尊 敬 的 客 户 : 欢 迎 您 ( 指 被 保 险 人, 以 下 简 称 您 ) 加 入 中 美 联 泰 大 都 会 人 寿 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 大 都 会 人 寿 或 我 们 )MetHealth 360 健 康 呵 护 管 理 服 务 计 划 MetHealth 36

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1 MetHealth 360 健 康 呵 护 管 理 服 务 计 划 服 务 手 册 目 录 服 务 说 明 3 服 务 有 效 期 4 服 务 时 间 4 服 务 热 线 4 服 务 等 待 期 4 服 务 流 程 5 您 的 权 益 7 您 的 义 务 7 客 户 隐 私 保 护 条 款 7 免 责 条 款 7 内 容 所 有 权 8 特 别 说 明 8 附 录 1: 常 见 问 题 解 答 9 附 录 2: 服 务 疾 病 范 围 11 附 录 3: 全 球 医 疗 网 络 20 附 录 4: 国 内 三 甲 医 院 专 家 门 诊 后 续 安 排 网 络 23 1

2 尊 敬 的 客 户 : 欢 迎 您 ( 指 被 保 险 人, 以 下 简 称 您 ) 加 入 中 美 联 泰 大 都 会 人 寿 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 大 都 会 人 寿 或 我 们 )MetHealth 360 健 康 呵 护 管 理 服 务 计 划 MetHealth 360 健 康 呵 护 管 理 服 务 计 划 是 大 都 会 人 寿 委 托 专 业 的 第 三 方 健 康 管 理 服 务 商 为 购 买 指 定 保 险 产 品 的 被 保 险 人 特 别 提 供 的 一 项 免 费 的 尊 贵 服 务 专 案 大 都 会 人 寿 与 服 务 商 联 合 国 内 数 家 知 名 医 疗 机 构 为 客 户 倾 情 提 供 专 业 便 捷 的 各 类 健 康 服 务 为 方 便 您 享 受 该 项 服 务, 明 晰 本 产 品 的 使 用 规 则 和 您 的 权 益 范 围, 请 您 详 细 阅 读 本 服 务 手 册 若 在 阅 读 本 手 册 或 使 用 服 务 时 间 遇 到 任 何 疑 问, 欢 迎 致 电 360 健 康 管 理 服 务 专 线 ! 如 您 需 了 解 更 加 详 细 的 内 容, 您 可 以 登 陆 大 都 会 人 寿 官 方 网 站 : cn, 查 阅 或 下 载 最 新 版 的 360 健 康 管 理 服 务 手 册, 或 通 过 致 电 致 函 传 真 邮 件 等 各 种 形 式 咨 询 我 们 我 们 非 常 乐 意 为 您 提 供 专 业 周 全 的 保 险 服 务 预 祝 您 及 家 人 身 体 健 康, 家 庭 幸 福, 拥 有 圆 满 人 生! 中 美 联 泰 大 都 会 人 寿 保 险 有 限 公 司 2

3 服 务 说 明 您 在 服 务 期 内, 可 随 时 拨 打 360 健 康 管 理 服 务 专 线 要 求 提 供 本 服 务 手 册 内 的 健 康 服 务, 并 无 需 支 付 任 何 费 用 ( 不 包 括 医 疗 机 构 的 治 疗 费 ) 在 我 们 确 认 您 完 全 符 合 该 服 务 的 申 请 要 求 后, 您 即 可 享 受 如 下 一 系 列 服 务 : 1. 健 康 一 点 通 健 康 一 点 通 即 智 能 健 康 管 理 自 助 平 台, 是 国 内 首 款 基 于 WEB 搭 建 的 智 能 化 自 助 式 的 健 康 管 理 服 务 平 台 健 康 一 点 通 以 动 态 的 电 子 健 康 档 案 和 健 康 风 险 评 估 为 主 要 功 能, 辅 以 心 理 测 评 健 康 宝 典 及 医 疗 资 讯 等 服 务 健 康 一 点 通 支 持 在 线 咨 询, 帮 助 您 解 答 健 康 困 惑, 获 得 健 康 知 识 服 务 次 数 不 限 次 2. 健 康 彩 信 定 期 发 送 健 康 彩 信 服 务 次 数 约 24 次 / 年 3. 健 康 E 刊 由 健 康 管 理 专 家 按 24 节 气 定 期 向 您 指 定 的 电 子 邮 箱 发 送 电 子 期 刊, 普 及 各 类 生 理 健 康 常 识 和 心 理 知 识, 从 各 方 面 提 升 您 对 身 心 健 康 的 认 知 度 服 务 次 数 24 期 / 年 4. 电 话 医 生 当 您 有 健 康 方 面 的 疑 惑 时, 可 拨 打 健 康 专 线, 获 得 来 自 资 深 健 康 风 险 管 理 专 家 的 专 业 咨 询 意 见 服 务 提 供 症 状 初 判 就 医 指 导 用 药 建 议 饮 食 养 生 运 动 疑 难 生 活 方 式 改 善 建 议 疾 病 预 防 常 识 保 健 卫 生 知 识 体 检 数 据 分 析 针 对 性 意 见 及 改 善 方 式 等 咨 询 意 见 服 务 次 数 不 限 次 5. 全 球 版 二 次 诊 疗 咨 询 在 您 的 服 务 期 内, 若 您 经 诊 断 ( 或 疑 似 ) 患 有 服 务 手 册 中 所 列 的 重 大 疾 病 ( 详 见 附 录 2), 可 随 时 请 求 约 定 服 务, 而 无 需 另 付 任 何 费 用 ( 不 包 括 医 疗 机 构 的 治 疗 费 ) 在 我 们 确 认 您 完 全 符 合 该 服 务 的 申 请 要 求 后, 您 将 享 受 如 下 一 系 列 服 务 : 1. 健 康 专 员 将 为 您 进 行 一 对 一 的 服 务, 及 时 告 知 您 最 新 的 服 务 进 程 专 业 的 医 疗 顾 问 团 队 将 审 核 您 提 供 的 所 有 医 疗 资 料, 并 在 必 要 时 进 行 翻 译 2. 医 疗 顾 问 将 所 有 翻 译 的 报 告 进 行 分 类 整 理, 并 评 估 是 否 需 要 追 加 医 疗 资 料 3. 海 外 项 目 管 理 师 将 在 全 球 范 围 内 ( 国 际 或 国 内, 详 见 附 录 3) 遴 选 三 家 顶 尖 医 疗 机 构 供 您 选 择 4. 根 据 您 的 现 有 诊 断, 医 疗 顾 问 将 为 您 推 荐 最 适 合 您 的 一 家 医 疗 机 构 5. 健 康 专 员 将 您 的 所 有 资 料 都 递 送 给 您 选 定 的 全 球 顶 尖 医 疗 机 构 3

4 6. 医 疗 机 构 对 您 的 原 有 诊 断 进 行 再 次 研 究, 并 成 立 专 门 的 会 诊 小 组 7. 会 诊 小 组 经 过 详 细 研 究 和 讨 论 完 成 最 终 的 第 二 诊 疗 意 见 书 8. 专 业 的 医 疗 顾 问 团 队 将 您 的 第 二 诊 疗 意 见 书 进 行 翻 译 ( 如 需 ) 及 整 理 9. 健 康 专 员 将 为 您 寄 送 完 整 的 第 二 诊 疗 意 见 书 10. 医 疗 顾 问 将 为 您 进 行 第 二 诊 疗 意 见 书 的 解 读 11. 如 果 您 认 为 必 要, 可 要 求 安 排 国 内 优 选 医 疗 网 络 ( 详 见 附 录 4) 内 的 三 甲 医 院 专 家 特 需 门 诊 进 行 后 续 诊 疗 12. 医 疗 顾 问 或 健 康 专 员 可 陪 同 您 前 往 专 家 特 需 门 诊 就 诊 服 务 次 数 在 您 的 服 务 期 内, 每 一 位 被 保 险 人 只 可 享 有 一 次 该 项 服 务 ( 指 因 患 一 次 重 大 疾 病 而 经 历 的 一 次 全 球 版 二 次 诊 疗 一 次 国 内 专 家 特 需 门 诊 协 调 安 排 及 一 次 陪 同 就 医 全 过 程, 或 此 过 程 之 部 分 环 节 ) 友 情 提 醒 : 全 球 版 二 次 诊 疗 服 务 作 为 赠 予 您 的 增 值 健 康 服 务, 其 结 果 仅 供 个 人 参 考, 并 不 能 作 为 大 都 会 人 寿 做 出 理 赔 决 定 或 要 求 大 都 会 人 寿 更 改 理 赔 决 定 的 依 据 服 务 有 效 期 自 本 服 务 专 属 的 保 险 合 同 生 效 日 之 后 第 一 个 日 历 日 起 ( 服 务 等 待 期 除 外 ) 生 效, 其 中 止 复 效 及 终 止 时 间 均 与 保 险 期 同 步, 在 保 险 合 同 中 止 期 间 及 终 止 后, 不 为 被 保 险 人 提 供 本 服 务 被 保 险 人 实 际 使 用 了 该 服 务 的, 服 务 期 至 服 务 完 成 时 止 服 务 有 效 期 为 自 服 务 开 通 之 日 起 三 年 内 服 务 时 间 周 一 至 周 日 8:00~20:00( 春 节 及 法 定 假 日 除 外 ) 服 务 热 线 全 国 健 康 服 务 专 线 : 服 务 等 待 期 服 务 期 开 始 后 的 第 一 个 月 为 服 务 等 待 期 对 被 保 险 人 在 服 务 等 待 期 届 满 前 罹 患 ( 或 疑 似 ) 的 疾 病, 我 们 有 权 拒 绝 提 供 任 何 一 项 服 务 4

5 服 务 流 程 健 康 一 点 通 服 务 流 程 5

6 二 次 诊 疗 咨 询 服 务 流 程 注 意 事 项 : 1. 申 请 时 请 您 提 供 您 所 患 ( 或 疑 似 ) 疾 病 的 诊 断, 以 方 便 健 康 专 员 及 时 判 断 该 疾 病 是 否 在 服 务 范 围 内 2. 当 确 定 您 所 患 ( 或 疑 似 ) 的 疾 病 在 服 务 范 围 内 后, 请 您 提 供 最 近 几 次 的 就 医 记 录 ( 包 括 病 历, 影 像 学 报 告, 病 理 切 片 等 以 及 一 切 有 关 的 化 验 报 告 ) 3. 为 了 更 好 的 出 具 第 二 诊 疗 意 见 书, 您 所 患 ( 或 疑 似 ) 疾 病 的 最 后 诊 断 时 间 最 好 是 在 最 近 的 3-6 个 月 内 4. 您 提 供 的 资 料 最 好 可 以 包 括 电 子 版 本, 建 议 向 您 就 诊 的 医 院 相 关 科 室 医 师 协 商 索 要 5. 第 二 诊 疗 意 见 书 的 出 具 时 间 为 您 将 所 有 医 疗 记 录 提 供 给 我 们 后 的 个 工 作 日 内 如 若 过 程 中 有 医 疗 资 料 补 充, 则 时 间 另 计 6

7 您 的 权 益 1. 您 可 享 受 我 们 指 定 的 健 康 管 理 服 务 商 提 供 的 相 应 约 定 服 务, 有 权 监 督 服 务 质 量, 并 进 行 投 诉 2. 您 有 权 知 悉 相 关 服 务 的 具 体 内 容 使 用 方 法 使 用 相 关 注 意 事 项 等 3. 您 有 权 通 过 服 务 热 线 获 知 服 务 的 相 关 信 息 您 的 义 务 1. 您 提 供 的 信 息 资 料 ( 范 围 不 同 于 向 大 都 会 人 寿 提 供 的 信 息 资 料 ) 需 真 实 准 确 完 整 和 反 映 当 前 健 康 情 况 2. 您 联 系 电 话 通 信 地 址 身 份 证 号 码 等 个 人 信 息 有 所 改 变 时, 应 当 通 过 360 健 康 服 务 专 线 及 时 更 新 相 关 信 息 3. 您 申 请 服 务 时, 需 提 前 拨 打 服 务 热 线 进 行 预 约 4. 您 拨 打 服 务 热 线 要 求 服 务 时, 必 须 提 供 身 份 证 号 或 保 单 号 等 任 两 项 以 上 相 关 个 人 信 息 后 方 可 享 有 您 的 权 益 5. 相 关 服 务 只 限 您 本 人 使 用, 不 可 转 交 他 人 使 用 6. 尊 重 大 都 会 人 寿 指 定 的 健 康 管 理 服 务 供 应 商 的 各 项 服 务 规 定, 维 护 其 声 誉 及 形 象 客 户 隐 私 保 护 条 款 1. 当 健 康 管 理 服 务 商 需 要 确 认 客 户 的 身 份 时, 会 明 确 询 问 您 的 姓 名 性 别 联 系 方 式 和 地 址 等 基 本 信 息 在 提 供 客 户 服 务 前, 也 可 能 根 据 服 务 需 要 请 您 提 供 更 多 的 信 息, 此 举 是 为 了 能 更 好 的 了 解 您 的 需 求, 以 便 向 您 提 供 更 有 效 优 质 的 服 务 您 有 权 随 时 决 定 不 提 供 任 何 资 料 2. 健 康 管 理 服 务 商 将 采 取 适 当 的 步 骤 保 护 客 户 的 隐 私, 也 将 采 取 合 理 的 安 全 手 段 保 护 已 存 储 的 个 人 信 息 除 非 根 据 法 律 或 政 府 的 强 制 性 规 定, 在 未 得 到 客 户 的 许 可 之 前, 不 会 将 客 户 的 任 何 个 人 信 息 提 供 给 第 三 方 ( 包 括 公 司 及 个 人 ) 但 如 果 客 户 授 权 服 务 商 提 供 特 定 客 户 服 务 或 邮 寄 快 递 物 件 送 交 给 本 人 时, 则 需 要 将 客 户 的 相 关 信 息 提 供 给 第 三 方 免 责 条 款 1. 在 下 述 情 况 之 任 何 信 息 披 露, 我 们 和 我 们 指 定 的 健 康 管 理 服 务 商 均 得 免 责 : (1) 当 政 府 机 关 依 照 法 定 程 序 要 求 披 露 客 户 ( 被 保 险 人 ) 个 人 资 料 时, 我 们 将 根 据 执 法 单 位 之 要 求 或 为 公 共 安 全 之 目 的 提 供 个 人 资 料 (2) 由 于 您 将 个 人 信 息 告 知 他 人, 由 此 导 致 的 任 何 个 人 资 料 泄 露 (3) 任 何 由 于 计 算 机 问 题 黑 客 攻 击 计 算 机 病 毒 侵 入 或 发 作 因 政 府 管 制 而 造 成 的 暂 时 性 关 闭 等 影 响 网 络 正 常 经 营 之 不 可 抗 力 而 造 成 的 客 户 个 人 资 料 泄 露 丢 7

8 失 被 盗 用 或 被 篡 改 等 2. 在 提 供 任 何 一 项 服 务 时, 如 我 们 指 定 的 健 康 管 理 服 务 商 查 明 正 在 要 求 或 享 受 服 务 者 并 非 您 ( 即 该 保 单 号 对 应 的 被 保 险 人 ) 本 人, 均 可 立 即 拒 绝 提 供 服 务, 并 联 系 我 们 及 您 本 人 核 实 情 况 3. 对 被 保 险 人 您 在 服 务 等 待 期 届 满 前 罹 患 ( 或 疑 似 ) 的 疾 病, 我 们 拒 绝 提 供 二 次 诊 疗 咨 询 服 务 的, 可 以 免 责 4. 由 于 您 提 供 不 真 实 不 准 确 不 完 整 不 及 时 或 不 能 反 映 当 前 情 况 的 资 料, 而 导 致 某 些 医 疗 服 务 发 生 缺 失 偏 差 或 延 误, 我 们 均 得 免 责 5. 资 料 转 送 至 国 外 时 您 可 以 自 行 选 择 快 递 公 司 寄 送 或 委 托 健 康 管 理 服 务 商 代 为 处 理, 但 在 寄 送 过 程 当 中 出 现 任 何 意 外 导 致 资 料 遗 失 或 损 坏, 我 们 均 得 免 责 6. 对 于 因 我 们 合 理 控 制 范 围 以 外 的 原 因, 包 括 但 不 限 于 自 然 灾 害 罢 工 或 骚 乱 物 质 短 缺 或 定 量 配 给 暴 动 战 争 行 为 政 府 行 为 通 讯 或 其 他 设 施 故 障 或 严 重 伤 亡 事 故 等, 致 使 本 公 司 延 迟 或 未 能 履 行 服 务 的, 我 们 均 得 免 责 7. 本 条 款 未 涉 及 的 问 题 参 见 国 家 相 关 法 律 法 规 ; 当 本 条 款 与 国 家 法 律 法 规 冲 突 时, 以 国 家 法 律 法 规 为 准 8. 除 非 您 被 保 险 人 明 确 表 示 选 择 国 内 第 二 诊 疗 机 构, 否 则 我 们 提 供 给 被 保 险 人 备 选 的 机 构 将 以 境 外 机 构 为 主 9. 当 您 选 择 医 疗 机 构 进 行 就 诊 服 务 时, 具 体 诊 疗 结 果 由 该 医 疗 机 构 负 责 内 容 所 有 权 1. 我 们 提 供 的 该 等 服 务 内 容 可 能 包 括 : 文 字 图 表 软 件 声 音 图 片 影 像 所 有 这 些 内 容 受 版 权 商 标 和 其 它 财 产 所 有 权 法 律 的 保 护 2. 您 只 有 在 获 得 公 司 或 其 他 相 关 权 利 人 的 授 权 之 后 才 能 使 用 这 些 内 容, 而 不 能 擅 自 复 制 再 造 这 些 内 容 或 创 造 与 内 容 有 关 的 派 生 产 品 特 别 说 明 1. 本 服 务 属 我 司 免 费 赠 予 符 合 相 应 标 准 的 保 险 合 同 之 被 保 险 人 的 专 属 服 务, 我 司 保 留 对 本 服 务 所 有 细 则 的 解 释 服 务 内 容 的 变 更 停 止 赠 送 各 项 服 务 等 的 各 项 权 利 2. 本 服 务 为 大 都 会 人 寿 委 托 有 专 业 资 质 的 第 三 方 健 康 管 理 服 务 商 为 您 提 供, 若 您 与 服 务 商 或 相 关 医 疗 机 构 因 服 务 而 产 生 任 何 纠 纷, 大 都 会 人 寿 不 承 担 任 何 法 律 责 任 8

9 附 录 1: 常 见 问 题 解 答 Q: 服 务 如 何 进 行? A: 若 被 保 险 人 经 诊 断 ( 或 疑 似 ) 患 有 一 项 服 务 手 册 中 所 列 的 重 大 疾 病 ( 详 见 附 录 2), 他 ( 她 ) 即 可 依 照 被 保 险 人 权 益, 取 得 针 对 他 ( 她 ) 的 医 疗 诊 断 和 疗 程 所 进 行 的 书 面 评 估 报 告 被 保 险 人 一 旦 将 相 关 医 疗 记 录 收 集 齐 全 后, 在 被 保 险 人 的 授 权 下, 服 务 商 与 海 外 合 作 伙 伴 共 同 合 作, 会 立 刻 将 所 有 资 料 送 往 被 保 险 人 所 指 定 的 顶 尖 医 疗 机 构 一 般 来 说, 第 二 诊 疗 意 见 书 会 在 选 定 之 医 疗 机 构 收 到 资 料 后 的 12~15 个 工 作 日 内 完 成 Q: 服 务 包 含 什 么 内 容? A: 与 海 外 合 作 伙 伴 共 同 协 作, 我 们 将 依 照 被 保 险 人 的 要 求 协 助 被 保 险 人 收 集 翻 译 汇 整 医 疗 记 录, 并 在 顶 尖 医 疗 机 构 网 络 中 针 对 该 病 例 选 出 最 合 适 的 医 疗 机 构 在 收 到 第 二 诊 疗 意 见 书 之 后, 若 有 后 续 的 诊 断 或 治 疗 需 求, 我 们 将 会 协 助 寻 找 能 够 提 供 最 适 当 诊 疗 的 医 院 必 要 时, 我 们 可 协 助 在 顶 尖 医 疗 机 构 网 络 中 预 约 就 医, 并 提 供 其 他 相 关 支 持 Q: 我 们 如 何 决 定 给 被 保 险 人 的 顶 尖 医 疗 机 构 名 单? A: 当 被 保 险 人 申 请 服 务 计 划, 我 们 将 依 照 诊 断 细 节, 甄 选 擅 长 于 该 特 定 病 种 的 顶 尖 医 疗 机 构 待 我 们 联 系 各 顶 尖 医 疗 机 构, 确 定 是 否 合 适 后, 将 提 供 被 保 险 人 三 家 名 单, 最 后 由 被 保 险 人 选 择 医 疗 机 构, 完 成 服 务 除 非 被 保 险 人 明 确 表 示 选 择 国 内 第 二 诊 疗 机 构, 否 则 我 们 提 供 给 被 保 险 人 备 选 的 机 构 将 以 境 外 机 构 为 主 Q: 取 得 服 务 后, 被 保 险 人 能 否 由 他 / 她 所 选 择 的 顶 尖 医 疗 机 构 亲 自 问 诊? A: 我 们 提 供 的 是 远 程 全 球 版 第 二 诊 疗 意 见 服 务 该 服 务 的 基 础 为 被 保 险 人 的 医 疗 记 录 原 始 影 像 病 理 和 其 他 相 关 诊 疗 资 料, 这 些 资 料 将 由 我 们 转 送 医 疗 机 构, 被 保 险 人 无 需 亲 赴 就 诊 若 您 有 此 需 要, 我 们 也 可 以 为 您 安 排, 但 由 此 所 造 成 的 差 旅 费 及 医 疗 费 用 由 被 保 险 人 自 行 承 担 Q: 本 服 务 若 与 被 保 险 人 的 主 诊 医 师 意 见 相 左, 或 为 被 保 险 人 提 供 后 续 诊 疗 服 务 的 国 内 医 师 意 见 与 第 二 诊 疗 结 论 相 左, 怎 么 办? A: 不 可 否 认, 的 各 大 医 疗 机 构 都 拥 有 医 疗 水 平 相 当 优 秀 的 临 床 医 学 专 家 国 外 的 专 科 医 生 更 趋 向 于 各 领 域 更 专 项 的 研 究, 他 们 所 提 供 的 第 二 诊 疗 意 见 为 国 内 的 临 床 医 生 重 新 认 真 研 究 病 案 提 供 了 一 个 契 机, 从 而 令 被 保 险 人 得 到 更 为 合 适 和 负 责 的 诊 疗 方 案 当 然, 在 被 保 险 人 选 定 医 疗 机 构 之 后, 其 诊 疗 方 案 效 果 等 均 应 由 该 医 疗 机 构 及 被 保 险 人 的 主 诊 医 师 负 责 我 们 只 能 协 助 优 化 被 保 险 人 与 医 院 医 师 的 沟 通, 并 不 会 干 涉 被 保 险 人 及 其 主 诊 医 师 的 决 策 9

10 Q: 寻 求 本 服 务 会 令 被 保 险 人 的 本 地 主 诊 医 师 感 到 不 快 吗? A: 我 们 的 经 验 证 明, 事 实 正 好 与 顾 虑 相 反 我 们 指 定 的 健 康 服 务 商 提 供 过 许 多 专 业 此 类 服 务, 我 们 发 现, 参 与 合 作 过 程 的 主 诊 医 师, 通 常 都 很 乐 意 参 考 咨 询 结 果 对 于 获 取 最 先 进 的 医 疗 信 息, 他 们 感 到 高 兴, 因 为 这 些 信 息 对 主 诊 医 师 也 可 能 是 得 来 不 易 Q: 被 保 险 人 能 否 取 消 他 / 她 的 服 务 申 请? A: 是, 被 保 险 人 可 于 任 何 时 间 段 取 消 服 务 的 咨 询 申 请, 无 需 支 付 违 约 费 用 Q: 被 保 险 人 的 医 疗 记 录 是 机 密 吗? A: 是, 所 有 数 据 都 会 妥 善 保 密, 绝 对 不 会 提 供 给 除 被 保 险 人 外 的 第 三 方 或 任 何 非 被 保 险 人 书 面 授 权 阅 读 的 人 员 Q: 被 保 险 人 收 到 服 务 商 所 提 供 服 务 的 第 二 诊 疗 意 见 书 之 后, 要 做 些 什 么? A: 您 应 该 与 您 的 主 诊 医 师 讨 论 第 二 诊 疗 意 见 书 的 建 议 内 容 意 见 书 所 包 含 的 信 息, 主 要 是 让 病 患 与 其 家 人 的 内 心 能 够 得 到 安 慰 该 意 见 书 甚 至 可 能 提 到 新 疗 程, 让 病 患 所 在 地 的 主 诊 医 师, 在 当 地 执 行 Q: 若 被 保 险 人 决 定 前 往 提 供 服 务 的 顶 尖 医 疗 机 构, 接 受 建 议 疗 程, 可 以 吗? A: 透 过 该 服 务 计 划, 我 们 将 全 球 的 医 学 专 家 带 到 被 保 险 人 与 其 主 诊 医 师 身 边, 同 时 也 鼓 励 被 保 险 人 就 地 治 疗 如 果 被 保 险 人 希 望 亲 赴 选 定 的 顶 尖 医 疗 机 构 接 受 治 疗, 我 们 也 很 乐 意 协 助 但 相 关 费 用 需 被 保 险 人 本 人 承 担 Q: 如 果 唯 一 可 取 得 的 医 疗 记 录 是 两 年 前, 能 否 申 请? A: 我 们 不 能 对 超 过 两 年 的 病 历 提 供 服 务 因 病 情 会 依 时 间 变 化, 依 据 过 久 的 病 历 做 出 的 第 二 诊 疗 意 见, 可 能 对 病 患 造 成 负 面 的 效 果 10

11 附 录 2: 服 务 疾 病 范 围 ( 一 ) 恶 性 肿 瘤 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 它 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 : (1) 原 位 癌 ; (2) 相 当 于 Binet 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ; (3) 相 当 于 Ann Arbor 分 期 方 案 Ⅰ 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ; (4) 皮 肤 癌 ( 不 包 括 恶 性 黑 色 素 瘤 及 已 发 生 转 移 的 皮 肤 癌 ); (5)TNM 分 期 为 T1N0M0 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ; (6) 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 期 间 所 患 恶 性 肿 瘤 ( 二 ) 急 性 心 肌 梗 塞 指 因 冠 状 动 脉 阻 塞 导 致 的 相 应 区 域 供 血 不 足 造 成 部 分 心 肌 坏 死 须 满 足 下 列 至 少 三 项 条 件 : (1) 典 型 临 床 表 现, 例 如 急 性 胸 痛 等 ; (2) 新 近 的 心 电 图 改 变 提 示 急 性 心 肌 梗 塞 ; (3) 心 肌 酶 或 肌 钙 蛋 白 有 诊 断 意 义 的 升 高, 或 呈 符 合 急 性 心 肌 梗 塞 的 动 态 性 变 化 ; (4) 发 病 90 天 后, 经 检 查 证 实 左 心 室 功 能 降 低, 如 左 心 室 射 血 分 数 低 于 50% ( 三 ) 脑 中 风 后 遗 症 指 因 脑 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 栓 塞 或 梗 塞, 并 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 ( 四 ) 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术 重 大 器 官 移 植 术, 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭, 已 经 实 施 了 肾 脏 肝 脏 心 脏 或 肺 脏 的 异 体 移 植 手 术 造 血 干 细 胞 移 植 术, 指 因 造 血 功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤, 已 经 实 施 了 造 血 干 细 胞 ( 包 括 骨 髓 造 血 干 细 胞 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ) 的 异 体 移 植 手 术 ( 五 ) 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ( 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ) 指 为 治 疗 严 重 的 冠 心 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 冠 状 动 脉 血 管 旁 路 移 植 的 手 术 冠 状 动 脉 支 架 植 入 术 心 导 管 球 囊 扩 张 术 激 光 射 频 技 术 及 其 它 非 开 胸 的 介 入 手 术 腔 镜 手 术 不 在 保 障 范 围 内 11

12 ( 六 ) 终 末 期 肾 病 ( 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ) 指 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 性 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期, 经 诊 断 后 已 经 进 行 了 至 少 90 天 的 规 律 性 透 析 治 疗 或 实 施 了 肾 脏 移 植 手 术 ( 七 ) 多 个 肢 体 缺 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 个 或 两 个 以 上 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 ( 靠 近 躯 干 端 ) 以 上 完 全 性 断 离 ( 八 ) 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝 炎 指 因 肝 炎 病 毒 感 染 引 起 肝 脏 组 织 弥 漫 性 坏 死, 导 致 急 性 肝 功 能 衰 竭, 且 经 血 清 学 或 病 毒 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 重 度 黄 疸 或 黄 疸 迅 速 加 重 ; (2) 肝 性 脑 病 ; (3)B 超 或 其 他 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 体 积 急 速 萎 缩 ; (4) 肝 功 能 指 标 进 行 性 恶 化 ( 九 ) 良 性 脑 肿 瘤 指 脑 的 良 性 肿 瘤, 已 经 引 起 颅 内 压 增 高, 临 床 表 现 为 视 神 经 乳 头 水 肿 精 神 症 状 癫 痫 及 运 动 感 觉 障 碍 等, 并 危 及 生 命 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 并 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : (1) 实 际 实 施 了 开 颅 进 行 的 脑 肿 瘤 完 全 切 除 或 部 分 切 除 的 手 术 ; (2) 实 际 实 施 了 对 脑 肿 瘤 进 行 的 放 射 治 疗 脑 垂 体 瘤 脑 囊 肿 脑 血 管 性 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 ( 十 ) 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期 指 因 慢 性 肝 脏 疾 病 导 致 肝 功 能 衰 竭 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 持 续 性 黄 疸 ; (2) 腹 水 ; (3) 肝 性 脑 病 ; (4) 充 血 性 脾 肿 大 伴 脾 功 能 亢 进 或 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 肝 功 能 衰 竭 不 在 保 障 范 围 内 ( 十 一 ) 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症 指 因 患 脑 炎 或 脑 膜 炎 导 致 的 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 疾 病 确 诊 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 12

13 ( 十 二 ) 双 耳 失 聪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 耳 听 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 在 500 赫 兹 1000 赫 兹 和 2000 赫 兹 语 音 频 率 下, 平 均 听 阈 大 于 90 分 贝, 且 经 纯 音 听 力 测 试 声 导 抗 检 测 或 听 觉 诱 发 电 位 检 测 等 证 实 ( 十 三 ) 双 目 失 明 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 眼 视 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失, 双 眼 中 较 好 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : (1) 眼 球 缺 失 或 摘 除 ; (2) 矫 正 视 力 低 于 0.02( 采 用 国 际 标 准 视 力 表, 如 果 使 用 其 它 视 力 表 应 进 行 换 算 ); (3) 视 野 半 径 小 于 5 度 ( 十 四 ) 瘫 痪 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 肢 或 两 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失, 指 疾 病 确 诊 180 天 后 或 意 外 伤 害 发 生 180 天 后, 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 仍 然 完 全 僵 硬, 或 不 能 随 意 识 活 动 ( 十 五 ) 心 脏 瓣 膜 手 术 指 为 治 疗 心 脏 瓣 膜 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 进 行 的 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 的 手 术 ( 十 六 ) 严 重 阿 尔 茨 海 默 病 指 因 大 脑 进 行 性 不 可 逆 性 改 变 导 致 智 能 严 重 衰 退 或 丧 失, 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 行 为 异 常 和 社 交 能 力 减 退, 其 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实, 且 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 神 经 官 能 症 和 精 神 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 我 们 仅 承 担 被 保 险 人 在 65 周 岁 之 前 的 保 障 责 任 ( 十 七 ) 严 重 脑 损 伤 指 因 头 部 遭 受 机 械 性 外 力, 引 起 脑 重 要 部 位 损 伤, 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 须 由 头 颅 断 层 扫 描 (CT) 核 磁 共 振 检 查 (MRI) 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 等 影 像 学 检 查 证 实 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍, 指 脑 损 伤 180 天 后, 仍 遗 留 下 列 一 种 或 一 种 以 上 障 碍 : (1) 一 肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 完 全 丧 失 ; (2) 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ; (3) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 ( 十 八 ) 严 重 帕 金 森 病 是 一 种 中 枢 神 经 系 统 的 退 行 性 疾 病, 临 床 表 现 为 震 颤 麻 痹 共 济 失 调 等 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 药 物 治 疗 无 法 控 制 病 情 ; 13

14 (2) 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 继 发 性 帕 金 森 综 合 征 不 在 保 障 范 围 内 我 们 仅 承 担 被 保 险 人 在 65 周 岁 之 前 的 保 障 责 任 ( 十 九 ) 严 重 Ⅲ 度 烧 伤 指 烧 伤 程 度 为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度 烧 伤 的 面 积 达 到 全 身 体 表 面 积 的 20% 或 20% 以 上 体 表 面 积 根 据 新 九 分 法 计 算 ( 二 十 ) 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压 指 不 明 原 因 的 肺 动 脉 压 力 持 续 性 增 高, 进 行 性 发 展 而 导 致 的 慢 性 疾 病, 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 且 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 超 过 30mmHg ( 二 十 一 ) 严 重 运 动 神 经 元 病 是 一 组 中 枢 神 经 系 统 运 动 神 经 元 的 进 行 性 变 性 疾 病, 包 括 进 行 性 脊 肌 萎 缩 症 进 行 性 延 髓 麻 痹 症 原 发 性 侧 索 硬 化 症 肌 萎 缩 性 侧 索 硬 化 症 须 满 足 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失, 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 的 条 件 ( 二 十 二 ) 语 言 能 力 丧 失 指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 完 全 丧 失 语 言 能 力, 经 过 积 极 治 疗 至 少 12 个 月 ( 声 带 完 全 切 除 不 受 此 时 间 限 制 ), 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 精 神 心 理 因 素 所 致 的 语 言 能 力 丧 失 不 在 保 障 范 围 内 ( 二 十 三 ) 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 指 因 骨 髓 造 血 功 能 慢 性 持 续 性 衰 竭 导 致 的 贫 血 中 性 粒 细 胞 减 少 及 血 小 板 减 少 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 骨 髓 穿 刺 检 查 或 骨 髓 活 检 结 果 支 持 诊 断 ; (2) 外 周 血 象 须 具 备 以 下 三 项 条 件 : 1 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 /L ; 2 网 织 红 细 胞 <1%; 3 血 小 板 绝 对 值 /L ( 二 十 四 ) 主 动 脉 手 术 指 为 治 疗 主 动 脉 疾 病, 实 际 实 施 了 开 胸 或 开 腹 进 行 的 切 除 置 换 修 补 病 损 主 动 脉 血 管 的 手 术 主 动 脉 指 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉, 不 包 括 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 分 支 血 管 动 脉 内 血 管 成 形 术 不 在 保 障 范 围 内 ( 二 十 五 ) 多 发 性 硬 化 被 保 险 人 因 脑 及 脊 髓 内 的 脱 髓 鞘 病 变 而 出 现 神 经 系 统 多 灶 性 ( 多 发 性 ) 多 时 相 ( 至 少 6 个 月 以 内 有 一 次 以 上 的 发 作 ) 的 病 变 其 临 床 表 现 为 神 经 系 统 症 状 与 体 征 至 少 一 次 以 上 的 发 作 并 14

15 累 及 到 视 神 经 脑 干 脊 髓, 出 现 有 共 济 失 调 或 感 觉 障 碍 该 诊 断 必 须 经 神 经 科 专 科 医 生 确 诊 理 赔 时 必 须 提 供 神 经 系 统 损 害 的 证 据 如 CT 扫 描 MRI 核 磁 共 振 ( 二 十 六 ) 肌 营 养 不 良 症 是 一 组 原 发 于 肌 肉 的 遗 传 性 的 肌 肉 病 变 主 要 临 床 特 征 为 受 累 骨 骼 肌 肉 的 无 力 和 肌 肉 萎 缩 经 神 经 科 专 科 医 生 确 认 符 合 以 下 四 项 诊 断 指 标 中 的 三 项 : (1) 家 族 史 中 有 其 他 成 员 患 相 同 疾 病 ; (2) 临 床 表 现 包 括 : 无 感 觉 神 经 紊 乱, 正 常 脑 脊 液 及 轻 微 腱 反 射 的 减 退 ; (3) 典 型 的 肌 电 图 ; (4) 临 床 推 测 必 须 有 肌 肉 或 组 织 检 查 加 以 证 实 ( 二 十 七 ) 急 诊 和 医 疗 服 务 导 致 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 本 附 加 合 同 保 单 生 效 日 或 最 后 复 效 日 ( 取 其 最 晚 者 ) 之 后, 被 保 险 人 在 从 事 正 常 职 业 活 动 中 感 染 艾 滋 病 病 毒, 并 且 证 实 满 足 以 下 所 有 条 件 者 : (1) 导 致 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 意 外 事 件 ( 以 下 简 称 意 外 事 件 ) 必 须 在 意 外 事 件 发 生 后 30 天 内 ( 含 第 30 天 ) 向 我 们 书 面 报 告 ; (2) 导 致 意 外 事 件 的 明 确 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 液 体 的 证 据 ; (3) 在 书 面 报 告 意 外 事 件 后 的 180 天 内 ( 含 第 180 天 ) 出 现 血 清 HIV 阴 性 转 变 为 HIV 阳 性 的 证 据 这 个 证 据 必 须 包 括 一 个 意 外 事 件 发 生 后 5 天 内 ( 含 第 5 天 )HIV 抗 体 阴 性 的 检 查 报 告 ; 由 其 他 途 径 感 染 的 艾 滋 病 病 毒, 包 括 性 行 为 和 静 脉 注 射 毒 品, 不 在 保 障 范 围 内 意 外 事 件 发 生 后 12 个 月 内 需 要 进 行 进 一 步 的 血 液 检 查 以 确 认 存 在 艾 滋 病 病 毒 抗 体 我 们 仅 在 被 保 险 人 的 职 业 为 从 业 医 生 医 学 院 学 生 国 家 注 册 护 士 医 学 检 验 技 师 牙 医 ( 外 科 医 生 和 护 士 ) 或 辅 助 医 务 工 作 者 医 学 中 心 或 医 院 工 作 人 员 时 承 担 此 项 保 险 责 任 ( 二 十 八 ) 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 有 腹 痛 等 典 型 症 状 的 胰 腺 炎 反 复 发 作 超 过 三 次 以 上, 导 致 胰 腺 进 行 性 破 坏, 并 导 致 胰 腺 功 能 紊 乱 而 导 致 严 重 糖 尿 病 以 及 营 养 不 良 恶 液 质, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1)CT 检 查 证 实 胰 腺 存 在 广 泛 钙 化 ; (2) 接 受 酶 替 代 以 及 胰 岛 素 替 代 治 疗 6 个 月 以 上 ; (3) 诊 断 必 须 有 消 化 科 专 科 医 生 确 诊 酒 精 导 致 的 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 除 外 ( 二 十 九 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 限 于 被 保 险 人 因 系 统 性 红 斑 狼 疮 并 发 狼 疮 性 肾 炎 并 引 起 肾 功 能 损 害 或 中 枢 神 经 系 统 病 变 符 合 下 列 定 义 的 : 肾 脏 病 理 诊 断 符 合 以 下 列 明 的 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 对 狼 疮 性 肾 炎 所 分 类 中 的 第 III IV V VI 型 诊 断 须 由 有 资 格 的 风 湿 和 免 疫 病 专 科 医 生 确 认 15

16 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 对 狼 疮 性 肾 炎 的 分 类 标 准 : I 型 轻 微 病 变 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 ; II 型 系 膜 病 变 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 ; III 型 节 段 增 生 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 ; IV 型 弥 漫 增 殖 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 ; V 型 广 泛 的 肾 小 球 基 底 膜 增 厚 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 ; VI 型 肾 小 球 硬 化 型 狼 疮 性 肾 小 球 肾 炎 中 枢 神 经 系 狼 疮 指 有 抽 搐 或 永 久 性 神 经 缺 失 的 药 物 性 狼 疮 盘 形 狼 疮 及 所 有 其 他 形 式 的 狼 疮 不 在 保 障 范 围 内, 最 终 诊 断 必 须 由 风 湿 免 疫 专 科 医 生 确 认 ( 三 十 ) 植 物 人 状 态 一 种 丧 失 生 理 意 识 和 交 流 功 能 后 的 临 床 依 赖 状 态 可 以 是 由 脑 外 伤 缺 氧 持 续 状 态 严 重 的 脑 炎 或 者 某 种 神 经 毒 素 造 成 患 者 无 法 从 事 主 动 或 者 有 目 的 的 活 动, 而 只 能 对 疼 痛 刺 激 产 生 反 应, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 被 保 险 人 需 要 在 医 院 使 用 辅 助 机 器 维 持 生 命 ; (2) 因 植 物 人 状 态 住 院 至 少 六 个 月 ; (3) 必 须 有 神 经 科 专 科 医 生 的 医 学 诊 断 证 明 ( 三 十 一 ) 严 重 原 发 性 心 肌 病 指 不 明 原 因 引 起 的 一 类 心 肌 病 变, 包 括 原 发 性 扩 张 型 心 肌 病 原 发 性 肥 厚 型 心 肌 病 及 原 发 性 限 制 型 心 肌 病 三 种, 病 变 必 须 已 造 成 事 实 上 心 室 功 能 障 碍 而 出 现 明 显 的 心 功 能 衰 竭, 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 协 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级, 且 有 相 关 住 院 医 疗 记 录 显 示 IV 级 心 功 能 状 态 持 续 至 少 180 天 该 疾 病 索 赔 时 须 要 经 专 科 医 生 做 出 明 确 诊 断 并 经 心 脏 超 声 检 查 证 实 继 发 于 全 身 性 疾 病 或 其 它 器 官 系 统 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 ( 三 十 二 ) 严 重 的 类 风 湿 关 节 炎 严 重 的 类 风 湿 关 节 炎 需 符 合 下 列 各 项 : (1) 关 节 变 形 性 病 变 累 及 三 组 或 以 上 所 列 关 节 : 指 间 关 节 ( 所 有 指 间 关 节 计 为 一 组 ) 腕 关 节 肘 关 节 膝 关 节 髋 关 节 踝 关 节 椎 间 关 节 ( 所 有 椎 间 关 节 计 为 一 组 ); (2)X 光 片 显 示 有 典 型 的 类 风 湿 改 变 ( 关 节 间 隙 狭 窄, 关 节 软 骨 下 囊 性 破 坏, 关 节 半 脱 位, 关 节 融 合, 关 节 纤 维 性 强 直 或 骨 性 强 直 ); (3) 关 节 变 形 状 态 至 少 持 续 180 天 ( 三 十 三 ) 由 输 血 而 感 染 艾 滋 病 病 毒 指 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : (1) 在 本 附 加 合 同 生 效 日 或 最 后 复 效 日 ( 取 其 最 晚 者 ) 之 后, 被 保 险 人 因 治 疗 必 需 而 接 受 输 血, 并 且 因 输 血 而 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; (2) 提 供 输 血 治 疗 的 输 血 中 心 或 医 院 出 具 该 项 输 血 感 染 属 医 疗 责 任 事 故 的 报 告, 或 者 法 16

17 院 终 审 判 决 为 医 疗 责 任 ; (3) 提 供 输 血 治 疗 的 输 血 中 心 或 医 院 必 须 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; (4) 受 感 染 的 被 保 险 人 不 是 血 友 病 患 者 任 何 因 其 他 传 播 方 式 ( 包 括 : 性 传 播 或 静 脉 注 射 毒 品 ) 导 致 感 染 艾 滋 病 病 毒 不 在 保 障 范 围 内 ( 三 十 四 ) 严 重 脊 髓 灰 质 炎 指 由 于 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 所 导 致 的 运 动 功 能 障 碍 或 呼 吸 功 能 减 弱 的 瘫 痪 性 疾 病 诊 断 必 须 由 神 经 科 专 科 医 生 确 认 并 提 供 相 关 的 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 的 证 据 ( 例 如 : 脑 脊 液 检 查 或 血 清 学 抗 体 检 查 报 告 ) 被 保 险 人 若 无 因 此 感 染 而 导 致 的 瘫 痪, 则 不 符 合 理 赔 条 件 未 导 致 肢 体 瘫 痪 及 其 它 病 因 所 致 的 瘫 痪, 例 如 格 林 - 巴 利 综 合 征 ( 急 性 感 染 性 多 神 经 炎 ) 则 不 在 保 障 范 围 内 ( 三 十 五 ) 严 重 的 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 (1 型 糖 尿 病 ) 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 是 由 于 胰 岛 素 分 泌 绝 对 不 足 而 引 起 以 血 浆 葡 萄 糖 水 平 增 高 为 特 征 的 代 谢 内 分 泌 疾 病, 需 持 续 利 用 外 源 性 胰 岛 素 治 疗 必 须 明 确 诊 断 为 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 (1 型 糖 尿 病 ) 并 满 足 下 列 至 少 一 个 条 件 : (1) 出 现 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ; (2) 糖 尿 病 肾 病, 且 尿 蛋 白 >0.5g/24h; (3) 因 糖 尿 病 足 趾 坏 疽 进 行 足 趾 或 下 肢 截 断 术 ( 三 十 六 ) 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎 本 附 加 合 同 所 保 障 的 溃 疡 性 结 肠 炎 是 指 伴 有 致 命 性 电 解 质 紊 乱 的 急 性 暴 发 性 溃 疡 性 结 肠 炎, 病 变 累 及 全 结 肠, 表 现 为 严 重 的 血 便 和 系 统 性 症 状 体 征, 治 疗 通 常 采 取 全 结 肠 切 除 和 回 肠 造 瘘 术 溃 疡 性 结 肠 炎 必 须 根 据 组 织 病 理 学 特 点 诊 断, 并 且 被 保 险 人 已 经 接 受 了 结 肠 切 除 和 回 肠 造 瘘 术 ( 三 十 七 ) 重 症 肌 无 力 是 指 一 种 神 经 与 肌 肉 接 头 部 位 传 递 障 碍 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 临 床 特 征 是 局 部 或 全 身 横 纹 肌 于 活 动 时 易 于 疲 劳 无 力, 颅 神 经 眼 外 肌 最 易 累 及, 也 可 涉 及 呼 吸 肌 下 肢 近 端 肌 群 乃 至 全 身 肌 肉, 须 经 神 经 专 科 医 生 确 诊 其 诊 断 必 须 同 时 具 有 下 列 情 况 : (1) 经 药 物 胸 腺 手 术 治 疗 一 年 以 上 无 法 控 制 病 情, 丧 失 正 常 工 作 能 力 ; (2) 出 现 眼 睑 下 垂, 或 延 髓 肌 受 累 引 起 的 构 音 困 难 进 食 呛 咳, 或 由 于 肌 无 力 累 及 延 髓 肌 呼 吸 肌 而 致 机 体 呼 吸 功 能 不 正 常 的 危 急 状 态 即 肌 无 力 危 象 ; (3) 症 状 缓 解 复 发 及 恶 化 交 替 出 现, 临 床 接 受 新 斯 的 明 等 抗 胆 碱 酯 酶 药 物 治 疗 的 病 史 ( 三 十 八 ) 严 重 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 / 终 末 期 肺 病 指 患 有 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 或 其 它 导 致 呼 吸 功 能 障 碍 的 慢 性 疾 病 而 出 现 永 久 不 可 逆 性 的 慢 性 呼 吸 衰 竭, 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 : 17

18 (1) 休 息 时 出 现 呼 吸 困 难 ; (2) 动 脉 氧 分 压 (PaO2 )< 50mmHg; (3) 动 脉 血 氧 饱 和 度 (SaO2 )< 80%; (4) 因 缺 氧 必 须 接 受 持 续 的 输 氧 治 疗 理 赔 时 必 须 提 供 以 上 各 项 中 相 应 的 医 院 证 明 文 件 或 检 查 报 告 ( 三 十 九 ) 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 竭 因 为 自 身 免 疫 功 能 紊 乱, 使 肾 上 腺 组 织 逐 渐 受 损, 而 需 要 长 期 接 受 糖 皮 质 激 素 及 肾 上 腺 皮 质 激 素 替 代 疗 法 该 病 必 须 经 内 分 泌 专 科 医 生 确 诊, 并 有 以 下 报 告 作 为 证 据 : 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 刺 激 试 验 ; 胰 岛 素 血 糖 减 少 测 试 ; 血 浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 水 平 测 定 ; 血 浆 肾 素 活 性 (PRA) 测 定 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 竭 只 对 由 自 身 免 疫 功 能 紊 乱 引 起 的 承 担 保 险 责 任, 其 他 原 因 引 起 的 除 外 ( 四 十 ) 肺 源 性 心 脏 病 指 被 保 人 因 慢 性 肺 部 疾 病 导 致 慢 性 心 功 能 损 害 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 心 功 能 衰 竭 心 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 IV 级 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限, 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 ( 四 十 一 ) 象 皮 病 指 末 期 丝 虫 病, 按 国 际 淋 巴 学 会 分 级 为 三 度 淋 巴 液 肿, 其 临 床 表 现 为 肢 体 非 凹 陷 性 水 肿 伴 畸 形 增 大 硬 皮 症 和 疣 状 增 生 此 病 症 须 经 专 科 医 生 根 据 临 床 表 现 和 微 丝 蚴 的 化 验 结 果 确 诊 ( 四 十 二 ) 坏 死 性 筋 膜 炎 坏 死 性 筋 膜 炎 的 诊 断 须 同 时 符 合 下 列 要 求 : (1) 符 合 坏 死 性 筋 膜 炎 的 一 般 临 床 表 现 ; (2) 细 菌 培 养 检 出 致 病 菌 ; (3) 出 现 广 泛 性 肌 肉 及 组 织 坏 死, 并 确 实 实 施 了 坏 死 组 织 和 筋 膜 以 及 肌 肉 的 切 除 手 术 清 创 术 不 属 于 保 险 责 任 范 围 ( 四 十 三 ) 肾 髓 质 囊 性 病 肾 髓 质 囊 性 病 的 诊 断 必 须 同 时 符 合 下 列 要 求 : (1) 肾 髓 质 有 囊 肿 肾 小 管 萎 缩 及 间 质 纤 维 化 等 病 理 改 变 ; (2) 贫 血 多 尿 及 肾 功 能 衰 竭 等 临 床 表 现 ; (3) 诊 断 须 由 肾 组 织 活 检 确 定 18

19 ( 四 十 四 ) 系 统 性 硬 皮 病 系 统 性 硬 皮 病 ( 须 累 及 内 脏 器 官 ), 指 一 种 以 局 限 性 或 弥 漫 性 皮 肤 增 厚 和 皮 肤 血 管 内 脏 器 官 异 常 纤 维 化 为 特 征 的 结 缔 组 织 病 本 病 须 经 专 科 医 师 明 确 诊 断, 并 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 : (1) 肺 脏 : 肺 部 病 变 进 而 发 展 为 肺 间 质 纤 维 化 和 肺 动 脉 高 压 ; (2) 心 脏 : 心 功 能 受 损 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 IV 级 ; (3) 肾 脏 : 肾 脏 受 损 导 致 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 衰 竭, 达 到 尿 毒 症 期 下 列 疾 病 不 在 本 险 种 保 障 范 围 内 : 1 局 部 性 硬 皮 病 ( 如 : 带 状 硬 皮 病 硬 斑 病 ); 2 嗜 酸 性 粒 细 胞 性 筋 膜 炎 ; 3 CREST 综 合 征 ( 四 十 五 ) 严 重 克 隆 病 克 隆 病 是 一 种 慢 性 肉 芽 肿 性 肠 炎, 具 有 特 征 性 的 克 隆 病 病 理 组 织 学 变 化 诊 断 必 须 由 病 理 检 查 结 果 证 实 被 保 险 人 所 患 的 克 隆 病 必 须 已 经 造 成 瘘 管 形 成 并 伴 有 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 19

20 附 录 3: 全 球 医 疗 网 络 Hospital 医 院 Harvard Medical School Teaching Hospitals 哈 佛 大 学 医 学 院 教 学 医 院 Brigham and Women s Hospital 布 列 根 及 妇 女 医 院 Dana-Farber Cancer Institute 达 那 法 柏 癌 症 中 心 Massachusetts General Hospital 麻 省 总 医 院 Massachusetts Eye and Ear Infirmary 麻 省 眼 耳 专 科 医 院 Massachusetts General Paediatrics 麻 省 综 合 儿 科 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 史 隆 凯 特 琳 纪 念 癌 症 中 心 Johns Hopkins University Medical Center 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 医 学 中 心 Detroit Medical Center&Kamanos Cancer Institute 底 特 律 医 学 中 心 & 卡 曼 纽 斯 癌 症 研 究 中 心 Emory Healthcare 艾 墨 里 大 学 健 康 照 护 中 心 King s College Hospital 英 国 皇 家 学 院 医 院 Moffitt Cancer Center 墨 菲 特 癌 症 中 心 Children s Hospital of Boston 波 士 顿 儿 童 医 院 Children s National Medical Center 国 家 儿 童 医 疗 中 心 Temple University Hospital 天 普 尔 大 学 医 院 A.I. dupont Children s Hospital & Nemours Clinic 阿 尔 佛 瑞 德 杜 邦 儿 童 医 院 Kameda Medical Center 龟 田 医 学 中 心 Berlin s Charit e 柏 林 慈 善 医 院 MD Anderson Cancer Center 安 德 森 癌 症 中 心 Montreal Neurological Institute 蒙 特 利 尔 神 经 医 学 中 心 Thomas Jefferson University Hospital 托 马 斯 杰 弗 生 大 学 医 院 London s Royal Marsden 伦 敦 皇 家 医 院 Mount Sinai Medical Center 西 奈 山 医 学 中 心 Boston, MA, USA 波 士 顿, 麻 省, 美 国 State 国 家 New York, NY, USA 纽 约, 纽 约 州, 美 国 Baltimore, MD, USA 巴 尔 的 摩, 马 里 兰 州, 美 国 Detroit, MI, USA 底 特 律, 密 歇 根 州, 美 国 Atlanta, GA, USA 亚 特 兰 大, 乔 治 亚 州, 美 国 London, England 伦 敦, 英 国 Tampa, FL, USA 坦 帕, 佛 罗 里 达 州, 美 国 Boston, MA,USA 波 士 顿, 麻 州, 美 国 Washington, DC, USA 华 盛 顿 特 区, 美 国 Philadelphia, PA, USA 费 城, 宾 夕 法 尼 亚 州, 美 国 Wilmington, DE, USA 威 尔 明 顿, 德 拉 瓦 州, 美 国 Kamogawa City,Japan 鸭 川 市, 千 叶 县, 日 本 Berlin,Germany 柏 林, 德 国 Orlando, FL,USA ( 奥 兰 多, 佛 罗 里 达 州, 美 国 ) Canada 加 拿 大 Philadelphia, PA,USA 费 城, 宾 夕 法 尼 亚 州, 美 国 London, England 英 国 New York, NY, USA 纽 约, 纽 约 州, 美 国 20

21 University of California, San Francisco Med. Center 加 州 大 学 旧 金 山 分 校 医 学 中 心 New York-Presbyterian/Columbia/Weill Cornell 纽 约 长 老 教 会 医 院 Cedars-Sinai Medical Center 西 德 斯 西 奈 医 学 中 心 Hospital of the University of Pennsylvania & Abramson Cancer center 宾 夕 法 尼 亚 大 学 医 院 Florida Hospital 佛 罗 里 达 州 医 院 New York University Langone Medical Center 纽 约 大 学 朗 格 尼 医 学 中 心 St. Louis Children s Hospital 圣 路 易 斯 儿 童 医 院 Texas Children s Hospital 德 克 萨 斯 儿 童 医 院 University of Nebraska Medical Center 内 布 拉 斯 加 大 学 医 学 中 心 Pennsylvania Hospital 宾 夕 法 尼 亚 医 院 St. Christopher s Hospital for Children 圣 克 里 斯 托 弗 儿 童 医 院 Kennedy University Hospitals 肯 尼 迪 大 学 医 院 Heidelberg University Hospital 海 德 堡 大 学 医 院 Seoul National University Hospital 首 尔 国 立 大 学 医 院 University Hospital of Geneva 日 内 瓦 大 学 医 院 Gleneagles Hospital 鹰 阁 医 院 Mount Elizabeth Hospital 伊 丽 莎 白 医 院 East Shore Hospital 百 汇 东 岸 医 院 TianTan Hospital affiliated to Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 Beijing DiTan Hospital Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 地 坛 医 院 Beijing Xuanwu Hospital Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 Beijing AnZhen Hospital Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 友 谊 医 院 Beijing YouAn Hospital Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 佑 安 医 院 Beijing TongRen Hospital Capital Medical University 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 Peking Union Medical College Hospital 北 京 协 和 医 院 San Francisco, CA, USA 旧 金 山, 加 州, 美 国 New York, NY, USA 纽 约, 纽 约 州, 美 国 Los Angeles, CA, USA 洛 杉 矶, 加 州, 美 国 Philadelphia, PA, USA 费 城, 宾 夕 法 尼 亚 州, 美 国 Orlando, FL, USA 奥 兰 多, 佛 罗 里 达 州, 美 国 New York, NY, USA 纽 约 市, 纽 约 州, 美 国 St. Louis, MO, USA 圣 路 易 斯, 密 苏 里 州, 美 国 Houston, TX, USA 休 斯 敦, 德 州, 美 国 Omaha, NE,USA 奥 马 哈, 内 布 拉 斯 加 州, 美 国 Philadelphia, PA,USA 费 城, 宾 夕 法 尼 亚 州, 美 国 Philadelphia, PA,USA 费 城, 宾 夕 法 尼 亚 州, 美 国 New Jersey 新 泽 西 Heidelberg, Germany 海 德 堡, 德 国 Seoul, Korea 首 尔, 韩 国 Geneva, Switzerland 日 内 瓦, 瑞 士 Singapore 新 加 坡 Singapore 新 加 坡 Singapore 新 加 坡 a 21

22 Beijing FuWai Cardiovascular Hospital 北 京 阜 外 心 血 管 医 院 PLA The Military General Hospital of Beijing 人 民 解 放 军 北 京 军 区 总 医 院 Chinese Academy of Medical Sciences Cancer Hospital 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 Beijing Cancer Hospital 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 Renji Hospital Shanghai Jiaotong University 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 Guangdong Cardiovascular Institute 广 东 省 心 血 管 病 研 究 所 * 该 医 院 网 络 名 单 将 会 不 定 时 更 新, 请 至 官 网 查 询 最 新 版 本 ( ) 22

23 附 录 4: 国 内 三 甲 医 院 专 家 门 诊 后 续 安 排 网 络 国 内 三 甲 医 院 专 家 门 诊 后 续 安 排 网 络 ( 升 级 版 ) 地 区 城 市 医 院 名 称 上 海 上 海 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 同 济 大 学 附 属 第 一 妇 婴 保 健 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 新 华 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 仁 济 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 胸 科 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 复 旦 大 学 附 属 眼 耳 鼻 喉 科 医 院 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 复 旦 大 学 附 属 华 东 医 院 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 同 济 大 学 附 属 东 方 医 院 上 海 中 医 药 大 学 附 属 岳 阳 中 西 医 结 合 医 院 分 部 上 海 中 医 药 大 学 附 属 龙 华 医 院 上 海 中 医 药 大 学 附 属 市 中 医 医 院 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 瑞 金 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 第 九 人 民 医 院 上 海 交 通 大 学 附 属 精 神 卫 生 中 心 北 京 北 京 首 都 儿 科 研 究 所 人 民 解 放 军 北 京 军 区 总 医 院 北 京 大 学 附 属 北 医 六 院 北 京 安 贞 医 院 北 京 大 学 第 一 医 院 北 京 妇 产 医 院 北 京 天 坛 医 院 协 和 医 院 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 阜 外 医 院 北 京 积 水 潭 医 院 北 京 口 腔 医 院 北 京 市 复 兴 医 院 北 京 宣 武 医 院 武 警 总 医 院 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 中 医 科 学 院 专 家 门 诊 部 中 医 科 学 院 广 安 门 医 院 中 日 友 好 医 院 北 京 大 学 第 三 医 院 科 学 院 心 理 研 究 所 首 都 师 范 大 学 心 理 健 康 咨 询 中 心 北 京 儿 童 医 院 北 京 友 谊 医 院 北 京 大 学 人 民 医 院 北 京 中 医 药 大 学 附 属 东 直 门 医 院 卫 生 部 北 京 医 院 北 京 同 仁 医 院 北 京 大 学 医 学 部 口 腔 医 院 北 京 中 医 医 院 北 京 朝 阳 医 院 23

24 24 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 广 东 省 中 医 院 大 德 路 总 院 广 州 医 学 院 第 三 附 属 医 院 暨 南 大 学 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 东 省 人 民 医 院 广 东 省 精 神 卫 生 研 究 所 广 东 省 人 民 医 院 中 山 大 学 附 属 第 二 医 院 广 州 中 山 大 学 附 属 口 腔 医 院 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 南 方 医 科 大 学 中 西 医 结 合 医 院 广 东 广 东 省 中 医 院 二 沙 岛 分 院 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 广 州 医 学 院 第 二 附 属 医 院 广 东 省 口 腔 医 院 暨 南 大 学 医 学 院 第 四 附 属 医 院 广 州 市 胸 科 医 院 广 州 市 脑 科 医 院 广 州 市 第 八 人 民 医 院 深 圳 市 第 一 人 民 医 院 深 圳 市 第 二 人 民 医 院 深 州 市 中 医 院 深 圳 深 圳 市 第 六 人 民 医 院 深 圳 平 乐 骨 科 医 院 北 京 大 学 深 圳 医 院 深 圳 市 第 八 人 民 医 院 深 圳 市 眼 科 医 院 浙 江 杭 州 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 邵 逸 夫 医 院 浙 江 医 院 浙 江 省 人 民 医 院 浙 江 省 中 西 医 结 合 医 院 浙 江 省 口 腔 医 院 杭 州 市 第 一 人 民 医 院 江 苏 南 京 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 儿 童 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 南 京 中 医 药 大 学 附 属 医 院 江 苏 省 中 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 江 苏 省 人 民 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 第 一 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 脑 科 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 口 腔 医 院 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 妇 幼 保 健 院 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医 院 南 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 南 京 市 中 医 院 东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 医 学 科 学 院 皮 肤 病 研 究 所 ( 南 京 皮 肤 病 研 究 所 ) 南 京 军 区 南 京 总 医 院 南 京 同 仁 医 院 北 京 同 仁 医 院 分 院 江 苏 省 妇 幼 卫 生 保 健 中 心 四 川 成 都 成 都 市 第 二 人 民 医 院 四 川 省 人 民 医 院 四 川 大 学 华 西 医 院 四 川 省 肿 瘤 医 院 成 都 市 第 三 人 民 医 院 ( ) * 该 医 院 网 络 名 单 将 会 不 定 时 更 新, 请 至 官 网 查 询 最 新 版 本