第 三 部 分 : 投 保 人 ( 公 司 ) 保 單 管 理 人 詳 情 Section 3: Policyholder (Company) policy administrator details 職 位 : Job title: 地 址 ( 若 與 上 述 地 址 不 同 ): Address

Transcription

1 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 : 投 保 單 WorldCare application form: Group 供 公 司 使 用 保 险 中 介 詳 情 及 印 章 For company use intermediary details and stamp 保 險 中 介 公 司 : Intermediary company: 傳 真 號 碼 : Fax number: 電 郵 地 址 : address: 聯 絡 姓 名 : Contact name: 官 方 印 章 : Official stamp: 電 話 號 碼 : Telephone number: 本 投 保 單 應 由 僱 主 ( 投 保 人 ) 填 寫 請 使 用 正 楷 字 體 填 寫 本 投 保 單 投 保 人 必 須 披 露 所 有 重 要 事 實 如 未 披 露 所 有 重 要 事 實 可 能 會 使 團 體 保 險 保 單 無 效 重 要 事 實 指 可 能 會 影 響 本 申 請 的 評 估 或 受 理 的 事 實 如 果 投 保 人 對 於 某 事 實 是 否 重 要 存 在 疑 問, 投 保 人 應 披 露 該 事 實 保 險 人 建 議 投 保 人 保 留 一 份 投 保 人 向 保 險 人 提 供 有 關 本 投 保 單 的 所 有 資 料 的 記 錄 如 在 投 保 人 的 投 保 單 填 妥 後 及 在 保 險 人 的 書 面 接 受 日 期 支 付 保 費 日 期 或 投 保 人 的 生 效 日 期 / 參 保 日 期 ( 以 最 遲 者 為 準 ) 前, 發 生 任 何 會 影 響 投 保 人 在 本 投 保 單 中 所 提 供 數 據 的 事 情 ( 如 投 保 人 的 任 何 員 工 的 健 康 狀 況 發 生 變 化 ), 投 保 人 須 書 面 告 知 保 險 人 該 等 變 化 請 通 過 您 的 保 險 中 介 或 直 接 向 時 康 管 理 顧 問 ( 上 海 ) 有 限 公 司 寄 送 您 填 妥 的 申 請 表 格, 轉 交 : 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司, 中 國 上 海 市 虹 口 區 吳 淞 路 218 號 寶 礦 國 際 大 廈 11 樓 1103 室 室, 郵 編 : 您 亦 可 將 其 掃 描 及 電 郵 至 ChinaSales@now-health.com 或 傳 真 至 +(86) To be completed by the employer (the policyholder). Please complete this form using BLOCK CAPITALS. The applicant must disclose all material facts. Failure to do so may invalidate the group policy. A material fact is one which is likely to influence the assessment and acceptance of this application. If the applicant is in any doubt whether a fact is material, it should be disclosed. Please keep a record of all information supplied in connection with this application. If, after completing the application form and before the latest of either the insurer s written acceptance, payment of premium or the start date/entry date, anything occurs which affects the information provided in this form, such as a change in the state of health of any employee, the applicant must tell the insurer in writing about the change. Please send the completed application form via the applicant s intermediary or direct to Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd., c/o: Now Health International (Shanghai) Limited, Room , 11/F, BM Tower, No. 218 Wusong Road, Hongkou District, Shanghai , China. The applicant can also scan and it to ChinaSales@now-health.com or fax it to +(86) 第 一 部 份 : 生 效 日 期 Section 1: Start Date 在 保 險 人 收 到 本 投 保 單 及 正 確 保 費, 且 投 保 人 接 受 保 險 人 的 全 部 條 款 及 條 件 後, 保 險 方 可 生 效 投 保 人 可 要 求 在 本 投 保 單 填 妥 後 的 60 日 內 保 單 開 始 生 效 Cover cannot start until the applicant has accepted all of the insurer s terms and conditions following the insurer s receipt of this application form and the insurer has received the correct premium. The applicant can apply for cover to start at a future date within 60 days of completion of this application form. 團 體 保 險 計 劃 將 從 ( 日 / 月 / 年 ) 開 始 生 效 : The date the group policy will start from (dd/mm/yyyy): / / 第 二 部 份 : 投 保 人 ( 公 司 ) 詳 情 Section 2: Policyholder (Company) details 公 司 名 稱 : Company name: 公 司 地 址 : Company address: 公 司 注 冊 編 號 : Company code: 公 司 網 址 : Company website address: 業 務 類 型 : Type of business: 第 三 部 分 : 投 保 人 ( 公 司 ) 保 單 管 理 人 詳 情 Section 3: Policyholder (Company) policy administrator details 名 : First name(s): 姓 : Family name: 我 們 應 如 何 稱 呼 您? What does the policy administrator like to be called? ( 如 投 保 人 的 全 名 為 John Andrew Smith, 投 保 人 可 能 希 望 我 們 稱 他 為 John 或 Smith 先 生 或 Andy 保 險 人 將 在 所 有 通 訊 中 以 這 種 方 式 稱 呼 他 ) (If the policy administrator s full name is John Andrew Smith, the policy administrator might like to be called John or Mr Smith or Andy. The insurer will address all correspondence to the policy administrator in this way.) 第 1 頁, 共 6 頁 Page 1 of 6

2 第 三 部 分 : 投 保 人 ( 公 司 ) 保 單 管 理 人 詳 情 Section 3: Policyholder (Company) policy administrator details 職 位 : Job title: 地 址 ( 若 與 上 述 地 址 不 同 ): Address (if different from above): 電 話 : Telephone: 傳 真 : Fax: 電 郵 地 址 : address: 第 四 部 分 : 團 體 保 險 計 劃 選 項 Section 4: Group Policy options 有 關 團 體 保 險 計 劃 選 項 的 詳 細 資 料, 請 參 閱 全 球 保 保 障 一 覽 表 投 保 人 的 保 費 支 付 的 幣 種 為 人 民 幣, 且 計 劃 免 賠 額 亦 以 該 貨 幣 計 值 請 選 擇 投 保 人 的 保 險 計 劃 選 項 免 賠 額 及 任 何 其 他 選 擇 For detailed information about the policy choices available, please refer to WorldCare benefit schedule. The currency the policyholder pays their premium in is RMB and the policy excesses will also be denominated in this currency. Please indicate the preferred plan choice, excess, and any additional options. 團 體 保 險 計 劃 選 項 Choice of Group Policy 保 障 Benefit 尊 安 Essential 尊 樂 Advance 尊 愛 Excel 尊 享 Apex 年 度 最 高 計 劃 限 額 Maximum annual limit 1,850 万 人 民 幣 RMB 18.5m 2,200 万 人 民 幣 RMB 22m 2,500 万 人 民 幣 RMB 25m 2,800 万 人 民 幣 RMB 28m 住 院 及 日 間 留 院 護 理 In-patient and day-patient care 器 官 移 植 Organ transplant 癌 症 治 療 Cancer treatment 懷 孕 和 分 娩 期 間 出 現 的 醫 療 狀 況 Acute medical conditions during pregnancy and childbirth 轉 運 和 送 返 Evacuation and repatriation 日 間 留 院 和 門 診 手 術 Day-patient or out-patient surgery 門 診 醫 生 費 用 Out-patient charges 康 復 治 療 Rehabilitation 先 天 性 疾 病 Congenital disorders 慢 性 病 症 Chronic condition cover 例 行 及 複 雜 牙 科 治 療 Routine and complex dental treatment 例 行 生 育 保 障 Routine maternity cover 請 選 擇 Please choose 團 體 保 險 計 劃 免 賠 額 Group Policy Excess 全 額 賠 償 Full refund 不 予 承 保 Not covered 有 限 承 保 Limited cover 如 投 保 人 希 望 從 標 準 的 免 賠 額 改 為 其 他 選 項, 請 勾 選 適 當 方 框 請 注 意 下 列 的 計 劃 免 賠 額 適 用 於 每 名 被 保 險 人 於 每 個 保 險 期 間 的 每 個 醫 療 狀 況 If the applicant would like to change from the standard excess to one of the other options, please tick the appropriate box. Please note that the policy excess is per insured person, per medical condition, per period of cover. 尊 安 Essential 尊 樂 Advance 尊 愛 Excel 尊 享 Apex 標 準 免 賠 額 Standard Excess 零 Nil 630 人 民 幣 RMB 人 民 幣 RMB 人 民 幣 RMB 630 自 選 免 賠 額 Optional Excess 零 Nil RMB 300 RMB 1,500 RMB 3,100 RMB 6,300 RMB 15,700 RMB 31,500 RMB 63,000 RMB 94,500 第 2 頁, 共 6 頁 Page 2 of 6

3 附 加 選 項 Additional options 請 注 意 投 保 人 隻 可 選 擇 最 高 為 8 項 的 附 加 選 項 Please note that the applicant can only select up to eight additional options 附 加 選 項 Additional options 不 能 同 時 選 擇 的 附 加 選 項 Cannot be chosen together with: 尊 安 Essential 尊 樂 Advance 尊 愛 Excel 尊 享 Apex 美 國 境 內 的 選 擇 性 治 療 USA elective treatment 10% 門 診 費 用 的 自 付 比 例 選 項 1 10% Co-Insurance on out-patient treatment Option 1 20% 門 診 費 用 的 自 付 比 例 選 項 2 20% Co-insurance on out-patient treatment Option 2 門 診 直 付 醫 療 網 絡 ( 精 選 直 付 國 際 醫 療 網 絡 ) 僅 適 用 於 標 準 免 賠 額 * # Out-patient direct billing (Restricted Network) only available with the standard excess* # 體 檢 眼 科 疫 苗 ( 適 用 於 3 名 員 工 或 以 上 的 統 一 投 保 的 團 體 保 單 ) Wellness, optical benefits and vaccinations (Compulsory group policies 3+ employees) 大 中 華 區 選 擇 Greater China option 病 房 限 制 ( 僅 適 用 於 中 國 大 陸 居 民 ) Hospital room restriction PRC residents only 昂 貴 醫 院 限 制 High cost provider restriction 大 中 華 區 選 擇 Greater China option 如 果 同 時 選 擇 門 診 自 付 比 例, 在 公 立 醫 院 無 法 進 行 直 付 Not available in public hospitals if selected with on out-patient treatment 美 國 境 內 的 選 擇 性 治 療 USA elective treatment 昂 貴 醫 院 限 制 High cost provider restriction 門 診 費 用 的 自 付 比 例 Co-insurance on out-patient treatment 病 房 限 制 ( 僅 適 用 於 中 國 大 陸 居 民 ) Hospital room restriction PRC residents only 昂 貴 醫 院 限 制 High cost provider restriction 病 房 限 制 ( 僅 適 用 於 中 國 大 陸 居 民 ) Hospital room restriction PRC residents only 尊 安 計 劃 下 的 門 診 醫 生 費 用 保 障 Optional Out -Patient Charges under the Essential Plan 門 診 限 制 Out-patient restriction 可 選 擇 的 生 育 保 障 ( 適 用 於 10 名 員 工 或 以 上 的 統 一 投 保 的 團 體 保 單 ) Maternity (Compulsory group policies 10+ employees) 零 自 付 比 例 Nil 20% 自 付 比 例 20% 牙 科 護 理 1 ( 適 用 於 10 名 員 工 或 以 上 的 統 一 投 保 的 團 體 保 單 ) Dental care 1 (Compulsory group policies 10+ employees) 牙 科 護 理 -2 Dental care-2 牙 科 護 理 2 ( 適 用 於 10 名 員 工 或 以 上 的 統 一 投 保 的 團 體 保 單 ) Dental care 2 (Compulsory group policies 10+ employees) 牙 科 護 理 -1 Dental care-1 取 消 牙 科 的 自 付 比 例 ( 適 用 於 10 名 員 工 或 以 上 的 統 一 投 保 的 團 體 保 單 ) Removal of dental care (Compulsory group policies 10+ employees) 門 診 費 用 的 自 付 比 例 Co-insurance on out-patient treatment 病 房 限 制 ( 僅 適 用 於 中 國 大 陸 居 民 ) Hospital room restriction PRC residents only * 本 保 險 公 司 擁 有 一 個 精 選 直 付 國 際 醫 療 網 絡, 該 等 醫 療 機 構 將 直 接 與 本 公 司 結 算 門 診 費 用 的 理 賠 申 請 如 投 保 人 選 擇 此 選 項, 且 投 保 人 僅 使 用 網 絡 以 內 的 該 等 醫 療 機 構, 則 投 保 人 的 免 賠 額 將 被 免 除 投 保 人 仍 可 使 用 網 絡 外 醫 療 機 構, 但 投 保 人 的 免 賠 額 將 會 適 用 如 投 保 人 沒 有 免 賠 額, 則 投 保 人 可 使 用 網 絡 內 外 醫 療 機 構 * The insurer has a Restricted Network of medical providers who will settle out-patient claims directly with the insurer. If the applicant chooses this option, and the applicant s employees use only those providers in the network, the applicant s employees excess will be eliminated. Employees can still use providers outside the network, but their excess will apply. If the applicant has chosen a nil excess, employees can use providers both in and out of the network. # 門 診 直 付 醫 療 網 絡 醫 院 名 單 公 佈 於 本 公 司 對 門 診 直 付 醫 療 網 絡 醫 院 名 單 可 能 會 進 行 不 定 期 調 整 在 以 上 網 址 公 佈 的 門 診 直 付 醫 療 網 絡 醫 院 名 單, 將 視 同 通 知 並 送 達 投 保 人 及 每 一 被 保 險 人 每 次 就 診 前, 被 保 險 人 應 及 時 上 網 查 詢 最 新 的 門 診 直 付 醫 療 網 絡 醫 院 名 單 因 門 診 直 付 醫 療 網 絡 醫 院 清 單 變 動 導 致 被 保 險 人 保 障 條 件 變 化, 本 公 司 不 承 擔 責 任 # The Out-Patient Direct Billing list can be found from the web site at This list may be updated from time to time. The changes made in the Out-Patient Direct Billing list is deemed to be available and known to the policyholder and each respective insured person. The insured person should check for any changes in the list before selecting a edical facility and prior to each medical visit. The insurer is not responsible for billing procedures or other consequences caused by changes to the network list. 第 3 頁, 共 6 頁 Page 3 of 6

4 第 五 部 分 : 保 費 的 支 付 方 式 Section 5: Frequency of premium payment 請 注 意, 如 投 保 人 現 根 據 指 示 性 報 價 作 出 付 款, 在 本 公 司 審 核 本 投 保 單 後, 應 付 金 額 可 能 會 發 生 變 動 投 保 人 須 在 保 險 期 開 始 前, 同 意 並 支 付 修 改 後 的 保 費 請 選 擇 投 保 人 支 付 保 費 的 頻 率 請 注 意 季 度 保 費 需 支 付 3% 的 附 加 費 Please note that if the payment the applicant is to make now is based on an indicative quote, the amount due may change once the insurer has reviewed this application. The applicant will need to both agree and pay the revised premium before cover can start. Please select the frequency the applicant would like to pay premiums in. Please note that quarterly premiums have a 3% surcharge. 年 繳 Annually 半 年 繳 Semi-annually 季 繳 ( 附 加 費 3%) Quarterly (3% Surcharge) 銀 行 轉 賬 Bank transfer 注 意 : 經 保 險 人 同 意 後 的 年 終 結 算 團 體 保 單, 保 險 期 間 內 的 人 員 變 更 所 產 生 的 保 費, 在 本 保 險 合 同 到 期 時 可 進 行 統 一 結 算 但 保 險 期 間 內 人 員 變 動 比 例 超 過 期 初 時 的 15% 時, 保 險 人 有 權 要 求 立 即 結 算 人 員 變 更 所 產 生 的 所 有 保 費 Remark: For Year-end-adjustment group which is approved by insurer, if there is any change of the insurance premium caused by the member adjustment, the premium should be settled at the end of the insurance policy contract. During the insurance coverage period, if the membership change is 15% or more to the initial membership, the insurer has the right to request the policyholder to immediately settle all the outstanding premium caused by the change of the membership. 第 六 部 分 : 購 買 過 的 醫 療 保 險 Section 6: Previous Medical Insurance 如 果 投 保 人 曾 為 公 司 的 員 工 購 買 過 私 人 醫 療 保 險, 請 填 寫 這 部 分 ; 否 則 請 參 見 第 七 部 分 Please complete this section if the applicant has previously had private medical insurance for their group members. Otherwise please go to section 7. 保 險 單 編 號 : Policy no.: 保 障 結 束 時 間 ( 日 / 月 / 年 ): Date cover expires/expired (dd/mm/yyyy): / / 保 險 人 ( 公 司 ) 的 名 稱 : Name of Insurer: 在 過 去 三 年, 若 曾 有 任 何 單 一 醫 療 狀 況 理 賠 金 額 超 過 人 民 幣 189,000, 請 提 供 詳 情 : Details of any claims over RMB 189,000 for any one medical condition in the last three years: 第 七 部 分 : 核 保 選 項 Section 7: Underwriting Options 醫 療 核 保 (FMU) Full Medical Underwriting (FMU) 既 往 病 史 不 咎 (MHD) Medical History Disregarded (MHD) 醫 療 核 保 (FMU) 是 保 險 人 用 於 在 確 定 特 殊 條 款 是 否 適 用 時, 對 被 保 險 人 提 供 的 細 節 評 估 的 過 程 醫 療 核 保 要 求 所 有 被 保 險 人 ( 員 工 和 符 合 資 格 的 連 帶 被 保 險 人 ) 填 寫 全 球 保 團 體 員 工 ( 醫 療 核 保 ) 投 保 單 Full Medical Underwriting (FMU) is the process where the underwriters assess the declared details in deciding if any special terms apply. For FMU, all members (employees and eligible dependants) are required to complete a WorldCare Group (FMU) employee application form. 既 往 病 史 不 咎 (MHD) 是 指 保 險 人 可 能 會 為 投 保 人 的 員 工 進 行 承 保, 但 不 會 詳 細 詢 問 他 們 先 前 的 病 史 既 往 病 史 不 咎 (MHD) 適 用 於 10 名 員 工 ( 或 以 上 ) 的 統 一 投 保 的 團 體 保 險 Medical History Disregarded (MHD) is when the insurer may be able to cover the applicant s employees without asking detailed questions about their medical history up-front. MHD is available for compulsory groups of 10 or more employees. 保 險 人 需 要 每 位 被 保 險 人 的 名 單, 其 中 必 須 包 含 每 位 被 保 險 人 的 詳 情 如 下 The insurer needs a full membership list as follows and it must include these details for each person to be covered. 1. 名 First name(s) 2. 姓 Family name 3. 我 們 應 如 何 稱 呼 他 / 她 們? What do they like to be called? ( 如 您 的 員 工 的 全 名 為 John Andrew Smith, 您 可 能 希 望 我 們 稱 他 為 John 或 Smith 先 生 或 Andy 我 們 將 在 所 有 通 訊 中 以 這 種 方 式 稱 呼 您 的 員 工 ) (If an employee s full name is John Andrew Smith, he might like to be called John or Mr Smith or Andy we will address all correspondence to him in this way.) 4. 性 別 Gender 5. 出 生 日 期 ( 日 / 月 / 年 )Date of birth (dd/mm/yyyy) 6. 身 份 証 / 護 照 號 碼 ID/Passport number 7. 職 業 Occupation 8. 員 工 類 別 Employee category 9. 保 險 生 效 首 日 ( 日 / 月 / 年 ) 參 保 日 期 Entry Date first day of cover (dd/mm/yyyy) 10. 居 住 國 家 Country of Residence 11. 國 籍 Nationality 12. 電 郵 地 址 address 13. 電 話 號 碼 Telephone no. 14. 與 主 被 保 險 人 的 關 係 Relationship to primary insured 15. 連 帶 被 保 險 人 應 包 括 在 內 Dependants to be included 16. 入 職 日 期 ( 員 工 )( 日 / 月 / 年 ) Start date of employement (employees only) (dd/mm/yyyy) 第 4 頁, 共 6 頁 Page 4 of 6

5 第 八 部 分 : 被 保 險 人 資 格 Section 8: Eligibility 請 定 義 被 保 險 人 類 別 : Please define the member category: 類 別 名 稱, 如 董 事 經 理 一 般 員 工 等 Name of category e.g. directors, managers, general employees 被 保 險 人 數 量 Number of members 統 一 投 保 Compulsory 或 or 自 願 Voluntary 僅 員 工 Employees only 或 or 員 工 和 連 帶 被 保 險 人 Employees and Dependants 外 籍 員 工 Expatriates 和 / 或 and/or 本 國 員 工 Local Nationals 新 員 工 的 保 障 生 效 日 期 : Start Date for New Employees: 入 職 首 日 起 First date of employment 個 月 試 用 期 後 After month(s) probation period 如 果 連 帶 被 保 險 人 年 滿 18 歲 或 以 上, 保 險 人 可 以 要 求 其 學 校 出 具 該 連 帶 被 保 險 人 接 受 全 日 制 教 育 的 書 面 確 認 資 料 For dependants aged 18 and over, the insurer may require written confirmation from their place of study that they are in full-time education. 如 果 保 險 人 以 統 一 投 保 的 條 件 承 保 團 體, 而 隨 後 發 現 該 團 體 為 自 願 投 保 團 體, 保 險 人 保 留 調 整 保 費 的 權 利 If the insurer have accepted the group plan on the basis that it is compulsory group and subsequently find out that the group plan is on a voluntary basis; the insurer reserve the right to adjust the premium. 第 九 部 分 : 重 要 備 注 Section 9: Important notes 注 意 : 請 注 意 您 的 保 險 計 劃 不 承 保 投 保 前 疾 病 及 其 相 關 疾 病 ( 不 包 括 事 先 得 到 保 險 人 書 面 同 意 承 保 的 投 保 前 疾 病 ) 投 保 前 疾 病 的 定 義 為 任 何 疾 病 或 損 傷 在 保 單 起 始 日 期 或 者 保 單 加 入 日 期 前 : 1. 曾 接 受 過 治 療 測 試 或 檢 查 ; 或 曾 被 確 切 診 斷 ; 或 曾 接 受 過 住 院 治 療 ; 或 者 2. 曾 出 現 過 症 狀, 無 論 是 否 有 過 確 切 診 斷 在 上 述 詳 情 維 持 不 變 的 條 件 下, 報 價 將 在 30 日 內 有 效, 且 報 價 按 照 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 的 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 計 劃 的 條 款 條 件 及 責 任 免 除 事 項 發 出 所 報 保 費 是 根 據 每 人 於 報 價 日 期 的 年 齡 計 算 如 在 被 保 險 人 於 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 的 團 體 醫 療 保 險 計 劃 的 實 際 生 效 日 期 前, 任 何 被 保 險 人 士 的 年 齡 出 現 增 長, 或 實 際 符 合 資 格 的 被 保 險 人 人 數 與 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 在 報 價 階 段 收 到 的 原 始 人 員 清 單 不 符, 保 費 可 能 會 因 此 而 改 變 在 本 保 險 公 司 收 到 本 投 保 單 及 正 確 保 費, 且 投 保 人 接 受 本 保 險 公 司 的 全 部 條 款 及 條 件 後, 保 險 方 可 生 效 所 報 保 費 是 根 據 身 體 質 量 指 數 在 正 常 限 度 內 釐 定 Remark: Pre-Existing Medical Conditions Your policy does not cover you for treatment of Pre-Existing Medical Conditions and Related Conditions unless accepted by the insurer in writing. A Pre-Existing Medical Condition means any disease, injury or illness for which: 1. You have received treatment, tests or investigations for, been diagnosed with or been hospitalised for; or 2. You have suffered from or experienced symptoms; whether the medical condition has been diagnosed or not, at any time before your start date/entry date into the plan. Quotations are valid for 30 days subject to the above details remaining the same and are issued in accordance with Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. medical insurance policy terms, conditions and exclusions. The premiums quoted have been calculated based on each person s age at the date of the quotation. Premiums may be subject to change if the age of any person increases prior to the actual start date of the applicant s Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. group policy or if the number of members eligible to participate in the group plan is different to the original census provided that Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. quoted on. Cover cannot start until the applicant has accepted all of the insurer s terms and conditions following the receipt of this application form and the insurer has received the correct premium. The premiums quoted have been based on the applicants Body Mass Index being within normal limits. 資 料 保 障 在 審 核 您 的 投 保 申 請 以 及 與 被 保 險 人 往 來 ( 如 已 向 其 出 具 保 險 計 劃 ) 的 過 程 中, 保 險 人 將 收 集 到 部 分 與 被 保 險 人 相 關 的 信 息 該 信 息 將 被 用 於 確 認 您 的 保 障 範 圍 管 理 已 簽 發 的 保 險 計 劃 以 及 處 理 賠 案 被 保 險 人 的 信 息 可 能 因 為 上 述 目 的 而 被 轉 交 至 核 保 人 醫 生 醫 療 援 助 公 司 及 理 賠 管 理 人 任 何 協 助 管 理 您 的 保 險 計 劃 的 第 三 方 亦 需 承 擔 相 同 的 保 密 責 任 除 上 述 者 外, 被 保 險 人 的 姓 名 及 聯 繫 資 料 將 不 會 向 其 他 組 織 披 露 Data protection The insurer will collect certain information about the insured member in the course of considering the applicant s application and if a policy is issued to the insured member, conducting the insurer s relationship with the members. This information will be processed for the purposes of underwriting the insured member s insurance coverage, managing any policy issued and administering claims. The insured members information may be passed to underwriters, medical practitioners, medical assistance companies and claims administrators for these purposes. The same duty of confidentiality is required of any third parties to whom the administration of your policy may be subcontracted. The insured members name and contact details will not be disclosed to other organisations (except as stated above). 第 5 頁, 共 6 頁 Page 5 of 6

6 第 十 部 分 : 聲 明 及 授 權 Section 10: Declaration and authorisation 投 保 人 特 此 代 表 本 投 保 單 中 列 名 的 所 有 人 士 就 上 文 指 明 的 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 計 劃 申 請 保 險 投 保 人 已 收 取 並 閱 讀 本 團 體 保 險 計 劃 的 保 障 一 覽 表 條 款 及 條 件 定 義 保 障 和 責 任 免 除 事 項 投 保 人 明 白 投 保 單 團 體 保 險 協 議 保 險 憑 証 保 障 一 覽 表 全 球 保 會 員 手 冊 以 及 附 有 本 團 體 保 險 計 劃 條 款 和 條 件 的 團 體 保 險 條 款, 將 構 成 我 們 雙 方 之 間 的 合 同 以 及 本 團 體 保 險 計 劃 協 議 的 所 有 部 分 投 保 人 知 道 投 保 覆 蓋 範 圍 將 根 據 協 議 提 供 投 保 人 聲 明 所 填 本 投 保 單 的 資 料 乃 屬 真 實, 就 本 投 保 單 的 各 名 人 士 作 出 的 披 露 乃 屬 完 整, 即 便 所 提 供 的 若 干 資 料 並 非 投 保 人 親 筆 書 寫 投 保 人 明 白, 投 保 人 為 欺 詐 或 企 圖 欺 詐 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 而 向 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 提 供 錯 誤 不 完 整 或 有 誤 導 性 的 事 實, 貴 公 司 有 權 拒 絕 承 保 或 解 除 保 險 合 同 投 保 人 明 白 投 保 人 須 在 書 面 接 受 日 期 支 付 保 費 日 期 或 生 效 日 期 / 參 保 日 期 ( 以 最 遲 者 為 準 ) 前, 通 知 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 關 於 本 投 保 單 內 所 載 事 實 的 任 何 變 動, 包 括 本 投 保 單 內 列 名 的 任 何 人 士 的 健 康 狀 況 的 變 化 投 保 人 同 意 被 保 險 人 或 被 保 險 人 的 任 何 連 帶 被 保 險 人 在 指 定 醫 療 網 絡 內 接 受 治 療, 包 括 但 不 止 於 門 診 直 付, 預 先 審 核 住 院 等 等, 而 最 後 該 治 療 或 醫 療 狀 況 所 涉 及 的 費 用, 根 據 保 險 計 劃 的 條 款 及 條 件 被 確 定 為 不 予 償 付 的, 投 保 人 同 意 負 責 向 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 償 還 其 已 墊 付 的 所 有 上 述 費 用 投 保 人 聲 明, 投 保 人 已 閱 讀 並 明 白 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 條 款 和 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 協 議 的 以 下 章 節 : 取 消 和 終 止 權 利 有 關 團 體 保 單 的 法 律 及 司 法 管 轄 區 團 體 保 單 的 用 字 及 我 們 的 服 務 賠 償 安 排 責 任 免 除 時 康 管 理 顧 問 ( 上 海 ) 有 限 公 司 代 表 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 安 排 及 管 理 保 單 及 支 付 索 賠 投 保 人 明 白, 如 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 因 任 何 原 因 無 法 收 取 投 保 人 的 保 費, 且 投 保 人 未 在 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 提 出 使 用 其 他 支 付 方 法 的 要 求 後 的 七 日 內, 向 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 提 供 其 它 支 付 方 法, 因 而 令 投 保 人 的 團 體 保 險 計 劃 失 效, 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 對 此 不 承 擔 責 任 亦 因 此 無 需 支 付 理 賠 投 保 人 已 閱 讀 重 要 備 注 投 保 人 同 意 上 述 聲 明 並 明 白 保 險 乃 根 據 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 全 球 保 團 體 醫 療 保 險 的 條 款 及 條 件 提 供 本 人 同 意 如 果 投 保 單 的 中 英 文 內 容 存 在 不 一 致 時, 以 中 文 文 本 的 內 容 為 準 本 人 明 白, 如 果 本 投 保 單 中 任 何 人 士 能 夠 向 其 他 保 險 保 單 索 賠 任 何 治 療 費 用 或 其 他 保 障, 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 僅 負 責 理 賠 總 額 中 相 應 比 例 的 部 分 本 人 和 本 保 單 其 他 的 被 保 險 人 同 意 貴 司 在 管 理 我 們 保 單 時, 需 要 收 集 我 們 的 個 人 信 息 和 使 用 它 們 其 涵 蓋 範 圍 可 能 需 要 分 享 我 們 的 個 人 信 息 與 時 康 管 理 顧 問 公 司, 保 險 人, 醫 療 機 構 和 其 他 各 方 以 方 便 其 履 行 對 我 們 的 服 務 據 本 人 所 知, 我 們 的 個 人 資 料 將 被 安 全 地 保 存, 並 在 嚴 格 保 密 處 理 本 人 已 經 收 到 並 仔 細 閱 讀 保 險 條 款, 尤 其 是 對 責 任 免 除 投 保 人 義 務 被 保 險 人 義 務 賠 償 限 額 免 賠 額 自 付 比 例 等 保 險 人 用 黑 體 字 特 別 標 明 提 醒 本 人 特 別 注 意 的 內 容, 保 險 人 已 經 進 行 說 明 和 解 釋, 本 人 能 夠 理 解 並 知 曉 法 律 後 果, 對 保 險 條 款 包 括 保 險 人 用 黑 體 字 特 別 註 明 部 分 的 內 容 沒 有 異 議, 本 人 已 經 充 分 理 解 和 清 楚 保 險 條 款 的 全 部 內 容 上 述 所 填 寫 內 容 均 屬 事 實, 同 意 以 此 投 保 單 作 為 訂 立 保 險 合 同 的 依 據 I hereby apply for cover on behalf of all the persons named in this application form for a Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. group policy as specified above. I have received and read the benefit schedule, terms and conditions, definitions, benefits and exclusions of this group policy. I understand that the application form, group agreement, certificate of insurance, benefit schedule and WorldCare Member's handbook and the policy wording incorporating the group policy terms and conditions make up the contract between the insurer and the policyholder and all form part of the group policy agreement. I am aware that cover shall be provided in accordance with the agreement. I declare that the information given in this application is true and that disclosure in respect of each person included in this application is complete, even if some of the information provided is not in my own handwriting. I understand it is unlawful for me to knowingly provide false, incomplete or misleading facts or information to Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. for the purpose of defrauding or attempting to defraud Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. The insurer has the right to refuse underwriting or to terminate the insurance policy. I understand that I must notify Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. of any changes in the facts contained in this application form, such as a change in the state of health of any person named in it, before the latest of either written acceptance, payment of premium or the start date/entry date. The policyholder agree that where medical treatment is received within the provider network, including but not limited to out-patient direct billing, pre-authorised in patient, etc. by the insured or any of insured s dependants and, if the insurer determine in the course of treatment or when receiving the final invoice and medical records that the medical condition is excluded from the terms and conditions of the policy, the policyholder agree that they are liable to Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. for all claims settled for such medical treatment in connection with any non-covered claim. I declare that I have been made aware of the importance of and read and understood the following from the policy wording and group agreement: cancellation and termination rights law and jurisdiction of the group policy language of the group policy and our service compensation arrangements exclusions Now Health International (Shanghai) Limited is acting on behalf of Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. for the purposes of preparing and administering policy, and paying claims. I understand that Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. cannot be liable and therefore will not pay claims if my group policy is lapsed should Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. be unable to collect my premium for whatever reason and I do not provide Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. with an alternate method of payment within seven days of Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. requests for alternative methods of payment. I have read the important notes. I agree to the declaration above and understand that cover is provided in accordance with the terms and conditions of the Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. group policy. I agree that if there is any inconsistency between the Chinese and English version of the insurance application form, the Chinese version should prevail. I understand that if any of the persons named in this application are able to claim any costs from another insurance policy for the cost of any treatment or benefits received, Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. will only be liable for a proportional share of the total costs. I and those covered under this policy consent to the collection and use of our personal information in the administration of our policy. This may include sharing our personal information with Now Health offices, our insurer, medical providers and other parties to the extent needed to fulfill our policy. I understand that our data will be kept securely and handled in strict confidence. I have received and carefully read the insurance policy, especially for the insurance exclusions, the policyholder and the insured s obligations, maximum claim amount,, deductible, excesses etc. which the sections have been bolded by the insurer to alert the policyholder to be careful in the content. The insurer has already explained and clarified the terms and conditions of the insurance policy. I am fully aware and understand the legal consequence. I have no disagreement to the particular sections including the policy wordings that are bolded. I fully understood and I am aware the content of all the policy wordings. All the above sections signed are truth and facts and I agree to use this application form as the base for our insurance contract. 簽 署 ( 被 授 權 人 / 保 單 管 理 員 ): 日 期 ( 日 / 月 / 年 ): Signature (Authorised person/policy administrator): Date (dd/mm/yyyy): / / 保 險 合 同 由 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 簽 發, 並 委 託 時 康 管 理 顧 問 ( 上 海 ) 有 限 公 司 進 行 保 單 管 理 亞 太 財 產 保 險 有 限 公 司 地 址 : 中 國 深 圳 市 福 田 區 中 心 區 福 華 一 路 免 稅 商 務 大 廈 樓, 郵 編 : 時 康 管 理 顧 問 ( 上 海 ) 有 限 公 司 地 址 : 中 國 上 海 市 虹 口 區 吳 淞 路 218 號 寶 礦 國 際 大 廈 11 樓 1103 室 室, 郵 編 : Policies are issued by Asia-Pacific Property & Casualty Insurance Co., Ltd. Registered Office: 29-30F., Dutyfree Business Building, 1st Fuhua Road, Futian CBD, Shenzhen , China. Policies are administered by Now Health International (Shanghai) Limited. Room , 11/F, BM Tower, No. 218 Wusong Road, Hongkou District, Shanghai , China. 第 6 頁, 共 6 頁 Page 6 of 6