ISO Med 意外伤害及疾病医疗保险计划 ISO 很荣幸为您提供 ISO Med 意外伤害及疾病医疗保险计划 ISO Med 计划旨在满足目前在美留学的外籍留学生客座教职人员学者和教师的特别需求保单号码保障责任一览表 ISO Med 1 LA ISO Med 2 LA00000

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悲讪潘
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1 ISO Med 访问学者和国际留学生意外伤害疾病医疗保险计划 ISO15M 承保公司 :Advent Syndicate 780 at Lloyd's 有效 F1/J1 签证持有人学者 ESL( 英文为第二语言 ) 学生 OPT( 毕业后短期实习 ) 学生 (800)

2 ISO Med 意外伤害及疾病医疗保险计划 ISO 很荣幸为您提供 ISO Med 意外伤害及疾病医疗保险计划 ISO Med 计划旨在满足目前在美留学的外籍留学生客座教职人员学者和教师的特别需求保单号码保障责任一览表 ISO Med 1 LA ISO Med 2 LA 每年最高赔付额 $1,000,000 $200,000 每宗伤害或疾病最高赔付额 $250,000 $100,000 生存期医疗最高赔付额无生存期上限无生存期上限每宗事件在学生健康中心就诊的自付额 1 $25 $45 每宗事件在网络内 / 网络外 1 就诊的自付额 $90 / $225 $100 / $250 个人支付金额上限 $1,500 无上限每份保单年最高自付额 $500 $750 网络内共同保险 2 前 $4,000 以内为 80%, 之后为 100% 网络外共同保险 2 合理和惯常收费的 75% 前 $7,500 以内为 80%, 之后为 100% 合理和惯常收费的 75% 医疗运送 / 送返 $100,000 $50,000 遗体送返 $50,000 $25,000 原国籍保额 $500 $500 AD&D 意外死亡和残疾 $20,000 $10,000 1 每宗伤害或疾病 2 参见下文关于每宗事件的意外伤害和疾病赔付说明以及每日赔付限额月保险费年龄 ISO Med 1 ISO Med $45 $ $119 $ $192 $155 受抚养人 $395 $310

3 意外伤害及疾病医疗费用赔付如果受伤或患病的患者需要医生提供治疗服务, 保险将提供正常合理和惯常的医疗费用, 该费用超过每宗伤害或者疾病每人的自付额度医疗费用支付金额将不会超出所示的赔付额上限所有保险医疗费用的可支付总额不得超过每宗疾病或者伤害的最高赔付限额赔付遵照赔付规定协调执行承保费用是网络内医疗服务供应商的首选补贴, 或是网络外医疗服务供应商提供必要医疗服务和医疗用品的正常合理和惯常收费参保人必须在事故发生之日或者疾病开始之日起 30 天内开始接受治疗承保的医疗费用包括 : 1. 医院住宿和膳食费用 : 住院期间双人病房的每日费用赔付标准为 PPO 网络内治疗所允许的上限, 如果在网外接受治疗,ISO Med 1 每天上限为 $1,000,ISO Med 2 每天上限为 $700 每宗赔付天数最多为 30 天 ; 2. 重症 / 心脏病监护病房费用 : 住院期间, 参保人住在重症 / 心脏病监护病房床位时的每日病房费, 以及除私人护理服务之外的护理服务费用 ; 3. 医院其他费用 : 住院期间的服务和医疗用品费用, 包括手术室化验室化验麻醉和药物 ( 不包括带回家服用的药物 ) 的费用该费用不包括非医疗性质的个人服务产生的费用医生的手术费用不包含在本费用中 ISO Med 2 计划的最高赔付金额为每宗 $3,000; 4. 外科医生费用 ( 住院病人或门诊病人 ): 最高赔付金额为每宗 $3,000; 5. 医疗上必需的外科助理医师费用 ; 6. 手术费用 ( 当天出院 ): 用于手术设施 ; 7. 麻醉费赔付 : 住院病人或门诊病人在手术前筛查以及手术期间的麻醉管理费用 ; 8. X 射线诊断实验室程序和化验室化验 ; 9. 将参保人从紧急突发事件现场运送到医院的交通工具的费用 ; 10. 医生探视费用赔付 ( 住院病人或门诊病人 ): 包括医生初次诊疗费用,ISO Med 1 计划的赔付标准为每次 $60,ISO Med 2 计划的赔付标准为每次 $40; 11. 医生咨询诊赔付 :ISO Med 1 计划的赔付标准最高每次 $250,ISO Med 2 计划的赔付标准最高每次 $200 ; 12. 急诊室费用赔付 : 其中包括主治医生的费用 X 射线检查费用实验室程序费用急救室和医疗用品使用费, 每宗的共付额为 $300; 如果参保人从急诊室转入住院治疗, 则不计引自付额 13. 产科费用 ( 受孕必须在保险的有效期间内发生 ); 14. 精神障碍和神经紊乱 ( 门诊病人 ) 费用 : 每承保年度最多赔付 40 次诊疗, 最高赔付额为 $5,000, 网络内赔付百分比为 80% 赔付, 网络外为 60% 赔付 ; 15. 精神障碍和神经紊乱 ( 住院病人 ) 费用 : 网络内赔付百分比为 80% 赔付, 网络外为 60% 赔付每个保险期限最多赔付 30 天 ; 16. 酗酒 / 药物滥用治疗费用 : 赔付标准和最高赔付金额与任何其他疾病相同 17. 紧急牙科治疗费用 :1) 由医生执行 ; 并且 2) 因自然牙受伤而必需采取的治疗 ISO Med 1 计划的赔付标准为 $300;ISO Med 2 计划的赔付标准为 $250 常规的牙科护理和牙龈治疗不包括在赔付范围内 ( 参见责任免除 #21);

4 意外伤害及疾病医疗费用赔付 ( 续 ) 18. 住院病人或者门疹病人的物理治疗 / 脊椎推拿疗法 / 针灸费用 : ISO Med 1 计划赔付标准上限为每次诊疗 $70,ISO Med 2 计划赔付标准上限为每次诊疗 $40 每天一次诊疗, 每宗的赔付天数最多不超过 30 天费用包括医生处方开具的治疗费用以及和此类治疗相关的诊疗费用, 包括透热疗法超声疗法漩涡浴池, 或热疗法调理推拿按摩或任何形式的物理治疗法 ; 19. 耐用医疗设备费用 : 必须是康复性支具或者按照医嘱采用的器具 :1) 主要并且通常用于医疗目的 ;2) 可重复使用 ; 并且 3) 通常在个人没有受伤的情况下没有用处这赔付费用包括医疗设备租赁血液和输血费用超出购买价的租金不予赔付 20. 处方药费用包括医生在门诊开具处方并给药的敷料剂药物和药品 ISO Med 1 计划赔付标准为合理和惯常费用的 80%, 且每承保年度不超过 $1,000;ISO Med 2 计划赔付标准为合理和惯常费用的 80%, 且每承保年度不超过 $500; 21. 当承保事故导致损害并且需要进行医疗时的眼镜隐形眼镜和助听器费用 ; 22. 治疗性妊娠中止费用赔付规定协调 : 当参保人拥有其他有效的可赔偿的医疗保险计划时, 本保单的赔付额会和其他的保险计划进行协调所有保险计划的赔偿不会超过 100% 关于赔付规定协调的完整说明包含在相关保险计划经理存档的保险计划文档中遵守州法令 : 若保险证明的任何规定在生效日与其所依据的州法令相冲突, 谨对该规定进行修改, 以满足该法令的最低要求意外死亡和残疾如果参保人遭受的伤害在承保事故发生当天起 365 天内导致以下所示的任何一项损失, 我们将按以下标准支付赔付金额 :Med 1 计划最高赔付额达 $20,000,Med 2 计划 $10,000 如果同一事故中涉及多项损失, 我们仅赔付金额最高的一项承保范围赔付金额丧生... 最高赔偿额的 100% 两项或以上身体部分... 最高赔偿额的 100% 一项身体部分... 最高赔偿额的 50% 同一只手的拇指和食指... 最高赔偿额的 25% 身体部分指的是丧失手或脚丧失视力丧失言语能力, 以及丧失听觉丧失手或者脚指的是完全切断腕关节或者踝关节以上部分丧失视力指的是完全永久丧失一目视力丧失言语能力指的是完全永久性丧失语言沟通能力丧失听觉指的是完全永久性丧失双耳听觉, 并且无法恢复, 也不能通过任何渠道得到矫正丧失同一只手的拇指和食指指的是完全切断同一只手的拇指和食指, 或者完全切断两根手指掌指关节 ( 即手指与手掌之间的关节 ) 以上部分切断指的是身体某部分完全分离并且断离

5 PPO 首选供应商组织本保险计划项下的参保人可选择在 First Health 或 Multiplan 网络内或网络外接受治疗两个首选供应商组织网络都涵盖了医院医生以及其他卫生保健服务供应商网络, 旨在提供高品质的价格适中的卫生保健服务 First Health - 可拨打免费热线电话 (800) 或者访问以下网站查询网内医生或者医院 : Multiplan - 可拨打免费热线电话 (888) 或者访问以下网站查询网内医生或者医院 : 医疗运送 / 送返在承保期间, 如果参保人遭遇的伤害或者疾病要求对参保人进行必要的紧急救护运送, 那么将对承保的费用进行赔付, 赔付金额不超过保障责任一览表中规定的最高金额紧急运送必须由合法执业医生提出, 证实参保人的伤害或者疾病的严重程度要求立即紧急救护运送医疗运送指的是 : 如果本地的合法执行医生和获授权的旅游协助公司确定从医疗角度看必须将参保人送到医院或可获得适当医疗服务的医疗机构, 或者将其送返原籍国, 以治疗不可预见的急性或危及生命的疾病或者伤害, 且邻近地区没有足够的医疗设施, 送到能够提供治疗的最近医院或医疗机构所产生的运送费用将按正常和惯常收费支付所有费用必须以书面的形式获得核准, 或者通过核准的电子或者电话方式提前进行核准如果对核准有任何疑问, 请联络 On-Call International( 国际热线 ), 电话号码为 (866) 或 (603) 遗体送返如果参保人在旅行期间身故, 将支付从身故开始 30 天之内的费用用于最低限度上必需的灵柩, 准备并将参保人的遗体送返至其原籍国 / 永久居留国所有费用必须以书面的形式获得核准, 或者通过核准的电子或者电话方式提前进行核准如果对核准有任何疑问, 请联络 On-Call International ( 国际热线 ), 电话号码为 (866) 或 (603) 如有任何问题, 可通过以下方式联系我们 : (800) mailbox@isoa.org ISO 代表随时为您提供服务!

6 受保资格参保人具备受保资格的前提是成为 ISO( 国际留学生组织 ) 的会员, 并且持有当前有效的护照或者签证暂时居住在原籍国 / 永久居留国之外的地区, 同时还积极从事教育或者研究活动以下任意一种情况都可以表明参保人积极从事教育活动 : 1. 持有 F1/J1 有效签证 2. 本科生已登记并就读全日制课程 3. 研究生 4. 教育组织邀请的学者或者研究人员陪同参保人同行的非美国公民配偶及其法定抚养子女也具有受保资格在本保险中, 如果参保人的原籍国 ( 护照签发国 ) 与永久居留国 ( 参保人永久居留的国家 ) 不是一个国家, 则这两个地方都不在保险范围内永久居民或已申请永久居留权的个人不具备本保单的受保资格保险期限保险计划在以下最晚日期的凌晨 12:01 开始生效 : a. 保单生效日期 ; 或者 b. 承保公司或其指定代表收到报名表和保险费的日期 ; 或者 c. 报名表上申请的日期 ; 或者 d. 参保人进入美国境内的日期保险将在以下最早日期终止 : a. 已付保险费的到期日 ; 或者 b. 参保人返回其原籍国且不再具有受保资格的日期 ; 或者 c. 开始服兵役的日期意外伤害和疾病的附加保障福利如果保险终止时参保人在住院治疗, 将继续赔付直到参保人出院或者支付金额达到最高赔付额, 取较早者任何情况下赔付持续时长均不会超出保险期限后的 30 天新生儿保险计划 : 新生儿的保险计划在出生之时起生效参保人必须在新生儿出生后 31 天之内通知保险公司如果未在 31 天之内通知, 新生儿的保险计划将会在最初被承保 31 天的期限之后终止责任免除由以下情形引起的促成的或者造成的损失或者费用将不予赔付 : 1. 在神经正常或者神经失常时自杀或者企图自杀 ( 包括用药过量 ) 自我毁灭, 企图自我破坏或蓄意自我伤害 ; 2. 战争或者战争的任何行为 ( 无论是否宣战 ); 3. 自愿性, 积极参与暴动或叛乱 ; 4. 任何有效的可获赔保险理赔额之外的机动车事故导致的医疗费用 ; 5. 器官移植 ;

7 责任免除 ( 续 ) 6. 治疗因参保人自愿使用酒精违禁药物或者任何药物或药物治疗故意不采取制造商所推荐的剂量或参保人的医师处方的用途直接或间接造成或导致参保人遭受伤害或疾病 ; 7. 在无保单的情况下参保人不需要负责的承保医疗费用 ; 8. 痤疮粉刺的治疗 ; 9. 超出正常合理和惯常收费的费用 ; 10. 不属于医疗上必需的费用 ; 11. 向参保人提供的不需要任何费用的收费服务 ; 12. 在原籍国内产生的超出 $500 的治疗费用 ; 13. 在保险终止日期后发生的意外或疾病产生的费用 ; 14. 定期健康检查注射疫苗接种疫苗 ; 常规体检, 或者处于正常健康状态没有任何客观症状或受伤迹象而进行的检查 ; 15. 由参保人的直系亲属提供的服务或治疗 ; 16. 根据劳工赔偿雇主责任相关法律或者类似的职业福利或者在从事某个职业获取金钱收益时可进行赔付的伤害 ; 17. 完全是以医疗治疗的目的所注册, 姓名已在同一时间段内具体治疗等候名单之上, 或者在医生的反对意见下出行 ; 18. 所购保险生效前已存在的疾病 ; 但是, 如果参保人在同一保险计划连续投保达 6 个月, 那么投保前已存在的疾病也在保障范围内 ; 19. 妊娠或者分娩 ( 于所购保险有效期间内受孕除外 ); 选择性堕胎 ; 选择性剖腹产 ; 或者任何这些状况下出现的并发症 ; 参保人的受抚养人为其子女时, 该子女的怀孕或者分娩 ( 但因此而引起的并发症除外 ); 20. 促进或防止受孕的药物治疗或手术手段, 或者防止生产, 包括但不限于 : 人工受孕不孕治疗或者性无能绝育或因此所接受的治疗 ; 21. 牙科护理或治疗, 意外发生 6 个月内所提供的承保医疗费用中规定的在参保人所购保险有效期间因完好的天然牙齿和牙龈受伤而发生的牙科治疗除外 ; 22. 眼镜隐形眼镜助听器支架的设备或检查或处方 ; 23. 柔弱足高弓足或者扁平足鸡眼老茧或者长入肉里的脚趾甲 ; 24. 在医院急救室发生的但不具备急救性质的诊疗费用 ; 25. 任何其他个人或者团体保单给付的费用或者提供的治疗, 或者雇主安排的其他服务或医疗预付款计划可提供的治疗或给付的费用, 或者任何强制性政府项目或者机构免费向任何个人提供的治疗 ; 26. 因参与以下活动造成的损伤 : 登山滑翔跳伞蹦极赛马机动车或摩托车雪上摩托车骑摩托车 / 小型摩托车潜水等涉及水下呼吸器运动, 除非经过 PADI 或 NAUI 认证 ; 浮潜喷气式划水艇运动滑雪洞穴探险滑翔伞漂流冲浪等运动, 除非是学校学分课程的一部分 ; 以及滑雪板运动 27. 因参加业余俱乐部校内校际大学院校之间职业或者半职业运动比赛或与其相关的练习而导致的伤害 ;

8 责任免除 ( 续 ) 28. 选择性的或整容性的手术和因先天异常而进行的选择性或非选择性的治疗 ( 另行规定的除外 ), 但因保险覆盖的伤害或者疾病而导致的整形外科手术除外 ( 鼻中隔偏曲矫正被视为整容手术, 但因保险覆盖的伤害或者疾病而导致的除外 ); 29. 因乘坐或飞行任何飞机而导致的损失, 包括登机或降落, 或者乘坐无运输执照或者并非用于运输乘客的飞机定义具备受保资格的费用 : 参保人因受伤而发生的必要医学治疗过程中, 获得服务或用品而产生的正常合理和惯常费用该费用必须在承保范围有效期内产生参保人 : 保单注册 / 申请认定具备受保资格, 身份为离开其原籍国并且在美国境外拥有真实固定或永久住址和主要住所的非美国居民, 并且持有当前有效护照, 且按时缴纳保险费而成功投保的人员或受抚养人受抚养人指参保人的 : 1) 合法配偶 ( 如果未合法分居或离异 ), 或同居伴侣或公民联盟生活伙伴 2) 26 岁以下的未婚子女年龄限制将不适用于终身依靠参保人或其他护理服务供应商护理及监护以及因 26 岁之前出现的精神或身体缺陷导致无法自立谋生的参保人未婚子女此类需要终身依靠以及无法自立谋生的情况必须在报名时立即向保险公司提供证明, 或者在该子女达到年龄限制的 31 天内提供此后将会在合理必要的情况下要求提供证明, 但在达到年龄限制 2 年之后每年不超过一次配偶 : 合法配偶 ( 如果未合法分居或离异 ), 或同居伴侣或公民生活伙伴子女 : 参保人的亲生子女养子女 ( 或者以收养为目的安置在参保人家中的子女 ) 寄养子女继子女或者依法由参保人监护的子女 ( 需要提供相关证明 ) 子女必需和有父母关系的参保人在一起居住注意 : 如果参保人和其他家长共有监护权时, 子女必须和参保人一起居住的规定将会免除首选补贴 : 网络供应商将接受的具备参保资格的费用全额伤害 : 在参保人的承保范围生效后, 因意外事故导致的相关肢体受伤直接或间接的并发症和身体虚弱, 在承保范围有效期间因受伤导致理赔同一参保人在一次事故意外中产生的所有伤害 ( 包括所有相关状况和复发的受伤症状 ) 将被视为一宗伤害医生 : 具备资格的医学从业者该医生必须在所在州法律规定其执照许可的范围内提供合法的医疗服务保险理赔涉及的医生不得为参保人本身或其配偶子女父母兄弟姊妹及其他亲属每年最高赔付额 : 每个承保期限的可赔付上限, 短至 3 个月, 最长可达 364 天生存期医疗最高赔付额 : 所有连续承保期限可支付的赔付额上限

9 定义 ( 续 ) 所购保险生效前已存在的疾病 : 参保人的保险生效当天之前 365 天期间出现的伤害或疾病病症或其他健康问题, 且参保人 :1) 因早期症状显现后加重或突发或出现症状而接受或经医生建议接受化验检查或医学治疗, 并促使参保人寻求进一步的诊断护理或治疗 ; 或者 2) 获取或接受药物或药品的处方 ( 此定义不适用于以下情况 : 参保人在保险计划生效前 365 天内, 在没有任何专业医师建议下, 单纯地靠某种处方药品治疗或控制病情 ) 疾病 : 在承保有效期内, 参保人发生疾病产生费用, 并在保险有效期间以疾病为由要求理赔参保人正在接受治疗或者已经接受治疗的因该疾病导致的并发症或病情将被视为原发疾病的一部分正常合理和惯常费用 : 费用发生地区内最常见的类似专业医疗服务药品手术医疗设备用品或治疗方法所收取的费用, 前提是该费用属于合理收费该费用取自以下额度中较少的一种 : 医务服务提供方惯常收取的实际费用 ; 协议后价格 ; 或者在同一地理区域内, 其他医务服务提供方 ( 医生医院等 ) 对同类医疗服务和用品资源的平均收费标准, 同类医疗服务或用品的合理性由我方定义同一地理区域是指在前三位邮编号码相同的区域范围之内提供的专业医护服务治疗手术药品或用品必要情况下可在更大的区域范围内获取类似治疗医护服务手术医疗器械药品或用品的具有代表性的跨部门收费标准赔付期 : 从导致可赔付伤害的意外发生当天起的时期, 详见保障责任一览表, 以及无更多赔付可支付的当天之后的时期如需查看完整的定义列表, 请参见保险计划经理备案的计划文档协助服务协助服务由 On Call International 提供协助服务概要如下旅行前协助帮助您安排旅行期间需要的特殊医疗服务急诊服务全球 24 小时医疗定位服务病例监控, 安排病人与家人医生雇主领事馆等之间的沟通安排医疗运输有关医疗情况的紧急通讯服务法律援助可在全球范围内就非刑事法律紧急情况 24 小时之内随时联系我们法律转介可帮您寻找领事官员或者律师旅行协助帮您处理护照遗失票据遗失和文件遗失事宜 On Call International 美国或加拿大 :(866) 其他国家和地区 : 请拨打 (603) 联系国际话务员紧急电子邮件 :mail@oncallinternational.com

10 理赔程序在罹患疾病或者受伤时, 参保人应该向学生健康中心 ( 如有 ) 或者最近的医生或者医院汇报情况本保险计划项下的参保人可选择在 First Health 或 Multiplan 网络内或者网络外接受治疗赔付率取决于医护类别, 详见保障责任一览表和医疗费用赔付请将完整填写的理赔表和相关文件邮寄给理赔管理员, 地址为 : HealthSmart, 3320 West Market Street, Suite 100, Fairlawn, OH 请务必在承保损失发生或者结束之后 90 天内, 或者在之后的合理可能时间内尽快将填写完整的理赔表所有详细账目声明和收据提交给理赔管理员如果您需要查看已提交理赔的状态, 您可在星期一至星期五美国东部标准时间早上 9:00 至下午 5:00 拨打理赔部电话 (800) , 或者发送电子邮件至 iso@healthsmart.com 您也可以在 24 小时内的任何时间登录在线查询理赔状态承保公司 :Advent Syndicate 780 at Lloyd's 本手册为您介绍了由 Advent Syndicate 780 at Lloyd's 承保的 ISO Med 1 和 ISO Med 2 保险计划 Lloyd's 在 2014 年被 AMBestCompany 评为 A( 优秀 ) 请保存此手册, 作为在开曼群岛创建的 ISO ( 国际留学生组织 ) 信托机构 ( 以下称信托机构 ) 备案保单所指定的保险计划摘要保单中已涵盖了本手册所列明的相同条款与条件的完整介绍, 包括 : 保障责任限制和例外情况, 由 Advent Syndicate 780 at Lloyd's 承保若两者有任何差异, 一切以保单为准投诉投诉处理流程参见退款规定仅当参保人参军时, 才考虑退还保险费对于预先支付的保险费, 仅退还剩余完整月份的预收保险费退款请求必须以书面形式提出, 医疗保险卡必须同时交还如果保险期间已有理赔备案, 则不考虑退还保险费所有退费要经过保险计划经理批准所有经批准的注销都需要扣除 $50 ISO 手续费保险经理 :ISO 如有任何问题, 可通过以下方式联系我们 : (800) mailbox@isoa.org ISO 代表随时为您提供服务!

11 认购协议本人特此申请成为成立于开曼群岛的国际留学生组织 ( 以下称信托机构 ) 的参保人, 参加由 Lloyd's 特定承保人 ( 以下称承保人 ) 向信托机构的参保人提供的保险计划 ( 以下称保险计划 ) 本人了解, 保险计划不属于一般的健康保险产品, 但其目的是用于应对离开本人的原籍国外出旅行时突然发生的以及意料之外的事件本人了解, 为本人提供的保险计划将于本人返回原籍国时终止, 除非本人处于赔付期或者具备资格参加原籍国的保险计划本人了解, 本人可以向保险计划经理索要一份保单, 以便了解保险计划完整的详细信息本人了解, 承保人作为保险承保方的责任如保单所述接受保险计划以及 / 或者提交赔付申请, 意味着参保人同意签名者的行为, 并且对参保人具有约束力参保人保证按时全额支付其参保的保险计划的保险费受托人不应对此类付款的管理承担责任如果参保人无法按时支付其参保的保险计划的保险费, 经保险公司视情况自行决定, 此保险计划失效参保人特此确认, 向受托人提供的与其参与的保险计划以及 / 或者认购保险计划相关的所有声明和保证的所有信息有效性均准确无误, 包括本认购协议的条款 ( 以下合称声明和保证 ) 参保人承认, 承保人作为此项保险计划的供应商将会依赖于此类特定信息, 且如果此类信息不准确可能会导致与参保人相关的此保险计划失效, 无法参保且无法获得保险赔付的所有款项参保人特此保证会告知受托人关于构成上述声明和保证的事宜的任何变更参保人特此保证, 如因声明和保证中的信息不准确导致受托人蒙受损失 ( 包括律师费 ), 或者无法告知受托方有关声明和保证所涉及相关事宜的变更, 参保人会赔偿并确保受托人不遭受损失参保人同意, 受托人应有权依赖并参照声称由参保人提供的书面说明行事, 且参保人特此保证, 确保受托人不因参照此类书面说明行事而蒙受损失 ( 包括律师费 ) 如赔付任务已经批准, 承保人应向参保人或直接向供应商支付该保险计划条款规定的费用受托人不应对此类付款的管理承担责任本人确认, 本人已彻底明白, 此项保险计划适合本人并且本人符合受保资格标准此项保险计划不受 PPACA( 患者保护与平价医疗法案 ) 的管辖, 且将不会作为 PPACA 保险计划来管理 PPACA 要求某些美国居民和公民参加符合 PPACA 的保险计划此项保险计划并非面向美国居民和公民本保单并不一定会发布或更新

12 报名表若要立即在线报名, 请访问姓 : 名 : 学号 : 出生日期 : / / 月日年性别 : 男女签证 : F1 J1 其他 : 学校名称 : 原籍国 ( 护照签发国 ): 永久居留国 ( 如不同于原籍国 ) 美国地址 : 城市 : 州 : 邮编 : 移动电话 : 家庭电话 : 传真 : 电子邮件 : 申请保险生效日期 : / / 月日年如果您是 ISO( 国际留学生组织 ) 的参保人, 您就具备受保资格您必须在您的原籍国 / 永久居留国以外才能获得保险赔付 (800) * mailbox@isoa.org *

13 报名表 ( 续 ) 保险费率以及赔付金额对 2015 年 4 月 1 日至 2016 年 3 月 31 日期间的报名有效您可报名参保, 最短期限为 3 个月, 最长可达 11 个月我想报名参加 ( 请勾选一项 ): ISO Med 1 (LA000005) ISO Med 2 (LA000006) 1 申请人 : 投保月数 x $ = $ 2 配偶 : 投保月数 x $ = $ 3 子女 1: 投保月数 x $ = $ 4 子女 2: 投保月数 x $ = $ 5 年服务费 : = $ 16 6 包含的全部费用 ( 该笔金额必须与付款金额相等 ) = $ * 请注意投保月数必须与所有申请人匹配说明 : 请从我的信用卡扣款 : Visa Mc AMEX Discover 卡号 : 信用卡卡面姓名 : 到期日 : / 月年账单地址 ( 如不同于邮寄地址 ) 持卡人签名 : 如申请投保, 请填写完整的姓名和出生日期配偶 : 姓名月 / 日 / 年性别签证类型子女 1: 姓名月 / 日 / 年性别签证类型子女 2: 姓名月 / 日 / 年性别签证类型本人想在本手册所述条款下报名投保欺诈警告 : 任何人故意提出虚假的或者有欺骗性的请求, 要求赔偿损失或赔付或者故意在申请保险时提供虚假信息, 均属于犯罪行为, 可能会面临罚款和监禁签名月 / 日 / 年如以支票形式支付, 请在支票抬头填写 ISOA 并将支票邮寄到 : 150 West 30th Street, Suite 1101, New York, NY 若要立即在线报名, 请访问传真报名表至 :(212) ( 如使用信用卡支付 )

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Shield 3000/500 ISO15S Advent Syndicate 780 at Lloyd's F1/J1 (800) 244-1180 www.isoa.org Shield ISO Shield Shield Shield 3000 LA000010 Shield 500 LA000011 $3,000,000 $500,000 $500 $500 80% 80% - - - 60%