腹 膜 透 析 标 准 操 作 规 程 第 8 章 腹 膜 透 析 治 疗 前 准 备 17 一 患 者 的 评 估 17 二 患 者 宣 教 17 三 置 管 术 术 前 准 备 18 第 9 章 腹 膜 透 析 导 管 的 置 入 及 护 理 20 一 导 管 的 种 类 20 二 导 管 置

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1 目 录 目 录 第 一 篇 腹 膜 透 析 管 理 标 准 操 作 规 程 1 第 1 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 建 立 及 资 格 认 定 2 一 腹 膜 透 析 的 定 义 和 特 点 2 二 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 功 能 和 建 立 条 件 2 三 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 资 格 认 证 标 准 3 第 2 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 结 构 布 局 4 一 医 师 护 士 办 公 区 4 二 接 诊 区 4 三 培 训 区 4 四 操 作 治 疗 区 4 五 手 术 室 5 六 污 物 处 理 区 5 七 储 藏 区 5 第 3 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 人 员 资 质 标 准 6 一 医 师 6 二 护 士 6 三 医 师 和 护 士 与 患 者 的 比 例 7 第 4 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 管 理 规 程 8 一 病 历 管 理 8 二 随 访 制 度 8 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 11 第 5 章 腹 膜 透 析 定 义 及 概 述 12 第 6 章 腹 膜 透 析 的 适 应 证 和 禁 忌 证 13 一 适 应 证 13 二 禁 忌 证 14 第 7 章 腹 膜 透 析 的 退 出 指 征 16 ~ ~

2 腹 膜 透 析 标 准 操 作 规 程 第 8 章 腹 膜 透 析 治 疗 前 准 备 17 一 患 者 的 评 估 17 二 患 者 宣 教 17 三 置 管 术 术 前 准 备 18 第 9 章 腹 膜 透 析 导 管 的 置 入 及 护 理 20 一 导 管 的 种 类 20 二 导 管 置 入 术 20 三 置 管 术 后 早 期 护 理 23 四 导 管 及 出 口 处 的 护 理 23 五 拔 管 指 征 23 六 拔 管 后 再 置 入 24 第 10 章 腹 膜 透 析 处 方 制 定 及 调 整 25 一 初 始 处 方 的 制 定 25 二 处 方 调 整 27 第 11 章 腹 膜 透 析 操 作 30 一 治 疗 模 式 的 选 择 与 指 征 30 二 持 续 非 卧 床 腹 膜 透 析 操 作 31 三 日 间 非 卧 床 腹 膜 透 析 33 第 12 章 腹 膜 透 析 随 访 内 容 和 监 测 频 度 34 一 随 访 内 容 34 二 检 测 频 度 35 第 13 章 腹 膜 透 析 患 者 的 管 理 与 培 训 38 一 患 者 的 管 理 38 二 透 前 宣 教 40 三 开 始 治 疗 的 培 训 与 宣 教 40 四 长 期 随 访 中 的 宣 教 与 再 培 训 40 第 14 章 腹 膜 透 析 液 42 一 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 43 二 新 型 腹 膜 透 析 液 43 第 15 章 自 动 化 腹 膜 透 析 45 一 概 述 45 二 适 应 证 与 透 析 模 式 的 选 择 45 三 操 作 46 四 处 方 制 定 及 调 整 49 ~ ~

3 目 录 第 16 章 糖 尿 病 患 者 和 老 年 患 者 的 腹 膜 透 析 50 一 糖 尿 病 患 者 的 腹 膜 透 析 50 二 老 年 患 者 的 腹 膜 透 析 51 第 17 章 儿 童 腹 膜 透 析 54 一 透 析 开 始 时 机 54 二 禁 忌 证 54 三 导 管 置 入 55 四 处 方 56 五 儿 童 腹 膜 平 衡 试 验 57 六 充 分 性 评 价 59 七 相 关 并 发 症 的 处 理 60 八 营 养 发 育 管 理 64 第 三 篇 腹 膜 透 析 相 关 并 发 症 处 理 71 第 18 章 腹 膜 透 析 相 关 并 发 症 及 处 理 72 一 非 感 染 并 发 症 的 诊 断 及 处 理 72 二 相 关 感 染 并 发 症 的 诊 断 及 处 理 81 第 19 章 腹 膜 转 运 特 性 评 估 - 腹 膜 平 衡 试 验 96 一 标 准 腹 膜 平 衡 试 验 96 二 改 良 腹 膜 平 衡 试 验 99 第 20 章 腹 膜 透 析 充 分 性 评 估 及 充 分 性 标 准 101 一 充 分 性 指 标 与 标 准 101 二 充 分 性 评 估 101 三 透 析 不 充 分 的 原 因 103 四 提 高 透 析 充 分 性 的 策 略 103 第 21 章 腹 膜 透 析 患 者 容 量 状 况 评 估 及 容 量 超 负 荷 的 处 理 107 一 容 量 超 负 荷 的 原 因 107 二 容 量 状 况 的 评 估 108 三 容 量 超 负 荷 和 超 滤 衰 竭 的 处 理 111 第 22 章 腹 膜 透 析 患 者 营 养 状 况 的 评 估 及 营 养 不 良 的 治 疗 115 一 营 养 状 况 的 评 估 115 二 营 养 不 良 的 原 因 119 三 营 养 不 良 的 预 防 和 治 疗 121 ~ ~

4 腹 膜 透 析 标 准 操 作 规 程 第 23 章 腹 膜 透 析 钙 磷 代 谢 紊 乱 及 处 理 123 一 钙 磷 代 谢 紊 乱 的 评 估 123 二 钙 磷 代 谢 紊 乱 的 治 疗 124 第 四 篇 标 准 化 的 腹 膜 透 析 患 者 手 册 127 第 24 章 腹 膜 透 析 基 础 知 识 128 第 25 章 安 全 地 进 行 腹 膜 透 析 换 液 操 作 130 第 26 章 导 管 及 出 口 处 的 护 理 134 第 27 章 液 体 平 衡 与 合 理 饮 食 138 第 28 章 了 解 你 使 用 的 药 物 144 第 29 章 腹 膜 透 析 液 与 相 关 物 品 的 订 购 和 储 存 146 第 30 章 腹 膜 透 析 时 常 遇 到 的 问 题 和 解 决 办 法 148 附 录 152 一 腹 膜 透 析 患 者 须 知 152 二 腹 膜 透 析 授 权 委 托 书 154 三 腹 膜 透 析 置 管 术 知 情 同 意 书 155 四 腹 膜 透 析 病 历 156 五 相 关 计 算 公 式 160 六 腹 膜 透 析 相 关 感 染 的 抗 生 素 选 择 164 ~ ~

5 第 一 篇 腹 膜 透 析 管 理 标 准 操 作 规 程

6 第 一 篇 腹 膜 透 析 导 管 理 标 准 操 作 规 程 第 1 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 建 立 及 资 格 认 定 一 腹 膜 透 析 的 定 义 和 特 点 腹 膜 透 析 (peritoneal dialysis,pd) 是 利 用 人 体 腹 膜 作 为 半 透 膜, 以 腹 腔 作 为 交 换 空 间, 通 过 弥 散 和 对 流 作 用, 清 除 体 内 过 多 水 分 代 谢 产 物 和 毒 素, 达 到 血 液 净 化 替 代 肾 脏 功 能 的 治 疗 技 术 腹 膜 透 析 是 治 疗 急 性 肾 损 伤 和 慢 性 肾 衰 竭 的 有 效 肾 脏 替 代 治 疗 方 法 之 一, 与 血 液 透 析 相 比 具 备 下 列 特 点 :1 持 续 性 溶 质 交 换, 血 液 渗 透 压 变 化 平 稳, 心 血 管 状 态 稳 定, 更 适 用 于 合 并 心 血 管 疾 病 特 别 是 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ;2 持 续 性 超 滤, 患 者 血 容 量 变 化 平 稳, 可 以 避 免 肾 脏 灌 注 不 足 和 缺 血, 有 利 于 患 者 残 余 肾 功 能 的 保 护 ;3 对 中 分 子 尿 毒 症 毒 素 的 清 除 效 果 好 ;4 乙 型 病 毒 性 肝 炎 丙 型 病 毒 性 肝 炎 等 传 染 病 的 交 叉 感 染 危 险 性 低 ; 5 采 取 持 续 非 卧 床 腹 膜 透 析 (CAPD) 的 治 疗 方 式, 经 培 训 后 可 由 患 者 自 己 完 成 治 疗, 不 需 要 护 士, 只 需 定 期 门 诊 复 查 ;6 持 续 非 卧 床 腹 膜 透 析 不 需 要 特 殊 的 医 疗 仪 器, 可 以 节 省 血 液 透 析 所 需 的 透 析 室 透 析 机 透 析 器 和 医 护 人 力 成 本, 降 低 治 疗 费 用 因 此, 腹 膜 透 析 更 适 合 经 济 欠 发 达 或 交 通 不 便 地 域, 以 及 基 层 医 疗 单 位 开 展 二 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 功 能 和 建 立 条 件 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 是 医 疗 单 位 开 展 腹 膜 透 析 的 场 所, 主 要 用 于 患 者 的 培 训 和 宣 教 腹 膜 透 析 导 管 置 入 [ 二 级 ( 含 ) 以 上 医 院 ] 腹 膜 透 析 治 疗 以 及 腹 膜 透 析 患 者 的 随 访 和 腹 膜 平 衡 试 验 的 实 施 1. 建 立 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 必 须 具 备 符 合 资 质 要 求 的 医 师 和 护 士 2. 建 立 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 必 须 具 备 符 合 标 准 的 结 构 布 局 和 功 能 区 域 3. 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 应 建 立 质 量 管 理 体 系, 制 定 各 项 规 章 制 度 人 员 岗 位 职 责 相 关 诊 疗 技 术 规 范 和 操 作 规 程 规 章 制 度 至 少 包 括 医 院 感 染 控 制 及 消 毒 隔 离 制 度 医 院 感 染 监 测 和 报 告 制 度 设 备 设 施 及 一 次 性 物 品 的 管 理 制 度 患 者 登 记 和 医 疗 文 书 管 理 制 度 医 务 人 员 职 业 安 全 管 理 制 度 等 4. 开 展 腹 膜 透 析 的 医 疗 单 位 必 须 具 备 血 常 规 血 生 化 体 液 细 胞 计 数 微 生 物 检 测 和 培 养 X 线 片 等 基 本 实 验 室 检 验 与 辅 助 检 查 条 件 ~ ~

7 第 1 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 建 立 及 资 格 认 定 5. 开 展 儿 童 腹 膜 透 析 的 医 疗 单 位 应 具 备 儿 科 诊 疗 目 录, 并 在 儿 科 医 师 的 参 与 和 协 助 下 开 展 工 作 三 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 资 格 认 证 标 准 1. 开 展 腹 膜 透 析 治 疗 的 医 疗 单 位 必 须 是 经 过 县 级 或 县 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 医 疗 机 构, 并 接 受 该 级 卫 生 行 政 部 门 的 检 查 和 校 验 ; 医 疗 单 位 应 当 对 卫 生 行 政 部 门 的 检 查 指 导 数 据 统 计 和 质 量 评 估 予 以 配 合, 不 得 拒 绝 和 阻 挠, 不 得 提 供 虚 假 材 料 2. 新 建 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 应 向 县 级 或 县 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 提 出 申 请, 由 该 级 卫 生 行 政 部 门 检 查 验 收 确 认 满 足 建 立 标 准 并 经 审 批 之 后 方 可 开 业 拟 建 立 腹 膜 透 析 培 训 中 心 的 医 疗 单 位 应 经 省 或 直 辖 市 级 卫 生 行 政 部 门 认 可 的 专 家 委 员 会 审 核, 合 格 后 方 可 建 立 ~ ~

8 第 一 篇 腹 膜 透 析 导 管 理 标 准 操 作 规 程 第 2 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 结 构 布 局 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 应 该 合 理 布 局, 功 能 分 区 明 确, 符 合 功 能 流 程 合 理 和 洁 污 区 域 分 开 的 基 本 要 求, 并 达 到 医 院 感 染 控 制 标 准 必 须 具 备 接 诊 区 培 训 区 操 作 治 疗 区 储 藏 区 污 物 处 理 区 和 医 护 人 员 办 公 区 二 级 ( 含 ) 以 上 医 疗 单 位 的 具 备 腹 膜 透 析 导 管 置 管 资 质 的 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 可 以 设 置 手 术 室 一 医 师 护 士 办 公 区 办 公 区 为 医 护 人 员 处 理 日 常 医 疗 文 书, 登 记 和 上 报 各 种 腹 膜 透 析 相 关 数 据, 以 及 讨 论 医 疗 问 题 和 业 务 学 习 的 区 域, 必 须 配 备 电 脑 和 网 络 设 备, 并 安 装 有 腹 膜 透 析 管 理 数 据 库, 能 满 足 向 卫 生 部 批 准 的 中 华 医 学 会 肾 脏 病 学 分 会 建 立 的 腹 膜 透 析 登 记 系 统 上 报 数 据 的 要 求 二 接 诊 区 接 诊 区 为 接 待 初 次 诊 疗 或 定 期 随 访 腹 膜 透 析 患 者 的 区 域 医 师 为 患 者 确 定 或 调 整 腹 膜 透 析 处 方, 开 具 药 品 处 方 和 化 验 单 等, 并 配 备 血 压 计 体 重 秤 等 基 本 医 疗 设 施 应 实 行 患 者 实 名 制 管 理, 建 立 腹 膜 透 析 患 者 登 记 及 医 疗 文 书 管 理 制 度 三 培 训 区 培 训 区 为 患 者 培 训 和 宣 教 的 区 域 必 须 配 备 电 视 机 电 脑 或 录 放 机 等 多 媒 体 设 备, 以 及 教 学 挂 图 教 具 等 培 训 设 施 四 操 作 治 疗 区 操 作 治 疗 区 是 用 于 腹 膜 透 析 患 者 换 液 样 本 采 集 以 及 出 口 护 理 的 区 域 应 配 备 恒 温 箱 弹 簧 秤 或 婴 儿 秤 ( 称 量 透 析 液 用 ) 体 重 秤 输 液 架 ( 悬 挂 腹 膜 透 析 液 ) 治 疗 车 洗 手 池 紫 外 线 灯 挂 钟 有 盖 式 污 物 桶 血 压 计 诊 疗 床, 以 及 供 氧 装 置 中 心 负 压 接 口 或 配 备 可 移 动 负 压 抽 吸 装 置 抢 救 车 ( 内 含 抢 救 必 备 物 品 及 药 品 ) 和 基 本 抢 救 设 备 ( 如 除 颤 仪 简 易 呼 吸 器 等 ) ~ ~

9 第 2 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 结 构 布 局 1. 操 作 治 疗 区 应 保 持 安 静, 光 线 充 足 环 境 标 准 应 达 到 医 院 消 毒 卫 生 标 准 (GB ) 中 规 定 的 Ⅲ 类 环 境 : (1) 细 菌 菌 落 总 数 : 空 气 500 cfu/m 3, 物 体 表 面 10 cfu/cm 2, 医 护 人 员 手 10 cfu/cm 2 (2) 不 得 检 出 乙 型 溶 血 性 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 及 其 他 致 病 性 微 生 物, 在 可 疑 污 染 情 况 下 立 即 进 行 相 应 指 标 的 检 测 2. 应 当 按 照 医 院 感 染 管 理 办 法, 严 格 执 行 医 疗 器 械 器 具 的 消 毒 工 作 技 术 规 范, 并 达 到 以 下 要 求 :1 进 入 患 者 皮 下 组 织 腹 腔 或 血 液 循 环 的 医 疗 器 械 器 具 和 物 品 必 须 达 到 灭 菌 水 平 ;2 接 触 患 者 皮 肤 黏 膜 的 医 疗 器 械 器 具 和 物 品 必 须 达 到 消 毒 水 平 ;3 各 种 用 于 注 射 穿 刺 采 血 等 有 创 操 作 的 医 疗 器 具 必 须 一 用 一 灭 菌 3. 使 用 的 消 毒 药 械 一 次 性 医 疗 器 械 和 器 具 应 当 符 合 国 家 有 关 规 定 一 次 性 使 用 的 医 疗 器 械 器 具 不 得 重 复 使 用 4. 患 者 使 用 的 床 单 被 套 枕 套 等 物 品 应 当 一 人 一 用 一 更 换 五 手 术 室 手 术 室 是 为 患 者 实 施 腹 膜 透 析 置 管 拔 管 等 特 殊 操 作 的 区 域 二 级 ( 含 ) 以 上 的 医 疗 单 位 方 具 有 开 展 此 项 工 作 的 资 质 建 议 在 医 院 常 规 手 术 室 操 作 有 条 件 的 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 可 设 专 用 手 术 室, 但 应 达 到 医 院 常 规 手 术 室 要 求, 并 按 照 常 规 手 术 室 要 求 进 行 管 理 六 污 物 处 理 区 污 物 处 理 区 用 于 处 理 废 弃 透 析 液, 必 须 配 备 有 盖 式 污 物 桶 和 洗 手 池 医 疗 废 弃 物 按 照 医 疗 废 物 管 理 条 例 及 有 关 规 定 进 行 分 类 和 处 理 七 储 藏 区 储 藏 区 是 用 于 存 放 腹 膜 透 析 病 历 资 料 腹 膜 透 析 液 及 消 耗 品 等 的 区 域 应 符 合 医 院 消 毒 卫 生 标 准 (GB ) 中 规 定 的 Ⅲ 类 环 境 ( 同 上 ), 并 保 持 通 风 避 光 和 干 燥 ~ ~

10 第 一 篇 腹 膜 透 析 导 管 理 标 准 操 作 规 程 第 3 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 人 员 资 质 标 准 一 医 师 根 据 工 作 任 务 分 工 不 同, 腹 膜 透 析 室 医 师 分 为 专 职 医 师 负 责 置 管 医 师 和 负 责 医 师 1. 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 专 职 医 师 (1) 应 持 有 医 师 资 格 证 书 和 医 师 执 业 证 书, 执 业 范 围 为 内 科 专 业, 受 过 肾 脏 病 专 科 培 训 及 腹 膜 透 析 专 项 技 术 培 训 (2) 掌 握 常 用 腹 膜 透 析 模 式 的 (CAPD 和 IPD) 处 方 设 定, 能 独 立 制 定 和 调 整 腹 膜 透 析 方 案 (3) 了 解 APD 透 析 处 方 的 设 定 和 调 整 (4) 掌 握 腹 膜 透 析 常 见 并 发 症 的 诊 断 和 处 理 2. 负 责 腹 膜 透 析 置 管 的 医 师 经 过 培 训 合 格 的 肾 脏 病 专 业 医 师 或 熟 悉 腹 膜 透 析 置 管 技 术 的 外 科 医 师 可 施 行 腹 膜 透 析 导 管 置 入 和 拔 除 术 3. 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 负 责 医 师 (1) 符 合 腹 膜 透 析 专 职 医 师 的 资 质 要 求 (2) 具 备 中 级 以 上 专 业 技 术 职 称 (3) 具 有 丰 富 的 腹 膜 透 析 专 业 知 识 和 工 作 经 验, 能 指 导 和 培 训 下 级 医 生 完 成 对 腹 膜 透 析 患 者 的 随 访 和 透 析 处 方 的 设 定 和 调 整 (4) 熟 悉 腹 膜 透 析 各 种 相 关 并 发 症 的 诊 断 和 处 理 二 护 士 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 护 士 由 专 职 护 士 和 负 责 护 师 组 成 1. 专 职 护 士 (1) 应 持 有 护 士 资 格 证 书 和 护 士 执 业 证 书, 经 过 系 统 的 腹 膜 透 析 理 论 和 临 床 培 训 3 个 月 以 上 (2) 了 解 腹 膜 透 析 处 方 的 设 定 和 调 整 (3) 熟 悉 腹 膜 透 析 常 见 并 发 症 的 护 理 (4) 能 够 对 患 者 进 行 腹 膜 透 析 操 作 培 训 ~ ~

11 第 3 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 的 人 员 资 质 标 准 2. 负 责 护 师 (1) 符 合 腹 膜 透 析 专 职 护 士 的 要 求 (2) 具 备 护 师 以 上 专 业 技 术 职 称, 具 备 较 丰 富 的 腹 膜 透 析 护 理 经 验 和 管 理 能 力 (3) 能 指 导 下 级 护 士 完 成 对 腹 膜 透 析 各 种 相 关 并 发 症 的 护 理 三 医 师 和 护 士 与 患 者 的 比 例 开 展 腹 膜 透 析 的 单 位 须 配 备 腹 膜 透 析 专 职 医 师 和 专 职 护 士 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 门 诊 随 访 患 者 在 20 ~ 30 例 以 上 要 求 配 备 1 名 腹 膜 透 析 专 职 医 师 和 1 名 专 职 护 士, 每 增 加 50 例 患 者 需 增 加 专 职 护 士 1 名 每 增 加 80 例 患 者 需 增 加 专 职 医 师 1 名 应 根 据 腹 膜 透 析 住 院 患 者 的 数 量 酌 情 增 加 专 职 医 师 与 护 士 人 数 ~ ~

12 第 一 篇 腹 膜 透 析 导 管 理 标 准 操 作 规 程 第 4 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 管 理 规 程 一 病 历 管 理 为 了 加 强 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 病 历 管 理, 保 证 病 历 资 料 客 观 真 实 完 整, 便 于 医 疗 科 研 教 学 查 阅, 特 制 定 腹 膜 透 析 病 历 管 理 规 定 1. 腹 膜 透 析 病 历 内 容 包 括 腹 膜 透 析 病 历 首 页 术 前 评 估 手 术 记 录 腹 膜 透 析 导 管 出 口 情 况 腹 膜 透 析 处 方 执 行 情 况 处 方 调 整 腹 膜 透 析 随 访 ( 电 话 ) 记 录 腹 膜 透 析 家 访 记 录, 实 验 室 辅 助 检 查 用 药 情 况 及 腹 膜 平 衡 试 验 透 析 充 分 性 和 残 余 肾 功 能 记 录 营 养 状 况 评 估 (SGA) 生 活 质 量 评 估 腹 膜 炎 记 录 培 训 考 核 记 录 及 腹 膜 透 析 操 作 考 核 评 价 记 录 等 内 容 2. 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 应 使 用 本 标 准 操 作 规 程 (SOP) 中 制 定 的 病 历, 由 腹 膜 透 析 医 师 和 护 士 共 同 负 责 病 历 书 写 保 存 与 管 理 工 作 腹 膜 透 析 病 历 记 录 应 及 时 正 确 全 面 连 续, 不 得 泄 露 患 者 隐 私 严 禁 任 何 人 涂 改 伪 造 隐 匿 销 毁 病 历 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 应 定 期 检 查 腹 膜 透 析 病 历 记 录 情 况 3. 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 必 须 对 腹 膜 透 析 病 历 信 息 进 行 网 络 登 记, 将 患 者 基 本 信 息 和 随 访 情 况 及 时 录 入 国 家 卫 生 部 全 国 腹 膜 透 析 网 络 登 记 系 统 4. 除 涉 及 对 患 者 实 施 医 疗 活 动 的 医 务 人 员 及 医 疗 服 务 质 量 监 控 人 员 外, 其 他 任 何 机 构 和 个 人 不 得 擅 自 查 阅 患 者 的 病 历 因 科 研 教 学 需 要 查 阅 病 历 的, 需 经 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 或 相 关 责 任 人 同 意 后 查 阅, 阅 后 应 当 立 即 归 还 5. 腹 膜 透 析 病 历 因 医 疗 活 动 或 复 印 等 需 要 带 离 病 区 时, 应 当 由 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 指 定 专 门 人 员 负 责 携 带 和 保 管 二 随 访 制 度 腹 膜 透 析 随 访 是 腹 膜 透 析 治 疗 的 重 要 环 节, 可 为 患 者 提 供 科 学 专 业 便 捷 的 技 术 服 务 和 指 导, 以 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 生 活 质 量 和 长 期 存 活 率 各 室 ( 中 心 ) 应 遵 循 随 访 制 度, 确 保 腹 膜 透 析 疗 效 以 及 减 少 并 发 症 的 发 生 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 为 新 入 腹 膜 透 析 患 者 建 立 随 访 病 历 档 案, 并 指 定 专 人 负 责 填 写 腹 膜 透 析 患 者 病 历 信 息 必 须 录 入 国 家 卫 生 部 全 国 腹 膜 透 析 网 络 登 记 系 统 ~ ~

13 第 4 章 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 管 理 规 程 随 访 方 式 包 括 电 话 随 访 家 访 门 诊 随 访 住 院 随 访 等 形 式 随 访 的 内 容 包 括 了 解 患 者 的 一 般 情 况, 评 估 腹 膜 透 析 疗 效, 腹 膜 透 析 相 关 并 发 症 和 处 理 情 况, 用 药 和 处 方 调 整 情 况, 腹 膜 透 析 导 管 出 口 情 况, 透 析 充 分 性 残 余 肾 功 能 以 及 实 验 室 辅 助 检 查, 对 腹 膜 透 析 医 疗 咨 询 给 予 指 导 等 随 访 频 率 应 根 据 患 者 病 情 和 治 疗 需 要 而 定, 新 入 腹 膜 透 析 患 者 出 院 后 可 2 周 至 1 个 月 回 院 完 成 首 次 随 访 ; 病 情 稳 定 患 者 每 1 ~ 3 个 月 随 访 1 次 ( 包 括 电 话 随 访 ), 病 情 不 稳 定 患 者 随 时 住 院 治 疗 或 家 访, 实 行 分 级 管 理 负 责 随 访 的 医 务 人 员 包 括 腹 膜 透 析 室 ( 中 心 ) 负 责 医 师 腹 膜 透 析 专 职 医 师 和 专 职 护 士, 腹 膜 透 析 专 职 医 师 为 第 一 责 任 人, 日 常 随 访 工 作 可 主 要 由 专 职 护 士 完 成, 并 按 要 求 及 时 如 实 填 写 相 关 随 访 记 录, 并 及 时 向 腹 膜 透 析 专 职 医 师 反 馈 周 末 及 节 假 日 随 访 工 作 可 由 值 班 腹 膜 透 析 护 士 负 责 处 理, 严 格 执 行 请 示 汇 报 制 度, 做 好 随 访 登 记 ( 包 括 急 诊 电 话 随 访 ), 并 于 每 周 一 或 节 后 早 交 班 汇 报 随 访 情 况 腹 膜 透 析 专 职 医 师 和 专 职 护 士 共 同 负 责 定 期 随 访 总 结 病 历 整 理 病 例 ( 死 亡 ) 讨 论 工 作, 由 腹 膜 透 析 专 职 护 士 负 责 患 者 信 息 反 馈 及 预 约 下 次 随 访 时 间 腹 膜 透 析 专 职 医 师 应 对 随 访 工 作 进 行 监 督, 护 士 对 随 访 情 况 应 至 少 每 月 检 查 1 次 ~ ~

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15 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程

16 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 第 5 章 腹 膜 透 析 定 义 及 概 述 腹 膜 透 析 是 利 用 患 者 自 身 腹 膜 的 半 透 膜 特 性, 通 过 弥 散 和 对 流 的 原 理, 规 律 定 时 地 向 腹 腔 内 灌 入 透 析 液 并 将 废 液 排 出 体 外, 以 清 除 体 内 潴 留 的 代 谢 产 物 纠 正 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 超 滤 过 多 水 分 的 肾 脏 替 代 治 疗 方 法 腹 膜 透 析 是 目 前 治 疗 终 末 期 肾 病 的 主 要 肾 脏 替 代 疗 法 之 一 20 世 纪 60 年 代, 我 国 开 始 开 展 腹 膜 透 析 疗 法 治 疗 慢 性 肾 衰 竭, 并 取 得 了 很 好 的 效 果 ;70 年 代 开 展 持 续 性 非 卧 床 腹 膜 透 析 (CAPD),80 年 代 CAPD 治 疗 在 国 内 已 初 具 规 模 ;90 年 代 后, 新 型 管 路 连 接 系 统 的 应 用 使 腹 膜 炎 发 生 率 明 显 降 低, 腹 膜 透 析 在 国 内 得 到 了 更 广 泛 的 发 展 随 着 透 析 管 路 连 接 系 统 的 简 化 更 新 新 型 腹 膜 透 析 液 生 物 相 容 性 的 提 高, 自 动 腹 膜 透 析 技 术 的 持 续 革 新 和 医 保 制 度 的 日 趋 完 善, 腹 膜 透 析 的 整 体 技 术 不 断 进 步, 透 析 患 者 的 技 术 生 存 率 和 患 者 生 存 率 逐 年 提 高, 接 受 腹 膜 透 析 的 患 者 人 数 不 断 增 多 腹 膜 透 析 由 于 安 全 简 便 易 于 操 作 费 用 较 低, 适 合 我 国 目 前 ( 特 别 是 偏 远 贫 困 地 区 ) 经 济 还 不 富 裕 医 保 水 平 较 低 城 市 化 水 平 不 高 的 实 际 情 况 因 此, 如 何 更 好 更 广 泛 地 开 展 腹 膜 透 析, 为 广 大 肾 衰 竭 患 者 服 务, 是 目 前 我 国 肾 脏 病 工 作 者 面 临 的 重 要 任 务 ~ 12 ~

17 第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证 第 6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证 一 适应证 腹膜透析适用于急 慢性肾衰竭 高容量负荷 电解质或酸碱平衡紊乱 药物和毒 物中毒等疾病 以及肝衰竭的辅助治疗 并可进行经腹腔给药 补充营养等 一 慢性肾衰竭 腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗 下列情况可优先考虑腹膜透析 1 老年人 婴幼儿和儿童 腹膜透析不需要建立血管通路 可避免反复血管穿刺给 儿童带来的疼痛 恐惧心理 并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小 容 易被老年人和儿童接受 2 有心 脑血管疾病史或心血管状态不稳定 如心绞痛 心肌梗死 心肌病 严重 心律失常 脑血管意外 反复低血压和顽固性高血压等 3 血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败 4 凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向 尤其如颅内出血 胃肠道出血 颅内血管 瘤等 5 尚存较好的残余肾功能 6 偏好居家治疗 或需要白天工作 上学者 7 交通不便的农村偏远地区患者 二 急性肾衰竭或急性肾损伤 1 一旦诊断成立 若无禁忌证可早期腹膜透析 清除体内代谢废物 纠正水 电解 质和酸碱失衡 预防并发症发生 并为后续的药物及营养治疗创造条件 2 尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗 CRRT 的基层医院 需注意的是 急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍 因此腹膜透析治疗 的模式和剂量要进行恰当的选择和调整 保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除 三 中毒性疾病 对于急性药物和毒物中毒 尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者 可 考虑腹膜透析治疗 腹膜透析既能清除毒物 又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分 ~ 13 ~

18 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 四 其他 充血性心力衰竭 急性胰腺炎 肝性脑病 高胆红素血症等肝病的辅助治疗 经腹腔给药和营养支持 二 禁忌证 一 绝对禁忌证 1 慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛 纤维化 粘连 透析面积减少 影响液体在腹腔内的流动 使腹膜的超滤功能减弱或丧失 溶质的转运效能降低 2 严重的皮肤病 腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导 管 3 难以纠正的机械性问题 如外科难以修补的疝 脐突出 腹裂 膀胱外翻等会影 响腹膜透析有效性或增加感染的风险 4 严重腹膜缺损 5 精神障碍又无合适助手的患者 二 相对禁忌证 1 腹腔内有新鲜异物 如腹腔内血管假体术 右室 腹腔短路术后 4 个月内 2 腹部大手术 3 d 内 因腹部留置引流管 若进行腹膜透析会增加感染的概率 需 在手术后 3 d 或以上才能行腹膜透析治疗 3 腹腔有局限性炎性病灶 4 炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 如行腹膜透析治疗 发生感染的危险 性增大 5 肠梗阻 因腹胀致腹腔容积缩小 腹膜透析置管困难 易出现手术相关并发症和 透析液引流不畅 6 严重的全身性血管病变 多发性血管炎 严重的动脉硬化 硬皮病等患者由于弥 漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降 7 严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情 8 晚期妊娠 腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者 晚期妊娠 腹内巨大肿瘤及巨大多囊 肾患者腹腔容量明显缩小 透析效果欠佳 但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍 可选择腹膜透析 9 慢性阻塞性肺气肿 腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气 加重患者呼吸困难 且易 并发肺部感染 10 高分解代谢 小分子代谢产物的生成加速 使常规腹膜透析不能充分清除 如 ~ 14 ~

19 第 6 章 腹 膜 透 析 的 适 应 证 和 禁 忌 证 增 加 透 析 剂 量 和 交 换 频 率 改 变 透 析 模 式 如 用 自 动 腹 膜 透 析 (APD) 潮 式 腹 膜 透 析 (TPD) 持 续 循 环 腹 膜 透 析 (CCPD) 等, 也 可 有 效 治 疗 高 分 解 代 谢 患 者 11. 硬 化 性 腹 膜 炎 12. 极 度 肥 胖 尤 其 是 肥 胖 伴 身 材 矮 小 的 患 者 常 存 在 置 管 和 透 析 充 分 性 的 问 题 13. 严 重 营 养 不 良 常 存 在 手 术 切 口 愈 合 和 长 期 蛋 白 丢 失 的 问 题 14. 其 他 不 能 耐 受 腹 膜 透 析 不 合 作 或 精 神 障 碍 ~ 15 ~

20 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 第 7 章 腹 膜 透 析 的 退 出 指 征 1. 溶 质 清 除 不 足, 持 续 存 在 的 Kt/V 或 Ccr 不 达 标, 如 每 周 总 Kt/V < 1.7 或 总 Ccr < 50 L/1.73 m 2 并 有 尿 毒 症 症 状, 通 常 考 虑 透 析 不 充 分 可 退 出 腹 膜 透 析 或 在 腹 膜 透 析 基 础 上 每 周 增 加 1 次 血 液 透 析 2. 腹 膜 功 能 衰 竭 超 滤 失 败 对 于 各 类 腹 膜 衰 竭, 尤 其 是 腹 膜 高 转 运 状 态 硬 化 性 腹 膜 炎 腹 膜 广 泛 粘 连 等 患 者 应 退 出 腹 膜 透 析 3. 难 治 性 腹 膜 炎 或 隧 道 严 重 感 染 可 暂 时 退 出 腹 膜 透 析, 暂 时 用 血 液 透 析 过 渡, 待 炎 症 控 制 后 可 重 新 置 入 腹 膜 透 析 导 管 4. 真 菌 性 腹 膜 炎 结 核 性 腹 膜 炎 应 尽 早 拔 除 腹 膜 透 析 导 管, 退 出 腹 膜 透 析, 并 予 以 相 关 治 疗 5. 腹 膜 透 析 相 关 并 发 症 如 腹 膜 透 析 后 出 现 胸 腹 漏 严 重 疝 气 肠 穿 孔 和 涤 纶 套 破 损 可 暂 时 退 出 腹 膜 透 析, 并 发 症 控 制 后 可 重 新 进 行 腹 膜 透 析 6. 腹 膜 透 析 技 术 故 障 暂 时 不 能 正 常 透 析 者 可 临 时 退 出 腹 膜 透 析, 改 为 血 液 透 析, 待 技 术 故 障 解 决 后 可 重 新 腹 膜 透 析 治 疗 7. 血 糖 难 以 控 制 的 糖 尿 病 患 者 8. 肾 移 植 或 血 液 透 析 已 成 功 接 受 肾 移 植 或 各 种 原 因 导 致 患 者 选 择 接 受 长 期 血 液 透 析 治 疗 者 ~ 16 ~

21 第 8 章 腹膜透析治疗前准备 第 8 章 腹膜透析治疗前准备 一 患者的评估 一 疾病状态的评估 腹膜透析治疗前要对患者的原发病 残余肾功能 贫血状况 血压 液体和酸碱平衡 营养状态 尿毒症症状 饮食 睡眠 心理状态以及临床用药等进行整体临床评估 1 明确患者疾病的诊断 包括原发病 病理学和功能的诊断 2 鉴别是急性还是慢性肾衰竭 3 评估患者适宜的肾脏替代治疗方法 如选择腹膜透析治疗 则要评估患者的尿毒 症症状 心肺功能 贫血 酸中毒程度 电解质情况 明确是否需要急诊置管手术并立刻 开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析 二 手术风险的评估 术前要对患者是否适合腹膜透析手术 术中耐受性以及手术风险进行评估 1 心功能 对于严重心衰而不能平卧的患者 可临时血液透析或超滤 1 2 次 待 患者可平卧后再行腹膜透析置管手术 2 皮肤感染 评估皮肤是否有感染 烧伤等 有无合适的手术切口和隧道出口位置 3 腹腔空间和有效腹膜面积 是否有腹部疾病或手术史 尤其是化脓性腹膜炎 腹 部恶性肿瘤 巨大多囊肾等 4 可能影响腹膜透析的疾病 如有腹壁疝 脐疝 膈疝等 应在疝气修补术后再进 行置管 5 心理和精神评估 初步判定患者心理障碍 精神异常是否影响操作和治疗 三 其他 评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作 患者以及家庭环境 卫生情况是否适 合做腹膜透析 二 患者宣教 一 腹膜透析患者宣教的意义及方法 由于腹膜透析患者多为居家治疗 操作者往往是患者 家属或其他非医务人员 规 ~ 17 ~

22 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一 腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施 培训团队由医生 护 士 营养师 心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成 科学合理的个体化培训计划需要 专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定 患者的培训主要由腹膜透 析专职护士承担 培训计划要个体化 同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料 有条件可配备模拟真人的培训模具 使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划 并尽可能减 少腹膜透析患者的流失 持续改善患者的透析质量 二 治疗前宣教 1 腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者 要详细地了解患者的病 情 如了解患者的原发病 治疗方案 目前存在的问题等 2 评估患者的家庭环境 心理状况及对疾病的认知度 3 向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理 适应证 禁忌证等 让患者选择透析方式 并给予中肯的治疗建议 4 手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程 参观腹膜透析治疗和培训 室 消除患者的紧张心理 三 开始治疗宣教 手术治疗前 后 需告知患者 家属或陪护人员 1 术前一晚要保持良好的睡眠 缓解患者的紧张情绪 应进食易消化食物 保持大 便通畅 2 术前应排空大小便 使腹部保持空虚 方便术者操作 3 手术结束后 注意观察生命体征 并进行宣教 1 注意患者切口疼痛情况 观察手术切口有无渗血 渗液 腹腔内有无不适 2 注意管路的连接情况 尤其是钛接头与短管的连接 确保紧密连接 并妥善固 定短管 3 冲洗腹腔 用 1.5% 葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔 注意灌入液体的速度 引出液 体的速度 颜色 出量等情况 4 饮食 进食易消化食物 保持大小便通畅 5 活动 术后第 2 天应鼓励患者起床活动 但前 3 天活动不宜太多 3 天后根据腹 部切口情况逐渐增加活动量 四 随访期宣教 见第 13 章 三 置管术术前准备 一 术前计划 手术置管前首先要制订出相应的置管计划 根据患者的身高 胖瘦 坐姿时腰带位 置等体表特征和术者的技术特点 选择合适的导管类型 手术切口 隧道的路线和透析导 ~ 18 ~

23 第 8 章 腹 膜 透 析 治 疗 前 准 备 管 出 口 位 置 导 管 类 型 和 切 口 位 置 选 择 的 注 意 事 项 :1 使 腹 膜 透 析 液 入 液 和 出 液 流 畅 和 快 速 ; 2 将 导 管 末 端 放 置 在 骨 盆 的 最 佳 位 置 ;3 隧 道 出 口 位 置 要 易 于 操 作, 避 开 腰 带 位 置 和 皮 肤 皱 褶 ;4 避 免 容 易 导 致 创 伤 和 感 染 的 位 置 建 议 出 口 方 向 略 向 下 皮 下 涤 纶 套 通 常 距 出 口 2 cm 左 右 对 于 肥 胖 或 腹 水 较 多 的 患 者, 皮 下 涤 纶 套 离 出 口 的 距 离 要 稍 长 一 些 ( 可 达 3 cm) ( 二 ) 术 前 准 备 事 项 1. 与 患 者 和 家 属 术 前 谈 话 并 签 署 手 术 同 意 书 2. 根 据 患 者 情 况 选 择 麻 醉 方 式, 如 用 普 鲁 卡 因 作 为 手 术 麻 醉 药 则 要 预 先 做 皮 试 3. 术 前 适 当 减 少 进 食 或 禁 食, 除 服 用 药 物 需 用 少 量 水 送 服 外, 尽 量 少 喝 水 4. 手 术 区 皮 肤 备 皮 ; 手 术 前 1 天 进 行 按 腹 部 外 科 手 术 常 规 要 求 进 行 备 皮 注 意 手 法 轻 柔, 勿 损 伤 皮 肤 5. 手 术 前 嘱 患 者 排 尽 大 小 便, 既 往 有 便 秘 史 者 需 灌 肠, 有 前 列 腺 增 生 者 需 检 查 膀 胱 有 无 尿 潴 留 6. 术 前 用 药 : 术 前 可 预 防 性 使 用 抗 生 素 ( 常 用 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素,1 ~ 2g), 对 于 紧 张 恐 惧 者, 可 于 术 前 半 小 时 肌 注 苯 巴 比 妥 钠 0.1 ~ 0.2g 镇 静 7. 消 毒 : 腹 膜 透 析 手 术 室 要 按 国 家 卫 生 部 门 的 手 术 室 相 应 法 规 和 标 准 严 格 消 毒 管 理 参 与 手 术 的 所 有 人 员 均 需 有 严 格 的 无 菌 观 念 和 手 术 常 识 手 术 部 位 用 聚 维 酮 碘 ( 碘 伏 ) 或 氯 己 定 泰 消 毒 皮 肤, 在 手 术 区 域 四 周 铺 上 无 菌 外 科 巾 单, 仅 仅 暴 露 需 要 手 术 的 腹 部 皮 肤 ~ 19 ~

24 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理 一 导管的种类 一 腹膜透析导管的基本要求 1 由无毒的惰性材料制成 可弯曲 质量稳定 能够长期留置于腹腔 有良好的组 织相容性 对机体无刺激 2 导管置入及拔除均容易操作 3 不易被大网膜包裹 透析液引流通畅 不易发生移位 滑脱 漏液 堵塞及诱发感染 二 腹膜透析导管的类型和特点 1 用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管 为直径 0.3 cm 长 cm 带 1 个涤纶套的导管 操作者可在床边置入 适用于急诊抢救患者 该导管保留时间不宜过长 通常不超过 5 7 d 以避免发生腹膜炎及导管失功能等 2 用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管 其结构包括侧孔 涤纶套和不能透过 X 线 的标记线 腹膜透析导管全长 cm 内径 cm 带 2 个涤纶套 2 个 涤纶套将导管分为三段 即腹外段 约长 10 cm 皮下隧道段 约长 7 cm 及腹内段 约 长 15 cm 目前临床常用的腹膜透析导管有以下几种 1 Tenckhoff 直管 为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管 2 Tenckhoff 卷曲管 Curled Tenckhoff 导管 腹内段末端卷曲 卷曲段长度 18.5 cm 导管末端有多个小孔 便于腹膜透析液流入和流出 3 鹅颈式 swan-neck 腹膜透析导管 2 个涤纶套间弯曲呈 U 形 导管的腹内段 朝盆腔 在无弹性回力的情况下另一端朝向皮肤 出口向下 有利于局部分泌物的引流 并降低腹膜透析导管移位的机会 二 导管置入术 一 置管的注意事项 1 腹膜透析置管应根据患者肥胖程度 腹围 腰带位置 生活习惯及既往手术情况 确定切口和隧道出口的位置并做好标记 左右半腹均可 但置管后导管末端应位于膀胱 子 宫 直肠窝 此处腹腔大网膜相对较少 又可避开阑尾 ~ 20 ~

25 第 9 章 腹膜透析导管的置入及护理 2 应避开腹壁的大血管 以免引起出血 3 导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层 以确保组织迅速长入 4 手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝 5 应避免隧道出口的方向朝上 二 腹膜透析导管体表定位 1 急诊腹膜透析置管体表定位 采用脐下 2 cm 经 正中穿刺点 该处没有大血管及肌肉组织 穿刺出血发 生率低 缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝 或子宫直肠窝 易出现导管移位 由于未经过肌肉层 容易并发腹疝 2 维持性腹膜透析置管体表定位 图 9-1 通常 采用耻骨联合向上 9 13 cm 左侧或右侧旁正中切口 具体定位方法 先确定耻骨联合上缘 再标记出腹正中 线 向上 9 13 cm 正中线旁开 2 cm 左右 标记出 切口位置 三 置管术前准备 图 9-1 维持性腹膜透析置管 体表定位 1 患者评估 了解患者有无腹膜透析禁忌证 2 出凝血功能检查 包括血小板 凝血酶原时间 凝血酶原时间国际标准化比值 活化部分凝血酶原时间 纤维蛋白原等 3 与患者及家属谈话 交代手术的过程及可能出现的并发症 争取患者的配合和家 属的理解 并签署知情同意书 4 注意腹部皮肤 包括脐部 的清洁卫生 术前应备皮 5 根据体表定位方法 标记皮肤切口及导管出口位置 6. 准备腹膜透析导管 通常根据患者身高 腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析 导管 儿童因腹腔容积较成人小 需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管 7 如采用全麻或硬膜外麻醉 术前需禁食 8 h 置管前嘱患者排尽大 小便 便秘 者须做灌肠等通便处理 8 术前用药 术前 1 h 预防性使用抗生素 推荐第一代或第二代头孢菌素 1 2 g 有高血压者应常规降压治疗 精神过度紧张者可酌情使用镇静药物 四 置管方法 腹膜透析导管置入的流程见图 解剖法置管 为维持性腹膜透析患者置管的常用方法 该方法确切可靠 并发症 少 但要求操作者技术娴熟 有一定的外科手术基本功 具体步骤如下 1 按腹部手术常规消毒 铺巾 如估计患者有腹水 可连接吸引器 2 用 1 利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉 部分患者可根据病情选择 ~ 21 ~

26 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 硬 膜 外 或 全 身 麻 醉 导 管 体 表 定 位 (3) 在 标 记 的 皮 肤 切 口 处 做 长 3 ~ 5 cm 的 皮 肤 切 口, 采 用 钝 性 与 锐 性 分 离 相 结 合 的 消 毒 铺 无 菌 巾 方 法, 分 离 皮 下 脂 肪 并 止 血, 直 达 腹 直 肌 前 鞘 麻 醉 (4) 在 腹 直 肌 前 鞘 做 纵 行 小 切 口, 剪 开 2 ~ 4 cm, 酌 情 再 次 局 部 麻 醉, 钝 性 分 离 腹 切 开 皮 肤 腹 直 肌 前 鞘 暴 露 腹 直 肌 后 鞘 直 肌 或 经 腹 直 肌 旁 到 达 腹 直 肌 后 鞘 或 腹 膜 (5) 提 起 并 切 开 腹 直 肌 后 鞘, 暴 露 腹 膜 切 开 腹 膜 用 血 管 钳 轻 轻 提 起 腹 膜, 在 确 认 未 钳 夹 肠 管 后, 在 腹 膜 上 切 开 0.5 cm 小 孔, 用 血 管 钳 荷 包 缝 合 ( 不 结 扎 ) 夹 住 小 孔 边 缘, 在 距 切 口 边 缘 0.5 ~ 1.0 cm 处 行 荷 包 缝 合, 暂 时 不 结 扎 荷 包 缝 合 时 应 放 置 腹 透 导 管 确 认 未 缝 住 肠 管, 针 距 约 0.5 cm 如 患 者 腹 膜 菲 薄, 可 连 同 腹 直 肌 后 鞘 一 起 缝 合 收 紧 荷 包 并 结 扎 (6) 将 腹 膜 透 析 导 管 置 入 生 理 盐 水 中 浸 泡, 并 轻 轻 捻 压 2 个 涤 纶 套, 让 盐 水 充 分 浸 透 液 体 通 畅 试 验 将 已 用 生 理 盐 水 湿 润 的 引 导 金 属 丝 ( 通 常 为 直 径 1.5 ~ 2 mm 末 端 磨 圆 的 钢 丝 ) 穿 入 腹 间 断 缝 合 腹 直 肌 前 鞘 膜 透 析 导 管 内, 导 管 末 端 应 空 出 2 ~ 3 cm 的 距 离 建 立 皮 下 隧 道 (7) 将 内 含 导 丝 的 腹 膜 透 析 导 管 腹 内 段 弯 曲 成 135 的 弧 形, 导 管 末 端 进 入 腹 膜 荷 连 接 腹 膜 透 析 外 管 系 统 包 口, 顺 腹 壁 向 下 滑 行 至 膀 胱 底 部, 此 时 患 者 常 诉 有 便 意, 表 明 导 管 末 端 已 达 膀 胱 直 肠 缝 合 固 定 窝 或 子 宫 直 肠 窝, 可 拔 出 导 丝 (8) 助 手 固 定 导 管 的 深 部 涤 纶 套, 以 免 并 发 症 的 防 治 导 管 脱 出 如 患 者 有 腹 水, 可 见 腹 水 沿 导 管 图 9-2 腹 膜 透 析 导 管 置 入 流 程 呈 线 状 流 出 ; 如 患 者 无 腹 水 可 向 导 管 内 注 入 100 ~ 200 ml 生 理 盐 水 或 腹 透 液, 如 流 出 的 液 体 量 大 于 注 入 液 体 量 的 1/2 或 引 流 液 呈 线 状, 可 将 荷 包 扎 紧 打 结 可 再 次 荷 包 缝 合 并 在 荷 包 扎 紧 后 重 复 进 行 引 流 通 畅 试 验 (9) 确 认 导 管 周 围 无 渗 液 后 清 洁 伤 口, 间 断 缝 合 腹 直 肌 前 鞘, 将 深 部 涤 纶 套 埋 入 腹 直 肌 内 ~ 22 ~

27 第 9 章 腹 膜 透 析 导 管 的 置 入 及 护 理 (10) 确 定 导 管 在 皮 肤 的 出 口 位 置, 使 皮 下 涤 纶 套 距 出 口 2 ~ 3 cm 沿 皮 下 隧 道 做 局 部 麻 醉, 隧 道 针 引 导 导 管 穿 过 皮 下 组 织, 自 上 而 下 呈 弧 形 从 皮 肤 引 出, 隧 道 出 口 方 向 朝 向 外 下 方 连 接 腹 膜 透 析 外 接 短 管, 确 认 无 渗 血 渗 液 后, 依 次 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 2. 腹 腔 镜 法 置 管 该 方 法 可 在 直 视 下 将 腹 膜 透 析 导 管 末 端 置 于 膀 胱 直 肠 窝 或 子 宫 直 肠 窝 此 法 简 便 安 全 创 伤 小 恢 复 快, 但 该 法 技 术 要 求 较 高, 需 由 专 科 医 师 实 施, 可 根 据 具 体 情 况 酌 情 开 展 三 置 管 术 后 早 期 护 理 1. 鼓 励 患 者 术 后 早 期 下 床 活 动, 以 减 少 腹 膜 透 析 液 引 流 不 畅 2. 术 后 导 管 应 制 动 以 利 于 导 管 出 口 处 的 愈 合, 减 少 渗 漏 功 能 不 良 及 导 管 相 关 感 染 的 发 生 率 3. 术 后 12 h 可 使 用 第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 1 ~ 2 g 4. 在 出 口 完 全 愈 合 之 前, 应 用 透 气 性 好 的 无 菌 纱 布 覆 盖, 通 常 待 伤 口 拆 线 时 再 行 清 洁 换 药, 但 遇 渗 液 出 汗 较 多 感 染 或 卫 生 条 件 不 良 时, 应 加 强 换 药 换 药 应 由 受 过 训 练 的 专 业 人 员 严 格 按 照 无 菌 要 求 操 作 四 导 管 及 出 口 处 的 护 理 1. 进 行 出 口 处 护 理 时 应 戴 帽 子 和 口 罩, 操 作 前 常 规 洗 手 2. 定 期 使 用 生 理 盐 水 清 洗 隧 道 出 口, 再 用 含 碘 消 毒 液 消 毒 隧 道 出 口 皮 肤, 最 后 用 无 菌 纱 布 覆 盖 对 于 无 感 染 的 出 口, 也 可 不 用 生 理 盐 水 清 洗, 但 每 周 至 少 应 消 毒 1 次 3. 保 持 导 管 出 口 处 干 燥 4. 无 论 在 伤 口 感 染 期 或 愈 合 期 均 不 应 行 盆 浴 和 游 泳 淋 浴 时 应 注 意 保 护 出 口 处, 淋 浴 完 毕 后 出 口 处 应 及 时 清 洗 消 毒 5. 术 后 2 周 内 应 特 别 注 意 导 管 固 定, 否 则 可 导 致 出 口 处 损 伤 和 愈 合 不 良 应 使 用 敷 料 或 胶 布 固 定 导 管, 在 进 行 各 项 操 作 时 注 意 不 要 牵 扯 导 管 6. 导 管 及 外 接 短 管 应 紧 密 连 接, 避 免 脱 落 7. 在 进 行 导 管 及 外 接 短 管 护 理 时 不 可 接 触 剪 刀 等 锐 利 物 品 8. 外 接 短 管 使 用 6 个 月 必 须 更 换, 如 有 破 损 或 开 关 失 灵 时 应 立 即 更 换 如 果 患 者 在 家 庭 透 析 时 出 现 导 管 或 外 接 短 管 损 伤 或 渗 液, 应 嘱 其 终 止 透 析, 夹 闭 管 路, 并 立 即 到 腹 膜 透 析 中 心 就 诊 处 理 9. 碘 伏 帽 一 次 性 使 用, 无 需 使 用 消 毒 剂, 不 可 用 碘 伏 直 接 消 毒 短 管 五 拔 管 指 征 参 照 第 7 章 腹 膜 透 析 退 出 指 征 ~ 23 ~

28 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 六 拔 管 后 再 置 入 1. 通 常 细 菌 感 染 控 制 后 3 ~ 4 周, 可 根 据 病 情 考 虑 重 新 置 管 2. 无 合 并 腹 膜 炎 的 出 口 感 染 或 隧 道 感 染 的 患 者 拔 管 后 可 立 即 置 管, 但 置 管 位 置 宜 选 择 原 切 口 对 侧 ~ 24 ~

29 第 10 章 腹膜透析处方制定及调整 第 10 章 腹膜透析处方制定及调整 腹膜透析的模式及剂量应强调个体化 个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充 分透析 提高患者生存率和生活质量 一 初始处方的制定 开始腹膜透析时 应首先制定初始透析处方 透析后 2 4 周进行初次腹膜平衡试验 同时进行透析充分性评估 根据评估结果调整透析处方 直至达到治疗目标 具体制定及 调整步骤见图 10-1 评估患者参数 残余肾功能 临床状态 体表面积 制定第 1 个月处方 2 4 周进行腹膜平衡试验 透析充分性的评估 临床评估 营养评估 清除率评估 是否达到治疗目标 达到 继续治疗 无需调整处方 未达到 调整处方 常规随访 图 10-1 腹膜透析处方制定及调整步骤 ~ 25 ~

30 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 ( 一 ) 初 始 透 析 处 方 的 制 定 依 据 主 要 依 据 是 患 者 的 临 床 状 态 体 表 面 积 及 残 余 肾 功 能 1. 临 床 状 态 根 据 患 者 的 意 愿 和 生 活 方 式 确 定 透 析 模 式 (CAPD 或 APD), 根 据 患 者 容 量 状 态 决 定 透 析 液 的 葡 萄 糖 浓 度 一 般 首 先 从 1.5% 葡 萄 糖 腹 透 液 开 始, 但 是 在 透 析 初 始 处 方 制 定 后, 需 密 切 观 察 患 者 腹 膜 透 析 超 滤 量 与 容 量 状 态 的 变 化, 如 果 容 量 超 负 荷 不 能 通 过 其 他 方 法 纠 正, 可 以 适 当 提 高 腹 膜 透 析 液 的 葡 萄 糖 浓 度 2. 体 表 面 积 与 残 余 肾 功 能 (1) 体 表 面 积 : 一 般 来 说, 体 表 面 积 大 的 患 者 需 要 较 大 的 透 析 剂 量 (2) 残 余 肾 功 能 : 残 余 肾 功 能 较 好 的 患 者 可 考 虑 从 较 低 的 透 析 剂 量 开 始, 或 者 适 当 缩 短 透 析 液 的 留 腹 时 间 在 随 访 中 必 须 加 强 残 余 肾 功 能 的 监 测, 及 时 调 整 透 析 处 方 (3) 根 据 残 余 肾 功 能, 提 供 参 考 的 初 始 透 析 剂 量 : 1 肾 小 球 滤 过 率 (GFR)> 2 ml/min: CAPD:2.0 L 2 ~ 4 次 /d CCPD:2.0 L 4 次 (8 ~ 10 h/ 夜 间 )+ 0 ~ 2.0 L/ 日 间 2 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 2 ml/min: CAPD:2.0 L 3 ~ 5 次 /d CCPD:2.0 L 4 次 (8 ~ 10 h/ 夜 间 )+ 2.0 L 1 ~ 2 次 / 日 间 ( 二 ) 初 始 透 析 处 方 的 制 定 内 容 透 析 处 方 的 必 备 因 素 包 括 透 析 模 式 透 析 液 的 葡 萄 糖 浓 度 每 次 交 换 量 交 换 次 数 留 腹 时 间 及 24 h 透 析 液 总 量 等 1. 透 析 模 式 (1)CAPD 适 用 于 绝 大 多 数 患 者, 推 荐 应 用 (2)APD 适 用 于 要 求 不 影 响 日 间 正 常 生 活 提 供 全 自 动 治 疗 的 患 者 少 年 儿 童 超 滤 效 果 差 以 及 需 要 大 剂 量 透 析 的 患 者 (3)IPD 仅 适 用 于 部 分 残 余 肾 功 能 较 好 的 患 者 腹 膜 透 析 置 管 术 后 早 期 开 始 透 析 的 患 者 以 及 腹 膜 高 转 运 超 滤 效 果 差 的 患 者 2. 透 析 剂 量 透 析 剂 量 包 括 24 h 透 析 液 总 量 和 每 次 交 换 量 目 前 多 数 CAPD 透 析 剂 量 为 每 天 6 ~ 10 L 根 据 透 析 液 的 规 格, 一 般 CAPD 每 次 交 换 量 为 2 L 3. 交 换 次 数 及 留 腹 时 间 交 换 次 数 以 及 透 析 液 留 腹 时 间 是 根 据 透 析 模 式 残 余 肾 功 能 以 及 超 滤 量 来 决 定 CAPD 治 疗 方 案 中, 一 般 白 天 交 换 3 ~ 5 次, 每 次 留 腹 时 间 为 4 ~ 6 h; 夜 间 交 换 1 次, 每 次 留 腹 时 间 为 10 ~ 12 h 4. 葡 萄 糖 浓 度 目 前 常 用 的 透 析 液 葡 萄 糖 浓 度 为 1.5% 2.5% 和 4.25% 三 种 应 尽 量 采 用 低 浓 度 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 ~ 26 ~

31 第 10 章 腹膜透析处方制定及调整 二 处方调整 腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标 通过腹膜透析处方的调整 以及合理的一体化治疗 实现透析的充分性目标 并尽可能地保护残余肾功能 腹膜透析 处方的调整需要有密切的临床随访 一 腹膜透析处方调整的目标 腹膜透析处方调整的目标是实现最佳的溶质清除和液体平衡 肾脏和腹膜的小分子 溶质清除率目标值是每周 Kt/V 1.7 保持液体平衡对改善患者预后至关重要 当目标 未达到时 必须监测容量负荷 尿毒症症状和营养不良情况 同时考虑适当调整腹膜透析 处方 二 腹膜透析处方调整的依据 对于维持性腹膜透析患者 调整腹膜透析处方的依据包括腹膜转运特性 残余肾功能 患者的临床状态及体表面积 1 腹膜转运特性 1 腹膜平衡试验 PET 的动态观察 腹膜透析开始后 2 4 周须进行 PET 此 后每 6 个月重复 PET 必须在稳定的腹膜透析状态下进行 PET 如有腹膜炎或肺部感染 应在控制后至少 4 周进行 在出现不能解释的超滤量下降 持续容量超负荷或血压上升 尽管限制水钠摄入 仍需增加高糖透析液以增加超滤 以及在当前处方下出现尿毒症症状 时可考虑检测 Kt/V 并重复 PET 2 根据腹膜转运特性调整透析处方 高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用 APD 平均转运患者适合 CAPD 以及 APD 低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂 量的 APD 治疗 动态观察 PET 有助于及时调整透析处方 实现透析充分性 2 残余肾功能 监测和保护腹膜透析患者的残余肾功能十分重要 研究证据表明残 余肾功能与生存率相关 定期评估残余肾功能 及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况 有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质 有助于调整透析处方 使患者达到充分 透析 1 残余肾功能下降的主要原因 原发病的影响 肾毒性药物的使用 容量状态的 不稳定 感染 高血压以及过多应用高渗透析液 2 残余肾功能下降时透析处方的调整 在给予初始的经验性治疗后 必须密切观 察肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降情况 及时评估透析充分性 逐步增加透析剂量 和透析次数 以弥补残余肾功能的下降 一般在有残余肾功能的情况下 应定期监测残余 肾清除率 3 腹膜透析剂量 根据 PET 结果 再结合残余肾功能 及时调整透析剂量 ~ 27 ~

32 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 4. 临 床 状 态 与 处 方 调 整 腹 膜 透 析 处 方 的 调 整 与 腹 膜 透 析 充 分 性 密 切 相 关, 但 是 透 析 充 分 性 的 临 床 评 估 可 能 与 溶 质 清 除 指 标 不 完 全 一 致 如 果 患 者 临 床 没 有 尿 毒 症 的 症 状 体 征, 自 我 感 觉 及 营 养 状 况 良 好, 无 高 血 压 和 贫 血, 无 明 显 代 谢 性 酸 中 毒 和 电 解 质 紊 乱 的 表 现, 而 且 溶 质 清 除 达 到 目 标 值, 那 么 该 患 者 就 处 于 透 析 充 分 的 状 态, 透 析 处 方 的 制 定 是 合 理 的 如 果 患 者 的 临 床 各 项 指 标 评 估 良 好, 但 溶 质 清 除 未 达 到 目 标 值, 那 么 应 该 非 常 小 心 地 监 测 患 者 的 尿 毒 症 临 床 症 状 及 相 关 检 查 结 果, 包 括 营 养 贫 血 电 解 质 等, 必 要 时 增 加 透 析 剂 量, 以 达 到 溶 质 清 除 目 标 如 果 患 者 临 床 出 现 了 恶 心 呕 吐 等 尿 毒 症 的 症 状 和 体 征, 而 透 析 剂 量 已 达 到 目 标 值, 在 排 除 了 治 疗 的 依 从 性 检 查 方 法 的 准 确 性 炎 症 状 态 器 质 性 疾 病 等 相 关 因 素 后, 可 以 考 虑 调 整 透 析 处 方, 增 加 患 者 的 腹 膜 透 析 剂 量 ( 三 ) 腹 膜 透 析 处 方 调 整 的 方 法 1. 透 析 处 方 的 调 整 与 溶 质 清 除 (1)CAPD 患 者 需 要 增 加 溶 质 清 除 率 时, 可 考 虑 以 下 方 法 : 1 增 加 每 次 交 换 的 腹 膜 透 析 液 剂 量 ; 2 增 加 每 次 交 换 的 留 腹 时 间 ; 3 增 加 腹 膜 透 析 液 交 换 次 数 ; 4 增 加 腹 膜 透 析 超 滤 量 (2)APD 患 者 需 要 增 加 溶 质 清 除 率 时, 可 考 虑 以 下 方 法 : 1 增 加 每 次 夜 间 交 换 的 腹 膜 透 析 液 剂 量 ; 2 增 加 每 次 夜 间 交 换 的 留 腹 时 间 ; 3 增 加 日 间 换 液 次 数 及 留 腹 剂 量 ; 4 增 加 腹 膜 透 析 超 滤 量 (3) 将 标 准 的 CAPD 转 换 为 大 剂 量 的 APD 治 疗, 也 可 能 增 加 溶 质 清 除 率 2. 透 析 处 方 的 调 整 与 水 分 清 除 保 持 充 分 的 容 量 平 衡 十 分 重 要, 腹 膜 透 析 患 者 达 到 容 量 控 制 方 法 如 下 : 限 制 水 盐 摄 入 保 护 残 余 肾 功 能, 有 尿 患 者 可 适 量 应 用 袢 利 尿 剂 等 增 加 腹 膜 透 析 水 分 清 除 的 步 骤 与 方 法 如 下 : (1) 评 估 导 管 功 能 : 排 除 导 管 机 械 性 原 因 导 致 的 超 滤 功 能 下 降, 如 导 管 堵 塞 移 位 扭 曲 等 (2) 评 价 超 滤 量 及 PET: 如 使 用 4.25% 葡 萄 糖 透 析 液 留 腹 4 h 后 超 滤 量 低 于 400 ml 可 诊 断 为 超 滤 衰 竭 (3) 缩 短 腹 膜 透 析 液 的 留 腹 时 间 : 缩 短 留 腹 时 间 可 以 增 加 超 滤 量, 但 在 缩 短 留 腹 时 间 的 过 程 中 需 兼 顾 溶 质 清 除 的 充 分 性, 许 多 溶 质 特 别 是 中 分 子 溶 质 的 清 除 与 腹 膜 透 析 液 的 留 腹 时 间 呈 正 比 (4) 增 加 腹 膜 透 析 交 换 次 数 ~ 28 ~

33 第 10 章 腹 膜 透 析 处 方 制 定 及 调 整 (5) 增 加 高 渗 透 析 液 或 艾 考 糊 精 透 析 液 的 应 用 : 需 注 意 尽 量 避 免 增 加 高 浓 度 葡 萄 糖 的 使 用, 以 减 少 其 对 患 者 的 腹 膜 代 谢 体 重 和 心 血 管 疾 病 的 不 利 影 响 对 于 高 转 运 的 腹 膜 透 析 患 者, 可 以 改 用 APD 治 疗 ~ 29 ~

34 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 11 章 腹膜透析操作 将一定量腹膜透析液灌入腹腔内 停留一段时间后 又部分或全部引流出腹腔的过 程 称为一个腹膜透析周期 每个腹膜透析周期包括入液 流入 期 停留弥散 留腹 期和引流 流出 期 入液期为腹膜透析液经过透析管路系统进入腹腔的时间 一般 1 2 L 透析液的灌入时间仅需 5 10 min 如灌入时间延长 很可能是透析导管出现故障 停留弥散期是腹膜透析液在腹腔内停留时期 引流期指透析液经过透析导管从腹腔内引流 出来的时间 一般 1 2 L 透析液引流完毕需 min 如果引流期延长 应检查引 流管路是否通畅 透析导管是否移位或其他障碍 一 治疗模式的选择与指征 一 腹膜透析治疗模式 目 前 常 规 使 用 的 腹 膜 透 析 模 式 主 要 有 持 续 非 卧 床 腹 膜 透 析 continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD 间歇性腹膜透析 intermittent peritoneal dialysis IPD 夜 间 间 歇 性 腹 膜 透 析 nocturnal intermittent peritoneal dialysis NIPD 持续循环腹膜透析 continuous cycling peritoneal dialysis CCPD 和潮式 腹膜透析 tidal peritoneal dialysis TPD 等 由自动循环式腹膜透析机操作时 又 称为自动腹膜透析 automated peritoneal dialysis APD 二 腹膜透析治疗模式的选择与指征 目前强调根据患者的腹膜转运特性 尿素 Kt/V 及肌酐清除率 营养状态和残余肾 功能等选择不同的透析模式 1 持续非卧床腹膜透析 CAPD 1 定义 一般常规 CAPD 每天交换透析液 3 5 次 每次使用透析液 L 透析液白天在腹腔内留置 4 6 h 晚上留置 h 白天 患者只在更换透析液的 短暂时间内不能自由活动 而其他时间患者可自由活动或从事日常工作 在一天 24 h 内 患者腹腔内基本上都留有透析液 持续进行溶质交换 2 选择指征 CAPD 在近 30 年来已作为终末期肾脏疾病 ESRD 腹膜透析患者 的长期维持治疗模式 ~ 30 ~

35 第 11 章 腹膜透析操作 3 注意事项及评价 ① 可以调节透析液渗透剂浓度 满足超滤的需要 ② 透析剂量个体化 ③ 尽可能少用高渗腹膜透析液 以保护腹膜功能 ④ CAPD 对各种分子量的物质清除率优于传统 IPD 2 间歇性腹膜透析 IPD 1 定义 标准的 IPD 方式是指每次腹腔内灌入 1 2 L 透析液 腹腔内停留 min 每个透析日透析 8 10 h 每星期 4 5 个透析日 在透析间歇期 患者腹腔 内一般不留置腹膜透析液 2 选择指征 目前此透析模式已基本不用于长期维持治疗 在特殊情况下 IPD 可用于以下情况 ① 患者仍有残余肾功能 仅需偶尔行腹膜透析治疗 ② 新入腹膜透析患者 术后 7 12 d 进行小剂量 IPD 有利于置管处切口的愈合 ③ 腹膜高转运者 常规 CAPD 治疗不能达到超滤要求 ④ 规律 CAPD 患者 出现明显腰背痛不能耐受 并发腹疝或透析导管周围漏液者 可暂时改做 IPD ⑤ 急性肾衰竭及某些药物急性中毒 宜采用 IPD ⑥ 严重水钠潴留 水中毒 充血性心力衰竭 可采用 IPD 治疗 3 注意事项及评价 ① 一般仰卧位进行透析 减少疝及透析液渗漏的发生 ② 由于透析时间较短 特别在患者残余肾功能进行性丧失时 易出现透析不充分 ③ 由于透析液在腹腔停留时间短 对钠的清除较差 易导致水钠潴留 ④ 透析液频繁进出腹腔 患者一般须卧床休息 活动受限 3 夜 间 间 歇 性 腹 膜 透 析 NIPD 持 续 循 环 腹 膜 透 析 CCPD 潮 式 腹 膜 透 析 TPD 等 详见第 15 章 二 持续非卧床腹膜透析操作 一 CAPD 方案 经典的 CAPD 方案 是每个透析周期灌入适宜渗透剂浓度的透析液 2 L 留置一定 时间 然后将透析液尽可能全部引流出来 再开始下一腹膜透析周期 每天交换透析液 4 次 每周透析 7 天 例如 每天更换透析液的时间一般可安排在早上 7 8 时 中午 时 下午 时 晚上 20 时或睡觉前 具体时间可灵活调整以适应患者的生活方式 近年经典 CAPD 方案产生了一些变化 主要是每天交换次数的变化 总之 CAPD 方案 需个体化 以保证患者充分透析 ~ 31 ~

36 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 ( 二 ) 具 体 操 作 流 程 ( 以 双 连 袋 可 弃 式 Y 形 管 路 系 统 为 例 ) 1. 组 成 与 连 接 双 连 袋 可 弃 式 Y 形 管 路 系 统 的 基 本 特 征 为 : Y 形 管 路 系 统 中 的 两 个 分 支 分 别 与 新 透 析 液 袋 和 引 流 袋 以 无 接 头 形 式 相 连 接, Y 型 管 的 主 干 以 接 头 形 式 与 外 接 短 管 上 的 接 头 相 连 接 2. 换 液 操 作 流 程 ( 图 11-1) 物 品 准 备 移 出 外 接 短 管 连 接 Y 形 管 主 干 与 外 接 短 管 引 流 腹 腔 内 的 液 体 入 引 流 袋 灌 入 前 冲 冼 新 透 析 液 灌 入 腹 腔 分 离 Y 形 管 与 外 接 短 管 观 察 引 流 液, 称 重 弃 去 图 11-1 换 液 操 作 流 程 3. 换 液 具 体 操 作 步 骤 (1) 剪 去 多 余 指 甲, 戴 好 口 罩, 常 规 六 步 法 洗 手 (2) 清 洁 工 作 台 面, 准 备 所 需 物 品, 如 夹 子 口 罩, 碘 伏 帽 等, 从 恒 温 箱 中 取 出 加 温 37 的 腹 膜 透 析 液, 并 检 查 物 品 的 外 包 装 及 有 效 期 透 析 液 袋 上 浓 度 容 量 标 识 观 察 液 体 是 否 清 澈 有 无 渗 漏 等 (3) 将 连 接 腹 膜 透 析 导 管 的 外 接 短 管 移 出, 确 认 外 接 短 管 上 的 旋 钮 已 关 紧 (4) 移 去 主 干 接 头 上 的 防 护 罩, 打 开 外 接 短 管 接 头 上 的 小 帽, 将 Y 形 管 主 干 与 外 接 短 管 连 接 ~ 32 ~

37 第 11 章 腹 膜 透 析 操 作 (5) 夹 闭 与 新 透 析 液 袋 相 连 的 Y 形 管 分 支, 折 断 新 透 析 液 袋 输 液 管 内 的 易 折 阀 门 杆 (6) 打 开 外 接 短 管 上 的 开 关, 引 流 患 者 腹 腔 内 的 液 体 进 入 引 流 袋, 引 流 完 毕 后 关 闭 外 接 短 管 上 的 开 关, 打 开 与 新 透 析 液 袋 相 连 的 Y 型 管 分 支 上 的 管 夹, 进 行 灌 入 前 冲 洗, 冲 洗 时 间 约 为 5 秒, 冲 洗 液 30 ~ 50 ml 被 引 入 引 流 液 袋 (7) 关 闭 与 引 流 袋 相 连 的 Y 形 管 分 支 上 的 管 夹, 打 开 外 接 短 管 上 的 开 关, 使 新 的 透 析 液 灌 入 患 者 腹 腔, 待 灌 入 完 毕 后 关 紧 外 接 短 管 上 的 开 关 同 时 夹 闭 与 新 透 析 袋 连 接 的 Y 型 管 分 支 (8) Y 形 管 主 干 末 端 接 头 与 外 接 短 管 接 头 分 离, 将 碘 伏 帽 拧 在 外 接 短 管 接 头 上 (9) 观 察 引 流 袋 内 引 流 液 情 况, 称 重 并 记 录 后 弃 去 4. 注 意 事 项 及 评 价 (1) 更 换 透 析 液 时, 要 注 意 环 境 清 洁 光 线 充 足, 交 换 透 析 液 的 场 所 要 定 期 打 扫 卫 生 并 定 期 空 气 消 毒 (2) 应 注 意 检 查 透 析 导 管 与 外 接 短 管 之 间 的 紧 密 连 接, 避 免 脱 落 及 腹 腔 外 管 路 扭 曲 (3) 每 次 操 作 前 需 仔 细 检 查 管 路 有 无 破 损, 一 经 发 现 应 立 即 更 换 (4) 注 意 腹 膜 透 析 导 管 保 护, 进 行 腹 膜 透 析 操 作 时 应 避 免 牵 拉 摆 动 腹 膜 透 析 导 管 (5) 操 作 时 不 可 接 触 剪 刀 等 锐 利 物 品 (6) 在 进 行 接 头 连 接 时 应 注 意 无 菌 操 作, 避 免 接 头 污 染 (7) 碘 伏 帽 一 次 性 使 用 (8) 每 6 个 月 应 更 换 一 次 外 接 短 管, 如 有 破 损 或 开 关 失 灵 应 立 即 更 换 三 日 间 非 卧 床 腹 膜 透 析 日 间 非 卧 床 腹 膜 透 析 (daytime ambulatory peritoneal dialysis,dapd): 透 析 剂 量 同 CAPD, 但 透 析 只 在 白 天 进 行, 夜 间 排 空 腹 腔 适 合 于 腹 膜 高 转 运 及 超 滤 不 良 患 者 具 体 操 作 流 程 详 见 CAPD 操 作 ~ 33 ~

38 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 12 章 腹膜透析随访内容和监测频度 对腹膜透析患者的院外治疗进行科学 专业 便捷的随访和指导 是提高腹膜透析 患者生活质量及长期生存率的重要保障 随访由腹膜透析专职医生和护士共同完成 随访 频度根据患者病情和治疗需要而定 一般新入患者出院后 2 周至 1 个月后返回医院完成首 次随访 病情稳定患者每 1 3 个月随访 1 次 病情不稳定患者随时随访或住院治疗 一 随访内容 腹膜透析患者随访流程见图 12-1 一 询问患者一般情况及体格检查 询问患者一般情况和进行体格检查 腹膜透析护士检查患者每日透析记录 情况 询问临床症状 腹膜透析相关情况 腹膜透析导管出口检查 换液操作 管路 透析处方执行情况及 腹膜透析并发症等 用药情况 测量血压 更换外接短管 每 6 个月 心率 体重 填写随访表格 如有专职营 养师 由营养师作营养评估并登记 若无 留取检测 Kt/V Ccr 所需腹透液标本 按需 可由腹透护士负责 如有条件可对患者 进行心理健康及生存质量评估 留取 PET 所需腹透液标本 按需 二 腹膜透析导管出口检查 腹膜透析导管出口检查包括有无分泌 开检查单 留取血 尿等标本 按需 物及性质 有无结痂 有无肉芽组织形成 有无红肿 疼痛 隧道有无压痛 询问平 根据检验结果 计算 Kt/V Ccr PET 时换药情况 是否使用莫匹罗星等预防感 染等 并做好检查记录 处方调整 饮食指导 开药 三 留取血 尿和腹透液标本 按腹膜平衡试验 PET 和检测 Kt/ 预约下次复诊时间 V 的操作流程留取患者血 尿和腹透液标 本送检 ~ 34 ~ 图 12-1 腹膜透析患者随访流程

39 第 12 章 腹膜透析随访内容和监测频度 四 辅助检查 根据患者随访内容 由腹透医生开具检查单 进行相应实验室及辅助检查 五 更换外接短管 每 6 个月更换外接短管 并做登记 六 检查结果回馈 腹透护士实时收集检查结果 进行准确记录 并完成 PET Kt/V CCr 计算 如有 特殊情况及时报告腹透主管医生进行处理 七 处方调整及饮食指导 根据随访检查结果 由腹膜透析医生做处方调整及开药 营养师做饮食指导 并及 时将调整方案反馈给患者或其家属 八 预约下次复诊时间 由腹透护士预约下次复诊时间 二 监测频度 对腹膜透析患者进行定期检查 评估患者状况和治疗效果 是腹膜透析治疗的重要 部分 也是保障医疗质量和安全 提高腹膜透析患者生存质量的保障 各种检查的频度见 表 12-1 表 12-1 腹膜透析患者随访检测指标及频度 检 测 指 标 频 度 血常规 肝 肾功能 血电解质 每 1 3 个月 1 次 血糖 血脂 糖化血红蛋白 糖尿病患者 每 1 3 个月 1 次 血红蛋白 红细胞及网织红细胞计数 每 1 3 个月 1 次 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白 铁蛋白等 每 1 3 个月 1 次 血钙 血磷 钙磷乘积 每 1 3 个月 1 次 全段甲状旁腺激素 每 3 6 个月 1 次 白蛋白 前白蛋白等 每 6 个月 1 次 体重指数 SGA 评分 每 6 个月 1 次 高敏 C- 反应蛋白 每 3 个月 1 次 血清 β2 微球蛋白 每 3 6 个月 1 次 血清四项传染病标志物 每 12 个月 1 次 心电图 胸片 心脏及血管超声等 每 12 个月 1 次 腹膜平衡试验 开始透析 2 4 周首次检查 之后每 6 个月 1 次 透析充分性评估 每 6 个月 1 次 残余肾功能评估 Kt/V CCr 开始透析 6 个月内 每月 1 次 6 个 月后每 2 个月 1 次 ~ 35 ~

40 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 ( 一 ) 常 规 检 查 血 常 规 肝 肾 功 能 血 电 解 质 ( 钾 钠 氯 等 ), 建 议 每 月 检 测 1 次, 达 到 目 标 值 且 病 情 稳 定 后, 应 至 少 3 个 月 检 测 1 次 ( 二 ) 代 谢 相 关 指 标 代 谢 相 关 指 标 包 括 血 糖 和 血 脂, 可 3 个 月 检 测 1 次 若 为 糖 尿 病 患 者, 根 据 血 糖 控 制 情 况 调 整 血 糖 检 测 频 率, 并 检 测 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c 应 <7%), 建 议 每 月 检 测 1 次 ; 血 糖 达 标 后 应 至 少 3 个 月 检 测 1 次 ( 三 ) 贫 血 指 标 血 红 蛋 白 红 细 胞 计 数 和 网 织 红 细 胞 计 数 建 议 每 月 检 测 1 次, 达 到 目 标 值 且 病 情 稳 定 后, 应 至 少 3 个 月 检 测 1 次 ( 四 ) 铁 参 数 铁 参 数 包 括 血 清 铁 总 铁 结 合 力 转 铁 蛋 白 饱 和 度 和 铁 蛋 白 等 接 受 静 脉 铁 治 疗 初 始 阶 段 每 1 个 月 检 测 1 次, 直 至 血 红 蛋 白 水 平 达 标 ; 达 标 后 建 议 每 3 个 月 检 测 1 次 如 果 一 次 性 静 脉 铁 剂 量 超 过 mg, 上 述 指 标 应 在 停 用 铁 剂 2 周 后 测 定 ; 如 果 一 次 性 静 脉 铁 剂 量 200 mg ~ 500 mg, 在 停 用 铁 剂 7 天 后 测 定 ( 五 ) 骨 矿 物 质 代 谢 骨 矿 物 质 代 谢 包 括 校 正 血 清 钙 磷 钙 磷 乘 积 全 段 甲 状 旁 腺 激 素 (ipth) 建 议 血 清 钙 磷 水 平 每 1 ~ 3 个 月 检 测 1 次, 并 计 算 钙 磷 乘 积 ;ipth 水 平 每 3 ~ 6 个 月 检 测 1 次 有 条 件 者 可 6 ~ 12 个 月 检 测 1 次 活 性 维 生 素 D 3 ( 六 ) 营 养 评 估 指 标 血 清 学 指 标 包 括 白 蛋 白 前 白 蛋 白, 建 议 每 6 个 月 评 估 1 次 ;BMI 以 及 SGA 等 指 标 可 每 6 个 月 评 估 1 次 必 要 时 评 估 npcr ( 七 ) 炎 症 状 态 评 估 检 测 高 敏 CRP, 建 议 每 3 个 月 检 测 1 次 ( 八 ) 中 分 子 毒 素 有 条 件 者 建 议 每 3 ~ 6 个 月 检 测 1 次 血 清 β 2 微 球 蛋 白 ( 九 ) 传 染 病 学 指 标 建 议 每 12 个 月 检 测 1 次 血 清 学 标 志 ( 乙 肝 丙 肝 HIV 以 及 梅 毒 等 标 志 物 ) 对 于 血 清 学 标 志 阳 性 的 患 者, 如 出 现 不 能 解 释 的 肝 功 能 异 常 应 及 时 进 行 HBV-DNA 和 HCV- RNA 定 量 检 测 ( 十 ) 心 肺 检 查 心 肺 检 查 包 括 普 通 心 电 图 心 脏 彩 超 外 周 血 管 彩 超 胸 片 等 检 查, 建 议 每 12 个 月 检 测 1 次 ~ 36 ~

41 第 12 章 腹 膜 透 析 随 访 内 容 和 监 测 频 度 ( 十 一 ) 腹 膜 平 衡 试 验 (PET) 开 始 腹 膜 透 析 后 2 ~ 4 周 应 进 行 首 次 腹 膜 平 衡 试 验, 之 后 建 议 每 6 个 月 检 查 1 次 当 出 现 超 滤 异 常 疑 为 腹 膜 功 能 改 变 或 腹 膜 炎 控 制 1 个 月 以 后, 建 议 进 行 1 次 腹 膜 平 衡 试 验 ( 十 二 ) 透 析 充 分 性 评 估 每 6 个 月 1 次 ( 十 三 ) 残 余 肾 功 能 残 余 肾 功 能 包 括 Kt/V 和 CCr 建 议 透 析 开 始 6 个 月 每 月 1 次, 之 后 每 2 个 月 检 测 1 次, 直 至 残 肾 Kt/V<0.1 ( 十 四 ) 腹 膜 透 析 导 管 出 口 建 议 至 少 每 3 月 检 查 1 次 ~ 37 ~

42 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 13 章 腹膜透析患者的管理与培训 一 患者的管理 一 定期随访 1 定期随访 随访对患者的透析质量及长期生存有重大的影响 故术后应按照随访 规范定期进行随访 包括患者来院随访 电话随访及家访 随访需要腹膜透析专职医师 专职护士的参加 建议有条件的医院有营养师的定期加入 2 随访内容 患者的一般情况 临床症状 体征 腹膜透析相关情况 换液操作情 况 出口处评估 管路情况 透析处方执行情况 腹膜炎及其他腹膜透析并发症等 贫血 矿物质 骨代谢 营养指标 PET Kt/V CCr egfr 生化指标 传染病指标 心肺 功能 用药情况 生活质量 心理状况 回归社会情况等 并做出个体化透析方案调整 3 随访频率 治疗初期 2 周至 1 个月随访 1 次 稳定期 1 3 个月随访 1 次 包括 电话随访 更换外接短管宜 6 个月 1 次 4 随访相关检查 见第 12 章 二 资料登记 腹膜透析中心对随访患者应进行常规记录 包括纸质档案和电子档案 记录内容包 括基本资料 临床表现 辅助检查 腹膜透析相关并发症和转归资料等 及时完善的资料 收集及登记对中心质量提高和科研至关重要 资料登记具体内容见附录四 三 腹膜透析中心质量评估 应定期对腹膜透析中心质量进行评价 评价指标包括 1 腹膜炎发生率 感染率 计算所有的感染和各种微生物导致的感染 1 每 2 次腹膜炎发生的间隔 月 中心患者总透析病人月除以腹膜炎发生次数 即 多少透析月 / 次 如 50 透析病人月 1 次 2 每年发作次数 次数 / 年 一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年 即每透析年发生几次 如每透析年 2 次 腹膜炎发生率应低于 30 透析病人月 1 次 2 住院率 为每年腹膜透析患者住院人数所占百分比 3 患者生存率 单位时间内存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数的百分 ~ 38 ~

43 第 13 章 腹 膜 透 析 患 者 的 管 理 与 培 训 比 以 死 亡 为 终 点 事 件 4. 技 术 生 存 率 单 位 时 间 内 能 继 续 腹 膜 透 析 治 疗 的 患 者 占 同 期 腹 膜 透 析 患 者 总 人 数 的 百 分 比 以 转 为 其 他 肾 脏 替 代 治 疗 ( 如 血 液 透 析 肾 移 植 ) 或 死 亡 作 为 终 点 事 件 1 年 技 术 生 存 率 应 85% 5. 腹 膜 透 析 退 出 患 者 的 腹 膜 透 析 治 疗 时 间 计 算 公 式 为 : 退 出 患 者 透 析 病 人 月 总 和 除 以 患 者 人 数, 以 月 为 单 位 如 果 某 中 心 退 出 患 者 的 腹 膜 透 析 时 间 长, 则 表 明 该 中 心 腹 膜 透 析 技 术 生 存 率 较 高 6. 生 活 质 量 可 以 用 生 活 质 量 量 表 评 价, 如 SF-36 量 表 ( 四 ) 实 施 持 续 性 质 量 改 进 措 施 腹 膜 透 析 中 心 的 质 量 提 高 有 利 于 患 者 的 生 存 及 中 心 的 资 料 总 结 等, 需 要 医 护 人 员 的 通 力 合 作, 医 务 人 员 应 定 期 对 临 床 出 现 的 问 题 进 行 总 结, 并 分 析 原 因, 进 一 步 提 出 改 进 方 案 1. 管 理 规 范 (1) 人 员 配 备 : 腹 膜 透 析 护 士 在 中 心 占 有 举 足 轻 重 的 地 位, 经 验 丰 富 耐 心 亲 和 力 强 对 腹 膜 透 析 工 作 充 满 热 情 的 护 士 是 必 需 的, 因 涉 及 患 者 培 训 电 话 随 访 家 庭 随 访 指 导 门 诊 随 访 资 料 分 析 等 工 作, 人 员 配 备 上 应 尽 可 能 达 到 病 员 : 护 士 为 30 ~ 50 1 (2) 规 范 中 心 的 管 理 : 制 定 并 严 格 执 行 相 关 的 临 床 规 范, 如 透 析 患 者 的 评 估 围 手 术 期 的 处 理 腹 膜 炎 的 处 理 透 析 充 分 性 评 估 患 者 的 随 访 及 培 训 等 (3) 定 期 的 报 表 : 如 腹 膜 炎 发 生 率 住 院 率 生 存 率 等 指 标 报 告 及 相 关 分 析, 结 合 中 心 的 具 体 问 题, 总 结 分 析 原 因 及 提 出 解 决 措 施 (4) 定 期 的 疑 难 病 案 讨 论 制 度 : 病 案 讨 论 可 提 高 对 疾 病 的 认 识 及 处 理 水 平 (5) 定 期 的 患 者 教 育 及 再 培 训 : 减 少 不 良 事 件 的 发 生, 提 高 患 者 的 透 析 质 量 2. 持 续 质 量 改 进 (Continuous Quality Improvement,CQI) 是 腹 膜 透 析 中 心 提 高 治 疗 质 量 非 常 实 用 的 质 量 改 进 工 具 CQI 是 一 个 不 断 发 现 问 题, 找 到 改 进 机 会, 制 定 改 进 行 动 方 案, 评 估 结 果 的 循 环 过 程 针 对 中 心 存 在 的 管 理 质 量 问 题, 通 过 运 用 CQI 的 PDCA 四 步 法, 即 设 计 (plan) 实 施 (do) 检 验 (check) 应 用 (act), 从 而 有 效 提 高 中 心 管 理 质 量 设 计 (plan): 确 定 改 进 的 措 施 或 替 代 方 案 ; 实 施 (do): 实 施 改 进 的 方 案 ; 检 验 (check): 检 测 改 进 前 后 的 指 标 变 化 ; 应 用 (act): 计 划 下 一 次 改 进 或 全 面 实 施 腹 膜 透 析 中 心 应 定 期 测 定 有 关 腹 膜 透 析 中 心 质 量 控 制 的 关 键 指 标 (key performance indicators,kpi), 如 一 年 技 术 生 存 率 腹 膜 炎 发 生 率 贫 血 纠 正 达 标 率, 骨 钙 指 标 达 标 率 等, 从 中 发 现 问 题, 制 定 并 实 施 CQI 质 量 改 进 不 是 一 朝 一 夕 可 以 实 现 的, 但 可 利 用 CQI 的 管 理 体 系, 不 断 发 现 问 题, 解 决 问 题, 通 过 持 续 不 断 的 方 式 逐 步 改 善 质 量 目 前 国 内 外 多 ~ 39 ~

44 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 个中心腹膜透析管理过程中常规实施 CQI 用于降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率 减 少掉队率 增加临床指标达标率以及提高患者生存率和技术生存率等 使腹透中心质量不 断提高 二 透前宣教 透前宣教是根据患者病情 心理状况 家庭环境等 向患者介绍腹膜透析基本原理 和治疗方法 见第 8 章 三 开始治疗的培训与宣教 开始腹膜透析治疗的宣教是对拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项 并在术 后进行的护理培训和生活指导 见第 8 章 四 长期随访中的宣教与再培训 患者在透析过程中应定期进行再培训 其内容包括 问题解答 发放理论考核表 操 作考核等 如在随访过程中发现问题 应随时对患者进行再培训 一 培训对象 根据患者的具体情况 定期培训宣教 对象通常为患者本人 家属或者保姆等相关 人员 二 培训周期 通常应每 3 个月随访宣教 1 次 对于反复腹膜炎发作 顽固性高血压或水肿 严重 肾性贫血 骨病 透析不充分或营养不良等患者要加强随访宣教及再培训 三 培训内容 1 反复强调清洁与无菌的概念和重要性 让接受培训人员意识到遵守无菌原则是预 防腹膜透析相关感染的重要措施 2 更换腹膜透析液的操作培训 让患者现场操作 考察是否符合操作规范 如患者 的腹膜透析治疗是由家属来完成 必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员 3 导管出口处的护理 导管制动 避免过度牵拉 注意淋浴事项 不要进行盆浴或 游泳 淋浴时 应保持出口处干燥 淋浴完毕要对出口处进行护理 家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理 导管出口处感染 腹膜炎 灌注困难 引 流困难 短管脱落 腹膜透析导管破裂 透析导管卷曲 打折 流出液异常等 出现上述 问题应及时返院处理 4 饮食 CAPD 患者每日蛋白质的摄入量一般为 g/kg 其中一半以上 应是优质蛋白 同时避免高磷饮食 保证充足的热卡 食物应富含维生素和纤维素 饮食 教育最好能结合常见食物的模具进行 使患者及家属比较直观地理解 适当控制饮水 量 出为入 按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量 ~ 40 ~

45 第 13 章 腹 膜 透 析 患 者 的 管 理 与 培 训 5. 锻 炼 患 者 在 切 口 拆 线 后 可 适 当 进 行 体 育 锻 炼, 以 不 感 特 别 疲 劳 为 宜, 可 进 行 散 步 慢 跑 打 太 极 拳 等 但 不 要 从 事 剧 烈 的 增 加 腹 压 的 竞 技 性 的 搏 斗 性 的 项 目 注 意 在 进 行 体 育 锻 炼 前 要 妥 善 固 定 好 透 析 导 管 6. 腹 膜 透 析 记 录 指 导 患 者 监 测 并 记 录 腹 膜 透 析 有 关 的 重 要 指 标 : 干 体 重 血 压 超 滤 量 24 h 尿 量 饮 水 量 等, 随 访 时 应 将 记 录 本 带 到 腹 膜 透 析 中 心 7. 心 理 辅 导 长 期 腹 膜 透 析 患 者 常 出 现 心 理 问 题 医 护 人 员 应 尽 可 能 多 地 与 患 者 交 谈, 找 出 原 因, 进 行 正 确 的 心 理 疏 导 ~ 41 ~

46 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 14 章 腹膜透析液 腹膜透析液是腹膜透析的重要组成部分 主要由三部分构成 渗透剂 缓冲液 电解 质 腹膜透析液应符合以下基本要求 1 电解质成分与正常人血浆成分相近 2 缓冲液 如醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 用于纠正机体的酸中毒 3 无菌 无毒 无致热源 4 生物相容性良好 5 允许加入适当的药物以满足不同病情的需要 理想的腹膜透析液还应该满足以下要求 ph 在生理范围附近 等渗透压 渗透剂不 易吸收 以碳酸氢盐为缓冲剂 可提供部分营养物质 葡萄糖降解产物少 目前临床常用的腹膜透析液组成成分见表 14-1 表中所列均为普通钙浓度腹膜透析 液 生理钙腹膜透析液的钙离子浓度为 1.25 mmol/l 表 14-1 目前临床常用的腹膜透析液组成成分 葡萄糖腹膜透析液 艾考糊精 低 GDPs 1.5% 2.5% 4.25% 腹膜透析液 碳酸氢盐腹透液 Na mmol/l Cl mmol/l Ca mmol/l Mg mmol/l 乳酸盐 mmol/l 碳酸氢盐 mmol/l ph 渗透压 mosm/l 很低 GDPs 含量 注 GDPs 葡萄糖降解产物 ~ 42 ~

47 第 14 章 腹膜透析液 一 葡萄糖腹膜透析液 一 组成特点 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂 以葡萄糖为渗透剂 浓度分为 1.5% 2.5% 4.25% 三种 渗透压在 mosm/l ph 5.2 二 临床应用 1 可用于各种腹膜透析治疗模式 2 有残余肾功能者 首选 1.5% 葡萄糖腹膜透析液 3 尽量减少高浓度 2.5% 及 4.25% 葡萄糖腹膜透析液的使用 4 水负荷过重需要加强超滤时 可以逐渐增加高浓度葡萄糖腹膜透析液的使用 % 葡萄糖腹膜透析液一般用于长留腹 6 因机械因素导致引流不畅时 如手术因素 导管移位 网膜包裹等 不能以增 加高渗腹膜透析液来加强超滤 7 合理调整透析处方 注意透析液留腹时间对超滤的影响 避免高渗腹膜透析液的 不合理使用 三 注意事项 1 葡萄糖的腹膜吸收 1 腹膜透析液中的葡萄糖可经腹膜吸收 使用 1.5% 2.5% 4.25% 腹膜透析液时 每袋腹透液葡萄糖的吸收量分别为 g g g CAPD 患者每日 葡萄糖总吸收量为 g 2 使用 4.25% 葡萄糖腹膜透析液可显著升高患者的血糖 甘油三酯 胰岛素水平 2 腹膜透析液的生物相容性 高渗透压 低 ph 值的腹膜透析液可导致腹膜固有细 胞损伤 高浓度葡萄糖 特别是 4.25% 高糖腹膜透析液 对腹膜间皮细胞具有直接毒性 作用 葡萄糖降解产物 GDPs 和糖基化终末产物 AGEs 的增加 也可引起腹膜纤维化 对于糖尿病 肥胖 代谢综合征 冠心病的腹膜透析患者 葡萄糖透析液不是理想 的腹膜透析液 二 新型腹膜透析液 一 艾考糊精腹膜透析液 1 组成特点 以 7.5% 艾考糊精 icodextrin 一种葡聚糖 为渗透剂 ph 为 5 6 渗透压为 284 mosm/l 超滤作用靠胶体渗透压获得 2 临床应用 建议每日 1 次 用于长留腹 如 CAPD 夜间留腹 APD 日间留腹 通常用于下列情况 1 腹膜超滤衰竭患者 2 高转运或高平均转运者 ~ 43 ~

48 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 (3) 糖 尿 病 患 者 (4) 容 量 负 荷 过 多 而 超 滤 不 足 者 3. 注 意 事 项 (1) 可 能 干 扰 某 些 血 糖 检 测 结 果 ( 使 用 葡 萄 糖 脱 氢 酶 技 术 者 ) (2) 引 起 麦 芽 糖 和 麦 芽 三 糖 在 体 内 堆 积 麦 芽 糖 或 异 麦 芽 糖 不 耐 受 者 不 宜 使 用 (3) 可 能 引 起 过 敏, 少 见 皮 肤 剥 脱 明 确 对 淀 粉 衍 生 物 / 艾 考 糊 精 过 敏 者 不 宜 使 用 (4) 糖 原 累 积 病 患 者 不 宜 使 用 (5) 严 重 乳 酸 酸 中 毒 者 不 宜 使 用 (6) 未 解 决 的 腹 膜 透 析 导 管 机 械 并 发 症 者 不 宜 使 用 (7) 糖 尿 病 患 者 腹 膜 透 析 时 常 需 增 加 额 外 的 胰 岛 素, 从 葡 萄 糖 腹 膜 透 析 液 转 换 为 艾 考 糊 精 腹 膜 透 析 液 时 需 要 重 新 调 整 胰 岛 素 用 量 ( 二 ) 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 1. 组 成 特 点 以 氨 基 酸 替 代 葡 萄 糖 作 为 渗 透 剂 目 前 常 用 1.1% 的 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 ph 为 6.6, 渗 透 压 365 mosm/l 2. 临 床 应 用 (1) 营 养 不 良 的 维 持 性 腹 膜 透 析 患 者 ( 血 清 白 蛋 白 < 35 g/l) (2) 糖 尿 病 患 者 可 酌 情 考 虑 使 用, 以 减 少 葡 萄 糖 的 吸 收 3. 注 意 事 项 (1) 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 须 配 合 其 他 腹 膜 透 析 液 使 用, 每 日 可 辅 助 使 用 1 次 (2L 以 内 ) (2) 由 于 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 维 持 正 超 滤 时 间 短, 不 能 用 于 长 时 间 留 腹 (3) 因 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 可 加 重 代 谢 性 酸 中 毒, 增 加 血 尿 素 氮 水 平, 未 纠 正 的 酸 中 毒 严 重 肝 衰 竭 高 血 氨 症 等 情 况 慎 用 (4) 对 某 ( 几 ) 种 氨 基 酸 成 分 过 敏 者 不 宜 使 用 (5) 氨 基 酸 腹 膜 透 析 液 可 能 抑 制 食 欲 ( 三 ) 碳 酸 氢 盐 腹 膜 透 析 液 1. 组 成 特 点 以 碳 酸 氢 盐 代 替 乳 酸 盐 作 为 缓 冲 剂 ph 为 7.4, 生 物 相 容 性 良 好 已 上 市 的 碳 酸 氢 盐 腹 膜 透 析 液 Physioneal(Baxter ) 的 缓 冲 剂 总 量 为 35 mmol/l 或 40 mmol/l, 由 乳 酸 盐 (10 mmol/l 或 15 mmol/l) 和 碳 酸 氢 盐 (25 mmol/l) 共 同 组 成, 渗 透 剂 仍 为 葡 萄 糖 2. 临 床 应 用 适 用 于 使 用 酸 性 腹 膜 透 析 液 时 有 灌 注 痛 和 不 适 的 患 者 有 条 件 者 也 可 作 为 常 规 腹 膜 透 析 液 使 用 3. 注 意 事 项 (1) 使 用 时 注 意 按 照 双 袋 系 统 的 产 品 操 作 说 明 进 行 液 体 混 合 (2) 碳 酸 氢 盐 不 稳 定, 混 合 后 的 腹 膜 透 析 液 应 于 24 h 内 使 用 ~ 44 ~

49 第 15 章 自动化腹膜透析 第 15 章 自动化腹膜透析 一 概述 自动化腹膜透析 automated peritoneal dialysis APD 是一项近年来飞速发展的 腹膜透析技术 其操作过程由一台全自动腹膜透析机完成 它的优点是方便 容易操作且 能使患者生活质量提高 APD 可以帮助腹膜透析患者解决长期治疗上的技术问题 特别 是针对某些特殊患者 如残余肾功能进行性下降时 可以采用加大透析剂量 实现充分透 析和改善生活质量 由于 APD 利用患者整晚的休息时间自动进行腹膜透析 故白天 患 者及助手均可不受任何约束地安排日常活动或参加力所能及的工作 使患者重返社会 为 社会 家庭创造价值 二 适应证与透析模式的选择 一 适应证 1 常规行 CAPD 无法获得充分的超滤量和溶质清除率的患者 2 不能耐受过高的腹腔内压力的患者 3 经济条件许可的 CAPD 患者 二 透析模式选择 根据腹膜透析操作执行的方法不同 APD 分为间歇性腹膜透析 IPD 持续循环腹 膜透析 CCPD 夜间间歇性腹膜透析 NIPD 和潮式腹膜透析 TPD 等 各种透析 模式均有各自适应的患者 1 间歇性腹膜透析 IPD 详见第 11 章 2 持续循环腹膜透析 CCPD CCPD 是自动化腹膜透析的主要形式 其方法是患 者在夜间入睡前与腹膜透析机连接 先将腹腔内透析液引流干净 然后进行透析液交换 每次使用 2 3 L 透析液 在腹腔内留置 h 最末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机 并与机器脱离 白天透析液一般在腹腔内留置 h 并可根据患者容量情况 调整 透析液留置时间和交换次数 日间可自由活动 夜间再与腹膜透析机连接 先将腹腔内液 体全部引流后 再开始新一天的治疗 适用于需他人帮助的腹膜透析患者 如儿童 盲人 老人 或需白天工作者 以及因操作不当导致反复发生腹膜炎的 CAPD 患者可行 CCPD ~ 45 ~

50 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 以 减 少 腹 膜 炎 的 发 生 另 外, 腹 膜 溶 质 转 运 功 能 轻 度 低 下, 进 行 CAPD 不 能 达 到 充 分 透 析 的 患 者, 可 考 虑 改 做 CCPD 3. 夜 间 间 歇 性 腹 膜 透 析 (NIPD) NIPD 是 在 夜 间 进 行 的 一 种 IPD 腹 膜 透 析 模 式, 通 常 每 次 灌 液 量 1 ~ 2 L, 每 次 1 ~ 2 h, 整 个 治 疗 过 程 持 续 8 ~ 12 h, 每 周 透 析 7 天, 透 析 液 量 及 透 析 周 期 均 根 据 患 者 的 腹 膜 转 运 特 性 制 定 适 于 行 CAPD 伴 有 腹 内 压 升 高 出 现 腰 背 痛 疝 气 腹 膜 透 析 管 周 渗 漏 以 及 腹 膜 高 转 运 者 由 于 透 析 时 间 较 短, 故 对 大 中 分 子 物 质 的 清 除 较 差 4. 潮 式 腹 膜 透 析 (TPD) 是 指 在 透 析 开 始 时 向 患 者 腹 腔 内 灌 入 一 定 容 量 的 透 析 液 后, 每 个 透 析 周 期 只 引 流 出 腹 腔 内 部 分 透 析 液, 并 用 新 鲜 透 析 液 替 换, 这 样 使 得 腹 腔 内 腹 膜 组 织 始 终 与 大 部 分 透 析 液 接 触, 直 到 透 析 治 疗 结 束 后 再 将 腹 腔 内 所 有 的 液 体 尽 可 能 引 流 出 来 通 常 白 天 进 行, 先 灌 入 3 L 左 右 腹 膜 透 析 液 ( 或 患 者 能 耐 受 的 最 大 灌 入 量 ), 然 后 每 20 min 放 出 与 灌 入 1.5 L 液 体, 共 10 h, 然 后 保 持 干 腹 至 次 日 再 次 行 TPD TPD 亦 可 夜 间 进 行, 称 为 NTPD 对 于 腹 膜 高 转 运 患 者, 为 使 透 析 充 分 及 达 到 合 适 的 超 滤 量, 可 选 择 TPD 三 操 作 ( 图 15-1 至 图 15-6, 参 照 具 体 腹 膜 透 析 机 说 明 书 ) 放 置 APD 设 备 机 器 放 在 与 身 体 同 等 的 高 度 上 降 低 引 流 速 度 可 将 机 器 放 高 约 20 cm 增 加 引 流 速 度 将 机 器 放 低 约 20 cm 准 备 治 疗 所 需 物 品 透 析 液 卡 匣 式 管 组 引 流 袋 或 引 流 延 长 管 ( 引 流 桶 ) 白 色 迷 你 帽 口 罩 检 查 透 析 液 透 析 液 透 明 澄 清 葡 萄 糖 浓 度 正 确 容 量 正 确 没 有 超 过 有 效 期 限 没 有 渗 漏 情 形 拉 环 及 注 射 孔 处 完 整 放 置 透 析 液 在 加 温 槽 上, 透 析 液 需 盖 过 温 度 感 测 钮 图 15-1 透 析 前 准 备 ~ 46 ~

51 第 15 章 自 动 化 腹 膜 透 析 开 启 腹 膜 透 析 机 连 接 电 源 线, 打 开 按 钮 开 关 机 器 显 示 启 动 标 准 模 式 字 样 按 绿 色 键 开 始 执 行 置 管 按 绿 色 键 执 行 装 置 流 程 检 查 卡 匣 按 绿 色 键 前, 确 认 关 闭 管 组 上 的 所 有 管 夹 怀 疑 有 透 析 液 过 度 注 入 时, 立 即 按 红 色 键 暂 停, 找 到 手 控 引 流 并 开 始 打 开 卡 匣 门, 置 入 卡 匣 架 上 管 组, 连 接 引 流 管 后, 再 连 接 引 流 袋 或 连 接 引 流 桶 图 15-2 开 始 透 析 治 疗 确 定 所 有 管 夹 关 闭, 取 下 有 红 色 管 夹 的 管 路 取 下 透 析 液 保 护 盖, 连 接 管 路 与 透 析 液 袋 固 定 出 口 塞 两 端, 折 断 后 使 之 分 离 至 少 0.5 cm 连 接 所 有 透 析 液 袋, 白 色 管 夹 之 管 路 用 来 连 接 补 充 袋 检 查 所 有 连 接 处, 确 定 所 有 的 透 析 液 袋 在 同 一 高 度 最 末 袋 浓 度 设 定 不 同 时, 将 蓝 色 管 夹 的 管 路 连 接 到 最 末 袋 的 透 析 液 上 图 15-3 连 接 透 析 液 ~ 47 ~

52 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 打 开 所 有 连 接 透 析 液 的 管 夹 打 开 连 接 病 人 端 管 路 的 管 夹, 确 定 管 路 放 置 在 管 组 架 上 机 器 面 板 显 示 排 气 时, 开 始 自 动 排 气, 确 认 排 气 排 气 完 成 时, 机 器 面 板 交 叉 显 示 连 接 你 自 己 与 确 认 病 人 端 管 路 (1) 确 认 病 人 端 管 路 上 的 白 色 管 夹 是 打 开 的 (2) 确 定 病 人 端 管 路 是 放 置 在 管 组 架 上 的 最 左 边 确 认 完 成 排 气, 即 病 人 端 管 路 已 完 全 充 满 透 析 液 ; 连 接 到 身 上 的 管 路 ; 如 果 病 人 端 管 路 并 未 完 全 充 满 透 析 液, 请 重 新 排 气 图 15-4 排 气 操 作 将 短 管 自 患 者 腰 带 内 取 出 戴 口 罩 和 洗 手 后 移 除 碘 状 帽 取 下 管 组 中 连 接 病 人 端 的 管 路, 与 病 人 的 短 管 连 接 确 认 0 周 期 引 流 量, 并 校 正 设 置 打 开 短 管 开 关, 按 开 始 键, 治 疗 开 始 图 15-5 连 接 输 液 管 至 管 组 上 ~ 48 ~

53 第 15 章 自 动 化 腹 膜 透 析 屏 幕 显 示 治 疗 完 成 时, 调 整 屏 幕 显 示, 记 录 各 项 检 测 指 标 按 开 始 键, 依 指 示 关 闭 所 有 管 夹 和 患 者 身 上 的 短 管 洗 手 后 将 管 组 与 自 身 的 短 管 分 离, 旋 入 新 的 碘 状 帽 打 开 卡 匣 内 的 控 制 阀, 取 出 卡 匣 式 管 组, 关 闭 机 器 图 15-6 治 疗 结 束 四 处 方 制 定 及 调 整 1.APD 患 者 需 要 增 加 溶 质 清 除 率 时, 可 考 虑 以 下 方 法 : (1) 增 加 夜 间 腹 膜 透 析 液 的 每 次 留 腹 时 间 (2) 增 加 夜 间 每 次 换 液 剂 量 (3) 增 加 日 间 换 液 次 数 及 留 腹 剂 量 (4) 增 加 腹 膜 透 析 超 滤 量 2.APD 患 者 需 要 增 加 超 滤 时, 可 考 虑 以 下 方 法 : (1) 降 低 盐 和 水 分 摄 入 (2) 根 据 腹 膜 转 运 特 性 和 清 除 需 要, 可 缩 短 白 天 留 腹 时 间 为 2 ~ 8 h; 或 根 据 特 殊 清 除 需 要, 白 天 留 腹 2 次 (3) 白 天 留 腹 时, 可 采 用 艾 考 糊 精 腹 膜 透 析 液 这 种 多 聚 葡 萄 糖 透 析 液 不 会 被 腹 膜 重 吸 收, 白 天 留 腹 期 间 保 持 稳 定 的 渗 透 压 梯 度 (4) 对 于 有 尿 患 者 可 使 用 袢 利 尿 剂 增 加 尿 量 3. 对 于 合 并 有 入 液 或 出 液 过 程 疼 痛 的 患 者, 建 议 使 用 潮 式 腹 膜 透 析 模 式 4.APD 的 模 拟 程 序 设 定 应 在 标 准 腹 膜 平 衡 试 验 的 基 础 上, 建 立 最 理 想 的 透 析 模 式 ~ 49 ~

54 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 16 章 糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 一 糖尿病患者的腹膜透析 终末期糖尿病肾病究竟应该采取何种透析方式目前尚无明确定论 腹膜透析疗法对 心血管系统影响较小 保护残余肾功能作用较血液透析好 可能更加适合某些糖尿病肾病 患者 一 糖尿病肾病患者腹膜透析开始的时机 鉴于终末期糖尿病肾病的特殊性 其透析治疗应早于非糖尿病患者 在不存在肠道感 染 憩室 严重腹膜粘连等情况下 肾小球滤过率 GFR 降至 ml/min 即可开 始做透析前准备 GFR 15 ml/min 开始透析 若出现严重尿毒症症状 如酸中毒 电 解质紊乱 心功能不全 恶心 呕吐等 可适当提前透析 二 腹膜透析方案 1 腹膜透析液 使用葡萄糖腹膜透析液治疗后可引起高血糖等代谢紊乱 制备过程 所需的低 ph 环境可引起腹膜慢性炎症 损伤腹膜 葡萄糖被吸收后 可在体内产生终末 糖基化产物 AGEs AGEs 可以与多种细胞 如血管平滑肌细胞 内皮细胞等 上的特 殊受体结合 导致血管壁增厚 诱发组织缺血及其他功能障碍 艾考糊精透析液和氨基酸透析液可用于糖尿病肾病患者 前者以多聚糖为渗透剂 具有 渗透压维持时间长 超滤效能高 AGEs 形成少的特点 特别适用于终末期糖尿病肾病患者 氨 基 酸 透 析 液 不 含 葡 萄 糖 渗 透 压 与 2.5% 葡 萄 糖 透 析 液 相 近 365 mosm/l vs 396 mosm/l 不仅可产生超滤作用 还可直接补充人体所缺乏的营养物质 每袋 2 L 可 提供 22 g 氨基酸 适用于糖尿病腹膜透析患者 尤其是合并营养不良者 2 透析模式和透析剂量 糖尿病患者腹膜透析方案和透析剂量的选择应根据腹膜转 运特性而定 糖尿病与非糖尿病肾病 ESRD 患者腹膜转运功能无明显区别 三 其他措施 1 血糖控制 糖尿病腹膜透析患者 除饮食控制外 原则上应使用胰岛素控制血糖 1 饮食 保证热量供应 透析后每天总热量 kcal 平均 35 kcal/ (kg d 选用优质蛋白饮食 g/(kg d 适当控制水和钠盐的摄入 补充水溶 性维生素 ~ 50 ~

55 第 16 章 糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 2 胰岛素使用 由于透析液含大量的葡萄糖 透析患者每天额外增加 g 的葡萄糖负荷量 使透析治疗期间血糖波动较大 加之患者体型 饮食结构 运动量及基 础血糖值的不同 使血糖的控制更为困难 3 应注意的问题 ① 血糖控制目标值 在整个换液过程中维持正常的血糖水平 控制餐后血糖 避免 低血糖反应 空腹血糖应控制在 7.0 mmol/l 左右 餐后血糖应在 10 mmol/l 左右 糖 化血红蛋白 7% ② 胰岛素使用 原则上所有腹膜透析患者都应首选胰岛素 尤其是 CAPD 患者 建 议使用短效胰岛素 一般不用长效胰岛素 因为这些患者胰岛素半衰期已经延长 肾脏对 胰岛素的清除减少 长效胰岛素不利于血糖的控制 ③ 给药途径 可皮下注射和 或 腹腔给药 前者的优点是简单 方便 减少腹腔 感染的机会 但受注射部位及浓度等因素的影响 胰岛素的吸收量并不稳定 血糖波动较 大 常发生低血糖反应 腹腔给药的优点在于腹膜可缓慢吸收胰岛素 经门静脉进入体循 环 其过程比较接近于胰岛素释放的生理模式 但腹腔给药增加了腹腔感染的机会 而且 透析袋 管路会吸附胰岛素 影响疗效 患者常常需要增加胰岛素的用量 常为皮下注射 胰岛素用量的 2 3 倍 2 治疗贫血 糖尿病腹膜透析患者由于普遍合并小血管病变 故在使用促红细胞生 成素 EPO 时应注意以下事项 1 初始剂量要小 逐步增加剂量 2 贫血不宜纠正过快 3 密切观察血细胞比容及眼底等末梢血管循环情况 如有不适尽早减量或停药 3 控制血压 见第 18 章 二 老年患者的腹膜透析 随着我国老龄化进程的加快 以及医疗水平的不断提高和医保覆盖面的日益扩大 老 年终末期肾病的发病率将快速增长 这类患者必将成为透析治疗的重要人群 面对这个特 殊群体 不仅要从临床上掌握其病情规律 更重要的是能够针对其不同的病情特点及时地 采取合理 有效的治疗措施 一 老年 ESRD 患者的临床特点 与年轻患者相比 老年 ESRD 患者除年龄外 还有生理 心理以及社会学等方面的 特殊因素 必须在临床诊治过程中密切关注 1 生理功能明显下降 如视力下降 听力减低 食欲减退 活动障碍 关节炎 甚 至伴有认知障碍 失去亲人后的心理压抑等多种身心疾病 抑郁 痴呆等 2 社会重视程度不够 他们常常为空巢家庭 易被社会所忽视 而且常常生活拮据 居住条件差 缺乏独立生活及医疗护理的能力 ~ 51 ~

56 第 二 篇 腹 膜 透 析 临 床 标 准 操 作 规 程 3. 并 发 症 和 合 并 症 多 因 绝 大 多 数 患 者 原 发 病 为 糖 尿 病 心 血 管 系 统 疾 病, 不 仅 原 发 病 较 重, 而 且 合 并 症 较 多, 在 很 大 程 度 上 限 制 了 透 析 治 疗 的 实 施 4. 慢 性 肾 脏 病 基 础 上 合 并 急 性 肾 损 伤 多 见 治 疗 措 施 不 当 常 常 导 致 肾 功 能 恢 复 延 迟 或 引 起 肾 功 能 进 行 性 恶 化 以 上 因 素 不 仅 给 老 年 患 者 的 日 常 生 活 带 来 很 多 不 便, 同 时 也 给 临 床 救 治 特 别 是 透 析 治 疗 方 案 的 选 择 带 来 很 大 困 难 因 此, 对 于 老 年 ESRD 患 者, 除 病 情 因 素 外, 更 重 要 的 是, 应 对 其 家 庭 状 况 和 当 地 社 会 因 素 进 行 综 合 评 估 后, 才 能 确 定 是 否 适 合 行 腹 膜 透 析 治 疗 ( 二 ) 老 年 人 腹 膜 透 析 的 禁 忌 证 老 年 患 者 腹 膜 透 析 禁 忌 证 与 年 轻 患 者 一 致, 但 老 年 患 者 存 在 以 下 问 题 应 慎 行 腹 膜 透 析 治 疗 : 存 在 严 重 视 力 听 力 活 动 认 知 等 能 力 障 碍, 且 缺 乏 家 庭 助 理 者 合 并 肺 气 肿 等 慢 性 阻 塞 性 呼 吸 系 统 病 变 及 肺 功 能 存 在 障 碍 者 机 体 代 谢 状 态 不 稳 定, 合 并 有 严 重 营 养 不 良 ( 三 ) 开 始 透 析 时 机 由 于 老 年 患 者 合 并 症 较 多 ( 尤 其 是 糖 尿 病 冠 心 病 及 营 养 不 良 患 者 ), 透 析 开 始 的 早 晚 直 接 关 系 其 预 后, 因 此 提 倡 适 当 提 早 开 始 腹 膜 透 析 这 样 不 仅 可 以 减 轻 或 避 免 尿 毒 症 症 状 及 营 养 不 良, 对 纠 正 水 盐 代 谢 紊 乱 及 改 善 贫 血 亦 有 较 大 帮 助, 更 重 要 的 是 能 够 改 善 这 类 患 者 的 生 存 率 及 生 活 质 量 因 此, 本 标 准 操 作 规 程 推 荐 达 到 以 下 情 况 可 以 考 虑 腹 膜 透 析 : 一 般 建 议 egfr < 15 ml/min 开 始 透 析 下 列 情 况 可 考 虑 适 当 提 前 开 始 透 析 : 1. 合 并 少 尿 及 高 钾 血 症 酸 中 毒 等 2. 无 法 解 释 的 心 功 能 衰 竭 厌 食 恶 心 呕 吐 和 行 为 异 常 ( 四 ) 腹 膜 透 析 方 案 见 第 10 章 ( 五 ) 老 年 腹 膜 透 析 患 者 常 见 并 发 症 防 治 老 年 腹 膜 透 析 患 者 并 发 症 与 普 通 腹 膜 透 析 人 群 基 本 相 似, 但 更 多 有 以 下 表 现 : 1. 腹 膜 炎 及 隧 道 感 染 是 导 致 技 术 失 败 及 死 亡 的 重 要 因 素 其 主 要 原 因 系 全 身 免 疫 功 能 下 降 及 营 养 不 良 2. 营 养 不 良 较 年 轻 患 者 更 为 常 见 与 原 发 病 因 及 非 透 析 治 疗 时 间 的 长 短 有 密 切 关 系, 但 腹 膜 透 析 治 疗 过 程 中, 每 天 丢 失 5 ~ 15 g 蛋 白 质 及 1.2 ~ 4.0 g 氨 基 酸 也 是 引 起 营 养 不 良 的 重 要 因 素 此 外, 老 年 人 本 身 进 食 少 或 合 并 消 化 系 统 疾 病 也 对 加 重 营 养 不 良 起 促 进 作 用 3. 疝 或 子 宫 脱 垂 由 于 老 年 人 腹 壁 肌 肉 较 薄, 张 力 下 降, 故 开 始 腹 膜 透 析 后 腹 疝 的 发 病 率 增 加, 女 性 患 者 子 宫 脱 垂 发 病 率 较 高 4. 低 血 压 主 要 因 液 体 进 出 不 平 衡 ( 出 量 > 入 量 ) 所 致 如 由 心 血 管 功 能 不 佳 导 致 者, ~ 52 ~

57 第 16 章 糖 尿 病 患 者 和 老 年 患 者 的 腹 膜 透 析 应 在 控 制 好 容 量 状 态 的 同 时, 治 疗 心 血 管 疾 病 5. 便 秘 多 由 透 析 液 影 响 肠 蠕 动 所 致, 可 应 用 山 梨 醇 等 无 刺 激 的 缓 泻 剂, 适 当 饮 水, 避 免 使 用 干 扰 肠 功 能 的 药 物 6. 多 发 性 憩 室 原 有 多 发 性 憩 室 者 视 为 腹 膜 透 析 的 相 对 禁 忌 证 因 便 秘 可 诱 发 憩 室 炎 和 憩 室 穿 孔, 对 这 类 患 者 要 特 别 防 止 便 秘 ~ 53 ~

58 第二篇 腹膜透析临床标准操作规程 第 17 章 儿童腹膜透析 腹膜透析技术相对简单 不需要血液透析 HD 所需的血管通路 婴幼儿的血管通 路建立较为困难 是 ESRD 儿童首选的肾脏替代治疗方式 由于腹膜透析能够在家中进 行 患儿可以有规律地上学及参加正常的社会活动 腹膜透析还能较 HD 更好地控制血压 和电解质 因此对食物和饮水的限制较少 腹膜透析方式包括持续非卧床腹膜透析 CAPD 和各种模式的自动腹膜透析 APD CAPD 和 APD 都能够为 ESRD 的儿童和婴儿提供有效 持久的透析 一 透析开始时机 美国国家肾脏病基金会肾脏疾病预后与生存质量指导 NKF-K/DOQI 中推荐 当 egfr 小于 9 14 ml/ min 1.73 m2 或每周尿素清除指数 Kt/V 2.0 时应开始 透析 当患儿出现持续的难以控制的营养不良 水钠潴留 高血压 高血钾 高血磷 酸 中毒和生长障碍或尿毒症所致的神经症状 应及早透析 二 禁忌证 一 绝对禁忌证 1 脐疝 2 腹裂 3 膀胱外翻 4 膈疝 5 腹膜腔缺失或腹膜无功能 二 相对禁忌证 1 即将或最近进行的大型腹部手术 2 缺乏适合的看护者 3 严重肺功能不全 ~ 54 ~

59 第 17 章 儿童腹膜透析 三 导管置入 一 导管选择 1 儿童和婴幼儿腹膜透析导管应按年龄 身高 体重选择 插入腹腔内透析导管长 度约相当于患儿脐至耻骨联合的距离 2 双涤纶套 cuff 儿童型腹膜透析导管适用于大多数的患儿 体重 3 kg 的婴儿 需用单 cuff 透析导管 6 岁以上 体重 30 kg 的儿童 可以应用成人型腹膜透析导管 3 目前广泛使用的是 Tenckhoff 双 cuff 直管 为减少注入腹膜透析液疼痛及腹膜透 析液流出梗阻等问题 可选用弯曲 Tenckhoff 腹膜透析导管 婴幼儿可使用鹅颈导管并 使导管外出口定位在胸前 可降低婴幼儿导管相关感染的发生率 二 皮肤出口位置 皮肤外出口应避开腰带位置 出口的方向应朝下 以减少出口感染及降低透析导管 相关的腹膜炎风险 对于婴幼儿应在侧面尿布和尿裤区外 开口直接向上 三 手术前准备 1 对有便秘的儿童 在手术前应服用缓泻剂 2 术前排空膀胱 3 在手术前 1 h 和术后 6 12 h 静脉给予预防性第一代头孢类抗生素 每次 25 mg/ kg 4 检测患儿 / 看护者的鼻腔 咽部是否有金黄色葡萄球菌携带 四 手术中应注意 1 因儿童腹膜薄 脆 嫩 为降低腹膜透析液外漏 应特别注意采用腹膜荷包缝合 使深部涤纶套固定在腹膜 但切勿过分牵拉腹膜造成腹膜撕裂 2 儿童大网膜相对较长 大网膜包裹腹膜透析导管所致的导管阻塞较成人更易发生 部分大网膜切除可能降低日后透析导管阻塞的发生 尤其婴儿有必要切除部分大网膜 五 置管后开始腹膜透析的时机 1 建议在置管后 2 6 周开始透析 2 腹膜透析导管处于关闭状态 保持腹膜透析导管固定 使用医用纱布或非封闭的 敷料覆盖在外出口处 3 在最初 2 3 周 每周更换 1 次敷料 避免使用聚维酮碘和过氧化氢 每周肝素 生理盐水冲管 1 次 婴儿推荐每日进行腹膜透析导管冲洗 4 最初每次灌入量 300 ml/m2 交换 次 在 7 14 d 逐渐将交换容积提高 到 ml/m2 交换 5 10 次 5 如需立即开始透析 取仰卧位 低灌注量 300 ml/m2 或 10 ml/kg 交换 次 7 d 在 d 逐渐将交换容积提高到 ml/m2 交换 5 10 次 ~ 55 ~