附件 3 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 106 學年度辦理 數理類 資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質 請 詳細填寫下表, 並

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1 附件 2 擇一勾選 擇一勾選 評量證號碼 : 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定報名表 姓名王小明 身分證統一編號 B 出生年月日 86 年 5 月 1 日性別 男 女 畢業學校 oo 國中監護人簽名王 oo 聯絡方式 申請資格 申請鑑定方式 電話 地址 (H) (C) 臺中市北區英士路 109 號 whm@yahoo.com.tw ( 二吋照片黏貼處 ) 1 專家學者 指導教師或家長觀察 推薦 ( 請檢附具體資料 ) 2. 國中階段經鑑定為與申請相關資優類別之資賦優異學生 ( 請檢附具體資料 ) 管道 管道一 測驗方式 管道二 書面審查 特殊考生 申請條件 年國中教育會考數學科或自然科任一科百分等級 97( 含 ) 以上者 ( 請檢附或浮貼 106 年國中教育會考成績單正反面影本於報名表背面, 並需註明 與正本相符 及簽名 ) 2. 參加數學或自然性向測驗任一科得分在平均數正 2 個標準差 ( 含 ) 或百分等級 97( 含 ) 以上者 1. 國中階段曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性數理類學科競賽或展覽活動表現特別優異, 獲前三等獎項 ( 報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本 ) 2. 國中階段曾參加學術研究單位長期輔導數理類學科研習活動, 成就特別優異, 經主辦單位推薦, 並檢附具體證明或資料 3. 國中階段曾參加數理類獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物, 經專家學者或指導教師推薦, 並檢附具體資料 障礙類別 ( 需附證明文件 ) 特殊需求 ( 請說明 ) 內容 ( 以下免填 ) 承辦人員 審核報名資格及相關表件 ( 逐項勾選 ) 繳交報名費 ( 擇一勾選 ) 審查報名資格及相關證明文件 繳交填妥之報名表 ( 須貼妥照片 ) 繳交觀察推薦表 繳交填妥之評量證 ( 須貼妥照片 ) 繳交身心障礙學生考試服務申請表 ( 無需求者免附 ) 繳交報名費新臺幣 1000 元整 低收入戶子女 中低收入戶子女, 檢附區公所核發之 低收入 / 中低收入戶證明 ( 或核定函 ) 及戶口名簿影本, 免收報名費 直系血親尊親屬支領失業給付者, 檢附公立就業服務機構核發之失業認定 失業給付申請書 給付收據及戶口名簿影本 ( 證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準 ), 免收報名費 核發評量證 核發評量證 ( 需蓋戳章 ) 背面請黏貼 106 年國中教育會考成績單影本 ( 需註明 與正本相符 並簽名 )

2 附件 3 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定觀察推薦表推薦人您好 : 本表為本校 106 學年度辦理 數理類 資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表, 填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察, 評估被推薦人是否具有下列之特質 請 詳細填寫下表, 並簡明敘述 臺中市立臺中第二高級中等學校一 數理特質檢核 ( 高低依次為 5 至 1, 請勾選適當選項 ) 請務必勾選 敬啟 觀察 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣, 願意自動花時間鑽研 2. 常主動詢問周遭與數理有關的問題 3. 對數理學科領悟力強, 學習速度快 4. 數字概念良好, 計算能力優異 5. 抽象思考能力優異, 運用符號思考的能力強 6. 能運用圖形 符號等代表或簡化複雜的訊息 7. 能用多元方式解題, 思考靈活 8. 分析的能力強, 邏輯推理能力優異 9. 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目 10. 參與數理學科競賽表現優異 二 國中階段學者專家 指導教師或家長推薦之具體說明 : 請務必填寫! 推薦人 服務單位及職稱 姓名 ( 簽名 ) 年 月 日 與考生關係

3 三 獲獎紀錄 : 參加國際性或全國性數理類學術性向競賽, 獲前三等獎項者 ( 一 ) 請填寫近三年獲獎紀錄, 至多五項, 並須附 A4 規格證明文件影本 ( 證明文件請備妥正本及影本, 正本於報名時核驗後發還, 影本存鑑定委員會審議 ), 依序排列於後 ; 報名管道一者得免填本頁 獲獎時間主辦單位獲獎競賽類型組別符合書面審查備註 發文文號競賽名稱 等第 ( 二 ) 注意事項 : 1. 請檢附所參與競賽 研習之活動計畫或實施辦法 獲獎名單 2. 若屬國際性競賽活動, 請註明參賽國家 / 地區之名稱及數量, 各獎項之名稱及數量 3. 如作品或競賽之參加組別屬 團體組, 請檢附共同作者同意書 ( 需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度, 並由所有作者及指導教師簽名具結 )

4 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異 數理類 學生入班鑑定安置書面審查共同作者同意書 競賽名稱 作品名稱 作者基本資料 獎項等第 參加人數 第一作者第二作者第三作者第四作者第五作者 姓名 學校 班級 聯絡電話 具體貢獻及工作內容 貢獻程度 % % % % % 指導教師 服務單位 指導教師補充說明 ( 可略 ) 聯絡電話 茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度 具結人 :( 指導教師暨所有作者親自簽名 ) 指導教師簽名所有作者簽名 學校核章 承辦組長 主任 校長 註 : 所有作者之貢獻內容及程度應與參賽所填資料一致, 經查證不符者, 取消入班安置資格

5 附件 4 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資優 數理類 學生入班鑑定 ( 二吋相片黏貼處 ) 緊急聯絡人 評量證 評量證號碼 ( 請勿填寫 ) 請勿填寫 姓名王小明 聯絡電話 王 1. 除評量證號碼外, 姓名 聯絡電話請應考 人自行以正楷填寫並且黏貼相片 2. 評量日期 : (1) 初選 :106 年 7 月 18 日 ( 星期二 ) 時間 預備 8:20~8:30 測驗說明 8:30~8:40 數學性向測驗 8:40~10:00 預備 10:20~10:30 測驗說明 10:30~10:40 自然性向測驗 10:40~12:00 (2) 複選第一階段 :106 年 7 月 24 日 ( 星期一 ) 時間 預備鐘 ( 進場 ) 8:10 測驗說明 8:20~8:30 數學科能力評量 8:30~9:50 預備鐘 ( 進場 ) 10:20 測驗說明 10:30~10:40 自然學科能力評量 10:40~12:00 緊急聯絡人電話 (3) 複選第二階段 :106 年 7 月 26 日 ( 星期三 ) 時間 預備鐘 ( 進場 ) 8:50 數學實作評量 9:00~11:00 預備鐘 ( 進場 ) 13:00 物理科實作評量 13:10~14:10 物理收卷 化學發卷 ( 考生請勿離場 ) 14:10~14:20 化學科實作評量 14:20~15:20 3. 評量地點 : 臺中市立臺中第二高級中等學校 4. 鑑定考試時務請攜帶評量證及身分證件 試場規則一 初選 - 性向測驗說明時間結束, 測驗開始之鐘聲響起, 遲到考生即不得入場 二 參加複選測驗考生請按各節考試公告時間入場, 評量證須置於桌面左上角 遲到 15 分鐘以上不准入場, 考試開始 30 分鐘內不准出場 三 考生應自行檢查桌角 評量證及答案卡號碼 四 文具自備, 測驗時不得向他人借用 五 電話手機 呼叫器 電子計算機 具計算用途之鐘錶及非應考物品均不得攜帶入試場

6 六 答案卡 ( 卷 ) 不得書寫姓名 座號或不相干之文字及標誌 七 答案卡用 2B 黑色軟心鉛筆劃記, 嚴禁使用修正液 八 場內禁止事項 : ( 一 ) 嚴禁談話 左顧右盼等任何舞弊行為 ; 試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者, 或相互作弊事實明確者, 該科考試不予計分 ( 二 ) 考試結束鐘 ( 鈴 ) 響畢, 監試人員宣布考試結束, 不論答畢與否應即停止作答, 待監試人員收卷 ( 卡 ) 並確認無誤後方可離場 交卡後強行修改者, 該科考試不予計分 ( 三 ) 考生不得將試題及答案卡 ( 卷 ) 攜出試場, 違者該科不予計分 九 評量證須妥為保存, 如有損毀或遺失, 應於測驗當日攜帶身分證件及本人二吋相片乙張, 至學校教務處試務組申請補發 十 106 年 7 月 17 日公告參加初選測驗名單 ; 進入複選名單於同年 7 月 21 日公告, 請考生自行上本校網站查詢, 並注意試場及時間的相關公告 十一 其他 ( 一 ) 如遇空襲警報 地震, 應遵照監試人員指示, 迅速疏散避難 ( 二 ) 未盡事宜者, 交由本校資優鑑定工小組討論, 修正時亦同

7 臺中市立臺中第二高級中等學校 106 學年度學術性向資賦優異學生入班鑑定身心障礙暨特殊需求學生考試服務申請表 學生姓名 障礙類別 申請 服務 附件 5 試場 輔具 ( 原則上請 考生自備 ) 試題卷別 繳驗證件 學生簽名 家長或監護人簽名 視覺障礙 ( 全盲 弱視 ) 聽覺障礙 語言障礙 肢體障礙 ( 上肢障礙 下肢障礙 其他 ) 腦性麻痺 身體病弱 情緒行為障礙 學習障礙 鑑定類別 數理類 語文類 多重障礙 ( 請略加敘述障礙類別 ) 自閉症 其他障礙或其他特殊情形 延長作答時間 20 分鐘 ( 休息時間相對減少 ) 提早 5 分鐘入場 行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之試場應試 情緒行為障礙者視情況安排特殊試場 語音報讀 申請特殊試場 ( 或獨立試場 ) 擴視機 ( 是否自備? 是 否 ) 放大鏡 ( 是否自備? 是 否 ) 點字機 ( 是否自備? 是 否 ) 調頻輔具 ( 是否自備? 是 否 ) 特殊桌椅 ( 是否自備? 是 否 ) ( 桌高 cm 以上, 桌面長寬 cm cm 以上 ) 其他 普通試卷 放大試卷 作答方式 代謄至答案卡 ( 卷 ) 放大答案卡 ( 卷 ) 題本劃記 其他 ( 請說明 ) 鑑輔會證明影本或身心障礙證明 ( 手冊 ) ( 證件及證明乃審查之重要依據, 務請齊備 ) 醫生診斷證明正本 ( 其他特殊考生, 請檢附及說明 ) 國中階段接受考試服務之證明文件或說明 導師或個管輔導教師簽名 審查小組承辦人簽名鑑輔會審查結果 通過 不通過

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