1654 WORLDCHINESEMEDICINE November.2015,Vol.10,No.11 生克制化系统为基础在黄帝内经中有大量关于肝病针刺脾经, 脾病针刺肝经的论述素问刺法论 [1] 曰 : 假令壬午, 刚柔失守, 三年大疫, 当刺脾之俞, 次三日, 可刺肝之所出也灵枢

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淡牛
7 years ago
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1 世界中医药年月第卷第期肝脾关系内涵变迁的内外在动力及其启示徐慧颖李成卫王庆国北京中医药大学基础医学院中医临床基础系北京摘要为更好地理解肝脾关系作者通过对历代文献中肝脾关系论述的整理分析肝脾关系内涵变化及引起变化的内外在动力认为肝脾关系内涵变化源于中医理论的不断变迁其内在动力在于不同时期原有中医理论与社会医疗实践及科学实验的矛盾并受当时主流思潮社会需求等外在动力的推动在此作用下不同时期肝脾关系内涵表现为汉唐时期强调土木生克关系宋金元强调相火和元气的关系明清强调肝脾之气的关系民国现代后从生理功能角度强调肝主疏泄促进脾胃运化二者关系逐渐紧密理论地位逐渐突出文章不仅有助于更好地理解肝脾关系肝主疏泄等理论同时对现代中医脏象理论和中医理论的构建创新都有积极的意义关键词肝脾关系理论变迁肝主疏泄ＴＩＥＭＲＣｂｗＬＳＩＣＸＨＬＣｗＷＱＢＵＣＭＢＣＡｂＩｂｂｗＩｂｍＴＣＭＴＣＭＴＴＣＭｍｍｍｍＩｍｍＴＨｂｗｗｗｍＳＪｂｗｑｗｍｍＭＱＹｍｂｗｗｂＴｂｗｂＴｂｂｗｂＴＣＭｍＫＷＴｂｗＴＬｗｑ中图分类号Ｒ文献标识码Ａ肝脾关系是中医脏腑关系理论的重要组成部分现代大部分学者将两者关系最早论述追溯至内积极的意义汉唐时期肝脾关系内涵木与土经时代素问宝命全形论土得木而达在汉唐时期关于肝脾关系的论述较少在论述肝年北京中医药大学编写的中医基础理论试脾关系是多与其他五脏关系平行论述并未突出强用讲义开始将肝主疏泄促进脾胃运化作为肝调二者肝脾关系表现为木土的生克关系肝脾关的生理功能之一并沿用至今肝脾关系内涵发生了系主要应用于以下个方面第一阐释针刺法对较大变化我们通过对历代文献的考察分析肝脾肝脾气血的补泄原则第二论述疾病传遍规律第关系内涵变化及引起变化的内外在动力本文不仅三解释脉象通过后两者判断疾病预后有助于更好地理解肝脾关系肝主疏泄等理论同时阐释针刺法对肝脾气血的补泄的原则对现代中医脏象理论和中医理论的构建创新都有时期脏腑关系理论构建以四时五行及五运六气的汉唐基金项目国家重点基础研究发展计划计划资助项目基于肝藏血主疏泄的脏象理论研究编号ＣＢ女黑龙江齐齐哈尔人北京中医药大学基础医学院级中医临床基础专业在读硕士中医师研究方向张作者简介徐慧颖仲景杂病诊治体系研究基于知识考古学的肝藏血主疏泄理论研究Ｅｍｑｑｍ地址北京市朝阳区北三环东路号北京中医药大学邮编通信作者李成卫男河北保定人医学博士副教授硕士生导师研究方向张仲景诊治体系的历史与临床应用研究肝藏血主ｍｗｍ疏泄的理论与历史研究Ｅ

2 1654 WORLDCHINESEMEDICINE November.2015,Vol.10,No.11 生克制化系统为基础在黄帝内经中有大量关于肝病针刺脾经, 脾病针刺肝经的论述素问刺法论 [1] 曰 : 假令壬午, 刚柔失守, 三年大疫, 当刺脾之俞, 次三日, 可刺肝之所出也灵枢五邪 [2] 邪在肝, 则两胁中痛, 寒中, 恶血在内, 行善掣节, 时脚肿取之行间, 以引胁下, 补三里, 以温胃中, 取血脉以散恶血, 取耳间青脉, 以去其掣在素问宝命全形论 [2] 木得金而伐, 火得水而灭, 土得木而达, 金得火而缺, 水得土而绝, 万物尽然, 不可胜竭对肝脾关系木土的论述是对针刺原则的概括难经七十七难 [3] : 所谓治未病者, 见肝之病, 则知肝当传之与脾, 故先实其脾气, 无令得受肝之邪, 故曰治未病焉该条对于灵枢逆顺 [2] : 候其可刺奈何? 伯高曰 : 上工刺其未生者也, 其次刺其未盛者也, 其次刺其已衰者也故曰 : 上工治未病, 不治已病此之谓也的举例通过难经八十一难 [3] : 假令肺实而肝虚, 微少气, 用针不补其肝, 而反重实其肺, 故曰实实虚虚, 损不足而益有余此者, 中工之所害也可看出在难经中虚实作为动词, 所指通过针刺的手段补或泻脏腑所藏之气血, 七十七难意为通过针刺的手段实其脾气, 使其不受肝病之邪, 是针刺治疗的原则举例而后金匮要略脏腑经络先后病脉证并治中将此列为第一条, 应用于药物治疗理论体系之中, 扩展了肝脾关系理论的应用范围, 为后世药物治疗奠定了基础 1 2 论述疾病传遍规律两汉时期, 五藏为实体脏腑, 为储藏不同天地精气的库藏如素问五脏别论篇 [1] 云 : 五脏者, 藏精气而不泻也, 故满而不能实灵枢本脏论 [2] 五脏者, 所以藏精神血气魂魄者也, 六腑者, 所以化水谷而行津液者也, 此人之所以具受于天也内经中强调脏腑经络之中气的传化, 如素问玉机真脏论 [1] : 五藏受气于其所生, 传之于其所胜, 气舍于其所生, 死于其所不胜病之且死, 必先传行至其所不胜, 病乃死此言气之逆行也, 故死肝受气于心, 传之于脾, 气舍于肾, 至肺而死, 并以此提示疾病传遍规律, 判断疾病预后关于肝脾关系的论述也用于此素问刺热篇 [1] : 脾病木乘之故色青, 甲乙日为木, 木克土故加重, 热邪逆于内故甲乙木日死难经五十三难 [3] 假令心病传肺, 肺传肝, 肝传脾, 脾传肾, 肾传心, 一脏不再伤, 故言七传者死也由此可见汉唐时期肝气传脾, 肝木克土是脏腑疾病传变规律, 肝脾关系表现为疾病传变的一个阶段, 为预后判断提供帮助 1 3 解释脉象诸病源候论中关于肝脾的论述同时较多见于解释脉象, 判断疾病预后诸病源候论五脏六腑诸病 [4] : 肝部, 左手关上是也反得大而缓者, 是脾之乘肝, 为土之陵木, 土之畏木, 虽病不死脾部, 在右手关上是也反得弦而急, 是肝之乘脾, 木之克土, 为大逆, 十死不治通过五行生克制化关系, 解释肝部见脾脉, 虽病不死, 而脾部见肝脉则为大凶, 借以判断疾病预后新雕孙真人千金方中肝脾关系论述也同样用以解释脉象, 判断疾病预后 2 宋金元时期肝脾关系内涵变化及其内外在动力 2 1 内外在动力热病流行与理学当道赵宋南渡之后, 北金和南宋对峙近百年之久, 战乱不断凡大兵后必有大疫, 战乱天灾人祸导致疫病不断疫病往往表现为火热疾病, 如张从正曾曰 : 余亲见泰和六年丙寅, 征南师旅大举, 至明年军回, 是岁瘴病杀人, 莫知其数, 昏馈懊德十死八九, 皆火之死也同时流行的局方具有常以温补辛香燥热之剂治病的偏向, 患者医生又拘泥于局方, 导致热病横行, 既有的中医理论体系与治疗不能解释治疗现有疾病, 医家需要抛弃旧说, 创建新说, 探索出新的治疗热性病的规律与有效方药, 这成为当时中医学理论变化的内在动力自宋代起, 儒者达则兼善天下, 穷则独善其身的古训成为达则治国, 穷则医人, 不为良相, 愿为良医成为儒以入医的思想根源元代朱熹注释的四书五经成为科举内容, 使得理学成为显学引儒入医, 使得医者治学方法发生了变化, 不拘泥于旧学, 阐发新义, 格物致知理学为中医理论创新提供了方法与理论支撑, 为中医理论变化提供了外在动力在内外动力的影响下, 金元时期对脏腑的认识及论述, 逐渐从借用脏腑五行木火土金水的属性转为运用五运六气对火中医学家对脏腑理论中肝脾的认识也发生了变化, 从刘完素的火热论李东垣的元气阴火论, 到朱丹溪结合吸收理学太极动静观, 心性论, 新的中医理论体系形成, 肝从汉唐时期的储存天地少阳木气, 逐渐变为厥阴风木, 内寄相火脾从储存天地太阴, 土气逐渐变为太阴脾土, 元气肝脾关系在土木生克的基础上扩展为了相火和元气的关系, 相火为元气之贼, 肝中所寄相火若不能中节, 则伤元气

3 世界中医药 2015 年 11 月第 10 卷第 11 期宋金元时期肝脾关系内涵相火与元气金元首提火的是刘完素, 其有著名的火热论刘氏论述四时天气, 皆随运气之兴衰, 提出五运主病和六气为病素问玄机原病式 [5] : 厥阴风木, 乃肝胆之气手少阴君火之热, 乃真心小肠之气足太阴脾土, 乃脾胃之气手少阳相火之热, 乃心包络三焦之气肝脾为五运下的六气之一, 仍表现为运气学说下的生克制化关系刘完素强调风湿燥寒诸气在疾病变化过程中, 皆能化生火热, 而火热也往往是产生风湿燥寒的原因后世将此总结为六气皆从火化此外提出五志所伤皆热也 : 中风非谓肝木之风由乎将息失宜而心火暴甚而卒中者, 由五志过极皆为热甚故也 [5] 刘完素的火热论为朱丹溪结合太极图说提出相火论奠定了基础李东垣为补土派的代表, 其重要的学术贡献是发展了脾胃学说, 突出强调脏腑系统中脾胃的地位李东垣指出 : 大肠小肠五脏皆属于胃, 胃虚则俱病 [5] 论述疾病发生发展强调脾胃的地位关于肝脾的关系的论述木郁达之义, 止是食伤太阴有形之物, 窒塞胸于中, 克制厥阴木气伏潜于下, 不得舒伸 [5] 强调由于脾的原因导致肝木郁遏在内外伤辨惑论中他认为火仍然是为心所主的, 相火是下焦胞络之火为元气之贼并指出 : 言心火旺, 能令母实, 母者, 肝木也, 肝木旺夹火热无所畏惧而妄行也, 故脾胃先受之 [5] 朱丹溪在火热论和元气阴火论的基础上, 借助周敦颐太极图说提出相火论格致余论相火论 [5] 太极, 动而生阳, 静而生阴阳动而变, 阴静而合, 而生水火木金土各一其性, 唯火有二曰君火, 人火也 ; 曰相火, 天火也火内阴而外阳, 主乎动者也故凡动皆属火因其动而可见, 故谓之相肝肾之阴悉具相火他将火分为君火心所主而不动之火, 相火肝肾所主主动为天火, 相火出于龙雷为木之气即出于肝, 出于海为水之气即出于肾由于朱丹溪提出的相火不同于刘完素李东垣提出的病理之火, 针对于李东垣火与元气不两立, 他指出 : 相火之气, 经以火言之盖表其暴悍酷烈, 有甚于君火者, 故曰元气之贼彼五火之动皆中节, 相火惟有裨补造化, 以为生生不息之运用耳, 何贼之有? [5] 强调收心养心, 否则肝中所寄相火不能中节, 则伤元气至此肝脾关系变为了相火为元气之贼 3 明代及清中时期肝脾关系内涵肝气盛和脾不足明代及清早中时期, 是众医家以宋明理学为基础拓展金元时期方药治疗新理论时期命门学说的建立后, 逐渐替待相火说, 五脏皆有气血阴阳的人体模式逐渐形成, 对肝脾的论述从相火元气逐渐变为对其气血阴阳的论述, 肝脾关系也就变为了其气血阴阳之间的关系众医家在朱丹溪肝有余的基础上提出肝无补法肝为风脏, 气本有余, 主生主动, 不再是朱丹溪所提妄动之义, 变为其生理状态由此肝脾关系由强调妄动的相火为元气之贼, 变为肝气盛乘脾虚, 二者关系逐渐紧密, 并被广泛地应用于临床肝病及脾病的治疗中张景岳以太极动静观在前人的基础上构建了一个以命门为中心的天地宇宙模式, 对相火君火进行了重新的定义, 提出 : 故君之能神者, 以其名也 ; 相之能力者, 以其位也君相之义, 无脏不有而五脏各有位, 则五脏亦各有相 [6] 五脏皆有相火君火至此命门藏先天水火, 诸脏藏后天气血, 脏腑气血阴阳的人体模式逐渐流行在朱丹溪肝有余的基础上, 提出肝致脾病责之于脾虚 : 肝邪者, 即胃气之贼也, 一胜一负, 不相并立凡此非风等证, 其病为强直掉眩之类, 皆肝邪风木之化也其为四肢不用, 痰涎壅盛者, 皆胃败脾虚之候也肝脏为最下者, 正谓其木能犯土, 肝能犯胃也然肝邪之见, 本由脾肾之虚, 使脾胃不虚, 则肝木虽强, 必无乘脾之患 [6] 在治疗上认为虽因肝气之逆致病, 然而肝气无不渐散, 脾气之伤受其困, 所以不必重肝而当在脾, 强调补脾的重要性由于明清时期的医家皆强调肝气有余, 滥用疏肝理气香燥的药物导致不良后果叶天士对此进一步提出了肝体阴用阳说, 为新的药物治疗提供依据并对肝有了完整的定义, 他指出 : 肝为风木之脏, 因有相火内寄, 体阴用阳, 其性刚, 主动主升, 全赖肾水以涵之, 血液以濡之, 肺金清肃下降之令以平之, 中宫敦阜之土气以培之, 则刚劲之质得为柔和之体, 遂其条达畅茂之性, 何病之有 [7] 在临床疾病诊断治疗中强调肝为风木之脏, 性急而动, 肝木一动则克脾另立木乘土一章强调肝脾的关系他指出 : 因呕吐不食, 胁胀脘痞等恙, 恐医者但认为脾胃之病, 不知实由肝邪所致, 故特为揭出, 以醒后人之目耳, 且世人但知风劳臌膈为四大重症, 不知土败木贼, 肝气日横, 脾胃日败 [7] 提出治疗过程中补脾时必以疏肝之药, 对于肝阴不足佐以养肝后王旭高

4 1656 WORLDCHINESEMEDICINE November.2015,Vol.10,No.11 在其治肝三十法中提出培土泄木, 肝气乘脾, 脘腹胀痛, 六君子汤加吴茱萸白芍木香, 并沿用至今 4 清末民国至现代的肝脾关系内涵变化及内外在动力 4 1 内外在动力实体脏腑与西学思潮清末民国, 鸦片战争前夕, 西医以传教的形式传入我国, 随着西方生理学解剖学传入我国, 国人的身体观及思想都发生了转型原有的中医脏腑理论无法解释西医解剖生理学的脏腑内容, 如肝生于左, 肺藏于右等而一些生理学理论有助于中医学理论解释当时医家不得不融汇西医学理论, 改造旧理论, 创造新理论既往理论与科学实验实体相矛盾, 成为了促使此时期中医学理论改造的内在动力鸦片战争战败后, 国人寻求变革转型, 提倡向西方学习西方医学变为先进的代表在洋务思想的启蒙下, 废科举兴学校提出中学为体, 西学为用的口号原有的阴阳五行五运六气被视为封建迷信, 构成中医理论的哲学基础受到否定在西学的思潮下, 对于中医的未来发展, 中医内部也产生了矛盾, 一方面他们不敢居于西医之下, 欲改良中医, 另一方面又觉得过分否定中医会导致中医灭亡由此唐容川提出中西医汇通之后很快被业内所接受, 并逐渐转变为现代的中西医结合西学思潮促就了中西医汇通的形成, 成为此时期中医学理论转变外在动力在内外动力的作用下, 西医学生理解剖内容逐渐被众多医家接受, 肝脏分泌胆汁促进食物消化吸收更成为共识由于既往中医理论体系, 脾胃主运化水谷, 在肝能分泌胆汁促进消化成为共识后, 汇通学派便更加强调肝脾二者对于食物消化的共同作用, 于是肝脾关系变得更加紧密突出, 至现代肝主疏泄促进脾胃运化更是成为肝的核心生理功能之一 4 2 明代及清早中时期肝脾关系肝主疏泄促进脾胃运化唐容川作为早期的中西医汇通学派医家, 在前人基础上, 兼中西之说其对肝脾的认识, 接受西医解剖学的内容对应西医解剖结构提出 : 西医又言有甜肉汁化谷, 按甜肉即胰子也, 生于油上脾称湿土, 正指胰子与膏 [8] 对于肝脾的关系指出 : 西医言肝无所事, 只以回血生出胆汁, 入肠化物, 二说言肝行水化食, 不过内经肝主疏泄之义 [8] 将肝消化的功能直接归功于肝主疏泄强调肝疏泄对脾胃化水谷的作用, 血证论脏腑病机论所说 : 木之性主于疏泄, 食气入胃, 全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化若肝木不能疏泄水谷, 则渗泻中满之证, 在所不免 [8] 从唐容川开始, 肝木疏泄水谷变为了肝的重要作用之一张锡纯指出肝胆的作用就是帮助脾胃对食物进行消化吸收医学衷中参西录 [9] : 肝胆之为用, 实能与脾胃相助为理因五行之理, 木能侮土, 木亦能疏土也凡胆汁入于小肠, 能助小肠消化食物, 此亦木疏土之理针对于早先明清医家提出除了肝疏泄太过所致脾虚, 肝疏泄不及也会影响脾的消化功能他认为 : 肝脾者, 相助为理之脏也, 人多谓肝木过剩可以克伤脾土, 即不能消食, 不知肝木过弱不能疏泄脾土, 亦不能消食陆渊雷认为肝为肝脏, 脾为消化器官之总称, 肝病为神经情志病变, 传脾为阻滞消化吸收按内经之法, 以愉悦舒畅为肝德, 以忧愁郁怒为肝病, 是则古医书所谓肝, 乃大半指神经是则古医书所谓脾, 乃指胃肠之吸收作用也然细绎古书, 又多包括消化器官之全体二混称脾, 故肝传脾者, 乃谓忧愁郁怒足以阻滞消化也恐惧忿怒之时, 交感神经传出刺激, 则肠胃停止其分泌及蠕动肠胃常日受制, 则消化不良, 或干呕, 或便闭, 或胃脘痛, 若是者, 古人谓之肝传脾 [10] 陆渊雷结合西医神经生理病理学说明了肝和脾胃消化的关系, 同时增加了肝脾情志致病的内容, 为现代论述肝疏泄不及导致脾郁奠定了基础时至现代, 肝主疏泄促进脾胃运化成为了肝核心的生理功能之一五版教材指出肝疏泄功能的正常与否是脾胃运化功能正常与否的一个重要环节一方面肝的疏泄功能和脾胃的升降相关, 另一方面肝疏泄正常, 可以保证胆汁的正常分泌与排泄, 有助于脾胃的运化功能新二版教材较前教材强调肝主疏泄对全身气机的畅达作用, 肝气的疏泄与脾胃的运化和胆汁的分泌有着密切的关系至此, 中医理论在吸收了西医学生理解剖知识后, 形成了肝主疏泄促进脾胃运化的新理论, 并且该理论成为了肝的核心生理功能, 应用于临床疾病的诊断及治疗 5 小结和启示综上, 肝脾关系内涵变化源于中医理论的不断变迁, 其内在动力在于不同时期原有中医理论与社会医疗实践及科学实验的矛盾, 并受当时主流思潮社会需求等外在动力的推动在此作用下, 宋金元及清末汇通后中医理论体系发生了质的变化, 不同时期肝脾关系内涵表现为 : 汉唐时期强调土木生克关系, 宋金元强调相火和元气的关系, 明清强调肝脾之气的关系, 民国现代后从生理功能角度强调肝

5 世界中医药年月第卷第期主疏泄促进脾胃运化二者关系逐渐紧密理论地位逐渐突出身处于世纪回首千年的中医理论变迁中医学理论一直作为一个开放的状态融汇新知识改造旧内容不断完善和发展现代生命科学领域传统中医的现代化及与现代科学技术的结合也是中医学理论体系不断包容创造新知的过程不仅在肝脾关系的变化上中医的理法方药一直随着中医理论体系的变化而变化开放的中医理论体系是中医学发展的根本所在不断包容新知是中医学的创新的动力本研究不仅有助于对肝脾关系的研究肝主疏泄理论的研究同时对现代中医脏象理论构建创新科研创新都有积极的意义参考文献河北医学院灵枢经校释Ｍ北京人民卫生出版社南京中医学院难经校释Ｍ北京人民卫生出版社巢元方宋白杨校注诸病源候论Ｍ北京中国医药科技出版社刘河间张子和金元四大家医学全书Ｍ太原山西科学技术出版社张景岳景岳全书Ｍ太原山西科学技术出版社叶天士华岫云临证指南医案Ｍ北京华夏出版社唐容川唐容川医学全书Ｍ北京中国中医药出版社张锡纯中医论说集Ｍ北京学苑出版社陆渊雷陆渊雷医学合集Ｍ天津天津科学技术出版社田代华整理黄帝内经素问Ｍ北京人民卫生出版社收稿上接第页肝舍魂为核心功能协调并论证了肝所藏精气血及魂的结构关系以佛教理论指导论证神魂内生参考文献唐杨上善黄帝内经太素Ｍ北京学苑出版社钱泽南黄帝内经太素学术思想研究Ｄ北京北京中医药大学钱超尘黄帝内经太素研究Ｍ北京人民卫生出版社王洪图黄帝内经研究大成Ｍ北京北京出版社王琦中医藏象学Ｍ北京人民卫生出版社张压西李璇从中医古籍肝藏血血舍魂理论中探究不寐的内涵Ｊ中华中医药杂志责任编辑洪志强张其成易学与中医Ｍ南宁广西科学技术出版社杨阳马淑然王庆国从生物钟理论探讨肝藏血主疏泄的季节性调控机制Ｊ中医杂志李德新李德新中医基础理论讲稿Ｍ北京人民卫生出版社孙奎南肝藏血功能的认识Ｊ求医问药下半月王维广李成卫王庆国肝阴肝阳概念的历史考察Ｊ浙江中医药大学学报司鹏飞李成卫王庆国肝体阴用阳理论形成研究Ｊ辽宁中医杂志蔺熙民隋唐时期儒释道的冲突与融合Ｄ西安陕西师范大学收稿责任编辑洪志强

考生编号政治政治分外语外语分科目 1 科目 1 分科目 2 科目 2 分总分专业代码专业名称考试方式报名号思想政治理论缺考英语一 45 生物综合 38 生理学缺考药理学全国统考思想政治理论

考生编号政治政治分外语外语分科目 1 科目 1 分科目 2 科目 2 分总分专业代码专业名称考试方式报名号思想政治理论缺考英语一 45 生物综合 38 生理学缺考药理学全国统考思想政治理论 100019008910001 思想政治理论缺考英语一 45 生物综合 38 生理学缺考 83 078006 药理学全国统考 110190172 100019008910002 思想政治理论 61 英语一缺考药学综合 ( 缺考生理学 51 112 078006 药理学全国统考 110199187 100019008910003 思想政治理论缺考英语一缺考生物综合缺考生物化学与分子生物学缺考 --

1654 WORLDCHINESEMEDICINE November.2015,Vol.10,No.11 生克制化系统为基础 在 黄帝内经 中有大量关于肝病针刺脾经, 脾病针刺肝经的论述 素问 刺法论 [1] 曰 : 假令壬午, 刚柔失守, 三年大疫, 当刺脾之俞, 次三日, 可刺肝之所出也 灵枢

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