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1 弘康人寿 [2015] 疾病保险 002 号 弘康人寿保险股份有限公司弘康健康人生重大疾病保险 C 款条款 阅读指引 本阅读指引有助于... 您. 理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准... 请扫描以查询验证条款 您拥有的重要权益 签收本合同之日起 10 日内 ( 犹豫期 ) 您可以要求退还扣除工本费外的全部保险费 1.4 被保险人可以享受本合同提供的保障 2.1 您有解除合同的权利 6.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 1.4;2.2;3.2;7.2;9.7 保险事故发生后请您及时通知我们 3.2 您应当按时交纳保险费 4.1 解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 6.1 您有如实告知的义务 7.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 9 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期 2. 我们提供的保障 2.1 保险责任 2.2 责任免除 2.3 保险金额 2.4 保险期间 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费交纳 4.2 宽限期 5. 合同效力的中止与恢复 5.1 合同效力中止 5.2 合同效力恢复 6. 合同解除 6.1 您解除合同的手续及风险 6.2 合同内容变更 6.3 联系方式变更 7. 明确说明与如实告知 7.1 明确说明 7.2 如实告知 7.3 本公司合同解除权的限制 8. 其他需要关注的事项 8.1 年龄性别错误 8.2 合同效力终止 8.3 未还款项 8.4 争议处理 9. 释义

2 弘康人寿保险股份有限公司弘康健康人生重大疾病保险 C 款条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 和 本公司 指弘康人寿保险股份有限公司, 本合同 指您与我们之 间订立的 弘康健康人生重大疾病保险 C 款合同 ❶ 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保年龄 1.4 犹豫期 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他 保险凭证 投保单 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 健康告知书 变更申请书 批注 批单及其他您与我们共同认可的书面协议 一 您提出保险申请 我们同意承保, 本合同成立 二 除另有约定外, 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单后次日零时起 本合同生效, 生效日应载于保险单上 本公司自生效日的零时起开始承担本合 同约定的保险责任 三 保单年度 ( 见 9.1) 保单周年日 ( 见 9.2) 保险费应交日 ( 见 9.3) 均以生效 日进行计算 指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见 9.4) 计算, 本合同接受的投保年龄 为 0 周岁 ( 出生满 30 天 ) 至 55 周岁 ( 含 55 周岁 ) 一 您收到本合同并书面签收或按照本公司要求的其他方式对本合同进行确认之 日起 10 日内 ( 含第 10 日 ) 为犹豫期, 在此期间请您仔细审阅本合同的各项内 容, 特别是责任免除条款 合同解除条款以及如实告知等内容 若您认为本合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本合同, 我们将在扣除不超过 10 元的工本费后无息退还您所交纳的保险费 但经本公司体检的, 本公司有 权扣除体检费 二 您在犹豫期内提出解除合同时需填写解除合同申请书, 并提供保险合同及您的 有效身份证件 ( 见 9.5) 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止, 在犹 豫期内发生的保险事故我们不承担保险责任 ❷ 我们提供的保障 2.1 保险责任在本合同有效期间内, 我们按照以下约定承担保险责任 : 重大疾病保险金一 若被保险人于本合同生效或最后复效之日起 180 日内 ( 含第 180 日 ) 因意外伤害 ( 见 9.6) 以外的原因初次患初次患本合同本合同所列的重大疾病 ( 见 9.7;9.8), 我们 将无息返还您所交的保费, 本合同终止 二 若被保险人因意外伤害, 或于本合同生效或最后复效之日起 180 日后因意外伤 害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病, 我们按本合同载明的保险金额给 付重大疾病保险金, 本合同终止

3 2.2 责任免除 2.2 责任免除一 因下列情形之一导致被保险人患重大疾病的, 我们不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人殴斗 故意自伤 ; ( 四 ) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 9.9); ( 五 ) 被保险人酒后驾驶 ( 见 9.10) 无有效驾驶证驾驶 ( 见 9.11) 或驾驶无有效行驶证 ( 见 9.12) 的机动机动车 ( 见 9.13); ( 六 ) 战争 军事冲突 暴乱 恐怖活动或武装叛乱 ( 以上行为以政府宣告或认定为准 ); ( 七 ) 核爆炸 核辐射或核污染 ; ( 八 ) 遗传性疾病 ( 见 9.14) 先天性畸形先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见 9.15) 二 发生上述第 ( 一 ) 种情形导致被保险人患重大疾病的, 本合同终止 我们向保险金受益人退还本合同当时的现金价值 ( 见 9.16) 三 发生上述其他情形导致被保险人患重大疾病的, 本合同终止, 我们向您退还本合同当时的现金价值 2.3 保险金额 2.4 保险期间 本合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 投保时的保险金 额须符合我们当时的投保规则 本合同保险期间由您和我们协商确定, 以保险单载明的保险合同生效日为准 ❸ 保险金的申请 3.1 受益人 除另有约定外, 重大疾病保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 若故意或 者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病保险金申请 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及 一 由受益人或被保险人的继承人作为申请人填写保险金给付申请书, 并向我们提供下列资料 : ( 一 ) 申请人的有效身份证件 ; ( 二 ) 国家卫生行政部门认定的医疗机构 ( 见 9.17) 出具的可证明被保险人患重大疾病的诊断证明和诊断所患重大疾病必需的检查报告 ; ( 三 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他资料 二 保险金作为被保险人遗产时, 申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利 文件 三 上述申请资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料 3.4 保险金给付一 我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成 给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 二 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受

4 到的损失 三 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 四 我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 再给付相应的差额 3.5 诉讼时效 申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事 故发生之日起计算 ❹ 保险费的交纳 4.1 保险费交纳 4.2 宽限期 一 本合同的保险费交费方式和交费期间由您和本公司约定并在保险单上载明 二 在交纳首期保险费后, 您应当在每个保险费应交日交纳当期的保险费 一 如果您在保险费应交日未交纳保险费, 自保险费应交日的次日起 60 日内为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费及利息 二 如果宽限期结束之后您仍未交纳保险费, 则本合同自宽限期满的次日零时起中止, 但本合同另有约定的除外 ❺ 合同效力的中止与恢复 5.1 合同效力中止 5.2 合同效力恢复 在本合同效力中止期间, 本公司不承担保险责任 一 本合同效力中止后 2 年内, 您可以申请恢复合同效力 ( 简称复效 ) 您应填写复效申请书, 我们会要求您提供被保险人的健康声明书 体检报告书及其他相关证明文件, 我们会对材料进行审核, 做出是否同意复效的决定 二 经双方达成复效协议, 自您补交本合同保险费的次日零时起, 本合同效力恢复 三 自本合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的, 本合同终止 ❻ 合同解除 6.1 您解除合同的手续及风险 6.2 合同内容变更 一 若您在犹豫期后申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列 资料 : ( 一 ) 保险合同 ; ( 二 ) 您的有效身份证件 二 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书 之日起 30 日内退还本合同的现金价值 三 您犹豫期后解除合同可能会遭受一定损失 本合同生效后, 若您需变更本合同的内容, 应当向我们提出变更合同的申请, 在您与我们达成一致后, 可以对合同约定事项进行变更, 变更可以通过在保险合同上批注 附贴批单的方式进行

5 6.3 联系方式变更 为保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们 若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 ❼ 明确说明与如实告知 7.1 明确说明 7.2 如实告知 7.3 本公司合同解除权的限制 一 订立本合同时, 我们会向您说明本合同的内容 二 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力 一 我们就您和被保险人的有关情况提出询问的, 您应当如实告知 二 若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的, 我们有权解除本合同 三 若您故意不履行如实告知义务, 对于本合同本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 四 若您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 五 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 前条约定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起超过 2 年的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 ❽ 其他需要关注的事项 8.1 年龄性别错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : ( 一 ) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同 本公司行使合同解除权适用 本公司合同解除权的限制 的规定 对于解除合同的, 本公司向您退还本合同的现金价值 ( 二 ) 您申报的被保险人年龄 性别不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 ( 三 ) 您申报的被保险人年龄 性别不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给您 8.2 合同效力终止 当发生下列情形之一时, 本合同效力终止 : ( 一 ) 您申请解除本合同 ; ( 二 ) 因本合同其他条款所列情况而效力终止 8.3 未还款项 我们在给付各项保险金和退还现金价值时, 若您有欠交的保险费及利息或其他未还清款项及其利息, 我们将在您偿清上述款项及相关利息后支付保险金和退还现金价

6 值 8.4 争议处理 在本合同履行过程中发生任何争议, 当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决 : ( 一 ) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交双方共同选定的仲裁委员会, 按其当时有效的仲裁规则仲裁解决 ( 二 ) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向本合同签发地有管辖权的人民法院起诉 ❾ 释义 9.1 保单年度 9.2 保单周年日 从本合同生效日或保单周年日零时起至下一年度的保单周年日零时止为一个保单年度 指本合同生效日在合同生效后每年的对应日, 不含本合同生效日当日 若当月没有对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 9.3 保险费应交日 指本合同生效日在合同生效后每年的对应日的前一日 如果当月无对应的同一日, 以该月最后一日为对应日 9.4 周岁 9.5 有效身份证件 9.6 意外伤害 9.7 初次患本合同本合同所列 的重大疾病 9.8 重大疾病 1 恶性肿瘤 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每 经过一年增加一岁, 不足一年的不计 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有 效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病 : ( 一 ) 被保险人自出生后首次出现该重大疾病之症状体征 ; ( 二 ) 被保险人在本合同有效期间内首次出现该重大疾病之症状体征并被确诊患该 重大疾病 ; ( 三 ) 该重大疾病之症状体征符合本合同的定义 ; ( 四 ) 该重大疾病已在本合同中列明 对于被保险人在本合同本合同生效日前出现的生效日前出现的本合同本合同所列的重大疾病, 本公司不承担给 付保险金责任 指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 ( 共 50 种 ), 应当由专科医生 ( 见 9.18) 明确诊断 第 1 至第 25 项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾 病定义, 第 26 至第 50 项为本公司增加的疾病种类并自行制定的疾病定义 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床 诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性 肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ;

7 2 急性心肌梗塞 3 脑中风后遗症 4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5 冠状动脉搭桥术 (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低的, 如左心室射血分数低于 50% 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失肢体机能完全丧失 ( 见 9.19); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见 9.20); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见 9.21) 中的三项或三项以上 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入手术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手 6 终末期肾病 7 多个肢体缺失 8 急性或亚急性重症肝炎 9 良性脑肿瘤 术 腔镜手术不在保障范围内 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内

8 10 慢性肝功能衰竭失代偿期 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12 深度昏迷 13 双耳失聪 三岁始理赔 14 双目失明 三岁始理赔 15 瘫痪 16 心脏瓣膜手术 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭, 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒 ( 见 9.22) 或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍残留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见 9.23) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 17 严重阿尔茨海默病 18 严重脑损伤 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍

9 19 严重帕金森病 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 严重帕金森病指一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 严重 III 度烧 20 严重伤 度烧 21 严重原发性肺动脉高压 22 严重运动神经元病 23 语言能力丧失 - 三岁始理赔 24 重型再生障碍性贫血 25 主动脉手术 26 慢性呼吸功能衰竭 (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少, 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象必须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭 慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件 : (1) 休息时出现呼吸困难 ;

10 27 严重多发性硬化 28 重症肌无力 29 严重心肌病 30 严重类风湿性关节炎 31 系统性红斑狼疮 -III 型或以上狼疮性肾炎 (2) 动脉血氧分压 (PaO2)< 50mmHg; (3) 动脉血氧饱和度 (SaO2 )< 80%; (4) 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 或者 (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病, 表现为局部或全身骨骼肌 ( 特别是眼外肌 ) 极易疲劳 疾病可以累及呼吸肌 上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉, 必须满足下列全部条件 : (1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 指不明原因引起的一类心肌病变, 包括原发性扩张型心肌病 原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种, 本病须经专科医生明确诊断, 且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭 ( 指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级 *), 且有相关住院医疗记录及检查显示四级心功能衰竭状态持续至少 180 天 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病以及由于酒精和药物滥用造成的心肌病变不在保障范围内 指类风湿性关节炎患者必须符合以下三项标准 : (1) 至少包括下列关节中的三组或以上有广泛受损和畸形改变 : 手指关节 腕关节 肘关节 膝关节 髋关节 踝关节 脊椎或脚趾关节 ; (2) 手和腕的后前位 X 线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化, 包括骨质侵蚀或钙流失, 位于受累关节及其邻近部位尤其明显 ; (3) 关节的畸形改变至少持续 6 个月 必须经专科医生明确诊断, 且首次已接受膝关节或髋关节置换手术 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的一种并发症 系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病, 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 II 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 III 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 IV 型 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病 综合征 V 型 ( 膜型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿 Ⅵ 型 ( 肾小球硬化型 ) 肾小球硬化成纤维团状, 肾功能差, 无法恢复 严重狼疮性肾炎是指经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型 IV 型 V

11 32 严重克隆病 33 急性坏死性胰腺炎 34 肌营养不良症 型和 Ⅵ 型的狼疮性肾炎, 且肌酐清除率持续低于 30ml/ 分 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本合同保障范围內 本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊 克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断必须 由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻 或肠穿孔 是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎, 需进行坏死组织清除 病 灶切除或胰腺部分切除的手术治疗, 但不包括因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺 炎 肌营养不良症指一组原发于肌肉的遗传性疾病, 临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩 且须满足下列全部条件 : 35 脊髓灰质炎 36 终末期肺病 37 经输血感染艾滋病病毒 38 肾髓质囊性病 (1) 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上 脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损 害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统 能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体 能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭, 必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg 理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告 是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所有条件 : (1) 在保障起始日或复效日之后, 被保险人因治疗必需而接受输血, 并且因输血 而感染人类免疫缺陷病毒 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉 ; (3) 提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照 ; (4) 受感染的被保险人不是血友病患者 ; 在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止艾滋 病发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的人类免疫缺陷病毒感 染不在本合同保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独 立检验的权利 肾髓质囊性病肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求 : (1) 肾髓质有囊肿 肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ;

12 39 胰岛素依赖型糖尿病 (I 型糖尿病 ) 40 植物人 41 严重川崎病 42 细菌性脑脊髓膜炎 43 严重幼年类风湿关节炎 44 严重溃疡性结肠炎 45 慢性肾上腺皮质功能衰竭 (2) 贫血 多尿及肾功能衰竭等临床表现 ; (3) 诊断须由肾组织活检确定 胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖升高, 并需持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上, 须由本公司认可的有资格的内分泌医生确诊并在本合同保险责任有效期内, 满足下述至少一个条件 : (1) 本公司认可的内分泌医生确定已出现增殖性视网膜病变 ; (2) 须植入心脏起搏器治疗心脏病 ; (3) 因坏疽需切除一只或以上脚趾 指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失, 但脑干功能依然存在, 必须经神经科专科医生明确诊断, 并有头颅断层扫描 (CT), 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实 由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内 川崎病为一种病因不明的系统性血管炎 本合同所指严重川崎病是指经心脏超声心动图或冠脉造影检查证实川崎病并发冠状动脉瘤, 并且实际接受了手术治疗的情况 指因细菌引起脑和脊髓的脑脊膜炎性感染, 经脑脊液细菌学检查确诊, 且导致永久性神经损伤 永久性神经损伤是指经我们认可的神经专科医师明确诊断, 遗留下列残疾之一而无法复原并持续达一百八十天以上者 : (1) 符合神经精神病学标准的严重认知功能障碍, 而需持续监护 ; (2) 听力丧失或失明 ; (3) 语言机能丧失 ; (4) 肌体功能障碍, 导致无法完成其中三项或三项以上的日常生活活动 幼年类风湿关节炎是一种儿童期结缔组织病 诊断必须由小儿风湿科专科医生确认 本合同仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年类风湿关节炎予以理赔 本保单所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术 因为自身免疫功能紊乱, 使肾上腺组织逐渐受损, 而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法 该病必须经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊, 并有以下报告作为证据 : (1) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验 ; (2) 胰岛素血糖减少测试 ; (3) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定 ; (4) 血浆肾素活性 (PRA) 测定 慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任, 其他原因引起的除外

13 46 严重哮喘 坏死性筋膜炎 被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态, 并符合以下其中两项标准, 本公司才承担保险责任 : (1) 运动耐受力永久并持续地减少并却轻微的运动能引起气促 ; (2) 长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形 ; (3) 在家及在静息状态下需要吸氧 ; (4) 持续的每天服用类固醇药物 ( 至少持续六个月以上 ) 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; 48 疯牛病 (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位永久完全失去功能 所谓永久完全失去功能是指受影响部位的功能丧失超过六个月者 疯牛病神经系统疾病及致命的成胶质状脑病, 并有以下症状 : (1) 不能控制的肌肉痉挛及震颤 ; 49 原发性硬化性胆管炎 50 肝豆状核变性 50 (Wilson 病 ) (2) 逐渐痴呆 ; (3) 小脑功能不良, 共济失调 ; (4) 手足徐动症 ; 诊断必须经神经专科医生基于以下检查报告作出 : 脑电图 脑脊液报告 电脑断层扫描 (CT) 及核磁共振 (MRI) 指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内 肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化 本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 指由于先天性铜代谢障碍所引起的一种疾病, 其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在, 且须经专科医生明确诊断, 并同时必须具备下列情况 : (1) 临床表现包括 : 进行性加剧的肢体震颤, 肌强直, 吞咽及发音困难, 精神异常 (2) 角膜色素环 (K-F 环 ) (3) 血清铜和血清铜蓝蛋白降低, 尿铜增加 (4) 食管静脉曲张 (5) 腹水 9.9 毒品 9.10 酒后驾驶 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 9.11 无有效驾驶证驾驶指下列情形之一 :

14 ( 一 ) 没有驾驶证驾驶 ; ( 二 ) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; ( 三 ) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; ( 四 ) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; ( 五 ) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; ( 六 ) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 9.12 无有效行驶证 指下列情形之一 : ( 一 ) 没有机动车行驶证 ; ( 二 ) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 9.13 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 能合法上道路行驶的供人员乘用的四轮及四轮以上轮 式车辆 9.14 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有亲代传至后代的垂直传递的特征 9.15 先天性畸形 变形 或染色体异常 9.16 现金价值 9.17 医疗机构 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形或染色体 异常按照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 一般指保单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 由本公司向您退还的那部分金额 指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括上述医 院的分院 联合病房或联合病床, 精神病院, 专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构 9.18 专科医生 专科医生应当满足以下四项资格条件 : ( 一 ) 中华人民共和国 医师资格证书 ; ( 二 ) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; ( 三 ) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; ( 四 ) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 9.19 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的 整个上肢或者包括髋关节的整个下肢 9.20 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 9.21 六项基本日常生活活动 语言能力完全丧失, 指无法发出四种声音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三音 或声带全部切除 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 一 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; 二 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 三 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; 四 如厕 : 自己控制进行大小便 ; 五 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; 六 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴

15 9.22 酗酒 9.23 永久不可逆 是指酒精摄入过量 长期过量饮酒导致身体脏器严重损害, 或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害 斗殴肇事或交通肇事 酒精过量由医疗机构或公安部门判定 指因疾病确诊或意外发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复