台 灣 口 外 誌 其 他 部 位 肌 肉, 包 括 顏 面 部 眼 球 及 四 肢 均 無 產 生 僵 硬 的 症 狀 經 血 液 腫 瘤 科 醫 師 初 步 懷 疑 為 肌 筋 膜 疼 痛 症 候 群, 因 而 會 診 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 在 多 次 嘗 試 將 患 者 下 顎 導
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1 台 21: 灣 53-58, 口 外 誌 March 2010 止 吐 劑 所 引 起 之 下 顎 運 動 失 調 台 灣 病 口 例 外 報 誌 告 止 吐 劑 所 引 起 之 下 顎 運 動 失 調 病 例 報 告 張 建 明 程 稚 盛 蕭 應 良 潘 超 群 陳 萬 宜 李 立 慈 黃 穰 基 台 中 榮 民 總 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 摘 要 引 起 下 顎 運 動 失 調 的 原 因 有 很 多, 包 括 局 部 肌 肉 痙 攣 及 中 樞 運 動 神 經 系 統 異 常 所 引 起, 其 中 某 些 藥 物 ( 例 如 止 吐 劑 等 ) 也 可 能 引 起 病 患 有 運 動 失 調 的 問 題 在 臨 床 上, 癌 症 患 者 在 接 受 化 學 治 療 時 所 引 起 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 經 常 使 用 止 吐 劑 (Metoclopramide) 來 改 善 此 類 止 吐 藥 物 可 引 起 錐 體 外 症 候 群 而 造 成 全 身 不 自 主 的 運 動, 這 種 不 預 期 的 併 發 症 常 使 醫 護 人 員 措 手 不 及 本 病 例 報 告 為 一 接 受 化 學 治 療 之 骨 肉 癌 患 者 因 使 用 止 吐 劑 Metoclopramide 而 引 起 之 下 顎 不 自 主 運 動, 經 診 斷 為 由 Metoclopramide 所 引 起 之 錐 體 外 症 候 群, 並 且 在 給 予 抗 帕 金 森 症 劑 Biperiden 之 後 症 狀 即 刻 獲 得 改 善 因 這 種 藥 物 造 成 下 顎 不 自 主 運 動 的 合 併 症 相 當 罕 見, 故 特 此 提 出 討 論 關 鍵 詞 : 止 吐 劑, 錐 體 外 症 候 群 前 言 下 顎 的 運 動 障 礙 (motor disorders of the mandible) 在 臨 床 上 並 不 多 見, 其 徵 狀 包 括 張 口 困 難 及 下 顎 的 不 自 主 運 動 等 表 現 而 引 起 下 顎 運 動 障 礙 的 原 因 有 許 多, 例 如 夜 間 磨 牙 口 顎 肌 張 力 失 調 (oral mandibular dystonia) 及 錐 體 外 症 候 群 (extrapyramidal syndrome) 等 問 題 其 中 又 因 藥 物 引 起 的 錐 體 外 症 候 群, 所 造 成 下 顎 的 運 動 障 礙 尤 其 罕 見 本 文 中 引 起 的 錐 體 外 症 候 群 的 藥 物 Metoclopramide (Primperan) 為 1960 年 代 起 源 於 法 國, 是 臨 床 上 經 常 使 用 的 一 種 腸 胃 道 用 藥 主 要 的 臨 床 作 用 為 促 進 泌 乳 激 素 的 分 泌 止 吐 促 進 腸 胃 排 空, 而 達 到 抑 制 胃 食 道 逆 流 等 作 用, 更 常 被 應 用 於 治 療 因 化 學 治 療 所 引 起 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 的 緩 解 但 Metoclopramide (Primperan) 可 能 會 引 起 錐 體 外 症 候 群 嗜 睡 心 搏 過 速 腹 瀉 等 副 作 用 1 其 中 錐 體 外 症 候 群 造 成 全 身 性 多 處 器 官 的 不 自 主 運 動, 包 括 眼 部 舌 頭 下 顎 頸 部 及 四 肢 等 的 運 動 失 調 症 狀 這 種 下 顎 不 自 主 的 運 動, 常 使 臨 床 醫 師 困 惑 故 本 篇 將 深 入 探 討 其 機 轉 臨 床 表 現 治 療 與 鑑 別 診 斷, 以 利 日 後 使 用 止 吐 劑 如 Metoclopramide (Primperan) 時, 對 其 副 作 用 有 多 一 份 認 識 病 例 報 告 患 者 為 十 八 歲 女 性, 因 為 左 側 大 腿 骨 肉 瘤 曾 接 受 過 腫 瘤 切 除 手 術, 並 且 在 本 院 血 液 腫 瘤 科 接 受 手 術 後 化 學 治 療 於 住 院 期 間 因 產 生 突 發 性 下 顎 肌 肉 僵 硬, 張 口 受 限, 下 顎 不 自 主 向 前 突 出, 咬 肌 僵 硬 並 且 患 者 無 法 自 由 控 制 下 顎 運 動, 但 無 顳 顎 關 節 脫 臼 的 情 形, 檢 查 身 體
2 台 灣 口 外 誌 其 他 部 位 肌 肉, 包 括 顏 面 部 眼 球 及 四 肢 均 無 產 生 僵 硬 的 症 狀 經 血 液 腫 瘤 科 醫 師 初 步 懷 疑 為 肌 筋 膜 疼 痛 症 候 群, 因 而 會 診 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 在 多 次 嘗 試 將 患 者 下 顎 導 引 至 正 中 咬 合 位 置 時, 患 者 之 下 顎 則 會 立 刻 向 前 突 出 移 位, 並 且 造 成 下 顎 肌 肉 的 疼 痛 接 下 來 兩 小 時 的 持 續 觀 察 中, 重 複 導 引 患 者 的 下 顎 回 復 正 中 咬 合 位 置, 並 告 知 患 者 放 鬆 心 情, 嘗 試 以 熱 敷 方 式 緩 解 肌 肉 疼 痛, 然 而 其 症 狀 卻 仍 未 改 善 由 於 其 症 狀 並 非 呈 現 典 型 的 肌 筋 膜 疼 痛 症 候 群 或 顳 顎 關 節 症 候 群, 高 度 懷 疑 為 全 身 系 統 性 肌 肉 障 礙 所 引 起 與 其 內 科 醫 師 充 分 討 論 並 回 顧 其 病 史 及 用 藥 史, 病 患 從 未 發 生 過 類 似 症 狀, 自 一 年 前 開 始 接 受 化 學 治 療, 且 持 續 每 日 三 次 使 用 10 毫 克 Metoclopramide 來 治 療 噁 心 及 嘔 吐 的 症 狀 綜 合 以 上 臨 床 表 徵 後, 高 度 懷 疑 患 者 的 下 顎 不 自 主 運 動, 可 能 因 為 使 用 Metoclopramide 而 引 起 錐 體 外 症 候 群 於 是 立 即 給 予 抗 帕 金 森 症 藥 物 Biperiden 5 mg 靜 脈 注 射 在 30 分 鐘 之 內 其 下 顎 不 自 主 運 動 症 狀 立 刻 得 到 緩 解 因 此, 患 者 診 斷 為 Metoclopramide 所 引 起 錐 體 外 症 候 群, 並 將 此 藥 物 停 止 使 用 後, 患 者 並 無 類 似 之 症 狀 復 發 討 論 錐 體 外 系 統 (extrapyramidal system) 的 概 念 最 早 是 由 Wilson 於 1912 年 所 提 出 2, 其 結 構 包 含 基 底 核 及 丘 腦 與 腦 幹 中 相 關 的 神 經 核 以 較 明 確 的 分 類 而 言, 錐 體 外 運 動 系 統 分 為 兩 大 部 分 : 基 底 核 小 腦, 其 中 基 底 核 為 控 制 錐 體 外 系 統 的 主 要 結 構 3 基 底 核 包 含 紋 狀 體 (Striatum) 蒼 白 球 (Pallidum) 丘 腦 下 核 (Subthalamic nucleus) 及 黑 質 體 (Substantia nigra) 基 底 核 的 主 要 功 能 為 起 始 並 且 調 節 來 自 運 動 皮 質 發 出 的 動 作 訊 息, 即 以 抑 制 或 促 進 的 方 式 來 修 飾 動 作 基 底 核 是 藉 由 神 經 傳 導 素 的 傳 遞 來 行 使 其 功 能, 存 在 於 基 底 核 內 的 神 經 傳 導 素 包 括 麩 胺 酸 (Glutamate) GABA (γ-aminobutyricacid) 多 巴 胺 (Dopamine) 乙 醯 膽 鹼 (Acetylcholine) 及 血 清 素 (Serotonin) 其 中 多 巴 胺 作 用 於 紋 狀 體 上 的 接 受 器 分 為 D1-D5 五 型 Metoclopramide 能 造 成 多 巴 胺 第 二 型 接 受 器 的 阻 斷, 因 而 影 響 神 經 傳 導 物 質 的 作 用, 導 致 運 動 皮 質 自 主 運 動 控 制 的 調 節 不 良, 產 生 許 多 運 動 失 調 的 症 狀 4 根 據 美 國 精 神 病 學 會 的 定 義, 由 藥 物 所 引 起 的 錐 體 外 症 候 群 為 使 用 抗 精 神 病 藥 物 所 引 起 之 相 關 徵 狀, 而 此 症 狀 非 由 其 他 精 神 疾 病 或 非 5 抗 精 神 疾 病 藥 物 所 引 起, 其 症 狀 包 括 五 大 類 ( 表 一 ) Parkinsonism 為 在 服 用 相 關 藥 物 後 數 週 或 因 劑 量 提 高 而 引 起, 會 造 成 肢 體 口 腔 或 舌 頭 的 顫 抖 及 僵 硬 Malignant syndrome 會 造 成 肌 肉 僵 硬 體 溫 上 升 吞 嚥 困 難, 並 造 成 心 律 血 壓 及 意 識 狀 態 的 改 變 Tardive dyskinesia 在 長 期 服 用 ( 三 個 月 以 上 ) 相 關 藥 物 後 較 容 易 產 生 Acute dystonia 可 造 成 頭 頸 部 姿 勢 異 常 (retrocollis/torticollis) 咬 合 肌 群 痙 攣 而 造 成 牙 關 緊 閉 咽 喉 肌 肉 痙 攣 舌 頭 運 動 功 能 障 礙 眼 球 不 自 主 運 動 (oculogyric crisis) 軀 幹 及 肢 體 的 姿 勢 異 常 Acute akathisia 則 造 成 坐 立 不 安 的 情 況 其 中 dystonia 及 dyskinesia 為 最 常 發 生 的 類 型 而 Metoclopramide 所 產 生 運 動 失 調, 以 上 五 類 症 狀 皆 可 出 現 目 前 已 知 引 起 錐 體 外 症 狀 的 藥 物, 包 括 有 典 型 抗 精 神 疾 病 的 藥 物 ( 例 如 Phenothiazine, Thioxanthine) 止 吐 藥 物 (Prochlorperazine, Promethazine, Metoclopramide) 及 抗 憂 鬱 劑 (tricyclic compound, lithium) 等 ( 表 二 ), 其 中 Metoclopramide 為 臨 床 上 經 常 使 用 的 止 吐 藥 物, 它 能 夠 通 過 血 腦 屏 障, 主 要 的 藥 理 作 用 為 第 二 型 多 巴 胺 接 受 體 (D2 receptor) 的 阻 斷 劑, 對 於 第 四 腦 室 中 化 學 受 體 激 發 區 (chemoreceptor trigger zone) 達 到 抑 制 作 用 6, 錐 體 外 症 候 群 為 其 最 主 要 的 副 作 用 Metoclopramide 造 成 錐 體 外 症 候 群 主 要 好 發 於 青 少 年 及 兒 童 的 患 者, 尤 其 新 生 兒 患 者 使
3 台 灣 口 外 誌 止 吐 劑 所 引 起 之 下 顎 運 動 失 調 病 例 報 告 表 一 錐 體 外 症 候 群 的 分 類 Parkinsonism Malignant syndrome Tardive dyskinesia Acute dystonia Acute akathisia 規 則 性 震 顫 肌 肉 僵 硬 運 動 不 能, 在 服 用 相 關 藥 物 後 數 週 或 因 劑 量 提 高 而 引 起 嚴 重 的 肌 肉 僵 硬 以 及 體 溫 上 升 大 量 出 汗 吞 嚥 困 難 震 顫 心 搏 過 速 血 壓 上 升 及 意 識 狀 態 改 變 等 長 期 服 用 ( 大 於 三 個 月 ) 相 關 藥 物 後 產 生 舌 頭 下 顎 軀 幹 或 肢 體 等 的 不 自 主 運 動 服 用 相 關 藥 物 一 週 內 產 生 頭 頸 部 姿 勢 異 常 (retrocollis/torticollis) 咬 合 肌 群 痙 攣 牙 關 緊 閉 咽 喉 肌 肉 痙 攣 吞 嚥 及 發 音 困 難 舌 頭 運 動 功 能 障 礙 眼 球 不 自 主 運 動 (oculogyric crisis) 軀 幹 及 肢 體 的 姿 勢 異 常 等 在 服 用 相 關 藥 物 後 四 週 內 病 人 產 生 坐 立 不 安 的 情 況, 無 法 長 時 間 在 一 個 地 方 坐 或 站 表 二 引 起 錐 體 外 症 狀 的 藥 物 5 Typical antipsychotic agents Atypical antipsychotic agents Antiemetic agents Antidepressants Phenothiazine Thioxanthine Butyrophenone Rauwolfa alkaloid Indole derivative Diphenylbutylpiperidine Dibenzodiazepines Benzisoxazole derivative Prochlorperazine Promethazine Trimethobenzamine Metoclopramide Monoamine oxidase inhibitor Tricyclic compound Serotoninergic drug Lithium 用 此 類 藥 物 時, 更 容 易 造 成 劑 量 過 高 根 據 統 計, 患 者 年 齡 少 於 20 歲 時,dystonia-dyskinesia 發 生 率 為 0.04%, 女 性 的 發 生 率 高 於 男 性 7 Metoclopramide 在 孕 婦 體 內 能 快 速 的 通 過 胎 盤, 但 目 前 沒 有 造 成 胎 兒 先 天 性 發 育 異 常 的 病 例 報 告 老 年 人 為 好 發 Parkisonism 及 tardive dyskinesia 的 高 危 險 群 7,8 肝 腎 功 能 異 常 的 患 者 會 延 遲 藥 物 排 除 的 時 間 突 發 性 的 錐 體 外 症 狀 經 常 是 一 種 可 逆 性 的 反 應, 在 將 所 引 起 的 藥 物 停 用 之 後 即 能 改 善 症 狀, 其 他 可 用 於 治 療 此 症 狀 的 藥 物 包 括 Benzodiazepam antihistamine 及 抗 副 交 感 神 經 9,10 類 等 藥 物 ( 表 三 ) 根 據 Casteels-Van Daele 11 等 人 的 發 現, Metoclopramide 所 造 成 的 肌 肉 張 力 異 常 主 要 影 響 眼 部 及 頸 部 許 多 的 肌 肉 群, 在 低 劑 量 或 長 期 使 用 時 都 有 可 能 產 生 本 病 例 為 一 名 18 歲 女 性, 屬 於 acute dystonia 的 好 發 族 群, 並 且 在 長 期 使 用 時 而 產 生 錐 體 外 症 狀 發 生 於 頭 頸 部 的 運 動 失 調, 需 分 辨 周 邊 神 經 肌 肉 系 統 和 中 樞 神 經 系 統 異 常 所 引 起 的 可 能 性, 其 他 常 見 的 顏 面 部 運 動 障 礙 包 括 夜 間 磨 牙 及 口 顎 肌 張 力 失 調 等 ( 表 四 ) 夜 間 磨 牙 發 生 於 夜 晚 睡 眠 時 下 顎 的 非 功 能 性 運 動, 造 成 牙 齒 的 緊 咬 與 磨 耗 而 引 發 頭 痛 顳 顎 關 節 障 礙 及 牙 齒 磨 損 等 症 狀 口 顎 肌 張 力 失 調 會 影 響 咬 合 肌 群 顏 面 部
4 台 灣 口 外 誌 10 表 三 治 療 錐 體 外 症 狀 的 藥 物 Acute dystonias Parkinsonism Tardive dyskinesia Acute akathisia Benzatropine or Diphenhydramine Anticholinergic medication Benzodiazepines, dopaminergic drugs, dopamine depleters (Reserpine, Tetrabenazine), tocopherol β-blockers 表 四 常 見 的 顏 面 部 運 動 障 礙 運 動 障 礙 定 義 症 狀 夜 間 磨 牙 夜 晚 睡 眠 時 下 顎 的 非 功 能 性 運 動 造 頭 痛 顳 顎 關 節 障 礙 牙 齒 磨 損 成 牙 齒 的 緊 咬 與 磨 耗 口 顎 肌 張 力 失 調 (Oral mandibular dystonia) 12 錐 體 外 症 狀 不 自 主, 重 複 性, 持 續 性 的 顏 面 肌 肉 收 縮 造 成 姿 勢 異 常 ( 局 部 障 礙 ) 藥 物 所 引 起 的 錐 體 外 症 狀 而 產 生 運 動 障 礙 ( 中 樞 引 起 ) 下 顎 不 自 主 運 動 舌 頭 前 突, 症 狀 在 睡 眠 時 消 失 而 在 壓 力 時 加 重 急 性 肌 緊 張 異 常 遲 發 性 運 動 困 難 靜 坐 不 能 等 及 舌 頭 的 肌 肉 並 造 成 牙 關 緊 閉, 持 續 性 或 間 歇 性 的 下 顎 運 動 失 調 以 及 舌 頭 不 自 主 的 運 動, 甚 至 會 造 成 吞 嚥 及 發 音 的 困 難 12 口 顎 肌 張 力 失 調 和 Brueghel's syndrome 及 Meige Syndrome 有 關 結 論 由 於 錐 體 外 系 統 異 常 的 症 狀, 引 起 頭 頸 部 許 多 肌 肉 群 的 張 力 異 常 及 運 動 困 難, 包 括 下 顎 運 動 失 調 舌 頭 非 自 主 性 的 運 動 及 肌 肉 張 力 異 常 眼 外 肌 群 的 運 動 失 調 及 頸 部 不 自 主 的 扭 轉 姿 勢 在 此 病 例 中 臨 床 症 狀 的 主 要 特 徵 為 下 顎 非 自 主 性 的 運 動 及 顎 骨 肌 肉 的 僵 硬, 並 無 顳 顎 關 節 的 異 常 此 患 者 為 一 接 受 化 學 治 療 的 骨 肉 瘤 病 患, 由 於 使 用 Metoclopramide 來 改 善 化 學 藥 物 所 引 起 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 而 造 成 突 發 性 的 運 動 失 調 此 種 運 動 異 常 有 時 會 造 成 顳 顎 關 節 的 脫 臼, 或 造 成 口 腔 黏 膜 的 創 傷, 在 臨 床 上 容 易 造 成 診 斷 上 的 錯 誤 對 於 頭 頸 部 的 運 動 障 礙, 需 要 詳 細 的 理 學 檢 查, 回 顧 過 去 病 史 以 及 神 經 學 的 諮 詢, 才 能 達 到 正 確 的 診 斷 參 考 文 獻 1. Dollery C, Boobis A. Therapeutic drugs, 2nd ed. Churchill Livingstone. 1999: Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912; 34: Ropper H, Brown RH. Adams and Victor's principles of neurology. 8th ed. McGraw-Hill Medical Pub. Division. 2005: Miller LG, Jankovic J. Metoclopramideinduced movement disorders: clinical findings with a review of the literature. Arch Intern Med 1989; 149: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th
5 台 灣 口 外 誌 止 吐 劑 所 引 起 之 下 顎 運 動 失 調 病 例 報 告 ed. Washington, DC: American Psychiatric Association 1994: Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1992; 77: Bateman DN, Rawlins MD, Simpson JM. Extrapyramidal reactions with metoclopramide. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291: Weiden PJ. EPS profiles: the atypical antipsychotics are not all the same. J Psychiatr Pract. 2007; 13: M a r t i n R. M e t o c l o p r a m i d e - i n d u c e d masticatory muscle spasm. Br Dent J. 1983; 154: Pierre JM. Extrapyramidal symptoms with atypical antipsychotics: incidence, prevention and management. Drug Saf. 2005; 28: C a s t e e l s - V a n D a e l e M, J a e k e n J. Dystonic reactions in children caused by metoclopramide. Arch Dis Child. 1970; 45: Heise GJ, Mullen MP. Oromandibular dystonia treated with botulinum toxin: report of case. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 332-5; discussion
6 台 灣 口 外 誌 Antiemetic Induced Motor Disorder of the Mandible A Case Report Chien-Ming Chang, Chi-Sheng Cheng, Ying-Lyung Hsiao, Chiu-Kwan Poon, Man-Yee Chan, Li-Tzu Lee, Yong-Kie Wong Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan, R.O.C. Abstract Motor disorder of the mandible may be caused by a variety of reasons, including local muscle spasm and central nervous system abnormalities. Some drugs (such as Metoclopramide) may also cause movement disorders. Clinically this drug commonly used for treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting may cause extrapyramidal reactions that result in body involuntary movement. Such complications often lead to misdiagnosis by clinicians. We report a case which was an osteosarcoma patient receiving chemotherapy, and involuntary movement of the jaw occurred after injection of metoclopramide. Extrapyramidal reaction was impressed and the symptom subsided after administration of Biperiden. The complications of drug-induced involuntary movements of the jaw are rare, it is hereby discussed. Key words: antiemetic, extrapyramidal syndrome. Received: January 8, 2010 Accepted: March 11, 2010 Reprint requests to: Dr. Chien-Ming Chang, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan, R.O.C
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