372 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 率 ⑵ 由 于 可 以 提 高 妇 女 的 防 癌 意 识, 故 仍 鼓 励 基 层 医 务 工 作 者 向 妇 女 传 授 每 月 1 次 乳 腺 自 我 检 查 的 方 法, 绝 经 前 妇 女 应 建

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1 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 一 乳 腺 癌 筛 查 指 南 二 常 规 乳 腺 X 线 检 查 和 报 告 规 范 三 乳 腺 超 声 检 查 和 报 告 规 范 四 常 规 乳 腺 MRI 检 查 和 报 告 规 范 五 影 像 引 导 下 的 乳 腺 组 织 学 活 检 指 南 六 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 规 范 七 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 八 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 临 床 指 南 九 乳 腺 癌 全 乳 切 除 术 后 放 射 治 疗 临 床 指 南 十 乳 腺 癌 全 身 治 疗 指 南 十 一 乳 腺 癌 患 者 康 复 治 疗 共 识 十 二 乳 房 重 建 与 整 形 临 床 指 南 十 三 乳 腺 导 管 原 位 ( 内 ) 癌 治 疗 指 南 十 四 Her-2 阳 性 乳 腺 癌 临 床 诊 疗 专 家 共 识 十 五 乳 腺 癌 局 部 和 区 域 淋 巴 结 复 发 诊 治 指 南 十 六 乳 腺 癌 骨 转 移 的 临 床 诊 疗 指 南 附 录 一 乳 腺 癌 筛 查 指 南 1 乳 腺 癌 筛 查 的 定 义 目 的 以 及 分 类 ⑴ 肿 瘤 筛 查, 或 称 作 普 查, 是 针 对 无 症 状 人 群 的 一 种 人 群 防 癌 措 施, 而 针 对 有 症 状 人 群 的 医 学 检 查 称 作 诊 断 ⑵ 乳 腺 癌 筛 查 是 通 过 有 效 简 便 经 济 的 乳 腺 检 查 措 施, 对 无 症 状 妇 女 开 展 筛 查, 以 期 早 期 发 现 早 期 诊 断 以 及 早 期 治 疗 其 最 终 目 的 是 要 降 低 人 群 乳 腺 癌 的 死 亡 率 ⑶ 筛 查 分 为 机 会 性 筛 查 (opportunistic screening) 和 群 体 普 查 (mass screening)2 种 机 会 性 筛 查 是 妇 女 个 体 主 动 或 自 愿 到 提 供 乳 腺 筛 查 的 医 疗 机 构 进 行 相 关 检 查 ; 群 体 普 查 是 社 区 或 单 位 实 体 有 组 织 地 为 适 龄 妇 女 提 供 乳 腺 筛 查 2 妇 女 参 加 乳 腺 癌 筛 查 的 起 始 年 龄 ⑴ 机 会 性 筛 查 一 般 建 议 40 周 岁 开 始, 但 对 于 一 些 乳 腺 癌 高 危 人 群 可 将 筛 查 起 始 年 龄 提 前 到 20 周 岁 ⑵ 群 体 普 查 推 荐 年 龄 为 50~69 周 岁 3 用 于 乳 腺 癌 筛 查 的 措 施 3.1 乳 腺 X 线 检 查 ⑴ 乳 腺 X 线 检 查 对 降 低 40 岁 以 上 妇 女 乳 腺 癌 死 亡 率 的 作 用 已 经 得 到 了 国 内 外 大 多 数 学 者 的 认 可 ⑵ 建 议 每 侧 乳 房 常 规 应 摄 2 个 体 位, 即 头 足 轴 (CC) 位 和 侧 斜 (MLO) 位 ⑶ 乳 腺 X 线 影 像 应 经 过 2 位 专 业 放 射 科 医 师 独 立 阅 片 ⑷ 对 40 岁 以 上 亚 洲 妇 女 乳 腺 X 线 筛 查 的 准 确 性 高 但 乳 腺 X 线 对 年 轻 致 密 乳 腺 组 织 穿 透 力 差, 故 一 般 不 建 议 对 40 岁 以 下 无 明 确 乳 腺 癌 高 危 因 素 或 临 床 体 检 未 发 现 异 常 的 妇 女 进 行 乳 腺 X 线 检 查 ⑸ 常 规 乳 腺 X 线 检 查 的 射 线 剂 量 低, 不 会 危 害 妇 女 健 康 3.2 乳 腺 临 床 体 检 ⑴ 单 独 作 为 乳 腺 癌 筛 查 的 方 法 效 果 不 佳, 尚 无 证 据 显 示 该 方 法 可 以 提 高 乳 腺 癌 早 期 诊 断 率 和 降 低 死 亡 率 ⑵ 一 般 建 议 作 为 乳 腺 X 线 筛 查 的 联 合 检 查 措 施, 可 能 弥 补 乳 腺 X 线 筛 查 的 遗 漏 3.3 乳 腺 自 我 检 查 ⑴ 不 能 提 高 乳 腺 癌 早 期 诊 断 率 和 降 低 死 亡

2 372 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 率 ⑵ 由 于 可 以 提 高 妇 女 的 防 癌 意 识, 故 仍 鼓 励 基 层 医 务 工 作 者 向 妇 女 传 授 每 月 1 次 乳 腺 自 我 检 查 的 方 法, 绝 经 前 妇 女 应 建 议 选 择 月 经 来 潮 后 7~10 d 进 行 3.4 乳 腺 超 声 检 查 ⑴ 单 独 作 为 乳 腺 癌 筛 查 的 措 施 尚 有 待 证 实 可 能 对 致 密 型 乳 腺 的 筛 查 有 价 值 ⑵ 可 以 作 为 乳 腺 X 线 筛 查 的 联 合 检 查 措 施 或 乳 腺 X 线 筛 查 结 果 为 BI-RADS-0 级 者 的 补 充 检 查 措 施 3.5 乳 腺 核 磁 共 振 (MRI) 检 查 ⑴ 可 作 为 乳 腺 X 线 检 查 乳 腺 临 床 体 检 或 乳 腺 超 声 检 查 发 现 的 疑 似 病 例 的 补 充 检 查 措 施 ⑵ 设 备 要 求 高, 价 格 昂 贵, 检 查 费 时, 需 静 脉 注 射 增 强 剂 ⑶ 可 与 乳 腺 X 线 联 合 用 于 某 些 乳 腺 癌 高 危 人 群 的 乳 腺 癌 筛 查 3.6 其 他 检 查 目 前 的 证 据 不 支 持 近 红 外 线 扫 描 核 素 扫 描 导 管 灌 洗 等 检 查 作 为 乳 腺 癌 筛 查 方 法 4 一 般 人 群 妇 女 乳 腺 癌 筛 查 指 南 ~39 周 岁 不 推 荐 对 非 高 危 人 群 进 行 乳 腺 筛 查 ~49 周 岁 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 ⑵ 每 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 ~69 周 岁 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 和 人 群 普 查 ⑵ 每 1~2 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 周 岁 或 以 上 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 ⑵ 每 2 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 5 乳 腺 癌 高 危 人 群 筛 查 意 见 建 议 提 前 进 行 筛 查 (40 岁 前 ), 筛 查 间 期 推 荐 每 半 年 1 次, 筛 查 手 段 除 了 应 用 一 般 人 群 常 用 的 临 床 体 检 B 超 乳 房 X 线 检 查 之 外, 可 以 应 用 MRI 等 新 的 影 像 学 手 段 6 乳 腺 癌 高 危 人 群 的 定 义 ⑴ 有 明 显 的 乳 腺 癌 遗 传 倾 向 者 ( 具 体 参 见 附 录 ) ⑵ 既 往 有 乳 腺 导 管 或 小 叶 中 重 度 不 典 型 增 生 或 小 叶 原 位 癌 患 者 ⑶ 既 往 行 胸 部 放 疗 的 淋 巴 瘤 患 者 二 常 规 乳 腺 X 线 检 查 和 报 告 规 范 1 乳 腺 X 线 检 查 技 术 规 范 1.1 投 照 前 准 备 工 作 医 技 人 员 耐 心 给 被 检 查 者 解 释 拍 片 过 程 以 及 拍 片 时 夹 板 压 迫 乳 房 给 被 检 查 者 带 来 的 不 适, 使 之 放 松, 从 而 使 受 检 者 理 解 并 予 以 配 合 1.2 常 规 投 照 体 位 正 确 摆 位 是 获 得 一 张 高 质 量 乳 腺 X 线 片 的 基 础 乳 腺 X 线 摄 片 的 常 规 投 照 体 位 为 双 侧 内 外 侧 斜 (MLO) 位 及 头 足 轴 (CC) 位 1 张 好 的 MLO 位 片 显 示 如 下 : 乳 房 被 推 向 前 上, 乳 腺 实 质 充 分 展 开, 胸 大 肌 可 见, 较 松 弛, 下 缘 达 乳 头 水 平, 乳 头 在 切 线 位, 部 分 腹 壁 包 括 在 片 中, 但 与 下 部 乳 腺 分 开, 绝 大 部 分 乳 腺 实 质 显 示 在 片 中 1 张 好 的 CC 位 片 显 示 如 下 : 乳 房 在 片 子 的 中 央, 乳 头 切 线 位, 小 部 分 胸 大 肌 可 见, 外 侧 乳 腺 组 织 可 能 不 包 括 在 片 中 1.3 补 充 投 照 体 位 和 投 照 技 术 对 于 MLO 位 及 CC 位 显 示 不 良 或 未 包 全 的 乳 腺 实 质, 可 以 根 据 病 灶 位 置 的 不 同 选 择 以 下 体 位 予 以 补 充 : 外 内 侧 (LM) 位 内 外 侧 (ML) 位 内 侧 头 足 轴 (MCC) 位 外 侧 头 足 轴 (LCC) 位 尾 叶 (CLEO) 位 及 乳 沟 位 为 了 进 一 步 评 价 在 以 上 常 规 摄 影 中 显 示 出 的 异 常 改 变, 可 进 行 一 些 特 殊 摄 影 技 术, 其 可 在 任 何 投 照 位 上 进 行 包 括 局 部 加 压 摄 影 放 大 摄 影 或 局 部 加 压 放 大 摄 影 目 的 是 使 病 灶 得 以 更 好 地 显 示 而 明 确 病 变 性 质 2 诊 断 报 告 规 范 参 照 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 标 准 (Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS), 描 述 乳 腺 内 肿 块 和 钙 化 等 异 常 表 现 的 X 线 征 象 2.1 肿 块 在 2 个 相 互 垂 直 ( 或 近 似 垂 直 ) 的 投 照 位 置 上 均 能 见 到 的 有 一 定 轮 廓 的 占 位 性 病 变, 仅 在 1 个 投 照 位 置 上 见 到 的 可 疑 肿 块 影 称 致 密

3 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 373 影, 无 明 显 边 缘 的 称 不 对 称 改 变 X 线 所 见 肿 块 并 不 一 定 与 临 床 所 触 诊 的 肿 块 完 全 一 致 X 线 图 像 上 所 发 现 的 肿 块, 临 床 不 一 定 能 够 触 及 ( 因 病 灶 太 小 或 质 软 ); 临 床 所 触 及 的 肿 块,X 线 图 像 上 亦 可 能 因 为 患 者 乳 腺 实 质 丰 富 而 未 能 显 示 部 分 患 者 肿 块 周 边 伴 有 浸 润 和 水 肿, 触 诊 常 比 X 线 图 像 所 显 示 的 肿 块 范 围 要 大 肿 块 的 描 述 包 括 边 缘 形 态 和 密 度 3 个 方 面, 其 中 肿 块 的 边 缘 征 象 对 判 断 肿 块 的 性 质 最 为 重 要 肿 块 边 缘 描 述 ⑴ 清 晰 : 超 过 75% 的 肿 块 边 界 与 周 围 正 常 组 织 分 界 清 晰 锐 利 ⑵ 模 糊 : 超 过 75% 的 肿 块 边 界 被 临 近 的 正 常 组 织 遮 盖 而 无 法 对 其 作 进 一 步 判 断 ⑶ 小 分 叶 : 肿 块 边 缘 呈 小 波 浪 状 改 变 ⑷ 浸 润 : 边 界 不 规 则 ⑸ 星 芒 状 : 从 肿 块 边 缘 发 出 的 放 射 状 线 影 肿 块 形 态 描 述 包 括 圆 形 卵 圆 形 分 叶 形 和 不 规 则 形 肿 块 密 度 的 描 述 以 肿 块 与 其 周 围 相 同 体 积 的 乳 腺 组 织 相 比 分 为 高 等 低 ( 不 含 脂 肪 ) 和 脂 肪 密 度 4 种 2.2 钙 化 对 钙 化 的 描 述 从 形 态 和 分 布 2 方 面 进 行 形 态 分 为 典 型 良 性 钙 化 可 疑 钙 化 高 度 恶 性 可 能 的 钙 化 良 性 钙 化 可 不 描 述, 但 当 这 些 钙 化 可 能 会 引 起 临 床 医 生 误 解 时, 这 些 良 性 钙 化 需 要 描 述 ⑴ 典 型 良 性 钙 化 有 以 下 多 种 表 现 :1 皮 肤 钙 化 ( 粗 大 典 型 者 呈 中 心 透 亮 改 变 );2 血 管 钙 化 ( 管 状 或 轨 道 状 );3 粗 糙 或 爆 米 花 样 钙 化 ( 纤 维 腺 瘤 蜕 变 的 特 征 表 现 );3 粗 棒 状 钙 化 ( 连 续 呈 棒 杆 状, 偶 可 呈 分 支 状, 直 径 通 常 >1 mm, 沿 导 管 分 布, 聚 向 乳 头, 常 为 双 侧 乳 腺 分 布, 多 见 于 分 泌 性 病 变 );5 散 在 圆 形 和 点 状 钙 化 ;6 环 形 或 蛋 壳 样 钙 化 ( 短 径 <1 mm, 见 于 脂 肪 坏 死 或 囊 肿 );7 中 空 状 钙 化 ( 短 径 >1 mm, 壁 的 厚 度 大 于 环 形 或 蛋 壳 样 钙 化, 常 见 于 脂 肪 坏 死 导 管 内 钙 化 的 残 骸, 偶 可 见 于 纤 维 腺 瘤 );8 牛 奶 样 钙 化 ( 为 囊 肿 内 钙 化, 在 CC 位 表 现 不 明 显, 为 绒 毛 状 或 不 定 形 状, 在 90 度 侧 位 上 边 界 明 确, 根 据 囊 肿 形 态 的 不 同 而 表 现 为 半 月 形 新 月 形 曲 线 形 或 线 形, 形 态 随 体 位 而 发 生 变 化 是 这 类 钙 化 的 特 点 );9 缝 线 钙 化 ( 由 于 钙 质 沉 积 在 缝 线 材 料 上 所 致, 尤 其 在 放 疗 后 常 见, 典 型 者 为 线 形 或 管 形, 绳 结 样 改 变 常 可 见 到 );10 营 养 不 良 性 钙 化 ( 常 出 现 于 放 疗 后 或 外 伤 后 的 乳 腺, 钙 化 形 态 不 规 则, 多 >0.5 mm, 呈 中 空 状 改 变 ) ⑵ 可 疑 钙 化 通 常 表 现 为 不 定 形 粗 糙 不 均 质 钙 化 ⑶ 高 度 恶 性 可 能 钙 化 的 表 现 为 多 形 性 不 均 质 钙 化 ( 颗 粒 点 状 ) 线 样 分 支 状 ( 铸 形 ) 钙 化 2 种 形 式 钙 化 分 布 ⑴ 弥 漫 或 散 在 分 布 : 钙 化 随 意 分 散 在 整 个 乳 腺 双 侧 性 弥 漫 分 布 的 点 样 钙 化 多 为 良 性 改 变 ⑵ 区 域 状 分 布 : 指 较 大 范 围 内 (>2 cm 3 ) 分 布 的 钙 化, 但 又 不 能 用 以 下 特 指 的 分 布 类 型 来 描 述, 常 超 过 1 个 象 限 的 范 围, 这 种 钙 化 分 布 的 性 质 需 结 合 钙 化 形 态 综 合 考 虑 ⑶ 簇 状 分 布 : 指 至 少 有 5 枚 钙 化 占 据 在 1 个 较 小 的 空 间 内 (<2 cm 3 ), 良 恶 性 病 变 都 可 以 有 这 样 的 表 现 ⑷ 线 样 分 布 : 钙 化 排 列 成 线 形, 可 见 分 支 点, 提 示 源 于 1 个 导 管, 多 为 恶 性 改 变 ⑸ 段 样 分 布 : 常 提 示 病 变 来 源 于 1 个 导 管 及 其 分 支, 也 可 能 发 生 在 一 叶 或 1 个 段 叶 上 的 多 灶 性 癌 尽 管 良 性 分 泌 性 病 变 也 会 有 段 样 钙 化, 但 如 果 钙 化 的 形 态 不 是 特 征 性 良 性 时, 首 先 考 虑 其 为 恶 性 钙 化 2.3 结 构 扭 曲 指 正 常 结 构 被 扭 曲 但 无 明 确 的 肿 块 可 见, 包 括 从 一 点 发 出 的 放 射 状 影 和 局 灶 性 收 缩, 或 者 在 实 质 的 边 缘 扭 曲 结 构 扭 曲 也 可 以 是 一 种 伴 随 征 象, 可 为 肿 块 不 对 称 致 密 或 钙 化 的 伴 随 征 象 如 果 没 有 局 部 的 手 术 和 外 伤 史, 结 构 扭 曲 可 能 是 恶 性 或 放 射 状 疤 痕 的 征 象, 应 提 请 临 床 切 除 活 检 2.4 特 殊 征 象 非 对 称 性 管 状 结 构 / 单 个 扩 张 的 导 管 管 状 或 分 支 样 结 构 可 能 代 表 扩 张 或 增 粗 的 导 管 如 果 不 同 时 伴 有 其 他 可 疑 的 临 床 或 影 像 征 象, 其 意 义 不 大 乳 腺 内 淋 巴 结 典 型 表 现 为 肾 形, 可 见 淋 巴 结 门 脂 肪 所 致

4 374 的 透 亮 切 迹, 常 <1 cm 当 淋 巴 结 较 大, 但 其 大 部 分 为 脂 肪 替 代 时, 仍 为 良 性 改 变 可 以 是 多 个, 也 可 能 是 1 个 淋 巴 结 由 于 明 显 的 脂 肪 替 代 看 上 去 像 多 个 圆 形 结 节 影 对 于 乳 腺 外 上 部 的 特 征 性 改 变 可 以 做 出 正 确 诊 断 偶 尔 也 可 出 现 在 其 他 区 域 球 形 不 对 称 与 对 侧 乳 腺 组 织 比 较 方 能 做 出 判 断, 范 围 较 大 至 少 达 1 个 象 限 包 括 1 个 较 大 的 乳 腺 组 织, 密 度 较 正 常 乳 腺 组 织 为 高 或 有 较 明 显 的 导 管 可 见, 无 局 灶 性 肿 块 形 成, 无 结 构 扭 曲, 无 伴 随 钙 化 常 代 表 了 正 常 变 异, 或 为 替 代 性 激 素 治 疗 的 结 果 但 当 与 临 床 触 及 的 不 对 称 相 吻 合 时, 则 可 能 有 意 义 局 灶 性 不 对 称 不 能 用 其 他 形 状 精 确 描 述 的 致 密 改 变 2 个 投 照 位 置 均 显 示, 但 缺 少 真 性 肿 块 特 有 的 边 缘 改 变, 较 球 形 不 对 称 范 围 要 小 它 可 能 代 表 的 是 1 个 正 常 的 乳 腺 岛, 尤 其 当 其 中 含 有 脂 肪 时 但 由 于 其 缺 乏 特 征 性 的 良 性 征 象, 往 往 需 要 对 其 作 进 一 步 检 查, 由 此 可 能 会 显 示 1 个 真 性 肿 块 或 明 显 的 结 构 扭 曲 改 变 2.5 合 并 征 象 包 括 皮 肤 凹 陷 乳 头 凹 陷 皮 肤 增 厚 小 梁 增 粗, 皮 肤 病 变 投 照 在 乳 腺 组 织 腋 淋 巴 结 肿 大 3 病 灶 的 定 位 1 个 明 确 的 病 灶 必 须 是 三 维 立 体 的 存 在 于 乳 腺 内, 这 需 要 病 灶 在 2 个 投 照 位 上 均 被 看 到 而 得 以 证 实, 尤 其 在 2 个 相 互 垂 直 的 投 照 位 均 显 示 时 则 更 精 确 需 要 明 确 3 点 1 哪 一 侧 : 左 侧 或 右 侧 2 部 位 : 共 7 个 区 域 患 者 面 对 检 查 者, 根 据 钟 面 或 象 限 定 位 或 者 两 者 结 合 定 位 象 限 定 位 包 括 外 上 象 限, 外 下 象 限, 内 上 象 限 和 内 下 象 限 4 个 区 域 另 外 还 有 3 个 区 域 不 要 求 钟 面 定 位, 即 乳 晕 下 区, 中 央 区 和 尾 叶 区 3 深 度 : 前 1/3 中 1/3 后 1/3 乳 晕 下 中 央 区 和 尾 叶 区 不 要 求 深 度 定 位 4 乳 腺 X 线 报 告 的 组 成 应 包 括 病 史, 与 既 往 检 查 片 对 比, 投 照 体 位, 乳 腺 分 型, 任 何 相 关 的 影 像 发 现, 最 后 是 评 估 类 别 和 建 议 报 告 措 辞 应 当 简 洁, 使 用 术 语 词 典 里 的 标 准 词 汇 应 清 楚 描 述 任 何 1 个 有 意 义 的 发 现, 如 有 前 片, 则 描 写 有 无 变 化, 最 有 意 义 的 是 新 发 现 的 病 灶 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 4.1 乳 腺 分 型 乳 腺 分 型 是 X 线 透 过 乳 腺 组 织 衰 减 后, 对 整 个 乳 腺 构 成 的 简 明 描 述, 有 助 于 判 断 X 线 诊 断 的 可 靠 程 度, 即 病 灶 隐 藏 在 正 常 乳 腺 组 织 中 的 可 能 性 对 X 线 致 密 型 乳 腺,X 线 片 对 小 病 灶 的 检 出 能 力 随 着 乳 腺 腺 体 致 密 的 程 度 上 升 而 下 降, 临 床 医 生 应 清 楚 地 认 识 到 这 一 点 可 分 为 4 种 :1 脂 肪 型 : 乳 腺 组 织 几 乎 完 全 被 脂 肪 组 织 所 替 代 2 少 量 腺 体 型 : 有 散 在 的 纤 维 腺 体 影 3 多 量 腺 体 型 : 乳 腺 组 织 分 布 不 均 匀, 呈 密 度 不 均 匀 改 变 这 一 类 型 会 降 低 病 灶 检 出 的 敏 感 性 4 乳 腺 组 织 非 常 致 密 : 可 能 会 掩 盖 其 中 的 病 灶 4.2 评 估 分 类 应 给 每 1 个 病 变 作 完 整 的 分 类 和 评 估 常 用 的 是 BI-RADS 分 级 法 BI-RADS 0: 评 估 是 不 完 全 的, 需 要 召 回 (recall) 补 充 其 他 影 像 检 查 进 一 步 评 估 或 与 前 片 比 较 常 在 普 查 情 况 下 应 用, 在 完 全 的 影 像 学 检 查 后 则 很 少 用 推 荐 的 其 他 影 像 检 查 方 法 包 括 局 部 加 压 摄 影 放 大 摄 影 特 殊 投 照 体 位 超 声 等 在 我 国, 一 些 妇 女 乳 腺 脂 肪 较 少, 实 质 丰 富, 乳 腺 组 织 缺 乏 自 然 对 比, 也 需 要 采 用 其 他 影 像 学 方 法 ( 如 超 声 MRI) 进 一 步 检 查, 也 可 将 其 归 为 0 类 评 估 是 完 全 的 最 后 分 类 ⑴BI-RADS 1: 阴 性, 无 异 常 发 现 乳 腺 是 对 称 的, 无 肿 块 结 构 扭 曲 和 可 疑 钙 化 可 见 ⑵BI-RADS 2: 良 性 改 变, 肯 定 的 乳 腺 良 性 肿 块 ( 如 纤 维 腺 瘤 脂 肪 瘤 单 纯 囊 肿 积 乳 囊 肿 积 油 囊 肿 及 混 合 密 度 的 错 构 瘤 ) 肯 定 的 良 性 钙 化 ( 如 环 状 钙 化 边 界 清 晰 的 短 条 状 钙 化 粗 的 斑 点 状 钙 化 稀 疏 的 大 小 较 单 一 的 圆 点 状 钙 化 多 发 的 分 泌 性 钙 化 等 ) 均 属 此 类 乳 房 内 淋 巴 结 血 管 钙 化 植 入 体 以 及 符 合 手 术 部 位 的 结 构 扭 曲 等 亦 归 为 此 类 总 的 来 说 并 无 恶 性 的 X 线 征 象 ⑶BI-RADS 3: 可 能 是 良 性 改 变, 建 议 短 期 随 访 有 很 高 的 良 性 可 能 性, 放 射 科 医 生 期 望 此 病 变 在 短 期 (<1 年, 一 般 为 6 个 月 ) 随 访 中 稳 定 或 缩 小 来 证 实 他 的 判 断 这 一 类 的 恶 性 率 一 般 <2% 无 钙 化 边 界 清 晰 的 肿 块 局 限 性 的 不 对 称 簇 状 圆 形 或 和 点 状 钙 化 被 认 为 良 性 可 能 大 对 3 类 的 常 规 处 理 为 首 先 X 线 片 短 期 随 访 (

5 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 375 一 般 为 6 个 月 ), 再 6 个 月 而 后 常 规 随 访 12 个 月 至 2 年 以 上, 经 过 连 续 2~3 年 的 稳 定 可 将 原 先 的 3 类 判 读 ( 可 能 良 性 ) 定 为 2 类 判 读 ( 良 性 ) ⑷BI-RADS 4: 可 疑 异 常, 要 考 虑 活 检 这 一 类 包 括 了 一 大 类 需 临 床 干 预 的 病 变, 此 类 病 变 无 特 征 性 的 乳 腺 癌 形 态 学 改 变, 但 有 恶 性 的 可 能 性 其 恶 性 的 可 能 性 各 家 报 道 不 一, 从 2%~50%, 一 般 认 为 30% 左 右 可 再 继 续 分 成 4A 4B 4C, 临 床 医 生 和 患 者 可 根 据 其 不 同 的 恶 性 可 能 性 对 病 变 的 处 理 做 出 最 后 决 定 14A: 包 括 一 组 需 活 检 但 恶 性 可 能 性 较 低 的 病 变 对 活 检 或 细 胞 学 检 查 为 良 性 的 结 果 比 较 可 以 信 赖, 可 以 常 规 随 访 或 半 年 后 随 访 此 类 病 变 包 括 一 些 可 扪 及 的 部 分 边 缘 清 楚 的 实 体 性 肿 块, 如 超 声 提 示 的 纤 维 腺 瘤 可 扪 及 的 复 杂 囊 肿 或 可 疑 脓 肿 24B: 中 度 恶 性 可 能 对 这 组 病 变 穿 刺 活 检 结 果 和 放 射 诊 断 结 果 的 相 关 性 接 近 一 致, 放 射 科 医 生 和 病 理 科 医 生 达 成 共 识 很 重 要 部 分 边 界 清 楚 部 分 边 界 模 糊 的 肿 块 可 能 是 纤 维 腺 瘤 或 脂 肪 坏 死 是 可 以 接 受 的, 但 乳 头 状 瘤 则 需 要 切 取 活 检 34C: 更 进 一 步 怀 疑 为 恶 性, 但 还 未 达 到 5 类 那 样 典 型 的 一 组 病 变 此 类 中 包 括 边 界 不 清 不 规 则 形 的 实 体 性 肿 块 或 新 出 现 的 微 细 的 多 形 性 成 簇 钙 化 此 类 病 理 结 果 往 往 是 恶 性 的 这 些 更 细 分 类 提 请 临 床 医 生 对 诊 断 为 BI- RADS 但 活 检 为 良 性 的 病 例 进 行 随 访 复 查 的 必 要 性, 同 时 要 求 病 理 科 医 生 对 放 射 科 诊 断 为 4C 而 活 检 为 良 性 病 变 应 做 进 一 步 的 分 析 ⑸BI-RADS 5: 高 度 怀 疑 恶 性 ( 几 乎 肯 定 的 恶 性 ), 临 床 应 采 取 适 当 措 施 这 一 类 病 变 有 高 度 的 恶 性 可 能 性, 检 出 可 能 性 95% 常 为 形 态 不 规 则 星 芒 状 边 缘 的 高 密 度 肿 块 段 样 和 线 样 分 布 的 细 小 线 样 和 分 支 状 钙 化 不 规 则 星 芒 状 肿 块 伴 多 形 性 钙 化 ⑹BI-RADS 6: 已 活 检 证 实 为 恶 性, 应 采 取 积 极 的 治 疗 措 施 用 来 描 述 活 检 已 证 实 为 恶 性 但 还 未 进 行 治 疗 的 影 像 评 估 主 要 是 评 价 先 前 活 检 后 的 影 像 改 变, 或 监 测 手 术 前 新 辅 助 化 疗 的 影 像 改 变 根 据 BI-RADS 的 描 述,BI- RADS 6 不 适 合 用 来 对 恶 性 病 灶 切 除 ( 肿 块 切 除 术 ) 后 的 随 访 手 术 后 可 能 没 有 肿 瘤 残 留 的 征 象, 其 最 终 的 评 估 应 该 是 BI-RADS 3( 可 能 良 性 ) 或 2( 良 性 ); 如 残 留 有 恶 性 可 疑 的 钙 化, 其 最 终 的 评 估 应 该 是 BI-RADS 4( 可 疑 恶 性 ) 或 5( 高 度 提 示 恶 性 ), 可 建 议 活 检 或 手 术 干 预 注 : 本 规 范 的 制 定, 参 考 了 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 (breast imaging reporting and data system,bi- RADS) 第 4 版 的 内 容 三 乳 腺 超 声 检 查 和 报 告 规 范 1 超 声 检 查 的 仪 器 常 规 的 检 查 采 用 彩 色 多 普 勒 超 声 仪 的 实 时 线 阵 高 频 探 头, 探 头 频 率 为 7.5~10 MHz, 有 条 件 可 用 到 10~15 MHz 2 超 声 检 查 的 方 法 检 查 前 一 般 无 需 特 殊 准 备, 有 乳 头 溢 液 者 最 好 不 要 将 液 体 挤 出 根 据 需 要 患 者 取 仰 卧 或 侧 卧 位, 如 果 患 者 自 觉 特 殊 体 位 有 肿 块 的 感 觉, 可 以 让 患 者 采 用 特 殊 体 位 进 行 超 声 检 查, 如 直 立 或 者 坐 位 等 检 查 时 患 侧 手 臂 尽 量 上 抬 外 展, 充 分 暴 露 乳 房 及 腋 下, 探 头 直 接 放 在 乳 房 表 面, 对 乳 头 乳 晕 及 乳 房 外 上 外 下 内 上 内 下 4 个 象 限 进 行 全 面 扫 查, 次 序 可 由 操 作 者 自 行 确 定, 尤 以 乳 头 为 中 心 行 放 射 性 扫 查 为 佳 注 意 检 查 范 围 全 面, 不 要 漏 检, 同 时 应 检 查 腋 下 淋 巴 结 情 况 3 超 声 检 查 的 程 序 3.1 基 本 要 求 检 查 时 应 先 对 乳 腺 及 周 围 组 织 进 行 全 面 的 常 规 二 维 超 声 检 查, 然 后 对 发 现 病 灶 的 区 域 进 行 重 点 的 二 维 超 声 检 查, 检 查 的 内 容 包 括 : 病 灶 的 位 置 大 小 或 范 围 的 测 定 边 界 边 缘 形 状 内 部 及 后 方 回 声 钙 化 及 周 围 组 织 包 括 皮 肤, 胸 肌 及 韧 带 等 结 构 的 变 化 等 病 灶 的 大 小 或 范 围 的 测 量 应 该 选 取 其 具 最 长 径 线 的 切 面 进 行 两 条 互 相 垂 直 的 最 长 径 线 即 第 一 及 第 二 径 线 的 测 量, 然 后 在 与 此 切 面 垂 直 的 具 有 最 长 径 线 切 面 上 进 行 第 三 个 径 线 的 测 量 测 量 时, 病 灶 边 界 清 晰 时 按 照 边 界 测 量, 肿 块 边 界 模 糊 时, 应 该 根 据 肿 块 的 最 大 边 缘 部 分 或 周 边 的 声 晕 测 量 在 二 维 声 像 图 的 基 础 上 应 辅 助 彩 色 及 能 量 多 普 勒 超 声 检 查, 观 察 彩 色 血 流 的 走 向 及 分 布 并 在 多 普 勒 频 谱 上 测 量 各 种 血 流 参 数 仪 器 条 件 允 许 的 话 可 采 用 三 维 重 建 成 像, 弹 性 成 像, 造 影 增 强 对 比 成 像 等 技 术 辅 助 诊 断, 并 测 量 相 应 的 参 数 3.2 图 像 的 存 储 内 容 应 该 包 括 : 患 者 的 姓 名 年 龄 性 别 和 诊 疗 记 录 号 码 ( 门 诊 号 或 住 院 号, 超 声 登 记

6 376 号 ), 设 备 名 称 和 检 查 条 件 标 识, 体 位 标 记 包 括 : 乳 腺 的 方 位 ( 左 或 右 ), 病 灶 的 位 置, 包 括 距 乳 头 中 央 的 距 离 钟 面 形 式 的 标 记 显 示 病 灶 时 的 探 头 切 面 标 识 病 灶 图 像 存 储 至 少 应 记 录 2 个 以 上 有 特 征 的 不 同 方 向 切 面, 应 尽 量 完 整 的 存 储 记 录 病 灶 各 种 超 声 特 点 的 声 像 图 如 : 钙 化 血 流 能 量 图 多 普 勒 频 谱 弹 性 成 像 三 维 重 建 及 造 影 增 强 对 比 成 像 等, 必 要 时 可 存 储 动 态 图 像 对 于 超 声 检 查 没 有 异 常 的 乳 腺, 可 以 仅 存 储 各 象 限 的 放 射 状 切 面 的 声 像 图 以 表 明 对 患 者 做 过 全 面 的 超 声 检 查 3.3 报 告 书 写 以 上 各 项 检 查 结 果 及 所 测 参 数 均 应 在 超 声 报 告 中 加 以 详 细 描 述, 最 后 综 合 各 种 检 查 结 果 得 出 超 声 的 诊 断 结 论, 包 括 : 乳 腺 正 常 或 异 常 的 判 断, 如 有 异 常 的 局 灶 性 病 变 应 明 确 病 灶 的 物 理 性 质, 对 应 的 诊 断 分 级 ( 参 照 美 国 放 射 学 会 的 BI-RADS), 相 应 的 处 理 建 议 ( 在 分 级 中 默 认 ), 并 尽 可 能 做 出 合 理 的 病 理 性 质 诊 断 4 超 声 诊 断 报 告 的 规 范 为 了 使 超 声 报 告 既 个 体 化 又 标 准 化, 首 先 对 超 声 报 告 中 的 描 述 性 语 言 进 行 统 一 定 义 4.1 乳 腺 超 声 的 回 声 模 式 个 体 乳 腺 的 超 声 在 声 图 像 的 表 现 上 存 在 差 异, 因 此, 通 常 将 自 身 腺 体 内 脂 肪 组 织 回 声 定 义 为 等 回 声, 没 有 回 声 定 义 为 无 回 声, 有 回 声 的 与 脂 肪 组 织 回 声 对 比, 按 照 回 声 的 强 弱 分 别 定 义 为 弱 回 声 低 回 声 等 回 声 高 回 声 及 强 回 声 4.2 正 常 的 乳 腺 组 织 声 像 图 表 现 正 常 乳 腺 的 声 像 图 由 浅 入 深 依 次 为 1 皮 肤 : 呈 带 状 强 回 声, 厚 2~3 mm, 边 缘 光 滑 整 齐 2 浅 筋 膜 和 皮 下 脂 肪 : 浅 筋 膜 呈 线 状 高 回 声, 脂 肪 组 织 呈 低 回 声, 由 条 索 状 高 回 声 分 隔, 边 界 欠 清 3 乳 腺 腺 体 : 因 人 而 异, 厚 薄 不 一, 老 年 人 可 萎 缩 仅 3 mm, 腺 体 呈 中 强 回 声 带 夹 杂 有 低 回 声, 排 列 较 整 齐 腺 体 与 皮 肤 间 有 三 角 形 的 中 强 回 声 韧 带, 称 为 库 柏 (Copper) 韧 带, 其 后 方 回 声 可 衰 减 4 深 筋 膜 : 筋 膜 呈 线 状 高 回 声, 光 滑 整 齐, 筋 膜 间 脂 肪 呈 低 回 声 5 胸 肌 及 肋 骨 : 胸 肌 为 梭 形 的 均 质 低 回 声 区, 肋 骨 为 弧 形 强 回 声, 其 后 方 衰 减 为 声 影 整 体 的 乳 腺 超 声 表 现 有 均 匀 和 不 均 匀 2 种, 均 匀 的 乳 腺 在 声 像 图 上 表 现 为 连 续 一 致 的 脂 肪 韧 带 纤 维 及 腺 体 组 织 回 声, 从 乳 头 乳 晕 至 周 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 边 组 织 腺 体 逐 渐 变 薄 不 均 匀 的 乳 腺 可 以 表 现 为 局 部 性 或 者 弥 漫 性 的, 声 像 图 表 现 为 腺 体 不 规 律 的 增 厚 回 声 的 增 强 或 者 减 弱 等 4.3 异 常 的 乳 腺 组 织 声 像 图 表 现 乳 腺 的 异 常 应 从 不 同 的 切 面 上 全 面 观 察 以 排 除 正 常 的 组 织 及 结 构, 如 脂 肪 组 织 和 肋 骨 等, 局 灶 性 的 病 变 声 像 图 表 现 需 按 照 以 下 征 象 描 述 形 状 声 像 图 上 病 灶 的 外 形, 分 为 :1 规 则 : 包 括 圆 形 椭 圆 形 或 分 叶 状 等 有 规 律 可 循 的 外 形 2 不 规 则 : 所 有 没 有 规 律 可 循 的 外 形 饱 满 度 病 灶 最 长 轴 和 与 之 垂 直 的 最 长 短 轴 的 比 例 关 系 1 饱 满 : 所 谓 病 灶 外 形 饱 满 或 长 短 轴 比 例 <2 1 甚 至 接 近 于 1 2 不 饱 满 : 所 谓 病 灶 外 形 不 饱 满 或 长 短 轴 比 例 > 边 界 病 灶 与 周 围 组 织 交 界 的 部 分 在 声 像 图 上 的 表 现 1 清 晰 : 病 灶 与 周 围 组 织 间 有 明 确 的 界 限, 包 括 包 膜 声 晕, 定 义 为 边 界 清 晰 2 不 清 晰 : 病 灶 与 周 围 组 织 间 没 有 明 确 的 界 限 定 义 为 不 清 晰 同 一 病 灶 可 部 分 边 界 清 晰, 部 分 边 界 不 清 晰 边 缘 病 灶 明 确 的 边 缘 部 分 在 声 像 图 上 的 表 现 ⑴ 光 整 : 病 灶 的 边 缘 光 滑 整 齐, 可 以 有 2 ~3 个 大 的 光 滑 波 折 ⑵ 不 光 整 : 病 灶 的 边 缘 不 光 滑 不 整 齐, 分 为 3 种 模 式 1 小 叶 : 病 灶 的 边 缘 有 较 多 短 小 的 环 形 波 纹, 呈 扇 贝 状 2 成 角 : 病 灶 的 边 缘 部 分 有 尖 锐 的 转 角, 通 常 形 成 锐 角, 类 似 蟹 足, 故 亦 可 称 蟹 足 状 3 毛 刺 : 病 灶 的 边 缘 有 锐 利 的 放 射 状 线 条 样 表 现 同 一 病 灶 的 边 缘 可 并 存 上 述 多 种 表 现 回 声 模 式 病 灶 的 内 部 回 声, 按 照 前 述 乳 腺 超 声 回 声 模 式 定 义, 内 部 回 声 可 以 是 单 一 的, 也 可 以 是 多 种 回 声 复 合 的, 其 分 布 的 表 现 可 以 分 为 2 种 ⑴ 均 匀 : 病 灶 内 部 回 声 为 分 布 均 匀 的 单 一 回 声, 有 无 回 声 弱 回 声 低 回 声 中 等 回 声 高 回 声 及 强 回 声 ⑵ 不 均 匀 : 病 灶 内 部 回 声 为 分 布 不 均 匀 单 一 回 声 或 几 种 混 合 的 回 声

7 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 后 方 回 声 病 灶 后 方 回 声 是 对 比 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织 出 现 的 声 像 图 特 征, 其 代 表 了 病 灶 在 声 学 传 导 方 面 的 特 性 ⑴ 增 强 : 病 灶 后 方 回 声 高 于 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织, 表 现 为 病 灶 后 方 回 声 增 强 ⑵ 不 变 : 病 灶 后 方 回 声 与 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织 相 同, 表 现 为 病 灶 后 方 回 声 无 增 强 或 无 衰 减 ⑶ 衰 减 : 病 灶 后 方 的 回 声 弱 于 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织, 表 现 为 病 灶 后 方 为 低 回 声 或 无 回 声, 后 者 即 声 影 ⑷ 混 合 : 部 分 病 灶 后 方 回 声 有 不 止 一 种 的 表 现, 说 明 肿 块 内 部 成 分 的 不 均 匀 性 周 围 组 织 部 分 病 灶 对 周 围 组 织 的 影 响 在 声 像 图 上 的 表 现 ⑴ 皮 肤 及 皮 下 脂 肪 组 织 层 水 肿 增 厚 : 局 部 或 者 弥 漫 的 皮 肤 及 皮 下 脂 肪 组 织 的 增 厚, 回 声 增 强, 皮 下 脂 肪 组 织 层 内 可 见 条 带 状 的 扩 张 淋 巴 管 回 声 ⑵ 皮 肤 凹 陷 高 低 不 平 : 皮 肤 表 面 高 低 不 平 或 出 现 局 限 性 的 或 多 处 的 皮 肤 表 面 凹 陷 ⑶ 病 灶 周 围 组 织 水 肿 : 病 灶 周 围 组 织 增 厚, 回 声 增 强 ⑷ 结 构 扭 曲 : 病 灶 引 起 周 围 正 常 解 剖 层 次 的 结 构 的 扭 曲 或 连 续 性 中 断, 包 括 病 灶 处 皮 肤 浅 筋 膜 层 腺 体 层 深 筋 膜 层 及 胸 肌 层 的 改 变 ⑸Cooper 韧 带 改 变 : 韧 带 牵 拉 或 者 增 厚 ⑹ 导 管 : 腺 体 内 导 管 内 径 的 异 常 扩 张 或 导 管 走 向 的 扭 曲 钙 化 乳 腺 腺 体 或 病 灶 内 显 示 的 强 回 声 称 为 钙 化, 一 般 认 为 >0.5 mm 的 钙 化 属 于 大 钙 化, 大 钙 化 可 能 会 伴 有 声 影,<0.5 mm 的 钙 化 属 于 小 钙 化 乳 腺 组 织 中 的 孤 立 或 散 在 的 钙 化 因 为 腺 体 内 纤 维 结 缔 组 织 的 关 系 有 时 难 以 鉴 别 钙 化 的 形 态 可 呈 泥 沙 状 颗 粒 状 短 段 状 或 弧 形 等, 钙 化 的 分 布 可 为 单 一 成 堆 成 簇 散 在 或 弥 漫 等 4.4 彩 色 超 声 检 查 用 于 检 测 腺 体 组 织 及 病 灶 内 血 管 的 检 查 病 灶 的 血 管 分 布 是 一 项 特 征 性 的 分 析 指 标, 通 常 对 比 对 侧 的 相 同 区 域 或 者 同 侧 乳 房 的 正 常 区 域 彩 色 及 能 量 多 普 勒 超 声 检 查 会 受 到 各 种 因 素 的 影 响 : 如 血 流 速 度 较 低 彩 色 多 普 勒 的 灵 敏 度 设 定 等, 探 头 施 压 可 以 使 小 血 管 特 别 是 静 脉 闭 塞, 因 此 检 查 时 应 避 免 用 力, 囊 肿 内 无 血 流 ( 加 压 会 出 现 血 流 伪 像 ) 良 性 病 灶 内 血 流 一 般 较 少, 恶 性 病 灶 内 部 及 周 边 的 血 流 可 以 明 显 增 多, 且 走 向 杂 乱 无 序, 部 分 病 灶 有 由 周 边 穿 入 的 特 征 性 血 流 除 对 血 流 形 态 学 的 观 察, 还 应 对 血 流 的 各 项 多 普 勒 参 数 进 行 测 定, 诊 断 意 义 除 阻 力 指 数 (RI) 外 其 他 的 参 数 多 存 在 争 议, 一 般 恶 性 病 变 的 RI> 其 他 相 关 技 术 可 以 根 据 检 查 的 需 要 进 行 选 择 三 维 成 像 乳 腺 病 灶 的 三 维 超 声 最 大 的 作 用 不 是 对 病 灶 的 三 维 重 建, 而 是 对 病 灶 冠 状 面 的 观 察, 此 切 面 二 维 超 声 无 法 观 测 得 到 恶 性 病 灶 在 冠 状 面 上 的 最 大 发 现 是 类 似 于 二 维 图 像 上 病 灶 边 缘 出 现 结 构 断 裂 现 象, 表 现 类 似 于 星 星 或 者 太 阳 及 周 边 的 光 芒, 国 内 外 不 同 学 者 称 为 汇 聚 征 或 者 太 阳 征 弹 性 成 像 弹 性 成 像 是 针 对 不 同 组 织 的 弹 性 差 别 进 行 的, 一 般 认 为 恶 性 肿 瘤 中 的 组 织 大 部 分 具 较 高 的 硬 度 但 是 由 于 目 前 各 厂 家 仪 器 的 不 同 设 定, 目 前 弹 性 成 像 未 能 形 成 统 一 的 诊 断 标 准 造 影 增 强 对 比 成 像 造 影 增 强 对 比 成 像 在 乳 腺 中 的 应 用 受 到 探 头 高 频 率 造 影 剂 谐 振 及 病 灶 血 管 生 长 等 因 素 的 影 响, 目 前 没 有 很 成 熟 的 标 准 5 乳 腺 超 声 评 估 分 类 超 声 对 病 灶 特 征 描 述 的 专 业 术 语 要 有 统 一 的 规 范 标 准 超 声 描 述 的 专 业 术 语 需 要 体 现 对 病 灶 良 恶 性 的 判 断 和 分 级 的 影 响, 且 对 多 个 特 征 指 标 的 综 合 分 析 由 于 单 个 指 标 的 判 断 随 着 超 声 技 术 的 发 展, 相 应 的 专 业 术 语 内 涵 也 将 会 有 所 改 变 本 指 南 分 级 标 准 参 照 美 国 放 射 学 会 的 BI-RADS 并 结 合 我 国 的 实 际 情 况 制 定 了 以 下 分 级 标 准 : (1) 评 估 是 不 完 全 的 0 级 : 需 要 进 一 步 其 他 影 像 学 检 查 ( 如 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 等 ) 评 估 在 多 数 情 况 下, 超 声 检 查 可 对 乳 腺 进 行 全 面 评 估 当 超 声 作 为 初 次 检 查 时, 下 列 情 况 则 需 要 进 一 步 作 其 他 检 查 : 一 种 情 况 是 超 声 检

8 378 查 乳 腺 内 有 明 显 的 病 灶 而 其 超 声 特 征 又 不 足 以 做 出 评 价, 此 时 是 必 需 借 助 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI; 另 一 种 情 况 是 临 床 有 阳 性 体 征, 如 触 及 肿 块 浆 液 性 溢 液 或 乳 头 溢 血 乳 腺 癌 术 后 以 及 放 疗 后 疤 痕 需 要 明 确 是 否 复 发 等, 超 声 检 查 无 异 常 发 现, 也 必 须 借 助 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 对 乳 腺 进 行 的 评 估 (2) 评 估 是 完 全 的 最 后 分 级 1 级 : 阴 性 临 床 上 无 阳 性 体 征, 超 声 影 像 未 见 异 常, 如 无 肿 块 无 结 构 扭 曲 无 皮 肤 增 厚 及 无 微 钙 化 等 为 使 阴 性 结 论 更 可 信, 超 声 检 查 部 位 尽 量 与 乳 腺 X 线 检 查 联 合 检 查 所 关 注 的 乳 腺 组 织 区 域 相 应 2 级 : 良 性 病 灶 基 本 上 可 以 排 除 恶 性 病 变 根 据 年 龄 及 临 床 表 现 6-12 月 随 诊 如 单 纯 囊 肿 乳 腺 假 体 脂 肪 瘤 乳 腺 内 淋 巴 结 ( 也 可 以 归 类 1 级 ), 多 次 复 查 图 像 无 变 化 的 良 性 病 灶 术 后 改 变 有 记 录 的 经 过 多 次 检 查 影 像 变 化 不 大 的 可 能 纤 维 腺 瘤 3 级 : 可 能 良 性 病 灶 建 议 短 期 复 查 (3~6 个 月 ) 及 其 他 进 一 步 检 查 根 据 乳 腺 X 线 检 查 积 累 的 临 床 经 验, 超 声 发 现 明 确 的 典 型 良 性 超 声 特 征 ( 实 性 椭 圆 形 边 界 清 不 饱 满 的 肿 块 ) 病 灶, 很 大 可 能 是 乳 腺 纤 维 腺 瘤, 它 的 恶 性 危 险 性 应 该 小 于 2%, 如 同 时 得 到 临 床 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 的 印 证 更 佳 多 中 心 研 究 数 据 证 实, 除 了 基 于 超 声 检 查 发 现 的 活 检, 超 声 检 查 短 期 随 访 也 是 安 全 的, 短 期 随 访 是 一 种 现 在 的 处 理 策 略 新 发 现 的 纤 维 腺 瘤 囊 性 腺 病 瘤 样 增 生 结 节 ( 属 不 确 定 类 ) 未 扪 及 的 多 发 复 杂 囊 肿 或 簇 状 囊 肿 病 理 明 确 的 乳 腺 炎 症 恶 性 病 变 的 术 后 早 期 随 访 都 可 归 于 该 级 4 级 : 可 疑 的 恶 性 病 灶 建 议 活 检 此 级 病 灶 的 恶 性 危 险 性 3%~ 94% 评 估 4 级 即 建 议 组 织 病 理 学 检 查 : 细 针 抽 吸 细 胞 学 检 查 空 芯 针 穿 刺 活 检 手 术 活 检 提 供 细 胞 学 或 组 织 病 理 学 诊 断 超 声 声 像 图 上 表 现 不 完 全 符 合 良 性 病 变 或 有 恶 性 特 征 均 分 于 该 级 目 前 可 将 其 划 分 为 4A,4B 以 及 4C 三 类 4A 级 更 倾 向 于 良 性 可 能, 不 能 肯 定 的 纤 维 腺 瘤 有 乳 头 溢 液 或 溢 血 的 导 管 内 病 灶 不 能 明 确 的 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 乳 腺 炎 症 都 可 归 于 该 级, 此 级 恶 性 符 合 率 在 3%~30% 间,;4B 级 倾 向 于 恶 性, 此 级 恶 性 符 合 率 在 31%~60% 间,;4C 级 提 示 恶 性 可 能 性 较 高, 此 级 恶 性 符 合 率 在 61%~94% 5 级 : 高 度 可 能 恶 性, 应 积 极 采 取 适 当 的 诊 断 及 处 理 超 声 声 像 图 恶 性 特 征 明 显 的 病 灶 归 于 此 级, 其 恶 性 危 险 性 大 于 95%, 应 开 始 进 行 积 极 的 的 治 疗, 经 皮 活 检 ( 通 常 是 影 像 引 导 下 的 空 芯 针 穿 刺 活 检 ) 或 手 术 治 疗 6 级 : 已 经 活 检 证 实 为 恶 性 此 级 用 于 在 活 检 已 证 实 为 恶 性, 但 还 未 进 行 治 疗 的 影 像 评 上 主 要 是 评 价 先 前 活 检 后 的 影 像 改 变, 或 监 测 手 术 前 和 新 辅 助 化 疗 前 后 的 影 像 改 变 6 乳 腺 超 声 报 告 的 组 成 报 告 用 词 应 当 具 体 而 简 洁, 使 用 不 加 修 饰 的 术 语 ; 各 项 术 语 的 定 义 阐 释 性 用 语 不 需 出 现 在 报 告 中 ; 报 告 内 容 应 当 尽 量 详 细, 包 含 全 部 标 准 的 描 述 ; 数 据 测 量 应 该 遵 守 前 述 规 范 包 括 下 列 内 容 : 6.1 患 者 信 息 的 记 录 包 括 姓 名, 年 龄, 医 疗 号 码 等 6.2 双 侧 乳 腺 组 织 正 常 或 异 常 声 像 图 描 述 异 常 的 声 像 图 包 括 : 小 叶 增 生, 退 化 不 全, 妊 娠 哺 乳 期 改 变 等 6.3 有 意 义 的 异 常 及 病 灶 的 声 像 图 描 述 记 录 病 灶 一 般 信 息 记 录 病 灶 所 在 侧 位 置 ( 需 要 一 致 的 和 可 以 重 复 的 系 统 定 位, 诸 如 钟 表 定 位 距 乳 头 的 皮 肤 距 离 ) 大 小 ( 至 少 两 个 径 线, 大 者 最 好 3 个 径 线 ), 同 性 质 的 病 灶 较 多 时 可 选 取 较 大 及 有 特 征 的 病 灶 测 量, 没 有 必 要 测 量 所 有 病 灶 病 灶 声 像 图 的 描 述 应 按 照 BI-RADS 内 容 标 准 逐 一 进 行, 包 括 病 灶 的 外 形 边 界 边 缘 内 部 及 后 方 回 声 周 围 组 织 病 灶 及 周 围 的 钙 化 血 流 以 及 各 种 特 殊 技 术 所 见 的 各 项 特 征, 尽 量 用 术 语 描 述, 并 尽 量 注 意 保 持 与 后 面 的 病 灶 诊 断 和 分 级 的 一 致 性 结 论 包 括 乳 腺 正 常 或 异 常, 发 现 病 灶 的 物 理 性 质, 对 应 的 诊 断 分 级, 相 应 的 处 理 建 议 ( 在 分 级 中 默 认 ), 如 可 能 尽 量 做 出 适 当 的 临 床 病 理 诊 断 病 灶 存 储

9 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 379 病 灶 应 当 储 存 两 个 垂 直 切 面 以 上 的 声 像 图, 声 像 图 上 有 完 整 的 各 种 条 件 及 位 置 标 识 四 常 规 乳 腺 MRI 检 查 和 报 告 规 范 1 乳 腺 MRI 检 查 适 应 证 1.1 乳 腺 癌 的 诊 断 当 乳 腺 X 线 摄 影 或 超 声 影 像 检 查 不 能 确 定 病 变 性 质 时, 可 以 考 虑 采 用 MRI 进 行 进 一 步 检 查 1.2 乳 腺 癌 的 分 期 由 于 MRI 对 浸 润 性 乳 腺 癌 的 高 敏 感 性, 有 助 于 发 现 其 它 影 像 学 检 查 所 不 能 发 现 的 多 灶 病 变 和 多 中 心 病 变, 有 助 于 显 示 和 评 价 癌 肿 对 胸 肌 筋 膜 胸 大 肌 前 锯 肌 以 及 肋 间 肌 的 浸 润 等 在 制 定 外 科 手 术 计 划 之 前, 特 别 是 当 考 虑 保 乳 治 疗 时 建 议 进 行 乳 腺 增 强 MRI 检 查 1.3 新 辅 助 化 疗 疗 效 的 评 估 对 于 确 诊 乳 腺 癌 进 行 新 辅 助 化 疗 的 患 者, 在 化 疗 前 化 疗 中 及 化 疗 结 束 时 MRI 检 查 有 助 于 对 病 变 化 疗 反 应 性 的 评 估, 对 化 疗 后 残 余 病 变 的 范 围 的 判 断 1.4 腋 窝 淋 巴 结 转 移, 原 发 灶 不 明 者 对 于 腋 窝 转 移 性 淋 巴 结, 而 临 床 检 查 X 线 摄 影 及 超 声 都 未 能 明 确 原 发 灶 时,MRI 有 助 于 发 现 乳 房 内 隐 匿 的 癌 灶, 确 定 位 置 和 范 围, 以 便 进 一 步 治 疗,MRI 阴 性 检 查 结 果 可 以 帮 助 排 除 乳 房 内 原 发 灶, 避 免 不 必 要 的 全 乳 切 除 1.5 保 乳 术 后 复 发 的 监 测 对 于 乳 癌 保 乳 手 术 ( 包 括 组 织 成 型 术 ) 后, 临 床 怀 疑 局 部 复 发 但 临 床 检 查 乳 腺 X 线 摄 影 或 超 声 检 查 不 能 确 定 的 患 者, MRI 有 助 于 鉴 别 肿 瘤 复 发 和 术 后 癍 痕 1.6 乳 房 成 型 术 后 随 访 对 于 乳 房 假 体 植 入 术 后 乳 腺 X 线 摄 影 评 估 困 难 者,MRI 有 助 于 乳 癌 的 诊 断 和 植 入 假 体 完 整 性 的 评 价 1.7 高 危 人 群 筛 查 最 近 的 临 床 试 验 表 明,MRI 在 易 发 生 乳 腺 癌 的 高 危 人 群 中 能 发 现 临 床 乳 腺 X 线 摄 影, 超 声 检 查 阴 性 的 乳 腺 癌 1.8 MRI 引 导 下 的 穿 刺 活 检 2 乳 腺 MRI 检 查 的 禁 忌 证 ⑴ 妊 娠 期 妇 女 ⑵ 体 内 装 置 有 起 搏 器 外 科 金 属 夹 子 等 铁 磁 性 物 质 以 及 其 他 不 得 接 近 强 磁 场 者 ⑶ 患 有 幽 闭 恐 惧 症 者 ⑷ 具 有 对 任 何 钆 螯 合 物 过 敏 史 的 患 者 3 乳 腺 MRI 检 查 技 术 规 范 3.1 检 查 前 准 备 临 床 病 史 了 解 患 者 发 病 情 况 症 状 和 体 征 家 族 史 高 危 因 素 乳 腺 良 性 病 变 史 及 手 术 史, 询 问 患 者 有 无 前 片 及 其 他 相 关 检 查 ( 包 括 乳 腺 X 摄 影,B 超 ) 检 查 前 做 好 乳 腺 MRI 检 查 注 意 事 项 的 解 释 和 安 抚 患 者 的 工 作 最 佳 检 查 时 间 : 由 于 正 常 乳 腺 组 织 增 强 在 月 经 周 期 的 分 泌 期 最 为 显 著, 因 而 推 荐 MRI 检 查 尽 量 安 排 在 月 经 周 期 的 7~14 d 进 行 3.2 MRI 检 查 设 备 要 求 推 荐 采 用 高 场 1.5T 及 以 上 的 扫 描 机 进 行 乳 腺 MRI 检 查, 以 获 得 较 好 的 信 噪 比 和 脂 肪 抑 制 效 果 采 用 专 用 的 乳 腺 线 圈, 设 备 条 件 许 可 的 情 况 下, 推 荐 采 用 相 控 阵 线 圈 及 并 行 采 集 技 术, 有 利 于 双 乳 同 时 成 像 获 得 较 好 的 时 间 和 空 间 分 辨 率 同 时 推 荐 采 用 开 放 式 线 圈, 利 于 在 侧 方 进 行 MRI 引 导 的 介 入 操 作 扫 描 体 位 俯 卧 位, 双 侧 乳 房 自 然 悬 垂 于 乳 腺 线 圈 中 央 成 像 序 列 一 般 包 括 横 断 位 矢 状 位 冠 状 位 定 位 扫 描,T1WI 序 列 T2WI( 加 抑 脂 序 列 ) 增 强 扫 描 序 列 ( 包 括 横 断 位 扫 描 ( 至 少 连 续 扫 描 3 次 ) 和 矢 状 位 的 扫 描 ) 成 像 参 数 : 扫 描 层 厚 应 3 mm, 层 面 内 的 分 辨 率 应 <1.5 mm, 单 次 扫 描 时 间 不 应 当 超 过 2 min 增 强 扫 描 要 求 Gd-DTPA 应 当 团 注, 标 准 剂 量 为 0.1~0.2 mmol/kg, 于 10 s 内 快 速 团 注, 继 而 快 速 推 注 10 ml 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 冲 洗 绘 制 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 注 射 造 影 剂, 分 别 于 注 药 前 注 药 后 进 行 连 续 6~9 次 采 集 将 采 集 图 像 传 送 至 工 作 站 对 病 灶 进 行 分 析, 将 病 灶 最 可 疑 的 区 域 选 为 感 兴 趣 区 (ROI)( 应 避 开 肉 眼 可 见 的 出 血 液 化 坏 死 及 囊 变 区 ), 并 在 对 侧 正 常 乳 腺 组 织 内 选 取 相 同 大 小 的 ROI 作 为 对 照, 绘 制 病 灶 的 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 分 为 3 种 类 型 :1 流 入 型 曲 线 指 注 射 对 比 剂 后 病 灶 早 期 缓 慢 强 化, 延 迟 期 亦 随 着 时 间 的 延 长 而

10 380 继 续 增 强 2 平 台 型 曲 线 是 指 注 射 对 比 剂 后 病 灶 早 期 缓 慢 强 化, 大 约 2~3 min 后 信 号 强 度 达 到 最 高 值, 随 时 间 的 延 长 曲 线 不 再 上 升, 而 是 一 直 保 持 该 水 平 3 廓 清 型 曲 线 指 注 射 对 比 剂 后 病 灶 早 期 明 显 强 化, 在 2~3 min 达 到 增 强 最 高 峰 后 信 号 强 度 迅 速 下 降 4 诊 断 报 告 规 范 参 照 BI-RADS 标 准, 描 述 病 灶 形 态 特 征 和 动 态 增 强 曲 线 特 征 对 强 化 病 灶 性 质 的 分 析 以 形 态 分 析 为 首 要 的 判 断 依 据, 对 于 形 态 特 征 判 断 困 难 者, 需 要 结 合 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 进 行 判 断 形 态 特 征 包 括 增 强 前 T1WI 和 T2WI 上 的 信 号 表 现 以 及 增 强 后 的 表 现 所 有 图 像 征 象 的 描 述 和 分 析 更 多 依 赖 对 增 强 图 像 的 分 析, 根 据 增 强 后 形 态 不 同 将 病 灶 定 义 为 点 肿 块 和 非 肿 块 样 强 化 3 类 4.1 点 一 般 来 说 点 状 强 化 病 灶 <5 mm, 不 具 有 明 显 的 占 位 效 应, 难 以 对 其 形 状 及 边 缘 加 以 描 述 可 以 多 发, 但 不 聚 集 成 簇 点 状 病 灶 往 往 是 由 腺 体 局 限 性 增 生 所 引 起, 也 可 以 是 乳 头 状 瘤 纤 维 腺 瘤 乳 内 淋 巴 结, 也 可 能 是 微 浸 润 癌 DCIS 等 等 恶 性 病 变 形 态 可 疑 者 建 议 活 检, 否 则 予 以 随 访 4.2 肿 块 具 有 三 维 空 间 的 占 位 性 病 变, 伴 或 不 伴 周 围 正 常 组 织 移 位 或 浸 润 从 形 态 ( 圆 形 卵 圆 形 分 叶 状 和 不 规 则 ) 边 缘 ( 光 整 不 规 则 和 星 芒 状 ) 内 部 强 化 情 况 ( 均 匀 不 均 匀 边 缘 或 环 形 强 化 分 隔 中 央 强 化 )3 方 面 来 描 述 4.3 非 肿 块 样 强 化 当 乳 腺 内 出 现 既 非 点 状 亦 非 肿 块 的 强 化 时, 即 为 非 肿 块 样 强 化, 一 般 无 占 位 效 应 对 其 分 类 主 要 依 据 其 形 态 特 征 ( 线 状 导 管 状 局 灶 性 段 样 区 域 性 弥 散 性 ), 内 部 强 化 特 征 ( 均 匀 不 均 匀 点 簇 状 网 状 / 树 突 状 卵 石 样 和 簇 状 小 环 形 强 化 等 ) 以 及 病 灶 是 否 双 侧 对 称, 双 侧 是 否 对 称 对 定 性 诊 断 有 一 定 的 价 值 形 态 特 征 ⑴ 导 管 样 强 化 : 为 指 向 乳 头 的 线 样 强 化, 可 呈 现 出 分 支 样 改 变, 后 者 需 要 活 检, 常 为 恶 性 特 征 ⑵ 线 样 强 化 : 与 导 管 样 强 化 相 似, 但 不 指 向 乳 头,3 维 图 像 显 示 此 强 化 为 层 状 而 非 条 状 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) ⑶ 段 样 强 化 : 呈 三 角 形, 三 角 形 的 尖 指 向 乳 头, 符 合 导 管 系 统 走 向 ⑷ 局 灶 性 强 化 : 指 强 化 灶 的 范 围 小 于 单 个 乳 房 象 限 的 25%, 可 有 正 常 的 乳 腺 或 脂 肪 组 织 镶 嵌 期 间, 如 为 多 个 则 在 各 强 化 灶 之 间 有 正 常 的 乳 腺 组 织 将 其 分 开 ⑸ 区 域 性 强 化 : 指 较 大 范 围 内 的 强 化, 不 符 合 单 一 的 导 管 系 统, 可 能 在 多 导 管 系 统 内, 且 不 能 用 其 他 征 象 来 描 述 多 区 域 强 化 指 2 个 及 2 个 以 上 的 区 域 强 化, 多 发 散 在 ⑹ 弥 漫 性 强 化 : 整 个 乳 腺 内 弥 漫 分 布 的 散 在 强 化 内 部 强 化 特 征 ⑴ 均 匀 强 化 : 均 一 性 的 强 化 ⑵ 不 均 匀 强 化 : 非 均 一 性 的 强 化, 信 号 强 度 多 样 化, 但 又 不 属 于 以 下 几 种 类 型 ⑶ 点 簇 状 强 化 : 成 簇 分 布 的 点 状 强 化 灶, 大 小 较 一 致 ⑷ 卵 石 样 强 化 : 一 般 较 点 簇 状 要 大, 大 小 不 均 一 为 其 特 点, 形 态 类 似 一 串 葡 萄 或 珍 珠 ⑸ 网 状 / 树 突 状 : 呈 网 格 样 强 化 ⑹ 簇 状 小 环 形 强 化 : 呈 簇 状 分 布 的 小 环 形 强 化 4.4 伴 随 征 象 乳 头 收 缩 ; 平 扫 T1WI 导 管 高 信 号 ; 皮 肤 收 缩 增 厚 或 受 侵 ; 小 梁 增 厚 水 肿 ; 淋 巴 结 肿 大 ; 异 常 强 化 累 及 胸 肌 或 胸 壁, 肋 骨 或 肋 间 隙 ; 出 血 ; 异 常 信 号, 囊 肿 等 伴 随 征 象 可 与 其 它 异 常 征 象 一 同 出 现, 亦 可 单 独 出 现 发 现 伴 随 征 象 的 意 义 在 于 : 当 与 其 它 异 常 征 象 一 起 出 现 时, 可 提 高 乳 腺 癌 的 诊 断 ; 当 确 诊 为 乳 腺 癌 时, 某 些 伴 随 征 象 的 出 现 将 有 助 于 术 前 分 期 以 及 手 术 方 式 的 选 择 4.5 病 灶 定 位 ⑴ 病 变 位 于 哪 一 侧 乳 腺 ⑵ 定 位 : 外 上 外 下 内 上 和 内 下 4 个 象 限, 或 者 面 向 观 察 者 的 钟 面 定 位, 乳 晕 后 方, 中 央 区 或 腋 尾 ⑶ 病 变 的 深 度 : 与 乳 头 皮 肤 或 胸 壁 的 距 离 5 乳 腺 MRI 报 告 的 组 成 乳 腺 的 MRI 报 告 应 包 括 病 史 与 既 往 检 查 片 对 比 扫 描 技 术 乳 房 的 腺 体 构 成 和 背 景 强 化 任 何 相 关 的 影 像 发 现, 最 后 是 评 估 类 别 和 建 议 报 告 措 辞 应 当 简 洁, 使 用 术 语 词 典 里

11 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 381 的 标 准 词 汇 书 写 诊 断 报 告 应 当 结 合 乳 腺 X 线 检 查 和 超 声 检 查 结 果 MRI 诊 断 报 告 应 当 注 重 与 X 线 和 超 声 检 查 结 果 相 参 照, 特 别 是 对 MRI 阳 性 发 现 与 触 诊 X 线 和 超 声 检 查 的 阳 性 发 现 在 空 间 位 置 的 对 应 关 系 是 否 一 致 性 的 评 估, 对 非 一 致 的 病 灶 尤 其 需 要 强 调, 以 引 起 临 床 医 生 的 关 注 注 重 背 景 强 化 对 MRI 检 出 敏 感 性 的 影 响 与 BI-RADS 乳 腺 X 线 对 腺 体 密 度 的 描 述 相 似,BI-RADS MRI 对 背 景 强 化 程 度 进 行 了 分 类, 并 建 议 在 报 告 中 进 行 描 述, 提 示 MRI 检 查 的 敏 感 性 与 乳 腺 X 线 检 查 一 样,BI-RADS MRI 对 病 变 的 磁 共 振 评 价 分 为 0~6 类 ⑴ 评 估 不 完 全 BI-RADS 0: 需 要 进 一 步 影 像 评 估 建 议 进 一 步 影 像 学 评 估 : 例 如 使 用 合 适 的 扫 描 技 术 再 做 一 次 MRI 检 查, 结 合 乳 腺 X 线 和 B 超 征 象, 或 与 乳 腺 既 往 病 史 相 结 合 ⑵ 评 估 是 完 全 的 BI-RADS 1: 阴 性 建 议 常 规 随 访 BI-RADS 2: 良 性 病 变 例 如 : 无 强 化 的 纤 维 腺 瘤, 囊 肿, 无 强 化 的 陈 旧 性 疤 痕, 乳 腺 假 体, 含 脂 肪 的 病 变 如 油 性 囊 肿 脂 肪 瘤 积 液 囊 肿 以 及 错 构 瘤 等, 无 恶 性 征 象 BI-RADS 3: 可 能 是 良 性 病 变, 建 议 短 期 随 访 良 性 可 能 性 比 较 大, 但 需 要 通 过 随 访 确 认 其 稳 定 性 较 可 疑 者 可 3 个 月 后 随 访, 一 般 是 半 年 BI-RADS 4: 可 疑 恶 性, 要 考 虑 活 检 不 具 有 乳 腺 癌 的 典 型 表 现, 但 不 能 排 除 乳 腺 癌 的 可 能 性, 需 建 议 临 床 医 生 做 穿 刺 活 检 BI-RADS 5: 高 度 怀 疑 恶 性, 应 进 行 临 床 干 预 ( 几 乎 肯 定 的 恶 性 ) 这 一 类 病 变 有 高 度 的 恶 性 可 能 性 BI-RADS 6: 已 活 检 证 实 为 恶 性,MRI 检 查 作 进 一 步 评 估 注 : 本 规 范 的 制 定, 参 考 了 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 (Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS) 第 四 版 的 内 容 五 指 南 影 像 引 导 下 的 乳 腺 组 织 学 活 检 影 像 学 引 导 下 乳 腺 组 织 学 活 检 指 在 乳 腺 X 线 超 声 和 核 磁 振 检 查 (MRI) 影 像 引 导 下 进 行 乳 腺 组 织 病 理 学 检 查 ( 简 称 活 检 ), 特 别 适 合 未 扪 及 乳 腺 病 灶 ( 如 肿 块 钙 化 灶 结 构 扭 曲 等 ) 具 体 包 括 影 像 引 导 下 空 芯 针 穿 刺 活 检 (CNB) 真 空 辅 助 活 检 (VAB) 和 钢 丝 定 位 手 术 活 检 等 1 适 应 证 1.1 乳 腺 超 声 影 像 引 导 下 乳 腺 活 检 ⑴ 乳 腺 超 声 发 现 未 扪 及 的 可 疑 乳 腺 占 位 性 病 变,BI-RADS 4 级 ; 部 分 3 级 病 灶, 如 果 患 者 要 求 或 临 床 其 他 考 虑, 也 可 考 虑 活 检 ⑵ 可 扪 及 乳 腺 肿 块, 且 超 声 提 示 相 应 部 位 有 乳 腺 内 占 位 性 病 变, 需 要 行 微 创 活 检 或 微 创 切 除 以 明 确 诊 断 的 1.2 乳 腺 X 线 影 像 引 导 下 乳 腺 活 检 ⑴ 乳 腺 未 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 检 查 发 现 可 疑 微 小 钙 化 病 灶,BI-RADS 4 级 ⑵ 乳 腺 未 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 发 现 其 他 类 型 的 BI-RADS 4 级 的 病 灶 ( 如 肿 块 结 构 扭 曲 等 ), 并 且 超 声 下 无 法 准 确 定 位 ⑶ 部 分 3 级 病 灶, 如 果 患 者 要 求 或 临 床 其 他 考 虑, 也 可 考 虑 活 检 ⑷ 乳 房 体 检 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 提 示 相 应 位 置 有 占 位 性 病 变, 需 要 行 微 创 活 检 或 微 创 切 除 以 明 确 诊 断 1.3 对 有 条 件 的 单 位 积 极 提 倡 在 手 术 前 进 行 影 像 引 导 下 的 微 创 活 检 (CNB 或 VAB), 如 不 具 备 条 件 可 考 虑 直 接 行 影 像 引 导 下 钢 丝 定 位 手 术 活 检 2 对 影 像 引 导 乳 腺 活 检 设 备 的 需 求 2.1 乳 腺 X 线 影 像 引 导 乳 腺 X 线 立 体 定 位 床, 或 配 备 定 位 活 检 装 置 的 乳 腺 X 线 机 2.2 乳 腺 超 声 影 像 引 导 高 频 乳 腺 超 声 探 头 : 频 率 7~15 Hz 2.3 用 于 手 术 活 检 的 定 位 导 丝 单 钩 或 双 钩 钢 质 导 丝 ( 推 荐 规 格 20~ 22 G) 2.4 微 创 活 检 设 备 空 芯 针 弹 射 式 活 检 枪 ( 推 荐 规 格 14 G), 真 空 辅 助 乳 腺 定 向 活 检 系 统 ( 推 荐 规 格 8~11 G) 3 影 像 引 导 下 钢 丝 定 位 手 术 活 检 3.1 禁 忌 证 有 重 度 全 身 性 疾 病, 有 严 重 出 血 性 疾 病 者 3.2 术 前 准 备 ⑴ 签 署 知 情 同 意 书 ⑵ 核 对 和 确 认 影 像 资 料, 用 记 号 笔 在 乳 腺

12 382 X 线 片 或 者 乳 房 上 勾 画 出 病 灶 大 致 部 位 ⑶ 检 查 影 像 定 位 设 备, 确 保 精 度 和 准 度 ⑷ 术 前 血 化 验 指 标 : 血 常 规 和 凝 血 功 能 3.3 术 中 注 意 事 项 ⑴ 手 术 操 作 在 影 像 引 导 下 放 置 定 位 钢 丝 至 病 灶 部 位 ⑵ 摄 片 或 录 像 记 录 影 像 定 位 下 病 灶 和 穿 刺 针 的 位 置, 留 档 ⑶ 定 位 钢 丝 插 入 点 与 手 术 切 口 尽 量 接 近, 但 没 有 必 要 一 定 在 手 术 切 口 内 ⑷ 术 中 切 除 以 定 位 钢 丝 顶 端 为 中 心 至 少 2 cm 半 径 范 围 内 的 乳 腺 组 织 ⑸ 微 小 钙 化 灶 的 活 检 标 本 应 当 立 即 摄 片, 待 手 术 者 确 认 取 到 病 灶 后, 并 将 标 本 片 和 标 本 一 起 送 病 理 检 查 4 影 像 引 导 下 的 乳 腺 微 创 活 检 4.1 禁 忌 证 有 重 度 全 身 性 疾 病, 有 严 重 出 血 性 疾 病 者 4.2 术 前 准 备 ⑴ 签 署 知 情 同 意 书 ⑵ 核 对 和 确 认 影 像 资 料, 乳 腺 X 线 和 乳 腺 超 声 再 次 定 位, 并 作 相 应 标 记 ⑶ 检 查 影 像 引 导 设 备 和 微 创 活 检 设 备 ( 活 检 枪 真 空 辅 助 乳 腺 定 向 活 检 系 统 等 ), 确 保 精 度 和 准 度 ⑷ 术 前 血 化 验 指 标 : 血 常 规 和 凝 血 功 能 4.3 术 中 注 意 事 项 (1) 选 择 切 口, 采 用 就 近 原 则 (2) 摄 片 或 录 像 记 录 影 像 定 位 下 病 灶 和 穿 刺 针 的 位 置, 留 档 (3) 取 材 足 量, 保 证 病 理 诊 断 (4) 活 检 结 束 后 压 迫 手 术 部 位 5~15 min 4.4 术 后 乳 房 和 标 本 的 处 理 ⑴ 术 后 应 加 压 包 扎 至 少 24 h ⑵ 微 小 钙 化 灶 的 活 检 标 本 应 当 立 即 行 乳 腺 X 线 摄 片 以 确 认 是 否 取 到 病 灶 ⑶ 将 含 有 钙 化 的 标 本 条 与 不 含 钙 化 的 标 本 条 分 装 不 同 的 容 器 内, 用 4% 甲 醛 固 定, 送 检 六 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 规 范 1 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 的 基 本 原 则 ⑴ 病 理 诊 断 报 告 应 尽 可 能 包 括 与 患 者 治 疗 和 预 后 相 关 的 所 有 内 容, 如 肿 瘤 大 小 ( 大 体 或 镜 下 必 须 有 一 个 肿 瘤 大 小 或 范 围 的 测 量 值 ) 组 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 织 学 类 型 组 织 学 分 级 有 无 并 存 的 导 管 原 位 癌 有 无 脉 管 侵 犯 切 缘 和 淋 巴 结 情 况 等 还 应 包 括 ER PR Her-2 的 情 况 ⑵ 与 患 者 治 疗 和 预 后 相 关 的 组 织 病 理 学 类 型 应 准 确 判 断 并 规 范 报 告, 如 黏 液 癌 小 管 癌 浸 润 性 微 乳 头 状 癌 等 ⑶ 导 管 原 位 癌 的 病 理 诊 断 报 告 应 报 告 核 级 别 ( 低 中 或 高 级 别 ) 和 有 无 坏 死 ( 粉 刺 或 点 状 坏 死 ) 微 小 钙 化 部 位 ( 仅 导 管 原 位 癌 内, 仅 正 常 / 良 性 组 织 内 或 二 者 均 有 ) 以 及 手 术 切 缘 情 况 应 注 意 报 告 取 了 多 少 个 组 织 块, 是 否 发 现 微 浸 润 等 ⑷ 保 乳 标 本 的 取 材 和 报 告 请 参 照 保 留 乳 房 治 疗 临 床 指 南 部 分 ⑸ 若 报 告 癌 旁 良 性 病 变, 应 注 意 按 发 生 乳 腺 癌 风 险 的 不 同, 明 确 报 告 病 变 名 称 或 类 型 2 病 理 诊 断 报 告 书 的 内 容 和 规 范 2.1 一 般 项 目 ⑴ 病 理 号 ( 检 索 号 ) ⑵ 患 者 姓 名 出 生 年 月 ( 年 龄 ) 性 别 床 位 号 住 院 号 ⑶ 手 术 日 期 病 理 取 材 日 期 2.2 手 术 标 本 情 况 ⑴ 左 右 侧 ⑵ 手 术 或 标 本 名 称 ( 例 如 : 改 良 根 治 术 乳 腺 局 部 广 切 加 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 新 辅 助 化 疗 后 改 良 根 治 术 标 本 ) ⑶ 标 本 肉 眼 所 见 ( 一 定 要 描 述 肿 瘤 大 小 或 范 围 ) 3 病 理 形 态 学 诊 断 内 容 3.1 原 发 灶 组 织 学 类 型 包 括 肿 瘤 主 体 的 组 织 学 类 型 和 瘤 周 乳 腺 组 织 病 变 的 组 织 学 类 型, 建 议 采 用 2003 版 WHO 乳 腺 和 女 性 生 殖 器 官 肿 瘤 的 病 理 学 分 类 组 织 学 分 级 根 据 是 否 有 腺 管 形 成 细 胞 核 的 形 态 及 核 分 裂 像 3 项 指 标 进 行 分 级, 建 议 采 用 改 良 的 Scarff-Bloom-Richardson 分 级 系 统 肿 瘤 大 小 若 镜 下 可 测 量 肿 瘤 最 大 径 时, 单 位 使 用 毫 米 (mm)( 如 肿 瘤 可 以 用 一 个 石 蜡 块 全 部 包 埋, 镜 下 测 量 是 最 佳 选 择 ; 如 果 肿 瘤 需 要 多 个 石 蜡 块 才 能 包 埋, 标 本 的 大 体 测 量 更 为 准 确 ) 具 体 可 参 照 第 7 版 AJCC 乳 腺 癌 分 期 (2010)

13 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 肿 瘤 累 及 范 围 及 手 术 切 缘 包 括 乳 头 乳 晕 皮 肤 四 周 和 基 底 切 缘 脉 管 3.2 淋 巴 结 状 态 区 域 淋 巴 结 应 报 告 各 群 腋 窝 淋 巴 结 及 内 乳 淋 巴 结 检 出 总 数 和 转 移 数 前 哨 淋 巴 结 活 检 应 报 告 淋 巴 结 内 病 灶 大 小, 严 格 测 量 肿 瘤 大 小, 确 定 是 否 有 孤 立 肿 瘤 细 胞 (ITC) 微 转 移 宏 转 移, 需 注 意 仅 含 有 ITC 的 淋 巴 结 不 计 入 阳 性 淋 巴 结 数 目 中, 而 应 计 为 pn 0 (i+) 4 免 疫 组 织 化 学 检 测 内 容 4.1 常 规 检 测 乳 腺 癌 原 发 灶 的 激 素 受 体 ER PR 检 测 结 果 建 议 参 考 ASCO/CAP 指 南 (2010), 建 议 免 疫 组 化 染 色 结 果 稳 定 的 单 位 可 报 告 强 度 和 阳 性 百 分 比 因 目 前 免 疫 组 化 强 度 和 百 分 率 计 数 差 异 性 和 主 观 性 较 大, 建 议 也 可 只 报 阳 性 细 胞 百 分 比, 且 阳 性 百 分 比 可 取 整 到 每 10% 为 1 个 等 级,<10% 的 可 尽 量 细 化 4.2 常 规 采 用 免 疫 组 化 检 测 乳 腺 癌 原 发 灶 Her-2 状 态 检 测 结 果 使 用 免 疫 组 化 Her-2(2+) 时 应 行 Her-2 FISH 检 测 结 果 判 读 及 报 告 形 式 参 考 乳 腺 癌 Her-2 检 测 指 南 (2009 版 ) 建 议 检 测 Ki67, 参 照 ER PR 报 告 结 果, 可 不 报 强 度 病 理 科 医 师 签 名 报 告 日 期 七 指 南 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 1 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的 外 科 技 术 1.1 开 展 保 乳 治 疗 的 必 要 条 件 ⑴ 开 展 保 乳 治 疗 的 医 疗 单 位 应 该 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件 以 及 外 科 病 理 科 影 像 诊 断 科 放 疗 科 和 内 科 的 密 切 协 作 ( 上 述 各 科 也 可 以 分 布 在 不 同 的 医 疗 单 位 ) ⑵ 患 者 在 充 分 了 解 乳 腺 切 除 治 疗 与 保 乳 治 疗 的 特 点 和 区 别 之 后, 本 人 具 有 明 确 的 保 乳 意 愿 ⑶ 患 者 客 观 上 有 条 件 接 受 保 乳 手 术 后 的 放 疗 以 及 相 关 的 影 像 学 随 访, 如 乳 腺 X 线 B 超 或 MRI 检 查 等 ( 必 须 充 分 考 虑 患 者 的 经 济 条 件 居 住 地 的 就 医 条 件 及 全 身 健 康 状 况 等 ) 1.2 保 乳 治 疗 的 适 宜 人 群 临 床 Ⅰ 期 Ⅱ 期 的 早 期 乳 腺 癌 尤 其 适 合 肿 瘤 最 大 直 径 不 超 过 3 cm, 且 乳 房 有 适 当 体 积, 术 后 能 够 保 持 良 好 乳 房 外 形 的 早 期 乳 腺 癌 患 者 Ⅲ 期 患 者 ( 炎 性 乳 腺 癌 除 外 ) 经 术 前 化 疗 降 期 后 也 可 以 慎 重 考 虑 ( 乳 腺 癌 分 期 详 见 附 录 Ⅶ) 1.3 保 乳 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 ⑴ 同 侧 乳 房 既 往 接 受 过 乳 腺 或 胸 壁 放 疗 者 ⑵ 病 变 广 泛 或 确 认 为 多 中 心 病 灶, 难 以 达 到 切 缘 阴 性 或 理 想 外 形 ⑶ 肿 瘤 经 局 部 广 泛 切 除 后 切 缘 阳 性, 再 次 切 除 后 仍 不 能 保 证 病 理 切 缘 阴 性 者 ⑷ 患 者 拒 绝 行 保 留 乳 房 手 术 ⑸ 炎 性 乳 腺 癌 1.4 保 乳 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 ⑴ 活 动 性 结 缔 组 织 病, 尤 其 硬 皮 病 和 系 统 性 红 斑 狼 疮 或 胶 原 血 管 疾 病 者, 对 放 疗 耐 受 性 差 ⑵ 肿 瘤 直 径 大 于 5 cm 者 ⑶ 肿 瘤 位 于 乳 房 中 央 区, 乳 头 Paget s 病 1.5 保 乳 治 疗 前 的 谈 话 ⑴ 经 大 样 本 临 床 试 验 证 实 ( 超 过 1 万 名 患 者 ), 早 期 乳 腺 癌 患 者 接 受 保 留 乳 房 治 疗 和 全 乳 切 除 治 疗 后 生 存 率 以 及 发 生 远 处 转 移 的 概 率 相 似 ⑵ 保 留 乳 房 治 疗 包 括 肿 瘤 的 局 部 广 泛 切 除 加 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 术 后 行 全 乳 放 疗, 还 需 要 配 合 必 要 的 全 身 治 疗, 例 如 化 疗 和 ( 或 ) 内 分 泌 治 疗 ⑶ 术 后 全 身 性 辅 助 治 疗 基 本 上 与 乳 房 切 除 术 相 同, 但 因 需 配 合 全 乳 放 疗, 可 能 需 要 增 加 相 关 治 疗 的 费 用 和 时 间 ⑷ 同 样 病 期 的 乳 腺 癌, 保 留 乳 房 治 疗 和 乳 房 切 除 治 疗 后 均 有 一 定 的 局 部 复 发 率, 前 者 5 年 局 部 复 发 率 约 2%~3%( 含 第 二 原 发 乳 腺 癌 ), 后 者 约 1% 保 乳 治 疗 患 者 一 旦 出 现 患 侧 乳 房 复 发 仍 可 接 受 补 充 全 乳 切 除 术, 并 仍 可 获 得 很 好 的 疗 效 ⑸ 保 留 乳 房 治 疗 可 能 会 影 响 原 乳 房 的 外 形, 影 响 程 度 因 肿 块 的 大 小 和 位 置 而 异 ⑹ 虽 然 术 前 已 选 择 保 乳 手 术, 但 医 生 手 术 时 有 可 能 根 据 具 体 情 况 更 改 为 全 乳 切 除 术

14 384 ⑺ 35 岁 的 年 轻 患 者 有 相 对 高 的 复 发 和 再 发 乳 腺 癌 风 险 1.6 保 乳 手 术 术 前 准 备 ⑴ 乳 房 的 影 像 学 评 估 : 双 侧 乳 腺 X 线 乳 房 超 声 ( 有 条 件 者 可 做 患 侧 乳 房 MRI 检 查 ) ⑵ 签 署 知 情 同 意 书 ⑶ 有 条 件 者 应 争 取 术 前 空 芯 针 活 检 确 诊, 有 利 于 与 患 者 讨 论 术 式 的 选 择 及 手 术 切 除 的 范 围 没 有 确 诊 时, 患 者 可 能 心 存 侥 幸, 不 能 正 确 严 肃 的 考 虑 保 乳 和 前 哨 的 优 缺 点 容 易 在 术 后 表 现 出 对 手 术 方 式 和 复 发 风 险 的 不 信 任 ⑷ 体 检 不 能 触 及 病 灶 者 应 在 手 术 前 行 X 线 或 超 声 下 病 灶 定 位 ⑸ 麻 醉 宜 采 用 全 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 ⑹ 其 余 术 前 准 备 同 乳 腺 肿 瘤 常 规 手 术 手 术 过 程 ⑴ 推 荐 切 口 : 一 般 建 议 乳 房 和 腋 窝 各 取 一 切 口, 若 肿 瘤 位 于 乳 腺 尾 部, 可 采 用 一 个 切 口 切 口 方 向 与 大 小 可 根 据 肿 瘤 部 位 及 保 证 术 后 美 容 效 果 来 选 择 弧 形 或 放 射 状 切 口 肿 瘤 表 面 表 皮 可 不 切 除 或 仅 切 除 小 片 ⑵ 乳 房 原 发 灶 切 除 范 围 应 包 括 肿 瘤 肿 瘤 周 围 1~2 cm 的 乳 腺 组 织 以 及 肿 瘤 深 部 的 胸 大 肌 筋 膜 活 检 穿 刺 针 道 活 检 残 腔 以 及 活 检 切 口 皮 肤 疤 痕 应 包 括 在 切 除 范 围 内 ⑶ 对 乳 房 原 发 灶 手 术 切 除 的 标 本 进 行 上 下 内 外 表 面 及 基 底 等 方 向 的 标 记 钙 化 灶 活 检 时, 应 对 术 中 切 除 标 本 行 钼 靶 摄 片, 以 明 确 病 灶 是 否 被 完 全 切 除 及 病 灶 和 各 切 缘 的 位 置 关 系 ⑷ 对 标 本 切 缘 进 行 术 中 快 速 冰 冻 切 片 检 查 或 印 片 细 胞 学 检 查, 术 后 需 要 石 蜡 病 理 切 片 核 实 ⑸ 乳 房 手 术 残 腔 止 血 清 洗, 放 置 4~6 枚 惰 性 金 属 夹 ( 例 如 钛 夹 ) 作 为 放 疗 瘤 床 加 量 照 射 的 定 位 标 记 逐 层 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 ⑹ 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 ( 或 前 哨 淋 巴 结 活 检, 根 据 活 检 结 果 决 定 是 否 进 行 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 ) ⑺ 若 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 则 需 扩 大 局 部 切 除 范 围 以 达 到 切 缘 阴 性 虽 然 对 再 切 除 的 次 数 没 有 严 格 限 制, 但 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 建 议 改 行 全 乳 切 除 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 术 后 病 理 检 查 ⑴ 病 灶 切 缘 的 检 查 和 镜 下 切 缘 距 离 测 量 ⑵ 其 他 同 常 规 病 理 检 查 2 保 乳 标 本 的 病 理 取 材 规 范 2.1 病 理 报 告 中 对 保 乳 标 本 的 评 价 病 理 报 告 中 对 保 乳 标 本 的 评 价 包 括 大 体 检 查 中 肿 瘤 距 6 个 手 术 切 面 ( 前 后 上 下 内 外 侧 ) 的 距 离 显 微 镜 检 查 中 各 切 缘 距 肿 瘤 的 距 离 以 及 距 切 缘 最 近 处 肿 瘤 的 类 型 ( 原 位 癌 或 浸 润 性 癌 ) 2.2 保 乳 标 本 切 缘 取 材 保 乳 标 本 切 缘 取 材 主 要 有 两 种 方 法 : 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 (radial sections perpendicular to the margin) 和 切 缘 离 断 取 材 (shave sections of the margin) ⑴ 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ( 图 1): 根 据 手 术 医 生 对 保 乳 标 本 做 出 的 方 位 标 记, 垂 直 于 基 底 将 标 本 平 行 切 成 多 个 薄 片 ( 间 隔 5 mm), 观 察 每 个 切 面 的 情 况 描 述 肿 瘤 大 小 所 在 位 置 及 肿 瘤 距 各 切 缘 的 距 离, 取 材 时 将 大 体 离 肿 瘤 较 近 处 的 切 缘 与 肿 瘤 一 起 全 部 取 材, 大 体 离 肿 瘤 较 远 处 的 切 缘 抽 样 取 材, 镜 下 观 察 时 准 确 测 量 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离 该 方 法 的 优 点 是 能 正 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离 图 1 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ⑵ 切 缘 离 断 取 材 是 指 将 6 处 切 缘 组 织 离 断, 离 断 的 切 缘 组 织 充 分 取 材, 镜 下 观 察 切 缘 的 累 犯 情 况 该 方 法 的 优 点 是 能 对 大 部 分 的 切 缘 进 行 镜 下 观 察, 缺 点 是 有 时 不 能 准 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离 ( 图 2) 无 论 采 取 何 种 取 材 方 法, 建 议 在 取 材 前 将 6 处 标 本 切 缘 涂 上 不 同 颜 色 的 染 料 加 以 区 分, 以 便 在 镜 下 观 察 时 能 根 据 不 同 颜 色 对 切 缘 作 出 准 确 的 定 位, 并 正 确 测 量 肿 瘤 和 切 缘 的 距 离

15 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 385 图 2 切 缘 离 断 取 材 3 乳 腺 癌 保 乳 术 后 的 放 疗 3.1 全 乳 放 疗 适 应 证 保 乳 术 后 的 全 乳 放 疗 可 以 将 早 期 乳 腺 癌 保 乳 手 术 后 的 10 年 局 部 复 发 率 从 万 分 之 29.2 降 低 至 万 分 之 十, 所 以 原 则 上 所 有 保 乳 手 术 后 的 患 者 都 具 有 术 后 放 疗 适 应 证 其 中 70 岁 以 上,Ⅰ 期 激 素 受 体 阳 性 的 患 者 鉴 于 绝 对 复 发 率 低, 全 乳 放 疗 后 乳 房 水 肿, 疼 痛 等 不 良 反 应 消 退 缓 慢, 可 以 考 虑 选 择 单 纯 内 分 泌 治 疗 与 全 身 治 疗 的 时 序 配 合 无 辅 助 化 疗 指 证 的 患 者 术 后 放 疗 建 议 在 术 后 8 周 内 进 行 由 于 术 后 早 期 术 腔 体 积 存 在 动 态 变 化, 尤 其 是 含 有 术 腔 血 清 肿 的 患 者, 所 以 不 推 荐 术 后 4 周 内 开 始 放 疗 接 受 辅 助 化 疗 的 患 者 应 在 末 次 化 疗 后 2~4 周 内 开 始 内 分 泌 治 疗 与 放 疗 的 时 序 配 合 目 前 没 有 一 致 意 见, 可 以 同 期 或 放 疗 后 开 展 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 患 者 只 要 放 疗 前 心 功 能 正 常 可 以 与 放 疗 同 时 使 用, 但 一 方 面 这 些 患 者 不 宜 照 射 内 乳 区, 另 一 方 面, 左 侧 患 者 尽 可 能 采 用 三 维 治 疗 技 术, 降 低 心 脏 照 射 体 积, 评 估 心 脏 照 射 平 均 剂 量 应 低 于 8 Gy 照 射 靶 区 1 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 阴 性 的 患 者, 亦 或 腋 窝 淋 巴 结 转 移 1~3 个 但 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 彻 底 ( 腋 窝 淋 巴 结 检 出 数 10 个 ), 且 不 含 有 其 他 复 发 的 高 危 因 素 的 患 者, 照 射 靶 区 只 需 包 括 患 侧 乳 腺 ;2 腋 窝 淋 巴 结 转 移 4 个, 或 腋 窝 淋 巴 结 转 移 1~3 个 但 含 有 其 他 高 危 复 发 因 素, 如 年 龄 40 岁 激 素 受 体 阴 性 淋 巴 结 清 扫 不 彻 底 或 转 移 比 例 大 于 20%,Her- 2/neu 过 表 达 等 的 患 者 照 射 靶 区 需 包 括 患 侧 乳 腺, 锁 骨 上 下 淋 巴 引 流 区 3 腋 窝 未 作 解 剖 或 前 哨 淋 巴 结 宏 转 移 而 未 做 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 者, 可 根 据 各 项 预 后 因 素 综 合 判 断 腋 窝 淋 巴 结 转 移 概 率, 决 定 在 全 乳 照 射 基 础 上 决 定 是 否 需 要 进 行 腋 窝 和 锁 骨 上 下 区 域 的 照 射 照 射 技 术 1 常 规 放 疗 技 术 :X 线 模 拟 机 下 直 接 设 野, 基 本 射 野 为 乳 房 内 切 野 和 外 切 野 内 界 和 外 界 需 要 各 超 过 腺 体 1 cm, 上 界 一 般 在 锁 骨 头 下 缘, 或 者 与 锁 骨 上 野 衔 接, 下 界 在 乳 房 皱 褶 下 1~2 cm 一 般 后 界 包 括 不 超 过 2.5 cm 的 肺 组 织, 前 界 皮 肤 开 放, 留 出 1.5~2 cm 的 空 隙 防 止 在 照 射 过 程 中 乳 腺 肿 胀 超 过 射 野 边 界 同 时 各 个 边 界 需 要 根 据 病 灶 具 体 部 位 进 行 调 整, 以 保 证 瘤 床 处 剂 量 充 分 2 射 线 和 剂 量 分 割 : 原 则 上 采 用 直 线 加 速 器 6 MV X 线, 个 别 身 材 较 大 的 患 者 可 以 考 虑 选 用 8~10 MV X 线 以 避 免 在 内 外 切 线 野 入 射 出 形 成 高 剂 量, 但 不 宜 使 用 更 高 能 量 的 X 线, 因 为 皮 肤 剂 量 随 着 X 线 能 量 增 高 而 降 低 全 乳 照 射 剂 量 (45~50)Gy,(1.8~2)Gy/ 次, 5 次 / 周 在 无 淋 巴 引 流 区 照 射 的 情 况 下 也 可 考 虑 大 分 割 方 案 治 疗, 即 2.66 Gy 16 次, 总 剂 量 42.6 Gy, 或 其 他 等 效 生 物 剂 量 的 分 割 方 式 对 于 正 常 组 织 包 括 心 脏 和 肺 照 射 体 积 大 或 靶 区 内 剂 量 分 布 梯 度 偏 大 的 患 者, 不 推 荐 采 用 大 分 割 治 疗 3 瘤 床 加 量 : 大 部 分 保 乳 术 后 患 者 在 全 乳 照 射 基 础 上 均 可 通 过 瘤 床 加 量 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率 在 模 拟 机 下 包 括 术 腔 金 属 夹 或 手 术 疤 痕 周 围 外 放 2~3 cm, 选 用 合 适 能 量 的 电 子 线, 在 瘤 床 基 底 深 度 超 过 4 cm 时 建 议 选 择 X 线 小 切 线 野 以 保 证 充 分 的 剂 量 覆 盖 瘤 床 并 避 免 高 能 电 子 线 造 成 皮 肤 剂 量 过 高 剂 量 为 (10 ~16)Gy/(1~1.5) 周 /(5~8) 次 4 三 维 适 形 和 调 强 照 射 技 术 : CT 定 位 和 三 维 治 疗 计 划 设 计 适 形 照 射 可 以 显 著 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性 和 减 少 正 常 组 织 不 必 要 的 照 射, 尤 其 当 治 疗 涉 及 左 侧 患 者 需 要 尽 可 能 降 低 心 脏 的 照 射 剂 量, 存 在 射 野 的 衔 接, 以 及 胸 部 解 剖 特 殊 的 患 者 常 规 设 野 无 法 达 到 满 意 的 正 常 组 织 安 全 剂 量 时, 三 维 治 疗 计 划 上 优 化 尤 其 体 现 出 优 势, 是 目 前 推 荐 的 治 疗 技 术 其 中 全 乳 靶 区 勾 画 要 求 如 下 : 上 界 为 触 诊 乳 腺 组 织 上 界 上 5 mm, 下 界 为 乳 腺 皱 褶 下 1 mm, 内 界 一 般 位 于 同 侧 胸 骨 旁, 参 照 临 床 标 记 点, 外 界 位 于 触 诊 乳 腺 组 织 外 界 下 5 mm 前 界 为 皮 肤 下 方 5 mm, 包 括 脂 肪 组 织, 后 界 为 肋 骨 前 方 可 以 采 用 楔 形 滤 片 技 术, 正 向 或 逆 向 调 强 技 术 进 行 剂 量 优 化, 其 中 逆 向 调 强 技 术 对 各 方 面 技 术 要 求 均 较 高, 需 要 在 条 件 成 熟 的 单

16 386 位 内 开 展 3.2 部 分 乳 腺 短 程 照 射 (accelerated partial breast irradiation,apbi) 适 应 证 关 于 APBI 的 初 步 研 究 显 示, 对 于 某 些 早 期 乳 腺 癌 患 者, 保 乳 术 后 APBI 可 能 获 得 与 标 准 的 全 乳 放 疗 相 当 的 局 部 控 制 率, 同 时 具 有 大 幅 度 降 低 疗 程, 减 少 正 常 组 织 照 射 体 积 - 剂 量 的 优 势, 但 随 访 和 前 瞻 性 研 究 尚 在 进 行 中 可 能 通 过 APBI 治 疗 获 得 和 全 乳 照 射 相 似 的 局 部 控 制 率 的 患 者 应 该 是 属 于 低 复 发 风 险 的 亚 群, 如 根 据 北 美 肿 瘤 放 射 治 疗 学 会 (American Society of Radiation Oncology, ASTRO) 的 共 识, 严 格 符 合 低 危 标 准 的 患 者 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 : 年 龄 60 岁,T 1 N 0 的 单 灶 肿 块, 未 接 受 新 辅 助 治 疗, 切 缘 阴 性, 无 脉 管 受 侵, 无 广 泛 导 管 内 癌 成 分, 激 素 受 体 阳 性 的 浸 润 性 导 管 癌 或 其 它 预 后 良 好 的 浸 润 性 癌 虽 然 不 同 的 共 识 对 真 正 低 危 的 定 义 不 完 全 一 致, 但 目 前 尚 不 推 荐 在 临 床 试 验 以 外 将 APBI 作 为 常 规 治 疗 技 术 选 择 无 论 何 种 技 术,APBI 的 核 心 都 包 括 原 肿 瘤 床 及 周 围 一 定 范 围 的 正 常 乳 腺 作 为 临 床 肿 瘤 靶 区 (clinical target volume,ctv), 而 不 是 传 统 的 全 乳 技 术 上 可 行 性 最 高 的 是 三 维 适 形 外 照 射, 可 以 参 照 RTOG0413 的 剂 量 分 割 :38.5 Gy/10 次, 每 天 2 次, 间 隔 >6 h 其 他 技 术 包 括 插 植 和 水 囊 导 管 (mammosite) 的 近 距 离 治 疗 术 中 放 疗 等 八 指 南 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 临 床 循 证 医 学 Ⅰ 级 证 据 证 实 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 (sentinel lymph node biopsy,slnb) 是 一 项 腋 窝 准 确 分 期 的 微 创 活 检 技 术 :SLNB 可 准 确 确 定 腋 淋 巴 结 状 况, 其 替 代 腋 淋 巴 结 清 扫 术 (axillary lymph node dissection, ALND) 可 使 患 者 并 发 症 显 著 降 低, 前 哨 淋 巴 结 (sentinel lymph node,sln) 阴 性 患 者 SLNB 替 代 ALND 腋 窝 复 发 率 低,SLN 阴 性 患 者 可 以 免 除 ALND 或 腋 窝 放 疗 乳 腺 癌 SLNB 的 流 程 包 括 适 应 证 的 选 择 示 踪 剂 的 注 射 和 术 前 淋 巴 显 像 术 中 SLN 的 检 出 SLN 的 术 中 和 术 后 病 理 细 胞 学 和 分 子 生 物 学 诊 断 SLN 阳 性 患 者 的 腋 窝 处 理 及 SLN 阴 性 替 代 ALND 患 者 的 术 后 随 访 等 1 开 展 SLNB 的 必 要 条 件 1.1 多 学 科 协 作 SLNB 需 要 外 科 影 像 科 核 医 学 科 病 理 科 的 多 学 科 的 团 队 协 作, 开 展 SLNB 的 医 疗 单 位 应 该 尽 量 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件, 上 述 科 室 应 密 切 协 作 1.2 学 习 曲 线 完 整 的 学 习 曲 线 对 于 提 高 SLNB 成 功 率 降 低 SLNB 假 阴 性 率 非 常 重 要, 开 展 SLNB 替 代 ALND 的 医 疗 单 位 必 须 通 过 资 料 收 集 和 结 果 分 析 以 确 保 整 个 团 队 熟 练 掌 握 SLNB 技 术 中 国 医 生 乳 腺 癌 SLNB 学 习 曲 线 的 研 究 正 在 进 行 中 (CBCSG001b), 目 前, 建 议 在 采 用 SLNB 替 代 ALND 前, 应 完 成 40 例 以 上 SLNB 后 直 接 行 ALND, 使 SLNB 的 成 功 率 达 到 90%, 假 阴 性 率 低 于 10% 1.3 知 情 同 意 患 者 在 充 分 了 解 SLNB 较 高 的 成 功 率 和 较 低 的 假 阴 性 率 及 相 关 的 复 发 风 险 之 后, 自 愿 接 受 SLNB 替 代 ALND 2 SLNB 指 征 SLNB 是 早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 的 标 准 治 疗 手 段, 具 体 适 应 证 见 表 1 随 着 乳 腺 癌 SLNB 研 究 的 不 断 深 入, 越 来 越 多 的 相 对 禁 忌 证 已 逐 渐 转 化 为 适 应 证,2009 年 St. Gallen 专 家 共 识 会 支 持 除 炎 性 乳 腺 癌 以 外 的 所 有 临 床 腋 淋 巴 结 阴 性 乳 腺 癌 作 为 SLNB 的 适 应 证 表 1 SLNB 指 征 适 应 证 有 争 议 的 适 应 证 禁 忌 证 早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 b 预 防 性 乳 腺 切 除 炎 性 乳 腺 癌 临 床 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 c 同 侧 腋 窝 手 术 史 临 床 N 2 期 腋 淋 巴 结 a 单 灶 或 多 中 心 性 病 变 性 别 不 限 年 龄 不 限 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) d 导 管 内 癌 e 临 床 可 疑 腋 窝 淋 巴 结 f 新 辅 助 化 疗 肥 胖 此 前 细 针 穿 刺 空 芯 针 活 检 或 切 除 活 检 a : 乳 腺 淋 巴 系 统 的 解 剖 学 研 究 和 多 中 心 临 床 研 究 结 果 支 持 多 中 心 乳 腺 癌 患 者 接 受 SLNB; b : 高 危 患 者 在 行 预 防 性 乳 腺 切 除 时, 可 以 考 虑 接 受 SLNB; c : 部 分 研 究 在 先 前 进 行 过 保 乳 和 腋 窝 手 术 后 同 侧 乳 房 复 发 的 患 者 中 进 行 SLNB 取 得 了 成 功, 但 在 其 作 为 常 规 应 用 前 还 需 要 更 多 循 证 证 据 的 支 持 ; d : 导 管 内 癌 患 者 接 受 乳 房 切 除 术 或 保 乳 手 术 范 围 可 能 影 响 到 随 后 的 SLNB 时 推 荐 进 行 SLNB; e : 临 床 查 体 和 影 像 学 检 查 可 疑 的 腋 淋 巴 结 可 以 通 过 超 声 引 导 下 的 细 针 穿 刺 或 空 芯 针 活 检 进 行 评 估, 细 胞 学 或 病 理 组 织 学 阴 性 患 者 仍 可 进 入 SLNB 流 程 ; f : 有 SLNB 和 新 辅 助 化 疗 适 应 证 的 患 者 推 荐 新 辅 助 化 疗 前 行 SLNB, 新 辅 助 化 疗 后 腋 窝 的 标 准 处 理 方 法 是 ALND,2008 年 美 国 NCI 召 开 的 乳 腺 癌 新

17 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 387 辅 助 化 疗 后 局 部 区 域 治 疗 会 议 的 结 论 认 为, 临 床 N 0 乳 腺 癌 患 者 在 新 辅 助 化 疗 前 后 都 可 以 接 受 SLNB 3 SLNB 操 作 规 范 3.1 示 踪 剂 乳 腺 癌 SLNB 的 示 踪 剂 包 括 蓝 染 料 和 核 素 标 记 物, 推 荐 首 选 联 合 使 用 蓝 染 料 和 核 素 示 踪 剂, 可 以 使 SLNB 的 成 功 率 提 高 假 阴 性 率 降 低 经 过 严 格 的 学 习 曲 线 和 熟 练 操 作 后, 可 以 单 用 蓝 染 料 或 核 素 示 踪 剂 ⑴ 蓝 染 料 : 国 外 较 多 使 用 专 利 蓝 和 异 硫 蓝, 国 内 较 多 使 用 亚 甲 蓝, 上 述 蓝 染 料 示 踪 剂 具 有 相 似 的 成 功 率 和 假 阴 性 率 ⑵ 核 素 示 踪 剂 : 推 荐 使 用 的 是 99m Tc 标 记 的 硫 胶 体, 要 求 煮 沸 5~10 min, 标 记 率 >90%, 标 记 核 素 强 度 0.5~1.0 mci/0.5~2.0 ml 是 否 采 用 220 nm 滤 网 过 滤 标 记 的 硫 胶 体 并 不 影 响 SLNB 的 成 功 率 和 假 阴 性 率 核 素 示 踪 剂 对 患 者 及 医 务 人 员 均 是 安 全 的, 不 需 要 特 别 防 护 (3) 注 射 部 位 : 蓝 染 料 和 核 素 示 踪 剂 注 射 于 肿 瘤 表 面 的 皮 内 或 皮 下 乳 晕 区 皮 内 或 皮 下 及 原 发 肿 瘤 周 围 的 乳 腺 实 质 内 均 有 相 似 的 成 功 率 和 假 阴 性 率 (4) 注 射 时 间 : 核 素 示 踪 剂 的 注 射 时 间 一 般 要 求 术 前 3~18 h, 采 用 皮 内 注 射 可 以 缩 短 到 术 前 30 min 蓝 染 料 示 踪 剂 术 前 10~15 min 注 射 (5) 术 前 淋 巴 显 像 : 乳 腺 癌 SLNB 术 前 可 行 淋 巴 显 像, 有 助 于 确 定 腋 窝 以 外 的 SLN 但 术 前 淋 巴 显 像 对 于 腋 窝 SLN 的 完 全 检 出 并 非 必 须 3.2 SLN 术 中 确 认 与 检 出 无 论 是 乳 房 切 除 手 术 还 是 保 乳 手 术,SLNB 均 应 先 于 乳 房 手 术 术 中 SLN 的 确 定 依 示 踪 剂 而 异 染 料 法 要 求 检 出 所 有 蓝 染 淋 巴 管 进 入 的 第 一 个 蓝 染 淋 巴 结, 仔 细 检 出 所 有 蓝 染 的 淋 巴 管 是 避 免 遗 漏 SLN 降 低 假 阴 性 率 的 关 键 核 素 法 SLN 的 阈 值 是 超 过 淋 巴 结 最 高 计 数 10% 以 上 的 所 有 淋 巴 结, 术 中 γ 探 测 仪 探 头 要 缓 慢 移 动, 有 序 检 测, 贴 近 计 数 应 用 蓝 染 料 和 ( 或 ) 核 素 法 检 出 SLN 后 应 对 腋 窝 区 进 行 触 诊, 触 诊 发 现 的 肿 大 质 硬 淋 巴 结 也 应 作 为 SLN 单 独 送 检 4 SLN 的 病 理 组 织 学 细 胞 学 和 分 子 生 物 学 诊 断 4.1 SLN 的 术 中 诊 断 准 确 快 速 的 SLN 术 中 诊 断 可 以 使 SLN 阳 性 患 者 通 过 一 次 手 术 完 成 ALND, 避 免 二 次 手 术 的 费 用 负 担 和 手 术 风 险 推 荐 使 用 冰 冻 快 速 病 理 组 织 学 和 印 片 细 胞 学 作 为 SLN 术 中 诊 断 的 检 测 方 法 术 中 冰 冻 病 理 和 印 片 细 胞 学 二 者 或 任 一 诊 断 阳 性, 均 作 为 SLN 阳 性 而 进 行 ALND 术 中 分 子 诊 断 技 术 由 于 检 测 的 SLN 组 织 量 更 多, 较 冰 冻 快 速 病 理 组 织 学 和 印 片 细 胞 学 有 更 高 的 准 确 性 和 敏 感 性 术 中 分 子 诊 断 简 单 培 训 即 可 掌 握, 可 以 节 省 有 经 验 病 理 医 生 的 宝 贵 时 间, 检 测 结 果 客 观 标 准 化 重 复 性 好 有 条 件 的 单 位 可 以 采 用 经 过 SFDA 批 准 的 术 中 分 子 诊 断 技 术 4.2 SLN 的 术 后 诊 断 SLN 术 后 病 理 组 织 学 诊 断 的 金 标 准 是 逐 层 切 片 病 理 检 测, 推 荐 将 SLN 沿 长 轴 切 分 成 2 mm 厚 的 组 织 块, 对 每 个 组 织 块 进 行 逐 层 或 连 续 切 片 HE 染 色 病 理 检 测, 联 合 或 不 联 合 免 疫 组 化 染 色,3 层 切 片 间 距 为 200~500 μm 不 具 备 开 展 连 续 切 片 病 理 检 测 条 件 的 医 疗 单 位 仍 可 采 用 传 统 的 SLN 评 估 方 法, 至 少 将 SLN 沿 长 轴 分 为 两 个 组 织 块, 每 个 组 织 块 切 一 个 层 面 HE 染 色 病 理 检 测 不 推 荐 常 规 应 用 免 疫 组 化 技 术 以 提 高 SLN 微 小 转 移 灶 的 检 出 5 SLN 转 移 灶 类 型 判 定 标 准 预 后 意 义 及 临 床 处 理 5.1 SLN 转 移 灶 类 型 判 定 标 准 (AJCC 7 th 乳 腺 癌 TNM 分 期 ) 转 移 灶 的 位 置 不 影 响 微 转 移 孤 立 肿 瘤 细 胞 (isolated tumor cells,itc) 或 宏 转 移 的 诊 断 : 转 移 灶 可 以 位 于 淋 巴 结 内 突 破 被 膜 或 完 全 淋 巴 结 外 侵 犯 脂 肪 ; 转 移 灶 伴 纤 维 间 质 反 应 时, 转 移 灶 大 小 为 肿 瘤 细 胞 和 相 连 纤 维 化 的 长 径 ⑴ 宏 转 移 : 淋 巴 结 内 存 在 一 个 以 上 >2 mm 肿 瘤 病 灶 其 他 阳 性 的 转 移 淋 巴 结 至 少 微 转 移 ; 仅 有 ITC 的 淋 巴 结 不 作 为 pn 分 期 阳 性 淋 巴 结, 但 应 另 外 记 录 为 ITC 仅 依 据 SLNB 分 期 或 SLN+nSLN<6 个, 加 标 记 (sn), 如 pn 1(sn) ;SLN 6, 不 再 另 加 标 记 (sn) 不 推 荐 可 能 含 有 宏 转 移 的 淋 巴 结 接 受 分 子 诊 断 等 其 他 的 试 验 或 替 代 检 测, 如 果 其 可 能 使 常 规 病 理 诊 断 漏 诊 宏 转 移 ; 如 果 使 用, 应 予 登 记 ⑵ 微 转 移 : 肿 瘤 病 灶 最 大 径 >0.2 mm 但 2.0 mm, 或 单 张 组 织 切 片 不 连 续, 亦 或 接 近 连 续 的 细 胞 簇 >200 个 细 胞 记 录 只 发 现 微 转 移 ( 无 宏 转 移 ) 的 淋 巴 结 数

18 388 目, 标 记 为 pn 1mi 或 pn 1mi(sn) ; 多 个 转 移 灶 时, 测 量 最 大 转 移 灶 的 最 大 径, 不 能 累 计 ⑶ITC: 单 个 细 胞 或 最 大 径 0.2 mm 的 小 细 胞 簇 ; 单 张 组 织 切 片 不 连 续 或 接 近 连 续 的 细 胞 簇 200 个 细 胞, 淋 巴 结 不 同 纵 / 横 切 片 或 不 同 组 织 块 不 能 累 计 计 数 ; 通 常 没 有 或 很 少 组 织 学 间 质 反 应 ; 可 通 过 常 规 组 织 学 或 IHC 检 出 记 录 ITC 受 累 淋 巴 结 数 目, 标 记 为 pn 0(i+) 或 pn 0(i+)(sn) ; 使 用 分 子 技 术 (RT-PCR) 检 出 组 织 学 阴 性 淋 巴 结 的 微 小 转 移 灶, 标 记 为 pn 0(mol+) 或 pn 0(mol+)(sn) 5.2 SLN 不 同 转 移 类 型 的 预 后 意 义 及 腋 窝 处 理 ⑴ 宏 转 移 : 约 50% 的 患 者 腋 窝 非 前 哨 淋 巴 结 (nsln) 阳 性 ALND 是 标 准 治 疗, 特 别 是 通 过 ALND 进 一 步 获 得 的 预 后 资 料 将 改 变 治 疗 决 策 如 果 预 后 资 料 不 改 变 治 疗 决 策, 且 患 者 拒 绝 进 一 步 腋 窝 手 术, 则 腋 窝 放 疗 可 以 作 为 替 代 治 疗 ⑵ 微 转 移 : 约 20% 的 患 者 腋 窝 nsln 阳 性 (>5 mm 的 浸 润 性 导 管 癌 ), 且 大 多 数 为 宏 转 移 (80%),ALND 可 导 致 15% 的 患 者 分 期 提 高,7% 的 患 者 辅 助 治 疗 改 变 单 个 SLN 微 转 移 患 者 接 受 保 乳 治 疗 时, 可 不 施 行 ALND; 其 他 情 况 下 的 腋 窝 处 理 同 宏 转 移 患 者 ⑶ITC: 腋 窝 nsln 转 移 的 几 率 <8%(>5 mm 的 浸 润 性 导 管 癌 ),ALND 可 导 致 4% 的 患 者 分 期 提 高 目 前 认 为 ITC 对 患 者 预 后 有 不 良 影 响, 与 微 转 移 患 者 一 样 可 以 自 辅 助 全 身 治 疗 获 益, 但 ITC 患 者 不 接 受 腋 窝 治 疗 其 腋 窝 复 发 率 并 无 显 著 升 高, 不 推 荐 常 规 施 行 ALND ⑷SLN 阴 性 : 不 需 进 行 腋 窝 处 理 6 SLNB 替 代 ALND 患 者 的 随 访 除 常 规 复 查 项 目 外, 常 规 行 双 侧 腋 窝 锁 骨 区 超 声 检 查 临 床 或 超 声 检 查 异 常 腋 淋 巴 结 应 在 超 声 引 导 下 行 细 针 穿 刺 或 空 芯 针 活 检, 必 要 时 行 切 开 活 检 手 术 九 临 床 指 南 乳 腺 癌 全 乳 切 除 术 后 放 射 治 疗 1 适 应 证 全 乳 切 除 术 后 放 疗 可 以 在 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 的 患 者 中 将 5 年 局 部 - 区 域 从 22.8% 降 低 到 5.5% 全 乳 切 除 术 后, 具 有 下 列 预 后 因 素 之 一, 则 符 合 高 危 复 发, 具 有 术 后 放 疗 指 征, 该 放 疗 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 指 征 与 全 乳 切 除 的 具 体 手 术 方 式 无 关 : ⑴ 原 发 肿 瘤 最 大 直 径 5 cm, 或 肿 瘤 侵 及 乳 腺 皮 肤 胸 壁 ⑵ 腋 淋 巴 结 转 移 4 个 ⑶ 淋 巴 结 转 移 1~3 个 的 T 1 /T 2, 目 前 的 资 料 也 支 持 术 后 放 疗 的 价 值 其 中 包 含 至 少 下 列 一 项 因 素 的 患 者 可 能 复 发 风 险 更 高, 术 后 放 疗 更 有 意 义 : 年 龄 40 岁, 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 数 目 <10 枚 时 转 移 比 例 >20%, 激 素 受 体 阴 性, Her-2/neu 过 表 达 等 2 与 全 身 治 疗 的 时 序 配 合 具 有 全 乳 切 除 术 后 放 疗 指 征 的 患 者 一 般 都 具 有 辅 助 化 疗 适 应 证, 所 以 术 后 放 疗 应 在 完 成 末 次 化 疗 后 2~4 周 内 开 始 个 别 有 辅 助 化 疗 禁 忌 证 的 患 者 可 以 在 术 后 切 口 愈 合, 上 肢 功 能 恢 复 后 开 始 术 后 放 疗 内 分 泌 治 疗 与 放 疗 的 时 序 配 合 目 前 没 有 一 致 意 见, 可 以 同 期 或 放 疗 后 开 展 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 患 者 只 要 开 始 放 疗 前 心 功 能 正 常 可 以 与 放 疗 同 时 使 用, 但 一 方 面 这 些 患 者 不 宜 照 射 内 乳 区 ; 其 次, 左 侧 患 者 尽 可 能 采 用 三 维 治 疗 技 术, 降 低 心 脏 照 射 体 积, 评 估 心 脏 照 射 平 均 剂 量 至 少 低 于 8 Gy 3 照 射 靶 区 ⑴ 由 于 胸 壁 和 锁 骨 上 是 最 常 见 的 复 发 部 位, 占 所 有 复 发 部 位 的 约 80%, 所 以 该 两 区 域 是 术 后 放 疗 的 主 要 靶 区 ; 但 T 3 N 0 患 者 可 以 考 虑 单 纯 胸 壁 照 射 ⑵ 由 于 内 乳 淋 巴 结 复 发 的 比 例 相 对 低, 内 乳 野 照 射 的 意 义 现 在 尚 不 明 确, 对 于 化 疗 前 影 像 学 诊 断 内 乳 淋 巴 结 转 移 可 能 的 患 者, 原 发 肿 瘤 位 于 内 侧 象 限 同 时 腋 窝 淋 巴 结 有 转 移 的 患 者 或 其 他 内 乳 淋 巴 结 转 移 几 率 较 高 的 患 者 需 考 虑 内 乳 野 照 射 4 照 射 技 术 和 照 射 剂 量 所 有 术 后 放 疗 靶 区 原 则 上 给 予 50 Gy/5 周 /25 次 的 肿 瘤 量, 对 于 影 像 学 ( 包 括 功 能 性 影 像 ) 上 高 度 怀 疑 有 残 留 或 复 发 病 灶 的 区 域 可 局 部 加 量 至 60 Gy 或 以 上 4.1 常 规 照 射 技 术 ⑴ 锁 骨 上 / 下 野 上 界 为 环 甲 膜 水 平, 需 包 括 所 有 的 锁 骨, 下 界 与 胸 壁 野 上 界 相 接, 一 般 位 于 锁 骨 头 下 1 cm 左 右 内 界 为 体 中 线 至 胸 骨 切 迹 水 平 沿 胸 锁 乳 突 肌 的 内 缘 外 界 与 肱 骨 头 相 切 可 采 用 X 线 和 电 子 线 混 合 照 射 以 减 少 肺 尖 的 照 射 剂 量

19 中 国 癌 症 杂 志 2011 年 第 21 卷 第 5 期 389 治 疗 时 为 头 部 偏 向 健 侧 以 减 少 喉 照 射, 机 架 角 向 健 侧 偏 斜 10 0 ~15 0 以 保 护 气 管 食 管 和 脊 髓 内 上 射 野 必 要 时 沿 胸 锁 乳 突 肌 走 向 作 铅 挡 保 护 喉 和 脊 髓 ⑵ 胸 壁 切 线 野 : 上 界 与 锁 骨 上 野 衔 接, 如 单 纯 胸 壁 照 射 上 界 可 达 锁 骨 头 下 缘, 下 界 为 对 侧 乳 腺 皮 肤 皱 折 下 1 cm 内 界 一 般 过 体 中 线, 外 界 : 腋 中 线 或 腋 后 线, 参 照 对 侧 腺 体 附 着 位 置 同 保 乳 术 后 的 全 乳 照 射, 各 边 界 也 需 要 根 据 原 发 肿 瘤 的 部 位 进 行 微 调, 保 证 原 肿 瘤 部 位 处 于 剂 量 充 分 的 区 域, 同 时 需 要 包 括 手 术 疤 痕 胸 壁 照 射 如 果 采 用 电 子 线 照 射, 各 设 野 边 界 可 参 照 切 线 野 无 论 采 用 X 线 或 电 子 线 照 射, 都 需 要 给 予 胸 壁 组 织 等 效 填 充 物 以 提 高 皮 肤 剂 量 至 充 分 ⑶ 腋 窝 照 射 :1 锁 骨 上 和 腋 窝 联 合 野, 照 射 范 围 包 括 锁 骨 上 / 下 和 腋 窝, 与 胸 壁 野 衔 接 腋 锁 联 合 野 的 上 界 和 内 界 都 同 锁 骨 上 野, 下 界 在 第 二 肋 间, 外 界 包 括 肱 骨 颈, 需 保 证 射 野 的 外 下 角 开 放 采 用 6 MV X 线, 锁 骨 上 / 下 区 深 度 以 皮 下 3~4cm 计 算, 达 到 锁 骨 上 区 肿 瘤 量 50 Gy/5 周 /25 次 后, 腋 窝 深 度 根 据 实 际 测 量 结 果 计 算, 欠 缺 的 剂 量 采 用 腋 后 野 补 量 至 DT 50 Gy, 同 时 锁 骨 上 区 缩 野 至 常 规 锁 骨 上 野 范 围, 采 用 电 子 线 追 加 剂 量 至 50 Gy 2 腋 后 野 : 作 为 腋 锁 联 合 野 的 补 充, 采 用 6 MV X 线, 上 界 平 锁 骨 下 缘, 内 界 位 于 肋 缘 内 1.5 cm, 下 界 同 腋 - 锁 骨 联 合 野 的 下 界, 外 界 与 前 野 肱 骨 头 铅 挡 相 接, 一 般 包 括 约 1 cm 肱 骨 头 光 栏 转 动 以 使 射 野 各 界 符 合 条 件 ⑷ 内 乳 野 : 常 规 定 位 的 内 乳 野 需 包 括 第 一 至 第 三 肋 间, 上 界 与 锁 骨 上 野 衔 接, 内 界 过 体 中 线 0.5~1 cm, 宽 度 一 般 为 5 cm, 原 则 上 2/3 及 以 上 剂 量 需 采 用 电 子 线 以 减 少 心 脏 的 照 射 剂 量 5 三 维 适 形 照 射 技 术 和 二 维 治 疗 相 比, 基 于 CT 定 位 的 三 维 治 疗 计 划 可 以 显 著 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性 和 减 少 正 常 组 织 不 必 要 的 照 射, 提 高 射 野 衔 接 处 剂 量 的 合 理 性, 所 以 即 使 采 用 常 规 定 位, 也 建 议 在 三 维 治 疗 计 划 系 统 上 进 行 剂 量 参 考 点 的 优 化, 楔 形 滤 片 角 度 的 选 择 和 正 常 组 织 体 积 剂 量 的 评 估 等, 以 更 好 地 达 到 靶 区 剂 量 的 完 整 覆 盖 和 放 射 损 伤 的 降 低 胸 壁 和 区 域 淋 巴 结 靶 区 勾 画 可 以 参 照 RTOG 标 准 或 其 他 勾 画 指 南 6 乳 腺 癌 新 辅 助 化 疗 后 改 良 根 治 术 后 放 射 治 疗 放 疗 指 征 暂 同 未 做 新 辅 助 化 疗 者, 原 则 上 参 考 新 辅 助 化 疗 前 的 初 始 分 期 放 疗 技 术 和 剂 量 同 未 接 受 新 辅 助 化 疗 的 改 良 根 治 术 后 放 疗 对 于 有 辅 助 化 疗 指 征 的 患 者, 术 后 放 疗 应 该 在 完 成 辅 助 化 疗 后 开 展 ; 如 果 无 辅 助 化 疗 指 征, 在 切 口 愈 合 良 好, 上 肢 功 能 恢 复 的 前 提 下, 术 后 放 疗 建 议 在 术 后 8 周 内 开 始 与 靶 向 治 疗 和 内 分 泌 治 疗 的 时 间 配 合 同 保 乳 治 疗 或 无 新 辅 助 化 疗 的 改 良 根 治 术 后 放 疗 7 乳 房 重 建 术 与 术 后 放 疗 原 则 上 不 论 选 择 的 手 术 方 式, 乳 房 重 建 患 者 的 术 后 放 疗 指 征 都 需 遵 循 同 期 别 的 乳 房 切 除 术 后 患 者 无 论 是 自 体 组 织 或 假 体 重 建 术, 都 不 是 放 射 治 疗 的 禁 忌 证 但 是 从 最 佳 的 肿 瘤 控 制 和 美 容 兼 顾 的 角 度 考 虑, 如 采 用 自 体 组 织 重 建, 有 条 件 的 单 位 可 以 将 重 建 延 迟 至 术 后 放 疗 结 束, 期 间 可 考 虑 采 用 扩 张 器 保 持 皮 瓣 的 空 间, 这 样 在 一 定 程 度 上 比 Ⅰ 期 重 建 后 放 疗 提 高 美 容 效 果 当 采 用 假 体 重 建 的 时, 由 于 放 疗 以 后 组 织 的 血 供 和 顺 应 性 下 降,Ⅱ 期 进 行 假 体 植 入 会 带 来 更 多 的 并 发 症, 包 括 假 体 移 位 挛 缩 等, 所 以 考 虑 有 术 后 放 疗 指 征, 又 需 采 用 假 体 的 患 者 建 议 采 用 Ⅰ 期 重 建 乳 房 重 建 以 后 放 疗 的 技 术 可 以 参 照 保 乳 术 后 的 全 乳 放 疗 由 于 重 建 的 乳 房 后 期 美 容 效 果 在 很 大 程 度 上 取 决 于 照 射 剂 量, 而 重 建 后 放 疗 的 患 者 一 般 都 有 淋 巴 引 流 区 的 照 射 指 征, 所 以 尽 可 能 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性, 避 免 射 野 衔 接 处 的 热 点, 是 减 少 后 期 并 发 症 的 关 键 在 这 个 前 提 下, 建 议 采 用 三 维 治 疗 技 术, 尽 可 能 将 淋 巴 引 流 区 的 照 射 整 合 到 三 维 治 疗 计 划 中 十 乳 腺 癌 全 身 治 疗 指 南 1 乳 腺 癌 术 后 辅 助 全 身 治 疗 临 床 指 南 1.1 乳 腺 癌 术 后 辅 助 全 身 治 疗 的 选 择 乳 腺 癌 术 后 复 发 风 险 的 分 组 见 表 1, 该 表 可 供 全 面 评 估 患 者 手 术 以 后 的 复 发 风 险 的 高 低, 是 制 定 全 身 辅 助 治 疗 方 案 的 重 要 依 据 乳 腺 癌 术 后 全 身 辅 助 治 疗 的 选 择 见 表 2,ER(+) Her-2(-) 患 者 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 的 选 择 见 表 乳 腺 癌 术 后 辅 助 化 疗 临 床 指 南 适 应 证

20 390 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2011 版 ) 表 1 乳 腺 癌 术 后 复 发 风 险 的 分 组 判 别 要 点 危 险 度 转 移 淋 巴 结 其 他 a b 低 度 同 时 具 备 以 下 5 条 标 本 中 病 灶 大 小 (pt) 2 cm, 且 分 级 1 级 且 瘤 周 脉 管 未 见 肿 瘤 侵 犯 且 c ER 和 / 或 PR 表 达 且 Her-2/neu 基 因 没 有 过 度 表 达 或 扩 增 且 年 龄 35 岁 阴 性 以 下 5 条 至 少 具 备 一 条 : 标 本 中 病 灶 大 小 (pt)>2 cm, 或 分 级 2~3 级 或 有 瘤 周 脉 管 肿 瘤 中 度 侵 犯 或 ER 和 PR 缺 失 或 Her-2 基 因 过 度 表 达 或 扩 增 或 年 龄 <35 岁 未 见 Her-2 过 度 表 达 和 扩 增 且 ER 和 / 或 PR 表 达 1~3 个 阳 性 Her-2 过 度 表 达 或 扩 增 或 ER 和 PR 缺 失 高 度 4 个 阳 性 a : 组 织 学 分 级 / 核 分 级 ; b : 瘤 周 脉 管 侵 犯 存 在 争 议, 它 只 影 响 腋 淋 巴 结 阴 性 的 患 者 的 危 险 度 分 级 ; 但 并 不 影 响 淋 巴 结 阳 性 者 的 分 级 ; c : Her-2 的 测 定 必 须 是 经 由 严 格 质 量 把 关 的 免 疫 组 化 或 FISH 法 CISH 法 a 表 2 乳 腺 癌 术 后 全 身 辅 助 治 疗 的 选 择 治 疗 方 法 的 选 择 指 征 说 明 内 分 泌 治 疗 b 据 ASCO/CAP 指 南,> 1% 肿 瘤 细 胞 的 ER 染 色 ER(-) 但 PR(+) 可 能 是 个 假 象 抗 Her-2 治 疗 ASCO/CAP Her-2(+) (IHC>30% 完 整 的 强 染 色 或 FISH>2.2+) b 可 应 用 临 床 试 验 中 的 定 义 化 疗 Her-2 阳 性 ( 联 合 抗 Her-2 治 疗 ) 三 阴 性 ER(+) Her-2(-) ( 联 合 内 分 泌 治 疗 ) b 曲 妥 珠 单 抗 与 化 疗 同 时 应 用 或 在 化 疗 后 序 贯 应 用 b,c 大 多 数 患 者 适 用 化 疗 b 根 据 复 发 危 险 度 而 异 ER 强 阳 性 和 Her-2(+) 患 者 应 用 内 分 泌 治 疗 和 抗 Her-2 治 疗 而 不 用 辅 助 化 疗 是 合 理 的, 但 无 客 观 证 据 无 其 他 选 择 ; 大 多 数 是 高 危 的 参 见 表 3 a : 多 数 的 因 素 是 连 续 的, 但 在 某 个 方 面 需 要 作 出 是 否 接 受 治 疗 的 决 定 ; b : <1 cm 的 肿 块 但 并 无 腋 窝 淋 巴 结 侵 犯 和 其 他 促 进 转 移 的 因 素 ( 如 脉 管 侵 犯 ) 的 患 者 可 能 并 不 需 要 辅 助 全 身 治 疗, 但 激 素 敏 感 性 的 肿 瘤 应 考 虑 内 分 泌 治 疗 ; c : 髓 样 癌 大 汗 腺 癌 和 腺 样 囊 性 癌 也 为 三 阴 性 乳 腺 癌, 但 较 其 他 三 阴 性 乳 腺 癌 的 预 后 好 ; ER: 雌 激 素 受 体 ; PR: 孕 激 素 受 体 ; ASCO: 美 国 临 床 肿 瘤 委 员 会 ; CAP: 美 国 病 理 学 院 ; IHC: 免 疫 组 织 化 学 表 3 ER(+) Her-2(-) 患 者 化 疗 和 内 分 泌 治 疗 的 选 择 化 疗 联 合 内 分 泌 治 疗 的 相 对 适 应 证 不 影 响 治 疗 手 段 选 择 的 因 素 单 独 应 用 内 分 泌 治 疗 的 相 对 适 应 证 临 床 病 理 因 素 ER 和 PR ER 和 PR 低 表 达 ER 和 PR 高 表 达 病 理 分 级 3 级 2 级 1 级 增 殖 a 高 淋 巴 结 4 个 淋 巴 结 转 移 1~3 个 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结 阴 性 瘤 周 脉 管 侵 犯 有 瘤 周 脉 管 侵 犯 无 瘤 周 脉 管 侵 犯 pt 肿 瘤 大 小 >5 cm 2.1~5 cm 2 cm 患 者 意 愿 积 极 应 用 各 种 治 疗 手 段 避 免 化 疗 相 关 的 不 良 反 应 多 基 因 检 测 b 基 因 指 纹 高 分 中 分 低 分 a : 传 统 的 检 测 增 殖 的 指 标 为 Ki67( 如 : 低 表 达, 15%; 中 度 表 达,16%~30%; 高 表 达,>30%) 以 及 病 理 有 关 有 丝 分 裂 频 率 的 描 述 ; b : 专 家 组 建 议 多 基 因 检 测 如 果 可 行, 可 于 传 统 指 标 无 法 确 定 时, 决 定 是 否 加 用 化 疗 ; ER: 雌 激 素 受 体 ; PR: 孕 激 素 受 体 ; pt: 病 理 学 肿 瘤 大 小 ( 如 : 肿 块 浸 润 部 分 大 小 ) a 中 a 低 ⑴ 肿 瘤 >2 cm ⑵ 淋 巴 结 阳 性 ⑶ 激 素 受 体 阴 性 ⑷Her-2 阳 性 ⑸ 组 织 学 分 级 为 3 级 辅 助 化 疗 方 案 的 制 定 应 综 合 考 虑 肿 瘤 的 临 床 病 理 学 特 征 患 者 方 面 的 因 素 和 患 者 的 意 愿 以 及 化 疗 可 能 的 获 益 和 由 之 带 来 的 毒 性 等 行 免 疫 组 化 检 测 时, 应 该 常 规 包 括 ER PR Her-2 和 Ki 禁 忌 证 ⑴ 妊 娠 早 期 女 性 : 妊 娠 中 期 女 性 患 者, 应 慎 重 选 择 化 疗 ⑵ 年 老 体 弱 且 伴 有 严 重 内 脏 器 质 性 病 变 患 者 治 疗 前 谈 话 ⑴ 辅 助 化 疗 的 目 的 是 降 低 肿 瘤 复 发 率, 提 高 总 生 存 率 ⑵ 化 疗 的 不 良 反 应 ⑶>70 岁 的 患 者 接 受 化 疗 可 能 会 有 获 益, 但 应 慎 重 权 衡 化 疗 带 来 的 利 弊 治 疗 前 准 备 ⑴ 首 次 化 疗 前 应 充 分 评 估 患 者 的 脏 器 功 能, 检 测 方 法 包 括 血 常 规 肝 肾 功 能 心 电