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怡汲
7 years ago
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1 骨外楊書涵 1 ARTHRODESIS Introduction 關節固定術 (Arthrodesis) 是以手術接合關節, 形成 Bony ankylosis 在小動物, 自發性的 Ankylosis 鮮少會造成關節有 Bony fusion; 較常見的狀況是在關節周圍形成嚴重的纖維化 (Fibrosis) 和攣縮 (Contracture) 關節固定術藉由使關節完全失去動作, 減緩來自於關節和關節周圍組織牽動時產生的疼痛, 相反的, 在 Ankylosis 則不會 Arthrodesis 是一種挽救性的手術方式, 在下列情況下可作為截肢手術的替代方式 : 難以修復的關節骨折長期不穩定的關節慢性嚴重退化性關節疾病神經性傷害所導致的肢體部分癱瘓, 特別是腕和踝關節關節固定術的成功, 手掌到腳底必須要有皮膚感覺, 否則可能導致自殘在關節固定後的肢體無法恢復正常功能, 但在大部分的病例可以提供相對理想的生活越近端的固定, 肢體功能會有越顯著的影響膝關節和肘關節會造成嚴重的運動功能不良, 大部分的情況下, 動物可能反而在截肢後會有更好的預後 Surgical principles of arthrodesis 為了達到堅固又能發揮功能的關節固定, 下列準則需注意 :

2 關節固定術需使用在沒有感染或沒有污染的關節感染會導致植入物失敗喪失骨存量(Bone stock) 甚至喪失肢體功能關節軟骨必須移除並暴露出Subchondral bone 此為未來接合處的接觸面不會使用到的部分的軟骨可以保留 Curretage Power-driven burs和power saws都是可以使用的工具接觸面必須修剪平整以製造適當的關節角度並增加接觸面積或者是讓其與正常關節輪廓相似前者會提供對剪力(Shear stress)更多的穩定性但會產生更多Shortening stress 且有可能會旋轉也一定要使用Power bone saw來修剪後者可以使用Curettes和Rongeurs 較容易進行合適的關節角度可以在術前經由評估對側肢體來大致確定術中使用測角器更可精準的確定所選擇的角度但若沒有測角器一小段做Splint用的鐵條滅菌後可以彎折做為模版在一些關節固定如膝關節移除軟骨會縮短肢體的長度動物跑步時對側肢會彎曲讓身體高度降低關節固定的患肢就會相對的變得太長而需要外展肢體或是Knuckling 關節固定需堅固且持久並要使接觸表面Compression 可運用骨板 Lagscrews Tension band wire等固定技巧植入物接觸骨頭時需注意維持所選擇的角度和肢體的Alignment 可以使用Kirschner wires暫時維持兩塊骨頭間的位置放入Bone graft可以加速骨痂形成在一些無法承受太多負重的內固定術後需使用外吻合包紮6-8週 Surgical Technique Surgical anatomy

3 腕骨由七塊排成兩列的骨頭組成, 橈腕骨 (Radiocarpal) 和尺側腕骨 (Ulnar carpal bone) 組成靠近端的一排, 第一至四腕骨則為靠遠端的一排副腕骨 (Accessory carpal bone) 位於後方, 與尺側腕骨連接橈腕骨和尺側腕骨與橈骨和尺骨莖突 (Styloid process) 形成前臂腕關節 (Antebrachial carpal joint) 腕中關節(Middle carpal joint) 由近遠端兩排腕骨連接而成, 佔約腕關節動作的 10-15% 腕掌骨關節 (Carpometacarpal) 和腕骨間關節 (Intercarpal joint) 只能有些微的動作腳掌是由近端屈肌韌帶和遠端的掌骨纖維軟骨來支撐, 另有許多小韌帶存在於腕骨間, 提供側邊與腳掌的支撐兩條來自於副腕骨游離端的副韌帶 (Accessory ligament) 會嵌入第四五掌骨的掌面 ; 而連接著副韌帶的副腕骨游離端, 其後側方是作為平衡腳掌踏地時產生的垂直力量的力臂 Carpal luxation or subluxation Carpal hyperextension injuries 依據受傷位置可分為三大類 : Category I: 前臂腕關節 (Antebrachial carpal joint) 的半脫位 (Subluxation) 或脫位 (Luxation) Category II: 包含腕中關節 (Middle carpal joint) 和腕掌關節 (Carpometacarpaljoint) 的半脫位, 並且可能伴隨副腕骨韌帶掌骨纖維軟骨和腕中關節和腕掌關節韌帶的破裂或斷裂另也可能發生副腕骨和尺側腕骨 (Ulnar carpal bone) 向背側偏移 Category III: 副腕骨韌帶腕掌關節韌帶掌骨纖維軟骨的破裂或斷裂但在此類傷害, 關節的半脫位不會有韌帶的斷裂和副腕骨和尺側腕骨的背側偏移

4 Approach to the carpal bones 腕關節背側中線做皮膚切開, 從橈腕關節和腕掌關節各往近端和遠端延伸切開皮下組織增生的纖維組織以及橈腕腕中腕掌關節的關節囊以剪刀將關節囊創口擴大, 使用 Gelpi retractors 保持關節面的暴露, 並放置一個小的 Hohmann retractor 來幫助辨認每個關節軟骨使用低速的 Burr 移除每個關節軟骨盡量保留橈側腕伸肌的肌腱 (Tendon of extensor carpi radialis muscle), 其會橫跨關節的前外側從近端肱骨取 Bone graft 放入裸露的關節面完成關節固定後縫合傷口, 若組織張力過大, 在內側或外側做 Release incision 來減少張力, 讓傷口能關閉張力過大可能導致嚴重的肢體腫脹傷口裂開, 嚴重的病例可能會腳掌壞死在內側或外側做全厚度的 Release incision 來關閉主要傷口, 小切口會在之後自行 Secondary intention healing Pancarpal arthrodesis 使用一小的 Kirschner wire 鑽多個穿過遠端橈骨 Epiphysis 到骨髓腔的洞來幫助血管形成在背側放置 Compression plate 固定在遠端橈骨和第三掌骨各放三個 Screw, 最中央的 Screw 放置在橈腕骨上因為骨板不是在關節的張力面上, 因此必須使用小的 Cross pins 外吻合, 或兩者同時使用來幫助穩定

5 若使用骨釘, 一隻從內側第二掌骨的近端到外側遠端尺骨 ; 另一隻骨釘從外側第五掌骨的近端到內側遠端橈骨 Partial carpal arthrodesis with a plate 放置一 T-plate 在遠端背側腕骨 ( 盡量靠近遠端以避免影響前臂腕關節 ) 和第三掌骨背側從第三掌骨切斷橈側腕伸肌的肌腱以利骨板的放置, 並將其與第二掌骨相似的肌腱縫合

Partial carpal arthrodesis with intramedullary pins 在第三和第四掌骨背側的Cortex 製造窄縫將骨釘鑽入每個骨頭的骨髓腔中將腕骨彎曲90 度縮短在近端和掌面施加壓力於掌骨上將骨釘鑽入近端橈腕骨但不穿出關節面將骨釘最遠端彎折形成鉤剪去過多的骨釘將鉤轉向骨頭 Partial carpal arthrodesis

6 Partial carpal arthrodesis with intramedullary pins 在第三和第四掌骨背側的Cortex 製造窄縫將骨釘鑽入每個骨頭的骨髓腔中將腕骨彎曲90 度縮短在近端和掌面施加壓力於掌骨上將骨釘鑽入近端橈腕骨但不穿出關節面將骨釘最遠端彎折形成鉤剪去過多的骨釘將鉤轉向骨頭 Partial carpal arthrodesis with cross pins and a lag screw 使用骨釘一隻從內側第二掌骨的近端到外側遠端尺骨另一隻骨釘從外側第五掌骨的近端到內側遠端橈骨移除副腕骨和尺側腕骨間的關節軟骨放入Bone graft 以Compression crew 固定 - 在副腕骨的基部做外側皮膚切開切開皮下組織和連接到外側副韌帶的Deep fasia 內外側的副韌帶會被撕裂

7 - 繼續從小趾外展肌 (Abductor digitiquinti muscle) 外側切開到關節囊 - 開關節囊, 並移除關節軟骨, 和放入 Bone graft - Compression screw 從尺側腕骨前側進入到副腕骨 ;Wire 從副腕骨的基部穿過第五掌骨的前端 Postoperative care 術後必須使用包紮來減少腫脹, 並加上 Splint 來協助穩定內固定關節固定的癒合約需週 Splint 則需使用 6-8 週移除 Splint 之後建議立即開始進行復健, 以減輕肌肉萎縮和防止關節活動範圍減少 (ROM) 過度活動必須嚴格限制直到開始癒合 Complication 有時候有些動物會有軟組織的刺激, 或若是 Screw 鬆脫, 即必須移除植入物一小部分的病畜在全腕關節固定術後可能發生掌骨的骨折, 特別是骨板到掌骨的長度偏短時在部分腕關節固定術後可能因為忽略了不穩定性, 或是如果骨板影響了前臂腕關節時, 關節無法恢復預期程度的功能 Prognosis 全腕關節固定術或部分腕關節固定術在 80% Hyperextension injuries 的病畜可以有良好的肢體功能其餘的 20% 在術後會有改善, 但在運動過後可能會發現不等程度的跛行小部分會出現持續輕微, 可負重的跛行, 但相較於手術前, 其肢體功能已有極大的改善

(Microsoft Word - outline for Genesis 9\243\2721\243\25529.doc)

$(Microsoft Word - outline for Genesis 9\243\2721\243\25529.doc)$ 創世紀 9:1-29; 神的憐憫及與挪亞立約韋江傳道暖身問題 : 當別人無意識地踩到你的腳, 確一句話不說就走開的時候, 你會怎麼樣做? 注意 : 大綱中問題較多, 但顯然不是所有的都需要討論到, 比較多的是供你們參考所以, 每一個帶領者