張 代 表 嘉 訓 張 嘉 訓 侯 代 表 彩 鳳 ( 請 假 ) 王 代 表 正 坤 ( 請 假 ) 李 代 表 玉 春 ( 請 假 ) 黃 代 表 啟 嘉 ( 請 假 ) 吳 代 表 肖 琪 ( 請 假 ) 陳 代 表 憲 法 蕭 畯 科 ( 代 ) 列 席 單 位 及 人 員 : 衛 生 福

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1 103 年 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 臨 時 會 會 議 紀 錄 時 間 :103 年 5 月 6 日 ( 星 期 二 ) 下 午 2 時 地 點 : 中 央 健 康 保 險 署 18 樓 大 禮 堂 : 蔡 副 署 長 魯 紀 錄 : 許 怡 琳 出 席 人 員 : 陳 代 表 雪 芬 陳 雪 芬 陳 代 表 福 展 翁 瑞 文 ( 代 ) 黃 代 表 雪 玲 黃 雪 玲 蘇 代 表 清 泉 蔣 世 中 ( 代 ) 林 代 表 富 滿 林 富 滿 吳 代 表 志 雄 ( 請 假 ) 郭 代 表 正 全 郭 正 全 劉 代 表 俊 言 謝 偉 明 ( 代 ) 廖 代 表 學 志 ( 請 假 ) 陳 代 表 志 忠 徐 迺 維 ( 代 ) 徐 代 表 弘 正 徐 弘 正 林 代 表 淑 霞 林 淑 霞 羅 代 表 永 達 羅 永 達 謝 代 表 文 輝 王 秀 貞 ( 代 ) 謝 代 表 武 吉 謝 武 吉 陳 代 表 彥 廷 陳 彥 廷 高 代 表 靖 秋 高 靖 秋 曾 代 表 中 龍 曾 中 龍 曹 代 表 昭 懿 曹 昭 懿 吳 代 表 進 興 吳 進 興 黃 代 表 鶴 珠 黃 鶴 珠 黃 代 表 棟 國 黃 棟 國 朱 代 表 益 宏 朱 益 宏 梁 代 表 淑 政 周 雯 雯 ( 代 ) 李 代 表 紹 誠 李 紹 誠 葉 代 表 宗 義 葉 宗 義 陳 代 表 宗 獻 陳 宗 獻 李 代 表 永 振 陳 炳 宏 ( 代 ) 盧 代 表 榮 福 ( 請 假 ) 陳 代 表 川 青 陳 川 青 - 1 -

2 張 代 表 嘉 訓 張 嘉 訓 侯 代 表 彩 鳳 ( 請 假 ) 王 代 表 正 坤 ( 請 假 ) 李 代 表 玉 春 ( 請 假 ) 黃 代 表 啟 嘉 ( 請 假 ) 吳 代 表 肖 琪 ( 請 假 ) 陳 代 表 憲 法 蕭 畯 科 ( 代 ) 列 席 單 位 及 人 員 : 衛 生 福 利 部 社 會 保 險 司 周 雯 雯 衛 生 福 利 部 全 民 健 康 保 險 會 葉 肖 梅 中 華 民 國 中 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 王 逸 年 中 華 民 國 牙 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 朱 智 華 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 陳 哲 維 陳 思 琦 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 王 韻 婷 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 梁 淑 媛 台 灣 醫 院 協 會 林 佩 荻 台 灣 精 神 醫 學 會 陳 俊 鶯 郭 錫 卿 台 灣 聽 力 語 言 學 會 王 雅 慧 陳 美 慧 張 綺 芬 蘇 心 怡 王 麗 美 楊 政 謙 財 團 法 人 醫 藥 品 查 驗 中 心 許 雅 蓉 黃 伊 寧 林 郁 婷 朱 素 貞 本 署 台 北 業 務 組 丁 香 豔 陳 佳 呅 陳 秋 雪 林 慧 慈 本 署 北 區 業 務 組 郭 佩 萱 本 署 企 劃 組 本 署 醫 審 及 藥 材 組 本 署 醫 務 管 理 組 詹 孟 樵 江 政 謙 詹 素 珠 李 芝 蘭 林 阿 明 李 純 馥 林 淑 範 王 玲 玲 陳 依 婕 許 怡 琳 涂 奇 君 吳 明 純 張 淑 雅 - 2 -

3 一 致 詞 : 略 二 確 認 上 次 會 議 紀 錄 ( 議 事 錄 ): 請 參 閱 ( 不 宣 讀 ) 確 認 三 討 論 事 項 ( 一 ) 修 訂 全 民 健 康 保 險 急 診 品 質 提 升 方 案 本 案 先 行 撤 案, 本 署 前 於 103 年 4 月 28 日 邀 集 台 灣 醫 院 協 會 台 灣 急 診 醫 學 會 台 灣 急 診 管 理 學 會 及 衛 生 福 利 部 醫 事 司 等 單 位, 召 開 會 前 會 溝 通 討 論, 因 未 獲 共 識, 本 署 將 另 行 召 開 會 議 討 論, 有 關 地 區 醫 院 代 表 所 提 修 訂 意 見, 將 列 入 修 訂 參 考 ( 二 ) 有 關 新 增 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 胸 腔 鏡 胸 管 結 紮 術 等 6 項 診 療 項 目 案 決 議 : 1. 有 關 新 增 胸 腔 鏡 胸 管 結 紮 術 胸 腔 鏡 肺 分 葉 切 除 術 胸 腔 鏡 肺 葉 袖 形 切 除 術 右 心 室 至 肺 動 脈 心 導 管 連 接 術 ( 萊 斯 特 利 術 式 ) 鉺 雅 鉻 雷 射 手 術 (Erb-YAG laser operation ) 等 5 項 診 療 項 目 乙 項 暫 保 留, 先 提 供 各 項 新 增 項 目 之 成 本 分 析 資 料 予 各 層 級 代 表 檢 視 一 般 材 料 加 成 比 率 之 適 當 性 後, 提 會 討 論 2. 不 同 意 新 增 即 時 定 性 聚 合 酶 連 鎖 反 應 KRAS 基 因 突 變 檢 測 診 療 項 目 ( 三 ) 修 訂 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 編 號 12197B 血 中 藥 物 濃 度 測 定 -Everolimus 等 9 項 診 療 項 目 案 決 議 : 1. 部 分 與 會 代 表 表 示 56016B~56019B 腦 神 經 外 科 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費, 因 骨 科 脊 椎 手 術 亦 普 遍 使 用, 放 寬 使 用 科 別, 財 務 評 估 可 能 低 估, 請 本 署 醫 務 管 理 組 重 新 評 估, 並 於 下 次 會 議 報 告 調 整 後 之 財 務 影 響 2. 請 本 署 醫 務 管 理 組 提 供 西 醫 基 層 申 報 79407C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 申 報 量, 供 基 層 代 表 參 考 3. 餘 照 案 通 過, 增 修 訂 支 付 標 準 表 詳 附 件 1-3 -

4 ( 四 ) 增 修 視 網 膜 手 術 及 角 膜 移 植 手 術 等 13 項 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 診 療 項 目 案 決 議 : 微 創 視 網 膜 手 術 之 財 務 影 響 未 包 含 未 納 入 健 保 給 付 之 過 程 面 特 材, 應 予 以 修 正 外, 餘 照 案 通 過, 增 修 訂 支 付 標 準 表 詳 附 件 2 ( 五 ) 再 辦 理 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 計 畫 案 決 議 : 同 意 通 過, 計 畫 草 案 如 附 件 3 ( 六 ) 修 訂 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 安 寧 住 院 療 護 通 則 七 癌 症 骨 轉 移 病 人 得 另 行 核 實 申 報 RANK Ligand 抑 制 劑 類 藥 物 ( 如 denosumab) 案 決 議 : 1. 請 本 署 醫 審 及 藥 材 組 於 下 次 會 議 決 議 辦 理 情 形 追 蹤 表, 提 報 目 前 雙 磷 酸 鹽 類 (zoledronic acid) 藥 物 的 申 報 情 形 本 案 修 訂 後 6 個 月 再 提 報 藥 物 使 用 量 變 化 2. 同 意 修 訂 支 付 標 準 第 二 部 西 醫 第 一 章 第 八 節 住 院 安 寧 療 護 詳 附 件 4 ( 七 ) 修 訂 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 編 號 05404C-05406C 精 神 疾 病 患 者 居 家 治 療 等 3 項 診 療 項 目 案 決 議 : 與 會 人 數 不 足, 暫 停 討 論, 提 報 下 次 會 議 討 論 ( 八 ) 增 修 訂 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 四 節 復 健 治 療 語 言 治 療 相 關 診 療 項 目 案 決 議 : 本 案 醫 院 總 額 代 表 西 醫 基 層 總 額 代 表 及 相 關 專 科 學 會 對 於 經 費 來 源 層 級 分 類 及 支 付 點 數 提 出 不 同 意 見, 故 由 本 署 邀 請 台 灣 醫 院 協 會 各 層 級 專 科 學 會 討 論 取 得 共 識 及 尋 求 經 費 來 源 後, 再 提 會 討 論 四 散 會 : 下 午 6 時 05 分 - 4 -

5 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 西 醫 第 二 章 特 定 診 療 Specific Diagnosisand Treatment 第 一 節 檢 查 Laboratory Examination 附 件 1 第 六 項 免 疫 學 檢 查 Immunology Examination ( ) 編 號 診 療 項 目 基 地 區 醫 層 區 域 學 院 醫 醫 中 所 院 院 心 白 血 球 表 面 標 記 - 白 血 病 淋 巴 瘤 檢 驗 Leukocyte surface marker- Leukemia/lymphoma 註 : 包 含 至 少 十 種 以 上 成 熟 與 不 成 熟 T 及 B 或 顆 粒 球 與 單 核 球 等 單 源 抗 體 檢 查 之 使 用 量 12075B - 10 種 v v v 12204B 種 v v v 12205B 種 v v v 12206B - 31 種 以 上 v v v 12197B 血 中 藥 物 濃 度 測 定 -Everolimus TDM - Everolimus 註 : 1. 測 定 移 植 病 人 器 官 移 植 後 抗 排 斥 用 藥 Certican 濃 度 2. 罕 見 疾 病 結 節 性 硬 化 症 患 者 經 本 保 險 核 准 使 用 Everolimus 者 亦 適 用 支 說 明 付 點 數 1. 修 訂 中 英 文 名 稱 2. 修 訂 支 付 方 式 及 2000 點 數, 按 使 4000 用 抗 體 數 6000 予 以 不 同 8000 點 數 v v v 1500 增 列 註 2: 罕 見 疾 病 結 節 性 硬 化 症 患 者 經 本 保 險 核 准 使 用 Everolimus 者 - 5 -

6 第 二 十 四 項 其 他 檢 查 Other Test ( ) 編 號 診 療 項 目 所 院 院 心 30512C 碳 -13 尿 素 呼 氣 檢 查 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 v v v v 13C-urea breath test for Helicobacter pylori infection 註 : 適 應 症 1. 出 血 幼 兒 孕 婦 衰 老 等 不 適 合 做 胃 鏡 檢 查 之 消 化 性 潰 瘍 患 者 治 療 前 之 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 鑑 定 檢 查 2. 證 實 為 潰 瘍 併 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 患 者 為 除 菌 治 療 後 之 療 效 確 認 與 追 蹤, 第 一 次 於 治 療 潰 瘍 治 療 ( 含 PPI 藥 物 ) 停 藥 後 一 個 月 施 行 一 次 3. 不 得 同 時 申 報 13018B 28016C 28030C 及 13007B 4. 本 項 檢 查 採 包 裹 式 給 付, 不 論 方 法 皆 不 得 另 行 申 請 材 料 費 用 基 層 院 地 區 醫 區 域 醫 醫 學 中 支 說 明 付 點 數 1160 修 訂 適 應 症 2 之 檢 測 時 間 點 第 六 節 治 療 處 置 Therapeutic Treatment 第 一 項 處 置 費 Treatment 十 外 科 處 置 General Surgery Treatment ( ) 基 地 區 醫 支 說 明 編 號 診 療 項 目 層 區 域 學 付 院 醫 醫 中 點 所 院 院 心 數 腦 神 經 外 科 術 及 脊 椎 手 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 Application of special machines 修 訂 中 英 文 名 稱 Special machines application for brain and spinal surgery 56016B - 超 音 波 吸 除 機 cusa v v v B - 超 音 波 診 查 機 sonogram v v v B - 誘 發 電 位 手 術 監 視 機 evoke potential v v v B - 精 密 手 術 顯 微 鏡 microscope v v v

7 第 七 節 手 術 第 七 項 消 化 器 Digestive System 三 胃 Stomach ( ) 基 地 區 醫 支 說 明 編 號 診 療 項 目 層 院 區 醫 域 醫 學 中 付 點 所 院 院 心 數 72050B 內 視 鏡 黏 膜 切 除 術 v v v 8199 增 列 不 可 註 : 同 時 申 報 1. 適 應 症 : 之 診 療 項 (1) 超 過 2 公 分 無 莖 型 之 胃 腸 道 息 肉 或 黏 膜 病 灶 目 (2) 早 期 胃 腸 道 癌 症 ( 包 括 食 道 胃 十 二 指 腸 大 腸 直 腸 ) (3) 胃 腸 道 黏 膜 下 腫 瘤, 如 類 癌 (carcinoid) 2. 相 關 規 範 : 不 得 同 時 申 報 之 診 療 項 目 及 編 號 : 28016C 28017C 28030C 28031C 47074C 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 74207C 第 八 項 尿 性 器 Uninary & Genital System 十 前 列 腺 Prostate ( ) 編 號 診 療 項 目 79407C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 TUR for prostate gland biopsies Transurethral biopsies 註 : 含 supra-pubic irrigation, sounding, urethrotomy 基 地 區 醫 層 區 域 學 院 醫 醫 中 所 院 院 心 v v v v 支 說 明 付 點 數 修 訂 中 英 文 名 稱 2. 刪 除 原 附 註 之 規 定 - 7 -

8 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 西 醫 第 二 章 特 定 診 療 Specific Diagnosisand Treatmen 附 件 2 第 七 節 手 術 第 十 二 項 視 器 Visual System 二 角 膜 Cornea (85201~85217) 編 號 診 療 項 目 85212B 板 層 角 膜 移 植 術 Lamellar keratoplasty 註 : 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 108% 2. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85213B 穿 透 性 角 膜 移 植 術 Penetrating keratoplasty 註 : 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 100% 2. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85215B 深 層 前 角 膜 移 植 Deep Anterior Lamellar Keratoplasty 註 : 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 67% 2. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85216B 角 膜 內 皮 移 植 Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty 註 : 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 82% 2. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 85217B 角 膜 內 皮 移 植 ( 使 用 已 分 離 之 角 膜 ) Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty with precut cornea 註 : 1. 一 般 材 料 費 及 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 53% 2. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 基 層 院 所 地 區 醫 區 域 學 醫 醫 中 院 院 心 支 付 點 數 v v v v v v v v v v v v v v v

9 八 網 膜 Retina ( ) 基 地 區 醫 支 編 號 診 療 項 目 層 區 域 學 付 院 醫 醫 中 點 所 院 院 心 數 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 Pars plana vitrectomy (vitrector) 86206B - 簡 單 simple v v v B - 複 雜 complicated v v v 註 :86207B 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 1. 複 雜 之 定 義 : 加 上 網 膜 前 纖 維 膜 切 除 (Removal of epiretinal Membrance) 2. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 125% 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 合 併 光 線 凝 固 治 療 Pars plana vitrectomy (vitrector) with Photocoagulation therapy 86409B - 簡 單 Simple v v v 註 : 1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 179% 2. 不 得 同 時 申 報 86206B 及 86407B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86410B - 複 雜 Complicated v v v 註 : 1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 175% 2. 不 得 同 時 申 報 86207B 及 86408B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86411B 複 雜 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 合 併 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 v v v Complication Pars plana vitrectomy (vitrector) with Reattachment retina with diathermy or cryopex 註 : 1. 一 般 材 料 費 20Ga 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 168% 2. 不 得 同 時 申 報 86207B 及 86402B 及 85608B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86412B 微 創 玻 璃 體 黃 斑 部 手 術 Microincision vitreomacular surgery 註 : v v v

10 基 地 區 醫 支 編 號 診 療 項 目 層 院 區 醫 域 醫 學 中 付 點 所 院 院 心 數 1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 154% 2. 不 得 同 時 申 報 86207B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 86413B 微 創 複 雜 性 玻 璃 體 切 除 合 併 鞏 膜 扣 環 手 術 Microincision vitreoretinal surgery combined with scleral buckle 註 : 1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 194% 2. 不 得 同 時 申 報 86207B 及 86402B 及 85608B 及 86411B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 v v v 微 創 玻 璃 體 切 除 術 Microincision vitreoretinal surgery 86414B - 簡 單 Simple 註 : 1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 235% 2. 不 得 同 時 申 報 86206B 及 86407B 及 86409B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 v v v B - 複 雜 Complicated 註 : 1. 一 般 材 料 費 23Ga( 含 ) 以 上 玻 璃 體 切 除 術 主 體 包 及 相 關 特 殊 材 料 費, 得 另 加 計 189% 2. 不 得 同 時 申 報 86207B 及 86408B 及 86410B 3. 上 開 特 殊 材 料 需 屬 單 一 使 用 之 拋 棄 式 特 殊 材 料 v v v

11 附 件 3 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 計 畫 ( 草 案 ) 第 一 版 實 施 第 二 版 實 施 壹 前 言 目 前 全 民 健 康 保 險 生 產 案 件 採 用 論 病 例 計 酬 及 住 院 診 斷 關 聯 群 (TW-DRG) 定 額 之 支 付 方 式, 而 孕 婦 產 檢 則 自 95 年 起 改 由 行 政 院 衛 生 署 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 局 署 辦 理 有 鑑 於 醫 療 執 業 型 態 改 變, 為 能 提 供 孕 產 婦 醫 療 專 業 合 作 之 照 護 及 研 議 多 元 支 付 之 可 行 性, 爰 規 劃 試 辦 週 產 期 論 人 支 付 制 度 本 試 辦 計 畫 將 生 產 視 為 一 完 整 療 程, 並 將 整 段 療 程 之 各 項 支 付 標 準 予 以 整 合, 期 能 提 高 照 護 效 益, 達 到 提 供 整 體 性 醫 療 照 護 之 目 的 各 特 約 醫 療 院 所 得 自 行 選 擇 生 產 案 件 依 本 試 辦 計 畫, 採 論 療 程 給 付 或 依 現 行 採 產 檢 論 次 生 產 論 病 例 計 酬 及 住 院 診 斷 關 聯 群 (TW-DRG) 定 額 方 式 申 報 貳 計 畫 目 的 建 立 一 個 整 體 性 醫 療 服 務 體 系, 提 供 區 域 內 孕 產 婦 就 醫 可 近 性 及 管 理 式 照 護, 以 達 到 全 人 照 護 服 務 及 提 昇 孕 產 婦 之 醫 療 照 護 品 質 參 計 畫 時 程 1. 自 年 121 月 1 日 至 年 1112 月 3031 日 2. 於 試 辦 計 畫 執 行 滿 半 年 後, 依 參 與 院 所 之 參 與 情 形 與 品 質 監 控 指 標 進 行 評 估, 必 要 時 得 停 止 試 辦 肆 計 畫 內 容 一 參 與 試 辦 醫 療 院 所 資 格 ( 一 ) 由 同 一 地 區 可 承 作 孕 婦 產 檢 或 生 產 業 務 之 醫 療 院 所 共 同 組 成, 基 層 院 所 可 由 多 家 診 所 進 行 水 平 整 合, 但 至 少 應 有 1 家 特 約 醫 院 ( 地 區 醫 院 以 上 ) 作 為 合 作 對 象, 以 建 立 週 產 期 照 護 網 路 及 提 供 後 續 醫 療 照 護 ( 二 ) 參 與 之 試 辦 院 所 須 填 寫 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 方 案 申 請 書 ( 如 附 件 一 ), 經 本 保 險 之 分 區 核 准 後 加 入 二 收 案 條 件 為 達 全 人 照 護 之 目 的, 本 試 辦 計 畫 收 案 條 件 為 確 認 懷 孕 到 未 滿 17 週 ( 符 合 國 民 健 康 局 署 規 定 之 妊 娠 第 一 期 申 報 期 程 ) 如 為 17 週 以 上 才 確 認 懷 孕 或 由 其 他 院 所 轉 介 時 已 逾 17 週, 均 不 得 以 本 試 辦 計 畫 申 報 三 支 付 標 準 及 其 涵 蓋 範 圍 ( 如 附 件 二 )

12 包 括 懷 孕 至 產 後 一 週 整 合 性 醫 療 照 護 之 產 檢 生 產 及 相 關 門 住 診 診 療 服 務, 但 嚴 重 併 發 症 及 週 產 期 非 相 關 內 外 科 嚴 重 疾 病 仍 得 依 本 試 辦 計 畫 支 付 標 準 通 則 規 定 申 報 ( 一 ) 產 前 部 分 : 共 分 為 三 階 段, 各 階 段 照 護 時 程 及 內 容 依 現 行 國 民 健 康 局 署 規 定 之 10 次 產 檢 內 容 辦 理, 每 階 段 完 成 後 依 該 階 段 點 數 申 報 1. 第 一 階 段 (P3501C): 產 婦 確 定 懷 孕 至 懷 孕 17 週 2. 第 二 階 段 (P3502C): 懷 孕 17 至 29 週 3. 第 三 階 段 (P3503C): 懷 孕 29 至 38 週 ( 二 ) 生 產 及 產 後 部 分 : 第 四 階 段 (P3504C) 時 程 自 懷 孕 39 至 41 週 及 產 後 1 週,39 至 41 週 得 依 孕 婦 情 形 提 供 1-2 次 產 檢 服 務 及 1 次 產 後 檢 查 ( 三 ) 第 四 階 段 生 產 及 產 後 部 分, 如 為 產 婦 自 行 要 求 剖 腹 產, 或 第 一 至 第 三 任 一 階 段 孕 產 婦 所 接 受 之 醫 療 服 務 非 在 參 加 本 試 辦 計 畫 之 醫 療 院 所 ( 附 件 一 試 辦 計 畫 申 請 書 所 列 之 院 所 ) 執 行 者, 則 須 回 歸 原 支 付 標 準 申 報, 不 得 以 本 試 辦 計 畫 之 支 付 標 準 申 報 四 醫 療 費 用 之 申 報 暫 付 審 查 及 核 付 方 式 ( 一 ) 費 用 申 報 時, 請 依 產 前 及 生 產 分 別 申 報 如 下 : 1. 產 前 部 分 (1) 門 診 醫 療 服 務 點 數 清 單 填 寫 方 式 及 注 意 事 項 : A. 案 件 類 別 :E1 B. 特 定 治 療 項 目 :E5 C. 就 醫 日 期 : 每 階 段 需 填 寫 階 段 完 成 起 迄 日 期 ( 階 段 完 成 才 能 申 報 ) D. 就 醫 序 號 : 第 一 階 段 以 IC41 申 報 第 二 階 段 以 IC43 申 報 第 三 階 段 以 IC45 申 報 E. 部 分 負 擔 代 碼 :009 (2) 門 診 醫 療 服 務 醫 令 清 單 填 寫 方 式 及 注 意 事 項 : A. 定 額 費 用 : 醫 令 類 別 2, 第 一 階 段 完 成 後 請 填 報 P3501C 第 二 階 段 完 成 後 請 填 報 P3502C 第 三 階 段 完 成 後 請 填 報 P3503C, 第 四 階 段 完 成 後 請 填 報 P3504C B. 內 含 項 目 : 醫 令 類 別 4, 第 一 階 段 需 完 成 41 42, 第 二 階 段 需 完 成 43 44, 第 三 階 段 需 完 成 45 至 50; 惟 Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 超 音 波 檢 查 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 產 前 檢 查 個 案 衛 教 指 導 部 分, 仍

13 2. 生 產 部 分 按 現 行 規 定 核 實 申 報 (1) 總 表 點 數 清 單 與 醫 令 清 單 : 欄 位 同 現 行 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 規 定, 住 院 案 件 之 醫 療 服 務 點 數 清 單 之 案 件 類 別 請 填 4 給 付 類 別 請 填 D (2) 第 四 階 段 費 用 包 含 懷 孕 週 產 前 檢 查 1-2 次 及 產 後 1 週 檢 查, 如 依 孕 婦 情 形 而 未 執 行 仍 可 申 報 該 階 段 之 費 用 (3) 內 含 項 目 : 醫 令 類 別 請 填 寫 4, 其 懷 孕 週 產 前 檢 查 醫 令 代 碼 66 ( 只 填 一 次 即 可 ); 產 後 1 週 醫 令 代 碼 67 ( 二 ) 暫 付 審 查 : 依 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 辦 理, 惟 本 試 辦 計 畫 執 行 初 期 保 險 人 得 視 情 形 抽 樣 或 全 審 五 品 質 監 控 及 評 估 方 式 :( 依 附 件 三 - 表 1 及 表 2 格 式 填 寫 ) ( 一 ) 參 與 試 辦 院 所 每 月 須 提 報 下 列 相 關 指 標 供 本 保 險 人 之 分 區 參 考 ( 二 ) 本 保 險 之 分 區 需 針 對 參 與 試 辦 院 所 提 報 之 下 列 相 關 指 標 進 行 評 核, 經 輔 導 仍 未 改 善 之 參 與 試 辦 院 所, 自 保 險 人 文 到 次 日 之 次 月 起, 不 得 再 收 案 1. 結 構 指 標 : 人 員 專 業 素 質 與 醫 療 行 政 品 質 ( 專 科 資 格 在 職 教 育 醫 療 設 備 ) 2. 過 程 指 標 : 計 畫 試 辦 前 後 平 均 住 院 天 數 比 較 3. 結 果 指 標 : 產 檢 利 用 率 4. 危 險 因 子 指 標 : 子 癇 前 症 子 癇 症 早 產 兒 低 體 重 兒 比 率

14 附 件 一 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 計 畫 申 請 書 本 院 所 自 年 月 日 起 申 請 參 加 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 計 畫, 並 同 意 遵 照 本 計 畫 內 容 之 規 範 此 致 行 政 院 衛 生 福 利 部 署 中 央 健 康 保 險 局 署 申 請 資 料 醫 事 機 構 名 稱 及 代 號 : 醫 事 機 構 負 責 人 : 醫 事 機 構 地 址 : 本 計 畫 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : 合 作 之 診 所 及 地 區 醫 院 ( 含 ) 以 上 層 級 之 名 稱 及 代 號 : 醫 事 機 構 ( 特 約 ) 章 戳 ( 醫 療 院 所 印 章 ) ( 負 責 醫 師 印 章 ) 中 華 民 國 年 月 日

15 附 件 二 全 民 健 康 保 險 週 產 期 論 人 支 付 制 度 試 辦 計 畫 支 付 標 準 通 則 : 一 本 試 辦 計 畫 之 陰 道 生 產 因 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 醫 療 費 用 超 過 定 額 時 ( 雙 胞 胎 者 以 定 額 再 加 計 一 次 之 新 生 兒 費 用 為 界, 多 胞 胎 類 推 ), 得 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 二 陰 道 生 產 案 件 中 其 主 診 斷 碼 為 : , 不 論 有 無 次 診 斷 或 次 手 術 ( 處 置 ) 者, 得 適 用 通 則 一 之 規 定 三 本 試 辦 計 畫 之 剖 腹 產 案 件 中 有 次 診 斷 或 次 手 術 ( 或 處 置 ) 而 致 實 際 醫 療 費 用 超 過 33,460 元 以 上 者, 得 按 實 際 醫 療 費 用 申 報, 惟 個 案 數 不 得 超 過 該 醫 事 服 務 機 構 當 月 份 剖 腹 產 個 案 總 數 之 5% 四 剖 腹 產 案 件 中 其 主 診 斷 為 , 不 論 有 無 次 診 斷 或 次 手 術 ( 處 置 ) 者, 得 適 用 通 則 三 之 規 定 五 本 章 節 所 述 實 際 醫 療 費 用 係 包 括 母 親 及 新 生 兒 費 用 六 定 額 支 付 點 數 中 已 含 一 人 次 新 生 兒 照 護 費, 如 為 雙 胞 胎, 得 另 加 計 一 人 次 新 生 兒 費 ( 多 胞 胎 類 推 ) 七 不 符 醫 學 上 適 應 症 而 自 行 要 求 剖 腹 產 者, 則 須 回 歸 原 支 付 標 準 申 報, 依 自 行 要 求 剖 腹 產 (97014C) 點 數 支 付, 不 得 以 本 試 辦 計 畫 之 支 付 標 準 申 報 八 其 他 未 列 入 本 試 辦 計 畫 之 支 付 標 準 規 定 項 目, 依 現 行 支 付 標 準 規 定 辦 理

16 代 碼 給 付 時 程 服 務 項 目 支 付 點 數 P3501C 第 一 次 依 國 民 健 康 局 署 規 定, 需 完 成 第 一 次 醫 令 代 碼 :41, 800 確 定 懷 孕 至 懷 就 醫 序 號 :IC41 與 第 二 次 產 檢 醫 令 代 碼 :42, 就 醫 855 孕 未 滿 17 週 序 號 :IC42, 產 檢 項 目 如 下 : 1. 於 妊 娠 第 六 週 或 第 一 次 檢 查 須 包 括 下 列 檢 查 項 目 (1) 問 診 : 家 庭 疾 病 史 過 去 疾 病 史 過 去 孕 產 史 本 胎 不 適 症 狀 (2) 身 體 檢 查 : 體 重 身 高 血 壓 甲 狀 腺 乳 房 骨 盆 腔 檢 查 胸 部 及 腹 部 檢 查 (3) 實 驗 室 檢 驗 : 血 液 常 規 ( WBC RBC PLT HCT HB MCV ) 血 型 RH 因 子 VDRL Rubella IgG( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 次 檢 查 者, 可 於 第 五 次 孕 婦 產 前 檢 查 時 接 受 本 項 檢 查 ) 及 尿 液 常 規 2. 例 行 產 檢 註 : 此 階 段 不 含 Rubella IgG 之 檢 驗, 若 完 成 該 項 檢 驗 P3502C P3503C P3504C 者, 另 依 備 註 (1) 申 報 第 二 次 依 國 民 健 康 局 署 規 定, 需 完 成 第 三 次 醫 令 代 碼 :43, 懷 孕 17 週 至 未 就 醫 序 號 :IC43 與 第 四 次 產 檢 醫 令 代 碼 :44, 就 醫 滿 29 週 序 號 :IC44, 產 檢 項 目 如 下 : 1. 例 行 產 檢 2. 於 妊 娠 20 週 前 後 提 供 一 次 超 音 波 檢 查 ( 惟 因 特 殊 情 況 無 法 於 本 期 檢 查, 可 改 於 妊 娠 第 三 期 接 受 本 項 檢 查 ) 註 : 此 階 段 不 含 超 音 波 之 檢 驗, 若 完 成 該 項 檢 驗 者, 另 依 備 註 (2) 申 報 第 三 次 依 國 民 健 康 局 署 規 定, 需 完 成 第 五 次 至 第 十 次 產 檢 醫 懷 孕 29 週 以 上 令 代 碼 : 45-50, 就 醫 序 號 :IC45-IC50, 產 檢 項 目 如 下 : 1. 例 行 產 檢 2. 於 妊 娠 32 週 前 後 提 供 HBsAG HBeAG VDRL 等 第 四 次 懷 孕 週 至 產 後 1 週 生 產 實 驗 室 檢 驗 1. 視 情 況 執 行 妊 娠 週 產 前 檢 查 1-2 次 及 產 後 1 週 檢 查 1 次 生 產 ( 包 含 基 層 院 所 轉 診 至 合 作 醫 院 生 產 ) , ,850 醫 院 依 住 院 診 斷 關 聯 群 (DRG), 基 層 診 所 以 論 病 例 計 酬 規 定 申 報 備 註 (1): Rubella IgG 實 驗 室 檢 驗 醫 令 代 碼 64 就 醫 序 號 IC41 IC45, 費 用 為 200 點 備 註 (2): 超 音 波 檢 查 醫 令 代 碼 61 就 醫 序 號 IC41-IC50, 費 用 為 350 點 備 註 (3): 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 產 前 檢 查 個 案 衛 教 指 導, 每 案 每 次 增 加 之 費 用 限 本 署 認 證 之 母 嬰 親 善 醫 療 機 構 始 得 申 報 其 醫 令 代 碼 63 就 醫 序 號 IC41-IC50, 費 用 為 20 點

17 附 件 三 週 產 期 論 人 支 付 制 度 醫 療 品 質 指 標 報 告 表 院 所 名 稱 院 所 代 號 費 用 年 月 : 年 月 表 1 項 目 過 程 專 科 資 格 在 職 教 育 醫 療 設 備 結 構 面 1. 參 與 本 試 辦 計 畫 前 之 平 均 住 院 天 數 天 過 程 面 結 果 面 2. 參 與 本 試 辦 計 畫 後 之 平 均 住 院 天 數 天 產 檢 利 用 率 ( 分 子 : 分 母 : ) 表 2 項 目 個 案 人 數 (A) 新 生 兒 人 數 (B) 比 率 %(A/B) 子 癇 前 症 子 癇 症 早 產 兒 低 體 重 兒 註 : 本 表 請 於 每 月 申 報 醫 療 費 用 時 一 併 提 供 於 本 保 險 之 分 區

18 附 件 4 第 八 節 住 院 安 寧 療 護 ( 草 案 ) 通 則 : 一 安 寧 療 護 是 以 完 整 的 醫 療 團 隊, 運 用 積 極 的 醫 療 措 施 及 護 理 照 顧, 儘 可 能 緩 解 病 人 因 得 到 威 脅 生 命 疾 病 所 造 成 之 身 心 靈 痛 苦, 以 提 升 病 人 與 家 屬 的 生 活 品 質 二 本 節 各 項 目 限 經 核 准 設 有 安 寧 療 護 住 院 病 床 之 醫 事 服 務 機 構 申 報 三 收 案 條 件 : ( 一 ) 病 患 或 家 屬 同 意 接 受 安 寧 療 護, 並 簽 署 選 擇 安 寧 緩 和 醫 療 意 願 書 或 同 意 書 ( 必 要 條 件 ) ( 二 ) 癌 症 末 期 病 患 : 1. 確 定 病 患 對 各 種 治 癒 性 治 療 效 果 不 佳 ( 必 要 條 件 ) 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 (1) 高 血 鈣 (Hypercalcinemia) (2) 脊 髓 壓 迫 (Spinal Cord compression) (3) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (4) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (5) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (6) 出 血 (Bleeding) (7) 腫 瘤 ( 塊 ) 潰 瘍 (Ulcerated mass 如 breast cancer,buccal cancer) (8) 嚴 重 嘔 吐 (Vomiting severe) (9) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (10) 癲 癇 發 作 (Seizure) (11) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (12) 急 性 精 神 壓 力, 如 自 殺 意 圖 (Acute Psychological distress, Suicide attempt) ( 三 ) 末 期 運 動 神 經 元 病 患 : 1. 末 期 運 動 神 經 元 病 患, 不 接 受 呼 吸 器 處 理, 主 要 症 狀 有 直 接 相 關 及 / 或 間 接 相 關 症 狀 者 (1) 直 接 相 關 症 狀 : 虛 弱 及 萎 縮 肌 肉 痙 攣 吞 嚥 困 難 呼 吸 困 難 (2) 間 接 相 關 症 狀 : 睡 眠 障 礙 便 秘 流 口 水 心 理 或 靈 性 困 擾 分 泌 物 及 黏 稠 物 低 效 型 通 氣 不 足 疼 痛 2. 末 期 運 動 神 經 元 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 ( 四 ) 主 要 診 斷 為 下 列 疾 病, 且 已 進 入 末 期 狀 態 者 ( 相 關 入 住 症 狀 等 條 件 詳 附 表 ): 1. 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 2. 其 他 大 腦 變 質 3. 心 臟 衰 竭 4. 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 5. 肺 部 其 他 疾 病 6. 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 7. 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 8. 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者

19 四 住 院 照 護 費 之 計 算, 凡 住 院 之 日, 不 論 何 時 進 院, 均 作 一 天 論, 出 院 之 日, 不 論 何 時 出 院, 其 出 院 當 日 不 予 計 算 五 本 章 住 院 照 護 費 所 訂 點 數 已 包 括 醫 師 診 察 費 護 理 費 病 床 費 相 關 醫 療 團 隊 照 護 費 各 項 診 療 處 置 費 藥 劑 費 藥 事 服 務 費 特 殊 材 料 費 及 其 他 雜 項 成 本, 如 不 計 價 藥 材 成 本 建 築 與 設 備 成 本 水 電 費 支 出 廢 棄 物 處 理 電 子 資 料 處 理 及 行 政 作 業 成 本 等, 不 得 另 外 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 所 列 項 目, 亦 不 得 以 其 他 名 目 向 保 險 對 象 收 取 費 用 六 支 付 標 準 第 2 部 第 2 章 第 2 節 第 2 項 放 射 線 治 療 第 6 節 第 1 項 處 置 費 47091B 淋 巴 水 腫 照 護 - 徒 手 淋 巴 引 流 及 第 6 節 第 2 項 血 液 透 析 治 療 等 特 定 診 療 項 目, 得 另 行 申 報 費 用, 惟 該 類 案 件 採 逐 案 審 查 七 病 患 屬 癌 症 骨 轉 移 病 人 並 有 頑 固 性 之 骨 疼 痛 者 高 血 鈣 末 期 病 人, 經 心 理 社 會 靈 性 層 面 評 估, 需 要 繼 續 降 低 血 鈣 者, 及 癌 症 骨 轉 移 病 人 經 評 估 為 病 理 性 骨 折 之 高 危 險 群 者, 得 另 行 核 實 申 報 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonate), 其 中 zoledronic acid 得 由 RANK Ligand 抑 制 劑 (denosumab) 藥 物 取 代, 於 使 用 期 間 需 有 成 效 評 估 紀 錄 備 查, 惟 使 用 該 類 藥 物 需 符 合 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 之 規 定 並 採 逐 案 審 查 ( 增 列 得 核 實 申 報 項 目 ) 八 當 申 報 本 章 節 之 病 患 住 院 日 數 大 於 30 天 以 上 者, 且 占 該 院 當 月 總 照 護 人 數 50% 以 上 者, 採 逐 案 審 查 九 以 本 章 節 支 付 標 準 申 報 之 個 案 不 適 用 本 支 付 標 準 第 9 部 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 編 號 診 療 項 目 05601K 05602A 05603B 安 寧 住 院 照 護 費 ( 每 日 ) 地 區 醫 院 v 區 域 醫 院 v 醫 學 中 心 支 付 點 數 v 4,930 4,930 4,

20 附 表 一 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 居 家 照 護 無 法 提 供 進 一 步 之 症 狀 改 善 而 轉 介 時 3. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 二 其 他 大 腦 變 質 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風, 嚴 重 腦 傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 三 心 臟 衰 竭 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20%

21 四 慢 性 氣 道 阻 塞 疾 病, 他 處 未 歸 類 者 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO 2 55mmHg PaC O 2 50mmHg 或 O 2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100beat/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病 反 覆 感 染 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 五 肺 部 其 他 疾 病 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 Pa O 2 55mmHg PaC O 2 50mmHg 或 O 2 saturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100 beat /min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病 反 覆 感 染 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 六 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia)

22 七 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者 八 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者

23 103 年 度 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 臨 時 會 發 言 實 錄 目 前 已 經 有 21 人, 已 經 過 半 數, 所 以 我 們 請 宣 布 開 會 好, 請 委 員 就 座, 非 常 謝 謝 大 家 撥 空 來 參 加 今 天 共 同 擬 訂 會 議 的 臨 時 會, 外 面 下 著 雨, 希 望 今 天 可 以 趕 快 結 束 讓 大 家 早 點 回 家 好, 那 我 們 就 按 照 議 程 進 行 上 一 次 會 議 的 決 議 紀 錄 的 確 認 和 辦 理 情 形 的 追 蹤 好 ~ 如 果 沒 有 文 字 上 的 修 正 或 是 特 別 的 疑 義, 我 們 的 會 議 紀 錄 跟 執 行 情 形 就 完 成 確 認, 沒 有 繼 續 列 管 的 項 目 嗎? 請 朱 代 表 朱 代 表 益 宏 我 想 請 問 一 下 第 十 一 頁 的 就 是 那 個 對 於 護 理 的 照 護 品 質 的 這 個 案 子, 那 上 次 討 論 大 家 討 論 說 他 有 違 反 勞 基 法 的 時 候 要 追 回, 但 是 好 像 醫 療 院 所 有 收 到 最 近 有 收 到 就 是 署 裡 面 可 能 是 那 個 各 分 區 他 那 邊 好 像 有 自 己 訂 了 一 個 十 幾 個 條 文, 他 調 查 就 是 這 個 20 幾 億 的 護 理 費 用 怎 麼 使 用, 如 果 你 是 用 在 什 麼 關 於 雖 然 是 跟 護 理 人 員 的 福 利 有 關 係, 但 是 你 不 是 給 加 薪 或 是 給 加 班 費 的 要 把 錢 還 要 追 回 來 好 像, 我 不 曉 得 這 個 可 能 是 要 經 過 討 論 吧, 要 經 過 一 些 程 序, 這 部 分 如 果 署 裡 面 直 接 用 這 樣 認 定 認 為 那 個 不 算, 然 後 就 要 把 錢 追 回 來, 我 覺 得 這 個 這 件 事 情 可 能 不 是 很 適 當, 而 且 違 反 行 政 程 序 法 好, 謝 謝 朱 代 表 所 提 第 十 一 頁 提 升 住 院 護 理 照 護 品 質 方 案, 有 關 西 醫 基 層 的 部 分 是 沒 有 問 題 的, 另 外 就 是 100 年 跟 101 年 醫 院 的 部 分, 我 稍 微 做 個 說 明, 當 時 在 執 行 專 款 的 時 候 有 明 訂 一 些 使 用 項 目, 我 請 李

24 副 組 長 稍 微 做 個 說 明, 目 前 是 有 這 樣 的 一 個 公 文 沒 有 錯, 至 於 各 醫 院 怎 麼 來 執 行 或 是 相 關 後 續 的 一 些 作 為, 我 也 請 我 們 副 組 長 這 邊 一 併 做 個 說 明 李 副 組 長 純 馥 我 們 在 98 年 開 始 編 這 個 專 款, 之 後 在 100 年 的 時 候 應 委 員 的 要 求 要 在 計 畫 裡 面 明 訂 這 個 用 途, 所 以 實 際 上 在 100 年 101 年 都 有 明 訂 說 只 能 用 到 提 升 護 理 人 力 或 是 一 般 津 貼 或 是 加 班 費 或 是 績 效 獎 金, 就 這 四 類 因 為 後 來 請 醫 院 填 報 其 他 項 目 的 使 用 方 向 的 時 候, 裡 面 的 種 類 有 十 幾 二 十 種 不 一, 那 我 們 現 在 是 知 道 如 果 你 們 原 來 給 的 前 面 四 項 款 項, 已 經 超 過 我 們 原 先 發 放 給 醫 院 的 額 度, 即 使 你 有 報 其 他 項 目, 我 們 也 沒 有 要 追 扣 的 問 題, 可 是 現 在 請 各 分 區 去 輔 導 的 是 以 前 面 四 項 屬 於 提 升 護 理 人 力 績 效 獎 金 夜 班 津 貼 或 是 加 班 費 的 錢, 加 起 來 後, 運 用 的 款 項 低 於 我 們 核 發 的 金 額 獎 勵 金, 醫 院 又 有 填 報 說 是 用 到 其 他 項 目, 那 這 個 部 份 我 們 就 會 請 分 區 輔 導 醫 院 說 明, 希 望 醫 院 改 善, 就 說 明 是 用 到 哪 裡, 那 如 果 沒 有 說 明, 因 為 礙 於 這 個 法 令 就 是 我 們 那 個 法 規 的 規 定 已 經 寫 得 很 清 楚, 只 能 用 在 那 四 類, 所 以 這 部 分 我 們 就 會 要 扣 回 獎 勵 款, 那 這 部 分 確 實 會 讓 醫 院 有 困 擾, 我 們 清 楚, 所 以 我 們 當 時 在 函 請 各 分 區 的 時 候 有 講 要 先 輔 導, 先 讓 院 所 知 道 我 們 的 目 的 是 在 哪 裡, 我 們 在 規 定 上 是 怎 麼 訂 的 所 以 這 個 是 依 照 法 令, 依 協 商 通 過 的 法 條 去 執 行, 以 上 好 ~ 李 副 組 長 這 樣 的 說 明 後 應 該 就 比 較 清 楚, 我 補 充 的 部 分 是 因 為 100 年 跟 101 年 確 實 是 指 定 是 在 這 些 項 目, 立 法 院 也 有 在 追 蹤 這 件 事 情, 所 以 我 們 後 續 把 所 有 的 事 情 釐 清 以 後, 會 回 覆 給 關 心 這 個 品 質 款 項 怎 麼 使 用 的 委 員 好 還 有 沒 有 其 他 這 個 有 關 會 議 記 錄 跟 執 行 情 形, 如 果 沒 有 文 字 上 的 修 正, 我 們 就, 請 陳 代 表

25 陳 代 表 川 青 我 一 個 建 議, 這 個 護 理 的 品 質 照 護 專 款 專 用, 如 果 說 這 個 在 預 算 來 說 它 是 預 算, 如 果 他 使 用 不 在 預 算 的 範 圍 之 內 而 超 出 這 個 範 圍 之 外 是 支 用 不 當, 因 為 行 政 行 為 的 處 罰 或 者 其 他 的 罰 款 或 者 什 麼 樣 的 處 置, 我 覺 得 健 保 署 應 該 在 這 個 部 分 而 後 對 專 款 專 用 的 支 用 要 規 範 的 非 常 清 楚 不 能 越 界, 因 為 會 造 成 很 多 醫 院 的 支 用 不 當, 而 產 生 對 專 款 專 用 的 用 意 這 是 要 防 範 的 厚, 這 我 的 建 議 是 對 這 方 面 嚴 格 嚴 厲 的 遵 守 分 紀 的 一 個 專 款 專 用 的 原 則, 謝 謝! 謝 謝 陳 代 表 提 到 的 ~ 沒 有 錯, 因 為 100 年 101 年 當 時 候 就 是 訂 有 指 定 目 的, 所 以 我 們 也 是 照 這 樣 來 執 行, 那 102 年 跟 103 年 就 照 著 那 個 款 項 應 用 規 定 訂 的 非 常 清 楚, 就 沒 有 所 謂 其 他 項 目, 那 剛 剛 我 們 副 組 長 也 說 明 的 很 清 楚, 如 果 你 花 出 去 的 金 額 已 經 比 我 們 核 定 給 你 的 還 多 了, 然 後 其 他 項 目 也 有, 等 於 你 自 己 又 貼 錢 去 支 付 其 他 項 目, 所 以 這 個 是 OK 的 我 想 我 們 會 照 陳 委 員 剛 提 到 的 這 個 方 向 來 執 行 請 朱 代 表 朱 代 表 益 宏 這 個 案 子 事 實 上 我 記 得 費 協 會 的 時 候 第 一 個 當 然 協 商 並 沒 有 講 得 很 清 楚 你 只 能 用 在 這 裡 面, 我 記 得 是 在 100 年 101 年 並 沒 有 這 樣 子 說 明, 並 沒 有 這 樣 子 規 定, 那 案 子 上 或 許 有 寫 到 幾 項, 但 是 我 剛 剛 問 了 我 們 秘 書, 他 們 講 說 可 能 在 案 子 上 面 沒 有 寫 一 個 等, 然 後 第 三 個 就 是 說 你 在 調 查 的 時 候, 你 也 給 人 家 說 有 要 填 一 些 其 他 的 項 目, 所 以 這 個 就 會 造 成 我 們 覺 得 說 這 樣 子 第 一 個 造 成 困 擾 並 不 是 很 清 楚, 那 你 事 後 去 跟 他 講 說, 用 一 個 公 文 說 你 在 其 他 的 這 十 幾 個 項 目 裡 面, 你 要 來 說 明 不 然 要 退 回, 那 我 們 覺 得 這 個 在 協 商 的 時 候 並 沒 有 講, 應 該 也 可 以 調 出 100 年 或 101 年 的 協 商, 並 沒 有 講 到 說 我 只 能 用 在 這 幾 項, 如 果 沒 有 用 在 這 幾 項 那 你 要 繳 回 類 似 像 這 樣 子 的 一 個 東 西 啦, 所 以 今 天 才 我 覺 得 這 個 其 實 造 成 我 剛 剛 才 講 說 那 這 個 是 不 是 有 違 反 行 政 程 序 法 的 問 題,

26 就 是 說 你 沒 有 先 告 知, 說 你 這 個 錢 只 能 用 在 這 邊, 不 然 我 要 交 回, 像 這 一 次 103 年 的 這 個, 那 你 這 邊 我 們 大 家 通 過 了, 大 家 也 都 沒 有 意 見, 那 我 相 信 這 個 已 經 預 先 告 訴 人 家 說 這 個 你 有 被 處 罰 的 時 候 要 追 扣 當 季 的 費 用, 那 就 不 會 有 爭 議 麻 ~ 但 是 你 101 年 102 年 已 經 實 施 過 了, 大 家 已 經 都 做 了 結 果 在 那 個 時 候 沒 有 講, 現 在 103 年 告 訴 他 說, 你 用 在 這 裡 不 行 用 在 那 裡 不 行, 那 我 覺 得 這 樣 可 能 不 太 適 當 啦, 所 以 如 果 說 真 的 是 有 說 只 能 用 在 那 幾 項 的 話, 可 能 署 裡 面 要 把 當 初 的 辦 法 不 知 道 能 不 能 提 供 一 下 那 個 辦 法 給 我 們 大 家 看 一 下 好, 朱 代 表 剛 剛 提 議 的, 請 我 們 醫 管 組 針 對 當 初 那 個 辦 法 是 怎 麼 訂 定 的, 提 供 給 大 家 做 參 考 接 下 來 我 們 就 進 行 討 論 事 項 謝 代 表 謝 謝 剛 才 朱 代 表 說 的, 問 題 其 實 你 出 在 你 們 公 文 有 些 醫 院 有 收 到 有 些 醫 院 沒 收 到, 但 是 你 們 在 這 個 規 定 裡 面 那 個 公 文 裡 面 好 像 有 一 些 應 該 要 檢 討 的 地 方 非 常 非 常 的 多 啦 ; 在 公 文 中 列 了 總 共 有 20 幾 項 要 跟 醫 療 院 所 扣 錢, 該 項 是 要 提 升 品 質, 如 果 是 辦 護 理 工 作 同 仁 的 事 項 活 動 也 是 算 提 升 品 質, 這 也 是 他 的 福 利 呀 ~ 醫 院 不 願 出 也 是 可 以 啦, 這 款 裡 面 幾 項 我 是 覺 得 說 寫 得 很 對 啦, 另 外, 譬 喻 講 說 買 鞋 子 啦 買 衣 買 帽 子 買 襪 子 啦 那 是 應 該 要 改 善 的, 可 能 大 家 認 為 買 東 西 不 大 好, 但 是 用 於 屬 於 員 工 福 利 的 應 該 要 算 數, 希 望 健 保 署 以 輔 導 方 式 來 協 助 醫 院 有 關 謝 委 員 剛 剛 提 到 的, 等 一 下 醫 管 組 就 會 提 供 讓 大 家 參 考, 如 果 醫 院 代 表 還 有 疑 義 的 話, 等 一 下 會 後 我 們 再 跟 醫 院 代 表 這 邊 做 必 要 的 說 明 是 不 是 就 先 進 行 下 一 個 議 程, 討 論 事 項 第 一 案

27 討 論 事 項 第 一 案 案 由 : 修 訂 全 民 健 康 保 險 急 診 品 質 提 升 方 案 科 長 跟 還 有 各 位 代 表 報 告, 第 一 案 原 來 訂 的 是 修 訂 全 民 健 康 保 險 急 診 品 質 提 升 方 案, 這 個 案 子 在 上 次 的 共 同 擬 訂 會 議 裡 面 有 討 論 過, 因 為 大 家 花 了 很 多 時 間 沒 有 完 成 討 論 在 會 後 我 們 於 四 月 二 十 八 號 也 開 了 一 個 會 前 的 討 論 會, 在 這 個 會 上 有 請 台 灣 醫 院 協 會 還 有 一 些 急 診 專 科 學 會 以 及 醫 事 司 來 討 論, 因 為 在 會 上 對 於 修 訂 方 案 沒 有 共 識, 這 個 案 子 先 行 撤 案 先 不 討 論 等 我 們 討 論 完 有 共 識 之 後 再 提 到 共 同 擬 訂 會 議 來 討 論, 以 上 好, 先 請 羅 代 表 羅 代 表 永 達 各 位 大 家 午 安, 我 們 今 天 社 區 醫 院 協 會 有 個 臨 時 提 案 針 對 第 一 案, 因 為 現 在 突 然 間 程 序 問 題 直 接 就 撤 案, 我 們 臨 時 提 案 本 來 想 併 案 討 論, 不 過 剛 聽 到 署 裡 面 有 報 告 說 這 個 不 是 撤 案, 後 續 還 有 一 些 接 續 的 討 論, 如 果 這 樣 我 們 希 望 接 續 的 討 論 中 把 臨 時 提 案 併 入 一 起 討 論 我 們 本 來 很 擔 心 之 前 所 實 施 的 全 民 健 保 急 診 品 質 提 升 方 案, 效 力 並 不 好, 而 且 目 前 不 管 是 預 算 或 所 達 成 的 目 的 都 不 好, 所 以 他 一 定 需 要 改 革 我 們 很 擔 心 是 撤 案 以 後, 照 常 實 施 到 明 年, 所 以 剛 剛 署 裡 面 已 經 做 這 樣 的 說 明, 我 們 也 接 受, 不 過 希 望 把 我 們 的 臨 時 提 案 當 成 未 來 討 論 的 其 中 一 個 案 子, 以 上

28 好, 請 王 小 姐 王 代 表 王 副 秘 書 長 秀 貞 是 同 樣 的 意 見 請 朱 代 表 朱 代 表 益 宏, 這 個 案 子 急 診 品 質 提 升 方 案, 其 實 今 天 撤 案 我 個 人 也 同 意, 主 席 也 同 意 把 台 灣 社 區 醫 院 協 會 臨 時 提 案 併 案, 到 時 候 會 前 會 再 跟 署 裡 面 討 論 但 是 我 可 能 要 提 醒 各 位 代 表, 這 筆 經 費 是 從 101 年 開 始 編 列, 在 100 年 9 月 協 商 101 年 的 費 用 時 候, 就 有 討 論 到 這 個 案 子 當 初 整 個 背 景 是 因 為 急 診 室 壅 塞, 所 以 包 括 很 多 醫 院 在 地 上 去 做 CPR, 然 後 推 床 推 得 走 廊 到 處 都 是, 所 以 包 括 衛 生 福 利 部 ( 當 時 衛 生 署 ) 包 括 健 保 局 才 會 提 出 說 要 解 決 急 診 室 壅 塞 的 問 題 我 這 裡 還 有 100 年 8 月 30 號 由 你 們 現 在 的 主 任 秘 書 跟 我 們 醫 界 召 開 的 協 商, 這 個 案 子 裡 面 講 得 很 清 楚, 源 起 就 是 為 了 要 解 決 急 診 壅 塞 但 是 我 們 在 大 概 半 個 月 前 跟 署 裡 面 開 會 前 會 的 時 候, 包 括 急 診 醫 學 會 的 代 表 包 括 署 裡 面 代 表 說, 這 個 案 子 當 初 的 源 起 是 為 了 要 提 升 品 質 而 不 是 要 解 決 壅 塞, 所 以 我 覺 得 如 果 目 的 不 對 當 然 設 計 的 方 法 會 不 一 樣, 應 該 是 要 回 到 正 軌, 也 應 該 要 再 去 做 一 個 確 認, 這 個 3 點 多 億 主 要 是 為 了 解 決 急 診 壅 塞 現 在 因 為 沒 有 辦 法 解 決 急 診 壅 塞 當 然 效 力 不 好, 所 以 費 協 會 ( 現 在 健 保 會 ) 才 希 望 要 檢 討 那 我 們 也 不 希 望 現 在 的 案 子 執 行 了 三 年 都 沒 有 效 力, 還 要 持 續 執 行 下 去 ; 但 是 換 另 一 個 角 度 說, 如 果 這 個 錢 不 是 為 了 要 解 決 壅 塞 只 是 為 了 要 加 強 急 診 品 質 的 問 題, 那 我 覺 得 是 不 同 的 方 向, 而 且 跟 100 年 一 開 始 編 列 包 括 署 裡 面 在 費 協 會 報 告 跟 大 家 認 知 有 很 大 的 差 距 所 以 這 可 能 也 要 再 確 認 一 下, 這 筆 錢 本 來 主 要 是 為 了 要 解 決 急 診 壅 塞, 我 們 台 灣 社 區 醫 院 協 會 這 個 臨 時 提 案 也 是 為 了 解 決 急 診 壅 塞

29 去 設 計 的, 這 部 分 想 法 或 許 跟 急 診 醫 學 會 會 不 一 樣, 所 以 我 在 這 邊 再 做 一 個 說 明, 也 希 望 能 列 入 會 議 紀 錄, 謝 謝 好, 謝 謝, 第 一 案 的 撤 案 是 因 為 沒 有 共 識, 為 了 尋 求 共 識 後 再 提 出 來, 所 以 剛 剛 社 區 醫 院 協 會 所 提 的 臨 時 提 案, 我 們 就 併 到 跟 醫 界 討 論 共 識 的 時 候 再 一 併 討 論 好, 我 們 進 行 第 二 案 謝 代 表 武 吉, 那 我 們 就 把 這 個 臨 時 提 案 呈 給 蔣 副 秘 書 長 世 中, 我 可 不 可 以 提 個 臨 時 動 議, 因 牽 涉 到 支 付 的 一 些 問 題, 建 議 把 第 八 案 提 到 之 前 來 討 論 因 為 如 果 把 提 案 調 動, 我 想 就 變 成 每 一 個 人 來 都 提 程 序 說 哪 一 個 要 提 到 前 面, 這 樣 可 能 不 宜 啦 看 各 位 代 表 的 意 思, 有 附 議 嗎? 因 為 前 面 幾 個 案 子 大 概 都 是 討 論 過 做 最 後 確 認 而 已 各 位 代 表 附 議 有 附 議 嗎, 我 們 就 按 照 剛 剛 提 的 程 序 第 八 案 先 排 在 第 二 案 第 二 案 案 由 : 有 關 新 增 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 胸 腔 鏡 胸 管 結 紮 術 等 6 項 診 療 項 目 案

30 好, 請 科 長 做 個 摘 要 說 明 這 個 上 次 會 議 也 討 論 過 林 科 長 淑 範 還 有 各 位 代 表, 這 個 提 案 我 們 新 增 提 出 六 項 新 增 項 目 建 議, 除 了 第 六 項 的 KRAS 的 基 因 突 變 之 外, 其 他 的 項 目 在 上 一 次 有 討 論 過, 討 論 的 時 候 是 同 意 新 增, 但 是 對 於 申 報 的 配 套 措 施 沒 有 共 識, 所 以 這 一 次, 除 了 新 增 之 外, 我 們 建 議 在 新 增 的 時 候, 表 列 支 付 點 數 的 方 式 打 破 現 行 支 付 標 準 一 般 材 料 費 用 53% 這 樣 的 概 念, 忠 實 的 去 呈 現 它 一 般 材 料 和 過 程 面 材 料 它 需 要 的 占 率 是 多 少, 所 以 按 照 這 樣 的 方 法, 我 們 在 2-7 頁 以 後 所 有 的 新 增 項 目, 都 會 呈 現 它 表 列 支 付 點 數, 同 時 在 備 註 欄 裡 面 會 特 別 去 說 明 一 般 材 料 還 有 過 程 材 料 是 在 表 列 百 分 之 多 少, 這 是 簡 要 說 明 好, 我 再 重 覆 一 遍 我 們 科 長 的 說 明, 前 面 五 項 是 上 一 次 有 討 論 過, 因 為 我 們 之 前 要 你 們 在 申 報 的 時 候 後 面 再 加 兩 個 碼, 你 們 認 為 資 訊 系 統 改 了 會 很 亂, 然 後 增 加 很 多 不 必 要 的 成 本, 所 以 這 個 案 子 是 同 意 要 修 訂, 但 是 申 報 方 式 要 回 去 研 究, 所 以 上 一 次 會 議 是 說 申 報 格 式 配 套 措 施, 是 不 是 用 所 謂 的 表 列 方 式, 也 就 是 今 天 提 出 來 2-7 頁 跟 2-8 頁 的 那 個 表, 申 報 方 式 沒 有 改 變, 但 是 材 料 費 不 是 按 以 前 所 謂 53% 的 表 列

31 方 式 去 加 成 第 一 項 到 第 五 項, 經 過 上 一 次 討 論 及 我 們 做 修 正 後, 今 天 如 果 有 共 識 是 沒 有 問 題 的, 至 於 第 六 項 是 上 一 次 沒 有 討 論 的 對 不 對, 所 以 第 六 項 的 部 分 大 家 看 有 沒 有 特 別 意 見, 如 果 沒 有 特 別 意 見, 第 二 案 就 照 我 們 醫 管 組 的 提 出 說 明 通 過, 請 代 表 表 示 意 見 林 代 表 富 滿 請 看 2-7 頁 第 四 項 呼 吸 器 的 67053B 跟 67054B 這 兩 個 項 目, 其 支 付 點 數 含 一 般 材 料 及 過 程 面 必 要 特 材, 分 別 得 按 表 列 點 數 加 計 12% 跟 4%, 這 個 支 付 與 實 務 有 差 距 因 目 前 這 個 手 術 若 使 用 過 程 面 特 材, 各 院 收 取 自 費 金 額 為 三 到 四 萬 不 等, 故 其 材 料 比 例 不 可 能 12% 跟 4%, 所 以 此 類 手 術 的 技 術 費 跟 特 材 的 比 例 應 重 新 計 算 所 以 就 是 怎 麼 算 出 來 的, 等 一 下 再 請 醫 管 組 做 說 明, 請 郭 代 表 郭 代 表 正 全 健 保 署 改 一 個 作 業 方 式 非 常 容 易, 但 對 醫 界 來 講, 是 一 個 噩 夢, 我 們 長 期 所 有 的 作 業 手 術, 就 是 乘 以 1.53 大 概 依 據 這 樣 原 則 在 走, 所 有 的 特 材 是 另 外 看 你 實 際 用 甚 麼 特 材, 我 們 去 申 報, 今 天 當 然 我 想 我 們 健 保 署 本 身 的 好 意, 他 把 這 樣 的 手 術 全 部 費 用 都 含 在 裡 面, 以 後 沒 有 1.53, 特 材 已 含 在 裡 面, 有 4% 有 12%, 但 是 大 家 知 道 什 麼 叫 特 材 嗎? 它 隨 著 科 技 進 步, 日 新 月 異 一 直 增 加, 你 今 天 給 我 4%, 也 許 你 當 前 是

32 OK 的, 可 是 明 年 後 年 可 能 又 不 一 樣 的 特 材 出 來, 我 這 4% 怎 麼 去 改 呢? 我 變 成 所 有 的 東 西 全 部 都 要 含 蓋 在 你 4% 裡 面, 基 本 上 我 想 醫 界 沒 有 辦 法 接 受 這 樣 的 事 實, 應 該 是 說 你 用 甚 麼 材 料 來 就 跟 我 報 什 麼 材 料, 你 用 一 萬 塊, 你 給 我 報 一 萬 塊, 你 用 十 萬 塊 只 要 我 核 准, 我 給 你 十 萬 塊, 現 在 不 是 一 萬 塊 十 萬 塊, 而 且 可 能 三 萬 五, 好, 我 特 別 給 你 三 萬 五, 那 你 若 是 用 那 個 十 萬 塊 的 特 材 算 衰 倒 楣, 用 一 萬 的 就 賺 到, 我 想 基 本 上 這 可 能 也 不 是 我 們 支 付 上 面 要 做 的, 當 然 我 知 道, 這 一 段 在 健 保 署 醫 材 上 面, 不 斷 的 新 增 特 材 可 能 會 有 一 些 的 困 擾, 但 是 就 整 個 作 業 面, 做 這 樣 的 變 更 的 話, 對 醫 界 來 講 也 是 一 個 噩 夢, 我 想 大 的 機 構 可 能 在 改 這 些 東 西, 或 許 還 可 以 校 一 校 去 改, 其 他 的 層 級 我 想, 可 能 不 是 這 麼 容 易, 還 要 請 廠 商 來 就 整 個 作 業 面 去 做 調 整, 而 且 以 後 整 個 我 們 的 支 付 標 準 手 術 部 分 有 不 同 的 版 本 不 同 的 做 法, 這 樣 來 講 的 話, 我 認 為 不 是 很 恰 當, 那 也 不 是 說 我 們 反 對, 反 對 健 保 署 這 樣 的 想 法, 那 基 本 上 的 話 我 想 我 FOLLOW 原 來 的 路 在 走, 只 不 過 特 材, 我 今 天 強 調 特 材, 你 用 甚 麼 特 材, 你 報 什 麼 特 材, 你 沒 有 用 特 材 你 就 不 應 該 報 這 個 費 用, 現 在 是 無 條 件 全 部 都 可 以 加 計, 都 加 計 4% 12% 或 幾 趴, 我 認 為 這 樣 可 能 不 太 恰 當, 以 上 黃 代 表 雪 玲 我 有 去 翻 上 次 給 我 們 的 議 程, 他 那 上 次 寫 的 是 內 含 一 般 材 料 及 相 關 設 備, 並 沒 有 寫 到 過 程 面 的 特 殊 材, 那 要 請 健 保 署 這 邊 定 義 一 下

33 什 麼 叫 過 程 面 的 必 要 特 材, 那 我 們 有 去 請 教 我 們 的 醫 師, 他 說 像 2-8 頁 這 個 右 心 室 肺 動 脈 心 導 管 連 接 術, 它 光 一 個 特 材, 目 前 健 保 有 給 付 的, 一 個 就 60,955 點, 那 你 這 個 含 29%, 也 就 是 可 以 外 加 再 報 29%, 可 是 算 起 來 29% 算 出 來 才 一 萬 多 塊, 那 我 們 這 一 個 材 就 是 六 萬 塊, 那 這 樣 怎 麼 吞 得 下 去, 你 就 寫 一 個 過 程 面 必 要 的 特 材 就 全 部 涵 蓋 進 去, 如 果 過 程 面 必 要 的 特 材 也 有 品 質 差 異, 如 果 民 眾 要 選 擇 比 較 好 的, 那 你 這 個 29% 假 設 是 一 萬 四 好 了, 那 民 眾 要 用 比 較 好 的 時 候, 那 它 能 不 能 用, 這 如 果 含 進 去 是 否 以 後 民 眾 都 沒 有 辦 法 有 所 選 擇 朱 代 表 益 宏 我 想 請 問 一 下, 第 2-5 頁 那 個 數 量 的 預 估 是 不 是 能 請 醫 管 組 說 明 一 下, 這 個 數 量 預 估 是 一 年 的 還 是 預 計 以 後 五 年 大 概 每 一 年 都 會 是 這 個 樣 子? 還 是 說 怎 麼 樣, 還 是 說 你 這 個 開 放 以 後, 他 第 一 年 可 能 是 假 設 譬 如 說 第 一 項 胸 腔 鏡 的 胸 管 結 紮 術 第 一 年 60, 第 二 年 會 變 成 120, 或 者 量 會 不 會 增 加? 這 個 是 不 是 也 要 再 做 一 個 說 明, 因 為 這 跟 財 務 衝 擊 有 影 響, 謝 謝 請 醫 管 組 說 明 林 科 長 淑 範 先 回 應 特 材 的 問 題, 秀 美 還 有 雪 玲 都 提 到 新 增 手 術 項 目 有 很 昂 貴 的

34 特 材, 因 為 沒 有 講 到 特 材 的 名 稱 是 甚 麼, 應 該 是 講 Endogia, 還 有 電 燒 器, 這 些 特 材 是 不 含 在 這 裡 面 的, 因 為 它 是 屬 Y 碼, 就 是 跟 病 人 解 釋 之 後, 病 患 同 意 可 以 收 自 費, 然 後 申 報 自 取 自 費 材 料, 我 們 去 評 估 收 載 內 容, 所 以 不 涵 蓋 在 這 裡 面 再 來 是 朱 副 院 長 提 到,2-5 頁 執 行 量 的 預 估 部 分, 前 半 段 是 專 科 醫 學 會 提 供 的 執 行 量, 他 預 估 的 是 一 年 增 加, 譬 如 說 胸 腔 鏡 胸 管 結 紮 術 一 年 增 加 的 是 60 位, 這 是 學 會 預 估 目 前 在 自 費 市 場 一 年 就 會 有 這 麼 多 人, 在 後 面 我 們 還 要 預 估 現 在 有 可 能 是 用 比 照 項 目 的 數 量, 預 估 新 增 項 目 會 替 代 掉 多 少 現 有 的 量, 譬 如 說 第 二 項 胸 腔 鏡 的 肺 葉 切 除 術, 目 前 醫 療 院 所 可 能 是 用 67051B 胸 腔 鏡 肺 楔 狀 或 部 分 切 除 術 或 部 分 切 除 術 申 報, 替 代 率 大 概 百 分 之 十, 所 以 我 們 在 申 報 量 的 部 分 包 括 兩 個, 一 個 是 現 行 的 自 費 市 場, 一 個 是 現 在 已 經 用 未 列 項 在 申 報 的, 這 是 我 們 預 估 量 的 來 源 請, 副 組 長 李 副 組 長 純 馥 我 補 充 一 下 說, 剛 剛 郭 代 表 有 提 到 說, 到 底 因 為 我 們 特 材 日 新 月 異, 如 果 我 們 這 次 新 增 進 來 的 這 些 過 程 面 的 材 料, 那 以 後 有 一 些 新 的 東 西 怎 麼 含 進 來, 那 實 際 上 我 們 支 付 標 準, 因 為 這 一 次 我 們 整 體 大 家 在 檢 討 過 程 面 的 材 料, 包 括 八 百 多 項 的 時 候 其 實 我 們 自 己 就 有 心 理 準 備 就

35 說, 這 不 是 一 次 結 束 的 事 情, 因 為 特 材 一 直 在 日 新 月 異, 勢 必 是 一 段 時 間 之 後, 我 們 一 定 要 出 來 檢 討, 也 就 是 說, 我 們 現 在 要 求 醫 院 在 跟 民 眾 收 取 自 費 的 時 候, 一 定 要 先 跟 我 們 來 申 請, 那 如 果 我 們 發 現 這 部 分 確 實 是 在 我 們 手 術 過 程 面 需 要 用 到 的 材 料, 也 許 是 替 代 我 們 現 行 已 經 涵 蓋 在 我 們 手 術 上 面 材 料 的 時 候, 我 們 得 再 找 醫 學 會 重 新 檢 討, 然 後 提 到 我 們 專 家 諮 詢 會 議, 如 果 找 到 適 當 財 源, 我 們 會 再 修 訂 進 來, 可 是 如 果 目 前 沒 有 適 當 財 源, 或 者 這 個 材 料 基 本 上 是 真 的 顯 然 偏 昂 貴 或 是 屬 於 選 擇 性 使 用, 我 們 目 前 就 有 不 同 條 路 在 走, 就 是 說 如 果 我 們 現 在 已 經 編 列 是 屬 於 Y 碼 或 是 Z 碼, 原 則 上 我 們 是 讓 你 們 還 可 以 繼 續 去 收 自 費 的, 然 後 這 邊 支 付 標 準 是 另 外 再 報, 只 是 說 如 果 我 們 沒 有 編 碼 給 你 們 的, 很 抱 歉, 在 我 們 新 的 手 術 項 目 進 來 以 後, 那 很 抱 歉 我 們 就 會 認 定 他 是 在 過 程 面, 除 非 你 們 再 來 跟 我 們 提 出 申 請 說, 這 個 項 目 顯 然 在 現 在 我 們 的 支 付 點 數 上 是 含 不 進 來 的, 那 沒 有 錯, 我 們 改 這 個 系 統 會 讓 你 們 電 腦 系 統 很 複 雜, 但 那 是 因 為 我 們 也 被 醫 界, 尤 其 是 醫 生 質 疑 說, 我 們 同 意 用 53%, 對 於 他 們 在 這 些 新 的 技 術 進 來 的 時 候, 他 們 醫 生 有 投 入 的 一 些 心 血 還 有 醫 療 糾 紛 等 等, 他 們 投 入 的 心 力 沒 有 辦 法 去 反 映, 如 果 統 一 用 53%, 他 們 覺 得 顯 然 沒 有 反 應 到 他 們 的 難 易 度, 所 以 我 們 得 去 把 這 個 部 分 把 它 區 隔 出 來, 當 然 還 有 一 個 問 題 也 是 要 去 回 應 說, 現 在 大 家 覺 得 說 用 53%, 那 到 底 符 不 符 合 比 例 原 則, 就 是 如 果 我 們 認 為 過 程 面 都 要 拉 進 來 符 不 符 合 比 例 原 則 是 真 的 大 家 談 不 攏, 是

36 因 為 過 去 統 一 就 是 用 53% 去 算, 可 是 實 際 上 如 果 我 們 現 在 開 始 每 一 個 項 目 都 談 清 楚 的 時 候, 這 個 比 例 就 應 該 在 項 目 裡 寫 清 楚, 那 以 後 大 家 就 知 道 說, 這 到 底 符 不 符 合 比 例 原 則, 能 不 能 再 來 調 動 這 個 支 付 標 準 這 個 項 目, 那 我 想 這 個 我 們 醫 管 組 其 實 已 經 有 心 理 準 備, 這 是 一 個 長 期 的 抗 戰, 也 就 是 說 它 沒 有 ENDING 的 一 天, 因 為 只 要 科 技 一 直 再 進 步, 我 們 一 直 要 去 協 談 這 樣 的 一 個 事 情, 所 以 很 抱 歉 就 是 說, 或 許 我 們 現 在 還 沒 有 辦 法 讓 大 家 一 步 到 位, 就 是 說 好 像 所 有 問 題 都 解 決, 因 為 我 們 現 在 每 一 個 科 談 回 來 的 情 況 都 不 一 樣, 可 是 我 想 這 是 第 一 步, 就 是 說 先 這 樣 去 呈 現, 那 到 底 合 不 合 理, 或 是 以 後 要 怎 麼 去 做 調 動, 或 許 這 個 項 目 我 們 去 新 增 了 以 後, 明 年 後 年 又 有 一 些 新 的 科 技 進 來, 大 家 覺 得 應 該 含 進 來, 然 後 又 有 財 源 的 時 候, 這 個 項 目 又 得 再 調 動, 所 以 我 想 我 得 對 我 們 這 個 事 情 要 講 得 很 清 楚, 我 們 的 態 度 是 在 哪 裡, 相 對 來 講, 就 是 說 我 們 今 天 如 果 要 買 這 些 新 的 材 料 進 來, 我 們 得 要 有 相 對 應 的 財 源, 那 過 程 面 材 料 其 實 很 清 楚, 只 要 是 手 術 過 程 用 的, 沒 有 放 到 病 人 身 上, 都 叫 過 程 面 的 材 料, 那 如 果 現 在 我 們 已 經 有 特 材 碼, 可 以 申 報 的, 你 用 到 這 個 手 術 項, 你 一 樣 可 以 報 特 材, 並 沒 有 代 表 他 不 能 報, 那 其 實 就 是 我 們 現 在 有 一 些 手 術, 他 是 optional 使 用, 不 是 每 一 個 病 人 都 會 用 到 那 個 特 殊 材 料, 所 以 它 可 以 單 獨 報 那 個 材 料, 我 們 現 在 是 有 一 條 路 就 是 說 我 們 特 材 公 告 的 特 材 碼, 他 還 是 可 以 報 特 材 碼, 所 以 我 想 說, 可 能 跟 各 位 代 表 說 明 一 下 我 們 以 後 署 裡 面 的 態 度,

37 那 實 際 上 我 們 同 仁 已 經 overloading, 因 為 這 事 情 真 的 非 常 的 複 雜, 那 我 們 也 很 謝 謝 很 多 醫 界 的 朋 友 在 幫 助 我 們, 就 是 說, 包 括 對 應 到 哪 一 個 手 術 項 目, 這 個 手 術 項 目 到 底 現 在 健 保 的 給 付 合 不 合 理, 這 個 都 是 我 們 重 新 要 再 remodeling 的 部 分, 我 就 先 回 應 到 這 邊, 謝 謝 請, 朱 代 表 朱 代 表 益 宏, 我 不 是 很 清 楚 在 2-5 頁 這 邊, 因 為 譬 如 說 第 二 項, 第 一 項 可 能 是 全 新 的 所 以 沒 有 替 代, 但 是 在 第 二 項 胸 腔 鏡 的 分 葉 切 除 手 術, 跟 第 三 項 的 sleeve lobectomy 這 兩 項, 它 原 來 有 一 些 可 以 替 代 掉 的 現 行 手 術, 照 醫 管 組 的 建 議 是 大 概 10% 的 替 代 率, 我 是 建 議 如 果 通 過 的 話, 可 能 再 一 段 時 間 要 檢 討, 因 為 那 邊 一 排 都 點 頭 點 的 很 大, 每 一 排 都 在 點, 這 是 第 一 個 建 議, 第 二 個 我 想 請 教 一 下 你 的 給 付, 譬 如 說 原 來 舊 的 Thoracoscopic lobectomy 做 整 個 肺 葉 的 切 除, 你 原 來 舊 的 是 四 萬 九, 但 是 你 現 在 用 新 的 segment 切 除 的 話, 就 要 變 五 萬 九, 我 不 曉 得 原 因 是 什 麼, 是 因 為 它 用 的 東 西 比 較 多, 還 是 它 的 技 術 困 難 還 是 怎 麼 樣, 是 不 是 能 夠 說 明 一 下, 那 原 來 他 的 舊 的 lobectomy 四 萬 九, 那 你 現 在 做 sleeve lobectomy 要 給 到 六 萬, 所 以 在 這 個 訂 價 上 面 是 不 是 能 夠 也 解 釋 一 下, 因 為 照 我 的 了 解, 我 們 羅 代 表 他 也 開 過 這 些 手 術, 他 說 最 簡 單 的 當 然 是 wedge resection 切 一 塊, 然 後 再 比 較 複 雜 的

38 segmentectomy 切 比 較 大 塊 一 點 的, 再 複 雜 一 點 的 是 lobectomy 因 為 它 有 一 些 氣 管 要 處 理, 一 些 主 要 的 氣 管 分 支 要 處 理, 但 是 我 這 邊 看 起 來, 怎 麼 我 們 現 在 給 付 的 lobectomy 是 四 萬 九, 然 後 你 這 邊 你 新 增 的 這 個 segmentectomy 是 五 萬 九, 所 以 在 付 費 上 面 是 不 是 說 明 一 下 其 實 剛 剛 副 組 長 有 把 我 們 所 思 考 的 方 向 跟 態 度 都 表 示 得 很 清 楚, 剛 剛 朱 代 表 的 意 見, 醫 管 組 也 有 請 學 會 提 供 相 關 的 資 料, 所 討 論 出 來 的 支 付 標 準, 請 科 長 說 明 林 科 長 淑 範 向 代 表 報 告, 因 為 在 新 增 項 目 的 時 候, 提 案 單 位 不 管 是 醫 院 或 者 是 專 科 醫 學 會, 必 須 按 照 新 增 項 目 的 成 本 分 析 表 提 供 用 人 成 本 不 計 價 房 屋 設 備, 按 照 學 會 提 出 的 成 本 之 外, 在 專 家 諮 詢 小 組 會 議, 由 專 家 協 助 檢 視 這 些 成 本 是 不 是 合 理, 所 以 在 諮 詢 會 議 上, 大 家 對 於 學 會 提 出 來 的 成 本, 認 為 他 用 人 的 部 分 符 合 現 況, 所 以 同 意 這 樣 子 的 支 付 點 數 朱 代 表 益 宏 那 這 樣 也 不 對 阿, 那 我 麻 醉 科 打 一 個 spinal 一 千 五 百 點, 從 84 年 到 現 在, 做 了 RVRBS 做 了 好 幾 次 了, 都 認 為 應 該 調 整, 結 果 署 裡 面 一 次 也 沒 調 過, 那 我 們 是 不 是 重 新 改 一 個 腰 椎 麻 醉, 我 給 他 改 成 一 個 叫

39 半 身 麻 醉, 或 是 脊 椎 管 內 麻 醉, 我 重 新 申 請 一 下, 就 可 以 調 高 了, 是 不 是 這 個 意 思 如 果 你 哪 一 個 支 付 項 目, 你 認 為 已 經 就 是 不 符, 就 是 按 照 所 謂 的 修 訂 支 付 標 準 的 程 序 提 出 來, 我 們 科 長 剛 剛 也 提 到 了, 我 們 會 請 學 會 提 供 所 謂 的 成 本 分 析 表, 然 後 再 請 專 家 幫 我 們 review 合 不 合 理, 如 果 是 合 理 該 調 就 調, 如 果 認 為 還 不 該 調 那 就 維 持, 所 以 這 是 有 一 定 的 程 序 朱 代 表 益 宏 打 斷 一 下, 我 不 是 今 天 要 去 調 麻 醉, 我 只 是 去 凸 顯 說, 你 舊 的 lobectomy 是 四 萬 九, 不 管 甚 麼 原 因, 當 初 你 可 能 給 他 低 估, 或 是 故 意 把 它 給 付 壓 下 來, 或 甚 麼 原 因 不 管, 但 是 你 現 在 新 的 這 個 東 西, 專 家 去 review 了 以 後 要 給 他 五 萬 九, 那 我 覺 得 那 在 手 術 難 易 度 上 來 講, 可 能 lobectomy 是 更 困 難 的 一 點 的 手 術, 結 果 你 是 給 他 四 萬 九, 那 你 現 在 比 較 難 易 度 沒 那 麼 高 的, 你 給 他 五 萬 九, 我 是 覺 得 這 個 支 付 標 準 邏 輯 上 是 不 太 合 理, 如 果 剛 剛 醫 管 組 跟 我 解 釋 的 理 由 說, 因 為 這 個 新 的 東 西 拿 去 給 代 表 審 過, 代 表 認 為 這 個 是 合 裡 的, 那 表 示 舊 的 當 初 審 的 時 候, 不 管 甚 麼 原 因 是 把 他 壓 下 來 的 嘛, 對 不 對, 所 以 我 剛 剛 才 去 舉 例 說, 那 如 果 這 樣 子 請 新 的 專 家 審 核, 那 我 麻 醉 把 舊 的 換 一 個, 舊 酒 裝 新 瓶 也 來 審, 那 你 是 不 是 就 把 價 錢 給 拉 高, 所 以 我 才 說, 對 於 這 個 支 付 標 準, 除 非 你 今 天 他 是 一 個 特 別 新 的 或 是 用 一 個 不 同 的 技 術, 那

40 當 然 沒 話 講, 但 是 看 起 來 似 乎 是 切 的 部 位 不 一 樣, 一 個 叫 做 舊 的 叫 做 lobectomy, 新 的 叫 做 sleeve lobectomy, 切 的 大 小 不 一 樣, 那 我 覺 得 不 應 該 在 支 付 標 準 的 邏 輯 上, 不 應 該 差 到 這 麼 多, 所 以 我 才 提 出 來 說, 這 個 衡 平 性 是 不 是 醫 管 組 要 去 考 慮, 不 然 你 舊 的 這 一 部 分 是 要, 那 過 了 開 完 會 以 後, 過 了 幾 個 月, 人 家 來 說 這 個 東 西 沒 有 這 麼 困 難, 你 給 他 五 萬 九, 那 我 這 個 舊 的 東 西 更 困 難, 是 不 是 你 要 再 調 整, 那 你 要 怎 麼 說 支 付 標 準 合 不 合 理, 這 個 有 它 的 歷 史, 一 直 這 樣 延 續 下 來, 我 剛 剛 一 直 在 強 調, 各 學 會 或 是 各 支 項 的 支 付 標 準, 要 增 修 或 是 要 修 訂, 就 是 按 照 這 樣 的 程 序 在 走, 我 不 是 這 方 面 專 家, 我 沒 辦 法 告 訴 你 這 個 邏 輯 對 不 對, 所 以 是 不 是 請 朱 代 表, 如 果 覺 得 你 那 個 麻 醉 需 要 或 是 其 他 支 付 項 目 需 要 調 整, 就 按 這 個 程 序 走, 我 們 醫 管 組 也 要 按 程 序 處 理 郭 代 表 正 全 我 想 剛 副 組 長 報 告 得 相 當 清 楚, 不 過 在 這 邊 我 希 望 就 過 程 面 的 定 義, 今 天 你 我 大 家 的 認 知 是 OK 的, 那 以 後 可 能 不 同 的 解 讀 後, 過 程 面 是 無 所 不 包 括, 這 是 第 一 點 第 二 點 長 期 台 灣 的 給 付, 我 們 並 沒 有 把 醫 院 費 用 及 醫 師 費 用 分 開, 本 來 就 一 起, 那 管 理 者 本 來 就 在 醫 院 內 部 作 為 一 個 合 理 的 分 配, 我 倒 不 希 望 剛 才 提 到 因 為 醫 師 反 應 1.53 無 法 合 理 反 映 他 的 心 力 投 入 程 度, 就 這 樣 把 它 合 併 下 來, 那 以 後 完 蛋 了,

41 這 個 新 增 的 項 目 我 不 曉 得 以 後 我 跟 醫 師 在 協 商 的 時 候 是 用 什 麼 原 則, 以 前 我 們 是 有 一 個 邏 輯, 邏 輯 中 間 可 以 談, 一 般 是 40%, 但 是 某 些 新 的 困 難 的 或 鼓 勵 的 新 科 技 的 我 可 能 會 給 你 比 較 高, 以 後 這 些 通 通 都 在 裡 面, 到 底 我 要 給 他 多 少, 這 反 而 造 成 困 擾 第 三 個 問 題 坦 白 講 沒 有 那 麼 單 純, 過 程 面 不 是 用 一 個 比 例, 這 個 比 例 是 什 麼, 你 是 把 現 在 看 到 的 特 材 用 你 支 付 的 點 數 去 把 他 換 算 出 來 一 個 比 例, 其 實 跟 原 來 的 作 法 是 一 樣 的, 就 是 我 要 無 條 件 把 所 有 過 程 面 材 料 擺 進 去, 剛 才 提 到 假 設 以 後 改 變, 我 相 信 這 個 以 後 一 上 去 以 後 就 很 難 翻 身, 雖 然 你 們 有 Y 碼 Z 碼 這 些 邏 輯 在 走 但 很 難 講, 以 後 根 本 不 編 這 個, 所 有 新 增 的 都 是 已 經 在 過 程 面, 全 部 你 都 要 給 我 含 在 裡 面, 那 就 完 了, 那 我 不 曉 得 這 一 段 是 不 是 可 以 再 考 慮 一 下, 再 來 在 座 還 有 些 醫 療 院 所 包 括 基 層 的 我 不 曉 得, 這 樣 的 作 法 跟 原 來 的 所 有 手 術 申 報 方 法 是 完 全 不 一 樣, 邏 輯 完 全 不 太 一 樣, 那 這 段 可 能 在 醫 界 裡 面 要 建 立 一 些 共 識, 我 相 信 還 要 一 些 時 間, 以 上 醫 管 組 要 不 要 針 對 郭 代 表 的 意 見 做 回 應 李 副 組 長 純 馥 我 先 回 應 朱 代 表 提 到 的 點 數 為 何 作 這 樣 的 比 對? 我 們 當 時 在 跟 醫 學 會 談 的 時 候, 後 面 原 有 的 現 行 診 療 項 目 其 實 不 能 夠 完 全 去 表 達 現 在 科 技 改 變 的 目 的, 只 是 我 們 一 定 要 去 找 出 它 可 能 會 替 代 某 一 些 原 有 的

42 手 術, 可 是 它 會 比 原 有 的 更 前 進 一 點 點, 所 以 這 樣 直 接 比 五 萬 九 跟 三 萬 八 其 實 有 點 不 公 平 啦, 這 是 第 一 個 說 明 第 二 個 說 明, 專 家 諮 詢 會 議 我 們 這 邊 所 有 的 點 數 都 是 含 原 先 概 念 上 的 53%, 也 就 是 所 有 的 材 料 技 術 設 備 還 有 管 理 費, 所 以 說 這 裡 我 們 是 為 了 要 全 部 去 呈 現, 所 以 我 們 呈 現 點 數 是 所 有 點 數, 大 家 看 起 來 好 像 跟 現 行 支 付 標 準 好 像 感 覺 差 很 多, 但 實 際 上 他 其 實 是 含 加 計 53% 所 有 的 點 數 在 裡 面, 那 至 於 剛 剛 郭 代 表 提 到 我 們 能 不 能 講 清 楚 說 明 白 我 們 這 次 含 的 過 程 面 材 料 是 哪 些, 因 為 其 實 項 目 非 常 的 細, 所 以 我 們 這 次 對 所 有 新 增 項 目 作 了 成 本 分 析, 我 們 都 會 建 檔, 以 後 如 果 說 要 去 更 改 這 個 項 目, 到 底 有 哪 些 以 後 含 不 進 來 還 是 要 去 討 論, 我 們 都 有 檔 去 連 繫, 只 是 說 要 不 要 全 部 寫, 因 為 我 們 礙 於 那 個 項 目 本 身 會 很 龐 大, 所 以 我 們 沒 有 寫 明 細, 但 實 際 上 我 想 我 們 都 有 很 清 楚 的 邏 輯, 就 是 說 我 們 在 特 材 端 跟 支 付 標 準 這 邊 其 實 是 互 通 有 無 的, 也 就 是 說 我 們 這 部 份 都 會 有 充 份 的 溝 通, 在 你 們 提 出 新 增 自 費 項 目 的 時 候, 他 都 會 pass 給 我 們, 只 要 是 屬 於 過 程 面 部 份 不 是 植 入 物 的 部 份, 那 我 們 也 會 要 求 說 提 供 給 我 們 這 個 項 目 是 用 到 哪 些 手 術 項 目, 那 就 會 串 得 起 來 了, 所 以 我 想 我 們 很 有 誠 意, 就 是 說 新 的 東 西 要 進 來, 我 們 希 望 讓 病 人 買 到 一 些 新 的 服 務, 那 不 要 因 為 對 於 原 有 制 度 的 衝 擊 而 讓 這 事 情 沒 有 辦 法 走 下 去, 那 讓 民 眾 一 直 收 自 費 我 們 也 覺 得 很 不 妥 適, 畢 竟 我 們 今 年 有 編 十 二 億 的 經 費, 我 們 是 希 望 可 以 用 進 來, 謝 謝

43 林 代 表 富 滿 我 呼 應 郭 代 表 所 提 以 原 來 技 術 費 加 計 53% 為 基 礎, 因 為 加 計 之 53% 包 括 手 術 中 使 用 之 各 類 敷 料 縫 合 線 一 般 材 料 與 設 備 折 舊 等, 不 可 能 只 有 4% 我 們 很 同 意 新 增 這 個 支 付 項 目, 但 其 加 計 材 料 費 百 分 比 應 依 實 際 情 況 重 新 計 算, 以 反 應 合 理 支 付 點 數 李 副 組 長 純 馥 如 果 可 以 這 樣 調, 大 家 就 用 含 的 啊 林 代 表 富 滿 專 科 醫 學 會 知 道 過 程 面 的 定 義 是 什 麼 嗎? 因 前 次 會 議 (11 月 27 日 ) 只 有 寫 包 含 一 般 材 料 跟 相 關 設 備, 可 是 此 次 還 包 括 過 程 面 必 要 特 材, 所 以, 不 可 能 可 加 計 的 材 料 費 比 率 較 前 次 低, 甚 至 只 有 4%, 完 全 不 合 邏 輯 林 科 長 淑 範 我 們 先 看 第 一 個 鉺 雅 鉻 雷 射 手 術, 學 會 提 的 成 本 裡 面 他 一 般 材 料 的 是 Xylocaine Neomycin Oint. gauze Bactigras ENT swab 10cc 空 針, 那 這 是 學 會 在 提 鉺 雅 鉻 雷 射 手 術 材 料 只 需 要 這 些, 那 設 備 裡 面 包 括 鉺 雅 鉻 雷 射 的 設 備, 分 七 年 攤 提 成 本 是 一 百 七 十 萬, 房 屋 設 備 需 要 六 坪, 還 算 了 管 理 費, 所 以 這 樣 的 一 個 資 料 其 實 是 無 法 憑 空 捏 造, 代 表 可 以 質 疑 學 會 提 的 是 不 是 符 合 醫 學 中 心 或 哪 個 層 級 的, 至 少 我 們 按 照 學 會 提 的 數 據 算 而 得

44 陳 代 表 雪 芬 要 講 這 個 項 目 嗎? 那 個 項 目 其 實 他 們 已 經 很 後 悔 提 這 個, 他 利 用 現 行 報 一 報 就 四 千 多 塊, 他 為 什 麼 要 報 一 個 二 千 八 百 多 塊, 不 是 說 你 們 的 成 本 是 怎 麼 樣, 其 實 我 以 前 看 過 他 們 提 的 類 似 成 本 分 析 的 東 西, 很 多 東 西 都 沒 有 放 進 去, 所 以 很 多 學 會 你 們 叫 他 填, 若 是 以 我 們 專 業 角 度 來 看, 很 多 東 西 都 沒 有 放 進 去, 所 以 你 們 去 諮 詢, 上 次 我 有 提 你 們 諮 詢 專 家 的 時 候, 專 家 至 少 要 提 出 來, 結 果 專 家 也 沒 有 提 出 來, 可 見 也 不 是 什 麼 專 家, 所 以 我 認 為 以 鉺 雅 鉻 雷 射 手 術 來 說, 我 是 偏 離 剛 各 位 的 討 論 很 多 肺 的 部 份, 這 項 其 實 建 議 不 要 新 增, 用 目 前 的 就 可 以 了, 以 上 我 知 道 各 位 代 表 的 看 法, 因 為 我 們 有 按 照 一 定 的 程 序 去 徴 詢 學 會 提 出 來 的 算 法, 如 果 要 修 訂 就 讓 他 過, 如 果 不 讓 他 修 訂 來, 請 朱 代 表 發 言 朱 代 表 益 宏 這 個 我 要 提 醒 一 下 支 付 標 準 衡 平 性 的 問 題, 因 為 如 果 照 署 裡 面 的 意 見, 在 67053B 胸 腔 鏡 肺 分 葉 切 除 術 這 個 新 增 的 會 變 成 點, 然 後 67054B 胸 腔 鏡 肺 葉 袖 形 切 除 術 這 個 新 增 的 會 變 成 點, 但 是 你 舊 的 67050B 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 在 支 付 標 準 上 是 點, 然 後 67051B 胸 腔 鏡 肺 楔 狀 或 部 分 切 除 術 是 點 ; 那 你 新 增 的

45 項 目 在 支 付 標 準 上 幾 乎 是 兩 倍, 我 覺 得 會 在 申 報 上 面 很 多 醫 療 院 所 事 實 上 是 用 舊 的 就 可 以 了, 結 果 他 用 新 的 去 做 申 報, 所 以 我 覺 得 這 部 份 可 能 署 裡 面 也 要 想 說, 那 你 這 個 替 代 率 百 分 之 十, 如 果 是 這 樣 我 是 存 疑, 因 為 一 個 只 有 付 二 萬 ~ 三 萬, 我 新 的 東 西 可 以 付 到 五 萬 ~ 六 萬, 那 你 覺 得 醫 療 機 構 他 選 擇 申 報 的 時 候 會 選 擇 哪 個? 當 然 這 裡 面 中 間 還 有 53% 跟 剛 大 家 在 吵 的 10 幾 % 的 特 材 會 不 一 樣, 但 是 我 覺 得 這 個 其 實 在 申 報 上 面 告 訴 我 說, 你 們 預 估 只 有 百 分 之 十 的 取 代 率, 我 是 不 太 相 信, 除 非 署 裡 承 諾 這 一 部 份 你 們 在 審 查 的 時 候, 如 果 假 設 半 年 以 後 檢 討, 那 要 把 審 查 的 資 料 拿 出 來 看, 是 不 是 要 作 類 似 重 點 的 審 查, 以 上 好, 剛 剛 朱 代 表 提 到 一 個 重 點, 就 是 半 年 或 多 久 以 後 要 去 檢 視 替 代 率 跟 申 報 狀 況 如 何, 如 果 做 成 下 面 的 結 論 不 知 大 家 有 無 意 見? 就 是 照 案 通 過, 半 年 要 提 出 申 報 狀 況, 呈 現 資 料 讓 大 家 檢 視 申 報 數 量 狀 況 如 何 陳 代 表 雪 芬 我 想 我 們 一 直 在 concern 的 是 說, 之 前 所 有 支 付 標 準, 像 手 術 項 目 就 是 有 提 成 本 分 析 的, 都 是 比 如 說 整 個 需 要 一 萬 五 千 三 的 話, 那 你 們 訂 一 萬 塊, 我 們 一 直 都 是 這 個 標 準, 那 當 然 有 很 多 醫 生 說 勞 心 什 麼 之 類 的, 所 以 基 本 上 我 們 剛 提 出 來, 我 們 的 issues 是 說, 基 本 上 現 在 醫 師 費 的 算 法 如 果 照 你 們 目 前 這 樣 子 作, 我 們 完 全 不 知 道 要 怎 麼 作,

46 所 以 我 想, 這 一 段 你 要 不 要 考 慮 原 來 的 作 法 是 把 它 倒 除 回 1.53 做, 我 們 認 為 比 較 沒 有 問 題, 你 們 自 已 也 寫 了, 你 說 那 個 程 式 要 一 千 多 支 其 實 不 只, 那 是 整 個 制 度 大 的 更 改, 對 醫 院 來 說 那 是 一 件 非 常 大 的 事 情, 那 以 後 這 種 外 掛 越 來 越 多, 其 實 到 後 來 會 產 生 問 題, 我 認 為 這 段 不 是 朱 委 員 concern 什 麼 10 幾 % 的 替 代 率, 我 想 就 我 們 的 立 場 來 看, 對 於 從 現 在 開 始 要 這 樣 做, 我 們 希 望 再 考 慮 一 下, 目 前 不 要 整 個 放 進 來, 以 上 林 科 長 淑 範 在 決 定 之 前, 我 想 先 讓 大 家 看 一 個 數 據, 就 是 雪 芬 有 提 到 總 點 數 除 以 1.53 就 是 表 列 支 付 點 數, 會 產 生 什 麼 結 果, 大 家 再 來 繼 續 討 論 一 般 材 料 的 53% 不 夠 請 大 家 看 4-5 頁 A3 大 表, 這 張 還 沒 討 論 到 但 我 先 提 一 下, 這 是 眼 科 的 手 術, 眼 科 這 次 要 把 過 程 面 的 東 西 包 裹 進 來, 大 家 都 提 過 程 面 有 很 多 新 的 材 料 非 常 昂 貴 無 法 涵 蓋 在 53% 內, 所 以 要 新 增 進 來, 我 們 看 到 第 一 項 86207B 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜, 它 在 中 間 有 看 到 有 一 個 125%, 表 示 它 過 程 面 的 材 料 需 要 原 來 表 列 支 付 點 數 的 125%, 如 果 我 們 用 總 點 數 倒 除 回 去, 它 的 材 料 就 會 呈 現 在 支 付 點 數 內, 以 後 我 們 同 時 會 面 臨 現 在 的 問 題,53% 無 法 涵 蓋 不 斷 新 增 的 過 程 面 材 料, 其 實 這 是 要 一 併 考 慮 的, 以 上 說 明 陳 代 表 雪 芬 如 果 這 樣 講 的 話, 我 們 以 後 全 部 的 手 術 項 目, 每 一 項 都 做 成 本 分

47 析, 我 意 思 說 我 們 本 來 就 沒 有 這 樣 的 契 機, 之 前 我 們 醫 界 對 於 上 次 檢 討 完 八 百 多 項 之 後, 其 實 不 是 你 們 很 害 怕, 我 們 也 很 害 怕, 現 場 其 實 實 務 上 我 們 都 知 道 以 外 科 體 系 來 看, 他 們 這 一 二 十 年 其 實 他 們 手 術 項 目 都 懶 得 跟 我 們 講, 也 懶 得 跟 你 們 講 我 們 最 擔 心 的 就 是 上 次 那 個 檢 討 完 開 始 講 說, 我 們 開 始 來 討 論 支 付 標 準, 原 來 很 多 都 沒 有 包 含 進 來 的 我 們 現 在 來 新 增, 這 是 我 們 一 定 會 互 相 非 常 不 信 任 的 地 方, 我 在 想 說 怎 麼 樣 會 讓 這 個 方 式 有 個 好 的 開 始, 這 個 我 想 我 們 兩 邊 都 應 該 思 考 一 下 是 啊, 所 以 剛 才 我 們 副 組 長 的 態 度 很 清 楚, 總 要 先 往 前 走 一 步, 再 來 看 哪 些 支 付 標 準, 尤 其 手 術 中 有 一 些 內 含 的 材 料 是 無 法 放 進 去 的 或 者 太 低 估 的, 學 會 或 醫 院 代 表 都 可 以 提 出 來, 我 們 會 按 這 個 程 序 處 理, 是 不 是 就 先 這 樣, 不 然 大 家 一 直 說 支 付 標 準 不 好, 支 付 標 準 太 低, 我 們 要 想 辦 法 有 一 些 突 破, 但 是 大 家 如 果 不 支 持, 我 們 也 很 難 往 前 走 郭 代 表 正 全 我 想 健 保 署 提 出 這 樣 的 議 案 是 出 於 善 意, 因 為 這 個 討 論 過 程 我 也 有 參 與, 大 概 我 知 道 這 個 過 程, 不 過 因 為 這 幾 個 case 是 不 是 代 表 以 後 用 這 招 以 後 都 可 以 通, 因 為 就 我 了 解 我 們 根 本 從 一 開 始 就 沒 有 辦 法 把 醫 院 費 醫 師 費 分 出 來, 這 幾 十 年 一 直 都 是 這 樣, 所 以 我 們 醫 院 內 部 有 一 個 重 分 配 機 制, 包 括 我 們 有 很 多 健 保 的 給 付 項 目, 像 放 射 等 項 目,

48 有 些 非 常 不 合 理, 在 我 們 醫 院 內 部 我 們 自 已 就 是 用 RBRVS 再 做 校 正, 我 想 那 是 醫 院 內 部 的 機 制, 但 是 健 保 所 要 顧 慮 的 是 大 局 面, 沒 有 辦 法 細 項 做, 每 一 家 醫 院 結 構 不 太 一 樣, 所 以 基 本 上 我 倒 不 希 望 你 們 去 做 一 個 分 配 者, 那 會 有 很 大 的 問 題, 假 設 說 雙 方 對 這 個 有 疑 義 的 話, 不 曉 得 你 能 不 能 提 供 這 五 項 的 成 本 分 析 讓 我 們 看 一 下, 如 果 我 們 看 了 認 為 你 們 的 成 本 分 析 與 我 們 想 像 的 相 近, 那 我 們 就 相 信 你 們, 以 後 慢 慢 朝 這 樣 去 做, 就 你 們 剛 剛 唸 出 來 的 東 西 我 發 現 有 很 多 不 是 這 樣 啊, 像 開 刀 假 設 你 說 分 配 一 個 六 坪, 那 以 我 們 來 講 的 話 一 個 手 術 室 分 配 的 話 是 五 十 幾 坪, 為 什 麼? 你 一 個 開 刀 房 還 有 中 央 走 道 供 應 室 恢 復 室 這 些 所 有 的 空 間 要 分 攤 到 那 幾 間 開 刀 房 做 一 個 成 本 的 分 攤, 否 則 那 些 成 本 誰 負 攤, 我 想 基 本 上 成 本 不 是 那 樣 算, 所 以 假 設 願 意 的 話 這 五 個 項 目 成 本 分 析 表 給 我 們 嘛, 我 想 各 層 級 都 在 這 邊, 也 給 基 層 嘛, 大 家 看 一 下 這 樣 成 本 合 理 的 話 那 我 們 就 接 受, 以 上 李 副 組 長 純 馥 我 提 出 一 個 對 案 看 看 大 家 的 意 見, 就 是 說 如 果 現 在 用 各 自 表 述 它 佔 幾 % 的 材 料 費, 大 家 覺 得 對 系 統 負 擔 會 很 大, 那 希 望 還 是 維 持 用 原 有 整 體 成 本 分 析 完, 除 以 1.53 回 頭 去 算 點 數 是 多 少, 然 後 讓 大 家 還 是 用 53%, 可 是 我 們 顯 然 在 當 時 推 估 這 個 項 目 的 時 候, 它 的 材 料 費 用 是 大 於 53%, 也 容 許 我 們 在 這 裡 做 備 註 可 不 可 以? 就 是 說, 它 的 這 個 材 料 費 用 在 新 增 當 時 其 實 是 大 於 53%, 比 如 像 我 們 等 下 要 討 論 的 眼 科, 它 的 材 料