中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 20 年 6 月 第 25 卷 第 6 期 725 manifested light edema; and the median urinary volume in bladder was 37.0, 220.5, and 28.0 ml, respectiv
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- 姐准 赖
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1 724 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 20, Vol. 25, No.6 小 颗 粒 明 胶 海 绵 栓 塞 犬 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 后 并 发 症 的 研 究 李 叶 天 尹 宗 生 王 伟 秦 坤 鹏 王 亚 光 2 摘 要 目 的 用 小 颗 粒 明 胶 海 绵 对 犬 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 行 不 同 组 合 不 同 级 别 栓 塞, 观 察 栓 塞 后 并 发 症 发 生 情 况, 为 临 床 安 全 应 用 明 胶 海 绵 栓 塞 骶 区 血 管 提 供 参 考 依 据 方 法 普 通 级 成 年 健 康 犬 6 只, 雄 性 4 只, 雌 性 2 只, 体 重 0 ~ 3 kg; 随 机 分 为 5 组 于 数 字 减 影 血 管 造 影 监 视 下 采 用 直 径 为 50 ~ 50 μm 的 明 胶 海 绵 颗 粒,A 组 (3 只 ) 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 主 干,B 组 (3 只 ) 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 一 级 分 支,C 组 (3 只 ) 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 主 干,D 组 (4 只 ) 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 主 干,E 组 (3 只 ) 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 主 干 栓 塞 前 观 察 实 验 犬 腹 主 动 脉 双 侧 髂 外 动 脉 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 的 解 剖 关 系 栓 塞 后 观 察 实 验 犬 存 活 情 况, 并 于 栓 塞 后 3 d 行 犬 直 肠 膀 胱 臀 部 肌 肉 及 坐 骨 神 经 大 体 和 组 织 学 观 察 结 果 犬 的 髂 外 动 脉 及 髂 内 动 脉 无 髂 总 动 脉, 双 侧 髂 外 动 脉 直 接 起 始 于 腹 主 动 脉, 骶 正 中 动 脉 起 始 有 变 异 血 管 栓 塞 后 2 d 内 共 7 只 实 验 犬 死 亡, 其 中 A 组 3 只,C 组 3 只,D 组 只 ; 其 余 实 验 犬 均 存 活 至 实 验 完 成 A C D 组 死 亡 实 验 犬 直 肠 发 黑 坏 死, 膀 胱 呈 片 状 发 暗 伴 灶 状 充 血 水 肿, 膀 胱 内 尿 量 中 位 数 为 ml B D E 组 存 活 实 验 犬 直 肠 无 明 显 异 常, 膀 胱 仅 轻 度 片 状 充 血 水 肿, 膀 胱 内 尿 量 中 位 数 分 别 为 ml A C D 组 死 亡 实 验 犬 直 肠 膀 胱 细 胞 崩 解, 伴 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 及 上 皮 细 胞 脱 落 ;B D E 组 存 活 实 验 犬 栓 塞 后 3 d 膀 胱 直 肠 轻 度 炎 性 细 胞 浸 润, 栓 塞 血 管 主 要 集 中 于 直 径 为 00 ~ 200 μm 的 小 动 脉 各 组 坐 骨 神 经 与 臀 部 肌 肉 除 有 轻 度 水 肿 外 未 见 明 显 异 常 结 论 采 用 直 径 为 50 ~ 50 μm 的 小 颗 粒 明 胶 海 绵 栓 塞 犬 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 时, 应 注 意 栓 塞 近 端 血 管 至 主 干 时 至 少 需 保 留 单 侧 髂 内 动 脉, 双 侧 髂 内 动 脉 与 骶 正 中 动 脉 同 时 栓 塞 时 被 栓 塞 血 管 近 端 不 能 超 过 其 一 级 分 支, 否 则 可 造 成 盆 腔 脏 器 坏 死 穿 孔 等 严 重 并 发 症 关 键 词 髂 内 动 脉 骶 正 中 动 脉 血 管 栓 塞 数 字 减 影 血 管 造 影 并 发 症 犬 COMPLICATION AFTER SELECTIVE ARTERIAL EMBOLIZATION IN INTERNAL ILIAC ARTERY AND MEDIAN SACRAL ARTERY WITH GELFOAM PARTICLE IN DOGS/LI Yetian, YIN Zongsheng, WANG Wei, QIN Kunpeng, WANG Yaguang 2. Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui, , P.R.China; 2 Department of Interventional Radiology, Anhui Provincial Hospital. Corresponding author: YIN Zongsheng, yinzongsheng@sina.com.cn Abstract Objective To observe the complication after embolizing the bilateral internal iliac arteries and the median sacral artery of dogs by different combinations and embolization levels with gelfoam particle, and to provide a reference for safety application of gelfoam in clinic. Methods Sixteen common grade adult healthy dogs (weighing 0-3 kg, 4 males and 2 females) were randomly divided into 5 groups. Under the monitoring of digital subtraction angiography (DSA), the embolization was performed with gelfoam particle (diameter, μm) in bilateral internal iliac arteries and the main branch of the median sacral artery (group A, n=3), in bilateral internal iliac arteries and the first branch of the median sacral artery (group B, n=3), in the main branch of bilateral internal iliac arteries (group C, n=3), in the unilateral internal iliac artery and the main branch of the median sacral artery (group D, n=4), and in the main branch of unilateral internal iliac artery (group E, n=3). Under the DSA, the anatomic relationshi ps of the abdominal aorta, bilateral external iliac arteries, bilateral internal iliac arteries, and median sacral artery were observed before embolization. The survival dogs were observed and the specimens of bladder, rectum, sciatic nerve, and gluteal muscles were harvested for the general and histological observations at 3 days after embolization. Results In dogs, there was no common iliac artery; bilateral external iliac arteries originated from the abdominal aorta and the starting of the median sacral artery had variation. Seven dogs (3 in group A, 3 in group C, and in group D) died within 2 days after embolization, and the others survived to the end of the experiment. In the dead dogs of groups A, C, and D, the darkening and necrosis of the rectum were observed; the bladder presented lamellar obfuscation and focal hemorrhage and edema; and the median urinary volume in bladder was ml. In survival dogs, no obvious change was observed in the rectum; the bladder only 基 金 项 目 : 安 徽 省 卫 生 厅 资 助 医 学 科 研 课 题 (09B24) 作 者 单 位 : 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 骨 科 ( 合 肥,230032);2 安 徽 省 立 医 院 介 入 放 射 科 通 讯 作 者 : 尹 宗 生, 教 授, 博 士 生 导 师, 研 究 方 向 : 神 经 损 伤 及 再 生 的 基 础 与 应 用 研 究 骨 肿 瘤, yinzongsheng@sina.com.cn 网 络 出 版 时 间 : :3:8; 网 络 出 版 地 址 :
2 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 20 年 6 月 第 25 卷 第 6 期 725 manifested light edema; and the median urinary volume in bladder was 37.0, 220.5, and 28.0 ml, respectively in groups B, D, and E. The rectum and bladder of dead dogs in groups A, C, and D manifested the disrupted cells, generous inflammatory cells infiltration, and desquamation of epithelial cells; the rectum and bladder of survival dogs in groups B, D, and E manifested light inflammatory cells infiltration and edema; the embolized artery mainly focused on the arterioles whose diameter was μm. The sciatic nerve and gluteal muscles of each group had no obvious change except for light edema. Conclusion When the internal iliac artery and median sacral artery are embolized with gelfoam particle with a diameter of μm, to ensure the safeness of pelvic organs, the embolized artery can not exceed the first branch when the 3 arteries are embolized at the same time, or reserve at least unilateral internal iliac artery when embolized to the trunk, or it will result in pelvic organ necrosis and perforation. Key words Internal il iac artery Median sacral artery Vascular embol ization Digital subtraction angiography Complication Dog Foundation item: Health Department Foundation of Anhui Province (09B24) 目 前, 明 胶 海 绵 已 成 为 骶 骨 肿 瘤 及 骨 盆 骨 折 出 血 [] 时 栓 塞 靶 血 管 常 用 的 栓 塞 剂, 然 而 在 行 骶 区 选 择 性 血 管 栓 塞 时 常 不 能 达 到 超 选 择 栓 塞, 只 能 连 同 正 常 组 织 供 血 血 管 一 同 栓 塞, 因 此 可 能 造 成 盆 腔 脏 器 坏 死 为 避 免 上 述 情 况 的 发 生, 保 证 明 胶 海 绵 使 用 的 安 全 性, 需 对 明 胶 海 绵 颗 粒 大 小 及 栓 塞 血 管 范 围 确 定 一 标 准, [2-6] 但 目 前 相 关 标 准 尚 未 达 成 一 致 同 时, 在 确 定 明 胶 海 绵 颗 粒 大 小 的 基 础 上, 栓 塞 后 盆 腔 脏 器 变 化 与 栓 塞 血 管 范 围 及 级 别 的 关 系 也 少 见 报 道 本 实 验 采 用 直 径 为 50 ~ 50 μm 的 明 胶 海 绵 颗 粒 对 犬 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 进 行 不 同 组 合 不 同 级 别 的 栓 塞, 观 察 相 关 盆 腔 脏 器 的 变 化, 为 临 床 安 全 应 用 明 胶 海 绵 栓 塞 骶 区 血 管 提 供 理 论 依 据 材 料 与 方 法. 实 验 动 物 及 主 要 试 剂 仪 器 普 通 级 成 年 健 康 犬 6 只, 雄 性 4 只, 雌 性 2 只, 体 重 0 ~ 3 kg, 由 安 徽 医 科 大 学 实 验 动 物 中 心 提 供 明 胶 海 绵 ( 金 陵 药 业 股 份 有 限 公 司 ), 采 用 药 材 打 粉 机 磨 制 过 滤, 采 用 显 微 镜 自 带 测 量 软 件 测 量 颗 粒 直 径 为 50 ~ 50 μm, 环 氧 乙 烷 消 毒 备 用 ; 戊 巴 比 妥 钠 ( 上 海 科 丰 化 学 试 剂 有 限 公 司 ); 复 方 泛 影 葡 胺 注 射 液 ( 上 海 旭 东 海 普 药 业 有 限 公 司 ) 5F 穿 刺 针 8G 穿 刺 针 5F-C2 导 管 5F 血 管 鞘 TERUMO 超 滑 导 丝 (Cook 公 司, 美 国 ); 血 管 造 影 机 (GE 公 司, 美 国 ).2 实 验 分 组 及 方 法 将 实 验 犬 以 后 肢 浅 静 脉 注 射 3% 戊 巴 比 妥 钠 ( ml/kg) 麻 醉 后, 于 右 侧 腹 股 沟 区 备 皮, 沿 股 动 脉 走 行 分 离 长 约 2.5 cm 的 股 动 脉, 远 端 结 扎 后 用 5F 穿 刺 针 与 股 动 脉 成 30 角 刺 入 股 动 脉, 再 用 导 丝 引 导 插 入 鞘 管 于 血 管 造 影 机 监 视 下 将 5F-C2 导 管 经 股 动 脉 向 近 心 端 插 入, 进 入 对 侧 髂 外 动 脉 成 袢, 下 拉 导 管 并 推 注 2 ~ 3 cm 造 影 剂 冒 烟 示 踪, 在 相 当 于 腹 主 动 脉 终 末 端 部 位 行 数 字 减 影 血 管 造 影 (digital subtraction angiography,dsa), 观 察 左 右 侧 髂 外 动 脉 和 下 端 的 腹 主 动 脉 及 其 分 出 的 两 侧 髂 内 动 脉 骶 正 中 动 脉 情 况 将 导 管 头 插 入 目 标 血 管 造 影, 显 示 左 右 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 及 其 分 支 情 况 造 影 剂 采 用 浓 度 为 50% 的 复 方 泛 影 葡 胺 注 射 液, 流 量 4 ~ 5 ml/s, 共 0 ~ 5 ml 将 明 胶 海 绵 与 造 影 剂 混 合, 在 DSA 监 视 下 栓 塞 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 6 只 实 验 犬 根 据 明 胶 海 绵 栓 塞 部 位 不 同, 随 机 分 为 5 组 A 组 (3 只 ): 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 主 干 ;B 组 (3 只 ): 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 一 级 分 支 ;C 组 (3 只 ): 栓 塞 至 双 侧 髂 内 动 脉 主 干 ;D 组 (4 只 ): 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 主 干 ;E 组 (3 只 ): 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 主 干 ( 图 ) 其 中 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 主 干 需 栓 塞 剂 2 ml, 一 级 分 支 ml; 栓 塞 至 骶 正 中 动 脉 主 干 需 栓 塞 剂 0.8 ml, 一 级 分 支 0.5 ml 栓 塞 后 退 出 导 管 导 丝 鞘 管, 结 扎 穿 刺 动 脉 近 端, 缝 合 切 口.3 观 测 指 标.3. 一 般 情 况 观 察 栓 塞 后 实 验 犬 生 存 及 后 肢 站 立 情 况 如 实 验 犬 死 亡, 即 刻 进 行 大 体 观 察.3.2 大 体 观 察 栓 塞 后 3 d 同 上 法 麻 醉 实 验 犬, 作 腹 部 直 切 口 臀 部 弧 形 切 口, 观 察 直 肠 膀 胱 臀 部 肌 肉 及 坐 骨 神 经 大 体 变 化 ; 采 用 20 ml 注 射 器 抽 取 膀 胱 内 尿 液 并 计 量.3.3 组 织 学 观 察 大 体 观 察 后, 将 膀 胱 直 肠 臀 部 肌 肉 及 坐 骨 神 经 以 4% 甲 醛 固 定, 石 蜡 包 埋, 厚 5 μm 切 片, 于 显 微 镜 下 观 察 病 理 变 化, 确 定 栓 塞 血 管 级 别, 采 用 显 微 镜 自 带 测 量 软 件 测 量 栓 塞 血 管 直 径 以 栓 塞 血 管 壁 中 膜 的 平 滑 肌 纤 维 层 数 确 定 栓 塞 血 管 的 级 别 : 微 动 脉 中 膜 由 ~ 2 层 平 滑 肌 纤 维 构 成, 小 动 脉 中 膜 由 3 ~ 9 层 平 滑 肌 纤 维 构 成 2 结 果 2. DSA 观 察 犬 的 髂 外 动 脉 及 髂 内 动 脉 无 髂 总 动 脉 双 侧 髂 外
3 726 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 20, Vol. 25, No.6 动 脉 直 接 起 始 于 腹 主 动 脉, 分 叉 后 腹 主 动 脉 继 续 向 下 延 续, 其 末 端 分 出 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 骶 正 中 动 脉 起 始 有 变 异,6 只 犬 中 8 只 骶 正 中 动 脉 起 始 于 腹 主 动 脉 在 双 侧 髂 外 动 脉 分 叉 后 的 延 续 段 末 端,3 只 起 始 于 右 侧 髂 内 动 脉,5 只 起 始 于 左 侧 髂 内 动 脉 见 图 2.2 一 般 情 况 血 管 栓 塞 后 2 d 内 共 7 只 实 验 犬 死 亡, 其 中 A 组 3 只,C 组 3 只,D 组 只 ; 其 余 实 验 犬 均 存 活 至 实 验 完 成 存 活 犬 中,B 组 3 只 犬 栓 塞 2 d 后 开 始 饮 水 ; 只 3 d 时 恢 复 正 常 排 便,2 只 未 排 便 ;2 d 后 能 站 立,3 d 能 行 走 D 组 3 只 犬 栓 塞 2 d 后 开 始 进 食 水 ; 只 栓 塞 后 未 排 便, 只 2 d 后 腹 泻, 只 恢 复 正 常 排 便 ;2 d 后 均 能 勉 强 站 立 E 组 2 只 犬 栓 塞 d 后 开 始 进 食 水, 只 于 2 d 后 开 始 ; 只 栓 塞 后 2 d 腹 泻,2 只 恢 复 正 常 排 便 ; 只 d 后 站 立 行 走,2 只 2 d 后 开 始 站 立 行 走 各 组 犬 3 d 内 行 走 均 不 稳, 表 现 为 右 侧 ( 穿 刺 侧 ) 肢 体 无 力 2.3 大 体 观 察 A C D 组 死 亡 实 验 犬 直 肠 发 黑 坏 死, 直 肠 坏 死 长 度 为 2.5 ~ 8.0 cm; 膀 胱 呈 片 状 发 暗 伴 灶 状 充 血 水 肿 ; 膀 胱 充 盈, 尿 量 达 223 ~ 602 ml, 中 位 数 ml; 坐 骨 神 经 及 臀 部 肌 肉 未 见 明 显 异 常 见 图 2 B D E 组 存 活 实 验 犬 直 肠 颜 色 无 明 显 异 常, 无 坏 死 膀 胱 仅 有 轻 度 片 状 充 血 水 肿, 未 见 坏 死 ;B 组 膀 胱 内 尿 量 为 30 ~ 22 ml, 中 位 数 为 37.0 ml;d 组 为 4 ~ 602 ml, 中 位 数 为 ml;e 组 为 4 ~ 75 ml, 中 位 数 为 28.0 ml 除 D 组 只 实 验 犬 坐 骨 神 经 见 充 血 水 肿 外, 其 余 各 组 均 未 见 明 显 异 常 臀 部 肌 肉 无 明 显 变 化 见 图 组 织 学 观 察 A C D 组 死 亡 实 验 犬 直 肠 及 膀 胱 细 胞 崩 解, 伴 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 及 上 皮 细 胞 脱 落 ; 坐 骨 神 经 与 臀 部 肌 肉 除 有 轻 度 水 肿 外 未 见 明 显 异 常 见 图 4 B D E 组 存 活 实 验 犬 膀 胱 直 肠 见 轻 度 炎 性 细 胞 浸 润 坐 骨 神 经 与 臀 部 肌 肉 除 有 轻 度 水 肿 外 未 见 明 显 异 常 栓 塞 的 最 小 动 脉 为 直 径 约 50 μm 的 微 动 脉, 但 栓 塞 血 管 主 要 集 中 于 直 径 为 00 ~ 200 μm 的 小 动 脉 血 管 内 明 胶 海 绵 呈 网 状 栓 塞, 其 间 夹 杂 大 量 红 细 胞 见 图 5 3 讨 论 随 着 介 入 放 射 学 的 发 展, 明 胶 海 绵 选 择 性 血 管 栓 塞 已 成 为 预 防 骶 骨 肿 瘤 术 中 出 血 及 骨 盆 外 伤 紧 急 止 血 图 各 组 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 DSA 观 察 a A 组 栓 塞 前, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 右 侧 髂 内 动 脉 ( 箭 头 ) b A 组 栓 塞 后, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 腹 主 动 脉 ( 箭 头 ) c B 组 栓 塞 后, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 左 侧 髂 内 动 脉 ( 箭 头 ) d C 组 栓 塞 后, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 腹 主 动 脉 ( 箭 头 ) e D 组 栓 塞 后, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 腹 主 动 脉 ( 箭 头 ) f E 组 栓 塞 后, 骶 正 中 动 脉 起 始 于 左 侧 髂 内 动 脉 ( 箭 头 ) Fig. DSA observation of the internal iliac artery and the median sacral artery of each group a In group A before embolization, the median sacral artery originated from the right internal iliac artery (arrow) b In group A after embolization, the median sacral artery originated from the abdominal aorta (arrow) c In group B after embolization, the median sacral artery originated from the left internal iliac artery (arrow) d In group C after embolization, the median sacral artery originated from the abdominal aorta (arrow) e In group D after embolization, the median sacral artery originated from the abdominal aorta (arrow) f In group E after embolization, the median sacral artery originated from the left internal iliac artery (arrow)
4 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 20 年 6 月 第 25 卷 第 6 期 727 图 2 栓 塞 后 30 h A 组 死 亡 实 验 犬 大 体 观 察 a 直 肠 ( 黑 箭 头 ) 及 膀 胱 ( 蓝 箭 头 ) b 坐 骨 神 经 ( 黑 箭 头 ) 及 臀 部 肌 肉 ( 蓝 箭 头 ) 图 3 栓 塞 后 3 d B 组 实 验 犬 大 体 观 察 a 直 肠 ( 箭 头 ) b 膀 胱 ( 箭 头 ) c 坐 骨 神 经 ( 红 箭 头 ) 及 臀 部 肌 肉 ( 蓝 箭 头 ) 图 4 栓 塞 后 30 h A 组 死 亡 实 验 犬 组 织 学 观 察 (HE 200) a 直 肠 b 膀 胱 c 坐 骨 神 经 d 臀 部 肌 肉 图 5 栓 塞 后 3 d B 组 实 验 犬 组 织 学 观 察 (HE 200) a 直 肠 b 膀 胱 c 坐 骨 神 经 d 臀 部 肌 肉 e 箭 头 示 栓 塞 的 最 小 动 脉 ( 微 动 脉 ) f 箭 头 示 主 要 栓 塞 的 动 脉 ( 小 动 脉 ) Fig.2 General observation of the dead dog in group A at 30 hours after embolization a Rectum (black arrow) and bladder (blue arrow) b Sciatic nerve (black arrow) and gluteal muscle (blue arrow) Fig.3 General observation of the dog in group B at 3 days after embolization a Rectum (arrow) b Bladder (arrow) c Sciatic nerve (red arrow) and gluteal muscle (blue arrow) Fig.4 Histological observation of the dead dog in group A at 30 hours after embolization (HE 200) a Rectum b Bladder c Sciatic nerve d Gluteal muscle Fig.5 Histological observation of the dog in group B at 3 days after embolization (HE 200) a Rectum b Bladder c Sciatic nerve d Gluteal muscle e Arrrow showed the smallest embolized artery (arteriole) f Arrow showed the mainly embolized artery (arterioles) [7-9] 的 有 效 方 法 无 论 在 骶 骨 还 是 骨 盆, 髂 内 动 脉 及 骶 [0-] 正 中 动 脉 均 为 其 主 要 供 血 血 管, 因 此 对 以 上 血 管 栓 塞 尤 为 重 要 栓 塞 剂 颗 粒 直 径 是 影 响 栓 塞 效 果 及 并 发 症 发 生 的 重 要 因 素, 栓 塞 剂 颗 粒 越 小, 被 栓 塞 血 管 床 [2] 越 彻 底, 越 不 易 形 成 侧 支 循 环, 但 出 现 异 位 栓 塞 时 发 生 并 发 症 的 可 能 性 就 越 大 有 学 者 认 为, 因 为 骶 区 血 管 丰 富, 选 择 可 吸 收 性 明 胶 海 绵 在 未 达 到 毛 细 血 管 前 [2-4] 水 平 进 行 栓 塞 后, 也 不 会 造 成 严 重 的 并 发 症 但 我 们 认 为 尽 管 骶 区 血 供 丰 富, 在 血 管 栓 塞 过 程 中 要 保 证 盆 腔 脏 器 安 全, 就 必 须 对 明 胶 海 绵 颗 粒 直 径 及 栓 塞 范
5 728 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 20, Vol. 25, No.6 [5] 围 进 行 严 格 限 制 Hare 等 报 道, 在 盆 腔 肿 瘤 术 前 进 行 明 胶 海 绵 颗 粒 选 择 性 动 脉 栓 塞 时, 如 不 能 避 开 正 常 组 织 供 血 血 管 时, 明 胶 海 绵 颗 粒 直 径 必 须 > mm 才 能 [6] 保 证 安 全 性 杨 述 华 等 采 用 直 径 为 200 ~ 400 μm 的 明 胶 海 绵 颗 粒 栓 塞 犬 双 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉, 观 察 发 现 栓 塞 后 无 相 关 盆 腔 脏 器 坏 死 发 生 因 此, 本 实 验 采 用 直 径 为 50 ~ 50 μm 的 明 胶 海 绵 颗 粒 进 行 栓 塞 本 实 验 首 先 确 定 被 栓 塞 的 最 小 血 管, 主 要 选 择 直 径 约 50 μm 的 微 动 脉, 但 实 际 栓 塞 动 脉 主 要 集 中 在 直 径 为 00 ~ 200 μm 的 小 动 脉 其 原 因 可 能 为 明 胶 海 绵 表 面 不 规 则, 在 血 管 内 流 动 时 相 互 粘 连, 导 致 主 要 栓 [3] 塞 血 管 直 径 大 于 其 自 身 直 径 栓 塞 区 并 发 症 除 与 确 定 最 小 栓 塞 血 管 有 关 外, 还 与 近 端 血 管 栓 塞 级 别 及 栓 塞 血 管 的 选 择 密 切 相 关 因 为 若 栓 塞 血 管 较 短, 将 不 能 有 效 防 止 血 液 的 冲 击, 血 管 可 能 再 通, 造 成 栓 塞 段 及 其 下 段 血 管 周 围 有 潜 在 形 成 侧 支 循 环 的 可 能 性 ; 同 时, 栓 塞 血 管 过 短 也 可 导 致 两 端 未 栓 塞 的 血 管 周 围 侧 支 快 速 沟 通, 增 加 栓 塞 区 血 液 供 应 本 实 验 观 察 发 现, 双 侧 髂 内 动 脉 为 盆 腔 内 的 主 要 供 血 血 管, 侧 支 丰 富, 当 被 栓 塞 后, 侧 支 较 少 较 短 的 骶 正 中 动 脉 不 能 快 速 与 周 围 血 管 建 立 侧 支 供 应 盆 腔 脏 器 供 血, 造 成 脏 器 坏 死 E 组 实 验 犬 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 主 干 后, 由 于 存 在 对 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 的 代 偿, 栓 塞 后 3 d 内 犬 均 存 活 良 好, 盆 腔 脏 器 未 见 明 显 变 化 D 组 实 验 犬 栓 塞 至 单 侧 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 主 干 后, 只 犬 出 现 膀 胱 直 肠 坏 死, 栓 塞 48 h 内 死 亡 ; 其 余 3 只 犬 栓 塞 后 3 d 存 活 良 好, 膀 胱 直 肠 表 现 为 轻 度 水 肿 及 炎 性 反 应 各 组 血 管 栓 塞 后 必 将 对 膀 胱 直 肠 功 能 产 生 一 定 影 响 栓 塞 后 膀 胱 功 能 可 根 据 尿 量 确 定 本 实 验 存 活 犬 中,B 组 只 D 组 只 E 组 2 只 栓 塞 后 3 d 膀 胱 尿 量 较 少, 其 余 犬 尿 量 超 过 00 ml, 提 示 栓 塞 后 3 d 9 只 存 活 犬 中 至 少 4 只 恢 复 了 正 常 的 膀 胱 功 能 实 验 中 我 们 也 发 现 多 数 正 常 犬 在 麻 醉 前 均 有 排 尿 现 象, 但 也 有 犬 不 排 尿, 因 此 尽 管 其 余 5 只 犬 膀 胱 尿 量 较 多, 也 不 能 排 除 功 能 恢 复 的 可 能 性 本 实 验 中 6 只 存 活 犬 栓 塞 后 3 d 内 均 恢 复 排 便 功 能,3 只 3 d 内 未 排 便 但 由 于 观 察 时 间 仅 为 3 d, 且 各 组 犬 的 数 量 有 限, 因 此 其 余 存 活 犬 大 小 便 功 能 恢 复 时 间 及 B D E 组 间 的 差 异 不 能 确 定, 同 时 大 便 还 受 进 食 量 等 条 件 的 影 响, 对 直 肠 功 能 的 测 量 有 一 定 局 限 性 各 组 实 验 犬 栓 塞 后 臀 部 肌 肉 组 织 均 未 见 明 显 病 理 改 变 在 骶 骨 肿 瘤 术 前 栓 塞 过 程 [4] 中,Chuang 等 发 现 有 足 下 垂 和 足 麻 痹 现 象, 认 为 可 能 是 因 为 坐 骨 神 经 供 血 血 管 的 栓 塞 而 造 成 但 本 实 验 取 各 组 盆 腔 段 坐 骨 神 经 观 察, 除 轻 微 水 肿 外 均 未 见 明 显 病 理 改 变 综 上 述, 我 们 认 为 选 择 直 径 为 50 ~ 50 μm 的 明 胶 海 绵 栓 塞 犬 髂 内 动 脉 及 骶 正 中 动 脉 时, 栓 塞 近 端 血 管 至 主 干 时 至 少 需 保 留 单 侧 髂 内 动 脉, 双 侧 髂 内 动 脉 与 骶 正 中 动 脉 同 时 被 栓 塞 时, 栓 塞 血 管 近 端 不 能 超 过 其 一 级 分 支 方 属 安 全 但 由 于 相 同 级 别 下 犬 的 动 脉 管 径 明 显 小 于 人, 因 此 本 实 验 组 织 学 观 察 时 不 仅 确 定 了 栓 塞 血 管 的 最 小 直 径, 还 确 定 了 栓 塞 血 管 的 级 别 我 们 在 临 床 中 可 根 据 犬 该 级 别 血 管 栓 塞 后 并 发 症 发 生 情 况, 酌 情 选 择 能 够 栓 塞 人 该 级 别 血 管 的 相 应 大 小 明 胶 海 绵 颗 粒 进 行 操 作, 但 其 可 行 性 及 准 确 性 仍 有 待 进 一 步 观 察 明 确 4 参 考 文 献 倪 才 方, 徐 明, 刘 一 之, 等. 选 择 性 椎 体 供 血 动 脉 栓 塞 的 动 物 实 验 研 究. 中 华 放 射 学 杂 志, 2002, 36(7): Broaddus WC, Grady MS, Delashaw JB, et al. Preoperative superselective arteriolar embolization: a new approach to enhance respectability of spinal tumors. Neurosurgery, 990, 27(5): 蒋 国 民, 陈 亚 贤, 赵 进 委, 等. 腰 动 脉 加 髂 内 动 脉 栓 塞 在 髂 腰 部 肿 瘤 中 的 应 用. 江 苏 临 床 医 学 杂 志, 200, 5(2): 林 永, 胡 建, 吴 传 旺, 等. 骶 骨 肿 瘤 术 前 栓 塞 的 临 床 应 用 研 究. 医 学 影 像 学 杂 志, 2009, 9(7): Hare WS, Holland CJ. Paresis following internal iliac artery embolization. Radiology, 983, 46(): 杨 述 华, 程 福 平, 许 伟 华, 等. 髂 内 动 脉 栓 塞 后 观 察 侧 支 循 环 重 建 的 实 验 研 究. 中 华 骨 科 杂 志, 2000, 20(7): Gottfried ON, Schmidt MH, Stevens EA. Embolization of sacral tumors. Neurosury Foucs, 2003, 5(2): E4. 8 周 志 道. 重 度 骨 盆 骨 折 的 现 代 救 治. 中 华 创 伤 杂 志, 2000, 6(8): 王 聪, 赵 杰, 徐 浩. 血 管 造 影 栓 塞 明 胶 海 绵 栓 塞 剂 在 骨 盆 骨 折 大 出 血 中 应 用 20 例. 中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复, 2008, 2(49): 李 守 强, 徐 微 尘, 李 妹, 等. 术 前 动 脉 栓 塞 在 骶 骨 肿 瘤 治 疗 中 的 价 值. 中 国 矫 形 外 科 杂 志, 2004, 2(3): Lankford A, Senkowski CK. Bilateral external iliac artery dissections after pelvic fraction: case report. J Trauma, 999, 47(4): 王 艳 丽, 韩 新 巍, 高 雪 梅, 等. 骶 骨 肿 瘤 手 术 前 介 入 栓 塞 治 疗 的 应 用. 临 床 放 射 学 杂 志, 2005, 24(2): Rösch J, Keller FS, Kozak B, et al. Gelfoam powder embolization of the left gastric artery in treatment of massive small-vessel gastric bleeding. Radiology, 984, 5(2): Chuang VP, Soo CS, Wallace S, et al. Arterial occlusion: management of giant cell tumor and aneurysmal bone cyst. AJR Am J Roentgenol, 98, 36(6): ( 收 稿 : 修 回 : ) ( 本 文 编 辑 : 刘 丹 )
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