2 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 nosainfection XUHongri 1,2,WANGLan 1,2#,WANGChengxiang 1,2,KONGLingbo 3,LIMeng 4,LINYujie 4,WANG Mingzhe 1,MIAOQing 1,LIUYu 1,2,C

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1 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ 专题研究 专题一 外感热病 主持专家 王兰 主任医师 主持人语 中医热病学是中医理论的主干学说 在治疗急慢性发热性疾病中具有独特的 不可 替代的优势 人类发展史中重要篇章是人类与感染性 传染性疾病斗争的历史 即使在现代科技发 达的今天 人类仍然对于新发传染病和病原微生物的快速耐药束手无策 进行热病学的探讨和研 究是我们长期的任务 本期热病专栏 选择了多重耐药铜绿假单胞菌感染所致老年人肺炎的证候 学特征与转归 热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的随机 双盲 多中心临床疗效评价 从息论态 理论指导下的外感热病的临床诊疗 素问 热论篇 食复理论指导社区获得性肺炎营养支持策略 选择的探究 常见革兰氏阳性球菌证素证候分析 ５篇文章 从不同角度探讨热病相关问题 希望能 对临床有所帮助 多重耐药铜绿假单胞菌感染所致老年人肺炎的 证候学特征与转归 徐红日 王兰 王成祥 孔令博 李猛３ 林玉洁４ 王明哲 苗青 刘宇 程淼 牛丽强 刘清泉 ５ 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 ３陕西省中医院 ４中山大学孙逸仙纪念医院 ５首都医科大学附属北京中医医院 摘要 目的 探讨多重耐药铜绿假单胞菌 ＭＤＲＰＡ 感染所致老年人肺炎的证候学特征及其转归规 律 为进一步提高临床疗效提供依据 方法 对详细采集的 ３３例 ＭＤＲＰＡ感染所致老年人肺炎 患者的中医四诊资料进行辨证 判断其入院诊治不同时段的中医证候 并用证候演变概率法对其证 候演变特点以及转归特征进行系统分析 结果 ① ＭＤＲＰＡ所致老年人肺炎在入院不同时段的中 医证候分布有显著性差异 Ｐ ５ 以痰热壅肺证为主 ② 证候具有动态演变的特点 邪在肺卫 证在入院第 ４天至第 ４天时 大多数演变为痰热壅肺证和肺胃热盛证 部分可演变为气阴两虚证 和邪陷正脱证 也可好转出院 痰热壅肺证在入院第 ４天至第 天 大多数演变为气阴两虚证 也 可演变为热闭心包证和邪陷正脱证 部分病人也可好转出院 少数可演变为邪在肺卫证 肺胃热盛 ５天至第 天时演变 证在入院第 ８天至第 天时均演变为气阴两虚证 热闭心包证在入院第 为邪陷正脱证 气阴两虚证很少演变为其他证候 结论 ＭＤＲＰＡ所致老年人肺炎入院不同时段 的证候分布不同 并呈现动态演变的过程 关键词 多重耐药 铜绿假单胞菌 老年人 肺炎 证候 转归 中图分类号 Ｒ ５６ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ Ｔ Ｃｈ ｍ ｍ ｈ ｐ ｐ ｕｍ ｕ ｂｍｕ ｐ ｕ ｐ ｕ ｍ ｕ 徐红日 男 博士 副主任医师 副教授 硕士生导师 通信作者 王兰 女 硕士 主任医师 Ｅ ｍ ｗ ｘ ｋ ６３ ｍ ７ＢＡＩ Ｂ ８７ 高等学校博士学科点专项科研基金 Ｎ ３ ３ ４ 国家自然科学基金 十一五 国家科技支撑计划项目 Ｎ 课题 Ｎ ８ ４７ ３６６

2 2 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 nosainfection XUHongri 1,2,WANGLan 1,2#,WANGChengxiang 1,2,KONGLingbo 3,LIMeng 4,LINYujie 4,WANG Mingzhe 1,MIAOQing 1,LIUYu 1,2,CHENGMiao 1,NIULiqiang 1,LIUQingquan 2,5 (1DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ;2FeverResearch InstituteofDongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine;3TraditionalChineseMedi cinehospitalofshaanxiprovince;4suntat senmemorialhospital,sunyat SenUniversity;5Beijing HospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity) Abstract:Objective ToexploretraditionalChinesemedicine(TCM) syndromecharacteristicand prognosisofelderpneumoniacausedbymultipledrugresistantpseudomonasaeruginon(mdrpa)infec tion,thustoprovideevidenceforimprovingclinicaleficacy.methods 133patientswithelderpneumo niacausedbymdrpawereinvolvedinthisstudy,andthefourdiagnosisinformationoftcm werecol lected.tcm syndromeswereidentifiedwhilethesyndromecharacteristicandprognosiswereanalyzed systematicalywithsyndromeevolutionprobabilitymethod.results 1Forelderpneumoniacausedby MDRPA,distributionofTCM syndromeatdiferentstagesshowedsignificantdiference(p<0.05),the mainsyndromewasphlegm heatobstructinginlungsyndrome;2thesyndromesshoweddynamicevolu tion:from4thto14thdafteradmision,mostpathogeninlungsyndromeevolvedintophlegm heatob structinginlungsyndromeandexcesiveheatinbothlungandstomachsyndrome,somecouldbeevolved intodeficiencyofbothqiandyinsyndromeandqidesertionduetosinkingpathogensyndrome,andsome coulddischarge.from4thto21thdafteradmision,mostphlegm heatobstructinginlungsyndromee volvedintodeficiencyofbothqiandyinsyndrome,anditcouldalsoevolvedintopericardiumblockedby retentionofheatsyndromeandqidesertionduetosinkingpathogensyndrome,somepatientscouldget beterandleavehospital,afewpatientsevolvedintopathogeninlungsyndrome.from8thto21thdafter admision,excesiveheatinbothlungandstomachsyndromeevolvedintodeficiencyofbothqiandyin syndrome.from15thto21thdafteradmision,pericardium blockedbyretentionofheatsyndromee volvedintoqidesertionduetosinkingpathogensyndrome.deficiencyofbothqiandyinsyndromerarely evolvedintoothersyndromes.conclusion ForelderpneumoniacausedbyMDRPA,distributionof TCM syndromeshowesdiferentatdiferentstages,andthedistributionshoweddynamicevolution. Keywords:multipledrugresistant;pseudomonasaeruginosa;oldpeople;pneumonia;traditionalChi nesemedicinesyndrome;prognosis 耐 药 菌 感 染 引 起 的 老 年 人 肺 炎 属 于 中 医 老 年 风 温 肺 热 病 的 范 畴, 常 由 感 受 风 热 病 邪 而 发 多 重 耐 药 菌 感 染 所 致 的 老 年 人 肺 炎 是 临 床 难 题, 病 情 重, 变 化 快, 病 死 率 高, 是 重 症 监 护 病 房 (ICU) 最 棘 手 的 临 床 问 题 之 一, 常 伴 随 使 用 机 械 通 气 而 发 生 在 未 使 用 机 械 通 气 的 患 者 中, 高 龄 基 础 疾 病 较 多 免 疫 功 能 低 下 等 病 人 亦 较 常 见 多 重 耐 药 (MDR) 铜 绿 假 单 胞 菌 (PA) 是 目 前 最 常 见 的 条 件 致 病 菌 之 一, 可 长 期 定 植 在 呼 吸 道 黏 膜, 当 机 体 免 疫 功 能 受 到 抑 制 抵 抗 力 下 降 时 容 易 引 发 感 染 目 前 国 内 外 多 家 医 院 ICU 急 诊 ICU 呼 吸 科 病 房 PA 的 耐 药 现 象 非 常 严 重 我 们 在 前 期 研 究 中 发 现 [1], 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 以 PA 等 耐 药 革 兰 氏 阴 性 (G - ) 杆 菌 占 多 数, 与 其 他 研 究 结 果 一 致 [2] 研 究 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 及 其 转 归 规 律, 不 仅 可 对 于 初 始 准 确 治 疗 并 进 一 步 提 高 临 床 疗 效 提 供 有 利 的 依 据, 还 可 为 中 医 热 病 学 术 发 展 增 加 新 的 内 涵 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 共 133 例, 来 自 2010 年 8 月 至 2012 年 5 月 期 间 在 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 及 中 山 大 学 孙 逸 仙 纪 念 医 院 呼 吸 科 老 年 科 ICU 急 诊 ICU 神 经 内 科 肾 病 内 分 泌 科 心 血 管 内 科 等 病 房 住 院 病 例 中 确 诊 为 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 患 者 其 中 男 90 例, 女 43 例, 年 龄 均 65 岁, 入 院 痰 培 养 及 药 敏 试 验 结 果 均 为 MDRPA

3 第 6 期 徐 红 日 等 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 与 转 归 3 者 本 临 床 研 究 方 案 经 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 伦 理 委 员 会 审 查 通 过 1.2 诊 断 标 准 中 医 诊 断 标 准 参 照 文 献 [3] 诊 断 为 中 医 风 温 肺 热 病 1 以 咳 嗽 身 热 烦 渴, 或 伴 气 急 胸 痛 为 主 症 2 病 重 者 可 见 壮 热 颜 面 潮 红 烦 躁 不 安 神 昏 谵 语, 或 四 肢 厥 冷 等 症 3 冬 春 两 季 较 多, 具 有 起 病 急 传 变 快 病 程 短 的 特 点 4 血 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 升 高 者, 属 细 菌 性 感 染 ; 正 常 或 偏 低 者 以 病 毒 性 感 染 为 主 5 肺 部 有 实 变 体 征, 或 可 闻 及 干 湿 性 音 6 痰 直 接 涂 片 或 培 养 可 以 找 到 病 原 体 7 胸 部 X 线 透 视 或 摄 片, 可 见 一 侧 或 两 侧 肺 叶 或 肺 段 炎 性 阴 影 中 医 证 候 诊 断 标 准 参 照 文 献 [3] 制 定 1 邪 在 肺 卫 : 身 热 无 汗 或 少 汗, 微 恶 风 寒, 咳 嗽 痰 少, 头 痛, 口 微 渴 舌 边 尖 红, 苔 薄 白, 脉 浮 数 2 痰 热 壅 肺 : 身 热 烦 渴, 汗 出, 咳 嗽 气 粗, 或 痰 黄 带 血, 胸 闷 胸 痛, 口 渴 舌 红 苔 黄, 脉 洪 数 或 滑 数 3 肺 胃 热 盛 : 身 热, 午 后 为 甚, 心 烦 懊 恼, 口 渴 多 饮, 咳 嗽 痰 黄, 腹 满 便 秘 舌 红, 苔 黄 或 灰 黑 而 燥, 脉 滑 数 4 热 闭 心 包 : 壮 热, 烦 躁 不 安, 口 渴 不 欲 饮, 甚 者 神 昏 谵 语 痉 厥 或 四 肢 厥 冷 舌 绛 少 津, 苔 黄, 脉 弦 数 或 沉 数 5 气 阴 两 虚 : 身 热 渐 退, 干 咳 痰 少 而 黏, 自 汗 神 倦, 纳 少 口 干 舌 红 少 苔, 脉 细 或 细 数 6 邪 陷 正 脱 : 呼 吸 短 促, 鼻 翼 煽 动, 面 色 苍 白, 大 汗 淋 漓, 甚 则 汗 出 如 油, 四 肢 厥 冷, 紫 绀, 烦 躁 不 安, 身 热 骤 降 或 起 病 无 身 热, 面 色 淡 白, 神 志 逐 渐 模 糊 舌 质 淡 紫, 脉 细 数 无 力, 或 脉 微 欲 绝 西 医 诊 断 标 准 老 年 人 社 区 获 得 性 肺 炎 的 临 床 诊 断 依 据 [4] :1 年 龄 65 岁 ;2 新 近 出 现 的 咳 嗽 咯 痰 或 原 有 呼 吸 道 疾 病 症 状 加 重 并 出 现 脓 性 痰, 伴 或 不 伴 胸 痛 ;3 发 热 ;4 肺 实 变 体 征 和 ( 或 ) 闻 及 湿 性 音 ; 5 白 细 胞 总 数 > L -1 或 < L -1, 伴 或 不 伴 细 胞 核 左 移 ;6 胸 部 X 线 检 查 显 示 片 状 斑 片 状 浸 润 性 阴 影 或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液 以 上 2 至 5 项 中 任 何 1 项 加 1 6 项, 并 除 外 肺 结 核 肺 部 肿 瘤 非 感 染 性 肺 间 质 性 疾 病 肺 水 肿 肺 不 张 肺 栓 塞 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 及 肺 血 管 炎 等 后 可 建 立 临 床 诊 断, 并 视 为 纳 入 对 象 老 年 人 医 院 获 得 性 肺 炎 的 临 床 诊 断 依 据 [5] : 年 龄 65 岁 患 者 入 院 时 不 存 在 也 不 处 于 感 染 潜 伏 期, 而 于 入 院 48h 后 在 医 院 ( 包 括 老 年 护 理 院 康 复 院 ) 内 发 生 的 肺 炎 其 他 临 床 诊 断 依 据 同 社 区 获 得 性 肺 炎 1.3 病 例 纳 入 标 准 年 龄 65 岁 ; 符 合 上 述 中 西 医 诊 断 标 准 ; 痰 培 养 加 药 敏 试 验 检 出 MDRPA; 临 床 资 料 完 整 1.4 病 例 排 除 标 准 合 并 心 血 管 脑 血 管 肝 肾 造 血 系 统 等 严 重 原 发 性 疾 病 以 及 精 神 病 患 者 2 方 法 2.1 调 查 方 法 1 在 入 院 第 1,3,5,7,14,21 天, 详 细 采 集 MDR PA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 的 中 医 四 诊 资 料 以 及 其 他 相 关 临 床 资 料, 并 客 观 记 入 临 床 证 候 及 转 归 调 查 表 2 临 床 证 候 及 转 归 调 查 表 由 高 年 资 住 院 医 师 或 住 院 医 师 以 上 职 称 的 人 员 根 据 临 床 实 际 如 实 填 写 3 用 Epidata3.1 软 件 建 立 相 关 数 据 库, 将 临 床 采 集 的 各 项 资 料 信 息 录 入 至 该 数 据 库 中 保 存 2.2 统 计 方 法 采 用 SPSS20.0 统 计 软 件 进 行 编 程 统 计 以 频 数 百 分 率 作 描 述 性 统 计 分 析 组 间 比 较 计 数 资 料 采 用 确 切 概 率 法 卡 方 检 验 所 有 统 计 检 验 均 采 用 双 侧 检 验,P<0.05 将 被 认 为 所 检 验 的 差 别 有 统 计 学 意 义 不 同 治 疗 时 段 ( 入 院 第 1,3,5,7,14,21 天 ) 证 候 演 变 规 律 采 用 证 候 演 变 概 率 法 进 行 统 计 分 析, 包 括 证 候 的 持 续 存 在 概 率 和 证 候 的 转 移 概 率 2 项 指 标 持 续 存 在 概 率 指 原 有 该 证 候 进 入 下 一 时 段 时, 该 证 候 仍 然 存 在 的 百 分 比 ; 转 移 概 率 指 原 无 该 证 候, 进 入 下 一 时 段 时 新 发 生 该 证 候 的 百 分 比 [6] 3 结 果 3.1 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 特 征 经 卡 方 检 验,χ 2 = ,P=0.000,P<0. 01, 提 示 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 入 院 不 同 时 段 证 候 分 布 有 显 著 性 差 异, 其 分 布 特 点 如 表 1 所 示 在 入 院 初 始 不 同 时 段 痰 热 壅 肺 证 最 多 见, 其 次 为 热 闭 心 包 证 气 阴 两 虚 证 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 邪 陷 正 脱 证 逐 渐 增 多, 邪 在 肺 卫 证 减 少 肺 胃 热 盛 证 在 入 院 第 5 天 至 第 14 天 时 最 多 见 3.2 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 入 院 不 同 时 段 中 医 证 候 的 动 态 演 变 情 况 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 入 院 后 不 同 时 段, 其 中 医 证 候 呈 现 动 态 演 变 邪 在 肺 卫 证 在 入

4 4 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 表 1 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 证 候 分 布 特 征 ( 例 ) 入 院 时 段 n 邪 在 肺 卫 痰 热 壅 肺 肺 胃 热 盛 热 闭 心 包 气 阴 两 虚 邪 陷 正 脱 第 1 天 第 3 天 第 5 天 第 7 天 第 14 天 第 21 天 χ P 院 第 4 天 至 第 14 天 时, 大 多 数 演 变 为 痰 热 壅 肺 证 和 病 人 也 可 好 转 出 院, 少 数 可 演 变 为 邪 在 肺 卫 证 肺 肺 胃 热 盛 证, 部 分 可 演 变 为 气 阴 两 虚 证 和 邪 陷 正 脱 胃 热 盛 证 在 入 院 第 8 天 至 第 21 天 时 均 演 变 为 气 阴 证, 也 可 好 转 出 院 痰 热 壅 肺 证 在 入 院 后 第 4 天 至 两 虚 证 热 闭 心 包 证 在 入 院 第 15 天 至 第 21 天 时 演 第 21 天 大 多 数 演 变 为 气 阴 两 虚 证, 在 入 院 第 4 天 至 变 为 邪 陷 正 脱 证 气 阴 两 虚 证 很 少 演 变 为 其 他 证 第 14 天 时 可 演 变 为 热 闭 心 包 证 和 邪 陷 正 脱 证, 部 分 候 见 表 2 表 2 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 中 医 证 候 动 态 演 变 情 况 基 础 证 候 邪 在 肺 卫 基 线 点 13 例 痰 热 壅 肺 基 线 点 93 例 肺 胃 热 盛 基 线 点 1 例 热 闭 心 包 基 线 点 13 例 气 阴 两 虚 基 线 点 13 例 证 候 演 变 1~3d 4~7d 8~14d 15~21d 例 % 例 % 例 % 例 % 仍 为 邪 在 肺 卫 转 至 痰 热 壅 肺 转 至 肺 胃 热 盛 转 至 气 阴 两 虚 转 至 邪 陷 正 脱 出 院 与 死 亡 仍 为 痰 热 壅 肺 转 至 邪 在 肺 卫 转 至 热 闭 心 包 转 至 气 阴 两 虚 转 至 邪 陷 正 脱 出 院 与 死 亡 仍 为 肺 胃 热 盛 转 至 气 阴 两 虚 仍 为 热 闭 心 包 转 至 邪 陷 正 脱 仍 为 气 阴 两 虚 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 转 归 特 征 经 卡 方 检 验,χ 2 为 ,P=0.011,P<0.05, 提 示 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 转 归 有 显 著 性 差 异, 如 表 3 所 示 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 死 亡 人 数 逐 渐 增 多, 治 愈 或 好 转 的 人 数 亦 增 加, 但 至 入 院 第 21 天 时, 少 数 好 转 病 例 转 变 成 未 愈, 病 情 反 复, 未 愈 的 病 例 总 体 来 说 逐 渐 减 少 转 归 表 3 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 转 归 特 征 ( 例 ) 第 3 天 第 5 天 第 7 天 第 14 第 21 治 愈 或 好 转 未 愈 死 亡 合 计 天 天 χ 2 P

5 第 6 期 徐 红 日 等 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 与 转 归 5 4 讨 论 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎, 因 其 缺 乏 典 型 的 临 床 表 现, 作 为 诊 断 主 要 依 据 的 痰 培 养 阳 性 率 较 低, 且 不 能 立 即 提 供 抗 感 染 治 疗 的 依 据, 故 治 疗 棘 手, 使 住 院 天 数 显 著 延 长, 治 疗 失 败 率 极 高 因 此, MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 是 目 前 抗 感 染 领 域 里 的 难 题, 给 患 者 家 庭 及 社 会 带 来 巨 大 的 经 济 负 担 本 研 究 所 涉 及 的 133 例 由 MDRPA 感 染 所 致 的 老 年 人 肺 炎 均 来 自 三 级 甲 等 中 西 医 院 的 病 房 住 院 患 者, 提 示 目 前 综 合 医 院 MDRPA 的 流 行 非 常 严 重 在 治 疗 老 年 人 医 院 获 得 性 肺 炎, 特 别 是 机 械 通 气 相 关 肺 炎 时, 注 意 经 验 性 抗 感 染 治 疗 阶 段 治 疗 原 则 就 应 该 覆 盖 MDRPA 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 可 参 考 老 年 人 风 温 肺 热 病 辨 治 风 温 肺 热 病 属 于 中 医 外 感 热 病 的 范 畴 内 经 云 正 气 存 内, 邪 不 可 干 邪 之 所 凑, 其 气 必 虚 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 的 发 生 与 老 年 人 正 气 亏 虚 相 关 正 气 亏 虚 可 导 致 老 年 人 的 抵 抗 力 下 降, 降 低 呼 吸 道 局 部 的 防 御 能 力, 使 其 成 为 耐 药 菌 肺 炎 的 高 发 人 群 在 本 研 究 中, 发 现 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 以 痰 热 壅 肺 证 为 主, 且 在 入 院 不 同 时 段, 其 证 候 呈 现 动 态 演 变 的 特 征 老 年 人 年 过 半 百, 正 气 亏 虚, 且 往 往 患 有 多 种 基 础 病, 日 久 生 瘀, 阻 滞 经 脉, 容 易 导 致 脏 腑 功 能 的 失 调 肺 气 虚, 布 津 失 常, 聚 津 生 痰 ; 脾 气 虚, 运 化 失 常, 聚 湿 生 痰 脾 为 生 痰 之 源, 肺 为 储 痰 之 器, 痰 液 潴 留 于 肺, 与 感 受 的 风 热 外 邪 结 合, 痰 热 相 加, 成 为 痰 热 壅 肺 证 之 所 以 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 以 痰 热 壅 肺 证 为 主, 是 因 为 老 年 人 普 遍 存 在 正 气 亏 虚, 脏 腑 功 能 易 失 调 的 生 理 病 理 特 征 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 中, 热 闭 心 包 证 气 阴 两 虚 证 和 邪 在 肺 卫 证 亦 较 常 见 叶 天 士 温 热 论 云 温 邪 上 受, 首 先 犯 肺, 故 邪 在 肺 卫 证 多 出 现 在 病 程 的 早 期 温 邪 亦 可 逆 传 心 包, 故 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 容 易 出 现 热 闭 心 包 证, 为 常 见 的 危 重 证 候 热 闭 心 包 证 在 整 个 病 程 中 均 不 少 见, 这 与 老 年 人 往 往 患 有 各 种 基 础 病, 且 患 病 时 间 较 长, 正 气 亏 虚, 不 能 抵 御 外 邪, 邪 气 容 易 逆 传 相 关 而 气 阴 两 虚 证 多 见 于 病 程 的 中 后 期, 与 热 病 最 易 伤 阴 耗 气 有 关 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 在 入 院 第 3 天 可 出 现 邪 陷 正 脱 证, 提 示 在 病 程 的 早 期, 即 可 发 生 凶 险 证 候, 且 往 往 由 其 他 证 候 演 变 而 来 热 盛 则 成 毒, 感 受 风 热 病 邪 太 强, 风 热 病 邪 极 易 转 变 成 热 毒, 更 加 耗 伤 气 津, 正 气 亏 虚 加 重 热 毒 伤 正 严 重, 气 血 运 行 不 畅, 瘀 血 内 生, 痰 瘀 热 毒 互 结, 进 一 步 耗 伤 正 气, 阴 阳 两 伤, 可 致 阴 竭 阳 脱, 导 致 邪 陷 正 脱 证 对 此 危 重 证 候, 应 积 极 辨 证 施 救, 并 在 密 切 观 察 病 情 变 化 的 基 础 上 予 以 综 合 施 治 肺 与 大 肠 相 表 里, 肺 热 可 移 至 胃 肠, 又 因 痰 热 蕴 阻 肺 胃, 故 可 出 现 肺 胃 热 盛 证, 且 多 出 现 在 病 程 的 中 期, 治 疗 中 不 能 忽 视 通 腑 泻 热 法 的 应 用 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 往 往 从 入 院 初 期 的 痰 热 壅 肺 证 向 热 闭 心 包 证 演 变, 营 分 证 候 较 常 见 其 中 少 数 病 例 在 初 期 即 迅 速 演 变 成 邪 陷 正 脱 证 可 以 看 出 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 传 变 迅 速, 病 情 险 恶, 故 病 死 率 高 临 床 治 疗 应 迅 捷 高 效, 防 止 病 情 迅 速 恶 化, 以 图 降 低 病 死 率 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 因 诊 治 困 难, 疗 效 欠 佳, 故 住 院 天 数 较 一 般 肺 炎 显 著 增 加, 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 病 死 率 亦 增 加, 治 疗 棘 手 因 PA 属 于 G - 杆 菌 条 件 致 病 菌, 易 产 生 内 毒 素 血 症, 发 生 严 重 的 炎 性 损 伤, 导 致 脓 毒 症, 进 而 引 发 脏 器 功 能 不 全 甚 至 衰 竭, 故 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 病 死 率 高, 预 后 不 良 此 时 应 加 强 中 医 药 的 干 预, 治 宜 扶 正 解 毒 化 瘀 法, 契 合 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 正 气 亏 虚 毒 瘀 互 结 的 基 本 病 机 [1] 同 时 根 据 病 机 特 点, 适 当 加 强 应 用 清 热 化 痰 类 扶 正 祛 邪 类 凉 血 活 血 类 等 中 药, 以 提 高 治 疗 成 功 率, 进 而 改 善 预 后, 降 低 总 治 疗 费 用, 减 轻 患 者 的 经 济 负 担 参 考 文 献 : [1] 徐 红 日, 王 兰, 张 立 山, 等. 老 年 耐 药 菌 肺 炎 的 中 医 证 型 演 变 规 律 研 究 [J]. 中 国 中 医 急 症,2011,20(10): [2] 蔡 柏 蔷, 李 龙 芸. 协 和 呼 吸 病 学 [M]. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2011:904. [3] 国 家 中 医 药 管 理 局. 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 [M]. 南 京 : 南 京 大 学 出 版 社,1994:2. [4] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会. 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 [J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2006,29(10): [5] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会. 医 院 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 ( 草 案 )[J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,1999,22(4): [6] 王 雪 峰, 董 丹, 虞 坚 尔, 等. 小 儿 肺 炎 中 医 证 候 演 变 规 律 研 究 [J]. 中 医 杂 志,2005,46(5):375. ( 收 稿 日 期 : )

6 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ６ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的随机 双盲 多中心临床疗效评价 王兰 刘清泉 ３ 赵旭东 徐红日 付跃峰 刘南４ 丁邦晗５ 陈宁６ 黄象安７ 王成祥 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 ３首都医科大学附属北京中医医院 ４广州中医药大学第一附属医院 ５广东省中医院 ６广东省第二中医院 ７北京中医药大学东方医院 摘要 目的 评价热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的临床疗效及安全性 方法 本研究采用随 机 双盲 安慰剂对照 多中心的设计方法 随机分为 ３组 Ａ组 ７８例 小剂量组 口服热感糖浆 热感糖浆模拟剂 ３ｍＬ 次 含热感糖浆 ｍｌ Ｂ组 ７ ６例 大剂量组 口服热感糖浆 ３ｍＬ 次 Ｃ 组 ７９例 安慰剂组 口服热感糖浆模拟剂 ３ ｍｌ 次 每日 ４次 疗程为 ５ 结果 Ａ组和 Ｂ组在 中医证候疗效 症状消失时间 体温起效时间及解热时间上明显优于 Ｃ组 其中 Ｂ组在咽痛单项症 状消失率 体温累积起效率 解热率等方面优于 Ａ组 在体温低于 ３８ 时 Ａ Ｂ组解热时间明显优 于 Ｃ组 在研究过程中 未发生严重不良事件 结论 热感糖浆是治疗普通感冒 风热证 安全有 效的药物 关键词 风热感冒 疗效评价 随机双盲 对照 中医学 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ Ａ ｍ ｚ ｕｂ ｂ ｍｕ ｕ Ｒ Ｔ ｈ ｍ ｍｍ ｗ ｈ ｍ ＷＡＮＧＬ ＬＩ Ｕ Ｑ ｑｕ ３ ＺＨＡＯ Ｘｕ ＸＵ Ｈ ＦＵ Ｙｕ ＬＩ Ｕ Ｎ ４ ＤＩ ＮＧ ６ Ｂ ｈ ５ ＣＨＥＮＮ ＨＵＡＮＧＸ ７ ＷＡＮＧＣｈ ｘ Ｄ ｚ ｈ ｍ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ｂ ７ Ｆ Ｒ ｈｉ ｕ Ｄ ｚ ｈ ｍ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ ３Ｂ Ｈ ｐ Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｃ ｐ Ｍ Ｕ ４Ｆ Ａ Ｈ ｐ Ｇｕ ｚ ｈ ｕｕ Ｃｈ Ｍ ５Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｈ ｐ Ｇｕ Ｐ ６Ｇｕ Ｓ Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｈ ｐ ７Ｄ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｕ ｈ Ｒ Ｔ ｈ ｍ ｈ ｍ Ｍ ｈ Ａ ｍ ｚ ｕ ｂ ｂ ｐ ｂ ｍｍ ｗ ｍｕ ｍ ｈ ｗ ｕ ｈ ｕ Ｔｈ ｐ ｗ ｍ ３ ｕ ｐ Ｇ ｕ ｐａ ｗ ｕ ｐ ７ ８ ｗ Ｒ Ｔ Ｒ Ｔ ｍｕ ３ ｍｌ ｍ ｕ ｍｌｒ Ｔ ｕ ｐｂ ｈ ｈ ｕ ｐ ７ ６ ｗ Ｒ Ｔ ３ ｍｌ ｍ ｕ ｐｃ ｐ ｂ ｕｐ ７９ ｗ Ｒ Ｔ ３ ｍｌ ｍ ４ ｍ ｐ ｈ ｍ ｕ ｗ ５ Ｒ ｕ Ｇ ｕｐａ ｍｕ 王兰 女 硕士 主任医师 通信作者 刘清泉 男 主任医师 教授 硕士生导师

7 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 7 andbweresuperiortogroupcintermsoftcm syndrome,symptom disappearancetime,temperature onsettimeandantipyretictime.pharyngalgiaeliminationcoeficient,accumulatedtemperatureeficiency andantipyreticrateofgroupbwassuperiortogroupa.whenthebodytemperaturewaslowerthan 38,antipyretictimeofgroupBwassuperiortogroupC.Noseriousadverseeventhappenedduring thestudy.conclusion ReganTangjiangisanefectiveandsafemedicineforcommoncold(windheat syndrome). Keywords:windheatcold;eficacyevaluation;randomizedanddouble blind;control;traditionalchi nesemeidicine 普 通 感 冒 是 由 触 冒 外 邪 而 引 起 的 临 床 常 见 外 感 性 疾 病, 也 是 人 类 最 常 见 的 多 发 疾 病 之 一 本 病 具 有 发 病 广 泛 复 发 率 高 任 何 年 龄 段 均 可 发 病 等 特 点 在 发 病 早 期 具 有 发 热 重, 略 恶 寒, 继 之 高 热 不 退, 久 之 化 燥 伤 阴 传 经 的 特 点, 常 伴 有 头 痛 咽 部 红 肿 疼 痛 鼻 塞 喷 嚏 流 涕 咳 嗽 声 嘶 等 症 状, 多 发 于 春 季, 中 医 临 床 常 称 其 为 风 热 型 感 冒, 其 为 普 通 感 冒 中 常 见 的 一 种 类 型, 相 当 于 西 医 急 性 上 呼 吸 道 感 染 据 国 内 外 的 资 料 显 示, 普 通 感 冒 并 不 普 通, 同 样 可 以 造 成 严 重 的 社 会 和 经 济 负 担,2012 年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 中 援 引 的 美 国 资 料 显 示 [1], 仅 缓 解 症 状 1 项, 治 疗 费 用 上 就 高 达 约 20 亿 美 元 流 行 病 学 调 查 显 示, 急 性 上 呼 吸 道 感 染 在 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 中 居 于 首 位 [2-4], 在 治 疗 上, 基 本 都 是 对 症 支 持 治 疗 [5] 本 研 究 用 药 热 感 糖 浆 以 及 模 拟 剂 均 由 北 京 大 安 生 物 技 术 有 限 公 司 提 供 模 拟 剂 采 用 淀 粉 蔗 糖 食 用 色 素 食 用 矫 味 剂 制 成, 其 外 观 内 容 物 颜 色 与 热 感 糖 浆 一 致, 所 有 试 验 用 药 均 检 验 合 格 热 感 糖 浆 组 方 源 自 全 国 著 名 老 中 医 高 仲 山 教 授 在 20 世 纪 30 年 代 治 疗 风 热 感 冒 的 经 验 方 ( 2014 年 中 华 中 医 药 学 会 急 诊 分 会 年 会 暨 急 诊 医 学 培 训 班 论 文 集 ), 主 要 由 柴 胡 黄 芩 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶, 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 组 成 为 初 步 评 价 热 感 糖 浆 治 疗 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 临 床 疗 效 及 安 全 性, 课 题 组 进 行 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 试 验 研 究, 现 将 其 相 关 结 果 报 道 如 下 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 本 研 究 病 例 来 自 2013 年 12 月 到 2014 年 4 月 期 间, 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 中 医 医 院 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 广 东 省 中 医 院 广 东 省 第 二 中 医 院 6 家 研 究 中 心 的 急 诊 科 发 热 门 诊 的 患 者 计 划 入 组 病 例 数 240 例, 实 际 共 入 组 237 例, 随 机 分 为 3 组, 每 组 79 例, 后 由 于 失 访 及 用 药 依 从 性 差 等 原 因 A 组 脱 落 1 例,B 组 脱 落 3 例 其 中 A 组 ( 小 剂 量 组 ) 男 33 例, 女 46 例, 平 均 年 龄 (32.9± 12.0) 岁 ;B 组 ( 大 剂 量 组 ) 男 29 例, 女 50 例, 平 均 年 龄 (35.2±13.3) 岁 ;C 组 ( 安 慰 剂 组 ) 男 29 例, 女 50 例, 平 均 年 龄 (33.7±11.2) 岁 3 组 在 性 别 年 龄 入 组 生 命 体 征 病 程 既 往 病 史 体 格 检 查 临 床 症 状 评 分 中 医 证 候 积 分 舌 脉 等 方 面 的 资 料 经 统 计 学 分 析 显 示 P>0.05, 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 1.2 诊 断 标 准 中 医 标 准 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 中 感 冒 风 热 证 制 定 [6] 风 热 证 : 主 症 : 发 热 咽 痛 次 症 : 头 痛 恶 风 口 渴 咳 嗽 汗 出 鼻 塞 流 涕 舌 象 : 舌 边 尖 红 苔 薄 白 或 微 黄 脉 象 : 脉 浮 数 具 备 主 症 2 项 和 次 症 2 项 以 上, 并 结 合 上 述 舌 脉, 可 诊 断 为 感 冒 风 热 证 西 医 标 准 参 照 内 科 学 ( 第 7 版 ) 临 床 诊 疗 指 南 呼 吸 病 学 分 册 急 性 上 呼 吸 道 感 染 / 普 通 感 冒 诊 断 标 准 制 定 [7] 有 感 冒 接 触 史, 或 受 凉 过 度 劳 累 等 诱 因 以 局 部 症 状 为 主, 可 有 全 身 症 状 局 部 症 状 : 喷 嚏 鼻 塞 流 涕 咳 嗽 咽 干 咽 痛 全 身 症 状 : 发 热 畏 寒 全 身 不 适 头 痛 四 肢 酸 痛 乏 力 纳 差 血 象 : 白 细 胞 计 数 正 常 或 偏 低, 伴 淋 巴 细 胞 比 例 升 高 细 菌 感 染 者 可 有 白 细 胞 计 数 与 中 性 粒 细 胞 增 多 和 核 左 移 现 象 1.3 纳 入 标 准 符 合 西 医 上 呼 吸 道 感 染 ( 普 通 感 冒 ) 诊 断 标 准 ; 符 合 中 医 感 冒 风 热 证 辨 证 标 准 ;37.3 体 温 38.5 ; 发 病 24h 内 ; 年 龄 18~65 岁 ; 同 意 参 加 本 试 验 并 签 署 书 面 知 情 同 意 书 1.4 排 除 标 准 伴 发 肺 炎, 化 脓 性 扁 桃 体 炎, 急 慢 性 鼻 窦 炎, 肺 结 核 等 疾 病 ; 血 WBC> L -1 或 中 性 粒 细 胞 >75%; 合 并 严 重 的 心 脑 肺 肝 肾 和 血 液 系 统 等 严 重 原 发 性 疾 病 ; 就 诊 前 已 接 受 过 其 他 针 对 本 病 的

8 8 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 药 物, 或 正 在 参 加 其 他 临 床 试 验 者 ; 妊 娠 哺 乳 期 妇 女 ; 过 敏 体 质 者 ; 研 究 者 判 断 具 有 降 低 入 组 可 能 性 或 使 入 组 复 杂 化 的 其 他 病 变 或 情 况 1.5 方 案 设 计 本 研 究 为 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 试 验 研 究 随 机 设 计 首 先 设 定 产 生 随 机 数 字 的 参 数, 即 分 层 分 段 方 法, 按 照 试 验 1 组 试 验 2 组 对 照 组 = 的 比 例 随 机 分 组, 运 行 SAS 统 计 软 件 的 PROC PLAN 过 程 生 成 随 机 数 字 表, 将 程 序 产 生 的 随 机 分 组 结 果 打 印 制 成 1~240 顺 序 号 的 随 机 分 配 信 封 盲 法 设 计 按 照 双 盲 临 床 试 验 规 范 化 操 作 步 骤, 对 试 验 药 和 对 照 药 进 行 包 装 和 分 配, 包 括 应 急 信 件 试 验 按 2 级 盲 法 设 计,2 级 盲 底 分 别 单 独 密 封, 一 式 2 份, 分 别 存 放 于 申 办 单 位 和 牵 头 单 位 机 构 病 例 收 集 结 束, 建 立 数 据 库 并 锁 定 数 据 后 揭 盲 进 行 统 计 分 析 安 慰 剂 对 照 考 虑 感 冒 为 自 限 性 疾 病, 选 择 安 慰 剂 作 为 对 照 进 行 临 床 实 验 2 方 法 2.1 用 药 方 案 A 组 : 热 感 糖 浆 + 热 感 糖 浆 模 拟 剂 30mL/ 次 ( 含 热 感 糖 浆 20mL+ 热 感 糖 浆 模 拟 剂 10mL) B 组 : 热 感 糖 浆 30mL/ 次 C 组 : 热 感 糖 浆 模 拟 剂 30 ml/ 次 3 个 组 均 为 每 日 4 次, 口 服, 疗 程 为 5d 试 验 中, 如 受 试 者 入 组 后 体 温 持 续 38.5 超 过 2h 或 体 温 39, 可 根 据 医 嘱 给 予 对 乙 酰 氨 基 酚 治 疗, 并 做 详 细 记 录 试 验 期 间, 所 有 病 例 除 以 上 治 疗 外, 不 得 使 用 其 他 治 疗 感 冒 的 中 西 药 物 2.2 观 察 指 标 背 景 资 料 人 口 学 资 料 : 性 别 年 龄 身 高 体 重 等 一 般 临 床 资 料 : 病 程 合 并 基 础 疾 病 及 用 药 等 安 全 性 指 标 生 命 体 征 ; 血 常 规 尿 常 规 便 常 规 + 潜 血 ; 心 电 图 肝 功 能 肾 功 能 等 于 治 疗 前 治 疗 后 5d 各 观 察 1 次 排 除 性 诊 断 性 指 标 胸 部 正 位 片 ( 试 验 前 检 查 1 次 ) 疗 效 性 指 标 (1) 体 温 评 估 ( 腋 温 ) 于 服 药 前 和 首 次 服 药 后 第 1,2,3,4,6,8,10,12,16,20, 24h, 以 及 服 药 后 第 2~4 天 每 日 的 8,12,16,20 点 记 录 体 温 ( 采 用 患 者 日 记 卡 每 日 记 录 ) 1 起 效 时 间 : 从 服 药 开 始 到 体 温 下 降 0.5 所 需 时 间 或 不 足 0.5 但 体 温 已 正 常 者 所 需 时 间 2 解 热 时 间 : 患 者 首 次 服 药 后, 至 体 温 降 至 37.3 且 24h 不 再 复 发 所 需 的 时 间 (2) 症 状 的 评 估 发 热 咽 痛 头 痛 恶 风 口 渴 咳 嗽 汗 出 鼻 塞 流 涕 及 症 状 消 失 时 间 治 疗 前 治 疗 后 5d 各 评 价 1 次 上 呼 吸 道 感 染 症 状 体 征, 以 及 中 医 证 候 评 分 2.3 统 计 方 法 采 用 SAS9.2 软 件 分 析, 检 验 效 度 用 双 侧 检 验, P 值 <0.05 认 为 差 别 具 有 统 计 学 意 义 体 温 起 效 时 间 解 热 时 间 症 状 全 部 消 失 时 间 组 间 比 较 采 用 生 存 分 析 Log Rank 检 验 方 法 ; 中 医 证 候 疗 效 采 用 卡 方 检 验 比 较 组 间 差 别 ; 中 医 证 候 总 积 分 变 化 值 用 方 差 分 析 比 较 组 间 差 别, 如 果 P<0.05, 组 间 比 较 采 用 LSD t 检 验 ; 中 医 单 项 症 状 消 失 率 采 用 卡 方 检 验 比 较 组 间 差 别 3 结 果 3.1 中 医 证 候 疗 效 评 价 标 准 参 考 文 献 [6] 与 [8] 制 定 症 状 积 分 减 少 百 分 率 =( 治 疗 前 积 分 - 治 疗 后 积 分 )/ 治 疗 前 积 分 100% 有 效 : 中 医 症 状 部 分 改 善, 症 状 积 分 减 少 50%; 无 效 : 中 医 症 状 无 明 显 改 善, 甚 或 加 重, 症 状 积 分 减 少 <50% 3.2 中 医 证 候 疗 效 分 析 根 据 中 医 证 候 疗 效 评 价 标 准, 得 出 A 组 有 效 率 为 96.2%,B 组 为 100.0%,C 组 为 86.1% 3 组 进 行 比 较, 经 CMH 卡 方 检 验,P<0.05,3 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义, 其 中 A 组 与 B 组 的 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05),A 组 和 C 组 B 组 和 C 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 见 表 1 表 1 中 医 证 候 疗 效 比 较 有 效 无 效 组 别 n 例 % 例 % A 组 χ 2 CMH B 组 # C 组 注 :A 组 与 C 组 比 较,χ 2 CMH =5.058, P=0.025;B 组 与 C 组 比 较,χ 2 CMH =11 757,#P= 中 医 证 候 积 分 变 化 分 析 治 疗 后 中 医 证 候 积 分 变 化 值 对 比,3 组 间 (ANOVA) 差 异 有 统 计 学 意 义 (F 值 8.248,P 值 为 0.000,P<0.05) 两 两 比 较 (LSD t) 可 知 A,B 组 间 无 统 计 学 差 异,A 与 C 以 及 B 与 C 存 在 组 间 统 计 学 差 异 (F 值 分 别 为 和 3.962,P 值 分 别 为 和 0.000) 3.4 单 项 症 状 消 失 率 分 析 发 热 恶 风 症 状 消 失 率 在 B 组 与 C 组 之 间 差 异 P

9 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 9 明 显 (χ 2 分 别 为 6.178,8.050,P 值 分 别 为 0 013, 0 005,P<0 05); 咽 痛 症 状 消 失 率 3 组 间 均 存 在 显 著 统 计 学 差 异 (χ 2 分 别 为 4 601,13 796,30 269,P 值 分 别 为 0 032,0 000,0 000,P<0.05); 咳 嗽 以 及 口 渴 症 状 消 失 率 在 A 与 C 组 以 及 B 与 C 组 之 间 差 异 明 显 (χ 2 分 别 为 3 898,14 010,9 003,10 890,P 值 分 别 为 0 048,0 000,0 003,0 001,P<0.05); 流 涕 症 状 消 失 率 在 A 与 B 组 以 及 B 与 C 组 之 间 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 但 A 与 C 组 间 差 异 明 显 (χ 2 为 5 598,P 值 为 0 018,P<0.05); 头 痛 汗 出 鼻 塞 等 症 状 消 失 率 方 面 3 组 无 统 计 学 差 异 (P>0.05) 见 表 2 表 2 单 项 症 状 消 失 率 比 较 A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) 例 % 例 % 例 % 发 热 消 失 未 消 失 合 计 咽 痛 消 失 未 消 失 合 计 头 痛 消 失 未 消 失 合 计 恶 风 消 失 未 消 失 合 计 口 渴 消 失 未 消 失 合 计 咳 嗽 消 失 未 消 失 合 计 汗 出 消 失 未 消 失 合 计 鼻 塞 消 失 未 消 失 合 计 流 涕 消 失 未 消 失 合 计 体 温 起 效 时 间 分 布 分 位 数 运 用 Log Rank(OVERALL) 法 进 行 处 理, 存 在 统 计 学 差 异 (χ 2 为 ,P 值 为 0 004,P <0.05) 其 中 A 与 C 组 间 B 与 C 组 间 差 异 明 显 (χ 2 分 别 为 和 9 538,P 值 分 别 为 和 0 002,P<0.05) 从 各 组 累 积 起 效 率 看 A 与 B 组 24h 内 累 积 起 效 率 明 显 高 于 C 组, 其 中 A 组 最 高, 达 到 92.3% 见 表 3 时 间 (h) 表 3 体 温 累 积 起 效 率 (%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) χ2 P 体 温 解 热 中 位 时 间 分 析 分 位 数 在 体 温 38 时 无 统 计 学 差 异 (χ 2 = 3.990,P=0.136,P>0.05) 但 从 各 组 累 积 解 热 率 看 A,B 组 72h 内 累 积 解 热 率 明 显 高 于 C 组, 其 中 B 组 累 积 解 热 率 最 高, 达 到 90.6% 见 表 4 时 间 (h) 表 4 体 温 累 积 解 热 率 ( 38 ;%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) χ2 P 组 体 温 解 热 时 间 分 布 的 分 位 数 在 体 温 <38 时 有 显 著 统 计 学 差 异 (P<0.05), 进 行 两 两 比 较 得 出 A 与 B 组 间 无 统 计 学 差 异 (χ 2 =0.868,P= 0.351,P>0.05), 但 A 与 C 组 间 B 与 C 组 间 差 异 明 显 (P<0.05,χ 2 分 别 为 和 ,P 值 分 别 为 和 0 000) 从 各 组 累 积 解 热 率 看 A 与 B 组 72h 内 累 积 解 热 率 也 明 显 高 于 C 组, 其 中 B 组 累 积 解 热 率 最 高, 达 到 95.5% 见 表 5

10 10 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 时 间 (h) 表 5 体 温 累 积 解 热 率 (<38 ;%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) 安 全 性 分 析 研 究 过 程 中,A 组 出 现 2 例 不 良 事 件, 发 生 率 为 2.5%;B 组 有 3 例, 发 生 率 为 3.8%;C 组 出 现 2 例 不 良 事 件, 发 生 率 为 2.5% 安 全 性 经 卡 方 检 验,P >0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 3 组 均 无 严 重 不 良 事 件 发 生 4 讨 论 风 热 病 邪 是 在 冬 春 交 季 时 多 发 的 外 感 致 病 因 素, 春 季 阳 气 始 动 升 发, 气 候 转 暖 而 多 风, 加 之 风 为 春 令 之 主 气, 两 者 极 易 相 合, 产 生 风 热 病 邪 感 邪 途 径 或 从 口 鼻 而 入, 或 从 皮 毛 内 侵 风 热 之 邪 郁 于 肌 肤, 卫 表 不 和, 邪 正 交 争, 故 发 热 ; 又 体 内 阳 气 升 发, 两 阳 相 搏, 临 床 常 见 发 热 间 停, 旋 即 高 热 ; 实 邪 郁 闭 腠 理, 不 得 外 达, 故 高 热 持 续 而 不 退 ; 肺 居 上 焦, 风 热 所 壅, 肺 失 宣 肃, 咳 嗽 迭 起 ; 风 热 相 搏, 两 阳 相 合, 劫 伤 阴 津, 肺 失 濡 润, 布 散 失 权 而 化 燥, 常 为 初 起 痰 盛, 继 而 转 为 痰 少 难 嗽 ; 如 若 腠 理 疏 松, 卫 气 不 固, 抗 邪 无 力, 则 热 迫 汗 出 ; 如 果 正 气 抗 邪 有 力, 则 风 热 随 表 而 解, 故 可 自 愈 此 外, 肺 与 大 肠 相 表 里, 风 热 邪 气 郁 于 肺 经, 循 经 下 传 大 肠, 肠 道 传 导 失 司, 故 可 见 时 有 腹 泻 本 制 剂 主 要 由 黄 芩 柴 胡 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 8 味 药 物 组 成 重 用 黄 芩 清 热 解 毒 祛 上 焦 热 毒 为 君 以 紫 萁 贯 众 清 气 分 之 实 热, 解 头 面 上 焦 之 热 邪 为 臣 荆 芥 穗 药 性 和 缓, 长 于 祛 风 解 表 ; 牛 蒡 子 疏 散 风 热, 长 于 宣 肺, 清 利 咽 喉, 升 散 之 中 具 有 清 降 之 性 ; 木 蝴 蝶 清 肺 热, 利 咽 喉 ; 马 勃 宣 散 肺 经 风 热, 清 泻 肺 经 实 火 ; 桔 梗 开 宣 肺 气, 祛 痰 利 气, 宣 肺 泄 邪, 佐 以 利 咽 共 为 佐 药 桔 梗 配 伍 牛 蒡 子 可 增 强 利 咽 开 音 咽 喉 肿 痛 之 功 效 ; 柴 胡 升 阳 疏 散 风 热, 并 引 诸 药 上 达 头 面, 行 舟 楫 之 用, 共 为 使 药 黄 芩 与 柴 胡 配 伍, 黄 芩 得 柴 胡 之 引 直 达 病 所, 北 柴 胡 得 黄 芩 之 苦 降, 可 避 免 发 散 太 过, 此 一 升 一 降, 升 降 相 因 诸 药 合 用, 共 同 发 挥 清 热 解 表 利 咽 止 咳 之 功 效 从 药 味 看, 大 部 分 药 物 均 为 寒 凉 清 解 之 品, 体 现 了 治 疗 风 热 感 冒 宜 凉 不 宜 温 之 意 现 代 药 理 研 究 表 明, 柴 胡 黄 芩 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶, 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 8 味 药 物 均 具 有 不 同 程 度 的 解 热 抑 制 病 毒 抗 炎 促 进 免 疫 作 用 柴 [9] 胡 具 有 镇 静 解 热 镇 咳 抗 炎 作 用, 还 能 抗 流 感 [10-11] 病 毒 增 强 免 疫 功 能 黄 芩 具 有 解 热 镇 静 抗 氧 化 促 进 免 疫 抗 病 毒 抗 菌 缓 解 气 道 过 敏 等 作 [12] 用 ; 贯 众 可 强 烈 抑 制 病 毒, 对 腺 病 毒 流 感 病 毒 等 [13] 亦 有 较 强 的 抑 制 作 用 马 勃 对 细 菌 有 抑 制 作 用, 针 对 肺 炎 双 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 均 有 抑 制 作 用 柴 胡 黄 芩 桔 梗 木 蝴 蝶 具 有 镇 咳 作 用 荆 芥 穗 可 增 加 浅 表 皮 肤 血 液 循 环, 增 加 汗 腺 分 泌, 具 有 轻 微 解 热 作 用 桔 梗 能 增 强 巨 噬 细 胞 的 吞 噬 作 用, 桔 梗 配 伍 马 勃, 可 进 一 步 增 强 其 吞 噬 作 用 从 单 味 中 药 药 理 分 析, 这 8 味 药 基 本 具 备 了 抗 病 毒 抑 菌 解 热 抗 炎 镇 咳 增 强 免 疫 作 用, 这 从 微 观 角 度 上 验 证 了 本 制 剂 的 临 床 疗 效, 进 一 步 阐 释 了 热 感 糖 浆 防 治 风 热 感 冒 的 科 学 内 涵 本 临 床 试 验 严 格 按 照 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 预 定 方 案 设 计 进 行 研 究, 经 统 计 分 析 发 现 治 疗 组 在 中 医 证 候 疗 效 判 定 中 医 证 候 积 分 变 化 值 症 状 消 失 以 及 体 温 解 热 时 间 等 方 面 效 果 明 显 好 于 模 拟 对 照 组, 其 中 小 剂 量 组 体 温 起 效 时 间 及 累 积 起 效 率 优 于 大 剂 量 组, 大 剂 量 组 在 咽 痛 单 项 症 状 消 失 率 体 温 累 积 解 热 率 等 方 面 优 于 小 剂 量 组, 具 体 机 制 有 待 进 一 步 研 究 在 体 温 解 热 时 间 方 面, 按 体 温 38 为 分 界 点 分 别 进 行 亚 组 分 析, 得 出 在 体 温 低 于 38 亚 组 中 治 疗 组 解 热 时 间 明 显 优 于 模 拟 对 照 组, 显 示 出 试 验 用 药 在 低 热 患 者 中 的 应 用 优 势 另 外 研 究 发 现 大 剂 量 组 不 良 事 件 发 生 率 略 高 于 其 他 2 组, 而 小 剂 量 组 不 良 事 件 发 生 率 与 模 拟 对 照 组 相 当, 结 合 安 全 性 分 析 提 示 临 床 应 用 中 在 关 注 临 床 疗 效 的 同 时 必 须 考 虑 不 良 事 件 对 患 者 的 影 响, 权 衡 利 弊, 在 取 得 最 大 疗 效 同 时 尽 可 能 降 低 不 良 事 件 发 生 综 上 所 述, 热 感 糖 浆 选 药 合 理, 组 方 严 谨, 契 合 风 热 感 冒 的 病 因 病 机, 其 治 疗 具 备 清 热 解 表 利 咽 止 咳 之 功 效, 其 疗 效 显 著, 毒 副 作 用 小, 应 用 方 便, 值 得 临 床 推 广 应 用

11 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 11 参 考 文 献 : [1] 中 国 医 师 协 会 呼 吸 医 师 分 会, 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会. 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 [J]. 中 华 内 科 杂 志, 2012,51(4): [2] 殷 凯 生. 普 通 感 冒 的 流 行 病 学 与 疾 病 负 担 [J]. 中 华 内 科 杂 志,2012,51(4): [3] 薛 白, 刘 洁, 胡 志 刚, 等. 呼 吸 道 感 染 患 者 病 原 学 调 查 分 析 [J]. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2014,24(2): [4] 曹 亚 文, 尚 学 义, 汤 雪 萍, 等. 成 人 急 性 呼 吸 道 感 染 常 见 病 毒 病 原 学 研 究 [J]. 军 事 医 学,2014,38(1): [5] 王 吉 耀. 内 科 学 上 册 [M] 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2010: [6] 郑 筱 萸. 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,2002:61. [7] 钟 南 山. 临 床 诊 疗 指 南 : 呼 吸 病 学 分 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2010:1-4. [8] 熊 宁 宁. 中 药 临 床 试 验 的 适 应 证 候 设 计 与 疗 效 评 价 [J]. 中 国 临 床 药 理 学 与 治 疗 学,2003,8(6): [9] 史 青, 聂 淑 琴, 黄 璐 琦, 等. 柴 胡 属 植 物 化 学 成 分 及 药 理 研 究 新 进 展 [J]. 中 国 实 验 方 剂 学 杂 志,2002,8(5): [10] 肖 培 根. 新 编 中 药 志 : 第 一 卷 [M]. 北 京 : 化 学 工 业 出 版 社,2002: [11] 张 喜 平, 田 华, 程 琪 辉, 等. 黄 芩 苷 的 药 理 作 用 研 究 现 状 [J]. 中 国 药 理 学 通 报,2003,19(11): [12] 刘 克 海, 吴 纯 洁, 万 军, 等. 贯 众 的 生 药 学 研 究 [J]. 中 医 药 学 刊,2004,22(10): [13] 龚 先 玲. 多 根 硬 皮 马 勃 中 子 实 体 的 化 学 成 分 [J]. 天 然 产 物 研 究 与 开 发,2005,17(4): ( 收 稿 日 期 : ) 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 消 息 北 京 中 医 药 大 学 学 报 荣 获 2014 年 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号 2015 年 10 月 21 日, 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 (ISTIC) 在 北 京 召 开 中 国 科 技 论 文 统 计 结 果 发 布 会, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 荣 获 2014 年 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号, 这 是 北 京 中 医 药 大 学 学 报 连 续 第 3 次 获 得 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号 2014 年 中 国 科 技 期 刊 引 证 报 告 ( 核 心 版 ) 共 收 录 中 国 科 技 核 心 期 刊 2312 种, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 2014 年 核 心 影 响 因 子 0.722, 核 心 总 被 引 频 次 2235, 综 合 评 价 总 分 78.30, 总 排 名 第 102 位, 位 居 中 医 药 大 学 学 报 类 榜 首 多 年 来, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 始 终 坚 持 突 出 中 医 药 特 色, 立 足 基 础, 追 踪 前 沿, 发 表 中 医 药 最 新 研 究 成 果, 使 学 报 的 学 术 影 响 力 在 中 医 药 学 术 期 刊 中 始 终 处 于 领 先 地 位 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 每 年 出 版 的 中 国 科 技 期 刊 引 证 报 告 ( 核 心 版 ), 发 布 当 年 中 国 科 技 论 文 与 引 文 数 据 库 收 录 的 中 国 科 技 论 文 核 心 期 刊 科 学 计 量 指 标 中 国 科 技 期 刊 综 合 评 价 指 标 体 系, 采 用 层 次 分 析 法, 由 各 学 科 专 家 独 立 操 作 进 行 综 合 评 定, 其 评 定 结 果 客 观 公 正, 代 表 了 中 国 科 技 期 刊 的 最 高 学 术 水 平, 是 业 界 公 认 的 比 较 客 观 全 面 和 科 学 的 期 刊 评 价 体 系

12 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 从息论态 理论指导下的外感热病的临床诊疗 赵帆 梁腾霄 王兰 北京中医药大学东直门医院急诊科 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 热病 信息 状态 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ３ 姜良铎教授通过多年的临床实践 创造性地提 出 从息论态 理论 此理论打破了传统的思 者 中医学归属于喘证 水肿等范畴 如果我们想明 确诊断此疾病并进行有效的治疗 则需要详细地询 维模式 引入 信息 状态 等概念 将中医学的辨 问病史和患者的主观感受 收集查体资料 体征 舌 证依据从 望 闻 问 切 四诊信息扩大到参考西医 象 脉象等 并进行必要的理化检测 评估病情的 学病理生理 理化检测结果等方面 全面 准确 有重 轻重缓急及进展程度 以上种种均为此患者传递的 点地收集诊疗资料 多方面 多角度认识疾病发生发 信息 由此可见 状态是由信息所表现出来的 而 展的客观规律 多种方法相结合进行治疗 信息包括患者的主观感受 医者的主观认识和患者 整体观念 和 辨证论治 是中医学 个基本 特点 整体观念 是中医学对生命的认识 辨证 论治 是 中 医 学 认 识 和 治 疗 疾 病 的 特 点 和 原 则 客观的理化检测指标 我们所能得到的信息量越 大 对患者的状态判断越准确 治疗效果则越好 姜良铎教授引入 状态 的概念 扩大了 整体 证 是疾病发展过程中某一阶段病理性质的概括 包 观念 的 内 容 而 信 息 这 一 概 念 的 引 入 丰 富 了 含了病变部位 病因 病性等诸多方面 随着科学技 证 的内容 避免了 种理论形态的冲突 从息 术的发展 人体的生理病理变化被逐渐揭示 同时 论态 理论可以看作是 整体观念 与 辨证论治 理 大量的理化检测手段应运而生 很多疾病在早期或 论的延伸 开创了中医学融入现代社会的新形态 者超早期即可能被发现或被预测 而此时可能并没 两千年来 中医治疗外感热病积累了丰富的经 有 证 的出现 因此中医学常常陷入一种 无证可 验 取得了辉煌成绩 进入 世纪 新发传染病的 辨 的尴尬 另外 由于中医学的思维模式不同于 肆虐和 超级细菌 的出现 极大地威胁着人 类 健 西医学 理论体系也相异 受此观点的影响 亦有医 康 使得外感热病研究重新得到全世界的瞩目 传 者认为病理生理学 病原学 检验医学等不应作为传 统外感热病理论面临新的挑战 如何认识新的病原 统的医学理论 而早期发现的指标异常也不能作为 微生物 病原 人体和外界气候条件在发病中所起的 证 来看待 作用以及如何把握具有内伤基础的病人新患外感热 人体系统是一个精妙的 复杂的 不断运动变化 病的临床诊疗等问题需要中医来解答 本文具体论 的系统 健康与疾病 种状态相互转化 何为状态 述 从息论态 理论从病因 发病 病机 治疗等方面 新华词典 解释为 ① 情况 状况 ② 物质系统所 指导外感热病的诊治 深化中医学对外感热病的临 处的状况 对不同的物质运动形式 可用不同的一组 床研究 物理量来描述相应物质系统的状态 可见 状态是 对外感热病病因的认识 描述定性性质的概念 由许多内容组成 推广到医 ９ 年 全球爆发甲型 ＨＮ 流感 由于 学领域 包括中医学和西医学 状态可大致分为健 感染人数众多 死亡率增加 一度引起全球范围内的 康平衡稳态 健康波动态 疾病前驱态 疾病状态 并 恐慌 同时造成了巨大的经济损失 此病应属于中 且这些状态不断相互转化 是一个动态的过程 那么如何描述状态 比如一个慢性心功能不全的患 医学感冒 时行感冒范畴 六淫致病 是其经典的 病因理论 也是外感热病学的根基 此理论认为在 赵帆 女 硕士 住院医师 通信作者 梁腾霄 男 博士 副主任医师 Ｅ ｍ ３ ６ ３３ ９３ ６３ ｍ Ｊ ５ ７ 北京中医药大学薪火传承研究项目 北京中医药薪火传承 ３ ３ 工程项目 北京市中医药科技基金项目 Ｊ

13 第 6 期 赵 帆 等 从 息 论 态 理 论 指 导 下 的 外 感 热 病 的 临 床 诊 疗 13 不 同 的 季 节 有 不 同 的 时 令 主 气, 感 邪 后 所 表 现 出 来 的 中 医 证 候 应 具 有 与 时 令 主 气 性 质 相 同 或 相 似 的 特 点 但 临 床 上 并 非 全 然 如 此, 从 古 至 今 感 寒 邪 而 非 寒 证 非 其 气 有 其 病 等 等 用 六 淫 致 病 理 论 所 不 能 解 释 的 例 子 比 比 皆 是 因 此 伏 邪 疫 疠 之 气 等 理 论 相 继 出 现, 以 完 善 此 理 论 体 系 尽 管 中 医 学 对 病 因 的 认 识 逐 渐 丰 富, 但 受 制 于 生 产 力 水 平 的 发 展, 大 部 分 的 认 识 仍 旧 局 限 于 肉 眼 可 观 察 的 宏 观 层 面, 主 要 是 通 过 大 量 临 床 经 验 总 结 得 出 结 论, 而 对 于 微 观 层 面 的 认 识 则 少 之 又 少, 甚 至 可 以 说 是 空 白 的 参 照 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论, 梁 腾 [3-4] 霄 在 2009 年 6 月 至 2010 年 2 月, 夏 秋 冬 三 季 收 取 甲 型 H 1 N 1 流 感 病 例 和 非 甲 型 H 1 N 1 病 例 各 200 例,2010 年 11 月 至 2011 年 2 月 继 续 收 取 200 例, 记 录 此 600 例 患 者 中 医 望 闻 问 切 四 诊 资 料, 建 立 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 证 候 数 据 库 通 过 对 患 者 临 床 信 息 的 深 度 挖 掘, 首 先 印 证 了 感 寒 邪 而 非 寒 证 等 问 题 的 客 观 存 在 其 次, 此 研 究 扩 大 了 获 取 患 者 信 息 的 范 围, 引 入 病 原 学 概 念, 对 其 中 200 例 进 行 咽 / 鼻 拭 子 病 毒 检 测, 病 毒 包 含 甲 型 流 感 病 毒 乙 型 流 感 病 毒 甲 型 H 1 N 1 病 毒 呼 吸 道 合 胞 病 毒 腺 病 毒 和 鼻 病 毒 利 用 现 代 基 因 诊 断 技 术 明 确 感 染 病 毒 类 型, 从 病 毒 的 角 度 对 感 冒 / 时 行 感 冒 进 行 重 新 分 类, 分 析 不 同 病 毒 引 起 的 感 冒 / 时 行 感 冒 的 临 床 特 点 得 到 如 下 结 论 :1 同 一 病 毒 产 生 的 临 床 症 状 相 似, 中 医 证 候 一 致 ; 不 同 病 毒 证 候 特 征 各 异 2 同 一 病 毒 在 不 同 季 节 所 引 起 的 中 医 证 候 一 致 ; 同 一 季 节, 感 受 不 同 病 毒, 证 候 不 同 3 首 发 症 状 不 同, 证 候 有 明 显 差 异 也 就 是 说, 病 毒 决 定 证 候, 气 候 因 素 不 影 响 证 候 的 判 定, 证 候 的 差 异 取 决 于 首 发 症 状 中 医 学 认 为 人 体 各 个 脏 腑 组 织 之 间 及 人 体 与 外 界 环 境 之 间 是 对 立 统 一 的 关 系, 维 持 着 相 对 的 动 态 平 衡, 当 这 种 平 衡 被 打 破 又 不 能 自 行 调 节 恢 复 时, 疾 病 就 产 生 了 打 破 这 种 平 衡 的 原 因 就 是 病 因 受 科 学 技 术 水 平 的 影 响, 中 医 学 根 据 疾 病 发 生 时 的 表 现, 将 病 因 高 度 概 括 为 风 寒 暑 湿 燥 火 6 种 后 来 随 着 中 医 理 论 的 发 展, 逐 渐 出 现 七 情 内 伤 外 伤 饮 食 劳 逸 疫 疠 等 诸 多 病 因 每 出 现 一 个 问 题, 就 会 提 出 一 个 理 论 去 解 释, 或 各 个 学 派 各 有 观 点, 各 自 成 为 系 统 尽 管 百 家 争 鸣 的 局 面 令 人 可 喜, 但 中 医 学 始 终 没 有 得 到 符 合 外 感 热 病 发 病 规 律 的 具 有 普 遍 性 的 原 理 并 且 所 有 理 论 只 是 局 限 在 逻 辑 推 演 层 面, 其 中 涉 及 的 很 多 内 容 并 没 有 客 观 依 据 给 予 支 撑 这 不 得 不 说 是 传 统 病 因 致 病 学 说 的 缺 陷 结 合 病 原 学 的 内 容, 可 知 发 病 的 根 本 证 候 取 决 于 病 毒 的 种 类, 六 淫 邪 气 仅 对 发 病 初 期 的 证 候 有 一 定 程 度 的 影 响 例 如 感 染 中 医 属 性 为 温 热 之 邪 的 某 种 病 毒, 其 侵 袭 人 体 后 的 根 本 证 候 为 热 邪 犯 卫, 倘 若 正 值 秋 令, 天 干 物 燥, 患 者 就 诊 时 的 状 态 则 为 热 邪 犯 卫 夹 燥, 但 不 会 出 现 凉 燥 的 表 现 ; 倘 若 患 者 近 日 心 情 烦 闷, 则 患 者 就 诊 时 的 状 态 则 为 热 邪 犯 卫 夹 气 郁, 患 者 不 会 出 现 寒 邪 夹 气 郁 的 表 现 这 就 是 通 过 从 息 论 态 理 论 得 到 的 一 种 全 新 的 辨 证 论 治 的 体 系, 可 以 看 作 是 辨 证 论 治 理 论 的 延 伸 在 中 医 学 发 展 的 过 程 中, 从 来 都 没 有 排 斥 过 病 原 的 概 念 以 肺 痨 ( 肺 结 核 ) 为 例, 中 医 早 就 认 可 肺 痨 是 由 痨 虫 ( 结 核 杆 菌 ) 侵 袭 人 体 而 发 病 通 过 上 述 研 究 可 知, 感 冒 / 时 行 感 冒 的 发 生 是 人 体 病 毒 和 六 淫 邪 气 共 同 作 用 的 结 果 人 体 和 病 毒 是 感 冒 / 时 行 感 冒 发 病 不 可 缺 少 的 2 个 因 素 六 淫 邪 气 作 为 外 界 扰 动 人 体 平 衡 状 态 的 因 素, 有 时 在 外 感 热 病 发 病 中 可 起 到 重 要 作 用 2 对 外 感 热 病 发 病 的 认 识 中 医 学 认 为 疾 病 的 发 生 和 变 化 取 决 于 正 气 和 邪 气 2 个 方 面 疾 病 的 发 生 和 变 化 即 是 在 一 定 条 件 下 正 邪 斗 争 的 反 映 正 气 不 足 是 疾 病 发 生 的 内 在 因 素, 而 邪 气 ( 病 毒 和 六 淫 邪 气 ) 是 发 病 的 重 要 条 件 对 比 2009 年 和 2010 年 的 甲 型 H 1 N 1 流 感 患 者 的 证 候 [5], 可 以 发 现 2009 年 患 者 的 清 窍 症 状 如 鼻 塞 流 涕 等 较 2010 年 多, 通 过 查 询 中 国 气 象 科 学 数 据 共 享 服 务 网 得 知,2009 年 北 京 市 年 平 均 气 温 为 13.3, 降 水 量 为 480.6mm, 而 2010 年 北 京 市 年 平 均 气 温 为 12.6, 降 水 量 为 533.8mm 气 候 上 2009 年 比 2010 年 更 为 燥 热, 因 此 清 窍 症 状 有 所 增 加, 但 甲 型 H 1 N 1 流 感 的 主 要 证 候 仍 以 风 热 为 主 因 此 我 们 认 为 这 种 差 异 的 产 生 是 由 不 同 年 份 的 不 同 气 候 因 素 所 导 致 的 从 息 论 态 理 论 识 别 临 床 状 态 的 原 则 要 求 信 息 的 全 面 性 重 要 性 和 综 合 性, 要 求 整 合 时 令 环 境 体 质 起 居 饮 食 等 多 方 面 因 素 此 研 究 对 病 原 学 的 分 析 提 示 感 冒 / 时 行 感 冒 的 发 病 大 致 可 分 为 以 下 3 种 首 先 如 SARS 病 毒 [6] 人 感 染 高 致 病 性 禽 流 感 病 毒 等 毒 力 强 盛 的 病 毒, 无 论 何 种 条 件, 直 接 侵 犯 人 体 发 病 ; 其 次 是 低 毒 力 病 毒, 主 要 在 人 体 正 气 虚 损 时 发 病, 老 年 患 者 众 多 ; 最 后 是 病 毒 与 人 体 并 存, 正 气 旺 盛 则 不 发 病, 正 气 虚 弱 则 发 病 此 时 六 淫 邪 气 七 情 内 伤 环 境 体 质 等 因 素 对 疾 病 的 发 生 发 展 产 生 明 显 影 响, 季 节 性 感 冒 尤 为 多 见

14 14 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 3 对 外 感 热 病 病 机 的 认 识 单 纯 外 感 热 病 的 辨 证 规 律 在 伤 寒 学 说 和 温 病 学 说 中 均 有 论 述 但 随 着 社 会 发 展, 人 们 的 生 活 方 式 改 变, 内 伤 基 础 上 的 外 感 热 病 逐 渐 成 为 主 流 准 确 把 握 其 病 机 成 为 摆 在 医 生 面 前 的 难 题 病 机 即 疾 病 发 生 发 展 与 变 化 的 机 理 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论 要 求 每 一 个 状 态 应 包 含 时 空 病 机 原 因 病 机 基 本 状 况 病 机, 并 明 确 主 导 病 机, 切 入 治 疗 解 红 霞 [7] 2009 年 1 月 至 2010 年 1 月 纳 入 204 例 患 者, 其 中 102 例 为 慢 性 肾 脏 病 合 并 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 ( 观 察 组 ),102 例 为 单 纯 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 ( 对 照 组 ),2 组 进 行 对 比 研 究 由 于 慢 性 肾 脏 病 患 者 免 疫 力 低 下, 所 以 极 易 合 并 感 染 性 疾 病 上 呼 吸 道 感 染 则 更 为 常 见, 由 于 其 病 程 短, 病 情 轻 浅, 且 属 自 限 性 疾 病, 故 常 常 不 被 患 者 和 医 生 重 视 根 据 从 息 论 态 理 论 可 知 状 态 由 多 种 信 息 表 现, 受 多 种 因 素 影 响, 故 此 研 究 中 观 察 组 和 对 照 组 所 表 现 出 的 状 态 理 应 不 同 研 究 者 收 集 了 204 例 患 者 的 中 医 四 诊 资 料, 总 结 归 纳 中 医 证 候 特 征, 检 测 2 组 患 者 发 病 前 发 病 72h 后 及 痊 愈 后 的 肾 功 能 发 现 肾 系 内 伤 疾 病 合 并 外 感 的 患 者 较 单 纯 外 感 患 者 的 临 床 症 状 更 为 复 杂, 并 且 外 感 病 对 内 伤 疾 病 有 较 强 的 影 响, 可 加 重 原 有 的 症 状 对 照 组 患 者 临 床 证 候 仅 具 有 外 感 病 特 点, 而 合 并 肾 系 内 伤 疾 病 的 患 者 多 表 现 为 在 肾 虚 的 基 础 上 痰 湿 瘀 夹 杂 的 本 虚 标 实 的 证 候 特 点, 并 且 寒 邪 和 燥 邪 为 主 要 的 外 感 病 因 素 通 过 对 临 床 病 例 的 分 析 观 察, 关 于 合 并 内 伤 疾 病 的 外 感 病 表 现 出 不 同 于 单 纯 外 感 病 的 特 点, 姜 良 铎 教 授 总 结 概 括 为 4 种 情 况 :1 外 感 病 加 重 了 内 伤 病 变 ;2 外 感 病 诱 发 或 遗 留 了 内 伤 病 ;3 原 有 内 伤 病 如 果 罹 患 外 感 病, 内 伤 基 础 可 对 外 感 病 发 生 一 定 的 影 响, 而 外 感 病 并 未 对 内 伤 病 产 生 多 大 的 影 响 ;4 外 感 病 时 内 伤 病 有 所 减 轻, 但 常 是 暂 时 的 后 2 种 情 况 临 床 较 少 见 4 对 外 感 热 病 治 疗 的 认 识 由 于 内 伤 基 础 对 外 感 病 的 影 响, 故 外 感 病 的 病 机 亦 发 生 相 应 的 变 化 因 此 临 床 需 改 变 原 有 的 治 疗 思 路, 重 新 审 视 病 机, 按 照 从 息 论 态 理 论 中 对 病 机 的 要 求, 抓 住 主 要 病 机 作 为 治 疗 的 切 入 点 从 上 述 慢 性 肾 脏 病 合 并 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 中 选 取 78 例 患 者 分 为 治 疗 组 和 对 照 组 [8], 每 组 39 例, 其 中 对 照 组 根 据 患 者 具 体 情 况 应 用 抗 生 素 及 治 疗 外 感 病 之 中 成 药, 治 疗 组 患 者 服 用 以 小 柴 胡 汤 或 柴 胡 桂 枝 汤 为 基 础 加 减 的 中 药 汤 剂 疗 程 结 束 后 比 较 2 组 病 程 症 状 及 理 化 指 标, 发 现 治 疗 组 病 程 短 于 对 照 组, 各 项 指 标 均 优 于 对 照 组 由 于 合 并 了 内 伤 基 础, 按 照 从 息 论 态 理 论 分 析, 患 者 的 状 态 发 生 了 变 化, 其 病 机 异 于 单 纯 外 感 病, 故 对 于 此 类 外 感 病 的 治 疗, 不 应 选 择 常 用 的 发 汗 解 表 辛 凉 解 表 等 治 法, 因 此 方 药 也 不 是 桂 枝 汤 麻 黄 汤 等 常 用 解 表 方 剂 在 内 伤 基 础 上 的 外 感 病 病 机 为 在 原 有 阴 阳 气 血 失 调 的 基 础 上 出 现 肺 失 宣 肃, 并 且 存 在 痰 浊 瘀 血 互 阻, 脏 腑 三 焦 经 络 气 血 亦 均 不 循 常 规, 病 性 为 虚 实 夹 杂, 病 位 以 三 焦 肺 脾 肾 为 主, 涉 及 全 身 通 过 对 病 机 的 分 析, 姜 良 铎 教 授 认 为 少 阳 是 疾 病 的 枢 纽 所 在 故 以 少 阳 三 焦 为 切 入 点, 通 过 和 解 少 阳 疏 利 三 焦 的 方 法 来 治 疗 疾 病, 沟 通 内 外 表 里, 使 气 机 条 达, 血 脉 通 畅 方 药 选 用 的 是 少 阳 药 柴 胡 剂, 收 到 了 满 意 的 效 果 通 过 对 外 感 热 病 病 因 发 病 病 机 及 治 疗 方 法 的 分 析, 可 以 看 出 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论 较 好 地 结 合 了 中 医 学 西 医 学 和 其 他 相 关 学 科 的 优 秀 成 果, 从 整 体 入 手, 动 态 地 认 识 人 体 与 疾 病 和 健 康 的 关 系, 引 入 多 学 科 内 容, 通 过 大 量 的 信 息 理 性 推 断 未 知 因 素, 判 断 疾 病 的 发 生 发 展 趋 势 治 疗 效 果 及 预 后, 为 中 医 学 更 好 地 融 入 现 代 社 会 开 创 了 有 利 的 局 面 参 考 文 献 : [1] 姜 良 铎. 从 息 论 态, 综 合 施 治 [J]. 中 医 杂 志,2007,48 (5): [2] 姜 良 铎. 从 息 论 态, 综 合 施 治 ( 续 前 )[J]. 中 医 杂 志, 2007,48(6): [3] 张 红 升, 梁 腾 霄. 北 京 地 区 200 例 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 发 病 规 律 探 讨 [J]. 北 京 中 医 药,2012,31(8): [4] 祝 勇, 梁 腾 霄. 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 发 病 规 律 与 中 成 药 选 择 探 讨 [J]. 药 物 流 行 病 学 杂 志,2012,21(1):1-3,40. [5] 梁 腾 霄, 李 雁, 刘 言, 等. 北 京 地 区 2010~2011 年 冬 季 150 例 流 行 性 感 冒 样 病 例 中 医 证 候 分 析 [J]. 环 球 中 医 药,2011,4(3): [6] 梁 腾 霄, 吴 畏, 解 红 霞, 等. 甲 型 H 1 N 1 流 感 中 医 证 候 特 点 研 究 [C]. 北 京 中 医 药 学 会 学 术 年 会 论 文 汇 编,2012. [7] 解 红 霞. 肾 系 内 伤 基 础 上 感 冒 的 证 候 初 探 [J]. 北 京 中 医 药,2014,33(12): [8] 解 红 霞. 姜 良 铎 运 用 柴 胡 剂 治 疗 肾 系 内 伤 基 础 上 外 感 病 临 床 观 察 [J]. 北 京 中 医 药,2012,31(9): ( 收 稿 日 期 : )

15 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ５ 素问 热论篇 食复理论指导社区获得性肺炎营养 支持策略选择的探究 刘宇 田鲜美 王兰 梁腾霄 徐红日 江其敏 杨保林 李雁 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 食复 社区获得性肺炎 营养支持 素问 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ４ 在工作中临床医生面对社区获得性肺炎病人因 损谷则愈 重者采用汗 下 二 法 以 枳 实 栀 子 豉 发热时程较长而出现乏力 食欲不振等虚弱症状 经 汤 小柴胡汤随证加减 隋代巢元方 诸病源候论 常会主动或被动地给予 营养液 或营养制剂治疗 指出 时气食复候 夫病新瘥 脾胃尚虚 谷气未复 此时医生多是从患者进食差 能量摄入不足角度考 若即食肥肉鱼脍 饼饵枣栗之属 则未能消化 停积 虑问题 而很少会想到这些 营养液 或营养制剂滥 在于肠胃 使胀满结实 因更发热 复为病者 名曰食 用的潜在风险 根据 素问 热论篇 食复理论 不 复也 又指出 伤寒病新瘦 津液未复 血气尚虚 恰当地给予 营养液 或营养制剂治疗会引起病程 是食复发生的病机 预防上提出 热病瘥后 不可食 延长和 或 疾病反复 而西医学关于严重感染的营 猪狗等肉 唐代孙思邈 千金要方 在 内经 禁多 养支持的循证医学证据也主张延迟喂养 允许性低 食禁食肉基础上 更是细列所禁食物 凡热病新 热卡喂养 瘥 食猪及羊血 肥鱼 油腻等必大下利 若食饼 食复理论文献考据 饵 粱黍 怡脯 枣栗及坚实难消之物 胃气尚弱 不 食复有 层含义 一是指热病初愈 因饮食不节 能消化 必更结热 饮酒及韭菜 病更发 食一 而致热病复发 二是指热病过程中 因饮食不节制而 切肉面者 病发必困 宋代庞安时的 伤寒总病论 致热病 迁 延 不 愈 有 关 食 复 的 论 述 最 早 见 于 素 提出相对完善的热病膳食调理方法 热病瘦后 先 问 热论篇 帝曰 病热已愈 时有所遗者 何也 进清粥汤 次进糜粥 亦须少与之 切勿过食也 至于 岐伯曰 诸遗者 热甚而强食之 故有所遗也 若此 酒肉 尤当禁忌 若有不慎 便复发热 其注意到了 者 皆病已衰而热有所藏 因其谷气相薄 两热相合 由流质至半流质食物渐次过渡 金元时期成无己 故有所遗也 帝曰 病热当何禁之 岐伯曰 病热 注解伤寒论 云 伤寒新缓 气血未平 余热未尽 少愈 食肉则复 多食则遗 此其禁也 指出 强食 强食之 热有所藏 因其谷气留传 两阳相合而 是诱因 余邪未清是病因 病机是由于饮食不节促使 病者 名曰食复 明代张景岳 景岳全书 中记载 藏 于体内而尚未被祛除的余邪重生 热病复发或 凡病后脾胃气虚 未能消化饮食 故于肉食之类皆 迁延不愈 治疗上主张 视其虚实 调其逆从 可使 当从缓 若犯食复 为害非浅 其有夹虚内馁者 又 必已矣 不可过于禁制 所以贵得宜 也 提 出 了 贵 得 宜 后世医家在此基础上有所发挥 但基本理念未 也 的预防原则 对热病遗复的禁忌需一分为二看 超出 内经 范畴 东汉张仲景 伤寒论 进一步阐 待 不可拘泥 明代吴又可 瘟疫论 记载 若因饮 述食复的病机和治疗 病人脉已解 而日暮微烦 食所伤者 或吞酸作嗳 或心腹满闷而加热 此名食 以病新瘦 人强与谷 脾胃气尚弱 不能消谷 故令微 复 又指出 有 下 后 一 日 便 思 食 食 之 有 味 当 与 烦 损谷则愈 指出食复的病机为热病初愈脾胃虚 之 先与米饮一小杯 加至茶瓯 渐进稀粥 不可尽 弱 受纳功能尚未恢复 积热内生所致 治疗上轻者 意 饥则再与 如忽加吞酸 反觉无味 乃胃气伤也 刘宇 男 硕士 主治医师 通信作者 田鲜美 女 副主任医师

16 16 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 当 停 谷 一 日, 胃 气 复, 复 思 食 也, 仍 如 渐 进 法 久 而 不 思 食 者, 一 法, 以 人 参 一 钱 煎 汤 与 之, 少 唤 胃 气, 忽 觉 思 食, 余 勿 服 ; 烦 渴 思 饮, 酌 量 与 之 思 饮 冰 水 及 冷 饮, 无 论 四 时, 皆 可 量 与 能 饮 一 升, 止 与 半 升, 宁 使 少 顷 再 饮 至 于 梨 汁 藕 汁 西 瓜 皆 可 以 备 不 时 之 需 提 出 了 清 淡 渐 进 为 度 的 原 则, 可 谓 论 述 精 当 现 代 中 医 对 食 复 的 研 究 较 少, 较 有 代 表 性 的 是 [1] 李 可 建 等 认 为 : 细 菌 感 染 所 致 发 热 的 复 发, 与 其 L 型 菌 的 返 祖 有 关 饮 食 失 当, 体 内 摄 入 过 多 的 赖 氨 酸 利 于 L 型 菌 的 返 祖, 故 热 病 初 愈 应 禁 食 赖 氨 酸 氨 基 酸 评 分 高 的 食 物, 抑 制 L 型 菌 的 返 祖, 从 而 减 少 [2-4] 复 发 其 他 文 献 也 只 是 在 概 念 病 因 病 机 防 治 上 承 袭 了 古 人 思 想 2 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 策 略 目 前 我 国 营 养 支 持 治 疗 原 则 基 本 上 是 参 照 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 和 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 颁 布 的 系 列 指 南 制 定 的 无 论 ASP EN,ESPEN, 还 是 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 (CSPEN) 都 没 有 专 门 颁 布 关 于 社 区 获 得 性 肺 炎 乃 至 肺 炎 营 养 支 持 的 指 南 或 章 节, 与 肺 病 相 关 的 内 容 仅 论 述 了 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 和 呼 吸 衰 竭 (CSPEN) 指 南 中 并 没 有 阐 述 任 何 呼 吸 系 统 疾 病 营 养 支 持 的 方 法 对 于 呼 吸 系 统 疾 病 营 养 支 持 总 的 原 则 是 避 免 过 多 的 碳 水 化 合 物 摄 入 导 致 CO 2 过 多 释 放 增 加 呼 吸 商 加 重 呼 吸 负 荷 [5-6] 对 于 严 重 肺 部 感 染 病 例 可 以 遵 照 ASP EN ESPEN 颁 布 的 危 重 病 和 肺 系 疾 病 章 节 进 行 营 养 支 持 治 疗 及 国 际 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 [7] 南 2012 相 关 内 容 执 行, 但 对 于 非 重 症 病 例 缺 乏 指 南 或 治 疗 策 略 依 据 因 为 缺 乏 非 重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 的 临 床 数 据, 所 以 涉 及 到 喂 养 时 机 的 临 床 试 验 目 前 基 本 上 都 是 针 对 重 症 病 例 ASPEN 和 ESPEN 对 开 始 喂 养 的 时 机 的 看 法 差 异 较 大, 如 对 于 肠 外 营 养 ESPEN 主 张 早 期 喂 养, 而 ASPEN 主 张 延 迟 喂 养, 但 目 前 更 多 的 数 据 倾 向 于 延 迟 喂 养 早 期 肠 内 营 养 可 维 持 肠 道 黏 膜 完 整 性 并 防 止 细 菌 易 位 和 器 官 功 能 障 碍, 但 是 也 存 在 肠 道 局 部 缺 血 风 险, 尤 其 是 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 更 是 如 此 对 重 症 患 者 的 最 佳 营 养 策 略 进 行 Meta 分 析 的 研 究 者 们 都 认 为, 入 选 的 研 究 均 存 在 差 异 性 显 著 质 量 较 低 的 问 题 虽 然 并 未 观 察 到 肠 内 营 养 对 死 亡 率 的 一 致 影 响, 但 有 证 据 表 明 早 期 肠 内 营 养 对 次 级 结 果 可 产 生 有 利 影 响, 如 减 少 感 染 性 并 发 症 的 发 生 率 减 少 机 械 通 气 的 时 长 以 及 减 少 ICU 和 住 院 天 数 [8-11] 上 述 研 究 均 未 发 现 肠 内 营 养 所 致 损 伤 的 证 据 综 上 所 述, 并 无 充 分 证 据 对 肠 内 营 养 提 出 强 有 力 的 推 荐 措 施, 但 是 其 报 道 的 有 益 效 果 及 对 机 体 无 损 害 的 事 实 支 持 我 们 提 出 肠 内 营 养 可 行 的 建 议 与 喂 养 时 机 的 选 择 一 样, 涉 及 到 喂 养 量 的 临 床 试 验 目 前 基 本 上 都 是 针 对 重 症 病 例 根 据 国 际 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 南 2012 的 建 议 : 第 1 周 应 避 免 强 制 性 全 热 量 喂 养, 宁 可 采 取 低 剂 量 喂 养 ( 例 如 每 日 至 多 500 千 卡 ), 这 些 仅 在 患 者 可 耐 受 情 况 下 进 行 将 重 症 患 者 接 受 早 期 全 热 量 水 平 和 较 低 热 量 水 平 的 肠 内 营 养 的 情 况 进 行 对 比 研 究, 却 无 确 定 的 结 论 在 4 项 研 究 中, 未 发 现 死 亡 率 受 到 任 何 影 响 [12-15] : 有 1 个 报 告 出 现 较 少 的 感 染 性 并 发 症 [12], [14-15] 其 他 则 报 告 腹 泻 和 胃 潴 留 症 状 有 所 增 加 以 及 在 全 热 量 喂 养 的 情 况 下 感 染 性 并 发 症 发 病 率 提 高 [13] 在 另 一 项 研 究 中 发 现, 喂 养 量 越 多 死 亡 率 越 高, 但 喂 养 策 略 之 间 的 差 异 性 不 大, 且 样 本 量 较 少 [16] 因 此, 尚 无 充 分 证 据 支 持 早 期 给 予 全 热 量 支 持, 而 实 际 上 这 样 还 可 能 存 在 一 些 不 良 影 响 在 患 有 严 重 脓 毒 症 / 脓 毒 性 休 克 的 最 初 1 周, 非 全 量 喂 养 ( 目 标 值 的 60% ~70%) 或 营 养 性 喂 养 ( 上 限 为 500 千 卡 ) 可 能 是 比 较 合 适 的 营 养 支 持 策 略 该 营 养 性 喂 养 的 上 限 在 一 定 程 度 上 只 是 任 意 数 字, 但 2 项 近 期 研 究 拟 定 的 摄 入 热 量 范 围 为 240~480 千 卡 [14-15] 非 全 量 喂 养 策 略 并 不 排 除 在 患 者 可 耐 受 的 情 况 下, 对 快 速 恢 复 的 患 者 给 予 更 多 的 营 养 支 持 而 对 于 非 重 症 感 染, 西 医 缺 乏 营 养 支 持 循 证 医 学 指 南 或 治 疗 策 略 指 导 临 床 3 食 复 理 论 指 导 意 义 就 危 重 病 人 给 予 营 养 支 持 的 时 机 和 量 来 说, 西 医 学 多 主 张 延 迟 喂 养, 喂 养 量 上 主 张 允 许 性 低 热 卡, 从 本 质 上 与 素 问 热 论 篇 食 复 理 论 的 精 神 内 涵 是 一 致 的, 同 样 都 是 为 了 避 免 热 遗 食 复 但 是 数 据 仅 来 源 于 重 症 患 者, 对 于 像 并 非 重 症 的 普 通 社 区 获 得 性 肺 炎 这 类 感 染 性 发 热 疾 病 病 人 进 行 营 养 支 持 治 疗 时 机 和 量 的 把 握 并 没 有 循 证 医 学 证 据, 而 根 据 中 医 食 复 理 论 来 看, 这 类 病 人 同 样 需 要 避 免 热 遗 食 复 虽 然 这 类 非 重 症 感 染 病 人 总 体 死 亡 率 低, 加 或 不 加 营 养 制 剂 对 死 亡 率 可 能 影 响 不 大, 但 根 据 食 复 理 论 来 分 析, 摄 入 肥 甘 厚 味 的 营 养 制 剂 却 会 导 致 发 热 时 间 延 长, 病 程 增 加

17 第 6 期 刘 宇 等 素 问 热 论 篇 食 复 理 论 指 导 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 策 略 选 择 的 探 究 17 针 对 疾 病 进 行 治 疗, 同 时 关 注 其 他 因 素 像 饮 食 起 居 对 病 人 的 影 响, 是 中 医 治 疗 的 优 势 所 在 对 于 重 症 感 染, 西 医 有 明 确 的 营 养 支 持 治 疗 策 略, 但 对 于 非 重 症 感 染, 特 别 是 发 热 期 间 及 疾 病 向 愈 期 间 并 没 有 成 型 的 可 用 的 饮 食 调 养 计 划 或 方 案 中 医 却 有 很 明 确 的 饮 食 调 养 计 划 或 方 案 中 医 理 论 认 为, 热 病 将 愈 初 愈, 胃 气 未 复, 若 骤 进 谷 食, 脾 胃 气 弱, 运 化 不 及, 可 致 食 滞 内 停, 余 邪 复 作 故 医 宗 金 鉴 伤 寒 心 法 要 诀 提 出 : 新 愈 之 后, 脏 腑 气 血 皆 不 足, 营 卫 不 通, 肠 胃 未 和, 惟 宜 白 粥 静 养 后 世 医 家 亦 主 张 热 病 新 瘥 宜 以 白 粥 调 理 脾 胃 之 气 粥 食 调 理 由 稀 到 稠, 先 进 食 稀 粥, 次 进 浓 粥, 后 进 糜 粥 食 量 宜 少, 以 半 饱 为 度, 待 脾 胃 之 气 渐 复, 方 可 进 食 软 的 面 食 或 米 饭, 以 及 蔬 菜 豆 腐 牛 乳 瘦 肉 鱼 虾 水 果 等 清 淡 富 含 营 养 的 食 物 理 解 素 问 热 论 篇 食 复 理 论, 用 中 医 理 念 指 导 临 床 治 疗 策 略, 可 以 使 临 床 医 生 对 于 以 社 区 获 得 性 肺 炎 为 例 的 感 染 性 发 热 疾 病 营 养 支 持 治 疗 策 略 的 选 择 有 更 清 晰 的 把 握, 避 免 过 度 喂 养 ( 喂 养 量 ) 或 喂 养 时 机 喂 养 方 式 选 择 上 的 偏 差, 从 而 在 缩 短 感 染 性 发 热 的 病 程 和 预 防 热 病 复 发 的 认 识 上 有 所 帮 助 参 考 文 献 : [1] 李 可 建, 李 冬 梅. 预 防 食 复 机 理 探 析 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2001,7(9): [2] 侯 建 春, 李 俊 德. 谈 素 问 热 论 之 热 病 遗 复 [J]. 中 医 药 学 报,2010,38(2):7-8. [3] 吴 致 中. 论 食 复 [J]. 中 医 临 床 与 保 健,1991,3(2): [4] 李 学 麟, 陈 少 东. 小 儿 食 复 浅 探 [J]. 福 建 中 医 学 院 学 报,2005,15(2): [5]H.LOCHS,L.VALENTINI,T.SCHüTZ,etal.ESPEN Guidelinesonadultenteralnutrition[J].ClinicalNutri tion,2006,25: [6]N.J.M.CANO,M.APARICIO,G.BRUNORI,etal. ESPENGuidelinesonadultparenteralnutrition[J].Clini calnutrition,2009,28: [7]SOCIETYOFCRITICALCAREMEDICINE(SCCM)AND AMERICANSOCIETYFORPARENTERALANDENTER ALNUTRITION(A.S.P.E.N.).GuidelinesfortheProvi sionandasesmentofnutritionsupporttherapyinthea dultcriticalyilpatient[j].journalofparenteralanden teralnutrition,2009,33: [8]NGUYENNQ,FRASERRJ,BRYANTLK,etal.Theim pactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasma cholecystokinin,andpeptideyyconcentrationsincriticaly ilpatients[j].critcaremed,2008,36: [9]MarikPE,ZalogaGP.Earlyenteralnutritioninacutelyil patients:asystematicreview[j].critcaremed,2001, 29: [10]HEYLAND DK,DHALIWALR,DROVER JW,etal. CanadianCriticalCareClinicalPracticeGuidelinesCom mitee:canadianclinicalpracticeguidelinesfornutrition supportinmechanicalyventilated,criticalyiladultpa tients[j].jpenjparenterenteralnutr,2003,27: [11]DOIGGS,HEIGHESPT,SIMPSONF,etal.Earlyen teralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensive careunitadmision, significantlyreducesmortalityin criticalyilpatients:a meta-analysisofrandomised controledtrials[j].intensivecaremed,2009,35: [12]TAYLORSJ,FETTESSB,JEWKESC,etal.Prospec tive,randomized,controledtrialtodeterminetheefect ofearlyenhancedenteralnutritiononclinicaloutcomein mechanicalyventilatedpatientssuferingheadinjury[j]. CritCareMed,1999,27: [13]IBRAHIM EH,MEHRINGER L,PRENTICED,etal. Earlyversuslateenteralfeedingofmechanicalyventilated patients:resultsofaclinicaltrial[j].jpenjparenter EnteralNutr,2002,26: [14]RICETW,MOGANS,HAYSMA,etal.Randomized trialofinitialtrophicversusful energyenteralnutritionin mechanicalyventilated patientswith acute respiratory failure[j].critcaremed,2011,39: [15]NATIONALHEART,LUNG,ANDBLOODINSTITUTE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)CLINICALTRIALSNETWORK.Trophicvsful enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:thee DEN randomized trial[j]. JAMA,2012,137: [16]ARABIYM,TAMIM HM,DHARGS,etal.Permisive underfeedingandintensiveinsulintherapyincriticalyil patients:a randomizedcontroledtrial[j].am JClin Nutr,2011,93: ( 收 稿 日 期 : )

18 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ８ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 常见革兰氏阳性球菌证素证候分析 蔡阳平 王兰 姜尚上 北京中医药大学东直门医院急诊科 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 革兰氏阳性球菌 三态论治 中医证素 中图分类号 Ｒ３ ７ ３９６ ９ ９５ ６６６ ５ ６ ５ 革兰氏阳性 ｍ ｐ Ｇ 球菌是医院和 肠球菌 沃氏葡萄球菌 缓慢葡萄球菌 模仿葡萄球 社区感染的重要病原菌之一 特别是耐甲氧西林金 菌 山羊葡萄球菌 见表 Ｇ 球菌感染的患者泌 黄色葡萄球菌 ＭＲＳ Ａ 的出现 使得对于原来用于 尿系统及皮肤软组织感染占大多数 其中又以呼吸 治疗该类细菌的抗生素耐药 在临床已受到广泛关 系统感染为主 内科疾病感染相对较少 见表 表 不同种类 Ｇ 球菌感染的患者分布情况 注 为了解 Ｇ 球菌的分布 治疗以及中医辨证施 治情况 更好地指导临床用药 本研究回顾性统计分 细菌名称 析了东直门医院 ４年 月至 ５年 月 例 例数 金黄色葡萄球菌 ７ ３ ３ ３ 患者 Ｇ 球菌感染的分布以及中医证候证素特点 粪肠球菌 ５ ３ 以期更好地为临床治疗提供理论依据 屎肠球菌 ４ ８ ６ 临床资料 溶血葡萄球菌 ６ ８ 表皮葡萄球菌 ５ ６ ８ 人葡萄球菌 ４ ８ 头状葡萄球菌 ３ ３ 铅黄 鹑鸡肠球菌 ９ 例 女性 ８例 年龄 ８岁者 ４６例 ７ ７９ 沃氏葡萄球菌 ９ 岁者 ６ ６例 ６ ６ ９岁者 ４ ３例 ５ ５ ９岁者 ３ ５例 缓慢葡萄球菌 ５ ５ 岁者 ３例 在性别 年龄方面均没有显著性 模仿葡萄球菌 ５ 差异 Ｐ ５ 山羊葡萄球菌 方法 总计 ４年 月至 ５年 月本院住院患者 根据 细菌室培养结果 选择呼吸系统 尿液 血液 分泌物 中 Ｇ 球菌培养阳性结果患者共 例 其中男性 ５ 调查方法 表 不同系统感染的患者分布情况 根据患者的病历描述 记录患者感染 Ｇ 球菌 的种类和部位 参考国家中医药管理局中医药行业 标准 中医病证诊断疗效标准 编制并填写临床证 候调查表 统计方法 采用 ＳＰＳＳ 进行数据统计分析 计量资料 使用 检验 计数资料使用卡方检验 感染系统 例数 呼吸系统 ４ ８ ６ 消化系统 ３ ４ 泌尿系统 ９ ５ ４ ３ 皮肤软组织 ７ ３ ８ 血液系统 ５ 总计 ３ 结果 ３ 感染种类与部位 ３ 各细菌中医辨证情况 例 Ｇ 球菌感染患者感染菌株依次为 金黄 ３ 按细菌种类划分 通过观察分析可以看出 色葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 溶血葡萄球菌 表 虚实夹杂证是 Ｇ 球菌感染的主要证型 其中实证 皮葡萄球菌 人葡萄球菌 头状葡萄球菌 铅黄 鹑鸡 以热为主 虚证以气虚为主 见表 ３ 表 ４ 蔡阳平 男 博士 主治医师 通信作者 王兰 女 硕士 主任医师 Ｅ ｍ ｗ ｘ ｋ ６３ ｍ

19 第 6 期 蔡 阳 平 等 常 见 革 兰 氏 阳 性 球 菌 证 素 证 候 分 析 19 表 3 不 同 种 类 细 菌 感 染 的 患 者 中 医 证 候 虚 实 分 布 情 况 ( 例 ) 虚 实 夹 杂 虚 实 夹 杂 细 菌 名 称 虚 证 实 证 总 计 ( 实 为 主 ) ( 虚 为 主 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 人 葡 萄 球 菌 头 状 葡 萄 球 菌 其 他 总 计 表 4 不 同 种 类 细 菌 感 染 的 患 者 中 医 证 素 分 布 情 况 ( 例 ) 细 菌 名 称 热 湿 痰 血 瘀 气 虚 阴 虚 阳 虚 总 计 金 黄 色 葡 萄 球 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 人 葡 萄 球 菌 头 状 葡 萄 球 菌 总 计 按 侵 袭 系 统 划 分 可 以 得 出 上 面 类 似 的 结 果, 稍 有 不 同 的 是 在 呼 吸 系 统 的 实 证 痰 邪 较 多, 皮 肤 和 泌 尿 系 统 中 夹 湿 比 较 普 遍 见 表 5 表 6 表 5 不 同 系 统 中 医 证 候 虚 实 分 布 ( 例 ) 虚 实 夹 杂 虚 实 夹 杂 系 统 虚 证 实 证 总 计 ( 实 为 主 ) ( 虚 为 主 ) 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 皮 肤 软 组 织 血 液 系 统 总 计 表 6 不 同 系 统 中 医 证 素 分 布 情 况 ( 例 ) 系 统 热 湿 痰 血 瘀 气 虚 阴 虚 阳 虚 总 计 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 皮 肤 软 组 织 血 液 系 统 总 计 讨 论 (1) 本 研 究 中 G + 球 菌 感 染 患 者 有 年 龄 越 大 感 染 者 越 多 的 趋 势 考 虑 原 因 为 随 着 年 龄 的 增 大, 患 者 免 疫 力 抵 抗 力 降 低, 所 以 感 染 的 几 率 增 加 (2) 本 次 研 究 为 皮 肤 软 组 织 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 最 为 多 见, 所 以 临 床 上 G + 球 菌 感 染 多 发 生 在 外 科, 而 内 科 方 面 则 以 呼 吸 和 泌 尿 系 统 为 主, 其 他 系 统 感 染 情 况 罕 见 这 与 相 关 报 道 相 符 合 [1] 作 为 进 一 步 研 究, 拟 对 其 他 时 间 资 料 继 续 进 行 总 结, 随 着 样 本 量 增 大, 可 对 不 同 系 统 发 病 的 特 点 进 行 分 别 梳 理 (3) 参 照 中 医 急 诊 学 教 材 中 姜 良 铎 教 授 三 态 论 治 的 思 路 [2-3], 将 G + 球 菌 感 染 进 行 证 候 分 型, 结 果 是 以 虚 实 夹 杂 为 主 东 直 门 医 院 急 诊 科 多 年 来 总 结 出 中 医 急 诊 核 心 病 机 是 正 气 虚 于 一 时, 邪 气 暴 盛 而 突 发, 指 出 发 病 的 内 因 是 正 气 虚, 外 因 是 邪 气 盛, 常 常 同 时 出 现 才 会 发 病 本 次 研 究 中 实 邪 方 面 是 以 热 邪 为 主, 这 符 合 感 染 性 疾 病 属 于 中 医 外 感 热 病 范 畴 的 特 点, 同 时 或 夹 湿 或 夹 痰 或 兼 血 瘀 虚 证 方 面 是 以 气 虚 为 主, 其 次 为 阴 虚, 这 也 符 合 热 邪 耗 气 伤 阴 的 特 点 [4] 但 气 虚 例 数 远 大 于 阴 虚 例 数, 考 虑 其 原 因 与 现 代 治 疗 方 法 的 静 脉 输 液 和 抗 生 素 甚 至 激 素 的 应 用 有 关, 减 少 了 阴 虚 或 者 津 伤 的 程 度 (4) 进 一 步 工 作 的 展 望 本 研 究 拟 继 续 进 行 不 同 的 细 菌 感 染 不 同 的 部 位 感 染, 其 病 机 病 证 特 点 治 法 方 药 应 用 的 研 究, 以 期 梳 理 发 病 传 变 规 律, 寻 找 更 新 的 治 疗 方 法 参 考 文 献 : [1] 梁 静 群, 刘 竹 歌, 郭 玉 荣, 等.2144 株 病 原 菌 及 耐 药 性 的 分 析 [J]. 第 四 军 医 大 学 学 报,2003,24(2):191. [2] 姜 良 铎, 刘 清 泉. 三 态 论 证 急 症 与 角 药 配 伍 [J]. 中 国 中 医 药 现 代 远 程 教 育,2010(18):132. [3] 刘 清 泉. 中 医 急 诊 学 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社, 2013: [4] 杨 惠 琴, 刘 琴, 李 风 森. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 期 细 菌 分 布 与 中 医 证 型 分 布 规 律 的 相 关 性 研 究 [J]. 陕 西 中 医,2014,35(11): ( 收 稿 日 期 : )

20 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 专题二 恶性肿瘤并发症的中医外治解决方案 主持专家 胡凯文 教授 主持人语 近年来恶性肿瘤的发生率和死亡率呈上升趋势 给很多患者造成极大痛苦 人们 谈癌色变 不仅仅是因为癌症的高死亡率 更主要的是对其造成的身心均难以忍受的并发症的 恐惧 多年来 人们多注重于对消除肿瘤瘤灶 提高放化疗疗效的研究 对肿瘤并发症治疗的中医 外治研究仍相对较少 临床上我们看到 许多肿瘤患者不是死于肿瘤本身造成的结果 而是死于肿 瘤的并发症 即便是部分获得长期生存或临床症状完全缓解 治愈的病人 也要承受肿瘤诊疗过程 中所产生的后遗症和副作用的困扰 引起肿瘤并发症的原因可分为两大类 一是肿瘤直接引起的 如瘤体出血 肿瘤侵犯浆膜腔引起的癌性胸腹腔积液等 二是肿瘤相关手术治疗引起的 如乳腺癌 切除术后上肢淋巴结水肿 胃肠肿瘤术后肠梗阻和胃轻瘫等 如何从中医角度重新认识肿瘤并发 症的发病机制以指导治疗 如何充分发挥中医药特点特别是中医外治的优势 将其更好地运用于肿 瘤治疗 成为近年来中医肿瘤治疗研究的热点 为此 本期开设此栏专题研究 文章包括乳腺癌术 后上肢水肿的研究进展 温通消肿外敷方治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床观察 华蟾素注射液腔内 灌注治疗恶性浆膜腔积液 ３ ４例的临床观察 中医药防治肿瘤并发症 重在以最小的治疗代价达 到最大治疗效果 其次要认识了解肿瘤并发症发展趋势 采用中药截断其发展的途径 最大限度地 减轻肿瘤患者并发症的痛苦 提高生活质量 延长生存期 虽然肿瘤并发症的病机是复杂的 治疗 也是艰难的 但 中医外治及中药多途径治疗 已经取得的成果和不断深入的探讨将使我们有可能 走出一条希望之路 使更多患者从中医 这门 中国古老的科学 中获益 华蟾素注射液腔内灌注治疗恶性浆膜腔 积液 ３４例的临床观察 庄克川 周琴 李泉旺 姜敏 刘传波 王芬 胡凯文 孙韬 左明焕 北京中医药大学东方医院肿瘤科 北京 ７８ 摘要 目的 探讨华蟾素注射液腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液的疗效及安全性 方法 回顾性分 析 ３４例接受华蟾素腔内灌注治疗的恶性浆膜腔积液患者 行腔内穿刺闭式引流干净恶性积液 后 恶性胸水予华蟾素 ４ ５ｍＬ 恶性腹水予华蟾素 ４ ５ｍＬ 恶性心包积液予华蟾素 ５ｍＬ 经生理盐水稀释后 通过引流管缓慢注入后夹闭 每周灌注 次 周为 个疗程 个疗 程结束后随访 个月 观察治疗前后积液量和质 包括红细胞 ＲＢＣ 乳酸脱氧酶 ＬＤＨ 肿瘤标 记物 ＴＭ 的变化 中医症状评分和体力状况评分 ＫＰＳ评分 的变化 结果 恶性积液量减少有 效率为 ６６ ４ 积液中 ＲＢＣ ＬＤＨ ＴＭ较前均明显下降 其中减少 ５ 的例数分别占 ５４ ４８ ５３ ７３ ５４ ４ ８ 治疗后中医临床症状积分较治疗前明显下降 ＫＰＳ评分较治疗前明显升高 ３４ 例患者在治疗过程中均未出现严重不良反应 结论 华蟾素腔内灌注可从量和质方面治疗恶性浆 膜腔积液 尤其对浆膜转移性及局部湿热毒证者效果更佳 明显改善患者的生存质量 且不良反 应小 关键词 恶性浆膜腔积液 华蟾素注射液 腔内灌注治疗 中图分类号 Ｒ ７３ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ６ 庄克川 男 硕士 住院医师 通信作者 左明焕 女 硕士 教授 主任医师 博士生导师 ８ ３ ７３ ８３ 国家自然科学基金项目 Ｎ

21 第 6 期 庄 克 川 等 华 蟾 素 注 射 液 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 134 例 的 临 床 观 察 21 Clinicalobservationofintravesicalinfusioncinobufagininjectioninthe treatmentofmalignantserouscavityefusioncavityperfusionin134cases ZHUANGKechuan,ZHOUQin,LIQuanwang,JIANGMin,LIUChuanbo,WANGFen,HUKaiwen, SUNTao,ZUOMinghuan # (OncologyDepartmentofDongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ) Abstract:Objective Toexploretheeficacyandsafetyofintravesicalinfusioncinobufagininjectionin thetreatmentofmalignantserouscavityefusioncavityperfusion.methods Aretrospectiveanalysisof 134patientswithmalignantserouscavityefusiongivencinobufacincavityperfusionwereinvolvedinthis study.aftermalignantefusionwasremovedbycavitypunctureandcloseddrainage,40~125mlcinob ufagininjectionwasgiventomalignantpleuralefusionpatients,40~150mlcinobufagininjectionwas giventomalignantascitespatients,10~50mlcinobufagininjectionwasgiventomalignantpericardial efusionpatients.afterdilutedwithsalinesolution,cinobufagininjectionwasinjectedslowlythrough drainagetube.2timesaweekand2weekswasatreatmentcourse.afteracourse,thepatientswerefol lowed upforonemonth.thechangesofefusionquantityandqualityincludingthechangesofredblood cel(rbc),lacticdehydrogenase(ldh)andtumormarker(tm),tcm symptomscoresandkamofsky performancescores(kps)beforeandaftertreatmentwererecorded.results Theeficiencyofmalig nantefusionreductionwas66.42%,meanwhile,rbc,ldhandtmweresignificantlydecreasedcom paredwiththatbeforetreatment,andthecasesthatreached25% reductionwere54.48%,53.73% and 54.48%;TCMsymptomscoresdecreasedsignificantlyaftertreatment,KPSscoresincreasedsignificantly thanthatbeforetreatment.nosevereadverseeventhappened.conclusion Intravesicalinfusioncinob ufagininjectioncouldcuremalignantserouscavityefusionfrom quantitytoquality,especialyforpa tientswithserousmetastaticandpartialdampnes heattoxinsyndrome.besides,itcouldalsoimprove thelifequalitysignificantlywithoutadverseefect. Keywords:malignantserouscavityefusion;cinobufaciniinjection;intravesicalinfusiontherapy 恶 性 浆 膜 腔 积 液 是 恶 性 肿 瘤 的 一 种 常 见 并 发 症, 包 括 恶 性 胸 腔 积 液 恶 性 腹 腔 积 液 及 恶 性 心 包 积 液 近 年 来, 随 着 恶 性 肿 瘤 发 病 率 的 升 高, 其 发 病 率 亦 明 显 增 高, 严 重 地 影 响 患 者 的 生 活 质 量 和 生 存 期 本 研 究 采 用 华 蟾 素 注 射 液 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 134 例, 取 得 了 较 好 的 临 床 疗 效, 现 报 道 如 下 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 收 集 2012 年 1 月 至 2015 年 3 月 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 肿 瘤 科 所 收 治 的 符 合 纳 入 标 准 的 恶 性 浆 膜 腔 积 液 患 者 134 例, 其 中 恶 性 腹 腔 积 液 60 例, 恶 性 胸 腔 积 液 68 例, 恶 性 心 包 积 液 6 例 ; 男 性 63 例, 女 性 71 例 ; 年 龄 分 布 为 37~86 岁, 平 均 为 (63.09± 11.66) 岁, 老 年 病 人 ( 65 岁 ) 为 53 例, 占 41.4%; 中 医 症 状 评 分 和 体 力 状 况 评 分 (KPS 评 分 ) 在 40~ 80 分 之 间, 平 均 为 (51.27±1.1) 分 ; 原 发 病 中 肺 癌 40 例, 卵 巢 癌 21 例, 肠 癌 15 例, 胰 腺 癌 12 例, 胃 癌 8 例, 肝 癌 8 例, 腹 膜 恶 性 肿 瘤 6 例, 肾 癌 6 例, 乳 腺 癌 5 例, 子 宫 癌 3 例, 鼻 咽 癌 胆 管 癌 甲 状 腺 癌 食 道 癌 各 2 例, 胸 膜 间 皮 瘤 2 例 ; 积 液 量 中 大 量 66 例, 占 49.25%, 中 量 57 例, 占 42.54%, 少 量 11 例, 占 8.21%; 病 理 情 况 中 低 分 化 者 87 例, 中 分 化 36 例, 高 分 化 者 11 例, 腺 癌 101 例, 非 腺 癌 33 例 ;134 例 患 者 中 均 发 生 了 不 同 程 度 的 转 移, 浆 膜 转 移 82 例, 淋 巴 转 移 81 例, 远 处 转 移 90 例 ; 中 医 局 部 辨 证 为 湿 热 毒 证 者 102 例, 占 76.12%, 寒 湿 毒 证 者 32 例, 占 23.88% 1.2 诊 断 标 准 目 前 恶 性 浆 膜 腔 积 液 尚 无 统 一 的 诊 断 标 准, 课 题 组 总 结 其 临 床 症 状 及 相 关 检 查 后 拟 定 如 下 1 恶 性 肿 瘤 患 者 2 经 B 超 CT 等 检 查 明 确 有 浆 膜 腔 积 液 者 3 体 征 : 恶 性 胸 水, 胸 部 叩 诊 浊 音, 听 诊 呼 吸 音 低 或 不 能 闻 及 ; 恶 性 腹 水, 腹 部 胀 满, 移 动 性 浊 音 阳 性 ; 恶 性 心 包 积 液, 心 尖 搏 动 微 弱 或

22 2 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 不 能 触 及, 心 界 向 两 侧 扩 大, 卧 位 时 心 底 浊 音 界 增 宽, 心 音 低 而 遥 远 4 浆 膜 腔 积 液 脱 落 细 胞 学 检 查 阳 性 5 浆 膜 腔 积 液 中 肿 瘤 标 志 物 水 平 升 高 以 上 123 必 须 满 足,45 符 合 其 中 1 点 即 可 诊 断 为 恶 性 浆 膜 腔 积 液 1.3 中 医 局 部 辨 证 标 准 目 前 恶 性 浆 膜 腔 积 液 尚 无 统 一 的 中 医 局 部 辨 证 标 准, 根 据 素 问 至 真 要 大 论 篇 诸 转 反 戾, 水 液 浑 浊, 皆 属 于 热 ; 诸 病 水 液, 澄 彻 清 冷, 皆 属 于 寒 的 论 述, 及 中 医 基 础 理 论 和 中 医 诊 断 学 中 对 阴 阳 寒 热 理 论 阐 述 及 临 床 表 现 描 述, 课 题 组 制 定 如 下 湿 热 毒 证 :1 积 液 色 深 黄 或 黄 赤, 质 重 浑 浊 ; 2 自 觉 胸 腹 局 部 发 热, 肤 温 升 高 ;3 胸 腹 局 部 喜 凉 拒 按 ;4 积 液 气 味 腐 臭 秽 浊 寒 湿 毒 证 :1 积 液 色 白 阴 黄, 或 黯 黑, 澄 澈 清 冷 ;2 自 觉 胸 腹 局 部 畏 寒 怕 风, 肤 温 偏 低 ;3 胸 腹 局 部 喜 温 喜 按 ;4 积 液 无 味 或 微 有 腥 臭 以 上 分 别 满 足 3 点 及 以 上 即 可 诊 断 1.4 病 例 纳 入 标 准 1 符 合 恶 性 浆 膜 腔 积 液 诊 断 的 患 者 ;2 年 龄 18 岁 ;3KPS 评 分 40;4 华 蟾 素 注 射 液 灌 注 治 疗 前 1 个 月 内 未 进 行 全 身 化 疗 腔 内 灌 注 治 疗 者 1.5 病 例 排 除 标 准 2 方 法 1 资 料 不 完 整, 不 能 评 价 疗 效 ;2 依 从 性 差 2.1 治 疗 前 积 液 量 的 判 定 标 准 恶 性 胸 腹 腔 积 液 的 量 参 照 milar 方 案 [1], 根 据 超 声 报 告 积 液 分 布 及 深 度 径 线 值 综 合 评 估 1 恶 性 腹 水 : 大 量 腹 水, 腹 水 分 布 弥 漫 于 肝 前 及 腹 腔, 腹 水 深 度 径 线 值 10cm; 中 量 腹 水, 腹 水 介 于 轻 重 度 之 间, 腹 水 深 度 径 线 值 5~9cm; 少 量 腹 水, 腹 水 局 限 于 肝 肾 隐 窝 或 盆 腔, 腹 水 深 度 径 线 值 4cm 2 恶 性 胸 水 : 大 量 胸 水, 胸 水 在 第 二 前 肋 下 缘 水 平 以 上 ; 中 量 胸 水, 第 二 前 肋 下 缘 水 平 至 第 四 前 肋 下 缘 水 平 ; 少 量 胸 水, 第 四 前 肋 下 缘 水 平 3 恶 性 心 包 积 液 : 按 [2] Weitzman 等 提 出 的 方 法 划 分 心 包 腔 内 最 大 舒 张 期 暗 区 <10mm 时 为 少 量 积 液,10~20mm 为 中 量 积 液,>20mm 为 大 量 积 液 2.2 治 疗 方 法 B 超 定 位 后 常 规 消 毒 铺 巾, 以 2% 利 多 卡 因 行 局 部 麻 醉, 置 入 并 固 定 中 心 静 脉 导 管 作 为 引 流 管, 连 接 一 次 性 引 流 袋, 引 流 恶 性 浆 膜 腔 积 液 注 意 控 制 引 流 速 度, 首 次 引 流 胸 水 小 于 600mL, 腹 水 小 于 800 ml, 心 包 积 液 小 于 200mL, 以 避 免 腔 内 压 力 骤 降 内 脏 血 管 扩 张 引 起 血 流 动 力 学 改 变 引 流 期 间 应 严 格 关 注 患 者 的 症 状 及 生 命 体 征 以 确 保 安 全 所 使 用 的 药 物 为 华 蟾 素 注 射 液 ( 安 徽 金 蟾 生 化 有 限 公 司 生 产 :5mL/ 支 ), 行 腔 内 穿 刺 闭 式 引 流, 引 流 干 净 恶 性 积 液 后, 恶 性 胸 水 予 华 蟾 素 40~125mL, 恶 性 腹 水 予 华 蟾 素 40~150mL, 恶 性 心 包 积 液 予 华 蟾 素 10~ 50mL, 经 生 理 盐 水 稀 释 后, 通 过 浆 膜 腔 引 流 管 缓 慢 注 入 后 夹 闭 嘱 患 者 每 隔 10min 翻 身 1 次, 共 4 次, 以 促 进 药 物 的 均 匀 吸 收 每 周 给 予 药 物 灌 注 2 次, 每 2 周 为 1 个 疗 程 1 个 疗 程 结 束 后 随 访 1 个 月, 对 观 察 指 标 进 行 评 价 2.3 观 察 指 标 治 疗 前 (3d 内 ) 及 治 疗 后 第 7,14,30 天 观 察 恶 性 浆 膜 腔 积 液 量 ( 超 声 检 查 ) 积 液 质 ( 积 液 常 规 生 化 肿 标 ) 患 者 的 临 床 症 状 及 KPS 评 分 安 全 性 指 标 ( 血 常 规 肝 肾 功 心 电 图 ) 对 药 物 治 疗 不 良 反 应 的 观 察 贯 穿 整 个 观 察 期 2.4 统 计 方 法 采 用 SPSS17.0 统 计 软 件, 计 量 资 料? 用 配 对 t 检 验 ( 正 态 分 布 ) 及 秩 和 检 验 ( 非 正 态 分 布 ); 计 数 资 料 采 用 χ 2 检 验 ; 等 级 资 料 采 用 Ridit 相 关 性 分 析 其 中 P<0.05 表 示 具 有 统 计 学 差 异 3 结 果 3.1 疗 效 评 价 标 准 积 液 量 的 评 价 标 准 参 照 WHO 浆 膜 腔 积 液 疗 效 评 价 标 准 以 及 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 (RE CIST) 非 靶 病 灶 评 估 方 法 完 全 缓 解 (CR): 浆 膜 腔 积 液 完 全 消 失 持 续 4 周 以 上,30d 内 不 需 再 引 流 部 分 缓 解 (PR): 浆 膜 腔 积 液 减 少 50% 及 以 上 ( 以 B 超 检 查 积 液 最 大 深 度 为 准 ), 并 持 续 4 周 以 上 稳 定 (SD): 浆 膜 腔 积 液 减 少 不 足 50%, 并 持 续 4 周 以 上 无 效 (PD): 浆 膜 腔 积 液 无 吸 收 或 增 加,30d 内 需 再 次 或 多 次 引 流 有 效 率 =[(CR+PR+SD 例 数 )/ 总 例 数 ] 100% 积 液 质 的 评 价 标 准 目 前 红 细 胞 (RBC) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 肿 瘤 标 记 物 (TM) 指 标 对 于 积 液 评 价 尚 无 统 一 标 准, 自 拟 分 为 6 个 评 价 等 级 :1 指 标 较 治 疗 前 增 加 ;2 指 标 水 平 较 治 疗 前 减 少 <25%; 3 指 标 较 治 疗 前 减 少 25%,<50%;4 指 标 较 治 疗 前 减 少 50,<75%;5 指 标 较 治 疗 前 减 少 75%; 6 指 标 恢 复 正 常 有 效 率 =( 指 标 较 治 疗 前 减 少 25% 的 例 数 / 总 例 数 ) 100% 症 状 疗 效 评 价 标 准 由 于 目 前 缺 乏 恶 性 浆 膜 腔 积 液 引 起 的 中 医 相 关 症 状 的 统 一 量 化 标 准, 课 题 组 选 择 与 恶 性 浆 膜 腔 积 液 最 相 关 的 症 状 作 为 观 察

23 第 6 期 庄 克 川 等 华 蟾 素 注 射 液 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 134 例 的 临 床 观 察 23 指 标 : 恶 性 腹 水 为 腹 胀 腹 痛 恶 心 呕 吐 纳 呆 尿 量 减 少 呼 吸 困 难 ; 恶 性 胸 水 及 恶 性 心 包 积 液 为 咳 嗽 呼 吸 困 难 心 悸 胸 痛 周 身 乏 力 尿 量 减 少 并 拟 定 临 床 症 状 积 分 量 化 标 准 : 无 =0, 轻 =1, 中 =2, 重 = 3 统 计 治 疗 前 后 积 分 变 化 行 为 状 况 疗 效 评 价 标 准 以 卡 氏 评 分 为 评 分 标 准, 治 疗 后 较 治 疗 前 评 分 增 加 10 分 及 以 上 为 提 高 ; 变 化 不 足 10 分 为 稳 定 ; 减 少 10 分 及 以 上 为 降 低 安 全 性 评 估 标 准 统 计 治 疗 前 后 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电 图 等 相 关 安 全 性 指 标, 参 照 美 国 国 家 癌 症 研 究 所 药 物 不 良 反 应 判 定 标 准 (NCI CTC3.0) 进 行 分 度, 评 估 药 物 安 全 性 3.2 恶 性 浆 膜 腔 积 液 量 的 变 化 134 例 患 者 采 用 自 身 前 后 对 照, 结 果 见 表 1 表 1 恶 性 浆 膜 腔 积 液 量 的 变 化 ( 例 ) 组 别 例 数 CR PR SD PD 有 效 率 (%) 恶 性 腹 腔 积 液 恶 性 胸 腔 积 液 恶 心 心 包 积 液 合 计 转 移 情 况 分 层 统 计 浆 膜 转 移 性 积 液 的 疗 效 优 于 淋 巴 转 移 性 积 液 的 疗 效, 采 用 四 表 格 资 料 的 χ 2 检 验,χ 2 =4 846,P= 0 039<0.05, 差 异 有 统 计 学 意 义 见 表 2 表 2 有 效 率 按 转 移 情 况 分 层 统 计 情 况 ( 例 ) 转 移 情 况 例 数 CR PR SD PD 有 效 率 (%) 浆 膜 转 移 淋 巴 转 移 浆 膜 合 并 淋 巴 转 移 χ P 按 中 医 局 部 证 候 分 层 统 计 湿 热 毒 证 组 的 疗 效 优 于 寒 湿 毒 证 组 的 疗 效, 采 用 四 表 格 资 料 的 χ 2 检 验,χ 2 =4 714,P=0.03< 0 05, 差 异 有 统 计 学 意 义 见 表 3 表 3 有 效 率 按 中 医 局 部 辨 证 分 层 统 计 情 况 ( 例 ) 证 型 例 数 CR PR SD PD 有 效 率 (%) 湿 热 毒 证 寒 湿 毒 证 χ P 恶 性 浆 膜 腔 积 液 质 的 变 化 134 例 患 者 中, 恶 性 积 液 RBC,LDH,TM 较 前 均 明 显 下 降, 其 中 减 少 25% 的 例 数 分 别 占 54.48%, 53.73%,54.48% 见 表 4 表 例 患 者 恶 性 浆 膜 腔 积 液 中 质 的 变 化 比 较 ( 例 ) 指 标 增 加 <25% 25%, 50%, <50% <75% 75% 有 效 率 (%) ( 下 降 25%) RBC LDH TM 临 床 症 状 的 变 化 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 前 后 中 医 症 状 评 分 分 别 为 (11.39±3.57) 和 (8.91±2.76), 差 值 为 (2.48± 0 17), 治 疗 前 后 比 较, 采 用 配 对 t 检 验, 差 异 有 统 计 学 意 义 (t=4.36,p=0.036<0.05) 3.6 卡 氏 评 分 (KPS) 的 改 变 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 前 后 卡 氏 评 分 分 别 是 (51.27±1.1) 和 (59.04±1.2), 差 值 是 (7 76± 1 08), 治 疗 前 后 比 较, 采 用 配 对 t 检 验, 差 异 有 统 计 学 意 义 (t=7.12,p=0.00<0.05) 3.7 安 全 性 评 价 134 例 患 者 在 治 疗 期 间 均 未 发 生 药 物 引 起 的 骨 髓 抑 制 肝 肾 损 害 心 律 失 常 等 严 重 不 良 反 应 主 要 副 反 应 为 疼 痛 低 热 腹 泻, 发 生 率 分 别 为 15.67%, 14.18%,11.19% 疼 痛 一 般 发 生 在 腔 内 灌 注 治 疗 后 的 1~2d, 多 可 耐 受 或 口 服 弱 阿 片 类 止 痛 药 即 可 控 制 ; 发 热 多 为 中 低 度 发 热 (<38.5 ), 物 理 降 温 即 可 ; 腹 泻 多 出 现 在 灌 注 后 1~2d, 可 自 行 缓 解 或 对 症 止 泻 治 疗 即 可 4 讨 论 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 形 成 机 制 主 要 包 括 [3-4] : 恶 性 肿 瘤 压 迫 淋 巴 管, 发 生 淋 巴 系 统 阻 塞, 影 响 腔 内 液 体 回 流 ; 炎 症 反 应 导 致 毛 细 血 管 壁 通 透 性 增 高, 液 体 蛋 白 及 血 细 胞 渗 出 增 加 ; 低 蛋 白 血 症 导 致 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 降 低 但 以 上 机 制 并 不 能 解 释 全 部 肿 瘤 患 者 恶 性 积 液 形 成 的 原 因, 尤 其 临 床 可 见 恶 性 肿 瘤 体 积 很 小, 患 者 白 蛋 白 浓 度 基 本 正 常 时 仍 有 大 量 浆 膜 腔 积 液 研 究 表 明 [5], 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 在 恶 性 浆 膜 腔 积 液 形 成 中 发 挥 关 键 作 用 : 一 方 面 作 为 最 强 的 促 血 管 生 成 因 子, 它 可 以 促 进 恶 性 肿 瘤 在 浆 膜 的 血 管 新 生, 使 其 不 断 生 长 以 压 迫 淋 巴 管, 侵 犯 毛 细 血 管 壁, 发 生 炎 症 反 应 等 产 生 恶 性 浆 膜 腔 积 液 ; 另 一 方 面, 在 体 内,VEGF 在 提 高 血 管 通 透 性 方 面 的 能 力 是 组 胺 的 5000 倍 [6], 可 导 致 大 量

24 24 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 液 体 蛋 白 及 血 细 胞 渗 出, 产 生 血 性 浆 膜 腔 积 液 华 蟾 素 注 射 液 是 从 中 华 大 蟾 蜍 阴 干 的 全 皮 中 提 [7] 取 成 分 制 成 的 水 溶 性 注 射 液 蟾 皮 味 辛 性 凉, 有 小 毒 功 能 为 清 热 解 毒 利 水 消 胀 传 统 中 医 学 认 为 恶 性 浆 膜 腔 积 液 属 于 痰 饮 鼓 胀 等 范 畴, 其 发 病 机 理 为 肺 脾 肾 三 焦 功 能 失 调, 尤 其 责 之 于 脾 失 运 化, 或 气 机 不 畅, 水 谷 不 得 化 为 精 微 输 布 全 身, 致 使 津 液 停 积 为 患, 其 病 理 属 性 以 湿 热 居 多 现 代 中 [8] 医 学 认 为 癌 毒 流 散 导 致 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 形 成, 癌 毒 为 恶 性 浆 膜 腔 积 液 与 其 他 类 型 浆 膜 腔 积 液 的 根 本 区 别, 癌 毒 与 湿 热 之 邪 互 结 而 成 湿 毒 热 毒, 恶 性 浆 膜 腔 积 液 病 理 属 性 多 为 湿 毒 热 毒 华 蟾 素 腔 内 灌 注 即 是 基 于 以 上 理 论, 应 用 性 寒 有 毒 的 华 蟾 素 治 疗 局 部 多 湿 热 毒 证 的 恶 性 浆 膜 腔 积 液 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 主 要 机 制 包 括 :1 华 蟾 素 在 局 部 药 物 浓 度 高, 可 通 过 抑 制 DNA 合 成 诱 导 细 胞 凋 亡 抑 制 肿 瘤 血 管 生 成 等 直 接 杀 伤 浆 膜 局 部 肿 瘤 细 胞, 减 少 对 周 围 组 织 及 血 管 的 侵 袭 ; 一 部 分 华 蟾 素 进 入 血 液 循 环 再 次 作 用 于 肿 瘤 组 织 形 成 二 次 伤 害 [9] 2 华 蟾 素 可 通 过 抑 制 肿 瘤 血 管 及 淋 巴 管 转 移 来 防 止 肿 瘤 转 移 有 研 究 表 明 [10-11], 华 蟾 素 可 通 过 抑 制 (VEGF) 及 血 管 生 长 内 皮 因 子 受 体 VEGFR 信 号 通 路 影 响 肿 瘤 的 血 管 和 淋 巴 管 转 移, 降 低 VEGF 水 平, 减 少 恶 性 积 液 的 产 生 3 华 蟾 素 能 提 高 机 体 免 疫 力, 增 强 T 细 胞 免 疫 功 能, 杀 伤 肿 瘤 细 胞 并 减 少 炎 症 反 应 [12] 4.1 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 疗 效 与 转 移 情 况 相 关 性 分 析 本 研 究 结 果 表 明, 浆 膜 转 移 性 积 液 疗 效 优 于 淋 巴 转 移 性 积 液 的 疗 效, 其 原 因 可 能 有 :1 观 察 发 现 治 疗 前 后 积 液 颜 色 变 浅,RBC,LDH,TM 水 平 较 前 下 降, 所 以 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 的 作 用 途 径 可 能 为 改 变 了 浆 膜 血 管 通 透 性, 导 致 积 液 渗 出 减 少 2 样 本 量 不 足 可 能 造 成 结 果 偏 差 134 例 患 者 中 浆 膜 转 移 24 例, 淋 巴 结 转 移 23 例, 对 于 回 顾 性 研 究, 病 例 数 [13] 不 足 可 能 影 响 结 论 3 有 研 究 称 清 热 解 毒 类 药 物 多 具 有 抗 炎 作 用, 对 小 鼠 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 具 有 显 著 的 抑 制 作 用 4.2 华 蟾 素 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 疗 效 与 中 医 局 部 证 候 学 关 系 分 析 干 蟾 皮 味 辛 性 凉 有 小 毒, 符 合 局 部 辨 证 为 湿 热 毒 证 的 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 治 疗 法 则, 故 湿 热 毒 证 的 恶 性 浆 膜 腔 积 液 疗 效 优 于 寒 湿 毒 证 的 恶 性 浆 膜 腔 积 液 本 研 究 中 寒 湿 毒 证 组 亦 有 50% 的 有 效 率, 分 析 原 因 可 能 为 :1 脾 失 运 化, 肺 失 通 调, 水 湿 内 停 是 恶 性 浆 膜 腔 积 液 形 成 的 主 要 原 因 之 一, 而 干 蟾 皮 能 化 湿 气, 故 华 蟾 素 可 能 对 寒 湿 毒 证 中 的 湿 邪 有 一 定 作 用 ;2 华 蟾 素 有 解 毒 功 效, 可 能 对 寒 湿 毒 证 组 中 毒 邪 起 作 用 ;3 因 华 蟾 素 为 性 寒 之 品, 故 对 寒 湿 毒 证 中 寒 邪 作 用 有 限, 虽 有 一 定 疗 效, 但 疗 效 不 高 参 考 文 献 : [1]MILLARJW,HUNFERAM,HORNENW.Intrapleralim munoherapywithcpinrecurentmaliguanfpleuralefu sions[j].thorax,1980,35:856. [2]WEITZMANLB,TINKERWP,KRONZONI,etal.Thein cidenceandnaturalhistoryofpericardialefusionaftercar dialcsurgery anechocardiographicstudy[j].circulation, 1984,69(3): [3] 骆 益 宙, 钱 建 新, 秦 叔 逵, 等. 恶 性 心 包 积 液 中 血 管 内 皮 生 长 因 子 分 泌 水 平 的 研 究 [J]. 临 床 肿 瘤 学 杂 志,2008, 13(3): [4] 齐 斌, 任 威, 李 春 江, 等. 血 管 内 皮 生 长 因 子 和 内 皮 抑 素 在 恶 性 心 包 积 液 中 的 鉴 别 诊 断 价 值 [J]. 山 西 医 药 杂 志,2012,41(11): [5]SAIFMW,SIDDIQUIIA,SOHAILMA,etal.Management ofascitesduetogastrointestinalmalignancy[j].annsaudi Med,2009,29(5): [6] 韩 宝 惠. 肿 瘤 血 管 靶 向 治 疗 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2007: [7] 高 学 敏. 中 药 学 [M].2 版. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社, 2007:513. [8] 徐 珩, 李 平, 张 梅, 等. 从 血 不 利 则 为 水 探 讨 恶 性 腹 水 的 形 成 机 制 [J]. 山 东 中 医 药 大 学 学 报,2012,36(2): [9] 陈 华, 孙 宇, 崔 晓 楠. 华 蟾 素 注 射 液 对 人 肝 癌 HepG 2 细 胞 DNA 拓 扑 异 构 酶 Ⅰ 的 影 响 [J]. 中 国 癌 症 杂 志, 2010,20(3): [10] 陈 秀 英. 华 蟾 素 注 射 液 对 人 淋 巴 内 皮 细 胞 增 殖 迁 移 和 管 状 结 构 形 成 的 影 响 [D]. 大 连 : 大 连 医 科 大 学,2012. [11] 刘 浩. 中 药 注 射 剂 调 控 肿 瘤 血 管 生 成 信 号 传 导 通 路 的 机 制 研 究 [D]. 北 京 : 中 国 中 医 研 究 院,2005. [12] 罗 展 雄, 倪 秉 强, 郑 青 平, 等. 华 蟾 素 注 射 液 对 晚 期 恶 性 肿 瘤 患 者 T 淋 巴 细 胞 亚 群 及 NK 细 胞 的 影 响 [J]. 现 代 肿 瘤 医 学,2009,17(2): [13] 范 文 昌, 梅 全 喜, 欧 秀 华, 等.12 种 广 东 地 产 清 热 解 毒 药 材 的 抗 炎 作 用 研 究 [J]. 中 国 药 业,2011,20(8): ( 收 稿 日 期 : )

25 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ５ 温通消肿外敷方治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床观察 刘双文 曹阳 周琴 李泉旺 刘淼 王翔３ 蒋宏传４ 胡凯文 北京中医药大学东方医院肿瘤科 北京 ７８ 北京大学人民医院 ３中国医学科学院肿瘤医院 ４北京朝阳医院 摘要 目的 观察温通消肿外敷方患臂温敷治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床疗效 方法 将符合 入组标准的 ９６例乳腺癌术后上肢水肿患者随机分为试验组和对照组 每组 ４８例 试验组予温通 消肿外敷方患臂温敷 对照组予安慰剂患臂温敷 观察 组患者治疗前 治疗后 ４上肢臂围和 患肢症状评分 最终评价临床总有效率 结果 试验组总有效率为 ５ ３ 对照组为 ６８ ９ 组 比较无统计学意义 Ｐ ５ 结论 温法 外敷治疗局部辨证为寒证的乳腺癌术后上肢水肿具 有一定疗效 关键词 温通消肿外敷方 乳腺癌术后上肢水肿 临床疗效 中图分类号 Ｒ ７３ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ７ Ｃ ｂ Ｗ Ｔ Ｘ Ｚｈ Ｗ ＦｕＦ ｂ ｍｐｈ ｍ ３ ＬＩ ＵＳ ｈｕ ｗ ＣＡＯＹ ＺＨＯＵＱ ＬＩＱｕ ｗ ＬＩ ＵＭ ＷＡＮＧＸ Ｊ Ｉ ＡＮＧＨ ｈｕ ４ ＨＵＫ ｗ Ｄ ｐ ｍ Ｏ Ｄ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ｂ ７ ８ Ｐ ｋ Ｕ Ｒ ｐ Ｈ ｐ ３ Ｃ Ｈ ｐ Ｃｈ Ａ ｍ Ｍ Ｓ ４Ｂ Ｃｈ Ｈ ｐ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｂ ｈ ｕ Ｗ Ｔ Ｘ Ｚｈ Ｗ ＦｕＦ ｂ ｍｐ ｈ ｍ Ｍ ｈ ９ ６ｐ ｗ ｍ ｍ ｕｐ ４８ ｕ ｐ ４８ Ｔｈ ｍ ｕ ｐｗ ｗ ｈｗ Ｔ Ｘ Ｚｈ Ｗ ＦｕＦ ｈ ｕｐｗ ｐ ｂ Ｔｈ ｕ ｐ ｐ ｍ ｕｍ ｈ ｍｐ ｍ ｘ ｍ ｗ ｂ ｗ ｕｐ ｂ ４ ｍ Ｆ ｈ ｗ ｕ Ｒ ｕ Ｔｈ ｈ ｍ ｕｐｗ ５ ３ ｈ ｕ ｐｗ ６８ ９ Ｎ ｈ ｗ ｂ ｗ ｗ ｕｐ Ｐ ５ Ｃ ｕ Ｔｈ ｗ ｍ ｍ ｈ ｈ ｕ ｂ ｍｐｈ ｍｗｈ ｈ ｗ ｍ Ｋ ｗ Ｗ Ｔ Ｘ Ｚｈ Ｗ ＦｕＦ ｂ ｍｐｈ ｍ ｕ 乳腺癌术后上肢水肿是乳腺癌术后常见并发症 之一 其发病率存在较大差异 临床报道一般在 ６ ６ ５ 之间 ３ 常给患者带来肿胀 外观异常 消肿外敷方患臂温敷治疗乳腺癌术后上肢水肿 ９６ 例 进行了随机 双盲 安慰剂平行对照 多中心研 究 现将结果报道如下 疲劳乏力及上肢活动障碍等痛苦 本研究采用温通 刘双文 男 硕士 通信作者 胡凯文 男 博士 教授 主任医师 博士生导师 年科技计划重大项目 Ｎ Ｄ ３ ３ ３ 北京市科学技术委员会

26 26 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 选 取 2013 年 12 月 至 2015 年 1 月 北 京 大 学 人 民 医 院 北 京 朝 阳 医 院 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 及 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 收 治 的 符 合 纳 入 标 准 的 96 例 女 性 患 者 试 验 组 48 例 : 平 均 年 龄 (58.24± 7.84) 岁 ; 术 后 平 均 时 间 (40.51±8.27) 月 ; 水 肿 平 均 病 程 (10.31±7.46) 月 ; 水 肿 分 期 Ⅰ 期 35 例,Ⅱ 期 13 例 对 照 组 48 例 : 平 均 年 龄 (60.92±9.08) 岁 ; 术 后 平 均 时 间 (38.64±7.98) 月 ; 水 肿 平 均 病 程 (11.25±4.76) 月 ;Ⅰ 期 32 例,Ⅱ 期 16 例 2 组 患 者 性 别 年 龄 术 后 时 间 水 肿 病 程 和 疾 病 分 期 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 96 例 病 人 中 完 成 研 究 的 有 84 例,4 例 因 不 良 反 应 事 件 提 前 终 止, 均 为 试 验 组 病 人 ;8 例 脱 落 ( 患 者 自 动 出 组 ), 其 中 5 例 为 试 验 组,3 例 为 对 照 组, 总 脱 落 率 为 8.3%, 小 于 20% 的 预 估 率, 符 合 预 期 纳 入 病 例 数 要 求 最 终, 试 验 组 39 例 和 对 照 组 45 例 完 成 了 全 部 临 床 研 究 1.2 诊 断 标 准 依 据 行 业 公 认 标 准 [4] : 乳 腺 癌 术 后 患 肢 周 径 超 过 对 应 健 侧 部 位 2cm, 可 定 义 为 上 肢 水 肿 患 肢 周 径 的 确 定 方 法 为 取 患 肢 腕 横 纹 处 腕 上 10cm 处 肘 部 及 肘 上 10cm 处 进 行 测 量, 同 一 测 量 点, 分 别 测 量 2 次, 所 有 测 量 数 据 统 一 用 cm 记 录, 最 终 测 量 结 果 采 用 4 点 测 量 结 果 的 平 均 值 上 肢 水 肿 分 期 根 据 美 国 理 疗 协 会 对 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 分 期 标 准 制 定 [5], 共 分 为 4 期, 每 期 患 者 均 有 上 肢 沉 重 或 饱 满 感, 各 期 区 别 在 于 :0 期, 手 / 上 肢 反 复 肿 胀, 较 术 前 周 径 增 加 0~1cm, 指 压 无 凹 痕 ;I 期, 多 数 时 间 手 / 上 肢 肿 胀, 周 径 增 加 1~2cm, 轻 度 凹 痕 水 肿 ;I 期, 手 / 上 肢 肿 胀 持 续 全 天, 肿 胀 开 始 影 响 功 能 和 美 观, 周 径 增 加 2~4cm, 指 压 非 凹 痕 水 肿 ; I 期 在 I 期 的 基 础 上, 皮 肤 色 素 沉 着, 周 径 增 加 大 于 4cm 1.3 病 例 纳 入 标 准 1 大 于 18 周 岁 ;2 符 合 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 诊 断 ;3 上 肢 水 肿 Ⅰ 期 或 Ⅱ 期 患 者 ;4 局 部 辨 证 为 寒 证 : 自 觉 偏 凉, 恶 寒 喜 暖, 皮 温 偏 低, 色 不 红 等 1.4 病 例 排 除 标 准 1 患 肢 存 在 血 栓 性 疾 病 静 脉 炎 淋 巴 管 炎 等 其 他 血 管 淋 巴 管 疾 病 ;2 患 肢 肿 瘤 转 移 淋 巴 结 转 移 ; 3 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 ;4 患 肢 局 部 皮 肤 存 在 斑 疹 丘 疹 红 斑 疱 疹 剥 脱 性 皮 炎 或 溃 疡 性 皮 炎 者 2 方 法 采 用 随 机 双 盲 安 慰 剂 平 行 对 照 多 中 心 的 研 究 方 法 以 区 域 随 机 数 字 表 法 将 入 组 患 者 分 为 试 验 组 和 对 照 组 2.1 治 疗 方 法 试 验 组 用 温 通 消 肿 外 敷 方 ( 浓 缩 汤 剂 ) 患 臂 温 敷 具 体 程 序 如 下 :1 将 1 袋 药 物 用 热 水 稀 释 为 500mL, 倒 入 保 温 碗, 静 置 3~5min;2 温 度 计 测 量 药 温, 待 温 度 为 40 左 右 后, 放 入 2 卷 纱 布 并 使 其 完 全 浸 湿, 盖 紧 保 温 碗 备 用 ;3 暴 露 患 肢 温 敷 部 位, 将 准 备 好 的 含 药 纱 布 外 敷 于 患 处, 外 敷 面 积 宜 大 于 肿 胀 区 域 的 上 下 界 2cm;4 每 隔 5~10min 更 换 纱 布, 以 保 持 其 湿 度 和 温 度 每 日 2 次, 每 次 温 敷 40 min, 每 日 9,17 点 实 施 温 通 消 肿 外 敷 方 由 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 肿 瘤 科 在 中 医 辨 证 的 基 础 上 组 方 而 成, 包 括 生 黄 芪 600g 桂 枝 150g 红 花 150g 鸡 血 藤 150g 丁 香 120g 茯 苓 皮 150g 车 前 草 150 g 细 辛 150g 葱 白 300g 芒 硝 150g, 此 为 10 日 剂 量 将 上 述 10 味 药 加 水 8 倍 量, 煎 煮 2 次, 每 次 1 h, 滤 过, 合 并 煎 液, 放 置 过 夜, 取 上 清 液 浓 缩 至 1000 ml, 分 装 (50mL/ 袋 ) 即 得 对 照 组 用 安 慰 剂 ( 浓 缩 汤 剂 ) 患 臂 温 敷, 具 体 程 序 同 试 验 组 安 慰 剂 由 荞 麦 皮 600g 和 柠 檬 黄 0.6g 组 成, 此 为 10 日 剂 量 将 荞 麦 皮 加 水 8 倍 量, 煎 煮 2 次, 每 次 1h, 滤 过, 合 并 煎 液, 放 置 过 夜, 取 上 清 液 浓 缩 至 适 量, 加 入 适 量 的 柠 檬 黄 浓 缩 至 1000mL, 分 装 (50mL/ 袋 ) 即 得 2.2 观 察 指 标 分 别 于 治 疗 前 及 治 疗 14d 后 观 察 并 记 录 患 臂 周 径 患 肢 症 状 评 分, 比 较 患 臂 周 径 减 少 值 和 患 臂 上 肢 功 能 评 分 (DASH) 减 少 值, 评 价 临 床 总 有 效 率 2.3 统 计 方 法 所 有 分 析 结 果 为 SPSS17.0 软 件 产 生, 统 计 检 验 均 采 用 单 侧 检 验, 显 著 性 水 准 为 P< 结 果 本 研 究 自 拟 如 下 标 准 :114d 观 察 期 内 患 臂 4 点 周 径 平 均 值 下 降 1cm 及 以 上 ;214d 观 察 期 内 DASH 值 下 降 5 分 及 以 上 凡 满 足 上 述 任 何 一 点 的 [6-7] 即 可 认 为 药 物 治 疗 有 效 DASH 评 分 表 包 括 A 和 B2 个 部 分,A 部 分 用 于 了 解 患 者 上 肢 功 能 活 动 情 况, 如 用 力 切 菜 穿 毛 衣 等 日 常 活 动 ;B 部 分 调 查 上 肢 不 适 症 状, 如 肩 臂 麻 木 僵 硬 及 活 动 障 碍 等 情 况 DASH 值 计 算 方 法 是 将 A 与 B2 个 部 分 所 有 的 数 值 相 加, 然 后 按 以 下 公 式 计 算 :DASH 值 =[A 与 B2 个 部 分 值 总 和 -30( 最 低 值 )]/1.20 治 疗 14d 后, 试 验 组 4 例 患 者 臂 围 缩 小 至 少 1 cm,19 例 ( 包 括 3 例 臂 围 缩 小 ) 患 者 DASH 功 能 评

27 第 6 期 刘 双 文 等 温 通 消 肿 外 敷 方 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 临 床 观 察 27 分 改 善 至 少 5 分, 综 合 二 者, 总 有 效 20 例, 总 有 效 率 为 51.3% 45 例 对 照 组 患 者 中 7 例 臂 围 缩 小 至 少 1 cm,30 例 ( 包 括 6 例 臂 围 缩 小 ) 患 者 DASH 功 能 评 分 改 善 至 少 5 分, 综 合 二 者, 总 有 效 31 例, 总 有 效 率 为 68.9% 统 计 分 析 ( 卡 方 检 验 ) 示 总 有 效 率 在 试 验 组 和 对 照 组 之 间 无 统 计 学 差 异 (P=0.12,P> 0 05) 提 示 温 通 消 肿 外 敷 方 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 临 床 有 效 率 与 安 慰 剂 组 无 显 著 差 异 4 讨 论 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 应 属 于 中 医 学 的 水 肿 范 畴 我 们 认 为, 其 发 病 机 制 是 素 体 正 气 不 足, 又 经 手 术 治 疗, 损 伤 脉 络, 耗 气 伤 血, 气 血 运 行 不 畅, 血 瘀 水 聚, 发 为 水 肿, 病 机 为 本 虚 标 实, 应 当 以 扶 正 祛 邪 为 治 疗 原 则, 以 益 气 温 阳 活 血 通 络 祛 瘀 消 肿 为 治 疗 大 法, 正 如 景 岳 全 书 所 言 水 肿 证 以 经 血 皆 化 为 水, 多 属 虚 败, 治 宜 温 脾 补 肾, 此 正 法 也 我 们 前 期 观 察 了 129 例 乳 腺 癌 术 后 患 者 的 证 候 特 征 [8], 发 现 77% 的 患 者 属 于 阳 气 虚 证, 全 身 中 医 辨 证 如 此, 局 部 表 现 多 为 皮 肤 色 不 红 肤 凉 喜 暖 等 阳 虚 寒 证, 与 济 生 方 水 肿 门 所 记 载 阴 水 为 病, 脉 来 沉 迟, 色 多 青 白 相 同 基 于 此, 本 研 究 根 据 临 床 经 验 自 拟 温 通 消 肿 外 敷 方 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 局 部 辨 证 为 寒 证 者 本 方 重 用 生 黄 芪 为 君 药, 黄 芪 味 甘 性 微 温, 能 益 气 利 水 消 肿, 为 中 医 外 科 之 要 药, 既 可 补 正 气 之 不 足, 又 可 推 动 血 行, 驱 散 凝 聚 之 实 邪 ; 辅 以 桂 枝 细 辛 等, 温 阳 化 气, 开 腠 理, 从 表 化 散 水 湿 ; 丁 香 辛 香 散 寒, 穿 透 力 强, 合 而 用 之, 更 助 温 经 散 寒 之 功, 为 其 配 伍 特 点 ; 以 红 花 鸡 血 藤 活 血 通 络 祛 瘀 止 痛 ; 佐 以 车 前 草 茯 苓 皮 通 利 水 道, 行 皮 下 水 湿 ; 配 以 芒 硝, 取 其 软 坚 散 结 之 效 诸 药 合 用, 共 奏 温 阳 益 气 活 血 化 瘀 利 水 消 肿 之 效 本 研 究 试 验 组 总 有 效 率 为 51.3%, 低 于 对 照 组 (68.9%), 虽 然 2 组 比 较 无 统 计 学 意 义, 但 研 究 结 果 未 达 预 期 结 果 的 原 因 值 得 我 们 探 究 第 一, 治 疗 方 法 上, 遵 循 素 问 至 真 要 大 论 篇 寒 者 热 之 的 治 则,2 组 均 采 用 患 臂 温 敷, 要 求 外 敷 用 药 时, 药 水 温 度 保 持 在 40 左 右,2 组 药 物 同 时 具 有 温 热 的 物 理 属 性, 都 可 取 得 一 定 的 临 床 疗 效 第 二, 样 本 量 偏 小, 加 之 其 偏 倚 效 应, 可 能 是 本 研 究 不 具 有 统 计 学 意 义 的 原 因 之 一 第 三, 本 研 究 的 DASH 评 分 以 患 者 主 观 感 受 为 主, 加 之 安 慰 剂 效 应 的 存 在, 可 能 会 导 致 2 组 结 果 无 统 计 学 差 异 第 四, 本 试 验 组 方 中 的 芒 硝, 其 味 咸 苦 性 寒, 外 用 具 有 清 热 消 肿 软 坚 散 结 之 效, 珍 珠 囊 记 载 其 用 有 三 : 去 实 热, 涤 肠 中 宿 垢, 破 坚 积 热 块, 此 处 的 坚 结 积 属 于 热 证, 可 能 由 于 芒 硝 的 存 在, 其 苦 寒 之 性 制 约 了 全 方 温 热 之 性, 致 使 本 方 在 治 疗 寒 证 的 上 肢 水 肿 时 不 具 有 治 疗 优 势 基 于 以 上 分 析, 本 研 究 认 为, 对 于 局 部 寒 证 的 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 患 者, 或 许 以 温 热 性 质 的 外 治 方 式, 会 取 得 一 定 的 临 床 疗 效 而 西 医 学 多 主 张 采 用 物 理 治 疗 为 主, 最 佳 治 疗 有 效 率 约 30% ~50% [9], 不 甚 理 想 综 上 所 述, 本 研 究 结 果 启 示 我 们, 在 以 后 的 临 床 研 究 设 计 过 程 中, 一 定 要 兼 具 理 法 方 药 的 一 致 性, 不 可 偏 颇 ; 在 条 件 许 可 的 前 提 下, 大 样 本 大 数 据 是 临 床 研 究 课 题 的 较 好 选 择 ; 当 安 慰 剂 疗 效 高 于 试 验 药 物 时, 要 分 析 二 者 的 异 同, 找 到 二 者 的 可 取 之 处, 或 许 安 慰 剂 的 某 些 特 性 也 能 取 得 较 好 的 临 床 疗 效 参 考 文 献 : [1]JOHANSSONK,BRANJEE.Arm lymphoedemainaco hortofbreastcancersurvivors10yeaesafterdiagnosis[j]. ActaOncol,2010,49(2): [2]PARKJH,LEEWH,CHUNGHS.Incidenceandriskfac torsofbreastcancerlymphoedema[j].jclinnurs,2008, 17(11): [3]HAYESSC,JANDAM,CORNISHB,etal.Lymphoede maafterbreastcancer:incidence,riskfactors,andefect onupperbodyfunction[j].jclinnurs,2008,26(21): [4]ARMERJM,STEWARTBR.Acomparisonoffourdiag nosticcriteriaforlymphedemainapost breastcancerpopu lation[j].lymphatresbiol,2005,3(4): [5]THEDIAGNOSISAND TREATMENTOFPERIPHERAL LYMPHEDEMA.ConsensusdocumentoftheInternational SocietyofLymphology[J].Lymphology,2003,36(2): [6] 廖 春 丽, 王 聪, 周 欣, 等.DASH 简 式 评 分 表 中 文 版 应 用 于 乳 腺 癌 病 人 上 肢 功 能 障 碍 评 价 研 究 的 信 效 度 检 验 [J]. 护 理 研 究,2014,10(28): [7] 陈 振 兵, 洪 光 祥, 王 发 斌. 上 肢 功 能 评 定 表 [J]. 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志,2004,18(6):521. [8] 裴 桂 芳. 乳 腺 癌 手 术 患 者 证 候 学 特 点 研 究 [D]. 北 京 : 北 京 中 医 药 大 学,2010. [9]KARADIBAKDIEDM,YURDALANS.UFUK,SAYDAM SERDAR,etal.Thecomparisonoftwodiferentphysio therapymethodsintreatmentoflymphedemaafterbreast surgery[j].breastcancerresearchandtreatment,2005, 93: ( 收 稿 日 期 : )

28 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ８ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 乳腺癌术后上肢水肿的研究进展 周琴 胡凯文 北京中医药大学东方医院肿瘤科 北京 ７８ 关键词 乳腺癌术后 上肢水肿 研究进展 综述 中图分类号 Ｒ ７３ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ８ 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 一直居女性恶 力失调假说 认为 ＢＣＲＬ患者在发病前组织间 性肿瘤发 病 率 之 首 目 前 主 要 治 疗 手 段 为 手 术 治 隙液体流速就已经快于正常人 引起淋巴泵功能衰 疗 乳腺癌术后恢复阶段常出现多种并发症 主 竭 反 馈 性 激 活 血 管 内 皮 细 胞 生 长 信 号 ＶＥＧＦ 要包括同侧上肢水肿 皮下积液 皮瓣坏死 切口感 ＶＥＧＦＲ 通路 该信号通路特异性地作用于淋巴系 染等 其中乳腺癌术后上肢水肿 ｂ 统 改变了内皮细胞的滤过作用 最终引起组织间隙 ｍｐ ｈ ｍ ＢＣＲＬ 是术后常出现的 慢 性 疾 压力增大 因此未来针对 ＶＥＧＦ信号通路的靶向药 病 ９年 ＢＣＲＬ第 次 作 为 手 术 并 发 症 被 提 物有可能会减少 ＢＣＲＬ的发生率 及 此后 尽管手术方式逐步改进 但是 ＢＣＲＬ的 尽管对于 ＢＣＲＬ的发生机制未完全阐明 但是 发生率仍然较高 很多临床研究发现了导致 ＢＣＲＬ发生的危险因素 ＢＣＲＬ的西医学研究进展 包括乳腺切除术 前哨及腋窝淋巴结清扫术 放疗和 流行病学 化疗 这些危险因素可以帮助医务人员发现易于发 ＢＣＲＬ的发病率在报道中差别比较大 最近的 研究如 Ｄ ｍ ＲＪ Ｇ Ｒ等估计 ＢＣＲＬ的发生率 在 ６５ 之间 ３ ４ 生 ＢＣＲＬ的高危患者 利于早期诊断 ３ 临床表现 但目前尚无定论 ＢＣＲＬ具 早期患者可出现一些不适症状 如感觉上肢皮 有终身发病的风险 且随着术后时间的延长 发病风 肤发紧 沉重感等 ３ 随着时间的推移 患者上肢水 险并未降低 ５ 有报道对 ＢＣＲＬ发病的时间进行分 肿症状愈加严重 产生一系列不适症状如患肢增粗 析发现 ６ 乳腺癌术后出现上肢水肿的中位时间为 肿胀 疼痛 僵硬感 抬举上肢困难 精细动作障碍 ４个月 ５年累计发生率可达 ４ 其中术后前 ６ 握拳无力 病程较长者皮肤组织会出现增生 增厚 个月内 ＢＣＲＬ的发生率占 ５年累计发生率的 ６ 变硬 除上诉不适症状外 还会因身体变形影响患 发病机制 者的心理状态 表现为焦虑 情绪低落 缺乏自信 紧 ＢＣＲＬ的产生可以是原发的 也可继发于感染 淋巴清扫术 放疗等因素 ｐ ｋ机制 认为 ７ ８ 是 早期淋巴限流学说 Ｓ 张等 ４ ５ ４ 诊断及评价标准 目前 ＢＣＲＬ的诊断标准并未统一 常用的诊断 因手术 放化疗等抗肿瘤治疗或者因肿瘤细胞浸润 方法有如下几种 淋巴管 造成了上肢淋巴系统功能的损害 引起了淋 ４ ＢＣＲＬ的测量方法 ① 上肢臂围测量法 ６ 巴管道的堵塞和破坏 进而引起富含蛋白的液体在 本方法采用无弹力的软尺测量患肢和健肢臂围 组织间隙堆积而引起了上肢水肿 测量部位选择在掌骨远端及每隔 ４ ｍ或 ｍ处 研究者在对比健康人和 ＢＣＲＬ患者的淋巴管功 多次测量 目前使用最广泛 国内采用较多的是四 能后认为淋巴泵功能障碍是 ＢＣＲＬ的主要原因 类 点测量法 测 量 位 置 分 别 在 腕 横 纹 腕 横 纹 上 似于充血性心力衰竭 这一假设也被称为淋巴泵功 ｍ 肘部 肘部上 ｍ处 ７ ② 症状自评法 ８ 能衰竭假说 ９ 随后研究者又提出组织间隙压 该方法在临床常用 主要依据患者对自身疼痛 上肢 周琴 女 硕士 住院医师 通信作者 胡凯文 男 博士 教授 主任医师 博士生导师 年科技计划重大项目 Ｎ Ｄ ３ ３ ３ 北京市科学技术委员会

29 第 6 期 周 琴 等 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 研 究 进 展 29 沉 重 感 和 水 肿 程 度 进 行 自 我 测 评 在 10cm 的 区 间 视 觉 模 拟 量 表 内, 设 定 从 0~10 的 位 置,0 表 示 无, 10 表 示 程 度 达 极 限, 让 患 者 依 据 自 身 情 况 进 行 标 记 另 外, 类 似 的 还 有 上 肢 活 动 评 分 表, 可 对 患 者 症 状 进 行 评 价 3 水 置 换 量 法 和 红 外 线 仪 法 这 2 种 方 法 都 以 上 肢 体 积 变 化 为 测 定 指 标 水 置 换 量 法 将 患 肢 浸 没 在 含 水 容 器 中, 溢 出 的 水 流 出 到 另 外 一 个 容 器 并 进 行 计 量, 但 使 用 率 并 不 高 [19] 红 外 线 仪 法 利 用 红 外 成 像 准 确 地 测 量 患 侧 上 肢 的 形 状 和 体 积, 具 有 实 用 性 高 结 果 可 靠 的 优 点 4 生 物 电 阻 抗 [20] 法 根 据 微 弱 的 交 流 电 信 号 通 过 含 水 量 不 同 的 上 肢 时 电 阻 率 不 同, 计 算 水 肿 指 数 BCRL 的 诊 断 标 准 及 分 期 1 乳 腺 癌 行 业 公 认 诊 断 标 准 : 乳 腺 癌 术 后, 患 肢 周 径 超 过 对 应 健 侧 部 位 2cm, 即 可 诊 断 为 上 肢 水 肿 2 美 国 理 疗 协 会 将 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 分 为 4 期 0 期 : 又 称 亚 临 床 可 逆 期 自 觉 上 肢 沉 重 或 饱 满 ; 主 诉 戴 戒 指 和 手 表 困 难 ; 手 或 上 肢 反 复 肿 胀 体 征 : 看 不 见 上 肢 水 肿, 较 术 前 周 径 增 加 0~1cm 或 体 积 增 加 0~80 ml; 指 压 无 凹 痕 1 期 : 又 称 临 床 可 逆 期 自 觉 上 肢 沉 重 或 饱 满 ; 不 能 戴 戒 指 和 手 表 ; 多 数 时 间 手 或 上 肢 肿 胀 体 征 : 水 肿 较 轻, 但 患 肢 可 见 饱 满, 较 术 前 周 径 增 加 >1cm, 但 2cm, 或 体 积 增 加 >80 ml, 但 120mL; 指 压 轻 度 凹 陷 性 水 肿 2 期 : 又 称 临 床 不 可 逆 期 自 觉 上 肢 沉 重 或 饱 满 ; 不 能 戴 戒 指 和 手 表 ; 手 或 上 肢 肿 胀 持 续 全 天 ; 肿 胀 开 始 影 响 功 能 和 美 观 体 征 : 可 见 明 显 肿 胀, 指 压 后 非 凹 陷 水 肿 ; 较 术 前 周 径 增 加 >2cm, 但 4cm, 或 体 积 增 加 >120mL, 但 200mL 3 期 : 又 称 临 床 不 可 逆 期 自 觉 上 肢 沉 重 或 饱 满 ; 不 能 戴 戒 指 和 手 表 ; 手 或 上 肢 肿 胀 持 续 全 天 ; 肿 胀 开 始 影 响 功 能 和 美 观 ; 反 复 皮 肤 感 染 和 蜂 窝 炎 体 征 : 临 床 橡 皮 病, 指 压 后 非 凹 陷 水 肿 ; 较 术 前 周 径 增 加 >4cm 或 体 积 增 加 > 200mL; 皮 肤 色 素 沉 着 3 国 际 淋 巴 协 会 将 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 分 为 3 级 轻 度 水 肿 : 患 侧 上 肢 的 周 径 比 健 侧 粗 3cm 以 下 中 度 水 肿 : 患 侧 上 肢 的 周 径 比 健 侧 粗 3~5cm 重 度 水 肿 : 患 侧 上 肢 的 周 径 比 健 侧 粗 5cm 以 上 1.5 治 疗 概 况 目 前 BCRL 治 疗 目 的 主 要 有 2 个 : 延 缓 上 肢 水 肿 和 缓 解 不 适 症 状 但 治 疗 手 段 非 常 有 限, 主 要 包 括 : 药 物 治 疗 手 术 治 疗 综 合 消 肿 治 疗 感 染 的 预 防 [21] 和 控 制 等, 疗 效 不 甚 理 想 药 物 治 疗 包 括 利 尿 剂 苯 吡 喃 酮 苯 吡 啶 等, 但 因 临 床 试 验 设 计 质 量 不 佳, 目 前 疗 效 评 价 很 难 下 结 论 [22] 总 体 认 为 药 物 治 疗 疗 效 不 佳 药 物 治 疗 中 使 用 最 早 最 多 的 是 利 尿 剂, 但 利 尿 剂 使 用 后, 组 织 间 隙 的 蛋 白 被 浓 缩, 易 出 现 电 解 质 紊 乱, 加 重 患 肢 炎 症 反 应, 加 快 皮 下 组 织 的 纤 维 化 手 术 治 疗 主 要 是 清 除 多 余 的 水 分 和 组 织, 缓 解 局 部 组 织 压 力, 促 进 淋 巴 管 功 能 的 修 复, 降 低 淋 巴 系 统 的 负 荷, 恢 复 淋 巴 系 统 的 功 能 [23] 但 目 前 临 床 效 果 甚 微, 且 术 后 具 有 水 肿 复 发 创 面 愈 合 困 难 和 继 发 感 染 的 风 险 综 合 消 肿 疗 法 (completedecongestivethera py,cdt) CDT 是 美 国 护 理 BCRL 的 标 准 方 法, 也 是 BCRL 患 者 接 受 最 多 的 治 疗 措 施 [24], 包 括 徒 手 淋 巴 引 流 手 臂 绷 带 和 弹 力 袖 带 压 迫 教 育 适 度 功 能 锻 炼 精 细 皮 肤 护 理 等 1 手 臂 绷 带 和 弹 力 袖 带 压 迫 : 是 CDT 的 重 要 组 成 部 分 弹 力 袖 带 具 有 一 定 弹 性, 可 以 提 供 20~40mmHg 的 压 力 ; 手 臂 绷 带 可 以 从 外 部 提 供 压 力, 促 进 淋 巴 液 流 动 缺 点 是 在 实 际 使 用 时 费 时 费 力, 不 如 弹 力 袜 [25] 2 上 肢 功 能 锻 炼 : 也 是 目 前 使 用 率 比 较 高 的 CDT 法 3 教 育 : 是 最 容 易 开 展 的, 但 也 是 最 容 易 忽 视 的 医 护 人 员 应 在 BCRL 发 病 的 早 期 阶 段 给 予 患 者 心 理 干 预, 指 导 患 者 认 识 水 肿 的 发 病 机 制 和 日 常 的 自 我 管 理, 有 证 据 表 明 那 些 接 受 过 这 些 训 练 的 患 者 在 日 常 上 肢 活 动 中 更 加 谨 慎 4 上 肢 皮 肤 护 理 : 良 好 的 皮 肤 护 理 对 于 BCRL 的 控 制 起 到 较 好 的 作 用 护 理 要 点 包 括 [26] : 轻 柔 的 清 洗 上 肢, 彻 底 晾 干 ; 每 日 使 用 中 性 的 无 香 味 的 面 霜 或 乳 液 保 湿 ; 当 劳 动 清 洗 物 品 触 碰 热 锅 时 戴 防 护 手 套 ; 避 免 热 水 澡 桑 拿 时 温 度 过 高 ; 避 免 蚊 虫 叮 咬 和 太 阳 暴 晒 ; 避 免 患 肢 静 脉 穿 刺 抽 血 或 输 液 ; 测 量 血 压 时 需 要 在 健 侧 进 行 ; 避 免 患 肢 提 重 物 等 等 5 徒 手 淋 巴 引 流 技 术 (manuallymphatic drainage,mld): 该 技 术 模 拟 淋 巴 泵 的 作 用, 使 用 轻 柔 的 按 摩 压 力 ( 小 于 40mmHg), 作 用 于 上 肢 水 肿 部 位, 促 进 淋 巴 液 沿 正 常 引 流 路 径 回 流 [27], 具 有 无 创 伤 无 痛 苦 的 优 点 2 BCRL 的 中 医 研 究 进 展 2.1 中 医 对 BCRL 的 认 识 本 病 在 中 医 古 籍 中 没 有 相 关 记 载, 根 据 上 肢 水 肿 的 症 状, 一 般 归 为 中 医 学 的 水 肿 范 畴 兼 有 条 索 状 硬 物 疼 痛 者, 则 归 属 于 脉 痹 范 畴 本 病 系 因 术 中 损 伤 血 脉, 阳 气 不 足, 脉 络 瘀 阻, 致 使 气 血 运 行 不 畅, 水 走 皮 下, 湿 浊 瘀 血 内 停 ; 更 兼 患 者 术 后 正 气 不 足, 肝 肾 不 足, 冲 任 失 调, 加 之 七 情

30 30 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 所 伤, 脏 腑 失 和, 六 淫 邪 毒 乘 隙 内 侵, 内 外 合 邪 致 病 因 其 病 因 作 用 时 间 较 长, 久 病 入 络 久 病 必 瘀, 故 BCRL 患 者 存 在 不 同 程 度 的 血 瘀 证, 其 术 后 创 伤 所 产 生 的 病 理 反 应 也 属 血 瘀 证 范 畴 金 匮 要 略 水 气 病 云 : 血 不 利 则 为 水, 因 此,BCRL 的 发 生 与 气 虚 血 瘀 有 密 切 关 系 本 病 的 形 成 不 外 乎 虚 瘀 湿 三 因 素, 而 又 以 瘀 为 主 所 谓 正 虚, 即 指 阳 气 不 足 机 体 气 化 功 能 不 利 ; 所 谓 邪 实, 即 为 气 血 凝 聚 水 液 停 滞 本 病 的 治 疗 应 当 从 扶 正 与 祛 邪 2 个 方 面 进 行, 主 要 包 括 活 血 化 瘀 益 气 温 阳 通 络 止 痛 等 大 法, 众 多 医 家 根 据 对 发 病 机 制 的 理 解 角 度 不 同 而 各 有 侧 重 2.2 BCRL 的 中 医 病 机 及 治 疗 概 况 内 治 法 1 补 气 行 气 法 王 清 任 医 林 改 错 言 若 元 气 一 亏, 经 络 自 然 空 虚, 有 空 虚 之 隙, 难 免 其 气 向 一 边 归 并 因 此 很 多 医 家 治 疗 BCRL 时 以 补 气 为 主, 兼 顾 活 血 通 络 止 痛 其 中 报 道 最 多 的 是 [28] 补 阳 还 五 汤 罗 雪 冰 回 顾 分 析 了 应 用 补 阳 还 五 汤 加 减 方 治 疗 的 63 例 BCRL 患 者, 依 据 患 者 患 臂 肿 胀 度 和 疼 痛 程 度 进 行 分 级, 观 察 治 疗 30d 后 的 总 有 [29] 效 率 为 88% 王 晓 露 等 将 补 阳 还 五 汤 和 血 府 逐 瘀 汤 合 方 成 为 通 络 化 瘀 汤, 以 活 血 化 瘀 补 气 通 络 为 主 要 大 法 治 疗 BCRL30 例, 疗 程 4 周, 有 效 率 为 83 33%, 对 照 利 尿 剂 组 患 者 有 效 率 为 65.38%, 疗 效 显 著 提 高 2 健 脾 利 水 法 素 问 至 真 要 大 论 篇 记 载 诸 湿 肿 满, 皆 属 于 脾, 提 出 以 健 脾 利 水 为 主, 兼 顾 益 气 行 气 活 血 化 瘀 通 络 的 治 疗 方 法 其 中 [30] 利 水 渗 湿 代 表 方 五 苓 散 的 应 用 较 多 罗 崇 谦 等 治 疗 25 例 BCRL 患 者, 对 照 选 用 爱 明 朗 片 口 服, 五 苓 散 组 有 效 率 为 76%, 爱 明 朗 组 为 57% 李 立 峰 [31] 等 自 拟 利 水 活 血 方, 以 生 黄 芪 党 参 补 脾 胃 元 气, 助 气 行 血, 利 水 消 肿, 以 川 芎 当 归 丹 参 和 桃 仁 活 血 化 瘀, 另 加 桑 枝 祛 风 通 络, 茯 苓 泽 泻 健 脾 利 湿, 甘 草 调 和 诸 药 应 用 本 方 进 行 随 机 对 照 试 验 发 现 总 有 效 率 为 86.78%, 功 能 改 善 率 为 91.11% 3 活 血 化 瘀 法 根 据 病 机 中 经 络 受 损, 瘀 血 内 阻, 水 入 于 经, 其 血 乃 成 及 血 不 利 则 为 水 等 理 论, 很 多 医 家 以 活 血 化 瘀 作 为 主 要 治 则 进 行 治 疗, 其 中 应 用 最 多 的 是 医 家 王 清 任 医 林 改 错 中 的 血 府 逐 瘀 汤 加 减 方 [32] 许 正 国 等 设 计 了 随 机 对 照 研 究, 观 察 血 府 逐 瘀 汤 加 减 治 疗 52 例 BCRL 的 临 床 疗 效, 采 用 口 服 配 合 汤 剂 热 熏 的 方 式, 发 现 其 临 床 疗 效 优 于 对 照 利 尿 剂 组 [33] 孙 贻 安 采 用 血 府 逐 瘀 胶 囊 加 减 配 合 常 规 加 压 包 扎 引 流 及 应 用 抗 生 素 治 疗 50 例 完 成 乳 腺 癌 手 术 并 出 现 上 肢 水 肿 且 全 身 辨 证 为 血 瘀 证 的 患 者, 相 对 于 对 照 组, 治 疗 组 患 者 皮 下 积 液 量 明 显 降 低 (P< 0 05) 4 温 阳 利 水 法 景 岳 全 书 指 出 水 肿 证 以 经 血 皆 化 为 水, 多 属 虚 败, 治 宜 温 脾 补 肾, 此 正 法 也, 叶 天 士 临 证 指 南 医 案 也 指 出 太 阳 司 开, 阳 明 司 阖, 浊 阴 弥 漫, 通 腑 即 是 通 阳 根 据 上 述 温 阳 理 论, 认 为 本 病 的 核 心 在 脾 肾, 主 要 病 机 为 气 虚 血 瘀 水 不 化 气, 治 宜 以 温 阳 为 核 心, 兼 顾 补 气 活 血 化 [34] 瘀 通 络 等 张 桂 英 等 自 拟 温 阳 益 气 方, 以 苓 桂 术 甘 汤 为 基 础, 对 于 脾 肾 阳 虚 膀 胱 气 化 不 利 者, 取 仲 景 之 苓 桂 术 甘 汤 茯 苓 饮, 肾 气 真 武 等 法, 以 温 阳 通 阳 及 固 下 益 肾 益 气 运 脾 为 主 治 疗 30d,30 例 患 者 中 显 效 18 例, 有 效 18 例, 无 效 4 例 5 疏 肝 理 气 法 乳 腺 癌 患 者 常 有 肝 气 郁 结 气 滞 血 瘀 的 特 点, 宜 出 现 胁 肋 胀 痛 脘 痞 腹 胀 烦 躁 抑 郁 局 部 感 觉 活 动 异 常 等 症 状 根 据 水 入 于 经, 其 血 乃 成 血 不 利 则 为 水 的 理 论, 乳 腺 癌 术 后 患 者 因 肝 气 不 舒 瘀 血 阻 滞 经 络, 水 不 入 经, 溢 于 肌 肤 而 发 生 水 肿 者, 治 疗 上 应 该 在 活 血 化 瘀 的 同 时, 注 重 疏 肝 理 气 高 盨 [35] 等 以 疏 肝 通 络 为 法, 重 用 柴 胡 郁 金 疏 肝 理 气, 兼 顾 活 血 养 血 温 阳 通 络, 治 疗 38 例 BCRL 患 者, 疗 程 为 4 周, 对 92.11% 的 患 者 有 效, 同 时 可 缓 解 73 68% 的 患 者 的 症 状, 相 比 对 照 组 单 纯 理 疗 效 果 显 著 6 清 热 解 毒 法 部 分 BCRL 常 常 继 发 感 染 出 现 局 部 红 肿 热 痛, 因 此 BCRL 患 者 既 可 以 由 气 血 不 畅 引 起 水 肿, 也 可 以 同 时 由 热 毒 瘀 血 等 因 素 致 病, 治 疗 应 该 以 清 热 解 毒 活 血 通 络 为 要 义 外 治 法 内 病 外 治 法 是 中 医 理 论 的 精 髓 之 一 理 瀹 骈 文 阐 述 了 外 治 的 机 理 等 同 于 药 物 内 服 吴 师 机 云 : 病 先 从 皮 毛 入, 药 即 可 由 此 进 医 学 源 流 论 中 说 : 使 药 性 从 皮 肤 入 腠 理, 通 经 贯 络, 较 之 服 药 尤 有 力, 此 致 妙 之 法 也 主 要 包 括 如 下 方 法 1 中 药 湿 敷 是 以 中 医 整 体 观 念 和 经 络 学 为 理 论 指 导, 使 药 物 通 过 局 部 皮 肤 穴 位 吸 收, 达 到 [36] 内 病 外 治 效 果 的 一 种 方 法 李 海 龙 等 认 为 根 据 内 经 坚 者 削 之 结 者 散 之 留 者 攻 之 血 实 者 宜 决 之 的 理 论, 利 用 皮 硝 除 寒 热 邪 气, 逐 六 腑 积 聚, 结 固 留 癖 的 作 用 于 患 臂 湿 敷 治 疗 BCRL 皮 硝 是 粗 制 芒 硝, 功 效 同 芒 硝, 外 用 改 善 患 肢 水 肿, 取 得 了 较 好 的 疗 效, 与 对 照 组 口 服 威 利 坦 片 相 比, 疗 效 [37] 显 著 提 高 白 广 德 认 为 BCRL 核 心 病 机 是 瘀 血 与 湿 阻, 中 医 当 以 活 血 化 瘀 通 络 利 湿 为 治 则, 并 自 拟 化 瘀 通 络 汤 湿 敷 患 肢 治 疗, 同 时 配 合 功 能 锻 炼 和

31 第 6 期 周 琴 等 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 研 究 进 展 31 丹 参 注 射 液 静 脉 滴 注 作 为 基 础 治 疗, 治 疗 时 间 为 15 d, 总 有 效 率 为 87.5%, 基 础 治 疗 组 有 效 率 为 54. [38] 5% 陈 闯 等 认 为 BCRL 治 疗 以 活 血 祛 湿 通 络 为 大 法, 自 拟 通 络 消 肿 散 湿 敷 治 疗 40 例 BCRL 患 者, 对 照 组 采 用 利 尿 剂,2 组 有 效 率 分 别 为 87.5% 和 60% 2 熏 洗 疗 法 是 将 药 物 煎 汤, 在 汤 剂 温 热 时 在 皮 肤 或 患 部 进 行 熏 蒸 淋 洗 的 一 种 方 法, 在 外 治 疗 法 中 占 有 很 重 要 的 地 位 林 毅 教 授 自 拟 四 子 散 ( 第 12 次 全 国 中 医 中 西 医 结 合 乳 房 病 学 术 会 议 论 文 集 ) 治 疗 BCRL 四 子 散 药 物 组 成 包 含 苏 子 120g 莱 菔 子 120g 白 芥 子 120g 吴 茱 萸 120g, 具 有 疏 肝 化 痰 温 经 散 寒 通 络 止 痛 功 效 使 用 时 将 药 装 包 加 热, 热 敷 患 肢 1 个 月 为 1 个 疗 程, 最 多 可 以 用 3 个 疗 程, 对 于 脾 虚 湿 蕴 型 的 上 肢 水 肿 尤 为 有 效 林 毅 教 授 认 为 四 子 散 四 药 性 温, 芳 香 化 浊, 可 除 皮 里 膜 外 湿 痰, 温 通 消 肿, 改 善 患 者 局 部 水 肿 3 中 药 外 洗 配 合 艾 灸 艾 叶 本 身 就 有 温 通 经 络 行 气 活 血 消 肿 散 结 的 功 效, 本 草 从 新 记 载 艾 叶 苦 辛, 生 温 熟 热, 纯 阳 之 性, 能 回 垂 绝 之 阳, 通 十 二 经, 走 三 阴, 理 气 血, 逐 寒 湿 中 药 外 洗 配 合 艾 灸 疗 法, 既 可 借 助 艾 灸 热 力 改 善 微 循 环, 又 可 发 挥 药 力, 疏 通 经 络, 达 到 [39] 更 好 的 疗 效 曾 玉 丹 等 治 疗 30 例 BCRL 患 者, 采 用 中 药 外 洗 和 针 灸 的 治 疗 方 法 中 药 外 洗 方 ( 苏 木 伸 筋 草 赤 芍 川 芎 大 黄 丝 瓜 络 苍 术 金 银 花 连 翘 黄 柏 鸡 血 藤 苦 参 ) 为 自 拟 经 验 方, 以 通 络 止 痛 活 血 化 瘀 为 组 方 原 则 同 时 配 伍 艾 条 灸 之, 借 助 艾 条 的 温 经 通 络 行 气 活 血 消 肿 散 结 的 功 效, 取 天 泉 关 元 水 分 内 关 足 三 里 曲 泽 等 穴 位 进 行 治 疗 两 者 相 得 益 彰, 有 效 率 为 93.3%, 远 高 于 对 照 组 3 小 结 BCRL 是 乳 腺 癌 患 者 术 后 常 见 并 发 症, 发 生 率 在 1% ~65% 之 间, 术 后 出 现 上 肢 水 肿 的 中 位 时 间 为 4 个 月,5 年 累 计 发 生 率 可 达 42.2%, 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 目 前 西 医 主 要 治 疗 方 法 有 药 物 手 术 激 光 及 其 他 综 合 治 疗, 具 有 一 定 疗 效, 但 也 存 在 弊 端 近 年 来, 越 来 越 多 的 中 医 人 士 充 分 发 挥 其 治 疗 优 势, 采 用 温 阳 益 气 活 血 化 瘀 健 脾 利 湿 通 络 止 痛 清 热 解 毒 等 多 种 治 则, 中 药 口 服 湿 敷 熏 洗 艾 灸 等 多 种 途 径 及 方 法 内 外 合 治, 在 BCRL 的 治 疗, 尤 其 是 上 臂 功 能 改 善 方 面 发 挥 了 重 要 作 用 同 时 需 要 指 出, 用 前 瞻 性 的 随 机 安 慰 剂 对 照 双 盲 多 中 心 的 临 床 研 究 证 实 这 些 药 物 的 有 效 性 将 是 研 究 中 药 治 疗 BCRL 的 必 由 之 路, 也 是 中 医 现 代 化 的 方 向 所 在 参 考 文 献 : [1]AmericanCancerSociety.Breastcancerfacts& figures [EB/OL]. Atlanta:ACS,2013.htp:// research/docu ments/document/acspc pdf [2] O TOOLE J,JAMMALLO L S,MILLER C L,etal. Screeningforbreastcancer relatedlymphedema:theneed forstandardization[j].oncologist,2013,18(4): [3]DAMSTRA R J,VOESTEN H G,KLINKERTP,etal. Circumferentialsuction asistedlipectomyforlymphoede maaftersurgeryforbreastcancer[j].brjsurg,2009,96 (8): [4]GARTNERR,JENSENM B,KRONBORGL,etal.Self re portedarm lymphedemaandfunctionalimpairmentafter breastcancertreatment anationwidestudyofprevalence andasociatedfactors[j]. Breast,2010,19(6): [5]PETREKJA,SENIERT,PETERSM,etal.Lymphedema inacohortofbreastcarcinomasurvivors20yearsafterdi agnosis[j].cancer,2001,92(6): [6]KIM M,PARKIH,LEEKS,etal.BreastCancer Related LymphedemaafterNeoadjuvantChemotherapy[J].Cancer ResTreat,2014,47(3): [7]LEUNGN,FURNISSD,GIELEH.Modernsurgicalman agementofbreastcancertherapyrelatedupperlimband breastlymphoedema[j].maturitas,2015,80(4): [8]BROWSENL.Lphoedemaofthearm[J].BrMedJ(Clin ResEd),1987,295(6589):3-4. [9]MODIS,STANTONAW,SVENSSONW E,etal.Human lymphaticpumpingmeasuredinhealthyandlymphoedema tousarmsbylymphaticcongestionlymphoscintigraphy[j]. JPhysiol,2007,583(Pt1): [10]STANTONAW,MODIS,BENNETTBT,etal.Lymphatic drainageinthemuscleandsubcutisofthearmafterbreast cancertreatment[j].breastcancerrestreat,2009,117 (3): [11]BATESD0.Aninterstitialhypothesisforbreastcancerre latedlymphoedema[j].pathophysiology,2010,17(4): [12]YOON Y S,MURAYAMA T,GRAVEREAUX E,etal. VEGF Cgenetherapyaugmentspostnatallymphangiogene sisandamelioratessecondarylymphedema[j].jclinin vest,2003,111(5): [13]UGUR S,ARICIC,YAPRAK M,etal.RiskFactorsof BreastCancer RelatedLymphedema[J].LymphaticRe

32 32 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 searchandbiology,2013,11(2): [14]VERONESIU,PAGANELLIG,VIALEG,etal.A ran domizedcomparisonofsentinel nodebiopsywithroutine axilarydisectioninbreastcancer[j].n EnglJMed, 2003,349(6): [15]CORIDDIM,KHANSAI,STEPHENSJ,etal.Analysisof FactorsContributingtoSeverityofBreastCancer Related Lymphedema[J].AnnalsofPlasticSurgery,2015,74 (1): [16]ARMERJM,STEWARTBR.Acomparisonoffourdiag nosticcriteriaforlymphedemainapost breastcancerpop ulation[j].lymphatresbiol,2005,3(4): [17] 李?, 葛 海 燕. 乳 腺 癌 根 治 术 后 上 肢 淋 巴 水 肿 的 研 究 进 展 [J]. 中 华 乳 腺 病 杂 志,2012,6(2): [18]CZERNIECSA,WARDLC,REFSHAUGEKM,etal. Asesmentofbreastcancer relatedarmlymphedema com parisonofphysicalmeasurementmethodsandself report [J].CancerInvest,2010,28(1): [19]SAGEN A,KARESEN R,SKAANEP,etal.Validityfor thesimplifiedwaterdisplacementinstrumenttomeasure armlymphedemaasaresultofbreastcancersurgery[j]. ArchPhysMedRehabil,2009,90(5): [20]FUM R,CLELANDCM,GUTHAA,etal.L-dexratio indetectingbreastcancer relatedlymphedema:reliabili ty,sensitivity,andspecificity[j].lymphology,2013,46 (2): [21] 徐 雨, 赵 远 红. 乳 腺 癌 术 后 上 肢 淋 巴 水 肿 的 治 疗 现 状 [J]. 内 蒙 古 中 医 药,2014(2):95. [22]BADGERC,PRESTONN,SEERSK,etal.Benzo pyrones forreducingandcontrolinglymphoedemaofthelimbs [J].CochraneDatabaseSystRev,2004(2):D3140. [23]CORMIERJN,ROURKEL,CROSBYM,etal.Thesurgi caltreatmentoflymphedema:asystematicreviewofthe contemporaryliterature( )[j].annsurg Oncol,2012,19(2): [24]LASINSKIBB,MCKILLIPTK,SQUIRED,etal.Asys tematicreviewoftheevidenceforcompletedecongestive therapyinthetreatmentoflymphedemafrom2004to2011 [J].PM R,2012,4(8): [25]FU M R,DENG J,ARMER JM.EvolvingEvidencefor TreatmentandManagementFrom [J].Clini caljournalofoncologynursing,2014,6(18): [26]HARMERV.Breastcancer relatedlymphoedema:implica tionsforprimarycare[j].brjcommunitynurs,2009,14 (10):S15-S16, [27]OREMUSM,DAYESI,WALKERK,etal.Systematicre view:conservativetreatmentsforsecondarylymphedema [J].BMCCancer,2012,12:6. [28] 罗 雪 冰. 古 方 新 用 治 疗 乳 腺 癌 术 后 患 侧 上 肢 肿 胀 疗 效 观 察 [J]. 中 国 现 代 药 物 应 用,2008,2(6): [29] 王 晓 露, 潘 宇, 戴 虹. 通 络 化 瘀 汤 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 肿 胀 56 例 临 床 观 察 [J]. 临 床 肿 瘤 学 杂 志,2008,13 (10): [30] 罗 崇 谦, 黄 霖. 五 苓 散 加 减 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 临 床 观 察 [J]. 辽 宁 中 医 杂 志,2006,33(9):1132. [31] 李 立 峰, 韩 猛. 理 气 活 血 利 水 方 配 合 西 药 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 疗 效 观 察 [J]. 陕 西 中 医,2015,36(1): [32] 许 正 国, 刘 加 升, 张 立 光, 等. 血 府 逐 瘀 汤 加 减 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 的 临 床 观 察 [J]. 光 明 中 医,2011,26 (2): [33] 孙 贻 安. 血 府 逐 瘀 胶 囊 防 治 乳 腺 癌 术 后 并 发 症 的 临 床 观 察 [J]. 山 东 中 医 药 大 学 学 报,2003,27(1): [34] 张 桂 英, 刘 鸿 泽. 温 阳 益 气 法 治 疗 乳 腺 癌 术 后 患 侧 上 肢 水 肿 的 疗 效 观 察 [J]. 内 蒙 古 中 医 药,2013,32(11):27. [35] 高 盨, 王 笑 民, 杨 国 旺, 等. 疏 肝 通 络 中 药 配 合 理 疗 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 淋 巴 水 肿 疗 效 观 察 [J]. 中 国 中 医 药 信 息 杂 志,2011,18(8): [36] 李 海 龙, 王 芳, 高 秀 飞. 皮 硝 外 敷 治 疗 乳 腺 癌 术 后 上 肢 水 肿 48 例 [J]. 中 国 药 业,2013,22(8): [37] 白 广 德. 中 药 外 洗 为 主 治 疗 乳 腺 癌 术 后 患 侧 上 肢 淋 巴 水 肿 24 例 [J]. 中 医 杂 志,2008,49(9):816. [38] 陈 闯, 刘 俊 波, 黎 汉 忠, 等. 通 脉 消 肿 散 外 敷 治 疗 乳 腺 癌 患 侧 上 肢 肿 胀 40 例 临 床 观 察 [J]. 湖 南 中 医 杂 志, 2013,29(6): [39] 曾 玉 丹. 中 药 外 洗 与 艾 灸 疗 法 在 乳 腺 癌 术 后 上 肢 淋 巴 水 肿 治 疗 中 疗 效 观 察 [J]. 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报,2014, 16(12): ( 收 稿 日 期 : )

33 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ３３ 临床研究 泻肺利水法对心力衰竭患者血清中 ＮＴ ｐ ＢＮＰ及 ＧＤＦ ５ 水平的影响 佟彤 尚菊菊 陈嘉兴 刘红旭 首都医科大学附属北京中医医院 北京 摘要 目的 观察泻肺利水法对慢性心力衰竭 简称心衰 患者血清中氨基末端 Ｂ型利钠肽前体 ｐ ＢＮＰ 及生长分化因子 ５ ＧＤＦ ５ 水平的影响 方法 纳入心力衰竭患者 ６例 随机分 ＮＴ 为对照组及治疗组各 ３例 对照组予以常规西药治疗 治疗组在西药基础上加用心衰合剂治疗 于 ｐ ＢＮＰ及 ＧＤＦ ５水平 结果 治疗后 组心力衰竭患者血 ＮＴ 入院及治疗 周后分别检测 ＮＴ ｐ ＢＮＰ及 ＧＤＦ ５水平均明显降低 Ｐ 组间比较治疗组明显低于对照组 Ｐ ５ 结 论 泻肺利水法可有效降低患者 ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５水平 改善患者预后 关键词 泻肺利水法 心力衰竭 氨基末端 Ｂ型利钠肽前体 生长分化因子 ５ 中图分类号 Ｒ ５６ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ９ Ｔｈ ｐｕ ｕｈ ｍ ｈ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ ｈ ｕ ｐ ｕｍ ＴＯＮＧＴ Ｓ ＨＡＮＧＪ ｕ ｕ ＣＨＥＮＪ ｘ ＬＩ ＵＨ ｘ ｕ Ｂ Ｈ ｐ Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｃ ｐ Ｍ Ｕ Ｂ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｂ ｈ ｐｕ ｕｈ ｍ ｈ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ｕ ｍ Ｍ ｈ ６ ｐ ｗ ｈｈ ｕ ｗ ｍ ＧＤＦ ５ ｈ ｕ ｐ ｕｐ ３ ｍ ｕｐ ３ Ｔｈ ｕｐｗ ｗ ｈ ｈ ｍ ｕｐｗ ｈ ｕ ｍ ｘ ｕ ｂ ｗ ｍ ｗ ｍ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ｗ ｗｈ ｍ ｗ ｋ ｍ Ｒ ｕ ＮＴ ｕｍ Ａ ｍ ｗ ｋ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ ｈ ｕ ｐ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ ｍ ｕ ｐｗ ｗ ｈ ｕｐ Ｐ ５ Ｃ ｕ Ｐｕ ｕ ｈ ｍ ｈ ｕ ｕ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ ｈ ｕ ｐ ｕｍ ｈｕ ｍｐ ｐ Ｋ ｗ ｐｕ ｕ ｈ ｍ ｈ ｈ ｕ ＮＴ ｐ ＢＮＰ ＧＤＦ ５ 慢性心力衰竭 简称心衰 是众多心血管疾病 发展的最终归宿 也是心血管病人最主要的死亡原 因 氨基末端 Ｂ型利钠肽前体 ＮＴ ｐ ＢＮＰ 是心力 衰竭诊断的敏感 快速实验室指标 能够客观地评价 疾病的严重程度及患者预后 另有研究显示 生长 ５ ＧＤＦ ５ 与心血管疾病 如缺血 再灌 分化因子 佟彤 女 硕士 住院医师 通信作者 刘红旭 男 主任医师 博士生导师 Ｉ ４Ｊ Ｌ８ 首都医科大学基础临床科研合作课题 Ｎ 注损伤 心力衰竭等密切相关 其拥有防止心肌肥 厚 拮抗炎性反应和减慢心肌凋亡速度等作用 还对 心肌缺血 再灌注有一定保护作用 可能成为诊断心 力衰竭及判断预后的新型标志物 许心如教授 认为痰饮阻肺是贯穿心衰始终的核心病机 泻肺利 水法的方剂心衰合剂治疗心力衰竭 经过 ６年的临

34 34 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 床 应 用, 取 得 了 良 好 的 临 床 疗 效 我 们 通 过 对 比 采 用 西 药 与 西 药 联 合 心 衰 合 剂 治 疗 前 后 NT probnp 与 GDF 15 的 水 平, 探 讨 泻 肺 利 水 法 对 心 衰 患 者 心 肌 保 护 及 预 后 的 影 响 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 本 次 试 验 选 取 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 中 医 医 院 心 内 科 住 院 患 者 入 组 符 合 入 选 标 准 的 患 者 共 60 例, 治 疗 组 30 例, 对 照 组 30 例, 平 均 年 龄 (67.23±15.11) 岁 ; 男 性 42 例, 女 性 18 例 治 疗 组 心 功 能 (NYHA 分 级 )I 级 患 者 7 例, 心 功 能 I 级 患 者 19 例, 心 功 能 IV 级 患 者 4 例 对 照 组 心 功 能 I 级 患 者 6 例, 心 功 能 I 级 患 者 21 例, 心 功 能 IV 级 患 者 3 例 治 疗 组 与 对 照 组 间 一 般 情 况 相 比, 差 异 无 统 计 学 意 义 1.2 诊 断 标 准 西 医 诊 断 标 准 参 照 Framingham [2] 标 准, 并 满 足 NT probnp>900ng/l, 超 声 心 动 显 示 左 室 射 血 分 数 (LVEF)<50%, 左 室 舒 张 末 期 内 径 (LVED)> 50mm 中 医 诊 断 标 准 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 ( 试 行 ) [3] 中 痰 饮 阻 肺 证 型 制 定 2 方 法 患 者 入 院 后 随 机 分 组 并 按 分 组 进 行 治 疗 治 疗 组 30 例 给 予 常 规 医 药 ; 对 照 组 在 此 基 础 上 加 用 心 衰 合 剂 心 衰 合 剂 由 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 中 医 医 院 病 房 药 房 煎 药, 浓 煎 至 100mL, 每 日 1 剂, 早 晚 温 服,2 周 为 1 个 疗 程 患 者 入 院 当 日 及 治 疗 2 周 抽 取 5mL 静 脉 血, 室 温 放 置 约 30min, 以 3000r/min 离 心 10 min 后 取 上 清 液 2mL 置 于 -80 冷 冻 贮 存 采 用 SPSS15.0 统 计 软 件 包 进 行 数 据 分 析 一 般 资 料 及 试 验 结 果 以 均 数 ± 标 准 差 表 示, 组 间 比 较 采 用 独 立 样 本 t 检 验, 组 内 比 较 采 用 配 对 t 检 验 3 结 果 2 组 患 者 治 疗 前 NT probnp 和 GDF 15 水 平 均 无 显 著 统 计 学 差 异 经 2 周 治 疗 后,2 组 患 者 指 标 均 明 显 下 降 (P<0.01), 并 且 治 疗 组 水 平 显 著 低 于 对 照 组 (P<0.05) 见 表 1 表 1 2 组 心 衰 患 者 治 疗 前 后 NT probnp 及 GDF 15 水 平 变 化 比 较 (ng/l; x±s;n=30) 珋 组 别 NT probnp GDF 15 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 对 照 组 ± ± ± ± 治 疗 组 ± ± ± ± 注 : 与 本 组 治 疗 前 比 较 P<0.01; 与 对 照 组 治 疗 后 比 较 P< 讨 论 心 力 衰 竭 在 中 医 常 被 列 入 心 悸 喘 证 水 肿 等 范 畴, 中 医 认 为 心 力 衰 竭 是 因 疾 病 日 久, 阳 气 虚 衰 推 动 无 力 ; 或 气 滞 血 瘀, 心 脉 不 畅, 血 瘀 水 停 所 致, 是 以 喘 息 心 悸 不 能 平 卧 咳 吐 痰 涎 浮 肿 少 尿 为 主 要 表 现 的 疾 病 心 衰 合 剂 组 方 攻 补 兼 施, 方 中 重 用 黄 芪 益 气 固 本 利 水, 防 己 祛 风 行 水, 车 前 子 利 尿 通 淋, 桑 白 皮 泻 肺 平 喘 利 水 消 肿, 与 葶 苈 子 防 己 合 用, 其 利 水 之 力 倍 增, 水 红 花 子 赤 芍 能 活 血 化 瘀 纵 观 全 方, 心 衰 合 剂 既 能 泻 肺 利 水, 快 速 缓 解 患 者 喘 憋 胸 闷 等 心 衰 症 状, 又 考 虑 到 患 者 久 病 气 虚 邪 实 的 特 点, 以 黄 芪 益 气 固 护 正 气 诸 药 合 用 攻 不 伤 正, 补 而 不 滞, 在 临 床 上 取 得 了 很 好 的 效 果 本 研 究 结 果 显 示, 经 过 2 周 治 疗 后,2 组 患 者 的 NT probnp 水 平 均 显 著 降 低, 与 对 照 组 相 比, 治 疗 组 水 平 更 低, 提 示 泻 肺 利 水 法 可 以 显 著 减 低 患 者 NT probnp 水 平, 因 而 改 善 心 衰 患 者 的 预 后 GDF 15 是 生 长 转 化 因 子 β(tgf β) 超 家 族 成 员 之 一, 由 动 物 实 验 可 以 推 断, 外 周 血 GDF 15 水 平 的 变 化 可 以 反 映 心 衰 的 进 展 及 左 心 室 重 构 的 程 度 本 研 究 显 示 泻 肺 利 水 法 可 以 降 低 心 衰 患 者 外 周 血 清 中 GDF 15 的 水 平, 与 对 照 组 相 比, 差 异 有 统 计 学 意 义, 提 示 泻 肺 利 水 法 的 心 衰 合 剂 可 以 起 到 保 护 心 肌 抑 制 心 室 重 构 的 作 用 中 医 药 具 有 多 靶 点 多 层 次 的 治 疗 效 果, 中 医 学 的 整 体 观 念 及 辨 证 论 治 的 治 疗 方 法, 个 体 化 的 治 疗 思 路 等, 在 治 疗 急 危 重 症 方 面 有 其 特 色 对 名 老 中 医 经 验 方 的 深 入 挖 掘, 可 为 今 后 临 床 基 础 研 究 方 向 提 供 思 路, 同 时 也 为 经 验 方 的 进 一 步 开 发 研 究 奠 定 基 础, 更 好 地 为 患 者 服 务 本 研 究 不 足 之 处 在 于 样 本 量 偏 小, 应 在 条 件 允 许 下 进 行 更 大 范 围 多 中 心 的 临 床 研 究, 以 获 得 更 加 准 确 有 效 的 试 验 结 果 参 考 文 献 : [1] 徐 姝, 滕 旭. 心 力 衰 竭 患 者 GDF 15 与 心 功 能 及 BNP 间 的 相 关 性 分 析 [J]. 中 国 医 药 指 南,2014,12(3): [2] 陈 灏 珠, 林 果 为. 实 用 内 科 学 [M].13 版 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2009: [3] 郑 筱 萸. 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,2002: ( 收 稿 日 期 : )

35 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ３５ 基于聚类分析的卒中后抑郁中医证候研究 朱爱华 张美慧 余冬丽 韩丽蓓 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学 摘要 目的 采用系统聚类分析的统计学方法 探讨卒中后抑郁 Ｐ Ｓ ｋｄ ｐ ＰＳＤ 的中 医证候分布规律 方法 对诊断为卒中后抑郁的 例患者的一般资料及中医四诊信息进行调 Ｓ９ 对中医四诊资料进行频数统计和系统聚类分析 结果 卒中后抑郁患者的中 查 使用 ＳＰＳ 医证候分为气虚痰瘀证 肝郁脾虚证 心脾两虚证 肝肾阴虚证 肝郁化火证 ５类 结论 卒中后抑 郁的证候类型不完全等同于单纯的中风或郁证 运用聚类分析的统计学方法 可以对卒中后抑郁 进行合理的证候分类 关键词 卒中后抑郁 聚类分析 中医证候 中图分类号 Ｒ ５５ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ Ｔ Ｃｈ ｍ ｍ ｕ ｐ ｋ ｐ ｂ ｕ ＺＨＵＡ ｈｕ ＺＨＡＮＧＭ ｈｕ ＹＵＤ ＨＡＮＬ ｂ Ｄ ｚ ｈ ｍ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ｂ ７ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｘ ｐ ｈ ｂ ｕ ｕ ｈ ｍ ＴＣＭ ｍ ｈ ｐ ｗ ｈ ｐ ｋ ｐ ＰＳＤ ｂ ｕ ｈ ｈ ｕ Ｍ ｈ Ｔｈ ｍ ｈ ｕ ｍ ｐ ｗ ｈｐｓｄｗ ＳＰＳ Ｓ９ ｗ ｕ ｍ ｋ ｑ ｕ ｕ Ｒ ｕ Ｔｈ ｍ ＴＣＭ ｍ ＰＳ Ｄｗ ｑ ｐｈ ｍ ｍ ｑ ｗ ｈ ｂ ｈｈ ｐ ｍ ｋ ｐ ｍ ｍ ｑ ｍ ｍ Ｃ ｕ Ｔｈ ｍ ｐ ＰＳ Ｄ ｗ ｈ ｈ ｐｕ ｋ ｍ ｈ Ｉ ｂ ｕｍｍ ｚ ｂ ＴＣＭ ｍ ＰＳＤｂ ｕ ｈ ｈ ｕ Ｋ ｗ ｐ ｋ ｐ ｕ ｈ ｍ ｍ 卒中后 抑 郁 ｐ ｋ ｐ ＰＳＤ 是 指 发 采用系统聚类分析的统计学方法 对 例 ＰＳＤ 在脑卒中后出现的以情绪低落 兴趣缺乏及精力减 患者的症状条目按变量进行系统聚类分析 以期得 退等为主要表现的临床症候群 是卒中后常见的神 出相对客观的 ＰＳＤ的中医证候分布规律 经精神疾患之一 不仅影响患者神经功能康复 降低 临床资料 生活质量 还可直接或间接增加脑卒中的病死率 一般资料 中医药治疗卒中后抑郁可以帮助缓解抑郁症状 且 全部病例来自于 年 月至 ４年 月就 耐受性较好 值得进一步深入研究探讨 而证候研究 诊于东直门医院神经内科病房及门诊患者 共入选 更是中医理论研究的核心 本研究从临床症状出 符合纳入标准的病例 例 男性 ９６例 女性 ４ 朱爱华 女 博士 主任医师 硕士生导师

36 36 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 例, 男 女 比 例 为 平 均 年 龄 (69.09±9.22) 岁, 男 性 平 均 年 龄 为 (67.19±9.14) 岁, 女 性 平 均 年 龄 为 (70.85±9 02) 岁 ;60 岁 以 下 占 14.0%,60~80 岁, 占 78 0%,80 岁 以 上 占 8.0% 轻 度 抑 郁 154 例, 占 77 0%; 中 度 抑 郁 40 例, 占 20.0%; 重 度 抑 郁 6 例, 占 3.0% 脑 梗 死 183 例, 占 91.5%; 脑 出 血 17 例, 占 8.5% 1.2 诊 断 标 准 脑 卒 中 西 医 诊 断 标 准 参 照 中 华 医 学 会 1995 年 第 四 届 全 国 脑 血 管 病 学 术 会 议 修 订 的 各 类 脑 血 管 疾 病 诊 断 要 点 ; 中 医 诊 断 标 准 依 据 国 家 中 医 药 管 理 局 脑 病 急 症 科 研 协 作 组 起 草 的 中 风 病 中 医 诊 断 与 疗 效 评 定 标 准 抑 郁 发 作 西 医 诊 断 参 照 国 际 疾 病 分 类 第 10 版 (ICD 10) 有 关 抑 郁 障 碍 的 诊 断 标 准 ; 中 医 诊 断 参 照 中 国 中 医 药 出 版 社 2005 年 出 版 的 中 西 医 结 合 精 神 病 学 中 郁 病 的 诊 断 标 准 抑 郁 状 态 严 重 程 度 评 价 标 准 参 照 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 (HAMD)17 项 版 : <7 分 为 无 抑 郁 ;7~17 分 属 于 轻 度 抑 郁 ;18~24 分 属 于 中 度 抑 郁 ;>24 分 属 于 重 度 抑 郁 证 候 判 定 标 准 参 照 中 风 病 诊 断 与 疗 效 评 定 标 准 [1] 中 风 病 及 中 医 病 症 诊 断 疗 效 标 准 中 郁 病 的 诊 疗 标 准, 由 2 位 副 主 任 医 师 及 以 上 职 称 的 医 师 共 同 判 定, 当 判 定 结 果 一 致 时 采 取 相 应 证 候 1.3 纳 入 标 准 1 符 合 上 述 脑 卒 中 和 抑 郁 发 作 的 中 西 医 诊 断 标 准, 且 HAMD 评 分 7 分 者 ;2 抑 郁 发 作 在 脑 卒 中 之 后, 症 状 持 续 时 间 在 2 周 以 上 者 ;3 患 者 本 人 知 情 同 意, 并 能 配 合 采 集 临 床 资 料 者 1.4 排 除 标 准 1 既 往 有 抑 郁 障 碍 病 史 者 ;2 因 意 识 或 认 知 障 碍 等 影 响 沟 通 表 达, 无 法 配 合 检 查 者 ;3 合 并 心 衰 呼 吸 衰 竭 等 严 重 疾 病, 病 情 处 于 急 性 期 者 ;4 合 并 其 他 严 重 精 神 症 状 者 ;5 患 者 在 测 评 前 接 受 过 西 药 抗 抑 郁 治 疗 者 ;6 器 质 性 精 神 障 碍 非 成 瘾 物 质 精 神 活 性 物 质 所 致 者 2 方 法 2.1 调 查 表 设 计 及 数 据 采 集 参 考 中 风 病 诊 断 与 疗 效 评 定 标 准 及 中 医 病 症 诊 断 疗 效 标 准 中 关 于 中 风 及 郁 病 的 辨 证 分 型 及 常 见 症 状, 查 阅 相 关 文 献, 制 订 中 医 四 诊 信 息 采 集 表 调 查 内 容 包 括 符 合 纳 入 标 准 的 患 者 的 一 般 资 料 以 及 相 关 症 状 舌 脉 象 资 料 等 2.2 统 计 方 法 使 用 SPSS19.0 统 计 软 件 对 所 有 症 状 舌 象 脉 象 等 进 行 频 数 分 析 及 系 统 聚 类 分 析 聚 类 分 析 选 择 按 变 量 聚 类 (R 型 ) 3 结 果 3.1 中 医 四 诊 信 息 频 数 分 析 删 去 频 数 过 小 (<5) 的 资 料 后, 本 研 究 涉 及 的 四 诊 信 息 条 目 共 66 种, 其 中 症 状 资 料 有 45 种, 舌 脉 类 资 料 21 种 频 数 分 析 结 果 分 别 见 表 1 表 2 表 例 PSD 患 者 症 状 频 数 分 布 情 况 症 状 频 数 频 率 (%) 症 状 频 数 频 率 (%) 倦 怠 乏 力 多 梦 记 忆 减 退 易 醒 神 情 淡 漠 夜 尿 频 多 头 晕 便 溏 肢 体 困 倦 肢 体 麻 木 痛 有 定 处 口 干 面 色 晦 暗 心 悸 易 惊 思 维 迟 缓 口 苦 面 色 萎 黄 便 秘 寡 言 少 语 善 思 多 虑 情 绪 忧 郁 腰 膝 酸 软 入 睡 困 难 心 烦 嗜 睡 五 心 烦 热 咳 吐 痰 涎 面 色 潮 红 唇 暗 盗 汗 自 汗 咽 干 体 瘦 潮 热 纳 差 胁 肋 胀 痛 面 色 苍 白 腹 胀 急 躁 易 怒 耳 鸣 肢 体 痿 废 善 太 息 胸 闷 气 短 目 干 涩 口 唇 不 华 表 例 PSD 患 者 舌 脉 象 频 数 分 布 情 况 舌 脉 频 数 频 率 (%) 舌 脉 频 数 频 率 (%) 舌 暗 苔 薄 黄 舌 淡 苔 薄 白 舌 淡 红 苔 少 舌 红 脉 弦 舌 斜 脉 滑 舌 胖 脉 沉 舌 有 齿 痕 脉 细 舌 体 瘦 脉 数 舌 有 瘀 斑 瘀 点 脉 有 力 苔 黄 腻 脉 弱 苔 白 腻

37 第 ６期 朱爱华等 基于聚类分析的卒中后抑郁中医证候研究 ３ 中医证候聚类分析 使用 ＳＰＳＳ ９ 软件对上述症状 舌 脉进行聚 类分析 主要结果如图 所示 ３７ 清晰 符合临床实践经验 将这 ５类症状群归纳为 ５种证候 气虚痰瘀证 肝郁脾虚证 心脾两虚证 肝 肾阴虚证及肝郁化火证 其中气虚痰瘀证主要表现 为咳吐痰涎 肢体痿废 面色晦暗 唇暗 痛有定处 头晕 倦怠乏力 嗜睡 舌暗 有瘀斑瘀点 苔黄腻 脉 沉或滑 肝郁脾虚证主要表现为面色萎黄 体瘦 腹 胀 肢体倦怠 神情淡漠 寡言少语 情绪低落 便溏 舌淡或淡红 苔薄白或白腻 脉弦或细 心脾两虚证 主要表现为面色苍白 口唇不华 自汗 善思多虑 心 悸易惊 思维迟缓 记忆减退 纳差 多梦 易醒 舌体 胖 有齿痕 脉弱 肝肾阴虚证主要表现为面色潮红 心烦 潮热 盗汗 咽干 目干涩 五心烦热 腰膝酸 软 耳鸣 肢体麻木 夜尿频多 入睡困难 舌体瘦 苔 少 脉数 肝郁化火证主要表现为胁肋胀痛 善太息 急躁易怒 胸闷气短 口干 口苦 便秘 舌红或舌! 斜 苔薄黄 脉有力 ４ 讨论 卒中后抑郁为中风与郁证的合病 属于 因病 而郁 的 范 畴 目 前 中 风 病 较 为 公 认 的 证 型 有 种 中风病诊断与疗效评定标准 中提出 ７种 证型 风痰火亢 风火上扰 痰热腑实 风痰瘀阻 痰 湿蒙神 气虚血瘀和阴虚风动 而 中医内科学 中则将郁病分为肝气郁结 气郁化火 血行郁滞 痰 气郁结 心阴亏虚 心脾两虚 肝阴亏虚及心神惑乱 ８种证候 许多医家认为 ３ ４ 与传统的郁证相比 卒中后 抑郁同样具有情绪低落 睡眠障碍 思维迟缓 注意 力减退等症状 病机方面也有相通之处 但因其发于 卒中之后 同时也具有中风后肝肾亏虚 痰瘀阻络等 病理基础 从病因及病机演变上均有其特殊性 本研究显示 ＰＳＤ的常见证候包括 气虚痰瘀 证 肝郁脾虚证 心脾两虚证 肝郁化火证和肝肾阴 虚证 从以上结果可以看出 ＰＳＤ的证候分布不完 全等同于单纯的中风或郁证 而有其自身特点 在 这 ５种证候中 只有气虚痰瘀证明显与中风的病机 相关 这有可能是因为卒中后多虚多瘀的病机特点 所致 即一部分中风患者本身即有气虚痰瘀的病理 基础 当对 ＰＳＤ进行调查时 这一证候作为基础疾 病的证候混杂入 ＰＳＤ的证候之中 还有另一种解 释 即气虚痰瘀证为卒中后抑郁自身的特点 卒中后 图 聚类分析树状图 辨证为气虚痰瘀型的患者更易发作抑郁 对此 需 要进行大样本的病例对照实验以进一步研究 无论 根据聚类树状图 将 ＰＳ Ｄ常见的 ６ ６种症状分 属于哪一种情况 通过本研究结果可以看出 气虚痰 为 ５类时 其分散性较好 且症状间关系紧密 证候 瘀证为 ＰＳＤ患者的重要病机组成之一 提示我们在

38 38 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 临 床 辨 证 施 治 时 应 更 加 重 视 这 一 病 机 特 点 除 气 虚 痰 瘀 证 之 外, 其 他 4 类 证 候 均 与 郁 证 的 证 候 病 机 特 点 有 相 通 之 处 大 多 数 研 究 者 认 为 [5-7], 肝 郁 脾 虚 证 是 PSD 的 常 见 证 型, 肝 气 郁 结 是 PSD 发 病 的 重 要 环 节 肝 气 郁 滞, 疏 泄 失 常, 日 久 肝 木 乘 土, 脾 失 运 化, 气 血 生 化 乏 源, 心 神 脑 神 失 养, 则 发 为 情 绪 抑 郁 寡 言 少 语 神 情 淡 漠 腹 胀 便 溏 等 症 心 藏 神, 主 神 明, 脾 为 气 血 生 化 之 源, 为 心 主 神 志 提 供 保 证 若 心 脾 两 虚, 心 神 失 养, 则 如 灵 枢 本 神 中 所 述, 心 气 虚 则 悲, 而 致 郁 证 的 发 生 肝 郁 化 火 证 则 是 因 肝 郁 日 久, 气 郁 化 火, 肝 火 内 盛 而 致 情 志 异 常, 多 表 现 为 急 躁 易 怒 胁 肋 胀 痛 等 症 [8] 状 肝 肾 阴 虚 为 老 年 人 常 见 证 候, 有 研 究 显 示 肾 虚 为 PSD 的 重 要 病 理 基 础 肾 阴 不 足, 脑 髓 失 养, 加 之 肝 阴 虚, 肝 体 失 荣, 气 机 郁 滞, 情 志 不 遂, 可 导 致 PSD 的 发 生 聚 类 分 析 是 按 物 以 类 聚 的 原 则, 将 样 本 个 体 或 变 量 指 标 按 其 特 性 进 行 分 类 的 一 种 多 元 统 计 分 析 方 法 [9] 聚 类 分 析 在 分 类 过 程 中, 不 需 要 事 先 给 出 分 类 标 准, 能 够 计 算 样 本 数 据 之 间 的 间 距 等 资 料, 根 据 事 物 本 身 的 内 在 特 性 自 动 进 行 分 类 运 用 这 一 统 计 方 法, 可 以 对 相 关 的 症 状 指 标 进 行 归 类, 得 出 相 应 的 中 医 证 候, 相 对 而 言 比 以 往 的 经 验 辨 证 更 加 客 观, 可 信 度 更 高 目 前, 在 中 医 证 候 研 究 领 域, 聚 类 分 析 是 较 为 常 用 的 研 究 方 法 大 部 分 研 究 者 认 为 [10], 引 入 聚 类 分 析 等 数 理 统 计 学 方 法, 可 以 使 证 候 的 研 究 更 趋 客 观 化 和 标 准 化, 为 中 医 药 规 范 化 研 究 注 入 新 的 活 力 本 研 究 通 过 采 集 相 关 症 状 资 料, 运 用 系 统 聚 类 分 析 的 研 究 方 法, 归 纳 出 了 PSD 的 常 见 临 床 证 候, 与 临 床 实 际 较 为 相 符, 进 一 步 验 证 了 聚 类 分 析 的 研 究 方 法 运 用 于 证 候 研 究 方 面 的 可 行 性 和 科 学 性 同 时, 在 以 上 研 究 过 程 中, 我 们 也 发 现 一 些 不 足 之 处, 比 如 中 医 的 同 一 个 症 状 多 可 同 时 归 属 于 不 同 的 证 候, 而 在 聚 类 分 析 中, 同 一 症 状 只 能 分 属 于 一 类 证 候 群 此 时 就 需 要 结 合 专 业 知 识 对 于 症 状 进 行 进 一 步 细 化 和 拆 分 ; 而 当 同 一 分 类 中 的 症 状 出 现 矛 盾 时, 又 需 在 避 免 主 观 因 素 的 同 时 进 行 适 当 的 取 舍 分 类 与 合 并 因 此, 调 查 表 的 合 理 设 计 聚 类 类 别 数 的 判 定 和 最 终 聚 类 结 果 的 解 释, 对 于 最 终 得 出 科 学 合 理 客 观 的 研 究 结 论 都 具 有 相 当 重 要 的 影 响 作 为 探 索 性 的 研 究, 本 研 究 的 病 例 数 量 偏 少, 对 于 最 终 结 果 的 精 确 性 会 有 一 定 的 影 响 在 目 前 客 观 化 标 准 化 和 数 量 化 的 中 医 药 研 究 趋 势 下, 聚 类 分 析 具 有 广 泛 的 应 用 前 景 今 后 需 在 本 研 究 基 础 上 进 一 步 完 善 实 验 设 计, 扩 大 样 本 量, 开 展 多 中 心 的 临 床 研 究, 以 提 高 PSD 辨 证 的 规 范 性 和 准 确 性 参 考 文 献 : [1] 任 占 利, 王 顺 道, 王 永 炎. 中 风 病 诊 断 与 疗 效 评 定 标 准 ( 试 行 )[J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,1996,19(1): [2] 田 德 禄. 中 医 内 科 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002: [3] 常 诚. 脑 卒 中 后 抑 郁 与 抑 郁 症 中 医 辨 治 异 同 的 探 讨 [J]. 陕 西 中 医,2009,30(2): [4] 韩 辉, 吴 丽 敏, 杨 文 明, 等. 脑 卒 中 后 抑 郁 症 的 中 医 证 候 特 征 ( 英 文 )[J]. 中 西 医 结 合 学 报,2010,8(5): [5] 于 存 娟. 从 痰 瘀 论 治 卒 中 后 抑 郁 65 例 临 床 观 察 [J]. 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志,2009,7(9): [6] 李 海 松, 杜 娟. 中 医 药 治 疗 卒 中 后 抑 郁 临 床 研 究 进 展 [J]. 光 明 中 医,2012,27(10): [7] 王 观 涛. 卒 中 后 抑 郁 症 肝 郁 气 滞 证 的 证 候 诊 断 标 准 研 究 进 展 [J]. 中 外 健 康 文 摘,2009,6(12): [8] 张 滨 斌, 唐 启 盛. 脑 卒 中 后 抑 郁 症 与 中 医 肾 脏 的 关 系 [J]. 中 国 临 床 康 复,2005,9(12): [9] 杨 森. 聚 类 分 析 及 其 应 用 研 究 [J]. 计 算 机 安 全,2014 (1): [10] 苏 晓 宇. 数 据 挖 掘 聚 类 分 析 方 法 在 中 医 临 床 中 的 运 用 [J]. 实 用 中 西 医 结 合 临 床,2010,10(6): ( 收 稿 日 期 : ) 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 消 息 近 日, 经 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 依 据 多 项 学 术 指 标 综 合 评 定 及 同 行 专 家 评 议 推 荐, 继 2014 年, 本 刊 2015 年 再 次 被 收 录 为 中 国 科 技 核 心 期 刊 ( 中 国 科 技 论 文 统 计 源 期 刊 ) 在 此, 谨 向 多 年 以 来 热 心 支 持 杂 志 工 作 的 广 大 读 者 作 者 编 委 及 业 内 专 家 各 界 朋 友 致 以 诚 挚 的 谢 意! 同 时 欢 迎 大 家 踊 跃 投 稿! 现 代 中 医 临 床 编 辑 部

39 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ３９ 例乳腺肿瘤患者经络 穴位和乳房热结构 异常的临床研究 李洪娟 李婷婷 邓品 北京中医药大学基础医学院 北京 ９ 关键词 乳腺肿瘤 经络穴位 红外成像 中图分类号 Ｒ ５５ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ 世纪中期 远红外成像检测技术即被运用于 无干扰性热辐射 采图前病人脱衣后平静 ５ 临床乳腺肿瘤的早期筛查 经过 ６ 多年临床研究 ｍ 采图镜头与人体距离 ３ｍ 取 ８张图 躯干前 该技术已经有了很大发展 通过科技文献检索 有 正面 躯干后正面 下肢正 反面 人体左右侧身 两 关报道不下百余篇 红外成像检测技术在诊断乳腺 臂前后分开 人体下肢左右侧身 两腿前后分开 疾病的可靠性和准确性上优势已凸显 以往的检测 ３ 红外热图分析方法 注重观察乳房局部的热态或局部淋巴结的反应 而 ３ 经络穴位的定位 按照 国际穴位经络标 中医认为乳腺疾病的发病与全身脏腑功能活动紊 准挂图 年江苏科技出版社出版 经络穴位体 乱 特别是肝脾胃等功能紊乱密切相关 中医理论 表投影点 确定人体红外热图中对应点穴位 认为 乳头属足厥阴肝经 乳房属足阳明胃经 乳房 ３ 穴位温度测量计算方法 测量躯干穴位温 外属足少阳胆经 因而乳房的病变多与这些经络 度方法 用躯干穴位平均温度减去躯干前或后平均 所属脏腑功能紊乱有关 本研究从中医角度观察乳 温度 测量四肢穴位温度方法 用穴位局部温度减 腺肿瘤患者脏腑经络穴位热结构 探求乳腺肿瘤发 穴位所处肢体 前后臂 前后左右小腿 的平 均 温 病中医机理的科学依据 度 穴位温度与区域平均温度差为该穴位的相对温 临床资料 度 用 Ｔ表示 例热图病历资料来源于 ３ ３年之 ３ ３ 经络通畅与阻滞评价方法 经络穴位 Ｔ 间 在 ３ 医院 同仁医院 东直门医院等接受红外 小于 为经络通畅 当穴位 Ｔ ５ 以上 成像检测且临床确诊为乳腺增生或乳腺癌病人 年 或相邻 个穴位 Ｔ ５ 认定该经络穴位为经 龄 ６６岁 平均年龄 ４ ３岁 其中经过活检诊断 络阻滞 为恶性肿瘤 ５４例 其余 ４ ６例为良性肿瘤 分别视为 ３ ４ 乳腺部位异常热结构的测量方法 比较双 恶性组和良性组 侧乳房热结构 圈定异常热偏离区域 测量并计算出 仪器 局部平均温度与躯干前平均温度差 国产非制冷医用红外热像仪 探测器的像素为 ３ ４ 探测光谱响应波长范围为 ７ ４μｍ 温 ４ 数据处理 将 组中有异常热态的经络穴位病例逐一进行 ８ 红外镜头焦距 ４ ｍｍ 视场 度分辨率小于 统计 计算阻滞经络穴位出现的频次及百分比 角 ５ ４ ４ 图 象 空 间 分 辨 率 ５毫 弧 度 结果 系统的采集帧频 ５Ｈｚ 秒 测温范围 ｍ 手六经经络阻滞情况 ４ 采图环境控制 手六经阻滞发生率最高为手厥阴心包经 恶性 ８ 和 组与良性组分别有 ３５例和 ５例 分别占 ６４ 采图环境按照国际医学红外采图环境标准 检 ３ ６ 穴位异常热偏离高发区域是天池和肩背部 测室内温度 ± 湿度 ５ 被检测人体周围 天宗穴区 ４ ７ 的恶性乳腺肿瘤病人热图有大肠 李洪娟 女 教授 硕士生导师

40 40 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 经 阻 滞, 阻 滞 最 常 见 的 部 位 在 手 三 里 穴 位 区 2.2 躯 干 正 面 经 络 阻 滞 情 况 任 脉 脾 经 阻 滞 最 为 常 见, 特 别 是 关 元 气 海 穴 区, 恶 性 组 表 现 凉 偏 离 病 例 占 100.0%, 良 性 组 达 到 60.9%, 总 发 生 率 为 82.0% 恶 性 组 中 脘 和 膻 中 穴 区 较 良 性 组 有 明 显 差 异 肝 胆 经 循 行 于 躯 干 区 域 出 现 阻 滞, 恶 性 组 出 现 频 率 (68.5%) 明 显 高 于 良 性 组 (37.0%), 章 门 和 期 门 穴 位 区 异 常 热 偏 离 占 37.0% 41.0% 的 被 检 者 有 脾 经 阻 滞, 郁 阻 最 常 见 的 部 位 在 大 横 或 腹 结 腹 哀 穴 区 有 43.0% 患 者 经 外 奇 穴 子 宫 / 维 胞 穴 位 区 有 明 显 反 应 点 见 表 1 表 1 受 检 人 躯 干 正 面 经 络 阻 滞 情 况 组 别 n 任 脉 胃 经 膻 中 关 元 / 气 海 中 脘 例 % 例 % 例 % 例 % 例 % 恶 性 组 良 性 组 合 计 组 别 n 足 厥 阴 肝 经 脾 经 章 门 / 期 门 大 横 / 腹 哀 / 腹 结 子 宫 / 维 胞 穴 例 % 例 % 例 % 例 % 例 % 恶 性 组 良 性 组 合 计 躯 干 背 面 经 络 阻 滞 情 况 51.0% 的 病 人 督 脉 膀 胱 经 阻 滞 表 现 明 显, 厥 阴 俞 穴 区 异 常 热 辐 射 发 生 率 高 达 73 0%, 恶 性 组 发 生 率 高 达 92.6%, 与 良 性 组 比 较, 有 明 显 差 异 恶 性 组 肝 俞 肾 俞 小 肠 俞 等 异 常 热 偏 离 均 高 于 良 性 组 见 表 2 表 2 受 检 人 躯 干 背 面 经 络 阻 滞 情 况 组 别 n 督 脉 厥 阴 俞 肝 俞 肾 俞 小 肠 俞 天 宗 例 % 例 % 例 % 例 % 例 % 例 % 恶 性 组 良 性 组 合 计 乳 腺 肿 瘤 患 者 病 变 热 源 热 结 构 特 征 良 性 组 乳 房 热 结 构 呈 不 均 匀 状 态, 包 块 对 应 区 域 热 偏 离 小 于 1, 且 无 腋 下 淋 巴 结 异 常 热 偏 离 ; 恶 性 组 乳 腺 癌 区 域 呈 高 热 偏 离 热 结 构, 热 偏 离 大 于 1 5, 且 患 侧 腋 下 淋 巴 结 多 呈 热 偏 离 3 讨 论 最 早 的 中 医 经 典 著 作 内 经 中 已 有 对 乳 腺 疾 病 的 记 载, 如 男 子 乳 头 属 肝 乳 房 属 肾, 女 子 乳 头 属 肝, 乳 房 属 胃 即 指 乳 房 的 生 理 与 这 些 脏 腑 功 能 有 关, 女 子 乳 汁 减 少 多 为 胃 虚, 乳 房 胀 痛 多 为 肝 郁 乳 房 位 于 胸 胁, 与 其 联 系 的 经 络 有 心 包 经 脾 经 胃 经 三 焦 经, 以 上 经 络 瘀 阻, 可 引 起 乳 房 肿 瘤 督 脉 冲 脉 和 任 脉 总 调 全 身 阴 阳 气 血, 都 起 于 胞 宫, 古 人 云 妇 人 以 冲 任 为 本, 冲 任 不 和 或 风 邪 所 客, 则 气 壅 不 散, 结 聚 乳 间 或 硬 或 肿, 疼 痛 有 核, 指 出 了 冲 任 不 和 是 乳 房 发 病 的 重 要 因 素 之 一 本 研 究 观 察 了 100 例 乳 腺 肿 瘤 病 人 的 红 外 热 图 经 络 / 穴 位 反 应, 其 结 果 与 中 医 对 乳 腺 疾 病 的 认 识 吻 合 乳 腺 肿 块 发 病 与 肝 气 不 舒 气 机 运 行 不 畅 有 关, 可 致 使 经 络 脏 腑 气 血 阴 阳 失 调, 进 而 导 致 气 滞 血 瘀, 痰 凝 聚 瘕, 经 络 阻 滞 增 加, 痰 瘀 日 久, 蕴 结 化 热, 热 毒 积 聚 3.1 乳 腺 肿 瘤 与 冲 任 二 脉 不 通 相 关 本 研 究 表 明 恶 性 组 和 良 性 组 患 者 分 别 有 100 0% 和 23 9% 出 现 了 任 脉 阻 滞, 其 中 关 元 / 气 海 穴 位 阻 滞 明 显, 主 要 表 现 为 凉 偏 离 冲 为 血 海, 为 十 二 经 脉 之 海, 能 调 节 月 经 ; 任 主 胞 胎, 为 阴 脉 之 海, 两 经 都 起 于 胞 中, 冲 任 之 气 血, 上 行 为 乳, 下 行 为 经 由 此 可 见, 乳 房 之 生 理 直 接 受 冲 任 二 脉 经 气 盈 亏 的 调 节 冲 任 二 脉 隶 属 于 肝 肾, 关 系 于 脾 胃, 循 胸 而 行, 与 乳 房 的 生 理 病 理 息 息 相 关 内 经 有 任 脉 为 病, 男 子 内 结 七 疝, 女 子 带 下 瘕 聚 的 记 载, 瘕 聚 即 肿 块 恶 性 组 膻 中 中 脘 穴 区 阻 滞 较 良 性 组 多, 因 为 脏 腑 募 穴 反 映 脏 腑 病 理 信 息, 心 包 及 胃 的 病 理 改 变 是 导 致 肿 瘤 向 恶 性 转 化 的 重 要 因 素

41 第 6 期 李 洪 娟 等 100 例 乳 腺 肿 瘤 患 者 经 络 / 穴 位 和 乳 房 热 结 构 异 常 的 临 床 研 究 乳 腺 肿 瘤 与 督 脉 的 关 系 督 脉 为 阳 脉 之 海, 总 督 诸 阳 督 脉 与 任 脉 同 起 于 胞 宫, 二 脉 协 同 调 节 人 身 阴 阳 脉 气 的 平 衡, 维 持 胞 宫 的 生 理 功 能 如 七 情 过 度 饮 食 劳 倦, 内 伤 脏 腑 气 血, 损 伤 督 脉, 致 其 虚 损, 则 发 生 疾 病 [1] 本 研 究 中 有 64.8% 和 34.8% 的 患 者 出 现 督 脉 不 通, 恶 性 组 阻 滞 较 良 性 组 督 脉 阻 滞 严 重, 证 实 督 脉 不 通, 阳 气 不 畅, 痰 瘀 互 结, 瘀 毒 即 生 是 肿 瘤 恶 性 病 变 的 又 一 重 要 因 素 3.3 乳 腺 肿 瘤 与 膀 胱 经 的 关 系 背 部 脏 腑 腧 穴 与 内 脏 功 能 关 系 密 切, 内 脏 病 变 常 直 接 反 映 在 相 应 腧 穴 上 乳 腺 肿 瘤 有 膀 胱 经 阻 滞, 其 中 膀 胱 经 内 侧 的 厥 阴 心 包 腧 穴 区, 其 热 偏 离 发 生 率 高 达 73.0% 心 包 的 功 能 与 心 的 功 能 一 致, 主 神 志, 并 代 心 受 邪 乳 腺 肿 瘤 患 者 厥 阴 腧 穴 异 常 热 偏 离, 可 能 提 示 患 者 存 在 心 理 压 力, 劳 心 伤 神 其 次 为 肝 腧 穴 区 异 常 热 偏 离 的 发 现 频 次 高 达 57.0%, 提 示 乳 腺 肿 瘤 的 发 生 可 能 与 肝 气 郁 滞 密 切 相 关 3.4 乳 腺 肿 瘤 与 肝 的 关 系 肝 藏 血, 主 疏 泄, 喜 条 达, 恶 抑 郁, 肝 体 阴 而 用 阳, 具 有 贮 藏 血 液 和 调 节 血 流 血 量 的 生 理 功 能, 肝 又 有 易 郁 易 热 易 虚 易 亢 的 特 点 妇 人 以 血 为 本, 或 平 素 性 情 忧 郁, 或 七 情 内 伤, 或 他 脏 病 变 伤 及 肝 木, 均 可 使 肝 的 功 能 失 常, 表 现 为 肝 气 郁 结 气 结 痰 凝, 最 终 导 致 出 现 乳 腺 肿 块 子 宫 / 维 胞 穴 位 区 位 于 少 腹, 也 是 肝 经 所 过 之 处, 有 43.0% 的 患 者 子 宫 穴 有 明 显 反 应 点, 提 示 肝 经 阻 滞 是 本 病 发 生 的 又 一 主 要 因 素 3.5 乳 腺 肿 瘤 与 脾 胃 的 关 系 脾 胃 为 后 天 之 本, 气 血 生 化 之 源, 脾 主 运 化 若 脾 失 健 运, 痰 湿 内 生, 痰 核 结 于 乳 房, 则 会 出 现 乳 腺 肿 瘤 脾 与 胃 互 为 表 里, 脾 虚 可 影 响 胃 的 功 能 本 研 究 中, 病 人 出 现 脾 经 胃 经 阻 滞 现 象 所 占 比 例 较 大 3.6 乳 腺 肿 瘤 与 小 肠 的 关 系 恶 性 乳 腺 肿 瘤 病 人 多 见 小 肠 经 络 不 通 主 要 是 因 为 小 肠 的 泌 别 清 浊 作 用 受 损, 身 体 排 毒 能 力 减 弱, 故 而 导 致 乳 腺 癌 的 发 生 3.7 就 局 部 病 灶 而 言, 恶 性 组 的 肿 瘤 温 度 高 于 良 性 组 中 医 认 为, 六 淫 邪 气 侵 袭 经 络, 又 内 伤 七 情, 致 气 滞 脉 阻, 瘀 血 凝 阻, 形 成 痰 核 乳 块 时, 此 阶 段 为 良 性 阶 段 当 气 郁 痰 凝 日 久 化 火 成 毒, 形 成 痰 火 壅 滞 时, 则 会 表 现 出 明 显 热 偏 离 在 此 反 映 出 了 一 般 痰 核 和 痰 火 互 结 的 病 理 特 征 经 络 是 气 血 流 通 的 道 路, 也 是 能 量 传 递 的 通 路, 如 同 在 黑 夜 中 打 出 的 手 电 光 柱, 光 柱 是 光 子 撞 上 尘 埃 产 生 的 光 线 折 射, 在 真 空 中, 我 们 看 不 见 光 柱, 如 果 空 气 污 染, 光 柱 折 射 增 强 当 人 体 脏 腑 功 能 异 常, 就 会 导 致 经 络 不 通, 红 外 图 中 显 示 局 部 ( 穴 位 区 域 ) 热 偏 离 [2-4], 而 经 络 通 畅 时, 气 血 流 通 顺 利, 红 外 热 图 中 经 络 与 周 围 组 织 温 度 均 匀 一 致 经 络 不 通 畅, 调 节 失 常, 脏 腑 的 阴 阳 气 血 失 衡, 就 会 产 生 气 滞 血 瘀 通 过 本 次 临 床 观 察 100 例 乳 腺 肿 瘤 患 者 的 经 络 情 况, 发 现 乳 腺 肿 瘤 的 发 生 与 七 情 内 伤 如 忧 思 郁 怒 肝 郁 脾 虚 气 滞 痰 凝, 或 先 后 天 不 足 所 致 肝 肾 不 足 冲 任 失 调 痰 瘀 互 结 相 关, 与 肝 胆 脾 胃 大 小 肠 经 及 督 脉 冲 任 二 脉 关 系 最 密 切 本 研 究 可 佐 证 中 医 对 乳 腺 肿 瘤 病 机 认 识, 为 本 病 的 进 一 步 研 究 奠 定 了 基 础 参 考 文 献 : [1] 许 金 森, 汪 培 清, 胡 翔 龙, 等. 红 外 辐 射 成 像 技 术 中 等 温 显 示 与 全 温 显 示 在 中 医 经 络 研 究 中 的 应 用 [J]. 福 建 中 医 学 院 学 报,2004,14(2): [2] 张 栋, 王 淑 友, 马 惠 敏, 等. 内 脏 病 变 ( 心 包 炎 ) 体 表 循 经 温 度 反 应 的 红 外 热 像 图 显 示 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2004,10(7): [3] 张 栋. 实 验 性 胆 囊 炎 家 兔 体 表 循 经 高 温 线 显 示 [J]. 上 海 针 灸 杂 志,2001,20(1): [4] 张 栋. 针 灸 原 理 和 经 络 研 究 中 红 外 热 像 技 术 的 应 用 [J]. 中 国 针 灸,2004,24(1): ( 收 稿 日 期 : )

42 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ４ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 理论探讨 舌边白涎 形成机理的初步探讨 张佳元 王天芳 杨浩婕 北京中医药大学基础医学院 北京 ９ 关键词 舌诊 舌边白涎 舌缨线 唾液 中图分类号 Ｒ ４ ５ ３９６ ９ ９５ ６６６ ５ ６ 舌边白涎 由朱良春先生于 世纪 ８ 年代 舌边白涎的中医理论 的文章中 后又被 望舌是中医诊察疾病的基本方法之一 主要内 杜顺福 称作 舌缨线 是指舌面两边各出现一条 容包括望舌质的神 色 形 态及舌苔的颜色 厚薄与 泡沫状唾液排列线 距离舌边 ５ ｍ左右 向前 润燥等 有关望舌苔的内容中 未单独论及舌边白 可以到舌边或离舌边 ５ ｍ为止 向后可以延伸到 涎这一现象 而主要是被归在舌苔黏腻类下 根据 舌轮廓乳头外 且通常对称产生 ４ 上述诸临床报道 多数研究者认为舌边白涎的形成 提出 并首见于其弟子俞淦琪 赵振兴等人 ４ 将舌边白涎分为 ３度 Ⅰ度 泡沫 颗粒粗大 如绿豆粒大小 组成的白线宽度约为 ｍｍ 厚度约为 ｍｍ 断续不连贯 ｍ 内重 复伸舌可消失 Ⅱ度 泡沫颗粒适中 如粟粒大小 白 线宽度约为 ３ｍｍ 厚度约为 ３ｍｍ 比较连 贯 ｍ 内重复伸舌可改变白线的形状 但仍然存 在 Ⅲ度 泡沫颗粒细腻致密如粉末状 白线宽度约 为 ３ ５ｍｍ 白线可直贯舌根至舌尖 且 ｍ 内 重复伸舌后舌边白涎无明显变化 根据目前散在的临床报道 多数研究者认为舌 边白涎的出现与情志刺激及其所致情志疾病有关 如杜顺福 认为舌边白涎是情志变化的 晴雨表 通过对 ５例舌边白涎的观察 发现 ８ 以上的病 人有失眠多梦的症状 ４ 以上的病人性情烦躁或 与情志刺激及情志疾病有关 笔者在跟师临床实践 中 也观察到不少出现舌边白涎或同时存在舌苔厚 腻 白腻或黄腻 的患者 多数具有不同程度的情志 疾病表现 如焦虑 抑郁 强迫 失眠等 以理气化痰 安神作为基本治则进行加减治疗 可取得较好效果 在治疗过程中 发现随着舌边白涎及苔腻程度的减 轻 上述情志疾病的表现也逐渐得到缓解 ７ 中医认为 情志刺激主要通过影响脏腑的气机 致病 尤其是影响肝的疏泄功能 气机久郁不解 可 进一步化火或导致血与津液的代谢异常 形成痰湿 瘀血等病理产物 因此 有 百病皆生于气 之说 那么情志疾病为什么会出现舌边白涎这一现象呢 笔者在既往报道的基础上 根据中医理论及临床经 验 认为情志疾病出现舌边白涎的核心机理是 舌为 心之苗 脾之外候 脾在液为涎 舌面两侧为肝 胆之 者抑郁 赵振兴等人 ４ 通过对 ８例完整病例的统 分野 当机体受到情志刺激时 首先引起肝失疏泄 计得出结论 即 ９ ８ ６ 出现舌边白涎的病人有过 气机不畅 进而影响脾的运化功能 导致津液运行障 情志刺激或者抑郁累积 刘景峰 ５ 通过临床观察 碍 以致津液凝结 聚为痰湿 轻则仅在舌边 肝 胆 得出结论 ８ 以上出现舌边白涎的病人 均可从病 之分野 显现白涎 久病或严重时则可在整个舌苔 史问及明显情志变化 因此 马红等 ６ 指出 临床 厚腻的基础上再出现舌边白涎 如果伴随气郁化火 中遇到存在情志刺激或情绪异常有所隐瞒的患者 之象 则舌苔可显现黄腻 概括起来 舌边白涎的形 医生可根据 舌边白涎 这一临床表现 推导其病因 成是由于情志刺激导致肝 胆 脾等脏腑功能失常 病机 从而对症下药 提高临床疗效 气机郁结 痰湿凝滞于舌面的结果 张佳元 女 在读硕士生 通信作者 王天芳 女 博士 教授 主任医师 博士生导师 ５ Ｊ ＹＢ ＸＳ ７ 北京中医药大学 优秀教学团队 建设项目 Ｎ Ｊ ＸＴＤ 北京中医药大 北京中医药大学在读研究生项目 Ｎ 学科研创新团队项目 Ｎ ＣＸＴＤ ８ 北京高等学校 优秀教学团队 建设项目 北京市教学名师项目

43 第 6 期 张 佳 元 等 舌 边 白 涎 形 成 机 理 的 初 步 探 讨 43 2 舌 边 白 涎 的 现 代 机 理 目 前 尚 未 见 到 西 医 学 对 舌 边 白 涎 的 研 究 报 道, 但 分 析 其 主 要 成 分 应 为 唾 液 唾 液 是 由 涎 腺 产 生 分 泌 排 出 体 外 的 一 种 混 合 液 人 体 有 3 对 大 涎 腺 : 腮 腺 颌 下 腺 及 舌 下 腺 唾 液 中 的 无 机 盐 离 子 主 要 有 钠 钾 氯 钙, 磷 酸 根 和 碳 酸 根 等 离 子, 并 且 离 子 浓 度 随 刺 激 类 型 和 唾 液 的 流 速 而 不 同 有 证 据 表 明, 当 精 神 压 力 较 大 时, 可 抑 制 唾 液 的 分 泌 [8-9] 也 有 研 究 表 明, 应 激 可 使 唾 液 中 的 一 些 成 分 发 生 改 变, 而 且 不 同 类 型 和 程 度 的 应 激 所 致 变 化 有 差 异 林 实 [10] 等 认 为, 在 应 激 时, 唾 液 皮 质 醇 会 比 平 时 显 著 上 升, 免 疫 球 蛋 白 (SIgA) 值 显 著 下 降, 唾 液 流 速 下 降 [11] 吴 妤 通 过 对 经 腹 腔 镜 手 术 患 者 术 前 和 入 院 时 的 唾 液 皮 质 醇 和 SlgA 的 观 察 发 现, 患 者 术 前 的 唾 液 皮 [12] 质 醇 与 SlgA 水 平 均 显 著 上 升 程 金 莲 等 通 过 对 人 工 流 产 病 人 心 理 干 预 前 后 SlgA 的 观 测, 发 现 心 理 干 预 可 降 低 焦 虑 者 唾 液 中 的 SlgA 含 量 Janis 于 1958 年 提 出 著 名 的 术 前 焦 虑 水 平 同 术 后 恢 复 呈 倒 U 型 函 数 关 系, 中 等 焦 虑 的 病 人 术 后 恢 复 最 好, 即 中 等 焦 虑 患 者 唾 液 SlgA 值 较 健 康 人 高, 高 焦 虑 和 低 焦 虑 患 者 SlgA 值 较 健 康 人 低 [13] [14] 霍 银 玲 等 的 实 验 标 明, 精 神 紧 张 会 使 唾 液 中 钠 的 含 量 显 著 降 低, 钾 的 含 量 显 著 升 高, 钠 钾 比 值 显 著 降 低,pH 值 向 碱 性 [15] 方 向 移 动 罗 再 琼 等 的 研 究 表 明, 精 神 紧 张 可 使 [16] 唾 液 淀 粉 酶 的 活 性 下 降 23% 施 建 安 曾 翻 译 Davies 的 文 章, 认 为 男 性 重 症 抑 郁 症 患 者 唾 液 中 的 睾 酮 促 卵 泡 成 熟 激 素 和 黄 体 生 成 激 素 较 健 康 男 性 [17] 低 周 建 初 曾 翻 译 Nishino 的 文 章, 认 为 重 性 抑 郁 障 碍 病 人 唾 液 中 PGE2 PGD2 PGF2α3 种 前 列 腺 素 水 平 均 比 健 康 对 照 组 高 由 上 述 研 究 结 果 可 推 测, 情 志 疾 病 出 现 舌 边 白 涎 可 能 与 精 神 刺 激 或 精 神 疾 病 可 导 致 唾 液 的 质 和 量 [2] 发 生 改 变 有 关 杜 顺 福 也 对 情 志 疾 病 与 唾 液 的 相 关 性 作 了 初 步 探 讨, 认 为 情 志 疾 病 发 生 可 能 导 致 唾 液 的 黏 液 素 黏 液 蛋 白 微 量 元 素 及 ph 值 等 发 生 变 化, 从 而 使 其 黏 度 成 形 性 表 面 张 力 也 发 生 改 变, 最 终 形 成 舌 边 白 涎 基 于 上 述 中 西 医 2 个 角 度 对 舌 边 白 涎 的 机 理 探 讨, 可 初 步 推 测 情 志 疾 病 患 者 容 易 出 现 舌 边 白 涎 可 能 与 唾 液 的 分 泌 量 及 其 成 分 和 浓 度 的 改 变 有 关 因 此, 今 后 有 必 要 通 过 大 样 本 的 前 瞻 性 研 究, 观 测 比 较 出 现 与 不 出 现 舌 边 白 涎 的 情 志 疾 病 患 者 唾 液 的 理 化 性 质 及 成 分 含 量 与 具 体 临 床 表 现 之 间 的 相 关 性, 为 深 入 探 讨 其 形 成 机 理 及 临 床 意 义 提 供 依 据, 丰 富 和 发 展 中 医 舌 诊 学 内 容 参 考 文 献 : [1] 俞 淦 琪. 舌 边 白 涎 小 议 [J]. 江 苏 中 医 杂 志,1982 (4):57. [2] 杜 顺 福. 舌 缨 线 与 情 志 关 系 的 临 床 反 映 [J]. 上 海 中 医 药 杂 志,1983(8): [3] 俞 淦 琪. 舌 边 白 涎 诊 法 的 经 验 [J] 北 京 中 医 杂 志, 1988(6):8-9. [4] 赵 振 兴, 谢 建 华, 侯 绍 敏. 舌 缨 线 与 七 情 致 病 的 初 步 观 察 [J]. 河 北 中 医 药 学 报,1999,14(3):7-8. [5] 刘 景 峰. 应 用 舌 缨 线 夜 预 汤 治 疗 情 志 因 素 所 致 不 寐 [J]. 河 南 中 医,2009,29(9): [6] 马 红, 陈 秀 华, 李 昭 凤. 舌 缨 线 在 情 志 疾 病 诊 断 中 的 应 用 [J]. 河 南 中 医,2014,34(1): [7] 史 航. 王 天 芳 教 授 从 痰 热 论 治 焦 虑 症 的 经 验 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报 : 中 医 临 床 版,2013,20(6):5-6. [8] 周 志 芳, 夏 运 成. 唾 液 分 析 的 临 床 应 用 价 值 及 研 究 进 展 [J]. 实 用 预 防 医 学,2010,17(2): [9]DAWESC.Rhythmsinsalivaryflowrateandcomposition [J].IntJChronobiol,1974,2(3): [10] 林 实, 赵 士 芳, 徐 斌. 应 激 中 唾 液 免 疫 功 能 变 化 与 心 理 健 康 状 况 的 关 系 [J]. 福 建 医 科 大 学 学 报,2003,37 (4): [11] 吴 妤. 腹 腔 镜 手 术 应 激 对 唾 液 皮 质 醇 及 分 泌 型 免 疫 球 蛋 白 A 的 影 响 [J]. 护 理 研 究,2009,23(3): [12] 程 金 莲, 孙 玉 梅, 梁 执 群, 等. 心 理 干 预 对 人 工 流 产 术 妇 女 焦 虑 反 应 唾 液 分 泌 型 免 疫 球 蛋 白 A 影 响 的 研 究 [J]. 护 理 研 究,2009,23(2): [13] 李 心 天. 医 学 心 理 学 [M].2 版. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2009:56. [14] 霍 银 玲, 塔 娜, 王 洪 权. 对 精 神 紧 张 状 态 者 唾 液 中 某 些 成 份 的 测 定 [J]. 内 蒙 古 医 学 杂 志,1988,8(1):6-8. [15] 罗 再 琼, 古 树 林, 颜 承 秀. 精 神 紧 张 对 唾 液 淀 粉 酶 活 性 的 影 响 [J]. 中 国 医 药 学 报,1994,9(5):55. [16] 施 建 安. 男 性 重 性 抑 郁 症 患 者 的 唾 液 睾 酮 水 平 [J]. 国 外 医 学 : 精 神 病 学 分 册,1993(3): [17] 周 建 初. 抑 郁 症 病 人 唾 液 的 前 列 腺 素 [J]. 国 外 医 学 : 精 神 病 学 分 册,1990(2): ( 收 稿 日 期 : )

44 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ４４ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 思路与方法 从微观辨证探讨围绝经期综合征存在的血瘀风险 梁文郁 崔海燕 梁玉瑛 北京大学第一医院 北京 ３４ 关键词 微观辨证 围绝经期综合征 血瘀证 中图分类号 Ｒ ７ ９ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ３ 辨证论治是中医学的特点之一 通过望 闻 问 切四诊所获得的临床资料来做出对疾病的病因 本病理基础 从肝论治 病机 病位 病性和病势的分析 判断 得出 证 的 肝藏血 主疏泄 具有调节血液的作用 主宰着 结论 以此为据进行论治 此即传统的宏观辨证 随 妇女的月经 在围绝经期综合征中起主导作用 围 着科技的不断发展 多种新技术在医学中被广泛使 绝经期时 由于天癸将绝 肾气渐衰 冲任脉虚 可以 用 多学科介入中医研究 使得对 证 的认识更全 使肝的藏血和疏泄功能异常 导致本病的发生 何 面 证 的内涵更丰富 微观辨证得以产生 月芬 ６ 认为肝郁是导致围绝经期综合征的重要病 围绝经期综合征过去称为 更年期综合征 指 机 其对 ６例临床患者辨证分析结果显示单纯肝 妇女在绝经前后由于卵巢功能减退以至完全消失 胥受天 ７ 认为女子以 郁型或兼肝郁型者达 ７９ 雌激素水平下降所致的一系列躯体及精神心理症 肝为先天 强调从肝入手调治 洪素兰 ８ 认为此病 状 本病归属于中医 经断前后诸症 范畴 主要 系肝气郁滞 肝脉失养所致 治疗以治肝为主 兼治 症状有月经稀少以至停止 潮热多汗 倦怠乏力 心 心脾肾 洪家铁 ９ 根据 灵书 天年 中相关记载指 悸失眠 胸痛胸闷 头晕耳鸣 情绪不稳 烦躁易怒 出更年期处于 肝气始衰 阶段 提出治疗本病的调 敏感多疑 抑郁焦虑等 肝四法 宏观辨证现状 ３ 从心论治 围绝经期综合征的临床症状呈现复杂性 多样 有研究者将 围 绝 经 期 综 合 征 归 于 脏 躁 郁 性 因而在辨证上各家观点不尽相同 目前临床上的 证 的范畴 认为与心关系密切 吴向红 认为胞 辨证多从脏腑辨证着手 主要有以下观点 脉属心而络于胞中 心主血 心主神明 汗为心液 心 从肾论治 的功能失调则出现心悸怔仲 神情抑郁 汗出等症 多数人认同此观点 理论依据来自 素问 上 状 夏融 认为围绝经期综合征以精神情志症状最 古天真论篇 女子七岁 肾气盛 齿更发长 七 突出 应责之于 心主神明 功能的失调 七任脉虚 太冲脉衰少 天癸竭 地道不通 故形坏而 ４ 从脾论治 无子也 围绝经期妇女肾气渐衰 天癸将绝 冲任 崔国玲 等认为肾为先天之本 有赖于后天脾 亏虚 精血不足 不能濡养温煦其他脏腑 从而表现 胃的濡养 脾虚则肾无以养则肾更虚 治宜补气升 出各种临床症状 因此肾虚是致病的根本原因 叶 阳 健脾益胃 丁超 ３ 等认为本病与脾胃虚弱 升清 燕萍 观察了 ６例女性围绝经期综合征患者 肾 不足 阴火上冲有关 治疗应注重调补脾胃 涵养五 肾虚分为肾阳虚和肾阴虚以及阴 虚型占 ８４ 脏六腑 协调气血阴阳间平衡 补气升阳 魏升 ４ 等 阳俱虚 陆启滨 认为肾气衰退 肾阴亏虚为发病 提出治疗本病必须从脾胃着手 顾护胃气 振奋脾 ３ 阳 才能使机体气血充盈 阴阳平衡 ４ ５ 多脏论治 之本 刘晓伟 之本 罗元恺 李鹤白 等认为肾精不足 冲任脉虚为发病 将本病分为肾阴虚 肾阴阳两虚证 ５ 等认为肾中元阳 元阴的虚损为本病的基 梁文郁 女 副主任医师 李鹤白 ５ 等发现多数文献报道中普遍涉及肝

45 第 6 期 梁 文 郁 等 从 微 观 辨 证 探 讨 围 绝 经 期 综 合 征 存 在 的 血 瘀 风 险 45 肾 心 脾 四 脏, 主 要 证 型 有 心 肾 不 交 心 脾 两 虚 肝 郁 气 滞 肝 肾 阴 虚 和 脾 肾 阳 虚 国 家 中 医 药 管 理 局 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 将 本 病 分 为 肝 肾 阴 虚 肾 阳 亏 虚 1997 年 版 卫 生 部 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 分 为 阴 虚 内 热 阴 虚 精 亏 阴 虚 肝 旺 肝 肾 阴 虚 阴 虚 血 燥 心 肾 不 交 脾 肾 阳 虚 综 上 所 述, 各 家 观 点 均 强 调 本 病 以 五 脏 亏 虚 为 主, 以 肾 虚 为 根 本 2 微 观 辨 证 提 供 血 瘀 证 依 据 血 瘀 证 是 近 年 来 研 究 的 热 点, 也 是 在 中 医 证 型 客 观 化 指 标 研 究 中 最 深 入 最 全 面 最 有 成 效 的 领 域 之 一 从 微 观 辨 证 角 度 来 看, 血 瘀 证 的 现 代 实 验 指 标 主 要 集 中 在 血 液 流 变 学 改 变 微 循 环 障 碍 血 小 板 功 能 变 化 凝 血 功 能 异 常 血 管 内 皮 细 胞 损 伤 和 动 脉 粥 样 硬 化 血 流 动 力 学 异 常 组 织 缺 氧 炎 症 反 应 与 结 缔 组 织 代 谢 等 方 面 血 瘀 证 是 许 多 疾 病 发 生 的 重 要 病 理 基 础 笔 者 复 习 近 年 来 对 围 绝 经 期 妇 女 的 临 床 和 实 验 研 究, 发 现 从 微 观 辨 证 角 度 可 以 证 实 围 绝 经 期 综 合 征 患 者 存 在 血 瘀 风 险 2.1 血 管 内 皮 细 胞 受 损 [15] 赵 薇 等 在 动 物 实 验 中 发 现 围 绝 经 期 大 鼠 卵 巢 局 部 诱 导 型 内 皮 型 及 神 经 型 一 氧 化 氮 合 酶 表 达 的 下 调 导 致 总 一 氧 化 氮 合 酶 活 性 降 低 一 氧 化 氮 (NO) 生 成 减 少 与 围 绝 经 期 大 鼠 卵 巢 微 循 环 血 管 功 [16] 能 受 损 密 切 相 关 ; 赖 爱 鸾 等 发 现 有 围 绝 经 期 症 状 妇 女 组 和 绝 经 后 无 症 状 妇 女 组 NO 水 平 与 正 常 月 经 [17] 组 相 比 明 显 降 低, 内 皮 素 (ET) 明 显 上 升 ; 梁 春 卉 等 发 现 绝 经 后 冠 心 病 患 者 雌 激 素 水 平 显 著 降 低 与 血 [18] 脂 明 显 升 高 ET 明 显 升 高 有 关 ; 李 晓 昊 等 通 过 研 究 发 现 围 绝 经 期 综 合 征 妇 女 血 清 超 氧 化 物 歧 化 酶 (SOD) NO 水 平 均 升 高 2.2 动 脉 硬 化 [19] 董 瑾 莹 等 发 现 绝 经 期 妇 女 颈 总 动 脉 (CCA) 弹 性 降 低, 且 与 左 心 室 舒 张 功 能 受 损 存 在 相 关 性 ; 余 [20] 虹 等 用 彩 色 多 普 勒 超 声 检 测 围 绝 经 期 综 合 征 妇 女 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 (CIMT), 结 果 显 示 中 医 各 个 证 型 之 间, 尤 其 是 肝 肾 阴 虚 与 肝 郁 气 滞 型 CIMT 厚 度 呈 逐 渐 增 厚 趋 势 2.3 血 液 流 变 学 [21] 王 正 强 等 发 现 更 年 期 综 合 征 患 者 低 中 高 切 变 率 全 血 黏 度 血 浆 黏 度 血 沉 血 细 胞 比 容 血 沉 方 程 K 值 全 血 还 原 黏 度 红 细 胞 聚 集 指 数 和 红 细 胞 刚 性 指 数 与 健 康 妇 女 均 存 在 显 著 性 差 异, 认 为 更 年 期 综 合 征 患 者 具 有 明 显 血 流 变 异 常 特 征 ; 赵 俊 [22] 娟 等 观 察 67 例 女 性 更 年 期 综 合 征 患 者 及 20 例 健 康 对 照 者, 分 别 测 定 血 液 流 变 学 指 标, 结 果 表 明 女 性 更 年 期 综 合 征 患 者 体 内 血 液 循 环 存 在 明 显 障 碍, [23] 提 出 改 善 微 循 环 状 态 具 有 重 要 意 义 ; 彭 丽 晨 临 床 观 察 30 例 更 年 期 综 合 征 患 者 及 24 例 健 康 对 照 组, 结 果 显 示 2 组 患 者 全 血 高 切 黏 度 中 切 黏 度 低 切 黏 度 血 浆 黏 度 红 细 胞 压 积 和 纤 维 蛋 白 原 有 显 著 差 异, 提 示 更 年 期 综 合 征 患 者 有 血 液 流 变 性 的 明 显 改 [24] 变, 致 使 血 流 不 畅, 微 循 环 障 碍 ; 刘 国 珍 等 对 143 例 更 年 期 妇 女 的 甲 襞 微 循 环 汗 腺 导 管 进 行 了 观 察 统 计, 结 果 与 同 龄 健 康 妇 女 相 比, 差 异 具 有 显 著 性 2.4 炎 症 反 应 [25] 袁 红 等 探 讨 超 敏 C 反 应 蛋 白 (hs CRP) 血 脂 在 女 性 更 年 期 综 合 征 中 的 临 床 应 用 价 值, 研 究 指 出 单 纯 更 年 期 综 合 征 患 者 存 在 血 脂 异 常 及 hs CRP 开 始 增 高, 更 年 期 综 合 征 合 并 心 脑 血 管 疾 病 者 血 脂 及 hs CRP 明 显 异 常, 炎 症 可 能 参 与 了 更 年 期 综 合 征 的 进 展 2.5 心 脏 病 变 近 年 来, 很 多 研 究 表 明, 绝 经 是 导 致 心 血 管 疾 病 的 重 要 危 险 因 子, 绝 经 后 妇 女 冠 心 病 的 发 病 率 及 死 亡 率 约 比 绝 经 前 上 升 了 4 倍,50 岁 以 上 妇 女 约 有 53% 死 于 心 血 管 疾 病, 其 中 以 冠 心 病 为 主 韩 玉 [26] 芬 等 选 取 45~55 岁 的 围 绝 经 期 女 性 300 例 门 诊 体 检 心 电 图 分 析, 结 果 显 示 围 绝 经 期 女 性 心 电 图 异 常 发 生 率 高, 以 心 律 失 常 和 ST T 改 变 为 主 ; 阎 秀 [27] 静 等 观 察 48 例 围 绝 经 期 妇 女, 发 现 血 脂 较 绝 经 前 期 妇 女 有 显 著 改 变, 同 时, 其 心 率 血 压 心 电 图 主 动 脉 突 出 情 况 均 较 绝 经 前 期 妇 女 有 显 著 变 化, 说 明 围 绝 经 期 妇 女 在 雌 二 醇 水 平 下 降 的 同 时, 血 脂 异 常 心 血 管 病 变 发 生 率 有 所 升 高 3 血 瘀 证 的 病 理 基 础 与 病 因 病 机 3.1 病 理 基 础 雌 激 素 作 为 天 然 的 血 管 保 护 剂, 可 改 善 内 皮 细 胞 和 血 管 平 滑 肌, 抑 制 血 管 内 膜 增 生 和 平 滑 肌 细 胞 迁 移 ; 还 可 促 进 血 脂 的 降 解 与 排 泄, 抑 制 动 脉 硬 化 斑 块 形 成 ; 改 善 血 流 动 力 学 和 凝 血 纤 溶 系 统 的 功 能, 对 心 血 管 系 统 具 有 保 护 作 用 绝 经 后 雌 激 素 水 平 降 低, 导 致 血 脂 升 高, 以 及 凝 血 功 能 与 纤 溶 功 能 平 衡 失 调 进 而 呈 现 高 凝 状 态, 是 血 瘀 证 的 病 理 基 础, 与 女 性 心 血 管 疾 病 的 发 生 发 展 密 切 相 关 3.2 中 医 病 机 元 气 为 五 脏 六 腑 功 能 活 动 和 津 血 精 液 运 行 的 原 动 力 肾 藏 精, 为 元 气 之 所 围 绝 经 期 妇 女 以 肾

46 46 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 虚 为 本, 进 而 影 响 其 他 各 脏 腑 功 能, 使 气 血 失 和, 津 液 代 谢 失 常, 肾 阴 亏 虚, 津 枯 血 燥, 血 脉 不 充, 不 能 循 经 畅 行 而 成 瘀 滞 ; 肾 阴 亏 虚, 易 生 内 热, 热 灼 阴 津 则 血 液 浓 稠 黏 滞 而 成 瘀 ; 阴 液 亏 虚, 血 脉 失 于 濡 养, 日 久 干 竭, 血 行 不 畅 而 致 血 瘀 ; 肾 阳 不 足, 温 煦 失 职, 阴 寒 内 盛, 寒 则 气 收, 血 行 不 畅, 导 致 血 瘀 ; 肾 阳 不 足, 脾 阳 失 于 温 煦, 脾 失 健 运, 水 湿 痰 浊 积 聚, 阻 滞 气 机, 反 过 来 又 可 影 响 气 血 运 行, 促 进 瘀 血 内 生 ; 肝 气 郁 结, 气 滞 亦 可 导 致 血 瘀 由 此 可 见, 多 种 因 素 均 可 导 致 围 绝 经 期 血 瘀 证 的 形 成 自 主 神 经 功 能 紊 乱 是 围 绝 经 期 综 合 征 的 主 要 表 现, 是 我 们 宏 观 辨 证 的 主 要 依 据, 而 借 助 现 代 科 学 技 术, 微 观 辨 证 提 示 我 们 围 绝 经 期 综 合 征 患 者 存 在 血 瘀 风 险, 而 且 随 年 龄 增 长 有 加 重 趋 势, 因 此 在 临 床 工 作 中, 应 注 重 宏 观 辨 证 与 微 观 辨 证 相 结 合, 在 注 重 补 益 肝 肾 养 心 健 脾 调 理 脏 腑 之 时, 还 应 注 意 血 瘀 证 的 潜 在 风 险, 在 现 有 证 据 不 支 持 将 雌 激 素 疗 法 用 于 预 防 心 血 管 疾 病 的 情 况 下, 发 挥 中 医 治 未 病 之 优 势, 适 度 加 用 活 血 化 瘀 疗 法, 减 少 或 消 除 产 生 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 可 使 围 绝 经 期 妇 女 获 益 更 多 参 考 文 献 : [1] 叶 燕 萍. 女 性 更 年 期 综 合 征 病 机 及 辨 证 分 型 的 研 究 [J]. 江 苏 中 医,2000,21(8):18. [2] 陆 启 滨. 更 年 期 综 合 征 病 因 病 机 探 源 [J]. 中 医 药 学 刊, 2001,19(2):139. [3] 刘 晓 伟, 邓 虹 珠. 更 年 期 综 合 征 中 医 辨 证 研 究 进 展 [J]. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志,2001,10(8):792. [4] 罗 元 恺. 妇 女 更 年 期 综 合 征 的 中 医 治 疗 [J]. 新 中 医, 1992,24(1):16. [5] 李 鹤 白, 梁 茂 新. 论 围 绝 经 期 综 合 征 的 证 候 本 质 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2004,10(5): [6] 何 月 芬. 绝 经 前 后 诸 证 宜 从 肝 论 治 [J]. 新 中 医,1990,22 (1):1-2. [7] 孙 静. 胥 受 天 从 肝 论 治 更 年 期 综 合 征 经 验 [J]. 江 西 中 医 药,2003,34(1):9-10. [8] 陈 昆 鹏. 洪 素 兰 从 肝 论 治 更 年 期 综 合 征 [J]. 实 用 中 医 内 科 杂 志,2013,27(1):3-4. [9] 丛 羽, 洪 家 铁. 洪 家 铁 教 授 从 肝 论 治 经 断 前 后 诸 症 经 验 [J]. 光 明 中 医,2013,28(2): [10] 吴 向 红. 绝 经 前 后 诸 证 从 心 论 治 探 讨 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,2004,11(4): [11] 夏 融. 更 年 期 综 合 征 侧 重 治 心 的 理 论 与 实 践 [J]. 江 苏 中 医,1996,17(2): [12] 崔 国 玲, 杨 慧 萍. 甘 温 除 热 法 治 疗 更 年 期 综 合 征 30 例 [J]. 山 东 中 医 杂 志,1996,15(12):544. [13] 丁 超, 卢 苏. 从 脾 胃 论 治 更 年 期 综 合 征 [J]. 吉 林 中 医 药,2011,31(2): [14] 魏 升, 陈 学 堂, 李 兰 周, 等. 更 年 期 综 合 征 从 脾 论 治 [J]. 新 中 医,1991,23(2):8-9. [15] 赵 薇, 程 丹 玲, 沈 宁, 等. 左 归 饮 对 围 绝 经 期 大 鼠 卵 巢 NO 生 成 的 影 响 及 机 制 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志, 2012,32(11): [16] 赖 爱 鸾, 张 建 生, 丁 磊, 等. 绝 经 妇 女 血 浆 一 氧 化 氮 内 皮 素 的 水 平 及 补 充 性 激 素 后 的 变 化 [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志,2000,35(4): [17] 梁 春 卉, 张 晶, 梁 伯 平. 绝 经 后 冠 心 病 患 者 雌 激 素 水 平 与 血 脂 及 内 皮 功 能 的 关 系 [J]. 天 津 医 药,2007,35 (1): [18] 李 晓 昊, 邓 伟 明, 张 金 玉, 等. 补 肾 健 脾 化 瘀 法 对 围 绝 经 期 妇 女 血 清 NO 和 氧 自 由 基 影 响 的 临 床 研 究 [J]. 广 州 中 医 药 大 学 学 报,2007,24(3): [19] 董 瑾 莹, 李 青, 赵 迎 新, 等. 绝 经 期 女 性 颈 总 动 脉 弹 性 与 左 心 室 舒 张 功 能 的 相 关 性 [J]. 实 用 医 学 杂 志,2013,29 (24): [20] 余 虹, 胡 海, 万 青. 围 绝 经 期 综 合 征 女 性 中 医 证 型 与 颈 总 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 的 相 关 性 分 析 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2014,20(12): [21] 王 正 强, 宋 鲁 卿, 王 子 轩. 更 年 期 综 合 征 血 脂 与 血 液 流 变 学 改 变 及 其 临 床 意 义 [J]. 邯 郸 医 学 高 等 专 科 学 校 学 报,2005,18(1):1-2. [22] 赵 俊 娟, 屈 爱 春.67 例 女 性 更 年 期 综 合 征 血 液 流 变 学 指 标 的 检 测 及 其 分 析 [J]. 中 国 微 循 环,2002,6(3):4. [23] 彭 丽 晨. 更 年 期 综 合 征 患 者 性 激 素 及 血 液 流 变 学 的 临 床 观 察 [J]. 中 国 血 液 流 变 学 杂 志,2003,13(1): [24] 刘 国 珍, 王 武 凌, 王 善 堂, 等. 更 年 期 综 合 征 妇 女 甲 襞 微 循 环 汗 腺 导 管 的 临 床 观 察 [J]. 潍 坊 医 学 院 学 报,1994, 16(4): [25] 袁 红, 白 艳 萍. 更 年 期 综 合 征 超 敏 C 反 应 蛋 白 与 血 脂 改 变 及 其 意 义 [J]. 中 国 实 用 医 药,2014,9(24): [26] 韩 玉 芬, 陈 红 梅. 围 绝 经 期 女 性 心 电 图 300 例 分 析 [J]. 江 苏 实 用 心 电 学 杂 志,2013,22(5): [27] 阎 秀 静, 王 翠 萍. 围 绝 经 期 妇 女 雌 激 素 血 脂 及 心 血 管 功 能 指 标 观 察 [J]. 中 国 误 诊 学 杂 志,2012,12 (9):2056. ( 收 稿 日 期 : )

47 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ４７ 从肝论治肺癌十法 关秋红 武维屏 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 关键词 名医经验 从肝论治 肺癌 中图分类号 Ｒ ７ ９ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ４ 原发性肺癌 以下简称肺癌 是我国最常见的 年我国新发肺癌病例 ６ ５９ 恶性肿瘤之一 肝郁多是肺癌的始因与后果 朱丹溪曰 气血冲和 万病不生 一有怫郁 诸 万 居恶性肿瘤首位 同期 我国肺癌死亡人数为 病生焉 故人身诸病多生于郁 我们认为 肺癌病 ４８ ６６万 占恶性肿瘤死因的 ４ ８７ 肺癌死亡率 机要点可用虚 气 痰 瘀 毒 ５个字概括 虚是本 为 ７ ９３ 万 多数患者在确诊时已属晚期 已 失去手术机会 且不能耐受放疗 化疗 所以中医药 在肺癌治疗中发挥着越来越重要的作用 ３ 气 痰 瘀 毒为标 痰是一种病理产物 由津液不化 而成 古代医家很早就重视痰与七情 气滞的关系 如李蓇 医学入门 指出 为痰为积本七情 赵献可 根据肝肺生理相关 病理相连 我们提出肝郁多 医贯 言 七情内伤 郁而生痰 李用粹 证治汇 是肺癌的始因与后果 治疗肺癌无论扶正与祛邪 均 补 有 惊恐忧思 痰乃生焉 之说等 笔者认为 生 重视从肝论治 擅用调肝理肺法 强调除痰消积 治 痰因素以肝为主导环节者 当称为郁痰 如肝气郁 气为先 姑息治疗 整体调养不能离肺肝 ４ ６ 现将 结 失于疏泄 津液失布 凝而成痰 肝郁化火 郁火 从肝论治肺癌常用十法阐述如下 灼津 炼液成痰 肝气郁滞 横克脾土 脾失健运而痰 从肝论治肺癌理论基础 浊内生 此皆因肝郁而生痰 故曰郁痰 另有饮食 肝肺生理相关 病理相连 劳倦 先伤脾胃 脾不健运 痰浊内生 若先因痰浊 肝肺生理相关表现在 ４个方面 ① 主气在肺 中阻 木不能疏土 而成土壅木郁之病机 此则为因 调气在肝 两者共司气机升降 叶天士曾云 人身 痰而郁 由于肺为贮痰之器 无论因郁生痰 或因痰 气机合乎天地自然 肺气从右而降 肝气从左而升 而郁 所成之痰皆可贮于肺 导致肺气郁滞 通调失 升降得宜则气机舒展 肝与肺一升一降共同维持 职 痰浊又可由肺而生 由此可见肺肝脾互为生痰之 气机升降 ②肝主疏泄 肺主治节 两者共主气血调 因果 瘀血之生 多随气而应 气虚 气滞不能帅血 畅 ③金伐 木 荣 木 和 金 清 两 脏 相 克 乘 侮 互 制 则瘀血乃成 由于肝藏血 主疏泄 肝气郁则瘀血 ④经络联系相关 灵枢 经脉 曰 肝足厥阴之 脉 其支者 复从肝别出贯膈上注肺 生 故 图书编 有 肝者 凝血之本 之说 总之 根 肝肺病理相连 知医心辨 曰 人之五脏唯肝 据藏象学说 气血相依 五脏相关 的理论 气滞 血 瘀 痰凝三者可互为因果而生 又可相互兼夹为害 易动难静 其他脏有病 不过自病 唯肝一病即延及他 金匮要略心典 云 毒 邪气蕴结不解之谓 三者 脏 程杏轩 医述 引 冯氏锦囊 语曰 肝者 干也 结滞必蕴而成毒 在肺癌病程中 肝郁 肝肺功能失 其性多动而静少 好干犯他脏者也 肝常以枢机不 调多是始动环节 此为因郁而病 因此 肝肺气机郁 利 木叩金鸣 木火刑金 风摇钟鸣 木郁生痰犯肺 肝 滞将贯穿该病始终 肾不足及肺而影响肺的宣降 而肺之功能失职可使 肺癌治疗中调肝理肺法的运用 肝失疏泄 枢机不利 气机升降失宜 气血失于调畅 除痰消积 治气为先 理气重肺肝 木反侮金 从而痰瘀蕴毒结滞成积 停于肺而成肺癌 故肝肺气机不畅为肺癌病机关键 ５ 关秋红 女 博士 副主任医师 通信作者 武维屏 女 教授 主任医师 博士生导师 北京中医药大学师承博士后培养项目 素问 阴阳应象大论篇 言 喜怒伤气 寒暑 伤形 指出五志内伤先伤五脏之气 丹溪心法

48 48 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 强 调 善 治 痰 者 不 治 痰 而 治 气, 气 顺 则 一 身 津 液 乃 顺 矣 故 我 们 认 为 肺 癌 虽 由 痰 瘀 结 滞 而 成, 但 肝 肺 之 气 郁 滞 气 血 运 行 不 畅 多 为 先, 所 以 治 当 理 肺 肝 之 气 [6] 2.2 姑 息 治 疗 整 体 调 养 不 能 离 肺 肝 中 医 治 疗 肺 癌 重 视 整 体 调 养 由 于 病 位 在 肺, 重 在 治 肺 是 其 必 然 而 五 脏 相 关, 安 和 五 脏 也 为 治 肺 之 要, 在 五 脏 中 治 肝 又 为 要 中 之 要 治 肝 可 以 安 脾 胃, 亦 可 益 肺 肾 津 精 因 此, 在 滋 补 脾 肾 药 中 加 入 调 肝 之 品 更 有 益 木 火 相 生, 肝 之 气 血 旺 盛 则 心 血 运 通 畅 行, 且 化 瘀 行 血 散 结 之 品 多 入 肝 经, 所 以 补 养 正 气, 扶 正 以 祛 邪 加 用 调 肝 之 品 可 使 气 血 畅 通, 风 阳 不 动, 郁 火 不 生, 痰 瘀 不 存, 积 滞 得 化, 蕴 毒 得 清 3 从 肝 论 治 肺 癌 十 法 分 述 3.1 疏 肝 解 郁 化 痰 理 肺 法 适 用 于 肝 郁 气 滞 而 致 郁 痰 内 生, 或 因 痰 而 郁 气 机 不 畅 引 起 的 咳 痰 喘 等 症 状, 可 见 于 各 期 肺 癌 胸 胁 脘 腹 胀 满 或 胀 痛 苔 腻 是 其 共 有 见 症 寒 痰 证 型 可 见 便 溏 纳 呆 痰 稀 白 苔 白 腻 脉 濡 滑 或 沉 滑 ; 有 便 秘 口 渴 不 欲 饮 痰 黄 苔 黄 腻 脉 弦 滑 或 滑 数 者 可 辨 为 热 痰 证 型 寒 痰 证 型 常 用 柴 朴 二 三 汤 ( 小 柴 胡 半 夏 厚 朴 汤 二 陈 汤 合 三 子 养 亲 汤 ), 药 如 柴 胡 黄 芩 清 半 夏 厚 朴 茯 苓 陈 皮 苏 子 炒 莱 菔 子 白 芥 子, 有 疏 肝 解 郁 降 气 化 痰 之 功 热 痰 证 型 用 柴 胡 陷 胸 汤 ( 大 柴 胡 汤 合 小 陷 胸 汤 ), 有 疏 肝 解 郁 清 热 化 痰 之 功 [7] 3.2 疏 肝 活 血 化 痰 利 肺 法 适 用 于 以 下 2 种 情 况 1 肺 癌 早 期 肝 郁 气 滞 气 滞 血 瘀 痰 瘀 内 阻 之 证 症 见 胸 闷 胁 痛 唇 甲 青 紫 面 色 晦 暗 舌 紫 暗 或 有 瘀 斑 脉 沉 涩 治 以 活 血 化 瘀, 降 逆 止 咳 平 喘, 常 选 用 血 府 逐 瘀 汤 加 减 2 肺 癌 晚 期, 或 放 化 疗 后, 肝 血 亏 虚, 脾 虚 痰 湿 内 盛, 痰 瘀 内 阻 症 见 痰 稀 白 量 多 水 肿 纳 呆 乏 力 便 秘 脘 腹 胀 满 苔 白 腻 舌 淡 暗 脉 细 弦 滑 常 以 四 逆 当 归 芍 药 散 化 裁 以 疏 肝 健 脾 活 血 化 痰 [3] 3.3 养 肝 益 肾 肃 肺 法 适 用 于 肝 肾 阴 虚 虚 火 犯 肺 或 肝 肾 不 足 气 失 摄 纳 之 证 症 见 潮 热 盗 汗, 咳 喘 夜 甚 动 则 加 重, 痰 少 而 黏 不 易 咳 出, 伴 眩 晕 耳 鸣, 胁 肋 不 舒, 舌 暗 红 少 苔 或 苔 薄 黄, 脉 弦 细 数 若 阴 虚 火 旺 者, 可 予 柴 胡 青 蒿 鳖 甲 散 加 味 一 贯 煎 或 滋 水 清 肝 饮 化 裁 以 养 肝 益 肾 肃 肺 [8] 气 失 摄 纳 者, 常 选 用 都 气 丸 合 参 蛤 散 以 补 肝 肾 纳 气 平 喘 3.4 清 肝 凉 血 泻 肺 法 适 用 于 热 毒 蕴 肺 之 证 症 见 发 热 胸 痛 咳 血, 或 咽 喉 腮 颊 肿 痛 常 见 于 肺 癌 晚 期 肺 内 颈 部 淋 巴 结 骨 皮 下 转 移 者 热 轻 者 可 选 四 逆 泻 白 散 ( 四 逆 散 合 泻 白 散 ) 柴 芩 活 命 饮 ( 仙 方 活 命 饮 加 味 ); 热 重 者 可 选 加 减 普 济 消 毒 饮 犀 黄 四 逆 散 ( 犀 角 地 黄 汤 合 四 逆 散 ) 3.5 疏 肝 健 脾 补 肺 法 适 用 于 肺 脾 气 虚 肝 郁 气 滞 之 肺 癌 症 见 乏 力 神 疲, 面 色 晦 暗, 胸 闷 气 短, 咯 痰 不 爽 色 白 质 黏, 夜 寐 不 安, 抑 郁 不 舒, 纳 呆 懒 言, 舌 质 淡 暗, 苔 薄 白, 脉 弦 细 治 宜 健 脾 益 肺 疏 肝 活 血, 兼 以 化 痰, 适 用 于 肺 癌 各 期 此 法 疏 肝 以 健 脾 利 肺 方 选 参 芪 逍 遥 散 ( 即 保 元 汤 合 逍 遥 散 ) 香 郁 透 脓 归 脾 丸 四 逆 补 肺 汤 和 参 芪 当 归 芍 药 散 ( 保 元 汤 合 当 归 芍 药 散 ) 3.6 疏 肝 和 胃 宣 降 肺 气 法 适 用 于 肝 胃 不 和 肺 胃 气 逆 之 证 症 见 心 下 痞 硬 胸 胁 胀 满 嗳 气 不 除, 同 时 兼 见 咳 嗽 咯 痰, 易 于 激 动 多 见 于 肺 癌 晚 期 肝 转 移, 或 化 疗 后 影 响 脾 胃 功 能 者 方 选 香 苏 旋 复 代 赭 汤 对 于 邪 犯 肝 胃, 寒 热 夹 杂, 升 降 失 常, 而 致 心 下 脘 胁 痞 满, 恶 心 呕 吐, 肠 鸣 下 利, 手 足 不 温 等 上 热 下 寒, 阳 郁 不 达 四 末 者 宜 选 用 四 逆 半 夏 泻 心 汤 前 者 为 疏 肝 祖 方, 后 者 寒 热 并 用, 攻 补 兼 施, 可 以 和 解 枢 机 不 利 3.7 暖 肝 温 肾 益 肺 法 适 用 于 肝 肾 虚 寒, 气 血 痰 瘀 结 聚 之 证 多 见 于 肺 癌 晚 期 肝 肾 骨 等 转 移 者 虚 寒 为 主 者, 症 见 咳 嗽, 或 喘 咳 并 见, 痰 白 黏, 脘 腹 疼 痛 喜 温 喜 按, 纳 呆, 舌 暗 淡, 苔 薄 腻, 脉 沉 弦 缓 方 用 暖 肝 益 肺 煎 ( 暖 肝 煎 加 味 ), 药 用 当 归 枸 杞 子 肉 桂 小 茴 香 乌 药 沉 香 茯 苓 生 姜 白 前 紫 菀 寒 湿 内 停 邪 实 偏 盛 为 主 者, 症 见 胸 憋 咳 喘, 以 疼 痛 为 主, 胸 胁 胀 痛, 纳 呆, 舌 淡 苔 白 腻, 脉 弦 滑 方 选 橘 核 化 滞 丸 3.8 凉 肝 养 阴 清 热 解 毒 法 适 用 于 肺 癌 晚 期 肺 肾 阴 虚 毒 热 内 盛 之 证 症 见 干 咳 少 痰, 或 痰 中 带 血, 手 足 心 热, 甚 则 骨 蒸 盗 汗, 咽 喉 肿 痛, 鼻 干 唇 燥, 声 音 嘶 哑, 舌 红 少 苔, 脉 细 数 干 咳 少 痰 咽 喉 燥 痛 为 主 者, 方 选 养 阴 清 肺 汤 加 减 痰 中 带 血 手 足 心 热 骨 蒸 潮 热 盗 汗 为 主 者, 方 用 百 合 固 金 汤 3.9 养 肝 肃 肺 润 燥 化 痰 法 适 用 于 素 体 阴 虚, 放 疗 后, 燥 热 之 毒 耗 伤 肺 阴, 气 阴 两 虚, 阴 虚 火 旺 之 证 症 见 头 痛 身 热, 干 咳 无 痰, 气 逆 而 喘, 咽 喉 干 燥, 鼻 燥, 胸 满 胁 痛, 心 烦 口 渴, 舌 干 无 苔, 脉 虚 大 而 数 方 用 清 燥 救 肺 汤 3.10 柔 肝 肃 肺 祛 风 止 嗽 法 适 用 于 肺 癌 晚 期, 风 痰 犯 肺 之 证 症 见 咳 嗽 咽

49 第 6 期 关 秋 红 等 从 肝 论 治 肺 癌 十 法 49 痒 呛 咳 频 作, 遇 风 或 异 味 咳 甚 治 以 止 咳 化 痰 祛 风 宣 肺, 急 则 治 标, 方 用 加 减 止 嗽 散 加 减 过 敏 煎 前 者 祛 外 风, 后 者 熄 内 风 前 方 药 用 紫 菀 白 前 百 部 止 咳 化 痰, 桔 梗 橘 红 宣 降 肺 气 止 咳 消 痰, 荆 芥 祛 风 解 表, 甘 草 调 和 诸 药, 二 者 与 桔 梗 相 配, 清 利 咽 喉 诸 药 合 用, 温 润 和 平, 不 寒 不 热 肝 阴 不 足 肝 血 亏 虚, 或 情 志 不 遂 肝 郁 化 火 生 风 可 用 经 验 方 过 敏 煎 加 味 方 中 有 收 有 散, 有 补 有 泻, 有 升 有 降 我 们 常 将 方 中 银 柴 胡 改 为 柴 胡, 取 柴 胡 防 风 之 散 与 乌 梅 五 味 子 之 敛, 法 仲 景 桂 枝 白 芍 之 配 伍, 有 异 曲 同 工 之 妙 若 始 于 外 感 可 加 黄 芩 半 夏 以 和 解 表 里, 若 内 热 外 寒 也 可 与 麻 杏 石 甘 汤 合 方 4 验 案 2 则 案 1 张 某, 男,59 岁,2015 年 4 月 28 日 就 诊 主 诉 : 痰 中 带 血 2 个 月 余 患 者 2 个 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 痰 中 带 血 胸 CT: 双 肺 多 发 小 片 状 磨 玻 璃 影, 右 肺 下 叶 小 结 节 影, 右 肺 下 叶 多 发 斑 片 状 高 密 度 影, 纵 膈 淋 巴 结 肿 大 抗 感 染 后 复 查 显 示 : 右 下 肺 炎, 右 下 肺 结 节, 右 侧 支 气 管 壁 增 厚, 纵 膈 淋 巴 结 肿 大 河 北 胸 科 医 院 行 支 气 管 镜 检 查 显 示 腺 癌, 骨 扫 描 (-), 头 MRI 未 见 转 移 刻 下 症 : 疲 乏, 睡 眠 欠 佳, 情 绪 低 落, 口 干, 无 咯 血, 大 便 偏 干 舌 胖, 舌 质 暗 红 有 裂 纹, 苔 腻 微 黄, 脉 细 滑 略 弦 既 往 史 : 糖 尿 病 史, 血 糖 控 制 尚 可 乙 型 肝 炎 因 女 儿 婚 事, 情 绪 低 落 7 年 诊 断 : 肺 癌 ( 肝 郁 气 滞 痰 浊 蕴 肺 ) 治 法 : 疏 肝 解 郁 化 痰 清 热 方 用 四 逆 散 合 小 陷 胸 化 裁 处 方 : 柴 胡 10g, 炒 枳 壳 10g, 白 芍 12g, 三 七 3 g( 分 冲 ), 莪 术 10g, 夏 枯 草 10g, 黄 芩 10g, 清 半 夏 10g, 瓜 蒌 12g, 炒 薏 苡 仁 30g, 生 牡 蛎 20g( 先 煎 ), 合 欢 皮 20g, 党 参 10g, 白 花 蛇 舌 草 30g, 白 茅 根 20 g, 阿 胶 10g 7 剂 药 后 睡 眠 质 量 改 善, 精 神 好 转, 舌 暗 红, 舌 体 胖 中 有 裂 纹, 苔 黄 腻 上 方 去 白 花 蛇 舌 草, 加 生 黄 芪 15g, 改 白 芍 为 赤 芍 10g 7 剂 本 案 患 者 因 郁 而 病, 故 见 情 绪 低 落 ; 肝 郁 化 火, 木 克 土, 脾 运 不 化, 痰 浊 内 生, 蕴 而 化 热 伤 津, 故 见 口 干 便 干 舌 胖 质 暗 红 有 裂 纹 苔 腻 微 黄 ; 脉 细 滑 略 弦 均 为 肝 郁 气 滞 痰 郁 化 火 之 象 故 以 四 逆 散 疏 肝 理 气, 小 陷 胸 汤 清 热 化 痰, 使 气 机 畅 痰 浊 化, 诸 症 缓 解 案 2 刘 某, 男,53 岁,2015 年 1 月 6 日 就 诊 主 诉 : 逢 冬 季 作 咳 反 复 发 作 5 年, 现 值 冬 季 咳 嗽 再 发 2 个 月 2 个 月 前 感 冒 后 发 热, 咳 嗽, 咳 痰 量 少, 时 右 侧 腰 胁 疼 痛, 近 2 个 月 消 瘦 5kg 刻 下 症 : 咳 嗽 遇 凉 风 甚, 咳 声 高 亢, 咳 则 腰 胁 痛, 痰 少 色 白 质 不 黏, 口 苦, 盗 汗, 双 下 肢 无 力, 纳 呆, 便 溏 舌 暗 红 中 有 裂 纹, 苔 薄 白 略 腻, 脉 细 滑 胸 部 CT: 考 虑 左 下 肺 周 围 型 肺 癌, 两 肺 及 多 个 胸 椎 转 移, 右 下 肺 炎 症 诊 断 : 肺 癌 ( 枢 机 不 利 肺 肝 失 调 ) 治 以 和 解 枢 机 调 肝 理 肺 方 用 小 柴 胡 汤 合 痛 泻 要 方 化 裁 处 方 : 柴 胡 6g, 黄 芩 10g, 姜 半 夏 10g, 党 参 10g, 陈 皮 10g, 防 风 10g, 炒 白 术 10g, 炒 枳 壳 10g, 川 贝 母 10g, 赤 芍 10g, 三 七 3g( 分 冲 ), 前 胡 10g, 白 蒺 藜 10g, 皂 刺 6 g, 青 蒿 12g, 鸡 内 金 15g 7 剂 复 诊 口 苦 腰 痛 减 轻, 仍 感 乏 力, 不 欲 饮 食, 口 干 不 欲 饮, 盗 汗, 眠 差, 大 便 偏 稀, 舌 胖 质 暗, 中 部 有 裂 纹, 苔 少, 脉 细 滑 病 理 显 示 : 腺 癌 上 方 去 赤 芍 防 风 陈 皮, 加 鳖 甲 10g 首 乌 藤 15g 忍 冬 藤 15g, 改 柴 胡 10g 7 剂 三 诊 咳 嗽 盗 汗 疼 痛 明 显 减 轻, 大 便 成 形 舌 胖 质 暗, 中 部 有 裂 纹, 苔 薄 黄 腻, 脉 细 滑 复 诊 方 去 皂 刺 白 蒺 藜, 加 阿 胶 10g 灵 芝 10g, 改 忍 冬 藤 30g 首 乌 藤 20 g 21 剂 本 案 患 者 久 咳, 痰 浊 蕴 肺, 肺 失 宣 肃, 影 响 气 机 升 降, 致 使 肝 失 疏 泄 外 风 始 受 于 肺, 内 风 始 受 于 肝, 故 见 咳 嗽 遇 凉 风 甚, 咳 声 高 亢, 咳 则 腰 胁 痛, 痰 少 色 白 质 不 黏, 口 苦 ; 肝 木 克 脾 土, 故 见 纳 呆 便 溏 ; 久 病 入 络 加 之 痰 郁 化 热, 故 舌 暗 红 中 有 裂 纹 苔 薄 白 略 腻, 脉 细 滑 治 以 小 柴 胡 汤 四 逆 散 和 枢 机 解 郁 结, 畅 三 焦 化 痰 浊 ; 痛 泻 药 方 抑 肝 扶 土, 辅 以 白 蒺 藜 皂 角 刺 青 蒿 鳖 甲 散 结 滞 止 盗 汗 诸 药 合 用, 枢 机 畅 利, 痰 浊 得 化, 脾 健 运, 肺 气 宣 而 诸 症 大 减 参 考 文 献 : [1] 支 修 益, 石 远 凯, 于 金 明. 中 国 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 [J]. 中 华 肿 瘤 杂 志,2015,37(1): [2] 廖 美 琳, 周 允 中. 肺 癌 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社,2012:520. [3] 姚 逸 临. 疏 肝 肺 积 方 结 合 心 理 干 预 对 原 发 性 肺 癌 患 者 生 存 质 量 的 影 响 [J]. 中 国 肺 癌 杂 志,2012,15(1): [4] 于 维 霞, 关 秋 红. 武 维 屏 治 疗 肺 癌 经 验 [J]. 北 京 中 医 药, 2014,33(10): [5] 武 维 屏. 肺 癌 从 肝 论 治 探 析 [J]. 中 医 杂 志,2014,55 (24): [6] 关 秋 红. 武 维 屏 治 疗 肺 癌 思 路 [J]. 辽 宁 中 医 杂 志,2015, 42(4): [7] 武 维 屏, 贺 福 田. 肝 与 咳 喘 哮 [J]. 北 京 中 医 学 院 学 报, 1990,13(2): [8] 崔 红 生, 常 佩 芬, 杨 勇. 武 维 屏 辨 治 支 气 管 哮 喘 经 验 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2001,7(12): ( 收 稿 日 期 : )

50 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 从肝脾失调探讨心理疲劳治疗的研究与思考 臧镭镭 宋月晗 吴凤芝 孙光荣 北京市和平里医院 北京 ３ 北京中医药大学 摘要 心理疲劳是指长期 单一生活方式所导致的心理疲劳感 包括情感衰竭 去人性化 个人成就 感降低 具有情境特异性 主要症状有 身体疲劳感 意志消沉 急躁易怒 情感淡漠 食欲低下 注 意力不集中 对自己所从事的工作评价不高 人际关系紧张 警觉性和判断力下降等 中医理论认 为 心理疲劳当属中医 倦 的范畴 偏重于精神方面的表现 归于 七情 它丰富了七情致病的内 涵和外延 心理疲劳病在五脏 与肝脾密切相关 其症状中情绪改变 纳呆 肢体疲乏感即可证实 病机核心为肝脾失调 肝郁与脾虚常相互影响 从而加重心理疲劳的症状 因此 中医治疗心理疲 劳当从肝脾论治 疏肝理脾 理气解郁 关键词 肝脾失调 心理疲劳 治疗 研究 思考 中图分类号 Ｒ ５５ ５ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ５ Ｔｈ ｕ ｍ ｕｂ ｕ ｐ ＺＡＮＧＬ Ｓ ＯＮＧＹｕ ｈ ＷＵＦ ｚ ｈ Ｓ ＵＮＧｕ Ｈ ｐ Ｈ ｐ Ｂ Ｂ ３ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ａｂ Ｍ ｕ ｋ ｐ ｈ ｕ ｕ ｂ ｍ ｗ ｕ ｍ ｘ ｈ ｕ ｐ ｚ ｍ ｈ ｐ ｍｐ ｈｍ ｗ ｘ ｐ Ｔｈ ｍ ｍｐ ｍ ｍ ｕ ｐｈ ｕ ｍ ｚ ｂ ｐ ｈ ｐ ｐｐ ｈ ｋｍｕ ｈ ｂ ｐ ｕ ｍ Ａ ｈ ｈ Ｃｈ ｍ ｍ ｕ ｗｈ ｈ ｍｐ ｈ ｚ ｈ ｐ ｍ ｐ Ｔ ｈ ｕ ｂ ｍ ｋ ｗｈ ｈ ｈ ｈ ｍ ｐ ｈ Ｔｈ ｚ ｈ ｈ ｐｗ ｈ ｐ ｗｈ ｈ ｂ ｍ ｍｐ ｍ ｋ ｍ ｈ ｐ ｐｐ ｐｈ ｕ Ｔｈ ｐ ｈ ｕ ｐ ｐ ｗ ｈ ｈ ｈ ｗｈ ｈ ｍ ｕ Ｔｈ ｈ ｍ ｍ ｕ ｗ ｈｃｈ ｍ ｈ ｕ ｗ ｈ ｐ ｑ ｑ ｕ ｑ ｗ ｈ ｐ Ｋ ｗ ｕ ｐ ｍ ｕ ｍ ｕ 美国临床心理学家 Ｆ ｕ ｂ 提出以来 日益引 心理疲劳的概念 疲劳是一个多维度的复杂概念 ４年 Ｌ 的一篇文章提出 疲劳 是指开展或维持随意活 动过程中出现障碍的表现 起各领域广泛关注 其发病范围广 影响大 对于个 人 单位和社会都有深远影响 心理疲劳是指长期 从不同的维度可分 单一生活方式所导致心理疲劳感 具体表现为 ３方 为中枢疲劳和外周疲劳 认知疲劳和运动疲劳 心理 面 情感衰竭 工作热情减退 极度疲劳感 去人性 疲劳和生理疲劳等 其中 心理疲劳自 ９７４年被 臧镭镭 女 硕士 主治医师 通信作者 吴凤芝 女 博士 助理研究员 化 对工作对象 工作环境冷漠 对工作敷衍了事

51 第 6 期 臧 镭 镭 等 从 肝 脾 失 调 探 讨 心 理 疲 劳 治 疗 的 研 究 与 思 考 51 行 为 怪 癖, 情 绪 低 沉 或 易 激 惹 ); 个 人 成 就 感 降 低 ( 消 极 评 价 自 己 及 所 从 事 的 工 作, 感 觉 工 作 枯 燥 无 味 ), 具 有 情 境 特 异 性 [3] 不 良 的 工 作 环 境 以 及 生 [4] 物 节 律 变 化 都 会 导 致 心 理 疲 劳 2 心 理 疲 劳 的 流 行 病 学 心 理 疲 劳 被 视 为 现 代 生 活 的 疾 病 经 Farber 研 究 发 现,20% 的 美 国 教 师 处 于 心 理 疲 劳 状 态 欧 洲 流 行 病 学 研 究 表 明, 心 理 疲 劳 影 响 了 大 约 25% 的 护 士 [5] 现 代 人 产 生 心 理 疲 劳 的 时 间 越 来 越 短, 上 海 的 一 项 调 查 显 示, 在 同 一 岗 位 工 作 满 2 年 的 人 群 中 有 33.3% 的 人 出 现 了 心 理 疲 劳 现 象 [6] 2004 年 12 月 6 日, 中 国 青 年 报 公 布 了 由 中 国 人 力 资 源 开 发 网 主 持 完 成 的 调 研, 这 是 国 内 首 次 报 道 心 理 疲 劳 情 况, 结 果 显 示 在 参 加 调 查 的 4000 人 中, 约 70% 的 人 存 在 心 理 疲 劳 现 象 在 一 项 针 对 长 航 人 员 心 理 疲 劳 的 研 究 中, 发 现 长 航 人 员 心 理 疲 劳 的 发 病 率 为 69.8% [3] 心 理 疲 劳 导 致 长 航 人 员 情 绪 改 变, 产 生 抑 郁 焦 虑, 缺 乏 自 尊, 没 有 安 全 感 和 社 会 支 持 感, 还 出 现 了 一 定 程 度 的 认 知 障 碍, 主 要 表 现 为 注 意 力 不 集 中, 学 习 和 记 忆 力 下 降 等 [7] 3 中 医 对 心 理 疲 劳 的 认 识 中 医 理 论 中 并 无 心 理 疲 劳 一 词, 与 之 相 对 应 的 中 医 术 语 有 : 神 疲 精 神 萎 靡 精 神 困 顿 懈 怠 精 神 不 进 神 思 短 等 现 代 人 长 期 从 事 单 一 工 作, 压 力 过 大, 容 易 产 生 厌, 因 厌 生 倦, 从 而 出 现 心 理 疲 劳 的 各 种 症 状, 例 如 疲 倦 感 疏 远 易 怒 热 情 丧 失 焦 虑 等 倦 是 人 体 对 客 观 事 物 的 反 应, 是 一 种 精 神 状 态, 长 期 持 久 的 倦, 则 超 出 人 体 正 常 生 理 活 动 范 围, 会 使 人 体 气 机 紊 乱, 脏 腑 阴 阳 气 血 失 调, 最 终 导 致 其 他 疾 病 的 发 生 4 从 肝 脾 角 度 探 讨 心 理 疲 劳 的 机 理 心 理 疲 劳 的 主 要 症 状 有 : 身 体 疲 劳 感 意 志 消 沉 急 躁 易 怒 情 感 淡 漠 食 欲 低 下 注 意 力 不 集 中 对 自 己 所 从 事 的 工 作 评 价 不 高 人 际 关 系 紧 张 警 觉 性 和 判 断 力 下 降 等 中 医 认 为, 肝 主 疏 泄, 可 调 畅 气 机, 促 进 脾 胃 运 化, 调 畅 情 志 长 期 情 志 抑 郁 或 突 然 的 情 志 刺 激 及 其 他 病 邪 侵 扰 均 可 以 导 致 肝 气 郁 结, 引 起 心 情 抑 郁, 稍 受 刺 激 则 抑 郁 难 解, 或 心 情 易 于 急 躁, 容 易 发 怒 脾 胃 的 运 化 功 能 失 常, 影 响 脾 升 清 与 胃 降 浊 之 间 的 平 衡, 亦 会 影 响 肝 的 疏 泄 功 能 反 之, 肝 的 疏 泄 功 能 失 常, 会 加 重 情 志 异 常, 进 一 步 影 响 脾 胃 运 化 功 能 现 代 人 长 期 处 于 压 力 过 大 的 工 作 环 境, 饮 食 饥 饱 失 常, 情 绪 长 期 紧 张, 都 可 以 影 响 肝 脾 功 能, 导 致 心 理 疲 劳 各 种 症 状 的 出 现 4.1 肝 与 心 理 疲 劳 的 关 系 中 医 理 论 认 为 肝 具 有 掌 管 思 想 与 思 维 活 动 的 功 能 素 问 灵 兰 秘 典 论 篇 中 说 : 肝 者, 将 军 之 官, 谋 虑 出 焉 素 问 六 节 藏 象 论 篇 中 说 : 肝 者, 罢 极 之 本, 魂 之 居 也 肝 主 疏 泄, 主 藏 血, 开 窍 于 目, 主 筋, 在 志 为 怒 肝 主 疏 泄 包 括 调 畅 气 机, 即 调 节 气 的 升 降 出 入 运 动 如 果 肝 的 疏 泄 功 能 异 常, 则 出 现 肝 气 郁 结 或 肝 气 上 逆, 血 随 气 升, 出 现 胁 肋 胀 痛 不 适 目 胀 情 志 不 舒 面 红 目 赤 等 症 状 可 见 肝 主 疏 泄 功 能 对 心 理 疲 劳 的 发 生 发 展 均 具 有 重 要 影 响 肝 主 疏 泄 还 可 以 促 进 脾 胃 的 运 化 功 能 素 问 宝 命 全 形 论 篇 中 说 : 土 得 木 而 达 之 若 肝 的 疏 泄 功 能 异 常, 不 仅 会 影 响 脾 的 升 清 功 能, 出 现 头 晕 腹 泻, 还 会 影 响 胃 降 浊 的 功 能, 出 现 嗳 气 呃 逆 脘 腹 胀 满 疼 痛 等 症 此 外, 肝 的 疏 泄 功 能 还 可 调 畅 情 志, 故 而 人 类 的 情 志 活 动 也 与 肝 的 疏 泄 功 能 密 切 相 关, 若 肝 疏 泄 功 能 失 职, 容 易 出 现 肝 气 郁 结 或 肝 升 太 过 之 象, 表 现 为 内 心 压 抑 难 解 急 躁 易 怒 等 现 代 人 由 于 工 作 压 力 过 大, 情 感 交 流 减 少, 情 志 问 题 越 来 越 多 ; 工 作 内 容 纷 繁 复 杂 ; 长 期 加 班 加 点, 昼 夜 颠 倒 长 时 间 以 这 种 状 态 从 事 单 一 工 作, 日 久 必 然 产 生 倦 怠 之 感, 从 而 导 致 情 志 不 舒, 出 现 肝 气 郁 结 过 食 肥 甘 厚 腻, 损 伤 脾 胃, 土 侮 及 木, 亦 会 导 致 肝 功 能 的 异 常, 从 而 出 现 一 系 列 症 状, 比 如 情 绪 低 落 易 激 惹 脘 腹 胀 满 等 另 外, 肝 主 藏 血, 具 有 贮 藏 血 液 和 调 节 血 量 的 作 用 藏 血 功 能 正 常 才 可 以 发 挥 肝 的 疏 泄 功 能, 使 之 冲 和 条 达 素 问 五 脏 生 成 论 篇 说 : 故 人 卧 血 归 于 肝, 何 也? 肝 主 血 海 故 也 由 于 肝 脏 对 血 液 具 有 贮 藏 和 调 节 分 流 作 用, 又 素 问 经 脉 别 论 篇 中 指 出 食 气 入 胃, 散 精 于 肝, 淫 气 于 筋, 所 以, 肝 藏 血 充 盈, 才 能 滋 养 筋, 筋 得 其 养 才 能 活 动 有 力 而 灵 活, 所 以 肝 藏 血 养 筋 柔 筋, 可 以 调 控 肢 体 活 动, 有 缓 解 疲 劳 及 困 乏 状 态 的 作 用 现 代 人 长 期 处 于 慢 性 应 激 状 态 下, 负 性 生 理 心 理 改 变 可 以 暗 耗 气 血, 精 神 情 绪 长 期 紧 张 则 使 机 体 处 于 不 平 衡 状 态, 致 使 肝 失 疏 泄, 调 节 气 血 的 功 能 紊 乱, 便 会 出 现 疲 倦 乏 力 等 症 状 思 考 忧 虑 过 度 会 损 伤 肝, 影 响 其 功 能 如 三 因 极 一 病 证 方 论 五 劳 证 治 中 写 到 以 其 尽 力 谋 虑 则 肝 劳, 明 医 指 掌 中 也 提 到 尽 力 谋 虑, 劳 伤 乎 肝, 应 于 筋 极, 都 说 明 过 度 的 精 神 活 动 会 影 响 肝 的 调 节 功 能, 从 而 影 响 人 体 活 动 的 整 体 协 调 配 合 能 力, 使 工 作 的 操 作 熟 练 程

52 52 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 度 准 确 度 降 低, 给 安 全 埋 下 隐 患 反 之, 肝 主 疏 泄 功 能 失 常, 亦 可 导 致 情 志 失 常, 疲 劳 渐 显 肝 藏 血, 开 窍 于 目, 若 肝 血 不 足, 目 失 所 养, 便 会 出 现 视 力 下 降, 两 目 干 涩 4.2 脾 与 心 理 疲 劳 的 关 系 中 医 理 论 认 为, 脾 胃 为 后 天 之 本, 脾 主 运 化, 主 升 清, 脾 在 志 为 思, 在 体 合 肌 肉, 主 四 肢 素 问 本 病 论 篇 指 出 : 饮 食 劳 倦 即 伤 脾 金 元 时 期, 李 东 垣 十 分 强 调 脾 胃 在 人 体 健 康 中 的 重 要 作 用, 认 为 饮 食 不 节 劳 逸 所 伤 及 情 绪 失 常, 均 易 导 致 脾 胃 受 伤 正 气 衰 弱, 从 而 引 发 其 他 病 变 景 岳 全 书 劳 倦 内 伤 中 提 到 : 凡 饥 饱 劳 倦, 皆 能 伤 人 盖 人 以 饮 食 为 主, 饮 食 以 脾 胃 为 主, 今 饥 饱 不 时, 则 胃 气 伤 矣, 又 脾 主 四 肢, 而 劳 倦 过 度, 则 脾 气 伤 矣 脾 的 一 个 生 理 特 性 是 喜 燥 恶 湿, 然 而 现 代 人 多 食 肥 甘 厚 腻, 生 活 作 息 紊 乱, 昼 夜 颠 倒, 容 易 滋 生 内 湿, 湿 邪 伤 人, 脾 阳 受 损, 长 此 以 往 则 会 导 致 脾 阳 虚 衰 素 问 宣 明 五 气 论 篇 有 云 : 久 视 伤 血, 久 卧 伤 气, 久 坐 伤 肉, 久 立 伤 骨, 久 行 伤 筋 现 代 人 由 于 工 作 繁 重, 运 动 减 少, 长 此 以 往, 则 导 致 肌 肉 松 弛 无 力 脾 阳 虚 衰, 脾 失 健 运 则 见 腹 胀 纳 少 四 肢 不 温 肢 体 困 重 等 症 ; 脾 气 受 损, 肌 肉 四 肢 失 养 则 见 倦 怠 乏 力 ; 脾 不 升 清 则 见 头 脑 昏 蒙 注 意 力 不 集 中 ; 脾 不 运 化 可 见 腹 泻 或 便 秘 ; 湿 邪 入 侵, 若 阻 于 经 络, 则 经 气 不 畅 气 血 壅 滞 而 见 肢 体 重 着 酸 痛 ; 湿 停 于 筋 骨, 可 见 肢 体 关 节 疼 痛 重 滞 难 移 5 从 肝 脾 失 调 探 讨 心 理 疲 劳 的 治 疗 肝 郁 与 脾 虚 相 互 影 响, 从 而 加 重 了 心 理 疲 劳 情 志 不 遂 郁 怒 伤 肝, 或 饮 食 不 节 劳 倦 伤 脾 可 导 致 肝 失 疏 泄 脾 失 健 运 从 而 出 现 肢 体 疲 惫 感 抑 郁 或 急 躁 易 怒 对 周 围 环 境 漠 不 关 心 对 所 做 事 情 提 不 起 兴 趣 等 心 理 疲 劳 症 状 素 问 气 交 变 大 论 篇 论 及 肝 木 受 邪 时 说 到 : 肃 杀 而 甚, 则 体 重 烦 冤 明 确 指 出 肝 与 脾 胃 运 化 功 能 的 密 切 关 系, 以 及 与 人 体 疲 惫 感 发 生 的 相 关 性 清 代 唐 容 川 在 血 论 证 中 对 肝 脾 相 关 理 论 的 观 点 作 了 进 一 步 的 阐 释, 书 中 写 到 木 之 性 主 乎 疏 泄, 食 气 入 胃, 全 赖 肝 木 之 气 以 疏 泄 之, 则 水 谷 乃 化 设 肝 不 能 疏 泄 水 谷, 渗 湾 中 满 之 证 在 所 不 免 进 一 步 提 出 肝 主 疏 泄 对 脾 胃 运 化 功 能 的 影 响 明 代 医 家 李 梃 章 潢 提 出 肝 虚 则 关 节 不 利, 腰 连 脚 弱 人 之 肝 亏 则 筋 急, 则 进 一 步 强 调 了 肝 与 肢 体 活 动 能 力 的 关 系 素 问 六 节 藏 象 论 篇 中 说 到 脾 胃 者, 仓 廪 之 本, 营 之 居 也 其 充 在 肌, 素 问 平 人 气 象 论 篇 中 提 到 脏 真 濡 于 脾, 脾 藏 肌 肉 之 气 由 此 可 见, 心 理 疲 劳 的 极 度 疲 劳 感 即 属 于 肝 郁 脾 虚 范 畴, 且 二 者 常 可 相 互 影 响, 形 成 恶 性 循 环, 进 一 步 加 重 心 理 疲 劳 因 此, 对 于 心 理 疲 劳 的 治 疗, 当 从 肝 脾 失 调 入 手, 针 对 心 理 疲 劳 复 杂 多 变 的 症 状 表 现, 以 及 负 面 情 绪 突 出 的 特 点 予 以 辨 证 论 治 6 结 论 心 理 疲 劳 因 长 期 从 事 单 一 工 作 所 致, 属 中 医 倦, 偏 重 于 精 神 方 面 的 表 现, 归 于 七 情, 它 丰 富 了 七 情 致 病 的 内 涵 和 外 延 心 理 疲 劳 病 在 五 脏, 与 肝 脾 密 切 相 关, 其 症 状 中 情 绪 改 变 纳 呆 肢 体 疲 乏 感 即 可 证 实 病 机 核 心 为 肝 脾 失 调, 肝 郁 与 脾 虚 常 相 互 影 响, 从 而 加 重 心 理 疲 劳 的 症 状 工 作 压 力 的 增 大, 昼 夜 颠 倒 的 生 活 导 致 生 活 作 息 改 变, 出 现 人 体 生 物 节 律 紊 乱, 可 导 致 睡 眠 障 碍 ; 情 感 交 流 的 缺 乏, 内 心 感 情 无 处 宣 泄 可 导 致 情 志 异 常 ; 饮 食 结 构 的 改 变 对 脾 胃 功 能 的 影 响, 以 及 各 种 因 素 间 相 互 影 响 可 导 致 肝 脾 功 能 受 到 损 害 而 出 现 异 常 因 此, 针 对 发 病 率 越 来 越 高 的 心 理 疲 劳, 在 中 医 诊 疗 中, 当 从 肝 脾 论 治, 疏 肝 理 脾, 理 气 解 郁 参 考 文 献 : [1] ABHIJITCHAUDHURI,PETER O BEHAN.Fatiguein neurologicaldisorders[j].thelancet,2004,363(9413): [2]DELUCAJ.Fatigueasawindowtothebrain[M].Cam bridge,ma:themitpres,2005. [3] 吴 凤 芝. 长 航 人 员 心 理 疲 劳 的 中 医 学 认 识 及 影 响 因 素 研 究 [D]. 北 京 : 北 京 中 医 药 大 学,2014. [4]MIYAZAWAT,KAWABATAT,SUZUKIT,etal.Efect oforaladministrationofgabaontemperatureregulationin humansduringrestandexerciseathighambienttempera ture[j].osakacitymedj,2009,55(2): [5]DEMEROUTIE,BAKKERAB,NACHREINERF,etal. Amodelofburnoutandlifesatisfactionamongnurses[J]. Journalofadvancednursing,2000,32(2): [6] 许 燕. 现 代 人 的 职 业 枯 竭 与 心 理 健 康 [N] 新 民 晚 报, (7). [7]VANHOUDENHOVEB,NEERINCKXE,ONGHENAP, etal.dailyhaslesreportedbychronicfatiguesyndrome andfibromyalgiapatientsin tertiarycare: acontroled quantitativeandqualitativestudy[j].psychotherapyand Psychosomatics,2002,71(4): ( 收 稿 日 期 : )

53 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ５３ 导师经验 宋乃光教授论湿热病及其治疗 张弛 指导 宋乃光 北京中医药大学 北京 ９ 关键词 经验 治疗 湿热病 中图分类号 Ｒ ４９ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ６ 宋乃光教授为第五批全国名老中医药专家 是 温病学科的著名专家 善用古方治疗湿热病 尤重视 对清代温病学家有关医论 医案 方药的研究和应 用 临床效果显著 现将宋乃光教授治疗湿热病的 有关论述和治疗经验整理如下 对湿热病的认识 湿热病是指由湿热病邪引起的一类病证 宋乃 光教授认为 湿热之邪致病广泛 从病位言 内则脏 腑 脑髓 骨骼 外则肌肤 筋脉等无不涉及 从病种 言 临床内外妇儿等科都有诸多相应病证 如糖尿 病 血脂异常 肥胖 高血压 冠心病 风湿病 癌症 以及热证 疑难病症等都与湿热病证有密切关系 中医温病学说 湿热病学说也已不限于急性外感热 病 而是延伸到了内伤各科疾病领域 从地域和时 节言 湿热之邪致病并不局限 如清代叶天士提出 吾吴湿邪害人最广 而 世纪 ８ 年代国医大师 路志正提出 北方亦多湿邪 提醒当今湿热为患 北方亦多 当代社会人们衣食丰足 但饮食不节 恣 食生冷肥甘厚味 又以车代步 运动不足 加之气候 变暖 自然灾害频发 共同造就了诸多痰湿和湿热体 质者 使湿热为患高发的状况已成为事实 同样由 于现代防寒设施齐备 与外界空气流通不畅 人为造 成湿热环境 使得在梅雨季节发生的疾病 冬季也可 以发生 环境之湿热与内生之湿热相合 使得现代 湿热病的发生率及覆盖人群大为提高 湿热病论治经验 湿热 暑湿 在卫 这是外感湿热病邪在卫分体表的阶段 常见于 夏暑季病毒性感冒 上呼吸道感染 急慢性扁桃体炎 等疾病 病位偏上焦 湿重于热 临床见发热 身微 恶寒 少汗或无汗 头胀或痛 脘痞不欲饮食 或少量 热饮 或咳嗽 苔白腻或厚滑腻 脉浮滑数 张弛 女 博士 助理研究员 国家中医药管理局名老中医药传承工作项目 卫分宣湿饮 由香薷 青蒿 滑石 茯苓 通 草 杏仁 竹叶 冬瓜皮 荷叶组成 本方的使用有很 强的季节性 立夏之后 自然界湿热之气渐升 若摄 生不慎 湿热之邪郁遏腠理 阻滞经络 则会出现卫 表证 如身热恶寒 头身胀重 肢体酸楚 湿热之邪若 内犯肠胃则脘闷呕恶 宋老师对于立夏之后的外感 证 有以上见证者 首选方即是卫分宣湿饮 如治疗 例 ９岁男青年 外感后数小时内体温升至 ３９ 自服解热止痛药 一时汗大出体温降 但移时又上升 至 ３９ 以上 来诊时见其面淡黄 唇红 头汗出不 止 口渴并不多饮 尿少而黄 又自感阵阵恶风 纳 呆 全身酸软无力 舌苔满白滑腻 时值 ６月 诊为 暑湿困于肌腠 郁遏脾胃气机 虽体温高但热象并 不明显 用峻汗药已犯大忌 幸未造成严重后果 与 患者年少病程短有关 当以化气祛湿为主 兼以清 暑 治以卫分宣湿饮原方加生薏苡仁 白蔻仁 连 翘 日 剂分 ４次服 当晚服下 剂已觉较为舒服 至第二日傍晚时分 体温降至 ３７ 安睡至晨 诸症 消失 如腹胀腹泻明显 为暑湿所致脾胃升降失常 又 称暑泻 则在卫分宣湿饮加扁豆 茯苓以健胃和中 扁豆 茯苓这 味药也是暑季最常用的顾护中焦药 香薷散 由香薷 厚朴 扁豆花组成 治夏 月因暑感寒致寒邪束表 暑湿内蕴 临床应用以恶 寒 发热 无汗 头身重痛 脘闷 苔白腻为辨证要点 本方有祛暑解表 化湿和中之效 暑季常用 后人多 将其以药组的形式与其他方药合用 如 局方 六和 汤 时病论 清暑开痰法中就有香薷散原方 香薷 散又称香薷饮 类方很多 主治略有不同 包括四味 香薷饮 加黄连 治热渴甚 五味香薷饮 加茯苓 甘草 治湿盛于里 腹膨泄泻 十 味 香 薷 饮 加 人 参 黄芪 白术 橘皮 木瓜 茯苓 甘草 治中虚气怯

54 54 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 汗 多 ) 新 加 香 薷 饮 ( 加 金 银 花 连 翘, 治 有 口 渴 面 赤 脉 数 的 热 象 ) 等 因 为 香 薷 有 夏 月 麻 黄 的 称 谓, 致 使 一 些 人 不 敢 大 胆 用 之 宋 乃 光 老 师 指 出, 其 实 香 薷 饮 主 要 作 用 是 祛 暑 和 中, 夏 季 普 遍 脾 胃 不 健, 弃 用 实 在 可 惜 如 表 证 不 明 显, 可 易 香 薷 为 藿 香, 相 当 于 夏 季 使 用 平 胃 散, 其 中 藿 香 芳 香 化 湿, 厚 朴 扁 豆 和 中 养 胃 而 无 苦 燥 之 弊, 所 以 只 要 有 脘 闷 乏 力, 或 大 便 不 实, 或 舌 苔 白 滑 或 白 腻 者, 不 论 呼 吸 消 化 心 脑 血 管 何 种 病 变 皆 可 用 之, 可 起 到 协 助 主 方 治 疗 主 症 的 作 用 (3) 三 仁 汤 由 杏 仁 薏 苡 仁 蔻 仁 半 夏 厚 朴 滑 石 通 草 竹 叶 组 成, 通 过 芳 香 辛 散 宣 气 化 湿, 使 湿 去 热 孤, 是 治 湿 热 病 湿 重 热 轻 的 基 础 方 临 床 症 见 表 证 重 恶 寒 无 汗 加 葛 根 防 风 ; 湿 困 肌 腠 身 体 沉 重 加 苍 术 佩 兰 ; 咳 嗽 气 急, 加 桔 梗 苏 子 葶 苈 子 枇 杷 叶 等 宋 乃 光 老 师 曾 治 疗 1 例 50 岁 男 性, 发 热 1 周, 体 温 39, 倦 怠, 头 痛, 脘 闷 不 欲 食, 咳 嗽 有 痰, 当 地 以 感 冒 论 治, 输 液 无 效 白 细 胞 总 数 L -1, 胸 片 示 肺 纹 理 增 粗, 前 来 就 诊 刻 下 症 : 午 后 发 热, 体 温 38.4, 面 容 淡 黄, 双 肘 抱 于 胸 前 呈 恶 寒 状, 精 神 不 振, 时 作 咳 嗽, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 宋 老 师 重 视 对 发 热 病 人 面 色 的 观 察, 面 色 红 者 提 示 热 重, 面 色 不 红 反 而 淡 黄 是 脾 湿 阻 络 所 致, 据 此 可 防 过 用 寒 药 清 热 而 郁 遏 气 机, 亦 如 温 病 条 辨 上 焦 篇 43 条 说 : 头 痛 恶 寒, 身 重 疼 痛, 舌 白 不 渴, 脉 弦 细 而 濡, 面 色 淡 黄, 胸 闷 不 饥, 午 后 身 热 三 仁 汤 主 之 处 以 三 仁 汤 加 淡 豆 豉 羌 活 葛 根 杏 仁 桔 梗 葶 苈 子 枇 杷 叶 治 疗 当 晚 微 汗 出, 体 温 降 至 37.7,3 剂 后 体 温 降 至 正 常 三 仁 汤 证 除 可 见 于 呼 吸 系 统 消 化 系 统 疾 病 外, 泌 尿 生 殖 系 统 肝 胆 系 统 内 分 泌 系 统, 以 及 妇 产 科 五 官 科 皮 肤 科 等 疾 病 也 都 有 适 应 证, 凡 符 合 卫 气 同 病, 湿 热 蕴 结 缠 绵 不 去 者, 不 论 什 么 季 节, 皆 可 用 之 作 为 基 础 治 疗 2.2 湿 热 在 气 湿 热 病 以 脾 胃 为 病 变 中 心, 脾 胃 气 机 阻 滞 升 降 失 常 的 病 理 贯 穿 始 终 湿 热 病 气 分 证 涉 及 上 中 下 三 焦 所 属 的 脏 腑 和 器 官, 宋 老 师 于 肺 脾 胃 三 焦 等 病 位 的 湿 热 病 证 都 有 较 为 固 定 的 基 础 方 药 湿 热 犯 肺 湿 热 犯 肺 是 指 湿 热 之 邪 阻 肺 肺 失 清 肃 所 导 致 的 以 喘 咳 为 主 要 表 现 的 证 候, 临 床 除 见 发 热 头 身 重 痛 苔 白 腻 等 湿 热 在 气 分 的 一 般 见 症 外, 肺 失 宣 降 上 逆 喘 咳 的 症 状 突 出 与 湿 邪 有 关 的 呼 吸 系 统 病 变 有 很 多, 包 括 上 呼 吸 道 感 染 急 慢 性 支 气 管 炎 肺 炎 肺 气 肿 支 气 管 哮 喘 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 等, 只 要 有 上 述 见 症 的 都 可 归 于 湿 热 犯 肺 中 治 疗 喘 咳 病 古 有 仲 景 的 麻 黄 汤 系 列 方, 但 多 针 对 风 寒 夹 湿 夹 痰 者 温 病 学 派 则 进 一 明 确 了 湿 热 犯 肺 喘 咳 的 证 候 与 治 则, 开 创 了 三 仁 汤 千 金 苇 茎 汤 加 味 方 银 翘 马 勃 散 ( 吴 鞠 通 ) 暑 邪 入 于 肺 络 方 ( 薛 生 白 ) 清 宣 金 脏 法 ( 雷 少 逸 ) 杏 蔻 橘 桔 药 组 ( 叶 天 士 ) 等, 这 些 方 药 也 都 是 宋 老 师 治 疗 湿 热 喘 咳 基 本 用 药, 现 扼 要 述 之 (1) 千 金 苇 茎 汤 主 治 太 阴 湿 温 喘 促 苇 茎 汤 本 为 治 肺 痈 良 方, 受 历 代 医 家 推 崇, 被 视 为 治 疗 肺 脓 疡 大 叶 性 肺 炎 支 气 管 炎 等 肺 热 痰 瘀 互 结 证 之 要 药 宋 老 师 用 治 癌 性 胸 水 肺 癌 和 肺 心 病 合 并 感 染 致 使 胸 闷 憋 气 喘 嗽 欲 死, 加 杏 仁 滑 石 苏 子 葶 苈 子 枇 杷 叶 桑 白 皮 等 常 能 力 挽 狂 澜 其 中 杏 仁 滑 石 之 配 很 关 键, 可 以 起 到 启 上 闸, 开 支 河, 导 湿 下 行 以 为 出 路 ( 医 原 ) 的 作 用 而 加 入 的 葶 苈 子 枇 杷 叶, 与 六 一 散 相 配 又 是 薛 生 白 暑 邪 入 于 肺 络 方, 治 疗 湿 热 犯 肺, 咳 嗽 昼 夜 不 安, 甚 则 喘 不 得 眠 者, 与 千 金 苇 茎 汤 加 味 方 合 用 相 得 益 彰, 临 床 值 得 重 视 (2) 银 翘 马 勃 散 由 金 银 花 连 翘 牛 蒡 子 射 干 马 勃 组 成 咽 喉 是 肺 与 外 界 交 流 的 通 道, 湿 热 阻 肺, 出 现 咽 喉 肿 痛, 声 音 不 出, 临 床 常 见 于 急 慢 性 咽 炎 及 腺 样 体 肥 大 者, 可 用 本 方 加 滑 石 芦 根 桔 梗 瓜 蒌 皮 等 治 疗 若 又 有 呼 吸 不 利 喘 促 不 安, 则 可 与 千 金 苇 茎 汤 合 用 咽 喉 病 变 常 见, 一 定 要 审 证 用 药, 不 可 一 听 咽 痛 或 一 望 咽 红 即 以 大 剂 量 苦 寒 清 热 药 治 之 本 方 的 使 用 提 示 开 肺 气 化 湿 邪 于 咽 喉 病 变 同 等 重 要 湿 热 在 中 焦 中 焦 是 湿 热 病 主 要 病 变 部 位, 虽 言 中 焦, 实 则 包 含 有 上 中 下 三 焦 的 诸 多 部 位 的 湿 热 病 证, 涉 及 现 代 临 床 的 消 化 系 统 疾 病 ( 急 慢 性 胃 炎 肠 道 感 染 胃 肠 功 能 紊 乱 等 ), 循 环 系 统 疾 病 ( 冠 心 病 高 血 压 病 等 ), 泌 尿 生 殖 系 统 及 血 液 系 统 疾 病, 内 分 泌 及 新 陈 代 谢 疾 病 ( 高 脂 血 症 糖 尿 病 肥 胖 病 ) 等 以 下 仅 述 具 有 代 表 性 的 二 方 的 应 用 (1) 吴 氏 加 减 正 气 散 五 方 为 藿 香 正 气 散 保 留 藿 香 厚 朴 陈 皮 茯 苓 以 泻 湿 除 满, 去 掉 甘 草 桔 梗 上 焦 药, 再 去 紫 苏 白 芷 发 表 药, 分 别 加 入 健 脾 化 湿 除 满 疏 通 肌 腠 利 湿 清 热 温 脾 化 湿 燥 湿 止 泻 之 品, 组 成 5 张 加 减 正 气 散, 皆 治 湿 重 于 热 证 较 为 常 用 的 为 一 加 减 正 气 散 及 二 加 减 正 气 散 一 加 减 正 气 散 由 藿 香 厚 朴 陈 皮 茯 苓 杏 仁 茵 陈 大 腹 皮 神 曲 麦 芽 组 成, 是 暑 湿 季 节 调 理 脾 胃 促 进 食 欲 的 方 剂 一 些 脾 胃 不 健 的 人, 每 到 夏 季 即 不 欲 饮 食 或 食 后 胀 满, 大 便 稀 软 或 黏 而 不 爽, 精 神 疲 软, 此 为 湿 邪 阻 遏, 脾 胃 升 降 失 司, 本 方 用 之 多 效 一 些 应 酬 多 的

55 第 6 期 张 弛 等 宋 乃 光 教 授 论 湿 热 病 及 其 治 疗 55 人, 每 天 酒 肉 不 离, 躯 脂 满 溢, 患 脂 肪 肝 三 高, 常 诉 腹 胀 肠 鸣, 特 别 是 每 次 酒 食 之 后, 腹 胀 加 重, 频 频 作 呕, 舌 胖 大 苔 满 白 腻, 宋 老 师 不 论 是 否 暑 季, 每 以 本 方 与 五 苓 散 合 用 治 之 二 加 减 正 气 散 由 藿 香 厚 朴 陈 皮 茯 苓 木 防 己 大 豆 卷 薏 苡 仁 通 草 组 成 在 保 留 藿 香 正 气 散 4 味 药 的 基 础 上, 加 木 防 己 薏 苡 仁 祛 经 络 中 湿 邪, 大 豆 卷 化 蕴 酿 之 湿 热, 通 草 利 小 便, 适 用 于 气 分 湿 热 之 邪 流 溢 于 经 络 所 致 头 痛 肢 节 疼 痛 本 方 加 秦 艽 片 姜 黄 丝 瓜 络 地 龙 等 祛 湿 通 络 止 痛 药, 治 湿 热 性 质 的 关 节 痹 痛 力 量 更 强 (2) 甘 露 消 毒 丹 由 黄 芩 连 翘 薄 荷 藿 香 菖 蒲 蔻 仁 滑 石 木 通 茵 陈 射 干 贝 母 组 成, 本 方 集 清 热 解 毒 芳 香 醒 脾 渗 湿 化 浊 于 一 体, 为 夏 季 外 感 证 之 要 方, 王 孟 英 誉 为 湿 温 时 疫 之 主 方 用 于 身 热 汗 出 不 解, 脘 痞 腹 胀, 呕 恶, 便 溏, 心 烦 口 渴, 尿 黄 短, 或 身 目 发 黄, 苔 黄 腻, 脉 数 湿 热 病 既 见 热 邪 扰 心 伤 阴 症 状 ( 心 烦 口 渴 尿 短 黄 ), 又 有 湿 邪 阻 气 脾 胃 升 降 失 常 症 状 ( 脘 痞 腹 胀 呕 恶 便 溏 ), 此 为 湿 热 并 重, 治 疗 应 湿 与 热 并 治 暑 湿 外 感, 身 热 心 烦, 头 目 不 清, 肌 肉 酸 困, 而 又 时 感 形 拘 恶 风, 尤 不 能 忍 受 电 扇 空 调, 脘 闷 不 欲 饮 食, 口 渴 尿 黄, 苔 腻 脉 数, 本 方 加 栀 子 淡 豆 豉 最 为 适 合 甘 露 消 毒 丹 还 可 用 于 急 性 胃 肠 炎 急 性 咽 喉 炎 黄 疸 型 肝 炎 等 宋 老 师 治 1 例 黄 疸 型 肝 炎 恢 复 期, 诸 症 皆 已 消 失, 惟 巩 膜 黄 染 数 月 不 退, 用 本 方 1 周 黄 染 即 退 ; 治 2 例 慢 性 胰 腺 炎 因 饮 食 不 慎 腹 胀 痛 持 续 数 日 不 解, 用 此 方 治 疗 先 后 数 诊 亦 获 得 满 意 效 果 湿 热 在 少 阳 ( 胆 三 焦 ) 少 阳 湿 热 证 的 表 现 应 当 是 在 气 分 湿 热 证 共 有 症 状 的 基 础 上 ( 如 身 热 汗 出 不 畅 胸 闷 脘 痞 二 便 异 常 苔 腻 等 ), 出 现 少 阳 经 循 行 部 位 及 其 络 属 的 某 些 脏 器 特 有 的 症 状 ( 如 口 苦 咽 干 咽 颌 肿 痛 胁 肋 部 不 适 尿 热 等 ), 加 上 寒 热 往 来 ( 或 寒 热 模 糊 寒 热 起 伏 ) 午 后 热 重 的 热 型 少 阳 湿 热 证 属 于 气 分 湿 热 证 范 围, 治 疗 仍 以 宣 气 化 湿 疏 通 三 焦 气 机 为 原 则, 但 又 有 自 身 特 点, 宋 老 师 认 为, 当 一 些 发 热 性 疾 病 按 常 理 治 疗 不 效, 或 一 些 疑 难 性 的 热 病 不 能 明 确 病 因 治 疗 无 方 向 时, 可 能 是 对 少 阳 湿 热 证 自 身 特 点 未 加 以 重 视, 或 这 种 自 身 特 点 本 身 就 不 明 显, 以 少 阳 湿 热 证 论 治 也 许 是 一 条 正 确 的 道 路, 可 望 取 得 成 功 宋 老 师 在 此 多 用 蒿 芩 清 胆 汤, 蒿 芩 清 胆 汤 来 自 重 订 通 俗 伤 寒 论, 由 青 蒿 黄 芩 竹 茹 半 夏 枳 壳 陈 皮 茯 苓 碧 玉 散 组 成 以 寒 热 如 疟 胸 胁 胀 满 呕 恶 或 呕 吐 痰 涎 舌 红 苔 腻 为 辨 证 要 点 青 蒿 黄 芩 竹 茹 清 泄 胆 火, 枳 壳 二 陈 和 胃 化 痰, 碧 玉 散 泄 湿 热 外 出 本 方 对 于 临 床 各 科 感 染 性 的 热 证, 以 及 一 些 疑 难 性 的 急 慢 性 发 热 性 疾 病 都 有 广 泛 应 用 宋 老 师 曾 治 1 例 女 性 患 者, 低 热 2 个 月, 寒 热 往 来, 体 温 37.2 ~37.8, 午 后 热 稍 高, 有 时 可 达 38 以 上, 血 尿 常 规 无 异 常 他 医 以 感 冒 论 治, 低 热 不 退 来 诊 时 诉 两 胁 及 腹 部 胀 满, 不 欲 饮 食, 口 苦 咽 干, 精 神 疲 倦, 小 便 黄 赤, 大 便 不 成 形, 量 少 不 畅, 舌 上 黄 厚 腻 苔 满 布 询 问 得 知 病 前 有 饱 食 后 大 量 吃 香 蕉 葡 萄 史 诊 为 伏 暑 冬 发, 饮 食 积 滞, 属 少 阳 湿 热 夹 滞 证, 蒿 芩 清 胆 汤 与 保 和 丸 合 方 治 之, 药 用 青 蒿 黄 芩 连 翘 焦 山 栀 莱 菔 子 茯 苓 焦 山 楂 黄 连 半 夏 枳 实 陈 皮 佩 兰 碧 玉 散 3 剂 后 复 诊, 体 温 正 常, 两 胁 满 闷 亦 减 轻, 食 欲 有 所 恢 复, 大 便 不 畅, 惟 苔 仍 厚 腻 上 方 稍 化 裁 : 青 蒿 黄 芩 连 翘 淡 豆 豉 焦 山 栀 薏 苡 仁 竹 叶 半 夏 枳 壳 陈 皮 芦 根 又 服 3 剂, 体 温 正 常, 吃 稀 软 饮 食, 大 便 亦 畅 予 五 叶 芦 根 汤 7 剂 善 后 热 病 少 阳 证 候 伤 寒 论 有 柴 胡 汤 证 黄 芩 汤 证 等, 叶 天 士 关 于 少 阳 湿 热 证 的 理 论 和 三 焦 分 消 的 用 药 原 则, 通 俗 伤 寒 论 的 蒿 芩 清 胆 汤 等, 是 温 病 学 对 热 病 少 阳 证 治 的 重 要 补 充 有 报 道 指 出 [3], 病 毒 立 克 次 体 支 原 体 感 染, 以 及 胃 肠 型 感 冒 肝 胆 病 变 肾 炎 尿 血 多 发 性 骨 髓 瘤 肿 瘤 并 发 感 染 等, 多 有 寒 热 往 来 胸 胁 苦 满 口 干 喜 呕 少 阳 证 表 现, 本 方 可 为 临 床 之 参 考 3 小 结 外 感 湿 热 证 于 临 床 非 常 普 遍, 不 仅 包 括 伤 寒 副 伤 寒 钩 体 病 夏 季 流 感 登 革 热 等 传 染 性 疾 病, 还 包 括 一 些 具 有 湿 热 见 症 的 疾 病, 如 胃 肠 病 肝 胆 病 大 叶 性 肺 炎 泌 尿 系 统 感 染 中 枢 神 经 系 统 感 染 性 疾 病 等 [4] 宋 老 师 临 证 时 强 调, 不 仅 要 辨 别 热 与 湿, 还 要 从 暑 邪 与 湿 邪 的 致 病 特 点 上 认 识, 即 暑 具 火 热 之 性, 易 伤 气 阴, 可 见 烦 渴 尿 黄 气 短 舌 红 脉 数 等 火 热 扰 心 伤 津 耗 气 表 现 ; 而 湿 易 阻 气, 以 脾 胃 为 病 变 中 心, 可 见 胸 脘 痞 满 呕 恶 便 溏 苔 腻 等 湿 阻 中 焦 征 象 抓 住 这 些 要 点, 不 仅 容 易 辨 别 温 热 与 湿 热, 还 容 易 辨 别 湿 热 类 温 病 湿 与 热 的 偏 重, 有 利 于 临 床 用 药 参 考 文 献 : [1] 刘 喜 明, 高 荣 林, 姚 乃 礼, 等. 路 志 正 : 百 病 皆 由 湿 作 祟 [N]. 中 国 中 医 药 报, (04). [2] 英 孝, 倪 诚. 中 医 湿 热 体 质 与 方 药 干 预 研 究 述 评 [J]. 山 西 中 医 学 院 学 报,2012,13(5): [3] 韩 雪 梅, 马 春 杰, 莫 日 根, 等. 从 蒿 芩 清 胆 汤 的 临 床 与 实 验 研 究 谈 古 方 今 用 [J]. 中 医 研 究,2011,24(7):1-2. [4] 宋 乃 光, 刘 景 源. 中 医 疫 病 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2004:25 ( 收 稿 日 期 : )

56 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ５６ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 方药研究 中药注射剂致药源性心血管疾病的文献分析 顾媛媛 巩颖 华国栋 何婷 北京中医药大学东方医院 北京 ７８ 关键词 中药注射剂 药源性心血管疾病 文献分析 中图分类号 Ｒ ８ ３９６ ９ ９５ ６６６ ５ ６ ７ 药物不良反应 ＡＤＲ 特指药物在正常用法用 量下出现的不良反应 药源性疾病不仅包括药物正 常用法用量情况下所产生的不良反应 也包括误用 超剂量应用 错用及应用不合理和药物中毒等情况 所引发的疾病 一般呈现反应较严重而且持续时间 较长 药源性心血管疾病是药源性疾病中最常 见的表现之一 在心血管疾病的临床和研究工作中 占有较为重要的地位 本研究通过检索近 年 中药注射剂药物不良反应的个案报道 分析不同中 药注射剂引起药源性心血管疾病的发生率 发生特 点及用药过程中的影响因素 为进一步加强中药注 射剂规范使用提供一定的事实依据 以保证临床安 全有效的使用药物 资料与方法 数据来源 在 ９９ ４ ４年中国医院知识总库 ＣＨＫＤ 标准检索中 以 版 北京市基本医疗保险工伤 保险和生育保险药品目录 中的中药注射剂名称 药物不良反应及药源性心血管疾病的临床表现为关 键词 筛选出由中药注射剂引起的药源性心血管疾 病的个案报道 文献纳入标准及排除标准 纳入对药品名称 治疗方法 不良反应发生类型 均进行深度标引的文献个案报道 排除标准 会议 论文 年鉴文章以及同一论文发表在不同期刊上的 重复性文献及不良反应数据描述不全的文献 ３ 观察指标 按照发生心肌梗死 心律失常 以及心悸 血压下 降 口唇紫绀等心血管系统损害的症状体征来筛选病 例 对中药注射剂致药源性心血管疾病的发生率 发 生特点及用药过程中的影响因素进行观察分析 ４ 统计方法 建立统计指标体系 对文献个案报道分别按患 顾媛媛 女 主管药师 通信作者 何婷 女 副主任药师 Ｅ ｍ ｈ ６ ｈ ｕ ｍ 者的性别 年龄 既往药物不良反应史 不良反应发 生时间 不良反应累及系统器官及临床表现 药品名 称 给药剂量 溶媒的选择 稀释液的浓度 联合用药 情况 两步液间是否冲管等方面进行记录 将相关内 容输入 ＡＣＣＥＳＳ数据库 对各项指标进行统计 采用 文献与表格相结合的方式进行项目分析比较 结果 纳入中药注射剂 检索出 版 北京市基本医疗保险工伤保险 和生育保险药品目录 中的中药注射剂 ３种纳入 统计范围 见表 不良反应个案报道 检索 ９９４ ４年 中 国 医 院 知 识 总 库 ＣＨ ＫＤ 中药注射剂致药物不良反应个案报道 ４３５篇 涉及患者 ８３例次 纳入药源性心血管系统损害 ４ ５例次 占总例次的 ６ ３ 心血管系统损害 纳入药源性心血管系统损害病例 ４５例次中 男 ４９例次 女 ９６例次 平均年龄 ４８ ７±６ 岁 最大 ９岁 最小 ３岁 有既往药物不良反应过敏 史患者 ８例次 占总例次的 ４ 临床表现中 心慌 心悸 心率加快 口唇紫绀 血压异常及有相应 的心 血 管 疾 病 症 状 体 征 的 ３９例 次 占 总 例 次 的 ９７ ５５ 诊断为左心衰竭 例次 心肌梗死 例次 心电图改变 例次 ４ 药物不良反应 ４５例次患者中 发生药物不良反应时间变动 即发生 最长 范围较大 最短的在滴注时不到 ３ｍ 连续给药第 天才出现 不良反应的发生时间多在 用药后 ｈ 有 例 占总例次的 ８ ６３ 用 药后 ｈ 的有 ４例 占 ５ ７ ７的有 例 占 ８ ７ ７后的有 例 占 ４ ４９

57 第 6 期 顾 媛 媛 等 中 药 注 射 剂 致 药 源 性 心 血 管 疾 病 的 文 献 分 析 中 药 注 射 剂 使 用 情 况 纳 入 病 例 中 不 良 反 应 排 名 前 3 位 的 中 药 注 射 剂 依 次 是 脉 络 宁 注 射 液 红 花 注 射 液 和 疏 血 通 注 射 液 245 例 次 中, 用 药 不 适 宜 64 例 次, 占 总 例 次 药 品 名 称 ADR 例 次 表 1 药 源 性 心 血 管 疾 病 245 例 次 患 者 中 药 注 射 剂 使 用 情 况 分 析 与 说 明 书 不 符 合 例 次 具 体 情 况 26 12%, 其 中 溶 媒 选 择 不 合 理 34 例 次, 配 伍 浓 度 过 大 21 例 次, 用 法 用 量 超 出 说 明 书 12 例 次 详 见 表 1 药 品 名 称 ADR 例 次 与 说 明 书 不 符 合 例 次 具 体 情 况 脉 络 宁 注 射 液 28 3 超 出 说 明 书 最 大 用 量 艾 迪 注 射 液 5 5 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 红 花 注 射 液 21 6 超 出 说 明 书 最 大 用 量 4 例, 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 华 蟾 素 注 射 液 5 1 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 符 2 例 疏 血 通 注 射 液 20 0 醒 脑 静 注 射 液 5 1 超 出 说 明 书 最 大 用 量 莲 必 治 注 射 液 16 0 黄 芪 注 射 液 5 0 清 开 灵 注 射 液 15 8 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 参 芪 扶 正 注 射 液 4 0 香 丹 注 射 液 14 3 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 茵 栀 黄 注 射 液 4 1 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 灯 盏 细 辛 注 射 液 12 5 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 丹 参 注 射 液 3 0 双 黄 连 注 射 液 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 康 艾 注 射 液 3 0 参 麦 注 射 液 9 1 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 参 附 注 射 液 2 0 血 塞 通 注 射 液 9 4 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 康 莱 特 注 射 液 2 0 生 脉 注 射 液 9 2 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 舒 血 宁 注 射 液 2 1 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 痰 热 清 注 射 液 8 0 消 癌 平 注 射 液 2 1 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 灯 盏 花 素 注 射 液 7 7 超 出 说 明 书 最 大 用 量 4 例, 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 血 栓 通 注 射 液 2 0 符 7 例 刺 五 加 注 射 液 7 0 鸦 胆 子 油 注 射 液 2 2 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 丹 红 注 射 液 6 3 溶 媒 选 择 与 说 明 书 不 符 肾 康 注 射 液 1 0 苦 碟 子 注 射 液 6 0 柴 胡 注 射 液 不 良 反 应 的 处 理 与 转 归 所 有 患 者 在 不 良 反 应 发 生 后 均 立 即 停 药, 给 予 相 应 治 疗 的 233 例 次, 占 总 例 次 的 95.10%, 未 给 予 治 疗 的 12 例 发 生 不 良 反 应 后 的 转 归, 好 转 239 例, 死 亡 6 例, 占 总 例 次 的 2.45% 3 讨 论 药 源 性 心 血 管 疾 病 的 发 病 因 素 是 多 方 面 的, 既 有 机 体 方 面 的 原 因, 包 括 性 别 年 龄 既 往 药 物 不 良 反 应 史 病 理 状 态 等, 也 有 药 物 方 面 的 原 因 药 物 方 面 的 原 因 主 要 表 现 为 选 药 不 当 用 法 不 合 理 及 配 伍 错 误 等 另 外, 还 与 制 剂 的 质 量 有 关, 中 药 注 射 剂 中 的 微 粒 是 否 超 标 有 效 成 分 的 溶 解 性 稳 定 性 等 都 对 产 生 药 源 性 疾 病 有 直 接 的 影 响 [3] 本 项 研 究 结 果 提 示 临 床 医 生 使 用 中 药 注 射 剂 前, 应 按 照 中 医 辨 证 论 治 的 理 论 对 症 用 药, 仔 细 询 问 患 者 过 敏 史, 严 格 按 照 药 品 说 明 书 中 的 剂 量 溶 媒 药 物 浓 度 使 用, 单 独 静 滴, 不 应 与 其 他 药 物 配 伍 参 考 文 献 : [1] 周 聊 生, 牟 燕. 药 源 性 疾 病 与 防 治 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008:1. [2] 张 彩 丽, 王 延 华. 药 源 性 心 血 管 疾 病 发 病 原 因 探 析 [J]. 医 药 前 沿,2013(27): [3] 杨 志 花, 孙 念 智. 药 源 性 心 律 失 常 [J]. 中 国 医 院 药 学 杂 志,2000,20(4):231. ( 收 稿 日 期 : )

58 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ５８ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 综述 恶性心包积液的中西医治疗进展 朱亚甲 沈洋 张誉华 孙韬 北京中医药大学 北京 ９ 北京中医药大学东方医院 关键词 心包积液 局部治疗 腔注 中医 西医 中图分类号 Ｒ ７３ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ８ 恶性心包积液是晚期癌症患者常见并发症之 缓解 ＣＲ 例 部 分 缓 解 ＰＲ 例 总 有 效 率 一 严重影响其生活质量和生存期 本病具有积液 恩度联合顺铂或卡铂心包腔内灌注治疗恶 增加快 抽液后易反复等特点 是预后不良的因素之 性心包积液也有报道 有效率可达 一 其发生率最高可达 近年来针对恶 上述治疗方法的不良反应主要是化疗药物相关 性心包积液的研究很多 下面从西医 中医 个方面 性不良反应 如骨髓抑制 肝肾毒性 消化道反应 不 综述其治疗现状 同程度胸痛 轻度脱发等 恶性心包积液的西医治疗 生物制剂 近年来生物制剂是研究热点 包 括香菇多糖 白介素 铜绿假单胞菌 沙培林 利尔 局部外科手术 局部外科手术包括心包穿刺引流 引流术 ４ 心包切开错位缝合术 ３ 心包开窗 ５ 近年来在临床 凡 重组改构人肿瘤坏死因子 ｍｈｔｎｆ 等 赵敏 等 用香菇多糖心包腔内灌注治疗恶性心包积液 上的应用较广 可快速缓解患者心悸 胸闷 呼吸困 总有效率 ９ ９ 刘大勇等 心包腔内注射白介 难等心包填塞症状 局部外科手术可同时结合腔内 在 ３例肺癌并恶性心包积液的治疗上亦取得 素 灌注 如心包开窗术引流的同时予术中心包腔内灌 了较佳疗效 总有效率 ８６ ７ 魏东等 ３ 运用 ３倍 注顺铂 能取得较好的疗效 ４ 局部外科手术的主 常规剂量的 ｍｈｔｎｆ局部用药治疗恶性心包积液 要不良反应为术中易出现心脏骤停 感染 心包腔逆 其疗效较常规剂量更好 且不良反应并未增加 其 行感染 此外 术者的经验对穿刺成功率和并发症 他药物如铜绿假单胞菌 ４ 重组改构 ｍｈｔｎｆ ５ 的发生率有很大影响 ６ 高聚金葡素 ６ 用于心包腔内灌注治疗的报道 疗效 腔内灌注治疗 较佳 化疗药物 心包腔内灌注化疗药物报道最 多的是铂类 铂类单药或联合其他药物 柳星等 ７ 生物制剂联合化疗药物也有大量研究 朱朝勇 等 ７ 使用顺铂联合依托泊苷腔内注射治疗恶性心 用留置中心静脉导管引流联合顺铂腔注治疗 ４３例 包积液 ５例 总有效率 ９ 全组中位生存 ４ ６ 恶性心包积液患者 总有效率 功能状态评分 个月 年生存率 ３ ６ 最长 例生存时间 ７个 ８ 在中心静脉 月 有报道卡铂联合白介素 心包腔内注射治疗 导管留置心包腔内引流心包积液基础上心包腔内灌 恶性 心 包 积 液 总 有 效 率 ９６ ４ ８ 卢 注 奈 达 铂 治 疗 恶 性 心 包 积 液 完 全 缓 解 率 为 灿 ９ 运用顺铂联合香菇多糖腔内注射治疗肺癌合 ８ ３ ６ 并恶性心包积液 ６例 总有效率 ８４ ＫＰＳ评分 提高 ３ ４分 周焱等 此外 铂类药物联合其他药物亦有报道 谢和 民等 ９ 予顺铂联合抗微管药物紫杉醇联治疗 例 胸腔积液 ３例心包积液 其中 ３例心包积液中完全 朱亚甲 女 硕士 住院医师 通信作者 孙韬 女 硕士 主任医师 硕士生导师 Ｊ Ｊ ５ ５７ 北京市中医药科技发展资金资助 Ｎ 生物制剂心包腔内灌注 其不良反应较化疗药 物 硬化剂较轻 病人耐受性较好 不良反应主要表 现为发热 胃肠反应 偶有心前区疼痛 胸闷 气短

59 第 6 期 朱 亚 甲 等 恶 性 心 包 积 液 的 中 西 医 治 疗 进 展 59 轻 度 恶 心 等, 大 多 数 经 对 症 治 疗 可 缓 解 细 胞 因 子 诱 导 杀 伤 细 胞 (cytokine induced kilers,ciks) 近 年 来 细 胞 免 疫 治 疗 成 为 热 门 将 细 胞 因 子 诱 导 杀 伤 细 胞 树 突 状 细 胞 体 外 培 养 后 心 包 腔 内 回 输 治 疗 恶 性 心 包 积 液, 疗 效 较 好, 不 良 反 应 轻 微, 是 临 床 治 疗 恶 性 心 包 积 液 的 新 方 法 骆 益 宙 [20] 等 予 心 包 腔 内 灌 注 CIKs 治 疗 恶 性 心 包 积 液 患 者, 总 有 效 率 58.4%, 而 常 规 腔 内 化 疗 组 总 有 效 率 35.0%,2 组 比 较 无 统 计 学 差 异, 但 CIKs 组 不 良 反 应 较 化 疗 组 轻 微, 仅 少 数 患 者 出 现 一 过 性 发 热 熊 [21] 锐 华 等 运 用 CIKs 心 包 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 心 包 积 液 取 得 了 较 好 的 疗 效, 有 效 率 为 95.6% [22] 抗 血 管 新 生 药 物 骆 益 宙 等 研 究 发 现 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 与 恶 性 心 包 积 液 的 发 生 发 展 密 切 相 关, 若 降 低 积 液 中 VEGF 或 可 控 制 心 包 [23] 积 液 的 增 长 李 晓 敏 运 用 恩 度 90mg 分 3 次 心 包 腔 注 治 疗 1 例 40 岁 女 性 乳 腺 癌 术 后 发 生 恶 性 心 包 积 液 的 患 者, 心 包 积 液 明 显 缓 解, 未 复 发 朱 彦 军 [24] 等 采 用 重 组 人 血 管 内 皮 抑 制 素 治 疗 恶 性 心 包 积 液 有 效 率 达 95% 其 他 药 物 国 内 在 这 方 面 报 道 较 少 仲 昭 [25] 坤 等 心 包 内 植 入 5 FU 植 入 剂 0.5g 治 疗 21 例 恶 性 心 包 积 液 患 者,CR38.1% 有 效 率 (RR)81.0%, 不 良 反 应 少 轻, 偶 见 心 慌 胸 闷, 经 对 症 治 疗 后 可 缓 [26] 解 李 琦 等 使 用 尿 激 酶 联 合 顺 铂 或 5 氟 尿 嘧 啶 + 丝 裂 霉 素 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 包 裹 性 心 包 积 液 8 例, 其 有 效 率 无 进 展 生 存 期 生 活 质 量 改 善 均 优 于 单 纯 化 疗 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 1.3 其 他 治 疗 方 法 局 部 热 疗 联 合 其 他 近 年 来 局 部 热 疗 联 合 其 他 治 疗 方 式 包 括 热 疗 联 合 腔 内 化 疗 [27] 热 疗 联 合 双 途 径 化 疗 [28] 热 疗 联 合 腔 内 灌 注 生 物 制 剂 [29] 热 [30] 疗 联 合 局 部 放 疗 等, 报 道 有 效 率 在 73.53% ~ 96 0% 而 其 不 良 反 应 主 要 为 2 个 方 面 : 一 是 与 热 疗 相 关 的 局 部 皮 肤 疼 痛 皮 下 脂 肪 硬 结 皮 肤 水 泡 等, 二 是 腔 内 灌 注 药 物 或 放 疗 引 发 的 不 良 反 应 靶 向 治 疗 针 对 EGFR 突 变 的 肺 癌 导 致 的 恶 性 积 液 患 者, 有 学 者 尝 试 用 络 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 来 [31] 治 疗 张 瑞 虹 等 观 察 24 例 老 年 女 性 肺 腺 癌 伴 癌 性 心 包 积 液 予 口 服 吉 非 替 尼 250mg, 每 日 1 次, 联 合 腔 内 注 入 顺 铂 治 疗 的 有 效 率 为 75.0%, 与 对 照 组 相 比 具 有 统 计 学 差 异,2 组 2 年 生 存 率 比 较 有 统 计 [32] 学 差 异 高 玉 伟 等 发 现 吉 非 替 尼 治 疗 伴 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 具 有 较 好 的 疗 效, 有 效 率 为 88 9%, 主 观 症 状 改 善 出 现 中 位 时 间 为 7.5d, 且 在 生 活 质 量 生 存 时 间 上 均 不 比 无 恶 性 浆 膜 腔 积 液 的 患 者 差, 尤 其 是 主 观 症 状 改 善 早 于 后 者, 同 时 这 种 主 观 症 状 与 客 观 症 状 分 离 现 象 值 得 关 注 EGFR 靶 向 药 物 不 良 反 应 为 皮 疹 恶 心 呕 吐 腹 泻 白 细 胞 下 降 等 靶 向 药 物 联 合 其 他 治 疗 方 案 治 疗 肺 癌 性 心 包 积 液 值 得 临 床 上 推 广 应 用 2 恶 性 心 包 积 液 的 中 医 治 疗 2.1 中 医 对 恶 性 心 包 积 液 的 认 识 中 医 认 为 恶 性 心 包 积 液 属 于 痰 饮 水 饮 悬 饮 水 肿 鼓 胀 范 畴, 现 代 医 家 对 于 恶 性 心 包 积 液 多 从 悬 饮 水 饮 论 治, 辨 证 多 属 阳 虚 水 停 阴 虚 水 聚, 并 结 合 恶 性 肿 瘤 加 以 辨 证 施 治 目 前 中 医 治 疗 恶 性 心 包 积 液 的 方 式 有 全 身 辨 证 论 治 中 成 药 静 脉 滴 注 中 成 药 腔 内 灌 注 以 及 其 他 治 疗 方 式, 下 面 分 别 进 行 综 述 2.2 全 身 辨 证 论 治 全 身 辨 证 大 多 从 温 阳 健 脾 行 水 温 肾 化 饮 宣 肺 化 饮 等 方 面 进 行 论 治 [33] 张 宁 苏 等 认 为 恶 性 心 包 积 液 属 痰 饮 范 畴, 乃 中 阳 不 足, 水 液 运 化 失 调, 饮 停 心 下 所 致, 主 张 用 温 阳 健 脾 化 饮 为 大 法 进 行 治 疗, 故 在 引 流 心 包 积 液 加 心 包 腔 内 灌 注 乌 体 林 斯 或 香 菇 多 糖 后, 予 苓 桂 术 甘 汤 加 减 治 疗 恶 性 心 包 积 液 16 例, 配 以 抗 癌 之 品, 如 白 花 蛇 舌 草 半 枝 莲 山 慈 菇 生 薏 苡 仁 等, 总 有 效 率 [34] 为 84.21% 邵 树 巍 认 为 恶 性 心 包 积 液 的 病 机 关 键 在 于 肾 阳 不 足, 当 以 补 肾 阳 为 要, 采 用 真 武 汤 加 味 口 服 联 合 心 包 腔 内 灌 注 顺 铂 治 疗 恶 性 心 包 积 液 16 例, 总 有 效 率 为 87.50% 不 良 反 应 主 要 为 一 过 性 轻 度 消 化 道 反 应 Ⅱ ~Ⅲ 度 骨 髓 抑 制 发 热 乏 力, 经 对 症 处 理 后 均 可 恢 复 肺 为 水 之 上 源, 很 多 学 者 认 [35] 为, 治 水 除 了 温 阳 利 水, 还 当 宣 肺 开 源 魏 岚 等 在 超 声 引 导 下 行 穿 刺 置 管 术 引 流 心 包 积 液 联 合 顺 铂 心 包 腔 内 灌 注 治 疗 的 同 时, 配 合 内 服 温 阳 利 水 宣 肺 化 饮 中 药 治 疗 恶 性 心 包 积 液 28 例, 总 有 效 率 82 14% 治 疗 后 所 有 患 者 心 功 能 不 全 症 状 改 善, 均 无 明 显 肝 肾 功 能 损 害 和 血 液 系 统 毒 副 作 用 其 他 治 疗 有 化 瘀 行 气 调 和 血 脉 消 破 积 健 脾 [36] 行 水 大 补 元 气 等 韩 建 国 等 以 五 苓 散 加 减 治 疗 [37] 心 包 积 液 患 者, 疗 效 较 佳 明 华 等 认 为 肿 瘤 属 于 中 医 学 积 范 畴, 肿 瘤 的 发 生 是 因 虚 而 致 实, 虚 实 错 杂, 以 虚 为 主 ; 其 恶 性 心 包 积 液 则 是 因 血 气 凝 聚, 清 浊 相 混, 气 血 水 停 于 心 包 中 所 导 致, 中 焦 脾 土 衰 败 为 关 键 之 所 在, 其 气 滞 血 瘀 水 结 莫 不 与 脾 气 虚 相 关 以 水 参 散 口 服 联 合 顺 铂 心 包 腔 内 灌 注 治 疗

60 60 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 [38] 恶 性 心 包 积 液 30 例, 总 有 效 率 为 100% 付 文 胜 认 为 元 气 亏 虚 是 恶 性 肿 瘤 发 生 发 展 的 根 本 内 因, 大 补 元 气 可 治 疗 恶 性 肿 瘤 及 其 并 发 症, 采 用 独 参 汤 治 疗 恶 性 心 包 积 液 52 例, 取 人 参 15g, 文 火 水 煎 服, 每 日 1 剂, 半 月 为 1 个 疗 程 22 例 心 包 积 液 减 少, 有 效 率 为 42.31%,43 例 充 血 性 心 力 衰 竭 症 状 减 轻, 有 效 率 为 82.69% 2.3 中 成 药 静 脉 滴 注 一 般 是 以 生 脉 注 射 液 参 附 注 射 液 为 主, 并 联 合 [39] 其 他 抗 肿 瘤 治 疗 方 法 王 吉 天 等 在 参 附 注 射 液 静 滴 同 时 予 奈 达 铂 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 心 包 积 液 的 总 有 效 率 达 94.1%, 而 单 用 奈 达 铂 腔 注 组 的 总 有 效 率 [40] 为 75.0%, 二 者 相 比 P<0.05 王 晓 瑜 等 观 察 生 脉 注 射 液 静 滴 联 合 心 包 腔 内 灌 注 顺 铂 治 疗 23 例 全 身 化 疗 后 合 并 恶 性 心 包 积 液 的 复 治 患 者, 总 有 效 率 达 82.61% 2.4 中 成 药 腔 内 灌 注 目 前 报 道 的 中 成 药 心 包 腔 内 灌 注 治 疗 只 有 华 蟾 [41] 素 注 射 液 孙 韬 等 据 内 经 诸 液 浑 浊, 皆 属 于 热 的 理 论, 局 部 辨 证 血 性 心 包 积 液 为 热 毒, 故 予 性 寒 的 华 蟾 素 注 射 液 心 包 腔 内 灌 注 治 疗, 共 6 例 肺 癌 合 并 血 性 心 包 积 液 的 患 者, 完 全 缓 解 4 例, 部 分 缓 解 2 例 治 疗 期 间 无 白 细 胞 血 小 板 及 血 红 蛋 白 下 降 等 血 液 毒 性 反 应, 仅 1 例 出 现 轻 度 消 化 道 反 应 表 明 华 蟾 素 注 射 液 心 包 腔 内 灌 注 可 有 效 控 制 晚 期 肺 癌 恶 性 心 包 积 液 的 增 长 速 度, 较 化 疗 药 物 腔 内 灌 注 治 疗, 其 毒 副 作 用 小, 患 者 可 耐 受, 能 在 一 定 程 度 上 改 善 患 者 生 活 质 量 2.5 其 他 治 法 [42] 张 巧 丽 等 认 为 心 包 积 液 属 于 中 医 学 饮 证 中 支 饮 范 畴, 乃 肺 脾 肾 三 脏 阳 气 损 伤, 功 能 失 调, 水 液 停 聚 而 成, 当 温 阳 行 水 予 奈 达 铂 100mg 心 包 腔 内 灌 注 后, 行 隔 药 艾 灸 虚 里 穴, 药 物 以 桂 枝 黄 芪 细 辛 川 椒 龙 葵 等 温 阳 行 气 利 水 药 为 主, 共 治 疗 19 例, 可 明 显 改 善 患 者 心 悸 气 短 呼 吸 困 难 等 症 状 [43] 施 安 丽 运 用 砭 术 综 合 疗 法 治 疗 心 包 积 液 患 者, 临 床 疗 效 较 好, 以 温 通 阳 气 引 水 逐 饮 为 治 疗 大 法 将 砭 石 加 热 可 以 增 强 其 远 红 外 辐 射 强 度, 利 用 此 特 性, 将 温 砭 置 于 双 下 肢 内 侧, 可 以 使 水 邪 沿 经 脉 向 下 运 行, 使 其 归 下 位, 从 下 出 而 取 效 刺 法 以 针 鸠 尾 中 脘 下 脘 水 分 气 海 关 元 中 极 天 枢 大 横 带 脉 阴 陵 泉 三 阴 交 水 泉 公 孙 等 穴 为 主, 以 上 各 穴 先 泻 后 补, 留 针 30min 同 时 将 温 砭 置 于 双 下 肢 内 侧 30min 恶 性 心 包 积 液 是 肿 瘤 晚 期 常 见 的 并 发 症, 不 及 时 处 理 将 导 致 患 者 死 亡 治 疗 的 方 法 很 多, 但 这 些 方 法 在 带 来 疗 效 的 同 时 也 产 生 了 新 的 创 伤 或 毒 副 反 应, 目 前 尚 缺 乏 长 期 有 效 控 制 恶 性 心 包 积 液 的 办 法 参 考 文 献 : [1]OIDAT,M IMATSUK,KanoH,etal.Pericardiocente siswithcisplatinformalignantpericardialefusionandtam ponade[j].worldjgastroenterol,2010,16(6): [2]SHEPHERDFA.Malignantpericardialefusion.CurOpin On2co,1997,9(2):170. [3] 邵 江, 小 华.Seldinger 法 穿 刺 心 包 留 置 中 心 静 脉 导 管 引 流 心 包 积 液 45 例 分 析 [J]. 中 国 误 诊 学 杂 志,2009,9 (19): [4] 付 剑 韬, 袁 婧 歆, 郑 志 鹏, 等. 胸 腔 镜 下 心 包 开 窗 治 疗 恶 性 心 包 积 液 [J]. 中 外 医 学 研 究,2011,9(32): [5] 王 长 厚, 穆 丽 萍, 杨 静, 等. 心 包 切 开 错 位 缝 合 引 流 术 在 心 包 积 液 合 并 心 包 压 塞 治 疗 中 的 临 床 应 用 研 究 [J]. 中 国 医 药 导 刊,2008,10(7): [6] 陈 练, 智 光. 心 血 管 病 床 旁 操 作 技 术 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2002:215. [7] 柳 星, 吕 晓 君, 刘 文 衡, 等.B 超 引 导 经 皮 心 包 穿 刺 置 管 注 药 治 疗 恶 性 心 包 积 液 43 例 疗 效 观 察 [J]. 肿 瘤 防 治 研 究,2008,35(11):818. [8] 周 焱, 朱 莹 莹, 夏 秋 燕, 等. 奈 达 铂 腔 内 灌 注 治 疗 恶 性 心 包 积 液 疗 效 观 察 [J]. 实 用 癌 症 杂 志,2013,28(2): [9] 谢 和 民, 杜 珏 欣. 紫 杉 醇 联 合 顺 铂 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 及 心 包 积 液 [J]. 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志,2007,5 (10): [10] 石 建 华, 秦 叔 逵, 朱 志 真, 等. 重 组 人 血 管 内 皮 抑 素 单 药 或 联 合 铂 类 心 包 腔 灌 注 治 疗 恶 性 心 包 积 液 [J]. 临 床 肿 瘤 学 杂 志,2011,16(4): [11] 赵 敏, 李 建 行, 张 红 斌, 等. 香 菇 多 糖 治 疗 老 年 恶 性 心 包 积 液 [J]. 临 床 荟 萃,2009,24(20): [12] 刘 大 勇, 冀 成 山, 郝 鸿 泽, 等. 腔 内 注 入 重 组 白 介 素 2 治 疗 肺 癌 恶 性 心 包 积 液 30 例 临 床 观 察 [J]. 心 肺 血 管 病 杂 志,2011,30(1): [13] 魏 东, 李 焱, 齐 彦 宇, 等. 不 同 剂 量 rmhtnf 治 疗 晚 期 肿 瘤 恶 性 心 包 积 液 的 疗 效 观 察 [J]. 肿 瘤 防 治 研 究,2011, 38(9): [14] 朱 继 庆, 吴 晓 明. 铜 绿 假 单 胞 菌 注 射 液 治 疗 恶 性 胸 腔 积 液 和 心 包 积 液 的 临 床 分 析 [J]. 中 国 肿 瘤 临 床 与 康 复, 2010,17(1):93-94,97. [15] 邵 丽 华, 张 若 燕.21 例 重 组 改 构 人 肿 瘤 坏 死 因 子 治 疗 ( 下 转 封 三 )

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