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1 疾 病 名 脂 肪 肝 英 文 名 fatty liver 别 名 hepar adiposum;hepatic adipose infiltration;jecur adiposum; 脂 肝 ICD 号 K76.0 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 脂 肪 肝 的 发 病 机 制 至 今 尚 未 完 全 明 确, 目 前 的 研 究 认 为, 下 列 因 素 可 能 在 脂 肪 肝 的 发 生 和 发 展 中 起 一 定 的 作 用 (1) 脂 肪 代 谢 异 常 : 饮 食 高 脂 血 症 及 脂 肪 组 织 动 员 增 加, 使 肝 脏 摄 取 游 离 脂 肪 酸 (FFA) 增 加 ; 肝 合 成 FFA 增 加 或 由 碳 水 化 合 物 合 成 TG; 脂 肪 酸 在 肝 线 粒 体 β 氧 化 减 少 ; 极 低 密 度 脂 蛋 白 合 成 和 分 泌 减 少, 致 TG 转 运 障 碍 (2) 激 素 影 响 : 雌 激 素 皮 质 醇 生 长 激 素 胰 高 糖 素 胰 岛 素 及 胰 岛 素 样 生 长 因 子 等, 可 能 通 过 改 变 能 量 代 谢 来 源 促 使 胆 固 醇 (CHO) 转 变 成 脂 肪 增 加 FFA 产 生 抑 制 脂 肪 酸 氧 化 减 少 膜 磷 脂 组 成 增 加 对 致 病 因 素 敏 感 性 等 诱 发 脂 肪 肝 形 成 已 证 明, 激 素 及 其 伴 同 的 营 养 状 态 的 改 变, 可 使 肝 脂 肪 生 成 酶 基 因 表 达 显 著 高 于 脂 肪 组 织, 这 是 组 织 特 异 性 反 应 决 定 的 (3) 环 境 因 素 : 饮 食 营 养 状 态 食 物 污 染 及 肝 炎 病 毒 感 染 ( 主 要 是 HBV 和 HCV) 等 因 素 与 脂 肪 肝 及 其 并 发 脂 肪 性 肝 炎 肝 硬 化 有 关 1986 年 Lieber 建 立 含 乙 醇 ( 占 热 卡 36%) 流 质 饮 食 诱 致 鼠 脂 肪 肝 模 型 后, 已 证 明 营 养 成 分 的 质 及 其 组 成 比 例 有 辅 助 致 病 作 用, 低 蛋 白 以 及 富 含 不 饱 和 脂 肪 酸 的 鱼 油 玉 米 油 均 易 诱 致 脂 肪 肝 伴 炎 症 和 纤 维 化 (4) 遗 传 因 素 : 无 论 是 酒 精 性 或 非 酒 精 性 脂 肪 肝, 都 存 在 一 定 的 遗 传 发 病 因 素 肥 胖 症 2 型 糖 尿 病 等 被 认 为 是 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 重 要 因 素 酒 精 性 肝 病 (ALD) 是 多 基 因 遗 传 性 疾 病, 乙 醇 脱 氢 酶 (ADH) 细 胞 色 素 P4502E1(CYP2E1) 或 称 微 粒 体 乙 醇 氧 化 系 (MEOS) 醛 脱 氢 酶 (ALDH) 均 有 遗 传 多 态 性, 当 存 在 高 活 性 ADH 同 功 酶 高 活 性 CYP2E1 或 低 活 性 ALDH 时, 可 致 乙 醛 产 生 率 增 加 而 氧 化 率 减 退 (5) 氧 应 激 及 脂 质 过 氧 化 损 伤 : 促 氧 化 物 增 多 和 抗 氧 化 物 减 少 的 氧 应 激, 可 致 来 自 分 子 氧 的 游 离 基 或 反 应 性 氧 化 物 (ROS) 产 生 增 加,ROS 与 多 价 不 饱 和 脂 肪

2 酸 起 脂 质 过 氧 化 反 应 生 成 过 氧 化 脂 质 (LPO) 乙 醇 缺 血 再 灌 注 胆 郁 铁 铜 及 许 多 伴 有 ROS 代 谢 物 的 药 物 等, 均 可 通 过 氧 应 激 作 为 重 要 的 发 病 机 制 ROS 可 通 过 传 递 电 子 直 接 氧 化 细 胞 的 大 分 子 物 质, 造 成 脂 质 蛋 白 质 CHO 及 核 酸 等 氧 化 或 再 氧 化 损 害, 破 坏 细 胞 功 能 及 完 整 性 LPO 不 仅 使 内 源 性 ROS 增 加 毒 性 增 强, 且 可 抑 制 抗 氧 化 系, 增 加 对 外 源 性 过 氧 化 物 毒 害 的 敏 感 性 再 生 肝 的 脂 肪 肝 中,LPO 可 反 映 其 TG 蓄 积 改 变 LPO 可 诱 致 中 性 白 细 胞 对 脂 质 的 趋 化 产 生 炎 性 浸 润, 还 可 激 活 枯 否 细 胞 和 贮 脂 细 胞 (Ito 细 胞 ) 促 进 肝 纤 维 化 Nanji 和 Bonkovsky 等 的 实 验 研 究 均 提 示, 脂 质 过 氧 化 反 应 在 枯 否 细 胞 和 Ito 细 胞 激 活 及 其 胶 原 基 因 表 达 和 肝 纤 维 化 形 成 中 起 着 重 要 作 用 因 此, 脂 质 过 氧 化 反 应 可 能 是 脂 肪 肝 诱 发 脂 肪 性 肝 炎 和 肝 纤 维 化 的 重 要 机 制 另 有 研 究 表 明,LPO 对 肝 脏 的 损 害 不 是 肿 瘤 坏 死 因 子 -α(tnf-α) 活 性 的 增 加, 而 是 肝 脏 受 LPO 作 用 后, 对 TNF-α 敏 感 性 的 增 加 Crespo 观 察 到,TNF-α 和 其 受 体 在 非 酒 精 性 脂 肪 肝 中 表 达 增 加 与 其 严 重 程 度 呈 正 相 关, 而 且 TNF-α 诱 导 肝 细 胞 线 粒 体 UCP-2 基 因 表 达, 后 者 可 抑 制 线 粒 体 内 ATP 的 生 成, 导 致 细 胞 坏 死 此 外, 严 重 的 高 TG 血 症 和 混 合 性 血 脂 症 的 患 者 脂 肪 肝 的 发 病 率 较 正 常 人 高 5~6 倍 (6) 免 疫 反 应 : 新 抗 原 的 表 达 :LPO 诱 致 膜 蛋 白 变 异, 乙 醛 与 异 常 肝 蛋 白 和 酶 共 价 结 合 形 成 醛 加 合 物 ; 胞 质 内 透 明 小 体 具 抗 原 性 ; 人 白 细 胞 抗 原 Ⅰ(HLA-Ⅰ) 在 肝 细 胞 内 皮 细 胞 枯 否 细 胞 和 Ito 细 胞 表 达 ;HLA-Ⅱ 在 肝 窦 细 胞 小 动 脉 和 中 央 静 脉 内 皮 表 达 等 体 液 抗 体 : 非 酒 精 性 肝 病 抗 新 抗 原 的 抗 体 主 要 是 IgM 类, 而 酒 精 性 则 主 要 是 IgA 类 无 论 是 酒 精 性 还 是 非 酒 精 性, 均 可 见 窦 周 IgA 沉 着, 但 ALD 呈 特 征 性 沿 肝 窦 连 续 型 IgA 沉 积 ; 脂 肪 肝 时 血 清 IgA 升 高 仅 见 于 ALD, 但 肝 硬 化 不 论 其 病 因 如 何,IgA 均 见 升 高 内 毒 素 介 导 的 细 胞 因 子 释 放 在 ALD 中 占 重 要 地 位, 用 PCR 法 检 测 非 酒 精 性 肝 病 肝 组 织 中 TTV-DNA ALD 患 者 肠 道 革 兰 阴 性 菌 增 加, 肠 壁 通 透 性 增 加, 网 状 内 皮 的 功 能 降 低, 从 而 使 血 清 中 的 内 毒 素 增 加 内 毒 素 可 以 激 活 枯 否 细 胞, 使 其 释 放 细 胞 因 子, 造 成 肝 脏 的 损 害 Kamimnras 等 发 现 ALD 患 者 TNF-α 白 介 素 -6(IL-6) 水 平 升 高, 给 予 抗 TNF 抗 体 可 减 少 脂 肪 肝 的 发 生, 可 见 TNF-α IL-6 参 与 酒 精 性 脂 肪 肝 的 肝 脂 变

3 (7) 游 离 脂 肪 酸 的 作 用 : 肝 脏 脂 肪 氧 化 磷 酸 化 和 脂 肪 酸 的 β 氧 化 受 损 在 脂 肪 性 肝 疾 患 的 形 成 过 程 中 起 着 关 键 作 用 脂 肪 氧 化 代 谢 主 要 在 线 粒 体 内 进 行, 由 于 线 粒 体 DNA(mDNA) 缺 乏 组 蛋 白 及 非 组 蛋 白 保 护, 缺 乏 修 复 功 能, 易 受 细 胞 内 氧 自 由 基 等 侵 袭, 导 致 mdna 的 碱 基 对 缺 失 突 变, 从 而 影 响 肝 细 胞 脂 肪 代 谢 和 能 量 转 换, 诱 发 肝 损 伤 临 床 上, 脂 肪 性 肝 炎 时 血 液 和 肝 细 胞 内 FFA 常 增 多, 而 FFA 有 很 强 的 细 胞 毒 性, 可 通 过 加 强 TNF 等 细 胞 因 子 的 毒 性, 引 起 生 物 膜 损 伤, 导 致 线 粒 体 肿 胀 和 变 性 及 通 透 性 增 加, 肝 细 胞 变 性 坏 死 和 炎 性 细 胞 浸 润 因 此, 肝 细 胞 脂 肪 氧 化 功 能 下 降 和 FFA 增 多 与 脂 肪 性 肝 炎 和 肝 纤 维 化 有 关 (8) 缺 氧 和 肝 微 循 环 障 碍 : 长 期 严 重 的 脂 肪 肝 可 因 肝 内 代 谢 严 重 紊 乱 或 者 脂 变 的 肝 细 胞 压 迫 肝 窦, 引 起 肝 细 胞 缺 血 坏 死, 从 而 诱 发 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 酒 精 性 和 非 酒 精 性 脂 肪 肝 发 生 肝 硬 化 的 进 程 和 机 率 不 同, 可 能 与 两 者 引 起 肝 微 循 环 障 碍 及 缺 氧 的 程 度 不 同 有 关, 肝 脏 血 循 环 和 氧 耗 改 变 在 脂 肪 肝 发 展 为 肝 硬 化 进 程 中 起 重 要 作 用 Matsni 等 发 现 局 灶 性 脂 肪 肝 常 有 胃 右 静 脉 血 流 异 常 和 门 脉 灌 注 减 少 另 外, 脂 肪 肝 发 生 脂 肪 性 肝 炎 和 肝 硬 化, 还 可 能 与 并 存 慢 性 HBV HCV 感 染 血 色 病 血 卟 啉 病 以 及 肝 脏 铁 负 荷 过 重 等 有 关 (9) 肝 筛 改 变 : 肝 窦 内 皮 细 胞 呈 筛 孔 状 结 构 ( 即 肝 筛 ), 其 对 脂 质 代 谢 具 有 选 择 性, 以 维 持 肝 脏 结 构 正 常 肝 筛 结 构 和 功 能 的 变 化 可 引 起 脂 质 代 谢 障 碍 导 致 脂 肪 肝 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 血 液 生 化 检 查 脂 肪 肝 血 脂 升 高 以 甘 油 三 酯 (TG) 升 高 为 主 由 于 肝 脏 合 成 TG 增 加 和 极 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (VLDL) 合 成 相 对 不 足, 脂 肪 从 肝 脏 输 出 障 碍 及 肝 内 脂 肪 分 解 代 谢 降 低, 导 致 肝 内 游 离 脂 仿 酸 增 高 游 离 脂 肪 酸 可 损 害 细 胞 膜 线 粒 体 和 溶 酶 体 膜 等, 引 起 细 胞 内 微 器 损 害, 还 能 明 显 地 增 强 细 胞 因 子 的 毒 性, 导 致 肝 实 质 细 胞 脂 肪 变 性 坏 死 炎 细 胞 浸 润 和 纤 维 化 等 改 变 有 人 观 察 37 例 脂 肪 肝 患 者, 与 其 他 肝 病 组 正 常 组 相 比,TG 升 高 15 例 (40.5%), 胆 固 醇 升 高 6 例 (16.2%), 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL) 升 高 8 例 (21.6%) 脂 肪 肝 血 清 转 氨 酶 一 般 轻 度 升 高, 非 酒 精 性 脂 肪 肝 丙 氨 酸 氨 基 转 氨 酶 (ALT) 天 冬 氨 酸 氨 基 转 氨 酶 (AST)>1, 酒 精 性 肝 炎 病 人 AST ALT>21 对 127

4 例 脂 肪 肝 患 者 观 察, 发 现 肝 功 能 异 常 者 占 33.1% 多 为 轻 中 度 的 转 氨 酶 升 高, 以 酒 精 性 脂 肪 肝 明 显 肝 活 检 组 织 细 胞 学 检 查 是 确 诊 脂 肪 肝 的 主 要 方 去, 但 因 有 创 伤 性 患 者 难 以 接 受 (2) 特 殊 检 查 进 展 : 超 声 诊 断 敏 感 性 可 达 90% 有 报 道 认 为, 在 非 纤 维 化 的 肝 脏 中, 超 声 诊 断 脂 肪 肝 的 敏 感 性 接 近 100%; 对 于 B 超 诊 断 为 胆 囊 结 石 合 并 脂 肪 肝 的 患 者 行 胆 囊 切 除 的 同 时 取 肝 组 织 活 检 89.9% 有 不 同 程 度 的 脂 肪 变 性 有 人 对 238 例 脂 肪 肝 进 行 超 声 检 查, 据 二 维 声 像 图 表 现 特 点 将 脂 肪 肝 声 像 图 可 分 为 轻 中 重 度 脂 肪 肝 和 局 限 性 脂 肪 肝 4 种,CT 对 脂 肪 肝 的 诊 断 具 有 优 越 性, 其 准 确 性 优 于 B 超, 磁 共 振 及 肝 动 脉 造 影 现 主 要 用 于 超 声 及 CT 检 查 诊 断 困 难 者, 待 别 是 局 灶 性 脂 肪 肝 难 以 与 肝 脏 仲 瘤 鉴 别 时 1CT 及 B 超 检 查 : 近 年 来,CT 及 B 超 检 查 已 经 普 及, 操 作 简 便, 理 论 技 术 成 熟, 成 为 临 床 上 诊 断 脂 肪 肝 最 为 重 要 的 手 段 现 代 预 防 医 学 (2007/01)CT 及 B 超 用 于 脂 肪 肝 临 床 诊 断 的 比 较 研 究, 报 道 脂 肪 肝 的 诊 断 以 及 分 型 可 由 CT 检 查 诊 断 确 定 研 究 表 明, 正 常 人 不 同 个 体 肝 CT 值 可 能 有 较 大 差 异, 但 总 是 高 于 脾 的 CT 值, 前 者 平 均 50Hu, 后 者 平 均 42Hu, 相 差 5~10Hu, 两 者 有 明 显 的 相 关 性, 且 脾 的 CT 值 相 对 恒 定 如 肝 的 CT 值 低 于 脾, 肝 / 脾 CT 比 值 1, 即 可 诊 断 脂 肪 肝 根 据 脂 肪 肝 病 变 程 度 分 为 3 级, 并 认 为 CT 中 肝 密 度 减 低 肝 脾 CT 值 之 比 肝 血 管 密 度 显 影 程 度 可 作 为 CT 表 现 的 分 级 标 准, 将 肝 CT 值 低 于 脾 15Hu 以 内 定 为 轻 型, 低 于 16~30Hu 为 中 型, 低 于 30Hu 以 上 为 重 型 肝 实 质 与 肝 血 管 密 度 无 差 别, 肝 血 管 不 显 示 B 超 检 查 显 示 近 场 呈 弥 漫 性 光 点 密 集, 向 远 场 逐 渐 衰 减, 肝 内 管 道 结 构 显 示 不 清 中 型 肝 脏 密 度 降 低,CT 值 约 25~35Hu, 低 于 脾 脏, 肝 / 脾 CT 比 值 0.50~0.70 之 间, 肝 血 管 密 度 高 于 肝 实 质,36 例 肝 血 管 反 转 显 示, 但 与 肝 实 质 对 比 不 明 显 B 超 检 查 76 例 显 示 光 点 密 集 回 声 增 强, 后 部 回 声 衰 减 较 明 显, 肝 内 管 道 回 声 减 弱 走 向 不 清, 各 分 支 不 显 示 ; 重 型 肝 脏 密 度 显 著 降 低 或 呈 负 值,CT 值 约 18~25Hu, 肝 / 脾 CT 比 值 0.5, 肝 血 管 反 转 清 晰 显 示, 并 且 与 肝 实 质 对 比 明 显, 类 似 增 强 表 现 B 超 检 查 均 有 明 显 前 场 光 点 聚 集, 回 声 增 强, 呈 云 雾 状, 远 场 回 声 消 失 脂 肪 肝 可 表 现 为 在 普 遍 密 度 降 低 的 肝 脏 内 可 见 相 对 高 密 度 区, 即 脂 肪 非 累 及 区, 分 布 在 胆 囊 床 周 围, 表 现 为 条 片 状 ; 分 布 在 包 膜 下, 位 于 右 叶, 呈 粗 条

5 状 ; 分 布 在 方 叶, 形 态 不 规 则 形 成 机 制 可 能 与 这 些 区 域 存 在 门 脉 外 静 脉 血 流 灌 注, 即 来 自 体 静 脉 而 不 是 门 静 脉 有 关 弥 漫 性 脂 肪 肝 诊 断 一 般 不 需 强 化, 局 限 性 脂 肪 肝 诊 断 不 清 时 需 强 化 扫 描, Kammen 等 认 为 局 限 性 脂 肪 肝 为 一 定 形 状 的 低 密 度, 须 与 其 他 疾 病 鉴 别, 增 强 前 后 肝 脏 密 度 的 差 别 变 化 以 及 延 迟 扫 描 对 鉴 别 有 帮 助 CT 对 脂 肪 肝 的 检 出 率 和 特 异 性 均 略 高 于 超 声 检 查, 对 于 轻 度 脂 肪 肝 诊 断 的 敏 感 性 和 准 确 率,CT 均 明 显 优 于 超 声 检 查 这 与 肝 内 脂 肪 沉 积 少, 光 点 及 强 度 变 化 不 明 显, 远 场 超 声 无 明 显 衰 减 有 关, 也 可 能 与 操 作 者 经 验 不 足 或 疏 忽 有 关 总 之, 对 于 脂 肪 肝 的 诊 断 和 分 型, 超 声 检 查 缺 乏 量 化 的 标 准, 需 要 参 考 多 个 参 数 确 定,CT 检 查 有 量 化 指 标, 可 以 作 为 脂 肪 肝 诊 断 的 标 准, 尤 其 是 对 于 轻 度 脂 肪 肝 的 诊 断 更 有 临 床 意 义 在 实 际 工 作 中,CT 和 B 超 是 脂 肪 肝 临 床 诊 断 的 最 常 用 重 要 手 段 超 声 检 查 因 其 方 便 快 捷, 无 辐 射 在 肝 脏 筛 选 检 查 中 仍 作 为 首 选 检 查 方 法 ; 而 科 研 活 动 中, 评 估 脂 肪 肝 的 临 床 治 疗 效 果 或 评 价 社 区 人 群 脂 肪 肝 干 预 措 施 的 效 果 时, 应 以 CT 检 查 为 标 准 2 电 视 腹 腔 镜 对 脂 肪 肝 的 诊 断 : A. 电 视 腹 腔 镜 诊 断 脂 肪 肝 的 优 点 : 电 视 腹 腔 镜 是 通 过 摄 像 机 把 图 像 传 送 到 监 视 器 上, 由 于 摄 像 机 摄 取 图 像 清 晰 视 野 大 且 具 有 放 大 作 用, 因 此, 能 清 楚 观 察 肝 脏 的 大 小 边 缘 圆 钝 和 锐 利 情 况 表 面 有 无 脂 肪 浸 润 及 浸 润 程 度 质 地 以 及 肝 脏 表 面 的 血 管 情 况, 并 能 指 导 肝 穿 刺 活 检 或 切 取 肝 组 织, 使 肝 穿 刺 活 检 或 切 取 肝 组 织 活 检 取 材 目 的 性 和 针 对 性 增 强, 取 材 可 靠, 而 且 获 取 肝 组 织 比 经 皮 肝 穿 刺 获 取 肝 组 织 大, 有 利 于 病 理 检 查 另 外, 肝 穿 刺 活 检 或 切 取 肝 组 织 活 检 的 过 程 是 在 腹 腔 镜 直 视 下 进 行, 因 此 便 于 观 察 创 面 是 否 有 出 血 及 胆 汁 漏, 能 及 时 准 确 采 取 止 血 等 措 施, 止 血 效 果 可 靠, 减 少 或 避 免 由 于 活 检 而 导 致 的 并 发 症 本 组 肝 活 检 均 未 出 现 并 发 症 B. 电 视 腹 腔 镜 诊 断 脂 肪 肝 的 标 准 : 由 于 以 往 的 腹 腔 镜 检 查 是 在 局 麻 下 进 行, 腹 腔 充 气 量 少, 气 腹 形 成 的 空 间 小, 腹 腔 镜 视 野 小, 在 腹 腔 镜 下 不 能 进 行 复 杂 的 操 作, 因 此, 腹 腔 镜 下 脂 肪 肝 的 诊 断 多 是 个 案 报 告 且 描 述 不 全 面 胡 三 元 等 ( 山 东 大 学 ) 对 B 超 检 查 诊 断 的 63 例 脂 肪 肝 患 者 于 电 视 腹 腔 镜 下 进 行 仔 细 观 察, 并 与 术 后 病 理 检 查 结 果 进 行 对 比, 认 为 可 将 以 下 5 条 作 为 脂 肪 肝 的 初 步 诊

6 断 标 准 :a. 肝 脏 体 积 增 大, 颜 色 变 灰 暗 ;b. 肝 脏 边 缘 圆 钝 ;c. 肝 脏 表 面 脂 肪 颗 粒 增 多 ;d. 肝 脏 质 地 由 软 变 韧 ;e. 肝 脏 表 面 血 管 由 清 晰 变 模 糊 C. 电 视 腹 腔 镜 下 脂 肪 肝 的 分 级 : 根 据 电 视 腹 腔 镜 脂 肪 肝 的 诊 断 标 准 从 大 体 上 把 脂 肪 肝 分 成 轻 中 重 度 三 级 a. 轻 度 脂 肪 肝 : 肝 脏 轻 度 肿 大 ; 肝 脏 边 缘 轻 微 变 钝, 或 仅 有 小 部 分 或 个 别 叶 段 边 缘 变 钝 ; 肝 脏 表 面 有 散 在 脂 肪 颗 粒, 或 个 别 叶 段 有 脂 肪 颗 粒 ; 肝 脏 质 地 仍 较 柔 软, 表 面 血 管 清 晰 b. 中 度 脂 肪 肝 : 肝 脏 肿 大 较 明 显 ; 肝 脏 边 缘 变 钝, 或 有 几 个 段 或 叶 的 边 缘 变 钝 ; 肝 脏 表 面 脂 肪 颗 粒 较 多 且 较 明 显, 布 满 整 个 肝 脏, 或 局 限 于 几 个 叶 段 ; 肝 脏 质 地 变 韧 ; 肝 脏 表 面 血 管 模 糊 c. 重 度 脂 肪 肝 : 肝 脏 体 积 明 显 增 大 ; 整 个 肝 脏 或 大 部 分 叶 段 的 边 缘 明 显 变 钝, 成 类 圆 形 ; 肝 脏 表 面 脂 肪 颗 粒 密 集, 严 重 时 融 合 成 片, 甚 至 肝 脏 表 面 的 颜 色 变 为 明 亮 的 红 黄 色 ; 肝 脏 质 地 变 硬 ; 肝 脏 表 面 血 管 消 失 D. 电 视 腹 腔 镜 诊 断 脂 肪 肝 的 可 靠 性 胡 三 元 等 研 究, 把 电 视 腹 腔 镜 诊 断 脂 肪 肝 与 病 理 诊 断 脂 肪 肝 的 结 果 进 行 了 对 应 分 析, 结 果 显 示 两 者 符 合 率 高 达 90.48% 因 此, 认 为 腹 腔 镜 可 作 为 一 种 新 的 直 观 的 诊 断 脂 肪 肝 的 方 法 2. 临 床 诊 断 进 展 脂 肪 肝 的 中 医 辨 证 : 赵 晓 威 ( 中 国 中 医 研 究 院 西 苑 医 院 ) 报 道 脂 肪 肝 目 前 尚 无 统 一 的 辨 证 标 准 : 有 人 曾 对 脂 肪 肝 进 行 辨 证 分 型, 结 果 发 现 脾 虚 湿 痰 和 湿 热 内 蕴 者 最 多 脂 肪 肝 轻 度 者 脾 虚 湿 痰 者 多 见, 重 度 者 痰 瘀 互 结 者 多 见 252 例 脂 肪 肝 中, 脾 虚 湿 痰 者 93 例 (36.90%), 湿 热 内 蕴 者 78 例 (30.95%), 肝 郁 气 滞 者 51 例 (20.24%), 痰 瘀 互 结 者 30 例 (11.90%) 与 非 脂 肪 肝 比 较, 各 证 型 脂 肪 肝 胆 碱 酯 酶 (CHE) TG 明 显 升 高 (P<0.01), 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 正 常 (P<0.05), 湿 热 内 蕴 型 总 胆 固 醇 (TC) γ- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT) 空 腹 血 糖 (FBS) 升 高, 肝 郁 气 滞 型 ALT AST GCT 升 高, 痰 瘀 互 结 型 ALT AST GGT TC 升 高, 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 下 降 (P<0.05 或 P<0.01) 脂 肪 肝 各 证 型 间 比 较,ALT AST GGT TG 有 明 显 差 异 (P<0.05 或 P<0.01) 说 明 部 分 生 化 指 标 变 化 与 脂 肪 肝 中 医 证 型 及 脂 肪 肝 程 度 有 关, 可 作 为 脂 肪 肝 中 医 辨 证 的 辅 助 客 观 指 标 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展

7 目 前 脂 肪 肝 的 治 疗 主 要 以 祛 除 病 因 及 诱 因, 积 极 治 疗 原 发 病 和 坚 持 合 理 饮 食 为 主, 药 物 仅 起 辅 助 治 疗 作 用, 应 根 据 脂 肪 肝 的 病 因 和 病 情 合 理 选 用 药 物 1. 祛 除 病 因, 调 整 饮 食 (1) 治 疗 原 发 病, 尤 需 注 意 易 被 忽 视 的 病 因, 如 药 物 性 肝 损 害 磷 中 毒 肉 碱 缺 乏 状 态 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 减 退 重 症 贫 血 及 心 肺 功 能 不 全 的 慢 性 缺 氧 状 态 等 (2) 饮 食 治 疗 : 酒 精 性 脂 肪 肝 在 禁 酒 和 纠 正 营 养 不 良 后 可 使 大 部 分 脂 肪 肝 在 1~6 周 内 消 退, 但 也 有 需 4 个 月 或 更 长 才 消 退 者 饮 食 应 给 高 热 量 高 蛋 白, 并 补 充 少 量 维 生 素 如 总 热 量 足 够 而 蛋 白 质 摄 入 不 足, 可 促 使 继 续 形 成 脂 肪 肝 饮 食 中 减 少 单 糖 和 多 价 不 饱 和 脂 肪 酸, 但 要 有 适 量 必 需 脂 肪 酸, 脂 肪 以 不 超 过 总 热 量 的 15%~20% 为 宜 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 关 键 在 于 控 制 血 糖 血 糖 控 制 理 想 后, 脂 质 代 谢 紊 乱 得 以 纠 正, 脂 肪 肝 可 得 到 改 善 应 给 予 低 热 量 低 脂 肪 高 纤 维 素 饮 食 2. 药 物 治 疗 目 前 用 于 临 床 的 药 物 有 以 下 几 种 (1) 血 脂 调 节 药 : 酒 精 糖 尿 病 及 混 合 性 脂 肪 肝 常 有 轻 至 中 度 高 脂 血 症, 单 纯 性 高 脂 血 症 常 伴 脂 肪 肝 因 此, 人 们 将 注 意 力 转 移 到 血 脂 调 节 药 物 上 这 些 药 物 有 阴 离 子 交 换 树 脂 烟 酸 类 苯 氧 乙 酸 类 羟 甲 基 戊 二 酸 单 酰 辅 酶 A(HMG- COA) 还 原 酶 抑 制 剂 阴 离 子 交 换 树 脂 : 如 消 胆 胺 可 阻 断 胆 汁 酸 的 肝 肠 循 环, 促 进 胆 固 醇 向 胆 汁 酸 的 转 化, 增 加 胆 汁 流 量, 降 低 血 中 胆 固 醇 水 平, 还 有 促 进 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 降 解 的 作 用 烟 酸 类 及 其 衍 生 物 : 可 抑 制 极 低 密 度 脂 蛋 白 (VLDL) 和 LDL 的 合 成, 但 影 响 肝 细 胞 TG 的 排 泄 HMG-COA 还 原 酶 抑 制 剂 : 包 括 普 伐 他 汀 辛 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 等 他 汀 类 药 物 具 有 肯 定 的 降 血 脂 疗 效, 它 们 通 过 抑 制 胆 固 醇 合 成 的 限 速 酶 HMG-COA 还 原 酶 的 活 性 而 发 挥 作 用 临 床 证 实 可 以 降 低 总 胆 固 醇 (TC) TG LDL VLDL 的 血 浆 浓 度, 提 高 HDL 的 血 浆 浓 度 袁 国 炜 用 辛 伐 他 汀 治 疗 16 例 高 血 脂 性 脂 肪 肝 患 者 6 个 月, 发 现 在 不 影 响 肝 功 能 的 情 况 下, 血 清 TC TG 均 显 著 下 降

8 (2) 熊 去 氧 胆 酸 (UDCA): 有 类 似 胆 固 醇 树 脂 消 胆 胺 的 作 用, 可 降 低 血 脂, 并 可 稳 定 肝 细 胞 膜 和 抑 制 单 核 细 胞 产 生 细 胞 因 子, 有 报 告 称 对 非 酒 精 性 脂 肪 肝 炎 患 者 具 降 低 ALT 酸 性 磷 酸 酶 (AKP) 水 平 以 及 使 脂 肪 肝 程 度 减 轻 之 功 效 (3) 必 需 磷 脂 ( 肝 得 健 ): 该 药 为 大 豆 中 提 取 的 一 种 磷 脂, 主 要 成 分 是 磷 脂 维 生 素 B 族 及 维 生 素 E 等, 是 目 前 临 床 常 用 的 脂 肪 肝 治 疗 药 物 之 一 它 能 主 动 与 肝 细 胞 及 细 胞 器 结 合 成 生 物 膜 的 一 部 分, 从 而 增 加 膜 的 流 动 性 和 稳 定 性, 起 到 保 护 肝 细 胞 的 作 用 促 进 肝 内 TG 和 TC 的 氧 化 (4) 谷 胱 甘 肽 (GSH):GSH 在 维 持 肝 细 胞 线 粒 体 结 构 和 功 能 完 整 性 方 面 起 关 键 作 用, 而 线 粒 体 功 能 障 碍 与 脂 肪 肝 的 发 生 发 展 密 切 相 关 长 期 酗 酒 乙 醇 代 谢 产 物 乙 醛 与 GSH 结 合, 使 GSH 消 耗 增 加, 导 致 肝 细 胞 浆 和 线 粒 体 内 GSH 含 量 减 少, 肝 细 胞 消 除 自 由 基 能 力 减 弱, 致 线 粒 体 肿 胀, 肝 细 胞 内 脂 肪 堆 积 临 床 上 给 患 者 静 脉 注 射 GSH 180mg kg d, 能 显 著 改 善 总 胆 红 素 丙 氨 酸 转 氨 酶 (ALT) 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 (AST) 等 各 项 指 标, 丙 二 醛 (MDA) 含 量 的 降 低 进 一 步 明 确 GSH 的 治 疗 效 果 (5) 牛 磺 酸 : 牛 磺 酸 具 有 维 持 组 织 渗 透 压, 稳 定 细 胞 膜, 抗 脂 质 过 氧 化 等 多 种 生 物 效 应 能 减 少 食 物 中 TG TC 的 吸 收, 促 进 肝 微 粒 体 脂 质 代 谢 活 性, 增 加 肝 脏 内 TG TC 的 分 解 代 谢, 从 而 阻 止 高 脂 饮 食 引 起 的 肝 脂 肪 变 性 陈 岳 祥 等 研 究 发 现 牛 磺 酸 可 减 轻 四 氯 化 碳 中 毒 性 脂 肪 肝 大 鼠 MDA 的 含 量 (6) 马 洛 替 酯 : 该 药 有 促 进 慢 性 肝 病 患 者 蛋 白 质 合 成, 纠 正 低 蛋 白 血 症, 改 善 肝 功 能 和 脂 质 代 谢 的 作 用, 对 酒 精 和 四 氯 化 碳 引 起 的 实 验 性 肝 脂 肪 变 肝 组 织 坏 死 有 肯 定 的 治 疗 效 果 (7) 肝 细 胞 生 长 因 子 (HGF): 肝 细 胞 分 泌 VLDL 降 低 是 酒 精 性 脂 肪 肝 的 一 个 重 要 发 病 机 制, 肝 细 胞 合 成 的 载 脂 蛋 白 B(ApoB) 是 调 节 VLDL 分 泌 的 关 键, 长 期 饮 酒 抑 制 ApoB 的 合 成 HGF 可 刺 激 ApoB 的 合 成, 从 而 增 加 VLDL 的 生 成, 降 低 肝 内 脂 肪 的 沉 积 (8) 中 医 药 治 疗 : 许 多 中 药 如 山 楂 丹 参 川 芎 泽 泻 柴 胡 黄 芩 等 对 脂 肪 肝 有 一 定 疗 效 绿 茶 有 一 定 的 预 防 脂 肪 肝 和 降 血 脂 的 作 用 辨 证 治 疗 : 辨 证 施 治 是 中 医 最 常 用 的 治 疗 方 法 姚 国 科 等 将 46 例 脂 肪 肝 患 者 辨 证 分 为 4 型 ( 肝 气 郁 结 型 气 滞 血 瘀 型 痰 阻 血 瘀 型 肝 瘀 湿 热 型 ), 分 别 用 柴 胡 疏 肝 散 加 减 消 脂 通 络 饮 及 两 自 拟 方 加 减 治 疗, 结 果 4 种 证 型 有 效 率 分

9 别 为 75% 71.4% 100% 和 66.7%; 中 药 组 总 有 效 率 为 83.3%, 对 照 组 为 68.8%(P <0.01), 中 药 治 疗 优 于 单 纯 西 药 治 疗 金 群 对 76 例 脂 肪 肝 中 医 辨 证 分 为 5 型 ( 肝 气 郁 结 型 痰 湿 困 阻 型 湿 热 内 蕴 型 瘀 血 阻 络 型 阴 虚 肝 郁 型 ), 分 别 用 柴 胡 疏 肝 散 加 减 平 胃 散 加 味 加 味 小 柴 胡 汤 复 元 活 血 汤 加 减 滋 水 清 肝 饮 加 减 等 治 疗, 结 果 治 愈 率 为 22.4%, 好 转 率 为 73.7%, 总 有 效 率 为 96.1% 李 富 等 将 32 例 脂 肪 肝 辨 证 分 为 2 型 ( 肝 郁 气 滞 型 痰 湿 内 阻 型 ), 分 别 用 逍 遥 散 加 减 二 陈 汤 合 柴 胡 疏 肝 散 加 减 治 疗, 总 有 效 率 93.75%, 血 脂 均 恢 复 正 常 可 见 辨 证 治 疗 脂 肪 肝 可 取 得 一 定 疗 效 复 方 : 有 不 少 采 用 中 药 复 方 进 行 对 照 治 疗 研 究 的 报 道, 并 取 得 较 好 效 果 侯 留 法 等 采 用 酒 肝 康 汤 ( 葛 根 丹 参 山 楂 泽 泻 决 明 子 柴 胡 白 芥 子 ) 治 疗 32 例 酒 精 性 脂 肪 肝 患 者, 随 症 加 减 对 照 组 21 例, 口 服 复 方 胆 碱 片 维 生 素 C,l 个 月 为 1 个 疗 程 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 93.75%, 对 照 组 为 71.43%(P <0.01) 认 为 解 酒 毒 疏 肝 活 血 及 渗 湿 化 浊 等 中 药 治 疗 酒 精 性 脂 肪 肝 可 收 到 好 的 效 果 韩 伟 锋 等 采 用 消 胀 调 肝 汤 ( 三 棱 莪 术 穿 山 甲 丹 参 生 白 术 生 山 药 生 薏 苡 仁 焦 山 楂 泽 泻 大 腹 皮 郁 金 香 附 乌 药 ) 对 64 例 肥 胖 型 脂 肪 肝 患 者 治 疗, 对 照 组 30 例 用 西 药 肝 得 健 治 疗, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 96.88%, 对 照 组 为 70.00%, 差 异 有 显 著 性 (P<0.05) 姚 平 等 对 176 例 脂 肪 肝 随 机 分 成 治 疗 组 和 对 照 组 各 88 例, 治 疗 组 肝 功 能 异 常 者, B 采 用 自 拟 分 消 肝 脂 灵 ( 黄 芪 枸 杞 子 何 首 乌 山 楂 昆 布 各 3 馆, 海 藻 泽 泻 丹 参 核 桃 仁 杜 仲 茯 苓 茵 陈 各 20g, 柴 胡 败 酱 草 白 术 皂 角 刺 水 蛙 各 10g) 治 疗, 每 日 1 剂 ; 对 照 组 用 非 诺 贝 特 藻 酸 双 醋 钠 (PSS) 维 生 素 治 疗,1 个 疗 程 后 (5 天 ) 评 定 B 超 下 肝 内 脂 肪 浸 润 程 度 及 血 脂 等 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 96.6%, 对 照 组 为 59.1%(P<0.01) 薄 利 民 用 疏 肝 祛 脂 汤 ( 赤 芍 枳 壳 山 楂 郁 金 丹 参 茯 苓 泽 泻 何 首 乌 决 明 子 枸 杞 子 黄 精 苍 术 陈 皮 莪 术 月 季 花 柴 胡 ) 治 疗 脂 肪 肝 60 例,30 日 为 1 个 疗 程, 一 般 连 用 3 个 疗 程 ; 对 照 组 用 维 丙 肝 肌 苷 片 口 服 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 100%, 对 照 组 66.7% 项 凤 英 用 消 脂 护 肝 汤 ( 泽 泻 山 楂 丹 参 绞 股 蓝 柴 胡 枳 实 鳖 甲 何 首 乌 海 藻 路 路 通 蒲 黄 ) 治 疗 组 50 例 脂 肪 肝, 每 日 1 剂 ; 对 照 组 30 例 用 益 肝 灵 片 肌 醇 片 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 98%, 对 照 组 总 有 效 率 为 73%(P<0.01)

10 中 成 药 : 近 来 有 不 少 报 道 中 成 药 用 于 临 床, 亦 有 较 好 效 果 王 文 彦 即 采 用 以 健 脾 化 湿 和 疏 肝 行 气 并 用 的 脂 肝 乐, 治 疗 脂 肪 肝 100 例, 每 次 口 服 20ml, 每 日 3 次,1 个 月 为 1 个 疗 程 结 果 临 床 治 愈 68 例, 有 效 29 例, 无 效 3 例, 总 有 效 率 97% 李 玉 林 等 采 用 通 脉 降 脂 胶 囊 治 疗 脂 肪 肝 198 例, 对 照 组 100 例, 个 月 为 1 个 疗 程, 共 3 个 月 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 95.5%, 对 照 组 为 75%(P< 0.05) 姚 树 坤 等 用 脂 肝 宁 口 服 液 治 疗 脂 肪 肝 98 例, 对 照 组 50 例, 两 组 均 以 6 周 为 1 个 疗 程 结 果 治 疗 组 显 效 率 66.3%, 有 效 率 24.5%, 总 有 效 率 90.8%; 对 照 组 显 效 率 22%, 有 效 率 46%, 总 有 效 率 68% 两 组 疗 效 有 明 显 差 异 (P< 0.05) 实 验 证 实 该 药 可 降 低 血 脂 中 药 药 理 研 究 : 近 年 对 中 药 抗 脂 肪 肝 机 理 有 一 些 研 研 究, 肝 脂 平 ( 柴 胡 丹 参 茵 陈 等 ) 能 使 血 清 及 肝 脂 降 低, 尤 其 是 TC 更 为 明 显, 其 机 制 是 通 过 疏 肝 行 气 增 强 肝 脏 功 能, 调 整 脂 肪 代 谢, 达 到 清 除 肝 内 脂 肪 有 人 用 中 药 ( 黄 精 山 楂 丹 参 泽 泻 陈 皮 ) 组 成 的 复 方 口 服 液 治 疗 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 大 鼠, 发 现 可 显 著 抑 制 脂 肪 肝 肝 细 胞 色 素 P450ⅡE 的 表 达, 降 低 脂 质 过 氧 化 反 应 终 产 物 MDA 的 含 量, 同 时 降 低 肝 内 的 TG 含 量, 使 肝 细 胞 脂 肪 变 性 基 本 恢 复 正 常 肝 脂 乐 胶 囊 ( 泽 泻 山 楂 决 明 子 等 ) 对 大 鼠 脂 肪 肝 及 高 脂 血 症 模 型 可 明 显 降 低 TG, 抑 制 肝 脏 脂 肪 沉 积, 同 时 可 改 善 脂 肪 肝 患 者 的 血 液 流 变 性 饰 以 壳 聚 糖 为 主, 配 合 传 统 中 药 何 首 乌 人 参 和 牛 膝 的 复 方 可 明 显 降 低 四 氯 化 碳 肝 损 伤 合 并 脂 肪 肝 的 大 鼠 肝 组 织 中 甘 油 三 酯 (TG) TG 含 量, 使 肝 细 胞 中 脂 滴 减 少 表 明 该 方 有 保 护 肝 脏 促 进 脂 质 过 氧 化 与 转 运 功 能, 对 脂 肪 肝 有 明 显 的 预 防 作 用 3. 运 动 疗 法 加 强 锻 炼 能 有 效 改 善 人 体 脂 质 代 谢, 促 进 机 体 新 陈 代 谢, 提 高 脂 蛋 白 酶 的 活 性, 加 速 脂 质 转 运 分 解 和 排 泄 使 血 清 TC TG LDL 和 VLDL 含 量 降 低, 而 使 HDL 含 量 增 高 胡 德 友 研 究 运 动 疗 法 对 脂 肪 肝 的 影 响, 结 果 脂 肪 肝 运 动 疗 法 组 疗 效 显 著 优 于 对 照 组 这 与 运 动 能 增 强 心 肺 功 能 改 善 微 循 环 消 耗 体 内 多 余 脂 肪 有 关 酒 精 性 脂 肪 肝 在 禁 酒 纠 正 营 养 不 良 后 可 使 大 部 分 脂 肪 肝 在 1~6 周 内 消 退, 但 也 有 需 4 个 月 或 更 长 时 间 才 消 退 者 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点

11 1. 重 视 脂 肪 肝 的 防 治 工 作 随 着 社 会 经 济 的 发 展, 人 们 生 活 水 平 的 提 高, 短 期 内 人 群 的 膳 食 结 构 发 生 巨 大 的 变 化, 脂 肪 肝 的 发 病 率 呈 逐 年 上 升 趋 势, 成 为 临 床 常 见 病 多 发 病 而 影 响 人 类 的 健 康 因 此, 应 重 视 脂 肪 肝 的 防 治 工 作 2. 加 强 脂 肪 肝 的 基 础 研 究 工 作 脂 肪 肝 是 因 肝 脏 代 谢 和 功 能 异 常, 肝 细 胞 内 甘 油 三 酯 聚 集 过 多 所 致, 其 产 生 机 制 尚 不 清 楚 3. 重 视 诊 断 方 法 的 研 究 脂 肪 肝 的 确 诊 有 赖 于 肝 组 织 穿 刺 活 检, 但 穿 刺 活 检 是 一 种 损 伤 性 检 查, 不 易 广 泛 应 用, 也 不 宜 为 患 者 和 家 属 接 受 应 重 视 诊 断 方 法 的 研 究, 为 临 床 提 供 可 靠, 非 创 伤 性 诊 断 方 案 和 方 法 4. 加 强 临 床 治 疗 方 法 和 药 物 的 研 究 加 强 临 床 治 疗 方 法 和 药 物 的 研 究, 为 临 床 提 供 有 效 治 疗 方 案 和 药 物, 尤 其 是 大 样 本 的 研 究 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 CT 及 B 超 用 于 脂 肪 肝 临 床 诊 断 的 比 较 研 究 MRI 诊 断 脂 肪 肝 20 例 不 典 型 脂 肪 肝 的 CT 诊 断 和 分 类 攻 补 调 脂 汤 治 疗 脂 肪 肝 40 例 疗 效 观 察 益 肝 降 脂 活 血 方 治 疗 脂 肪 肝 40 例 祛 湿 活 血 法 为 主 治 疗 脂 肪 肝 56 例 脂 肪 肝 发 病 机 制 及 其 二 次 打 击 假 设 脂 肪 肝 影 像 学 诊 断 性 试 验 的 系 统 评 价 脂 肪 肝 的 中 西 医 结 合 防 治 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 中 医 药 防 治 思 路 与 对 策

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1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2 简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路

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