前列腺癌诊断治疗指南

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1 前 列 腺 癌 诊 断 治 疗 指 南 分 篇 主 编 李 鸣 北 京 大 学 临 床 肿 瘤 学 院, 北 京 肿 瘤 医 院 暨 北 京 市 肿 瘤 防 治 研 究 所 分 篇 副 主 编 孙 光 贺 大 林 天 津 医 科 大 学 第 二 医 院 西 安 交 通 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 编 委 ( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ) 丁 强 高 江 平 华 立 新 孔 垂 泽 李 长 岭 李 汉 忠 李 响 夏 术 阶 谢 立 平 叶 定 伟 周 利 群 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 江 苏 省 人 民 医 院 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 中 国 医 学 科 学 院 中 国 协 和 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 中 国 医 学 科 学 院 中 国 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医 院 四 川 大 学 华 西 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 北 京 大 学 泌 尿 外 科 研 究 所 北 京 大 学 第 一 医 院 秘 书 龚 侃 北 京 大 学 泌 尿 外 科 研 究 所 北 京 大 学 第 一 医 院

2 目 录 一 前 列 腺 癌 流 行 病 学 二 前 列 腺 癌 的 诊 断 三 前 列 腺 癌 的 治 疗 四 前 列 腺 癌 的 随 访 五 前 列 腺 癌 治 愈 性 治 疗 后 复 发 的 诊 治 六 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 治 疗 七 前 列 腺 癌 诊 断 流 程 图 八 前 列 腺 癌 治 疗 流 程 图

3 一 前 列 腺 癌 流 行 病 学 前 列 腺 癌 发 病 率 有 明 显 的 地 理 和 种 族 差 异, 澳 大 利 亚 / 新 西 兰 加 勒 比 海 及 斯 堪 的 纳 维 亚 地 区 最 高, 亚 洲 及 北 非 地 区 较 低 [1-10] 世 界 范 围 内, 前 列 腺 癌 发 病 率 在 男 性 所 有 恶 性 肿 瘤 中 位 居 第 二 [1] 在 美 国 前 列 腺 癌 的 发 病 率 已 经 超 过 肺 癌, 成 为 第 一 位 危 害 男 性 健 康 的 肿 瘤, 据 美 国 癌 症 协 会 估 计,2010 年 美 国 大 约 有 例 新 发 前 列 腺 癌, 有 例 将 死 于 此 病 [11] 在 欧 洲, 每 年 得 到 确 诊 的 新 发 前 列 腺 癌 病 例 大 约 有 260 万 人, 前 列 腺 癌 占 全 部 男 性 癌 症 的 11%, 占 全 部 男 性 癌 症 死 亡 人 数 的 9% [12] 亚 洲 前 列 腺 癌 的 发 病 率 远 远 低 于 欧 美 国 家, 但 近 年 来 呈 现 上 升 趋 势 中 国 1993 年 前 列 腺 癌 发 生 率 为 1.71/10 万 人 口, 死 亡 率 为 1.2 人 /10 万 人 口 ; 1997 年 发 生 率 升 高 至 2.0/10 万 人 口, 至 2002 年 为 3.4/10 万 男 性 人 口 [13] 另 一 组 来 自 全 国 肿 瘤 防 治 研 究 办 公 室 / 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 收 集 全 国 30 个 登 记 处 的 数 据 显 示,1988~1992 年 的 前 列 腺 癌 发 生 率 为 1.96/10 万 人 口, 1993~1997 年 为 3.09/10 万 人 口,1998~2002 年 为 为 4.36/10 万 人 口 [14] 1979 年 中 国 台 湾 地 区 仅 有 98 位 前 列 腺 癌 新 病 例 ;1995 年 已 上 升 至 884 位, 年 龄 标 准 化 发 生 率 达 7.2/10 万 人 口,2000 年 有 635 人 死 亡, 死 亡 率 为 5.59/10 万 人 口 2007 年, 上 海 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 报 道 的 男 性 前 列 腺 癌 发 病 率 为 11.81/10 万 人, 居 男 性 恶 性 肿 瘤 的 第 五 位 前 列 腺 癌 患 者 主 要 是 老 年 男 性, 新 诊 断 患 者 中 位 年 龄 为 72 岁, 高 峰 年 龄 为 75~79 岁 在 美 国, 大 于 70% 的 前 列 腺 癌 患 者 年 龄 都 超 过 65 岁,50 岁 以 下 男 性 很 少 见, 但 是 大 于 50 岁, 发 病 率 和 死 亡 率 就 会 呈 指 数 增 长 年 龄 小 于 39 岁 的 个 体, 患 前 列 腺 癌 的 可 能 性 为 0.005%,40~59 岁 年 龄 段 增 至 2.2%(1/45), 60~79 岁 年 龄 段 增 至 13.7%(1/7) [15] 引 起 前 列 腺 癌 的 危 险 因 素 尚 未 完 全 明 确, 但 是 其 中 一 些 已 经 被 公 认 最 重 要 的 因 素 之 一 是 遗 传 如 果 一 个 一 级 亲 属 ( 兄 弟 或 父 亲 ) 患 有 前 列 腺 癌, 其 本 人 患 前 列 腺 癌 的 危 险 性 会 增 加 1 倍 以 上 2 个 或 2 个 以 上 一 级 亲 属 患 前 列 腺 癌, 相 对 危 险 性 会 增 至 5~11 倍 [16-17] 有 前 列 腺 癌 阳 性 家 族 史 的 患 者 比 那 些 无 家 族 史 患 者 的 确 诊 年 龄 大 约 早 6~7 年 [18] 前 列 腺 癌 患 病 人 群 中 一 部 分 亚 人 群 ( 大 约 9%) 为 真 正 的 遗 传 性 前 列 腺 癌, 指 的 是 3 个 或 3 个 以 上 亲 属 患 病 或 至 少 2 个 为 早 期 发 病 (55 岁 以 前 ) [12]

4 目 前, 许 多 有 关 基 因 多 态 性 和 前 列 腺 癌 遗 传 易 感 性 的 研 究 正 在 进 行 中, 将 为 解 释 前 列 腺 癌 的 发 生 提 供 遗 传 学 证 据 外 源 性 因 素 会 影 响 从 潜 伏 型 前 列 腺 癌 到 临 床 型 前 列 腺 癌 的 进 程 这 些 因 素 的 确 认 仍 然 在 讨 论 中, 但 高 动 物 脂 肪 饮 食 是 一 个 重 要 的 危 险 因 素 [19-20] 其 他 可 能 的 危 险 因 素 包 括 缺 乏 运 动 木 脂 素 类 异 黄 酮 的 低 摄 入 过 多 摄 入 腌 肉 制 品 等 [21-23] 阳 光 暴 露 与 前 列 腺 癌 发 病 率 呈 负 相 关, 阳 光 可 增 加 维 生 素 D 的 水 平, 可 能 因 此 成 为 前 列 腺 癌 的 保 护 因 子 [24] 在 前 列 腺 癌 低 发 的 亚 洲 地 区, 绿 茶 的 饮 用 量 相 对 较 高, 绿 茶 可 能 为 前 列 腺 癌 的 预 防 因 子 [25] 总 之, 遗 传 是 前 列 腺 癌 发 展 成 临 床 型 的 重 要 危 险 因 素, 而 外 源 性 因 素 对 这 种 危 险 可 能 有 重 要 的 影 响 现 在 关 键 问 题 是 尚 无 足 够 的 证 据 证 实 生 活 方 式 的 改 变 ( 降 低 动 物 脂 肪 摄 入 及 增 加 水 果 谷 类 蔬 菜 绿 茶 的 摄 入 量 ) 会 降 低 发 病 风 险 [24,26] 有 一 些 研 究 支 持 这 些 说 法, 这 些 信 息 可 以 提 供 给 那 些 来 询 问 饮 食 影 响 的 前 列 腺 癌 患 者 男 性 家 属 二 前 列 腺 癌 的 诊 断 ( 一 ) 前 列 腺 癌 的 症 状 早 期 前 列 腺 癌 通 常 没 有 症 状, 但 肿 瘤 侵 犯 或 阻 塞 尿 道 膀 胱 颈 时, 则 会 发 生 类 似 下 尿 路 梗 阻 或 刺 激 症 状, 严 重 者 可 能 出 现 急 性 尿 潴 留 血 尿 尿 失 禁 骨 转 移 时 会 引 起 骨 骼 疼 痛 病 理 性 骨 折 贫 血 脊 髓 压 迫 导 致 下 肢 瘫 痪 等 ( 二 ) 前 列 腺 癌 的 诊 断 直 肠 指 检 联 合 PSA 检 查 是 目 前 公 认 的 早 期 发 现 前 列 腺 癌 最 佳 的 初 筛 方 法 [27] 最 初 可 疑 前 列 腺 癌 通 常 由 直 肠 指 检 或 血 清 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (PSA) 检 查 后 再 决 定 是 否 进 行 前 列 腺 活 检 临 床 上 大 多 数 前 列 腺 癌 患 者 通 过 前 列 腺 系 统 性 穿 刺 活 检 取 得 组 织 病 理 学 诊 断 得 以 确 诊 少 数 病 人 是 在 前 列 腺 增 生 手 术 后 病 理 中 偶 然 发 现 前 列 腺 癌 以 下 是 推 荐 的 前 列 腺 癌 诊 断 方 法 : 1. 直 肠 指 检 (digital rectal examination,dre) 大 多 数 前 列 腺 癌 起 源 于 前 列 腺 的 外 周 带,DRE 对 前 列 腺 癌 的 早 期 诊 断 和 分 期 都 有 重 要 价

5 值 [28-29] 考 虑 到 DRE 可 能 影 响 PSA 值, 应 在 抽 血 检 查 PSA 后 进 行 DRE 2. 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (prostate-specific antigen,psa) 检 查 PSA 作 为 单 一 检 测 指 标, 与 DRE 经 直 肠 前 列 腺 超 声 (transrectal ultrasonography, TRUS) 比 较, 具 有 更 高 的 前 列 腺 癌 阳 性 诊 断 预 测 率, 同 时 可 以 提 高 局 限 性 前 列 腺 癌 的 诊 断 率 和 增 加 前 列 腺 癌 根 治 性 治 疗 的 机 会 (1)PSA 检 查 时 机 : 美 国 泌 尿 外 科 学 会 (AUA) 和 美 国 临 床 肿 瘤 学 会 (ASCO) 建 议 50 岁 以 上 男 性 每 年 应 接 受 例 行 DRE 和 PSA 检 查 对 于 有 前 列 腺 癌 家 族 史 的 男 性 人 群, 应 该 从 45 岁 开 始 进 行 每 年 一 次 的 检 查 [30-32] 中 国 台 湾 地 区 专 家 共 识, 推 行 美 国 建 议 [33] 国 内 经 专 家 讨 论 达 成 共 识, 对 50 岁 以 上 有 下 尿 路 症 状 的 男 性 进 行 常 规 PSA 和 DRE 检 查, 对 于 有 前 列 腺 癌 家 族 史 的 男 性 人 群, 应 该 从 45 岁 开 始 定 期 检 查 随 访 对 DRE 异 常 有 临 床 征 象 ( 如 骨 痛 骨 折 等 ) 或 影 像 学 异 常 等 的 男 性 应 进 行 PSA 检 查 有 一 些 其 他 的 因 素 会 影 响 到 血 清 PSA 的 水 平 直 肠 指 检 会 引 起 PSA 的 升 高, 但 是 这 种 升 高 似 乎 并 不 影 响 前 列 腺 癌 的 诊 断 PSA 检 查 应 在 前 列 腺 按 摩 后 1 周, 膀 胱 镜 检 查 导 尿 等 操 作 48 小 时 后, 射 精 24 小 时 后, 前 列 腺 穿 刺 1 个 月 后 进 行 PSA 检 测 时 应 无 急 性 前 列 腺 炎 尿 潴 留 等 疾 病 (2)PSA 结 果 的 判 定 : 目 前 国 内 外 比 较 一 致 的 观 点 是, 血 清 总 PSA (tpsa)>4.0ng/ml 为 异 常 对 初 次 PSA 异 常 者 建 议 复 查 当 tpsa 介 于 4~10ng/ml 时, 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 大 约 25% 左 右 ( 欧 美 国 家 资 料 ) 中 国 人 前 列 腺 癌 发 病 率 低, 国 内 一 组 数 据 显 示 血 清 总 PSA 4~10ng/ml 的 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 15.9%, 在 这 一 PSA 灰 区 内 如 果 f/tpsa>0.16 时 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 11.6%, 如 果 f/tpsa<0.16 时 前 列 腺 穿 刺 阳 性 率 为 17.4% [34] 血 清 PSA 受 年 龄 和 前 列 腺 大 小 等 因 素 的 影 响, 我 国 前 列 腺 增 生 (BPH) 患 者 年 龄 特 异 性 tpsa 值 各 年 龄 段 分 别 为 :40~49 岁 为 0~ 1.5ng/ml,50~59 岁 为 0~3.0ng/ml,60~69 岁 为 0~4.5ng/ml,70~79 岁 为 0~5.5ng/ml, 80 岁 为 0~8.0ng/ml [35] 这 构 成 了 进 行 前 列 腺 癌 判 定 的 灰 区 (PSA 4~10ng/ml), 在 这 一 灰 区 内 推 荐 参 考 以 下 PSA 相 关 变 数 :

6 (3) 游 离 PSA (free PSA,fPSA):fPSA 和 tpsa 作 为 常 规 同 时 检 测 多 数 研 究 表 明 fpsa 是 提 高 tpsa 水 平 处 于 灰 区 的 前 列 腺 癌 检 出 率 的 有 效 方 法 当 血 清 tpsa 介 于 4~10ng/ml 时,fPSA 水 平 与 前 列 腺 癌 的 发 生 率 呈 负 相 关 研 究 表 明 如 患 者 tpsa 在 上 述 范 围,fPSA/tPSA<0.1, 则 该 患 者 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 高 达 56%; 相 反, 如 fpsa/tpsa>0.25, 发 生 前 列 腺 癌 的 可 能 性 只 有 8% 国 内 推 荐 fpsa/tpsa>0.16 为 正 常 参 考 值 ( 或 临 界 值 ) [36-44] (4)PSA 密 度 (PSA density,psad): 即 血 清 总 PSA 值 与 前 列 腺 体 积 的 比 值 前 列 腺 体 积 是 经 直 肠 超 声 测 定 计 算 得 出 PSAD 正 常 值 <0.15, PSAD 有 助 于 区 分 前 列 腺 增 生 症 和 前 列 腺 癌 造 成 的 PSA 升 高 当 患 者 PSA 在 正 常 值 高 限 或 轻 度 增 高 时, 用 PSAD 可 指 导 医 师 决 定 是 否 进 行 活 检 或 随 访 [45-48] PSAD 可 作 为 临 床 参 考 指 标 之 一 (5)PSA 速 率 (PSA velocity, 简 称 PSAV): 即 连 续 观 察 血 清 PSA 水 平 的 变 化, 前 列 腺 癌 的 PSAV 显 著 高 于 前 列 腺 增 生 和 正 常 人 其 正 常 值 为 <0.75ng/ml/ 年 如 果 PSAV>0.75ng/ml/ 年, 应 怀 疑 前 列 腺 癌 的 可 能 [49-50] PSAV 比 较 适 用 于 PSA 值 较 低 的 年 轻 患 者 在 2 年 内 至 少 检 测 3 次 PSA:PSAV 计 算 公 式 :[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 3. 经 直 肠 超 声 检 查 (transrectal ultrasonography, TRUS) 在 TRUS 上 典 型 的 前 列 腺 癌 的 征 象 是 在 外 周 带 的 低 回 声 结 节, 而 且 通 过 超 声 可 以 初 步 判 断 肿 瘤 的 体 积 大 小 [51] 但 TRUS 对 前 列 腺 癌 诊 断 特 异 性 较 低, 发 现 一 个 前 列 腺 低 回 声 病 灶 要 与 正 常 前 列 腺 BPH PIN 急 性 或 慢 性 前 列 腺 炎 前 列 腺 梗 死 等 鉴 别 而 且 很 多 前 列 腺 肿 瘤 表 现 为 等 回 声, 在 超 声 上 不 能 发 现 目 前 TRUS 的 最 主 要 的 作 用 是 引 导 进 行 前 列 腺 的 系 统 性 穿 刺 活 检 4. 前 列 腺 穿 刺 活 检 前 列 腺 系 统 性 穿 刺 活 检 是 诊 断 前 列 腺 癌 最 可 靠 的 检 查 因 此, 推 荐 经 直 肠 B 超 等 引 导 下 的 前 列 腺 系 统 穿 刺, 除 特 殊 情 况 不 建 议 随 机 穿 刺 (1) 前 列 腺 穿 刺 时 机 : 前 列 腺 穿 刺 出 血 可 能 影 响 影 像 学 临 床 分 期,

7 因 此, 前 列 腺 穿 刺 活 检 应 在 MRI 之 后 进 行 [52-55] (2) 前 列 腺 穿 刺 指 征 1) 直 肠 指 检 发 现 结 节, 任 何 PSA 值 2) B 超 发 现 前 列 腺 低 回 声 结 节 或 MRI 发 现 异 常 信 号, 任 何 PSA 值 3) PSA>10ng/ml, 任 何 f/t PSA 和 PSAD 值 4) PSA 4~10ng/ml,f/t PSA 异 常 或 PSAD 值 异 常 注 :PSA4~10ng/ml, 如 f/t PSA PSAD 值 影 像 学 正 常, 应 严 密 随 访 (3) 前 列 腺 穿 刺 针 数 : 系 统 穿 刺 活 检 得 到 多 数 医 师 认 可 研 究 结 果 表 明,10 针 以 上 穿 刺 的 诊 断 阳 性 率 明 显 高 于 10 针 以 下, 并 不 明 显 增 加 并 发 症 [56] 有 人 建 议 根 据 PSA 水 平 和 病 人 具 体 情 况 采 取 不 同 穿 刺 针 数 的 个 体 化 穿 刺 方 案 可 能 提 高 阳 性 率 [57] (4) 重 复 穿 刺 : 第 一 次 前 列 腺 穿 刺 阴 性 结 果, 在 以 下 1)~4) 情 况 需 要 重 复 穿 刺 [58-59] : 1) 第 一 次 穿 刺 病 理 发 现 非 典 型 性 增 生 或 高 级 别 PIN 2) PSA>10ng/ml, 任 何 f/t PSA 或 PSAD 3) PSA 4~10ng/ml, 复 查 f/t PSA 或 PSAD 值 异 常, 或 直 肠 指 检 或 影 像 学 异 常 4) PSA 4~10ng/ml, 复 查 f/t PSA PSAD 直 肠 指 检 影 像 学 均 正 常 严 密 随 访, 每 3 个 月 复 查 PSA 如 PSA 连 续 2 次 >10ng/ml 或 PSAV> 0.75/ml/ 年, 应 再 穿 刺 5) 重 复 穿 刺 的 时 机 :2 次 穿 刺 间 隔 时 间 尚 有 争 议, 目 前 多 为 1~3 个 月 6) 重 复 穿 刺 次 数 : 对 2 次 穿 刺 阴 性 结 果, 属 上 述 1)~4) 情 况 者, 推 荐 进 行 2 次 以 上 穿 刺 有 研 究 显 示 3 次 4 次 穿 刺 阳 性 率 仅 5% 3%, 而 且 近 一 半 是 非 临 床 意 义 的 前 列 腺 癌 [60], 因 此,3 次 以 上 穿 刺 应 慎 重 7) 如 果 2 次 穿 刺 阴 性, 并 存 在 前 列 腺 增 生 导 致 的 严 重 排 尿 症 状, 可 行 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术, 将 标 本 送 病 理 进 行 系 统 切 片 检 查 5. 前 列 腺 癌 的 其 他 影 像 学 检 查

8 (1) 计 算 机 断 层 (CT) 检 查 :CT 对 早 期 前 列 腺 癌 诊 断 的 敏 感 性 低 于 磁 共 振 (MRI), 前 列 腺 癌 患 者 进 行 CT 检 查 的 目 的 主 要 是 协 助 临 床 医 师 进 行 肿 瘤 的 临 床 分 期 [61] 对 于 肿 瘤 邻 近 组 织 和 器 官 的 侵 犯 及 盆 腔 内 转 移 性 淋 巴 结 肿 大,CT 的 诊 断 敏 感 性 与 MRI 相 似 (2) 磁 共 振 (MRI/MRS) 扫 描 : MRI 检 查 可 以 显 示 前 列 腺 包 膜 的 完 整 性 是 否 侵 犯 前 列 腺 周 围 组 织 及 器 官,MRI 还 可 以 显 示 盆 腔 淋 巴 结 受 侵 犯 的 情 况 及 骨 转 移 的 病 灶 在 临 床 分 期 上 有 较 重 要 的 作 用 [62] 磁 共 振 波 谱 学 检 查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是 根 据 前 列 腺 癌 组 织 中 枸 橼 酸 盐 胆 碱 和 肌 酐 的 代 谢 与 前 列 腺 增 生 和 正 常 组 织 中 的 差 异 呈 现 出 不 同 的 波 谱 线, 在 前 列 腺 癌 诊 断 中 有 一 定 价 值 MRI 检 查 在 鉴 别 前 列 腺 癌 与 伴 钙 化 的 前 列 腺 炎 较 大 的 良 性 前 列 腺 增 生 前 列 腺 瘢 痕 结 核 等 病 变 时 常 无 法 明 确 诊 断 [63] 因 此 影 像 学 检 查 TRUS CT MRI 等 在 前 列 腺 癌 的 诊 断 方 面 都 存 在 局 限 性, 最 终 明 确 诊 断 还 需 要 前 列 腺 穿 刺 活 检 取 得 组 织 学 诊 断 (3) 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 (ECT): 前 列 腺 癌 的 最 常 见 远 处 转 移 部 位 是 骨 骼 ECT 可 比 常 规 X 线 片 提 前 3~6 个 月 发 现 骨 转 移 灶, 敏 感 性 较 高 但 特 异 性 较 差 [64] 一 旦 前 列 腺 癌 诊 断 成 立, 建 议 进 行 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 [64] ( 特 别 是 在 PSA>20,GS 评 分 >7 的 病 例 ), 有 助 于 判 断 前 列 腺 癌 准 确 的 临 床 分 期 6. 病 理 分 级 在 前 列 腺 癌 的 病 理 分 级 方 面, 推 荐 使 用 Gleason 评 分 系 统 [65] 前 列 腺 癌 组 织 分 为 主 要 分 级 区 和 次 要 分 级 区, 每 区 的 Gleason 分 值 为 1~5,Gleason 评 分 是 把 主 要 分 级 区 和 次 要 分 级 区 的 Gleason 分 值 相 加, 形 成 癌 组 织 分 级 常 数 分 级 标 准 : Gleason 1: 癌 肿 极 为 罕 见 其 边 界 很 清 楚, 膨 胀 型 生 长, 几 乎 不 侵 犯 基 质, 癌 腺 泡 很 简 单, 多 为 圆 形, 中 度 大 小, 紧 密 排 列 在 一 起, 其 胞 质 和 良 性 上 皮 细 胞 胞 质 极 为 相 近 Gleason 2: 癌 肿 很 少 见, 多 发 生 在 前 列 腺 移 行 区, 癌 肿 边 界 不 很 清 楚, 癌 腺 泡 被 基 质 分 开, 呈 简 单 圆 形, 大 小 可 不 同, 可 不 规 则, 疏

9 松 排 列 在 一 起 Gleason 3: 癌 肿 最 常 见, 多 发 生 在 前 列 腺 外 周 区, 最 重 要 的 特 征 是 浸 润 性 生 长, 癌 腺 泡 大 小 不 一, 形 状 各 异, 核 仁 大 而 红, 胞 质 多 呈 碱 性 染 色 Gleason 4: 癌 肿 分 化 差, 浸 润 性 生 长, 癌 腺 泡 不 规 则 融 合 在 一 起, 形 成 微 小 乳 头 状 或 筛 状, 核 仁 大 而 红, 胞 质 可 为 碱 性 或 灰 色 反 应 Gleason 5: 癌 肿 分 化 极 差, 边 界 可 为 规 则 圆 形 或 不 规 则 状, 伴 有 浸 润 性 生 长, 生 长 形 式 为 片 状 单 一 细 胞 型 或 者 粉 刺 状 癌 型, 伴 有 坏 死, 癌 细 胞 核 大, 核 仁 大 而 红, 胞 质 染 色 可 有 变 化 ( 三 ) 前 列 腺 癌 分 期 前 列 腺 癌 分 期 可 以 指 导 选 择 疗 法 和 评 价 预 后 通 过 DRE CT MRI 骨 扫 描 以 及 淋 巴 结 切 除 来 明 确 分 期,PSA 可 以 协 助 分 期 推 荐 2002 年 AJCC 的 TNM 分 期 系 统 1,T 分 期 表 示 原 发 肿 瘤 的 局 部 情 况, 主 要 通 过 DRE MRI 和 前 列 腺 穿 刺 阳 性 活 检 数 目 和 部 位 来 确 定, 肿 瘤 病 理 分 级 和 PSA 可 协 助 分 期 [66-72] ; 直 肠 内 MRI 鉴 别 包 膜 外 侵 犯 和 精 囊 侵 犯 的 作 用 仍 在 研 究 中 2,N 分 期 表 示 淋 巴 结 情 况, 只 有 通 过 淋 巴 结 切 除 才 能 准 确 的 了 解 淋 巴 结 转 移 情 况 CT MRI 和 B 超 可 协 助 N 分 期 N 分 期 对 准 备 采 用 治 愈 性 疗 法 的 患 者 是 重 要 的 分 期 低 于 T2 PSA<20ng/ml 和 Gleason 评 分 6 的 患 者 淋 巴 结 转 移 的 机 会 小 于 10% [73-74] N 分 期 的 金 标 准 是 开 放 或 腹 腔 镜 淋 巴 结 切 除 术 3,M 分 期 主 要 针 对 骨 骼 转 移, 全 身 核 素 骨 显 像,MRI X 光 检 查 是 主 要 的 检 查 方 法 一 旦 前 列 腺 癌 诊 断 确 立, 建 议 进 行 全 身 核 素 骨 显 像 检 查 如 果 核 素 骨 显 像 发 现 可 疑 病 灶 又 不 能 明 确 诊 断 者, 可 选 择 MRI 等 检 查 明 确 诊 断 表 1 前 列 腺 癌 TNM 分 期 (AJCC,2002 年 ) [75]

10 原 发 肿 瘤 (T) 临 床 病 理 (pt)* Tx 原 发 肿 瘤 不 能 评 价 pt2* 局 限 于 前 列 腺 T0 无 原 发 肿 瘤 证 据 pt2a 肿 瘤 限 于 单 叶 的 1/2 T1 肿 瘤 不 能 被 扪 及 和 影 像 发 现 的 临 床 隐 匿 pt2b 肿 瘤 超 过 单 叶 的 1/2 但 限 于 该 单 叶 T1a 偶 发 肿 瘤 体 积 < 所 切 除 组 织 体 积 的 pt2c 肿 瘤 侵 犯 两 叶 5% 5% T1b 偶 发 肿 瘤 体 积 > 所 切 除 组 织 体 积 的 pt3 突 破 前 列 腺 T1c 穿 刺 活 检 发 现 的 肿 瘤 ( 如 由 于 PSA pt3a 突 破 前 列 腺 升 高 ) T2 局 限 于 前 列 腺 内 的 肿 瘤 pt3b 侵 犯 精 囊 T2a 肿 瘤 限 于 单 叶 的 1/2( 1/2) pt4 侵 犯 膀 胱 和 直 肠 T2b 肿 瘤 超 过 单 叶 的 1/2 但 限 于 该 单 叶 (1/2-1) T2c 肿 瘤 侵 犯 两 叶 T3 肿 瘤 突 破 前 列 腺 包 膜 ** T3a 肿 瘤 侵 犯 包 膜 外 ( 单 侧 或 双 侧 ) T3b 肿 瘤 侵 犯 精 囊 T4 肿 瘤 固 定 或 侵 犯 除 精 囊 外 的 其 它 临 近 组 织 结 构, 如 膀 胱 颈 尿 道 外 括 约 肌 直 肠 肛 提 肌 和 / 或 盆 壁 区 域 淋 巴 结 (N)*** 临 床 病 理 Nx 区 域 淋 巴 结 不 能 评 价 PNx 无 区 域 淋 巴 结 取 材 标 N0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 pn0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 本

11 N1 区 域 淋 巴 结 转 移 pn1 区 域 淋 巴 结 转 移 远 处 转 移 (M)**** Mx M0 远 处 转 移 无 法 评 估 无 远 处 转 移 M1 M1a 有 区 域 淋 巴 结 以 外 的 淋 巴 结 转 移 M1b 骨 转 移 M1c 其 它 器 官 组 织 转 移 * 注 : 穿 刺 活 检 发 现 的 单 叶 或 两 叶 肿 瘤 但 临 床 无 法 扪 及 或 影 像 不 能 发 现 的 定 为 T1c; ** 注 : 侵 犯 前 列 腺 尖 部 或 前 列 腺 包 膜 但 未 突 破 包 膜 的 定 为 T3, 非 T2; *** 注 : 不 超 过 0.2cm 的 转 移 定 为 pn1mi; **** 注 : 当 转 移 多 于 一 处, 为 最 晚 的 分 期 分 期 编 组 I 期 T1a N0 M0 G1 II 期 T1a N0 M0 G2,3-4 T1b N0 M0 任 何 G T1c N0 M0 任 何 G T1 N0 M0 任 何 G T2 N0 M0 任 何 G III 期 T3 N0 M0 任 何 G IV 期 T4 N0 M0 任 何 G 任 何 T N1 M0 任 何 G 任 何 T 任 何 N M1 任 何 G 病 理 分 级 GX 病 理 分 级 不 能 评 价 G1 分 化 良 好 ( 轻 度 异 形 )( Gleason 2-4)

12 G2 分 化 中 等 ( 中 度 异 形 )(Gleason 5-6) G3-4 分 化 差 或 未 分 化 ( 重 度 异 形 )(Gleason 7-10) ( 四 ) 前 列 腺 癌 危 险 因 素 分 析 根 据 血 清 PSA Gleason 评 分 和 临 床 分 期 将 前 列 腺 癌 分 为 低 中 高 危 三 个 等 级, 以 便 指 导 治 疗 和 判 断 预 后 [76] 表 2 前 列 腺 癌 危 险 因 素 等 级 : 低 危 中 危 高 危 PSA(ng/ml) <10 10~20 >20 Gleason 评 分 临 床 分 期 T2a T2b T2c 三 前 列 腺 癌 的 治 疗 ( 一 ) 主 动 监 测 (Active suweillance) 主 动 监 测 是 指 前 主 动 监 测 列 腺 癌 的 进 程, 在 出 现 肿 瘤 进 展 或 临 床 症 状 明 显 时 给 予 治 疗 [77-83] 选 择 主 动 监 测 的 患 者 必 须 充 分 知 情, 了 解 并 接 受 肿 瘤 局 部 进 展 和 转 移 的 危 险, 并 接 受 密 切 的 随 访 1. 推 荐 循 序 : 对 于 预 期 寿 命 大 于 10 年 的 低 危 前 列 腺 癌 1) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 2) 根 治 性 放 射 治 疗 3) 主 动 监 测 2. 主 动 监 测 的 指 征 : 1) 极 低 危 患 者,PSA < 10 ng/ml,gleason 评 分 6, 阳 性 活 检 数 2, 每 条 穿 刺 标 本 的 肿 瘤 50% 的 临 床 T1c-2a 前 列 腺 癌 ;

13 2) 临 床 T1a, 分 化 良 好 或 中 等 的 前 列 腺 癌, 预 期 寿 命 > 10 年 的 较 年 轻 患 者, 此 类 患 者 要 密 切 随 访 PSA, TRUS 和 前 列 腺 活 检 ; 3) 临 床 T1b-T2b, 分 化 良 好 或 中 等 的 前 列 腺 癌, 预 期 寿 命 <10 年 的 无 症 状 患 者 对 于 下 列 情 况 为 可 选 择 : 1) 临 床 T1b-T2b, 分 化 良 好 (Gleason2-4) 的 前 列 腺 癌, 患 者 预 期 寿 命 > 10 年 经 充 分 告 知 但 拒 绝 接 受 积 极 治 疗 引 起 的 副 反 应 ; 2) 晚 期 (M1) 前 列 腺 癌 患 者, 仅 限 于 个 人 强 烈 要 求 避 免 治 疗 伴 随 的 不 良 反 应, 对 于 治 疗 伴 随 的 危 险 和 并 发 症 的 顾 虑 大 于 延 长 生 存 和 改 善 生 活 质 量 的 预 期 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 (T1-3,Nx 或 N0,Mx 或 M0) 适 合 根 治 性 手 术 或 治 愈 性 放 疗 的 患 者 选 择 主 动 监 测 的 必 需 严 密 随 访 对 于 主 动 监 测 的 病 人, 每 3-6 个 月 复 查 PSA 和 DRE, 必 要 时 缩 短 复 诊 间 隔 时 间 和 进 行 影 像 学 检 查 以 及 重 复 前 列 腺 活 检 对 于 DRE PSA 影 像 学 以 及 前 列 腺 活 检 病 理 证 实 疾 病 进 展 的 患 者 可 考 虑 转 为 其 他 治 疗 ( 二 ) 前 列 腺 癌 根 治 性 手 术 治 疗 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 ( 简 称 根 治 术 ) 是 治 愈 局 限 性 前 列 腺 癌 最 有 效 的 方 法 之 一, 近 年 已 尝 试 治 疗 进 展 性 前 列 腺 癌 主 要 术 式 有 传 统 的 开 放 性 经 会 阴 经 耻 骨 后 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 及 近 年 发 展 的 腹 腔 镜 前 列 腺 根 治 术 和 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 前 列 腺 根 治 术 1. 适 应 证 要 考 虑 肿 瘤 的 危 险 因 素 等 级 患 者 预 期 寿 命 和 总 体 健 康 状 况 尽 管 手 术 没 有 硬 性 的 年 龄 界 限, 但 应 告 知 患 者,70 岁 以 后 伴 随 年 龄 增 长, 手 术 并 发 症 及 死 亡 率 将 会 增 加 [84-86] (1) 危 险 因 素 等 级 :1 低 危 ( 临 床 分 期 T1-T2a Gleason 评 分 2-6 PSA<10) 和 中 危 ( 临 床 分 期 T2b-T2c 或 Gleason 评 分 7 或 PSA10-20) 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者, 推 荐 行 根 治 术 ; 不 推 荐 行 短 疗 程 (3 个 月 ) 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 2 小 体 积 的 高 危 ( 临 床 分 期 T3a 或 Gleason 评 分 8 或 PSA>20) 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者, 可 有 选 择 地 进 行 根 治 术 ;PSA>20 或 Gleason 评 分 8

14 的 患 者 术 后 可 给 予 其 他 辅 助 治 疗 3 极 高 危 的 前 列 腺 癌 患 者 ( 临 床 分 期 T3b-T4 或 任 何 T,N1), 严 格 筛 选 后 可 行 根 治 术 并 需 辅 以 综 合 治 疗 87 (2) 预 期 寿 命 : 预 期 寿 命 10 年 88 (3) 健 康 状 况 : 前 列 腺 癌 患 者 多 为 高 龄 男 性, 手 术 并 发 症 的 发 生 与 身 体 状 况 密 切 相 关 因 此, 只 有 身 体 状 况 良 好, 没 有 严 重 心 肺 疾 病 的 患 者 适 合 根 治 术 2 手 术 禁 忌 症 (1) 患 有 显 著 增 加 手 术 危 险 性 的 疾 病, 如 严 重 的 心 血 管 疾 病 肺 功 能 不 良 等 (2) 患 有 严 重 出 血 倾 向 或 血 液 凝 固 性 疾 病 (3) 已 有 远 处 淋 巴 结 转 移 ( 术 前 通 过 影 像 学 或 淋 巴 活 检 诊 断 ) 或 骨 转 移 (4) 预 期 寿 命 不 足 10 年 3. 手 术 方 法 和 标 准 推 荐 开 放 式 耻 骨 后 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 和 腹 腔 镜 前 列 腺 根 治 性 切 除 术, 有 条 件 的 可 开 展 机 器 人 辅 助 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 (1) 耻 骨 后 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 : 术 野 开 阔, 操 作 简 便 易 行, 可 经 同 一 入 路 完 成 盆 腔 淋 巴 结 切 除 和 前 列 腺 癌 根 治 术 1) 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 : 主 要 有 两 种 1 改 良 式 : 下 腹 正 中 切 口, 整 块 切 除 髂 动 脉 髂 静 脉 前 方 后 方 及 血 管 之 间 的 纤 维 脂 肪 组 织, 下 至 腹 股 沟 管, 后 至 闭 孔 神 经 后 方 可 疑 淋 巴 结 转 移 者 可 进 行 冷 冻 切 片 病 理 学 检 查 2 扩 大 式 : 切 除 范 围 扩 大 至 髂 总 动 脉 和 骶 前 适 用 于 淋 巴 转 移 风 险 >7% 的 中 89 危 患 者 和 所 有 高 危 患 者 2) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 : 手 术 切 除 范 围 包 括 完 整 的 前 列 腺 双 侧 精 囊 和 双 侧 输 精 管 壶 腹 段 膀 胱 颈 部 术 前 有 勃 起 功 能 的 低 危 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者, 可 行 保 留 神 经 的 手 术, 其 中 T2a 患 者 可 选 择 保 留 单 侧 神 经 手 术 保 留 神 经 的 禁 忌 症 : 术 中 发 现 肿 瘤 可 能 侵 及 神 经 血 管 束 (2) 腹 腔 镜 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 : 腹 腔 镜 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 的 切 除 步 骤 和 范 围 同 开 放 性 手 术, 其 疗 效 与 开 放 性 手 术 类 似 优 点 是 损 伤 小 术 野

15 及 解 剖 结 构 清 晰, 术 中 和 术 后 并 发 症 少, 缺 点 是 技 术 操 作 比 较 复 杂 [90] (3) 机 器 人 辅 助 腹 腔 镜 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 (Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy, RALP):RALP 能 够 明 显 减 少 术 中 出 血, 降 低 输 血 率, 缩 短 手 术 学 习 曲 线 目 前 由 于 缺 乏 高 质 量 前 瞻 性 多 中 心 的 对 照 研 究, 故 尚 不 能 证 明 RALP 在 提 高 尿 控 率 保 留 勃 起 功 能 和 降 低 切 缘 阳 性 率 等 方 面 较 传 统 腹 腔 镜 手 术 存 在 显 著 优 势 RALP 的 缺 点 是 缺 乏 触 觉 反 馈 设 备 和 耗 材 成 本 及 培 训 费 用 较 高 等 [91-92] 4 手 术 时 机 一 旦 确 诊 为 前 列 腺 癌 并 符 合 上 述 根 治 性 手 术 条 件 者 应 采 取 根 治 术 有 报 道 认 为 接 受 经 直 肠 穿 刺 活 检 者 应 等 待 6~8 周 接 受 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 者 应 等 待 12 周 再 行 手 术, 可 能 降 低 手 术 难 度 和 减 少 并 发 症 5 手 术 并 发 症 目 前 围 手 术 期 死 亡 率 为 0~2.1%, 主 要 并 发 症 有 术 中 严 重 出 血 直 肠 损 伤 术 后 阴 茎 勃 起 功 能 障 碍 尿 失 禁 膀 胱 尿 道 吻 合 口 狭 窄 尿 道 狭 窄 深 部 静 脉 血 栓 淋 巴 囊 肿 尿 瘘 肺 栓 塞 腹 腔 镜 前 列 腺 癌 根 治 术 还 可 能 出 现 沿 切 口 种 植 转 移 转 行 开 腹 手 术 气 体 栓 塞 高 碳 酸 血 症 继 发 出 血 等 并 发 症 [93-94] ( 三 ) 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 (EBRT) 1 概 述 外 放 射 治 疗 (External Beam Radiotherapy,EBRT) 是 前 列 腺 癌 患 者 最 重 要 的 治 疗 方 法 之 一, 具 有 疗 效 好 适 应 证 广 并 发 症 少 等 优 点, 适 用 于 各 期 前 列 腺 癌 患 者 [95-99] 外 放 射 治 疗 根 据 治 疗 目 的 不 同 可 分 为 三 大 类 :1 根 治 性 放 射 治 疗 : 适 用 于 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 (T1-2N0M0), 是 其 最 重 要 的 治 疗 手 段 之 一 ;2 辅 助 性 放 射 治 疗 : 主 要 适 用 于 前 列 腺 癌 根 治 术 后 病 理 为 pt3-4 精 囊 受 侵 切 缘 阳 性 和 术 后 PSA 持 续 升 高 患 者 ;3 姑 息 性 放 射 治 疗 : 缓 解 晚 期 或 转 移 性 前 列 腺 癌 患 者 的 临 床 症 状, 改 善 患 者 生 活 质 量 2 外 放 射 治 疗 照 射 技 术 [95-100] 外 放 射 治 疗 的 外 照 射 技 术 主 要 包 括 常 规 放 疗 三 维 适 形 放 疗 (three-dimensional conformal radiotherapy,3d-crt) 和 调 强 适 形 放 疗

16 (intensity modulated radiotherapy,imrt) 等 (1) 常 规 放 疗 : 常 规 放 射 治 疗 可 引 起 直 肠 膀 胱 等 周 围 器 官 副 损 伤, 照 射 剂 量 一 般 不 能 超 过 70Gy 目 前 临 床 上 已 很 少 应 用 常 规 照 射 技 术 治 疗 前 列 腺 癌 患 者 1 照 射 范 围 的 界 定 : 应 用 MRI 或 CT 影 像 来 确 定 照 射 目 标 及 周 边 正 常 器 官 范 围, 通 过 计 算 机 辅 助 治 疗 计 划 系 统 计 算 出 肿 瘤 及 周 边 正 常 组 织 的 剂 量 分 布 2 照 射 剂 量 : 前 列 腺 癌 局 部 照 射 剂 量 一 般 不 能 超 过 70Gy 3 照 射 技 术 : 单 独 照 射 前 列 腺 及 其 周 围 区 域 时 用 前 后 及 两 侧 野 的 四 野 盒 式 照 射 技 术 若 精 囊 周 边 组 织 受 侵 及 淋 巴 结 转 移 需 全 骨 盆 照 射, 注 意 保 护 周 围 组 织 及 脏 器 (2) 三 维 适 形 放 疗 (3D-CRT) 和 调 强 适 形 放 疗 (IMRT): 三 维 适 形 放 疗 和 调 强 适 形 放 疗 可 增 加 前 列 腺 患 者 肿 瘤 局 部 的 照 射 剂 量 及 靶 区 的 照 射 总 量, 提 高 前 列 腺 癌 患 者 局 部 控 制 率 和 无 病 生 存 率, 同 时 能 最 大 限 度 地 降 低 对 周 围 正 常 组 织 器 官 如 直 肠 膀 胱 等 照 射 剂 量, 降 低 并 发 症 目 前,3D-CRT 及 IMRT 是 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 的 最 主 流 技 术, 临 床 已 经 广 泛 应 用 1 照 射 范 围 的 界 定 : 应 用 螺 旋 CT 薄 层 扫 描, 绘 出 靶 区 及 正 常 组 织 的 几 何 模 型 并 建 立 数 字 重 建 图, 经 CT 模 拟 机 模 拟, 由 医 师 进 行 3D 放 射 剂 量 分 析, 使 外 照 射 的 剂 量 达 到 很 高 的 适 形 程 度, 靶 区 边 缘 也 可 达 到 标 准 照 射 剂 量 T1a 期 前 列 腺 癌 患 者 只 需 照 射 前 列 腺 区 而 不 需 包 括 精 囊, 而 T1b~3 期 患 者 照 射 靶 体 积 应 包 括 前 列 腺 精 囊 及 周 围 1cm 范 围 内 的 组 织 2 照 射 剂 量 :3D-CRT 和 IMRT 技 术 的 照 射 剂 量 可 最 高 达 81~ 86.4Gy, 对 直 肠 及 膀 胱 的 副 作 用 无 明 显 增 加 [100] 3 剂 量 分 割 方 式 : 分 割 照 射 剂 量 可 以 采 用 常 规 分 割 照 射, 即 每 日 照 射 剂 量 1.8~2.0Gy, 每 周 5 次, 每 天 照 射 四 野 ; 或 采 用 高 剂 量 分 割 照 射, 每 日 照 射 剂 量 2.5~3Gy/ 次 总 照 射 剂 量 根 据 临 床 分 期 和 预 后 因 素 决 定, 一 般 总 量 为 70~80Gy, 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 应 给 予 较 高 的 照 射 剂 量

17 如 果 做 全 盆 腔 照 射, 照 射 剂 量 为 45~50Gy/5 周, 然 后 缩 野 照 射 前 列 腺, 补 量 25~30Gy 局 限 性 前 列 腺 癌 应 用 3D-CRT 或 IMRT 照 射 时, 提 高 分 次 照 射 剂 量 可 缩 短 疗 程, 取 得 与 常 规 分 割 照 射 同 样 的 疗 效, 而 正 常 组 织 远 期 并 发 症 未 增 加 [101] 3 不 同 分 期 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 (1) 局 限 性 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 (T 1~2c N0M0): 根 据 患 者 TNM 分 期 PSA 和 Gleason 评 分 及 年 龄 等 预 后 指 标 不 同, 将 局 限 期 前 列 腺 癌 患 者 分 为 三 组 : 低 危 组 中 危 组 和 高 危 组 原 则 建 议 : 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 外 放 射 治 疗 首 选 3D-CRT 和 IMRT 1) 低 危 组 (T 1 ~T 2a Gleason 评 分 6 和 PSA<10ng/m1) 低 危 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 外 放 射 治 疗 的 疗 效 与 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 相 似, 研 究 显 示 放 疗 剂 量 72Gy 患 者 的 无 生 化 复 发 生 存 时 间 显 著 高 于 放 疗 剂 量 <72Gy 的 患 者 [102] 目 前, 临 床 实 践 中 对 低 危 性 前 列 腺 癌 患 者 根 治 性 放 射 治 疗 推 荐 的 照 射 剂 量 至 少 要 达 到 ( )74Gy 以 上, 最 好 达 到 75.6~79Gy, 此 类 患 者 不 需 要 进 行 盆 腔 淋 巴 结 照 射 或 内 分 泌 治 疗 [103] 2) 中 危 组 (T2b 或 Gleason 评 分 =7 或 PSA l0~20ng/m1) 提 高 外 照 射 剂 量 (76~81Gy) 能 明 显 提 高 中 危 前 列 腺 癌 患 者 的 局 部 控 制 率 和 无 病 生 存 率 此 类 患 者 可 考 虑 行 盆 腔 淋 巴 结 照 射 治 疗, 并 进 行 4~6 个 月 的 新 辅 助 / 同 步 / 辅 助 性 内 分 泌 治 疗 [ ] 3) 高 危 组 (T2c 或 Gleason 评 分 >7 分 或 PSA>20ng/m1) 提 高 外 照 射 剂 量 (78~80 Gy), 并 行 盆 腔 淋 巴 结 照 射 治 疗, 同 时 行 新 辅 助 / 同 步 / 辅 助 性 内 分 泌 治 疗, 短 时 间 (6 个 月 ) 内 分 泌 治 疗 可 提 高 疗 效, 若 进 行 2~3 年 的 长 时 间 辅 助 性 内 分 泌 治 疗 能 进 一 个 提 高 高 危 患 者 的 总 生 存 时 间, 降 低 前 列 腺 癌 特 异 性 死 亡 率, 明 显 优 于 单 纯 放 射 治 疗 治 疗 组 [ ] (2) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 病 理 为 T3N0M0 的 术 后 即 刻 外 放 射 治 疗 : 对 于 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 病 理 为 T3N0M0, 特 别 是 肿 瘤 切 缘 阳 性 的 患 者, 术 后 即 刻 行 外 放 射 治 疗 能 显 著 提 高 患 者 的 总 生 存 时 间 延 长 患

18 者 无 生 化 复 发 和 临 床 复 发 时 间 患 者 术 后 出 现 生 化 复 发, 但 PSA 值 未 超 过 0.5 ng/ml 时 进 行 补 救 性 放 射 治 疗, 可 显 著 提 高 患 者 的 肿 瘤 特 异 性 生 存 时 间 [107] (3) 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 的 放 射 治 疗 (T3~4N0M0): 对 于 局 部 晚 期 前 列 腺 癌 患 者 采 用 放 射 治 疗 联 合 内 分 泌 治 疗, 可 显 著 提 高 患 者 肿 瘤 控 制 率 和 总 生 存 率, 疗 效 优 于 单 纯 放 疗 内 分 泌 治 疗 可 采 用 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 同 步 内 分 泌 治 疗 辅 助 内 分 泌 治 疗 或 联 合 应 用 长 时 间 内 分 泌 治 疗 (3 年 以 上 ) 优 于 短 时 间 (6 个 月 ) 应 用 的 患 者 [ ] 内 分 泌 治 疗 可 降 低 诊 断 时 已 经 存 在 的 微 小 转 移 灶 发 生 远 处 转 移 的 风 险 ; 降 低 放 疗 后 未 凋 亡 肿 瘤 细 胞 或 复 发 病 灶 发 生 远 处 转 移 的 风 险 [ ] (4) 高 风 险 (T 1~4 Nl M0) 期 前 列 腺 癌 的 放 射 治 疗 : 对 于 高 风 险 的 (T 1~4 NlM0) 前 列 腺 癌, 无 其 他 严 重 疾 病 的 患 者, 盆 腔 放 射 治 疗 后 即 刻 长 时 间 应 用 内 分 泌 辅 助 治 疗 能 提 高 患 者 的 总 生 存 时 间 [118] (5) 转 移 性 前 列 腺 癌 的 放 疗 : 前 列 腺 癌 盆 腔 扩 散 或 淋 巴 结 转 移 可 导 致 盆 腔 疼 痛 便 秘 下 肢 肿 胀 输 尿 管 梗 阻 或 肾 积 水 等 姑 息 性 放 疗 能 有 效 改 善 患 者 上 述 症 状, 提 高 患 者 的 生 活 质 量 4 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 并 发 症 放 疗 引 起 的 副 反 应 与 单 次 剂 量 总 剂 量 放 疗 方 案 和 照 射 体 积 有 关 并 发 症 多 发 生 在 常 规 放 疗, 适 形 放 疗 或 调 强 适 形 放 疗 发 生 率 很 低 可 能 出 现 的 并 发 症 主 要 包 括 :1 泌 尿 系 统 副 作 用 : 尿 道 狭 窄 膀 胱 瘘 出 血 性 膀 胱 炎 血 尿 尿 失 禁 等 和 膀 胱 挛 缩 等 ;2 胃 肠 副 作 用 : 暂 时 性 肠 炎 直 肠 炎 引 起 的 腹 泻 腹 部 绞 痛 直 肠 不 适 和 直 肠 出 血 小 肠 梗 阻 等, 需 要 手 术 治 疗 的 严 重 乙 状 结 肠 和 小 肠 损 伤 会 阴 部 脓 肿 肛 门 狭 窄 或 慢 性 直 肠 出 血 的 发 生 率 低 于 1%;3 放 射 性 急 性 皮 肤 副 作 用 : 红 斑 皮 肤 干 燥 和 脱 屑, 主 要 发 生 于 会 阴 和 臀 部 的 皮 肤 皱 褶 处 ;4 其 他 副 作 用 : 耻 骨 和 软 组 织 坏 死, 下 肢 阴 囊 或 阴 茎 水 肿 等, 发 生 率 均 低 于 1% 放 疗 后 性 功 能 障 碍, 发 生 率 低 于 根 治 性 手 术 患 者 最 新 的 回 顾 性 研 究 证 实, 前 列 腺 癌 放 疗 能 增 加 患 者 患 直 肠 癌 和 膀 胱 癌 的 风 险, 与 根 治 术 相 比, 直 肠

19 癌 发 病 风 险 提 高 1.7 倍 ; 与 健 康 人 相 比 膀 胱 癌 患 病 风 险 提 高 2.34 倍 [ ] ( 四 ) 前 列 腺 癌 近 距 离 照 射 治 疗 1. 概 述 近 距 离 照 射 治 疗 (brachytherapy) 包 括 腔 内 照 射 组 织 间 照 射 等, 是 将 放 射 源 密 封 后 直 接 放 入 人 体 的 天 然 腔 内 或 放 入 被 治 疗 的 组 织 内 进 行 照 射 前 列 腺 癌 近 距 离 照 射 治 疗 包 括 短 暂 插 植 治 疗 和 永 久 粒 子 种 植 治 疗 后 者 也 即 放 射 性 粒 子 的 组 织 间 种 植 治 疗, 相 对 比 较 常 用, 其 目 的 在 于 通 过 三 维 治 疗 计 划 系 统 的 准 确 定 位, 将 放 射 性 粒 子 植 入 前 列 腺 内, 提 高 前 列 腺 的 局 部 剂 量, 而 减 少 直 肠 和 膀 胱 的 放 射 剂 量 [ ] 永 久 粒 子 种 植 治 疗 常 用 125 碘 ( 125 I) 和 103 钯 ( 103 Pd), 半 衰 期 分 别 为 60 天 和 17 天 短 暂 插 植 治 疗 常 用 192 铱 ( 192 Ir) 2. 适 应 证 推 荐 参 考 美 国 近 距 离 照 射 治 疗 协 会 (American [127] Brachytherapy Society, ABS) 标 准 (1) 同 时 符 合 以 下 3 个 条 件 为 单 纯 近 距 离 照 射 治 疗 的 适 应 证 : 1 临 床 分 期 为 T 1 ~T 2a 期 ; 2 Gleason 分 级 为 2~6; 3 PSA<10ng/ml (2) 符 合 以 下 任 一 条 件 为 近 距 离 照 射 治 疗 联 合 外 放 疗 的 适 应 证 : 1 临 床 分 期 为 T 2b T 2c ; 2 Gleason 分 级 8~10; 3 PSA>20ng/ml; 4 周 围 神 经 受 侵 ; 5 多 点 活 检 病 理 结 果 阳 性 ; 6 双 侧 活 检 病 理 结 果 阳 性 ; 7 MRI 检 查 明 确 有 前 列 腺 包 膜 外 侵 犯 多 数 学 者 建 议 先 行 外 放 疗 再 行 近 距 离 照 射 治 疗 以 减 少 放 疗 并 发 症 [124] (3)Gleason 评 分 为 7 或 PSA 为 10~20ng/ml 者 则 要 根 据 具 体 情 况 决 定 是 否 联 合 外 放 疗

20 多 数 学 者 建 议 先 行 外 放 疗 再 行 近 距 离 治 疗 以 减 少 放 疗 并 发 症 [128] 有 研 究 报 道 对 T1-2N0M0 期 前 列 腺 癌 患 者, 近 距 离 治 疗 外 放 疗 及 近 距 离 治 疗 / 外 放 疗 联 合 治 疗 的 5 年 生 化 复 发 率 相 同, 从 这 点 讲 联 合 治 疗 并 无 明 显 的 优 势 [129] (4) 近 距 离 治 疗 ( 或 联 合 外 放 疗 ) 联 合 内 分 泌 治 疗 的 适 应 证 : 前 列 腺 体 积 >60ml, 可 行 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 使 前 列 腺 缩 小 就 疗 效 而 言, 对 于 低 危 前 列 腺 癌 患 者,( 新 ) 辅 助 内 分 泌 治 疗 并 无 明 显 益 处 [130] ; 但 对 于 中 高 危 前 列 腺 癌,( 新 ) 辅 助 内 分 泌 治 疗 可 能 使 患 者 受 益 [131] 3. 禁 忌 证 (1) 绝 对 禁 忌 证 : 1 预 计 生 存 期 少 于 5 年 ; 2 TURP 后 缺 损 较 大 或 预 后 不 佳 ; 3 一 般 情 况 差 ; 4 有 远 处 转 移 (2) 相 对 禁 忌 证 : 1 腺 体 大 于 60ml; 2 既 往 有 TURP 史 ; 3 中 叶 突 出 ; 4 严 重 糖 尿 病 ; 5 多 次 盆 腔 放 疗 及 手 术 史 每 个 患 者 行 粒 子 种 植 后 都 应 进 行 剂 量 学 评 估, 通 常 用 CT 进 行 评 估 粒 子 种 植 后 过 早 进 行 CT 检 查 会 由 于 前 列 腺 水 肿 和 出 血 而 显 示 前 列 腺 体 积 增 大, 此 时 做 出 的 剂 量 评 估 会 低 估 前 列 腺 所 受 剂 量 因 此, 建 议 种 植 后 [ ] 4 周 行 剂 量 评 估 最 合 适 如 果 发 现 有 低 剂 量 区, 则 应 及 时 作 粒 子 的 补 充 再 植 ; 如 果 发 现 大 范 围 的 低 剂 量 区, 则 可 以 考 虑 行 外 放 疗 4. 技 术 和 标 准 对 单 纯 近 距 离 照 射 治 疗 的 患 者, 125 I 的 处 方 剂 量 为 144Gy, 103 Pd 为 115~120Gy; 联 合 外 放 疗 者, 外 放 疗 的 剂 量 为 40~50Gy, 而 125 I 和 103 Pd 的 照 射 剂 量 分 别 调 整 为 100~110Gy 和 80~90Gy

21 行 粒 子 种 植 治 疗 的 所 有 患 者 在 种 植 前 均 应 制 定 治 疗 计 划, 根 据 三 维 治 疗 计 划 系 统 给 出 预 期 的 剂 量 分 布 通 常 先 用 经 直 肠 超 声 (TRUS) 确 定 前 列 腺 体 积, 再 根 据 TRUS 所 描 绘 的 前 列 腺 轮 廓 和 横 断 面 来 制 定 治 疗 计 划, 包 括 种 植 针 的 位 置 粒 子 的 数 量 和 活 度 术 中 应 再 次 利 用 TRUS 作 计 划, 根 据 剂 量 分 布 曲 线 图 放 置 粒 子, 同 时 在 粒 子 种 植 过 程 中 也 应 利 用 经 直 肠 实 时 超 声 来 指 导 操 作, 随 时 调 整 因 植 入 针 的 偏 差 而 带 来 的 剂 量 分 布 的 改 变 [ ] 需 要 指 出 的 是, 前 列 腺 靶 区 处 方 剂 量 所 覆 盖 的 范 围 应 包 括 前 列 腺 及 其 周 边 3~8mm 的 范 围 因 此 前 列 腺 靶 区 大 约 是 实 际 前 列 腺 体 积 的 1.75 [ ] 倍 5. 并 发 症 并 发 症 包 括 短 期 并 发 症 和 长 期 并 发 症 通 常 将 1 年 内 发 生 的 并 发 症 定 义 为 短 期 并 发 症, 而 将 1 年 以 后 发 生 的 并 发 症 定 义 为 长 期 并 发 症 [138] 这 些 并 发 症 主 要 涉 及 尿 路 直 肠 和 性 功 能 等 方 面 短 期 并 发 症 : 尿 频 尿 急 及 尿 痛 等 尿 路 刺 激 症 状, 排 尿 困 难 和 夜 尿 [ ] 增 多 大 便 次 数 增 多 及 里 急 后 重 等 直 肠 刺 激 症 状 直 肠 炎 ( 轻 度 便 血 肠 溃 疡 甚 至 前 列 腺 直 肠 瘘 ) 等 [ ] 长 期 并 发 症 以 慢 性 尿 潴 留 尿 道 狭 窄 尿 失 禁 为 常 见 总 之, 前 列 腺 癌 近 距 离 照 射 治 疗 是 继 前 列 腺 癌 根 治 术 及 外 放 疗 外 的 又 一 种 有 望 根 治 局 限 性 前 列 腺 癌 的 方 法, 疗 效 肯 定 创 伤 小, 尤 其 适 合 于 不 能 耐 受 前 列 腺 癌 根 治 术 的 高 龄 前 列 腺 癌 患 者 ( 五 ) 试 验 性 前 列 腺 癌 局 部 治 疗 前 列 腺 癌 的 局 部 治 疗, 除 根 治 性 前 列 腺 癌 手 术 放 射 线 外 照 射 以 及 近 距 离 照 射 治 疗 等 成 熟 的 方 法 外, 还 包 括 前 列 腺 癌 的 冷 冻 治 疗 (cryo-surgical ablation of the prostate,csap) 高 能 聚 焦 超 声 (high-intensity focused ultrasound, HIFU) 和 组 织 内 肿 瘤 射 频 消 融 ( radiofrequency interstitial tumour ablation,rita) 等 试 验 性 局 部 治 疗 (experimental local treatment) 和 前 列 腺 根 治 性 切 除 术 和 根 治 性 放 射 治 疗 相 比 较, 这 些 试 验 性 局 部 治 疗 方 式 对 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 效 果 还 需 要 更 多 的 长 期 临 床 研 究 加 以 评 估 和 提 高 [ ] 在 此 仅 作 介 绍, 供 临 床 参 考

22 1. 前 列 腺 癌 的 冷 冻 治 疗 (CSAP) CSAP 被 认 为 是 治 疗 临 床 局 限 性 前 列 腺 癌 可 以 考 虑 的 选 择 与 放 疗 相 比 较, 其 优 点 是 无 放 射 性 危 险 直 肠 损 伤 率 较 低 尽 管 早 期 文 献 报 道 治 疗 后 排 尿 功 能 障 碍 和 阳 痿 的 发 生 率 较 高 [147], 但 随 着 技 术 和 经 验 的 不 断 改 进,CSAP 并 发 症 发 生 率 明 显 降 低 [ ] [ ] (1)CSAP 适 应 证 1) 局 限 性 前 列 腺 癌 :1 预 期 寿 命 <10 年 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者, 或 由 于 其 他 原 因 不 适 合 行 外 科 手 术 治 疗 的 局 限 性 前 列 腺 癌 患 者 2 血 清 PSA <20 ng/ml 3Gleason 评 分 <7 4 前 列 腺 体 积 40 ml( 以 保 证 有 效 的 冷 冻 范 围 ) 如 前 列 腺 体 积 >40 ml, 先 行 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 使 腺 体 缩 小 2) 姑 息 性 局 部 治 疗 及 挽 救 性 局 部 治 疗 :CSAP 可 用 于 已 发 生 转 移 的 前 列 腺 癌 患 者 的 姑 息 性 局 部 治 疗, 以 控 制 局 部 肿 瘤 的 发 展, 缓 解 由 其 引 起 的 症 状 [152] 也 可 用 于 前 列 腺 癌 放 疗 后 局 部 复 发 的 挽 救 性 治 疗 [153] (2)CSAP 的 并 发 症 :CSAP 的 常 见 并 发 症 包 括 勃 起 功 能 障 碍 组 织 脱 [ ] 落 尿 失 禁 盆 腔 疼 痛 尿 潴 留 直 肠 瘘 膀 胱 出 口 梗 阻 等 2. 前 列 腺 癌 的 高 能 聚 焦 超 声 (HIFU) 治 疗 HIFU 是 利 用 压 电 晶 体 或 声 透 镜 等 超 声 发 生 器, 体 外 发 射 高 能 超 声 波, 并 在 体 内 将 超 声 波 能 量 聚 焦 在 选 定 的 脏 器 组 织 区 域 内 [157] 近 期 文 献 报 道 HIFU 对 局 限 前 列 腺 癌 有 较 好 的 控 制 率, 多 用 于 年 龄 较 大 预 期 寿 命 小 于 10 年 的 局 限 前 列 腺 癌 [ ] HIFU 的 并 发 症 包 括 尿 潴 留 尿 失 禁 勃 起 功 能 障 碍 等 3. 组 织 内 肿 瘤 射 频 消 融 (RITA) RITA 是 将 针 状 电 极 直 接 刺 入 肿 瘤 部 位, 通 过 射 频 消 融 仪 测 控 单 元 和 计 算 机 控 制, 将 大 功 率 射 频 能 量 通 过 消 融 电 极 传 送 到 肿 瘤 组 织 内, 利 用 肿 瘤 组 织 中 的 导 电 离 子 和 极 化 分 子 按 射 频 交 变 电 流 的 方 向 作 快 速 变 化, 使 肿 瘤 组 织 本 身 产 生 摩 擦 热 当 温 度 达 到 60 以 上 时, 肿 瘤 组 织 产 生 不 可 逆 的 凝 固 性 坏 死, 以 达 到 治 疗 目 的 到 目 前 为 止, 仅 有 小 样 本 的 Ⅰ/Ⅱ 期 临 床 试 验 探 讨 了 RITA 治 疗 前 列 腺 癌 的 可 行 性 和 安 全 性 [ ], 初 步 的 结 果 显 示 对 前 列 腺 癌 有 治 疗 作 用

23 ( 六 ) 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 早 在 1941 年,Huggins 和 Hodges 发 现 了 手 术 去 势 和 雌 激 素 可 延 缓 转 移 性 前 列 腺 癌 的 进 展, 并 首 次 证 实 了 前 列 腺 癌 对 雄 激 素 去 除 的 反 应 性 前 列 腺 细 胞 在 无 雄 激 素 刺 激 的 状 况 下 将 会 发 生 凋 亡 任 何 抑 制 雄 激 素 活 性 的 治 疗 均 可 被 称 为 雄 激 素 去 除 治 疗 雄 激 素 去 除 主 要 通 过 以 下 策 略 :1 抑 制 睾 酮 分 泌 : 手 术 去 势 或 药 物 去 势 ( 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物, LHRH-A);2 阻 断 雄 激 素 与 受 体 结 合 : 应 用 抗 雄 激 素 药 物 竞 争 性 阻 断 雄 激 素 与 前 列 腺 细 胞 上 雄 激 素 受 体 的 结 合 两 者 联 合 应 用 可 达 到 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 的 目 的 其 他 策 略 包 括 抑 制 肾 上 腺 来 源 雄 激 素 的 合 成, 以 及 抑 制 睾 酮 转 化 为 双 氢 睾 酮 等 内 分 泌 治 疗 的 目 的 是 降 低 体 内 雄 激 素 浓 度 抑 制 肾 上 腺 来 源 雄 激 素 的 合 成 抑 制 睾 酮 转 化 为 双 氢 睾 酮 或 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 的 结 合, 以 抑 制 或 控 制 前 列 腺 癌 细 胞 的 生 长 内 分 泌 治 疗 的 方 法 包 括 去 势 和 抗 雄 ( 阻 断 雄 激 素 与 其 受 体 的 结 合 ) 治 疗 内 分 泌 治 疗 方 案 :1 单 纯 去 势 ( 手 术 或 药 物 去 势 );2 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ;3 间 歇 内 分 泌 治 疗 ;4 根 治 性 治 疗 前 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 ;5 辅 助 内 分 泌 治 疗 等 [173] 1. 适 应 证 (1) 转 移 前 列 腺 癌, 包 括 N 1 和 M 1 期 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) (2) 局 限 早 期 前 列 腺 癌 或 局 部 进 展 前 列 腺 癌, 无 法 行 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 放 射 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) (3) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 或 根 治 性 放 疗 前 的 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ) (4) 配 合 放 射 治 疗 的 辅 助 内 分 泌 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 ) (5) 治 愈 性 治 疗 后 局 部 复 发, 但 无 法 再 行 局 部 治 疗 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 ) (6) 治 愈 性 治 疗 后 远 处 转 移 ( 去 势 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 内 分 泌 治 疗 )

24 (7) 雄 激 素 非 依 赖 期 的 雄 激 素 持 续 抑 制 ( 去 势 ) 2. 去 势 治 疗 (castration) (1) 手 术 去 势 : 手 术 去 势 可 使 睾 酮 迅 速 且 持 续 下 降 至 极 低 水 平 ( 去 势 水 平 ) 主 要 的 不 良 反 应 是 对 患 者 的 心 理 影 响 因 为 手 术 去 势 可 能 会 造 成 患 者 心 理 问 题 和 治 疗 中 无 法 灵 活 调 节 方 案 等 问 题, 有 条 件 的 因 该 首 先 考 虑 药 物 去 势 (2) 药 物 去 势 : 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 类 似 物 (LHRH-a) 是 人 工 合 成 的 黄 体 生 成 素 释 放 激 素, 已 上 市 的 制 品 有 : 亮 丙 瑞 林 (leuprorelin) 戈 舍 瑞 林 (goserelin) 曲 普 瑞 林 (triptorelin) 缓 释 剂 型 为 或 6 个 月 注 射 一 次 在 注 射 LHRH-a 后, 睾 酮 水 平 逐 渐 升 高, 在 1 周 时 达 到 最 高 点 ( 睾 酮 一 过 性 升 高 ), 然 后 逐 渐 下 降, 至 3~4 周 时 可 达 到 去 势 水 平 [174], 但 有 10% 的 LHRH-a 治 疗 患 者 睾 酮 不 能 达 到 去 势 水 平 [175] LHRH-a 已 成 为 雄 激 素 去 除 的 标 准 治 疗 方 法 之 一 由 于 初 次 注 射 LHRH-a 时 有 睾 酮 一 过 性 升 高, 故 应 在 注 射 前 2 周 或 当 日 开 始, 给 予 抗 雄 激 素 药 物 至 注 射 后 2 周, 以 对 抗 睾 酮 一 过 性 升 高 所 导 致 的 病 情 加 剧 (flare-up) [176] 对 于 已 有 骨 转 移 脊 髓 压 迫 的 患 者, 应 慎 用 LHRH-a, 可 选 择 迅 速 降 低 睾 酮 水 平 的 手 术 去 势 (3) 雌 激 素 : 雌 激 素 作 用 于 前 列 腺 的 机 制 包 括 : 抑 制 LHRH 的 分 泌, 抑 制 雄 激 素 活 性, 直 接 抑 制 睾 丸 Leydig 细 胞 功 能, 以 及 对 前 列 腺 细 胞 的 直 接 毒 性 [177] 最 常 见 的 雌 激 素 是 己 烯 雌 酚, 可 以 达 到 与 去 势 相 同 的 效 果, 但 心 血 管 方 面 的 不 良 反 应 发 生 率 较 高 [178], 因 此, 在 应 用 时 应 慎 重 手 术 去 势 药 物 去 势 或 雌 激 素 这 三 种 治 疗 方 式 的 患 者 肿 瘤 相 关 的 生 存 率 无 进 展 生 存 率 基 本 相 同 3. 单 一 抗 雄 激 素 治 疗 (Antiandrogen Monotherapy,AAM) (1) 目 的 : 单 一 应 用 较 高 剂 量 的 雄 激 素 受 体 拮 抗 剂, 抑 制 雄 激 素 对 前 列 腺 癌 的 刺 激 作 用 及 雄 激 素 依 赖 的 前 列 腺 癌 细 胞 的 生 长, 而 且 几 乎 不 影 响 患 者 血 清 睾 酮 和 黄 体 生 成 素 的 水 平 (2) 适 应 症 : 适 合 于 治 疗 局 部 晚 期, 无 远 处 转 移 的 前 列 腺 癌 患 者,

25 即 T 3~4 N x M 0 期 [179] (3) 方 法 : 推 荐 应 用 非 类 固 醇 类 抗 雄 激 素 药 物, 如 比 卡 鲁 胺 150mg 口 服 每 日 一 次 [180] (4) 结 果 : 与 药 物 或 手 术 去 势 相 比, 总 生 存 期 无 显 著 差 异 ; 服 药 期 间, 患 者 的 性 能 力 和 体 能 均 明 显 提 高, 心 血 管 疾 病 和 骨 质 疏 松 发 生 率 降 低 [180] 4. 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 (maximal androgen blockade, MAB) (1) 目 的 : 同 时 去 除 或 阻 断 睾 丸 来 源 和 肾 上 腺 来 源 的 雄 激 素 (2) 方 法 : 常 用 的 方 法 为 去 势 加 抗 雄 激 素 药 物 抗 雄 激 素 药 物 主 要 有 两 大 类 : 一 类 是 类 固 醇 类 药 物, 其 代 表 为 醋 酸 甲 地 孕 酮 ; 另 一 类 是 非 类 固 醇 类 药 物, 主 要 有 比 卡 鲁 胺 (bicalutamide) 和 氟 他 胺 (flutamide) (3) 结 果 : 合 用 非 类 固 醇 类 抗 雄 激 素 药 物 的 MAB 与 单 纯 去 势 相 比 可 延 长 总 生 存 期 3~6 个 月, 平 均 5 年 生 存 率 提 高 2.9% [181], 对 于 局 限 性 前 列 腺 癌, 应 用 MAB 治 疗 时 间 越 长,PSA 复 发 率 越 低 [182] 而 合 用 比 卡 鲁 胺 的 MAB 治 疗 相 对 于 单 独 去 势 可 使 死 亡 风 险 降 低 20%, 并 可 相 应 延 长 无 进 展 生 存 期 [183] NHT) 5. 根 治 术 前 新 辅 助 内 分 泌 治 疗 (neoadjuvant hormornal therapy, (1) 目 的 : 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 前, 对 前 列 腺 癌 患 者 进 行 一 定 时 间 的 内 分 泌 治 疗, 以 缩 小 肿 瘤 体 积 降 低 临 床 分 期 降 低 前 列 腺 切 缘 肿 瘤 阳 性 率, 进 而 提 高 生 存 率 (2) 适 应 证 : 适 合 于 T 2 T 3a 期 (3) 方 法 : 采 用 LHRH-a 联 合 抗 雄 激 素 药 物 的 MAB 方 法, 也 可 单 用 LHRH-a 或 抗 雄 激 素 药 物, 但 MAB 方 法 疗 效 更 为 可 靠 新 辅 助 治 疗 时 间 为 3~9 个 月 (4) 结 果 : 新 辅 助 治 疗 可 能 降 低 肿 瘤 临 床 分 期 [184], 可 以 降 低 手 术 切 缘 [ ] 阳 性 率 和 淋 巴 结 浸 润 率 [190], 降 低 局 部 复 发 率 [, 长 于 3 个 月 的 治 疗 可 以 延 长 无 PSA 复 发 的 存 活 期 [191], 而 对 总 存 活 期 无 明 显 改 善 6. 间 歇 内 分 泌 治 疗 (intermittent hormonal therapy, IHT) 在 雄 激

26 素 缺 如 或 低 水 平 状 态 下, 能 够 存 活 的 前 列 腺 癌 细 胞 通 过 补 充 的 雄 激 素 获 得 抗 凋 亡 潜 能 而 继 续 生 长, 从 而 延 长 肿 瘤 进 展 到 激 素 非 依 赖 期 的 时 间 [192] IHT 的 优 点 包 括 提 高 患 者 生 活 质 量, 降 低 治 疗 成 本, 可 能 延 长 肿 瘤 对 雄 激 素 依 赖 的 时 间, 与 传 统 内 分 泌 治 疗 相 比 可 能 有 生 存 优 势 [193] IHT 的 临 床 研 究 表 明 在 治 疗 间 歇 期 患 者 生 活 质 量 明 显 提 高 ( 如 : 性 欲 恢 复 等 ) 可 使 肿 瘤 细 胞 对 雄 激 素 依 赖 时 间 延 长, 而 对 病 变 进 展 或 生 存 时 间 无 大 的 负 面 影 响 IHT 更 适 于 局 限 性 病 灶 及 经 过 治 疗 后 局 部 复 发 者 [ ] (1)IHT 的 治 疗 模 式 : 多 采 用 MAB 方 法, 也 可 用 药 物 去 势 (LHRH-a), 如 亮 丙 瑞 林 戈 舍 瑞 林 曲 普 瑞 林, 或 醋 酸 环 丙 孕 酮 (CPA) [ ] (2)IHT 的 停 止 治 疗 标 准 : 各 家 报 道 不 一, 国 内 推 荐 停 药 标 准 为 PSA 0.2ng/ml 后, 持 续 3~6 个 月 [200] (3) 间 歇 治 疗 后 重 新 开 始 治 疗 的 标 准 : 报 道 不 一, 仍 未 能 达 成 统 一 标 准 不 同 文 献 报 道 的 重 新 开 始 治 疗 的 标 准 如 下 :PSA>4ng/ml 后 ;PSA 升 至 10~20ng/ml 时 ;PSA>20ng/ml;PSA 升 至 治 疗 前 水 平 的 1/2; 目 前 国 内 推 荐 当 PSA>4ng/ml 后 开 始 新 一 轮 治 疗 [200]. (4)IHT 适 应 证 : 局 限 前 列 腺 癌, 无 法 行 根 治 性 手 术 或 放 疗 ; 局 部 晚 期 患 者 (T 3 ~T 4 期 ); 转 移 前 列 腺 癌 ; 根 治 术 后 病 理 切 缘 阳 性 ; 根 治 术 或 局 部 放 疗 后 复 发 对 内 分 泌 治 疗 敏 感 的, 内 分 泌 治 疗 一 定 时 间 后 PSA 降 低 能 达 停 药 标 准 者 (5)IHT 的 意 义 及 潜 在 风 险 : 1) 可 能 保 持 前 列 腺 癌 细 胞 的 激 素 依 赖 性, 延 缓 前 列 腺 癌 细 胞 进 展 到 非 激 素 依 赖 性 的 进 程, 从 而 可 能 延 长 患 者 的 生 存 期 2) 治 疗 潜 在 的 风 险 : 是 否 可 加 速 雄 激 素 依 赖 性 向 非 激 素 依 赖 性 的 发 展 ; 在 治 疗 的 间 歇 期 肿 瘤 是 否 会 进 展 [ ] 7. 前 列 腺 癌 的 辅 助 内 分 泌 治 疗 (adjuvant hormonal therapy, AHT) AHT 是 指 前 列 腺 癌 根 治 性 切 除 术 后 或 根 治 性 放 疗 后 [202], 辅 以 内 分 泌 治 疗 目 的 是 治 疗 切 缘 残 余 病 灶 残 余 的 阳 性 淋 巴 结 微 小 转 移 病 灶, 提 高 长 期 存 活 率

27 (1) 适 应 证 :1 根 治 术 后 病 理 切 缘 阳 性 ;2 术 后 病 理 淋 巴 结 阳 性 (pn+);3 术 后 病 理 证 实 为 T 3 期 (pt 3 ) 或 T 2 期 但 伴 高 危 因 素 (Gleason>7, PSA>20ng/ml) [ ] ;4 局 限 性 前 列 腺 癌 若 伴 有 以 下 高 危 因 素 (Gleason >7,PSA>20ng/ml), 在 根 治 性 放 疗 后 可 进 行 AHT;5 局 部 晚 期 的 前 列 腺 癌 放 疗 后 可 进 行 AHT (2) 方 式 :1 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 (MAB); 2 药 物 或 手 术 去 势 ;3 抗 雄 激 素 治 疗 (anti-androgens): 包 括 甾 体 类 和 非 甾 体 类 [ ] (3) 时 机 : 多 数 主 张 术 后 或 放 疗 后 即 刻 开 始 [ ] 总 之,AHT 治 疗 主 要 针 对 切 缘 阳 性,pT 3,pN+ 及 pt 2 期 伴 高 危 因 素 的 患 者, 多 数 文 献 报 道 能 延 缓 疾 病 进 展, 但 能 否 提 高 患 者 的 生 存 率 尚 无 一 致 结 论 治 疗 时 机 及 时 限 的 选 择 应 综 合 考 虑 患 者 的 病 理 分 期 治 疗 副 作 用 和 费 用 等, 目 前 尚 无 定 论 四 前 列 腺 癌 的 随 访 ( 一 ) 前 列 腺 癌 治 愈 性 治 疗 后 的 随 访 前 列 腺 癌 的 治 愈 性 治 疗 (curative treatment) 指 根 治 性 的 前 列 腺 切 除 术 和 放 射 治 疗, 包 括 外 照 射 或 近 距 离 照 射 治 疗, 或 者 这 些 治 疗 方 法 的 联 合 应 用 1 治 愈 性 治 疗 后 随 访 的 指 标 : (1) 血 清 PSA 水 平 的 变 化 : 监 测 血 清 PSA 水 平 的 变 化 是 前 列 腺 癌 随 访 的 基 本 内 容 1) 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 PSA 的 监 测 : 成 功 的 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 三 周 后 应 该 不 能 检 测 到 PSA PSA 持 续 升 高 说 明 体 内 有 产 生 PSA 的 组 织, 也 即 残 留 的 前 列 腺 癌 病 灶 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后, 连 续 两 次 血 清 PSA 水 平 超 过 0.2ng/ml 提 示 前 列 腺 癌 生 化 复 发 [ ] 因 为 PSA 存 在 清 除 期, 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 第 一 次 PSA 检 查 应 该 在 术 后 6 周 至 3 个 月 之 间, 发 现 PSA 升 高 时 应 该 再 次 检 查 以 排 除 实 验 室 检 查 的 误 差,0.2~0.4 ng/ml 之 间 的 某 个 数 值 可 能 是 最 合 适 的 生 化 复 发 标 准, 选 择 较 低 的 数 值 可 以 提 高 发 现 临 床 复 发 的 敏 感 度, 但 是 较 高 的 数 值 可 以 提 高 特 异 度 如 将 连 续 2 次 血 清 PSA 水 平 0.4 ng/ml 定 义 为 生 化 复 发,

28 这 个 标 准 与 临 床 进 展 的 相 关 性 最 好 2) 放 射 治 疗 后 PSA 的 监 测 : 放 疗 后 腺 体 仍 然 存 在,PSA 水 平 下 降 缓 慢 [215] 放 疗 后 PSA 最 低 值 是 生 化 治 愈 的 标 志, 也 是 一 个 重 要 的 预 后 判 断 因 素 总 的 来 说 这 个 值 越 低 治 愈 率 越 高, 一 般 认 为 在 3-5 年 之 内 PSA 水 平 最 低 值 达 到 1ng/m1 者 的 预 后 较 好, 放 疗 后 10 年 生 存 者 中 80% 的 PSA 水 平 低 于 l ng/ml [ ] 不 论 是 否 同 时 应 用 了 内 分 泌 治 疗, 放 疗 后 PSA 水 平 升 高 超 过 PSA 最 低 值 2 ng/ml 或 2 ng/ml 以 上 时 被 认 为 有 生 化 复 发, 生 化 复 发 的 时 间 就 是 出 现 这 种 情 况 的 时 间 与 旧 的 放 疗 后 生 化 复 发 标 准 相 比, 这 个 标 准 对 于 临 床 复 发 的 预 测 具 有 更 高 的 敏 感 度 和 特 异 度, 而 且 是 远 隔 转 移 病 因 特 异 性 死 亡 率 和 总 体 死 亡 率 的 良 好 预 测 指 标 [ ] 以 前 的 放 疗 后 生 化 复 发 标 准 需 要 追 溯 生 化 复 发 时 间, 造 成 Kaplan-Meier 曲 线 出 现 早 期 下 降 和 后 期 变 平 的 伪 象, 而 且 它 和 临 床 预 后 没 有 密 切 联 系 由 于 在 雄 激 素 分 泌 恢 复 后 有 PSA 水 平 的 自 然 升 高, 以 前 的 标 准 会 造 成 在 这 些 病 人 中 假 性 生 化 复 发 的 增 多, 也 不 能 解 释 放 疗 病 人 中 常 见 的 PSA 反 跳 现 象 [9-11] 生 化 复 发 只 是 一 个 定 义, 并 不 意 味 着 需 要 开 始 补 救 性 治 疗, 辅 助 性 或 补 救 性 治 疗 的 应 用 应 该 根 据 病 人 的 总 体 风 险 因 素 个 体 化, 需 要 根 据 治 疗 的 益 处 和 风 险 综 合 判 断 研 究 提 示 PSA 动 力 学 可 能 是 重 要 的 预 后 判 断 指 标 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 和 放 射 治 疗 后 PSA 倍 增 时 间 (PSA doubling time,psadt) 短 于 3 个 月 与 前 列 腺 癌 特 异 性 死 亡 率 关 系 密 切, 对 于 这 样 的 病 人 可 以 考 虑 进 行 补 救 性 内 分 泌 治 疗 [222] 对 于 内 照 射 的 病 人,PSA 倍 增 时 间 短 于 12 个 月 的 病 人 可 能 需 要 积 极 的 补 救 性 治 疗 [223] (2) 直 肠 指 检 (DRE): DRE 被 用 于 判 断 是 否 存 在 前 列 腺 癌 局 部 复 发, 在 治 愈 性 治 疗 后 如 果 前 列 腺 区 有 新 出 现 的 结 节 时 应 该 怀 疑 局 部 复 发 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 和 根 治 性 放 射 治 疗 后 不 必 进 行 常 规 DRE, 只 需 规 律 检 测 血 清 PSA 判 断 有 无 复 发 如 血 清 PSA 升 高 需 要 进 一 步 检 查, 包 括 DRE Gleason 评 分 8~10 分 的 肿 瘤 有 时 不 分 泌 PSA, 这 样 的 病 人 应 该 常 规 进 行 DRE, 另 外, 对 于 不 分 泌 PSA 的 肿 瘤 病 人 也 应 该 进 行 DRE [ ] (3) 经 直 肠 超 声 和 活 检 : 检 查 的 目 的 是 发 现 局 部 复 发 的 组 织 学 证 据,

29 前 列 腺 活 检 不 作 为 常 规 的 随 访 手 段 放 射 治 疗 后, 如 果 不 考 虑 补 救 性 前 列 腺 切 除 术 和 其 他 治 疗 方 法 时 不 推 荐 进 行 前 列 腺 活 检 如 需 活 检, 应 该 在 放 射 治 疗 18 个 月 以 后 进 行 [226] 生 化 复 发 者 前 列 腺 活 检 阳 性 率 为 54%,DRE 异 常 者 前 列 腺 活 检 阳 性 率 为 78% [ ] 根 治 术 后 如 果 PSA 大 于 0.5ng/m1 DRE 发 现 局 部 结 节 或 经 直 肠 超 声 检 查 发 现 局 部 低 回 声 病 变 时 建 议 进 行 前 列 腺 窝 活 检 [229] (4) 骨 扫 描 与 腹 部 CT/MRI 及 PET/CT 扫 描 : 生 化 复 发 并 不 意 味 着 局 部 复 发, 一 些 病 人 可 能 存 在 远 隔 转 移, 为 进 一 步 进 行 挽 救 性 局 部 治 疗, 需 要 敏 感 的 影 像 学 方 法 检 测 局 部 和 远 隔 病 灶 活 检 阴 性 不 能 排 除 局 部 复 发, 阳 性 活 检 也 不 能 排 除 转 移, 活 检 的 意 义 仍 不 能 确 定 [20] 这 些 检 查 的 目 的 是 发 现 前 列 腺 癌 的 转 移 灶, 对 于 没 有 症 状 和 无 生 化 复 发 证 据 的 病 人 不 推 荐 作 为 常 规 的 随 访 手 段 MRI 和 PET/CT 扫 描 在 前 列 腺 癌 复 发 病 灶 的 检 测 中 的 作 用 越 来 越 受 到 重 视 [ ] MRI, 尤 其 是 动 态 增 强 MRI, 在 PSA < 2 ng/ml 的 病 人 中 能 够 早 期 发 现 局 部 复 发 病 灶, 有 助 于 选 择 前 列 腺 活 检 的 病 人 并 提 高 敏 感 度 缩 小 放 疗 的 范 围, 提 高 治 疗 的 耐 受 性 PET/CT 扫 描 能 够 发 现 局 部 和 远 隔 转 移, 11 C- 胆 碱 PET/CT 扫 描 敏 感 度 最 好 有 骨 骼 症 状 的 病 人 可 以 进 行 骨 扫 描 检 查, 不 必 考 虑 血 清 PSA 水 平 骨 扫 描 可 以 用 于 PSA 水 平 大 于 20ng/m1 PSADT 小 于 6 个 月 或 PSA 速 率 大 于 0.5ng/m1/ 月 者 [ ] 2. 随 访 方 案 : (1) 治 愈 性 治 疗 之 后 就 是 随 访 的 开 始, 第 一 次 随 访 主 要 检 查 与 治 疗 相 关 的 并 发 症, 如 有 无 尿 失 禁 肠 道 症 状 以 及 性 功 能 状 态 等 可 以 根 据 肿 瘤 或 病 人 的 特 点 对 随 访 方 法 做 出 相 应 修 改, 例 如 与 高 分 化 局 限 在 包 膜 内 或 手 术 标 本 内 的 前 列 腺 癌 病 人 相 比, 对 于 低 分 化 局 部 进 展 的 肿 瘤 或 手 术 切 缘 阳 性 的 病 人 应 该 随 访 更 加 严 密 (2) 对 于 无 症 状 的 病 人 监 测 : 前 列 腺 癌 有 关 的 临 床 表 现 血 清 PSA 水 平 的 检 测 或 及 DRE 为 常 规 随 访 方 法, 在 治 疗 后 前 2 年 之 内 随 访 应 该 每 3 个 月 进 行 一 次,2 年 后 每 6 个 月 随 访 一 次,5 年 后 每 年 随 访 一 次 必 要 是 缩 短 随 访 间 隔 时 间

30 治 愈 性 治 疗 后 随 访 指 南 见 下 表 3: 表 3 治 愈 性 治 疗 后 随 访 治 疗 后 每 3 个 月 进 行 PSA 或 及 DRE 检 查,2 年 后 每 6 个 月 检 测,5 年 后 每 年 进 行 检 测 ; 无 特 殊 症 状 的 病 人 骨 扫 描 与 其 它 影 像 学 检 查 不 推 荐 作 为 常 规 的 随 访 手 段 如 DRE 阳 性, 血 清 PSA 持 续 升 高, 行 骨 盆 CT/MRI 以 及 骨 扫 描 ; 存 在 骨 痛, 不 论 PSA 水 平 如 何, 应 行 骨 扫 描 放 疗 后 如 行 补 救 性 根 治 术 者 应 用 经 直 肠 超 声 和 活 检 ( 二 ) 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 后 的 随 访 随 访 的 目 的 在 于 根 据 疾 病 的 不 同 阶 段, 明 确 进 一 步 治 疗 的 作 用, 以 避 免 造 成 无 用 的 检 查 和 超 额 经 济 负 担 另 一 方 面, 如 果 疾 病 进 展, 能 够 给 予 有 效 的 治 疗 方 案, 因 此 必 须 明 确 严 格 的 随 访 方 案 1. 内 分 泌 治 疗 后 随 访 项 目 (1)PSA 检 查 : 根 据 治 疗 前 PSA 水 平 和 治 疗 初 期 3~6 个 月 PSA 水 平 下 降 情 况, 判 断 内 分 泌 治 疗 的 敏 感 性 和 反 应 的 持 续 时 间 [236] 文 献 中 对 治 疗 前 PSA 水 平 的 预 后 判 断 价 值 尚 有 争 议, 因 此 不 可 以 用 于 预 测 内 分 泌 治 疗 反 应 的 持 续 时 间 [237] 内 分 泌 治 疗 后 3 个 月 和 6 个 月 的 PSA 水 平 与 预 后 相 关 治 疗 后 3 个 月 和 6 个 月 的 PSA 水 平 越 低, 可 能 对 治 疗 反 应 性 持 续 时 间 更 长 然 而 患 病 个 体 不 同, 这 个 标 准 并 没 有 绝 对 价 值 [238] 内 分 泌 治 疗 的 早 期 阶 段, 应 对 患 者 进 行 有 规 律 监 测 对 于 无 症 状 患 者 进 行 规 律 的 PSA 监 控 可 以 更 早 发 现 生 化 复 发, 如 PSA 水 平 升 高 通 常 早 于 临 床 症 状 数 月 然 而 必 须 强 调 PSA 水 平 并 非 一 个 可 靠 的 逃 逸 标 记 物, 不 可 以 单 独 作 为 随 访 检 查 约 15%~34% 的 患 者 发 生 临 床 进 展, 其 PSA 水 平 可 正 常 [239] (2) 肌 酐 血 红 蛋 白 肝 功 的 监 测 : 在 进 展 肿 瘤 中 监 测 肌 酐 是 有 价 值

31 的, 因 为 可 以 发 现 上 尿 路 梗 阻 血 红 蛋 白 肝 功 的 监 测 也 可 以 显 示 疾 病 进 展 和 内 分 泌 治 疗 的 毒 性 后 者 常 导 致 治 疗 的 中 断 ( 如 非 类 固 醇 类 抗 雄 激 素 药 物 的 肝 毒 性 ) [240] 碱 性 磷 酸 酶 及 其 骨 特 异 性 同 工 异 构 酶 可 以 用 于 监 测 M 1b 期 患 者 同 PSA 相 比, 这 些 标 记 物 有 不 受 内 分 泌 治 疗 的 直 接 影 响 的 优 点 内 分 泌 治 疗 可 使 血 清 碱 性 磷 酸 酶 升 高, 这 种 情 况 下 骨 特 异 性 碱 性 磷 酸 酶 可 能 有 帮 助 [241] (3) 骨 扫 描 超 声 和 胸 片 :PSA 正 常 的 无 症 状 患 者 不 需 要 行 骨 扫 描 [242] 对 内 分 泌 治 疗 过 程 中 出 现 PSA 升 高, 骨 痛 等 症 状 者 应 行 骨 扫 描 检 查 必 要 时 行 B 超 和 胸 片 检 查 (4) 血 清 睾 酮 水 平 监 测 : 有 文 献 报 道, 少 数 患 者 应 用 LHRH 类 似 物 不 能 使 血 中 睾 酮 降 至 手 术 趋 势 水 平 因 此, 接 受 药 物 趋 势 的 患 者, 有 必 要 进 行 定 期 的 血 液 睾 酮 水 平 监 测 (5) 代 谢 并 发 症 监 测 : 去 雄 激 素 治 疗 可 以 因 为 血 中 睾 酮 水 平 的 显 著 降 低 而 引 发 一 系 列 相 应 并 发 症, 包 括 : 潮 热 性 欲 减 退 勃 起 功 能 障 碍 男 性 乳 房 发 育 和 骨 骼 矿 物 质 密 度 丢 失 除 此 之 外, 血 中 睾 酮 水 平 降 低 还 可 以 引 起 胰 岛 素 抵 抗 动 脉 僵 硬 (Arterial stiffness) 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 症 等 发 生 率 升 高 因 此, 建 议 对 既 往 有 心 血 管 病 史 的 年 龄 大 于 65 岁 的 患 者 接 受 去 雄 激 素 治 疗 前 请 心 血 管 内 科 医 生 给 予 评 估 ; 所 有 患 者 都 应 该 在 接 受 去 雄 激 素 治 疗 开 始 治 疗 后 每 三 个 月 进 行 糖 尿 病 筛 查, 可 疑 患 者 应 进 行 糖 耐 量 试 验, 必 要 时 请 内 分 泌 科 医 师 会 诊 ; 对 所 有 接 受 去 雄 激 素 治 疗 的 患 者 都 应 该 进 行 生 活 及 行 为 方 式 指 导, 比 如 : 饮 食 锻 炼 戒 烟 等 2. 随 访 时 机 推 荐 在 内 分 泌 治 疗 开 始 后 每 第 3 个 月 和 第 六 个 月 进 行 初 步 随 访 评 估 对 于 M 0 期 患 者 中 治 疗 反 应 良 好 者, 如 症 状 改 善, 心 理 状 况 良 好, 治 疗 依 从 性 好,PSA 水 平 小 于 4ng/ml, 可 每 6 个 月 随 访 一 次 对 于 M 1 期 患 者 中 治 疗 反 应 良 好 者, 如 症 状 改 善, 心 理 状 况 良 好, 治 疗 依 从 性 好,PSA 水 平 小 于 4ng/ml, 可 每 3~6 个 月 随 访 一 次 疾 病 进 展 时, 随 访 间 期 应 缩 短, 因 为 此 时 停 止 抗 雄 激 素 治 疗 对 患 者 有 益 对 于 内 分 泌 治

32 疗 抵 抗 的 患 者, 发 生 疾 病 进 展 按 标 准 治 疗 无 反 应, 可 行 个 体 化 随 访 方 案 表 4 内 分 泌 治 疗 随 访 指 南 : 前 列 腺 癌 内 分 泌 治 疗 随 访 指 南 治 疗 后 每 3 个 月 进 行 PSA 检 测, 抗 雄 激 素 治 疗 应 注 意 肝 功 能 情 况, 治 疗 开 始 后 前 3 血 清 PSA 持 续 升 高, 或 者 出 现 骨 痛, 需 要 行 骨 扫 描 疾 病 进 展 时 随 访 间 期 应 更 短 个 月 应 每 月 检 查 肝 功 能, 以 后 每 3~6 个 月 检 查 一 次 病 情 稳 定 者 不 推 荐 行 常 规 影 像 学 检 查 五 前 列 腺 癌 治 愈 性 治 疗 后 复 发 的 诊 治 ( 一 ) 根 治 术 后 复 发 的 诊 治 临 床 上 有 27%~53% 接 受 了 前 列 腺 癌 根 治 术 的 患 者 在 术 后 10 年 内 发 生 肿 瘤 局 部 复 发 或 远 处 转 移, 有 16%~35% 的 患 者 在 治 疗 5 年 内 需 要 接 受 二 线 治 疗 [ ] 1. 根 治 术 后 生 化 复 发 (PSA 复 发 ) 的 定 义 将 血 清 PSA 水 平 连 续 2 次 0.2ng/ml 定 义 为 生 化 复 发 [ ] (EAU) 2. 根 治 术 后 临 床 复 发 的 评 估 方 法 对 生 化 复 发 患 者 全 面 评 估 的 目 的 是 判 断 患 者 是 否 已 发 生 临 床 复 发, 如 已 临 床 复 发 则 应 判 断 属 局 部 复 发 区 域 淋 巴 结 转 移 还 是 远 处 转 移 根 据 全 面 评 估 的 结 果 选 择 恰 当 的 治 疗 方 案 有 助 于 鉴 别 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 重 要 因 素 包 括 : 术 后 PSA 升 高 的 时 机 PSA 速 度 PSA 倍 增 时 间 (PSADT) 病 理 分 期 和 Gleason 评 分 前 列 腺 癌 根 治 术 后 在 以 下 几 种 情 况 时, 仅 为 局 部 复 发 的 可 能 性 大 于 80%: 术 后 3 年 才 出 现 PSA 上 升 ;PSA 速 度 >0.75ng/ml/ 年 ;PSADT 11 个 月 ;Gleason 评 分 6; 病 理 分 期 p T [ ] 3a 前 列 腺 癌 根 治 术 后 以 下 几 种 情 况 时 广 泛 转 移 的 可 能 性 大 于 80%: 术 后 1 年 内 即 发 生 PSA 上 升 ;PSA 速 度 <0.75ng/ml/ 年 ;PSADT4~6 个 月 ; Gleason 评 分 8~10 分 ; 病 理 分 期 T [ ] 3b

33 (1). 直 肠 指 检 (DRE): 前 列 腺 癌 根 治 术 后 生 化 复 发 者, 在 PSA 水 平 较 低 时 DRE 的 意 义 较 小 [252] 如 果 DRE 发 现 异 常 硬 结, 则 应 进 一 步 行 经 直 肠 超 声 检 查 及 超 声 引 导 下 的 穿 刺 活 检 (2). 经 直 肠 超 声 检 查 和 活 检 : 经 直 肠 超 声 检 查 及 其 引 导 下 的 穿 刺 活 检 是 临 床 上 常 用 的 判 断 前 列 腺 癌 根 治 术 后 前 列 腺 窝 局 部 是 否 复 发 的 方 法, 活 检 后 明 确 局 部 复 发 的 确 切 位 置, 有 助 于 确 定 放 射 治 疗 照 射 野 [ ] 活 检 时 的 PSA 值 与 活 检 的 结 果 相 关,PSA<0.5ng/ml 的 患 者 其 活 检 阳 性 率 为 28%, 而 PSA>2.0ng/ml 的 患 者 其 活 检 的 阳 性 率 为 70% [255] (3). 骨 扫 描 和 CT: 对 了 解 临 床 复 发, 包 括 局 部 复 发 淋 巴 结 转 移 和 远 处 转 移 具 有 重 要 意 义, 尤 其 是 在 PSA>20ng/ml, PSA 速 度 >20ng/ml/ 年 时 直 肠 内 线 圈 MRI 对 局 部 复 发 诊 断 的 准 确 率 达 81%, 有 条 件 可 选 用 3. 根 治 术 后 复 发 的 治 疗 对 于 根 治 术 后 生 化 复 发 患 者 的 治 疗 选 择 目 前 还 有 一 些 争 议, 可 供 选 择 的 方 法 包 括 观 察 等 待 挽 救 性 放 疗 内 分 泌 治 疗 对 生 化 复 发 患 者, 无 法 明 确 有 无 临 床 复 发, 通 过 上 述 预 测 肿 瘤 是 局 部 复 发 还 是 广 泛 转 移 的 方 法 综 合 分 析 局 部 复 发 可 能 性 大 者 可 选 用 观 察 等 待 治 疗 或 挽 救 性 放 疗, 广 泛 转 移 可 能 性 大 者 可 选 用 内 分 泌 治 疗 如 果 已 明 确 临 床 局 部 复 发 应 选 用 挽 救 性 放 疗 或 其 它 局 部 治 疗, 如 已 临 床 广 泛 转 移 则 应 采 用 内 分 泌 治 疗 [ ] (1) 观 察 等 待 治 疗 : 适 用 于 低 危 患 者,PSA 生 化 复 发 的 早 期 因 为 此 类 患 者 疾 病 发 展 很 慢, 从 生 化 复 发 到 临 床 复 发 或 转 移 的 中 位 时 间 为 8 年, 从 发 生 转 移 到 死 亡 的 中 位 时 间 为 5 年 [261] (2) 挽 救 性 放 疗 : 根 治 术 后 生 化 复 发 患 者 如 排 除 了 肿 瘤 的 远 处 转 移 可 给 予 挽 救 性 放 疗 接 受 挽 救 性 放 疗 病 人 的 条 件 包 括 :1 预 期 寿 命 >10 年 ; 2 身 体 一 般 情 况 好 ;3 仅 生 化 复 发, 无 临 床 复 发 或 转 移 ; 或 4 临 床 前 列 腺 窝 局 部 复 发 局 部 复 发 的 患 者 应 在 血 清 PSA 水 平 1.5ng/ml 时 采 用 针 对 前 列 腺 床 的 挽 救 性 放 疗, 总 剂 量 达 64~66Gy [ ] (3) 内 分 泌 治 疗 : 生 化 复 发 且 有 很 高 的 临 床 广 泛 转 移 倾 向 的 患 者 应 尽 早 采 用 内 分 泌 治 疗 [264] 如 果 患 者 已 发 生 临 床 转 移 或 根 治 术 前 PSA>20ng/ml Gleason 评 分 >7 广 泛 手 术 切 缘 阳 性 或 肿 瘤 有 包 膜 外 侵 犯,

34 应 尽 早 采 用 内 分 泌 治 疗 [ ] 可 采 用 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 单 纯 去 势 或 抗 雄 激 素 药 物 单 药 治 疗 [ ] 有 关 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 和 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 方 法 参 照 内 分 泌 治 疗 ( 二 ) 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 的 诊 治 1. 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 的 概 念 前 列 腺 癌 放 射 治 疗 后 复 发 包 括 生 化 复 发 临 床 局 部 复 发 和 远 处 转 移 生 化 复 发 是 肿 瘤 进 展 发 生 临 床 局 部 复 发 和 远 处 转 移 的 前 兆 (1) 放 疗 后 生 化 复 发 (PSA 复 发 ) 的 定 义 : 生 化 复 发 是 指 放 疗 后 PSA 值 降 至 最 低 点 后 的 连 续 3 次 PSA 升 高, 复 发 的 确 切 时 间 是 PSA 最 低 值 与 第 一 次 升 高 时 间 之 间 的 中 点 [269] 新 的 定 义 为 PSA 值 高 于 最 低 点 2ng/ml 时 为 生 化 复 发 (Roach M 3rd) [270] (2) 放 疗 后 临 床 复 发 的 概 念 : 放 疗 后 临 床 复 发, 包 括 局 部 复 发 和 远 处 转 移 局 部 复 发 是 指 CT MRI 骨 扫 描 等 影 像 学 检 查 排 除 淋 巴 结 或 远 处 转 移, 放 疗 18 个 月 后 经 过 前 列 腺 穿 刺 证 实 的 前 列 腺 癌 复 发, 常 伴 PSA 升 高 远 处 转 移 是 指 影 像 学 检 查 发 现 远 处 播 散 的 证 据 2. 放 疗 后 复 发 的 治 疗 生 化 复 发 的 患 者 通 过 恰 当 的 诊 断 评 估 后, 针 对 不 同 的 患 者 选 择 观 察 等 待 挽 救 性 治 疗 或 内 分 泌 治 疗 局 部 复 发 的 患 者 一 般 选 用 挽 救 性 质 疗, 远 处 转 移 的 患 者 则 选 用 内 分 泌 治 疗 (1) 观 察 等 待 治 疗 : 适 应 于 低 危 前 列 腺 癌 患 者, 在 根 治 性 放 疗 后 生 化 复 发 早 期, 且 PSA 上 升 缓 慢 者, 可 考 虑 采 用 观 察 等 待 治 疗 [271] (2) 挽 救 性 治 疗 1) 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 : 适 应 于 预 期 寿 命 >10 年 复 发 时 临 床 分 期 T 2 期 活 检 Gleason 评 分 <7 分 挽 救 术 前 PSA<10ng/ml 的 患 者 [ ] 由 于 放 疗 引 起 的 纤 维 化 粘 连 及 组 织 平 面 的 闭 塞, 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 手 术 难 度 较 大 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 是 否 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫, 目 前 无 统 一 意 见, 但 不 少 作 者 仍 主 张 常 规 进 行 [ ] 挽 救 性 前 列 腺 癌 根 治 术 的 疗 效 与 切 缘 阳 性 率 密 切 相 关 有 一 项 研 究 发 现 切 缘 阴 性 和 阳 性 患 者 的

35 5 年 生 存 率 分 别 为 95% 和 44% 另 外, 包 膜 外 浸 润 淋 巴 结 转 移 和 精 囊 侵 犯 者 预 后 较 差 (70%~80% vs 40%~60%) [ ] 2) 挽 救 性 近 距 离 放 疗 : 对 于 外 放 疗 后 的 局 部 复 发, 挽 救 性 近 距 离 放 疗 的 经 验 不 多 5 年 无 生 化 复 发 率 为 34%~53%, 局 部 肿 瘤 控 制 率 接 近 98%, 与 目 前 其 他 挽 救 性 治 疗 的 效 果 相 近 [ ] 3) 挽 救 性 冷 冻 治 疗 : 对 放 疗 后 的 局 部 复 发, 冷 冻 治 疗 后 活 检 阳 性 率 为 14%~37% [ ] 目 前 冷 冻 治 疗 尚 缺 乏 足 够 的 经 验, 目 前 暂 不 作 常 规 推 荐 4) 挽 救 性 高 能 超 声 聚 焦 治 疗 : 是 一 种 潜 在 有 效 的 疗 法, 但 仅 有 小 样 本 和 短 期 随 访 的 结 果, 因 此 临 床 疗 效 还 不 确 定 [289] (3) 内 分 泌 治 疗 1) 适 应 证 : 放 疗 后 远 处 转 移 ; 放 疗 后 临 床 局 部 复 发, 但 不 适 合 或 不 愿 意 接 受 挽 救 性 治 疗 的 患 者 2) 内 分 泌 治 疗 的 时 机 : 相 关 证 据 表 明, 早 期 内 分 泌 治 疗 的 效 果 优 于 延 迟 内 分 泌 治 疗 [ ] 3) 内 分 泌 治 疗 方 式 : 去 势 治 疗 ; 抗 雄 激 素 药 物 治 疗 ; 最 大 限 度 雄 激 素 阻 断 治 疗 ; 间 歇 性 内 分 泌 治 疗 等 [ ] 六 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 治 疗 ( 一 ) 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 的 定 义 1. 经 过 初 次 持 续 雄 激 素 去 除 治 疗 后 病 变 复 发 进 展 的 前 列 腺 癌, 包 括 雄 激 素 非 依 赖 性 前 列 腺 癌 (Androgen-independent Prostate Cancer, AIPC) 和 激 素 难 治 性 前 列 腺 癌 [ ] (Hormone-Refractory Prostate Cancer, HRPC) 此 类 前 列 腺 癌 统 称 为 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 (Castrate-resistant Prostate Cancer,CRPC) 内 分 泌 治 疗 是 目 前 晚 期 前 列 腺 癌 的 主 要 治 疗 方 法, 大 多 数 患 者 起 初 都 对 去 势 ( 手 术 或 药 物 ) 或 联 合 雄 激 素 阻 断 治 疗 有 效, 但 经 过 中 位 时 间 14~30 个 月 后, 几 乎 所 有 患 者 病 变 都 将 逐 渐 发 展 为 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌, 中 位 生 存 期 小 于 20 个 月 有 些 患 者 对 二 线 激 素 治 疗 仍 有 效, 称 为 雄 激 素 非 依 赖

36 性 前 列 腺 癌, 而 对 二 线 激 素 治 疗 无 效 或 二 线 激 素 治 疗 过 程 中 病 变 继 续 发 展 的 则 称 为 激 素 难 治 性 性 前 列 腺 癌 2.HRPC 定 义 : 应 同 时 具 备 以 下 1)~4) [ ] : 1). 血 清 睾 酮 达 去 势 水 平 (<50ng/dl 1.7nmol/l) 2). 间 隔 两 周 连 续 3 次 PSA 升 高, 较 基 础 值 升 高 50% 以 上 3). 抗 雄 激 素 撤 退 治 疗 4 周 以 上 4). 二 线 内 分 泌 治 疗 期 间 PSA 进 展 5). 骨 或 软 组 织 转 移 病 变 有 进 展 [ ] 4. 推 荐 对 疗 效 的 评 估 方 法 (1) PSA 下 降 50% 保 持 8 周 与 较 好 的 预 后 结 果 显 著 相 关 (2) 骨 或 软 组 织 转 移 病 灶 是 否 有 改 变 (3) 临 床 症 状 的 改 善 5. 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 [286] (1) 必 须 持 续 抑 制 睾 酮 水 平 对 于 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌, 雄 激 素 受 体 仍 有 活 性, 因 此 必 须 继 续 雄 激 素 抑 制 治 疗 采 用 药 物 去 势 的 患 者 若 血 清 睾 酮 未 达 去 势 水 平, 则 应 行 手 术 去 势 或 雌 激 素 治 疗, 使 睾 酮 达 去 势 水 平 (2) 二 线 内 分 泌 治 疗 1) 加 用 抗 雄 激 素 药 物 对 于 采 用 单 一 去 势 ( 手 术 或 药 物 ) 治 疗 的 患 者, 加 用 抗 雄 药 物 ( 比 卡 鲁 胺 或 氟 他 胺 ), 约 有 60%~80% 的 患 者 PSA 下 降 >50%, 平 均 有 效 时 间 为 4~6 个 月 [307] 2) 停 用 抗 雄 激 素 药 物 对 于 采 用 联 合 雄 激 素 阻 断 治 疗 的 患 者, 推 荐 停 用 抗 雄 药 物, 停 用 比 卡 鲁 胺 或 氟 他 胺 4~6 周 后, 约 1/3 的 患 者 出 现 抗 雄 激 素 撤 除 综 合 征, PSA 下 降 >50% 平 均 有 效 4 个 月 [308] 3) 抗 雄 激 素 药 物 互 换 : 比 卡 鲁 胺 与 氟 他 胺 相 互 替 换, 少 数 患 者 仍 能 获 益 [309]

37 4) 肾 上 腺 雄 激 素 抑 制 剂 : 如 酮 康 唑, 氨 基 苯 乙 哌 啶 酮, 皮 质 激 素 ( 氢 化 可 的 松 强 的 松 地 塞 米 松 ) 5) 低 剂 量 的 雌 二 醇, 甲 地 孕 酮 等 (3) 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 的 化 疗 对 于 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 可 采 用 化 疗 目 前 以 docetaxel( 多 烯 他 赛 ) 为 基 础 的 化 疗 已 成 为 此 类 患 者 标 准 的 一 线 化 疗 方 案, 若 不 能 耐 受 可 选 用 其 它 化 疗 药 物 以 下 推 荐 化 疗 方 案 供 选 择 顺 序 : 1). 以 docetaxel( 多 烯 他 赛 ) 为 基 础 的 化 疗 方 案 [310] : docetaxel 75mg/m 2, 每 3 周 一 次, 静 脉 用 药, 加 用 强 的 松 5mg,2 次 / 日, 口 服, 共 10 个 周 期 对 于 多 烯 他 赛 治 疗 失 败 的 患 者 可 选 用 米 托 蒽 醌 或 两 种 药 交 替 序 贯 治 疗 方 案 可 能 获 得 较 好 的 效 果 [311] 2). 以 mitoxantrone( 米 托 蒽 醌 ) 为 基 础 的 化 疗 方 案 [312] : mitoxantrone( 米 托 蒽 醌 )12mg/m 2, 每 3 周 一 次, 静 脉 用 药, 同 时 联 合 强 的 松 治 疗, 可 在 一 定 程 度 控 制 疾 病 进 展, 提 高 生 活 质 量, 特 别 是 减 轻 疼 痛 3). 其 他 可 选 择 的 化 疗 方 案 有 : estramustin( 雌 二 醇 氮 芥 )+vinblastine( 长 春 花 碱 ) [313] estramustin( 雌 二 醇 氮 芥 )+etoposide(vp16) [314] 4)Cabaztaxel( 卡 巴 他 赛 )25mg/m 2, 每 3 周 一 次, 静 脉 用 药, 加 用 强 的 松 5mg,2 次 / 日, 口 服 可 做 为 docetaxel ( 多 烯 紫 杉 醇 ) 治 疗 失 败 后 有 效 地 二 线 化 疗 药 物 [315] (4) 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 的 免 疫 治 疗 Sipuleucel-T (Provenge) 是 第 一 种 有 效 的 治 疗 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 的 肿 瘤 疫 苗 [316] (5) 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 骨 转 移 治 疗 对 于 有 骨 转 移 的 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 的 治 疗 目 的 主 要 是 缓 解 骨 痛, 预 防 和 降 低 骨 相 关 事 件 (skeletal related events,sres) 的 发 生, 提 高 生 活 质 量, 提 高 生 存 率

38 1) 双 膦 酸 盐 : 具 有 持 续 缓 解 骨 痛, 降 低 骨 相 关 事 件 的 发 生 率, 延 缓 骨 并 发 症 发 生 的 时 间 是 目 前 治 疗 激 素 敏 感 性 前 列 腺 癌 和 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 骨 转 移 有 效 的 方 法 双 膦 酸 盐 分 为 不 含 氮 类 和 含 氮 类 两 种 不 含 氮 类 双 膦 酸 盐 代 表 药 物 是 氯 膦 酸 盐, 分 为 口 服 和 静 脉 剂 型 口 服 剂 型 方 便 患 者 门 诊 长 期 使 用 含 氮 类 双 膦 酸 盐 均 为 静 脉 剂 型, 代 表 药 物 是 唑 来 膦 酸 盐 目 前 临 床 常 用 双 膦 酸 盐 活 性 差 异 很 大, 但 尚 需 要 直 接 临 床 研 究 证 实 不 同 双 膦 酸 盐 之 间 疗 效 的 差 异 [ ] 2) Denosumab 是 一 种 人 源 化 的 单 克 隆 抗 体, 能 有 效 延 缓 去 势 治 疗 的 前 列 腺 癌 的 骨 相 关 事 件 [320] 3) 放 射 治 疗 : 体 外 放 射 治 疗 可 改 善 局 部 骨 痛 对 于 多 处 骨 转 移 和 多 处 骨 痛 的 患 者 可 采 用 放 射 性 核 素 治 疗, 89 锶 和 153 钐 是 常 用 的 放 射 性 核 素, 89 锶 比 钐 发 出 的 β- 射 线 能 量 高, 但 半 衰 期 短 应 用 锶 或 钐 可 以 显 著 减 少 新 发 骨 转 移 灶, 降 低 骨 痛 症 状, 减 少 止 痛 药 用 量 [321] 最 常 见 的 副 反 应 为 骨 髓 抑 制 4) 镇 痛 药 物 治 疗 : 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 已 经 制 定 了 疼 痛 治 疗 指 南, 也 适 用 于 前 列 腺 癌 骨 转 移 患 者 镇 痛 治 疗 必 须 符 合 这 一 指 南, 规 律 服 药 ( 以 预 防 疼 痛 ), 按 阶 梯 服 药 : 从 非 阿 片 类 药 物 至 弱 阿 片 类, 再 至 强 阿 片 类 药 物 的 逐 级 上 升, 还 要 进 行 适 当 的 辅 助 治 疗 ( 包 括 神 经 抑 制 剂 放 疗 化 疗 手 术 等 ) [322] 参 考 文 献 1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011 Feb 4(Epub) 2. Crawford ED. Epidemiology of prostate cancer. Urology, 2003, 62 (6 Suppl 1): Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence,

39 survival, revalence, and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int, 2002, 90: Gronberg H. Prostate cancer epidemiology. Lancet, 2003, 361: 王 洪 亮, 等. 中 日 两 城 市 前 列 腺 癌 普 查 结 果 及 临 床 病 理 对 比 研 究. 中 国 老 年 学 杂 志,2005,25: 孙 颖 浩. 我 国 前 列 腺 癌 的 研 究 现 状. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2005,2: 顾 方 六. 我 国 良 性 前 列 腺 增 生 和 前 列 腺 癌 发 病 调 查. 北 京 医 科 大 学 学 报,2000,1: 顾 方 六, 马 文 香, 吴 阶 平. 前 列 腺 癌 发 病 情 况 的 探 讨. 中 华 外 科 杂, 1986,24 : Gu FL, Xia TL, Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology, 1994,44 : 刘 振 伟, 等. 上 海 市 区 1973~1999 年 前 列 腺 癌 发 病 趋 势 分 析. 中 国 卫 生 统 计,2003,6: Jemal A, Siegel R, Xu J, et al. Cancer statistics,2010. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5): Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995.Eur J Cancer, 2002, 38: 赵 平, 陈 万 青. 中 国 肿 瘤 登 记 年 报. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学, 李 鸣, 张 思 维, 马 建 辉 等. 中 国 部 分 市 县 前 列 腺 癌 发 病 趋 势 比 较 研 究. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志, 2009, 30: Geenle RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thur M. Cancer statistics, 2001, 51: Haas GP, Sakr WA. Epidemiology of prostate cancer. CA Cancer J Clin, 1997, 47: Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, et al. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate, 1990, 17: Gronberg H, Damber L, Damber JE. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort study. Cancer, 1996, 77: Bratt O. Hereditary prostate cancer: clinical aspects. J Urol, 2002, 168: