譚 著 文 李 妙 紋 林 曉 佩 等 人 穿 刺 後 頭 痛, 典 型 的 症 狀 是 頭 痛 會 隨 著 姿 勢 的 改 變 及 同 義 詞, 就 ipicoj 進 行 搜 尋, 針 對 不 同 問 題 題 而 加 劇, 特 別 是 由 平 躺 起 身 到 坐 起 來 的 那 一 剎 那 但 躺
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- 又依 温
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1 i 早 題 論 文 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛 譚 著 文 l 李 妙 紋 2 林 曉 佩 3 洪 紹 寧 4 蕭 文 宜 5,* 摘 要 臨 床 上, 有 些 醫 師 會 建 議 患 者 在 接 受 脊 髓 麻 醉 後 需 臥 床 以 防 止 頭 痛 發 生, 但 臥 床 常 導 致 患 者 不 適 感, 甚 至 有 些 患 者 會 發 生 下 肢 靜 脈 控 塞 這 篇 是 研 究 接 受 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 不 動 是 否 能 預 防 頭 痛 發 生? 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 為 脊 髓 麻 醉 後 最 常 見 的 合 併 症, 其 主 要 原 因 為 腦 脊 液 從 硬 脊 膜 流 出, 導 致 腦 脊 液 容 量 下 降, 硬 腦 膜 塌 陷 下 來, 拉 扯 而 產 生 頭 痛 患 者 典 型 症 狀 為 前 額 部 或 枕 部 頭 痛, 坐 起 來 時 頭 痛 會 加 劇, 但 躺 下 後 頭 痛 情 形 會 改 善 治 療 方 面 以 臥 床 補 充 水 份 止 痛 藥 及 施 行 硬 脊 膜 上 血 塊 填 補 術 從 這 篇 回 顧 發 現, 並 沒 有 任 何 證 據 顯 示, 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 能 預 防 頭 痛 發 生, 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 並 不 會 危 及 生 命 所 以, 不 建 議 在 脊 髓 麻 醉 後 以 臥 床 來 預 防 頭 痛 發 生, 可 容 許 患 者 在 病 床 上 活 動 身 體 關 鍵 詞 : 實 誼 醫 學 脊 髓 麻 醉 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 臥 床 活 動 目 一 古 口 及 脊 髓 神 經 ) 這 個 procedure 可 作 下 列 用 途 : 診 斷 目 的 :1, 抽 取 病 患 的 CSF 作 分 析 2. 打 入 顯 影 劑 作 脊 髓 攝 影 (m ye lography ), 治 療 目 的 : 如 intrath e cal chemotherapy, 脊 髓 麻 醉 : 利 用 針 將 麻 藥 打 入 脊 髓 神 經 所 在 的 蜘 蛛 膜 下 腔, 達 到 阻 斷 脊 髓 神 經 的 作 用 使 患 者 在 手 術 中 沒 有 疼 痛 感 覺, 一 般 相 信, 頭 痛 是 因 為 穿 刺 針 穿 過 了 硬 腦 膜, 進 入 脊 髓 腔, 脊 髓 腔 的 腦 脊 髓 液 沿 著 這 個 洞 孔 流 出 來 腦 脊 髓 液 外 流 的 量 一 旦 夠 多, 硬 腦 膜 會 塌 陷 下 來, 顱 腔 內 其 他 組 織 實 證 醫 學 (EBM, Evidence-based medicine ) 是 以 流 行 病 學 和 統 計 學 的 方 法, 從 龐 大 的 醫 學 資 料 庫 中 嚴 格 評 讀, 綜 合 分 析 找 出 值 得 信 賴 的 結 果 及 最 佳 的 證 據, 應 用 於 臨 床 工 作 中, 使 病 人 獲 得 最 好 的 照 顧, 並 提 昇 醫 療 品 質 背 景 Dural puncture 硬 腦 膜 穿 刺 (usually lumbar puncture) : 以 針 刺 穿 硬 腦 膜 到 達 蜘 蛛 膜 下 腔 ( 內 含 脊 髓 液 失 去 支 撐, 因 重 力 關 係, 拉 扯 而 產 生 頭 痛 硬 脊 膜 l 衛 生 福 利 部 彰 化 醫 院 骨 科 2 衛 生 福 利 部 彰 化 醫 院 護 理 科 3 衛 生 福 利 部 : 彰 化 醫 院 胸 腔 暨 重 症 加 護 中 心 4 衛 生 福 利 部 : 彰 化 醫 院 藥 劑 科 5 衛 生 福 利 部 彰 化 醫 院 醫 學 教 育 中 心 * 通 訊 作 者 : 蕭 文 宜 book@chhw.mohw.gov.tw 接 受 日 期 : 2014 年 8 月 15 日 31
2 譚 著 文 李 妙 紋 林 曉 佩 等 人 穿 刺 後 頭 痛, 典 型 的 症 狀 是 頭 痛 會 隨 著 姿 勢 的 改 變 及 同 義 詞, 就 ipicoj 進 行 搜 尋, 針 對 不 同 問 題 題 而 加 劇, 特 別 是 由 平 躺 起 身 到 坐 起 來 的 那 一 剎 那 但 躺 下 後 狀 況 會 改 善, 嚴 重 的 時 候 會 伴 有 嘔 吐, 耳 鳴, 視 覺 模 糊 通 常 頭 痛 是 在 術 後 一 至 三 天 內 發 生 一 般 發 生 比 例 是 1%~5% 0 [ 1] 危 險 因 子 包 括 女 性 患 者, 之 前 有 頭 痛 病 史, 年 輕 患 者 等 誘 發 因 素, 最 重 要 的 因 素 有 三 :1. 穿 刺 針 之 粗 細 ; 2. 病 患 之 性 別 ; 3. 年 齡 年 輕 病 患 較 易 發 生 穿 刺 後 頭 痛, 而 在 老 年 病 患 則 較 少 見 [ 口 ] 治 療 方 法 以 保 守 治 療 為 主, 如 平 躺 ' 口 服 止 痛 藥 等 [4] 如 果 是 持 續 性 頭 痛, 亦 有 建 議 靜 脈 注 射 咖 啡 因 (caffeine) 0 [5] 如 保 守 療 法 失 敗, 頭 痛 嚴 重, 則 可 由 麻 醉 科 醫 帥, 於 硬 腦 膜 穿 刺 孔 上, 注 射 病 患 自 己 的 血 來 填 補 (epidural blood patch ), [6] 為 目 前 採 用 的 治 療 法 臨 床 上 手 術 病 人 採 用 脊 髓 麻 醉 後 會 衛 教 病 人 必 須 平 躺 6 至 8 小 時, 且 不 可 以 睡 枕 頭, 不 能 下 床 或 側 躺 等, 以 免 造 成 頭 痛, 但 病 人 常 抱 怨 平 躺 太 久, 使 得 腰 酸 背 痛 的 感 覺 嚴 重, 病 人 及 家 屬 頻 頻 詢 問 還 要 躺 多 久? 反 而 增 加 不 必 要 的 醫 護 負 荷 及 影 響 醫 療 品 質 本 篇 主 要 目 的 是 運 用 實 證 醫 學 方 法, 探 討 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 平 躺 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛? 型 在 臨 床 的 篩 選 運 用 包 括 :1. 治 療 性 問 題 (Therapy) ; 2. 診 斷 性 問 題 (Diagnosis) ; 3. 預 後 性 問 題 (Prognosis) ; 4. 病 因 性 問 題 (Etiology) ; 5. 傷 害 問 題 (Questions of Harm), [7] 決 定 問 題 的 型 態 很 重 要, 能 協 助 瞭 解 何 者 是 最 好 且 最 適 合 的 研 究 設 計, 據 此 而 產 生 的 研 究 結 果 才 是 最 佳 證 據 等 級 的 文 獻 ( 表 1) 臨 床 情 境 舉 例 如 下 目 前 台 灣 多 數 醫 院 針 對 脊 髓 麻 醉 手 術 後 之 病 人, 常 規 需 絕 對 平 躺 8 小 時 ( 不 能 下 床, 不 能 側 或 俯 睡, 及 避 免 使 用 枕 頭 ), 以 避 免 病 人 產 生 脊 髓 麻 醉 後 之 頭 痛 (Spinal Headache) 可 是, 以 上 措 施 卻 令 病 人 極 度 不 適, 臨 床 上 一 些 未 有 完 全 依 循 常 規 的 病 患 好 像 也 不 太 會 頭 痛 因 此 有 必 要 檢 討 此 措 施 的 適 當 性, 希 望 能 使 病 患 在 安 全 無 虞 下, 獲 得 更 佳 的 醫 療 品 質 臨 床 問 題 脊 髓 麻 醉 後 平 躺 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛? PICO 如 下 : p: 脊 髓 麻 醉 手 術 後 的 病 人 /A patient after spinal anesthesia 1 平 躺 /Bed rest C : ~ 舌 動 /MobilizationlAmbulation 0: 脊 髓 麻 醉 後 的 頭 痛 /Spinal headache 這 是 一 個 治 療 型 問 題 搜 尋 最 佳 證 據 方 法 可 參 考 牛 津 大 學 實 證 醫 學 中 J 心 提 出 的 證 據 等 級 分 類 (Oxford LOE version 2), 針 對 不 同 的 臨 床 問 題, 尋 找 相 關 文 章 的 研 究 方 法, 以 便 找 到 證 據 等 級 較 高 的 文 章, 來 回 答 相 關 的 問 題 從 PICO 中 選 出 關 鍵 字 形 成 一 個 可 以 回 答 的 臨 床 問 題 彙 : 運 用 布 林 邏 輯 AND. 連 接 關 鍵 字 搜 尋 條 件 利 用 問 題 的 ipicoj 構 造 設 定 搜 尋 策 略, 包 括 以 符 合 臨 床 情 境 (PICO) 與 最 佳 研 究 設 計 (Systematic 關 鍵 字 及 可 能 的 各 種 同 義 詞 問 題 中 各 部 份 的 詞 彙 review meta-analysis) 為 優 先 考 量 ( 圖 1) 32
![年 齡 年 輕 病 患 較 易 發 生 穿 刺 後 頭 痛, 而 在 老 年 病 患 則 較 少 見 [ 口 ] 治 療 方 法 以 保 守 治 療 為 主, 如 平 躺 ' 口 服 止 痛 藥 等 [4] 如 果 是 持 續 性 頭 痛, 亦 有 建 議 靜 脈 注 射 咖 啡 因 (caffeine) 0 [5] 如 保 守 療 法 失 敗, 頭 痛 嚴 重, 則 可 由 麻 醉 科 醫](/docs-images/42/22815159/images/page_2.jpg "帥, 於 硬 腦 膜 穿 刺 孔 上, 注 射 病 患 自 己 的 血 來 填 補 (epidural blood patch ), [6] 為 目 前 採 用 的 治 療 法 臨 床 上 手 術 病 人 採 用 脊 髓 麻 醉 後 會 衛 教 病 人 必 須 平 躺 6 至 8 小 時, 且 不 可 以 睡 枕 頭, 不 能 下 床 或 側 躺 等, 以 免 造 成 頭 痛, 但 病 人 常")
3 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛 表 1. 臨 床 問 題 關 鍵 字 布 林 邏 輯 同 義 字 布 林 邏 輯 同 義 字 布 林 邏 輯 P spinal anesthesia dural puncture lumbar puncture AND bed rest immobilization lying flat AND C O mobilization spinal headache ambulation headache post dural puncture headache (PDPH) AND 少 華 拉 伯 的 畫 畫 畫 言 濃 睡 過 F 鎧 霉 祖 國 SC 章 時 品 以 盡 疆 等 直 接 認 毛 ; 量 4 甩 過 是 嗨, 鐘 L 聞 題 & 毯 1r-!~ 優 先 看 量 的 證 鐘 學 鐘 書 毒 FS! 也 是 RCTW ~ Meta-Analysis ~ Systematic Review ~ Randomized Controlled Trial ~ Cohort Studies Case Control Studies ~ Case Series/Case Reports ~ Animal Research 證 據 等 級 自 高 到 低... v 圖 1. 檢 索 策 略 考 量 33
4 l 譚 著 文 李 妙 紋 林 曉 佩 等 人 我 們 先 從 UpToDate ' tjspinal headache 作 為 關 鍵 字, 搜 尋 到 有 關 硬 脊 膜 穿 刺 後 臥 床 能 否 預 防 發 生 頭 痛 的 相 關 研 究, 內 容 有 記 載 將 16 篇 RCT 研 究 做 統 合 分 析 後, 發 現 在 脊 髓 麻 醉 脊 髓 攝 影 及 腰 椎 穿 刺 後, 對 於 預 防 術 後 頭 痛, 沒 有 證 據 顯 示, 長 時 間 臥 床 比 病 患 活 動 或 短 時 間 臥 床 來 得 好 [8] 同 另 外 1 篇 發 表 於 2001 年, Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis, CMAJ. NOV. 13, 2001 ; 165 (10), 但 納 入 研 究 的 RCT 數 目 不 夠 多 ( 只 有 16 篇 ), 而 關 於 spinal anesthesia trials 只 有 5 篇, 而 且 trials 之 間 異 質 性 太 大, 不 能 合 併, 在 PubMed 在 National Guideline Clearinghouse ' 以 spinal Clinical Study 有 62 篇, 其 中 有 2 篇 相 關, 但 因 為 與 anesthesia bed rest 及 spinal headache 找 到 4 篇 文 獻, 但 都 沒 有 與 本 次 討 論 內 容 有 直 接 相 關 ; 在 PubMed 找 到 5 篇 Systematic Review 文 章, 其 中 有 2 篇 相 關, 而 其 中 l 篇 與 Cochrane Library 的 l 篇 文 獻 相 PubMed 中 SR 文 章 相 同, 故 不 重 覆 採 計 ; 在 華 藝 線 上 圖 書 館 以 脊 髓 麻 醉 及 頭 痛 作 關 鍵 字 尋 找, 找 到 2 篇, 但 文 章 內 容 無 法 作 評 讀 分 析, 只 能 作 參 考, 搜 尋 過 程 總 整 理 如 ( 圖 2) 區 翻 咽.. 酬 關 國. -PubMed. E 董 事 飄 E 草 書 讀 印 i 符 合 臨 時 攬 / 最 適 研 甜 心 ;1 篇 圖 2. 搜 尋 過 程 總 整 理 34 醫 學 與 健 康 期 刊 年 第 3 卷 附 冊 l
5 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛 最 後 得 出 l 篇 為 Cochrane Library 中 Systematic Review 章, 篇 名 Posture and fluids for preventing post-dural puncture headacl 時, 為 2013 年 7 月 12 日 刊 出, 而 納 入 評 讀 的 理 由 為 : 符 合 臨 床 問 題 SR 為 最 佳 研 究 設 計 由 4 位 獨 立 作 者 進 行 研 究 評 估 發 表 年 份 最 新 (2013 年 7 月 份 ) 有 全 文 可 供 評 讀 及 納 入 23 篇 RCT 文 章 進 行 統 合 分 析 嚴 格 評 讀 證 據 之 效 度 與 重 要 性 實 證 醫 學 第 三 步 驟 是 文 獻 評 讀 J 不 論 任 何 主 題 的 文 獻 評 讀, 都 依 循 下 列 三 大 基 本 問 題, 也 就 是 VIP(Validity, Importance, Practice) 0 [7] 有 不 同 的 評 讀 工 具 可 供 我 們 使 用, 但 不 離 VIP 的 原 則, 我 們 選 用 的 評 讀 工 具 為 CASP Systematic Review ' 總 共 10 個 問 題, 考 量 之 重 點 為 Validity( 效 度 ) : 評 估 研 究 方 法 以 判 斷 結 果 是 否 可 信 Importance( 效 益 ) : 結 果 差 異 的 重 要 性 及 對 臨 床 的 意 義 Practicability( 適 用 性 ) : 可 否 用 來 照 護 我 的 病 人 評 讀 內 容 評 讀 問 題 1 : 這 篇 綜 論 符 合 我 們 要 探 討 的 臨 床 問 題 評 讀 問 題 2: 研 究 設 計 為 RCT' 比 較 平 躺 或 不 平 躺 的 影 響, 包 含 各 年 齡 層 的 男 女 患 者, 研 究 方 法 正 確 的 文 章 評 讀 問 題 3 : 資 料 搜 尋 完 整, 包 含 CENTRAL MEDLINE EMBASE LILACS' 搜 尋 字 彙 有 包 括 anesthesia ' 搜 尋 策 略 沒 有 語 言 限 制, 從 檢 索 的 文 獻 中, 以 人 工 搜 尋 參 考 資 料, 從 網 路 上 檢 索 臨 床 試 驗 資 料, 參 考 尚 未 出 版 的 資 料, 有 把 重 要 相 關 的 研 究 都 納 入 標 準 評 估 偏 差 風 險, 執 行 lntention-to-treat 分 析 risk ofbias 敏 感 度 分 析 評 讀 問 題 5 : 異 質 性 分 析 採 F statistic ' F <30% 合 併 使 用 Fixed -effect model ' 12 介 於 30-60% 使 用 Random-effect model ' 文 中 所 描 述 PDPH : P=O% ' Severe PDPH : P=22%, Any cephalea : F= 17% ' F<25% 表 示 低 異 質 性, 研 究 結 果 可 合 併 評 讀 問 題 6: 主 要 結 果 如 下 : 從 統 合 分 析 森 林 圖 (forest plot) 中 呈 現 低 異 質 性, 比 較 臥 床 與 活 動 發 生 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 發 生 率, Risk ratio( 閱 l.3 0 ; 95% CI( ), NNTH=17, 表 示 每 治 療 17 人, 會 有 1 人 獲 益, 不 會 併 發 頭 痛, 結 果 偏 向 於 讓 患 者 活 動, 如 圖 3 從 subgroupn 析, 脊 髓 麻 醉 統 合 分 析 森 林 圖 中 呈 現 低 異 質 性, RR l.82 ; 95% CI (l ), NNTH= 9' 表 示 每 治 療 9 人, 會 有 1 人 獲 益, 不 會 併 發 頭 痛, 結 果 偏 向 於 讓 患 者 活 動, 如 圖 4 評 讀 問 題 7 : 研 究 結 果 是 否 準 確? 是 的, 在 95% 信 賴 區 間 下, PDPH Effect size l.30 [l.09,1.55] ; Severe PDPH Effect size l.00 [0. 75,l.3 月 ; Any cephalea Effect size [1.05, l.3 月, 除 了 Severe PDPH CI 值 橫 跨 1 ' 未 達 統 計 顯 著 差 異 ; PDPH 及 Any cephalea CI 值 未 橫 跨 1 ' 有 顯 著 差 異 評 讀 問 題 8 : 雖 然 人 種 不 同, 但 是 因 為 這 篇 研 究 的 設 計 嚴 謹, 可 信 度 高, 各 分 項 的 異 質 性 也 低, 所 以 我 們 覺 得 可 以 應 用 在 我 們 的 患 者 身 上 評 讀 問 題 4: 2 位 作 者 將 找 到 的 文 章 依 EROS 軟 體 分 析 納 入, 另 2{ 立 作 者 依 Cochrane Handbook for SR of lnterventions 評 讀 問 題 9 : 發 症 文 中 都 有 考 慮 到 醫 療 成 本 與 患 者 可 能 發 生 的 併 35
![獻 評 讀, 都 依 循 下 列 三 大 基 本 問 題, 也 就 是 VIP(Validity, Importance, Practice) 0 [7] 有 不 同 的 評 讀 工 具 可 供 我 們 使 用, 但 不 離 VIP 的 原 則, 我 們 選 用 的 評 讀 工 具 為 CASP Systematic Review ' 總 共 10 個 問 題, 考 量 之 重 點 為](/docs-images/42/22815159/images/page_5.jpg "Validity( 效 度 ) : 評 估 研 究 方 法 以 判 斷 結 果 是 否 可 信 Importance( 效 益 ) : 結 果 差 異 的 重 要 性 及 對 臨 床 的 意 義 Practicability( 適 用 性 ) : 可 否 用 來 照 護 我 的 病 人 評 讀 內 容 評 讀 問 題 1 : 這 篇 綜 論 符 合 我 們 要 探 討 的 臨 床 問 題 評 讀")
6 譚 著 文 李 妙 紋 林 曉 佩 等 人 An:a lysis. 1. Con 可 p :a ri so n I B e d rest:: versus 3.""bulation. Ou t:corn e 自 PDPH. I\ev IIC'Y 吭, 而 >Sluro.òIInd Ou,d:s 10" prev 司 ~nt.n a: po's t -d 巴 ItõlI J punrhii T'" nc".u;jòkl1i1:' con 可 p 司 們 - 由 1 """ 悟 到 ~ 揖 òlftlbj l, 1 t KJn.':. Ou l o!o 門 1 PDPH NNTH : 17 (95% CI 10-50) F 表 示 每 治 療 1 7 人. 會 有 1 人 權 益. 不 會 f 并 發 頭 痛 St...dy 0" Mlb1::tOYP ßc<1 r "l- z 4 划 " 精 品 J t..ttlor 只 俗, 內.. 鈍, weo 蚣 " 制 'Skf\;e tlo nfn F 唔 _H.f l)(~.9~'.,. CI 阱 -H, FI)(c 吼,'9$%0 肉 d 割 草 是, j <ll 寸 一. t.2"1 r ] ConR'.l 十 F 5.1, 1.05 [ o. ~o, 2.23 ] coo 祉 / ' 1.2, 已 1-"'5 [049 '1.311 ~t C" nc l' )..n8 )"'&2 21$, I.Q5 [ ] t:l:lln;.t!r /~ 忌, 叫 萬 1.93 ( I.CM J 2.82 r ] F 晶 "!OO\I I,d:i 1 '99 自 主 2f) "".,.. " 個 hill 可 n" S-O ~l 1992 ' , I.n r ] Mur.ua '-001 1""" 也 9 川 0' 鼠 ' [0.67. ),]71 TCj.'ToV-ôlln 1JõIo '32 "'32 3.9, 0.8) [ '.-16 ] IhotMbeon-y 1"l88,., 盞, '9/-4 ' <1 r )4 1 VII,..,.n 區 '' 忌 9/ )'1." 萬 r L Vlm~l~ 1'998 9/1 0.. I 51 I o--t 'JI! 1.27 [ l5] Er..,t.u l 問 楠 C 叮 ~'Ó 自.30 [ 品 l ro t;\ lorr 甲 if!nu:. 203 (8<<1 1 嘻 嘻 1), I!>" (Ambu I~tl0n) = 屆 國 ~ 誼 亡, 叫 1102 df.1 {p' 0.1"\),.!cr 哩, ~RR 1.30 ; 95% CI ( ) ; P= TII:"li\ fqrqv 軍 ~II o:ffqçt; (P - 0.0(35) T~lfòf" 血.sbtrO up.:~htr~" e=è'!iì:. NOl :. 戶 闢, "-"b 悟 ' 異 質 性 : R = 0.~4 ; 12=0% 圖 3. F_ 且 皂, 唔,... 咱..ι" 間 ~ 綜 合 分 析 結 果 之 一. Subgroup analysis (Reason for puncture) : Spinal Anesthesia. Outcome of PDPH : There was a small significant difference between bed rest and immediate mobilization on spinal anesthesia data (RR 1.82 ; 95% CI 1.20 to 2.78), suggesting an increase in the risk of PDPH with bed rest. An3'y si Cornparison 7 R e a.$o n for punc;t::"u,.e: bed t"'e$t: v e t"'s u s a 府 'l bul ~tîo n. Outcorne I PDPH. -..,.., p 間 h.if"c!:tn d 1 11.,.. 國,.." 閃 電 阿 閉 tmgoou4vtuf1 間 恤 前 凰 'y 山 萬 h 區 品 e 伊.." 叫 圖 "" 可 hen 咱 可 CQl'T1potnWn: 7 ~Io on for 恥 "<1_ 吋 間 TH : 9 OU Leome: I f='ò 門 4 醫 護 燕 窩 i 告 暉 9 人. 富 有 1 人 植 盤. 不 函 酵 盟 問 捕, SIUdyorw~p ßcd, 電 " Arnbul..1tlQn R 崎.k.Rõl h we 嚐 ht Rnk R 訓... nln ' '0 通 3 Aru esthe 創 3 門 Hr 阻 ed,9s'i 也 白 們 H, FIX èd,.9s% 口 An d. 門 en J " 1.29 r 0..'8, Cook / 自 3.2 " 1.45 [ > ~ 282[ 1.3 1, 6.o.7J h 且 恤 JI ;a.k) 一.. 刊 四 mbe 何 y / Sub'o<ul ( 95 鴨 C I ) 194 自 87 Tot.ll evoenu: S I (Bed 悟 到 ). 26 (AmbuLll 紹 附 } Het ef'oi;enel ty. 口,j! =- L9B.dr= 3 伊 ; o.58t. l' =0.<1 旭 一 5.7 " 1 秒 I [ )4 J % J.. RR 1.82 : 95% CI ( '8) ; P=O'.0053 ToI!Sl for 0Yt!r.l11 o!!ffect Z ~ 279 (P = 日 } b 且 扭 住 : P=O.58 ; P =O% ().2 也 且 z 5 F~bed~ f<m 訊 ~... 也 証 屋.nOO< 圖 4. 綜 合 分 析 結 果 之 二 36
![..dy 0" Mlb1::tOYP ßc<1 r "l- z 4 划 " 精 品 J t..ttlor 只 俗, 內.. 鈍, weo 蚣 " 制 'Skf\;e tlo nfn F 唔 _H.f l)(~.9~'.,. CI 阱 -H, FI)(c 吼,'9$%0 肉 d 割 草 是, j <ll 86 8157 155 寸 一. t.2"1 r 0.-46. 3.47] ConR'.](/docs-images/42/22815159/images/page_6.jpg "l 1985 8119 0120 十 F 5.1, 1.05 [ o. ~o, 2.23 ] coo 祉 1989 7/59 516 ' 1.2, 已 1-\"'5 [049 '1.311 ~t C\" nc l'1 1985 )..n8 )\"'&2 21$, I.Q5 [0.73. 1.51] t:l:lln;.t!r- 2004 9/~ 忌, 叫 52 0.7 萬 1.93 ( I.CM. 60.")
7 脊 髓 麻 醉 後 臥 床 能 否 預 防 脊 髓 麻 醉 後 頭 痛 評 讀 問 題 10: 需 要 花 費 的 醫 療 費 用 ( 直 接 成 本 間 接 成 本 ), 文 中 沒 有 明 確 表 達 清 楚 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence 我 們 亦 可 從 下 列 兩 個 方 向 思 考 此 措 施 是 否 恰 當 l. 以 患 者 角 度 考 量 : 可 向 患 者 解 析 脊 髓 麻 醉 後, 絕 對 臥 床 仍 有 可 能 會 發 生 頭 痛 情 形, 建 議 患 者 如 無 法 平 躺, 亦 可 以 自 己 感 覺 舒 適 的 姿 勢 休 息 即 可, 但 先 不 要 下 床 行 走, 以 防 止 跌 倒, 如 有 頭 痛 不 適, 再 作 治 療 即 本 篇 評 讀 後 的 證 據 等 級 為 Levell. 如 圖 5 可 脊 髓 麻 醉 後 不 需 要 絕 對 臥 床, 較 不 會 引 起 腰 將 臨 床 專 業 與 病 人 價 值 觀 相 結 合 目 前 台 灣 多 數 醫 院 針 對 脊 髓 麻 醉 手 術 後 病 人, 為 預 防 發 生 脊 髓 麻 醉 後 之 頭 痛 (Spinal Headache), 需 平 躺 8 小 時 ( 不 能 下 床 不 能 側 或 俯 睡, 及 避 免 使 用 枕 頭 ), 但 卻 造 成 患 者 的 不 適 感, 影 響 醫 療 品 質 酸 背 痛, 舒 適 度 較 佳, 有 助 於 醫 療 滿 意 度 提 升 2. 以 成 本 效 益 來 說 : 脊 髓 麻 醉 術 後 不 需 平 躺, 並 不 會 因 此 增 加 醫 療 支 出, 亦 不 會 與 住 院 天 數 長 短 有 關, 因 脊 髓 麻 醉 是 因 為 患 者 手 術 而 一 併 施 行, 並 不 是 獨 立 進, 從 搜 尋 相 關 文 獻 評 讀 後 得 知, 脊 髓 麻 醉 術 後 硬 脊 行 如 果 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 發 生, 亦 不 用 花 費 膜 穿 刺 後 頭 痛 發 生 與 平 躺 或 不 平 躺 並 無 絕 對 關 係 太 高 的 醫 療 成 本, 一 般 只 需 平 躺 或 口 服 止 痛 藥 幽 幽 盟 盟 I~ I[\imi!m:m Does this 驅 回 驛 宙 帽 圓 圓 圈 幽 圓 圓 圓 關 爾. Local and current random sample surveys (or censuses) Systematic review of su 阿 eys that allow matching to local circumstances 四 爾 回 -. 關 圓 圓 E 圈 Local non-random sample Case-series 叫 a Systematic review of cross Individual cross Non-consecutive studies, or Case-control studies, Mechanismsectional studies with consistently sectional studies with studies without cons 陷 tently or poor or non- based applied reference standard and consister tlyapplied applied reference standards independent reasomng blinding reference standard and reference standard blinding Systematic review of inception cohort studies Systematic review of randomized trials or 舟 ι1 trials Systematic review of randomized trials, systematic review of nested case-control studies, n-of-1 trial with the patient you are raising the question ab 叫, or obse 阿 ational study with dramatic effect Systematic review of randomized trials or n-of-1 trial Systematic review of randomized trials Inception cohort studies Randomized trial or bservational study with dramatic effect Individual randomized trial or (exceptionally) bservational study with dramatic effect Randomized trial or (exceptionally) bservationalstudy 刷 th dramatic effect Randomized trial Cohort study or control arm of randomized trial Non-randomized controlled coho 同 Ifollow-up study Non-randomized controlled coho 內 Ifollow-up study (post marketing surveillance) provided there are sufficient numbers to rule out a common harm. (For long-term harms the duration of follow-up must be suffic 間 1 t.) Non-randomized controlled coho 同 Ifollow-up study Case-series or casecontrol studies, or poor quality prognostic cohort sludy Mechanism- based reasomng Case-series, casecontrol studies, or historically controlled studies Mechanism- based reasomng Case-series, casecontrol, or historically controlled studies Mechanism- based reasoning Case-series, casecontrol, or historically controlled studies n/a I "i'j;mmll,@uj.i:hm I nm;r~-.- 圖 5. 文 獻 證 據 等 級 評 核 37
8 譚 著 文 李 妙 紋 林 曉 佩 等 人 治 療, 大 部 份 患 者 可 自 癒, 只 有 極 少 數 患 者 需 作 (epidural blood patch ) 治 療, 因 此 治 療 術 後 頭 痛 所 需 醫 療 成 本 並 不 高, 同 時 亦 沒 有 發 現 有 嚴 重 併 發 症 及 致 命 危 險 性 經 上 述 理 由, 本 院 實 證 醫 學 小 組 已 向 本 院 麻 醉 科 建 議, 可 讓 患 者 術 後 不 需 絕 對 平 躺, 讓 患 者 以 舒 適 的 姿 勢 休 息 即 可, 目 前 患 者 較 不 會 有 臥 床 的 不 適 感, 滿 意 度 因 而 提 升, 有 建 議 麻 醉 科 在 術 因 醫 學 知 識 隨 著 時 間 不 斷 進 步, 日 新 月 異 所 以 臨 床 醫 療 是 需 要 終 身 學 習 的, 傳 統 的 醫 學 教 育 已 經 無 法 趕 上 醫 學 知 識 的 快 速 轉 變, 由 臨 床 實 例 發 現 問 題, 以 實 證 醫 學 的 精 神 與 方 法 取 得 醫 學 新 知, 才 能 提 供 病 人 最 佳 的 臨 床 照 護 及 醫 療 品 質 但 根 據 文 獻 查 證 的 結 果, 顯 示 對 脊 髓 麻 醉 後, 常 規 臥 床 休 息 對 預 防 頭 痛 發 生 並 無 有 利 證 據 發 生 頭 痛 只 是 機 率, 並 非 絕 對 相 關 後 訪 視 時, 亦 可 看 看 患 者 脊 髓 麻 醉 術 後 頭 痛 的 發 生 情 形 作 出 統 計 分 析, 以 作 為 日 後 提 升 本 院 醫 療 服 務 品 質 之 參 考 參 考 文 獻 1. 蔡 佩 珊 : 半 身 麻 醉 http: //www. hc.mmh.org. tw/knowledge/ 討 論 Knowledge _ Detail.asp?Csdp=7581 & Writing_ No= 80 引 用 9/ 患 者 接 受 下 肢 手 術, 大 部 份 以 脊 髓 麻 醉 ( 半 身 麻 醉 ) 為 主, 除 非 患 者 有 特 殊 情 況, 才 會 採 用 全 身 麻 醉, 而 半 身 麻 醉 後, 麻 醉 醫 師 恐 怕 患 者 術 後 會 發 生 頭 痛 情 況, 一 般 希 望 患 者 能 平 躺 6~8 小 時, 但 患 者 常 抱 怨 不 適 腰 酸 背 痛 等, 影 響 醫 療 品 質 本 篇 使 用 實 證 醫 學 的 方 法 來 探 討 此 問 題, 經 由 關 鍵 字 從 各 資 料 庫 中, 尋 找 相 關 文 獻, 以 研 究 方 法 及 證 據 力 較 高 的 文 獻 找 尋 相 關 資 料, 從 選 出 評 讀 的 文 章 中 得 知, 硬 脊 膜 穿 刺 後 頭 痛 發 生 與 否 與 平 躺 或 不 平 躺 無 絕 對 關 係, 但 文 中 作 者 亦 有 提 及, 靠 這 一 篇 綜 論 改 變 目 前 臨 床 作 業 方 式 仍 有 相 當 爭 議, 但 要 進 行 大 型 隨 機 分 派 研 究 是 非 常 不 容 易, 以 目 前 可 取 得 的 最 佳 證 據 強 度 為 中 度 等 級, 未 來 的 研 究 亦 有 可 能 改 變 現 在 的 結 論 而 文 章 中 所 述 情 況, 並 無 種 族 年 齡 性 別 的 差 異, 可 應 用 在 我 們 的 患 者 身 上, 而 且 並 不 需 要 額 外 的 設 備 及 特 殊 的 藥 物 所 以 在 臨 床 上, 並 不 會 有 執 行 困 難 的 問 題 不 強 迫 平 躺 的 方 式, 並 讓 患 者 可 自 行 翻 身, 舒 適 感 較 高, 相 對 醫 療 滿 意 度 較 佳 2. Amorim JA, Gomes de Barros MV, Valenca MM: Postdural (post-iumbar) puncture headache: risk factors and c1inical features. Cephalalgia 2012;32: Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al: Post-Iumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42 : Carbaat PA, van Crevel H: Lumbar puncture headache: controlled study on the preventive effect of24 hours' bed rest. Lancet 1981 ;2: Sechzer PH, Abel L: Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine. Evaluation with demand method. Part 1. Curr Ther Res Clin Exp 1978;24: Boonmak P, Boonmak S: Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD 刁 茂 盟, 郭 躍 仁 : 實 證 醫 學 功 夫 談 初 版 新 jt 市 : 合 記 圖 書, 2014 ; Thoennissen J, Herkner H, Lang W, et al. Dose bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ 2001; 165:
9 F 三 vidence-based Brief Articl 部 Does ßed Rest after Spinal Anesthesia Prevent Headache Chu-Wen Ta 祉 n 1 Mi 即 aωo Hs 訂 lao 伽 -Pei Lin 3 Shao 伽 -Ning Hung 4 執 f 挖 en 仔 1 卜 -Yi Hs 訂 iao 5, * AB5TRACT In clinical practice, Some doctors advise patients to remain in bed after a spinal anesthesia to prevent spinal headache, but bed rest often induced patients' discomfort or even complications such as venous stasis in people with risk factors. This review assess prolonged bed rest or immobilization can prevent post-dural puncture headache after spinal anesthesia? Postdural (post-lumbar or post-spinal) puncture headache is the most common complication of spinal anesthesia. It is caused by leakage of cerebrospinal fluid from the dural, resu1ting in a decrease in CSF volume and pressure may cause a downward pull on pain-sensitive structures resu1ting in a headache. Patients with PDPH characteristically present with frontal or occipital headache that is exacerbated in an upright position and improved in the supine position. In addition to symptomatic treatments such as bed rest, hydration, administration of analgesics and application of an epidural blood patch. This review found that there is no evidence to support bed rest or immobilization for preventing headache following lumbar puncture. Moreover, PDPH is not a life-threatening condition. Therefore, we suggested that bed rest after lumbar puncture (spinal anesthesia) to prevent post-dural puncture headache should not be routinely recommended. Patient should be allowed to move freely in bed. Key words : Evidence-Based Medicine, Spinal anesthesia, PDPH(post-dural puncture headache), Bed rest, Mobilization ldepartment of Orthopaedic, Chang-Hua Hospital, Ministry ofhea1th and Welfare, Taiwan (R.O.C.) 2Department ofnursing, Chang-Hua Hospital, Ministry ofhealth and Welfare, Taiwan (R.O.C.) 3Department ofpulmonary and Critical Care Unit, Chang-Hua Hospital, Ministry ofhea1th and Welfare, Taiwan (R.O.C.) 4Department ofpharmacy, Chang-Hua Hospital, Ministry ofhealth and Welfare, Taiwan (R.O.C.) 5Department ofmedical Education, Chang-Hua Hospital, Ministry ofhea1th and Welfare, Taiwan (R.O.C.) Corresponding author: Wen-Yi Hsi 帥. book@chhw.mohw.gov.tw. Accepted: Aug. 的, Joumal ofmedicine and Health 2014, Vol. 3, Supplement 1 39
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2.
兒 歌 內 容 分 析 ~ 以 台 灣 省 教 育 廳 發 行 之 大 單 元 活 動 設 計 內 之 兒 歌 為 例 ~ 摘 要 82 76 158 一 兒 歌 類 目 的 分 布 情 形 ( ) 26 23 22 16 61 38.6 16.5 ( ) 二 兒 歌 選 用 情 形 ( ) 2 ( ) ( ) 1. 158 2. 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 79 第 二 節 研
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附 件 一 公 務 員 資 歷 組 別 I. 資 歷 組 別 及 名 稱 資 歷 組 別 名 稱 1 無 需 中 學 會 考 五 科 及 格 2 中 學 會 考 證 書 第 一 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 的 第 二 組 : 需 要 香 港 中 學 會 考 五 科 及 格 並 具 相 當 經 驗 的 3 高 級 文 憑 及 文 憑 第 一 組 : 高 級 文 憑 第 二
PROSPECT EXPLORATION 壹 前 言 20 90 066 第 9 卷 第 2 期 中 華 民 國 100 年 2 月
專 題 研 究 法 律 與 法 制 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 探 析 中 國 大 陸 現 行 土 地 估 價 法 律 制 度 體 系 A Study on the Legal Framework of Real Estate Appraisal in China 蔣 國 基 * (Chiang, Kuo-chi) 香 港 鴻 裕 公 司 法 務 長 摘
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
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內 政 統 通 報 一 一 年 第 四 週 100 年 居 家 服 務 使 用 者 度 調 查 結 果 內 政 部 統 處 8 成 5 的 居 家 服 務 使 用 者 對 居 家 服 務 所 提 供 的 各 項 服 務 表 示 有 7 成 5 表 示 會 介 紹 他 人 使 用 有 接 受 居 家 服 務 所 提 供 的 協 助 洗 澡 協 助 換 穿 衣 服 協 助 吃 飯 協 助 起 床 站 立
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
四 修 正 幼 兒 園 師 資 類 科 應 修 學 分 數 為 四 十 八 學 分, 並 明 定 學 分 數 抵 免 之 相 關 規 定 及 規 範 修 習 幼 兒 園 教 育 專 業 課 程 之 最 低 年 限 ( 修 正 條 文 第 五 條 ) 五 發 給 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明
公 告 及 送 達 教 育 部 公 告 中 華 民 國 103 年 11 月 21 日 臺 教 師 ( 二 ) 字 第 1030167058A 號 主 旨 : 預 告 修 正 幼 稚 園 及 托 兒 所 在 職 人 員 修 習 幼 稚 園 教 師 師 資 職 前 教 育 課 程 辦 法 草 案 依 據 : 行 政 程 序 法 第 一 百 五 十 一 條 第 二 項 準 用 第 一 百 五 十 四 條
寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939
![寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939](/thumbs/42/22918361.jpg "寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939")
綠 野 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 教 案 設 計 / 朱 秀 芳 老 師 28 寫 作 背 景 導 讀 [98] L Lyman Frank Baum 1856-1919 1882 1886 1900 1939 故 事 簡 介 綠 野 仙 蹤 心 得 分 享 [99] 處 處 有 仙 蹤 繪 本 創 意 教 案 設 計 者 : 朱 秀 芳 適 用 年 級 : 授 課 時 間 :200 教 學
校 長 遴 選 者 就 相 關 遴 選 事 項, 有 程 序 外 之 接 觸 遴 選 會 委 員 在 任 期 間 因 故 無 法 執 行 任 務 或 有 不 適 當 之 行 為 者, 由 各 該 主 管 機 關 解 聘 之 ; 其 缺 額, 依 第 一 項 至 第 五 項 規 定 聘 ( 派 ) 委
高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦 學 績 效 考 評 辦 法 修 正 對 照 表 中 華 民 國 一 百 零 二 年 十 二 月 二 十 日 教 育 部 臺 教 授 國 部 字 第 1020118431A 號 令 修 正 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 任 期 考 評 辦 法, 名 稱 並 修 正 為 高 級 中 等 學 校 校 長 遴 選 聘 任 及 辦
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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核 算 加 計 利 息 滯 納 金 滯 納 利 息 規 定 及 計 算 範 例 各 稅 法 對 納 稅 義 務 人 逾 期 繳 納 稅 款, 大 多 有 加 徵 滯 納 金 加 計 利 息 之 規 定, 而 逾 期 與 否, 應 以 繳 款 書 所 填 載 之 繳 納 期 間 繳 納 期 限 或 限 繳 日 期 為 準 認 定 之 各 代 收 稅 款 金 融 機 構 對 於 逾 期 繳 納 稅 款
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
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試 題 阿 財 每 年 年 初 存 入 銀 行 0000 元, 年 利 率 %, 每 年 計 息 一 次, () 若 依 單 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 多 少? () 若 依 複 利 計 息, 則 第 0 年 年 底 的 本 利 和 約 為 多 少?( 近 似 值 :0 0 計 ) 編 碼 0044 難 易 中 出 處 高 雄 中 學 段 考 題 解 答 ()000 元
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修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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桃園市104年國民中學新進教師甄選各校複試方式及需求表
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NCKU elearning Manual
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2016年中國語文科試卷三聆聽及綜合能力考核樣本試卷示例及說明
目 錄 2016 年 中 國 語 文 科 試 卷 三 聆 聽 及 綜 合 能 力 考 核 樣 本 試 卷 示 例 及 說 明 前 言 1 第 五 級 示 例 一 2 第 五 級 示 例 二 11 第 四 級 示 例 一 20 第 四 級 示 例 二 28 第 三 級 示 例 一 37 第 三 級 示 例 二 45 第 二 級 示 例 一 53 第 二 級 示 例 二 61 第 一 級 示 例 一 68
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觀 念 篇 關 係 式 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 題 練 習 1. 時 速 60 (km/h) 前 進, 求 距 離 y ( 公 里 ) 與 時 間 x ( 小 時 ) 的 關 係 式 關 係 式 就 是 描 述 兩 個 變 數 x 與 y 之 間 關 係 的 數 學 式 子 例 如 :y=60x 2. 媽 媽 的 年 齡 (x 歲 ) 比 女 兒
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國 際 會 計 準 則 第 26 號 退 休 福 利 計 畫 之 會 計 與 報 導 國 際 會 計 準 則 委 員 會 於 1987 年 1 月 發 布 國 際 會 計 準 則 第 26 號 退 休 福 利 計 畫 之 會 計 與 報 導, 並 於 1994 年 重 新 編 排 格 式 國 際 會 計 準 則 理 事 會 於 2001 年 4 月 決 議, 依 據 舊 章 程 所 發 布 之 所
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1. 2. 3. 4. 基 础 部 分 - 色 彩 TM TM Premier B2C Sales to China 2014 TM OCR www.divcom.com.hk/ocrc 現 在 開 始 計 劃 訪 問 亞 洲 零 售 博 覽 的 行 程! 交 通 配 套 乘 車 路 線 : 由 機 場 乘 坐 公 共 汽 車 : A11 或 E11 到 灣 仔 (~80 分 鐘 ) 地 鐵 :
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
壹、組織編制 代碼：C0101意見反映
項 目 編 號 DA14 金 門 縣 政 府 人 事 處 教 師 敘 薪 標 準 作 業 流 程 序 說 明 表 項 目 名 稱 教 師 敘 薪 標 準 作 業 承 辦 單 位 人 事 處 第 一 科 作 業 流 程 說 明 一 起 敘 : ( 一 ) 新 進 教 師 到 職 聘 任 後, 按 其 所 具 資 格 條 件 ( 以 學 歷 為 主 ), 依 公 立 各 級 學 校 教 職 員 敘 薪
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104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 103 年 8 月 編 製 中 華 社 會 福 利 聯 合 勸 募 協 會 方 案 線 上 申 請 操 作 1 2 4 0-12 104 年 度 社 會 福 利 服 務 方 案 網 路 申 請 線 上 操 作 手 冊 一 方 案 線 上 申 請 流 程 方 案 線
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基 金 配 息 資 訊 聯 博 基 金 歷 史 配 息 及 報 酬 率 資 訊 境 外 基 金 ( 本 基 金 有 相 當 比 重 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 本 基 金 主 要 係 投 資 於 非 投 資 等 級 之 高 風 險 債 券 且 配 息 來 源 可 能 為 本 金 ) ( 基 金 之 配 息 來 源 可 能 為
目 錄
總 統 令 中 華 民 國 1 0 2 年 1 月 9 日 華 總 一 義 字 第 1 0 2 0 0 0 00811 號 茲 修 正 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及 第 六 條 之 一 至 第 九 條 條 文, 公 布 之 總 統 馬 英 九 行 政 院 院 長 陳 冲 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 修 正 第 一 條 第 三 條 至 第 五 條 及
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收 文 編 號 :1050000093 議 案 編 號 :1050115071001100 立 法 院 議 案 關 係 文 書 ( 中 華 民 國 41 年 9 月 起 編 號 ) 中 華 民 國 105 年 4 月 20 日 印 發 院 總 第 703 號 政 府 提 案 第 10511 號 之 2 案 由 : 行 政 院 農 業 委 員 會 函, 為 修 正 犬 貓 及 偶 蹄 類 動 物 進
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臨 床 實 習 評 估 表 壹 臨 床 專 業 表 現 (70% 或 75%) 一 評 估 技 巧 20% A. 問 題 的 評 估 第 一 次 第 二 次 1. 能 於 評 估 前, 先 查 閱 病 歷 並 收 集 恰 當 有 關 的 資 料 2. 在 開 始 治 療 前, 都 能 先 評 估 病 人 3. 能 選 擇 適 合 病 人 的 評 估 方 法 及 工 具 以 確 切 得 知 病 人 的
PowerPoint 簡報
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廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
( 第 4 項 ) 第 1 項 及 第 2 項 投 資 抵 減 之 適 用 範 圍 核 定 機 關 申 請 期 限 申 請 程 序 施 行 期 限 抵 減 率 及 其 他 相 關 事 項, 由 行 政 院 定 之 行 為 時 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 及 第 4 項 分
會 議 錄 最 高 行 政 法 院 102 年 度 6 月 份 第 1 次 庭 長 法 官 聯 席 會 議 會 議 日 期 :102 年 6 月 4 日 相 關 法 條 : 促 進 產 業 升 級 條 例 第 6 條 第 2 項 第 4 項 ( 民 國 92 年 2 月 6 日 修 正 公 布 ) 公 司 研 究 與 發 展 及 人 才 培 訓 支 出 適 用 投 資 抵 減 辦 法 第 3 條 第
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新 北 市 政 府 衛 生 局 104 年 至 105 年 3 月 辦 理 性 別 平 等 宣 導 情 形 宣 導 方 式 ( 含 平 面 網 頁 廣 播 影 音 座 談 會 說 明 會 性 別 平 等 宣 導 文 宣 製 作 情 形 CEDAW 宣 導 情 形 宣 導 成 效 記 者 會 及 活 動 等 ) 時 間 :104 年 1 月 10 日 內 容 : 溫 柔 生 產 分 享 及 母 乳 支
2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13
1Part BEVERAGE MODULATION PREPARATION 2 飲 料 調 製 丙 級 技 術 士 技 能 檢 定 必 勝 寶 典 Beverage Modulation Preparation 應 考 綜 合 注 意 事 項 1. 980301 980302 980303 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 C13 C14 C15 C16
目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆
2009 年 署 長 簡 報 會 號 外 目 錄 引 言 P.2 5 11 18 25 261400 署 長 陳 鴻 祥 先 生 講 辭 P.6 10 副 署 長 營 運 服 務 吳 啟 明 先 生 講 辭 穩 步 求 進 P.11 15 An Invisible Man Meets the Mummy 副 署 長 規 管 服 務 陳 帆 先 生 講 辭 P.16 22 員 工 提 問 及 部 門
( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88
二 零 一 六 年 施 政 報 告 創 新 經 濟 促 進 和 諧 改 善 民 生 繁 榮 共 享 ( ) 1 5 ( ) 6 37 8 11 12 16 17 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 33 37 ( ) 38 66 42 48 49 51 52 56 57 59 60 65 66 ( ) 67 89 75 76 79 80 83 84 86 87 88 89
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2
關 懷 照 顧 者 小 冊 子 2 3 4 6 長 期 病 患 者 的 照 顧 者 很 多 時 需 要 24 小 時 全 天 候 照 顧 受 關 顧 者 這 無 疑 令 個 人 生 活 空 間 變 得 狹 窄 然 而, 故 事 中 的 受 訪 者 卻 能 把 握 時 間, 在 受 關 顧 者 上 學 後, 通 過 參 與 各 樣 義 工 活 動 充 實 自 已 ; 同 時, 亦 為 長 期 病
駛 學 校 順 成 駕 駛 學 校 新 中 華 駕 駛 學 校 新 社 亮 汽 車 電 單 車 教 授 駕 駛 學 校 有 限 公 司 新 順 成 汽 車 駕 駛 學 校 及 新 福 利 駕 駛 學 校 有 限 公 司 其 中 除 新 福 利 只 提 供 輕 型 汽 車 ( 自 動 ) 教 學 課
駕 駛 學 校 收 費 調 查 發 佈 日 期 :2016 年 8 月 9 日 本 澳 近 年 有 不 少 消 費 者 報 讀 輕 型 汽 車 及 摩 托 車 駕 駛 課 程, 但 自 去 (2015) 年 起 本 澳 收 緊 對 輕 型 摩 托 車 的 技 術 規 格 審 批, 避 免 在 原 產 地 單 座 位 的 輕 型 摩 托 車 到 達 本 澳 後 可 申 報 為 兩 座 位, 使 不 少
一 業 務 內 容 本 公 司 依 郵 政 法 第 5 條 得 經 營 下 列 業 務 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 6 單 位 : 新 臺 幣 千 元,% 99 98 5,486,746,426 100.00 5,318,734,633 100.00 3,039,301,167
中 華 民 國 九 十 九 年 中 華 郵 政 年 報 中 華 民 國 九 十 九 年 中 華 郵 政 年 報 民 國 九 十 九 年 中 華 郵 政 年 報 陸 營 運 概 況 38 41 43 44 48 53 54 55 56 57 58 58 59 60 61 一 業 務 內 容 ( 一 ) 郵 件 業 務 ( 二 ) 郵 件 運 送 ( 三 ) 儲 金 及 匯 兌 業 務 ( 四 ) 簡