多 余 脂 肪 肥 胖 症 2 型 糖 尿 病 多 囊 性 卵 巢 综 合 征 白 色 脂 肪 组 织 脂 肪 重 新 分 布 失 衡 游 离 脂 肪 酸 摄 取 脂 肪 生 成 下 降 脂 解 作 用 上 调 脂 肪 细 胞 因 子 瘦 蛋 白 细 胞 活 素 类

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1 葡 萄 糖 耐 量 减 低 在 肥 胖 儿 童 中 的 识 别 和 预 防 进 展 Artur Mazur 儿 科, 儿 科 内 分 泌 和 糖 尿 病 医 学 院, 波 兰 大 学, 波 兰,

2 多 余 脂 肪 肥 胖 症 2 型 糖 尿 病 多 囊 性 卵 巢 综 合 征 白 色 脂 肪 组 织 脂 肪 重 新 分 布 失 衡 游 离 脂 肪 酸 摄 取 脂 肪 生 成 下 降 脂 解 作 用 上 调 脂 肪 细 胞 因 子 瘦 蛋 白 细 胞 活 素 类

3

4 2 型 糖 尿 病 前 驱 糖 尿 病 肥 胖 血 压 血 脂 Beta Cell Defect β 细 胞 缺 陷 胰 岛 素 抵 抗 年 龄 青 春 期 基 因 种 族 特 点 缺 乏 活 动 生 活 方 式 性 别 女 性 多 囊 卵 巢 综 合 征

5 糖 尿 病 发 展 的 自 然 史 Ten et al, 2004

6 谁 来 筛 选 葡 萄 糖 不 耐 受 和 代 谢 合 并 症? 葡 萄 糖 不 耐 受 的 风 险 较 高 与 以 下 有 关 : - 较 多 的 脂 肪 量 - 更 严 重 的 棘 层 肥 厚 和 胰 岛 素 抵 抗 - 并 发 高 风 险 条 件 或 药 物 暴 露

7 IGT IFG 以 及 儿 童 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 ( 改 编 自 美 国 糖 尿 病 协 会. 4 ) Diagnosis Fasting Glucose, mg/dl Postprandial, Random, or Post- OGTT Glucose, mg/dl HbA1c, % Normal < Pre-diabetes Diabetes mellitus

8 如 何 筛 选 肥 胖 儿 童 糖 耐 量 异 常? 没 有 一 个 单 一 的 筛 选 试 验 是 万 无 一 失 的 1. 在 早 期 糖 尿 病,HbA1c 可 能 在 糖 尿 病 前 期 范 围 ( mmol/L), 2. 糖 尿 病 患 者 空 腹 及 餐 后 血 糖 水 平 在 变 化, 3. 在 已 经 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 中 血 糖 可 能 甚 至 是 正 常 的, 4.OGTT 实 验 结 果 可 能 每 天 都 在 变 化

9 在 儿 童 中 诱 发 胰 岛 素 抵 抗 的 条 件 宫 内 发 育 迟 缓 IDM 青 春 期 (grils>boys) 肌 肉 减 少,HA 活 化, hypoleptinemia, 体 重 增 加 高 胰 岛 素 血 症, 脂 肪 肥 大 生 长 激 素 过 量, 黄 体 酮, 脂 肪 沉 积 性 腺 机 能 减 性 激 素 缺 乏 症 ( 尤 其 是 男 性 ) 库 欣 多 囊 性 卵 巢 综 合 征 药 物 脂 肪 代 谢 障 碍 糖 皮 质 激 素 过 多, 肥 胖 肥 胖,hiperinsulinemia, 早 期 雄 激 素 暴 露 糖 皮 质 激 素 抗 精 神 病 药 物 抗 癫 痫 药 物 白 色 脂 肪 发 育 不 全,hypoleptinemia

10 AAP 建 议 实 验 室 专 家 第 八 十 五, 第 九 十 四 百 分 位 数 无 危 险 因 素 : 空 腹 血 脂 水 平 风 险 因 素 :AST ALT 空 腹 血 糖 > 第 九 十 五 百 分 其 他 睡 眠 呼 吸 暂 停 布 朗 特 病,SCFE 多 囊 性 卵 巢 综 合 征 高 血 压

11 引 人 深 思 的 事 尽 管 2 型 糖 尿 病 几 乎 均 在 成 年 被 诊 断, 但 是 儿 童 期 病 理 改 变 已 经 开 始 出 现 随 着 儿 童 肥 胖 发 病 率 的 升 高, 儿 童 血 糖 代 谢 受 损 率 随 之 增 加 关 于 儿 童 血 糖 代 谢 正 常 或 异 常 的 进 展 的 随 访 数 据 尚 缺 乏

12 % Survival 儿 童 期 肥 胖 成 人 死 亡 率 的 影 响? 以 儿 童 期 体 重 指 数 (BMI) 分 层, 早 发 性 死 亡 率 研 究 人 群 :4857 名 无 糖 尿 病 的 美 国 印 第 安 儿 童 ( 青 年 ) 儿 童 肥 胖 对 成 年 早 期 死 亡 率 有 显 著 影 响 Franks PW 2010 NEJM

13 为 何 要 关 注 儿 童 和 青 少 年 OGTT 的 结 果?

14 Sinha R, NEJM % 25% 25%

15 根 据 儿 童 期 参 数 预 测 成 年 期 疾 病 重 度 肥 胖 伴 有 糖 耐 量 受 损 具 有 发 生 2 型 糖 尿 病 的 高 风 险 性 来 自 OGTT 和 ( 非 空 腹 ) 的 参 数 可 以 作 为 预 测 因 子 Weiss R, Diabetes Care 2005

16 在 肥 胖 儿 童 和 青 少 年 胰 岛 素 抵 抗 中 β 胰 岛 细 胞 适 应 性 的 种 族 差 异 R.Weiss et al. Diabetologia 2005

17 研 究 设 计 病 人 登 记 多 中 心 纵 向 观 察 研 究 开 发 APV 患 者 登 记 资 料 : n=167 小 儿 肥 胖 治 疗 中 心 n=84 贡 献 OGTT 数 据 的 中 心 : 例 患 者 就 诊 例 报 告

18 研 究 设 计 病 人 筛 选 纳 入 / 排 除 标 准 合 格 病 人 APV 登 记 病 人 检 查 OGTT 的 病 人 BMI SDS 1.28 (90 th centile) + Age > 2 years + OGTT 静 脉 至 少 0 和 2h + 无 并 发 症 的 肥 胖 + 无 抗 糖 尿 病 药 物 治 疗 至 少 有 一 个 后 续 的 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 1 008

19 结 果 诊 断 管 理 BMI SDS Number of ogtt none 1 2 n % of pts in APV % % 1.88 % Age (y) 12.5± ± ±0.1 Syndromal forms 0.48 % 0.97 % 2.39 % Metformin Tx 0.02 % 0.17 % 0.68 % P<0.001 P<0.001 P<0.001 胰 岛 素 测 量 基 线 只 有 28.1% 实 行, 而 在 OGTT 中 只 有 14.7% 实 行 3.0 P< ogtts 不 经 常 实 行 1.5 none 1 2 Number of ogtts

20 结 果 糖 代 谢 受 损 现 患 率 Age (years) BMI SDS IFG: 6.0 % ( 674) IGT: 5.5 % ( 613) T2D: 1.1 % ( 123) Normal:87.4 % ( 9746) Metabolic BMI SDS Parameter n r P FBG h BG < AUC BG < FPI < HOMA-IR < Peak Insulin < P= P< Normal IFG IGT T2D 2.00 Normal IFG IGT T2D 12.6% 的 肥 胖 患 者 糖 代 谢 受 损 BMI 和 血 糖 的 关 联 很 弱

21 Results OGTT 的 随 访 Comparison of metabolic parameters Parameter n Baseline Follow-up P Age ± ± 2.90 < BMI SDS ± ± 0.64 < FBG ± ± h BG ± ± 25.8 < FPI ± ± Peak Insulin ± ± HOMA-IR ± ± 随 着 体 重 指 数 的 轻 微 下 降, 代 谢 参 数 与 基 线 相 比 有 所 改 善

22 Results OGTT 的 随 访 Classification at baseline 葡 萄 糖 病 理 分 型 T2D Normal BL FU IGT IFG Normal IFG IGT T2D Classification at follow-up (%) 随 访 OGTTs 常 常 表 现 出 一 种 规 范 的 效 果 ( 根 据 空 腹 及 餐 后 2 小 时 血 糖 水 平!)

23 Results OGTT 的 随 访 Improved deteriorated 重 量 和 葡 萄 糖 之 间 的 动 态 Wt loss Wt gain Color scale highest lowest 虽 然 ΔBMI-SDS 是 在 回 归 分 析 中 的 一 个 独 立 预 测 因 素, 体 重 变 化 并 不 是 必 须 的

24 Summary & Conclusions I 在 肥 胖 儿 童 中 OGTT 不 作 为 常 规 检 查 我 们 在 专 门 的 肥 胖 治 疗 中 心 观 察 到 肥 胖 儿 童 即 使 在 体 重 变 化 程 度 较 少 时 糖 代 谢 也 可 以 得 到 改 善 糖 代 谢 异 常 的 诊 断 不 能 依 靠 单 一 的 OGTT 实 验 血 糖 水 平 和 体 重 指 数 之 间 的 关 系 是 微 弱 的 虽 然 这 是 个 大 量 数 据 的 研 究, 但 是 它 存 在 选 择 偏 移 及 随 访 时 间 短 的 问 题

25 青 春 期 代 谢 变 化 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 代 谢

26 青 春 期 代 谢 改 变 M (mg/kg/min) M (mg/kg/min) 青 春 期 胰 岛 素 敏 感 性 与 体 重 指 数 之 间 的 关 系 P1 P4 P2 P3 P5 BMI (kg/m 2 ) Tanner Stage 胰 岛 素 抵 抗 在 TII IV 显 著 增 加, 而 在 T V 是 降 低 的 ; 胰 岛 素 抵 抗 与 肥 胖 程 度 是 有 关 的, 但 这 并 不 能 完 全 解 释 在 青 春 期 阶 段 的 下 降 Moran A, Diabetes 1999

27 青 春 期 代 谢 改 变 从 TannerⅠ 期 到 Ⅲ 期 胰 岛 素 敏 感 性 的 变 化 进 入 青 春 期 时 胰 岛 素 敏 感 性 下 降 32% 独 立 于 年 龄 性 别 脂 肪 量 粘 度 脂 肪, 空 腹 激 素 水 平 Goran M, Diabetes 2001

28 Blood glucose (mmol/l) OGTT 对 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 代 谢 的 评 估 的 价 值 Time (min)

29 OGTT 重 现 性 差 相 关 性 差 异 Libman IM JCEM 2008

30 OGTT 预 测 IGT 空 腹 水 平 Maffeis C, Obesity 2010

31 OGTT 胰 岛 素 敏 感 性 的 有 用 的 替 代 措 施? Burns SJ Diab Care 2011

32 现 行 诊 断 标 准 糖 代 谢 受 损 的 诊 断 目 前 基 于 - OGTT2h 血 糖 - 空 腹 血 糖 (FPG) 和 / 或 胰 岛 素 (FPI) - HbA1C ADA Criteria A1C (%) FPG (mmol/l, mg/dl) 2h PG ogtt (mmol/l, mg/dl) 糖 尿 病 >6.5 >7.0 >126 >11.0 >200 糖 尿 病 前 期 (IFG, IGT) 正 常 不 完 全 反 映 在 高 胰 岛 素 血 症 和 胰 岛 素 抵 抗 的 肥 胖 儿 童

33 OGTT 公 开 疑 问 和 问 题 OGTT 所 有 的 指 标 都 适 用 于 肥 胖 儿 童? 胰 岛 素 抵 抗 评 估? 不 考 虑 ( 刺 激 ) 胰 岛 素? 高 变 异 性 / 葡 萄 糖 基 值 重 复 性 差? 单 点 切 断 不 能 显 露 葡 萄 糖 的 动 态 / 胰 岛 素 代 谢 胰 岛 素 抵 抗 的 患 病 率 是 多 少?

34 Leipzig Atherobesity Childhood Cohort Parameter Lean (n=64) Obese (n=99) mean±sem range mean±sem range P Age (y) 13.2± ± Pubertal group* 17 / 31 / / 51 / 21 >0.1 BMI (kg/m 2 ) 18.5± ± <0.001 BMI SDS -0.25± ± <0.001 延 伸 的 莱 比 锡 肥 胖 儿 童 队 列 研 究 n=1085 consecutive obese children, age 4.0 years, BMI 1.28 SDS OGTT 实 验 在 OGTT 糖 负 荷 :1.75 克 / 公 斤 体 重 ( 最 大 75 克 ) 葡 萄 糖 : 静 脉 给, 毫 摩 尔 / 升 (1 毫 克 / 升 = 毫 摩 尔 / 升 ) 胰 岛 素 : 来 自 于 人 群 免 疫 血 清 (1 pmol/lµu/ml = 皮 摩 尔 / 升 )

35 Blood glucose (mmol/l) 正 常 儿 童 中 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 Insulin (pmol/l) 7.5 prepubertal 7.0 peripubertal 6.5 adolescent prepubertal 500 peripubertal adolescent Time (min) Time (min) 在 青 春 期 前 的 儿 童 血 糖 升 高 早 在 青 春 期 的 孩 子 胰 岛 素 水 平 较 高 在 正 常 儿 童 多 元 回 归 分 析 中 可 以 解 释 11.4% 胰 岛 素 浓 度 - 时 间 曲 线 下 面 积 变 化 及 青 春 期 17% 的 胰 岛 素 敏 感 指 数

36 Blood glucose (mmol/l) Insulin (pmol/l) 肥 胖 儿 童 的 改 变 Time (min) Obese prepubertal peripubertal adolescent Lean prepubertal peripubertal adolescent 肥 胖 者 血 糖 升 高 幅 度 大 于 血 糖 升 高 Time (min) 肥 胖 的 效 果 (BMI SDS) 覆 盖 青 春 期 的 影 响, 分 别 解 释 37.8% 和 42.6% 的 胰 岛 素 浓 度 - 时 间 曲 线 下 面 积 和 胰 岛 素 敏 感 指 数 的 变 化

37 肥 胖 者 代 谢 障 碍 的 发 生 率 Comparison lean vs. obese (matched) Matsuda WBISI Lean Obese Peak Insulin (pmol/l) Lean 考 人 群 在 儿 童 肥 胖 人 群 中 的 患 病 Obese % 50.6 % 3E % 基 于 正 常 体 重 儿 童 参 考 值, 约 50% 的 肥 胖 患 儿 显 示 高 胰 岛 素 血 症 的 迹 象 2 2h Insulin (pmol/l) 2E+05 2E+05 2E+05 2E+05 2E+05 1E+05 1E+05 1E+05 8E+04 6E+04 4E+04 2E+04 0E-01 AUC Insulin Lean Lean 43.3 % Obese Obese

38 A Korner et al Leipzig Atherobesity Childhood Cohort ECOG meeting 2014 在 肥 胖 儿 童 中, 胰 岛 素 的 分 泌 与 葡 萄 糖 值 的 改 变 相 比 更 受 影 响 与 正 常 儿 童 相 比, 肥 胖 儿 童 的 胰 岛 素 分 泌 量 增 加 了 一 倍 约 50% 的 肥 胖 儿 童 表 现 为 胰 岛 素 抵 抗 的 标 志 即 胰 高 血 糖 素, 其 应 用 参 考 值 来 自 于 正 常 孩 子

39 Results Follow-up of ogtt 代 谢 参 数 比 较 Parameter n Baseline Follow-up P Age ± ± 2.90 < BMI SDS ± ± 0.64 < FBG ± ± h BG ± ± 25.8 < FPI ± ± Peak Insulin ± ± HOMA-IR ± ± 随 着 体 重 指 数 的 轻 微 下 降, 代 谢 参 数 与 基 线 相 比 有 所 改 善

40 Results Follow-up of ogtt 66% 的 IGT 患 者 转 换 为 正 常 血 糖 代 谢

41 结 论 : 长 期 多 学 科 干 预 导 致 大 部 分 肥 胖 儿 童 在 干 预 1 年 以 后 体 重 指 数 减 轻, 随 着 体 重 指 数 的 减 轻 其 心 血 管 风 险 得 到 改 善 Thomas Reinehr et al. Am J Clin Nutr 2006;84: by American Society for Nutrition

42 预 防

43 Control Child Alone Child & Parent 家 庭 行 为 Epstein, LH et al. JAMA 1990

44 运 动 结 合 运 动 和 久 坐 久 坐 久 坐 活 动 Epstein, LH et al. Health Psychology 1995

45 专 家 委 员 会 关 于 预 防 评 估 和 治 疗 儿 童 和 青 少 年 超 重 和 肥 胖 的 建 议 : 总 结 报 告 * 预 防 普 遍 筛 查, 从 出 生 开 始 目 标 行 为 ( ) 关 注 家 庭 采 用 以 病 人 为 中 心 的 沟 通 *Barlow et al. Pediatrics December 2012, Vol 120.Suppl 4

46 行 为 风 险 筛 查 超 重 儿 童 的 评 价 饮 食 与 活 动 模 式 准 备 变 化 你 觉 得 怎 么 样 你 想 谈 什 么 离 开 门 医 疗 风 险 筛 查 BMI 遗 传 风 险 疾 病 的 筛 查

47 预 防 饮 食 习 惯 和 身 体 活 动 5 种 或 更 多 的 水 果 / 蔬 菜 / 每 天 提 供 每 天 小 于 2 个 小 时 接 触 频 幕 孩 子 睡 觉 的 地 方 没 有 电 视 每 天 超 过 1 个 小 时 的 身 体 活 动 无 糖 饮 料

48 Stage 1 (cont) 目 标 : 体 重 与 生 长 一 致 随 着 年 龄 增 加, 体 重 指 数 下 降 每 月 随 访 3-6 个 月 之 后, 如 果 体 重 / 体 重 状 况 没 有 改 善 : 提 前 到 2 阶 段 : 基 于 病 人 / 家 庭 改 变 的 意 愿

49 Stage 2: 制 定 体 重 管 理 膳 食 和 身 体 活 动 行 为 制 定 平 衡 饮 食 的 计 划 强 调 低 能 量 食 物 增 加 结 构 性 的 每 日 膳 食 / 小 吃 监 督 主 动 玩 耍 60 分 钟 / 天 屏 幕 时 间 为 1 小 时 或 更 少 / 天 通 过 家 庭 病 人 监 护 人 增 加 监 控 即 : 屏 幕 时 间, 体 力 活 动, 膳 食 摄 入 量, 餐 厅 日 志

50 Stage 2 (cont) 目 标 : 体 重 随 着 年 龄 / 身 高 的 增 加 而 增 加 结 果 是 降 低 体 重 指 数 2-11 岁 儿 童 体 重 减 低 不 应 超 过 1 磅 / 月 岁 的 儿 童 / 青 少 年 重 量 减 低 不 应 超 过 2 磅 / 周 的 平 均 水 平 在 3-6 个 月 之 后, 如 果 体 重 / 体 重 没 有 改 善 提 前 到 3 阶 段

51 Stage 3 综 合 性 多 学 科 干 预 饮 食 和 活 动 的 目 标 同 阶 段 2 这 一 类 的 活 动 还 应 包 括 : 结 构 化 的 行 为 改 进 程 序, 包 括 : 饮 食 & 活 动 监 督 短 期 饮 食 的 改 进 & 身 体 活 动 目 标 的 改 进 监 护 者 / 家 庭 在 12 岁 以 下 儿 童 行 为 矫 正 的 参 与 对 所 有 儿 童 的 监 护 者 / 家 庭 的 培 训

52 Stage 3 (cont) 这 一 类 的 目 标 包 括 : 体 重 维 持 或 逐 渐 减 轻, 直 至 体 重 指 数 小 于 85% 在 2-5 岁 的 孩 子, 重 量 损 失 应 不 超 过 1 磅 / 月 或 2 磅 / 周 较 大 儿 童 和 青 少 年

53 Stage 4: 三 级 护 理 干 预 专 家 委 员 会 建 议 : 儿 童 BMI: 第 九 十 五 百 分 位, 有 合 并 症 和 在 1-3 期 没 有 成 功 的, 或 BMI 百 分 第 九 十 九 百 分 位, 在 阶 段 3 没 有 改 善 的 孩 子 则 需 要 进 入 三 级 护 理 计 划

54 Stage 4 (cont) 三 级 护 理 干 预 一 个 擅 长 儿 科 肥 胖 的 多 学 科 小 组 成 立 儿 科 体 重 管 理 中 心, 并 在 设 定 协 议 下 运 行 协 议 应 该 包 括 : 饮 食 与 活 动 的 咨 询 膳 食 置 换 的 考 虑 非 常 低 热 量 的 饮 食 药 物 治 疗 手 术 干 预

55 儿 童 糖 尿 病 前 期 和 2 型 糖 尿 病 的 筛 查 超 重 加 上 下 列 风 险 因 素 BMI 超 过 年 龄 性 别 的 第 85 百 分 位 数 ; 1 系 或 2 系 亲 属 中 有 2 型 糖 尿 病 家 族 史 体 重 超 过 同 一 身 高 人 群 的 第 85 百 分 位 数 ; 和 / 或 体 重 超 过 标 准 体 重 的 120% 高 风 险 种 族 ( 印 第 安 人 非 洲 裔 美 国 人 拉 丁 裔 亚 裔 美 国 人 太 平 洋 岛 民 ) 与 胰 岛 素 抵 抗 有 关 的 标 志 或 条 件 ( 黑 棘 皮 病, 高 血 压, 血 脂 异 常, 和 / 或 多 囊 卵 巢 综 合 征 ) 母 亲 糖 尿 病 史 或 妊 娠 糖 尿 病 史

56 Krystal A. Irizarry Pediatr Ann September ; 43(9): e210 e217

57

58 2 型 糖 尿 病 的 病 理 生 理 缺 陷 处 理 胰 岛 素 分 泌 抑 制 CHO 的 吸 收 外 源 性 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 高 血 糖 症 葡 萄 糖 产 生 胰 岛 素 抵 抗 葡 萄 糖 处 置 肝 脏 的 胰 岛 素 增 敏 剂 外 周 组 织

59 二 甲 双 胍 抑 制 肝 葡 萄 糖 生 成 增 强 肌 肉 葡 萄 糖 摄 取 降 低 内 源 性 胰 岛 素 水 平 与 胰 岛 素 联 合 作 用 的 加 性 效 应 其 抑 制 食 欲 的 作 用, 在 肥 胖 患 者 需 要 减 肥 是 肯 定 的

60 二 甲 双 胍 盐 酸 盐 肝 葡 萄 糖 输 出 减 少 二 甲 双 胍 盐 酸 盐 肌 肉 葡 萄 糖 摄 取 量 增 加 脂 肪 生 成 增 加 脂 肪 组 织 Cusi K, DeFronzo RA. Diabetes Rev. 1998;6:

61 在 儿 科 受 试 者 中, 二 甲 双 胍 耐 受 性 良 好 肥 胖 的 非 糖 尿 病 青 少 年 短 暂 的 腹 痛 或 腹 泻 : 二 甲 双 胍 :21%, 安 慰 剂 组 :6% 恶 心 : 二 甲 双 胍 6%, 安 慰 剂 :0% 2 型 糖 尿 病 青 少 年 腹 痛 : 二 甲 双 胍 :25%, 安 慰 剂 :12% 腹 泻 : 二 甲 双 胍 :17%, 安 慰 剂 :10% 在 任 一 试 验 中, 没 有 治 疗 药 物 相 关 的 胃 肠 道 副 作 用

62 二 甲 双 胍 盐 酸 盐 对 肥 胖 儿 童 能 量 摄 入 和 饱 腹 感 的 影 响 Diabetes Obes Metab Apr;17(4):

63 BMC Pediatr. 2014; 14: 289. Published online 2014 Nov 青 少 年 糖 尿 病 前 期 干 预 12 个 月 后, 不 考 虑 营 养 素 的 摄 入, 胰 岛 素 敏 感 性 和 身 体 成 分 提 高 ;RESIST 一 项 随 机 对 照 试 验 结 果 : 招 募 的 111 名 青 少 年 中, 有 85 名 (77%) 完 成 了 干 预 BMI 表 示 为 第 九 十 五 百 分 位 下 降 6.8% [ 95% 可 信 区 间 : ],ISI 增 加 0.2 [ 95% 可 信 区 间 : ], 体 脂 百 分 比 下 降 2.4% [ 95% 可 信 区 间 : ] 结 论 : 当 接 受 二 甲 双 胍 和 一 个 运 动 项 目 时 ( 一 个 结 构 化 的, 能 量 饮 食 减 少, 高 碳 水 化 合 物 或 适 度 碳 水 化 合 物 与 增 加 的 蛋 白 质 ), 在 有 2 型 糖 尿 病 风 险 的 肥 胖 青 少 年 可 以 实 现 临 床 的 显 著 改 善

64 J Clin Endocrinol Metab Jan;98(1): 肥 胖 儿 童 和 青 少 年 中 的 二 甲 双 胍 : MOCA 实 验. 结 果 : 6 个 月 时, 与 安 慰 剂 相 比, 二 甲 双 胍 与 BMI-SDS 显 著 降 低 相 关 [ 平 均 差 值 -0.1 SD (95% 置 信 区 间 为 ),P = 0.02 ] 3 个 月 时 在 二 甲 双 胍 组 发 现 了 显 著 改 善 : 空 腹 血 糖,-0.16mmol/l( ),P = 0.047; 丙 氨 酸 转 氨 酶, 19%(5~36 %),P = 0.008; 和 肝 再 生 增 强 因 子,32%(4-67 %),P = 0.02 结 论 : 在 3 个 月 内 二 甲 双 胍 治 疗 BMI-SDS 空 腹 血 糖 血 清 ALT 和 ALR 比 有 益 的 治 疗 效 果 优 于 安 慰 剂,BMI-SDS 的 变 化 持 续 6 个 月

65 Susanna Wiegand et al. Eur J Endocrinol 2010;163: 目 的 : 探 讨 除 了 先 前 不 成 功 的 生 活 方 式 干 预, 二 甲 双 胍 是 否 降 低 欧 洲 肥 胖 青 少 年 的 肥 胖 稳 态 模 型 评 估 的 胰 岛 素 抵 抗 指 数 (HOMA-IR), 与 代 谢 综 合 征 (MTS) 设 计 与 方 法 : 经 过 6 个 月 的 多 元 生 活 方 式 干 预, 没 有 身 体 质 量 指 数 (BMI) 及 胰 岛 素 抵 抗 指 数 改 善 的 70 到 86 个 青 少 年 随 机 分 为 安 慰 剂 (n = 34) 或 二 甲 双 胍 组 (2 500 毫 克 / 天,n = 36), 除 了 6 个 月 持 续 的 生 活 方 式 干 预 结 果 : 年 龄 13.8 岁, 体 重 指 数 为 33.1kg/m 2,65% 是 女 性,89% 是 白 人 仅 生 活 方 式 干 预 中,BMI 和 HOMA-IR 显 著 恶 化 在 随 后 的 治 疗 期 间,HOMA-IR 和 空 腹 胰 岛 素 水 平 的 提 高 在 安 慰 剂 组 和 二 甲 双 胍 组 相 似 (73 vs 54%,HOMA- IR 下 降 分 别 在 二 甲 双 胍 与 安 慰 剂 ;P = 0.048), 但 体 重 指 数 保 持 不 变 然 而, 胰 岛 素 敏 感 性 指 数 仅 在 二 甲 双 胍 组 改 善 高 空 腹 胰 岛 素 与 随 后 的 与 药 物 无 关 的 体 重 指 数 增 加 代 谢 综 合 征 保 持 不 变 2010 European Society of Endocrinology

66 二 甲 双 胍 治 疗 18 岁 及 以 下 儿 童 肥 胖 的 益 处 和 风 险 的 系 统 评 价 结 论 与 相 关 性 : 二 甲 双 胍 提 供 了 一 个 在 统 计 上 显 著, 但 在 短 期 内 与 生 活 方 式 干 预 措 施 相 结 合 的 生 活 质 量 指 数 减 少 非 常 小 需 要 一 个 大 型 的 临 床 试 验 确 定 对 亚 组 的 利 益 或 影 响 因 素 在 治 疗 儿 童 肥 胖 的 情 况 下, 二 甲 双 胍 并 没 有 表 现 出 临 床 上 的 优 越 性 JAMA Pediatr. 2014;168(2): doi: /jamapediatrics 与 对 照 组 相 比, 体 重 指 数 变 化 的 亚 组 分 析

67

68 NIH 共 识 声 明 为 什 么 行 减 肥 手 术? 在 非 手 术 治 疗 大 多 数 情 况 下 成 功 只 是 暂 时 的 饮 食 疗 法 不 能 提 供 严 重 肥 胖 患 者 的 长 期 体 重 控 制 一 些 安 全 性 和 有 效 性 的 证 据 研 究 很 少 未 控 制 不 是 随 机 的

69 什 么 方 法? Roux-en-Y 胃 旁 路 术 腹 腔 镜 可 调 节 胃 束 带

70 减 肥 手 术 减 肥 手 术 在 青 少 年 中 是 安 全 和 有 效 的 不 是 一 个 减 肥 的 替 代 品! 不 是 适 合 每 一 个 人 只 对 非 常 坚 定, 很 不 舒 服 的 人 方 法 : 胃 束 带 与 RYGB 胃 束 带 : 可 逆, 恢 复 快, 缓 慢 稳 定 体 重 减 轻 RYGB: 永 久 性, 恢 复 较 慢, 并 发 症 多, 体 重 减 轻, 更 难 失 败 许 多 营 养 问 题 要 考 虑 生 活 方 式 改 变 营 养 不 足 多 学 科 小 组 是 必 须 的! 密 切 监 控 术 后 的 生 活

71 一 个 好 的 演 讲 应 该 像 一 个 女 人 的 裙 子, 长 到 足 以 覆 盖 这 个 主 题, 足 够 短 的 时 间 来 创 造 兴 趣 丘 吉 尔 温 斯 顿

72 谢 谢!

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2

1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2 简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路

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