美 国 火 灾 保 险 公 司 ISO 国 际 留 学 生 保 险 COMPASS 黄 金 / 白 银 外 国 留 学 生 健 康 保 险 计 划 COMPASS 计 划 向 持 有 F1 或 者 J1 签 证 的 外 国 留 学 生 提 供 涵 盖 范 围 超 出 美 国 国 务 院 要 求 的

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1 Gold and Silver 此 计 划 向 持 有 F1 或 者 J1 签 证 的 外 国 留 学 生 提 供 涵 盖 范 围 超 出 美 国 国 务 院 要 求 的 保 险 (800) 此 保 单 仅 为 摘 要 对 于 完 整 的 保 单 细 节, 请 参 考 英 文 保 单 手 册 This is a summary, please refer to the English policy brochure for complete plan details. Underwritten by United States Fire Insurance Company COMPASS:

2 美 国 火 灾 保 险 公 司 ISO 国 际 留 学 生 保 险 COMPASS 黄 金 / 白 银 外 国 留 学 生 健 康 保 险 计 划 COMPASS 计 划 向 持 有 F1 或 者 J1 签 证 的 外 国 留 学 生 提 供 涵 盖 范 围 超 出 美 国 国 务 院 要 求 的 保 险 有 效 F1/J1 签 证 持 有 人 学 者 ESL( 英 语 为 第 二 语 言 ) 学 生 OPT( 选 择 实 践 培 训 ) 学 生 ISO 很 荣 幸 为 您 提 供 COMPASS 综 合 短 期 医 疗 保 险 计 划 COMPASS 计 划 旨 在 满 足 目 前 在 美 国 学 习 的 外 国 留 学 生 客 座 教 职 人 员 学 者 和 教 师 的 特 别 要 求 COMPASS - 保 障 责 任 一 览 表 COMPASS 黄 金 计 划 COMPASS 白 银 计 划 保 单 号 UEL4108S UEL4110S 生 存 期 医 疗 最 高 赔 付 额 $600,000 $400,000 每 宗 伤 害 或 者 疾 病 最 高 赔 付 额 $250,000 $150,000 学 生 健 康 中 心 2 免 赔 额 1 $40 $45 免 赔 额 1 $90 $100 共 同 保 险 3 100% 100% 遗 体 送 返 $60,000 $50,000 医 疗 运 送 $120,000 $60,000 原 籍 国 保 额 $500 $500 AD&D - 意 外 死 亡 和 残 疾 $20,000 $10,000 1 每 宗 2 学 生 健 康 中 心 首 先 提 供 医 疗 服 务 的, 则 相 应 减 少 3 参 见 下 文 的 医 疗 费 用 赔 付 介 绍 月 保 费 表 年 龄 段 COMPASS 黄 金 计 划 COMPASS 白 银 计 划 25 岁 以 下 $39 $ $57 $ $109 $89 家 属 $293 $190 * 最 低 保 险 期 为 3 个 月

3 医 疗 费 用 赔 付 如 果 需 要 医 生 对 保 险 范 围 内 的 伤 害 或 者 疾 病 进 行 治 疗, 那 么 保 单 将 针 对 必 要 承 保 医 疗 费 用 的 合 理 和 惯 常 收 费 进 行 赔 付 该 赔 付 金 额 支 付 的 是 超 出 每 人 每 宗 伤 害 或 者 疾 病 免 赔 额 的 部 分 任 何 承 保 医 疗 费 用 的 赔 付 不 得 高 于 其 赔 付 限 额, 即 COMPASS 黄 金 计 划 每 宗 $40,000 以 及 COMPASS 白 银 计 划 每 宗 $50,000 的 限 额 在 COMPASS 黄 金 计 划 中, 如 果 已 付 赔 付 金 额 达 到 $40,000, 那 么 剩 余 赔 付 金 额 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 80% 给 付, 但 赔 偿 金 额 不 得 超 过 COMPASS 黄 金 计 划 保 单 的 最 高 赔 偿 金 额 在 COMPASS 白 银 计 划 中, 如 果 已 付 赔 付 金 额 达 到 $50,000, 那 么 剩 余 赔 付 金 额 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 80% 给 付, 但 赔 偿 金 额 不 得 超 过 COMPASS 白 银 计 划 保 单 的 最 高 赔 偿 金 额 所 有 承 保 医 疗 费 用 的 应 给 付 总 金 额 不 得 超 过 每 宗 疾 病 或 者 伤 害 的 最 高 赔 付 限 额 赔 付 遵 照 超 额 赔 款 规 定 执 行 承 保 费 用 为 发 生 伤 害 事 故 之 日 或 者 疾 病 开 始 之 日 起 13 周 内 产 生 的 必 要 医 疗 服 务 和 医 疗 用 品 的 合 理 和 惯 常 收 费 在 事 故 发 生 之 日 或 者 疾 病 开 始 之 日 起 30 天 内 必 须 开 始 进 行 治 疗 承 保 的 医 疗 费 用 包 括 : 1. 住 院 和 膳 食 费 用 :1) 双 人 病 房 的 每 日 费 用 ( 需 要 住 院 时 ); 以 及 2) 医 院 提 供 并 收 费 的 一 般 护 理 服 务 COMPASS 黄 金 计 划 按 $1300/ 天 计,COMPASS 白 银 计 划 按 $1000/ 天 计 每 宗 最 高 天 数 限 制 为 30 天 ; 2. 医 院 的 其 他 费 用 : 住 院 期 间 的 费 用 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 实 验 室 检 测 X 射 线 检 查 麻 醉 药 品 ( 不 包 括 带 回 家 服 用 的 药 品 ) 或 者 药 物, 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 按 每 天 $500 进 行 赔 付, 赔 付 天 数 最 多 为 30 天. 3. 重 病 特 别 护 理 费 用 : 额 外 按 $525/ 天 赔 付, 赔 付 天 数 最 多 为 8 天 ; 4. 物 理 治 疗 费 用 ( 住 院 病 人 ) 按 $35 每 次 每 天 一 次 进 行 赔 付, 赔 付 次 数 最 多 为 12 次 ; 5. 外 科 手 术 费 用 : 医 生 对 住 院 病 人 实 施 外 科 手 术 的 费 用 按 照 保 障 责 任 表 中 规 定 的 外 科 手 术 给 付 表 进 行 赔 付 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 该 住 院 病 人 外 科 手 术 给 付 表 或 者 门 诊 病 人 外 科 手 术 给 付 表 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 COMPASS 黄 金 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $4,000,COMPASS 白 银 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $3,000; 6. 麻 醉 师 服 务 费 用 : 与 住 院 病 人 外 科 手 术 相 关 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 费 用 的 25%; 7. 外 科 助 理 医 师 费 用 ( 住 院 病 人 ): 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 费 用 的 25%; 8. 私 人 护 士 服 务 费 用 :1) 仅 限 于 私 人 护 理 ;2) 在 住 院 期 间 实 施 ;3) 由 执 业 医 生 嘱 咐 ; 并 且 4) 是 医 疗 所 必 要 的 最 高 赔 付 金 额 为 $500 由 医 院 提 供 的 一 般 护 理 不 在 本 赔 付 范 围 内 ; 9. 住 院 期 间 的 医 生 诊 疗 费 用 赔 付 仅 限 于 每 天 一 次 医 生 诊 疗 赔 付 不 适 用 于 外 科 手 术 相 关 的 诊 疗 COMPASS 黄 金 计 划 的 赔 付 标 准 为 每 次 诊 疗 $60,COMPASS 白 银 计 划 则 为 每 次 诊 疗 $50; 两 种 计 划 的 赔 付 均 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 最 多 30 次 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 住 院 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 或 者 门 诊 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 ; 10. 住 院 前 7 天 内 的 住 院 前 测 试 费 用 : 仅 限 于 常 规 测 试, 例 如 全 血 细 胞 计 数 尿 液 分 析 和 胸 透 最 高 赔 付 金 额 为 $900 如 果 保 单 项 下 有 其 他 赔 付 条 款, 那 么 主 要 诊 断 过 程 例 如 造 影 扫 描 核 磁 共 振 扫 描 以 及 血 液 化 学 化 验 将 依 据 其 他 医 院 费 用 进 行 赔 付 ; 11. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 诊 疗 费 用 ( 住 院 病 人 ): 赔 付 仅 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 每 个 保 单 年 度 最 多 为 30 次 诊 疗, 网 络 内 治 疗 赔 付 80%, 网 络 外 治 疗 赔 付 60%; 12. 外 科 手 术 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 医 生 对 门 诊 病 人 实 施 外 科 手 术 的 费 用 按 照 保 障 责 任 表 中 规 定 的 外 科 手 术 给 付 表 进 行 赔 付 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 该 门 诊 病 人 外 科 手 术 给 付 表 或 者 住 院 病 人 外 科 手 术 给 付 表 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 COMPASS 黄 金 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $4,000,COMPASS 白 银 计 划 最 高 赔 付 金 额 为 $3,000; 13. 日 间 手 术 杂 项 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 与 门 诊 病 人 日 间 手 术 相 关 ; 不 包 括 非 计 划 手 术, 以 及 在 医 院 急 诊 室 创 伤 中 心 医 生 办 公 室 或 者 门 诊 部 实 施 的 手 术 将 对 以 下 服 务 和 医 疗 用 品 的 费 用 进 行 赔 付, 例 如 : 手 术 室 实 验 室 检 测 X 射 线 检 查 ( 包 括 专 家 费 用 ) 麻 醉 药 品 或 者 药 物 治 疗 服 务 以 及 医 疗 用 品 的 费 用 最 高 赔 付 金 额 为 $1,000;

4 14. 麻 醉 师 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 与 门 诊 病 人 外 科 手 术 相 关 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 费 用 的 25%; 15. 外 科 助 理 医 师 费 用 ( 门 诊 病 人 ) 最 高 赔 付 金 额 为 外 科 手 术 的 25%; 16. 物 理 治 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ) 按 $35 每 次 每 天 一 次 进 行 赔 付, 赔 付 次 数 最 多 为 12 次 ; 17. 医 生 诊 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 包 括 诊 疗 期 间 进 行 的 注 射 费 用 赔 付 不 适 用 于 外 科 手 术 或 者 物 理 治 疗 相 关 的 诊 疗 COMPASS 黄 金 计 划 的 赔 付 标 准 为 每 次 诊 疗 $60,COMPASS 白 银 计 划 则 为 每 次 诊 疗 $50; 两 种 计 划 的 赔 付 均 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 最 多 30 次 承 保 医 疗 费 用 的 保 险 金 将 按 照 门 诊 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 或 者 住 院 病 人 的 医 生 诊 疗 赔 付 标 准 ( 二 选 一 ) 进 行 给 付 ; 18. 顾 问 医 生 费 ( 住 院 病 人 ): 主 治 医 生 要 求 并 批 准 的 最 高 赔 付 金 额 为 $400; 19. X 射 线 诊 断 服 务 和 实 验 室 服 务 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 最 高 赔 付 金 额 为 $400 造 影 扫 描 正 电 子 断 层 扫 描 或 者 核 磁 共 振 成 像 的 额 外 赔 付 金 额 不 超 过 $250; 20. 急 诊 ( 病 房 和 医 疗 用 品 ) 费 用 : 在 事 故 发 生 后 72 小 时 之 内 产 生 的 费 用, 其 中 包 括 主 治 医 生 的 费 用 X 射 线 检 查 费 用 实 验 室 检 测 费 用 急 救 室 和 医 疗 用 品 使 用 费 每 宗 的 额 外 免 赔 额 为 $300 如 果 被 保 险 人 在 急 救 室 抢 救 之 后 住 院, 则 不 计 额 外 免 赔 额 在 满 足 免 赔 额 之 后, 该 保 险 计 划 将 按 照 合 理 和 惯 常 收 费 的 80% 给 付 保 险 金 ; 21. 放 射 治 疗 和 / 或 化 学 治 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ) 最 高 赔 付 金 额 为 $1,000; 22. 处 方 药 费 用 ( 门 诊 病 人 ) 最 高 赔 付 金 额 为 $100; 23. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 诊 疗 费 用 ( 门 诊 病 人 ): 赔 付 仅 限 于 每 天 一 次 诊 疗, 每 年 不 超 过 40 次 诊 疗 每 个 保 单 年 度 最 高 赔 付 金 额 为 $5,000, 网 络 内 治 疗 赔 付 80%, 网 络 外 治 疗 赔 付 60%; 24. 救 护 车 服 务 费 用 最 高 赔 付 金 额 为 $400; 25. 康 复 支 具 或 者 医 生 采 用 的 器 具 : 必 须 为 1) 主 要 并 且 通 常 用 于 医 疗 目 的 ;2) 可 以 重 复 使 用 ; 并 且 3) 未 受 伤 时 通 常 没 有 用 处 的 耐 用 医 疗 器 械 超 出 购 买 价 的 租 金 不 予 赔 付 最 高 赔 付 金 额 为 $1,000; 26. 顾 问 医 生 费 ( 门 诊 病 人 ): 主 治 医 生 要 求 并 批 准 的 最 高 赔 付 金 额 为 $400; 27. 牙 科 治 疗 费 用 :1) 由 医 生 执 行 的 牙 科 治 疗 ; 以 及 2) 因 完 好 的 天 然 牙 齿 受 伤 而 必 需 的 牙 科 治 疗 最 高 赔 付 金 额 为 $500 但 常 规 的 牙 科 护 理 以 及 牙 龈 的 治 疗 不 包 括 在 赔 付 范 围 内 ; 28. 酗 酒 / 药 物 滥 用 的 治 疗 费 用 : 赔 付 标 准 和 最 高 赔 付 金 额 与 任 何 其 他 疾 病 相 同 ; 29. 产 科 费 用 ( 受 孕 必 须 发 生 在 承 保 期 内 ) 在 COMPASS 黄 金 计 划 中, 自 然 分 娩 的 最 高 赔 付 金 额 为 $7,500, 剖 腹 分 娩 的 赔 付 金 额 为 $10,000 在 COMPASS 白 银 计 划 中, 自 然 分 娩 的 最 高 赔 付 金 额 为 $5,000, 剖 腹 分 娩 的 赔 付 金 额 为 $7, 只 有 当 被 保 险 人 的 保 单 有 效 时, 才 对 承 保 的 医 疗 费 用 进 行 赔 付 保 险 终 止 日 期 之 后 发 生 的 任 何 费 用 将 不 予 赔 付, 但 被 保 险 人 在 其 保 险 终 止 日 期 住 院 的 情 况 除 外 赔 付 将 一 直 持 续 到 住 院 期 结 束 为 止, 但 赔 付 天 数 不 得 超 出 终 止 日 期 之 后 31 天 的 期 限, 或 者 赔 付 金 额 不 得 超 出 保 单 的 最 高 赔 付 金 额 ( 以 较 早 者 为 准 ); 31. 如 果 被 保 险 人 的 任 何 子 女 在 生 效 日 或 者 生 效 日 之 后 出 生, 那 么 保 单 将 自 该 子 女 出 生 之 日 起 为 其 承 保 31 天 该 子 女 的 承 保 范 围 为 伤 害 或 者 疾 病, 其 中 包 括 医 学 诊 断 的 先 天 性 缺 陷 出 生 畸 形 早 熟, 以 及 子 女 患 病 或 者 受 伤 时 的 护 理 如 在 子 女 出 生 31 天 之 后 要 继 续 投 保 的, 必 须 向 ISO 提 交 书 面 申 请 并 支 付 任 何 要 求 的 保 险 费, 并 转 发 给 核 保 公 司 超 额 赔 款 规 定 : 所 有 赔 付 应 是 支 付 所 有 其 他 有 效 的 可 获 赔 的 保 险 之 外 的 赔 偿 ; 并 且 仅 当 该 等 赔 付 用 尽 时 才 适 用 如 果 被 保 险 人 因 他 人 的 行 为 或 者 疏 忽 而 受 伤 或 者 患 病, 那 么 本 保 险 计 划 的 赔 付 金 额 应 视 其 他 人 或 者 其 他 人 的 代 表 最 终 支 付 给 被 保 险 人 的 金 额 而 定 遵 守 州 法 令 : 保 单 的 任 何 规 定 在 生 效 日 与 其 所 依 据 的 州 法 令 相 冲 突 的, 谨 对 该 规 定 进 行 修 改, 以 满 足 该 法 令 的 最 低 要 求

5 遗 体 送 返 如 果 被 保 险 人 在 保 单 终 止 前 身 故, 那 么 下 列 赔 付 金 额 将 予 以 支 付, 但 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 :a) 遗 体 处 置 费 ;b) 灵 柩 费 ; 以 及 c) 将 遗 体 返 送 到 被 保 险 人 的 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 的 费 用 该 赔 付 不 包 括 已 故 者 的 任 何 陪 同 人 员 的 交 通 费 用 医 疗 运 送 在 保 险 期 间, 如 果 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 要 求 对 被 保 险 人 进 行 必 要 的 紧 急 运 送, 那 么 将 对 承 保 的 费 用 进 行 赔 付, 赔 付 金 额 不 超 过 保 障 责 任 一 览 表 中 规 定 的 最 高 金 额 紧 急 运 送 必 须 由 证 实 被 保 险 人 的 伤 害 或 者 疾 病 的 严 重 程 度 要 求 进 行 紧 急 运 送 的 合 法 执 业 医 生 提 出 医 疗 运 送 指 的 是 : 1. 立 即 将 被 保 险 人 从 遭 受 伤 害 或 者 罹 患 疾 病 的 地 点 运 送 到 最 近 的 医 院, 或 者 可 以 获 得 适 当 医 疗 服 务 的 其 他 医 疗 机 构 ; 或 者 2. 在 被 保 险 人 遭 受 伤 害 或 者 罹 患 疾 病 之 后, 将 其 送 返 原 籍 国, 以 便 在 医 院 或 者 其 他 医 疗 机 构 中 获 得 进 一 步 的 治 疗, 或 者 痊 愈 所 有 费 用 必 须 以 书 面 的 形 式, 或 者 通 过 核 准 的 电 子 或 者 电 话 渠 道 提 前 进 行 核 准 核 准 服 务 的 国 际 热 线 为 (866) 或 (603) 意 外 死 亡 和 残 疾 如 果 对 被 保 险 人 的 伤 害 在 承 保 事 故 发 生 后 365 天 内 导 致 被 保 险 人 丧 失 下 列 任 何 一 项, 那 么 公 司 将 根 据 以 下 相 应 比 例 进 行 赔 付 如 果 同 一 事 故 涉 及 多 项, 我 们 仅 赔 付 最 高 金 额 的 一 项 承 保 范 围 赔 付 金 额 丧 生... 最 高 赔 偿 额 的 100% 两 项 或 以 上 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 100% 一 项 身 体 部 分... 最 高 赔 偿 额 的 50% 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指... 最 高 赔 偿 额 的 25% 身 体 部 分 指 的 是 丧 失 手 或 脚 丧 失 视 力 丧 失 言 语 能 力, 以 及 丧 失 听 觉 丧 失 手 或 者 脚 指 的 是 完 全 切 断 腕 关 节 或 者 踝 关 节 以 上 部 分 丧 失 视 力 指 的 是 完 全 永 久 丧 失 一 目 视 力 丧 失 言 语 能 力 指 的 是 完 全 永 久 丧 失 言 语 沟 通 能 力, 并 且 不 能 通 过 自 然 手 术 或 者 人 工 方 式 恢 复 丧 失 听 觉 指 的 是 完 全 永 久 丧 失 双 耳 听 觉, 并 且 是 不 能 挽 回 的, 也 不 能 通 过 任 何 渠 道 矫 正 丧 失 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指 指 的 是 完 全 切 断 同 一 只 手 的 拇 指 和 食 指, 或 者 完 全 切 断 两 根 手 指 掌 指 关 节 ( 即 手 指 与 手 掌 之 间 的 关 节 ) 以 上 部 分 切 断 指 的 身 体 某 部 分 完 全 分 离 并 且 断 离 退 还 保 险 费 仅 当 被 保 险 人 加 入 军 队 时, 才 考 虑 退 还 扣 除 手 续 费 之 后 的 保 险 费 仅 退 还 完 整 月 份 的 预 收 保 险 费, 但 需 扣 除 $50 手 续 费 退 款 请 求 必 须 以 书 面 形 式 提 出, 并 且 须 与 医 疗 保 险 卡 一 同 提 交 如 果 保 险 期 间 已 经 有 理 赔 备 案, 则 不 考 虑 退 还 保 险 费 所 有 退 费 要 经 过 管 理 员 批 准 美 国 火 灾 保 险 公 司 本 手 册 为 您 介 绍 了 由 美 国 火 灾 保 险 公 司 Crum Forster 集 团 Fairmont Specialty 公 司 承 保 的 COMPASS 黄 金 医 疗 保 险 计 划 和 COMPASS 白 银 医 疗 保 险 计 划 的 保 障 责 任 保 单 手 册 (UEL4108S,UEL4110S) 中 的 条 款 在 任 何 时 候 都 应 适 用

6 被 保 险 资 格 被 保 险 人 具 备 被 保 险 资 格 的 前 提 是 : 持 有 护 照 或 者 签 证 暂 时 居 住 在 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 之 外 的 地 区, 同 时 还 积 极 从 事 教 育 或 者 研 究 活 动 以 下 任 意 一 种 情 况 都 可 以 表 明 被 保 险 人 积 极 从 事 教 育 活 动 : 持 有 F1/J1 有 效 签 证 本 科 生 - 已 登 记 并 就 读 全 日 制 课 程 研 究 生 教 育 组 织 邀 请 的 学 者 或 者 研 究 人 员 参 与 教 育 教 育 活 动 或 者 研 究 相 关 活 动 的 学 生 陪 同 被 保 险 人 的 被 保 险 人 配 偶 及 其 抚 养 的 任 何 子 女 也 具 有 被 保 险 资 格 在 本 保 险 中, 如 果 被 保 险 人 的 原 籍 国 ( 护 照 签 发 国 ) 与 永 久 居 留 国 ( 被 保 险 人 永 久 居 留 的 国 家 ) 不 是 一 个 国 家, 那 么 这 两 个 地 方 都 不 在 保 险 范 围 内 永 久 居 民 不 具 备 本 保 单 的 被 保 险 资 格 保 险 期 限 保 险 将 在 以 下 最 晚 日 期 的 上 午 12:01 开 始 生 效 : a) 被 保 险 人 离 开 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 的 日 期 ; b) 核 保 公 司 或 者 其 指 定 代 表 收 到 申 请 书 和 保 险 费 的 日 期 ; 或 者 c) 申 请 书 规 定 的 日 期 保 险 将 在 以 下 最 早 日 期 终 止 : a) 被 保 险 人 返 回 原 籍 国 / 永 久 居 留 国 的 日 期 ; b) 被 保 险 人 不 具 备 保 险 资 格 的 日 期 ; 或 者 c) 已 付 保 险 费 所 保 险 的 最 后 一 天 d) 保 单 终 止 的 日 期 ( 除 非 公 司 与 保 单 持 有 人 书 面 同 意 : 允 许 保 险 持 续 有 效, 直 至 已 付 保 险 费 ( 以 退 回 的 预 收 保 险 费 代 替 ) 所 保 险 的 期 限 结 束 ); 或 者 e) 被 保 险 人 成 为 现 役 军 人 责 任 免 除 由 以 下 情 形 引 起 的 促 成 的 或 者 造 成 的 损 失 或 者 费 用 将 不 予 赔 付 : 1. 投 保 前 已 存 在 的 医 疗 状 况 ; 不 过, 如 果 被 保 险 人 已 经 连 续 投 保 了 相 同 的 保 险 计 划 达 6 个 月, 那 么 投 保 前 已 存 在 的 医 疗 状 况 也 在 保 障 范 围 内 ; 2. 如 果 办 理 保 险 的 目 的 仅 为 获 得 医 学 治 疗, 并 且 某 种 治 疗 的 申 请 还 在 批 准 当 中 或 者 未 遵 从 医 嘱 旅 行, 那 么 将 不 予 赔 付 损 失 或 者 费 用 ; 3. 在 常 规 体 检 免 疫 或 者 其 他 检 查 中, 正 常 的 健 康 检 查 实 验 室 诊 断 或 者 X 射 线 检 查 没 有 发 现 客 观 迹 象 或 者 损 害, 但 之 前 诊 疗 医 生 或 者 当 班 医 生 确 定 残 疾 的 过 程 除 外 ; 4. 眼 科 检 查 ; 眼 镜 和 隐 形 眼 镜 处 方 或 者 适 配 医 嘱 ; 5. 听 力 检 查 或 者 助 听 器 ; 或 者 其 他 有 关 听 觉 缺 陷 和 听 觉 问 题 的 治 疗 ; 6. 牙 科 检 查, 但 承 保 医 疗 费 用 中 规 定 的 因 完 好 的 天 然 牙 齿 受 伤 而 发 生 的 牙 科 检 查 除 外 ; 7. 被 保 险 人 的 直 系 亲 属 或 者 与 被 保 险 人 一 同 生 活 的 任 何 人 所 提 供 的 专 业 服 务 ; 8. 护 理 病 人 的 伤 害 或 者 疾 病 所 不 必 要 的 服 务 或 者 用 品 ; 9. 柔 弱 足 高 弓 足 或 者 扁 平 足 鸡 眼 老 茧 或 者 脚 趾 甲 ; 10. 因 先 天 异 常 而 进 行 的 整 容 手 术 或 者 治 疗 ( 另 行 规 定 的 除 外 ), 但 因 治 愈 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 整 形 外 科 手 术 除 外 鼻 中 隔 偏 曲 矫 正 被 视 为 整 容 手 术, 但 因 治 愈 的 伤 害 或 者 疾 病 而 导 致 的 除 外 ;

7 11. 助 孕 避 孕 或 者 堕 胎 的 药 物 治 疗 或 者 程 序, 包 括 但 不 限 于 : 人 工 授 精 不 育 不 孕 治 疗 绝 育 或 者 恢 复 生 育 ; 12. 因 参 加 业 余 俱 乐 部 校 内 校 际 学 院 间 职 业 或 者 半 职 业 运 动 而 导 致 的 伤 害 ; 13. 依 据 任 何 工 伤 赔 偿 或 者 职 业 病 法 律 或 者 法 案 等 规 定 已 经 进 行 赔 付 或 者 可 进 行 赔 付 的 伤 害 或 者 疾 病 ; 14. 器 官 移 植 ; 15. 战 争 或 者 战 争 的 任 何 行 为 ( 无 论 是 否 宣 战 ); 或 者 参 加 任 何 国 家 的 武 装 部 队 ( 经 要 求, 可 按 比 例 退 还 未 承 保 期 间 的 保 险 费 ); 16. 参 加 暴 乱 或 者 市 民 骚 乱 ; 犯 重 罪 或 者 企 图 犯 重 罪 ; 17. 在 神 智 正 常 或 者 精 神 失 常 时 ( 在 密 苏 里 州 的 规 定 为 神 智 正 常 ) 自 杀 或 者 企 图 自 杀 ( 包 括 过 量 用 药 ); 或 者 蓄 意 自 伤 ( 各 州 规 定 可 能 有 所 差 异 ); 18. 在 未 投 保 保 险 时, 在 免 费 提 供 服 务 的 机 构 公 共 医 疗 卫 生 服 务 或 者 医 务 室 发 生 的 费 用 ; 19. 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 治 疗, 但 保 障 责 任 表 另 行 规 定 的 除 外 ; 或 者 酗 酒 或 药 物 滥 用 的 治 疗, 但 保 障 责 任 表 规 定 的 精 神 障 碍 和 神 经 紊 乱 的 治 疗 除 外 ; 20. 因 乘 坐 任 何 飞 机 而 导 致 的 损 失, 但 乘 坐 拥 有 执 照 的 客 运 飞 机 的 情 况 除 外 ; 21. 实 际 上 同 时 由 经 认 证 的 接 生 护 士 和 医 生 提 供 的 双 重 接 生 服 务 ; 22. 理 赔 申 请 人 之 前 投 保 的 任 何 有 效 保 单 应 支 付 的 费 用 ; 23. 在 医 院 急 救 室 发 生 的 但 不 具 备 紧 急 性 质 的 诊 疗 费 用 ; 24. 发 生 在 门 诊 病 人 身 上 的 通 过 人 工 或 者 机 械 手 段 诊 察 或 者 矫 正 人 体 结 构 性 失 调 扭 曲 或 者 半 脱 位 以 消 除 神 经 干 扰 及 其 效 果 ( 该 等 神 经 干 扰 是 因 脊 柱 扭 曲 未 对 准 或 者 半 脱 位 而 引 起 的, 或 者 与 之 相 关 ) 而 产 生 的 相 关 费 用 ; 25. 任 何 有 效 的 可 获 赔 保 险 中 不 予 理 赔 的 机 动 车 事 故 导 致 的 医 疗 费 用 ; 26. 妊 娠 或 者 分 娩 ( 本 保 单 承 保 期 内 受 孕 除 外 最 近 的 一 次 月 经 期 将 用 来 确 定 受 孕 的 日 期 ) 选 择 性 流 产 选 择 性 剖 腹 产 被 保 险 学 生 抚 养 有 子 女 时 其 家 属 怀 孕 或 者 分 娩 ( 但 因 此 而 引 起 的 并 发 症 除 外 ); 27. 任 何 其 他 有 效 可 获 赔 的 医 疗 健 康 或 者 事 故 保 险 中 承 保 的 费 用 ; 28. 在 保 险 终 止 之 日 之 后 被 保 险 人 产 生 的 费 用, 但 另 行 规 定 的 除 外 ; 29. 因 使 用 酒 精 或 者 致 醉 物 质, 或 者 任 何 药 物 ( 医 生 处 方 的 除 外 ) 导 致 的 伤 害 而 产 生 的 费 用 ; 30. 医 生 未 推 荐 批 准 和 证 实 为 必 要 和 合 理 的 服 务 用 品 或 者 治 疗 ( 包 括 住 院 期 间 的 任 何 时 间 使 用 这 些 服 务 用 品 或 者 治 疗 ); 31. 因 事 故 导 致 的, 并 且 费 用 超 过 $500 的 流 产 ; 32. 当 救 护 飞 机 已 经 提 供 并 且 有 医 疗 需 要 时, 返 回 被 保 险 人 国 家 的 单 程 机 票 的 一 般 费 用 ; 33. 特 别 规 定 的 危 害 : 摩 托 运 动 戴 水 肺 潜 水 乘 喷 气 式 飞 机 滑 雪 或 者 滑 水 滑 雪 活 动 单 板 滑 雪 登 山 ( 使 用 绳 索 或 者 导 架 ) 跳 伞 职 业 或 者 业 余 赛 车 驾 驶 飞 机 蹦 极 跳 洞 穴 探 察 急 流 泛 舟 冲 浪 ( 学 校 学 分 课 程 的 除 外 ), 以 及 帆 伞 运 动 ; 34. 任 何 其 他 个 人 或 者 团 体 保 单 给 付 的 费 用 或 者 提 供 的 治 疗, 或 者 雇 主 安 排 的 其 他 服 务 或 医 疗 预 付 款 计 划 可 提 供 的 治 疗 或 给 付 的 费 用, 或 者 任 何 强 制 性 政 府 项 目 或 者 设 施 免 费 向 任 何 个 人 提 供 的 治 疗 ; 35. 痤 疮 的 治 疗 ; 36. 选 择 性 外 科 手 术 和 选 择 性 治 疗 有 关 选 择 性 外 科 手 术 和 选 择 性 治 疗 的 详 细 信 息, 请 拨 打 (800) 联 系 Klais 37. 未 投 保 时 被 保 险 人 不 需 要 负 责 的 承 保 医 疗 费 用 ; 38. 不 是 由 承 保 事 故 或 者 疾 病 所 引 起 的 情 况

8 定 义 承 保 费 用 指 的 是 被 保 险 人 在 本 保 单 项 下 发 生 的 必 要 医 疗 服 务 用 品 护 理 或 者 治 疗 的 费 用 ; 因 疾 病 或 者 伤 害 产 生 的 费 用 ; 医 生 处 方 执 行 医 嘱 产 生 的 费 用 ; 合 理 和 惯 常 收 费 家 属 或 者 合 格 家 属 指 的 是 被 保 险 人 70 岁 以 下 的 配 偶, 或 者 满 足 以 下 条 件 的 子 女 :(a) 年 龄 在 26 岁 以 下 ; 并 且 (b) 不 是 作 为 任 何 其 他 团 体 或 者 个 人 健 康 保 险 计 划 团 体 保 健 计 划 教 堂 计 划 或 者 健 康 保 险 计 划 的 指 定 认 购 人 被 保 险 人 参 与 人 或 者 受 保 人 而 接 受 保 险, 或 者 有 权 获 得 社 会 保 障 法 第 XVIII 篇 公 法 美 国 法 典 第 42 篇 第 1395 条 等 规 定 的 给 付 ; 或 者 (c) 医 生 从 医 学 角 度 证 实 患 有 智 力 残 疾 或 者 肢 体 残 障 并 且 依 赖 于 被 保 险 人 的 任 何 年 龄 的 子 女 配 偶 指 的 是 被 保 险 人 的 年 龄 在 70 岁 以 下 的 ( 申 请 书 另 行 规 定 的 除 外 ) 合 法 配 偶 子 女 可 包 括 继 子 女 养 子 女 合 法 收 养 的 子 女 正 在 办 理 收 养 手 续 的 收 养 人 的 子 女, 以 及 亲 生 子 女 医 院 是 指 一 家 机 构 a) 依 法 经 营 的 ; b) 主 要 并 且 持 续 的 向 受 伤 或 生 病 的 人 在 住 院 的 基 础 上 提 供 医 疗 护 理 和 治 疗 ; c) 由 一 个 或 者 多 个 医 生 职 责 监 督 d) 在 持 证 护 士 的 随 时 监 督 下 提 供 24 小 时 护 理 服 务 ; e) 通 过 其 场 所 内 的 医 疗 诊 断 或 者 外 科 设 施, 或 者 预 先 安 排 的 设 施 提 供 该 等 护 理 和 治 疗 ; f) 向 患 者 提 供 有 偿 治 疗 ; 医 院 不 是 :a) 休 养 院 疗 养 院 老 人 院 或 者 相 关 设 施, 或 者 养 老 院 ;b) 主 要 提 供 看 护 教 育 护 理 或 者 康 复 护 理 的 地 方 ; 或 者 c) 主 要 用 于 治 疗 吸 毒 者 或 者 酗 酒 者 的 设 施 伤 害 指 的 是 事 故 引 起 的 意 外 身 体 伤 害 伤 害 必 须 为 损 失 的 直 接 原 因, 与 疾 病 或 者 身 体 虚 弱 无 关 因 伤 害 引 起 的 任 何 损 失 必 须 发 生 在 本 保 单 的 生 效 日 期 之 后 被 保 险 人 指 的 是 有 资 格 投 保 本 保 单 已 经 申 请 投 保 申 请 书 已 指 定, 并 且 保 险 费 已 经 被 公 司 接 受 的 人 可 以 是 主 被 保 险 人, 也 可 以 是 家 属 医 生 指 的 是 拥 有 执 照 的 依 据 所 服 务 辖 区 的 法 律 规 定 提 供 医 疗 服 务 或 者 实 施 手 术 的 医 药 医 生 或 者 骨 科 医 生, 但 不 包 括 脊 椎 推 拿 治 疗 者 和 理 疗 医 师 投 保 前 已 存 在 的 医 疗 状 况 指 的 是 在 本 保 单 生 效 日 之 前 的 12 个 月 内 已 经 得 到 建 议 接 受 或 者 注 意 到 症 状 医 嘱 诊 断 护 理 或 者 治 疗 的 状 况, 身 体 的 或 者 精 神 的 医 疗 状 况 合 理 和 惯 常 指 a) 医 疗 服 务 或 用 品 的 费 用, 以 下 两 者 中 较 少 的 : (1) 医 疗 服 务 和 用 品 的 提 供 商 的 惯 常 的 收 费 ; 或 者 (2) 在 接 受 医 疗 服 务 和 用 品 的 区 域 内 的 平 均 收 费 标 准 ; 和 (b) 根 据 所 接 受 的 服 务 和 用 品 的 收 费 是 合 理 根 据 相 关 的 身 体 伤 害 或 者 疾 病 的 性 质 和 严 重 程 度 疾 病 指 的 是 在 保 单 有 效 期 间 内, 被 保 险 人 自 己 发 现 的 或 者 被 诊 断 出 的 生 病 或 的 疾 病 生 病 包 括 怀 孕 期 间 的 并 发 症 所 有 相 关 的 症 状 和 再 发 的 的 症 状 将 被 认 为 是 同 一 种 病 症 如 果 您 有 任 何 问 题, 请 通 过 以 下 方 式 联 系 我 们 : (800) mailbox@isoa.org ISO 代 表 随 时 为 您 服 务!

9 协 助 服 务 您 可 通 过 国 际 热 线 获 得 协 助 服 务 各 项 协 助 服 务 如 下 所 示 旅 行 前 协 助 帮 助 您 安 排 旅 行 期 间 需 要 的 特 殊 医 疗 服 务 急 诊 服 务 全 球 24 小 时 医 疗 定 位 服 务 病 例 监 控, 安 排 病 人 与 家 人 医 生 雇 主 领 事 馆 等 之 间 的 通 讯 安 排 医 疗 运 输 有 关 医 疗 情 况 的 紧 急 通 讯 服 务 法 律 援 助 可 就 非 刑 事 法 律 紧 急 情 况 在 全 球 24 小 时 联 系 我 们 法 律 转 介 可 帮 您 寻 找 领 事 官 员 或 者 律 师 旅 行 协 助 帮 您 处 理 护 照 票 据 和 文 件 遗 失 事 宜 全 球 联 系 方 式 美 国 或 加 拿 大 :(866) 其 他 国 家 和 地 区 : 请 拨 打 (603) 联 系 国 际 话 务 员 紧 急 电 子 邮 件 :mail@oncallinternational.com 理 赔 程 序 在 罹 患 疾 病 或 者 受 伤 时, 您 应 该 向 学 生 健 康 中 心 ( 如 有 ) 或 者 最 近 的 医 生 或 者 医 院 汇 报 情 况 本 保 险 计 划 项 下 的 被 保 险 人 可 选 择 在 First Health 网 络 之 内 或 者 之 外 进 行 治 疗 赔 付 款 项 取 决 于 护 理 资 源, 详 见 保 障 责 任 一 览 表 和 医 疗 费 用 赔 付 被 保 险 人 可 拨 打 First Health 的 免 费 热 线 电 话 (800) 或 者 登 陆 网 站 查 询 合 约 医 生 或 者 医 院 您 也 可 以 拨 打 Multiplan 的 热 线 电 话 (888) 或 者 登 陆 网 站 查 询 请 将 填 妥 的 理 赔 表 和 相 关 文 件 邮 寄 到 理 赔 管 理 员 处, 地 址 :Klais & Company, Inc., 1867 West Market Street, Akron, OH 请 务 必 在 承 保 损 失 发 生 或 者 结 束 之 后 90 天 内, 或 者 在 之 后 的 合 理 可 能 时 间 内 尽 快 将 填 妥 的 理 赔 表 所 有 详 细 账 目 声 明 和 收 据 提 交 给 理 赔 管 理 员 如 果 您 需 要 查 看 存 档 的 理 赔 状 态, 您 可 在 星 期 一 至 星 期 五 美 国 东 部 标 准 时 间 早 上 9:00 至 下 午 5:00 期 间 拨 打 理 赔 管 理 员 电 话, 或 者 发 邮 件 至 iso@klais.com 查 询 您 也 可 在 任 何 时 间 登 录 在 线 查 询 理 赔 状 态

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