Research on Channel Tropism of Depression Somatic Symptoms A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Zheng Mei Adviser:Prof. Zhang Ji

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1 密级 公开 学号 硕 士 学 位 论 文 抑郁症躯体症状归经的临床研究 研 究 生 郑美 指导教师 张建斌 副教授 学科专业 中医学 针灸推拿学 所在院系 第二临床医学院 毕业时间 2013 年 7 月

2 Research on Channel Tropism of Depression Somatic Symptoms A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Zheng Mei Adviser:Prof. Zhang Jianbin Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,China

3 学号 : 硕士学位论文 抑郁症躯体症状归经的临床研究 作者姓名郑美申请学位级别临床医学硕士学位指导教师姓名张建斌职称副教授学科专业中医学 ( 针灸推拿学 ) 研究方向针灸理论及其临床应用研究学习时间自 2010 年 09 月 14 日起至 2013 年 07 月 01 日止 论文提交日期 2013 年 03 月 27 日 论文答辩日期 2013 年 05 月 20 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授 权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在 年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年 月 日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目录 目录... Ⅰ 中文摘要... Ⅲ Abstract... Ⅳ 前言... 1 第一章理论研究 现代医学对抑郁症躯体症状的认识与研究 流行病学 发生机制 临床表现 治疗手段 中医学对抑郁症及其躯体症状的认识 古代医家对抑郁症及其躯体症状的认识 现代医家对抑郁症及其躯体症状的认识 进行抑郁症躯体症状归经探索的必要性与可行性 经脉病候探讨 重新认识经脉病候及其范围 经脉病候涵盖脏腑病候 基于抑郁症临床症候特点, 完善经脉病候内容 第二章临床研究 临床资料 病例来源 诊断标准 纳入标准 排除标准 症状采集方法 统计方法及步骤 统计结果 例抑郁症患者躯体症状检出情况 抑郁症患者躯体症状关联规则结果 十二经脉抑郁症躯体症状关联规则结果 临床研究结果分析 第三章讨论 抑郁症躯体症状谱分析 Ⅰ

6 目录 2. 针灸临床辨证中, 抑郁症躯体症状的特殊价值与意义 抑郁症躯体症状归经的具体探讨 手太阴肺经抑郁症躯体症状群特点 足太阴脾经抑郁症躯体症状群特点 手少阴心经抑郁症躯体症状群特点 足少阴肾经抑郁症躯体症状群特点 足厥阴肝经抑郁症躯体症状群特点 足阳明胃经抑郁症躯体症状群特点 足太阳膀胱经抑郁症躯体症状群特点 抑郁症躯体症状辨证归经依据汇总 注意 同症辨异 及多经共病 从经脉角度看中医形神一体观 本研究的价值和意义 症候归经是指导抑郁症针灸治疗的有力依据 确立经脉在针灸辨证中的主导地位 不足和展望...44 第四章结论...45 参考文献...46 附录...49 攻读硕士学位期间取得的学术成果...52 致谢...53 Ⅱ

7 南京中医药大学硕士学位论文 中文摘要 目的 : 研究和挖掘抑郁症躯体症状的归经规律 ; 探索符合针灸学科特色的辨证方 法 [1] 方法 : 借鉴韩氏 [2] 陈氏对抑郁症躯体症状的调查方法并加以改进, 应用 抑郁 症患者躯体症状调查表 对符合纳入标准的 191 例抑郁症住院患者进行统一的问卷调查 信息录入并建立数据库 ; 以 黄帝内经 为对象, 挖掘和整理十二经脉病候 ; 运用 STATISTICA7 统计软件, 对临床观察所得抑郁症躯体症状进行整体及分经研究 结果 : 抑郁症躯体症状与手太阴肺经 足太阴脾经 手少阴心经 ( 含手厥阴心包经 ) 足少阴肾经 足厥阴肝经 足阳明胃经 足太阳膀胱经存在高度关联 各经与抑郁症躯 体症状相关的核心症状群分别为 : 手太阴肺经 : 肺胸不适 疲乏 口干 恶风畏寒 ; 足 太阴脾经 : 失眠 疲乏 纳差 呕逆 恶风畏寒 汗出增加 ; 手少阴心经 ( 含手厥阴心 包经 ): 失眠 口干 心胸不适 头疾 喜叹息 悲忧欲哭 ; 足少阴肾经 : 消瘦 疲乏 纳差 口干 心胸不适 恶风畏寒 ; 足厥阴肝经 : 失眠 胸闷 口苦 眼症 胃肠不适 恶风畏寒 汗出增加 ; 足阳明胃经 : 失眠 疲乏 心胸不适 ; 足太阳膀胱经 : 头痛 疲 乏 结论 : 抑郁症躯体症状存在一定的归经规律, 其经脉辨证的主要依据为各经相应核 心症状群 ; 另外, 各经不同兼症及其循行所及部位特点可作为辅助依据 关键词 : 抑郁症 ; 躯体症状 ; 经脉病候 ; 归经 ; 关联分析 Ⅲ

8 Abstarct Abstract Objective: To excavate the channel tropism law of depression somatic symptoms; explore a syndrome differentiation methord fits the characteristic of acupuncture. Methord: A total of 191 subjects accorded with inclusive criteria were assessed by the self-compiled somatic symptoms questionnaire of depression, and then type-in the informations to set up data base. Excavate syndromes of twelve meridians target to Huangdi s Orthodox Classic. Finally,somatic symptoms collected from clinic questionnaire were operated by STATISTICA7 to find the accosiation rules among the total and each meridian. Results: Somatic symptoms of depression displayed symptom-groups with strong correlation in severn meradians. They are:the Lung Meridian of Hand-Taiyin,the Spleen Meridian of Foot-Taiyin,the Heart Meridian of Hand-Shaoyin,the Kidney Meridian of Foot-Shaoyin,the Liver Meridian of Foot-Jueyin,the Stomach Meridian of Foot-Yangming, the Bladder Meridian of Foot-Taiyang. Each meridian had it s own core symptom-group. Conclutions: There are some certain extent channel tropism laws exist in depression somatic symptoms.and the main basis of meridians syndrome differentiation should be the core symptom-group corresponding, moreover, different accompanied symptoms and different running route of each meridian should be taken into consideration. Key words: depression,somatic symptoms,meridian syndrome,channel tropism, association analysis Ⅳ

9 南京中医药大学硕士学位论文 前言 躯体症状是抑郁症除心理症状外的又一大临床表现, 在抑郁症人群中普遍存在, 是造成和加重抑郁症患者身心痛苦的重要因素, 也是造成抑郁症高复发率的一大诱因, 同时也是导致大量抑郁症误诊 漏诊的直接因素 [1]-[4] 并且, 躯体化问题还是中国抑郁症患者最常见的临床表现之一 [5] 对于躯体症状的充分认识和有效干预, 将有助于提高抑郁症的临床识别率与诊断率, 对抑郁症的临床康复亦具有重要意义 所以缓解和消除躯体症状作为抑郁症治疗中的重要环节应该受到充分重视 但是抑郁症患者的躯体症状复杂多样, 常常累及多系统 多器官, 具有不定性, 这些症状在发生 发展上有怎样的规律, 它们是否成群或分组出现, 有着怎样的内在联系, 目前尚不明确 针灸在治疗抑郁症上有显著疗效 [6][7][8], 尤其在改善抑郁症躯体症状上存在优势, 能够弥补抗抑郁药在降低焦虑 / 躯体化症状因子分上的不足 然而, 现阶段, 针灸辨证施治多套用中医内科的脏腑辨证理论作为指导, 而将体现针灸特色的经络辨证置于从属地位, 这一方面不利于最大程度地发挥针灸临床疗效, 同时也摒弃了针灸理论的独特性 [9] 那么, 就抑郁症而言, 针灸临床如何彰显经络辨证的特色, 是一个值得探索的课题 充分认识抑郁症的诸多躯体症状, 及其与经脉病候之间的关系, 是一个重要的切入点 若要最大程度地发挥针灸在治疗本病上的特色与优势, 就必须发展出一套真正合乎针灸理论思想的辨治方案, 首要的就是确立辨证论治的依据 中医辨证论治的主要依据和线索是症状群, 针灸亦不出其外 经脉病候是针灸辨证的核心依据, 却多囿于 灵枢 经脉 中对十二经病候的记载, 而忽略了 内经 其他篇章中经脉病候的相关内容 这既不利于全面认识经脉病候, 更不利于以经脉病候为依据诊断与治疗疾病 所以整理与完善经脉病候内容是一项重要的基础性工作 以 黄帝内经 ( 后文简称 内经 ) 丰富的病证内容 病候的描述及针灸辨证论治方案为对象, 整理经脉病候内容 探索辨证归经规律, 是必要的 可行的 数据挖掘 [10] (DataMining,DM) 是从大量的 不完全的 有噪声的 模糊的 随机的数据中提取隐含在其中的 人们事先不知道的 但又是潜在有用的信息和知识的过程 近年来, 数据挖掘技术在中医药证候分类 类方 医案及中药组分等研究领域发挥了重要作用 关联规则 [11] (Association Rule) 是数据挖掘领域中最为常用和成熟的方法之一, 该方法旨在挖掘隐藏在数据间的相互关系 目的是从给定的数据中, 挖掘出事务特征之间满足最小支持度和最小置信度的关联现象 最小支持度和最小置信度是反映关联规则有价值与否的两个测度, 分别代表规则的有用程度和可信程度, 当规则只有同时满足最小支持度和最小置信度时才被认为是有意义的 Apriori 算法是目前挖掘关联规则最具有影响力的算法 [12] 将关联规则方法运用于本研究, 有助于挖掘抑郁症躯体症状之 1

10 前言 间的相关关系, 并进一步挖掘症状归经规律, 指导经脉辨证 本研究旨在从临床角度 借助数据挖掘技术, 发现抑郁症躯体症状的临床规律, 并从经脉及经脉病候角度进行解读, 探索抑郁症躯体症状与经脉之间的潜在关联, 挖掘其归经规律, 指导本病针灸辨证 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 第一章 理论研究 1. 现代医学对抑郁症躯体症状的认识与研究抑郁症的症状包括心理症状及躯体症状两方面, 心理症状主要表现为 三低, 即 : 情感低落 情趣和 ( 或 ) 愉快感缺乏及意志行为减退, 然而相当一部分抑郁症患者伴有多种多样的躯体症状, 更有甚者其心理症状被躯体症状所掩盖而造成隐匿性抑郁 抑郁症的躯体化问题不仅加重病人痛苦, 还易导致误诊和漏诊, 是本病治疗的重要环节 1.1 流行病学躯体症状在抑郁症群体中有极高的发生率 国外有报道指出,69% 的抑郁症以躯体症状为唯一主诉 [3], 国内亦有研究提示, 以躯体症状为第一主诉的抑郁症患者高达 77.5% [13] 张捷等人在对 736 例抑郁症患者进行相关调查后发现合并躯体症状的患者比例高达 98.2% [14], 抑郁症人群中躯体症状的发生率之高在广泛的抑郁症临床中也能得到验证 [2][3][15], 理应得到临床及科研工作者的高度关注 但在这方面善缺乏有力的流行病学统计依据, 相关研究还有待进一步深入 1.2 发生机制对于躯体症状的发生发展机制现代医学尚不能给出透彻的解释, 较为公认的观点是 : 首先, 躯体症状的产生与患者机体生物学上的改变密切相关 抑郁症患者的生物学改变涉及神经解剖学 神经生化学 神经内分泌 神经免疫学等多个层面 其中, 神经递质假说在当前抑郁症发病机制的研究中仍占主导地位 该学说认为,5-HT 能及 NE 能系统功能的低下是诱发抑郁心境的主要原因, 当 5- HT 和 NE 功能低下时, 向上不能投射入大脑皮质和边缘系统, 引起抑郁心境和躯体症状, 向下不能投射至脊索, 则引起慢性疼痛, 于是表现为抑郁症的心理症状和躯体症状 [16] 神经内分泌研究表明下丘脑是人体的神经内分泌中枢, 也是大脑与躯体之间的中介, 具有调节饮食 睡眠 觉醒 体温 及性欲等重要功能 抑郁症患者下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 (HPA 轴 ) 功能异常, 从而出现与其主管功能相关的系列症状, 诸如睡眠和觉醒节律紊乱 性欲减退或丧失 食欲不振 口干 口苦 腹胀 便秘等, 以及各种自主神经功能紊乱的表现, 如头痛 心悸 出汗 皮肤冷热感和发麻感, 尿急尿频等 [17] 其次, 社会心理因素在躯体症状的发生 发展 持续 加重或减轻中都起有重要作用 [18] 女性 老年 穷人均是抑郁症躯体症状的危险因素 与其他内科疾病或晚期躯体疾病如中风 糖尿病 冠心病 癌症 帕金森 痴呆等共病的患者其躯体症状往往较为严重且难于与原发病的症状相鉴别 不同的文化基础也影响了抑郁症的外现形式, 东方人情绪上的问题往往更易于通过躯体化症状的方式表现出来 [19], 故其躯体症状发生率明显高于西方 3

12 第一章理论研究 1.3 临床表现 抑郁症的躯体症状复杂多样, 可累及多系统 多器官, 常具有不定性 表现在心肺 系统可出现胸闷 胸痛 心慌 心悸 呼吸不畅等 ; 表现在消化系统可出现食欲减退 恶心呕吐 腹胀腹痛 便秘 泻泄等 ; 表现在泌尿生殖系统则为尿频 尿急 排尿障碍 性欲减退等 ; 另有许多常见症状无明显的系统归属, 如乏力 头昏 睡眠障碍 各种疼 痛 皮肤搔痒 肢体麻木等 但从总体上看, 症状多集中于由植物神经支配的器官, 如 胃肠道 心血管 腺体, 而其中又以消化道系统最为多见 [1] [20] 蔡琳等人对 301 例抑郁 性障碍患者进行调查发现抑郁性障碍患者最常见的躯体症状是心慌 (72.43%) 疲劳 [21] (70.76%) 胸闷(65.78%) 及失眠 (64.45%) 国外有调查表明最常见的躯体症状 为疼痛 胃肠功能紊乱 疲劳 乏力 精力不足 睡眠障碍 食欲改变等 从文献可以发现抑郁症躯体症状的总体发生率相当高, 但不同症状的出现频率却相 去甚远 某研究收集分析 125 例抑郁症患者的躯体症状发现不同症状的发生率从 16.8% ~93.6% 不等 [22], 在这些繁复多样的躯体症状中, 发生频率较高的症状包含睡眠障碍 疲 乏感 头昏 食欲下降 消瘦 性欲下降 胸闷 心悸 慢性疼痛及植物神经功能紊乱 症状等 从总体上看, 抑郁症躯体症状具有一定共性, 但也同时保留有相当大的个体差 异 1.4 治疗手段 抗抑郁药仍是目前治疗本病的主流, 如使用传统的三环抗抑郁药 选择性 5- 羟色胺 (5-HT) 再摄取抑制剂 (SSRI) 及选择性 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 等 ; 心理治疗 行为认知治疗 综合式家庭治疗等非药物方法与药物配合其作用也得到 临床肯定 但对于躯体症状, 针灸有其独特优势 [23][24], 能够达到快速起效 降低药物副 反应的作用, 值得提倡 总之, 本病在治疗上提倡多方法综合干预, 以达起效快 疗程 短 预后佳 副反应少的目的 2. 中医学对抑郁症及其躯体症状的认识 2.1 古代医家对抑郁症及其躯体症状的认识 中医学古代文献并无 抑郁症 这一病名, 但抑郁症的表现形式在郁症 癫病 梅 核气 百合病 脏躁 失眠 善忘等多种中医病名的症状表现中有散在描述, 如 金匮 要略 百合狐惑阴阳毒脉证并治第三 对百合病的描述是 意欲食复不能食, 常默然, 欲卧不能卧, 欲行不能行, 欲食或有美时, 或有不用闻食臭时, 如寒无寒, 如热无热, 口苦, 小便赤, 诸药不能治, 得药则剧吐利, 如有神灵者, 形如和, 其脉微数, 生动 表现了患病妇人精力减退 精神运动迟滞 焦虑等精神心理改变及纳差 失眠 寒热感 觉异常 口苦 小便赤等躯体不适, 与抑郁症的临床表现高度相似 文献提示, 古代医 家已然认识到此类疾病具有精神心理以及躯体两方面的症状, 也就是在 神 和 形 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 两个层面都有异常改变, 且二者可互为因果, 相互影响 中医历来重视 整体观 和 形神相俱观, 认为人的身体和神志是不可分割的整 体, 二者在生理上关系密切, 在病理上互为影响, 任何一方的变化都会引起另一方产生 相应的变化, 故有形病则神病, 神病形亦病 [25] 首先, 过极的心理活动与疾病的发生发 展有密切关联 [26] 倘五志过极则有可能引动五脏而产生 怒伤肝 喜伤心 思伤 脾 忧伤肺 恐伤肾 ( 素问 阴阳应象大论 ) 等病理变化, 进而变生具体脏腑 或组织器官的 形变, 由情绪的应激状态转而伴随躯体症状的产生, 如 灵枢 口问 载 : 忧思则心系急, 心系急则气道约, 约则不利, 故太息以伸出之 其次, 躯体疾 病也可能导致异常心理活动的发生 经脉 脏腑的虚实盛衰或气机的升降出入异常在产 生躯体不适时亦会直接影响情志的变化, 如 灵枢 本神 云 : 心藏脉, 脉舍神, 心 气虚则悲 ; 实则笑不休 又如 灵枢 五乱 所说 : 故气乱于心, 则烦心密嘿, 俯 首静伏 抑郁症在发病上可大抵分为内源性和外源性两类, 前者可究之于经脉脏腑等 内在 形 的异常或功能失调所致, 后者则责之于在外的社会应激事件诱发心理或情感 障碍所致, 并由此伴发躯体不适 这与传统中医认为的 形 神 可互为致病因素有 异曲同工之妙 2.2 现代医家对抑郁症及其躯体症状的认识 在对本病的认识上, 现代医家秉承了古代中医的 形神相俱 观, 并有所发展 现 代考虑抑郁症病机主要责之于脑神紊乱 神不导气 [27][28], 进而认为本病病位在脑, 涉及 多个脏腑功能失调, 治疗宜调神益脑 通调五脏 正如 锦囊密录 载 脑为元神之府, 主持五神, 以调节脏腑阴阳, 四肢百骸 在对本病的根本性认识上古今医家是一致的 现代中医工作者们在抑郁症及其躯体症状研究领域也开展了诸多研究并取得了一 [29] 定成果 郭蓉娟等收集门诊 100 例抑郁症患者, 对其中医证候要素分布 组合进行研 究, 发现气虚 血虚是抑郁症的基本证候, 占 100%; 气滞 火热 瘀血 痰浊 阴虚 [2] 次之, 进而提出抑郁症多为本虚标实之证 陈文姬 陈文恺等人以临床流行病学的研 究方法对 408 例抑郁症患者的躯体症状进行了调查分析, 发现 : 食欲减退 口干 性欲 [30] 减退 嗳气呃逆 口淡口黏 头晕等症状临床检出率最高 曲淼从症状入手, 借助统 计学手段进行抑郁症证候规律的研究初步拟订出抑郁症的 6 个中医分型及其证候标准 : 心胆气虚 气虚血瘀 心肾不交 脾肾两虚 肾虚肝郁 气郁化火, 并发现在发生频次 [31] 最高的 30 项症状中, 躯体症状占了 21 项 胡随瑜等人通过 1977 例抑郁症中医不同 证候构成比分析发现 : 证型多达 12 类 按构成比大小, 可以认为肝郁气滞 肝郁脾虚 肝郁痰阻 心脾两虚四证是本病的常见证型, 其次是肝肾阴虚 肝郁血瘀 脾肾阳虚 肝胆气虚, 其他极少见证型有心肝火旺 阴虚阳亢 肝郁化热 湿阻中焦 目前中医对 本病的研究主要集中在证候构成分析 证候类型及其标准的拟定等方面, 且基本依据中 医内科辨病辨证的模式进行, 缺乏对躯体症状较全面的临床研究和以针灸理论为指导的 辨证方法研究 5

14 第一章理论研究 2.3 进行抑郁症躯体症状归经探索的必要性与可行性现阶段, 针灸介入治疗抑郁症的效果受到广泛认可, 其优势主要体现在对患者躯体症状的明显改善上 但目前针灸临床辨治抑郁症, 尚缺乏基于针灸理论的经脉辨证方法 长期僵化地套用中医内科辨证论治体系, 以脏腑辨证代替经脉辨证, 一方面不利于针灸临床疗效的最大发挥, 同时也摒弃了针灸理论的独特性, 这必将成为影响针灸临床效应与长远发展的一大瓶颈 [9] 经络, 是承载针灸科学生命的核心 ; 经脉病候是古代医生在长期医疗实践中总结并验证出来的对各种疾病 症状及其与经脉联系的客观认识, 具有实践性 可靠性 规律性 灵枢 经别 曰 : 夫十二经脉者, 人之所以生, 病之所以成, 人之所以治, 病之所以起, 学之所始, 工之所止也, 强调了经络在生理 病理 诊断及治疗等方面的重要意义 其中, 认识与发现病候的规律是所有临床工作的基础, 更是建立经络辨证体系的根基 要提高抑郁症针灸辨治的疗效, 则必须认识本病症状的归经规律 抑郁症是一组同时具有神志症状 脏腑症状及外经症状的身心共患疾病, 属中医神志病范畴 内经 对此类疾病尚无较为典型的辨证方法 [33] 本病在精神症状上主要表现为显著而持久的情绪低落 活动能力减退 思维与认知功能迟缓, 自卑 自责和自罪 消极悲观等, 具有较大的共性且主观性较强, 难于客观评价并加以区别辨识 而从文献及临床观察均可发现本病的躯体症状丰富多样, 涉及内脏 五官 肢体 感觉 睡眠等诸多方面, 且无明显的偏重 经络辨证 脏腑辨证或形体辨证等单一辨证方法都难于以较为全面的视角审视本病, 易造成辨证的偏差 对中医而言, 辨证论治的主要依据和线索是症状群 以 灵枢 经脉 为例, 其中的十二经病候不仅对复杂的症状作了较为系统的描述与归纳, 同时也提示我们, 同时出现的个别症候之间, 具有病理上的内在联系, 这个认识是辨证论治的重要思想基础 [32] 这一指导思想同样适用于针灸临床 从这个角度出发, 结合本病特点, 抑郁症躯体症状恰为本病的针灸辨证提供了绝佳的切入点 即 : 以症状为主要线索, 挖掘规律, 寻找辨证依据 因而, 若要进行抑郁症的经脉辨证, 首先必须把握该病的症状组合规律, 这在目前可通过相关统计学方法和文献计量学方法加以实现 基于以上论述, 我们发现, 目前抑郁症躯体症状中医研究的两个问题 : 一是, 对症状的挖掘与认识不够细致 深入 ; 二是, 缺乏以经脉理论为指导的针灸辨证体系 本研究旨在挖掘抑郁症躯体症状谱及症状规律, 并以病候为切入点结合经脉理论进行辨证归经探索 3. 经脉病候探讨 3.1 重新认识经脉病候及其范围经脉病候是基于经脉循行分布部位及其连属脏腑组织器官病候的系统性认识, 是对经脉主治范围及其规律的系统总结 借助经脉病候的认识方法和原理, 有助于指导针灸 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 临床对抑郁症的诊治, 尤其是对抑郁症躯体症状特点的识别 内经 时代的医生, 就已经系统总结了十二经脉病候 作为针灸理论的奠基之作, 内经 中绝大部分病证均采用针灸方法来治疗, 并有大量关于病候的记载 传统认为的 十二经病候, 一般指 灵枢 经脉 中 是动病 所生病 所表述的病候内容 应该说, 这仅是对经脉病候的阶段性总结, 具有一定的局限性 除 灵枢 经脉 外, 内经 中还有非常丰富的经脉病候相关内容, 并以十二脉 足六脉 脏腑病候等多种表述形式存在着 [34], 如 素问 厥论 所载 十二经厥逆 足六经之厥 病候 素问 缪刺论 中 邪客于十二经之络 病候 素问 四时刺逆从论 之 足六经有余 不足 病候 灵枢 五邪 所载 邪在五脏 病候 灵枢 邪气藏府病形 载五脏六腑之病等 这些从不同视角认识和记载的经脉病候, 对我们认识疾病, 并进行诊断 治疗都有重大指导意义 因此, 需要扩大视角, 将这些长期受到忽略的病候, 纳入经脉病候范畴, 加以挖掘和整理 3.2 经脉病候涵盖脏腑病候 内经 中丰富的脏腑病候内容, 应作为十二经脉病候的一部分, 纳入其中 理由如下 : (1) 从理论发展分析, 经脉理论与脏腑理论逐渐融合使得经脉病候越来越多地涵盖脏腑病候 简帛医书时代, 经脉理论和藏象理论是独立发展的 [35]391 而至 灵枢 经脉 时代, 经脉理论与脏腑理论已经高度融合 这种融合在经脉的名称的变化上就有体现 灵枢 经脉 中经脉名已不同于帛书时代 臂太阴 足阳明 的称法, 有其统一的格式, 包含脏腑 手足 阴阳三部分, 此种格式也一直为后世所沿用 以 肺, 手太阴之脉为例, 肺 指此脉内属于 肺脏, 手 指循行及于手部, 太阴 则是应合六气中的 太阴 这里需要强调的是, 经脉名中置脏腑名于最前, 其所称某脏某腑, 不仅代表某一器官, 而是以某一 脏腑 为主代表某一系列生理活动的机能 [36] 通过经络的媒介功能, 将人体各系的机能联系起来 此时的经脉名称从形式上体现了 内经 时代经脉理论与藏象学说的融合 [37], 且融合的结果是以脏腑统领经脉 此时的经脉形式实为 脏腑 - 经脉 模式, 它已不同于初始经脉模式中经脉属性的相对独立性 脏腑 - 经脉模式使十二经脉走行得以呈现循环往复 气血流通的完美状态 这种模式也体现了脏腑内涵与经脉属性的双重特点 [38] 从 灵枢 经脉 所记录的十二经脉走行可以发现, 诸经在循行中必定会与其所属络的脏腑有所联系, 这种循行过程中的联系将经络与脏腑紧密结合在一起, 形成生理 病理上都不可分割的回环, 这也是导致二者病候上相互渗透的原因之一 另外, 这种融合在经脉病候的变化中也有大量体现, 也就是经脉病候中出现了大量与脏腑相关的病候, 而这些病候在十一脉理论中尚未出现 据赵氏考证 [39]33-37, 灵枢 经脉 脾足太阴脉 是动病 中新增 身体皆重, 所生病 中增 体不能动 7

16 第一章理论研究 摇, 此新增二症皆在肌肉四肢, 这便是脾主肌肉 主四肢的脏的功能体现 ; 胆足少阳脉 是动病 之首的 口苦 善太息 二症亦是本篇新增, 亦是胆腑病候 内经 中肺 胃 脾 胆 4 条经脉的新增病候主要为 内脏病 退一步比较, 灵枢 经脉 是主 所生病 病候在十一脉理论的病候描述中均为 其所产病 的表达方式, 而代词 其 则指代的是前文的脉名, 可见, 灵枢 经脉 在原有经脉理论的基础上融合了脏腑理论的形式及内涵, 发展了脏腑 - 经脉一体化的经络体系, 由此使经络在其功能实质上囊括相应脏腑功能的现象得以昭显 因此, 从经络体系的发展上看, 其病候内涵应包括脏腑病候 内经 所提出的某经属 ( 音 zhǔ, 作 联系 连缀 解 ) 某脏 / 腑, 实际上是将脏腑与人身其他各部 ( 皮 肉 筋 骨 脉 四肢 官窍等 ) 相连系而成一纵横相交的系统 也正因于此, 经脉病候应包括该系统中各部各层次组织器官的相应病候 这种形式表面上看像是将经脉置于脏腑的从属地位, 实质上是将经络置于更高更广的维度上进行理解与运用, 是对经络理论的发展 (2) 从内涵上分析, 经脉在人体内部联属五脏六腑, 且表里相合 ; 在外联络皮 肉 筋 骨, 从而使脏腑组织器官与四肢百骸构成一个有机整体, 借以行气血 营阴阳, 使人体各部的功能活动得以保持协调和相对平衡 既然 十二经脉者, 内属于府藏, 外络于肢节 ( 灵枢 海论 ), 那么在经脉之气变动或感受外邪或染受他病之时, 其所产生的病理结果则既有可能表现于脏腑, 又有可能表现在肢节, 亦或二者兼有之 此时, 脏腑病候自然应纳于经脉病候之中 素问 调经论 就有 五脏之道, 皆出于经隧, 以行气血 血气不和, 百病乃变化而生 是故守经隧焉 的记载, 即指出五脏的生理 病理状态都是借由经脉得以实现的, 因而 守经隧 成为把握五脏疾病的关键所在 现代 针灸学 [40] 对于经络的定义是 : 经络是经脉和络脉的统称, 是人体运行气血 联络脏腑 沟通内外 贯串上下的径路 经脉与络脉纵横交错, 网罗周身, 无所不包 每一经络单位包括肢体 躯干 内脏 五官以及精神活动等部分 [41] 经络的异常必然带动其下属的某一部分或某几部分发生反应 出现病候, 同样的属于这个经络单位的某一部分或某些部分的病变亦能通过经络的途径而影响到其他部分, 这时反映出来的病候就并不单纯是某脏 某腑或某肢节的病候了, 此时, 这些看似零散的病候所构成的病候群就是指导我们推知疾病本质的关键线索 脏腑作为经络体系中一个重要的部分, 其病候不应立于十二经脉病候之外独立存在 (3) 从症候表现分析, 脏腑疾病可以在肢体或其他组织器官出现异常表现 如心绞痛发作时除外心前区疼痛还会有向左肩 左臂内侧的放射痛, 甚至可放射至同侧无名指或小指 此恰为手少阴心经的循行路线 这就提示了病理状态下内脏与外部肢体的密切联系, 这种联系可借由经络通路加以实现, 亦或通路异常时可发生内脏与外经的双重病症 又如 : 素问 皮部论 载 : 皮者, 脉之部也 邪客于皮, 则腠理开, 开则邪入 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 客于络脉, 络脉满, 则注于经脉, 经脉满, 则入舍于腑脏也 故皮者有分部不与而生大病也, 讲述了体表疾病与内脏病之间发展变化过程, 而这种过程正是借由经络通路层层入里 深入脏腑而实现的, 揭示的是脏腑与各层次经络组分之间密不可分的病理联系 经脉 络脉 经筋等各级经络均有各自的通路并相互连通, 与脏腑发生联系, 并在生理 病理上互为影响, 脏腑与经络各组分的病症共同构成完整的经脉病候体系 (4) 十二经脉病候与脏腑病候有很多相似甚至共同之处, 这种相似性在五脏病候及其所属经脉中表现的尤为突出 以肺手太阴脉为例, 其经脉病候中描述 是动则病肺胀满膨膨而喘咳, 缺盆中痛, 甚则交两手而瞀, 此为臂厥 是主肺所生病者, 咳, 上气喘, 渴, 烦心, 胸满, 臑臂内前廉痛厥, 掌中热, 其中包含的 咳嗽 气喘 胸闷 胸痛 等症状在 肺胀者, 虚满而喘咳 ( 灵枢 胀论 ) 邪在肺, 则病皮肤痛, 寒热, 上气喘, 汗出, 咳动肩背 ( 灵枢 五邪 ) 等描述肺脏病候的篇章中都有体现, 只是冠以了 肺胀 邪在肺 等不同病因病机的内容, 但并不影响其属肺脏病的本质 气短 汗出 咽干 倦怠 等气虚症状在 素问 藏气法时论 灵枢 邪气藏府病形 中有描述 ; 心烦在 素问 痹论 肺痹者, 烦满喘而呕 中亦有出现, 其病机与 灵枢 经脉 中也是一致的 此类现象在 黄帝内经 中还有很多 从病候的性质分析, 脏腑病候在很大程度上丰富了十二经脉病候的内容 二者之间是一种相互渗透 互为补充的关系, 而在内涵与外延上, 经脉病候都更为丰富 (5) 从临床治疗分析, 脏腑病可从经脉论治 内经 中许多篇章, 在描述完脏 腑病候后, 皆附以针灸治法 这在 灵枢 五邪 素问 藏气法时论 素问 刺疟 素问 刺热论 等文中较为突出, 如 邪在脾胃, 则病肌肉痛 阳气有余, 阴气不足, 则热中善饥 ; 阳气不足, 阴气有余, 则寒中肠鸣 腹痛 ; 阴阳俱有余, 若俱不足, 则有寒有热 皆调于三里 ( 灵枢 五邪 ), 脾病者, 身重, 善肌肉痿, 足不收行, 善瘈, 脚下痛 虚则腹满, 肠鸣飧泄, 食不化 取其经太阴 阳明 少阴血者 ( 素问 藏气法时论 ), 膀胱病者, 小腹偏肿而痛, 以手按之, 即欲小便而不得, 肩上热, 若脉陷, 及足小趾外廉及胫踝后皆热, 若脉陷, 取委中央 ( 灵枢 邪气藏府病形 ), 肝热病者, 小便先黄, 腹痛多卧, 身热 热争则狂言及惊, 胁满痛, 手足躁, 不得安卧 庚辛甚, 甲乙大汗 气逆则庚辛死 刺足厥阴 少阳, 其逆则头痛员员, 脉引冲头也 ( 素问 刺热论 ) 这些对临床诊疗现象的记录与总结均提示我们: 经脉 腧穴能主治脏腑病 肘膝关节以下五输穴主治相应脏腑疾病 [42], 是经脉主治脏腑病的集中体现 灵枢 九针十二原 对 五脏六腑所出之处 的记载是 : 五脏五腧, 五五二十五腧 ; 六腑六腧, 六六三十六腧 经脉十二, 络脉十五, 凡二十七气以上下 所出为井, 所溜为荥, 所注为俞, 所行为经, 所入为合, 二十七气所行, 皆在五腧也 五脏有疾也, 应出十二原 凡此十二原者, 主治五脏六腑之有疾者也 这在理论层面上肯定了五脏疾病的治疗与经脉腧穴的密切关系并加以升华 窦汉卿在 标幽赋 中强调 既论脏 9

18 第一章理论研究 腑虚实, 须向经寻 提示在治疗上可依据经脉 - 脏腑相关理论, 刺激相关经脉, 达到 治疗内脏疾病的目的 内经 时代朴素的医学思想, 体现在人们对临床现象的直接描述和记录上 ; 另外, 古人的辨治思路也较为单纯, 有是症用是穴 是最直接的指导思想, 而这些指导思想 最根本的来源还是无数次临床经验的积累 在逐渐发现主治规律相近的腧穴之后, 归经 就成为必然, 经脉为体, 腧穴为用 [43] 即是对二者关系的高度凝炼, 经脉主治病候亦 由腧穴主治组合发展而成 以上对脏腑病从经络论治的记录实际上是在治疗效应层面肯 定了经脉对脏腑的凌驾, 进一步为脏腑病候可纳入经脉病候范畴提供依据, 而且是实实 在在的临床依据! 由此, 从临床角度看, 脏腑有疾可从经脉论治, 故脏腑病候可纳入经脉病候范畴 (6) 经脉病候与脏腑病候并不完全一一对应 这里需要提出的是, 经脉病候对脏 腑病候的囊括并不适用于十二经脉全部, 其中六阴经病候可以完整包含所对应的五脏病 候, 但六阳经病候与六腑病候则没有如此直接的关系 六阳经主病以 外经 为主, 而 不以 内腑 为主 [43] 就手三阳经而言, 其所主病候与所配属大肠 小肠 三焦三腑病候无关 [39] 实 际上, 灵枢 本输 中就有 大肠小肠, 皆属于胃 三焦者, 太阳之别也 等阐述 并且此三腑的主治腧穴亦均位于下肢 : 即大肠 小肠病取治于上巨墟 下巨墟 ( 足阳明经 ), 三焦病取治委阳 ( 足太阳经 ) 但由于经脉 - 脏腑一体化理论的构建需要, 而有手阳明与大肠 手太阳与小肠 手少阳与三焦的结合, 故 内经 作者特别指出 六 腑皆出于足之三阳, 上合于手者也 ( 灵枢 本输 ), 也就是说, 大肠 小肠 三焦 [35]407 与手之三阳经的关系仅仅是理论形式的 上合 而已, 有名而无实 黄龙祥则从脉 诊实践的角度论证了手三阳经配腑的不合理性 故手三阳经病候不包含相应内腑病候 就足三阳经而言, 内经 中其相关病候明显较相应胃 膀胱 胆三腑病候丰富, 但也主要表现为外经病, 而鲜有腑病的描述, 并不能完全涵盖腑病内容, 如足阳明经相 关病候中虽有 贲响腹胀 腹满 的胃腑症状描述, 但未明确记载 胃脘痛 膈咽不通 饮食不下 纳差 便秘 泻泄 恶风 等胃腑病候, 足少阳经相关病候中有 口苦 善 太息 胁痛 等记载, 但未载 呕胆汁 心动不安 咽中异物感 等其他胆腑病候, 足 太阳经相关病候中无 小腹满 小便不利 等膀胱病候 六阳经不说 主腑所生病 正 是因为此六经基本不包含相应内腑的病候, 而以 津 液 气 血 筋 骨 主病述之 [44] 李鼎从各经 有穴通路 及主治病证的角度对这个问题进行了阐释 故对足三阳经病 候的完善仍以经脉病候为基础 综上, 笔者认为, 就 内经 而言, 较为完整的经脉病候应该是 : 六阴经病候为 内 经 中关于六阴经病候及相应脏腑病候内容的综合 ; 六阳经病候为 内经 中相应经脉 病候内容的综合, 而不包括六腑病候 3.3 基于抑郁症临床症候特点, 完善经脉病候内容 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 此次研究将 内经 中关于经脉 脏腑病候的内容进行挖掘与整理 归纳, 对经脉 脏腑病候进行再认识 因立足于挖掘 内经 中的抑郁症相关病候, 出于本病特点考虑, 有部分内容暂不纳入此次病候归纳的范畴 : 1 死候 灵枢 经脉 五阴经气绝病候 和 素问 诊要经终论 十二经脉 之终病候, 均描述经脉死候, 因抑郁症躯体症状严重程度不至于此, 故暂不纳入 ; 2 疟病 腰痛 热病等专病专论 素问 刺疟篇 五脏疟 胃疟 及 足六 经之疟 素问 刺腰论痛 诸经腰痛 素问 刺热论 五脏热病等均为专病专论, 故不纳入 ; 3 变病 素问 标本病传论 记载五脏及胃 膀胱腑病时不同病时疾病传变现象 规律及各脏腑病死期, 因其病候涉及脏腑较多不易于纯化且与抑郁症严重程度不相符, 亦不纳入 故, 本次纳入整理的内容涉及 : 灵枢 经脉 灵枢 经筋 素问 厥论 素问 缪刺论 素问 四时刺逆从论 ; 灵枢 邪气藏府病形 灵枢 五邪 灵 枢 胀论 素问 藏气法时论 素问 风论 素问 痹论 素问 痿论 灵 枢 五阅五使 灵枢 本神 灵枢 本脏 素问 气交变大论 灵枢 口 问 素问 评热病 素问 调逆论 素问 大奇论 灵枢 五乱 各篇中关 于经脉 / 脏腑病候的相关内容 本次病候挖掘以人民卫生出版社 2005 年 8 月第一版 黄帝内经 素问 和 灵枢 经 为对象, 将以上篇章中关于经脉 脏腑病候的内容加以挖掘 整理, 结果如表 1-1: 表 1-1 黄帝内经 十二经脉病候表 经脉 躯体病候 情志病候 手太阴肺经 耳聋 口干 咽干 呵欠频频 小便频数 小便黄 遗尿 泻泄 消瘅 疼痛 ( 上肢 肩 腋 缺盆 胸 膈 季胁 背 尻 阴股 膝 髀 腨 胻 足 ) 痿证 鼠瘘 半身不遂 胫浮肿 皮肤痛 皮毛枯槁 面色白 恶见日光 日轻暮重 癫 心烦 足太阴脾经 手少阴心经 足少阴肾经 手厥阴心包经足厥阴肝 纳差 隔中 善饥 肠鸣 腹胀 腹痛 便溏 泻泄 大便不通 霍乱 黄疸 鼓胀 呃逆 呕吐 嗳气 矢气 小便不通 口吐涎沫 腹里大脓血 消瘅 寒热异常 疝 失眠 多汗 恶风 面黄 小便不利 疲乏 懒动 周身疼痛不适 身重 四肢倦怠 四肢痉挛或懈弛 关节松弛 四肢瘫痪不用 击仆 肌肉痛 肌肉痿 肌肉麻木 足下痛 腰痛引胁 疼痛 ( 下肢内侧 髀 阴器 脐 腹内 肋 胸中 脊内 腰 少腹 ) 足大趾失用 舌强痛 心痛 口干 咽干 咽中异物感 舌短缩 目泪出 目黄 耳鸣 失音 头疾 面赤 身热 掌中热痛 心痛 心悸 心痹 气短 气喘 食不下 伏梁 嗳气 呃逆 消瘅 四肢厥逆 胸中痛 胁下痛 胸背痛 臂内痛 胁下与腰相引而痛 胸腹大 下肢失用 痉挛 疼痛 ( 上肢内侧 腋 乳里 胸中 贲 胁 脐 ) 月事不来 出血( 尿血 唾血 ) 悲哀欲哭 喜太息 失眠 多汗 恶风 口干热 咽肿 咽干 咽痛 视物不清 面黑 消瘦 骨疾 ( 骨癫疾 骨痹 骨痿 ) 足不收 疼痛 ( 项 肩背 腰 脊 髀 胸中 下肢内侧 阴器 脊背 腰 项 枕骨 ) 脊背无力 跛行 偏枯 手足逆冷 足下热痛 痉挛 痫 痿厥 ( 足痿不收 ) 胃胀 泄泻 食而还出 腹痛 消瘅 沉厥 奔豚 咳嗽 气喘 痰中带血 心慌 心悸 心痛 胸闷 胸胁满痛 黄疸 饥不欲食 呕逆 便溏 泄泻 腹满 小便黄 小便不利 尿血 疝 水肿 身重 盗汗 恶风 面肿 面黑 小便不利 睾丸肿 阴痿 痈 闭经 / 月经不调 隐曲不利 痔 失眠 皮痹 隐疹心慌 心悸 心痛 面赤 目黄 身热 掌心热 臂肘拘急 腋肿 胸胁支满 疼痛 ( 上肢 腋 胁 胸中 贲 ) 疝 睾肿 阴挺出长 阴痒 阴缩肿 少腹肿 遗尿 小便频数 小便不利 小便不通 面尘脱色 胸满 腹胀 呕逆 泄泻 口苦 咽干 鼻血 视物不清 耳聋 头痛 颊肿 目 11 心烦 不乐 狂笑 笑不休 喜悲 眩仆 心烦 善恐 谵妄 不欲言 不乐 烦躁 心烦 喜笑不休 善怒 善恐 心烦愤懑

20 第一章理论研究 经 手阳明大肠经足阳明胃经 手太阳小肠经足太阳膀胱经手少阳三焦经足少阳胆经 赤肿痛 眦青 呕逆 食积 多饮 消瘅 内痈 胸膈苦闷 息贲 咳引小腹 汗多 恶风 色苍 夜卧不宁 腹大 身重 溢饮 痉挛 行则关节拘挛疼痛 筋痿 脚肿 胁下气滞 胁痛引少腹 疼痛 ( 下肢内侧 阴器 少腹 腰 ) 好卧屈膝谵言 恶言 齿疾 ( 齿痛 龋齿 齿寒 ) 耳聋 目黄 口干 鼻塞流涕 鼻血 颈肿 喉痹 咽肿 疼痛 ( 上肢 肩前 肩胛 颈 头面 ) 食指失用 经脉所过处热肿或寒冷感 胸满 咳嗽 气喘 腋下撑胀 胸中热 胸膈闭塞不通 面黑 面赤 鼻塞 流涕 鼻血 口眼 斜 口唇溃疡 齿寒 颈肿 喉痹 暴喑 心慌 心痛 胸闷 胃胀 腹胀 肠鸣 腹肿 身寒 呵欠 温病热盛 汗出 咳嗽 气喘 呕血 疼痛 ( 胸膺 乳 气街 髀 胁 脊 阴器 腹 缺盆 大腿 膝 胫前外侧 足背 足中趾 ), 下肢痿 身以前热或寒感 疝 失眠 咽痛 耳鸣 耳聋 目黄 眼花 目泪出 颔肿 颊肿 颈不能转侧 疼痛 ( 颈 肩 肩胛 臑 上肢后侧 腋 颌 腰痛不可俯仰 ) 皮赘 疮甲 头疾 ( 头痛 头重 ) 目痛 目黄 泪出 鼻塞流涕 鼻血 疼痛 ( 项 脊 背 腰 尻 臀 髀 下肢外侧 腋 肩 缺盆 ) 足不能行 眩仆 僵仆 拘挛 痔 疟 身重 耳聋 咽肿 喉痹 目痛 颊痛 汗出 疼痛 ( 耳后 肩 上肢 颈 肩 牙 目 下颌 ) 舌卷 喜叹息 口苦 胁下痛胀 心胁痛 面有微尘 体无膏泽 头痛 耳聋 颊肿 腋下肿 瘰疬 疼痛 ( 下颌 目外眦 缺盆 胸胁 肋 ( 月少 ) 季胁 膺乳 缺盆 颈侧 髀 腰 尻 膝外 小腿外侧 ) 小指不用 足外热 下肢不用 肠痈 筋痹 汗出 振寒 疟 恶见人与火, 喜独处, 善惊 ; 狂躁 癫 狂 惊恐 由表 1-1 可见, 手厥阴心包经病候在手少阴心经中已有完整体现, 从二经在经脉 脏腑 主病等方面看, 心包 与 心 有着密切的关联 从 心主 作为 心包经 替代名称的应用, 可见心主手厥阴心包络之脉实为心所主持的范畴 [45] 故在本研究中将其并入手少阴心经中一并讨论 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 第二章 临床研究 1. 临床资料 1.1. 病例来源病例来源于 2011 年 06 月至 2012 年 06 月期间南京脑科医院医学心理科 ( 病区 ) 住院患者, 共收集符合本研究标准的患者 191 例 其中男性 61 例, 女性 130 例 1.2 诊断标准参照 中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版 (CCMD-3) [46] 关于抑郁发作的诊断标准 : 症状标准 以心境低落为主, 并至少有下列四项 : (l) 兴趣丧失 无愉快感 ; (2) 精力减退或疲乏感 ; (3) 精神运动性迟滞或激越 ; (4) 自我评价过低 自责, 或有内疚感 ; (5) 联想困难或自觉思考能力显著下降 ; (6) 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 ; (7) 睡眠障碍, 如失眠 早醒, 或睡眠过多 ; (8) 食欲降低或体重明显减轻 ; (9) 性欲减退 严重标准 社会功能受损, 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 (1) 符合症状标准和严重标准至少已持续 2 周 (2) 可存在某些分裂性症状, 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准, 在分裂症状缓解后, 满足抑郁发作标准至少 2 周 排除标准 排除器质性精神障碍, 或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 1.3 纳入标准 (1) 符合中国精神疾病分类方案与诊断标准 (CCMD-Ⅲ) 关于抑郁单次或反复发作的诊断标准, 除外双相抑郁 ; (2)HAMD 量表 17 项评分 17 分 ; (3) 排除器质性精神疾病和由躯体疾病所导致的抑郁症 ; (4) 知情同意, 志愿受试 如以上任何一个答案为 否, 此受试者不能参加 1.4 排除标准 (1) 本研究开始前 4 周内曾参加过其他临床试验者 ; 13

22 第二章临床研究 (2) 孕妇 哺乳期妇女 ; (3) 有严重的其他系统疾病需要治疗者 ; (4) 脑部疾病, 判定能力异常 ( 韦氏量表小于 90 分者 ) 者 ; 如以上任何一个答案为 是, 此受试者不能参加 2. 症状采集方法 [1] 2.1 借鉴韩氏 [2] 陈氏对抑郁症躯体症状的调查方法并加以改进, 制定 抑郁症患者 躯体症状调查表, 内容包括一般资料 病史资料 HAMD 抑郁评定量表 (17 项 ) 及躯 体症状调查问卷 2.2 采用上述调查表对符合纳入标准的抑郁症患者于入院两日内进行评定 其中,HAMD 抑郁评定量表由精神科医生评定 自拟躯体症状问卷由患者按自身症状有无进行定性评 定, 不作程度区分 3. 统计方法及步骤 3.1 以 Microsoft EXCEL 为数据存储工具, 将收集到的 191 例抑郁症患者躯体症状资料 录入, 分别以 1 和 0 对症状有无作定性记录, 建立数据库 并对症状进行频次分 析, 获得表 运用 STATISTICA7 统计软件 Data Mining 平台上的 Association Rule 方法对数据库资 料进行关联规则运算 (Apriori 算法 ) 3.3 从理论研究所得表 1-1 中将十二经脉病候与临床观察所得抑郁症躯体症状 ( 见表 2-2) 作逐条对照, 并按表 2-2 统一症状名称, 整理出抑郁症躯体症状在十二经脉病候中的对 应表 ( 表 2-1) 然后根据各经脉病候具体特点进行数据预处理, 最后导入 STATISTICA7 中进行分经关联规则运算, 具体方法同 3.2 表 2-1 抑郁症躯体症状在十二经脉病候中的对应表 经脉 相应躯体病候汇总 手太阴肺经 口干 出汗增加 耳聋 气短 肺胸不适 ( 胸闷 胸痛 呼吸不畅 ) 呕逆( 嗳气 呃逆 恶心 呕吐 ) 泻泄 小便异常( 尿频 小便黄 ) 疲乏 寒热失调 恶风畏寒 慢性痛( 肩背痛 胸胁 痛 ) 足太阴脾经 胃痛 嗳气 呃逆 恶心 呕吐 脐腹痛 腰痛 疲乏 ( 身重 ) 心痛 纳差 便溏 泻泄 便秘 失眠 肌肉痛 周身不适 腹胀 寒热失调 出汗增加 恶风畏寒 小便不利 ( 排尿困难 ) 手少阴心经 口干 胸痛 心悸 气短 咽中异物感 嗳气 呃逆 便溏 泄泻 耳鸣 头疾 失眠 出汗增 加 恶风畏寒 月经紊乱 易哭泣 喜叹息 足少阴肾经 纳差 消瘦 视物模糊 心慌 心悸 胸痛 胸闷 口干 呕逆 便溏 泄泻 胃胀 脐腹痛 小便黄 小便不利 ( 排尿困难 ) 便秘 疲乏( 身重 ) 慢性痛( 颈肩痛 背痛 腰痛 ) 盗汗 ( 出 汗增加 ) 恶风畏寒 月经紊乱 手厥阴心包经 心慌 心悸 胸痛 足厥阴肝经 胃胀 呕逆 泻泄 小便不利 ( 排尿困难 ) 尿频 视物模糊 耳聋 头痛 口苦 出汗增加 恶 风畏寒 失眠 疲乏 ( 身重 ) 胸闷 慢性痛( 肩背痛 腰痛 ) 手阳明大肠经 耳聋 口干 慢性痛 ( 肩背痛 颈痛 ) 足阳明胃经 寒热失调 心慌 胸痛 胸闷 胃胀 疲乏 ( 下肢无力 ) 失眠 手太阳小肠经 耳聋 视物模糊 慢性痛 ( 颈肩痛 ) 足太阳膀胱经 头痛 疲乏 ( 身重 ) 慢性痛( 颈肩痛 背痛 腰痛 ) 手少阳三焦经 耳聋 慢性痛 ( 颈肩痛 ) 足少阳胆经 口苦 喜叹息 胸胁痛 汗出增加耳聋 头痛 寒热失调 慢性痛 ( 项痛 腰痛 ) 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 4. 统计结果 例抑郁症患者躯体症状检出情况表 例抑郁症患者躯体症状检出情况 ( 发生率 1%) 症状类别 症状 例 (%) 症状类别 症状 例 (%) 睡眠障碍 失眠 173(90.57) 便秘 37(19.37) 早醒 122(63.87) 腹泻 便溏 24(12.57) 眠浅 73(38.22) 泌尿生殖部尿频 25(13.09) 多梦 59(30.89) 排尿困难 6(3.14) 头面五官 入睡困难 141(73.82) 小便清长 5(2.61) 头昏 92(48.17) 尿黄 10(5.24) 头痛头胀头重脑鸣耳鸣耳聋耳胀眼干视物模糊眼胀口干口苦口淡口黏咽部异物感 59(30.89) 25(13.09) 8(4.19) 41(21.47) 2(1.05) 2(1.05) 41(21.47) 49(25.65) 4(2.09) 124(64.92) 67(35.08) 9(4.71) 34(17.80) 感觉异常慢性痛 夜尿多性欲亢进性欲减退月经紊乱灼热感冷感麻木感蚁行感冷热异常恶风畏寒颈肩痛背痛腰痛 3(1.57) 2(1.05) 61(31.93) 11(5.76) 18(9.42) 10(5.24) 24(12.57) 6(3.14) 47(24.61) 79(41.36) 25(13.01) 15(7.85) 25(13.09) 胸部 胸闷呼吸不畅气短胸痛心慌心悸 90(47.12) 4(2.09) 34(17.80) 15(7.85) 95(49.74) 周身不适四肢痛肌肉酸痛关节痛胸胁乳房痛 27(14.13) 15(7.85) 11(5.76) 4(2.09) 6(4.62) 心中莫名不适 5(2.62) 其他疲乏 159(83.25) 胃肠道纳差 139(72.77) 消瘦 118(61.78) 胃部紧缩感胃痛胃胀反酸嗳气 呃逆恶心 呕吐腹痛 4(2.09) 16(8.38) 28(14.66) 24(12.57) 34(17.80) 39(20.42) 11(5.76) 叹息易哭泣出汗增加无汗肢体抖动记忆力减退 99(51.83) 77(40.31) 65(34.03) 6(3.14) 26(13.61) 100(52.36) 从上表可以看出, 抑郁症躯体症状涉及人体的各系统 各器官, 在上表所示发生率 1% 的 65 条症状中, 失眠发生率最高, 达 90.57%, 且各症状间发生率高低差异较大 发生率居于前十位的症状分别是失眠 (90.57%) 疲乏 (83.25%) 纳差 (72.77%) 口 干 (64.92%) 消瘦 (61.78%) 记忆力减退 (52.36%) 叹息 (51.83%) 心慌心悸 (49.74%) 头昏 (48.17%) 胸闷 (42.93%) 这一结果能基本反映本病躯体症状的临床分布情况 4.2 抑郁症患者躯体症状关联规则结果 表 2-3 抑郁症躯体症状关联规则频繁项集表 Frequent item sets computed Min. support = 50.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Frequent itemsets Frequency Support 15

24 第二章临床研究 (%) 失眠 Var24 == 疲乏 Var24 == 疲乏, 失眠 纳差 失眠, 纳差 Var24 == 疲乏, 纳差 Var21 == 感觉异常 口干 头疾 Var21 == 感觉异常, 失眠 Var25 == 消瘦 Var24 == 疲乏, 失眠, 纳差 失眠, 口干 失眠, 头疾 Var21 == 感觉异常,Var24 == 疲乏 Var25 == 消瘦, 失眠 Var24 == 疲乏, 头疾 Var24 == 疲乏, 口干 Var24 == 疲乏,Var25 == 消瘦 Var21 == 感觉异常,Var24 == 疲乏, 失眠 Var29 == 记忆力减退 Var26 == 喜叹息 心脏症状 Var24 == 疲乏, 失眠, 头疾 Var24 == 疲乏, 失眠, 口干 Var24 == 疲乏,Var25 == 消瘦, 失眠 此表反映的是频繁项集的发生频度及其支持度, 频繁项集是满足最小支持度 ( 此处 设为 50%) 的症状及症状组合 挖掘出所有满足条件的频繁项集是 Apriori 算法的核心, 也是接下来构造出满足最小置信度的关联规则的前提 表 2-4 抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules Min. support = 50.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var21 == 感觉异常 ==> Var24 == 疲乏 Var21 == 感觉异常 ==> 失眠 Var21 == 感觉异常 ==> Var24 == 疲乏, 失眠 Var24 == 疲乏 ==> Var21 == 感觉异常 Var24 == 疲乏 ==> Var25 == 消瘦 Var24 == 疲乏 ==> 失眠 Var24 == 疲乏 ==> 头疾 Var24 == 疲乏 ==> 口干 Var24 == 疲乏 ==> 纳差 Var24 == 疲乏 ==> Var21 == 感觉异常, 失眠 表 2-4 中 : a. 支持度 (support) 反映的是关联所存在的普遍规律 可靠程度 以第一条规则为 例, 支持率表示符合关联描述的感觉异常和疲乏同时发生的病例数占病例总数的 57.59% b. 置信度 (confidence) 反映的是关联规则前提成立的条件下结果成功的概率, 反映 了事件的把握度 仍以上表第一条规则为例, 置信度 88.00% 表示在发生感觉异常的所 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 有病例中, 有 88.00% 的病例有疲乏的症状发生 再看上表第四条规则, 在具备疲乏症状的病例中, 发生感觉异常的病例数占其中的 69.18% 即使这两个症状同时发生的支持度不变, 但更换前提条件后, 置信度也会发生变化 c. 关联度 (correlation) 反映的是该规则中症状之间的关联程度, 其计算公式为 : Correlation value(x=>y) = P( X Y ) / P( X ) * P( Y ) (X 为上表中的 Body,Y 为 Head) d. 通过 STATISTICA7 关联分析所得的模式是 :If Body then Head 其中, 满足最小支持度的即为频繁项集, 同时满足最小支持度和最小置信度的即为强规则 e. 此次运算共生成 52 条强规则, 从这些规则中可归纳出以下 5 组症状群 : 失眠 - 疲乏 - 消瘦 ; 失眠 - 疲乏 - 感觉异常 ; 失眠 - 疲乏 - 头疾 ; 失眠 - 疲乏 - 纳差 ; 失眠 - 疲乏 - 口干 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 90.6; Max joint supp: 75.4; Max head supp: 90.6; Max conf: 95.5 Min. support = 50.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 纳差口干头疾失眠 Var25 == 消瘦 Var24 == 疲乏 Var21 == 感觉异常 Var24 == 疲乏, 纳差 Var24 == 疲乏, 口干 Var24 == 疲乏, 头疾 Var24 == 疲乏, Var25 == 消瘦 Var21 == 感觉异常, Var24 == 疲乏失眠, 纳差失眠, 口干失眠, 头疾 Var25 == 消瘦, 失眠 Var21 == 感觉异常, 失眠纳差口干头疾 Var25 == 消瘦 Var21 == 感觉异常 Var24 == 疲乏, 失眠失眠 Var24 == 疲乏 Body Implies Head 图 2.1 抑郁症躯体症状关联规则网状图 图中圆点表示支持度的大小, 圆点越大表明支持度越大 左边表示 Body 的支持度, 右边表示 Head 的支持度, 中间表示 Body 和 Head 同时发生的支持度 圆点间的连线的粗细表示置信度的大小, 线越粗则置信度越高 同时, 图中右上角的图示也表示圆点和连线的颜色越深表示支持度和置信度越大 从图中可见, 以上规则中关联最强的是失眠和疲乏二症, 从表 2-4 中可见二者的关联度达到 86.82% 4.3 十二经脉抑郁症躯体症状关联规则结果 17

26 第二章临床研究 此次运算共获得手太阴肺经 足太阴脾经 手少阴心经 足少阴肾经 足厥阴肝经 足阳明胃经 足太阳膀胱经 7 条经脉的病候关联关系, 而手阳明大肠经 手太阳小肠经 手少阳三焦经及足少阳胆经病候则无满足条件的关联关系 各经关联规则运算结果具体 如下图表 ( 表 2-5~2-11 图 2.2~2.8) 所示 : 手太阴肺经抑郁症躯体症状关联规则结果 表 2-5 手太阴肺经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 手太阴肺经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var7 == 恶风 畏寒 ==> 疲乏 口干 ==> 疲乏 口干 ==> 肺胸不适 疲乏 ==> 口干 疲乏 ==> 肺胸不适 肺胸不适 ==> 口干 肺胸不适 ==> 疲乏 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 83.2; Max joint supp: 56.5; Max head supp: 83.2; Max conf: 93.7 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 肺胸不适 口干 疲乏 肺胸不适 口干 疲乏 Var7 == 恶风 畏寒 Body Implies Head 图 2.2 手太阴肺经抑郁症躯体症状关联规则网状图手太阴肺经计 12 条症状进行关联规则运算 ( 其中肺胸不适为胸闷 胸痛 呼吸不畅三个症状合并 ), 共获得 7 条规则 以上图表可反映出该经所具有的 4 组症状群 : 疲乏 - 肺胸不适 疲乏 - 口干 疲乏 - 恶风畏寒 口干 - 肺胸不适 足太阴脾经抑郁症躯体症状关联规则结果 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 表 2-6 足太阴脾经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 足太阴脾经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var8 == 疲乏 ==> 失眠 失眠 ==> Var8 == 疲乏 Var8 == 疲乏 ==> 纳差 纳差 ==> Var8 == 疲乏 失眠 ==> 纳差 纳差 ==> 失眠 纳差 ==> Var8 == 疲乏, 失眠 Var8 == 疲乏, 失眠 ==> 纳差 Var8 == 疲乏 ==> 失眠, 纳差 失眠, 纳差 ==> Var8 == 疲乏 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 90.6; Max joint supp: 75.4; Max head supp: 90.6; Max conf: 98.4 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 呕逆 Var8 == 疲乏, 纳差 纳差 Var8 == 疲乏, 失眠 失眠 Var8 == 疲乏 Var12 == 恶风 畏寒 失眠, 纳差 Var11 == 汗出增加 纳差 Var8 == 疲乏 失眠 Body Implies Head 图 2.3 足太阴脾经抑郁症躯体症状关联规则网状图 足太阴脾经计 13 条症状进行关联规则运算, 共获得 26 条规则 以上图表可反映出 该经所具有的 8 组症状群 : 疲乏 - 失眠 疲乏 - 纳差 失眠 - 纳差 疲乏 - 失眠 - 纳差 恶风畏寒 - 疲乏 - 失眠 恶风畏寒 - 疲乏 - 纳差 恶风畏寒 - 纳差 - 失眠 呕逆 - 失眠 汗出增加 - 失眠 手少阴心经抑郁症躯体症状关联规则结果表 2-7 手少阴心经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 手少阴心经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 19

28 第二章临床研究 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var8 == 失眠 ==> Var12 == 喜叹息 Var8 == 失眠 ==> 口干 Var8 == 失眠 ==> 头疾 Var8 == 失眠 ==> 心胸不适 Var10 == 汗出增加 ==> Var8 == 失眠 Var11 == 恶风 畏寒 ==> Var8 == 失眠 Var11 == 恶风 畏寒 ==> 心胸不适 Var12 == 喜叹息 ==> Var8 == 失眠 Var12 == 喜叹息 ==> Var13 == 悲忧欲哭 Var12 == 喜叹息 ==> 口干 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 90.6; Max joint supp: 61.3; Max head supp: 90.6; Max conf: 93.7 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 心胸不适头疾口干 Var13 == 悲忧欲哭 Var12 == 喜叹息 Var11 == 恶风 畏寒 Var10 == 汗出增加 Var8 == 失眠 Var8 == 失眠, Var12 == 喜叹息头疾, 心胸不适 Var8 == 失眠, 心胸不适 Var8 == 失眠, 头疾 Var8 == 失眠, 口干 Var13 == 悲忧欲哭 Var8 == 失眠心胸不适头疾口干 Var12 == 喜叹息 Body Implies Head 图 2.4 手少阴心经抑郁症躯体症状关联规则网状图 手少阴心经计 14 条症状进行关联规则运算 ( 其中心胸不适为胸闷 胸痛 心慌心 悸 心中莫名不适 4 症合并所得, 头疾为头昏 头痛 头胀头重合并所得 ), 共获得 64 条规则 以上图表可反映出该经所具有的 14 组症状群 : 头疾 - 失眠 - 口干 头疾 - 失 眠 - 心胸不适 心胸不适 - 失眠 心胸不适 - 喜叹息 心胸不适 - 头疾 心胸不适 - 口 干 心胸不适 - 失眠 - 喜叹息 心胸不适 - 失眠 - 口干 心胸不适 - 失眠 - 头疾 失眠 - 喜叹息 - 口干 失眠 - 喜叹息 - 头疾 失眠 - 喜叹息 - 心胸不适 失眠 - 悲忧欲哭 - 心胸不适 头疾 - 心胸不适 - 喜叹息 足少阴肾经抑郁症躯体症状关联规则结果表 2-8 足少阴肾经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 足少阴肾经 ) 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var12 == 疲乏 ==> 口干 Var12 == 疲乏 ==> 消瘦 Var12 == 疲乏 ==> 纳差 Var12 == 疲乏 ==> 心胸不适 Var12 == 疲乏 ==> 口干, 纳差 Var12 == 疲乏 ==> 消瘦, 纳差 Var12 == 疲乏 ==> 纳差, 心胸不适 Var13 == 恶风 畏寒 ==> Var12 == 疲乏 Var13 == 恶风 畏寒 ==> 消瘦 Var13 == 恶风 畏寒 ==> 纳差 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 83.2; Max joint supp: 66.0; Max head supp: 83.2; Max conf: 98.4 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 心胸不适纳差消瘦口干 Var13 == 恶风 畏寒 Var12 == 疲乏 口干, 消瘦消瘦, 心胸不适 Var12 == 疲乏, 口干, 纳差口干, 心胸不适 Var12 == 疲乏, 口干 Var13 == 恶风 畏寒 Var12 == 疲乏, 纳差, 心胸不适 Var12 == 疲乏, 消瘦, 纳差 Var12 == 疲乏, 消瘦 Var12 == 疲乏, 心胸不适 Var12 == 疲乏, 纳差 Var12 == 疲乏纳差, 心胸不适消瘦, 纳差口干, 纳差心胸不适纳差消瘦口干 Body Implies Head 图 2.5 足少阴肾经抑郁症躯体症状关联规则网状图足少阴肾经计 15 条症状进行关联规则运算, 共获得 120 条规则, 以上图表可反映出该经所具有的 30 组症状群 : 消瘦 - 纳差 消瘦 - 心胸不适 消瘦 - 疲乏 - 口干 口干 - 消瘦 口干 - 纳差 口干 - 心胸不适 纳差 - 心胸不适 口干 - 消瘦 - 疲乏 - 纳差 口干 - 纳差 - 疲乏 口干 - 纳差 - 消瘦 口干 - 纳差 - 心胸不适 口干 - 消瘦 - 疲乏 - 心胸不适 口干 - 心胸不适 - 疲乏 口干 - 心胸不适 - 消瘦 消瘦 - 疲乏 - 纳差 消瘦 - 纳差 - 心胸不适 消瘦 - 心胸不适 - 疲乏 消瘦 - 心胸不适 - 疲乏 - 纳差 纳差 - 心胸不适 - 疲乏 纳差 - 心胸不适 - 疲乏 - 口干 疲乏 - 口干 疲乏 - 消瘦 疲乏 - 纳差 疲乏 - 心胸不适 恶风畏寒 - 疲乏 恶风畏寒 - 消瘦 恶风畏寒 - 纳差 恶风畏寒 - 心胸不适 恶风畏寒 - 疲乏 - 纳差 恶风畏寒 - 疲乏 - 心胸不适 21

30 第二章临床研究 足厥阴肝经抑郁症躯体症状关联规则结果 表 2-9 足厥阴肝经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 足厥阴肝经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var7 == 汗出增加 ==> Var11 == 失眠 Var8 == 恶风 畏寒 ==> Var11 == 失眠 Var9 == 胸闷 ==> Var11 == 失眠 眼症 ==> Var11 == 失眠 口苦 ==> Var11 == 失眠 胃肠不适 ==> Var11 == 失眠 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 42.9; Max joint supp: 38.7; Max head supp: 90.6; Max conf: 97.4 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 胃肠不适 口苦 眼症 Var11 == 失眠 Var9 == 胸闷 Var8 == 恶风 畏寒 Var7 == 汗出增加 Body Implies Head 图 2.6 足厥阴肝经抑郁症躯体症状关联规则网状图 足厥阴肝经计 11 条症状进行关联规则运算 ( 其中胃肠症状为胃胀 嗳气呃逆 恶 心呕吐 腹泄便溏 4 症合并所得 ), 共获得 6 条规则 以上图表可反映出该经所具有的 6 组症状群 : 胸闷 - 失眠 胃肠不适 - 失眠 口苦 - 失眠 眼症 - 失眠 汗出增加 - 失眠 恶风畏寒 - 失眠 足阳明胃经抑郁症躯体症状关联规则结果 表 2-10 足阳明胃经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules( 足阳明胃经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) Var4 == 失眠 ==> Var5 == 疲乏 Var4 == 失眠 ==> 心胸不适

31 南京中医药大学硕士学位论文 Var4 == 失眠 ==> Var5 == 疲乏, 心胸不适 Var5 == 疲乏 ==> Var4 == 失眠 Var5 == 疲乏 ==> 心胸不适 Var5 == 疲乏 ==> Var4 == 失眠, 心胸不适 心胸不适 ==> Var4 == 失眠 心胸不适 ==> Var5 == 疲乏 心胸不适 ==> Var4 == 失眠,Var5 == 疲乏 Var4 == 失眠,Var5 == ==> 心胸不适 疲乏 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 90.6; Max joint supp: 75.4; Max head supp: 90.6; Max conf: 91.4 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 心胸不适 Var4 == 失眠, Var5 == 疲乏 Var4 == 失眠, 心胸不适 Var5 == 疲乏 Var4 == 失眠 Var5 == 疲乏, 心胸不适 心胸不适 Var4 == 失眠 Var5 == 疲乏 Body Implies Head 图 2.7 足阳明胃经抑郁症躯体症状关联规则网状图 足阳明胃经计 5 条症状进行关联规则运算, 共获得 12 条规则 以上图表可反映出 该经所具有的 4 组症状群 : 失眠 - 疲乏 失眠 - 心胸不适 疲乏 - 心胸不适 失眠 - 疲 乏 - 心胸不适 足太阳膀胱经抑郁症躯体症状关联规则结果 表 2-11 足太阳膀胱经抑郁症躯体症状关联规则结果数据表 Summary of association rules ( 足太阳膀胱经 ) Min. support = 30.0%,Min. confidence = 50.0%,Min. correlation = 50.0% Max. size of body = 10,Max. size of head = 10 Body ==> Head Support(%) Confidence(%) Correlation(%) 头痛 ==> 疲乏

32 第二章临床研究 Association rules network Min Node size: Relative support; Line thickness: Relative confidence Max. body supp: 36.6; Max joint supp: 33.0; Max head supp: 83.2; Max conf: 90.0 Min. support = 30.0%, Min. confidence = 50.0%, Min. correlation = 50.0% Max 头痛 疲乏 Body Implies Head 图 2.8 足太阳膀胱经抑郁症躯体症状关联规则网状图 足太阳膀胱经计 3 条症状进行关联规则运算, 共获得 1 条规则 以上图表可反映出 该经所具有的 1 组症状群 : 头痛 - 疲乏 5. 临床研究结果分析 5.1 由表 2-2 所示抑郁症躯症状检出情况可以看出 : 抑郁症躯体症状的症状谱涉及 人体多部位 多器官 多系统, 且症状频度差异大, 高频症状是抑郁症人群临床表现的 共性特点, 而低频症状则展现了本病躯体症状的多样性及个性特征, 总体上既有共性又 [1] [2] [5] 有个性 本研究结果所示症状谱与文献报道较为一致, 表明对于不同抑郁症患者 个体来说, 其躯体症状表现形式多样, 但就抑郁症患者群体而言, 其常见的表现形式是 比较稳定的 5.2 将临床收集所得抑郁症躯体症状进行关联规则运算后, 得到 52 条强规则 ( 如表 2-4 图 2.1 所示 ) 从这些规则中可归纳出以下 5 组症状群 :1 失眠 - 疲乏 - 消瘦 ;2 失眠 - 疲乏 - 感觉异常 ;3 失眠 - 疲乏 - 头疾 ;4 失眠 - 疲乏 - 纳差 ;5 失眠 - 疲乏 - 口干 这些症状群与临床观察基本相符, 能大体反映抑郁症患者躯体症状的普遍特征, 是抑郁症躯体症状的一般共性 5.3 对抑郁症躯体症状进行分经的关联分析后发现, 十二经脉 ( 手厥阴心包经病候 纳入手少阴心经中, 故实为十一条经脉 ) 中有 7 条经脉存在抑郁症躯体症状群, 分别为 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 手太阴肺经 足太阴脾经 手少阴心经 足少阴肾经 足厥阴肝经 足阳明胃经 足太阳膀胱经, 而手阳明大肠经 手太阳小肠经 手少阳三焦经及足少阳胆经 4 条经脉则未在此次研究中挖掘出符合条件的症状群 各经脉所检出的关联规则数目由高到低依次为 : 足少阴肾经 (120 条 ) 手少阴心经 (64 条 ) 足太阴脾经(26 条 ) 足阳明胃经(12 条 ) 手太阴肺经(7 条 ) 足厥阴肝经 (6 条 ) 足太阳膀胱经(1 条 ) 可见抑郁症躯体症状与各经脉的关联性存在较大差异, 其关联性集中反映在与五脏直接相关的五条阴经及足阳明胃经上, 其中又以足少阴肾经和手少阴心经为最高 从关联规则所得各经症状群中可以发现, 不同经脉的抑郁症躯体症状有差异, 集中反映在构成各经症状群的高频症状上 这些症状可作为各经脉类型抑郁症躯体症状的核心症状 故, 对抑郁症躯体症状而言, 手太阴肺经的核心症状为 : 肺胸不适 疲乏 口干 恶风畏寒 ; 足太阴脾经的核心症状为 : 失眠 疲乏 纳差 呕逆 恶风畏寒 汗出增加 ; 手少阴心经的核心症状为 : 失眠 口干 心胸不适 头疾 喜叹息 悲忧欲哭 ; 足少阴肾经的核心症状为 : 消瘦 疲乏 纳差 口干 心胸不适 恶风畏寒 ; 足厥阴肝经的核心症状为 : 失眠 胸闷 口苦 眼症 胃肠不适 恶风畏寒 汗出增加 ; 足阳明胃经的核心症状为 : 失眠 疲乏 心胸不适 ; 足太阳膀胱经核心症状为 : 头痛 疲乏 各经抑郁症躯体症状的核心症状能在一定程度上反映各经脉类型的特点, 体现抑郁症躯体症状的不同组合特点, 可为本病的辨证归经提供方向性指导 25

34 第三章讨论 第三章讨论 1. 抑郁症躯体症状谱分析 [1][2] 本研究在借鉴以往躯体症状相关研究方法基础上, 对躯体症状问卷表进行改进, 细化症状种类, 明确症状归属, 以症状发生部位为主要分类导向 没有明确部位的症状 则以性质归类, 如睡眠障碍 慢性痛等, 使临床问卷更加完整, 减少有效信息的遗漏 本次问卷调查共获得发生率 1% 的躯体症状 65 条, 其中睡眠障碍 5 条, 头面五官 症状 14 条, 胸部症状 6 条, 胃肠道症状 10 条, 泌尿生殖系症状 8 条, 感觉异常症状 6 条, 慢性痛 8 条, 其他症状 8 条 ( 具体见表 2-2) 发生率高的症状集中于睡眠障碍 胃 肠道及某些全身症状如疲乏 消瘦上, 相对较低的为泌尿生殖系症状 慢性痛和某些感 觉异常症状 高频症状如失眠 (90.57%) 疲乏 (83.25%) 纳差 (72.77%) 等和低频症 状如蚁行感 (3.14%) 呼吸不畅 (2.09%) 性欲亢进 (1.05%) 诸症间发生率差距较大, 甚至有些症状仅有单例 ( 未列入表 2-2) 不同躯体症状的频度分布体现了症状所具有的 一般共性和明显的个体差异 从问卷结果还发现 : 在接受问卷的 191 例抑郁症患者中, 出现 10 个以上躯体症状 的患者多达 164 例, 占总数的 85.86%, 出现 20 个以上躯体症状的患者有 49 例, 占总 数的 25.65% 其中女性患者的躯体症状较男性更为丰富 这说明, 抑郁症躯体症状不 仅在总体上发生率高, 在个体水平上症状也有多样化的特点 [1] 与韩氏研究结果相比, 本次调查结果所显示各躯体症状发生率总体较低 如入睡 困难, 韩氏的研究结果占 84.1%, 本研究为 73.8%; 胸闷, 韩氏的调查结果为 60.7%, 本研究为 47.1%; 头昏, 韩氏的研究结果为 82.1%, 本研究为 48.17% 究其原因考虑研 究对象有所差异 : 韩氏所研究的 117 例抑郁症患者均以躯体症状为主诉, 而本次作为研 究对象的 191 例患者包括 124 例以躯体症状为主诉患者和 67 例以精神症状为主诉患者 这是导致二者结果有所差异的主要因素, 同时提示我们, 躯体症状作为主诉的抑郁症患 [2] 者其躯体症状发生率会明显提高 而陈氏的研究对象包含部分双相抑郁患者, 故与本 研究结果亦有所差异 另外, 较之以上研究, 本次问卷的症状划分更为详细, 这也是导 致症状频率显示不同的一大原因 通过横向比较可以发现, 不同的研究所得出的症状分布结果均有所差异, 但疲乏 失眠 消瘦 纳差等症状在不同的研究群体中基本都占有较高的发生率, 是本病的最基 本临床表现和一般共性 2. 针灸临床辨证中, 抑郁症躯体症状的特殊价值与意义 抑郁症作为一组同时具有神志症状 脏腑症状及外经症状的身心共患疾病, 从文 献及临床观察均可发现本病在症状表现上具有多方位 多层次的特点, 因而对本病的辨 [33] 证不能单从一个侧面或一个层次来进行 王宝华通过分析 内经 中头痛 腰痛 心 26

35 南京中医药大学硕士学位论文 痛 咳 热病 疟 痹证七病辨证方法, 总结 内经 病证所用的辨证方法以经络辨证 脏腑辨证 形体辨证三者为主, 且对不同的疾病应选用不同的辨证方法加以分析 以腰痛为例, 就是典型以经络辨证为指导的病证之一, 再如咳嗽, 则是从脏腑角度进行辨证的典型案例 任何一种辨证方法都有其特殊性和局限性 就抑郁症而言, 其辨证需要兼顾精神症状和躯体症状, 但由于本病在精神症状上具有较大的共性且主观性较强, 难于客观评价并加以区别辨识, 故躯体症状就成为本病辨证的主要线索 由以上临床观察可以看出, 抑郁症躯体症状谱范围广泛, 涉及内脏 五官 肢体 感觉 睡眠等诸多方面, 且无明显的偏重 传统的经脉辨证 脏腑辨证及形体辨证都会对本病的辨证有所约束 本次研究在厘清经脉病候范畴的基础上从病候角度对抑郁症躯体症状进行分析, 准确地说进行经脉病候辨证, 发掘症状规律及归经情况, 是适用于本病的 此方法的核心指导思想是以病候为统领 以症状群为辨证的主要依据, 兼顾各经循行特点 部位特点及特征性病候, 以病候为桥梁将脏腑辨证 经脉辨证 形体辨证进行有机的联结, 不拘泥于任一种固有模式, 充分发挥古人经脉主病规律及针灸学重部位的学科特色 3. 抑郁症躯体症状归经的具体探讨临床研究部分所获得的各经抑郁症躯体症状群及相应的核心症状可作为各经脉在抑郁症表现上的一般规律为辨证归经提供方向性指导, 但并不是我们研究抑郁症躯体症状归经的终结 除核心症状外, 不同的经脉会在病候表现上有自身的特点, 或部位特点, 或为表现方式不同, 或具有时间特点等等 同一症状也有可能在多条经脉病候上都有表现, 这为经脉辨证增加了难度 因而, 在把握核心症状后还需要兼顾各经的具体的生理病理特点, 抓住特征性症状或同一症状在不同经脉表现出的不同特点进行具体分析 以下就各经脉抑郁症躯体症状结合临床观察展开讨论 3.1 手太阴肺经抑郁症躯体症状群特点手太阴肺经抑郁症躯体症状群以疲乏 口干 肺胸不适 恶风畏寒为核心症状 其中, 肺胸不适是本经症候群的特征性症状, 在抑郁症临床常常表现为胸闷 胸痛 呼吸不畅等, 这是肺主气司呼吸的功能异常的体现 肺居胸中, 通过协调有序的宣发肃降作用使得呼吸运动得以顺利进行, 以达吸清呼浊 吐故纳新之目的, 倘此主持呼吸功能异常, 则导致宣肃失调, 气机不利, 而有胸中窒闷 呼吸不畅甚则胸痛诸症 抑郁症患者发生此类症状可有肺所主功能失调或手太阴经经气不利的病理基础, 或是有致其情志不遂 郁闷不舒的社会生活事件做为诱因, 引发或加剧上述诸症 素问 至真要大论 载 诸气膹郁, 皆属于肺 正是此之谓也 肺主呼吸的功能异常进一步发展会导致肺主一身之气的功能亦不能正常发挥 : 宗气生成不足, 胸中 气海 不充, 一身之气亦难盈满, 即所谓 肺气虚 或 手太阴脉虚, 而有疲乏倦怠 少气不足以息 欠等症状 本经胸中不适症状主要为胸闷 胸痛 呼吸不畅等, 常与疲乏 气短等相伴, 可 27

36 第三章讨论 因经气不足或经气不利所致 疲乏, 作为本经的核心症状之一, 其产生的病机也与以上肺主气的生理功能密切相关, 在此不置赘述 恶风畏寒, 也是抑郁症临床常见的躯体症状之一 它可在多经病候群中出现, 但属手太阴肺经的此症有其自身特点 : 肺风之状, 多汗恶风, 色皏然白, 时咳短气, 昼日则差, 暮则甚, 诊在眉上, 其色白 提示肺之恶风常伴汗出 面色白, 且具有昼轻暮重的特点, 其中尤以汗出增多为主要伴见症状 需要注意的是, 相当一部分抑郁症患者的症状轻重程度有日夜不同的规律, 或晨重夕轻, 或晨轻夕重, 或昼夜变化不大, 若临床上遇到恶风 汗出等症具有昼轻暮重的特点, 则极可有可能提示此患者证属肺气虚, 应补其手太阴脉 此外, 还有一些症状有助于我们进行属于手太阴肺经的抑郁症躯体症状的辨识 (1) 小便异常 该症状在抑郁症人群中时有发生, 但手太阴肺经病变所引起的小便异常主要表现为尿频和小便黄 灵枢 经脉 既载 气盛有余, 则肩背痛, 风寒汗出中风, 小便数而欠 气虚则肩背痛寒, 少气不足以息, 溺色变 虽在足少阴肾经 足太阳膀胱经 足太阴脾经 足厥阴肝经 手少阳三焦经等经脉病候群中也有小便异常的表现, 但大都表现为小便不利甚或闭 癃 故在抑郁症的针灸临床中, 应注意尿频与小便黄二症的辨识及其指导意义 (2) 慢性痛 慢性痛是抑郁症临床最为常见的躯体不适之一, 在本次临床观察中, 伴有躯体慢性痛的患者比例为 41.88% 这些慢性疼痛具有多种不同的表现形式, 主要是疼痛部位的差异, 如颈肩痛 背痛 腰痛 四肢痛 肌肉痛 关节痛甚或周身不适 手太阴肺经病变所致疼痛大致有两类 : 肩背痛和下肢痛, 以前者为多见 经云 : 气盛有余, 则肩背痛, 风寒汗出中风, 小便数而欠 气虚则肩背痛寒, 少气不足以息, 溺色变 肺腧气在肩背, 肺气盛, 盛气冲逆于上则肩背痛也 ; 手太阴气虚则肩背元气亦虚, 故痛且寒也 又 肺病者, 喘咳逆气, 肩背痛, 汗出, 尻阴股膝髀腨胻足皆痛 ( 素问 藏气法时论 ), 此下肢痛乃肺气逆于下之故 (3) 寒热失调 寒热失调在本病中主要表现为患者自觉忽冷忽热或潮热阵阵, 难以自持 这主要由于患者对冷热的感受失去正常的调控 如 内经 载 : 微急为肺寒热, 怠惰, 咳唾血, 引腰背胸 ( 灵枢 邪气藏府病形 ) 邪在肺, 则病皮肤痛, 寒热, 上气喘, 汗出, 咳动肩背 ( 灵枢 五邪 ) 皮寒热者, 不可附席, 毛发焦, 鼻槁腊, 不得汗 取三阳之络, 以补手太阴 ( 灵枢 寒热病 ) 提示, 皮表寒热感觉失度是由于肺脏感受外邪, 宣肃失调, 以致腠理开阖不利 风气藏于皮肤间所致, 腠理开, 则洒然寒, 闭则热而闷, 并常伴有汗出异常或汗出不畅 抑郁症躯体症状多不与上文完全吻合, 一般不出现 咳唾血 引腰背胸, 若鼻息肉不通 上气喘 咳动肩背 等症状, 这是由于本病病情轻重程度决定的, 病机上则是相通的 该症的另一种原因则如 灵枢 寒热病 所述, 是由于手太阴脉虚, 脉气不荣于皮毛而致此症, 伴 28

37 南京中医药大学硕士学位论文 皮毛枯槁, 汗出不畅等 另外, 肺气虚弱, 或邪扰于肺, 不能宣发清阳于头面诸窍, 可发生口干 咽干, 甚则耳鸣聋等症 正如 灵枢 阴阳清浊篇 所述 : 手太阴独受阴之清, 其清者上走空窍 晨轻夕重的规律对此类症状属于虚者皆适用 又有 肺脉 小甚为泄 ( 灵枢 邪气藏府病形 ), 指出太阴脉气不足可致气血皆虚而使其所络之大肠亦受其扰发生泄泻 综上, 手太阴肺经抑郁症躯体症状群以疲乏 口干 肺胸不适 恶风畏寒为核心, 以气短 多汗 小便频数 小便黄 寒热失调 耳鸣 泄泻 慢性痛为主要兼症 典型病例 : 胡某 ( 住院号 ), 女性,63 岁, 以 抑郁症 诊断收住入院 主要精神症状为情绪低, 烦燥 ; 躯体症状主要为脑鸣 耳鸣, 疲乏, 口干, 尿频, 肩背痛, 伴纳差, 时有便溏 此患者素来肺虚, 咳时痛引肩背, 且性情急躁, 脑鸣一症发于一次与家人争执后 此系金气素虚无以制木, 反为木侮, 而致肺气郁闭, 清阳壅遏不升之候 另有肩背痛 口干 耳鸣 尿频等皆为本经候 3.2 足太阴脾经抑郁症躯体症状群特点足太阴脾经抑郁症躯体症状群以失眠 疲乏 纳差 呕逆 恶风畏寒 汗出增加为核心, 其中尤以失眠为基础症状 失眠是抑郁症最为常见的躯体症状, 在本次 191 例研究对象中, 失眠的患者多达 173 例, 占总数的 90.58%, 为诸躯体症状中发生率最高者 失眠就其形式而言又有入睡困难 早醒 多梦 睡而易醒等, 尤以前两者最为普遍, 给抑郁症患者带来了极大的痛苦 内经 中 失眠 多以 不得卧 卧不安 等描述, 其中三处与足太阴脾经相关 : 是主脾所生病者, 舌本痛, 体不能动摇, 食不下, 烦心, 心下急痛, 溏 瘕 泄, 水闭 黄疸, 不能卧, 强立股膝内肿厥, 足大指不用 ( 灵枢 经脉 ); 太阴之厥, 则腹满胀, 后不利, 不欲食, 食则呕, 不得卧 ( 素问 厥论 ) 和 脾胀者, 善哕, 四肢烦俛, 体重不能胜衣, 卧不安 ( 灵枢 胀论 ) 这些描述与统计结果中的 失眠 疲乏 纳差 呕逆 有着极高的呼应 并且本经的失眠症状以入睡困难 早醒为主, 且大都伴有胃肠道症状, 可表现为纳差 腹胀 便秘 恶心呕吐 嗳气呃逆等 足太阴脉入腹属脾络胃, 脾与胃在生理病理状态下都密切相关 太阴脉厥, 则腹满胀 ; 食饮入胃, 脾为转输, 逆气在脾, 则后不利 ; 脾失转运, 胃亦不和, 则不欲食, 食则呕, 不得卧 疲乏也是足太阴经郁症躯体症状群的一大主要病候 在临床问诊时, 抑郁症患者往往统以疲乏告之, 但细问之下, 会有两种不同形式的疲乏存在 : 一是因身重而疲乏, 另一种是因无力而疲乏 前者在 内经 的描述有 身体皆重 体重不能胜衣 身重 体重 杨上善对此的解释是 身及四肢皆是足太阴脉行胃气营之, 若脾病, 脉即不营, 故皆重也 此因身重而自觉疲乏, 周身不能动摇, 倦怠懒动 后者有 身体 29

38 第三章讨论 怠堕 四支解墯 的特征, 此乃因脾气虚惫无力升举四肢周身而致 以上两种情况也 可能同时存在, 相伴而生 他经病候中足太阳膀胱经与足少阴肾经病候群中亦有 身 重 一症, 但前者此症多与骨节不舒 项背拘紧等躯体不适相伴, 后者则因肾病所致, 与水肿 喘咳 盗汗 肢冷等症多有关联, 可兹鉴别 在本经病候中, 胃肠消化道症状是不可忽略的一大特征, 虽统计结果仅显示出纳差 呕逆与他症的关联, 但其他同类症状也是不可偏废, 如胃痛 腹胀 脐腹痛 便溏 泻 泄 便秘等 足太阴之脉入腹属脾络胃, 在病候表现上含纳了大部分胃腑病候 脾主运 化, 倘脾失健运, 则推动无力, 胃之受纳腐熟水谷 小肠之受承化物泌别清浊 大肠之 传化糟粕功能皆受其累, 而变生上述诸症 其中, 便秘一症在本经及在足阳明胃经中的 表现特点基本一致, 大抵与纳差 腹胀等胃肠道症状相伴随 但此症在足少阴肾经中亦 多有出现, 但伴随症状与本经有所不同, 在下文中另述 在足太阴经相关病候中, 汗出增加 和 恶风畏寒 皆因于脾风 素问 风论 载 脾风之状, 多汗恶风, 身体怠堕, 四肢不欲动, 色薄微黄, 不嗜食, 诊在鼻上, 其 色黄 多汗恶风二症与他脏之风无大异, 但伴见疲乏 身重 怠堕 纳差 面黄等为 本经特点 此外, 本经在慢性痛这一症状上的表现上独具特点, 主要有两个方面 一是周身疼 痛或周身不适 灵枢 经脉 在讲述十五络脉时提及 脾之大络, 名曰大包 出渊腋 下三寸, 布胸胁, 实则身尽痛, 虚则百节皆纵, 此脉若罗络之血者, 皆取之脾之大络脉 [47]98 也 这种疼痛遍及周身的症状仅在足太阴脾之大络中有表述, 张志聪认为 : 脾 主为胃行其津液, 灌溉于五脏四旁, 从大络而布于周身, 是以病则一身尽痛, 百节皆纵, 而血络之若罗纹, 以络于周身 故此症归经应属足太阴脾经, 可从大包调之 二是肌 肉痛 四肢痛 灵枢 五邪 云 邪在脾胃, 则病肌肉痛 这主要是受五脏理论的 影响, 脾主身之肌肉 ( 素问 痿论 ), 周身肌肉都有赖于脾胃运化的水谷精微 及津液的营养滋润方能壮实丰满, 进而才能发挥其运动功能 一方面, 脾气内虚或自身 功能失调均能导致肌肉不丰 瘦削甚则痿废不用, 如 素问 藏气法时论 云 脾病者, 身重, 善饥肉痿, 足不收行, 善瘈, 脚下痛 灵枢 本神 载 : 脾藏营, 营舍意, 脾气虚则四肢不用, 五脏不安 ; 实则腹胀, 经溲不利 素问 痿论 载 : 脾气热, 则胃干而渴, 肌肉不仁, 发为肉痿 抑郁症临床上也多见此类患者, 或消瘦 或肢倦 乏力, 伴见面色萎黄 纳差 失眠 大便不调等 另一方面, 脾经受邪, 病及四肢 肌 肉, 则有肌肉疼痛, 四肢沉重 懒动等不适, 正如 邪在脾胃, 则病肌肉痛 ( 灵枢 五 邪 ) 脾胀者, 善哕, 四肢烦俛, 体重不能胜衣, 卧不安 ( 灵枢 胀论 ) 脾风之状, 多汗恶风, 身体怠堕, 四肢不欲动 ( 素问 风论 ) 脾痹者, 四 肢解墯, 发咳呕汁, 上为大塞 ( 素问 痹论 ) 等所言 足太阴脾经这种遍及四肢 甚至周身的部位特点同样适用于本经其他病症的识别, 诸如四肢无力 痿废不用等 小便不利, 也是足太阴经病候之一, 抑郁症患者发此症多与身重 疲乏 腹胀等症 30

39 南京中医药大学硕士学位论文 相伴见 临床多表现为小便费劲 努挣而点滴难下, 但需排除药物副反应所致者 寒热失调, 一症在脾经病候中也多有出现 灵枢 邪气藏府病形 载 脾脉 小甚为寒热, 提示本经所发之寒热症多为一派虚象 灵枢 五变 在论述寒热时有这样一段文字 : 黄帝曰 : 人之善病寒热者, 何以候之? 少俞答曰 : 小骨弱肉者, 善病寒热 黄帝曰 : 何以候骨之小大, 肉之坚脆, 色之不一也 少俞答曰 : 颧骨者, 骨之本也 颧大则骨大, 颧小则骨小 皮肤薄而其肉无, 其臂懦懦然, 其地色殆然, 不与其天同色, 污然独异, 此其候也 然后臂薄者, 其髓不满, 故善病寒热也 骨小肉薄者易发寒热, 肉为脾之所主, 脾弱则肉亦不丰 本经之寒热失调症状常与消瘦 疲乏 困倦 失眠 面黄等伴发, 症状程度亦不甚, 实因体质如此 综上, 足太阴脾经抑郁症躯体症状群以失眠 疲乏 纳差 呕逆 汗出增加 恶风畏寒为核心, 以胃胀 腹痛 便溏 便秘 泻泄等胃肠消化道症状以及慢性痛 小便不利 冷热失调为主要兼症, 尤须注意本经慢性痛的特点 典型病例 : 曾某 ( 住院号 ), 女,46 岁, 以 抑郁症 诊断收住入院 主要精神症状是反复发作性情绪低落 悲观无望, 主要躯体不适为失眠 ( 入睡困难 早醒 浅眠 ) 纳差 疲乏 周身不适 腰酸痛, 伴有胃胀 嗳气 呃逆 消瘦 口干 头昏等症, 辨属足太阴脾经症 3.3 手少阴心经抑郁症躯体症状群特点手少阴心经抑郁症躯体症状群以失眠 口干 心胸不适 喜叹息 悲忧欲哭 头疾为核心 本经的失眠的症状特点为, 在情绪症状上易与烦躁相伴发, 在躯体症状上多伴有口干, 抑或潮热 多汗 此类患者往往入夜后欲寐不得, 辗转反侧, 焦躁难耐, 入睡困难 多梦 睡而易醒, 睡眠满意度低, 并且在 HAMD SDS 量表评分上亦会表现出焦虑 / 躯体化因子分较高的特点 夫心胀者, 烦心短气, 卧不安 ( 灵枢 胀论 ) 故气乱于心, 则烦心密嘿, 俯首静伏 ( 灵枢 五乱 ) 正是这一症状的写照 这些临床特点可与足太阴脉之失眠症相鉴别 口干, 是本经一项重要病候 心系上夹咽, 开窍于口, 心为阳脏, 其性炎上, 易生火热, 若心脉气盛, 火气燔灼于上则口渴欲饮, 咽干燥灼 灵枢 经脉 载 : 是动则病嗌干心痛, 渴而欲饮, 是为臂厥 说的便是此症 另有 心脉 滑甚为善渴 ( 灵枢 邪气藏府病形 ), 滑乃阳气盛而有热, 盛于上而为善渴 此时, 患者舌脉多表现为舌红 苔燥 之于咽喉, 本经病变还有 喉吤 失音 等表现, 前者见于 灵枢 邪气藏府病形 心脉大甚为喉吤, 后者见于 灵枢 经脉 手少阴之别, 名曰通里, 其实则支膈, 虚则不能言 此二症在抑郁症患者身上会有所表现, 但病症程度不至于此 喉吤或可表现为咽中异物感, 咽之不下 吐之不出, 而多不会发展到喉中吤然有声的程度 ; 失音症也多不会发生, 但部分患者会表现出咽干 音哑的症状, 此亦 31

40 第三章讨论 可因心气盛而致 此外, 心脉气虚及心脉痹阻不通亦皆会致导津液不能上承而生口咽干燥诸症, 正如 素问 痹论 所述 : 心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓, 暴上气而喘, 噎干善噫, 厥气上则恐 心胸不适, 是本经最具部位特征的表现, 也是本经最重要的核心症候之一 这一症候具体表现为胸闷 胸痛 心慌 心悸等相关症状 在本次所研究的 内经 病候范围中, 关于本经本症的描述多达八处, 多以 心痛 胸中痛 心悸 述之 在本次临床观察中这一症状发生率达 67.54%, 其中尤以心慌 心悸 胸闷最为突出, 另外还有心中懊哝 心中发热 心连及左臂内侧不适等不同变化 此症在躯体上多与失眠 口干 头晕 头痛 恶风 多汗等相伴, 在情志上则易有烦躁 悲观 不安的倾向 喜叹息 悲忧欲哭, 二症均是内在不良情绪的最直接的外化症状, 在抑郁症群体中较为常见 此次临床观察中二症发生率分别为 50% 和 43.85% 此二症虽看似情志症状, 但却直观可见, 故将其置于躯体症状中讨论 灵枢 口问 载 : 忧思则心系急, 心系急则气道约, 约则不利, 故太息以伸出之 心 肺二脏同居胸中, 且手少阴心脉其直者 从心系却上肺, 肺主司气道, 心系不利, 动及肺系, 由是而气道被约, 变生叹息 此症作为本经病症, 多继发于情志所伤之后, 这也是对 心主神明 的验证 灵枢 口问 载 : 故悲哀愁忧则心动, 心动则五脏六腑皆摇, 摇则宗脉感, 宗脉感则液道开, 液道开, 故泣涕出焉 讲的是忧愁悲哀等负性情绪会动及心神以及心与液道的密切关系 手少阴脉系目系, 目乃液道之开口所在, 泪由之出 所谓 悲哀愁忧则心动, 悲者, 或有可悲之事, 心为之愁苦而生悲哀, 此外因所致 ; 或无可悲之事, 仅是怏怏不乐耳, 此责之心肝两虚 [48]980 这与抑郁症分外源性和内源性恰恰相符 在后世日趋完备的脏腑辨证体系中, 喜叹息被认为是肝气郁滞证的代表性症状之一, 在本病中, 我们尤须重视心及心系病变与该症的关系 头疾, 在临床可具体表现为头昏 头痛 头胀 头重诸般, 在本经病候中尤以头昏为著 在此次调查的 191 例患者中, 具有头部症状者 ( 不包括具体官窍症状 ) 多达 123 例, 占 64.4%, 其中头昏为 93 例, 占 48.69% 此症病位在脑, 病之根由责之于心 灵枢 邪气藏府病形 载 心脉 微涩为血溢, 维厥, 耳鸣, 颠疾 指出心脉滞塞不通会引发颠疾, 这其中就包括头昏 头痛诸症 这主要是由于心主血脉, 推动血液运行供养周身 而脑对体循环的血液 血流变化的敏感性高于脑外其他器官组织 [49], 心的功能稍有异常便易引起脑中供血供氧不足, 以致头昏头痛等症状 张锡纯创立 心脑相通理论 [50], 从生理及病理状态下对心 脑之间的密切相关性予以肯定 现代诸多临床及实验研究亦在一步步揭示与证实心与脑及精神疾病之间的内在联系 心功能活动发挥着直接影响血液状态 间接显著影响脑组织功能活动的作用, 由此产生头部症状并进一步可产生精神症状, 这在抑郁症患者身上都有所体现 另外, 部分伴头昏症状的抑郁症患者有 眩仆 症状, 这也属于心脉病变所致, 灵枢 五邪 即有 : 邪在心, 则病心痛, 喜悲, 时眩仆, 视有余不足而调之其输也 其机理与其他颠疾无二 32

41 南京中医药大学硕士学位论文 恶风 汗出, 均属于 心风 之症, 多相伴而发 素问 风论 : 心风之状, 多汗恶风, 焦绝善怒吓, 赤色, 病甚则言不可快, 诊在口, 其色赤 此间所描述的 言 不可快 焦绝善怒吓 等与抑郁症患者临床常呈现的低落 抑制 焦虑 忧恐的状态 颇为相似 此二症多发生于本经虚弱的患者 诸汗, 心虚病也 [48]982 汗为心液, 心气虚 则液出失度而为汗多, 汗出增加则毛孔开泄易感于风, 则有恶风畏寒 耳鸣, 虽在此次关联分析结果中未有体现, 但它也是抑郁症临床中的常见症状之一 在这次临床调查中, 具有耳相关症状的患者比例占达 25.13%, 其中最主要的表现就是 耳鸣 这一症状在抑郁症病程中往往迁延 反复, 加重患者的身心痛苦 五脏六腑皆 令人耳病 [51], 这里尤其要指出的是耳病与心的密切关系 中医学素来有 心开窍于耳 之说 : 素问 金匮真言论 南方赤色, 入通于心 开窍于耳, 藏精于心 灵枢 邪 [52] 气藏府病形 载 心脉 微涩为血溢, 维厥, 耳鸣, 颠疾 有研究通过对近 10 年来临床报道 实验研究及生理病理等方面进行了归纳 整理 分析, 认为心之所以开 窍于耳, 主要有三大支持证据 : 心通过主血脉和神明以荣耳, 助耳司听觉 位觉和助平 衡 ; 耳功能能影响心主神明的功能 ; 心的形态功能和耳的形态功能密切相关, 耳可反应 心生理功能 病理变化, 且可以此推测 判断心活动状态 归结起来, 若心主血脉功能 受损, 气血不足, 血气少则耳焦色恶, 如是变生耳鸣聋诸症, 或由于心主神明功能受 损, 借耳外显, 发为耳鸣 心与耳有着相似的生理特性 [53], 心藏神, 耳藏听神 位神, 两者均有喜静谧 恶躁扰 ; 喜内守 恶外越 ; 喜清明 恶浊闭的特点, 故心与耳窍尚有 着相似的生理特性 耳与心虽无经脉 脏腑上的直接连属关系, 但二者在功能上却关系 紧密, 应注意辨识 此外, 本经循行及于咽喉, 其病变会引起咽喉不适, 诸如咽干 咽痛 音哑 咽中 异物感等 本经诸病还会影响月经情况, 素问 评热病论 载 : 月事不来者, 胞脉 闭也, 胞脉者属心, 而络于胞中, 今气上迫肺, 心气不得下通, 故月事不来也 以月 经衍期 量少 血块等气血瘀滞表现为多 另需注意本经及络脉 经别循行所过其他部 位是否有症状, 诸如臂内侧 腋 胸胁等 最后, 本经变动在情志上除悲忧外, 尤以烦 心为著 综上, 手少阴心经抑郁症躯体症状群以失眠 口干 心胸不适 喜叹息 悲忧欲哭 头疾等为核心, 或伴有汗出增加 恶风畏寒 耳鸣 月经异常 咽部不适等症, 多与烦 心相伴 典型病例 : 张某 ( 住院号 ), 男,48 岁, 以 抑郁症 诊断收住入院 其精 神症状表现为情绪低落 精力减退 兴趣丧失伴有焦虑 坐立难安, 躯体不适主要为失 眠 心中莫名不适 口干 喜叹息 汗出增加 恶风畏寒等, 且有左臂内侧灼热感 主 要病候结合部位特点辨为手少阴心经症 3.4 足少阴肾经抑郁症躯体症状群特点 33

42 第三章讨论 核心 足少阴肾经抑郁症躯体症状群以疲乏 纳差 消瘦 心胸不适 口干 恶风畏寒为 本经的疲乏症状以身重为主要表现形式, 具体表现为周身沉重 懒动 莫名的疲惫 感, 常伴有恶风畏寒 盗汗 四肢冷 闷闷不乐等症 内经 中关于该症的叙述有 : 肾病者, 腹大胫肿 喘咳身重, 寝汗出 憎风 虚则胸中痛, 大腹小腹痛, 清厥, 意 不乐 取其经少阴太阳血者 ( 素问 藏气法时论 ) 及 岁土太过, 雨湿流行, 肾 水受邪 民病腹痛, 清厥 意不乐 体重烦冤 上应镇星 岁水不及, 湿乃大行, 长气反用, 其化乃速, 暑雨数至, 上应镇星 民病腹满, 身重濡泄 ( 素问 气 交变大论 ) 身重疲乏之症的产生在本经而言主要是由于 肾主水 功能异常导致的 肾者水藏, 主津液 ( 素问 逆调论 ), 帝曰 : 肾何以能聚水而生病 歧伯曰 : 肾者, 胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也 ( 素问 水热穴论 ) 人体水液代 谢涉及胃 脾 肺 肾 膀胱等诸多环节, 但任一环节功能的正常发挥都离不开肾阳的 蒸腾气化作用, 这是肾主水液代谢调节作用的关键所在 [54] 倘肾气郁闭或肾阳不足致肾 之蒸腾气化失司, 进而肺之宣发肃降不利 脾之运化水湿无权 膀胱排尿不畅等最终都 将导致水液代谢失调, 多余的水液积蓄于体内而有周身沉重感 抑郁症患者病机上多属 气机郁滞甚者郁闭, 阳气不达, 故多有此症 足少阴经病候群中有不少涉及消化系统的症状, 且在抑郁症患者中多有体现, 值得 重视 灵枢 经脉 足少阴病候开头即为 是动则病饥不欲食, 面如漆柴, 此即 纳差 和 消瘦, 并且都很有特点 : 纳差具体表现为饥而不欲食以致食减, 消瘦则 表现为瘦且色黑质干枯如漆柴貌 此外还或伴有胃胀 泻泄 便秘 呕逆 腹痛等胃肠 道症状, 这些症状在 灵枢 邪气藏府病形 灵枢 五邪 素问 痹论 灵枢 本 神 素问 厥论篇 等章节中均有散在描述 肾与胃 肠虽无直接的经络 脏腑联系, 但是通过肾与脾多方面的经络与功能联系而产生相互影响 [54], 导致相应症状的产生 肾 为胃之关也, 且司二阴, 地道不通则胃失和降而有胀满 呕逆 腹痛等 尤须指出的是 便秘一症 便秘在抑郁症人群中相当常见, 给他们造成了极大痛苦 此症与足少阴经关 系颇为密切 内经 中就有多处相关记载 : 如 灵枢 五邪 云 : 邪在肾, 则病骨 痛阴痹, 腹胀腰痛, 大便难, 肩背颈项痛, 时眩, 取之涌泉 昆仑, 视有血者尽取之 灵枢 邪气藏府病形 : 肾脉急甚为骨癫疾 ; 微急为沉厥奔豚, 足不收, 不得前后 灵枢 杂病 : 腹满, 大便不利, 腹大, 亦上走胸嗌, 喘息喝喝然, 取足少阴 及 厥气走喉而不能言, 手足清, 大便不利, 取足少阴 后世医家继承并发展此说者 也不在少数, 如故 杂病源流犀烛 大便秘结源流 提出 : 大便秘结, 肾病也 肾主 [55] 五液, 津液盛则大便调和 明代医家李中梓亦云 : 大便秘结, 专责之少阴一经 症状虽殊, 总之津液干枯, 一言以蔽之也 究其原因多从肾主津液和肾主气化论, 以 虚为主, 或阴虚津亏大便燥结而秘, 或肾阳虚惫气化无权致大肠推动无力而秘 针灸 大成 记载, 足少阴肾经石关 肓俞 中注 交信 太溪 大钟 涌泉 7 个腧穴对治疗 34

43 南京中医药大学硕士学位论文 便秘有效 [56], 亦是对本经主此病候的临床肯定 口干, 也是本经的一个重要症状, 其特点表现为口热舌干甚至咽喉干痛, 或易与心 胸部不适诸如心痛 心烦等相伴 灵枢 经脉 : 所生病者, 口热舌干, 咽肿上气, 嗌干及痛, 烦心心痛 及 素问 厥论 少阴之厥, 则口干溺赤, 腹满心痛 描 述的即是这种现象 肾为水藏 主津液, 肾水不足, 阴液偏枯, 津液不得上承而有口干 咽燥, 肾水亏于下, 心火亢于上, 水火不相济济则阴不制阳, 而烦心 心痛乃生 足少 阴经 循喉咙 挟舌本 ; 其支者, 从肺出络心, 注胸中, 本经功能的异常会在经脉所 及处产生以上相应症状 另外, 本经的口干症还常与便秘 眼睛干涩 视物模糊等其他 津亏症状相伴, 注意识别 足少阴经的病变还多累及于心而产生心胸部的不适, 诸如胸闷 心慌 心痛等 这 主要是基于二者在经脉上的密切关联, 不置赘述 本经的病变还可引起小便异常, 主要表现为排尿困难 小便黄 本经络脉病候即载 实则闭癃, 另有 肾脉 滑甚为癃 ( 灵枢 邪气藏府病形 ) 肾风之状 隐曲不利, 诊在颐上, 其色黑 ( 素问 风论 ) 素问 厥论 则指出 少阴 之厥, 则口干溺赤, 腹满心痛 本经属肾络膀胱, 经气不利可致肾之气化不足 膀胱 开阖失度而有小便难, 足少阴支脉从肺出, 本经厥逆, 则肺金不能通调于下而尿赤 另 外, 月经失调也是本经病候的一个表现 灵枢 邪气藏府病形 载 : 肾脉 微涩 [47]37 为不月, 即闭经或月经不按时来潮, 张志聪对此的理解是 血气皆始于肾, 涩则 血气阻滞 气血不行, 故为女子不月 在此次临床观察中, 确有明显月经变化的女 性患者数量并不多, 部分患者仅表现为经量的减少或经血颜色的变化, 一定程度上说明 在本经抑郁症中月经失调并非一个主要的临床症状, 但仍需注意 本经病变所致的慢性疼痛在抑郁症人群中也较为多见, 主要为腰部酸痛 脊背疼痛 无力 肩背项痛等 综上, 足少阴肾经抑郁症躯体症状群以疲乏 纳差 消瘦 口干 心胸不适 恶风 畏寒为核心, 或伴有便秘 小便异常 月经紊乱 慢性疼痛等症 典型病例 : 徐某 ( 住院号 ), 男,59 岁, 以 抑郁症 诊断收住入院 其精 神症状表现为情绪低落 烦躁, 躯体不适主要为失眠 纳差 消瘦疲乏 胸闷 心慌心 悸 胃胀 口干 眼睛干涩 视物模糊, 面色黧黑, 病候辨属足少阴肾经病变为主 3.5 足厥阴肝经抑郁症躯体症状群特点 足厥阴肝经抑郁症躯体症状群以失眠 口苦 胃肠症状 眼症 胸闷 汗出增加 恶风畏寒为核心 失眠作为足厥阴肝经病候之一, 其表现特点主要是睡眠不沉, 睡而易醒, 甚则惊醒, 觉醒时间多为丑时 ( 凌晨 1-3 点 ) 口苦, 是本经病候之一 在此次临床调查中, 口苦的发生率达 34.62%, 多与口干 35

44 第三章讨论 喜叹息等兼见 足厥阴肝经出现此症主要由于与足少阳经的表里关系, 本经属肝络胆, 肝脏与胆腑相表里, 在功能与病症上互为影响 素问 痿论 云 : 肝气热, 则胆泄 口苦, 筋膜干, 筋膜干则筋急而挛, 发为筋痿 抑郁症患者多存在气机郁滞的病理状 态, 肝喜条达而恶抑郁, 这种病理状态会抑制肝主疏泄功能的正常发挥, 进一步加重气 机郁滞的情况, 久郁化热, 通过经脉传于胆腑, 胆汁泛溢而有口苦 眼症, 在此次观察中主要有视物模糊 眼睛干涩 眼痛 眼胀等表现, 以前两者为 多见 五脏六腑之精气, 通过经络转输而上注于目, 以发挥其正常的生理功能 足厥阴 肝经在循行过程中两次与 目系 发生直接联系 : 一是 上入颃颡, 连目系, 二是 其 支者, 从目系下颊里, 环唇内, 足见本经与 目 的密切联系 另肝主藏血, 开窍于 目 双目功能的正常发挥有赖于精血的濡养, 即肝内血藏充裕 肝疏泄功能正常 能 源充足 通路畅通才能双目明润 视物清晰 正如 灵枢 五阅五使 所说 目者, 肝 之官也, 灵枢 脉度 云 : 肝气通于目, 肝和则目能辨五色矣 病理状态下则 有 : 肝病者 虚则目无所见, 耳无所闻 ( 素问 藏气法时论 ) 肝病者, 眦青 ( 灵枢 五阅五使 ) 等 耳亦为经脉聚汇之所, 接受诸脉经气的 濡养, 故同样的病理状态下还可有耳鸣 耳聋等症状 另外, 目赤肿痛也是本经所致眼 疾之一, 属实症, 多由外感实邪所致, 在抑郁症临床并不多见 足厥阴肝经病候还涉及诸多胃肠不适症状, 如呕逆 泻泄 便溏 腹胀满等, 在抑 郁症临床亦有较高的发生率 本经循行过程中 挟胃, 属肝络胆, 肝与脾胃同居中焦, 肝的疏泄功能正常有助于脾胃升清降浊功能的顺利发挥 倘若肝气郁滞不舒, 则可横逆 犯胃, 干扰脾胃气机影响其功能, 即所谓肝木乘土的病理变化 : 疏泄不及, 则胃失和降 而有腹胀 呕逆 ; 木郁土抑, 脾之运化失健, 水谷之精微不能正常吸收输布而排出, 而 有便溏 泻泄 胸闷, 也是足厥阴肝经病候之一 灵枢 经脉 是主肝所生病者, 胸满, 呕逆, 飧泄, 狐疝, 遗溺, 闭癃 就载有此症 灵枢 本脏 记 肝大则逼胃迫咽, 迫咽 则苦膈中, 且胁下痛 肝高则上支贲, 且胁悗, 为息贲 本经属肝络胆, 上贯膈, 布 胁肋, 循行经过胸胁, 若肝经气机不利, 则有胸胁满闷不舒, 甚至胀满疼痛 肝居中焦, 肝气不舒在上可犯肺, 影响肺之呼吸吐纳, 导致呼吸欠利而有胸闷 ; 在中可横迫脾胃, 影响脾胃升清降浊之功, 胃气不降则逆于胸膈, 亦可发为胸闷 故本经所致胸闷还需考 虑肺 胃功能失调, 根本在于调理肝气, 解除郁滞 汗出增加 恶风畏寒均为 肝风 之症, 为外在风邪入中于肝所致 素问 风论 记载 : 肝风之状, 多汗恶风, 善悲, 色微苍, 噎干善怒, 时憎女子, 诊在目下, 其色 青 即此之谓也 小便异常, 虽在抑郁症临床并非特别普遍的症候, 但若出现, 尤须注意辨别是否为 [39]58 足厥阴经病变所致 据赵氏考证, 小便病候的主病经脉最早即为足厥阴脉 内经 承袭此认识, 灵枢 经脉 在表述足厥阴的 所生病 中 遗溺, 闭癃 即是合 足 36

45 南京中医药大学硕士学位论文 臂 阴阳 而成 在 内经 的其他篇章中关于本经的小便病候还见于 : 素问 厥论 : 厥阴之厥, 则少腹肿痛, 腹胀, 泾溲不利, 好卧屈膝, 阴缩肿, 胻内热 及 厥阴厥逆, 挛腰痛, 虚满, 前闭谵言, 治主病者 素问 大奇论 : 肝雍, 两胠满, 卧则惊, 不得小便 以及 素问 诊要经终论 : 厥阴终者, 中热嗌干, 善溺心烦 甚则舌卷, 卵上缩而终矣 此十二经之所败也 素问 刺疟 : 足厥阴之疟, 令人腰痛少腹满 小便不利如癃状, 非癃也, 数便, 意恐惧, 气不足, 腹中悒悒 刺足厥阴 素问 刺热论 : 肝热病者, 小便先黄, 腹痛多卧, 身热 将小便病候归为足厥阴主病范围是基于经脉的认识, 肝足厥阴之脉 上腘内廉, 循股阴, 入毛中, 环阴器, 抵小腹 ( 灵枢 经脉 ), 直接指出本经与前阴部的联系, 并且其别络 经别 经筋等皆行至于前阴 根结理论中, 足三阴经 结 之部位, 太阴 少阴都在身半以上, 唯厥阴结于 玉英, 玉英 所指亦为前阴 [39]59, 足见本经与前阴的特定关系 在抑郁症患者中, 本经的小便异常可表现为小便排出不畅 小便频数 小便黄等 可通过其他兼有症状与他经同类症状鉴别 与上段中所述足厥阴肝经与前阴部联系密切相关的症状还有性欲减退 / 性功能减退 这一症状在此次问卷中检出者有 61 例, 占总样本量的 31.94%, 其中女性 38 例, 占女性病人总数的 29.23%, 男性 23 例, 占男性病人总数的 37.7% 由于我国患者的内敛含蓄的述情特点, 不排除隐瞒实情者, 故实际发生率可能更高 前阴乃宗筋所聚之所, 是人体性能力的直接反应器官, 可以较客观的反映性功能状况 足厥阴肝经对机体性功能的影响主要体现在两大环节上, 一是性欲的产生上, 二是性行为的实现上 性欲是成年男女在一定条件下产生的性交欲望, 是机体的一种本能冲动 中医认为, 性欲是在天癸作用下产生的一种情志活动 [57], 受心神的主宰和调控, 亦与肝主疏泄和调畅情志的功能活动密切相关 肝的各种病理状态诸如气机郁结 疏泄不及 肝气不足等, 均可能导致性欲减退 肝风之状, 多汗恶风, 善悲, 色微苍, 噎干善怒, 时憎女子, 诊在目下, 其色青 ( 素问 风论 ) 其中, 时憎女子 便是此症的形象描写, 且与 善悲 相伴, 张景岳对其释曰 气并于肺则悲, 肝病而肺气乘之故善悲, 色微苍, 主色也, 足厥阴脉循喉咙之后, 上入颃颡, 故嗌干也 善怒, 肝之志也, 肝为阴中之阳, 其脉环阴器, 强则好色, 病则阴, 故时憎女子 肝气通于目, 故诊在目下, 色当青也 ( 证治准绳 ) 抑郁症患者性欲减退, 并可伴有情绪低落 多汗恶风 口干等症, 皆与之相符 肝对第二个环节的影响主要是基于肝经经络循行及肝主筋的功能 足厥阴脉及其络脉 经筋 经别等与前阴的直接联系决定了本经对前阴相关疾病的主病地位, 本经的络脉病候 经筋病候都直接提及阴器相关病症, 如 其病气逆则睾肿卒疝, 实则挺长, 虚则暴痒 ( 灵枢 经脉 ), 阴股痛转筋, 阴器不用, 伤于内则不起, 伤于寒则阴缩入, 伤于热则纵挺不收 ( 灵枢 经筋 ) 随着脏腑理论的发展与完善, 肝主筋的生理功能也直接影响了阴器对性功能的执行 素问 痿论 指出 前阴者, 宗筋之所聚, 太阴阳明之所合也 灵枢 经脉 提到 厥阴者肝脉也, 肝者筋之合也, 筋者聚于 37