頭痛電子報第72期
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- 础 邬
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1 頭 痛 電 子 報 第 七 十 二 期 台 灣 頭 痛 學 會 網 站 : 發 刊 日 期 :99 年 3 月 發 行 人 : 台 灣 頭 痛 學 會 本 期 內 容 偏 頭 痛 與 眩 暈 --- 前 庭 型 偏 頭 痛 (Vestibular Migraine)( 上 ) 黃 子 洲 醫 師 研 討 會 訊 息 北 中 南 春 季 頭 痛 研 討 會 台 灣 頭 痛 學 會 將 於 今 年 三 四 月 分 別 在 北 中 南 地 區 舉 行 陸 續 舉 行 春 季 頭 痛 再 教 育 研 討 會 時 間 及 地 點 分 別 是 3 月 14 日 ( 週 日 ) 於 台 北 六 福 皇 宮 ;3 月 21 日 ( 週 日 ) 於 台 中 裕 元 花 園 酒 店 及 4 月 4 日 ( 週 日 ) 於 高 雄 左 營 蓮 潭 國 際 會 館 節 目 表 敬 請 參 照 研 討 會 訊 息, 歡 迎 大 家 參 加 指 教 敬 請 有 興 趣 參 加 者 回 傳 報 名 表 至 學 會 信 箱 taiwan.head@msa.hinet.net 或 傳 真 至 (02) 本 期 內 容 由 活 水 神 經 內 科 診 所 黃 子 洲 醫 師 所 提 供, 介 紹 偏 頭 痛 與 眩 暈 - 前 庭 型 偏 頭 痛, 內 容 分 兩 期 作 刊 登 本 期 主 要 介 紹 前 庭 型 偏 頭 痛, 包 括 其 盛 行 率 診 斷 標 準 臨 床 表 現 病 理 學 及 治 療 方 式 ; 而 下 期 則 是 與 偏 頭 痛 相 關 的 頭 暈 疾 病 如 梅 尼 耳 氏 症 良 性 陣 發 性 姿 勢 性 眩 暈 動 暈 症 小 腦 功 能 異 常 及 非 前 庭 性 頭 暈 等 偏 頭 痛 與 眩 暈 -- 前 庭 型 偏 頭 痛 (Vestibular Migraine)( 上 ) 作 者 : 活 水 神 經 內 科 診 所 黃 子 洲 醫 師 前 言 眩 暈 和 偏 頭 痛 的 關 聯 性 早 在 19 世 紀 的 神 經 醫 學 文 獻 中 就 已 經 提 到 在 現 代, Kayan 和 Hood 在 1984 年 開 始 對 偏 頭 痛 中 的 眩 暈 症 狀 做 出 描 述 後, 陸 陸 續 續 有 一 些 病 例 系 列 和 相 關 的 討 論 發 表 因 為 偏 頭 痛 加 眩 暈 混 合 體, 是 一 個 正 在 形 成 中 的 概 念, 對 它 的 病 態 生 理 學 和 治 療 的 知 識 仍 然 沒 有 很 好 的 瞭 解, 所 以 連 病 名 都 沒 有 共 識, 常 被 用 來 描 述 相 同 疾 病 的 用 詞 有 migraine-associated vertigo, migraine- associated dizziness, migraine-related vestibulopathy, migrainous vertigo, benign recurrent vertigo 等 等, 莫 衷 一 是 首 先 提 出 診 斷 準 則 的 Neuhauser, Lempert 等 人 原 先 用 的 是 偏 頭 痛 性 眩 暈 (migrainous vertigo), 但 是 後 來 為 了 避 免 和 偏 頭 痛 關 聯 的 單 純 頭 暈 (dizziness) 混 淆, 而 且 為 了 強 調 這 是 來 自 於 偏 頭 痛 特 有 的 眩 暈 (vertigo) 症 狀, 他 們 改 以 前 庭 型 偏 頭 痛 (vestibular migraine,vm) 為 病 名 Neuhauser 等 人 是 在 這 個 議 題 上 發 表 最 多 文 章 和 病 例 系 列 的 專 家, 本 文 中 因 此 也 用 前 庭 型 偏 頭 痛 稱 之 然 而, 國 際 頭 痛 分 類 委 員 會 的 主 席 Olesen 在 2004 年 曾 經 對 此 項 分 類 的 必 要 與 否 表 示 過 異 議 Neuhauser 等 人 注 意 到 偏 頭 痛 和 眩 暈 的 關 聯 性, 主 要 是 來 自 流 行 病 學 的 觀 察 他 們 發 現 偏 1
2 頭 痛 的 盛 行 率 在 頭 暈 病 人 中, 尤 其 是 原 因 不 明 的 眩 暈 病 人 中, 明 顯 的 高 於 一 般 人 口 ; 另 外, 偏 頭 痛 的 病 人 比 緊 縮 型 頭 痛 的 病 人 或 是 一 般 人 有 更 高 的 比 例 會 抱 怨 頭 暈 偏 頭 痛 的 盛 行 率 約 為 14%, 前 庭 性 眩 暈 症 的 盛 行 率 則 為 7%, 如 果 二 者 僅 存 在 機 率 關 聯, 那 同 時 存 在 兩 個 病 的 盛 行 率 根 據 計 算 應 該 是 1% 但 是 一 項 大 型 的 人 口 盛 行 率 調 查 結 果 卻 是 達 到 3.2% 而 頭 痛 專 家 們 在 日 常 的 門 診 中, 也 常 常 會 遇 到 偏 頭 痛 病 患 服 藥 治 療 後 表 示 : 現 在 頭 痛 好 了, 但 是 卻 變 成 頭 暈 顯 見 二 者 的 關 聯 性 另 外, 也 真 的 有 一 些 眩 暈 或 頭 暈 的 疾 病, 如 梅 尼 耳 氏 症 良 性 姿 勢 性 陣 發 性 眩 暈 動 暈 症 (motion sickness) 或 是 直 立 性 低 血 壓 等, 確 實 較 常 見 於 偏 頭 痛 病 人, 在 本 文 最 後 會 描 述 其 關 聯 的 統 計 數 據 前 庭 型 偏 頭 痛 (VM) 診 斷 標 準 現 行 IHS (International Headache Society) 的 頭 痛 分 類, 並 未 將 眩 暈 症 狀 列 入 一 般 偏 頭 痛 的 診 斷 要 項, 只 有 在 基 底 型 偏 頭 痛 中 提 及 (Table 1.), 統 計 上 約 60% 的 基 底 型 偏 頭 痛 會 有 頭 暈 的 症 狀 但 是 它 是 歸 屬 於 預 兆 症 狀, 也 就 是 說 它 必 須 符 合 持 續 時 間 5 到 60 分 鐘, 而 且 在 同 時 或 之 後 會 出 現 頭 痛 另 外, 還 必 須 有 第 二 個 基 底 型 預 兆 症 狀 出 現, 才 能 符 合 診 斷 但 是 實 際 上, 已 經 發 表 的 VM 病 例 中, 只 有 少 於 10% 的 人 可 以 符 合 基 底 型 偏 頭 痛 的 標 準, 大 部 分 的 VM 病 患 並 不 能 被 歸 類 到 目 前 的 偏 頭 痛 任 何 一 個 分 類 中 直 到 現 在, 仍 沒 有 一 個 國 際 公 認 的 VM 診 斷 標 準 而 VM 就 像 偏 頭 痛 一 樣, 沒 有 哪 一 項 特 定 的 檢 驗 可 以 用 來 確 定 診 斷, 只 能 從 病 人 描 述 的 病 史 去 歸 類 因 此 Neuhauser 等 人 在 2001 年 首 先 提 出 VM 的 診 斷 標 準, 仿 照 IHS 分 類 頭 痛 的 操 作 方 法 做 出 診 斷 標 準, 分 成 確 定 前 庭 性 偏 頭 痛 和 可 能 前 庭 性 偏 頭 痛 兩 種 (Table 2.3.) 其 後 也 有 學 者 設 計 出 問 卷 以 便 大 規 模 的 篩 檢 大 部 分 的 學 者 均 同 意 VM 是 一 個 偶 發 性 的 前 庭 疾 患, 雖 然, 也 有 些 研 究 報 告 將 非 特 異 性 的 頭 暈, 或 是 持 續 性 的 頭 暈 也 列 入 Table 1. 基 底 型 偏 頭 痛 之 診 斷 標 準 A. 至 少 有 2 次 符 合 基 準 B-D 的 發 作 ; B. 預 兆 至 少 包 括 下 列 兩 項 完 全 可 逆 的 症 狀, 但 沒 有 肢 體 無 力 : 構 音 障 礙 眩 暈 耳 鳴 聽 力 障 礙 複 視 在 雙 眼 的 鼻 側 及 顳 側 視 野 同 時 產 生 視 覺 症 狀 運 動 失 調 意 識 障 礙 同 時 兩 側 感 覺 異 常 ; C. 至 少 具 下 列 一 項 : 1. 至 少 一 種 預 兆 症 狀 在 5 分 鐘 逐 漸 產 生, 及 / 或 不 同 預 兆 症 狀, 在 5 分 鐘 相 繼 發 生 2. 每 一 種 症 狀 持 續 5 及 60 分 鐘 ; D. 符 合 1.1 無 預 兆 偏 頭 痛 基 準 B-D 的 頭 痛, 在 預 兆 時 或 預 兆 後 的 60 分 鐘 內 發 生 ; E. 非 歸 因 於 其 他 疾 患 2
3 Table 2. 確 定 前 庭 性 偏 頭 痛 A. 偶 發 之 前 庭 症 狀, 至 少 為 中 等 以 上 的 嚴 重 程 度 ; B. 現 在 或 先 前 有 符 合 2004 年 IHS 偏 頭 痛 診 斷 的 病 史 ; C. 在 至 少 兩 次 的 眩 暈 發 作 時, 具 下 列 一 項 偏 頭 痛 相 關 症 狀 : 1. 符 合 偏 頭 痛 特 徵 的 頭 痛, 2. 怕 光, 3. 怕 吵, 4. 視 覺 預 兆, 5. 其 他 預 兆 ; D. 經 適 當 檢 查 已 排 除 其 他 疾 患 的 可 能 說 明 : 前 庭 症 狀 是 指 旋 轉 般 的 眩 暈, 覺 得 自 己 或 是 物 體 在 動 的 幻 覺 這 可 能 是 自 發 性 或 是 姿 勢 性 的 嚴 重 程 度 中 等 指 的 是 症 狀 限 制 了 日 常 生 活 的 活 動 ; 嚴 重 指 的 是 症 狀 讓 日 常 生 活 的 活 動 無 法 繼 續 Table 3. 可 能 前 庭 性 偏 頭 痛 A. 偶 發 之 前 庭 症 狀, 至 少 為 中 等 以 上 的 嚴 重 程 度 ; B. 下 列 之 一 必 須 成 立 : 1. 現 在 或 先 前 有 符 合 2004 年 IHS 偏 頭 痛 診 斷 的 病 史, 2. 前 庭 症 狀 發 作 時 同 時 有 偏 頭 痛 相 關 症 狀, 3. 超 過 50% 的 眩 暈 發 作 是 被 誘 發 偏 頭 痛 的 因 素 所 誘 發, 如 特 定 食 物 睡 眠 規 律 性 改 變 荷 爾 蒙 變 化, 4. 超 過 50% 的 眩 暈 發 作 對 偏 頭 痛 的 治 療 藥 物 有 反 應 ; C. 經 適 當 檢 查 已 排 除 其 他 疾 患 的 可 能 前 庭 性 偏 頭 痛 的 盛 行 率 依 據 上 述 的 診 斷 標 準,Neuhauser 等 人 在 連 續 200 個 門 診 頭 暈 病 人 中 發 現 符 合 VM 診 斷 的 有 7%; 在 200 個 門 診 偏 頭 痛 的 病 人 中 發 現 9% 符 合 台 灣 資 料, 由 作 者 在 2007 年 神 經 學 年 會 發 表, 門 診 91 個 初 次 診 斷 為 偏 頭 痛 的 病 例 中,17.5% 符 合 VM 診 斷 Neuhauser 等 人 還 有 一 項 人 數 達 4869 人 的 大 規 模 盛 行 率 調 查,VM 的 終 生 盛 行 率 為 0.98% 需 注 意 的 是, 確 定 前 庭 性 偏 頭 痛 的 病 人 只 佔 了 曾 經 有 過 眩 暈 發 作 的 偏 頭 痛 患 者 的 三 分 之 一, 這 意 味 著 完 整 的 神 經 耳 科 學 檢 查 是 必 要 的, 因 為 還 是 有 其 他 病 因 存 在 的 可 能 臨 床 表 現 VM 可 以 發 生 在 任 何 年 齡, 女 性 稍 多, 女 比 男 約 1.5 到 5 比 1, 家 族 關 聯 性 並 不 少 見 大 部 分 的 病 人 偏 頭 痛 都 比 VM 早 發 生, 而 且 更 常 見 於 無 預 兆 性 偏 頭 痛 病 患 3
4 兒 童 期 的 VM 良 性 孩 童 期 發 作 性 眩 暈 是 一 個 VM 的 早 期 表 現, 而 且 為 IHS 頭 痛 分 類 所 認 可, 典 型 發 作 是 短 暫 的 眩 暈 或 不 平 衡 感, 併 有 焦 慮, 常 常 會 有 眼 震 和 嘔 吐, 在 長 達 數 月 或 數 年 的 期 間 內 反 覆 發 作 許 多 這 樣 的 孩 童 當 眩 暈 不 再 發 生 後 會 變 成 偏 頭 痛 發 作 人 口 盛 行 率 的 調 查 顯 示,6 到 12 歲 的 小 孩 約 2.8% 有 這 個 疾 病 成 人 的 臨 床 表 現 與 區 分 偏 頭 痛 患 者 的 頭 暈 或 眩 暈 可 以 有 許 多 種 原 因, 所 以 首 先 要 區 分 出 眩 暈 (vertigo 前 庭 症 狀 ) 還 是 單 純 頭 暈 (dizziness 非 前 庭 症 狀 ), 詳 細 的 病 史 詢 問 應 該 可 以 分 辨 這 兩 者, 旋 轉 般 的 眩 暈, 覺 得 自 己 或 是 物 體 在 動 的 幻 覺 通 常 是 前 庭 眩 暈 ; 而 單 純 的 頭 昏, 頭 重, 暈 厥 感 指 的 是 非 前 庭 性 頭 暈 只 有 在 站 立 或 是 行 走 的 時 候 才 有 的 非 旋 轉 性 頭 暈 代 表 的 可 能 是 神 經 疾 病 的 步 態 異 常 而 不 是 前 庭 疾 患 當 然, 必 然 存 在 有 不 易 區 分 兩 者 的 灰 色 地 帶, 因 為 輕 微 的 前 庭 異 常, 可 能 病 人 也 只 是 覺 得 頭 重 重 的 而 已 VM 病 人 常 常 抱 怨 自 發 性 或 姿 勢 性 眩 暈, 也 可 以 先 是 自 發 性 然 後 轉 為 姿 勢 性 VM 的 姿 勢 性 眩 暈 和 良 性 陣 發 性 姿 勢 性 眩 暈 (BPPV) 不 同 (Table 4.), 前 者 的 頭 暈 時 間 較 長, 只 要 持 續 維 持 同 樣 姿 勢, 眩 暈 就 會 持 續 存 在,BPPV 則 只 有 幾 秒 鐘 ;VM 的 發 作 期 間 是 數 分 鐘 到 數 天, BPPV 會 連 續 發 作 到 數 週 或 數 月 ; 眼 震 的 反 應 也 不 一 樣 其 他 常 見 的 附 加 症 狀, 如 頭 部 活 動 耐 受 不 佳, 像 暈 車 般 的 感 覺, 頭 部 晃 動 會 加 重 不 平 衡 感, 噁 心 感 另 外 也 會 有 視 覺 眩 暈, 就 是 注 視 快 速 活 動 的 景 物 造 成 的 眩 暈 噁 心 和 不 平 衡 感 是 常 見 的 症 狀, 但 較 無 特 異 性 眩 暈 發 作 的 時 間 和 頻 率 各 病 人 間 的 差 異 蠻 大 的, 在 數 秒 內 的 約 佔 10%, 數 分 鐘 約 30%, 數 小 時 約 30%, 數 日 約 30% 有 些 病 人 甚 至 要 好 幾 週 才 會 復 原 發 作 頻 率 則 從 數 日 一 次 到 數 年 一 次 不 等 其 中, 符 合 偏 頭 痛 預 兆 定 義 的 約 只 佔 10-30%(Table 5.) VM 的 暈 眩 症 狀 不 但 在 發 作 時 間 長 短 與 預 兆 定 義 不 合, 它 和 偏 頭 痛 的 時 間 關 聯 也 多 半 不 合, 眩 暈 症 狀 可 以 在 頭 痛 之 前 發 生, 如 同 一 般 的 預 兆 型 偏 頭 痛 的 預 兆 一 樣 ; 也 可 以 和 頭 痛 同 時 存 在 ; 還 可 以 落 後 偏 頭 痛 出 現 ; 甚 至 有 些 病 人 頭 痛 和 頭 暈 在 不 同 時 候 發 生 這 些 人 若 要 診 斷 為 VM, 必 須 依 靠 偏 頭 痛 相 關 症 狀 的 出 現 與 否 來 決 定 所 謂 的 偏 頭 痛 相 關 症 狀, 指 的 是 符 合 偏 頭 痛 特 徵 的 頭 痛 怕 光 怕 吵 怕 臭 味 視 覺 預 兆 其 他 預 兆 等 詢 問 病 史 時 需 要 特 別 提 出 來 問, 因 為 病 人 不 會 認 為 這 有 相 關, 通 常 不 會 主 動 提 出, 若 能 要 求 病 人 做 頭 暈 日 記, 更 可 以 看 清 楚 這 些 症 狀 的 關 聯 性 聽 力 喪 失 和 耳 鳴 並 不 是 VM 的 明 顯 症 狀, 如 果 有 聽 力 損 傷, 也 通 常 是 輕 度 而 且 是 暫 時 性 的, 嚴 重 而 且 會 起 伏 的 聽 力 損 傷 比 較 像 梅 尼 耳 氏 症 詢 問 病 人 是 否 會 因 為 常 見 的 偏 頭 痛 誘 發 因 素 而 誘 發 頭 暈 也 有 助 於 確 立 診 斷 這 些 包 括 了 月 經 週 期 不 足 或 不 規 律 的 睡 眠 壓 力 特 定 食 物 ( 乳 酪 紅 酒 味 精 ) 過 度 的 感 官 刺 激 ( 明 亮 閃 爍 的 光 線 強 烈 的 氣 味 或 噪 音 ) 等 有 時 候 既 沒 有 偏 頭 痛 相 關 症 狀 也 沒 有 偏 頭 痛 誘 發 因 素, 但 是 眩 暈 的 其 他 可 能 病 因 也 都 被 排 除 了, 這 時 候 可 以 嚐 試 偏 頭 痛 藥 物 治 療, 如 果 眩 暈 對 偏 頭 痛 藥 物 有 反 應, 仍 舊 可 以 懷 疑 是 VM 當 然, 藥 物 有 效 與 否 不 能 用 來 做 診 斷 依 據, 因 為 藥 物 可 能 有 多 重 效 果, 或 是 疾 病 本 身 或 許 會 自 然 痊 癒, 也 可 能 是 藥 物 的 安 慰 劑 效 果 4
5 總 之,VM 的 表 現 非 常 多 樣, 而 且 它 和 偏 頭 痛 的 關 聯 性 有 時 很 隱 晦, 確 立 診 斷 的 重 點 在 於 反 覆 而 且 常 常 合 併 偏 頭 痛 症 狀 發 作 的 眩 暈, 可 因 偏 頭 痛 誘 發 因 素 誘 發, 以 及 有 時 可 因 為 偏 頭 痛 治 療 藥 物 而 改 善 Table 4. 常 見 的 復 發 性 眩 暈 症, 與 前 庭 性 偏 頭 痛 的 鑑 別 診 斷 疾 病 特 徵 良 性 陣 發 性 姿 勢 性 眩 暈 眩 暈 因 姿 勢 變 化 誘 發, 持 續 時 間 短, 數 秒 到 一 分 鐘, 姿 勢 性 擺 位 測 試 有 反 應, 會 出 現 典 型 旋 轉 性 眼 震 梅 尼 耳 氏 症 眩 暈 持 續 20 分 鐘 到 3 小 時, 同 時 出 現 耳 鳴 重 聽 和 耳 內 鼓 脹 感, 在 數 年 後 會 有 進 行 性 的 聽 力 喪 失 中 樞 姿 勢 性 眩 暈 病 症 類 似 BPPV, 但 是 眩 暈 持 續 時 間 發 病 潛 期 和 眼 震 方 向 不 符 合 BPPV, 常 併 有 其 他 神 經 學 徵 候 暫 時 性 基 底 椎 動 脈 缺 血 發 作 持 續 約 數 分 鐘, 同 時 並 有 腦 幹 徵 候, 如 步 態 不 穩 構 音 障 礙 複 視 視 野 缺 損 等, 多 有 血 管 性 疾 病 的 危 險 因 子 聽 神 經 之 血 管 壓 迫 短 暫 數 秒 鐘 之 眩 暈, 每 天 發 作 數 次, 有 時 會 有 耳 蝸 症 狀,carbamazepin 通 常 有 效 外 淋 巴 液 瘻 管 頭 部 外 傷 後 發 作, 可 因 咳 嗽 打 噴 嚏 用 力 解 便 巨 大 聲 響 而 誘 發 內 耳 之 自 體 免 疫 疾 病 時 常 發 作, 持 續 時 間 不 定, 常 為 雙 側 發 作, 而 且 很 快 導 致 聽 力 喪 失 前 庭 功 能 喪 失 後 代 償 不 足 頭 部 快 速 動 作 時 有 短 暫 輕 微 的 眩 暈, 快 速 轉 頭 測 試 顯 示 單 側 異 常 聽 神 經 瘤 慢 性 進 行 性 的 單 側 聽 力 喪 失 和 耳 鳴, 腦 幹 聽 覺 誘 發 電 位 不 正 常 5
6 Table 5. 前 庭 型 偏 頭 痛 的 臨 床 表 現 Neuhauser, 2001 Huang, 2007* 臨 床 表 現 % % 前 庭 症 狀 旋 轉 般 的 眩 暈 覺 得 自 己 或 是 物 體 在 動 的 幻 覺 姿 勢 性 眩 暈 頭 部 活 動 耐 受 不 佳 覺 得 要 跌 倒, 不 穩 頭 重 感 前 庭 症 狀 的 持 續 時 間 數 秒 到 5 分 鐘 5 到 60 分 鐘 1 小 時 到 1 天 大 於 1 天 眩 暈 發 作 時 的 偏 頭 痛 相 關 症 狀 符 合 偏 頭 痛 特 徵 的 頭 痛 常 常 有 時 無 頭 痛 怕 光 怕 吵 視 覺 或 其 他 預 兆 n = 31 n= 16 * 由 作 者 發 表 在 2007 年 台 灣 神 經 學 年 會 臨 床 檢 查 的 發 現 在 沒 有 發 作 的 時 候, 大 部 分 的 人 神 經 學 和 耳 科 學 的 檢 查 應 該 都 是 正 常 的 只 有 約 10-20% 的 VM 病 人 在 內 耳 溫 差 測 試 會 顯 示 單 側 刺 激 反 應 不 足, 但 是 這 並 不 具 特 異 性, 因 為 沒 有 眩 暈 症 狀 的 偏 頭 痛 病 患 或 是 其 他 的 前 庭 疾 患 也 可 能 出 現 類 似 的 結 果 神 經 眼 科 學 的 檢 查 可 能 出 現 輕 微 的 中 樞 動 眼 異 常, 但 是 沒 有 其 他 腦 幹 或 小 腦 的 病 徵 有 一 個 研 究 還 顯 示,VM 病 患 在 做 內 耳 溫 差 試 驗 時 比 偏 頭 痛 合 併 其 他 前 庭 疾 患 的 人 出 現 噁 心 感 的 機 會 高 出 四 倍 另 外 有 一 篇 研 究 20 個 VM 病 人 在 發 作 時 期 的 神 經 耳 科 學 檢 查 顯 示, 在 tandem gait 或 tandem Romberg 測 試 時 會 出 現 較 大 的 晃 動 ;14 位 病 人 出 現 不 正 常 的 眼 震, 但 中 樞 性 和 週 邊 性 的 眼 震 都 可 能 出 現 大 體 而 言, 病 史 仍 然 是 最 重 要 的, 因 為 沒 有 任 何 一 個 前 庭 檢 查 可 以 證 實 VM, 如 果 病 史 已 經 強 烈 懷 疑, 檢 查 其 實 是 不 需 要 的 在 非 發 作 期 的 檢 查, 反 而 可 以 用 來 排 除 其 他 可 能 引 起 頭 暈 的 疾 病 6
7 病 理 學 VM 的 病 理 機 轉 研 究 仍 在 起 步 中, 有 一 些 理 論, 像 是 spreading depression, 本 來 用 於 解 釋 偏 頭 痛 的 預 兆, 也 被 拿 來 解 釋 VM, 當 spreading depression 在 皮 質 影 響 到 感 覺 區 負 責 前 庭 訊 號 的 部 位, 大 概 是 顳 頂 葉 交 界 處 (posterior insula), 就 可 能 產 生 頭 暈 症 狀 但 是 VM 發 作 時 的 一 些 表 現, 如 各 式 各 樣 的 眼 震, 卻 不 能 單 用 皮 質 的 機 轉 來 解 釋 牽 涉 到 偏 頭 痛 發 作 的 眾 多 神 經 傳 導 物 質, 如 calcitonin gene related peptide, serotonin, noradrenaline, dopamine 等, 也 都 是 前 庭 系 統 的 神 經 傳 導 物 質, 所 以 在 單 側 發 作 的 偏 頭 痛, 這 些 物 質 會 失 去 平 衡, 可 能 因 此 干 擾 前 庭 系 統 的 穩 定 平 衡, 造 成 旋 轉 性 的 眩 暈 ; 而 雙 側 性 的 頭 痛 發 作, 也 會 造 成 整 體 前 庭 系 統 的 敏 感 度 改 變, 造 成 類 似 動 暈 症 的 頭 暈 在 過 去 的 十 年 以 來, 因 基 因 缺 陷 導 致 的 離 子 通 道 疾 病 被 認 為 是 許 多 陣 發 性 神 經 疾 病 的 病 因, 例 如 家 族 性 偏 癱 型 偏 頭 痛 和 第 二 型 episodic ataxia 的 鈣 離 子 通 道 基 因 缺 陷, 而 因 為 此 類 病 人 常 有 頭 痛 併 頭 暈, 可 以 提 供 VM 病 因 一 些 聯 想, 不 過 到 目 前 為 止, 針 對 VM 病 因 做 的 基 因 研 究 仍 然 沒 有 結 果 唯 一 有 實 驗 室 根 據 的 假 說 証 明 三 叉 神 經 和 前 庭 神 經 的 聯 繫, 是 當 在 前 額 使 用 疼 痛 電 刺 激 引 起 三 叉 神 經 興 奮 時, 可 以 在 偏 頭 痛 患 觀 察 到 自 發 性 眼 震 產 生, 但 是 在 對 照 組 身 上 不 會 出 現, 這 證 明 了 偏 頭 痛 病 患 的 這 兩 個 神 經 核 比 較 容 易 互 相 干 擾 治 療 許 多 VM 病 人 的 症 狀 都 嚴 重 到 需 要 使 用 預 防 和 急 性 治 療, 可 是 現 在 的 治 療 建 議 都 是 僅 只 於 專 家 意 見 的 等 級, 除 了 一 個 沒 有 很 好 結 論 的 小 規 模 藥 物 試 驗 外, 從 沒 有 隨 機 雙 盲 的 臨 床 實 驗 零 星 的 病 例 報 告, 認 為 用 於 偏 頭 痛 預 防 的 藥 物 (Table 6.), 如 propranolol, tricyclic antidepressants 和 flunarizine 等, 都 被 認 為 有 效 ; 另 外 carbonic anhydrase inhibitors acetazolamide 和 dichlorphenamide 等, 並 不 被 用 於 偏 頭 痛 預 防, 但 也 被 認 為 有 效 這 些 報 告 都 很 難 確 認 實 際 意 義, 因 為 大 都 缺 乏 對 照 組, 也 不 知 道 治 療 前 的 嚴 重 度, 而 且 也 因 為 VM 的 自 然 病 程 變 異 性 很 大 急 性 治 療 方 面, 翠 普 登 和 一 些 前 庭 抑 制 劑 如 dimenhydrinate, meclizine 等 都 可 以 一 試 一 個 關 於 翠 普 登 的 回 溯 性 研 究, 顯 示 它 對 急 性 VM 的 治 療 效 果 與 治 療 偏 頭 痛 相 當 非 藥 物 治 療 也 必 須 多 加 強 調, 因 為 它 甚 至 比 使 用 藥 物 還 有 效 完 整 的 衛 教 告 訴 病 人 這 個 疾 病 的 病 因 可 能 來 自 於 偏 頭 痛, 可 以 減 少 焦 慮 ; 避 免 誘 發 因 素, 規 則 的 飲 食 和 睡 眠, 適 當 的 運 動, 對 於 偏 頭 痛 和 VM 都 一 樣 有 幫 助 另 外 有 些 病 人 則 可 能 因 前 庭 復 健 運 動 而 改 善 Table 6. 前 庭 性 偏 頭 痛 的 預 防 性 治 療 用 藥 藥 物 每 日 劑 量 副 作 用 Propranolol mg 疲 勞, 低 血 壓, 陽 痿, 憂 鬱, 夜 驚, 氣 管 收 縮 Metoprolol mg 疲 勞, 低 血 壓, 陽 痿, 憂 鬱, 夜 驚, 氣 管 收 縮 Amitriptylin mg 嗜 睡, 直 立 性 低 血 壓, 口 乾, 體 重 增 加, 便 秘, 尿 滯 留, 心 臟 傳 導 阻 滯 Pizotifen mg 體 重 增 加, 嗜 睡 研 討 會 訊 息 Flunarizine 5 10 mg 體 重 增 加, 嗜 睡, 憂 鬱, 可 逆 性 巴 金 森 氏 症 狀 Acetazolamide mg 感 覺 異 常, 噁 心, 嗜 睡, 低 血 鉀, 高 血 糖 7 Dichlorphenamide mg 感 覺 異 常, 噁 心, 嗜 睡, 低 血 鉀, 高 血 糖
8 研 討 會 訊 息 2010 北 區 春 季 頭 痛 研 討 會 時 間 :99 年 3 月 14 日 ( 星 期 日 ) AM 09:00 ~ PM 15:00 地 點 : 台 北 六 福 皇 宮 B3 永 春 廳 神 經 專 科 繼 續 教 育 學 分 :4.5 時 間 題 目 主 講 人 座 長 09:00 ~ 09:05 Introduction and Welcome 王 署 君 理 事 長 09:05 ~ 09:35 Menstrual Migraine 09:40 ~ 10:10 Post-traumatic Headache 10:15~ 10:35 Refreshment Break 施 景 森 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 盧 相 如 醫 師 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 吳 進 安 副 院 長 關 渡 醫 院 姚 俊 興 醫 師 10:35 ~ 11:05 Botulinum Neurotoxin in Managing Migraine 陳 世 彬 醫 師 陳 錫 銘 醫 師 竹 北 東 元 醫 院 11:10~ 11:40 Cervicogenic Headache 11:45 ~ 12:15 Neurostimulation for Refractory Headache 12:20~ 13:45 Lunch Break(B3 永 和 廳 ) 許 永 居 醫 師 嘉 義 基 督 教 醫 院 陳 韋 達 醫 師 王 博 仁 院 長 台 南 活 水 診 所 陳 威 宏 醫 師 新 光 醫 院 13:45 ~ 14:15 Behavioral Therapy for Headache 14:20 ~ 14:50 Medication Overuse Headache 徐 如 維 醫 師 賴 資 賢 醫 師 亞 東 醫 院 14:55~ 15:00 Closing remarks 王 署 君 理 事 長 傅 中 玲 醫 師 林 高 章 醫 師 奇 美 醫 院 2010 中 區 春 季 頭 痛 研 討 會 時 間 :99 年 3 月 21 日 ( 星 期 日 ) PM 15:00 ~ PM 18:10 地 點 : 台 中 裕 元 花 園 酒 店 四 樓 溫 莎 廣 場 神 經 專 科 繼 續 教 育 學 分 :3 時 間 題 目 主 講 人 座 長 15:00~15:05 Opening and Welcome 陳 彥 宇 醫 師 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 ) 15:05~15:45 Sudden onset headache 陳 世 彬 醫 師 ( ) 王 博 仁 院 長 ( 活 水 神 經 內 科 診 所 ) 8
9 15:45~16:25 Orthostatic headache 16:25~16:40 Coffee break 16:40~17:20 Migraine, RLS and sleep 17:20~18:00 Cluster-like headache 王 嚴 鋒 醫 師 ( ) 陳 炳 錕 醫 師 ( 林 新 醫 院 ) 賴 建 旭 醫 師 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 ) 傅 中 玲 教 授 ( ) 張 鳴 宏 主 任 ( 台 中 榮 民 總 醫 院 ) 巫 錫 霖 院 長 ( 佑 民 醫 院 ) 18:00~18:10 Panel discussion and Closing 王 署 君 理 事 長 ( 台 灣 頭 痛 學 會 ) 18:10~ Dinner 四 樓 西 側 包 廂 2010 南 區 春 季 頭 痛 研 討 會 時 間 :99 年 4 月 4 日 ( 星 期 日 ) PM 15:00 ~ PM 18:10 地 點 : 左 營 蓮 潭 國 際 會 館 402 教 室 ( 高 雄 市 左 營 區 崇 德 路 801 號 高 鐵 左 營 站 旁 ) 神 經 專 科 繼 續 教 育 學 分 :3 時 間 題 目 主 講 人 座 長 15:00~15:05 Opening and Welcome 王 博 仁 醫 師 ( 活 水 神 經 內 科 診 所 ) 15:05~15:45 Imaging of Trigeminal Neuralgia 15:45~16:25 Image studies in low ICP Headache 16:25~16:40 Coffee break 莊 明 宗 醫 師 ( 成 大 醫 院 ) 陳 虹 潔 醫 師 ( ) 林 高 章 主 任 ( 奇 美 醫 院 ) 施 景 森 醫 師 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 ) 翁 旭 惠 主 任 16:40~17:20 Imaging studies in Migraine and TACs ( 嘉 義 長 庚 醫 院 ) 傅 中 玲 教 授 ( ) 17:20~18:00 Guideline of image studies in Headache 陳 彥 宇 醫 師 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 ) 盧 相 如 醫 師 ( 高 醫 附 設 醫 院 ) 18:00~18:10 Panel discussion and Closing 王 署 君 理 事 長 ( 台 灣 頭 痛 學 會 ) 18:10~ Dinner 本 電 子 報 以 電 子 郵 件 方 式 寄 發, 有 興 趣 繼 續 獲 得 本 電 子 報 敬 請 告 知 電 子 郵 件 信 箱, 若 有 相 關 研 討 會 資 訊, 我 們 將 會 通 知 您 ; 若 您 不 希 望 繼 續 收 到 本 電 子 報, 也 敬 請 回 覆 告 知 本 園 地 公 開, 竭 誠 歡 迎 所 有 頭 痛 相 關 醫 學 著 述 病 例 討 論 文 獻 推 介 研 討 會 講 座 等 投 稿 敬 請 不 吝 指 教, 感 謝 您 的 支 持! 台 灣 頭 痛 學 會 聯 絡 方 式 :TEL:(02) *3031 FAX:(02) taiwan.head@msa.hinet.net 9
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
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二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
「家加關愛在長青」計劃完成表現及評估報告
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 註 一 一 般 義 工 : 任 何 人 志 願 貢 獻 個 人 時 間 及 精 神, 在 不 為 任 何 物 質 報 酬 的 情 況 下, 為 改 進 社 會 而 提 供 服 務, 時 數 不 限 ( 參 考 香 港 義 務 工 作 發 展 局 之 定 義 ) 註 二 核 心 義 工 : 由 於 建 立 社 會 資 本 所 重 視 的 是 網 絡 的
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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第 二 章 : 至 今 的 進 展 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性.. 建 立 高 水 平 的 系 統 可 使 用 性, 以 確 保 系 統 有 能 力 支 援 醫 療 服 務 需 每 星 期 七 天 每 天 24 小 時 運 作 的 需 要 2.13 我 們 會 為 電 子 健 康 記 錄 互 通 資 料 建 立 中 央 資 料 儲 存 庫, 所 有 由 參 與 計 劃 的 醫 療 服 務
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
二零零六至零七年施政報告
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第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
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國 中 數 學 基 本 學 習 內 容 補 救 教 材 第 一 冊 一 -1 單 元 一 數 線 與 整 數 的 加 減 運 算 主 題 一 正 數 負 數 的 意 義 一 正 數 和 負 數 : 尋 找 寶 藏 北 西 東 小 明 南 小 明 無 意 間 得 到 了 一 張 藏 寶 圖, 圖 上 的 黑 點 代 表 小 明 現 在 站 的 地 方, 每 個 腳 印 都 代 表 1 步 若 要 在
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實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股
流 動 股 票 買 賣 服 務 操 作 指 引 目 錄 項 目 內 容 頁 數 1 手 機 要 求 3 2 登 記 程 序 3 3 登 入 程 序 4 4 輸 入 買 賣 指 示 6 5 更 改 指 示 14 6 取 消 指 示 18 7 查 詢 股 票 結 存 21 8 查 詢 買 賣 指 示 23 9 更 改 密 碼 24 10 查 詢 股 價 及 指 數 26 11 切 換 語 言 及 登 出
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
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給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 鳴 謝 給 愛 尋 根 究 底 的 青 少 年 紅 斑 狼 瘡 冷 知 識 ~ Hospital for Special Surgery 2003 For Inquiring Teens With LUPUS ~ Our Thoughts, Issues & Concerns Nichole Niles 為 什 麼 會 有 這 本
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓
BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 在 二 00122C 230 1999/7/1 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 牙 科 門 診 診 察 費 2. 每 位 醫 師 每 日 門 診 量 超 過
診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 02
劉 再 復 著 與 李 澤 厚 李 歐 梵 等 共 論 五 四 共 鑒 五 四 五 四 五 說 ( 代 序 ) 李 澤 厚 劉 再 復 I I II IV V VII 第 一 篇 五 四 新 文 化 運 動 批 評 提 綱 001 003 006 009 011 014 019 附 論 一 中 國 貴 族 精 神 的 命 運 ( 提 綱 ) 021 021 022 026 028 附 論 二 誰 是
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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智慧財產創新推廣模式會議_電子邀請函
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之 二 資 產 負 債 權 益 展 開 表 102 年 6 月 30 日 單 位 : 新 臺 幣 千 元 資 產 會 計 項 目 展 開 項 目 現 金 及 約 當 現 金 75,497 75,497 存 放 央 行 及 拆 借 銀 178 178 同 業 透 過 損 益 按 公 允 價 值 衡 量 之 金 融 資 產 139,578 139,578 對 金 融 相 關 事 業 之 資 本 投 資
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
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個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
基 金 配 息 資 訊 聯 博 境 外 基 金 2016 AA/AD/AT/BA/BD/BT 月 份 除 息 日 2016 年 01 月 01 月 28 日 01 月 29 日 2016 年 02 月 02 月 26 日 02 月 29 日 2016 年 03 月 03 月 30 日 03 月 31
基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
HSBC Holdings plc Interim Report 2015 - Chinese
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2010年澳门市民体质监测公报
2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
期交所規則、規例及程序
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前 項 第 三 款 所 定 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 驗 證 基 準, 如 附 件 一 第 七 條 驗 證 機 構 受 理 有 機 農 產 品 及 有 機 農 產 加 工 品 之 驗 證, 應 辦 理 書 面 審 查 實 地 查 驗 產 品 檢 驗 及 驗 證 決 定 之
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格 成 績 證 明 第 六 條 第 七 條 本 系 大 四 課 程 中 規 劃 日 本 韓 國 越 南 專 題 研 究, 學 生 需 於 大 四 時 修 習 該 課 程, 並 於 規 定 期 間 內 提 出 專 題 報 告, 取 得 合 格 成 績 證 明 本 系 規 定 學 生 畢 業 時 需 取
國 立 高 雄 大 學 東 亞 語 文 學 系 大 學 部 修 業 規 則 (104 學 年 後 入 學 學 生 適 用 ) 修 正 對 照 表 條 文 修 正 後 條 文 原 條 文 備 註 第 二 條 第 三 條 第 四 條 第 五 條 大 學 部 104 學 年 度 入 學 學 生 大 四 上 下 皆 未 選 擇 校 外 實 習 I 及 校 外 實 習 Ⅱ 者 畢 業 學 分 為 128 學
2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
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268 別 行 政 區 所 以, 全 國 人 民 代 表 大 會 根 據 憲 法 第 31 條 規 定 設 立 了 特 別 行 政 區 沒 有 憲 法 第 31 條 的 規 定, 就 沒 有 特 別 行 政 區 制 度 存 在 的 合 法 性 基 礎 62 正 如 上 述, 憲 法 為 特 別 行
行 政 第 二 十 三 卷, 總 第 八 十 八 期,2010 No.2,267 275 267 * 憲 法 和 基 本 法 是 澳 門 特 別 行 政 區 的 憲 制 基 礎, 體 現 在 二 個 方 面 第 一, 一 國 兩 制 的 實 施 需 要 制 度 化 和 法 律 化, 制 度 化 就 是 設 立 特 別 行 政 區, 法 律 化 就 是 制 定 特 別 行 政 區 基 本 法 制 度
證 券 簡 易 下 單 :2121 證 券 簡 易 下 單 1. 主 工 具 列 的 視 窗 搜 尋 器 直 接 輸 入 2121 2. 點 擊 主 選 單 證 券 專 區 下 單 特 殊 下 單 2121 證 券 簡 易 下 單 畫 面 說 明 1. 下 單 區 2. 個 股 行 情 資 訊 與
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AGRICULTURAL BANK OF CHINA LIMITED 1288 2016 2016 3 31 571 XIVA 13.09(2) 13.10B 1 1.1 1.2 2016 4 28 2016 5 2016 1414 1.3 1.4 1 2 2.1 A H 2.2 601288 1288 12 360001 360009 69 100005 86-10-85109619 86-10-85108557
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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二 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 成 績 優 良 並 有 專 門 著 作 者, 得 聘 為 助 理 教 授 三 具 有 博 士 學 位 或 其 同 等 學 歷 證 書, 曾 從 事 與 所 習 學 科 有 關 之 研 究 工 作 專 門 職 業 或 職 務 四 年 以 上
國 立 政 治 大 學 教 師 聘 任 升 等 評 審 辦 法 86 年 4 月 19 日 第 96 次 校 務 會 議 通 過 第 一 至 第 十 六 條 及 十 八 十 九 條 條 文 87 年 1 月 17 日 第 99 次 校 務 會 議 修 正 通 過 第 廿 八 條 條 文 並 刪 除 第 十 一 之 一 條 文 教 育 部 87 年 221 日 台 ( 八 七 ) 審 字 第 87008833
調 查 背 景 去 年 年 尾 奶 粉 供 應 緊 張 有 零 售 商 大 幅 抬 價 的 報 導 和 投 訴 在 每 兩 個 月 進 行 的 定 期 嬰 幼 兒 奶 粉 價 格 調 查 以 外, 在 農 曆 新 年 前 後, 特 別 加 強 奶 粉 供 應 和 價 格 的 調 查 工 作 2
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( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指
包 裝 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 營 養 標 示 應 遵 行 事 項 一 本 規 定 依 食 品 安 全 衛 生 管 理 法 第 二 十 二 條 第 三 項 規 定 訂 定 之 二 本 規 定 所 稱 維 生 素 礦 物 質 類 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品, 指 以 營 養 添 加 劑 作 為 維 生 素 礦 物 質 來 源 之 錠 狀 膠 囊 狀 食 品 三
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
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奇 妙 的 24 摘 要 從 撲 克 牌 中 隨 機 抽 取 4 張 牌 可 以 有 1820 種 牌 組, 在 這 1820 種 牌 組 中, 有 1362 組 可 經 由 四 則 運 算 的 方 式, 算 出 24 點, 有 458 組 無 解 快 速 求 解 的 方 法 有 相 加 法 因 數
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目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆
2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
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LSM Chinese
第 六 十 一 篇 人 救 主 的 神 人 生 活 ( 二 ) 書 名 : 路 加 福 音 生 命 讀 經 第 六 十 一 篇 人 救 主 的 神 人 生 活 ( 二 ) 讀 經 : 希 伯 來 書 二 章 十 四 節 上, 十 六 至 十 七 節 上, 腓 立 比 書 二 章 六 至 八 節, 約 翰 福 音 一 章 一 節, 十 四 節, 五 章 三 十 節, 六 章 三 十 八 節 在 本 篇
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101 年 度 醫 師 職 業 醫 學 研 習 會 辦 理 勞 工 體 格 及 健 康 檢 查 指 定 醫 療 機 構 醫 事 人 員 之 訓 練 一 報 名 日 期 :101 年 1 月 10 日 早 上 10 時 起 至 該 期 額 滿 為 止, 惟 最 遲 須 於 該 期 開 課 前 3 星 期 前 完 成 報 名 及 繳 費 手 續 二 報 名 方 式 : 採 網 路 線 上 報 名 ( 網
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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NCKU elearning Manual
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一、報考資格： 碩士班：公立或已立案之私立大學或獨立學院或經教育部認可之國外大學畢業生或應屆畢業生，或具報考大學碩士班之同等學力資格，並符合本校各所訂定之條件者
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影 印 機 操 作 說 明 1 人 性 化 操 作 面 板 超 大 液 晶 觸 控 面 板 : 容 易 觀 看 及 了 解 (192 x 72mm) 直 覺 性 操 作 面 板 設 計 : 由 上 而 下 由 左 至 右 的 消 費 者 直 覺 操 作 設 計 圖 形 化 界 面 : 所 有 功 能 一 目 了 然, 使 用 方 便 啟 動 統 一 式 設 計 : 全 系 列 相 同 操 作 界 面
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資 產 1 0 3,343,286,709,539.29 2,697,567,620,133.77 645,719,089,405.52 23.94 流 動 資 產 11-12 8 1,045,693,236,706.49 943,992,407,407.67 101,700,829,298.82 10.77 現 金 110 8 17,472,077,610.79 23,418,517,459.20-5,946,439,848.41-25.39
代 理 人 者, 由 常 務 董 事 或 董 事 互 推 一 人 代 理 之 第 八 條 本 公 司 董 事 會 召 開 時, 總 經 理 室 應 備 妥 相 關 資 料 供 與 會 董 事 隨 時 查 考 召 開 董 事 會, 得 視 議 案 內 容 通 知 相 關 部 門 或 子 公 司 之 人
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