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1 勞 工 健 康 保 護 規 則 修 正 總 說 明 勞 工 健 康 保 護 規 則 ( 以 下 簡 稱 本 規 則 ) 於 六 十 五 年 二 月 十 六 日 發 布 施 行, 實 施 迄 今 已 逾 三 十 年, 歷 經 八 次 修 正, 鑑 於 產 業 結 構 改 變, 我 國 產 業 型 態 轉 為 高 科 技 及 服 務 業 為 主, 工 作 場 所 除 傳 統 之 職 業 危 害 外, 勞 工 尚 面 臨 績 效 壓 力 工 時 過 長 輪 班 心 理 壓 力 等 健 康 危 害, 為 因 應 過 勞 肌 肉 骨 骼 等 新 興 職 業 病 之 增 加, 亟 待 強 化 勞 工 健 康 保 護 為 健 全 醫 護 人 員 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 制 度, 提 昇 我 國 勞 工 健 康 照 護 率, 落 實 職 業 病 預 防 健 康 檢 查 健 康 分 級 管 理 配 工 選 工 及 健 康 促 進 之 工 作, 經 召 開 多 次 職 業 醫 學 職 業 衛 生 專 家 及 相 關 行 政 機 關 檢 查 機 構 勞 資 雙 方 團 體 等 協 商 會 議, 擬 具 本 規 則 修 正 條 文, 修 正 重 點 如 下 : 一 配 合 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 設 置 規 定, 增 訂 事 業 單 位 類 別 之 定 義, 並 將 特 別 危 害 健 康 作 業 以 附 表 之 方 式 表 示 ( 修 正 條 文 第 二 條 ) 二 為 強 化 職 場 臨 廠 健 康 服 務, 修 正 規 定 事 業 單 位 應 依 其 性 質 規 模, 僱 用 或 特 約 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員, 依 所 定 臨 廠 服 務 頻 率, 辦 理 臨 廠 勞 工 健 康 服 務, 提 供 勞 工 健 康 諮 詢 促 進 等 服 務, 及 協 助 雇 主 實 施 健 康 風 險 評 估 健 康 分 級 管 理 ; 另 規 範 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 資 格 訓 練 課 程 訓 練 機 構 與 人 員 報 備 事 宜 ( 修 正 條 文 第 三 條 第 四 條 第 七 條 第 八 條 ) 三 為 健 全 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 二 條 及 第 十 三 條 有 關 體 格 檢 查 及 健 康 檢 查 之 功 能, 俾 落 實 選 工 配 工 之 規 定, 並 及 早 發 現 潛 在 職 業 健 康 危 害 採 取 相 關 防 治 措 施 : ( 一 ) 修 正 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 之 項 目 紀 錄 表 及 保 存 期 限 ( 修 正 條 文 第 十 一 條 第 十 二 條 ) ( 二 ) 依 不 同 特 別 危 害 健 康 作 業 之 特 性, 修 正 雇 主 辦 理 各 類 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 之 方 式 項 目 保 存 期 限 與 紀 錄 表 ( 修 正 條 文 第 十 三 條 ) ( 三 ) 依 流 行 病 學 實 證, 新 增 粉 塵 四 氯 乙 烷 三 氯 乙 烯 四 氯 乙 烯 二 甲 基 甲 醯 胺.. 等 十 二 種 作 業, 不 適 合 從 事 該 作 業 之 疾 病 ( 修 正 條 文 第 十 六 條 ) 四 基 於 強 化 勞 工 健 康 管 理 之 需 要, 粉 塵 作 業 之 健 康 管 理 級 數 劃 分, 修 1

2 正 為 與 其 他 特 別 危 害 健 康 作 業 之 規 定 一 致 ; 另 修 正 健 康 管 理 級 數 之 定 義 後 續 應 採 取 之 健 康 指 導 追 蹤 檢 查 調 換 工 作 等 措 施 ( 修 正 條 文 第 十 四 條 ) 2

3 勞 工 健 康 保 護 規 則 修 正 條 文 對 照 表 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 一 條 本 規 則 依 勞 工 安 全 衛 生 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 及 第 十 二 條 規 定 訂 定 之 第 一 條 本 規 則 依 勞 工 安 全 衛 生 法 ( 以 下 簡 稱 本 法 ) 第 五 條 及 第 十 二 條 規 定 訂 定 之 本 條 未 修 正 第 二 條 本 規 則 所 稱 特 別 危 第 二 條 本 規 則 所 稱 特 別 危 一 第 一 項 之 特 別 危 害 健 害 健 康 之 作 業, 指 本 法 施 行 細 則 第 十 七 條 規 定 之 作 業 ( 如 附 表 一 ) 本 規 則 所 稱 第 一 類 事 業 第 二 類 事 業 及 第 三 類 事 業, 指 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 二 條 及 其 附 表 所 定 之 事 業 害 健 康 之 作 業, 依 本 法 施 行 細 則 第 十 七 條 規 定, 指 下 列 作 業 : 一 高 溫 作 業 勞 工 作 息 時 間 標 準 所 稱 之 高 溫 作 業 二 勞 工 噪 音 暴 露 工 作 日 八 小 時 日 時 量 平 均 音 壓 級 在 八 十 五 分 貝 以 上 之 噪 音 作 業 三 游 離 輻 射 作 業 四 異 常 氣 壓 危 害 預 防 標 準 所 稱 之 異 常 氣 壓 作 業 五 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 鉛 作 業 六 四 烷 基 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 四 烷 基 鉛 作 業 七 粉 塵 危 害 預 防 標 準 所 稱 之 粉 塵 作 業 八 有 機 溶 劑 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 下 列 有 機 溶 劑 作 業 : ( 一 ) 四 氯 乙 烷 ( 二 ) 四 氯 化 碳 ( 三 ) 二 硫 化 碳 ( 四 ) 三 氯 乙 烯 ( 五 ) 四 氯 乙 烯 ( 六 ) 二 甲 基 甲 醯 胺 康 作 業 另 以 附 表 一 方 式 表 示 二 配 合 第 三 條 條 文 修 正, 將 事 業 類 別 予 以 定 義 3

4 ( 七 ) 正 己 烷 九 製 造 處 置 或 使 用 下 列 特 定 化 學 物 質 或 其 重 量 比 ( 苯 為 體 積 比 ) 超 過 百 分 之 一 之 混 合 物 之 作 業 ( 一 ) 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 ( 二 )4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 ( 三 )4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 ( 四 )β- 萘 胺 及 其 鹽 類 ( 五 ) 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 ( 六 )α- 萘 胺 及 其 鹽 類 ( 七 ) 鈹 及 其 化 合 物 ( 鈹 合 金 時, 以 鈹 之 重 量 比 超 過 百 分 之 三 者 為 限 ) ( 八 ) 氯 乙 烯 ( 九 )2,4- 二 異 氰 酸 甲 苯 或 2,6- 二 異 氰 酸 甲 苯 ( 十 )4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 ( 十 一 ) 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 ( 十 二 ) 苯 ( 十 三 ) 石 綿 ( 以 處 置 或 使 用 作 業 為 限 ) ( 十 四 ) 鉻 酸 及 其 鹽 類 ( 十 五 ) 砷 及 其 化 合 物 ( 十 六 ) 鎘 及 其 化 合 物 ( 十 七 ) 錳 及 其 化 合 物 ( 一 氧 化 錳 及 三 氧 化 錳 除 外 ) 十 黃 磷 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 4

5 第 三 條 事 業 單 位 之 同 一 工 作 場 所, 勞 工 人 數 在 三 百 人 以 上 者, 應 視 該 場 所 之 規 模 及 性 質, 分 別 依 附 表 二 與 附 表 三 所 定 之 人 力 配 置 及 臨 廠 服 務 頻 率, 僱 用 或 特 約 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 ( 以 下 簡 稱 醫 護 人 員 ), 辦 理 臨 廠 健 康 服 務 前 項 工 作 場 所 從 事 特 別 危 害 健 康 作 業 之 勞 工 人 數 在 一 百 人 以 上 者, 應 另 僱 用 或 特 約 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 每 月 臨 廠 服 務 一 次, 三 百 人 以 上 者, 每 月 臨 廠 服 務 二 次 但 前 項 醫 護 人 員 為 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 者, 不 在 此 限 雇 主 僱 用 或 特 約 前 項 醫 護 人 員, 應 依 醫 師 法 及 護 理 人 員 法 等 相 關 醫 事 法 規 辦 理, 並 應 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式 備 查 十 一 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 之 製 造 作 業 十 二 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 作 業 第 三 條 事 業 單 位 之 同 一 一 鑑 於 現 有 事 業 單 位 設 工 作 場 所, 平 時 僱 用 勞 工 置 之 醫 療 衛 生 單 位 多 人 數 在 三 百 人 以 上 或 從 以 一 般 診 療 為 主, 未 依 事 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 工 人 數 在 一 百 人 以 上 三 條 規 定, 落 實 選 工 者, 應 設 置 醫 療 衛 生 單 位 配 工 及 職 業 病 預 防 工 或 委 託 醫 療 機 構 於 事 業 作, 及 醫 療 業 務 係 由 醫 單 位 設 置 醫 療 衛 生 單 療 法 主 管, 爰 刪 除 醫 療 位, 並 視 該 場 所 之 規 模, 衛 生 單 位 之 設 置 規 依 下 表 規 定 置 醫 師 及 護 定 ; 事 業 單 位 現 行 醫 療 士, 以 辦 理 醫 療 衛 生 單 位 衛 生 單 位 之 設 置 及 醫 業 務 但 有 下 列 情 形 之 一 療 業 務, 仍 可 依 醫 療 法 者 不 在 此 限 : 規 定 申 請 或 依 醫 師 法 一 醫 療 保 健 服 務 業 之 事 規 定 申 請 支 援 報 備 業 已 指 定 相 關 單 位 負 後, 於 該 事 業 單 位 辦 理 責 具 醫 療 衛 生 單 位 功 之 另 配 合 國 際 健 康 服 能 者 務 趨 勢, 增 訂 附 表 二 及 二 已 依 第 四 條 規 定 聯 合 附 表 三, 明 定 從 事 勞 工 設 置 醫 療 衛 生 單 位 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 者 執 行 臨 廠 服 務 頻 率, 俾 三 事 業 單 位 之 總 機 構 或 強 化 健 康 管 理 選 配 勞 分 支 機 構 在 同 一 縣 市 工 職 業 病 預 防 及 其 他 聯 合 設 置 醫 療 衛 生 單 健 康 服 務 事 項, 以 保 護 位 者 勞 工 四 從 事 臨 時 性 作 業 確 因 二 考 量 特 別 危 害 健 康 作 困 難 無 法 設 置 醫 護 人 業 涉 及 複 雜 之 職 業 危 員, 經 檢 查 機 構 核 准 害 暴 露 評 估 及 其 作 業 者 勞 工 體 ( 健 ) 檢 後 之 健 雇 主 設 置 第 一 項 之 康 分 級 管 理, 爰 明 定 臨 醫 療 衛 生 單 位 應 參 照 附 廠 服 務 需 由 職 業 醫 學 表 一 之 規 定, 設 置 必 要 科 專 科 醫 師 執 行 ; 惟 因 之 醫 療 衛 生 設 備, 並 應 第 一 項 從 事 勞 工 健 康 依 格 式 一 填 具 醫 療 醫 生 服 務 之 醫 師 含 職 業 醫 單 位 及 人 員 設 置 報 備 書 學 科 專 科 醫 師 與 具 5

6 向 當 地 勞 動 檢 查 機 構 及 衛 生 主 管 機 關 報 備, 變 更 時 亦 同 前 項 醫 療 衛 生 單 位 之 醫 護 人 員 應 參 加 有 關 職 業 醫 學 職 業 衛 生 護 理 及 勞 工 安 全 衛 生 訓 練 僱 用 勞 工 人 數 三 百 人 以 上 未 滿 一 千 人 或 從 事 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 一 百 人 以 上 一 千 人 以 上 未 滿 三 千 人 三 千 人 以 上 未 滿 六 千 人 六 千 人 以 上 應 聘 醫 師 人 數 兼 任 一 人 兼 任 一 人 專 任 一 人 專 任 二 人 或 專 任 一 人 及 兼 任 二 人 ( 每 增 勞 工 六 千 人 應 增 專 任 一 人 或 兼 任 二 人 ) 應 聘 護 士 人 數 專 任 一 人 以 上 專 任 二 人 以 上 專 任 三 人 以 上 專 任 四 人 以 上 ( 每 增 勞 工 六 千 人 應 增 專 任 一 人 ) 備 註 一 每 位 兼 任 醫 師 駐 事 業 單 位 時 間 於 僱 用 勞 工 人 數 三 百 人 或 從 事 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 一 百 人 以 上, 三 百 人 以 下 者, 每 週 不 得 低 於 二 小 時 ; 超 過 三 百 人, 未 滿 一 千 人 者, 每 增 加 勞 工 一 百 人, 每 週 增 加 時 數 不 得 低 於 一 小 時, 一 千 人 以 上 者, 每 週 不 得 低 於 九 小 時 二 僱 用 勞 工 人 數 超 過 六 千 人 者, 應 聘 醫 師 中 至 少 需 有 一 人 為 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 醫 師 資 格 並 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 訓 練 合 格 者 二 種, 若 事 業 單 位 已 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 提 供 臨 廠 服 務, 則 免 另 為 僱 用 或 特 約 三 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 醫 療 相 關 業 務 係 屬 醫 療 法 規 範 圍, 其 醫 療 衛 生 設 備 回 歸 醫 療 法 相 關 規 定 辦 理, 爰 刪 除 第 二 項 有 關 設 置 設 備 之 規 定 四 依 醫 師 法 及 護 理 人 員 法 第 八 條 規 定 : 醫 師 及 護 理 人 員 應 向 執 業 所 在 地 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 申 請 執 業 登 記, 領 有 執 業 執 照, 始 得 執 業 ; 另 醫 師 法 第 八 條 之 二 規 定, 醫 師 執 行 急 救 醫 療 機 構 間 之 會 診 支 援 應 邀 出 診 或 經 事 先 報 准 者, 得 於 非 所 在 地 主 管 機 關 核 准 登 記 之 醫 療 機 構 為 之 為 使 衛 生 主 管 機 關 或 中 央 主 管 機 關 掌 握 於 事 業 單 位 執 業 之 醫 護 人 員 概 況, 爰 增 訂 其 應 依 醫 師 法 及 護 理 人 員 法 等 相 關 醫 事 法 規 之 規 定 辦 理, 並 刪 除 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 之 規 定 與 格 式 一 五 基 於 過 去 醫 護 人 員 之 報 備 並 未 建 置 資 訊 系 6

7 第 四 條 前 條 醫 護 人 員 應 具 下 列 資 格 之 一 : 一 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 二 具 醫 師 資 格, 並 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 訓 練 合 格 者 三 具 護 理 人 員 資 格, 並 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 訓 練 合 格 者 前 項 第 二 款 及 第 三 款 之 訓 練, 得 由 各 級 勞 工 或 衛 生 主 管 機 關 自 行 辦 理, 或 經 中 央 主 管 機 關 認 可 之 機 構 辦 理, 其 課 程 與 時 數, 依 附 表 四 及 附 表 五 之 規 定 第 一 項 之 資 格, 於 本 規 則 發 布 生 效 後 二 年 內, 得 由 經 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 職 業 醫 學 訓 練 合 格 之 醫 師 及 具 護 理 人 員 資 格 者 擔 任 統 加 以 管 理, 致 該 報 備 流 於 形 式, 爰 刪 除 向 勞 動 檢 查 機 構 報 備 之 規 定, 改 由 中 央 主 管 機 關 建 置 資 訊 管 理 系 統, 並 增 訂 雇 主 應 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式, 進 行 報 備, 以 達 管 理 之 功 效 六 醫 護 人 員 訓 練 之 規 定 移 列 第 四 條 修 訂 一 本 條 新 增 二 為 使 職 場 健 康 促 進 與 職 業 傷 病 預 防 等 業 務 能 有 效 執 行, 並 確 使 醫 護 人 員 俱 足 執 行 相 關 業 務 之 專 業 能 力, 明 定 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 應 具 備 之 資 格 三 為 避 免 從 事 勞 工 健 康 服 務 醫 護 人 員 之 訓 練 品 質 不 一, 明 定 訓 練 課 程 之 內 容 與 時 數 ; 為 善 用 民 間 專 業 資 源, 增 加 訓 練 之 能 量, 除 各 級 勞 工 或 衛 生 主 管 機 關 可 辦 理 該 訓 練 外, 經 中 央 主 管 機 關 認 可 之 機 構, 亦 得 辦 理 是 項 訓 練 四 考 量 相 關 事 業 單 位 適 用 新 規 定 之 準 備 期 及 配 合 培 訓 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 所 需 時 間, 同 時 兼 顧 該 期 間 事 業 單 位 臨 廠 健 康 服 務 業 務 功 能 之 落 7

8 第 五 條 事 業 單 位 自 行 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位, 如 具 備 必 要 之 檢 驗 設 備 及 醫 事 人 員, 且 依 附 表 六 至 附 表 八 報 經 當 地 勞 工 主 管 機 關 核 定 者, 得 依 本 規 則 規 定 辦 理 所 屬 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 前 項 檢 查 項 目 中 X 光 血 中 鉛 尿 中 鉛 或 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 項 目, 得 轉 由 具 該 項 檢 查 能 力 之 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 辦 理 第 三 條 之 一 雇 主 原 已 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 其 醫 護 人 員 設 置 優 於 本 規 則 者, 從 其 規 定 第 四 條 設 置 於 工 業 區 工 業 密 集 地 區 港 區 或 航 空 站 等 事 業 單 位, 得 聯 合 設 置 醫 療 衛 生 單 位 或 聯 合 委 託 醫 療 機 構 於 工 業 區 工 業 密 集 地 區 港 區 或 航 空 站 內 設 置 醫 療 衛 生 單 位, 以 辦 理 醫 療 衛 生 單 位 業 務 前 項 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位, 其 醫 療 衛 生 設 備 及 醫 護 人 員 之 設 置 標 準 與 報 備 事 項, 準 用 第 三 條 之 規 定 第 五 條 事 業 單 位 附 設 或 聯 合 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位, 如 具 備 必 要 之 檢 驗 設 備 及 醫 事 人 員, 且 依 格 式 二 報 經 當 地 勞 工 主 管 機 關 核 可 者, 得 依 本 規 則 規 定 辦 理 所 屬 事 業 單 位 之 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 前 項 檢 查 項 目 中 X 光 血 中 鉛 尿 中 鉛 或 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 項 目, 得 轉 由 具 該 項 檢 查 能 力 之 指 定 醫 療 機 構 辦 理 實, 爰 增 訂 第 三 項 有 關 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 護 人 員 資 格 之 緩 衝 規 定 與 期 限 一 本 條 刪 除 二 配 合 第 三 條 之 修 正 予 以 刪 除 一 本 條 刪 除 二 配 合 第 三 條 之 修 正, 及 考 量 衛 生 署 已 建 置 醫 療 區 域 輔 導 與 醫 療 資 源 整 合 及 全 國 緊 急 醫 療 救 護 網 絡, 包 含 職 災 緊 急 送 醫 等 救 護 機 制, 爰 刪 除 本 規 定, 至 設 置 於 工 業 區 工 業 密 集 等 地 區 事 業 單 位 若 仍 有 保 留 聯 合 委 託 設 置 醫 療 衛 生 單 位 之 需 求, 則 回 歸 醫 療 法 相 關 規 定 辦 理 一 配 合 刪 除 現 行 條 文 第 四 條 之 規 定, 刪 除 第 一 項 附 設 或 聯 合 設 置 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 相 關 規 定, 若 事 業 單 位 仍 依 醫 療 法 相 關 規 定 保 留 其 設 置, 則 其 於 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 業 務 時, 可 依 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 辦 法 規 定 申 請 辦 理 二 依 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 二 條 規 定, 事 業 單 8

9 第 六 條 事 業 單 位 應 參 照 工 作 場 所 大 小 分 布 危 險 狀 況 及 勞 工 人 數, 依 附 表 九 之 規 定, 備 置 足 夠 急 救 藥 品 及 器 材, 並 置 合 格 急 救 人 員 辦 理 急 救 事 宜 但 已 具 有 該 項 功 能 之 醫 療 保 健 服 務 業, 不 在 此 限 前 項 急 救 人 員 不 得 有 失 能 耳 聾 色 盲 心 臟 病 兩 眼 裸 視 或 矯 正 視 力 後 均 在 零 點 六 以 下 等 體 能 及 健 康 不 良, 足 以 妨 礙 急 救 事 宜 者 第 一 項 急 救 人 員, 每 一 輪 班 次 應 至 少 置 一 人 勞 工 人 數 超 過 五 十 人 者, 每 增 加 五 十 人, 應 再 第 六 條 事 業 單 位 應 參 照 工 作 場 所 大 小 分 布 危 險 狀 況 及 勞 工 人 數, 依 附 表 二 之 規 定, 備 置 足 夠 急 救 藥 品 及 器 材, 並 置 適 量 之 合 格 急 救 人 員 辦 理 有 關 急 救 事 宜 但 已 具 有 該 項 功 能 之 醫 療 保 健 服 務 業 不 在 此 限 前 項 急 救 人 員 應 無 殘 障 耳 聾 色 盲 心 臟 病 兩 眼 裸 視 或 矯 正 視 力 均 在. 六 以 下 等 體 能 及 健 康 不 良 足 以 妨 礙 急 救 事 宜 者 第 一 項 急 救 人 員, 每 一 班 次 應 至 少 一 人 勞 工 人 數 超 過 五 十 人 者, 每 增 加 五 十 人 再 設 置 一 人 急 位 自 行 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 如 具 備 必 要 之 檢 驗 設 備 及 醫 事 人 員, 得 經 主 管 機 關 核 可 後, 辦 理 該 事 業 單 位 勞 工 之 體 格 及 健 康 檢 查, 雖 於 第 三 條 已 刪 除 事 業 單 位 需 設 置 醫 療 衛 生 單 位 之 規 定, 但 其 亦 可 依 醫 療 法 之 規 定 設 置, 故 保 留 本 條 文 之 規 定, 並 將 第 一 項 之 設 置, 配 合 勞 工 安 全 衛 生 法 之 規 定, 修 正 為 自 行 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 三 配 合 條 文 修 正, 將 格 式 二 修 正 為 附 表 六 至 附 表 八 一 配 合 條 文 修 正, 附 表 二 修 正 為 附 表 九 二 依 勞 工 保 險 條 例 之 修 正, 將 殘 障 一 詞 修 正 為 失 能 三 餘 文 字 修 正 9

10 置 一 人 急 救 人 員 因 故 未 能 執 行 職 務 時, 雇 主 應 即 指 定 合 格 者, 代 理 其 職 務 第 七 條 雇 主 應 使 醫 護 人 員 臨 廠 服 務 辦 理 下 列 事 項 : 一 勞 工 之 健 康 教 育 健 康 促 進 與 衛 生 指 導 之 策 劃 及 實 施 二 職 業 傷 病 及 一 般 傷 病 之 防 治 健 康 諮 詢 與 急 救 及 緊 急 處 置 三 勞 工 之 預 防 接 種 及 保 健 四 協 助 雇 主 選 配 勞 工 從 事 適 當 之 工 作 五 勞 工 體 格 健 康 檢 查 紀 錄 之 分 析 評 估 管 理 與 保 存 及 健 康 管 理 六 職 業 衛 生 之 研 究 報 告 及 傷 害 疾 病 紀 錄 之 保 存 七 協 助 雇 主 與 勞 工 安 全 衛 生 人 員 實 施 職 業 病 預 防 及 工 作 環 境 之 改 善 八 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 者 第 八 條 為 辦 理 前 條 第 四 款 及 第 七 款 業 務, 雇 主 應 使 醫 護 人 員 會 同 勞 工 安 全 衛 生 及 相 關 部 門 人 員 訪 視 現 場, 辦 理 下 列 事 項 : 救 人 員 因 故 未 能 執 行 職 務 時, 雇 主 應 即 指 定 合 格 代 理 人, 代 理 其 職 務 第 七 條 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 下 列 事 項 : 一 勞 工 之 健 康 教 育 健 康 促 進 及 衛 生 指 導 之 策 劃 與 實 施 二 職 業 傷 病 及 一 般 傷 病 之 診 治 及 急 救 有 關 事 項 三 勞 工 之 預 防 接 種 保 健 有 關 事 項 四 協 助 雇 主 選 配 勞 工 適 當 之 工 作 五 體 格 檢 查 健 康 檢 查 及 健 康 管 理 有 關 事 項 六 職 業 衛 生 之 研 究 報 告 及 傷 害 疾 病 紀 錄 之 保 存 七 協 助 雇 主 及 勞 工 安 全 衛 生 人 員 實 施 職 業 病 預 防 及 工 作 環 境 之 改 善 八 提 供 勞 工 家 庭 計 畫 服 務 工 作 九 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 者 一 配 合 第 三 條 刪 除 設 置 醫 療 衛 生 單 位 之 規 定, 將 該 單 位 原 應 辦 理 事 項, 修 正 為 雇 主 應 使 醫 護 人 員 臨 廠 服 務 並 辦 理 之 二 因 醫 療 衛 生 單 位 設 置 之 刪 除, 已 無 診 治 業 務, 爰 將 第 二 款 診 治 修 正 為 防 治, 並 增 加 健 康 諮 詢 與 緊 急 處 置 之 辦 理 事 項 三 為 處 理 勞 工 健 康 檢 查 結 果 後 之 分 析 評 估 管 理 與 紀 錄 保 存 及 維 護 勞 工 權 益, 爰 將 第 五 款 之 內 容 具 體 敘 明, 並 明 定 其 為 醫 護 人 員 之 職 責, 以 落 實 職 業 傷 病 預 防 及 管 理 之 工 作 四 因 應 全 球 少 子 化 及 鼓 勵 生 育 之 政 策, 爰 將 協 助 家 庭 計 畫 服 務 工 作 刪 除 一 本 條 新 增 二 考 量 勞 工 健 康 與 工 作 環 境 危 害 暴 露 等, 涉 及 醫 學 與 工 業 安 全 衛 生 專 業, 應 由 該 專 業 人 員 及 相 關 部 門 成 員 共 同 10

11 一 辨 識 與 評 估 工 作 場 所 環 境 及 作 業 之 危 害 二 提 出 作 業 環 境 安 全 衛 生 設 施 改 善 規 劃 之 建 議 三 調 查 勞 工 健 康 情 形 與 作 業 之 關 連 性, 並 對 健 康 高 風 險 勞 工 進 行 健 康 風 險 評 估, 採 取 必 要 之 預 防 及 健 康 促 進 措 施 四 協 助 提 供 復 工 勞 工 之 職 能 評 估 職 務 再 設 計 或 調 整 之 諮 詢 及 建 議 五 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 者 第 九 條 雇 主 執 行 前 二 條 業 務 時, 應 依 附 表 十 填 寫 保 存 七 年, 並 依 相 關 建 議 事 項 採 取 必 要 措 施 參 與, 爰 增 訂 雇 主 應 使 醫 護 人 員 於 臨 廠 服 務 時, 會 同 勞 工 安 全 衛 生 及 相 關 部 門 人 員, 辦 理 工 作 環 境 危 害 辨 識 評 估, 提 出 安 全 衛 生 設 施 改 善 規 劃 及 相 關 危 害 預 防 措 施 此 外, 為 強 化 勞 工 健 康 及 作 業 關 連 性 之 掌 握 及 追 蹤 改 善, 針 對 輪 班 超 時 中 高 齡 三 高 過 負 荷 身 心 障 礙 者 等 健 康 高 風 險 之 勞 工, 應 進 行 健 康 風 險 評 估, 採 取 預 防 及 健 康 促 進 措 施, 雇 主 應 依 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 的 建 議, 採 取 包 括 工 作 時 間 之 安 排 適 當 人 力 之 配 置 及 其 他 減 少 職 場 壓 力 之 預 防 及 健 康 促 進 措 施 一 本 條 新 增 二 為 能 確 實 執 行 臨 廠 服 務 之 相 關 業 務, 爰 增 列 雇 主 使 醫 護 人 員 於 臨 廠 服 務 時, 會 同 勞 工 安 全 衛 生 及 相 關 部 門 人 員 執 行 第 七 條 及 第 八 條 業 務 時, 應 比 照 醫 療 法 有 關 病 歷 紀 錄 保 存 七 年 以 上 之 規 定, 詳 實 依 格 式 規 定 留 存 執 行 紀 錄 供 查 核 此 外, 為 落 實 醫 護 人 員 提 供 作 業 環 境 健 康 管 理 等 之 相 關 建 議, 明 訂 雇 主 應 11

12 第 十 條 事 業 單 位 依 第 六 條 規 定 設 置 之 藥 品 及 器 材, 應 置 於 適 當 之 一 定 處 所, 適 時 定 期 檢 查 並 保 持 清 潔 對 於 被 污 染 或 失 效 之 藥 品 及 器 材, 應 予 以 更 換 及 補 充 第 十 一 條 雇 主 僱 用 勞 工 時, 應 就 下 列 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查 : 一 作 業 經 歷 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 二 身 高 體 重 腰 圍 視 力 辨 色 力 聽 力 血 壓 及 身 體 各 系 統 或 部 位 之 理 學 檢 查 三 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 四 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 五 血 色 素 及 白 血 球 數 檢 查 六 血 糖 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 肌 酸 酐 (creatinine) 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 之 檢 查 七 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 檢 查 前 項 檢 查 未 逾 第 十 參 照 其 相 關 建 議, 採 取 必 要 措 施 三 配 合 條 文 修 正, 增 訂 附 表 十 第 八 條 事 業 單 位 依 第 三 一 條 次 變 更 條 及 第 六 條 規 定 設 置 之 二 配 合 第 三 條 刪 除 設 置 藥 品 及 器 材, 應 置 於 適 醫 療 衛 生 單 位 之 規 當 之 一 定 處 所, 適 時 定 定, 刪 除 第 三 條 適 用 期 檢 查 並 保 持 清 潔 對 本 條 文 之 規 定 於 被 污 染 或 失 效 之 藥 品 及 器 材, 應 予 以 更 換 及 補 充 第 九 條 ( 刪 除 ) 本 條 刪 除 第 十 條 雇 主 於 僱 用 勞 工 一 條 次 變 更 時, 應 就 下 列 規 定 項 目 實 二 第 一 項 第 一 款 既 往 病 施 一 般 體 格 檢 查 : 歷 修 正 為 既 往 病 一 既 往 病 歷 及 作 業 經 歷 史, 另 基 於 生 活 習 慣 之 調 查 係 影 響 健 康 狀 況 之 重 二 自 覺 症 狀 及 身 體 各 系 要 因 子, 而 國 人 前 十 大 統 之 物 理 檢 查 死 亡 疾 病 : 癌 症 及 慢 性 三 身 高 體 重 視 力 疾 病 多 與 之 相 關, 而 該 色 盲 及 聽 力 檢 查 等 疾 病 間 接 影 響 工 作 四 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 狀 況, 為 提 升 勞 工 身 心 影 檢 查 之 健 康, 及 推 動 職 場 健 五 血 壓 測 量 康 促 進, 爰 增 列 生 活 習 六 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 慣 之 調 查, 及 將 需 勞 工 查 於 檢 查 前 填 寫 之 自 覺 七 血 色 素 及 白 血 球 數 檢 症 狀 內 容 由 第 一 項 第 查 二 款 移 至 第 一 款 八 血 糖 血 清 丙 胺 酸 轉 三 臨 床 實 務 之 理 學 檢 查 胺 酶 (ALT 或 稱 SGPT) 係 包 含 身 高 體 重 視 肌 酸 酐 力 辨 色 力 聽 力 血 (creatinine) 膽 固 壓 量 測 及 身 體 各 系 統 醇 及 三 酸 甘 油 酯 之 檢 或 部 位 之 聽 診 與 觸 診 查 等 檢 查, 爰 將 身 高 體 九 其 他 必 要 之 檢 查 重 等 項 目 移 列 至 第 二 前 項 檢 查 未 逾 第 十 款, 與 理 學 檢 查 合 併 規 一 條 規 定 之 定 期 檢 查 期 範 另 身 體 部 分 系 統 之 12

13 二 條 規 定 之 定 期 檢 查 期 限, 經 勞 工 提 出 證 明 者 得 免 實 施 一 般 體 格 檢 查 第 一 項 體 格 檢 查 紀 錄 應 參 照 附 表 十 一 為 之, 並 至 少 保 存 七 年 限, 經 提 出 證 明 者 得 免 實 施 一 般 體 格 檢 查 第 一 項 體 格 檢 查 紀 錄 應 參 照 格 式 三 為 之, 並 至 少 保 存 十 年 檢 查 需 透 過 醫 療 儀 器 方 能 進 行 檢 查, 惟 本 理 學 檢 查 僅 限 於 視 診 聽 診 及 觸 診 之 範 圍, 為 讓 檢 查 之 醫 師 明 確 瞭 解 該 理 學 檢 查 之 重 點 項 目, 爰 除 以 系 統 劃 分 外, 增 列 以 部 位 區 分 受 檢 內 容, 並 將 之 明 列 於 附 表 十 一, 以 符 實 務 四 依 臨 床 實 務, 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 之 英 文 簡 稱 目 前 多 數 使 用 ALT, SGPT 之 簡 稱 已 漸 淘 汰, 爰 將 SGPT 刪 除 五 第 二 款 色 盲 修 正 為 辨 色 力 ; 另 為 降 低 代 謝 症 候 群 對 勞 工 健 康 之 威 脅, 爰 增 列 腰 圍 量 測 ; 原 第 一 項 第 九 款 其 他 必 要 之 檢 查 定 義 過 於 廣 泛, 爰 修 訂 為 其 他 經 中 央 主 管 機 關 規 定 之 檢 查 六 配 合 條 文 修 正, 原 格 式 三 之 勞 工 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 修 正 為 附 表 十 一 且 因 原 有 紀 錄 表 為 開 放 式 書 寫 格 式, 常 有 既 往 病 史 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 勞 工 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 表 格, 修 正 附 表 十 一 之 內 容 七 配 合 醫 療 法 有 關 病 歷 應 保 存 七 年 以 上 之 規 13

14 第 十 二 條 雇 主 對 在 職 勞 工, 應 依 下 列 規 定, 定 期 實 施 一 般 健 康 檢 查 : 一 年 滿 六 十 五 歲 以 上 者, 每 年 檢 查 一 次 二 年 滿 四 十 歲 以 上 未 滿 六 十 五 歲 者, 每 三 年 檢 查 一 次 三 未 滿 四 十 歲 者, 每 五 年 檢 查 一 次 前 項 一 般 健 康 檢 查 項 目 及 檢 查 紀 錄, 應 依 前 條 規 定 辦 理 但 經 檢 查 為 先 天 性 辨 色 力 異 常 者, 得 免 再 實 施 辨 色 力 檢 查 實 施 第 一 項 健 康 檢 查 及 前 條 體 格 檢 查 時, 雇 主 得 於 勞 工 同 意 下, 一 併 進 行 口 腔 癌 大 腸 癌 女 性 子 宮 頸 癌 及 女 性 乳 癌 之 篩 檢, 其 檢 查 結 果 不 列 入 一 般 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 紀 錄 表 前 項 篩 檢 之 對 象 時 程 資 料 申 報 經 費 及 其 他 規 定 事 項, 依 中 央 衛 生 主 管 機 關 之 規 定 辦 理 定, 爰 修 正 一 般 體 格 檢 查 一 般 健 康 檢 查 紀 錄 保 存 年 限 八 餘 文 字 修 正 第 十 一 條 雇 主 對 在 職 勞 一 條 次 變 更 工, 應 就 下 列 規 定 期 限, 二 體 格 檢 查 及 健 康 檢 查 定 期 實 施 一 般 健 康 檢 查 : 之 檢 查 項 目 ( 除 辨 色 一 年 滿 六 十 五 歲 以 上 者 力 ) 紀 錄 與 保 存 期 限, 每 年 檢 查 一 次 相 同, 將 原 規 定 之 第 二 二 年 滿 四 十 歲 以 上 未 滿 項 及 第 三 項 合 併 修 正 六 十 五 歲 者, 每 三 年 為 現 行 條 文 第 二 項 檢 查 一 次 三 因 先 天 性 辨 色 力 異 常 三 未 滿 四 十 歲 者, 每 五 不 因 時 間 而 有 變 化, 爰 年 檢 查 一 次 刪 除 在 職 勞 工 健 康 檢 前 項 一 般 健 康 檢 查 查 之 辨 色 力 檢 測 項 項 目 依 前 條 規 定 辦 理 目, 並 於 勞 工 一 般 體 格 第 一 項 健 康 檢 查 紀 錄 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 表 應 參 照 格 式 三 為 之, 並 至 單 內 註 記 少 保 存 十 年 四 配 合 行 政 院 衛 生 署 癌 第 一 項 之 檢 查 期 限, 症 防 制, 爰 增 列 第 三 項 中 央 主 管 機 關 認 有 必 要 之 癌 症 篩 檢, 其 應 於 檢 時, 得 調 整 之 查 前 以 書 面 或 口 頭 經 受 檢 勞 工 同 意 後 進 行 篩 檢, 其 檢 查 結 果 應 單 獨 列 出, 由 指 定 醫 療 機 構 交 付 中 央 衛 生 主 管 機 關 及 勞 工 個 人, 不 列 入 一 般 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 紀 錄 篩 檢 費 用 由 中 央 衛 生 主 管 機 關 支 應, 指 定 醫 療 機 構 應 依 據 醫 事 機 構 辦 理 預 防 保 健 注 意 事 項 辦 理 五 原 條 文 第 四 項 有 關 檢 查 期 限 之 調 整, 中 央 主 管 機 關 自 得 依 必 要 性 予 以 修 正, 毋 須 明 訂, 爰 予 刪 除 14

15 第 十 三 條 雇 主 使 勞 工 從 事 第 二 條 之 特 別 危 害 健 康 作 業, 應 於 其 受 僱 或 變 更 作 業 時, 依 附 表 十 二 之 規 定, 實 施 各 該 特 定 項 目 之 特 殊 體 格 檢 查 但 距 上 次 檢 查 未 逾 一 年 者, 不 在 此 限 ; 對 於 在 職 勞 工 應 依 附 表 十 二 所 定 項 目, 實 施 特 殊 健 康 檢 查 雇 主 使 勞 工 接 受 特 殊 健 康 檢 查 時, 應 提 供 醫 師 最 近 一 次 之 作 業 環 境 測 定 紀 錄 但 非 勞 工 作 業 環 境 測 定 實 施 辦 法 規 定 應 實 施 測 定 項 目 者, 不 在 此 限 第 一 項 之 檢 查 紀 錄 應 參 照 附 表 十 三 至 三 十 七 為 之, 並 保 存 十 年 以 上 但 游 離 輻 射 粉 塵 三 氯 乙 烯 四 氯 乙 烯 作 業 之 勞 工 及 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 β- 萘 胺 及 其 鹽 類 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 α- 萘 胺 及 其 鹽 類 鈹 及 其 化 合 物 氯 乙 烯 苯 鉻 酸 及 其 鹽 類 砷 及 其 化 合 物 等 之 製 造 處 置 或 使 用 及 石 綿 之 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工, 其 紀 錄 應 保 存 三 十 年 第 十 二 條 雇 主 使 勞 工 從 事 粉 塵 作 業 外 之 特 別 危 一 條 次 變 更 二 基 於 職 場 健 康 管 理 之 害 健 康 作 業, 應 於 其 受 僱 便 利 及 參 考 美 國 粉 塵 或 變 更 其 作 業 時, 依 附 表 作 業 每 年 健 康 檢 查 乙 三 之 規 定 實 施 各 該 特 定 次 之 頻 率, 爰 將 粉 塵 作 項 目 之 特 殊 體 格 檢 查 但 業 勞 工 之 檢 查 頻 率 及 距 上 次 檢 查 未 逾 一 年 者 級 數 管 理 修 正 為 與 其, 得 免 實 施 該 項 作 業 之 特 他 特 別 危 害 健 康 作 業 殊 體 格 檢 查 對 於 在 職 勞 之 規 定 一 致, 另 基 於 其 工 應 依 附 表 三 所 訂 項 目 級 數 管 理 之 判 定 需 有 實 施 特 殊 健 康 檢 查 肺 功 能 檢 查 作 為 參 實 施 特 殊 健 康 檢 查 據, 爰 將 肺 功 能 檢 查 新 後, 經 醫 師 認 有 必 要 時, 增 於 體 格 與 健 康 檢 查 應 依 醫 師 之 意 見 實 施 含 項 目, 併 於 附 表 十 二 規 作 業 條 件 調 查 之 健 康 追 定 蹤 檢 查 三 配 合 條 文 修 正, 附 表 三 前 二 項 之 特 殊 體 格 修 正 為 附 表 十 二, 並 參 檢 查 特 殊 健 康 檢 查 及 健 考 衛 生 署 國 民 健 康 康 追 蹤 檢 查 紀 錄 應 參 照 局 職 業 醫 學 專 家 及 勞 格 式 四 為 之, 並 保 存 十 年 保 局 建 議, 噪 音 作 業 勞 以 上 但 游 離 輻 射 三 氯 工 之 聽 力 檢 查 宜 增 加 乙 烯 四 氯 乙 烯 作 業 之 勞 八 千 赫 音 頻 之 測 試, 以 工 及 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 4- 作 為 與 老 年 性 聽 力 損 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 失 鑑 別 之 用, 爰 增 訂 從 基 聯 苯 及 其 鹽 類 β- 萘 事 噪 音 在 八 十 五 分 貝 胺 及 其 鹽 類 二 氯 聯 苯 胺 以 上 作 業 之 勞 工 之 檢 及 其 鹽 類 α- 萘 胺 及 其 查 項 目 鹽 類 鈹 及 其 化 合 物 氯 四 原 條 文 第 二 項 需 藉 由 乙 烯 苯 鉻 酸 及 其 鹽 類 含 作 業 條 件 調 查 之 健 砷 及 其 化 合 物 等 之 製 造 康 追 蹤 檢 查, 以 評 估 處 置 或 使 用 及 石 綿 之 處 確 認 管 理 級 數 之 機 置 或 使 用 作 業 之 勞 工, 其 制, 納 入 修 正 條 文 第 十 紀 錄 應 保 存 三 十 年 四 條 實 施 健 康 分 級 管 理 之 規 定, 爰 刪 除 第 二 項 條 文 內 容 五 為 使 特 別 危 害 健 康 作 業 之 勞 工 於 健 康 檢 查 時, 能 有 工 作 暴 露 資 料 15

16 供 醫 師 進 行 正 確 之 評 估 診 斷 及 建 議, 爰 增 列 雇 主 使 勞 工 接 受 特 殊 健 康 檢 查 時, 應 提 供 醫 師 最 近 一 次 之 作 業 環 境 測 定 紀 錄 但 非 勞 工 作 業 環 境 測 定 實 施 辦 法 規 定 應 實 施 測 定 項 目 者, 不 在 此 限 六 原 有 紀 錄 表 為 開 放 式 書 寫 格 式, 常 有 既 往 病 史 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格, 刪 除 格 式 四 之 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表, 並 增 訂 附 表 十 三 至 三 十 六 另 粉 塵 作 業 之 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 修 訂 為 附 表 三 十 七 七 考 量 塵 肺 症 往 往 在 粉 塵 暴 露 數 十 年 後 才 發 生, 爰 將 粉 塵 作 業 之 檢 查 紀 錄 修 訂 為 保 存 三 十 年 八 餘 文 字 修 正 第 十 三 條 勞 工 係 從 事 粉 一 本 條 刪 除 塵 作 業 者, 於 其 受 僱 或 變 二 粉 塵 作 業 之 體 格 及 健 更 其 作 業 時, 應 依 下 列 規 康 檢 查 規 定 移 至 修 正 定 實 施 該 特 定 項 目 特 殊 條 文 第 十 三 條 及 附 表 體 格 檢 查 但 距 上 次 檢 查 三 十 七 規 範, 爰 刪 除 未 逾 規 定 之 定 期 檢 查 期 之 限, 得 免 實 施 該 特 殊 體 格 檢 查 對 於 在 職 粉 塵 作 業 勞 工, 應 依 下 列 之 規 定, 16

17 於 定 期 檢 查 期 限 內 實 施 特 殊 健 康 檢 查 一 粉 塵 作 業 經 歷 之 調 查 二 胸 部 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 三 胸 部 臨 床 檢 查 前 項 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄, 應 參 照 格 式 五 為 之, 並 至 少 保 存 十 年 第 十 四 條 雇 主 依 前 條 之 一 本 條 刪 除 規 定 實 施 粉 塵 作 業 勞 工 二 光 照 片 像 型 別 涉 及 健 特 殊 健 康 檢 查, 該 勞 工 經 康 管 理 分 級, 因 管 理 分 醫 師 認 定 為 第 二 型 以 上 級 之 修 正, 及 考 量 勞 工 者, 雇 主 應 使 該 勞 工 攜 同 就 醫 之 親 近 性, 爰 刪 除 其 胸 部 光 照 片 前 往 指 定 雇 主 應 使 勞 工 前 往 指 之 勞 工 塵 肺 檢 查 醫 療 機 定 之 勞 工 塵 肺 檢 查 醫 構, 實 施 下 列 規 定 之 健 康 療 機 構 健 康 追 蹤 檢 查 追 蹤 檢 查 : 之 規 定, 並 配 合 修 正 條 一 醫 師 認 有 必 要 之 胸 部 文 第 十 三 條 之 修 正, 將 光 攝 影 檢 查 粉 塵 作 業 併 同 其 他 特 二 胸 部 臨 床 檢 查 別 危 害 健 康 作 業, 共 同 三 肺 結 核 檢 查 : 於 修 正 條 文 第 十 六 條 ( 一 ) 喀 痰 檢 查 ( 包 括 抹 規 定 及 於 附 表 三 十 七 片 檢 查 及 培 養 檢 查 備 註 說 明 ) 三 粉 塵 作 業 健 康 追 蹤 檢 ( 二 ) 肺 結 核 病 變 部 位 檢 查 之 項 目 由 醫 師 依 檢 查 查 結 果 決 定 需 受 檢 之 ( 三 ) 肺 結 核 之 活 動 性 分 項 目, 爰 刪 除 之 類 判 定 檢 查 四 健 康 追 蹤 檢 查 紀 錄 之 四 肺 功 能 檢 查 規 定 與 保 存 年 限 移 列 ( 一 ) 用 力 肺 活 量 測 驗 檢 修 正 條 文 第 十 四 條 規 查 範 ( 二 ) 血 壓 檢 查 ( 三 ) 其 他 經 醫 師 認 有 必 要 之 特 殊 肺 功 能 檢 查 17

18 第 十 四 條 雇 主 使 勞 工 從 事 第 二 條 之 特 別 危 害 健 康 作 業 時, 應 建 立 健 康 管 理 資 料, 並 依 下 列 規 定 分 級 實 施 健 康 管 理 : 一 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 二 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 三 第 三 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 四 第 四 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 前 項 健 康 管 理, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 前 項 健 康 追 蹤 檢 查 紀 錄 應 參 照 格 式 六 為 之, 並 至 少 保 存 十 年 第 十 五 條 雇 主 使 勞 工 從 事 粉 塵 作 業 外 之 特 別 危 一 條 次 變 更 二 粉 塵 作 業 之 健 康 檢 查 害 健 康 作 業 時, 應 建 立 健 已 於 修 正 條 文 第 十 三 康 管 理 資 料, 並 依 下 列 規 修 正 為 與 其 他 特 別 危 定 分 級 實 施 健 康 管 理 : 害 健 康 作 業 一 致, 爰 將 一 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 其 健 康 管 理 之 分 級 一 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 併 修 正, 使 其 規 定 一 檢 查 結 果, 全 部 項 目 致 正 常, 或 部 分 項 目 異 三 為 減 少 雇 主 對 於 醫 師 常, 但 經 醫 師 綜 合 判 健 康 分 級 判 定 之 爭 議 定 為 無 異 常 者 及 促 使 醫 師 於 判 讀 級 二 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 數 管 理 時, 能 真 實 反 應 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 之 結 果, 爰 修 正 第 檢 查 結 果, 部 分 或 全 二 級 第 三 級 與 第 四 級 部 項 目 異 常, 經 醫 師 管 理 文 字 之 說 明, 以 區 綜 合 判 定 為 異 常, 但 分 其 檢 查 結 果 與 工 作 可 能 與 職 業 原 因 無 之 相 關 性 關 者 四 為 明 確 勞 工 健 康 情 形 三 第 三 級 管 理 : 特 殊 健 與 其 從 事 工 作 之 相 關 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 性, 爰 將 職 業 原 因 檢 查 結 果, 部 分 或 全 修 正 為 工 作 過 去 部 項 目 異 常, 經 醫 師 因 第 三 級 管 理 未 有 評 綜 合 判 定 為 異 常, 且 估 確 認 機 制, 致 多 數 可 能 與 職 業 原 因 有 檢 查 後 不 確 定 該 異 常 關 者 與 工 作 相 關 者 之 結 果 四 第 四 級 管 理 : 特 殊 健 多 數 被 歸 於 第 二 級 管 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 理, 致 多 數 與 職 業 相 關 檢 查 結 果, 部 分 或 全 之 健 康 問 題 被 隱 藏 或 部 項 目 異 常, 經 醫 師 忽 視, 為 強 化 及 解 決 職 綜 合 判 定 為 異 常, 且 業 病 低 估 問 題, 爰 將 第 與 職 業 原 因 有 關 者 二 級 管 理 修 正 為 與 工 前 項 健 康 管 理, 屬 於 作 無 關 者 第 三 級 管 理 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 修 正 為 無 法 確 定 此 異 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 常 與 工 作 之 相 關 性, 因 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 其 涉 及 職 業 醫 學 之 因 18

19 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 並 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 雇 主 對 於 第 一 項 屬 於 第 二 級 管 理 者, 應 提 供 勞 工 個 人 健 康 指 導 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級, 並 將 分 級 結 果 及 採 行 措 施 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式 通 報 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 前 項 健 康 追 蹤 檢 查 之 紀 錄 及 保 存, 依 前 條 第 三 項 辦 理 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 果 關 係 判 斷, 故 增 訂 其 理 或 第 四 級 管 理 者, 並 應 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 科 專 科 醫 師 評 估, 藉 以 釐 清 其 異 常 是 否 與 工 作 相 關, 重 新 予 以 分 級 五 第 三 項 規 範 係 由 現 行 條 文 第 十 九 條 第 一 項 雇 主 於 健 檢 後 應 辦 理 之 健 康 管 理 事 項 及 第 二 十 三 條 健 康 管 理 屬 於 第 三 級 管 理 以 上 者 應 報 備 之 規 定 移 列 並 酌 予 修 正 惟 依 健 康 檢 查 統 計 結 果 顯 示 多 數 企 業 員 工 普 遍 存 在 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 以 及 體 重 過 重 的 情 形, 雖 為 個 人 健 康 問 題, 但 其 會 間 接 影 響 其 工 作 狀 況 ( 如 過 勞 等 ) 為 加 強 勞 工 之 健 康 照 護, 同 步 改 善 並 管 控 非 工 作 危 害 暴 露 " 之 因 子, 爰 增 訂 屬 於 第 二 級 管 理 者, 雇 主 應 提 供 勞 工 個 人 健 康 指 導, 以 預 防 之 相 關 措 施 提 昇 勞 工 之 身 心 健 康 六 明 定 第 三 級 管 理 以 上 者, 需 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 進 一 步 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 至 工 作 現 場 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 至 屬 第 四 級 管 理 19

20 者, 因 其 異 常 為 與 工 作 有 關, 依 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 三 條 之 規 定, 雇 主 應 依 健 康 檢 查 之 結 果 予 以 適 當 配 工, 故 增 訂 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 為 避 免 勞 工 健 康 情 形 之 惡 化, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施, 如 變 更 其 作 業 場 所 更 換 其 工 作 縮 短 其 工 作 時 間 及 為 其 他 適 當 措 施 七 過 去 第 三 級 管 理 以 上 之 報 備 方 式 係 由 紙 本 文 書 作 業 方 式, 因 應 資 訊 管 理 之 發 達, 將 報 備 方 式 改 以 建 置 資 訊 系 統 之 方 式, 規 範 雇 主 應 將 分 級 結 果 與 採 行 措 施 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式 進 行 通 報 八 第 四 項 係 由 現 行 條 文 第 十 九 條 第 二 項 移 列 訂 定, 健 康 追 蹤 檢 查 之 紀 錄 與 保 存, 比 照 修 正 條 文 第 十 三 條 辦 理 第 十 六 條 雇 主 依 第 十 四 一 本 條 刪 除 條 規 定 使 勞 工 接 受 健 康 二 粉 塵 作 業 之 健 康 追 蹤 追 蹤 檢 查 時, 應 依 附 表 四 檢 查 規 定 配 合 修 正 條 型 別 及 附 表 五 健 康 管 理 文 第 十 三 條 之 規 定, 移 劃 分 之 規 定, 分 級 實 施 健 列 修 正 條 文 第 十 六 條 康 管 理 規 範 三 附 表 四 移 列 修 正 附 表 三 十 七 附 註 說 明 ; 附 表 五 配 合 修 正 級 數 管 理 之 劃 分 說 明, 並 移 至 附 20

21 第 十 五 條 特 別 危 害 健 康 作 業 之 管 理 監 督 人 員 或 相 關 人 員 及 於 各 該 場 所 從 事 其 他 作 業 之 人 員, 有 受 健 康 危 害 之 虞 者, 適 用 第 十 三 條 規 定 但 臨 時 性 作 業 者, 不 在 此 限 表 三 十 七 附 註 說 明 第 十 七 條 雇 主 對 於 粉 塵 一 本 條 刪 除 作 業 勞 工 應 依 下 列 各 款 二 粉 塵 作 業 之 健 康 檢 查 規 定, 分 別 實 施 粉 塵 作 業 頻 率 移 列 修 正 條 文 第 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 及 管 十 三 條 規 範 ; 健 康 管 理 理 : 之 分 級 移 列 修 正 條 文 一 健 康 管 理 之 劃 分 為 管 第 十 四 條 規 範, 爰 刪 除 理 一 者, 每 二 年 定 期 之 實 施 健 康 檢 查 二 健 康 管 理 之 劃 分 為 管 理 二 三 者, 每 年 定 期 實 施 健 康 檢 查 三 健 康 管 理 之 劃 分 為 管 理 三 者, 應 調 換 至 非 粉 塵 作 業 場 所 四 健 康 管 理 之 劃 分 為 管 理 四 之 勞 工, 應 予 療 養 第 十 八 條 特 別 危 害 健 康 一 條 次 變 更 作 業 之 管 理 監 督 人 員 或 二 配 合 條 次 變 更, 及 現 行 相 關 人 員 及 於 各 該 場 所 條 文 第 十 三 條 及 第 十 從 事 其 他 作 業 之 人 員 亦 四 條 之 刪 除, 修 正 適 用 具 有 危 害 健 康 之 虞 者, 適 條 次 規 定 用 第 十 二 條 至 第 十 四 條 規 定 但 臨 時 性 作 業 者, 不 在 此 限 第 十 九 條 雇 主 對 依 第 十 一 本 條 刪 除 五 條 規 定 列 入 第 二 級 管 二 第 一 項 規 定 移 至 修 正 理 之 勞 工, 得 使 其 依 醫 師 條 文 第 十 四 條 惟 第 二 之 意 見 於 一 定 期 間 內 實 級 管 理 與 工 作 無 關, 爰 施 健 康 追 蹤 檢 查 ; 列 入 第 刪 除 得 使 其 依 醫 師 之 三 級 管 理 以 上 之 勞 工, 應 意 見 於 一 定 期 間 內 實 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 施 健 康 追 蹤 檢 查 ; 為 進 醫 師 開 設 門 診 之 指 定 醫 一 步 鑑 別 診 斷, 第 三 級 療 機 構 實 施 診 治 管 理 應 進 一 步 請 職 業 雇 主 實 施 前 項 健 康 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 追 蹤 檢 查 及 診 治, 應 將 處 健 康 追 蹤 檢 查 及 疑 似 理 及 醫 療 情 形 予 以 記 錄 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 21

22 第 十 六 條 雇 主 於 勞 工 經 一 般 體 格 檢 查 特 殊 體 格 檢 查 一 般 健 康 檢 查 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 後, 應 採 取 下 列 措 施 : 一 參 照 醫 師 依 附 表 三 十 八 之 建 議, 告 知 勞 工 並 適 當 配 置 勞 工 於 工 作 場 所 作 業 二 將 檢 查 結 果 發 給 受 檢 勞 工 三 將 受 檢 勞 工 之 健 康 檢 查 紀 錄 彙 整 成 健 康 檢 查 手 冊 前 項 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 處 理, 應 保 障 勞 工 隱 私 權 第 十 七 條 對 離 職 勞 工 要 求 提 供 健 康 檢 查 有 關 資 料 時, 雇 主 不 得 拒 絕 但 超 過 保 存 期 限 者, 不 在 此, 並 保 存 十 年 以 上 但 游 評 估 ; 另 因 診 治 涉 離 輻 射 三 氯 乙 烯 四 氯 及 個 人 意 願, 目 前 除 傳 乙 烯 作 業 之 勞 工 及 聯 苯 染 病 或 精 神 疾 病 致 影 胺 及 其 鹽 類 4- 胺 基 聯 響 他 人 安 全 之 虞, 需 有 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 基 聯 法 規 規 範 才 能 強 制 個 苯 及 其 鹽 類 β- 萘 胺 及 案 就 醫, 爰 將 診 治 其 鹽 類 二 氯 聯 苯 胺 及 其 及 其 醫 療 情 形 刪 鹽 類 α- 萘 胺 及 其 鹽 類 除, 並 修 正 為 健 康 追 蹤 鈹 及 其 化 合 物 氯 乙 烯 檢 查, 若 有 需 進 一 步 診 苯 鉻 酸 及 其 鹽 類 砷 治 者, 將 透 過 職 業 醫 學 及 其 化 合 物 等 之 製 造 處 科 專 科 醫 師 建 議 與 轉 置 或 使 用 及 石 綿 之 處 置 介 或 使 用 作 業 之 勞 工, 其 紀 三 第 二 項 健 康 追 蹤 檢 查 錄 應 保 存 三 十 年 之 紀 錄 及 保 存, 移 列 修 正 條 文 第 十 四 條 第 四 項 第 二 十 條 雇 主 於 勞 工 經 一 條 次 變 更 一 般 體 格 檢 查 特 殊 體 格 二 配 合 條 文 修 正, 將 附 表 檢 查 一 般 健 康 檢 查 特 六 修 正 為 附 表 三 十 八 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 三 依 個 人 資 料 保 護 法 之 檢 查 後, 應 採 取 下 列 措 施 規 定, 明 定 其 健 康 檢 查 : 紀 錄 之 處 理, 應 保 障 勞 一 參 照 醫 師 依 附 表 六 之 工 隱 私 權, 爰 將 考 量 建 議, 告 知 勞 工 並 適 修 正 為 保 障 當 配 置 勞 工 於 工 作 場 所 作 業 二 將 檢 查 結 果 發 給 受 檢 勞 工 三 將 受 檢 勞 工 之 健 康 檢 查 紀 錄 彙 整 成 健 康 檢 查 手 冊 前 項 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 處 理, 應 考 量 勞 工 隱 私 權 第 二 十 一 條 對 離 職 勞 工 一 條 次 變 更 要 求 提 供 健 康 檢 查 有 關 資 料 時, 雇 主 不 得 拒 絕 但 超 過 保 存 期 限 者, 不 在 22

23 限 此 限 第 十 八 條 雇 主 實 施 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 及 健 康 追 蹤 檢 查, 應 填 具 附 表 三 十 九 之 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 結 果 報 告 書, 報 請 事 業 單 第 二 十 二 條 雇 主 實 施 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 及 健 康 追 蹤 檢 查, 應 填 具 格 式 八 之 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 結 果 報 告 書, 報 請 事 業 單 位 一 條 次 變 更 二 配 合 條 文 修 正, 將 格 式 八 修 正 為 附 表 三 十 九, 並 依 第 十 五 條 之 修 正, 修 正 附 表 內 容 位 所 在 地 之 勞 工 及 衛 生 主 管 機 關 備 查, 並 副 知 當 地 勞 動 檢 查 機 構 所 在 地 之 勞 工 及 衛 生 主 管 機 關 備 查, 並 副 知 當 地 勞 動 檢 查 機 構 第 二 十 三 條 雇 主 對 勞 工 之 健 康 管 理 屬 於 第 三 級 管 理 以 上 者, 或 屬 於 管 理 二 以 上 者, 應 於 檢 查 分 級 後, 於 三 十 日 內 依 格 式 七 之 規 定, 報 請 勞 工 及 衛 生 主 管 機 關 備 查, 並 副 知 勞 動 檢 查 機 構 一 本 條 刪 除 二 移 列 至 修 正 條 文 第 十 四 條 第 三 項 規 範, 惟 為 及 時 掌 握 事 業 單 位 健 康 分 級 管 理 之 概 況, 爰 刪 除 報 請 勞 工 及 衛 生 主 管 機 關 備 查 並 副 知 勞 動 檢 查 機 構 之 規 定, 改 以 規 範 雇 主 應 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式 通 報 其 分 級 結 果 與 採 行 措 施 而 該 通 報 資 料 可 透 過 通 報 系 統 權 限 之 管 理, 供 當 地 勞 工 衛 生 主 管 機 關 及 勞 動 檢 查 機 構 查 詢 第 二 十 四 條 ( 刪 除 ) 本 條 刪 除 第 二 十 五 條 ( 刪 除 ) 本 條 刪 除 第 十 九 條 本 規 則 自 發 布 日 施 行 第 二 十 六 條 本 規 則 自 發 布 日 施 行 條 次 變 更 23

24 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 一 事 業 單 位 醫 療 衛 生 設 備 一 必 備 者 : 血 壓 計 身 高 體 重 計 體 溫 計 注 射 筒 針 壓 舌 板 攜 帶 電 筒 視 力 表 聽 診 器 色 盲 表 一 本 表 刪 除 二 配 合 第 三 條 條 文 修 正, 爰 予 刪 除 音 叉 叩 診 器 洗 眼 受 水 器 高 壓 蒸 汽 消 毒 器 出 診 用 醫 療 器 械 箱 靜 脈 點 滴 注 射 器 及 注 射 臺 胃 灌 洗 器 擔 架 氧 氣 及 氧 氣 吸 入 器 小 型 外 科 縫 合 手 術 必 備 器 械 二 依 需 要 而 設 置 者 : 冰 箱 輸 血 器 診 療 用 桌 診 察 臺 診 療 用 迴 遊 椅 衣 架 子 洗 臉 盆 及 臺 子 污 物 扔 入 器 消 毒 盤 衛 生 痰 罐 消 毒 器 把 持 鉗 子 洗 瓶 器 灌 腸 器 酒 精 燈 病 床 消 毒 用 噴 霧 器 消 毒 液 瓶 架 腰 椎 穿 刺 器 握 力 計 卷 尺 肌 腱 反 射 槌 其 他 眼 耳 鼻 喉 科 必 需 器 械 其 他 外 科 手 術 用 器 械 婦 產 科 必 需 器 械 血 液 及 尿 液 檢 查 用 藥 品 及 器 材 藥 劑 科 必 需 藥 品 及 器 材 救 護 車 其 他 需 要 器 材 24

25 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 一 本 表 新 增 附 表 一 特 別 危 害 健 康 之 作 業 二 現 行 條 文 第 二 條 所 列 特 別 危 害 健 一 高 溫 作 業 勞 工 作 息 時 間 標 準 所 稱 之 高 溫 作 業 康 作 業 改 以 表 列 方 式, 並 依 原 內 容 逐 項 排 列 之 二 勞 工 噪 音 暴 露 工 作 日 八 小 時 日 時 量 平 均 音 壓 級 在 八 十 五 分 貝 以 上 之 噪 音 作 業 三 游 離 輻 射 作 業 四 異 常 氣 壓 危 害 預 防 標 準 所 稱 之 異 常 氣 壓 作 業 五 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 鉛 作 業 六 四 烷 基 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 四 烷 基 鉛 作 業 七 粉 塵 危 害 預 防 標 準 所 稱 之 粉 塵 作 業 八 有 機 溶 劑 中 毒 預 防 規 則 所 稱 之 下 列 有 機 溶 劑 作 業 : ( 一 )1,1,2,2- 四 氯 乙 烷 ( 二 ) 四 氯 化 碳 ( 三 ) 二 硫 化 碳 ( 四 ) 三 氯 乙 烯 ( 五 ) 四 氯 乙 烯 ( 六 ) 二 甲 基 甲 醯 胺 ( 七 ) 正 己 烷 九 製 造 處 置 或 使 用 下 列 特 定 化 學 物 質 或 其 重 量 比 ( 苯 為 體 積 比 ) 超 過 百 分 之 一 之 混 合 物 之 作 業 : ( 一 ) 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 ( 二 )4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 ( 三 )4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 ( 四 )β- 萘 胺 及 其 鹽 類 ( 五 ) 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 ( 六 )α- 萘 胺 及 其 鹽 類 25

26 ( 七 ) 鈹 及 其 化 合 物 ( 鈹 合 金 時, 以 鈹 之 重 量 比 超 過 百 分 之 三 者 為 限 ) ( 八 ) 氯 乙 烯 ( 九 )2,4- 二 異 氰 酸 甲 苯 或 2,6- 二 異 氰 酸 甲 苯 ( 十 )4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 ( 十 一 ) 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 ( 十 二 ) 苯 ( 十 三 ) 石 綿 ( 以 處 置 或 使 用 作 業 為 限 ) ( 十 四 ) 鉻 酸 及 其 鹽 類 ( 十 五 ) 砷 及 其 化 合 物 ( 十 六 ) 鎘 及 其 化 合 物 ( 十 七 ) 錳 及 其 化 合 物 ( 一 氧 化 錳 及 三 氧 化 錳 除 外 ) 十 黃 磷 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 十 一 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 之 製 造 作 業 十 二 其 他 經 中 央 主 管 機 關 指 定 之 作 業 26

27 附 表 二 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 人 力 配 置 及 臨 廠 服 務 頻 率 表 事 業 人 力 配 置 或 性 質 勞 工 人 數 備 註 臨 廠 服 務 頻 率 分 類 第 一 類 第 二 類 第 三 類 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 人 1 次 / 月 勞 工 人 數 超 過 6000 人 者, 人 3 次 / 月 人 6 次 / 月 人 9 次 / 月 人 12 次 / 月 人 15 次 / 月 其 人 力 配 置 或 服 務 頻 率, 應 符 合 下 列 之 一 之 規 定 : 一 每 增 6000 人 者, 增 專 任 從 事 勞 工 健 康 服 務 醫 師 1 人 6000 人 以 上 專 任 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 一 人 二 每 增 勞 工 1000 人, 依 人 1 次 /2 個 月 下 列 標 準 增 加 其 從 事 人 1 次 / 月 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 人 3 次 / 月 臨 廠 服 務 頻 率 : 人 5 次 / 月 ( 一 ) 第 一 類 事 業 :3 次 / 月 人 7 次 / 月 ( 二 ) 第 二 類 事 業 :2 次 / 月 人 9 次 / 月 ( 三 ) 第 三 類 事 業 :1 次 / 月 6000 人 以 上 12 次 / 月 人 1 次 /3 個 月 人 1 次 /2 個 月 人 1 次 / 月 人 2 次 / 月 人 3 次 / 月 人 4 次 / 月 6000 人 以 上 6 次 / 月 一 本 表 新 增 二 配 合 第 三 條 條 文 修 正, 以 附 表 方 式 規 定 雇 主 僱 用 或 特 約 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 人 力 配 置 及 臨 廠 服 務 頻 率 三 有 關 醫 師 人 力 係 依 事 業 單 位 危 害 風 險 等 級 之 不 同 而 設 計, 第 一 類 事 業 之 危 害 風 險 等 級 較 高, 依 原 規 定 勞 工 人 數 6000 人 以 上 者, 應 置 專 任 職 業 醫 學 科 醫 師 ; 至 第 一 類 事 業 勞 工 未 滿 6000 人 者, 及 第 二 第 三 類 事 業, 不 需 僱 用 專 任 醫 師, 改 以 特 約 方 式 辦 理 至 服 務 頻 率 係 依 原 規 定 駐 事 業 單 位 時 數 換 算 成 次 數, 考 量 原 時 數 規 定 係 包 含 診 療 業 務, 然 修 正 後 係 以 強 化 預 防 業 務 為 主, 爰 重 新 計 算 並 酌 予 調 整 服 務 頻 率 27

28 附 表 三 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 護 理 人 員 人 力 配 置 表 勞 工 作 業 別 及 人 數 勞 工 人 數 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 人 數 專 任 1 人 專 任 1 人 專 任 1 人 專 任 2 人 專 任 2 人 專 任 2 人 專 任 2 人 專 任 3 人 專 任 3 人 專 任 4 人 6000 以 上 專 任 4 人 專 任 4 人 專 任 4 人 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 備 註 一 所 置 專 任 護 理 人 員 應 為 僱 用 及 專 職, 不 得 兼 任 其 他 與 勞 工 健 康 服 務 無 關 之 工 作 二 勞 工 總 人 數 超 過 6000 人 以 上 者, 每 增 加 6000 人, 應 增 加 專 任 護 理 人 員 至 少 1 人 三 事 業 單 位 設 置 護 理 人 員 數 達 3 人 以 上 者, 得 置 護 理 主 管 一 人 一 本 表 新 增 二 鑑 於 國 內 醫 療 資 源 普 及, 現 行 規 定 之 事 業 單 位 需 設 置 醫 療 衛 生 單 位 已 不 合 時 宜, 配 合 第 三 條 條 文 修 正, 以 附 表 方 式 規 定 事 業 單 位 僱 用 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 護 理 人 員 之 人 力 標 準 28

29 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 一 醫 療 衛 生 單 位 及 人 員 設 置 報 備 書 雇 主 法 人 事 業 ( 名 稱 ) 事 業 主 非 法 人 事 業 名 稱 ( 或 ) 姓 名 代 表 職 稱 : 姓 名 : 法 人 事 業 事 業 經 營 或 代 理 職 稱 : 姓 名 : 負 責 人 事 業 姓 名 : 非 法 人 事 業 或 其 代 理 人 職 稱 : 姓 名 : 僱 用 勞 工 人 數 男 人, 女 人, 童 人 特 別 危 害 健 康 作 業 人 數 事 業 單 位 地 址 醫 療 衛 生 單 位 名 稱 及 地 址 男 人, 女 人, 童 人 電 話 合 計 人 合 計 人 名 稱 地 址 聯 絡 人 電 話 科 別 職 稱 姓 名 性 別 醫 護 人 員 簡 歷 出 生 年 月 日 身 分 證 字 號 執 業 執 照 字 號 曾 接 受 職 業 醫 學 職 業 衛 生 護 理 相 關 訓 練 ( 是, 否 ) 每 週 工 作 時 間 備 註 ( 小 時 ) 一 本 表 刪 除 二 配 合 第 三 條 之 修 正, 雇 主 僱 用 或 特 約 醫 護 人 員, 已 依 醫 事 相 關 法 規 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 辦 理, 及 以 建 置 之 通 報 系 統 報 備, 為 避 免 重 覆 報 備 相 關 機 關, 爰 刪 除 之 計 醫 師 : 人 護 理 人 員 : 人 29

30 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 一 本 表 新 增 附 表 四 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 訓 練 課 程 與 時 數 表 二 職 業 衛 生 及 其 健 康 促 進 不 同 於 一 項 次 課 程 名 稱 課 程 時 數 般 診 療, 為 使 職 場 健 康 促 進 與 職 1 勞 工 衛 生 及 健 康 檢 查 相 關 法 規 2 業 傷 病 預 防 等 業 務 能 有 效 執 行, 並 確 使 醫 師 俱 足 執 行 相 關 業 務 之 2 醫 療 相 關 法 規 1 專 業 能 力, 與 齊 一 品 質, 爰 以 附 3 勞 工 健 檢 概 論 及 健 檢 品 質 管 控 2 表 方 式, 明 定 第 三 條 第 一 項 從 事 4 噪 音 作 業 及 聽 力 檢 查 2 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 訓 練 課 程 與 時 數 5 職 業 醫 學 概 論 2 三 為 使 培 訓 之 醫 師 具 臨 廠 服 務 實 務 6 特 別 危 害 健 康 作 業 健 康 檢 查 指 引 與 管 理 分 級 簡 介 3 經 驗, 除 學 理 之 課 程 訓 練 外, 另 7 職 業 性 腎 臟 危 害 及 腎 臟 功 能 判 讀 2 增 臨 廠 服 務 實 習 二 次, 以 提 昇 其 實 作 經 驗 8 各 種 常 見 製 造 程 序 之 健 康 危 害 簡 介 2 四 本 課 程 項 次 1-14 係 為 勞 工 體 格 及 9 鉛 作 業 砷 作 業 鎘 作 業 等 生 物 偵 測 及 健 康 危 害 2 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 職 業 醫 學 訓 練 之 課 程, 為 避 免 資 源 重 覆, 10 職 業 性 血 液 造 血 系 統 危 害 及 血 液 常 規 檢 查 結 果 (CBC) 判 讀 2 爰 規 定 曾 接 受 該 課 程 訓 練 合 格 11 職 業 性 肝 危 害 及 肝 功 能 判 讀 2 者, 可 抵 免 該 學 分 課 程 12 職 業 性 神 經 系 統 危 害 及 神 經 理 學 檢 查 2 13 塵 肺 症 及 職 業 性 肺 部 疾 病 2 14 職 業 性 皮 膚 疾 病 及 皮 膚 理 學 檢 查 2 15 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師 的 角 色 與 功 能 簡 介 1 16 職 場 健 康 管 理 2 17 職 場 健 康 促 進 與 教 育 2 18 健 康 風 險 評 估 1 30

31 19 台 灣 職 業 病 鑑 定 及 補 償 簡 介 1 20 肌 肉 骨 骼 系 統 傷 病 及 人 因 工 程 2 21 職 場 心 理 衛 生 2 22 職 場 常 見 非 職 業 性 疾 病 之 健 康 管 理 - 代 謝 症 候 群 心 血 管 疾 病 及 肝 功 能 簡 介 23 配 工 的 原 則 與 實 務 2 24 失 能 管 理 及 復 工 2 25 工 廠 訪 視 與 工 業 衛 生 3 26 事 業 單 位 之 預 防 醫 學 與 疫 情 管 理 2 合 計 50 備 註 : 1. 除 50 小 時 學 分 課 程 外, 需 另 與 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 至 事 業 單 位 臨 廠 服 務 實 習 二 次 並 交 付 臨 廠 服 務 報 告 書, 經 考 試 及 報 告 書 審 核 通 過, 方 為 訓 練 合 格 2. 曾 接 受 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 職 業 醫 學 訓 練 合 格 之 醫 師, 可 抵 免 1-14 項 次 28 小 時 學 分 課 程 2 31

32 附 表 五 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 護 理 人 員 訓 練 課 程 與 時 數 表 項 次 課 程 名 稱 課 程 時 數 1 職 業 衛 生 護 理 與 職 業 衛 生 服 務 工 作 4 2 職 業 衛 生 護 理 實 務 法 規 4 3 職 業 安 全 衛 生 概 論 4 4 工 作 現 場 巡 查 訪 視 2 5 職 業 傷 病 概 論 4 6 職 業 傷 病 預 防 策 略 2 7 健 康 監 測 與 健 檢 資 料 之 分 析 運 用 6 8 職 場 健 康 管 理 6 9 職 場 健 康 促 進 與 衛 生 教 育 6 10 勞 工 健 康 服 務 計 畫 品 質 管 理 與 稽 核 6 11 災 變 應 變 計 畫 / 緊 急 醫 療 照 顧 方 案 管 理 4 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 合 計 48 備 註 : 1. 除 48 小 時 學 分 課 程 外, 需 另 至 事 業 單 位 臨 廠 服 務 實 習 一 次 並 交 付 臨 廠 服 務 報 告 書, 經 考 試 及 報 告 書 審 核 通 過, 方 為 訓 練 合 格 2. 曾 接 受 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 職 業 衛 生 護 理 研 習 或 事 業 單 位 職 業 衛 生 護 理 研 習 訓 練 合 格 者, 得 抵 免 1-3 項 次 12 小 時 學 分 課 程 ; 曾 接 受 中 央 主 管 機 關 委 託 台 大 護 理 人 員 研 修 中 心 辦 理 職 業 衛 生 護 理 組 課 程 63 小 時 者, 得 抵 免 1-8 項 次 32 小 時 學 分 課 程 3. 護 理 人 員 兼 具 勞 工 安 全 ( 衛 生 ) 管 理 師 ( 員 ) 證 照 者, 得 抵 免 3-6 項 次 12 小 時 學 分 課 程 32 一 本 表 新 增 二 職 業 衛 生 及 其 健 康 促 進 不 同 於 一 般 診 療, 為 使 職 場 健 康 促 進 與 職 業 傷 病 預 防 等 業 務 能 有 效 執 行, 並 確 使 護 理 人 員 俱 足 執 行 相 關 業 務 之 專 業 能 力, 與 齊 一 品 質, 爰 以 附 表 方 式, 明 定 第 三 條 第 一 項 從 事 勞 工 健 康 服 務 之 護 理 人 員 訓 練 課 程 與 時 數 三 為 使 培 訓 之 護 理 人 員 具 臨 廠 服 務 實 務 經 驗, 除 學 理 之 課 程 訓 練 外, 另 增 臨 廠 服 務 實 習 乙 次, 以 提 昇 其 實 作 經 驗 四 基 於 本 課 程 之 部 分 內 容 與 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 職 業 衛 生 護 理 研 習 或 事 業 單 位 職 業 衛 生 護 理 研 習 課 程 重 覆, 為 避 免 資 源 重 覆, 爰 規 定 曾 接 受 本 訓 練 課 程 之 相 關 課 程 者, 得 檢 附 相 關 證 明, 抵 免 相 關 之 學 分 課 程 五 具 勞 工 安 全 衛 生 人 員 證 照 者, 該 訓 練 已 含 勞 工 安 全 衛 生 與 職 業 傷 害 預 防 概 論 等 課 程, 爰 規 定 其 得 檢 附 相 關 證 明, 抵 免 相 關 之 學 分 課 程

33 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 六 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 申 請 書 事 業 單 位 名 稱 : 地 址 : 醫 療 衛 生 單 位 名 稱 : 地 址 : 醫 療 衛 生 單 位 開 業 執 照 字 號 : 負 責 醫 師 : 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : X 光 設 備 執 照 號 碼 : 是 否 為 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 療 機 構 : 是 否 申 請 類 別 : 勞 工 一 般 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 依 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 五 條 規 定, 申 請 辦 理 所 屬 事 業 單 位 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 此 致 市 政 府 縣 ( 市 ) 事 業 主 名 稱 事 業 經 營 負 責 人 : 簽 章 審 查 結 果 : 格 式 二 之 一 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 申 請 書 事 業 單 位 名 稱 : 地 址 : 醫 療 衛 生 單 位 名 稱 : 地 址 : 醫 療 衛 生 單 位 開 業 執 照 字 號 : 負 責 醫 師 : 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : X 光 設 備 執 照 號 碼 : 是 否 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 療 機 構 : 是 否 是 否 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 醫 院 評 鑑 : 是 ( 醫 院 評 鑑 類 別 : 醫 學 中 心 區 域 醫 院 地 區 教 學 地 區 醫 院 其 他 ) 否 醫 療 衛 生 單 位 類 別 : 事 業 單 位 附 設 工 業 區 工 業 密 集 港 區 或 航 空 站 之 事 業 單 位 聯 合 設 置 申 請 類 別 : 勞 工 一 般 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 依 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 五 條 規 定, 申 請 辦 理 所 屬 事 業 單 位 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 此 致 市 政 府 縣 ( 市 ) 事 業 主 名 稱 事 業 經 營 負 責 人 : 簽 章 審 查 結 果 : 一 配 合 第 五 條 條 文 修 正, 原 格 式 二 之 一 修 正 為 附 表 六 二 因 僅 事 業 單 位 自 行 設 置 之 醫 療 衛 生 單 位 可 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查, 爰 刪 除 醫 院 評 鑑 醫 療 衛 生 單 位 類 別 33

34 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 七 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 X 光 及 檢 驗 設 格 式 二 之 二 醫 療 衛 生 單 位 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 X 光 及 檢 配 合 第 五 條 條 文 修 正, 原 備 明 細 表 驗 設 備 明 細 表 格 式 二 之 X 光 及 檢 驗 設 備 名 稱 廠 牌 型 號 用 途 數 量 備 註 X 光 及 檢 驗 設 備 名 稱 廠 牌 型 號 用 途 數 量 備 註 二 修 正 為 附 表 七 34

35 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 八 醫 事 人 員 簡 歷 表 格 式 二 之 三 醫 事 人 員 簡 歷 表 配 合 第 五 條 條 文 修 正, 原 科 別 職 稱 姓 名 性 出 生 年 月 日 學 歷 執 業 執 照 字 號 接 受 訓 備 科 別 職 稱 姓 名 性 出 生 年 學 歷 執 業 執 接 受 訓 備 格 式 二 之 別 練 名 稱 註 別 月 日 照 字 號 練 名 稱 註 三 修 正 為 附 表 八 合 計 : 醫 師 : 人 護 理 人 員 : 人 醫 事 檢 驗 人 員 : 人 醫 事 放 射 師 ( 士 ): 人 合 計 : 醫 師 : 人 護 理 人 員 : 人 醫 事 檢 驗 人 員 : 人 醫 事 放 射 師 ( 士 ): 人 35

36 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 九 急 救 藥 品 及 器 材 消 毒 紗 布 消 毒 棉 花 止 血 帶 膠 布 三 角 巾 普 通 剪 刀 無 鉤 鑷 子 夾 板 繃 布 安 全 別 針 優 碘 等 必 需 藥 品 附 表 二 急 救 藥 品 及 器 材 消 毒 紗 布 消 毒 棉 花 止 血 帶 膠 布 三 角 巾 普 通 剪 刀 無 鉤 鑷 子 夾 板 繃 布 安 全 別 針 優 碘 等 必 需 藥 品 配 合 第 六 條 條 文 修 正, 附 表 二 修 正 為 附 表 九 36

37 附 表 十 勞 工 健 康 服 務 執 行 紀 錄 表 一 作 業 場 所 基 本 資 料 部 門 名 稱 : 作 業 人 員 行 政 人 員 : 男 人 ; 女 人 ; 現 場 操 作 人 員 : 男 人 ; 女 人 作 業 類 別 與 人 數 一 般 作 業 : 人 數 : 特 別 危 害 健 康 作 業 : 類 別 : 人 數 : 二 作 業 場 所 概 況 : 工 作 流 程 ( 製 程 ) 工 作 型 態 人 員 及 危 害 特 性 概 述 三 臨 廠 健 康 服 務 執 行 情 形 ( 本 規 則 第 七 條 及 第 八 條 事 項 ): 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 一 本 表 新 增 二 為 能 落 實 事 業 單 位 之 勞 工 健 康 服 務 工 作, 雇 主 應 使 醫 護 人 員 於 臨 廠 服 務 時 辦 理 第 七 條 業 務, 及 會 同 勞 工 安 全 衛 生 及 相 關 部 門 人 員 訪 視 現 場, 辦 理 第 八 條 業 務, 並 留 存 執 行 紀 錄 以 供 查 核, 爰 增 列 執 行 紀 錄 表 四 改 善 及 建 議 採 行 措 施 : 五 執 行 人 員 及 日 期 勞 工 健 康 服 務 之 醫 師, 簽 章 勞 工 健 康 服 務 之 護 理 人 員, 簽 章 勞 工 安 全 衛 生 人 員, 簽 章 其 他, 部 門 名 稱, 職 稱, 簽 章 執 行 日 期 : 年 月 日 時 間 : 時 分 迄 時 分 37

38 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 三 勞 工 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 附 表 十 一 勞 工 一 般 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 定 期 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 病 癌 症 白 內 障 中 風 癲 癇 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 肺 結 核 腎 臟 病 肝 病 貧 血 中 耳 炎 聽 力 障 礙 甲 狀 腺 疾 病 消 化 性 潰 瘍 胃 炎 逆 流 性 食 道 炎 骨 折 手 術 開 刀 其 他 慢 性 病 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 姓 名 國 民 身 分 證 統 一 編 號 現 在 從 事 作 業 之 名 稱 及 開 始 從 事 此 作 業 之 年 月 日 檢 查 時 期 ( 受 僱 時 或 定 期 檢 查 ) 檢 查 年 月 日 檢 既 往 病 歷 作 業 經 歷 自 覺 症 狀 各 呼 吸 系 統 系 血 液 循 環 系 統 統 泌 尿 系 統 之 物 消 化 系 統 查 理 神 經 系 統 檢 查 皮 膚 身 高 體 重 視 力 色 盲 聽 力 檢 查 38 性 別 出 生 年 月 日 受 僱 年 月 日 一 格 式 三 修 正 為 附 表 十 一 二 配 合 修 正 條 文 第 十 一 條 內 容 之 修 訂, 調 整 附 表 格 式 及 內 容 三 餘 文 字 修 正

39 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 : 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 難 胸 痛 心 悸 頭 暈 頭 痛 耳 鳴 倦 怠 噁 心 腹 痛 便 秘 腹 瀉 血 便 上 背 痛 下 背 痛 手 腳 麻 痛 關 節 疼 痛 排 尿 不 適 多 尿 頻 尿 手 腳 肌 肉 無 力 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 其 他 症 狀 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ======== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ======== 七 檢 查 項 目 1. 身 高 : 公 分 2. 體 重 : 公 斤, 腰 圍 : 公 分 3. 血 壓 : / mmhg 項 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 血 壓 血 糖 尿 蛋 白 尿 潛 血 血 色 素 白 血 球 數 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 稱 SGPT) 目 肌 酸 酐 (creatinine) 膽 固 醇 三 酸 甘 油 酯 應 處 理 及 注 意 事 項 檢 查 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 39

40 4. 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 5. 聽 力 檢 查 : 正 常 異 常 6. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 頭 頸 部 ( 結 膜 淋 巴 腺 甲 狀 腺 ) (2) 呼 吸 系 統 (3) 心 臟 血 管 系 統 ( 心 律 心 雜 音 ) (4) 消 化 系 統 ( 黃 膽 肝 臟 腹 部 ) (5) 神 經 系 統 ( 感 覺 ) (6) 肌 肉 骨 骼 ( 四 肢 ) (7) 皮 膚 7. 胸 部 X 光 : 8. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 9. 血 液 檢 查 : 血 色 素 白 血 球 10. 生 化 血 液 檢 查 : 血 糖 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 肌 酸 酐 (creatinine) 膽 固 醇 三 酸 甘 油 脂 11. 其 他 經 中 央 主 管 機 關 規 定 之 檢 查 八 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 部 分 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查, 健 檢 醫 師 應 依 各 別 員 工 之 實 際 狀 況, 作 40

41 詳 細 檢 查 2. 先 天 性 辨 色 力 異 常 者, 定 期 健 康 檢 查 時 不 需 檢 測 3. 辦 理 口 腔 癌 大 腸 癌 女 性 子 宮 頸 癌 及 女 性 乳 癌 之 篩 檢 者, 得 於 勞 工 知 情 同 意 下 執 行, 其 檢 查 結 果 不 列 入 一 般 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 紀 錄 表, 指 定 醫 療 機 構 應 依 中 央 衛 生 主 管 機 關 規 定 之 篩 檢 對 象 時 程 資 料 申 報 經 費 及 其 他 規 定 事 項 辦 理 檢 查 與 申 報 資 料, 篩 檢 經 費 由 國 民 健 康 局 支 付 41

42 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 十 二 特 殊 體 格 檢 查 健 康 檢 查 項 目 表 附 表 三 特 殊 體 格 檢 查 健 康 檢 查 項 目 表 一 配 合 條 文 修 定 期 定 期 編 檢 查 備 編 檢 查 備 正, 附 表 特 殊 體 格 檢 查 項 目 檢 查 特 殊 健 康 檢 查 項 目 特 殊 體 格 檢 查 項 目 檢 查 特 殊 健 康 檢 查 項 目 號 對 象 考 號 對 象 考 期 限 期 限 三 修 正 為 1 從 事 高 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 1 從 事 高 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 附 表 十 溫 作 業 覺 症 狀 之 調 查 覺 症 狀 之 調 查 溫 作 業 (2) 高 血 壓 冠 狀 動 脈 疾 病 (2) 高 血 壓 冠 狀 動 脈 疾 病 二 勞 工 作 (2) 高 血 壓 冠 狀 動 脈 疾 病 (2) 高 血 壓 冠 狀 動 脈 疾 病 勞 工 作 肺 部 疾 病 糖 尿 病 腎 肺 部 疾 病 糖 尿 病 腎 二 參 考 息 時 間 肺 部 疾 病 糖 尿 病 腎 肺 部 疾 病 糖 尿 病 腎 息 時 間 臟 病 皮 膚 病 內 分 泌 臟 病 皮 膚 病 內 分 泌 衛 生 署 國 標 準 所 臟 病 皮 膚 病 內 分 泌 臟 病 皮 膚 病 內 分 泌 標 準 所 疾 病 膠 原 病 及 生 育 能 疾 病 膠 原 病 及 生 育 能 稱 高 溫 疾 病 膠 原 病 及 生 育 能 疾 病 膠 原 病 及 生 育 能 稱 高 溫 力 既 往 歷 之 調 查 力 既 往 歷 之 調 查 民 健 康 局 作 業 之 力 既 往 病 史 之 調 查 力 既 往 病 史 之 調 查 作 業 之 (3) 目 前 服 用 之 藥 物, 尤 其 著 (3) 目 前 服 用 之 藥 物, 尤 其 著 特 別 危 害 勞 工 (3) 目 前 服 用 之 藥 物, 尤 其 著 (3) 目 前 服 用 之 藥 物, 尤 其 著 勞 工 重 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 重 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 健 康 作 業 重 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 重 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 健 康 檢 查 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 抗 血 液 凝 固 劑 及 抗 膽 鹼 抗 血 液 凝 固 劑 及 抗 膽 鹼 抗 血 液 凝 固 劑 及 抗 膽 鹼 抗 血 液 凝 固 劑 及 抗 膽 鹼 激 素 劑 之 調 查 激 素 劑 之 調 查 指 引 與 紀 激 素 劑 之 調 查 激 素 劑 之 調 查 (4) 心 臟 血 管 呼 吸 神 經 (4) 心 臟 血 管 呼 吸 神 經 錄 表 單, (4) 心 臟 血 管 呼 吸 神 經 (4) 心 臟 血 管 呼 吸 神 經 肌 肉 骨 骼 及 皮 膚 系 統 ( 肌 肉 骨 骼 及 皮 膚 系 統 ( 各 特 別 危 肌 肉 骨 骼 及 皮 膚 系 統 ( 肌 肉 骨 骼 及 皮 膚 系 統 ( 男 性 加 作 睪 丸 ) 之 物 理 男 性 加 作 睪 丸 ) 之 物 理 害 作 業 體 男 性 加 作 睪 丸 ) 之 理 學 男 性 加 作 睪 丸 ) 之 理 學 檢 查 檢 查 檢 查 檢 查 (5) 飯 前 血 糖 (sugar AC) 血 (5) 飯 前 血 糖 (sugar AC) 血 格 及 健 康 (5) 飯 前 血 糖 (sugar AC) 血 (5) 飯 前 血 糖 (sugar AC) 血 中 尿 素 氮 (BUN) 肌 酸 酐 中 尿 素 氮 (BUN) 肌 酸 酐 檢 查 項 中 尿 素 氮 (BUN) 肌 酸 酐 中 尿 素 氮 (BUN) 肌 酸 酐 (creatinine) 與 鈉 鉀 (creatinine) 與 鈉 鉀 目, 新 增 (creatinine) 與 鈉 鉀 (creatinine) 與 鈉 鉀 及 氯 電 解 質 之 檢 查 及 氯 電 解 質 之 檢 查 生 活 習 及 氯 電 解 質 之 檢 查 及 氯 電 解 質 之 檢 查 (6) 血 色 素 檢 查 (6) 血 色 素 檢 查 (6) 血 色 素 檢 查 (6) 血 色 素 檢 查 (7) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (7) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 慣 及 自 覺 (7) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (7) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (8) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 (8) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 症 狀 之 調 (8) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 (8) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 查 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ 三 參 考 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ FVC) FVC) FVC) FVC) (9) 心 電 圖 檢 查 (9) 心 電 圖 檢 查 衛 生 署 國 (9) 心 電 圖 檢 查 (9) 心 電 圖 檢 查 民 健 康 局 職 業 2 從 事 噪 音 暴 露 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 2 從 事 噪 音 暴 露 工 作 日 42 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 服 用 傷 害 聽 覺 神 經 藥 物 ( 如 水 楊 酸 或 鏈 黴 素 類 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 服 用 傷 害 聽 覺 神 經 藥 物 ( 如 水 楊 酸 或 鏈 黴 素 類

43 工 作 日 (2) 服 用 傷 害 聽 覺 神 經 藥 物 八 小 時 ( 如 水 楊 酸 或 鏈 黴 素 類 日 時 量 ) 外 傷 耳 部 感 染 及 遺 平 均 音 傳 所 引 起 之 聽 力 障 礙 等 壓 級 在 既 往 病 史 之 調 查 八 十 五 (3) 耳 道 理 學 檢 查 分 貝 以 (4) 聽 力 檢 查 (audiometry) 上 作 業 ( 測 試 頻 率 至 少 為 五 百 之 勞 工 一 千 二 千 三 千 四 千 六 千 及 八 千 赫 之 純 音, 並 建 立 聽 力 圖 ) 3 從 事 游 離 輻 射 作 業 之 勞 工 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 血 液 皮 膚 胃 腸 肺 臟 眼 睛 內 分 泌 及 生 殖 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 頭 頸 部 眼 睛 ( 含 白 內 障 ) 皮 膚 心 臟 肺 臟 甲 狀 腺 神 經 系 統 消 化 系 統 泌 尿 系 統 骨 關 節 及 肌 肉 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 心 智 及 精 神 檢 查 (5) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (6) 甲 狀 腺 功 能 檢 查 (T3 T4 TSH) (7) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) (8) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 肌 酸 酐 (Creatinine) 之 檢 查 (9) 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 (2) 服 用 傷 害 聽 覺 神 經 藥 物 ( 如 水 楊 酸 或 鏈 黴 素 類 ) 外 傷 耳 部 感 染 及 遺 傳 所 引 起 之 聽 力 障 礙 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 耳 道 理 學 檢 查 (4) 聽 力 檢 查 (audiometry) ( 測 試 頻 率 至 少 為 五 百 一 千 二 千 三 千 四 千 六 千 及 八 千 赫 之 純 音, 並 建 立 聽 力 圖 ) 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 血 液 皮 膚 胃 腸 肺 臟 眼 睛 內 分 泌 及 生 殖 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 頭 頸 部 眼 睛 ( 含 白 內 障 ) 皮 膚 心 臟 肺 臟 甲 狀 腺 神 經 系 統 消 化 系 統 泌 尿 系 統 骨 關 節 及 肌 肉 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 心 智 及 精 神 檢 查 (5) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (6) 甲 狀 腺 功 能 檢 查 (T3 T4 TSH) (7) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) (8) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 肌 酸 酐 (Creatinine) 之 檢 查 (9) 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 八 小 時 ) 外 傷 耳 部 感 染 及 遺 日 時 量 傳 所 引 起 之 聽 力 障 礙 等 平 均 音 既 往 歷 之 調 查 壓 級 在 (3) 耳 道 物 理 檢 查 八 十 五 (4) 聽 力 檢 查 (audiometry) 分 貝 以 ( 測 試 頻 率 至 少 為 五 百 上 作 業 一 千 二 千 三 千 之 勞 工 四 千 及 六 千 赫 之 純 音, 並 建 立 聽 力 圖 ) 3 從 事 游 離 輻 射 作 業 之 勞 工 43 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 血 液 皮 膚 胃 腸 肺 臟 眼 睛 內 分 泌 及 生 殖 系 統 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 頭 頸 部 眼 睛 ( 含 白 內 障 ) 皮 膚 心 臟 肺 臟 甲 狀 腺 神 經 系 統 消 化 系 統 泌 尿 系 統 骨 關 節 及 肌 肉 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 心 智 及 精 神 檢 查 (5) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (6) 甲 狀 腺 功 能 檢 查 (T3.T4. TSH) (7) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) (8) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 肌 酸 酐 (Creatinine) 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 之 檢 查 (9) 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 及 血 小 板 數 之 檢 查 ) 外 傷 耳 部 感 染 及 遺 傳 所 引 起 之 聽 力 障 礙 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 耳 道 物 理 檢 查 (4) 聽 力 檢 查 (audiometry) ( 測 試 頻 率 至 少 為 五 百 一 千 二 千 三 千 四 千 及 六 千 赫 之 純 音, 並 建 立 聽 力 圖 ) 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 血 液 皮 膚 胃 腸 肺 臟 眼 睛 內 分 泌 及 生 殖 系 統 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 頭 頸 部 眼 睛 ( 含 白 內 障 ) 皮 膚 心 臟 肺 臟 甲 狀 腺 神 經 系 統 消 化 系 統 泌 尿 系 統 骨 關 節 及 肌 肉 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 心 智 及 精 神 檢 查 (5) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (6) 甲 狀 腺 功 能 檢 查 (T3.T4. TSH) (7) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) (8) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 肌 酸 酐 (Creatinine) 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 之 檢 查 (9) 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 及 血 小 板 數 之 檢 查 醫 學 專 家 及 勞 保 局 建 議, 噪 音 作 業 勞 工 之 聽 力 檢 查 宜 增 加 八 千 赫 音 頻 之 測 試, 以 作 為 與 老 年 性 聽 力 損 失 鑑 別 之 用, 爰 以 增 列 之 四 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 之 檢 查, 與 游 離 輻 射 作 業 無 直 接 相 關, 爰 刪 除 之 五 因 長 期 從 事 異 常 氣 壓 作 業 之 勞 工 可 能 罹 患 骨 骼 呼

44 4 從 事 異 常 氣 壓 危 害 預 防 標 準 所 稱 異 常 氣 壓 作 業 之 勞 工 5 從 事 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 鉛 (lead) 作 業 之 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 及 血 小 板 數 之 檢 查 (10) 尿 蛋 白 尿 糖 尿 潛 血 及 尿 沉 渣 鏡 檢 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 自 發 性 氣 胸 耳 部 手 術 活 動 性 氣 喘 酒 癮 毒 癮 癲 癇 胰 臟 炎 精 神 病 糖 尿 病 高 血 壓 開 胸 手 術 偏 頭 痛 肱 骨 或 骰 骨 曾 有 骨 折 及 長 期 服 用 類 固 醇 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年 齡 在 四 十 歲 以 上 或 懷 疑 有 心 臟 疾 病 者, 應 做 心 電 圖 檢 查 (6) 耳 道 心 臟 血 管 呼 吸 系 統 骨 骼 關 節 神 經 精 神 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (7) 抗 壓 力 檢 查 (8) 耐 氧 試 驗 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 生 育 狀 況 與 消 化 道 症 狀 心 臟 血 管 症 狀 及 神 經 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 及 血 小 板 數 之 檢 查 (10) 尿 蛋 白 尿 糖 尿 潛 血 及 尿 沉 渣 鏡 檢 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 自 發 性 氣 胸 耳 部 手 術 活 動 性 氣 喘 酒 癮 毒 癮 癲 癇 胰 臟 炎 精 神 病 糖 尿 病 高 血 壓 開 胸 手 術 偏 頭 痛 肱 骨 或 骰 骨 曾 有 骨 折 及 長 期 服 用 類 固 醇 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年 齡 在 四 十 歲 以 上 或 懷 疑 有 心 臟 疾 病 者, 應 做 心 電 圖 檢 查 (6) 耳 道 心 臟 血 管 呼 吸 系 統 骨 骼 關 節 神 經 精 神 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (7) 關 節 有 問 題 者, 應 做 關 節 部 X 光 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 生 育 狀 況 與 消 化 道 症 狀 心 臟 血 管 症 狀 及 神 經 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 4 從 事 異 常 氣 壓 危 害 預 防 標 準 所 稱 異 常 氣 壓 作 業 之 勞 工 5 從 事 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 鉛 (lead) 作 業 之 勞 工 44 (10) 尿 蛋 白 尿 糖 尿 潛 血 及 尿 沉 渣 鏡 檢 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 自 發 性 氣 胸 耳 部 手 術 活 動 性 氣 喘 酒 癮 毒 癮 癲 癇 胰 臟 炎 精 神 病 糖 尿 病 高 血 壓 開 胸 手 術 偏 頭 痛 肱 骨 或 骰 骨 曾 有 骨 折 及 長 期 服 用 類 固 醇 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年 齡 在 四 十 歲 以 上 或 懷 疑 有 心 臟 疾 病 者, 應 做 心 電 圖 檢 查 (6) 耳 道 物 理 檢 查 (7) 抗 壓 力 檢 查 (8) 耐 氧 試 驗 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 抽 煙 個 人 衛 生 習 慣 及 生 育 狀 況 與 消 化 道 症 狀 心 臟 血 管 症 狀 及 神 經 症 狀 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 齒 齦 鉛 緣 之 有 無 與 血 液 系 統 消 化 系 統 腎 臟 系 統 及 神 經 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 及 紅 血 球 數 之 檢 查 (5) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (6) 血 中 鉛 之 檢 查 (10) 尿 蛋 白 尿 糖 尿 潛 血 及 尿 沉 渣 鏡 檢 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 自 發 性 氣 胸 耳 部 手 術 活 動 性 氣 喘 酒 癮 毒 癮 癲 癇 胰 臟 炎 精 神 病 糖 尿 病 高 血 壓 開 胸 手 術 偏 頭 痛 肱 骨 或 骰 骨 曾 有 骨 折 及 長 期 服 用 類 固 醇 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 / FVC) (5) 年 齡 在 四 十 歲 以 上 或 懷 疑 有 心 臟 疾 病 者, 應 做 心 電 圖 檢 查 (6) 耳 道 物 理 檢 查 (7) 關 節 有 問 題 者, 應 做 關 節 部 X 光 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 抽 煙 個 人 衛 生 習 慣 及 生 育 狀 況 與 消 化 道 症 狀 心 臟 血 管 症 狀 及 神 經 症 狀 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 齒 齦 鉛 緣 之 有 無 與 血 液 系 統 消 化 系 統 腎 臟 系 統 及 神 經 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 及 紅 血 球 數 之 檢 查 (5) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (6) 血 中 鉛 之 檢 查 吸 及 精 神 神 經 系 統 漸 進 之 慢 性 異 常 組 織 病 變, 及 其 急 性 危 害 於 加 壓 減 壓 過 程, 可 能 造 成 組 織 拉 傷 水 腫 出 血 皮 膚 癢 紅 疹 皮 下 氣 腫 及 關 節 疼 痛 之 情 形, 爰 增 加 心 臟 血 管 呼 吸 系 統 骨 骼 關 節 神 經 精 神 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 六 烷 基 鉛 化 合 物 主 要 可 經

45 勞 工 (3) 齒 齦 鉛 緣 之 有 無 與 血 液 系 統 消 化 系 統 腎 臟 系 統 及 神 經 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 及 紅 血 球 數 之 檢 查 (5) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (6) 血 中 鉛 之 檢 查 6 從 事 四 烷 基 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 四 烷 基 鉛 (tetraa lkyl lead) 作 業 之 勞 工 7 從 事 1,1,2,2- 四 氯 乙 烷 (1,1,2,2 -tetrach loroet-h ane) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 8 從 事 四 氯 化 碳 (carbon tetrachl o-ride) (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 精 神 心 臟 血 管 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 肝 臟 及 皮 膚 疾 病 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 腎 臟 及 肝 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 腎 臟 肝 臟 及 皮 膚 之 理 學 (3) 齒 齦 鉛 緣 之 有 無 與 血 液 系 統 消 化 系 統 腎 臟 系 統 及 神 經 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 及 紅 血 球 數 之 檢 查 (5) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (6) 血 中 鉛 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 尿 中 鉛 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 肝 臟 及 皮 膚 疾 病 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 腎 臟 及 肝 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 腎 臟 肝 臟 及 皮 膚 之 理 學 6 從 事 四 烷 基 鉛 中 毒 預 防 規 則 所 稱 四 烷 基 鉛 (tetraa lkyl lead) 作 業 之 勞 工 7 從 事 1,1,2,2- 四 氯 乙 烷 (1,1,2,2 -tetrach loroet-h ane) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 8 從 事 四 氯 化 碳 (carbon tetrachl o-ride) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 9 從 事 二 硫 化 碳 (carbon disulfi 45 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形, 神 經 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 及 肝 臟 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 腎 臟 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 腎 臟 及 肝 臟 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 中 樞 神 經 周 圍 神 經 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 疾 病 既 往 歷 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 精 神 及 心 臟 血 管 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 尿 中 鉛 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形, 神 經 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 及 肝 臟 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 腎 臟 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 腎 臟 及 肝 臟 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 中 樞 神 經 周 圍 神 經 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 疾 病 既 往 歷 由 皮 膚 吸 收, 若 大 量 接 觸 可 引 起 皮 膚 之 灼 傷, 爰 於 四 烷 基 鉛 作 業 增 加 皮 膚 之 理 學 檢 查 七 暴 露 於 四 氯 乙 烷 之 環 境 可 能 會 出 現 腎 臟 及 皮 膚 病 變, 爰 於 四 氯 乙 烷 作 業 增 加 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 八 接 觸 液 態 四 氯 化 碳 會 造 成 皮 膚 燒 灼 感 發 紅 出 水 泡 等, 爰 於

46 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 9 從 事 二 硫 化 碳 (carbon disulfi de) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 三 氯 乙 烯 (trichlo roethyle ne) 四 氯 乙 烯 (tetrac hloroet h-ylene ) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 二 甲 基 甲 醯 胺 (dimethy 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 系 統 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 系 統 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (6) 心 電 圖 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 酗 酒 及 肝 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 系 統 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 系 統 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (6) 心 電 圖 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 酗 酒 及 肝 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 de) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 三 氯 乙 烯 (trichlo roethyle ne) 四 氯 乙 烯 (tetrac hloroet h-ylene ) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 二 甲 基 甲 醯 胺 (dimethy l formamid e) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 正 己 烷 之 調 查 (3) 中 樞 神 經 周 圍 神 經 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (6) 心 電 圖 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形 與 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 酗 酒 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 肝 臟 腎 臟 心 臟 血 管 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 之 調 查 (3) 中 樞 神 經 周 圍 神 經 心 臟 血 管 腎 臟 肝 臟 皮 膚 及 眼 睛 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (6) 心 電 圖 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形 與 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 肝 臟 腎 臟 心 臟 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 尿 蛋 白 及 尿 潛 血 之 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 酗 酒 及 肝 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 肝 臟 腎 臟 心 臟 血 管 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 皮 膚 呼 吸 器 官 肝 臟 (2) 皮 膚 呼 吸 器 官 肝 臟 四 氯 化 碳 作 業 增 加 皮 膚 之 理 學 檢 查 九 皮 膚 長 期 接 觸 聯 苯 胺 後 可 能 會 造 成 皮 膚 過 敏 及 接 觸 性 皮 膚 炎, 另 流 行 病 學 顯 示 因 職 業 而 吸 入 或 經 皮 膚 接 觸 聯 苯 胺 或 β- 萘 胺 會 造 成 膀 胱 癌, 爰 於 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 等 六 種 作 業 增 加 腎 臟 疾 病 過 去 病 史 之 調 查 及 泌 尿 系 統 與 皮 膚 之 理 46

47 l (3) 肝 臟 腎 臟 心 臟 血 管 及 formamid 皮 膚 之 理 學 檢 查 e) 之 製 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 造 或 處 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 置 作 業 (r-gt) 之 檢 查 之 勞 工 從 事 正 己 烷 (n-hexa ne) 之 製 造 或 處 置 作 業 之 勞 工 從 事 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 (benzid ine & its s alts) 4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 (4-amin odiphen yl & its salts) 4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 (4-nitr odiphen yl & its salts) β- 萘 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 皮 膚 呼 吸 器 官 肝 臟 腎 臟 及 神 經 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 藥 品 服 用 狀 況 腎 臟 疾 病 及 家 族 史 既 往 病 史 之 調 查 (3) 泌 尿 系 統 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4 ) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 醫 師 認 有 必 要 時, 得 實 施 細 胞 診 斷 檢 查 (3) 肝 臟 腎 臟 心 臟 血 管 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 皮 膚 呼 吸 器 官 肝 臟 腎 臟 及 神 經 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 神 經 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 藥 品 服 用 狀 況 腎 臟 疾 病 及 家 族 史 既 往 病 史 之 調 查 (3) 泌 尿 系 統 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 醫 師 認 有 必 要 時, 得 實 施 細 胞 診 斷 檢 查 1 3 (n-hexa 腎 臟 及 神 經 系 統 疾 病 既 ne) 之 製 往 歷 之 調 查 造 或 處 (3) 神 經 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 置 作 業 之 勞 工 從 事 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 (benzid ine & its s alts) 4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 (4-amin odiphen yl & its salts) 4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 (4-nitr odiphen yl & its salts) β- 萘 胺 及 其 鹽 類 (β -naphth ylamine & its salts) 二 氯 聯 苯 胺 及 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 抽 煙 喝 酒 藥 品 服 用 狀 況 及 家 族 史 既 往 歷 之 調 查 (3) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 醫 師 認 有 必 要 時, 得 實 施 細 胞 診 斷 檢 查 腎 臟 及 神 經 系 統 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 神 經 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 抽 煙 喝 酒 藥 品 服 用 狀 況 及 家 族 史 既 往 歷 之 調 查 (3) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 醫 師 認 有 必 要 時, 得 實 施 細 胞 診 斷 檢 查 學 檢 查 十 鈹 之 暴 露 可 能 會 引 起 支 氣 管 炎 肺 水 腫 皮 膚 炎 泌 尿 道 結 石 等, 爰 於 鈹 作 業, 明 確 規 範 需 作 呼 吸 系 統 肝 臟 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 十 一 苯 之 健 康 危 害 係 以 造 血 系 統 之 疾 病 為 主, 包 括 再 生 不 良 性 貧 血 白 血 病 等, 而 其 症 狀 包 括 47

48 1 4 胺 及 其 鹽 類 (β -naphth ylamine & its salts) 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 (dichlor obenzidi ne & its salts) α- 萘 胺 及 其 鹽 類 (α -naphth ylamine & its salts) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 鈹 及 其 化 合 物 (beryll ium & its compoun ds) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 咳 嗽 呼 吸 困 難 等 呼 吸 器 官 症 狀 體 重 減 輕 皮 膚 炎 肝 及 關 節 病 變 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 肝 臟 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 咳 嗽 呼 吸 困 難 等 呼 吸 器 官 症 狀 體 重 減 輕 皮 膚 炎 肝 及 關 節 病 變 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 肝 臟 腎 臟 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 其 鹽 類 (dichlor obenzidi ne & its salts) α- 萘 胺 及 其 鹽 類 (α -naphth ylamine & its salts) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 鈹 及 其 化 合 物 (beryll ium & its compoun ds) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 氯 乙 烯 (vinyl chloride ) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 咳 嗽 呼 吸 困 難 等 呼 吸 器 官 症 狀 體 重 減 輕 皮 膚 炎 肝 及 關 節 病 變 既 往 歷 之 調 查 (3) 身 體 各 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/FVC) (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形 肝 炎 輸 血 服 用 肝 毒 性 藥 物 及 接 觸 肝 毒 性 之 化 學 物 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 肝 臟 脾 臟 腎 臟 手 部 皮 膚 及 呼 吸 系 統 之 物 理 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 咳 嗽 呼 吸 困 難 等 呼 吸 器 官 症 狀 體 重 減 輕 皮 膚 炎 肝 及 關 節 病 變 既 往 歷 之 調 查 (3) 身 體 各 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 喝 酒 情 形 肝 炎 輸 血 服 用 肝 毒 性 藥 物 及 接 觸 肝 毒 性 之 化 學 物 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 肝 臟 脾 臟 腎 臟 手 部 皮 膚 及 呼 吸 系 統 之 物 理 蒼 白 口 腔 潰 瘍 等, 爰 於 苯 作 業 之 理 學 檢 查, 再 明 確 規 範 需 作 皮 膚 黏 膜 ( 含 口 腔 ) 及 結 膜 之 理 學 檢 查 十 二 長 期 暴 露 於 砷 之 環 境, 可 能 會 對 肝 產 生 危 害, 爰 於 砷 及 其 化 合 物 作 業 增 訂 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 十 三 48

49 之 勞 工 從 事 氯 乙 烯 (vinyl chloride ) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 苯 (benzen e) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 2, 4- 二 異 氰 酸 甲 苯 (2,4-to luene diisocy -anate; 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/FVC) (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 肝 炎 輸 血 服 用 肝 毒 性 藥 物 及 接 觸 肝 毒 性 之 化 學 物 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 肝 臟 脾 臟 腎 臟 手 部 皮 膚 及 呼 吸 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 臟 疾 病 及 長 期 服 藥 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 血 液 系 統 皮 膚 黏 膜 ( 含 口 腔 ) 及 結 膜 之 理 學 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 血 小 板 數 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 及 過 敏 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 肝 炎 輸 血 服 用 肝 毒 性 藥 物 及 接 觸 肝 毒 性 之 化 學 物 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 肝 臟 脾 臟 腎 臟 手 部 皮 膚 及 呼 吸 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 臟 疾 病 及 長 期 服 藥 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 血 液 系 統 皮 膚 黏 膜 ( 含 口 腔 ) 及 結 膜 之 理 學 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 血 小 板 數 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 及 過 敏 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 業 之 勞 工 從 事 苯 (benzen e) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 2, 4- 二 異 氰 酸 甲 苯 (2,4-to luene diisocy -anate; TDI) 或 2,6- 二 異 氰 酸 甲 苯 (2,6-to luene diisocy anate; TDI) 4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 臟 疾 病 喝 酒 及 長 期 服 藥 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 血 液 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 血 小 板 數 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 及 過 敏 既 往 歷 之 調 查 (3) 呼 吸 器 官 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 臟 疾 病 喝 酒 及 長 期 服 藥 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 血 液 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 血 小 板 數 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 及 過 敏 既 往 歷 之 調 查 (3) 呼 吸 器 官 及 皮 膚 之 物 理 檢 查 (4) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC) 長 期 暴 露 於 鎘 之 環 境, 可 能 會 對 呼 吸 系 統 產 生 危 害, 如 慢 性 鼻 炎 咽 喉 炎 及 造 成 貧 血 症 牙 齒 有 黃 斑 等, 爰 於 鎘 作 業, 增 加 鼻 黏 膜 及 貧 血 之 理 學 檢 查 十 四 各 特 別 危 害 作 業 之 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 之 生 活 習 慣 調 查 已 含 抽 煙 喝 酒 等 習 慣 之 調 查, 爰 刪 除 鉛 作 49

50 1 8 TDI) 或 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 2,6- 二 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 異 氰 酸 氣 量 (FEV 1.0) 及 FEV1.0/ 甲 苯 FVC) (2,6-to luene diisocy anate; TDI) 4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 (4,4-met hylene bisphen yl diisocy anate; MDI) 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 (isophor one diisocy anate; IPDI) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 石 綿 (asbest os) 之 處 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 呼 吸 系 統 症 狀 既 往 病 史 之 調 查 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 呼 吸 系 統 症 狀 既 往 病 史 之 調 查 (4,4-met hylene bisphen yl diisocy anate; MDI) 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 (isophor one diisocy anate; IPDI) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 石 綿 (asbest os) 之 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 砷 及 其 化 合 物 (arseni c & its compoun ds) 之 製 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 呼 吸 器 官 症 狀 既 往 歷 之 調 查 (3) 胸 部 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 呼 吸 器 官 症 狀 既 往 歷 之 調 查 (3) 鼻 腔 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 及 神 經 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 呼 吸 器 官 症 狀 既 往 歷 之 調 查 (3) 胸 部 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 呼 吸 器 官 症 狀 既 往 歷 之 調 查 (3) 鼻 腔 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 及 神 經 系 統 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 業 四 氯 乙 烷 三 氯 乙 烯 四 氯 乙 烯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 等 六 種 及 氯 乙 烯 等 作 業, 抽 煙 喝 酒 等 個 人 衛 生 習 慣 既 往 病 史 之 調 查 十 五 依 臨 床 實 務, 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 之 英 文 簡 稱 為 ALT, 爰 將 SGPT 刪 除 ; 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 之 縮 寫 為 r-gt, 爰 將 GGT 刪 除 50

51 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 砷 及 其 化 合 物 (arseni c & its compoun ds) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 錳 及 其 化 合 物 ( 一 氧 化 錳 及 三 氧 化 錳 除 外 ) (mangan ese & its compoun (3) 呼 吸 系 統 ( 含 杵 狀 指 ) 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 呼 吸 系 統 症 狀 既 往 病 史 之 調 查 (3) 鼻 腔 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 及 神 經 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 之 檢 查 (6) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (7) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 及 白 血 球 數 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 酗 酒 精 神 神 經 肝 臟 及 腎 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 肺 臟 神 經 ( 含 巴 金 森 症 候 群 ) 及 精 神 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (3) 呼 吸 系 統 ( 含 杵 狀 指 ) 及 皮 膚 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 呼 吸 系 統 症 狀 既 往 病 史 之 調 查 (3) 鼻 腔 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 及 神 經 系 統 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 之 檢 查 (6) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (7) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 及 白 血 球 數 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 酗 酒 精 神 神 經 肝 臟 及 腎 臟 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 肺 臟 神 經 ( 含 巴 金 森 症 候 群 ) 及 精 神 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 造 處 置 查 或 使 用 (5) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 作 業 之 鏡 檢 之 檢 查 勞 工 (6) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 及 白 血 球 數 之 檢 查 從 事 錳 及 其 化 合 物 ( 一 氧 化 錳 及 三 氧 化 錳 除 外 ) (mangan ese & its compoun ds(exce pt mangane se monooxi de,mang an-ese trioxid e)) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 黃 磷 (phosph orus) 之 製 造 處 置 或 使 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 酗 酒 精 神 神 經 肝 臟 及 腎 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 肺 臟 神 經 ( 含 巴 金 森 症 候 群 ) 及 精 神 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 倦 怠 貧 血 食 慾 不 振 胃 部 肝 臟 腎 臟 眼 睛 及 呼 吸 器 官 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 眼 睛 呼 吸 器 官 肝 臟 查 (5) 尿 蛋 白 尿 潛 血 及 尿 沈 渣 鏡 檢 之 檢 查 (6) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 及 白 血 球 數 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 酗 酒 精 神 神 經 肝 臟 及 腎 臟 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 肺 臟 神 經 ( 含 巴 金 森 症 候 群 ) 及 精 神 之 物 理 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 倦 怠 貧 血 食 慾 不 振 胃 部 肝 臟 腎 臟 眼 睛 及 呼 吸 器 官 疾 病 既 往 歷 之 調 查 (3) 眼 睛 呼 吸 器 官 肝 臟 十 六 依 第 十 二 條 修 正 內 容, 新 增 編 號 25 粉 塵 作 業 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 項 目 十 七 餘 文 字 修 正 51

52 ds(exce pt mangane se monooxi de,mang an-ese trioxid e)) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 黃 磷 (phosph orus) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 (paraqu at) 之 製 造 作 業 之 勞 工 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 倦 怠 貧 血 食 慾 不 振 胃 部 肝 臟 腎 臟 眼 睛 及 呼 吸 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 眼 睛 呼 吸 系 統 肝 臟 腎 臟 皮 膚 牙 齒 及 下 顎 之 理 學 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (5) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 白 血 球 分 類 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 皮 膚 角 化 黑 斑 及 疑 似 皮 膚 癌 症 病 變 既 往 病 史 之 調 查 (3) 皮 膚 及 指 甲 之 理 學 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 倦 怠 貧 血 食 慾 不 振 胃 部 肝 臟 腎 臟 眼 睛 及 呼 吸 系 統 疾 病 既 往 病 史 之 調 查 (3) 眼 睛 呼 吸 器 官 肝 臟 腎 臟 皮 膚 牙 齒 及 下 顎 之 理 學 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 之 檢 查 (5) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 白 血 球 分 類 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 皮 膚 角 化 黑 斑 及 疑 似 皮 膚 癌 症 病 變 既 往 病 史 之 調 查 (3) 皮 膚 及 指 甲 之 理 學 檢 查 用 作 業 之 勞 工 從 事 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 (paraqu at) 之 製 造 作 業 之 勞 工 從 事 鉻 酸 及 其 鹽 類 (chromi c acid and chromat e) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 腎 臟 皮 膚 牙 齒 及 下 顎 之 物 理 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (5) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 白 血 球 分 類 之 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 皮 膚 角 化 黑 斑 及 疑 似 皮 膚 癌 症 病 變 既 往 歷 之 調 查 (3) 皮 膚 及 指 甲 之 物 理 檢 查 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 腔 異 常 皮 膚 症 狀 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 鼻 粘 膜 異 常 鼻 中 膈 穿 孔 之 檢 查 (4) 皮 膚 炎 潰 瘍 等 皮 膚 病 變 之 檢 查 (5) 從 事 工 作 四 年 以 上 者, 應 實 施 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 腎 臟 皮 膚 牙 齒 及 下 顎 之 物 理 檢 查 (4) 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT 或 SGPT) 及 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (GGT 或 r-gt) 之 檢 查 (5) 血 球 比 容 量 值 血 色 素 紅 血 球 數 白 血 球 數 及 白 血 球 分 類 之 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 皮 膚 角 化 黑 斑 及 疑 似 皮 膚 癌 症 病 變 既 往 歷 之 調 查 (3) 皮 膚 及 指 甲 之 物 理 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 (2) 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 腔 異 常 皮 膚 症 狀 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 鼻 粘 膜 異 常 鼻 中 膈 穿 孔 之 檢 查 (4) 皮 膚 炎 潰 瘍 等 皮 膚 病 變 之 檢 查 (5) 從 事 工 作 四 年 以 上 者, 應 實 施 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 2 從 事 鎘 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 之 調 查 52

53 從 事 鉻 酸 及 其 鹽 類 (chromi c acid and chromat e) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 從 事 鎘 及 其 化 合 物 (cadmiu m and its compoun ds) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 腔 異 常 皮 膚 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 ( 鼻 黏 膜 異 常 鼻 中 膈 穿 孔 ) 及 皮 膚 ( 皮 膚 炎 潰 瘍 ) 之 理 學 檢 查 (4) 從 事 工 作 四 年 以 上 者, 應 實 施 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 鎘 或 其 化 合 物 引 起 之 呼 吸 系 統 症 狀 胃 腸 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 體 重 測 量 (4) 門 齒 或 大 齒 鎘 黃 色 環 鼻 黏 膜 及 貧 血 之 理 學 檢 查 (5) 尿 蛋 白 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 腔 異 常 皮 膚 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 ( 鼻 黏 膜 異 常 鼻 中 膈 穿 孔 ) 及 皮 膚 ( 皮 膚 炎 潰 瘍 ) 之 理 學 檢 查 (4) 從 事 工 作 四 年 以 上 者, 應 實 施 胸 部 X 光 攝 影 檢 查 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 鎘 或 其 化 合 物 引 起 之 呼 吸 器 官 症 狀 胃 腸 症 狀 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 體 重 測 量 (4) 門 齒 或 大 齒 鎘 黃 色 環 鼻 黏 膜 及 貧 血 之 理 學 檢 查 (5) 尿 蛋 白 檢 查 (6) 尿 中 鎘 檢 查 (7) 呼 吸 器 官 有 自 覺 症 狀 時, 應 實 施 胸 部 理 學 檢 查 及 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 4 及 其 化 (2) 鎘 或 其 化 合 物 引 起 之 呼 合 物 吸 器 官 症 狀 胃 腸 症 (cadmiu 狀 等 既 往 歷 之 調 查 m and (3) 咳 嗽 咳 痰 喉 嚨 乾 燥 its 感 胸 痛 鼻 黏 膜 異 compoun ds) 之 製 造 處 置 或 使 用 作 業 之 勞 工 常 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 反 復 性 腹 痛 或 下 痢 體 重 減 輕 貧 血 等 自 覺 或 他 覺 症 狀 之 調 查 (4) 體 重 測 量 (5) 門 齒 或 大 齒 鎘 黃 色 環 之 檢 查 (6) 尿 蛋 白 檢 查 (2) 鎘 或 其 化 合 物 引 起 之 呼 吸 器 官 症 狀 胃 腸 症 狀 等 既 往 歷 之 調 查 (3) 咳 嗽 咳 痰 喉 嚨 乾 燥 感 胸 痛 鼻 黏 膜 異 常 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 反 復 性 腹 痛 或 下 痢 體 重 減 輕 貧 血 等 自 覺 或 他 覺 症 狀 之 調 查 (4) 體 重 測 量 (5) 門 齒 或 大 齒 鎘 黃 色 環 之 檢 查 (6) 尿 蛋 白 檢 查 (7) 尿 中 鎘 檢 查 (8) 呼 吸 器 官 有 自 覺 或 他 覺 症 狀 時, 應 實 施 胸 部 物 理 檢 查 及 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 53

54 25 從 事 粉 塵 危 害 預 防 標 準 所 稱 之 粉 塵 作 業 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 肺 結 核 哮 喘 塵 肺 症 心 臟 疾 病 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 及 心 臟 循 環 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 一 年 (1) 作 業 經 歷 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 之 調 查 (2) 肺 結 核 哮 喘 塵 肺 症 心 臟 疾 病 等 既 往 病 史 之 調 查 (3) 呼 吸 系 統 及 心 臟 循 環 之 理 學 檢 查 (4) 胸 部 X 光 ( 大 片 ) 攝 影 檢 查 (5) 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0/ FVC) 54

55 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 四 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 姓 名 性 別 出 生 年 月 日 受 僱 年 月 日 國 民 身 分 證 統 一 編 號 現 在 從 事 作 業 之 名 稱 及 開 始 從 事 此 作 業 之 年 月 日 檢 查 時 期 ( 受 僱 時 變 更 作 業 時 或 定 期 檢 查 ) 檢 查 年 月 日 特 殊 體 格 ( 健 康 ) 檢 查 檢 查 項 目 一 本 表 刪 除 二 原 有 紀 錄 表 開 放 式 書 寫 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 予 刪 除, 並 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格, 新 增 訂 附 表 十 三 至 三 十 七 檢 查 年 月 日 作 業 條 件 調 查 健 康 檢 追 蹤 查 檢 查 項 目 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 ( 請 打 第 三 級 管 理 v) 健 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 康 管 理 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 55

56 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 參 閱 備 註 欄 說 明 ) 1. 不 適 宜 從 事 作 業 2. 應 在 月 日 內 至 醫 療 機 構, 實 施 含 作 業 條 件 調 查 之 健 康 追 蹤 檢 查 3. 應 在 月 日 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 開 設 門 診 之 指 定 醫 療 機 構 實 施 診 治 4. 其 他 : 檢 查 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 1. 依 據 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 二 條 規 定, 實 施 特 殊 健 康 檢 查 後, 經 醫 師 認 有 必 要 時, 應 依 醫 師 之 意 見 實 施 含 作 業 條 件 調 查 之 健 康 追 蹤 檢 查 2. 依 據 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 五 條 規 定, 健 康 管 理 屬 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 備 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 並 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 3. 依 據 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 九 條 規 定, 列 入 第 二 級 管 理 之 勞 工, 得 使 其 依 醫 師 註 之 意 見 於 一 定 期 間 內 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 ; 列 入 第 三 級 管 理 以 上 之 勞 工, 應 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 開 設 門 診 之 指 定 醫 療 機 構 實 施 診 治 4. 特 殊 健 康 檢 查 經 醫 師 認 有 必 要 需 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 者, 應 註 明 健 康 追 蹤 檢 查 期 限, 並 俟 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 後, 再 經 醫 師 綜 合 判 定 予 以 分 級 事 業 單 位 名 稱 56

57 附 表 十 三 高 溫 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 高 血 壓 缺 血 性 心 臟 病 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 無 2. 呼 吸 系 統 : 氣 喘 無 3. 內 分 泌 : 糖 尿 病 甲 狀 腺 亢 進 無 4. 腎 臟 泌 尿 : 腎 功 能 異 常 腎 結 石 無 5. 生 殖 系 統 : 不 孕 無 6. 皮 膚 系 統 : 紅 疹 無 7. 免 疫 性 疾 病 : 無 8. 長 期 服 用 藥 物 : 利 尿 劑 降 血 壓 藥 物 鎮 定 劑 抗 痙 攣 劑 抗 血 液 凝 固 劑 抗 膽 鹼 激 素 劑 其 他 無 9. 其 他 10. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 史 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 57

58 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 運 動 時 胸 悶 胸 痛 2. 呼 吸 系 統 : 呼 吸 不 順, 喘 不 過 氣 來 3. 內 分 泌 : 口 乾 多 尿 體 重 下 降 心 悸 手 部 顫 抖 其 他 4. 腎 臟 泌 尿 : 水 腫 血 尿 5. 皮 膚 系 統 : 紅 疹 6. 其 他 7. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 58

59 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 心 臟 血 管 (2) 呼 吸 系 統 (3) 神 經 系 統 (4) 肌 肉 骨 骼 (5) 皮 膚 系 統 (6) 睪 丸 ( 男 性 加 作 ) 3. 心 電 圖 : 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC): 5. 生 化 血 液 檢 查 : 飯 前 血 糖 (sugar AC) 血 中 尿 素 氮 (BUN) 肌 酸 酐 (creatinine) 鈉 鉀 氯 6. 血 液 檢 查 : 血 色 素 7. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 59

60 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 60

61 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 61

62 附 表 十 四 噪 音 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 3. 為 進 一 步 瞭 解 您 的 作 業 經 歷, 請 填 答 下 列 題 目 ( 體 格 檢 查 請 填 寫 3.1~3.2; 定 期 健 康 檢 查 請 填 寫 3.2~3.3) 3.1 你 曾 從 事 過 以 下 工 作 嗎? 紡 織 開 礦 造 船 重 工 業 築 路 砲 兵 射 擊 隊 航 空 地 勤 必 須 大 聲 呼 叫 才 能 超 過 噪 音 量 的 其 他 工 作 如 果 從 事 上 面 的 任 何 工 作 : (1) 有 聽 力 保 護 措 施 嗎? 有 無 (2) 有 戴 上 聽 力 保 護 設 備 嗎? 有 無 (3) 什 麼 類 型 的 保 護 設 備? 耳 罩 耳 塞 二 者 都 有 如 果 從 事 上 面 的 任 何 工 作, 其 工 作 時 數 與 噪 音 之 存 在 時 間 : (1) 平 均 一 天 工 作 時 數 : 10 小 時 8 小 時 6 小 時 4 小 時 (2) 噪 音 存 在 時 間 : 所 有 工 作 時 間 一 半 時 間 偶 而 3.2 您 14 小 時 內 曾 至 噪 音 區 嗎? 有 無 3.3 當 你 在 噪 音 工 作 區, 你 戴 聽 力 保 護 設 備 嗎? 有 ( 請 回 答 下 二 題 ) 無 (1) 若 戴, 是 什 麼 類 型 的? 耳 罩 耳 塞 二 者 都 有 (2) 佩 戴 時 間? 全 時 間 佩 戴 一 半 時 間 佩 戴 都 不 戴 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 62

63 四 既 往 病 史 請 勾 選 1. 您 是 否 曾 去 醫 院 請 專 家 檢 查 耳 朵 或 聽 力? 有 無 2. 您 是 否 曾 經 : (1) 暴 露 於 爆 炸 狀 況? (2) 暴 露 於 巨 大 的 聲 音? (3) 耳 朵 直 接 受 傷? (4) 經 常 性 暴 露 於 實 際 的 槍 響? (5) 暴 露 於 經 常 性 的 大 聲 音 樂?( 熱 門 樂 平 劇 ) 3. 你 曾 有 過 以 下 情 況 嗎? (1) 耳 朵 受 傷 (2) 動 過 耳 朵 手 術 (3) 耳 部 感 染 (4) 耳 鳴 (5) 鼓 膜 穿 孔 (6) 因 爆 破 引 起 耳 痛 (7) 使 用 耳 毒 性 藥 物, 如 阿 斯 匹 靈 鏈 黴 素 (8) 腦 膜 炎 (9) 結 核 病 (10) 腦 震 盪 或 昏 迷 4. 您 的 家 族 是 否 有 遺 傳 性 聽 力 障 礙 的 疾 病 史? 如 果 有, 請 詳 細 說 明 : 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 五 生 活 習 慣 1. 你 有 以 下 嗜 好 嗎? 去 迪 斯 可 舞 廳 卡 啦 OK 或 流 行 音 樂 會 賽 車 ( 競 賽 或 看 ) 在 銅 管 樂 隊 管 弦 樂 隊 或 流 行 樂 隊 演 出 經 常 使 用 電 動 手 工 具, 如 電 鋸 電 鑽 等 63

64 用 機 械 進 行 庭 園 維 護 射 擊 戴 隨 身 聽 或 類 似 的 設 備 聽 音 樂 2. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 4. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 ( 體 格 檢 查 請 填 寫 題 號 1; 定 期 健 康 檢 查 請 填 寫 題 號 2~4) 1. 您 是 否 有 下 列 症 狀? (1) 聽 力 困 難 現 象 有 無 (2) 耳 鳴 有 無 (3) 眩 暈 有 無 如 果 有, 您 知 道 是 什 麼 原 因 造 成 的 嗎? 請 詳 細 描 述 2. 上 次 你 的 聽 力 檢 查 後, 你 的 聽 力 ( 自 覺 ) 是 : 沒 改 變 好 轉 更 差 3. 自 從 上 次 聽 力 檢 查 後 ( 去 年 至 今 ), 您 是 否 : (1) 暴 露 於 爆 炸 狀 況? 有 無 (2) 暴 露 於 巨 大 的 聲 響? 有 無 (3) 暴 露 於 實 際 的 槍 響? 有 無 (4) 暴 露 於 經 常 性 大 聲 音 樂 如 隨 身 聽 熱 門 音 樂? 有 無 (5) 曾 去 醫 院 請 專 家 檢 查 耳 朵 或 聽 力? 有 無 (6) 至 噪 音 區 工 作 時 大 多 會 使 用 耳 塞 或 耳 罩? 有 無 64

65 4. 上 次 聽 力 檢 查 後, 你 有 過 以 下 情 況 嗎? (1) 耳 朵 受 傷 有 無 (2) 耳 朵 手 術 有 無 (3) 耳 朵 流 膿 或 液 狀 分 泌 物 / 耳 部 感 染 有 無 (4) 耳 鳴 有 無 (5) 鼓 膜 穿 孔 有 無 (6) 因 爆 破 引 起 耳 痛 有 無 (7) 使 用 耳 毒 性 藥 物 有 無 (8) 腦 膜 炎 有 無 (9) 結 核 病 有 無 (10) 腦 震 盪 或 昏 迷 有 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 聽 力 檢 查 ( 測 試 頻 率 至 少 為 五 百 一 千 二 千 三 千 四 千 六 千 八 千 赫 之 純 音, 並 建 立 聽 力 圖 ) 3. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 耳 道 65

66 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 66

67 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 67

68 附 表 十 五 游 離 輻 射 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 甲 狀 腺 疾 病 : 甲 狀 腺 結 節 腫 瘤 甲 狀 腺 功 能 異 常 ( 亢 進 或 低 下 ) 無 2. 血 液 疾 病 : 缺 鐵 性 貧 血 海 洋 性 貧 血 其 他 無 3. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 4. 其 他 : 生 殖 系 統 疾 病 ( 不 孕 女 性 月 經 異 常 ) 眼 疾 ( 白 內 障 ) 皮 膚 病 高 血 壓 糖 尿 病 慢 性 腎 臟 病 心 臟 病 呼 吸 疾 病 腸 胃 疾 病 其 他 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 68

69 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 甲 狀 腺 疾 病 : 體 重 增 加 或 減 輕 3 公 斤 以 上 心 悸 便 秘 或 腹 瀉 2. 血 液 疾 病 : 倦 怠 頭 暈 3. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 胸 痛 呼 吸 困 難 4. 其 他 : 視 力 模 糊 噁 心 嘔 吐 皮 膚 紅 斑 女 性 月 經 異 常 其 他 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 頭 頸 部 眼 睛 ( 含 白 內 障 ) 甲 狀 腺 結 節 腫 瘤 淋 巴 結 (2) 心 臟 (3) 肺 臟 (4) 神 經 系 統 (5) 消 化 系 統 (6) 泌 尿 系 統 (7) 骨 骼 關 節 肌 肉 69

70 (8) 皮 膚 ( 紅 斑 ) 3. 心 智 及 精 神 狀 況 4. 胸 部 X 光 : 5. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0)) 6. 甲 狀 腺 功 能 檢 查 :T3 T4 TSH 7. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 肌 酸 酐 (creatinine) 8. 血 液 檢 查 : 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 血 小 板 數 9. 尿 液 檢 查 : 尿 糖 尿 蛋 白 尿 潛 血 尿 沉 渣 鏡 檢 ( 細 胞 學 診 斷 ) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 70

71 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 71

72 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 72

73 附 表 十 六 異 常 氣 壓 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 高 血 壓 心 臟 病 中 風 無 2. 神 經 精 神 : 偏 頭 痛 癲 癇 精 神 病 無 3. 呼 吸 系 統 : 自 發 性 氣 胸 氣 喘 無 4. 手 術 : 開 胸 手 術 耳 部 手 術 肱 骨 或 股 骨 骨 折, 其 他 骨 折 無 5. 長 期 服 用 藥 物 : 類 固 醇 藥 物 酒 癮 毒 癮 其 他 無 6. 其 他 : 胰 臟 炎 糖 尿 病 7. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 73

74 ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 悸 胸 悶 2. 神 經 系 統 : 倦 怠 頭 痛 頭 暈 記 憶 力 變 差 耳 鳴 手 腳 麻 痛 手 腳 肌 肉 無 力 步 態 異 常 3. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 胸 痛 呼 吸 困 難 4. 肌 肉 關 節 : 肌 肉 酸 痛 關 節 痛 5. 皮 膚 系 統 : 皮 膚 癢 皮 膚 紅 疹 6. 其 他 7. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 : / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 耳 道 (2) 心 臟 血 管 74

75 (3) 呼 吸 系 統 (4) 神 經 系 統 (5) 骨 骼 關 節 (6) 皮 膚 ( 紅 疹 ) (7) 精 神 狀 態 3. 胸 部 X 光 : 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 歲 以 上 或 懷 疑 有 心 臟 疾 病 者 : 心 電 圖 6. 抗 壓 力 檢 查 7. 耐 氧 試 驗 8. 關 節 有 問 題 者 : 關 節 部 X 光 檢 查 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 75

76 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 抗 壓 力 檢 查 耐 氧 試 驗 為 特 殊 體 格 檢 查 項 目, 特 殊 健 康 檢 查 時 不 需 列 入 2. 關 節 X 光 檢 查 為 特 殊 健 康 檢 查 項 目, 特 殊 體 格 檢 查 時 不 需 列 入 3. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 4. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 5. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 6. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 76

77 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 77

78 附 表 十 七 鉛 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 缺 血 性 心 臟 病 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 貧 血 高 血 壓 無 2. 神 經 系 統 : 手 部 運 動 神 經 病 變 腳 踝 以 下 運 動 神 經 病 變 無 3. 消 化 系 統 : 逆 流 性 食 道 炎 消 化 性 潰 瘍 胃 炎 間 歇 性 腹 痛 無 4. 生 殖 系 統 : 男 不 孕 性 功 能 障 礙 無 女 不 孕 流 產 早 產 胎 兒 神 經 系 統 或 發 育 問 題 無 5. 其 他 : 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 78

79 ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 運 動 時 胸 悶 胸 痛 頭 暈 ( 尤 其 是 久 站 或 坐 蹲 姿 勢 改 為 站 立 時 ) 2. 神 經 系 統 : 手 腕 以 下 肌 肉 無 力, 扣 鈕 釦 感 覺 吃 力 腳 踝 以 下 肌 肉 無 力, 穿 拖 鞋 容 易 掉 落 3. 腎 臟 泌 尿 : 尿 量 減 少 水 腫 4. 消 化 系 統 : 腹 痛 便 秘 腹 瀉 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 5. 生 殖 系 統 : 男 性 功 能 障 礙 女 經 期 不 規 則 6. 其 他 7. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 齒 齦 鉛 線 (2) 血 液 系 統 ( 貧 血 ) 79

80 (3) 消 化 系 統 (4) 神 經 系 統 (5) 腎 臟 系 統 3. 血 中 鉛 檢 查 4. 血 液 檢 查 : 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 5. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 80

81 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 81

82 附 表 十 八 四 烷 基 鉛 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 缺 血 性 心 臟 病 中 風 高 血 壓 無 2. 神 經 精 神 : 精 神 疾 病 腦 病 變 ( 中 樞 神 經 疾 病 ) 周 圍 神 經 病 變 無 3. 其 他 : 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 4. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 82

83 ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 悸 胸 痛 2. 神 經 精 神 : 頭 痛 記 憶 力 變 差 失 眠 情 緒 不 穩 感 覺 異 常 手 腳 肌 肉 無 力 3. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 4. 其 他 : 倦 怠 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 痛 水 腫 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 心 臟 血 管 (2) 神 經 系 統 (3) 皮 膚 (4) 精 神 狀 態 3. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 4. 尿 中 鉛 檢 查 : 八 健 康 追 蹤 檢 查 83

84 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 84

85 備 註 : 1. 尿 中 鉛 檢 查 為 特 殊 健 康 檢 查 項 目, 特 殊 體 格 檢 查 時 不 需 列 入 2. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 3. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 4. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 5. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 85

86 附 表 十 九 1,1,2,2- 四 氯 乙 烷 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 周 圍 神 經 病 變 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 4. 其 他 : 高 血 壓 心 臟 病 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 86

87 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 變 差 手 腳 肌 肉 無 力 酸 麻 顏 面 神 經 異 常 2. 腎 臟 疾 病 : 尿 量 減 少 眼 瞼 下 肢 水 腫 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 倦 怠 腹 痛 體 重 下 降 3 公 斤 以 上 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 ( 紅 腫 水 泡 乾 燥 脫 皮 ) 5. 其 他 : 眼 睛 喉 嚨 刺 激 感 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 神 經 系 統 (2) 肝 膽 系 統 (3) 腎 臟 系 統 (4) 皮 膚 3. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 87

88 4. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 88

89 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 89

90 附 表 二 十 四 氯 化 碳 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 周 圍 神 經 病 變 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 4. 其 他 : 高 血 壓 心 臟 病 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 90

91 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 變 差 手 腳 肌 肉 無 力 酸 麻 顏 面 神 經 異 常 2. 腎 臟 疾 病 : 尿 量 減 少 眼 瞼 下 肢 水 腫 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 倦 怠 腹 痛 體 重 下 降 3 公 斤 以 上 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 ( 紅 腫 水 泡 乾 燥 脫 皮 ) 5. 其 他 : 眼 睛 喉 嚨 刺 激 感 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 3. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 4. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 腎 臟 系 統 (2) 肝 膽 系 統 (3) 皮 膚 91

92 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 92

93 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 93

94 附 表 二 十 一 二 硫 化 碳 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 高 血 壓 心 臟 病 中 風 無 2. 神 經 系 統 : 巴 金 森 氏 症 腦 病 變 ( 中 樞 神 經 疾 病 ) 周 圍 神 經 病 變 無 3. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 4. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 5. 其 他 : 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 眼 睛 疾 病 不 孕 症 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 94

95 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 胸 痛 心 悸 呼 吸 困 難 2. 神 經 系 統 : 手 腳 肌 肉 無 力 手 腳 麻 痛 手 顫 抖 步 態 異 常 3. 其 他 : 頭 暈 頭 痛 失 眠 視 力 模 糊 呼 吸 黏 膜 刺 激 感 皮 膚 發 炎 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 神 經 系 統 (2) 心 臟 血 管 (3) 肝 臟 (4) 腎 臟 (5) 皮 膚 (6) 眼 睛 95

96 3. 心 電 圖 4. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 5. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 96

97 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 97

98 附 表 二 十 二 三 氯 乙 烯. 四 氯 乙 烯 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 周 圍 神 經 病 變 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 4. 其 他 : 高 血 壓 心 臟 病 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 無 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 98

99 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 變 差 手 腳 肌 肉 無 力 酸 麻 顏 面 神 經 異 常 2. 腎 臟 疾 病 : 尿 量 減 少 眼 瞼 下 肢 水 腫 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 倦 怠 腹 痛 體 重 下 降 3 公 斤 以 上 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 ( 紅 腫 水 泡 乾 燥 脫 皮 ) 5. 其 他 : 眼 睛 喉 嚨 刺 激 感 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 神 經 系 統 (2) 心 臟 (3) 肝 臟 (4) 腎 臟 (5) 皮 膚 3. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 99

100 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 4. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 100

101 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 101

102 附 表 二 十 三 二 甲 基 甲 醯 胺 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 周 圍 神 經 病 變 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 4. 其 他 : 高 血 壓 心 臟 病 糖 尿 病 腎 臟 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 102

103 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 變 差 手 腳 肌 肉 無 力 酸 麻 顏 面 神 經 異 常 2. 腎 臟 疾 病 : 尿 量 減 少 眼 瞼 下 肢 水 腫 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 倦 怠 腹 痛 體 重 下 降 3 公 斤 以 上 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 ( 紅 腫 水 泡 乾 燥 脫 皮 ) 5. 其 他 : 眼 睛 喉 嚨 刺 激 感 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 : / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 心 臟 血 管 (2) 肝 臟 (3) 腎 臟 (4) 皮 膚 3. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 103

104 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 104

105 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 105

106 附 表 二 十 四 正 己 烷 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 周 圍 神 經 病 變 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 4. 其 他 : 腎 臟 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 106

107 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 力 變 差 手 腳 肌 肉 無 力 酸 麻 顏 面 神 經 異 常 2. 腎 臟 疾 病 : 尿 量 減 少 眼 瞼 下 肢 水 腫 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 倦 怠 腹 痛 體 重 下 降 3 公 斤 以 上 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 ( 紅 腫 水 泡 乾 燥 脫 皮 ) 5. 其 他 : 眼 睛 喉 嚨 刺 激 感 胸 悶 咳 嗽 呼 吸 困 難 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 神 經 系 統 (2) 皮 膚 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 107

108 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 108

109 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 109

110 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 二 十 五 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 4- 胺 基 聯 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 基 聯 苯 及 其 鹽 類 β- 萘 胺 及 其 鹽 類 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 α- 萘 胺 及 其 鹽 類 及 其 鹽 類 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 腎 臟 : 腎 臟 疾 病 泌 尿 道 結 石 無 2. 癌 症 : 泌 尿 道 癌 症 ( 膀 胱 癌 輸 尿 管 癌 腎 臟 癌 ) 其 他 癌 症 無 3. 長 期 服 用 藥 物 無 4. 其 他 : 高 血 壓 糖 尿 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) 110 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業

111 ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 腎 臟 : 排 尿 不 適 多 尿 頻 尿 血 尿 背 痛 2. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 發 炎 3. 其 他 : 頭 暈 頭 痛 眼 睛 刺 激 手 腳 肌 肉 無 力 呼 吸 困 難 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 腎 泌 尿 系 統 ( 腰 側 擊 痛 ) (2) 皮 膚 ( 暴 露 部 位 接 觸 性 皮 膚 炎 ) 3. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 尿 沉 渣 鏡 檢 ( 細 胞 學 檢 查 ) 八 健 康 追 蹤 檢 查 111

112 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 112

113 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 113

114 附 表 二 十 六 鈹 及 其 化 合 物 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 化 學 性 肺 炎 肺 水 腫 肺 部 肉 芽 腫 肺 癌 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 無 2. 肝 臟 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 化 學 性 肝 炎 肝 功 能 異 常 無 3. 腎 臟 : 慢 性 腎 炎 腎 結 石 泌 尿 道 結 石 無 4. 皮 膚 粘 膜 : 接 觸 性 皮 膚 炎 肉 芽 腫 無 5. 其 他 : 關 節 病 變 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 114

115 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 胸 痛 咳 嗽 呼 吸 困 難 2. 腎 臟 泌 尿 : 血 尿 排 尿 時 灼 熱 或 不 適 3. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 傷 口 較 難 癒 合 皮 膚 潰 瘍 皮 下 結 節 4. 其 他 : 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 (2) 肝 臟 (3) 腎 臟 (4) 皮 膚 ( 暴 露 部 位 ) 115

116 3. 胸 部 X 光 : 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 116

117 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 117

118 附 表 二 十 七 氯 乙 烯 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 肝 臟 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 2. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 3. 癌 症 : 肝 癌 肺 癌 血 液 系 統 癌 症 無 4. 長 期 服 用 藥 物 無 5. 其 他 : 輸 血 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 118

119 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 頭 暈 頭 痛 記 憶 減 退 情 緒 低 落 2. 肝 臟 : 食 慾 不 振 噁 心 右 上 腹 痛 體 重 減 輕 3 公 斤 以 上 3. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 水 泡 乾 裂 脫 皮 眼 睛 或 喉 嚨 乾 燥 疼 痛 或 受 刺 激 的 症 狀 4. 其 他 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 (2) 腎 臟 (3) 肝 臟 (4) 脾 臟 (5) 皮 膚 ( 暴 露 部 位 ) 119

120 3. 胸 部 X 光 : 4. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 : 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 120

121 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 121

122 附 表 二 十 八 苯 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 血 液 系 統 : 貧 血 白 血 病 血 小 板 減 少 無 2. 肝 臟 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 長 期 服 用 藥 物 無 4. 其 他 : 腎 臟 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 122

123 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 血 液 系 統 : 頭 暈 疲 倦 運 動 時 氣 促 傷 口 不 易 止 血 月 經 量 過 多 2. 神 經 系 統 : 平 衡 感 降 低 3. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 水 泡 乾 裂 脫 皮 眼 睛 或 喉 嚨 乾 燥 疼 痛 或 受 刺 激 的 症 狀 4. 其 他 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 血 液 系 統 ( 脾 臟 腫 大 ) (2) 皮 膚 黏 膜 ( 含 口 腔 ) (3) 結 膜 3. 血 液 檢 查 : 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 血 小 板 數 123

124 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 124

125 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 125

126 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 二 十 九 二 異 氰 酸 甲 苯 或 2,6- 二 異 氰 酸 甲 苯 4,4- 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 氣 喘 過 敏 性 鼻 炎 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 無 2. 皮 膚 系 統 : 刺 激 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 化 學 性 灼 傷 無 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 126 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業

127 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 呼 吸 急 促 胸 悶 哮 喘 2. 皮 膚 黏 膜 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 水 泡 乾 裂 脫 皮 眼 睛 刺 激 感 喉 嚨 刺 激 感 眼 睛 或 喉 嚨 乾 燥 不 舒 服 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 (2) 皮 膚 3. 胸 部 X 光 : 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 127

128 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 128

129 備 註 : 1. 胸 部 X 光 檢 查 為 特 殊 體 格 檢 查 項 目, 特 殊 健 康 檢 查 時 不 需 列 入 2. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 3. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 4. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 5. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 129

130 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 三 十 石 綿 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 肺 部 腫 瘤 間 皮 瘤 肺 部 結 節 肋 膜 病 變 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 無 2. 其 他 3. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) 130 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業

131 ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 呼 吸 困 難 胸 痛 2. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 紅 腫 刺 痛 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 ( 含 杵 狀 指 ) (2) 皮 膚 3. 胸 部 X 光 : 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) 131

132 (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 132

133 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 133

134 附 表 三 十 一 砷 及 其 化 合 物 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 臟 衰 竭 缺 血 性 心 臟 病 無 2. 呼 吸 系 統 : 鼻 竇 炎 氣 喘 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 肺 結 核 無 3. 皮 膚 系 統 : 手 掌 腳 底 皮 膚 角 化 過 度 皮 膚 發 疹 色 素 沉 著 無 4. 癌 症 : 皮 膚 癌 其 他 癌 症 無 5. 其 他 : 高 血 壓 糖 尿 病 肝 臟 疾 病 腎 臟 疾 病 烏 腳 病 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 134

135 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 4. 下 列 生 活 習 慣 : 染 髮 習 慣 使 用 染 料 飲 用 深 井 水 居 住 北 門 學 甲 布 袋 地 區 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 疲 倦 倦 怠 2. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 喉 嚨 痛 3. 神 經 系 統 : 末 梢 肢 體 麻 木 感 覺 異 常 無 力 4. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 紅 腫 刺 痛 5. 其 他 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 鼻 腔 (2) 呼 吸 系 統 (3) 神 經 系 統 (4) 腸 胃 系 統 135

136 (5) 皮 膚 3. 胸 部 X 光 : 4. 血 液 檢 查 : 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 5. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 6. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 尿 潛 血 尿 沉 渣 鏡 檢 ( 細 胞 學 檢 查 ) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 136

137 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 137

138 附 表 三 十 二 錳 及 其 化 合 物 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 運 動 神 經 病 變 巴 金 森 症 候 群 肌 張 力 不 全 症 無 2. 精 神 疾 病 : 記 憶 困 難 產 生 幻 覺 情 感 性 精 神 疾 病 其 他 精 神 疾 病 無 3. 肝 臟 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 4. 其 他 : 腎 臟 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 138

139 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 神 經 系 統 : 全 身 無 力 倦 怠 反 應 慢 失 眠 精 神 不 集 中 步 態 異 常 手 部 顫 抖 手 腳 僵 硬 2. 精 神 狀 態 : 情 緒 不 穩 焦 躁 不 安 記 憶 衰 退 產 生 幻 覺 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 4. 生 殖 系 統 : 性 慾 降 低 性 無 能 5. 其 他 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 理 學 檢 查 : (1) 神 經 系 統 ( 含 巴 金 森 症 候 群 ) (2) 呼 吸 系 統 (3) 精 神 狀 態 3. 胸 部 X 光 : 139

140 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 140

141 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 141

142 附 表 三 十 三 黃 磷 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 肺 炎 無 2. 肝 臟 疾 病 : B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 酒 精 性 肝 炎 藥 物 性 肝 炎 無 3. 其 他 : 疲 倦 倦 怠 貧 血 眼 睛 疾 病 腎 臟 疾 病 4. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 142

143 ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 悸 頭 暈 頭 痛 2. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 難 胸 痛 3. 腎 臟 泌 尿 : 排 尿 不 適 多 尿 頻 尿 4. 消 化 系 統 : 噁 心 腹 痛 便 秘 腹 瀉 血 便 食 慾 不 振 5. 其 他 : 牙 痛 下 顎 痛 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 (2) 肝 臟 (3) 腎 臟 (4) 皮 膚 (5) 眼 睛 (6) 牙 齒 及 下 顎 ( 疼 痛 變 形 ) 3. 生 化 血 液 檢 查 : 血 清 丙 胺 酸 轉 胺 酶 (ALT) 143

144 加 瑪 麩 胺 醯 轉 移 酶 (r-gt) 4. 血 液 檢 查 : 紅 血 球 數 血 色 素 血 球 比 容 值 白 血 球 數 白 血 球 分 類 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 144

145 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 145

146 附 表 三 十 四 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 皮 膚 系 統 : 皮 膚 角 化 黑 斑 疑 似 皮 膚 癌 症 無 2. 其 他 3. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 146

147 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 悸 頭 暈 頭 痛 2. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 難 胸 痛 3. 皮 膚 系 統 : 暴 露 部 位 皮 膚 紅 腫 傷 口 較 難 癒 合 皮 膚 潰 瘍 皮 下 結 節 4. 其 他 5. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 理 學 檢 查 : (1) 皮 膚 及 指 甲 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 147

148 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 148

149 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 149

150 附 表 三 十 五 鉻 酸 及 其 鹽 類 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 慢 性 鼻 炎 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 氣 喘 鼻 中 膈 穿 孔 無 2. 皮 膚 系 統 : 皮 膚 炎 皮 膚 潰 瘍 無 3. 癌 症 : 肺 癌 其 他 癌 症 無 4. 其 他 : 腎 臟 疾 病 5. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業 150

151 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 咳 痰 胸 痛 鼻 塞 流 鼻 血 喉 嚨 痛 2. 皮 膚 系 統 : 紅 疹 傷 口 癒 合 慢 潰 瘍 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 =================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 從 事 工 作 四 年 以 上 者, 胸 部 X 光 : 3. 各 系 統 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 ( 鼻 黏 膜 鼻 中 膈 穿 孔 ) (2) 皮 膚 ( 暴 露 部 位 皮 膚 炎 潰 瘍 ) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 151

152 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 152

153 1. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 2. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 3. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 4. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 153

154 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 三 十 六 鎘 及 其 化 合 物 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 受 僱 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 高 血 壓 無 2. 呼 吸 系 統 : 慢 性 鼻 炎 咽 喉 炎 慢 性 氣 管 炎 肺 氣 腫 無 3. 消 化 系 統 : 消 化 性 潰 瘍 胃 炎 逆 流 性 食 道 炎 無 4. 癌 症 : 肺 癌 前 列 腺 癌 無 5. 其 他 : 腎 臟 疾 病 糖 尿 病 骨 質 疏 鬆 症 6. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 154 一 本 表 新 增 二 基 於 原 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 並 無 依 作 業 類 別 之 不 同 而 設 計 紀 錄 表, 且 因 原 紀 錄 表 格 式, 常 有 既 往 病 歷 及 自 覺 症 狀 資 料 不 全, 致 影 響 健 康 管 理 分 級 之 判 斷, 爰 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 增 訂 之 三 考 量 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 之 健 檢 分 級, 係 依 據 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果 與 其 作 業 條 件 及 職 業 暴 露 進 行 綜 合 分 析 後 判 定, 基 於 推 展 職 業 病 預 防 及 職 場 安 全 衛 生 策 略 之 規 劃, 應 先 落 實 健 康 分 級 與 管 理, 爰 於 表 單 備 註 欄 內 增 列 有 關 健 康 分 級 判 定 規 定, 以 完 成 嚴 謹 之 分 級 判 定 作 業

155 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 貧 血 2. 呼 吸 系 統 : 咳 嗽 咳 痰 喉 嚨 乾 燥 鼻 黏 膜 異 常 胸 痛 3. 消 化 系 統 : 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 體 重 減 輕 約 公 斤 4. 骨 骼 系 統 : 骨 頭 痛 5. 其 他 6. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 牙 齒 ( 鎘 黃 色 環 ) (2) 鼻 黏 膜 (2) 結 膜 ( 貧 血 ) 3. 尿 液 檢 查 : 尿 蛋 白 4. 尿 中 鎘 檢 查 : 155

156 5. 呼 吸 系 統 有 自 覺 或 他 覺 症 狀 時 : 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 156

157 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. 尿 中 鎘 肺 功 能 檢 查 及 呼 吸 系 統 理 學 檢 查 為 特 殊 健 康 檢 查 項 目, 特 殊 體 格 檢 查 時 不 需 列 入 2. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 3. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 4. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 5. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 157

158 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 三 十 七 粉 塵 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 一 基 本 資 料 1. 姓 名 : 2. 性 別 : 男 女 3. 身 分 證 字 號 ( 護 照 號 碼 ): 4. 出 生 日 期 年 月 日 5. 僱 用 日 期 年 月 日 6. 檢 查 日 期 年 月 日 二 作 業 經 歷 1. 曾 經 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 2. 目 前 從 事, 起 始 日 期 : 年 月, 截 止 日 期 : 年 月, 共 年 月 三 檢 查 時 期 ( 原 因 ): 新 進 員 工 ( 受 僱 時 ) 變 更 特 殊 作 業 定 期 檢 查 健 康 追 蹤 檢 查 四 既 往 病 史 您 是 否 曾 患 有 下 列 慢 性 疾 病 ( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 心 臟 疾 病 無 2. 呼 吸 系 統 : 肺 結 核 哮 喘 塵 肺 症 無 3. 以 上 皆 無 五 生 活 習 慣 1. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 吸 菸? 從 未 吸 菸 偶 爾 吸 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 吸, 平 均 每 天 吸 支, 已 吸 菸 年 已 經 戒 菸, 戒 了 年 個 月 2. 請 問 您 最 近 六 個 月 內 是 否 有 嚼 食 檳 榔? 從 未 嚼 食 檳 榔 偶 爾 嚼 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 嚼, 平 均 每 天 嚼 顆, 已 嚼 年 已 經 戒 食, 戒 了 年 個 月 格 式 五 ( 正 面 ) 粉 塵 作 業 勞 工 特 殊 體 格 及 健 康 檢 查 紀 錄 表 身 份 證 總 姓 名 性 號 別 出 生 年 月 民 國 年 月 日 日 住 址 僱 用 年 月 日 民 國 年 月 日 事 業 單 位 名 稱 服 務 部 門 職 稱 從 事 粉 塵 作 業 期 間 總 計 年 月 照 片 號 碼 : 攝 影 日 期 : 年 月 日 塵 肺 相 型 別 : 正 常 一 型 二 型 三 型 四 型 小 陰 影 大 陰 X 影 光 特 徵 大 小 密 度 分 大 小 攝 肺 佈 影 圓 形 陰 影 P q r 檢 不 規 則 陰 S t u A B C 查 影 胸 膜 肥 厚 鈣 化 附 加 ax bu ca cn co cp cv di ef em es hi ho 記 載 k od pq px rl tba tbu 事 項 一 配 合 條 文 修 正, 格 式 五 修 正 為 附 表 三 十 七 二 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 之 各 類 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 表 格 修 訂 內 容 三 依 ILO International classification of radiographs of pneunmocanioses 2000 版 修 正 X 光 攝 影 檢 查 所 載 記 號 之 說 明 158

159 3. 請 問 您 過 去 一 個 月 內 是 否 有 喝 酒? 從 未 喝 酒 偶 爾 喝 ( 不 是 天 天 ) ( 幾 乎 ) 每 天 喝, 平 均 每 週 喝 次, 最 常 喝 酒, 每 次 瓶 已 經 戒 酒, 戒 了 年 個 月 六 自 覺 症 狀 您 最 近 三 個 月 是 否 常 有 下 列 症 狀 :( 請 在 適 當 項 目 前 打 勾 ) 1. 心 臟 血 管 : 胸 痛 心 悸 亢 進 ( 作 業 時, 步 行 時, 安 靜 時 ) 貧 血 2. 呼 吸 系 統 : 呼 吸 困 難 ( 註 ) 咳 嗽 喀 痰 3. 其 他 4. 以 上 皆 無 填 表 說 明 一 請 受 檢 員 工 於 勞 工 健 檢 前, 填 妥 基 本 資 料 作 業 經 歷 檢 查 時 期 既 往 病 史 生 活 習 慣 及 自 覺 症 狀 六 大 項, 再 交 由 醫 護 人 員 作 確 認, 以 有 效 篩 檢 出 疾 病 ; 若 事 業 單 位 已 提 供 受 檢 員 工 基 本 資 料 及 作 業 經 歷 電 子 檔 給 指 定 醫 療 機 構, 可 不 必 請 受 檢 員 工 重 複 填 寫 二 自 覺 症 狀 乙 項, 請 受 檢 者 依 自 身 實 際 症 狀 勾 選 註 : 呼 吸 困 難 1: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 工 作 步 行 上 坡 及 上 下 樓 梯 者 呼 吸 困 難 2: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 步 行 但 不 能 上 坡 及 上 樓 梯 者 呼 吸 困 難 3: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 在 平 地 不 能 同 樣 步 行, 但 以 自 己 步 速 能 步 行 一 公 里 以 上 者 呼 吸 困 難 4: 係 指 繼 續 步 行 五 十 公 尺 以 上 即 須 停 頓 者 呼 吸 困 難 5: 係 指 因 說 話 換 衣 就 有 呼 吸 困 難, 因 此 不 能 走 出 屋 外 者 一 既 往 歷 1. 肺 結 核 ( 歲 ) 4. 塵 肺 症 ( 歲 ) 2. 哮 喘 ( 歲 ) 5. 其 他 ( 歲 ) 胸 3. 心 臟 疾 病 ( 歲 ) 二 現 有 症 狀 部 1. 自 覺 症 狀 (1) 呼 吸 困 難 臨 (4) 喀 痰 (2) 心 悸 亢 進 ( 作 業 時, 步 行 時, 安 靜 時 ) 床 (5) 胸 痛 (3) 咳 嗽 檢 (6) 其 他 2. 他 覺 症 狀 查 甲 一 般 所 見 (1) 貧 血 (2) 消 瘦 (3) 脈 搏 異 常 (4) 呼 吸 異 常 (5) 其 他 乙 胸 部 所 見 (1) 呼 吸 系 統 有 無 (2) 循 環 系 統 有 無 丙 其 他 疾 病 檢 查 日 期 年 月 日 X 光 照 片 像 及 正 常 一 型 二 型 三 型 四 型 型 別 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 ==================== 以 下 由 醫 護 人 員 填 寫 ==================== 七 檢 查 項 目 159

160 1. 基 本 項 目 : 身 高 公 分 ; 體 重 公 斤 ; 腰 圍 公 分 ; 血 壓 / mmhg 視 力 ( 矯 正 ): 左 右 ; 辨 色 力 測 試 : 正 常 辨 色 力 異 常 2. 各 系 統 或 部 位 理 學 檢 查 : (1) 呼 吸 系 統 (2) 心 臟 循 環 系 統 ( 脈 搏 貧 血 ) 3. 胸 部 X 光 : 小 陰 影 特 徵 大 小 密 度 分 佈 影 響 部 位 圓 形 陰 影 P q r 上 肺 部 中 肺 部 下 肺 部 肺 左 不 規 則 陰 影 S t u 右 大 陰 影 :0 A B C 肋 膜 斑 (pleural plaque): 無, 右, 左 肥 厚 胸 膜 肋 膜 增 厚 (pleural thickening): 無, 右, 左 鈣 化 : 無, 右, 左 附 加 記 載 aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr hi ho id ih kl me pa pb pi 事 項 px ra rp tb od X 光 照 片 像 正 常 一 型 二 型 三 型 四 型 型 別 4. 肺 功 能 檢 查 ( 包 括 用 力 肺 活 量 (FVC) 一 秒 最 大 呼 氣 量 (FEV1.0) 及 FEV1.0 /FVC) 八 健 康 追 蹤 檢 查 1. 檢 查 日 期 年 月 日 2. 檢 查 項 目 (1) (2) (3) (4) (5) 160

161 九 作 業 環 境 資 料 1. 事 業 單 位 有 無 提 供 作 業 環 境 測 定 紀 錄? 有 無 2. 健 康 管 理 為 第 三 級 管 理 以 上, 請 註 明 影 響 判 定 結 果 之 作 業 環 境 測 定 數 據 十 健 康 管 理 第 一 級 管 理 第 二 級 管 理 第 三 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 第 四 級 管 理 ( 應 註 明 臨 床 診 斷 ) 十 一 應 處 理 及 注 意 事 項 ( 可 複 選 ) 1. 檢 查 結 果 大 致 正 常, 請 定 期 健 康 檢 查 2. 檢 查 結 果 異 常, 宜 在 ( 期 限 ) 內 至 醫 療 機 構 科, 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 3. 檢 查 結 果 異 常, 不 適 宜 從 事 作 業 4. 檢 查 結 果 異 常, 應 在 ( 期 限 ) 內 至 聘 有 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 門 診 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 5. 檢 查 結 果 異 常, 應 考 量 調 整 工 作 ( 請 說 明 原 因 : ) 6. 其 他 : 健 檢 機 構 名 稱 電 話 地 址 : 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 : 備 註 : 1. X 光 攝 影 檢 查 所 載 記 號 之 說 明 (1) 小 陰 影 大 小 ( 最 大 直 徑 一 公 分 以 下 者 ) p: 圓 形 陰 影 其 直 徑 小 於 1.5 公 釐 者 q: 圓 形 陰 影 其 直 徑 大 於 1.5, 但 不 超 過 3 公 釐 者 161

162 r: 圓 形 陰 影 其 直 徑 大 於 3, 但 不 超 過 10 公 釐 者 s: 不 規 則 陰 影 其 寬 度 小 於 1.5 公 釐 者 t: 不 規 則 陰 影 其 寬 度 大 於 1.5, 但 不 超 過 3 公 釐 者 u: 不 規 則 陰 影 其 寬 度 大 於 3, 但 不 超 過 10 公 釐 者 (2) 小 陰 影 密 度 0: 無 小 陰 影 1: 稀 疏 ( 少 數 陰 影 ): 正 常 之 肺 紋 理 (lung marking) 明 顯 可 見 2: 密 集 ( 多 數 密 集 陰 影 ): 圓 形 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 仍 然 明 顯 可 見 不 規 則 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 部 分 模 糊 不 清 3: 極 密 ( 極 多 數 密 集 陰 影 ): 圓 形 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 部 分 或 全 部 模 糊 不 清 不 規 則 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 全 部 模 糊 不 清 (3) 大 陰 影 0: 無 大 陰 影 A: 一 個 大 陰 影 之 最 大 寬 度 不 超 過 五 公 分, 或 多 個 大 陰 影 之 最 大 寬 度 總 和 不 超 過 五 公 分 B: 一 個 大 陰 影 之 最 大 寬 度 超 過 五 公 分, 但 未 超 過 右 上 肺 區 域 之 面 積, 或 多 個 大 陰 影 之 最 大 寬 度 總 和 超 過 五 公 分 但 未 超 過 右 上 肺 區 域 之 面 積 ( 介 於 AC 兩 者 間 之 大 陰 影 ) C: 一 個 大 陰 影 超 過 右 上 肺 區 域 之 面 積, 或 多 個 大 陰 影 總 和 超 過 右 上 肺 區 域 之 面 積 (4) 附 加 記 載 事 項 aa: 主 動 脈 粥 樣 硬 化 at: 明 顯 肺 尖 部 肋 膜 增 厚 ax: 小 陰 影 融 合 bu: 氣 泡 162

163 ca: 胸 腔 癌 症, 不 包 括 間 皮 細 胞 瘤 cg: 非 塵 肺 之 鈣 化 小 節 ( 如 : 肉 芽 腫 ) 或 結 節 cn: 小 塵 肺 陰 影 之 鈣 化 co: 心 臟 大 小 或 形 狀 之 異 常 cp: 肺 性 心 臟 病 ( 因 肺 血 管 高 血 壓 引 致 之 心 臟 病 ) cv: 空 洞 di: 胸 腔 內 的 結 構 之 顯 著 扭 曲 或 變 形 ef: 肋 膜 積 液 em: 肺 氣 腫 es: 肺 門 或 縱 隔 淋 巴 結 之 蛋 殼 狀 鈣 化 fr: 肋 骨 骨 折 ( 包 括 急 性 或 已 經 癒 合 ) hi: 非 鈣 化 性 肺 門 或 縱 隔 淋 巴 結 之 腫 大 ho: 蜂 巢 狀 肺 id: 橫 膈 膜 邊 緣 輪 廓 不 清 的 ih: 心 臟 邊 緣 輪 廓 不 清 的 kl: 中 隔 (Septal 或 Kerley) 線 me: 間 皮 細 胞 瘤 pa: 扁 平 狀 肺 膨 脹 不 全 pb: 肺 實 質 內 纖 維 帶 狀 pi: 肺 葉 間 裂 中 之 肋 膜 增 厚 px: 氣 胸 ra: 圓 形 肺 膨 脹 不 全 rp: 風 濕 性 塵 肺 症 tb: 肺 結 核 od: 其 他 有 意 義 之 異 常 (5)X 光 照 像 型 別 一 型 : 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 稀 疏 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 二 型 : 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 密 集 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 163

164 三 型 : 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 極 密 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 四 型 : 有 明 顯 的 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 且 有 大 陰 影 者 2. 在 職 勞 工 年 齡 達 本 規 則 第 十 二 條 規 定 者, 一 般 健 康 檢 查 項 目 依 第 十 一 條 規 定 增 列 辦 理 3. 第 九 項 作 業 環 境 資 料 請 填 寫 事 業 單 位 提 供 之 作 業 環 境 測 定 資 料 或 描 述 現 場 作 業 環 境 概 況 4. 依 據 本 規 則 第 十 四 條 規 定, 屬 於 第 二 級 管 理 以 上 者, 應 由 醫 師 註 明 其 不 適 宜 從 事 之 作 業 與 其 他 應 處 理 及 注 意 事 項 ; 屬 於 第 三 級 管 理 或 第 四 級 管 理 者, 應 由 醫 師 註 明 臨 床 診 斷 ; 第 三 級 管 理 以 上 者, 應 由 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 實 施 健 康 追 蹤 檢 查, 必 要 時 應 實 施 疑 似 工 作 相 關 疾 病 之 現 場 評 估, 且 應 依 評 估 結 果 重 新 分 級 ; 屬 於 第 四 級 管 理 者, 經 醫 師 評 估 現 場 仍 有 工 作 危 害 因 子 之 暴 露 者, 應 採 取 危 害 控 制 及 相 關 管 理 措 施 5. 健 康 管 理 級 數 之 說 明 : (1) 第 一 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 全 部 項 目 正 常, 或 部 分 項 目 異 常, 而 經 醫 師 綜 合 判 定 為 無 異 常 者 (2) 第 二 級 管 理 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 與 工 作 無 關 者 (3) 第 三 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 而 無 法 確 定 此 異 常 與 工 作 之 相 關 性, 應 進 一 步 請 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 評 估 者 (4) 第 四 級 管 理 之 定 義 : 特 殊 健 康 檢 查 或 健 康 追 蹤 檢 查 結 果, 部 分 或 全 部 項 目 異 常, 經 醫 師 綜 合 判 定 為 異 常, 且 與 工 作 有 關 者 164

165 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 五 ( 反 面 ) 粉 塵 作 業 經 歷 一 本 表 刪 除 事 業 名 稱 及 工 作 內 容 期 間 年 月 數 二 內 容 整 併 於 年 月 起 年 年 月 止 月 修 正 附 表 三 十 七 內 未 至 本 事 業 單 位 前 從 事 粉 塵 作 業 期 間 合 計 從 事 粉 塵 作 業 期 間 合 計 從 事 粉 塵 作 業 期 間 總 計 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 起 年 月 止 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 165

166 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 五 X 光 攝 影 檢 查 所 載 記 號 之 說 明 小 陰 影 大 小 ( 最 大 直 徑 一 公 分 以 下 者 ) 陰 p: 圓 形 陰 影 其 直 徑 小 於 1.5 公 釐 者 影 q: 圓 形 陰 影 其 直 徑 1.5 至 3 公 釐 者 大 r: 圓 形 陰 影 其 直 徑 為 3 至 10 公 釐 者 小 s: 細 的 不 規 則 或 線 狀 陰 影 t: 較 粗 的 不 規 則 陰 影 u: 粗 的 不 規 則 陰 影 稀 疏 - 正 常 之 肺 紋 理 (lung marking) 明 顯 可 見 1: ( 少 數 陰 影 ) 密 度 分 布 圓 形 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 仍 然 明 顯 可 見 密 集 2: 不 規 則 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 部 分 模 糊 不 清 ( 多 數 密 集 陰 影 ) 圓 形 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 部 分 或 全 部 模 糊 不 清 極 密 3: 不 規 則 陰 影 : 正 常 之 肺 紋 理 全 部 模 糊 不 清 ( 極 多 數 密 集 陰 影 ) 大 陰 影 ( 最 大 直 徑 一 公 分 以 上 者 ) A: 大 陰 影 總 和 直 徑 五 公 分 以 下 者 B: 介 於 AC 兩 者 間 之 大 陰 影 C: 大 陰 影 總 面 積 超 過 右 側 三 分 之 一 上 肺 野 者 附 加 記 載 事 項 : ax: 小 圓 形 塵 肺 陰 影 融 合 bu: 氣 泡 ca: 肺 或 胸 膜 癌 cn: 小 塵 肺 陰 影 之 鈣 化 co: 心 臟 大 小 及 形 狀 之 異 常 cp: 肺 性 心 cv: 空 洞 di: 胸 腔 內 臟 之 顯 著 變 形 ef: 胸 液 em: 顯 明 之 氣 腫 es: 肺 門 或 縱 隔 淋 巴 結 之 蛋 殼 狀 鈣 化 hi: 肺 門 或 縱 隔 淋 巴 結 之 腫 大 ho: 蜂 巢 狀 肺 一 本 表 刪 除 二 內 容 整 併 於 修 正 附 表 三 十 七 內, 並 依 ILO International classification of radiographs of pneunmocanioses 2000 版 修 正 X 光 攝 影 檢 查 所 載 記 號 之 說 明 166

167 k : 克 雷 (Kerley) 線 od: 其 他 有 意 義 之 疾 病 ( 包 括 與 暴 露 粉 塵 無 關 之 疾 病 如 用 刀 或 外 傷 對 於 胸 壁 之 損 傷, 支 氣 管 擴 張 等 ) pq: 胸 膜 斑 ( 非 鈣 化 ) px: 氣 胸 ri: 風 濕 性 塵 肺 症 tba: 活 動 性 肺 結 核 tbu: 活 動 性 未 定 之 肺 結 核 167

168 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 六 ( 正 面 ) 粉 塵 作 業 勞 工 健 康 追 蹤 檢 查 紀 錄 表 一 本 姓 名 性 別 身 份 證 總 號 表 刪 出 生 年 月 日 民 國 年 月 日 除 住 址 事 業 單 服 務 職 稱 合 條 文 位 名 稱 部 門 從 事 粉 塵 作 業 期 間 總 計 年 月 修 正, 照 片 號 碼 : 攝 影 日 期 : 年 月 日 粉 塵 作 僱 用 年 月 日 民 國 年 月 日 二 配 塵 肺 像 型 別 : 正 常 一 型 二 型 三 型 四 型 X 業 勞 工 小 陰 影 大 陰 影 光 健 康 追 特 徵 大 小 密 度 分 佈 大 小 攝 肺 蹤 檢 查 圓 形 陰 影 P q r 影 A B C 檢 不 規 則 陰 影 S t u 項 目, 查 胸 膜 肥 厚 鈣 化 由 醫 師 附 加 記 載 ax bu ca cn co cp cv di ef em es hi ho k od pq px rl 依 個 案 事 項 tba tbu 情 形 決 一 既 往 歷 1. 肺 結 核 ( 歲 ) 4. 塵 肺 症 ( 歲 ) 定 受 檢 胸 2. 哮 喘 ( 歲 ) 5. 其 他 ( 歲 ) 項 目 3. 心 臟 疾 病 ( 歲 ) 部 二 現 有 症 狀 1. 自 覺 症 狀 臨 (1) 呼 吸 困 難 ( ) (4) 喀 痰 (2) 心 悸 亢 進 ( 作 業 時 步 行 時 安 靜 時 ) (5) 胸 痛 床 (3) 咳 嗽 (6) 其 他 2. 他 覺 症 狀 檢 甲 一 般 所 見 (1) 貧 血 (2) 消 瘦 (3) 脈 搏 異 常 (4) 呼 吸 異 常 (5) 其 他 查 乙 胸 部 所 見 (1) 呼 吸 系 統 有 無 (2) 循 環 系 統 有 無 丙 其 他 疾 病 168

169 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 六 ( 背 面 ) 一 咯 痰 檢 查 :1. 抹 片 陽 性 陰 性 ( 年 月 日 ) 一 本 表 刪 肺 2. 培 養 陽 性 陰 性 ( 年 月 日 ) 除 結 二 肺 結 核 病 變 部 位 :1. 左 : 上 中 下 二 配 核 2. 右 : 上 中 下 檢 三 肺 結 核 之 活 動 性 分 類 判 定 :1. 無 2. 非 活 動 型 3. 活 動 型 合 條 文 查 4. 開 放 型 修 正, 身 用 高 公 分 體 重 公 斤 粉 塵 作 肺 力 全 量 毫 升 ( 正 常 值 之 %) 業 勞 工 肺 1 秒 量 毫 升 ( 正 常 值 之 %) 1 秒 率 功 活 健 康 追 2 秒 量 2 秒 率 量 3 秒 量 3 秒 率 蹤 檢 查 能 ( 升 升 項 目, F最 初 1,000ml 平 均 中 半 平 均 氣 速 V / / 氣 速 (FEF 200-1,000) (FEF 25-75%) 由 醫 師 檢 C 分 分 依 個 案 ) 血 壓 MmHg 查 情 形 決 其 他 檢 查 定 受 檢 檢 查 日 期 年 月 日 項 目 綜 合 診 斷 健 康 管 理 劃 分 管 理 一 管 理 二 管 理 三 管 理 四 健 檢 醫 師 姓 名 ( 簽 章 ) 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 註 : 呼 吸 困 難 1: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 工 作 步 行 上 坡 及 上 下 樓 梯 者 呼 吸 困 難 2: 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 同 樣 能 步 行 但 不 能 上 坡 及 上 樓 梯 者 呼 吸 困 難 3; 係 指 與 相 同 年 齡 之 健 康 者 在 平 地 不 能 同 樣 步 行, 但 以 自 己 步 速 能 步 行 一 公 里 以 上 者 呼 吸 困 難 4: 係 指 繼 續 步 行 五 十 公 尺 以 上 即 須 停 頓 者 呼 吸 困 難 5: 係 指 因 說 話 換 衣 就 有 呼 吸 困 難, 因 此 不 能 走 出 屋 外 者 169

170 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 四 塵 肺 症 X 光 照 片 像 型 別 第 一 型 第 二 型 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 稀 疏 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 密 集 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 一 本 表 刪 除 二 本 表 說 明 移 列 至 附 表 三 十 七 第 三 型 第 四 型 兩 側 肺 野 有 明 顯 而 分 佈 極 密 之 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 但 無 大 陰 影 者 有 明 顯 的 圓 型 或 不 規 則 陰 影, 且 有 大 陰 影 者 170

171 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 附 表 五 粉 塵 作 業 勞 工 健 康 管 理 劃 分 表 健 康 管 理 之 劃 分 管 理 一 管 理 二 管 理 三 管 理 四 塵 肺 健 康 檢 查 結 果 一 X 光 照 像 無 顯 示 有 塵 肺 變 化 者 二 X 光 照 像 為 第 一 型 一 X 光 照 像 為 第 二 型 第 三 型, 且 無 由 塵 肺 引 起 之 中 度 或 重 度 肺 功 能 障 礙 者 二 X 光 照 像 為 第 四 型 而 大 陰 影 總 面 積 不 超 過 右 上 三 分 之 一 肺 野, 且 無 由 塵 肺 引 起 之 肺 功 能 障 礙 者 一 X 光 照 像 為 第 二 型 第 三 型, 且 有 由 塵 肺 引 起 之 中 度 肺 功 能 障 礙 者 二 X 光 照 像 為 第 四 型 而 大 陰 影 總 面 積 不 超 過 右 上 三 分 之 一 肺 野, 且 有 由 塵 肺 引 起 之 輕 度 或 中 度 肺 功 能 障 礙 者 三 X 光 照 像 為 第 四 型 而 大 陰 影 總 面 積 超 過 右 上 三 分 之 一 肺 野, 且 無 由 塵 肺 引 起 之 中 度 或 重 度 肺 功 能 障 礙 者 一 X 光 照 像 為 第 二 型 第 三 型 或 第 四 型, 且 有 由 塵 肺 引 起 之 重 度 肺 功 能 障 礙 者 二 X 光 照 像 為 第 四 型 而 大 陰 影 總 面 積 超 過 右 上 三 分 之 一 肺 野, 且 有 由 塵 肺 引 起 之 中 度 肺 功 能 障 礙 者 一 本 表 刪 除 二 健 康 管 理 之 劃 分 移 列 至 附 表 三 十 七 說 明 171

172 附 表 三 十 八 作 業 名 稱 高 溫 作 業 低 溫 作 業 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 考 量 不 適 合 從 事 作 業 之 疾 病 高 血 壓 心 臟 病 呼 吸 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 無 汗 症 腎 臟 疾 病 廣 泛 性 皮 膚 疾 病 高 血 壓 風 濕 症 支 氣 管 炎 腎 臟 疾 病 心 臟 病 周 邊 循 環 系 統 疾 病 寒 冷 性 蕁 麻 疹 寒 冷 血 色 素 尿 症 內 分 泌 系 統 疾 病 神 經 肌 肉 系 統 疾 病 膠 原 性 疾 病 噪 音 作 業 心 血 管 疾 病 聽 力 異 常 振 動 作 業 周 邊 神 經 系 統 疾 病 周 邊 循 環 系 統 疾 病 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 精 密 作 業 矯 正 後 視 力 零 點 八 以 下 或 其 他 嚴 重 之 眼 睛 疾 病 游 離 輻 射 作 業 血 液 疾 病 內 分 泌 疾 病 精 神 與 神 經 異 常 眼 睛 疾 病 惡 性 腫 瘤 非 游 離 輻 射 作 業 眼 睛 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 異 常 氣 壓 作 業 高 架 作 業 鉛 作 業 四 烷 基 鉛 作 業 呼 吸 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 耳 鼻 科 疾 病 過 敏 性 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 肥 胖 症 疝 氣 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 貧 血 眼 睛 疾 病 消 化 道 疾 病 癲 癇 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 貧 血 平 衡 機 能 失 常 呼 吸 系 統 疾 病 色 盲 視 力 不 良 聽 力 障 礙 肢 體 殘 障 神 經 系 統 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 消 化 系 統 疾 病 肝 病 內 分 泌 系 統 疾 病 視 網 膜 病 變 酒 精 中 毒 高 血 壓 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 酒 精 中 毒 腎 臟 疾 病 肝 病 內 分 泌 系 統 疾 病 心 臟 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 附 表 六 作 業 名 稱 高 溫 作 業 低 溫 作 業 172 應 考 量 不 適 合 從 事 作 業 之 疾 病 高 血 壓 心 臟 病 呼 吸 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 無 汗 症 腎 臟 疾 病 廣 泛 性 皮 膚 疾 病 高 血 壓 風 濕 症 支 氣 管 炎 腎 臟 疾 病 心 臟 病 周 邊 循 環 系 統 疾 病 寒 冷 性 蕁 麻 疹 寒 冷 血 色 素 尿 症 內 分 泌 系 統 疾 病 神 經 肌 肉 系 統 疾 病 膠 原 性 疾 病 噪 音 作 業 心 血 管 疾 病 聽 力 異 常 振 動 作 業 周 邊 神 經 系 統 疾 病 周 邊 循 環 系 統 疾 病 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 精 密 作 業 矯 正 後 視 力. 八 以 下 或 其 他 嚴 重 之 眼 睛 疾 病 游 離 輻 射 作 業 血 液 疾 病 內 分 泌 疾 病 精 神 與 神 經 異 常 眼 睛 疾 病 惡 性 腫 瘤 非 游 離 輻 射 作 業 眼 睛 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 異 常 氣 壓 作 業 高 架 作 業 鉛 作 業 四 烷 基 鉛 作 業 呼 吸 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 耳 鼻 科 疾 病 過 敏 性 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 肥 胖 症 疝 氣 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 貧 血 眼 睛 疾 病 消 化 道 疾 病 癲 癇 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 貧 血 平 衡 機 能 失 常 呼 吸 系 統 疾 病 色 盲 視 力 不 良 聽 力 障 礙 肢 體 殘 障 神 經 系 統 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 腎 臟 疾 病 消 化 系 統 疾 病 肝 病 內 分 泌 系 統 疾 病 視 網 膜 病 變 酒 精 中 毒 高 血 壓 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 酒 精 中 毒 腎 臟 疾 病 肝 病 內 分 泌 系 統 疾 病 心 臟 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 一 配 合 條 文 修 正, 附 表 六 修 正 為 附 表 三 十 八 二 依 流 行 病 學 資 料 及 參 考 衛 生 署 國 民 健 康 局 特 別 危 害 健 康 作 業 健 康 檢 查 指 引 新 增 不 適 合 從 事 粉 塵 四 氯 乙 烷 三 氯 乙 烯 四 氯 乙 烯 二 甲 基 甲 醯 胺 正 己 烷 4- 胺 碁 聯 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 碁 聯 苯 及 其 鹽 類 α

173 粉 塵 作 業 心 血 管 疾 病 慢 性 肺 阻 塞 性 疾 病 慢 性 氣 管 炎 氣 喘 等 四 氯 乙 烷 作 業 神 經 系 統 疾 病 肝 臟 疾 病 等 三 氯 乙 烯 四 氯 乙 烯 作 業 二 甲 基 甲 醯 胺 作 業 慢 性 肝 炎 患 者 酒 精 性 肝 炎 腎 臟 疾 病 心 血 管 疾 病 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 等 慢 性 肝 炎 患 者 酒 精 性 肝 炎 腎 臟 疾 病 心 血 管 疾 病 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 等 正 己 烷 作 業 周 邊 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 等 4- 胺 碁 聯 苯 及 其 鹽 類 4- 硝 碁 聯 苯 及 其 膀 胱 疾 病 鹽 類 α- 萘 胺 及 其 鹽 類 之 作 業 3,3, - 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 之 作 業 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 與 β 萘 胺 及 其 鹽 類 之 作 業 鈹 及 其 化 合 物 作 業 氯 乙 烯 作 業 腎 臟 及 泌 尿 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 腎 臟 及 泌 尿 系 統 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 心 血 管 疾 病 慢 性 肺 阻 塞 性 疾 病 慢 性 氣 管 炎 氣 喘 接 觸 性 皮 膚 疾 病 慢 性 肝 炎 酒 精 性 肝 炎 腎 臟 疾 病 等 慢 性 肝 炎 患 者 酒 精 性 肝 炎 腎 臟 疾 病 心 血 管 疾 病 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 等 二 異 氰 酸 甲 苯 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 二 異 心 血 管 疾 病 慢 性 肺 阻 塞 性 疾 病 慢 性 氣 管 炎 氣 喘 等 氰 酸 異 佛 爾 酮 作 業 汞 及 其 無 機 化 合 物 有 機 汞 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 病 消 化 系 統 疾 病 動 脈 硬 化 視 網 膜 病 變 接 觸 性 皮 膚 疾 病 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 與 β 萘 胺 及 其 鹽 類 之 作 業 汞 及 其 無 機 化 合 物 有 機 汞 之 作 業 重 體 力 勞 動 作 業 腎 臟 及 泌 尿 系 統 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 病 消 化 系 統 疾 病 動 脈 硬 化 視 網 膜 病 變 接 觸 性 皮 膚 疾 病 呼 吸 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 貧 血 肝 病 腎 臟 疾 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 視 網 膜 玻 璃 體 疾 病 肢 體 殘 障 醇 及 酮 作 業 肝 病 神 經 系 統 疾 病 視 網 膜 病 變 酒 精 中 毒 腎 臟 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 苯 及 苯 之 衍 生 物 之 作 業 血 液 疾 病 肝 病 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 二 硫 化 碳 之 作 業 脂 肪 族 鹵 化 碳 氫 化 合 物 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 病 心 血 管 疾 病 視 網 膜 病 變 嗅 覺 障 礙 接 觸 性 皮 膚 疾 病 神 經 系 統 疾 病 肝 病 腎 臟 疾 病 糖 尿 病 酒 精 中 毒 接 觸 性 皮 膚 疾 病 氯 氣 氟 化 氫 硝 酸 硫 酸 鹽 酸 及 呼 吸 系 統 疾 病 慢 性 角 膜 或 結 膜 炎 肝 病 接 觸 性 皮 二 氧 化 硫 等 刺 激 性 膚 疾 病 電 解 質 不 平 衡 氣 體 之 作 業 鉻 酸 及 其 鹽 類 之 作 呼 吸 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 業 砷 及 其 化 合 物 之 作 業 硝 基 乙 二 醇 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 貧 血 肝 病 呼 吸 系 統 疾 病 心 血 管 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 心 血 管 疾 病 低 血 壓 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 - 萘 胺 及 其 鹽 類 3,3, - 二 氯 聯 苯 胺 及 其 鹽 類 鈹 氯 乙 烯 二 異 氰 酸 甲 苯 二 異 氰 酸 二 苯 甲 烷 二 異 氰 酸 異 佛 爾 酮 石 綿 及 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 作 業 之 疾 病 建 議 三 本 表 內 容 係 由 醫 師 依 勞 工 病 情 程 度 而 作 建 議, 並 非 強 制 性, 故 調 整 其 文 字 ; 另 考 量 勞 工 之 就 業 權 及 職 173

174 重 體 力 勞 動 作 業 醇 及 酮 作 業 苯 及 苯 之 衍 生 物 之 作 業 呼 吸 系 統 疾 病 高 血 壓 心 血 管 疾 病 貧 血 肝 病 腎 臟 疾 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 視 網 膜 玻 璃 體 疾 病 肢 體 殘 障 肝 病 神 經 系 統 疾 病 視 網 膜 病 變 酒 精 中 毒 腎 臟 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 血 液 疾 病 肝 病 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 石 綿 作 業 心 血 管 疾 病 慢 性 肺 阻 塞 性 疾 病 慢 性 氣 管 炎 氣 喘 等 二 硫 化 碳 之 作 業 脂 肪 族 鹵 化 碳 氫 化 合 物 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 內 分 泌 系 統 疾 病 腎 臟 疾 病 肝 病 心 血 管 疾 病 視 網 膜 病 變 嗅 覺 障 礙 接 觸 性 皮 膚 疾 病 神 經 系 統 疾 病 肝 病 腎 臟 疾 病 糖 尿 病 酒 精 中 毒 接 觸 性 皮 膚 疾 病 氯 氣 氟 化 氫 硝 酸 硫 酸 鹽 酸 及 二 氧 呼 吸 系 統 疾 病 慢 性 角 膜 或 結 膜 炎 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 化 硫 等 刺 激 性 氣 體 病 電 解 質 不 平 衡 之 作 業 鉻 酸 及 其 鹽 類 之 作 呼 吸 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 業 砷 及 其 化 合 物 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 貧 血 肝 病 呼 吸 系 統 疾 病 心 血 管 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 五 氯 化 酚 及 其 鈉 鹽 之 作 業 錳 及 其 化 合 物 之 作 業 低 血 壓 肝 病 糖 尿 病 消 化 性 潰 瘍 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 精 神 或 中 樞 神 經 系 統 疾 病 肝 病 腎 臟 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 硫 化 氫 之 作 業 角 膜 或 結 膜 炎 精 神 或 中 樞 神 經 系 統 疾 病 嗅 覺 障 礙 苯 之 硝 基 醯 胺 之 作 業 黃 磷 及 磷 化 合 物 之 作 業 貧 血 等 血 液 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 神 經 系 統 疾 病 牙 齒 支 持 組 織 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 有 機 磷 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 非 有 機 磷 農 藥 之 作 業 呼 吸 系 統 疾 病 肝 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 備 註 : 本 表 所 使 用 之 醫 學 名 詞, 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 包 含 癲 癇, 內 分 泌 系 統 疾 病 包 含 糖 尿 病 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 專 業, 爰 加 註 若 對 配 工 及 復 工 有 疑 慮 時, 建 請 照 會 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 之 說 明 硝 基 乙 二 醇 之 作 業 五 氯 化 酚 及 其 鈉 鹽 之 作 業 錳 及 其 化 合 物 之 作 業 心 血 管 疾 病 低 血 壓 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 貧 血 等 血 液 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 低 血 壓 肝 病 糖 尿 病 消 化 性 潰 瘍 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 精 神 ( 精 神 官 能 症 ) 或 中 樞 神 經 系 統 疾 病 ( 如 巴 金 森 症 候 群 ) 慢 性 呼 吸 道 疾 病 精 神 疾 病 肝 病 腎 臟 疾 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 174

175 硫 化 氫 之 作 業 角 膜 或 結 膜 炎 精 神 或 中 樞 神 經 系 統 疾 病 嗅 覺 障 礙 苯 之 硝 基 醯 胺 之 作 業 黃 磷 及 磷 化 合 物 之 作 業 貧 血 等 血 液 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 神 經 系 統 疾 病 牙 齒 支 持 組 織 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 有 機 磷 之 作 業 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 肝 病 接 觸 性 皮 膚 疾 病 非 有 機 磷 農 藥 之 作 呼 吸 系 統 疾 病 肝 病 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 接 觸 性 皮 膚 業 疾 病 聯 吡 啶 或 巴 拉 刈 作 皮 膚 疾 病 如 : 接 觸 性 皮 膚 炎 皮 膚 角 化 黑 斑 或 疑 似 皮 膚 業 癌 病 變 等 備 註 : 1. 本 表 所 使 用 之 醫 學 名 詞, 精 神 或 神 經 系 統 疾 病 包 含 癲 癇, 內 分 泌 系 統 疾 病 包 含 糖 尿 病 2. 健 檢 結 果 異 常, 若 對 配 工 及 復 工 有 疑 慮 時, 建 請 照 會 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 175

176 附 表 三 十 九 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 結 果 報 告 書 作 業 名 稱 : 檢 查 日 期 : 年 月 日 事 業 種 類 事 業 單 位 名 稱 事 業 單 位 地 址 及 電 話 行 業 標 準 分 類 勞 工 人 數 從 事 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 人 數 接 受 特 殊 健 康 檢 查 人 數 特 殊 健 康 檢 查 人 數 中 需 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 人 數 接 受 健 康 追 蹤 檢 查 人 數 正 常 粉 塵 作 業 一 型 勞 工 X 光 二 型 照 片 像 型 三 型 別 及 其 人 四 型 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 一 級 管 理 人 數 ( 電 話 ) 男 女 合 計 格 式 八 勞 工 特 殊 健 康 檢 查 結 果 報 告 書 作 業 名 稱 : 檢 查 日 期 : 年 月 日 事 業 種 類 事 業 單 位 名 稱 事 業 單 位 地 址 及 電 話 行 業 標 準 分 類 僱 用 勞 工 人 數 從 事 特 別 危 害 健 康 作 業 勞 工 人 數 接 受 特 殊 健 康 檢 查 人 數 特 殊 健 康 檢 查 人 數 中 需 實 施 健 康 追 蹤 檢 查 人 數 接 受 健 康 追 蹤 檢 查 人 數 正 常 粉 塵 作 業 一 型 勞 工 X 光 二 型 照 片 像 型 三 型 別 及 其 人 四 型 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 一 級 管 理 或 管 理 一 人 數 ( 電 話 ) 男 女 合 計 一 配 合 條 文 修 正, 格 式 八 修 正 為 附 表 三 十 九 二 配 合 第 十 五 條 之 修 正 及 第 十 七 條 之 刪 除, 粉 塵 作 業 之 級 數 管 理 已 修 正, 爰 將 管 理 一 二 三 四 刪 除 三 配 合 第 十 九 條 之 修 正, 176

177 健 康 檢 查 結 果 屬 第 二 級 管 理 人 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 三 級 管 理 人 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 四 級 管 理 人 數 檢 查 醫 師 姓 名 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 健 康 檢 查 結 果 屬 第 二 級 管 理 或 管 理 二 人 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 三 級 管 理 或 管 理 三 人 數 健 康 檢 查 結 果 屬 第 四 級 管 理 或 管 理 四 人 數 需 實 施 治 療 或 採 其 他 措 施 人 數 檢 查 醫 師 姓 名 及 證 書 字 號 檢 查 醫 療 機 構 名 稱 電 話 及 地 址 將 需 實 施 治 療 或 採 其 他 措 施 人 數 刪 除 修 正 附 表 現 行 附 表 說 明 格 式 七 ( 事 業 單 位 名 稱 ) 第 三 級 管 理 或 管 理 二 級 以 上 名 冊 一 本 勞 身 份 性 年 目 前 作 服 事 業 服 務 事 疑 似 職 臨 診 備 表 刪 177

178 工 姓 名 證 字 號 別 齡 擔 任 工 作 內 容 業 經 歷 務 單 位 名 稱 業 單 位 地 址 及 電 話 業 病 名 稱 床 症 狀 斷 依 據 註 除 二 配 合 第 二 十 三 條 之 刪 除, 報 備 之 方 式 改 依 中 央 主 管 機 關 公 告 之 方 式 通 報 178