国 际 医 学 放 射 学 杂 志 Int J Med Radiol 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 的 功 能 性 成 像 由 于 细 胞 外 及 导 管 内 水 分 子 的 自 由 移 动, 正 常 前 列 腺 外 周 带 表 观 扩 散 系 数 (apparent diffusion

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1 国 际 医 学 放 射 学 杂 志 International Journal of Medical Radiology 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 : ;415 功 能 MRI 在 前 列 腺 癌 治 疗 后 评 估 中 的 临 床 应 用 与 进 展 郭 瑜 1 郭 志 2 沈 文 1* 泌 尿 生 殖 放 射 学 摘 要 前 列 腺 癌 治 疗 后 临 床 多 采 用 前 列 腺 特 异 抗 原 水 平 进 行 评 价, 但 其 受 多 种 因 素 影 响 目 前 肿 瘤 的 评 价 主 要 以 肿 瘤 体 积 的 改 变 为 评 价 指 标, 但 滞 后 于 肿 瘤 微 循 环 改 变 及 肿 瘤 细 胞 坏 死 等 功 能 性 改 变 如 何 在 前 列 腺 癌 治 疗 后 早 期 准 确 评 估 其 治 疗 疗 效 并 早 期 发 现 肿 瘤 残 存 或 复 发 是 非 常 重 要 的 动 态 增 强 MRI 扩 散 加 权 成 像 体 素 内 不 相 干 运 动 成 像 磁 共 振 波 谱 等 多 种 功 能 MRI 技 术 已 在 前 列 腺 癌 早 期 诊 断 中 发 挥 重 要 的 作 用 就 多 种 功 能 MRI 技 术 应 用 于 前 列 腺 癌 治 疗 后 评 估 及 随 访 的 价 值 进 行 综 述 关 键 词 前 列 腺 癌 ; 扩 散 加 权 成 像 ; 动 态 增 强 MRI; 磁 共 振 波 谱 ; 疗 效 评 价 DOI: /j.2016.Z4401 中 图 分 类 号 :R737.25;R445.2 文 献 标 志 码 :A Clinical application and progress of functional MRI on post -treatment evaluation of prostate cancer GUO Yu 1, GUO Zhi 2, SHEN Wen 1. 1 Department of Radiology, Tianjin First Center Hospital, Tianjin , China; 2 Department of Interventional Therapy, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, National Clinical Research Center of Cancer, Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy Abstract In clinical practice, post-treatment evaluation of prostate cancer (PCa) mainly depends on the serum level of prostate-specific antigen (PSA), but it is influenced by many factors. Currently, the main evaluation index of tumor is the change of tumor volume which lags behind the functional changes, such as tumor cell necrosis and vascular atresia. The evaluation of therapy effect accurately and detection the residual tumor and recurrence in the early stage are very important. A variety of functional MRI techniques, including dynamic contrast enhanced MRI (DCE -MRI), diffusion weighted imaging (DWI), intravoxel incoherent motion (IVIM), magnetic resonance spectroscopy (MRS), have played important roles in the early diagnosis of PCa. We reviewed the application of multiple functional MRI in the post-treatment evaluation and follow-up of PCa. Keywords Prostate cancer; Diffusion weighted imaging; Dynamic contrast enhanced MRI; Magnetic resonance spectroscopy; Therapeutic evaluation Int J Med Radiol,2016,39(4): ;415 前 列 腺 癌 (prostate cancer,pca) 已 经 成 为 严 重 威 胁 我 国 老 年 男 性 生 命 健 康 的 泌 尿 系 统 恶 性 肿 瘤 除 了 根 治 术 等 传 统 治 疗 方 法 外, 已 有 很 多 微 创 局 限 性 治 疗 方 法 逐 渐 应 用 于 临 床 且 效 果 显 著, 包 括 氩 氦 冷 冻 消 融 治 疗 高 强 度 聚 焦 超 声 近 距 离 放 射 疗 作 者 单 位 :1 天 津 市 第 一 中 心 医 院 放 射 科, 天 津 ;2 天 津 医 科 大 学 肿 瘤 医 院 介 入 治 疗 科, 国 家 肿 瘤 临 床 医 学 研 究 中 心, 天 津 市 肿 瘤 防 治 重 点 实 验 室 通 讯 作 者 : 沈 文, shenwen66happy@163.com; 郭 志, cjr.guozhi@vip.163.com * 审 校 者 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 ( ), 天 津 市 卫 计 委 科 技 基 金 (2015KY08) [1] 法 等 目 前 的 肿 瘤 疗 效 评 价 主 要 以 肿 瘤 体 积 的 改 变 为 指 标, 其 滞 后 于 肿 瘤 微 循 环 改 变 及 肿 瘤 细 胞 坏 死 等 功 能 性 改 变 如 何 在 PCa 治 疗 后 早 期 准 确 评 估 其 疗 效 且 早 期 发 现 肿 瘤 残 存 或 复 发 是 非 常 重 要 的, 就 功 能 MRI 对 PCa 治 疗 后 疗 效 评 估 及 随 访 的 价 值 予 以 综 述 1 功 能 MRI 技 术 应 用 于 PCa 的 理 论 基 础 1.1 扩 散 加 权 成 像 (diffusion weighted imaging, DWI) DWI 是 一 种 能 在 活 体 上 进 行 分 子 扩 散 测 量, 分 析 病 变 内 部 结 构 及 组 织 成 分, 反 映 活 体 组 织 功 能 状 态 395

2 国 际 医 学 放 射 学 杂 志 Int J Med Radiol 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 的 功 能 性 成 像 由 于 细 胞 外 及 导 管 内 水 分 子 的 自 由 移 动, 正 常 前 列 腺 外 周 带 表 观 扩 散 系 数 (apparent diffusion coefficient,adc) 值 较 高 而 PCa 组 织 破 坏 了 前 列 腺 的 正 常 腺 体 结 构, 而 且 比 正 常 前 列 腺 组 织 具 有 更 高 的 细 胞 密 度, 从 而 导 致 细 胞 外 间 隙 减 少, 水 分 子 运 动 受 到 限 制, 与 周 围 正 常 组 织 相 比 较, 其 ADC 值 较 低 把 DWI 加 入 前 列 腺 MRI 检 查 序 列 中 可 提 高 PCa 的 检 出 率 有 研 究 显 示, 应 用 T 2 WI 联 合 DWI 比 单 独 应 用 T 2 WI 可 获 得 更 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 正 常 移 行 带 在 T 2 WI 上 为 不 均 匀 的 信 号,DWI 在 发 [2] 现 移 行 带 癌 及 描 述 其 特 征 方 面 也 有 一 定 的 优 势 1.2 体 素 内 不 相 干 运 动 (intravoxel incoherent motion, IVIM) 成 像 近 年 来,DWI 结 合 各 种 数 学 模 型 已 作 为 [3-4] 发 现 局 限 性 PCa 及 预 测 其 侵 袭 性 的 可 行 性 工 具 [5] 随 着 MRI 技 术 的 进 步,Le Bihan 等 提 出 体 素 内 不 相 干 运 动 模 型, 表 明 灌 注 对 扩 散 信 号 有 影 响, 理 论 基 于 自 旋 回 波 信 号 对 分 子 运 动 的 敏 感 性 微 循 环 系 统 的 血 液 随 机 流 动, 称 为 假 性 扩 散, 主 要 造 成 低 b 值 下 扩 散 信 号 衰 减 (<200 s/mm 2 ) 通 过 足 够 多 的 b 值 获 得 的 DWI, 应 用 双 指 数 曲 线 拟 合 可 以 将 灌 注 的 影 响 从 真 正 的 组 织 扩 散 中 去 除, 进 而 精 确 地 描 述 肿 瘤 微 观 结 构 及 功 能 的 改 变, 同 时 还 能 够 在 无 需 外 源 性 对 比 剂 的 情 况 下 反 映 组 织 微 灌 注 的 信 息 这 种 分 析 可 以 得 到 假 性 扩 散 系 数 (D*) 值 组 织 扩 散 系 数 (D) 值 和 灌 注 分 数 (f) 值, 从 而 能 更 精 确 评 价 肿 瘤 治 [6] 疗 后 微 循 环 和 扩 散 变 化 的 情 况 有 研 究 应 用 IVIM 鉴 别 PCa 与 前 列 腺 增 生, 在 癌 组 织 中 D 值 明 显 降 低 且 f 值 明 显 升 高, 提 示 IVIM 参 数 可 能 成 为 潜 在 的 PCa 生 物 标 志, 可 以 应 用 于 治 疗 及 预 后 评 估, 而 且 对 于 不 能 应 用 对 比 剂 的 病 人 具 有 较 大 的 临 床 价 值 1.3 磁 共 振 波 谱 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 质 子 的 共 振 频 率 取 决 于 其 分 子 环 境,MRS 利 用 化 学 位 移 作 用, 对 特 定 的 代 谢 产 物 进 行 分 析, 能 够 区 别 前 列 腺 内 枸 橼 酸 (Cit) 胆 碱 (Cho) 肌 酸 (Cre) 等 各 种 代 谢 产 物 通 过 观 察 体 内 代 谢 物 质 的 变 化 来 显 示 病 变, 无 创 性 地 反 映 肿 瘤 的 代 谢 变 化 正 常 前 列 腺 组 织 富 含 高 浓 度 的 枸 橼 酸, 但 这 种 代 谢 物 在 PCa 中 明 显 减 少 PCa 的 腺 管 结 构 破 坏, 浓 缩 Cit 的 能 力 减 低 相 反, 胆 碱 是 细 胞 膜 的 主 要 成 分,PCa 细 胞 增 殖 速 度 加 快, 胆 碱 浓 度 上 升, 最 终 导 致 [Cho+ [7] Cre]/Cit 比 值 降 低, 这 可 以 提 高 PCa 诊 断 的 特 异 性 PCa 细 胞 密 度 与 增 殖 细 胞 核 抗 原 标 记 指 数 的 升 高 通 常 提 示 肿 瘤 恶 性 程 度 较 高,(Cho+Cre)/Cit 值 与 前 两 者 呈 正 相 关, 提 示 MRS 能 够 判 断 PCa 的 侵 袭 性 及 预 后 1.4 动 态 增 强 MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI) DCE-MRI 建 立 在 流 动 效 应 基 础 之 上, 反 映 肿 瘤 的 微 血 管 生 成 及 血 管 壁 通 透 性 等 血 流 动 力 学 信 息, 已 应 用 于 PCa 的 基 础 研 究 及 临 床 工 作 [8] 中 在 DCE-MRI 中, 由 于 肿 瘤 和 正 常 的 前 列 腺 组 织 吸 收 对 比 剂 速 度 和 强 度 的 差 异, 影 像 对 比 不 同 静 脉 注 射 对 比 剂 后, 连 续 5 min 进 行 薄 层 快 速 动 态 的 扫 描 可 获 得 整 个 腺 体 的 MR 影 像, 并 且 可 以 同 时 获 得 强 化 峰 值 达 峰 时 间 等 半 定 量 信 息 及 定 量 的 血 流 动 力 学 参 数, 间 接 评 价 血 管 渗 透 性 灌 注 细 胞 间 隙 等 组 织 的 微 循 环 变 化 与 正 常 前 列 腺 组 织 相 比,PCa 通 常 出 现 更 明 显 更 早 期 的 强 化, 表 现 为 快 速 流 出 的 强 化 特 点 DCE-MRI 定 量 参 数 包 括 对 比 剂 容 量 转 移 常 数 (K trans ) 血 管 外 细 胞 外 间 隙 容 积 分 数 (v e ) 及 速 率 常 数 (k ep ) 等 有 研 究 表 明,PCa 的 K trans 变 化 与 病 理 Gleason 评 分 呈 正 相 关, 可 见 该 常 数 可 用 [9] 于 评 价 PCa 的 分 期 和 预 后 2 功 能 MRI 在 PCa 治 疗 后 应 用 2.1 PCa 根 治 术 后 的 应 用 PCa 根 治 术 后, 有 近 40% 的 病 人 会 发 生 生 化 复 发 评 估 PCa 根 治 术 后 生 化 复 发 的 最 重 要 一 点 是 鉴 别 其 为 局 限 性 复 发 还 是 远 处 转 移 正 确 的 影 像 导 引 与 定 位 对 局 部 治 疗 的 顺 利 进 行 是 十 分 重 要 的 根 治 术 后 吻 合 口 周 围 的 纤 维 瘢 痕 在 T 1 WI 和 T 2 WI 上 均 呈 低 信 号 ; 复 发 癌 在 T 2 WI 表 现 为 等 或 低 信 号 ; 若 残 存 的 前 列 腺 组 织 或 精 囊 腺 混 有 纤 维 瘢 痕, 在 T 2 WI 上 表 现 为 混 杂 等 低 信 号, 甚 [10] 至 稍 高 信 号 T 2 WI 用 于 鉴 别 PCa 根 治 术 后 的 正 常 组 织 纤 维 瘢 痕 和 复 发 病 灶 有 一 定 的 困 难 增 强 后, 复 发 癌 灶 会 表 现 为 比 非 癌 组 织 更 早 且 更 明 显 的 强 化, 时 间 - 信 号 强 度 曲 线 表 现 为 早 期 明 显 强 化, 后 期 [11] 为 快 速 或 者 缓 慢 流 出 Casciani 等 研 究 指 出, 与 活 组 织 检 查 结 果 相 比, 单 独 应 用 常 规 MRI 诊 断 准 确 度 仅 为 48%, 联 合 常 规 MRI 及 DCE-MRI 的 准 确 度 提 [12] 高 到 94% Cirillo 等 同 样 在 活 组 织 检 查 前 应 用 MRI 及 DCE-MRI 评 价 72 例 PCa 局 部 复 发, 结 果 显 示, 应 用 平 扫 MRI 及 DCE-MRI 检 查 的 敏 感 度 特 异 度 阳 性 预 测 值 阴 性 预 测 值 和 准 确 度 分 别 为 61.4% 82.1% 84.4% 57.5% 69.4% 及 84.1% 88.3% 92.5% 78.1% 86.1% DCE-MRI 可 大 幅 提 高 MRI 用 于 局 部 [13-14] 复 发 性 PCa 诊 断 的 准 确 性 迄 今 为 止,DWI 应 用 于 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后 局 部 复 发 的 检 测 并 未 进 396

3 国 际 医 学 放 射 学 杂 志 International Journal of Medical Radiology 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 [15] 行 系 统 的 研 究 前 列 腺 切 除 术 后, 前 列 腺 窝 中 缺 乏 正 常 的 代 谢 环 境, 无 法 测 量 枸 橼 酸 盐 含 量, 无 法 正 确 计 算 前 列 腺 窝 内 的 代 谢 产 物 比 率, 因 而 无 法 获 得 [16] 准 确 定 量 的 MRS 结 果, 降 低 了 MRS 的 准 确 性 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 站 推 荐, 在 根 治 性 前 列 腺 切 除 术 后, 当 前 列 腺 特 异 抗 原 (prostate-specific antigen, PSA) 水 平 从 未 探 测 到 转 变 为 可 检 测 出 时 要 进 行 前 列 腺 局 部 的 MRI 检 查, 需 增 加 2 种 或 2 种 以 上 的 功 能 检 查 方 法 2.2 在 PCa 放 射 治 疗 后 的 应 用 PCa 放 射 治 疗 后, 放 疗 辐 射 诱 导 导 致 正 常 前 列 腺 组 织 精 囊 腺 组 织 在 T 2 WI 上 呈 均 匀 低 信 号, 前 列 腺 腺 体 萎 缩 体 积 缩 小 纤 维 结 缔 组 织 增 加, 表 现 为 弥 漫 的 低 信 号, 正 常 解 剖 结 构 显 示 不 清, 因 此 降 低 了 良 性 前 列 腺 组 织 与 复 发 性 肿 瘤 的 对 比, 难 于 识 别 复 发 的 PCa [17] 此 外, 判 断 原 治 疗 区 所 表 现 的 T 2 WI 上 低 信 号 区 域 是 代 表 肿 瘤 复 发 还 是 无 活 性 的 残 余 肿 瘤 具 有 挑 战 性 Kim [18] 等 应 用 3.0 T MRI 发 现 复 发 癌 区 的 ADC 值 低 于 周 围 良 性 组 织, 联 合 应 用 T 2 WI 与 DWI 检 出 PCa 放 疗 后 局 部 复 发 的 敏 感 度 特 异 度 均 高 于 单 独 应 用 T 2 WI [19] 或 DWI 的 检 出 效 能 Morgan 等 强 调 了 DWI 所 增 加 的 价 值, 结 果 表 明 ADC 值 的 测 量 对 于 发 现 PCa 外 照 射 治 疗 后 0.4 cm 2 [20] 的 复 发 非 常 重 要 Donati 等 提 出 联 合 T 2 WI 及 DWI 评 价 PCa 放 射 治 疗 后 复 发 能 获 得 最 好 的 诊 断 准 确 率 以 及 最 高 的 观 察 者 间 一 致 性 虽 然 联 合 DCE-MRI 和 T 2 WI 诊 断 准 确 性 高 于 仅 应 用 T 2 WI, 但 与 联 合 T 2 WI 和 DWI 相 比,DCE- MRI 并 未 增 加 显 著 的 价 值 联 合 MRI 及 MRS 也 可 以 提 高 局 限 性 PCa 复 发 病 灶 的 检 出 率 接 受 外 照 射 放 疗 后, 辐 射 诱 导 的 细 胞 损 伤 及 前 列 腺 实 质 的 修 复 增 殖 增 大 了 磷 脂 细 胞 膜 合 成 和 降 解 中 对 Cho 的 需 求 复 发 的 PCa 灶 是 富 血 供 病 变, 在 DCE-MRI 序 列 中 表 现 为 早 期 明 显 强 化 文 献 报 道 DCE-MRI 评 价 放 射 治 疗 后 肿 瘤 复 发 的 敏 感 度 为 70%~74%, 特 异 度 为 73%~85% [21], 对 于 复 发 病 灶 检 出 的 敏 感 度 阳 性 预 测 值 阴 性 预 测 值, [22] DCE-MRI 均 优 于 T 2 WI Kara 等 对 172 例 前 列 腺 癌 外 放 射 治 疗 术 后 随 访 的 多 种 影 像 方 法 进 行 比 较, 结 果 发 现 DCE-MRI 对 放 射 治 疗 后 复 发 病 灶 检 出 的 准 确 性 明 显 高 于 T 2 WI, 是 监 测 放 疗 后 PCa 病 人 局 部 复 发 的 有 效 方 法 T 2 WI 对 肿 瘤 复 发 的 诊 断 有 一 定 局 限 性, 但 联 合 应 用 DWI DCE-MRI 或 MRS 可 以 提 高 诊 断 的 准 确 度, 可 高 达 到 80%~90% [23-24] 多 参 数 MRI 诊 断 放 射 治 疗 后 肿 瘤 复 发 的 证 据 水 平 仍 然 很 低, 有 必 要 进 行 进 一 步 大 样 本 的 前 瞻 性 研 究 2.3 PCa 内 分 泌 治 疗 后 的 应 用 对 于 中 晚 期 PCa, 雄 激 素 剥 夺 治 疗 (androgen deprivation therapy,adt) 是 PCa 初 期 最 有 效 的 治 疗 方 法 在 内 分 泌 治 疗 开 始 阶 段, 约 90% 病 人 治 疗 有 效, 但 有 些 特 殊 类 型 PCa, 如 小 细 胞 癌 等 一 开 始 就 不 依 赖 激 素 生 长, 从 而 对 内 分 泌 治 疗 不 敏 感 同 时, 经 过 一 定 时 间 的 治 疗 后, 有 一 部 分 病 人 的 疾 病 会 进 展, 成 为 雄 激 素 非 依 赖 性 PCa (androgen independent prostate cancer,aipc) [3] AIPC 一 旦 出 现, 治 疗 就 比 较 困 难, 并 且 内 分 泌 治 疗 的 药 物 非 常 昂 贵, 因 此 宜 监 测 分 泌 治 疗 的 疗 效, 可 为 病 人 争 取 有 效 的 治 疗 时 间 目 前, 还 没 有 有 效 的 生 物 标 志 物 可 以 预 测 PCa 是 否 会 发 展 为 雄 激 素 抵 抗 性 PCa, 功 能 性 MRI 有 望 成 为 一 种 可 以 无 创 在 体 监 测 PCa 内 分 泌 治 疗 疗 效 的 方 法 PCa ADT 后 体 积 变 小 腺 体 萎 缩 纤 维 化, 肿 瘤 在 T 2 WI 上 信 号 减 低, 肿 瘤 与 正 常 腺 体 的 分 界 不 明 显, 无 法 区 分, 难 以 确 切 评 价 其 疗 效 研 究 已 经 证 实 了 PCa 的 ADC 值 低 于 正 常 外 周 带, 而 且 与 Gleason 评 分 具 有 相 关 性, 但 是 有 关 PCa 内 分 泌 治 疗 后 ADC 值 变 化 的 研 究 报 道 并 不 多 当 内 分 泌 治 疗 后 诱 导 细 胞 毒 性 反 应, 由 [25] 于 扩 散 受 限 的 程 度 减 轻 可 表 现 为 ADC 值 增 加 国 [26] 内 有 研 究 表 明, 内 分 泌 治 疗 后 癌 区 D 值 升 高,f 值 下 降,IVIM 为 无 创 评 估 PCa ADT 治 疗 疗 效 提 供 了 新 的 思 路 DCE-MRI 已 被 公 认 为 是 一 种 评 估 肿 瘤 血 管 生 成 的 无 创 方 法 在 鼠 模 型 中, 已 经 明 确 雄 激 素 剥 夺 抑 制 腺 上 皮 产 生 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 和 诱 导 内 皮 细 胞 的 凋 亡 因 此, 为 ADT 在 PCa 中 发 挥 抗 血 管 生 成 作 用 提 供 了 很 好 的 证 据 ADT 治 疗 后 前 列 腺 的 血 供 和 氧 供 应 减 少, 微 血 管 生 成 受 到 抑 制, 细 胞 水 平 引 起 细 胞 核 萎 缩 细 胞 空 泡 化 细 胞 凋 亡, 并 在 [27] 肿 瘤 组 织 中 引 起 微 小 坏 死 Barrett 等 联 合 应 用 DCE-MRI 和 DWI 对 PCa ADT 治 疗 后 肿 瘤 的 监 测 进 行 可 行 性 研 究, 该 研 究 将 ADT 治 疗 后 DCE-MRI 和 DW 参 数 与 PSA 变 化 进 行 相 关 性 分 析, 结 果 显 示 基 线 k ep 和 ADC 值 与 PSA 值 改 变 呈 负 相 关, 表 明 基 线 k ep 和 ADC 值 可 以 预 测 内 分 泌 治 疗 后 反 应 然 而, 这 些 假 设 需 要 进 一 步 用 实 验 数 据 和 适 当 的 研 究 进 行 验 证 DCE-MRI 作 为 血 管 生 成 的 无 创 的 评 价 方 法 可 以 比 PSA 提 供 更 多 更 有 价 值 的 信 息 2.4 对 PCa 氩 氦 冷 冻 治 疗 后 的 评 估 前 列 腺 的 氩 397

4 国 际 医 学 放 射 学 杂 志 Int J Med Radiol 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 氦 超 低 温 冷 冻 微 创 治 疗 已 成 为 与 外 科 手 术 具 有 同 等 价 值 的 先 进 技 术 方 法 低 温 冷 冻 导 致 PCa 肿 瘤 细 胞 的 损 伤 和 血 管 损 伤, 肿 瘤 细 胞 产 生 物 理 化 学 等 [28] 一 系 列 改 变, 最 终 肿 瘤 细 胞 坏 死 凋 亡 PCa 冷 冻 治 疗 后 早 期, 正 常 腺 体 结 构 遭 到 破 坏, 早 期 治 疗 后 的 MRI 表 现 有 助 于 评 估 冷 冻 治 疗 的 疗 效 有 研 究 显 示 MRI 上 非 强 化 的 区 域 与 组 织 学 发 现 的 坏 死 区 域 [29] 之 间 有 很 强 的 相 关 性 因 此, 冷 冻 治 疗 后 短 期 行 MRI 检 查 可 提 供 完 整 的 治 疗 后 的 反 馈 评 价 消 融 治 疗 6 个 月 之 后 坏 死 的 面 积 会 缩 减 甚 至 消 失, 被 纤 维 化 所 取 代 此 时 与 治 疗 前 的 前 列 腺 体 积 相 比 会 显 著 降 低 残 余 的 前 列 腺 实 质 在 T 2 WI 上 信 号 强 度 减 低, 外 周 带 与 中 央 腺 体 之 间 的 分 界 不 清, 前 列 腺 包 膜 显 示 困 难 在 某 些 特 殊 情 况 下, 几 乎 没 有 残 留 的 前 列 腺 组 织 残 存 的 肿 瘤 和 凝 固 性 坏 死 伴 出 血 液 化 坏 死 等 在 T 2 WI 上 表 现 为 混 杂 信 号, 平 扫 MRI 检 查 不 易 鉴 别 虽 然 血 浆 PSA 测 量 可 用 于 监 测 消 融 治 疗 后 情 况, 但 是 PSA 从 治 疗 后 最 低 点 开 始 升 高 并 不 代 表 肿 瘤 的 进 展 在 这 种 情 况 下,MRI 可 用 于 检 测 残 留 或 复 发 肿 瘤 的 可 疑 区 域, 并 对 针 对 性 的 活 检 有 指 导 作 用 DCE-MRI 在 检 测 肿 瘤 的 残 留 及 复 发 方 面 具 有 较 高 的 敏 感 性 动 脉 早 期 冷 冻 消 融 中 心 不 强 化, 随 着 时 间 进 展, 周 边 可 见 强 化, 但 是 病 变 中 心 仍 然 不 强 化, 形 成 周 围 强 化 区 与 中 心 水 样 低 信 号 的 鲜 明 对 比 DCE-MRI 上 坏 死 区 不 强 化, 部 分 病 人 消 融 边 界 可 相 对 不 清 楚, 可 能 由 于 术 后 的 水 肿 和 周 围 炎 性 浸 [30] 润 残 余 的 良 性 前 列 腺 组 织 治 疗 之 后 也 可 能 会 表 现 为 强 化, 有 时 与 残 余 复 发 肿 瘤 较 难 鉴 别, 造 成 假 阴 性 结 果, 增 强 MRI 的 特 异 性 减 低, 因 此 需 要 更 多 的 功 能 成 像 技 术 如 DWI 定 量 的 动 态 增 强 检 查 来 进 行 鉴 别 诊 断 有 研 究 应 用 DWI 评 价 犬 的 PCa 冷 冻 术 后 的 扩 散 改 变, 指 出 DWI 可 以 反 映 PCa 氩 氦 刀 冷 冻 治 疗 后 消 融 中 心 及 其 周 围 组 织 的 水 分 子 扩 散 信 [31] 号 术 后 残 腔 内 组 织 结 构 遭 到 破 坏 出 血 凝 固 性 坏 死 等 介 质 浸 润, 水 分 子 扩 散 明 显 受 限 因 此, 在 氩 氦 刀 冷 冻 治 疗 消 融 灶 内 DWI 表 现 为 高 低 混 杂 信 号, ADC 值 明 显 减 低 目 前 有 关 PCa 冷 冻 治 疗 后 肿 瘤 复 [32] 发 方 面 的 文 献 报 道 非 常 少 刘 等 对 15 例 T 3 N 0 M 0 期 PCa 冷 冻 治 疗 后 复 发 病 人 行 MRS 检 查, 结 果 显 示, 冷 冻 治 疗 后 局 部 复 发 病 人 在 癌 区 和 非 癌 区 Cho 峰 信 噪 比 差 异 有 统 计 学 意 义 ; 癌 区 复 发 区 (Cho+Cre)/ Cit 的 比 值 与 术 前 相 比 差 异 无 统 计 学 意 义 ; 而 非 癌 区 的 大 量 坏 死 区 因 Cho 峰 Cit 峰 的 信 噪 比 较 低, 无 法 计 算 (Cho+Cre)/Cit 目 前 国 内 外 尚 缺 乏 多 参 数 功 能 MRI 对 PCa 氩 氦 冷 冻 治 疗 后 变 化 的 相 关 研 究 2.5 高 强 度 聚 焦 超 声 治 疗 后 评 估 经 高 强 度 聚 焦 超 声 (high intensity focused ultrasound,hifu) 治 疗 [33] 后, 前 列 腺 正 常 解 剖 结 构 消 失 在 T 2 WI 中, 治 疗 后 正 常 的 腺 体 也 表 现 为 低 信 号, 单 独 应 用 T 2 WI 无 法 [34] 判 断 肿 瘤 的 残 存 及 复 发 Kirkham 等 对 15 例 PCa HIFU 全 腺 体 治 疗 后 的 1 个 月 (12 例 ) 3 个 月 (5 例 ) 6 个 月 (15 例 )MRI 表 现 进 行 了 总 结, 观 察 到 典 型 的 影 像 表 现 为 中 央 非 强 化 区 被 周 围 明 显 强 化 的 环 所 包 绕 6 个 月 随 访 时 前 列 腺 体 积 明 显 缩 小 ( 约 [35] 60%), 在 T 2 WI 上 主 要 呈 低 信 号 Cirillo 等 应 用 MRI 及 MRS 联 合 PSA 对 PCa HIFU 治 疗 后 进 行 评 价, 结 果 显 示,MRI 联 合 PSA 在 评 价 疾 病 缓 解 组 和 疾 病 进 展 组 之 间 有 差 别, 但 MRS 仅 能 对 3 例 部 分 坏 死 的 病 例 进 行 分 析 并 且 没 有 提 供 额 外 价 值 Punwani [36] 等 研 究 指 出 DCE-MRI 在 监 测 前 列 腺 全 腺 体 HI 鄄 FU 治 疗 后 的 残 存 病 灶 诊 断 效 能 良 好 前 列 腺 非 强 化 组 织 的 范 围 与 术 后 4 周 12 周 PSA 减 低 及 随 访 的 前 列 腺 体 积 减 少 之 间 存 在 相 关 性 早 期 消 融 后 的 MRI 也 可 观 测 到 尿 道 壁 或 前 列 腺 外 的 一 些 组 织 ( 如 神 经 束 直 肠 壁 周 围 骨 盆 肌 肉 组 织 和 骨 髓 ) 未 见 强 化, 最 初 考 虑 坏 死, 但 是 在 随 访 中 观 察 到 这 些 结 构 [34] [37] 部 分 或 者 全 部 恢 复 了 正 常 的 强 化 Kim 等 应 用 DCE-MRI 常 规 T 2 WI 联 合 DWI 评 价 27 例 HIFU 术 后 PSA 升 高 的 病 例, 其 诊 断 敏 感 度 分 别 为 80% 和 63%( 观 察 者 1) 87% 和 70%( 观 察 者 2); 特 异 度 分 别 为 68% 和 78%( 观 察 者 1) 63% 和 74%( 观 察 者 2); 准 确 度 分 别 为 72% 和 73%( 观 察 者 1) 71% 和 73%( 观 察 者 2) 在 预 测 前 列 腺 癌 HIFU 治 疗 后 进 展 方 面,DCE-MRI 更 敏 感, 但 是 特 异 性 不 如 T 2 WI 联 合 DWI 在 一 项 HIFU 治 疗 后 PSA 升 高 的 MRI 研 究 中 发 现, 结 合 DCE-MRI 对 可 疑 区 域 进 行 靶 向 活 检 比 临 床 随 机 常 规 活 检 能 够 发 现 更 多 的 癌 症 复 发 多 参 数 MRI 联 合 应 用 对 于 经 HIFU 治 疗 后 的 PCa 的 局 部 影 [38] 像 变 化 以 及 癌 残 余 或 复 发 的 诊 断 是 有 帮 助 的 3 总 结 MRI 为 PCa 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 提 供 了 较 为 可 靠 的 影 像 依 据, 随 着 功 能 成 像 的 发 展, 其 能 进 一 步 提 供 癌 组 织 的 血 流 灌 注 水 分 子 扩 散 微 循 环 状 态 组 织 的 细 胞 结 构 和 完 整 性 物 质 代 谢 及 生 化 成 分 变 化 等 信 息 功 能 MRI 能 更 加 客 观 地 评 估 PCa 的 治 疗 398

5 国 际 医 学 放 射 学 杂 志 International Journal of Medical Radiology 2016 Jul 鸦 39 穴 4 雪 疗 效 及 判 断 预 后 等, 其 将 在 PCa 的 侵 袭 性 评 价 治 疗 方 案 选 择 治 疗 后 监 测 及 肿 瘤 的 复 发 评 估 中 发 挥 越 来 越 重 要 的 作 用 参 考 文 献 : [1] Keyes M, Crook J, Morton G, et al. Treatment options for localized prostate cancer[j]. Can Fam Physician,2013,59: [2] Jung SI, Donati OF, Vargas HA, et al. Transition zone prostate can 鄄 cer: incremental value of diffusion-weighted endorectal MR imaging in tumor detection and assessment of aggressiveness[j]. Radiology, 2013,269: [3] Jambor I, Merisaari H, Taimen P, et al. Evaluation of different mathematical models for diffusion -weighted imaging of normal prostate and prostate cancer using high b -values: a repeatability study[j]. Magn Reson Med,2015,73: [4] 高 洪 波. 前 列 腺 癌 扩 散 加 权 成 像 的 研 究 进 展 [J]. 国 际 医 学 放 射 学 杂 志,2016,39: [5] Le Bihan D, Breton E, Lallemand D, et al. Separation of diffusion and perfusion in intravoxel incoherent motion MR imaging[j]. 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