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歙范
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1 疾病名老年人类风湿性关节炎英文名 senile rheumatoid arthritis 别名 senile arthritis pauperum;senile polyarthritis destruens; 老年类风湿性关节炎 ; 老年人类风湿 ; 老年人历节 ; 老年人顽痹 ; 老年人尪痹 ; 老年人周痹 ICD 号 M06.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 1 类风湿因子 (RF): 老年类风湿关节炎患者类风湿因子阳性率低, 如类风湿因子阳性则多有肺间质性病变皮下结节和类风湿因子滴度密切相关施桂英等回顾了 26 例老年类风湿性关节炎, 发现类风湿因子出现与病程长短无关一般类风湿关节炎中, 类风湿因子的阳性率约为 70%~80%, 但在老年类风湿性关节炎中, 类风湿因子的阳性率明显减低, 约为 32%~58% 值得注意的是, 在普通人群中, 类风湿因子的阳性率约为 5%, 在健康老年人中其阳性率既往报道率可高达 10%~15%, 但通常滴度低因此在老年人中, 对类风湿因子的解释应慎重 2 抗角蛋白抗体 (AKA): 程秀峰等报道 AKA 对一般 RA 诊断敏感性为 40%~ 60%, 特异性为 94%~98% 51 例老年类风湿性关节炎中检测 AKA 敏感性为 31.4%, 特异性 98%, 特异性较抗 Sa 抗体 (97.8%) 抗核周因子(APF)(87.1%) RF(72.1%) 偏高说明其对老年类风湿性关节炎诊断具有很高的特异性, 为其特异性抗体早期老年类风湿性关节炎中,AKA 阳性率为 28%, 提示 AKA 对老年类风湿性关节炎具有一定的早期诊断价值 4 例 RF 阴性患者 AKA 阳性, 两者经 kendall s Taub 检验表明无相关性, 说明 AKA 可出现于 RF 阴性患者, 是对 RF 的补充, 在一定程度上能够弥补 RF 的不足 AKA 亦不同于抗 Sa 抗体 AKA 与 APF 相关 (P=0.015), 与既往报道一致原因为 APF 检测常以人颊黏膜细胞为抗原底物, 黏膜细胞的透明角质颗粒中含有 filag-grin, 与 AKA 靶抗原相似

2 filaggrin 为 AKA 和 APF 的共同识别表位初步显示 AKA 为老年 RA 特异性抗体, 有助于 RF 阴性及早期老年 RA 诊断在一定程度上反应病情活动性和严重程度 3 抗环瓜氨酸肽 (cyclin citrulinated peptide,ccp) 抗体近年来大量研究表明抗 CCP 抗体可作为 RA 诊断和预后判断的标记性抗体文献报道, 抗 CCP 抗体诊断 RA 特异性在 90% 以上, 敏感性在 43%~66% 老年类风湿性关节炎患者抗 CCP 抗体阳性率为 65%, 可作为与其它疾病鉴别 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 西医治疗治疗年龄本身不是使用任何抗风湿药物的禁忌证, 但由于药代动力学药效学组织反应和内稳定机制的改变, 老年人对药物反应可能改变 ; 老年人还可能同时服用多种药物, 药物相互作用导致的不良反应常见因此老年 RA 病人药物副作用的发生率相对较多, 应引起临床注意 (1) 非甾体抗炎药 : 非甾体抗炎药种类很多, 大多都安全有效, 但也有一些副作用, 主要的副作用为消化道溃疡肾功能不良中枢神经功能障碍老年患者长期应用较青壮年患者更易引起胃肠功能紊乱出血耳鸣等不良反应, 肾脏损害发生率较高此外, 还可能引起水钠潴留, 诱发和加重心衰因此, 老年患者使用时更应慎重选择开始用药后, 应定期监测血象肝肾功能等指标, 发现不良反应及时调整用药老年患者联合用药的频率增多, 这是因为老年人可能同时患有多种疾病, 各器官功能差, 同时服用多种药物, 药物互相作用多之故在用非甾体抗炎药时, 可同时给质子泵抑制剂米索前列醇 H 拮抗剂预防消化道溃疡新上市的还氧化酶 2 抑制剂具有同样的抗炎止痛效果, 但胃肠道副作用少 (2) 糖皮质激素 : 自 1949 年糖皮质激素问世以来, 它在类风湿关节炎中的应用就颇有争议, 早期的研究发现与阿司匹林组相比皮质激素在最初的 2 月内可显著减低疾病活动度, 但长期观察, 在疾病活动度关节功能和放射学改变方面与阿司匹林组无差别皮质激素的主要副作用是骨质疏松但由于起效快, 有的作者提倡用低剂量 (5~15mg) 糖皮质激素为首选的二线药物治疗老年 RA 但目前泼尼松用于 RA 仍有争议, 特别是在老年人中有人建议泼尼松

3 可用于早期控制疾病活动, 但尽量应用小剂量短疗程长期服用泼尼松应补充钙和维生素 D, 有骨质疏松或骨折史的病人应接受抗骨吸收治疗, 比如雌激素替代治疗, 服用二磷酸盐药物 (3) 二线抗风湿药 : 病情改善药物包括金制剂羟基氯喹柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤青霉胺和硫唑嘌呤等这些药物起效较慢, 大约需 2~6 月, 其中甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶起效较快, 约需 2~4 周甲氨喋呤是最常用的治疗类风湿关节炎的药物, 大量的临床研究证实低剂量是有效和安全的, 严重副作用很少见高冠民等于 2000~2003 年应用小剂量甲氨喋呤 (MTX) 联合小剂量叶酸治疗老年 RA 患者 23 例, 观察了该方案治疗老年 RA 患者的安全性, 研究结果表明, 严格掌握适应症, 每周小剂量 MTX 联合叶酸用于治疗 RA 老年患者是安全的 MTX 主要通过肾脏排泄肌酐清除率小于 62.6ml/min 的 RA 患者使用 MTX 后副作用明显增加, 与副作用发生关系密切的因素是肾功能状态而不是 MTX 起始治疗年龄另有研究表明, 补充叶酸能拮抗 MTX 治疗所引起的血浆同型半胱氨酸水平升高, 从而降低心血管病的风险本组老年患者使用 MTX 均同时补充叶酸, 其副作用发生率低可能与此有关对于无禁忌证的 RA 老年患者,MTX 的剂量限制在 7.5mg/ 周, 并同时配合小剂量叶酸, 一般在 6 个月内是安全的老年人服用柳氮磺胺吡啶 (SSZ) 易发生胃肠道反应, 胃酸缺乏, 引起口腔溃疡, 一过性转氨酶升高粒细胞减少可出现, 但大多不严重, 不影响继续服药 ; 青霉胺易引起皮疹和味觉改变 ; 抗疟药易引起视网膜病变对老年病人用药, 特别要注意个体化近来倡用多种药物联合应用, 再加上新的药物不断出现, 临床密切观察更显得十分必要一般认为, 老年患者羟氯喹的剂量不超过 6mg/ 周时不良反应较少, 为一种较安全的药物, 但其视网膜毒性对老年患者的影响还需进一步研究镇静药甲硫哒嗪具有与羟氯喹相似的眼毒性, 应避免两者合用来氟米特 (LF) 治疗老年 RA 23 例的开放研究, 用国内疗效判断标准结果表明, 治疗 6 周有效率为 69%, 治疗 12 周可使 54% 的患者达美国风湿病学院 (ACR)20% 改善, 有效率为 87% 国外多中心研究报道 LF 治疗 RA, 采用 ACR 定义, 改善 20%(ACR 20%) 为有效结果 LF 有效率为 79%,MTX 为 67% 对老年 RA 用 LF+ MTX 治疗时, 肝损害的发生率高于单用 LF 或 MTX MTX 的副反应发生率高于 LF 研究结果表明 LF 是治疗老年 RA 又一疗效肯定安全的慢作用药环胞素因可有明显肾毒性, 且单一用药效果欠佳而不推荐用于老年患者依那西普及

4 英利昔单抗等生物制剂国外已用于临床, 但老年患者不良反应发生较多, 如感染及诱发狼疮等, 应慎重应用 2. 中医药治疗 (1) 分型证治 : 刘健把老年 RA 分为 3 型, 认为老年 RA 总属正虚邪实, 虚实夹杂, 其总的治疗原则应为扶正顾本, 攻补兼施临床当根据虚实之不同, 感邪之各异采取相应治疗, 首先应辨其因顾其本, 根据病之早晚分别施治, 早期以活血化瘀为主, 晚期以补肾活血为法还应重视痰瘀互结在发病中的作用, 痰浊不离脾虚, 瘀血不离气虚, 故应健脾益气化痰祛瘀治法应为调和营卫祛除外邪, 益气养血补养肝肾, 健脾化痰活血通络 1 营卫失和, 外邪入侵型 : 由于老年体弱, 营卫失调, 卫阳不固, 更易感受外邪, 或劳累汗出, 或宿卧潮湿寒凉之地, 或涉水冒雨, 或汗出浸水, 风寒湿邪乘虚侵袭人体, 留驻经络关节, 气血痹阻不通而为痹 ; 或外感湿热, 或紊体湿盛, 日久化热, 或感风热, 与湿合并, 或索体阴虚, 外邪热化, 湿热留恋于肢体经络, 蕴结壅阻而为痹 A. 四肢关节腰背疼痛酸楚痛无定处, 以肩上肢多见, 初起多有畏风发热之表证, 舌质淡, 舌苔薄白, 脉浮或浮缓, 此为行痹, 法当祛风通络散寒除湿, 防风汤 (< 宣明论 ) 加减 ( 防风甘草当归赤茯苓杏仁秦艽桂枝麻黄生姜大枣 ) B. 四肢关节及腰背肩疼痛剧烈, 痛处不移, 遇寒加重, 得温则减, 关节屈伸不利, 形寒肢冷, 昼轻夜重, 舌苔白, 脉浮紧, 此为痛痹, 法当温经散寒祛风除湿, 制乌头汤 (< 金匮要略 ) 加减 ( 制乌头麻黄芍药甘草黄芪干姜桂枝 ) C. 四肢肌肉关节酸楚疼痛, 痛有定处, 或腰背拘急疼痛, 转侧不利, 肌肤麻木, 患处肿胀, 行动不便, 舌淡胖, 苔白, 脉濡缓, 此为着痹, 法当除湿通络祛风散寒, 惹苡仁汤 ( 类证治裁 ) 加味 ( 慧苡仁苍术羌活独活防风制川乌麻黄桂枝当归川芎生姜甘草 ), 关节肿胀者可加萆薢片姜黄, 肌肤麻木不仁加海桐皮等 D. 肢体腰髋关节疼痛, 痛处发热, 梅雨季节或暑湿天气疼痛加剧, 或肢体关节红肿, 得冷稍舒, 痛不可触, 或关节部伴有肌肤红斑结节, 兼发热, 口干, 烦躁不安, 舌质红苔黄或燥或腻, 脉濡而散, 此为热痹, 法当清热通

5 络祛风除湿, 宣痹汤 ( 温病条辨 ) 加减 ( 防己滑石薏苡仁杏仁砂仁半夏赤小豆连翘栀子 ) 2 气血不足, 肝肾亏虚型 ; 老年体虚, 正气不足, 或情志不遂, 损伤心脾, 气血生化不足, 或风寒湿热留驻日久, 耗气伤精, 精气不足, 肝肾亏虚, 筋骨失养, 正虚邪实而为虚痹 A. 气血不足 : 证见久痹不愈, 胫酸腰痛, 肢节疼痛, 时轻时重, 甚则屈伸不利, 肌肉瘦削 ; 心悸, 气短, 畏风自汗, 神疲乏力, 食少纳呆, 或大便溏泄, 面色萎黄, 舌质淡, 苔白, 脉沉缓治当补益气血祛邪止痛, 方用三痹汤 : 人参黄芪 ( 酒炒 ) 白术当归川芎白芍茯苓炙甘草桂枝防己制乌头细辛生姜大枣 ; B. 肝肾亏虚 : 证见久痹骨节疼痛, 筋脉拘急, 活动后加甚, 或肢节变形不可屈伸 ; 腰膝酸软疼痛, 头晕耳呜, 神疲乏力, 或持续低热, 五心烦热, 面部烘热, 口干咽燥, 盗汗, 大便秘结, 舌红少苔或无苔, 脉细数治法 : 补肝肾强筋骨止痹痛, 方用虎潜丸 ( 丹溪心法 ) 加减 ( 黄柏熟地黄龟版知母白芍锁阳干姜陈皮杜仲鸡血藤 ) 3 湿邪壅滞, 痰瘀互结型 : 老年脾胃虚弱, 或外湿内伤脾胃, 运化功能失常, 水湿停聚, 并易与风寒热邪兼夹 ; 久病入络, 脉络瘀阻, 气血流通不畅 ; 湿聚成痰, 痰瘀互结, 痹阻经络关节, 而使老年痹证迁延不愈, 渐致残疾证见痹病日久, 关节刺痛, 掣痛剧烈, 停著不移, 或痛而麻木, 关节肿胀, 不可屈伸, 骨节僵硬变形, 关节及其周围黯红色, 伴脘腹痞闷, 纳差便溏, 舌质淡黯, 舌体有瘀点瘀斑, 舌苔白腻, 脉细涩治宜活血化瘀化痰通络, 方用身痛逐瘀汤 ( 医林改错 ) 合除湿蠲痹汤 ( 类证治裁 ) 加减 ( 秦艽川芎地龙桃仁红花牛膝五灵脂没药当归南星苍术白术茯苓陈皮竹沥 ) (2) 分期辨证施治 : 陈永贵把老年 RA 分为 4 期, 认为老年人患类风湿性关节炎, 应结合其病程的暂久病情轻重等具体情况而定, 用量必须审慎, 要标本兼顾, 分期辨证标本兼治, 扶正为了祛邪, 祛邪不伤正, 扶正不滞邪 1 初期 ( 肿痛初起 ): 证见小关节呈对称性疼痛肿胀, 多发于指关节或脊背晨僵活动不利等多因营卫失调, 外邪入侵, 邪正相争, 卫强则驱邪外出, 弱则邪入, 如果卫弱营虚, 则气血受阻, 气血为邪所闭, 运行失常, 致成

6 痹阻老年人, 病邪侵入体内, 营卫俱微, 即受轻邪亦能致病, 认为只需调和营卫, 轻祛外邪, 方以桂枝芍药知母汤为主, 有热者加金银花连翘 ; 重用赤芍 2 中期 ( 肿痛僵硬期 ): 证见关节肿胀疼痛, 展僵, 握拳不紧, 大部分老年人此时常有口舌干燥, 大便秘结, 手指腕踝关节活动受限, 晨起为甚, 午后渐轻, 此乃邪已从皮毛经络侵入筋脉而尚未人骨此时如一味祛风散寒利湿, 已无济于事, 宜化生津夜, 舒通经络方以独活寄生汤为主, 加虫类药, 如蜈蚣全蝎䗪虫等使津血渐充, 经络得舒, 痹阻渐通, 通则不痛, 通则舒松, 活动改善 3 晚期 ( 关节僵硬变形期 ): 老年病人, 有患病数十年者, 已损及骨关节, 双手尺偏, 身体虚弱, 行走不利, 甚至瘫痪加上并发症, 如心脏病高血压病等, 而长期服药, 脾胃虚弱, 此期攻补两难攻伐太过, 恐不能承受治宜益气健脾, 略加搜剔方以三蛇汤为主, 多配伍补肾益气健脾之药, 重用制天南星老年人常能胜任, 病情可缓解 4 静止期 ( 病情稳定期 ): 类风湿性关节炎如果病情稳定, 则多用补益肝肾扶正方药如属阴虚用六味地黄丸 ; 阳虚用金匮肾气丸等, 以巩固疗效 (3) 专方治疗 : 李跃华用补肾通痹汤 [ 羌活独活桑寄生茯苓川芎当归生地黄海风藤制川乌 ( 先煎 ) 制草乌( 先煎 ) 细辛蜈蚣僵蚕白芍威灵仙甘草 ], 恶风怕冷加防风桂枝, 舌质黯红肢麻瘀血甚者加桃仁红花, 疲乏无力加黄芪鸡血藤, 治疗老年 RA 患者 80 例, 总有效率为 93.75% 高健等用升阳益胃汤( 黄芪 20g, 党参白术茯苓羌活独活防风各 15g, 柴胡白芍甘草各 10g), 血瘀甚加赤芍乳番没药等, 肝肾亏虚加续断牛膝枸杞子, 治疗老年 RA 40 例, 并设西药 ( 强的松 10mg,1 次 /d; 消炎痛 75mg,3 次 /d, 口服 ) 对照组 35 例, 两组疗效分别为 77.5% 和 71.4%, 无显著差异, 但治疗组药物不良反应出现率低于对照组柴可夫用黄芪桂枝五物汤 ( 黄芪 30g, 桂枝赤芍甘草防风羌活独活白术各 10g, 茯苓薏苡仁鸡血藤雷公藤各 15g), 上肢痛加桑枝片姜黄各 10g, 下肢痛加川牛膝防己各 10g, 腰膝痛加续断狗脊桑寄生各 10g, 关节肿胀加萆薢 10g 木通 6g, 疼痛甚加制川乌制草乌各 10g, 同时配中药熏洗方 ( 桑枝 30g, 当归桂枝鸡血藤丝瓜络各 15g, 羌活川芎细辛各 10g) 外治, 治

7 疗老年 RA 36 例, 并设西药 ( 强的松 10mg, 每日 1 次, 消炎痛 75mg, 每日 3 次, 口服 ) 对照组 30 例, 两组总有效率分别为 83% 67%, 治疗组显著高于对照组 (P<0.05) 张之澧为观察正清风痛宁治疗老年性类风湿关节炎( 活动期 ) 患者的临床疗效和不良反应, 将 50 例病人随机分为 2 组 ; 观察组 30 例, 服用正清风痛宁 ; 对照组 20 例, 服用雷公藤浸膏片结果显示, 在改善和消除临床主要症状与体征方面, 观察组优于对照组, 尤其对关节肿胀指数晨僵时间等症状两组间差异显著实验室检查观察组治疗后 ESR CRP RF IgA IgM IgG 等指标均有改善, 治疗前后有可比性差异 ; 对照组治疗后除 ESR 外, 其余各项指标无明显改善总有效率观察组为 73.2%, 对照组 64.3% 两组均无明显不良反应表明正清风痛宁对老年性活动期类风湿性关炎有确切疗效, 且用药较安全, 宜长期服用 (4) 中药烫洗 : 中药除内服外, 最好结合烫洗药物如下 : 川乌草乌桂枝桑枝海风藤青风藤牛七木瓜秦艽灵仙独活恙活透骨草伸筋草当归川断各 30 克将中药加水 10 倍浸泡 30min, 煮沸 20min, 将药液滤入盆内熏蒸患部, 稍凉后将患部浸浴于药液中关节畸形者在烫洗后行手工牵引矫正, 每次持续 2~3min, 反复 5~6 次, 牵引力以不引起关节剧痛为度中药烫洗每天 1~2 次, 主要达到驱风除湿温经通络活血的目的 (5) 针灸疗法和药棒叩击 : 针灸选穴以痛为腧由点及面, 上肢取肩 Ⅱ 曲池外关合谷手三里等 ; 下肢取血海阳陵泉环跳解溪足三里等 ; 痛甚加肾俞阿是穴 ; 发热加大椎手法有热补法凉泻法寒则留之陷下则灸之不盛不虚以经取之通过补虚泻实, 调和气血, 疏通经脉, 促进气血畅通, 达到机体阴阳平衡, 祛除病邪的目的针刺后用药棒蘸中药液按针刺穴位进行叩击, 实证体壮者予以重叩快叩, 每分钟大约 200 次左右 ; 虚证体弱者予以轻叩慢叩, 每分钟约 90 次左右, 力度总以使病人自感有针剌样的放射感和灼热感为好药液用 : 川草乌细辛红花各 20 克, 千年健透骨草各 50 克, 当归尾赤芍防风附片乳香没药各 30 克, 加 60 度白洒浸泡一周后滤液备用此法以温为通, 通则不痛, 使经脉流畅而取效 (6) 气功疗法 : 根据气功能加强气血经络的运行原理, 选择静功, 以入静为准则, 消除杂念, 将注意力集中于身体患肢的经络部位, 促使毛细血管扩张, 加速肌肉组织的血液循环, 减轻患者肢的冷胀痛麻感觉功法原则是 :

8 运动量不宜大, 动作柔软急性期关节红肿热痛者, 以卧式或坐式练功, 如放松功缓解期关节疼痛减轻后, 以站式练功, 如站桩功太极拳等每次 30min,2 次 /d 3. 物理疗法如红外线超短波直流电离子导入磁疗蜡疗沙浴日光浴等使用磁场疗法, 应用电磁按摩器, 根据病情按经络穴们缓缓移动, 每次 15~20min,1 次 /d,15 天一疗程此法具有按摩托磁伤电脉冲三种效应, 起到疏通经络调和气血镇静止痛的作用 4. 体育疗法 : 选择活动全身气血兼动谱关节的项目锻炼, 如散步慢跑打太极拳握旋健身球等, 卧床者先在床上进行关节运动, 症状改善后练习站立扶拐步行上下二阶梯每次练完后, 把手指腕肘踝关节浸在温水中 (35%~40%), 做关节操, 可减轻肌肉的疼痛和挛缩目前存在问题和研究热点 1. 重视对老年类风湿性关节炎的防治的研究类风湿关节炎患病率随年龄的增加而增加据估计, 我国有成年类风湿性关节炎患者约 300 万, 其中老年类风湿性关节炎约占 24 万, 而在我国 1 亿多 60 岁以上老年人口中, 每年新增加的老年类风湿性关节炎可达 14 万从上述估计数可见随着我国人口老龄化, 在我国常见的类风湿性关节炎中, 不仅从青壮年时期发病的类风湿性关节炎延续到老年的数字庞大, 而且每年新增加的老年类风湿性关节炎例数也是十万数计的老年类风湿关节炎越来越受到人们的关注 2. 加强对老年类风湿性关节炎的基础和临床的研究老年类风湿关节炎在病理改变临床特点治疗和转归西医的诊治及中医证型等各个方面都有与非老年类风湿关节炎不同的特点, 有自身的特点, 临床医师应注意加强研究, 提高对老年类风湿性关节炎的认识, 提高对老年类风湿性关节炎的防治水平近期期刊发表的部分论文川芎嗪对老年类风湿性关节炎外周血单个核细胞 IL-12 mrna 表达及 Ig 合成的影响活血通痹方治疗中老年类风湿性关节炎疗效观察及对血液流变学的影响短期小剂量激素治疗中老年类风湿性关节炎对患者骨密度的影响类风湿性关节炎与老年患者不良血脂构成相关老年人类风湿性关节炎的作业治疗

9 老年发病的类风湿关节炎患者的临床特征和治疗现状分析老年类风湿性关节炎患者自身抗体检测及其临床意义针刺配合中药治疗类风湿性关节炎的临床观察

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