本文件僅為您健康承保的摘要, 您有權在投保前先閱讀本計畫的計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 如欲取得本文件複本, 請聯絡您的 Health Net 授權代理人或 Health Net 銷售代表, 電話 您會在投保後收到本計畫的計畫合約和承保範圍證明, 裡面包括條款與條

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1 個人與家庭計畫 個人與家庭 Exchange HMO 和 HSP 計畫 透過 Covered California TM 提供 如需承保, 今天就上網 申請!

2 本文件僅為您健康承保的摘要, 您有權在投保前先閱讀本計畫的計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 如欲取得本文件複本, 請聯絡您的 Health Net 授權代理人或 Health Net 銷售代表, 電話 您會在投保後收到本計畫的計畫合約和承保範圍證明, 裡面包括條款與條件, 以及您 Health Net 承保的管理和確切合約規定 在收到本文件以及本計畫的計畫合約和承保範圍證明後, 請務必仔細閱讀這些文件, 特別是與特殊醫療保健需求相關的所有 各節 本文件裡面的健康福利和承保範圍一覽表用來幫助您比較承保福利 本透露表所述的承保範圍符合平價醫療法案 (ACA) 所定的基本健康福利承保範圍規定 基本健康福利不受任何年度金額上限的限制 本透露表所述的福利不會因種族 族裔 膚色 國籍 血統 性別 性別認同 性別表現 年齡 殘疾 性向 基因資訊 婚姻狀態 同居伴侶狀態或宗教而有歧視, 也不會有任何原已存在的病況或排除期間之規定 請閱讀以下資訊以瞭解可以向誰或哪個醫療服務提供者團體取得醫療保健

3 請閱讀本重要通知, 瞭解 Health Net HMO CommunityCare Network 健保計畫服務區域以及如何取得 CommunityCare Network 醫師和醫院服務提供者的服務 除急診照護外, 只有當您住在 CommunityCare Network 服務區域內並使用 CommunityCare Network 醫師或醫院時, 本 Health Net HMO CommunityCare Network ( CommunityCare Network ) 計畫才會提供規定的醫師和醫院服務福利 投保本 CommunityCare Network 計畫時, 您只能使 用屬於 CommunityCare Network 的醫師或醫院, 您也必須選擇一位 CommunityCare Network 主治醫師 (PCP) 您可以向任何 Health Net 簽約輔助 藥房或行為健康服務提供者取得輔助 藥房或行為健康承保服務和用品 取得 Health Net HMO CommunityCare Network 計畫的承保服務 醫療服務提供者類型提供者 醫院醫師輔助藥房行為健康 1 僅限 CommunityCare Network 醫院 1 僅限 CommunityCare Network 醫師 所有 Health Net 特約輔助醫療服務提供者 所有 Health Net 簽約藥房 所有 Health Net 特約行為健康服務提供者 1 本計畫的醫師和醫院服務福利僅適用由 CommunityCare Network 醫師或醫院提供的承保服務 除非是 (1) 在您醫師團體方圓 30 哩外的緊急需求照護 以及所有急診照護 ;(2) 由您的 CommunityCare Network 醫師團體核發轉介單以轉診至非 CommunityCare Network 醫療服務提供者時屬於承保範圍 ; 以及 (3) 經 Health Net 授權由非 CommunityCare Network 醫療服務提供者提供的承保服務 Health Net CommunityCare Network 醫療服務提供者名錄會列出 CommunityCare Network 服務區域以及其醫師和醫院服務提供者清單, 網站可取得此名錄, 請上網 您也能向 Health Net 的客戶聯絡中心索取醫療服務提供者的資訊, 請致電 Health Net CommunityCare Network 醫療服務提供者名錄有別於其他 Health Net 醫療服務提供者 名錄 備註 : 與 Health Net 簽約的醫師和醫院不一定都是 CommunityCare Network 醫療服務提供者 只有明確標示為 CommunityCare Network 的簽約醫師和醫院才能提供本計畫的服務, 但如依上表所述則不在此限 1

4 除另有具體說明外, 本手冊中使用的下列 用語僅指 CommunityCare Network ( 如前文說明 ) Health Net Health Net 服務區域 醫院 會員醫師 簽約醫師團體 主治醫師 醫師 簽約醫療服務提供者 特約醫師 團體和特約醫療服務提供者 網絡 醫療服務提供者名錄如果您有任何關於 CommunityCare Network 服務區域 選擇您的 CommunityCare Network 主治醫師 如何取得專科醫師照護或您福利的疑問, 請聯絡 Health Net 客戶聯絡中心, 電話

5 請閱讀本重要通知, 瞭解 Health Net PureCare HSP Network 健保計畫服務區域以及如何取得 PureCare Network 醫師和醫院服務提供者的服務 除急診和緊急需求照護外, 只有當您住 在 PureCare HSP Network 服務區域內並 使用 PureCare HSP Network 簽約醫師或 醫院時, 本 Health Net PureCare HSP ( PureCare Network ) 計畫才會提供 規定的醫師和醫院服務福利 投保本 PureCare Network 計畫時, 您只能使用屬於 PureCare Network 的簽約醫師或醫院, 您也必須選擇一位 PureCare 主治醫師 (PCP) 您可以向任何 Health Net 簽約輔助 藥房或行為健康服務提供者取得輔助 藥房或行為健康承保服務和用品 取得 Health Net PureCare HSP Network 計畫的承保服務 醫療服務提供者類型提供者 醫院醫師輔助藥房行為健康 1 僅限 PureCare Network 醫院 1 僅限 PureCare Network 醫師 所有 Health Net 特約輔助醫療服務提供者 所有 Health Net 簽約藥房 所有 Health Net 特約行為健康服務提供者 1 本計畫的醫師和醫院服務福利僅適用由 PureCare Network 簽約醫師或醫院提供的承保服務, 但急診和緊急需求照護不在此限 Health Net PureCare HSP Network 醫療服務 提供者名錄會列出 PureCare Network 服務 區域以及其簽約醫師和醫院服務提供者 清單, 我們網站可取得此名錄, 請上網 您也能向 Health Net 客戶聯絡中心索取醫療服務提供者的資訊, 請致電 Health Net PureCare HSP Network 醫療服務提供者名錄有別於其他 Health Net 醫療服務提供者名錄 備註 : 與 Health Net 簽約的醫師和醫院不一定都是 PureCare Network 簽約醫療服務提 供者 唯有明確標示與 PureCare Network 簽約的醫師和醫院才能提供本計畫的服務, 但如依上表所述則不在此限 除另有具體說明外, 本手冊中使用的下列用語僅指 PureCare Network ( 如前文說明 ) Health Net Health Net 服務區域 醫院 主治醫師 簽約醫師 醫師 簽約醫療服務提供者和特約醫療服務提供者 網絡 醫療服務提供者名錄如果您有任何關於 PureCare Network 服務 區域 選擇主治醫師 如何取得照護或您 福利的疑問, 請聯絡 Health Net 客戶聯絡 中心, 電話

6 為您和您的家人提供的 Health Net 個人與家庭承保 Health Net 提供以下個人和家庭醫療保健承保選項 : HMO 我們的個人與家庭計畫管理式醫療組織 (HMO) 計畫的設計適合想要有一位醫師以可預測的費用協調其醫療保健的民眾 您必須從我們的 CommunityCare HMO 網絡選擇一位主要醫師 稱為主治醫師 (PCP) 您的主治醫師負責監督您的所有醫療保健, 並在需要專科照護時提供轉介 / 授權 您選擇我們其中一項 HMO 計畫時, 只能使用屬於 Health Net CommunityCare Network 的醫師或醫院 HSP 我們的個人與家庭計畫醫療保健服務計畫 (HSP) 的設計適合想要去看任何簽約醫師或醫療保健專業人士但不須先取得轉介的民眾 您必須從我們的 PureCare HSP Network 選擇一位主治醫師, 但您隨時可以直接去看我們網絡中的任何簽約醫療服務提供者, 不須取得轉介 您選擇我們其中一項 HSP 計畫時, 只能使用屬於 Health Net PureCare Network 的簽約醫療服務提供者 HMO 是否適合您? 我們的 HMO 計畫規定您必須選擇一位主治醫師 主治醫師會提供和協調您的醫療保健 您有權指定任何與我們 Health Net CommunityCare Network 簽約 診所在您住家合理距離範圍內以便您取得醫療保健, 而且還能接受您或您家人的主治醫師 ( 須符合醫師團體的規定 ) 若是兒童, 可指定兒科醫師擔任主治醫師 在您做出指定前,Health Net 會先為您指定一位主治醫師 如需如何選擇主治醫師和 Health Net CommunityCare 服務區域中的 簽約主治醫師清單, 可在 Health Net 網站 取得, 請上網 您也可以致電 索取醫療服務提供者 資訊, 或與您的 Health Net 授權經紀人 聯絡 您的主治醫師負責監督您的所有醫療保健, 並在需要專科照護時提供轉介 / 授權 主治醫師包括全科和家醫科醫師 內科醫師 兒科醫師以及產科 / 婦科醫師 許多服務 您只須支付固定的共付額 如欲取得醫療 保健, 只需出示您的會員卡並支付相關共 付額 您必須先聯絡您的主治醫師進行初步治療和諮詢, 之後才能透過醫院 專科醫師或其他醫療保健服務提供者取得任何照護或治療, 但產科 / 婦科看診不在此限, 如以下所述 所有由這類醫療服務提供者建議的治療均須由您的主治醫師授權 4

7 您不需取得 Health Net 或任何其他人 ( 包括主治醫師 ) 的事先授權 (HMO) 或事先證明 (HSP), 即可從我們網絡中具備產科或婦科專業的醫療保健專業人士取得產科或婦科 照護 不過, 該醫療保健專業人士可能必須遵守某些程序, 包括取得特定服務的事先授權 (HMO) 或事先證明 (HSP) 遵循事先核准的治療計畫或轉介程序 Health Net 網站可提供具備產科或婦科專業的簽約醫療保健專業人士清單, 請上網 您也可以致電 索取醫療服務提供者 資訊, 或與您的 Health Net 授權經紀人 聯絡 請參閱本文件中 心理疾病和藥物 依賴服務 一節, 查詢有關取得心理疾病 和藥物依賴照護的資訊 您的主治醫師隸屬於較大的醫療保健專業人士團體, 稱為簽約醫師團體 如果您需要專科醫師提供的照護, 您的主治醫師就會在該團體內為您轉介一位 HSP 是否適合您? 使用 Health Net HSP 時, 您可以直接去看任何 PureCare HSP 簽約醫療服務提供者 只要在 Health Net PureCare HSP 簽約醫療服務提供者名錄找到您想看的醫療服務提供者並預約看診時間即可 簽約醫療服務提供者接受以特別費率 ( 稱為特約費率 ) 做為全額付款 您的分攤費用以該特約費率為依據 HSP 計畫的所有福利 ( 急診和緊急需求照護除外 ) 均須由簽約醫療服務提供者提供才屬於承 保範圍 我們相信, 與瞭解您且您可信賴的醫師持 續維持關係是優質醫療保健方案的要素 因此,PureCare HSP 要求您必須為您自己和每個家人都選擇一位主治醫師 選擇主治醫師時, 應選擇您住家合理距離內的簽約醫師以便您取得醫療保健 如需如何選擇主治醫師和 Health Net PureCare HSP 服務區域中的簽約醫師清單, 可在 Health Net 網站取得, 請上網 您也可以致電 索取醫療服務提供者資訊, 或與您的 Health Net 授權經紀人聯絡 主治醫師包括全科和家醫科醫師 內科醫師 兒科醫師以及產科 / 婦科醫師 PureCare HSP 計畫的部分承保費用必須先取得證明才不會收取無證明罰款 請參閱次頁的 僅 HSP 計畫適用的證明規定 年度自付額 部分 HMO 和 HSP 計畫的年度自付額規定適用特定服務並將計入自費額上限 請參閱福利一覽表查詢特定資訊 您必須先為註明的服務支付等於年度自付額的承保費用金額, 之後您的計畫才會給付福利 達到自付額 規定後, 您仍應負責支付任何其他適用的 共付額, 直到您達到個人或家庭自費額上限為止 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金額時, 您就達到自付額規定 家庭自付額等於個人自付額的兩倍 5

8 自費額上限 您或您的家人為承保服務和用品支付的共付額和自付額會計入個人或家庭的自費上限 (OOPM) 家庭 OOPM 等於個人 OOPM 的兩倍 您或您的家人達到 OOPM 後, 在該 年度剩餘期間就不須再為承保服務和用品支付任何額外金額 一旦家庭中有個別家人達到個人 OOPM, 其餘投保家人仍須繼續支付共付額和自付額, 直到 (a) 由全家人支付的前述共付額和自付額加總達到家庭 OOPM, 或 (b) 每位投保家人均個別達到個人 OOPM 您應負責支付與健保計畫不承保的服務或用品相關的全部費用 為本計畫不承保的服務或用品支付的款項將不計入此年度 OOPM 若是 HSP 計畫, 因服務未按規定取得證明而支付的罰款不計入年度 OOPM ( 請參閱本頁 僅 HSP 計畫適用的證明規定 ) 您或您的家人均須以家庭身分投保, 家庭 OOPM 才適用 僅 HSP 計畫適用的證明規定 若是 HSP 計畫, 取得特定承保服務之前必須先經 Health Net ( 醫療 ) 或管理者 ( 心理疾病或藥物依賴 ) 審查和核准, 這稱為證明 如果未先取得證明就接受這類服務, 您將負責支付無證明罰款 $250 這些罰款不計入您的自費額上限 我們可能不時修訂事先證明清單 任何這類變更 ( 包括在事先證明清單新增和刪除項目 ) 都會與簽約醫療服務提供者溝通並發布在 網站 證明不是福利判定 這些服務或用品有些可能不屬於您計畫的承保範圍 即使服務或用品取得證明, 仍將適用資格規則和福利限制 請參閱個人與家庭計畫的計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 需要證明的服務包括 : 1. 住院 1 任何類型的機構, 包括但不限於 : 急性復健中心 物質濫用治療機構 安寧照護 醫院 行為健康治療機構 特護療養機構 2. 腹腔穿刺術 ( 在醫院執行時 ) 1 伴隨乳房切除術 ( 包括乳房腫瘤切除術 ) 而進行重建外科手術的住院期間或洗腎不需要證明 正常分娩後的最初 48 小時或剖腹生產後的最初 96 小時的住院期間, 或廣泛性發展障礙或自閉症的行為健康治療也不需要證明 6

9 3. 救護 : 非緊急空中或地面救護服務 4. 自閉症和廣泛性發展障礙的應用行為分析 (ABA) 以及其他型式的行為健康治療 (BHT) 最初 6 個月必須提供通知 診斷證明和治療計畫 ;6 個月後, 必須事先證明以判定後續的醫療必要性 5. 背部外科手術 6. 減重程序 7. 眼皮整形術 ( 包括眉毛下垂 ) 8. 乳房縮小或隆乳 9. 腕隧道 ( 在醫院執行時 ) 10. 白內障外科手術 ( 在醫院執行時 ) 11. 軟骨細胞植入 12. 唇顎裂重建, 包括牙科和齒列矯正服務 13. 臨床試驗 14. 人工電子耳植入 15. 訂製矯具 16. 皮膚科 住院程序 皮膚注射和植入物 皮膚磨削 / 化學換膚 雷射治療 化學去角質和電解法 17. 耐用醫療器材 : 骨生長刺激器 連續式正壓呼吸輔助器 (CPAP) 訂製用品 醫院病床 電動輪椅 電動代步車 18. 體外加強搏衝治療 (EECP) 19. 選擇性剖腹產 20. 切除腹部 大腿 髖部 小腿 臀部 前臂 手臂 手部 頦下脂墊和其他部位的冗餘皮膚和皮下組織 ( 包括脂肪切除術和脂膜切除術 ) 21. 實驗性 / 研究性的服務和新技術 22. 基因檢測 23. 疝修補 ( 在醫院執行時 ) 24. 抽脂術 25. 肝臟切片 ( 在醫院執行時 ) 26. 男性女乳症的乳房切除術 27. 神經或脊髓刺激器 28. 職能和言語治療 ( 包括居家場所 ) 29. 醫療所必需並且是唇顎裂程序之重建 外科手術必要部分的牙科或齒列矯正 服務 唇顎裂包括顎裂 唇裂或其他 與唇顎裂相關的顱面畸形 30. 正顎程序 ( 包括顳下顎關節症候群 (TMJ) 治療 ) 31. 耳廓整形術 32. 門診診斷程序 : 心臟導管 CT ( 電腦斷層掃描 ) 心臟超音波 MRA ( 腦部磁振造影 ) MRI ( 磁振造影 ) 核子心臟醫學程序, 包括 SPECT ( 單光子電腦斷層掃描 ) PET ( 正子斷層掃描 ) 睡眠檢查 7

10 33. 門診藥品 自行注射藥品 特定的醫師施用藥品, 無論是在醫 師診所 獨立輸液中心 門診外科 手術中心 門診洗腎中心或門診醫 院施用 請到 Health Net 網站 查詢需要取得 證明的醫師施用藥品清單 34. 門診物理治療和針灸 ( 超過 12 次, 包括居家場所 ) 35. 帳單收費超過 $2,500 的義體項目 36. 放射治療 37. 鼻整形手術 38. 鼻中隔成形術 39. 扁桃體切除術和腺樣體切除術 ( 在醫院執行時 ) 40. 全關節置換術 ( 髖部 膝蓋 肩膀和腳踝 ) 41. 移植相關服務 42. 變性服務 43. 治療靜脈曲張 44. 上下消化道 (GI) 內視鏡檢查 ( 在醫院執行時 ) 45. 泌尿道程序 ( 在醫院執行時 ) 46. 懸壅垂顎咽整形術 (UPPP) 和雷射輔助 UPPP 47. 唇紅緣切除伴隨黏膜推移術 48. 前庭整形術 49. X-STOP 及時取得非急診醫療保健服務 California Department of Managed Health Care (DMHC) 已頒布的法規 ( 第 28 編第 節 ) 規定必須及時提供非急診 醫療保健服務 如需進一步的資訊, 請參閱個人與家庭計畫 HMO 或 HSP Exchange 計畫合約和承保範圍證明, 或撥打封底的電話號碼聯絡 Health Net 客戶聯絡中心 您每週 7 天, 每天 24 小時均可利用封底所示的電話號碼與 Health Net 聯絡, 取得檢傷分類或篩檢服務 Health Net 會及時提供取得承保醫療保健服務的管道 8

11 計畫概覽 Health Net Platinum 90 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額式共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1 無終身上限 計畫上限 年度自付額 無 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額上限 ) 個人 $4,000 / 家庭 $8,000 專業服務 門診共付額 2 $15 專科醫師看診 2 $40 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 3 $15 2, 4 預防保健服務 $0 X 光和診斷造影 $40 化驗 $20 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $150 復健和創建治療 $15 門診服務門診外科手術 機構 $250 / 醫師 $40 醫院服務 住院機構 ( 包括孕婦和接生照護 ) 機構每天 $250 ( 最多 5 天 ) / 醫師 $40 5 特護療養 6 每天 $150 最多 5 天 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $150 / 醫師 $0 緊急醫療 $15 救護服務 ( 地面和空中 ) $150 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 7 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 機構每天 $250 ( 最多 5 天 ) / 醫師 $40 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 $15 / 門診以外 $0 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $20 其他服務 耐用醫療器材 10% 安寧照護服務 $0 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 8 10% 每份處方箋最多 $250 處方藥承保 9, 10, 11, 12 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $5 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $15 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $25 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 10% 每份處方箋最多 $250 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 小兒視力 15 例行眼睛檢查 $0 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 9

12 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 3 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 4 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 5 每次住院只需支付一次醫師 / 外科醫師住院服務共付額 醫師 / 外科醫師住院服務共付額會與住院機構服務共付額同時收取 醫院連續住院最初 5 天後不再收取共付額 6 特護療養機構連續住院最初 5 天後不再收取共付額 7 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 8 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 10 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 9 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 10

13 計畫概覽 Health Net Gold 80 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額的共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 1 會員責任 無終身上限 計畫上限 年度自付額 無 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額 個人 $6,750 / 家庭 $13,500 上限 ) 專業服務 門診共付額 2 $30 專科醫師看診 2 $55 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 3 $30 預防保健服務 2, 4 $0 X 光和診斷造影 $55 化驗 $35 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $275 復健和創建治療 $30 門診服務門診外科手術 機構 $600 / 醫師 $55 醫院服務 住院機構 ( 包括孕婦和接生照護 ) 機構 : 每天 $600 最多 5 天 ; 醫師 :$55 5 特護療養 6 每天 $300 最多 5 天 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $325 / 醫師 $0 緊急醫療 $30 救護服務 ( 地面和空中 ) $250 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 7 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 機構 : 每天 $600 最多 5 天 ; 醫師 :$55 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$30 / 門診以外 :$0 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $30 其他服務 耐用醫療器材 20% 安寧照護服務 $0 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 8 20% 每份處方箋最多 $250 9, 10, 11, 12 處方藥承保 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $15 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $55 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $75 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 20% 每份處方箋最多 $ 小兒牙科診斷和預防服務 $0 小兒視力 15 例行眼睛檢查 $0 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 11

14 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 3 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 4 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 5 每次住院只需支付一次醫師 / 外科醫師住院服務共付額 醫師 / 外科醫師住院服務共付額會與住院機構服務共付額同時收取 醫院連續住院最初 5 天後不再收取共付額 6 特護療養機構連續住院最初 5 天後不再收取共付額 7 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 8 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 10 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而 用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕 藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未 列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 9 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 12

15 計畫概覽 Health Net Silver 70 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額的共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 2 個人 $2,500 / 家庭 $5,000 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額上限 ) 個人 $6,800 / 家庭 $13,600 專業服務 門診共付額 3 $35 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 3 $70 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $35 ( 免自付額 ) 預防保健服務 3, 5 $0 ( 免自付額 ) X 光和診斷造影 $70 ( 免自付額 ) 化驗 $35 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $300 ( 免自付額 ) 復健和創建治療 $35 ( 免自付額 ) 門診服務 20% ( 免自付額 ) 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 醫院服務 住院機構 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 特護療養 20% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $350 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $35 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $250 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 20% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$35 ( 免自付額 ) 門診以外 :20% 最多 $35 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $45 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 20% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 20% 每份處方箋最多 $250 ( 須處方藥自付額 ) 8, 9, 10, 11, 12 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 個人 $250 / 家庭 $500 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $15 ( 免處方藥自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $55 ( 須處方藥自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $80 ( 須處方藥自付額 ) 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 20% 每份處方箋最多 $250 ( 達到處方藥自付額 規定後 ) 13

16 福利說明 會員責任 1 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 小兒視力 15 例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服 務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 本計畫的特定服務和用品適用年度自付額規定, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 10 處方藥自付額不適用層級 I 處方藥 對於所有其他處方藥, 必須先支付處方藥自付額 ( 每個年度 ), 之後 Health Net 才會開始給付 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金 額時, 您就達到處方藥自付額規定 處方藥自付額不適用透過簽約藥 房配發用於治療氣喘的尖峰呼氣流速計 吸入輔助器 糖尿病用品和 器材, 以及預防藥品和女性避孕藥品 處方藥承保費用是指承保處方 藥的 Health Net 特約藥房費率或藥房零售價格, 以兩者中金額較低者 為準 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保 範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額 核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 14

17 計畫概覽 Health Net Silver 94 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額的共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 2 個人 $75 / 家庭 $150 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額 個人 $2,350 / 家庭 $4,700 上限 ) 專業服務 門診共付額 3 $5 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 3 $8 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $5 ( 免自付額 ) 預防保健服務 3, 5 $0 ( 免自付額 ) X 光和診斷造影 $8 ( 免自付額 ) 化驗 $8 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $50 ( 免自付額 ) 復健和創建治療 $5 ( 免自付額 ) 門診服務 ( 門診外科手術 ) ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 10% ( 免自付額 ) 醫院服務 住院機構 ( 包括孕婦和接生照護 ) 10% 特護療養 10% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $50 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $5 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $30 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 10% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$5 ( 免自付額 ) 門診以外 :10% 最多 $5 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $3 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 10% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 10% 每份處方箋最多 $150 ( 免處方藥自付額 ) 8, 9, 10, 11, 12 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 無 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $3 ( 免自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $10 ( 免自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $15 ( 免自付額 ) 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 10% 每份處方箋最多 $150 ( 免自付額 ) 15

18 福利說明 會員責任 1 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 小兒視力 15 例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 本計畫的特定服務和用品適用年度自付額規定, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而 用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕 藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保 範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快 處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 10 處方藥自付額不適用層級 I 處方藥 對於所有其他處方藥, 必須先支付處方藥自付額 ( 每個年度 ), 之後 Health Net 才會開始給付 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金額時, 您就達到處方藥自付額規定 處方藥自付額不適用透過簽約藥房配發用於治療氣喘的尖峰呼氣流速計 吸入輔助器 糖尿病用品和器材, 以及預防藥品和女性避孕藥品 處方藥承保費用是指承保處方藥的 Health Net 特約藥房費率或藥房零售價格, 以兩者中金額較低者為準 16

19 計畫概覽 Health Net Silver 87 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額的共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 2 個人 $650 / 家庭 $1,300 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額 個人 $2,350 / 家庭 $4,700 上限 ) 專業服務 門診共付額 3 $10 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 3 $25 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $10 ( 免自付額 ) 預防保健服務 3, 5 $0 ( 免自付額 ) X 光和診斷造影 $25 ( 免自付額 ) 化驗 $15 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $100 ( 免自付額 ) 復健和創建治療 $10 ( 免自付額 ) 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 15% ( 免自付額 ) 醫院服務 住院機構 ( 包括孕婦和接生照護 ) 15% 特護療養 15% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $100 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $10 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $75 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 15% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$10 ( 免自付額 ) 門診以外 :15% 最多 $10 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $15 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 15% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 15% 每份處方箋最多 $150 ( 須處方藥自付額 ) 8, 9, 10, 11, 12 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 個人 $50 / 家庭 $100 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $5 ( 免處方藥自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $20 ( 須處方藥自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $35 ( 須處方藥自付額 ) 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 15% 每份處方箋最多 $150 ( 達到處方藥自付額規定後 ) 17

20 福利說明 會員責任 1 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 小兒視力 15 例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 本計畫的特定服務和用品適用年度自付額規定, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 的 Health Net 特約藥房費率或藥房零售價格, 以兩者中金額較低者 為準 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕 藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 10 處方藥自付額不適用層級 I 處方藥 對於所有其他處方藥, 必須先支付處方藥自付額 ( 每個年度 ), 之後 Health Net 才會開始給付 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金 額時, 您就達到處方藥自付額規定 處方藥自付額不適用透過簽約藥 房配發用於治療氣喘的尖峰呼氣流速計 吸入輔助器 糖尿病用品和 器材, 以及預防藥品和女性避孕藥品 處方藥承保費用是指承保處方藥 18

21 計畫概覽 Health Net Silver 73 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 縣的全部區域以及 Kern Riverside 和 San Bernardino 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額的共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 2 個人 $2,200 / 家庭 $4,400 自費額上限 ( 包括年度自付額 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不 個人 $5,700 / 家庭 $11,400 計入此年度自費額上限 ) 專業服務 門診共付額 3 $30 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 3 $55 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $30 ( 免自付額 ) 預防保健服務 3, 5 $0 ( 免自付額 ) X 光和診斷造影 $65 ( 免自付額 ) 化驗 $35 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $300 ( 免自付額 ) 復健和創建服務 $30 ( 免自付額 ) 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 20% ( 免自付額 ) 醫院服務 住院 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 特護療養 20% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $350 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $30 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $250 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 20% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$30 ( 免自付額 ) 門診以外 :20% 最多 $30 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $40 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 20% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 20% 每份處方箋最多 $250 ( 達到處方藥自付額規定後 ) 8, 9, 10, 11, 12 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 個人 $250 / 家庭 $500 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $15 ( 免處方藥自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $50 ( 須處方藥自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $75 ( 須處方藥自付額 ) 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 20% 每份處方箋最多 $250 ( 達到處方藥自付額規定後 ) 19

22 福利說明 會員責任 1 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 15 小兒視力例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按本計畫規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 本計畫的特定服務和用品適用年度自付額規定, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 的 Health Net 特約藥房費率或藥房零售價格, 以兩者中金額較低者 為準 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而 用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕 藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所 必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 10 處方藥自付額不適用層級 I 處方藥 對於所有其他處方藥, 必須先支付處方藥自付額 ( 每個年度 ), 之後 Health Net 才會開始給付 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金 額時, 您就達到處方藥自付額規定 處方藥自付額不適用透過簽約藥 房配發用於治療氣喘的尖峰呼氣流速計 吸入輔助器 糖尿病用品和 器材, 以及預防藥品和女性避孕藥品 處方藥承保費用是指承保處方藥 20

23 計畫概覽 Health Net Platinum 90 HSP PureCare HSP 在 Kings Madera Sacramento 和 Yolo 縣的全部區域以及 El Dorado Fresno Nevada Placer 和 Santa Clara 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額式共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1,2 無終身上限 計畫上限 年度自付額 無 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額 個人 $4,000 / 家庭 $8,000 上限 ) 專業服務 門診共付額 3 $15 專科醫師看診 3 $40 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $15 預防保健服務 3, 5 $0 X 光和診斷造影 $40 化驗 $20 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) 10% 復健和創建服務 $15 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 10% 醫院服務 住院 ( 包括孕婦和接生照護 ) 10% 特護療養 10% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $150 / 醫師 10% 緊急醫療 $15 救護服務 ( 地面和空中 ) $150 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 10% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$15 門診以外 :10% 最多 $15 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) 10% 其他服務 耐用醫療器材 10% 安寧照護服務 $0 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 10% 每份處方箋最多 $250 處方藥承保 8, 9, 10, 11 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $5 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $15 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $25 層級 IV ( 專科藥品 ) 12 10% 每份處方箋最多 $250 21

24 福利說明 會員責任 1,2 小兒牙科 13 診斷和預防服務 $0 14 小兒視力例行眼睛檢查 $0 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按此保單規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 特定服務按規定需要 Health Net 的事先證明 未取得事先證明時, 須多付 $250 詳情請參閱計畫合約和承保範圍證明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 10 Food and Drug Administration 核准的預防藥品和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 11 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層 級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 12 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 13 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 14 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 22

25 計畫概覽 Health Net Gold 80 HSP PureCare HSP 在 Kings Madera Sacramento 和 Yolo 縣的全部區域以及 El Dorado Fresno Nevada Placer 和 Santa Clara 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額式共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1,2 無終身上限 計畫上限 年度自付額 無 自費額上限 ( 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不計入此年度自費額 個人 $6,750 / 家庭 $13,500 上限 ) 專業服務 門診共付額 3 $30 專科醫師看診 3 $55 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 4 $30 預防保健服務 3, 5 $0 X 光和診斷造影 $55 化驗 $35 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) 20% 復健和創建服務 $30 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 20% 醫院服務 住院 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 特護療養 20% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $325 / 醫師 $0 緊急醫療 $30 救護服務 ( 地面和空中 ) $250 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 6 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 20% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$30 門診以外 :20% 最多 $30 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) 20% 其他服務 耐用醫療器材 20% 安寧照護服務 $0 自行注射藥品 7 ( 胰島素除外 ) 20% 每份處方箋最多 $250 處方藥承保 8, 9, 10, 11 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $15 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $55 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $75 層級 IV ( 專科藥品 ) 12 20% 每份處方箋最多 $250 23

26 福利說明 會員責任 1,2 小兒牙科 13 診斷和預防服務 $0 14 小兒視力例行眼睛檢查 $0 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按此保單規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康 服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 特定服務按規定需要 Health Net 的事先證明 未取得事先證明時, 須多付 $250 詳情請參閱計畫合約和承保範圍證明 3 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 4 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 5 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕一 個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 6 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 7 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 10Food and Drug Administration 核准的預防藥品和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 11 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品, 包括專科藥品 12 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 13 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 14 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 8 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 9 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 24

27 計畫概覽 Health Net Silver 70 HSP PureCare HSP 在 Kings Madera Sacramento 和 Yolo 縣的全部區域以及 El Dorado Fresno Nevada Placer 和 Santa Clara 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額式共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1,2 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 3 個人 $2,500 / 家庭 $5,000 自費額上限 ( 包括年度自付額 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不 個人 $6,800 / 家庭 $13,600 計入此年度自費額上限 ) 專業服務 門診共付額 4 $35 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 4 $70 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 5 $35 ( 免自付額 ) 預防保健服務 4, 6 $0 X 光和診斷造影 $70 ( 免自付額 ) 化驗 $35 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $300 ( 免自付額 ) 復健和創建服務 $35 ( 免自付額 ) 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 20% ( 免自付額 ) 醫院服務 住院 ( 包括孕婦和接生照護 ) 20% 特護療養 20% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $350 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $35 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $250 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 7 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 20% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$35 ( 免自付額 ) 門診以外 :20% 每份處方箋最多 $35 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $45 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 20% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 8 ( 胰島素除外 ) 20% 每份處方箋最多 $250 ( 達到處方藥自付額規定後 ) 9, 10, 11, 12, 13 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 個人 $250 / 家庭 $500 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $15 ( 免處方藥自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $55 ( 免處方藥自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $80 ( 須處方藥自付額 ) 25

28 福利說明 會員責任 1,2 層級 IV ( 專科藥品 ) 14 20% 每份處方箋最多 $250 ( 達到處方藥自付額規定後 ) 小兒牙科 15 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 小兒視力 16 例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按此保單規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共 付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 特定服務按規定需要 Health Net 的事先證明 未取得事先證明時, 須多付 $250 詳情請參閱計畫合約和承保範圍證明 3 本計畫的特定服務和用品 ( 包括處方藥 ) 須支付年度自付額, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 4 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 5 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 6 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材的供 應商 7 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 8 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 9 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $ 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 11 處方藥自付額不適用層級 I 處方藥 對於所有其他處方藥, 必須先支付處方藥自付額 ( 每個年度 ), 之後 Health Net 才會開始給付 如果您的家庭有兩人或更多人, 在您達到個別會員的金額時或您全家達到家庭金額時, 您就達到處方藥自付額規定 處方藥自付額不適用透過簽約藥房配發用於治療氣喘的尖峰呼氣流速計 吸入輔助器 糖尿病用品和器材, 以及預防藥品和女性避孕藥品 處方藥承保費用是指承保處方藥的 Health Net 特約藥房費率或藥房零售價格, 以兩者中金額較低者為準 12Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師 施用 ) 13 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上 部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品 14 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 15 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 16 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 26

29 計畫概覽 Health Net Silver 94 HSP PureCare HSP 在 Kings Madera Sacramento 和 Yolo 縣的全部區域以及 El Dorado Fresno Nevada Placer 和 Santa Clara 縣的部分區域透過 Covered California 提供 本一覽表是用來協助您比較福利內容, 僅為概要說明 如需查詢承保福利與限制的詳細說明, 請參閱計畫合約和承保範圍證明 (EOC) 以下所列的共付額金額是您接受承保服務時須支付的費用 共付額可以是固定金額或 Health Net 的服務或用品費用的百分比, 且 Health Net 與特約醫療服務提供者事前已議定共付額 固定金額式共付額應於接受服務時支付 百分比式共付額通常在接受服務後提供帳單 福利說明 會員責任 1,2 無終身上限, 除非註明 否則福利皆須遵守自付額規定 計畫上限 年度自付額 3 個人 $75 / 家庭 $150 自費額上限 ( 包括年度自付額 為本計畫不承保的服務和用品支付的款項將不 個人 $2,350 / 家庭 $4,700 計入此年度自費額上限 ) 專業服務 門診共付額 4 $5 ( 免自付額 ) 專科醫師看診 4 $8 ( 免自付額 ) 其他執業人員門診 ( 包括醫療所必需的針灸 ) 5 $5 ( 免自付額 ) 預防保健服務 4, 6 $0 ( 免自付額 ) X 光和診斷造影 $8 ( 免自付額 ) 化驗 $8 ( 免自付額 ) 造影 ( 電腦斷層掃描 (CT) / 正子掃描 (PET) 磁振造影 (MRI) ) $50 ( 免自付額 ) 復健和創建服務 $5 ( 免自付額 ) 門診服務 門診外科手術 ( 包括機構費用和醫師 / 外科醫師費用 ) 10% ( 免自付額 ) 醫院服務 住院 ( 包括孕婦和接生照護 ) 10% 特護療養 10% 急診服務 急診室服務 ( 如果住院則免共付額 ) 機構 $50 ( 免自付額 ) / 醫師 $0 ( 免自付額 ) 緊急醫療 $5 ( 免自付額 ) 救護服務 ( 地面和空中 ) $30 心理 / 行為健康 / 物質使用失調服務 7 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 住院 ) 10% 心理 / 行為健康 / 物質使用失調 ( 門診 ) 門診 :$5 ( 免自付額 ) 門診以外 :10% 每份處方箋最多 $5 ( 免自付額 ) 居家醫療保健服務 ( 每個年度 100 次 ) $3 ( 免自付額 ) 其他服務 耐用醫療器材 10% ( 免自付額 ) 安寧照護服務 $0 ( 免自付額 ) 自行注射藥品 8 ( 胰島素除外 ) 10% 每份處方箋最多 $150 ( 免處方藥自付額 ) 9, 10, 11, 12 處方藥承保 處方藥 ( 透過簽約藥房取得最多 30 天藥量 ) 處方藥年度自付額 無 層級 I ( 大多數普通牌藥品和低費用首選品牌藥品 ) $3 ( 免自付額 ) 層級 II ( 非首選普通牌藥品和首選品牌藥品 ) $10 ( 免自付額 ) 層級 III ( 僅非首選品牌藥品 ) $15 ( 免自付額 ) 層級 IV ( 專科藥品 ) 13 10% 每份處方箋最多 $150 ( 免自付額 ) 27

30 福利說明 會員責任 1,2 小兒牙科 14 診斷和預防服務 $0 ( 免自付額 ) 15 小兒視力例行眼睛檢查 $0 ( 免自付額 ) 眼鏡 ( 適用限制規定 ) 每年 1 副 ( 免自付額 ) 本文件是福利摘要, 並未包括所有服務 限制或排除項目 請參閱計畫合約和承保範圍證明查詢承保條款與條件 1 根據平價醫療法案, 美國印第安人和阿拉斯加原住民若由 Exchange 判定符合資格, 無論收入多寡, 按此保單規定對屬於基本健康福利的用品或服務皆無任何分攤費用責任, 但該用品或服務必須由印第安健康服務 (IHS) 印第安部落 部落組織或城市印第安組織, 或透過特約健康服務轉介的醫療服務提供者提供, 如聯邦法律所定義 分攤費用是指共付額, 包括共同保險和自付額 此外, 投保各項零分攤費用計畫的美國印地安人或阿拉斯加原住民 ( 因為 Exchange 已認定您的預期收入等於或低於聯邦貧窮線的 300%), 若基本健康福利的用品或服務是由任何簽約醫療服務提供者提供即無須支付分攤費用 2 特定服務按規定需要 Health Net 的事先證明 未取得事先證明時, 須多付 $250 詳情請參閱計畫合約和承保範圍證明 3 本計畫的特定服務和用品 ( 包括處方藥 ) 須支付年度自付額, 必須先達到年度自付額後這些服務和用品才會屬於承保範圍 只有當承保費用超過自付額時, 這些服務和用品才會屬於承保範圍 適用年度自付額規定, 除非以上具體註明 4 產前 產後和新生兒照護的預防保健門診 ( 包括孕前看診 ) 均全額承保 請參閱 預防保健服務 的共付額列表 如果門診的主要目的和預防服務無關, 或如果在同一次門診中接受了其他的非預防服務, 則應支付非預防服務的共付額 5 包括針灸看診, 物理 職能和言語治療看診, 以及其他不是由主治醫師或專科醫師提供的門診, 或其他福利類別未載明的門診 脊椎推拿治療服務不屬於承保範圍 針灸服務由 Health Net 提供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽約提供高品質且平價的針灸承保 6 依您的醫師指示, 並以 U.S. Preventive Services Task Force Grade 評級 A 和 B 建議之準則 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 已採用的 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 之準則, 以及如 Health Resources and Services Administration (HRSA) 支持的嬰兒 兒童 青少年和婦女預防醫療保健準則為基礎時, 兒童和成人預防保健服務屬於承保範圍 預防保健服務包括但不限於定期健康評估 免疫接種 診斷預防程序 ( 包括懷孕預防保健服務 ) 以及預防視力和聽力篩檢檢查 經聯邦 Food and Drug Administration (FDA) 核准的人類乳突病毒 (HPV) 篩檢檢測, 以及任何經 FDA 核准的子宮頸癌篩檢檢測選項 每次懷孕 一個吸乳器和操作吸乳器的必需用品會屬於承保範圍, 會員無需支付 費用 我們會判定器材類型 是否應租用或購買器材, 以及提供器材 的供應商 7 福利由 MHN Services 管理 MHN Services 是具簽約關係之行為健康管理服務公司, 提供行為健康服務 10 如果藥房的零售價格低於適用的共付額, 您只須支付藥房的零售價格 11Food and Drug Administration 核准的預防藥品 ( 包括戒煙藥品 ) 和女性避孕藥品屬於承保範圍, 會員無需支付費用 預防藥品是指處方所開立的非處方藥或按照 U.S. Preventive Services Task Force 建議評級 A 和 B 而用於預防健康目的之處方藥 承保避孕藥品是指 FDA 核准的女性避孕藥品, 無論是可臨櫃取得或只能憑處方取得 如果配發品牌預防藥品或女性避孕藥品但市場上有普通牌等效藥, 則您必須支付普通牌藥品和品牌藥品間的 差價 不過, 如果品牌預防藥品或女性避孕藥品是醫療所必需, 且醫師取得 Health Net 的事先授權, 則可免費配發品牌藥品 陰道內 口服 貼片和緊急避孕藥品均屬於處方藥福利的承保範圍 子宮內 植入式和注射式避孕裝置 / 避孕劑屬於醫療福利的承保範圍 ( 需由醫師施用 ) 12 基本處方藥品清單是獲得核准可用於疾病和病況的承保藥品清單 由 Health Net 製作並發送給 Health Net 的特約醫師和簽約藥房 清單上部分藥品可能需取得 Health Net 的事先授權 清單上未列出的藥品 ( 原本稱為處方一覽表以外之藥品 ) 但並未排除或限制承保者屬於承保範圍 有些未列在清單上的藥品確實需要取得 Health Net 的事先授權 如果會員的醫師證明有醫療必要性,Health Net 便會以層級 III 共付額核准未列於清單上的藥品 對於醫師提出的緊急授權要求, 我們會儘快處理, 不超過 Health Net 收到要求以及 Health Net 為做成判定合理必需而要求的任何其他資訊後 24 小時 醫師的例行要求會視會員病況性質的適切性和醫療必要性做及時處理, 不超過 Health Net 收到為做成判定合理必需而要求的資訊後 72 小時 如欲取得基本處方藥品清單, 請撥您 Health Net 會員卡背面所列的號碼與 Health Net 的客戶聯絡中心聯絡, 或請到我們的網站 如果有普通牌藥品等效藥時, 便會配發普通牌藥品 如判定為醫療所必需時,Health Net 會以層級 II 層級 III 或層級 IV ( 專科藥品 ) 共付額承保有普通牌等效藥的品牌藥品 13 層級 IV ( 專科藥品 ) 在基本處方藥品清單中以 SP 標註, 必須取得 Health Net 事先授權, 還可能必須透過專科藥房供應商配藥才屬於承保範圍 14 小兒牙科福利由 Health Net of California, Inc. 提供, 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管理 DBP 是 California 許可的專科牙科計畫, 不是 Health Net 關係企業 額外小兒牙科福利屬於承保範圍 請參閱個人與家庭計畫合約和承保範圍證明查詢詳情 15 小兒視力保健服務福利由 Health Net of California, Inc. 提供 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視力服務提供者小組 ) 簽約管理小兒視力保健服務福利 8 自行注射藥品 ( 胰島素除外 ) 視為專科藥品, 必須從特約專科藥房供應商取得 專科藥品須取得 Health Net 的事先授權 9 口服抗癌藥品不超過 30 天藥量的個別處方共付額上限 $200 28