臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置重要日程表日期星期工作項目 104 年 5 月 4 日一上網公告英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置計畫及報名表 ( 供下載 ) 104 年 7 月 6 日 (9:00~12:00) 一英文資賦優異班學生入班鑑定說明

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寮邹
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1 臺北市政府教育局 104 年 5 月 1 日北市教特字第號函核備臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置計畫地址 : 臺北市內湖區康寧路三段 220 號電話 :( 02) 轉 702 傳真 :(02) 網址 : 臺北市立南湖高級中學編印

2 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置重要日程表日期星期工作項目 104 年 5 月 4 日一上網公告英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置計畫及報名表 ( 供下載 ) 104 年 7 月 6 日 (9:00~12:00) 一英文資賦優異班學生入班鑑定說明會 104 年 7 月 6 日 (9:00~16:00) 一 104 年 7 月 7 日 (9:00~12:00) 二受理報名 104 年 7 年 8 日 (17:00 前 ) 三公布書面審查結果 104 年 7 月 10 日五公布試場分配表 104 年 7 月 11 日 (8:20~10:00) 104 年 7 月 16 日 (12:00 前 ) 104 年 7 月 17 日 (9:10~11:10) 104 年 7 月 17 日 (17:00 前 ) 104 年 7 月 20 日 (8:30~16:00) 104 年 7 月 27 日 (14:00 前 ) 104 年 7 月 27 日 (14:00~16:00) 六四五五一一一初選測驗 ( 外語文性向測驗 ) 備註 : 國中教育會考英語科測驗成績未達 PR97 者, 需參加外語文性向測驗公告初選通過名單公布複選試場分配表複選第一階段評量公告複選第一階段通過名單複選第二階段評量公告錄取名單受理成績複查

3 目錄臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置計畫... 1 附件 1 臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查基準說明... 5 附件 2 全國國民中學資優資源班一覽表... 9 附件 3 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定報名表附件 4 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定觀察推薦表附件 5 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定評量證附件 6 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表附件 7 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定放棄安置同意書... 15

4 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定安置計畫一依據 ( 一 ) 特殊教育法及特殊教育法施行細則 ( 二 ) 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法 ( 三 ) 臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置工作實施計畫二目的 ( 一 ) 發掘英文學科性向資優學生, 提供優質學習環境及充分發展的學習機會 ( 二 ) 加強學術人才培育向下紮根之工作, 以厚植學術人才培育的基礎三實施對象及安置入班人數 ( 一 ) 實施對象 :104 學年度本校高一學生 ( 二 ) 安置入班人數 : 正取 30 名, 列備取 5 名 ; 未達入班標準者, 得不足額錄取正取遇有缺額, 得由備取依序遞補之, 惟遞補後不得超過 30 人四報名辦法 ( 一 ) 報名資格 : 本校 104 學年度高一學生, 具備下列條件之一, 並經專家學者指導教師或家長觀察推薦者 1. 符合臺北市 104 學年度高級中學學術性向資優學生入班鑑定安置書面審查基準說明 ( 如附件 1), 並具相關證明文件 (1) 國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性英語文學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) (2) 國中階段或近三年內參加學術研究單位長期輔導之英語文學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢具證明文件 (3) 國中階段或近三年內參與英語文學科獨立研究成果優異, 並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 2. 國中教育會考 ( 以下簡稱會考 ) 英語科測驗成績達 B++ 以上 ( 英語科會考成績未達百分等級 97 以上須另參加外語文性向測驗, 測驗成績須達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者可進行複試 ; 會考百分等級另詳本校公告 ) 3. 國中階段就讀主管機關核定與設班類別相關領域之資優資源班 ( 如附件 2), 或經各縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定通過與設班類別相關之資優學生, 並檢具證明文件 ( 英語科會考成績未達百分等級 97 以上者, 須另參加外語文性向測驗, 測驗成績須達平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上者可進行複試 ; 會考百分等級另詳本校公告 ) ( 二 ) 報名方式 : 一律採現場報名, 通訊報名恕不受理 1

5 ( 三 ) 說明會時間 :104 年 7 月 6 日 ( 星期一 )9:00~12:00 說明會地點 : 本校 2 樓學生活動中心 ( 四 ) 報名時間 :104 年 7 月 6 日 ( 星期一 )9:00~16:00;104 年 7 月 7 日 ( 星期二 )9:00~12:00 報名地點 :104 年 7 月 6 日 ( 星期一 )9:00~12:00 於本校 2 樓兩百人視聽教室受理報名,104 年 7 月 6 日 ( 星期一 )12:00~16:00 以及 104 年 7 月 7 日 ( 星期二 )9:00~12:00 於本校輔導室特教組受理報名 ( 五 ) 報名費用及繳交方式 : 報名時請現場繳交報名費 500 元 ( 低收入戶子女中低收入戶子女或直系血親尊親屬支領失業給付者, 檢附證明文件得免收報名費用 ) ( 六 ) 報名所需相關文件 : 請將下列資料依序排列繳交 1. 報名表 ( 附件 3): 填寫鑑定報名表, 貼妥學生最近 3 個月內之 2 吋正面半身脫帽證照用彩色相片 1 張, 背面以正楷書寫姓名和身分證統一編號 2. 觀察推薦表 ( 附件 4): 請國中階段專家學者指導教師或家長填寫 3. 評量證 ( 附件 5): 填寫評量證基本資料, 貼妥學生最近 3 個月內之 2 吋正面半身脫帽證照用彩色相片 1 張, 背面以正楷書寫姓名和身分證統一編號, 須與報名表照片同一樣式 4. 報名費新臺幣 500 元整 * 低收入戶子女中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者, 應檢附區公所核發之低收入戶證明或中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本, 免收報名費, 並請檢附下列相關證明文件 (1) 低收入戶子女中低收入戶子女 : 應檢附區公所核發之低收入戶證明或中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本 (2) 直系血親尊親屬支領失業給付者 : 應檢附公立就業服務機構核發之失業認定失業給付申請書給付收據及戶口名簿影本 ( 證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準 ) ( 七 ) 凡申請特殊應考服務學生請於報名時提出臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表 ( 附件 6) 五鑑定方式 ( 一 ) 書面審查方式 1. 依照臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查基準說明及臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置參考獎項對照表 ( 如附件 1) 辦理以書面審查為主, 由本校鑑輔工作小組進行初審, 提報臺北市政府特殊教育學生鑑定及就學會 ( 以下簡稱臺北市鑑輔會 ) 召開書面審查會議審議 2

6 2. 書面審查結果公告時間 :104 年 7 月 8 日 ( 星期三 )17:00 前 ( 二 ) 測驗方式 1. 初選階段 (1) 初選工具及通過標準初選工具通過標準備註國中教育會考外語文性向測驗 (2) 評量時間及內容英語科測驗成績達百分等級 97( 含 ) 以上性向測驗得分達平均數正 2 個標準差或百分等級 97( 含 ) 以上 1. 二種初選測驗, 擇一通過初選標準即可進入複選階段 2. 國中教育會考英語科測驗成績達百分等級 97( 含 ) 以上者, 需檢附相關證明成績單, 得免參加外語文性向測驗, 直接進入複選第一階段 ; 另未達百分等級 97( 含 ) 以上者需參加外語文性向測驗 104 年 7 月 11 日 ( 星期六 ) 地點備註 8:20~8:30 預備 8:30~8:40 測驗說明 8:40~10:00 外語文性向測驗南湖高中 104 年 7 月 10 日 ( 星期五 ) 於本校網站公告初選評量試場 (3) 結果公告 :104 年 7 月 16 日 ( 星期四 )12:00 前公告通過初選名單於本校網頁 2. 複選 : 分兩階段實施 (1) 評量時間及內容項目時間科目地點備註複選第一階段複選第二階段 ( 星期五 ) 9:10~11: ( 星期一 ) 8:30~10: ( 星期一 ) 12:00~16:00 英語文成就評量英文寫作評量英語口說能力評量南湖高中 4 樓教室南湖高中 4 樓教室南湖高中 5 樓 90 人語言教室 1. 複選第一階段英語文成就評量成績成績由高至低排列取前 40 名, 進入複選第二階段測驗 ( 同分則增額錄取 ) 2. 複選第一階段通過名單於 104 年 7 月 17 日 ( 星期五 ) 17:00 前公告在本校網站 3

7 3. 總成績計算及通過標準 : (1) 總成績計算 : 各類分數轉換成相同標準 T 分數, 複選第一階段英語文成就評量 T 分數 50%+ 複選第二階段英文寫作評量 T 分數 25%+ 複選第二階段英語口說能力評量 T 分數 25%= 總成績 (2) 通過標準 : 依總成績由高至低排序, 擇優錄取至多 30 名 ( 含書面審查通過並直接入班者 ), 列備取 5 名 ; 未達入班標準者, 得不足額錄取 (3) 同分參酌順序 : 英語文成就評量分數英語口說能力評量分數英文寫作評量分數六鑑定結果公告 ( 一 ) 經本校資優學生入班鑑定工作小組初判, 其建議安置學生名單及相關鑑定評量資料, 提報臺北市鑑輔會綜合研判通過後, 於 104 年 7 月 27 日 ( 星期一 )14:00 前公告於本校網頁 ( 二 ) 鑑定通過學生, 逕行編入本校英文資優班就讀如欲放棄安置資格, 應於 104 年 7 月 27 日 ( 星期一 )14:00 至 16:00 填妥放棄安置同意書 ( 附件 7), 由本人或監護人至輔導室特教組辦理, 逾時視同同意入班 ; 因學生放棄安置致有缺額, 則於當日 17:00 前, 依序通知備取學生遞補七成績複查 :104 年 7 月 27 日 ( 星期一 )14:00 至 16:00 至輔導室特教組辦理八本計畫經臺北市鑑輔會審查通過, 陳報臺北市政府教育局核准後實施, 修正時亦同 4

8 附件 1 臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查基準說明一學術性向資優學生入班鑑定安置書面審查, 依據教育部 102 年 9 月 2 日修正發布之身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 16 條第二項第二三四款鑑定基準辦理 ( 一 ) 國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦與設班類科相關之國際性或全國性學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 1. 政府機關, 係指教育主管行政機關 ; 學術研究機構, 係指公私立大學國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究機構 2. 國際性之學術競賽或展覽活動, 其主辦國之辦理單位應為該國政府機關學術研究機構或正式國際性組織 3. 全國性之學科競賽或展覽活動, 應為教育主管行政機關或國立學術研究單位公私立大學獨立學院辦理之競賽或活動 4. 前三等獎項者, 應為參加國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動獲得前三名, 或其他可清楚辨知為前三名之名次者 ; 若為等第次序, 則以特優比照第一名優等比照第二名甲等比照第三名為之 ; 惟最優等第獎項之累計頒獎件數已超過 3 件者, 則後續等第獎項不予 ( 二 ) 國中階段或近三年內曾參加學術研究單位長期輔導與設班類科相關之學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦者 1. 學術單位應為公立之學術研究單位或研究機關, 經由政府相關單位認證或依學術研究機構設立辦法核准之學術單位 2. 長期輔導至少應為一年期以上之輔導, 成就表現優異, 且應提出具體證明或資料 ( 三 ) 國中階段或近三年內與設班類科相關之獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 1. 獨立研究應以個人所從事之研究為原則若兩人以上合作之研究, 應檢附共同作者同意書 2. 推薦之獨立研究應經過國內外學術性期刊公開發表或登載, 並檢附具體資料 ( 四 ) 參加之學科競賽展覽活動或獨立研究成果, 以個人組為原則若兩人以上合作之團體組作品或研究, 應檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 並由所有作者及指導老師簽名具結 ) 二符合上述條件之報名資料, 由各校鑑定工作小組依臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查參考獎項對照表進行初審, 並送本市高中學術性向資優學生入班鑑輔小組進行書面審查符合獎項且經本市高中學術性向資優學生入班鑑輔小組審查通過者, 可直接安置入班 ; 經審查需再評估者, 則依各校實施計畫併入測驗方式接受複選評量 ( 經審查需再評估者, 其初選評量分數之採計, 以下列方式擇一辦理 :1. 比照該校參加初選評量鑑定學生最高分者之分數核予分數 ;2. 以其該生直接參加初選評量之得分 ); 而經審查未通過者, 則改採測驗方式, 接受初複選相關鑑定評量 5

9 臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查參考獎項對照表一獎項及項目領域競賽名稱獎項內容處理方式備註語文社會數理數理中華民國全國語文競賽決賽演說作文全國國中暨高中英語短劇比賽各種外語能力檢定考試, 如下列等 : 全民英檢測驗 (GEPT) 外語能力測驗 - 英日法德西班牙語 (FLPT) 多益測驗 ( TOEIC) 托福測驗 (TOEFL ibt/ CBT/PBT/ITP) 劍橋雅思國際英語檢測 (IELTS) 劍橋主流英語認證 (Cambridge Main Suite) 網路全民英檢 (NETPAW) 個人組前三名個人組前三名不國家地理知識大競賽全國決賽前三名臺灣國際科學展覽會行為與社會科學科國際數理學科奧林匹亞競賽全國競賽國際國中學生科學奧林匹亞競賽 (IJSO) 國際數學奧林匹亞競賽國際物理奧林匹亞競賽國際化學奧林匹亞競賽國際生物奧林匹亞競賽國際資訊奧林匹亞競賽國際地球科學奧林匹亞競賽亞太數學奧林匹亞競賽亞洲物理奧林匹亞競賽網際網路程式設計全國大賽決賽正選代表金牌銀牌銅牌金牌銀牌銅牌榮譽獎金牌銀牌銅牌榮譽獎金牌銀牌銅牌前三名主辦 : 教育部承辦 : 各縣市輪流承辦主辦 : 國立臺灣師範大學英語系財團法人國立臺灣師範大學英語系教育基金會國際扶輪 3520 地區 * 非主管教育行政機關或學術研究機構主辦指導 : 教育部 / 國教署科技部主辦 : 中國地理學會國立臺灣師範大學臺北市立大學承辦 : 國立臺灣師範大學地理學系國立彰化師範大學地理學系指導 : 教育部承辦 : 教育部附屬國立臺灣科學教育館我國國家代表選拔 * 主辦 : 教育部 * 承辦 : 國立臺灣師範大學科學教育中心 * 承辦 : 國立中央大學統計研究所 * 承辦 : 國立臺灣師範大學物理系 * 承辦 : 國立臺灣師範大學化學系 * 承辦 : 國立中山大學生物科學系 * 承辦 : 國立臺灣師範大學資訊工程學系 * 承辦 : 國立臺灣師範大學科學教育中心我國國家代表選拔 * 主辦 : 教育部 * 承辦 : 國立中央大學統計研究所我國國家代表選拔 * 主辦 : 教育部 * 承辦 : 國立臺灣師範大學物理系指導 : 教育部承辦 : 國立臺灣大學 6

10 領域競賽名稱獎項內容處理方式備註一等獎美國國際科技展覽會二等獎三等獎數理國際科展臺灣國際科學展覽會數學科物理與天文學科化學科地球與行星科學科動物學科微生物學科生物化學科醫學與健康科工程學科電腦科學科環境科學科中華民國中小學科學展覽會全國科學展覽會全國科展其他經教育部認定之國際性或全國性學科競賽或展覽活動中華民國中小學科學展覽會地方科學展覽會 ( 各直轄市縣 ( 市 ) 及分區等科學展覽會 ) 正選代表前三等獎前三等獎不我國國家代表選拔指導 : 教育部主辦 : 教育部附屬國立臺灣科學教育館指導 : 教育部主辦 : 教育部附屬國立臺灣科學教育館指導 : 教育部主辦 : 教育部附屬國立臺灣科學教育館 * 非國際性或全國性學科競賽或展覽活動中華民國中小學科學展覽會學校科學展覽會不臺北市中等學校學生科學研究獎助不臺北市國中小網路競賽網路閱讀心得寫作網路查資料比賽不臺北市國中小科學創意營之成果競賽不區域性資優教育方案 ( 研習課程或活動 ) 之成果競賽不環球城市數學競賽臺灣區秋季賽不 * 非教育主管行政機關或學術研究青少年數學國際城市邀請賽中華盃全國三算全能 ( 珠算心算數學 ) 競賽各種檢定考試 ( 如 :AMC 澳洲 AMC TRML 等數學能力檢定 ) 全國中小學機器人大賽暨國際奧林匹克機器人全國總決賽臺灣學術網界博覽會不不不不不機構主辦二依參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生升學優待辦法之獎項認定, 茲說明如下 : ( 一 ) 參加國際數理學科奧林匹亞競賽國際科學展覽國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現優異者, 其獲獎成績可, 但需由鑑輔會指定審查單位議決直接入班或免初選逕入複選鑑定 ( 二 ) 其餘主辦單位非政府機關或學術研究機構, 或非國際性或全國性學科競賽或展覽活動者, 不予, 一律改採測驗方式鑑定三其他未明確定義之獎項, 由高中學術性向資優學生入班鑑輔小組認定之 7

11 臺北市 104 學年度高級中學學術性向資賦優異學生入班鑑定安置書面審查共同作者同意書競賽名稱作品名稱作者基本資料獎項等第參加人數第一作者第二作者第三作者第四作者第五作者姓名學校班級聯絡電話具體貢獻及工作內容貢獻程度 % % % % % 指導老師服務單位聯絡電話茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度具結人 :( 指導老師暨所有作者親自簽名 ) 指導老師補充說明 ( 可略 ) 中華民國 104 年月 8

12 附件 2 全國國中資優資源班一覽表 ( 含 : 不分類一般智能學術性向語文數理或科學 ) 縣市班別不分類資優資源班一般智能資優資源班語文資優資源班數理資優資源班基隆市中山高中國中部銘傳國中武崙國中臺北市新北市桃園縣新竹市新竹縣臺中市南投縣彰化縣嘉義市嘉義縣居仁國中黎明國中向上國中五權國中北新國中光明國中萬和國中漢口國中成功國中光榮國中豐東國中豐南國中大雅國中清水國中福科國中大甲國中光德國中西苑高中國中部陽明國中新港國中東石國中大林國中民雄國中居仁國中中興國中陽明國中員林國中大同國中彰泰國中重慶國中 ( 國文 ) 永吉國中 ( 英語 ) 麗山國中 ( 英語 ) 萬芳高中國中部 ( 英語 ) 明志國中鷺江國中光復高中國中部桃園國中文昌國中建國國中中壢國中平南國中楊梅國中育賢國中玉山國中北園國中蘭潭國中民生國中敦化國中螢橋國中民權國中忠孝國中龍山國中蘭雅國中北投國中江翠國中碧華國中永和國中積穗國中土城國中義學國中淡水國中文山國中安溪國中樟樹國中福營國中林口國中光華國中科學工業園區高中國中部博愛國中仁愛國中自強國中成功國中竹北國中大業國中嘉義國中民生國中北興國中南興國中東石國中臺南市新東國中建興國中高雄市金門縣苓雅國中大仁國中英明國中鹽埕國中瑞豐國中光華國中鼎金國中右昌國中後勁國中小港國中左營國中龍華國中獅甲國中新興高中國中部立志高中國中部立德國中龍華國中福山國中國昌國中民族國中五福國中中山國中明義國中立志高中國中部楠梓國中三民國中正興國中七賢國中小港國中前峰國中鳳山國中鳳西國中五甲國中阿蓮國中鳳甲國中橋頭國中旗山國中青年國中岡山國中大樹國中福山國中國昌國中立志國中五福國中路竹高中國中部福誠高中國中部林園高中國中部金城國中科學資優資源班光武國中備註 1. 資料來源 :(1) 教育部 ( 民 101): 101 學年度特殊教育學校暨國中小學特教班名冊 (2) 教育部 ( 民 102): 102 學年度特殊教育學校暨國中小學特教班名冊 (3) 教育部特殊教育通報網 2. 本表未列之縣市為國中階段未設各該類資優資源班 3. 部分縣市設有資優巡迴輔導班及資優教育方案, 若有學生屬此安置情形, 請其提供相關證明或公文為佐證依據 9

13 附件 3 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定報名表姓名身分證統一編號評量證號碼 ( 免填 ): 出生年月日性別男女畢業學校聯絡方式申請資格及申請鑑定方式電話地址 (H) (C) 監護人簽名 ( 二吋照片黏貼處 ) 請在內勾選符合項目 ( 報名時均須繳交相關證明文件 ; 正本於報名時當場驗還, 另請附影本備查 ): 書面審查方式測驗方式特殊考生 1. 國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦與設班類科相關之國際性或全國性英語文學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) 2. 國中階段或近三年內曾參加學術研究單位長期輔導與設班類科相關之英語文學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢具證明文件 3. 國中階段或近三年內曾參與設班類科相關之英語文學科獨立研究成果優異, 並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 1. 國中教育會考 ( 以下簡稱會考 ) 英語科測驗成績達百分等級 97( 含 ) 以上 ( 請附會考成績單 ), 並經專家學者指導教師或家長觀察推薦者 2. 國中階段就讀主管機關核定與設班類別相關領域之資優資源班 ( 詳附件 2), 或經各縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定通過與設班類別相關之資優學生, 並檢具證明文件者 3. 國中教育會考英語科得分達 B++ 以上, 未達百分等級 97( 含 ) 以上者, 需參加 104 年 7 月 11 日初選 ( 外語文性向測驗 ) 障礙類別 ( 需附證明文件 ) 特殊需求 ( 請說明 ) 項目內容 ( 以下免填 ) 承辦人員審核報名資格及相關表件 ( 逐項勾選 ) 繳交報名費 ( 擇一勾選 ) 審查報名資格及相關證明文件繳交填妥之報名表 ( 須貼妥照片 ) 繳交觀察推薦表繳交填妥之評量證 ( 須貼妥照片 ) 繳交身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表 ( 無需求者免附 ) 繳交報名費新臺幣 500 元整低收入戶子女中低收入戶子女, 檢附區公所核發之低收入 / 中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本, 免收報名費直系血親尊親屬支領失業給付者, 檢附公立就業服務機構核發之失業認定失業給付申請書給付收據及戶口名簿影本 ( 證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準 ), 免收報名費核發評量證核發評量證 ( 需蓋戳章 ) 10

14 附件 4 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定觀察推薦表評量證號碼 : 考生姓名 : 一語文能力特質檢核表 ( 參考自國立臺灣師範大學特殊教育中心編印之特殊需求學生特質檢核表 ): 觀察項目是否 1. 英文詞彙能力優秀, 能夠運用超乎年齡水準的字詞 2. 英文表達流暢, 善於描述事件說故事等 3. 經常閱讀超乎年齡水準的 ( 英文 ) 書籍, 閱讀理解能力佳 4. 對於文字的意義掌握良好, 善用 ( 英文的 ) 比喻成語典故 5. 語文 ( 英文 ) 推理能力良好, 擅長辯論演說 6. 英文寫作能夠把握重點, 具有高度的組織能力 7. 語文 ( 英文 ) 聯想能力豐富, 對於文字 ( 英文 ) 的敏感度高 8. 文學作品風格獨特 9. 學習語言快速 10. 參與語文競賽表現優異二國中階段學者專家指導老師或家長推薦之具體說明 : 推薦人服務單位及職稱姓名 ( 簽名 ) 年月日與考生關係 11

15 三獲獎紀錄 : 參加國際性或全國性英語文學術性向競賽, 獲前三等獎項者 ( 一 ) 請填寫近三年獲獎紀錄, 至多五項, 並須附 A4 規格證明文件影本 ( 證明文件請備妥正本及影本, 正本於報名時核驗後發還, 影本存鑑定委員會審議 ), 依序排列於後 ; 無競賽類型國際性全國性國際性全國性國際性全國性者免填組別個人組團體組 ( 團體組請附共同作者同意書 ) 個人組團體組 ( 團體組請附共同作者同意書 ) 個人組團體組 ( 附共同作者同意書 ) 獲獎時間主辦單位獲獎發文文號競賽名稱等第符合書面審查項目國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦與設班類科相關之國際性或全國性學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項國中階段或近三年內曾參加學術研究單位長期輔導與設班類科相關之學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦國中階段或近三年內與設班類科相關之獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦與設班類科相關之國際性或全國性學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項國中階段或近三年內曾參加學術研究單位長期輔導與設班類科相關之學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦國中階段或近三年內與設班類科相關之獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料國中階段或近三年內曾參加政府機關或學術研究機構舉辦與設班類科相關之國際性或全國性學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項國中階段或近三年內曾參加學術研究單位長期輔導與設班類科相關之學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦國中階段或近三年內與設班類科相關之獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料備註請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : 請說明 : (1) 參賽國家 / 地區之名稱及數量 : (2) 各獎項之名稱及數量 : ( 二 ) 注意事項 : 1. 請檢附所參與競賽研習之活動計畫或實施辦法獲獎名單 2. 若屬國際性競賽活動, 請註明參賽國家 / 地區之名稱及數量, 各獎項之名稱及數量 3. 如作品或競賽之參加組別屬團體組, 請檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 並由所有作者及指導老師簽名具結 ) 12

16 附件 5 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優學生入班鑑定 ( 二吋相片黏貼處 ) 緊急聯絡人緊急聯絡人電話評量證評量證號碼 ( 請勿填寫 ) 姓名聯絡電話 1. 除評量證號碼外, 姓名聯絡電話請應考人自行以正楷填寫並且黏貼相片 2. 評量日期 : 日期時間 / 地點科目初選 8:20~10: 年 7 月 11 日南湖高中 4F ( 星期六 ) 112/113/114 複選 09:10~11:10 第一階段南湖高中 4F 104 年 7 月 17 日 112/113/114 ( 星期五 ) 8:30~10:00 複選南湖高中 4F 第二階段 112/113/ 年 7 月 20 日 12:00~16:00 ( 星期一 ) 南湖高中 5F 90 人語言教室外語文性向測驗英語文成就評量英文寫作評量英語口說能力評量 3. 評量地點 : 臺北市立南湖高級中學 4. 參加鑑定評量時, 請務必攜帶本評量證及國民身分證 ( 或效期內之護照居留證 ) 試場規則一進出試場規則 : 初複選階段測驗開始 15 分鐘後不得入場, 考試開始後 30 分鐘內不得提早離場二考試攜帶物品 : 1. 考試時考生須攜帶評量證及國民身分證 ( 或效期內之護照居留證 ) 準時入場, 對號入座評量證須妥為保存, 如有毀損或遺失, 考生應於考試當日攜帶與報名時同式相片和身分證件, 向考生服務中心申請補發 2. 請自行攜帶 2B 鉛筆及原子筆, 文具不得在場內向他人借用 3. 非應試用品 ( 含發聲設備行動電話呼叫器 PDA 等通訊器材請關機 ) 參考書籍紙張及個人物品一律放在教室後方地上, 不得隨身攜帶三場內應辦事項 : 1. 進場時應先將評量證及國民身分證 ( 或效期內之護照居留證 ) 放置桌面左上角 2. 坐定後, 應先核對試卷上面之姓名與評量證號碼 3. 答案卡限用黑色 2B 鉛筆畫記, 修正時需用橡皮擦將原畫記擦拭乾淨, 不得使用修正液 ( 帶 ); 答案卷限用藍黑色鋼筆或原子筆, 不得用其他色筆作答四場內禁止事項 : 1. 嚴禁談話左顧右盼等任何舞弊行為 ; 試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者, 或相互作弊事實明確者, 該科考試不予計分 2. 考試結束鐘 ( 鈴 ) 響畢, 監試人員宣布考試結束, 不論答畢與否應即停止作答, 待監試人員收卷收卡並確認無誤後方可離場交卡後強行修改者, 該科考試不予計分五其他 1. 如遇空襲警報地震, 應遵照監試人員指示, 迅速疏散避難 2. 未盡事宜者, 交由本校資優班學生鑑定工作小組討論, 修正時亦同臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文資優班入班鑑定評量證 104 學年度英文資優班入班鑑定報名程序表評量證號碼編號考生姓名說明核章證件審查繳交報名費 500 元核發評量證 ( 評量證號碼 ) 13

17 附件 6 臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表學生姓名測驗方式初選複選障礙類別申請服務項目試場輔具 ( 原則上請考生自備 ) 繳驗證件學生簽名家長或監護人簽名視覺障礙 ( 全盲弱視 ) 聽覺障礙語言障礙肢體障礙 ( 上肢障礙下肢障礙其他 ) 腦性麻痺身體病弱情緒行為障礙學習障礙多重障礙 ( 請略加敘述障礙類別 ) 自閉症其他障礙或其他特殊情形延長作答時間 20 分鐘 ( 休息時間相對減少 ) 提早 5 分鐘入場行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試情緒行為障礙者視情況安排特殊試場申請特殊試場 ( 或獨立試場 ) 擴視機 ( 是否自備? 是否 ) 放大鏡 ( 是否自備? 是否 ) 點字機 ( 是否自備? 是否 ) 調頻輔具 ( 是否自備? 是否 ) 特殊桌椅 ( 桌高 cm 以上, 桌面長寬 cm cm 以上 )( 原則上由考生自備 ) 其他 ( 請說明 ) 試題卷別放大試卷作答方式代謄至答案卡 ( 卷 ) 放大答案卡 ( 卷 ) 題本劃記身心障礙證明 ( 手冊 ) 或鑑輔會證明影本 ( 證件及證明乃審查之重要依據, 務請齊備 ) 醫生診斷證明正本 ( 其他特殊考生, 請檢附及說明 ) 國中階段接受考試服務之證明文件或說明 14

18 收件編號 ( 學校填寫 ): 附件 7 第 1 聯安置學校存查聯臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資賦優異學生入班鑑定放棄安置入班同意書本人 ( 身分證統一編號 : ) 參加臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優學生入班鑑定, 原經臺北市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定通過, 安置於臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優班 ; 惟經慎重考慮後, 自願放棄安置資格, 絕無異議, 特此聲明學生簽名 : 父 ( 監護人 ) 簽名 : 母 ( 監護人 ) 簽名 : 日期 :104 年月日收件編號 ( 學校填寫 ): 第 2 聯學生存查聯臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優學生入班鑑定放棄安置入班同意書本人 ( 身分證統一編號 : ) 參加臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優學生入班鑑定, 經臺北市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定通過, 原安置於臺北市立南湖高級中學 104 學年度英文學術性向資優班 ; 惟經慎重考慮後, 自願放棄安置資格, 絕無異議, 特此聲明學生簽名 : 父 ( 監護人 ) 簽名 : 母 ( 監護人 ) 簽名 : 日期 :104 年月日注意事項 : 1. 欲放棄安置入班者, 請填妥本聲明書並經家長或監護人, 簽章後於 104 年 7 月 27 日 ( 星期一 )16:00 前由學生或家長親自送至本校輔導室特教組辦理 2. 安置學校於聲明書蓋章後, 將第 1 聯撕下由學校存查, 第 2 聯由學生領回 3. 經完成上述手續後, 不得撤回, 敬請慎重考慮後決定 15

附件 3 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異數理類學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 106 學年度辦理數理類資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質請詳細填寫下表, 並

附件 3 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異數理類學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 106 學年度辦理數理類資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質請詳細填寫下表, 並附件 2 擇一勾選擇一勾選評量證號碼 : 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異數理類學生入班鑑定報名表姓名王小明身分證統一編號 B123456789 出生年月日 86 年 5 月 1 日性別男女畢業學校 oo 國中監護人簽名王 oo 聯絡方式申請資格申請鑑定方式電話地址 e-mail (H)04-12345678 (C)0912-123456 404