世 界 疼 痛 快 讯 编 委 会 本 期 执 行 主 编 : 马 骏 李 玄 英 编 辑 部 主 任 : 马 骏 李 玄 英 责 任 编 辑 : 李 玄 英 美 编 : 李 航 淼 本 刊 联 系 地 址 : 北 京 市 朝 阳 区 小 营 路 25 号 房 地 置 业 大 厦 606 室 邮 编

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2 世 界 疼 痛 快 讯 编 委 会 本 期 执 行 主 编 : 马 骏 李 玄 英 编 辑 部 主 任 : 马 骏 李 玄 英 责 任 编 辑 : 李 玄 英 美 编 : 李 航 淼 本 刊 联 系 地 址 : 北 京 市 朝 阳 区 小 营 路 25 号 房 地 置 业 大 厦 606 室 邮 编 : 电 话 : 联 系 人 : 贾 春 艳 网 络 支 持 : 中 文 名 称 : 世 界 疼 痛 快 讯 英 文 名 称 :World Pain Express 主 办 : 世 界 疼 痛 医 师 协 会 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 协 办 : 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 承 办 : 北 京 麦 迪 卫 康 广 告 有 限 公 司 总 顾 问 : 严 相 默 李 树 人 总 编 辑 : 倪 家 骧 安 建 雄 副 总 编 辑 : 陈 国 强 傅 志 俭 黄 宇 光 李 全 成 罗 健 谭 冠 先 姚 尚 龙 于 布 为 曾 小 峰 赵 英 郑 汉 光 编 委 会 : 岳 云 艾 登 斌 鲍 红 光 陈 家 骅 杜 冬 萍 杜 新 如 戈 晓 东 郭 曲 练 郭 向 阳 郭 晓 丽 郭 政 韩 如 泉 韩 雪 萍 郝 建 华 何 明 伟 何 晓 峰 黄 慈 波 黄 文 启 蒋 进 蒋 宗 滨 李 昌 熙 李 世 忠 李 天 佐 李 文 志 李 小 霞 李 玄 英 李 彦 平 梁 立 双 林 健 刘 长 信 刘 慧 刘 进 卢 振 和 吕 岩 栾 国 明 马 骏 米 卫 东 聂 发 传 卿 恩 明 宋 文 阁 孙 海 燕 孙 莉 孙 永 海 田 鸣 田 玉 科 王 保 国 王 成 纲 王 东 信 王 刚 王 天 龙 武 百 山 肖 越 勇 熊 立 泽 徐 建 国 徐 铭 军 薛 富 善 薛 荣 亮 严 兴 福 杨 承 祥 杨 汉 丰 杨 立 强 杨 晓 秋 俞 卫 锋 岳 剑 宁 翟 新 利 张 达 颖 张 莉 萍 张 卫 张 秀 华 赵 国 栋 郑 宝 森 祝 胜 美 左 明 章

3 目 录 Contents 卷 首 语 专 家 访 谈 继 续 教 育 指 南 解 读 前 沿 资 讯 疼 痛 基 础 经 验 交 流 会 议 资 讯 2 勤 求 博 采 顽 战 疼 痛 专 访 清 华 大 学 玉 泉 医 院 麻 醉 与 疼 痛 医 学 科 主 任 航 空 总 医 院 麻 醉 与 危 重 医 学 中 心 主 任 安 建 雄 3 全 脊 髓 麻 醉 在 疼 痛 医 学 中 的 应 用 7 急 性 头 痛 年 美 国 心 脏 病 协 会 非 甾 体 抗 炎 药 临 床 应 用 指 南 16 湘 雅 医 院 发 布 重 大 科 研 成 果 慢 性 疼 痛 有 望 基 因 治 疗 19 CT 引 导 下 半 月 神 经 节 注 射 地 塞 米 松 和 利 多 卡 因 可 治 疗 Ⅰ 型 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 后 顽 固 性 三 叉 神 经 眼 支 疼 痛 19 脊 髓 磁 刺 激 可 有 效 缓 解 腰 骶 椎 源 性 疼 痛 20 普 瑞 巴 林 用 于 脑 卒 中 后 疼 痛 患 者 的 安 全 性 和 疗 效 20 丘 脑 肿 瘤 引 起 的 阴 道 异 常 性 疼 痛 21 他 汀 类 药 物 可 以 缓 解 实 验 性 神 经 损 伤 引 起 的 病 理 性 神 经 痛 22 膝 关 节 神 经 射 频 治 疗 可 缓 解 慢 性 膝 骨 关 节 炎 性 疼 痛 22 椎 间 盘 内 射 频 热 凝 联 合 臭 氧 用 于 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 疗 效 23 硬 膜 外 脊 髓 电 刺 激 联 合 腰 椎 小 关 节 射 频 可 有 效 缓 解 腰 椎 手 术 后 疼 痛 综 合 征 成 功 病 例 报 道 23 椎 管 内 给 药 治 疗 癌 性 和 非 癌 性 疼 痛 的 现 状 24 疼 痛 引 起 神 经 可 塑 性 的 功 能 和 结 构 成 像 26 腹 腔 神 经 丛 阻 滞 术 的 方 法 学 及 应 用 进 展 31 椎 旁 阻 滞 治 疗 面 部 复 杂 性 局 部 疼 痛 综 合 征 一 例 33 第 七 届 全 国 疼 痛 微 创 介 入 治 疗 学 习 班 通 知 北 京 国 际 疼 痛 论 坛 暨 第 六 届 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议 会 议 通 知 41

4 卷 首 语 卷 首 语 时 光 荏 苒, 岁 月 如 梭 世 界 疼 痛 快 讯 在 大 家 的 帮 助 和 支 持 下 已 经 成 长 了 两 岁 在 以 往 几 期 杂 志 中, 杂 志 通 过 前 沿 资 讯 经 验 交 流 指 南 解 读 继 续 教 育 专 家 访 谈 和 会 议 资 讯 等 栏 目, 试 图 向 广 大 疼 痛 学 界 的 医 务 人 员 和 科 研 工 作 者 提 供 世 界 前 沿 的 疼 痛 学 信 息, 为 大 家 提 供 一 个 学 术 交 流 的 平 台 由 于 杂 志 还 比 较 年 轻, 编 辑 组 成 员 又 多 是 临 床 医 生, 在 办 刊 过 程 中 难 免 有 些 不 足, 但 是 我 相 信, 在 大 家 的 帮 助 下, 编 辑 组 也 会 不 断 的 积 累 经 验, 更 快 的 成 熟 起 来 在 新 的 一 年 里, 世 界 疼 痛 快 讯 也 将 以 更 新 的 面 貌 展 示 给 广 大 读 者, 除 一 些 经 典 栏 目 外, 我 们 还 将 增 加 疼 痛 基 础 读 者 信 箱 以 及 信 息 栏 等 版 块, 而 且 将 以 纸 版 和 电 子 版 的 形 式 发 行 在 2012 元 旦 春 节 到 来 之 际, 我 代 表 世 界 疼 痛 医 师 协 会 和 中 国 分 会, 代 表 世 界 疼 痛 快 讯 编 辑 组, 祝 贺 大 家 新 年 快 乐, 龙 年 吉 祥 我 们 把 最 真 诚 的 祝 福 送 给 所 有 为 消 除 患 者 疼 痛 的 各 个 专 业 的 医 师 们 : 祝 愿 您 们 永 远 好 心 情, 永 远 健 康, 在 您 们 陪 伴 我 们 共 同 走 过 的 2011 年, 是 您 的 关 心 让 我 们 经 常 思 考, 也 是 您 的 意 见 促 使 我 们 不 断 进 取, 在 取 得 成 绩 的 同 时, 我 们 也 看 到 了 不 足, 在 新 的 一 年 里, 我 们 会 努 力 做 的 更 好, 更 让 您 满 意 我 们 的 真 诚 祝 福 也 送 给 我 们 伟 大 的 国 家 : 在 过 去 的 一 年 里, 我 们 祖 国 的 彩 虹 之 天 多 过 风 雨 之 时, 就 像 母 亲 的 每 一 次 成 就, 都 让 我 们 关 注 的 目 光 定 格 春 天 来 临, 国 家 的 大 计 方 略 正 在 拟 定 实 施, 作 为 公 民, 我 们 都 会 为 祖 国 的 发 展 和 强 盛 而 鼓 号 我 们 深 知, 国 家 的 每 一 步 发 展, 都 会 带 动 疼 痛 诊 疗 事 业 的 伴 随 2012 年 令 人 充 满 了 期 待, 我 们 相 信 2012 年 将 是 疼 痛 诊 疗 事 业 大 发 展 的 一 年, 大 家 的 专 业 知 识 和 经 验 会 更 加 丰 富, 多 个 学 科 之 间, 中 医 和 西 医 之 间 的 合 作 与 交 流 将 更 加 密 切, 将 为 更 多 的 疼 痛 患 者 带 去 幸 福 也 希 望 通 过 编 辑 组 的 努 力, 世 界 疼 痛 快 讯 能 真 正 为 中 国 疼 痛 医 学 的 发 展 尽 绵 薄 之 力! 我 还 想 感 谢 马 骏 教 授 李 玄 英 博 士 和 孙 海 燕 博 士 利 用 大 量 的 业 余 时 间 为 杂 志 作 出 的 辛 勤 劳 动, 感 谢 编 辑 部 各 位 同 仁, 感 谢 各 位 作 者 和 读 者 对 杂 志 的 厚 爱 祝 大 家 新 年 快 乐, 春 节 快 乐, 身 体 健 康, 精 神 愉 快 吉 祥 如 意 世 界 疼 痛 医 师 协 会 会 长 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 会 长 2011 年 12 月 31 日 于 北 京 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 2

5 专 家 访 谈 勤 求 博 采 顽 战 疼 痛 专 访 清 华 大 学 玉 泉 医 院 麻 醉 与 疼 痛 医 学 科 主 任 航 空 总 医 院 麻 醉 与 危 重 医 学 中 心 主 任 安 建 雄 安 建 雄 安 建 雄, 博 士 研 究 生, 硕 士 导 师 清 华 大 学 第 二 附 院 疼 痛 医 学 科 主 任, 中 国 科 学 院 第 一 附 属 医 院 麻 醉 与 危 重 医 学 中 心 主 任 美 国 匹 兹 堡 大 学 麻 醉 与 疼 痛 医 学 系 客 座 研 究 员 学 术 兼 职 : 中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会 疼 痛 专 业 学 组 秘 书 长, 国 际 电 休 克 与 神 经 刺 激 协 会 中 国 分 会 会 长, 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 秘 书 长, 中 国 医 师 协 会 疼 痛 医 师 专 业 委 员 会 委 员, 亚 洲 疼 痛 联 盟 理 事, 北 京 医 学 会 麻 醉 分 会 委 员, 北 京 医 师 协 会 麻 醉 分 会 常 务 理 事, 世 界 疼 痛 快 讯 总 编 辑, 麻 醉 与 监 测 杂 志 疼 痛 专 栏 主 编, 医 学 参 考 报 - 麻 醉 频 道 编 委, 中 华 麻 醉 大 查 房 编 委, 中 国 现 代 医 学 杂 志 编 委, 中 华 麻 醉 学 杂 志 及 临 床 麻 醉 学 杂 志 通 讯 编 委 医 学 中 心 ; 年 任 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 麻 醉 科 疼 痛 专 业 主 管 工 作 和 留 学 :1999 年 留 学 英 国 牛 津 大 学 Churchill Hospital 疼 痛 中 心 ; 年 留 学 美 国 匹 兹 堡 大 学 麻 醉 学 系 和 疼 痛 学 术 成 就 : 发 表 论 文 81 篇, 近 三 年 发 表 SCI 论 文 5 篇 先 后 承 担 国 家 卫 生 部 北 京 市 清 华 大 学 和 美 国 匹 兹 堡 大 学 等 研 究 基 金 7 项, 目 前 从 事 疼 痛 机 制 和 认 知 功 能 研 究 主 编 临 床 疼 痛 治 疗 学 和 临 床 疼 痛 病 案 分 析, 参 编 著 作 10 余 部 从 业 理 念 : 重 视 避 免 给 病 人 带 来 医 源 性 生 理 精 神 和 经 济 损 失 (first do not harm) 强 调 只 把 自 己 或 亲 人 愿 意 接 受 的 方 法 用 于 病 人 主 张 多 学 科 治 疗 疼 痛, 方 法 上 提 倡 三 先 三 后 原 则 : 先 简 后 繁, 先 安 全 后 危 险, 先 无 创 后 有 创 1 记 者 : 今 年 八 月,2011 北 京 国 际 疼 痛 论 坛 暨 第 五 届 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议 在 北 京 圆 满 落 幕, 您 作 为 此 次 大 会 的 开 幕 式 主 持 人 和 讲 者, 请 您 谈 谈 对 此 次 大 会 的 看 法? 安 建 雄 主 任 : 这 是 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 单 独 举 办 的 第 一 次 国 际 会 议, 会 议 规 模 和 效 果 都 超 过 预 期 给 我 印 象 最 深 的 是 多 学 科 交 流 的 特 点 更 加 突 出, 是 我 国 以 往 所 有 疼 痛 会 议 中 内 容 最 为 丰 富 的 一 次 我 本 人 也 受 益 匪 浅, 例 如 这 次 会 议 之 前 我 几 乎 是 个 三 氧 盲, 会 议 期 间 参 加 了 三 氧 医 学 专 题 会 场, 特 别 是 通 过 观 摩 过 三 氧 工 作 坊 后, 开 始 投 入 大 量 精 力 研 究 和 应 用 三 氧 技 术 实 际 上 这 次 会 议 对 我 研 究 和 应 用 三 氧 起 到 启 蒙 作 用 2 记 者 : 您 和 您 的 团 队 在 二 十 多 年 的 实 践 中 总 结 出 疼 痛 治 疗 朴 素 的 三 先 三 后 原 则 和 一 个 金 标 准 : 先 安 全 后 危 险 ; 先 无 创 后 有 创 ; 先 简 单 后 复 杂 疼 痛 治 疗 的 金 标 准 : 给 病 人 提 供 我 自 己 或 我 亲 人 愿 意 接 受 的 治 疗 请 您 谈 谈 您 对 这 三 先 三 后 原 则 和 一 个 金 标 准 的 理 解? 安 建 雄 主 任 : 我 从 事 临 床 工 作 20 年 来, 特 别 是 2005 年 从 美 国 回 来 后, 几 乎 没 有 跟 病 人 发 生 过 冲 突, 最 重 要 的 一 个 原 因 是 面 对 病 人 时 总 是 用 换 位 思 考 的 原 则 当 我 们 站 在 病 人 的 立 场 考 虑 问 题 时, 我 们 的 言 行 一 定 会 受 到 病 人 的 理 解 和 欢 迎, 因 为 病 人 会 觉 得 你 充 分 考 虑 和 尊 重 他 的 权 益, 自 然 就 会 得 到 他 的 信 任 我 3

6 专 家 访 谈 遵 从 的 所 谓 三 先 三 后 和 金 标 准 都 是 站 在 病 人 利 益 的 角 度 上 考 虑 和 制 定 出 来 的, 这 些 原 则 和 标 准 可 从 根 本 上 避 免 医 患 对 立 3 记 者 : 疼 痛 的 治 疗 往 往 涉 及 到 麻 醉 疼 痛 科 神 经 内 外 科 康 复 科 骨 科 肿 瘤 科 风 湿 科 和 中 医 科 等 多 学 科 的 密 切 合 作, 请 您 谈 谈 怎 样 进 一 步 促 进 多 学 科 的 密 切 合 作, 更 好 地 为 患 者 解 除 病 痛? 安 建 雄 主 任 : 疼 痛 是 人 类 的 疼 痛, 是 所 有 学 科 医 生 都 会 遇 到 症 状 或 疾 病, 绝 对 不 可 能 成 为 某 一 个 特 殊 人 群 更 不 可 能 成 为 某 个 特 殊 学 科 所 有, 更 不 可 能 被 某 个 单 一 学 科 解 决 这 就 是 国 际 上 统 统 将 疼 痛 治 疗 机 构 称 为 疼 痛 中 心, 而 不 用 疼 痛 科 的 科 学 原 因 因 此, 我 们 只 有 不 同 学 科 团 结 协 作 才 能 又 好 又 快 地 为 病 人 解 决 痛 苦 我 曾 经 请 教 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 副 会 长 北 京 协 和 医 院 曾 晓 峰 教 授 为 何 其 他 医 院 的 风 湿 免 疫 科 难 以 超 越 北 京 协 和 医 院, 是 实 验 室 条 件 制 约 还 是 风 湿 科 医 生 难 以 培 养? 曾 教 授 的 回 答 是, 因 为 风 湿 免 疫 疾 病 需 要 多 学 科 合 作, 而 我 国 还 没 有 任 何 一 个 综 合 医 院 所 有 学 科 都 如 此 强 大! 我 想, 疼 痛 医 学 何 尝 不 是 如 此, 离 开 多 学 科 合 作 将 很 难 为 疼 痛 病 人, 特 别 是 疑 难 疼 痛 病 人 提 供 高 水 平 的 医 疗 服 务 和 译 著 十 余 部, 还 承 担 多 项 科 研 课 题, 请 您 谈 谈 您 是 怎 样 将 临 床 实 践 和 临 床 科 研 紧 密 结 合 起 来 的 吗? 安 建 雄 主 任 : 上 世 纪 胡 适 先 生 曾 经 说 过, 如 果 你 等 有 实 验 室 再 做 实 验, 等 有 图 书 馆 再 去 读 书, 那 么 即 使 有 了 这 些, 你 也 不 会 去 做 实 验 和 读 书 我 在 国 内 的 几 个 工 作 单 位 中, 只 有 在 阜 外 医 院 工 作 的 时 候 刘 进 主 任 提 供 了 非 常 优 越 的 研 究 条 件, 而 在 河 北 和 北 京 玉 泉 医 院 工 作 期 间 的 研 究 条 件 都 非 常 简 陋, 但 科 研 和 教 学 是 一 种 爱 好 或 兴 趣, 只 要 你 想 做, 总 是 可 以 创 造 条 件 因 地 制 宜 地 作 出 成 绩 来 早 在 河 北 的 时 候, 我 发 现 临 床 工 作 单 调 而 枯 燥 的 原 因 是 缺 乏 实 验 研 究 的 支 持 和 相 互 结 合, 于 是 开 始 寻 求 与 北 医 生 理 实 验 室 开 展 合 作, 并 积 极 介 绍 我 国 最 有 影 响 的 疼 痛 学 教 授 如 严 相 默 宋 文 阁 和 倪 家 骧 等 给 当 时 还 属 于 政 府 不 承 认 的 疼 痛 学 会 前 身 当 时 我 经 常 的 口 头 禅 就 是 临 床 和 基 础 的 结 合, 实 际 上 这 个 指 导 思 想 对 推 动 后 来 我 国 疼 痛 医 学 及 其 组 织 的 发 展 起 了 非 常 关 键 的 作 用 以 后 到 美 国 我 才 知 道, 美 国 医 学 院 的 多 数 实 验 室 都 是 临 床 科 室 的 附 设 研 究 机 构, 而 且 是 美 国 评 价 学 科 水 平 的 重 要 指 标 因 此 基 础 和 临 床 实 践 相 结 合 在 今 天 和 未 来 相 当 长 时 间 内 将 仍 然 是 推 动 学 科 发 展 最 有 效 的 途 径 没 有 基 础 研 究 支 持 的 学 科 最 大 的 问 题 是 缺 乏 发 展 后 劲 4 记 者 : 您 不 仅 在 疼 痛 治 疗 中 有 着 丰 富 的 临 床 经 验, 还 发 表 了 数 十 篇 学 术 论 文, 并 著 有 临 床 疼 痛 治 疗 学 等 著 作 5 记 者 : 您 曾 在 英 国 牛 津 大 学 Churchill Hospital 疼 痛 中 心 学 习,2001~2004 年 间 又 在 美 国 匹 兹 堡 大 学 麻 醉 学 系 和 疼 痛 医 学 中 心 留 学 深 造, 请 您 谈 谈 多 年 的 海 外 留 4

7 专 家 访 谈 学 经 历 对 您 的 临 床 工 作 和 学 习 有 着 怎 样 的 帮 助? 安 建 雄 主 任 : 我 们 的 老 祖 宗 早 就 总 结 出 一 个 颠 簸 不 破 的 真 理 : 读 万 卷 书 不 如 行 万 里 路, 上 个 世 纪 刘 进 主 任 派 我 去 欧 洲 诸 国 和 韩 国 等 地 考 察 学 习 疼 痛 学 科 的 时 候, 我 就 明 白 当 时 我 们 国 家 在 疼 痛 治 疗 理 念 方 法 人 才 培 养 和 学 科 建 设 等 方 面 的 缺 陷, 特 别 是 后 来 到 美 国 长 期 学 习 后, 对 我 从 事 医 疗 活 动 的 理 念 和 行 为 准 则 的 形 成 有 决 定 性 影 响 正 是 从 这 些 经 历 中 我 懂 得 了, 人 只 有 广 泛 的 见 识, 才 能 成 为 一 个 活 的 明 白, 死 的 没 有 遗 憾 的 人 6 记 者 : 请 您 谈 谈 目 前 国 内 的 疼 痛 治 疗 在 技 术 上 和 理 念 上 与 国 外 同 行 之 间 还 存 在 哪 些 差 距 呢? 安 建 雄 主 任 : 地 区 差 异 是 我 国 所 有 领 域 共 同 存 在 的 问 题, 在 发 达 地 区 少 数 医 院, 很 多 新 的 药 物 和 介 入 治 疗 等 各 种 方 法 都 可 以 开 展, 甚 至 可 以 用 时 髦 来 形 容, 但 更 多 的 单 位, 特 别 是 欠 发 达 和 贫 困 地 区 设 备 简 陋 观 念 和 技 术 落 后 是 普 遍 现 象 总 体 来 讲, 我 国 对 疼 痛 医 学 体 系 的 建 设 缺 乏 科 学 的 理 解, 疼 痛 行 为 疗 法 职 业 疗 法 精 神 医 学 的 应 用 和 社 会 支 持 系 统 基 本 缺 如 针 对 疼 痛 的 多 学 科 体 系 尚 未 诞 生 整 体 上 评 估, 与 美 国 等 发 达 国 家 比, 我 国 疼 痛 医 学 在 理 念 上 和 技 术 上 都 有 很 长 的 路 要 走 7 记 者 : 您 从 事 临 床 麻 醉 与 疼 痛 治 疗 工 作 近 20 年, 擅 长 各 种 急 慢 性 疼 痛 的 治 疗, 请 您 谈 谈 您 在 神 经 病 理 性 疼 痛 治 疗 中 的 宝 贵 经 验? 安 建 雄 主 任 : 神 经 病 理 性 疼 痛 是 一 组 令 人 难 以 琢 磨 甚 至 是 魔 鬼 一 般 的 疾 病, 对 此 虽 然 研 究 和 投 入 很 多, 但 尚 无 有 突 破 性 进 展 的 迹 象 治 疗 方 法 依 然 限 于 临 时 性 抑 制 神 经 细 胞 兴 奋 性 的 药 物 和 干 扰 疼 痛 信 号 传 导 的 神 经 电 刺 激 但 我 们 并 非 在 神 经 病 理 性 疼 痛 面 前 丝 毫 没 有 作 为 第 一, 对 急 性 疼 痛 积 极 治 疗 可 以 有 效 预 防 包 括 神 经 病 理 性 疼 痛 在 内 的 慢 性 疼 痛 的 形 成 已 经 成 为 共 识 ; 第 二, 近 年 有 研 究 显 示, 炎 症 在 神 经 病 理 性 疼 痛 扮 演 重 要 角 色, 而 以 往 总 是 把 两 者 人 为 区 分 开 来, 这 一 结 论 对 神 经 病 理 性 疼 痛 的 预 防 和 治 疗 有 重 要 指 导 意 义 然 而 不 幸 的 是, 目 前 我 们 临 床 上 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 多 数 情 况 仍 处 于 试 错 (try and error) 阶 段, 开 辟 新 的 治 疗 途 径 势 在 必 行 最 近 我 的 团 队 在 中 国 科 学 院 第 一 附 属 医 院 ( 航 空 总 医 院 ) 建 立 了 世 界 上 第 一 个 拥 有 电 休 克 技 术 的 疼 痛 中 心, 并 在 治 疗 未 分 类 型 面 痛 顽 固 性 头 痛 和 幻 肢 痛 等 疾 病 中 取 得 一 些 进 展 利 用 人 类 已 有 研 究 成 果, 结 合 我 们 自 己 专 长, 在 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 脊 髓 损 伤 后 疼 痛 和 手 术 失 败 后 腰 背 痛 等 方 面 都 取 得 一 些 宝 贵 经 验 8 记 者 : 目 前 我 国 的 疼 痛 治 疗 事 业 正 蓬 勃 发 展, 疼 痛 专 科 也 已 正 式 列 入 医 疗 建 制, 请 您 谈 谈 您 对 中 国 疼 痛 事 业 未 来 的 发 展 有 怎 样 的 期 待 呢? 5

8 专 家 访 谈 安 建 雄 主 任 : 与 所 有 领 域 一 样, 我 国 疼 痛 医 学 事 业 发 展 的 根 本 是 培 养 一 批 杰 出 的 至 少 是 合 格 的 疼 痛 学 家 或 医 生 为 达 到 这 一 目 的, 必 须 建 立 一 套 科 学 而 完 整 的 人 才 培 养 和 准 入 体 系 在 疼 痛 机 构 建 立 方 面, 应 因 地 制 宜, 酌 情 建 立 症 状 疼 痛 门 诊 (syndromeoriented clinic) 单 科 疼 痛 门 诊 (modality-oriented clinic) 疼 痛 门 诊 (pain clinic) 多 学 科 疼 痛 门 诊 (mutidisciplinary pain clinic) 和 多 学 科 疼 痛 中 心 (mutidisciplinary pain cener, MPC), 以 满 足 不 同 病 人 的 需 求 令 人 欣 慰 的 是, 我 国 已 有 几 个 大 学 医 院 的 疼 痛 机 构 在 国 际 疼 痛 领 域 崭 露 头 角, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 倪 家 骧 团 队 CT 介 导 镇 痛 手 术 无 论 在 质 和 量 上 都 已 经 让 国 际 同 行 刮 目 相 看 ; 而 湘 雅 医 院 郭 曲 练 研 究 组 最 近 成 功 合 成 携 带 PKCγ 基 因 的 小 发 夹 RNA 片 断, 通 过 与 慢 病 毒 载 体 重 组 后 注 入 大 鼠 蛛 网 膜 下 腔 后 对 大 鼠 神 经 病 理 性 疼 痛 有 显 著 持 久 的 镇 痛 作 用, 并 对 慢 性 吗 啡 耐 受 有 显 著 持 久 的 翻 转 作 用, 给 基 因 技 术 征 服 顽 固 性 疼 痛 带 来 一 线 曙 光! 这 一 发 现 受 到 国 际 最 著 名 疼 痛 学 家 的 高 度 评 价 值 得 一 提 的 是, 以 往 我 国 临 床 疼 痛 学 家 领 导 的 研 究 从 未 受 到 如 此 高 度 的 国 际 同 行 关 注 我 特 别 想 说 的 是, 医 学 最 重 要 的 原 则 是 不 伤 害 (first don t harm) 实 际 上, 即 使 在 法 律 法 规 最 为 严 格 和 完 善 的 美 国, 过 度 有 创 治 疗 造 成 的 试 错 费 用 上 涨 已 经 显 露 希 望 我 国 广 大 医 生 要 高 度 警 惕 类 似 倾 向, 遵 循 循 证 医 学 规 律, 做 到 既 要 积 极 发 展 学 科, 也 要 避 免 给 病 人 带 来 不 必 要 的 身 体 伤 害 和 经 济 损 失 6

9 继 续 教 育 全 脊 髓 麻 醉 在 疼 痛 医 学 中 的 应 用 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 刘 声 苹, 倪 家 骧 全 脊 髓 麻 醉 (Total Spinal Anesthesia,TSA) 最 初 是 以 椎 管 内 麻 醉 的 严 重 并 发 症 被 我 们 所 重 视 实 施 椎 管 内 麻 醉 时, 由 于 各 种 原 因 导 致 的 大 剂 量 局 麻 药 进 入 蛛 网 膜 下 腔, 局 麻 药 随 脑 脊 液 分 布 作 用 于 延 髓, 脑 室 壁 细 胞 等 中 枢 神 经 系 统, 引 起 全 脊 髓 麻 醉 被 麻 醉 者 可 在 数 分 钟 内 肌 肉 松 弛 呼 吸 停 止 血 压 骤 降 甚 至 意 识 丧 失 瞳 孔 散 大 若 发 现 不 及 时 或 处 理 不 当 可 导 致 患 者 心 跳 骤 停 一 旦 发 生 全 脊 髓 麻 醉 应 立 即 施 行 人 工 呼 吸, 加 快 输 液 并 静 注 血 管 收 缩 药 以 维 持 血 压 正 常 若 发 生 心 跳 骤 停, 应 立 即 进 行 心 肺 复 苏 全 脊 麻 不 只 是 椎 管 内 麻 醉 时 的 并 发 症, 肋 间 神 经 阻 滞 椎 旁 神 经 根 阻 滞 臂 丛 神 经 阻 滞 星 状 神 经 节 阻 滞 导 致 的 全 脊 髓 麻 醉 都 有 相 关 的 报 道 1972 年,Tsumura 等 人 实 施 硬 膜 外 阻 滞 治 疗 脊 髓 挥 鞭 损 伤 后 神 经 痛 时, 意 外 发 生 全 脊 髓 麻 醉 当 患 者 经 抢 救 清 醒 恢 复 正 常 后, 发 现 原 有 疼 痛 较 治 疗 前 有 了 很 大 的 改 善, 也 没 有 留 下 任 何 神 经 系 统 并 发 症 这 是 关 于 TSB 作 为 并 发 症 意 外 得 到 缓 解 疼 痛 疗 效 的 第 1 篇 报 道, 但 是 此 次 意 外 给 医 学 界 带 来 很 大 的 启 发 随 着 医 学 的 发 展, 人 们 对 TSA 有 了 更 进 一 步 了 解, 并 将 其 应 用 于 临 床, 治 疗 一 些 顽 固 性 疼 痛, 即 为 全 脊 麻 疗 法 全 脊 髓 麻 醉 的 应 用 1. 作 为 麻 醉 方 式 的 一 种, 辅 助 手 术 TSA 最 初 作 为 一 种 麻 醉 方 式 应 用 于 临 床 Koster 最 早 将 TSA 用 于 头 颈 部 及 胸 部 手 术 的 麻 醉 Evans 等 曾 选 择 对 患 者 实 施 TSA 作 为 行 腹 部 手 术 的 麻 醉 方 式 Susan Mertin 等 将 70 名 准 备 冠 状 动 脉 搭 桥 (CABG) 手 术 的 患 者 随 机 等 分 为 两 组, 一 组 接 受 全 脊 髓 麻 醉 (TSA 组 ), 一 组 接 受 全 身 麻 醉 (general anesthesia,ga 组 ) 研 究 发 现 :TSA 组 的 患 者 拔 管 时 间 比 GA 组 早 在 术 后 24 小 时 内,TSA 组 患 者 使 用 吗 啡 镇 痛 的 量 远 小 于 GA 组 的 患 者 TSA 组 的 患 者 平 均 住 院 时 间 也 远 少 于 GA 组 作 者 认 为 TSA 可 以 减 轻 手 术 应 激 引 起 的 病 理 生 理 反 应, 减 少 由 于 血 管 紧 张 素 释 放 引 起 的 血 液 动 力 学 的 改 变, 减 轻 肾 脏 入 球 动 脉 的 收 缩, 改 善 肾 脏 血 流 情 况, 从 而 达 到 保 护 肾 脏 的 效 果 2. 在 疼 痛 医 学 中 的 应 用 国 外 : 最 早 在 上 世 纪 70 年 代 初 报 道, Tsumura 等 将 TSA 用 于 治 疗 挥 鞭 样 损 伤 后 慢 性 疼 痛 综 合 症 接 受 TSA 治 疗 后, 几 乎 所 有 的 患 者 在 治 疗 后 一 周 内 疼 痛 都 得 到 了 有 效 地 缓 解, 而 且 治 疗 一 个 月 后, 仍 有 近 一 半 的 患 者 疼 痛 得 到 有 效 地 缓 解 TSA 后 来 被 日 本 卫 生 与 福 利 省 批 准 用 于 顽 固 性 疼 痛 的 治 疗 但 是 在 很 长 一 段 时 间 内,TSA 并 没 有 得 到 广 泛 的 推 广, 只 是 有 个 别 零 星 的 相 关 报 道 Takahashi 等 对 6 位 患 有 慢 性 疼 痛 的 患 者 进 行 TSA 治 疗, 通 过 对 全 脊 麻 中 脑 电 图 进 行 功 率 光 谱 分 析, 评 估 全 脊 髓 麻 醉 对 大 脑 功 能 的 影 响 6 名 患 者 治 疗 后 疼 痛 均 得 到 了 一 定 程 度 的 改 善 Se Jin Ok 等 对 一 位 16 岁 的 男 性 CRPS 患 者 ( 左 侧 肱 骨 头 软 骨 母 细 胞 瘤 切 除 术 后 ) 进 行 了 TSA 治 疗, 治 疗 后 第 二 天 患 者 的 VAS 评 分 由 术 前 的 80/100 下 降 为 10/100, 一 个 月 后 由 于 情 绪 影 响 VAS 评 分 又 上 升 到 60/100, 长 期 效 果 不 理 想 Yokoyama 等 用 交 叉 试 验 对 比 利 多 卡 因 不 同 给 药 途 径 缓 解 疼 痛 的 长 期 疗 效 的 差 异 该 研 究 中,12 例 顽 固 性 疼 痛 的 患 者 病 程 均 超 过 一 年 疾 病 类 型 包 括 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 挥 鞭 损 伤 后 慢 性 疼 痛 综 合 症 手 术 失 败 综 合 症 以 及 复 杂 性 局 部 疼 痛 综 合 症 等 该 项 研 究 分 为 静 脉 7

10 继 续 教 育 (Ⅳ) 注 射 利 多 卡 因 和 椎 管 内 (TSA) 注 射 利 多 卡 因 结 果 显 示, 注 射 利 多 卡 因 后, 两 组 患 者 的 血 药 浓 度 和 血 流 动 力 学 相 似, 但 是 经 过 TSA 治 疗 后 24 小 时 内 患 者 疼 痛 程 度 显 著 减 轻, 其 中 5 例 疼 痛 消 失, 镇 痛 作 用 维 持 了 7 天, 但 30 天 后 镇 痛 作 用 消 失 静 脉 注 射 利 多 卡 因 的 患 者 疼 痛 在 治 疗 前 后 没 有 明 显 改 变 本 研 究 提 示 TSA 可 以 有 效 缓 解 慢 性 疼 痛, 但 是 长 期 效 果 不 理 想 国 内 : 国 内 将 全 脊 髓 麻 醉 用 于 临 床 疼 痛 治 疗 的 报 道 尚 不 多 见 严 相 默 等 用 31 次 ( 每 周 一 次,4 一 7 次 为 一 疗 程 ) 全 脊 椎 麻 醉 术 治 疗 7 例 顽 固 性 疼 痛 临 床 患 者 :1 例 外 伤 后 颈 肩 顽 痛 2 例 斜 颈 2 例 脑 外 伤 后 顽 固 性 头 痛 以 及 2 例 大 脑 书 写 中 枢 性 手 震 颤, 均 获 得 满 意 效 果 有 趣 的 是, 同 Tsumura Y 一 样, 严 相 默 教 授 将 全 脊 髓 麻 醉 用 于 治 疗 顽 固 性 疼 痛 也 起 源 于 一 次 全 脊 髓 麻 醉 意 外 患 者 经 抢 救 清 醒 后, 原 有 疼 痛 消 失 无 任 何 神 经 系 统 并 发 症 全 脊 髓 麻 醉 是 对 其 他 疗 法 无 效 的 外 伤 后 顽 痛 中 枢 性 手 颤 有 良 效 的 疗 法 全 脊 麻 在 疼 痛 治 疗 中 的 应 用, 长 期 疗 效 均 不 太 理 想 但 是 一 些 向 脑 脊 液 中 注 射 激 素 治 疗 慢 性 疼 痛 的 报 道 却 给 患 者 带 来 了 希 望 Kikuchi 等 将 25 名 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 的 患 者 随 机 分 为 两 组 ( 所 有 患 者 的 病 史 都 在 一 年 以 上 ), 即 蛛 网 膜 下 腔 组 (13 人 ) 和 硬 膜 外 腔 组 (12 人 ) 将 醋 酸 甲 基 强 地 松 龙 60 毫 克 分 别 注 入 硬 膜 外 腔 和 蛛 网 膜 下 腔 一 周 后 抽 取 脑 脊 液, 比 较 治 疗 前 后 脑 脊 液 中 白 介 素 -1, 白 介 素 -6, 白 介 素 -8 和 TNF-α 的 含 量 结 果 发 现, 蛛 网 膜 下 腔 组 的 白 介 素 -8 含 量 明 显 低 于 硬 膜 外 腔 组, 这 是 因 为 激 素 具 有 强 大 的 抑 制 炎 症 的 作 用 每 周 治 疗 一 次, 持 续 四 次, 随 访 24 周 后 结 果 显 示, 蛛 网 膜 下 腔 组 的 患 者 持 续 性 针 刺 样 疼 痛 显 著 减 轻, 症 状 改 善 情 况 显 著 优 于 硬 膜 外 腔 注 射 组 Yamashiro 等 向 蛛 网 膜 下 腔 注 射 激 素 和 局 麻 药 为 1 例 72 岁 的 患 者 治 疗 胸 部 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛, 取 得 理 想 的 效 果 接 诊 时, 患 者 第 10 肋 神 经 分 布 区 域 呈 持 续 性 疼 痛, 睡 眠 和 日 常 生 活 受 到 严 重 影 响 给 予 四 次 硬 膜 外 腔 局 麻 药 和 激 素 的 混 合 液 注 入 后, 疼 痛 部 分 缓 解 但 不 再 继 续 减 轻 在 病 程 第 154 天,Yamashiro 将 同 样 的 混 合 液 经 L2 间 隙 注 入 蛛 网 膜 下 腔, 患 者 疼 痛 消 失, 长 期 随 访 无 复 发 Kotani 等 将 277 例 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 患 者 随 机 分 为 常 规 服 药 组 鞘 内 单 纯 利 多 卡 因 组 ( 每 周 一 次 ) 和 鞘 内 利 多 卡 因 醋 酸 甲 基 强 的 松 龙 (60mg) 组 ( 每 周 一 次 ), 连 续 治 疗 四 周 随 访 2 年 结 果 发 现 : 第 一 组 患 者 疼 痛 程 度 无 明 显 改 善, 而 鞘 内 单 纯 利 多 卡 因 组 疼 痛 只 有 轻 度 (20%) 而 短 暂 缓 解 ; 鞘 内 利 多 卡 因 加 强 的 松 龙 组 90% 镇 痛 效 果 满 意, 且 一 直 维 持 到 治 疗 后 两 年 脑 脊 液 检 查 结 果 显 示, 应 用 激 素 组 的 患 者 CSF 内 白 介 素 -8 的 下 降 幅 度 明 显 低 于 单 纯 利 多 卡 因 组, 此 结 果 提 示 鞘 内 应 用 激 素 对 PHN 的 患 者 白 介 素 -8 的 产 生 有 抑 制 作 用 本 研 究 仅 是 对 单 独 使 用 利 多 卡 因 与 联 合 使 用 利 多 卡 因 和 激 素 进 行 了 比 较, 并 没 有 单 独 使 用 激 素 的 临 床 数 据, 对 激 素 的 疗 效 尚 不 能 做 出 更 加 确 切 的 判 断 全 脊 麻 治 疗 疼 痛 的 机 制 全 脊 髓 麻 醉 缓 解 疼 痛 的 确 切 机 制 尚 不 清 楚 为 了 评 价 全 脊 麻 对 大 脑 功 能 的 影 响, Takahashi 等 对 6 例 接 受 TSA 治 疗 的 疼 痛 患 者 进 行 脑 电 频 谱 指 数 分 析 结 果 发 现 : 进 行 TSA 治 疗 时, 患 者 的 大 脑 皮 层 脑 电 活 动 被 轻 度 抑 制, 无 惊 厥 样 的 异 常 放 电 现 象 推 测 TSA 的 镇 痛 机 制 可 能 与 催 眠 疗 法 有 相 似 处 患 者 特 有 的 昏 迷 样 状 态 和 轻 度 的 脑 电 抑 制 情 况 表 明, TSA 可 以 通 过 鞘 内 注 射 局 麻 药 选 择 性 的 抑 制 脑 干 活 动, 而 大 脑 皮 层 只 是 处 于 轻 度 抑 制 状 态 TSA 抑 制 脑 干 的 活 动, 可 以 在 脑 干 水 平 完 全 阻 断 所 有 传 向 大 脑 皮 层 的 传 入 神 经, 这 是 其 他 任 何 治 疗 方 法 都 达 不 到 的 效 果 轻 度 抑 制 大 脑 皮 层 的 脑 电 活 动, 与 中 枢 调 节 有 关, 可 以 调 节 个 人 的 疼 痛 感 觉 路 径 Kimura 用 心 率 变 异 性 频 谱 分 析 动 态 评 估 全 脊 麻 时 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 的 紧 张 度 的 变 化 情 况, 从 而 判 断 全 脊 麻 时 是 否 存 在 自 主 神 经 系 统 的 共 济 失 调 研 究 发 现 : 全 脊 麻 3min 后, 由 于 硫 戊 巴 比 妥 的 致 心 动 过 速 作 用 和 副 交 感 神 经 被 快 速 抑 制, 患 者 表 现 出 短 暂 的 心 动 过 速 和 高 血 压 全 脊 麻 15 分 钟 后, 交 感 和 副 交 感 神 经 8

11 继 续 教 育 同 时 被 抑 制, 心 率 下 降 到 基 础 值 由 此 可 以 认 为 TSA 同 时 抑 制 迷 走 和 交 感 神 经, 两 种 作 用 相 互 抵 消, 从 而 不 表 现 为 迷 走 或 交 感 神 经 单 独 的 过 度 抑 制 Kimura 等 对 全 脊 髓 麻 醉 广 泛 交 感 神 经 阻 滞 后 局 部 皮 肤 温 度 和 血 流 量 进 行 了 测 定 研 究 作 者 用 红 外 线 温 度 计 测 定 全 脊 髓 麻 醉 后 右 三 角 肌 以 上, 右 前 胸 乳 头 水 平 以 及 右 手 右 脚 的 皮 肤 温 度, 同 时 用 肛 表 测 直 肠 温 度 用 激 光 多 普 勒 流 量 计 监 测 右 上 臂 (C6 区 ) 皮 肤 血 流 变 化 研 究 发 现 ; 全 脊 髓 麻 醉 后 躯 干 手 臂 和 腿 的 温 度 降 低 1, 手 和 脚 的 温 度 增 高 3 中 心 温 度 无 变 化 3 例 患 者 全 脊 麻 15min 后, 每 分 血 流 降 低 均 有 所 降 低 但 类 似 研 究 对 揭 示 TSA 的 镇 痛 机 制 意 义 不 大 安 建 雄 等 用 BIS 监 测 仪 观 察 TSA 时 意 识 水 平 的 变 化 与 全 身 麻 醉 相 比,TSA 时 BIS 值 的 变 化 与 意 识 水 平 改 变 与 全 身 麻 醉 时 表 现 类 似 提 示 局 部 麻 醉 药 作 用 于 脑 时, 对 意 识 的 抑 制 与 其 他 全 麻 醉 药 有 共 同 处 然 而 Takahashi 用 脑 电 频 谱 指 数 监 测 时 患 者 表 现 为 一 直 接 近 麻 醉 觉 醒 前 浅 镇 静 水 平, 这 种 差 别 可 能 与 两 种 研 究 所 采 用 设 备 的 工 作 原 理 不 同 所 致 适 应 症 和 禁 忌 症 全 脊 麻 治 疗 的 适 应 证 为 外 伤 性 头 颈 部 疼 痛 综 合 征 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 挥 鞭 样 损 伤 疼 痛 综 合 征 复 杂 性 局 部 疼 痛 综 合 症 手 术 失 败 后 腰 背 和 幻 肢 痛 等 顽 固 性 疼 痛 禁 忌 症 : 患 者 不 愿 意 接 受 TSA 者 ; 有 椎 管 穿 刺 禁 忌 症 者 如 局 部 感 染 者, 凝 血 功 能 障 碍 者, 高 龄 及 有 严 重 心 血 管 等 重 要 脏 器 功 能 障 碍 者, 有 精 神 心 理 障 碍 不 能 合 作 者 全 脊 髓 麻 醉 治 疗 的 安 全 性 全 脊 髓 麻 醉 是 椎 管 内 麻 醉 最 严 重 的 并 发 症 但 是, 随 着 麻 醉 技 术 和 麻 醉 知 识 的 进 步, 即 便 是 作 为 并 发 症 出 现, 全 脊 髓 麻 醉 也 已 经 鲜 有 不 良 后 果 发 生 更 何 况 治 疗 性 全 脊 髓 麻 醉 是 人 为 的 有 意 识 的 全 脊 麻 由 于 适 应 症 选 择 恰 当, 术 前 建 立 静 脉 通 道, 机 械 通 气 和 药 物 准 备 齐 全, 术 中 持 续 监 测 ECG HR CVP P-ETCO2 SpO2 BIS, 并 主 动 控 制 呼 吸 和 循 环, 因 此 严 重 低 血 压 等 很 少 发 生 另 外, 操 作 者 准 确 操 作 高 位 蛛 网 膜 下 腔 穿 刺, 准 确 掌 握 药 物 浓 度 剂 量 以 及 注 速, 且 细 致 观 察 患 者 的 反 应 和 体 征, 是 安 全 实 施 本 法 的 最 重 要 关 键 尽 管 如 此 全 脊 麻 仍 不 能 作 为 慢 性 疼 痛 的 常 规 疗 法, 只 有 在 常 规 方 法 难 以 奏 效 时, 方 可 考 虑 使 用 本 法 而 且 关 于 TSA 的 研 究 缺 乏 大 样 本 多 中 心 的 随 机 对 照 TSA 的 推 广 应 用 还 有 需 要 更 多 的 数 据 和 研 究 急 性 头 痛 昆 明 医 学 院 第 一 附 属 医 院 麻 醉 科 陈 华 梅 在 急 诊 科, 急 性 头 痛 是 很 常 见 的 主 要 主 诉 一 项 研 究 结 果 表 明, 在 住 院 患 者 中 以 头 痛 为 主 诉 的 发 生 率 从 0.36% 起 可 高 达 2.5% 虽 然 因 头 痛 而 致 死 的 状 况 并 不 常 见, 但 是 在 急 性 头 痛 患 者 中 排 除 器 质 性 病 变 却 非 常 重 要 而 且, 只 有 在 明 确 诊 断 之 后 才 可 实 施 治 疗 计 划 在 急 诊 科 内 遇 见 急 性 头 痛 患 者 时, 医 生 必 须 熟 知 几 种 头 痛 类 型 急 诊 科 将 头 痛 区 分 为 三 种 类 型, 即 器 质 性 头 痛 血 管 源 性 头 痛 及 紧 张 性 头 痛 多 种 疾 病 的 发 展 过 程 中 可 以 出 现 器 质 性 头 痛 ( 表 1), 本 类 型 在 急 诊 科 少 见, 在 急 诊 科 比 较 常 见 的 是 血 管 源 性 头 痛, 占 主 诉 为 急 性 头 痛 患 者 的 20%, 其 余 绝 大 多 数 急 性 头 痛 都 是 紧 张 性 头 痛 患 者 9

12 继 续 教 育 体 征 和 症 状 对 所 有 急 性 头 痛 患 者 都 应 进 行 与 头 痛 史 有 关 的 全 面 问 诊, 包 括 头 痛 的 部 位 严 重 程 度 疼 痛 性 质 相 关 症 状 及 所 有 诱 因 ( 表 2) 并 全 面 检 查 新 近 发 生 的 头 痛 及 头 痛 形 式 的 变 化, 以 排 除 器 质 性 疾 病 及 有 可 能 危 及 生 命 的 疾 患 详 尽 的 头 痛 病 史 还 应 包 括 血 管 性 疾 病 的 危 险 因 素 家 族 史 及 用 药 史 鼓 励 患 者 尽 可 能 准 确 地 描 述 其 所 患 头 痛 的 状 况 是 非 常 重 要 的, 因 为 一 些 临 床 细 节 可 提 示 头 痛 的 位 置 及 疼 痛 的 机 理 头 痛 的 时 机 对 继 发 性 头 痛 往 往 具 有 诊 断 价 值, 尤 其 是 头 痛 突 然 发 作 或 总 是 在 早 晨 睡 醒 时 发 作 前 哨 性 头 痛 (sentinel headache) 是 指 一 种 骤 然 发 作 疼 痛 剧 烈, 随 后 又 消 失 的 头 痛, 它 可 能 是 急 性 出 血 的 前 兆, 可 于 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 数 天 或 数 周 前 发 生 在 对 头 痛 患 者 进 行 问 诊 时, 疼 痛 位 置 是 需 考 虑 的 重 要 因 素 ; 因 为 与 其 它 原 因 相 比, 病 理 性 损 害 更 易 产 生 头 痛 大 脑 后 动 脉 及 椎 动 脉 的 损 害 常 常 伴 随 头 痛, 而 大 脑 前 动 脉 的 损 害 则 很 少 伴 有 头 痛 颈 动 脉 中 脑 动 脉 及 基 底 动 脉 的 损 害 常 常 可 产 生 头 痛 后 部 脑 循 环 卒 中 较 之 前 部 脑 循 环 卒 中 更 易 产 生 头 痛 继 发 性 头 痛 包 括 颅 内 肿 块 如 脑 脓 肿 和 脑 肿 瘤 以 及 颅 内 外 血 管 疾 病, 与 继 发 性 头 痛 相 比, 对 原 发 性 头 痛 来 讲, 患 者 年 龄 是 需 要 考 虑 的 重 要 因 素 原 发 性 头 痛 如 偏 头 痛 紧 张 性 头 痛 及 丛 集 性 头 痛 的 患 者, 往 往 在 25 岁 之 前 就 已 发 病 其 典 型 表 现 是 单 侧 或 双 侧 头 痛 除 了 前 文 提 到 的 先 兆 性 头 痛 或 伴 随 偏 头 痛 外, 常 常 没 有 相 关 的 神 经 系 统 损 害 与 此 相 反, 有 颅 内 病 变 的 患 者 往 往 年 龄 大 于 45 岁, 并 且 可 表 现 出 一 些 神 经 系 统 症 状 只 有 极 少 数 由 颅 内 病 变 引 起 头 痛 的 患 者 表 现 出 原 发 性 头 痛 的 症 状 体 格 检 查 及 神 经 病 学 检 查 急 性 头 痛 患 者 的 体 格 检 查 应 包 括 以 下 几 方 面 测 量 生 命 体 征, 包 括 双 臂 血 压 触 诊 颈 动 脉 及 颞 浅 动 脉 听 诊 颈 动 脉 有 无 杂 音 检 查 颈 部 有 无 假 性 脑 膜 炎 指 征 检 查 颅 骨 有 无 外 伤 迹 象 全 面 的 眼 底 镜 检 查 以 排 除 动 静 脉 局 部 缩 窄 视 神 经 乳 头 模 糊 视 神 经 乳 头 水 肿 神 经 病 学 检 查 应 包 括 以 下 几 方 面 完 整 的 精 神 状 态 检 查 对 以 下 几 方 面 的 评 估 脑 神 经 肌 力 及 肌 紧 张 四 肢 反 射 状 况 感 觉 功 能 检 查 协 调 能 力 及 步 态 试 验 在 神 经 病 学 检 查 中 发 现 任 何 异 常 情 况 都 应 确 保 立 即 进 行 进 一 步 检 查 化 验 检 查 在 对 急 性 头 痛 患 者 进 行 评 估 时, 体 格 检 查 及 头 痛 病 史 将 有 助 于 选 择 需 做 哪 些 诊 断 性 化 验 如 果 怀 疑 患 者 有 感 染 或 贫 血, 则 需 做 全 血 细 胞 计 数, 因 为 感 染 或 贫 血 很 可 能 是 与 低 氧 血 症 相 关 的 血 管 源 性 头 痛 的 前 导 对 于 呕 吐 患 者 脱 水 患 者 或 服 用 过 量 镇 痛 药 患 者 ( 无 论 是 处 方 或 是 非 处 方 药 ), 需 检 测 评 估 患 者 电 解 质 和 肾 功 能 对 所 有 50 岁 以 上 急 性 头 痛 患 者 或 头 痛 性 质 有 所 改 变 的 患 者, 为 排 除 颞 动 脉 炎, 需 用 Westergen 方 法 检 测 血 沉 如 果 血 沉 升 高, 需 尽 快 安 排 做 颞 动 脉 活 组 织 检 查, 为 避 免 发 生 不 可 逆 性 失 明, 需 立 即 开 始 应 用 皮 质 激 素 进 行 治 疗 诊 断 继 发 性 头 痛 时, 在 全 面 问 诊 及 体 格 检 查 之 后, 通 常 接 下 来 需 做 头 部 CT 扫 描 在 诊 断 急 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 急 性 头 外 伤 及 骨 骼 异 常 方 面,CT 常 常 优 于 MRI 在 急 诊 室,CT 扫 描 耗 时 较 少 却 可 使 患 者 易 于 监 测 虽 说 不 是 全 部, 但 CT 可 检 查 大 部 分 引 起 头 痛 的 异 常 情 况, 并 且 常 常 足 以 排 除 需 紧 急 处 理 的 状 况 对 于 高 血 压 患 者 和 感 觉 中 枢 有 神 经 病 灶 症 状 改 变 的 患 者, 也 建 议 进 行 CT 扫 描 以 排 除 脑 出 血 或 脑 水 肿 虽 然 发 病 后 随 着 时 间 向 后 推 移,CT 的 敏 感 性 越 来 越 差, 但 将 近 90% 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 10

13 继 续 教 育 者 在 CT 扫 描 时 可 显 示 出 异 常 CT 扫 描 常 可 诊 断 梗 阻 性 脑 积 水, 其 表 现 是 脑 室 系 统 大 面 积 阻 塞 当 CT 扫 描 所 见 不 能 确 诊 或 如 果 发 现 明 显 的 症 状 与 体 征 时, 可 应 用 MRI 以 缩 小 鉴 别 诊 断 的 范 围 CT 扫 描 的 机 理 是 根 据 X 射 线 通 过 机 体 的 衰 减 来 实 现 的, 与 CT 相 比,MRI 测 量 的 是 机 体 对 强 磁 场 的 反 应 在 T1 加 权 像 上, 脂 肪 亚 急 性 出 血 及 高 顺 磁 物 质 ( 如 钆 ) 以 高 亮 度 显 示 在 T2 加 权 像 上 高 亮 度 显 示 富 含 质 子 的 组 织, 这 些 质 子 在 射 频 脉 冲 关 闭 后 相 当 长 的 一 段 时 间 内 相 互 间 保 持 同 相, 原 型 机 制 造 的 亮 信 号 是 水 在 T1 加 权 像 上 加 钆 可 使 结 构 显 得 更 亮, 类 似 于 加 强 CT, 在 加 强 CT 上 可 见 到 血 脑 屏 障 破 坏 钆 加 强 的 MRI 有 助 于 显 示 肿 瘤 急 性 梗 死 感 染 炎 症 状 况 及 血 管 异 常 在 CT 扫 描 之 后, 为 了 进 一 步 确 定 损 伤 的 解 剖 位 置, 在 外 科 手 术 之 前 通 常 做 脑 部 MRI 在 许 多 方 面 MRI 较 之 CT 更 为 敏 感, 如 检 测 后 颅 窝 颈 部 脊 髓 损 害 局 部 缺 血 脑 白 质 异 常 脑 静 脉 血 栓 形 成 硬 膜 下 和 硬 膜 外 血 肿 肿 瘤 脑 膜 疾 患 大 脑 炎 和 脑 脓 肿 无 论 是 具 有 罕 见 的 头 痛 表 现 或 是 有 动 脉 瘤 家 族 史 者, 只 要 怀 疑 有 动 脉 瘤, 通 常 建 议 做 磁 共 振 血 管 造 影 (MRA) 与 大 动 脉 瘤 相 比, 小 于 5mm 的 小 动 脉 瘤 的 成 像 结 果 并 不 可 靠, 目 前 对 应 用 MRA 技 术 检 测 动 脉 瘤 尚 存 在 很 大 争 议 当 症 状 与 体 征 表 现 高 度 怀 疑 动 脉 瘤 时, 血 管 造 影 术 仍 然 是 金 标 准 如 果 MRI 提 示 血 管 炎, 则 也 应 做 血 管 造 影 术 当 怀 疑 急 性 头 痛 患 者 有 蛛 网 膜 下 腔 出 血 脑 膜 炎, 或 二 者 兼 而 有 之 时, 应 进 行 腰 椎 穿 刺 如 果 怀 疑 有 局 灶 性 损 害, 在 腰 椎 穿 刺 前 必 须 进 行 CT 扫 描 对 于 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者, 7 小 时 到 12 小 时 内 常 可 见 脑 脊 液 (CSF) 黄 染 活 体 红 细 胞 酶 性 变 质 所 产 生 的 淡 黄 色 上 清 液 对 于 细 菌 性 脑 膜 炎, 脑 脊 液 内 可 出 现 白 细 胞, 且 葡 萄 糖 减 少 蛋 白 质 升 高 对 以 上 提 及 的 这 些 状 况 都 需 测 量 脑 脊 液 开 放 压 并 立 即 进 行 脑 脊 液 培 养 对 于 发 热 颈 项 强 直 和 呕 吐 患 者, 需 立 即 着 手 给 予 适 当 的 静 脉 输 注 抗 生 素 进 行 治 疗 因 为 脑 电 图 (EEG) 对 急 性 头 痛 患 者 诊 断 价 值 甚 微, 所 以 通 常 对 急 性 头 痛 患 者 不 做 脑 电 图 但 是 如 果 症 状 提 示 可 能 有 癫 痫 发 作, 如 非 典 型 偏 头 痛 先 兆 或 间 断 出 现 意 识 丧 失, 则 应 做 EEG 检 查 如 果 怀 疑 有 器 质 性 病 变 如 肿 瘤, 应 优 先 做 头 颅 CT 扫 描 或 MRI 鉴 别 诊 断 正 如 本 章 先 前 所 提 到 的, 我 们 将 集 中 讨 论 急 性 头 痛 患 者 中 约 10% 的 继 发 性 头 痛, 而 原 发 性 头 痛 ( 如 偏 头 痛 紧 张 性 头 痛 和 丛 集 性 头 痛 ) 不 再 重 点 阐 述 头 痛 的 器 质 性 病 因 主 要 分 为 以 下 五 类 : 脑 卒 中 感 染 炎 症 肿 瘤 高 血 压 ( 一 ) 脑 卒 中 和 蛛 网 膜 下 腔 出 血 对 于 年 龄 大 于 35 岁 具 有 心 脏 和 / 或 周 围 血 管 病 史 的 急 性 头 痛 患 者, 应 与 脑 血 管 疾 病 和 脑 卒 中 进 行 鉴 别 诊 断 在 对 急 性 头 痛 患 者 进 行 诊 断 时, 考 虑 到 脑 卒 中 的 可 改 变 的 危 险 因 素 很 重 要, 如 高 血 压 冠 心 病 糖 尿 病 高 血 脂 脑 卒 中 病 史 吸 烟 史 以 及 肥 胖 总 的 来 说, 急 性 脑 卒 中 患 者 中 约 有 四 分 之 一 表 现 为 头 痛 这 一 数 字 内 高 达 16% 的 患 者 可 因 短 暂 脑 缺 血 发 作 (TIA) 而 出 现 急 性 头 痛 对 于 小 脑 出 血 的 患 者, 高 达 65% 到 80% 会 出 现 急 性 头 痛 而 腔 隙 性 梗 塞 和 深 部 基 底 神 经 节 脑 卒 中 患 者 则 很 少 出 现 头 痛, 其 原 因 很 可 能 是 大 脑 内 的 微 动 脉 缺 乏 神 经 支 配 所 致 在 所 有 的 脑 血 管 意 外 中 约 有 10% 与 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (SAH) 有 关, 而 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 死 亡 率 高 达 50% 蛛 网 膜 下 腔 出 血 最 常 见 病 因 是 颅 内 小 动 脉 瘤 破 裂 动 静 脉 血 管 畸 形 和 外 伤 这 些 患 者 所 表 现 出 来 的 急 性 头 痛 常 常 被 描 述 为 从 未 出 现 过 的 最 严 重 的 疼 痛 与 动 脉 瘤 破 裂 相 关 的 头 痛 常 常 是 双 侧 的, 且 疼 痛 程 度 在 很 短 时 间 内 即 可 达 到 很 高 程 度 偶 有 报 道 出 血 伊 11

14 继 续 教 育 始 患 者 会 出 现 短 暂 的 意 识 丧 失 其 它 相 关 症 状 还 包 括 恶 心 呕 吐 假 性 脑 膜 炎 及 局 灶 性 神 经 症 状 高 达 15% 患 者 会 出 现 癫 痫 发 作 SAH 后 约 七 小 时 视 乳 头 水 肿 及 脑 膜 刺 激 征 症 状 可 能 不 明 显 了 如 果 发 病 后 立 即 行 CT 扫 描, 则 高 达 85% 的 蛛 网 膜 下 腔 出 血 病 例 可 被 及 时 发 现, 所 以 尽 可 能 早 的 做 头 部 CT 扫 描 是 必 不 可 少 的 发 病 三 天 后 CT 扫 描 的 敏 感 性 则 会 降 至 74% ( 二 ) 感 染 细 菌 性 脑 膜 炎 表 现 为 急 性 头 痛, 而 对 生 命 威 胁 最 大 的 疾 病 之 一 就 是 细 菌 性 脑 膜 炎 无 论 患 者 年 龄 大 小, 还 是 处 于 什 么 季 节, 只 要 出 现 头 痛 发 热 和 颈 项 强 直, 就 应 怀 疑 是 否 存 在 细 菌 性 脑 膜 炎 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 的 头 痛 往 往 是 首 发 症 状, 且 几 分 钟 内 疼 痛 程 度 迅 速 加 重 典 型 症 状 为 广 泛 性 头 痛 或 前 额 痛, 并 向 枕 部 颈 部 和 脊 柱 区 放 射 相 关 症 状 还 包 括 剧 痛 发 热 畏 光 恐 声 恶 心 呕 吐 意 识 改 变 颈 项 强 直 且 偶 有 癫 痫 发 作 对 怀 疑 有 脑 膜 炎 的 患 者 进 行 检 查 时, 可 查 有 无 克 氏 征 (Kernig sign) 和 布 鲁 津 斯 基 征 (Brudzinski sign), 克 氏 征 是 指 不 能 完 全 伸 展 腿, 布 鲁 津 斯 基 征 是 指 抬 颈 时 可 引 起 髋 关 节 和 膝 关 节 屈 曲 根 据 患 者 年 龄 常 常 可 确 定 脑 膜 炎 源 自 哪 一 种 细 菌 感 染 对 于 2 岁 到 5 岁 的 儿 童, 流 感 ( 嗜 血 ) 杆 菌 是 细 菌 性 脑 膜 炎 的 最 常 见 原 因 对 于 年 长 儿 童 和 青 少 年 最 常 见 的 病 原 体 是 奈 瑟 氏 菌 属, 而 肺 炎 链 球 菌 常 见 于 40 岁 以 上 的 成 年 人 免 疫 功 能 低 下 的 患 者 或 正 在 接 受 免 疫 抑 制 治 疗 的 患 者 尤 其 易 患 细 菌 性 脑 膜 炎 如 果 没 有 颅 内 压 升 高 大 面 积 损 害 或 凝 血 障 碍 等 禁 忌 症, 需 在 神 经 影 像 检 查 之 前 立 即 行 腰 椎 穿 刺 检 查 脑 脊 液 需 送 去 做 革 兰 氏 染 色 并 做 细 菌 培 养, 检 测 脑 脊 液 中 的 糖 含 量 蛋 白 质 含 量, 并 进 行 细 胞 计 数 脑 脓 肿 美 国 脑 脓 肿 的 发 生 率 约 为 十 万 分 之 一, 且 主 要 发 生 在 儿 童 和 60 岁 以 上 的 老 年 人 头 痛 是 脑 脓 肿 最 常 见 的 初 发 症 状 相 关 的 症 状 和 体 征 还 包 括 困 倦 思 维 混 乱 癫 痫 发 作 及 局 灶 性 神 经 症 状 脓 肿 的 主 要 部 位 决 定 了 相 关 的 症 状 与 体 征 目 前 只 有 不 到 一 半 的 脑 脓 肿 患 者 会 出 现 视 乳 头 水 肿 大 多 数 的 脑 脓 肿 是 由 身 体 其 它 部 位 的 感 染 ( 如 鼻 旁 窦 中 耳 乳 突 肺 以 及 感 染 性 心 内 膜 炎 ) 所 引 起 的, 另 外 还 有 高 达 20% 的 患 者 找 不 到 感 染 原 发 灶 感 染 早 期 可 能 出 现 发 热 和 白 细 胞 升 高, 随 着 脓 肿 被 包 裹 会 有 所 好 转 头 痛 发 作 后 约 一 星 期 常 常 会 觉 得 恶 心 和 呕 吐, 其 原 因 可 能 是 颅 内 压 升 高 所 致 脑 部 CT 或 MRI 的 神 经 影 像 学 检 查 可 确 诊 脑 脓 肿 其 它 感 染 性 疾 病 其 它 与 急 性 头 痛 有 关 的 感 染 疾 病 包 括 病 毒 和 细 菌 性 脑 炎 艾 滋 病 莱 姆 病 霉 菌 感 染 和 原 生 动 物 感 染 ( 三 ) 炎 症 性 疾 病 对 于 年 龄 大 于 50 岁 头 痛 发 作 前 无 任 何 临 床 症 状 的 急 性 头 痛 患 者, 颞 动 脉 炎 的 早 期 诊 断 和 治 疗 非 常 重 要 在 老 年 患 者 中, 头 痛 是 颞 动 脉 炎 的 最 常 见 症 状, 且 可 伴 随 体 重 减 轻 盗 汗 低 热 下 颌 活 动 受 限 以 及 关 节 疼 痛 当 出 现 这 些 症 状 时, 常 常 称 之 为 风 湿 性 多 肌 痛 该 病 发 生 率 女 大 于 男, 比 例 是 2:1 与 颞 动 脉 炎 相 关 疼 痛 的 特 点 是 跳 痛 持 续 性 颞 区 局 部 加 重 并 定 位 于 受 累 的 头 皮 血 管 咀 嚼 时 疼 痛 也 是 颞 动 脉 炎 的 一 个 特 征 性 症 状 检 查 时, 许 多 患 者 表 现 为 疼 痛 肿 胀 及 颞 动 脉 表 面 红 斑 可 能 出 现 的 体 征 通 常 由 受 累 动 脉 所 决 定 颞 动 脉 炎 常 常 伴 有 血 沉 升 高 或 C 反 应 蛋 白 (CRP) 升 高 如 果 血 沉 高 于 40mm/h 并 伴 有 相 关 症 状, 则 提 示 需 做 颞 动 脉 活 检 早 期 治 疗 非 常 关 键, 因 为 如 果 不 予 治 疗, 发 生 不 可 逆 性 单 眼 或 双 眼 失 明 的 可 能 性 高 达 50% 其 它 不 太 常 见 的 全 身 性 血 管 炎 包 括 结 节 性 多 动 脉 炎 和 川 崎 氏 综 合 征, 它 们 既 包 括 了 中 血 管 炎 又 包 括 了 一 些 小 血 管 炎 这 些 疾 病 包 括 韦 格 纳 ( 氏 ) 肉 芽 肿 病 显 微 镜 下 多 动 脉 炎 和 变 应 性 肉 芽 肿 性 血 管 炎, 这 三 种 疾 病 都 伴 有 抗 中 性 白 细 胞 抗 体 阳 性 (ANCA) 而 与 ANCA 阳 12

15 继 续 教 育 性 无 关 的 疾 病 还 有 过 敏 性 紫 癜 冷 球 蛋 白 血 症 性 血 管 炎 古 德 帕 斯 彻 病 和 白 细 胞 破 裂 性 脉 管 炎 ( 四 ) 脑 内 肿 瘤 急 性 疼 痛 患 者 最 常 见 的 一 个 担 忧 就 是 有 患 脑 瘤 的 可 能 性 脑 瘤 患 者 中 有 20% 以 头 痛 为 首 发 症 状, 高 达 60% 的 患 者 在 整 个 病 程 中 会 出 现 头 痛 头 痛 是 天 幕 下 肿 瘤 患 者 的 常 见 症 状, 而 在 垂 体 瘤 颅 咽 管 瘤 或 小 脑 脑 桥 角 肿 瘤 患 者 头 痛 却 不 常 出 现 虽 然 头 痛 本 身 并 不 引 起 颅 内 压 升 高 (ICP), 却 是 ICP 的 一 个 常 见 表 现 脑 瘤 引 起 的 头 痛 常 常 是 双 侧 的 钝 痛 酸 痛, 极 少 为 跳 痛, 类 似 于 紧 张 性 头 痛 的 表 现 一 般 来 讲, 肿 瘤 侧 疼 痛 较 重, 且 因 为 瓦 耳 萨 耳 瓦 动 作 ( 堵 鼻 鼓 气 法 ) 或 用 力 可 加 重 疼 痛, 可 导 致 颅 内 压 升 高 此 外, 约 有 三 分 之 一 的 患 者 疼 痛 在 上 午 更 为 严 重 对 于 有 头 痛 史 的 患 者, 当 头 痛 程 度 加 重 或 伴 有 神 经 系 统 的 症 状 与 体 征 时 需 要 提 高 警 惕 头 痛 患 者 伴 有 恶 心 呕 吐 的 发 生 率 高 达 一 半 依 受 损 脑 区 不 同 可 出 现 相 应 病 灶 的 体 征, 也 可 出 现 血 压 升 高 当 怀 疑 有 颅 内 肿 瘤 时 建 议 做 脑 部 CT 扫 描, 当 然 做 脑 部 MRI 就 更 好 了 本 部 分 值 得 一 提 的 非 脑 内 肿 瘤 性 疾 病 是 原 发 性 颅 内 高 压, 也 被 称 做 脑 假 瘤 或 良 性 颅 内 高 压 本 病 是 一 类 脑 脊 液 压 升 高 疾 病, 主 要 发 生 于 育 龄 妇 女 90% 以 上 患 者 体 形 肥 胖, 且 90% 以 上 患 者 为 女 性, 确 诊 时 的 平 均 年 龄 为 32 岁 最 主 要 的 症 状 是 头 痛, 伴 随 的 症 状 与 体 征 包 括 短 暂 的 视 力 丧 失 继 发 于 外 展 神 经 麻 痹 的 复 视 视 乳 头 水 肿 及 脉 冲 同 步 耳 鸣 原 发 性 颅 内 高 压 的 头 痛 通 常 表 现 为 疼 痛 程 度 日 渐 增 加 的 严 重 的 搏 动 性 头 痛 绝 大 多 数 患 者 认 为 其 是 从 未 经 历 过 的 最 严 重 的 疼 痛 (91%), 且 不 同 于 以 往 的 疼 痛 (85%) 常 常 可 见 恶 心 及 颈 项 强 直 60% 以 上 患 者 的 疼 痛 可 将 其 从 睡 眠 中 痛 醒 如 果 没 有 视 乳 头 水 肿, 可 对 有 可 疑 症 状 的 患 者 做 腰 穿 以 进 一 步 确 诊 静 息 脑 脊 液 压 力 为 220mm 到 600mm 水 柱 脑 脊 液 多 是 清 亮 无 色, 且 常 常 蛋 白 计 数 下 降, 其 余 细 胞 成 分 正 常 ( 五 ) 高 血 压 性 头 痛 原 发 性 高 血 压 通 常 不 是 急 性 头 痛 的 病 因 当 舒 张 压 大 于 等 于 110mmHg 时 会 产 生 头 痛 血 压 升 高 常 常 是 其 它 疾 病 的 继 发 表 现, 如 急 性 肾 炎 或 急 性 加 压 反 应 且 血 压 升 高 的 程 度 也 不 一 定 与 急 性 头 痛 的 严 重 程 度 相 关 虽 然 头 痛 可 仅 发 生 在 枕 部, 也 可 发 生 在 整 个 头 部, 但 其 通 常 都 是 双 侧 的 患 者 常 常 将 其 头 痛 性 质 描 述 为 剧 痛 跳 痛 爆 炸 痛 通 常 是 晨 起 时 头 痛 最 剧 烈, 之 后 会 逐 渐 有 所 缓 解 此 外 还 会 出 现 其 它 一 些 儿 茶 酚 胺 释 放 症 状, 如 震 颤 或 心 悸 如 果 怀 疑 有 颅 内 出 血 则 应 进 行 脑 部 CT 或 MRI 的 神 经 影 像 学 检 查 如 果 怀 疑 存 在 引 起 高 血 压 头 痛 的 原 发 病 ( 包 括 急 性 肾 炎 ), 则 在 控 制 好 血 压 并 采 取 头 痛 缓 解 措 施 后, 进 行 全 面 的 肾 功 能 检 查 及 随 访 也 是 很 必 要 的 治 疗 脑 卒 中 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 当 前 治 疗 缺 血 性 发 作 的 方 法 包 括 溶 栓 治 疗, 即 在 症 状 出 现 后 3 小 时 以 内 给 予 组 织 型 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 重 组 体 (rt-pa), 溶 栓 治 疗 可 提 高 长 期 疗 效 但 在 应 用 rt-pa 时 存 在 着 颅 内 出 血 的 危 险, 虽 然 其 发 病 率 不 高, 后 果 却 很 严 重 因 为 大 多 数 患 者 在 治 疗 时 其 发 病 均 已 超 过 3 小 时 窗 口 期 的 限 制, 所 以 多 数 脑 卒 中 患 者 应 用 阿 斯 匹 林 和 / 或 抗 血 小 板 药 物 治 疗 以 降 低 再 次 脑 卒 中 的 危 险 有 时 对 合 并 心 房 颤 动 基 底 动 脉 血 栓 或 进 展 性 梗 塞 患 者 的 缺 血 性 发 作 进 行 治 疗 时 给 予 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 但 是, 启 用 肝 素 并 无 长 期 的 神 经 病 学 疗 效, 却 增 加 了 颅 内 外 出 血 的 危 险 性, 故 此 也 就 否 定 了 其 在 急 性 缺 血 性 发 作 治 疗 中 的 应 用 无 论 是 在 住 院 期 间 还 是 在 出 院 后, 物 理 治 疗 及 职 业 治 疗 均 是 整 个 治 疗 方 案 的 一 部 分 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (subarachnoid hemorrhage,sah) 治 疗 包 括 用 手 术 方 法 对 引 起 出 血 的 动 脉 瘤 进 行 闭 塞 高 达 20% 患 者 有 多 发 性 动 脉 瘤, 最 好 选 用 四 血 管 脑 血 管 造 影 术 (four-vessel cerebral angiography), 因 为 其 既 可 显 示 破 裂 的 动 脉 瘤, 又 可 显 示 未 破 裂 的 动 脉 瘤 已 有 几 项 随 机 对 照 试 验 表 明, 口 服 尼 13

16 继 续 教 育 莫 地 平 可 减 轻 与 蛛 网 膜 下 腔 出 血 相 关 的 血 管 痉 挛 基 于 导 管 的 可 拆 卸 线 圈 或 球 囊 的 使 用 可 预 防 再 次 出 血, 并 提 供 治 疗 并 发 症 的 适 当 机 会 蛛 网 膜 下 腔 出 血 最 严 重 的 早 期 并 发 症 包 括 再 次 出 血 伴 随 迟 发 性 局 部 缺 血 的 血 管 痉 挛 梗 阻 性 脑 水 肿 癫 痫 发 作 继 发 于 中 枢 性 耗 盐 综 合 征 的 低 钠 血 症 和 低 血 容 量 肺 水 肿 以 及 心 律 失 常 尽 管 对 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 诊 断 及 治 疗 已 获 得 相 当 大 的 进 展, 其 死 亡 率 仍 高 达 25% 感 染 细 菌 性 脑 膜 炎 是 有 生 命 危 险 的 急 症, 腰 穿 操 作 后 需 立 即 静 脉 给 予 抗 生 素 为 了 抓 紧 抢 救 时 机, 在 获 得 脑 脊 液 的 革 兰 氏 染 色 与 细 菌 培 养 结 果 之 前 就 要 施 予 抗 生 素 治 疗 同 时 需 给 予 解 热 镇 痛 药 治 疗 伴 发 的 头 痛 除 此 之 外, 给 予 抗 生 素 的 同 时 还 要 注 意 补 液 抗 生 素 的 选 择 取 决 于 最 有 可 能 感 染 的 微 生 物 及 患 者 年 龄 如 果 怀 疑 是 肺 炎 双 球 菌 性 脑 膜 炎, 则 在 获 得 脑 脊 液 革 兰 氏 染 色 和 细 菌 培 养 结 果 之 前 应 静 脉 给 予 万 古 霉 素 和 头 孢 三 嗪, 在 美 国 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 是 仅 次 于 肺 炎 综 合 征 (S. pneumoniae) 的 青 霉 素 耐 药 病 种 如 果 患 者 有 免 疫 缺 陷, 则 也 应 考 虑 李 斯 特 (Listeria) 菌 属 脑 膜 炎, 此 时 的 治 疗 措 施 还 应 包 括 静 脉 给 予 氨 苄 青 霉 素 治 疗 脑 脓 肿 最 好 是 在 应 用 抗 生 素 之 前 就 进 行 穿 刺 抽 脓 或 脓 肿 切 除 静 脉 抗 生 素 至 少 要 连 续 应 用 六 周, 且 要 应 用 能 针 对 多 种 病 原 微 生 物 感 染 的 广 谱 抗 生 素 非 创 伤 性 脑 脓 肿 常 常 由 厌 氧 链 球 菌 引 起, 而 手 术 和 外 伤 后 的 脑 脓 肿 则 常 常 由 葡 萄 球 菌 和 肠 杆 菌 科 引 起, 其 治 疗 应 静 脉 输 注 万 古 霉 素 来 代 替 青 霉 素 只 有 在 颅 内 压 显 著 升 高 时 才 建 议 应 用 类 固 醇 类 药 物, 因 为 抗 生 素 与 类 固 醇 类 药 物 同 时 应 用 时 抗 生 素 穿 透 血 脑 屏 障 的 力 量 会 下 降 在 艾 滋 病 患 者 和 免 疫 缺 陷 患 者 更 常 见 的 是 真 菌 性 脓 肿, 对 这 类 病 例 应 给 予 恰 当 的 抗 真 菌 药 物 进 行 治 疗 颞 动 脉 炎 如 果 怀 疑 患 者 患 有 颞 动 脉 炎, 则 需 立 即 给 予 类 固 醇 类 药 物 治 疗, 多 数 患 者 的 初 始 剂 量 需 给 予 强 的 松 每 日 40mg 到 60mg 在 给 予 类 固 醇 类 药 物 治 疗 后 应 尽 早 行 颞 动 脉 活 组 织 检 查, 以 避 免 活 检 标 本 的 血 管 炎 受 到 组 织 学 抑 制 或 改 变 尽 管 应 用 类 固 醇 类 药 物 治 疗, 血 管 炎 的 组 织 学 证 据 也 会 持 续 存 在 达 治 疗 后 六 周, 即 使 期 间 其 临 床 症 状 已 经 消 失 之 后 如 患 者 情 况 许 可 每 隔 一 至 三 周 将 强 的 松 减 量 2.5mg 到 5mg 在 开 始 应 用 类 固 醇 类 药 物 治 疗 后 数 天 内, 与 颞 动 脉 炎 伴 随 的 头 痛 也 往 往 随 之 缓 解 开 始 几 天 血 沉 可 能 有 所 升 高, 但 一 至 二 周 内 便 可 恢 复 正 常 对 于 长 期 应 用 激 素 患 者, 应 向 其 明 示 激 素 的 潜 在 并 发 症, 包 括 糖 尿 病 类 固 醇 性 肌 病 脊 柱 压 缩 性 骨 折 精 神 状 态 改 变 以 及 由 免 疫 抑 制 所 引 起 的 感 染 目 前 有 关 颞 动 脉 炎 的 非 激 素 用 药 资 料 不 多, 包 括 氨 苯 砜 硫 唑 嘌 呤 及 环 磷 酰 胺, 况 且 在 将 这 些 药 物 纳 入 治 疗 方 案 之 前 还 应 充 分 考 虑 它 们 的 毒 性 脑 内 肿 瘤 和 脑 假 瘤 脑 内 肿 瘤 的 预 后 取 决 于 肿 瘤 分 级 及 解 剖 位 置, 而 预 后 在 很 大 程 度 上 又 取 决 于 肿 瘤 是 否 能 切 除 肿 瘤 是 否 能 切 除, 取 决 于 解 剖 上 与 重 要 神 经 结 构 邻 近 的 程 度, 同 时 还 受 肿 瘤 与 正 常 脑 组 织 间 界 限 是 否 清 楚 的 影 响 例 如, 星 形 细 胞 瘤 的 生 长 常 常 超 出 肿 瘤 边 缘, 而 脑 膜 瘤 的 瘤 组 织 与 正 常 组 织 间 则 常 常 界 限 清 晰 一 旦 确 诊 为 颅 内 恶 性 肿 瘤, 则 区 分 其 为 转 移 灶 还 是 原 发 灶 就 很 重 要 了 尽 管 高 达 50% 患 者 的 转 移 灶 可 表 现 为 单 发 病 灶, 但 如 果 脑 部 增 强 MRI 或 CT 显 示 为 多 发 病 灶 则 强 烈 提 示 其 为 转 移 灶 继 发 于 颅 内 肿 瘤 的 血 管 源 性 水 肿 患 者 应 该 用 类 固 醇 类 药 物 来 治 疗 颅 内 高 压 时 常 常 伴 有 头 痛 呕 吐 视 乳 头 水 肿 意 识 模 糊,MRI 或 CT 显 示 团 块 影 或 脑 水 肿 前 期 的 征 象 应 用 地 塞 米 松 治 疗 时, 常 规 负 荷 剂 量 是 静 脉 给 予 10mg, 之 后 维 持 剂 量 是 每 日 四 次, 每 次 4mg 此 时 因 颅 内 高 压 可 迅 速 恶 化, 需 请 神 经 外 科 医 师 紧 急 会 诊 对 于 所 有 肥 胖 患 者, 脑 假 瘤 的 治 疗 包 括 有 计 划 的 减 肥, 在 药 物 及 饮 食 措 施 无 效 后, 还 可 做 胃 部 手 术 以 达 到 减 肥 目 的 降 颅 压 最 常 用 的 口 服 药 包 括 速 尿 和 乙 酰 唑 胺, 乙 酰 唑 胺 的 常 用 初 始 剂 量 是 每 次 250mg, 每 日 两 次 脑 假 瘤 相 14

17 继 续 教 育 关 头 痛 常 常 对 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAIDs) 以 及 非 麻 醉 性 镇 痛 药 有 效 慢 性 头 痛 往 往 对 预 防 偏 头 痛 的 药 物 有 效, 这 些 药 物 包 括 三 环 抗 抑 郁 药 β- 阻 滞 剂 抗 惊 厥 剂 等 等 目 前 并 未 证 明 重 复 腰 穿 对 该 病 有 效, 所 以 并 不 推 荐 使 用 对 于 在 治 疗 过 程 中 有 进 展 性 视 力 丧 失 患 者, 可 保 留 应 用 神 经 外 科 方 法, 包 括 腰 部 脊 髓 腔 - 腹 腔 分 流 术 (LPS) 和 视 神 经 鞘 开 窗 术 视 神 经 鞘 开 窗 术 极 少 能 缓 解 头 痛, 所 以 对 于 头 痛 伴 随 视 力 丧 失 患 者, 应 考 虑 选 择 应 用 LPS 高 血 压 性 头 痛 对 于 高 血 压 性 头 痛 最 重 要 的 就 是 控 制 血 压, 因 为 高 血 压 可 导 致 终 末 器 官 损 害 治 疗 的 一 般 目 标 是 将 平 均 动 脉 压 降 低 约 20% 到 25%, 或 将 舒 张 压 降 至 100mmHg 到 110mmHg 如 果 已 经 发 生 中 枢 神 经 系 统 心 血 管 系 统 或 肾 脏 损 害, 则 应 迅 速 给 予 静 脉 药 物 治 疗 如 果 高 血 压 性 脑 病 较 明 显, 最 好 给 予 包 括 硝 普 钠 拉 贝 洛 尔 或 二 氮 嗪 在 内 的 静 脉 药 物 治 疗 血 压 应 在 治 疗 后 24 小 时 内 恢 复 到 正 常 水 平 对 于 严 重 高 血 压 但 尚 无 终 末 器 官 损 害 患 者, 目 前 尚 无 资 料 证 明 治 疗 伊 始 就 采 用 静 脉 疗 法 在 着 手 控 制 血 压 后, 可 给 予 镇 痛 药 来 治 疗 头 痛 头 痛 症 状 常 常 在 血 压 恢 复 后 的 两 天 内 缓 解 如 果 已 出 现 高 血 压 性 脑 病, 则 头 痛 症 状 可 持 续 长 达 七 天 结 论 虽 然 伴 有 严 重 疾 病 或 致 命 后 果 的 头 痛 发 生 率 并 不 高, 但 是 作 为 鉴 别 诊 断 的 一 部 分, 认 识 到 头 痛 的 器 质 性 病 因 至 关 重 要 头 痛 史 和 体 格 检 查 对 于 选 择 诊 断 性 试 验 和 随 后 的 治 疗 方 案 提 供 了 重 要 线 索 临 床 医 师 最 好 把 头 痛 的 器 质 性 病 因 区 分 为 本 章 前 面 讨 论 过 的 五 大 类, 即 脑 卒 中 感 染 炎 症 性 疾 病 肿 瘤 和 高 血 压 临 床 医 师 一 方 面 应 对 头 痛 患 者 进 行 积 极 诊 断 以 排 除 危 及 生 命 的 疾 病, 另 一 方 面 也 要 有 信 心, 因 为 头 痛 的 器 质 性 病 因 是 很 罕 见 的 表 1 头 痛 的 器 质 性 病 因 脑 卒 中 出 血 性 的 血 栓 性 的 栓 塞 性 的 感 染 脑 膜 炎 脑 脓 肿 大 脑 炎 鼻 窦 炎 炎 症 颞 动 脉 炎 血 管 炎 脑 肿 瘤 原 发 性 继 发 性 高 血 压 高 血 压 性 头 痛 恶 性 ( 进 展 性 ) 高 血 压 高 血 压 性 脑 病 表 2 头 痛 病 史 的 构 成 发 病 频 率 部 位 持 续 时 间 严 重 程 度 与 特 征 前 驱 症 状 相 关 症 状 促 发 因 素 睡 眠 形 式 情 绪 因 素 家 族 史 用 药 手 术 和 / 或 生 育 史 过 敏 反 应 当 前 用 药 既 往 的 用 药 与 治 疗 15

18 指 南 解 读 2007 年 美 国 心 脏 病 协 会 非 甾 体 抗 炎 药 临 床 应 用 指 南 由 于 对 非 甾 体 抗 炎 药 心 血 管 或 脑 血 管 方 面 的 不 良 反 应 的 担 心, 在 经 过 翔 实 的 临 床 研 究 和 调 查 之 后, 美 国 心 脏 病 协 会 于 2007 年 根 据 最 新 的 随 机 双 盲 对 照 研 究 以 及 meta 分 析 结 果, 制 定 了 非 甾 体 抗 炎 药 的 临 床 应 用 指 南 非 甾 体 抗 炎 药 的 主 要 特 性 是 抑 制 环 氧 化 酶 (COX) COX 主 要 有 两 种 亚 型 :COX-1 存 在 于 大 多 数 组 织, 而 COX-2 主 要 表 达 于 炎 症 部 位 两 种 亚 型 均 可 利 用 花 生 四 烯 酸 合 成 前 列 腺 素 H2, 在 一 系 列 酶 的 作 用 下, 前 列 腺 素 H2 可 被 进 一 步 转 化 为 生 物 活 性 脂 质 ( 如 前 列 环 素 血 栓 素 A2 和 前 列 腺 素 D2 E2 和 F2) 这 些 前 列 腺 素 类 物 质 可 影 响 免 疫 心 血 管 胃 肠 道 肾 血 管 肺 中 枢 神 经 系 统 和 生 殖 功 能 目 前 认 为,COX-2 可 表 达 于 正 常 内 皮 细 胞, 作 为 对 血 流 切 应 力 刺 激 的 反 应, 抑 制 COX-2 可 影 响 前 列 环 素 的 合 成 根 据 动 物 实 验 和 临 床 观 察 的 结 果, 有 人 提 出 COX-2 抑 制 剂 的 主 要 心 血 管 反 应 包 括 :(1) 破 坏 血 管 内 皮 表 面 的 促 栓 / 抗 栓 平 衡, 从 而 使 血 栓 形 成 ;(2) 增 加 水 钠 潴 留, 引 起 水 肿 ;(3) 加 剧 心 力 衰 竭 和 高 血 压 ; (4) 丧 失 COX-2 升 高 对 心 肌 缺 血 和 梗 死 的 保 护 作 用, 导 致 梗 死 面 积 扩 大, 梗 死 区 心 室 壁 更 薄, 增 加 心 肌 破 裂 的 危 险 NSAIDs 药 物 可 阻 断 COX 的 活 性, 这 类 药 物 在 化 学 结 构 和 对 COX-1 或 COX-2 的 亲 和 力 上 各 有 不 同 各 COX-2 抑 制 剂 亦 在 COX-2 和 COX-1 亚 型 的 选 择 性 上 有 所 不 同, 比 如 对 COX-2 的 选 择 性 罗 非 昔 布 > 伐 地 考 昔 > 帕 瑞 考 昔 > 塞 莱 昔 布 COX 抑 制 剂 生 物 学 效 应 的 差 异 源 于 对 COX-2 和 COX-1 选 择 性 COX 及 相 关 代 谢 酶 组 织 分 布 特 异 性 例 如, 有 几 种 前 列 腺 素, 如 前 列 腺 素 E2 和 前 列 环 素 具 有 致 痛 ( 诱 发 痛 觉 过 敏 ) 和 胃 肠 道 保 护 作 用 非 选 择 性 COX 抑 制 剂, 如 阿 司 匹 林 布 洛 芬 吲 哚 美 辛 和 萘 普 生, 可 抑 制 COX-1 和 COX-2, 可 有 效 缓 解 炎 性 痛, 但 具 有 引 起 糜 烂 性 胃 炎 和 胃 肠 道 出 血 的 风 险 选 择 性 COX-2 抑 制 剂, 如 伐 地 考 昔 罗 非 昔 布 塞 莱 昔 布 及 其 他 在 研 的 药 物, 因 为 胃 肠 道 内 COX-2 的 表 达 相 对 较 低, 可 降 低 胃 肠 道 毒 性 在 心 血 管 系 统,COX 的 产 物 调 节 了 血 小 板 和 血 管 壁 之 间 复 杂 的 相 互 作 用 前 列 环 素 是 血 管 内 皮 细 胞 产 生 的 主 要 前 列 腺 素 除 引 起 血 管 平 滑 肌 细 胞 松 弛 和 扩 血 管 外, 前 列 环 素 还 可 作 用 于 血 小 板 IP 受 体, 拮 抗 血 小 板 聚 集 血 小 板 仅 含 有 COX-1, 将 花 生 四 烯 酸 转 变 为 强 大 的 促 凝 血 管 收 缩 物 质 血 栓 素 A2(TXA2) 非 16

19 指 南 解 读 选 择 性 COX 抑 制 剂 阿 司 匹 林 可 预 防 动 脉 血 栓 形 成, 主 要 由 于 其 可 降 低 血 小 板 COX-1 依 赖 性 TXA2 的 产 生 但 是, 选 择 性 COX-2 抑 制 剂 可 减 少 血 管 内 皮 前 列 腺 素 合 成, 而 血 小 板 产 生 TXA2 的 功 能 尚 存 据 推 测, 这 种 前 列 腺 素 稳 态 失 衡 可 能 增 加 血 栓 性 心 血 管 事 件 COX-2 抑 制 剂, 同 其 他 NSAIDs 药 物 一 样, 与 安 慰 剂 相 比, 可 升 高 血 压, 明 显 增 加 心 力 衰 竭 的 风 险 NSAIDs 药 物, 尤 其 是 昔 布 类, 通 过 升 高 血 压, 可 削 减 患 者 先 前 抗 高 血 压 的 治 疗 效 果, 亦 可 使 先 前 未 诊 断 高 血 压 的 患 者, 血 压 超 过 高 血 压 诊 断 标 准 COX 抑 制 剂 对 COX 选 择 性 的 差 异 可 影 响 患 者 发 生 心 血 管 或 胃 肠 道 不 良 反 应 的 几 率 例 如, 一 项 关 于 依 托 考 布 和 双 氯 芬 酸 治 疗 关 节 炎 的 国 际 合 作 研 究, 在 对 例 风 湿 性 关 节 炎 或 骨 关 节 炎 患 者 的 随 机 对 照 研 究 后, 发 现 依 托 考 布 发 生 心 血 管 ( 动 脉 和 静 脉 ) 血 栓 性 事 件 的 几 率 并 不 高 于 双 氯 芬 酸 这 是 因 为, 依 托 考 布 和 双 氯 芬 酸 对 COX-2 的 选 择 性 相 当 前 列 环 素 还 可 延 缓 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生, 采 用 COX-2 抑 制 剂 抑 制 前 列 环 素 合 成, 从 理 论 上 讲 可 促 使 损 伤 形 成, 但 在 不 同 动 脉 硬 化 小 鼠 模 型 得 到 的 研 究 结 果 并 不 一 致 从 患 者 和 医 生 的 角 度, 均 希 望 平 衡 药 物 的 风 险 和 收 益 在 具 有 或 高 风 险 心 血 管 疾 病 患 者 选 用 镇 痛 药 时, 需 要 考 虑 几 个 问 题 : 首 先, 要 考 虑 治 疗 需 要 解 决 什 么 问 题 肌 肉 骨 骼 疼 痛 症 状 分 为 来 源 于 肌 腱 炎 / 滑 囊 炎 关 节 疾 病 ( 如 骨 关 节 炎 ) 或 者 炎 性 关 节 病 ( 如 风 湿 性 关 节 炎 ) 起 始 的 镇 痛 治 疗 应 注 重 非 药 物 治 疗, 如 理 疗 冷 / 热 敷 矫 形 器 等 非 药 物 治 疗 无 效 的 患 者, 再 考 虑 药 物 治 疗 选 择 镇 痛 药 物 时, 需 要 权 衡 其 安 全 性 和 有 效 性 一 般 来 讲, 应 首 先 使 用 风 险 最 小 的 药 物, 逐 渐 增 加 剂 量, 直 至 无 效 事 实 上, 这 通 常 意 味 着 从 对 乙 酰 氨 基 酚 或 阿 司 匹 林 的 最 小 有 效 剂 量 开 始, 尤 其 是 短 期 镇 痛 虽 然 有 滥 用 的 可 能, 但 麻 醉 性 镇 痛 药 对 短 期 镇 痛 仍 有 作 用 需 要 了 解 的 是, 除 阿 司 匹 林 外, 上 述 低 风 险 药 物 的 安 全 性 并 未 进 行 随 机 对 照 临 床 试 验 对 于 无 法 耐 受 这 些 药 物 治 疗 或 需 要 长 期 大 剂 量 治 疗 的 患 者, 情 况 就 较 为 复 杂 阿 司 匹 林 或 其 他 NSAIDs 长 期 或 大 量 应 用 存 在 胃 肠 道 出 血 的 风 险 有 时, 高 剂 量 对 乙 酰 氨 基 酚 亦 可 引 起 肝 毒 性, 尤 其 是 过 量 饮 酒 的 患 者 如 果 对 乙 酰 氨 基 酚 阿 司 匹 林 甚 或 麻 醉 性 镇 痛 药 ( 治 疗 急 性 疼 痛 ) 无 效 不 耐 受 或 不 恰 当 时, 有 理 由 考 虑 采 取 更 有 效 的 镇 痛 药, 但 尽 量 选 用 心 脑 血 管 不 良 反 应 风 险 较 低 的 药 物 现 有 证 据 表 明, 这 些 药 物 间 发 生 主 要 血 栓 事 件 的 风 险 是 有 差 异 的 萘 普 生 似 乎 是 较 佳 选 17

20 指南解读 择 如果非选择性NSAIDs药物不足以镇痛 则可选择更具有COX-2 抑制性的药物 其次 应考虑患者的自身疾病特点 具有 胃肠道出血病史或风险的患者 尤其是与阿司 匹林或其他非选择性NSAIDs药物相关者 开 始可给予对乙酰氨基酚 另外 质子泵抑制剂 可消除需要低剂量阿司匹林治疗患者反复胃肠 道出血的风险 如果不能使用质子泵抑制剂 可在权衡治疗效果和可能的心血管不良反应的 前提下 选用COX-2抑制剂 患者如果耐受非 选择性NSAIDs药物 但镇痛作用不足 亦可 考虑应用COX-2抑制剂 患者如果存在活动性动脉粥样硬化 比如 近期接受心脏搭桥手术 不稳定心绞痛或心肌 梗死 或者缺血性脑血管病 当给予COX-2抑 制剂可明显增加不良心血管反应的绝对风险 一项大样本报道认为 先前有心肌梗死的患者 接受COX-2抑制剂治疗 约死亡率大约6% 而安慰剂治疗者死亡率为0 在这些患者 应 慎用COX-2抑制剂 应仅采用推荐剂量和可 控制症状的最短时间治疗 在NSAIDs药物治 疗前和治疗中 应随时评价和治疗可能的风险 因素 COX抑制剂可影响肾脏血流 引起钠潴 留和血压升高 可能是其心血管不良反应的原 因 服用COX-2抑制剂的患者 应监测肾功能 和血压 如果先前存在高血压 肾病和心功能 衰竭的患者 服用这些药物应尤其注意 第三 如果采用COX-2抑制剂 怎样选 择 目前 不同COX-2抑制剂对COX-2的 选择程度不同 而且 即使对COX-2选择性 较小 也并不能完全消除心血管不良反应的 风险 所以只能在全面考虑权衡风险/收益比 后 才可应用NSAIDs药物 第四 应用小剂量阿司匹林保护心血管功 能的患者 还能接受NSAIDs或选择性COX-2 抑制剂镇痛吗 有证据表明 布洛芬 对乙 酰氨基酚或双氯芬酸 而非罗非昔布 一种 COX-2抑制剂 可影响阿司匹林使血小板 COX-1酶乙酰化的能力 而且尽管尚未证明 但可以推测 这些药物可降低阿司匹林对动脉 粥样血栓形成的预防作用 美国FDA建议 服 用即释低剂量阿司匹林 非肠溶片 和布洛芬 400mg 则应在服用阿司匹林至少30min后 再服用布洛芬 或者在服用阿司匹林至少8h前 服用布洛芬 以避免可能的相互作用 一项研 究表明 如果在服用阿司匹林后2h 7h和12h 服用布洛芬400mg 可降低低剂量肠溶阿司匹 林的抗血小板效应 值得注意的是 用于预防 心血管事件服用的阿司匹林与昔布类药物合 用 可改善COX-2抑制剂的胃粘膜保护作用 亦可延长胃粘膜损伤康复的时间 李玄英 摘译 参考文献 Circulation. 2007, 115:

21 前 沿 资 讯 湘 雅 医 院 发 布 重 大 科 研 成 果 慢 性 疼 痛 有 望 基 因 治 疗 文 章 来 源 :Pain Medicine. 2011;12: 红 网 长 沙 11 月 25 日 讯 ( 记 者 董 雷 通 讯 员 谢 明 霞 ) 慢 性 疼 痛 被 喻 为 不 死 的 癌 症, 这 种 疾 病 至 少 会 持 续 疼 痛 一 个 月 以 上, 如 三 叉 神 经 痛 晚 期 癌 痛 幻 肢 痛 等, 常 给 病 人 带 来 难 以 忍 受 的 痛 苦 今 日, 中 南 大 学 湘 雅 医 院 向 外 界 公 布 一 项 重 大 科 研 成 果, 该 院 麻 醉 科 邹 望 远 博 士 在 导 师 郭 曲 练 教 授 的 指 导 下, 通 过 3 年 多 的 努 力, 采 用 基 因 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 的 动 物 实 验 研 究 获 得 成 功, 或 将 为 慢 性 疼 痛 患 者 脱 离 苦 海 带 来 福 音 课 题 组 通 过 成 功 合 成 携 带 PKCγ 基 因 的 小 发 夹 RNA 片 断, 通 过 与 慢 病 毒 载 体 重 组 后 注 入 大 鼠 蛛 网 膜 下 腔, 研 究 发 现, 其 对 大 鼠 神 经 病 理 性 疼 痛 有 显 著 持 久 的 镇 痛 作 用, 对 慢 性 吗 啡 耐 受 有 显 著 持 久 的 翻 转 作 用 其 相 关 系 列 研 究 结 果 发 表 在 2011 年 人 类 基 因 治 疗 杂 志 及 2010 年 基 因 医 学 杂 志, 受 到 国 际 权 威 专 家 的 广 泛 关 注 湘 雅 医 院 课 题 组 博 士 生 导 师 郭 曲 练 教 授 说, 该 研 究 成 果 针 对 PKCγ 基 因 进 行 神 经 病 理 性 疼 痛 基 因 治 疗, 具 有 潜 在 的 临 床 应 用 前 景, 如 获 得 突 破 性 进 展 将 产 生 良 好 的 社 会 和 经 济 效 益, 也 为 下 一 步 进 行 调 控 神 经 病 理 性 疼 痛 和 慢 性 吗 啡 耐 受 的 分 子 机 理 研 究 打 下 坚 实 的 基 础 鉴 于 论 文 对 开 展 慢 性 疼 痛 临 床 基 因 治 疗 有 很 好 的 指 导 意 义, 论 文 发 表 后 不 久 引 起 国 际 同 行 的 关 注 目 前 有 美 国 斯 坦 福 大 学 的 研 究 人 员 及 世 界 小 核 酸 技 术 研 发 的 先 驱 澳 大 利 亚 BenitecCo.Ltd 公 司 有 意 同 申 请 人 进 行 深 入 合 作 开 展 临 床 前 期 慢 性 疼 痛 基 因 治 疗, 斯 坦 福 大 学 的 Dr.DanCao 和 BenitecCo.Ltd 公 司 的 Dr.MichaelGraham 及 相 关 工 作 人 员 与 课 题 组 进 行 接 触 后, 确 定 了 合 作 意 向 及 下 一 步 初 步 合 作 计 划 该 项 目 将 进 一 步 对 慢 性 疼 痛 基 因 治 疗 及 其 相 关 机 制 进 行 深 入 研 究, 如 获 得 突 破 性 进 展 将 产 生 良 好 的 社 会 和 经 济 效 益 CT 引 导 下 半 月 神 经 节 注 射 地 塞 米 松 和 利 多 卡 因 可 治 疗 Ⅰ 型 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 后 顽 固 性 三 叉 神 经 眼 支 疼 痛 文 章 来 源 :Anesth Analg. 2011;112: 美 国 伊 力 诺 依 共 济 会 医 疗 中 心 的 医 生 首 次 报 道 了 半 月 神 经 节 阻 滞 成 功 治 疗 单 纯 疱 疹 引 起 的 顽 固 三 叉 神 经 痛 的 1 例 患 者 患 者 是 一 位 17 岁 Ⅰ 型 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 后 出 现 头 面 部 顽 固 性 疼 痛 的 男 性, 住 院 期 间 接 受 了 很 多 积 极 的 治 疗, 包 括 口 服 抗 病 毒 药 物 阿 片 类 镇 痛 药 星 状 神 经 节 眶 上 神 经 和 滑 车 上 神 经 阻 滞, 但 基 本 无 效 随 后, 在 CT 引 导 下, 该 院 医 生 为 患 者 采 用 地 塞 米 松 和 利 多 卡 因 实 施 了 半 月 神 经 节 阻 滞 治 疗 后 患 者 的 疼 痛 立 即 缓 解, 患 者 自 诉 这 是 他 近 2 年 来 第 一 次 疼 痛 完 全 缓 解, 而 且 疼 痛 缓 解 一 直 持 续 至 治 疗 后 6 月 ( 杨 冯 睿 编 译 ) 19

22 前 沿 资 讯 脊 髓 磁 刺 激 可 有 效 缓 解 腰 骶 椎 源 性 疼 痛 文 章 来 源 :Pain Medicine. 2011;12: 电 刺 激 ( 如 经 皮 电 刺 激 和 脊 髓 电 刺 激 ) 和 磁 刺 激 ( 如 经 颅 磁 刺 激 ) 已 显 示 对 神 经 病 理 性 疼 痛 的 缓 解 作 用 磁 刺 激 可 通 过 磁 场 无 痛 地 穿 透 深 层 次 神 经, 相 对 容 易 操 作, 在 治 疗 脊 髓 或 神 经 根 性 疼 痛 具 有 较 大 潜 力 近 来, 有 研 究 者 采 用 脊 髓 磁 刺 激 治 疗 腰 骶 椎 来 源 的 疼 痛, 患 者 主 要 表 现 为 腰 部 局 限 性 或 向 下 肢 放 射 的 疼 痛, 影 像 学 存 在 腰 椎 退 行 性 变 的 证 据, 排 除 其 他 病 因 引 起 的 外 周 神 经 病 变 通 过 髂 脊 水 平 线 对 应 L3/4 间 隙 来 标 定 T12/L1 间 隙, 根 据 马 尾 区 域 的 体 表 标 记 为 中 心, 选 用 统 一 的 磁 刺 激 线 圈 平 放 在 背 部 并 指 向 头 侧, 治 疗 组 给 以 200 串 10Hz 的 5 个 脉 冲, 每 串 之 间 间 隔 5 秒, 每 个 周 期 进 行 1000 脉 冲, 刺 激 强 度 以 不 引 起 相 邻 椎 旁 肌 肉 抽 搐 为 宜 共 20 例 患 者 完 成 了 试 验, 所 有 患 者 均 可 耐 受 操 作 而 无 明 显 不 良 反 应 治 疗 组 患 者 在 治 疗 后 即 刻 至 治 疗 后 第 4 天 的 VAS 评 分, 较 治 疗 前 和 假 刺 激 组 ( 对 照 组 ) 均 有 显 著 降 低 以 往 的 研 究 证 明 了 利 用 磁 场 治 疗 继 发 的 周 围 神 经 病 理 性 痛 和 阴 部 神 经 痛 的 有 效 性 在 脊 髓 磁 刺 激 中, 磁 场 可 能 通 过 去 极 化 神 经 结 构 发 挥 作 用, 诱 发 出 电 流, 类 似 直 接 电 刺 激, 但 由 于 磁 场 具 有 更 深 的 穿 透 能 力, 克 服 了 患 者 的 耐 受 性 差 或 需 要 侵 入 性 电 极 植 入 的 缺 点 这 项 研 究 表 明, 单 疗 程 脊 髓 磁 刺 激 具 有 真 正 的 疼 痛 缓 解 效 果, 但 未 来 需 要 相 关 研 究 去 关 注 多 疗 程 脊 髓 磁 刺 激, 以 实 现 更 持 久 的 镇 痛 ( 杨 冯 瑞 编 译 ) 普 瑞 巴 林 用 于 脑 卒 中 后 疼 痛 患 者 的 安 全 性 和 疗 效 文 献 来 源 :Pain. 2011; 152(5): 脑 卒 中 后 疼 痛 (Central Post-stroke Pain, CPSP) 是 卒 中 后 出 现 的 伴 随 感 觉 异 常 的 部 分 肢 体 持 续 性 或 间 歇 性 疼 痛, 是 一 种 神 经 病 理 性 疼 痛 综 合 征 脊 髓 丘 脑 束 传 导 通 路 任 何 节 段 的 损 伤, 均 可 导 致 CPSP 大 多 数 患 者 的 疼 痛 发 生 在 卒 中 后 6 月 内, 亦 有 报 道 卒 中 后 2-3 年 才 出 现 疼 痛 症 状 据 估 计, 卒 中 后 出 现 CPSP 的 几 率 大 约 为 1%-8% 然 而, 目 前 对 于 CPSP 的 治 疗 十 分 有 限, 主 要 为 抗 抑 郁 药 抗 癫 痫 药 抗 心 律 失 常 药 阿 片 类 药 NMDA 受 体 拮 抗 剂 等, 但 均 无 法 有 效 缓 解 疼 痛 普 瑞 巴 林 可 结 合 于 电 压 门 控 钙 通 道 的 α2-δ 亚 基, 调 节 几 种 神 经 递 质 的 释 放, 从 而 影 响 疼 痛 传 递 1 项 涉 及 多 个 国 家 多 中 心 为 期 13 周 的 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 的 临 床 研 究, 共 纳 入 219 例 脑 卒 中 后 神 经 痛 的 患 者, 随 机 分 为 普 瑞 巴 林 组 (110 例, 口 服 普 瑞 巴 林 mg/d) 和 安 慰 剂 组 (109 例 ) 随 访 指 标 为 平 均 疼 痛 评 分 疼 痛 对 睡 眠 的 影 响 程 度 生 活 质 量 评 分 等 普 瑞 巴 林 组 与 安 慰 剂 组 的 疼 痛 评 分 ( 数 字 模 拟 评 分,NRS) 分 别 由 治 疗 前 的 6.5 和 6.3 分 减 少 到 治 疗 后 的 5.0 至 4.9, 无 统 计 学 意 义 (P=0.578); 但 普 瑞 巴 林 组 与 安 慰 剂 组 相 比, 其 睡 眠 质 量 焦 虑 / 抑 郁 评 分 和 临 床 整 体 改 善 印 象 均 有 明 显 改 善 (P<0.05); 不 良 反 应 的 发 生 率 普 瑞 巴 林 组 高 于 安 慰 剂 组, 由 于 不 良 反 应 停 药 的 普 瑞 巴 林 组 9 例 (8.2%) 而 安 慰 剂 组 仅 4 例 (3.7%) 因 此, 该 研 究 认 为 虽 然 普 瑞 巴 林 不 能 明 显 改 善 脑 卒 中 后 神 经 痛 患 者 的 疼 痛 评 分, 但 能 明 显 改 善 睡 眠 焦 虑 / 抑 郁 等 生 活 质 量 ( 杨 冯 睿 编 译, 李 玄 英 校 ) 20

23 前 沿 资 讯 丘 脑 肿 瘤 引 起 的 阴 道 异 常 性 疼 痛 文 章 来 源 :Pain. 2011;152: 中 枢 神 经 系 统 疾 病 或 损 伤 可 以 引 起 中 枢 性 疼 痛 中 枢 痛 一 般 比 较 强 烈 顽 固, 十 分 难 治 临 床 上 中 枢 痛 常 见 的 症 状 有 感 觉 缺 失 和 痛 觉 超 敏 痛 觉 超 敏 常 常 是 中 枢 痛 的 指 示 性 信 号, 但 并 非 所 有 中 枢 痛 的 患 者 都 有 痛 觉 超 敏 中 枢 痛 最 常 见 的 病 因 是 丘 脑 病 变 丘 脑 损 伤 引 起 的 疼 痛 常 涉 及 一 个 或 多 个 感 觉 中 继 核 在 此 前 的 研 究 中, 丘 脑 损 伤 的 主 要 病 因 是 血 管 病 变 日 前, 美 国 医 生 Silbergeld 报 道 了 1 例 因 丘 脑 肿 瘤 引 起 阴 道 痛 觉 超 敏 的 女 性 患 者 患 者 23 岁, 主 诉 性 交 痛 5 年, 尤 其 是 性 交 后, 阴 道 口 会 出 现 长 达 分 钟 的 持 续 性 烧 灼 样 疼 痛 妇 科 检 查 : 阴 道 4 点 和 8 点 钟 方 向 有 触 诱 发 痛 在 求 医 的 5 年 中, 针 对 不 同 的 诊 断 : 细 菌 性 阴 道 炎 酵 母 菌 感 染 前 庭 炎 等 接 受 了 相 应 的 治 疗 治 疗 后 症 状 可 缓 解, 但 持 续 时 间 短 暂, 症 状 反 复 最 近 2 周, 患 者 出 现 严 重 的 进 行 性 加 重 的 搏 动 性 头 痛, 并 伴 有 恶 心 和 畏 光 体 格 检 查 : 右 侧 旋 前 圆 肌 肌 力 轻 微 下 降 右 小 腿 外 侧 痛 觉 异 常 头 颅 CT: 左 侧 丘 脑 占 位, 肿 块 压 迫 周 围 脑 组 织, 导 致 阻 塞 性 脑 积 水 增 强 头 颅 MRI: 左 侧 丘 脑 腹 后 侧 有 一 增 强 的 团 状 信 号 区 处 理 : 活 检 + 引 流 术 ( 在 左 侧 额 叶 前 放 射 冠 处 钻 孔, 行 左 侧 额 叶 脑 室 腹 腔 分 流 术 ) 术 后 没 有 任 何 新 的 不 适 主 诉 术 后 6 天, 患 者 感 觉 异 常 区 域 逐 渐 发 展 到 整 个 右 侧 骨 盆, 随 后 扩 展 到 了 右 侧 面 部 和 身 体 右 侧 半 的 其 余 部 位 体 格 检 查 发 现, 患 者 身 体 右 侧 半 痛 觉 超 敏, 并 且 面 部, 颈 部, 躯 干 和 上 肢 的 痛 觉 超 敏 程 度 远 重 于 下 肢 疼 痛 性 质 仍 是 烧 灼 样 疼 痛, 并 伴 有 麻 刺 感 另 外, 患 者 身 体 右 侧 半 偶 而 出 现 自 发 性 的 寒 潮 患 者 口 服 普 瑞 巴 林 度 洛 西 汀 和 美 沙 酮 来 控 制 疼 痛 VAS 评 分 从 9-10 分 下 降 到 6-7 分 该 患 者 的 肿 瘤 位 于 丘 脑, 安 全 切 除 的 可 能 性 小 这 就 是 为 什 么 对 该 患 者 进 行 活 检 和 脑 室 腹 腔 引 流 术, 以 解 决 继 发 性 的 脑 积 水 考 虑 到 肿 瘤 的 病 理 学 分 类 ( 毛 细 胞 型 星 形 细 胞 瘤 ), 建 议 患 者 进 行 以 下 治 疗 : 外 照 射 放 疗 + 口 服 替 莫 唑 胺 该 病 例 的 特 殊 性 在 于 患 者 最 初 疼 痛 部 位 局 限 并 且 呈 双 侧 性 单 侧 丘 脑 病 变 时, 可 以 通 过 脊 髓 双 侧 的 脊 髓 丘 脑 束 间 的 交 通 或 整 个 神 经 轴 联 合 纤 维, 引 起 双 侧 肢 体 的 病 变 目 前 尚 不 清 楚 为 什 么 在 过 去 的 5 年 里, 患 者 的 疼 痛 超 敏 部 位 一 直 局 限 在 阴 道 口, 疼 痛 部 位 呈 双 侧 性 也 不 清 楚 为 什 么 在 活 检 后 痛 觉 超 敏 区 蔓 延 到 整 个 右 半 侧 身 体, 疼 痛 主 要 呈 单 侧 性 另 一 种 推 测 是, 该 患 者 可 能 同 时 存 在 2 个 独 立 的 疼 痛 综 合 征 虽 然 此 种 病 例 比 较 少 见, 但 对 于 长 期 存 在 的 不 明 原 因 的 疼 痛 综 合 征 的 患 者, 应 考 虑 丘 脑 肿 瘤, 并 进 行 病 理 学 检 查 ( 刘 声 苹 编 译 ) 21

24 前 沿 资 讯 他 汀 类 药 物 可 以 缓 解 实 验 性 神 经 损 伤 引 起 的 病 理 性 神 经 痛 文 章 来 源 :J Pain Doi: /j.pain 他 汀 类 药 物 是 一 种 有 效 的 降 血 浆 胆 固 醇 的 药 物, 它 通 过 抑 制 HMG-CoA 还 原 酶, 降 低 血 中 胆 固 醇 的 浓 度, 被 广 泛 用 于 治 疗 高 胆 固 醇 血 症 及 冠 心 病 的 预 防 最 近 的 研 究 表 明, 他 汀 类 药 物 除 了 有 降 血 脂 的 作 用, 还 有 抗 炎 作 用 加 拿 大 的 科 学 家 将 他 汀 类 药 物 用 于 神 经 损 伤 导 致 的 病 理 性 神 经 痛, 通 过 抑 制 神 经 损 伤 伴 随 的 炎 症, 探 索 他 汀 类 药 物 是 否 可 以 缓 解 病 理 性 神 经 痛 亲 水 性 的 瑞 舒 伐 他 汀 的 和 亲 脂 性 的 辛 伐 他 汀 被 用 于 坐 骨 神 经 部 分 结 扎 损 伤 的 小 鼠 疼 痛 模 型 结 果 发 现 : 从 结 扎 后 0 天 到 14 天 全 身 性 使 用 他 汀 类 药 物 的 模 型 组, 完 全 阻 止 了 机 械 性 痛 觉 超 敏 和 热 痛 觉 过 敏 的 发 展 从 结 扎 后 第 8 天 到 第 14 天 使 用 他 汀 类 药 物 的 模 型 组, 痛 觉 过 敏 的 程 度 与 他 汀 类 药 物 的 使 用 呈 剂 量 相 关 性 在 其 他 的 神 经 损 伤 所 致 病 理 性 神 经 痛 的 大 鼠 模 型 中, 两 种 他 汀 类 药 物 缓 解 机 械 性 痛 觉 过 敏 的 作 用 也 得 到 了 进 一 步 的 证 实 这 两 种 他 汀 类 药 物 均 能 够 减 少 坐 骨 神 经 结 扎 引 起 的 白 介 素 -1β 的 聚 集 此 外, 定 量 分 析 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 免 疫 反 应 性 表 明, 瑞 舒 伐 他 汀 和 辛 伐 他 汀 能 够 明 显 减 少 坐 骨 神 经 损 伤 引 起 的 脊 髓 小 胶 质 细 胞 和 星 形 胶 质 细 胞 的 活 性 ; 他 汀 类 药 物 也 能 减 少 受 损 坐 骨 神 经 同 侧 脊 髓 的 白 介 素 - 1β mrna 的 表 达 总 之, 他 汀 类 药 物 在 病 理 性 神 经 痛 的 镇 痛 作 用 可 能 归 因 于 他 汀 类 药 物 对 机 体 的 免 疫 调 节 作 用, 他 汀 类 药 物 治 疗 神 经 性 疼 痛 有 潜 在 的 应 用 前 景 ( 刘 声 苹 编 译 ) 膝 关 节 神 经 射 频 治 疗 可 缓 解 慢 性 膝 骨 关 节 炎 性 疼 痛 文 章 来 源 :Pain. 2011;152: 慢 性 膝 骨 关 节 炎 是 老 年 人 最 常 见 的 疾 病 之 一 常 伴 随 疼 痛 活 动 受 限 睡 眠 障 碍 和 精 神 心 理 障 碍 保 守 治 疗 主 要 包 括 药 物 (NSAIDs) 关 节 内 注 射 皮 质 类 固 醇 或 透 明 质 酸 盐 针 灸 和 骨 膜 刺 激 疗 法, 常 无 法 获 得 持 久 的 疼 痛 缓 解 ; 手 术 治 疗 又 常 限 于 患 者 的 器 官 功 能 状 态 最 近, 韩 国 医 生 采 用 膝 关 节 神 经 射 频 治 疗, 来 切 断 关 节 的 痛 觉 神 经, 成 功 缓 解 了 关 节 疼 痛, 恢 复 了 关 节 功 能 膝 关 节 由 股 神 经 腓 总 神 经 隐 神 经 胫 神 经 和 闭 孔 神 经 的 关 节 支 支 配 这 些 环 绕 膝 关 节 的 关 节 支 被 称 为 关 节 神 经, 采 用 x 线 透 视 引 导 经 皮 穿 刺 可 十 分 容 易 地 实 施 神 经 射 频 毁 损 在 这 项 随 机 双 盲 假 射 频 对 照 的 临 床 研 究 中, 纳 入 了 38 例 常 规 保 守 治 疗 无 效 的 严 重 膝 骨 关 节 炎 患 者, 诊 断 性 神 经 阻 滞 有 效 缓 解 了 膝 部 疼 痛, 被 随 机 分 为 射 频 组 (n=19) 和 假 射 频 组 (n=19) 在 x 线 透 视 引 导 下,1% 利 多 卡 因 局 部 麻 醉 后, 将 10cm 长 的 22 号 射 频 针 对 膝 关 节 周 围 感 觉 神 经 ( 坐 骨 神 经 的 3 个 膝 关 节 分 支 )) 进 行 射 频 治 疗 ( 射 频 加 热 前 采 用 感 觉 刺 激 和 运 动 刺 激, 以 验 证 穿 刺 针 抵 达 靶 神 经, 射 频 参 数 70,90s), 每 根 膝 神 经 射 频 1 次 对 照 组 不 发 放 射 频 电 流 射 频 组 在 治 疗 后 周 随 访 VAS 评 分 均 较 治 疗 前 明 显 降 低, 而 对 照 组 仅 治 疗 后 1 周 疼 痛 减 轻, 射 频 组 在 治 疗 第 4 周 和 12 周 的 疼 痛 评 分 明 显 低 于 对 照 组 射 频 组 疼 痛 缓 解 50% 以 上 的 患 者, 在 各 观 察 点 均 明 显 多 于 对 照 组 射 频 组 膝 关 节 的 功 能 改 善 亦 明 显 优 于 对 照 组 ( 牛 津 膝 关 节 功 能 评 分 ), 射 频 组 在 治 疗 4 周 12 周 的 患 者 满 意 度 明 显 高 于 对 照 组 然 而, 射 频 组 两 例 患 者 分 别 由 于 治 疗 后 3 周 意 外 摔 倒 和 膝 关 节 内 血 肿, 被 排 除 在 疗 效 随 访 的 统 计 外 作 者 认 为, 对 顽 固 性 膝 关 节 疼 痛, 无 法 接 受 手 术 治 疗 的 患 者 可 考 虑 实 施 膝 关 节 神 经 射 频 治 疗 ( 刘 威 力 编 译, 李 玄 英 校 ) 22

25 前 沿 资 讯 椎 间 盘 内 射 频 热 凝 联 合 臭 氧 用 于 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 疗 效 文 章 来 源 :Pain Practice. 2011;11(2): 腰 椎 间 盘 突 出 症 继 发 腰 痛 导 致 的 残 疾 是 一 个 重 大 的 公 共 卫 生 问 题, 而 且 也 是 年 轻 人 和 中 年 人 活 动 受 限 的 最 常 见 原 因 虽 然 它 有 自 限 性, 但 也 可 能 发 展 为 重 大 残 疾 多 年 劳 动 力 丧 失 和 慢 性 疼 痛 过 去 十 年 里, 经 皮 微 创 介 入 技 术 已 成 为 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 主 流 最 近, 印 度 医 生 研 究 了 椎 间 盘 内 射 频 热 凝 与 臭 氧 联 合 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 疗 效 该 研 究 将 91 名 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 成 年 患 者 随 机 双 盲 分 为 两 组, 臭 氧 组 椎 间 盘 内 接 受 浓 度 为 30µg/ml 的 氧 气 臭 氧 混 合 气 体 4-7ml 治 疗 ; 臭 氧 射 频 组 椎 间 盘 内 接 受 臭 氧 治 疗 的 同 时 联 合 射 频 治 疗 ( 射 频 温 度 为 80 C 持 续 360s), 分 别 在 术 后 2 周 1 个 月 3 个 月 6 个 月 和 1 年 观 察 随 访 患 者 的 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 (VAS) Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 疼 痛 减 轻 50% 以 上 和 镇 痛 药 用 量 减 少 50% 以 上 者, 以 及 患 者 的 满 意 度 结 果 显 示, 在 所 有 的 随 访 时 间, 经 皮 椎 间 盘 内 臭 氧 联 合 射 频 比 单 独 臭 氧 治 疗 更 能 有 效 地 减 少 疼 痛 评 分 镇 痛 药 的 用 量 改 善 功 能 性 转 归 以 及 提 高 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 的 满 意 度, 术 后 1 年 随 访 疼 痛 减 轻 5 0 % 以 上 者 高 达 % ( 杨 晓 辉 编 译 ) 硬 膜 外 脊 髓 电 刺 激 联 合 腰 椎 小 关 节 射 频 可 有 效 缓 解 腰 椎 手 术 后 疼 痛 综 合 征 成 功 病 例 报 道 文 章 来 源 :Neurol Med Chir. 2011;51: 腰 椎 手 术 后 疼 痛 综 合 征 ( Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) 是 腰 椎 手 术 后 出 现 的 慢 性 严 重 的 腰 背 痛 和 / 或 下 肢 痛 患 者 常 主 诉 间 歇 性 或 持 续 性 剧 烈 疼 痛, 多 种 治 疗 方 法 常 无 法 获 得 持 久 的 疼 痛 缓 解, 包 括 再 次 手 术 口 服 镇 痛 药 理 疗 捏 脊 疗 法 和 脊 神 经 根 切 断 术 等 近 日, 日 本 学 者 报 道 了 1 例 采 用 硬 膜 外 脊 髓 电 刺 激 联 合 腰 椎 小 关 节 射 频 成 功 治 疗 FBSS 的 患 者 该 患 者 为 1 例 81 岁 的 老 年 女 性, 其 脊 柱 L1-S1 椎 管 狭 窄, 而 且 L3-4 椎 体 滑 脱 由 于 腰 痛 伴 左 下 肢 疼 痛 麻 木 2 年, 右 下 肢 疼 痛 1 年,2005 年 接 受 了 L3-L5 椎 板 切 除 椎 管 减 压 手 术 术 后, 患 者 的 疼 痛 麻 木 症 状 未 完 全 缓 解, 而 且 左 下 肢 疼 痛 加 重 并 出 现 左 足 底 灼 痛 2007 年 又 在 L2 行 椎 板 减 压 术, 但 腰 腿 疼 痛 无 明 显 缓 解, 反 而 逐 渐 加 重 实 施 脊 髓 电 刺 激 前 的 疼 痛 评 估 中, 该 患 者 主 要 为 双 下 肢 麻 木, 左 大 腿 外 侧 最 严 重, 而 且 其 左 足 底 有 严 重 的 灼 痛 症 状 在 从 卧 位 或 坐 位 站 立 时, 可 诱 发 主 要 位 于 左 侧 的 腰 痛 其 下 肢 运 动 功 能 正 常 由 于 其 腰 痛 十 分 严 重, 在 实 施 脊 髓 电 刺 激 (SCS) 前, 医 生 对 其 实 施 了 腰 椎 小 关 节 射 频 治 疗 在 诊 断 性 小 关 节 阻 滞 后, 医 生 对 其 L2-3 L3-4 L4-5 小 关 节 进 行 了 射 频 治 疗 (90 C, 120s, 每 个 关 节 实 施 2-3 次, 以 毁 损 脊 神 经 后 支 ) 患 者 的 腰 痛 VAS 评 分 自 10 分, 减 轻 至 2 分 3 天 后, 医 生 在 局 部 麻 醉 下, 采 用 C 臂 引 导, 在 患 者 脊 柱 的 T12 水 平 放 置 了 临 时 脊 髓 电 刺 激 器, 患 者 的 下 肢 疼 痛 ( 尤 其 是 足 痛 ) 得 到 缓 解, 在 临 时 刺 激 器 应 用 7 天 后, 转 换 为 永 久 性 脊 髓 电 刺 激 器 植 入 永 久 性 脊 髓 电 刺 激 器 后 21 个 月, 患 者 的 腰 腿 痛 得 到 持 续 缓 解, 没 有 感 觉 异 常 或 肌 肉 异 常 收 缩 VAS 评 分 从 10 分 降 至 5 分, 腰 痛 减 轻 了 至 少 80%, 恢 复 了 日 常 活 动 和 生 活 ( 李 玄 英 编 译 ) 23

26 前沿资讯 椎管内给药治疗癌性和非癌性疼痛的现状 文章来源 Curr Pain Headache Republish.2010;14:8-16 自20世纪80年代末以来 鞘内注射的镇痛 疗效有了很大改善 可植入性的注药设备也变 得越来越有技术含量 在药物的种类以及给药 设备方面 医生和病人都有较多的选择 以下 介绍几类常用于椎管内的药物 一 一线药物 齐考诺肽 吗啡 二氢 吗啡酮 齐考诺肽是一个N -型钙离子通道拮抗 剂 对神经性病理性疼痛 伤害性疼痛和混合 性疼痛 兼有神经性和伤害感受性疼痛 都有 较好的疗效 齐考诺肽通过阻断脊髓背角C类 纤维突触前膜上N型钙通道 减少进入突触前 膜的钙离子 从而减少甚至阻止神经递质的释 放 以达到缓解疼痛的目的 吗啡 作用于μ-阿片类受体 同时又通 过G蛋白藕联机制对钙离子通道产生作用 如 下图所示 由于齐考诺肽是直接作用于钙离子通道 的 因此齐考诺肽对钙离子的作用没有饱和 性 该药已经在2004年获得FDA批准可进行椎 管内注射 其疗效在很多的实验和临床经验中 已经得到了证实 对于不能耐受吗啡和二氢吗 啡酮的患者 可以用齐考诺肽来代替 齐考诺肽容易被氧分子氧化致活性降低 配制过程中应尽量减少药液与氧气的接触 溶 液配制完成后 可向溶液中注入氮气以驱赶溶 液中的氧气 减少药物的氧化 有些药物 如 吗啡 氢吗啡酮 巴氯芬 可以增加对齐考诺 肽的氧化率 虽然齐考诺肽说明书中 不建议 与其他药物联合应用 但是大量的临床经验说 明 联合用药时并无不良事件发生 鞘内滴注 时 不要滴入过快以免增加不良事件的发生 二 二线到四线药物 芬太尼 布比卡 因 可乐定 舒芬太尼 鞘内滴注时布比卡因很少单独使用 通常 和阿片类药物联合使用 剂量少于每天20mg 机体耐受性良好 剂量较大时通常会导致机体 快速耐受反应 并可能导致感觉和运动障碍 以及尿潴留及体位性低血压 可乐定为选择性α2-肾上腺素能受体激动 剂 脊髓背角处的突触前膜和突触后膜的 α2 受体激活后 一方面可抑制 C类纤维释放神 经递质 另一方面通过G蛋白藕联的钾离子通 道使突触后膜超极化 从而阻断痛觉的传导 FDA批准可乐定可用于硬膜外滴注治疗癌性疼 痛 但是临床上进行鞘内给药治疗慢性神经病 理性疼痛的情况已经普遍存在 可乐定的副作 用有 低血压 心动过缓 镇静作用 与过量 有关 值得注意的是 并非所有的μ受体都与N 型钙离子通道有关联性 而且μ受体与N型钙 离子通道的饱和情况并无相关性 即在μ受体 已经饱和的情况下 N型钙离子通道不一定也 达到了饱和 24 芬太尼和舒芬太尼是μ-阿片受体激动 剂 脂溶性高 目前 尚没有椎管内长期滴注 芬太尼和舒芬太尼的研究和报道 然而 临床 上用于术后镇痛和产科分娩镇痛的经验已相当 丰富

27 前 沿 资 讯 ( 三 ) 五 线 药 物 : 罗 哌 卡 因 丁 丙 诺 啡 咪 唑 安 定 痛 力 克 ( 酮 咯 酸 ) 哌 替 啶 丁 丙 诺 啡 为 部 分 μ- 阿 片 受 体 激 动 剂 和 κ 阿 片 受 体 拮 抗 剂 虽 然 丁 丙 诺 啡 是 部 分 μ 受 体 激 动 剂, 其 对 μ 受 体 有 高 度 亲 和 力, 这 使 得 丁 丙 诺 啡 的 治 疗 效 果 大 大 提 高 另 外, 与 单 纯 的 μ- 阿 片 受 体 激 动 剂 相 比, 因 为 它 同 时 又 是 κ 阿 片 受 体 拮 抗 剂, 因 此 减 少 了 烦 躁 不 安 这 一 副 作 用 咪 唑 安 定 是 苯 二 氮 卓 受 体 激 动 剂, 是 一 种 潜 在 的 进 行 阿 片 类 药 物 治 疗 时 的 辅 助 性 药 物 临 床 前 期 和 临 床 研 究 均 发 现 咪 唑 安 定 在 减 少 疼 痛 方 面 作 出 了 贡 献, 并 且 无 重 大 不 良 反 应 出 现 然 而, 动 物 实 验 发 现, 咪 唑 安 定 对 老 鼠 可 能 存 在 的 神 经 毒 性 此 外, 美 国 市 场 上 流 通 的 咪 唑 安 定 均 含 有 防 腐 剂 因 此, 咪 唑 安 定 不 能 用 于 非 癌 性 疼 痛 的 患 者, 除 非 他 们 的 生 命 走 到 了 尽 头 痛 力 克 是 环 氧 化 酶 (COX) 抑 制 剂, 用 于 椎 管 内 滴 注 已 取 得 可 喜 的 成 果 环 氧 化 酶 在 急 性 疼 痛 和 外 周 炎 症 时 释 放, 从 而 导 致 中 枢 敏 感 化 因 此, 痛 力 克 可 以 减 轻 疼 痛, 抑 制 中 枢 敏 感 化 的 形 成 动 物 实 验 表 明, 椎 管 内 滴 注 痛 力 克 可 以 达 到 以 上 效 果 健 康 志 愿 者 安 全 性 研 究 没 有 发 现 任 何, 神 经 系 统 调 节 上 的 不 良 反 应 目 前, 尚 没 有 关 于 将 罗 哌 卡 因 和 杜 冷 丁 长 期 椎 管 内 给 药 的 报 道 但 是, 这 两 种 药 物 已 大 量 用 于 术 后 疼 痛 的 治 疗 ( 四 ) 六 线 药 物 : 加 巴 喷 丁 奥 曲 肽 新 斯 的 明 腺 苷 巴 喷 丁 的 确 切 作 用 机 制 尚 不 清 楚, 它 被 认 为 是 可 以 抑 制 谷 氨 酸 的 释 放 或 在 神 经 受 损 后 激 活 去 甲 肾 上 腺 素 系 统 动 物 实 验 中 对 于 疼 痛 大 鼠 的 模 型, 加 巴 喷 丁 表 现 出 非 常 好 的 镇 痛 作 用 奥 曲 肽 是 一 种 激 素, 是 人 工 合 成 的 八 肽 生 长 抑 素 天 然 的 生 长 抑 素 有 减 轻 疼 痛 的 作 用 研 究 发 现 奥 曲 肽 也 有 类 似 的 效 果 坐 骨 神 经 压 迫 性 损 伤 的 大 鼠 模 型, 奥 曲 肽 可 降 低 其 热 觉 和 痛 觉 过 敏 奥 曲 肽 用 于 癌 症 疼 痛 的 病 人 可 有 效 减 轻 疼 痛, 并 且 无 不 良 副 作 用 腺 苷 是 一 种 内 源 性 嘌 呤 核 苷, 调 节 许 多 生 理 过 程, 包 括 心 脏 和 中 枢 神 经 系 统 的 动 物 模 型 显 示, 全 身 阿 片 类 药 物 可 增 加 脊 髓 内 腺 苷 的 释 放 研 究 发 现, 腺 苷 对 急 性 疼 痛 无 效 麻 醉 前, 椎 管 内 滴 注 腺 苷 30min 仍 不 能 减 轻 术 后 疼 痛 临 床 上, 椎 管 内 滴 注 低 剂 量 的 腺 苷 可 以 有 效 的 减 少 异 常 疼 痛 和 痛 觉 过 敏 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 椎 管 内 滴 注 腺 苷 可 以 有 效 地 治 疗 人 类 神 经 病 理 性 疼 痛 尽 管, 临 床 前 期 研 究 表 明 腺 苷 对 大 鼠 的 脊 髓 神 经 没 有 毒 性, 但 是 在 正 式 应 用 于 临 床 前 有 必 要 对 腺 苷 的 神 经 毒 性 进 行 进 一 步 的 研 究 ( 五 ) 合 理 的 联 合 用 药 由 于 药 物 发 挥 作 用 的 机 制 不 同, 有 必 要 将 药 物 联 合 起 来 应 用, 以 达 到 满 意 的 止 痛 效 果 另 外, 即 使 药 物 发 挥 作 用 的 机 制 相 同, 某 些 细 节 的 不 同 可 能 会 显 示 出 不 同 药 物 的 非 线 性 的 相 互 促 进 协 同 作 用, 减 少 单 种 药 物 的 用 量, 减 少 并 发 症 的 发 生 ( 刘 声 苹 编 译 ) 加 巴 喷 丁 是 γ- 氨 基 丁 酸 类 似 物,FDA 批 准 用 于 治 疗 癫 痫 和 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 虽 然 加 25

28 疼 痛 基 础 疼 痛 引 起 神 经 可 塑 性 的 功 能 和 结 构 成 像 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 任 占 杰 ( 译 ) 马 骏 ( 校 ) 引 言 慢 性 疼 痛 是 影 响 健 康 的 主 要 问 题, 西 方 国 家 大 约 19% 的 人 群 受 慢 性 疼 痛 的 影 响 近 20 年, 由 于 无 创 性 功 能 和 结 构 神 经 成 像 方 法 的 出 现, 使 理 解 人 脑 处 理 疼 痛 的 过 程 取 得 快 速 进 展, 并 提 供 了 深 入 了 解 以 前 未 知 的 疼 痛 慢 性 化 机 制 从 第 一 个 关 于 PET 的 研 究 分 析 了 被 热 痛 激 活 的 脑 区 以 来, 一 系 列 与 疼 痛 加 工 处 理 相 关 的 脑 区 被 确 定 认 知 和 情 感 过 程 对 疼 痛 的 调 控 以 及 潜 在 的 脑 机 制 不 断 被 认 识 此 外, 已 清 楚 表 明, 持 续 的 有 害 信 号 向 中 枢 神 经 系 统 传 递 会 导 致 脑 神 经 可 塑 性 改 变, 这 产 生 和 维 持 了 疼 痛 慢 性 化 先 进 的 结 构 成 像 方 法 甚 至 揭 示 了 慢 性 疼 痛 患 者 脑 形 态 的 宏 观 变 化 现 在 神 经 影 像 领 域 的 研 究 已 超 越 单 纯 激 活 研 究, 开 始 把 重 点 放 在 脑 功 能 和 结 构 的 网 络 连 接 在 下 文 中, 我 们 将 简 要 描 述 主 要 的 神 经 影 像 方 法, 概 述 人 脑 疼 痛 处 理 过 程 然 后, 我 们 在 系 统 水 平 评 论 脑 可 塑 性 改 变 的 神 经 影 像 学 工 作, 脑 可 塑 性 是 急 性 疼 痛 向 慢 性 疼 痛 转 变 的 基 础 我 们 将 专 注 于 疼 痛 诱 导 的 神 经 可 塑 性 改 变, 疼 痛 引 起 的 脑 结 构 的 改 变 和 适 应 不 良 的 神 经 可 塑 性, 以 及 疼 痛 引 起 的 脑 结 构 改 变, 可 塑 性 改 变 导 致 神 经 基 质 活 性 改 变, 适 应 不 良 的 神 经 可 塑 性, 改 变 了 慢 性 疼 痛 患 者 静 息 或 工 作 状 态 神 经 网 络 的 联 系 进 一 步 我 们 将 讨 论 慢 性 疼 痛 患 者 内 源 性 疼 痛 调 节 系 统 功 能 异 常 的 可 能 性 神 经 影 像 学 方 法 对 于 功 能 脑 成 像 有 三 种 不 同 的 技 术 : PET, 功 能 MRI(fMRI) 和 脑 磁 图 (MEG) 这 些 技 术 有 不 同 的 侵 袭 性 和 时 间 空 间 分 辨 率 fmri 和 PET 不 能 直 接 评 估 神 经 元 的 活 动, 但 可 以 测 量 作 为 神 经 元 活 动 下 游 效 应 的 代 谢 和 血 管 改 变 PET 用 放 射 示 踪 剂 注 入 血 液, 然 后 在 被 激 活 的 脑 区 积 聚 依 靠 示 踪 剂, 可 以 估 计 局 部 脑 血 流 量 (fcbf), 氧 或 葡 萄 糖 消 耗 量 与 fmri 相 比,PET 可 以 测 量 基 础 脑 活 动, 所 以 特 别 用 来 探 讨 自 发 性 疼 痛 引 起 的 脑 活 动 fmri 采 用 对 血 液 去 氧 血 红 蛋 白 数 量 敏 感 的 梯 度 回 波 序 列 去 氧 血 红 蛋 白 有 强 大 的 顺 磁 特 性, 在 局 部 磁 场 中 可 以 变 形, 而 这 些 变 形 可 以 被 测 量, 从 而 指 示 局 部 氧 合 血 红 蛋 白 和 去 氧 血 红 蛋 白 的 比 率 这 种 技 术 被 称 为 血 氧 水 平 依 赖 (BOLD) 成 像 在 传 统 的 任 务 -fmri, 刺 激 ( 如 疼 痛 ) 在 组 间 应 用 ( 区 组 设 计 ), 或 作 为 重 复 单 因 素 ( 事 件 相 关 设 计 ), 与 基 线 条 件 交 替 如 综 述 所 见, 这 种 被 广 泛 采 用 的 方 法 使 脑 激 活 图 显 示 被 疼 痛 激 活 的 脑 区 和 未 被 激 活 的 脑 区 最 近, 功 能 结 合 MRI 不 断 发 展 这 种 方 法 相 关 的 或 是 特 定 脑 区 采 用 每 个 记 录 体 积 的 其 他 体 素 的 信 号 时 程 引 出 的 BOLD 信 号 时 程 或 使 用 数 据 驱 动 的 方 法 ( 例 如 独 立 成 分 分 析 ) 功 能 联 系 MRI 可 以 在 刺 激 出 现 任 务 实 施 或 静 止 状 态 完 成 数 据 采 集 相 关 BOLD 信 号 时 程 的 区 域 认 为 存 在 功 能 联 系 这 种 方 法 使 用 自 发 低 频 BOLD 波 动, 在 静 止 状 态 ( 病 人 闭 眼 睛 躺 在 扫 描 仪 上, 尤 其 不 能 想 任 何 事 情 ) 完 成, 这 种 波 动 使 属 于 特 定 功 能 网 络 的 脑 区 域 之 间 发 生 联 系, 即 所 谓 的 静 止 状 态 网 络 第 一 项 结 果 提 示 这 些 网 络 的 时 空 特 性 在 疼 痛 状 态 可 能 被 改 变 脑 磁 图 提 供 了 一 个 良 好 的 时 间 和 空 间 分 辨 率 神 经 元 电 流 产 生 磁 场 可 在 颅 骨 测 量 因 为 脑 磁 图 难 以 探 测 到 来 自 脑 深 部 的 放 射 源 产 生 的 磁 场, 所 以 主 要 被 限 定 用 于 皮 层 表 面 的 研 究 最 后, 先 进 的 结 构 影 像 学 方 法 是 基 于 体 素 的 形 态 测 量 法 (VBM) 和 弥 散 张 量 成 像 (DTI) VBM 测 量 皮 层 的 厚 度 或 皮 层 下 灰 质 的 体 积, 但 它 仍 不 清 楚 这 种 宏 观 形 态 变 化 背 后 的 细 胞 机 制 ( 例 如 在 一 些 突 触 神 经, 胶 质 细 胞 或 血 管 的 局 部 改 变 ) DTI 成 像 通 过 测 量 局 部 的 分 数 各 向 异 性, 从 而 使 白 质 束 可 视 化, 这 可 以 用 来 收 集 脑 结 构 联 系 的 信 息 人 脑 对 急 慢 性 疼 痛 的 处 理 伤 害 性 刺 激 通 常 激 活 伤 害 性 神 经 纤 维 末 梢 这 些 所 谓 的 伤 害 性 感 受 器 投 射 到 脊 髓 背 角 26

29 疼 痛 基 础 I, II 和 V 层, 然 后 依 次 投 射 到 位 于 腹 后 内 侧 核 和 腹 后 外 侧 核 的 丘 脑 神 经 元, 当 然 也 投 射 到 丘 脑 内 侧 从 那 里, 丘 脑 皮 层 通 路 目 标 是 初 级 (S1) 和 次 级 (S2) 躯 体 感 觉 皮 层 岛 前 扣 带 回 (ACC) 前 额 叶 皮 层 (PFC) 和 顶 叶 联 络 皮 质 这 些 脑 区 通 常 称 为 疼 痛 的 神 经 基 质 然 而, 应 该 强 调 在 各 种 不 同 的 潜 在 威 胁 刺 激 期 间, 类 似 的 网 络 也 被 激 活 fmri 和 PET 的 激 活 研 究 明 显 促 进 了 人 脑 在 健 康 和 疾 病 状 态 对 疼 痛 处 理 方 面 知 识 的 了 解 早 期 的 研 究 主 要 集 中 在 急 性 疼 痛 的 处 理 从 这 些 研 究 中, 有 越 来 越 多 的 证 据 表 明 这 些 区 域 加 工 处 理 不 同 方 面 的 疼 痛 这 些 结 果 表 明, 伤 害 性 传 入 进 入 后 岛 叶 和 初 级 次 级 躯 体 感 觉 皮 质, 即 所 谓 的 外 侧 疼 痛 系 统, 这 是 疼 痛 具 有 感 知 差 别 特 征 的 基 础 相 比 之 下,ACC PFC 和 部 分 岛 叶, 所 谓 的 内 侧 疼 痛 系 统, 与 情 感 激 发 的 疼 痛 加 工 处 理 有 关 前 额 叶 皮 质 区 可 能 与 认 知 变 量, 如 记 忆 或 刺 激 评 价 有 关 图 1 与 疼 痛 处 理 相 关 的 脑 区 (a) 被 疼 痛 激 活 脑 区 的 示 意 图 (b)fmri 相 应 激 活 的 脑 区 (c) 因 疼 痛 而 失 活 脑 区 的 示 意 图 (d)fmri 相 应 的 失 活 脑 区 ACC, 扣 带 回 前 部 ;BG, 基 底 节 ;BS, 脑 干 ;CB, 小 脑 ;MPFC, 内 侧 前 额 叶 皮 质 ; PP, 后 顶 叶 皮 层 ;PCC, 后 扣 带 回 皮 质 ; PFC, 前 额 叶 皮 层 ;S1, 初 级 躯 体 感 觉 皮 质 ; S2, 次 级 躯 体 感 觉 皮 质 ;TH, 丘 脑 更 重 要 的 是, 已 经 证 明 伤 害 系 统 不 是 不 变 的, 而 是 显 示 着 结 构 和 功 能 明 显 的 可 塑 性 可 塑 性 变 化 可 能 发 生 在 外 周 水 平, 伤 害 性 感 受 器 反 应 性 增 强, 或 者 以 前 静 止 状 态 的 感 受 器 加 入, 这 种 机 制 被 称 为 外 周 敏 化 组 织 损 伤, 炎 症 或 周 围 神 经 损 害 可 能 导 致 中 枢 神 经 系 统 伤 害 性 信 号 传 入 增 加 增 加 的 传 入 伤 害 进 入 背 角, 伴 或 不 伴 有 外 周 敏 化, 结 果 均 导 致 脊 髓 本 身 突 触 传 递 的 改 变 这 一 机 制 被 称 为 中 枢 敏 化 伤 害 感 受 器 水 平 的 外 周 敏 化 和 脊 髓 水 平 的 中 枢 敏 化 两 种 机 制, 可 能 形 成 增 强 和 持 续 的 伤 害 输 入 至 脑, 这 可 能 是 在 慢 性 疼 痛 的 病 理 状 态 中 导 致 特 异 的 脑 激 活 模 式 伤 害 系 统 持 久 激 活 导 致 疼 痛 神 经 基 质 功 能 和 结 构 的 变 化, 与 躯 体 感 觉 运 动 注 意 力 和 情 感 处 理 相 关 的 其 他 脑 网 状 结 构 也 发 生 相 同 的 改 变 由 于 疼 痛 神 经 基 质 可 塑 性 改 变 而 引 起 的 活 性 改 变 从 根 本 来 说, 组 织 损 伤 和 炎 症 导 致 受 累 组 织 的 伤 害 神 经 末 梢 敏 化, 敏 化 的 伤 害 感 受 器 可 能 会 降 低 被 激 活 的 阈 值, 形 成 自 发 活 动 以 及 对 伤 害 刺 激 反 应 性 增 强 另 外, 由 于 外 周 神 经 损 伤, 外 周 伤 害 性 神 经 元 可 能 出 现 自 发 活 动 这 两 种 情 况 使 脊 髓 伤 害 传 入 增 加, 这 可 能 反 过 来 改 变 脊 髓 水 平 突 触 传 递, 结 果 引 起 中 枢 敏 化 在 外 周 敏 化 和 中 枢 敏 化 的 状 态 下, 疼 痛 神 经 基 质 激 活 区 存 在 差 异 重 要 的 是, 在 由 脊 髓 信 号 传 输 增 益 引 起 的 疼 痛 神 经 基 质 区 域 没 有 简 单 向 左 移 位 的 刺 激 响 应 曲 线 : 应 用 PET, 结 果 表 明 中 枢 敏 化 期 间, 强 度 匹 配 的 热 痛 刺 激 可 产 生 更 多 不 愉 快, 对 PFC,ACC 和 丘 脑 内 侧 的 激 活 达 到 更 加 强 烈 的 程 度, 这 些 区 域 涉 及 疼 痛 激 发 的 部 分 情 感 处 理 另 一 方 面, 已 经 证 明, 中 枢 敏 化 的 感 觉 识 别 即 增 强 的 疼 痛 感 知, 由 躯 体 感 觉 皮 层 介 导 临 床 慢 性 疼 痛 的 患 者, 我 们 能 够 区 分 自 发 性 持 续 性 疼 痛 和 刺 激 诱 发 的 疼 痛 PET 研 究 显 示, 在 自 发 持 续 性 神 经 疼 痛 rcbf 在 对 侧 丘 脑 减 少, 但 在 岛 叶,ACC 顶 叶 联 合 皮 质 和 PFC 的 rcbf 却 增 加 所 以 通 过 讨 论 丘 脑 神 经 可 塑 性 改 变 来 解 释 对 侧 丘 脑 血 流 量 减 少 详 尽 的 采 用 知 觉 相 关 回 归 fmri 设 计 已 经 被 用 于 探 讨 慢 性 背 痛 患 者 在 自 发 性 疼 痛 不 同 阶 段 的 脑 活 动 在 高 自 发 性 疼 痛 阶 段, 探 测 到 PFC 和 ACC 脑 活 动 增 加 然 而, 在 疼 痛 增 强 阶 段, 发 现 经 典 的 疼 痛 27

30 疼 痛 基 础 神 经 基 质 被 激 活 这 些 发 现 表 明, 慢 性 持 续 性 的 主 观 自 发 性 疼 痛 涉 及 不 同 的 时 空 机 制, 这 与 在 急 性 疼 痛 实 验 中 得 到 的 结 果 不 同 刺 激 诱 发 疼 痛 的 大 脑 处 理 过 程 已 经 通 过 神 经 痛 患 者 进 行 研 究 在 神 经 病 理 性 疼 痛 的 动 态 的 机 械 痛 觉 超 敏 期 间, 检 测 到 主 要 激 活 了 外 侧 疼 痛 系 统, 但 ACC 没 有 始 终 被 活 化 在 复 杂 性 局 部 疼 痛 综 合 症 (CRPS) 针 刺 觉 过 敏 患 者, 在 所 有 疼 痛 神 经 基 质 区 运 动 和 认 知 处 理 相 关 区 域 即 PFC 和 运 动 皮 质, 均 探 测 到 活 动 增 加 另 一 热 觉 过 敏 作 为 神 经 痛 的 症 状 的 fmri 研 究 : 与 动 态 触 觉 超 敏 相 比, 冷 觉 超 敏 时,PFC 区 是 唯 一 始 终 被 两 种 诱 发 的 病 理 痛 激 活 的 区 域, 这 表 明 高 级 的 痛 觉 调 控 机 制 改 变 可 能 发 挥 重 要 作 用 疼 痛 神 经 基 质 之 外 的 皮 层 重 组 和 适 应 不 良 神 经 可 塑 性 脑 的 慢 性 有 害 传 入 引 起 伤 害 系 统 以 外 的 神 经 可 塑 性 改 变, 一 些 慢 性 疼 痛 患 者 出 现 的 症 状 只 能 由 涉 及 的 中 枢 躯 体 感 觉 和 运 动 系 统 来 解 释 这 种 情 况 特 别 常 见 于 幻 肢 痛 脊 髓 损 伤 后 神 经 病 理 性 疼 痛 (SCI) 和 CRPS 患 者 躯 体 感 觉 系 统 内 出 现 中 枢 改 变 也 见 于 某 些 疾 病 如 腕 管 综 合 症 的 患 者, 这 一 点 已 经 被 证 实 幻 肢 痛 主 要 出 现 在 截 肢 术 后,50-80% 患 者 出 现 已 经 不 存 在 的 身 体 部 分 的 疼 痛 可 能 的 外 周 机 制 包 括 病 理 性 的 交 感 传 入 耦 联 和 残 端 神 经 瘤 的 异 位 放 电 正 如 MEG 源 图 像 证 实,S1 的 口 区 迁 移 至 前 手 区 有 趣 的 是 幻 肢 痛 的 强 度 与 迁 移 的 程 度 高 度 相 关 截 肢 术 前 的 持 续 伤 害 性 疼 痛 引 起 神 经 可 塑 性 改 变, 导 致 组 织 疼 痛 记 忆, 邻 近 区 伤 害 性 传 入 在 截 肢 术 后 进 入 非 传 入 区, 从 而 引 起 幻 肢 痛 一 项 支 持 此 结 论 的 研 究 表 明 截 肢 术 前 疼 痛 的 出 现 与 截 肢 术 后 3 个 月 幻 肢 痛 形 成 呈 正 相 关 神 经 可 塑 性 改 变 可 以 逆 转, 残 端 行 为 相 关 的 感 觉 辨 别 训 练 可 减 少 皮 质 重 组 研 究 发 现 幻 肢 痛 患 者 初 级 运 动 皮 质 躯 体 位 置 图 重 组, 与 S1 改 变 类 似, 即 口 区 迁 移 至 先 前 手 区 肌 电 假 肢 的 使 用 可 减 少 幻 肢 痛 和 皮 质 重 组 脊 髓 损 伤 (SCI) 出 现 损 伤 平 面 以 下 感 觉 和 运 动 的 缺 失, 许 多 SCI 患 者 也 发 展 为 神 经 病 理 性 疼 痛 S1 的 重 组 证 明 小 指 代 表 区 向 内 侧 在 正 常 情 况 下 支 配 腿 的 S1 区 移 动,S1 重 组 的 数 量 明 显 与 持 续 性 疼 痛 强 度 相 关 SCI 与 下 身 代 表 区 灰 质 体 积 损 失 有 关 ; 然 而, 当 重 组 增 加 时, 灰 质 损 失 减 少 到 最 低 而 且,D5 代 表 区 与 S1 重 组 各 向 异 性 分 数 呈 正 相 关 因 此, 随 着 重 组 的 增 加, 结 构 对 齐 的 程 度 降 低,D5 代 表 区 水 移 动 方 向 更 多 指 向 中 线 作 者 推 断, 人 类 的 S1 重 组 是 由 于 新 的 横 向 联 系 的 生 成, 而 不 仅 仅 是 已 经 揭 露 的 存 在 的 横 向 联 系 外 伤 后 可 形 成 CRPS,CRPS 定 义 为 发 生 疼 痛 并 伴 有 超 过 单 一 外 周 神 经 支 配 的 感 觉 运 动 和 自 主 神 经 改 变 除 了 在 受 累 组 织 神 经 源 性 的 炎 症, 越 来 越 多 的 证 据 支 持 CRPS 的 发 病 机 制 可 能 涉 及 中 枢 神 经 系 统 改 变 至 于 躯 体 感 觉 系 统, 有 证 据 表 明 在 CRPS 患 者 初 级 躯 体 感 觉 皮 质 的 躯 体 位 置 图 存 在 实 质 的 重 组 功 能 成 像 技 术 证 明,CRPS 引 起 对 侧 上 肢 的 皮 质 手 代 表 区 收 缩 此 外, 手 的 位 置 向 口 的 方 向 移 动 这 种 皮 层 重 组 预 测 信 号 是 自 发 性 疼 痛 和 机 械 程 度 的 痛 觉 过 敏 如 治 疗 有 效, 疼 痛 减 轻,CRPS 患 者 S1 皮 质 重 组 可 以 被 逆 转 CRPS 皮 质 重 组 见 图 2 图 2 复 杂 性 区 域 疼 痛 综 合 症 患 者 皮 质 重 组 和 适 应 不 良 可 塑 性 (a)s1 躯 体 皮 层 定 位 (b) CRPS 患 者, 对 侧 躯 体 感 觉 皮 层 (S1) 在 D1 和 D5 的 距 离 减 少 ( 左 图 ) 经 充 分 治 疗, 这 些 情 况 逆 转 ( 右 图 ) 适 应 不 良 可 塑 性 能 够 解 释 CRPS 某 些 莫 名 其 妙 的 临 床 体 征, 如 手 套 或 袜 套 样 空 间 分 布 感 觉 障 碍 区, 触 觉 诱 发 的 牵 扯 性 感 觉, 单 侧 感 觉 28

31 疼 痛 基 础 缺 失 此 外, 也 有 证 据 显 示 CRPS 患 者 中 枢 运 动 系 统 改 变 许 多 CRPS 患 者 出 现 患 肢 无 力 其 他 症 状 包 括 运 动 失 调, 如 肌 张 力 异 常 震 颤 和 肌 阵 挛 而 且 一 个 忽 视 综 合 症 可 能 导 致 肢 体 废 用 采 用 MEG 或 经 颅 磁 刺 激 的 研 究 显 示, CRPS 患 者 对 侧 和 同 侧 的 初 级 运 动 皮 质 抑 制 机 制 缺 失, 兴 奋 性 增 强 本 研 究 小 组 发 现 CRPS 受 累 手 在 叩 击 运 动 时, 大 脑 皮 质 激 活 受 累 手 指 叩 击 期 间, 中 枢 运 动 回 路 重 组, 初 级 运 动 皮 质 和 辅 助 运 动 皮 质 (SMA) 激 活 增 加, 同 侧 运 动 皮 质 激 活 显 著 增 强 异 常 激 活 的 后 顶 叶 皮 质 SMA 初 级 运 动 皮 层 与 运 动 机 能 障 碍 的 程 度 相 关 这 些 结 果 表 明, 中 枢 神 经 系 统 内 大 量 的 适 应 性 改 变 可 能 是 CRPS 运 动 障 碍 的 基 础 腕 管 综 合 症 (CTS) 是 正 中 神 经 受 卡 压 的 神 经 病 变, 以 正 中 神 经 分 布 区 的 感 觉 异 常 和 疼 痛 为 特 征 尽 管 正 中 神 经 是 典 型 的 外 周 神 经 损 伤, 但 CTS 也 伴 有 中 枢 神 经 改 变 MEG 和 fmri 研 究 发 现 皮 质 手 区 的 一 些 改 变, 经 治 疗 可 以 逆 转 网 络 联 系 的 改 变 近 几 年, 功 能 磁 共 振 成 像 技 术 得 到 了 发 展 在 静 息 状 态, 这 种 方 法 采 用 自 发 低 频 的 BOLD 波 动 在 特 定 功 能 的 网 络, 即 所 谓 的 静 息 网 络 有 结 果 指 出, 在 疼 痛 状 态, 这 些 网 络 的 空 间 或 时 间 性 质 可 能 被 改 变,Baliki 等 研 究 一 组 慢 性 背 痛 患 者 和 健 康 对 照 组 在 执 行 简 单 的 视 觉 注 意 力 任 务 时 的 网 络 变 化, 结 果 发 现 默 认 模 式 网 络 的 几 个 关 键 脑 区 失 活 减 少 作 者 认 为 这 些 结 果 显 示 默 认 模 式 网 络 中 断 可 能 是 伴 随 慢 性 疼 痛 认 知 和 行 为 障 碍 的 基 础 后 来 的 研 究 通 过 描 述 慢 性 糖 尿 病 性 神 经 痛 患 者 默 认 模 式 网 络 和 静 息 状 态 注 意 网 络 以 及 丘 脑 皮 质 联 系 网 络 的 改 变 证 实 了 这 些 研 究 结 果 另 一 项 研 究 报 道 了 慢 性 疼 痛 患 者 在 静 息 时 短 暂 的 空 间 的 大 脑 活 动 异 常 双 侧 半 球 岛 叶 皮 质 的 时 间 过 程 在 赫 兹 时, 患 者 与 对 照 组 相 比, 光 谱 功 率 较 强, 但 在 对 照 区 域 ( 视 区 ), 组 间 无 差 异 此 外, 还 检 测 到 两 侧 岛 叶 皮 质 和 前 扣 带 皮 质 空 间 联 系 改 变 其 他 研 究 集 中 于 慢 性 疼 痛 患 者 在 疼 痛 刺 激 期 间 网 络 联 系 的 改 变 和 预 刺 激 的 功 能 连 系 对 疼 痛 感 知 的 影 响 以 及 伤 害 性 刺 激 时 不 同 岛 叶 亚 区 的 功 能 联 系 ( 图 3) 未 来 的 研 究 将 进 一 步 阐 明 疼 痛 慢 性 化 期 间, 大 脑 网 络 联 系 在 空 间 和 时 间 方 面 如 何 变 化 图 3 热 痛 刺 激 时 岛 叶 皮 质 的 功 能 联 系 (a) 示 意 图 说 明 重 建 半 球 前 (alns) 和 后 (plns) 岛 叶 (b) 相 应 的 fmri 信 号 时 程 从 前 ( 左 图 )) 和 后 ( 右 图 ) 岛 叶 皮 层 引 出 (c) 功 能 磁 共 振 成 像 红 色 黄 色 : 明 显 与 前 岛 叶 区 域 具 有 更 多 功 能 联 系 的 区 域 编 码 ; 蓝 绿 色 : 明 显 与 后 岛 叶 具 有 更 多 功 能 联 系 的 区 域 编 码 脑 结 构 的 改 变 越 来 越 多 的 研 究 已 经 报 道, 加 工 处 理 疼 痛 的 脑 区 灰 质 体 积 可 见 宏 观 改 变, 见 最 近 的 综 述 第 一 个 关 于 慢 性 疼 痛 患 者 VBM 的 研 究 调 查 的 是 慢 性 腰 痛 患 者, 结 果 在 全 脑 水 平 灰 质 减 少 ; 在 局 部, 双 侧 PFC 和 右 丘 脑 也 减 少 脑 水 平 的 灰 质 减 少 与 疾 病 持 续 时 间 呈 正 相 关 在 一 组 神 经 病 理 性 疼 痛 的 病 人, 背 外 侧 前 额 皮 质 (DLPFC) 尤 其 明 显 随 后 的 研 究, 调 查 了 不 同 类 型 慢 性 疼 痛 患 者, 如 幻 肢 痛 CRPS 脊 髓 损 伤 后 疼 痛 头 痛 外 周 神 经 病 理 性 疼 痛 这 些 研 究 也 同 样 发 现 疼 痛 相 关 脑 区 灰 质 减 少 最 近 一 项 关 于 原 发 性 髋 关 节 骨 性 关 节 炎 引 起 慢 性 疼 痛 的 研 究 发 现, 患 者 在 ACC 右 岛 叶 DLPFC 杏 仁 核 和 脑 干 出 现 特 征 性 的 灰 质 减 少 术 后 疼 痛 消 除,DLPFC, ACC, 杏 仁 核 和 脑 干 灰 质 增 加 因 此, 形 态 学 的 改 变 可 以 逆 转 另 一 项 研 究 发 现 骨 关 节 患 者 减 少 的 丘 脑 灰 质 在 术 后 也 发 生 逆 转 这 些 发 现 表 明 慢 性 疼 痛 时 灰 质 减 少 不 是 不 可 逆 转 的 神 经 变 性 机 制 将 来 的 工 作 需 要 阐 明 宏 观 改 变 背 后 的 分 子 和 细 胞 29

32 疼 痛 基 础 机 制 未 来 研 究 的 挑 战 众 所 周 知, 中 枢 疼 痛 调 控 系 统 可 以 抑 制 或 促 进 伤 害 传 入, 中 脑 导 水 管 周 围 灰 质 (PAG) 和 延 髓 腹 侧 髓 质 (RVM) 都 是 下 行 疼 痛 调 节 的 重 要 核 团 下 行 疼 痛 调 节 似 乎 在 慢 性 疼 痛 中 具 有 重 要 作 用 注 意 认 知 和 情 感 过 程 如 何 影 响 脑 对 疼 痛 的 加 工 处 理, 最 近 已 经 通 过 健 康 人 的 神 经 成 像 研 究 进 行 了 解 释, 详 细 的 评 论 见 越 来 越 多 的 证 据 表 明 内 源 性 疼 痛 调 节 系 统 的 活 性 在 神 经 病 理 性 疼 痛 可 能 存 在 缺 陷, 因 此 导 致 疼 痛 慢 性 化 遗 憾 的 是, 通 过 功 能 成 像 研 究 临 床 疼 痛 状 态 的 内 源 性 疼 痛 调 节 仍 然 是 不 可 能 的 因 此, 未 来 成 像 研 究 需 要 关 注 这 个 令 人 兴 奋 的 课 题 未 来 研 究 也 将 集 中 于 神 经 成 像 是 否 能 够 作 为 慢 性 疼 痛 患 者 诊 断 的 生 物 标 记 或 不 同 疼 痛 状 态 的 机 制 分 类 这 些 生 物 标 记 可 能 用 来 预 测 个 体 对 具 体 干 预 治 疗 的 反 应, 这 意 味 着 使 用 计 算 方 法 从 时 空 fmri 激 活 模 式 解 码 脑 状 态 最 后, 我 们 也 可 以 理 解 药 物 治 疗 是 如 何 改 变 神 经 病 理 性 疼 痛 的 异 常 脑 活 动 的 药 学 fmri 方 法 可 以 用 来 了 解 镇 痛 药 和 抗 痛 觉 过 敏 药 物 在 人 脑 的 效 应 Iannetti 等 采 用 fmri 研 究 加 巴 喷 丁 对 辣 椒 素 引 起 的 机 械 痛 觉 的 影 响, 结 果 发 现 加 巴 喷 丁 显 著 降 低 双 侧 岛 叶 皮 质 激 活 此 外, 在 中 枢 敏 化 时, 加 巴 喷 丁 减 少 脑 干 结 构 激 活, 抑 制 刺 激 诱 发 的 失 活 Maihofner 等 研 究 了 使 用 两 种 静 脉 注 射 的 环 氧 化 酶 (COX) 抑 制 剂 的 镇 痛 作 用 和 抗 痛 觉 过 敏 作 用 发 生 潜 在 的 fmri 关 联 性, 即 帕 瑞 昔 布 和 乙 酰 水 杨 酸 用 于 紫 外 线 B 辐 射 诱 导 的 痛 觉 过 敏 模 型 这 些 结 果 表 明 镇 痛 或 抗 痛 觉 过 敏 存 在 脑 区 差 异 调 节 额 叶 皮 质 调 制 也 被 证 明 可 以 预 测 利 多 卡 因 ( 一 种 钠 通 道 阻 滞 剂 ) 对 电 诱 导 继 发 性 痛 觉 过 敏 的 治 疗 反 应 未 来 的 研 究 将 说 明 如 何 使 用 药 理 MRI 作 为 一 种 客 观 的 读 出, 以 改 进 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 的 药 理 学 方 法 文 章 来 源 :Current Opinion in Anesthesiology. 2011, 24:

33 经验交流 腹腔神经丛阻滞术的方法学 及应用进展 首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 杨冯瑞 综述 倪家骧 审校 腹腔神经丛阻滞 Neurolytic Celiac Plexus Block NCPB 术始于1914年 是将 药物注入到腹腔神经丛所在部位阻断支配内脏 的交感神经 以缓解内脏性疼痛的一种方法 已被认为是解除或缓解上腹部顽固性癌性疼痛 的有效方法 据国内外文献报道 止痛有效率 达80% 94% 随着影像设备和穿刺技术的不 断进步 NCPB的止痛效果进一步提高 并发 症不断减少 目前在国内外正逐步得到推广应 用 接下来本文将对腹腔神经丛阻滞术的方法 学及应用进展进行简单综述 1 腹腔神经丛的解剖 腹腔神经丛是人体最大的内脏神经丛,由腹 腔神经节 终止于该节的内脏大神经及神经节 发出的纤维和迷走神经后干的腹腔支等共同组 成 腹腔神经丛位于腹主动脉上段 T12 和L1 椎体的前方及两侧,围绕在腹腔干和肠系膜上动 脉的根部 绝大部分(95 %) 位于T12 L1 椎 体之间 腹腔神经丛前方有胰腺及位于其后方 的下腔静脉 门静脉 肠系膜上静脉,外侧有肾 上腺,后方有膈脚 腹腔神经节为腹腔神经丛重 要的组成部分,位于T12 L1 椎体之间,内侧 达腹腔干根部 腹主动脉前面或侧缘,外侧达肾 上腺,有的伸入肾上腺后方,其下方为肾血管 2 NCPB的引导方法及进展 在影像引导下行NCPB, 是减少并发症 提高疗效的关键 以往多采用X线透视来帮助 定位, 现趋向于综合运用多种影像引导, 如X 线透视 CT 超声 内镜等 CT引导具有定 位准确 简单易行等优点 已越来越多的受到 大家的推崇 目前已成为NCPB穿刺引导的主 流 2.1 经皮后入路 经皮后入路一般需要X 线或CT 引导 其 又可分为后入路经椎间盘法 后入路经膈脚法 等 而经典的后入路经膈脚法又可以细分为后 入路单针法 后入路双针会师法 后入路经皮 置管连续腹腔神经丛毁损等 后入路经椎间盘法 一般在透视和CT引导下完成,皮肤穿刺点 多选择T12-L1椎间盘水平,距中线左或右2.5 5cm处,向椎间盘穿刺,进人椎间盘后,继续进 针至针尖突破前纵韧带产生落空感 此时针尖 恰好位于腹主动脉侧方或稍前侧方,必要时亦可 穿过腹主动脉到达其前方 再次扫描确认位置 准确且回吸无血后 可注入含1 利多卡因和碘 海醇的混合液20ml 观察造影剂扩散情况和患 者疼痛情况 当VAS评分降至术前50 时为诊 断性阻滞阳性,观察10分钟 如无局麻药中毒 脊麻 难以纠正的重度低血压和脊神经阻滞等 异常现象 以及造影剂扩散良好和诊断性阻滞 阳性后注入无水酒精20ml 术后患者俯卧1 2 h, 然后平卧12h, 监测血压, 给予适量补 液, 避免突然直立 郑汉光等认为此入路的优 点有 ①经过椎间盘可以防止药物反流入椎间 孔或腰大肌引起的并发症, 避免了损伤行走于 椎旁的腰动脉及邻近的其他器官, 如肝 肾 肠 胰等 ②如腹主动脉移位, 经椎间盘法较 易到达腹主动脉的侧前方, 药物扩散理想, 疗 效可靠 ③此方法穿刺道较宽, 穿刺针针体相 对固定, 操作简单 安全 Plancarte-Sanchez 等亦报道了经椎间盘法的安全性和可行性, 但 该作者认为此入路也有缺点, 如 ①胸腰椎退 行性变严重者, 穿刺较困难 ②较易穿到腹主 动脉, 可能引起腹膜后血肿等并发症 ③有可 能引起椎间盘变性 炎症 31

34 经 验 交 流 经 典 后 入 路 经 膈 脚 法 患 者 取 俯 卧 位, 采 用 后 入 路 进 针 方 法 腹 部 垫 一 软 枕 先 扫 CT 定 位 像, 在 T12 一 Ll 之 间 进 行 横 断 扫 描, 层 厚 层 距 均 为 5mm 选 择 腹 主 动 脉 及 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 层 面 作 为 穿 刺 治 疗 的 最 佳 层 面, 在 CT 显 示 屏 上 模 拟 标 记 出 穿 刺 点 进 针 路 线 并 测 量 进 针 深 度 及 角 度 针 尖 应 置 于 膈 脚 前 腹 主 动 脉 前 侧 方, 腹 腔 动 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 附 近 皮 肤 穿 刺 点 用 记 号 笔 标 记 后, 局 部 消 毒 铺 巾, 用 2% 利 多 卡 因 5ml 局 部 麻 醉 用 20G 长 穿 刺 针 按 预 先 拟 定 的 进 针 角 度 和 深 度 进 针, 在 CT 监 控 下 分 次 分 步 进 针, 以 免 误 伤 重 要 器 官 和 血 管 穿 刺 到 位 扫 描 无 误 后 注 入 含 1% 利 多 卡 因 和 碘 海 醇 的 混 合 液 20ml, 观 察 造 影 剂 扩 散 情 况 和 患 者 疼 痛 情 况, 当 VAS 评 分 降 至 术 前 50% 时 为 诊 断 性 阻 滞 阳 性, 观 察 10 分 钟, 如 无 局 麻 药 中 毒 脊 麻 难 以 纠 正 的 重 度 低 血 压 和 脊 神 经 阻 滞 等 异 常 现 象, 以 及 造 影 剂 扩 散 良 好 和 诊 断 性 阻 滞 阳 性 后 注 入 卧 12h, 监 测 血 压, 给 予 适 量 补 液, 避 免 突 然 直 立 后 入 路 双 针 会 师 法 患 者 入 室, 俯 卧, 腹 下 垫 软 枕, 以 定 位 像 找 到 T12-L1 椎 间 隙, 平 扫 后 选 取 最 佳 穿 刺 层 面 及 在 皮 肤 上 的 穿 刺 点, 以 CT 工 具 尺 测 录 两 穿 刺 点 拟 进 针 深 度 角 度 和 进 针 点 距 中 线 的 距 离 记 录 该 层 面 显 示 的 CT 床 与 机 架 所 成 角 度 及 相 对 距 离 打 开 定 位 红 线, 依 前 所 测 量 的 距 中 线 距 离 以 记 号 笔 在 定 位 红 线 上 标 示 出 各 穿 刺 进 针 点 对 选 定 穿 刺 点 局 麻 后 按 拟 定 角 度 深 度 于 CT 引 导 下 进 针 左 侧 用 改 制 的 12 号 钝 头 弯 针 经 椎 旁 进 针 至 膈 脚 外 腹 主 动 脉 旁, 旋 转 针 体 使 针 端 紧 贴 腹 主 动 脉 右 侧 ; 用 长 12cm 的 7 号 穿 刺 针 在 12 号 破 皮 针 的 导 引 下 斜 向 中 线 经 椎 间 盘 穿 刺 至 椎 体 前 的 隔 脚 内 ( 参 见 中 华 麻 醉 学 杂 志,2006,26: ) 则 为 穿 刺 成 功 分 别 注 入 含 1% 利 多 卡 因 和 碘 海 醇 的 混 合 液 15ml, 平 扫 示 所 注 药 液 有 会 师 两 侧 所 注 药 液 在 腹 主 动 脉 前 后 会 合 趋 后 入 路 经 皮 置 管 连 续 腹 腔 神 经 丛 毁 损 无 水 酒 精 20ml 术 后 患 者 俯 卧 1~2h, 然 后 平 患 者 俯 卧 位,CT 引 导, 将 腹 腔 动 脉 旁 平 面 和 肠 系 膜 上 动 脉 根 部 设 为 穿 刺 靶 点, 利 用 CT 扫 描 确 定 进 针 点 和 穿 刺 路 径, 采 用 15cm 长 18 G 硬 膜 外 穿 刺 针 分 别 从 左 右 两 侧 穿 刺 至 相 应 靶 点, 穿 次 成 功 后, 穿 刺 针 开 口 方 向 转 向 中 线 侧, 通 过 穿 刺 针 分 别 置 入 20G 导 管, 分 别 注 入 含 0.25% 布 比 卡 因 的 碘 海 醇 (4 倍 稀 释 ) 溶 液 15ml, 观 察 造 影 剂 扩 散 情 况 和 患 者 疼 痛 情 况, 当 VAS 评 分 降 至 术 前 50% 时 为 诊 断 性 阻 滞 阳 性 经 造 影 确 认 导 管 位 置 后, 经 皮 下 隧 道 将 导 管 引 出 并 固 定 24h 后, 患 者 俯 卧 位, 分 别 经 导 管 注 入 0.25% 布 比 卡 因 各 15ml, 观 察 1h, 出 现 阻 滞 阳 性 效 果, 同 时 无 局 麻 药 中 毒 脊 麻 难 以 纠 正 的 重 度 低 血 压 和 脊 神 经 阻 滞 等 异 常 现 象 后 经 导 管 分 别 注 入 100% 乙 醇 15ml, 保 持 俯 卧 位 6h 后 改 仰 卧 位, 分 别 于 24h 和 48h 后 重 复 上 述 阻 滞, 观 察 5d, 预 防 性 应 用 抗 生 素 3d, 镇 痛 效 果 稳 定 则 拔 除 导 管, 并 视 患 者 疼 痛 程 度 予 以 1:1 服 硫 酸 吗 啡 控 释 片 ; 观 察 5d, 如 VAS 不 能 稳 定 维 持 在 32

35 经验交流 治疗前VAS的50 以下 则为治疗失败 3.前景及展望 随着影像和穿刺技术的进步, 特别在CT引 导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法应用越来越广, 不仅可行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部晚期癌痛, 而且对盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行上腹下丛 及下腹下丛的阻滞 且新报道的连续腹腔神经 丛阻滞法部分解决了术后部分复发的问题 但 因癌痛机制的复杂性 为取得更好的疗效, 尚 需对疼痛机理及内脏感觉传人纤维及途径作更 进一步的基础研究 认结核病 肝炎等传染病史 否认外伤史 手 术史和输血史 否认药物及食物过敏史 椎旁阻滞治疗面部复杂性 局部疼痛综合征一例 刘声苹 倪家骧 马骏 首都医科大学北京宣武医院疼痛诊疗中心 1.病历摘要 一般资料 男性 42岁 主诉 双侧眼眶周围间断性肿胀疼痛3年余 加 重2个月 体格检查 一般情况可 心 肺 腹未见异 常 四肢无畸形 专科检查 患者精神差 痛苦表情 前额皮肤无色素沉着 左侧半皮 肤充血发亮 呈凹陷性水肿 如下图 患 侧皮肤温度稍高于健侧 不伴有痛觉超敏和痛 觉过敏 疼痛VAS为5-6分 两侧眼球对称 眼球运动正常 眼结膜光滑 无滤泡增生 无 充血现象 双眼视力粗侧正常 颈椎棘间及双 侧颈椎旁压痛 + 颈椎MRI示 颈椎轻度 退行性改变 各颈椎间盘信号减低 颈椎曲度 变直 颈5 6椎体骨质增生 颈4-6椎间盘膨 出 压迫硬膜囊 如下图 现病史 患者于3年前无明显诱因的出现阵发性 眼眶周围肿胀疼痛 局部皮肤充血 疼痛呈持 续性针刺样 触摸不会加重疼痛 症状以夜间 为重 影响睡眠 双侧眼眶呈交替性发作 发 作时伴患侧眼睛流泪 无视力障碍 静滴激素 可以缓解 3年间 患者曾就诊于肾内科 心 内科 眼科 皮肤科 并做了相关的实验室检 查和辅助检查 均未发现可以解释此症状的疾 病 现患者肿胀疼痛加重2个月 最高VAS评 分 7分 静滴激素效果不佳 为求进一步诊 疗 遂来我科就诊 自症状加重以来 患者睡 眠欠佳 食欲尚可 体重无明显减轻 大小便 正常 既往史 否认毒物接触史和电离辐射史 否认 高血压 心脏病 糖尿病和家族遗传病史 否 33

36 经 验 交 流 出 的 椎 间 盘 对 相 应 的 神 经 根 产 生 直 接 机 械 压 力 效 应 和 通 过 影 响 神 经 血 液 供 应 而 对 神 经 产 生 间 接 损 坏 效 应 ; 退 变 的 椎 间 盘 产 生 多 种 炎 症 介 质, 如 PLA-2 IL-l IL-6 TNF-Q PGE- 2 组 织 胺 等 [2] 这 些 化 学 因 子 不 仅 能 致 炎 致 痛, 持 续 存 在 的 炎 症 使 神 经 长 期 处 在 激 惹 状 态, 有 些 化 学 因 子 还 有 神 经 毒 性 作 用, 神 经 发 生 脱 髓 鞘 改 变, 造 成 神 经 的 异 常 电 活 动, 形 成 病 理 性 神 经 痛 炎 症 的 长 期 存 在, 神 经 根 周 围 长 期 存 在 渗 出, 久 而 久 之 使 得 神 经 根 与 突 出 物 发 生 粘 连 和 纤 维 化, 引 起 神 经 缺 血, 造 成 神 经 的 进 一 步 损 伤 辅 助 检 查 : 血 常 规 凝 血 四 项 肝 肾 功 能 生 化 全 项 电 解 质 眼 眶 MRI 心 脏 彩 超 心 电 图 均 未 见 异 常 诊 断 :CRPS 治 疗 经 过 : 患 者 取 坐 位, 给 予 HR SpO2 监 测 常 规 阿 尔 碘 消 毒, 铺 治 疗 巾, 于 双 侧 第 2 颈 椎 横 突 分 别 注 射 0.26% 利 多 卡 因 10ml+ 曲 安 奈 德 1ml 平 卧 观 察 20min, 患 者 无 任 何 不 适, 自 诉 疼 痛 有 所 缓 解 一 周 后 复 诊, 患 者 病 变 部 位 肿 胀 程 度 明 显 减 轻, 自 诉 疼 痛 完 全 缓 解,VAS 评 分 :0 分, 过 去 1 周 内 症 状 偶 然 复 发 一 次, 但 是 肿 胀 和 疼 痛 程 度 均 较 治 疗 前 明 显 减 轻 为 巩 固 疗 效, 继 续 每 周 一 次 的 双 侧 C2 椎 旁 注 射 患 者 共 治 疗 4 次, 第 四 次 治 疗 后, 患 者 前 额 肿 胀 消 失, 疼 痛 消 失 随 访 3 个 月, 患 者 前 额 疼 痛 肿 胀 均 未 在 发 作 关 键 词 :CRPS; 椎 旁 阻 滞 ; 机 制 ; 治 疗 2. 病 历 分 析 复 杂 性 区 域 性 疼 痛 综 合 征 (CRPS) 是 由 于 局 部 损 伤 后 继 发 的 以 肢 体 疼 痛 为 主 要 表 现 的, 有 血 管 运 动 因 素 参 与 的, 可 涉 及 关 节 肌 肉 骨 骼 皮 肤 等 组 织 的 综 合 征, 常 见 症 状 包 括 感 觉 自 主 及 运 动 症 状 和 体 征 : 区 域 性 疼 痛, 感 觉 改 变 ( 如 痛 觉 超 敏 ), 温 度 异 常, 泌 汗 分 泌 异 常, 皮 肤 颜 色 改 变 和 水 肿 [1] 临 床 上 将 复 杂 性 区 域 疼 痛 综 合 征 分 为 两 型 :CRPS I 和 CRPSII 前 者 无 明 确 的 神 经 受 损 史, 后 者 有 明 确 的 神 经 受 损 史 本 例 患 者 有 多 个 颈 椎 间 盘 变 性 和 突 出, 突 该 患 者 疼 痛 已 有 三 年, 属 于 慢 性 疼 痛, 并 已 经 进 入 了 慢 性 疼 痛 的 恶 性 循 环 可 能 出 现 了 以 下 情 况 :1 靶 组 织 a- 肾 上 腺 索 受 体 密 度 增 加 a- 肾 上 腺 素 受 体 敏 化 2 靶 组 织 的 交 感 传 出 神 经 和 感 觉 神 经 传 入 纤 维 通 过 化 学 物 质 形 成 功 能 性 的 耦 联 或 者 在 背 根 神 经 节 处 出 现 两 种 神 经 的 交 通 直 接 形 成 结 构 性 的 耦 联 [3] 神 经 受 压 长 期 存 在, 痛 觉 感 觉 神 经 冲 动 发 放 的 增 加 引 起 传 出 交 感 神 经 向 相 对 应 肢 体 远 端 发 放 冲 动 频 率 增 加, 血 管 收 缩, 局 部 血 流 异 常, 造 成 局 部 组 织 长 时 间 缺 血, 导 致 更 多 疼 痛, 并 建 立 反 射 弧, 促 使 进 一 步 的 交 感 释 放 和 血 管 痉 挛, 与 创 伤 反 应 炎 性 介 质 如 组 胺 等 的 释 放 共 同 作 用, 导 致 疼 痛 区 域 出 现 水 肿 皮 肤 血 流 改 变 或 出 汗 活 动 异 常 [4] 交 感 系 统 发 生 功 能 障 碍, 血 管 内 皮 受 损, 在 生 物 化 学 和 物 理 性 刺 激 下, 释 放 血 管 收 缩 物 质 ET-1, 参 与 促 进 使 血 管 收 缩, 组 织 缺 氧, 组 织 水 肿 和 疼 痛 的 发 生 [5] 外 周 病 变 的 长 期 存 在, 外 周 痛 觉 感 受 器 传 入 增 加 改 变 了 脊 髓 或 脊 髓 上 水 平 的 感 觉 处 理 过 程, 并 最 终 引 起 神 经 痛 [6] 靶 组 织 出 现 痛 觉 异 常, 最 终 形 成 CRPS 这 些 情 况 是 可 以 自 行 缓 解 的, 疼 痛 得 分 可 以 下 降 但 容 易 反 复 若 不 进 行 及 时 有 效 地 干 预 治 疗, 最 后 甚 至 影 响 神 经 支 配 区 域 神 经 的 营 养 作 用, 出 现 皮 肤 肌 肉 营 养 障 碍 甚 至 是 肌 肉 萎 缩 神 经 阻 滞 是 将 麻 醉 剂 注 射 到 区 域 神 经 周 围, 阻 断 疼 痛 信 号 的 传 导, 从 而 达 到 缓 解 病 情 的 目 的 神 经 阻 滞 可 单 次 进 行, 也 可 以 通 过 放 置 导 管 进 行 连 续 局 麻 药 的 输 注 对 该 患 者 进 行 34

37 经验交流 椎旁神经阻滞 将药物注射在神经根周围 一 方面可以解除神经周围的炎症 阻断炎性介 质的放大和连锁反应 促进神经外膜的快速 的修复 另一方面可以降低痛觉传入神经纤维 的兴奋性 阻滞疼痛信号的传导 使神经处于 静息状态 交感传出神经发放冲动频率也相应 降低 从而打断慢性疼痛的恶性循环 受损的 颈神经修复后 交感神经的活性也逐渐降低 交感神经功能逐渐得到改善 血管舒缩功能恢 复 局部血流得到改善 病变区域的水肿 疼 痛 皮肤血流改变或出汗活动异常的情况得到 改善 该患者进行椎旁神经阻滞有效 表示炎 症机制占主要因素 大 有压痛 晚期可有黄疸 腹水 凹陷性水 肿 但以下垂部位为主 3.鉴别诊断 复杂性局部疼痛综合征 CRPS) 由于软 组织或局部神经损伤引起的以肢体慢性病理性 神经疼痛为主要表现的 有血管运动因素参与 的 伴随运动功能低下 皮肤血运影响 组织 营养不良等的一系列改变 常常涉及关节 肌 肉 骨骼等组织 通常将复杂性区域疼痛综合 征分为两型 即CRPSI型 反射性交感神经营 养不良症(Reflex Sympathetic Dystrophy RSD)和CRPSⅡ型 灼性神经痛(Causalgia) 前者无明确的神经受损史 后者有明确的神经 受损史 该患者以反复发作眼眶周围肿胀疼痛为主 要症状 引起眶周痛的眼眶病主要有炎症 肿 瘤 血管畸形 该患者需要与肾病 眼病 心 血管病 化学物品中毒等引起的前额部的肿胀 相鉴别 1.慢性肾炎 慢性肾炎是病因多样 病 理形态不同 而临床表现相似的一组肾小球疾 病 它们共同的表现是水肿 高血压和尿异常 改变 2.眼眶肿瘤 占眶周痛病因的很大比 例 多表现为无痛性的眼球突出 部分尚可触 及肿块 眶周痛多为伴随症状 主要为胀痛 钝痛 部分与体位有关 根据CT和MRI扫描可 见眶内占位性病变和 3.眼眶炎性假瘤 一种特发的非特异性 慢性增殖性炎症 主要发生于某种结构 如眼 蜂窝组织 眼外肌或泪腺 临床表现主要有眼 眶痛 眼球运动障碍 复视和眼球突出 眼睑和结 膜肿胀 充血 轻度压痛 肌肉附着点处水肿充 血明显 超声 CT MRI等影像检查对炎性假瘤 的诊断很有帮助 4.心力衰竭 以体循环静脉淤血的表现 为主 常有腹胀 食欲不振 恶心 呕吐 肝 区胀痛 少尿症状 运动后常出现呼吸困难 常见的体征有收缩期杂音 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 胸水和 或 腹水 肝肿 5.局部皮肤过敏 暴露某些环境因素 如 冷 风后 出现不同的皮肤反应 患者来诊前曾在眼科 心内科 肾内科 皮肤科就诊 并有血常规 凝血四项 肝肾功 能 生化全项 电解质 眼眶MRI 心脏彩 超 心电图等检查 已排除了上述科室相关的 疾病 4.相关文献复习 4.1定义 4.2流行病学 不同患者病情演进不同 表现症状多种多 样 患者常到不同的科室就诊 因此对于该病 发病率的统计调查较为困难 不同区域的调查 结果差异也很大 Mos等对荷兰普通人群回顾 性研究显示 其发病率为每年 其中女性是男性的3.4倍 绝经后女性为高危 人群 骨折是最常见发病因素 而且上肢发病 率高于下肢[7] 韩国的一项调查研究则显示 CRPS男女发病率为l:0.8 其中男性最高发病 年龄段为20 29岁 女性发病率最高在40 49 岁 下肢发病率为上肢的2倍[8] 我国尚没有相 关方面的数据 4.3病理机制 1. 交感神经在CRPS中的作用机制 交感神经系统在维持痛和自主功能紊乱中 起到重要作用 组织在遭受创伤或接受手术 35

38 经 验 交 流 后, 以 及 神 经 遭 受 长 期 慢 性 挤 压 时, 炎 症 介 质 聚 集 在 神 经 周 围, 使 外 周 痛 觉 感 受 器 持 续 处 在 兴 奋 状 态, 不 断 地 发 放 神 经 冲 动 外 周 痛 觉 感 受 器 传 入 冲 动 的 增 加 使 感 觉 神 经 和 交 感 神 经 发 生 可 塑 性 的 改 变, 包 括 交 感 神 经 和 痛 觉 传 入 神 经 终 端 通 过 化 学 物 质 形 成 功 能 上 的 耦 合 ; 在 背 根 神 经 节 处 交 感 神 经 和 感 觉 神 经 出 现 交 通 支, 在 结 构 上 直 接 耦 联 痛 觉 感 觉 神 经 冲 动 发 放 的 增 加 引 起 传 出 交 感 神 经 向 相 对 应 肢 体 远 端 发 放 冲 动 频 率 增 加, 交 感 神 经 兴 奋 性 增 强, 引 发 血 管 收 缩, 局 部 血 流 异 常, 造 成 局 部 组 织 的 长 时 间 缺 血, 导 致 更 多 疼 痛, 并 建 立 反 射 弧, 形 成 慢 性 疼 痛 的 恶 性 循 环, 促 使 进 一 步 的 交 感 释 放 和 血 管 痉 挛, 出 现 交 感 性 皮 肤 反 应 包 括 疼 痛 区 域 的 水 肿 皮 肤 血 流 改 变 或 出 汗 活 动 异 常 Selcuk 等 证 实,CRPS 患 者 均 存 在 交 感 性 皮 肤 反 应 且 反 应 幅 度 较 非 CRPS 患 者 显 著 升 高, 交 感 性 皮 肤 反 应 的 幅 度 随 疾 病 发 展 而 增 高 [4] 神 经 性 痛 和 炎 性 痛 的 临 床 前 模 型 均 显 示 a- 肾 上 腺 索 受 体 上 调 靶 组 织 a- 肾 上 腺 素 受 体 密 度 增 加 a- 肾 上 腺 素 受 体 敏 化, 加 强 了 交 感 神 经 在 CRPS 中 的 作 用 [9] 但 是, 交 感 神 经 只 是 CRPS 发 病 过 程 中 的 一 个 参 与 因 素, 并 不 是 全 部, 提 示 不 是 所 有 CRPS 患 者 都 适 合 交 感 神 经 阻 滞 治 疗 2. 炎 性 介 质 在 CRPS 中 的 作 用 机 制 血 清 疱 液 及 脊 髓 液 中 炎 症 介 质 的 存 在 表 明 炎 症 在 本 病 的 发 生 中 起 一 定 的 作 用 组 织 遭 受 创 伤 早 期 或 者 刚 进 行 手 术 后, 以 及 神 经 遭 受 长 期 慢 性 挤 压 作 用 时, 受 损 组 织 释 放 大 量 可 溶 性 选 择 素, 促 进 白 细 胞 血 小 板 定 向 移 动, 并 释 放 大 量 炎 性 介 质, 使 得 大 量 的 炎 症 介 质 聚 集 在 受 损 组 织 和 神 经 周 围 研 究 发 现, 细 胞 因 子 TNF-α stnfr I/II IL-8 氧 自 由 基 降 钙 素 相 关 肽 P 物 质 及 纤 维 蛋 白 溶 酶 参 与 了 CRPS 的 形 成 过 程 而 血 清 中 中 stnfr I/II 的 水 平 与 病 情 演 变 的 严 重 性 有 关, 是 创 伤 和 炎 症 中 重 要 的 免 疫 活 性 标 记 物 Nurcan Uceyler 等 研 究 发 现 CRPS 患 者 的 血 浆 中 炎 性 细 胞 因 子 TNF 和 IL-2 在 mrna 水 平 均 湿 著 升 高, 而 抗 炎 性 因 子 IL-4 和 IL-10 在 mrna 水 平 显 著 降 低 [10] 炎 性 因 子 的 变 化 在 患 者 脑 脊 液 中 亦 得 到 证 实 :IL-6 显 著 增 高,IL-4 较 显 著 降 低, 一 氧 化 氮 (N0) 代 谢 产 物 硝 酸 及 亚 硝 酸 盐 神 经 递 质 - 兴 奋 性 氨 基 酸 谷 氨 酸 均 升 高 [11] 炎 性 细 胞 因 子 可 使 外 周 伤 害 感 受 器 致 敏, 并 提 高 脊 髓 伤 害 性 传 导, 从 而 引 发 痛 觉 过 敏, 并 逐 渐 促 进 外 周 神 经 和 中 枢 神 经 系 统 的 可 塑 性 变 化, 改 变 了 脊 髓 或 脊 髓 上 水 平 的 感 觉 处 理 过 程, 并 最 终 引 起 病 理 性 神 经 痛 [6] Van de Beek 证 实 CRPS 与 正 常 人 群 相 比 较, IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-αIL-1a,IL-10 没 有 明 显 区 别, 这 说 明 在 长 期 的 CRPS 患 者 中, 中 枢 机 制 在 持 续 性 疼 痛 中 在 重 要 作 用 [12] 活 化 的 伤 害 性 感 受 器 还 可 通 过 逆 行 传 导 侵 入 初 级 传 人 神 经 元 终 末 支, 并 通 过 神 经 末 梢 释 放 神 经 肽 降 钙 素 基 因 相 关 肽 (CGRP) 和 P 物 质 (SP) 等, 引 发 血 管 扩 张 及 蛋 白 外 渗, 加 重 患 者 症 状 [13] 3. 内 皮 细 胞 在 CRPS 中 的 作 用 机 制 交 感 神 经 系 统 亢 进 导 致 血 管 收 缩, 组 织 缺 氧, 对 内 皮 细 胞 造 成 损 害 内 皮 组 织 受 到 生 物 化 学 和 物 理 性 刺 激 时, 会 释 放 血 管 收 缩 性 物 质 和 血 管 舒 张 性 物 质, 使 血 管 舒 缩 功 能 失 调 其 中 细 胞 因 子 ET-1 使 血 管 强 烈 收 缩, 并 影 响 痛 觉 增 敏 肌 无 力 和 运 动 失 调 以 及 水 肿 等 另 外, 血 清 中 的 炎 性 介 质 对 内 皮 功 能 也 造 成 损 害 [14] 这 些 情 况 是 可 以 自 行 缓 解 的, 疼 痛 得 分 可 以 下 降 但 容 易 反 复 若 不 进 行 及 时 有 效 地 干 预 治 疗, 最 后 甚 至 影 响 神 经 支 配 区 域 神 经 的 营 养 作 用, 出 现 皮 肤 肌 肉 营 养 障 碍 甚 至 是 肌 肉 萎 缩 4.4 诊 断 及 鉴 别 诊 断 CRPS 虽 可 见 于 上 下 肢 骨 折 全 膝 置 换 术 脊 髓 损 伤 脑 卒 中 脑 外 伤 周 围 神 经 损 伤 和 心 肌 梗 死 等 各 种 疾 病 或 创 伤 后, 但 其 临 床 表 现 有 类 似 处, 因 此 目 前 倾 向 于 使 用 统 一 的 诊 断 标 准 IASP 对 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 的 诊 断 标 准 :1 起 初 的 伤 害 事 件 或 制 动 史 ( 非 必 须 ); 2 持 续 疼 痛 / 异 常 疼 痛 / 痛 觉 过 敏. 疼 痛 和 伤 害 不 成 比 例 / 疼 痛 区 不 一 定 局 限 于 受 损 神 经 的 分 布 区 ;3 某 些 时 段 存 在 疼 痛 区 域 的 水 肿 皮 肤 血 流 改 变 或 出 汗 活 动 异 常 ;4 排 除 其 他 可 以 解 释 同 等 程 度 疼 痛 和 功 能 障 碍 的 其 他 情 况 其 36

39 经 验 交 流 中 无 确 切 的 神 经 损 害 者 为 CRPS I; 涉 及 明 确 的 神 经 损 伤 者 为 CRPSⅡ Roberts 用 交 感 维 持 性 疼 痛 来 描 述 这 一 疼 痛 特 征, 即 阻 断 交 感 神 经 传 出 系 统 疼 痛 缓 解 而 交 感 无 关 性 疼 痛 为 疼 痛 对 交 感 阻 滞 无 反 应 另 外, 对 于 交 感 神 经 阻 滞 后 疼 痛 反 而 加 重 的 称 为 ABC 综 合 征 (Angry Backfiring C-nociceptor syndrome) 4.5 治 疗 : 诊 断 明 确 后, 应 及 时 的 进 行 治 疗, 以 免 发 展 到 皮 肤 肌 肉 骨 骼 萎 缩 关 节 废 用 及 受 累 肢 体 功 能 障 碍 保 守 治 疗 : 抗 炎 药 CRPS 的 发 病 机 制 中 有 炎 性 介 质 成 分 的 介 导 但 是 全 身 应 用 非 甾 体 抗 炎 药 治 疗 CRPS 疗 效 并 不 令 人 满 意 各 种 实 验 之 间 经 常 得 出 相 反 的 结 论, 临 床 上 也 较 少 应 用 这 类 药 物 进 行 治 疗 系 统 性 应 用 糖 皮 质 激 素 对 早 期 CRPS 可 以 发 挥 有 效 的 抗 炎 治 疗 作 用, 特 别 是 当 伴 有 明 显 的 炎 性 反 应 时 效 果 更 突 出, 可 不 同 程 度 地 改 善 患 者 症 状 抗 癫 痫 药 病 理 性 神 经 痛 是 CRPS 的 发 病 机 制 之 一, 抗 癫 痫 药 卡 马 西 平 加 巴 喷 丁 普 瑞 巴 林 是 治 疗 神 经 病 理 性 痛 的 一 线 药 物 虽 然 每 种 药 物 的 作 用 机 制 不 同, 但 一 般 认 为 是 通 过 抑 制 神 经 传 入 系 统 电 活 动 而 发 挥 作 用 具 有 阻 滞 钠 通 道 作 用 的 卡 马 西 平 对 CRPSII 型 有 较 好 疗 效, 可 能 与 外 周 神 经 损 伤 改 变 了 钠 通 道 在 轴 突 膜 上 的 分 布 有 关 vail de Vusse 进 行 加 巴 喷 丁 临 床 试 验, 结 果 发 现 该 药 可 以 轻 度 减 轻 患 者 疼 痛, 并 明 显 改 善 患 肢 的 感 觉 障 碍 治 疗 中 出 现 了 困 倦 头 痛 和 嗜 睡 等 一 些 不 良 反 应 [15] 普 瑞 巴 林 是 该 类 药 物 中 的 新 型 药 物 其 抑 制 异 常 性 电 活 动 的 能 力 更 强, 能 减 轻 痛 觉 过 敏 感 觉 异 常 及 皮 肤 和 软 组 织 的 变 化, 副 作 用 也 较 少 阿 片 类 药 物 阿 片 类 药 物 对 急 性 痛 有 明 显 的 治 疗 效 果, 在 慢 性 神 经 病 理 痛 方 面 也 有 一 些 数 据 支 持, 并 且 可 通 过 增 加 剂 量 获 得 更 好 的 镇 痛 效 果 在 一 些 合 并 有 中 枢 神 经 系 统 病 变 的 患 者 身 上, 阿 片 类 药 物 往 往 无 法 发 挥 应 有 的 止 疼 作 用, 在 CRPS 患 者 身 上 存 在 着 剂 量 快 速 增 加 的 风 险 和 镇 痛 作 用 降 低 的 情 况 [16] 这 使 得 阿 片 类 药 物 在 CRPS 的 治 疗 上 具 有 争 议 性 氧 自 由 基 清 除 剂 氧 自 由 基 在 促 进 CRPS 形 成 过 程 的 炎 性 反 应 中 发 挥 重 要 作 用, 所 以 氧 自 由 基 清 除 剂 可 以 通 过 降 低 组 织 中 活 性 氧 的 浓 度 发 挥 治 疗 作 用 英 国 一 项 146 人 的 大 样 本 双 盲 随 机 试 验 结 果 表 明, 自 由 基 清 除 剂 二 甲 亚 砜 和 N 一 乙 酰 半 胱 氨 酸 在 治 疗 CRPS 上 均 有 明 显 的 疗 效 并 且 局 部 和 全 身 两 种 给 药 方 式 无 统 计 学 意 义 [17] 降 钙 素 降 钙 素 能 降 低 血 浆 中 游 离 钙 的 浓 度, 并 大 大 降 低 破 骨 细 胞 和 成 骨 细 胞 的 活 性, 导 致 骨 溶 解 率 的 降 低 和 骨 内 骨 盐 沉 积 增 多 降 钙 素 的 镇 痛 机 制 还 未 被 清 楚 的 阐 明, 可 能 与 改 善 患 者 的 骨 质 疏 松 有 关 ; 与 血 清 素 系 统 和 去 甲 肾 上 腺 素 系 统 Ca2+ 蛋 白 质 磷 酸 化 内 啡 肽 生 成 有 关 尽 管 降 钙 素 被 认 为 是 治 疗 CRPS 的 有 价 值 的 替 代 药 物, 但 有 些 随 机 对 照 试 验 出 现 了 不 同 结 果, 有 待 于 进 一 步 的 研 究 澄 清 双 磷 酸 盐 双 磷 酸 盐 可 阻 止 骨 的 重 吸 收, 在 改 善 关 节 活 动, 减 轻 疼 痛 肿 胀 方 面 有 一 定 的 疗 效, 常 用 于 骨 质 疏 松 或 Paget 病 和 降 钙 素 一 样, 确 切 的 镇 痛 机 制 尚 不 清 楚 可 能 与 改 善 患 肢 局 限 性 骨 质 疏 松 有 关 ; 与 抑 制 前 列 腺 素 E: 蛋 白 水 解 酶 乳 酸 IL-l IL-6 等 多 种 炎 性 介 质 的 作 用 有 关 氯 膦 酸 盐 氨 羟 二 磷 酸 二 钠 阿 伦 膦 酸 盐 已 被 成 功 地 通 过 临 床 随 机 对 照 实 验 的 验 证 [18] 其 中 氨 羟 二 磷 酸 二 钠 在 治 疗 CRPS 上 的 疗 效 最 为 明 确 [19] 介 入 治 疗 : 侵 入 性 的 介 入 治 疗 技 术 已 经 取 得 了 很 大 的 进 步 和 发 展, 但 还 不 能 完 全 代 替 药 物 治 疗 在 适 当 和 必 要 的 时 候, 可 进 行 介 入 治 疗 椎 旁 阻 滞 37

40 经 验 交 流 椎 旁 阻 滞 是 将 局 麻 药 + 少 量 糖 皮 质 激 素 直 接 注 射 到 神 经 根 周 围 一 方 面 可 以 消 除 神 经 周 围 的 炎 症, 促 进 神 经 的 修 复 另 一 方 面 可 以 降 低 传 入 神 经 的 活 性, 打 断 传 入 神 经 - 交 感 神 经 的 恶 性 循 环 对 于 早 期 的 CRPS 患 者 可 以 进 行 该 种 治 疗 方 案 椎 管 内 持 续 药 物 输 注 持 续 椎 管 内 输 注 局 麻 药 + 少 量 糖 皮 质 激 素, 可 以 将 药 物 直 接 输 注 到 神 经 根 周 围 不 仅 能 达 到 椎 旁 阻 滞 的 效 果 还 能 通 过 降 低 传 入 神 经 的 活 性 阻 滞 交 通 支 来 直 接 和 间 接 降 低 交 感 神 经 的 活 性, 打 断 传 入 神 经 - 交 感 神 经 的 恶 性 循 环, 达 到 治 疗 交 感 性 持 续 性 疼 痛 另 外 硬 膜 外 腔 还 可 以 连 续 输 注 吗 啡 巴 氯 芬 可 乐 定, 疗 效 较 为 肯 定, 并 能 减 少 全 身 药 物 的 使 用 鞘 内 药 物 治 疗 提 倡 用 于 对 传 统 方 法 无 效 的 CRPS 病 人 交 感 神 经 阻 滞 术 和 切 断 术 交 感 神 经 持 续 痛 是 CRPS 的 关 键 机 制 交 感 神 经 阻 滞 术 是 将 局 麻 药 注 射 到 交 感 神 经 ( 星 状 神 经 节 腰 交 感 干 ) 附 近, 治 疗 交 感 神 经 功 能 障 碍, 是 交 感 神 经 持 续 痛 的 诊 断 和 治 疗 方 法 但 并 不 是 所 有 的 CRPS 患 者 都 适 于 进 行 交 感 神 经 阻 滞 术 Cepeda 对 1916 至 1999 年 间 的 LASB 的 文 献 作 了 系 统 回 顾, 发 现 有 阳 性 反 应 的 患 者 小 于 1/3, 甚 至 可 以 诱 发 某 些 患 者 疼 痛 [20] 因 此 LASB 只 作 为 治 疗 和 选 择 患 者 时 可 选 择 的 一 种 方 法 预 防 性 使 用 交 感 神 经 阻 滞 术 能 使 有 CRPS 病 史 的 病 人 术 后 受 累 肢 体 的 疼 痛 复 发 率 从 70% 降 至 10% 对 交 感 神 经 阻 滞 反 应 好, 已 经 明 确 交 感 维 持 性 疼 痛 的 患 者 可 进 行 交 感 神 经 化 学 毁 损 射 频 消 融 和 交 感 神 经 切 除 术 来 获 得 暂 时 或 持 久 的 效 果 Bandyk 等 为 73 位 CRPS 患 者 实 施 腔 镜 下 腰 交 感 神 经 切 除 术,25% 的 病 人 明 显 改 善, 一 年 后 随 访 50% 的 病 人 有 中 等 程 度 的 改 善 但 是 这 种 方 法 有 交 感 神 经 切 除 后 神 经 痛 的 潜 在 危 险 [21] 神 经 调 节 神 经 调 节 包 括 对 外 周 神 经 (PNS) 脊 髓 (SCS) 和 丘 脑 进 行 电 刺 激 PNS 主 要 适 用 于 当 症 状 局 限 在 某 确 定 肢 体 时 的 治 疗 现 如 今 脊 髓 电 刺 激 越 来 越 多 地 用 于 治 疗 难 治 性 CRPS 神 经 调 节 主 要 通 过 调 节 脊 髓 和 脊 髓 上 组 织 的 神 经 冲 动 的 传 递 调 节 脊 髓 背 角 氨 基 丁 酸 的 水 平, 影 响 腺 苷 释 放, 从 而 减 轻 疼 痛 因 此, 对 于 保 守 治 疗 无 效 的 患 者, 可 进 行 神 经 调 节 交 感 神 经 已 经 切 除 的 CRPS 患 者 交 感 神 经 阻 滞 无 效 的 患 者 尤 为 适 用 这 也 说 明 并 非 所 有 病 人 均 存 在 疼 痛 和 交 感 功 能 的 相 互 依 赖 其 他 CRPS 患 者 后 期 可 出 现 肢 体 功 能 障 碍, 可 给 予 恰 当 的 理 疗 促 进 功 能 恢 复 慢 性 疼 痛 的 患 者 常 伴 随 焦 虑 抑 郁, 可 针 对 患 者 的 具 体 情 况 给 予 相 应 药 物, 必 要 时 可 进 行 心 理 干 预 5 结 论 CRPS 是 一 种 临 床 上 较 少 见 且 治 疗 困 难 的 疾 病, 目 前 的 治 疗 方 法 多 种 多 样, 但 主 要 是 经 验 治 疗 还 没 有 一 种 治 疗 方 式 被 证 明 能 完 全 有 效 地 治 疗 CRPS, 专 家 们 建 议 对 患 者 要 及 早 采 取 个 体 化 多 科 联 合 治 疗, 以 减 轻 疼 痛 和 恢 复 肢 体 功 能 参 考 文 献 [1] 李 放. 复 杂 性 区 域 性 疼 痛 综 合 征 的 命 名 诊 断 和 评 价. 中 国 康 复 医 学 杂 志,2008,23(6): [2] Martelletti P, Stirparo G, Giacovazzo M. Proinflammatory cytokines in cervicogenic headache.funct Neurol Jul-Sep; 14(3): [3] Gibbs GF, Drummond PD, Finch PM, etal.unravelling the pathophysiology of complex regional pain syndrome:focus on sympathetically maintained pain.clin Exp Pharmacol Physiol,2008,35(7): [4] Selcuk B, Ersoz M,Inanir M,et a1. Sympathetic skin responses in hemiplegic patients with and without complex regional pain syndrome[j].neurol India,2006,54(3): [5] Schattschneider J,Hartung K,Stengel M, et a1.endothelial dysfunction in cold type complex regional pain syndrome[j].neurology, 38

41 经 验 交 流 2006,67(4): [6] de Mos M,Huygen FJ,Dieleman JP, et a1.medical history and the onset of complex regional pain syndrome(crps). Pain,2008,139(2): [7] de Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ. et a1.the incidence of complex regional pain syndrome:a population-based study[j].pain, 2007,129(1-2): [8] Choi YS, Lee MG, Lee HM, et a1. Epidemiology of complex regional pain syndrome:a retrospective chart review of 150 Korean patients[j].j Korean Med Sci,2008,23(5): [9] Druid PD,Skipwcch S,Finch PM Alpha1- adrenoceptors in normal and hyperalgesic human skin[j].clin Sci(Cloth),1996,91: [10] Uceyler N,Eberle T,Rolke R,et a1. Differential expression patterns of cytokines in complex regional pain syndrome[j]. Pain,2007,132(1-2): [11] Alexander GM.Perreault MJ, Reichenberger ER,et a1.changes in immune and glial markers in the CSF of patients with Complex Regional Pain Syndrome[J].Brain Behav Immun.2007,21(5): [12] van de Beek WJ, Remarque EJ, Westendorp RG, et al. Innate cytokine profile in patients with complex regional pain syndrome is normal. Pain.2001, 91: [16] Rowbotham MC,Twilling L Davies PS,et a1.oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain.n Engl J Med 2003,348: [17]Perez RS,Zuurmond WW.Bezemer PD et a1.the treatment of complex regional pain syndrome type 1 with free radical scavengers: a randomized controlled study.pain,2003, 102(3): [18]Manicourt DH,Brasseur JP.Boutsen Y et a1.role of alendronate in therapy for posttraumatic complex regional pain syndrome type I of the lower extremity.arthritis Rheum,2004,50: [19]Tran de QH.Duong S,Bertini P,et a1. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence.can J Anaesth. 20l0,57(2): [20] Cepeda MS Lau J,Cart DB.Defining the therapeutic role of local anesthetic sympathetic blockade in complex regional pain syndrome:a narrative and review.clin J Pain,2002,18: [21] Bandyk DF,Johnson BL,Kirkpatrick AF,et a1.surgical sympathectomy for reflex sympathetic dystrophy syndromes.j Vase Surg,2002,35: [13] Schinkel C,Gaertner A,Zaspel J. Inflammatory mediators are altered in the acute phase of posttraumatic complex regional pain syndrome. Clin J Pain : [14]Groeneweg JG,Huygen FJ,Heijmans- Antonissen C,et at.increased endothelin-1 and diminished nitric oxide levels in blister fluids of patients with intermediate cold type complex regional pain syndrome type 1[J].BMC Musculoskelet Disord,2006,7:91. [15] van de Vusse AC,Stomp-van den Berg SG,Kessels AH,el a1.randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndmme type 1.BMC Neural :13. 39

42 会 议 资 讯 第 七 届 全 国 疼 痛 微 创 介 入 治 疗 学 习 班 通 知 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 将 于 2012 年 4 月 日 在 北 京 举 办 第 七 届 全 国 疼 痛 微 创 介 入 治 疗 学 习 班, 国 家 级 继 续 教 育 项 目, 一 类 学 分 10 分 届 时 将 聘 请 严 相 默 倪 家 骧 安 健 雄 王 成 刚 马 骏 孙 永 海 岳 建 宁 何 明 伟 杨 立 强 武 百 山 等 国 内 著 名 临 床 疼 痛 专 家 授 课 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 在 多 年 的 工 作 中 形 成 了 一 套 操 作 简 便, 特 色 鲜 明, 疗 效 确 切, 安 全 性 高 的 疼 痛 放 射 诊 断 药 物 治 疗 微 创 治 疗 和 微 创 介 入 治 疗 方 法 每 年 微 创 治 疗 和 微 创 介 入 治 疗 各 种 疼 痛 患 者 已 经 过 万 例, 为 国 内 最 多 的 科 室 也 是 国 内 目 前 唯 一 的 疼 痛 医 学 博 士 研 究 生 培 养 点 和 博 士 后 流 动 站, 每 年 积 累 了 丰 富 的 临 床 教 学 经 验 在 成 功 举 办 前 六 届 疼 痛 微 创 介 入 治 疗 学 习 班 的 基 础 上, 这 届 学 习 班 将 重 点 讲 授 临 床 常 见 的 疼 痛 性 疾 病 如 头 面 痛 颈 腰 椎 间 盘 突 出 症 三 叉 神 经 痛 带 状 疱 疹 后 疼 痛 癌 痛 和 神 经 源 性 疼 痛 的 诊 断 药 物 治 疗 神 经 阻 滞 和 微 创 介 入 治 疗 技 术, 并 通 过 我 科 的 大 量 临 床 病 例 照 片 和 视 频 资 料 展 示 射 频 热 凝 术 臭 氧 注 射 术 椎 管 内 神 经 松 解 术 胶 原 酶 溶 解 术 关 节 腔 灌 洗 术 低 温 等 离 子 成 形 术 等 近 年 来 在 疼 痛 治 疗 中 的 成 熟 的 新 技 术 学 习 班 注 重 理 论 联 系 实 际, 以 专 家 自 己 的 临 床 经 验 和 亲 自 诊 疗 的 实 际 病 例 展 示 为 主, 鼓 励 提 问 答 疑, 倡 导 专 家 与 学 员 的 互 动, 增 加 病 例 讨 论, 力 求 在 细 节 上 为 学 员 解 决 问 题, 探 讨 与 学 员 建 立 友 好 联 络 和 长 期 交 流 关 系 将 安 排 学 员 参 观 疼 痛 门 诊 和 疼 痛 病 房 授 课 内 容 将 包 括 : 1. 疼 痛 的 物 理 诊 断 检 查 与 评 估 2. 疼 痛 疾 病 的 影 像 学 诊 断 与 评 估 3. 超 声 引 导 下 穿 刺 术 在 疼 痛 治 疗 中 的 应 用 4. 颈 源 性 头 痛 的 的 椎 旁 注 射 及 介 入 治 疗 5. 颈 交 感 神 经 阻 滞 及 置 入 导 管 连 续 阻 滞 术 6. 腰 交 感 神 经 阻 滞 及 置 入 导 管 连 续 阻 滞 术 7. 腹 腔 神 经 丛 阻 滞 及 置 入 导 管 连 续 阻 滞 术 8.CT 引 导 下 射 频 热 凝 术 治 疗 三 叉 神 经 痛 9.CT 引 导 下 射 频 热 凝 术 治 疗 舌 咽 神 经 痛 10. 颈 源 性 肩 上 肢 疼 痛 的 微 创 介 入 治 疗 11. 腰 腿 痛 的 注 射 治 疗 12. 椎 间 盘 突 出 症 微 创 治 疗 的 选 择 13. 颈 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 胶 原 酶 溶 解 疗 法 14. 颈 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 臭 氧 溶 解 疗 法 15. 盘 内 射 频 热 凝 术 治 疗 椎 间 盘 突 出 症 16. 低 温 等 离 子 成 形 术 治 疗 椎 间 盘 突 出 症 17. 盘 源 性 疼 痛 的 微 创 介 入 治 疗 18. 放 射 粒 子 植 入 术 治 疗 癌 症 疼 痛 19. 糖 尿 病 性 神 经 痛 的 微 创 介 入 治 疗 20. 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 的 微 创 介 入 治 疗 21. 手 术 后 疼 痛 的 微 创 治 疗 22. 疼 痛 的 臭 氧 注 射 疗 法 23. 疼 痛 的 药 物 治 疗 24. 股 骨 头 坏 死 的 介 入 治 疗 25. 臭 氧 自 体 血 液 交 换 疗 法 26. 分 娩 疼 痛 的 微 创 治 疗 27. 脊 髓 电 刺 激 镇 痛 术 28. 膝 关 节 腔 灌 洗 术 治 疗 膝 关 节 骨 关 节 炎 29. 蝶 腭 神 经 痛 的 微 创 介 入 治 疗 30. 电 休 克 疗 法 治 疗 顽 固 性 神 经 痛 31. 疼 痛 诊 疗 中 的 医 患 纠 纷 与 防 范 32. 疼 痛 诊 疗 中 的 质 量 管 理 主 办 单 位 : 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 科 收 费 标 准 :1400 元 ; 统 一 办 理 食 宿, 费 用 自 理 报 名 方 法 :2012 年 4 月 6 日 以 前 短 信 联 系 或 邮 件 报 名 短 信 报 名 : 请 注 明 姓 名 性 别 科 室 职 称 学 历 工 作 单 位 邮 编 电 子 邮 箱 联 系 电 话 及 人 数 电 子 邮 件 报 名 : @139.com 邮 编 : 联 系 人 : 杨 惠 婕 电 话 : , 传 真 : 中 国 疼 痛 诊 疗 网 将 发 布 进 一 步 的 有 关 信 息, 欢 迎 访 问 学 习 班 具 体 报 到 时 间 地 点 将 根 据 报 名 回 执 另 行 通 知 40

43 会议资讯 2012北京国际疼痛论坛暨第六届全国临床疼痛学术会议 会议通知 2012年8月17日-20日 北京国际会议中心 世界疼痛医师协会一贯积极倡导多学科疼痛医师交流与合作 多年来国内外多个学科的专家在疼痛诊疗 的领域内携手共进 极大地推动了世界及中国临床疼痛事业的发展 并于2010年10月在北京国家会议中心成 功地举办了第十四届世界临床疼痛大会 80多名海外讲者和60多名国内讲者的讲题涵盖了各学科的疼痛诊疗 领域 530余名外国医师与1100余名中国医师现场相聚 切磋疼痛诊疗技艺 极大地推动了国内外疼痛医师 之间的的学术传播与交流 在国内外疼痛领域取得了强烈反响和广泛赞誉 2011年8月19 22日的2011北京 国际疼痛论坛暨第五届中国临床疼痛学术会议 有1176名医师参与交流 令人难忘 2012年 为进一步发扬世界疼痛医师协会及其中国分会在推动世界疼痛医学交流和融合中所发挥的纽带 作用 加强各国和各学科疼痛医师的交流与合作 展现国际和中国临床疼痛医学事业的快速发展及中国疼痛 医师的专业风貌 卫生部国际交流与合作中心 世界疼痛医师协会 首都医科大学宣武医院 中华中医药学 会疼痛学分会 中华医学会麻醉学分会 世界神经调控协会中国分会 世界疼痛医师协会中国分会联合发起 举办 2012北京国际疼痛论坛暨第六届中国临床疼痛学术会议 国内外的多个疼痛相关学科的专家 医 师和医药器械厂商将再次聚会 共同展示疼痛诊疗的新技术 新设备 新药品和新进展 交流新知 畅叙 友谊 本次会议将于2012年8月17日-20日在北京国际会议中心隆重召开 届时 来自国内外疼痛领域的专家 学者将欢聚一堂 共同推动国内外临床疼痛诊断 治疗 管理与学科建设的学术交流与合作 增进涉及临床 疼痛的各专业医师之间的互相了解 诊疗仪器 镇痛药品和消耗材料的技术进步促进了疼痛诊疗专业的快速发展 新的影像可视技术为微创 介入治疗插上了翅膀 新机制药品使疼痛治疗的疗效和安全性显著提高 为了促进疼痛相关的诊疗仪器 镇 痛药品和消耗材料研发机构和生产销售厂商与临床专家的合作 加速疼痛诊疗用品的研发 生产 销售和学 术推广 本次会议专门设立若干疼痛诊疗仪器 镇痛药品和消耗材料的产学研论坛 组织机构 主办单位 卫生部国际交流与合作中心 世界疼痛医师协会 首都医科大学宣武医院 中华中医药学会疼痛学分会 中华医学会麻醉学分会 世界神经调控协会中国分会 世界疼痛医师协会中国分会 承办单位 北京麦迪卫康广告有限公司 协办单位: 中国医刊 杂志 中国临床医生 杂志 中华麻醉学大查房 杂志 麻醉与监护论坛 杂志 中华关节外科 杂志 41

44 会 议 资 讯 大 会 名 誉 主 席 :Parris Wiston 严 相 默 Sang Chul Lee 宋 文 阁 李 树 人 大 会 主 席 : 倪 家 骧 Alex Cahana 于 布 为 大 会 副 主 席 : 陈 国 强 傅 志 俭 黄 宇 光 刘 长 信 刘 进 栾 国 明 谭 冠 先 姚 尚 龙 赵 英 曾 晓 峰 郑 宝 森 郑 汉 光 大 会 执 行 主 席 : 安 建 雄 刘 慧 大 会 秘 书 长 : 马 骏 李 全 成 王 保 国 学 术 委 员 会 主 席 : 谭 冠 先 卿 恩 明 大 会 组 织 委 员 会 主 席 : 郑 宝 森 大 会 协 调 人 : 米 卫 东 海 报 和 出 版 委 员 会 主 席 : 冯 威 健 吕 岩 产 学 研 论 坛 主 席 : 王 保 国 学 术 内 容 椎 间 盘 源 性 疼 痛 论 坛 癌 痛 论 坛 / 风 湿 软 组 织 / 骨 关 节 疼 痛 论 坛 分 娩 镇 痛 论 坛 / 手 术 后 疼 痛 管 理 论 坛 神 经 病 理 性 疼 痛 论 坛 神 经 阻 滞 和 注 射 镇 痛 论 坛 / 射 频 热 凝 镇 痛 论 坛 中 医 药 针 灸 镇 痛 论 坛 / 康 复 镇 痛 论 坛 神 外 及 神 经 调 控 镇 痛 论 坛 / 药 物 镇 痛 论 坛 疼 痛 产 学 研 论 坛 影 像 学 诊 断 评 估 论 坛 疼 痛 病 例 讨 论 会 臭 氧 镇 痛 疗 法 论 坛 现 场 演 练 : 有 奖 读 片 会 超 声 引 导 下 的 疼 痛 治 疗 自 体 血 臭 氧 交 换 疗 法 手 法 镇 痛 和 针 灸 镇 痛 疼 痛 医 学 的 物 理 诊 断 检 查 会 议 相 关 信 息 1 本 次 会 议 将 授 予 Ι 类 继 续 教 育 10 学 分 2 注 册 费 : CCWSPC 会 员 注 册 费 优 惠 100 元, 注 册 时 请 出 示 会 员 证 费 用 包 括 代 表 证 论 文 汇 编, 如 果 需 要 学 分 请 在 回 执 中 注 明 3 截 稿 日 期 2012 年 6 月 30 日, 大 会 将 从 6 月 30 日 之 前 的 投 稿 中 评 选 出 优 秀 论 文 分 别 进 行 大 会 发 言 和 壁 报 展 示, 并 颁 发 优 秀 论 文 奖 及 证 书 论 文 要 求 投 稿 网 上 注 册 及 其 它 相 关 信 息 请 登 录 : ccwspc.org 不 论 投 稿 与 否 均 可 报 名 参 加 会 议 大 会 组 委 会 联 系 方 式 电 话 : 邮 箱 :wspc@mediwelcome.com 42

45 第 三 军 医 大 学 大 坪 医 院 2012 年 麻 醉 疼 痛 科 招 聘 启 事 第 三 军 医 大 学 大 坪 医 院 位 于 重 庆 市 渝 中 区, 坐 落 在 两 江 环 抱 风 景 秀 丽 的 浮 图 古 关 上, 南 俯 长 江, 北 瞰 嘉 陵, 山 水 辉 映, 是 全 军 唯 一 集 综 合 性 教 学 医 院 和 外 科 研 究 所 为 一 体 的 医 疗 机 构, 为 国 家 首 批 三 甲 医 院 和 爱 婴 医 院, 中 央 首 长 来 渝 和 重 庆 市 领 导 的 指 定 保 健 医 院, 重 庆 市 首 批 涉 外 定 点 医 院 医 院 实 施 国 际 标 准 化 医 疗 质 量 管 理 体 系, 开 展 床 位 2000 余 张, 年 门 急 诊 量 150 万 人 次, 年 收 治 患 者 8 万 人 次, 手 术 5 万 余 台 次 拥 有 国 际 先 进 高 精 尖 大 型 医 疗 设 备, 打 造 内 镜 诊 治 介 入 治 疗 干 细 胞 治 疗 等 多 学 科 技 术 中 心, 搭 建 微 创 外 科 心 脑 血 管 疾 病 救 治 与 杂 交 手 术 等 平 台, 在 西 南 地 区 最 早 开 展 肝 硬 化 干 细 胞 移 植 治 疗 术, 成 功 完 成 全 军 首 例 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 一 站 式 杂 交 手 术 是 唯 一 一 所 在 重 庆 市 全 军 全 国 三 个 层 面 评 比 中 均 荣 获 优 质 护 理 服 务 示 范 单 位 称 号 的 医 疗 机 构, 获 评 首 批 卫 生 部 脑 卒 中 筛 查 及 防 控 基 地 卫 生 部 腹 膜 透 析 培 训 示 范 中 心 等 拥 有 国 家 重 点 学 科 重 点 建 设 学 科 和 重 点 实 验 室 等 12 个, 全 军 和 重 庆 市 各 类 重 点 学 科 及 中 心 等 30 余 个 拥 有 中 国 工 程 院 院 士 973 项 目 首 席 科 学 家 长 江 学 者 奖 励 计 划 特 聘 教 授 等 一 大 批 国 家 高 层 次 人 才 获 得 了 以 国 家 科 技 进 步 一 等 奖 为 代 表 的 国 家 和 省 部 级 奖 项 400 余 项, 每 年 发 表 学 术 论 文 700 余 篇, 发 表 论 文 数 及 论 文 引 用 数 均 位 居 全 国 医 院 前 20 位 一 招 聘 岗 位 二 招 聘 对 象 和 条 件 参 加 全 国 普 通 高 等 学 校 招 生 统 一 录 取 的 应 届 毕 业 生, 档 案 存 放 在 人 才 中 介 服 务 机 构 且 与 原 单 位 无 劳 动 劳 务 关 系 的 社 会 流 动 人 才, 实 行 聘 任 制, 签 订 劳 动 合 同 书, 应 届 本 科 毕 业 生 实 行 一 年 见 习 期, 签 订 见 习 培 训 协 议 ( 一 ) 政 治 合 格 未 参 加 过 法 轮 功 等 危 害 社 会 的 组 织, 无 任 何 政 治 问 题 ( 二 ) 符 合 聘 用 岗 位 的 职 责 要 求 和 相 应 的 资 格 条 件 ( 三 ) 年 龄 在 40 周 岁 以 下, 男 性 身 高 165cm 以 上, 女 性 身 高 156cm 以 上, 五 官 端 正, 气 质 形 象 好, 身 体 健 康, 体 检 合 格 ( 四 ) 招 聘 原 则 和 方 法 面 向 社 会, 公 开 公 平 择 优 遴 选 ; 坚 持 任 人 唯 贤 德 才 兼 备 的 用 人 标 准 应 聘 人 员 须 参 加 理 论 考 试 面 试 和 体 检 ( 部 分 岗 位 考 核 操 作 技 能 ) 三 聘 用 待 遇 ( 一 ) 工 资 福 利 : 应 届 毕 业 生 见 习 期 助 学 金 为 本 科 生 1100 元 / 月, 硕 士 生 1300 元 / 月 正 式 聘 用 后 享 受 基 本 工 资 加 绩 效 工 资 等 福 利 待 遇 ( 二 ) 社 会 保 险 : 办 理 基 本 社 会 保 险, 包 括 养 老 医 疗 失 业 工 伤 生 育 ( 三 ) 住 房 : 医 院 按 需 提 供 临 时 宿 舍, 不 提 供 福 利 住 房 四 报 名 方 式 ( 一 ) 报 名 时 间 :2011 年 11 月 13 日 年 1 月 31 日 43

46 ( 二 ) 报 名 手 续 : 现 场 报 名 或 邮 寄 资 料 报 名 须 提 供 报 名 申 请 表 居 民 身 份 证 毕 业 证 学 位 证 执 业 资 格 证 职 称 证 就 业 协 议 与 原 单 位 解 除 ( 终 止 ) 劳 动 合 同 证 明 毕 业 派 遣 证 ( 毕 业 后 交 验 补 审 ) 近 期 彩 色 1 寸 红 底 照 2 张 报 名 申 请 表 可 在 大 坪 医 院 网 站 和 重 庆 市 医 药 卫 生 人 才 网 上 下 载, 所 有 材 料 须 出 示 原 件 和 交 纳 复 印 件 2 份 (A4 纸 复 印, 身 份 证 须 复 印 正 反 两 面 ) 五 报 名 地 址 和 联 系 方 式 : 报 名 地 址 : 重 庆 市 渝 中 区 长 江 支 路 10 号 第 三 军 医 大 学 内 科 楼 5 楼 人 力 资 源 部 邮 政 编 码 : 医 院 网 址 : 电 子 邮 箱 :dphospital@163.com 联 系 电 话 : , 联 系 人 : 王 老 师 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 简 介 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 经 过 多 年 的 发 展, 已 经 成 为 国 内 和 国 际 知 名 的 疼 痛 诊 疗 中 心 是 世 界 疼 痛 医 师 协 会 和 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 的 会 长 单 位, 成 功 主 办 了 第 十 四 届 世 界 临 床 疼 痛 大 会 暨 首 届 亚 洲 疼 痛 大 会 和 2011 年 北 京 国 际 疼 痛 论 坛 主 办 了 六 期 全 国 疼 痛 微 创 介 入 学 习 班 五 期 全 国 疼 痛 门 诊 诊 疗 技 术 培 训 班 两 期 全 国 腰 腿 痛 诊 断 和 治 疗 新 进 展 学 习 班 一 期 全 国 腰 腿 痛 临 床 诊 疗 技 术 培 训 班 和 五 届 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议 目 前, 疼 痛 中 心 拥 有 医 师 12 名, 护 士 11 名, 技 术 人 员 1 名 其 中 博 士 研 究 生 导 师 2 名, 高 级 职 称 4 人, 医 师 中 58.3% 的 人 员 具 有 博 士 学 位 医 疗 : 疼 痛 诊 疗 中 心 以 CT 和 C 形 臂 引 导 下 神 经 微 创 介 入 治 疗 技 术 为 特 色, 配 备 两 台 进 口 C 形 臂 X 线 机 应 用 椎 间 盘 射 频 热 凝 成 形 术 椎 管 内 神 经 松 解 术 和 连 续 微 量 输 注 术 神 经 射 频 毁 损 术 胶 原 酶 溶 解 术 臭 氧 注 射 和 溶 解 术 脊 椎 电 刺 激 镇 痛 术 椎 管 内 植 入 性 吗 啡 泵 治 疗 颈 胸 腰 椎 间 盘 突 出 三 叉 神 经 痛 幻 肢 痛 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 癌 症 疼 痛 脊 髓 损 伤 性 神 经 痛 等 慢 性 顽 固 性 疼 痛 门 诊 现 有 诊 室 三 间, 可 同 时 容 纳 6 名 患 者 的 无 菌 治 疗 室 一 间, 拟 开 设 门 诊 C 形 臂 手 术 室 一 间 门 诊 量 人 次 / 年, 门 诊 微 创 治 疗 人 次 / 年 宣 武 医 院 内 的 疼 痛 科 病 区 现 有 病 床 20 张, 专 用 C 形 臂 手 术 室 1 间, 年 收 住 病 人 700 例 以 上 教 学 : 国 内 唯 一 的 临 床 疼 痛 医 学 博 士 培 养 点 和 博 士 后 流 动 工 作 站, 常 年 招 收 博 士 后 研 究 人 员 博 士 研 究 生 硕 士 研 究 生 国 内 外 访 问 学 者 ; 每 年 接 收 进 修 医 生 60 余 人 并 开 设 现 场 培 训, 短 期 培 训 疼 痛 专 科 医 师 科 研 : 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 国 内 唯 一 的 疼 痛 药 品 临 床 试 验 基 地 ; 承 担 国 家 自 然 科 学 基 金 北 京 市 科 委 重 大 研 究 课 题 首 都 医 学 发 展 基 金 等 研 究 课 题 ; 发 表 论 文 200 余 篇,SCI 收 录 论 文 10 余 篇, 主 编 和 主 译 著 作 10 部 44

47 麻 醉 与 监 护 论 坛 简 介 麻 醉 与 监 护 论 坛, 原 麻 醉 学 论 坛, 创 刊 于 1993 年, 由 中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会 主 办 并 编 辑, 由 于 布 为 教 授 担 任 主 编, 是 中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会 的 机 关 刊 物 麻 醉 与 监 护 论 坛 完 全 面 向 全 国 三 级 以 上 医 院 的 科 室 主 任 院 长 发 行, 并 每 年 参 加 国 内 7-8 个 大 型 展 会, 每 期 发 行 量 册 组 稿 对 象 已 基 本 覆 盖 麻 醉 重 症 疼 痛 急 诊 领 域 内 的 专 家 教 授 稿 件 内 容 及 时 反 映 我 国 麻 醉 及 各 交 叉 学 科 的 最 新 进 展, 全 面 报 道 麻 醉 重 症 疼 痛 急 诊 领 域 当 前 的 热 点 重 难 点, 深 度 推 进 国 内 外 学 科 专 家 的 信 息 沟 通 和 经 验 交 流 作 为 一 家 专 业 知 识 媒 体, 麻 醉 与 监 护 论 坛 的 宗 旨 是 : 通 过 努 力, 为 业 界 专 家 和 医 生 之 间 搭 建 一 个 快 捷 专 业 的 沟 通 平 台 中 医 讲 究 传 承, 西 医 更 强 调 共 享, 国 外 医 学 发 展 如 此 迅 速, 与 其 对 新 理 论 新 方 法 的 快 速 共 享 不 无 关 系 希 望 能 通 过 麻 醉 与 监 护 论 坛 这 个 平 台, 将 业 界 专 家 和 医 生 实 际 工 作 中 的 新 方 法 新 思 路, 甚 至 是 遇 到 的 新 问 题, 转 化 成 文 字, 以 最 迅 速 最 有 效 的 方 式 传 递 到 国 内 外 专 家 学 者 的 手 中 联 系 方 式 : 上 海 :(8621) / 传 真 :(8621) 电 子 邮 箱 :fam@medicalinfo.cn 地 址 : 上 海 市 金 都 路 3266 号 莘 庄 工 业 ( 科 技 ) 园 一 幢 三 层 邮 编 :

48 中 华 关 节 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ) 简 介 中 华 关 节 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ) ( 双 月 刊 ) 由 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 主 管, 中 华 医 学 会 主 办, 广 州 医 学 院 承 办, 中 华 医 学 电 子 音 像 出 版 社 出 版, 面 向 国 内 外 公 开 发 行 (CN /R, ISSN X) 专 注 于 关 节 外 科 学 专 业 的 学 术 医 学 期 刊 ( 本 刊 网 站 : com) 中 华 关 节 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ) 于 2007 年 4 月 份 创 刊, 是 每 期 以 DVD-ROM 光 盘 附 导 读 形 式 出 版 发 行 的 多 媒 体 期 刊 本 刊 以 电 子 期 刊 特 有 的 表 现 形 式, 图 文 声 像 并 茂, 具 有 很 强 的 实 用 性, 实 现 了 传 统 纸 质 期 刊 与 电 子 媒 体 的 结 合, 除 具 有 传 统 媒 体 的 特 性, 在 形 式 上 又 具 有 新 的 突 破, 体 现 在 负 载 内 容 呈 现 的 多 样 性, 不 仅 可 以 传 递 文 字 信 息 和 图 形 信 息, 还 可 以 传 递 语 音 视 频, 例 如 展 示 新 术 式 可 以 在 文 字 叙 述 的 基 础 上 附 加 重 点 操 作 的 视 频, 使 期 刊 传 播 信 息 的 功 能 达 到 新 的 高 度 目 前 本 刊 已 被 中 国 科 技 统 计 源 期 刊 中 国 学 术 期 刊 网 络 出 版 总 库 中 文 科 技 期 刊 数 据 库 ( 全 文 版 ) 中 国 核 心 期 刊 ( 遴 选 ) 数 据 库 等 数 据 库 收 录 ; 并 于 2010 年 4 月 在 中 华 医 学 会 第 24 次 全 国 代 表 大 会 上 被 评 为 中 华 医 学 会 电 子 版 系 列 杂 志 优 秀 连 续 型 电 子 出 版 物 本 刊 编 委 会 阵 容 强 大 专 家 云 集, 由 卢 世 璧 戴 尅 戎 等 国 内 国 际 一 流 的 知 名 专 家 院 士 和 各 大 医 院 的 骨 科 主 任 中 青 年 骨 干 医 生 组 成 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 关 节 外 科 学 组 关 节 镜 学 组 为 本 刊 的 学 术 指 导 组 织 本 刊 编 辑 部 所 在 的 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 是 坐 落 在 广 州 珠 江 之 滨 的 著 名 百 年 老 院, 医 院 医 疗 教 学 科 研 技 术 力 量 雄 厚, 拥 有 中 国 工 程 院 院 士 一 名 及 众 多 的 省 市 优 秀 专 家, 是 一 所 分 科 齐 全 设 备 先 进 服 务 一 流 的 三 级 甲 等 医 院 ; 近 年 来, 该 院 的 骨 科 发 展 迅 速, 硕 果 累 累, 已 成 为 集 临 床 医 疗 教 学 科 研 于 一 体 的 广 东 省 重 点 学 科 也 是 国 家 级 继 续 教 育 基 地 硕 士 研 究 生 学 位 授 予 点 本 刊 以 骨 关 节 外 科 和 相 关 学 科 的 临 床 教 学 和 科 研 人 员 为 主 要 读 者 对 象, 读 者 群 覆 盖 全 国 各 级 医 院 医 学 院 校 和 科 研 单 位 以 及 医 疗 管 理 机 关, 是 广 大 骨 关 节 科 厂 商 进 行 产 品 推 介 品 牌 展 示 目 标 营 销 学 术 互 动 内 强 品 质 外 树 品 牌 的 最 佳 平 台! 本 刊 现 诚 邀 广 大 骨 科 药 品 器 械 设 备 和 耗 材 厂 商 成 为 我 们 的 战 略 合 作 伙 伴, 我 们 将 为 您 提 供 专 业 化 的 媒 体 解 决 方 案 和 服 务 ( 包 括 广 告 发 布 共 同 主 办 学 术 专 栏 开 设 专 题 报 道 有 奖 征 文 集 团 订 阅 及 提 供 印 刷 使 用 贵 公 司 产 品 论 文 的 单 行 本 抽 印 本 等, 具 体 还 可 提 供 按 需 定 制 服 务 ) 我 们 真 挚 地 希 望 与 您 成 为 长 期 的 合 作 伙 伴! 本 刊 从 组 稿 到 读 者 群 均 为 精 心 挑 选 特 别 预 约, 广 告 受 众 行 业 针 对 性 强 效 果 明 显 且 广 告 发 布 价 格 优 惠, 形 式 丰 富 ( 每 期 同 时 在 光 盘 及 纸 质 导 读 本 上 发 布 )! 诚 邀 广 大 战 略 合 作 伙 伴 踊 跃 预 订 广 告 版 面! 中 华 关 节 外 科 杂 志 ( 电 子 版 ) 编 辑 部 二 0 一 一 年 六 月 46

49 诚 挚 感 谢 以 下 厂 家 为 2011 北 京 国 际 疼 痛 论 坛 暨 第 五 届 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议 圆 满 召 开 做 出 的 贡 献 单 位 名 称 产 品 名 称 姓 名 电 话 地 址 驼 人 集 团 麻 醉 耗 材 王 国 胜 北 京 市 朝 阳 区 新 源 南 路 16 号 世 方 豪 庭 A 座 18 层 辉 瑞 乐 瑞 卡 徐 天 睿 北 京 市 东 城 区 朝 阳 门 北 大 街 3-7 号 第 五 广 场 B 座 8-12 层 鲁 南 制 药 集 团 尼 松 鲁 南 贝 特 迟 召 会 北 京 市 宣 武 区 佑 安 门 内 西 街 甲 2 号 院 4 号 楼 4 单 元 101 室 北 京 新 科 以 仁 科 技 发 展 有 限 公 司 臭 氧 治 疗 仪 杨 义 军 海 淀 区 西 直 门 北 大 街 甲 47 号 金 运 大 厦 B 座 1105 室 北 京 萌 蒂 制 药 有 限 公 司 美 施 康 定 奇 曼 丁 孟 宪 慧 北 京 市 朝 阳 区 建 国 门 外 大 街 甲 六 号 中 环 世 贸 中 心 D 座 1808 室 四 川 锦 江 医 疗 设 备 有 限 公 司 疼 痛 治 疗 仪 陈 经 理 成 都 市 武 侯 科 技 园 武 科 东 三 路 5 号 圣 犹 达 医 疗 用 品 ( 上 海 ) 有 限 公 司 王 芸 北 京 市 西 城 区 宣 武 门 西 大 街 127 号 大 成 大 厦 1602 室 德 国 哈 斯 乐 公 司 臭 氧 治 疗 仪 范 新 北 京 市 石 景 山 区 石 景 山 路 23 号 中 础 大 厦 B 座 130 室 德 国 赫 美 斯 公 司 臭 氧 治 疗 仪 裴 琪 沈 阳 市 浑 南 新 区 浑 南 东 路 19 号 503 室 江 苏 恩 华 药 业 股 份 有 限 公 司 迭 力 王 玉 梅 徐 州 市 中 山 北 路 289 号 云 南 昊 邦 制 药 付 文 娟 宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司 麻 醉 药 王 湛 湖 北 省 宜 昌 开 发 区 大 连 路 19 号 北 京 智 杰 华 隆 技 术 发 展 有 限 公 司 射 频 治 疗 仪 宫 卫 国 北 京 市 朝 阳 区 望 京 路 利 泽 中 园 106 号 望 京 科 技 园 (E 座 )503A 健 世 达 科 技 ( 北 京 ) 有 限 公 司 管 飞 深 圳 安 科 高 技 术 股 份 有 限 公 司 疼 痛 治 疗 仪 牛 靖 深 圳 市 蛇 口 沿 山 路 26 号 深 圳 和 普 投 资 发 展 有 限 公 司 张 正 涵 深 圳 市 高 新 北 区 新 西 路 二 号 东 方 信 息 港 二 号 楼 306 北 京 钰 龙 惟 康 科 贸 有 限 公 司 红 外 偏 振 光 治 疗 仪 游 智 勇 北 京 市 昌 平 区 回 龙 观 镇 北 京 人 家 1 号 楼 2 单 元 201 室 北 京 圣 途 安 科 技 开 发 有 限 责 任 公 司 臭 氧 治 疗 仪 张 少 彬 北 京 市 朝 阳 区 将 台 路 5 号 首 信 大 厦 B1 座 101 室 北 京 北 琪 医 疗 科 技 有 限 公 司 射 频 控 温 热 凝 器 徐 勤 北 京 市 海 淀 区 四 季 青 巨 山 村 375 号 1 栋 3 层 北 京 鼎 新 基 业 公 司 马 越 北 京 汉 通 睿 诚 医 疗 器 械 有 限 公 司 彩 色 超 声 引 导 系 统 许 彤 北 京 市 朝 阳 区 大 屯 里 保 利 金 泉 北 京 岐 黄 制 药 有 限 公 司 强 骨 胶 囊 谢 萍 北 京 市 朝 阳 区 白 家 庄 东 里 13 号 楼 3 层 重 庆 蜀 明 科 技 发 展 有 限 公 司 微 波 治 疗 仪 叶 绪 平 重 庆 市 九 龙 坡 区 袁 家 岗 友 谊 路 21 号 国 华 大 厦 9-1 日 本 脏 器 制 药 株 式 会 社 神 经 妥 乐 平 池 明 玉 北 京 市 西 城 区 金 融 大 街 33 号 47

50 世 界 疼 痛 快 讯 投 稿 须 知 世 界 疼 痛 快 讯 (World Pain Express) 是 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 主 办 的 杂 志, 创 刊 宗 旨 是 向 疼 痛 医 学 领 域 中 的 广 大 医 务 人 员 和 科 研 工 作 者 提 供 世 界 前 沿 的 疼 痛 医 学 信 息, 并 提 供 国 内 外 学 术 交 流 的 重 要 平 台 以 临 床 研 究 为 主, 基 础 研 究 为 辅, 主 要 刊 登 本 学 科 前 沿 资 讯 研 究 进 展 经 验 交 流 专 家 述 评 指 南 解 读 会 议 资 讯 等 创 刊 伊 始, 为 了 鼓 励 大 家 踊 跃 投 稿, 稿 件 题 材 和 形 式 不 限 1 主 要 栏 目 设 置 本 刊 设 有 快 讯 简 报 经 验 交 流 前 沿 进 展 病 例 讨 论 学 术 争 鸣 继 续 教 育 综 合 资 讯 等 栏 目, 办 刊 方 针 体 现 前 沿 性 创 新 性 科 学 性 可 读 性 快 讯 简 报 字 数 不 超 过 2000 字, 经 验 交 流 一 般 字, 综 述 一 般 不 超 过 8000 字, 尽 可 能 结 合 作 者 的 工 作 提 出 见 解, 本 刊 重 视 稿 件 内 容, 稿 件 字 数 目 前 不 做 严 格 要 求 2 稿 件 格 式 要 求 2.1 快 讯 或 简 报 采 用 新 闻 稿 的 格 式, 报 道 本 学 科 相 关 的 国 内 外 最 新 研 究 成 果, 题 目 要 简 洁 新 颖 具 有 概 括 性 2.2 稿 件 中 的 图 表 表 格 采 用 国 际 通 用 的 三 线 表 格 式, 不 用 斜 线 和 竖 线 图 中 坐 标 的 量 和 单 位 符 号 标 于 坐 标 轴 外 侧, 照 片 尽 量 提 供 高 清 晰 度 的 2.3 数 字 凡 是 可 以 用 阿 拉 伯 数 字 且 得 体 的 地 方, 均 应 使 用 阿 拉 伯 数 字 有 效 数 字 保 留 至 小 数 点 后 1 位, 个 位 数 为 0 的 保 留 2 位 有 效 数 字 ; 统 计 学 显 著 性 用 *P<0.05 ** P< 0.01 *** P<0.001 三 档 表 示 2.4 单 位 和 量 严 格 执 行 GB3100~3102 有 关 量 和 单 位 的 规 定, 使 用 法 定 国 际 单 位 制, 一 个 组 合 剂 量 单 位 代 号 内, 不 得 有 一 条 以 上 的 斜 线, 如 mg/kg/d 应 写 成 mg/kg d 代 号 和 缩 写 文 中 可 使 用 国 际 常 用 代 号 和 缩 写, 如 1 秒 写 为 1s 2 分 钟 写 成 2min 3 小 时 写 成 3h 静 脉 注 射 写 成 iv 肌 肉 注 射 写 成 im 等, 不 常 用 的 缩 写, 第 一 次 出 现 时 应 写 在 括 号 内, 前 面 写 出 其 中 文 2.6 参 考 文 献 参 考 文 献 应 限 于 作 者 直 接 阅 读 过 的 并 发 表 在 正 式 出 版 物 上 的 文 献 论 文 的 参 考 文 献 采 用 顺 序 编 号, 依 文 章 中 出 现 的 顺 序 用 阿 拉 伯 数 字 连 续 编 号, 标 在 相 应 文 字 的 右 上 角 参 考 文 献 的 著 录 格 式 : 期 刊 : [ 序 号 ] 作 者. 题 名. 刊 名 ( 英 文 用 缩 写 刊 名 ), 年, 卷 : 起 止 页. 专 著 : [ 序 号 ] 编 者. 书 名. 版 本 ( 第 一 版 不 写 ). 出 版 地 : 出 版 者, 出 版 年. 起 止 页. 专 利 [ 序 号 ] 专 利 申 请 者. 题 名. 专 利 : 专 利 号, 公 布 日 期. 来 稿 请 寄 : 世 界 疼 痛 快 讯 编 辑 部 地 址 : 北 京 市 宣 武 区 长 椿 街 45 号 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 科 邮 编 : Tel: 传 真 : wpe.xwyy@sohu.com

51 世 界 疼 痛 医 师 协 会 及 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 邀 请 函 世 界 疼 痛 医 师 协 会 (World Society of Pain Clinicians,WSPC) 是 目 前 世 界 范 围 内 唯 一 的 国 际 性 疼 痛 医 师 的 学 术 团 体, 成 员 由 来 自 多 个 学 科 的 医 生 组 成, 因 而 在 临 床 医 生 中 影 响 最 大 世 界 疼 痛 医 师 协 会 已 成 立 30 年, 在 全 世 界 多 数 国 家 设 立 了 分 会 世 界 疼 痛 医 师 协 会 每 隔 两 年 召 开 一 次 世 界 疼 痛 医 师 大 会, 举 办 地 点 轮 换 于 世 界 各 地, 每 次 大 会 举 行 换 届 选 举 第 十 二 届 世 界 疼 痛 医 师 大 会 于 2004 年 7 月 4-7 日 在 意 大 利 都 灵 市 举 行, 有 来 自 世 界 各 地 的 从 事 疼 痛 诊 疗 工 作 的 多 学 科 的 疼 痛 医 生 数 千 人 参 加 世 界 疼 痛 医 师 协 会 于 2008 年 5 月 4-7 日 在 韩 国 首 尔 市 举 行 了 第 十 三 届 世 界 疼 痛 医 师 协 会 国 际 临 床 疼 痛 大 会 2010 年 10 月 29 日 至 11 月 1 日 在 北 京 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 (CCWSPC) 成 功 举 办 了 第 十 四 届 世 界 疼 痛 医 师 协 会 国 际 临 床 疼 痛 大 会 倪 家 骧 教 授 当 选 世 界 疼 痛 医 师 协 会 会 长 世 界 疼 痛 医 师 协 会 出 版 发 行 的 杂 志 为 The Pain Clinic 临 床 疼 痛 诊 疗 ISSN ,E-ISSN , 已 创 刊 20 年, 编 辑 部 在 美 国 耶 鲁 大 学, 是 临 床 疼 痛 行 业 内 的 经 典 杂 志 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 (CCWSPC) 于 2007 年 11 月 在 北 京 成 立, 挂 靠 在 中 国 医 师 协 会 麻 醉 学 医 师 分 会 和 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院, 宣 武 医 院 疼 痛 诊 疗 中 心 主 任 倪 家 骧 教 授 被 选 举 为 会 长, 办 事 机 构 设 在 宣 武 医 院 来 自 全 国 各 地 200 余 名 多 学 科 的 专 家 被 选 举 为 委 员, 还 有 一 批 中 青 年 委 员 CCWSPC 已 成 功 主 办 了 第 十 四 届 世 界 疼 痛 医 师 协 会 国 际 临 床 疼 痛 大 会 暨 第 一 届 亚 洲 疼 痛 大 会 2011 北 京 国 际 疼 痛 论 坛 和 五 届 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议,CCWSPC 在 国 内 的 影 响 不 断 扩 大 CCWSPC 已 经 成 立 了 神 经 外 科 专 业 镇 痛 委 员 会 风 湿 软 组 织 镇 痛 专 业 委 员 会 臭 氧 镇 痛 专 业 委 员 会 癌 症 疼 痛 专 业 委 员 会 分 娩 镇 痛 专 业 委 员 会 和 急 性 疼 痛 专 业 委 员 会, 正 在 筹 办 疼 痛 康 复 专 业 委 员 会 骨 科 镇 痛 专 业 委 员 会 和 基 层 疼 痛 专 业 委 员 会 我 们 将 在 每 年 的 全 国 临 床 疼 痛 学 术 会 议 期 间 召 开 全 体 委 员 会 进 行 表 决 选 举 新 的 会 员 和 委 员 ( 有 关 会 议 信 息 请 登 录 候 选 会 员 或 委 员 必 须 注 册 参 会, 方 可 取 得 被 选 举 权 我 们 期 待 着 您 的 加 入, 更 欢 迎 您 和 您 的 同 事 积 极 参 加 临 床 疼 痛 学 术 交 流, 促 进 中 国 临 床 疼 痛 事 业 的 发 展 所 有 CCWSPC 的 委 员 或 会 员 均 自 动 成 为 世 界 疼 痛 医 师 协 会 会 员, 无 需 另 行 申 请 和 缴 费 有 意 者 请 填 写 申 请 表, 经 所 在 单 位 同 意 后 加 盖 单 位 公 章 后 用 挂 号 信 寄 回 : 北 京 市 西 城 区 长 椿 街 45 号, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 疼 痛 科 倪 家 骧 教 授 收, 邮 编 谢 谢! 世 界 疼 痛 医 师 协 会 中 国 分 会 2012 年 1 月 于 北 京 49