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1 ZHONGHUA YIXUE XINXI DAOBAO 传播医学信息 引领临床实践 中华医学会主办 CHINA MEDICAL NEWS 第26卷 第20期 2011年10月27日出版 邮发代号 CN /R 第八届全国创伤学术会议 成功召开 记者 雍伟哲 详见本期论坛栏目第16版 本 期 导 读 学会之窗 深切缅怀中华医学会副会长 刘俊同志 详见 03 版 会议专题 2011年神经外科学学术会议 热点速递 详见 06 版 专 题 中国精神卫生服务改革的风 向标 686模式及其临床意义 详见 07 版 资 讯 糠酸莫米松和福莫特罗联用 改善哮喘控制 详见 10 版 学术导读 左室心肌致密化不全患者的 冠状动脉病变特点及其预后 分析 详见 11 版 论 坛 老年人PCI心肾保护 详见 13 版 继续教育 正确认识与合理应用高压氧疗法 详见 19 版 医学人文 9月15 18日 由中华医学会创伤学分会主办 河北医科大学 学习 传承 发展 为题 回顾了中华医学会创伤学分会不平凡 第三医院承办的第八届全国创伤学术会议在河北省石家庄市成功举 的发展历程 为使与会代表充分了解创伤学分会的发展情况 分会 办 盛志勇院士 程天民院士 王正国院士 秦伯益院士 中华医 印制了精美的 中华医学会创伤学分会大事记 在会议上进行发 学会创伤学分会主任委员 大会主席付小兵院士 中华医学会创伤 布 为表彰为我国创伤医学事业做出杰出贡献的老一辈医学专家 学分会前任主任委员蒋建新教授 候任主任委员姜保国教授以及河 会议颁发了首届中华创伤医学终身成就奖 盛志勇院士 程天民院 北医科大学第三医院院长张英泽教授等专家出席会议 士 王正国院士和已故的王亦璁教授获此殊荣 本次大会盛况空前 2600余名来自全国各地和国外的专家学者 承办此次大会的河北医科大学第三医院是一所集医教研防以 和创伤医学工作者参加大会 会议共分11个分会场 进行了高水平的 及保健 康复于一体的大型综合性现代化三级甲等医院 该院骨科 学术交流和成果展示 论文及成果涉及骨科创伤 神经创伤 胸腹部 为国家临床重点专科和河北省重点学科 内分泌科 肾内科 感染 创伤 多发伤与复合伤 骨关节损伤 创伤感染 交通伤 现代武器 科为河北省重点学科 中西医结合肝病科为河北省重点中医专科 伤 创伤评分 创伤修复与组织再生 创伤基础研究以及创伤护理研 医院曾先后5次获得河北省科技进步一等奖 该院院长 本次大会 究等学科内容 本次会议的召开 一方面检阅了近年来我国创伤医学 执行主席张英泽教授在评价本次大会时指出 本次大会规模超过以 从基础研究到临床治疗所取得的最新进展 另一方面为我国创伤医学 往 无论在参会人数 与会专家 外宾和论文水平上 都达到了一 不同领域的专家提供了一个学术交流 分享彼此成就的良好平台 个新的高度 影像 麻醉等创伤相关科室也参与了大会的研讨 这 在会议开幕式上 秦伯益院士以 医学人文的传承与发展 死亡是一场生命的仪式 读 死亡的脸 详见 大会现场 为题做了主题报告 探讨了医学人文在医学工作中的重要价值 22 版 王正国院士做了有关交通伤研究进展的报告 付小兵主任委员则以 对于促进多学科交叉融合具有重要的意义 本次大会的成功召开 为今后我国创伤医学的进一步发展奠定了良好的基础 有关本次大会的更多内容 请看本期第4 5版 卵巢癌化疗耐药临床研究进展 详见 17 版

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3 学会之窗 编辑 : 雍伟哲 电话 : (010) 美编 : 萧书彬 A Window on CMA 中华医学信息导报 2011 年 10 月 27 日 第 26 卷 第 20 期 3 yongweiz2003@yahoo.com.cn 深切缅怀中华医学会副会长刘俊同志 中法医学日2006 活动 中国共产党党员 中华医学会副 员 在卫生发展 并在多次国务院 会 长 上 海市 医学会 会长 国务 院深 研究工作委员会 召开的医改专家 刘俊同志非常关心中华医学会系列 化 医 药卫 生体 制改革 专家 咨询委 员会 任副主任委员 座谈会上进言献 杂志的发展 对上海医学会承办的 中 委 员 第 七届 上海市 委委 员 第 十届 长期以来 策 对国家确定 华消化杂志 中华传染病杂志 编 上 海 市政 协常 委 市 政协 教科文 卫体 刘俊同志一直关 医改目标 实施 辑部给予人 财 物全方位的大力支 常 务 副主 任 上海市 卫生 局原党 委书 心中华医学会的 策略提出了许多 持 确保了专业杂志的可持续发展 针 记 局长 刘俊 同志因 病医 治无效 于 事业发展 对学 好的建议 得到 对专业杂志学风建设问题 他曾指出 2011年10月16日5时23分在上海逝世 会工作给予了宝 了国家领导同志 学风问题对于任何一个学科 任何一 享年67岁 10月20日 刘俊同志追悼 贵的支持 特别 的赞扬 刘俊同 个学校 医院 甚至科室的发展 办好 会 在 上海 举行 中华 医学 会副会 长兼 在他担任学会的 志还多次在学会 一本专业杂志都是非常重要的 是攀登 秘 书 长刘 雁飞 同志 中华 医学会 党委 常务理事期间 常务理事会 理 医学顶峰的基础之一 学问和学风是联 书记饶克勤同志专程前往上海送别 直接参与了许多 事会等活动中汇 系在一起的 丢弃学风 学问亦将不复 刘俊同志长期从事泌尿外科临床 关系学会事业发 报了集体学习的 存在 因此杂志应该传播好的学风和学 与 科 研工 作 医德高 尚 医术精 湛 展重大事项的决 内容 并向广大 问 依靠大家的努力将杂志做好做强 具 有 扎实 的理 论基础 丰 富的临 床经 策 对学会的长远规划与未来发展提出 专家传达了党中央领导对中国医疗事业 刘俊同志关心学会建设 关注学 验 以 及较 高的 学术造 诣 在国内 率先 许多具有建设性的意见 发展的高度重视以及对医学科技工作者 会发展 其认真严谨的工作态度 崇 的殷切期望 高的敬业精神 成为我国医务工作 开 展 肾动 脉造 影及介 入疗 法 完 成国 2006年10月23日 胡锦涛总书记主 内首例肾脏体外手术 取得了丰硕的 持中 共中 央 政 治 局 第 三 十 五 次 集 体 学 2006年11月3 11日 为使我国医 者 医学科技工作者的楷模 他的离 学术成果 习 刘俊同志以中华医学会副会长身份 学科技工作者了解国际最新研究进展 去 是中华医学会的重大损失 也是 2005年4月以来 刘俊同志担任中 就国 外医 疗 卫 生 体 制 和 中 国 医 疗 卫 生 促进中法两国医学专家学术交流 刘俊 我国临床科研领域 卫生体制改革事 华医学会理事会理事 常务理事 中华 事业发展等问题 向中共中央政治局领 同志亲自率领由15位心脏病学 内分泌 业的重大损失 医学会副会长职务 并在新理事会基层 导进行了讲解 提出了对中国医疗卫生 学 精神医学 航空医学专家组成的中 卫 生 与医 学科 普工作 委员 会任主 任委 体制改革和医疗卫生事业发展的看法 华医学会代表团 参加了在法国举办的 刘俊同志永远活在我们心中 中华医学会办公室 提供 中华医学会2011年神经外科学学术会议召开 本报讯 记者 王娜 由中华医学会 首次设置了女神经外科医师和研究生专 史玉泉 薛庆澄 王忠诚和段国升等为创立 科的支持表达了衷心感谢 并代表天津市医 中华医学会神经外科学分会共同举办 天 场 来自我国内地和台湾 香港地区 以 我国神经外科 解除人民痛苦所作的艰苦努 药界表达了天津市卫生人员努力进取 积极 津市医学会神经外科学分会 天津医科大 及美国 加拿大 德国 韩国 日本等国 力 充分肯定了我国几代神经外科人的辛勤 为我国医疗卫生事业 为人民健康做更大贡 学总医院承办的中华医学会2011年神经外 家的超过2000名代表参会 收到稿件3188 劳动和当今我国神经外科专业建设的水平 献的决心 科学学术会议于10月14 15日在天津市梅 篇 会议设立了包括脑血管病 颅脑外 饶克勤还充分肯定主办城市天津市作为中国 365位讲者和6位大会特邀专家分别 江会展中心隆重举行 本次会议是1983年 伤 功能神经外科在内的11个分会场 神经外科发祥地对全国神经外科创立和崛起 就脑肿瘤 脑血管病 脑创伤 立体定向 天津医科大学总医院主办全国神经外科大 在大会开幕式上 中华医学会党委书 所作的巨大贡献 天津市医学会会长赵克正 功能神经外科疾病 脊髓脊柱疾病 应用 会28年以后再次承办中华医学会神经外科 记饶克勤代表中华医学会和中华医学会陈竺 教授 天津市卫生局党委书记和局长王贺胜 基础转化医学以及护理等领域的进展进行 学学术会议 也是神经外科学分会成立以 会长做了热情洋溢的讲话 他深情地感谢我 对中华医学会 中华医学会神经外科学分会 了精彩的学术报告 引起与会专家热烈讨 来举办的规模最大的一次学术年会 大会 国老一辈神经外科专家赵以成 涂通今 以及全国神经外科同行对天津医学与神经外 论 浓烈的学术气氛始终贯穿全场

4 编 辑 : 雍 伟 哲 电 话 : (010) 美 编 : 萧 书 彬 学 会 之 窗 A Window on CMA 4 yongweiz2003@yahoo.com.cn 4 位 专 家 获 中 华 创 伤 医 学 终 身 成 就 奖 盛 志 勇 院 士 程 天 民 院 士 王 正 国 院 士 王 亦 璁 教 授 本 报 讯 ( 记 者 雍 伟 哲 特 约 记 者 张 献 以 及 多 项 快 速 准 确 的 预 警 指 标, 使 大 面 积 烧 伤 患 者 中 多 器 官 功 能 衰 竭 的 发 生 率 由 17.3% 下 降 到 6.9%, 多 器 官 功 能 衰 竭 患 者 病 死 率 由 87.5% 下 降 到 40.0% 他 率 先 在 国 内 开 展 了 液 氮 储 存 皮 肤 的 研 究, 并 最 早 建 成 了 低 温 异 体 皮 库, 使 皮 肤 移 植 后 的 存 活 率 稳 定 在 95% 左 右 在 他 的 率 领 下, 我 国 大 面 积 烧 伤 治 愈 率 达 99.63%, 居 世 界 领 先 地 位 曾 参 加 抗 美 援 朝 战 争, 中 印 中 越 边 境 自 卫 反 击 战 以 及 邢 台 唐 山 地 震 时 期 的 伤 病 员 救 治 工 作 程 天 民 院 士 是 我 国 著 名 的 防 原 医 学 与 病 理 学 家, 中 华 医 学 会 创 伤 学 分 会 的 主 要 创 始 人 之 一, 曾 担 任 分 会 第 二 届 委 员 会 主 任 委 员 他 通 过 对 核 试 验 的 研 究 和 大 量 的 实 验 室 工 作, 阐 明 了 核 武 器 的 杀 伤 作 用 与 防 护 原 则, 对 发 展 我 国 防 原 医 学 特 别 是 复 合 伤 研 究, 做 出 了 重 大 贡 献 王 正 国 院 士 是 我 国 现 代 创 伤 外 科 学 和 交 通 伤 医 学 的 主 要 奠 基 人 之 一, 中 华 医 学 会 创 伤 学 分 会 的 创 建 人 之 一, 曾 担 任 分 会 第 三 四 届 委 员 会 主 任 委 员 在 国 际 上 首 次 较 系 统 阐 明 冲 击 波 致 伤 机 制 和 防 治 措 施, 提 出 高 速 投 射 物 致 伤 机 制 及 防 治 原 则 20 世 纪 80 年 代 在 国 内 率 先 开 展 交 通 事 故 伤 研 究, 主 持 建 立 了 国 际 先 进 的 大 型 撞 击 伤 实 验 室, 为 推 动 我 国 交 通 医 学 发 展 做 出 了 突 出 贡 献 已 故 的 王 亦 璁 教 授 是 我 国 著 名 创 伤 骨 科 专 家, 中 华 医 学 会 创 伤 学 分 会 创 建 人 之 一, 曾 担 任 分 会 副 主 任 委 员 先 后 主 编 了 骨 与 关 节 损 伤 创 伤 的 早 期 处 理 膝 关 节 外 科 的 基 础 和 临 床 等 多 部 学 术 专 著, 为 我 国 创 伤 骨 科 事 业 的 发 展 做 出 了 突 出 贡 献 怀 ) 在 9 月 18 日 结 束 的 第 八 届 全 国 创 伤 学 术 会 议 上, 为 我 国 创 伤 医 学 做 出 突 出 贡 献 的 盛 志 勇 院 士 程 天 民 院 士 王 正 国 院 士 和 已 故 的 王 亦 璁 教 授 获 得 了 会 议 颁 发 的 中 华 创 伤 医 学 终 身 成 就 奖 盛 志 勇 院 士 是 我 国 创 烧 伤 医 学 的 开 创 者 之 一, 中 华 医 学 会 创 伤 学 分 会 的 主 要 创 建 人 之 一, 曾 任 分 会 常 务 委 员 他 在 国 内 最 早 提 出 了 创 ( 烧 ) 伤 后 多 器 官 功 能 衰 竭 发 病 机 制 双 相 预 激 学 说 和 早 期 诊 断 依 据, 第 二 十 二 届 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 暨 亚 太 心 脏 大 会 2011 在 京 召 开 本 报 讯 ( 记 者 雍 伟 哲 ) 第 二 十 二 届 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 暨 亚 太 心 脏 大 会 2011( 以 下 简 称 长 城 会 ) 于 10 月 日 在 北 京 国 家 会 议 中 心 召 开 本 届 长 城 会 由 中 国 国 际 科 技 会 议 中 心 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 组 委 会 亚 太 心 脏 联 盟 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会 等 联 合 主 办 作 为 中 国 最 大 的 心 血 管 病 学 学 术 会 议 之 一, 今 年 长 城 会 吸 引 了 来 自 全 球 29 个 国 家 和 地 区 的 上 万 名 专 家 和 医 生, 以 及 包 括 美 国 心 脏 病 学 会 (ACC) 美 国 心 脏 协 会 (AHA) 亚 太 心 脏 联 盟 (APHA) 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 美 国 华 裔 心 脏 病 学 会 (CnAHA) 世 界 心 脏 联 盟 (WHF) 全 球 华 人 心 脏 病 学 院 / 美 国 明 尼 苏 达 大 学 (G3C/UMN) 中 国 国 际 科 技 会 议 中 心 (ISCP) 等 在 内 的 国 际 著 名 学 术 组 织 的 参 加 大 会 设 立 了 23 个 分 会 场, 共 有 学 术 演 讲 1507 人 次,session 316 场 次, 专 题 会 45 场 次, 规 模 空 前, 内 容 丰 富 本 届 大 会 以 综 合 健 康 可 持 续 发 展 为 主 题, 采 用 全 新 的 会 议 形 式, 强 化 基 础 促 进 预 防 规 范 临 床 服 务 基 层, 多 角 度 全 方 位 立 体 式 展 现 国 内 外 心 血 管 病 及 相 关 学 科 的 最 新 进 展 重 大 研 究 医 学 热 点 等 本 届 长 城 会 的 新 闻 发 布 会 于 10 月 13 日 下 午 在 北 京 国 家 会 议 中 心 举 行 大 会 主 席 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 主 任 委 员 胡 大 一 教 授,WHF 主 席 Sidney Smith 教 授,ESC 主 席 Michel Komajda 教 授,AHA 主 席 Gordon Tomaselli 教 授, 大 会 学 术 委 员 会 主 席 马 长 生 教 授 以 及 组 织 委 员 会 主 席 霍 勇 教 授 等 医 学 专 家 出 席 发 布 会 在 发 布 会 上, 胡 大 一 主 席 与 其 他 几 位 专 家 共 同 讨 论 了 目 前 国 际 上 的 热 点 问 题 慢 性 非 传 染 性 疾 病 (non-communicable diseases, NCD) NCD 主 要 指 心 血 管 疾 病 脑 卒 中 糖 尿 病 恶 性 肿 瘤 和 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 等, 是 导 致 过 早 死 亡 和 影 响 健 康 的 主 要 原 因 NCD 每 年 在 全 球 造 成 3600 万 人 口 的 死 亡, 已 经 成 为 联 合 国 千 年 发 展 目 标 的 严 重 障 碍 其 中, 心 血 管 疾 病 导 致 的 死 亡 在 NCD 死 亡 中 占 有 很 大 的 比 重, 由 此 NCD 问 题 成 为 本 届 大 会 的 一 个 重 要 议 题 本 届 大 会 和 15 家 国 际 著 名 学 术 组 织 合 作 开 设 国 际 联 合 会 场 ACC 专 家 阵 容 为 广 大 观 众 呈 现 关 于 H2H 项 目 的 精 彩 讲 解 与 探 讨 ;AHA 为 大 会 带 来 纲 要 性 文 件 American Heart Association 2020 Impact Goal: Life s Simple 7;ESC in China 的 专 家 们 详 细 解 读 ESC 心 房 颤 动 指 南 慢 性 心 力 衰 竭 指 南 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (NSTEMI) 指 南 以 及 女 性 瓣 膜 病 妊 娠 指 南 ;WHF 联 合 会 场 紧 扣 NCD 行 动 纲 领, 详 细 介 绍 NCD 的 防 治 ;CnAHA 联 合 会 场 聚 焦 心 律 失 常 影 像 学 进 展 瓣 膜 病 等 热 点 话 题, 指 导 临 床 实 战 ;APHA 专 场 全 面 地 讨 论 当 今 心 血 管 疾 病 从 基 础 研 究 预 防 治 疗 到 相 关 学 科 的 进 展 ;ISCP 联 合 会 场 聚 焦 心 血 管 病 危 险 评 估, 探 讨 对 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 认 知 和 防 控 ;G3C/ UMN 联 合 会 场 对 心 房 颤 动 和 抗 凝 等 问 题 展 开 讨 论 众 多 国 际 顶 级 医 学 协 会 的 参 与, 为 广 大 中 国 医 师 提 供 了 一 个 学 习 先 进 技 术, 共 同 交 流 的 平 台 大 会 研 究 领 域 涵 盖 了 心 血 管 领 域 的 基 础 研 究 与 转 化 医 学 心 血 管 疾 病 预 防 与 危 险 控 制 冠 状 动 脉 疾 病 心 律 失 常 结 构 性 心 脏 病 心 脏 功 能 与 心 力 衰 竭 等 内 容 长 城 会 最 具 特 色 的 交 叉 研 究 更 涵 盖 了 心 血 管 疾 病 几 乎 所 有 的 相 关 学 科 如 影 像 检 验 心 理 心 脑 等 大 会 还 设 立 了 临 床 研 究 培 训 课 程 医 路 有 你 读 书 报 告 会 心 肺 复 苏 培 训 长 城 心 先 锋 医 学 继 续 教 育 及 人 文 专 场 此 外 还 拓 展 了 论 文 交 流 等 内 容, 包 括 青 年 医 师 奖 英 文 演 讲 比 赛 口 头 交 流 及 壁 报 等 原 创 研 究 交 流 及 展 示 长 城 会 另 一 特 色 手 术 演 示 环 节, 包 括 了 国 际 心 血 管 介 入 研 讨 演 示 会 经 桡 冠 状 动 脉 介 入 演 示 会 CCT@GW-ICC SCAI@GW-ICC 演 示 会 以 中 外 专 家 共 同 主 持 的 形 式, 精 选 有 代 表 性 的 典 型 病 例, 通 过 高 水 准 手 术 演 示 和 同 步 学 术 讲 座, 透 彻 地 讲 解 冠 状 动 脉 前 沿 知 识 洲 际 高 清 网 络 转 播 了 德 国 经 皮 主 动 脉 瓣 置 换 心 房 颤 动 消 融 手 术 和 来 自 安 贞 心 房 颤 动 中 心 的 复 杂 心 律 失 常 的 导 管 消 融 手 术 ; 日 本 的 手 术 录 播 更 充 实 了 本 届 大 会 的 手 术 演 示 内 容 另 外, 本 届 长 城 会 的 征 文 活 动 和 ACCEL 项 目 也 为 临 场 及 科 研 工 作 者 提 供 了 学 术 交 流 平 台 自 今 年 2 月 1 日 起, 组 委 会 和 英 国 医 学 杂 志 (BMJ) 联 合 论 文 征 文 历 时 3 个 月, 共 收 到 中 英 文 摘 要 2528 篇 ( 中 文 1489 篇, 英 文 1039 篇 ), 内 容 涵 盖 众 多 医 学 专 业, 是 学 科 门 类 最 齐 全 的 一 届 会 议 ACCEL 项 目 主 要 由 ACC 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 (GWICC) 推 动, 旨 在 帮 助 中 国 广 大 心 血 管 医 生 提 高 专 业 水 准, 提 升 医 学 英 语 技 能, 为 保 持 国 际 先 进 同 步 提 供 了 难 得 的 机 会 本 次 大 会 是 无 烟 绿 色 长 城 会 文 明 长 城 会 大 会 所 倡 导 的 绿 色 环 保 文 明 和 谐 等 概 念 完 美 地 诠 释 了 长 城 会 在 其 他 方 面 的 特 色 会 议 期 间 全 面 禁 烟, 所 有 的 环 境 布 置 会 议 资 料 展 台 搭 建 餐 饮 等 均 采 用 环 保 低 碳 和 可 回 收 材 料 同 时, 大 会 交 流 力 求 文 明, 会 议 组 织 务 实 高 效

5 学会之窗 编辑 : 雍伟哲 电话 : (010) 美编 : 萧书彬 A Window on CMA 中华医学信息导报 2011 年 10 月 27 日 第 26 卷 第 20 期 5 yongweiz2003@yahoo.com.cn 高端谈话 编者按 在截至目前为止的中华医学会创伤学分会共6届委员会中 担任主任委员的专家中 有4人5任是院士 这在中华医学会各专科分会中是不多见的 在第 八届全国创伤学术会议召开之际 盛志勇院士 程天民院士 王正国院士 付小兵院士在与记者的谈话中 介绍了我国创伤医学的发展状况和中华医学会创 伤学分会的成长历程 院士谈创伤医学发展 记者 雍伟哲 创伤医学是重要的医学学科 付小兵院士在第八届全国 创伤学术会议上做报告 担任分会主委 常委的院士有 承老一辈创伤医学家讲团结 讲 6人 委员中有9人次担任国际 协作 讲发展 讲创新 讲奉献 围内 20世纪初 创伤引起的死亡 高速发展 创伤发生率也随之提 学术机构的职务 3人成为国家 的艰苦创业精神 在此基础上 占整个死亡谱的第7位 到20世纪 高 我国是一个自然灾害较多的 973 项目专家 5人获得国家 学术更加发展壮大 学风更加严 60年代以后 达到4~5位 据世界 国家 地震 泥石流 山体滑坡 自然基金委 国家杰出青年科学 谨求实 团结更加和谐稳定 管 卫生组织估计 本世纪创伤引起的 等时有发生 现在国家处于和平 基金 第三军医大学成立了国 理更加规范有序 转化更加迅速 死亡将占到整个死亡谱的第3位 发展时期 但不能认为战争绝对 家创伤 烧伤重点实验室 军队 有效 目前分会工作取得了很 更为严重的是 创伤多发生于青壮 不会暴发 恐怖主义活动也未能 系统中5人次荣立一等功 在国 大的成绩 但也存在着一些不 年 所以它对社会生产力的损害更 完全消灭 应当指出的是 人们 际创伤领域的杂志上发表了300 足 如 真 正 自 主 创 新 的 技 术 和 为巨大 因此 创伤医学的发展具 对于创伤的认识和防控意识还较 多篇论文 获国内外重要奖励80 理论还比较少 科研成果的转 有重要的临床和社会意义 薄弱 对交通规则等法律法规未 余项 由分会举办的全国创伤学 化率还较低 在开展很多高端 付小兵院士 创伤是常见疾 盛志勇院士 造成创伤的原 能充分重视 酒驾 超速驾驶 术会议规模逐渐扩大 成为全国 的研究工作的同时 面向基层 病之一 其发生率随着社会经济的 因是多方面的 我国社会目前发 行人乱穿马路还时有发生 这也 创伤医学工作者交流学术的主要 的创伤知识教育和人才培养还 发展有逐渐增高的趋势 在世界范 展迅速 工矿 交通运输等行业 是创伤多发的一个重要原因 平台 对于促进我国创伤医学发 不足 创伤是一个综合性的学 展做出了重要贡献 科 牵涉学科众多 应加强与 我国创伤医学的发展 我当选主任委员后 谈到 其他学科 中华医学会其他兄 三点 学习 传承和发展 年轻 弟分会的联系 加强有特色的 盛志勇院士 新中国成立 全国最早的急诊中心之一 我国的 发展是从无到有 从规模零散到 一代创伤医学工作者要学习 传 创伤医学基地建设 等等 后 我国创伤医学开始加快发展 创伤医学在烧伤 复合伤 交通 具备一定组织 专业杂志 专科 在抗美援朝过程中 在沈克非 伤 组织修复与再生医学等领域取 分会的先后出现 壮大了创伤医 黄家泗等老一辈外科专家的组织 得了很大的成就 水平已经居于世 学事业 也培养了一大批人才 和率领下 国内建立了医疗队 界前列 部分处于领先水平 盛志勇院士 付小兵院士等在再 程天民院士 两种或两种 血功能损伤及重建 3 免疫 生医学方面做出了很多开创性的 以上不同性质的创伤复合在一起 功能紊乱及调控 4 肠道损 伤 肠道是放射的敏感部位 及 积极参与抗美援朝中伤病员的战地 王正国院士 在20世纪80年 复合伤的研究 救治 抗美援朝战争结束以后 我 代以前 我国在创伤医学领域虽 工作 如对于深度烧伤无汗腺的 称为复合伤 如患者同时存在放 国建立了军事医学科学院 建立的 然取得了很大的成就 但缺乏有 患者 通过干细胞移植取得了一 射伤 烧伤 冲击伤等 按有无 修复 5 难愈创伤的促进愈 合 要最大限度地降低复合伤的 目的之一就是 三防 即防原子 计划的 规范的创伤治疗 理论 定的治疗进展 将大大提高患者 放射病 复合伤包括放射复合伤 武器 生物武器 化学武器造成的 研究也很缺乏 未建立具备一定 的生活质量 在程天民院士等的 和非放射复合伤 灾害性事件 病死率 致残率 一是在于解决 早期损害 避免早期死亡 为后 创伤 20世纪50年代 沈克非等还 规模的创伤中心 之后 创伤医 努力下 我国对于复合伤的救治 战争中容易出现复合伤 如地震 组织成立了我国最早的急诊外科医 学的专业化发展逐步提高 1985 水平明显提高 我国交通医学的 并发次生的火灾时可同时出现挤 续治疗创造条件 二是加强创面 修复 防止发生残疾 第三军医 院 开展了创伤的防治工作 而在 年第三军医大学创办了创伤研 发展目前也处于先进水平 在国 压伤和烧伤 严重的核事故可有 美国 到20世纪60年代才开始在芝 究的杂志 后成为 中华创伤杂 际知名专家参与下出版了学术专 核放射 爆炸 火灾 引起放射 大学全军复合伤研究所是国家重 志 1990年中华医学会创伤学 著 深入阐述了交通医学的防 伤 烧伤 冲击伤 战争时多种 点实验室 国家重点学科 在以 分会成立 开始更加有组织地开 诊 治规律和生物力学研究等内 性能武器导致复合伤等 单独一 上方面开展了大量的研究 在国 容 种创伤即可以很严重 复合伤则 际学术刊物上发表了大量论文 值得引起关注的是 社会对 更为复杂和严重 救治起来更 在美国医学文摘和荷兰医学文摘 数据检索系统中的复合伤论文分 加哥建立创伤中心 我国很多研究机构和临床单 位 开展了多领域的创伤医学基础 展创伤医学研究工作 对推动我 研究和临床工作 如重庆第三军医 国创伤医学的发展起到了很大的 大学成立了烧伤 复合伤 交通伤 积极作用 分会的学组建设也得 于创伤医学的重要意义仍认识不 为困难 复合伤医学又是防原 等的研究所 解放军第三零四医院 到了很好的发展 著名烧伤专家 足 很长时间没有创伤学科 使创 子 医学 烧伤医学等相互连 别占40%和38% 研究水平在国 内居于领先水平 在国际上处于 先进水平 部分达到领先水平 现解放军总医院第一附属医院 黎鳌院士成为创伤学分会的第一 伤专业人员的事业发展受到很大限 接的学术纽带 需要防原医学 成立了烧伤研究所 创伤研究室等 任主任委员 制 创伤防控知识在群众中普及教 急救医学 灾害医学 创伤医学 育也很不够 需要不断加强 等多学科的手段进行学术研究和 部门 浙江医学院第二医院成立了 可以说 我国创伤医学的 临床工作 我原来从事病理学的研 究 为我之后研究放射病理 防 中华医学会创伤学分会的发展 复合伤的研究比较困难 研 原病理打下了良好的基础 放射 究难度和工作量都很大 在国际 损害的许多研究问题 最后要通 付小兵院士 在20世纪80 斗 奉献 创造的20年 形成了 伤 组织修复与创伤愈合 创伤 上 随着冷战的结束 复合伤研 过病理学的研究来解决 我们对 年代中期 黎鳌院士 王正国院 创伤学分会团结 协作 创新的 感染 外科营养代谢9个学组 究曾经一度放缓 而随着恐怖活 放射和烧伤复合伤 烧伤和冲击 伤复合伤的病理学上进行了比较 士 程天民院士等 根据社会和 精神和品质 年轻一代创伤学工 出版2本专业杂志 创伤学分会 动的加剧 对于复合伤的研究又 医学发展的需要 向中华医学会 作者在老专家的感召和提携下茁 新老专家 医务工作者积极参与 有所加强 2007年 世界卫生组 深入的研究 提出了这些复合伤 的基本特点 一系列的病理变 化 为临床诊治提出了一系列的 提出呼吁 在外科学分会中成立 壮成长 取得了不俗的成绩 创 了国家一些重大事件 如抗美援 织在美国召开会议 专门研究放 创伤学组 在此基础上1990年成 伤学分会不断发展壮大 到目前 朝战争 中印 中越边境自卫反 射复合伤的问题 病理学依据 我们 放烧和烧冲 立了中华医学会创伤学分会 迄 为止 已经成立了骨与关节损 击战 唐山大地震 汶川大地震 研究复合伤关键的科学问题 今创伤学分会成立已经20多年 伤 创伤基础 创伤弹道 煤矿 等过程中的创伤救治工作 分会 包括以下等内容 1 早期抗 复合伤的病理学研究 1993年获 积极推动学术发展 对外交流 休克 保护心脏功能 2 造 得了国家科技进步奖一等奖 这是我国老一代创伤学工作者奋 创伤 交通伤 创伤评分与多发

6 编 辑 : 汪 李 春 偌 丽 瑒 实 电 习 话 编 辑 : (010) : 张 亮 电 话 : (010) 美 编 : 刘 勇 斌 美 编 : 刘 勇 斌 会 议 专 题 Conference Special 年 神 经 外 科 学 学 术 会 议 热 点 速 递 记 者 王 娜 由 中 华 医 学 会 中 华 医 学 会 神 经 外 科 学 分 会 共 同 举 办, 天 津 市 医 学 会 神 经 外 科 学 分 会 天 津 医 科 大 学 总 医 院 承 办 的 2011 年 神 经 外 科 学 学 术 会 议 于 10 月 日 在 天 津 举 行, 来 自 国 内 外 的 专 家 学 者 就 神 经 外 科 学 疾 病 诊 断 和 防 治 的 最 新 进 展 和 热 点 问 题 进 行 了 广 泛 的 学 术 交 流 和 讨 论 者 临 床 表 现 与 病 灶 位 置 之 间 的 关 系, 对 治 疗 方 案 的 选 择 也 提 供 了 新 的 思 路 对 于 烟 雾 病 患 者,7.0 Tesla TOF 磁 共 振 血 管 造 影 能 够 清 楚 地 显 示 颅 内 侧 支 代 偿 的 细 小 血 管, 直 观 评 估 脑 组 织 缺 血 区 域 及 代 偿 区 域, 对 治 疗 方 案 的 选 择 提 供 了 有 意 义 的 参 考 3. 提 出 大 范 围 优 先 的 拓 扑 知 觉 理 论 : 目 前 一 些 探 索 性 的 研 究 正 在 进 行, 试 图 了 解 优 势 半 球 前 颞 叶 切 除 手 术 给 患 者 带 来 的 脑 高 级 认 知 功 能 上 的 损 害 程 度, 以 便 进 一 步 指 导 临 床 工 作, 其 结 果 令 人 期 待 赵 继 宗 总 结 说, 以 微 创 神 经 外 科 为 基 础 研 究 和 临 床 应 用 构 建 了 广 阔 的 交 流 和 沟 通 的 平 台, 作 为 神 经 外 科 临 床 工 作 者, 需 加 强 转 化 医 学 的 意 识, 把 握 机 遇, 勇 于 担 当, 为 世 界 神 经 外 科 事 业 的 发 展 贡 献 自 己 的 一 份 力 量 神 经 外 科 转 化 医 学 初 探 外 科 微 创 技 术 的 过 程 中, 不 断 尝 试 在 手 术 中 利 用 基 础 研 究 与 脑 认 知 科 学 成 果 来 提 高 患 者 的 诊 断 和 治 疗 水 平, 并 探 索 转 化 医 学 推 动 神 经 外 科 发 展 的 新 道 路, 可 以 以 下 3 方 面 为 例 1. 利 用 功 能 磁 共 振 成 像 在 脑 功 能 区 术 前 定 位 方 面 提 高 了 赵 继 宗 教 授 功 能 定 位 清 晰 度, 在 术 前 可 以 定 位 皮 层 的 重 要 功 能 区, 显 示 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 颅 内 病 灶 与 功 能 区 的 空 间 位 置 坛 医 院 赵 继 宗 教 授 报 告 指 出, 关 系 多 普 勒 组 织 成 像 技 术 可 转 化 医 学 自 20 世 纪 末 由 哈 佛 医 以 显 示 重 要 纤 维 束 的 走 行, 明 学 院 提 出 后, 其 重 要 性 在 世 界 确 颅 内 病 灶 与 重 要 纤 维 束 的 毗 医 学 领 域 内 引 起 了 广 泛 关 注 邻 及 浸 润 程 度, 使 得 手 术 范 围 在 这 一 理 念 指 导 下, 多 学 科 交 功 能 定 位 更 准 确 叉 融 合 多 领 域 交 流 合 作 的 医 Tesla 磁 敏 感 加 权 成 学 态 势 使 得 基 础 研 究 与 临 床 实 像 的 运 用 : 在 诊 断 颅 内 多 发 性 践 的 双 向 转 化 更 为 直 接, 基 础 海 绵 状 血 管 畸 形 及 脑 淀 粉 样 病 研 究 成 果 向 临 床 应 用 转 化 更 为 变 微 出 血 病 灶 上,7.0 Tesla 磁 便 捷, 广 大 患 者 直 接 受 益, 并 共 振 成 像 具 有 明 显 的 优 势, 能 促 进 了 医 学 的 飞 速 发 展 够 发 现 低 场 强 磁 共 振 成 像 漏 诊 神 经 外 科 医 生 在 使 用 神 经 的 微 小 病 灶, 很 好 地 解 释 了 患 孕 酮 可 促 进 脑 外 伤 后 神 经 再 生 与 功 能 修 复 江 荣 才 教 授 天 津 医 科 大 学 总 医 院 江 荣 才 教 授 在 近 日 举 办 的 2011 年 神 经 外 科 学 学 术 会 议 上 报 告 了 孕 酮 通 过 促 进 血 管 再 生 来 修 复 脑 创 伤 大 鼠 的 神 经 功 能 研 究 的 最 新 成 果 颅 脑 创 伤 ( 俗 称 脑 外 伤 ) 是 多 发 病, 多 发 于 青 壮 年, 对 社 会 经 济 和 家 庭 危 害 很 大, 且 几 十 年 来, 脑 外 伤 的 治 疗 并 无 重 大 进 展 美 国 Emory 大 学 的 Stein 教 授 首 先 发 现 孕 酮 可 以 修 复 脑 外 伤, 并 证 实 孕 酮 具 有 抗 脑 水 肿 抗 凋 亡 减 少 自 由 基 生 成 促 进 髓 鞘 修 复 抑 制 神 经 兴 奋 性 递 质 等 多 种 修 复 机 制, 并 首 先 在 临 床 Ⅱ 期 志 愿 者 试 验 中 证 实 2009 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 首 次 批 准 投 入 1450 万 美 元 开 展 孕 酮 治 疗 脑 外 伤 的 Ⅲ 期 临 床 研 究, 使 得 孕 酮 治 疗 脑 外 伤 成 为 当 今 最 热 门 的 脑 外 伤 研 究 课 题 之 一 江 荣 才 所 在 的 教 育 部 中 枢 神 经 创 伤 修 复 与 再 生 重 点 实 验 室 的 研 究 证 实, 人 工 调 控 外 周 血 内 皮 祖 细 胞 升 高 和 增 殖 可 促 进 脑 损 伤 后 血 管 再 生 与 神 经 功 能 改 善 考 虑 到 孕 酮 的 产 生 与 胎 盘 滋 养 血 管 生 成 有 关, 并 经 与 Stein 联 系, 证 实 至 今 无 人 研 究 孕 酮 与 脑 损 伤 后 血 管 再 生 的 关 系 后, 江 荣 才 大 胆 设 想 孕 酮 可 能 通 过 促 进 外 周 血 内 皮 祖 细 胞 增 殖 来 促 进 脑 损 伤 区 血 管 再 生, 进 而 改 善 损 伤 脑 组 织 的 神 经 再 生 与 功 能 修 复, 并 带 领 研 究 人 员 建 立 了 老 年 大 鼠 脑 外 伤 模 型 研 究 人 员 先 后 检 测 了 老 年 大 鼠 脑 外 伤 模 型 中 孕 酮 治 疗 前 后 外 周 血 中 内 皮 祖 细 胞 数 量 血 管 标 志 物 的 变 化, 以 及 取 损 伤 脑 组 织 检 测 孕 酮 是 否 导 致 血 管 密 度 增 加 等 方 面 情 况, 通 过 多 种 方 法 证 实 了 孕 酮 可 以 明 显 促 进 损 伤 脑 组 织 的 血 管 再 生 与 此 同 时 应 用 长 时 程 增 强 效 应 水 迷 宫 功 能 检 测 和 小 动 物 神 经 损 伤 严 重 程 度 评 分 等 手 段 证 实 : 孕 酮 应 用 不 仅 明 显 促 进 外 周 血 内 皮 祖 细 胞 增 殖 和 损 伤 脑 组 织 的 血 管 再 生, 而 且 能 改 善 海 马 齿 状 回 与 海 马 表 层 之 间 的 电 信 号 传 导, 改 善 大 鼠 的 神 经 认 知 与 行 为 功 能 该 研 究 首 次 在 国 际 上 证 实, 孕 酮 促 进 脑 外 伤 后 神 经 再 生 与 功 能 修 复 的 一 个 重 要 机 制 是 促 进 脑 外 伤 后 血 管 再 生, 这 是 对 孕 酮 治 疗 脑 损 伤 机 制 的 有 益 补 充 中 日 骨 与 软 组 织 肿 瘤 协 作 论 坛 热 点 回 顾 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 李 舒 9 月 14 日, 北 京 抗 癌 协 会 骨 与 软 组 织 肿 瘤 专 业 委 员 会 主 办 的 中 日 骨 与 软 组 织 肿 瘤 协 作 论 坛 在 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 隆 重 举 行, 同 时, 中 日 骨 与 软 组 织 肿 瘤 协 作 组 也 在 北 京 肿 瘤 医 院 骨 与 软 组 织 肿 瘤 科 揭 牌 成 立 日 本 癌 症 研 究 会 有 明 医 院 的 骨 与 软 组 织 肿 瘤 科 主 任 松 本 诚 一 教 授 介 绍 了 肘 关 节 附 近 和 神 经 血 管 结 构 关 系 密 切 的 软 组 织 肉 瘤 的 根 治 切 除 技 术 切 除 的 肘 关 节 可 以 通 过 灭 活 骨 或 人 工 关 节 进 行 重 建 ; 通 过 缩 短 肱 骨 可 以 使 用 背 阔 肌 肌 皮 瓣 来 修 复 肘 部 功 能 ; 原 位 处 理 可 以 在 切 除 肿 瘤 的 同 时 保 留 除 桡 神 经 以 外 的 重 要 神 经 的 完 整 ; 而 桡 神 经 被 切 除 后 的 功 能 障 碍 可 以 通 过 肌 腱 转 位 来 修 复 这 种 积 极 的 手 术 提 高 了 此 类 软 组 织 肉 瘤 患 者 的 保 肢 率 日 本 癌 症 研 究 会 有 明 医 院 的 骨 与 软 组 织 肿 瘤 科 副 主 任 下 地 尚 副 教 授 介 绍 了 自 己 的 实 验 室 运 用 基 因 芯 片 技 术 和 实 时 PCR 技 术 在 骨 与 软 组 织 肉 瘤 分 子 研 究 方 面 的 进 展, 通 过 对 骨 肉 瘤 尤 文 肉 瘤 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 软 骨 来 源 肿 瘤 脂 肪 来 源 肿 瘤 的 研 究, 筛 选 出 了 多 个 有 望 开 发 为 诊 断 和 治 疗 靶 点 的 基 因 东 京 医 科 齿 科 大 学 骨 科 骨 肿 瘤 组 长 阿 江 啓 介 副 教 授 介 绍 了 一 种 评 估 外 科 切 缘 的 新 方 法, 分 析 了 屏 障 结 构 对 高 级 别 软 组 织 肉 瘤 局 部 治 愈 率 的 影 响 研 究 发 现, 若 没 有 屏 障 结 构,2 cm 正 常 组 织 的 外 科 切 缘 可 以 达 到 满 意 的 局 部 控 制 率 ; 与 肿 瘤 没 有 粘 连 的 屏 障 结 构 可 以 作 为 合 适 的 外 科 切 缘, 局 部 控 制 率 可 达 90%; 若 屏 障 结 构 与 肿 瘤 有 粘 连, 则 要 求 额 外 1 cm 正 常 组 织 的 外 科 切 缘 北 京 积 水 潭 医 院 骨 肿 瘤 科 蔡 槱 伯 教 授 做 了 脊 柱 转 移 癌 的 外 科 治 疗 指 南 和 预 后 的 专 题 报 告, 报 告 指 出 手 术 对 于 缓 解 脊 柱 转 移 癌 造 成 的 疼 痛 神 经 症 状 麻 痹 和 括 约 肌 功 能 障 碍 效 果 明 显 但 是 外 科 手 术 的 预 后 仍 不 乐 观 修 改 后 的 Harrington 分 类 系 统, 结 合 Kastuik 不 稳 定 模 型 tomita 分 级 制 度 以 及 Tokuhashi 术 前 评 分 系 统 可 以 很 好 地 指 导 脊 柱 转 移 肿 瘤 的 预 后 以 此 为 基 础, 可 以 建 立 更 权 威 的 指 南 中 华 医 学 会 骨 科 学 会 分 骨 肿 瘤 学 组 委 员 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 方 志 伟 教 授 做 了 会 议 现 场 软 组 织 肉 瘤 治 疗 中 的 广 泛 切 除 和 重 建 的 专 题 报 告, 介 绍 了 旋 转 皮 瓣 推 进 皮 瓣 游 离 皮 瓣 在 软 组 织 肉 瘤 切 除 重 建 手 术 中 的 运 用 及 常 用 的 皮 瓣 手 术 技 术 报 告 着 重 介 绍 了 常 用 的 肌 皮 瓣, 包 括 重 建 三 角 肌 功 能 胸 壁 缺 损, 以 及 临 近 部 位 缺 损 的 背 阔 肌 肌 皮 瓣, 重 建 膝 关 节 附 近 缺 损 的 腓 肠 肌 肌 皮 瓣, 修 复 足 跟 缺 损 的 腓 肠 神 经 营 养 血 管 逆 行 皮 瓣, 修 复 腹 股 沟 附 近 缺 损 的 阔 筋 膜 张 肌 皮 瓣, 以 及 为 了 便 于 术 后 放 疗 而 行 的 局 部 推 进 或 转 移 皮 瓣 专 家 们 的 精 彩 报 告 引 发 了 参 会 代 表 的 积 极 发 言 与 热 烈 讨 论 方 志 伟 指 出, 此 次 论 坛 通 过 引 进 国 外 的 先 进 经 验 和 技 术, 可 极 大 地 提 高 我 国 在 骨 与 软 组 织 肿 瘤 领 域 的 医 疗 及 科 研 水 平 今 后 中 日 双 方 将 以 中 日 骨 与 软 组 织 肿 瘤 协 作 组 为 平 台, 进 一 步 深 化 两 国 间 的 学 术 交 流

7 编 辑 : 汪 李 春 偌 丽 瑒 电 话 : (010) 美 编 : 萧 刘 书 勇 彬 斌 专 题 special topic 7 编 者 按 当 前, 精 神 卫 生 问 题 是 我 国 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 和 较 为 突 出 的 社 会 问 题 我 国 有 超 过 1600 万 名 重 性 精 神 疾 病 患 者, 抑 郁 症 等 常 见 精 神 疾 病 患 病 率 逐 渐 增 加, 儿 童 青 少 年 妇 女 老 年 人 等 人 群 的 心 理 行 为 问 题 增 长 趋 势 仍 将 继 续, 精 神 疾 病 负 担 加 重 的 问 题 尚 未 得 到 有 效 解 决 2003 年 SARS 爆 发 之 后 的 中 国 公 共 卫 生 体 系 重 建 中, 中 央 补 助 地 方 重 性 精 神 疾 病 管 理 治 疗 项 目 ú 686 项 目, 作 为 当 年 惟 一 的 非 传 染 病 控 制 项 目 进 入 了 公 共 卫 生 项 目 行 列 2011 年 10 月 10 日 的 世 界 精 神 卫 生 日 主 题 为 : 承 担 共 同 责 任, 促 进 精 神 健 康 值 此 卫 生 日 之 际, 本 期 特 别 邀 请 了 686 项 目 的 几 位 主 要 执 行 人 对 7 年 来 项 目 的 进 展 情 况 与 成 果 进 行 介 绍, 希 望 引 起 更 多 对 重 性 精 神 疾 病 早 期 社 区 预 防 和 干 预 工 作 的 重 视 及 参 与 中 国 精 神 卫 生 服 务 改 革 的 风 向 标 : 686 模 式 及 其 临 床 意 义 北 京 大 学 精 神 卫 生 研 究 所 马 弘 于 欣 刘 津 马 弘, 主 任 医 师, 硕 士 研 究 生 导 师 北 京 大 学 精 神 卫 生 研 究 所 公 共 卫 生 事 业 部 主 任 卫 生 部 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 专 家 委 员 会 精 神 卫 生 与 伤 害 控 制 分 委 会 委 员 卫 生 部 国 家 精 神 卫 生 项 目 办 公 室 常 务 副 主 任 卫 生 部 中 央 转 移 支 付 地 方 卫 生 项 目 重 性 精 神 疾 病 管 理 治 疗 项 目 工 作 组 副 组 长 年 任 世 界 精 神 病 学 协 会 执 委 会 委 员, 中 国 心 理 卫 生 协 会 危 机 干 预 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 先 后 赴 丹 麦 进 修 精 神 药 理 基 础, 赴 哈 佛 大 学 医 学 院 社 会 医 学 系 进 修 公 共 卫 生 政 策, 赴 西 悉 尼 大 学 进 修 危 机 干 预 管 理, 赴 墨 尔 本 大 学 多 次 进 修 社 区 精 神 卫 生 从 事 精 神 科 临 床 和 危 机 干 预 工 作 多 年 近 10 年 来 主 要 从 事 国 家 级 社 区 卫 生 项 目 管 理 培 训 和 研 究 工 作 精 神 科 医 生 一 直 是 一 个 被 低 调 的 群 体 不 少 新 医 生 在 入 职 时 都 会 受 到 这 样 的 培 训 : 在 公 共 场 合 遇 到 我 们 的 患 者 时 不 要 主 动 上 去 打 招 呼, 这 样 可 以 保 护 他 们 的 隐 私 ; 遇 到 患 者 假 装 不 认 识 我 们 时 不 要 难 过, 因 为 没 有 人 愿 意 在 大 街 上 主 动 和 精 神 科 医 生 汇 报 自 己 的 病 情 精 神 疾 病 发 生 在 人 类 最 高 级 的 司 令 部 大 脑, 正 因 为 发 生 在 大 脑, 其 症 状 才 表 现 出 人 类 高 级 神 经 功 能 活 动 异 常 的 特 点 : 思 维 情 感 意 志 活 动 的 异 常, 使 患 者 的 外 在 行 为 看 上 去 不 那 么 协 调, 甚 至 分 裂 和 所 有 疾 病 一 样, 在 精 神 疾 病 的 病 因 学 尚 未 彻 底 研 究 清 楚 之 前, 治 疗 基 本 以 对 症 为 主 认 识 精 神 疾 病, 特 别 是 重 性 精 神 疾 病 的 治 疗 特 点, 有 助 于 理 解 自 2004 年 以 来 中 国 卫 生 部 在 精 神 卫 生 服 务 领 域 所 作 的 一 系 列 变 革 首 先, 重 性 精 神 疾 病 需 要 连 续 治 疗, 即 医 院 社 区 一 体 化 的 全 程 治 疗 ; 第 二, 对 于 部 分 因 精 神 症 状 造 成 自 知 力 缺 乏, 不 能 保 证 自 身 治 疗 权 的 患 者, 需 要 为 其 提 供 相 应 的 个 案 管 理, 督 促 患 者 服 药 和 开 展 功 能 康 复 ; 第 三, 由 于 重 性 精 神 疾 病 往 往 病 程 较 长, 患 者 在 不 同 年 龄 阶 段 需 要 不 同 的 服 务, 除 治 疗 康 复 之 外, 他 们 还 需 要 在 社 区 中 生 活 和 工 作 的 资 源 长 期 以 来, 我 国 的 精 神 病 医 院 承 担 着 病 情 严 重 者 的 急 性 期 治 疗 和 部 分 慢 性 患 者 的 长 期 治 疗 医 保 制 度 和 医 疗 管 理 规 范 都 没 有 要 求 和 导 向 让 精 神 科 医 生 走 出 医 院, 为 居 住 在 社 区 的 绝 大 多 数 患 者 提 供 服 务 精 神 科 临 床 医 生 也 基 本 认 可 医 院 服 务 就 是 精 神 疾 病 治 疗 的 惟 一 途 径 因 此, 无 论 在 医 学 院 校 还 是 住 院 医 师 的 培 训 阶 段, 几 乎 都 没 有 社 区 精 神 疾 病 防 治 的 理 论 学 习 和 临 床 实 习 我 们 的 医 生 把 精 神 病 医 院 的 床 旁 工 作 当 作 了 惟 一 的 临 床 工 作, 忘 记 了 患 者 在 绝 大 多 数 时 间 都 是 住 在 社 区, 睡 在 自 己 家 中 的 床 上 据 卫 生 部 统 计, 我 国 近 5 年 来 精 神 疾 病 患 者 的 平 均 住 院 日 都 是 49 d 左 右 仅 仅 在 这 49 d 的 临 床 服 务 被 称 为 孤 岛 式 服 务, 服 务 半 径 不 出 医 院 的 院 墙 为 了 改 变 这 种 落 后 的 孤 岛 式 服 务, 在 2003 年 SARS 爆 发 之 后 的 中 国 公 共 卫 生 体 系 重 建 中, 中 央 补 助 地 方 重 性 精 神 疾 病 管 理 治 疗 项 目 以 当 年 惟 一 的 非 传 染 病 控 制 项 目 进 入 了 公 共 卫 生 项 目 行 列, 因 第 一 年 获 得 中 央 财 政 专 款 项 目 经 费 686 万 元 被 简 称 为 686 项 目 ( 以 下 简 称 686 ) 警 和 家 属 等 共 38.2 万 人 实 施 7 年 来 以 崭 新 的 医 院 万 人 次 约 7 万 人 参 加 的 686 团 社 区 一 体 化 服 务 模 式 覆 盖 了 队 中, 精 神 专 科 医 护 人 员 与 其 全 国 160 个 市 ( 自 治 州 ) 的 674 他 人 员 之 比 为 , 可 以 个 区 县, 实 际 覆 盖 人 口 3.3 亿 说 间 接 地 将 精 神 卫 生 服 务 队 伍 共 登 记 建 档 了 28 万 例 重 性 精 神 扩 大 了 7 倍 病 患 者, 随 访 20 万 例 次, 提 供 686 由 卫 生 部 疾 病 预 防 控 免 费 药 物 治 疗 累 计 9.4 万 例 次, 制 局 主 管, 北 京 大 学 精 神 卫 生 免 费 收 治 患 者 1.24 万 人 次 连 研 究 所 / 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 续 5 年 的 统 计 显 示, 随 访 患 者 心 精 神 卫 生 中 心 为 主 承 担 具 体 病 情 维 持 稳 定 的 比 例 从 基 线 的 管 理 工 作 7 年 来 我 国 通 过 该 67.0% 增 加 到 第 5 年 的 90.7%; 项 目 快 速 吸 收 了 先 进 的 精 神 卫 所 管 患 者 的 肇 事 率 从 基 线 的 生 服 务 理 念 和 技 术, 在 参 考 澳 4.8% 下 降 到 0.5%; 肇 祸 率 从 大 利 亚 维 多 利 亚 州 的 精 神 卫 生 基 线 时 的 1.5% 下 降 到 0 截 至 服 务 模 式 基 础 上, 发 展 了 具 有 2011 年 6 月,686 中 央 财 政 投 入 中 国 特 色 的 686 精 神 卫 生 服 务 总 计 2.9 亿 元 模 式, 特 别 是 在 基 层 社 区, 由 随 着 精 神 卫 生 服 务 的 穿 专 科 医 生 指 导 的 社 区 医 护 人 员 墙 而 出, 服 务 半 径 从 医 院 内 外 随 访 管 理 重 性 精 神 病 患 者 的 模 展 至 平 均 74 km 为 了 在 社 区 式 可 谓 世 界 罕 见 建 立 多 功 能 服 务 团 队,686 在 实 际 上,686 模 式 是 消 化 7 年 来 培 训 精 神 专 科 医 生 1 万 吸 收 并 转 化 近 几 十 年 来 精 神 名, 占 我 国 现 有 精 神 科 医 师 的 科 在 疾 病 诊 疗 和 服 务 设 置 上 50% 崭 新 的 社 区 服 务 理 念 的 发 展 成 果 的 产 物, 其 实 践 经 个 案 管 理 技 术 优 势 模 式 的 平 验 已 成 为 我 国 制 定 精 神 卫 生 政 衡 康 复 大 众 健 康 教 育 信 息 策 的 循 证 基 础 686 模 式 的 成 管 理 和 培 训 技 巧 等 使 这 些 原 本 果 已 经 运 用 于 北 京 奥 运 会 上 只 在 医 院 内 工 作 的 临 床 医 护 人 海 世 博 会 和 广 东 亚 运 会 等 大 型 员 开 始 熟 悉 以 社 区 为 场 所 的 治 活 动 中 实 践 证 明 了 医 院 社 疗 流 程 和 基 本 技 术 进 而, 他 区 一 体 化 的 重 性 精 神 病 管 理 们 培 训 了 社 区 精 神 疾 病 防 治 人 模 式 是 双 赢 模 式 : 满 足 患 者 连 员 社 区 社 工 残 疾 人 专 门 干 续 治 疗 需 求, 保 证 社 会 平 安 稳 部 社 区 管 理 人 员 派 出 所 民 定 686 主 要 目 标 内 容 和 流 程 主 要 目 标 : 建 立 综 合 预 防 肇 祸 行 为 的 有 效 机 制 ; 提 高 治 和 控 制 重 性 精 神 疾 病 患 者 肇 事 疗 率, 降 低 肇 事 肇 祸 率 ; 普 及

8 编 辑 : 汪 李 春 偌 丽 瑒 电 话 : (010) 美 编 : 萧 刘 书 勇 彬 斌 专 题 Special Topic 8 精 神 疾 病 防 治 知 识, 提 高 对 重 性 精 神 疾 病 系 统 治 疗 的 认 识 这 里 的 重 性 精 神 疾 病 包 括 精 神 分 裂 症 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 偏 执 性 精 神 病 和 双 相 情 感 障 碍 等 4 种 主 要 内 容 1 登 记 评 估 对 登 记 的 重 性 精 神 疾 病 患 者 由 精 神 专 科 医 生 进 行 诊 断 复 核 及 肇 事 肇 祸 危 险 性 评 估, 全 部 资 料 建 档 立 卡 主 要 内 容 2 随 访 从 登 记 的 患 者 中 筛 选 出 有 肇 事 肇 祸 倾 向 的 患 者, 由 经 过 培 训 的 个 案 管 理 者 ( 精 神 科 医 生 社 区 医 生 乡 村 医 生 和 受 过 培 训 的 专 科 护 士 等 ) 对 这 些 患 者 进 行 每 月 一 次 的 随 访, 做 好 随 访 记 录 主 要 内 容 3 免 费 治 疗 向 有 肇 事 肇 祸 倾 向 的 贫 困 患 者 提 供 规 范 化 的 药 物 治 疗 每 季 度 免 费 进 行 一 次 相 关 的 化 验 和 心 电 图 检 查, 每 半 年 由 精 神 专 科 医 生 进 行 一 次 疗 效 评 价 和 治 疗 方 案 调 整 主 要 内 容 4 应 急 处 置 由 当 地 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 医 院 安 排 精 神 科 专 业 人 员, 对 有 急 性 肇 事 肇 祸 行 为 的 患 者 提 供 应 急 医 学 处 置, 参 加 免 费 治 疗 的 患 者 该 项 免 费 主 要 内 容 5 免 费 紧 急 住 院 治 疗 为 应 急 处 置 后 仍 需 住 院 的 患 者 提 供 住 院 费 补 助 以 上 主 要 内 容 的 核 心 是 通 过 分 级 服 务, 尽 量 使 患 者 在 自 己 熟 悉 的 环 境 中 治 疗, 只 有 在 社 区 服 药 急 性 应 急 处 置 都 无 效 时 才 住 院 治 疗 我 国 已 经 开 展 的 结 核 病 控 制 艾 滋 病 控 制 及 癫 痫 控 制 等 项 目 中 学 习 管 理 知 识 和 督 导 技 能, 在 转 化 国 内 外 的 经 验 时 尽 量 避 免 其 他 项 目 走 过 的 弯 路 和 教 训 自 2008 年 来,686 根 据 工 作 开 展 的 需 要 进 行 的 深 度 培 训 包 括 : 赴 澳 大 利 亚 中 国 香 港 和 韩 国 的 社 区 及 职 业 治 疗 专 项 培 训 ; 邀 请 哈 佛 大 学 波 士 顿 大 学 墨 尔 本 大 学 中 国 香 港 中 文 大 学 和 挪 威 医 学 会 专 家 共 同 开 发 的 连 续 继 续 医 学 教 育 培 训 ( 平 衡 康 复 健 康 教 育 与 社 区 预 防 精 神 卫 生 法 律 与 患 者 权 益 培 训 ) 等 目 前, 随 着 各 地 人 员 能 力 的 提 高, 培 训 研 究 已 经 走 向 前 台 : 总 结 经 验, 发 现 问 题, 提 出 假 设 并 进 行 研 究 的 培 训 受 到 各 地 项 目 单 位 的 欢 迎 深 切 希 望 那 些 仍 仅 关 注 住 院 阶 段 患 者 治 疗 的 精 神 科 医 生, 积 极 加 入 到 686 相 关 的 工 作 中, 提 高 和 丰 富 自 己 的 全 程 治 疗 经 验, 学 会 资 源 整 合 以 及 和 多 功 能 团 队 的 人 员 合 作 项 目 管 理 系 统 有 效 686 有 系 列 的 项 目 管 理 措 会 的 职 责, 提 出 了 政 府 领 施, 包 括 管 理 方 案 和 技 术 指 南 导 部 门 合 作 社 会 参 与 的 等 患 者 循 下 述 路 径 加 入 : 常 工 作 要 求 住 人 口 中 的 确 诊 或 疑 似 重 性 精 686 的 技 术 管 理 主 要 体 现 在 神 病 患 者, 经 精 神 病 专 科 医 师 5 类 表 格 和 技 术 方 案 中 : 精 神 疾 复 核 诊 断 后 自 愿 加 入 后 建 档 ; 病 患 者 基 本 信 息 表 和 疾 病 信 息 对 其 中 肇 事 肇 祸 危 险 行 为 评 估 表 ; 随 访 信 息 表 ; 病 例 诊 断 复 核 3 级 ( 含 ) 以 上 的 患 者 进 行 随 及 肇 事 肇 祸 危 险 性 评 估 表 ; 应 急 访, 对 随 访 患 者 中 的 贫 困 患 者 处 置 表 ; 实 验 室 检 查 记 录 表 治 进 行 免 费 药 物 和 免 费 住 院 治 疗 疗 指 导 方 案 的 目 的 是 规 范 医 院 社 补 助 贫 困 在 城 市 和 农 村 均 指 区 连 续 医 疗 工 作, 涉 及 患 者 从 登 收 入 在 当 地 贫 困 线 以 下, 需 要 记 到 随 访 所 有 医 疗 相 关 工 作 的 指 提 供 村 居 委 会 证 明 并 经 项 目 导 原 则 和 评 估 工 具 办 审 核 批 准 免 费 治 疗 药 物 按 队 伍 建 设 和 管 理 是 686 的 另 照 技 术 指 导 方 案 按 规 定 招 标 采 一 个 重 要 成 绩, 这 支 新 组 建 的 精 购 并 报 卫 生 部 备 案 神 卫 生 服 务 工 作 者 队 伍 包 括 国 政 府 针 对 686 已 经 出 台 下 家 省 市 县 乡 和 村 级 的 发 的 文 件 包 括 : 重 性 精 神 疾 各 类 医 务 工 作 者 和 管 理 人 员 机 病 管 理 治 疗 指 导 方 案 ( 卫 办 构 从 三 级 甲 等 医 院 到 乡 村 卫 生 疾 控 发 号 ), 该 管 室 这 支 由 卫 生 行 政 管 理 人 员 理 方 案 已 于 2010 年 修 订 为 全 国 培 训 过 的 精 神 科 专 业 医 师 社 区 医 改 适 用 的 重 性 精 神 疾 病 管 医 生 和 管 理 者 个 案 管 理 员 等 组 成 理 治 疗 工 作 规 范 ( 卫 办 疾 控 的 综 合 防 治 队 伍 在 不 断 壮 大 函 (2010) 853 号 ), 配 合 工 2005 年 全 国 60 个 示 范 区 有 作 规 范 的 重 性 精 神 疾 病 管 理 个 机 构 8309 人 参 与 686, 其 中 治 疗 流 程 正 在 推 广 2011 年 精 神 科 医 护 人 员 1280 人 2010 年 8 月, 国 家 重 性 精 神 疾 病 的 113 个 市 ( 州 ) 有 机 构 基 本 数 据 收 集 分 析 系 统 的 管 个 人 参 与, 其 中 精 神 科 理 规 范 和 技 术 指 南 与 操 作 手 医 生 4565 人 册 ( 试 行 ) 正 式 下 发 按 照 卫 686 的 患 者 档 案 全 部 按 规 生 部 财 政 部 项 目 管 理 要 求, 定 由 专 人 管 理, 非 授 权 者 不 得 领 导 小 组 工 作 小 组 医 疗 小 查 阅, 最 大 限 度 地 保 护 患 者 隐 组 项 目 办 公 室 及 686 国 家 指 私 项 目 启 动 时 的 全 国 精 神 导 组 和 督 导 组 逐 级 成 立, 规 定 疾 病 信 息 管 理 系 统 由 上 海 精 了 卫 生 行 政 精 神 专 科 医 疗 机 神 卫 生 中 心 专 人 管 理, 全 国 分 构 基 层 卫 生 机 构 及 村 居 委 级 授 权, 从 而 探 索 了 国 家 级 数 人 员 培 训 独 具 特 色 686 中 大 量 的 人 员 培 训 是 培 训 内 容 根 据 项 目 进 展 情 况 调 原 有 的 以 医 院 为 中 心 的 服 务 体 整, 保 证 了 新 加 入 的 人 员 先 培 系 中 所 没 有 的, 为 了 扩 大 培 训 训 后 上 岗, 最 大 限 度 地 保 证 了 人 员 数 量, 由 国 家 精 神 卫 生 项 治 疗 康 复 的 科 学 性 目 办 负 责 省 级 骨 干 培 训, 各 省 培 训 内 容 包 括 管 理 与 技 术 项 目 办 负 责 二 级 培 训 每 年 的 两 部 分 培 训 对 象 为 卫 生 行 政 据 管 理 的 经 验, 锻 炼 了 一 支 熟 悉 信 息 管 理 的 队 伍 2011 年 信 息 平 台 已 更 新 为 由 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 管 理 的 国 家 重 性 精 神 疾 病 基 本 数 据 收 集 分 析 系 统, 使 全 国 重 性 精 神 疾 病 的 管 理 走 上 了 新 的 信 息 化 道 路 686 质 量 管 理 主 要 通 过 逐 年 将 制 定 的 项 目 实 施 计 划 及 执 行 情 况 上 报 各 级 卫 生 行 政 部 门, 所 有 信 息 要 求 数 据 质 控 员 复 核 后 上 报 在 突 发 事 件 管 理 方 面,686 要 求 项 目 实 施 过 程 中 发 生 的 突 发 事 件 由 项 目 地 区 卫 生 行 政 部 门 按 规 定 程 序 处 理, 同 时 立 即 报 告 省 级 卫 生 行 政 部 门 并 抄 报 卫 生 部 686 实 行 分 级 督 导, 督 导 采 用 现 场 汇 报 资 料 检 查 财 务 检 查 以 及 患 者 治 疗 情 况 复 核 等 方 式 根 据 检 查 目 的 分 为 行 政 督 导 技 术 督 导 与 技 术 指 导 卫 生 部 每 年 组 织 国 家 精 神 卫 生 项 目 指 导 组 和 有 关 专 家 对 各 地 进 行 抽 查, 督 导 工 作 和 评 估 治 疗 效 果 2005 到 2008 年 国 家 级 督 导 一 共 进 行 了 71 次,168 人 次 的 著 名 专 家 参 加 了 督 导 ; 省 级 督 导 371 次, 对 686 的 管 理 和 规 范 化 治 疗 起 到 了 很 好 的 促 进 作 用 技 术 督 导 时 有 针 对 社 区 基 层 医 生 的 培 训, 使 社 区 精 神 疾 病 防 治 人 员 有 机 会 接 受 国 内 外 著 名 专 家 教 授 的 培 训 和 查 房 指 导 管 理 者 精 神 专 科 医 护 人 员 社 区 医 护 人 员 民 警 社 区 干 部 社 区 民 政 及 残 联 工 作 者 疾 病 控 制 中 心 人 员 信 息 员 以 及 患 者 家 属 等 686 除 吸 收 国 际 最 新 服 务 理 念 和 技 术, 还 从 重 性 精 神 疾 病 连 续 防 治 模 式 686 以 疾 病 控 制 为 目 标, 科 医 护 人 员 表 在 686 中 起 到 了 关 防 治 结 合 为 手 段, 具 有 很 强 的 键 的 技 术 支 撑 作 用, 除 了 负 责 中 国 特 色, 可 以 概 括 为 政 府 主 诊 断 治 疗 外, 还 担 负 了 大 量 的 导 全 员 参 与 科 学 支 撑 社 培 训 与 技 术 指 导, 使 精 神 疾 病 区 为 主 的 重 性 精 神 疾 病 连 续 防 患 者 的 治 疗 始 终 在 专 科 医 生 的 治 模 式 指 导 下 进 行 686 的 目 的 是 全 面 控 制 重 在 社 区 层 面, 社 区 卫 生 性 精 神 疾 病 根 据 疾 病 特 点 实 公 共 卫 生 专 门 干 部, 村 居 委 施 的 全 程 连 续 的 治 疗 和 个 案 会, 民 政 干 事, 残 联 助 残 员, 管 理, 以 及 以 社 区 早 期 发 现 片 区 民 警 等 全 面 参 与 管 理 和 服 连 续 随 访 和 康 复 服 务, 可 以 最 务, 使 患 者 在 生 活 保 障 社 区 大 限 度 地 保 证 目 标 的 实 现 专 康 复 等 方 面 全 面 获 益 中 国 精 神 卫 生 服 务 改 革 的 风 向 标 重 性 精 神 疾 病 服 务 模 式 力,686 执 行 单 位 的 专 业 人 员 的 变 化 正 逐 步 带 来 精 神 卫 生 领 已 经 在 努 力 提 高 自 己 的 全 程 治 域 的 扩 大 作 为 公 共 卫 生 项 疗 综 合 能 力 目,686 以 人 群 为 目 标, 引 入 686 实 践 中 的 问 题 和 挑 战 了 公 共 卫 生 中 卫 生 服 务 设 计 与 越 来 越 多 地 引 发 精 神 专 科 医 务 评 估 服 务 管 理 与 信 息 化 等 概 人 员 的 思 考, 这 些 思 考 正 在 逐 念 精 神 疾 病 从 治 疗 走 向 预 步 变 成 研 究 问 题 和 政 策 建 议, 防, 从 关 注 患 者 群 体 到 大 众 健 其 范 围 已 经 触 及 到 人 力 资 源 配 康 教 育, 从 单 一 的 医 疗 评 估 到 置 医 保 制 度 等 卫 生 政 策 领 较 为 全 面 的 医 疗 和 功 能 的 联 合 域 精 神 科 的 政 策 研 究 队 伍 正 评 估 其 风 向 标 作 用 使 越 来 越 在 壮 大 多 的 精 神 专 科 医 院 开 始 引 入 公 随 着 686 的 进 行, 精 神 科 共 卫 生 社 工 职 业 康 复 师 等 医 师 这 支 低 调 的 队 伍 的 自 人 才 同 时, 越 来 越 多 的 精 神 豪 感 不 断 增 强 686 相 当 程 度 专 科 医 生 开 始 学 习 公 共 卫 生 上 带 动 了 我 国 精 神 卫 生 工 作 的 社 会 学 和 人 类 学 的 研 究 方 法 发 展,550 所 精 神 专 科 医 院 的 随 着 社 区 精 神 卫 生 服 务 改 建 高 学 历 人 才 的 加 入 能 力 的 增 加, 患 者 的 平 均 住 院 各 级 政 府 对 精 神 卫 生 事 业 的 重 日 将 会 进 一 步 缩 短, 在 自 然 环 视 增 加 患 者 从 关 锁 状 态 的 解 境 下 治 疗 的 患 者 会 得 到 更 多 的 除 得 到 免 费 治 疗 人 数 的 增 加 功 能 保 持 机 会 和 康 复 指 导 疗 等, 都 使 这 个 行 业 逐 渐 走 出 低 效 评 估 将 从 住 院 治 疗 效 果 评 估 调 走 向 疗 效 和 功 能 一 体 的 全 面 评 2011 年 4 月, 中 国 医 师 协 估 各 种 现 实 场 景 的 功 能 评 估 会 将 杰 出 精 神 科 医 师 集 体 手 段 将 会 被 引 入 奖 授 予 了 参 与 686 的 全 体 医 重 性 精 神 疾 病 的 早 期 社 区 生 和 管 理 者,160 多 个 奖 杯 通 预 防 和 干 预 正 在 得 到 重 视, 精 过 卫 生 部 疾 控 局 精 神 卫 生 处 领 神 专 科 医 务 工 作 者 将 不 再 满 足 导 的 手 逐 一 颁 发 到 了 全 体 参 加 自 己 只 有 在 病 房 治 疗 患 者 的 能 686 的 单 位

9 编 辑 : 汪 李 春 偌 丽 瑒 电 话 ::(010) 美 编 :: 刘 勇 斌 资 讯 9 Information Updates 国 内 医 药 信 息 报 道 2010 版 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 培 训 推 广 启 动 本 报 讯 ( 记 者 汪 春 丽 ) 近 日, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 召 开 2010 版 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 新 闻 发 布 会 暨 讲 师 培 训 会, 并 宣 布 东 北 区 讲 师 培 训 会 即 将 开 展 同 时, 全 国 6 个 分 区 ( 华 南 华 东 西 北 西 南 华 北 东 北 ) 的 讲 师 培 训 会 和 全 国 国 产 原 研 药 消 渴 丸 首 次 入 选 国 家 用 药 指 南 为 2010 版 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 中 惟 一 推 荐 的 中 西 医 结 合 药 物 本 报 讯 ( 记 者 汪 春 丽 ) 近 日, 记 者 在 北 京 举 办 的 2010 版 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 ( 以 下 简 称 指 南 ) 新 闻 发 布 会 暨 讲 师 培 训 会 上 获 悉, 广 药 集 团 广 州 中 一 药 业 的 消 渴 丸 经 过 专 家 审 核 甄 选, 入 选 2010 版 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 据 了 解, 这 是 国 内 原 研 民 族 药 物 首 次 进 入 糖 尿 病 国 家 用 药 指 南 此 次 新 版 指 南 与 2007 版 相 比, 有 一 个 显 著 的 差 异, 就 是 在 2 型 糖 尿 病 治 疗 程 序 图 上, 不 再 区 分 肥 胖 或 非 肥 胖 患 者, 而 是 统 一 把 糖 尿 病 治 疗 药 物 以 用 药 的 顺 序 加 以 区 分, 按 一 线 二 线 三 线 四 线 分 类, 作 为 治 疗 药 物 的 选 择 步 骤, 并 且 以 生 活 方 式 干 预 贯 穿 于 糖 尿 病 治 疗 的 全 程 新 版 指 南 中 常 用 降 糖 药 首 次 列 入 了 国 产 原 研 的 糖 尿 病 治 疗 药 物 消 渴 丸 该 药 迄 今 已 上 市 销 售 30 年, 久 经 临 床 验 证, 并 通 过 了 纳 入 国 家 863 计 划 大 规 模 循 证 医 学 研 究, 其 显 著 疗 效 和 良 好 安 全 性 得 到 严 格 证 实, 并 经 过 长 期 的 临 床 实 践 和 循 证 医 学 证 明, 是 目 前 销 量 最 大 的 具 有 自 主 知 识 产 权 的 民 族 糖 尿 病 药 物 据 负 责 修 订 新 版 指 南 的 专 家 透 露, 今 年 6 月, 广 药 集 团 广 州 中 一 药 业 的 消 渴 丸 还 作 为 中 国 惟 一 的 民 族 药 物 在 美 国 糖 尿 病 学 会 年 会 上 进 行 专 题 学 术 报 告, 引 起 了 与 会 专 家 的 强 烈 反 响 100 个 中 小 城 市 的 新 指 南 培 训 活 动 将 陆 续 展 开 新 版 指 南 对 糖 尿 病 诊 疗 标 准 和 路 径 进 行 了 更 新 : 目 前 不 推 荐 在 我 国 采 用 HbA1c 诊 断 糖 尿 病 HbA1c 控 制 标 准 改 为 <7.0%, 提 出 了 2 型 糖 尿 病 降 脂 降 压 抗 凝 标 准 治 疗 中 的 筛 查 和 临 床 决 策 本 报 讯 ( 记 者 汪 春 丽 ) 为 应 对 乳 腺 癌 近 年 来 逐 渐 上 升 的 发 病 趋 势, 提 高 广 大 公 众 对 乳 腺 疾 病 的 防 治 意 识, 进 一 步 推 广 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 的 理 念, 适 逢 天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 建 院 150 周 年 之 际,GE 医 疗 中 国 与 该 院 合 作 共 同 开 展 的 2011 年 粉 爱 她 粉 红 十 月 乳 腺 癌 防 治 大 型 义 诊 公 益 活 动 于 10 月 20 日 在 天 津 市 肿 瘤 医 院 正 式 举 行 该 院 多 位 知 名 的 乳 腺 肿 瘤 专 家 亲 自 坐 诊, 为 女 性 特 别 是 外 来 务 工 和 低 保 人 群 提 供 免 费 查 体 彩 超 乳 腺 路 径, 更 新 了 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 治 疗 路 径 等 为 了 使 全 国 各 级 医 务 工 作 者 对 糖 尿 病 防 治 管 理 有 一 个 新 的 认 识, 树 立 规 范 的 操 作 标 准, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 将 邀 请 专 科 分 会 常 委 委 员 或 青 年 委 员 等 领 域 内 著 名 专 家 作 X 线 等 多 种 形 式 的 检 查 和 诊 断 服 务, 活 动 现 场 还 发 放 了 普 及 乳 腺 癌 知 识 的 健 康 知 识 读 本 乳 腺 癌 是 女 性 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 近 年 来 全 球 范 围 内 的 发 病 率 逐 渐 上 升, 已 成 为 对 女 性 健 康 影 响 最 严 重 的 恶 性 肿 瘤 疾 病 及 早 发 现 及 时 检 查 及 时 治 疗 是 应 对 乳 腺 癌 威 胁 的 最 有 效 手 段 为 此, 世 界 卫 生 组 织 将 每 年 10 月 定 为 国 际 乳 腺 癌 警 示 月, 以 粉 红 丝 带 作 为 其 国 际 性 标 志 天 津 市 肿 瘤 医 院 院 长 郝 希 山 为 全 国 6 个 分 区 指 南 培 训 推 广 的 讲 者 讲 者 经 培 训 后 将 在 全 国 100 个 城 市 对 医 师 进 行 新 指 南 培 训 计 划 每 场 参 加 培 训 医 师 200~300 人, 预 计 将 覆 盖 全 国 名 医 师, 计 划 通 过 2 年 的 时 间 在 全 国 范 围 内 开 展 新 版 指 南 的 培 训 推 广 工 作 粉 爱 她 粉 红 十 月 乳 腺 癌 义 诊 公 益 活 动 在 天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 举 行 本 报 讯 ( 记 者 王 娜 )10 月 日, 由 中 华 医 学 会 和 中 华 医 学 信 息 导 报 主 办 的 全 国 本 报 讯 ( 记 者 王 娜 )10 月 13 日, 由 天 津 医 科 大 学 总 医 院 和 中 国 胶 质 瘤 协 作 组 主 办 的 2011 中 国 脑 胶 质 瘤 高 峰 论 坛 在 天 津 召 开, 论 坛 由 赵 继 宗 教 授 周 定 标 教 授 张 建 宁 教 授 王 任 直 教 授 担 任 大 会 主 席, 张 建 宁 教 授 担 任 大 会 执 行 主 席 来 自 国 内 外 的 知 名 专 家 围 绕 脑 胶 质 瘤 进 行 学 大 型 复 杂 疑 难 心 电 图 高 层 阅 读 培 训 暨 相 关 学 科 心 电 图 学 术 研 讨 会 在 京 召 开, 中 华 医 学 会 副 会 长 吴 明 江 出 席 会 议, 陈 清 启 教 授 担 任 大 会 执 行 主 席, 会 议 分 为 复 杂 疑 难 心 电 图 的 阅 读 培 训 ; 相 关 学 科 心 电 图 及 心 电 图 心 向 量 图 新 进 展 学 术 研 讨 和 全 国 第 一 界 康 泰 杯 心 电 图 术 交 流, 分 享 脑 胶 质 瘤 领 域 最 新 学 术 成 果, 代 表 并 引 领 着 脑 胶 质 瘤 治 疗 领 域 未 来 的 治 疗 方 向 来 自 国 内 外 著 名 医 院 研 究 机 构 的 脑 胶 质 瘤 方 面 临 床 骨 干, 包 括 神 经 外 科 放 化 疗 肿 瘤 相 关 的 专 家 学 者 近 500 人 与 会, 天 津 天 士 力 集 团 承 办 了 此 次 论 坛 院 士 表 示 : 近 年 来, 天 津 乳 腺 癌 的 发 病 率 呈 明 显 上 升 趋 势, 并 且 乳 腺 癌 的 发 病 年 龄 比 欧 美 国 家 提 早 了 约 10 岁, 乳 腺 癌 已 经 成 为 威 胁 女 性 健 康 的 最 大 克 星 但 到 目 前 为 止, 绝 大 多 数 女 性 对 乳 腺 癌 仍 然 缺 乏 防 治 意 识, 这 是 天 津 地 区 女 性 乳 腺 癌 发 病 率 一 直 居 高 不 下 的 重 要 原 因 通 过 和 GE 医 疗 合 作 举 办 粉 红 十 月 乳 腺 癌 义 诊 等 活 动, 我 们 希 望 能 够 为 降 低 天 津 地 区 乳 腺 癌 发 病 率 提 高 天 津 地 区 的 女 性 健 康 水 平 做 出 更 多 努 力 全 国 大 型 复 杂 疑 难 心 电 图 高 层 阅 读 培 训 暨 相 关 学 科 心 电 图 学 术 研 讨 会 开 幕 式 现 场 脑 胶 质 瘤 高 峰 论 坛 在 天 津 召 开 比 武 大 赛 三 个 部 分, 并 专 门 组 织 专 家 现 场 解 答 参 会 代 表 带 来 的 疑 难 病 例 疑 难 问 题 和 疑 难 心 电 图 来 自 全 国 各 地 近 500 名 心 电 专 家 代 表 参 会, 陈 清 启 教 授 指 出 心 电 图 是 临 床 应 用 最 简 单, 最 基 础, 最 直 观 的 诊 断 方 法, 也 是 临 床 各 科 医 生 的 基 本 技 能 会 议 得 到 何 秉 贤 教 授 周 金 台 教 授 徐 成 斌 教 授 程 显 生 教 授 教 授 等 德 高 望 重 的 老 一 辈 专 家 的 大 力 支 持 张 建 宁 教 授 行 业 速 递 SFDA 发 布 实 施 医 疗 机 构 药 品 监 督 管 理 办 法 ( 试 行 ) 为 了 加 强 医 疗 机 构 药 品 质 量 监 督 管 理, 进 一 步 规 范 医 疗 机 构 使 用 药 品 行 为, 日 前, 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (SFDA) 发 布 实 施 医 疗 机 构 药 品 监 督 管 理 办 法 ( 试 行 ) ( 摘 自 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 网 站 ) 我 国 头 痛 患 病 率 超 过 20% 世 界 疼 痛 日 暨 中 国 镇 痛 周 启 动 仪 式 于 10 月 17 日 在 京 举 行 中 华 医 学 会 疼 痛 学 分 会 主 任 委 员 卫 生 部 中 日 友 好 医 院 疼 痛 科 主 任 樊 碧 发 教 授 指 出, 目 前 我 国 头 痛 患 病 率 在 23%~50% 之 间 ( 摘 自 健 康 报 网 ) SARS 病 毒 研 究 获 新 进 展 武 汉 大 学 基 础 医 学 院 郭 德 银 教 授 研 究 组 的 一 篇 题 为 从 生 化 和 结 构 视 角 深 入 揭 示 SARS 冠 状 病 毒 RNA 甲 基 化 机 制 的 学 术 论 文, 最 近 发 表 在 国 际 病 毒 学 领 域 权 威 期 刊 公 共 科 学 图 书 馆 病 原 卷 上 这 一 研 究 成 果 揭 示 了 RNA 基 因 组 复 制 和 RNA 病 毒 致 病 分 子 机 制, 为 新 型 抗 病 毒 药 物 的 设 计 和 筛 选 提 供 了 重 要 依 据 ( 摘 自 健 康 报 网 ) 宁 夏 将 培 养 1000 名 乡 村 中 医 药 专 业 技 术 人 才 宁 夏 回 族 自 治 区 卫 生 厅 近 日 通 报 医 改 工 作 情 况 时 表 示, 宁 夏 将 实 施 中 医 人 才 工 程, 到 2015 年 培 养 1000 名 乡 村 中 医 药 专 业 技 术 人 才 ( 摘 自 新 华 网 ) 上 海 酝 酿 实 施 基 本 药 物 救 助 上 海 正 在 酝 酿 实 施 基 本 药 物 救 助 制 度, 对 签 约 家 庭 医 生 的 贫 困 人 群 免 费 提 供 国 家 基 本 药 物 目 录 中 的 307 种 药 物 这 一 制 度 有 望 明 年 在 上 海 市 长 宁 徐 汇 青 浦 三 个 区 开 始 试 点 ( 摘 自 新 华 网 )

10 编 辑 : 李 偌 瑒 电 话 : (010) 美 编 : 刘 勇 斌 资 讯 10 Information Updates 国 际 医 药 学 研 究 新 进 展 国 际 快 讯 糠 酸 莫 米 松 和 福 莫 特 罗 联 用 改 善 哮 喘 控 制 美 国 过 敏 和 哮 喘 的 医 疗 集 团 和 研 究 中 心 近 日 的 一 项 Ⅲ 期 临 床 试 验 显 示, 对 控 制 不 佳 的 支 气 管 哮 喘 ( 哮 喘 ) 患 者 而 言, 相 比 单 独 使 用, 糠 酸 莫 米 松 和 福 莫 特 罗 联 合 使 用 可 减 缓 病 情 加 重 肺 功 能 降 低, 耐 受 性 良 好 研 究 在 全 球 172 处 因 低 剂 量 吸 入 糖 皮 质 激 素 类 药 物 不 能 很 好 控 制 哮 喘 的 患 者 中, 对 联 合 使 用 糠 酸 莫 米 松 和 福 莫 特 罗 的 疗 效 进 行 了 评 估 这 一 评 估 纳 入 了 年 龄 12 岁 的 746 例 患 者, 他 们 被 分 为 4 个 治 疗 组 : 糠 酸 莫 米 松 / 福 莫 特 罗 100/10 μg 组, 糠 酸 莫 米 松 100 μg 组, 福 莫 特 罗 10 μg, 或 安 慰 剂 组 研 究 者 以 计 量 吸 入 器 每 天 给 予 药 物 2 次, 共 26 周 结 果 显 示 联 合 治 疗 组 患 者 在 哮 喘 控 制 生 活 质 量 需 要 抢 救 用 药 等 方 面 都 有 明 显 改 善 例 如, 在 研 究 期 间 各 组 哮 喘 恶 化 率 分 别 是 : 糠 酸 莫 米 松 / 福 莫 特 罗 组 为 17%, 糠 酸 莫 米 松 组 为 28%, 福 莫 特 罗 组 为 45%, 以 及 安 慰 剂 组 为 46% 最 常 见 的 与 治 疗 相 关 的 不 良 反 应 是 咽 喉 疼 痛 (0.8%) 上 呼 吸 道 感 染 (0.7%) 和 头 痛 (0.7%) 11 例 严 重 不 良 反 应 事 件 都 与 所 研 究 的 药 物 无 关 ( 坚 尚 摘 译 自 Eur Respir J, 2011.) 美 发 布 新 版 儿 童 多 动 症 诊 治 指 南 美 国 儿 科 学 会 近 日 公 布 了 最 新 版 的 儿 童 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 诊 断 和 治 疗 指 南, 患 者 的 年 龄 范 围 扩 大 至 4 岁 至 18 岁 ( 摘 自 新 华 网 ) 食 管 癌 新 辅 助 治 疗 后 应 进 行 PET-CT 检 测 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 (PET-CT) 目 前 越 来 越 多 地 应 用 在 食 管 癌 患 者 的 初 步 检 查 中, 荷 兰 海 尔 伦 Atrium 医 学 中 心 外 科 的 研 究 人 员 最 近 一 项 临 床 研 究 发 现, 在 完 成 新 辅 助 治 疗 (NT) 后 接 受 手 术 治 疗 之 前, 存 在 一 定 比 例 的 转 移 病 例, 进 行 第 二 次 PET-CT 检 查 对 于 预 防 不 必 要 的 手 术 治 疗 具 有 一 定 的 意 义 研 究 人 员 统 计 了 一 组 食 管 癌 患 者 的 临 床 资 料, 这 些 患 者 均 计 划 接 受 根 治 性 食 管 切 除 手 术, 在 NT 之 前 和 之 后 均 接 受 了 PET-CT 的 检 查,NT 包 括 5 氟 脲 嘧 啶 和 顺 铂 的 化 疗 联 合 50.4 Gy 的 放 疗 第 一 次 PET-CT 检 查 是 在 诊 断 阶 段 完 成 的, 第 二 次 则 是 在 完 成 NT 之 后 实 行 手 术 之 前 进 行 的 NT 与 第 二 次 PET-CT 检 查 的 平 均 间 隔 时 间 为 6 周 如 果 在 NT 之 后 通 过 PET-CT 检 查 发 现 存 在 转 移 且 经 过 活 检 确 认, 则 该 名 患 者 不 进 行 手 术 切 除 治 疗 研 究 结 果 显 示, 在 2008 年 11 月 至 2010 年 7 月 间, 共 有 50 名 食 管 癌 患 者 先 后 接 受 了 两 次 PET-CT 检 查, 其 中 80% 为 腺 癌,18% 为 鳞 状 细 胞 癌 有 4 人 (8%) 通 过 第 二 次 PET- CT 检 查 发 现 存 在 转 移, 因 此 被 取 消 手 术 有 1 人 (2%) 的 肺 部 病 灶 是 假 阳 性, 在 随 后 的 影 像 学 检 查 中 病 灶 消 失 ( 余 文 摘 译 自 Eur J Surg Oncol,2011,37: ) 贝 伐 单 抗 明 确 改 善 进 展 期 胃 癌 化 疗 疗 效 日 本 千 叶 市 国 家 癌 症 中 心 医 院 的 研 究 人 员 开 展 的 阿 瓦 斯 丁 在 胃 癌 中 应 用 的 临 床 试 验 (AVAGAST) 证 实, 在 进 展 期 胃 癌 患 者 的 化 疗 中, 一 线 用 药 中 增 加 贝 伐 单 抗 与 无 进 展 生 存 期 和 总 反 应 率 的 提 高 相 关 联 AVAGAST 是 一 项 多 中 心 随 机 安 慰 剂 对 照 的 临 床 试 验, 用 于 评 价 在 进 展 期 胃 癌 使 用 卡 培 他 滨 顺 铂 的 一 线 化 疗 方 案 中 增 加 贝 伐 单 抗 的 效 果 所 有 试 验 对 象 在 化 疗 第 1 天 均 接 受 贝 伐 单 抗 7.5 mg/kg 或 安 慰 剂, 和 顺 铂 80 mg/m 2, 在 随 后 的 14 d 内 接 受 卡 培 他 滨 1000 mg/m 2,2 次 /d, 每 3 周 为 一 周 期 不 能 口 服 药 物 的 患 者 允 许 接 受 静 脉 氟 脲 嘧 啶 顺 铂 用 药 6 周 期, 卡 培 他 滨 和 贝 伐 单 抗 一 直 用 到 出 现 疾 病 进 展 或 因 毒 副 作 用 不 能 继 续 为 止 研 究 结 果 显 示, 共 有 774 名 患 者 被 纳 入 研 究, 每 组 均 为 387 人, 结 果 有 517 人 死 亡 贝 伐 单 抗 组 平 均 总 生 存 (OS) 期 为 12.1 个 月, 对 照 组 为 10.1 个 月 (HR=0.87,95% CI: 0.73~1.03;P =0.1002) 贝 伐 单 抗 组 在 平 均 无 进 展 生 存 期 (6.7 个 月 比 5.3 个 月 ;HR=0.80, 95% CI:0.68~0.93;P=0.0037) 和 总 反 应 率 (46.0% 比 37.4%; P =0.0315) 方 面 均 优 于 对 照 组 亚 组 分 析 显 示 在 药 物 疗 效 方 面 存 在 地 区 差 异 最 常 见 的 3~5 级 不 良 反 应 包 括 中 性 粒 细 胞 减 少 ( 贝 伐 单 抗 组 为 35%; 对 照 组 为 37%) 贫 血 (10% 比 14%) 和 食 欲 下 降 (8% 比 11%) ( 余 文 摘 译 自 J Clin Oncol, 2011.) 甲 状 腺 素 - 碘 组 合 治 疗 结 节 性 甲 状 腺 肿 效 果 更 佳 德 国 斯 图 加 特 市 内 分 泌 学 和 糖 尿 病 中 心 的 一 项 大 规 模 多 中 心 临 床 试 验 显 示, 甲 状 腺 素 加 碘 化 钾 治 疗 结 节 性 甲 状 腺 肿 比 任 何 单 一 用 药 更 为 有 效 试 验 纳 入 的 1024 名 甲 状 腺 功 能 正 常 的 患 者 均 至 少 有 一 个 直 径 大 于 1 cm 的 甲 状 腺 结 节 患 者 被 随 机 分 成 接 受 75 μg/d 的 甲 状 腺 素 组,150 μg/d 的 碘 组, 甲 状 腺 素 和 碘 联 合 治 疗 组, 或 安 慰 剂 等 4 组 结 果 显 示, 在 治 疗 1 年 时, 与 比 安 慰 组 相 比, 联 合 治 疗 组 的 结 节 缩 小 了 17.3%, 甲 状 腺 素 组 缩 小 了 7.3%, 碘 组 缩 小 了 4.0% 直 到 观 察 结 束 时, 联 合 治 疗 组 结 节 平 均 缩 小 的 进 展 平 稳 而 持 续 结 论 认 为, 这 些 发 现 证 实 了 甲 状 腺 素 和 碘 的 组 合 可 能 是 一 个 有 前 途 的 治 疗 结 节 性 甲 状 腺 肿 的 方 案, 它 可 限 制 结 节 大 小 和 防 止 更 多 的 甲 状 腺 结 节 的 出 现 ( 坚 尚 摘 译 自 J Clin Endocrinol Metab,2011.) 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 急 性 髓 系 白 血 病 有 效 意 大 利 的 研 究 人 员 近 日 报 告, 有 近 1/3 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 患 者 经 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 有 效 治 疗 老 年 AML 患 者 (>70 岁 ) 的 主 要 目 标 是 延 长 其 生 存 期, 保 持 良 好 的 生 活 质 量 ( 例 如, 没 有 黏 膜 炎, 有 能 力 履 行 门 诊 治 疗 等 等 ), 甲 基 化 制 剂 是 很 有 前 途 的 药 物 研 究 人 员 对 2005 年 6 月 至 2009 年 12 月 间 接 受 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 的 82 例 AML 患 者 进 行 了 该 药 物 的 回 顾 性 分 析 35 例 患 者 一 开 始 就 用 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 药 治 疗,47 例 患 者 在 用 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 之 前 已 接 受 过 其 他 化 疗 总 的 反 应 率 是 32%, 包 括 12 例 患 者 的 完 全 缓 解 (15%),4 例 血 细 胞 计 数 没 有 完 全 恢 复 的 完 全 缓 解 (5%), 和 10 例 部 分 缓 解 (12%) 以 前 未 经 治 疗 的 患 者 (17/35,48%) 反 应 率 高 于 预 先 治 疗 过 的 患 者 (9/47,19%) 从 使 用 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 开 始 后 的 平 均 总 生 存 期 在 以 前 未 经 治 疗 的 患 者 中 为 9 个 月, 而 以 前 化 疗 过 的 患 者 为 7 个 月 在 12 个 月 的 平 均 随 访 中, 一 开 始 就 用 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 治 疗 组 总 生 存 率 为 35%, 而 以 前 治 疗 过 患 者 中 为 18% 以 前 未 经 治 疗 和 血 白 细 胞 计 数 低 于 /L 与 对 5- 氮 杂 脱 氧 胞 苷 的 反 应 有 关, 而 白 细 胞 计 数 是 与 总 生 存 期 相 关 的 惟 一 因 素 22 例 患 者 (27%) 经 历 了 3 到 4 级 的 骨 髓 抑 制,9 例 (11%) 出 现 了 发 热 性 中 性 粒 细 胞 减 少 症, 10 例 (12%) 发 生 了 感 染 在 治 疗 过 程 中 死 亡 11 例 (13%), 其 中 包 括 4 例 以 前 未 经 治 疗 和 7 例 经 过 治 疗 的 患 者 ( 坚 尚 摘 译 自 Cancer 2011.) 新 药 有 望 治 疗 白 血 病 英 国 剑 桥 大 学 等 机 构 的 研 究 人 员 日 前 研 发 出 一 种 治 疗 混 合 系 白 血 病 的 新 药, 所 含 I-BET151 的 物 质 可 阻 断 BET 蛋 白 质 功 能, 动 物 实 验 和 在 试 管 中 对 人 体 细 胞 进 行 的 实 验 均 显 示 其 有 效 ( 摘 自 新 华 网 ) 镰 状 细 胞 贫 血 病 治 疗 研 究 获 进 展 美 国 研 究 人 员 近 日 报 告, 通 过 剔 除 名 为 BCL11a 的 基 因 可 明 显 改 善 患 镰 状 细 胞 贫 血 病 小 鼠 的 症 状 这 一 研 究 为 治 疗 人 类 镰 状 细 胞 贫 血 病 提 供 了 新 思 路 ( 摘 自 新 华 网 ) 孕 早 期 服 叶 酸 降 低 孩 子 语 言 发 育 迟 缓 风 险 挪 威 近 期 的 一 项 研 究 又 增 加 了 孕 期 适 度 服 用 叶 酸 补 充 剂 获 益 的 新 证 据 : 孕 妇 在 受 孕 前 4 周 及 受 孕 后 8 周 内 服 用 叶 酸 补 充 剂, 可 降 低 孩 子 3 岁 时 出 现 严 重 语 言 发 育 迟 缓 的 风 险 ( 摘 自 新 华 网 ) 新 生 物 标 记 有 望 侦 测 亨 廷 顿 病 美 国 研 究 人 员 日 前 发 现 了 一 种 有 望 用 于 侦 测 亨 廷 顿 病 的 生 物 标 记 H2AFY 基 因, 这 将 使 医 生 有 机 会 及 时 了 解 该 病 进 程 并 寻 找 新 疗 法 ( 摘 自 新 华 网 )

11 编 辑 : 汪 春 丽 电 话 ::(010) 美 编 :: 刘 勇 斌 学 术 导 读 Academic Guidance 11 精 品 文 章 导 读 左 室 心 肌 致 密 化 不 全 患 者 的 冠 状 动 脉 病 变 特 点 及 其 预 后 分 析 为 总 结 左 室 心 肌 致 密 化 不 全 (LVNC) 患 者 的 冠 状 动 脉 病 变 特 点, 并 对 LVNC 预 后 的 影 响 因 素 进 行 分 析, 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 高 晓 津 等 连 续 入 选 自 2006 年 1 月 至 2010 年 8 月 经 超 声 心 动 图 和 ( 或 ) 心 脏 磁 共 振 成 像 确 诊 为 LVNC 并 进 行 了 冠 状 动 脉 造 影 或 多 排 螺 旋 CT(MDCT) 检 查 的 患 者 共 5l 例, 总 结 其 冠 状 动 脉 病 变 特 点, 并 分 析 冠 状 动 脉 病 变 对 LVNC 预 后 的 影 响 结 果 显 示 :20 例 (39.22%) 患 者 合 并 冠 心 病, 其 中 单 支 病 变 9 例, 双 支 病 变 3 例, 三 支 病 变 5 例, 合 并 左 主 干 病 变 3 例 ; 4 例 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG) 和 ( 或 ) 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 合 并 冠 心 病 组 (20 例 ) 与 非 冠 心 病 组 (31 例 ) 比 较, 前 者 平 均 年 龄 及 合 并 糖 尿 病 高 血 压 病 高 脂 血 症 的 比 例 均 高 于 后 者 (P <0.05); 前 者 氨 基 末 端 B 型 利 钠 肽 前 体 (NT-proBNP) 水 平 低 于 后 者 ( 中 位 数 : pmol/l 比 pmol/l); 两 组 之 间 的 心 原 性 死 亡 和 ( 或 ) 心 脏 移 植 事 件 及 心 原 性 再 住 院 的 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义 ;lognt-probnp 是 LVNC 预 后 的 独 立 危 险 因 素 (HR=3.993,95%CI: 1.140~13.988,P=0.030) 研 究 认 为, 应 当 对 LVNC 患 者 常 归 进 行 冠 状 动 脉 检 查 ;NT-proBNP 是 LVNC 预 后 的 独 立 危 险 因 素 ; 合 并 冠 心 病 对 LVNC 预 后 没 有 显 著 影 响 全 文 刊 登 于 中 华 心 血 管 病 杂 志 2011 年 第 8 期 高 血 压 合 并 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 与 胰 岛 素 相 关 性 研 究 为 探 讨 高 血 压 病 合 并 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (OSAHS) 与 胰 岛 素 水 平 的 相 互 关 系, 毕 云 伟 ( 新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院 高 血 压 中 心 ) 等 选 择 521 例 高 血 压 患 者, 根 据 OSAHS 程 度 及 低 通 气 指 数 (AHI) 分 成 4 组 : 对 照 组 (Ⅰ 组 )89 例, 轻 度 OSAHS 组 (Ⅱ 组 )194 例, 中 度 OSAHS 组 (Ⅲ 组 )118 例, 重 度 OSAHS 组 (Ⅳ 组 )120 例 结 果 显 示 : 重 度 OSAHS 患 者 的 体 重 指 数 [(30.4±3.8) kg/m 2 ] AHI(3.8±0.1) 空 腹 胰 岛 素 [ F I n s, 为 评 估 溴 吡 斯 的 明 激 素 胸 腺 切 除 胸 腺 切 除 - 激 素 联 合 4 种 治 疗 对 于 以 眼 肌 型 重 症 肌 无 力 (OMG) 起 病 的 患 者 干 预 后 状 态 的 差 异, 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 景 筠 等 对 180 例 OMG 患 者 进 行 回 顾 加 前 瞻 性 临 床 研 究, 患 者 起 病 年 龄 15 岁, 根 据 患 者 接 受 的 治 疗 非 随 机 性 人 组, 分 为 手 术 组 60 例 激 素 组 39 例 联 合 组 31 例 对 症 组 50 例 按 照 美 国 重 症 肌 无 力 基 金 会 标 准 以 干 预 后 状 态 仅 余 轻 微 异 常 为 理 想 状 态 结 果 显 示 :1 激 素 组 治 疗 后 3~6 个 月, 睑 下 垂 眼 肌 麻 痹 总 体 理 想 状 态 率 相 对 高 于 其 他 3 组, 其 中,42.1% (16/38) 的 患 者 治 疗 3 个 月 睑 下 垂 达 到 理 想 状 态, 高 (3.08±0.26)mU/L] 和 胰 岛 素 抵 抗 指 数 (2.43±0.27) 高 于 对 照 组 和 轻 中 度 OSAHS 组 重 度 OSAHS 患 者 的 最 低 血 氧 饱 和 度 (68.7±10.8)% 低 于 其 他 3 组 多 元 回 归 分 析 表 明 空 腹 胰 岛 素 胰 岛 素 抵 抗 指 数 与 AHI 呈 正 相 关, 与 最 低 血 氧 饱 和 度 呈 负 相 关 研 究 认 为,FIns 胰 岛 素 抵 抗 指 数 与 AHI 和 最 低 血 氧 饱 和 度 密 切 相 关, 重 度 OSAHS 高 血 压 病 患 者 的 胰 岛 素 抵 抗 表 现 得 较 为 突 出 全 文 刊 登 于 中 华 内 科 杂 志 2011 年 第 9 期 眼 肌 型 重 症 肌 无 力 干 预 后 状 态 于 对 症 组 (7/48,14.6%, χ 2 =8.200,P =0.004) 2 联 合 组 手 术 组 从 治 疗 后 1 年 起, 各 项 理 想 状 态 率 呈 上 升 趋 势, 以 联 合 组 略 高 于 手 术 组 ; 观 察 期 终 末 21.7%(13/60) 手 术 组 患 者 达 到 完 全 缓 解 ; 纵 向 配 对 比 较, 手 术 组 治 疗 2 年 后 睑 下 垂 (22/40, % ) 眼 肌 麻 痹 (16/27,59.3%) 和 总 体 效 果 (20/40,50.0%) 达 理 想 状 态 率 均 显 著 高 于 治 疗 3 个 月 后 [11/59,18.6%;11/44, 25.0%;9/60,15.0%; P = ( 此 处 无 统 计 值, 仅 有 P 值 )] 3 选 择 对 症 治 疗 的 患 者 平 均 起 病 年 龄 (51.9±18.0) 岁, 高 于 其 他 3 组 (F =10.563, P =0.000) 4 伴 有 眼 肌 麻 痹 的 OMG 患 者 更 倾 向 于 选 择 激 素 或 联 合 治 疗, 联 合 组 眼 肌 麻 痹 率 高 于 对 症 组 和 手 术 组 (χ 2 = , 均 P =0.000), 激 素 组 眼 肌 麻 痹 率 高 于 手 术 组 (χ 2 =8.017, P =0.005) 研 究 认 为, 对 于 以 OMG 起 病 的 青 中 年 患 者, 激 素 治 疗 起 效 快, 胸 腺 切 除 联 合 治 疗 长 期 疗 效 好, 激 素 甚 或 联 合 治 疗 可 能 是 伴 有 眼 肌 麻 痹 者 较 好 的 选 择 全 文 刊 登 于 中 华 神 经 科 杂 志 2011 年 第 8 期 妊 娠 期 糖 尿 病 不 同 诊 断 标 准 适 宜 性 的 比 较 为 比 较 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 不 同 诊 断 标 准 的 适 宜 性, 北 京 大 学 第 一 医 院 妇 产 科 魏 玉 梅 等 通 过 对 北 京 大 学 第 一 医 院 产 科 2005 年 1 月 至 2009 年 12 月 期 间 分 娩 的 孕 周 28 周 且 接 受 规 范 的 GDM 筛 查 和 诊 断 的 非 孕 前 糖 尿 病 产 妇 例 的 病 历 资 料 进 行 回 顾 性 分 析, 比 较 按 照 美 国 国 家 糖 尿 病 数 据 组 (NDDG) 和 国 际 糖 尿 病 与 妊 娠 研 究 组 (IADPSG) 诊 断 标 准 计 算 的 妊 娠 期 高 血 糖 的 发 生 率 及 对 妊 娠 结 局 的 影 响 ; 并 比 较 对 妊 娠 期 高 血 糖 进 行 管 理 后 不 良 妊 娠 结 局 的 改 善 情 况, 以 同 期 妊 娠 分 娩 的 例 糖 代 谢 正 常 孕 妇 为 对 照 结 果 显 示 :(1) 妊 娠 期 高 血 糖 的 发 生 率 : 分 别 按 照 NDDG IADPSG 标 准, 需 要 干 预 的 妊 娠 期 高 血 糖 的 发 生 率 分 别 为 8.9%(1293/14 593) 和 14.7%(2138/14 593), 两 种 标 准 诊 断 的 需 要 干 预 的 妊 娠 期 高 血 糖 发 生 率 比 较, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0.05) (2) 妊 娠 并 发 症 发 生 情 况 : 不 同 标 准 诊 断 的 妊 娠 期 高 血 糖 均 将 增 加 巨 大 儿 大 于 胎 龄 儿 (LGA) 剖 宫 产 早 产 新 生 儿 低 血 糖 等 不 良 结 局 的 发 生 率 NDDG IADPSG 标 准 诊 断 的 妊 娠 期 高 血 糖 和 糖 代 谢 正 常 孕 妇 巨 大 儿 的 发 生 率 分 别 为 8.4%(108/1293) 11.3%(241/2138) 和 6.7% (835/12 403);LGA 的 发 生 率 分 别 为 9.7%(125/1293) 11.7%(250/2138) 和 5.5% (687/12 403); 剖 宫 产 率 分 别 为 59.0%(763/1293) 60.4%(1291/2138) 和 51.6% (6397/12 403); 早 产 率 分 别 为 11.4%(147/1293) 9.5%(203/2138) 和 6.3% (777/12 403); 新 生 儿 低 血 糖 发 生 率 分 别 为 2.6%(33/1293) 2.2% (46/2138) 和 0.7%(89/12 403) (3) 血 糖 控 制 方 法 : 按 NDDG 标 准 诊 断 的 妊 娠 期 高 血 糖 孕 妇 中 71.3% (922/1293) 可 以 通 过 单 纯 饮 食 控 制 达 到 血 糖 控 制 满 意 研 究 认 为, 与 NDDG 标 准 比 较,IADPSG 标 准 诊 断 的 妊 娠 期 高 血 糖 发 生 率 将 明 显 增 加, 如 果 未 进 行 管 理, 其 围 产 期 并 发 症 也 明 显 增 加 ; 提 示 在 我 国 采 用 IADPSG 标 准 更 适 宜 全 文 刊 登 于 中 华 妇 产 科 杂 志 2011 年 第 8 期 雌 激 素 治 疗 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 的 疗 效 观 察 为 观 察 雌 激 素 治 疗 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 (HRPC) 的 临 床 效 果 及 不 良 反 应, 王 建 伟 ( 北 京 积 水 潭 医 院 泌 尿 外 科 ) 等 收 集 北 京 大 学 泌 尿 外 科 研 究 所 32 例 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 患 者 资 料, 治 疗 经 过 每 天 口 服 已 烯 雌 酚 2 mg, 观 察 服 药 后 血 清 前 列 腺 特 异 抗 原 (PSA) 变 化 疾 病 进 展 时 间 患 者 总 体 生 存 率 疾 病 特 异 生 存 率 并 观 察 药 物 毒 副 作 用 结 果 显 示 :29 例 前 列 腺 癌 患 者 资 料 完 整, 平 均 用 药 时 间 (8.6±0.9) 个 月,PSA 反 应 (PSA 降 低 >50%)8 例 (27.5%),PSA 稳 定 (PSA 降 低 <50%, 或 PSA 增 高 <25%)7 例 (24.1%);PSA 进 展 (PSA 增 高 >25%)14 例 (48.3%) 总 体 中 位 疾 病 进 展 时 间 4 个 月 (1~12 个 月 ) PSA 反 应 患 者 中 位 疾 病 进 展 时 间 6 个 月 (5~12 个 月 ) 总 体 生 存 率 为 48.3%, 疾 病 特 异 生 存 率 为 55.2% 主 要 不 良 反 应 为 乳 房 胀 痛 硬 结 10 例 (34.5%); 深 静 脉 血 栓 3 例 (10.3%) 研 究 认 为, 每 天 口 服 2 mg 已 烯 雌 酚 治 疗 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 可 使 27.5% 的 患 者 PSA 降 低 >50%,24.1% 患 者 PSA 稳 定, 中 位 疾 病 进 展 时 间 4 个 月, 雌 激 素 治 疗 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 效 果 肯 定 全 文 刊 登 于 中 华 医 学 杂 志 2011 年 第 32 期

12 赛科学术园地 编辑 : 汪春丽 电话 : (010) 美编 : 萧书彬 12 Second Academic Window 中华医学信息导报 2011 年 10 月 27 日 第 26 卷 第 20 期 编者按 由北京赛科药业举办的 赛科药业青岛学术交流会议 近日在青岛举行 本次会议由青岛医学院附属医院田建会教授主持 到会医生 120余人 会议邀请北京阜外心血管病医院戴军教授进行了关于 老年高血压的药物治疗 的专题演讲 会后本报记者就临床上一些常见的 问题采访了戴军教授 赛科药业青岛学术交流会访戴军教授 记者 汪春丽 者头痛的原因 如果是CCB引起的 CCB引起的头痛发生 或者使用吲 问题一 在临床上见过很 头痛 可以适量加用利尿剂 利尿 达帕胺 ARB 同时可以考虑使用 多患者总胆固醇 TC 甘油 剂可以减少头部血管的水肿 减少 β受体阻滞剂 会对偏头痛有效 戴军 中国医学科学院阜外心 三酯 TG 低密度脂蛋白胆 血管病医院副主任医师 副教授 固醇 LDL-C 和高密度脂蛋白 问题七 病例 男性 40岁 患有痛风 高血压 使用所有 业务专长 冠心病 从事冠心病介 胆固醇 HDL-C 水平都正常 的CCB均有效 但是长期牙龈肿胀 换用ACEI后 又干咳不耐受 应 入治疗多年 但是脂蛋白 a Lp a 很 该如何调整这位患者的治疗方案 高 很难降下来 这类患者该如 何选择降脂治疗方法 戴军教授 可以使用ARB 药物联合 单用一种降压药物 醛固酮拮抗剂20 mg 或单 可能不是很有利 阿司匹林会 用ARB加大剂量 氯沙坦100 影响尿酸排泄 所以不能同时 mg 或者小剂量多种降压 服用 戴军教授 Lp a 是1963年 有足够证据表明 Lp a 是 由北欧遗传学家Berg利用免疫方法 冠心病的一项独立危险因素 正 发现的一种脂蛋白 其脂质成分类 常人血浆中Lp a 平均值为0.076 Lp a 水平高的患者治疗 似于低密度脂蛋白 LDL 但其 g/l 其浓度不受年龄 性别及饮 起来比较困难 临床实践发现 所含的载脂蛋白 Apo 是由1分 食等因素的影响 流行病学研究 烟酸对于降低这类脂蛋白效果较 戴军教授 对于舒张压很 基础用药 但是对于这样的老年 子载脂蛋白B100 Apo B100 和1 显示 Lp a 水平增高与冠心病 好 烟酸属于B族维生素 当用量 低的老年患者 在降压时要非常 人应针对个别患者选择短效的降 压药物 比如 单种降压药小剂量 在 g/l可作为冠心病发 病的危险阈值 问题八 病例 高脉压男性患者 70岁 收缩压 150 mm Hg 舒张压 60 mm Hg 在降压时应该如何选择药物 分子载脂蛋白 a Apo a 发病率密切相关 如果同时伴有 超过维生素作用的剂量时 可有 小心 要注意监测 不主张使用 组成 2个Apo分子以二硫键共价 LDL增高 则危险性可升高5倍 明显的降脂作用 大剂量烟酸降 利尿剂 因为会使舒张压降至更 开始使用 如降压效果不理想 再 低 长效降压药物虽然是降压的 考虑小剂量多种降压药联合 结合 目前认为Lp a 是直接由 Lp a 与冠心病的相关性 在女 脂的作用机制尚不十分明确 但 肝脏产生的 不能转化为其他种类 性和55岁以下的中 青年男性患 烟酸缓释剂型的不良反应明显减 的脂蛋白 是一类独立的脂蛋白 者中表现更加显著 Lp a 浓度 少 可以选择 问题九 对于夜间性高血压 在您的用药经验中 哪类药物的效 果好 戴军教授 对于夜间高血 这类患者用药时要把握好用药 况的评估后 再决定药物的使用 压患者 要先找出它的原因 的剂量和用药时间 ②高血压 伴肾功能不全 根据肾功能情 问题二 在老年高血压用药中 氨氯地平的地位如何 什么情况下推荐使用氨氯地平 戴军教授 长效钙离子拮抗剂 证 降压效果肯定 所以在很多时 CCB 是治疗老年高血压常选用 候可以作为首选药物 但由于老年 多数情况下一种降压药物不能达到 发生夜间高血压常见原因如 的药物 并且可以和其他所有降压药 高血压患者往往合并多种疾病 所 治疗效果 所以可以选择CCB与其 下 ①如果是由于呼吸睡眠暂 况 在使用β受体阻滞剂的基 他类型的降压药物联合治疗 停综合征引起的 则不要选用 础上加用CCB和利尿剂 ③其 β受体阻滞剂 可选用长效的 他继发性高血压 要根据个体 CCB或者晚上使用缬沙坦 情况来选择 物联合使用 氨氯地平没有强制禁忌 以要先对不同患者做出整体疾病状 问题三 有临床试验报道说缬沙坦可以减少心房颤动 房颤 发生 是否在老年高血压合并房颤时更 推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB 治疗 戴军教授 确实有一些临 生 还有其他ARB类药物也有 并房颤时可以首选缬沙坦 因为 问题十 强化降脂治疗中 血脂降到多少才好 床研究 比如VALUE研究 中 这类的报道 只是样本量较小 ARB对房颤的发生是有正向作 戴军教授 对于强化降脂 降 耳聋等 使用大多数他汀 称 缬沙坦可以减少房颤的发 说服力稍差 对于老年高血压合 用的 治疗5年以上是否安全 当前没 类药物强化降脂治疗还会增加 有十分有力的证据 过去的观 糖尿病的发生 他汀类药物的 察研究表明 血脂并不是越低 使用还有待于商榷 所以血脂 戴军教授 如果高血压合并 是NAVIGATOR研究都显示 缬 高血压合并糖尿病可以首选缬沙 越好 有报道显示 低胆固醇 不是降得越低越好 治疗时要 糖尿病 可以把ARB作为首选治 沙坦可以提高胰岛素敏感性 降 坦治疗 会引起认知功能障碍 视力下 强调个体化治疗 疗药物 因为不论VALUE研究还 低2型糖尿病的发生率 所以老年 问题四 老年高血压患者合并糖尿病使用ARB是否更有利 问题五 病例 女性 30岁 患有系统性红斑狼疮 合并糖尿病 心功能Ⅳ级 因高血压就诊 使用以下4种药物进行治疗 ①比索洛尔2.5 mg 1次/d ②依那普利10 mg 2次/d ③氨氯地平5 mg 相关链接 北京赛科药业积极参加心血管领域学术交流 支持中国心 血管医学领域发展 参与了第22届长城会 2次/d ④呋塞米20 mg 1次/d 治疗后收缩压为 mm Hg 1 mm Hg kpa 舒张压为 北京赛科药业 心血管领域民族企业典范 100 mm Hg 需要如何调整治疗方案才能控制血压 戴军教授 对心功能不全 的 本病例用药剂量可能没有掌 酶抑制剂 ACEI 的基础上 的患者 要重视使用利尿剂 加 握好 需要加大剂量来实现进一 若血压控制仍不理想 可考虑加 上CCB β受体阻滞剂也是可以 步降压 在使用血管紧张素转换 用ARB 北京赛科药业有限责任公司是隶属于中央直属企业华润集团 的子公司 是致力于开发心血管领域仿制药的高新技术企业 作 为国内首批连续通过欧盟GMP认证 EHS认证 美国FDA认证的 问题六 病例 男性 48岁 高血压病史10年 长期降压治疗 用ARB+CCB联合治疗 血压控制在 150/95 mm Hg左右 患者自述头痛不适 头部CT 血生化检查均在正常范围 如何制定这位患者的治疗方案 新药企业 已成为中国仿制药企业的国际化先锋 赛科药业的主打产品压氏达 国内首仿的苯磺酸氨氯地平 片 已经在美国通过生物等效性试验和临床试验 成为首个在美 戴军教授 高血压本身可以引 起头痛 同时使用CCB头痛的发生 率也很高 首先要明确引起这位患 国获得ANDA号 仿制药注册证号 的心血管领域制剂产品

13 编 辑 : : 王 汪 李 娜 春 偌 丽 电 瑒 话 实 电 习 : (010) 话 编 辑 : (010) : 张 亮 电 话 美 : (010) 编 : 刘 美 勇 编 斌 : 刘 勇 斌 美 编 : 刘 勇 斌 论 坛 A Forum 13 老 年 人 PCI 心 肾 保 护 北 京 大 学 第 一 医 院 老 年 内 科 丁 磊 刘 梅 林 刘 梅 林, 教 授, 主 任 医 师, 博 士 研 究 生 导 师, 现 任 北 京 大 学 第 一 医 院 老 年 内 科 副 主 任 兼 任 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 副 秘 书 长, 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 委 员 会 副 主 任 委 员 总 干 事 中 华 心 血 管 病 杂 志 中 国 介 入 心 脏 病 杂 志 临 床 心 血 管 病 杂 志 中 华 老 年 心 脑 血 管 病 杂 志 中 华 老 年 多 器 官 杂 志 等 编 委 多 年 来 从 事 心 血 管 疾 病 的 临 床 及 科 研 工 作, 尤 其 对 老 年 心 血 管 疾 病 如 冠 心 病 高 血 压 血 脂 异 常 的 诊 治 以 及 冠 心 病 介 入 治 疗 有 丰 富 的 临 床 经 验 冠 心 病 是 威 胁 老 年 人 生 命 的 主 要 疾 病 近 年 的 临 床 研 究 证 实, 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 能 够 降 低 老 年 患 者 心 血 管 事 件 的 发 生 率 和 病 死 率, 改 善 患 者 的 生 存 质 量 目 前, 随 着 人 口 老 龄 化, 老 年 冠 心 病 患 者 增 多,PCI 在 老 年 冠 心 病 患 者 中 应 用 日 益 普 遍 老 年 患 者 的 心 肾 功 能 评 估 及 保 护 措 施 对 提 高 PCI 的 手 术 成 功 率 改 善 患 者 预 后 有 重 要 的 临 床 意 义 随 着 PCI 器 械 的 改 进 操 作 技 术 的 进 步,PCI 治 疗 老 年 冠 心 病 的 成 功 率 达 到 90% 以 上, 但 由 于 老 年 冠 心 病 患 者 临 床 及 冠 状 动 脉 病 变 情 况 复 杂, 常 存 在 多 种 危 险 因 素 和 合 并 症, 使 得 治 疗 困 难 手 术 并 发 症 发 生 率 高 于 年 轻 患 者 随 着 年 龄 的 增 长, 老 年 人 血 管 僵 硬 度 增 加, 内 皮 功 能 下 降, 血 管 舒 张 功 能 减 退, 血 管 修 复 及 代 偿 功 能 下 降 老 年 人 冠 状 动 脉 常 见 多 支 弥 漫 迂 曲 钙 化 完 全 闭 塞 及 左 主 干 病 变, 增 加 了 PCI 手 术 难 度 及 风 险 随 年 龄 增 长, 老 年 人 肝 功 能 减 退, 肾 小 管 分 泌 和 浓 缩 能 力 逐 渐 下 降, 肾 脏 体 积 和 血 流 量 逐 渐 减 少, 对 PCI 手 术 中 使 用 的 对 比 剂 排 泄 能 力 和 所 介 导 的 不 良 作 用 的 代 偿 能 力 降 低 老 年 人 合 并 存 在 的 多 种 危 险 因 素 和 疾 病, 如 糖 尿 病 高 血 压 心 脏 瓣 膜 病 心 力 衰 竭 心 脏 传 导 功 能 异 常 周 围 血 管 疾 病 脑 血 管 疾 病 肾 功 能 不 全 卒 中 肿 瘤 等, 均 可 影 响 老 年 患 者 的 治 疗 决 策, 增 加 PCI 手 术 风 险 此 外, 老 年 人 还 常 同 时 使 用 多 种 药 物, 药 物 之 间 的 相 互 作 用 增 加 不 良 反 应, 影 响 老 年 PCI 患 者 整 体 的 治 疗 效 果, 甚 至 发 生 危 及 生 命 的 并 发 症 研 究 提 示, 随 着 年 龄 增 加, 出 现 不 良 事 件 的 风 险 升 高 ;80 岁 以 上 的 患 者 接 受 PCI 风 险 较 80 岁 以 下 的 人 群 显 著 增 高 : 病 死 率 分 别 为 3.8% 和 1.1%, 心 肌 梗 死 发 生 率 为 1.9% 和 1.3%, 卒 中 发 生 率 为 0.58% 和 0.23%, 肾 功 能 不 全 发 生 率 为 3.2% 和 1.0%, 血 管 并 发 症 发 生 率 为 6.7% 和 3.3% 亚 组 分 析 提 示 不 良 事 件 及 死 亡 主 要 见 于 有 合 并 症 的 人 群, 如 合 并 肾 功 能 不 全 或 左 室 射 血 分 数 (LVEF)<35% 组 病 死 率 为 7.2%, 无 危 险 因 子 组 病 死 率 为 0.79% 现 在 认 为, 临 床 高 危 因 素 ( 肾 功 能 不 全 LVEF 下 降 纽 约 心 功 能 分 级 等 ) 是 比 年 龄 更 重 要 的 住 院 病 死 率 和 心 血 管 不 良 事 件 的 预 测 因 子 肾 功 能 不 全 是 PCI 预 后 不 良 的 重 要 预 测 因 素, 使 PCI 术 后 的 风 险 增 加 临 床 上 PCI 治 疗 的 老 年 患 者 慢 性 肾 脏 病 (CKD) 发 生 率 在 50% 以 上,CKD 时 手 术 风 险 增 加 对 比 剂 肾 病 (CIN) 的 发 生 率 除 随 年 龄 增 长 而 逐 渐 增 高 外,CKD 患 者 行 PCI 发 生 CIN 的 危 险 更 高 PCI 术 后 CIN 患 者 的 院 内 事 件 ( 死 亡 不 良 心 脏 事 件 卒 中 血 管 并 发 症 ) 发 生 率 高, 长 期 死 亡 风 险 大 在 PCI 术 前 应 对 患 者 的 临 床 情 况 进 行 全 面 评 估 并 慎 重 选 择 治 疗 策 略, 如 术 前 准 确 评 估 患 者 的 肾 功 能 及 危 险 因 素 ( 包 括 : 年 龄 糖 尿 病 肾 功 能 不 全 低 血 容 量 心 力 衰 竭 感 染 肾 毒 性 药 物 低 白 蛋 白 血 症 高 黏 血 症 等 ) 基 础 肾 功 能 评 估 是 预 测 患 者 发 生 CIN 危 险 的 重 要 方 法 肾 小 球 滤 过 率 或 肌 酐 清 除 率 更 能 准 确 反 映 肾 功 能 情 况, 推 荐 使 用 简 化 MDRD 公 式 计 算 成 人 评 估 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) 我 国 肾 脏 病 学 者 根 据 我 国 慢 性 肾 脏 病 人 群 特 征, 已 经 将 该 公 式 进 行 调 整, 使 之 更 适 合 我 国 人 群 减 少 对 比 剂 用 量 合 理 选 择 对 比 剂 是 降 低 高 危 患 者 发 生 CIN 风 险 的 重 要 环 节 临 床 研 究 结 果 提 示, 使 用 等 渗 对 比 剂 的 老 年 患 者 CIN 的 发 生 率 较 低 根 据 2009 年 美 国 心 脏 病 学 会 / 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 心 血 管 造 影 和 介 入 学 会 (ACC/AHA/SCAI) 的 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 指 南 及 2011 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 非 ST 段 抬 高 ACS 指 南 推 荐 : 对 合 并 慢 性 肾 病 患 者 行 PCI 手 术 时, 推 荐 使 用 等 渗 或 低 渗 对 比 剂, 造 影 剂 用 量 <4 ml/kg 同 时, 术 前 术 后 补 液 水 化, 并 严 格 控 制 对 比 剂 剂 量 水 化 是 目 前 惟 一 被 循 证 医 学 证 实 的 有 效 预 防 措 施, 通 过 增 加 肾 血 流 量, 减 少 对 比 剂 在 肾 脏 停 留 时 间, 减 少 管 型 形 成, 从 而 降 低 CIN 的 发 生 率 目 前 提 倡 使 用 等 渗 盐 水 静 脉 水 化 治 疗, 水 化 量 需 要 根 据 患 者 心 功 能 水 负 荷 情 况 适 当 调 整 ; 若 患 者 身 体 状 况 允 许, 对 于 有 CIN 危 险 的 住 院 患 者, 应 在 对 比 前 12 h 至 术 后 6~24 h 给 予 等 渗 晶 体 液 (1~1.5 ml kg -1 h -1 ); 非 住 院 患 者, 从 对 比 前 6~12 小 时 至 对 比 后 12 小 时, 至 少 术 前 3 h 开 始 输 液 一 般 使 用 生 理 盐 水 持 续 静 脉 点 滴 (1.0~1.5 ml kg -1 h -1 ), 保 持 尿 量 75~125 ml/h 心 力 衰 竭 的 患 者 不 宜 过 多 补 液 并 应 限 制 补 液 速 度, 以 免 加 重 心 力 衰 竭 手 术 操 作 时, 应 尽 量 减 少 对 比 剂 用 量 推 荐 最 大 对 比 剂 用 量 =5ml 体 重 (kg)/ 基 础 血 清 肌 酐 (mg/ dl); 术 后 密 切 监 测 尿 量 及 肾 功 能 变 化 对 于 尿 毒 症 患 者 施 行 PCI 治 疗 应 有 透 析 作 保 证 此 外, 术 前 谨 慎 应 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 及 袢 利 尿 剂 伴 有 糖 尿 病 的 老 年 患 者 行 PCI 时 CIN 的 预 防 尤 为 重 要, 但 没 有 数 据 支 持 使 用 二 甲 双 胍 的 患 者 应 延 迟 进 行 血 管 造 影, 因 为 乳 酸 酸 中 毒 的 风 险 微 乎 其 微 有 研 究 提 示 他 汀 类 药 物 可 通 过 多 种 机 制 减 少 CIN 的 发 生 他 汀 类 药 物 能 减 轻 肾 小 球 损 伤 和 防 止 肾 脏 疾 病 恶 化, 其 心 肾 保 护 作 用 可 能 来 自 降 脂 及 之 外 的 多 重 效 应 心 功 能 不 全 较 常 见 于 老 年 冠 心 病 患 者, 预 后 不 良 PCI 治 疗 可 改 善 缺 血 性 心 脏 病 患 者 的 心 功 能 PCI 术 前 必 须 权 衡 患 者 进 行 心 血 管 介 入 诊 疗 的 必 要 性 和 风 险, 当 预 期 的 收 益 大 于 风 险 时 可 进 行 PCI 治 疗 右 心 衰 竭 肺 动 脉 高 压 患 者 注 射 对 比 剂 时, 由 于 注 入 右 心 流 出 道 的 对 比 剂 可 影 响 血 流 动 力 学, 应 当 仔 细 计 算 剂 量 围 手 术 期 应 保 持 血 压 稳 定, 限 制 输 液 速 度 控 制 液 体 入 量, 必 要 时 可 给 予 利 尿 剂 及 扩 血 管 药 物 心 肾 综 合 征 为 心 力 衰 竭 冠 心 病 肾 功 能 不 全 贫 血 神 经 内 分 泌 系 统 活 化 等 心 肾 联 合 损 害 的 临 床 症 候 群 其 病 程 进 展 快, 预 后 凶 险, 心 血 管 事 件 发 生 率 和 总 病 死 率 显 著 升 高 心 血 管 疾 病 (CVD) 是 CKD 的 重 要 死 亡 原 因,CKD 伴 CVD 患 者 的 病 死 率 是 普 通 人 群 的 10~20 倍 心 血 管 病 死 率 占 CKD 患 者 总 病 死 率 的 44%~51% 血 液 透 析 或 腹 膜 透 析 患 者 CVD 病 死 率 达 9%, 是 普 通 人 群 的 30 倍 心 力 衰 竭 时 肾 脏 血 流 量 明 显 减 少,GFR 下 降, 血 肌 酐 和 尿 素 氮 升 高 肾 脏 资 讯 气 管 插 管 中 的 许 多 因 素 可 以 导 致 黏 膜 损 伤 而 出 现 术 后 咽 喉 疼 痛, 糠 酸 莫 米 松 喷 雾 剂 是 一 种 中 效 的 皮 质 类 固 醇 激 素, 可 以 抑 制 炎 性 细 胞 向 黏 膜 的 聚 集 泰 国 曼 谷 朱 拉 隆 功 大 学 医 学 院 麻 醉 科 的 研 究 人 员 最 近 完 成 了 一 项 前 瞻 性 随 机 双 盲 对 照 临 床 研 究, 评 价 了 糠 酸 莫 米 松 喷 雾 剂 在 减 少 气 管 插 管 患 者 术 后 咽 喉 疼 痛 方 面 的 作 用, 研 究 结 果 发 表 在 J Med Assoc Thai 上 研 究 人 员 选 取 42 名 患 者, 均 接 受 全 身 麻 醉 下 的 普 通 外 科 手 术, 被 分 为 试 验 组 和 对 照 组, 分 别 在 气 管 插 管 时 通 过 气 灌 注 压 过 低, 可 发 生 肾 小 管 坏 死 30% 慢 性 心 功 能 不 全 患 者 存 在 慢 性 肾 功 能 不 全, 慢 性 肾 功 能 不 全 是 慢 性 心 功 能 不 全 患 者 预 后 的 独 立 预 测 指 标 老 年 人 进 行 PCI 治 疗 时 容 易 发 生 心 肾 联 合 损 伤, 存 在 心 肾 综 合 征 的 老 年 患 者 PCI 时 更 容 易 发 生 心 血 管 事 件 及 死 亡 预 防 心 肾 综 合 征 的 措 施 包 括 : 评 估 容 量 状 态 血 压 心 排 血 量 贫 血 和 基 础 肾 病 ; 预 防 和 干 预 心 肾 共 同 危 险 因 素, 如 高 血 压 肥 胖 血 脂 异 常 吸 烟 糖 尿 病 等 主 动 脉 内 球 囊 泵 对 低 心 排 血 量 状 态 的 患 者 有 助 于 维 持 血 流 动 力 学 的 稳 定, 对 心 肾 功 能 有 保 护 作 用 慢 性 心 力 衰 竭 和 慢 性 肾 脏 病 常 与 贫 血 伴 发 并 形 成 恶 性 循 环, 应 用 促 红 细 胞 生 成 素 及 铁 剂 有 助 于 改 善 心 肾 功 能 总 之, 临 床 医 生 应 了 解 老 年 冠 心 病 患 者 的 特 点, 在 PCI 术 前 对 患 者 的 临 床 情 况 进 行 全 面 评 估 并 制 定 合 理 治 疗 策 略 关 注 特 殊 人 群 应 用 对 比 剂 的 风 险 管 理, 评 估 PCI 干 预 病 变 的 安 全 性 和 有 效 性, 不 追 求 完 全 血 运 重 建, 重 点 解 决 导 致 患 者 大 面 积 心 肌 缺 血 或 引 起 明 显 缺 血 症 状 的 病 变 在 PCI 围 术 期 尽 可 能 加 强 心 肾 保 护, 使 老 年 患 者 最 大 获 益 莫 米 松 喷 雾 剂 可 减 少 气 管 插 管 后 咽 喉 疼 痛 管 内 导 管 套 向 声 带 会 厌 和 咽 喉 喷 洒 糠 酸 莫 米 松 和 生 理 盐 水 在 术 后 第 1 第 6 和 第 24 小 时 评 价 两 组 患 者 咽 喉 疼 痛 的 发 生 率 和 严 重 程 度 研 究 结 果 显 示, 无 论 是 术 后 第 1 第 6 还 是 第 24 小 时, 气 管 插 管 时 使 用 糠 酸 莫 米 松 喷 雾 使 得 咽 喉 疼 痛 的 严 重 程 度 明 显 减 轻, 且 在 术 后 第 6 和 第 24 小 时 咽 喉 疼 痛 的 发 生 率 也 明 显 下 降 (20% 比 50% 10% 比 40%), 但 在 术 后 第 1 小 时 其 发 生 率 下 降 不 明 显 (40% 比 75%) 由 此 研 究 人 员 认 为, 使 用 糠 酸 莫 米 松 喷 雾 剂 可 以 减 少 气 管 插 管 后 的 咽 喉 疼 痛 ( 余 文 摘 译 自 J Med Assoc Thai,2011,94: )

14 编 辑 : 王 汪 娜 春 丽 电 话 实 : 习 (010) 编 辑 : 张 亮 电 话 美 : 编 (010) : 刘 勇 斌 美 编 : 刘 勇 斌 论 坛 A Forum 14 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 治 疗 概 述 解 放 军 301 医 院 血 管 外 科 郭 伟 许 永 乐 腹 主 动 脉 瘤 是 最 常 见 的 动 脉 瘤, 率 ; 失 血 量 少, 术 中 术 后 输 血 少 甚 至 90% 的 腹 主 动 脉 瘤 是 动 脉 粥 样 硬 化 所 可 不 输 血 ; 患 者 住 院 时 间 缩 短 该 术 使 致, 多 发 病 于 40 岁 以 后, 男 女 发 病 比 那 些 有 严 重 合 并 症 而 不 能 耐 受 腹 主 动 例 为 10 1 腹 主 动 脉 瘤 的 最 终 结 局 是 脉 瘤 切 除 术 的 高 危 患 者 获 得 了 救 治 希 破 裂, 如 为 前 壁 破 裂, 其 病 死 率 高 达 望, 大 大 减 轻 患 者 的 身 心 压 力 随 着 技 90% 手 术 切 除 动 脉 瘤 同 时 重 建 腹 主 动 术 和 器 械 的 不 断 发 展, 某 些 复 杂 的 腹 主 脉 血 流 是 行 之 有 效 的 传 统 治 疗 方 法 目 动 脉 瘤 不 适 宜 手 术 治 疗 或 手 术 成 功 率 前 择 期 手 术 病 死 率 低 于 5%, 但 对 于 合 并 较 低 的 腹 主 动 脉 瘤 也 能 获 得 有 效 治 疗 心 脑 肺 肾 等 重 要 脏 器 疾 患 的 高 龄 开 展 这 一 手 术 的 必 要 条 件 是 : 需 要 具 备 患 者, 其 手 术 病 死 率 可 高 达 60% 良 好 的 手 术 室 内 血 管 造 影 学 监 测 设 备 ; 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 是 在 数 字 具 备 足 够 可 供 选 用 的 各 种 导 管 导 丝 减 影 血 管 造 影 (DSA) 动 态 监 测 下, 将 人 造 血 管 和 人 造 血 管 内 支 架 ; 具 备 能 够 一 段 适 宜 的 人 造 血 管 内 支 架 经 股 动 脉 导 进 行 应 急 腹 主 动 脉 瘤 切 除 术 的 血 管 外 科 入 主 动 脉 内, 在 腹 主 动 脉 瘤 近 远 端 以 医 师 ; 血 管 外 科 和 介 入 放 射 科 默 契 合 内 支 架 将 人 造 血 管 固 定 在 正 常 动 脉 内 作 目 前 实 施 该 手 术 平 均 耗 时 150 min 壁 上, 在 血 管 腔 内 将 动 脉 瘤 壁 与 血 流 隔 (75~489 min), 平 均 失 血 量 570 ml 绝, 达 到 消 除 动 脉 瘤 壁 承 受 血 流 冲 击 并 (100~2600 m1) 因 手 术 可 在 全 麻 维 持 腹 主 动 脉 血 流 通 畅 的 目 的 这 一 手 硬 膜 外 或 腰 麻 下 进 行, 围 手 术 期 病 死 率 术 主 要 的 优 点 是 大 大 减 轻 了 手 术 创 伤 ; 约 0~25%, 平 均 住 院 日 2~4 d, 手 术 成 降 低 了 传 统 腹 主 动 脉 瘤 切 除 术 后 常 见 的 功 率 92%~96%, 因 手 术 失 败 中 转 传 统 心 肺 肾 等 重 要 脏 器 并 发 症 的 发 生 手 术 约 0~6% 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 的 适 应 证 与 禁 忌 证 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 的 适 应 径 >2.8 cm:2 骼 总 动 脉 直 径 >11.5 证 :1 可 实 施 传 统 腹 主 动 脉 瘤 切 除 mm;3 髂 外 动 脉 直 径 <6 mm;4 近 术 2 对 造 影 剂 无 过 敏 反 应 3 血 端 瘤 颈 角 度 >60 度 ;5 骼 动 脉 多 处 硬 肌 酐 水 平 <2.5mg/dl 腹 主 动 脉 瘤 化 或 弯 曲 度 >90 度, 尤 其 伴 有 广 泛 钙 腔 内 隔 绝 术 的 禁 忌 证 :1 近 端 腹 动 化 者 6 肠 系 膜 下 动 脉 是 结 肠 的 主 要 脉 瘤 瘤 颈 长 度 <1.5 cm 和 ( 或 ) 直 血 供 来 源 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 的 操 作 要 点 首 先, 术 前 准 确 测 量 各 项 参 数 是 长 度 >2 cm 时, 人 造 血 管 内 支 架 顶 端 手 术 成 功 的 基 础, 它 与 人 造 血 管 内 支 的 第 一 个 金 属 标 记 可 置 于 肾 动 脉 开 口 架 规 格 和 类 型 的 选 择 以 及 术 后 内 下 方, 当 近 端 腹 主 动 脉 瘤 瘤 颈 长 度 为 漏 的 发 生 有 关 由 于 CT 能 清 楚 显 1.5 cm 时, 可 将 人 造 血 管 内 支 架 顶 端 示 瘤 体 内 的 附 壁 血 栓, 因 此 对 肾 下 的 第 二 个 金 属 标 记 置 于 肾 动 脉 开 口 下 主 动 脉 近 远 端 直 径 髂 动 脉 直 径 和 瘤 方, 既 可 固 定 人 造 血 管 内 支 架, 又 确 体 的 测 量, 螺 旋 CT 较 DSA 优 越, 但 保 双 肾 动 脉 正 常 血 供 对 腹 主 动 脉 瘤 肾 动 脉 下 至 髂 动 脉 分 叉 的 实 际 长 度, 累 及 髂 动 脉 者, 应 该 保 证 一 侧 髂 内 动 术 中 用 导 丝 实 际 测 量 则 更 为 准 确 其 脉 的 血 流, 以 维 持 盆 腔 脏 器 及 臀 肌 的 次, 术 中 准 确 标 记 定 位 肾 动 脉 开 口 血 供, 否 则, 须 在 实 施 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 主 动 脉 和 髂 动 脉 分 叉 处 也 是 必 不 可 少 隔 绝 术 的 同 时, 加 做 一 侧 髂 内 动 脉 - 髂 的 重 要 步 骤 当 近 端 腹 主 动 脉 瘤 颈 外 动 脉 转 流 术 腔 内 人 造 血 管 内 支 撑 术 的 判 定 标 准 技 术 成 功 : 人 造 血 管 内 支 架 导 入 统 外 科 手 术 干 预 如 果 渗 漏 持 续 48 h 以 顺 利, 准 确 定 位 和 释 放, 术 后 即 刻 动 上 不 能 将 人 造 血 管 内 支 架 导 入 动 脉 腔 脉 造 影 显 示 移 植 物 周 围 无 持 久 渗 漏 ( 渗 内 或 需 通 过 传 统 外 科 重 建 手 术 干 预 则 考 漏 48 h), 腔 内 人 造 血 管 无 扭 曲 和 打 虑 为 技 术 失 败 临 床 成 功 : 它 与 技 术 成 折, 动 脉 管 腔 通 畅 无 明 显 狭 窄 ( 狭 窄 功 不 同 之 处 是 不 考 虑 渗 漏 因 素, 只 需 术 后 20%), 术 后 30 d 内 无 死 亡 或 无 需 传 6 个 月 内 无 死 亡 无 需 传 统 外 科 手 术 干 预 CT 或 Duplex 彩 超 随 访 瘤 腔 无 增 大 形 成 无 易 位 无 感 染 直 径 扩 张 大 于 即 可 其 重 要 意 义 在 于 一 部 分 小 渗 漏 可 20% 若 移 植 物 近 远 端 再 形 成 动 脉 瘤 以 无 需 治 疗 而 在 6 个 月 内 自 行 闭 合 如 瘤 腔 直 径 增 大 大 于 0.5 cm 和 需 改 换 传 统 果 渗 漏 持 续 6 个 月 以 上 或 动 脉 瘤 瘤 腔 继 外 科 手 术, 存 在 任 何 一 个 上 述 原 因 或 用 续 增 大 则 属 于 临 床 失 败 持 久 成 功 : 在 传 统 手 术 技 术 进 行 移 植 物 置 换 则 考 虑 为 技 术 和 临 床 成 功 的 基 础 上 无 移 植 物 血 栓 失 败 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 的 主 要 并 发 症 内 漏 是 腔 内 治 疗 腹 主 动 脉 瘤 最 常 血 管 与 内 支 架 缝 合 不 稳 妥, 或 内 支 架 小 见 的 问 题 主 要 来 源 :1 移 植 物 近 远 钩 断 开 或 脱 落, 引 起 人 造 血 管 内 支 架 或 端 内 支 架 与 主 动 脉 壁 之 间 的 腔 隙, 由 某 一 部 分 离 开 原 来 位 置 所 引 起 发 生 移 于 移 植 物 与 动 脉 内 壁 不 完 全 妥 贴 或 位 后 的 危 险 在 于 : 产 生 内 漏 瘤 腔 内 血 移 位 造 成, 也 可 由 于 移 植 物 或 缝 合 缘 栓 脱 落 导 致 远 端 动 脉 栓 塞 移 植 物 扭 曲 破 裂 而 出 现 2 肠 系 膜 下 动 脉 腰 动 从 而 继 发 人 造 血 管 内 血 栓 形 成 理 论 上 脉 或 髂 内 动 脉 返 流 内 漏 的 后 果 : 瘤 这 是 一 种 严 重 的 并 发 症, 但 即 使 在 该 手 腔 继 续 增 大, 最 终 促 使 腹 主 动 脉 瘤 破 术 开 展 的 早 期, 发 生 这 种 情 况 亦 较 为 少 裂 或 转 向 传 统 手 术 ; 将 瘤 腔 内 血 栓 冲 见 以 少 量 内 漏 最 为 常 见, 通 过 腔 内 技 挤 入 正 常 血 流 内 引 起 远 端 动 脉 栓 塞 术 可 行 治 疗 随 着 产 品 的 改 进, 如 全 Schurink 等 查 阅 了 自 1995 年 以 来 在 美 支 撑 设 计 的 人 造 血 管 内 支 架 广 泛 采 国 医 学 索 引 (Medline) 中 收 录 的 23 用, 可 更 有 效 地 防 止 移 位 篇 与 内 漏 有 关 的 医 学 文 献, 共 有 1189 例 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 术 中 或 术 腹 主 动 脉 瘤 接 受 了 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 后 出 现 操 作 被 迫 终 止 或 失 败, 将 转 为 传 绝 术, 除 其 中 71 例 (6%) 转 为 传 统 手 术 统 手 术 术 中 出 现 的 情 况 有 导 管 进 入 外, 剩 余 的 1118 例 中 有 270 例 (24%) 困 难 气 囊 不 适 配 移 植 物 移 位 移 发 生 了 内 漏 有 学 者 对 270 例 内 漏 的 植 物 腔 内 血 栓 形 成 分 支 型 移 植 物 置 治 疗 和 转 归 进 行 了 分 析, 内 漏 自 愈 的 占 入 失 败 该 手 术 应 用 于 临 床 的 早 期 中 21%, 行 介 入 手 术 治 疗 的 占 30%, 行 传 转 传 统 手 术 的 情 况 较 多, 近 年 因 移 植 统 手 术 治 疗 的 占 10% 目 前 认 为 内 漏 发 物 改 进 及 操 作 经 验 的 成 熟, 中 转 传 统 生 率 约 10%~24% 对 于 内 漏 治 疗 时 机 手 术 的 情 况 明 显 减 少 术 后 转 为 传 统 的 问 题, 有 专 家 认 为 如 果 内 漏 在 术 后 6 手 术 的 原 因 有 持 续 内 漏 瘤 腔 直 径 继 个 月 仍 未 自 愈, 则 应 行 介 入 手 术 或 传 续 增 大 移 植 物 遮 蔽 肾 动 脉 开 口 等 统 手 术 治 疗 传 统 手 术 是 目 前 惟 一 对 内 转 为 传 统 手 术 的 指 征 包 括 :(1) 术 漏 疗 效 确 切 的 治 疗 方 法, 但 其 手 术 创 伤 中 : 腹 主 动 脉 破 裂 ; 移 植 物 移 位 遮 蔽 也 使 原 先 腔 内 隔 绝 术 的 微 创 效 果 不 复 存 肾 动 脉 髂 动 脉 ; 无 法 调 节 的 分 叉 型 在 所 以, 行 介 入 栓 塞 术 封 闭 内 漏 或 再 移 植 物 不 可 逆 扭 曲 (2) 术 后 : 持 续 次 行 腔 内 隔 绝 术 是 患 者 更 易 接 受 的 治 疗 内 漏 ; 修 补 内 漏 后 仍 出 现 瘤 腔 继 续 扩 方 法 大 ; 腔 内 移 植 成 功, 无 内 漏 证 据, 但 移 位 是 内 支 架 固 定 不 牢, 或 人 造 瘤 腔 继 续 扩 大 ; 移 植 物 感 染 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 的 前 景 随 着 我 国 人 民 生 活 水 平 的 不 断 提 足 因 此, 对 高 龄 腹 主 动 脉 瘤 患 者 术 前 高 和 人 口 老 龄 化 社 会 的 来 临, 动 脉 硬 化 的 综 合 评 估 及 其 术 后 最 常 见 的 内 漏 并 发 性 腹 主 动 脉 瘤 的 发 病 率 必 将 逐 步 上 升, 症 的 防 治, 是 今 后 应 该 重 视 的 重 点 此 这 是 腔 内 血 管 外 科 发 展 的 基 础 由 于 腔 外, 目 前 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 仅 仅 适 内 血 管 外 科 体 现 出 创 伤 小 出 血 少 恢 用 于 肾 动 脉 下 的 腹 主 动 脉 瘤, 着 眼 于 解 复 快 等 传 统 手 术 所 没 有 的 优 势, 因 此 它 决 复 杂 部 位 的 动 脉 瘤 如 胸 腹 主 动 脉 瘤 及 将 成 为 今 后 血 管 外 科 发 展 的 方 向 由 于 内 脏 动 脉 瘤 的 腔 内 隔 绝 术, 也 是 今 后 研 腹 主 动 脉 瘤 腔 内 隔 绝 术 治 疗 腹 主 动 脉 瘤 究 的 方 向 同 时 开 展 器 械 设 计 国 产 化, 在 我 国 仍 处 于 起 步 阶 段, 人 们 仅 被 这 项 最 大 程 度 地 降 低 成 本 和 内 漏 及 远 端 动 脉 技 术 的 优 势 所 吸 引, 并 渴 望 将 其 用 于 传 栓 塞 的 发 生 率, 也 是 面 临 的 主 要 课 题 统 性 手 术 有 发 生 并 发 症 危 险 的 患 者, 所 总 之, 要 使 腔 内 隔 绝 术 成 为 经 典 外 科 手 以 往 往 对 其 并 发 症 的 发 生 及 处 理 估 计 不 术, 还 必 须 继 续 长 期 随 访 研 究 ( 实 习 记 者 张 亮 整 理 )

15 论坛 编辑 :王娜 : 汪春丽 : (010) 美编 : 刘勇斌 电话电话 : (010) 美编 : 刘勇斌 15 A Forum 中华医学信息导报 2011 年 10 月 27 日 第 26 卷 第 20 期 编者按 高血糖能增加心脑血管疾病的危险 住院治疗的糖尿病患者中有70%~80%并发心脑血管疾病 而心脑血管风险正是主要死亡原因 全世界的各 种研究发现最近3年这个现象并未改变 心脑血管疾病风险在西方主要表现为心肌梗死 在中国主要是脑卒中 糖尿病合并心脑血管疾病风险在城市 和农村的比例一样 糖尿病治疗在控制血糖浓度上有很多指南 这些治疗指南要求必须血糖水平达标 一定要将高血糖控制下来 其后期效应将较 佳 这是我们以前的观念 但是有些研究不仅没有减少病死率 反而因为诱发低血糖症增加了死亡人数现象的出现引起了临床医生的困惑 就糖尿病 治疗当中的低血糖风险 北京阜外心血管病医院李光伟教授接受了本报记者专访 像重视高血糖那样重视低血糖 ú 糖尿病治疗的新认识 记者 王娜 治疗糖尿病的药物在国外 李光伟指出糖尿病的急慢 处 低血糖可通过影响心脏传导 现心慌 出汗 饥饿等典型症 高峰 和 低谷 并每周 性并发症是人群致残 致死的重 或收缩功能造成死亡 低血糖症 状 反而表现为伤人 头痛发 调整胰岛素用量1~2次 要原因 这一事实不仅为糖尿病 大量存在于临床 从来没有用过 冷 言语不清 烦躁不安 意识 欧洲糖尿病研究会提出 药 这个概念是错误的 治疗 医生所熟悉 而且也越来越受到 胰岛素的患者 第一次使用胰岛 处于模糊状态等现象 还有的患 早期糖尿病患者发生心血管 糖尿病的药物里面有一部分是 全社会的重视 遗憾的是 我们 素 磺脲类药物2周内均会出现 者在低血糖症发作时 出现阵发 的风险较小 这些病例的血 降血糖 一部分是抗血糖 抗 用尽已有各种口服降糖药及胰岛 低血糖症状 因此在糖尿病治疗 性心房颤动 部分仅表现为舌根 糖浓度控制目标是接近正常 血糖药物 包括双胍类 阿卡 素仍不能理想地控制糖尿病 更 中要像重视高血糖那样重视低血 发麻...在临床实践中及时发现 范围值 采取强化降糖的治 波糖等 是高血糖时起作用 令人困惑的是 2008年以来相 糖 这些低血糖症状对防止更严重的 疗原则 要考虑患者的病理 血糖恢复正常值后就不再起作 称抗血糖药 在中国称降血糖 继发布的多项国际大型临床试 李光伟认为预防低血糖的 脑损害十分必要 现已有研究发 生理条件 并兼顾在治疗当 用 不会导致低血糖 而降血 验 不仅未能证实比当前更严格 具体方法是 达标有度 目标有 现低血糖症会因为下述情况发生 中可能出现的所有心血管风 糖药物 包括胰岛素 是一 的血糖控制能减少糖尿病大血管 别 血糖达标治疗是延缓和降 致死后果 心率加快 心律失 险因素 而在病程较长 味降低血糖浓度 极容易引发 并发症 相反 在一些大型研究 低糖尿病大小血管并发症的重要 常 心肌梗死 QT间期延长 年龄较大的患者则须考虑是 低血糖现象 抗血糖药单独使 中血糖控制更严格反而增加了全 手段 但同时也应该注意 达标 左心室收缩不协调 扭曲 压力 使用抗高血糖药物还是用降 用不会导致低血糖 但是重症 因死亡 研究者至今没有找到增 意味着有可能产生更多的低血 感受敏感性下降等 血糖药物 前者基本上是低 患者必须联合使用降低血糖药 加死亡的原因 但普遍怀疑是治 糖 低血糖自身会增加病程较长 为了在治疗中减少低血 血糖无忧的治疗 而后者随 物 而降血糖药物的不良反应 疗不当出现的低血糖 体重增加 的糖尿病患者心 脑血管事件的 糖现象 2008美国糖尿病协会 时都要警惕低血糖现象发 产生非常快 1周或2周可能就 导致了死亡的危险增加 因此临 风险 另一方面低血糖又诱发高 ADA 指南推荐 个体化达 生 以尽量减少低血糖症 出现 如果不处理 可导致昏 床医生在继续强调血糖治疗达标 血糖的形成 造成长期血糖不达 标 ①在一般成人中可要求控 特别是严重的低血糖症 因 迷等严重后果 所以如何合理 的同时不得不慎重思考 是否需 标 因此 低血糖不仅破坏安 制HbA1c<7% 不过须考虑到患 为这些患者的心脑血管状态 地使用胰岛素这类降血糖药物 要更低的血糖控制 是否对所有 全 也破坏达标 者的年龄 糖尿病病程 生活 无法经受低血糖风险 尤其 是临床医生最大的挑战 糖尿病患者都要使用同一个理想 无论针对1型还是2型糖 方式 伴随疾病 其他用药情 需要注意降低心血管风险 病程长 并发症多的老 的糖化血红蛋白指标 糖尿病的 尿病的国际大型临床试验都证 况 有无不感知性低血糖和妊 评估风险利益比值 突出个 年糖尿病患者治疗避免低血糖 治疗药物如何选择 将来糖尿病 明 达标治疗中经常出现低血糖 娠等情况 尽量做到个体化治 体化治疗 当前2型糖尿病治 症很费周折 不过新诊糖尿病 治疗策略会有哪些变化 症 血糖控制愈接近正常值 低 疗 ②控制HbA1c 接近正常范 疗 中 最 大 的挑战是临床医生需 患者可能还有另外一些途径解 要面对大量的老年人 决 近年的研究显示 早期强 原来糖尿病治疗血糖控 血糖症发生概率愈大 有研究报 围值 如<6.5% 可选择性适 制目标只要求将糖化血红蛋白 告糖尿病针对治疗过程中有62% 用于那些具有可实践性 以及达 急性应激情况下血糖水平 化治疗可能使为数相当多的病 HbA1c 降到7% 英国糖尿 出现过低血糖症状 71%的患者 到血糖控制该目标值而不明显增 控制目标值可以达到多低已经 例在很大程度上恢复胰岛β细 病前瞻性研究 UKPDS 发现 用药后出现多汗现象 69%的患 加负担和无低血糖症的患者 ③ 成为另一个讨论的焦点 已有 胞功能 其结果令人惊叹 某 第一个10年 大血管风险未见 者有饥饿感 65%的患者有一时 更宽松的血糖控制目标则适用 研究表明在重症监护室(ICU) 些2型糖尿病患者在用胰岛素强 好转 后来猜测是否血糖浓度降 性视力模糊 53%的患者有过颤 于存在低血糖症 预期生命有 的患者 血糖浓度控制太严格 化治疗使血糖控制到正常水平 到更低效果更好 于是将HbA1c 抖感 但是临床很难发现这么多 限 不适合严格控制的患者 反而增加死亡 建议血糖浓度 一段时间之后 胰岛素敏感性 降到6.0%~6.5% 研究发现不仅 的低血糖症状 因为低血糖症隐 李光伟强调降血糖治疗 不要<6.1mmol/L 6.1mmol/ 可以接近正常人 β细胞功能 仅没有减少死亡 反而增加了死 藏在高血糖的症状下很难辨认 要宽严有别 HbA1c维持在 L~7.8 mmol/l可以接受 7.8 也有大幅度的改善 停药后几 亡 这个研究中很重要的的问题 2009年在国际糖尿病联盟大会上 6.5%~7.5%或更低是比较理想 mmol/l~10 mmol/l最好 不 年完全不吃药或仅服用不会诱 就是造成了低血糖症 强化治疗 有学者指出 表面上低血糖症危 的 但是很难不引发低血糖症 要>10 mmol/l 此外有人发现 发低血糖的药物 血糖就可以 引发的的低血糖症有20%患者出 害以胰岛损伤为主 但实际上脑 状 24 h内不可能均达到 血糖 ICU 病房住院治疗血糖浓度达 维持正常或接近正常 这样血 现意识障碍 10%意识丧失 治 代谢问题异常 如神经传导介质 正常 而不出现低血糖现象 因 标 6.1mmol/L 后 有 40 糖达标了 但是却不必担心发 疗强调了降低血糖浓度 但是没 变化 更为重要 所以早期发现 此建议患者一天中大部分时间应 病例发生血糖低至3.3mmol/L 生低血糖 有避免低血糖 并且低血糖症的 脑功能失常尤为重要 血糖摄取 保持血糖浓度餐前在4~7 mmol 现象 因此在治疗达标后应该 总之 在 达标 治疗中 危害更严重 甚至高于原来高 和分布个体变异很大 要发现脑 /L 餐后小于9 mmol /L 短暂 及时减少胰岛素剂量或停止胰 要注意把握一个 度 字 要 血糖所引发的心脑血管事件风 功能失常不能仅靠测定血糖 高于这个值也是可以接受的 应 岛素治疗 理性 适度 达标 而非不计 险 血糖控制目标值多低才 尽量防止血糖浓度低于4 mmol 治疗糖尿病的药物中 有 后果的达标 如果我们在临床 一次严重的医源性低血糖 算合适 判断起来有时非常困 /L 在老年人甚至要求非餐后 些会导致低血糖症 因此选择 实践中能像重视高血糖那样重 症 其诱发的心脑血管事件可以 难 应因人而异 我们也发现某 血糖不小于5.5 mmol /L 应该 药物时要非常慎重 同时注意 视低血糖 我们一定会稳步达 抵消一生维持血糖正常带来的益 些患者低血糖症发作时并未出 教会患者找到血糖浓度变化的 药物使用的方式 到自己的目标

16 编 辑 : 王 汪 娜 春 丽 电 话 实 : 习 (010) 编 辑 : 张 亮 电 话 美 : 编 (010) : 刘 勇 斌 美 编 : 刘 勇 斌 论 坛 A Forum 16 关 注 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 问 题 解 放 军 总 医 院 第 一 附 属 医 院 普 外 科 黎 沾 良 黎 沾 良 教 授 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 是 外 科 医 生 几 乎 每 天 遇 到 的 问 题 需 要 明 确 的 是 围 手 术 期 预 防 应 用 抗 菌 药 的 目 的 不 是 预 防 手 术 后 可 能 发 生 的 一 切 感 染, 而 是 预 防 手 术 部 位 感 染 (SSI), 即 发 生 在 切 口 或 手 术 深 部 器 官 或 腔 隙 的 感 染,SSI 的 概 念 比 切 口 感 染 宽, 但 比 术 后 感 染 窄 SSI 约 占 全 部 医 院 感 染 的 15%, 约 占 外 科 患 者 医 院 感 染 的 35%~40% 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 综 合 评 估 情 况 是 否 需 要 以 及 如 何 使 用 预 防 性 用 抗 菌 药 物 需 术 前 对 患 者 的 整 体 情 况 进 行 综 合 评 估 从 患 者 本 身 来 看 : 高 龄 ( 65 岁 ) 营 养 不 良 ( 包 括 大 部 分 进 展 期 癌 症 患 者 ) 糖 尿 病 肥 胖 症 免 疫 力 低 下 ( 包 括 接 受 器 官 移 植 的 患 者 ) 以 及 其 他 部 位 有 感 染 灶 或 已 有 不 正 常 的 细 菌 定 植 等 情 况 都 是 SSI 高 危 因 素 从 术 前 处 理 来 看 : 患 者 术 前 住 院 时 间 越 长, 细 菌 定 植 机 会 就 越 多, 发 生 SSI 概 率 也 越 大 ; 用 剃 刀 剃 毛 或 剃 毛 过 早 手 术 野 卫 生 状 况 差 ( 如 术 前 未 很 好 沐 浴 ) 对 有 指 征 者 却 未 使 用 抗 菌 药 物 预 防 等 也 是 发 生 SSI 的 重 要 因 素 从 手 术 情 况 来 看 : 手 术 时 间 长 (>3 h) 术 中 发 生 明 显 污 染 置 入 人 工 材 料 组 织 创 伤 大 止 血 不 彻 底 局 部 积 血 积 液 存 在 死 腔 和 ( 或 ) 失 活 组 织 留 置 引 流 术 中 低 血 压 大 量 输 血 刷 手 不 彻 底 消 毒 液 使 用 不 良 器 械 辅 料 灭 菌 不 彻 底 等 都 是 手 术 期 可 能 发 生 SSI 的 重 要 指 标 美 国 国 家 医 院 感 染 检 测 系 统 针 对 SSI 制 定 三 项 危 险 指 数 : 第 一, 患 者 术 前 已 有 3 种 高 危 因 素 ; 第 二, 污 染 或 严 重 污 染 的 手 术 切 口 ; 第 三, 手 术 持 续 时 间 长 但 是 并 非 所 有 的 手 术 都 需 要 使 用 预 防 性 抗 菌 药 物 一 般 的 清 洁 切 口 手 术, 如 头 颈 躯 干 四 肢 的 体 表 手 术, 无 人 工 植 入 物 的 腹 股 沟 疝 修 补 术 甲 状 腺 腺 瘤 切 除 术 乳 腺 纤 维 腺 瘤 切 除 术 等, 大 多 无 须 使 用 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 适 应 证 主 要 有 :Ⅱ 类 清 洁 - 污 染 切 口 以 及 部 分 Ⅲ 类 污 染 切 口 手 术 ( 如 进 入 胃 肠 道 呼 吸 道 女 性 生 殖 道 等 的 手 术 ); 清 洁 手 术 或 Ⅰ 类 切 口 手 术, 但 手 术 时 间 长 创 伤 大 一 旦 感 染 后 果 严 重 者 ( 如 开 颅 心 脏 和 大 血 管 门 脉 高 压 症 手 术 ); 使 用 了 人 工 材 料 或 者 人 工 装 置 的 手 术 ; 患 者 有 明 显 感 染 等 高 危 因 素, 则 需 要 考 虑 合 理 选 择 预 防 用 抗 菌 药 物 围 手 术 期 选 择 预 防 用 抗 菌 药 物 时 应 选 择 相 对 广 谱 有 效 ( 杀 菌 剂 ) 安 全 价 廉 的 药 物 在 所 有 的 抗 菌 药 物 中 头 孢 菌 素 列 为 首 选, 头 孢 菌 素 目 前 共 4 代, 每 代 各 有 所 长, 各 有 所 短, 并 非 一 代 更 比 一 代 强 对 革 兰 阳 性 球 菌 第 一 代 头 孢 菌 素 以 头 孢 唑 啉 为 代 表 活 性 最 强, 对 革 兰 阴 性 杆 菌 四 代 头 孢 菌 素 活 性 最 强 根 据 这 些 特 点 以 及 手 术 部 位 的 不 同, 选 择 的 重 点 也 不 一 样 对 于 心 血 管 头 颈 部 胸 腹 部 及 四 肢 的 手 术, 应 首 选 第 一 代 头 孢 菌 素 进 入 消 化 道 呼 吸 道 女 性 生 殖 道 手 术 多 用 二 代 头 孢 菌 素, 少 数 复 杂 大 手 术 可 用 三 代 头 孢 抗 菌 药 物 氨 基 糖 苷 类 药 物 由 于 有 耳 肾 毒 性, 不 是 理 想 的 围 手 术 期 预 防 用 药 ; 喹 诺 酮 类 药 物 对 革 兰 阳 性 菌 活 性 不 够 强, 在 我 国 革 兰 阴 性 菌 对 其 耐 药 率 高, 所 以 一 般 不 用 喹 诺 酮 类 药 物 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 类 等 药 物 过 敏 者, 针 对 革 兰 阳 性 球 菌 可 用 克 林 霉 素, 针 对 革 兰 阴 性 杆 菌 可 用 氨 曲 南, 大 多 二 者 联 合 使 用 如 有 特 殊 适 应 证 时, 可 以 选 用 万 古 霉 素, 如 证 实 患 者 所 在 医 院 或 病 区 有 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 所 致 的 SSI 流 行 或 风 湿 性 心 脏 病 合 并 心 内 膜 炎 需 行 开 胸 手 术 等 可 选 用 万 古 霉 素 器 官 移 植 患 者 是 比 较 特 殊 的 人 群, 则 需 要 覆 盖 面 更 广 使 用 时 间 也 更 长 的 抗 菌 药 物 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 的 时 机 把 握 问 题 围 手 术 期 选 择 预 防 用 抗 菌 药 物 的 时 机 把 握 一 直 是 比 较 困 扰 临 床 医 生 的 问 题 之 一 最 理 想 的 用 药 时 间 是 在 污 染 发 生 之 前, 即 手 术 实 施 前 用 药, 但 过 早 给 药 也 无 益, 属 无 的 放 矢 头 孢 菌 素 应 在 手 术 前 30 min 给 药 万 古 霉 素 克 林 霉 素 可 在 手 术 前 2 h 给 药, 以 保 证 在 发 生 污 染 前 血 清 及 组 织 中 药 物 已 达 到 有 效 浓 度, 即 大 于 90% 抑 菌 浓 度 (MIC90) 为 达 到 有 效 浓 度, 应 在 手 术 室 即 时 给 药 而 不 是 在 病 房 应 召 给 药 应 静 脉 给 药, 且 30 min 内 滴 完 肌 注 口 服 因 存 在 吸 收 上 的 个 体 差 异, 不 能 保 证 血 液 和 组 织 的 药 物 浓 度, 不 宜 采 用 此 外, 在 整 个 手 术 期 间 还 应 确 保 有 足 够 的 抗 菌 药 物 浓 度, 如 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 半 衰 期 为 1~2 h, 若 手 术 超 过 3 h, 应 给 第 2 次 剂 量, 必 要 时 还 可 用 第 3 次 ; 使 用 半 衰 期 长 的 抗 生 素 ( 如 头 孢 曲 松 ) 则 无 须 补 充 给 药 择 期 手 术 后 一 般 无 须 继 续 使 用 抗 菌 药 物, 如 使 用 也 不 应 超 过 24 h 大 量 临 床 试 验 研 究 证 实, 手 术 后 连 续 用 药 数 次 或 数 天 并 不 能 进 一 步 提 高 预 防 感 染 效 果 美 国 感 染 病 协 会 (IDSA)2004 年 公 布 的 预 防 手 术 感 染 指 南 提 出 两 项 重 要 建 议 :1 抗 菌 药 物 必 须 在 手 术 开 始 之 前 1 h 内 给 予 ;2 必 须 在 手 术 结 束 24 h 后 停 止 抗 菌 药 物 的 预 防 性 使 用 2011 卫 生 部 办 公 厅 关 于 做 好 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 中 提 出 : 住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 控 制 在 术 前 30 min 至 2 h,Ⅰ 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 不 超 过 24 h 但 是 在 实 际 临 床 操 作 中 若 患 者 有 明 显 SSI 高 危 因 素 或 使 用 人 工 植 入 物, 可 再 用 1 次 或 数 次 到 24 h, 特 殊 情 况 到 48 h; 对 于 器 官 移 植 患 者, 术 后 需 要 用 药 数 天 (3~5 d); 严 重 感 染 或 已 有 感 染 或 脏 器 穿 孔 者 (Ⅳ 类 切 口 ), 手 术 后 应 继 续 以 治 疗 为 目 的 使 用 抗 菌 药 物, 不 作 为 预 防 用 药, 也 不 受 预 防 用 药 的 时 间 限 制 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 现 状 及 展 望 目 前 临 床 上 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 仍 存 在 不 少 问 题 问 题 一 : 预 防 性 药 物 使 用 率 过 高 2011 卫 生 部 办 公 厅 关 于 做 好 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 中 规 定 :Ⅰ 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 不 超 过 30% 而 一 项 对 3557 例 手 术 调 查 分 析 显 示, 其 中 3485 例 预 防 性 使 用 了 抗 菌 药 物, 使 用 率 高 达 98.0% 其 中 Ⅰ 类 切 口 手 术 使 用 率 为 96.95%;Ⅱ 类 切 口 手 术 使 用 率 为 98.9%;Ⅲ 类 切 口 手 术 使 用 率 为 99.6% 使 用 率 均 明 显 偏 高 问 题 二 : 抗 菌 药 物 选 择 不 合 理 目 前 临 床 抗 菌 药 物 使 用 主 要 集 中 在 头 孢 三 代 喹 诺 酮 类 头 孢 菌 素 + 酶 抑 制 剂 头 孢 二 代 硝 基 咪 唑 类 等 药 物, 选 择 头 孢 一 代 的 病 例 只 有 15.9% 问 题 三 : 联 合 用 药 过 多, 尤 其 是 联 合 抗 厌 氧 菌 药 物 过 多 临 床 上 56.6% 的 手 术 选 择 了 联 合 用 药, 主 要 是 抗 菌 药 物 与 甲 硝 唑 连 用 择 期 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物, 大 多 无 需 联 合 用 药, 只 有 涉 及 口 腔 下 消 化 道 阴 道 等 的 手 术 才 需 要 使 用 抗 厌 氧 菌 药 物 ( 如 甲 硝 唑 ) 问 题 四 : 用 药 时 机 不 恰 当 52.2% 的 病 例 手 术 前 不 用 药, 手 术 结 束 后 才 用 药 ; 17.4% 病 例 在 手 术 开 始 2 h 前 开 始 用 药, 平 均 每 例 手 术 前 用 药 1.7~2.4 d; 只 有 30.4% 的 病 例 在 手 术 前 2 h 以 内 开 始 用 药 问 题 五 : 用 药 时 间 过 长 在 3557 例 手 术 中, 预 防 用 抗 菌 药 物 平 均 总 天 数 :Ⅰ 类 切 口 手 术 为 7.4 d,Ⅱ 类 切 口 手 术 为 7.6 d,Ⅲ 类 切 口 手 术 为 10.5 d, 手 术 后 平 均 用 药 天 数 分 别 为 5.7 d 5.8 d 和 8.1 d 目 前 临 床 手 术 实 际 用 药 情 况 与 卫 生 部 相 关 规 定 的 不 超 过 24 h 相 差 甚 远 问 题 六 : 用 法 用 量 不 规 范 在 3557 例 手 术 中, 共 发 现 用 法 用 量 不 规 范 问 题 1354 例 次, 如 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 每 日 给 药 1 次, 不 可 能 达 到 预 期 效 果 ; 有 的 病 例 单 次 用 药 严 重 超 量, 如 克 林 霉 素 1.2~2.4 g 头 孢 呋 辛 8 g 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 6 g 等 有 15.6% 的 病 例 术 前 使 用 一 种 抗 菌 药 物, 术 后 在 没 有 临 床 和 实 验 室 依 据 的 情 况 下 立 即 更 换 为 另 一 种 抗 菌 药 物, 反 映 出 用 药 的 随 意 性 以 上 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 使 用 中 遇 到 的 问 题 均 是 目 前 这 一 领 域 研 究 讨 论 的 热 点, 急 待 解 决

17 编 辑 : 王 李 娜 偌 瑒 电 话 电 : (010) 话 : (010) 美 编 : 刘 美 勇 编 斌 : 刘 勇 斌 论 坛 A Forum 17 卵 巢 癌 化 疗 耐 药 临 床 研 究 进 展 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 世 纪 坛 医 院 李 红 霞 卵 巢 癌 是 妇 科 常 见 恶 性 肿 瘤 之 一, 通 常 发 现 晚 恶 性 度 高, 手 术 和 化 疗 是 其 主 要 治 疗 方 法 卵 巢 癌 化 疗 方 案 的 变 迁 1970 年 单 药 顺 铂 开 始 用 于 临 床,1982 年 开 始 应 用 顺 铂 + 环 磷 酰 胺 + 阿 霉 素 (PAC) 方 案, 奠 定 了 以 铂 类 为 主 的 联 合 化 疗 在 临 床 治 疗 卵 巢 癌 中 的 地 位 年 美 国 妇 科 肿 瘤 组 (GOG) 经 800 多 例 卵 巢 癌 化 疗 证 实, 紫 杉 醇 + 卡 铂 (PC) 方 案 心 脏 毒 性 低 于 PAC 方 案,PC 方 案 可 作 为 卵 巢 癌 化 疗 首 选 1990~1996 年 泰 素 问 世,GOGⅢ 和 OV10 同 时 发 现 紫 杉 醇 与 顺 铂 联 合 化 疗 方 案 (TP) 方 案 在 反 应 率 临 床 完 全 缓 解 率 二 探 阴 性 率 平 均 无 进 展 生 存 期 和 总 生 存 期 等 方 面 均 优 于 PC 原 发 性 耐 药 的 机 制 肿 瘤 耐 药 机 制 复 杂, 在 不 同 肿 瘤 中 可 以 有 相 同 或 不 同 的 机 制 在 同 一 肿 瘤 中 也 可 因 肿 瘤 病 理 类 型 不 同 或 给 药 途 径 不 同 产 生 不 同 的 耐 药 性, 而 与 之 相 对 应 耐 药 机 制 也 不 尽 相 同 1. 多 药 耐 药 基 因 的 过 度 表 达 mdr1 是 第 一 个 被 确 定 的 多 药 耐 药 相 关 基 因, 基 因 编 码 P 糖 蛋 白 (P-gp), 具 有 膜 转 运 蛋 白 的 结 构 特 征, 为 能 量 依 赖 型 药 泵, 能 将 药 物 由 细 胞 内 泵 出, 从 而 使 细 胞 内 保 持 较 低 的 药 物 浓 度, 导 致 临 床 耐 药 P-gp 有 广 泛 的 底 物 特 异 性, 能 直 接 与 阿 霉 素 (ADM) 紫 杉 醇 足 叶 乙 甙 (VP16) 长 春 新 碱 (VCR) 等 许 多 药 物 结 合, 从 而 使 药 物 无 法 进 入 细 胞 发 挥 作 用,P-gp 的 过 度 表 达 使 细 胞 内 拓 扑 替 康 拓 扑 替 康 积 聚 减 少 而 产 生 耐 药 正 常 卵 巢 李 红 霞 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 世 纪 坛 医 院 ( 北 京 大 学 第 九 临 床 医 学 院 ) 妇 产 科 主 任 中 华 医 学 会 妇 产 科 分 会 委 员 中 国 抗 癌 协 会 妇 科 肿 瘤 专 业 委 员 会 委 员 及 肿 瘤 标 志 专 业 委 员 会 常 务 委 员 个 人 获 省 部 级 科 技 成 果 奖 三 等 奖 两 项 司 局 级 科 技 成 果 奖 一 等 奖 二 项 二 等 奖 一 项, 在 国 内 外 医 学 杂 志 发 表 中 英 文 文 章 40 余 篇, 主 编 著 作 两 部 参 编 两 部 参 译 一 部, 获 国 家 发 明 专 利 2 项 作 为 美 国 癌 症 研 究 学 会 (AACR) 会 员, 多 次 参 加 AACR 国 际 会 议 进 行 学 术 交 流 卵 巢 癌 多 发 生 于 50 岁 以 上 妇 女, 构 成 比 在 妇 科 恶 性 肿 瘤 中 居 第 3 位, 约 占 生 殖 系 统 肿 瘤 的 23% 据 方 案, 追 踪 60 个 月 后,TP 方 案 降 低 进 展 危 险 率 28%, 降 低 病 死 率 34%, 奠 定 了 TP 方 案 作 为 首 选 的 基 础 1996 年 泰 素 周 疗 开 始 用 于 临 床 1997 年 以 来 新 药 不 断 被 报 道 和 批 准 上 市, 如 拓 扑 替 康 泰 索 蒂 吉 西 他 滨, 脂 质 体 阿 霉 素 等 1999 年,GOG158 证 实 泰 素 与 卡 铂 联 合 化 疗 的 毒 副 作 用 较 泰 素 与 顺 铂 联 合 应 用 轻, 二 者 的 疗 效 无 显 著 区 别 化 疗 方 案 及 疗 程 : 晚 期 卵 巢 癌 个 体 化 治 疗,PT 方 案 已 成 为 卵 巢 癌 化 疗 的 基 础 方 案 (6~8 个 周 期 ) 紫 杉 醇 1 周 疗 法 组 织 本 身 mdr1 表 达 水 平 很 低 甚 至 无 表 达, 未 经 化 疗 的 原 发 性 卵 巢 癌, 其 mdr1 基 因 表 达 率 很 低 但 是, 化 疗 药 物 可 以 诱 导 卵 巢 癌 组 织 中 mdr1 的 编 码 产 物 P-gp 过 表 达 2. 肺 耐 药 相 关 蛋 白 耐 药 相 关 蛋 白 (LRP) 是 转 运 内 源 性 物 质 和 毒 物 的 谷 胱 甘 肽 巯 基 复 合 物, 主 要 转 运 负 电 荷, 当 正 电 荷 药 物 进 入 细 胞 代 谢 为 负 电 荷 后, 即 被 排 出 细 胞 外 它 导 致 的 耐 药 机 制, 一 是 使 铂 类 烷 化 剂 等 以 细 胞 核 为 靶 目 标 的 药 物 不 能 通 过 核 孔 进 入 胞 核 ; 二 是 使 胞 质 中 的 药 物 进 入 运 输 囊 泡, 最 终 通 过 胞 吐 方 式 排 到 细 胞 外, 降 低 了 细 胞 内 药 物 浓 度 而 使 细 胞 产 生 耐 药 3. 谷 胱 甘 肽 S 转 移 酶 的 活 性 增 高 谷 胱 甘 肽 S 转 移 酶 (GST) 是 一 组 家 族 性 多 功 能 酶, 是 具 美 国 2009 年 统 计, 例 新 发 卵 巢 癌 患 者 中 人 死 亡, 病 死 率 居 妇 科 恶 性 肿 瘤 之 首 (12~21 个 疗 程 ) 与 3 周 疗 法 疗 效 相 比, 无 进 展 生 存 (PFS) 期 延 长, 毒 副 作 用 降 低, 耐 受 性 较 好 腹 腔 顺 铂 化 疗 可 延 长 PFS 期 或 总 生 存 OS 期 随 着 铂 类 和 紫 杉 醇 在 临 床 上 应 用 时 间 的 延 长, 针 对 该 药 所 产 生 的 耐 药 现 象 日 益 明 显 化 疗 耐 药 问 题 严 重 制 约 了 卵 巢 癌 患 者 的 化 疗 疗 效 根 据 患 者 对 化 疗 的 反 应 性, 又 将 耐 药 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种 原 发 性 耐 药 常 见 于 初 治 患 者 中, 表 现 为 化 疗 后 缓 解 率 差 和 难 治 性 卵 巢 癌, 而 继 发 性 耐 药 常 见 于 复 发 患 者 中 有 多 种 生 理 功 能 的 蛋 白 质, 其 亚 基 类 型 多 种 多 样, 结 构 也 很 复 杂, 基 本 的 生 理 功 能 是 参 与 机 体 解 毒 研 究 表 明, 与 肿 瘤 细 胞 多 药 耐 药 密 切 相 关 的 是 GST-π 亚 型, 可 催 化 谷 胱 甘 肽 与 亲 电 子 药 物 如 铂 类 烷 化 剂 结 合, 增 强 细 胞 解 毒 能 力, 从 而 介 导 耐 药 GST-π 在 卵 巢 癌 中 的 表 达 明 显 高 于 正 常 组 织 4. ATP 酶 7B 的 活 性 增 高 ATP7B 作 为 铜 离 子 的 流 出 泵, 在 正 常 情 况 下 调 节 细 胞 内 外 铜 离 子 的 转 运, 使 之 保 持 动 态 平 衡 机 体 对 卡 铂 和 顺 铂 的 分 子 学 耐 药 机 制 与 铜 离 子 在 细 胞 内 外 的 转 运 增 加 有 关 ATP7B 基 因 在 一 些 顺 铂 耐 药 的 细 胞 中 呈 过 度 表 达, 使 铂 类 药 物 的 运 出 增 加 预 测 对 顺 铂 耐 药 的 患 者 使 用 ATP7B 抑 制 剂 治 疗 将 会 有 益 继 发 性 耐 药 的 机 理 继 发 性 耐 药 常 见 于 复 发 卵 巢 癌 患 者 复 发 卵 巢 癌 是 指 患 者 经 过 满 意 的 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 和 正 规 足 量 的 化 疗, 在 停 止 化 疗 的 6 个 月 后, 再 次 出 现 卵 巢 癌 的 证 据 :CA125 水 平 升 高 身 体 检 查 发 现 肿 块 影 像 学 检 查 发 现 肿 块 出 现 胸 腹 水 以 及 不 明 原 因 的 肠 梗 阻 除 存 在 与 原 发 性 耐 药 的 相 同 机 制 外, 尚 存 在 : 细 胞 凋 亡 途 径 的 改 变, 微 管 蛋 白 突 变 和 紫 杉 醇 耐 药 相 关 基 因 (TRAG-3) 等 1. bcl-2 bcl-x 的 表 达 与 细 胞 凋 亡 在 细 胞 质 中 内 在 及 外 在 的 两 种 凋 亡 途 径 均 受 Bcl-2 基 因 家 族 调 控 根 据 它 们 诱 导 或 抑 制 凋 亡 编 码 分 为 3 个 子 家 族 : 凋 亡 抑 制 基 因 Bcl-2 Bcl-XL 和 Mcl- 1; 凋 亡 激 活 基 因 Bax 和 Bak; 前 凋 亡 蛋 白 Bid Bim Bad Bcl-2 或 Bcl-XL 过 度 表 达 可 通 过 阻 止 线 粒 体 释 放 细 胞 色 素 C 而 抑 制 caspase-3 的 激 活, 从 而 阻 断 紫 杉 醇 诱 导 的 细 胞 凋 亡 2. 微 管 蛋 白 突 变 获 得 性 耐 药 机 制 和 微 管 的 点 突 变 有 关, 在 紫 杉 醇 耐 药 的 人 卵 巢 癌 细 胞 1A9PTX10 和 1A9PTX22 中 未 见 微 管 蛋 白 同 型 表 达 改 变, 而 是 存 在 β1 微 管 蛋 白 同 型 的 点 突 变 从 而 改 变 了 紫 杉 醇 的 结 合 位 点, 致 使 细 胞 耐 药 3. 微 管 蛋 白 同 型 表 达 改 变 α β 微 管 蛋 白 异 二 聚 体 是 微 管 的 主 要 组 成 部 分 α 和 β 微 管 蛋 白 都 是 由 多 基 因 家 族 编 码,β 微 管 蛋 白 有 6 种 同 型, 复 发 性 卵 巢 癌 的 治 疗 从 出 现 CA125 水 平 升 高 到 出 现 临 床 复 发 的 中 位 时 间 为 2-6 个 月, CA125 升 高 就 开 始 化 疗, 与 有 症 状 或 体 征 后 再 开 始 化 疗 的 效 果 无 明 显 差 异, 可 观 察 直 至 临 床 上 出 现 症 状 他 莫 西 芬 对 于 铂 类 化 疗 后 肿 瘤 进 展 复 发 的 患 者 有 确 切 的 缓 解 作 用, 可 用 于 仅 有 CA125 水 平 上 升 者 复 发 性 卵 巢 癌 患 者 的 无 铂 类 治 疗 间 隔 期 已 经 成 为 影 响 再 次 化 疗 疗 效 和 化 疗 方 案 选 择 的 最 重 要 的 独 立 因 素, 无 铂 类 治 疗 间 隔 期 大 于 6 个 α 微 管 蛋 白 有 至 少 5 种 同 型 目 前 在 许 多 细 胞 系 中, 通 过 逆 转 聚 合 酶 链 反 应 (RT- PCR) 方 法 对 亲 本 和 耐 药 细 胞 的 同 型 表 达 进 行 了 比 较, 至 少 有 1 种 以 上 的 同 型 改 变 与 耐 药 有 关,β3 和 β4 的 高 表 达 可 能 与 紫 杉 醇 原 发 耐 药 有 关 Kavallaris 等 研 究 发 现, 与 未 经 治 疗 的 原 发 卵 巢 癌 相 比, 对 紫 杉 醇 耐 药 的 卵 巢 癌 患 者, β1 β3 和 β4a 同 型 表 达 明 显 增 加 Mozzetti 等 对 41 例 卵 巢 癌 患 者 的 研 究 发 现, 紫 杉 醇 β3 同 型 表 达 明 显 增 加, 提 示 β3 同 型 表 达 增 加 可 能 是 卵 巢 癌 患 者 对 紫 杉 醇 耐 药 的 主 要 机 制 4. 紫 杉 醇 耐 药 相 关 基 因 Duan 等 应 用 差 异 显 示 技 术 比 较 SKOV3/ 紫 杉 醇 敏 感 与 耐 药 细 胞 株 中 mrna 表 达, 发 现 了 一 个 新 基 因, 即 紫 杉 醇 耐 药 相 关 基 因 -3 Northern 杂 交 显 示, 耐 药 卵 巢 癌 细 胞 中 紫 杉 醇 耐 药 相 关 基 因 TRAG-3 mrna 表 达 显 著 增 高, 此 外, 在 紫 杉 醇 耐 药 的 乳 腺 癌 细 胞 系 MDA435TR ADR 耐 药 的 多 发 性 骨 髓 瘤 细 胞 系 8226/DOX40 中 TRAG-3 表 达 均 比 相 应 的 敏 感 性 细 胞 显 著 增 高 Matema 等 对 临 床 卵 巢 癌 患 者 进 行 紫 杉 醇 化 疗 前 后 两 个 不 同 时 间 点 的 TRAG-3 进 行 检 测, 发 现 化 疗 前 仅 16% 的 患 者 有 少 量 TRAG-3 的 表 达, 但 化 疗 后 均 有 TRAG-3 的 表 达, 且 表 达 量 明 显 增 加 表 明 紫 杉 醇 能 够 诱 导 TRAG-3 的 表 达,TRAG-3 是 紫 杉 醇 耐 药 相 关 基 因 月 的 患 者 称 为 铂 敏 感 型, 小 于 6 个 月 为 铂 耐 药 型 无 铂 类 治 疗 间 隔 期 超 过 2 年 的, 给 予 铂 类 / 泰 素 联 合 化 疗, 反 应 率 可 达 84%~91%, 但 随 着 疗 程 增 多, 治 疗 间 歇 或 无 铂 类 治 疗 间 隔 期 有 逐 渐 缩 短 的 趋 势, 而 且 铂 类 的 累 积 毒 性 影 响 后 继 治 疗 无 铂 类 治 疗 间 隔 期 介 于 6 个 月 和 2 年 之 间 的, 可 根 据 患 者 的 具 体 情 况 选 择 其 他 二 线 用 药 的 单 剂 或 与 铂 类 泰 素 的 配 伍 方 案, 但 疗 效 低 于 前 者

18 编 辑 : 王 娜 电 话 : (010) 美 编 : 刘 勇 斌 论 坛 A Forum 18 老 年 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 预 后 不 良 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 放 疗 科 王 朝 阳 李 晔 雄 根 据 2008 年 新 的 世 界 卫 生 霍 奇 金 淋 巴 瘤 明 确 的 预 后 不 良 因 素 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 中 位 发 病 年 龄 为 45 岁, 而 在 老 年 极 少 见, 目 前 未 见 报 道 老 年 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 临 床 特 征 和 预 后 鉴 于 此, 我 们 研 究 并 分 析 了 24 例 老 年 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 临 床 表 现 及 治 疗 结 果 这 项 研 究 入 选 了 1989 年 至 2008 年 间, 在 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 收 治 并 经 病 理 证 实 的 27 例 年 龄 >60 岁 的 老 年 患 者, 除 外 3 例 为 Ⅲ/Ⅳ 期 患 者,24 例 Ⅰ/Ⅱ 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 患 者 进 入 分 析 根 据 Ann Arbor 分 期,24 例 患 者 中, ⅠE 和 ⅡE 期 患 者 分 别 为 17 例 (70.8%) 和 7 例 (29.2%) 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 首 选 放 疗 15 例 行 单 纯 放 疗, 8 例 行 放 化 疗,1 例 行 单 纯 化 疗 23 例 行 放 疗 的 患 者 中,17 例 行 常 规 放 射 治 疗,6 例 行 三 维 适 形 调 强 放 疗, 中 位 放 射 治 疗 剂 量 为 50Gy( 范 围 为 45~56 Gy/1.8~2Gy) 9 例 患 者 接 受 了 环 磷 酰 胺 多 柔 比 星 长 春 新 碱 和 泼 尼 松 (CHOP) 或 CHOP 样 方 案 的 化 疗, 中 位 化 疗 周 期 数 为 3 个 周 期 ( 范 围 为 2~6 个 ) 中 位 随 诊 时 间 24 个 月 采 用 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 近 期 疗 效 评 价 标 准 评 价 放 化 疗 后 的 近 期 疗 效 采 用 Kaplan-Meier 方 法 分 析 生 存 率 及 无 进 展 生 存 率, Log-rank 检 验 比 较 组 间 生 存 率 差 异 老 年 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 临 床 特 征 和 成 人 患 者 相 似 : 男 性 多 见, 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 升 高 较 多, 体 能 状 态 评 分 ECOG 评 分 0~1 和 淋 巴 瘤 国 际 预 后 指 数 (IPI) 评 分 为 0~1 分 占 80% 以 上 但 淋 巴 瘤 B 症 状 少 见, 中 位 年 龄 为 65 岁 ( 范 围 为 61~79 岁 ) 肿 瘤 原 发 鼻 腔 15 例 (62.5%), 原 发 于 韦 氏 环 9 例 (37.5%) 11 例 (45.8%) 患 者 伴 有 合 并 症, 最 常 见 的 合 并 症 分 别 为 心 血 管 疾 病 ( 高 血 压 5 例, 冠 心 病 2 例 ) 和 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (3 例 ) 5 例 患 者 伴 有 多 个 合 并 症 共 有 13 例 患 者 死 亡,8 例 (61.5%) 死 于 淋 巴 瘤,4 例 (30.8%) 死 于 治 疗 相 关 并 发 症,1 例 (7.7%) 死 因 不 明 4 例 死 于 治 疗 相 关 并 发 症 的 患 者 中,3 例 死 于 化 疗 引 起 的 粒 细 胞 减 少 肺 部 感 染 和 肝 功 能 衰 竭, 另 1 例 放 疗 完 成 后 15 d 死 于 脑 血 管 意 外 老 年 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 预 后 差, 5 年 总 的 癌 症 相 关 生 存 (CSS) 率 总 生 存 (OS) 率 及 无 进 展 生 存 (PFS) 率 分 别 为 54.3% 42.0% 和 40.2% 单 纯 放 疗 与 放 化 综 合 治 疗 5 年 CSS 率 OS 率 及 PFS 率 相 似, 分 别 为 43.5% 和 50.0%,36.6% 和 50.0%,34.1% 和 50.0% 由 于 病 例 数 较 少, 单 因 素 分 析 未 发 现 预 后 不 良 因 素 通 过 此 项 临 床 研 究, 可 以 得 出 以 下 结 论 : 老 年 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 极 其 少 见, 临 床 特 征 主 要 表 现 为 男 性 多 见, 病 变 主 要 原 发 于 鼻 腔 及 韦 氏 环, 低 危 组 多 见, 易 发 生 远 处 结 外 转 移, 合 并 症 多 见 治 疗 模 式 以 放 疗 为 主, 单 纯 放 疗 与 放 化 综 合 治 疗 的 疗 效 相 似 近 期 缓 解 率 高 治 疗 相 关 死 亡 多 见, 预 后 不 良, 明 显 差 于 成 人 和 少 年 儿 童 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 治 疗 结 果 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 放 疗 科 在 之 前 的 系 列 研 究 中 分 别 探 讨 了 局 部 侵 犯 特 征 治 疗 模 式 肿 瘤 原 发 部 位 CD56 表 达 等 对 预 后 的 影 响, 并 且 证 实 成 人 和 少 年 儿 童 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 首 选 放 疗 预 后 好 而 本 文 首 次 揭 示 了 老 年 这 一 特 殊 群 体 的 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 临 床 表 现 和 不 良 预 后 结 果, 老 年 患 者 具 有 更 多 的 合 并 症 以 及 更 多 的 治 疗 相 关 死 亡, 在 化 疗 和 放 疗 时 应 高 度 关 注, 在 化 疗 未 获 益 的 情 况 下, 慎 用 化 疗 老 年 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 多 种 治 疗 方 法 研 究 为 老 年 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 个 体 化 治 疗 提 供 了 依 据 组 织 淋 巴 瘤 分 类, 结 外 鼻 型 NK/ T 细 胞 淋 巴 瘤 是 一 种 少 见 的 恶 性 淋 巴 瘤, 具 有 独 特 的 临 床 和 病 理 特 征 在 东 亚 及 南 美 洲 较 常 见, 而 在 西 方 少 见 最 常 好 发 于 上 呼 吸 道, 如 鼻 腔 鼻 咽 等 主 要 的 临 床 表 现 为 男 性 多 见, 低 危 组 多 见, 病 灶 局 部 侵 犯 常 见, 颈 部 淋 巴 结 转 移 较 少,ⅠE/ⅡE 期 多 见, 晚 期 易 向 结 外 器 官 侵 犯 病 理 形 态 学 主 要 表 现 为 血 管 中 心 性 坏 死 性 病 变, 与 EB 病 毒 (EBV) 高 度 相 关 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 治 疗 模 式 以 放 射 治 疗 ( 放 疗 ) 为 主, 且 对 放 疗 敏 感, 对 化 学 治 疗 ( 化 疗 ) 相 对 抗 拒, 预 后 较 好 在 我 们 之 前 的 研 究 中 已 经 证 实 成 人 和 少 年 儿 童 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 首 选 放 疗, 预 后 好 多 项 临 床 研 究 表 明 老 年 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 患 者 伴 有 多 种 合 并 症, 以 及 器 官 功 能 衰 竭, 很 少 接 受 标 准 强 度 的 治 疗, 因 而 预 后 较 差 年 龄 大 于 60 岁 是 侵 袭 性 非 相 关 链 接 早 期 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 治 疗 历 史 1994 年 欧 美 淋 巴 瘤 (REAL) 分 类 前, 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 称 之 为 中 线 坏 死 性 肉 芽 肿 中 线 恶 性 网 状 组 织 细 胞 增 生 症 恶 性 肉 芽 肿 等, 这 些 名 称 均 为 临 床 诊 断, 而 非 正 式 的 病 理 诊 断 在 临 床 上, 它 主 要 表 现 为 局 限 性 的 黏 膜 下 广 泛 病 变, 病 变 常 常 局 限 于 上 呼 吸 道, 病 史 可 以 长 达 数 年 如 果 不 进 行 治 疗, 预 后 较 差, 部 分 患 者 表 现 为 侵 袭 性 病 变, 病 程 进 展 快 历 史 上, 这 些 疾 病 的 治 疗 原 则 主 要 为 放 疗, 少 部 分 患 者 加 化 疗, 生 存 率 达 到 50% 以 上 随 着 免 疫 学 进 展, 免 疫 组 化 在 淋 巴 瘤 诊 断 中 得 到 广 泛 应 用, 逐 步 认 识 到 这 些 疾 病 属 于 原 发 结 外 的 淋 巴 瘤 主 要 来 源 于 NK 细 胞, 少 部 分 来 源 于 细 胞 毒 性 T 细 胞 1994 年 REAL 将 之 分 类 命 名 为 血 管 中 心 性 淋 巴 瘤, 此 后, 世 界 卫 生 组 织 将 其 更 名 为 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 从 1994 年 开 始, 考 虑 到 疾 病 是 具 有 明 确 临 床 病 理 特 征 的 一 种 侵 袭 性 淋 巴 瘤, 在 大 部 分 单 位, 治 疗 上 逐 渐 从 放 疗 为 主 转 向 化 疗 为 主 要 治 疗, 患 者 接 受 单 纯 化 疗 或 者 长 疗 程 化 疗, 放 疗 仅 作 为 挽 救 治 疗 手 段, 或 者 只 少 部 分 患 者 接 受 放 疗 ± 化 疗 然 而, 最 近 10 年 的 大 量 证 据 显 示, 化 疗 为 主 要 治 疗 的 有 效 性 和 获 益 并 未 得 到 明 确 和 证 实 首 先, 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 对 以 阿 霉 素 为 基 础 的 化 疗 方 案 相 对 抗 拒, 目 前 缺 乏 有 效 的 标 准 的 T 细 胞 淋 巴 瘤 化 疗 方 案, 化 疗 有 效 率 低, 放 疗 近 期 疗 效 远 高 于 常 规 化 疗 疗 效 第 二, 从 长 期 疗 效 来 看, 放 疗 为 主 的 疗 效 显 著 优 于 单 纯 化 疗 或 化 疗 为 主 的 疗 效, 另 外 一 些 研 究 则 显 示, 和 单 纯 放 疗 比 较, 化 疗 加 入 放 疗 未 进 一 步 改 善 生 存 率 第 三, 如 果 以 化 疗 为 主, 治 疗 失 败 仍 以 局 部 区 域 为 主 的 话, 部 分 患 者 仍 然 可 以 被 放 疗 挽 救 治 疗 结 外 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 疗 效 差 和 病 情 迅 速 进 展 的 治 疗 相 关 因 素 主 要 为 单 纯 化 疗 和 小 野 低 剂 量 照 射 放 疗 为 主 要 治 疗 手 段 时, 应 采 用 扩 大 野 高 剂 量 照 射 由 于 对 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 生 物 学 行 为 缺 乏 认 识, 既 往 没 有 标 准 的 治 疗 原 则, 治 疗 原 则 存 在 较 大 的 差 别, 不 同 的 肿 瘤 中 心 甚 至 在 同 一 医 院 不 同 医 生 之 间 都 存 在 治 疗 上 的 差 别 治 疗 原 则 包 括 单 纯 化 疗 单 纯 放 疗 放 疗 后 化 疗 化 疗 后 放 疗 或 同 步 放 化 疗, 甚 至 高 剂 量 化 疗 加 干 细 胞 移 植 预 后 也 存 在 很 大 的 差 别,5 年 生 存 率 从 15% 至 86% 2000 年 以 后, 有 7 项 大 的 研 究 比 较 了 放 疗 和 化 疗 的 疗 效, 单 纯 放 疗 或 放 疗 为 主 治 疗 ( 放 疗 后 化 疗 或 短 疗 程 化 疗 后 放 疗 ) 的 5 年 总 生 存 率 为 50% 至 83%, 而 以 单 纯 化 疗 或 化 疗 为 主 治 疗 (6~8 周 期 化 疗 加 或 不 加 放 疗 ) 的 疗 效 显 著 低 于 放 疗 为 主 的 治 疗,5 年 总 生 存 率 仅 为 12% 至 32%, 两 者 生 存 率 差 别 均 在 30% 以 上 另 外 5 项 研 究 则 显 示, 单 纯 放 疗 与 放 疗 加 化 疗 比 较, 放 疗 加 入 化 疗 并 未 进 一 步 改 善 患 者 的 总 生 存 率, 单 纯 放 疗 的 5 年 总 生 存 率 为 30% 至 76%, 而 综 合 治 疗 的 5 年 总 生 存 率 为 38% 至 77%, 也 就 是 说, 综 合 治 疗 和 单 纯 放 疗 疗 效 相 似 这 一 现 象 可 以 用 化 疗 相 对 抗 拒, 有 效 率 较 低 有 关 最 近 有 两 项 来 自 日 本 和 韩 国 的 同 步 放 化 疗 研 究 方 案 同 样 将 放 疗 放 在 重 要 位 置,2-3 年 总 生 存 率 在 78%~86% 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 的 另 一 项 研 究 显 示, 由 于 韦 氏 环 对 化 疗 相 对 敏 感, 化 疗 的 作 用 相 对 重 要, 综 合 治 疗 的 疗 效 可 能 优 于 单 纯 放 疗 由 于 肿 瘤 对 化 疗 相 对 抗 拒, 长 疗 程 的 常 规 化 疗 可 导 致 较 多 的 患 者 在 化 疗 中 局 部 或 远 处 结 外 器 官 进 展, 这 是 化 疗 疗 效 差 的 主 要 原 因 至 少 有 3 项 研 究 报 道 了 化 疗 为 主 要 治 疗 中 疾 病 进 展 情 况, 既 使 在 化 疗 后 达 到 完 全 缓 解 (CR) 的 患 者, 至 少 有 一 半 以 上 的 患 者 在 以 后 的 随 诊 中 出 现 病 变 进 展 和 复 发 如 果 化 疗 中 病 变 进 展 或 复 发 仍 然 局 限 于 局 部 区 域, 部 分 患 者 可 以 通 过 放 疗 得 到 挽 救 治 疗 早 期 结 外 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 疗 效 差 和 病 情 迅 速 进 展 的 相 关 因 素 主 要 为 单 纯 化 疗 和 小 野 低 剂 量 照 射 如 果 以 放 疗 为 主 要 治 疗 手 段, 必 须 采 用 扩 大 野 照 射, 根 治 剂 量 为 50Gy 黏 膜 下 广 泛 浸 润 是 结 外 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 的 临 床 特 点, 决 定 了 照 射 野 不 能 用 小 野 照 射 ( 大 体 肿 瘤 外 放 2cm 或 外 放 一 定 边 界 ), 扩 大 野 照 射 要 包 括 整 个 鼻 腔 副 鼻 窦 邻 近 的 结 构 和 组 织

19 编 辑 : 汪 王 春 娜 丽 电 电 话 话 : : (010) 美 编 :: 刘 勇 斌 继 续 教 育 continuous medical education 19 正 确 认 识 与 合 理 应 用 高 压 氧 疗 法 中 南 大 学 湘 雅 医 院 高 压 氧 科 肖 平 田 高 压 氧 医 学 是 一 门 较 为 年 轻 的 临 床 医 学 分 支 学 科, 现 已 广 泛 用 于 临 床 各 科 疾 病 的 治 疗, 显 示 了 良 好 的 疗 效 机 体 处 于 高 气 压 环 境 中 所 呼 吸 的 与 环 境 等 压 的 纯 氧 称 为 高 压 氧 利 用 吸 入 高 压 氧 治 疗 疾 病 的 方 法 称 为 高 压 氧 疗 法 高 压 氧 疗 法 的 适 应 证 很 多, 虽 然 目 前 在 我 国 采 用 高 压 氧 治 疗 的 病 种 在 100 种 以 上, 但 是 高 压 氧 的 治 疗 作 用 并 没 有 得 到 充 分 发 挥, 还 有 许 多 疾 病 应 当 采 用 高 压 氧 治 疗 而 在 临 床 上 尚 未 开 展 高 压 氧 可 用 于 多 种 疾 病 的 主 要 原 因 是 高 压 氧 与 常 压 氧 有 质 的 不 同, 高 压 氧 的 主 要 作 用 之 一 是 为 机 体 提 供 生 存 的 必 需 物 质 高 压 氧 具 有 高 物 理 溶 解 氧 氧 气 的 高 穿 透 力 和 氧 气 的 高 储 蓄 力 的 特 点, 这 些 特 点 能 够 解 决 一 些 普 通 氧 气 无 法 解 决 的 问 题 高 压 氧 治 疗 对 厌 氧 菌 的 作 用 和 对 全 身 各 系 统 的 调 节 作 用, 尤 其 是 对 气 体 的 压 缩 和 溶 解 作 用 也 是 其 他 治 疗 手 段 无 法 替 代 的 所 以 高 压 氧 治 疗 即 是 基 础 治 疗 又 是 少 数 重 症 抢 救 的 必 需 治 疗 方 法 由 于 高 压 氧 疗 法 在 临 床 开 展 的 局 限 性, 目 前 临 床 上 对 高 压 氧 疗 法 的 认 识 存 在 以 下 误 解 :1 高 压 氧 与 常 压 氧 相 比 只 是 氧 量 不 同, 临 床 治 疗 作 用 相 同 ;2 血 氧 饱 和 度 正 常 就 不 必 作 高 压 氧 治 疗 ;3 高 压 氧 治 疗 只 是 一 种 康 复 治 疗 或 辅 助 治 疗, 疗 效 不 佳 ;4 高 压 氧 只 是 补 充 氧, 只 有 缺 氧 时 才 有 用 ;5 普 通 氧 疗 加 药 物 治 疗 可 以 替 代 高 压 氧 治 疗 认 识 上 的 误 解 导 致 应 用 不 合 理, 研 究 不 深 入, 其 作 用 不 能 充 分 发 挥, 疗 效 不 佳, 发 展 缓 慢 为 此, 本 文 特 别 对 以 上 误 解 进 行 深 入 探 讨, 以 加 强 临 床 医 生 对 高 压 氧 治 疗 的 基 础 性 独 特 性 和 必 要 性 的 认 识 一 高 压 氧 疗 法 与 常 压 氧 疗 法 的 区 别 表 1 高 压 氧 与 常 压 氧 的 区 别 作 用 常 压 氧 高 压 氧 应 用 高 压 氧 疗 法 与 普 通 氧 疗 法 相 比, 不 只 是 量 的 不 同, 而 是 在 量 变 的 基 础 上 发 生 质 的 变 化 从 表 1 可 见, 二 者 在 各 种 作 用 方 面, 只 在 增 加 血 氧 饱 和 度 方 面 相 同, 但 二 者 又 有 量 的 差 异, 高 压 氧 疗 法 增 加 血 氧 饱 和 度 的 作 用 显 著 大 于 常 压 氧 疗 法 二 者 在 其 他 作 用 方 面 的 不 同 说 明 高 压 氧 疗 法 是 在 量 变 的 基 础 上 发 生 了 质 的 变 化 1. 增 加 血 氧 饱 和 度 + + 用 于 低 氧 血 症 2. 增 加 物 理 溶 解 氧 - + 实 现 无 血 生 命, 用 于 一 氧 化 碳 中 毒, 各 种 缺 氧 性 疾 病 3. 增 加 组 织 中 氧 的 储 备 - + 人 体 缺 氧 的 最 长 时 限 为 6 min, 高 压 氧 可 使 血 流 安 全 阻 断 时 间 从 3 min 延 长 至 30 min, 临 床 上 常 用 于 心 脏 手 术 4. 氧 的 穿 透 力 增 加 - + 治 疗 各 种 组 织 缺 血 组 织 水 肿 等 特 殊 情 况 下 的 缺 氧 二 高 压 氧 疗 法 不 只 是 一 种 康 复 治 疗 5. 杀 菌 - + 用 于 厌 氧 菌 感 染, 显 著 减 小 截 肢 率 6. 压 缩 溶 解 禁 锢 体 内 的 气 体 - + 治 疗 气 栓 症 减 压 病 1. 高 压 氧 疗 法 是 抢 救 少 数 危 急 重 症 的 关 键 措 施 7. 调 节 全 身 各 系 统 - + 用 于 多 种 疾 病, 如 糖 尿 病 自 身 免 疫 性 疾 病 低 血 压 血 管 性 头 痛 器 官 移 植 等 在 临 床 上, 高 压 氧 疗 法 对 许 多 疾 病 的 治 疗 虽 然 只 是 起 到 辅 助 治 疗 作 用, 但 不 可 否 定 高 压 氧 疗 法 在 部 分 疾 病 的 治 疗 中 有 其 他 治 疗 手 段 不 能 替 代 的 作 用 高 压 氧 疗 法 的 治 疗 作 用 包 括 以 下 3 种 : 病 因 治 疗 作 用 对 症 治 疗 作 用 康 复 治 疗 作 用 高 压 氧 疗 法 不 仅 有 康 复 治 疗 作 用, 也 有 病 因 治 疗 作 用 和 对 症 治 疗 作 用 ( 表 2 表 3), 而 且 在 对 危 急 重 症 患 者 的 救 治 中, 高 压 氧 的 病 因 治 疗 作 用 和 对 症 治 疗 作 用 尤 其 重 要 目 前, 高 压 氧 治 疗 的 疾 病 已 涉 及 急 救 医 学 内 科 外 科 妇 产 科 儿 科 神 经 科 五 官 科 骨 科 整 形 科 皮 肤 科 肿 瘤 科 传 染 病 科 职 业 病 及 老 年 病 学 科 等, 并 向 康 复 潜 水 航 空 保 健 高 原 医 学 及 运 动 医 学 方 面 发 展, 对 其 中 一 部 分 疾 病 确 实 取 得 了 十 分 显 著 的 疗 效, 但 对 于 大 部 分 疾 病 来 说, 高 压 氧 还 只 是 一 种 辅 助 性 的 治 疗 方 法, 而 对 有 些 疾 病 仅 为 探 索 性 的 治 疗 高 压 氧 疗 法 适 应 证 和 禁 忌 证 详 见 表 4 表 5 8. 调 节 细 胞 周 期 - + 增 强 化 放 疗 对 肿 瘤 的 作 用 9. 缺 血 再 灌 损 伤 加 重 减 轻 常 压 氧 可 引 起 和 加 重 再 灌 损 伤 ; 高 压 氧 减 轻 再 灌 损 伤 抑 制 细 胞 凋 亡 病 因 治 疗 作 用 纠 正 缺 氧 作 用 抑 制 厌 氧 菌, 治 疗 气 性 坏 疽 及 其 他 厌 氧 菌 感 染 表 2 高 压 氧 疗 法 的 3 种 治 疗 作 用 与 药 物 及 普 通 吸 氧 比 较 常 压 氧 不 能 取 代, 局 部 细 胞 性 缺 氧 血 供 障 碍 时 普 通 吸 氧 不 解 决 问 题 抗 生 素 不 能 代 替 高 压 氧 的 作 用 压 缩 溶 解 禁 锢 在 体 内 的 气 体 ( 气 栓 症 ) 药 物 手 术 等 其 他 手 段 都 不 能 代 替 高 压 氧 的 作 用 2. 高 压 氧 治 疗 是 许 多 病 症 康 复 的 基 础 对 特 殊 缺 氧 气 栓 症 段 另 一 方 面, 高 压 氧 疗 法 减 压 病 来 说, 高 压 氧 疗 法 是 是 其 他 多 种 临 床 病 症 的 治 疗 惟 一 的 且 十 分 重 要 的 抢 救 手 基 础 对 症 治 疗 作 用 抗 炎 : 收 缩 血 管, 缓 解 充 血, 减 少 渗 出, 促 进 氧 化 代 谢, 促 进 细 胞 内 水 钠 泵 出, 以 消 除 水 肿 降 低 颅 压 药 物 的 降 颅 压 作 用 较 高 压 氧 好, 但 脱 水 利 尿 剂 可 导 致 脑 循 环 高 渗 不 利 于 脑 复 苏, 高 压 氧 不 会 引 起 血 液 浓 缩, 可 促 进 脑 复 苏 止 痛 : 血 管 扩 张 可 引 起 疼 痛, 缺 氧 血 管 痉 挛 也 可 引 起 疼 痛 药 物 可 取 代, 而 且 作 用 较 强, 但 止 痛 药 常 有 不 良 反 应 三 影 响 高 压 氧 治 疗 疗 效 的 因 素 抗 休 克, 治 疗 脑 水 肿 肺 水 肿 高 压 氧 的 抗 休 克 作 用 有 限, 但 无 不 良 反 应, 可 调 节 全 身 机 能 有 很 多 因 素 可 以 影 响 高 压 氧 的 疗 效, 但 其 中 最 主 要 的 有 3 种 :1 治 疗 时 机 ;2 治 疗 剂 量 ; 3 辅 助 治 疗 在 这 3 种 因 素 中 以 治 疗 时 机 为 最 重 要, 治 疗 剂 量 最 复 杂, 辅 助 治 疗 最 容 易 被 忽 视 康 复 治 疗 作 用 促 进 有 氧 代 谢, 恢 复 机 能, 修 复 组 织 ( 增 加 干 细 胞 ), 促 进 细 胞 分 化 药 物 有 类 似 作 用, 但 不 能 替 代 高 压 氧, 其 作 用 途 径 不 同, 二 者 合 用 会 产 生 累 加 作 用

20 编 辑 : 汪 春 丽 电 话 : (010) 美 编 : 刘 勇 斌 继 续 教 育 continuous medical education 治 疗 时 机 表 3 高 压 氧 对 各 种 毒 物 中 毒 的 特 殊 与 共 性 治 疗 作 用 高 压 氧 的 治 疗 时 机 是 决 定 高 压 氧 疗 效 的 关 键 因 素 疗 效 的 好 坏, 患 者 预 后 质 量 如 何, 关 键 在 于 高 压 氧 的 治 疗 时 机 其 原 因 如 下 : (1) 与 生 命 对 缺 氧 的 耐 受 性 最 差 有 关 : 人 生 存 需 要 三 种 物 质, 即 食 品 水 和 氧 气, 而 人 对 氧 的 储 蓄 能 力 最 差, 人 不 进 食 可 生 存 6 周, 不 喝 水 可 生 存 6 d, 但 人 如 果 不 吸 氧 气 只 能 生 存 6 min 在 静 息 状 态 下, 成 人 每 分 钟 约 2. 剂 量 高 压 氧 剂 量 是 决 定 高 压 氧 疗 法 效 果 的 重 要 因 素, 高 压 氧 的 剂 量 决 定 于 多 种 因 素, 包 括 处 方 剂 量 和 操 作 相 关 剂 量 (1) 处 方 剂 量 : 稳 压 压 力, 高 气 压 下 ( 加 压 稳 压 阶 段 ) 吸 氧 时 间, 治 疗 频 率 和 疗 程 (2) 操 作 相 关 剂 量 : 关 于 高 压 氧 治 疗 的 操 作 剂 量 很 少 引 起 关 注, 但 是 十 分 重 要, 是 值 得 重 3. 辅 助 治 疗 尽 管 高 压 氧 具 有 多 种 作 用 和 全 身 性 治 疗, 但 高 压 氧 的 辅 助 治 疗 还 是 十 分 重 要 因 为 高 压 氧 可 使 氧 自 由 基 增 多, 使 血 管 收 缩, 高 压 氧 有 些 作 用 虽 然 存 在 但 较 弱, 所 以 治 疗 时 需 要 配 合 其 他 治 疗 方 法 才 能 取 得 理 想 的 效 果 最 常 用 的 辅 助 治 疗 为 并 用 血 管 扩 张 剂 和 抗 氧 化 剂 (1) 并 用 血 管 扩 张 剂 : 高 压 氧 对 全 身 血 管 ( 除 椎 动 脉 和 肝 动 脉 外 ) 有 收 缩 作 用, 所 以 在 进 行 高 压 氧 治 疗 时 一 般 应 使 用 扩 血 管 剂 才 能 获 得 理 想 的 效 果, 尤 其 是 在 治 疗 冠 心 病, 眼 科 疾 病, 耳 科 病, 缺 血 性 脑 病, 断 指 肢 再 植 等, 应 在 血 管 扩 张 状 态 下 进 行 高 压 氧 治 疗 才 会 有 理 想 的 效 果, 并 且 应 先 用 扩 血 管 药, 等 血 管 已 经 扩 张 后 再 治 疗, 所 以 要 掌 握 好 服 血 管 扩 张 剂 的 时 间, 口 服 药 应 在 高 压 氧 治 疗 前 20 min 应 用, 舌 耗 氧 300 ml, 但 体 内 储 氧 量 却 极 少, 仅 约 1.5 L, 即 使 储 氧 全 部 用 完, 也 只 能 供 机 体 消 耗 5 min 细 胞 只 要 缺 氧 1 min 即 可 开 始 出 现 病 理 变 化, 所 以 用 高 压 氧 抢 救 缺 氧 性 损 害 时 必 需 争 分 夺 秒 (2) 与 高 压 氧 的 3 种 治 疗 作 用 的 时 间 分 布 有 关 : 高 压 氧 疗 法 的 3 种 治 疗 作 用 即 病 因 治 疗 对 症 治 疗 康 复 治 疗 作 用, 不 是 同 时 发 生, 而 是 发 生 在 病 变 的 不 同 阶 段 ( 表 6) 视 的 问 题 操 作 相 关 剂 量 包 括 因 操 作 技 术 而 影 响 的 吸 入 氧 浓 度, 不 同 阶 段 吸 氧 气 与 空 气 的 安 排, 加 减 压 方 法 等 氧 分 压 是 产 生 高 压 氧 作 用 的 基 础, 高 压 氧 疗 法 的 目 的 是 通 过 提 高 氧 分 压 来 解 决 常 压 氧 疗 法 状 态 下 仍 然 供 氧 不 足 的 病 理 状 态 因 此 可 根 据 氧 分 压 的 大 小 对 氧 疗 进 行 分 类 ( 表 7) 下 含 服 或 静 脉 用 药 在 高 压 氧 治 疗 前 5~10 min 应 用 血 管 扩 张 剂 有 一 定 的 选 择 性, 如 头 部 疾 病 用 尼 莫 地 平, 心 脏 疾 病 可 用 硝 酸 甘 油, 五 官 科 疾 病 可 用 烟 酸 或 山 莨 菪 碱 (654-2), 心 肾 脑 缺 血 性 疾 病 还 可 用 双 嘧 达 莫 等 (2) 并 用 抗 氧 化 剂 : 常 规 高 压 氧 治 疗 时 体 内 抗 氧 化 物 如 超 氧 化 物 歧 化 酶 (SOD) 升 高 氧 自 由 基 也 会 轻 度 升 高, 尤 其 是 压 力 超 过 2.5 绝 对 大 气 压 (ATA) 时 体 内 的 丙 二 醛 随 压 力 升 高 而 升 高, 氧 自 由 基 升 高 对 人 体 会 产 生 伤 害, 人 体 对 自 由 基 有 一 定 的 耐 受 性, 但 当 机 体 在 受 到 损 害 时 对 自 由 基 的 耐 受 力 就 下 降, 为 了 避 免 氧 自 由 基 损 害 可 在 作 高 压 氧 治 疗 的 同 时 应 用 一 些 抗 氧 化 剂, 如 维 生 素 E 维 生 素 C 维 生 素 B 1 酪 氨 酸 SOD 等 毒 类 毒 物 共 同 作 用 特 殊 作 用 刺 激 性 气 体 氨 光 气 氯 气 二 氧 化 氮 缩 小 气 道 内 泡 沫, 通 畅 气 道 抑 制 呼 吸 酶 毒 一 氧 化 碳 硫 化 氢 氰 化 物 纠 正 缺 氧 改 善 肝 肾 功 恢 复 细 胞 呼 吸 窒 息 性 气 体 一 氧 化 碳 二 氧 化 碳 天 然 气 甲 能, 以 增 强 烷 油 田 气 沼 气 其 解 毒 和 排 改 善 大 脑 皮 层 功 能 亲 神 经 毒 汽 油 有 机 磷 毒 功 能 防 治 脑 水 肿 和 纠 正 缺 氧 损 害, 防 止 细 胞 水 肿 嗜 肝 毒 四 氯 化 碳 肺 水 肿 使 有 害 基 团 CCl 3 成 为 可 以 被 清 除 的 CCl 3 OO, 抑 制 肝 细 胞 内 生 成 CHCl 3 其 他 分 类 急 诊 适 应 证 : 高 压 氧 对 其 具 有 特 殊 疗 效, 及 时 应 用 高 压 氧 治 疗 可 影 响 其 预 后 性 质 的 疾 病 非 急 诊 适 应 证 : 高 压 氧 对 其 有 明 显 的 治 疗 效 果, 应 用 高 压 氧 可 缩 短 疗 程, 提 高 预 后 质 量 的 疾 病 探 索 性 适 应 证 : 从 理 论 上 和 初 步 临 床 研 究 发 现 高 压 氧 治 疗 有 效 的 疾 病 分 类 绝 对 禁 忌 证 相 对 禁 忌 证 安 眠 药 镇 静 剂 乙 醇 霉 变 甘 蔗 强 心 剂 奎 宁 表 4 高 压 氧 疗 法 适 应 证 疾 病 谱 表 表 5 高 压 氧 疗 法 禁 忌 证 疾 病 谱 表 禁 忌 证 纠 正 缺 氧 损 害 扩 张 椎 动 脉 促 进 苏 醒 防 止 感 染 适 应 证 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 及 其 中 毒 性 脑 病 急 性 气 栓 症 急 性 减 压 病 有 害 气 体 中 毒 ( 硫 化 氢 液 化 石 油 气 光 气 氨 气 汽 油 等 ) 厌 氧 菌 感 染 ( 气 性 坏 疽, 破 伤 风 等 ) 休 克 视 网 膜 动 脉 栓 塞 心 肺 复 苏 后 急 性 脑 功 能 障 碍 ( 电 击 伤 窒 息 溺 水 缢 伤 麻 醉 意 外 等 引 起 ) 脑 水 肿 肺 水 肿 挤 压 伤 及 挤 压 综 合 征 急 性 末 梢 循 环 障 碍 急 性 脊 髓 损 伤 断 肢 ( 指 趾 ) 再 植 术 后 冠 心 病 ( 心 绞 痛 心 肌 梗 死 等 ) 快 速 性 心 律 失 常 ( 心 房 颤 动 期 前 收 缩 心 动 过 速 ) 心 肌 炎 支 气 管 哮 喘 及 喘 息 性 支 气 管 炎 缺 血 性 脑 血 管 性 疾 病 ( 脑 动 脉 硬 化 症 脑 血 栓 脑 梗 死 等 ) 血 管 神 经 性 头 痛 面 神 经 炎 ( 贝 尔 面 瘫 ) 高 原 病 脑 外 伤 ( 脑 震 荡 脑 挫 伤 颅 内 血 肿 清 除 术 后 ) 植 物 状 态 周 围 神 经 损 伤 颅 内 良 性 肿 瘤 术 后 脑 血 管 疾 病 术 后 多 发 性 硬 化 癫 痫 ( 非 原 发 性 ) 骨 髓 炎 骨 折 及 愈 合 不 良 无 菌 性 骨 坏 死 慢 性 皮 肤 溃 疡 ( 动 脉 供 血 障 碍 静 脉 瘀 血 压 疮 糖 尿 病 及 慢 性 骨 髓 炎 等 所 致 ) 麻 醉 性 肠 梗 阻 周 围 血 管 疾 病 ( 脉 管 炎 雷 诺 病 深 静 脉 血 栓 形 成 等 ) 冻 伤 烧 伤 整 形 术 后 植 皮 术 后 突 发 性 耳 聋 眩 晕 综 合 征 ( 梅 尼 埃 综 合 征 等 ) 视 网 膜 静 脉 血 栓 形 成 中 心 性 浆 液 性 脉 络 膜 视 网 膜 病 变 视 网 膜 震 荡 视 神 经 损 伤 糖 尿 病 及 其 并 发 症 病 毒 性 脑 炎 消 化 性 溃 疡 溃 疡 性 结 肠 炎 运 动 性 损 伤 放 射 性 损 伤 ( 骨 软 组 织 损 伤 膀 胱 炎 等 ) 药 物 及 化 学 物 中 毒 玫 瑰 糠 疹 带 状 疱 疹 牙 周 病 复 发 性 口 疮 或 溃 疡 恶 性 肿 瘤 ( 与 放 疗 或 化 疗 并 用 ) 脑 膜 炎 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 慢 性 心 功 能 衰 竭 青 光 眼 自 身 免 疫 性 疾 病 传 染 性 肝 炎 慢 性 肝 功 能 障 碍 精 神 病 神 经 衰 弱 颈 椎 病 霉 菌 感 染 帕 金 森 病 老 年 性 痴 呆 脑 萎 缩 脑 脓 肿 进 行 性 肌 营 养 不 良 类 风 湿 关 节 炎 结 节 性 红 斑 习 惯 性 流 产 未 经 处 理 的 气 胸 纵 隔 气 肿 ; 活 动 性 内 出 血 及 出 血 性 疾 病 ; 氧 中 毒 史 ; 结 核 性 空 洞 形 成 并 咯 血 重 症 上 呼 吸 道 感 染 ; 重 度 肺 气 肿 肺 大 泡 支 气 管 扩 张 症 ; 重 度 鼻 窦 炎 ; 高 碳 酸 血 症 ; 二 度 以 上 心 脏 传 导 阻 滞 ; 脑 血 管 瘤 畸 形 ; 妊 娠 3~4 个 月 以 内 的 孕 妇 高 压 氧 治 疗 应 取 慎 重 态 度 表 6 高 压 氧 治 疗 不 同 时 机 作 用 比 较 项 目 及 时 较 及 时 不 及 时 治 疗 作 用 病 因 治 疗 作 用 对 症 治 疗 作 用 康 复 治 疗 作 用 病 理 损 害 可 逆 性 细 胞 损 伤 部 分 不 可 逆 性 细 胞 损 害 大 量 不 可 逆 性 细 胞 损 害 见 效 速 度 立 竿 见 影 快 速 见 效 显 效 缓 慢 疗 效 评 价 治 愈 显 效 好 转 功 能 恢 复 正 常 接 近 正 常 不 同 程 度 障 碍 后 遗 症 无 轻 重 表 7 各 种 氧 疗 的 氧 分 压 比 较 四 高 压 氧 治 疗 学 的 展 望 高 压 氧 医 学 是 高 压 氧 治 的 诊 断 及 防 治 措 施, 并 应 用 其 疗 学 中 的 主 干, 是 一 门 涉 及 多 作 用 机 制, 不 断 扩 大 和 完 善 高 学 科 的 边 缘 学 科, 高 压 氧 医 学 压 氧 治 疗 的 各 种 适 应 证, 严 格 的 任 务 是 运 用 基 础 医 学 和 临 床 掌 握 其 禁 忌 证, 即 从 基 础 研 究 医 学, 以 及 有 关 基 础 理 论, 不 和 临 床 应 用 着 手, 促 使 高 压 氧 断 探 索 与 掌 握 高 压 氧 治 疗 的 原 医 学 迅 速 发 展, 为 人 类 健 康 事 理, 研 究 并 提 出 高 气 压 性 疾 病 业 作 出 应 有 的 贡 献 氧 气 氧 疗 分 类 吸 入 气 体 氧 分 压 缺 氧 <4 kpa 低 压 氧 ( 稀 氧 ) 4~18 kpa 常 压 氧 常 压 空 气 19~22 kpa 富 氧 ( 常 压 高 浓 度 氧 ) 23~100 kpa 高 压 氧 >100 kpa 常 压 氧 疗 低 流 量 常 压 氧 疗 30~49 kpa 高 流 量 常 压 氧 疗 50~100 kpa 高 压 氧 疗 常 规 高 压 氧 疗 101~220 kpa 超 高 压 氧 疗 >220 kpa