中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 临 床 相 关 问 题 的 决 议 在 会 议 前, 主 题 小 组 通 过 电 子 邮 件 交 流 来 决 定 需 讨 论 的 临 床 相 关 问 题 每 个 小

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1 MEDTRONIC 美敦力ENT之友 International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Toronto 2009 遗传性出血性毛细血管扩张症诊断和治疗国际指南 编译/籍灵超 贾婧杰 张静 尤少华 白银 审校/王洪田 [关键词] 指南 Guidelines 鼻出血 Epistaxis 遗传性出血性毛细血管扩张症 Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia 动静脉畸形 Arteriovenous malformation 血管扩张症 Telangiectasia 摘要 疗方法一无所知 这导致儿童和成人患者常发展成中风或 遗传性出血性毛细血管扩张症 Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia HHT 是一种常染色体显 危及生命的出血 HHT国际指南的目标是 为HHT的诊 断 治疗和并发症的预防提供循证医学的证据和指南 性遗传性疾病 发病率保守估计为1/5000 经常可以并 发具有临床意义的动静脉畸形 多见于脑 肺 胃肠道和 方法 肝脏 HHT患者常不能及时诊断 其家人也不了解现有 指南制定应用了指南方法论者的共识框架 AGREE 的筛查和治疗方法 常导致儿童和成人患者发生中风和危 framework 它以系统证据为基础 结合纳入专家证据 及生命的出血 HHT诊疗指南的目的是为HHT诊断 治 的一个结构式化的共识过程 预计大部分地区的证据单薄 疗 并发症预防建立循证的共识和指南 主要方法是在结 而缺乏 于是选择了这种方法来最大限度地提高指南的质 构式的共识过程中 利用达成共识的组织结构 AGREE 量和适用性 并为今后HHT的研究和指南制定提供基础 framework 系统的搜索策略 文献回顾和纳入的专家 意见等 制定产生总的指南 指南工作组包括来自11个国 指南的必要性 家的33名临床和遗传学专家 涉及HHT的所有方面 包括 HHT的国际基金会 HHT的国际宣传组 基础科学和 指南方法学家 医护工作者 HHT的诊所工作人员 医疗 医学咨询委员会认定了HHT指南制定的必要性 它们一致 保健管理员学员 患者权益代表和HHT患者 工作组在会 认为在HHT诊疗方面存在巨大差距 特别是HHT的诊断方 议前确定了需讨论的临床相关问题 文献搜索使用 OVID 面 延误诊断很普遍 很多HHT的患者和家人未能接受适 MEDLINE 数据库 工作组在随后召开 当的预防性治疗 除了最近公布的肝血管畸形的指南 对 的指南会议上分享了结构化共识的过程 验证了从系统搜 于该疾病累及多系统的临床症状根本没有临床指导原则 索生成的证据表 本次会议的重要成果是产生了HHT的诊 断和治疗的33项推荐 其中有30项推荐在专家团的同意率 为80%以上 HHT指南工作组成员 临床医师组委会 科学家 方法论者 患者和基金会 成员选出了HHT指南工作组的成员 指南制定工作组包括 简介 来自11个国家的专家 他们涉及在HHT的所有方面 指南 HHT是一种常染色体显性遗传性疾病 估计发病率 方法论者 医护工作者 HHT的诊所工作人员 医疗保健 为1/5000 见于各个种族和地区 鼻出血是HHT最常见 管理员学员 患者权益代表和HHT患者 每个成员也是一 的症状 皮肤黏膜的毛细血管扩张是最常见的体征 HHT 个主题小组的成员 主题分为诊断 鼻出血 脑血管畸形 也常并发脑 肺 胃肠道 GI 和肝脏等的动静脉畸形 CAVM 肺动静脉畸形 PAVM 消化道出血和肝动 arteriovenous malformation AVM 遗憾的是 HHT 静脉畸形 LAVM 患者为临床相关的问题和推荐的制 经常得不到及时诊断 因此 整个家庭对现有的筛查和治 定作出了贡献 特别是推荐的价值评定 作者单位 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 北京 通讯作者 王洪田 40

2 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 临 床 相 关 问 题 的 决 议 在 会 议 前, 主 题 小 组 通 过 电 子 邮 件 交 流 来 决 定 需 讨 论 的 临 床 相 关 问 题 每 个 小 组 反 复 多 次 传 阅 和 编 写 这 些 问 题 这 些 构 成 了 文 献 回 顾 的 基 础 幕 后 准 备 为 查 找 相 关 的 英 语 出 版 物, 使 用 OVID MEDLINE 数 据 库 (1996~ ) 进 行 文 献 检 索 每 个 临 床 相 关 问 题 也 手 工 检 索 了 其 有 关 文 章 和 综 述 对 检 索 文 献 的 参 考 文 章 进 行 回 顾, 以 查 找 在 检 索 中 未 找 到 的 资 料 摘 要 形 式 的 出 版 物 也 纳 入 在 内, 以 尽 量 减 少 文 献 遗 漏 一 位 作 者 (MEF) 和 文 献 回 顾 助 理 (J. Silver) 独 立 地 审 查 摘 要 和 各 种 相 关 研 究, 再 共 同 复 审 选 择 性 研 究 所 得 结 果 提 炼 为 证 据 表, 它 和 原 始 文 献 一 起 被 送 往 与 会 者 复 审, 以 查 寻 是 否 存 在 相 关 数 据 的 不 足 临 床 推 荐 的 决 议 与 会 者 召 开 指 南 会 议, 参 与 结 构 化 的 共 识 过 程, 应 用 证 据 表 在 专 业 指 南 调 解 者 的 协 助 下, 主 题 小 组 优 先 明 确 临 床 相 关 的 问 题, 然 后 制 定 针 对 这 些 问 题 的 推 荐 然 后 所 有 与 会 者 都 聚 在 一 起, 为 产 生 的 所 有 推 荐 投 票 同 意 率 小 于 80% 的 推 荐 需 要 进 一 步 的 讨 论, 再 修 订 和 重 新 投 票 推 荐 的 措 辞 是 最 终 版 本, 并 显 示 它 最 终 投 票 获 得 的 同 意 率 会 议 期 间 还 确 定 了 未 来 研 究 的 重 点 证 据 分 级 每 项 推 荐 使 用 加 拿 大 定 期 健 康 检 查 专 责 小 组 的 分 类 制 度 分 级, 以 显 示 可 用 的 证 据 水 平 ( 表 1) 此 外, 分 级 系 统 用 于 划 分 推 荐 的 价 值, 然 后 报 道 为 推 荐 力 度 推 荐 力 度 纳 入 了 证 据 和 非 证 据 因 素, 包 括 结 果 的 基 准 风 险 治 疗 益 处 治 疗 的 潜 在 危 害 点 估 计 的 确 定 性 证 据 分 级 某 些 价 值 也 被 纳 入, 如 某 些 成 果 对 患 者 的 重 要 性 和 其 他 因 素, 如 某 些 测 试 的 可 用 性 等 大 会 组 织 会 议 前 期 的 电 子 邮 件 交 流 超 过 6 个 月, 会 议 为 期 2 天, 召 开 于 2006 年 11 月 加 拿 大 多 伦 多 附 近 这 次 会 议 应 用 了 键 盘 匿 名 投 票 技 术 大 会 进 行 了 会 议 录 音 和 会 议 记 录 报 道 编 制 主 题 带 头 人 完 成 各 个 主 题 的 初 稿, 经 MEF VP 每 个 主 题 组 成 员 修 订 后, 再 请 其 他 作 者 审 查 引 用 的 检 索 文 献 截 止 到 2006 年 10 月 在 最 后 审 稿 时, 两 步 操 作, 以 确 保 这 些 推 荐 没 有 明 显 失 误 首 先, 对 HHT 随 机 对 照 试 验 进 行 文 献 检 索, 无 一 发 现 其 次, 工 作 组 调 查 是 否 有 导 致 推 荐 重 大 改 动 的 近 期 发 表 文 献, 并 确 定 没 有 基 金 会 的 作 用 虽 然 基 金 会 并 没 有 直 接 参 与 推 荐 和 指 南 制 定 过 程, 一 些 与 会 者 也 是 HHT 的 国 际 基 金 会 及 其 科 学 医 学 咨 询 委 员 会 的 董 事 会 成 员 其 它 基 金 组 织 在 设 计 实 施 研 究 报 道 和 结 果 出 版 决 议 方 面 无 任 何 干 涉 缩 略 词 ACVRL1 AgNO 3 APC AV AVF AVMs BIL CAVM CO 2 CT CVMs DVA EGD ENT GI HA HF HHT HHT1 HHT2 IV MR MRI PaCO 2 PAVMs PHT PV TCD TTCE VMs 激 活 素 A 型 受 体 II 样 1 基 因 硝 酸 银 氩 离 子 凝 固 动 静 脉 动 静 脉 瘘 动 静 脉 畸 形 胆 道 脑 动 静 脉 畸 形 二 氧 化 碳 电 脑 断 层 扫 描 脑 血 管 畸 形 进 行 性 静 脉 异 常 胃 镜 耳 鼻 咽 喉 胃 肠 道 肝 动 脉 肝 衰 竭 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 1 型 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 2 型 静 脉 磁 共 振 磁 共 振 成 像 动 脉 氧 分 压 肺 动 静 脉 畸 形 门 脉 高 压 症 门 脉 经 颅 多 普 勒 超 声 经 胸 壁 超 声 心 动 图 + 对 比 血 管 畸 形 41

3 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 1 HHT 诊 断 1.1 背 景 HHT 的 诊 断 使 得 患 者 及 其 受 累 的 家 属 可 以 进 行 适 当 的 筛 查 和 预 防 性 治 疗 HHT 传 统 上 是 依 据 其 临 床 特 点 确 诊, 但 现 在 也 可 以 用 基 因 检 测 诊 断 我 们 回 顾 了 HHT 临 床 和 遗 传 诊 断 的 证 据 和 专 家 经 验 通 过 描 述 确 定 或 可 能 的 HHT 患 者 及 其 近 代 亲 属 的 临 床 表 现,HHT 的 临 床 诊 断 特 征 已 明 确 鼻 出 血 的 发 病 平 均 年 龄 是 12 岁,40 岁 时 接 近 患 者 发 病 大 多 数 病 例 报 道 鼻 出 血 发 病 后 的 5~30 年 里 出 现 嘴 唇 颜 面 或 手 部 的 毛 细 血 管 扩 张, 最 常 见 于 第 20~30 年 期 间 遗 憾 的 是, 目 前 尚 无 HHT 临 床 表 现 的 纵 向 自 然 史 研 究 以 及 这 些 表 型 如 何 随 基 因 型 变 化 2000 年 临 床 诊 断 标 准 的 共 识 库 拉 索 标 准 (Curaçao Criteria) 颁 布 ( 表 2) 根 据 这 些 准 则, 如 果 符 合 3 条 及 其 以 上 标 准, 则 认 为 HHT 的 诊 断 明 确 ; 若 是 符 合 2 条 标 准,HHT 的 诊 断 为 可 能 或 疑 似 ; 如 果 为 0 或 1 条 标 准 符 合, 则 认 为 HHT 不 可 能 目 前 尚 无 库 拉 索 标 准 灵 敏 度 和 特 异 性 的 研 究 报 道, 但 专 家 小 组 普 遍 认 为 在 以 下 两 种 情 况 下 库 拉 索 标 准 应 用 价 值 极 高 : 鉴 别 成 人 中 的 患 病 者 和 非 患 病 者, 是 青 少 年 和 儿 童 诊 断 的 主 要 方 法 专 家 小 组 特 别 关 注 儿 童 和 青 少 年 漏 诊 的 风 险, 他 们 可 能 没 有 鼻 衄 或 可 见 的 毛 细 血 管 扩 张, 却 伴 有 PAVMs 或 CVMs 对 于 这 些 群 体, 基 因 检 测 尤 为 适 用 HHT 基 因 检 测 的 目 的 是, 明 确 HHT 患 病 家 系 的 具 体 突 变 位 点, 使 得 不 符 合 HHT 临 床 诊 断 标 准 的 亲 属 ( 通 常 是 儿 童 和 年 轻 人 ) 也 能 够 及 时 确 诊 家 庭 中 的 先 证 者 首 先 进 行 基 因 检 测, 检 测 内 容 包 括 ENG 基 因 和 ACVRL1 基 因 编 码 外 显 子 的 DNA 测 序 与 缺 失 / 重 复 分 析 这 两 个 基 因 的 突 变 占 HHT 突 变 的 大 多 数 至 少 还 有 两 个 HHT 基 因 位 点 已 有 描 述, 然 而 其 他 特 定 的 基 因 尚 未 明 确 Smad4 基 因 突 变 可 以 导 致 一 种 罕 见 的 综 合 征, 即 幼 年 性 息 肉 合 并 HHT 相 对 于 其 他 遗 传 疾 病,HHT 的 基 因 检 测 较 复 杂 原 因 如 下 : 多 致 病 基 因 中 的 单 个 基 因 单 个 突 变 即 可 导 致 发 病,HHT 的 全 部 致 病 基 因 尚 未 明 确, 大 多 数 家 系 有 自 己 的 私 有 突 变, 缺 乏 共 同 突 变 一 些 作 者 报 道 ENG 和 ACVRL1 测 序 分 析 的 临 床 灵 敏 度 ( 即 突 变 的 检 出 率 ) 约 为 75% 加 用 大 片 段 缺 失 / 重 复 检 测 分 析 可 以 增 加 约 10% 的 检 出 率 最 近 有 报 道 表 明,HHT 临 床 确 诊 患 者 中 约 有 ~3% 可 以 检 测 到 Smad4 基 因 突 变, 约 10% 的 ENG 和 ACVRL1 基 因 突 变 检 测 为 阴 性 ENG 突 变 和 ACVRL1 突 变 的 患 者 临 床 表 现 有 许 多 重 合, 这 两 种 亚 型 的 血 管 畸 形 也 存 在 于 相 似 器 官 专 家 小 组 一 致 认 为, 血 管 畸 形 的 筛 查 推 荐 普 遍 适 用 于 ENG 与 ACVRL1 两 种 突 变 基 因 型 据 当 前 报 道,SMAD4 突 变 的 HHT 患 者 多 发 生 幼 年 性 息 肉, 是 消 化 道 恶 性 肿 瘤 的 高 危 人 群 关 于 HHT 产 前 检 测 的 影 响 目 前 尚 无 相 关 数 据 产 前 诊 断 对 怀 孕 或 分 娩 方 式 将 有 何 种 影 响, 专 家 之 间 也 没 有 达 成 共 识 专 家 的 经 验 是, 人 们 并 不 热 衷 于 HHT 的 产 前 诊 断, 而 常 常 是 在 出 现 一 些 临 床 特 征 时 选 择 产 后 诊 断 检 测 1.2 推 荐 专 家 组 建 议, 医 师 诊 断 HHT 时 使 用 库 拉 索 标 准 或 明 确 致 病 突 变 临 床 思 考 : 使 用 HHT 临 床 诊 断 的 库 拉 索 标 准 需 要 一 个 针 对 HHT 的 多 代 家 庭 史, 因 为 大 多 数 HHT 患 者 有 受 累 的 父 母 祖 父 母 或 外 祖 父 母 及 其 他 近 亲 当 采 用 库 拉 索 标 准 时, 临 床 医 师 应 考 虑 患 者 的 年 龄, 考 虑 到 HHT 的 症 状 和 体 征 经 常 延 迟 出 现 患 者 到 40 岁 时 至 少 有 90% 符 合 HHT 临 床 诊 断 标 准, 但 在 10 岁 时 几 乎 没 人 符 合 如 果 患 者 有 HHT 的 临 床 特 征, 却 无 家 族 史, 那 么 此 患 者 可 能 为 新 发 突 变, 因 此 诊 断 是 可 能 的 HHT 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :8 专 家 组 建 议, 医 师 在 患 者 符 合 库 拉 索 标 准 的 一 条 或 多 条 时 考 虑 诊 断 HHT 临 床 思 考 : 应 用 库 拉 索 标 准 进 行 临 床 诊 断, 经 过 体 格 检 查 和 病 史 问 询 后 只 有 2 条 或 不 足 2 条 标 准 符 合, 尚 不 能 够 充 分 排 除 HHT 的 诊 断, 特 别 是 对 年 轻 患 者 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :9 专 家 组 建 议,HHT 患 者 无 症 状 的 幼 年 子 女 看 作 是 可 能 的 HHT, 除 非 通 过 基 因 检 测 排 除 临 床 思 考 : 鉴 于 库 拉 索 标 准 对 儿 童 临 床 诊 断 的 敏 感 性 差, 若 该 家 系 的 基 因 突 变 已 明 确, 医 师 可 以 利 用 基 因 检 测 的 方 法 为 儿 童 确 诊 如 果 基 因 检 测 无 法 实 现, 这 些 儿 童 应 按 HHT 患 者 处 置, 并 考 虑 适 当 筛 查 内 脏 动 静 脉 畸 形 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :87% 42

4 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 专 家 组 建 议, 临 床 医 师 应 实 行 HHT 患 者 的 诊 断 性 基 因 检 测 : 1 以 明 确 临 床 确 诊 HHT 家 系 中 的 致 病 突 变 2 患 者 致 病 突 变 明 确 后, 可 以 为 其 亲 属 诊 断, 包 括 : a 无 症 状 者 或 症 状 轻 微 者 b 要 求 产 前 诊 断 者 3 协 助 不 符 合 临 床 诊 断 标 准 的 HHT 患 者 明 确 诊 断 临 床 思 考 :HHT 基 因 检 测 是 一 个 多 步 骤 过 程 在 成 熟 的 实 验 室, 先 证 者 的 ENG 和 ACVRL1 基 因 行 测 序 分 析 和 大 片 段 的 缺 失 / 重 复 分 析 缺 失 / 重 复 分 析, 可 以 与 测 序 分 析 同 时 进 行, 也 可 以 在 测 序 分 析 为 阴 性 或 可 疑 后 再 实 行 如 果 在 先 证 者 找 到 HHT 致 病 突 变 ( 测 试 为 阳 性 ), 所 有 高 危 的 亲 属 都 可 以 行 基 因 检 测 诊 断 靶 向 测 序 可 以 发 现 这 些 亲 属 共 有 的 家 族 特 异 性 基 因 突 变 如 果 在 先 证 者 没 有 发 现 基 因 突 变 ( 测 试 阴 性 ), 则 不 能 对 其 他 家 庭 成 员 行 基 因 检 测 诊 断 此 类 家 庭 应 该 了 解, 随 着 新 基 因 的 发 现 和 新 检 测 方 法 的 兴 起, 目 前 检 测 不 到 的 HHT 突 变 以 后 将 能 够 检 测 与 此 同 时, 高 危 家 庭 成 员 的 诊 断 和 治 疗 保 健 将 依 赖 于 HHT 的 临 床 表 现 和 自 然 病 程 如 果 在 先 证 者 中 查 到 意 义 不 明 确 的 基 因 变 异 ( 测 试 结 果 为 可 疑 ), 为 查 明 此 基 因 变 异 是 良 性 变 异 还 是 致 病 突 变, 可 以 行 其 它 的 验 证 测 试, 未 来 的 信 息 知 识 或 可 以 解 释 此 现 象 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :80% 专 家 组 建 议,ENG 和 ACVRL1 编 码 序 列 突 变 测 试 为 阴 性 的 患 者, 考 虑 行 SMAD4 基 因 检 测 以 查 明 致 病 突 变 临 床 思 考 : 如 果 ENG 和 ACVRL1 的 全 基 因 测 序 分 析 结 果 为 阴 性, 临 床 医 师 下 一 步 就 要 做 Smad4 全 基 因 测 序 分 析 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :93% 专 家 组 建 议,Smad4 基 因 突 变 的 HHT 患 者 及 家 属, 应 当 按 国 家 筛 选 推 荐 行 胃 肠 道 息 肉 和 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 的 筛 查 临 床 思 考 :Smad4 基 因 突 变 患 者 适 当 的 筛 查 包 括 结 肠 镜 筛 查 结 肠 息 肉, 首 次 筛 查 始 于 15~18 岁, 每 隔 1~2 年 复 查 第 1 次 结 肠 镜 检 查 时 间 应 比 家 系 中 最 年 轻 结 肠 癌 患 者 的 发 病 年 龄 提 前 5 年 以 上 受 累 的 患 者 也 应 该 用 食 道 胃 十 二 指 肠 镜 (EGD) 肠 镜 小 肠 镜 系 列 研 究 监 测 上 消 化 道 情 况, 从 25 岁 开 始, 每 隔 1~2 年 复 查 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :97% 2 鼻 衄 2.1 背 景 反 复 自 发 性 鼻 出 血 是 HHT 的 最 常 见 症 状, 常 会 导 致 缺 铁 性 贫 血 约 50% 的 患 者 在 20 岁 之 前 出 现 鼻 衄, 78%~96% 的 HHT 患 者 最 终 出 现 鼻 衄 在 指 南 制 定 过 程 中, 患 者 认 定 鼻 出 血 为 最 主 要 HHT 相 关 健 康 问 题, 严 重 影 响 了 他 们 的 日 常 生 活 ; 文 献 表 明 鼻 出 血 是 降 低 HHT 患 者 生 活 质 量 的 一 个 重 要 因 素 我 们 回 顾 了 HHT 相 关 性 鼻 出 血 治 疗 的 证 据, 检 索 的 研 究 文 献 包 括 日 常 慢 性 复 发 性 鼻 出 血 的 治 疗, 以 及 急 性 大 发 作 的 鼻 出 血 治 疗 当 前 HHT 慢 性 反 复 鼻 衄 非 侵 入 性 护 理 的 重 点 是 预 防 鼻 衄, 采 取 各 种 措 施 以 维 持 鼻 腔 黏 膜 的 完 整 性, 如 鼻 腔 加 湿 加 湿 的 依 据 是 鼻 内 结 痂 和 气 流 损 伤 鼻 内 扩 张 的 毛 细 血 管, 导 致 继 发 性 出 血, 而 加 湿 有 助 于 防 止 鼻 内 结 痂 多 个 系 列 的 各 种 外 用 药 物 可 以 用 于 鼻 出 血 的 防 护, 包 括 润 滑 油 ( 生 理 盐 水 抗 生 素 药 膏 等 ), 外 用 雌 激 素 霜 或 软 膏 和 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 药, 这 些 药 物 在 减 少 HHT 相 关 性 鼻 出 血 方 面 疗 效 不 一 外 用 药 物 的 推 荐 证 据 不 足, 但 是 专 家 的 经 验 是, 加 湿 疗 法 有 适 当 益 处 且 外 用 润 滑 剂 和 生 理 盐 水 的 副 作 用 很 小 慢 性 HHT 相 关 鼻 衄 的 手 术 疗 法 包 括 鼻 内 激 光 电 凝 或 化 学 凝 固 皮 肤 或 口 腔 黏 膜 替 代 脆 弱 的 鼻 内 黏 膜 ( 植 皮 ) 鼻 动 脉 栓 塞 术 鼻 腔 闭 合 术 ( 被 称 为 Young 手 术 ) 等 这 些 疗 法 在 急 性 或 慢 性 HHT 相 关 性 鼻 出 血 的 疗 效 方 面, 尚 无 设 计 良 好 的 对 照 研 究 鼻 内 凝 固 法 用 于 治 疗 中 度 HHT 相 关 鼻 衄, 其 相 关 病 例 组 报 道 和 专 家 意 见 说 明 鼻 内 凝 固 法 风 险 较 低, 多 数 患 者 得 到 主 观 改 善 化 学 烧 灼 ( 如 硝 酸 银 ) 和 CO 2 激 光 凝 固 治 疗 HHT 的 预 后 较 差, 术 中 出 血 的 风 险 较 高 在 严 重 鼻 衄 的 病 例 组 无 对 照 的 回 顾 性 研 究 报 道 中, 鼻 中 隔 植 皮 可 减 少 平 均 输 血 需 要 量, 并 提 高 主 观 生 活 质 量 ; 但 治 疗 患 者 的 随 访 率 <50% 及 发 生 鼻 内 结 痂 干 燥 等 并 发 症 一 些 小 规 模 的 严 重 鼻 衄 病 例 组 证 明,Young 手 术 可 以 终 止 鼻 出 血 并 提 高 生 活 质 量, 而 患 者 反 映 其 有 慢 性 张 口 呼 吸 的 副 作 用 鼻 动 脉 栓 塞 术 因 其 疗 效 较 短 暂, 一 般 不 用 于 治 疗 慢 性 鼻 出 血 报 道 称, 经 黏 膜 下 或 鼻 内 血 管 注 射 各 种 物 质 大 多 减 少 鼻 衄 ; 但 亦 有 并 发 症 报 道, 如 严 重 的 过 敏 反 应 及 失 明 等 专 家 组 一 致 认 为, 鉴 于 慢 性 HHT 相 关 鼻 衄 手 术 治 疗 的 学 习 难 度, 具 备 此 方 面 专 长 的 外 科 医 师 的 参 与, 更 有 利 于 患 者 选 择 适 当 的 治 疗 及 疗 效 的 改 善 专 家 组 还 认 为, 此 建 议 同 样 适 用 于 HHT 患 者 其 他 手 术 指 征 的 判 断 43

5 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 药 物 治 疗 HHT 相 关 性 鼻 出 血 已 见 报 道, 但 其 有 效 性 缺 乏 设 计 良 好 的 研 究 支 持, 大 多 数 研 究 缺 少 兼 具 有 效 性 和 敏 感 度 的 结 果 指 标 一 个 雌 激 素 的 随 机 安 慰 剂 对 照 的 双 盲 试 验 结 果 为 阴 性, 另 一 个 氨 甲 环 酸 (tranexamic acid) 的 试 验 也 为 阴 性, 研 究 者 无 法 证 明 患 者 血 红 蛋 白 水 平 有 明 显 提 高 ( 主 要 结 果 ), 但 确 定 主 观 鼻 衄 有 显 着 的 改 善 ( 次 要 结 果 ) 虽 然 鼻 腔 填 塞 经 常 用 来 控 制 急 性 出 血, 但 关 于 急 性 鼻 出 血 的 一 线 治 疗 尚 无 设 计 优 良 的 试 验 研 究 然 而, 鼻 内 扩 张 的 毛 细 血 管 极 其 脆 弱, 填 塞 物 的 撤 除 可 引 起 再 出 血 可 以 用 无 创 伤 性 的 填 塞 物 使 摩 擦 伤 最 小 化, 如 使 用 润 滑 的 或 充 气 性 填 塞 物, 后 者 填 塞 物 在 气 瘪 的 状 态 下 填 入 和 撤 除 低 压 充 气 填 塞 物 也 可 以 减 少 黏 膜 的 缺 血 性 损 伤 对 于 严 重 而 持 续 的 鼻 衄 患 者, 鼻 腔 填 塞 无 效 时 行 栓 塞 治 疗 两 个 无 对 照 的 栓 塞 治 疗 病 例 组, 报 道 即 时 成 功 率 很 高 (80%~), 但 可 能 鼻 出 血 早 期 复 发 或 发 生 严 重 的 手 术 并 发 症 ( 中 风 组 织 坏 死 等 ) 专 家 组 还 讨 论 了 HHT 患 者 抗 血 小 板 或 抗 凝 治 疗 的 指 征 HHT 抗 凝 剂 使 用 尚 无 研 究 报 道, 专 家 经 验 是 抗 凝 剂 治 疗 的 效 果 多 种 多 样, 一 些 HHT 患 者 耐 受 抗 凝 治 疗, 另 一 些 患 者 可 能 发 展 为 危 及 生 命 的 大 出 血 2.2 推 荐 专 家 组 认 为, 医 师 应 建 议 HHT 相 关 性 鼻 出 血 患 者 使 用 加 湿 鼻 黏 膜 的 药 物, 以 预 防 鼻 出 血 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :94% 专 家 组 建 议, 对 于 需 手 术 治 疗 的 HHT 相 关 鼻 出 血, 首 选 鼻 内 凝 固 法 临 床 思 考 : 鼻 内 凝 固 应 由 经 验 丰 富 的 医 师 谨 慎 操 作, 宁 可 重 复 多 次 治 疗, 也 要 避 免 并 发 症 若 发 生 鼻 中 隔 穿 孔, 将 会 导 致 更 严 重 的 鼻 衄 如 果 反 复 鼻 内 凝 固 无 效, 鼻 出 血 又 较 严 重, 可 以 考 虑 更 具 创 伤 性 的 手 术, 如 鼻 中 隔 植 皮 或 Young 手 术 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :93% 专 家 组 建 议, 鼻 衄 且 需 求 治 疗 的 HHT 患 者 咨 询 具 备 HHT 专 长 的 耳 鼻 咽 喉 科 医 师, 以 进 行 病 情 评 估 和 合 理 治 疗 临 床 思 考 : 基 层 医 师 在 HHT 患 者 的 护 理 中 起 关 键 作 用, 尤 其 是 在 紧 急 情 况 下 对 于 需 求 治 疗 的 严 重 鼻 衄 患 者, 咨 询 HHT 专 长 的 耳 鼻 咽 喉 科 医 师, 可 以 帮 助 指 导 治 疗 这 个 罕 见 的 终 身 疾 病, 以 最 大 限 度 的 提 高 效 益 和 降 低 风 险 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :87% 专 家 组 建 议, 除 鼻 衄 外 因 其 他 原 因 考 虑 鼻 手 术 时, 患 者 和 医 师 咨 询 具 备 HHT 相 关 鼻 衄 专 长 的 耳 鼻 咽 喉 科 医 师 临 床 思 考 :HHT 患 者 因 无 关 耳 鼻 咽 喉 科 的 问 题 需 要 手 术 时, 咨 询 HHT 专 长 的 耳 鼻 咽 喉 科 医 师, 可 以 帮 助 指 导 治 疗, 以 尽 量 减 少 鼻 衄 加 重 的 风 险 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 : 专 家 组 建 议, 治 疗 需 处 理 的 急 性 鼻 出 血, 可 以 用 润 滑 的 低 压 填 塞 物 止 血, 这 种 材 料 撤 除 时 造 成 再 出 血 的 可 能 性 很 低 临 床 思 考 : 为 了 实 现 无 创 伤 填 塞, 临 床 医 师 可 以 使 用 润 滑 的 填 塞 物 或 气 囊 气 囊 可 以 瘪 气 状 态 行 填 塞 和 撤 除 气 囊 填 塞 时 最 好 用 低 压 据 了 解 患 者 往 往 选 择 自 己 行 鼻 腔 填 塞, 专 家 特 别 建 议 此 操 作 由 医 师 执 行 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :93% 专 家 组 建 议,HHT 相 关 鼻 衄 不 是 抗 凝 / 抗 血 小 板 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 抗 凝 / 抗 血 小 板 治 疗 可 以 增 加 鼻 衄 风 险 和 和 这 些 药 物 的 使 用 应 根 据 患 者 的 个 体 情 况 权 衡 利 弊 临 床 思 考 :HHT 相 关 鼻 衄 很 少 会 导 致 猝 死, 抗 凝 血 剂 / 抗 血 小 板 药 物 可 以 预 防 危 重 病 情 HHT 患 者 若 已 排 除 危 重 的 内 脏 大 出 血 可 能 ( 即 重 大 的 PAVMs 和 CVMs) 且 有 指 征 时, 可 以 试 用 抗 凝 剂 建 议 在 开 始 抗 凝 治 疗 之 前, 请 HHT 专 长 的 耳 鼻 咽 喉 科 医 师 会 诊, 以 拟 定 危 重 大 出 血 事 件 的 治 疗 方 案 及 手 术 方 式 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 : 3 脑 血 管 畸 形 3.1 定 义 脑 血 管 畸 形 (CVM) 是 指 各 种 各 样 的 血 管 异 常, 根 据 形 态 不 同 而 分 类, 包 括 :1 动 静 脉 畸 形 (CAVM) ( 包 括 <1 cm 的 微 小 AVMs);2 海 绵 状 血 管 瘤 ;3 静 脉 血 管 瘤 / 进 行 性 静 脉 异 常 (DVA);4 毛 细 血 管 扩 张, 扩 张 的 小 血 管 ;5 静 脉 盖 伦 (Galen) 畸 形 ;6 动 静 脉 瘘 (AVF);7 混 合 性 畸 形 这 些 类 型 的 脑 血 管 畸 形 都 可 见 于 HHT 患 者, 而 HHT 典 型 表 现 为 动 静 脉 畸 形 动 静 44

6 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 脉 瘘 微 小 AVMs 和 毛 细 血 管 扩 张 3.2 背 景 约 23%HHT 患 者 伴 发 CVM HHT 患 者 筛 查 CVMs 的 理 由 是, 检 测 到 的 CVM 可 以 早 期 治 疗, 不 致 出 现 严 重 并 发 症 危 及 生 命 因 此, 我 们 回 顾 了 关 于 CVMs 的 并 发 症 筛 查 效 果 CVMs 治 疗 的 有 效 性 方 面 的 医 学 证 据 鉴 于 HHT 相 关 的 CVMs 较 罕 见, 大 多 数 医 学 证 据 中 的 CVMs 为 散 发 病 例 据 回 顾 性 分 析 估 计 HHT 的 CVMs 出 血 风 险 约 为 0.5%/ 年, 目 前 尚 无 前 瞻 性 的 病 史 研 究 大 宗 病 例 的 散 发 性 CAVMs 报 道 血 管 破 裂 率 为 ~4%/ 年 根 据 病 例 研 究,CAVMs 和 AVF 的 自 然 病 程 侵 蚀 破 坏 性 更 强 ; 而 报 道 也 可 见 于 HHT 的 CM, 毛 细 血 管 扩 张 和 DVA, 其 自 然 史 更 具 良 性 病 例 组 研 究 报 道, 儿 童 时 期 CVMs 和 脊 髓 动 静 脉 瘘 发 生 大 出 血 后 可 有 后 遗 症 据 报 道 CVMs 很 少 自 愈 典 型 HHT 的 CVMs 影 像 学 特 征 包 括 多 发 的 大 脑 皮 层 微 动 静 脉 畸 形 或 由 单 个 供 血 动 脉 和 单 引 流 静 脉 构 成 的 动 静 脉 瘘 导 管 造 影 仍 然 是 多 数 CVMs 诊 断 的 金 标 准, 但 中 风 的 风 险 为 0.5% 磁 共 振 成 像 (MRI) 是 一 种 安 全, 非 侵 入 性 的 CVMs 筛 查 方 式, 但 尚 无 研 究 评 估 其 在 HHT 的 效 用 有 MRI 筛 查 非 HHT 的 CVMs 调 查 研 究, 但 受 限 于 小 样 本, 回 顾 性 设 计 和 缺 乏 双 盲 的 临 床 表 现, 但 显 示 筛 查 大 中 型 CVMs 的 灵 敏 度 为 80%~95% MRI 检 测 微 动 静 脉 畸 形 的 敏 感 度 较 差, 但 加 用 对 比 增 强 剂 ( 钆, 用 于 >2 岁 患 者 ) 可 增 加 其 灵 敏 度 使 用 血 流 信 号 测 定 ( 目 前 的 梯 度 回 波 序 列 ) 也 增 加 了 MRI 对 微 小 动 静 脉 畸 形 和 无 症 状 出 血 的 灵 敏 度 遇 到 其 他 类 型 CVMs 时, 可 能 会 出 现 假 阳 性 的 结 果, 如 毛 细 血 管 扩 张, 其 自 然 病 史 多 呈 良 性, 需 要 进 一 步 造 影 确 诊 经 颅 多 普 勒 (TCD) 超 声 检 查 也 用 于 筛 查 CVMs, 报 道 说 大 中 型 CVMs 筛 查 敏 感 性 约 80%, 但 研 究 受 样 本 大 小 和 设 计 的 限 制 初 查 阴 性 的 病 例 未 行 复 查, 因 为 尚 无 证 据 表 明, 成 年 HHT 患 者 可 发 展 出 现 新 CVMs MRI 提 供 了 一 个 相 对 安 全 的 敏 感 的 检 测 方 式, 以 筛 查 儿 童 CVMs 虽 MRI 本 身 带 来 的 风 险 较 小, 但 专 家 组 承 认 用 于 诊 断 过 程 的 儿 童 镇 静 / 麻 醉 存 在 风 险 最 令 人 关 注 的 风 险 是 呼 吸 抑 制, 但 合 适 的 心 肺 监 测 可 使 之 最 小 化 尚 无 研 究 证 据 表 明, 初 查 阴 性 的 儿 童 需 定 期 复 查 随 诊 ; 但 建 议 儿 童 时 期 初 查 MRI 为 阴 性 者, 成 年 后 再 做 一 次 MRI 筛 查 专 家 组 同 意,CVM 闭 塞 术 能 有 效 消 除 将 来 出 血 的 风 险 虽 然 此 治 疗 大 大 降 低 了 脑 出 血 的 相 对 危 险 度, 但 手 术 风 险 是 显 着 的 尚 无 各 种 疗 法 在 HHT 患 者 CVMs 的 疗 效 和 安 全 性 研 究 报 道 然 而, 几 个 大 宗 病 例 研 究 (200 例 患 者, 大 多 是 单 中 心 ) 栓 塞 术, 微 创 外 科 和 立 体 定 向 放 射 在 治 疗 非 HHT-CAVMs 的 研 究, 显 示 各 方 法 疗 效 不 一 以 研 究 以 及 专 家 经 验 为 依 据, 可 认 为 有 效 的 治 疗 策 略 包 括 栓 塞, 微 创 外 科 和 立 体 定 向 放 射 或 各 疗 法 组 合 鉴 于 CVMs 的 罕 见 性 和 治 疗 相 关 风 险, 专 家 组 认 为, 每 个 病 例 的 管 理 应 个 性 化, 应 该 由 在 各 疗 法 方 面 皆 具 丰 富 经 验 和 专 业 知 识 的 治 疗 中 心 决 定 有 创 性 检 查 和 治 疗 的 方 式 虽 然 没 有 证 据 显 示, 诊 治 专 业 知 识 的 差 异 可 以 引 起 病 例 结 局 的 不 同 ; 专 家 小 组 一 致 认 为,HHT 相 关 CVMs 具 备 经 验 的 医 疗 中 心 更 清 楚 HHT 患 者 护 理 方 面 的 重 要 问 题, 手 术 效 果 也 会 更 好 CVMs 可 见 于 HHT 婴 幼 儿 患 者 6 岁 前, 这 些 畸 形 往 往 是 高 流 速 的 脑 膜 瘘 ( 脑 或 脊 髓 动 静 脉 瘘 ) 专 家 意 见 是, 这 些 畸 形 比 病 灶 类 型 的 CAVMs 自 然 病 史 更 为 严 重, 包 括 脑 出 血 认 知 障 碍 心 功 能 不 全 癫 痫 和 脑 积 水 由 具 有 专 门 知 识 专 长 于 儿 童 治 疗 的 神 经 血 管 中 心 进 行 幼 儿 的 高 流 速 脑 膜 瘘 的 栓 塞 或 显 微 闭 塞, 可 能 效 果 更 好 尚 无 医 学 证 据 来 指 导 CVMs 怀 孕 和 分 娩 期 间 的 护 理, 亦 无 证 据 报 道 怀 孕 和 分 娩 期 间 CVM 并 发 症 或 治 疗 的 风 险 3.3 推 荐 专 家 组 建 议, 成 人 为 HHT 确 诊 或 可 疑 患 者 时 行 脑 血 管 畸 形 筛 查 临 床 思 考 : 意 见 分 歧 主 要 是 由 于 缺 乏 HHT 的 无 症 状 CVMs 治 疗 成 效 的 证 据, 因 此 也 就 无 法 证 明 筛 查 的 受 益 筛 查 的 方 法 在 下 一 项 推 荐 中 有 详 述 无 证 据 表 明 初 查 阴 性 的 成 人 需 要 复 查 MRI HHT 可 疑 患 者 筛 查 到 CVM 的 可 能 性 较 少, 但 若 无 法 通 过 基 因 排 除 HHT 的 诊 断, 对 这 些 患 者 行 筛 选 也 是 合 理 的 由 于 其 稀 有 性 和 证 据 缺 乏, 专 家 组 不 建 议 筛 查 脊 髓 动 静 脉 瘘, 但 如 果 考 虑 为 HHT 儿 童 行 脊 髓 动 静 脉 瘘 的 筛 查, 矢 状 位 T2 的 MRI 较 为 适 当 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :73% 专 家 组 建 议, 对 HHT 确 诊 或 可 疑 的 成 年 患 者, 常 规 行 MRI 筛 查 脑 动 静 脉 畸 形, 对 比 增 强 可 选 择 性 应 用, 血 流 信 号 检 测 可 以 最 大 限 度 提 高 敏 感 度 临 床 思 考 : 如 果 患 者 已 接 受 过 栓 塞 治 疗,MR 检 查 前 必 须 确 认 线 圈 与 MRI 兼 容 性 专 家 组 认 为, 成 人 筛 选 的 最 佳 年 45

7 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 龄 尚 未 得 知, 但 18 岁 较 合 适, 因 为 患 者 已 进 入 成 年 阶 段 若 成 年 患 者 MRI 筛 查 结 果 为 阴 性, 无 需 进 一 步 筛 查 检 测 到 梗 死 灶 或 HHT 的 其 他 中 枢 神 经 系 统 并 发 症 时,MRI 检 查 可 以 对 病 情 初 步 评 估 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 : 专 家 组 建 议,HHT 确 诊 或 可 疑 的 儿 童 患 者 小 于 6 月 龄 时 ( 或 诊 断 当 时 ) 即 可 行 无 增 强 的 MRI 筛 查 脑 动 静 脉 畸 形 建 议 MRI 筛 查 结 果 为 阳 性 的 患 者 去 神 经 血 管 专 长 的 医 疗 中 心 就 诊, 行 介 入 治 疗 临 床 思 考 : 意 见 分 歧 主 要 是 由 于 缺 乏 HHT 的 无 症 状 CVMs 治 疗 成 效 的 证 据, 因 此 也 就 无 法 证 明 筛 查 的 受 益, 且 儿 童 筛 检 的 风 险 较 大 MRI 筛 查 儿 童 时 使 用 镇 静 剂 与 麻 醉 剂, 在 检 查 过 程 中 需 监 测 心 肺 功 能 参 数, 并 提 供 与 手 术 室 同 等 水 平 的 护 理 婴 儿 MRI 筛 查 时 的 镇 静 / 麻 醉 需 遵 循 专 科 要 求, 避 免 不 必 要 的 风 险 在 HHT 诊 断 时, 即 可 考 虑 行 MRI 检 查 小 于 6 月 龄 最 好, 因 为 此 时 风 险 最 小 受 益 最 大 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :64% 若 成 人 出 现 继 发 脑 血 管 畸 形 的 急 性 出 血, 建 议 就 诊 于 神 经 血 管 专 长 的 医 疗 中 心 以 彻 底 治 愈 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :94% 专 家 组 建 议, 其 他 伴 脑 血 管 畸 形 成 人 要 考 虑 去 神 经 血 管 专 长 的 医 疗 中 心 行 侵 入 性 检 测 和 个 体 化 治 疗 临 床 思 考 : 专 家 组 认 为 HHT 患 者 筛 查 发 现 的 无 症 状 CVMs 自 然 病 史 更 具 良 性 此 类 患 者 应 个 体 化 治 疗 由 于 一 些 CVMs 自 然 病 史 更 缓 慢, 建 议 在 行 介 入 性 影 像 检 查 ( 经 导 管 造 影 ) 前 咨 询 神 经 血 管 专 长 的 医 疗 中 心, 可 能 避 免 不 必 要 的 检 查 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :84% 专 家 建 议,HHT 确 诊 或 疑 似 的 孕 妇 在 怀 孕 期 间 检 出 无 症 状 的 CAVM, 其 治 疗 应 延 至 产 后 孕 妇 患 者 的 生 产 遵 循 胎 儿 分 娩 原 则 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :80% 4 肺 动 静 脉 畸 形 4.1 背 景 肺 动 静 脉 畸 形 在 HHT 患 者 中 发 病 率 约 为 15%~50%, 是 威 胁 生 命 的 严 重 并 发 症 对 于 HHT 患 者 进 行 肺 动 静 脉 畸 形 的 筛 查, 能 够 早 期 发 现 并 予 以 处 理, 避 免 严 重 并 发 症 的 发 生 在 此, 我 们 就 肺 动 静 脉 畸 形 的 相 关 并 发 症 筛 查 方 法 及 有 效 的 治 疗 方 案 做 一 介 绍 肺 动 静 脉 畸 形 相 关 的 严 重 致 残 致 死 性 的 并 发 症 有 : 中 风 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 脑 脓 肿 咯 血 自 发 性 血 胸 神 经 系 统 并 发 症 的 发 生 原 因 主 要 是 由 于 反 常 栓 塞, 而 出 血 主 要 是 由 于 肺 动 静 脉 畸 形 血 管 破 裂 出 血 所 致 这 些 并 发 症 在 儿 童 及 成 人 HHT 患 者 中 均 有 发 现, 但 儿 童 患 者 中 比 例 较 小 有 个 别 报 道 指 出, 这 些 并 发 症 在 孕 妇 中 也 有 发 生, 并 且 怀 孕 会 使 其 危 险 性 增 加 肺 动 静 脉 畸 形 出 现 临 床 症 状 和 体 征 早 于 其 并 发 症, 许 多 针 对 肺 动 静 脉 畸 形 的 筛 查 方 法 正 在 探 索 之 中, 包 括 肺 内 分 流 的 测 量 方 法 不 同 的 显 像 模 式 等 在 一 项 对 比 研 究 中 ( 表 3), 经 胸 腔 心 脏 超 声 造 影 (TTCE) 已 被 证 实 与 传 统 的 检 查 方 法 (CT 和 肺 血 管 造 影 ) 相 比 在 成 人 肺 动 静 脉 畸 形 诊 断 中 具 有 较 高 的 敏 感 性 和 较 低 的 危 险 性 目 前 尚 无 针 对 儿 童 HHT 患 者 肺 动 静 脉 畸 形 检 查 的 对 比 研 究 栓 塞 术 是 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形 有 效 且 安 全 的 方 法, 在 对 患 者 5~10 年 的 随 访 过 程 中 发 现, 术 后 并 发 症 少 见 ( 表 4) 这 些 研 究 表 明, 栓 塞 术 的 成 功 率 很 高 而 且 可 在 短 期 内 显 著 改 善 血 氧 饱 和 度 ( 表 4), 同 时 可 取 得 满 意 的 长 期 疗 效 : 畸 形 血 管 再 灌 注 的 发 生 率 约 为 15%, 新 生 小 动 静 脉 畸 形 发 生 率 约 18%, 但 临 床 并 发 症 罕 见 上 述 报 道 主 要 指 出, 可 以 通 过 栓 塞 直 径 3 mm 或 更 粗 的 供 血 动 脉 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形, 但 专 家 认 为, 栓 塞 更 小 的 供 血 动 脉 也 可 达 到 相 同 效 果 栓 塞 术 的 安 全 性 和 有 效 性 在 成 人 和 儿 童 是 一 致 的, 但 对 4 岁 以 下 儿 童 进 行 肺 动 静 脉 畸 形 栓 塞 的 经 验 尚 不 充 足 仅 有 很 少 文 献 报 道 了 妊 娠 期 间 对 孕 妇 进 行 栓 塞 是 安 全 的 然 而, 没 有 证 据 表 明, 经 验 丰 富 的 专 家 进 行 肺 动 静 脉 畸 形 的 栓 塞 的 结 果 与 其 他 专 家 的 结 果 有 区 别 专 家 小 组 认 为, 有 经 验 的 中 心 进 行 此 操 作 要 比 无 经 验 的 中 心 可 获 得 更 好 的 结 果 应 用 胸 部 CT 进 行 长 期 肺 动 静 脉 畸 形 随 访, 这 样 可 发 现 栓 塞 术 后 1 年 内 新 生 的 非 对 合 的 动 脉 瘤 所 致 的 再 灌 注, 以 及 新 生 小 肺 动 静 脉 畸 形 残 余, 这 种 情 况 在 HHT 很 常 见 由 于 TTCE 在 栓 塞 术 后 患 者 筛 查 中 仍 有 90% 是 阳 性 结 果, 所 以 TTCE 在 术 后 复 查 中 无 意 义 46

8 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 专 家 推 荐 : 对 所 有 怀 疑 或 确 诊 的 HHT 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 的 临 床 检 查 临 床 思 考 : 检 查 应 在 HHT 的 首 次 临 床 评 价 时 进 行. 即 使 证 据 不 足 的 儿 童, 专 家 建 议 仍 推 荐 对 其 进 行 筛 查, 因 为 他 们 仍 然 面 临 致 命 并 发 症 的 风 险, 早 期 治 疗 是 十 分 有 效 的 初 筛 阴 性 的 患 者, 应 在 其 青 春 期 后 妊 娠 后 准 备 怀 孕 的 5 年 内 进 行 复 查, 每 5~10 年 复 查 一 次 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :96% 专 家 推 荐 : 临 床 医 师 应 用 经 胸 腔 的 超 声 造 影 检 查 对 肺 动 静 脉 畸 形 进 行 初 筛 临 床 思 考 : 该 检 查 应 由 专 业 HHT 中 心 的 临 床 医 师 执 行, 以 达 到 检 查 的 精 确 性 和 安 全 性 TTCE 如 果 发 现 左 心 房 内 有 气 泡, 即 可 认 为 是 阳 性 结 果 阳 性 筛 查 结 果 应 由 薄 层 平 扫 胸 部 CT( 如 :1~2 mm) 进 行 复 核 考 虑 到 射 线 照 射, 所 以 CT 不 作 为 常 规 筛 查 推 荐, 但 是 在 没 有 TTCE 的 中 心, 可 用 其 对 肺 动 静 脉 畸 形 进 行 筛 查 儿 童 在 选 择 筛 查 手 段 时, 应 注 意 个 体 化 方 案, 但 应 包 括 : 临 床 评 价 ( 发 绀 呼 吸 困 难 杵 状 指 ), 平 卧 位 和 直 立 时 血 氧 饱 和 度, 胸 片 和 / 或 TTCE 证 据 等 级 :II 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :96% 专 家 推 荐 : 经 导 管 栓 塞 术 用 于 临 床 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形 临 床 思 考 : 此 推 荐 适 用 于 所 有 肺 动 静 脉 畸 形 的 成 年 人 和 有 症 状 的 儿 童 对 于 无 症 状 儿 童 ( 无 发 绀 或 杵 状 指 无 运 动 耐 受 性 差 无 生 长 延 迟 无 早 起 并 发 症 ) 应 给 予 个 体 化 的 治 疗 方 案 栓 塞 动 静 脉 畸 形 的 选 择 依 据 其 供 血 动 脉 的 直 径, 一 般 3 mm 或 以 上, 但 目 标 畸 形 血 管 的 供 血 动 脉 直 径 2 mm 左 右 的 也 可 以 进 行 该 操 作 应 在 专 业 的 HHT 中 心 进 行, 由 经 验 丰 富 的 专 职 医 师 负 责 肺 动 静 脉 畸 形 的 栓 塞, 以 获 得 良 好 的 疗 效 和 安 全 性 这 一 点 在 特 殊 患 者 进 行 栓 塞 治 疗 时 尤 其 重 要, 如 孕 妇 中 度 肺 动 脉 高 压 患 者 一 般 认 为 外 科 手 术 在 肺 动 静 脉 畸 形 的 治 疗 方 面 无 效, 除 了 危 机 生 命 的 大 量 出 血 时, 此 时 栓 塞 术 无 效 证 据 等 级 :II 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :96% 专 家 推 荐 : 临 床 医 师 应 为 已 确 诊 的 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 ( 已 治 疗 或 未 治 疗 的 ) 提 供 以 下 指 导 意 见 : 1 在 有 可 能 致 菌 血 症 的 操 作 前 预 防 应 用 抗 生 素 2 静 脉 输 液 时, 要 对 输 液 部 位 特 别 注 意, 避 免 气 泡 产 生 3 避 免 潜 水 临 床 思 考 : 对 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 在 进 行 可 能 致 菌 血 症 的 操 作 前 预 防 性 应 用 抗 生 素 的 原 因 如 下 : 脑 脓 肿 在 此 类 患 者 中 很 常 见 ( 在 肺 动 静 脉 畸 形 诊 断 前 约 有 10% 患 者 患 有 脑 脓 肿 ), 脑 脓 肿 最 初 由 菌 血 症 的 并 发 症 发 展 而 来, 事 实 上 脑 脓 肿 的 发 病 率 和 死 亡 率 相 当 高, 预 防 应 用 抗 生 素 可 降 低 这 一 风 险 避 免 静 脉 内 的 气 泡 可 以 预 防 颅 内 空 气 栓 塞, 包 括 应 用 线 内 滤 器 排 除 气 泡 一 些 理 论 依 据 认 为, 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 应 避 免 潜 水, 因 为 在 上 升 减 压 过 程 中 可 增 加 并 发 症 发 生 的 危 险 这 些 建 议 应 当 长 期 遵 守, 不 管 什 么 类 型 的 肺 动 静 脉 畸 形, 如 尚 未 确 诊 的 肺 动 静 脉 畸 形 微 小 肺 动 静 脉 畸 形 ( 如 TTCE 发 现, 但 CT 扫 描 没 有 发 现 的 ), 即 使 是 已 经 治 疗 过 的 患 者 也 应 警 惕 证 据 等 级 :II 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :87% 专 家 推 荐 : 临 床 医 师 应 对 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 进 行 长 期 随 访, 以 发 现 新 生 的 及 再 灌 注 的 畸 形 血 管 临 床 思 考 : 长 期 随 访 可 发 现 肺 动 静 脉 畸 形 栓 塞 后 再 灌 注 和 逐 渐 增 大 的 的 肺 动 静 脉 畸 形, 在 栓 塞 后 6~12 个 月 每 3 年 应 复 查 胸 部 薄 层 CT 对 于 可 疑 微 小 的 或 暂 不 治 疗 的 小 肺 动 静 脉 畸 形 患 者, 应 制 定 个 体 化 的 CT 随 访 周 期 (1~5 年 ), 同 时 尽 可 能 减 少 放 射 线 的 照 射 证 据 等 级 :II 推 荐 强 度 : 强 烈 共 识 度 : 5 胃 肠 道 出 血 5.1 背 景 尽 管 80% 的 HHT 患 者 在 内 镜 检 查 或 胶 囊 内 镜 检 查 时 有 胃 或 小 肠 的 毛 细 血 管 扩 张, 但 只 有 25%~30% 的 患 者 直 到 五 六 十 岁 以 后 才 出 现 胃 肠 道 出 血 症 状 很 少 有 患 者 在 四 十 岁 之 前 出 现 明 显 的 胃 肠 道 出 血 症 状 女 性 患 者 出 现 胃 肠 道 出 血 的 比 例 约 为 (2~3) 1 HHT 合 并 胃 肠 道 出 血 的 患 者 可 能 伴 有 或 不 伴 有 症 状, 出 血 常 常 表 现 为 一 种 缓 慢 的 长 期 的 周 期 性 的 形 式, 往 往 不 伴 有 显 著 黑 便 患 者 在 出 现 贫 血 之 前 很 少 表 现 出 征 状 在 严 重 患 者,HHT 出 现 胃 肠 道 出 血 会 增 加 死 亡 率, 需 要 依 赖 输 血 HHT 患 者 胃 肠 道 出 血 严 重 性 评 定 一 般 依 靠 贫 47

9 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 血 的 严 重 性 胃 及 十 二 指 肠 毛 细 血 管 扩 张 较 结 肠 毛 细 血 管 扩 张 更 为 常 见, 对 慢 性 贫 血 贡 献 更 大 目 前, 内 镜 检 查 法 被 认 为 是 诊 断 HHT 患 者 胃 肠 道 出 血 的 金 标 准 虽 然 大 部 分 HHT 患 者 会 出 现 胃 肠 道 毛 细 血 管 扩 张, 然 而 内 镜 检 查 法 主 要 应 用 于 贫 血 或 铁 缺 乏 患 者 已 被 证 实, 胃 十 二 指 肠 毛 细 血 管 扩 张 的 存 在 度 及 数 量 可 以 预 测 空 肠 毛 细 血 管 扩 张 的 存 在 度 及 数 目, 因 此, 在 大 部 分 病 例 中 食 管 胃 十 二 指 肠 镜 检 查 足 可 以 达 到 诊 断 目 的 HHT 患 者 胃 肠 道 出 血 的 治 疗 包 括 治 疗 铁 缺 乏 / 贫 血 及 减 少 胃 肠 道 出 血 贫 血 及 铁 缺 乏 包 括 补 充 活 性 铁, 必 要 时 输 血 治 疗 尽 管 没 有 关 于 HHT 患 者 铁 剂 补 充 的 研 究, 专 家 们 认 为 口 服 铁 剂 给 药 对 于 很 多 患 者 可 能 已 足 够, 对 于 更 严 重 的 病 例 可 以 考 虑 静 脉 铁 剂 给 药 目 前 尚 没 有 关 于 给 予 HHT 患 者 红 细 胞 生 成 素 治 疗 的 研 究, 然 而 往 往 认 为 在 一 些 严 重 的 病 例 中, 可 以 尝 试 红 细 胞 生 成 素 联 合 铁 剂 治 疗 以 加 速 贫 血 的 治 疗 当 前 治 疗 HHT 患 者 慢 性 胃 肠 道 出 血 的 手 段 包 括 激 素 治 疗 ( 雌 激 素 孕 酮 或 达 那 唑 ) 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 药 ( 氨 基 己 酸 或 氨 甲 环 酸 ) 其 他 单 独 病 例 报 道 过 的 药 物 ( 它 莫 西 芬 干 扰 素 沙 立 度 胺 西 罗 莫 司 ) 以 及 内 镜 治 疗 曾 有 小 型 的 随 机 双 盲 对 照 试 验 用 药 6 个 月 ( 表 5), 实 验 组 为 联 合 激 素 治 疗 ( 炔 雌 醇 0.05 mg 加 炔 诺 酮 1 mg), 对 照 组 为 安 慰 剂 ; 实 验 对 象 为 严 重 的 胃 肠 道 出 血 依 赖 输 血 治 疗 的 10 个 患 者 其 中 实 验 组 的 6 个 HHT 患 者 中 的 5 个 在 用 药 期 间 没 有 出 现 胃 肠 道 出 血 ; 所 有 的 参 加 实 验 的 患 者 对 输 血 治 疗 的 需 求 都 明 显 下 降 在 一 个 43 例 的 HHT 伴 有 胃 肠 道 出 血 的 病 例 回 顾 中,23 例 接 受 药 物 治 疗 的 患 者 ( 炔 雌 醇 / 炔 诺 酮 19 位, 达 那 唑 2 位, 氨 基 己 酸 2 位 ) 血 红 蛋 白 中 位 数 值 明 显 提 高 ( 从 8.6 上 升 到 9.8,P=0.0018) 尽 管 仅 有 个 案 报 道 过 达 那 唑 治 疗 HHT 患 者 的 胃 肠 道 出 血, 因 达 那 唑 没 有 女 性 化 的 副 作 用, 所 以 在 男 性 患 者 中 相 对 雌 激 素 / 孕 酮 治 疗 达 那 唑 可 能 是 比 较 合 理 的 选 择 虽 然 仅 个 案 报 道 过 关 于 应 用 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 药 治 疗 HHT 患 者 的 胃 肠 道 出 血, 但 是 专 业 经 验 提 示 对 于 这 些 患 者 是 有 益 的 总 体 来 说, 并 没 有 足 够 的 证 据 来 推 荐 某 一 种 药 物 作 为 治 疗 此 类 患 者 的 一 线 药 物, 但 是 当 单 纯 补 充 铁 剂 不 足 以 控 制 贫 血 时, 这 些 药 物 潜 在 的 效 应 可 能 会 起 到 作 用 一 个 小 的 病 例 组 ( 表 5) 及 专 业 经 验 提 示 内 镜 下 应 用 氩 离 子 凝 固 术 (APC) 或 掺 钕 钇 铝 石 榴 石 激 光 局 部 治 疗 对 减 少 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 是 有 益 的 在 3 个 关 于 反 复 掺 钕 钇 铝 石 榴 石 激 光 治 疗 的 病 例 系 列 中, 有 50% 的 患 者 对 输 血 治 疗 的 需 求 降 低 虽 然 病 例 组 最 初 报 道 的 是 应 用 掺 钕 钇 铝 石 榴 石 激 光, 专 家 组 一 致 认 为,APC 是 目 前 可 用 的 最 有 效 的 内 镜 治 疗 手 段 总 体 来 说, 并 没 有 足 够 的 证 据 来 推 荐 内 镜 治 疗 是 治 疗 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 的 一 线 治 疗 手 段, 但 是 对 于 那 些 补 充 铁 剂 不 能 控 制 的 贫 血 患 者, 内 镜 治 疗 可 起 到 一 定 作 用 目 前 并 没 有 证 据 或 相 关 经 验 来 支 持 烧 灼 结 肠 部 位 扩 张 毛 细 血 管 止 血 手 术 或 者 经 导 管 栓 塞 术 这 类 治 疗 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 的 常 规 处 理 手 段 尽 管 没 有 关 于 内 镜 治 疗 HHT 患 者 的 胃 肠 道 出 血 的 经 验 不 同 会 导 致 不 同 结 果 的 证 据, 但 是 专 家 们 一 致 认 为, 治 疗 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 有 经 验 的 医 师 会 更 好 的 决 定 何 时 处 理 HHT 患 者 的 胃 肠 道 毛 细 血 管 扩 张, 并 将 在 一 系 列 治 疗 中 取 得 更 好 的 结 局 目 前 没 有 证 据 支 持 改 变 营 养 方 式 生 活 习 惯 或 者 筛 查 幽 门 螺 杆 菌 有 益 于 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 HHT 伴 有 胃 肠 道 出 血 的 患 者 应 该 避 免 使 用 抗 凝 药 及 其 他 改 变 血 小 板 功 能 的 药 物 然 而, 对 于 并 存 其 他 疾 病 需 要 应 用 这 些 药 物 时, 专 业 经 验 是 应 用 可 以 耐 受 的 药 物, 特 别 是 剂 量 尽 可 能 保 持 在 最 低 水 平 5.2 推 荐 由 于 随 着 年 龄 增 长 胃 肠 道 出 血 的 风 险 明 显 增 加, 专 家 组 建 议 大 于 35 岁 的 患 者 需 每 年 检 测 1 次 血 红 蛋 白 或 红 细 胞 比 容 水 平 出 现 与 鼻 出 血 不 相 称 的 贫 血 的 患 者 需 接 受 直 接 内 镜 检 查 专 家 组 建 议 那 些 患 有 HHT 不 伴 有 贫 血 的 患 者 无 需 胃 肠 内 镜 检 查 临 床 意 见 : 家 庭 医 师 应 把 血 红 蛋 白 及 铁 蛋 白 血 液 检 查 列 为 每 年 体 检 的 一 部 分 很 少 一 部 分 40 岁 之 前 的 患 者 在 35 岁 开 始 出 现 胃 肠 道 出 血 的 问 题, 这 就 需 要 通 过 检 测 血 红 蛋 白 水 平 来 寻 迹 胃 肠 道 出 血 超 过 50 岁 的 患 者, 特 别 是 女 性, 出 现 HHT 相 关 性 出 血 的 风 险 更 高 值 得 注 意 的 是, 因 为 胃 肠 道 会 运 载 吞 咽 下 的 鼻 出 血, 大 便 潜 血 实 验 可 出 现 假 阳 性 结 果, 因 此 该 实 验 无 可 用 性 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :89% 对 于 怀 疑 胃 肠 道 出 血 的 HHT 患 者, 专 家 组 建 议 上 消 化 道 出 血 为 首 选 诊 断 检 查 确 诊 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 需 存 在 贫 血 内 镜 下 可 见 的 特 征 性 胃 肠 道 毛 细 血 管 扩 张 联 合 临 床 诊 断 临 床 意 见 : 出 现 贫 血 的 HHT 患 者 需 由 有 内 镜 检 查 经 验 的 临 床 医 师 进 行 内 镜 检 查 来 辨 别 胃 肠 道 出 血 的 来 源 既 然 大 部 分 出 血 发 生 于 胃 及 近 端 小 肠, 上 消 化 道 内 镜 检 查 足 以 诊 断 48

10 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 上 消 化 道 毛 细 血 管 扩 张 临 床 医 师 必 须 意 识 到 特 征 性 胃 肠 道 毛 细 血 管 扩 张 的 存 在 并 不 代 表 它 就 是 贫 血 或 胃 肠 道 出 血 的 根 源, 并 不 能 排 除 其 他 部 位 出 血 当 上 下 胃 肠 道 直 接 内 镜 检 查 无 法 充 分 解 释 贫 血 时 可 以 考 虑 应 用 无 线 胶 囊 内 镜 检 查 HHT 患 者 中 胃 肠 道 毛 细 血 管 扩 张 导 致 大 量 剧 烈 胃 肠 道 出 血 者 非 常 少 见 因 此,HHT 患 者 出 现 严 重 胃 肠 道 出 血 时, 首 先 要 像 非 HHT 患 者 一 样 考 虑 其 他 原 因 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :90% 对 于 轻 度 贫 血 及 继 发 于 HHT 相 关 性 毛 细 血 管 扩 张 的 慢 性 出 血, 专 家 组 建 议 口 服 和 / 或 静 脉 铁 剂 作 为 一 线 治 疗 临 床 意 见 : 补 充 储 备 铁 时, 临 床 医 师 可 选 择 足 量 的 口 服 铁 剂 形 式, 此 给 药 方 式 可 以 最 好 的 被 患 者 耐 受 如 往 往 患 者 需 要 口 服 富 马 酸 亚 铁 (300 mg, 每 天 1 次 )6~12 个 月, 但 是 剂 量 及 持 续 时 间 需 根 据 患 者 的 血 红 蛋 白 及 铁 蛋 白 水 平 进 行 调 整 如 果 某 一 种 口 服 铁 剂 患 者 无 法 耐 受, 需 考 虑 试 验 性 应 用 另 一 种 当 口 服 补 充 铁 剂 不 足 以 达 到 疗 效 或 不 能 耐 受, 需 进 一 步 考 虑 静 脉 补 充 铁 剂, 蔗 糖 铁 是 首 选 血 红 蛋 白 及 铁 蛋 白 水 平 应 该 有 规 律 的 检 测, 直 至 贫 血 及 铁 缺 乏 改 善 为 止 ; 检 测 频 率 取 决 于 贫 血 的 严 重 程 度 很 多 患 者 可 能 需 要 长 期 或 者 终 生 补 充 铁 剂 若 考 虑 额 外 给 予 红 细 胞 生 成 素 治 疗, 由 于 红 细 胞 生 成 素 有 形 成 血 栓 的 可 能 性, 在 开 始 应 用 红 细 胞 生 成 素 之 前 需 屏 蔽 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :97% 专 家 组 建 议 当 局 部 内 镜 治 疗 时 禁 止 尝 试 应 用 多 种 手 段, 因 为 此 种 情 况 会 增 加 出 现 并 发 症 的 风 险, 而 没 有 相 应 的 益 处 临 床 意 见 :HHT 患 者 出 现 与 铁 剂 补 充 不 对 应 的 贫 血 时, 应 由 有 内 镜 治 疗 HHT 患 者 经 验 的 临 床 医 师 进 行 治 疗, 可 考 虑 应 用 一 种 或 两 种 方 法 局 部 烧 灼 可 见 的 扩 张 毛 细 血 管 当 应 用 氩 离 子 凝 固 术 并 且 由 有 相 关 经 验 的 内 镜 医 师 操 作 将 会 是 最 有 益 的 由 于 大 多 数 的 出 血 发 生 在 胃 和 近 端 小 肠, 因 此 在 上 消 化 道 内 镜 下 烧 灼 止 血 利 益 最 大 如 果 某 一 患 者 接 受 最 初 的 内 镜 烧 灼 术 效 果 不 明 显, 那 么 进 一 步 的 复 杂 的 内 镜 下 灼 烧 方 法 不 太 可 能 有 效, 而 会 给 患 者 带 来 无 保 证 的 风 险 专 门 的 内 镜 检 查, 如 肠 内 镜 外 科 手 术 中 的 演 示 内 镜, 不 常 规 应 用 于 HHT 相 关 性 胃 肠 道 出 血 ; 但 在 一 些 较 远 端 的 病 灶 出 血 的 病 例 中 可 以 考 虑 ( 十 二 指 肠 的 远 端 及 末 端 回 肠 的 近 端 ) 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 :90% 专 家 组 建 议 临 床 医 师 可 考 虑 给 予 一 些 HHT 患 者 全 身 激 素 或 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 的 治 疗 以 控 制 进 行 性 胃 肠 道 出 血 临 床 意 见 : 当 通 过 口 服 和 ( 或 ) 静 脉 补 充 铁 剂 无 法 将 血 红 蛋 白 维 持 在 一 个 可 接 受 的 水 平 (9~10 g/dl 或 者 更 高 ) 时 临 床 医 师 应 考 虑 给 予 没 有 禁 忌 证 的 患 者 激 素 治 疗 或 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 治 疗 激 素 治 疗 HHT 的 剂 量 依 据 某 一 项 研 究, 即 炔 雌 醇 mg 加 炔 诺 酮 1 mg 对 于 用 达 那 唑 1 次 200 mg/ d 有 效 的 男 性 患 者 给 予 3 次 200 mg/d 口 服 是 一 个 有 益 的 选 择, 此 用 法 副 作 用 更 小 另 一 种 选 择 为 应 用 氨 基 己 酸 及 氨 甲 环 酸 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 治 疗 氨 基 己 酸 一 般 初 始 剂 量 为 2 次 500 mg/d 口 服, 最 后 增 加 到 最 大 剂 量 每 天 两 次 2500 mg 口 服 (10 g/d) 氨 甲 环 酸 一 般 初 始 剂 量 为 500 mg/(8~12)h 口 服, 增 加 至 1~1.5 g/ (8~12)h 口 服 由 于 有 血 栓 形 成 的 危 险, 患 者 在 接 受 这 些 全 身 性 的 用 药 治 疗 前 需 屏 蔽 并 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 弱 共 识 度 : 6 肝 动 静 脉 畸 形 6.1 背 景 虽 然 HHT 患 者 肝 血 管 畸 形 (VMs) 的 诊 断 和 治 疗 指 南 已 经 发 表 了, 但 为 了 与 其 保 持 一 致 性, 我 们 投 票 同 意 在 本 指 南 中 包 括 这 一 主 题 这 样, 我 们 对 肝 VMs 的 诊 断 和 治 疗 也 遵 循 与 HHT 患 者 其 他 方 面 一 样 的 程 序, 并 且 回 顾 分 析 其 诊 治 证 据 本 指 南 推 荐 的 肝 VMs 诊 治 方 案 与 原 先 的 指 南 没 有 什 么 重 大 区 别 HHT 患 者 的 肝 VMs 出 险 率 为 3~78% 虽 然 没 有 已 经 发 表 的 有 关 肝 VMs 自 然 病 史 的 资 料, 但 HHT 患 者 出 现 肝 VMs 症 状 者 似 乎 仅 为 8%, 这 些 症 状 包 括 高 输 出 量 心 衰 门 脉 高 压 胆 管 坏 死 等 最 近 的 一 篇 文 献 中 有 详 细 的 描 述 有 肝 VMs 症 状 的 HHT 患 者, 为 了 治 疗 和 预 后 的 目 的, 建 立 肝 VMs 的 诊 断 这 种 诊 断 也 有 助 于 HHT 的 诊 断 原 因 是 内 脏 受 累 也 是 HHT 临 床 诊 断 标 准 之 一 几 种 不 同 的 影 像 学 检 查 方 法 已 经 被 报 道 和 研 究, 用 于 HHT 患 者 肝 VMs 的 筛 查 和 诊 断 从 最 小 的 创 伤 性 到 最 大 的 创 伤 性, 这 些 检 查 方 法 包 括 超 声 多 普 勒 MRI CT 和 肠 系 膜 血 管 介 入 导 管 造 影 超 声 多 普 勒 是 创 伤 最 小 的 检 查, 不 需 要 对 比 剂, 没 有 操 作 并 发 症 MRI 的 经 验 很 少,MRI 需 要 MR 对 比 剂, 但 没 有 放 射 性 危 害 CT 有 放 射 性 危 害 和 对 比 剂 过 敏 的 风 险 肠 系 膜 血 管 介 入 导 管 造 影 已 经 被 传 统 地 认 为 是 金 标 准, 但 创 伤 性 最 大, 因 此, 应 用 最 少 49

11 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 典 型 的 血 管 造 影 发 现 已 经 在 HHT 病 例 系 列 研 究 中 描 述 过 了, 包 括 毛 细 血 管 扩 张 症 融 合 性 VMs 肝 动 脉 扩 张 和 分 流 ( 动 脉 - 门 脉 动 静 脉 和 / 或 门 静 脉 ) CT 发 现 也 同 样 描 述 过 了 HHT 患 者 的 超 声 多 普 勒 已 经 证 实 肝 动 脉 扩 张 肝 动 脉 血 流 增 高 肝 内 血 管 过 多 尽 管 超 声 多 普 勒 的 阳 性 预 测 值 接 近, 但 没 有 设 计 良 好 的 实 验 研 究 这 些 检 查 方 法 的 敏 感 性 和 特 异 性 HHT 患 者 筛 查 研 究 已 经 报 道 用 超 声 多 普 勒 发 现 的 肝 VMs 出 现 率 为 3~7 CT 发 现 的 肝 VMs 出 现 率 为 67%~78% 不 像 血 管 造 影 一 样, 这 些 研 究 没 有 一 个 是 诊 断 的 金 标 准, 然 而, 这 些 检 查 发 现 的 肝 VMs 出 险 率 远 远 高 于 临 床 症 状 8% 的 出 现 率, 提 示 这 些 检 查 方 法 是 敏 感 的 儿 童 尚 没 有 筛 查 研 究 虽 然 肝 脏 活 检 的 组 织 学 诊 断 是 非 常 特 异 的, 但 不 是 必 须 的, 肝 VMs 患 者 如 果 行 肝 脏 活 检 是 非 常 危 险 的, 只 要 有 典 型 的 影 像 表 现 就 行 灶 状 结 节 状 增 生 常 见 于 HHT 患 者, 其 发 生 率 高 于 普 通 人 群, 可 以 通 过 影 像 来 诊 断, 不 需 要 活 检 有 几 例 非 对 照 的 病 例 研 究 肝 VMs 的 治 疗, 特 别 是 肝 动 脉 栓 塞 和 肝 移 植 肝 动 脉 栓 塞 的 目 的 是 减 少 肝 动 静 脉 或 动 脉 门 脉 分 流 ( 通 过 肝 动 脉 栓 塞 后 分 支 ) 栓 塞 可 改 善 与 高 输 出 量 心 衰 和 肠 系 膜 盗 血 综 合 征 有 关 的 症 状 然 而, 效 果 很 短 暂, 症 状 通 常 会 复 发 更 重 要 的 是, 缺 血 并 发 症 ( 缺 血 性 胆 管 炎 缺 血 性 胆 囊 炎 和 / 或 肝 坏 死, 将 导 致 移 植 或 死 亡 ( 发 生 率 30%), 包 括 门 脉 高 压 患 者 的 50% 栓 塞 后 2 年 生 存 率 约 73% 专 家 组 同 意, 肝 VMs 患 者 如 果 累 及 胆 管 系 统, 则 栓 塞 后 缺 血 的 风 险 将 更 大 然 而, 较 大 宗 病 例 研 究 报 道 5 年 生 存 率 为 83%, 好 于 肝 移 植 总 的 生 存 率 但 超 声 多 普 勒 和 CT 扫 描 均 可 用 于 证 实 诊 断 因 为 在 许 多 中 心 缺 乏 有 经 验 的 超 声 多 普 勒 专 家, 所 以,CT 可 能 更 合 适 另 外, 根 据 症 状 严 重 程 度, 可 选 择 有 创 伤 性 的 检 查, 如 在 心 衰 的 患 者, 有 心 导 管 检 查 心 脏 指 标 和 肺 压 力 有 助 于 知 道 治 疗 并 建 立 极 限 值 在 有 心 衰 症 状 和 门 脉 高 压 患 者, 肝 静 脉 导 管 检 查 术 测 定 肝 静 脉 压 力 梯 度 可 帮 助 治 疗 腹 痛 患 者 提 示 肠 系 膜 缺 血, 血 管 造 影 可 证 实 诊 断 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :83% 为 证 实 HHT 诊 断, 专 家 组 建 议, 在 符 合 1 条 或 2 条 HHT 诊 断 标 准 的 患 者 采 用 超 声 多 普 勒 筛 查 肝 VMs 遗 传 学 检 查 也 是 非 决 定 性 的 或 者 无 效 的 临 床 思 考 : 为 证 实 HHT 诊 断 而 推 荐 肝 VMs 筛 查 的 原 则 是, 依 据 这 样 的 事 实, 即 内 脏 受 累 是 HHT 诊 断 标 准 之 一 因 此, 在 可 能 的 HHT 患 者 发 现 肝 VMs 能 够 帮 助 进 一 步 证 实 HHT 诊 断 当 进 行 筛 查 时, 建 议 采 用 最 小 创 伤 的 检 查 方 法, 如 超 声 多 普 勒 当 缺 乏 超 声 多 普 勒 专 家 时, 可 选 择 螺 旋 CT 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :78% 专 家 组 推 荐 不 管 是 已 经 确 诊 的 还 是 可 疑 的 HHT 患 者 都 应 避 免 肝 脏 活 检 临 床 思 考 : 反 对 肝 脏 活 检 的 原 则 是 基 于 影 像 诊 断 即 可, 不 需 要 肝 脏 活 检 因 为 肝 脏 活 检 可 将 患 者 处 于 不 必 要 的 出 血 风 险 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :97% 6.2 推 荐 专 家 组 认 为 HHT 患 者 肝 酶 异 常 和 / 或 临 床 影 像 异 常, 提 示 肝 VMs 并 发 症 高 输 出 量 心 衰 ( 劳 累 性 呼 吸 困 难, 端 坐 呼 吸, 水 肿 ) 门 脉 高 压 ( 静 脉 曲 张 破 裂 出 血, 腹 水 ) 胆 管 系 统 ( 黄 疸, 发 热, 腹 痛 ) 门 脉 系 统 脑 病 盗 血 综 合 征 ( 肠 缺 血 ) 超 声 多 普 勒 和 CT 应 作 为 基 础 检 查 以 便 证 实 肝 VMS 临 床 思 考 : 在 有 症 状 的 患 者, 肝 VMs 的 确 诊 将 有 助 于 防 止 误 诊 允 许 临 床 医 师 实 施 正 确 的 治 疗 和 随 访 超 声 多 普 勒 或 CT 扫 描 可 用 于 证 实 诊 断, 尽 管 超 声 多 普 勒 的 风 险 较 低, 专 家 组 推 荐 肝 VMs 患 者 应 该 避 免 肝 动 脉 栓 塞, 因 为 栓 塞 的 效 果 是 暂 时 的, 而 且 有 显 著 的 并 发 症 和 死 亡 率 临 床 思 考 : 如 果 栓 塞 后 坏 死 的 风 险 增 加, 甚 至 死 亡, 那 么 这 种 方 法 不 应 成 为 一 线 治 疗 方 法 供 选 择 仅 在 某 些 患 者, 临 床 医 师 可 考 虑 肝 动 脉 栓 塞, 如 心 衰 的 患 者 最 佳 治 疗 方 法 无 效 者 没 有 胆 管 缺 血 或 门 脉 分 流 者 不 能 肝 移 植 者 栓 塞 和 移 植 的 风 险 和 利 益 应 个 体 化 考 量 依 据 分 流 类 型 临 床 症 状 患 者 特 征 患 者 的 喜 好 选 择 来 决 定 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :94% 专 家 组 建 议 下 列 肝 VMs 患 者 可 考 虑 肝 移 植 缺 血 性 胆 管 坏 死 50

12 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 顽 固 的 心 衰 顽 固 的 门 脉 高 压 临 床 思 考 : 因 为 针 对 肝 VMs 的 肝 移 植 生 存 率 很 高, 所 以 对 顽 固 性 严 重 并 发 症 的 肝 VMs 患 者 来 说, 肝 移 植 无 疑 是 理 想 的 选 择 患 者 发 生 胆 管 坏 死 时 死 亡 率 很 高, 尤 其 发 生 心 衰 者 死 亡 率 更 高 因 此, 应 优 先 考 虑 肝 移 植 同 样, 移 植 后 患 者 发 生 胆 管 坏 死 时 可 再 次 肝 移 植 证 据 等 级 :III 推 荐 强 度 : 强 共 识 度 :94% 7 注 释 HHT 指 南 工 作 小 组 计 划 5 年 内 更 新 临 床 指 南 : 想 了 解 HHT 诊 断 和 治 疗 方 面 的 权 威 专 业 知 识 可 以 登 陆 这 个 网 站 同 时 也 是 HHT 的 国 际 基 金 会 网 站 所 有 作 者 都 为 本 指 南 做 出 了 贡 献, 他 们 之 间 没 有 任 何 相 互 竞 争 的 利 益 冲 突 (11 个 国 家 的 33 位 科 学 家, 加 拿 大 7 人, 美 国 16 人, 德 国 2 人, 意 大 利 2, 法 国 3, 荷 兰 1, 苏 格 兰 1, 西 班 牙 1 中 国 学 者 在 国 外 实 验 室 也 做 出 了 贡 献, 但 编 委 会 成 员 没 有 中 国 科 学 家 ) 表 1 证 据 质 量 分 类 表 证 据 质 量 类 别 I II-1 II-2 II-3 III 说 明 至 少 有 1 个 证 据 来 源 于 随 机 对 照 研 究 试 验 证 据 来 源 于 精 心 设 计 的 对 照 试 验 而 非 随 机 试 验 证 据 来 来 源 精 心 设 计 的 对 照 试 验 或 者 来 自 病 例 对 照 分 析 研 究, 最 好 来 源 于 一 个 以 上 的 中 心 或 者 研 究 小 组 证 据 来 源 于 不 同 时 间 或 不 同 地 区 的 对 比 干 预 或 非 干 预 研 究, 或 者 非 对 照 试 验 的 意 外 结 果 证 据 来 自 权 威 专 家 根 据 临 床 经 验 或 描 述 性 研 究 而 得 出 的 观 点 或 者 来 源 于 专 家 委 员 会 的 报 道 表 2 HHT 的 临 床 诊 断 的 库 拉 索 标 准 诊 断 标 准 鼻 出 血 毛 细 血 管 扩 张 内 脏 损 坏 家 族 史 描 述 反 复 的 自 发 鼻 出 血 毛 细 血 管 扩 张 位 于 多 个 特 征 性 部 位 : 嘴 唇, 口 腔, 手 指, 鼻 腔 胃 肠 道 的 毛 细 血 管 扩 张, 肺 肝 脑 或 脊 髓 的 动 静 脉 畸 形 一 级 亲 属 根 据 以 上 标 准 被 诊 断 为 HHT 表 3 使 用 的 参 考 标 准 对 肺 动 静 脉 畸 形 的 HHT 患 者 进 行 筛 选 试 验 的 II 级 研 究 研 究 受 试 人 数 肺 动 静 脉 畸 形 的 发 生 率 参 考 指 标 检 查 敏 感 性 特 异 性 Cottin 等 % CT 或 者 PA TTCE 胸 部 X 线 A-a gradient 93% 70% 68% 5 98% 98% A-a gradient= 在 呼 吸 室 内 空 气 的 条 件 下 肺 泡 - 动 脉 的 血 气 梯 度 CT= 胸 部 的 计 算 机 断 层 扫 描 PA= 肺 动 脉 造 影 TTCE= 经 胸 廓 的 心 脏 超 声 造 影 ( 应 用 激 动 盐 水 ) 51

13 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 表 4 经 导 管 栓 塞 术 治 疗 肺 动 静 脉 畸 形 患 者 的 一 系 列 非 对 照 病 例 的 II 级 研 究 : 研 究 PVAM 患 者 编 号 HHT 的 诊 断 率 平 均 年 龄 ( 年 龄 范 围 ) 介 入 完 成 率 随 访 率 平 均 随 访 时 间 ( 月 ) 栓 塞 术 的 结 局 栓 塞 术 的 结 局 发 生 率 手 术 并 发 症 并 发 症 的 发 生 频 率 Pollak 等 /415 95% 45(7~77) 96 PAVM 卷 绕 再 灌 注 97% 3% 长 期 操 作 并 发 症 胸 膜 炎 0% 1 长 出 小 的 PAVM 18% 心 绞 痛 TIA 0.5% Prasad 等 /306 94% PAVM 卷 绕 再 灌 注 93% 7% 长 期 操 作 并 发 症 胸 膜 炎 反 常 0% 1 <0.5% 介 入 位 置 错 误 PAVM 穿 孔 TIA Mager 等 /296 96% 45(7~85) 62 治 疗 前 - 后 血 氧 分 压 提 高 前 - 后 分 流 改 善 (O 2 ) 再 灌 注 P<0.001 P < %( 患 者 ) 8% 胸 膜 炎 心 绞 痛 卒 中 TIA 13% 长 出 小 的 PAVMs 14%( 患 者 ) 反 常 TIA 3% 手 术 装 置 脱 位 脑 脓 肿 肺 动 脉 高 压 Gupta 等 /225 83% 44(13~77) 98% 27 治 疗 前 - 后 动 脉 血 氧 饱 和 度 提 高 P< 长 期 胸 膜 炎 0% 3% 分 流 改 善 (Tc 99 MAA) P< 心 绞 痛 反 常 5% 栓 塞 咯 血 Dutton 等 /-- 79% 41(8~70) Min. 3 治 疗 前 - 后 动 脉 血 氧 饱 和 度 提 高 分 流 改 善 (Tc 99 MAA) P< P< 长 期 胸 膜 炎 心 绞 痛 0% 9% 3% 意 识 障 碍 卒 中 反 常 心 肌 穿 孔 Lee 等 /52 巨 大 PAVM 87% 42(12~73) 56 再 灌 注 15% 胸 膜 炎 空 气 栓 塞 3 反 常 栓 塞 4% Chilvers 等 /-- 73% 41(13~63) 3 治 疗 前 - 后 动 脉 血 氧 饱 和 度 提 高 分 流 改 善 (O 2 ) 治 疗 前 - 后 P<0.05 P<0.001 DVT 肺 梗 死 8% 8% 治 疗 前 - 后 劳 动 能 力 高 峰 提 高 60% 52

14 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 White 等 /276 88% 36(5~76) Min. 3 手 术 成 功 治 疗 前 - 后 O 2 提 高 TIA 77% 胸 膜 炎 空 气 栓 塞 反 常 栓 塞 DAT 10% 5% 3% Gershon 等 /13 怀 孕 28(24~34) 30 手 术 成 功 估 计 的 致 命 的 辐 射 剂 量 50~220mRad 胸 膜 炎 胎 儿 / 儿 童 并 发 症 29% 0% Faughnan 等 /172 儿 科 86% 12(4~18) 84 治 疗 前 - 后 血 氧 分 压 提 高 无 肺 动 静 脉 畸 形 并 发 症 ( 局 灶 组 ) p<0.003 长 期 胸 膜 炎 异 常 疼 痛 0% 24% 无 肺 动 静 脉 畸 形 并 发 症 ( 弥 漫 组 ) 83%(2 例 死 亡, 1 例 死 于 脑 脓 肿, 1 例 死 于 肺 移 植 ) 心 绞 痛 反 常 栓 塞 0% 再 灌 注 15% 手 术 装 置 脱 位 3% 臂 丛 损 伤 Tc 99 MAA= 使 用 锝 99 标 记 的 白 蛋 白 聚 合 物 分 流 测 量 表 5 治 疗 HHT 患 者 胃 肠 出 血 的 试 验 研 究 研 究 受 试 者 HHT 患 者 发 生 胃 肠 出 血 的 比 率 平 均 年 龄 ( 年 龄 范 围 ) 干 预 情 况 随 访 率 平 均 随 访 时 间 ( 月 ) 栓 塞 术 的 结 局 栓 塞 术 的 结 局 发 生 率 手 术 并 发 症 并 发 症 的 发 生 频 率 Bown 等 1985 系 列 案 例 18 例 8/18(44%) 62(42~4) 严 重 的 胃 肠 2APC6ND-YAG 出 血 需 输 血 ( 平 均 7 阶 段 ) 维 持 14 输 血 量 减 少 不 需 要 进 一 步 输 血 因 复 发 而 需 要 再 次 手 术 8/8 () 3/8 (38%) 3/8 (38%) 穿 孔 0% Gostout 等 1988 系 列 案 例 93 例 严 重 的 胃 肠 出 血 需 输 血 维 持 10/93(1) 63 ND-YAG (2~6 阶 段 ) 15 输 血 量 减 少 9/10(90%) 穿 孔 术 后 出 血 3/9(3%) 5/93(5%) Sargeant 等 1993 系 列 案 例 41 例, 严 重 的 胃 肠 出 血 需 输 血 维 持 9/41 (2) 66(55~81) ND-YAG ( 多 次 ) 51 输 血 量 减 少 或 稳 定 治 疗 前 后 平 均 每 年 输 血 量 的 比 较 6/9(67%) 8(4~42) vs 4(0~44) 穿 孔 胃 肠 道 狭 窄 1/41() 2/41(4%) Van Cutsem 等 1990 安 慰 剂 交 叉 对 照 试 验 10 例, 严 重 的 胃 肠 出 血 来 自 VMs 需 要 输 血 6/10(60%) 65~89 炔 雌 醇 + 的 炔 诺 酮 vs 安 慰 剂 6 治 疗 前 后 平 均 输 血 量 减 少 不 再 出 血 p< /6 死 亡 (MI) 1/10(10%) 女 性 化 1/10(10%) 阴 道 出 血 2/10(20%) Longacre 等 2003 系 列 案 例 43 例 与 HHT 相 关 的 胃 肠 出 血 43/43 () 57(33~78)23/43(53%) 药 物 治 疗 19 炔 雌 醇 雌 二 醇 / 炔 诺 酮 2 炔 睾 醇 2 氨 基 酸 18 治 疗 前 后 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 8.6 vs 9.9 p= DVT 1/19(5%) * 所 有 10 例 患 者 (HHT 和 非 HHT 的 平 均 ) APC= 氩 离 子 凝 固 术 ND-YAG= 掺 钕 钇 铝 石 榴 石 激 光 器 53

15 MEDTRONIC 美 敦 力 ENT 之 友 表 6 HHT 患 者 中 肝 血 管 畸 形 的 筛 选 研 究 研 究 N 患 者 %HHT 研 究 类 型 检 查 发 现 肝 血 管 畸 形 各 种 肝 血 管 畸 形 异 常 的 发 生 率 肝 血 管 畸 形 的 患 病 率 金 标 准 Memeo 等 HHT 连 续 患 者 描 述 性 筛 选 CT 毛 细 血 管 扩 张 CVMs 50/78(64%) 20/78(26%) 78/10(78%) 否 AV 分 流 40/78(5) AP 分 流 16/78(2) AV&AP 分 流 22/78(28%) 灌 流 abn 46/78(59%) PHT 46/78(59%) Ravard 等 HHT, 连 续 患 者 对 照 比 较 的 描 述 性 筛 选 CT 扩 张 的 HA 毛 细 血 管 扩 张 16/16() 12/16 (75%) 16/24(67%) 否 AV 分 流 5/16(3) AP 分 流 3/16(19%) Buscarini 等 HHT, 属 于 HHT 家 族 成 员 221(64%) 描 述 性 筛 选 超 声 多 普 勒 轻 度 中 度 11/92(1) 70/92(76%) 92/221(4) 否 重 度 11/92(1) Buscarini 等 HHT, 同 一 个 家 庭 40(55%) 描 述 性 筛 选 超 声 多 普 勒 轻 度 中 度 3/13(23%) 3/13(23%) 13/40(3) 血 管 造 影 2/13 重 度 7/13(46%) Ocran 等 HHT 连 续 患 者 描 述 性 筛 选 超 声 多 普 勒 扩 张 的 HA 肝 内 HA 膨 胀 14/16(88%) 15/16(94%) 16/22(73%) 否 AV 分 流 16/16() abn= 异 常 ; AV= 动 静 脉 ; CVM 的 = 融 合 性 血 管 畸 形 ; HA= 肝 动 脉 ;PHT= 门 脉 高 压 症 ; PV= 波 尔 图 静 脉,VM= 血 管 畸 形 ;*6 例 初 步 诊 断 为 HHT 患 者 中 有 4 例 可 能 成 为 明 确 的 肝 血 管 畸 形 患 者 临 床 VMs= 伴 有 肝 血 管 畸 形 的 临 床 体 征 或 症 状 的 患 者 患 者 表 7 治 疗 HHT 患 者 的 肝 血 管 畸 形 的 系 列 案 例 研 究 N 临 床 类 型 治 疗 随 访 时 间 ( 月 ) 治 疗 结 果 治 疗 结 果 的 发 生 率 并 发 症 并 发 症 的 发 生 率 Lerut 等 HF 12 BIL 经 导 管 栓 塞 58 5 年 存 活 率 83% 术 中 出 血 消 化 道 出 血 1/40(3%) 1/40(3%) 5 PHT HF 改 善 18/24(75%) CHF 1/40(3%) 6 HF+BIL HF 稳 定 5/24(2) 急 性 排 斥 反 应 1/40(3%) 2 HF+PHT 慢 性 排 斥 反 应 1/40(3%) 1 HF+PHT+BIL 仅 因 HF 死 亡 1/24(4%) 移 植 失 败 1/40(3%) BIL+/- HF 死 亡 4/18(2) 脑 出 血 1/40(3%) PHT +/- HF 死 亡 3/8(38%) 肺 动 脉 畸 形 出 血 1/40(3%) 非 致 命 性 并 发 症 24/40(60%) 54

16 中 国 医 学 文 摘 耳 鼻 咽 喉 科 学 NEWS AND REVIEWS/January 2014, Vol.29, No.1 Chavan 等 HF 5 侧 枝 循 环 阶 段 性 的 HA 栓 塞 28 活 动 的 存 在 HF 11/15(73%) 10/11(9) 肝 坏 死 狭 窄 性 胆 管 炎 1/15(7%) 3/15(20%) 4 PHT HF 改 善 10/11(9) 胆 囊 炎 侧 枝 循 环 存 在 5/5() 侧 枝 循 环 改 善 5/5() PHT 存 在 2/4(50%) PHT 改 善 2/4(50%) Azoulay 等 BIL 2 PHT 移 植 57 活 动 的 BIL 存 在 4/6(67%) 3/3() 化 道 出 血 腹 膜 炎 1/6(17%) 1/6(17%) 1 HF+ BIL PHT 存 在 1/2 (50%) HF+BIL 存 在 0/1(0%) HA= 肝 动 脉,HF= 高 输 出 心 脏 衰 竭 ;PHT= 门 脉 高 压 症 ;BIL= 胆, 导 致 死 亡 参 考 文 献 1 Faughnan ME,Palda VA,Garcia-Tsao G,et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia.j Med Genet,2011,48: ( 收 稿 日 期 : ) 编 辑 胡 丹 55