上 丛 到 腹 腔 节 和 肠 系 膜 上 节 交 换 神 经 元, 节 后 纤 维 支 配 肠 管, 副 交 感 神 经 来 自 迷 走 神 经 八 盲 肠 和 阑 尾 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 盲 肠 是 大 肠 的 起 始 部, 一 般 位 于 右 髂 窝 内 通 常 盲 肠 各 面 都 有 腹 膜 包 被 盲 肠 左 侧 接 回 肠 末 端, 后 内 侧 有 阑 尾 附 着 腹 膜 在 回 盲 部 形 成 回 盲 上 下 襞 回 盲 上 襞 内 有 盲 肠 前 血 管, 称 盲 肠 血 管 襞, 其 后 方 为 回 盲 上 隐 窝 ; 回 盲 下 襞 内 含 盲 肠 后 血 管 和 阑 尾 动 脉 的 分 支, 此 襞 的 后 方 是 回 盲 下 隐 窝 盲 肠 后 方 有 盲 肠 后 隐 窝, 盲 肠 后 位 阑 尾 位 于 其 中 回 盲 部 周 围 的 隐 窝 可 作 为 手 术 时 辨 认 该 部 一 些 结 构 的 标 志 阑 尾 根 部 连 于 盲 肠 后 内 侧 壁, 末 端 游 离 位 置 不 定, 这 与 阑 尾 及 其 系 膜 的 长 度 有 关 大 体 可 分 为 : 盲 肠 后 位 post-ceacal: 尖 端 伸 向 后 上 方 甚 至 升 结 肠 后 方 ; 回 肠 前 位 pre-ileal: 尖 端 伸 向 前 内 上, 横 过 回 肠 末 端 的 前 面, 直 接 与 腹 前 壁 接 触 ; 回 肠 后 位 post-ileal: 尖 端 伸 向 回 肠 末 端 的 后 面 ; 盲 肠 下 位 subceacal: 尖 端 伸 向 外 下 方, 位 于 右 髂 窝 ; 盆 位 pelvic: 尖 端 伸 向 内 下 阑 尾 的 位 置 与 阑 尾 炎 的 体 征 有 密 切 的 关 系 盲 肠 后 位 阑 尾 炎 时, 可 刺 激 髂 肌, 使 患 者 伸 髋 时 疼 痛 ; 回 肠 前 位 阑 尾 炎 时, 腹 部 出 现 显 著 的 局 部 压 痛 ; 回 肠 前 后 位 阑 尾 炎, 可 蔓 延 至 回 肠 末 端, 引 起 剧 烈 的 呕 吐, 甚 至 肠 梗 阻 女 性 阑 尾 的 位 置 与 右 输 卵 管 卵 巢 和 右 输 尿 管 接 近, 女 性 盆 位 阑 尾 还 经 右 髂 外 血 管 的 前 方, 垂 向 膀 胱 或 直 肠 女 性 右 下 腹 痛, 应 注 意 鉴 别 阑 尾 炎 和 附 件 炎 阑 尾 炎 时 还 可 刺 激 膀 胱 及 直 肠, 引 起 尿 频 及 直 肠 激 惹 症 状 ( 二 ) 血 管 淋 巴 与 神 经 回 结 肠 动 脉 或 其 分 支 发 出 一 支 或 多 支 阑 尾 动 脉, 经 回 肠 末 端 进 入 阑 尾 系 膜, 在 系 膜 游 离 缘 行 走, 沿 途 分 支 支 配 阑 尾 由 于 阑 尾 动 脉 不 与 其 它 动 脉 吻 合, 发 生 栓 塞 或 扭 转 后, 阑 尾 易 于 发 生 坏 死 和 穿 孔 盲 肠 与 阑 尾 的 静 脉 与 动 脉 伴 行, 注 入 回 结 肠 静 脉, 经 肠 系 膜 下 静 脉 回 流 到 肝 门 静 脉 盲 肠 与 阑 尾 的 淋 巴 结 多 沿 同 名 动 脉 排 列 输 出 管 汇 入 回 结 肠 淋 巴 结, 最 后 至 肠 系 膜 上 淋 巴 结 九 结 肠 ( 一 ) 位 置 与 毗 邻 结 肠 分 为 升 结 肠 横 结 肠 降 结 肠 及 乙 状 结 肠 1. 升 结 肠 位 于 回 盲 瓣 以 上 和 结 肠 右 曲 之 间 前 面 与 小 肠 襻 大 网 膜 右 缘 和 腹 前 壁 相 邻 ; 内 侧 邻 十 二 指 肠 降 部 ; 内 后 方 有 右 输 尿 管 及 睾 丸 ( 卵 巢 ) 血 管 结 肠 右 曲 位 于 肝 右 叶 后 下 与 右 肾 下 级 之 间 2. 横 结 肠 前 面 有 大 网 膜 附 着 ; 后 面 有 十 二 指 肠 降 部 胰 小 肠 系 膜 根 上 端 及 十 二 指 肠 空 肠 曲 ; 上 方 与 肝 胆 囊 胃 大 弯 和 脾 相 邻 ; 下 方 邻 接 小 肠 襻 结 肠 左 曲 位 置 高 而 深, 上 邻 脾 和 胰 尾 ; 后 内 方 有 左 肾 ; 前 内 是 胃 及 肝 左 叶 3. 降 结 肠 起 自 结 肠 左 曲, 至 左 髂 嵴 水 平 续 连 乙 状 结 肠 前 邻 小 肠 襻 大 网 膜 左 缘 和 腹 前 壁 ; 后 为 腹 内 筋 膜 左 肾 和 左 腰 方 肌 4. 乙 状 结 肠 自 左 髂 嵴 到 第 3 骶 椎 前 面, 向 下 续 连 直 肠 前 上 方 邻 小 肠 襻 腹 前 壁 ; 前 下 方 邻 男 性 的 膀 胱, 女 性 的 子 宫 左 输 卵 管 和 卵 巢 ; 外 侧 邻 左 髂 外 血 管 股 神 经 等 ; 后 邻 左 髂 内 血 管 输 尿 管 等 ( 二 ) 血 管 淋 巴 及 神 经 结 肠 的 动 脉 包 括 发 自 肠 系 膜 上 动 脉 的 回 结 肠 动 脉 右 结 肠 动 脉 中 结 肠 动 脉 及 发 自 肠 系 膜 下 动 脉 的 58

59 左 结 肠 动 脉 和 乙 状 结 肠 动 脉 升 降 结 肠 动 脉 均 在 结 肠 系 膜 内 从 内 侧 走 向 肠 管 以 上 各 结 肠 动 脉 分 支 间 依 次 吻 合, 从 回 盲 部 至 乙 状 结 肠 与 直 肠 移 行 处, 形 成 一 个 连 续 的 动 脉 弓, 称 为 边 缘 动 脉 边 缘 动 脉 发 出 许 多 终 末 支 直 动 脉, 后 者 分 短 支 和 长 支, 短 支 在 系 膜 带 处 穿 入 肠 壁, 长 支 在 浆 膜 下 环 绕 肠 管 后 穿 入 肠 壁 ( 图 11-14), 长 短 支 在 穿 入 肠 壁 前 很 少 吻 合, 因 此 结 肠 手 术 分 离 切 除 肠 脂 垂 时, 不 可 牵 拉, 以 免 将 长 支 拉 起 切 断, 影 响 肠 壁 供 血 结 肠 的 静 脉 基 本 与 动 脉 伴 行 结 肠 左 曲 以 上 的 静 脉 汇 入 肠 系 膜 上 静 脉, 左 曲 以 下 汇 入 肠 系 膜 下 静 脉, 最 后 回 流 至 肝 门 静 脉 结 肠 的 淋 巴 结 按 其 回 流 的 路 径 分 为 4 群 ( 图 11-17) 1 结 肠 上 淋 巴 结 : 位 于 结 肠 壁 浆 膜 下, 可 邻 近 肠 脂 垂 基 部 ;2 结 肠 旁 淋 巴 结 : 位 于 边 缘 动 脉 和 肠 壁 之 间 ;3 中 间 群 淋 巴 结 : 位 于 肠 系 膜 上 下 动 脉 的 主 要 分 支 附 近 ;4 中 央 淋 巴 结 ( 肠 系 膜 上 下 淋 巴 结 ): 位 于 肠 系 膜 上 下 动 脉 起 始 部 附 近, 最 后 汇 入 肠 干 结 肠 中 间 淋 巴 结 之 间 互 相 交 通, 切 除 结 肠 癌 肿 时, 须 将 该 部 结 肠 动 脉 供 应 的 整 断 肠 管 及 其 系 膜 全 部 切 除 当 中 央 淋 巴 结 累 及 时, 一 般 视 为 根 治 手 术 的 禁 忌 结 肠 的 神 经 沿 动 脉 分 支 分 布 结 肠 左 曲 以 上 的 神 经 来 自 肠 系 膜 上 丛 中 的 交 感 神 经 和 迷 走 神 经 左 曲 以 下 的 交 感 神 经 来 自 肠 系 膜 下 丛 ; 副 交 感 神 经 来 自 骶 部 的 盆 内 脏 神 经, 经 下 腹 下 丛 和 上 腹 下 丛 至 结 肠 第 五 节 腹 后 壁 和 腹 膜 后 间 隙 腹 后 壁 是 指 第 12 肋 与 髂 嵴 之 间, 后 正 中 线 与 腋 后 线 之 间 的 腹 壁 由 脊 柱 竖 脊 肌 ( 骶 棘 肌 ) 及 其 两 侧 的 腰 大 肌 及 腰 方 肌 等 构 成 腹 膜 后 间 隙 retroperitoneal space 即 腹 后 壁 腹 膜 壁 层 与 腹 内 筋 膜 之 间 的 间 隙 其 上 达 膈, 下 至 骶 岬 平 面 并 与 盆 部 腹 膜 外 隙 相 通, 两 侧 向 外 连 接 腹 膜 外 脂 肪 间 隙 内 的 脏 器 有 位 于 中 间 的 腹 主 动 脉 下 腔 静 脉 腹 腔 神 经 丛, 以 及 位 于 两 侧 的 肾 上 腺 肾 输 尿 管 及 腰 交 感 干 等 重 要 结 构 腹 膜 后 间 隙 还 充 满 大 量 的 疏 松 结 缔 组 织, 致 使 腹 膜 与 腹 后 壁 易 于 分 离 因 此, 上 述 器 官 的 手 术, 多 采 用 腰 腹 部 斜 切 口 经 腹 膜 外 入 路 解 剖 方 法 1. 检 查 肾 筋 膜 将 尸 体 仰 卧, 自 左 右 结 肠 旁 沟 将 腹 后 壁 之 腹 膜 连 同 升 降 结 肠 一 起 向 内 侧 掀 起, 即 见 覆 盖 肾 外 面 的 一 层 肾 筋 膜, 它 往 外 侧 续 连 腹 横 筋 膜 ; 在 肾 外 侧 缘 分 前 后 层 包 裹 肾 和 肾 上 腺, 前 层 往 内 越 过 下 腔 静 脉 前 面 与 对 侧 连 续, 后 层 与 腰 大 肌 及 腰 方 肌 筋 膜 相 接, 往 上 前 后 层 融 合 续 连 于 膈 下 筋 膜, 下 方 两 层 分 开, 分 别 续 连 于 腹 膜 外 脂 肪 和 髂 筋 膜 ( 图 11-24,25) 切 开 并 分 离 肾 筋 膜 及 其 深 面 的 脂 肪 囊, 显 露 肾 及 其 上 端 的 肾 上 腺, 不 要 损 伤 血 管, 验 证 二 者 之 间 的 隔 2. 清 理 腹 腔 神 经 丛, 寻 认 腹 腔 神 经 节 在 腹 腔 干 根 部 围 绕 着 许 多 神 经 纤 维 即 是 腹 腔 神 经 丛, 在 动 脉 根 部 的 左 右 侧 找 到 丛 内 的 腹 腔 神 经 节, 沿 神 经 节 往 上 可 见 其 连 以 内 脏 大 小 神 经 试 找 出 主 动 脉 肾 节, 此 节 位 于 主 动 脉 与 肾 动 脉 连 接 处 的 上 方, 即 腹 腔 神 经 节 下 外 侧 的 突 出 部 ( 图 11-24) 3. 观 察 膈 下 动 脉 在 腹 腔 动 脉 起 点 上 方, 从 腹 主 动 脉 发 出 左 右 膈 下 动 脉, 它 们 往 外, 横 过 膈 脚 前 面, 左 侧 经 食 管 后 方, 右 侧 经 下 腔 静 脉 后 方 至 膈 下 面, 试 找 出 它 发 出 的 肾 上 腺 上 动 脉 约 平 肠 系 膜 上 动 脉 的 两 侧, 试 找 出 腹 主 动 脉 发 出 的 左 右 肾 上 腺 中 动 脉, 它 们 稍 往 上 越 过 膈 脚 至 肾 上 腺 4. 清 理 肾 静 脉 除 去 肾 内 侧 的 筋 膜 和 脂 肪, 即 见 肾 静 脉 常 由 2 3 支 合 成 左 肾 静 脉 较 长, 它 的 下 缘 接 收 左 睾 丸 静 脉, 经 肠 系 膜 上 动 脉 之 后, 腹 主 动 脉 之 前 往 内, 汇 入 下 腔 静 脉 右 肾 静 脉 较 短, 右 睾 丸 静 脉 在 右 肾 内 侧 上 升 注 入 下 腔 静 脉 与 睾 丸 静 脉 ( 女 性 叫 卵 巢 静 脉 ) 伴 行 的 睾 丸 动 脉 ( 女 性 叫 卵 巢 动 脉 ) 很 小, 试 寻 找 之 它 于 肾 动 脉 稍 下, 起 自 腹 主 动 脉 前 面 左 右 睾 丸 动 脉 均 越 过 输 尿 管 前 方 5. 解 剖 肾 动 脉 在 左 肾 静 脉 的 后 方, 找 出 左 肾 动 脉, 往 内 追 踪 至 腹 主 动 脉, 可 见 它 起 于 肠 系 膜 上 动 脉 的 起 点 稍 下 方, 在 此 水 平 分 开 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉, 即 可 见 到 右 肾 动 脉 起 自 腹 主 动 脉 的 右 缘 试 找 出 肾 动 脉 向 上 发 出 的 肾 上 腺 下 动 脉 至 肾 上 腺, 肾 动 脉 至 肾 门 分 成 数 支 入 肾, 注 意 有 无 不 经 肾 门 而 至 肾 上 下 极 的 副 肾 动 脉 ( 图 11-24) 59

60 6. 解 剖 乳 糜 池 沿 腹 主 动 脉 往 上 切 开 膈 肌 的 正 中 弓 状 韧 带 和 部 分 膈 肌, 将 右 膈 脚 拉 向 右, 将 腹 主 动 脉 拉 向 左, 于 胸 腰 椎 体 交 界 处 的 前 方, 可 见 一 管 壁 薄 而 扩 大 成 囊 状 的 乳 糜 池, 它 是 胸 导 管 起 端 的 膨 大 部 分, 有 时 很 不 典 型, 接 受 左 右 腰 淋 巴 干 和 肠 淋 巴 干 的 淋 巴, 试 寻 找 左 右 腰 淋 巴 干 7. 解 剖 输 尿 管 在 肾 下 端 内 侧 清 理 出 输 尿 管, 它 在 腰 大 肌 表 面 适 对 腰 椎 横 突 尖 下 行 入 盆 注 意 它 们 前 面 有 什 么 血 管 跨 过, 输 尿 管 跨 过 什 么 血 管 入 盆? 并 观 察 它 的 第 1 和 第 2 狭 窄 部 ( 图 11-24) 8. 解 剖 腹 主 动 脉 下 段 清 理 腹 主 动 脉 及 位 于 其 右 侧 的 下 腔 静 脉, 观 察 它 们 周 围 的 腰 淋 巴 结 腹 主 动 脉 向 下 至 第 4 腰 椎, 分 成 左 右 髂 总 动 脉 腹 主 动 脉 周 围 绕 以 腹 主 动 脉 神 经 丛, 该 丛 沿 腹 主 动 脉 往 下 至 盆 腔, 续 连 位 于 左 右 髂 总 动 脉 间 的 上 腹 下 丛 ( 图 11-24) 9. 解 剖 肾 后 方 的 结 构 将 肾 翻 向 内 侧, 除 去 脂 肪 筋 膜 疏 松 结 缔 组 织 及 腰 方 肌 腰 大 肌 表 面 的 筋 膜, 小 心 勿 损 伤 深 面 的 神 经, 找 出 肋 下 神 经 及 肋 下 血 管, 它 们 从 末 肋 下 缘 内 侧 端 出 来 在 肋 下 神 经 下 方 依 次 有 髂 腹 下 神 经, 髂 腹 股 沟 神 经 从 腰 大 肌 外 侧 缘 出 来, 往 外 行 于 腰 方 肌 表 面, 适 在 肾 后 ( 图 11-24) 在 腰 大 肌 前 面 找 出 穿 腰 大 肌 出 来 的 生 殖 股 神 经, 往 下 分 成 生 殖 支 ( 进 入 腹 股 沟 管 ) 和 股 支 ( 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 至 股 部 ) 10. 检 查 腰 交 感 干 及 腰 动 脉 沿 腰 大 肌 内 侧 缘 可 见 纵 行 的 腰 交 感 干 约 对 着 腹 主 动 脉 分 叉 处 的 外 侧 是 第 4 腰 交 感 神 经 节, 此 节 比 较 恒 定 提 起 腹 主 动 脉, 看 到 腰 动 脉 从 腹 主 动 脉 的 后 壁 分 出, 共 4 对, 它 们 往 外 进 入 腰 大 肌 深 面 同 时 检 查 腰 静 脉, 并 观 察 腰 静 脉 与 腰 交 感 干 的 关 系 一 腹 后 壁 ( 一 ) 胸 腰 筋 膜 胸 腰 筋 膜 thoracolumbar fascia 是 腹 后 壁 的 深 筋 膜, 从 后 到 前 分 为 浅 中 深 三 层 浅 层 最 厚, 位 竖 脊 肌 的 浅 面, 附 于 腰 椎 棘 突 ; 中 层 位 于 竖 脊 肌 与 腰 方 肌 之 间, 内 侧 附 于 腰 椎 横 突 尖 和 横 突 间 韧 带, 外 侧 在 竖 脊 肌 外 侧 缘 与 浅 层 愈 合, 构 成 腹 壁 肌 的 起 始 腱 膜 ( 图 )) 此 层 腱 膜 的 上 部 特 别 增 厚, 从 第 1 腰 椎 横 突 连 至 末 肋, 称 腰 肋 韧 带 lumbocostal lig. 在 外 科 手 术 时, 切 断 此 韧 带, 可 增 加 末 肋 的 活 动 度, 便 于 显 露 肾 脏, 但 在 切 开 时 要 注 意 此 韧 带 前 方 的 胸 膜, 慎 勿 损 伤 深 层 较 薄, 位 于 腰 方 肌 前 面, 也 称 腰 方 肌 筋 膜, 是 腹 内 筋 膜 的 一 部 分 图 腹 后 壁 肌 ( 二 ) 腹 后 壁 的 肌 肉 腹 后 壁 肌 肉 从 浅 至 深 分 4 层, 第 1 层 是 背 阔 肌 和 腹 外 斜 肌 背 阔 肌 外 缘 腹 外 斜 肌 后 缘 和 髂 嵴 之 间 围 成 腰 下 三 角 inferior lumbar triangle, 三 角 内 可 见 腹 内 斜 肌 ; 第 2 层 是 下 后 锯 肌 serratus posterior inferior 和 腹 内 斜 肌, 由 下 后 锯 肌 及 末 肋 下 缘 腹 内 斜 肌 后 缘 和 竖 脊 肌 外 侧 缘 共 同 围 成 腰 上 三 角 superior lumbar triangle( 图 11-22), 在 三 角 内 可 见 腹 横 肌 腱 膜 ; 第 3 层 是 竖 脊 肌 和 腹 横 肌 ; 第 4 层 是 腰 大 肌 psoas major 和 腰 方 肌 quadratus lumborum, 它 们 参 加 构 成 腹 腔 的 后 壁, 其 前 方 即 为 腹 膜 后 间 隙 ( 图 11-24) 腰 上 三 角 和 腰 下 三 角 是 腹 后 壁 的 两 个 薄 弱 区, 腹 膜 后 脓 肿 可 从 这 两 区 穿 破, 有 时 还 可 形 成 疝, 肾 脏 手 术 多 经 过 此 三 角 ( 三 ) 腹 后 壁 的 血 管 神 经 和 淋 巴 腰 动 脉 lumbar aa.: 有 4 对, 以 直 角 起 于 腹 主 动 脉 后 壁, 经 腰 大 肌 和 腰 方 肌 深 面 和 交 感 干 的 后 方, 向 外 侧 横 行, 分 支 到 腰 部 和 脊 柱 区 的 皮 肤, 并 有 小 支 至 脊 髓 下 段 及 其 被 膜 ; 骶 正 中 动 脉 median sacral a. 起 自 腹 主 动 脉 的 后 壁, 在 第 5 腰 椎 体 前 面 进 入 盆 腔 腰 静 脉 与 动 脉 伴 行 注 入 下 腔 静 脉 腰 升 静 脉 lumbar ascending v., 位 于 脊 柱 腰 段 的 两 侧, 是 腰 静 脉 之 间 的 纵 行 吻 合 支 左 右 腰 升 静 脉 向 上 分 别 续 为 半 奇 静 60

61 脉 奇 静 脉 ; 向 下 连 通 左 右 髂 静 脉 构 成 上 下 腔 静 脉 的 重 要 侧 枝 吻 合 腹 后 壁 有 肋 下 神 经 和 第 1~3 腰 神 经 的 后 支 分 布, 其 中 肋 下 神 经 伴 肋 下 动 脉 行 走, 经 肾 和 腰 方 肌 之 间 向 外 下, 穿 腹 横 肌 腱 膜 至 腹 横 肌 与 腹 内 斜 肌 间 前 行, 皮 支 穿 腹 内 斜 肌 和 腹 外 斜 肌 浅 出 ; 由 腰 大 肌 外 侧 缘 穿 出 的 神 经 有 : 髂 腹 下 神 经 及 下 方 平 行 走 行 的 髂 腹 股 沟 神 经 在 髂 嵴 附 近 穿 出 腹 横 肌 至 腹 股 沟 区 ; 另 外 还 有 股 外 侧 皮 神 经 和 股 神 经 ; 从 腰 大 肌 前 面 穿 出 的 是 生 殖 股 神 经 ; 内 侧 缘 穿 出 闭 孔 神 经 肋 下 神 经 髂 腹 下 神 经 和 髂 腹 股 沟 神 经 都 是 肾 后 方 的 毗 邻, 肾 脏 手 术 时 要 特 别 注 意 二 腹 膜 后 间 隙 的 结 构 ( 一 ) 肾 脏 1. 位 置 与 毗 邻 肾 位 于 腹 膜 后 间 隙 的 上 部, 腰 部 脊 柱 两 旁, 紧 贴 腹 后 壁, 约 平 对 第 11 胸 椎 下 半 至 第 3 腰 椎 下 半 之 间 左 肾 平 对 第 12 胸 椎 第 1,2 腰 椎 三 个 椎 骨 的 椎 体, 右 肾 上 方 因 为 有 肝 脏, 一 般 比 左 肾 低 1~2cm, 女 性 肾 低 于 男 性, 儿 童 低 于 成 人 肾 的 外 缘 可 超 出 竖 脊 肌 外 缘 2~2.5cm 平 卧 时, 肾 门 齐 幽 门 水 平, 出 入 肾 门 的 肾 动 静 脉, 肾 盂 及 神 经 和 淋 巴, 合 称 肾 蒂 renal pedicle 肾 蒂 主 要 结 构 的 排 列 由 前 向 后 依 次 为 肾 静 脉 肾 动 脉 肾 盂 右 肾 蒂 较 短, 且 与 下 腔 静 脉 十 二 指 肠 降 部 密 切 接 触 故 作 右 肾 切 除 术, 分 离 和 结 扎 肾 蒂 时, 应 注 意 勿 伤 及 下 腔 静 脉 和 十 二 指 肠 肾 门 的 体 表 投 影 在 腹 前 壁 位 于 第 9 肋 前 端 ; 在 腹 后 壁 位 于 第 12 肋 下 缘 与 竖 脊 肌 外 缘 的 交 角 处, 此 角 称 肾 角 或 脊 肋 角, 肾 病 变 时, 此 处 常 有 压 痛 及 叩 击 痛 图 腹 膜 后 隙 内 的 结 构 肾 隔 着 它 的 被 膜 与 腹 膜 后 间 隙 的 脏 器 相 邻, 还 隔 着 壁 腹 膜 与 腹 腔 脏 器 相 邻 左 肾 : 左 肾 上 极 内 侧 区 与 左 肾 上 腺 相 贴 ; 前 面 近 肾 门 处 邻 接 胰 尾 和 脾 血 管 ; 前 外 侧 自 上 而 下 邻 接 胃 脾 结 肠 左 曲 及 空 肠 ; 左 肾 内 侧 与 腹 主 动 脉 之 间 相 隔 2~2.5cm 右 肾 : 右 肾 上 极 内 侧 区 邻 接 右 肾 上 腺, 近 肾 门 处 邻 接 十 二 指 肠 降 部 ; 前 外 侧 自 上 而 下 邻 接 肝 脏 结 肠 右 曲 及 空 回 肠 ; 右 肾 内 侧 有 下 腔 静 脉 两 肾 内 下 方 均 以 肾 盂 续 连 输 尿 管 两 肾 的 后 面 上 1/3 借 膈 肌 与 肋 膈 窦 相 邻, 下 2/3 由 内 至 外 毗 邻 腰 大 肌, 腰 方 肌 及 腹 横 肌 以 及 肋 下 神 经 髂 腹 下 神 经 和 髂 腹 股 沟 神 经 两 肾 内 后 方 还 分 别 有 左 右 腰 交 感 干 肾 周 围 炎 或 脓 肿 时, 腰 大 肌 受 到 刺 激 可 发 生 痉 挛, 引 起 患 侧 下 肢 屈 曲 ( 图 11-19,21,24) 2. 肾 的 被 膜 由 外 而 内 分 为 肾 筋 膜, 肾 脂 肪 囊 及 肾 纤 维 膜 3 层 ( 图 11-25) (1) 肾 筋 膜 renal fascia 由 腹 内 筋 膜 延 伸 而 成 在 肾 的 外 侧 缘 分 前 后 层, 前 层 往 内 横 过 肾 和 腹 主 动 脉 及 下 腔 静 脉 前 方 与 对 侧 相 连 续, 后 层 经 肾 的 后 方 与 腰 大 肌 及 腰 方 肌 筋 膜 相 接, 附 于 椎 体 肾 筋 膜 前 后 层 于 肾 上 腺 上 方 互 相 愈 合, 并 与 膈 下 筋 膜 延 续, 故 肾 可 略 随 膈 肌 运 动 而 移 动 在 作 肾 囊 封 闭 时, 若 针 已 确 实 穿 过 此 层, 则 可 见 针 头 随 呼 吸 运 动 而 摆 动 肾 与 肾 上 腺 之 间 尚 有 一 结 缔 组 织 隔, 因 此 肾 摘 除 手 术 可 以 不 扰 及 肾 上 腺 在 肾 的 下 方, 肾 筋 膜 前 后 层 分 离, 前 层 向 下, 与 髂 窝 的 腹 膜 外 脂 肪 相 融 合, 后 层 则 与 髂 筋 膜 愈 着, 因 而 形 成 一 个 裂 隙, 充 以 脂 肪, 该 间 隙 向 下 与 直 肠 后 隙 相 通, 经 此 通 路 可 在 骶 骨 前 方 做 腹 膜 后 注 气 造 影, 当 脂 肪 组 织 减 少 时 易 造 成 肾 下 垂 (2) 肾 脂 肪 囊 renal adipose capsule 为 脂 肪 组 织, 包 绕 肾 的 周 围, 脂 肪 可 经 肾 门 进 入 肾 窦, 充 填 于 腔 内 各 结 构 之 间 肾 囊 封 闭 时 药 物 即 注 入 此 层 (3) 肾 纤 维 膜 renal fibrous capsule 薄 而 坚 韧, 紧 贴 肾 实 质 表 面 正 常 时 容 易 将 其 剥 离, 但 肾 有 病 变 时 此 膜 常 与 肾 实 质 粘 连 而 难 于 剥 离 肾 实 质 较 脆, 当 肾 裂 伤 或 部 分 切 除 后, 都 必 须 缝 合 此 膜 图 肾 的 被 膜, 左 图 横 切 面, 右 图 纵 切 面 61

62 肾 脏 由 周 围 组 织 和 附 近 器 官 以 及 肾 蒂 来 维 持 其 正 常 位 置, 在 呼 吸 和 体 位 改 变 时, 仅 略 有 移 动 有 时 由 于 腹 壁 肌 肉 松 驰 或 萎 缩, 肾 周 围 脂 肪 减 少 或 其 他 原 因, 肾 的 移 动 度 可 增 大, 直 立 时 肾 脏 可 降 至 下 腹 部 或 盆 部, 而 卧 位 时 又 可 上 移 至 正 常 位 置, 这 种 情 况 称 肾 下 垂 3. 肾 的 血 管 淋 巴 与 神 经 (1) 肾 动 脉 在 第 1~2 腰 椎 间 的 水 平 肠 系 膜 上 动 脉 的 稍 下 方 起 自 腹 主 动 脉, 在 肾 静 脉 的 后 上 方 横 行 向 外, 右 肾 动 脉 跨 过 中 线 经 下 腔 静 脉 的 后 方 达 右 肾 门, 故 较 左 侧 为 长 每 侧 肾 动 脉 到 肾 门 以 前, 都 分 成 数 支 经 肾 门 入 肾 ( 图 11-25) 此 外, 有 些 人 可 有 副 肾 动 脉, 它 一 般 起 自 肾 动 脉 的 主 干 或 直 接 起 自 腹 主 动 脉, 不 经 肾 门, 经 肾 上 极 或 下 极 入 肾 者 最 多 副 肾 动 脉 的 出 现 率 达 20%, 故 在 肾 手 术 时 应 予 以 注 意 肾 动 脉 在 入 肾 门 前, 分 出 一 至 数 条 肾 上 腺 动 脉 至 肾 上 腺 一 条 输 尿 管 动 脉 至 输 尿 管 上 部, 以 及 一 些 不 恒 定 的 肾 囊 支 至 肾 周 组 织 (2) 肾 静 脉 每 侧 多 为 一 条, 在 肾 门 外 由 2~4 条 肾 支 合 成, 其 中 一 支 沿 肾 盂 的 后 面 出 肾 门 肾 静 脉 主 干 位 于 肾 动 脉 的 前 方 左 肾 静 脉 在 胰 和 肠 系 膜 上 动 脉 的 后 方, 越 过 腹 主 动 脉 之 前 方 注 入 下 腔 静 脉, 故 较 右 侧 长 且 靠 近 脾 静 脉 ( 图 11-25) 左 肾 静 脉 收 纳 左 肾 上 腺 静 脉 左 睾 丸 ( 卵 巢 ) 静 脉, 膈 下 静 脉 的 回 流, 其 属 支 还 与 腰 静 脉 和 腰 升 静 脉 吻 合 右 肾 静 脉 极 短 且 通 常 无 肾 外 属 支 临 床 上 治 疗 门 静 脉 高 压 症, 有 时 就 将 脾 静 脉 吻 合 于 左 肾 静 脉, 建 立 门 腔 静 脉 间 的 侧 支 循 环 (3) 肾 的 淋 巴 分 浅 深 两 组, 浅 组 位 于 肾 纤 维 膜 深 面, 主 要 引 流 肾 被 膜 的 淋 巴 ; 深 组 沿 肾 内 血 管 排 列 两 组 淋 巴 管 相 互 吻 合, 在 肾 蒂 处 汇 合 成 较 粗 淋 巴 管, 最 后 注 入 腰 淋 巴 结, 肾 癌 时 可 累 及 腰 淋 巴 结 ( 二 ) 肾 上 腺 肾 上 腺 为 成 对 的 内 分 泌 器 官 位 于 腹 膜 后 间 隙 内, 肾 上 极 的 内 上 前 方, 和 肾 一 起 包 于 肾 筋 膜 和 脂 肪 囊 内, 但 它 的 脂 肪 囊 是 独 立 的 左 侧 肾 上 腺 呈 半 月 形, 右 侧 呈 三 角 形 腹 膜 后 空 气 造 影, 可 在 脊 柱 第 11 肋 与 肾 上 端 之 间 的 三 角 区 内 显 示 肾 上 腺 的 轮 廓, 对 诊 断 其 病 变 有 一 定 意 义 肾 上 腺 的 毗 邻 左 右 侧 不 完 全 相 同, 右 肾 上 腺 前 内 侧 为 下 腔 静 脉, 前 面 为 肝 ; 左 肾 上 腺 前 内 侧 为 腹 主 动 脉, 前 方 有 脾 血 管 横 过 两 肾 上 腺 后 方 均 与 膈 相 邻 肾 上 腺 的 动 脉 供 应 有 肾 上 腺 上 中 下 动 脉, 它 们 分 别 发 自 膈 下 动 脉 腹 主 动 脉 和 肾 动 脉 有 的 来 自 副 肾 动 脉 左 右 肾 上 腺 静 脉 通 常 仅 一 条, 较 粗, 左 侧 经 胰 的 后 方 汇 入 左 肾 静 脉, 右 侧 直 接 注 入 下 腔 静 脉 肾 上 腺 表 层 的 静 脉 还 注 入 膈 下 静 脉 或 肾 脂 肪 囊 的 静 脉 肾 上 腺 的 淋 巴 注 入 主 动 脉 旁 淋 巴 结 和 后 纵 隔 淋 巴 结 ( 三 ) 输 尿 管 腹 段 1. 位 置 与 毗 邻 腹 部 输 尿 管 位 于 腹 膜 后 间 隙 内, 居 脊 椎 两 侧, 左 右 各 一 按 其 行 径 可 分 为 腹 段 盆 段 和 壁 内 段 输 尿 管 腹 段 紧 贴 腰 大 肌 前 面 向 下 内 斜 行, 经 小 骨 盆 上 口 跨 越 髂 总 或 髂 外 动 脉 入 盆 腔 其 体 表 投 影 在 腹 前 壁 与 半 月 线 相 当 ; 在 腹 后 壁 约 与 第 3,4,5 腰 椎 横 突 尖 端 所 作 的 连 线 一 致 在 腰 大 肌 中 点 稍 下 方, 输 尿 管 前 方 有 睾 丸 ( 卵 巢 ) 血 管 跨 过 右 输 尿 管 内 侧 为 下 腔 静 脉 ; 外 侧 为 升 结 肠 盲 肠 及 阑 尾 ; 前 方 自 上 而 下 有 十 二 指 肠 降 部 右 结 肠 血 管 回 结 肠 血 管 睾 丸 ( 卵 巢 ) 血 管 小 肠 系 膜 根 及 回 肠 末 端 ; 在 女 性 还 邻 接 输 卵 管 和 卵 巢 左 输 尿 管 内 侧 是 腹 主 动 脉 和 肠 系 膜 下 血 管 ; 外 侧 是 降 结 肠 内 侧 缘 ; 前 方 至 上 而 下 有 左 结 肠 血 管 左 睾 丸 ( 卵 巢 ) 血 管 和 乙 状 结 肠 系 膜 2. 血 管 淋 巴 及 神 经 上 1/3 输 尿 管 的 血 供 来 自 肾 动 脉 中 1/3 来 自 腹 主 动 脉 肠 系 膜 下 动 脉 睾 丸 ( 卵 巢 ) 动 脉 和 髂 总 动 脉 的 细 小 分 支, 下 1/3 来 自 髂 内 动 脉 膀 胱 动 脉 等 动 脉 支 到 达 输 尿 管 边 缘 分 为 升 降 支 沿 管 壁 表 面 向 上 下 走 行, 互 相 吻 合, 发 支 供 应 管 壁 施 行 输 尿 管 手 术 时, 不 宜 游 离 范 围 过 大 和 将 外 膜 剥 离 过 多, 以 免 引 起 缺 血 性 坏 死 输 尿 管 静 脉 与 上 述 动 脉 伴 行, 汇 入 肾 静 脉 睾 丸 ( 卵 巢 ) 静 脉 及 髂 内 静 脉 输 尿 管 上 端 的 淋 巴 与 肾 的 淋 巴 管 汇 合, 汇 入 腹 主 动 脉 前 淋 巴 结 ; 中 段 的 淋 巴 汇 入 主 动 脉 与 下 腔 静 脉 附 近 的 淋 巴 结 ; 下 端 淋 巴 汇 入 髂 内 淋 巴 结 支 配 输 尿 管 的 神 经 来 自 肾 丛 上 腹 下 丛 主 动 脉 丛 和 下 腹 下 62

63 丛 感 觉 神 经 来 自 髂 腹 下 神 经 髂 腹 股 沟 神 经 和 生 殖 股 神 经 的 分 支 ( 四 ) 腹 主 动 脉 腹 主 动 脉 在 膈 肌 主 动 脉 裂 孔 处 续 自 胸 主 动 脉, 位 脊 柱 左 前 方, 下 达 第 4 腰 椎 前 方 分 为 左 右 髂 总 动 脉 腹 主 动 脉 前 方 有 胰 十 二 指 肠 升 部 及 小 肠 系 膜 根 等 ( 图 11-20) 后 方 有 第 1~4 腰 椎 及 椎 间 盘 ; 右 侧 为 下 腔 静 脉 ; 左 侧 为 左 腰 交 感 干, 其 周 围 还 有 腰 淋 巴 结 腹 腔 淋 巴 结 和 神 经 丛 等 ( 图 11-24) 髂 总 动 脉 沿 腰 大 肌 内 侧 行 向 外 下, 至 骶 髂 关 节 处 分 为 髂 内 外 动 脉, 髂 内 动 脉 进 入 盆 腔 因 腹 主 动 脉 略 偏 左 侧, 故 右 髂 总 动 脉 长 两 侧 髂 总 动 脉 后 方 为 髂 总 静 脉 前 面 和 两 侧 有 髂 总 淋 巴 结 前 方 尚 有 输 尿 管 和 卵 巢 动 脉 经 过 ( 五 ) 下 腔 静 脉 下 腔 静 脉 在 平 第 4 5 腰 椎 体 的 前 方 由 左 右 髂 总 静 脉 合 成, 后 沿 腹 主 动 脉 右 侧, 脊 柱 的 前 方 上 行, 经 肝 后 面 的 腔 静 脉 沟, 穿 过 膈 肌 的 腔 静 脉 裂 孔 进 入 心 包, 注 入 右 心 房 下 腔 静 脉 的 前 面 有 肝 胰 头 十 二 指 肠 水 平 部 空 回 肠 右 睾 丸 ( 卵 巢 ) 动 脉 肝 门 静 脉 及 小 肠 系 膜 根 越 过 ( 图 11-21); 后 面 为 右 膈 脚 第 1~4 腰 椎 右 腰 交 感 干 和 腹 主 动 脉 的 壁 支 ; 右 侧 与 右 腰 大 肌 右 输 尿 管 右 肾 右 肾 上 腺 相 邻 ; 左 侧 为 腹 主 动 脉 ( 图 11-24) ( 六 ) 腹 膜 后 间 隙 的 淋 巴 结 与 乳 糜 池 腰 淋 巴 结 lumbar lymph nodes 位 于 腹 主 动 脉 及 下 腔 静 脉 的 前 方 和 两 侧, 除 收 纳 腹 后 壁 淋 巴 管 外, 还 收 纳 腹 膜 后 间 隙 成 对 器 官 ( 肾 肾 上 腺 输 尿 管 睾 丸 卵 巢 等 ) 的 淋 巴 管 及 髂 总 淋 巴 结 输 出 管 其 输 出 管 汇 合 成 左 右 腰 干, 参 与 乳 糜 池 的 构 成 髂 总 淋 巴 结 位 于 髂 总 血 管 的 周 围, 汇 集 髂 外 髂 内 和 骶 淋 巴 结 乳 糜 池 cisterna chyli 为 胸 导 管 的 起 始 部, 呈 一 梭 形 囊, 位 第 11 胸 椎 至 第 2 腰 椎 前 方, 右 膈 脚 的 后 方 和 腹 主 动 脉 的 右 后 方 由 左 右 腰 干 和 肠 干 汇 合 而 成 ( 七 ) 自 主 神 经 丛 和 腰 交 感 干 1. 自 主 神 经 丛 腹 膜 后 间 隙 内 有 腹 腔 丛 腹 主 动 脉 丛 上 腹 下 丛 与 下 腹 下 丛 肠 系 膜 下 丛 等 重 要 的 内 脏 神 经 丛 腹 腔 丛 是 人 体 最 大 的 自 主 神 经 丛, 位 于 腹 腔 干 和 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 周 围 和 两 肾 上 腺 之 间 ; 由 一 对 腹 腔 神 经 节 及 进 出 节 的 神 经 纤 维 组 成, 接 受 内 脏 大 神 经 的 节 前 纤 维 ; 节 的 下 外 侧 部 突 出 为 主 动 脉 肾 节, 接 受 内 脏 小 神 经 的 节 前 纤 维 腹 腔 丛 发 出 的 节 后 纤 维 与 迷 走 神 经 后 干 发 出 的 腹 腔 支 共 同 组 成 许 多 副 丛, 随 腹 主 动 脉 的 分 支 到 达 腹 腔 器 官 腹 主 动 脉 丛 位 于 腹 主 动 脉 的 表 面, 是 腹 腔 丛 向 下 的 延 续 部 分 上 腹 下 丛 与 下 腹 下 丛 合 称 腹 下 丛 上 腹 下 丛 位 于 第 5 腰 椎 的 前 面, 两 侧 髂 总 动 脉 之 间, 分 为 两 束 入 盆, 移 行 为 下 腹 下 丛, 又 名 盆 丛 肠 系 膜 下 丛 沿 肠 系 膜 下 动 脉 及 其 分 支 排 列 来 自 腹 主 动 脉 丛, 并 接 受 盆 丛 骶 部 的 副 交 感 节 前 纤 维 和 第 1~2 腰 交 感 节 前 纤 维 节 后 纤 维 分 布 于 降 结 肠 乙 状 结 肠 和 直 肠 上 部 2. 腰 交 感 干 lumbar sympathetic trunk 由 4~5 对 腰 神 经 节 和 连 于 其 间 的 节 间 支 所 组 成 位 于 腰 椎 体 的 前 外 侧, 脊 柱 与 腰 大 肌 之 间, 并 被 椎 前 筋 膜 覆 盖, 右 侧 腰 交 感 干 被 下 腔 静 脉 掩 盖, 左 侧 者 则 沿 腹 主 动 脉 左 缘 而 行 左 右 腰 交 感 干 间 有 交 感 支 相 连, 行 腰 交 感 神 经 节 切 除 术 时, 须 同 时 切 除 交 感 干 间 的 交 通 支, 否 则 不 能 达 到 治 疗 效 果 腰 神 经 节 lumbar ganglia 较 胸 部 者 为 小, 各 节 的 位 置 常 不 恒 定, 但 在 第 2,4 腰 椎 水 平 的 两 个 节 较 为 恒 定, 分 别 被 膈 内 侧 弓 状 韧 带 和 髂 总 血 管 所 掩 盖 第 四 节 腹 部 系 统 总 结 一 腹 部 肌 肉 腹 部 的 肌 肉 分 为 两 群, 即 前 外 侧 群 和 后 群 ( 一 ) 前 外 侧 群 腹 部 肌 前 外 侧 群 包 括 腹 外 斜 肌 腹 内 斜 肌 腹 横 肌 和 腹 直 肌 等 ( 详 见 本 章 第 一 节 ) 前 外 侧 群 肌 受 下 6 63

64 对 胸 神 经 和 第 1 腰 神 经 支 配 它 们 的 主 要 作 用 是 1 助 呼 吸, 保 护 腹 腔 脏 器, 维 持 腹 腔 脏 器 位 置 和 增 加 腹 压 ( 如 排 便 分 娩 咳 嗽 等 );2 两 侧 同 时 收 缩, 可 使 躯 干 前 屈 ; 单 侧 收 缩, 使 躯 干 旋 转 ( 二 ) 后 群 腹 后 壁 的 中 部 为 脊 柱 腰 段, 两 侧 自 内 而 外 有 腰 大 肌 腰 方 肌 和 腹 壁 三 层 扁 阔 肌 的 后 部 及 其 筋 膜 腰 方 肌 下 方 为 髂 窝, 内 有 髂 肌 及 其 筋 膜 腰 方 肌 起 于 髂 嵴 和 第 5 腰 椎 横 突, 止 于 第 12 肋 和 第 1~4 腰 椎 的 横 突 受 腰 丛 分 支 支 配 该 肌 有 降 第 12 肋 和 使 腰 椎 侧 屈 作 用 ; 髂 腰 肌 是 腰 大 肌 和 髂 肌 的 合 称 腰 大 肌 起 自 第 12 胸 椎 及 其 全 部 腰 椎 的 外 侧 部 髂 肌 起 自 髂 窝, 位 于 腰 大 肌 外 侧, 两 者 向 下, 经 腹 股 沟 韧 带 深 方 入 股 部, 止 于 股 骨 小 转 子 作 用 是 屈 并 外 旋 下 肢 固 定 下 肢 时, 能 屈 躯 干 单 侧 肌 收 缩 可 屈 腰 部 背 阔 肌 下 后 锯 肌 竖 脊 肌 也 参 与 构 成 腹 后 壁 二 腹 部 的 血 管 和 淋 巴 ( 一 ) 腹 部 的 动 脉 营 养 腹 壁 和 腹 腔 脏 器 的 动 脉 主 要 来 自 腹 主 动 脉 依 分 支 的 供 应 范 围 而 分 为 壁 支 和 脏 支 两 种 1. 壁 支 营 养 腹 壁, 包 括 : (1) 膈 下 动 脉 成 对, 从 腹 主 动 脉 上 端 的 前 面 发 出, 左 膈 下 动 脉 经 食 管 腹 段 后 方 右 膈 下 动 脉 经 下 腔 静 脉 后 方 至 膈 肌 膈 下 动 脉 还 分 出 肾 上 腺 上 动 脉 至 肾 上 腺 (2) 腰 动 脉 共 4 对, 从 腹 主 动 脉 后 外 侧 壁 发 出, 向 外 进 入 腰 大 肌 深 面, 分 支 分 布 至 腹 后 壁 脊 髓 被 膜 和 脊 髓 下 段 (3) 骶 正 中 动 脉 在 腹 主 动 脉 分 叉 处 上 方 的 后 壁 发 出, 向 下 至 骶 尾 骨 前 面 2. 脏 支 营 养 腹 部 脏 器, 分 不 成 对 和 成 对 2 类 (1) 不 成 对 的 有 3 支, 均 从 腹 主 动 脉 前 面 发 出 :1 腹 腔 干 ( 腹 腔 动 脉 ) 在 膈 下 动 脉 的 下 方, 约 平 第 12 胸 椎 水 平 发 出, 短 而 粗 分 成 胃 左 动 脉 肝 总 动 脉 和 脾 动 脉, 供 应 肝 胆 胃 胰 脾 及 十 二 指 肠 上 半 部 2 肠 系 膜 上 动 脉 平 第 1 腰 椎 平 面 发 出, 分 支 分 布 于 十 二 指 肠 下 半 至 横 结 肠 右 2/3 3 肠 系 膜 下 动 脉 平 第 3 腰 椎 平 面 发 出, 分 支 分 布 于 结 肠 左 1/3 至 直 肠 上 部 (2) 成 对 的 有 3 对,1 肾 上 腺 中 动 脉 约 平 第 1 腰 椎 发 出 至 肾 上 腺 中 部, 营 养 肾 上 腺 2 肾 动 脉 粗 大, 平 第 2 腰 椎 发 出, 入 肾 门 前 分 出 肾 上 腺 下 动 脉 至 肾 上 腺 3 睾 丸 动 脉 ( 卵 巢 动 脉 ) 在 肾 动 脉 稍 下 起 自 腹 主 动 脉 前 面, 细 长, 在 腰 大 肌 前 面 往 下 外 与 同 名 静 脉 伴 行, 睾 丸 动 脉 经 输 尿 管 前 方 下 降 进 入 腹 股 沟 管 腹 环, 穿 行 于 精 索 供 应 睾 丸, 而 卵 巢 动 脉 则 经 卵 巢 悬 韧 带, 供 应 卵 巢 ( 二 ) 腹 部 的 静 脉 1. 下 腔 静 脉 由 左 右 髂 总 静 脉 汇 合 而 成, 沿 腹 主 动 脉 右 侧 上 行, 穿 膈 肌 腔 静 脉 裂 孔 入 右 心 房 腹 主 动 脉 分 支 的 伴 行 静 脉 皆 注 入 下 腔 静 脉, 但 下 列 情 况 宜 予 注 意 :1 由 消 化 道 及 脾 静 脉 来 的 静 脉 血 要 经 肝 门 静 脉 入 肝, 再 经 肝 静 脉 汇 入 下 腔 静 脉 ;2 右 侧 睾 丸 静 脉 ( 或 卵 巢 静 脉 ) 直 接 汇 入 下 腔 静 脉, 左 侧 睾 丸 静 脉 则 成 直 角 汇 入 肾 静 脉 后 再 入 下 腔 静 脉 由 此 左 睾 丸 静 脉 的 血 液 回 流 较 右 侧 困 难, 故 临 床 上 左 侧 睾 丸 静 脉 曲 张 多 见 ;3 自 下 而 上 连 接 4 支 腰 静 脉 的 腰 升 静 脉 向 下 连 于 髂 总 静 脉, 向 上 穿 膈 脚 进 入 胸 腔 与 肋 下 静 脉 汇 合, 右 侧 移 行 为 奇 静 脉, 左 侧 移 行 为 半 奇 静 脉 ;4 膈 下 静 脉 除 引 流 膈 肌 静 脉 血 外, 尚 收 纳 肾 上 腺 和 肾 脂 肪 囊 的 静 脉 血 2. 肝 门 静 脉 详 见 本 章 第 三 节 3. 腹 前 壁 静 脉 在 腹 前 壁 浅 深 部 的 静 脉 相 互 有 交 通, 脐 以 上 经 胸 壁 浅 静 脉 和 腹 壁 上 静 脉 分 别 汇 入 腋 静 脉 及 头 臂 静 脉 ; 脐 以 下 经 腹 壁 浅 静 脉 和 腹 壁 下 静 脉 分 别 注 入 大 隐 静 脉 和 髂 外 静 脉 因 此, 腹 前 壁 浅 深 静 脉 为 上 下 腔 静 脉 的 重 要 交 通 上 下 腔 静 脉 的 另 外 两 个 重 要 交 通 分 别 是 奇 静 脉 系 统 和 椎 管 内 静 脉 丛 ( 三 ) 腹 部 的 淋 巴 管 和 淋 巴 结 1. 腹 壁 的 淋 巴 管 和 淋 巴 结 腹 前 外 侧 壁 脐 以 上 浅 淋 巴 管 注 入 腋 淋 巴 结, 脐 以 下 的 注 入 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 64

65 上 群 深 淋 巴 管 则 注 入 胸 骨 淋 巴 结 和 髂 外 淋 巴 结 腹 后 壁 的 淋 巴 管 注 入 腰 淋 巴 结 2. 腹 腔 内 的 淋 巴 结 包 括 下 列 几 群 : (1) 腰 淋 巴 结 位 腹 主 动 脉 和 下 腔 静 脉 周 围, 收 纳 腹 后 壁 淋 巴 管 髂 总 淋 巴 结 输 出 管 以 及 成 对 脏 器 ( 肾 肾 上 腺 卵 巢 睾 丸 ) 的 淋 巴 管 其 输 出 管 组 成 左 右 腰 淋 巴 干, 汇 入 乳 糜 池 (2) 腹 腔 淋 巴 结 位 于 腹 腔 干 根 部 收 纳 沿 腹 腔 动 脉 分 支 而 排 列 的 各 淋 巴 结 的 输 出 管, 这 些 淋 巴 结 收 集 各 相 应 动 脉 供 应 区 的 淋 巴 (3) 肠 系 膜 上 下 淋 巴 结 分 别 位 于 肠 系 膜 上 下 血 管 的 根 部 收 纳 沿 肠 系 膜 上 下 血 管 及 其 分 支 而 排 列 的 淋 巴 结 输 出 管, 这 些 淋 巴 结 收 集 各 相 应 动 脉 供 应 区 的 淋 巴 肠 系 膜 上 下 淋 巴 结 的 输 出 管 和 腹 腔 淋 巴 结 的 输 出 管 汇 成 肠 干, 注 入 乳 糜 池 三 腹 部 的 神 经 腹 部 的 神 经 主 要 有 下 6 对 胸 神 经 前 支 腰 丛 和 腹 腔 内 脏 神 经 ( 一 ) 下 6 对 胸 神 经 前 支 下 6 对 胸 神 经 前 支 在 各 相 应 的 肋 下 方 前 行 至 腹 内 斜 肌 与 腹 横 肌 之 间, 最 后 穿 腹 直 肌 和 腹 直 肌 鞘 前 层 至 皮 下 沿 途 分 支 支 配 肋 间 肌 和 腹 前 外 侧 肌 群 及 其 附 近 的 皮 肤 管 理 胸 膜 和 腹 膜 壁 层 感 觉, 其 皮 支 呈 节 段 性 分 布 ( 二 ) 腰 丛 腰 丛 由 第 12 胸 神 经 前 支 的 一 部 分, 第 1~3 腰 神 经 前 支 及 第 4 腰 神 经 前 支 的 一 部 分 组 成 ( 第 4 腰 神 经 前 支 的 另 一 部 分 与 第 5 腰 神 经 前 支 合 成 腰 骶 干, 经 骨 盆 上 口 加 入 骶 丛 ) 主 要 分 布 于 腰 部 腹 股 沟 区 和 股 前 内 侧 部 ( 图 7-23) 腰 丛 位 于 腰 大 肌 深 面, 主 要 分 支 有 : 1. 髂 腹 下 神 经 (L1) 自 腰 大 肌 上 端 外 侧 缘 穿 出, 经 腰 方 肌 前 面 向 外 下 行, 至 髂 嵴 上 方 穿 腹 横 肌, 在 腹 横 肌 与 腹 内 斜 肌 之 间 前 行 至 髂 前 上 棘 内 侧 穿 出 腹 内 斜 肌, 行 于 腹 内 斜 肌 和 腹 外 斜 肌 腱 膜 之 间, 在 皮 下 环 上 方 穿 出, 分 布 于 腹 前 壁 肌 附 近 皮 肤 2. 髂 腹 股 沟 神 经 (L1) 在 髂 腹 下 神 经 下 方, 行 程 略 同, 但 从 皮 下 环 穿 出, 分 布 于 大 腿 上 部 内 侧, 阴 茎 根 及 阴 囊 ( 大 阴 唇 ) 前 部 等 处 的 皮 肤 3. 生 殖 股 神 经 (L1 2) 穿 腰 大 肌 至 肌 的 前 面 下 行, 分 为 生 殖 支 及 股 支 生 殖 支 由 腹 股 沟 管 腹 环 入 腹 股 沟 管, 分 布 于 提 睾 肌, 在 女 性 则 随 子 宫 圆 韧 带 到 大 阴 唇 皮 肤 股 支 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 下 行 入 股 部, 管 理 股 内 侧 上 份 皮 肤 感 觉 轻 划 该 处 皮 肤 能 引 起 提 睾 肌 收 缩, 称 提 睾 反 射 4. 股 外 侧 皮 神 经 股 神 经 与 闭 孔 神 经 等, 已 于 下 肢 局 解 叙 述 ( 三 ) 腹 腔 的 内 脏 神 经 腹 腔 脏 器 除 肾 上 腺 和 脾 只 接 受 交 感 神 经 支 配 外, 其 余 脏 器 都 接 受 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 的 双 重 支 配 其 来 源 和 分 布 如 下 : 1. 交 感 神 经 支 配 腹 部 脏 器 的 交 感 神 经 有 两 个 来 源 (1) 内 脏 大 小 神 经 由 节 前 纤 维 组 成, 起 自 胸 交 感 节 T6~12, 穿 过 膈 脚 进 入 腹 腔, 止 于 腹 腔 动 脉 根 部 两 侧 的 腹 腔 节 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 的 肠 系 膜 上 节 和 肾 动 脉 附 近 的 主 动 脉 肾 节 ( 如 有 内 脏 最 下 神 经, 它 也 止 于 主 动 脉 肾 节 ) 由 这 些 节 发 出 节 后 纤 维, 沿 同 名 动 脉 至 动 脉 所 分 布 的 器 官 (2) 腰 内 脏 神 经 亦 为 节 前 纤 维 组 成, 起 自 腰 交 感 节 L1~3 而 止 于 肠 系 膜 下 动 脉 根 部 的 肠 系 膜 下 节 再 由 此 节 发 出 节 后 纤 维, 除 沿 肠 系 膜 下 动 脉 至 动 脉 所 支 配 的 器 官 外, 还 沿 腹 主 动 脉 下 行 参 加 构 成 上 腹 下 丛, 支 配 盆 腔 脏 器 2. 副 交 感 神 经 腹 腔 动 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 供 应 的 脏 器 由 迷 走 神 经 支 配 其 余 的 腹 盆 腔 脏 器 由 骶 神 经 的 盆 内 脏 神 经 支 配 65

66 3. 内 脏 感 觉 神 经 腹 腔 脏 器 的 感 觉 纤 维 常 循 交 感 和 副 交 感 神 经 传 入 至 脑 干 和 脊 髓 一 般 认 为 参 与 反 射 活 动 或 产 生 内 脏 感 觉 的 传 入 纤 维 多 循 副 交 感 神 经 传 入 中 枢, 而 产 生 痛 觉 的 纤 维 则 多 循 交 感 神 经 传 入 至 脊 髓 胃 的 痛 觉 冲 动 主 要 随 交 感 神 经 通 过 腹 腔 丛 交 感 干 传 入 脊 髓 6~10 胸 节 ; 胃 手 术 时, 封 闭 腹 腔 丛 可 阻 滞 痛 觉 传 入 胃 的 牵 拉 感 和 饥 饿 感 则 由 迷 走 神 经 传 入 延 髓, 胃 手 术 过 度 牵 拉, 强 烈 刺 激 迷 走 神 经, 偶 而 引 起 心 跳 骤 停, 值 得 重 视 分 布 于 肾 的 感 觉 神 经 纤 维 来 自 交 感 神 经 和 迷 走 神 经, 均 要 通 过 肾 丛, 因 此 切 除 或 封 闭 肾 丛 可 消 除 肾 疾 患 引 起 的 疼 痛 内 脏 的 痛 觉 定 位 模 糊, 有 时 可 产 生 牵 涉 痛 如 小 肠 的 痛 觉 纤 维 经 交 感 神 经 传 入 脊 髓 9~ 11 胸 节, 故 小 肠 病 变 时 牵 涉 痛 出 现 于 脐 的 周 围 又 如 当 胆 囊 炎 刺 激 膈 下 腹 膜 时, 痛 可 放 射 到 同 侧 肩 部 等 四 腹 部 横 断 面 解 剖 熟 知 腹 部 横 断 面 结 构, 是 正 确 应 用 现 代 影 象 诊 断 技 术 的 关 键 CT MRI ECT 等 均 是 通 过 层 面 扫 描 的 影 象 显 示, 来 判 断 腹 部 各 器 官 是 否 正 常 在 断 面 解 剖 的 临 床 应 用 中, 以 横 断 面 扫 描 常 用 在 此, 我 们 选 择 通 过 结 肠 上 区 和 结 肠 下 区 的 几 个 典 型 的 断 面, 以 供 参 考 腹 部 横 断 面 为 下 面 观 断 面 上 显 示 两 大 部 分 : 体 壁 和 体 腔 体 壁 由 浅 入 深 为 皮 肤 浅 筋 膜 深 筋 膜 肌 层 腹 横 筋 膜 壁 腹 膜 体 腔 为 腹 腔 及 各 层 面 切 到 的 有 关 脏 器 各 断 面 高 度 不 同, 断 面 上 器 官 的 形 态 位 置 均 有 显 著 性 差 异 图 腹 部 横 断 面 切 取 部 位 示 意 图 图 通 过 第 12 胸 椎 上 份 的 腹 部 横 断 面 上 的 结 构 图 通 过 第 1 腰 椎 下 份 的 腹 部 横 断 面 上 的 结 构 图 通 过 第 4 腰 椎 上 份 的 腹 部 横 断 层 面 上 的 结 构 ( 周 丽 华 ) 第 二 十 三 章 盆 部 和 会 阴 盆 部 和 会 阴 位 于 躯 干 的 下 部, 以 骨 盆 为 支 架 盆 部 由 盆 壁 盆 底 和 盆 腔 内 的 脏 器 组 成 盆 腔 向 上 经 骨 盆 上 口 与 腹 腔 相 通, 向 下 借 盆 膈 与 会 阴 相 邻 会 阴 是 指 盆 膈 以 下 封 闭 骨 盆 下 口 的 全 部 软 组 织 骨 性 标 志 及 体 表 投 影 从 腹 前 正 中 线 下 端 向 外, 依 次 可 触 得 耻 骨 联 合 上 缘 耻 骨 嵴 耻 骨 结 节 腹 股 沟 韧 带 髂 前 上 棘 髂 嵴 在 后 方, 可 触 得 髂 后 上 棘 坐 骨 结 节 和 骶 角 左 右 骶 角 之 间 是 骶 管 裂 孔 sacral hiatus, 骶 角 为 骶 管 麻 醉 穿 刺 的 标 志 两 侧 髂 嵴 最 高 点 连 线 通 过 第 四 腰 椎 棘 突 两 侧 髂 后 上 棘 连 线 平 第 二 骶 椎 棘 突 第 一 节 盆 部 解 剖 方 法 1. 检 查 盆 部 腹 膜 及 其 形 成 的 结 构 腹 膜 从 腹 前 壁 向 下 覆 盖 膀 胱 上 壁 侧 壁 和 后 壁 的 一 部 分 向 后 在 男 性 覆 盖 输 精 管 壶 腹 及 精 囊 上 端 ; 在 女 性 则 覆 盖 子 宫 大 部 分 输 卵 管 卵 巢 以 及 阴 道 后 壁 的 最 上 部, 然 后 皆 反 折 至 直 肠, 覆 盖 直 肠 中 1/3 的 前 面 及 直 肠 上 1/3 的 前 面 和 两 侧, 向 上 与 腹 后 壁 腹 膜 相 续 男 性 腹 膜 在 膀 胱 与 直 肠 之 间, 形 成 膀 胱 直 肠 陷 凹 ; 女 性 则 在 膀 胱 与 子 宫 间 形 成 膀 胱 子 宫 陷 凹, 在 子 宫 与 直 肠 间 形 成 直 肠 子 宫 陷 凹 ( 又 称 Douglas 窝 ), 以 手 指 探 查 该 窝 的 深 度 66

67 腹 膜 在 子 宫 的 前 后 面 反 折, 并 且 向 两 侧 伸 延 至 盆 侧 壁, 形 成 双 层 的 腹 膜 皱 襞, 称 子 宫 阔 韧 带 ( 图 23-5,6) 阔 韧 带 上 缘 游 离, 内 含 输 卵 管, 韧 带 的 基 底 宽 阔, 与 盆 底 前 后 的 腹 膜 续 连, 卵 巢 位 于 阔 韧 带 后 面, 以 卵 巢 系 膜 与 阔 韧 带 后 层 相 连 观 察 腹 膜 从 骨 盆 上 口 髂 总 动 脉 的 分 叉 处 延 伸 至 卵 巢 上 端 形 成 的 卵 巢 悬 韧 带 ( 又 称 骨 盆 漏 斗 韧 带 )( 图 23-5) 韧 带 内 有 结 缔 组 织 和 平 滑 肌, 并 有 卵 巢 动 静 脉 经 过, 韧 带 的 后 内 侧 与 输 尿 管 邻 近, 待 后 解 剖 时 予 以 注 意 这 种 关 系 将 子 宫 底 体 往 前 推, 显 示 有 腹 膜 皱 襞 自 子 宫 颈 呈 弓 形 向 后, 绕 过 直 肠 两 侧 至 骶 骨 前 面, 称 直 肠 子 宫 襞, 内 藏 子 宫 骶 韧 带 ( 图 23-7) 把 子 宫 复 位, 再 检 查 由 子 宫 角 向 前 至 腹 环 进 腹 股 沟 管 的 子 宫 圆 韧 带 2. 探 查 盆 腔 的 脏 器 在 女 性 盆 部, 将 腹 膜 自 盆 壁 往 内 翻 至 直 肠 及 子 宫 外 侧, 然 后 修 洁 由 腹 后 壁 下 行 的 输 尿 管, 往 下 追 踪 至 膀 胱, 沿 途 可 见 它 循 盆 壁 卵 巢 后 缘 转 向 前 内 行 经 阔 韧 带 下 方, 在 距 子 宫 颈 外 侧 约 2cm 处, 有 子 宫 动 脉 跨 过 其 前 上 方 ( 图 23-5) 最 后, 观 察 夹 包 于 阔 韧 带 内 的 各 主 要 结 构, 由 上 而 下 计 有 : 输 卵 管 卵 巢 固 有 韧 带 子 宫 圆 韧 带 子 宫 动 脉 以 及 位 于 阔 韧 带 底 部 的 子 宫 主 韧 带 ( 图 23-6,7) 观 察 膀 胱 及 子 宫 的 位 置 关 系 在 男 性 盆 部, 将 腹 膜 从 盆 腔 入 口 处 剥 离, 粘 连 处 用 刀 分 离, 往 内 至 膀 胱 及 直 肠 之 侧 部, 然 后 清 理 从 腹 后 壁 下 行 的 输 尿 管 追 踪 其 向 前 行 经 输 精 管 壶 腹 与 精 囊 之 间 至 膀 胱 底, 不 要 损 坏 血 管 自 腹 前 壁 腹 股 沟 管 腹 环 处 找 出 输 精 管, 观 察 输 尿 管 和 输 精 管 之 交 叉 情 况 ( 图 23-22), 可 见 输 精 管 在 输 尿 管 的 前 上 方 跨 过 清 理 膀 胱 后 方 的 结 缔 组 织, 观 察 输 尿 管 输 精 管 精 囊 腺 三 者 的 毗 邻 关 系 观 察 在 膀 胱 颈 下 方 的 前 列 腺 的 位 置 及 毗 邻 探 查 后, 为 了 方 便 解 剖, 可 从 腰 部 横 断 尸 体, 将 骨 盆 锯 为 两 半 后, 再 进 行 解 剖 3. 解 剖 髂 外 血 管 及 其 分 支 沿 髂 总 动 脉 清 理 出 髂 内 外 动 静 脉, 注 意 血 管 近 旁 的 髂 内 外 淋 巴 结, 追 踪 髂 外 动 脉 向 前 直 至 腹 股 沟 韧 带 上 方, 可 见 其 分 出 腹 壁 下 动 脉 经 腹 环 内 侧 返 折 上 行 入 腹 直 肌 鞘 ; 旋 髂 深 动 脉 沿 腹 股 沟 韧 带 向 外 侧 行 走 4. 寻 找 髂 内 动 脉 的 分 支 追 踪 髂 内 动 脉 向 下, 可 见 其 分 为 前 后 两 干 寻 认 前 干 分 出 的 脐 动 脉 闭 孔 动 脉 子 宫 动 脉 ( 只 有 女 性 才 有 ) 阴 道 动 脉 ( 在 男 性 为 膀 胱 下 动 脉 ) 直 肠 下 动 脉 和 前 干 的 两 条 终 支, 即 阴 部 内 动 脉 与 臀 下 动 脉, 这 两 终 支 经 骶 丛 的 前 方 走 向 后 下 出 梨 状 肌 下 孔 注 意 观 察 (1) 脐 动 脉 向 前 行 至 脐, 行 经 膀 胱 侧 面 时 发 出 几 支 膀 胱 上 动 脉 至 膀 胱 上 面, 脐 动 脉 远 侧 段 在 出 生 后 即 闭 塞 成 为 脐 内 侧 韧 带 ;(2) 闭 孔 动 脉 与 闭 孔 神 经 伴 行 穿 入 闭 膜 管 后 干 主 要 分 出 骶 外 侧 动 脉, 在 骶 前 孔 的 外 侧 下 降 ; 后 干 续 行 为 臀 上 动 脉, 穿 经 腰 骶 干 和 第 一 骶 神 经 之 间, 经 梨 状 肌 上 孔 离 开 盆 腔 ( 图 23-22,23) 5. 解 剖 盆 部 神 经 将 直 肠 往 前 推 开, 检 查 下 列 结 构 : (1) 骶 交 感 干 : 沿 腰 交 感 干 往 下 追 踪, 它 在 骶 前 孔 内 侧 下 降, 越 往 下 越 细 并 向 中 线 靠 近, 终 止 于 尾 骨 前 面 的 奇 节 ( 终 节 ) (2) 腰 骶 干 及 骶 神 经 丛 : 在 骶 髂 关 节 前 方 找 出 腰 骶 干, 往 上 追 踪 可 见 它 由 第 四 腰 神 经 前 支 一 部 分 和 第 五 腰 神 经 前 支 合 成 ; 往 下 追 踪 至 梨 状 肌 前 面, 可 见 它 与 骶 尾 神 经 前 支 合 成 骶 丛 检 查 骶 丛 发 出 的 二 条 大 分 支 坐 骨 神 经 及 阴 部 神 经 提 起 骶 丛, 观 察 臀 上 下 神 经 伴 行 同 名 血 管 至 臀 部 (3) 试 寻 认 从 骶 2~4 神 经 分 出 来 的 盆 内 脏 神 经 ( 勃 起 神 经 ) ( 图 23-24,25), 参 加 骶 骨 前 面, 直 肠 和 膀 胱 两 侧 的 盆 丛 一 盆 壁 盆 膈 和 盆 筋 膜 ( 一 ) 盆 壁 盆 壁 pelvic wall 由 小 骨 盆 lesser pelvis 梨 状 肌 piriformis 闭 孔 内 肌 obturator internus 和 盆 壁 筋 膜 构 成 ( 图 23-1) 闭 孔 内 肌 位 于 盆 侧 壁 的 前 份, 在 该 肌 的 前 上 缘, 可 见 闭 孔 沟 与 闭 孔 膜 上 部 之 间 围 成 的 管, 称 闭 膜 管, 闭 孔 神 经 和 血 管 由 此 通 过 偶 尔 此 处 可 发 生 闭 孔 疝 梨 状 肌 位 于 盆 侧 壁 的 后 份, 该 肌 与 坐 骨 大 孔 之 间 分 别 有 67

68 梨 状 肌 上 孔 和 梨 状 肌 下 孔 ( 肌 肉 的 起 止 及 功 能 见 下 肢 局 解 ) ( 二 ) 盆 膈 盆 膈 pelvic diaphragm 又 称 盆 底, 由 肛 提 肌 levator ani 尾 骨 肌 coccygeus 和 覆 盖 其 上 下 面 的 盆 膈 上 下 筋 膜 superior and inferior fascia of pelvic diaphragm 共 同 构 成 它 封 闭 骨 盆 下 口 的 大 部 分, 仅 在 其 前 部 于 两 侧 肛 提 肌 的 前 内 缘 之 间 留 有 一 缺 口 称 盆 膈 裂 孔, 被 其 下 方 的 尿 生 殖 膈 封 闭, 后 者 在 男 性 有 尿 道 通 过, 在 女 性 有 尿 道 和 阴 道 通 过 盆 膈 后 部 有 肛 管 通 过 ( 图 23-2) 图 23 1 盆 壁 肌 ( 右 侧 ) 图 23 2 盆 底 肌 ( 上 面 观 ) ( 三 ) 盆 筋 膜 盆 筋 膜 pelvic fascia 为 腹 内 筋 膜 的 直 接 延 续, 按 其 部 位 不 同, 可 分 为 盆 壁 筋 膜 和 盆 脏 筋 膜 ( 图 23-3) 1. 盆 壁 筋 膜 parietal pelvic fascia 为 腹 内 筋 膜 的 直 接 延 续, 覆 盖 于 盆 壁 的 内 面 位 于 梨 状 肌 和 闭 孔 内 肌 表 面 的 部 分, 分 别 称 梨 状 肌 筋 膜 和 闭 孔 筋 膜 闭 孔 筋 膜 在 耻 骨 盆 面 至 坐 骨 棘 之 间 明 显 增 厚, 形 成 肛 提 肌 键 弓, 为 肛 提 肌 起 端 的 附 着 处 位 于 骶 骨 前 方 的 部 分, 称 骶 前 筋 膜 骶 前 筋 膜 与 骶 骨 之 间 含 有 丰 富 的 静 脉 丛, 在 分 离 直 肠 后 方 时, 注 意 不 要 剥 离 撕 破 此 筋 膜, 以 免 伤 及 静 脉 丛, 引 起 难 以 控 制 的 出 血 覆 盖 于 肛 提 肌 与 尾 骨 肌 上 面 的 部 分, 称 盆 膈 上 筋 膜, 该 筋 膜 向 盆 内 脏 器 周 围 移 行 为 盆 脏 筋 膜 2. 盆 脏 筋 膜 visceral pelvic fascia 是 覆 盖 于 盆 腔 各 脏 器 表 面 的 筋 膜, 与 盆 壁 筋 膜 相 延 续 在 脏 器 周 围 分 别 形 成 筋 膜 鞘 及 韧 带 等, 如 膀 胱 筋 膜 子 宫 筋 膜 阴 道 筋 膜 直 肠 筋 膜 鞘 前 列 腺 鞘 囊, 子 宫 主 韧 带 和 骶 子 宫 韧 带 等 男 性 的 盆 脏 筋 膜 在 直 肠 与 膀 胱 前 列 腺 精 囊 之 间 形 成 直 肠 膀 胱 隔 ; 女 性 则 在 直 肠 和 阴 道 之 间 形 成 直 肠 阴 道 隔 以 及 在 阴 道 与 膀 胱 和 尿 道 之 间 形 成 膀 胱 ( 尿 道 ) 阴 道 隔 图 23 3 盆 筋 膜 ( 男 女 盆 腔 冠 状 切 面 ) 图 23 4 盆 筋 膜 间 隙 ( 女 盆 部 矢 状 切 面 ) 3. 筋 膜 间 隙 盆 壁 筋 膜 与 盆 脏 筋 膜 之 间, 形 成 许 多 筋 膜 间 隙 ( 图 23-4), 重 要 的 有 : (1) 耻 骨 后 隙 retropubic space: 位 于 耻 骨 联 合 耻 骨 体 与 膀 胱 之 间 其 上 界 为 腹 膜 返 折 部, 下 界 为 尿 生 殖 膈 在 耻 骨 骨 折 膀 胱 或 尿 道 损 伤 时, 血 液 和 尿 液 可 渗 漏 到 此 隙 内, 此 时 可 做 耻 骨 上 切 口, 在 腹 膜 外 进 行 处 理 经 此 隙 亦 可 完 成 腹 膜 外 剖 腹 产 术 (2) 骨 盆 直 肠 隙 pelviorectal space: 位 于 盆 底 腹 膜 与 盆 膈 之 间 其 前 界 在 男 性 为 膀 胱 及 前 列 腺, 女 性 为 子 宫 及 阴 道 上 部, 后 界 为 直 肠 此 隙 宽 大 并 充 满 结 缔 组 织 直 肠 指 检 摸 到 直 肠 下 份 前 面 和 两 侧 即 相 当 此 隙 (3) 直 肠 后 隙 retrorectal space 位 于 骶 前 筋 膜 与 直 肠 筋 膜 之 间, 向 下 至 盆 膈, 向 上 与 腹 膜 后 间 隙 相 通 两 侧 借 直 肠 侧 韧 带 与 骨 盆 直 肠 隙 相 隔 直 肠 后 隙 内 若 发 生 感 染, 向 上 可 蔓 延 至 腹 膜 后 隙 腹 膜 后 间 隙 的 充 气 造 影 术 即 经 尾 骨 旁 进 针 至 骶 骨 前 方, 将 空 气 注 入 此 隙, 并 经 此 隙 上 升 至 肾 周 围 的 结 缔 组 织 中, 以 使 肾 的 显 影 更 为 清 晰 二 盆 腔 腹 膜 腹 腔 内 的 腹 膜 经 骨 盆 上 口 向 下 移 行 于 盆 腔 内 的 腹 膜, 并 被 覆 于 盆 腔 各 壁 和 盆 腔 脏 器, 腹 膜 所 形 成 的 结 构, 在 性 别 上 因 器 官 的 不 同 而 有 差 异 ( 一 ) 男 性 盆 腔 的 腹 膜 腹 膜 从 腹 前 壁 向 下 覆 盖 膀 胱 上 部 两 侧 壁 和 后 壁 的 一 部 分 向 后 覆 盖 输 精 管 壶 腹 及 精 囊 的 上 部, 然 后 向 后 返 折 至 直 肠 中 下 1/3 交 界 处, 向 上 覆 盖 直 肠 中 1/3 段 的 前 面, 直 肠 上 1/3 68

69 的 前 面 和 两 侧 面, 继 而 与 腹 后 壁 的 腹 膜 续 连 腹 膜 在 膀 胱 与 直 肠 之 间, 形 成 直 肠 膀 胱 陷 凹 rectovesical pouch 此 窝 为 站 立 和 坐 位 时 男 性 腹 膜 腔 的 最 低 部 位 腹 膜 腔 内 因 病 变 或 外 伤 而 产 生 的 渗 出 液 脓 液 或 血 液 常 可 积 聚 于 此 陷 凹 内, 常 用 直 肠 指 诊 帮 助 诊 断, 有 时 可 行 穿 刺 或 切 开 直 肠 前 壁 进 行 引 流 ( 二 ) 女 性 盆 腔 腹 膜 腹 膜 覆 盖 膀 胱 和 直 肠 的 情 况 与 男 性 相 似, 但 由 于 子 宫 和 阴 道 的 存 在, 膀 胱 后 面 的 腹 膜 向 后 返 折 覆 盖 子 宫 体 前 面 子 宫 底 子 宫 后 面 以 及 阴 道 穹 隆 后 部, 然 后 返 折 至 直 肠 在 子 宫 与 膀 胱 之 间, 腹 膜 返 折 形 成 的 浅 凹, 称 膀 胱 子 宫 陷 凹 vesicouterine pouch, 在 子 宫 和 直 肠 间 形 成 直 肠 子 宫 陷 凹 rectouterine pouch 又 称 Douglas 窝, 此 窝 为 半 坐 位 时 腹 膜 腔 最 低 处 腹 膜 腔 内 的 炎 性 液 体 或 出 血, 可 积 聚 于 此, 临 床 上 可 经 阴 道 穹 后 部 作 穿 刺 或 切 开 引 流 女 性 腹 膜 从 骨 盆 上 口 髂 总 动 脉 的 分 叉 处 延 伸 至 卵 巢 上 端 形 成 的 皱 襞 称 卵 巢 悬 韧 带 suspensory lig. of ovary ( 又 叫 骨 盆 漏 斗 韧 带 ) ( 图 23-5), 韧 带 内 有 结 缔 组 织 和 平 滑 肌, 并 有 卵 巢 动 静 脉 神 经 和 淋 巴 管 经 过, 韧 带 的 后 内 侧 与 输 尿 管 邻 近 手 术 时, 注 意 不 要 伤 及 输 尿 管 图 23 5 子 宫 前 面 观 女 性 腹 膜 在 子 宫 两 侧 向 骨 盆 侧 壁 伸 延, 形 成 双 层 的 腹 膜 皱 襞, 称 子 宫 阔 韧 带 broad lig. of uterus( 图 ) 韧 带 上 缘 游 离, 内 含 输 卵 管 ; 韧 带 的 下 缘 附 于 盆 底 并 向 前 后 移 行 为 盆 腔 腹 膜 壁 层, 阔 韧 带 的 后 层 借 卵 巢 系 膜 mesovarium 与 卵 巢 相 连 其 前 后 叶 间 的 疏 松 结 缔 组 织 内 有 卵 巢 固 有 韧 带 子 宫 圆 韧 带 子 宫 主 韧 带 以 及 血 管 淋 巴 管 和 神 经 等 覆 盖 子 宫 后 面 的 腹 膜 自 子 宫 颈 弓 形 向 后, 绕 过 直 肠 两 侧 至 骶 骨 前 面 形 成 直 肠 子 宫 襞 rectouterine fold, 内 藏 骶 子 宫 韧 带 sacrouterine lig.( 图 23-7) 图 23 6 子 宫 阔 韧 带 矢 状 面 图 23 7 子 宫 的 韧 带 三 盆 腔 主 要 脏 器 盆 腔 脏 器 男 女 虽 不 同, 但 排 列 基 本 一 致, 即 由 前 向 后 为 泌 尿 生 殖 消 化 三 个 系 统 的 器 官 男 性 前 部 为 膀 胱 和 前 列 腺, 中 部 为 输 精 管 壶 腹 及 精 囊 腺, 后 部 为 直 肠 ; 女 性 前 为 膀 胱, 中 部 有 子 宫 阴 道 卵 巢 和 输 卵 管, 后 为 直 肠 此 外, 还 有 输 尿 管 盆 部 沿 盆 侧 壁 向 前 下 方 穿 行 ( 一 ) 男 性 盆 腔 脏 器 1. 膀 胱 urinary bladder (1) 位 置 和 毗 邻 膀 胱 的 形 态 和 位 置 随 尿 液 的 充 盈 程 度 而 变 化 膀 胱 空 虚 时, 呈 锥 体 状, 位 于 盆 腔 前 部, 前 方 与 耻 骨 联 合 相 邻, 其 间 为 耻 骨 后 隙 ; 膀 胱 的 下 外 侧 面 与 肛 提 肌 闭 孔 内 肌 及 其 筋 膜 相 邻 膀 胱 底 上 部 借 直 肠 膀 胱 陷 凹 与 直 肠 相 邻, 陷 凹 以 下, 膀 胱 底 与 输 精 管 壶 腹 和 精 囊 相 邻 膀 胱 颈 下 接 尿 道, 位 于 前 列 腺 之 上 膀 胱 上 面 为 腹 膜 覆 盖 并 与 小 肠 袢 相 邻 膀 胱 充 盈 时 呈 球 状, 顶 部 上 升 可 高 出 耻 骨 联 合 上 缘, 此 时 由 腹 前 壁 返 折 到 膀 胱 上 面 的 腹 膜 被 推 向 上, 使 膀 胱 前 壁 直 接 与 腹 前 壁 下 部 接 触 ( 图 23-8), 此 点 有 利 于 经 耻 骨 上 进 行 膀 胱 手 术 因 此, 临 床 上 常 于 手 术 前 将 液 体 注 入 膀 胱, 使 之 充 盈, 可 行 腹 膜 外 膀 胱 手 术, 而 不 扰 动 腹 膜 腔 在 小 儿, 膀 胱 的 位 置 较 高, 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 下 降 图 23-8 膀 胱 的 位 置 变 化 (2) 血 管 淋 巴 和 神 经 膀 胱 的 血 供 主 要 来 自 膀 胱 上 下 动 脉 ; 其 静 脉 经 膀 胱 静 脉 丛 汇 成 膀 胱 静 脉, 再 汇 入 髂 内 静 脉 膀 胱 的 淋 巴 管 注 入 髂 外 髂 内 或 髂 总 淋 巴 结 膀 胱 的 神 经 来 自 盆 丛 分 出 的 膀 胱 丛, 含 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 69

70 2. 前 列 腺 prostate (1) 位 置 与 毗 邻 前 列 腺 位 于 盆 腔 下 部, 膀 胱 颈 与 尿 生 殖 膈 之 间, 后 上 部 与 精 囊 腺 输 精 管 壶 腹 相 接, 下 端 固 定 在 尿 生 殖 膈 上 ( 详 见 会 阴 部 局 解 ) 前 列 腺 围 绕 尿 道 前 列 腺 部, 故 前 列 腺 肥 大 时, 可 压 迫 尿 道 而 产 生 排 尿 困 难 前 列 腺 的 后 方 借 直 肠 膀 胱 隔 与 直 肠 壶 腹 相 邻, 直 肠 指 检 时 容 易 摸 到 腺 体 (2) 被 膜 前 列 腺 具 有 两 层 被 膜, 内 层 为 前 列 腺 纤 维 囊 rostativ capsule, 包 被 于 前 列 腺 表 面 并 伸 入 实 质 内, 由 于 该 囊 较 致 密, 前 列 腺 因 炎 症 而 肿 胀 时, 常 引 起 疼 痛, 如 脓 肿 溃 破, 通 常 由 底 部 向 上 溃 入 膀 胱 ; 外 层 即 前 列 腺 筋 膜 鞘 sheath of prostatic fascia, 是 盆 筋 膜 的 一 部 分 两 层 被 膜 之 间 有 前 列 腺 静 脉 丛 进 行 前 列 腺 手 术 时, 注 意 避 免 被 囊 及 静 脉 丛 的 损 伤 3. 输 尿 管 盆 部 与 壁 内 部 ureter 在 骨 盆 上 口 处, 左 输 尿 管 越 过 左 髂 总 动 脉 的 前 方, 右 输 尿 管 则 越 过 髂 外 动 脉 起 始 部 前 方, 入 盆 后 即 为 输 尿 管 的 盆 部, 它 在 腹 膜 外 沿 髂 内 动 脉 的 前 方 下 行, 经 输 精 管 的 后 下 方 与 其 交 叉, 然 后 再 向 前 内 入 膀 胱 底, 续 为 壁 内 部, 壁 内 部 向 内 下 斜 穿 膀 胱 壁, 开 口 于 膀 胱 三 角 的 输 尿 管 口 4. 输 精 管 盆 段 射 精 管 及 精 囊 ductus deferens ejaculatory duct and seminal vesicle 输 精 管 在 腹 股 沟 管 腹 环 处 离 开 精 索 从 外 侧 绕 过 腹 壁 下 动 脉 的 起 始 部, 急 转 向 内 下 方 进 入 盆 腔, 即 为 输 精 管 盆 段, 沿 膀 胱 侧 壁 向 后 下 行, 越 过 输 尿 管 前 上 方, 到 达 膀 胱 底 部 的 后 面 扩 大 为 输 精 管 壶 腹, 位 于 精 囊 腺 的 内 侧, 走 向 内 下 方, 其 末 端 逐 渐 变 细, 并 与 精 囊 腺 的 排 泄 管 合 成 射 精 管, 向 前 下 穿 过 前 列 腺 底 的 后 部, 开 口 于 尿 道 前 列 腺 部 精 囊 位 于 前 列 腺 底 的 后 上 方, 输 精 管 壶 腹 的 后 外 侧, 前 贴 膀 胱 底, 后 邻 直 肠 精 囊 肿 大 时, 直 肠 指 检 可 以 扪 及 5. 直 肠 rectum (1) 位 置 和 毗 邻 直 肠 位 于 盆 腔 的 后 部, 上 平 第 三 骶 椎 高 度 续 自 乙 状 结 肠, 沿 骶 尾 骨 前 面 下 行, 穿 过 盆 膈 转 向 后 下 成 为 肛 管 anal canal 直 肠 上 部 的 前 方 隔 直 肠 膀 胱 陷 凹 与 膀 胱 底 上 部 和 精 囊 相 邻 直 肠 下 1/3 位 于 腹 膜 反 折 平 面 以 下, 其 前 方 借 直 肠 膀 胱 隔 与 膀 胱 底 下 部 前 列 腺 精 囊 输 精 管 壶 腹 及 输 尿 管 盆 段 相 邻 直 肠 后 方 是 骶 尾 骨 和 梨 状 肌, 直 肠 与 骨 之 间 有 疏 松 结 缔 组 织 骶 正 中 血 管 骶 外 侧 血 管 骶 静 脉 丛 骶 尾 神 经 前 支 和 骶 交 感 干 及 奇 神 经 节 等 直 肠 的 两 侧, 上 部 为 腹 膜 形 成 的 直 肠 旁 窝, 下 部 与 盆 丛 及 肛 提 肌 等 相 邻 (2) 血 管 淋 巴 及 神 经 直 肠 由 直 肠 上 动 脉 直 肠 下 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 供 应, 彼 此 间 有 吻 合 直 肠 的 静 脉 丛 经 直 肠 上 静 脉 流 入 肝 门 静 脉 系 和 经 直 肠 下 静 脉 回 流 到 髂 内 静 脉 直 肠 的 淋 巴 多 伴 随 相 应 的 血 管 回 流, 直 肠 上 部 的 淋 巴 管 向 上 流 入 肠 系 膜 下 淋 巴 结 直 肠 由 内 脏 神 经 支 配, 其 交 感 成 分 来 自 骶 交 感 节 和 肠 系 膜 下 神 经 节 所 发 出 的 节 后 纤 维, 副 交 感 成 分 来 自 盆 内 脏 神 经 ( 图 23-9,10,25) 图 23-9 直 肠 和 肛 管 的 血 管 图 直 肠 和 肛 管 的 淋 巴 引 流 ( 二 ) 女 性 盆 腔 脏 器 1. 膀 胱 女 性 膀 胱 大 致 与 男 性 相 同, 但 女 性 膀 胱 底 的 后 方 与 子 宫 颈 及 阴 道 前 壁 上 部 相 邻 ; 膀 胱 颈 置 于 尿 生 殖 膈 之 上 2. 子 宫 (1) 位 置 和 毗 邻 子 宫 uterus 位 于 小 骨 盆 中 部, 膀 胱 与 直 肠 之 间, 子 宫 底 位 于 骨 盆 入 口 平 面 以 下, 子 宫 颈 的 下 端 在 坐 骨 棘 平 面 的 稍 上 方 在 成 年 妇 女, 正 常 的 子 宫 呈 轻 度 前 倾 前 屈 姿 势 前 倾 即 子 宫 轴 与 阴 70

71 道 轴 之 间 呈 向 前 开 放 的 角 度 ( 约 90 ), 前 屈 为 子 宫 体 与 子 宫 颈 之 间 的 弯 曲, 两 者 间 形 成 一 个 向 前 开 放 的 钝 角 ( 约 170 ) 子 宫 位 置 异 常, 是 女 性 不 孕 的 原 因 之 一, 常 见 为 后 倾 后 屈, 亦 称 子 宫 后 倒 子 宫 前 面 借 膀 胱 子 宫 陷 凹, 与 膀 胱 相 邻 ; 后 面 隔 直 肠 子 宫 陷 凹 与 直 肠 相 邻 子 宫 的 两 侧 有 输 卵 管 卵 巢 子 宫 阔 韧 带 子 宫 圆 韧 带 卵 巢 固 有 韧 带 子 宫 动 脉 静 脉 丛 和 输 尿 管 末 端 等, 了 解 这 些 关 系 对 于 施 行 子 宫 手 术 有 重 要 意 义 图 子 宫 的 固 定 因 素 和 盆 筋 膜 间 隙 (2) 维 持 子 宫 正 常 位 置 的 因 素 ( 图 ) 1) 子 宫 阔 韧 带 broad lig. of uterus: 由 子 宫 前 后 面 的 腹 膜 自 子 宫 侧 缘 向 两 侧 延 伸, 形 成 的 双 层 腹 膜 皱 襞 上 缘 游 离, 包 裹 输 卵 管, 其 外 侧 端 移 行 于 卵 巢 悬 韧 带 外 侧 缘 和 下 缘 伸 至 盆 侧 壁 和 盆 底, 移 行 为 盆 腔 腹 膜 壁 层 子 宫 阔 韧 带 可 分 为 3 部 分 :1 输 卵 管 系 膜 : 位 于 输 卵 管 与 卵 巢 系 膜 之 间, 内 含 输 卵 管 的 血 管 2 卵 巢 系 膜 : 为 卵 巢 前 缘 与 子 宫 阔 韧 带 后 叶 间 的 部 分, 内 有 至 卵 巢 的 血 管 3 子 宫 系 膜 : 是 阔 韧 带 的 其 余 部 分, 内 含 子 宫 血 管 淋 巴 管 神 经 及 大 量 疏 松 结 缔 组 织 子 宫 阔 韧 带 可 限 制 子 宫 向 两 侧 移 动 2) 子 宫 圆 韧 带 round lig. of uterus: 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 纤 维 构 成 的 圆 索, 起 自 于 子 宫 角 输 卵 管 附 着 部 的 前 下 方, 在 阔 韧 带 前 叶 的 覆 盖 下 弯 向 盆 侧 壁 前 行, 绕 经 腹 壁 下 动 脉 外 侧, 由 腹 环 进 入 腹 股 沟 管, 出 皮 下 环 后 分 散 为 纤 维 止 于 阴 阜 和 大 阴 唇 的 皮 下, 它 是 维 持 子 宫 前 倾 的 主 要 结 构 3) 子 宫 主 韧 带 cardinal lig. of uterus: 位 于 子 宫 阔 韧 带 基 底 部 两 层 之 间, 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 纤 维 构 成, 连 于 子 宫 颈 与 小 骨 盆 侧 壁, 向 下 与 盆 膈 上 筋 膜 愈 着 它 是 固 定 子 宫 颈, 使 其 维 持 在 坐 骨 棘 平 面 以 上 的 主 要 结 构 4) 骶 子 宫 韧 带 sacrouterine lig.: 由 结 缔 组 织 和 平 滑 肌 纤 维 构 成, 起 自 子 宫 颈 后 面, 向 后 呈 弓 形 绕 过 直 肠 外 侧, 附 着 于 骶 骨 前 面 其 表 面 盖 以 腹 膜 形 成 直 肠 子 宫 襞 此 韧 带 向 后 上 牵 引 子 宫 颈, 防 止 子 宫 前 移, 使 子 宫 维 持 前 屈 姿 势 5) 耻 骨 子 宫 韧 带 pubouterine lig.: 由 结 缔 组 织 构 成, 起 自 子 宫 颈 前 面, 向 前 呈 弓 形 绕 过 膀 胱 外 侧, 附 着 于 耻 骨 盆 面, 表 面 盖 以 腹 膜 形 成 膀 胱 子 宫 襞 此 韧 带 的 作 用 是 限 制 子 宫 后 倾 后 屈 6) 盆 膈 和 尿 生 殖 膈 的 承 托, 限 制 子 宫 下 垂 子 宫 的 正 常 位 置 主 要 依 靠 上 述 各 结 构 维 持, 这 些 结 构 受 损 或 松 驰 时, 可 以 引 起 子 宫 脱 垂, 子 宫 口 低 于 坐 骨 棘 平 面, 严 重 者 子 宫 颈 可 脱 出 阴 道 (3) 血 管 淋 巴 和 神 经 子 宫 动 脉 uterine a. 自 髂 内 动 脉 发 出, 沿 盆 侧 壁 向 前 下 内 行 至 阔 韧 带 基 底 部, 在 距 子 宫 颈 外 侧 约 2 厘 米 处, 横 越 输 尿 管 的 前 上 方, 至 子 宫 侧 缘 迂 曲 上 行, 沿 途 发 支 进 入 子 宫 壁 ( 图 23-12) 子 宫 手 术 结 扎 子 宫 动 脉 时, 必 须 十 分 注 意 与 输 尿 管 交 叉 的 位 置, 以 免 误 伤 输 尿 管 子 宫 的 静 脉 组 成 子 宫 静 脉 丛 uterine plexus, 由 静 脉 丛 汇 合 成 与 同 名 动 脉 伴 行 的 静 脉, 最 后 汇 入 髂 内 静 脉 子 宫 底 子 宫 体 上 部 输 卵 管 及 卵 巢 的 淋 巴 管 沿 卵 巢 血 管 上 行, 注 入 髂 总 淋 巴 结 common iliac nodes 和 左 右 腰 淋 巴 结 right and left lumbar nodes 子 宫 体 下 部 及 子 宫 颈 的 淋 巴 管 沿 子 宫 血 管 注 入 髂 内 外 淋 巴 结 int. and ext. iliac nodes, 子 宫 角 附 近 的 淋 巴 管 沿 子 宫 圆 韧 带 注 入 腹 股 沟 淋 巴 结 ( 图 23-13) 盆 内 脏 器 的 淋 巴 管 之 间 均 有 丰 富 的 吻 合, 因 此, 如 患 子 宫 癌 时, 可 有 广 泛 转 移 子 宫 的 神 经 来 自 内 脏 神 经 系 的 盆 丛 分 出 的 子 宫 阴 道 丛, 沿 血 管 分 布 至 子 宫 和 阴 道 上 部 图 女 性 内 生 殖 器 官 的 动 脉 分 布 ( 前 面 观 ) 3. 卵 巢 和 输 卵 管 卵 巢 ovary 位 于 髂 内 外 动 脉 分 叉 处 的 卵 巢 窝 内, 在 子 宫 两 侧 输 卵 管 之 下 后 方 71

72 上 端 有 腹 膜 皱 襞 形 成 的 卵 巢 悬 韧 带 连 于 骨 盆 的 入 口 缘, 韧 带 内 含 平 滑 肌 卵 巢 血 管 及 淋 巴 管 等, 临 床 上 称 为 骨 盆 漏 斗 韧 带, 它 是 寻 找 卵 巢 血 管 的 标 志 下 端 有 由 纤 维 索 形 成 的 卵 巢 固 有 韧 带 连 于 子 宫 角 其 前 缘 借 卵 巢 系 膜 与 阔 韧 带 后 叶 相 连, 后 缘 游 离 输 卵 管 uterine tube 在 子 宫 两 侧, 位 于 子 宫 阔 韧 带 上 缘 内, 从 子 宫 角 向 外 延 伸 至 小 骨 盆 侧 壁 4. 输 尿 管 盆 段 女 性 输 尿 管 沿 盆 腔 侧 壁 髂 内 动 脉 前 方 下 行 但 至 阔 韧 带 基 底 附 近, 距 子 宫 颈 外 侧 约 2 厘 米 处, 输 尿 管 经 子 宫 动 脉 后 下 方 和 该 动 脉 交 叉, 最 后, 输 尿 管 斜 行 入 膀 胱 图 女 性 生 殖 器 的 淋 巴 引 流 5. 阴 道 vagina (1) 位 置 和 毗 邻 阴 道 位 于 盆 腔 中 央, 子 宫 的 下 方, 大 部 分 在 盆 腔 内, 小 部 分 位 于 会 阴 部 的 尿 生 殖 区 内 阴 道 上 端 包 绕 子 宫 颈 阴 道 部, 子 宫 颈 与 阴 道 壁 之 间 形 成 的 环 形 腔 隙, 称 为 阴 道 穹 vaginal fornix, 可 分 前 部 后 部 和 左 右 侧 部, 其 中 后 部 较 深 阔, 其 后 上 方 与 直 肠 子 宫 陷 凹 紧 邻, 两 者 间 仅 隔 以 阴 道 后 壁 和 一 层 腹 膜 如 直 肠 子 宫 陷 凹 内 有 积 液, 可 通 过 阴 道 穹 后 部 穿 刺 或 切 开 引 流 阴 道 口 位 于 阴 道 前 庭 后 部 阴 道 前 壁 上 1/3 借 膀 胱 阴 道 隔 与 膀 胱 底 颈 部 相 邻, 下 2/3 借 尿 道 阴 道 隔 urethrovaginal septum 与 尿 道 相 邻 阴 道 后 壁 上 段 与 直 肠 子 宫 陷 凹 相 邻, 中 段 借 直 肠 阴 道 隔 rectrovaginal septum 与 直 肠 相 邻 阴 道 下 部 两 侧 为 肛 提 肌, 下 段 穿 尿 生 殖 膈, 其 后 方 为 会 阴 体 与 肛 管 ( 图 ) (2) 血 管 淋 巴 和 神 经 阴 道 由 子 宫 动 脉 阴 道 支 和 阴 道 动 脉 供 应, 阴 道 的 静 脉 参 加 组 成 子 宫 阴 道 静 脉 丛, 最 后 注 入 髂 内 静 脉 淋 巴 主 要 汇 入 髂 内 淋 巴 结, 但 下 段 则 汇 入 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 ( 图 23-12,13) 神 经 来 自 自 主 神 经 的 盆 丛, 下 段 还 有 会 阴 神 经 ( 来 自 阴 部 神 经 ) 分 布 6. 直 肠 女 性 直 肠 前 方 上 部 隔 直 肠 子 宫 陷 凹 与 子 宫 颈 及 阴 道 后 穹 相 邻, 下 部 借 直 肠 阴 道 隔 与 阴 道 后 壁 相 邻 ( 图 23-4) 其 余 各 项 均 与 男 性 直 肠 相 同 第 二 节 会 阴 会 阴 perineum 是 指 盆 膈 以 下 封 闭 小 骨 盆 下 口 的 全 部 软 组 织 其 境 界 与 骨 盆 出 口 一 致, 即 前 界 为 耻 骨 联 合 下 缘 和 耻 骨 弓, 后 界 为 尾 骨 尖 和 骶 结 节 韧 带, 两 侧 为 坐 骨 结 节 ( 图 23-14) 会 阴 部 借 左 右 坐 骨 结 节 的 联 线 分 为 前 后 两 个 三 角, 即 前 方 的 尿 生 殖 三 角 urogenital triangle 和 后 方 的 肛 三 角 anal triangle 尿 生 殖 三 角 为 尿 道 及 外 生 殖 器 所 在 处 肛 三 角 内 有 肛 管 及 位 于 肛 管 两 侧 的 坐 骨 肛 门 窝 肛 三 角 在 结 构 上 男 女 相 同, 而 尿 生 殖 三 角 则 男 女 不 同 图 会 阴 的 分 区 一 肛 三 角 肛 三 角 ( 区 ) 主 要 结 构 为 位 于 中 线 的 肛 管 及 其 两 侧 的 坐 骨 肛 门 窝 解 剖 方 法 1. 皮 肤 切 口 尸 体 俯 卧, 使 下 肢 分 开 ( 若 在 盆 部 解 剖 时 已 锯 成 两 半, 则 可 分 开 左 右 解 剖 ) 自 尾 骨 尖 向 前 沿 正 中 线 做 皮 肤 切 口, 环 绕 肛 门, 再 向 前 达 阴 囊 根 部 或 小 阴 唇 系 带 处, 再 沿 坐 骨 结 节 联 线 作 横 切 口 ; 切 口 不 宜 过 深, 向 后 外 侧 揭 开 皮 肤 2. 解 剖 坐 骨 肛 门 窝 清 除 窝 内 的 脂 肪 组 织, 并 注 意 寻 认 自 窝 外 侧 壁 趋 向 肛 门 的 神 经 和 血 管, 追 踪 修 洁 它 们 至 其 发 出 处 寻 认 窝 外 侧 壁 的 筋 膜 形 成 的 阴 部 管, 纵 行 切 开 该 管 内 侧 壁, 暴 露 阴 部 内 动 静 脉 和 阴 72

73 部 神 经 的 分 支, 阴 部 神 经 进 入 阴 部 管 后 立 即 分 为 三 支, 追 踪 它 们 行 向 尿 生 殖 区 的 诸 支, 到 该 区 后 缘 为 止 3. 解 剖 肛 门 外 括 约 肌 它 分 为 皮 下 部 浅 部 和 深 部, 其 皮 下 部 纤 维 与 皮 肤 紧 密 相 连, 翻 皮 时 已 部 分 被 切 除 4. 检 查 坐 骨 肛 门 窝 各 壁 清 理 窝 内 剩 余 脂 肪, 暴 露 其 各 壁, 查 清 坐 骨 肛 门 窝 的 内 侧 壁 外 侧 壁 及 其 筋 膜, 明 确 其 前 界 后 界 及 底 和 顶 ( 一 ) 肛 管 肛 管 anal canal 于 盆 膈 处 上 接 直 肠, 向 后 下 方 开 口 于 肛 门 环 绕 肛 管 周 围 有 肛 门 括 约 肌, 呈 环 状 收 缩 封 闭 肛 门 1. 肛 门 括 约 肌 位 于 肛 管 周 围, 包 括 肛 门 内 括 约 肌 和 肛 门 外 括 约 肌 图 肛 门 内 外 括 约 肌 及 肛 管 直 肠 环 (1) 肛 门 内 括 约 肌 sphincter ani internus: 为 肠 壁 环 行 肌 增 厚 而 成, 属 不 随 意 肌, 受 交 感 和 副 交 感 神 经 支 配 有 协 助 排 便 的 功 能, 无 括 约 肛 门 的 功 能 (2) 肛 门 外 括 约 肌 sphincter ani externus: 是 围 绕 肛 管 的 环 形 横 纹 肌, 分 为 皮 下 部 浅 部 和 深 部 皮 下 部 位 于 肛 门 周 围 的 皮 下, 浅 部 位 于 皮 下 部 的 外 侧 深 层, 而 深 部 又 位 于 浅 部 的 深 面, 它 们 之 间 有 纤 维 束 分 隔 肛 门 内 括 约 肌 直 肠 壁 纵 行 肌 的 下 部 肛 门 外 括 约 肌 的 浅 深 部 的 肌 纤 维 和 邻 近 的 部 分 肛 提 肌 ( 耻 骨 直 肠 肌 ) 纤 维 共 同 组 成 肌 束, 绕 过 肛 管 和 直 肠 分 界 处, 称 肛 管 直 肠 环 anorectal ring( 图 23-15) 是 括 约 肛 管 的 重 要 结 构, 手 术 时 勿 损 伤 或 切 断, 否 则 可 引 起 大 便 失 禁 2. 血 管 淋 巴 和 神 经 (1) 动 脉 : 齿 状 线 以 上 血 液 供 应 主 要 来 自 直 肠 上 动 脉 sup. rectal a., 其 次 为 直 肠 下 动 脉 inf. rectal a. 和 骶 正 中 动 脉 median sacral a.( 图 23-9) 齿 状 线 以 下 来 自 肛 动 脉 anal a. 它 们 之 间 有 丰 富 的 吻 合 (2) 静 脉 : 来 自 直 肠 静 脉 丛 rectal plexus 与 伴 行 动 脉 同 名 齿 状 线 以 上 的 静 脉 主 要 经 直 肠 上 静 脉 sup. rectal v. 汇 入 门 静 脉 系, 直 肠 下 静 脉 汇 入 髂 内 静 脉 ; 齿 状 线 以 下 的 静 脉 经 肛 静 脉 anal v. 汇 入 阴 部 内 静 脉 int. pudendal v. (3) 淋 巴 引 流 : 在 齿 状 线 以 上 的 淋 巴 管 主 要 注 入 肠 系 膜 下 淋 巴 结 髂 内 淋 巴 结 ( 图 23-10); 齿 状 线 以 下 的 淋 巴 管 注 入 腹 股 沟 淋 巴 结 齿 状 线 上 下 的 淋 巴 管 互 相 吻 合 成 淋 巴 网, 彼 此 相 通 (4) 神 经 : 在 齿 状 线 以 上 为 交 感 和 副 交 感 神 经 支 配, 在 齿 状 线 以 下 由 来 自 躯 体 性 的 阴 部 神 经 的 分 支 支 配 ( 二 ) 坐 骨 肛 门 窝 1 位 置 与 组 成 坐 骨 肛 门 窝 ischioanal fossa 为 坐 骨 结 节 与 肛 管 之 间 的 楔 形 间 隙, 尖 朝 上 底 朝 下 其 外 侧 壁 为 坐 骨 结 节 闭 孔 内 肌 下 份 及 其 筋 膜 ; 内 侧 壁 为 肛 门 外 括 约 肌 肛 提 肌 及 其 筋 膜 ; 前 界 为 尿 生 殖 膈 后 缘 ; 后 界 是 骶 结 节 韧 带 和 臀 大 肌 下 缘 肛 提 肌 的 筋 膜 ( 盆 膈 下 筋 膜 ) 与 闭 孔 内 肌 筋 膜 会 合 处 构 成 窝 的 顶 ; 窝 底 为 皮 肤 两 侧 坐 骨 肛 门 窝 在 肛 管 后 方 相 通 窝 内 充 满 脂 肪 组 织, 为 脓 肿 的 好 发 部 位, 大 量 积 脓 时, 脓 液 可 扩 散 到 对 侧, 亦 可 穿 过 盆 膈 形 成 盆 腔 脓 肿 ; 此 外, 脓 液 若 向 内 穿 破 入 肛 管, 并 向 外 穿 通 皮 肤, 则 可 形 成 肛 瘘 ( 图 23-16) 2 血 管 及 神 经 阴 部 内 动 脉 和 阴 部 神 经 经 梨 状 肌 下 孔 出 盆 后, 绕 经 坐 骨 棘 后 面, 穿 坐 骨 小 孔 至 坐 骨 肛 门 窝, 沿 窝 的 外 侧 壁 前 行, 进 入 阴 部 管 ( 阴 部 管 pudendal canal 又 称 Alcock 氏 管, 是 坐 骨 肛 门 窝 外 侧 壁 闭 孔 内 肌 筋 膜 分 为 两 层 而 构 成 的 管 道 ) 阴 部 内 动 脉 在 管 内 分 出 2-3 支 肛 动 脉, 向 内 侧 横 过 窝 内 脂 73

74 肪, 分 布 于 肛 门 周 围 ; 阴 道 内 动 脉 行 至 阴 部 管 前 端 时, 即 分 为 会 阴 动 脉 和 阴 茎 ( 蒂 ) 动 脉, 向 前 进 入 尿 生 殖 区 阴 部 神 经 与 阴 部 内 血 管 伴 行, 进 入 阴 部 管 后 分 为 肛 神 经 会 阴 神 经 及 阴 茎 ( 蒂 ) 背 神 经, 其 行 程 及 分 布 与 动 脉 相 同 由 于 阴 部 神 经 在 行 程 中 绕 坐 骨 棘, 故 会 阴 部 手 术 时, 常 将 麻 药 注 射 于 坐 骨 棘 下 方, 以 进 行 阴 部 神 经 阻 滞 麻 醉 图 肛 三 角 冠 状 切 二 尿 生 殖 三 角 尿 生 殖 三 角 ( 区 ) 的 结 构 有 性 别 差 异, 并 形 成 会 阴 浅 隙 和 会 阴 深 隙, 男 性 有 尿 道 穿 过 ; 女 性 有 尿 道 阴 道 穿 过 但 尿 生 殖 三 角 的 层 次, 男 女 均 有 三 层 主 要 筋 膜 和 两 个 间 隙 ( 图 ) 解 剖 方 法 1. 检 查 会 阴 浅 筋 膜 将 尸 体 仰 卧, 分 开 两 下 肢 在 男 性 切 开 阴 囊 缝, 将 阴 囊 皮 肤 纵 分 左 右 两 半, 检 查 其 深 面 的 肉 膜 和 会 阴 浅 筋 膜, 注 意 会 阴 浅 筋 膜 的 延 续 情 况, 两 侧 附 着 在 耻 骨 弓, 后 方 与 尿 生 殖 膈 下 筋 膜 愈 合, 向 前 延 续 于 阴 茎 浅 筋 膜 及 腹 壁 浅 筋 膜 的 膜 性 层 在 女 性 自 阴 唇 系 带 处, 沿 小 阴 唇 外 侧 缘 至 耻 骨 联 合 下 缘 切 开 皮 肤 并 向 外 侧 翻 开, 检 查 会 阴 浅 筋 膜 2. 解 剖 会 阴 浅 隙 除 去 会 阴 浅 筋 膜, 显 示 会 阴 浅 隙 的 内 容 ( 图 23-18) (1) 在 坐 骨 结 节 的 内 侧 前 方 找 出 阴 部 神 经 分 出 的 会 阴 神 经 的 皮 支 ( 阴 囊 或 阴 唇 后 神 经 ), 与 其 伴 行 的 会 阴 动 脉 分 支 (2) 解 剖 出 会 阴 浅 袋 的 三 对 小 肌 即 会 阴 浅 横 肌, 为 一 细 束, 由 坐 骨 结 节 行 向 会 阴 体 ; 球 海 绵 体 肌 在 男 性 覆 盖 在 尿 道 球 和 尿 道 海 绵 体 表 面, 在 女 性 覆 盖 在 前 庭 球 表 面 ( 图 23-19); 坐 骨 海 绵 体 肌 位 于 坐 骨 支 内 侧, 覆 盖 在 阴 茎 ( 蒂 ) 脚 表 面, 然 后 追 踪 会 阴 神 经 的 肌 支 至 上 述 三 肌 (3) 除 去 二 对 海 绵 体 肌, 观 察 深 面 的 海 绵 体 中 部 男 性 为 尿 道 球 ; 女 性 为 前 庭 球, 被 阴 道 分 为 左 右 两 部, 二 者 在 前 端 相 连, 后 端 有 前 庭 大 腺, 试 寻 认 之 (4) 观 察 两 侧 的 阴 茎 ( 蒂 ) 脚 后 沿 耻 骨 弓 将 其 剥 离, 并 将 尿 道 球 ( 或 前 庭 球 ) 向 前 翻 起,( 在 男 尸 需 切 断 尿 道 ), 暴 露 尿 生 殖 膈 下 筋 膜 3. 解 剖 会 阴 深 隙 翻 起 尿 生 殖 膈 下 筋 膜, 检 查 深 隙 内 容 ( 图 ) 会 阴 深 横 肌 位 于 会 阴 浅 横 肌 的 深 面, 它 们 之 间 有 到 阴 茎 ( 蒂 ) 去 的 动 脉 神 经 隔 开 在 男 性 找 出 阴 部 内 动 脉 向 内 行 的 分 支 即 尿 道 球 动 脉, 沿 此 动 脉 试 找 位 于 尿 道 后 外 方 的 尿 道 球 腺, 为 一 对 豌 豆 状 腺 体, 埋 于 会 阴 深 横 肌 内 在 阴 部 内 动 脉 外 侧 找 出 阴 茎 背 神 经, 它 向 前 与 阴 茎 背 动 脉 伴 行 在 女 性 深 袋 内 有 会 阴 深 横 肌 尿 道 阴 道 括 约 肌 和 阴 蒂 背 神 经 和 动 脉 ( 一 ) 筋 膜 尿 生 殖 三 角 由 浅 至 深 有 三 层 筋 膜 第 一 层 筋 膜 称 会 阴 浅 筋 膜 superficial perineal fascia( 又 称 Colles 筋 膜 ), 居 皮 下 脂 肪 的 深 面, 较 薄, 在 男 性 该 筋 膜 向 前 包 被 阴 囊 阴 茎, 向 上 延 至 腹 前 壁, 与 腹 壁 浅 筋 膜 的 膜 性 层 ( 又 称 scarpa 筋 膜 ) 相 连 续 两 侧 附 于 耻 骨 弓, 后 缘 则 与 深 层 筋 膜 融 合 第 二 层 筋 膜 为 尿 生 殖 膈 下 筋 膜 inf. fascia of urogenital diaphragm 第 三 层 筋 膜 为 尿 生 殖 膈 上 筋 膜 sup. fascia of urogenital diaphagm 后 二 层 筋 膜 的 外 缘 与 第 一 层 筋 膜 一 起 附 于 耻 骨 弓 三 层 筋 膜 的 后 缘 在 尿 生 殖 隔 后 缘 彼 此 愈 合 它 们 向 后 亦 移 行 于 深 层 筋 膜 ( 盆 膈 下 筋 膜 ) 三 层 筋 膜 之 间 形 成 两 个 间 隙 即 会 阴 浅 隙 ( 袋 ) 和 会 阴 深 隙 ( 袋 )( 图 23-17) 图 会 阴 筋 膜 74

75 ( 二 ) 会 阴 浅 隙 和 会 阴 深 隙 1. 会 阴 浅 隙 superficial perineal pouch 位 于 会 阴 浅 筋 膜 与 尿 生 殖 隔 下 筋 膜 之 间, 此 隙 向 前 开 放, 内 有 下 列 结 构 ( 图 23-18,19): (1) 会 阴 浅 层 肌 共 三 对, 包 括 靠 近 尿 生 殖 三 角 后 缘 的 一 对 会 阴 浅 横 肌 superficial transverse muscle of perineum 和 覆 盖 在 海 绵 体 表 面 的 肌 肉, 分 别 称 坐 骨 海 绵 体 肌 ischiocavernosus 和 球 海 绵 体 肌 bulbospongiosus (2) 附 于 耻 骨 弓 的 左 右 阴 茎 脚 crus of penis; 在 女 性 为 阴 蒂 脚 crus of clitoris( 分 属 阴 茎 或 阴 蒂 海 绵 体 的 一 部 分 ) (3) 位 于 中 央 的 尿 道 球 bulb of urethra 及 其 内 的 尿 道 在 女 性 则 为 阴 道 前 庭 两 侧 的 前 庭 球 bulb of vestibule, 以 及 两 侧 前 庭 球 后 端 深 面 的 前 庭 大 腺 greater vestibular gland( 图 23-19) (4) 会 阴 血 管 和 神 经 图 男 性 会 阴 浅 隙 及 其 内 容 图 女 性 会 阴 浅 隙 及 其 内 容 男 女 性 会 阴 浅 隙 ( 袋 ) 内 容 比 较 男 性 女 性 海 绵 体 尿 道 球 和 左 右 阴 茎 脚 前 庭 球 和 左 右 阴 蒂 脚 肌 肉 球 海 绵 体 肌 坐 骨 海 绵 体 肌 和 会 阴 浅 横 肌 同 左 腺 体 前 庭 大 腺 血 管 神 经 会 阴 血 管 神 经 同 左 2. 会 阴 深 隙 deep perineal pouch 位 于 尿 生 殖 隔 上 下 筋 膜 之 间 的 间 隙 内 有 下 列 结 构 ( 图 23-20, 21) (1) 会 阴 深 层 肌 包 括 会 阴 深 横 肌 deep transverse muscle of perineum. 和 尿 道 括 约 肌 sphincter of urethra 女 性 称 尿 道 阴 道 括 约 肌 urethrovaginal sphincter (2) 在 男 性 有 一 对 尿 道 球 腺 bulbourethral gland, 位 于 尿 道 的 后 外 方, 其 导 管 穿 过 尿 生 殖 隔 下 筋 膜, 进 入 浅 袋, 穿 过 尿 道 球, 开 口 于 尿 道 (3) 阴 茎 ( 蒂 ) 背 神 经 dorsal n. of penis (clitoris) 和 阴 部 内 动 脉, 在 会 阴 深 隙 的 前 端 阴 部 内 动 脉 分 成 二 条 终 支, 即 阴 茎 ( 蒂 ) 背 动 脉 dorsal a. of penis (clitoris) 和 阴 茎 ( 蒂 ) 深 动 脉 deep a. of penis (clitoris) 图 男 性 会 阴 深 隙 及 其 内 容 图 女 性 会 阴 深 隙 及 其 内 容 男 女 性 会 阴 深 隙 ( 袋 ) 内 容 比 较 男 性 女 性 肌 肉 尿 道 括 约 肌 会 阴 深 横 肌 尿 道 阴 道 括 约 肌 会 阴 深 横 肌 腺 体 尿 道 球 腺 血 管 神 经 阴 茎 背 神 经 阴 蒂 背 神 经 75

76 阴 茎 背 动 脉 阴 茎 深 动 脉 阴 蒂 背 动 脉 阴 蒂 深 动 脉 尿 生 殖 膈 urogenital diaphragm 由 会 阴 深 横 肌 尿 道 括 约 肌 ( 女 性 为 尿 道 阴 道 括 约 肌 ) 和 尿 生 殖 膈 上 下 筋 膜 构 成, 男 性 有 尿 道 穿 过, 在 女 性 除 尿 道 外, 尚 有 阴 道 穿 过 以 上 所 述 的 会 阴 部 即 解 剖 学 上 的 会 阴 狭 义 的 会 阴, 在 男 性 系 指 阴 茎 根 与 肛 门 之 间 的 部 分 ; 在 女 性 系 指 肛 门 与 阴 道 之 间 的 狭 窄 区 域, 又 称 产 科 会 阴 此 区 的 深 面 结 构 主 要 是 会 阴 中 心 腱 会 阴 中 心 腱 central perineal tendon 又 称 会 阴 体 perineal body, 是 由 球 海 绵 体 肌 会 阴 浅 横 肌 会 阴 深 横 肌 尿 道 ( 尿 道 阴 道 ) 括 约 肌 肛 门 外 括 约 肌 和 肛 提 肌 等 共 同 互 相 交 织 而 成 具 有 加 固 盆 底 承 托 盆 内 脏 器 的 作 用 女 性 的 会 阴 中 心 腱 较 男 性 发 达, 分 娩 时 伸 展 扩 张 较 大, 应 注 意 保 护, 避 免 撕 裂 第 三 节 盆 部 和 会 阴 的 系 统 总 结 一 盆 部 和 会 阴 的 肌 肉 可 分 为 盆 壁 肌 盆 底 肌 和 会 阴 肌 ( 一 ) 盆 壁 肌 盆 壁 肌 有 闭 孔 内 肌 和 梨 状 肌 ( 详 见 下 肢 局 解 髋 肌 后 群 ) ( 二 ) 盆 底 肌 1. 肛 提 肌 起 自 骨 盆 侧 壁 闭 孔 筋 膜 上 的 肛 提 肌 腱 弓, 纤 维 向 内 后 止 于 直 肠 与 肛 管 交 界 处 至 尾 骨 的 中 线 上, 两 侧 的 肌 会 合 成 编 斗 状 ( 图 ), 主 要 作 用 是 增 强 及 提 起 盆 底, 承 托 盆 腔 内 脏, 以 维 持 它 们 的 正 常 位 置, 并 协 助 肛 门 外 括 约 肌 紧 缩 肛 门 此 肌 受 肛 神 经 及 会 阴 神 经 支 配 2. 尾 骨 肌 起 自 坐 骨 棘 盆 面, 止 于 骶 骨 下 部 和 尾 骨 两 侧, 覆 于 骶 棘 韧 带 上 面, 受 骶 神 经 前 支 支 配 此 肌 与 肛 提 肌 共 同 构 成 盆 膈, 封 闭 骨 盆 下 口 ( 三 ) 会 阴 肌 会 阴 肌 有 球 海 绵 体 肌 坐 骨 海 绵 体 肌 会 阴 浅 横 肌 会 阴 深 横 肌 和 尿 道 括 约 肌 ( 尿 道 阴 道 括 约 肌 ) 此 外, 环 绕 肛 管 周 围 有 肛 门 外 括 约 肌, 它 们 均 受 阴 部 神 经 支 配 当 产 科 会 阴 侧 切 时 要 了 解 它 们 的 层 次 和 纤 维 走 向 ( 图 ) 会 阴 浅 横 肌 成 对 起 于 坐 骨 结 节, 止 于 会 阴 中 心 腱 有 固 定 会 阴 中 心 腱 的 作 用 球 海 绵 体 肌 左 右 各 一, 起 于 会 阴 中 心 腱, 男 性 者 包 绕 尿 道 球 和 尿 道 海 绵 体 后 部, 止 于 海 绵 体 背 侧 的 筋 膜 协 助 排 尿 和 排 精 在 女 性 该 肌 分 为 左 右 两 部, 覆 盖 在 前 庭 球 和 前 庭 大 腺 的 表 面, 可 缩 小 阴 道 口 坐 骨 海 绵 体 肌 成 对, 覆 盖 于 阴 茎 ( 蒂 ) 脚 表 面, 起 于 坐 骨 结 节, 止 于 阴 茎 ( 蒂 ) 脚 参 与 阴 茎 ( 蒂 ) 的 勃 起 会 阴 深 横 肌 肌 束 横 行 成 对, 起 于 坐 骨 支, 止 于 会 阴 中 心 腱 可 固 定 会 阴 中 心 腱 尿 道 括 约 肌 位 于 会 阴 深 横 肌 前 方, 围 绕 尿 道 膜 部, 可 控 制 排 尿 女 性 该 肌 围 绕 尿 道 和 阴 道, 称 尿 道 阴 道 括 约 肌, 可 紧 缩 尿 道 和 阴 道 二 盆 部 和 会 阴 的 血 管 和 淋 巴 结 ( 一 ) 动 脉 盆 部 和 会 阴 的 血 液 供 应 主 要 来 自 髂 内 动 脉 以 及 腹 主 动 脉 的 分 支 1. 髂 内 动 脉 internal iliac a. 为 盆 部 的 主 要 动 脉, 于 骶 髂 关 节 前 方 起 自 髂 总 动 脉, 斜 向 下 内 进 入 盆 腔, 行 至 坐 骨 大 孔 上 缘 处 分 为 前 后 两 干 ( 图 ), 前 干 分 支 多 至 器 官, 后 干 分 支 多 至 盆 壁 (1) 前 干 由 上 而 下 发 出 脐 动 脉 umbilical a. 是 胎 儿 时 期 的 动 脉 干, 出 生 后 远 侧 段 闭 锁, 形 成 动 脉 索, 其 近 侧 尚 保 留 一 段 流 通 的 血 管, 自 此 发 出 2-3 支 膀 胱 上 动 脉 superior vesical a., 分 布 于 膀 胱 前 上 大 部 分 闭 孔 动 脉 obturator a. 与 闭 孔 神 经 伴 行, 沿 盆 侧 壁 走 向 前 下 方 穿 闭 膜 管 至 股 部 闭 孔 动 脉 在 穿 闭 膜 管 obturator canal 之 前 发 出 耻 骨 支 与 腹 壁 下 动 脉 的 耻 骨 支 在 耻 骨 上 支 后 面 吻 合 有 时 吻 合 支 很 粗 大, 代 76

77 替 原 来 的 闭 孔 动 脉, 形 成 异 常 闭 孔 动 脉, 行 经 股 环 或 腔 隙 韧 带 的 深 面, 向 下 进 入 闭 膜 管 在 施 行 股 疝 手 术 需 切 开 腔 隙 韧 带 时, 应 特 别 注 意 有 无 异 常 闭 孔 动 脉, 避 免 伤 及, 以 防 引 起 大 出 血 子 宫 动 脉 uterine a.( 男 性 没 有 相 应 血 管 ) 沿 盆 腔 侧 壁 下 行, 在 子 宫 颈 旁 2 厘 米 处 从 输 尿 管 前 上 方 跨 过, 再 沿 子 宫 侧 缘 迂 曲 上 升 至 子 宫 底 子 宫 动 脉 分 支 营 养 子 宫 阴 道 输 卵 管 和 卵 巢 膀 胱 下 动 脉 inferior vesical a. 有 1-2 支, 有 时 缺 如 分 布 于 膀 胱 底 精 囊 前 列 腺 和 输 尿 管 盆 部 此 动 脉 相 当 于 女 性 的 阴 道 动 脉 vaginal a. 直 肠 下 动 脉 inferior rectal a. 较 粗, 有 时 与 阴 部 内 动 脉 共 干, 分 布 于 直 肠 下 部 臀 下 动 脉 inferior gluteal a. 经 梨 状 肌 下 孔 离 开 盆 腔 至 臀 部 阴 部 内 动 脉 在 臀 下 动 脉 前 方 下 行, 经 梨 状 肌 下 孔 出 盆 腔, 其 中 阴 部 内 动 脉 再 绕 过 坐 骨 棘 后 面 经 坐 骨 小 孔 入 坐 骨 肛 门 窝 内, 主 干 沿 此 窝 的 外 侧 壁 前 行, 进 入 阴 部 管 阴 部 内 动 脉 在 管 内 发 出 2~3 支 肛 动 脉, 分 布 于 肛 门 周 围 的 肌 肉 和 皮 肤 阴 部 内 动 脉 行 至 阴 部 管 前 端 时, 即 分 为 会 阴 动 脉 和 阴 茎 动 脉 进 入 尿 道 生 殖 区 会 阴 动 脉 perineal a. 分 布 于 会 阴 部 肌 肉 和 阴 囊 ( 或 大 阴 唇 ) 皮 肤 ; 阴 茎 ( 蒂 ) 动 脉 向 前 到 尿 生 殖 三 角 前 端 分 为 阴 茎 ( 蒂 ) 背 动 脉 及 阴 茎 ( 蒂 ) 深 动 脉, 前 者 分 布 于 阴 茎 ( 蒂 ) 的 背 面, 后 者 进 入 阴 茎 ( 蒂 ) 海 绵 体 内 图 盆 部 的 动 脉 ( 男 性 ) 图 盆 部 的 动 脉 ( 女 性 ) (3) 后 干 主 要 分 出 骶 外 侧 动 脉 lateral sacral a., 到 盆 壁 和 盆 底 的 肌 肉, 后 干 末 端 构 成 臀 上 动 脉, 后 者 穿 腰 骶 干 和 第 一 骶 神 经 之 间, 经 梨 状 肌 上 孔 离 开 盆 腔 到 臀 部 2. 骶 正 中 动 脉 median sacral a. 自 腹 主 动 脉 分 叉 处 后 壁 发 出, 在 骶 尾 骨 前 面 下 降, 发 支 至 直 肠 3. 直 肠 上 动 脉 sup. rectal a. 为 肠 系 膜 下 动 脉 的 终 支, 直 肠 的 主 要 动 脉 4. 卵 巢 动 脉 ovarian a. 在 肾 动 脉 起 点 的 下 方 起 自 腹 主 动 脉, 经 腹 后 壁 下 降, 在 卵 巢 悬 韧 带 内 进 入 盆 腔 输 尿 管 适 居 卵 巢 悬 韧 带 后 内 侧 入 盆, 在 结 扎 卵 巢 血 管 时 注 意 勿 误 伤 输 尿 管 ( 二 ) 静 脉 盆 腔 的 静 脉 多 围 绕 各 脏 器 形 成 静 脉 丛, 如 膀 胱 静 脉 丛 前 列 腺 静 脉 丛 直 肠 静 脉 丛 子 宫 静 脉 丛 和 阴 道 静 脉 丛 等 由 静 脉 丛 汇 合 成 与 同 名 动 脉 伴 行 的 静 脉, 最 后 大 部 分 静 脉 汇 入 髂 内 静 脉 ( 图 23-24) 但 直 肠 静 脉 丛 上 部 的 血 液 经 直 肠 上 静 脉 和 肠 系 膜 下 静 脉 流 入 肝 门 静 脉 在 直 肠 下 部, 直 肠 下 静 脉 和 肛 静 脉 与 直 肠 上 静 脉 吻 合, 成 为 肝 门 静 脉 与 腔 静 脉 之 间 的 侧 支 循 环 途 径 之 一 髂 内 静 脉 internal iliac vein 位 于 髂 内 动 脉 的 后 内 侧, 它 与 髂 外 静 脉 汇 合 成 髂 总 静 脉 临 床 上 进 行 盆 腔 手 术 时, 应 特 别 注 意 脏 器 周 围 的 静 脉 丛, 以 免 因 撕 破 静 脉 而 引 起 难 以 控 制 的 渗 血 现 象 ( 三 ) 淋 巴 结 盆 部 淋 巴 结 一 般 沿 血 管 排 列, 其 数 目 大 小 和 位 置 均 不 恒 定, 可 分 为 三 群 : 1. 髂 内 淋 巴 结 internal iliac lymph nodes 沿 髂 内 血 管 排 列, 主 要 收 纳 盆 壁 盆 腔 器 官 和 会 阴 大 部 分 的 淋 巴 ( 图 ) 位 于 髂 内 外 动 脉 间 的 闭 孔 淋 巴 结, 也 收 纳 子 宫 体 下 部 及 宫 颈 的 淋 巴 患 宫 颈 癌 时, 此 处 淋 巴 结 较 早 累 及 2. 髂 外 淋 巴 结 external iliac lymph nodes 沿 髂 外 血 管 排 列 除 了 收 纳 下 肢 的 淋 巴 外, 还 收 纳 盆 壁 和 盆 内 脏 器 小 部 分 淋 巴 3. 骶 淋 巴 结 sacral lymph nodes 沿 骶 正 中 骶 外 侧 动 脉 排 列, 收 纳 直 肠 后 部 和 盆 后 壁 的 淋 巴 上 述 淋 巴 结 的 输 出 管 注 入 髂 总 淋 巴 结, 然 后 注 入 左 右 腰 淋 巴 结 会 阴 部 的 淋 巴 一 部 分 注 入 腹 股 沟 淋 巴 结 inguinal nodes, 另 一 部 分 注 入 髂 内 淋 巴 结 图

78 盆 部 的 静 脉 与 淋 巴 三 盆 部 和 会 阴 的 神 经 ( 一 ) 盆 部 的 神 经 盆 部 的 神 经 由 分 布 到 盆 壁 的 躯 体 神 经 和 分 布 到 盆 内 脏 器 的 自 主 神 经 两 部 分 组 成 1 躯 体 神 经 (1) 闭 孔 神 经 obturator n: 由 腰 丛 发 出, 在 腰 大 肌 内 侧 下 行 至 小 骨 盆 侧 壁, 与 闭 孔 血 管 伴 行, 穿 经 闭 膜 管 至 股 内 侧 部 (2) 骶 丛 sacral plexus: 由 腰 骶 干 和 骶 尾 神 经 的 前 支 组 成 腰 骶 干 lumbosacral trunk 在 骶 髂 关 节 前 方 由 第 四 腰 神 经 前 支 的 一 部 分 和 第 五 腰 神 经 前 支 合 成, 在 腰 大 肌 内 侧 深 面 下 降 进 入 盆 部, 与 骶 尾 神 经 前 支 组 成 骶 丛 骶 丛 位 于 髂 内 动 脉 的 后 面 梨 状 肌 的 前 方 骶 丛 除 发 出 细 小 的 肌 支 支 配 盆 壁 各 肌 外, 还 发 出 臀 上 神 经 臀 下 神 经 股 后 皮 神 经 坐 骨 神 经 和 阴 部 神 经, 分 别 经 梨 状 肌 上 下 孔 出 盆, 分 布 于 臀 部 下 肢 及 会 阴 2 自 主 神 经 (1) 骶 ( 盆 ) 交 感 干 sacral sympathetic trunk: 由 腰 交 感 干 延 续 而 来, 沿 骶 前 孔 内 侧 下 降, 每 侧 由 3-4 个 骶 交 感 节 和 节 间 支 组 成 在 尾 骨 前 方, 两 侧 交 感 干 互 相 联 合, 形 成 单 个 的 奇 神 经 节 ganglion impar, 又 称 尾 神 经 节 骶 交 感 干 发 出 灰 交 通 支 随 骶 神 经 和 尾 神 经 分 布, 另 一 些 分 支 加 入 盆 丛 (2) 盆 内 脏 神 经 pelvic splanchnic n. 由 脊 髓 骶 副 交 感 神 经 核 发 出, 为 节 前 纤 维, 随 第 2~4 骶 神 经 的 前 支 出 骶 前 孔 后, 离 开 骶 神 经 构 成 盆 内 脏 神 经, 随 盆 丛 分 支 分 布 到 所 支 配 的 脏 器 附 近 或 脏 器 壁 内 交 换 神 经 元 节 后 纤 维 分 布 于 结 肠 左 曲 以 下 的 消 化 管 和 盆 内 脏 器 盆 内 脏 神 经 有 少 数 纤 维 加 入 阴 部 神 经, 并 随 之 分 布 到 阴 茎 或 阴 蒂 中 的 勃 起 组 织, 为 阴 茎 ( 蒂 ) 勃 起 的 主 要 神 经, 故 盆 内 脏 神 经 又 名 勃 起 神 经 erectile n. (3) 盆 丛 pelvic plexus 又 称 下 腹 下 丛, 位 于 骶 骨 前 面 和 直 肠 两 侧 盆 丛 的 交 感 纤 维 来 自 骶 交 感 干 的 节 后 纤 维, 其 副 交 感 纤 维 来 自 盆 内 脏 神 经 盆 丛 的 纤 维 伴 随 髂 内 动 脉 的 分 支 到 达 盆 内 器 官 周 围, 形 成 神 经 丛, 支 配 这 些 器 官 图 盆 部 的 自 主 神 经 ( 二 ) 会 阴 部 的 神 经 会 阴 部 主 要 由 来 自 骶 丛 的 阴 部 神 经 支 配 ( 图 23-26), 阴 部 神 经 与 阴 部 内 动 脉 伴 行 经 坐 骨 大 孔 离 开 盆 腔 至 臀 部, 绕 坐 骨 棘 经 坐 骨 小 孔 进 入 坐 骨 肛 门 窝, 行 于 坐 骨 肛 门 窝 外 侧 壁 的 阴 部 管 内, 并 在 管 内 分 支 :1 肛 神 经 2-3 支, 分 布 于 肛 门 外 括 约 肌 和 肛 管 下 部 及 肛 周 皮 肤 ;2 会 阴 神 经 至 会 阴 部 肌 肉 和 阴 囊 ( 唇 ) 皮 肤 ;3 阴 茎 ( 蒂 ) 背 神 经 至 阴 茎 ( 蒂 ) 皮 肤 ( 图 ) 图 会 阴 部 的 血 管 神 经 四 盆 部 横 断 面 解 剖 ( 一 ) 女 性 盆 部 1. 经 第 3 骶 椎 体 本 断 面 呈 椭 圆 形 断 面 的 前 部 可 见 腹 直 肌 及 三 层 扁 腹 肌, 后 部 可 见 骶 骨, 两 侧 为 髂 骨 翼 及 肌 肉 盆 腔 脏 器 位 于 断 面 的 中 间 部, 断 面 中 乙 状 结 肠 被 切 为 前 后 两 个 断 面, 前 部 横 位 于 左 髂 腰 肌 的 内 前 方, 后 部 呈 乙 字 形 弯 曲 位 于 骶 骨 前 方, 并 与 直 肠 相 连 续 回 肠 居 盆 腔 的 右 前 部 子 宫 底 居 断 面 中 央, 其 两 侧 为 子 宫 阔 韧 带 及 卵 巢 输 尿 管 在 子 宫 后 外 方 下 行 髂 骨 翼 的 前 面 为 髂 腰 肌, 该 肌 前 缘 可 见 股 神 经 内 侧 可 见 髂 外 动 静 脉 及 闭 孔 神 经 骶 前 孔 外 侧 有 梨 状 肌 附 着, 其 前 方 可 见 髂 内 动 静 脉 腰 骶 干 及 骶 神 经 ( 图 23-27) 78

79 图 经 第 3 骶 椎 体 的 横 断 面 2. 经 股 骨 头 上 份 断 面 的 前 部 可 见 锥 状 肌 和 腹 直 肌, 后 部 可 见 尾 骨, 两 侧 为 髋 关 节 及 肌 肉 所 占 据 盆 腔 脏 器 从 前 至 后 为 膀 胱 子 宫 颈 和 直 肠 子 宫 颈 内 有 子 宫 颈 管, 子 宫 颈 后 方 可 见 阴 道 穹 后 部 的 断 面, 子 宫 颈 两 侧 可 见 输 尿 管 和 子 宫 阴 道 静 脉 丛 的 断 面 直 肠 两 侧 可 见 条 带 状 的 肛 提 肌 盆 腔 两 侧 为 髋 臼 和 股 骨 头 构 成 的 髋 关 节 髋 骨 内 侧 可 见 闭 孔 血 管 神 经 及 闭 孔 内 肌 ( 图 23-28) 图 经 股 骨 头 上 份 的 横 断 面 ( 二 ) 男 性 盆 部 1. 经 大 转 子 上 份 断 面 的 中 间 为 盆 腔, 其 前 界 为 锥 状 肌 腹 直 肌 及 两 则 的 腹 股 沟 管, 内 有 精 索 穿 行 ; 后 界 为 肛 提 肌 尾 骨 及 臀 大 肌, 两 侧 为 耻 骨 体 坐 骨 体 及 其 内 侧 的 闭 孔 内 肌, 该 肌 前 部 与 耻 骨 体 之 间 的 闭 膜 管 内 有 闭 孔 动 静 脉 和 闭 孔 神 经 肛 提 肌 由 尾 骨 两 侧 向 外 斜 行 经 直 肠 两 侧, 前 达 闭 孔 内 肌 内 侧 面 臀 大 肌 与 肛 提 肌 闭 孔 内 肌 之 间 的 三 角 形 间 隙 为 坐 骨 肛 门 窝 盆 腔 的 前 部 为 膀 胱 占 据, 其 后 壁 紧 邻 输 精 管 及 精 囊, 直 肠 位 于 精 囊 与 尾 骨 肛 提 肌 之 间 ( 图 23-29) 图 经 大 转 子 上 份 的 横 断 面 2. 经 耻 骨 联 合 上 部 中 间 部 的 前 界 为 锥 状 肌 及 其 后 方 的 耻 骨 联 合, 后 界 为 肛 提 肌 及 臀 大 肌, 两 侧 界 为 闭 孔 内 肌 耻 骨 上 支 与 坐 骨 结 节 之 间 为 闭 孔, 其 间 有 闭 孔 膜 封 闭, 膜 的 内 侧 有 闭 孔 内 肌 盆 腔 脏 器 从 前 至 后 为 膀 胱 前 列 腺 和 直 肠 前 列 腺 断 面 的 前 部 有 尿 道 的 断 口, 后 部 有 射 精 管 断 面 直 肠 的 后 方 及 两 侧 有 肛 提 肌, 其 两 侧 为 坐 骨 肛 门 窝 ( 图 23-30) 图 经 耻 骨 联 合 上 部 的 横 断 面 ( 中 山 医 科 大 学 陈 子 琏 ) 第 四 篇 局 部 解 剖 学 引 言 一 人 体 的 分 部 和 分 区 局 部 解 剖 学 是 以 尸 体 解 剖 操 作 为 主, 重 点 对 人 体 各 局 部 结 构 的 层 次 和 重 要 器 官 的 毗 邻 关 系 进 行 学 习 通 常 人 体 分 为 5 部 : 即 头 部 head 颈 部 neck 躯 干 部 trunk 上 肢 upper limb 和 下 肢 lower limb 各 部 又 分 为 若 干 小 部 分, 如 头 部 的 颅 和 面 ; 躯 干 的 背 胸 腹 盆 和 会 阴 ; 上 肢 的 肩 臂 肘 前 臂 和 手 ; 下 肢 的 臀 股 膝 小 腿 和 足 各 小 部 又 再 分 为 几 个 区, 如 颈 分 为 颈 前 区 胸 锁 乳 突 肌 区 颈 外 侧 区 和 颈 后 区 ( 又 称 项 区 ); 上 肢 的 肩 分 腋 区 和 三 角 肌 区, 臂 分 臂 前 后 区, 肘 分 肘 前 后 区, 前 臂 分 前 臂 前 后 区, 手 分 手 背 和 手 掌 ; 下 肢 的 髋 有 臀 区, 股 分 股 前 后 内 侧 区, 膝 分 膝 前 后 区, 小 腿 分 小 腿 前 后 外 侧 区, 足 分 足 背 和 足 底 二 解 剖 操 作 技 术 此 处 讲 述 的 解 剖 操 作 技 术 仅 指 进 行 解 剖 尸 体 的 方 法 而 言 它 包 括 解 剖 工 具 的 准 备 和 使 用 皮 肤 的 切 割 血 管 神 经 的 解 剖 和 辨 认, 以 及 尸 体 标 本 的 保 护 等 ( 一 ) 解 剖 工 具 的 准 备 和 使 用 79

80 1. 装 刀 和 御 刀 使 用 手 术 刀 scalpel 时, 需 将 刀 片 安 装 在 刀 架 上 安 装 或 更 换 刀 片 时, 注 意 用 血 管 钳 或 持 针 钳, 背 向 人 群, 以 免 刀 片 意 外 弹 出, 伤 及 无 辜 2. 磨 刀 是 勤 俭 节 约 的 良 好 行 为 磨 刀 之 前, 先 在 磨 石 面 上 加 水, 保 持 磨 石 湿 润 磨 刀 时, 用 手 握 稳 刀 柄, 刀 面 稍 微 倾 斜, 刀 背 略 离 开 磨 面, 刀 刃 紧 贴 石 面, 刀 背 朝 前, 向 前 推 动, 至 磨 石 的 一 端 ; 再 转 动 刀 柄, 使 另 一 刃 面 紧 贴 磨 石, 仍 以 刀 背 领 先, 拉 向 磨 石 的 另 一 端 这 样 反 复 数 次, 刀 的 两 面 受 磨 次 数 相 等, 并 可 避 免 卷 刃 之 弊, 直 至 刀 刃 锋 利 3. 持 刀 与 持 镊 要 养 成 良 好 的 持 刀 持 镊 姿 势 一 般 是 右 手 持 刀, 左 手 持 摄, 持 刀 和 持 镊 均 用 拇 指 食 指 和 中 指 尖 夹 持 刀 柄 或 镊, 其 姿 势 和 持 钢 笔 的 姿 势 相 似 解 剖 时, 多 以 指 腕 用 力, 使 刀 刃 作 小 幅 度 的 往 返 活 动, 确 保 解 剖 的 准 确 和 细 致 4. 工 具 的 保 护 每 次 解 剖 完 毕 都 应 彻 底 把 刀 镊 擦 洗 干 净, 并 放 回 工 具 盒 内 妥 善 保 存, 以 免 锈 坏 或 刀 尖 刀 刃 受 损 ( 二 ) 皮 肤 的 切 口 和 剥 离 人 体 各 部 皮 肤 的 厚 薄 很 不 一 致, 一 般 为 身 体 的 腹 侧 面 较 薄, 背 侧 面 略 厚, 但 在 手 掌 和 足 底 则 相 反, 作 皮 肤 切 口 必 须 注 意 这 一 点 皮 肤 切 口 时, 首 先 在 皮 肤 表 面 根 据 所 拟 定 的 切 口 ( 图 18-0) 用 刀 尖 背 面 划 一 痕 迹 然 后 以 刀 尖 在 切 口 起 点 处 垂 直 刺 入, 当 刺 入 的 刀 尖 突 感 失 去 抗 力 时, 表 明 刀 尖 已 达 浅 筋 膜 ( 皮 下 组 织 ), 再 将 刀 刃 下 压, 使 之 与 皮 面 呈 45 角, 沿 拟 定 的 切 口 痕 迹 均 匀 运 刀, 抵 达 终 点 后, 将 刀 刃 恢 复 与 皮 面 垂 直 位 提 出 切 口 完 成 后, 用 有 齿 镊 在 两 切 口 交 角 处 提 起 切 口 的 皮 角, 用 刀 尖 将 皮 与 其 深 面 的 浅 筋 膜 分 离 在 剥 离 部 分 皮 角 后, 将 皮 拉 紧, 在 皮 肤 和 浅 筋 膜 交 界 处, 以 刀 腹 作 长 距 离 的 切 割 切 割 不 可 过 深 或 过 浅, 避 免 伤 及 皮 下 的 血 管 神 经 或 切 穿 皮 肤 图 18-0 皮 肤 切 口 示 意 图 ( 三 ) 血 管 神 经 的 辨 认 和 解 剖 在 尸 体 标 本 上, 动 脉 呈 圆 管 状, 壁 厚, 有 弹 性, 管 腔 空 虚, 不 含 血 液 静 脉 壁 较 薄, 常 呈 塌 陷 状 态, 腔 内 往 往 有 凝 固 的 血 液 神 经 呈 白 色 的 条 索 状, 有 光 泽 在 解 剖 浅 筋 膜 内 的 浅 血 管 神 经 时, 要 根 据 其 行 径 进 行 寻 找, 刀 锋 必 须 沿 着 血 管 神 经 的 行 径 解 剖, 切 勿 与 其 行 径 方 向 作 垂 直 切 割, 以 免 将 血 管 神 经 切 断 找 到 血 管 神 经 后, 用 无 齿 镊 将 其 提 起, 再 顺 其 清 除 周 围 的 结 缔 组 织 深 部 的 血 管 神 经 多 行 于 肌 肉 之 间, 或 在 脏 器 周 围 的 结 缔 组 织 内, 特 别 是 脏 器 的 门 ( 如 肺 门 肝 门 肾 门 ) 等 处, 周 围 多 被 结 缔 组 织 包 裹, 故 解 剖 时 不 可 盲 目 进 行, 应 扩 大 这 些 间 隙, 看 清 部 分 血 管 神 经 后, 再 依 次 追 踪 以 刀 尖 沿 其 表 面 纵 行 划 开 包 绕 在 其 周 围 的 结 缔 组 织 然 后 用 无 齿 镊 提 起, 用 刀 尖 背 面 沿 其 两 侧 作 钝 性 分 离 在 分 离 过 程 中, 可 见 其 分 支, 并 逐 一 剖 露 当 解 剖 的 血 管 或 神 经 几 乎 全 部 暴 露 后, 即 可 清 除 其 周 围 的 结 缔 组 织 或 脂 肪 ( 四 ) 尸 体 标 本 的 保 护 尊 重 解 剖 对 象, 严 肃 认 真 地 对 待 解 剖 操 作 这 既 是 对 死 者 的 尊 重, 也 是 我 们 行 医 者 的 基 本 道 德 解 剖 时, 还 应 注 意 保 持 尸 体 的 湿 润, 以 免 干 燥 除 暴 露 所 要 解 剖 的 局 部 外, 其 余 部 分 用 湿 布 或 塑 料 布 盖 严 每 次 解 剖 结 束 后, 要 把 解 剖 下 来 的 组 织 碎 片 收 拾 干 净 ; 把 解 剖 过 的 部 分 以 原 皮 包 住 用 线 缝 扎 好 同 时 把 解 剖 台 周 围 的 环 境 整 理 清 洁 不 解 剖 时 应 及 时 将 标 本 用 塑 料 布 盖 好 第 十 八 章 下 肢 下 肢 lower limb 在 前 方 以 腹 股 沟 髂 嵴 前 部 与 腹 部 分 界, 在 后 方 以 髂 嵴 后 部 与 腰 部 分 界, 在 内 侧 以 股 沟 与 会 阴 分 界 下 肢 可 分 为 臀 部 股 小 腿 和 足 四 部 膝 关 节 后 面 呈 菱 形 的 窝 为 腘 窝 下 肢 深 筋 膜 较 厚, 呈 套 状 包 绕 深 部 结 构, 并 向 深 部 发 出 肌 间 隔 intermuscular septum, 分 隔 下 肢 各 群 肌 深 筋 膜 在 臀 部 称 臀 筋 膜 gluteal fascia, 在 股 部 称 阔 筋 膜 fascia lata, 在 腘 窝 称 腘 筋 膜 popliteal fascia, 在 小 腿 称 小 腿 筋 膜 fascia of leg 阔 筋 膜 向 深 部 分 别 发 出 股 内 侧 肌 间 隔 股 外 侧 肌 80

81 间 隔 及 股 后 肌 间 隔, 伸 入 肌 群 之 间, 附 于 股 骨 粗 线, 形 成 三 个 骨 筋 膜 鞘, 容 纳 股 前 股 后 和 股 内 侧 三 个 肌 群 股 部 也 相 应 地 分 为 前 后 和 内 侧 三 区 ( 图 18-1) 小 腿 筋 膜 自 外 侧 向 深 部 发 出 小 腿 前 肌 间 隔 和 小 腿 后 肌 间 隔, 附 着 于 腓 骨 的 前 和 后 两 缘, 与 胫 腓 骨 和 小 腿 骨 间 膜 interosseous membrane 共 同 围 成 三 个 骨 筋 膜 鞘, 容 纳 小 腿 肌 前 后 和 外 侧 三 个 肌 群 小 腿 也 相 应 地 分 为 前 后 和 外 侧 三 区 ( 图 18-2) 图 18-1 股 中 部 横 断 面 示 骨 筋 膜 鞘 图 18-2 小 腿 中 部 横 断 面 示 骨 筋 膜 鞘 第 一 节 股 前 区 和 股 内 侧 区 [ 解 剖 方 法 ] 1. 翻 皮 及 解 剖 浅 筋 膜 按 图 18 作 皮 肤 切 口 : 从 髂 前 上 棘 至 耻 骨 结 节 作 一 斜 行 切 口, 自 切 口 内 侧 端 向 下 沿 股 内 侧 至 小 腿 内 侧 作 一 纵 切 口, 再 自 胫 骨 粗 隆 水 平 作 一 横 切 口 然 后, 将 股 前 区 皮 肤 翻 向 外 侧, 股 内 侧 区 皮 肤 向 后 剥 离 在 膝 内 侧 浅 筋 膜 内 找 出 大 隐 静 脉 ( 图 ), 向 上 追 踪 至 耻 骨 结 节 下 外 方 约 3-4cm 处 寻 找 并 修 洁 大 隐 静 脉 末 段 的 五 个 属 支 ( 图 18-5), 即 腹 壁 浅 静 脉 旋 髂 浅 静 脉 阴 部 外 静 脉 股 内 侧 浅 静 脉 和 股 外 侧 浅 静 脉 其 中 前 三 支 浅 静 脉 均 有 同 名 动 脉 伴 行, 因 动 脉 细 小, 可 不 予 解 剖 观 察 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 ( 图 ), 其 上 群 沿 腹 股 沟 韧 带 斜 行 排 列, 下 群 沿 大 隐 静 脉 上 段 纵 行 排 列 2. 解 剖 深 筋 膜 在 耻 骨 结 节 下 外 方 约 3-4cm 处 找 出 卵 圆 形 的 隐 静 脉 裂 孔 ( 图 ) 仔 细 去 除 此 处 浅 筋 膜, 可 见 裂 孔 下 缘 和 外 缘 锐 利 而 明 显, 大 隐 静 脉 钩 绕 裂 孔 下 缘 进 入 深 部, 注 入 股 静 脉 阔 筋 膜 在 股 部 外 侧 增 厚 成 为 髂 胫 束 自 髂 前 上 棘 起, 垂 直 切 开 髂 胫 束 前 缘 至 膝 部, 可 见 其 上 1/3 分 成 两 层, 包 裹 阔 筋 膜 张 肌 保 留 大 隐 静 脉 及 其 属 支 和 髂 胫 束, 除 去 浅 筋 膜 和 阔 筋 膜 在 去 除 隐 静 脉 裂 孔 附 近 的 深 筋 膜 时, 须 先 将 刀 柄 自 孔 的 边 缘 插 入, 将 阔 筋 膜 与 其 深 面 的 结 构 钝 性 分 离, 再 去 除 深 筋 膜, 注 意 勿 损 伤 深 面 的 3. 解 剖 股 三 角 ( 图 18-6~9) 股 三 角 位 于 大 腿 前 面 上 1/3 处, 上 界 为 腹 股 沟 韧 带, 内 侧 界 为 长 收 肌 内 侧 缘, 外 侧 界 为 缝 匠 肌 内 侧 缘 清 理 股 三 角 的 边 界, 观 察 腹 股 沟 韧 内 侧 半 深 面 的 股 血 管 鞘 ( 即 股 鞘 ) 股 鞘 内 包 裹 有 股 动 脉 股 静 脉 和 股 管 内 含 物 在 股 鞘 前 壁, 正 对 股 动 脉 股 静 脉 和 股 管 作 三 条 纵 行 切 口, 将 其 与 血 管 进 行 钝 性 分 离, 观 察 它 们 的 位 置 关 系, 证 实 动 静 脉 和 股 管 之 间 有 筋 膜 隔 开 股 管 是 股 静 脉 内 侧 一 个 充 满 疏 松 结 缔 组 织 的 漏 斗 状 盲 管, 管 的 上 部 常 有 一 淋 巴 结 ( 属 腹 股 沟 深 淋 巴 结 ), 可 根 据 此 淋 巴 结 来 确 定 其 位 置 将 淋 巴 结 取 出, 观 察 股 管 通 向 腹 腔 的 口, 即 股 环 以 小 指 尖 伸 入 股 环 内 确 认 股 环 边 界 : 前 界 为 腹 股 沟 韧 带, 后 界 为 耻 骨 梳 和 耻 骨 梳 韧 带, 外 侧 界 为 股 静 脉, 内 侧 界 为 腔 隙 韧 带 股 动 脉 ( 图 ) 由 腹 股 沟 韧 带 中 点 下 行 进 入 股 三 角 修 洁 股 动 脉 和 股 静 脉 观 察 二 者 在 股 三 角 底 边 和 股 三 角 尖 处 的 位 置 排 列 关 系 并 在 其 附 近, 观 察 有 无 其 他 的 腹 股 沟 深 淋 巴 结, 观 察 后 可 除 去 向 内 侧 牵 起 股 动 脉, 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 3~4cm 处, 股 动 脉 自 后 外 侧 壁 发 出 股 深 动 脉 追 踪 并 修 洁 该 动 脉, 可 见 其 向 下 进 入 长 收 肌 深 面, 并 借 该 肌 与 股 动 脉 分 隔 股 深 动 脉 在 股 三 角 内 有 两 条 主 要 分 支, 即 旋 股 内 侧 动 脉 和 旋 股 外 侧 动 脉 追 踪 旋 股 内 侧 动 脉, 它 经 髂 腰 肌 和 耻 骨 肌 之 间 进 入 股 后 区 将 缝 匠 肌 向 外 牵 起, 修 洁 旋 股 外 侧 动 脉 至 其 进 入 股 直 肌 深 面 修 洁 并 观 察 股 深 静 脉 及 其 属 支, 仅 保 留 股 深 静 脉, 其 属 支 均 可 除 去 在 股 动 脉 外 侧 找 出 股 神 经 主 干 ( 图 ), 可 见 其 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 进 入 股 部, 随 即 分 成 许 多 肌 支 和 皮 支 修 洁 各 分 支, 观 察 其 中 有 一 细 长 的 分 支 为 隐 神 经, 它 与 股 动 脉 伴 行 至 股 三 角 尖, 进 入 收 肌 管 4. 解 剖 收 肌 管 ( 图 18-7) 在 大 腿 中 1/3 处, 向 外 牵 起 缝 匠 肌, 暴 露 其 深 面 的 收 肌 腱 膜, 此 腱 膜 由 大 收 肌 和 长 收 肌 张 至 股 内 侧 肌 腱 膜 的 深 面, 即 为 收 肌 管, 内 含 有 隐 神 经 和 股 动 静 脉 沿 隐 神 经 切 开 腱 81

82 膜, 分 离 收 肌 管 内 各 结 构 追 踪 隐 神 经 直 至 其 自 缝 匠 肌 和 股 薄 肌 之 间 穿 出 至 膝 关 节 内 侧, 伴 大 隐 静 脉 下 行 追 踪 股 动 静 脉 至 其 穿 收 肌 腱 裂 孔 入 国 窝 将 缝 匠 肌 复 位, 检 查 收 肌 管 的 二 口 三 壁 内 容 及 其 位 置 关 系 5. 检 查 股 四 头 肌 ( 图 ) 确 认 股 直 肌 股 内 侧 肌 和 股 外 侧 肌 于 中 部 切 断 股 直 肌, 向 两 端 翻 起, 暴 露 深 面 的 股 中 间 肌, 它 和 股 内 侧 外 侧 肌 密 切 相 连, 不 必 勉 强 分 离 以 上 四 肌 即 是 股 四 头 肌 的 四 个 头, 向 下 以 共 同 的 肌 腱, 包 绕 髌 骨 的 前 面 和 两 侧, 继 而 下 延 为 髌 韧 带, 止 于 胫 骨 粗 隆 股 四 头 肌 受 股 神 经 支 配 6. 检 查 股 内 侧 区 的 肌 血 管 和 神 经 ( 图 ) 股 内 侧 区 的 肌 起 于 耻 骨 下 支 和 坐 骨 支, 止 于 股 骨 粗 线 浅 层 从 外 向 内 依 次 为 耻 骨 肌 长 收 肌 和 股 薄 肌 在 近 起 点 处 切 断 长 收 肌, 向 下 翻 起, 可 见 深 面 的 短 收 肌 和 在 该 肌 表 面 下 行 的 闭 孔 神 经 前 支 短 收 肌 的 深 面 为 大 收 肌, 它 与 大 收 肌 之 间 夹 有 闭 孔 神 经 后 支 追 踪 股 深 动 脉, 观 察 其 沿 途 发 出 肌 支 和 穿 动 脉 穿 动 脉 ( 图 18-7) 一 般 有 四 支, 它 们 均 贴 近 股 骨 体 穿 内 收 肌 至 股 后 区, 可 找 出 1~2 支, 注 意 勿 将 一 些 肌 支 当 作 穿 动 脉 ( 一 ) 浅 筋 膜 股 前 内 侧 区 浅 筋 膜 富 含 脂 肪 浅 血 管 皮 神 经 和 浅 淋 巴 结 位 于 其 内 1. 股 前 区 上 部 的 浅 筋 膜 分 浅 深 两 层, 浅 层 富 含 脂 肪, 与 腹 前 壁 的 Camper 筋 膜 相 延 续 ; 深 层 为 膜 性 层, 与 腹 前 壁 的 Scarpa 筋 膜 的 相 延 续, 并 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 约 一 横 指 处 与 阔 筋 膜 相 融 合 ( 图 18-3) 图 18-3 股 前 和 腹 前 壁 的 浅 筋 膜 2. 大 隐 静 脉 great saphenous v.( 图 ) 为 全 身 最 长 的 浅 静 脉, 起 自 足 背 静 脉 弓 dorsal venous arch of foot 内 侧 端, 经 内 踝 前 方 小 腿 内 侧 膝 关 节 内 后 方, 再 沿 大 腿 内 侧 转 至 大 腿 前 面 上 行, 于 耻 骨 结 节 下 外 方 约 3~4cm 处, 穿 隐 静 脉 裂 孔 saphenous hiatus, 注 入 股 静 脉 在 小 腿 内 侧 和 足 内 侧 缘, 大 隐 静 脉 与 隐 神 经 伴 行 在 隐 静 脉 裂 孔 附 近, 大 隐 静 脉 收 纳 5 条 属 支 :1 腹 壁 浅 静 脉 superficial epigastric v.: 起 自 脐 以 下 腹 前 壁 ;2 旋 髂 浅 静 脉 superficial iliac circumflex v.: 起 自 髂 前 上 棘 附 近 ;3 阴 部 外 浅 静 脉 external pudendal v.: 起 自 外 生 殖 器 ; 上 述 三 支 浅 静 脉 均 有 由 股 动 脉 发 出 的 同 名 动 脉 伴 行 4 股 内 侧 浅 静 脉 superficial medial femoral v.: 起 自 股 内 侧 ;5 股 外 侧 浅 静 脉 superficial lateral femoral v.: 起 自 股 外 侧 五 条 属 支 注 入 大 隐 静 脉 的 形 式 有 多 种, 相 互 间 有 侧 支 吻 合 在 手 术 治 疗 大 隐 静 脉 曲 张 进 行 高 位 结 扎 时, 必 须 分 别 结 扎 切 断 各 属 支, 以 防 复 发 大 隐 静 脉 管 腔 内 有 9~10 对 瓣 膜, 在 小 腿 部 较 多, 可 防 止 血 液 逆 流 当 静 脉 瓣 功 能 不 全 时, 可 导 致 大 隐 静 脉 曲 张 大 隐 静 脉 与 深 静 脉 之 间 有 交 通 支 相 连, 以 大 腿 下 1/3 和 小 腿 上 2/3 部 为 最 多 交 通 支 内 亦 有 瓣 膜, 朝 深 静 脉 开 放 大 隐 静 脉 上 段 的 体 表 投 影 : 在 耻 骨 结 节 外 侧 两 横 指 处 作 一 垂 线, 腹 股 沟 下 方 两 横 指 处 作 一 与 沟 平 行 的 线, 自 上 述 二 线 的 交 点 至 收 肌 结 节 的 连 线, 即 为 大 隐 静 脉 上 段 的 体 表 投 影 大 隐 静 脉 在 内 踝 前 方 的 位 置 表 浅, 且 较 恒 定, 为 临 床 静 脉 切 开 输 液 的 常 用 部 位 3. 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 superficial inguinal lymph node( 图 ) 分 上 下 两 群, 上 群 沿 腹 股 沟 韧 带 下 方 斜 行 排 列, 接 收 脐 下 腹 前 壁 臀 部 外 生 殖 器 会 阴 和 肛 管 下 段 的 浅 淋 巴, 在 女 性, 还 接 收 来 自 子 宫 底 和 阴 道 下 段 的 淋 巴 下 群 沿 大 隐 静 脉 末 段 两 侧 纵 行 排 列, 收 纳 下 肢 大 部 分 即 足 内 侧 大 部 分 小 腿 前 内 侧 部 和 整 个 股 部 的 浅 淋 巴 输 出 管 注 入 腹 股 沟 深 淋 巴 结 ( 二 ) 深 筋 膜 股 部 的 深 筋 膜 坚 韧 致 密, 称 阔 筋 膜 fascia lata 在 耻 骨 结 节 下 外 方 约 3~4cm 处, 阔 筋 膜 形 成 一 个 82

83 卵 圆 形 的 薄 弱 区, 称 为 隐 静 脉 裂 孔 saphenous hiatus, 或 卵 圆 窝 oval fossa( 图 ) 覆 盖 裂 孔 的 筋 膜 被 大 隐 静 脉 及 小 血 管 和 淋 巴 管 穿 过, 呈 筛 状, 故 称 筛 筋 膜 cribriform fascia 在 股 部 外 侧, 阔 筋 膜 因 阔 筋 膜 张 肌 和 臀 大 肌 的 腱 性 纤 维 参 加 而 增 厚, 称 髂 胫 束 iliotibial tract( 图 ) 其 上 端 连 于 髂 嵴 前 部, 分 为 两 层 包 裹 阔 筋 膜 张 肌, 向 下 附 于 胫 骨 外 侧 髁 它 常 被 外 科 用 作 修 补 体 壁 薄 弱 或 缺 损 的 材 料 ( 三 ) 股 前 内 侧 区 的 肌 股 前 内 侧 区 含 股 肌 前 群 和 内 侧 群 ( 图 ) 股 肌 前 群 包 括 股 四 头 肌 quadriceps femoris, 和 缝 匠 肌 satorius 股 四 头 肌 有 四 个 头, 分 别 称 股 直 肌 股 内 侧 肌 股 外 侧 肌 和 股 中 间 肌 股 直 肌 rectus femoris 位 于 前 面 中 部 ; 股 内 侧 肌 vastus medialis 位 于 股 前 内 侧 ; 股 外 侧 肌 vastus lateralis 位 于 股 外 侧 ; 股 中 间 肌 vastus intermedius 位 于 股 直 肌 深 面 四 头 汇 合, 形 成 强 大 的 肌 腱, 包 绕 髌 的 前 面 和 两 侧, 向 下 以 髌 韧 带 止 于 胫 骨 粗 隆 股 内 侧 肌 群 分 三 层 第 一 层 从 内 侧 至 外 侧 有 股 薄 肌 gracilis 长 收 肌 adductor longus 和 耻 骨 肌 pectineus 第 二 层 为 短 收 肌 adductor brevis, 位 于 长 收 肌 的 深 面 第 三 层 是 大 收 肌 adductor magnus, 其 两 止 点 分 别 止 于 股 骨 粗 线 和 股 骨 下 端 的 收 肌 结 节 两 止 点 间 的 裂 孔, 称 收 肌 腱 裂 孔 adductor hiatus( 图 18-12), 股 动 脉 腘 静 脉 穿 过 该 孔 后 即 分 别 改 名 为 腘 动 脉 股 静 脉 在 耻 骨 肌 与 缝 匠 肌 之 间, 还 有 属 于 髋 肌 前 群 的 髂 腰 肌 iliopsoas 图 18-4 大 小 隐 静 脉 和 下 肢 浅 淋 巴 的 引 流 图 18-5 股 前 内 侧 区 的 浅 部 结 构 ( 四 ) 股 三 角 的 构 成 及 内 容 股 三 角 femoral triangle: 位 于 大 腿 前 内 侧 上 部, 为 尖 朝 下 的 三 角 区 ( 图 18-6) 其 底 边 为 腹 股 沟 韧 带 内 侧 界 为 缝 匠 肌 的 内 侧 缘 外 侧 界 为 长 收 肌 的 内 侧 缘 前 壁 为 阔 筋 膜, 后 壁 自 内 向 外 为 长 收 肌 耻 骨 肌 和 髂 腰 肌 覆 盖 于 髂 腰 肌 表 面 的 髂 腰 肌 筋 膜 有 一 部 分 附 于 腹 股 沟 韧 带 和 髂 耻 隆 起, 形 成 髂 耻 弓, 将 腹 股 沟 韧 带 和 髋 骨 之 间 的 腔 隙 分 为 外 侧 的 肌 腔 隙 和 内 侧 的 血 管 腔 隙 ( 图 18-8) 髂 腰 肌 股 神 经 和 股 外 侧 皮 神 经 穿 经 肌 腔 隙 至 股 部 血 管 腔 隙 内 有 股 鞘 股 动 脉 股 静 脉 和 淋 巴 管 通 过 股 三 角 内 含 股 神 经 股 动 脉 股 静 脉 股 深 动 脉 股 深 静 脉 股 鞘 股 管 和 腹 股 沟 深 淋 巴 结 等 在 股 三 角 底 边 处, 外 侧 为 股 神 经, 股 动 脉 居 中, 内 侧 为 股 静 脉 借 此 位 置 关 系 临 床 可 进 行 股 动 脉 压 迫 止 血, 插 管 造 影, 股 神 经 阻 滞 麻 醉 或 股 静 脉 穿 刺 抽 血 等 ( 图 ) 其 中 股 动 脉 和 股 静 脉 上 段 以 及 一 个 腹 股 沟 深 淋 巴 结, 同 被 股 鞘 包 裹 图 18-6 股 前 内 侧 区 浅 层 肌 和 血 管 神 经 图 18-7 股 前 内 侧 区 深 层 肌 和 血 管 神 经 股 鞘 femoral sheath( 图 ): 是 腹 横 筋 膜 与 髂 腰 肌 筋 膜 向 下 延 续 包 绕 股 动 静 脉 上 段 所 形 成 的 筋 膜 鞘 呈 漏 斗 形, 鞘 内 被 两 个 纵 行 的 筋 膜 隔 分 成 三 个 腔 外 侧 腔 内 含 股 动 脉 ; 中 间 腔 容 纳 股 静 脉 ; 内 侧 腔 称 为 股 管 femoral canal, 内 常 有 一 个 腹 股 沟 深 淋 巴 结 和 一 些 疏 松 结 缔 组 织 股 鞘 的 下 端 与 血 管 的 外 膜 融 合 延 续 为 血 管 鞘 股 管 的 下 端 是 一 盲 端, 正 对 隐 静 脉 裂 孔 股 管 上 口 称 股 环 femoral ring, 环 的 前 界 是 腹 股 沟 韧 带 ; 后 界 是 耻 骨 梳 和 耻 骨 梳 韧 带 ; 内 侧 界 是 腔 隙 韧 带 ( 陷 窝 韧 带 )lacunar lig.; 外 侧 界 是 股 静 脉 ( 图 ) 股 环 朝 向 腹 腔, 上 面 仅 覆 盖 一 层 很 薄 的 腹 膜 和 腹 膜 外 脂 肪, 因 此 较 薄 弱 当 83

84 腹 内 压 增 高 时, 腹 腔 脏 器 可 推 腹 膜 经 股 环 突 入 股 管, 经 隐 静 脉 裂 孔 至 皮 下, 在 耻 骨 结 节 下 外 侧 形 成 一 肿 物, 称 股 疝 femoral hernia( 图 18-10) 女 性 的 骨 盆 较 宽 阔, 股 环 较 大, 所 以 股 疝 多 见 于 女 性 由 于 股 环 前 内 后 三 面 均 为 韧 带 结 构, 延 伸 性 差, 故 股 疝 易 发 生 嵌 顿 图 18-8 肌 腔 隙 和 血 管 腔 隙 图 18-9 股 鞘 图 股 疝 股 动 脉 femoral a.( 图 ) 为 下 肢 动 脉 主 干, 经 腹 股 沟 韧 带 中 点 稍 内 侧 深 面 续 连 髂 外 动 脉 external iliac a., 经 股 三 角 下 行, 入 收 肌 管, 最 后 穿 收 肌 腱 裂 孔 至 腘 窝, 改 名 为 腘 动 脉 股 动 脉 在 股 三 角 除 发 出 腹 壁 浅 动 脉 旋 髂 浅 动 脉 和 阴 部 外 动 脉, 伴 同 名 浅 静 脉 至 腹 前 外 侧 壁 和 外 生 殖 器 外, 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 约 3~4cm 处, 自 后 外 侧 壁 发 出 股 深 动 脉 deep femoral a. 股 深 动 脉 自 后 外 行 向 下 内, 经 长 收 肌 深 面 离 开 股 三 角 其 重 要 分 支 有 :1 旋 股 内 侧 动 脉 medial femoral circumflex a. 经 耻 骨 肌 和 髂 腰 肌 之 间 往 后 达 股 后 区 沿 途 发 支 供 应 邻 近 的 肌 肉 及 股 骨 颈 和 股 骨 头 2 旋 股 外 侧 动 脉 lateral femoral circumflex a. 经 缝 匠 肌 和 股 直 肌 深 面 行 向 外 侧, 分 支 供 应 邻 近 各 肌, 并 有 分 支 至 股 后 区 3 穿 动 脉 perforating a.( 图 18-7), 通 常 有 4 支, 贴 近 股 骨 在 不 同 高 度 穿 内 收 肌 至 股 后 区, 分 支 供 应 股 后 区 肌 和 股 外 侧 肌 股 动 脉 的 体 表 投 影 : 在 下 肢 外 旋 并 略 外 展 微 曲 时, 自 髂 前 上 棘 至 耻 骨 联 合 连 线 的 中 点 作 一 条 直 线 至 股 骨 的 收 肌 结 节, 此 线 的 上 2/3 即 是 股 动 脉 的 体 表 投 影 股 动 脉 上 段 位 置 表 浅, 为 临 床 上 作 动 脉 输 血 及 动 脉 造 影 时 插 针 的 常 用 部 位 因 股 动 脉 旋 绕 股 骨, 故 全 程 皆 可 借 止 血 带 将 动 脉 压 向 股 骨, 以 达 到 临 时 止 血 的 目 的 股 静 脉 femoral v.: 于 收 肌 腱 裂 孔 处 接 续 国 静 脉, 穿 经 收 肌 管 上 行, 至 股 三 角 尖 处, 经 股 动 脉 的 后 方 上 行 至 股 动 脉 内 侧, 于 腹 股 沟 韧 带 深 面, 延 续 为 髂 外 静 脉 external iliac v. 股 静 脉 主 要 收 纳 股 深 静 脉 及 大 隐 静 脉 腹 股 沟 深 淋 巴 结 deep inguinal lymph node: 约 3~5 个, 大 部 沿 股 鞘 内 侧 排 列 收 纳 股 部 深 淋 巴 腘 淋 巴 结 及 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 来 的 淋 巴, 输 出 管 至 髂 外 淋 巴 结 股 神 经 femoral n.(l2~4)( 图 ): 是 腰 丛 lumbar plexus 的 分 支, 在 髂 腰 筋 膜 深 面 下 行, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 至 股 部, 在 韧 带 下 方 分 成 许 多 分 支, 支 配 股 前 肌 群 和 股 前 面 的 皮 肤, 其 中 有 一 细 长 的 皮 支 称 隐 神 经 saphenous n., 初 与 股 动 脉 伴 行 进 入 收 肌 管, 以 后 离 开 股 动 脉, 自 缝 匠 肌 和 股 薄 肌 之 间 浅 出, 至 膝 关 节 内 后 方, 与 大 隐 静 脉 伴 行, 分 支 至 小 腿 内 侧 和 足 背 内 侧 缘 的 皮 肤 股 外 侧 皮 神 经 lateral femoral cutaneous n.( 图 18-5): 也 是 腰 丛 的 分 支, 在 髂 前 上 棘 稍 内 侧 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 至 股 部, 分 支 至 股 外 侧 皮 肤 ( 五 ) 收 肌 管 及 其 内 容 收 肌 管 adductor canal: 又 称 Hunter 管 ( 图 18-7), 位 于 大 腿 中 1/3 段, 为 三 棱 形 间 隙 其 前 内 侧 壁 为 缝 匠 肌 及 其 深 面 的 张 于 大 收 肌 长 收 肌 和 股 内 侧 肌 之 间 的 收 肌 腱 板 ; 前 外 侧 壁 为 股 内 侧 肌 ; 后 壁 为 长 收 肌 和 大 收 肌 上 口 与 股 三 角 尖 相 通 连 ; 下 口 为 收 肌 腱 裂 孔, 通 腘 窝 管 内 自 前 向 后 有 隐 神 经 股 动 脉 和 股 静 脉 隐 神 经 在 收 肌 管 下 端, 穿 收 肌 管 的 前 内 侧 壁, 于 股 薄 肌 与 缝 匠 肌 之 间 浅 出, 伴 大 隐 静 脉 下 行 ( 六 ) 股 内 侧 区 的 血 管 神 经 闭 孔 动 脉 obturator a.: 起 自 盆 腔 的 髂 内 动 脉, 经 闭 膜 管 到 股 内 侧 区, 分 肌 支 进 入 肌 肉 闭 孔 动 脉 和 神 经 均 有 分 支 经 髋 臼 切 迹 进 入 髋 关 节 闭 孔 静 脉 obturator v: 与 闭 孔 动 脉 伴 行, 注 入 髂 内 静 脉 84

85 闭 孔 神 经 obturator n.(l2~4)( 图 18-7): 起 于 腰 丛 伴 闭 孔 动 脉 经 闭 膜 管 至 股 内 侧 区, 分 为 前 后 两 支, 分 别 经 短 收 肌 的 浅 面 和 深 面 下 行, 分 支 支 配 股 内 侧 肌 群, 并 发 支 支 配 髋 关 节 膝 关 节 和 股 内 侧 皮 肤 第 二 节 臀 部 和 股 后 区 [ 解 剖 方 法 ] 1. 切 口 及 翻 皮 将 尸 体 俯 卧 于 台 上, 按 图 18 作 切 口 : 沿 髂 嵴 向 后 切 至 髂 后 上 棘, 再 向 内 至 后 正 中 线 ; 然 后 沿 骶 部 正 中 垂 直 向 下 切 至 尾 骨 尖, 并 沿 肛 门 外 侧 切 至 大 腿 内 侧, 与 股 部 内 侧 纵 切 口 相 延 续 将 臀 部 和 股 后 区 皮 片 翻 向 外 侧 2. 解 剖 股 后 皮 神 经 在 股 后 区 正 中 线 深 筋 膜 深 面 找 出 股 后 皮 神 经 ( 图 18-11) 去 除 臀 大 肌 浅 面 的 浅 深 筋 膜, 观 察 臀 部 外 上 区 的 深 筋 膜 较 厚, 上 附 于 髂 嵴, 下 续 髂 胫 束 3. 翻 臀 大 肌 修 洁 臀 大 肌 的 上 下 缘, 先 用 刀 柄 继 用 手 指 伸 入 臀 大 肌 深 面, 使 其 与 深 面 的 结 构 分 离, 然 后 在 靠 近 肌 的 起 点 处 作 凸 向 上 的 弧 形 切 口, 切 断 臀 大 肌, 将 肌 翻 向 外 下 注 意 :1 分 别 从 上 下 缘 开 始 切, 边 切 边 分 离, 逐 渐 翻 开 2 臀 大 肌 有 部 分 纤 维 起 自 骶 结 节 韧 带, 翻 切 时 不 要 损 坏 该 韧 带 3 在 肌 的 深 面 有 臀 上 下 动 脉 和 臀 下 神 经 进 入 肌 肉, 应 尽 量 贴 近 肌 肉 将 它 们 切 断 4 在 大 转 子 处 可 见 臀 大 肌 深 面 有 滑 膜 囊 存 在, 内 含 滑 液 4. 清 理 检 查 臀 部 中 层 各 肌 ( 图 ) 从 上 至 下 依 次 为 臀 中 肌 梨 状 肌 上 孖 肌 闭 孔 内 肌 腱 下 孖 肌 和 股 方 肌 在 梨 状 肌 上 下 缘 有 穿 经 梨 状 肌 上 下 孔 的 血 管 神 经, 借 此 可 确 定 该 肌 骶 结 节 韧 带 深 面 为 坐 骨 小 孔, 闭 孔 内 肌 腱 绕 坐 骨 小 切 迹 出 坐 骨 小 孔, 止 于 大 转 子 5. 检 查 梨 状 肌 上 孔 的 血 管 和 神 经 ( 图 ) 在 梨 状 肌 上 孔 内, 由 外 向 内 依 次 有 臀 上 神 经 臀 上 动 脉 和 臀 上 静 脉 在 梨 状 肌 和 臀 中 肌 之 间 找 出 臀 上 血 管 浅 支, 将 伴 行 静 脉 修 去, 以 臀 上 动 脉 浅 支 浅 出 处 为 起 点, 作 一 凸 向 上 的 弧 形 切 口, 将 臀 中 肌 切 断, 翻 起, 检 查 位 于 其 深 面 的 臀 小 肌 臀 上 动 脉 深 支 和 臀 上 神 经 6. 检 查 梨 状 肌 下 孔 的 血 管 和 神 经 ( ) 在 梨 状 肌 下 孔 内 由 外 到 内 依 次 为 坐 骨 神 经 股 后 皮 神 经 臀 下 神 经 和 臀 下 血 管 ( 在 翻 臀 大 肌 时 已 被 切 断 ) 阴 部 内 血 管 和 阴 部 神 经 ( 它 们 出 梨 状 肌 下 孔 后 即 进 入 坐 骨 小 孔 ) 将 所 有 伴 行 静 脉 修 去, 分 离 各 结 构, 观 察 它 们 的 位 置 关 系 坐 骨 神 经 为 全 身 最 粗 大 的 神 经, 经 梨 状 肌 下 孔 出 骨 盆, 但 有 时 在 穿 经 梨 状 肌 前 即 分 成 两 股, 其 中 一 股 ( 腓 总 神 经 ) 穿 梨 状 肌, 另 一 股 ( 胫 神 经 ) 由 梨 状 肌 下 孔 出 来 将 骶 结 节 韧 带 切 断, 修 洁 韧 带 深 面 绕 经 坐 骨 棘 和 骶 棘 韧 带 后 方 进 入 坐 骨 小 孔 的 血 管 神 经, 由 外 向 内 依 次 为 闭 孔 内 肌 神 经 阴 部 内 动 脉 ( 两 侧 有 伴 行 静 脉 ) 阴 部 神 经 7. 解 剖 股 后 区 去 除 股 后 区 的 浅 深 筋 膜, 检 查 股 后 肌 群 ( ) 内 侧 浅 面 为 半 腱 肌, 深 面 为 半 膜 肌, 外 侧 为 股 二 头 肌 半 腱 肌 半 膜 肌 和 股 二 头 肌 长 头 均 起 自 坐 骨 结 节, 股 二 头 肌 短 头 单 独 起 自 股 骨 粗 线 由 臀 部 向 下 追 踪 坐 骨 神 经, 它 经 臀 大 肌 深 面 股 方 肌 浅 面 下 行 入 股 二 头 肌 长 头 的 深 面, 达 腘 窝 上 角 处 分 成 胫 神 经 和 腓 总 神 经 坐 骨 神 经 在 臀 部 无 分 支, 在 股 后 部 分 支 支 配 股 后 肌 群 按 正 文 描 述 验 证 坐 骨 神 经 的 体 表 投 影 将 臀 大 肌 复 位, 观 察 臀 大 肌 下 缘 和 股 二 头 肌 长 头 之 间, 坐 骨 神 经 有 一 小 段, 表 面 无 肌 肉 覆 盖, 位 置 较 表 浅, 是 临 床 上 检 查 坐 骨 神 经 压 痛 和 进 行 封 闭 的 适 宜 部 位 股 后 肌 群 深 面 内 侧 可 见 大 收 肌, 观 察 大 收 肌 上 缘 和 股 方 肌 间 有 无 旋 股 内 侧 动 脉 穿 出 ( 图 18-12) 观 察 股 深 动 脉 的 穿 动 脉 穿 大 收 肌 至 股 后 区 检 查 收 肌 腱 裂 孔 及 穿 过 该 孔 的 结 构 ( 一 ) 浅 筋 膜 和 深 筋 膜 臀 部 的 浅 筋 膜 较 发 达, 有 纤 维 束 连 接 皮 肤 和 深 筋 膜, 后 下 部 厚 而 致 密, 形 成 脂 肪 垫 85

86 臀 部 的 皮 神 经 分 为 三 组 ( 图 18-11) 臀 上 皮 神 经 为 第 1~3 腰 神 经 后 支 的 外 侧 支, 分 布 于 臀 上 部 皮 肤 臀 中 皮 神 经 为 第 1~3 骶 神 经 的 后 支, 分 布 于 臀 部 内 侧 皮 肤 臀 下 皮 神 经 为 股 后 皮 神 经 的 分 支, 绕 臀 大 肌 下 缘 返 向 上 行, 分 布 于 臀 下 部 皮 肤 臀 部 深 筋 膜 称 臀 筋 膜, 上 附 髂 嵴, 下 续 阔 筋 膜 臀 筋 膜 外 上 部 比 较 厚, 外 下 部 于 股 骨 大 转 子 外 侧 面 有 阔 筋 膜 张 肌 臀 大 肌 的 腱 性 纤 维 加 入, 向 下 参 与 形 成 坚 韧 的 髂 胫 束 ( 图 18-11) 图 臀 部 和 股 后 区 肌 ( 二 ) 臀 部 的 肌 血 管 和 神 经 臀 部 肌 属 髋 肌 后 群, 可 分 三 层, 浅 层 有 阔 筋 膜 张 肌 tensor fasciae latae 和 臀 大 肌 gluteus maximus ( 图 18-11); 中 层 自 上 而 下 排 列 有 臀 中 肌 gluteus medius 梨 状 肌 piriformis 上 孖 肌 gemellus superior 闭 孔 内 肌 腱 tendon of obturator internus 下 孖 肌 gemellus inferior 和 股 方 肌 quadratus femoris; 深 层 有 臀 小 肌 gluteus minimus 和 闭 孔 外 肌 obturator externus ( 图 ) 图 臀 部 与 股 后 区 的 肌 血 管 神 经 图 臀 部 深 层 肌 和 血 管 神 经 梨 状 肌 起 自 第 2~4 骶 椎 前 面 骶 前 孔 外 侧, 向 外 侧 穿 坐 骨 大 孔 至 臀 部, 止 于 股 骨 大 转 子 梨 状 肌 将 坐 骨 大 孔 分 为 梨 状 肌 上 孔 foramen suprapiriformis 和 梨 状 肌 下 孔 foramen infrapiriformis 经 梨 状 肌 上 孔 的 血 管 神 经 有 : 臀 上 动 脉 臀 上 静 脉 和 臀 上 神 经 臀 上 动 脉 superior gluteal a. 是 髂 内 动 脉 的 分 支, 经 梨 状 肌 上 孔 至 臀 部 后 立 即 分 成 深 浅 二 支, 深 支 走 在 臀 中 肌 和 臀 小 肌 之 间, 分 支 供 应 臀 中 小 肌 和 阔 筋 膜 张 肌 浅 支 到 臀 大 肌 深 面, 供 应 臀 大 肌 臀 上 神 经 superior gluteal n. 是 骶 丛 的 分 支, 与 臀 上 动 脉 深 支 伴 行, 支 配 臀 小 肌 臀 中 肌 和 阔 筋 膜 张 肌 臀 上 动 静 脉 与 臀 上 神 经 的 体 表 投 影 : 自 髂 后 上 棘 至 股 骨 大 转 子 尖 连 线 的 上 中 1/3 交 点, 即 为 臀 上 动 静 脉 及 神 经 出 入 盆 处 的 投 影 通 过 梨 状 肌 下 孔 的 血 管 神 经, 由 外 至 内 依 次 为 : 坐 骨 神 经, 股 后 皮 神 经, 臀 下 神 经, 臀 下 动 静 脉, 阴 部 内 动 静 脉 和 阴 部 神 经 ( 图 ) 坐 骨 神 经 sciatic n.(l4~s3) 为 骶 丛 分 支 从 梨 状 肌 下 孔 出 骨 盆, 在 臀 大 肌 深 面 下 行, 经 坐 骨 结 节 与 大 转 子 之 间 至 股 后 区, 继 沿 股 后 部 中 线 在 股 二 头 肌 长 头 深 面 下 行, 到 腘 窝 上 角 处 分 成 腓 总 神 经 common peroneal n. 和 胫 神 经 tibial n ( 图 ) 坐 骨 神 经 有 时 在 盆 内 已 分 成 两 终 支, 这 时 常 常 是 腓 总 神 经 穿 梨 状 肌, 而 胫 神 经 则 经 梨 状 肌 下 孔 出 盆 由 于 坐 骨 神 经 或 其 一 部 分 穿 过 梨 状 肌, 故 受 肌 肉 收 缩 压 迫 影 响, 有 时 可 引 起 腰 腿 痛, 称 梨 状 肌 综 合 征 坐 骨 神 经 在 臀 大 肌 下 缘 和 股 二 头 肌 外 侧 缘 之 间, 有 一 小 段 表 面 无 肌 肉 覆 盖, 位 置 较 表 浅, 是 临 床 上 检 查 坐 骨 神 经 压 痛 和 进 行 封 闭 的 适 宜 部 位 坐 骨 神 经 的 体 表 投 影 : 此 神 经 自 盆 腔 至 臀 部 时, 恰 位 于 髂 后 上 棘 与 坐 骨 结 节 连 线 中 点 外 侧 约 2.5cm 处 自 此 点 弯 向 下 外, 至 坐 骨 结 节 与 股 骨 大 转 子 连 线 的 中 点, 然 后 沿 股 后 区 垂 直 下 降 至 腘 窝 上 角 股 后 皮 神 经 posterior femoral cutaneous n. 自 臀 大 肌 下 缘 沿 股 后 正 中 线 深 筋 膜 深 面 下 行, 沿 途 发 出 分 支, 支 配 股 后 区 腘 窝 和 小 腿 后 面 上 部 的 皮 肤 臀 下 动 脉 inferior gluteal a. 为 髂 内 动 脉 分 支, 供 应 臀 大 肌 臀 下 神 经 inferior gluteal n. 来 自 骶 丛, 支 配 臀 大 肌 86

87 臀 下 动 脉 和 臀 下 神 经 的 体 表 投 影 : 自 髂 后 上 棘 至 坐 骨 结 节 连 线 的 中 点, 即 为 臀 下 动 脉 及 神 经 出 盆 处 的 投 影 阴 部 内 动 脉 internal pudendal a. 是 髂 内 动 脉 的 分 支 阴 部 神 经 pudendal n. 是 骶 丛 的 分 支 阴 部 内 动 脉 和 阴 部 神 经 均 经 梨 状 肌 下 孔 的 内 侧 出 盆, 绕 过 坐 骨 棘 和 骶 棘 韧 带 后 方, 经 坐 骨 小 孔 进 入 坐 骨 直 肠 窝, 分 支 分 布 于 窝 内 结 构 和 肛 管 下 部, 主 干 继 续 前 行 至 尿 殖 三 角, 分 布 于 会 阴 和 外 生 殖 器 ( 三 ) 股 后 区 的 肌 血 管 和 神 经 股 后 区 外 侧 有 股 二 头 肌 biceps femoris, 其 长 头 起 自 坐 骨 结 节, 短 头 起 自 股 骨 粗 线, 二 头 合 并, 止 于 腓 骨 头 ; 内 侧 浅 面 有 半 腱 肌 semitendinosus, 深 面 有 半 膜 肌 semimembranosus( 图 ) 股 后 区 在 腘 窝 以 上 没 有 动 脉 主 干, 由 旋 股 内 侧 动 脉 和 股 深 动 脉 的 穿 动 脉 供 应 股 后 肌 群 神 经 支 配 来 自 坐 骨 神 经 在 股 后 区 分 支 除 股 二 头 肌 短 头 支 是 自 神 经 的 外 侧 发 出 外, 其 余 各 支 均 起 自 神 经 的 内 侧, 所 以, 坐 骨 神 经 的 外 侧 为 其 安 全 侧, 手 术 暴 露 坐 骨 神 经 时, 须 沿 其 外 侧 缘 分 离 图 臀 部 深 层 肌 和 血 管 神 经 第 三 节 腘 窝 和 小 腿 后 区 [ 解 剖 方 法 ] 1. 切 口 及 翻 皮 按 图 18 作 切 口 : 将 皮 肤 翻 起 2. 解 剖 浅 筋 膜 ( 图 18-14) 在 外 踝 后 方 和 小 腿 后 区 中 线 找 出 小 隐 静 脉, 追 踪 并 修 洁 其 穿 腘 筋 膜 注 入 腘 静 脉 处 自 下 而 上 分 离 与 小 隐 静 脉 伴 行 的 腓 肠 神 经 以 及 参 与 合 成 腓 肠 神 经 的 腓 肠 内 侧 皮 神 经 和 腓 肠 外 侧 外 侧 皮 神 经 发 出 的 腓 神 经 交 通 支 3. 检 查 深 筋 膜 保 留 小 隐 静 脉 和 已 解 出 的 皮 神 经, 去 除 浅 筋 膜, 显 露 深 筋 膜 检 查 腘 筋 膜 有 横 行 和 纵 行 的 纤 维 交 织, 非 常 坚 韧, 两 侧 紧 附 于 腘 窝 边 界 的 肌 腱 上 观 察 内 踝 下 后 方 的 深 筋 膜 增 厚 形 成 屈 肌 支 持 带, 张 于 内 踝 和 跟 骨 内 侧 面 之 间 保 留 支 持 带, 将 深 筋 膜 去 除 4. 解 剖 腘 窝 ( 图 ) 检 查 腘 窝 的 边 界, 上 外 侧 界 为 股 二 头 肌, 上 内 侧 界 为 半 腱 肌 和 半 膜 肌 下 内 侧 和 下 外 侧 界 分 别 为 腓 肠 肌 的 内 侧 头 和 外 侧 头 分 离 腓 肠 肌 的 内 外 侧 头, 在 血 管 神 经 入 肌 处 的 下 方 将 肌 切 断 翻 起 在 腓 肠 肌 和 比 目 鱼 肌 之 间 可 能 见 到 一 细 长 的 跖 肌 肌 腱, 这 是 人 类 的 一 块 退 化 肌 肉 仔 细 清 除 腘 窝 内 的 脂 肪, 检 查 腘 血 管 周 围 的 腘 淋 巴 结 分 别 解 剖 出 沿 腘 窝 上 外 界 走 行 的 腓 总 神 经 和 沿 腘 窝 中 线 走 行 的 由 浅 而 深 排 列 的 胫 神 经 腘 静 脉 和 腘 动 脉 最 后 检 查 腘 窝 的 底, 由 上 至 下 依 次 为 股 骨 的 腘 面, 膝 关 节 囊 腘 肌 及 其 筋 膜 5. 解 剖 小 腿 后 区 ( 图 18-17) 清 理 比 目 鱼 肌 及 其 腱 弓, 在 跟 腱 深 面 向 上 钝 性 分 离 比 目 鱼 肌, 将 比 目 鱼 肌 循 其 在 胫 骨 上 的 起 点 切 断, 翻 向 外, 注 意 勿 伤 及 深 面 的 胫 后 血 管 和 胫 神 经 观 察 比 目 鱼 肌 与 腓 肠 肌 下 端 合 并 而 成 的 跟 腱, 止 于 跟 骨 结 节 检 查 小 腿 后 区 深 层 的 三 块 肌 : 在 胫 骨 后 面 的 是 趾 长 屈 肌, 在 腓 骨 后 面 的 是 母 长 屈 肌, 位 于 两 者 之 间 的 是 胫 骨 后 肌 追 踪 腘 动 脉, 其 在 腘 肌 下 缘 分 为 胫 前 动 脉 和 胫 后 动 脉 胫 前 动 脉 跨 小 腿 骨 间 膜 上 缘 至 小 腿 前 区, 暂 不 追 踪 追 踪 和 修 洁 胫 后 动 脉 至 屈 肌 支 持 带 下 缘 深 面, 分 成 足 底 内 外 侧 动 脉, 下 行 进 入 足 底 胫 后 动 脉 在 离 起 点 不 远 处 向 外 侧 发 出 腓 动 脉, 紧 贴 腓 骨 后 内 侧, 在 腓 骨 与 母 长 屈 肌 之 间 下 行 追 踪 胫 神 经, 其 与 胫 后 血 管 伴 行, 先 居 血 管 的 内 侧, 至 小 腿 下 部 移 行 至 血 管 的 外 侧, 在 屈 肌 支 持 带 下 缘 深 面, 分 成 足 底 内 侧 外 侧 神 经 行 向 足 底 在 内 踝 后 下 方 纵 行 切 断 屈 肌 支 持 带, 检 查 踝 管 及 其 内 部 各 结 构 的 位 置 关 系 ( 图 18-18) ( 一 ) 浅 筋 膜 和 深 筋 膜 小 腿 后 区 浅 筋 膜 内 含 小 隐 静 脉 和 腓 肠 内 侧 外 侧 皮 神 经 腓 肠 神 经 ( 图 18-14) 87

88 小 隐 静 脉 small saphenous v. 起 自 足 背 静 脉 弓 的 外 侧 端, 经 足 外 侧 缘 绕 至 外 踝 后 方, 在 小 腿 后 面 中 线 上 行 至 腘 窝 下 角 处 穿 至 腘 筋 膜 深 面, 沿 腓 肠 肌 内 外 侧 头 之 间 上 行, 注 入 腘 静 脉 腓 肠 内 侧 皮 神 经 medial sural cutaneous n. 在 腘 窝 内 起 自 胫 神 经, 主 干 在 深 筋 膜 深 面 随 小 隐 静 脉 下 行, 至 小 腿 中 段 以 下, 穿 出 深 筋 膜, 与 发 自 腓 肠 外 侧 皮 神 经 的 腓 神 经 交 通 支 communicating branch of peroneal n. 吻 合 成 腓 肠 神 经 腓 肠 神 经 sural n. 伴 小 隐 静 脉 下 行, 经 外 踝 后 方 至 足 部, 分 布 于 足 背 外 侧 缘 和 小 趾 外 侧 的 皮 肤 腓 肠 外 侧 皮 神 经 lateral sural cutaneous n. 在 腘 窝 内 发 自 腓 总 神 经, 分 支 穿 出 图 小 深 筋 膜, 分 布 于 小 腿 后 外 侧 皮 肤, 并 发 出 腓 神 经 交 通 支 参 与 构 成 腓 肠 神 经 腿 后 部 的 浅 腘 筋 膜, 较 厚, 具 有 发 达 的 横 纤 维 由 于 它 较 坚 韧, 可 限 制 腘 窝 脓 肿 或 腘 动 脉 瘤 层 结 构 向 表 面 扩 展, 使 病 人 感 到 胀 痛 小 腿 深 筋 膜 在 内 踝 下 后 方 与 跟 骨 内 侧 面 之 间 增 厚, 形 成 屈 肌 支 持 带 flexor retinaculum, 又 称 分 裂 韧 带 支 持 带 深 面 有 由 小 腿 后 区 至 足 底 的 肌 腱 血 管 和 神 经 通 过, 肌 腱 表 面 都 有 腱 滑 膜 鞘 包 裹 ( 二 ) 腘 窝 的 境 界 和 内 容 腘 窝 popliteal fossa ( 图 ): 位 于 膝 关 节 后 方, 呈 菱 形, 上 内 界 是 半 腱 肌 和 半 膜 肌, 上 外 界 是 股 二 头 肌, 下 内 界 和 下 外 界 分 别 是 腓 肠 肌 内 外 侧 头 腘 窝 的 底, 由 上 而 下 为 股 骨 腘 面 膝 关 节 囊 后 部 腘 肌 及 其 筋 膜 腘 窝 内 最 表 浅 的 是 沿 窝 上 外 界 行 走 的 腓 总 神 经 和 沿 窝 正 中 线 垂 直 下 行 的 胫 神 经, 胫 神 经 的 深 面 是 腘 静 脉, 静 脉 深 面 是 腘 动 脉 及 其 分 支 腘 动 脉 自 上 内 斜 向 下 外 走 行, 胫 神 经 上 段 位 于 腘 动 脉 的 外 侧, 中 段 在 腘 动 脉 浅 面, 下 段 位 于 腘 动 脉 内 侧, 腘 静 脉 则 居 腘 动 脉 与 胫 神 经 之 间, 三 者 彼 此 成 X 形 的 位 置 交 错 关 系 血 管 周 围 有 腘 淋 巴 结, 窝 内 主 要 结 构 之 间 充 满 脂 肪 性 疏 松 组 织 窝 的 表 面 ( 顶 ) 盖 以 坚 韧 的 腘 筋 膜 腘 动 脉 popliteal a. ( 图 18-16) 在 收 肌 腱 裂 孔 处 续 股 动 脉, 经 腘 窝 深 部 下 行, 在 腘 肌 下 缘 处 分 为 胫 前 动 脉 anterior tibial a. 和 胫 后 动 脉 posterior tibial a. 腘 动 脉 上 段 与 股 骨 腘 面 紧 贴, 故 股 骨 下 段 骨 折 时 易 伤 及 该 动 脉 腘 动 脉 在 腘 窝 内 除 发 出 肌 支 外, 尚 发 出 五 条 膝 关 节 支 即 膝 上 内 侧 上 外 侧 动 脉, 膝 中 动 脉 及 膝 下 内 侧 下 外 侧 动 脉, 均 参 与 组 成 膝 关 节 动 脉 网 腘 静 脉 popliteal v. 由 胫 前 后 动 脉 的 伴 行 静 脉 汇 合 而 成, 伴 图 腘 腘 动 脉 上 行, 经 收 肌 腱 裂 孔 续 为 股 静 脉 腘 动 静 脉 共 同 包 于 血 管 鞘 窝 内, 故 血 管 损 伤 后 有 可 能 发 生 动 静 脉 瘘 小 隐 静 脉 穿 腘 筋 膜, 注 入 腘 静 脉 胫 神 经 tibial n. 为 坐 骨 神 经 的 分 支, 沿 腘 窝 中 线 下 行, 经 比 目 鱼 肌 腱 弓 深 面 进 入 小 腿 后 区 胫 神 经 在 腘 窝 内, 除 发 出 腓 肠 内 侧 皮 神 经 外, 还 发 肌 支 支 配 小 腿 后 区 浅 层 肌 腓 总 神 经 common peroneal n. 为 坐 骨 神 经 的 分 支, 沿 腘 窝 上 外 侧 界 向 外 下 斜 行, 经 股 二 头 肌 腱 内 图 侧 至 腓 骨 头 后 方, 继 而 绕 过 腓 骨 颈 外 侧, 向 前 穿 腓 骨 长 肌 起 始 部, 分 成 腓 浅 神 经 和 腓 腘 动 脉 深 神 经 两 终 支 腓 总 神 经 在 腘 窝 内 发 出 腓 肠 外 侧 皮 神 经 的 分 支 腘 淋 巴 结 popliteal lymph nodes 位 于 腘 动 静 脉 周 围, 接 受 小 腿 和 足 部 的 深 淋 巴, 也 接 受 小 隐 静 脉 所 分 布 地 区 的 浅 淋 巴, 输 出 管 至 腹 股 沟 深 淋 巴 结 ( 三 ) 小 腿 后 区 的 肌 血 管 和 神 经 小 腿 后 肌 群, 分 浅 深 两 层, 浅 层 为 小 腿 三 头 肌 triceps surae ( 包 括 腓 肠 肌 gastrocnemius 和 比 目 鱼 肌 soleus) 和 跖 肌 plantaris ; 深 层 近 腘 窝 处 有 腘 肌 88

89 popliteus, 在 小 腿 上 份 自 内 侧 至 外 侧 有 趾 长 屈 肌 flexor digitorum longus 胫 骨 后 肌 tibialis posterior 和 母 长 屈 肌 flexor hallucis longus 两 层 肌 之 间 有 胫 后 动 静 脉 和 胫 神 经 通 过 ( 图 18-17) 胫 后 动 脉 posterior tibial a.( 图 18-17): 为 腘 动 脉 两 终 支 图 腘 窝 和 小 之 一, 有 两 条 静 脉 伴 行, 穿 过 比 目 鱼 肌 腱 弓 的 深 面, 经 浅 深 两 层 腿 后 部 肌 之 间 下 行, 在 屈 肌 支 持 带 深 面 分 成 足 底 内 侧 外 侧 动 脉 med. and lat. plantar a. 进 入 足 底 胫 后 动 脉 除 发 肌 支 到 邻 近 的 肌 外, 在 离 起 点 不 远 处 发 出 腓 动 脉 腓 动 脉 peroneal a. 先 经 胫 骨 后 肌 浅 面 向 外 下 行, 后 进 入 母 长 屈 肌 深 面, 在 肌 与 腓 骨 之 间 下 降 由 于 腓 动 脉 贴 近 腓 骨, 腓 骨 骨 折 时 易 受 伤 出 血 胫 神 经 tibial n.( 图 18-17): 与 胫 后 动 脉 伴 行, 先 居 胫 后 动 脉 的 内 侧, 继 而 经 动 脉 的 浅 面, 至 小 腿 下 部 则 位 于 动 脉 的 外 侧 至 屈 肌 支 持 带 深 面 分 成 足 底 内 侧 外 侧 神 经 med. and lat. plantar n. 两 终 支, 与 相 应 的 血 管 伴 行 进 入 足 底 胫 神 经 在 小 腿 后 部 发 肌 支 支 配 深 层 肌 ( 四 ) 踝 管 及 其 内 容 屈 肌 支 持 带 附 于 内 踝 和 跟 骨 结 节 内 侧, 并 与 跟 骨 内 侧 面 之 间 共 同 构 成 踝 管 malleolar canal( 图 18-18) 支 持 带 向 深 部 发 出 三 个 纤 维 隔, 将 踝 管 分 隔 成 四 个 骨 纤 维 管 由 前 至 后 依 次 容 纳 :1 胫 骨 后 肌 腱 及 图 踝 管 其 腱 鞘 ;2 趾 长 屈 肌 腱 及 其 腱 鞘 ;3 胫 后 动 静 脉 及 胫 神 经 ;4 母 长 屈 肌 腱 及 其 腱 鞘 踝 管 内 有 疏 松 结 缔 组 织, 是 小 腿 后 区 通 向 足 底 的 重 要 通 道 小 腿 后 区 或 足 底 感 染 时, 可 经 踝 管 相 互 蔓 延 此 区 外 伤 出 血 引 起 的 肿 胀 均 可 压 迫 穿 经 踝 管 的 结 构, 引 起 踝 管 综 合 征 第 四 节 小 腿 前 区 外 侧 区 和 足 背 [ 解 剖 方 法 ] 1. 翻 皮 按 图 18 作 切 口, 将 小 腿 前 面 和 足 背 的 皮 肤 翻 起 2. 解 剖 浅 筋 膜 ( 图 ) 在 内 踝 前 方 找 出 大 隐 静 脉 和 隐 神 经, 在 外 踝 后 方 找 出 并 修 洁 小 隐 静 脉 和 伴 行 的 腓 肠 神 经, 追 踪 修 洁 找 出 的 血 管 神 经, 并 向 前 修 出 足 背 静 脉 弓 在 小 腿 外 侧 中 下 1/3 交 界 处 找 到 于 该 处 浅 出 的 腓 浅 神 经, 追 踪 观 察 其 分 布 区 保 留 已 解 剖 出 的 结 构, 去 除 浅 筋 膜 3. 解 剖 深 筋 膜 深 筋 膜 在 胫 骨 的 前 内 侧 面 与 胫 骨 骨 膜 相 融 合, 在 踝 关 节 附 近 增 厚 形 成 伸 肌 上 支 持 带 和 伸 肌 下 支 持 带 伸 肌 上 支 持 带 ( 图 ) 较 宽, 位 于 踝 关 节 前 上 方 伸 肌 下 支 持 带 ( 图 ) 位 于 上 支 持 带 下 方, 呈 横 置 的 Y 形, 其 外 侧 端 附 于 跟 骨 外 侧 面 的 前 份, 内 侧 端 分 上 下 两 束, 上 束 附 于 内 踝, 下 束 向 内 下 方, 附 着 于 足 内 侧 缘, 并 与 足 底 腱 膜 相 续 保 留 伸 肌 支 持 带, 去 除 深 筋 膜 小 腿 外 侧 上 部 的 深 筋 膜, 其 深 面 因 有 肌 纤 维 起 始, 不 要 勉 强 去 除 4. 解 剖 小 腿 外 侧 区 ( 图 18-19) 小 腿 外 侧 肌 群 浅 层 为 腓 骨 长 肌, 深 层 为 腓 骨 短 肌, 沿 肌 腱 向 上 分 离 此 二 肌 自 腘 窝 上 外 侧 界 追 踪 腓 总 神 经, 经 腓 骨 头 后 方, 绕 至 腓 骨 颈 外 侧, 分 成 腓 浅 神 经 和 腓 深 神 经 腓 浅 神 经 沿 腓 前 肌 间 隔 下 降, 在 小 腿 外 侧 中 下 1/3 交 界 处 穿 出 深 筋 膜 至 皮 下, 分 布 于 小 腿 下 外 侧 和 足 背 大 部 分 皮 肤 腓 深 神 经 穿 腓 骨 长 肌 起 始 部 腓 前 肌 间 隔 进 入 小 腿 前 区, 待 后 追 踪 5. 解 剖 小 腿 前 区 与 足 背 ( 图 ) 89

90 将 伸 肌 上 下 支 持 带 中 部 纵 行 切 断, 并 游 离 翻 向 两 侧 自 下 而 上 分 离 各 肌 : 胫 骨 前 肌 在 内 侧, 趾 长 伸 肌 在 外 侧, 母 长 伸 肌 居 于 中 间, 其 上 份 被 前 二 肌 覆 盖 趾 长 伸 肌 下 份 分 出 一 腱 止 于 第 5 跖 骨 底, 它 连 同 有 关 的 肌 纤 维 称 为 第 三 腓 骨 肌 清 理 足 背 的 趾 长 伸 肌 腱, 找 出 其 深 面 的 母 短 伸 肌 和 趾 短 伸 肌 在 胫 骨 前 肌 和 趾 长 伸 肌 的 之 间 上 部 找 出 胫 前 动 脉 和 伴 行 的 胫 前 静 脉, 以 及 居 于 外 侧 的 腓 深 神 经, 向 下 追 踪 修 洁 胫 前 动 脉 伴 腓 深 神 经 沿 骨 间 膜 前 面 下 行, 继 经 母 长 伸 肌 的 深 面 越 过 踝 关 节 前 面 至 足 背, 改 名 为 足 背 动 脉 足 背 动 脉 前 行 至 第 1 跖 骨 间 隙 的 后 份 发 一 支 至 足 底, 称 足 底 深 动 脉 足 背 动 脉 发 出 足 底 深 动 脉 后 改 称 第 1 跖 背 动 脉, 继 续 前 行 达 趾 蹼 分 成 两 条 趾 背 动 脉, 至 第 1 2 趾 相 对 缘 腓 深 神 经 穿 趾 长 伸 肌 起 始 部 后, 伴 胫 前 动 脉 下 行, 至 足 背, 在 足 背 动 脉 内 侧 前 行, 最 后 在 母 趾 和 第 2 趾 间 的 趾 蹼 处 穿 至 皮 下, 管 理 该 两 趾 的 相 对 缘 皮 肤 ( 一 ) 浅 筋 膜 和 深 筋 膜 足 背 浅 筋 膜 内 有 足 背 静 脉 弓 dorsal venous arch of foot( 图 ), 弓 内 侧 端 延 续 为 大 隐 静 脉, 经 内 踝 前 方 上 行, 有 隐 神 经 伴 行 ; 弓 外 侧 端 延 续 为 小 隐 静 脉, 经 外 踝 后 方 上 行, 有 腓 肠 神 经 伴 行 腓 浅 神 经 在 小 腿 外 侧 中 下 1/3 交 界 处 浅 出 至 皮 下, 下 行 分 支 支 配 足 背 大 部 分 和 足 趾 的 皮 肤 ( 但 母 趾 和 第 2 趾 相 对 缘 皮 肤 由 腓 深 神 经 支 配 ) 深 筋 膜 在 胫 骨 的 前 内 侧 与 胫 骨 骨 膜 相 融 合, 该 处 浅 筋 膜 极 少 且 较 疏 松, 水 肿 时 压 痕 明 显, 故 胫 骨 内 侧 面 为 皮 下 水 肿 的 理 想 检 查 区 深 筋 膜 在 踝 关 节 前 面 附 近 增 厚 形 成 伸 肌 上 支 持 带 superior extensor retinaculum( 又 称 小 腿 横 韧 带 ) 和 伸 肌 下 支 持 带 inferior extensor retinaculum( 又 称 小 腿 十 字 韧 带 )( 图 ), 两 韧 带 的 作 用 为 固 定 伸 肌 腱 位 置 和 保 护 深 部 血 管 神 经 ( 二 ) 小 腿 外 侧 区 的 肌 血 管 和 神 经 小 腿 外 侧 肌 群, 浅 层 为 腓 骨 长 肌 peroneus longus; 深 层 为 腓 骨 短 肌 peroneus brevis( 图 18-19) 腓 总 神 经 沿 腘 窝 上 外 侧 界 下 行, 经 腓 骨 头 后 方, 绕 腓 骨 颈 外 侧 前 行 分 成 腓 浅 神 经 superficial peroneal n. 和 腓 深 神 经 deep peroneal n. 腓 浅 神 经 下 行 于 腓 骨 长 肌 和 腓 骨 短 肌 之 间, 发 肌 支 支 配 该 二 肌, 至 小 腿 中 下 1/3 交 界 处, 穿 深 筋 膜 浅 出, 分 布 于 小 腿 下 份 外 侧 及 足 背 皮 肤 腓 深 神 经 穿 腓 前 肌 间 隔 和 趾 长 伸 肌 到 小 腿 前 区 ( 三 ) 小 腿 前 区 的 肌 血 管 和 神 经 小 腿 前 肌 群, 由 内 向 外 依 次 为 胫 骨 前 肌 tibialis anterior 母 图 长 伸 肌 extensor hallucis longus 趾 长 伸 肌 extensor digitorum 小 腿 前 longus 和 第 三 腓 骨 肌 peroneus tertius 胫 骨 前 肌 和 两 伸 肌 之 间 有 区 外 侧 胫 前 动 静 脉 和 腓 深 神 经 ( 图 18-19) 区 和 足 背 胫 前 动 脉 anterior tibial a. 是 腘 动 脉 的 两 终 支 之 一, 跨 骨 间 膜 上 缘 进 入 小 腿 前 区, 沿 骨 间 膜 前 面, 在 胫 骨 前 肌 ( 居 内 侧 ) 和 趾 长 伸 肌 母 长 伸 肌 ( 居 外 侧 ) 之 间 下 行, 继 经 母 长 伸 肌 的 深 面 行 至 踝 关 节 前 面 续 为 足 背 动 脉 dorsalis pedis a., 沿 途 分 支 供 应 小 腿 前 肌 群 胫 前 动 脉 有 两 条 同 名 静 脉 伴 行 腓 深 神 经 deep peroneal n. 自 腓 总 神 经 分 出 后, 穿 腓 骨 前 肌 间 隔 和 趾 长 伸 肌 起 始 部, 进 入 小 腿 前 区, 伴 随 胫 前 动 脉 下 行, 先 位 于 动 脉 的 外 侧, 在 小 腿 中 份, 行 于 血 管 的 前 方, 向 下 移 行 至 动 脉 的 内 侧 达 足 背 ( 四 ) 足 背 的 肌 血 管 和 神 经 图 足 足 背 肌 位 于 足 背 的 长 伸 肌 腱 和 第 三 腓 骨 肌 腱 的 深 面, 有 母 短 伸 肌 背 的 肌 和 血 extensor hallucis brevis 和 趾 短 伸 肌 extensor digitorum 管 神 经 brevis( 图 18-20) 90

91 足 背 动 脉 dorsalis pedis a.( 图 18-20) 续 自 胫 前 动 脉, 在 母 长 伸 肌 腱 的 外 侧 前 行, 至 第 l 跖 骨 间 隙 分 成 足 底 深 动 脉 deep plantar a. 和 第 1 跖 背 动 脉 first dorsal metatarsal a. 两 终 支 足 底 深 动 脉 穿 第 l 跖 骨 间 隙 入 足 底, 参 与 组 成 足 底 弓 第 1 跖 背 动 脉 继 续 前 行 达 趾 蹼, 分 成 两 支 趾 背 动 脉 dorsal digital a., 至 第 1 2 趾 相 对 缘 足 背 动 脉 在 跖 骨 底 水 平, 发 出 弓 状 动 脉 (arcuate a.), 向 前 外 行, 与 发 自 足 背 动 脉 的 跗 外 侧 动 脉 吻 合 由 弓 发 出 3 支 跖 背 动 脉, 向 前 各 分 为 两 支 趾 背 动 脉, 分 布 于 第 2-5 趾 背 面 在 足 背 后 方, 母 长 伸 肌 腱 的 外 侧, 可 摸 到 足 背 动 脉 的 搏 动 腓 深 神 经 伴 随 胫 前 动 脉 下 行 达 足 背, 于 足 背 动 脉 的 内 侧 前 行, 发 支 管 理 足 背 肌, 末 支 在 第 1 趾 蹼 处 穿 至 皮 下, 分 布 于 第 1 2 趾 的 相 对 缘 皮 肤 第 五 节 足 底 [ 解 剖 方 法 ] 1. 翻 皮 将 尸 体 俯 卧, 于 趾 蹼 后 方 作 一 横 切 口, 足 底 皮 肤 坚 厚 致 密, 浅 筋 膜 也 很 致 密, 有 纤 维 束 连 结 皮 肤 和 深 筋 膜, 须 耐 心 将 皮 肤 翻 向 外 侧, 然 后 去 除 浅 筋 膜 2. 解 剖 深 筋 膜 深 筋 膜 在 中 间 增 厚 形 成 足 底 腱 膜 在 跟 结 节 稍 前 方 横 行 切 断 足 底 腱 膜, 向 前 翻 起 除 去 其 余 的 深 筋 膜 3. 检 查 第 一 层 肌 ( 图 18-21) 从 内 侧 向 外 依 次 为 : 母 展 肌, 趾 短 屈 肌 及 小 趾 展 肌, 自 跟 骨 前 方 将 趾 短 屈 肌 切 断, 往 前 翻 起 4. 解 剖 足 底 血 管 与 神 经 ( 图 18-21) 在 屈 肌 支 持 带 深 面, 追 踪 胫 后 动 脉 和 胫 神 经, 至 屈 肌 支 持 带 下 缘 附 近 分 为 足 底 内 侧 外 侧 血 管 和 神 经 沿 血 管 神 经 的 走 行 切 断 母 展 肌, 追 踪 并 修 洁 足 底 内 侧 动 脉 和 神 经, 可 见 它 们 在 母 展 肌 与 趾 短 屈 肌 之 间 前 行 ; 足 底 外 侧 血 管 神 经 则 经 足 底 方 肌 浅 面 斜 行 至 趾 短 屈 肌 外 侧 缘 前 行 5. 检 查 第 二 层 肌 ( 图 18-21) 从 内 踝 下 方 开 始 向 前 修 洁 趾 长 屈 肌 腱, 其 自 跟 骨 载 距 突 的 跖 侧 斜 向 前 外, 接 受 足 底 方 肌 的 止 端, 经 母 长 屈 肌 浅 面, 与 母 长 屈 肌 腱 相 交 叉, 向 前 分 为 四 束 到 外 侧 四 趾, 各 腱 位 于 相 应 的 趾 短 屈 肌 腱 的 深 面, 同 行 入 趾 屈 肌 纤 维 鞘 检 查 起 于 趾 长 屈 肌 腱 的 四 块 蚓 状 肌 6. 检 查 第 三 层 肌 和 神 经 血 管 ( 图 18-22) 将 足 底 方 肌 自 其 在 跟 骨 的 起 点 切 断, 由 足 底 外 侧 血 管 与 神 经 的 深 面 向 前 翻 起, 并 在 内 踝 下 方 将 母 长 屈 肌 腱 和 趾 长 屈 肌 腱 切 断, 连 同 蚓 状 肌 一 起 翻 向 前, 检 查 下 列 各 肌 : 位 于 外 侧 的 小 趾 短 屈 肌, 位 于 内 侧 的 母 短 屈 肌 及 位 于 中 间 的 母 收 肌, 检 查 母 收 肌 的 两 个 头 斜 头 和 横 头 切 断 母 短 屈 肌 和 母 收 肌 斜 头 的 起 端, 向 止 端 翻 起, 可 暴 露 出 足 底 动 脉 弓 的 全 部, 修 洁 足 底 动 脉 弓 及 其 伴 行 的 足 底 外 侧 神 经 的 深 支 7. 检 查 第 四 层 肌 修 洁 位 于 跖 骨 间 隙 的 骨 间 肌 观 察 位 于 足 底 后 半 部 的 胫 骨 后 肌 腱 和 腓 骨 长 肌 腱, 可 不 解 剖 ( 一 ) 皮 肤 及 浅 深 筋 膜 足 底 的 皮 肤 厚 而 致 密, 浅 筋 膜 富 含 脂 肪, 并 有 大 量 纤 维 束 将 皮 肤 图 足 与 足 底 深 筋 膜 紧 密 相 连 深 筋 膜 分 三 部, 内 侧 部 和 外 侧 部 较 薄, 中 间 部 底 的 肌 血 最 厚, 称 足 底 腱 膜 plantar aponeurosis, 从 腱 膜 的 两 侧 缘 向 深 部 发 管 和 神 经 出 两 个 肌 间 隔, 分 别 附 于 第 1 5 跖 骨, 将 足 底 肌 分 为 内 侧 外 侧 和 中 间 三 群 肌 ( 图 ) (1) ( 二 ) 足 底 肌 足 底 肌 分 为 三 群 : 内 侧 肌 群 包 括 母 展 肌 abductor hallucis 母 短 屈 肌 flexor hallucis brevis 和 母 长 屈 肌 腱, 外 侧 肌 群 有 小 趾 展 肌 abductor digiti minimi 和 小 趾 短 屈 肌 flexor digiti minimi 91

92 brevis 母 趾 展 肌 和 小 趾 展 肌 都 占 足 底 全 长 ; 短 屈 肌 都 较 短, 仅 占 足 底 的 前 半 中 间 肌 群 可 分 四 层, 由 浅 至 深 为 :1 趾 短 屈 肌 flexor digitorum brevis,2 足 底 方 肌 quadratus plantae( 又 称 副 屈 肌 ) 和 蚓 状 肌 lumbricales, 两 者 均 与 趾 长 屈 肌 腱 有 联 系 趾 长 屈 肌 腱 与 母 长 屈 肌 腱 在 此 层 交 叉 3 母 收 肌 adductor hallucis,4 骨 间 肌 interossei: 三 块 骨 间 足 底 肌 和 四 块 骨 间 背 侧 肌, 均 在 足 的 前 半, 跖 骨 之 间 在 足 的 后 半 还 有 腓 骨 长 肌 腱 和 胫 骨 后 肌 腱 ( 三 ) 足 底 的 血 管 和 神 经 足 底 内 侧 动 脉 和 足 底 外 侧 动 脉 med. and lat. plantar a.( 图 ): 在 屈 肌 支 持 带 深 面 起 自 胫 后 动 脉, 经 母 展 肌 深 面 进 入 足 底 足 底 内 侧 动 脉 在 母 展 肌 和 趾 短 屈 肌 之 间 的 足 底 内 侧 沟 中 前 行, 发 支 至 邻 近 诸 肌 和 足 底 皮 肤 足 底 外 侧 动 脉 较 粗 大, 先 经 趾 短 屈 肌 和 足 底 方 肌 之 间 外 行, 继 经 趾 短 屈 肌 和 小 趾 展 肌 之 间 的 足 底 外 侧 沟 前 行 至 第 5 跖 骨 底 附 近, 转 向 内 行, 在 母 收 肌 深 面 至 第 1 跖 骨 间 隙 处, 与 足 背 动 脉 的 足 底 深 动 脉 吻 合, 形 成 足 底 弓 planter arch 自 弓 顶 向 远 侧 发 出 4 支 跖 足 底 动 脉, 向 前 行 至 跖 趾 关 节 附 近, 各 分 成 两 支 趾 足 底 固 有 动 脉 proper plantar digital a., 分 布 于 各 趾 足 底 内 侧 神 经 和 足 底 外 侧 神 经 med. and lat. plantar 图 足 底 的 肌 n.( 图 ) 为 胫 神 经 的 两 终 支, 分 别 与 足 底 内 侧 外 侧 血 管 和 神 经 (2) 动 脉 伴 行 足 底 内 侧 神 经 发 支 支 配 邻 近 肌 肉, 皮 支 分 布 于 足 底 内 侧 半 及 内 侧 三 个 半 趾 底 面 的 皮 肤 足 底 外 侧 神 经 发 支 至 邻 近 各 肌, 皮 支 分 布 于 足 底 外 侧 半 及 外 侧 一 个 半 趾 底 面 的 皮 肤 第 六 节 下 肢 系 统 总 结 一 下 肢 肌 下 肢 肌 按 部 位 可 分 为 髋 肌 大 腿 肌 小 腿 肌 和 足 肌 ( 一 ) 髋 肌 髋 肌, 起 自 骨 盆 的 内 面 和 外 面, 越 过 髋 关 节, 止 于 股 骨 近 侧 部, 可 分 为 前 后 两 群 1. 前 群 髂 腰 肌, 它 由 髂 肌 与 腰 大 肌 合 成 ( 图 ) 髂 肌 起 于 髂 窝, 腰 大 肌 起 于 腰 椎 体 侧 面 和 横 突, 两 肌 合 并, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 到 达 股 部, 止 于 股 骨 小 转 子, 主 要 作 用 为 屈 和 外 旋 髋 关 节 2. 后 群 此 群 肌 位 于 臀 部, 故 又 称 臀 肌 ( 图 ), 主 要 有 : 臀 大 肌 : 起 自 髂 骨 外 面 ( 后 份 ) 骶 尾 骨 背 面 和 骶 结 节 韧 带, 止 于 髂 胫 束 和 股 骨 臀 肌 粗 隆 该 肌 为 臀 部 最 宽 而 厚 的 肌, 作 用 为 伸 髋 关 节, 并 参 与 维 持 身 体 直 立 姿 势 阔 筋 膜 张 肌 : 位 于 大 腿 前 外 侧, 起 自 髂 前 上 棘 和 髂 嵴 前 份, 肌 腹 包 被 在 阔 筋 膜 两 层 之 间, 向 下 移 行 于 髂 胫 束, 止 于 胫 骨 外 侧 髁 其 作 用 使 阔 筋 膜 紧 张 并 屈 大 腿 臀 中 肌 位 于 臀 大 肌 深 面 ; 臀 小 肌 在 臀 中 肌 深 面 两 肌 皆 起 自 髂 骨 外 面, 止 于 股 骨 大 转 子 作 用 为 外 展 髋 关 节 此 外, 两 肌 的 前 部 肌 束 能 使 髋 关 节 内 旋, 后 部 肌 束 能 使 髋 关 节 外 旋 梨 状 肌 : 起 自 骶 骨 前 面 骶 前 孔 外 侧, 纤 维 向 外 穿 经 坐 骨 大 孔 止 于 股 骨 大 转 子 作 用 为 外 展 和 外 旋 髋 关 节 闭 孔 内 肌 : 起 自 闭 孔 膜 内 面 及 其 周 围 骨 面, 肌 腱 绕 坐 骨 小 切 迹 经 坐 骨 小 孔 出 骨 盆 转 折 向 外, 止 于 转 子 窝 作 用 为 外 旋 髋 关 节 闭 孔 外 肌 : 起 自 闭 孔 膜 外 面 及 其 周 围 骨 面, 经 股 骨 颈 后 方, 止 于 转 子 窝 作 用 为 外 旋 髋 关 节 此 外, 还 有 上 孖 肌 下 孖 肌 和 股 方 肌, 它 们 和 上 述 的 梨 状 肌 闭 孔 内 肌 和 闭 孔 外 肌, 均 是 臀 部 外 旋 髋 关 节 的 小 肌 ( 详 见 表 18-1) 表 18-1 髋 肌 分 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 92

93 前 群 后 群 浅 层 中 层 深 层 髂 腰 肌 髂 肌 腰 大 肌 髂 窝 腰 椎 体 侧 面 和 横 突 臀 大 肌 髂 骨 翼 外 面 骶 骨 背 面 阔 筋 膜 张 肌 髂 前 上 棘 髂 嵴 的 一 部 分 股 骨 小 转 子 臀 肌 粗 隆 及 髂 胫 束 经 髂 胫 束 至 胫 骨 外 侧 髁 臀 中 肌 髂 骨 翼 外 面 股 骨 大 转 子 梨 状 肌 上 孖 肌 闭 孔 内 肌 第 2~4 骶 椎 前 面 的 骶 前 孔 外 侧 坐 骨 小 切 迹 邻 近 骨 面 闭 孔 膜 内 面 及 其 周 围 骨 面 股 骨 大 转 子 股 骨 转 子 窝 屈 外 旋 髋 关 节 伸 外 旋 髋 关 节 紧 张 阔 筋 膜 并 屈 髋 关 节 外 展 髋 关 节 前 部 肌 束 内 旋 髋 关 节 后 部 肌 束 外 旋 髋 关 节 外 展 外 旋 髋 关 节 外 旋 髋 关 节 下 孖 肌 坐 骨 小 切 迹 邻 近 骨 面 股 方 肌 坐 骨 结 节 转 子 间 嵴 臀 小 肌 髂 骨 翼 外 面 股 骨 大 转 子 与 臀 中 肌 同 前 缘 闭 孔 外 肌 闭 孔 膜 外 面 及 其 周 围 骨 面 股 骨 转 子 窝 外 旋 髋 关 节 腰 丛 分 支 (L1~4) 臀 下 神 经 (L4~S2) 臀 上 神 经 (L4~S1) 臀 上 神 经 (L4~S1) 骶 丛 分 支 (S1 2) 骶 丛 分 支 (L4~S2) 闭 孔 内 肌 神 经 (L5~ S2) 骶 丛 分 支 (L4~S2) 臀 上 神 经 (L4~S1) 闭 孔 神 经 及 骶 丛 分 支 (L2 ~ S5) ( 二 ) 大 腿 肌 可 分 为 前 后 内 侧 三 群 ( 表 18-2) 1. 前 群 ( 图 ) 又 叫 伸 肌 群, 包 括 缝 匠 肌 和 股 四 头 肌 缝 匠 肌 : 起 于 髂 前 上 棘, 斜 向 内 下, 止 于 胫 骨 上 端 的 内 侧 面, 作 用 为 屈 髋 屈 膝 股 四 头 肌 : 有 四 个 头, 分 别 称 股 直 肌 股 内 侧 肌 股 外 侧 肌 和 股 中 间 肌 股 直 肌 位 于 股 部 正 中 的 浅 面, 起 自 髂 前 下 棘 和 髋 臼 上 缘 ; 股 内 侧 肌 位 于 股 骨 前 内 侧, 起 自 股 骨 粗 线 ; 股 外 侧 肌 紧 贴 股 骨 后 外 侧 面, 起 自 股 骨 粗 线 ; 股 中 间 肌 位 于 股 直 肌 的 深 面, 紧 贴 股 骨 前 面, 起 自 股 骨 的 前 面 和 外 侧 面 四 头 汇 合 形 成 粗 大 的 股 四 头 肌 腱, 包 绕 髌 骨 的 前 面 和 两 侧, 再 向 下 以 髌 韧 带 止 于 胫 骨 粗 隆 作 用 是 伸 膝 关 节, 股 直 肌 还 有 屈 髋 关 节 的 作 用 2. 内 侧 群 ( 图 ) 又 称 内 收 肌 群, 共 五 块 肌, 分 三 层 排 列 浅 层 由 内 至 外 有 股 薄 肌, 长 收 肌 和 耻 骨 肌 ; 长 收 肌 的 深 面 为 短 收 肌 ; 短 收 肌 的 深 面 为 大 收 肌 内 侧 肌 群 主 要 起 自 坐 骨 支 和 耻 骨 下 支, 止 于 股 骨 粗 线, 但 股 薄 肌 则 止 于 胫 骨 上 端 内 侧 内 收 肌 群 有 内 收 和 外 旋 髋 关 节 的 作 用 3. 后 群 ( 图 ) 又 称 屈 肌 群, 有 三 块 肌 内 侧 浅 面 为 半 腱 肌, 深 面 为 半 膜 肌 外 侧 为 股 二 头 肌 股 二 头 肌 有 长 短 两 头, 长 头 起 自 坐 骨 结 节, 短 头 起 自 股 骨 粗 线, 二 头 会 合, 下 行 止 于 腓 骨 头 半 腱 肌 和 半 膜 肌 均 起 自 坐 骨 结 节, 止 于 胫 骨 上 端 的 内 侧 后 群 肌 的 作 用 为 伸 髋 关 节 和 屈 膝 关 节 表 18-2 大 腿 肌 分 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 93

94 前 群 内 浅 缝 匠 肌 髂 前 上 棘 胫 骨 上 端 的 内 侧 面 股 直 肌 髂 前 下 棘 及 髋 臼 上 缘 股 四 头 肌 股 中 间 肌 股 骨 体 前 面 上 3/4 部 股 外 侧 肌 股 骨 粗 线 外 侧 唇 股 内 侧 肌 股 骨 粗 线 内 侧 唇 功 能 解 剖 学 四 个 头 向 下 形 成 一 个 腱, 包 绕 髌 骨 的 前 面 及 两 侧, 向 下 延 为 髌 韧 带, 止 于 胫 骨 粗 隆 屈 髋 关 节 屈 并 内 旋 膝 关 节 伸 膝 关 节, 股 直 肌 并 屈 髋 关 节 股 神 经 (L2 3) 股 神 经 (L2~ 4) 耻 骨 肌 耻 骨 梳 附 近 股 骨 耻 骨 肌 线 股 神 经 与 闭 孔 神 经 (L2~ 4) 侧 层 长 收 肌 耻 骨 支 前 面 耻 骨 结 节 下 方 股 骨 粗 线 群 股 薄 肌 耻 骨 体 与 耻 骨 支 胫 骨 上 端 内 侧 面 深 短 收 肌 耻 骨 体 与 耻 骨 支 股 骨 粗 线 大 收 肌 耻 坐 骨 支, 股 骨 粗 线 层 坐 骨 结 节 收 肌 结 节 长 头 : 坐 骨 结 节 腓 骨 头 股 二 头 肌 短 头 : 股 骨 粗 线 后 半 腱 肌 坐 骨 结 节 胫 骨 粗 隆 内 侧 群 半 膜 肌 坐 骨 结 节 胫 骨 内 侧 髁 后 面 内 收 外 旋 髋 关 节 屈 膝 关 节 伸 髋 关 节, 并 使 小 腿 微 外 旋 屈 膝 关 节 伸 髋 关 节, 并 使 小 腿 微 内 旋 闭 孔 神 经 (L2 3) ( 大 收 肌 的 坐 骨 部 为 坐 骨 神 经 支 配 坐 骨 神 经 (L4~S2) ( 三 ) 小 腿 肌 分 为 前 群 外 侧 群 和 后 群 1. 前 群 ( 图 18-19) 位 于 小 腿 骨 间 膜 前 面, 由 内 侧 向 外 侧 依 次 为 胫 骨 前 肌 母 长 伸 肌 和 趾 长 伸 肌 胫 骨 前 肌 : 起 自 胫 骨 外 侧 面 及 骨 间 膜, 其 腱 向 下 行, 至 足 背 内 侧 缘, 止 于 内 侧 楔 骨 和 第 1 跖 骨 底 母 长 伸 肌 : 起 自 腓 骨 前 面 和 小 腿 骨 间 膜 前 面, 肌 腱 经 足 背, 止 于 母 趾 远 节 趾 骨 底 背 面 趾 长 伸 肌 : 起 自 腓 骨 前 面 及 骨 间 膜, 向 下 至 足 背 分 为 四 条 肌 腱 到 第 2~5 趾, 成 为 趾 背 腱 膜, 止 于 中 节 和 远 节 趾 骨 底 第 三 腓 骨 肌 : 其 肌 腹 常 和 趾 长 伸 肌 融 合, 行 至 足 背 外 侧, 止 于 第 5 跖 骨 底 前 群 各 肌 都 有 伸 ( 背 屈 ) 踝 关 节 的 作 用 此 外, 胫 骨 前 肌 可 使 足 内 翻, 母 长 伸 肌 能 伸 母 趾, 趾 长 伸 肌 能 伸 第 2~5 趾, 而 第 三 腓 骨 肌 可 使 足 外 翻 2. 外 侧 群 ( 图 18-19) 位 于 小 腿 外 侧 区, 包 括 腓 骨 长 肌 和 腓 骨 短 肌 腓 骨 长 肌 : 位 于 浅 层, 起 自 腓 骨 上 部, 肌 腱 绕 过 外 踝 后 方 入 足 底, 斜 过 足 底, 止 于 内 侧 楔 骨 和 第 1 跖 骨 底, 适 与 胫 骨 前 肌 腱 的 止 点 相 接 应 腓 骨 短 肌 : 在 腓 骨 长 肌 深 面, 起 自 腓 骨 下 部, 肌 腱 绕 过 外 踝 后 方, 止 于 第 5 跖 骨 粗 隆 以 上 两 肌 使 足 外 翻, 亦 协 助 跖 屈 踝 关 节 表 18-3 小 腿 肌 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 前 胫 骨 前 肌 胫 骨 上 部 外 侧 面 内 侧 楔 骨 及 第 1 跖 骨 的 足 底 伸 踝 关 节 足 内 翻 群 面 腓 深 神 经 94

95 外 侧 群 后 群 母 长 伸 肌 趾 长 伸 肌 第 3 腓 骨 肌 腓 骨 长 肌 腓 骨 内 侧 面 中 份, 骨 间 膜 胫 腓 骨 前 面 及 骨 间 膜 腓 骨 下 1/3 前 面 及 骨 间 膜 腓 骨 外 侧 面 上 2/3 部 母 趾 远 节 趾 骨 底 第 2-5 趾 的 趾 背 腱 膜 第 5 跖 骨 底 背 面 内 侧 楔 骨 及 第 1 跖 骨 底 第 5 跖 骨 粗 隆 腓 骨 短 肌 腓 骨 外 侧 面 下 1/3 部 小 腓 肠 肌 内 侧 头 : 股 骨 内 浅 腿 侧 三 髁 后 面 层 头 外 侧 头 : 股 骨 外 会 合 成 跟 腱 肌 侧 止 于 跟 骨 结 节 髁 后 面 比 目 鱼 肌 腓 骨 上 部 后 面 胫 骨 比 目 鱼 肌 线 及 比 目 鱼 腱 弓 深 腘 肌 股 骨 外 侧 髁 的 胫 骨 比 目 鱼 肌 层 外 侧 面 线 以 上 的 骨 面 趾 长 屈 肌 胫 骨 后 面 第 2~5 趾 远 节 趾 骨 底 母 长 屈 肌 腓 骨 后 面 母 趾 远 节 趾 骨 底 胫 骨 后 肌 胫 腓 骨 及 骨 间 舟 骨 粗 隆 和 膜 后 面 楔 骨 跖 面 伸 踝 关 节 伸 母 趾 伸 踝 关 节 伸 第 2~5 趾 足 外 翻 屈 踝 关 节 足 外 翻 屈 膝 踝 关 节 屈 膝 关 节 和 内 旋 小 腿 屈 踝 关 节 屈 第 2~5 趾 足 内 翻 屈 踝 关 节 屈 母 趾 屈 踝 关 节 足 内 翻 (L4~S3) 腓 浅 神 经 (L5~S1) 胫 神 经 (L4~S3) 3. 后 群 位 于 小 腿 后 区, 分 浅 深 两 层 (1) 浅 层 ( 图 ): 为 小 腿 三 头 肌 小 腿 三 头 肌 : 由 浅 面 的 腓 肠 肌 和 深 面 的 比 目 鱼 肌 合 成 腓 肠 肌 以 内 侧 头 和 外 侧 头 分 别 起 自 股 骨 内 外 侧 髁 比 目 鱼 肌 起 自 胫 骨 中 部 和 腓 骨 上 端 的 后 面 两 肌 在 小 腿 中 部 结 合, 向 下 以 强 大 的 跟 腱 止 于 跟 骨 结 节 主 要 作 用 为 提 起 足 跟 和 跖 屈 踝 关 节 (2) 深 层 ( 图 18-16): 上 方 为 腘 肌 ; 下 方 内 侧 为 趾 长 屈 肌, 外 侧 为 母 长 屈 肌, 两 者 之 间 为 胫 骨 后 肌 腘 肌 : 位 于 腘 窝 底 起 于 股 骨 外 侧 髁 外 侧 面, 止 于 胫 骨 上 端 后 面 有 使 膝 关 节 后 屈 和 旋 内 的 作 用 趾 长 屈 肌 : 起 自 胫 骨 后 面, 其 腱 下 行 与 胫 骨 后 肌 交 叉, 经 内 踝 后 方 至 足 底, 分 为 四 腱, 分 别 至 外 侧 四 趾, 止 于 远 节 趾 骨 底 胫 骨 后 肌 : 起 自 骨 间 膜 及 其 邻 近 的 胫 腓 两 骨, 下 行 经 内 踝 后 方 入 足 底, 止 于 足 舟 骨 和 楔 骨 母 长 屈 肌 : 起 自 腓 骨 后 面, 其 腱 经 内 踝 后 方 入 足 底, 止 于 母 趾 的 远 节 趾 骨 底 以 上 三 肌 皆 能 跖 屈 踝 关 节, 此 外, 胫 骨 后 肌 使 足 内 翻, 母 长 屈 肌 及 趾 长 屈 肌 分 别 屈 母 和 屈 趾 ( 四 ) 足 肌 : 足 肌 分 足 背 肌 和 足 底 肌 表 18-4 足 肌 肌 群 名 称 起 点 止 点 作 用 神 经 支 配 95

96 足 背 肌 母 短 伸 肌 跟 骨 前 端 的 上 母 趾 近 节 趾 骨 底 伸 母 趾 趾 短 伸 肌 面 和 外 侧 面 第 2~4 趾 近 节 趾 骨 底 伸 第 2~4 趾 母 展 肌 跟 骨 结 节 外 展 母 趾 内 舟 骨 粗 隆 侧 母 短 屈 肌 内 侧 楔 骨 跖 面 母 趾 近 节 趾 骨 底 屈 母 趾 群 母 收 肌 第 2~4 跖 骨 底 内 收 和 屈 母 趾 趾 短 屈 肌 第 2~5 趾 的 中 节 趾 骨 底 足 底 肌 中 间 群 外 侧 群 足 底 方 肌 跟 骨 趾 长 屈 肌 腱 屈 第 2~5 趾 蚓 状 肌 趾 长 屈 肌 腱 趾 背 腱 膜 屈 跖 趾 关 节 伸 趾 骨 间 关 节 骨 间 足 底 第 3~5 跖 骨 内 第 3~5 趾 近 节 内 收 第 3~5 肌 侧 趾 骨 底 和 趾 背 腱 膜 趾 骨 间 背 侧 跖 骨 的 相 对 面 第 2~4 趾 骨 近 节 外 展 第 2~4 肌 趾 骨 底 和 趾 背 腱 膜 趾 小 趾 展 肌 跟 骨 小 趾 近 节 屈 和 外 展 小 趾 骨 底 趾 小 趾 短 屈 第 5 跖 骨 底 屈 小 趾 肌 足 背 肌 ( 图 18-20) 较 弱 小, 包 括 母 短 伸 肌 和 趾 短 伸 肌, 作 用 为 助 伸 母 和 伸 趾 足 底 肌 又 可 分 为 内 侧 中 间 外 侧 三 群 ( 图 ) 腓 深 神 经 (L4~S2) 足 底 内 侧 神 经 (L4 5) 足 底 内 侧 神 经 (L4 5) 足 底 外 侧 神 经 (S1 2) 足 底 内 外 侧 神 经 (L4 ~ S2) 足 底 外 侧 神 经 (S1 2) 足 底 外 侧 神 经 (S1 2) 内 侧 群 :1 母 展 肌 : 起 自 跟 骨 结 节 内 侧, 止 于 母 趾 近 节 趾 骨 底 内 侧, 有 外 展 和 屈 母 趾 的 作 用 2 母 短 屈 肌 : 起 于 内 侧 楔 骨 跖 面, 止 于 母 趾 近 节 趾 骨 底, 有 屈 母 趾 的 作 用 外 侧 群 :1 小 趾 展 肌 : 起 自 跟 骨, 止 于 小 趾 近 节 趾 骨 底 的 外 侧, 有 外 展 和 屈 小 趾 的 作 用 2 小 趾 短 屈 肌 : 起 自 第 5 跖 骨 底, 止 于 小 趾 近 节 趾 骨 底, 有 屈 小 趾 的 作 用 中 间 群 ( 图 ): 可 分 四 层, 第 一 层 为 趾 短 屈 肌, 起 自 跟 骨, 止 端 分 为 4 腱, 止 于 第 2~5 趾 的 中 节 趾 骨 底 第 二 层 为 足 底 方 肌 和 蚓 状 肌 足 底 方 肌 以 两 头 起 自 跟 骨 内 侧 面 和 外 侧 面, 止 于 趾 长 屈 肌 腱 蚓 状 肌 为 4 块 条 状 肌, 起 自 趾 长 屈 肌 腱, 肌 腱 经 第 2~4 趾 的 内 侧 转 到 趾 背, 止 于 各 趾 背 腱 膜 上 述 两 肌 有 协 助 屈 趾 的 作 用 第 三 层 为 母 收 肌, 斜 头 起 自 第 2~4 跖 骨 底, 横 头 起 自 第 3~5 跖 趾 关 节 囊, 两 头 相 合 止 于 母 趾 近 节 趾 骨 底, 有 内 收 和 屈 母 趾 的 作 用 第 四 层 为 骨 间 肌, 位 于 跖 骨 间 隙 内 有 骨 间 足 底 肌 3 块 和 骨 间 背 侧 肌 4 块, 它 们 以 第 2 趾 的 中 线 为 中 心, 分 别 使 足 趾 相 互 靠 拢 或 彼 此 分 开 足 弓 的 维 持 足 弓 的 维 持 主 要 依 靠 足 骨 的 形 态 和 各 骨 间 的 连 结, 足 底 的 跟 舟 足 底 韧 带 ( 弹 力 韧 带 ) 足 底 长 韧 带 足 底 腱 膜 以 及 足 底 的 短 肌 和 行 经 足 底 的 长 肌 腱 对 足 弓 的 维 持 也 起 着 重 要 的 作 用 当 长 期 站 立 或 负 重, 使 维 持 足 弓 的 结 构 过 度 疲 劳 或 受 损, 或 因 先 天 性 足 弓 的 结 构 发 育 不 良 等 因 素, 可 导 致 足 底 塌 陷, 成 为 扁 平 足 二 下 肢 的 动 脉 下 肢 动 脉 来 自 髂 内 外 动 脉 髂 内 动 脉 沿 盆 壁 内 面 下 行, 主 要 分 支 供 应 盆 腔 脏 器, 但 发 三 支 到 下 肢 :1 闭 孔 动 脉, 经 闭 膜 管 至 股 内 侧 区 供 应 股 内 侧 肌 群 ;2 臀 上 动 脉 和 3 臀 下 动 脉, 分 别 经 梨 状 肌 上 下 孔 到 臀 部, 供 应 臀 部 肌 髂 外 动 脉 是 下 肢 动 脉 的 主 要 来 源, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 至 股 前 区 移 行 为 股 动 脉 96

97 股 动 脉 ( 图 ) 下 行 经 股 三 角 和 收 肌 管, 穿 收 肌 腱 裂 孔 至 腘 窝 移 行 为 腘 动 脉 腘 动 脉 在 腘 窝 深 部 下 行 至 腘 肌 下 缘 分 为 胫 前 动 脉 和 胫 后 动 脉 胫 前 动 脉 跨 过 小 腿 骨 间 膜 上 缘 至 小 腿 前 部, 下 行 越 过 踝 关 节 后 改 名 为 足 背 动 脉 足 背 动 脉 在 第 1 跖 骨 间 隙 后 份 分 成 足 底 深 动 脉 和 第 一 跖 背 动 脉 足 底 深 动 脉 经 第 1 跖 骨 间 隙 后 份 进 入 足 底 胫 后 动 脉 伴 胫 神 经 穿 比 目 鱼 肌 腱 弓 至 小 腿 后 区, 位 于 浅 深 两 层 肌 之 间 下 行, 经 内 踝 后 方, 在 屈 肌 支 持 带 的 深 面 分 成 足 底 内 侧 动 脉 和 足 底 外 侧 动 脉 足 底 外 侧 动 脉 较 粗 大, 弓 行 经 过 足 底, 在 第 1 跖 骨 间 隙 附 近 与 足 底 深 动 脉 吻 合, 构 成 足 底 动 脉 弓 由 足 底 动 脉 弓 发 出 4 支 跖 足 底 动 脉, 再 分 支 分 布 于 足 趾 股 动 脉 在 腹 股 沟 韧 带 下 方 3~4cm 处 发 出 股 深 动 脉, 下 行 进 入 长 收 肌 深 面 股 深 动 脉 ( 图 18-7) 发 出 旋 股 内 侧 动 脉 旋 股 外 侧 动 脉 和 4 支 穿 动 脉, 供 应 大 腿 前 后 区 的 肌 和 髋 关 节, 并 参 加 臀 部 十 字 吻 合 腘 动 脉 ( 图 18-16) 在 腘 窝 内 发 出 许 多 肌 支, 营 养 邻 近 诸 肌, 尚 发 出 膝 上 内 侧 上 外 侧 动 脉, 膝 中 动 脉, 膝 下 内 侧 下 外 侧 动 脉, 参 与 膝 关 节 动 脉 网 营 养 膝 关 节 胫 后 动 脉 ( 图 18-17) 在 离 起 始 处 不 远 发 出 腓 动 脉 腓 动 脉 下 行 进 入 母 长 屈 肌, 沿 腓 骨 下 行, 分 支 营 养 胫 腓 骨 和 邻 近 诸 肌, 特 别 是 小 腿 外 侧 肌 群 三 下 肢 的 静 脉 和 淋 巴 回 流 下 肢 静 脉 分 深 浅 两 组 深 静 脉 与 动 脉 伴 行, 膝 关 节 以 上 的 动 脉 主 干 ( 股 动 脉 股 深 动 脉 和 腘 动 脉 ) 只 有 1 条 深 静 脉 伴 行, 其 以 下 各 分 支 动 脉 均 有 两 条 伴 行 静 脉 浅 静 脉 在 浅 筋 膜 内, 最 后 汇 成 大 隐 静 脉 和 小 隐 静 脉 ( 详 见 前 文 描 述 ) 下 肢 静 脉 内 有 丰 富 的 瓣 膜, 有 利 于 血 液 回 流 大 小 隐 静 脉 之 间 及 浅 深 静 脉 之 间 都 有 交 通 支 相 连, 交 通 支 内 亦 有 瓣 膜, 瓣 膜 朝 深 部 开 放, 当 瓣 膜 功 能 不 全 或 深 静 脉 血 流 受 阻 时, 则 可 产 生 下 肢 静 脉 曲 张, 尤 以 小 腿 静 脉 曲 张 为 多 下 肢 的 浅 淋 巴 管 数 目 较 多, 行 于 皮 下 ; 而 深 淋 巴 管 多 与 下 肢 深 部 血 管 伴 行, 最 后 都 直 接 或 间 接 注 入 腹 股 沟 深 淋 巴 结 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 ( 图 ) 分 上 下 二 群, 上 群 沿 腹 股 沟 平 行 排 列, 接 受 脐 以 下 腹 前 壁 臀 部 会 阴 外 生 殖 器 和 肛 管 下 段 的 浅 淋 巴 管, 在 女 性, 还 接 受 来 自 子 宫 底 和 阴 道 下 部 的 淋 巴 ; 下 群 沿 大 隐 静 脉 末 段 纵 行 排 列, 接 受 除 足 外 侧 缘 和 小 腿 后 外 侧 部 以 外 的 整 个 下 肢 的 浅 淋 巴 管 其 输 出 管 主 要 注 入 腹 股 沟 深 淋 巴 结 腘 淋 巴 结 位 于 腘 窝 内, 沿 腘 动 静 脉 排 列, 接 受 小 隐 静 脉 属 支 所 分 布 区 域 ( 足 外 侧 缘 和 小 腿 的 后 外 侧 部 ) 的 浅 淋 巴 管 足 和 小 腿 的 深 淋 巴 管 其 输 出 管 注 入 腹 股 沟 深 淋 巴 结 腹 股 沟 深 淋 巴 结 位 于 股 三 角 内, 阔 筋 膜 的 深 面, 沿 股 静 脉 上 段 而 列, 接 受 腘 淋 巴 结 及 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 的 输 出 管 和 来 自 股 部 的 深 淋 巴 管, 其 输 出 管 至 髂 外 淋 巴 结 臀 部 深 淋 巴 流 入 髂 内 淋 巴 结 四 下 肢 的 神 经 支 配 下 肢 的 神 经 来 自 腰 丛 和 骶 丛 ( 图 18-23) ( 一 ) 来 自 腰 丛 的 神 经 : 股 神 经 (L2~4, 图 ): 为 腰 丛 最 大 的 分 支, 从 腰 图 丛 发 出 后, 在 腰 大 肌 下 部 外 侧 缘 穿 出, 行 于 髂 肌 及 腰 大 肌 之 腰 骶 神 经 丛 间, 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 穿 肌 腔 隙 达 股 前 区, 随 即 分 成 许 多 分 支, 肌 支 支 配 缝 匠 肌 和 股 四 头 肌, 皮 支 除 支 配 大 腿 前 面 皮 肤 外, 另 发 一 长 皮 支 称 隐 神 经, 伴 股 动 脉 入 收 肌 管 向 下, 在 膝 关 节 内 侧 浅 出 皮 下 后, 伴 大 隐 静 脉 下 行, 分 布 于 髌 下 部 小 腿 内 侧 和 足 内 侧 缘 皮 肤 闭 孔 神 经 (L2~4, 图 18-7) 自 腰 大 肌 内 侧 缘 穿 出 后, 沿 97

98 小 骨 盆 侧 壁 与 闭 孔 动 脉 伴 行, 经 闭 膜 管 到 股 内 侧 区, 分 前 后 两 支 分 别 走 在 短 收 肌 的 前 后 面, 分 布 到 股 内 侧 肌 群 和 皮 肤 亦 有 分 支 至 髋 关 节 和 膝 关 节 股 外 侧 皮 神 经 在 股 神 经 上 方 自 腰 大 肌 外 侧 缘 穿 出, 在 髂 前 上 棘 的 内 侧 经 腹 股 沟 韧 带 深 面 到 达 股 外 侧 面, 分 布 于 股 外 侧 面 皮 肤 ( 二 ) 来 自 骶 丛 的 神 经 : 臀 上 神 经 ( 图 18-13) 经 梨 状 肌 上 孔 穿 出, 行 于 臀 中 小 肌 之 间, 支 配 臀 中 小 肌 和 阔 筋 膜 张 肌 臀 下 神 经 ( 图 18-13) 伴 臀 下 动 脉 经 梨 状 肌 下 孔 出 骨 盆, 支 配 臀 大 肌 股 后 皮 神 经 ( 图 ) 出 梨 状 肌 下 孔, 后 在 臀 大 肌 深 面 至 股 后 部, 沿 正 中 线 垂 直 下 行, 分 支 分 布 于 股 后 区 腘 窝 及 小 腿 后 区 上 部 的 皮 肤 坐 骨 神 经 (L4~S3, 图 ) 为 全 身 最 粗 大 的 神 经, 主 干 呈 扁 索 状, 一 般 在 梨 状 肌 下 孔 出 骨 盆 后, 在 臀 大 肌 深 面 弓 形 下 行, 经 大 转 子 与 坐 骨 结 节 之 间 的 中 点 向 下 至 股 后 区, 于 股 二 头 肌 深 面 沿 大 腿 中 线 下 行, 分 支 支 配 股 后 肌 群 坐 骨 神 经 下 行 达 腘 窝 上 角, 分 为 胫 神 经 和 腓 总 神 经 胫 神 经 (L4~S3, 图 18-17) 沿 腘 窝 中 线 下 行 进 入 小 腿, 于 小 腿 三 头 肌 深 面 与 胫 后 动 脉 伴 行, 至 内 踝 后 下 方 在 屈 肌 支 持 带 深 面 分 为 足 底 内 侧 外 侧 神 经 进 入 足 底, 发 支 支 配 足 底 诸 肌 和 足 底 皮 肤 胫 神 经 在 腘 窝 和 小 腿 发 出 肌 支 支 配 小 腿 后 肌 群 ; 并 发 一 皮 支 称 腓 肠 内 侧 皮 神 经, 伴 小 隐 静 脉 下 行, 在 小 腿 下 部 与 腓 神 经 交 通 支 ( 发 自 腓 肠 外 侧 皮 神 经 ) 吻 合 成 腓 肠 神 经, 分 布 于 小 腿 后 外 侧 面 与 足 背 外 侧 缘 皮 肤 胫 神 经 受 损 后, 除 皮 支 分 布 区 ( 小 腿 后 面 及 足 底 皮 肤 ) 出 现 感 觉 障 碍 外, 运 动 障 碍 为 足 不 能 跖 屈, 内 翻 力 弱, 不 能 以 足 尖 站 立 病 人 足 呈 背 屈 外 翻 与 仰 趾 畸 形 腓 总 神 经 (L4~S2, 图 ) 沿 腘 窝 上 外 缘 内 侧 下 行, 经 腓 骨 头 后 方, 向 前 下 绕 过 腓 骨 颈 外 侧, 在 腓 骨 长 肌 起 始 部 深 面 分 为 腓 浅 神 经 和 腓 深 神 经 腓 浅 神 经 ( 图 18-19) 穿 腓 骨 长 肌 起 始 部, 后 在 腓 骨 长 短 肌 之 间 下 行, 至 小 腿 中 下 1/3 交 界 处 穿 出 深 筋 膜 成 为 皮 支, 分 布 于 足 背 及 趾 背 皮 肤, 肌 支 支 配 小 腿 外 侧 肌 群 该 神 经 损 伤 后, 足 不 能 外 翻 腓 深 神 经 ( 图 ) 自 腓 总 神 经 分 出 后, 穿 腓 骨 前 肌 间 隔 和 趾 长 伸 肌 起 始 部, 向 前 下 伴 随 胫 前 动 脉 行 于 小 腿 前 肌 群 深 面, 最 后 跨 过 踝 关 节 前 方 到 达 足 背 肌 支 支 配 小 腿 前 肌 群 和 足 背 肌, 皮 支 分 布 于 第 1 2 趾 相 对 缘 的 皮 肤 该 神 经 损 伤 后, 踝 关 节 不 能 背 屈 而 导 致 足 下 垂 腓 总 神 经 在 经 过 腓 骨 头 后 方 和 绕 过 腓 骨 颈 外 侧 时, 由 于 它 紧 贴 骨 面 和 位 置 表 浅, 易 受 损 伤 腓 总 神 经 损 伤 后, 除 皮 肤 分 布 区 出 现 感 觉 障 碍 外, 运 动 障 碍 表 现 为 足 不 能 背 屈 和 外 翻, 临 床 上 称 为 马 蹄 内 翻 足 行 走 时 呈 跨 阈 步 态, 病 人 用 力 屈 曲 髋 膝 关 节, 以 便 抬 高 下 肢 而 提 起 足 尖 下 肢 皮 神 经 的 节 段 性 : 每 条 腰 骶 神 经 所 分 布 的 皮 肤 区 域 有 一 定 的 排 列 顺 序 ( 图 6-11), 即 腰 1~3 分 布 于 股 前, 腰 4~5 分 布 于 小 腿 内 侧 及 足 内 侧, 骶 1~3 分 布 于 足 的 外 侧 小 腿 的 外 侧 股 后 及 臀 部 这 现 象 称 皮 神 经 的 节 段 性 分 布 临 床 上, 根 据 病 人 皮 肤 感 觉 的 消 失 区, 可 推 断 神 经 损 伤 的 部 位 为 了 方 便 记 忆, 可 以 首 先 记 住 下 列 三 个 部 位 :(1) 靠 近 腹 股 沟 的 皮 肤 是 由 腰 1 支 配 ;(2) 足 底 皮 肤 主 要 由 骶 1 支 配 ( 站 在 骶 1 上 );(3) 臀 部 坐 骨 结 节 表 面 的 皮 肤, 由 骶 3 支 配 ( 坐 在 骶 3 上 ) 五 下 肢 横 断 面 解 剖 ( 一 ) 股 部 中 部 横 断 面 该 断 面 ( 图 18-23) 中 央 为 股 骨, 其 断 面 近 似 圆 形, 后 面 稍 突 起 者 为 粗 线 断 面 表 层 为 皮 肤 和 浅 筋 膜, 前 内 侧 区 浅 筋 膜 内 含 有 大 隐 静 脉 浅 筋 膜 深 面 为 深 筋 膜, 其 向 深 部 发 出 股 内 侧 股 外 侧 和 股 后 肌 间 隔 前 骨 筋 膜 鞘 内 有 缝 匠 肌 和 股 四 头 肌, 内 侧 肌 间 隔 内 含 股 薄 肌 长 收 肌 和 大 收 肌, 后 肌 间 隔 内 有 半 膜 肌 半 腱 肌 和 股 二 头 肌 收 肌 管 居 于 缝 匠 肌 股 内 侧 肌 与 长 收 肌 和 大 收 肌 之 间, 其 内 可 见 股 血 管 及 其 分 支 和 隐 神 经 在 大 收 肌 与 股 后 群 肌 之 间, 有 坐 骨 神 经 和 股 深 血 管 的 穿 支 在 股 后 部 深 筋 膜 深 面 可 见 股 后 皮 神 经 98

99 ( 二 ) 小 腿 中 份 横 断 面 环 绕 该 断 面 ( 图 18-24) 表 层 的 为 皮 肤 及 浅 筋 膜, 内 侧 浅 筋 膜 内 有 大 隐 静 脉 及 伴 行 的 隐 神 经, 后 部 浅 筋 膜 内 有 小 隐 静 脉 及 腓 肠 外 侧 皮 神 经 深 筋 膜 与 胫 腓 骨 及 骨 间 膜 共 同 围 成 前 后 和 外 侧 三 个 骨 筋 膜 鞘 前 骨 筋 膜 鞘 内 含 胫 骨 前 肌 趾 长 伸 肌 和 母 长 伸 肌, 胫 前 血 管 及 腓 深 神 经 在 趾 长 伸 肌 深 面, 紧 贴 小 腿 骨 间 膜 后 骨 筋 膜 鞘 内 浅 层 为 小 腿 三 头 肌, 深 层 为 趾 长 屈 肌 胫 骨 后 肌 和 母 长 屈 肌, 在 浅 深 两 层 肌 之 间 内 侧 有 胫 后 动 静 脉 和 胫 神 经, 外 侧 靠 近 腓 骨 有 腓 动 静 脉 外 侧 骨 筋 膜 鞘 内 有 腓 骨 长 短 肌 和 紧 贴 小 腿 前 肌 间 隔 的 腓 浅 神 经 99