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1 物流責任保險投保書 LOGISTICS LIABILITY INSURANCE PROPOSAL FORM 請填報以下項目資料, 並在適當的空格填上, 如有變更必須通知保險公司 Please answer items below and tick the boxes where appropriate and inform Co. if any of them has been altered 被保險人資料 PARTICULARS OF INSURED 公司名稱 : Company Name: 商業登記證號碼 : B.R. No.: 成立年份 : Year of Esta blishment: 職工人數 : No. of Staff: 通訊地址 : Correspondence Address: 電郵地址 : Address 聯絡電話 : Contact Tel. No.: ( 一 ) 是否有分公司? 若 " 是 ", 請告知每間分公司的資料 : Any branch office(s)? If "Yes", please advise details of each branch office: 傳真號碼 : Fax No.: ( 二 ) 請告知以下類別僱員的數量 : Please advise the number of staff employed in the following categories: 高級管理人員 : 業務人員 : 文職人員 : Senior Management: Operational: Clerical: ( 三 ) 公司是否有關行業協會的會員?: Is the Company a member of Trade Association? 若 " 是 ", 請提供資料 : If "Yes", please provide details: ( 四 ) 請提供公司的背景情況及管理階層在行業中的經驗 : Please provide general information regarding the Company, and experiences of management board in the industry: ( 五 ) 是否有用承包商?: Do you employ any subcontractors? ( 六 ) 是否曾買有關責任保險? Have you got the liability insurance before? 若 " 是 ", 請提供現時保險人的名稱 : If "Yes", please give the name of current Insurer: * 請提供有關保險單的副本及保險人的賠案統計 Please let us have a copy of relevant policy as well as the Insurer's claims statistics. 賠償記錄 CLAIMS RECORD * 請告知過去 5 年及當年度發生的賠案 ( 不論是否已受保 ) Please advise all claims, whether insured or not, which occurred during the last 5 complete years plus the current. 損失日期 Date of Loss ( 日 / 月 / 年 dd/mm/yyyy) 賠案性質 Nature of Claims 幣別 Currency ( 港幣 HKD/ 美元 USD) 已賠付金額 Amount paid 未決賠款金額 Outstanding Amount P.1/6

2 具體資料 SPECIFIC INFORMATION 請指出從事下列那些業務和填寫以下的具體資料 : Please tick the service you provide to your customers and complete the following specific information: A. 貨運代理 Freight Forwarder B. 倉庫經營人 Warehouse Operator C. 租船人 Charterer D. 堆場 / 碼頭經營人和裝卸公司 Depot/Terminal Operator and Stevedore E. 船代理 Ship Agent A. 貨運代理 : Freight Forwarder: ( 一 ) 海上運輸 Sea Traffic 1. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : Please enter the percentage of your traffic to or within each area: 北美洲 : North America: 南美洲 South America: 亞洲 : Asia: 中東 : Middle East: 非洲 : Africa: 歐洲 : Europe: 2. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : What percentage of this traffic is carried as: 當事人 : Principal: 代理 : Agent: ( 二 ) 航空運輸 Air Traffic 1. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : Please enter the percentage of your traffic to or within each area: 北美洲 : North America: 南美洲 South America: 亞洲 : Asia: 中東 : Middle East: 非洲 : Africa: 歐洲 : Europe: 2. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : What percentage of this traffic is carried as: 當事人 : 代理 : Principal: Agent: ( 三 ) 只提供陸路及鐵路運輸 Road & Rail Traffic only 1. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : Please enter the percentage of your traffic to or within each area: 中國 : China: 香港 : Hong Kong: 2. 請填上運往以下各地區所佔運輸的百分比 : What percentage of this traffic is carried as: 當事人 : Principal: 代理 : Agent: 3. 是否擁有運貨車輛? 若 是, 請告知車輛數目和登記號碼 : Do you own vehicles? If yes, please advise number of vehicles and registration mark: 是 Yes 否 No P.2/6

3 ( 四 ) 以海 / 陸 / 空運輸的貨物種類 請列出主要類別的百分比 : The type of cargo carried by sea/air/road transport operation. Please state the percentage of major categories: 種類 Type 海運 Sea () 空運 Air () 陸運 Road () (a) 件雜物品 General Cargoes (b) 危險貨 Dangerous Goods (c) 酒 Wines (d) 香煙 Spirits/Cigarettes (e) 手提電話 Mobile Phone (f) 電腦 Computers/Related Equipment (g) 電子產品 Electronic Goods (h) 其他高值產品 ( 請列明 ) Other high value cargo(please specify) (i) 冷藏貨品 Temperature Controlled Cargoes ( 五 ) 貨運量和毛運費收入 : Cargo Volume and Gross Freight Receipt(GFR): 運輸模式 Traffic Mode 海運 Sea 空運 Air 陸路及鐵路 Road & Rail 總數 Total 當年度 Current Year 下年度 Next Year B. 倉庫經營人 : Warehouse Operator: 1. 位置 Location: 2. 倉庫的儲存量 ( 以計 ): Size of Warehouse(s) (in term of cubic meters storable): 3. 倉庫是屬於公共的 自置的 還是租用的? Whether it is a public,owned or leased warehouse 4. 是否有提供這些服務? Do you provide: (please tick as applicable) 集裝箱拼裝拆箱服務 Consolidation/De-consolidation 冷藏服務 Refrigerated Storage i. 是否擁有運貨車輛? 若 是, 請告知車輛數目和登記號碼等資料 : Do you own vehicle(s)? If Yes, please advise number of the vehicles and registration mark etc.: 本地收貨 / 送貨服務 ( 請回答以下問題 ) Local Collection/Delivery (Please answer the following) ii. 需要對儲存貨物提供貨車運輸的百分比 : The percentage of cargo handled/stored that require haulage/trucking: P.3/6

4 5. 儲存貨物的種類 請列出主要類別的百分比 : The type of cargo stored at the warehouse, percentage of major categories: 種類 Type 海運 Sea () 空運 Air () 陸運 Road () (a) 件雜物品 General Cargoes (b) 危險貨 Dangerous Goods (c) 酒 Wines (d) 香煙 Spirits/Cigarettes (e) 手提電話 Mobile Phone (f) 電腦 Computers/Related Equipment (g) 電子產品 Electronic Goods (h) 其他高值產品 ( 請列明 ) Other high value cargo(please specify) (i) 冷藏貨品 Temperature Controlled Cargoes 6. 請描述裝置於倉庫的防火 / 防盜 / 防洪設備 : Brief description of anti-fire/theft/flood facilities installed in warehouse: 7. 是否有僱用護衛員? Any safeguard employed? 8. 在倉庫內使用的設備如鏟車等的數量 : Type and No. of equipment, such as forklift etc. used in the warehouse: 9. 提供請提供貨運量和毛運費收入 : Please state the estimated cargo volume and Gross Freight Receipt: 當年度 Current Year 下年度 Next Year C. 租船人 : Charterer: * 請提供有關租船合同和船隻的國籍註冊證書 Please provide the relevant Charter Party and a copy of the Certificate of Vessel's Nationality for our reference. 1. 請提供期租船隻的詳細資料 : Please provide the detailed information of the time chartered vessel(s): 船名 Name of Vessel(s) 可載 Capacity (in term of ) 建造年份 Year of Built 1. 類別 Type 總噸 Gross Tonnage P.4/6

5 2. 請提供貨運量和毛運費收入 : Please state the estimated cargo volume and Gross Freight Receipt: 當年度 Current Year 下年度 Next Year D. 堆場 / 碼頭經營人和裝卸公司 : Depot/Terminal Operator and Stevedore: 1. 位置 Location: 2. 面積 ( 平方尺 ): Size of Depot (in term of sq. ft.): 3. 是否有自置的車輛在堆場 / 碼頭内運作? Do you own vehicles for operation in Depot/Terminal? i. 若 是, 請告知車輛數目和登記號碼等資料 : If Yes, please advise number of the vehicles and registration mark etc.: ii. 該處理 / 儲存貨物需要提供貨車運輸的百分比 : The percentage of cargo handled/stored that require haulage/trucking: 4. 裝置於堆場 / 碼頭的防火 / 防盗 / 防洪設備 : Detailed description of anti-fire/theft/flood facilities installed in Depot/Terminal: 5. 在堆場 / 碼頭內使用的設備如吊機 鏟車 拖車等的數量? Type and No. equipment, such as crane, forklift, trailer etc. used in the Depot/Terminal? 6. 是否經營中流裝卸作業? 若 是, 是否擁有船隻? Do you perform the mid-steam operation? If "yes, do you own vessel(s)? 7. 請提供貨運量和毛運費收入 : Please state the estimated cargo volume and Gross Freight Receipt: 當年度 Current Year 下年度 Next Year P.5/6

6 E. 船代理 : Ship Agent: 1. 請告知所代理的船公司名稱 : Please advise the name of shipping lines of which you act as agent: 2. 請提供年收入 : Please advise annual income: 幣別 Currency 當年度 Current Year 下年度 Next Year 港幣 HKD 美元 USD 承保責任限額 LIMIT OF INDEMNITY i. 貨物責任 Cargo Liability 美元 USD ii. 錯誤與遺漏責任 Error & Omission 美元 USD iii. 第三者責任 Third Party Liability 美元 USD 文件 / 條款 DOCUMENTS/CONDITIONS 請顯示現時採用的文件及條款 : Please indicate documents and conditions of business currently in use: 提單 Bill of Lading 其他文件 Other Documents 貿易條款 Conditions of Business 國際貨運代理協會聯合會提單貨運代理人航空運單公司貿易條款 FIATA B/L House Air Waybill* Own Conditions* 貨運代理人提單航空公司航空運單其他 House B/L* Master Air Waybill Others* 其他貨運代理收貨證書 Others* Forwarder s Certificate of Receipt * 請提交文件的樣本以供保險公司審核及批准 Please attach copies of documents for our reference and approval. 投保人聲明 DECLARATION 所有會影響保費或條件的重要實情都必須申報 本投保書所填妥各項俱屬真實, 投保人同意以本投保書作為與招商局保險有限公司訂立契約的基礎 We understand that all material information that may affect the premium or conditions must be disclosed. We hereby declare that all the particulars of this proposal are true, and We agree that this proposal shall be the basis of Contract between ourselves and CHINA MERCHANTS INSURANCE COMPANY LIMITED. 日期 : Date: 投保人簽署及蓋章 : Signature of Proposer & Company Chop: P.6/6

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