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1 個 人 與 家 庭 計 畫 個 人 與 家 庭 HMO 與 HSP 計 畫 透 過 Health Net 提 供 如 欲 取 得 承 保, 今 天 立 即 前 往 申 請!

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3 本 文 件 僅 是 您 健 康 承 保 的 摘 要 您 有 權 在 投 保 前 先 檢 閱 本 計 畫 的 計 畫 合 約 與 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 如 欲 取 得 本 文 件 的 副 本, 請 聯 絡 您 的 Health Net 授 權 代 理 人 或 您 的 Health Net 銷 售 代 表, 電 話 號 碼 為 本 計 畫 的 計 畫 合 約 與 EOC( 您 在 投 保 後 將 會 收 到 的 資 料 ) 包 含 您 Health Net 承 保 的 條 款 與 條 件, 以 及 適 用 的 確 切 合 約 規 定 在 收 到 本 文 件 後, 請 您 務 必 徹 底 仔 細 閱 讀 本 文 件 和 本 計 畫 的 計 畫 合 約 與 EOC, 尤 其 是 適 用 於 有 特 殊 醫 療 保 健 需 求 之 人 士 的 所 有 章 節 本 文 件 包 含 健 康 福 利 和 承 保 項 目 一 覽 表, 以 協 助 您 比 較 承 保 福 利 根 據 平 價 醫 療 法 案 (ACA) 的 規 定, 本 透 露 表 中 所 述 的 承 保 範 圍 應 符 合 基 本 健 康 福 利 承 保 規 定 基 本 健 康 福 利 不 受 任 何 年 度 金 額 上 限 的 約 束 本 透 露 表 中 所 述 的 福 利 不 會 因 種 族 族 裔 國 籍 性 別 年 齡 殘 疾 性 取 向 基 因 資 訊 或 宗 教 信 仰 而 有 所 區 別, 且 這 些 福 利 不 受 任 何 原 已 存 在 的 病 況 或 排 除 期 的 約 束 請 閱 讀 以 下 資 訊 以 瞭 解 您 可 以 透 過 誰 或 哪 個 醫 療 服 務 提 供 者 團 體 取 得 醫 療 保 健 服 務 1

4 請 閱 讀 本 重 要 通 知, 本 通 知 包 含 有 關 Health Net HMO CommunityCare Network 健 保 計 畫 服 務 區 域 及 如 何 透 過 CommunityCare Network 醫 師 及 醫 院 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務 的 資 訊 除 了 急 診 照 護 之 外, 本 Health Net HMO CommunityCare Network( 以 下 簡 稱 為 CommunityCare Network ) 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 只 有 在 您 居 住 於 CommunityCare Network 服 務 區 域 且 您 使 用 CommunityCare Network 醫 師 或 醫 院 的 情 況 下 才 會 提 供 在 您 投 保 本 CommunityCare Network 計 畫 之 後, 您 將 僅 能 使 用 隸 屬 於 CommunityCare Network 的 醫 師 或 醫 院, 且 您 必 須 選 擇 一 位 CommunityCare Network 主 治 醫 師 (PCP) 您 可 以 透 過 任 何 Health Net 簽 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 藥 房 或 行 為 健 康 服 務 提 供 者 取 得 輔 助 醫 療 藥 房 或 行 為 健 康 承 保 服 務 和 用 品 取 得 Health Net HMO CommunityCare Network 計 畫 的 承 保 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 類 別 來 源 包 括 醫 院 醫 師 輔 助 醫 療 藥 房 行 為 健 康 1 僅 限 CommunityCare Network 醫 院 1 僅 限 CommunityCare Network 醫 院 所 有 Health Net 特 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 所 有 Health Net 簽 約 藥 房 所 有 Health Net 特 約 行 為 健 康 服 務 提 供 者 1 本 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 僅 適 用 於 由 CommunityCare Network 醫 師 或 醫 院 所 提 供 的 承 保 服 務, 除 非 是 (1) 在 您 醫 師 團 體 所 在 地 點 方 圓 30 英 里 範 圍 外 的 緊 急 需 求 照 護 及 所 有 急 診 照 護 ;(2) 由 您 的 CommunityCare Network 醫 師 團 體 轉 診 至 非 CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 處 時 屬 於 承 保 範 圍 ; 以 及 (3) 經 Health Net 授 權 由 非 CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 所 提 供 的 承 保 服 務 CommunityCare Network 服 務 區 域 及 其 醫 師 和 醫 院 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 位 於 Health Net CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 中, 您 可 在 瀏 覽 此 名 錄 您 也 可 以 致 電 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 以 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊 Health Net CommunityCare Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 與 其 他 Health Net 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 不 同 註 : 並 非 所 有 與 Health Net 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 皆 是 CommunityCare Network 的 醫 療 服 務 提 供 者 唯 有 明 確 標 示 有 與 CommunityCare Network 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 才 能 提 供 本 計 畫 的 服 務, 但 如 依 上 表 所 述 則 不 在 此 限 2

5 除 非 另 有 註 明, 否 則 本 手 冊 中 所 使 用 的 下 列 術 語 僅 指 以 上 所 說 明 的 CommunityCare Network Health Net Health Net 服 務 區 域 醫 院 會 員 的 醫 師 簽 約 醫 師 團 體 主 治 醫 師 醫 師 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 特 約 醫 師 團 體 和 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 若 您 對 CommunityCare Network 服 務 區 域 選 擇 Community Care Network PCP 或 如 何 獲 得 專 科 醫 師 照 護 或 福 利 有 任 何 疑 問, 請 致 電 與 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡 請 閱 讀 本 重 要 通 知, 本 通 知 包 含 有 關 Health Net PureCare HSP Network 健 保 計 畫 服 務 區 域 及 如 何 透 過 PureCare Network 醫 師 及 醫 院 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 服 務 的 資 訊 除 了 急 診 照 護 和 緊 急 需 求 照 護 之 外, 本 Health Net PureCare HSP( 以 下 簡 稱 為 PureCare Network ) 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 只 有 當 您 在 PureCare HSP Network 服 務 區 域 居 住 或 工 作 且 您 使 用 PureCare Network 簽 約 醫 師 或 醫 院 的 情 況 下 才 會 提 供 在 您 投 保 本 PureCare Network 計 畫 之 後, 您 將 僅 能 使 用 隸 屬 於 PureCare Network 的 簽 約 醫 師 或 醫 院, 且 您 必 須 選 擇 一 位 PureCare 主 治 醫 師 (PCP) 您 可 以 透 過 任 何 Health Net 簽 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 藥 房 或 行 為 健 康 服 務 提 供 者 取 得 輔 助 醫 療 藥 房 或 行 為 健 康 承 保 服 務 和 用 品 取 得 Health Net PureCare HSP Network 計 畫 的 承 保 服 務 醫 療 服 務 提 供 者 類 別 來 源 包 括 醫 院 醫 師 輔 助 醫 療 藥 房 行 為 健 康 1 僅 限 PureCare Network 醫 院 1 僅 限 PureCare Network 醫 師 所 有 Health Net 特 約 輔 助 醫 療 服 務 提 供 者 所 有 Health Net 簽 約 藥 房 所 有 Health Net 特 約 行 為 健 康 服 務 提 供 者 1 本 計 畫 的 醫 師 和 醫 院 服 務 福 利 僅 適 用 於 由 PureCare Network 簽 約 醫 師 或 醫 院 所 提 供 的 承 保 服 務, 但 急 診 和 緊 急 需 求 照 護 除 外 3

6 PureCare Network 服 務 區 域 及 其 簽 約 醫 師 和 醫 院 醫 療 服 務 提 供 者 名 單 位 於 Health Net PureCare HSP Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 中, 您 可 在 瀏 覽 此 名 錄 您 也 可 以 致 電 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 以 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊 Health Net PureCare HSP Network 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 與 其 他 Health Net 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 不 同 註 : 並 非 所 有 與 Health Net 簽 約 的 醫 師 和 醫 院 皆 是 PureCare Network 的 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 唯 有 明 確 標 示 屬 於 PureCare Network 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 的 醫 師 和 醫 院 才 能 提 供 本 計 畫 的 服 務, 但 如 依 上 表 所 述 則 不 在 此 限 除 非 另 有 註 明, 否 則 本 手 冊 中 所 使 用 的 下 列 術 語 僅 指 以 上 所 說 明 的 PureCare Network Health Net Health Net 服 務 區 域 醫 院 主 治 醫 師 簽 約 醫 師 醫 師 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 和 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 若 您 對 PureCare Network 服 務 區 域 選 擇 PCP 或 如 何 獲 得 照 護 或 福 利 有 任 何 疑 問, 請 致 電 與 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡 由 Health Net 為 您 及 您 家 人 所 提 供 的 個 人 和 家 庭 承 保 Health Net 為 個 人 和 家 庭 提 供 以 下 醫 療 保 健 承 保 選 擇 : HMO 個 人 與 家 庭 計 畫 管 理 式 醫 療 組 織 (HMO) 計 畫 是 為 那 些 希 望 由 單 一 醫 師 按 照 可 預 計 的 費 用 為 他 們 協 調 醫 療 保 健 服 務 的 人 士 所 設 計 您 必 須 從 CommunityCare HMO 網 絡 中 選 擇 一 位 主 要 的 醫 師, 稱 為 主 治 醫 師 (PCP) 您 的 PCP 將 會 負 責 監 督 您 所 有 的 醫 療 保 健 服 務, 並 在 您 需 要 專 科 照 護 時 提 供 轉 介 / 授 權 如 果 您 選 擇 我 們 其 中 一 項 HMO 計 畫, 您 將 僅 能 使 用 隸 屬 於 Health Net CommunityCare Network 的 醫 師 或 醫 院 HSP 個 人 與 家 庭 計 畫 醫 療 保 健 服 務 (HSP) 計 畫 是 專 為 那 些 希 望 無 需 取 得 轉 介 即 能 請 任 何 簽 約 醫 師 或 醫 療 保 健 專 業 人 士 看 診 的 人 士 所 設 計 您 必 須 從 PureCare HSP 網 絡 中 選 擇 一 位 PCP, 但 您 可 隨 時 直 接 請 我 們 網 絡 中 的 任 何 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 為 您 看 診 而 無 需 取 得 轉 介 如 果 您 選 擇 我 們 其 中 一 項 HSP 計 畫, 您 將 僅 能 使 用 隸 屬 於 Health Net PureCare Network 的 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 HMO 是 否 適 合 您? 若 投 保 HMO 計 畫, 您 將 必 須 選 擇 一 位 PCP 您 的 PCP 將 會 為 您 提 供 和 4

7 協 調 醫 療 保 健 服 務 您 有 權 指 定 與 Health Net CommunityCare 網 絡 簽 約 診 所 位 於 您 住 處 附 近 以 便 您 能 夠 合 理 獲 得 醫 療 保 健 服 務, 且 願 意 接 受 您 或 您 家 人 的 任 何 PCP, 但 須 符 合 醫 師 團 體 的 規 定 若 為 兒 童, 可 指 定 小 兒 科 醫 師 擔 任 PCP 在 您 指 定 您 的 PCP 之 前,Health Net 將 會 先 為 您 指 定 一 位 有 關 如 何 選 擇 PCP 以 及 Health Net CommunityCare 服 務 區 域 簽 約 PCP 名 單 的 資 訊, 請 瀏 覽 Health Net 網 站 您 也 可 以 致 電 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 您 的 PCP 將 會 負 責 監 督 您 所 有 的 醫 療 保 健 服 務, 並 在 您 需 要 專 科 照 護 時 提 供 轉 介 / 授 權 PCP 包 括 全 科 和 家 庭 科 醫 師 內 科 醫 師 小 兒 科 醫 師 和 婦 產 科 醫 師 許 多 服 務 僅 需 要 您 支 付 固 定 的 共 付 額 若 要 取 得 醫 療 保 健 服 務, 您 僅 需 出 示 您 的 ID 卡, 並 支 付 適 用 的 共 付 額 即 可 在 您 透 過 醫 院 專 科 醫 師 或 其 他 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 接 受 任 何 照 護 或 治 療 之 前, 您 必 須 先 與 您 的 PCP 聯 絡 以 接 受 初 步 治 療 和 諮 詢, 但 婦 產 科 就 診 除 外, 詳 情 如 下 所 述 所 有 由 此 類 醫 療 服 務 提 供 者 所 建 議 的 治 療 皆 需 經 由 您 PCP 的 授 權 您 無 需 取 得 Health Net 或 其 他 任 何 人 ( 包 括 PCP) 的 事 先 授 權 (HMO) 或 預 先 證 明 (HSP), 即 可 透 過 本 公 司 網 絡 中 具 備 產 科 或 婦 科 專 業 的 醫 療 保 健 專 業 人 士 取 得 產 科 或 婦 科 照 護 不 過, 該 醫 療 保 健 專 業 人 士 可 能 必 須 遵 守 某 些 程 序, 包 括 應 取 得 某 些 服 務 的 事 先 授 權 (HMO) 或 預 先 證 明 (HSP) 應 遵 循 獲 得 事 先 核 准 的 治 療 計 畫 或 轉 介 程 序 具 備 產 科 或 婦 科 專 業 的 簽 約 醫 療 保 健 專 業 人 士 名 單 列 於 Health Net 網 站 您 也 可 以 致 電 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 請 參 閱 本 文 件 中 的 心 理 疾 病 與 藥 物 依 賴 服 務 一 節, 以 瞭 解 有 關 接 受 心 理 疾 病 與 藥 物 依 賴 照 護 方 面 的 資 訊 您 的 PCP 隸 屬 於 一 個 由 醫 療 保 健 專 業 人 士 所 組 成 的 更 大 團 體, 稱 之 為 簽 約 醫 師 團 體 若 您 需 要 專 科 醫 師 的 照 護, 您 的 PCP 將 會 把 您 轉 診 至 該 團 體 中 的 專 科 醫 師 處 HSP 是 否 適 合 您? 若 投 保 Health Net HSP, 您 將 可 直 接 請 任 何 PureCare HSP 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 為 您 看 診 您 僅 需 在 Health Net PureCare HSP 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 名 錄 中 查 詢 您 想 請 其 為 您 看 診 的 醫 療 服 務 提 供 者 並 安 排 預 約 即 可 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 接 受 特 殊 費 率 作 為 全 額 給 付, 該 費 用 稱 為 簽 約 費 率 您 的 分 攤 費 用 即 以 本 簽 約 費 率 為 依 據 HSP 計 畫 的 所 有 福 利 ( 急 診 和 緊 急 需 求 照 護 除 外 ) 皆 必 須 由 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者 提 供, 方 可 獲 得 承 保 我 們 相 信, 與 瞭 解 您 且 您 所 信 任 的 醫 師 建 立 持 續 的 關 係, 是 良 好 醫 療 保 健 方 案 中 重 要 的 一 環 這 就 是 為 什 麼 投 保 PureCare HSP 後, 您 必 須 為 您 自 己 和 每 位 家 人 選 擇 一 位 PCP 的 原 因 在 選 擇 PCP 時, 請 選 擇 位 於 您 住 處 附 近 的 簽 約 醫 師, 以 便 您 能 夠 合 理 獲 得 醫 療 保 健 服 務 有 關 如 何 選 擇 PCP 以 及 Health Net PureCare HSP 服 務 區 域 內 簽 約 醫 師 名 單 的 資 訊, 請 瀏 覽 Health Net 網 站 您 也 可 以 致 電 索 取 醫 療 服 務 提 供 者 資 訊, 或 與 您 的 Health Net 授 權 經 紀 人 聯 絡 PCP 包 括 全 科 和 家 庭 科 醫 師 內 科 醫 師 小 兒 科 醫 師 和 婦 產 科 醫 師 5

8 PureCare HSP 計 畫 中 的 一 些 承 保 費 用 需 獲 得 預 先 證 明, 未 取 得 預 先 證 明 的 罰 款 才 不 會 適 用 請 參 閱 下 一 頁 的 僅 適 用 於 HSP 計 畫 的 預 先 證 明 規 定 一 節 年 度 自 付 額 針 對 部 分 的 HMO 和 HSP 計 畫 而 言, 某 些 服 務 需 要 支 付 年 度 自 付 額, 而 該 自 付 額 將 可 計 入 自 費 額 上 限 中 請 參 閱 福 利 表 以 瞭 解 具 體 資 訊 您 為 表 中 所 述 之 服 務 所 支 付 的 承 保 費 用 金 額 必 須 達 到 年 度 自 付 額, 您 的 計 畫 才 會 開 始 給 付 福 利 在 達 到 自 付 額 後, 您 仍 需 支 付 其 他 任 何 適 用 的 共 付 額, 直 到 您 達 到 個 人 或 家 庭 自 費 額 上 限 為 止 若 您 是 有 兩 名 或 兩 名 以 上 成 員 之 家 庭 中 的 成 員, 在 任 何 一 名 成 員 達 到 其 自 付 額 或 整 個 家 庭 達 到 家 庭 自 付 額 時, 您 便 達 到 自 付 額 家 庭 自 付 額 是 個 人 自 付 額 的 兩 倍 若 您 的 計 畫 有 年 度 自 付 額, 該 自 付 額 將 不 適 用 於 HMO Plus 計 畫 或 HSP Plus 計 畫 的 牙 科 和 視 力 保 健 服 務 福 利 請 參 閱 本 透 露 表 中 的 自 選 牙 科 和 視 力 承 保 ( 適 用 於 年 滿 19 歲 以 上 者 ) 一 節 此 外, 若 您 的 計 畫 有 年 度 自 付 額,HMO Plus 計 畫 或 HSP Plus 計 畫 的 牙 科 和 視 力 保 健 服 務 福 利 共 付 額 將 不 計 入 該 自 付 額 中 自 費 額 上 限 您 或 您 家 人 為 承 保 服 務 和 用 品 所 支 付 的 共 付 額 和 自 付 額 將 可 計 入 個 人 或 家 庭 的 自 費 額 上 限 (OOPM) 中 家 庭 OOPM 等 同 於 個 人 OOPM 的 兩 倍 當 您 或 您 的 家 人 達 到 OOPM 之 後, 在 該 年 度 剩 餘 期 間, 您 將 無 需 再 為 承 保 服 務 和 用 品 支 付 額 外 的 費 用 在 家 中 某 位 成 員 達 到 個 人 OOPM 後, 其 餘 受 保 家 人 仍 需 繼 續 支 付 共 付 額 和 自 付 額, 直 到 以 下 兩 種 情 況 之 一 :(a) 由 家 人 所 支 付 的 共 付 額 和 自 付 額 累 計 達 到 家 庭 OOPM; 或 (b) 每 位 受 保 家 人 各 自 達 到 其 個 人 OOPM 您 需 負 責 支 付 不 屬 於 健 保 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 或 用 品 的 所 有 相 關 費 用 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 或 用 品 所 支 付 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 OOPM 中 HMO Plus 計 畫 或 HSP Plus 計 畫 的 牙 科 和 視 力 保 健 服 務 福 利 共 付 額 將 不 計 入 您 的 OOPM 中 請 參 閱 本 透 露 表 中 的 自 選 牙 科 和 視 力 承 保 ( 適 用 於 年 滿 19 歲 以 上 者 ) 一 節 若 為 HSP 計 畫, 因 未 按 規 定 取 得 預 先 證 明 而 支 付 的 服 務 罰 款 將 不 計 入 年 度 OOPM( 請 參 閱 下 一 頁 的 僅 適 用 於 HSP 計 畫 的 預 先 證 明 規 定 一 節 ) 為 使 家 庭 OOPM 能 夠 適 用, 您 和 您 的 家 人 必 須 以 家 庭 為 單 位 投 保 6

9 僅 適 用 於 HSP 計 畫 的 預 先 證 明 規 定 針 對 HSP 計 畫, 在 取 得 某 些 承 保 服 務 之 前, 需 先 經 過 Health Net( 醫 療 ) 或 管 理 者 ( 心 理 疾 病 或 藥 物 依 賴 ) 的 審 查 和 核 准, 這 稱 為 預 先 證 明 若 未 在 接 受 服 務 前 取 得 預 先 證 明, 您 將 因 沒 有 預 先 證 明 而 需 負 責 支 付 $250 的 罰 款 這 些 罰 款 將 不 計 入 您 的 自 費 額 上 限 中 我 們 可 能 會 不 定 期 地 更 改 需 要 預 先 證 明 的 服 務 清 單 若 我 們 進 行 任 何 此 類 變 更 ( 包 括 新 增 或 刪 除 預 先 證 明 清 單 中 的 內 容 ), 我 們 將 會 告 知 簽 約 醫 療 服 務 提 供 者, 並 將 其 公 布 在 網 站 上 預 先 證 明 不 等 同 於 福 利 判 定 這 些 服 務 或 用 品 有 些 可 能 不 屬 於 您 計 畫 的 承 保 範 圍 即 使 某 項 服 務 或 用 品 取 得 預 先 證 明, 資 格 規 定 和 福 利 限 制 仍 然 適 用 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 的 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 您 的 福 利 計 畫 詳 情 需 要 預 先 證 明 的 服 務 包 括 : 1. 住 院 1 任 何 類 型 的 機 構, 其 中 包 括 但 不 限 於 : 急 症 復 健 中 心 物 質 濫 用 治 療 機 構 安 寧 照 護 醫 院 行 為 健 康 醫 療 機 構 特 護 療 養 機 構 2. 救 護 : 非 急 診 空 中 或 地 面 救 護 服 務 3. 應 用 行 為 分 析 (ABA) 以 及 用 於 自 閉 症 和 廣 泛 性 發 展 障 礙 之 其 他 形 式 的 行 為 健 康 治 療 (BHT) 需 要 事 先 通 知, 診 斷 和 治 療 計 畫 在 前 6 個 月 需 要 預 先 證 明 ; 在 6 個 月 過 後, 持 續 醫 療 必 要 性 的 判 定 需 要 預 先 證 明 4. 軟 骨 植 入 物 5. 人 工 耳 蝸 6. 臨 床 試 驗 7. 訂 製 矯 正 裝 置 8. 皮 膚 科 住 院 程 序 皮 膚 注 射 與 移 植 磨 皮 / 化 學 換 膚 雷 射 治 療 化 學 性 去 角 質 與 電 蝕 除 毛 9. 耐 用 醫 療 器 材 : 骨 生 長 刺 激 器 持 續 正 壓 呼 吸 器 (CPAP) 訂 製 用 品 病 床 電 動 輪 椅 踏 板 車 10. 體 外 反 搏 療 法 (EECP) 11. 選 擇 性 剖 腹 產 12. 實 驗 性 / 研 究 性 服 務 和 新 技 術 13. 基 因 檢 測 14. 神 經 或 脊 椎 刺 激 器 1 伴 隨 乳 房 切 除 術 ( 包 括 乳 房 腫 瘤 切 除 術 ) 而 進 行 之 重 建 外 科 手 術 的 住 院 時 間 或 洗 腎 無 需 預 先 證 明 正 常 分 娩 後 的 前 48 小 時 住 院 剖 腹 產 後 的 前 96 小 時 住 院, 或 是 廣 泛 性 發 展 障 礙 或 自 閉 症 的 行 為 健 康 治 療 無 需 預 先 證 明 7

10 15. 職 能 和 言 語 治 療 ( 包 括 在 居 家 環 境 進 行 者 ) 16. 門 診 診 斷 程 序 : 心 導 管 檢 查 CT( 電 腦 斷 層 掃 描 ) 心 臟 超 音 波 MRA( 腦 部 磁 振 造 影 ) MRI( 磁 振 造 影 ) 心 臟 核 子 醫 學 程 序, 包 括 SPECT( 單 光 子 放 射 電 腦 斷 層 掃 描 ) PET( 正 子 掃 描 ) 睡 眠 測 試 17. 門 診 藥 物 自 我 注 射 由 醫 師 施 用 的 特 定 藥 品, 無 論 是 在 醫 師 診 所 獨 立 輸 液 中 心 門 診 外 科 手 術 中 心 門 診 洗 腎 中 心 或 門 診 醫 院 提 供 請 瀏 覽 Health Net 網 站 以 取 得 需 要 預 先 證 明 並 由 醫 師 施 用 的 藥 品 清 單 18. 門 診 物 理 治 療 和 針 灸 ( 超 過 12 次 就 診, 包 括 在 居 家 環 境 進 行 者 ) 19. 門 診 外 科 手 術 程 序, 包 括 : 背 部 外 科 手 術 減 重 手 術 眼 瞼 成 形 術 縮 胸 和 隆 胸 手 術 切 除 腹 部 大 腿 髖 部 腿 部 臀 部 上 臂 手 臂 手 掌 頦 下 脂 肪 墊 及 其 他 部 位 的 贅 皮 和 皮 下 組 織 ( 包 括 脂 肪 切 除 術 ) 抽 脂 術 男 性 女 乳 症 所 需 的 乳 房 切 除 術 正 顎 手 術 ( 包 括 顳 下 顎 關 節 (TMJ) 治 療 ) 耳 郭 整 形 術 脂 膜 切 除 術 隆 鼻 鼻 中 隔 成 形 術 全 關 節 置 換 術 ( 髖 部 膝 部 肩 部 ) 靜 脈 曲 張 治 療 懸 壅 垂 顎 咽 整 形 術 (UPPP) 和 雷 射 輔 助 UPPP 唇 紅 緣 切 除 術 伴 隨 粘 膜 徒 前 術 前 庭 成 形 術 腰 椎 棘 突 間 支 架 (X-Stop) 醫 療 所 必 需 並 且 是 唇 顎 裂 程 序 之 重 建 外 科 手 術 必 要 部 分 的 牙 科 或 齒 列 矯 正 服 務 唇 顎 裂 包 括 顎 裂 唇 裂 或 其 他 與 唇 顎 裂 相 關 的 顱 面 畸 形 20. 帳 單 費 用 超 過 $2,500 的 義 肢 用 品 21. 放 射 治 療 22. 移 植 相 關 服 務 23. 變 性 服 務 腭 裂 重 建, 包 括 牙 科 與 齒 列 矯 正 服 務 8

11 及 時 取 得 非 急 診 醫 療 保 健 服 務 California Department of Managed Health Care (DMHC) 新 制 定 的 法 律 ( 第 28 篇 第 節 ) 規 定, 健 保 計 畫 必 須 讓 會 員 能 及 時 取 得 非 急 診 醫 療 保 健 服 務 您 可 致 電 封 底 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 聯 絡, 取 得 檢 傷 分 類 或 篩 檢 服 務, 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 Health Net 會 及 時 提 供 取 得 承 保 醫 療 保 健 服 務 的 管 道 若 需 進 一 步 資 訊, 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 HMO 或 HSP 的 計 畫 合 約 與 EOC, 或 致 電 封 底 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡 自 選 牙 科 和 視 力 承 保 ( 適 用 於 年 滿 19 歲 以 上 者 ) 2 Health Net 個 人 與 家 庭 計 畫 包 括 為 未 滿 19 歲 的 人 士 所 提 供 的 兒 童 牙 科 和 視 力 承 保 Health Net HMO Plus 計 畫 及 Health Net HSP Plus 計 畫 為 年 滿 19 歲 以 上 者 提 供 自 選 牙 科 和 視 力 承 保 Health Net Plus( 升 級 ) 計 畫 是 指 包 含 Health Net 牙 科 和 視 力 承 保 的 Health Net HMO 或 HSP 計 畫 Plus( 升 級 ) 是 指 加 保 自 選 承 保 若 需 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 透 露 表 後 面 所 提 供 的 Plus 計 畫 資 訊 與 您 的 Health Net 授 權 代 理 人 聯 絡 或 致 電 與 Health Net 的 個 人 與 家 庭 計 畫 部 聯 絡 2 由 Health Net of California, Inc. 所 提 供 的 牙 科 和 視 力 福 利 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 所 管 理 的 牙 科 福 利 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 牙 科 計 畫, 與 Health Net of California, Inc. 並 無 關 聯 Health Net 與 EyeMed Vision Care, LLC ( 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 ) 簽 約 以 提 供 和 管 理 視 力 福 利 EyeMed Vision Care, LLC 與 Health Net of California, Inc. 並 無 關 聯 9

12 計 畫 概 要 Health Net Platinum 90 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 郡 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 終 身 無 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 和 用 品 所 支 付 的 費 用 將 不 計 入 個 人 $4,000/ 家 庭 $8,000 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 1 $20 1 專 科 醫 師 看 診 $40 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 2 $20 1, 3 預 防 保 健 服 務 $0 X 光 及 診 斷 造 影 $40 化 驗 檢 測 $20 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) $150 復 健 與 康 復 治 療 $20 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 機 構 $250/ 醫 師 $40 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 機 構 : 每 天 $250, 最 多 5 天 醫 師 :$40 4 特 護 療 養 每 天 $150, 最 多 5 天 5 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) $150 緊 急 醫 療 $40 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $150 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 機 構 : 每 天 $250, 最 多 5 天 醫 師 / 外 科 醫 師 :$40 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$20 門 診 以 外 的 服 務 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) $20 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 10% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 10%, 每 份 處 方 最 多 $250 8, 9, 10, 11 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $5 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $25 10

13 福 利 說 明 會 員 責 任 1 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 12 10%, 每 份 處 方 最 多 $ 兒 童 牙 科 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0 兒 童 視 力 14 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 11基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 2 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 3 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 器 材 4 每 次 住 院 將 僅 需 支 付 一 次 住 院 醫 師 / 外 科 醫 師 服 務 共 付 額 將 會 在 收 取 住 院 機 構 服 務 共 付 額 之 時 向 您 收 取 住 院 醫 師 / 外 科 醫 師 服 務 共 付 額 在 醫 院 連 續 住 院 的 前 5 天 過 後, 您 將 無 需 再 支 付 額 外 的 共 付 額 5 在 特 護 療 養 機 構 連 續 住 院 的 前 5 天 過 後, 您 將 無 需 再 支 付 額 外 的 共 付 額 6 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 12 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 得 承 保 13 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 14 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 11

14 計 畫 概 要 Health Net Gold 80 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 郡 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 1 終 身 無 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 和 用 品 所 支 付 的 費 用 將 不 計 入 個 人 $6,200/ 家 庭 $12,400 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 1 $35 1 專 科 醫 師 看 診 $55 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 2 $35 1, 3 預 防 保 健 服 務 $0 X 光 及 診 斷 造 影 $50 化 驗 檢 測 $35 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) $250 復 健 與 康 復 治 療 $35 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 機 構 $600/ 醫 師 $55 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 機 構 : 每 天 $600, 最 多 5 天 醫 師 / 外 科 醫 師 :$55 4 特 護 療 養 每 天 $300, 最 多 5 天 5 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250/ 醫 師 $0 緊 急 醫 療 $60 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $250 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 機 構 : 每 天 $600, 最 多 5 天 醫 師 / 外 科 醫 師 :$55 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$35 門 診 以 外 的 服 務 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) $30 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 最 多 $250 8, 9, 10, 11 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $50 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 12

15 福 利 說 明 會 員 責 任 1 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 12 20%, 每 份 處 方 最 多 $ 兒 童 牙 科 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0 兒 童 視 力 14 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 2 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 3 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 12 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 得 承 保 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 13 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 器 材 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 4 每 次 住 院 將 僅 需 支 付 一 次 住 院 醫 師 / 外 科 醫 師 服 務 共 付 額 將 會 在 收 取 14 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 住 院 機 構 服 務 共 付 額 之 時 向 您 收 取 住 院 醫 師 / 外 科 醫 師 服 務 共 付 額 在 Health Net 與 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 醫 院 連 續 住 院 的 前 5 天 過 後, 您 將 無 需 再 支 付 額 外 的 共 付 額 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 5 在 特 護 療 養 機 構 連 續 住 院 的 前 5 天 過 後, 您 將 無 需 再 支 付 額 外 的 共 付 額 6 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 11基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 13

16 計 畫 概 要 Health Net Silver 70 HMO CommunityCare HMO 在 Los Angeles Orange 和 San Diego 郡 以 及 Kern Riverside 和 San Bernardino 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 終 身 無 上 限 除 非 另 有 註 明, 否 則 需 繳 納 自 付 額 才 能 獲 得 福 利 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 1 個 人 $2,250/ 家 庭 $4,500 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 與 用 品 所 支 付 個 人 $6,250/ 家 庭 $12,500 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 $45( 免 自 付 額 ) 門 診 共 付 額 2 專 科 醫 師 看 診 2 $45( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 3 $45( 免 自 付 額 ) 2, 4 預 防 保 健 服 務 $0( 免 自 付 額 ) X 光 及 診 斷 造 影 $65( 免 自 付 額 ) 化 驗 檢 測 $35( 免 自 付 額 ) 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) $250( 免 自 付 額 ) 復 健 與 康 復 治 療 $45( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 20%( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 20% 特 護 療 養 20% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250/ 醫 師 $50 緊 急 醫 療 $90( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $250 5 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 20% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$45( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 的 服 務 :$0( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) $45( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20%( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0( 免 除 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 6 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 最 多 $250( 達 到 處 方 藥 自 付 額 後 ) 7, 8, 9, 10, 11 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $250/ 家 庭 $500 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $15( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $50 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 14

17 福 利 說 明 會 員 責 任 1 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 12 20%, 每 份 處 方 最 多 $250( 達 到 處 方 藥 自 付 額 後 ) 13 兒 童 牙 科 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0( 免 自 付 額 ) 兒 童 視 力 14 例 行 眼 睛 檢 查 $0( 免 自 付 額 ) 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 年 度 自 付 額 適 用 於 本 計 畫 的 部 分 服 務 和 用 品, 您 必 須 先 達 到 年 度 自 付 11 基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 額, 這 些 服 務 和 用 品 才 可 獲 得 承 保 此 類 服 務 和 用 品 僅 有 在 承 保 費 用 超 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 過 自 付 額 時 才 可 獲 得 承 保 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 2 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 3 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 4 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 12 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 得 承 保 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 13 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 器 材 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 5 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 14 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 6 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 Health Net 與 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 7 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 8 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 9 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 於 大 多 數 的 普 通 牌 藥 品 和 低 價 位 的 首 選 處 方 藥 針 對 其 他 所 有 處 方 藥, 您 必 須 先 支 付 處 方 藥 自 付 額 ( 每 年 度 ), 而 後 Health Net 才 會 開 始 給 付 若 您 是 有 兩 名 或 兩 名 以 上 成 員 之 家 庭 中 的 成 員, 在 任 何 一 名 成 員 達 到 其 處 方 藥 自 付 額 或 整 個 家 庭 達 到 家 庭 處 方 藥 自 付 額 時, 您 便 達 到 處 方 藥 自 付 額 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 於 治 療 氣 喘 用 的 尖 峰 呼 氣 流 速 計 吸 入 輔 助 器 透 過 簽 約 藥 房 配 發 的 糖 尿 病 用 品 和 器 材, 以 及 預 防 保 健 藥 品 和 女 性 避 孕 藥 處 方 藥 承 保 費 用 是 指 Health Net 特 約 藥 房 費 率 或 承 保 處 方 藥 的 藥 房 零 售 價 格, 以 兩 者 中 金 額 較 低 者 為 準 10 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 15

18 計 畫 概 要 Health Net Platinum 90 HSP PureCare HSP 在 Kings Los Angeles Madera Orange Sacramento San Diego 和 Yolo 郡 以 及 El Dorado Fresno Kern Nevada Placer Riverside San Bernardino 和 Santa Clara 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 1 終 身 無 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 與 用 品 所 支 個 人 $4,000/ 家 庭 $8,000 付 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 2 $20 2 專 科 醫 師 看 診 $40 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 3 $20 2, 4 預 防 保 健 服 務 $0 X 光 及 診 斷 造 影 $40 化 驗 檢 測 $20 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) 10% 復 健 與 康 復 治 療 $20 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 10% 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 10% 特 護 療 養 10% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $150/ 醫 師 10% 緊 急 醫 療 $40 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $150 5 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 10% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$20 門 診 以 外 的 服 務 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) 10% 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 10% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 6 ( 胰 島 素 除 外 ) 10%, 每 份 處 方 最 多 $250 7, 8, 9, 10 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $5 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $25 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 11 10%, 每 份 處 方 最 多 $250 16

19 福 利 說 明 會 員 責 任 兒 童 牙 科 12 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0 兒 童 視 力 13 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 某 些 服 務 需 要 Health Net 的 預 先 證 明 若 無 預 先 證 明, 則 需 額 外 繳 納 10 基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 $250 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 2 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 3 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 4 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 11 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 得 承 保 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 12 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit 器 材 Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 5 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 6 13 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 兒 童 視 力 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 7 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 8 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 9 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 17

20 計 畫 概 要 Health Net Gold 80 HSP PureCare HSP 在 Kings Los Angeles Madera Orange Sacramento San Diego 和 Yolo 郡 以 及 El Dorado Fresno Kern Nevada Placer Riverside San Bernardino 和 Santa Clara 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 1 終 身 無 上 限 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 無 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 與 用 品 所 支 個 人 $6,200/ 家 庭 $12,400 付 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 2 $35 2 專 科 醫 師 看 診 $55 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 3 $35 2, 4 預 防 保 健 服 務 $0 X 光 及 診 斷 造 影 $50 化 驗 檢 測 $35 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) 20% 復 健 與 康 復 治 療 $35 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 20% 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 20% 特 護 療 養 20% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250/ 醫 師 20% 緊 急 醫 療 $60 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $250 5 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 20% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$35 門 診 以 外 的 服 務 :$0 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) 20% 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20% 安 寧 照 護 服 務 $0 自 行 注 射 藥 品 6 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 最 多 $250 7, 8, 9, 10 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $15 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $50 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 11 20%, 每 份 處 方 最 多 $250 18

21 福 利 說 明 會 員 責 任 兒 童 牙 科 12 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0 兒 童 視 力 13 例 行 眼 睛 檢 查 $0 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 某 些 服 務 需 要 Health Net 的 預 先 證 明 若 無 預 先 證 明, 則 需 額 外 繳 納 10 基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 $250 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 2 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 3 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 4 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 11 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 得 承 保 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 12 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit 器 材 Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 5 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 6 13 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 兒 童 視 力 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 7 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 8 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 9 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 19

22 計 畫 概 要 Health Net Silver 70 HSP PureCare HSP 在 Kings Los Angeles Madera Orange Sacramento San Diego 和 Yolo 郡 以 及 El Dorado Fresno Kern Nevada Placer Riverside San Bernardino 和 Santa Clara 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 1 終 身 無 上 限 如 有 註 明, 需 繳 納 自 付 額 才 能 獲 得 福 利 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 2 個 人 $2,250/ 家 庭 $4,500 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 與 用 品 所 支 個 人 $6,250/ 家 庭 $12,500 付 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 $45( 免 自 付 額 ) 3 專 科 醫 師 看 診 $70( 免 自 付 額 ) 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 4 $45( 免 自 付 額 ) 3, 5 預 防 保 健 服 務 $0( 免 自 付 額 ) X 光 及 診 斷 造 影 $65( 免 自 付 額 ) 化 驗 檢 測 $35( 免 自 付 額 ) 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) $250( 免 自 付 額 ) 復 健 與 康 復 治 療 $45( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 20%( 免 自 付 額 ) 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 20% 特 護 療 養 20% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 機 構 $250/ 醫 師 $50 緊 急 醫 療 $90( 免 自 付 額 ) 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) $250 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 20% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$45( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 的 服 務 :$0( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) $45( 免 自 付 額 ) 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 20%( 免 自 付 額 ) 安 寧 照 護 服 務 $0( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 20%, 每 份 處 方 最 多 $250( 處 方 藥 自 付 額 適 用 ) 8,9,10,11,12 處 方 藥 承 保 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $250/ 家 庭 $500 層 級 I( 大 多 數 普 通 牌 藥 品 及 低 價 位 首 選 品 牌 藥 品 ) $15( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 II( 非 首 選 普 通 牌 藥 品 及 首 選 品 牌 藥 品 ) $50( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 III( 僅 限 非 首 選 品 牌 藥 品 ) $70( 免 處 方 藥 自 付 額 ) 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 13 20%, 每 份 處 方 最 多 $250( 處 方 藥 自 付 額 適 用 ) 20

23 福 利 說 明 會 員 責 任 1,2 兒 童 牙 科 14 診 斷 與 預 防 保 健 服 務 $0( 免 自 付 額 ) 兒 童 視 力 15 例 行 眼 睛 檢 查 $0( 免 自 付 額 ) 眼 鏡 ( 限 制 適 用 ) 每 年 1 副 ( 免 自 付 額 ) 本 文 件 是 福 利 摘 要, 並 未 包 含 所 有 服 務 限 制 或 排 除 項 目 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC, 以 瞭 解 承 保 條 款 與 條 件 1 某 些 服 務 需 要 Health Net 的 預 先 證 明 若 無 預 先 證 明, 則 需 額 外 繳 納 $250 請 參 閱 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 2 年 度 自 付 額 適 用 於 本 計 畫 的 部 分 服 務 和 用 品 ( 包 括 處 方 藥 ), 您 必 須 先 達 到 年 度 自 付 額, 這 些 服 務 和 用 品 才 可 獲 得 承 保 此 類 服 務 和 用 品 僅 有 在 承 保 費 用 超 過 自 付 額 時 才 可 獲 得 承 保 除 非 另 有 註 明, 否 則 年 度 自 付 額 適 用 3 產 前 產 後 及 新 生 兒 預 防 保 健 門 診 ( 包 括 孕 前 看 診 ) 均 全 額 承 保 請 參 閱 預 防 保 健 服 務 的 共 付 額 清 單 如 果 門 診 的 主 要 目 的 與 預 防 保 健 服 務 無 關, 或 者 如 果 在 同 一 次 門 診 期 間 接 受 了 其 他 的 非 預 防 保 健 服 務, 共 付 額 將 適 用 於 非 預 防 保 健 服 務 4 包 括 針 灸 看 診 物 理 職 能 與 言 語 治 療 看 診 以 及 其 他 非 由 主 治 醫 師 或 專 科 醫 師 所 提 供 的 門 診 或 未 列 於 其 他 福 利 類 別 中 的 門 診 服 務 脊 椎 推 拿 治 療 服 務 不 屬 於 承 保 範 圍 針 灸 服 務 是 由 Health Net 提 供 Health Net 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽 約, 以 提 供 優 質 且 平 價 的 針 灸 承 保 5 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 準 則 疾 病 控 制 與 預 防 中 心 (CDC) 所 採 納 的 免 疫 接 種 諮 詢 委 員 會 (ACIP) 準 則, 以 及 獲 得 健 康 資 源 與 服 務 管 理 局 (HRSA) 所 支 持 的 嬰 兒 兒 童 青 少 年 及 婦 女 預 防 醫 療 保 健 準 則, 遵 循 醫 囑 所 提 供 的 兒 童 與 成 人 預 防 保 健 服 務 均 屬 於 承 保 範 圍 預 防 保 健 服 務 包 括 但 不 限 於 : 定 期 健 康 評 估 免 疫 接 種 診 斷 預 防 程 序 ( 包 括 懷 孕 預 防 保 健 服 務 ) 及 視 力 和 聽 力 預 防 篩 檢 檢 查 獲 得 Food and Drug Administration (FDA) 核 准 的 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢, 以 及 獲 得 FDA 核 准 的 任 何 子 宮 頸 癌 篩 檢 檢 測 每 次 孕 期 承 保 一 個 吸 奶 器 及 使 用 吸 奶 器 時 所 需 的 用 品, 會 員 無 需 付 費 我 們 將 會 判 斷 您 所 需 的 器 材 類 型, 並 決 定 是 否 應 租 借 亦 或 購 買 器 材 以 及 應 由 哪 個 供 應 商 提 供 該 器 材 6 福 利 係 由 MHN Services 管 理,MHN Services 是 隸 屬 於 Health Net 的 行 為 健 康 管 理 服 務 公 司, 提 供 行 為 健 康 服 務 7 自 我 注 射 藥 品 ( 胰 島 素 除 外 ) 屬 於 專 科 藥 品, 必 須 透 過 特 約 專 科 藥 房 供 應 商 處 取 得 專 科 藥 品 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 8 口 服 抗 癌 藥 品 的 共 付 額 上 限 為 $200, 每 份 處 方 最 多 30 天 藥 量 9 如 果 藥 房 的 零 售 價 格 低 於 適 用 的 共 付 額, 則 您 將 僅 需 支 付 藥 房 的 零 售 價 格 10 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 於 層 級 I 處 方 藥 針 對 其 他 所 有 處 方 藥, 您 必 須 先 支 付 處 方 藥 自 付 額 ( 每 年 度 ), 而 後 Health Net 才 會 開 始 給 付 若 您 是 有 兩 名 或 兩 名 以 上 成 員 之 家 庭 中 的 成 員, 在 任 何 一 名 成 員 達 到 其 處 方 藥 自 付 額 或 整 個 家 庭 達 到 家 庭 處 方 藥 自 付 額 時, 您 便 達 到 處 方 藥 自 付 額 處 方 藥 自 付 額 不 適 用 於 治 療 氣 喘 用 的 尖 峰 呼 氣 流 速 計 吸 入 輔 助 器 透 過 簽 約 藥 房 配 發 的 糖 尿 病 藥 品 和 器 材, 以 及 預 防 保 健 藥 品 和 女 性 避 孕 藥 處 方 藥 承 保 費 用 是 指 Health Net 特 約 藥 房 費 率 或 承 保 處 方 藥 的 藥 房 零 售 價 格, 以 兩 者 中 金 額 較 低 者 為 準 11 獲 得 Food and Drug Administration 核 准 的 預 防 保 健 藥 品 ( 包 括 戒 煙 藥 品 ) 以 及 女 性 避 孕 藥 品 屬 於 承 保 範 圍, 會 員 無 需 付 費 預 防 保 健 藥 品 是 指 由 醫 師 所 開 立 且 根 據 美 國 預 防 保 健 服 務 工 作 小 組 A 級 與 B 級 建 議 用 於 預 防 保 健 用 途 的 非 處 方 藥 或 處 方 藥 承 保 的 避 孕 藥 是 指 獲 得 FDA 核 准 的 女 用 避 孕 藥, 其 中 包 括 非 處 方 避 孕 藥 或 僅 有 持 有 處 方 才 能 取 得 的 避 孕 藥 若 配 發 的 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 是 品 牌 藥 品, 而 市 面 上 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 您 將 需 支 付 普 通 牌 藥 品 與 品 牌 藥 品 之 間 的 費 用 差 額 但 如 果 品 牌 預 防 保 健 藥 品 或 女 用 避 孕 藥 為 醫 療 所 必 需 且 醫 師 有 取 得 Health Net 的 事 先 授 權, 則 品 牌 藥 品 的 配 發 將 為 免 費 陰 道 避 孕 裝 置 口 服 經 皮 避 孕 劑 和 緊 急 避 孕 藥 屬 於 處 方 藥 福 利 的 承 保 範 圍 子 宮 內 避 孕 器 (IUD) 植 入 型 和 注 射 式 避 孕 劑 屬 於 醫 療 福 利 的 承 保 範 圍 ( 需 由 醫 師 施 用 ) 12 基 本 處 方 藥 清 單 是 獲 得 核 准 且 適 用 於 各 種 疾 病 和 病 況 的 承 保 藥 物 清 單 本 清 單 是 由 Health Net 備 製 並 分 發 給 Health Net 的 特 約 醫 師 和 簽 約 藥 房 清 單 上 的 部 分 藥 品 可 能 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 ( 原 稱 為 非 處 方 一 覽 表 藥 品 ) 若 不 屬 於 承 保 排 除 或 限 制 項 目 則 屬 於 承 保 範 圍 有 些 未 列 於 清 單 上 的 藥 品 確 實 需 要 Health Net 的 事 先 授 權 若 會 員 的 醫 師 證 明 了 醫 療 必 要 性,Health Net 將 會 按 照 層 級 III 共 付 額 核 准 未 列 於 清 單 中 的 藥 品 我 們 將 會 儘 快 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 緊 急 授 權 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 授 權 申 請 以 及 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 任 何 額 外 必 要 資 訊 後 的 24 小 時 我 們 將 會 視 會 員 病 況 性 質 的 適 切 性 和 醫 療 必 要 性 及 時 處 理 由 醫 師 所 提 出 的 例 行 申 請, 最 遲 不 超 過 Health Net 收 到 Health Net 為 作 出 判 決 而 在 合 理 範 圍 內 所 索 取 之 必 要 資 訊 後 的 72 小 時 如 欲 取 得 基 本 處 方 藥 清 單, 請 致 電 Health Net 會 員 卡 背 面 所 列 的 電 話 號 碼 與 Health Net 的 客 戶 聯 絡 中 心 聯 絡, 或 請 瀏 覽 本 公 司 的 網 站 如 有 藥 效 相 當 的 普 通 牌 藥 品, 則 將 配 發 普 通 牌 藥 品 在 確 定 藥 品 為 醫 療 所 必 需 後,Health Net 將 會 按 照 層 級 II 層 級 III 或 層 級 IV( 專 科 藥 品 ) 共 付 額 承 保 有 藥 效 相 當 之 普 通 牌 藥 品 的 品 牌 藥 品 ( 包 括 專 科 藥 品 ) 13 層 級 IV 藥 品 ( 專 科 藥 品 ) 在 基 本 處 方 藥 清 單 中 以 SP 加 以 標 記, 需 要 Health Net 的 事 先 授 權, 且 可 能 需 要 透 過 專 科 藥 房 供 應 商 配 發 方 可 獲 得 承 保 14 兒 童 牙 科 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 並 由 Dental Benefit Providers of California, Inc. (DBP) 管 理 DBP 是 一 項 California 持 照 專 業 牙 科 計 畫, 與 Health Net 並 無 關 聯 還 有 其 他 兒 童 牙 科 福 利 屬 於 承 保 範 圍 請 參 閱 個 人 與 家 庭 計 畫 合 約 與 EOC 以 瞭 解 詳 情 15 兒 童 視 力 服 務 福 利 是 由 Health Net of California, Inc. 提 供 Health Net 與 視 力 保 健 服 務 提 供 者 團 體 EyeMed Vision Care, LLC 簽 約, 以 管 理 兒 童 視 力 保 健 服 務 福 利 21

24 計 畫 概 要 Health Net Bronze 60 HSP PureCare HSP 在 Kings Los Angeles Madera Orange Sacramento San Diego 和 Yolo 郡 以 及 El Dorado Fresno Kern Nevada Placer Riverside San Bernardino 和 Santa Clara 郡 的 部 分 地 區 提 供 本 一 覽 表 旨 在 用 於 協 助 您 比 較 承 保 福 利, 且 僅 為 摘 要 說 明 您 應 查 閱 計 畫 合 約 及 承 保 範 圍 證 明 (EOC) 以 瞭 解 有 關 承 保 福 利 及 限 制 項 目 的 詳 細 說 明 下 列 共 付 額 是 您 在 接 受 承 保 服 務 時 需 支 付 的 費 用 共 付 額 可 以 是 固 定 金 額 或 Health Net 支 付 該 服 務 或 用 品 費 用 的 百 分 比, 共 付 額 是 由 Health Net 與 特 約 醫 療 服 務 提 供 者 事 前 所 議 定 固 定 金 額 的 共 付 額 應 在 提 供 服 務 之 時 繳 納 百 分 比 的 共 付 額 通 常 在 接 受 完 服 務 後 才 收 費 福 利 說 明 會 員 責 任 1 終 身 無 上 限 如 有 註 明, 需 繳 納 自 付 額 才 能 獲 得 福 利 計 畫 上 限 年 度 自 付 額 2 個 人 $6,000/ 家 庭 $12,000 自 費 額 上 限 ( 包 括 年 度 自 付 額 您 為 不 屬 於 本 計 畫 承 保 範 圍 之 服 務 與 用 品 所 支 個 人 $6,500/ 家 庭 $13,000 付 的 費 用 將 不 計 入 此 年 度 自 費 額 上 限 中 ) 專 業 服 務 門 診 共 付 額 3 3 專 科 醫 師 看 診 其 他 執 業 人 員 門 診 ( 包 括 醫 療 所 必 需 的 的 針 灸 ) 5 預 防 保 健 服 務 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 3, 5 $0( 免 自 付 額 ) X 光 及 診 斷 造 影 100% 化 驗 檢 測 $40( 免 自 付 額 ) 造 影 (CT/PET 掃 描 MRI) 100% 第 1 3 次 看 診 :$70( 免 自 付 額 ) 4 / 第 4 次 看 診 開 始 :$70( 自 付 額 適 用 ) 第 1 3 次 看 診 :$90( 免 自 付 額 ) 4 / 第 4 次 看 診 開 始 :$90( 自 付 額 適 用 ) 第 1 3 次 看 診 :$70( 免 自 付 額 ) 4 / 第 4 次 看 診 開 始 :$70( 自 付 額 適 用 ) 復 健 與 康 復 治 療 $70( 免 自 付 額 ) 門 診 服 務 門 診 外 科 手 術 ( 包 括 機 構 費 用 及 醫 師 / 外 科 醫 師 費 用 ) 100% 醫 院 服 務 住 院 ( 包 括 孕 婦 和 接 生 照 護 ) 100% 特 護 療 養 100% 急 診 服 務 急 診 室 服 務 ( 若 住 院 則 免 共 付 額 ) 100% 緊 急 醫 療 第 1 3 次 看 診 :$120( 免 自 付 額 ) 4 / 第 4 次 看 診 開 始 :$120( 自 付 額 適 用 ) 救 護 服 務 ( 地 面 與 空 中 ) 100% 6 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 服 務 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 住 院 ) 100% 心 理 / 行 為 健 康 / 物 質 使 用 障 礙 ( 門 診 ) 門 診 :$70( 免 自 付 額 ) 門 診 以 外 的 服 務 :0%( 免 自 付 額 ) 居 家 醫 療 保 健 服 務 ( 每 年 度 限 100 次 訪 視 ) 100% 其 他 服 務 耐 用 醫 療 器 材 100% 安 寧 照 護 服 務 $0( 免 自 付 額 ) 自 行 注 射 藥 品 7 ( 胰 島 素 除 外 ) 100%, 每 份 處 方 最 多 $500( 處 方 藥 自 付 額 適 用 ) 8,9,10,11,12,13 處 方 藥 承 保 處 方 藥 ( 透 過 簽 約 藥 房 取 得 最 多 30 天 藥 量 ) 處 方 藥 年 度 自 付 額 個 人 $500/ 家 庭 $1,000 22