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1 第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 SWH-QR-JYS-08/A 第 3 次 课 授 课 时 间 2008 年 2 月 27 日 第 6 ~ 7 节 课 教 案 完 成 时 间 2008 年 2 月 18 日 课 程 名 称 诊 断 学 教 员 胡 建 林 职 称 教 授 专 业 层 次 临 床 医 学 本 科 年 级 2005 级 授 课 方 式 大 班 课 学 时 2 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 咳 嗽 与 咳 痰 咯 血 胸 痛 发 绀 呼 吸 困 难 ( 第 一 篇 第 四 章 第 四 - 八 节 ) 基 本 教 材 主 要 参 考 书 和 相 关 网 站 全 国 高 等 医 药 教 材 建 设 研 究 会 卫 生 部 规 划 教 材 诊 断 学 第 6 版 陈 文 彬 主 编 教 学 目 标 与 要 求 : 1. 掌 握 : 呼 吸 系 统 症 状 的 基 本 概 念 及 临 床 表 现 ( 包 括 伴 随 症 状 ); 2. 熟 悉 : 呼 吸 系 统 症 状 的 病 因 及 问 诊 要 点 ; 3. 了 解 : 呼 吸 系 统 症 状 的 发 病 机 理 教 学 内 容 与 时 间 分 配 : 时 间 安 排 : 1. 咳 嗽 与 咳 痰 17 分 钟 ; 2. 咯 血 15 分 钟 ; 3. 胸 痛 15 分 钟 ;4. 发 绀 10 分 钟 ;5. 呼 吸 困 难 18 分 钟 ;6. 小 结 和 提 问 5 分 钟 方 法 : 多 媒 体 文 字 提 纲 投 影 及 结 合 临 床 举 例 教 学 重 点 与 难 点 : 重 点 : 呼 吸 系 统 症 状 的 基 本 概 念 临 床 表 现 及 问 诊 要 点 难 点 :1 咯 血 与 呕 血 的 鉴 别 ; 2 呼 吸 性 呼 吸 困 难 的 类 型 及 心 源 性 呼 吸 困 难 的 机 理 教 学 方 法 与 手 段 : 多 媒 体 文 字 提 纲 投 影 及 结 合 临 床 举 例 教 学 组 长 审 阅 意 见 : 教 研 室 主 任 审 阅 意 见 : 签 名 : 年 月 日 签 名 : 年 月 日 第 1 页 共 14 页

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3 第 四 节 咳 嗽 与 咳 痰 (Cough and Expectoration) 概 述 咳 嗽 : 清 除 外 界 侵 入 呼 吸 道 异 物 和 呼 吸 道 分 泌 物, 消 除 呼 吸 道 刺 激 因 子 抵 御 感 染 的 一 种 保 护 性 功 能 为 一 种 神 经 反 射 过 程 如 为 频 繁 的 刺 激 性 咳 嗽 致 影 响 工 作 和 休 息, 则 失 去 保 护 性 意 义 17 分 钟 理 论 讲 授 及 临 床 举 例 多 媒 体 幻 灯 咳 痰 : 凭 借 气 管 粘 膜 上 皮 细 胞 的 纤 毛 运 动 及 咳 嗽, 将 呼 吸 道 内 ( 病 理 ) 分 泌 物 痰 排 出 口 腔 外 的 病 态 现 象 痰 的 成 分 : 包 括 : 粘 液 浆 液 及 渗 出 物 ( 红 白 巨 噬 细 胞 纤 维 蛋 白 等 ) 吸 入 尘 埃 某 些 组 织 破 坏 物 病 原 微 生 物 正 常 呼 吸 道 粘 膜 的 粘 液 腺 经 常 分 泌 少 量 粘 液, 使 呼 吸 道 保 持 湿 润, 不 易 咳 出 一 咳 嗽 的 发 生 机 理 1 为 一 种 神 经 反 射 活 动 : 病 理 刺 激 因 素 ( 微 生 物 化 学 物 质 等 ) 传 入 神 经 ( 迷 走 N 舌 咽 N 三 叉 N) 延 髓 咳 嗽 中 枢 传 出 神 经 ( 喉 下 N 膈 N 脊 N ) 有 关 肌 群 ( 咽 肌 膈 肌 及 其 他 辅 助 呼 吸 肌 ) 咳 嗽 动 作 2 咳 嗽 动 作 : 短 而 深 的 吸 气 声 门 关 闭, 膈 下 降 膈 肌 肋 间 肌 快 速 收 缩 肺 内 压 力 增 高 声 门 突 然 张 开, 肺 内 高 压 空 气 喷 射 而 出 冲 击 狭 窄 的 声 门 裂 隙 而 发 生 咳 嗽 动 作 和 特 别 音 响, 气 道 内 分 泌 物 或 异 物 随 之 排 出 二 发 病 原 因 1 呼 吸 道 疾 病 : 各 种 病 理 刺 激 因 素 如 异 物 炎 症 肿 瘤 出 血 刺 激 性 气 体 刺 激 呼 吸 道 粘 膜 ( 小 支 气 管 以 上 咽 ), 均 可 出 现 咳 嗽 以 喉 部 杓 状 间 隙, 气 管 分 叉 处 粘 膜 较 敏 感 肺 泡 受 刺 激 所 致 咳 嗽 系 肺 泡 分 泌 物 进 入 小 支 气 管 引 起 呼 吸 道 感 染 是 最 常 见 病 因 ; 2 胸 膜 疾 病 : 如 胸 膜 炎 胸 膜 间 皮 瘤 气 胸 胸 腔 穿 刺 等 刺 激 胸 膜 咳 嗽 ; 3 心 脏 病 : 肺 瘀 血 肺 水 肿 使 肺 泡 及 支 气 管 内 有 浆 液 性 血 液 浆 液 性 漏 出 物, 刺 激 肺 泡 壁 和 气 道 粘 膜 咳 嗽 如 风 心 二 狭 高 心 肺 栓 塞 等 4 中 枢 性 因 素 : 大 脑 皮 质 对 咳 嗽 中 枢 的 控 制 系 随 意 性 咳 嗽, 一 定 程 度 上 第 3 页 共 14 页

4 也 可 抑 制 咳 嗽 反 射 三 临 床 表 现 1 咳 嗽 的 性 质 : 干 咳 无 痰 或 痰 量 甚 少 : 多 见 于 急 慢 性 咽 喉 炎 急 性 支 气 管 炎 初 期 胸 膜 疾 病 气 管 受 压 支 气 管 异 物 支 气 管 肿 瘤 等 湿 咳 伴 有 痰 液 : 见 于 肺 炎 慢 支 炎 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 空 洞 性 肺 结 核 2 咳 嗽 出 现 的 时 间 及 节 律 : (1) 急 骤 发 生 ( 突 发 性 ): 气 道 内 异 物 或 吸 入 刺 激 性 气 体 ; (2) 发 作 性 : 百 日 咳 支 气 管 内 膜 结 核 变 异 性 哮 喘 (3) 长 期 慢 性 : 见 于 慢 支 支 扩 肺 脓 肿 肺 结 核 ; (4) 夜 间 咳 嗽 明 显 : 见 于 左 心 衰 竭 肺 结 核 等, 可 能 与 夜 间 肺 瘀 血 加 重 及 迷 走 神 经 兴 奋 性 增 高 有 关 3 咳 嗽 的 音 色 : (1) 声 嘶 : 声 带 炎 症 或 肿 瘤 浸 润 肿 瘤 压 迫 喉 返 神 经, 如 喉 炎 喉 癌 部 分 肺 癌 ; (2) 金 属 音 调 : 气 管 直 接 受 压 迫, 如 纵 隔 肿 瘤 支 气 管 癌 ; (3) 声 音 低 微 或 无 声 : 严 重 肺 气 肿 极 度 衰 竭 声 带 麻 痹, 如 恶 液 质 老 年 人 ; (4) 鸡 鸣 样 咳 嗽 : 会 厌 喉 头 疾 患 或 气 管 受 压 百 日 咳 4 痰 的 性 状 和 痰 量 : (1) 浆 液 性 或 泡 沫 状 痰 : 肺 瘀 血 或 肺 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 (2) 粘 液 性 : 多 见 于 急 性 炎 症 如 大 叶 性 肺 炎 早 期 急 性 支 气 管 炎 (3) 脓 性 : 见 于 各 种 化 脓 菌 感 染 所 致 的 支 气 管 肺 泡 炎 症 (4) 血 性 : 由 于 呼 吸 道 粘 膜 受 侵 害 损 害 毛 细 血 管 或 血 液 渗 入 肺 泡 所 致 急 性 呼 吸 道 炎 症 痰 量 较 少 肺 水 肿 肺 脓 肿 支 扩 支 气 管 胸 膜 瘘 肺 泡 细 胞 癌 等 痰 量 较 多, 多 时 可 达 数 百 毫 升 甚 至 上 千 毫 升 / 日 典 型 的 支 扩 慢 性 肺 脓 肿 病 人 的 痰 可 出 现 分 层 现 象 : 泡 沫 浆 液 / 浆 液 脓 性 混 合 粘 液 坏 死 物 质 四 伴 随 症 状 1 发 热 : 呼 吸 道 感 染 胸 膜 炎 肺 结 核 ; 2 胸 痛 : 胸 膜 炎 肺 炎 气 胸 肺 癌 ; 3 呼 吸 困 难 : 重 症 心 肺 疾 患, 大 量 胸 水 气 胸 哮 喘 气 管 或 支 气 管 肿 瘤 或 异 物 ; 4 大 量 脓 痰 : 支 扩 肺 脓 肿 支 气 管 胸 膜 瘘 肺 囊 肿 合 并 感 染 ;5 咯 血 : 支 第 4 页 共 14 页

5 扩 肺 结 核 肺 癌 支 气 管 结 石 等 ; 6 杵 状 指 ( 趾 ): 支 扩 慢 性 肺 脓 肿 ; 7 哮 鸣 音 : 哮 喘 气 道 异 物 慢 性 喘 息 性 支 气 管 炎 等 ; 8 体 重 减 轻 : 肺 结 核 肺 癌 等 五 问 诊 要 点 1 发 病 性 别 与 年 龄 2 咳 嗽 程 度 音 色 3 咳 嗽 伴 随 症 状 4 是 否 伴 有 咳 痰 第 五 节 咯 血 (Hemoptysis) 15 分 钟 理 论 讲 授 及 临 概 述 咯 血 (Hemoptysis): 指 喉 及 喉 部 以 下 的 呼 吸 器 官 出 血, 经 咳 嗽 动 作 从 口 腔 排 出 一 咯 血 的 判 断 1 与 口 腔 鼻 咽 部 出 血 的 鉴 别 : (1) 口 腔 咽 部 出 血 : 易 观 察 到 局 部 出 血 灶 ; (2) 鼻 腔 出 血 : 多 从 前 鼻 孔 流 出, 以 黎 氏 区 出 血 较 多 ; 鼻 腔 后 部 出 血, 有 时 易 与 咯 血 混 淆 2 与 消 化 道 出 血 的 鉴 别 : 咯 血 与 呕 血 的 鉴 别 咯 血 呕 血 (1) 病 史 肺 TB 支 扩 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 肺 癌 心 脏 病 急 性 胃 粘 膜 病 变 (2) 出 血 前 喉 痒 胸 闷 上 腹 不 适 恶 心 症 状 咳 嗽 等 呕 吐 等 (3) 出 血 方 式 咯 出 呕 出, 可 为 喷 射 状 (4) 血 的 颜 色 鲜 红 棕 黑 暗 红 色, 有 时 鲜 红 (5) 血 内 混 合 泡 沫 痰 食 物 残 渣 胃 液 物 (6) 酸 碱 反 应 碱 性 酸 性 (7) 柏 油 样 便 无, 咽 下 血 液 有, 呕 血 停 止 后 仍 可 较 多 后 可 有 持 续 数 天 (8) 出 血 后 痰 痰 中 带 血, 可 持 无 痰 床 举 例 多 媒 体 幻 灯 第 5 页 共 14 页

6 的 性 状 续 数 日 二 咯 血 的 机 理 和 原 因 ( 一 ) 机 理 :( 肺 血 管 破 损 ) 1 血 管 壁 通 透 性 增 加 血 液 渗 出 痰 中 带 血 或 小 量 咯 血 ; 2 血 管 壁 浸 蚀 破 坏 中 量 咯 血 3 小 动 脉 瘤 破 坏 大 量 咯 血 ; 4 肺 血 管 内 压 力 增 高 血 液 外 渗, 静 脉 曲 张 中 小 量 咯 血 ; 5 凝 止 血 机 制 障 碍 : 6 机 械 性 损 伤 7 其 他 ( 原 因 不 明 ) ( 二 ) 病 因 1 支 气 管 疾 病 : 可 出 现 大 中 小 量 咯 血 2 肺 部 疾 病 : 最 常 见 于 肺 结 核 (1) 毛 细 血 管 渗 透 性 血 丝 小 血 块 (2) 小 血 管 侵 蚀 破 溃 中 量 咯 血 (3) 动 脉 瘤 或 动 静 脉 瘘 破 裂 大 量 咯 血 3 心 血 管 疾 病 : 以 二 狭 所 致 最 常 见 (1) 肺 瘀 血 肺 血 管 压 力 小 量 咯 血 (2) 肺 内 小 V 支 气 管 粘 膜 下 血 管 曲 张 破 裂 大 出 血 4 其 他 疾 病 : (1) 血 液 病 : 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 等 ; (2) 急 性 传 染 病 : 如 流 行 性 出 血 热 肺 出 血 型 钩 端 螺 旋 体 病 等 ; (3) 结 缔 组 织 病 : 如 结 节 性 动 脉 炎 ; (4) 子 宫 内 膜 异 位 症 临 床 中 最 常 见 的 咯 血 疾 病 : 肺 结 核 支 扩 肺 癌 三 临 床 表 现 1 年 龄 年 轻 人 以 肺 结 核 风 心 支 扩 居 多 ; 大 于 40 岁 吸 烟 指 数 在 400 年 支 以 上 的 男 性, 肺 癌 的 可 能 增 大 2 咯 血 量 小 量 ---- 小 于 100ml/ 日 中 量 ml/ 日 大 量 ---- 大 于 500ml/ 日 ( 或 一 次 咯 血 ml) 大 量 咯 血 多 见 于 结 核 空 洞 支 扩 肺 脓 肿 等 第 6 页 共 14 页

7 3 咯 血 的 颜 色 和 性 状 (1) 鲜 红 色 血 : 常 见 ; (2) 暗 红 色 血 : 多 见 于 肺 淤 血 ; (3) 铁 锈 色 血 痰 : 肺 炎 球 菌 肺 炎 肺 吸 虫 病 ; (4) 浆 液 性 粉 红 色 泡 沫 状 血 痰 : 左 心 衰 肺 水 肿 ; (5) 砖 红 色 胶 冻 样 血 痰 : 克 雷 白 秆 菌 肺 炎 四 伴 随 症 状 1 发 热 : 肺 结 核 肺 炎 肺 脓 肿 等 ; 2 胸 痛 : 肺 结 核 肺 炎 肺 癌 等 ; 3 呛 咳 : 肺 癌 等 ; 4 脓 痰 : 支 气 管 肺 组 织 化 脓 性 感 染 ; 5 皮 肤 粘 膜 出 血 : 凝 血 功 能 障 碍 或 全 身 性 疾 病 ; 6 黄 疸 : 钩 体 病 大 叶 性 肺 炎 肺 梗 塞 等 ; 7 杵 状 指 : 支 扩 肺 脓 肿 肺 癌 等 五 问 诊 要 点 1 鉴 别 是 否 咯 血 ; 2 发 病 年 龄 及 咯 血 性 状 ( 包 括 咯 血 量 ); 3 伴 随 症 状 ; 4 个 人 史 第 六 节 胸 痛 (chest pain) 概 述 胸 痛 (chest pain): 主 要 由 胸 部 ( 包 括 组 织 和 器 官 ) 疾 病 引 起, 少 数 由 其 他 部 位 的 病 变 所 致 也 就 是 说, 并 非 所 有 的 胸 部 疾 病 都 可 引 起 胸 痛, 如 肺 炎 肺 癌 的 早 期, 皮 下 脂 肪 瘤 支 气 管 扩 张 等 同 时, 并 非 只 有 胸 部 疾 病 才 能 引 起 胸 痛, 其 它 部 位 的 疾 病 也 可 引 起 胸 痛 如 腹 部 疾 病 中 的 肝 炎 胆 囊 炎 膈 下 脓 肿 等 因 此, 在 面 对 一 个 胸 痛 患 者 时, 不 仅 要 考 虑 胸 部 疾 病, 对 其 他 部 位 的 疾 病 也 不 能 忽 略 那 么, 胸 痛 是 怎 样 发 生 的 呢? 下 面 就 讨 论 这 些 问 题 : 一 病 因 1 胸 壁 疾 病 : 带 状 疱 疹 肋 间 神 经 炎 肋 骨 骨 折 急 性 白 血 病 多 发 性 骨 髓 瘤 等 ; 2 心 血 管 疾 病 : 心 绞 痛 二 尖 瓣 或 主 动 脉 瓣 病 变 肺 梗 塞 主 动 脉 瘤 等 ; 15 分 钟 理 论 讲 授 及 临 床 举 例 多 媒 体 幻 灯 第 7 页 共 14 页

8 3 呼 吸 系 统 疾 病 : 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 肺 癌 等 ; 4 纵 隔 疾 病 : 纵 隔 肿 瘤 食 管 癌 食 管 炎 等 ; 5 其 他 : 膈 下 脓 肿 内 脏 缺 血 等 二 发 病 机 制 各 种 刺 激 因 子 感 觉 神 经 纤 维 产 生 痛 觉 冲 动 痛 觉 中 枢 胸 痛 感 觉 神 经 纤 维 : 1 肋 间 神 经 感 觉 纤 维 ; 2 交 感 神 经 纤 维 ( 支 配 气 管 与 支 气 管 ); 3 迷 走 神 经 纤 维 ( 支 配 主 动 脉 ); 4 膈 神 经 的 感 觉 纤 维 三 临 床 表 现 这 对 临 床 诊 断 有 着 直 接 的 重 要 意 义 引 起 胸 痛 的 原 因 很 多, 其 临 床 表 现 也 不 相 同, 除 要 掌 握 其 相 似 之 外, 更 主 要 的 是 要 抓 住 其 各 自 的 特 点 主 要 要 从 以 下 几 个 方 面 着 手 : 1 年 龄 : 青 壮 年 结 核 性 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 心 肌 炎 风 湿 性 心 瓣 膜 病 等 ; 40 岁 以 上 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 肺 癌 等 ; 2 部 位 :( 疼 痛 部 位 及 放 射 部 位 ) 胸 壁 疾 病 疼 痛 局 限, 有 局 部 压 痛 ; 带 状 疱 疹 沿 肋 间 神 经 分 布 伴 剧 痛 ; 非 化 脓 性 肋 骨 软 骨 炎 压 痛, 咳 嗽 深 呼 吸 及 上 肢 大 幅 度 活 动 时 疼 痛 加 剧 ; 食 管 及 纵 隔 病 变 胸 骨 后 烧 灼 样 ; 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 胸 骨 后 与 心 前 区, 放 射 至 左 肩 左 臂 内 侧 或 左 颈 左 侧 面 颊 部, 误 以 为 牙 痛 ; 气 胸 胸 膜 炎 肺 梗 塞 患 侧 明 显, 多 位 于 腋 前 ( 中 ) 线 ; 夹 层 动 脉 瘤 胸 背 部, 可 放 射 至 下 腹 腰 部 与 两 侧 腹 股 沟 和 下 肢 ; 肺 尖 部 肺 癌 肩 部 腋 下 痛 为 主, 向 上 肢 内 侧 放 射 ; 脾 梗 塞 引 起 左 下 胸 左 上 腹 痛, 向 左 肩 背 部 放 射 ; 肝 胆 疾 病 及 膈 下 脓 肿 引 起 右 下 胸 痛 3 性 质 骨 源 性 痛 : 酸 痛 和 锥 痛 ; 肌 肉 痛 : 酸 痛 ; 肺 癌 : 胸 部 闷 痛 ; 胸 膜 炎 : 尖 锐 刺 痛 或 撕 裂 痛 ; 带 状 疱 疹 : 刀 割 样 痛 或 灼 痛, 剧 烈 难 忍 ; 食 管 炎 : 灼 烧 痛 ; 肺 梗 塞 : 刺 痛 或 绞 痛, 伴 有 呼 吸 困 难 与 发 绀 第 8 页 共 14 页

9 4 时 间 : 平 滑 肌 痉 挛 或 血 管 狭 窄 阵 发 性 炎 症 肿 瘤 栓 塞 或 梗 塞 持 续 性 5 影 响 疼 痛 因 素 : 1 心 绞 痛 与 心 肌 梗 塞 : 心 绞 痛 常 于 劳 累 或 精 神 紧 张 时 诱 发, 呈 阵 发 性, 含 服 硝 酸 甘 油 等 扩 冠 药 后 可 迅 速 缓 解, 而 心 肌 梗 塞 则 为 持 续 性, 程 度 较 重, 服 药 后 无 缓 解 2 自 发 性 气 胸 胸 膜 炎 心 包 炎 : 可 因 咳 嗽 深 呼 吸 活 动 而 诱 发 或 加 剧 ; 3 反 流 性 食 管 炎 : 饱 餐 后 出 现, 仰 卧 或 俯 卧 位 加 重 ; 4 过 度 换 气 综 合 征 : 用 纸 袋 回 吸 呼 气 后 胸 痛 可 缓 解 四 伴 随 症 状 : 1 咳 嗽 : 气 管 支 气 管 胸 膜 疾 病 ; 2 咯 血 : 肺 癌 肺 结 核 肺 梗 塞 ; 3 发 热 : 肺 炎 ; 4 吞 咽 困 难 : 食 管 疾 病 ; 5 呼 吸 困 难 : 较 大 范 围 病 变, 如 大 叶 性 肺 炎 自 发 性 气 胸 ; 肺 栓 塞 等 ; 6 苍 白 大 汗 血 压 下 降 或 休 克 表 现 : 心 梗 夹 层 动 脉 瘤 主 动 脉 窦 瘤 破 裂 等 五 问 诊 要 点 : 1 一 般 资 料 : 发 病 年 龄 发 病 急 缓 诱 因 加 重 与 缓 解 方 式 等 ; 2 胸 痛 表 现 : 疼 痛 部 位 持 续 时 间 性 质 有 无 放 射 痛 等 ; 3 伴 随 症 状 第 七 节 发 绀 (cyanosis) 概 述 发 绀 (cyanosis) 亦 称 紫 绀, 是 指 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 增 多, 使 皮 肤 粘 膜 呈 青 紫 色 的 表 现 广 义 的 发 绀 还 包 括 少 数 由 于 异 常 血 红 蛋 白 衍 化 物 ( 高 铁 血 红 蛋 白 硫 化 血 红 蛋 白 ) 所 致 皮 肤 粘 膜 青 紫 现 象 发 绀 在 皮 肤 较 薄 色 素 较 少 和 毛 细 血 管 丰 富 的 部 位 如 : 口 唇 鼻 尖 颊 部 与 甲 床 等 处 较 为 明 显 一 发 生 机 制 : 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 绝 对 含 量 增 多 所 致 当 毛 细 血 管 血 液 的 还 原 血 红 蛋 白 量 超 过 50g/L(5g/dl) 时, 皮 肤 粘 摸 即 可 出 现 发 绀 此 外, 若 Hb 正 常, 临 床 上 SaO2<85% 即 可 出 现 发 绀 二 病 因 与 分 类 : 1 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 增 多 (1) 中 心 性 发 绀 : 由 于 心 肺 疾 病 导 致 SaO2 降 低 引 起 特 点 : 全 身 性 的, 除 四 肢 与 面 颊 外, 亦 见 于 粘 膜 ( 包 括 舌 及 口 腔 粘 膜 ) 与 躯 10 分 钟 理 论 讲 授 及 临 床 举 例 多 媒 体 幻 灯 第 9 页 共 14 页

10 干 的 皮 肤, 但 皮 肤 温 暖 1 肺 性 发 绀 : 各 种 严 重 呼 吸 系 统 疾 病 ; 2 心 性 混 血 性 发 绀 : 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 (2) 周 围 性 发 绀 : 由 于 周 围 循 环 血 流 障 碍 所 致 特 点 : 常 见 于 肢 体 末 梢 与 下 垂 部 位, 皮 肤 温 度 低 发 凉, 按 摩 或 加 温, 使 其 温 暖, 发 绀 即 可 消 失 1 瘀 血 性 周 围 性 发 绀 : 见 于 体 循 环 瘀 血 周 围 血 流 缓 慢 的 疾 病, 如 下 肢 静 脉 曲 张 上 腔 V 阻 塞 综 合 征 右 心 衰 2 缺 血 性 周 围 性 发 绀 : 见 于 心 排 出 量 减 少 的 疾 病 和 局 部 血 流 障 碍 性 疾 病, 如 重 症 休 克 肢 端 发 绀 症 等 (3) 混 合 性 发 绀 : 中 心 性 发 绀 与 周 围 性 发 绀 并 存, 可 见 于 心 力 衰 竭 2 血 液 中 存 在 异 常 血 红 蛋 白 衍 化 物 (1) 药 物 或 化 学 物 质 中 毒 所 致 的 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 : 血 中 高 铁 血 红 蛋 白 含 量 达 30g/L, 可 出 现 发 绀 特 点 : 急 骤 出 现, 暂 时 性, 严 重, 经 过 氧 疗 青 紫 不 减, 静 脉 注 射 亚 甲 蓝 溶 液 硫 代 硫 酸 钠 或 大 剂 量 维 生 素 C, 可 使 青 紫 消 退 肠 源 性 青 紫 症 : 大 量 进 食 含 有 亚 硝 酸 盐 的 变 质 蔬 菜, 引 起 中 毒 性 高 铁 血 红 蛋 白 血 症, 也 可 出 现 发 绀 (2) 先 天 性 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 : 有 家 族 史, 身 体 一 般 情 况 较 好 ; (3) 硫 化 血 红 蛋 白 血 症 : 持 续 时 间 长, 血 液 呈 蓝 褐 色 ; 血 中 含 量 达 5g/L 时, 可 出 现 发 绀 三 伴 随 症 状 : 1 呼 吸 困 难 : 重 症 心 肺 疾 病 和 急 性 呼 吸 道 阻 塞 气 胸 等 ; 2 杵 状 指 ( 趾 ): 病 程 较 长 的 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 及 某 些 慢 性 肺 部 疾 病 等 ; 3 急 性 起 病 伴 意 识 障 碍 和 衰 竭 表 现 : 中 毒 休 克 急 性 肺 部 感 染 或 急 性 心 功 能 衰 竭 等 四 问 诊 要 点 1 病 史 : 如 年 龄 性 别 等 女 性 病 人 要 了 解 发 绀 与 经 期 的 关 系 ; 2 发 绀 部 位 与 范 围 ; 3 发 病 诱 因 及 病 程 第 八 节 呼 吸 困 难 (dyspnea) 概 述 第 10 页 共 14 页

11 呼 吸 困 难 (dyspnea): 是 指 患 者 感 到 空 气 不 足 呼 吸 费 力 ; 客 观 表 现 呼 吸 运 动 18 分 钟 用 力, 重 者 鼻 翼 扇 动 张 口 耸 肩, 甚 至 出 现 发 绀, 呼 吸 辅 助 肌 也 参 加 活 动, 并 伴 有 呼 吸 频 率 深 度 与 节 律 的 异 常 一 病 因 : 理 论 讲 授 及 临 1 呼 吸 系 统 疾 病 : 床 举 例 1 气 道 阻 塞 ;2 肺 疾 病 ;3 胸 廓 疾 患 ;4 神 经 肌 肉 疾 病 ;5 膈 运 动 障 碍 2 心 血 管 系 统 疾 病 : 多 媒 体 幻 灯 1 左 心 功 能 不 全 ;2 右 心 功 能 不 全 ;3 心 包 压 塞 3 中 毒 : 如 DM 酮 症 酸 中 毒 有 机 磷 中 毒 等 ; 4 血 液 病 : 血 液 质 和 量 的 改 变 ; 5 神 经 精 神 因 素 : 颅 脑 外 伤 肿 瘤, 癔 症 等 二 发 病 机 制 及 临 床 表 现 1 肺 源 性 呼 吸 困 难 : 呼 吸 系 统 疾 病 引 起 的 通 气 换 气 功 能 障 碍, 导 致 缺 痒 和 ( 或 ) 二 氧 化 碳 储 留 引 起 (1) 吸 气 性 呼 吸 困 难 (2) 呼 气 性 呼 吸 困 难 (3) 混 合 性 呼 吸 困 难 肺 源 性 呼 吸 困 难 比 较 吸 气 性 呼 气 性 混 合 性 病 理 大 气 道 狭 窄 肺 组 织 弹 性 降 肺 部 的 广 泛 病 变 : 呼 吸 或 不 全 阻 塞 低 小 气 道 痉 面 积 下 降 换 气 功 挛 狭 窄 能 下 降 特 点 吸 气 费 力 困 呼 气 费 力, 呼 吸 呼 均 费 力 频 率 增 难, 有 三 气 延 长 缓 慢, 加 凹 征 干 咳 呼 吸 期 哮 鸣 音 及 高 调 吸 气 性 喉 鸣 病 因 喉 气 管 慢 性 喘 息 型 支 重 症 肺 炎 ARDS 广 主 支 气 管 的 气 管 炎 肺 气 泛 性 肺 纤 维 化 大 片 炎 症 肿 瘤 肿 哮 喘 肺 不 张 等 水 肿 异 物 2 心 源 性 呼 吸 困 难 : 由 于 左 心 和 ( 或 ) 右 心 衰 竭 引 起, 两 者 发 生 机 制 不 同, 左 心 衰 竭 所 致 呼 吸 困 难 较 为 严 重 (1) 左 心 衰 竭 引 起 的 呼 吸 困 难 (2) 右 心 衰 竭 引 起 的 呼 吸 困 难 第 11 页 共 14 页

12 心 源 性 呼 吸 困 难 的 比 较 左 心 衰 竭 右 心 衰 竭 病 因 肺 瘀 血 肺 组 织 弹 性 体 循 环 瘀 血 临 床 表 现 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 颈 静 脉 怒 张 肝 脾 肿 大 重 时 称 心 源 性 哮 喘 双 下 肢 水 肿 等 共 同 特 点 劳 动 时 发 生 或 加 重, 休 息 时 缓 解 或 减 轻 ; 仰 卧 时 加 重, 坐 位 时 减 轻 机 理 1 肺 泡 内 张 力 刺 1 右 房 上 腔 静 脉 压 激 肺 牵 张 感 受 器 迷 走 神 压 力 感 受 器 反 射 性 兴 经 反 射 兴 奋 呼 吸 中 枢 奋 呼 吸 中 枢 2 肺 泡 弹 性 扩 张 2 血 氧 酸 性 代 谢 产 物 收 缩 肺 活 量 ( 乳 酸 酮 酸 ) 积 聚 刺 激 呼 吸 中 枢 3 肺 淤 血 肺 泡 毛 细 3 并 发 的 瘀 血 性 肝 大 腹 血 管 的 气 体 交 换 ( 弥 水 胸 水 呼 吸 运 动 受 限 散 功 能 ) 4 肺 循 环 压 力 反 射 性 兴 奋 呼 吸 中 枢 常 见 病 风 心 冠 心 高 心 肺 心 缩 窄 性 心 包 炎 3 中 毒 性 呼 吸 困 难 :(1) 代 酸 : 血 中 代 谢 产 物 刺 激 颈 动 脉 窦 主 动 脉 体 化 学 感 受 器 或 直 接 兴 奋 呼 吸 中 枢 呼 吸 困 难 主 要 表 现 :1 基 础 病 : 如 DM 酮 症 尿 毒 症 等 2 深 长 规 则 呼 吸, 可 伴 有 鼾 声, 称 酸 中 毒 大 呼 吸 (Kussmaul 呼 吸 ); (2) 药 物 或 化 学 物 质 : 使 呼 吸 中 枢 受 抑 制 呼 吸 困 难 主 要 表 现 :1 有 药 物 或 化 学 物 质 中 毒 史 2 呼 吸 变 浅 变 慢 伴 有 呼 吸 节 律 异 常 如 呈 潮 式 呼 吸 或 毕 奥 式 呼 吸 4 神 经 精 神 性 呼 吸 困 难 : (1) 重 症 颅 脑 疾 患 : 颅 内 压 颅 内 血 供 刺 激 呼 吸 中 枢 呼 吸 变 慢 变 深, 并 常 伴 呼 吸 节 律 的 异 常 ( 如 呼 吸 遏 制 ) (2) 癔 症 : 过 度 通 气 呼 碱 呼 吸 表 浅 而 频 数 多, 伴 有 叹 息 样 呼 吸 5 血 源 性 呼 吸 困 难 : 表 现 为 呼 吸 浅 快 心 率 加 快 (1) 血 氧 含 量 降 低 : 重 度 贫 血 等 ; (2) 缺 氧 血 压 下 降 : 大 出 血 或 休 克 第 12 页 共 14 页

13 三 伴 随 症 状 1 发 作 性 呼 吸 困 难 伴 哮 鸣 音 : 哮 喘 2 骤 然 发 生 的 严 重 呼 吸 困 难 : 异 物 自 发 性 气 胸 等 3 一 侧 胸 痛 : 肺 炎 渗 出 性 胸 膜 炎 肺 癌 等 4 发 热 : 肺 脓 肿 肺 炎 急 性 心 包 炎 等 5 咳 嗽 咳 痰 : 感 染 心 衰 等 6 意 识 障 碍 : 脑 出 血 尿 毒 症 等 四 问 诊 要 点 : 1 呼 吸 困 难 发 生 的 诱 因 2 呼 吸 困 难 发 生 的 快 与 慢 3 呼 吸 困 难 与 活 动 体 位 的 关 系 4 伴 随 症 状 小 结 及 提 问 5 分 钟 ( 见 下 页 ) 第 13 页 共 14 页

14 第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 末 页 1 并 非 只 有 呼 吸 系 统 或 胸 部 疾 病 才 会 引 起 呼 吸 症 状, 有 的 呼 吸 症 状 也 并 非 所 有 胸 部 疾 病 都 会 存 在 ; 小 结 2 要 熟 悉 和 掌 握 呼 吸 系 统 症 状 的 基 本 概 念 病 因 及 问 诊 要 点 ; 3 伴 随 症 状 常 常 是 鉴 别 诊 断 的 重 要 依 据 思 考 题 及 作 业 题 1 呼 吸 系 统 症 状 ( 咳 嗽 与 咳 痰 咯 血 胸 痛 呼 吸 困 难 发 绀 ) 的 常 见 病 因 及 问 诊 要 点 有 哪 些? 2 咯 血 与 呕 血 的 鉴 别 要 点 有 哪 些? 3 左 心 衰 竭 引 起 的 呼 吸 困 难 特 点 是 什 么? 如 何 鉴 别 左 右 心 衰 竭? 心 源 性 哮 喘 的 概 念? 实 施 情 况 及 效 果 分 析 本 节 内 容 丰 富, 课 时 安 排 2 个 学 时, 时 间 较 紧 凑, 理 论 讲 解 与 多 媒 体 视 频 及 临 床 举 例 相 结 合 可 提 高 学 员 的 兴 趣, 巩 固 所 学 知 识 教 员 签 名 : 年 月 日 第 14 页 共 14 页

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