心血管病学文库快速心律失常全三维介入诊疗主编钟国强姚焰主审黄从新张澍北京

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柚柘明
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1 心血管病学文库快速心律失常全三维介入诊疗主编钟国强姚焰主审黄从新张澍北京

2 内容简介本书共 12 章 ꎬ 第一章到第三章介绍快速心律失常全三维介入诊疗临床研究现状三维标测系统基础知识及导管消融能源 ꎬ 第四章到第十二章系统阐述三维标测技术指导下的各种快速心律失常的介入诊断与鉴别诊断导管射频消融治疗及其各种并发症与防治 ꎮ 本书由心律失常领域造诣较深临床经验丰富的一线专家撰写 ꎬ 为国内首部全面系统介绍快速心律失常全三维介入诊疗的书籍 ꎬ 具有较强的权威性指导性和实用性 ꎮ 本书适宜心血管科临床医生和相关科研人员阅读 ꎮ 图书在版编目 (CIP) 数据快速心律失常全三维介入治疗 / 钟国强 ꎬ 姚焰主编. 北京 : 科学出版社 ꎬ ( 心血管病学文库丛书 ) ISBN Ⅰ 快 Ⅱ 1 钟 2 姚 Ⅲ 心律失常介入性治疗 Ⅳ R 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2015) 第号责任编辑 : 董林杨小玲 / 责任校对 : 张怡君责任印制 : 肖兴 / 封面设计 : 黄华斌版权所有 ꎬ 违者必究 ꎮ 未经本社许可 ꎬ 数字图书馆不得使用出版北京东黄城根北街 16 号邮政编码 : / 北京利丰雅高长城印刷有限公司印刷科学出版社发行各地新华书店经销 2015 年 9 月第一版开本 : / 年 9 月第一次印刷印张 :17 1 / 2 字数 : 定价 : 元 ( 如有印装质量问题 ꎬ 我社负责调换 )

3 «快速心律失常全三维介入诊疗» 编委会主编钟国强姚焰副主编王炎何燕主审黄从新张澍助理李金轶文伟明蒋靖波编委 ( 按姓氏汉语拼音排序 ) 储慧民宁波市第一医院何斌宁波市第一医院何燕广西医科大第一附属医院胡宏德四川大学华西医院姜建四川大学华西医院蒋靖波广西桂林市人民医院居维竹南京医科大学第一附属医院李金轶广西医科大学第一附属医院李宜富深圳市孙逸仙心血管医院刘兴鹏首都医科大学附属北京朝阳医院马长生首都医科大学附属北京安贞医院牛国栋中国医学科学院阜外心血管病医院谭琛北京军区总医院王炎华中科技大学同济医学院附属同济医院王祖禄沈阳军区总医院文伟明广西医科大第一附属医院杨桂棠沈阳军区总医院 i

4 姚焰中国医学科学院阜外心血管病医院郁一波宁波市第一医院张海涛大连医科大学附属第一医院张劲林武汉亚洲心脏病医院张景昌广西医科大学第一附属医院张树龙大连大学附属中山医院张中银广西医科大学第一附属医院钟国强广西医科大学第一附属医院

5 序心律失常是危害人类健康的常见心血管疾病之一 ꎬ 可降低患者生活质量 ꎬ 恶化心脏功能 ꎬ 增加病死率 ꎮ 1987 年 ꎬ 导管射频消融术首次应用于临床治疗心动过速 ꎬ 开启了心律失常治疗的新纪元 ꎮ 目前该技术已经成为治疗阵发性室上性心动过速 ( 室上速 ) 等快速心律失常的一线治疗方法 ꎮ 传统上 ꎬ 快速心律失常依赖 X 线二维平面影像指导进行介入诊疗 ꎬ 缺乏对局部电信息的记忆 ꎬ 难以正确指引消融导管在心腔内的移动和定位 ꎬ 增加 X 线的透视时间和对医患双方的照射伤害 ꎬ 越来越引起人们的重视 ꎮ 三维解剖标测系统凭借其定位记忆实时监控及电激动图电压图等功能揭示心律失常的发生和维持机制 ꎬ 可以在非 X 线透视下安全监测消融导管移动情况 ꎮ 因此 ꎬ 三维标测系统在心律失常介入诊疗中的应用 ꎬ 不但被广泛应用于指导复杂心律失常的射频消融 ꎬ 而且正逐渐应用于传统上只依赖 X 线指引的室上速的标测和消融 ꎬ 提高了疗效和手术安全性 ꎬ 减少了手术时间及 X 线危害 ꎬ 显示出了其显著的优势 ꎮ 该书是一部系统介绍快速心律失常全三维介入诊疗的基本理论和实践的专著 ꎬ 不仅阐述了各类心律失常的体表心电图和心内电生理特点 ꎬ 更着重系统地介绍了三维解剖标测系统的工作原理 ꎬ 并对室上速复杂心律失常等的全三维指导创建的三维解剖结构图激动和电压标测及导管射频消融治疗作出了详细阐述 ꎮ 该书编者均系国内在此领域颇具建树的一批专家 ꎬ 他们以其扎实的理论基础结合自己的临床实践 ꎬ 在应用中提升认识 ꎬ 升华成理论并形成此专著 ꎮ 捧读全书 ꎬ 但见内容丰富 ꎬ 知识新颖 ꎬ 深入浅出 ꎬ 图文并茂 ꎬ 实为一部可供心血管病学领域工作者研究生进修生本科生之用的优秀参考书 ꎮ 有鉴于此 ꎬ 我们乐为此书作序 ꎬ 相信广大读者定会从中受益 ꎮ 谨此为序 ꎮ 黄从新张澍 2015 年 8 月 2 日 i

7 前言心律失常是常见病多发病 ꎬ 也常常是危及生命的急危重症 ꎮ 自 1987 年应用导管射频消融术治疗快速性心律失常以来 ꎬ 临床心脏电生理学和导管射频消融术得到了日益广泛地应用 ꎬ 并成为了绝大部分快速性心律失常治疗的首选方法 ꎮ 传统的心电生理标测和导管射频消融术是在 X 线指引下进行的 ꎬ 然而 ꎬX 线透视只能显示心脏的二维平面结构 ꎬ 标测和消融导管的实时位置需要参考 X 线下可视的邻近结构来判断 ꎬ 导管头端记录到的是心腔内局部的电位信号 ꎮ 因此 ꎬ 传统的心电生理标测和导管射频消融术无法准确地将腔内心电图与心脏的立体空间结构结合起来 ꎬ 更无空间分辨定位和记忆功能 ꎬ 对于复杂的快速性心律失常的标测和消融存在费时长导管定位不准确成功率低等局限性 ꎮ 此外 ꎬ 长时间在 X 线引导下进行标测和消融将明显增加医务人员和病人的 X 线曝光时间和曝光量 ꎬ 增加 X 线电离辐射所造成的危害 ꎮ 自 1995 年 CARTO XP 标测系统在临床开始应用以来 ꎬ 三维解剖标测系统的临床应用为临床心电生理检查和心律失常的导管射频消融治疗开启了新纪元 ꎮ 三维解剖标测系统集心电标测和心脏三维成像为一体 ꎬ 实时显示立体心腔解剖图及心律失常的起源点激动顺序关键峡部及心脏各部位的电压值 ꎬ 标识出瘢痕区 ꎬ 使操作准确直观 ꎬ 并能为医生在最短的时间内发现消融靶点并导航 ꎬ 大大地缩短了医生和患者在 X 射线下暴露的时间 ꎬ 提高了手术成功率 ꎬ 同时也降低了并发症 ꎮ 由于三维标测系统具有独特的准确性高效性及安全性 ꎬ 国内外临床心脏电生理中心早已广泛应用于各种复杂心律失常的标测及导管射频消融 ꎬ 而且 ꎬ 近年来越来越多的中心也把三维标测系统用于指导室上性心动过速 ( 室上速 ) 的标测和消融治疗 ꎬ 使其较单纯地依靠 X 线影像指导消融治疗更具有诸多优势 ꎬ 并逐步得到越来越多的心电生理工作者的认可 ꎮ 近年来 ꎬCARTO 3 系统与 X 线影像的整合所组成的 CartoUNIVU TM X 线影像整合系统和 MediGuide 技术都是 X 线影像与三维解剖图准确的无缝融合 ꎻ 具有磁导航兼容功能的 CARTO 3 系统与 Stereotaxis Noibe 系统进行的无缝连接以及 3D 超声模块结合三维超声导管实现非接触建模房间隔穿刺复杂解剖部位识别以及实时监测术中并发症等新技术层出不穷 ꎬ 提高了复杂心律失常的消融成功率 ꎬ 向着更高效安全低损伤的绿色电生理方向发展 ꎮ 为了顺应三维技术的发展潮流 ꎬ 满足广大电生理医生对三维标测技术的渴 iii

8 iv 快速心律失常全三维介入诊疗望 ꎬ 我们组织国内临床经验丰富的电生理专家编写了本书 ꎮ 全书共分为 12 章 ꎬ 为国内首部全面系统介绍快速心律失常全三维介入诊疗临床研究三维标测系统基础知识导管消融能源 ꎬ 以及三维标测指导下从室上速至各种快速心律失常的介入诊断与鉴别诊断导管射频消融治疗及其各种并发症与防治等的专著 ꎮ 值得指出的是 ꎬ 与同类的其他专著所不同的是本书集中总结和展望了能够显著提高疗效和安全性并能减少 X 线危害的有关快速性心律失常全三维介入诊疗的国内外临床研究成果 ꎻ 着重展示了全三维指导传统上只依赖于 X 线引导的室上速以及各种复杂心律失常的标测和消融的理念和方法学 ꎬ 力图促进低辐射低损伤的绿色电生理全三维快速心律失常介入诊疗技术的发展 ꎻ 更难能可贵是 ꎬ 为了使从事临床心电生理的年轻医生少走弯路和医疗安全 ꎬ 作者列举了各种常见乃至少见罕见的临床心电生理检查及导管射频消融治疗的并发症 ꎬ 甚至有些是编者经历的经验教训 ꎬ 同时毫不保留地展示了成功的处置方法 ꎮ 本书由在心律失常领域理论造诣较深并对本学科国内外动态知之甚深的一批专家共同撰写 ꎬ 也不乏崭露头角的青年才俊施展他们的才华 ꎮ 全书内容丰富 ꎬ 新颖实用 ꎬ 深入浅出 ꎬ 图文并茂 ꎬ 极富可读性 ꎬ 反映了作者精湛的专业技能严谨的治学态度和辛勤汗水 ꎮ 本书可作为心血管病学工作者研究生进修生及本科生的参考书 ꎮ 此书的问世 ꎬ 得益于众多专家学者的鼎力相助和出版社的大力支持 ꎮ 在此 ꎬ 谨向他们表示衷心感谢 ꎮ 中华医学会心电生理和起搏分会主任委员武汉大学人民医院黄从新教授和中国医师协会心律学专业委员会主任委员中国医学科学院阜外心血管病医院张澍教授为本书作序 ꎬ 使我们倍感鼓舞 ꎮ 由于水平有限 ꎬ 经验不足 ꎬ 书中难免会有疏漏和不足之处 ꎬ 敬请读者不吝赐教 ꎬ 多加斧正 ꎬ 并恳请前辈和同道们批评指正 ꎮ 编者 2015 年 8 月 1 日

9 目录第一章心律失常全三维介入诊疗临床研究 (1) 第二章第一节三维标测系统 CARTO 系统 (7) 第二节 EnSite 电解剖标测平台 (16) 第三章第一节第二节消融能源 (24) 导管射频消融 (24) 冷冻消融 (26) 第四章房室结折返性心动过速 (31) 第一节房室交界区的应用解剖 (31) 第二节房室结折返性心动过速分型和电生理机制 (34) 第三节房室结折返性心动过速的心电生理检查和鉴别诊断 (39) 第四节三维标测指导经导管射频消融治疗房室结折返性心动过速 (47) 第五节非典型房室结折返性心动过速 (52) 第五章旁路参与的心动过速 (59) 第一节预激综合征的心电图表现 (59) 第二节心内电生理检查与旁路定位 (72) 第三节三维标测指导房室旁路消融 (82) 第四节特殊旁路 (92) 第六章局灶性房性心动过速 (108) 第七章心房扑动 (7) (136) 第一节三尖瓣峡部依赖性心房扑动 (136) 第二节瘢痕相关性大折返房性心动过速 (147) 第八章心房颤动 (169) 第一节肺静脉前庭电隔离术 (169) 第二节左心房线性消融术 (172) 第三节心房碎裂电位消融术 (174) 第四节迷走神经节消融术 (176) 第五节慢性房颤的消融 (176) 第九章特发性室性心动过速 (180) 第一节第二节分类发生机制 (180) (181) v

10 vi 快速心律失常全三维介入诊疗第三节 IVT 体表心电图特点 (181) 第四节标测与消融治疗 (186) 第十章器质性室性心动过速 (206) 第一节器质性室速的机制 (206) 第二节导管消融术前评价和准备 (208) 第三节器质性室速的诱发和标测 (209) 第四节器质性室速的消融能量 (217) 第五节几种常见器质性心脏病室速的消融 (218) 第十一章束支折返性室性心动过速 (227) 第十二章导管射频消融并发症与防治 (247) 第一节并发症分类 (247) 第二节血管穿刺并发症 (247) 第三节导管操作并发症 (255) 第四节导管消融并发症 (262) 第五节术后并发症 (266)

11 第一章心律失常全三维介入诊疗临床研究自心律失常导管消融手术开展至今 ꎬ 已经接近 30 年 ꎬ 在此期间导管消融手术发展迅速 ꎮ 现阶段及未来相当长的时间内 ꎬ 电生理手术有两大主要目标 :1 减少 X 线的危害 ꎻ2 提高手术的成功率和安全性 ꎮ 有资料表明 ꎬ 患者每小时接受的 X 线放射危害 ꎬ 在其生命中产生致命性恶变的概率为 0 1% ꎬ 而导致生育遗传的缺陷率为 20 / 100 万 ꎮ 对于患者如此 ꎬ 即使采用防护措施减少医务人员接受的放射剂量 ꎬ 但长期在放射环境下工作仍然具有较大的累积效应和危害 ꎮ 此外 ꎬ 铅衣等防护设施显著加重医务人员的体力负荷 ꎬ 甚至导致医务人员脊椎和关节损伤 ꎬ 而患者仍然接受了放射照射 [1] ꎮ 提高电生理消融手术的成功率和安全性 ꎬ 主要的途径包括三个方面 :1 深入研究心律失常的发生和发展机制 ꎻ2 研究和发展新型的标测消融导管 ꎻ3 如何在复杂的心脏解剖和个体变异结构中标测定位心律失常 ꎮ 近年来 ꎬ 三维标测定位系统已经逐渐成为电生理手术的常规工作平台 ꎬ 与传统的 X 线下二维监测相比 ꎬ 由于其出色的空间定位和电图记忆回放功能 ꎬ 提高了多点间激动时间比较的效率 ꎬ 大大缩短了定位时间 ꎬ 尤其对凹凸不平的心腔进行连续的线性消融具有辅助作用 ꎮ 此外 ꎬ 三维电图和解剖标测明显减少 X 线的应用 ꎬ 显著减少放射性危害剂量 ꎮ 对于三维解剖定位 ꎬ 在导管消融术前 ꎬ 心脏 CT ( CTA) 三维图像重建心脏磁共振 (CMR) 三维重建都有助于解剖定位和识别畸形 ꎮ 对于三维电激动标测 ꎬ 国内外目前主要应用的系统包括基于电磁场定位的系统和完全基于电场定位的三维标测系统 ꎬ 其二者的代表分别是 Carto TM 系统和 Ensite TM 系统 ꎬ 都具有较高的解剖精度 [2] ꎮ 此外 ꎬ 国产的系统有微创公司的 Columbus TM 三维心脏电生理标测系统和锦江公司的 3Ding TM 心脏三维标测系统 ꎮ 一三维电解剖标测导航消融室上速传统的室上速 (SVT) 消融需借助 X 线透视来判断导管的移动和位置 ꎬ 其成功率和安全性基本令人满意 ꎮ 由于单纯 X 线指导为二维视图 ꎬ 不能准确定位心脏三维解剖界限 ꎬ 在复杂病例的成功率下降 ꎮ 此外 ꎬ 射线暴露存在确定效应 ( 如引发皮损脱发晶状体浑浊白内障等 ) 及随机效应 ( 如引发肿瘤及生殖系统致畸作用等 )ꎬ 对于婴幼儿孕妇等特殊人群以及医务人员均不利 ꎮ 三维电解剖标测系统 ꎬ 由于同时显示双体位投照图像 ꎬ 能重建心脏三维模型标记重要解剖部位 (His 束或主动脉窦 ) 实时定位导管标记可能有效的消融靶点减少无效的放电 ꎬ 较传统标测方法显著减少 X 线透视时间及消融时间 ꎬ 最大程度减少患者及医务人员的射线暴露 ꎮ 1

12 2 快速心律失常全三维介入诊疗 ( 一 ) 三维导航显著减少室上速消融的 X 线辐射量 2006 年 ꎬ 在儿童中 ꎬ 有研究回顾性分析了 40 例采用 Ensite NavX TM 和 40 例单用传统 X 线透视下的阵发性室上速消融病例 ꎬ 结果显示 Ensite NavX 的透视时间为 10 4±6 1 分钟 ꎬ 而单用 X 线透视组为 24 9±16 0 分钟 (P<0 0001)ꎬ 总体成功率无差别 [3] ꎮ Papagiannis J 等在儿童先天性心脏病患者中 ꎬ 回顾性分析了 116 例旁路患者采用 Ensite NavX TM 标测的手术 ꎬ 三维标测不仅显著缩短手术时间 (177±62 vs 242±99 分钟 ꎬP<0 001)ꎬ 而且透视时间显著缩短 (8 3±8 2 vs 39 8±32 7 分钟 ꎬP<0 001) [4] ꎮ ( 二 ) 三维电解剖标测零 X 线导航消融室上速近年的研究显示 ꎬ 在减少 X 线照射剂量方面 ꎬ 三维电解剖标测系统可以接近零 X 线暴露 ꎮ 2002 年 ꎬDrago F 采用 Carto 系统在 21 例儿童右侧旁路手术中标测和消融 ꎬ43% 的患者完成零 X 线手术 ꎬ 平均透视时间 9 3±7 0 分钟 [5] ꎮ 2006 年 ꎬSmith G 等在 30 例儿童采用 Ensite NavX TM ꎬ24 例 (80% ) 完成零 X 线导航消融手术 ꎬ 平均手术时间 3 27 小时 [6] ꎮ 2007 年 ꎬTuzcu V 等在 24 例选择的儿童室上速患者完成零 X 线三维导航 ꎬ 手术时间 193 5±80 分钟 ꎬ 零 X 线组成功率为 86% [7] ꎮ 2009 年 ꎬAlvarez M 等在 50 例 AVNRT 患者前瞻性采用零 X 线三维导航手术 ꎬ 与此前 X 线二维透视下的 50 例 AVNRT 患者对比 ꎬ 结果 98% 的患者实行了零 X 线手术 ꎬ100% 的患者消融成功 (X 线组 96% )ꎬX 线组透视时间为 18±16 分钟 [8] ꎮ 2011 年 ꎬCasella M 等在近 50 例室上速患者中 ꎬ76% 的患者完成了零 X 线消融 ꎬ 其余 24% 的患者透视时间为 122±80 秒 ꎬ 平均手术时间 113±37 分钟 [9] ꎮ 此外 ꎬKerst G 等采用食管超声压力导管和 Ensite NavX TM ꎬ30 例患者中 97% 完成了间隔穿刺左右心房心律失常的零 X 线导航消融 ꎬ 平均手术时间 2 8±0 9 小时 [10] ꎮ 2014 年 ꎬStec S 等在一个多中心的注册研究中 ꎬ188 例室上速患者中 95 2% 的患者完成零 X 线消融手术 [11] ꎮ 西班牙的 Fer nandez Gomez JM 等对 328 例经选择的室上速患者完成零 X 线手术 ꎬ 手术时间 ± 51 8 分钟 ꎬ 总体成功率约 94 7% [12] ꎮ 2009 年至 2014 年期间 ꎬ 国内多家电生理消融中心对零 X 线三维导航消融手术进行了探索 ꎬ 屈百鸣刘小青谭海斌等对选择的 20% ~ 80% 室上速患者完成零 X 线导航消融手术 ꎬ 但绝大多数报告均未进行系统的对比和连续入组研究 ꎬ 病例数相对较少 ꎬ 多数在数十例 ꎬ 缺乏对照研究 [13ꎬ14] ꎮ 近 4 年来 ꎬ 王炎等术者连续入组 500 多例室上速患者 ꎬ 随机入组零 X 线组或传统的 X 线组 ꎬ 结果显示零 X 线组总体手术成功率约 97 8% ꎬ 消融成功率约 98 5% ꎮ ( 三 ) 三维电解剖标测提高室上速消融的成功率 2010 年 ꎬ 国内陈明龙等研究显示 ꎬ 采用传统方法 X 线定位导管消融失败的右侧旁路 ꎬ 采用三维标测消融能显著提高成功率 [15] ꎮ

13 第一章心律失常全三维介入诊疗临床研究 3 ( 四 ) 磁场与电场三维导航指导室上速消融的效果差异对于磁场和电场三维导航系统 ꎬ 何者在减少 X 线辐射方面占优势? 2006 年 ꎬEarley MJ 等对比了采用 Carto TM 和 Ensite TM 两种三维导航系统指导 SVT 消融 ꎬ 与传统 X 线监测相比 ꎬ 均显著减少 X 线透视时间 ꎬ 而其中 Ensite TM 减少更显著 [16] ꎮ 国内储惠民等研究比较了 Carto TM 和 Ensite TM 两种三维导航系统指导 SVT 消融的差异 ꎬ 结果显示 ꎬ 两种三维系统在指导 SVT 消融治疗的疗效及安全性方面相当 ꎮ 在手术效率和 X 线照射剂量方面 ꎬ 总体手术时间和 X 线透视时间未见显著差异 ꎬ 但采用 Ensite NavX TM 系统手术 X 线曝光量更少 ꎻ 在左侧旁路消融中 ꎬNavX TM 系统无论在手术时间还是 X 线时间及曝光量减少方面有显著优势 ꎮ 二三维电解剖标测导航消融房速房扑 2009 年 ꎬHindricks G 等在 210 例典型房扑患者采用 Carto 三维标测和传统方法单用 X 线透视的随机对照研究显示 ꎬ 两种方法具有相近的成功率和复发率 ꎬ 但三维标测减少约 50% 的透视时间 [17] ꎮ 2012 年 ꎬWu H 等采用三维标测系统对孕妇的无休止房速进行了消融 ꎬ 而只使用了少量 X 线照射 [18] ꎮ 2014 年 ꎬMacias R 等比较了 Carto 3 TM 和 Ensite NavX TM 系统在房扑消融手术中的应用 ꎬ90% 都能完全零 X 线完成手术 ꎬ 成功率都接近 95% ꎬ 无显著差别 [19] ꎮ 三三维电解剖标测导航消融房颤对于房颤的导管消融手术 ꎬ 绝大多数电生理中心已经普遍采用 Carto TM 系统和 Ensite TM 系统进行三维电解剖标测指导消融 ꎮ 导管射频消融是现阶段房颤导管介入的主要技术手段 ꎬ 对左心房肺静脉前庭的消融和环肺静脉的隔离是重要的步骤 ꎬ 因此对左心房前庭的三维结构详细准确描述 ꎬ 能显著提高手术成功率和安全性 ꎮ 术前心脏 CTA 或心脏磁共振 (CMR) 三维重建图像 ꎬ 对术中具有重要的指导作用 ꎮ 此外 ꎬ 有些术者在术中将上述图像与三维电解剖标测的外壳匹配融合 ꎬ 这是目前多数电生理中心的选择 ꎮ 房颤消融手术的关键第一步就是房间隔穿刺 ꎮ 对于房间隔穿刺 ꎬ 有术者尝试三维定位卵圆孔 ꎬ 具体方法为采用术前心脏 CTAꎬ 以 EnSite TM 的 Verismo 三维重建心脏右心房和左心房 ꎬ 术中采用 EnSite TM 融合右心房 ꎬ 三维定位卵圆孔进行房间隔穿刺 [20] ꎮ 四三维电解剖标测导航指导消融室早室速对于室早的消融 ꎬ 三维非侵入性一跳标测系统 (ECVU)ꎬ 用于室性早搏的标测 ꎬ 较体表心电图定位相比更准确 ꎬ 可减少手术时间 [21] ꎮ 对于心肌梗死后的室速 ꎬ 临床研究表明 ꎬ 术前采用对比剂增强的 CMR 三维重建瘢痕区域 ꎬ 大约 74% 的患者的临床室速可以由 CMR 三维重建图识别其关键峡部 ꎬ 多数位于心内膜面 [22ꎬ23] ꎮ 近 4 年来 ꎬ 王炎等术者连续入组 200 多例室早或室速患者 ꎬ 结果显示零 X 线成功率约为 87 2% ꎬ 消融成功率约为 88 7% ꎮ

14 4 快速心律失常全三维介入诊疗 ( 一 ) 食管三维超声五其他三维导航设备 2013 年 ꎬFaletra FF 等研究显示 ꎬ 在房颤消融中采用食管超声 ꎬ 可以实时三维显示左心房的关键结构 [24] ꎮ ( 二 ) 心腔内超声在导管消融手术中 ꎬ 心腔内超声可以三维精确重建心腔结构 [2] ꎮ 在室早 / 室速的消融中 ꎬ 心腔内超声可帮助识别主动脉窦冠脉开口 ꎬ 避免在冠脉开口区域消融室性早搏或室速 ꎬ 此外 ꎬ 还可以协助定位乳头肌起源的室早 / 室速 ꎮ 在房颤的导管消融术中 ꎬ 心腔内超声可以辨认房间隔指导穿刺 ꎬ 在肺静脉隔离术中进行实时采点 ꎬ 可与三维 CTA 图像三维 CMR 图像三维电解剖重建图或三维血管造影图匹配融合 ꎬ 准确指导手术消融部位 ꎬ 此外能监视消融时有无气泡产生 ꎬ 减少爆裂和栓塞并发症 [25 28] ꎮ 在上述手术中 ꎬ 新型心腔内超声 (ICE) 导管 Cartosound TM 由于具有磁 / 电场感应功能 ꎬ 可以在不用 X 线透视的情况下定位超声探头 ꎬ 同时可以显著减少 X 线透视的时间和剂量 ꎮ ( 三 ) 三维旋转血管造影三维旋转血管造影可以显著帮助识别左心房的相关结构 [29] ꎮ 有临床研究显示 ꎬ 术中三维旋转血管造影与心脏 CTA 指引相比 ꎬ 能代替术前的心脏 CTAꎬ 对于房颤的消融结果无显著差别 [30] ꎮ 有研究将术中的旋转血管造影的左房图像与 ICE 的 3D 外壳匹配融合 ꎬ 有助于快速三维建模和房颤消融 [26] ꎮ 当然 ꎬ 也有研究显示 : 在房颤消融手术中 ꎬ 三维解剖标测固然重要 ꎬ 但消融导管或许更重要 ꎮ 在缺乏房颤消融经验的新中心 ꎬ 采用肺静脉多电极消融导管显示具有更高的成功率 [31] ꎮ 在房颤消融手术中 ꎬ 有人比较了三维旋转血管造影系统与传统的 Carto 三维系统 ꎬ 结果显示总的放电消融次数手术时间透视时间和照射剂量均无显著差别 [32] ꎮ ( 四 ) MediGuide TM 导航系统近年来应用的 MediGuide TM ꎬ 即在 X 线机 C 形臂上安装具有电磁定位信号的发射器 ꎬ 在导管头部植入传感器 ꎬ 通过 MediGuide 技术计算出导管的位置和方向 ꎬ 实时显示在已采集的患者透视图像上 ꎮ 为精确显示导管位置 ꎬ 还能对呼吸和心脏跳动的移位进行调整和校正 ꎮ 目前已经证实 ꎬ 在室上速房扑房颤等手术 ꎬ 与采用 Carto TM 系统和 Ensite TM 系统相比 ꎬ 该系统可以显著减少 X 线透视的时间和剂量 [33 36] ꎮ ( 五 ) CARTOUNIVU TM 模块新的 CARTOUNIVU 模块 ꎬ 术者可以采集三维电解剖图像 ꎬ 将其整合在已经采集的 X 线电影图像上 ꎬ 有利于避免重复透视 ꎬ 大幅度减少术中 X 线透视时间 ꎮ 此外 ꎬ 根据需要 ꎬ 将冠脉造影食管显影等图像与三维图像融合指导手术 [37] ꎮ

15 第一章心律失常全三维介入诊疗临床研究 5 总的来说 ꎬ 电生理导管手术的全三维介入诊疗 ꎬ 主要包括如下几个方面 :1 三维解剖定位 ꎻ2 三维电激动标测 ꎻ3 心律失常的基质三维解剖定位 ꎮ 三维导航系统的应用 ꎬ 提高了我们对心律失常机制的深入认识 ꎬ 显著提高手术的成功率 ꎬ 同时有助于降低并发症 ꎬ 减少 X 线透视的危害 ꎮ 可以设想 ꎬ 如果没有三维标测和定位系统 ꎬ 复杂房速室速消融的成功率将显著降低 ꎬ 而房颤的射频消融更是难以想象 ꎬ 几乎非常艰难 ꎮ 三维导航技术在电生理导管消融术中的应用必然将越来越广泛和深入 ꎮ ( 王炎 ) 参考文献 [1] Calkins HꎬNiklason LꎬSousa Jꎬet al Radiation exposure during radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections Circulation 1991ꎻ84: [2] Bourier FꎬFahrig RꎬWang Pꎬet al Accuracy assessment of catheter guidance technology in electrophysiology procedures:a comparison of a new 3d based fluoroscopy navigation system to current electroanatomic mapping systems J Cardiovasc Electro physiol 2014ꎻ25:74 83 [ 3] Papagiannis JꎬTsoutsinos AꎬKirvassilis Gꎬet al Nonfluoroscopic catheter navigation for radiofrequency catheter ablation of su praventricular tachycardia in children Pacing Clin Electrophysiol 2006ꎻ29: [4] Papagiannis JꎬAvramidis DꎬAlexopoulos Cꎬet al Radiofrequency ablation of accessory pathways in children and congenital heart disease patients:impact of a nonfluoroscopic navigation system Pacing Clin Electrophysiol 2011ꎻ34: [5] Drago FꎬSilvetti MSꎬDi Pino Aꎬet al Exclusion of fluoroscopy during ablation treatment of right accessory pathway in chil dren J Cardiovasc Electrophysiol 2002ꎻ13: [6] Smith GꎬClark JM Elimination of fluoroscopy use in a pediatric electrophysiology laboratory utilizing three dimensional map ping Pacing Clin Electrophysiol 2007ꎻ30: [7] Tuzcu V A nonfluoroscopic approach for electrophysiology and catheter ablation procedures using a three dimensional naviga tion system Pacing Clin Electrophysiol 2007ꎻ30: [ 8] Alvarez MꎬTercedor LꎬAlmansa Iꎬet al Safety and feasibility of catheter ablation for atrioventricular nodal re entrant tachycar dia without fluoroscopic guidance Heart Rhythm 2009ꎻ6: [9] Casella MꎬPelargonio GꎬDello Russo Aꎬet al Near zero fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the ensite navx mapping system: Personal experience and review of the literature J Interv Card Electrophysiol 2011ꎻ31: [ 10] Kerst GꎬWeig HJꎬWeretka Sꎬet al Contact force controlled zero fluoroscopy catheter ablation of right sided and left atrial ar rhythmia substrates Heart Rhythm 2012ꎻ9: [11] Stec SꎬSledz JꎬMazij Mꎬet al Feasibility of implementation of a simplifiedꎬno x rayꎬno lead apronꎬtwo catheter approach for ablation of supraventricular arrhythmias in children and adults J Cardiovasc Electrophysiol 2014ꎻ25: [12] Fernandez Gomez JMꎬMorina Vazquez PꎬMorales Edel Rꎬet al Exclusion of fluoroscopy use in catheter ablation procedures: Six years of experience at a single center J Cardiovasc Electrophysiol 2014ꎻ25: [13] 屈百鸣 ꎬ 钱琳艳 ꎬ 车贤达 ꎬ 等三维电场导航系统非透视引导下导管消融治疗阵发性室上性心动过速中国心脏起搏与心电生理杂志 ꎬ2011ꎬ25(2): [14] 刘小青 ꎬ 周旭 ꎬ 杨刚 ꎬ 等 Ensite NavX 引导下无 X 线透视射频导管消融治疗右侧阵发性室上性心动过速中华心律失常学杂志 ꎬ2011ꎬ15(4): ꎬ308 [15] Chen MLꎬYang BꎬJu WZꎬet al Right sided free wall accessory pathway refractory to conventional catheter ablation:lessons from 3 dimensional electroanatomic mapping J Cardiovasc Electrophysiol 2010ꎻ21: [16] Earley MJꎬShowkathali RꎬAlzetani Mꎬet al Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non fluoroscopic catheter loca tion:a prospective randomized trial Eur Heart J 2006ꎻ27:

16 6 快速心律失常全三维介入诊疗 [ 17] Hindricks GꎬWillems SꎬKautzner Jꎬet al Effect of electroanatomically guided versus conventional catheter ablation of typical atrial flutter on the fluoroscopy time and resource use:a prospective randomized multicenter study J Cardiovasc Electrophysi ol 2009ꎻ20: [18] Wu Hꎬ Ling LHꎬ Lee Gꎬ et al Successful catheter ablation of incessant atrial tachycardia in pregnancy using three dimensional electroanatomical mapping with minimal radiation Intern Med J 2012ꎻ42: [19] Macias RꎬUribe IꎬTercedor Lꎬet al A zero fluoroscopy approach to cavotricuspid isthmus catheter ablation:comparative analysis of two electroanatomical mapping systems Pacing Clin Electrophysiol 2014ꎻ37: [20] Verma SꎬAdler SꎬBerman Aꎬet al Localization of fossa ovalis and brockenbrough needle prior to left atrial ablation using three dimensional mapping with ensite fusion J Interv Card Electrophysiol 2011ꎻ30:37 44 [21] Erkapic DꎬNeumann T Ablation of premature ventricular complexes exclusively guided by three dimensional noninvasive mapping Card Electrophysiol Clin 2015ꎻ7: [22] Fernandez Armenta JꎬBerruezo AꎬAndreu Dꎬet al Three dimensional architecture of scar and conducting channels based on high resolution ce cmr:insights for ventricular tachycardia ablation Circ Arrhythm Electrophysiol 2013ꎻ6: [ 23] Tian JꎬAhmad GꎬMesubi Oꎬet al Three dimensional delayed enhanced cardiac mri reconstructions to guide ventricular tach ycardia ablations and assess ablation lesions Circ Arrhythm Electrophysiol 2012ꎻ5:e31 35 [24] Faletra FFꎬHo SYꎬRegoli Fꎬet al Real time three dimensional transoesophageal echocardiography in imaging key anatomical structures of the left atrium:potential role during atrial fibrillation ablation Heart 2013ꎻ99: [25] Ishida AꎬYoshida AꎬKitamura Hꎬet al Identification of functional block line in atrial flutter using three dimensional intrac ardiac echocardiography Circ J 2003ꎻ67: [26] Nolker GꎬGutleben KJꎬAsbach Sꎬet al Intracardiac echocardiography for registration of rotational angiography based left at rial reconstructions:a novel approach integrating two intraprocedural three dimensional imaging techniques in atrial fibrilla tion ablation Europace 2011ꎻ13: [27] Maini B Real time three dimensional intracardiac echocardiography:an early single center experience J Invasive Cardi ol 2015ꎻ27:E5 E12 [28] Gill EAꎬLiang DH Interventional three dimensional echocardiography:using real time three dimensional echocardiography to guide and evaluate intracardiac therapies Cardiol Clin 2007ꎻ25: [29] Tang MꎬKriatselis CꎬNedios Sꎬet al Combined use of three dimensional rotational angiogram of left atrium and circular multi electrode ablation catheter for pulmonary vein isolation Chin Med J(Engl) 2012ꎻ125: [30] Lehar FꎬStarek ZꎬJez Jꎬet al Comparison of clinical outcomes and safety of catheter ablation for atrial fibrillation supported by data from ct scan or three dimensional rotational angiogram of left atrium and pulmonary veins Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2014 [31] Choo WKꎬFarwell DꎬHarris S Experience of atrial fibrillation ablation in a new cardiac centre using three dimensional map ping and multielectrode duty cycled radiofrequency ablation Arch Cardiovasc Dis 2011ꎻ104: [32] Knecht Sꎬ Wright Mꎬ Akrivakis Sꎬ et al Prospective randomized comparison between the conventional electroanatomical system and three dimensional rotational angiography during catheter ablation for atrial fibrillation Heart Rhythm 2010ꎻ7: [33] Sommer PꎬPiorkowski CꎬGaspar Tꎬet al Mediguide in supraventricular tachycardia:initial experience from a multicentre registry Europace 2013ꎻ15: [34] Muser DꎬMagnani SꎬSantangeli P Ablation of typical atrial flutter using the novel mediguide 3d catheter tracking system:a review of the literature Expert Rev Cardiovasc Ther 2014ꎻ12: [35] Pillarisetti JꎬKanmanthareddy AꎬReddy YMꎬet al Mediguide impact on catheter ablation techniques and workflow J Interv Card Electrophysiol 2014ꎻ40: [36] Vallakati AꎬReddy YMꎬEmert Mꎬet al Impact of nonfluoroscopic mediguide tracking system on radiation exposure in radio frequency ablation procedures(less rads registry) an initial experience J Interv Card Electrophysiol 2013ꎻ38: [37] Lau KCꎬSweeten TLꎬShah MJ Image integration of coronary cine angiography with 3d electroanatomic mapping using car tounivu for left coronary cusp ventricular tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol 2015ꎻ26:

17 第二章三维标测系统第一节 CARTO 系统 CARTO 系统是世界上首个应用于心脏电生理学的三维标测系统 ꎬ 以磁场定位为特点 ꎬ 于 20 世纪 90 年代初由以色列的科学家 Ben Haim 等研制成功 ꎮ 自 1995 年上市以来 ꎬ 已成为诊断和治疗复杂心律失常 ( 如房性心动过速心房颤动室性心动过速等 ) 的主导系统 [1 6] ꎮ CARTO 系统基本工作原理与 GPS( 全球卫星定位 ) 系统十分类似 ꎮ 首先 ꎬ 在患者背部心脏后方有一磁场发生器 ꎬ 这一磁场发生器的 3 组线圈可产生围绕心脏的磁场 ( 类似于建立了围绕地球的卫星群 ꎬ 心脏类似于地球 )ꎬ 计算机系统对该磁场进行空间分区编码并用于定位 ꎮ 其次 ꎬ 特制的标测消融导管头端内置有磁场感应线圈 ꎮ 当导管在患者体内运动 ꎬ 会切割磁场磁力线 ꎬ 该磁场信号转换为电信号 ꎬ 被计算机系统获取并比对磁场分区即可实现定位功能 ꎮ 当标测定位导管记录到两点后 ꎬ 计算机系统将其联成一条线 ꎬ 记录到三点则可成一面 ꎮ 当标测到一定数量的部位后 ꎬ 就可以构建出心腔的三维图像 ꎮ 同时标测导管记录到的心腔内局部心电信号 ꎬ 可实时标注在该三维图上以便于分析 ꎮ 2002 年 CARTO XP 系统投入使用 ( 图 2 1)ꎮ 该系统易于掌握和使用 ꎬ 同时也有兼容性强的特性 ꎬ 它自身还具有不断升级的能力 ꎬ 这些特性使 CARTO 系统得到了广大电生理医生的认可 ꎮ 2009 年 ꎬCARTO 3 系统的上市 ( 图 2 2)ꎬ 在保持了 CARTO XP 优点的基础上 ꎬ 软硬件再次升级 ꎬ 硬件连接更加简洁 ꎬ 软件运行更流畅易用 ꎬ 为电生理手术的有效性和安全性提供了更多保障 [7] ꎮ CARTO 3 系统继续沿用了磁场定位原理 ꎬ 保持了系统的精确性 ꎬ 系统平均精确度达到 ±1mmꎮ 一 CARTO 3 系统的硬件及软件组成 Carto 3 系统由工作站 Carto 3 系统软件定位板以及患者接口单元等主要部件组成 ꎮ 在软件模块的支持下 ꎬ 可提供激动图解剖图电压图网图等时图电阻抗图等信息 ꎬ 结合后续研发的呼吸门控模块压力感应模块超声模块 Confidence 标测自动校准模块等软件 ꎬ 对大部分快速型心律失常能准确标测并指导消融 ꎮ 二 CARTO 3 系统的技术原理 CARTO 3 系统采用了复合标测技术 ꎬ 即磁场与电场复合标测定位 ꎮ 7

18 ８快速心律失常全三维介入诊疗图２１图２２ＣａｒｔｏＸＰ系统Ｃａｒｔｏ３系统

都能够在系统中准确显示( 图２３图２４) ꎮ 图２３图２４磁电双定位Ｃａｒｔｏ３系统操作界面左图ꎬ采用复合标测技术ꎬ用磁场校正电场ꎬ精确度<１ｍｍꎮ

19 第二章三维标测系统９三ＣＡＲＴＯ３系统的技术特点 ( 一) 磁电双定位精确可视的定位磁场技术能够提供准确的导管定位ꎬ在有效的定位场内ꎬ其精确度可以达到１ｍｍꎮ 而电场技术能够在系统中显示无磁场定位功能的导管ꎬ但其精确度受电场不均一性的影响ꎬ 精度有所下降ꎮ Ｃａｒｔｏ３系统采用磁场校准电场ꎬ使所有导管( 磁场定位导管及电场定位导管) 都能够在系统中准确显示( 图２３图２４) ꎮ 图２３图２４磁电双定位Ｃａｒｔｏ３系统操作界面左图ꎬ采用复合标测技术ꎬ用磁场校正电场ꎬ精确度<１ｍｍꎮ 所有心内导管都可以精确可视ꎮ 当导管彼此靠近时也能精确显示ꎮ 右图ꎬＬＩＣＫＳＥＥ( 漏点精确定位功能) ꎬ在房颤手术中ꎬ医生通过心电监视窗口查看哪个通道的肺静脉电位是突破点ꎬ点击相应的通道后ꎬ就会在Ｃａｒｔｏ３图像中将相应的通道突出显示出来

以获得心脏的电位信息ꎬ大大缩短了手术操作时间ꎬ同时缩短了医生的学习曲线ꎮ 图２５Ｃａｒｔｏ３系统的影像化建模通过影像化建模技术ꎬ我们可以得到类ＣＴ图像ꎬ更好的解剖细节ꎬ提高手术成功率减少并发症 ( 三)

20 １０快速心律失常全三维介入诊疗 ( 二) 影像化建模快速精确的建模传统的三维建模ꎬ医生逐点构建心腔的解剖结构ꎬ建模速度慢抽象医生的学习曲线较长ꎮ Ｃａｒｔｏ３系统使用影像化建模技术及带有磁场定位器的导管ꎬ能够快速和准确地构建心脏的解剖结构( 图２５) ꎮ 并且建模的速度与导管移动速度几乎同步ꎮ 在建模的同时可以获得心脏的电位信息ꎬ大大缩短了手术操作时间ꎬ同时缩短了医生的学习曲线ꎮ 图２５Ｃａｒｔｏ３系统的影像化建模通过影像化建模技术ꎬ我们可以得到类ＣＴ图像ꎬ更好的解剖细节ꎬ提高手术成功率减少并发症 ( 三) 全流程优化高效可控的流程Ｃａｒｔｏ３系统将复杂的连线简化ꎬ所有的连线均连接到病人界面单元( ＰＩＵ) 中ꎬ手术准备更加方便( 图２６) ꎮ 重新设计的信号过滤模块ꎬ能够保证清晰的信号输出ꎮ 与ＣａｒｔｏＸＰ系统相比ꎬＣａｒｔｏ３的参考贴片增加到了６个ꎬ大大增加了标测的容积( 图２７) ꎮ 图２６全新设计的高效工作流程

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FJXBQ 高等医学院校选用教材 ( 供成人教育中医药专业中西医结合专业使用 ) 方剂学闫润红主编 2 0 0 1 内容简介本书是供成人教育中医药专业中西医结合专业使用的教材全书分总论和各论两部分, 总论部分对中医方剂的基本理论, 如治法君臣佐使剂型剂量等及其现代研究进展进行了介绍各论部分对常用方剂的主治病证配伍意义临床应用加减变化规律及现代研究概况等内容, 按分类进行了系统阐述在保证方剂学学科知识结构完整性的前提下,

心血管病学文库 快速心律失常全三维介入诊疗 主 编 钟国强 姚 焰 主 审 黄从新 张 澍 北 京

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