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1 山东大学齐鲁医院 病案首页主要诊断的选择及 疾病编码相关知识 医务处病案室 陈甜甜

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3 国际疾病分类 (ICD) 国际疾病分类 (ICD) 是 WHO 要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病 损伤和中毒进行编码的标准分类方法 ICD-10 将疾病名称转换成字母和数字形式的代码, 来实现国际间的交流, 医学科研检索等功能

4 ICD-10 各系统疾病的编码 A00-B99 某些传染病和寄生虫病 C00-D48 肿瘤 D50-D89 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 E00-E90 内分泌 营养和代谢疾病 F00-F99 精神和行为障碍 G00-F99 神经系统疾病 H00-H59 眼和附器疾病 H60-H95 耳和乳突疾病 I00-I99 循环系统疾病 K00-K93 消化系统疾病 L00-L99 皮肤和皮下组织疾病

5 ICD-10 各系统疾病的编码 M00-M99 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 N00-N99 泌尿生殖系统疾病 O00-O99 妊娠 分娩和产褥期 P00-P96 起源于围生期的某些情况 Q00-Q99 先天性畸形 变形和染色体异常 R00-R99 症状 体征和临床与实验室异常所见, 不可归类在他处者 S00-T98 损伤 中毒和外因的某些其他后果 V01-Y98 疾病和死亡的外因 不能作为诊断名称 Z00-Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素 U00-U99 用于特殊目的的编码

6 ICD-10 各系统疾病的编码 肿瘤的形态学 : C00-D48 M**** /* 如 :M8070/3 鳞状细胞癌 M9821/3 急性淋巴细胞性白血病

7 S00-T99 S00-T98 损伤 中毒和外因 的某些其他后果 V01-Y98 V01-Y98 疾病和死亡的外因

8 疾病诊断的填写 医师对填写疾病诊断的责任 疾病诊断名称是分类的基础, 没有诊断名称就没有疾病分类, 诊断名称填写不好, 疾病编码也必然好不了 因此, 临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤

9 疾病诊断的填写 疾病诊断的构成 疾病诊断的完整性是最为重要的, 根据 ICD 的编码情况, 影响疾病编码的因素有如下几个方面 : 病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 医师在填写诊断名称时, 一定要尽量将上述的成分描述清楚, 不能只写类似 心肌梗死 这样的诊断, 因为 急性 慢性 复发性 透壁性 心内膜下 和具体的部位都直接影响编码的结果 当然, 在无法确诊的情况下, 心肌梗死 也是可以编码的, 只是编码的特异性差, 今后在资料利用时的价值也就低

10 主要诊断选择规则 总则 在本次医疗事件中, 选择对健康危害最严重, 花费医疗精力最多, 住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断

11 主要诊断选择规则 1 对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现, 则选择病因诊断 ; 如果出现的临床症状不是病因的常规表现, 而是某种严重的后果, 是 疾病的发展的某个阶段, 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭 感染性休克作为主要诊 断

12 主要诊断选择规则 例 1: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择 : 急性膈面正后壁心肌梗死 例 2: 高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择 : 高血压动脉硬化性心脏病

13 主要诊断选择规则 2. 对已治和未治疗的疾病, 选择已治的疾病为主要诊断 例 1: 急性胃肠炎 ( 已治 ) 高血压性心脏病 ( 未治 ) 选择 : 急性胃肠炎 例 2: 重症肌无力 ( 未治 ) 流行性感冒 ( 已治 ) 选择 : 流行性感冒

14 主要诊断选择规则 3. 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院, 治疗结束时仍未能确诊, 那么症状 体征或异常发现可以作为主要诊断 例 1: 发热选择 : 发热例 2: 血红蛋白尿选择 : 血红蛋白尿

15 主要诊断选择规则 4. 因怀疑诊断住院, 在出院时仍没有确诊, 怀疑诊断要按肯定诊断编码, 而且可作为主要诊断 而经调查后排除的可能情况要分类到 Z03.( 对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 ) 例 1: 急性胆囊炎待排除选择 : 急性胆囊炎例 2: 可疑肺癌 已排除选择 : 可疑恶性肿瘤的观察

16 主要诊断选择规则 5 如主要诊断只是个笼统的术语, 而其他诊断对 性质有更为具体的描述, 选择后者为主要诊断 例 1: 主要诊断 : 风湿性心脏病 其他诊断 : 二尖瓣狭窄 选择 : 风湿性二尖瓣狭窄 帽子诊断 例 2: 主要诊断 : 脑血管意外其他诊断 :2 型糖尿病脑出血选择 : 脑出血

17 首页中正确填写主要诊断的意义 我们的病案首页中所有信息每天都会通过 HQMS( 医院质量监控系统 ) 上报国家卫计委 ; 医院评审中除了现场评价的部分, 其他的信息大多都来自于对我们每天上报的病案首页信息的分析

18 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 肿瘤编码 : 由部位编码和肿瘤形态学编码两部分组成 形态学编码的构成分为三部分 : 表示肿瘤形态学编码的专用代码 (M)+ 组织学编码 + 动态编码 例如 : M 8550 /3 腺泡细胞癌, / / / 专用代码形态学编码动态编码 /0 良性 /1 交界恶性 ( 动态未定 ), 或性质未特指动态编码的固定意义 /2 原位癌 /3 恶性 /6 继发性肿瘤

19 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 ICD-10 中肿瘤的分类轴心 : 是肿瘤的动态和部位 C00-C75 描述为或假定为原发性的特指部位恶性肿瘤, 不包括淋巴 造血和相关组织的恶性肿瘤 C76-C80 不明确的 继发的和未特指部位的恶性肿瘤 C81-C96 淋巴 造血和相关组织原发性的恶性肿瘤 C97 独立的多个部位的 ( 原发 ) 恶性肿瘤 D00-D09 原位肿瘤 D10-D36 良性肿瘤 D37-D48 动态未定或动态未知的肿瘤

20 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 C00-C14 唇 口腔和咽恶性肿瘤 C15-C26 消化器官恶性肿瘤 C30-C39 呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤 C40-C41 骨和关节软骨恶性肿瘤 C43-C44 皮肤恶性肿瘤 C45-C49 间皮组织和软组织恶性肿瘤 C50 乳房恶性肿瘤 C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤 C60-C63 男性生殖器官恶性肿瘤 C64-C68 泌尿道恶性肿瘤 C69-C72 眼 脑和中枢神经系统其他部位的恶性肿瘤 C73-C75 甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤

21 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 肿瘤主要诊断的选择 突出来院目的 1 原发肿瘤伴有转移, 如系首次就医, 且不是专门对继发部位进行治疗, 选择原发肿瘤为主要诊断, 专门对继发部位进行治疗, 选择继发性肿瘤为主要诊断 2 未指明原发部位的继发性肿瘤, 选择继发肿瘤为主要诊断

22 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 肿瘤主要诊断的选择 突出来院目的 3 肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗, 如果是首次就诊, 按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主要诊断 如果是再次住院的维持性治疗, 选择化疗或放疗为主要诊断, 其他诊断中注明原发肿瘤 化疗或放疗的患者在治疗期间死亡, 选择肿瘤为主要诊断

23 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 肿瘤主要诊断的选择 突出来院目的 4 非首次入院的, 则根据此次治疗的目的 5 恶性肿瘤入院复查, 选择恶性肿瘤治疗后的随诊检查 ( 疾病编码 Z08.-) 6 恶性肿瘤入院治疗, 因各种原因治疗未进行, 编码为 Z53.-

24 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 肿瘤的形态学 : C00-D48 M**** /* 如 :M8070/3 鳞状细胞癌 M9821/3 急性淋巴细胞性白血病

25 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 我院存在的错误 : 如 : M8246/3 神经内分泌癌 M9591/3 恶性淋巴瘤, 非霍奇金型 M8160/3 胆管癌 M9861/3 急性髓样白血病

26 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 疾病名称代码和病理编码要对应 : 主要诊断编码 C00-C75,C81-C96 原发恶性肿瘤 C76-C80 继发恶性肿瘤 D00-D09 原位肿瘤 D10-D36 良性肿瘤 D37-D48 动态未知 ( 未做病理 ) 或动态未定 ( 做了病理 ) 的肿瘤 形态编码 M****/3 M****/6 M****/2 M****/0 M****/1 肿瘤的部位尽量具体

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28 肿瘤 (C00-D48) 的编码规则 间皮组织和软组织恶性肿瘤 :C45-C49 皮肤的恶性肿瘤 C43- 皮肤恶性黑色素瘤 C44- 皮肤其他恶性肿瘤 骨和关节软骨的恶性肿瘤 :C40-C41 * 例如有些科室仅写 下肢恶性肿瘤, 而且阅读病历也无法得知具体情况, 就无法进行分类

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31 糖尿病 E10 1 型糖尿病 E11 2 型糖尿病 E12 营养不良性糖尿病 E13 其他特指的糖尿病 E14 未特指糖尿病 注意 : 1 要指出糖尿病的类型, 来院主要治疗并发症时主要诊断要填写并发症, 不用再写 1 型或 2 型糖尿病 ; 2 伴有多个并发症时主要诊断的选择 突出来院治疗的目的 不要这么填 :

32 产科病案首页中疾病编码 产科住院病历的书写有其特点, 按产科的要求是正确的, 但国际疾 病分类 ICD-10 第十五章妊娠 分娩和产褥 O00-O99 是对疾病和并 发症的分类, 因此首页中的主要诊断常常不是分类的主要情况, 不 能作为主要编码, 例如 : 主要诊断 : 孕 40 周, 孕 3 产 1, 活产男婴, 胎位 LOA 其他诊断 : 胎膜早破 但是按照 ICD-10 的要求, 首页中应该选择胎膜早破作为主要编码, 如下 : 诊断名称 疾病编码 主要诊断胎膜早破 O49.- 其他诊断头位顺产 O80.- 其他诊断单胎活产 Z37.-

33 产科病案首页中疾病编码 注意事项 : 凡孕产妇到产科医疗的疾病或主要医疗操作有产科医师参与的都要编码为 O00-O99( 在妊娠期间发生, 但与妊娠无关, 不因妊娠而加重, 也不需产科的观察和治疗, 如轻微皮炎 外伤等可用其他系统的编码 ) 分娩的患者要填写分娩方式 (O80-O84) 分娩结局 (Z37), 及新生儿出生体重 ( 包括死产儿的 )

34 产科病案首页中疾病编码 注意事项 : 孕产妇有并发症的以并发症作为主要诊断, 多个并发症时选择最严重的并发症放到主要诊断, 没有并发症的以分娩方式 (O80-O84) 作为主要诊断, 尽量不要将 妊娠状态 (Z34) 作为主要诊断

35 希望今后临床能与我们多沟通与交流! 电话 :9531/9515

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