Transcription

1 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 二代戒菸治療 育課程基本材 第二版 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 GPN 定價 新台幣250元 衛生福利部國民健康署 台灣內科醫學會 台灣家庭醫學醫學會 台灣精神醫學會 2016年5月 編印 本材經費由國民健康署運用菸品健康福利捐經費支應

2

3

4 目 錄 編 序...i 編 輯 小 組...iii 作 者 群...v 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群...1 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 第 三 章 菸 品 的 危 害 與 戒 菸 的 好 處 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 第 六 章 戒 菸 的 藥 物 治 療 第 七 章 預 防 復 吸 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 第 九 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍 ( 九 ) 擔 心 戒 菸 變 胖 的 家 庭 主 婦 ( 十 )53 歲 發 生 心 肌 梗 塞 的 張 女 士 附 錄 菸 害 防 制 法...148

5 計 畫 主 持 人 編 修 序 % 3-4% % 3.5% LOGO B CIP ISBN GPN 9 i

6 計 畫 主 持 人 編 修 序 ii

7 編 輯 小 組 召 集 人 李 孟 智 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 ) 編 輯 委 員 王 英 偉 ( 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 吳 憲 林 ( 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 林 式 穀 ( 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 ) 郭 斐 然 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 國 晉 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 北 護 分 院 院 長 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 賴 志 冠 ( 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 審 稿 委 員 朱 育 瑩 ( 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 ) 李 世 代 ( 臺 北 護 理 健 康 大 學 長 期 照 護 研 究 所 授 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 李 龍 騰 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 林 名 男 ( 佛 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 大 林 慈 濟 醫 院 副 院 長 ) 林 式 穀 ( 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 ) iii

8 編 輯 小 組 審 稿 委 員 林 敏 雄 ( 國 泰 綜 合 醫 院 藥 理 諮 詢 中 心 主 任 ) 林 憶 珊 ( 臺 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 ) 張 皓 翔 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 張 賢 政 ( 羅 東 博 愛 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 郭 斐 然 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 洽 鑽 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 楊 宜 青 ( 衛 生 福 利 部 臺 南 醫 院 副 院 長 ) 詹 其 峰 ( 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 劉 秋 松 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 黎 家 銘 ( 臺 大 醫 院 北 護 分 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 賴 志 冠 ( 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) iv

9 作 者 群 王 英 偉 王 如 雪 古 君 揚 吳 晉 祥 吳 憲 林 林 式 穀 邱 南 英 張 皓 翔 郭 斐 然 陳 志 道 黃 盈 翔 黃 獻 樑 詹 其 峰 蔡 世 滋 賴 志 冠 薛 光 傑 顏 啟 華 顏 簡 美 珠 慈 濟 大 學 人 文 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 學 部 主 任 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 醫 師 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 亞 東 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 耕 莘 醫 院 家 庭 醫 學 部 副 主 任 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 佛 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 臺 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 v

10 1 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 邱 南 英 彰 化 基 督 醫 療 財 團 法 人 彰 化 基 督 醫 院 精 神 科 大 綱 1. 菸 品 的 歷 史 與 禁 菸 政 策 的 發 展 2. 使 用 菸 品 的 流 行 病 學 3. 菸 草 使 用 障 礙 症 ( 尼 古 丁 依 賴 ) 的 診 斷 和 評 估 4. 菸 草 戒 斷 ( 尼 古 丁 戒 斷 ) 症 狀 及 處 理 方 法 5. 尼 古 丁 急 性 中 毒 及 其 治 療 原 則 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 品 菸 草 使 用 障 礙 症 戒 菸 尼 古 丁 依 賴 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 急 性 中 毒 菸 品 的 歷 史 Nicotina Tabacum

11 2 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 育 課 程 基 本 材 % 菸 品 成 為 經 濟 農 作 物 的 經 過 和 發 展 (nicotine) 菸 品 對 健 康 影 響 的 相 關 報 導 和 禁 菸 及 政 策 的 發 展

12 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 (Asia Pacific Association for the Control of Tobacco, APACT) 1994 二 代 戒 菸 治 療

13 4 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 育課程基本材 同宣揚5月31日是世界禁菸日 1997年 民國86年 3月19日台灣公布 菸害防制法 於該年9月19日開始 全面執行 2000年3月28日立法院最後協商決議每 包菸品開徵5元健康福利捐 2001年起國家衛生研究院著手進行國 內以實證為基礎的菸害白皮書研究工 作 2001年7月衛生署成立國民健康局 於 癌症防治組下設立菸害防治科 二十一世紀初全世界每年死於與菸草 作物有關的疾病者約500萬人 預估到 2020年全球每年死於菸害者約有1,000 萬人 2002年9月國民健康局開辦 門診戒菸 治療試辦計畫 2003年5月聯合國世界衛生組織通過 菸草控制框架公約(FCTC) 成為 全世界第一個公共衛生公約 國際同 步推動菸害防制 2004年1月國民健康局正式辦理 門診 戒菸治療服務 使台灣成為全世界 第二個於政府的健康照護服務中提供 戒菸治療的國家 2005年1月14日立法院審議通過 菸草 控制框架公約 同年3月30日經總統 批准 簽署加入書 2006年1月菸品健康福利捐調高為每包 10元 2007年7月11日修正的 菸害防制法 由總統公佈 2009年1月11日起施行 2009年6月1日菸品健康福利捐調升為 每包20元 年 3 月 1 日 起 開 辦 二 代 戒 菸 治 療 計畫 將門診及急診和住院病人都納 入 病人治療的部分負擔比照健保 增加追蹤費和衛及個案管理費 2013年5月9日行政院通過 菸害防制 法 及菸酒稅法修訂草案 調漲20元 菸捐和5元菸稅 2013年7月23日衛生署改制升格為衛 生福利部 國民健康局升格國民健康 署 對於推動菸害防制將更有助益 使用菸品的流行病學 要進行菸害的防制工作前 必先瞭 解使用菸品流行的狀況 名詞定義 使用菸品行為的盛行率 吸菸者 包 括每日吸菸者和偶而吸菸者 在調查 當時所有受訪者中所占的百分比 吸菸者(smokers)的盛行率 吸菸的人 數 調查的總人口數 吸菸者可分 每天吸菸 和 偶而吸 菸 1.每天吸菸者(daily smokers) 每天至 少有吸用任何菸品一次或以上者 2.偶而吸菸者(occasional smokers) 指 不是每天都有吸菸行為 這又可分 為 (1)減量吸菸者(reducers) 過去習慣 是每天吸菸 但現在不是每天吸 菸者 (2)連續性偶而吸菸者(continuingocca sional smokers) 從未每天吸菸 但吸菸量已超過100支或以上者 或同量的菸品 目前仍有吸 菸者 (3)實驗性吸菸者(experimenters) 總吸 菸量少於100支 現在也偶而有吸 菸行為 非吸菸者(non-smokers) 指在調查時 是不吸菸 也有下列的情況 1.從未吸菸者(never smokers) 從來都 沒有吸菸

14 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 5 2. (ex-smokers) 3. ( e x o c c a s i o n a l smokers) 100 (ever smokers) (ever daily smokers) 世 界 各 地 使 用 菸 品 行 為 的 盛 行 情 況 % 12% % 60% 30% 60% 28% 23% 21% 15% % % % % 7.5% 2.6% % % % % 16.6% 6.8% 30% 3% % 38.6% 4.8% % 29.2% 3.5% % % % / 10.7 / / 11.4 / % 二 代 戒 菸 治 療

15 6 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 圖1 臺灣歷年18歲以上成人吸菸率及未來目標 86年9月 菸害防制法施行 91年1月 開徵菸捐每包5元 95年2月 菸捐條為10元 98年1月 菸害防制法新規定 6月 菸捐調漲為20元 育課程基本材 103年4月 國家公園禁菸 6月 新版警示圖文 註 79-85年為菸酒公賣局調查資料 88年為李蘭授調查資料 91年為國民健康署 台灣地區91年國民健康促進知識 態度與行為調查 93至103年為國民健康署 國人吸菸行為電話調查 88至103年吸菸者定義係指以前到現在吸菸超過100支 5 包且最近30天內曾經使用菸品者 資料來源 邱署長104年1月9日記者會簡報 99年11.6億包 男性11億包 女性6.3千 萬包 僅微幅減少 但100年12.1億包 男性11.3億包 女性8.1千萬包 有回 升趨勢 依據財政部統計 迄至100年10月 底 紙菸總量為15.6億包 與99年同期紙 菸總量14.9億包相較 約增加4.7% 使用菸品的人口下降及政府大力的 宣導菸害防制 但是家庭二手菸的暴露 呈現高低起伏變化 民國97年為27.2% 98年為20.8% 99年為24.9% 100年降為 19.9% 101年為21.6% 102年為25.2% 103年為27.6% 仍有待努力改善 質 尼古丁是其中最主要影響中樞神經 (CNS)的物質 也是導致吸菸者上癮的最 重要的物質 依據美國精神醫學會所出 版的 精神疾病診斷與統計手冊 第五 版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM5)指出 菸草使用障礙症(tobacco use disorder)屬一項精神疾病 因物質使用 導致的疾患 其診斷標準為持續使用菸 品已達12個月及以上 且出現十一項症 狀中的兩種及以上 並在臨床上發現因 使用菸品而有顯著的損害或困擾者 表 1 尼古丁依賴(nicotine dependence)的評估 菸草使用障礙症 tobacco use disorder 過去稱為尼古丁依賴 的診斷與評估 菸 品燃燒 時產 生7,0 00多種化 學物 常見的尼古丁成癮評估表格有兩 種版本 一個是Fagerström Tolerance Questionnaire(FTQ) 另一個是Fagerström Test for Nicotine De-pendence(FTND)

16 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 7 表1 菸草使用障礙症的診斷標準 (DSM-5 on Nicotine Dependence) A. 持續使用菸品達12個月及以上 因而引致臨床上顯著的損害或困擾 B. 出現以下十一項徵狀中的兩項及以上 1.出現耐受性(tolerance) 需增加吸菸量才能達到所需的效果 或吸相同的量 但效果卻大幅降低 2.停止使用時出現戒斷症狀 或是需要持續用菸品以避免或緩和戒斷(withdrawal)症狀 4.渴望吸更多或嚐試減少吸菸量 但未能成功 5.為取得或使用尼古丁花很多時間 或使用後需更長時間才能恢復 6.為吸菸而放棄或減少了重要的社交 工作或娛樂休閒活動 7.已知吸菸會導致生理或心理上的問題 但仍然繼續使用 8.渴求或強烈想要使用菸品 9.大量或長時間使用菸品 10.使用菸品引致無法完成工作 學校或居家的重要任務 11.儘管引起持續或反覆的社交或人際問題 仍使用菸品 資料來源 美國精神醫學會 精神疾病診斷與統計手冊 第五版(DSM-5) 美國精神醫學會 2013年 前者是Fagerström在1978年設計的版本 入肺部 是因為絕大部分的人都將菸吸 共有8題 評分為0至11分 後者是1991 入肺部 變成沒有鑑別力的項目 年更新的版本 共有6題 評分為0至10 雖然Fagerström設計FTQ的時候 曾 分 基本上FTND是FTQ刪掉兩題組成 經想利用FTQ的分數調整尼古丁替代療 的 剩下的6題內容完全一樣 只是評分 法的劑量 然而目前尼古丁替代療法並 有兩題加重 表2 沒有發展出相對的劑量調整方式 只能 早期的研究證明FTQ和呼氣一氧化 作為輔助的參考 故FTQ或FTND的分數 碳濃度 尼古丁濃度有關 可作為生理 高低不能作為是否使用尼古丁替代療法 依賴程度的參考 但是對於戒斷症狀比 的依據 另外FTQ沒有明確的切割點 較無法預測 FTND是依據254位吸菸者 一般以7分或8分以上作為高度依賴的 的呼氣一氧化碳濃度及唾液中尼古丁的 標準 不同的研究可能有不同的切割方 主要代謝產物柯丁尼(cotinine)濃度與FTQ 式 FTQ和FTND的總分愈高表示尼古丁 相關程度修改的 將比較無關的兩個項 依賴的程度愈高 目 菸品的尼古丁含量 及 將菸吸 應身體吸收的尼古丁 即使吸淡菸的 菸草戒斷 過去稱為尼古丁戒斷 (tobacco withdrawal) 症狀及處理 方法 人 也可以運用吸入深度調節尼古丁的 大多數菸草使用障礙症的病人在 吸入量 故為不準確的評估 將菸吸 停止使用菸品或減少吸菸量的幾小時內 入肺部 刪除掉 菸品尼古丁含量 因為吸菸者的習慣不同 無法真正反 二代戒菸治療 3.較預期吸菸量多或長

17 8 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 表2 FTQ及FTND的比較 FTQa 項目 您早晨醒來以後多 久吸第一支菸 FTNDb 30分鐘以內 1分 5分鐘以內 3分 30分鐘以後 0分 5-30分鐘 2分 31-60分鐘 1分 60分鐘以後 0分 育課程基本材 您在禁菸場所是否 覺得難以忍受 例如堂 圖書 館 電影院 是 1分 否 0分 您最不願意放棄的 菸是哪一支 早晨的第一支菸 1分 其他 0分 您一天的吸菸量 15支或以下 0分 10支或以下 0分 16-25支 1分 11-20支 1分 26支或以上 2分 21-30支 2分 31支或以上 3分 您早晨醒來的第一 個小時吸菸是否多 於其他的時間 是 1分 否 0分 您即使生病臥床還 是會吸菸嗎 是 1分 否 1分 0.9毫克或以內 0分 毫克 1分 1.3毫克或以上 2分 從來沒有 0分 有時吸入 1分 經常吸入 2分 您吸的菸品的尼古 丁含量 您將菸吸入肺部 嗎 同FTQ 同FTQ 同FTQ 同FTQ 項目刪除 項目刪除 資料來源 a Fagerstr m KO, et al. J Behav Med 1989; 12: b Heatherton TF, et al. B J Addict 1991; 86: 便會出現戒斷症狀 剛開始時有要使用 菸品的衝動 感覺或想法 接著容易發 怒 缺乏耐性 注意力不能集中 甚至 脾氣變壞 亦會出現緊張 焦慮或坐立 不安的現象 這時也可能出現頭痛 頭 暈或睡眠障礙的徵狀 檢查可發現心跳 速率減慢 腦波檢查可發現慢波 食慾 可能會增加 一般戒菸後體重約增加2至 3公斤 這就是尼古丁戒斷症狀 一般症 狀約在24小時內達到最高峰 約在10天 或幾個星期內逐漸消失 但部份症狀也 可能會持續數年之久 菸草戒斷症狀的 診斷標準 表3 一般依據 精神疾病診 斷與統計手冊 第五版(DSM-5)所下的定 義 一般超過80%的使用菸品者在停

18 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 9 表3 菸草戒斷症狀的診斷標準 (DSM-5 on Tobacco Withdrawal) A.至少日常已有數星期使用菸品 B.在突然停止或減少使用菸品的用量後的24小時內 會出現四項或以上的下列徵候或症狀 情緒低落 憂鬱或心情惡劣 失眠 焦慮 緊張 無法集中注意力 坐立不安 增加食慾或體重 C.因B欄的徵候或症狀引起臨床上顯著窘困或社交 工作或其他重要功能的失調 D.這些徵候或症狀不是某一項常見的內科疾病所導致 也不是其他精神疾患所能解釋 資料來源 美國精神醫學會 精神疾病診斷與統計手冊 第五版(DSM-5) 美國精神醫學會 2013年 表4 戒菸第一週各項戒斷症狀出現的百分比 症狀 百分比 % 焦慮緊張 87 睡眠障礙 失眠為主 84 容易激動情緒不穩定 80 沒有耐性 76 注意力無法集中 73 坐立不安 71 渴望吸菸 62 飢餓 53 資料來源 Milhorn HT. Nicotine bependence. Am Fam Physician, 1989; 止吸菸後出現戒斷症狀 這些症狀包括 生理和心理方面 據一項研究報告指出 戒菸後第一週出現的症候群主要有八大 症狀 分別是焦慮緊張 睡眠障礙 容 易激動情緒不穩定 沒有耐性 注意力 無法集中 坐立不安 渴望吸菸和飢餓 表4 在剛戒菸的第一個星期內 戒 菸者可能會出現較多症狀 但大部份的 身體不適在幾天內會明顯減輕 情緒上 不舒服的感覺持續的時間較久 而渴望 吸菸的心理依賴性 可能會持續一段相 當長的時間 根據追蹤統計發現在戒菸 後3個月至6個月間 約75%的人會再度吸 菸 協助戒菸者如何面對處理戒斷症候 群很重要 表5 剛開始戒菸的人一定 二代戒菸治療 躁動 易怒 挫折感 憤怒

19 10 第一章 尼古丁成癮及戒斷症候群 表5 處理尼古丁戒斷症狀的方法 戒斷症狀 行為處理方法 育課程基本材 躁動不安 使用放鬆 冥想的技巧 散步 洗浴 疲勞 放鬆 小睡 休息 降低期望的標準 失眠 應用肌肉放鬆 冥想的技巧 注意飲食 適當的運動 保持良好的睡眠衛 生習慣 頭暈 頭痛 胸悶 放輕鬆 緩慢呼吸 洗個舒服的澡 好好休息 便秘 腹脹 腹痛 喝水 吃水果和蔬菜 喝天然果汁 注意飲食 飢餓 喝水及低熱量的飲料 吃低脂肪和低熱量的小點心 咳嗽 口乾 喉嚨不適 喝水 嚼冰塊 嚼口香糖 吃水果 吃蔬菜 注意力不能集中 放輕鬆 放慢做事的步調 依事情的緩急輕重依序按部就班的去做 情緒低落 憂鬱 放鬆 自我肯定 認知行為治療 求醫使用抗憂鬱劑 資料來源 邱南英 香菸知多少 健康世界雜誌社 1996年 要設法避開各種吸菸的誘惑 最好在早 上起床後立刻刷牙 洗臉 並隨後馬上 喝一大杯水 三餐不要吃太飽 飯後亦 立即刷牙和出外去散散步 在戒菸的開 始幾天應該儘可能置身於禁菸或無菸的 場所 也要多喝開水或果汁 但要避免 飲用含有酒精 咖啡因和刺激性及其他 可能使人想到菸品的飲料 將家中和工 作場所都保持清新乾淨 如果在開車時 有吸菸的習慣 這段期間可改搭公共車 輛 如果覺得手上好像需要有東西 不 妨可玩玩筆或其他的物品 而且這幾天 內應該多洗澡 學習肌肉放鬆 保持心 情輕鬆 充分休息 避免過度疲勞 暫 時儘量不與有吸菸的親友聚會 盡量參 加健康的戶外活動 或只到禁菸場所 假如必須要出席一些喜宴 餐會 有可 能於被敬菸或有菸味誘惑時 最好盡量 與無吸菸的人坐在一起 倘使仍缺乏信 心能拒絕誘惑時 則暫時減少該社交活 動 在戒菸的前幾天需特別小心注意 因好的開始 就是成功的一半 菸草使用障礙症的患者亦可使用尼 古丁替代療法 如尼古丁口嚼錠 尼古 丁貼片 等 但亦必須配合飲食 坐 息調整 須有足夠的睡眠 經常運動 洗浴 可使心情和肌肉放鬆 亦可接受 緩慢呼吸的訓練 冥想 自我肯定 認 知治療 或使用抗焦慮劑 抗憂鬱劑或 助眠劑等輔助調整 尼古丁急性中毒及治療原則 菸品中作用在中樞神經系統主要物 質是尼古丁 菸品過量使用時有可能發 生尼古丁中毒的情形 尼古丁主要是作 用在中樞神經系統的尼古丁接受器 其 毒性會刺激自律神經和中樞神經 一般 每支菸所含的尼古丁量約是1.0至2.5毫 克 吸一支未加濾嘴的菸品時 約會吸 入0.9至2.4毫克的尼古丁 若加上濾嘴後 可以減少0.1至0.2毫克的尼古丁攝取量 一般吸菸約會吸入10%至50%的尼古丁含 量 若深吸一口時吸收率可高達80%至 100% 尼古丁中毒多發生於過量吸菸或 誤食的情況 口服尼古丁的毒性很強

20 第 一 章 尼 古 丁 成 癮 及 戒 斷 症 候 群 (atropine) (barbiturates) benzodiazepine 參 考 文 獻 DSM Ashton H, Stepney R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society, ( AA_2_5_9x_Tobacco_Atlas.asp) (Accessed August 9, 2012.) 15. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association, Galanter MG, Kleber HD, Brady KT: Textbook of Substance Abuse Treatment. 5th ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 二 代 戒 菸 治 療

21 12 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 吳 憲 林 基 督 復 臨 安 息 日 會 醫 療 財 團 法 人 臺 安 醫 院 胸 腔 內 科 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 尼 古 丁 的 依 賴 2. 尼 古 丁 的 藥 理 : 尼 古 丁 尼 古 丁 接 受 器 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 路 徑 3. 吸 菸 行 為 的 制 約 : 內 部 獎 懲 認 知 與 行 為 4. 菸 癮 的 評 估 : 質 與 量 時 間 多 相 度 5. 戒 菸 時 的 挑 戰 與 對 策 : 環 境 控 制 想 吸 菸 念 頭 的 轉 移 壞 心 情 處 理 前 言 大 家 都 知 道 吸 菸 對 身 體 不 好, 但 是 絕 大 多 數 的 吸 菸 者 無 法 不 靠 藥 物 與 他 人 協 助 而 自 己 戒 菸 美 國 疾 病 管 制 與 預 防 中 心 (CDC) 調 查,70% 的 吸 菸 者 想 完 全 停 止 吸 菸, 有 41% 的 吸 菸 者 在 過 去 一 年 中 曾 因 此 停 止 吸 菸 一 天 以 上, 然 而 吸 菸 者 嚐 試 戒 菸 能 持 續 3 個 月 以 上 的 機 會 不 到 5% [1] 菸 癮 是 吸 菸 者 非 遇 到 困 難 不 會 戒 菸, 以 及 戒 菸 難 以 成 功 的 主 因 提 供 菸 癮 的 資 訊 是 戒 菸 實 質 諮 詢 的 主 要 項 目 之 一 戒 菸 專 業 人 員 了 解 菸 癮 才 能 深 入 了 解 吸 菸 行 為, 讓 吸 菸 者 了 解 菸 癮, 而 不 是 不 知 不 覺 的 受 菸 癮 控 制, 吸 菸 者 就 會 心 甘 情 願 戒 菸, 提 高 戒 菸 治 療 的 戒 菸 率 本 篇 從 尼 古 丁 的 生 理 病 理 來 探 討 菸 癮 的 現 象 尼 古 丁 作 用 在 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 導 致 滿 意 門 檻 降 低, 讓 感 覺 變 好 尼 古 丁 接 受 器 的 去 敏 感 化 導 致 急 性 耐 受 性 神 經 系 統 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 症 狀 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 接 著 從 學 習 與 制 約 看 吸 菸 習 慣 建 立, 及 心 理 與 社 會 依 賴 的 出 現 找 出 及 處 理 吸 菸 的 危 險 情 況 對 付 想 吸 菸 的 衝 動 戒 斷 症 狀 處 理 是 戒 菸 實 質 諮 詢 最 重 要 的 內 容 最 後 探 討 尼 古 丁 依 賴 的 診 斷 方 法, 包 括 FTND 體 系 與 DSM 體 系 兩 者 的 差 異, 以 及 其 他 診 斷 工 具 本 篇 從 動 物 實 驗 探 討 到 吸 菸 者 的 經 驗, 分 別 以 兩 種 不 同 字 體 呈 現 出 動 物 實 驗 的 結 果, 與 吸 菸 者 的 經 驗 分 析 尼 古 丁 接 受 器 尼 古 丁 是 尼 古 丁 類 型 乙 醯 膽 鹼 接 受 器 ( 後 面 簡 稱 尼 古 丁 接 受 器 ") 的 促 進 劑, 該 接 受 器 自 然 的 神 經 傳 導 物 質 是 乙 醯 膽 鹼 尼 古 丁 接 受 器 是 穿 透 細 胞 膜 的 陽 離 子 通 道, 由 5 個 亞 基 組 成 一 個 接 受 器 [4] 神 經 尼 古 丁 有 9 種 α 亞 基 (α2- α10) 與 3 種 β 亞 基 (β2-β4) 尼 古 丁 接 受 器 大 多 分 佈 在 突 觸 前 末 梢 (presynaptic terminals) 促 進 神 經 原 興 奮 與 釋 放 更 多 神 經 傳 導 物 質 尼 古 丁 接 受 器 也 存 在 神 經

22 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 13 本 體 樹 突 軸 突 與 突 觸 後 尼 古 丁 接 受 器 廣 泛 存 在 於 中 樞 神 經 與 週 邊 神 經 在 周 邊 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 需 要 高 濃 度 的 尼 古 丁 才 能 產 生 效 果, 中 樞 神 經 的 尼 古 丁 接 受 器 通 常 只 要 低 濃 度 的 尼 古 丁 就 有 反 應 吸 菸 者 達 到 的 尼 古 丁 濃 度 主 要 作 用 在 中 樞 神 經 系 統 中 腦 邊 緣 多 巴 胺 系 統 從 中 腦 腹 側 背 蓋 區 (ventral tegmental area, VTA) 到 依 核 (nucleus accumbens) 的 多 巴 胺 神 經 元 與 多 種 物 質 濫 用 有 關 鍵 性 角 色 [2] 尼 古 丁 使 中 腦 的 VTA 神 經 元 在 依 核 釋 出 大 量 多 巴 胺, 這 時 吸 菸 者 會 產 生 好 的 感 覺 尼 古 丁 造 成 的 心 理 獎 勵, 強 化 吸 菸 行 為 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 老 鼠 的 顱 內 自 我 刺 激 (intracranial self-stimulation) 可 以 評 估 藥 物 產 生 的 滿 足 感 用 電 直 接 刺 激 獎 勵 中 樞 ( 類 似 人 類 依 核 的 位 置 ), 會 降 低 滿 意 門 檻 當 老 鼠 按 壓 桿 時, 就 有 電 流 刺 激 獎 勵 中 樞, 當 老 鼠 達 到 完 全 滿 意 時, 就 會 放 開 壓 桿 測 量 老 鼠 按 壓 桿 的 電 流 刺 激 量, 可 以 評 估 老 鼠 是 否 容 易 滿 意 讓 老 鼠 每 天 有 一 小 時 可 以 藉 由 按 壓 桿 取 得 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁, 老 鼠 獲 得 完 全 滿 意 所 需 的 電 刺 激 就 會 減 少 [3] 這 代 表 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻, 使 老 鼠 容 易 滿 意 給 予 尼 古 丁 後, 其 他 的 獎 勵 物 ( 食 物 ) 也 會 容 易 滿 意 尼 古 丁 使 人 容 易 滿 意 的 現 象, 使 吸 菸 者 在 飲 食 喝 咖 啡 性 行 為 之 後, 喝 酒 時 朋 友 聚 會 喜 慶 時 用 吸 菸 來 助 興 以 喝 酒 為 例, 吸 菸 讓 喝 酒 感 覺 更 好, 喝 酒 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好, 這 些 增 強 物 同 時 出 現 會 使 感 覺 更 好, 造 成 菸 酒 不 分 家 的 現 象, 很 多 人 喝 酒 就 會 吸 菸, 吸 菸 就 喝 酒 戒 菸 早 期 應 避 開 喝 酒 的 聚 會 神 經 調 節 導 致 慢 性 耐 受 性 與 戒 斷 V TA 的 多 巴 胺 神 經 的 活 化 並 在 依 核 釋 出 多 巴 胺, 會 使 人 滿 意 門 檻 降 低, 因 此 感 覺 好 很 多 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 活 性 受 到 多 種 神 經 傳 導 物 質 系 統 的 調 節, 包 括 興 奮 性 的 麩 胺 酸 (glutamate, 來 自 於 很 多 位 置, 包 括 依 核 與 額 葉 皮 質 ) 抑 制 性 的 GABA(γ-Aminobutyric Acid, 來 自 於 VTA 與 依 核 ) 興 奮 性 的 乙 醯 膽 鹼 ( 來 自 腦 幹 ) 等 [4] 尼 古 丁 刺 激 腦 部 幾 乎 所 有 的 神 經 傳 導 物 質 系 統 長 期 暴 露 尼 古 丁 之 後, 這 些 神 經 傳 導 物 質 傳 遞 會 產 生 變 化, 包 括 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 導 致 尼 古 丁 的 藥 效 降 低 就 以 腦 部 最 主 要 的 興 奮 系 統 麩 胺 酸 來 說, 急 性 注 射 尼 古 丁 會 使 VTA 與 依 核 麩 胺 酸 的 釋 出 增 加 [10], VTA 麩 胺 酸 神 經 釋 出 增 加 會 使 多 巴 胺 神 經 元 興 奮, 在 依 核 釋 出 更 多 多 巴 胺, 最 後 使 滿 意 門 檻 降 低, 心 情 變 好 慢 性 暴 露 尼 古 丁 會 使 麩 胺 酸 神 經 元 突 觸 前 抑 制 型 mglu2/3 接 受 器 變 多, 與 突 觸 後 麩 胺 酸 接 受 器 變 少 前 者 使 麩 胺 酸 釋 出 變 少, 後 者 使 突 觸 後 神 經 元 對 麩 胺 酸 不 敏 感, 不 容 易 因 麩 胺 酸 釋 出 而 興 奮 [5] 這 現 象 使 得 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 的 興 奮 性 刺 激 減 少 這 時 如 果 沒 有 足 夠 的 尼 古 丁 刺 激, 滿 意 的 門 檻 將 會 提 高 老 鼠 顱 內 自 我 刺 激 的 實 驗 發 現, 在 使 用 尼 古 丁 一 段 時 間 後 停 止 使 用 尼 古 丁 或 用 藥 物 阻 斷 尼 古 丁, 老 鼠 要 用 更 大 的 電 刺 激 才 會 滿 意 [6], 這 時 其 他 的 獎 勵 物 也 難 產 生 滿 意 尼 古 丁 戒 斷 時 獎 勵 門 檻 提 高 的 現 象, 如 果 使 用 藥 物 阻 斷 突 觸 前 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 二 代 戒 菸 治 療

23 14 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 器, 就 會 消 失 [5] 在 尼 古 丁 從 體 內 排 出 24 小 時, 腦 部 mglu2/3 麩 胺 酸 接 受 器 就 開 始 減 少 這 現 象 與 戒 菸 時 戒 斷 症 狀 逐 漸 消 失 有 關 神 經 調 節 是 神 經 輸 入 的 普 遍 現 象 神 經 調 節 的 現 象 是 神 經 系 統 普 遍 的 現 象, 它 調 整 各 種 感 官 的 輸 入, 以 維 持 生 理 上 功 能 正 常 白 天 從 戶 外 進 入 電 影 院 時, 起 初 會 眼 前 一 片 黑, 一 會 兒 就 看 得 見, 這 現 象 是 神 經 調 節 的 一 種 表 現 同 樣 的 手 機 鈴 聲, 在 吵 雜 的 賣 場 或 馬 路 上 聽 不 到, 在 安 靜 的 室 內 卻 會 太 吵, 這 也 是 神 經 調 節 到 很 臭 的 廁 所, 一 會 兒 之 後 就 沒 那 麼 臭 ; 吃 甜 點 後 再 吃 水 果, 水 果 就 不 甜, 這 也 是 神 經 調 節 冬 天 游 泳 前 要 先 往 身 上 潑 水, 讓 皮 膚 適 應 水 溫, 以 免 抽 筋, 這 也 是 神 經 調 節 身 體 所 有 的 感 官 輸 入 都 有 神 經 調 節 的 現 象 不 滿 意 的 事 都 會 想, 滿 意 門 檻 影 響 思 考 與 心 情 尼 古 丁 接 受 器 調 降 滿 意 門 檻, 可 是 滿 意 門 檻 也 有 神 經 調 節 現 象 這 是 因 為 滿 意 與 否 決 定 大 腦 會 不 會 去 想 這 件 事 滿 意 的 事 就 不 會 注 意 到 它, 雖 然 別 人 會 看 不 下 去 例 如, 不 覺 得 缺 錢 的 男 人, 不 會 想 賺 錢 ; 不 覺 得 家 裡 很 亂 的 女 人, 不 會 整 理 家 裡 所 有 不 滿 意 的 事, 人 都 會 自 動 去 想 不 論 這 是 來 自 於 對 現 狀 的 不 滿, 或 者 對 於 明 天 會 更 好 的 期 待 ; 也 不 論 這 些 事 是 否 自 己 可 以 決 定 或 改 變 戒 菸 時 很 多 事 情 都 不 滿 意, 因 此 思 考 就 會 分 散 而 不 能 專 心, 睡 眠 也 會 因 此 受 影 響, 多 夢 與 淺 睡 就 是 因 為 還 在 想 個 不 停, 有 的 人 還 會 睡 不 著 與 早 醒 焦 慮 是 間 接 影 響 老 鼠 聲 / 光 驚 嚇 反 應 的 研 究 發 現, 戒 斷 使 老 鼠 對 外 在 的 焦 慮 刺 激 產 生 更 大 的 反 應, 卻 不 會 直 接 導 致 焦 慮 [8] 這 個 發 現 與 使 用 鎮 定 劑 對 於 戒 菸 沒 有 幫 助, 使 用 抗 憂 鬱 劑 卻 可 能 戒 菸 的 結 果 一 致 維 持 適 當 的 尼 古 丁 濃 度 才 是 每 隔 一 段 時 間 就 吸 菸 的 主 因 神 經 調 節 出 現, 使 尼 古 丁 的 效 果 降 低, 吸 菸 者 需 要 更 多 菸 以 取 得 更 高 的 尼 古 丁 濃 度 才 能 讓 自 己 感 覺 正 常 而 尼 古 丁 的 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 通 常 每 隔 不 到 一 小 時 就 需 要 吸 菸 以 補 充 尼 古 丁, 維 持 足 夠 的 尼 古 丁 濃 度 以 避 免 感 覺 不 對 這 是 吸 菸 者 必 須 規 則 吸 菸 的 主 因 喜 歡 吸 菸 感 覺 的 青 少 年, 是 可 以 幾 天 不 吸 菸 的 但 是 每 天 吸 菸 30 根 以 上 的 人, 幾 乎 不 可 能 自 己 停 止 吸 菸 [7], 主 要 原 因 就 是 不 吸 菸 時 會 出 現 明 顯 的 戒 斷 症 狀 吸 菸 者 每 天 早 上 醒 來 時 或 者 太 久 沒 吸 菸 就 會 出 現 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 戒 斷 症 狀 的 核 心 是 滿 意 門 檻 提 高, 使 人 產 生 很 多 事 都 不 滿 意 或 不 對 的 感 覺 這 時 會 很 想 吸 菸 且 可 能 會 出 現 心 煩 不 安 等 不 好 的 感 覺 有 些 人 會 有 明 顯 的 注 意 力 難 集 中, 甚 至 會 恍 神 不 曉 得 剛 才 發 生 什 麼 事 睡 眠 也 可 能 出 現 障 礙, 包 括 淺 睡 多 夢 早 醒 失 眠 平 日 的 睡 眠 難 以 對 付 這 麼 多 不 滿 意 的 事, 沒 有 足 夠 的 休 息 會 使 白 天 疲 憊 想 睡 頭 暈 這 種 感 覺 不 對 時 的 行 為 表 現 還 包 括 坐 立 難 安 容 易 餓 吃 較 多 與 體 重 增 加 想 吸 菸 的 衝 動 的 對 付 與 戒 斷 症 狀 的 處 理 是 戒 菸 諮 詢 中 重 要 項 目 戒 斷 症 狀 的 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 與 特 別 注 意 事 項 列 在 下 表 ( 表 1) 急 性 耐 受 性 與 尼 古 丁 接 受 器 上 調

24 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 15 在 乙 醯 膽 鹼 或 尼 古 丁 與 接 受 器 結 合 之 後, 該 接 受 器 會 產 生 變 形, 打 開 離 子 通 道, 導 致 細 胞 內 外 鈉 鉀 鈣 離 子 流 通, 產 生 神 經 細 胞 膜 內 外 電 位 變 化, 使 該 神 經 元 容 易 興 奮 與 釋 出 較 多 神 經 傳 導 物 質 持 續 暴 露 尼 古 丁 之 後, 接 受 器 反 應 會 變 慢, 最 後 就 失 去 反 應 [4] 正 子 掃 描 尼 古 丁 接 受 器 時 發 現, 吸 菸 者 每 天 日 常 生 活 中, 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 幾 乎 都 處 在 失 去 功 能 的 狀 態 [9] 吸 菸 後 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 都 失 去 功 能 就 會 把 菸 熄 掉, 這 時 吸 菸 者 會 知 道 自 己 已 經 吸 飽 菸 了 這 時 如 果 有 人 請 菸, 再 吸 下 去 就 會 感 覺 不 好, 且 會 反 胃 在 很 久 沒 吸 菸 之 後, 尼 古 丁 接 受 恢 復 多 一 點, 吸 菸 就 很 有 感 覺, 甚 至 會 頭 暈 ; 在 剛 吸 完 菸 之 後, 吸 菸 就 沒 感 覺, 這 是 尼 古 丁 的 急 性 耐 受 性 在 外 在 事 件 引 起 心 情 不 好 時, 吸 菸 者 會 頻 繁 的 用 吸 菸 來 改 善 心 情, 但 是 效 果 不 好, 因 為 沒 有 足 夠 的 時 間 讓 尼 古 丁 接 受 器 恢 復 使 用 尼 古 丁 藥 物 戒 菸 時, 血 中 尼 古 丁 濃 度 越 高, 吸 菸 者 吸 菸 的 感 覺 越 不 是 那 麼 好 尼 古 丁 使 接 受 器 失 去 功 能, 尼 古 丁 濃 度 越 高 時, 接 受 器 功 能 越 差 老 鼠 研 究 中 發 現, 在 靜 脈 注 射 尼 古 丁 導 致 血 中 尼 古 丁 濃 度 升 高 之 後, 給 與 單 次 大 量 尼 古 丁 的 效 果 變 差 原 本 持 續 靜 脈 注 射 的 尼 古 丁 越 多, 單 次 給 與 大 量 尼 古 丁 效 果 越 差 [11] 在 使 用 尼 古 丁 置 換 治 療 補 充 尼 古 丁 時, 吸 菸 的 效 果 變 差 吸 菸 者 可 能 會 察 覺 到 吸 菸 後 感 覺 沒 那 麼 好, 或 者 一 根 菸 吸 不 完 就 會 想 熄 掉 吸 菸 者 尼 古 丁 接 受 器 長 期 處 在 功 能 性 不 足 的 狀 態, 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 數 量 變 多 結 合 力 變 強, 這 現 象 叫 尼 古 丁 接 受 器 上 調 (upregulation) 尼 古 丁 接 受 器 上 調 原 本 被 認 為 是 吸 菸 者 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化 的 原 因, 後 來 發 現 沒 有 這 麼 簡 單 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 使 用 尼 古 丁 後 會 導 致 日 後 中 腦 VTA 的 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 敏 感 化, 也 就 是 在 幾 星 期 或 幾 個 月 後, 相 同 的 尼 古 丁 會 導 致 該 神 經 元 在 依 核 釋 出 更 多 的 多 巴 胺 吸 菸 者 初 次 吸 菸 時, 吸 菸 的 滿 足 感 很 不 明 顯, 但 是 吸 菸 大 約 100 次 之 後, 就 會 對 吸 菸 的 感 覺 變 敏 感 VTA 多 巴 胺 神 經 元 對 尼 古 丁 的 敏 感 化 真 正 機 轉 還 不 清 楚, 有 人 認 為 原 因 是 跟 記 憶 功 能 一 樣 的 機 轉 長 時 程 增 強 學 習 制 約 與 想 吸 菸 時 的 對 策 開 始 吸 菸 時, 身 體 對 尼 古 丁 還 不 敏 感, 吸 菸 是 由 於 社 會 心 理 因 素 的 獎 勵 例 如, 吸 菸 被 認 為 成 熟 勇 敢 上 道, 不 吸 菸 被 認 為 膽 小 落 伍 沒 主 見, 這 樣 為 了 爭 取 別 人 的 認 同 就 會 吸 菸 ; 認 為 吸 菸 很 酷 看 起 來 更 有 自 信 拿 菸 的 姿 勢 好 看, 就 會 刻 意 吸 菸 吸 引 別 人 注 意 ; 看 別 人 吸 菸 改 善 心 情, 心 情 不 好 時 也 會 嘗 試 看 看 會 不 會 好 一 點 如 果 家 裡 與 學 校 都 不 被 認 可, 而 吸 菸 可 取 得 別 人 認 同, 這 個 人 就 會 經 常 找 吸 菸 的 朋 友, 在 相 處 時 愉 快 的 氣 氛 下 吸 菸 這 情 況 是 社 交 環 境 使 人 吸 菸 行 為 持 續 下 去 持 續 吸 菸 之 後, 心 情 對 尼 古 丁 敏 感 化, 吸 菸 的 感 覺 就 變 好 了 這 時 神 經 調 節 也 出 現, 太 久 沒 吸 菸 就 會 有 負 面 感 覺, 這 時 吸 菸 感 覺 會 明 顯 變 好 這 種 吸 菸 的 獎 勵 效 果, 包 括 感 覺 好 的 獎 勵 與 負 面 情 緒 的 消 除, 使 吸 菸 行 為 強 化 這 時 吸 菸 者 沒 有 遇 到 困 難 就 不 會 想 戒 菸 吸 菸 者 會 每 隔 一 段 時 間 吸 一 根 菸, 以 維 二 代 戒 菸 治 療

25 16 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 表 1 戒 斷 症 狀 的 原 因 與 處 理 方 式 戒 斷 症 狀 可 能 原 因 建 議 處 理 方 式 特 別 注 意 事 項 育 課 程 基 本 材 心 煩 滿 意 門 檻 提 高, 導 致 滿 足 感 降 低, 感 覺 不 對 多 休 息 ; 遠 離 心 煩 的 環 境, 從 事 休 閒 活 動 ; 家 人 與 好 友 的 支 持 易 怒 不 滿 意 時, 歸 咎 於 他 人 發 脾 氣 前 先 轉 移 注 意 力, 等 情 緒 穩 定 再 想 怎 麼 處 理 挫 敗 諸 事 不 順 有 氧 運 動 等 有 成 就 感 的 活 動 焦 慮 不 安 緊 張 恐 慌 呼 吸 困 難 注 意 力 難 集 中 淺 睡 多 夢 睡 不 著 早 醒 疲 憊 恍 神 想 吃 東 西 饑 餓 體 重 增 加 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 中 的 不 安 感 覺 不 對, 擴 大 內 心 的 害 怕 通 常 與 個 人 經 驗 中 遭 遇 憤 怒 等 恐 怖 經 驗 有 關 對 於 不 滿 意 的 事 都 會 想, 想 多 了 就 無 法 專 心 想 吸 菸 對 思 考 的 干 擾 特 別 明 顯 心 裡 有 事 放 心 不 下 就 睡 不 著 想 的 事 多 就 多 夢 淺 睡 休 息 不 足, 可 能 疲 憊 或 恍 神 挫 敗 容 易 疲 憊, 心 裡 有 事 可 能 恍 神 滿 足 感 降 低, 難 檔 美 食 焦 慮 會 想 吃 東 西 緩 解 戒 菸 後 壓 力 荷 爾 蒙 減 少, 血 脂 肪 與 葡 萄 糖 容 易 存 到 脂 肪 細 胞 想 吸 菸 在 相 關 環 境 下 的 習 慣 以 前 使 用 迅 速 改 善 感 覺 心 情 的 方 法 穩 定 深 呼 吸 喝 水 ; 找 事 情 做 動 一 動 走 一 走 離 開 現 場 需 有 人 諮 商 協 助 設 定 戒 菸 日, 戒 菸 早 期 事 情 不 要 太 多, 且 工 作 要 有 人 注 意 檢 查 固 定 時 間 睡 避 免 咖 啡 等 興 奮 劑 每 天 散 步 1-2 個 小 時 睡 前 洗 個 熱 水 澡 或 伸 展 放 鬆 多 休 息 最 有 效, 能 睡 最 好 疲 憊 時 可 以 藉 由 清 涼 的 感 覺, 如 含 冰 塊 來 提 神 避 開 精 緻 澱 粉 類 甜 食 含 糖 飲 料 太 甜 的 水 果 油 脂 及 肉 類 多 吃 蔬 菜 豆 類 用 全 穀 類 取 代 白 米 與 麵 粉 製 品 移 除 環 境 菸 品, 避 開 吸 菸 的 聚 會, 請 朋 友 與 家 人 不 在 自 己 面 前 吸 菸 想 吸 菸 時 轉 移 注 意 力 容 易 有 憤 怒 挫 敗 憂 鬱 疲 憊 等 症 狀 憤 怒 可 能 導 致 與 家 人 長 期 不 和 男 女 朋 友 分 手 難 忍 受 更 多 挫 敗, 對 於 美 食 購 物 性 等 誘 惑 難 抵 抗 吃 東 西 緩 解, 會 造 成 體 重 增 加 若 焦 慮 緩 解 一 點, 可 以 分 別 是 否 有 事 要 做, 沒 事 就 放 鬆 休 息, 有 事 就 去 做 呼 吸 困 難 通 常 來 自 肌 肉 繃 緊 但 是 如 果 原 本 有 氣 喘 胃 食 道 逆 流, 會 因 此 惡 化 工 作 失 誤 會 造 成 意 外 損 失 晚 上 沒 睡 飽, 隔 天 會 疲 憊 恍 神 高 成 癮 度 的 人 要 挑 選 較 有 空 的 時 間 開 始 戒 菸 胰 島 素 上 升 會 使 葡 萄 糖 與 脂 肪 進 入 脂 肪 細 胞 低 昇 糖 負 荷 飲 食 減 重 效 果 大 於 低 脂 飲 食 容 易 復 發 或 難 戒 菸 尼 古 丁 的 慢 性 耐 受 性 即 使 戒 菸 10 幾 年 也 不 會 改 變, 這 點 可 以 解 釋 這 現 象, 戒 菸 好 幾 年 後 吸 一 根 菸, 很 快 就 回 到 原 本 的 吸 菸 量

26 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 17 持 感 覺 正 常 這 是 身 體 對 尼 古 丁 的 依 賴 經 過 一 個 晚 上 的 休 息, 早 晨 醒 來 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 最 高, 吸 菸 的 感 覺 最 明 顯 戒 菸 早 期 醒 來 第 一 根 菸 會 難 以 對 付, 一 兩 星 期 不 吸 菸 之 後, 這 現 象 就 漸 漸 消 失 了 有 些 東 西 經 常 與 吸 菸 的 心 情 改 善 同 時 出 現, 看 到 這 些 東 西 就 會 自 然 而 然 吸 菸 戒 菸 時, 戒 菸 者 看 到 跟 吸 菸 有 關 的 事 物 就 會 想 吸 菸 例 如 ; 看 到 菸 菸 灰 缸 菸 蒂 打 火 機 聞 到 菸 味 看 到 有 人 吸 菸 就 想 到 吸 菸 這 些 情 況 都 是 吸 菸 的 危 險 狀 況, 戒 菸 早 期 應 盡 可 能 避 免 研 究 發 現, 當 吸 菸 者 認 為 現 在 可 以 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 強 ; 認 為 目 前 不 能 吸 菸 時, 想 吸 菸 的 衝 動 會 比 較 弱 戒 菸 時 盡 量 待 在 禁 菸 區, 想 吸 菸 的 念 頭 會 容 易 對 付 很 多 戒 菸 決 心 很 強 的 人, 戒 菸 時 想 吸 菸 的 想 法 就 會 少 很 多 尼 古 丁 降 低 滿 意 門 檻 的 現 象 也 讓 進 食 喝 酒 喝 咖 啡 性 行 為 等 行 為 更 容 易 滿 足 飯 後 吸 一 根 菸 才 覺 得 吃 飽 ( 滿 意 ), 沒 吸 菸 時 可 能 吃 不 下 了 也 覺 得 還 沒 飽 ( 還 不 滿 意 ) 喝 酒 與 喝 咖 啡 後 吸 菸 感 覺 就 是 更 好, 少 一 根 菸 就 是 不 對 有 些 人 在 性 行 為 之 後 也 會 吸 菸 讓 感 覺 更 好 這 些 會 產 生 獎 勵 效 果 的 行 為 也 讓 吸 菸 感 覺 更 好 對 許 多 吸 菸 者 而 言, 飯 後 菸 比 早 上 第 一 根 菸 更 令 人 滿 意 吸 菸 者 在 這 些 情 況 下 吸 菸 來 得 到 更 明 顯 的 滿 足 感, 想 戒 菸 時 也 可 能 難 以 放 棄, 真 的 需 要 戒 菸 時, 酒 後 吸 菸 經 常 是 戒 菸 早 期 的 難 題 長 期 吸 菸 會 讓 人 對 週 遭 事 物 滿 意 度 下 降, 這 時 除 了 吸 菸 之 外, 休 閒 娛 樂 很 難 帶 來 滿 足 感, 最 後 吸 菸 變 成 生 活 中 唯 一 的 樂 趣 有 些 菸 不 離 手 的 人 會 覺 得, 吸 菸 沒 有 明 顯 滿 足 感, 但 是 不 吸 菸 就 很 難 受 這 種 情 況 下 戒 菸 早 期 心 情 很 差, 但 是 等 戒 斷 的 壞 心 情 過 去, 他 們 又 會 發 覺 其 他 的 休 閒 娛 樂 很 不 錯 戒 菸 早 期 可 以 用 抽 離 的 方 式 消 除 負 面 情 緒, 例 如 休 息 三 溫 暖 ( 心 血 管 疾 病 患 者 要 避 免 ) 身 體 伸 展 等 轉 移 注 意 力 幾 星 期 之 後, 獎 勵 門 檻 下 降, 就 可 以 建 立 休 閒 娛 樂 來 取 代 吸 菸 改 善 心 情 當 不 需 要 吸 菸 改 善 心 情 時, 就 更 能 長 期 戒 菸 但 是, 負 面 情 緒 可 能 會 使 人 沉 迷 於 刺 激, 如 電 玩 等, 來 暫 時 忘 記 苦 悶 這 現 象 會 導 致 失 眠 焦 慮 衝 動 等 心 理 問 題, 也 導 致 過 勞 容 易 生 病, 是 戒 菸 時 的 陷 阱 吸 菸 後 總 比 吸 菸 前 感 覺 好 很 多 吸 菸 者 從 經 驗 中 學 會 吸 菸 可 以 改 善 腦 部 功 能, 如 促 進 思 考 紓 解 壓 力 改 善 心 情 提 神 這 時 吸 菸 者 會 為 了 這 些 理 由 來 吸 菸 例 如 晚 上 沒 睡 好, 白 天 就 吸 菸 提 神 跟 家 人 吵 架 心 情 不 好, 也 吸 菸 排 解 煩 悶 這 些 與 尼 古 丁 無 關 的 壞 心 情 導 致 的 吸 菸, 會 使 吸 菸 量 增 加 研 究 發 現, 吸 菸 無 法 緩 解 外 來 的 負 面 情 緒 頻 繁 吸 菸 會 使 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 敏 感 度, 因 此 吸 菸 改 善 心 情 效 果 不 大 但 是 腦 部 尼 古 丁 接 受 器 維 持 在 很 低 的 量 會 使 腦 部 產 生 調 適, 吸 菸 量 會 因 此 變 多 有 些 人 戒 菸 後 經 歷 負 面 情 緒 回 到 吸 菸 習 慣, 就 會 發 覺 越 戒 吸 越 多, 這 情 況 會 讓 人 不 敢 戒 菸 這 現 象 其 實 是 因 為 尼 古 丁 的 耐 受 性 不 會 因 戒 菸 而 降 低, 加 上 負 面 情 緒 太 大 就 吸 菸, 使 尼 古 丁 接 受 器 敏 感 度 維 持 在 敏 感 度 太 低 的 狀 態, 神 經 系 統 ( 尼 古 丁 麩 胺 酸 血 清 素 正 腎 上 腺 素 等 接 受 器 ) 產 生 調 適 的 結 果 戒 菸 早 期 的 戒 斷 症 狀, 可 能 會 與 同 時 出 現 的 事 件 產 生 連 結 日 後 遇 到 該 事 件, 即 使 身 體 早 已 過 了 戒 斷 期, 仍 會 產 二 代 戒 菸 治 療

27 18 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 生 相 同 情 緒 例 如, 戒 菸 後 嗅 覺 變 好, 發 現 住 家 旁 的 樹 有 種 特 別 的 味 道, 這 是 以 前 不 曾 聞 到 的 如 果 這 段 時 間 心 情 很 煩, 日 後 聞 到 這 種 味 道, 可 能 會 使 心 情 變 煩 這 現 象 可 能 讓 一 個 人 戒 菸 後 一 直 心 情 不 好 直 到 那 天 吸 菸 後 聞 不 到 這 味 道, 心 煩 就 會 跟 著 消 失 有 些 人 因 此 繼 續 吸 菸 這 種 杯 弓 蛇 影 的 現 象, 有 經 驗 的 人 點 出 這 現 象, 從 認 知 介 入, 就 可 以 把 連 結 破 除 不 吸 菸 的 壓 力 與 心 情 處 理 : 自 己 調 整 滿 意 的 標 準 對 於 自 己 不 能 改 變 的 事 不 滿, 是 心 情 不 好 的 重 要 來 源 如 果 能 接 受 自 己 不 能 改 變 的 事, 心 情 就 會 好 很 多 這 是 許 多 吸 菸 者 透 過 吸 菸 努 力 想 獲 得 的 對 於 決 定 權 在 自 己 的 事 情 太 容 易 滿 足, 是 不 求 上 進 的 原 因 滿 意 的 標 準 自 己 可 以 調, 很 多 事 情 可 以 放 得 下, 日 子 比 較 好 過 例 如, 關 心 電 視 劇 的 發 展 或 球 賽 的 結 果 是 心 裡 面 常 見 的 負 擔 了 解 球 賽 總 有 勝 負 而 決 定 權 不 在 看 電 視 的 自 己, 電 視 劇 總 是 到 最 後 一 集 壞 人 才 會 受 到 該 有 的 處 罰, 壓 力 就 會 減 輕, 就 不 用 緊 張 到 要 吸 菸 紓 解 壓 力 每 天 花 一 點 時 間 做 白 日 夢 讓 思 緒 自 動 轉, 可 以 了 解 並 調 整 自 己 還 放 不 下 的 事, 接 受 與 放 下 大 部 分 的 事, 看 見 對 於 自 己 重 要 的 事 情, 會 使 人 產 生 努 力 的 目 標 與 方 向 感 做 無 聊 的 事, 讓 腦 筋 放 空 的 技 巧, 如 : 靜 坐 散 步 園 藝, 讓 人 心 不 在 焉, 可 以 緩 解 生 活 的 壓 力, 調 整 人 生 的 方 向, 遠 比 看 電 視 上 網 對 壓 力 紓 解 與 心 情 改 善 更 有 效 菸 癮 的 評 估 工 具 尼 古 丁 的 依 賴 是 菸 癮 的 最 主 要 原 因, 但 是 目 前 對 於 尼 古 丁 依 賴 的 定 義 並 無 共 識 [12] 目 前 最 常 見 的 診 斷 方 法 有 兩 種, 一 種 是 以 美 國 精 神 科 醫 學 會 的 DSM 系 統 為 主, 世 界 衛 生 組 織 的 國 際 疾 病 分 類 ICD-10 也 是 採 用 類 似 的 診 斷 標 準 DSM 系 統 以 耐 受 性 戒 斷 吸 菸 行 為 失 控 吸 菸 造 成 損 失 等 情 況, 來 做 定 性 的 診 斷 第 二 種 常 見 的 診 斷 系 統 最 早 是 由 Fagerström 在 1978 年 根 據 戒 菸 時 生 命 徵 象 變 化 的 相 關 性 而 提 出 的 FTQ 目 前 國 內 用 的 FTND 是 Heatherton 在 1989 年 依 照 生 化 指 標 ( 尼 古 丁 一 氧 化 碳 可 丁 尼 ) 修 改 FTQ 而 來, 是 其 中 最 普 遍 使 用 的 這 類 以 FTQ 為 首 的 診 斷 標 準 評 估 成 癮 度 的 輕 重, 屬 定 量 的 評 估 上 述 兩 套 系 統 彼 此 之 間 相 關 性 不 大, 同 一 群 人 分 別 用 這 兩 個 系 統 診 斷, 除 非 吸 菸 量 夠 大 ( 每 天 16 根 以 上 ), 否 則 一 致 性 很 低 DSM 系 統 診 斷 青 少 年 成 癮 率 較 高, 例 如 Kandle 發 現 每 天 吸 2-5 根 菸 的 青 少 年, 用 DSM-IV 診 斷 成 癮 率 是 60%, 而 以 mftq 診 斷 則 成 癮 率 ( 得 分 3 以 上 ) 只 有 19% DSM-IV 中 依 賴 症 狀 中 躁 動 憂 鬱 失 眠 難 集 中 注 意 力 等 症 狀 是 非 特 異 性 的, 可 以 單 純 是 精 神 疾 病 的 症 狀 有 憂 鬱 症 的 人 特 別 容 易 被 依 DSM-IV 診 斷 出 憂 鬱 症 有 個 研 究 用 FTND 診 斷 尼 古 丁 依 賴, 發 現 它 與 重 鬱 症 (major depression) 無 明 顯 相 關 筆 者 認 為 DSM 診 斷 系 統 評 估 心 理 依 賴,FTND 系 統 評 估 生 理 依 賴, 兩 者 評 估 的 主 體 不 同 戒 菸 時 用 尼 古 丁 置 換 通 常 會 依 賴 吸 菸 量 或 FTND 來 評 估 菸 癮, 決 定 該 使 用 多 少 尼 古 丁 這 對 於 尼 古 丁 貼 片 特 別 重 要, 因 為 吸 菸 者 無 法 像 其 他 尼 古 丁 製 劑 可 以 調 整 劑 量 但 是 這 些 評 估 受 到 一 些 因 素 影 響 不 能 吸 菸 的 環 境 使 吸 菸 者 每 天 吸 菸 根 數 減 少, 每 次 吸 菸 時 卻 藉 由 吸 得 更

28 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 19 深 吸 更 多 口 每 根 菸 吸 到 更 短 才 熄 掉 這 時 吸 菸 量 減 少, 取 得 的 尼 古 丁 不 變 用 吸 菸 量 或 FTND 評 估 菸 癮 會 偏 低 有 些 人 在 家 裡 不 吸 菸, 離 開 家 門 或 小 孩 上 學 才 吸 菸, 這 時 用 FTND 評 估 菸 癮 也 會 偏 低 不 能 吸 菸 時 能 否 忍 耐 這 題 也 受 到 認 知 影 響 當 一 個 人 認 為 環 境 不 能 吸 菸 時, 對 吸 菸 的 渴 望 會 降 低 [13] 這 是 許 多 人 在 住 院 或 搭 長 途 飛 機 時 可 以 不 吸 菸 的 原 因 有 些 場 合 大 家 都 吸 菸, 但 是 菸 燒 到 一 半 就 熄 掉 ; 有 些 情 況 邊 做 事 邊 吸 菸, 菸 點 著 放 在 旁 邊, 一 根 菸 沒 吸 幾 口 這 兩 種 情 況 下 用 FTND 或 吸 菸 量 評 估 菸 癮 會 偏 高 基 於 這 些 理 由, 戒 菸 時 尼 古 丁 置 換 需 要 用 的 尼 古 丁 量 無 法 單 從 吸 菸 量 或 FTND 來 準 確 評 估, 需 要 看 情 況 調 整 除 了 上 述 兩 大 類 之 外, D i F r a n z a 在 年 提 出 H o o k e d o n N i c o t i n e Checklist(HONC) 以 評 估 吸 菸 早 期 是 否 已 失 去 自 主 性 最 近 幾 年 有 些 量 表 把 菸 癮 分 成 幾 個 面 向 來 評 估,Shiffman 在 2004 年 提 出 Nicotine Dependence Syndrome Scale(NDSS), 用 19 條 目 評 估 吸 菸 行 為 的 5 個 項 目 Piper 在 2005 年 依 據 理 論 架 構 提 出 Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68), 用 68 條 目 評 估 尼 古 丁 依 賴 的 13 個 項 目 結 語 吸 菸 導 致 立 即 的 心 情 改 善, 神 經 調 適 卻 產 生 與 吸 菸 效 果 完 全 相 反 的 結 果 這 現 象 使 吸 菸 的 效 果 變 差 與 不 吸 菸 更 難 過 尼 古 丁 半 衰 期 只 有 1-2 小 時, 吸 菸 者 不 到 一 小 時 就 吸 菸 補 充 尼 古 丁, 讓 自 己 感 覺 好 一 點, 卻 不 知 道 吸 菸 是 導 致 不 吸 菸 時 心 情 變 差 的 元 凶 要 避 免 這 種 壞 心 情 的 出 現 只 有 放 棄 吸 菸 的 好 處 才 能 得 到 知 道 這 件 事 就 會 使 人 對 吸 菸 立 即 而 明 顯 的 好 處 產 生 警 覺, 如 果 考 慮 到 吸 菸 明 顯 的 傷 害, 就 願 意 戒 菸 停 止 使 用 尼 古 丁 後 滿 足 感 的 降 低, 而 造 成 感 覺 不 對 ( 心 煩 ) 思 考 障 礙 ( 焦 慮 不 能 專 心 ) 的 現 象 是 戒 斷 的 核 心 吸 菸 者 習 慣 用 吸 菸 處 理 這 種 負 面 心 理 狀 態 藥 物 治 療 可 以 改 善 這 症 狀, 但 是 不 盡 然 可 以 消 除 這 問 題 問 題 是, 憂 鬱 與 焦 慮 並 非 戒 菸 獨 有 的, 在 日 常 生 活 中 也 會 出 現 這 樣 的 心 情 變 化, 這 些 心 理 狀 態 的 出 現 經 常 導 致 吸 菸 復 發 要 長 期 戒 菸, 除 了 堅 持 不 吸 菸 之 外, 對 於 這 些 感 覺 的 處 理 是 戒 菸 復 元 的 重 要 學 習 除 了 內 在 情 緒 之 外, 吸 菸 有 關 的 事 物 是 最 常 遇 到 想 吸 菸 的 情 境, 清 除 環 境 中 的 菸 菸 灰 缸 打 火 機, 避 開 吸 菸 喝 酒 的 聚 會, 保 持 自 己 在 禁 菸 區, 堅 持 不 吸 菸 的 想 法 可 以 減 少 戒 菸 的 難 度 參 考 文 獻 1. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults-united States, Mor Mortal Wkly Rep 2002; 51: Benowitz NL: Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: Kenny PJ, Markou A: Nicotine self-administration acutely activates brain reward systems and induces a long-lasting increase in reward sensitivity. Neuropsychopharmacology 2006; 31: Changeux JP: Nicotine addiction and nicotinic receptors: lessons from genetically modified mice. Nat Rev Neurosci 2010; 11: Markou A: Metabotropic glutamate receptor antagonists: novel therapeutics for nicotine dependence and depression? Biol Psychiatry 2007; 61: Johnson PM, Hollander JA, Kenny PJ: Decreased brain reward function during nicotine withdrawal 二 代 戒 菸 治 療

29 20 第 二 章 菸 癮 及 其 處 理 原 則 育 課 程 基 本 材 in C57BL6 mice: Evidence from intracranial selfstimulation (ICSS) studies. Pharmacol Biochem Behav 2008; 90: Breslau N, Johnson EO: Predicting smoking cessation and major depression in nicotinedependent smokers. Am J Public Health 2000; 90: Jonkman S, Risbrough VB, Geyer MA, Markou A: Spontaneous nicotine withdrawal potentiates the effects of stress in rats. Neuropsychopharmacology 2008; 33: Brody AL, Mandelkern MA, London ED: Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Fu Y, Matta SG, Gao W, Brower VG, Sharp BM: Systemic nicotine stimulates dopamine release in nucleus accumbens: re-evaluation of the role of N-methyl-D-aspartate receptors in the ventral tegmental area. J Pharmacol Exp Ther 2000; 294: Benwell ME, Balfour DJ, Birrell CE: Desensitization of the nicotine-induced mesolimbic dopamine responses during constant infusion with nicotine. Br J Pharmacol 1995; 114: U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) Wertz JM, Sayette MA: A review of the effects of perceived drug use opportunity on self-reported urge. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9: Markou A: Neurobiology of nicotine dependence Philos Trans R Soc Biol Sci 2008; 363: Bevins RA, Palmatier MI: Extending the role of associative learning processes in nicotine addiction. Behav Cogn Neurosci Rev 2004; 3:

30 21 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 郭 斐 然 臺 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 1. 從 疾 病 死 亡 率 了 解 菸 害 的 嚴 重 性 2. 吸 菸 造 成 的 全 身 性 影 響 3. 女 性 吸 菸 的 特 殊 危 害 4. 戒 菸 的 健 康 效 益 5. 淡 菸 或 減 少 菸 量 的 健 康 效 益 二 代 戒 菸 治 療 關 鍵 字 菸 害 可 歸 因 於 吸 菸 的 疾 病 癌 症 女 性 吸 菸 議 題 戒 菸 的 效 益 [3] 從 疾 病 死 亡 率 看 菸 害 ,000 [3] [2] [1] (1.4%) WHO 5 31

31 22 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 1 台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 性 育 課 程 基 本 材 死 因 男 性 女 性 1.55* 1.89* 1.67* 2.42* 2.60* * * 1.68* * 1.46* 5.03* * 3.36* 5.78* * * 1.69* * 3.58* * * * 3.04* / * * 2.65* * 1.27 / * 2.01* * * * * * *p<0.05 Wen CP, et al. Preventive Med 2004; 39:

32 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 性 台灣的眾多機車族也常邊騎車邊吸 菸 實在是很危險的事情 菸癮所導致 的注意力不集中 坐立不安 易發脾氣 等 可能是事故傷害發生的因素[2] 而菸 蒂引起的火災 也是不可忽視的危害 在眾多的死因當中 肺癌 心臟 病 慢性阻塞性肺病三者是造成吸菸者 者有22倍 女性吸菸者有12倍的危險會 死於肺癌 自1950年以來 美國女性肺 癌死亡率已經增加600% 成為最主要的 癌症死因 吸菸會增加冠狀動脈心臟病 死亡2至3倍的危險 而慢性阻塞性肺病 的死亡有90%是因為吸菸引起的[3] 吸菸與癌症[4] 菸含有7,000多種化學物質 其中 已知致癌物超過70種 然而並不包括 尼古丁 這與一般民眾的認知不一樣 較強的致癌物例如polycyclic aromatic hydrocarbons nitrosamines及aromatic 圖1 美國每年可歸因於吸菸之死 亡人數百分比 之平均 資料來源 美國CDC菸害網站 tobacco/ 癌 只有 狀細胞癌(squamous cell carcinoma)被證實與吸菸有關 腺細胞癌 (adenocarcinoma)則沒有研究發現相關 甚至有一個研究發現吸菸者得腺細胞癌 的危險較低 危險對比值為0.6 這種吸菸的保護作用是非常特殊 的 在子宮內膜癌的病人也觀察得到 子宮內膜癌大部分是腺細胞癌 吸菸者 罹患子宮內膜癌的機會是非吸菸者的一 半 原因可能是吸菸有抗雌激素的作 用 會引起早發性停經 減少子宮肌瘤 的產生 同時抑制子宮內膜的增生 菸品的成分也和癌症的細胞種類 有關 早期菸品導致的肺癌以 狀細胞 癌為主 近20年卻變成腺細胞癌 推測 二代戒菸治療 死亡最主要的原因 圖1 [3] 男性吸菸 amines在菸品中的含量比輕度致癌物少 而主流菸的致癌物又比側流菸少 故有 二手菸比一手菸還毒的說法 大部分致癌物是燃燒以後產生的 無煙菸草 鼻菸或嚼菸 致癌物含量比 菸品少 在十九世紀的時候肺癌是很少 見的 因為當時以鼻菸及嚼菸為主 二十世紀以後人類改成燃燒紙菸 肺癌 才直線上升 雖然如此 無煙菸草並不 是安全的 仍然會導致口腔癌及可能導 致胰臟癌 肺癌是最早被發現與吸菸有關的 癌症 在1950年代首先有相關的文獻 發表 到了1964年美國第一篇Surgeon General's report提出吸菸是導致男性肺癌 最主要的因素 女性肺癌的證據則在16 年以後才確立 表2列舉目前證實與吸菸有因果關係 的癌症 所有癌症死亡人口中 有30%和 吸菸有關 雖然肺癌的所有細胞種類都與 菸品有關 但是在有些器官 不同的 細胞對菸品有不同的反應 在子宮頸 23

33 24 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 2 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 育 課 程 基 本 材 名 稱 男 性 女 性 相 對 危 險 相 對 危 險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) nitrosamines nitrosamines Cancer Preven-tion Study II % 3 4 表 3 與 吸 菸 可 能 有 關 的 癌 症 癌 症 種 類 相 對 危 險 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:

34 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表4 與吸菸較無關的癌症 癌症種類 皮膚癌 乳癌* 攝護腺癌 淋巴癌 卵巢癌 軟組織肉瘤 中樞神經系統癌症 甲狀腺癌 *吸菸導致乳癌有較新的證據 請參考本文 女 性吸菸的危害 部分 資料來源 Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88: [4] 淡菸與癌症 與1950年代的菸相比 現在的菸無 論焦油或尼古丁含量都低得多 成為一 吸菸與肺部疾病[5] 吸菸最容易讓人聯想到的是肺部 疾病 吸菸導致氣管內襯細胞的纖毛受 傷 減低排痰的作用 使得焦油和微粒 堆積在肺泡 吸引巨噬細胞吞食 因而 圖2 吸菸者的尼古丁調節現象 說明 橫軸代表菸品中的尼古丁含量 縱軸代表尼古丁的吸入量 白色代表依據尼古丁含量預測的吸入 量 應該隨著尼古丁含量遞減 黑色代表實際吸入量 即使抽尼古丁含量很低的菸 也沒有減少尼 古丁實際吸入量 資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: 二代戒菸治療 多發性骨髓癌 種時尚 依據Cancer Prevention Study II 大型研究的結果 低焦油(8-14mg)或極低 焦油( 7mg)的菸 與中度焦油的菸(1521mg)相比 並不能減少肺癌發生的機 率 僅與高焦油( 22mg)無濾嘴菸品有 差異 因為市面上已經幾乎沒有高焦油 無濾嘴的菸 所以可以說市售的菸無論 焦油高低都是沒差別的 這個發現與吸菸者的尼古丁調節作 用符合 當換成淡菸時 吸菸者會增加 吸入深度 停留肺部時間及菸品支數來 維持恆定的尼古丁吸收量 故比預測的 吸收量高許多 同時有害物質的吸入也 沒有減少 圖2 25

35 26 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 育課程基本材 降低免疫力 容易受到感染 吸菸也會 造成type IV collagen 變性 活化巨噬細 胞 破壞肺部組織 導致肺氣腫 與吸菸有關的肺部疾病主要是慢 性支氣管炎 肺氣腫 兩者合稱慢性阻 塞性肺病 社區感染性肺炎及惡性腫 瘤 慢性支氣管炎76%至98%是吸菸所引 起 幾乎可以說沒吸菸的人不會得慢性 支氣管炎 2000年有文獻報告100萬個出 院病例的分析 發現吸菸是社區感染性 肺炎的危險因子 其他與吸菸有關的肺 部疾病還包括氣胸 感冒 肺部出血 間質性肺疾病 嗜伊紅性肉芽腫 並會 加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病的急 性發作 在印度 吸菸也被證實和肺結核有 關 並導致肺結核一半的死因 與吸菸 有關的主要肺部疾病之相對危險如表5 吸菸與心血管疾病[5] 尼古丁雖然不是致癌物 但是對 心血管系統有非常不利的影響 尼古丁 會活化交感神經 使心跳加快 血壓上 升 冠狀動脈收縮 造成心肌缺氧 在 脂肪代謝方面 尼古丁造成脂肪分解 釋出游離性脂肪酸 促進肝臟製造極低 密度脂蛋白膽固醇[6] 吸菸產生一氧化碳 導致血液攜 氧量下降 吸菸也會影響心肌的氧氣 利用 增加血小板活性 使C-reactive protein fibrinogen和homocysteine等物質 上升 與前述尼古丁作用加起來 造成 粥狀血管硬化 粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈 心臟病 在腦部造成腦血管疾病 有四 分之一的腦血管疾病可歸因於吸菸 吸 菸並增加腦血管疾病發生危險性3倍以 上 表5 與吸菸有關的主要肺部疾病 男性 相對危險 女性 相對危險 肺炎 流感 氣管炎 肺氣腫 慢性阻塞 性肺病 病名 資料來源 美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸會活化neutrophil elastase 導 致主動脈瘤的發生 有研究以超音波追 蹤主動脈瘤3.5年 發現持續吸菸及血中 cotinine 尼古丁代謝物 濃度是影響主 動脈瘤擴張的危險因子 在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有吸菸 在每日抽25支菸以上的 病人 得週邊動脈血管疾病的危險對比 值是7.3 吸菸與下肢靜脈血管不良也有 關係 每日10至19支菸的人危險對比值 是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值 是2.4 與吸菸有關的心血管疾病之相對危 險如表6 吸菸與其他疾病[7] 糖尿病及胰島素抗性 吸菸與男性及女性的糖尿病都有 相關 男性相對危險為1.94倍 女性為 1.42倍 糖尿病吸菸者的胰島素需求量 增加15%至20% 而且有比較高的HbA1c 數值 糖尿病人有胰島素抗性的現象 包括高胰島素血症 較高的三酸甘油酯 及極低密度脂蛋白膽固醇 較低的高密 度脂蛋白膽固醇等 在糖尿病併發症方

36 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 27 表 catecholamine cortisol 10 5 代 謝 症 候 群 與 吸 菸 有 關 的 心 血 管 疾 病 病 名 男 性 相 對 危 險 女 性 相 對 危 險 CDC Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) [17] Nurses' Health Study BMI (WHR) [18] Facchini 1992 [19] Lee 1.9 [20] [21] 甲 狀 腺 疾 病 (Graves'-disease) 二 代 戒 菸 治 療

37 28 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 育 課 程 基 本 材 93.8% 68% thiocyanate 不 孕 症 男 性 勃 起 障 礙 皮 膚 疾 病 1985 Model (1) (2)(3) (4) Model 46% 8% (nicotine sign)

38 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 消 化 性 潰 瘍 H2 blocker 3 (metaplasia) H2 食 道 逆 流 Barrett's esophagus 發 炎 性 腸 病 變 (Crohn's disease) (ulcerative colitis) IgG IgM IgA IgE T-helper T-suppressor leukotriene B4 colonic tumor necrosis factor- interleukin-1 interleukin-6 骨 質 疏 鬆 症 眼 睛 疾 病 及 失 明 3 (age-related macular degeneration, AMD) 2 5 二 代 戒 菸 治 療

39 30 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 研究中 估計50歲以下的失明有20%為吸 菸所致 50歲以上的失明有80%至90%為 吸菸所致 口腔健康的影響 育課程基本材 口腔的問題是常被醫師忽略的 吸 菸是牙周病最重要的危險因子之一 還 會造成 吸菸者黑色素沉著 (smoker's melanosis) 尼古丁口腔炎是指在硬顎 的黏膜變成紅色 最後角質化成為灰白 色 伴有紅色的中心點 這是熱度所造 成的 與菸品的化學成分無關 尼古丁 口腔炎通常發生在吸菸斗的病人 紙菸 及雪茄使用者也會發生 戒菸以後可以 完全復原 吸菸 戒菸與睡眠障礙[16] 睡眠障礙在吸菸者及戒菸者都會發 生 有時會影響戒菸者使用藥物治療的 意願 進一步影響戒菸的成效 尼古丁對睡眠的基本作用是促進清 醒 減短快速動眼期(REM)及慢波期 深 睡期 影響睡眠品質 吸菸與睡眠呼吸中止症候群有關 吸菸造成呼吸道發炎 水腫 促進黏液 分泌 導致呼吸道阻力增加 進而引起 打鼾 雖然沒有充足的證據 戒菸後引 起異常肥胖的病人 也必須注意可能會 增加睡眠呼吸中止症候群的危險 另一個影響睡眠的原因是夜間的 尼古丁戒斷症候群 吸菸者只有在夜間 沒吸菸 睡眠中對菸品的渴求會造成 清醒 稱為 尼古丁渴求夜間睡眠障 礙 (nocturnal sleep disturbing nicotine craving) 有研究顯示尼古丁成癮指數 (Fagerström score)越高的人 睡眠障礙及 日間思睡的情形更嚴重 在吸菸導致的疾病方面 憂鬱症也 是影響睡眠的因素 包括清晨早醒 減 短REM睡眠的潛伏期 增加REM頻率 不容易入睡及維持睡眠 另一個吸菸常 見的疾病是慢性阻塞性肺病 睡眠造 成低通氣量 導致病人低血氧 因而清 醒 這個現象在REM期尤其顯著 咳嗽 及呼吸困難也是導致這種病人清醒的原 因 吸菸導致的心臟病 腦血管疾病 也會造成阻塞性或中樞性呼吸中止 病 人常抱怨失眠 躁動 日間思睡及警覺 性減低 在戒菸病人方面 常有研究把戒菸 失眠歸因於尼古丁替代療法 其實針對 尼古丁戒斷的研究發現 戒斷症狀本來 就包括躁動不安 容易清醒 焦慮 渴 求菸品及飢餓 這些都會影響睡眠 一 個對戒菸病人使用尼古丁貼片的研究 使用polysomnography紀錄客觀睡眠數 據 顯示沒有使用貼片的病人 對照 組 清醒次數增加 深睡期減短 反而 是使用貼片的病人清醒次數減少 第三 及第四期睡眠增加 即使和沒有戒菸前 比較也有一樣的結論 然而同一個研究 病人主觀的感覺 卻是使用貼片以後清 醒增多 睡眠品質變差 為何客觀的數 據和主觀的感覺會有矛盾的現象 目前 原因不明 可能和使用貼片以後對睡眠 的異常感覺有關 另一個常用的戒菸藥物是Bupropion SR 耐菸盼 其失眠的副作用是隨 著劑量增加的 同時會有做惡夢 異 常夢境的情形 雖然沒有使用於一般人 的研究 在憂鬱症的病人身上低劑量 Bupropion會增加第三期及第四期睡眠 減少第二期睡眠的時間 然而高劑量時 有相反的效果 因為戒菸效果也和劑量 有關 使用高劑量戒菸很難避免失眠的 副作用 表7整理吸菸及戒菸有關的睡眠

40 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 問題 表7 吸菸及戒菸有關的睡眠問題 吸菸有關的問題 女性吸菸的危害[8] 因為菸造成的問題 增加打鼾 睡眠呼吸中止症候群 上呼吸道阻力症候群 因為尼古丁造成的問題 增加睡眠潛伏期 失眠 睡眠中斷 減少睡眠總時間 不正常的夢 惡夢 不寧腿症候群(restless legs syndrome) 磨牙 因為吸菸相關疾病造成的問題 憂鬱症 低通氣量 低血氧 高二氧化碳 中樞性呼吸中止症候群 戒菸有關的問題 因為尼古丁戒斷引起的 失眠 睡眠中斷 尼古丁渴求 憂鬱症 異常夢境 睡眠呼吸中止症候群 因為尼古丁替代療法引起的 失眠 主觀感覺 因為Bupropion引起的 失眠 異常夢境 因為戒菸導致體重增加 睡眠呼吸中止症候群 資料來源 Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88: 二代戒菸治療 全球約有10億人吸菸 其中2億人是 女性 女性吸菸人口在開發中國家迅速 上升 從目前的7%預計到2025年會達到 20% 下個世代會有超過5億女性吸菸 其中有2億人將死於菸品有關疾病 女性的體質對菸害有較高的易感 性 在心臟血管疾病方面 平均每支菸 造成的死亡率女性比男性高 在相同的 暴露下 女性肺癌的罹患率為男性的1.2 至1.7倍 女性的戒菸成功率比男性低 而且女性戒菸的效果與月經週期有關 在黃體期使用尼古丁貼片 比在濾泡期 有效 女性吸菸所以會成為特殊議題 是 因為懷孕及照顧兒童 無論懷孕時吸菸 或爾後的兒童二手菸危害 都是重要的 公共衛生議題 吸菸女性除了容易不孕以外 在懷 孕以後容易有子宮外孕 流產 前置胎 盤 胎盤早期剝離 早期破水 胎兒較 容易發生體重減輕 早產 死產 周產 期死亡及先天畸形 嬰兒出生以後有較 高的機率發生嬰兒猝死症 氣喘 呼吸 道感染及注意力缺乏/過動症 詳情請 參考本材第九章個案討論 七 懷 孕 哺乳與戒菸 子宮頸癌確認和吸菸有關 乳癌則 較無定論 Surgeon General在2004年的 報告將乳癌列為與吸菸無關的疾病 然 而早在1996年就有報告指出NAT2 Nacetyltransferase 2 一種代謝菸品致癌物 的酶 的基因多樣性 可能造成不同的乳 癌易感性 在NAT2代謝緩慢的停經後吸 菸婦女 其罹患乳癌的危險對比值是4.4 NAT2代謝快速的吸菸婦女則沒有乳癌的 31

41 32 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 育 課 程 基 本 材 [9] NAT % % NAT2 GSTM1(glutathione S-transferase M1) GSTM1 1.5 [10] % [11] [12] catechol oestrogens 16 -hydroxyoestrone 戒 菸 的 健 康 效 益 [13] 70 34, [15] 71,361 (0.82) ( ) (0.61) (0.46) % (4.2%) 2.2% , % 5.8% 4.8% 10 Fletcher FEV 1

42 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 33 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係 二代戒菸治療 資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 表8 台灣戒菸者與吸菸者比較之 相對危險 死亡原因 死亡人數 相對危險 所有死因 * 所有癌症 * 胃癌 * 肝癌 肺癌 * 糖尿病 心臟血管疾病 缺血性心臟病 * 35-64歲 * 65歲以上 腦血管疾病 歲 歲以上 呼吸道疾病 意外死亡 機動車意外 其他意外 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61.*p< 0.05 菸的話 可能65歲就會失能 75歲會死 亡 如果45歲戒菸 可以延長至80至90 歲才失能 即使是65歲才戒菸 也有改 進肺功能的效益 有關戒菸的健康益處 最有名的是 美國癌症協會在1996年提出的說法 如 表11 心臟病的危險在戒菸以後下降得比 肺癌明顯 一年以後就可以減少一半的 風險 約15年以後就和非吸菸者相同 在一個2000年發表的統合分析中 心肌 梗塞病人戒菸以後 死亡危險對比值降 為0.54 而其他治療包括血栓溶解 抗血 小板藥物 β阻斷劑 降血脂藥物 只 能達到0.75至0.88的危險對比值 所以戒 菸是比傳統治療更能降低死亡風險的介 入手段 已經罹患癌症的人需要戒菸嗎 依 據肺癌吸菸患者的研究 戒菸雖然不能 延長生命 對身體功能有改進的效果 故即使是癌症病人也應該鼓勵戒菸[14] 以全球的預測來看 估計未來50年

43 34 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表9 台灣男性戒菸時間與死亡 圖4 戒菸與肺功能的關係 相對危險之關係 戒菸 戒菸 戒菸 0-5年 0-16年 17年 以上 所有死因 * 所有癌症 * 肺癌 0.42* * * 0.54* 死亡 原因 育課程基本材 缺血性心 臟病 35-64歲 資料來源 Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1: 資料來源 We n C P, e t a l. To b C o n t r o l ; 14(suppl): i56-i61. *p< 0.05 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響 吸菸狀況 人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值 非吸菸孕婦 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 1.0 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1( ) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7( ) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p< 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61. 內 現在的吸菸者將有4億5千萬人死於 菸害相關疾病 如果降低50%的吸菸率 在25年內將可挽救2千至3千萬人的生 命 50年內可以挽救1億5千萬人 如果 能夠針對青少年預防吸菸 效果將會更 顯著 根據台灣學者的計算 2001年台灣 可歸因於菸害的死亡人數為18,803人 佔 所有死因之16% 其中男性可歸因於菸害 之死亡率為22% 女性為6% 若維持目 前的吸菸率 到2020年 累計有37萬人 將死於菸害 如果吸菸率每年降低2% 累計36萬人死於菸害 如果吸菸率每年 降低4% 累計34萬人死於菸害 如果吸 菸率每年降低10% 累計31萬人死於菸 害 即使所有人在2001年全部戒菸 到 2020年累計20萬人死於菸害 這個研究 建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率 才能阻止吸菸死亡人口增加 圖5 減少菸量的健康效益 許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難 會想用減少菸量來取代吸菸 雖然大部 分菸品引起的危害有劑量效應 但不表 示減少菸量會有實際的好處 如同前述 的尼古丁調節現象 圖2 吸菸者會

44 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 表11 戒菸時間與健康益處的關係 20分鐘 血壓下降至正常 脈搏下降至正常 手腳溫度升高至正常 8小時 35 以吸入深度 停留肺部的時間來增加尼 古丁的吸收 以維持恆定的尼古丁吸入 量 故其他的有害物質也沒有減少 依 據Godtfredsen等人的研究 減菸的死亡 率和持續吸菸比起來 並沒有明顯的減 少 表12 一氧化碳血中濃度降至正常 結語 減少呼吸道的症狀 如咳嗽 鼻竇充血 疲 勞 呼吸不順暢 吸菸的危害遠超過一般人的想像 因為菸害是全身性的 臨床醫師從事戒 菸衛的時候 很容易從病人現有的疾 病 或關心的健康問題連結到菸害 以 加強病人戒菸的動機 強調戒菸的健康 益處也是很重要的 像 戒菸兩個星期 肺功能就可以增加 戒菸一年心臟 病就會減少一半 這樣的建議 對戒菸 病人是很大的鼓勵 臨床醫師應熟悉各 種菸害的知識 以及戒菸益處的說帖 以協助病人戒菸 肺部纖毛再生 促進排痰及清除功能 減少 呼吸道的感染 參考文獻 24小時 心臟疾病發作減少 48小時 神經末稍新生 嗅覺及味覺變好 2個星期至3個月 循環改善 走路變得更輕鬆 肺功能可增加30% 1至9個月 全身有活力 1年 心血管疾病之危險減少為吸菸者之一半 5年 肺癌死亡率是每日一包菸者之一半 口腔癌 食道癌 喉癌的危險減少一半 腦血管疾病在5-15年後和非吸菸者相同 10年 肺癌死亡率和不吸菸者相同 癌前變化消失 口腔癌 食道癌 喉癌 膀胱癌 腎臟癌 胰臟癌的危險減少 15年 心血管疾病之危險和未吸菸者相同 資料來源 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 溫啟邦 台灣菸草與健康圖鑑 聯合醫學基金 會 美國CDC菸害網站 cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: 二代戒菸治療 氧氣血中濃度增至正常

45 36 第三章 菸品的危害及戒菸的好處 圖5 台灣 年可歸因於菸害之死亡人口 及各種戒菸率下之變化 育課程基本材 說明 自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升 如果 不改變吸菸率 累計至2020年將有369,799人死亡 如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升 之趨勢 必須每年下降4% 才能阻止菸害死亡人口之增加 即使2001年所有人戒菸 至2020年累計 仍有193,009人死於菸害 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 表12 減菸者及戒菸者相較於持續 吸菸者的危害比 hazard ratio 死亡原因 死亡人數 危害比 持續吸菸是1.0 所有死因 減菸 戒菸 * 減菸 戒菸 減菸 戒菸 * 心臟血管疾病 吸菸有關癌症 呼吸道疾病 減菸 戒菸 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異 資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 156: Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: findings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92: Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated

46 第 三 章 菸 品 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 37 with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al: Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008; 87: Canoy D, Wareham N, Luben R, et al: Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005; 13: Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: Lee WY, Jung CH, Park JS, et al: Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67: 二 代 戒 菸 治 療

47 38 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 黃 獻 樑 天 主 耕 莘 醫 療 財 團 法 人 耕 莘 醫 院 家 庭 醫 學 部 育 課 程 基 本 材 大 綱 1. 了 解 二 手 菸, 三 手 菸, 以 及 相 關 危 害 2. 二 手 菸 的 現 況 3. 二 手 菸 防 制 的 過 去 與 現 在 關 鍵 字 二 手 菸, 三 手 菸, 可 歸 因 於 二 手 菸 的 疾 病, 側 流 菸 煙, 主 流 菸 煙, 菸 害 防 制 法 什 麼 是 二 手 菸 及 三 手 菸 Environmental tobacco smoking (ETS) (nonsmokers) secondhand smoke (sidestream smoke) (mainstream smoke) (thirdhand smoke) 二 手 菸 的 危 害 (PM 2.5 ) (International Agency for Research on Cancer, IARC) (Outdoor air pollution) 250 (The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services)

48 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 39 (risk-free level) (Relative risk) 二 手 菸 的 現 況 65% 22.1% 44.5% 18.1% 15.6% % % 14% % 23.7% % 7.6% - 8.0% % 27.2% % % % % % % % % % % % 21% % 17.8% % % 35.2% 25.8% % % 46.8% - 52% 二 代 戒 菸 治 療

49 40 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 育 課 程 基 本 材 38.1% 45.3% % 39.3% 二 手 菸 的 防 治 (Framework Convention on Tobacco Control) 8 (100% smoke-free environment) ,000-10,000 (1) (2) (3) (4) (5) % % 結 語 參 考 文 獻 1. (Accessed on 2015/08/01) 2. index.html (Accessed on 2015/08/08) 3.

50 第 四 章 二 手 菸 的 危 害 與 防 制 41 (Accessed August 1, 2015.) (Accessed on 2015/08/01) 6. Hyland A, Barnoya J, Corral JE: Smoke-free air policies: past, present and future. Tob Control 2012; 21: KOberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Pruss-Ustun A: Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011; 377: Glantz S, Gonzalez M: Effective tobacco control is key to rapid progress in reduction of noncommunicable diseases. Lancet 2012; 379: 二 代 戒 菸 治 療

51 42 第五章 戒菸行為改變模式與治療菸品依賴的臨床技巧 張皓翔 臺大醫院家庭醫學部 育課程基本材 大綱 1.戒菸的行為改變模式 2.戒菸諮詢建議流程 3.導病人戒菸的方法(5As) 4.增強吸菸者戒菸意願的方法(5Rs) 5.特殊族群的戒菸服務 6.未取得戒菸訓練認證醫師的建議(2A+R) 前言 以上 對吸菸者說明戒菸藥物 建立信 吸菸對健康的危害眾多 包括增加 心 戒菸效果會達5~7倍 一般簡短的 癌症發生 冠狀動脈心臟病 慢性阻塞 諮詢不超過3分鐘 多次短暫的諮詢比一 性肺病等 依據世界衛生組織(WHO 次長談有效 [3] 因此 臨床醫療人員若 World Health Organization)的估計每年因 能了解吸菸者的行為與戒菸的行為改變 吸菸而死亡約有6百萬人 而其中60萬人 模式 運用適當勸戒技巧提供吸菸個案 是暴露於二手菸的非吸菸者 戒菸對 簡短勸戒 對於幫助個案成功戒菸就有 健康的好處很多 戒菸3個月肺功能開始 一定的功效 本章將介紹戒菸的行為改 恢復 鼻塞 疲勞 咳痰 呼吸困難減 變模式 並且以此為基礎而展出相應的 少 戒菸1年心血管疾病大約降低50% 協助戒菸臨床技巧建議 供臨床醫師參 戒菸5-15年腦中風危險降至與非吸菸者相 考 [1] 同 戒菸10年肺癌風險降為吸菸者的3040% 戒菸15年心血管疾病風險與非吸菸 者相同[2] 研究顯示 醫師對吸菸者的協助 吸菸行為的分期與吸菸者的行為改 變階段模式 吸菸行為的分期 其實不必花很多時間 僅在病歷記載是 吸菸行為和戒菸行為是一個動態變 否吸菸 給予單張 手冊 海報 戒菸 化多階段性的過程 並非一分為二的情 效果就比什麼都不做高2倍 花1分鐘勸 形 也不是單一時間的事件 雖然吸菸 戒 戒菸效果會達3倍 花2~5分鐘和 行為因人而易 一般而言 青少年養成 其討論想法 了解戒菸的困難 轉至電 習慣性吸菸的過程大致可分成五個階段 話諮詢 戒菸效果會達4倍 花5分鐘 [4]

52 第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 下決定 可能開始出現一些小改變 四 行動期(action) 已開始改變行為 但未滿六個月 改變行為開始戒菸 伴隨著一連串的失 誤以及再度使用菸品 五 維持期(maintenance) 改變行為 戒菸 已超過六個月 新行為模式已較穩定 預防再復發的技 巧協助個案維持改變的行為 六 復發期(relapse) 為改變而做的努力已遭放棄 又再 度吸菸 此週期可能一再重複 直至新行為 模式穩定為止 該研究顯示 吸菸者在 真正戒除前 通常會繞著這些階段重覆 循環3到7次 平均4次 而復發也是整 個改變歷程的正常表現 因此 要將復 發視為學習的經驗 根據復發的情境及 相關行為表現來更進一步確定處理的議 題 協助者則依據不同的階段調整治療 策略 吸菸者行為的改變階段模式 幫助病患遠離菸害 第一個工作 就是評估病患吸菸的狀態 吸菸者依據 其吸菸量可以分類為 非吸菸者(nonsmoker)指吸菸總數未超過100支菸者 曾吸菸者(former smoker)指吸菸總數超過 100支菸 但最近30天內不曾吸菸者 吸 菸者(current smoker)為吸菸總數超過100 支菸 且每天都吸菸者或偶而吸菸[6] 依據國民健康署臨床戒菸服務指引 [7] 對於門診 住院或急診病患 都應 詢問其吸菸狀態 區分為從沒吸菸 已 戒 還在吸菸者 再給予適當的建議 對於非吸菸者給予讚美 而已戒菸者應 詢問其戒菸後碰到的困難及導克服技 巧(C2) 吸菸者則應詢問其戒菸意願 據 以採取策略協助戒菸如圖1 根據Prochaska 與DiClemente 1983 年 針對872名戒菸者的研究顯示 戒菸 者的行為改變會經歷以下幾個階段[5] 一 懵懂期(precontemplation) 未來六個月中沒有改變行動的意 圖 吸菸者未察吸菸的問題 或者對於 吸菸的模式無意改變 二 沉思期(contemplation) 有意圖在未來六個月間採取行動 開始覺察到吸菸的問題 但同時持有繼 續吸菸以及停止吸菸的矛盾心情 三 決定期(determination) 又稱準備 期(preparation) 意圖在未來一個月內行動 並已有 一些行為朝向這個方向 為改變行為做 戒菸諮詢建議流程 二代戒菸治療 一 準備期(preparation stage) 常受父母親吸菸或同儕吸菸 大眾 傳播媒體的影響 二 起始期(initiation stage)或試驗期 (experimentation stage) 通常始於青少年時 同儕的影響很 大 和自我形象 社會化均有關係 三 習慣期(habituation stage)或偶而吸 菸期(occasional smoking stage) 一般見於青少年時期 對菸品的看 法 觀點 週遭朋友的吸菸情形 家人 的吸菸狀況 經濟的來源等決定是否由 試驗期進入習慣期 四 規則吸菸期(regular smoking stage) 或維持期(maintenance stage) 逐漸形成尼古丁依賴(nicotine dependence) 建立個人獨特的吸菸型態 (smoking pattern) 則進入此期 五 尼古丁依賴期(nicotine dependence stage)或最終期(final stage) 形成對尼古丁的耐受性 停止吸菸 時會出現尼古丁戒斷症候群 43

53 44 第 五 章 戒 菸 行 為 改 變 模 式 與 治 療 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 圖 1 戒 菸 咨 詢 建 議 流 程 育 課 程 基 本 材

54 第五章 戒菸行為改變模式 與治療菸品依賴的臨床技巧 導病患戒菸的方法 醫師面對吸菸的病患 應針對其 戒菸行為改變階段採取適當臨床處理原 則 運用戒菸治療服務臨床技巧 一 有意願戒菸者 完成5A's+加強介入 表1 詢問(Ask) 每次應診時 需有系統地辨識所有吸菸者 行動 導入普及化的系統 以確保每位個案每次就診時 其吸菸狀況會被詢問並記錄 策略 登錄使用菸品狀況 可以配合血壓 心跳 體重 體溫等生命徵象一起登錄 可由護理人員協助登錄 可於病歷貼上吸菸標籤或藉電腦系統顯示吸菸狀 態 醫師看診時能清楚病患吸菸狀態 於看診時勸 戒 登錄基本項目 血壓(Blood Pressure, BP) 脈搏(Pulse, P) 體重(Weight) 身高 BMI 體溫(Temperature, T) 呼吸(Respiratory Rate, R) 吸菸習慣 現在吸菸 曾經吸菸 已戒菸 從不吸菸 二代戒菸治療 一 A1 詢問(Ask) 應診時有系統地瞭解吸菸者的吸菸 狀況 同時必須紀錄在病歷上 應在每 次門診時加以鼓勵 技巧與記錄方式如 表1 二 A2 忠告(Adivse) 以清楚 強烈且個別化的態度來 敦促每一位吸菸者戒菸 建議的策略如 下 1.清楚的 清楚表達吸菸有害 戒菸有 益 少量吸菸也有害 一根都不吸對身 體健康才有保障 雖然戒菸有困難 我 們可以協助你 2.強烈的 為保護你現在和未來的健 康 戒菸是你所能做的努力中最重要的 一件事 3.個別化 依照病患目前的疾病或所擔心 的問題 來勸導戒菸 將吸菸與目前疾 病的關係 繼續吸菸與戒菸對疾病預後 的影響及吸菸對家中兒童與其餘成員的 影響說明清楚 4.這些疾病與吸菸有關 戒菸後健康會改 善 氣喘 慢性肺疾 氣管炎 肺炎 肺結核 高血壓 糖尿病 高血脂 心 血管疾病 癌症 消化性潰瘍 胃酸逆 流 牙周病 不孕症 性功能障礙 骨 質流失 手術併發症 5.吸菸的經濟成本 每天一包菸75元 一 年至少花費25,000元以上 有這筆錢你 想用來 6.吸菸對家中兒童與其餘成員的影響 使 兒童容易得到氣喘 中耳炎 家人得肺 癌 心臟病 中風 三 A3 評估(Assess) 評估每位吸菸者現在嘗試戒菸的意 願 對有意願者提供協助與加強介入 對無意願者 進行增強動機的晤談 四 A4 協助(Assist) 提供病患戒菸協助 這個部分可以 說是戒菸服務的核心技能 醫療人員應 該了解 甚至熟練這些技巧 將能順利 協助病患戒菸 內涵包括 45