原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

Transcription

1 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 (2011 年 版 ) 卫 生 部 一 概 述 原 发 性 肝 癌 (Primary liver cancer,plc, 以 下 简 称 肝 癌 ) 是 常 见 恶 性 肿 瘤 由 于 起 病 隐 匿, 早 期 没 有 症 状 或 症 状 不 明 显, 进 展 迅 速, 确 诊 时 大 多 数 患 者 已 经 达 到 局 部 晚 期 或 发 生 远 处 转 移, 治 疗 困 难, 预 后 很 差, 如 果 仅 采 取 支 持 对 症 治 疗, 自 然 生 存 时 间 很 短, 严 重 地 威 胁 人 民 群 众 的 身 体 健 康 和 生 命 安 全 原 发 性 肝 癌 主 要 包 括 肝 细 胞 癌 (HCC) 肝 内 胆 管 细 胞 癌 (ICC) 和 肝 细 胞 癌 - 肝 内 胆 管 细 胞 癌 混 合 型 等 不 同 病 理 类 型, 在 其 发 病 机 制 生 物 学 行 为 组 织 学 形 态 临 床 表 现 治 疗 方 法 以 及 预 后 等 方 面 均 有 明 显 的 不 同 ; 由 于 其 中 HCC 占 到 90% 以 上, 故 本 文 所 指 的 肝 癌 主 要 是 指 HCC 二 诊 断 技 术 和 应 用 ( 一 ) 高 危 人 群 的 监 测 筛 查 我 国 肝 癌 的 病 因 因 素, 主 要 有 肝 炎 病 毒 感 染 食 物 黄 曲 霉 毒 素 污 染 长 期 酗 酒 以 及 农 村 饮 水 蓝 绿 藻 类 毒 素 污 染 等, 其 他 肝 脏 代 谢 疾 病 自 身 免 疫 性 疾 病 以 及 隐 原 性 肝 病 或 隐 原 性 肝 硬 化 由 于 肝 癌 的 早 期 诊 断 对 于 有 效 治 疗 和 长 期 生 存 至 关 重 要, 因 此, 十 分 强 调 肝 癌 的 早 期 筛 查 和 早 期 监 测 常 规 监 测 筛 查 指 标 主 要 包 括 血 清 甲 胎 蛋 白 (alpha-fetoprotein,afp) 和 肝 脏 超 声 检 查 (US) 对 于 40 岁 的 男 性 或 50 岁 女 性, 具 有 HBV 和 / 或 HCV 感 染, 嗜 酒 合 并 糖 尿 病 以 及 有 肝 癌 家 族 史 的 高 危 人 群, 一 般 是 每 隔 6 个 月 进 行 一 次 检 查 一 般 认 为,AFP 是 HCC 相 对 特 异 的 肿 瘤 标 志 物,AFP 持 续 升 高 是 发 生 HCC 的 危 险 因 素 新 近, 有 些 欧 美 学 者 认 为 AFP 的 敏 感 性 和 特 异 度 不 高,2010 版 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD) 指 南 已 不 再 将 AFP 作 为 筛 查 指 标, 但 是 我 国 的 HCC 大 多 与 HBV 感 染 相 关, 与 西 方 国 家 HCC 致 病 因 素 不 同 ( 多 为 HCV 酒 精 和 代 谢 性 因 素 ), 结 合 国 内 随 机 研 究 (RCT) 结 果 和 实 际 情 况, 对 HCC 的 常 规 监 测 筛 查 指 标 中 继 续 保 留 AFP ( 二 ) 临 床 表 现 1. 症 状 肝 癌 的 亚 临 床 前 期 是 指 从 病 变 开 始 至 诊 断 亚 临 床 肝 癌 之 前, 患 者 没 有 临 床 症 状 与 体 征, 临 床 上 难 以 发 现, 通 常 大 约 10 个 月 时 间 在 肝 癌 亚 临 床 期 ( 早 期 ), 瘤 体 约 3-5cm, 大 多 数 患 者 仍 无 典 型 症 状, 诊 断 仍 较 困 难, 多 为 血 清 AFP 普 查 发 现, 平 均 8 个 月 左 右, 期

2 间 少 数 患 者 可 以 有 上 腹 闷 胀 腹 痛 乏 力 和 食 欲 不 振 等 慢 性 基 础 肝 病 的 相 关 症 状 因 此, 对 于 具 备 高 危 因 素, 发 生 上 述 情 况 者, 应 该 警 惕 肝 癌 的 可 能 性 一 旦 出 现 典 型 症 状, 往 往 已 达 中 晚 期 肝 癌, 此 时, 病 情 发 展 迅 速, 共 约 3-6 个 月, 其 主 要 表 现 : (1) 肝 区 疼 痛 右 上 腹 疼 痛 最 常 见, 为 本 病 的 重 要 症 状 常 为 间 歇 性 或 持 续 性 隐 痛 钝 痛 或 胀 痛, 随 着 病 情 发 展 加 剧 疼 痛 部 位 与 病 变 部 位 密 切 相 关, 病 变 位 于 肝 右 叶 为 右 季 肋 区 疼 痛, 位 于 肝 左 叶 则 为 剑 突 下 区 疼 痛 ; 如 肿 瘤 侵 犯 膈 肌, 疼 痛 可 放 散 至 右 肩 或 右 背 ; 向 右 后 生 长 的 肿 瘤 可 引 起 右 侧 腰 部 疼 痛 疼 痛 原 因 主 要 是 肿 瘤 生 长 使 肝 包 膜 绷 紧 所 致 突 然 发 生 的 剧 烈 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征, 可 能 是 肝 包 膜 下 癌 结 节 破 裂 出 血 引 起 腹 膜 刺 激 (2) 食 欲 减 退 饭 后 上 腹 饱 胀, 消 化 不 良, 恶 心 呕 吐 和 腹 泻 等 症 状, 因 缺 乏 特 异 性, 容 易 被 忽 视 (3) 消 瘦, 乏 力 全 身 衰 弱, 少 数 晚 期 患 者 可 呈 现 恶 液 质 状 况 (4) 发 热 比 较 常 见, 多 为 持 续 性 低 热, 左 右, 也 可 呈 不 规 则 或 间 歇 性 持 续 性 或 者 驰 张 型 高 热, 表 现 类 似 肝 脓 肿, 但 是 发 热 前 无 寒 战, 抗 生 素 治 疗 无 效 发 热 多 为 癌 性 热, 与 肿 瘤 坏 死 物 的 吸 收 有 关 ; 有 时 可 因 癌 肿 压 迫 或 侵 犯 胆 管 而 致 胆 管 炎, 或 因 抵 抗 力 减 低 合 并 其 它 感 染 而 发 热 (5) 肝 外 转 移 灶 症 状 如 肺 部 转 移 可 以 引 起 咳 嗽 咯 血 ; 胸 膜 转 移 可 以 引 起 胸 痛 和 血 性 胸 腔 积 液 ; 骨 转 移 可 以 引 起 骨 痛 或 病 理 性 骨 折 等 (6) 晚 期 患 者 常 出 现 黄 疸 出 血 倾 向 ( 牙 龈 鼻 出 血 及 皮 下 淤 斑 等 ) 上 消 化 道 出 血 肝 性 脑 病 以 及 肝 肾 功 能 衰 竭 等 (7) 伴 癌 综 合 征 (paraneoplastic syndrome), 即 肝 癌 组 织 本 身 代 谢 异 常 或 癌 组 织 对 机 体 产 生 的 多 种 影 响 引 起 的 内 分 泌 或 代 谢 紊 乱 的 症 候 群 临 床 表 现 多 样 且 缺 乏 特 异 性, 常 见 的 有 自 发 性 低 血 糖 症, 红 细 胞 增 多 症 ; 其 他 有 高 脂 血 症 高 钙 血 症 性 早 熟 促 性 腺 激 素 分 泌 综 合 症 皮 肤 卟 啉 症 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 和 类 癌 综 合 症 等, 但 比 较 少 见 2. 体 征 在 肝 癌 早 期, 多 数 患 者 没 有 明 显 的 相 关 阳 性 体 征, 仅 少 数 患 者 体 检 可 以 发 现 轻 度 的 肝 肿 大 黄 疸 和 皮 肤 瘙 痒, 应 是 基 础 肝 病 的 非 特 异 性 表 现 中 晚 期 肝 癌, 常 见 黄 疸 肝 脏 肿 大 质 地 硬, 表 面 不 平, 伴 有 或 不 伴 结 节, 血 管 杂 音 ) 和 腹 腔 积 液 等 如 果 原 有 肝 炎 肝 硬 化 的 背 景, 可 以 发 现 肝 掌 蜘 蛛 痣 红 痣 腹 壁 静 脉 曲 张 及 脾 脏 肿 大 等 (1) 肝 脏 肿 大 往 往 呈 进 行 性 肿 大, 质 地 坚 硬 表 面 凹 凸 不 平, 有 大 小 不 等 的 结 节 甚 至 巨 块, 边 缘 清 楚, 常 有 程 度 不 等 的 触 压 痛 肝 癌 突 出 至 右 肋 弓 下 或 剑 突 下 时, 相 应 部 位 可

3 见 局 部 饱 满 隆 起 ; 如 癌 肿 位 于 肝 脏 的 横 膈 面, 则 主 要 表 现 横 膈 局 限 性 抬 高 而 肝 脏 下 缘 可 不 肿 大 ; 位 于 肝 脏 表 面 接 近 下 缘 的 癌 结 节 最 易 触 及 (2) 血 管 杂 音 : 由 于 肝 癌 血 管 丰 富 而 迂 曲, 动 脉 骤 然 变 细 或 因 癌 块 压 迫 肝 动 脉 及 腹 主 动 脉, 约 半 数 病 人 可 在 相 应 部 位 听 诊 到 吹 风 样 血 管 杂 音 ; 此 体 征 具 有 重 要 的 诊 断 价 值, 但 对 早 期 诊 断 意 义 不 大 (3) 黄 疸 : 皮 肤 巩 膜 黄 染, 常 在 晚 期 出 现, 多 是 由 于 癌 肿 或 肿 大 的 淋 巴 结 压 迫 胆 管 引 起 胆 道 梗 阻 所 致, 亦 可 因 为 肝 细 胞 损 害 而 引 起 (4) 门 静 脉 高 压 征 象 : 肝 癌 患 者 多 有 肝 硬 化 背 景, 故 常 有 门 脉 高 压 和 脾 脏 肿 大 腹 腔 积 液 为 晚 期 表 现, 一 般 为 漏 出 液, 血 性 积 液 多 为 癌 肿 向 腹 腔 破 溃 所 致, 亦 可 因 腹 膜 转 移 而 引 起 ; 门 静 脉 和 肝 静 脉 癌 栓, 可 以 加 速 腹 腔 积 液 的 生 长 3. 浸 润 和 转 移 (1) 肝 内 转 移 : 肝 癌 最 初 多 为 肝 内 播 散 转 移, 易 侵 犯 门 静 脉 及 分 支 并 形 成 瘤 栓, 脱 落 后 在 肝 内 引 起 多 发 性 转 移 灶 如 果 门 静 脉 干 支 瘤 栓 阻 塞, 往 往 会 引 起 或 加 重 原 有 的 门 静 脉 高 压 (2) 肝 外 转 移 : 1 血 行 转 移, 以 肺 转 移 最 为 多 见, 还 可 转 移 至 胸 膜 肾 上 腺 肾 脏 及 骨 骼 等 部 位 2 淋 巴 转 移, 以 肝 门 淋 巴 结 转 移 最 常 见, 也 可 转 移 至 胰 脾 和 主 动 脉 旁 淋 巴 结, 偶 尔 累 及 锁 骨 上 淋 巴 结 3 种 植 转 移, 比 较 少 见, 偶 可 种 植 在 腹 膜 横 膈 及 胸 腔 等 处, 引 起 血 性 的 腹 腔 胸 腔 积 液 ; 女 性 可 发 生 卵 巢 转 移, 形 成 较 大 的 肿 块 4. 常 见 并 发 症 (1) 上 消 化 道 出 血 : 肝 癌 常 有 肝 炎 肝 硬 化 背 景 伴 有 门 静 脉 高 压, 而 门 静 脉 和 肝 静 脉 癌 栓 可 以 进 一 步 加 重 门 脉 高 压, 故 常 引 起 食 管 中 下 段 或 胃 底 静 脉 曲 张 裂 破 出 血 若 癌 细 胞 侵 犯 胆 管 可 致 胆 道 出 血, 呕 血 和 黑 便 有 的 患 者 可 因 胃 肠 粘 膜 糜 烂, 溃 疡 和 凝 血 功 能 障 碍 而 广 泛 出 血, 大 出 血 可 以 导 致 休 克 和 肝 昏 迷 (2) 肝 病 性 肾 病 和 肝 性 脑 病 ( 肝 昏 迷 ): 肝 癌 晚 期 尤 其 弥 漫 性 肝 癌, 可 以 发 生 肝 功 能 不 全 甚 至 衰 竭, 引 起 肝 肾 综 合 征 (hepatorenal syndrome,hrs), 即 功 能 性 急 性 肾 功 能 衰 竭,FARF), 主 要 表 现 为 显 著 少 尿, 血 压 降 低, 伴 有 低 钠 血 症 低 血 钾 和 氮 质 血 症, 往 往 呈 进 行 性 发 展 肝 性 脑 病 (hepatic encephalopathy,he) 即 肝 昏 迷, 往 往 是 肝 癌 终 末

4 期 的 表 现, 常 因 消 化 道 出 血 大 量 利 尿 剂 电 解 质 紊 乱 以 及 继 发 感 染 等 诱 发 (functional acute renal failure) (3) 肝 癌 结 节 破 裂 出 血 : 为 肝 癌 最 紧 急 而 严 重 的 并 发 症 癌 灶 晚 期 坏 死 液 化 可 以 发 生 自 发 破 裂, 也 可 因 外 力 而 破 裂, 故 临 床 体 检 触 诊 时 宜 手 法 轻 柔, 切 不 可 用 力 触 压 癌 结 节 破 裂 可 以 局 限 于 肝 包 膜 下, 引 起 急 骤 疼 痛, 肝 脏 迅 速 增 大, 局 部 可 触 及 软 包 块, 若 破 溃 入 腹 腔 则 引 起 急 性 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征 少 量 出 血 可 表 现 为 血 性 腹 腔 积 液, 大 量 出 血 则 可 导 致 休 克 甚 至 迅 速 死 亡 (4) 继 发 感 染 : 肝 癌 患 者 因 长 期 消 耗 及 卧 床, 抵 抗 力 减 弱, 尤 其 在 化 疗 或 放 疗 之 后 白 细 胞 降 低 时 容 易 并 发 多 种 感 染 如 肺 炎 肠 道 感 染 真 菌 感 染 和 败 血 症 等 ( 三 ) 辅 助 检 查 1. 血 液 生 化 检 查 肝 癌 可 以 出 现 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ( 谷 草 转 氨 酶,AST 或 GOT) 和 谷 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ( 谷 丙 转 氨 酶,ALT 或 GPT) 血 清 碱 性 磷 酸 酶 (AKP) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 或 胆 红 素 的 升 高, 而 白 蛋 白 降 低 等 肝 功 能 异 常, 以 及 淋 巴 细 胞 亚 群 等 免 疫 指 标 的 改 变 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg) 阳 性 或 二 对 半 五 项 定 量 检 查 ( 包 括 HBsAg HBeAg HBeAb 和 抗 -HBc) 阳 性 和 / 或 丙 肝 抗 体 阳 性 ( 抗 HCVIgG 抗 HCVst 抗 HCVns 和 抗 HCVIgM) 都 是 肝 炎 病 毒 感 染 的 重 要 标 志 ; 而 HBV DNA 和 HCV mrna 可 以 反 映 肝 炎 病 毒 载 量 2. 肿 瘤 标 志 物 检 查 血 清 AFP 及 其 异 质 体 是 诊 断 肝 癌 的 重 要 指 标 和 特 异 性 最 强 的 肿 瘤 标 记 物, 国 内 常 用 于 肝 癌 的 普 查 早 期 诊 断 术 后 监 测 和 随 访 对 于 AFP 400μg/L 超 过 1 个 月, 或 200μg/L 持 续 2 个 月, 排 除 妊 娠 生 殖 腺 胚 胎 癌 和 活 动 性 肝 病, 应 该 高 度 怀 疑 肝 癌 ; 关 键 是 同 期 进 行 影 像 学 检 查 (CT/MRI) 是 否 具 有 肝 癌 特 征 性 占 位 尚 有 30%-40% 的 肝 癌 病 人 AFP 检 测 呈 阴 性, 包 括 ICC 高 分 化 和 低 分 化 HCC, 或 HCC 已 坏 死 液 化 者,AFP 均 可 不 增 高 因 此, 仅 靠 AFP 不 能 诊 断 所 有 的 肝 癌,AFP 对 肝 癌 诊 断 的 阳 性 率 一 般 为 60%-70%, 有 时 差 异 较 大, 强 调 需 要 定 期 检 测 和 动 态 观 察, 并 且 要 借 助 于 影 像 学 检 查 甚 或 B 超 导 引 下 的 穿 刺 活 检 等 手 段 来 明 确 诊 断 其 他 可 用 于 HCC 辅 助 诊 断 的 标 志 物 还 有 多 种 血 清 酶, 包 括 r- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT) 及 其 同 工 酶 α-l- 岩 藻 苷 酶 (AFU) 异 常 凝 血 酶 原 (DCP) 高 尔 基 体 蛋 白 73(GP73),5 - 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶 (5'NPD) 同 工 酶 醛 缩 酶 同 工 酶 A(ALD-A) 和 胎 盘 型 谷 胱 甘 肽 S- 转

5 移 酶 (GST) 等, 还 有 异 常 凝 血 酶 原 (DCP) 铁 蛋 白 (FT) 和 酸 性 铁 蛋 白 (AIF) 等 部 分 HCC 患 者, 可 有 癌 胚 抗 原 (CEA) 和 糖 类 抗 原 CA19-9 等 异 常 增 高 3. 影 像 学 检 查 (1) 腹 部 超 声 (US) 检 查 : 因 操 作 简 便 直 观 无 创 性 和 价 廉,US 检 查 已 成 为 肝 脏 检 查 最 常 用 的 重 要 方 法 该 方 法 可 以 确 定 肝 内 有 无 占 位 性 病 变, 提 示 其 性 质, 鉴 别 是 液 性 或 实 质 性 占 位, 明 确 癌 灶 在 肝 内 的 具 体 位 置 及 其 与 肝 内 重 要 血 管 的 关 系, 以 用 于 指 导 治 疗 方 法 的 选 择 及 手 术 的 进 行 ; 有 助 于 了 解 肝 癌 在 肝 内 以 及 邻 近 组 织 器 官 职 的 播 散 与 浸 润 对 于 肝 癌 与 肝 囊 肿 肝 血 管 瘤 等 疾 病 的 鉴 别 诊 断 具 有 较 大 参 考 价 值, 但 因 仪 器 设 备 解 剖 部 位 操 作 者 的 手 法 和 经 验 等 因 素 的 限 制, 使 其 检 出 的 敏 感 性 和 定 性 的 准 确 性 受 到 一 定 影 响 实 时 US 造 影 ( 超 声 造 影 CEUS) 可 以 动 态 观 察 病 灶 的 血 流 动 力 学 情 况, 有 助 于 提 高 定 性 诊 断, 但 是 对 于 ICC 患 者 可 呈 假 阳 性, 应 该 注 意 ; 而 术 中 US 直 接 从 开 腹 后 的 肝 脏 表 面 探 查, 能 够 避 免 超 声 衰 减 和 腹 壁 肋 骨 的 干 扰, 可 发 现 术 前 影 像 学 检 查 未 发 现 的 肝 内 小 病 灶 (2) 电 子 计 算 机 断 层 成 像 (CT): 目 前 是 肝 癌 诊 断 和 鉴 别 诊 断 最 重 要 的 影 像 检 查 方 法, 用 来 观 察 肝 癌 形 态 及 血 供 状 况 肝 癌 的 检 出 定 性 分 期 以 及 肝 癌 治 疗 后 复 查 CT 的 分 辨 率 高, 特 别 是 多 排 螺 旋 CT, 扫 描 速 度 极 快, 数 秒 内 即 可 完 成 全 肝 扫 描, 避 免 了 呼 吸 运 动 伪 影 ; 能 够 进 行 多 期 动 态 增 强 扫 描, 最 小 扫 描 层 厚 为 0.5mm, 显 著 提 高 了 肝 癌 小 病 灶 的 检 出 率 和 定 性 准 确 性 通 常 在 平 扫 下 肝 癌 多 为 低 密 度 占 位, 边 缘 有 清 晰 或 模 糊 的 不 同 表 现, 部 分 有 晕 圈 征, 大 肝 癌 常 有 中 央 坏 死 液 化 ; 可 以 提 示 病 变 性 质 和 了 解 肝 周 围 组 织 器 官 是 否 有 癌 灶, 有 助 于 放 疗 的 定 位 ; 增 强 扫 描 除 可 以 清 晰 显 示 病 灶 的 数 目 大 小 形 态 和 强 化 特 征 外, 还 可 明 确 病 灶 和 重 要 血 管 之 间 的 关 系 肝 门 及 腹 腔 有 无 淋 巴 结 肿 大 以 及 邻 近 器 官 有 无 侵 犯, 为 临 床 上 准 确 分 期 提 供 可 靠 的 依 据, 且 有 助 于 鉴 别 肝 血 管 瘤 HCC 的 影 像 学 典 型 表 现 为 在 动 脉 期 呈 显 著 强 化, 在 静 脉 期 其 强 化 不 及 周 边 肝 组 织, 而 在 延 迟 期 则 造 影 剂 持 续 消 退, 因 此, 具 有 高 度 特 异 性 (3) 磁 共 振 (MRI 或 MR): 无 放 射 性 辐 射, 组 织 分 辨 率 高, 可 以 多 方 位 多 序 列 成 像, 对 肝 癌 病 灶 内 部 的 组 织 结 构 变 化 如 出 血 坏 死 脂 肪 变 性 以 及 包 膜 的 显 示 和 分 辨 率 均 优 于 CT 和 US 对 良 恶 性 肝 内 占 位, 尤 其 与 血 管 瘤 的 鉴 别, 可 能 优 于 CT; 同 时, 无 需 增 强 即 能 显 示 门 静 脉 和 肝 静 脉 的 分 支 ; 对 于 小 肝 癌 MRI 优 于 CT, 目 前 证 据 较 多 特 别 是 高 场 强 MR 设 备 的 不 断 普 及 和 发 展, 使 MR 扫 描 速 度 大 大 加 快, 可 以 和 CT 一 样 完 成 薄 层 多 期 相 动 态 增 强 扫 描, 充 分 显 示 病 灶 的 强 化 特 征, 提 高 病 灶 的 检 出 率 和 定 性 准 确 率 另 外,MR 功 能 成 像 技 术 ( 如 弥 散 加 权 成 像 灌 注 加 权 成 像 和 波 谱 分 析 ) 以 及 肝 细 胞 特 异 性 对 比 剂 的 应 用, 均

6 可 为 病 灶 的 检 出 和 定 性 提 供 有 价 值 的 补 充 信 息, 有 助 于 进 一 步 提 高 肝 癌 的 检 出 敏 感 率 和 定 性 准 确 率 以 及 全 面 准 确 地 评 估 多 种 局 部 治 疗 的 疗 效 上 述 三 种 重 要 的 影 像 学 检 查 技 术, 各 有 特 点, 优 势 互 补, 应 该 强 调 综 合 检 查, 全 面 评 估 (4) 选 择 性 肝 动 脉 造 影 (DSA): 目 前 多 采 用 数 字 减 影 血 管 造 影, 可 以 明 确 显 示 肝 脏 小 病 灶 及 其 血 供 情 况, 同 时 可 进 行 化 疗 和 碘 油 栓 塞 等 治 疗 肝 癌 在 DSA 的 主 要 表 现 为 : 1 肿 瘤 血 管, 出 现 于 早 期 动 脉 相 ; 2 肿 瘤 染 色, 出 现 于 实 质 相 ; 3 较 大 肿 瘤 可 见 肝 内 动 脉 移 位 拉 直 扭 曲 等 ; 4 肝 内 动 脉 受 肝 瘤 侵 犯 可 呈 锯 齿 状 串 珠 状 或 僵 硬 状 态 ; 5 动 静 脉 瘘 ; 池 状 或 湖 状 造 影 剂 充 盈 区 等 DSA 检 查 意 义 不 仅 在 于 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 在 术 前 或 治 疗 前 可 用 于 估 计 病 变 范 围, 特 别 是 了 解 肝 内 播 散 的 子 结 节 情 况 ; 也 可 为 血 管 解 剖 变 异 和 重 要 血 管 的 解 剖 关 系 以 及 门 静 脉 浸 润 提 供 正 确 客 观 的 信 息, 对 于 判 断 手 术 切 除 的 可 能 性 和 彻 底 性 以 及 决 定 合 理 的 治 疗 方 案 有 重 要 价 值 DSA 是 一 种 侵 入 性 创 伤 性 检 查, 可 用 于 其 他 检 查 后 仍 未 能 确 诊 的 患 者 此 外, 对 于 可 切 除 的 肝 癌, 即 使 影 像 学 上 表 现 为 局 限 性 可 切 除 肝 癌, 也 有 学 者 提 倡 进 行 术 前 DSA, 有 可 能 发 现 其 他 影 像 学 手 段 无 法 发 现 的 病 灶 和 明 确 有 无 血 管 侵 犯 (5) 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 成 像 (PET-CT):PET-CT 是 将 PET 与 CT 融 为 一 体 而 成 的 功 能 分 子 影 像 成 像 系 统, 既 可 由 PET 功 能 显 像 反 映 肝 脏 占 位 的 生 化 代 谢 信 息, 又 可 通 过 CT 形 态 显 像 进 行 病 灶 的 精 确 解 剖 定 位, 并 且 同 时 全 身 扫 描 可 以 了 解 整 体 状 况 和 评 估 转 移 情 况, 达 到 早 期 发 现 病 灶 的 目 的, 同 时 可 了 解 肿 瘤 治 疗 前 后 的 大 小 和 代 谢 变 化 但 是,PET-CT 肝 癌 临 床 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 还 需 进 一 步 提 高, 且 在 我 国 大 多 数 医 院 尚 未 普 及 应 用, 不 推 荐 其 作 为 肝 癌 诊 断 的 常 规 检 查 方 法, 可 以 作 为 其 他 手 段 的 补 充 (6) 发 射 单 光 子 计 算 机 断 层 扫 描 仪 (ECT):ECT 全 身 骨 显 像 有 助 于 肝 癌 骨 转 移 的 诊 断, 可 较 X 线 和 CT 检 查 提 前 3-6 个 月 发 现 骨 转 移 癌 4. 肝 穿 刺 活 检 在 超 声 引 导 下 经 皮 肝 穿 刺 空 芯 针 活 检 (Core biopsy) 或 细 针 穿 刺 (Fine needle aspiration,fna), 进 行 组 织 学 或 细 胞 学 检 查, 可 以 获 得 肝 癌 的 病 理 学 诊 断 依 据 以 及 了 解 分 子 标 志 物 等 情 况, 对 于 明 确 诊 断 病 理 类 型 判 断 病 情 指 导 治 疗 以 及 评 估 预 后 都 非 常 重 要, 近 年 来 被 越 来 越 多 地 被 采 用, 但 是 也 有 一 定 的 局 限 性 和 危 险 性 肝 穿 刺 活 检 时,

7 应 注 意 防 止 肝 脏 出 血 和 针 道 癌 细 胞 种 植 ; 禁 忌 症 是 有 明 显 出 血 倾 向 患 有 严 重 心 肺 脑 肾 疾 患 和 全 身 衰 竭 的 患 者 ( 四 ) 肝 癌 的 诊 断 标 准 1. 病 理 学 诊 断 标 准 : 肝 脏 占 位 病 灶 或 者 肝 外 转 移 灶 活 检 或 手 术 切 除 组 织 标 本, 经 病 理 组 织 学 和 / 或 细 胞 学 检 查 诊 断 为 HCC, 此 为 金 标 准 2. 临 床 诊 断 标 准 : 在 所 有 的 实 体 瘤 中, 唯 有 HCC 可 采 用 临 床 诊 断 标 准, 国 内 外 都 认 可, 非 侵 袭 性 简 易 方 便 和 可 操 作 强, 一 般 认 为 主 要 取 决 于 三 大 因 素, 即 慢 性 肝 病 背 景, 影 像 学 检 查 结 果 以 及 血 清 AFP 水 平 ; 但 是 学 术 界 的 认 识 和 具 体 要 求 各 有 不 同, 常 有 变 化, 实 际 应 用 时 也 有 误 差, 因 此, 结 合 我 国 的 国 情 既 往 的 国 内 标 准 和 临 床 实 际, 专 家 组 提 议 宜 从 严 掌 握 和 联 合 分 析, 要 求 在 同 时 满 足 以 下 条 件 中 的 (1)+(2)a 两 项 或 者 (1)+(2)b+ (3) 三 项 时, 可 以 确 立 HCC 的 临 床 诊 断 : (1) 具 有 肝 硬 化 以 及 HBV 和 / 或 HCV 感 染 (HBV 和 / 或 HCV 抗 原 阳 性 ) 的 证 据 ; (2) 典 型 的 HCC 影 像 学 特 征 : 同 期 多 排 CT 扫 描 和 / 或 动 态 对 比 增 强 MRI 检 查 显 示 肝 脏 占 位 在 动 脉 期 快 速 不 均 质 血 管 强 化 (Arterial hypervascularity), 而 静 脉 期 或 延 迟 期 快 速 洗 脱 (Venous or delayed phase washout ) 1 如 果 肝 脏 占 位 直 径 2cm,CT 和 MRI 两 项 影 像 学 检 查 中 有 一 项 显 示 肝 脏 占 位 具 有 上 述 肝 癌 的 特 征, 即 可 诊 断 HCC; 2 如 果 肝 脏 占 位 直 径 为 1-2cm, 则 需 要 CT 和 MRI 两 项 影 像 学 检 查 都 显 示 肝 脏 占 位 具 有 上 述 肝 癌 的 特 征, 方 可 诊 断 HCC, 以 加 强 诊 断 的 特 异 性 (3) 血 清 AFP 400μg/L 持 续 1 个 月 或 200μg/L 持 续 2 个 月, 并 能 排 除 其 他 原 因 引 起 的 AFP 升 高, 包 括 妊 娠 生 殖 系 胚 胎 源 性 肿 瘤 活 动 性 肝 病 及 继 发 性 肝 癌 等 3. 注 意 事 项 和 说 明 (1) 国 外 的 多 项 指 南 ( 包 括 AASLD,EASL 和 NCCN 的 CPGs) 都 强 调 对 于 肝 脏 占 位 进 行 多 排 CT 扫 描 和 / 或 动 态 对 比 增 强 MRI 检 查, 并 且 应 该 在 富 有 经 验 的 影 像 学 中 心 进 行 ; 同 时, 认 为 确 切 的 HCC 影 像 学 诊 断, 需 要 进 行 平 扫 期 动 脉 期 静 脉 期 和 延 迟 期 的 四 期 扫 描 检 查, 病 灶 局 部 应 5mm 薄 扫, 并 且 高 度 重 视 影 像 学 检 查 动 脉 期 强 化 的 重 要 作 用 HCC 的 特 点 是 动 脉 早 期 病 灶 即 可 明 显 强 化, 密 度 高 于 正 常 肝 组 织, 静 脉 期 强 化 迅 速 消 失, 密 度 低 于 周 围 正 常 肝 组 织 如 果 肝 脏 占 位 影 像 学 特 征 不 典 型, 或 CT 和 MRI 两 项 检 查 显 像 不 一 致, 应 进 行 肝 穿 刺 活 检, 但 即 使 阴 性 结 果 并 不 能 完 全 排 除, 仍 然 需 要 随 访 观 察

8 (2) 近 年 来, 国 内 外 临 床 观 察 和 研 究 结 果 均 提 示, 血 清 AFP 在 部 分 ICC 和 胃 肠 癌 肝 转 移 患 者 中 也 可 升 高, 并 且 ICC 也 多 伴 有 肝 硬 化 尽 管 ICC 的 发 病 率 远 低 于 HCC, 但 两 者 均 常 见 于 肝 硬 化 患 者, 因 此, 肝 占 位 性 病 变 伴 AFP 升 高 并 不 一 定 就 是 HCC, 需 要 仔 细 地 加 以 鉴 别 在 我 国 和 亚 太 区 大 部 分 国 家,AFP 明 显 升 高 患 者 多 为 HCC, 与 ICC 相 比 仍 有 鉴 别 价 值, 故 在 此 沿 用 作 为 HCC 的 诊 断 指 标 (3) 对 于 血 清 AFP 400μg/L, 而 B 超 检 查 未 发 现 肝 脏 占 位 者, 应 注 意 排 除 妊 娠 生 殖 系 胚 胎 源 性 肿 瘤 活 动 性 肝 病 及 胃 肠 道 肝 样 腺 癌 等 ; 如 果 能 够 排 除, 必 须 及 时 进 行 多 排 CT 和 / 或 动 态 对 比 增 强 MRI 扫 描 如 呈 现 典 型 的 HCC 影 像 学 特 征 ( 动 脉 期 血 管 丰 富, 而 在 门 静 脉 期 或 延 迟 期 消 退 ), 则 即 可 诊 断 HCC 如 检 查 结 果 或 血 管 影 像 并 不 典 型, 应 采 用 其 他 的 影 像 模 式 进 行 对 比 增 强 检 查, 或 对 病 灶 进 行 肝 活 检 单 纯 的 动 脉 期 强 化 而 无 静 脉 期 的 消 退 对 于 诊 断 HCC 证 据 不 充 分 如 果 AFP 升 高, 但 未 达 到 诊 断 水 平, 除 了 应 该 排 除 上 述 可 能 引 起 AFP 增 高 的 情 况 外, 还 必 须 严 密 观 察 和 追 踪 AFP 的 变 化, 将 B 超 检 查 间 隔 缩 短 至 1-2 个 月, 需 要 时 进 行 CT 和 / 或 MRI 动 态 观 察 如 果 高 度 怀 疑 肝 癌, 建 议 进 一 步 做 选 择 性 肝 动 脉 造 影 (DSA) 检 查, 必 要 时 可 酌 情 进 行 肝 穿 刺 活 检 (4) 对 于 有 肝 脏 占 位 性 病 变, 但 是 血 清 AFP 无 升 高, 且 影 像 学 检 查 无 肝 癌 影 像 学 特 征 者, 如 果 直 径 <1cm, 可 以 严 密 观 察 如 果 肝 脏 占 位 在 动 态 显 像 中 未 见 血 管 增 强, 则 恶 性 的 可 能 性 不 大 如 果 占 位 逐 渐 增 大, 或 达 到 直 径 2cm, 应 进 行 B 超 引 导 下 肝 穿 刺 活 检 等 进 一 步 检 查 即 使 肝 活 检 结 果 阴 性, 也 不 宜 轻 易 否 定, 要 追 踪 随 访 ; 应 每 间 隔 6 个 月 进 行 影 像 学 随 访, 直 至 该 病 灶 消 失 增 大 或 呈 现 HCC 诊 断 特 征 ; 如 病 灶 增 大, 但 仍 无 典 型 的 HCC 改 变, 可 以 考 虑 重 复 进 行 肝 活 检 (5) 需 要 指 出 的 是 : 我 国 的 HCC 中,5%-20% 的 患 者 并 没 有 肝 硬 化 背 景, 约 10% 的 患 者 无 HBV/HCV 感 染 的 证 据, 约 30% 的 患 者 血 清 AFP 始 终 <200μg/L; 同 时, 影 像 学 上 HCC 大 多 数 具 有 有 富 血 管 性 特 征, 但 是 确 有 少 数 表 现 为 乏 血 管 性 另 外, 在 欧 美 国 家, 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 (NASH) 患 者 可 发 展 为 肝 硬 化, 进 而 发 生 HCC(NASH 相 关 HCC), 已 有 较 多 报 道, 而 我 国 尚 缺 乏 有 关 数 据 ( 五 ) 鉴 别 诊 断 1. 血 清 AFP 阳 性 时, HCC 应 该 与 下 列 疾 病 进 行 鉴 别 : (1) 慢 性 肝 病 : 如 肝 炎 肝 硬 化, 应 对 患 者 的 血 清 AFP 水 平 进 行 动 态 观 察 肝 病 活 动 时 AFP 多 与 ALT 同 向 活 动, 且 多 为 一 过 性 升 高 或 呈 反 复 波 动 性, 一 般 不 超 过 400μg/L, 时 间 也 较 短 暂 应 结 合 肝 功 能 检 查, 作 全 面 观 察 分 析, 如 果 AFP 与 ALT 两 者 的 曲 线 分 离,

9 AFP 上 升 而 SGPT 下 降, 即 AFP 与 ALT 异 向 活 动 和 / 或 AFP 持 续 高 浓 度, 则 应 警 惕 HCC 的 可 能 (2) 妊 娠 生 殖 腺 或 胚 胎 型 等 肿 瘤 : 鉴 别 主 要 通 过 病 史 体 检 腹 盆 腔 B 超 和 CT 检 查 (3) 消 化 系 统 肿 瘤 : 某 些 发 生 于 胃 肠 以 及 胰 腺 的 腺 癌 也 可 引 起 血 清 AFP 升 高, 称 为 肝 样 腺 癌 (hepatoid adenocarcinoma) 鉴 别 诊 断 时, 除 了 详 细 了 解 病 史 体 检 和 影 像 学 检 查 外, 测 定 血 清 AFP 异 质 体 有 助 于 鉴 别 肿 瘤 的 来 源 如 胃 肝 样 腺 癌 时,AFP 以 扁 豆 凝 集 素 非 结 合 型 为 主 2. 血 清 AFP 阴 性 时, HCC 应 该 与 下 列 疾 病 进 行 鉴 别 : (1) 继 发 性 肝 癌 : 多 见 于 消 化 道 肿 瘤 转 移, 还 常 见 于 肺 癌 和 乳 腺 癌 患 者 可 以 无 肝 病 背 景, 了 解 病 史 可 能 有 便 血 饱 胀 不 适 贫 血 及 体 重 下 降 等 消 化 道 肿 瘤 表 现, 血 清 AFP 正 常, 而 CEA CA199 CA50 CA724 以 及 CA242 等 消 化 道 肿 瘤 标 志 物 可 能 升 高 影 像 学 检 查 特 点 : 1 常 为 多 发 性 占 位, 而 HCC 多 为 单 发 ; 2 典 型 的 转 移 瘤 影 像, 可 见 牛 眼 征 ( 肿 物 周 边 有 晕 环, 中 央 缺 乏 血 供 而 呈 低 回 声 或 低 密 度 ); 3 增 强 CT 或 DSA 造 影 可 见 肿 瘤 血 管 较 少, 血 供 没 有 HCC 丰 富 ; 4 消 化 道 内 窥 镜 或 X 线 造 影 检 查 可 能 发 现 胃 肠 道 的 原 发 癌 灶 病 变 (2) 肝 内 胆 管 细 胞 癌 (ICC): 是 原 发 性 肝 癌 的 少 见 病 理 类 型, 好 发 年 龄 为 岁, 临 床 症 状 无 特 异 性, 患 者 多 无 肝 病 背 景, 多 数 AFP 不 高, 而 CEA 和 CA199 等 肿 瘤 标 志 物 也 可 能 升 高 影 像 学 检 查 CT 平 扫 表 现 常 为 大 小 不 一 的 分 叶 状 或 类 圆 形 低 密 度 区, 密 度 不 均 匀, 边 缘 一 般 模 糊 或 不 清 楚, 但 是 最 有 意 义 的 是 CT 增 强 扫 描 可 见 肝 脏 占 位 的 血 供 不 如 HCC 丰 富, 且 纤 维 成 分 较 多, 有 延 迟 强 化 现 象, 呈 快 进 慢 出 特 点, 周 边 有 时 可 见 肝 内 胆 管 不 规 则 扩 张 ; 还 可 有 局 部 肝 叶 萎 缩, 肝 包 膜 呈 内 陷 改 变, 有 时 肝 肿 瘤 实 质 内 有 线 状 高 密 度 影 ( 线 状 征 ) 影 像 学 检 查 确 诊 率 不 高, 主 要 依 赖 手 术 后 病 理 检 查 证 实 (3) 肝 肉 瘤 : 常 无 肝 病 背 景, 影 像 学 检 查 显 示 为 血 供 丰 富 的 均 质 实 性 占 位, 不 易 与 AFP 阴 性 的 HCC 相 鉴 别 (4) 肝 脏 良 性 病 变 : 包 括 :

10 1 肝 腺 瘤 : 常 无 肝 病 背 景, 女 性 多, 常 有 口 服 避 孕 药 史, 与 高 分 化 的 HCC 不 易 鉴 别, 对 鉴 别 较 有 意 义 的 检 查 是 99m Tc 核 素 扫 描, 肝 腺 瘤 能 摄 取 核 素, 且 延 迟 相 表 现 为 强 阳 性 显 像 ; 2 肝 血 管 瘤 : 常 无 肝 病 背 景, 女 性 多,CT 增 强 扫 描 可 见 自 占 位 周 边 开 始 强 化 充 填, 呈 快 进 慢 出, 与 HCC 的 快 进 快 出 区 别,MRI 可 见 典 型 的 灯 泡 征 ; 3 肝 脓 肿 : 常 有 痢 疾 或 化 脓 性 疾 病 史 而 无 肝 病 史, 有 或 曾 经 有 感 染 表 现, 有 发 热 外 周 血 白 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 增 多 等, 脓 肿 相 应 部 位 的 胸 壁 常 有 局 限 性 水 肿, 压 痛 及 右 上 腹 肌 紧 张 等 改 变 B 超 检 查 在 未 液 化 或 脓 稠 时 常 与 肝 癌 混 淆, 在 液 化 后 则 呈 液 性 暗 区, 应 与 肝 癌 的 中 央 坏 死 鉴 别 ;DSA 造 影 无 肿 瘤 血 管 与 染 色 必 要 时 可 在 压 痛 点 作 细 针 穿 刺 抗 阿 米 巴 试 验 治 疗 为 较 好 的 鉴 别 诊 断 方 法 4 肝 包 虫 : 肝 脏 进 行 性 肿 大, 质 地 坚 硬 和 结 节 感 晚 期 肝 脏 大 部 分 被 破 坏, 临 床 表 现 可 极 似 肝 癌 ; 但 本 病 一 般 病 程 较 长, 常 具 有 多 年 病 史, 进 展 较 缓 慢, 叩 诊 有 震 颤 即 包 虫 囊 震 颤 是 特 征 性 表 现, 往 往 有 流 行 牧 区 居 住 及 与 狗 羊 接 触 史, 包 虫 皮 内 试 验 (Casoni 试 验 ) 为 特 异 性 试 验, 阳 性 率 达 90%-95%,B 超 检 查 在 囊 性 占 位 腔 内 可 发 现 漂 浮 子 囊 的 强 回 声, CT 有 时 可 见 囊 壁 钙 化 的 头 结 由 于 可 诱 发 严 重 的 过 敏 反 应, 不 宜 行 穿 刺 活 检 ( 六 ) 病 理 学 诊 断 病 理 组 织 学 和 / 或 细 胞 学 检 查 是 肝 癌 的 诊 断 金 标 准 的 依 据, 但 是 在 进 行 病 理 学 诊 断 时 仍 然 必 须 重 视 与 临 床 证 据 相 结 合, 全 面 了 解 患 者 的 HBV/HCV 感 染 情 况 血 清 AFP 和 其 他 肿 瘤 标 志 物 的 检 测 结 果 以 及 肝 占 位 的 影 像 学 特 征 等 情 况 目 前, 基 于 基 因 组 学 蛋 白 组 学 和 代 谢 酶 学 等 现 代 分 子 生 物 学 新 技 术 的 检 查 手 段 正 在 建 立 和 应 用, 将 具 有 更 高 的 特 异 性 和 准 确 性, 并 可 能 有 助 于 预 测 肿 瘤 对 治 疗 反 应 转 移 复 发 倾 向 以 及 预 后 在 病 理 诊 断 时, 应 明 确 以 下 三 种 主 要 病 理 类 型 以 及 注 意 到 其 他 少 见 类 型 癌 : 1. 肝 细 胞 癌 (HCC): 占 原 发 性 肝 癌 的 90% 以 上, 是 最 常 见 的 一 种 病 理 类 型 (1) 大 体 分 型 : 可 分 为 结 节 型, 巨 块 型 和 弥 漫 型 ; 也 可 以 参 考 中 国 肝 癌 病 理 研 究 协 作 组 1977 年 制 定 的 五 大 型 六 亚 型 分 类 对 瘤 体 直 径 <1cm 称 为 微 小 癌,1-3 cm 称 为 小 肝 癌,3-5cm 称 为 中 肝 癌,5-10cm 称 为 大 肝 癌,>10cm 称 为 巨 块 型 肝 癌, 而 全 肝 散 在 分 布 小 癌 灶 ( 类 似 肝 硬 化 结 节 ) 称 为 弥 漫 型 肝 癌 目 前, 我 国 的 小 肝 癌 标 准 是 : 单 个 癌 结 节 最 大 直 径 3cm; 多 个 癌 结 节 数 目 不 超 过 2 个, 其 最 大 直 径 总 和 3cm 小 肝 癌 除 了 体 积 小, 多 以 单 结 节 性 膨 胀 性 生 长 为 主, 与 周 围 肝 组 织 的 分 界 清 楚 或 有 包 膜 形 成, 具 有 生 长 较 慢 恶 性 程 度 较 低 发 生 转 移 的 可 能 性 小 以 及 预 后 较 好 等 特 点

11 (2) 组 织 学 特 点 : 以 梁 索 状 排 列 为 主, 癌 细 胞 呈 多 边 形, 细 胞 质 嗜 酸 性, 细 胞 核 圆 形, 梁 索 之 间 衬 覆 血 窦, 也 可 出 现 多 种 细 胞 学 和 组 织 学 上 的 特 殊 类 型, 若 出 现 假 腺 管 结 构 可 类 似 肝 内 胆 管 癌 和 转 移 性 腺 癌, 需 要 注 意 鉴 别 癌 细 胞 的 分 化 程 度, 可 以 采 用 经 典 的 Edmondson-Steiner 肝 癌 四 级 分 级 法, 或 分 为 好 中 差 三 级 (3) 代 表 性 免 疫 组 化 标 志 物 : 肝 细 胞 抗 原 (Hep Par1) 示 细 胞 质 阳 性, 多 克 隆 性 癌 胚 抗 原 (pcea) 示 细 胞 膜 毛 细 胆 管 阳 性,CD34 示 肝 窦 微 血 管 弥 漫 性 分 布, 磷 脂 酰 肌 醇 蛋 白 -3 (GPC-3) 通 常 在 HCC 癌 细 胞 的 细 胞 质 内 表 达 对 于 小 病 灶 的 肝 活 检 组 织 病 理 学 检 查, 应 由 经 验 丰 富 的 病 理 学 家 实 施 和 评 估 ; 可 以 进 行 GPC-3, 热 休 克 蛋 白 70 (HSP) 和 谷 氨 酰 胺 合 成 酶 (GS) 染 色, 如 3 项 中 有 2 项 阳 性 可 以 诊 断 为 HCC 2. 肝 内 胆 管 癌 (ICC): 较 少 见, 起 源 于 胆 管 二 级 分 支 以 远 肝 内 胆 管 上 皮 细 胞, 一 般 仅 占 原 发 性 肝 癌 的 5% (1) 大 体 分 型 : 可 分 为 结 节 型 管 周 浸 润 型 结 节 浸 润 型 和 管 内 生 长 型 (2) 组 织 学 特 点 : 以 腺 癌 结 构 为 主, 癌 细 胞 排 列 成 类 似 胆 管 的 腺 腔 状, 但 腺 腔 内 无 胆 汁 却 分 泌 黏 液 癌 细 胞 呈 立 方 形 或 低 柱 状, 细 胞 质 淡 染, 胞 浆 透 明, 纤 维 间 质 丰 富, 即 癌 细 胞 周 围 含 有 较 多 的 纤 维 组 织 也 可 出 现 多 种 细 胞 学 和 组 织 学 上 的 特 殊 类 型, 若 出 现 梁 索 状 排 列 可 类 似 肝 细 胞 癌, 需 要 注 意 鉴 别 癌 细 胞 分 化 程 度 可 分 为 好 中 差 三 级 (3) 代 表 性 的 标 志 物 : 免 疫 组 化 检 查 细 胞 角 蛋 白 19(CK19) 和 粘 糖 蛋 白 -1(MUC-1), 可 显 示 细 胞 质 阳 性 3. 混 合 型 肝 癌 : 即 HCC-ICC 混 合 型 肝 癌, 比 较 少 见, 在 一 个 肝 肿 瘤 结 节 内, 同 时 存 在 HCC 和 ICC 两 种 成 分, 二 者 混 杂 分 布, 界 限 不 清, 分 别 表 达 各 自 的 免 疫 组 化 标 志 物 4. 其 他 类 型 原 发 性 肝 癌 中 还 有 些 少 见 类 型 肝 癌, 如 透 明 细 胞 型 巨 细 胞 型 硬 化 型 和 肝 纤 维 板 层 癌 (fibrolamellar carcinoma of liver,flc) 等 其 中,FLC 为 HCC 的 一 种 特 殊 和 少 见 的 组 织 学 亚 型 ; 其 特 点 是 多 见 于 35 岁 以 下 的 年 轻 患 者, 通 常 没 有 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 及 肝 硬 变 背 景, 恶 性 程 度 较 HCC 低, 且 肿 瘤 常 较 局 限, 因 此 本 病 通 常 可 有 手 术 切 除 的 机 会, 预 后 较 好 肿 瘤 大 多 位 于 肝 左 叶, 常 为 单 个, 境 界 清 晰, 边 缘 呈 扇 形 质 地 硬, 剖 面 见 纤 维 间 隔 横 贯 瘤 体 ; 镜 下 可 见 : 瘤 细 胞 呈 巢 团 状, 部 分 呈 相 互 吻 合 的 瘤 细 胞 索, 周 围 有 致 密 的

12 纤 维 组 织 呈 板 层 样 包 绕, 瘤 细 胞 较 大, 呈 立 方 形 或 多 角 形, 胞 浆 丰 富, 呈 强 嗜 酸 性, 核 仁 明 显, 瘤 组 织 内 血 窦 丰 富 5. 病 理 报 告 的 主 要 内 容 肝 癌 的 病 理 报 告 强 调 规 范 化 和 标 准 化 内 容 应 包 括 肿 瘤 大 小 和 数 目 生 长 方 式 病 理 分 型 血 管 癌 栓 组 织 学 类 型 分 化 程 度 包 膜 侵 犯 卫 星 灶 手 术 切 缘 癌 旁 肝 组 织 ( 慢 性 肝 炎 的 病 理 分 级 与 分 期 以 及 肝 硬 化 的 类 型 ) 免 疫 组 化 以 及 分 子 病 理 学 指 标 等 此 外, 还 可 附 有 与 肝 癌 药 物 靶 向 治 疗 生 物 学 行 为 以 及 判 断 预 后 等 相 关 的 分 子 标 志 物 的 检 测 结 果, 提 供 临 床 参 考 ( 附 件 1) 三 肝 癌 的 分 类 和 分 期 ( 一 ) 肝 和 肝 内 胆 管 肿 瘤 组 织 学 分 类 (WHO 2005) 上 皮 性 肿 瘤 良 性 肝 细 胞 腺 瘤 8170/0 局 灶 性 结 节 状 增 生 肝 内 胆 管 腺 瘤 8160/0 肝 内 胆 管 囊 腺 瘤 8161/0 胆 道 乳 头 状 瘤 病 8264/0 恶 性 肝 细 胞 性 肝 癌 ( 肝 细 胞 癌 ) 8170/3 肝 内 胆 管 细 胞 癌 ( 周 围 性 胆 管 癌 ) 8160/3 胆 管 囊 腺 癌 8161/3 混 合 型 肝 细 胞 癌 和 胆 管 细 胞 癌 8180/3 肝 母 细 胞 瘤 8970/3 未 分 化 癌 8020/3 非 上 皮 性 肿 瘤 良 性 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 8860/0 淋 巴 管 瘤 和 淋 巴 管 瘤 病 9170/3

13 血 管 瘤 9120/0 婴 儿 型 血 管 内 皮 瘤 9130/0 恶 性 上 皮 样 血 管 内 皮 瘤 9133/1 血 管 肉 瘤 9120/3 胚 胎 性 肉 瘤 ( 未 分 化 肉 瘤 ) 8991/3 横 纹 肌 肉 瘤 8900/3 其 他 杂 类 肿 瘤 孤 立 性 纤 维 性 肿 瘤 8815/0 畸 胎 瘤 9080/1 卵 黄 囊 瘤 ( 内 胚 窦 瘤 ) 9071/3 癌 肉 瘤 8980/3 Kaposi 肉 瘤 9140/3 横 纹 肌 样 瘤 8963/3 其 他 造 血 和 淋 巴 样 肿 瘤 继 发 性 肿 瘤 上 皮 异 常 改 变 肝 细 胞 不 典 型 增 生 ( 肝 细 胞 改 变 ) 大 细 胞 型 ( 大 细 胞 改 变 ) 小 细 胞 型 ( 小 细 胞 改 变 ) 不 典 型 增 生 结 节 ( 腺 瘤 样 增 生 ) 低 级 别 高 级 别 ( 非 典 型 腺 瘤 样 增 生 ) 胆 管 异 常 增 生 ( 胆 管 上 皮 和 胆 管 周 围 腺 体 ) 不 典 型 增 生 ( 胆 管 上 皮 和 胆 管 周 围 腺 体 ) 上 皮 内 癌 ( 原 位 癌 ) 杂 类 病 变

14 间 叶 错 构 瘤 结 节 性 改 变 ( 结 节 性 再 生 性 增 生 ) 炎 性 假 瘤 ( 二 ) 肝 癌 的 分 期 1.TNM 分 期 (UICC /AJCC,2010 年 ) T- 原 发 病 灶 Tx: 原 发 肿 瘤 不 能 测 定 T0: 无 原 发 肿 瘤 的 证 据 T1: 孤 立 肿 瘤 没 有 血 管 受 侵 T2: 孤 立 肿 瘤, 有 血 管 受 侵 或 多 发 肿 瘤 直 径 5cm T3a: 多 发 肿 瘤 直 径 >5cm T3b: 孤 立 肿 瘤 或 多 发 肿 瘤 侵 及 门 静 脉 或 肝 静 脉 主 要 分 支 T4: 肿 瘤 直 接 侵 及 周 围 组 织, 或 致 胆 囊 或 脏 器 穿 孔 N- 区 域 淋 巴 结 Nx: 区 域 内 淋 巴 结 不 能 测 定 N0: 无 淋 巴 结 转 移 N1: 区 域 淋 巴 结 转 移 M- 远 处 转 移 Mx: 远 处 转 移 不 能 测 定 M0: 无 远 处 转 移 M1: 有 远 处 转 移 分 期 : I 期 : II 期 : T1N0M0 T2N0M0 IIIA 期 : T3aN0M0 IIIB 期 : T3bN0M0 IIIC 期 : T4,N0M0 IVA 期 : 任 何 T,N1M0 IVB 期 : 任 何 T, 任 何 N,M1

15 TNM 分 期 主 要 根 据 肿 瘤 的 大 小 数 目 血 管 侵 犯 淋 巴 结 侵 犯 和 有 无 远 处 转 移 而 分 为 Ⅰ-Ⅳ 期, 由 低 到 高 反 映 了 肿 瘤 的 严 重 程 度 ; 其 优 点 是 对 肝 癌 的 发 展 情 况 做 了 详 细 的 描 述, 最 为 规 范, 然 而 TNM 分 期 在 国 际 上 被 认 可 程 度 却 较 低, 原 因 在 于 : 1 多 数 肝 癌 患 者 合 并 有 严 重 的 肝 硬 化, 该 分 期 没 有 对 肝 功 能 进 行 描 述, 而 治 疗 HCC 时 非 常 强 调 肝 功 能 代 偿, 肝 功 能 显 著 地 影 响 治 疗 方 法 的 选 择 和 预 后 的 判 断 ; 2 对 于 HCC 的 治 疗 和 预 后 至 关 重 要 的 血 管 侵 犯, 在 治 疗 前 ( 特 别 是 手 术 前 ) 一 般 难 以 准 确 判 断 ; 3 各 版 TNM 分 期 的 变 化 较 大, 难 以 比 较 和 评 价 2.BCLC 分 期 ( 巴 塞 罗 那 临 床 肝 癌 分 期, 2010)( 表 1) 表 1 HCC 的 BCLC 分 期 期 别 PS 评 分 肿 瘤 数 目 肿 瘤 状 态 肿 瘤 大 小 肝 功 能 状 态 0 期 : 极 早 期 0 单 个 <2cm 没 有 门 脉 高 压 A 期 : 早 期 0 单 个 3 个 以 内 任 何 <3cm Child-Pugh A-B Child-Pugh A-B B 期 : 中 期 0 多 结 节 肿 瘤 任 何 Child-Pugh A-B C 期 : 进 展 期 1-2 门 脉 侵 犯 或 N1 M1 任 何 Child-Pugh A-B D 期 : 终 末 期 3-4 任 何 任 何 Child-Pugh C BCLC 分 期 与 治 疗 策 略, 比 较 全 面 地 考 虑 了 肿 瘤 肝 功 能 和 全 身 情 况, 与 治 疗 原 则 联 系 起 来, 并 且 具 有 循 证 医 学 高 级 别 证 据 的 支 持, 目 前 已 在 全 球 范 围 被 广 泛 采 用 ; 但 是, 亚 洲 ( 不 包 括 日 本 和 印 尼 ) 与 西 方 国 家 的 HCC 具 有 高 度 异 质 性, 在 病 因 学 分 期 生 物 学 恶 性 行 为 诊 治 ( 治 疗 观 念 和 临 床 实 践 指 南 ) 以 及 预 后 等 方 面 都 存 在 明 显 差 异 ; 同 时, 我 国 有 许 多 外 科 医 师 认 为 BCLC 分 期 与 治 疗 策 略 对 于 手 术 指 征 控 制 过 严, 不 太 适 合 中 国 的 国 情 和 临 床 实 际, 仅 作 为 重 要 参 考 ( 三 ) 一 般 健 康 状 态 (PS) 评 分

16 评 价 患 者 的 体 力 活 动 状 态 (performance status,ps), 即 从 患 者 的 体 力 来 了 解 其 一 般 健 康 状 况 和 对 治 疗 耐 受 能 力 HCC 通 常 也 采 用 美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 (ECOG) 评 分 系 统, 具 体 如 下 : 0 分 : 活 动 能 力 完 全 正 常, 与 起 病 前 活 动 能 力 无 任 何 差 异 1 分 : 能 自 由 走 动 及 从 事 轻 体 力 活 动, 包 括 一 般 家 务 或 办 公 室 工 作, 但 不 能 从 事 较 重 的 体 力 活 动 2 分 : 能 自 由 走 动 及 生 活 自 理, 但 已 丧 失 工 作 能 力, 日 间 不 少 于 一 半 日 间 时 间 可 以 起 床 活 动 3 分 : 生 活 仅 能 部 分 自 理, 日 间 一 半 以 上 时 间 卧 床 或 坐 轮 椅 4 分 : 卧 床 不 起, 生 活 不 能 自 理 5 分 : 死 亡 ( 四 ) 肝 脏 储 备 功 能 评 估 通 常 采 用 Child-Pugh 分 级 ( 表 2) 和 吲 哚 氰 绿 (ICG) 清 除 试 验 等 综 合 评 价 肝 实 质 功 能 肝 脏 体 积 可 作 为 反 映 肝 脏 储 备 功 能 的 一 项 重 要 指 标, 能 够 客 观 反 映 肝 脏 的 大 小 和 肝 实 质 的 容 量, 间 接 反 映 肝 脏 的 血 流 灌 注 和 代 谢 能 力, 客 观 评 估 患 者 肝 脏 对 手 术 的 承 受 能 力, 有 助 于 指 导 选 择 合 适 的 手 术 方 式 对 于 肿 瘤 直 径 >3cm 的 肝 癌, 可 以 采 用 CT 和 / 或 MRI 扫 描, 计 算 预 期 切 除 后 剩 余 肝 脏 的 体 积 标 准 残 肝 体 积 则 是 评 估 肝 切 除 术 患 者 肝 脏 储 备 功 能 的 有 效 且 简 便 的 方 法, 对 预 测 患 者 术 后 发 生 肝 功 能 损 害 的 程 度 及 避 免 患 者 术 后 发 生 肝 功 能 衰 竭 有 重 要 的 临 床 指 导 作 用 已 有 研 究 表 明, 采 用 CT 扫 描 测 定 国 人 的 标 准 残 肝 体 积 (Standard remnant liver volume, SRLV)<416ml/m 2 者, 肝 癌 切 除 术 后 中 重 度 肝 功 能 代 偿 不 全 发 生 率 比 较 高 表 2 肝 功 能 Child-Pugh 分 级 评 分 总 胆 红 素 (μmol/l) < >51 血 清 白 蛋 白 (g/l) > <28 凝 血 酶 原 时 间 延 长 1-3 秒 4-6 秒 >6 秒 腹 水 无 轻 度 中 等 量 肝 性 脑 病 ( 级 ) 无 注 : 按 积 分 法,5-6 分 为 A 级,7-9 分 B 级,10-15 分 C 级

17 ICG 清 除 试 验 主 要 是 反 映 肝 细 胞 摄 取 能 力 ( 有 功 能 的 肝 细 胞 量 ) 及 肝 血 流 量, 重 复 性 较 好 一 次 静 脉 注 射 0.5mg/kg 体 重, 测 定 15 分 钟 时 ICG 在 血 中 的 潴 留 率 (ICG-R15), 正 常 值 <12%, 或 通 过 清 除 曲 线 可 测 定 肝 血 流 量 四 外 科 治 疗 肝 癌 的 手 术 治 疗 主 要 包 括 肝 切 除 术 和 肝 移 植 术 ( 一 ) 肝 切 除 术 1. 肝 切 除 术 的 基 本 原 则 : 1 彻 底 性, 最 大 限 度 地 完 整 切 除 肿 瘤, 使 切 缘 无 残 留 肿 瘤 ; 2 安 全 性, 最 大 限 度 地 保 留 正 常 肝 组 织, 降 低 手 术 死 亡 率 及 手 术 并 发 症 术 前 的 选 择 和 评 估 手 术 细 节 的 改 进 及 术 后 复 发 转 移 的 防 治 等 是 中 晚 期 肝 癌 手 术 治 疗 的 关 键 点 在 术 前 应 对 肝 功 能 储 备 进 行 全 面 评 价, 通 常 采 用 Child-Pugh 分 级 和 ICG 清 除 试 验 等 综 合 评 价 肝 实 质 功 能, 采 用 CT 和 / 或 MRI 去 计 算 余 肝 的 体 积 中 晚 期 HCC 多 为 直 径 >10 cm 的 单 发 肿 瘤 多 发 肿 瘤 伴 门 静 脉 或 肝 静 脉 癌 栓 或 伴 胆 管 癌 栓 因 为 仅 在 患 者 一 般 情 况 好, 且 肝 储 备 功 能 满 意 时 才 考 虑 肝 切 除 手 术, 故 无 论 采 用 何 种 分 期, 只 有 小 部 分 中 晚 期 HCC 适 于 手 术 肝 功 能 (Child-Pugh) 评 分 和 吲 哚 氰 绿 15 分 钟 潴 留 率 (ICG15) 是 常 用 的 肝 储 备 功 能 评 估 方 法 BCLC 学 组 还 提 倡 使 用 肝 静 脉 压 力 梯 度 (HVPG) 评 估 门 静 脉 高 压 程 度 对 于 中 晚 期 HCC, 一 般 Child-Pugh 为 A 级 HVPG <12mmHg 且 ICG15<20% 代 表 肝 储 备 功 能 良 好 且 门 静 脉 高 压 在 可 接 受 范 围 在 此 基 础 上, 再 利 用 影 像 学 技 术 估 算 预 期 切 除 后 的 余 肝 体 积, 余 肝 体 积 须 占 标 准 肝 体 积 的 40% 以 上, 才 可 保 证 手 术 安 全 可 手 术 切 除 的 中 晚 期 HCC 患 者 术 后 长 期 生 存 率 显 著 高 于 非 手 术 或 姑 息 治 疗 者 2. 肝 切 除 术 方 法 分 类 肝 切 除 术 包 括 根 治 性 切 除 和 姑 息 性 切 除 一 般 认 为, 根 据 手 术 完 善 程 度, 可 将 肝 癌 根 治 切 除 标 准 分 为 3 级 其 中,Ⅰ 级 标 准 : 完 整 切 除 肉 眼 所 见 肿 瘤, 切 缘 无 残 癌 Ⅱ 级 标 准 : 在 Ⅰ 级 标 准 基 础 上 增 加 4 项 条 件 : (1) 肿 瘤 数 目 2 个 ; (2) 无 门 脉 主 干 及 一 级 分 支 总 肝 管 及 一 级 分 支 肝 静 脉 主 干 及 下 腔 静 脉 癌 栓 ; (3) 无 肝 门 淋 巴 结 转 移 ; (4) 无 肝 外 转 移 Ⅲ 级 标 准 : 在 Ⅱ 级 标 准 基 础 上, 增 加 术 后 随 访 结 果 的 阴 性 条 件, 即 术 前 血 清 AFP 增 高 者, 术 后 2 个 月 内 AFP 应 降 至 正 常 和 影 像 学 检 查 未 见 肿 瘤 残 存

18 3. 肝 切 除 术 的 适 应 证 (1) 患 者 的 基 本 条 件 : 主 要 是 全 身 状 况 可 以 耐 受 手 术 ; 肝 脏 病 灶 可 以 切 除 ; 预 留 肝 脏 功 能 可 以 充 分 代 偿 具 体 包 括 : 一 般 情 况 良 好, 无 明 显 心 肺 肾 等 重 要 脏 器 器 质 性 病 变 ; 肝 功 能 正 常, 或 仅 有 轻 度 损 害 (Child-Pugh A 级 ), 或 肝 功 能 分 级 属 B 级, 经 短 期 护 肝 治 疗 后 恢 复 到 A 级 ; 肝 储 备 功 能 ( 如 ICGR15) 基 本 在 正 常 范 围 以 内 ; 无 不 可 切 除 的 肝 外 转 移 性 肿 瘤 一 般 认 为 ICG15<14%, 可 作 为 安 全 进 行 肝 大 块 切 除 术 而 肝 功 衰 竭 发 生 机 率 低 的 界 限 (2) 根 治 性 肝 切 除 的 局 部 病 变, 必 须 满 足 下 列 条 件 : 1 单 发 肝 癌, 表 面 较 光 滑, 周 围 界 限 较 清 楚 或 有 假 包 膜 形 成, 受 肿 瘤 破 坏 的 肝 组 织 <30%; 或 受 肿 瘤 破 坏 的 肝 组 织 >30%, 但 是 无 瘤 侧 肝 脏 明 显 代 偿 性 增 大, 达 到 标 准 肝 体 积 的 50% 以 上 ; 2 多 发 性 肿 瘤, 结 节 <3 个, 且 局 限 在 肝 脏 的 一 段 或 一 叶 内 对 于 多 发 性 肝 癌, 相 关 研 究 均 显 示, 在 满 足 手 术 条 件 下, 肿 瘤 数 目 < 3 个 的 多 发 性 肝 癌 患 者 可 从 手 术 显 著 获 益 ; 若 肿 瘤 数 目 >3 个, 即 使 已 手 术 切 除, 其 疗 效 也 并 不 优 于 肝 动 脉 介 入 栓 塞 等 非 手 术 治 疗 (3) 腹 腔 镜 肝 切 除 术 : 目 前 腹 腔 镜 肝 癌 切 除 术 开 展 日 趋 增 多, 其 主 要 适 应 症 为 孤 立 性 癌 灶,<5cm, 位 于 2-6 肝 段 ; 具 有 创 伤 小 失 血 量 和 手 术 死 亡 率 低 的 优 点 故 有 学 者 认 为 对 于 位 置 较 好 的 肝 癌, 尤 其 是 早 期 肝 癌 者, 腹 腔 镜 肝 切 除 术 表 现 较 好 ; 但 是 仍 然 需 要 与 传 统 的 开 腹 手 术 进 行 前 瞻 性 的 比 较 研 究 (4) 姑 息 性 肝 切 除 的 局 部 病 变, 必 须 符 合 下 列 条 件 : 13-5 个 多 发 性 肿 瘤, 超 越 半 肝 范 围 者, 行 多 处 局 限 性 切 除 ; 2 肿 瘤 局 限 于 相 邻 的 2-3 个 肝 段 或 半 肝 内, 无 瘤 肝 组 织 明 显 代 偿 性 增 大, 达 到 标 准 肝 体 积 的 50% 以 上 ; 3 肝 中 央 区 ( 中 叶 或 Ⅳ Ⅴ Ⅷ 段 ) 肝 癌, 无 瘤 肝 组 织 明 显 代 偿 性 增 大, 达 到 标 准 肝 体 积 的 50% 以 上 ; 4 肝 门 部 有 淋 巴 结 转 移 者, 切 除 肿 瘤 的 同 时 行 淋 巴 结 清 扫 或 术 后 治 疗 ; 5 周 围 脏 器 受 侵 犯 者 一 并 切 除 (5) 姑 息 性 肝 切 除 还 涉 及 以 下 几 种 情 况 : 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 (PVTT) 和 ( 或 ) 腔 静 脉 癌 栓 肝 癌 合 并 胆 管 癌 栓 肝 癌 合 并 肝 硬 化 门 脉 高 压 难 切 性 肝 癌 的 切 除 每 种 情 况 均 有 其 对 应 手 术 治 疗 适 应 证 ( 参 见 表 3) 肝 癌 伴 门 静 脉 癌 栓 是 中 晚 期 HCC 的 常 见 表 现 在 这 部 分 患 者 中, 若 肿 瘤 局 限 于 半 肝, 且 预 期 术 中 癌 栓 可 取 净, 可 考 虑 手 术 切 除 肿 瘤 并 经 门 静 脉 取 栓, 术 后 再 结 合 介 入 栓 塞 及 门 静 脉 化 疗 肝 癌 侵 犯 胆 管 形 成 胆 管 癌 栓 也 较 常 见, 致 使 患 者 黄 疸 明

19 显 须 注 意 鉴 别 黄 疸 性 质, 对 于 癌 栓 形 成 的 梗 阻 性 黄 疸, 如 能 手 术 切 除 肿 瘤 并 取 净 癌 栓, 可 很 快 解 除 黄 疸, 故 黄 疸 不 是 手 术 的 明 显 禁 忌 证 此 外, 对 于 不 适 宜 姑 息 性 切 除 的 肝 癌, 应 考 虑 姑 息 性 非 切 除 外 科 治 疗, 如 术 中 肝 动 脉 结 扎 和 ( 或 ) 肝 动 脉 门 静 脉 插 管 化 疗 等 对 于 肝 内 微 小 病 灶 的 治 疗 值 得 关 注 部 分 微 小 病 灶 经 影 像 学 检 查 或 术 中 探 查 都 不 能 发 现, 致 使 肝 切 除 后 的 复 发 率 升 高 如 果 怀 疑 切 除 不 彻 底, 那 么 术 后 采 用 TACE 是 理 想 的 选 择, 除 了 治 疗 的 意 义 外, 还 有 检 查 残 留 癌 灶 的 意 义 如 有 残 留 癌 灶, 应 及 时 采 取 补 救 措 施 此 外, 术 后 病 例 应 作 肝 炎 病 毒 载 量 (HBV DNA 和 / 或 HCV RNA) 检 查 ; 如 有 指 征, 应 积 极 进 行 抗 病 毒 治 疗, 以 减 少 肝 癌 再 发 的 可 能 4. 改 进 手 术 技 术 原 则 上 肝 脏 储 备 功 能 足 够, 没 有 肝 外 转 移 大 血 管 侵 犯 和 门 静 脉 癌 栓 的 单 发 肿 瘤 应 考 虑 肝 切 除 术 ; 技 术 上 可 行 符 合 上 述 条 件 的 多 发 肿 瘤, 也 应 考 虑 肝 切 除 术 但 是 中 晚 期 肝 癌 尤 其 是 巨 大 或 多 发 肿 瘤 的 手 术 复 杂 且 根 治 性 切 除 率 仍 然 比 较 低 提 高 肝 肿 瘤 可 切 除 性 的 手 段 有 : 术 前 经 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 可 使 部 分 患 者 的 肿 瘤 缩 小 后 再 切 除 ; 经 门 静 脉 栓 塞 主 瘤 所 在 肝 叶, 使 余 肝 代 偿 性 增 大 后 再 切 除, 临 床 报 告 其 毒 副 反 应 不 多, 较 为 安 全 有 效 对 于 巨 大 肿 瘤, 可 采 用 不 游 离 肝 周 韧 带 的 前 径 路 肝 切 除 法, 直 接 离 断 肝 实 质 及 肝 内 管 道, 最 后 再 游 离 韧 带 并 移 除 肿 瘤 对 于 多 发 性 肿 瘤, 可 采 用 手 术 切 除 结 合 术 中 消 融 ( 如 术 中 射 频 等 ) 方 式 治 疗, 切 除 肝 脏 边 缘 肿 瘤, 射 频 处 理 深 部 肿 瘤 对 于 门 静 脉 或 肝 静 脉 癌 栓 者, 行 门 静 脉 取 栓 术 时 须 阻 断 健 侧 门 静 脉 血 流, 防 止 癌 栓 播 散 对 于 肝 静 脉 癌 栓 者, 可 行 全 肝 血 流 阻 断, 尽 可 能 整 块 去 除 癌 栓 对 于 肝 癌 伴 胆 管 癌 栓 者, 在 去 除 癌 栓 的 同 时, 若 肿 瘤 已 部 分 侵 犯 胆 管 壁, 则 应 同 时 切 除 受 累 胆 管 并 重 建 胆 道, 以 降 低 局 部 复 发 率 5. 防 止 术 后 转 移 复 发 中 晚 期 肝 癌 手 术 切 除 后 复 发 转 移 率 很 高, 这 与 术 前 可 能 已 存 在 微 小 播 散 灶 或 者 多 中 心 发 生 有 关 一 旦 复 发, 往 往 难 有 再 切 除 机 会, 可 以 采 取 局 部 非 手 术 治 疗 和 系 统 治 疗 等 控 制 肿 瘤 发 展, 延 长 患 者 生 存 期 对 于 高 危 复 发 者, 临 床 研 究 证 实 术 后 预 防 性 介 入 栓 塞 治 疗 有 一 定 的 效 果, 能 发 现 并 控 制 术 后 肝 内 微 小 残 癌 尽 管 有 临 床 随 机 研 究 提 示,α 干 扰 素 可 预 防 复 发, 但 是 其 对 远 期 复 发 率 及 不 同 类 型 肝 炎 患 者 的 影 响 仍 有 争 议, 目 前 还 不 是 公 认 的 预 防 复 发 的 标 准 治 疗 方 法 6. 手 术 禁 忌 证 : (1) 心 肺 功 能 差 或 合 并 其 他 重 要 器 官 系 统 严 重 疾 病, 不 能 耐 受 手 术 者 ; (2) 肝 硬 化 严 重, 肝 功 能 差 Child-Pugh C 级 ;

20 (3) 已 经 存 在 肝 外 转 移 表 3 原 发 性 肝 癌 姑 息 性 肝 切 除 适 应 证 肝 癌 病 变 情 况 姑 息 性 肝 切 除 适 应 证 门 静 脉 主 干 切 开 取 癌 栓 术, 同 时 作 姑 息 性 肝 切 除 肝 癌 合 并 门 静 脉 癌 栓 (PVTT) 和 ( 或 ) 腔 静 脉 癌 栓 1. 按 原 发 性 肝 癌 肝 切 除 手 术 适 应 证 的 标 准 判 断, 肿 瘤 是 可 切 除 的 2. 癌 栓 充 满 门 静 脉 主 支 或 / 和 主 干, 进 一 步 发 展, 很 快 将 危 及 患 者 生 命 3. 估 计 癌 栓 形 成 的 时 间 较 短, 尚 未 发 生 机 化 如 作 半 肝 切 除, 可 开 放 门 静 脉 残 端 取 癌 栓 如 癌 栓 位 于 肝 段 以 上 小 的 门 静 脉 分 支 内, 可 在 切 除 肝 肿 瘤 的 同 时 连 同 该 段 门 静 脉 分 支 一 并 切 除 如 术 中 发 现 肿 瘤 不 可 切 除, 可 在 门 静 脉 主 干 切 开 取 癌 栓 术 后, 术 中 作 选 择 性 肝 动 脉 插 管 栓 塞 化 疗 或 门 静 脉 插 管 化 疗 冷 冻 或 射 频 治 疗 等 合 并 腔 静 脉 癌 栓 时, 可 在 全 肝 血 流 阻 断 下, 切 开 腔 静 脉 取 癌 栓, 并 同 时 切 除 肝 肿 瘤 患 者 一 般 情 况 : 基 本 要 求 同 肝 切 除 术 这 种 患 者 有 阻 塞 性 黄 疸, 不 能 完 全 按 Child-Pugh 分 级 判 断 肝 功 能, 应 强 调 患 者 全 身 情 况 A/G 比 值 和 凝 血 酶 原 时 间 等 局 部 病 变 情 况 : 原 发 性 肝 癌 合 并 胆 管 癌 栓 胆 总 管 切 开 取 癌 栓 术, 同 时 作 姑 息 性 肝 切 除 1. 按 原 发 性 肝 癌 肝 切 除 手 术 适 应 证 的 标 准 判 断, 肿 瘤 是 可 切 除 的 2. 癌 栓 位 于 左 肝 管 或 右 肝 管 肝 总 管 胆 总 管 3. 癌 栓 未 侵 及 健 侧 二 级 以 上 胆 管 分 支 4. 估 计 癌 栓 形 成 的 时 间 较 短, 尚 未 发 生 机 化 如 癌 栓 位 于 肝 段 以 上 小 的 肝 管 分 支 内, 可 在 切 除 肝 肿 瘤 的 同 时 连 同 该 段 肝 管 分 支 一 并 切 除 如 术 中 发 现 肿 瘤 不 可 切 除, 可 在 切 开 胆 总 管 取 癌 栓 术 后, 术 中 作 选 择 性 肝 动 脉 插 管 栓 塞 化 疗 冷 冻 治 疗 或 射 频 治 疗 等 原 发 性 肝 癌 合 并 可 切 除 的 肝 癌

21 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 有 明 显 脾 肿 大 脾 功 能 亢 进 表 现 者, 可 同 时 作 脾 切 除 术 有 明 显 食 道 胃 底 静 脉 曲 张, 特 别 是 发 生 过 食 道 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 大 出 血 者, 可 考 虑 同 时 作 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 有 严 重 胃 粘 膜 病 变 者, 可 考 虑 作 脾 肾 分 流 术 或 其 他 类 型 的 选 择 性 门 腔 分 流 术 不 可 切 除 的 肝 癌 有 明 显 脾 肿 大 脾 功 能 亢 进 表 现, 无 明 显 食 道 胃 底 静 脉 曲 张 者, 作 脾 切 除 的 同 时, 在 术 中 作 选 择 性 肝 动 脉 栓 塞 化 疗 冷 冻 治 疗 或 射 频 治 疗 等 有 明 显 食 道 胃 底 静 脉 曲 张, 特 别 是 发 生 过 食 道 胃 底 静 脉 破 裂 大 出 血, 无 严 重 胃 粘 膜 病 变, 可 作 脾 切 除, 或 脾 动 脉 结 扎 加 冠 状 静 脉 缝 扎 术 ; 是 否 作 断 流 术, 根 据 患 者 术 中 所 见 决 定 肝 癌 可 术 中 作 射 频 或 冷 冻 治 疗, 不 宜 作 肝 动 脉 插 管 栓 塞 化 疗 ( 二 ) 肝 移 植 术 1. 肝 移 植 术 的 选 择 标 准 目 前, 在 我 国 对 于 肝 癌 进 行 肝 移 植 手 术 多 是 作 为 补 充 治 疗, 用 于 无 法 手 术 切 除 不 能 进 行 或 微 波 消 融 和 TACE 治 疗 以 及 肝 功 能 不 能 耐 受 的 患 者 选 择 合 适 的 适 应 证 是 提 高 肝 癌 肝 移 植 疗 效, 保 证 极 为 宝 贵 的 供 肝 资 源 得 到 公 平 有 效 利 用 的 关 键 关 于 肝 移 植 适 应 证, 国 际 上 主 要 采 用 米 兰 (Milan) 标 准, 还 有 美 国 加 州 大 学 旧 金 山 分 校 (UCSF) 标 准 和 匹 兹 堡 (Pittsburgh) 改 良 TNM 标 准 (1) 米 兰 (Milan) 标 准 :1996 年, 由 意 大 利 Mazzaferro 等 提 出 具 体 标 准 : 单 个 肿 瘤 直 径 不 超 过 5cm; 多 发 肿 瘤 数 目 3 个 最 大 直 径 3cm; 不 伴 有 血 管 及 淋 巴 结 的 侵 犯 1998 年, 美 国 器 官 分 配 网 (UNOS) 开 始 采 用 Milan 标 准 ( 加 MELD/PELD 评 分, 又 称 UNOS 标 准 ) 作 为 筛 选 肝 癌 肝 移 植 受 体 的 主 要 依 据,Milan 标 准 逐 渐 成 为 世 界 上 应 用 最 广 泛 的 肝 癌 肝 移 植 筛 选 标 准 其 优 点 是 疗 效 肯 定,5 年 生 存 率 75%, 复 发 率 < 10%, 仅 需 考 虑 肿 瘤 的 大 小 和 数 量, 便 于 临 床 操 作 但 是,Milan 标 准 过 于 严 格, 使 许 多 有 可 能 通 过 肝 移 植 得 到 良 好 疗 效 的 肝 癌 患 者 被 拒 之 门 外 由 于 供 体 的 紧 缺, 原 来 符 合 Milan 标 准 的 肝 癌 患 者 很 容 易 在 等 待 供 肝 的 过 程 中 由 于 肿 瘤 生 长 超 出 标 准 而 被 剔 除 其 次, 符 合 Milan 标 准 的 小 肝 癌 行 肝 移 植 与 肝 切 除 相 比, 总 体 生 存 率 无 明 显 差 异, 只 是 前 者 的 无 瘤 生 存 率 明 显 高 于 后 者, 考 虑 到 供 体 的 缺 乏 和 高 昂 的 费 用 等 因 素, 对 于 符 合 该 标 准 的 可 耐 受 肝 切 除 的 肝 癌 是 否 直 接 行 肝 移 植 治

22 疗 广 受 争 议, 特 别 是 在 一 些 多 发 展 中 国 家 受 到 质 疑 此 外,Milan 标 准 很 难 适 用 于 活 体 供 肝 肝 移 植 以 及 中 晚 期 肝 癌 降 期 后 进 行 肝 移 植 受 体 的 筛 选 (2) 加 州 大 学 旧 金 山 分 校 (UCSF) 标 准 :2001 年, 由 美 国 Yao 等 提 出, 在 米 兰 标 准 的 基 础 上 对 肝 移 植 适 应 症 进 行 了 一 定 程 度 的 扩 大, 包 括 : 单 个 肿 瘤 直 径 不 超 过 6.5cm; 多 发 肿 瘤 数 目 3 个 最 大 直 径 4.5cm 总 的 肿 瘤 直 径 8cm; 不 伴 有 血 管 及 淋 巴 结 的 侵 犯 UCSF 标 准 同 样 扩 大 了 Milan 标 准 的 适 应 证 范 围, 但 又 不 明 显 降 低 术 后 生 存 率 ; 因 此, 近 年 来, 支 持 应 用 UCSF 标 准 来 筛 选 肝 癌 肝 移 植 受 体 的 文 献 有 所 增 多, 可 以 也 存 在 争 议 ; 比 如 该 标 准 提 出 的 淋 巴 结 转 移 肿 瘤 血 管 侵 犯 ( 特 别 是 微 血 管 侵 犯 ) 的 情 况 在 术 前 难 以 确 诊 经 专 家 组 充 分 讨 论, 本 指 南 倾 向 于 推 荐 采 用 UCSF 标 准 (3) 匹 兹 堡 (Pittsburgh) 改 良 TNM: 2000 年, 美 国 Marsh 等 在 提 出, 只 将 有 大 血 管 侵 犯 淋 巴 结 受 累 或 远 处 转 移 这 三 者 中 出 现 任 一 项 作 为 肝 移 植 禁 忌 证, 而 不 将 肿 瘤 的 大 小 个 数 及 分 布 作 为 排 除 的 标 准, 由 此 显 著 扩 大 了 肝 癌 肝 移 植 的 适 用 范 围, 并 可 能 有 近 50% 患 者 可 以 获 得 长 期 生 存, 近 年 来, 支 持 UCSF 标 准 的 研 究 报 告 越 来 越 多 但 是, 该 标 准 也 存 在 明 显 的 缺 陷 比 如, 在 术 前 很 难 对 微 血 管 或 肝 段 分 支 血 管 侵 犯 情 况 做 出 准 确 评 估, 且 许 多 有 肝 炎 背 景 的 肝 癌 患 者, 其 肝 门 等 处 的 淋 巴 结 肿 大 可 能 是 炎 性 的, 需 要 行 术 中 冰 冻 切 片 才 能 明 确 诊 断 其 次, 由 于 肝 脏 供 需 矛 盾 的 日 益 加 深, 虽 然 扩 大 了 的 肝 癌 肝 移 植 指 征 可 使 一 些 中 晚 期 肝 癌 患 者 个 人 可 能 由 此 受 益, 但 其 总 体 生 存 率 却 显 著 降 低, 并 由 此 减 少 了 可 能 获 得 长 期 生 存 的 良 性 肝 病 患 者 获 得 供 肝 的 机 会 (4) 国 内 标 准 : 现 在 我 国 尚 无 统 一 标 准, 已 有 多 家 单 位 和 学 者 陆 续 提 出 了 不 同 的 标 准, 包 括 杭 州 标 准 上 海 复 旦 标 准 华 西 标 准 和 三 亚 共 识 等 各 家 标 准 对 于 无 大 血 管 侵 犯 淋 巴 结 转 移 及 肝 外 转 移 的 要 求 都 比 较 一 致, 但 是 对 于 肿 瘤 的 大 小 和 数 目 的 要 求 不 尽 相 同 上 述 国 内 的 标 准 扩 大 了 肝 癌 肝 移 植 的 适 应 证 范 围, 可 使 更 多 的 肝 癌 患 者 因 肝 移 植 手 术 受 益, 并 未 明 显 降 低 术 后 累 积 生 存 率 和 无 瘤 生 存 率, 可 能 更 为 符 合 我 国 国 情 和 患 者 的 实 际 情 况 但 有 待 于 规 范 的 多 中 心 协 作 研 究 以 支 持 和 证 明, 从 而 获 得 高 级 别 的 循 证 医 学 证 据 达 到 公 认 和 统 一 2. 肝 移 植 术 后 复 发 的 预 防 上 述 国 内 外 肝 癌 肝 移 植 受 者 选 择 标 准 的 共 同 特 点 都 是 以 肿 瘤 大 小 作 为 主 要 的 判 定 指 标, 虽 较 为 客 观 和 便 于 掌 握, 但 对 肝 癌 的 生 物 学 特 性 考 虑 多 有 不 足 一 般 认 为 肿 瘤 的 生 物 学 行 为 是 决 定 患 者 预 后 最 主 要 的 因 素 因 此, 随 着 分 子 生 物 学 的 不 断 发 展, 一 些 能 更 好 反 映 肝 癌 生 物 学 行 为 并 预 测 患 者 预 后 的 分 子 标 志 物 将 被 发 掘, 可 能 有 助 于 完 善 现 行 的 肝 癌 肝 移 植 标 准, 提 高 总 体 生 存 率 目 前 认 为, 肝 移 植 术 后 可 以 进 行 适 当 的 药 物 治 疗 ( 包 括 抗 病 毒 治 疗 以

23 及 化 疗 等 ), 有 可 能 会 减 少 和 推 迟 肝 癌 复 发 改 善 生 存, 但 是 需 要 进 一 步 研 究 以 获 得 充 分 的 循 证 医 学 证 据 3. 肝 移 植 和 肝 切 除 的 选 择 外 科 治 疗 手 段 主 要 是 肝 切 除 和 肝 移 植 手 术, 应 该 如 何 选 择, 目 前 尚 无 统 一 的 标 准 一 般 认 为, 对 于 局 限 性 肝 癌, 如 果 患 者 不 伴 有 肝 硬 化, 则 应 首 选 肝 切 除 术 ; 如 果 合 并 肝 硬 化, 肝 功 能 失 代 偿 (Child-Pugh C 级 ), 且 符 合 移 植 条 件, 应 该 首 选 肝 移 植 术 但 是, 对 于 可 切 除 的 局 限 性 肝 癌 且 肝 功 能 代 偿 良 好 (Child-Pugh A 级 ), 是 否 进 行 肝 移 植, 目 前 争 议 较 大 如 欧 洲 的 专 家 支 持 首 选 肝 移 植, 理 由 是 肝 切 除 的 复 发 率 高, 符 合 Milan 标 准 肝 移 植 患 者 的 长 期 生 存 率 和 无 瘤 生 存 率 显 著 优 于 肝 切 除 患 者 本 指 南 对 于 肝 脏 功 能 较 好, 能 够 耐 受 肝 切 除 手 术 的 患 者 暂 不 列 入 肝 移 植 适 应 证 中 就 某 一 患 者 而 言, 强 调 根 据 具 体 情 况, 综 合 评 价 分 析, 制 定 手 术 方 案 五 局 部 治 疗 尽 管 外 科 手 术 是 肝 癌 的 首 选 治 疗 方 法, 但 是 在 确 诊 时 大 部 分 患 者 已 达 中 晚 期, 往 往 失 去 了 手 术 机 会, 据 统 计 仅 约 20% 的 患 者 适 合 手 术 因 此, 需 要 积 极 采 用 非 手 术 治 疗, 可 能 使 相 当 一 部 分 患 者 的 症 状 减 轻 生 活 质 量 改 善 和 生 存 期 延 长 ( 一 ) 局 部 消 融 治 疗 局 部 消 融 治 疗 是 借 助 医 学 影 像 技 术 的 引 导 对 肿 瘤 靶 向 定 位, 局 部 采 用 物 理 或 化 学 的 方 法 直 接 杀 灭 肿 瘤 组 织 一 类 治 疗 手 段 主 要 包 括 射 频 消 融 (RFA) 微 波 消 融 (MWA) 冷 冻 治 疗 (Cryoablation) 高 功 率 超 声 聚 焦 消 融 (HIFU) 以 及 无 水 乙 醇 注 射 治 疗 (PEI); 具 有 微 创 安 全 简 便 和 易 于 多 次 施 行 的 特 点 而 影 像 引 导 技 术 包 括 US CT 和 MRI, 而 治 疗 途 径 有 经 皮 经 腹 腔 镜 手 术 和 经 开 腹 手 术 三 种 1. 适 应 证 和 禁 忌 证 (1) 适 应 证 : 通 常 适 用 于 单 发 肿 瘤, 最 大 径 5cm; 或 肿 瘤 数 目 3 个, 且 最 大 直 径 3cm 无 血 管 胆 管 和 邻 近 器 官 侵 犯 以 及 远 处 转 移 肝 功 能 分 级 为 Child-Pugh A 或 B 级, 或 经 内 科 护 肝 治 疗 达 到 该 标 准 有 时, 对 于 不 能 手 术 切 除 的 直 径 >5cm 的 单 发 肿 瘤, 或 最 大 直 径 >3cm 的 多 发 肿 瘤, 局 部 消 融 可 以 作 为 姑 息 性 综 合 治 疗 的 一 部 分, 但 是 需 要 严 格 掌 握 (2) 禁 忌 证 : 1 肿 瘤 巨 大 或 弥 漫 型 肝 癌 ; 2 合 并 门 脉 主 干 至 二 级 分 支 癌 栓 或 肝 静 脉 癌 栓 邻 近 器 官 侵 犯 或 远 处 转 移 ;

24 3 位 于 肝 脏 脏 面, 其 中 1/3 以 上 外 裸 的 肿 瘤 ; 4 肝 功 能 分 级 为 Child-Pugh C 级, 经 护 肝 治 疗 无 法 改 善 者 ; 5 治 疗 前 1 个 月 内 有 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 ; 6 不 可 纠 正 的 凝 血 功 能 障 碍 和 明 显 的 血 象 异 常, 具 有 明 显 出 血 倾 向 者 ; 7 顽 固 性 大 量 腹 水, 恶 液 质 ; 8 合 并 活 动 性 感 染, 尤 其 是 胆 管 系 统 炎 症 等 ; 9 肝 肾 心 肺 和 脑 等 重 要 脏 器 功 能 衰 竭 ; 10 意 识 障 碍 或 不 能 配 合 治 疗 的 患 者 同 时, 第 一 肝 门 区 肿 瘤 应 为 相 对 禁 忌 证 ; 肿 瘤 紧 贴 胆 囊 胃 肠 膈 肌 或 突 出 于 肝 包 膜 为 经 皮 穿 刺 路 径 的 相 对 禁 忌 证 ; 伴 有 肝 外 转 移 的 肝 内 病 灶 不 应 视 为 绝 对 禁 忌, 有 时 仍 可 考 虑 采 用 局 部 消 融 治 疗 控 制 局 部 病 灶 发 展 2. 常 见 消 融 手 段 的 选 择 和 应 用 (1) 射 频 消 融 (adio frequency ablation,rfa): 是 肝 癌 微 创 治 疗 的 代 表 性 治 疗 方 式, 也 是 应 用 最 广 泛 的 热 消 融 手 段 ; 其 优 点 是 操 作 方 便, 可 以 避 免 开 腹 手 术, 住 院 时 间 短, 疗 效 确 切, 花 费 相 对 较 低 对 于 小 肝 癌 患 者,RFA 的 远 期 疗 效 与 肝 移 植 和 肝 切 除 相 似, 且 优 于 单 纯 的 TAE/TACE 治 疗 与 无 水 乙 醇 注 射 相 比,RFA 对 3-5 cm 的 肿 瘤 具 有 根 治 率 高 所 需 治 疗 次 数 少 和 远 期 生 存 率 高 的 显 著 优 势 RFA 治 疗 的 精 髓 是 对 肿 瘤 整 体 进 行 精 准 灭 活 并 尽 量 减 少 正 常 肝 组 织 损 伤, 其 前 提 是 对 肿 瘤 浸 润 范 围 和 卫 星 灶 的 确 认 因 此, 十 分 强 调 治 疗 前 精 确 的 影 像 学 检 查, 超 声 是 引 导 RFA 治 疗 的 首 选 方 法 近 年 来, 超 声 造 影 技 术 (CEUS) 发 挥 了 重 要 作 用 ;CEUS 有 助 于 确 认 肿 瘤 的 实 际 大 小 和 形 态, 界 定 肿 瘤 浸 润 范 围, 检 出 微 小 肝 癌 卫 星 灶, 为 制 定 消 融 方 案 灭 活 肿 瘤 提 供 了 可 靠 的 参 考 依 据 RFA 治 疗 中 晚 期 HCC 主 要 有 三 大 难 题 : 大 的 肿 瘤 不 易 整 体 灭 活 ; 邻 近 心 膈 面 胃 肠 胆 囊 和 肝 门 等 外 周 区 域 的 肿 瘤 安 全 范 围 不 足, 易 发 生 并 发 症 ; 侵 犯 邻 近 大 血 管 或 肿 瘤 富 血 供 致 热 量 损 失 ( 即 热 沉 效 应 ), 造 成 肿 瘤 易 残 留 复 发 对 于 > 5cm 肿 瘤,RFA 治 疗 难 以 获 得 根 治 性 疗 效 ; 易 遗 漏 小 卫 星 灶, 而 造 成 复 发 率 高 ;RFA 难 以 控 制 转 移 射 频 消 融 存 在 导 致 针 道 转 移 穿 刺 所 致 周 围 脏 器 损 伤 及 诱 发 肝 癌 破 裂 等 问 题, 此 外, 也 不 适 用 于 位 于 影 像 盲 区 的 肝 癌 (2) 微 波 消 融 (Microwave ablation, MWA): 我 国 常 用 的 热 消 融 方 法, 在 局 部 疗 效 并 发 症 发 生 率 以 及 远 期 生 存 方 面 与 RFA 相 比 都 无 显 著 差 异 现 在 的 MWA 技 术 也 能 一

25 次 性 灭 活 肿 瘤 血 供 丰 富 的 肿 瘤, 可 先 凝 固 阻 断 肿 瘤 主 要 滋 养 血 管, 再 灭 活 肿 瘤, 可 以 提 高 疗 效 建 立 温 度 监 控 系 统 可 以 调 控 有 效 热 场 范 围, 保 证 凝 固 效 果 (3) 无 水 乙 醇 注 射 (ercutaneous ethanol injection, PEI): 适 用 于 直 径 3 cm 以 内 的 小 肝 癌 及 复 发 小 肝 癌 的 治 疗 对 >3 cm 以 上 不 适 合 手 术 的 肝 癌 或 复 发 灶, 也 可 起 到 姑 息 治 疗 的 作 用 临 床 上, 有 的 癌 灶 贴 近 肝 门 胆 囊 及 胃 肠 道 组 织, 热 消 融 治 疗 (RFA 和 MWA) 可 能 容 易 造 成 损 伤 ; 此 时, 可 以 考 虑 采 用 PEI 或 PEI 与 热 消 融 并 用, 以 防 止 并 发 症 发 生 RFA 与 MWA 都 是 通 过 热 效 应 使 得 局 部 肿 瘤 组 织 细 胞 坏 死 MWA 导 入 的 能 量 可 能 较 大, 消 融 的 范 围 相 对 更 大, 不 过 两 者 之 间 无 论 是 在 局 部 疗 效 和 并 发 症, 还 是 生 存 率 方 面 都 无 显 著 差 异 消 融 治 疗 后 应 定 期 观 察 病 灶 坏 死 的 情 况, 如 有 病 灶 残 留, 应 积 极 治 疗, 提 高 消 融 治 疗 的 疗 效 3. 基 本 技 术 要 求 (1) 特 别 强 调 操 作 医 师 必 须 经 过 严 格 培 训 和 细 致 负 责, 治 疗 前, 应 该 全 面 而 充 分 地 评 估 患 者 的 全 身 状 况 病 情 肿 瘤 生 物 学 行 为 ( 预 测 可 行 性 及 效 果, 确 定 治 疗 及 联 合 治 疗 措 施 步 骤 ) 和 影 像 学 检 查 情 况, 根 据 肿 瘤 的 大 小 浸 润 范 围 位 置 等, 制 定 完 整 的 治 疗 方 案 和 策 略, 保 证 足 够 的 安 全 范 围, 尽 可 能 获 得 一 次 性 适 形 的 完 全 消 融 治 疗 (2) 强 调 选 择 适 合 的 影 像 技 术 引 导 下 进 行 操 作, 并 监 控 治 疗 过 程, 以 保 证 治 疗 的 安 全 性 准 确 性 和 有 效 性 (3) 肿 瘤 距 肝 门 部 肝 总 管 左 右 肝 管 的 距 离 应 至 少 为 5mm 不 推 荐 对 >5cm 的 病 灶 单 纯 施 行 消 融 治 疗 对 于 多 个 病 灶 或 更 大 的 肿 瘤, 根 据 患 者 肝 功 能 状 况, 采 取 治 疗 前 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 (TACE 或 TAE)+ 射 频 联 合 治 疗 明 显 优 于 单 纯 的 射 频 治 疗 (4) 消 融 范 围 应 力 求 包 括 5mm 的 癌 旁 组 织, 以 获 得 安 全 边 缘, 彻 底 杀 灭 肿 瘤 对 于 边 界 不 清 晰 形 状 不 规 则 的 浸 润 型 癌 或 转 移 癌 灶, 在 邻 近 肝 组 织 及 结 构 条 件 许 可 的 情 况 下, 建 议 适 当 扩 大 消 融 范 围 对 于 血 供 丰 富 的 肿 瘤, 可 以 考 虑 先 凝 固 阻 断 主 要 滋 养 血 供 再 消 融 肿 瘤 以 提 高 灭 活 效 果 (5) 评 估 局 部 疗 效 的 规 范 方 法 是 在 消 融 后 1 个 月 左 右, 治 疗 后 1 个 月, 复 查 肝 脏 三 期 CT/MRI 扫 描, 或 者 超 声 造 影, 以 评 价 消 融 疗 效 疗 效 可 分 为 :1 完 全 消 融 (complete response,cr): 经 肝 脏 三 期 CT/MRI 扫 描 或 者 超 声 造 影 随 访, 肿 瘤 所 在 区 域 为 低 密 度 ( 超 声 表 现 为 高 回 声 ), 动 脉 期 未 见 强 化 ;2 不 完 全 消 融 (incomplete response,icr): 经 肝 脏 三 期 CT/MRI 扫 描 或 者 超 声 造 影 随 访, 肿 瘤 病 灶 内 局 部 动 脉 期 有 强 化, 提 示 有 肿 瘤

26 残 留 对 治 疗 后 有 肿 瘤 残 留 者, 可 以 进 行 再 次 消 融 治 疗 ; 若 2 次 消 融 后 仍 有 肿 瘤 残 留, 视 为 消 融 治 疗 失 败, 应 放 弃 消 融 疗 法, 改 用 其 他 疗 法 (6) 要 有 适 宜 的 综 合 治 疗 方 案 和 科 学 合 理 的 随 访 计 划 治 疗 后 应 定 期 随 访 复 查, 以 及 时 发 现 可 能 的 局 部 复 发 病 灶 和 肝 内 新 病 灶, 利 用 经 皮 消 融 微 创 安 全 和 简 便 易 于 反 复 施 行 的 优 点, 有 效 地 控 制 肿 瘤 进 展 4. 消 融 治 疗 与 外 科 手 术 治 疗 5cm 肝 癌 的 选 择 目 前, 对 于 5cm 的 肝 癌 是 首 选 外 科 手 术 还 是 经 皮 消 融 治 疗, 临 床 上 存 在 着 争 议 数 项 临 床 前 瞻 性 随 机 对 照 和 回 顾 性 比 较 研 究 的 结 果 显 示 局 部 消 融 治 疗 ( 主 要 是 RFA 与 MWA) 可 以 获 得 与 手 术 切 除 治 疗 小 肝 癌 相 近 的 远 期 生 存 疗 效 ; 但 是 两 者 相 比, 外 科 手 术 切 除 的 优 势 是 积 累 的 经 验 丰 富 普 及 率 高 和 复 发 率 低, 可 切 除 同 一 解 剖 区 域 内 多 病 灶 微 小 灶 及 癌 栓 ; 而 经 皮 局 部 消 融 具 有 并 发 症 发 生 率 低 恢 复 快 和 住 院 时 间 短 的 特 点 两 项 随 机 对 照 研 究 已 显 示 消 融 治 疗 与 手 术 切 除 者 的 生 存 率 并 无 明 显 差 别, 但 在 无 瘤 生 存 期 (DFS) 和 复 发 率 方 面, 手 术 具 有 优 势 在 临 床 实 践 中, 应 该 根 据 患 者 的 体 质 和 肝 功 能, 肿 瘤 的 大 小 数 目 位 置, 本 单 位 的 技 术 力 量 以 及 患 者 的 意 愿 等, 全 面 考 虑 后 选 择 合 适 的 初 始 治 疗 手 段 通 常 认 为, 如 果 患 者 能 够 耐 受 解 剖 性 肝 切 除, 应 首 选 外 科 切 除, 可 以 同 时 清 除 相 应 肝 段 或 肝 叶 的 微 小 转 移 灶, 有 效 地 防 止 术 后 复 发 因 此, 外 科 治 疗 仍 是 5 cm 的 肝 癌 治 疗 首 选, 对 于 同 时 满 足 局 部 手 术 治 疗 和 消 融 治 疗 指 征 的 5 cm 肝 癌, 在 有 条 件 时 还 是 进 行 手 术 治 疗, 而 局 部 消 融 可 作 为 手 术 切 除 之 外 的 另 一 种 治 疗 选 择 对 于 2-3 个 癌 灶 位 于 不 同 区 域 肝 功 能 差 不 能 进 行 切 除 手 术 者, 包 括 肝 功 能 Child-Pugh B 级 或 经 保 肝 治 疗 后 可 达 B 级 者, 可 以 考 虑 局 部 消 融 治 疗 对 于 肝 脏 深 部 或 中 央 型 3 cm 的 肝 癌, 局 部 消 融 可 以 达 到 手 术 切 除 疗 效, 获 得 微 创 下 根 治 性 消 融, 可 以 优 先 选 择 ; 对 于 3-5 cm 的 肝 癌, 通 过 选 择 适 宜 的 仪 器 针 具 掌 握 合 理 的 消 融 技 术 和 积 累 一 定 的 治 疗 经 验 等, 可 以 提 高 治 疗 效 果 一 般 认 为, 局 部 消 融 后 多 数 患 者 还 需 要 采 用 综 合 性 辅 助 治 疗 目 前 还 缺 乏 局 部 消 融 治 疗 与 肝 移 植 解 剖 性 肝 切 除 术 相 比 较 的 研 究 数 据 对 于 体 积 较 大 的 肝 癌 (>5cm), 是 否 可 以 多 位 点 或 分 次 消 融 或 开 腹 或 腹 腔 镜 下 消 融, 也 缺 乏 充 分 的 循 证 医 学 证 据 可 供 参 考, 不 作 推 荐 ( 二 ) 肝 动 脉 介 入 治 疗 1. 基 本 原 则 (1) 要 求 在 数 字 减 影 血 管 造 影 机 下 进 行 ;

27 (2) 必 须 严 格 掌 握 临 床 适 应 证 ; (3) 必 须 强 调 治 疗 的 规 范 化 和 个 体 化 2. 适 用 人 群 (1) 不 能 手 术 切 除 的 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 ; (2) 可 以 手 术 切 除, 但 由 于 其 他 原 因 ( 如 高 龄 严 重 肝 硬 化 等 ) 不 能 或 不 愿 接 受 手 术 的 患 者 对 于 上 述 患 者, 介 入 治 疗 可 以 作 为 非 手 术 治 疗 中 的 首 选 方 法 国 内 的 临 床 经 验 表 明, 肝 动 脉 介 入 治 疗 对 于 包 膜 比 较 完 整 的 巨 块 型 肝 癌 和 大 肝 癌 具 有 一 定 的 效 果, 但 是 对 于 可 以 手 术 切 除 的 肝 癌, 优 先 选 择 外 科 切 除 介 入 治 疗 的 主 要 影 响 因 素 有 : 1 血 清 AFP 水 平 ; 2 肿 瘤 病 灶 是 否 包 膜 完 整 边 界 清 楚 ; 3 门 静 脉 有 无 癌 栓 3. 适 应 证 (1)TACE 的 主 要 适 应 证 为 不 能 手 术 切 除 的 中 晚 期 HCC, 无 肝 肾 功 能 严 重 障 碍, 包 括 : 1 巨 块 型 肝 癌 : 肿 瘤 占 整 个 肝 脏 的 比 例 <70%; 2 多 发 结 节 型 肝 癌 ; 3 门 静 脉 主 干 未 完 全 阻 塞, 或 虽 完 全 阻 塞 但 肝 动 脉 与 门 静 脉 间 代 偿 性 侧 支 血 管 形 成 ; 4 外 科 手 术 失 败 或 术 后 复 发 者 ; 5 肝 功 能 分 级 (Child-Pugh)A 或 B 级,ECOG 评 分 0-2 分 ; 6 肝 肿 瘤 破 裂 出 血 及 肝 动 脉 - 门 脉 静 分 流 造 成 门 静 脉 高 压 出 血 (2) 肝 肿 瘤 切 除 术 前 应 用, 可 使 肿 瘤 缩 小, 有 利 于 二 期 切 除, 同 时 能 明 确 病 灶 数 目 ; (3) 小 肝 癌, 但 不 适 合 或 者 不 愿 意 进 行 手 术 局 部 射 频 或 微 波 消 融 治 疗 者 ; (4) 控 制 局 部 疼 痛 出 血 以 及 栓 堵 动 静 脉 痿 ; (5) 肝 癌 切 除 术 后, 预 防 复 发 4. 禁 忌 证 (1) 肝 功 能 严 重 障 碍 (Child-Pugh C 级 ); (2) 凝 血 功 能 严 重 减 退, 且 无 法 纠 正 ; (3) 门 静 脉 主 干 完 全 被 癌 栓 栓 塞, 且 侧 支 血 管 形 成 少 ; (4) 合 并 活 动 性 感 染 且 不 能 同 时 治 疗 者 ; (5) 肿 瘤 远 处 广 泛 转 移, 估 计 生 存 期 <3 个 月 者 ;

28 (6) 恶 液 质 或 多 器 官 功 能 衰 竭 者 ; (7) 肿 瘤 占 全 肝 比 例 70% 癌 灶 ; 如 果 肝 功 能 基 本 正 常, 可 考 虑 采 用 少 量 碘 油 乳 剂 分 次 栓 塞 ; (8) 外 周 血 白 细 胞 和 血 小 板 显 著 减 少, 白 细 胞 < /L( 非 绝 对 禁 忌, 如 脾 功 能 亢 进 者, 与 化 疗 性 白 细 胞 减 少 有 所 不 同 ), 血 小 板 < /L 表 4 肝 动 脉 化 疗 (HAI) 和 肝 动 脉 栓 塞 (HAE) 的 适 应 证 和 禁 忌 证 肝 动 脉 化 疗 适 应 证 失 去 手 术 机 会 的 原 发 或 继 发 性 肝 癌 肝 功 能 较 差 或 难 以 超 选 择 性 插 管 者 肝 癌 手 术 后 复 发 或 术 后 预 防 性 肝 动 脉 灌 注 化 疗 禁 忌 证 肝 功 能 严 重 障 碍 者 大 量 腹 水 者 全 身 情 况 衰 竭 者 白 细 胞 和 血 小 板 显 著 减 少 者 肝 动 脉 栓 塞 肝 肿 瘤 切 除 术 前 应 用, 可 使 肿 瘤 缩 小, 利 于 切 除 同 时 能 明 确 病 灶 数 目, 控 制 转 移 无 肝 肾 功 能 严 重 障 碍 无 门 静 脉 主 干 完 全 阻 塞 肿 瘤 占 据 率 小 于 70% 外 科 手 术 失 败 或 切 除 术 后 复 发 者 控 制 疼 痛, 出 血 及 动 静 脉 瘘 肝 癌 切 除 术 后 的 预 防 性 肝 动 脉 化 疗 栓 塞 术 肝 癌 肝 移 植 术 后 复 发 者 肝 功 能 严 重 障 碍, 属 Child-Pugh C 级 凝 血 机 能 严 重 减 退, 且 无 法 纠 正 门 静 脉 高 压 伴 逆 向 血 流 以 及 门 脉 主 干 完 全 阻 塞, 侧 支 血 管 形 成 少 者 ( 若 肝 功 基 本 正 常 可 采 用 超 选 择 导 管 技 术 对 肿 瘤 靶 血 管 进 行 分 次 栓 塞 ) 感 染, 如 肝 脓 肿 全 身 已 发 生 广 泛 转 移, 估 计 治 疗 不 能 延 长 患 者 生 存 期 全 身 情 况 衰 竭 者 癌 肿 占 全 肝 70% 或 以 上 者 ( 若 肝 功 能 基 本 正 常 可 采 用 少 量 碘 油 分 次 栓 塞 ) 5. 操 作 程 序 要 点 和 分 类 基 本 操 作 : 肝 动 脉 造 影, 通 常 采 用 Seldinger 方 法, 经 皮 穿 刺 股 动 脉 插 管, 导 管 置 于 腹 腔 干 或 肝 总 动 脉 造 影, 造 影 图 像 采 集 应 包 括 动 脉 期 实 质 期 及 静 脉 期 ; 应 做 肠 系 膜 上 动 脉 造 影 注 意 寻 找 侧 枝 供 血 根 据 治 疗 操 作 的 不 同, 通 常 分 为 : (1) 肝 动 脉 灌 注 化 疗 (TAI): 仔 细 分 析 造 影 表 现, 明 确 肿 瘤 的 部 位 大 小 数 目 以 及 供 血 动 脉 后, 超 选 择 插 管 至 肿 瘤 供 血 动 脉 内 给 予 灌 注 化 疗, 常 用 化 疗 药 物 有 阿 霉 素 (ADM) 或 表 阿 霉 素 (EADM) 顺 铂 (PDD) 5- 氟 尿 嘧 啶 (5-Fu) 羟 基 喜 树 硷 (HCPT) 以 及 丝 裂 霉 素 (MMC) 等

29 (2) 肝 动 脉 栓 塞 (TAE): 临 床 上 常 用, 应 尽 可 能 采 取 超 选 择 插 管, 并 且 注 意 选 择 合 适 的 栓 塞 剂 一 般 采 用 超 液 化 乙 碘 油 与 化 疗 药 物 充 分 混 合 成 乳 剂, 碘 油 用 量 应 根 据 肿 瘤 的 大 小 血 供 情 况 肿 瘤 供 血 动 脉 的 多 寡 酌 情 掌 握, 也 可 以 选 用 其 他 栓 塞 剂, 如 明 胶 海 棉 永 久 性 颗 粒 和 微 球 等 对 于 肝 癌 合 并 动 静 脉 瘘 者, 应 该 注 意 首 先 要 有 效 地 栓 堵 动 静 脉 瘘, 再 进 行 针 对 肿 瘤 的 TAE, 以 防 止 引 起 肺 栓 塞 等 严 重 并 发 症 和 保 证 抗 肿 瘤 TAE 的 效 果 ; 对 于 重 度 动 静 脉 瘘 者, 一 般 主 张 仅 采 取 TAI 治 疗 (3) 肝 动 脉 栓 塞 化 疗 (TACE): 同 时 进 行 肝 动 脉 灌 注 化 疗 (TAI) 和 肝 动 脉 栓 塞 (TAE) 治 疗, 以 提 高 疗 效 TACE 作 为 一 线 非 根 治 性 治 疗, 国 内 临 床 上 最 常 用 TACE 治 疗 HCC 主 要 是 基 于 肝 癌 和 正 常 肝 组 织 血 供 的 差 异, 即 95%-99% 的 肝 癌 血 供 来 自 肝 动 脉, 而 正 常 肝 组 织 血 供 的 70%-75% 来 自 门 静 脉, 肝 动 脉 血 供 仅 占 20%-25% TACE 能 有 效 阻 断 肝 癌 的 动 脉 供 血, 同 时 持 续 释 放 高 浓 度 的 化 疗 药 物 打 击 肿 瘤, 使 其 缺 血 坏 死 并 缩 小, 而 对 正 常 肝 组 织 影 响 较 小 循 证 医 学 证 据 业 已 表 明 TACE 能 有 效 控 制 肝 癌 生 长, 明 显 延 长 患 者 生 存 期, 使 肝 癌 患 者 获 益, 已 成 为 不 能 手 术 切 除 的 中 晚 期 肝 癌 首 选 和 最 有 效 的 治 疗 方 法 TACE 前 应 分 析 造 影 表 现, 明 确 肿 瘤 部 位 大 小 数 目 及 供 血 动 脉 后, 超 选 择 插 管 至 肝 右 动 脉 及 肝 左 动 脉 分 别 给 予 灌 注 化 疗 导 管 头 端 应 越 过 胆 囊 胃 右 动 脉 与 胃 网 膜 动 脉 等 血 管 化 疗 药 物 应 适 当 稀 释, 缓 慢 注 入 靶 血 管, 灌 注 时 间 不 应 <20 min 大 多 数 HCC 的 95% 以 上 血 供 来 自 肝 动 脉, 表 现 为 供 血 动 脉 增 粗 肿 瘤 血 管 丰 富 和 肿 瘤 染 色 浓 密 灌 注 化 疗 后 应 进 行 栓 塞 提 倡 将 超 液 化 乙 碘 油 与 化 疗 药 物 充 分 混 合 成 乳 剂, 用 微 导 管 超 选 择 插 入 肿 瘤 的 供 血 动 脉 支, 经 导 管 将 混 合 物 缓 慢 注 入 靶 血 管 栓 塞 时 应 尽 量 避 免 栓 塞 剂 栓 塞 正 常 肝 组 织 或 进 入 非 靶 器 官 在 透 视 监 视 下 依 据 肿 瘤 区 碘 油 沉 积 是 否 浓 密 瘤 周 是 否 已 出 现 门 静 脉 小 分 支 影 为 界 限, 碘 油 用 量 通 常 为 5-20 ml, 一 般 不 >30 ml 对 于 供 血 动 脉 明 显 增 粗 的 肝 癌 患 者, 通 常 主 张 在 碘 油 乳 剂 栓 塞 后 加 用 颗 粒 性 栓 塞 剂 ( 如 明 胶 海 绵 或 微 球 ) 栓 塞 时 应 尽 量 栓 塞 肿 瘤 的 所 有 供 养 血 管, 以 使 肿 瘤 去 血 管 化 注 意 勿 将 肝 固 有 动 脉 完 全 闭 塞, 以 利 于 再 次 TACE 治 疗 影 响 TACE 远 期 疗 效 的 主 要 因 素 包 括 肝 硬 化 程 度 肝 功 能 状 态 和 肿 瘤 情 况 ( 大 小 分 级 病 理 类 型 门 静 脉 癌 栓 以 及 动 静 脉 瘘 等 ) 此 外,TACE 治 疗 本 身 有 一 定 局 限 性, 主 要 表 现 为 : 1 由 于 栓 塞 不 彻 底 和 肿 瘤 侧 支 血 管 建 立 等 原 因,TACE 常 难 以 使 肿 瘤 达 到 病 理 上 完 全 坏 死 ;

30 2TACE 治 疗 后 由 于 肿 瘤 组 织 缺 血 和 缺 氧, 残 存 肿 瘤 的 缺 氧 诱 导 因 子 (HIF) 水 平 升 高, 从 而 使 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 高 表 达 这 些 因 素 可 导 致 肝 内 肿 瘤 复 发 和 远 处 转 移 6. TACE 术 后 常 见 不 良 反 应 栓 塞 后 综 合 症 是 TACE 治 疗 的 最 常 见 不 良 反 应, 主 要 表 现 为 发 热 疼 痛 恶 心 和 呕 吐 等 发 热 疼 痛 的 发 生 原 因 是 肝 动 脉 被 栓 塞 后 引 起 局 部 组 织 缺 血 坏 死, 而 恶 心 呕 吐 主 要 与 化 疗 药 物 有 关 此 外, 还 有 穿 刺 部 位 出 血 白 细 胞 下 降 一 过 性 肝 功 能 异 常 肾 功 能 损 害 以 及 排 尿 困 难 等 其 他 常 见 不 良 反 应 一 般 来 说, 介 入 治 疗 术 后 的 不 良 反 应 会 持 续 5-7 天, 经 对 症 治 疗 后 大 多 数 病 人 可 以 完 全 恢 复 7. 随 访 和 治 疗 间 隔 一 般 建 议 第 一 次 肝 动 脉 介 入 治 疗 后 4-6 周 时 复 查 CT 和 / 或 MRI 等 ; 至 于 后 续 复 查 则 视 患 者 的 具 体 情 况, 可 间 隔 1-3 个 月 介 入 治 疗 的 频 率 应 依 随 访 结 果 而 定, 若 介 入 术 后 4-6 周 时, 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 的 瘤 灶 内 的 碘 油 沉 积 浓 密 瘤 组 织 坏 死 并 且 无 增 大 和 无 新 病 灶, 暂 时 不 再 做 介 入 治 疗 最 初 2-3 次 介 入 治 疗 间 隔 可 以 较 短, 此 后, 在 肿 瘤 无 进 展 的 情 况 下 应 延 长 治 疗 间 隔, 以 保 证 肝 功 能 的 恢 复 在 治 疗 间 隔 期, 可 利 用 CT 和 / 或 MRI 动 态 增 强 扫 描 评 价 肝 脏 肿 瘤 的 存 活 情 况, 以 决 定 是 否 需 要 再 次 进 行 介 入 治 疗 如 经 过 数 次 介 入 治 疗 后, 肿 瘤 仍 继 续 进 展, 应 考 虑 换 用 或 联 合 其 它 治 疗 方 法, 如 外 科 手 术 局 部 消 融 和 系 统 治 疗 等 六 放 射 治 疗 放 疗 是 恶 性 肿 瘤 的 基 本 治 疗 手 段 之 一, 但 在 20 世 纪 90 年 代 以 前, 由 于 放 疗 的 效 果 较 差, 且 对 肝 脏 损 伤 较 大, 因 此 对 HCC 患 者 较 少 进 行 放 疗 90 年 代 中 期 之 后, 现 代 精 确 放 疗 技 术 发 展 迅 速, 包 括 三 维 适 形 放 疗 (3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT) 调 强 适 形 放 疗 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 和 立 体 定 向 放 疗 (Stereotactic Radiotherapy,SBRT) 等 日 益 成 熟 和 广 泛 应 用, 为 采 用 放 疗 手 段 治 疗 肝 癌 提 供 了 新 的 机 会 国 内 外 学 者 已 经 陆 续 报 告 采 用 现 代 精 确 放 疗 技 术 治 疗 不 能 手 术 切 除 的 HCC 的 临 床 实 践 和 研 究, 对 于 经 过 选 择 的 HCC 患 者, 放 疗 后 3 年 生 存 率 可 达 25%-30% 一 般 认 为 对 于 下 述 肝 癌 患 者 可 考 虑 放 疗 : 肿 瘤 局 限, 因 肝 功 能 不 佳 不 能 进 行 手 术 切 除 ; 或 肿 瘤 位 于 重 要 解 剖 结 构, 在 技 术 上 无 法 切 除 ; 或 患 者 拒 绝 手 术 另 外, 对 已 发 生 远 处 转 移 的 患 者 有 时 可 行 姑 息 治 疗, 以 控 制 疼 痛 或 缓 解 压 迫 等 ( 一 ) 肝 癌 的 放 疗 指 征 1. 主 要 适 用 于 : 1 一 般 情 况 好, 如 KPS 70 分, 肝 功 能 Child-Pugh A 级, 单 个 病 灶 ;

31 2 手 术 后 有 残 留 病 灶 者 ; 3 需 要 肝 脏 局 部 肿 瘤 处 理, 否 则 会 产 生 严 重 的 并 发 症, 如 肝 门 的 梗 阻, 门 静 脉 和 肝 静 脉 的 瘤 栓 ; 4 远 处 转 移 灶 的 姑 息 治 疗, 如 淋 巴 结 转 移 肾 上 腺 转 移 以 及 骨 转 移 时, 可 以 减 轻 患 者 的 症 状, 改 善 生 活 质 量 2. 作 为 肝 癌 的 综 合 治 疗 的 重 要 手 段, 放 疗 的 适 应 证 : 1 局 限 于 肝 内 HCC: 放 疗 联 合 肝 动 脉 介 入 治 疗, 可 以 显 著 提 高 有 效 率 和 生 存 率 ; 2HCC 伴 癌 栓 : 放 疗 可 针 对 外 科 或 介 入 治 疗 后 出 现 的 癌 栓 以 及 原 发 灶 的 癌 栓 ( 包 括 下 腔 静 脉 癌 栓 ), 可 以 延 长 患 者 生 存 期 C 级 ; 3HCC 伴 淋 巴 结 转 移 : 放 疗 可 显 著 改 善 淋 巴 结 转 移 的 HCC 患 者 的 生 存 期 ; 4HCC 肾 上 腺 转 移 : 放 疗 可 缓 解 肾 上 腺 转 移 灶 出 现 的 症 状, 但 尚 无 证 据 说 明 放 疗 可 以 延 长 生 存 期 ; 5HCC 骨 转 移 : 放 射 治 疗 的 目 标 为 缓 解 症 状 从 而 提 高 患 者 生 存 质 量, 但 无 证 据 说 明 能 够 延 长 患 者 生 存 期 ; 6ICC: 放 疗 可 延 长 切 除 术 后 切 缘 阳 性 和 不 能 切 除 的 ICC 患 者 的 生 存 期 上 述 对 肝 癌 的 放 疗, 大 多 是 属 于 姑 息 性 手 段, 疗 效 较 差, 即 使 能 延 长 生 存 期, 也 比 较 短, 尚 不 能 取 代 肝 癌 的 传 统 治 疗 ; 但 是 针 对 上 述 临 床 情 况 的 其 它 疗 法, 也 未 能 显 示 有 更 好 的 疗 效 和 更 强 的 循 证 医 学 证 据, 因 此, 目 前 放 疗 仍 然 是 可 供 选 择 的 重 要 治 疗 方 法 之 一, 特 别 是 针 对 肝 外 的 转 移 病 灶 ( 二 ) 肝 癌 放 疗 的 技 术 1. 放 疗 剂 量 的 分 割 : 已 有 的 临 床 经 验 表 明, 大 分 割 照 射, 如 每 次 5Gy, 每 周 照 射 3 次, 总 剂 量 50Gy, 对 肿 瘤 的 杀 灭 效 应 强, 但 是 对 正 常 肝 脏 的 放 射 损 伤 也 大 常 规 分 割 放 射, 如 2Gy/ 次, 每 日 1 次, 每 周 照 射 5 次, 总 剂 量 Gy, 正 常 肝 脏 的 耐 受 性 好, 对 肿 瘤 也 有 明 显 的 抑 制 究 竟 哪 种 分 割 方 法 更 好, 还 需 进 一 步 的 临 床 实 践 和 研 究 比 较 ; 但 是 对 需 要 在 短 期 缓 解 临 床 症 状 的 患 者, 更 适 用 于 大 分 割 放 疗, 因 为 肿 瘤 的 退 缩 较 快, 症 状 改 善 明 显 2. 放 射 计 划 (1) 放 疗 技 术 : 剂 量 学 比 较 的 结 果 显 示, 与 3DCRT 比 较,IMRT 放 疗 的 靶 区 剂 量 适 形 性 更 好, 且 正 常 肝 脏 的 受 照 剂 量 减 小 因 此 一 般 先 用 3DCRT 技 术 ; 如 果 达 不 到 剂 量 学 的 要 求, 则 用 IMRT 技 术 IMRT 更 适 用 于 下 述 患 者 : 肝 癌 体 积 较 大 以 致 正 常 肝 受 到 较 大 剂 量 照 射 时, 或 患 者 的 肝 硬 化 严 重, 不 能 耐 受 大 剂 量 照 射 时

32 (2) 呼 吸 的 控 制 : 建 议 使 用 呼 吸 控 制 技 术, 如 主 动 呼 吸 控 制 调 节 器 (active breath coordinator,abc) 以 限 制 肿 瘤 在 放 疗 中 的 运 动, 从 而 减 少 对 正 常 肝 脏 的 放 射 剂 量 (3) 靶 区 定 位 : 建 议 采 用 CT 和 MRI 图 像 融 合 技 术, 结 合 TACE 后 的 碘 油 沉 积 来 确 定 肝 癌 大 体 肿 瘤 的 范 围 (GTV) 临 床 肿 瘤 体 积 (CTV) 为 GTV 外 加 5 mm-10 mm, 计 划 体 积 (PTV) 在 使 用 ABC 装 置 条 件 下 为 CTV 外 加 6 mm 在 没 有 使 用 ABC 时 更 要 根 据 患 者 的 呼 吸 来 确 定 目 前, 有 些 学 者 主 张 在 实 施 放 疗 前 先 进 行 2 次 TACE, 间 歇 3-6 周 后, 再 重 新 评 估 是 否 需 要 进 一 步 放 射 治 疗 这 种 方 案 可 能 具 有 以 下 好 处 : 可 发 现 和 治 疗 小 的 肝 癌 病 灶 ; 2 有 利 于 肿 瘤 靶 区 的 认 定 ; 3 有 利 于 完 成 放 疗 计 划 实 施 前 的 验 证 ; 4 有 可 能 推 迟 肝 内 的 局 部 播 散, 延 缓 肝 内 出 现 播 散 的 时 间 ( 三 ) 放 疗 的 并 发 症 放 疗 的 并 发 症 包 括 急 性 期 ( 放 疗 期 间 ) 毒 副 作 用 及 放 疗 后 期 (4 个 月 内 ) 的 肝 损 伤 1. 急 性 期 ( 放 疗 期 间 ) 毒 副 反 应 : 1 厌 食 恶 心 呕 吐, 较 严 重 的 有 上 消 化 道 出 血, 特 别 是 放 射 野 累 及 较 大 体 积 的 十 二 指 肠 空 肠 和 胃 的 患 者 ; 2 急 性 肝 功 能 损 害 : 表 现 为 胆 红 素 上 升, 血 清 ALT 上 升 ; 3 骨 髓 抑 制, 特 别 是 在 大 体 积 的 肝 脏 受 照 的 患 者, 或 伴 脾 功 能 亢 进 的 患 者 2. 放 疗 的 后 期 损 伤 : 主 要 是 放 射 诱 导 的 肝 (radiation induced liver disease, RILD), 其 临 床 表 现 和 诊 断 标 准 : 1 已 接 受 过 肝 脏 高 剂 量 的 放 疗 ; 2 在 放 疗 结 束 后 发 生 ; 3 临 床 表 现 有 2 种 : 典 型 的 RILD: 发 病 快, 患 者 在 短 期 内 迅 速 出 现 大 量 腹 水 和 肝 脏 肿 大, 伴 AKP 升 高 到 > 正 常 值 的 2 倍, 或 ALT 上 升 至 > 正 常 值 的 5 倍 ; 非 典 型 RILD: 仅 有 肝 脏 功 能 的 损 伤 :AKP> 正 常 值 2 倍, 或 ALT 上 升 至 > 正 常 值 的 5 倍, 没 有 肝 脏 的 肿 大 和 腹 水 ; 4 能 排 除 肝 肿 瘤 发 展 造 成 的 临 床 症 状 和 肝 功 能 损 害 RILD 是 一 种 严 重 的 放 射 并 发 症, 一 旦 发 生,70% 以 上 的 患 者 可 在 短 期 内 死 于 肝 衰 竭 ; 主 要 是 对 症 治 疗, 包 括 使 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 和 利 尿 剂, 同 时 给 予 积 极 的 保 护 肝 脏 的 药 物 和 支 持 疗 法 避 免 RILD 发 生 关 键 的 是 在 设 计 放 疗 计 划 时, 把 正 常 肝 脏 受 照 剂 量 限 制 在 能