3.3 少 阳 证 膜 原 证 少 阳 本 证 : 口 苦, 咽 干, 目 眩, 往 来 寒 热, 胸 胁 苦 满, 默 默 不 欲 饮 食, 心 烦 喜 呕, 脉 弦 治 以 和 解 少 阳, 方 用 小 柴 胡 汤 邪 郁 少 阳 ( 暑 湿 ): 寒 热 往 来, 口

Transcription

1 金 匮 要 略 课 程 实 习 指 导 第 一 节 外 感 发 热 [ 目 的 要 求 ] 1 了 解 外 感 发 热 的 概 念 及 范 围 2 熟 悉 外 感 发 热 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 3 掌 握 外 感 发 热 的 主 要 证 候 及 辨 证 方 法 4 熟 练 掌 握 高 热 证 的 急 救 处 理 1 病 例 选 择 : 凡 感 受 六 淫 之 邪 引 起 体 温 升 高, 伴 有 恶 寒 面 赤 烦 渴 脉 数 等 为 主 要 临 床 表 现 者 2 外 感 发 热 的 诊 断 : 体 温 在 37.3 C 以 上, 可 高 达 39 C 40 C, 并 持 续 数 小 时 以 上 不 退 者, 或 体 温 下 降 后, 又 逐 渐 升 高 ; 伴 有 恶 寒 寒 战, 口 渴 喜 饮, 舌 红 苔 黄, 脉 数 等 症 ; 实 验 室 检 查 包 括 血 尿 大 便 骨 髓 等 培 养,X 线 检 查 等 针 对 病 因 的 检 查 有 利 于 确 立 诊 断 3 外 感 发 热 主 要 证 型 的 辨 证 论 治 ; 能 够 熟 练 运 用 六 经 辨 证 卫 气 营 血 辨 证 以 及 三 焦 辨 证 的 方 法 灵 活 处 理 外 感 发 热 3.1 太 阳 经 证 卫 分 证 太 阳 中 风 : 发 热 恶 风, 头 痛, 汗 出, 脉 浮 缓, 或 伴 有 鼻 鸣 干 呕 治 以 调 和 营 卫, 祛 风 解 肌, 方 用 桂 枝 汤 太 阳 伤 寒 : 发 热 恶 寒, 体 痛, 无 汗 而 喘, 脉 浮 紧 治 以 解 表 散 寒, 宣 肺 平 喘, 方 用 麻 黄 汤 风 热 袭 表 : 发 热, 微 恶 风 寒, 无 汗 或 少 汗, 口 微 渴, 或 伴 咳 嗽 及 咽 痛, 苔 薄 白, 舌 边 尖 红, 脉 浮 数 治 以 疏 风 泄 热, 方 用 桑 菊 饮 银 翘 散 湿 遏 卫 气 : 恶 寒 少 汗, 身 热 不 扬, 头 痛 如 裹, 身 重 肢 倦, 胸 闷 腔 痞, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 治 以 宣 表 化 湿, 方 用 霍 朴 夏 芩 汤 暑 湿 在 卫 : 身 热, 微 恶 风 寒, 头 痛 胀 重, 身 形 拘 急, 无 汗, 口 渴, 脉 浮 濡 数 治 以 透 表 涤 暑 化 湿, 方 用 新 加 香 薷 饮 燥 伤 肺 卫 : 发 热, 咳 嗽 少 痰, 咽 干 喉 痛, 鼻 干 唇 燥, 头 痛, 苔 薄 白 欠 润, 舌 边 尖 红 治 以 疏 表 润 燥, 方 用 桑 杏 汤 3.2 阳 明 病 证 气 分 证 阳 明 经 证 : 壮 热, 汗 出, 心 烦, 口 渴 欲 饮, 苔 黄 燥, 脉 洪 数 治 以 辛 寒 清 气, 方 用 白 虎 汤 阳 明 府 证 : 潮 热, 谵 语, 腹 胀 满, 甚 则 腹 硬 痛 拒 按, 大 便 秘 结 或 热 结 旁 流, 苔 老 黄 或 焦 黑 起 刺, 脉 沉 实 治 以 通 腑 泄 热, 方 用 大 承 气 汤 谓 胃 承 气 汤 1

2 3.3 少 阳 证 膜 原 证 少 阳 本 证 : 口 苦, 咽 干, 目 眩, 往 来 寒 热, 胸 胁 苦 满, 默 默 不 欲 饮 食, 心 烦 喜 呕, 脉 弦 治 以 和 解 少 阳, 方 用 小 柴 胡 汤 邪 郁 少 阳 ( 暑 湿 ): 寒 热 往 来, 口 苦 胁 痛, 烦 渴 溲 赤, 脘 痞 呕 恶, 舌 红 苔 黄 腻, 脉 弦 数 治 以 清 泄 少 阳, 方 用 蒿 芩 清 胆 汤 邪 伏 膜 原 : 寒 甚 热 微, 脘 痞 腹 胀, 身 痛 肢 重, 苔 腻 白 如 积 粉, 舌 红 绛 治 以 开 达 膜 原, 方 用 雷 氏 宣 透 膜 原 法 3.4 营 分 证 邪 入 营 分 : 身 热 夜 甚, 心 中 烦 扰, 时 有 谵 语, 斑 疹 隐 隐, 舌 红 绛 治 以 清 营 泄 热, 方 用 清 营 汤 3.5 血 分 证 血 热 炽 盛 : 身 灼 热, 躁 扰 不 安, 甚 或 狂 乱 谵 妄, 斑 疹 密 布, 尿 血 便 血 或 吐 血 衄 血, 舌 深 绛 治 以 凉 血 散 血, 方 用 犀 角 地 黄 汤 4 外 感 发 热 的 鉴 别 诊 断 : 4.1 与 内 伤 发 热 鉴 别 : 病 因 上 外 感 发 热 为 感 受 外 邪 而 发, 内 伤 发 热 则 是 由 脏 腑 之 阴 阳 气 血 失 调 所 致 ; 发 病 上 外 感 发 热 起 病 较 急, 病 程 短, 内 伤 发 热 则 发 病 较 缓, 病 程 较 长 ; 症 状 上 外 感 发 热 多 表 现 为 热 势 较 高, 多 伴 有 口 渴, 舌 红 苔 黄 等 实 热 证, 内 伤 发 热 则 表 现 为 热 势 高 低 不 一, 或 呈 低 热, 多 伴 有 面 色 少 华, 短 气 乏 力, 舌 淡, 脉 数 无 力 等 虚 证 4.2 与 真 寒 假 热 或 真 热 假 寒 鉴 别 5 外 感 发 热 的 热 型 比 较 : 发 热 恶 寒 为 邪 在 肺 卫 ; 寒 热 往 来 是 热 郁 半 表 半 里 ; 壮 热 为 邪 入 气 分, 邪 正 剧 争 的 表 现 ; 日 脯 潮 热 是 阳 明 热 结 的 标 志 ; 身 热 不 扬 为 湿 遏 卫 气 的 表 现 ; 发 热 夜 甚 则 为 热 灼 营 阴 的 征 象 6 高 热 证 的 急 救 处 理 : 6.1 物 理 降 温 : 中 药 煎 液 物 理 降 温 ; 冰 袋 置 于 额 枕 后 颈 腋 和 腹 股 沟 处 降 温 ;50% 酒 精 擦 浴 6.2 药 物 急 救 : 柴 胡 注 射 液 4ML, 每 日 3--4 次, 肌 肉 注 射 ; 清 开 灵 注 射 液 ML 加 入 5%--10% 葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 注 ; 紫 雪 散 g, 口 服 等 6.3 针 灸 等 其 他 疗 法 : 针 刺 曲 池 合 谷, 配 内 关 足 三 里, 均 用 泻 法 ; 穴 位 注 射, 用 柴 胡 注 射 液 清 开 灵 注 射 液 等, 取 曲 池 或 足 三 里 穴 位 注 射 [ 病 案 举 例 ] 病 者 : 廖, 女 39 岁, 初 诊 时 间 :1985 年 1 月 20 日 病 历 摘 要 : 患 者 4 天 前 受 凉 后 发 热 恶 寒 咳 嗽 咽 痛, 经 门 诊 治 疗 3 天, 用 中 西 药 治 疗, 发 热 仍 不 能 退 近 日 反 见 增 高, 咳 嗽 加 剧, 咯 痰 黄 黑, 伴 胸 痛 气 促, 而 求 诊 入 院 入 院 时 见 : 高 热 39.5, 面 红 赤, 口 干 口 渴, 咽 红 唇 红, 唇 边 疱 疹, 咯 痰 黄 黑, 胸 闷 胸 痛, 气 粗 汗 多, 小 便 黄 短, 大 便 硬, 舌 质 红 苔 黄 而 干, 脉 滑 数 X 线 胸 片 示 右 下 肺 炎 诊 断 : 风 温 辨 证 : 邪 在 气 分, 2

3 肺 胃 热 盛 治 则 : 清 气 泄 热 方 药 : 白 虎 汤 加 减 : 生 石 膏 30g( 先 煎 ) 知 母 12g 鱼 腥 草 30g 黄 芩 12g 淡 竹 叶 12g 瓜 蒌 15g 桔 梗 10g 花 粉 15g 芦 根 30g 大 青 叶 15g 浙 贝 母 10g 甘 草 3g 水 煎 服, 每 天 1 剂 ; 上 下 午 各 服 l/2 二 诊 : 服 上 药 3 剂 后, 大 便 通 畅, 体 温 下 降 至 38 左 右, 精 神 转 佳, 仍 咳 嗽 不 止 舌 质 红, 苔 黄, 脉 滑 数 上 方 去 淡 竹 叶 加 北 杏 仁 10g, 再 进 3 剂, 服 法 同 前 三 诊 : 病 情 好 转, 体 温 降 至 37, 仍 咳 嗽, 舌 红 略 干 苔 少, 脉 细 略 数 此 肺 阴 受 损 的 表 现 拟 清 养 肺 胃, 润 肺 止 咳 拟 方 : 沙 参 15g 百 合 15g 麦 冬 10g 玄 参 15g 明 党 12g 百 部 12g 桔 梗 10g 川 贝 母 6g 瓜 蒌 12g 甘 草 3g 继 续 调 理 3 剂 而 愈 按 : 本 证 属 邪 入 气 分 肺 胃 热 盛 之 证 阳 明 胃 热 炽 盛, 故 见 壮 热 口 渴 面 赤 汗 多 小 便 黄 短 大 便 硬 等 ; 邪 热 壅 肺, 故 见 咳 嗽 气 粗 咽 红 咯 痰 黄 黑 唇 舌 红 而 苔 黄, 脉 滑 数 为 气 分 热 盛 的 表 现 故 用 清 胃 泄 热 的 白 虎 汤 为 主, 再 加 清 肺 泄 热, 止 咳 化 痰 之 品 而 取 效 [ 实 习 思 考 ] 1 外 感 发 热 常 出 现 哪 几 种 热 型, 其 对 外 感 发 热 有 何 诊 断 意 义? 2 外 感 发 热 有 哪 几 种 不 同 的 辨 证 方 法? 3 如 何 进 行 高 热 证 的 急 救? 第 二 节 内 伤 发 热 [ 目 的 要 求 ] 1 了 解 内 伤 发 热 的 概 念 2 熟 悉 内 伤 发 热 的 主 要 临 床 表 现 3 掌 握 与 外 感 诸 邪 发 热 及 杂 病 实 证 发 热 的 鉴 别 4 熟 练 掌 握 内 伤 发 热 的 辨 证 施 治 1. 病 例 选 择 : 具 有 病 程 缓 慢, 以 低 热 为 主, 或 自 觉 发 热, 或 五 心 烦 热, 实 际 体 温 不 高 者 2. 内 伤 发 热 的 诊 断 : 凡 因 脏 腑 气 血 虚 损 或 失 调 所 引 起 的 发 热, 均 称 内 伤 热 内 伤 发 热 以 低 热 为 多 见, 或 偶 有 高 热, 或 自 觉 发 热 五 心 烦 热, 而 体 温 不 高 者, 也 属 内 伤 发 热 范 畴 3. 内 伤 发 热 的 辨 证 要 点 3.1 发 病 缓 慢, 病 程 较 长, 不 恶 寒, 以 低 热 为 主, 热 无 定 时, 常 伴 自 汗 盗 汗 头 晕 等 症 状 3.2 常 在 劳 累 后 发 作 或 加 重, 易 感 冒, 短 气 懒 言, 常 手 足 心 热, 骨 蒸 颧 红 3.3 有 脏 腑 气 血 损 伤 表 现, 情 志 不 稳 定, 胸 胁 闷 胀, 善 太 息, 心 烦, 手 足 蠕 动, 神 疲 肢 倦, 口 干 舌 燥, 肌 肤 甲 错, 唇 舌 青 紫, 面 色 无 华, 头 晕 心 悸, 短 气 懒 言 等 3.4 温 病 后 期, 肝 肾 阴 亏, 虚 多 邪 少, 持 续 低 热, 手 足 心 热, 甚 至 真 阴 亏 损, 水 不 涵 3

4 木, 虚 风 内 动, 手 足 蠕 动 或 瘛 疭 3.5 伤 寒 少 阴 病 虚 阳 外 越, 内 寒 外 热, 恶 寒 踡 卧, 肢 厥 下 利, 脉 微 欲 绝, 面 赤 如 妆, 额 汗 出, 清 冷 如 珠 4. 内 伤 发 热 的 鉴 别 诊 断 4.1 与 外 感 发 热 的 鉴 别 : 结 合 发 病 季 节, 辨 别 风 寒 风 热 风 温 春 温 湿 温 暑 温 秋 燥 的 特 点, 多 有 表 热, 恶 寒 头 身 重 噴 嚏 流 涕 咽 痛 恶 风 或 身 重 身 热 不 扬 或 口 鼻 咽 燥 等 特 征, 或 邪 在 少 阳 之 寒 热 往 来 等 症 状, 一 般 无 气 血 阴 阳 虚 损 之 候 4.2 与 里 实 证 的 鉴 别 : 阳 明 热 盛, 大 热 大 渴 大 汗 脉 洪 大 ; 阳 明 腑 证, 潮 热, 便 秘, 腹 痛 或 深 昏 谵 语 ; 肺 热 必 咳 黄 痰 胸 痛 多 为 壮 热 ; 暑 热 多 为 壮 热 烦 渴 汗 多 甚 至 暑 厥 昏 迷, 动 风 则 抽 搐 角 弓 反 张 ; 湿 热 则 身 热 不 扬, 便 溏 ; 肝 胆 湿 热 则 胁 痛 或 发 黄, 往 来 寒 热 ; 疫 毒 内 陷 则 寒 战 壮 热 头 痛 恶 心 神 昏 或 见 斑 痧 ; 热 陷 心 营 多 为 壮 热, 神 昏 谵 语, 舌 蹇, 或 斑 疹 隐 隐 ; 热 入 血 分 则 壮 热 斑 疹 吐 衄 便 血 ; 大 肠 湿 热 则 发 热 下 利 脓 血 里 急 后 重 ; 膀 胱 湿 热 则 发 热 伴 尿 频 尿 急 ; 风 湿 热 痹 则 发 热 伴 关 节 红 肿 热 痛 而 内 伤 发 热 均 有 虚 损 症 候, 与 实 热 证 之 发 热 病 机 不 同 5. 内 伤 发 热 的 辨 证 治 疗, 重 点 在 阴 虚 发 热 和 气 血 虚 发 热 5.1 阴 虚 发 热 : 午 后 或 夜 间 发 热, 手 足 心 热, 骨 蒸 颧 红, 心 烦, 盗 汗, 或 口 燥 咽 干, 失 眠 多 梦, 大 便 秘 结, 小 便 短 少 热 赤 舌 红 干 有 裂 纹, 无 苔, 脉 细 数 治 法 以 滋 阴 清 热, 方 选 清 骨 散 加 减, 或 六 味 地 黄 汤 等 5.2 气 血 亏 虚 发 热 : 发 热 多 以 劳 累 后 发 作 或 加 重, 头 晕 乏 力, 气 短 懒 言, 面 色 无 华, 心 悸 不 宁, 或 自 汗, 食 少 便 溏, 夜 寐 不 安, 眼 花 耳 鸣, 舌 淡 苔 少 白, 脉 细 弱 治 宜 益 气 养 血 甘 温 除 热, 方 选 补 中 益 气 汤 归 脾 汤 类 5.3 瘀 血 发 热 : 午 后 或 夜 间 发 热, 咽 干 不 欲 饮, 肌 肤 甲 错, 面 色 黯 黑, 舌 青 紫 或 瘀 斑, 脉 细 涩 治 宜 活 血 祛 瘀, 方 选 血 府 逐 瘀 汤 加 减 若 阴 虚 风 动, 手 足 蠕 动, 宜 三 甲 复 脉 汤 或 大 定 风 珠 以 滋 阴 潜 阳, 镇 痉 熄 风 若 虚 阳 外 越 发 热, 则 宜 育 阴 清 热, 选 黄 连 阿 胶 汤 若 阳 虚 发 热, 宜 四 逆 汤 温 阳 除 热 [ 病 案 举 例 ] 患 者 张 某, 女,58 岁, 因 多 饮 多 尿, 口 干 舌 燥, 形 体 消 瘦 2 个 月 入 院 入 院 诊 断 : 西 医 为 2 型 糖 尿 病 并 肾 病, 中 医 为 虚 劳 消 渴 入 院 时 症 见 口 干 咽 燥, 多 饮 多 尿, 纳 呆, 形 体 消 瘦, 低 热, 面 色 白, 大 便 干 结, 气 短 时 喘, 神 志 尚 清, 时 手 足 蠕 动, 神 倦 懒 言, 舌 质 红 干, 苔 少, 脉 虚 大 略 数 证 属 阴 虚 内 热, 热 耗 阴 津, 烁 伤 肝 肾 真 阴, 元 气 亦 虚 治 宜 益 气 增 液, 平 熄 肝 风 方 拟 大 定 风 珠 化 裁 : 白 芍 20g, 干 地 黄 15g, 麻 仁 15g, 五 味 子 15g, 麦 冬 15g, 阿 胶 15g( 烊 ), 生 龟 板 30g( 先 煎 ), 石 斛 15g, 太 子 参 30g 经 服 3 剂 后, 口 干 减 轻, 无 手 足 蠕 动 症, 饮 水 减 少, 神 清, 无 热, 大 便 通 畅, 再 与 上 方 加 减 调 理 月 余, 诸 症 大 减 而 出 院 [ 实 习 思 考 ] 4

5 1. 内 伤 发 热 的 概 念 是 什 么? 2. 内 伤 发 热 如 何 辨 证 分 类? 3. 阴 虚 发 热 与 气 血 亏 虚 发 热 如 何 鉴 别? 其 治 则 方 药 如 何? 第 三 节 咳 嗽 [ 目 的 要 求 ] 1. 了 解 咳 嗽 的 概 念 2. 熟 悉 咳 嗽 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 外 感 中 风 寒 风 热 咳 嗽, 内 伤 中 痰 湿 犯 肺, 痰 热 郁 肺, 肝 火 犯 肺, 肺 虚 咳 嗽 的 鉴 别 诊 断, 百 针 刺 疗 法 特 点 4. 熟 练 掌 握 咳 嗽 内 外 伤 不 同 分 型 的 辨 证 论 治 1. 病 例 选 择 : 外 感 咳 嗽 多 兼 肺 卫 表 证, 内 伤 咳 嗽 则 多 有 脏 腑 功 能 失 调 形 证, 选 择 以 咳 嗽 为 主 要 表 现 的 病 证 2. 内 伤 咳 嗽 外 感 咳 嗽 的 诊 断 3. 咳 嗽 的 辨 证 要 点, 外 感 咳 嗽, 病 位 在 肺, 属 邪 实, 为 外 邪 犯 肺, 肺 气 壅 遏 不 扬 所 致, 内 伤 咳 嗽, 病 位 主 要 在 肺, 与 肝 脾 肾 关 系 密 切, 多 属 邪 实 与 正 虚 并 见, 病 理 因 素 主 要 为 痰 与 火 亦 有 脾 肺 肾 虚, 气 不 化 津 为 痰 浊 者 4. 咳 嗽 的 辨 证 治 疗 重 点 掌 握 风 寒 咳 嗽 风 热 咳 嗽 痰 湿 郁 肺 型 4.1 风 寒 咳 嗽 型 : 主 症 见 咳 嗽 新 起, 咳 声 重 浊, 痰 稀 色 白, 兼 症 多 伴 鼻 塞, 流 清 涕, 骨 节 酸 痛, 恶 寒 无 汗 舌 苔 薄 白, 脉 浮 治 以 疏 风 散 寒, 宣 通 肺 气 方 用 三 拗 汤 合 杏 苏 散 加 减 4.2 风 热 咳 嗽 型 : 主 症 见 咳 嗽 新 起, 咳 声 粗 亢, 痰 稠 色 黄, 兼 症 多 伴 发 热 恶 风 头 痛, 汗 出 咽 痛 口 渴 舌 苔 薄 黄, 脉 浮 数, 治 以 疏 风 清 热 宣 肺 化 痰, 方 用 桑 菊 饮 加 减 4.3 痰 湿 犯 肺 型 : 主 症 见 久 咳 痰 多, 痰 白 而 稠 易 出 兼 症 见 胸 脘 作 闷 或 胃 纳 不 振, 神 疲 乏 力, 大 便 时 溏 舌 苔 白 腻, 脉 濡 滑, 治 以 健 脾 燥 湿, 化 痰 止 咳 方 用 二 陈 汤 加 减 4.4 痰 热 郁 肺 型 : 主 症 咳 嗽 气 促, 痰 黄 质 粘, 兼 症 见 咳 引 胸 胁 胀 痛, 口 苦 干 渴, 痰 有 腥 臭 味 或 血 痰, 或 有 身 热 舌 苔 黄 腻, 脉 滑 数 或 弦 滑 治 以 清 金 化 痰 肃 肺, 方 选 清 金 化 痰 汤 加 减 4.5 肺 虚 咳 嗽 型 : 主 症 见 久 咳 干 咳 少 痰 或 痰 中 带 血, 午 后 潮 热, 兼 证 见 两 颧 红, 手 足 心 热, 失 眠 盗 汗, 形 瘦 身 疲, 心 烦 失 眠 舌 质 红 少 苔, 脉 细 数 治 以 养 阴 清 肺, 化 痰 止 咳, 方 选 沙 参 麦 门 冬 汤 加 减 5 咳 嗽 的 鉴 别 诊 断 5.1 外 感 咳 嗽 与 感 冒 : 外 感 咳 嗽 总 以 咳 嗽 为 主 症, 而 感 冒 则 以 肺 卫 表 症 为 主 证 5

6 5.2 内 伤 咳 嗽 与 痰 饮 证 肺 痨 肺 痿 : 痰 湿 咳 嗽 当 与 饮 证 之 饮 犯 胸 肺, 痰 证 之 痰 浊 壅, 脾 虚 痰 盛 区 别, 此 三 者 病 机 虽 同, 但 病 情 有 差 别 饮 犯 胸 肺, 肺 气 上 逆, 咳 嗽 胸 满, 不 能 平 卧 痰 多 白 浊, 实 痰 之 痰 浊 壅 肺 可 有 热 痰 湿 痰 燥 痰 之 不 同 虚 痰 之 脾 虚 痰 盛 又 以 脾 虚 为 主 肺 痨 肺 痿 均 属 肺 虚 咳 嗽, 然 而 肺 痨 咳 嗽 以 伴 消 瘦 咳 血, 潮 热 盗 汗 为 特 征, 肺 阴 虚 咳 嗽 不 一 定 都 是 肺 痨 肺 痿 是 一 慢 性 过 程 6 调 护 6.1 病 室 寒 暖 适 宜, 戒 烟, 饮 食 清 淡 6.2 痰 多 者 鼓 励 其 将 痰 排 出, 可 协 助 翻 身 拍 背 等 6.3 咳 甚 时, 可 用 针 刺 拨 火 罐 耳 珠 等 [ 病 案 举 例 ] 李, 男,48 岁, 农 民, 因 干 咳 10 日 就 诊 症 见 : 干 咳 无 痰, 连 续 咳 一 二 十 声, 亦 能 咳 出 少 量 胶 粘 之 痰, 微 带 黄 色, 大 便 结 燥, 小 便 黄 浊, 心 口 微 痛, 口 中 少 津, 口 渴 欲 饮, 晚 上 烦 躁, 不 能 安 眠 舌 尖 鲜 红, 苔 干 黄, 脉 洪 大 而 有 力 辨 证 心 火 刑 金, 伤 肺 致 咳 法 当 清 心 泻 火 以 止 咳, 新 订 黄 连 解 毒 汤 加 味 黄 连 6 g, 黄 芩 12 g, 紫 苏 6 g, 石 斛 15g, 麦 冬 12g, 尽 剂 后, 诸 症 大 减 上 方 去 石 斛 麦 冬 治 之 又 服 一 剂, 心 肺 运 热 退 而 咳 止 咳 嗽 之 辨 证 论 治 唐 步 祺 主 编 [ 实 习 思 考 ] 1. 外 感 咳 嗽 与 内 伤 咳 嗽 的 鉴 别 要 点 是 什 么? 2. 外 感 咳 嗽 中 不 同 分 型 的 辨 证 要 点 是 什 么? 3. 内 伤 咳 嗽 中 不 同 分 型 的 辨 证 要 点 是 什 么? 第 四 节 喘 证 [ 目 的 要 求 ] 1 了 解 喘 证 的 病 因 病 机 2 熟 悉 喘 证 的 诊 断 要 点 3 掌 握 喘 证 的 辨 证 及 治 疗 4 熟 练 掌 握 喘 脱 时 的 危 候 表 现 及 处 理 措 施 1 病 例 选 择 : 呼 吸 困 难, 甚 至 张 口 抬 肩, 鼻 翼 煽 动, 不 得 平 卧 为 特 征, 临 床 上 需 分 清 实 喘 和 虚 喘 2 喘 证 的 诊 断 要 点 : 以 喘 促 气 短, 呼 吸 困 难, 甚 至 张 口 抬 肩, 鼻 翼 煽 动, 不 能 平 卧 为 特 证 ; 多 有 慢 性 咳 嗽 哮 病 心 悸 等 病 史 ; 双 肺 可 闻 及 干 湿 性 罗 音, 胸 部 X 线 摄 片 及 心 电 图 等 有 助 于 诊 断 3 喘 证 的 主 要 证 型 的 辨 证 论 治 3.1 风 寒 袭 肺 : 呼 吸 气 促, 喘 息, 胸 闷 胀, 咳 嗽, 痰 多 稀 色 白, 恶 寒, 无 汗, 头 痛, 发 6

7 热, 口 不 渴, 舌 苔 薄 白, 脉 浮 紧 治 以 宣 肺 散 寒, 方 用 麻 黄 汤 若 外 感 风 寒, 内 停 水 饮 而 出 现 恶 寒 发 热, 无 汗, 咳 嗽 痰 白 清 稀, 喘 促, 或 肢 面 浮 肿, 口 不 渴, 苔 薄 白 而 润, 脉 浮 紧 者 当 治 以 解 表 散 寒, 温 寒 化 饮, 方 用 小 青 龙 汤 3.2 邪 热 壅 肺 : 身 热, 汗 出, 烦 渴, 咳 喘, 或 咯 痰 黄 稠, 或 带 血, 或 痰 呈 铁 锈 色, 胸 闷 胸 痛, 舌 红 苔 黄, 脉 滑 数 治 以 清 热 宣 肺 平 喘, 方 用 麻 杏 石 甘 汤 若 喘 促 胸 痛, 痰 多 粘 稠 色 黄, 或 咯 吐 腥 臭 脓 痰 者 乃 痰 热 内 壅 伤 肺, 治 以 泄 热 化 痰, 散 瘀 通 络, 方 用 千 重 苇 茎 汤 加 减 若 燥 热 伤 肺 出 现 发 热, 口 渴, 心 烦, 干 咳 气 喘, 胸 满 胁 痛, 咽 干, 鼻 燥, 舌 边 尖 红 赤, 苔 薄 白 而 燥 或 薄 黄 而 燥, 脉 数 者 治 以 清 泄 肺 热, 养 阴 润 燥, 方 用 清 燥 救 肺 汤 若 肺 热 兼 有 腑 实 出 现 潮 热 便 秘, 痰 涎 雍 盛, 喘 促 不 宁, 苔 黄 腻 或 黄 滑, 脉 右 寸 实 大 者, 治 以 宣 肺 化 痰, 泄 热 攻 下, 方 用 宣 白 承 气 汤 3.3 水 凌 心 肺 : 喘 咳 气 逆, 倚 息 不 能 平 卧, 心 悸 心 慌, 咯 痰 稀 白, 或 面 目 肢 体 浮 肿, 尿 少, 肢 冷 唇 紫, 舌 白 滑, 脉 沉 细 治 以 温 阳 利 水 平 喘, 方 用 真 武 汤 合 葶 苈 大 枣 泻 肺 汤 3.4 气 阴 两 虚 : 喘 促 气 短, 气 怯 声 低, 咳 声 低 弱, 痰 少 而 粘, 烦 热 口 干, 舌 干 红 少 苔, 脉 细 治 以 益 气 养 阴, 方 用 生 脉 散 加 减 3.5 肾 气 虚 亏 : 喘 促 日 久, 气 息 短 促, 动 则 尤 甚, 腰 膝 酸 软, 遗 尿 尿 频, 大 便 溏 泻, 舌 淡 胖 润, 脉 微 弱 迟 治 以 补 肾 纳 气, 方 用 金 匮 肾 气 丸 4 喘 证 的 病 因 病 机, 实 喘 乃 邪 壅 肺 气 而 宣 降 不 利, 虚 喘 则 为 肺 肾 两 脏 之 精 气 不 足, 气 阴 亏 耗 所 致 正 如 叶 天 土 所 日 : 在 肺 为 实, 在 肾 为 虚 5 喘 脱 的 危 候 表 现 及 处 理 措 施 若 喘 促 心 悸, 肢 体 浮 肿, 动 则 喘 剧, 不 能 平 卧, 烦 燥 不 安, 汗 出 如 珠, 肢 冷 唇 甲 青 紫, 脉 微 细 欲 绝 当 急 以 益 气 回 阳 固 脱, 方 用 参 附 汤 临 床 上 为 抢 救 及 时, 可 用 参 附 汤 的 同 时, 以 ml 的 生 脉 注 射 液 加 入 50% 葡 萄 糖 注 射 液 20ml 静 脉 推 注, 每 隔 分 钟 可 重 复 使 用 一 次 6 与 哮 证 短 气 鉴 别 6.1 与 哮 证 鉴 别 : 哮 为 喉 中 有 哮 呜 音, 是 一 反 复 发 作 的 疾 病, 喘 为 呼 吸 气 促 困 难, 是 多 种 急 慢 性 病 的 一 个 症 状 6.2 与 短 气 鉴 别 : 短 气 是 气 短 不 足, 缓 缓 进 行, 时 轻 时 重, 与 体 力 有 关, 动 则 尤 甚, 其 似 喘 而 无 声, 尚 可 平 卧 ; 而 喘 证 是 以 呼 吸 困 难, 张 口 抬 肩, 甚 至 不 能 平 卧 [ 实 习 思 考 ] 1 如 何 理 解 叶 天 土 在 肺 为 实, 在 肾 为 虚 之 说? 2 风 寒 袭 肺 邪 热 壅 肺 的 临 床 表 现 及 治 疗 如 何? 3 临 床 上 应 如 何 预 防 喘 证? [ 目 的 要 求 ] 第 五 节 肺 痿 7

8 1 肺 痿 的 概 念 2 认 识 肺 痿 的 主 要 症 状 3 掌 握 肺 痿 的 辨 证 治 疗 4 注 意 与 肺 痈 肺 痨 的 鉴 别 1 病 例 选 择 : 具 有 久 咳 不 愈, 肺 阴 津 亏 虚, 或 伴 有 肺 气 虚, 其 症 见 咳 唾 涎 沫 为 主, 伴 气 短 者 2 熟 悉 肺 痿 的 诊 断 : 临 床 以 咳 唾 涎 沫 伴 短 气 位 主 症 虚 寒 者 涎 沫 清 稀 而 多, 虚 热 者 以 涎 沫 粘 稠 难 咯 出 为 特 点 其 病 多 因 肺 痈 肺 痨 寒 哮 日 久 不 愈, 或 误 治 汗 吐 利 下, 重 亡 津 液, 致 肺 阴 津 亏 损, 或 伴 肺 气 虚, 肺 叶 痿 弱 不 振 所 致 3 掌 握 肺 痿 的 辨 证 要 点 : 虚 热 肺 痿 以 脉 虚 数, 咳 唾 涎 沫 粘 稠 难 咯 出 为 主 症 ; 虚 寒 肺 痿 以 脉 虚 弱, 咳 唾 涎 沫 质 稀 量 多 为 特 点 4 掌 握 肺 痿 的 治 疗 : 4.1 虚 热 肺 痿 : 咳 唾 涎 沫, 质 粘 稠, 口 干 渴, 舌 红 干, 脉 虚 数, 或 有 气 促 治 宜 滋 阴 清 热, 润 肺 生 津 方 用 麦 门 冬 汤 和 清 燥 救 肺 汤 加 减 4.2 虚 寒 肺 痿 : 咳 唾 涎 沫, 质 稀 量 多, 形 寒, 口 不 渴, 小 便 数 或 遗 尿, 或 头 眩 气 短, 舌 质 淡, 脉 虚 弱 治 宜 温 肺 益 气, 方 选 甘 草 干 姜 汤 加 味 5 注 意 肺 痿 的 鉴 别 诊 断 : 5.1 与 肺 痈 的 鉴 别 : 虚 热 肺 痿 咯 涎 沫 粘 稠, 不 易 咯 出, 极 少 有 血 丝, 脉 为 虚 数, 无 胸 痛, 痰 涎 无 臭 味 肺 痈 咳 唾 脓 血 腥 臭, 胸 痛, 发 热, 脉 滑 数 前 者 属 阴 虚, 病 程 长, 后 者 为 阳 实 证, 病 程 短 5.2 与 肺 痨 的 鉴 别 : 虚 热 肺 痿 与 肺 痨 俱 为 肺 阴 虚 肺 痨 以 咳 嗽 咯 血 潮 热 盗 汗 为 主 症, 肺 痿 以 咳 唾 涎 沫 为 主 症, 二 者 有 轻 重 因 果 关 系, 肺 痨 后 期 可 转 为 肺 痿 重 症 [ 病 案 举 例 ] 黄 某, 男,42 岁 患 者 2 年 前 患 肺 结 核, 经 治 后 结 核 病 灶 已 钙 化, 但 仍 经 常 咳 嗽, 喉 间 有 痰 阻, 吐 出 如 涎 沫 或 粘 稠, 口 干, 咽 喉 不 利, 或 咯 痰 不 爽, 纳 呆, 形 体 消 瘦, 面 色 不 荣, 肢 体 乏 力, 时 短 气, 舌 质 红, 苔 薄 白, 脉 虚 略 数 此 属 肺 胃 津 伤, 虚 火 上 炎 所 致 之 肺 痿, 治 宜 清 养 肺 胃, 止 逆 下 气, 方 用 麦 门 冬 汤 化 裁 : 麦 冬 15, 太 子 参 30, 甘 草 6, 法 夏 10, 淮 山 15, 大 枣 5 枚, 瓜 蒌 10, 桑 叶 10, 经 调 治 月 余, 诸 症 基 本 痊 愈 [ 实 习 思 考 ] 1 肺 痿 的 诊 断 依 据 是 什 么? 1 肺 痿 如 何 分 类 治 疗? [ 目 的 要 求 ] 第 六 节 胸 痹 8

9 1 了 解 胸 痹 的 概 念 ; 2 熟 悉 胸 痹 的 病 因 病 机 ; 3 掌 握 胸 痹 的 辨 证 要 点, 胸 痹 与 胃 脘 痛 悬 饮 结 胸 的 鉴 别 4 熟 练 掌 握 胸 痹 的 辨 证 治 疗 ; 1 病 例 选 择 : 胸 痹 的 范 围 包 括 厥 心 痛 真 心 痛 以 及 胸 痛 心 痛 的 一 部 分 相 当 于 现 代 医 学 的 冠 心 病 心 肌 梗 塞 心 绞 痛 高 血 压 心 脏 病 心 肌 病 等 器 质 性 心 脏 病 出 现 胸 膺 满 闷 疼 痛 一 类 的 疾 病, 可 参 照 本 病 进 行 辨 证 论 治 2 胸 痹 的 主 要 临 床 表 现 : 当 胸 闷 胀, 时 有 刺 痛, 甚 至 为 绞 痛 一 般 偏 于 左 侧, 并 掣 及 育 背 或 左 臂 内 侧 多 见 于 中 老 年 人, 特 别 是 劳 累 饱 餐 或 情 绪 激 动 后 突 然 发 作, 常 伴 有 心 悸 气 短 肢 厥 等 证, 脉 象 可 见 动 数 或 结 代 3 胸 痹 的 辨 证 要 点 : 本 病 的 主 要 特 征 是 胸 部 憋 闷 疼 痛 轻 者 可 无 明 显 心 痛, 仅 有 胸 闷 如 窒 心 悸 怔 忡, 重 者 则 胸 闷 心 痛, 痛 势 剧 烈, 胸 痛 彻 背, 背 痛 彻 心 持 续 不 解, 伴 汗 出 肢 冷 面 白 唇 紫 手 足 青 至 节, 甚 至 旦 发 夕 死 夕 发 旦 死 其 病 位 在 心, 与 肝 脾 肾 也 有 一 定 关 系 胸 痹 以 本 虚 标 实 最 为 常 见, 辨 证 首 先 当 分 清 虚 实 标 本 一 般 发 作 期 以 标 实 为 主, 缓 解 期 以 本 虚 为 主 标 实 常 见 有 阴 寒 内 结 痰 浊 闭 阻 血 瘀 气 滞 痰 瘀 气 阻 本 虚 常 见 心 气 不 足 气 阴 两 虚 心 ( 脾 ) 肾 阳 虚, 肝 肾 或 心 肾 阴 虚 气 虚 阳 脱 本 虚 标 实 常 见 有 气 虚 血 瘀 阳 虚 痰 浊 4 胸 痹 的 辨 证 治 疗 : 重 点 掌 握 如 下 几 种 证 型 的 治 疗 4.1 阴 寒 内 结 : 胸 闷 气 短, 心 悸, 或 胸 痛 彻 背, 受 寒 更 甚, 形 寒 肢 冷 舌 苔 白 滑 或 白 腻, 脉 沉 迟 治 以 辛 温 通 阳, 开 痹 散 结 方 用 栝 蒌 薤 白 白 酒 汤 加 味 阴 寒 内 结 重 证 : 痛 剧 无 休 止, 胸 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 身 寒 肢 冷, 喘 息 不 得 卧, 脉 沉 紧 或 沉 微 治 以 温 阳 散 寒, 峻 逐 阴 邪 方 用 乌 头 赤 石 脂 丸 阳 虚 寒 湿 留 着 : 胸 痛 时 缓 时 急, 时 觉 胸 中 痞 闷, 纳 呆 倦 怠, 舌 苔 白 厚, 脉 沉 缓 或 濡 治 以 温 里 散 寒, 除 湿 止 痛 方 用 薏 苡 附 子 散 4.2 痰 浊 闭 阻 : 胸 闷 如 窒 而 痛, 或 痛 引 背 部, 气 短 喘 促, 咳 嗽, 痰 多 粘 腻 色 白, 舌 苔 浊 腻, 脉 濡 缓 治 以 通 阳 泄 浊, 豁 痰 降 逆 方 用 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 味 痰 阻 气 结 : 胸 胁 闷 痛, 脘 腹 胀 满 气 逆 者, 治 以 通 阳 开 结, 泄 满 降 逆 方 用 枳 实 薤 白 桂 枝 汤 痰 湿 轻 证 : 胸 中 气 塞, 短 气 为 主 者, 治 以 宣 肺 化 痰, 方 用 茯 苓 杏 仁 甘 草 汤 ; 气 塞 为 主 者, 治 以 行 气 化 痰, 方 用 橘 枳 姜 汤 4.3 痰 瘀 交 阻 : 胸 闷 如 堵, 心 胸 隐 痛, 甚 或 绞 痛 阵 作, 苔 白 腻, 舌 紫 暗 或 有 瘀 斑, 脉 濡 滑 或 弦 滑 治 以 通 阳 豁 痰, 活 血 通 络 方 用 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 合 桃 红 四 物 汤 4.4 气 阴 两 虚 : 心 悸 气 短 头 昏 乏 力, 失 眠, 面 色 少 华, 胸 闷 或 心 痛 阵 作, 舌 偏 红, 或 有 齿 痕, 或 有 紫 斑, 脉 细 或 结 代 治 以 益 气 养 阴, 活 血 通 络 方 用 炙 甘 草 汤 9

10 4.5 阳 气 虚 弱 : 心 悸 怔 忡 气 短 或 气 促, 胸 闷 或 心 痛 时 作, 腰 酸 畏 寒 肢 冷, 面 色 苍 白, 唇 甲 淡 白, 舌 青 紫 或 紫 暗, 或 舌 淡 苔 白, 脉 沉 细, 或 结 代 治 以 益 气 温 阳, 活 血 通 络 治 以 参 附 汤 合 桂 枝 去 芍 药 汤 阳 虚 水 泛 : 见 心 悸 气 喘 肢 肿 者, 治 以 温 阳 利 水, 方 用 真 武 汤 加 味 心 阳 欲 脱 : 心 悸 气 喘 加 重, 神 志 淡 漠 或 模 糊 不 清, 四 肢 厥 冷, 出 冷 汗, 面 色 唇 甲 紫 绀, 脉 沉 微 欲 绝 治 以 回 阳 救 逆, 益 气 复 脉 方 用 四 逆 汤 合 参 附 汤 生 脉 散 5 胸 痹 的 鉴 别 诊 断 : 5.1 与 胃 脘 痛 的 鉴 别 : 胃 脘 痛 主 要 表 现 为 胸 腹 之 间 心 下 的 疼 痛, 常 伴 恶 心 呕 吐 腹 胀 便 秘 或 腹 泻 等 脾 胃 病 的 症 状, 痛 甚 亦 可 制 掣 及 背 部, 但 不 向 手 臂 放 射, 多 起 病 于 饮 食 不 节 胸 痹 有 时 亦 可 表 现 为 胃 脘 部 疼 痛, 并 伴 呕 吐, 此 时, 应 结 合 年 龄 病 史 及 临 床 表 现 仔 细 观 察, 详 加 鉴 别 5.2 与 结 胸 的 鉴 别 : 结 胸 为 伤 于 寒 邪, 表 邪 内 陷, 与 水 饮 互 结 而 致 主 要 表 现 为 心 下 疼 痛, 按 之 硬 满, 并 可 见 大 便 秘 结, 口 干 舌 燥 等 证 5.3 与 悬 饮 的 鉴 别 : 悬 饮 亦 可 见 到 胸 部 疼 痛, 但 多 掣 及 胸 胁, 持 续 不 解, 并 伴 有 咳 嗽 等 肺 系 症 状, 转 侧 及 呼 吸 时 疼 痛 加 重 6. 胸 痹 的 其 它 治 法 : 6.1 内 服 中 成 药 : 冠 心 苏 合 丸, 每 服 1 粒, 每 日 2 至 3 次 心 痛 发 作 时, 麝 香 保 心 丸 每 服 1 至 2 丸 复 方 丹 参 滴 丸, 每 次 10 丸, 每 天 3 次 6.2 香 丹 注 射 液, 每 次 20ml, 加 入 5% 葡 萄 糖 注 射 液 或 生 理 盐 水 250ml 内 静 脉 滴 注 6.3 针 灸 : 心 痛 发 作 时, 针 刺 内 关 间 使 神 门 心 俞 阴 郄, 重 灸 关 元 百 会 足 三 里 耳 针 可 取 心 交 感 皮 质 下, 留 针 [ 病 案 举 例 ] 1 赵 锡 武 医 案 : 李 某, 女,57 岁 冠 心 病 心 绞 痛 五 六 年, 心 前 区 疼 痛 每 日 二 三 次, 伴 胸 闷 气 短, 心 中 痞 塞, 疲 乏, 脉 弦 细, 苔 白 质 淡, 边 有 齿 痕 此 系 胸 痹 之 病, 乃 心 阳 虚, 胃 不 和, 遂 至 气 机 不 畅, 血 脉 闭 阻 拟 通 阳 宣 痹, 心 胃 同 治 仿 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 合 橘 枳 姜 汤 化 裁 处 方 : 栝 蒌 30g, 薤 白 12g, 半 夏 15g, 枳 壳 10g, 橘 皮 15g, 生 姜 6g, 党 参 30g, 生 黄 芪 30g, 桂 枝 12g, 香 附 12g 服 上 方 2 个 月 后, 心 前 区 痛 偶 见, 胸 闷 气 憋 减 轻, 脉 弦 细, 苔 薄 心 电 图 T 波 V4-6 由 倒 置 转 低 平, 或 呈 双 向, S-T 段 V4-6 由 下 降 0.1mv 转 为 0.05mv ( 中 医 杂 志.1981,<3>:45) 2 谭 日 强 医 案 : 证 见 胸 满 咳 嗽, 吐 粘 沫 痰, 心 悸 气 促, 端 坐 呼 吸, 脸 色 苍 白, 小 便 不 利, 肝 在 肋 下 1.5CM, 下 肢 有 凹 陷 性 浮 肿, 舌 苔 白 滑, 脉 象 结 代 此 心 阳 郁 闭 水 气 内 结, 治 宜 理 气 宣 痹 通 阳 利 水, 用 枳 实 薤 白 桂 枝 汤 合 茯 苓 杏 仁 甘 草 汤 : 枳 实 6g, 厚 朴 瓜 蒌 薤 白 桂 枝 各 10g, 茯 苓 15g, 杏 仁 10g, 甘 草 3g, 加 法 夏 10g, 服 5 剂, 咳 喘 稍 平, 继 用 苓 桂 术 甘 汤 橘 枳 姜 汤 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 防 己, 服 5 剂, 脚 肿 亦 消 后 用 归 脾 丸 常 服 调 理 ( 金 匮 要 略 浅 述. 人 民 卫 生 出 版 社,1981:146) 10

11 3 熊 寥 笙 医 案 : 顾 某, 女,46 岁 胃 脘 痛 已 半 年 诊 断 为 十 二 指 肠 憩 室 胃 脘 疼 痛 喜 按, 食 后 痛 剧, 因 痛 不 能 入 寐, 咽 梗 时 呕, 胸 闷 时 痛, 二 便 尚 可 舌 淡 苔 薄 白, 脉 沉 略 弦 辨 证 胸 痹 不 宣, 气 机 郁 滞 用 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 陈 皮 橘 络 枳 壳 木 香 炮 姜 甘 草,3 剂 后, 胸 腹 痛 基 本 消 失 再 作 钡 餐 检 查 : 憩 室 部 分 缩 小 [ 新 医 药 学 杂 志,1976, (3):19] [ 实 习 思 考 ] 1 何 谓 胸 痹? 与 真 心 痛 有 何 联 系 和 区 别? 它 和 结 胸 如 何 鉴 别? 2 如 何 辨 别 胸 痹 的 虚 实 标 本 缓 急? 3 金 匮 要 略 胸 痹 心 痛 短 气 病 篇 对 临 床 有 何 指 导 意 义? 第 七 节 腹 痛 [ 目 的 要 求 ] 1. 了 解 腹 痛 的 概 念 2. 熟 悉 腹 痛 的 不 同 分 型 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 寒 邪 内 阻 证, 中 虚 脏 寒 证, 气 滞 血 瘀 证, 湿 热 积 滞 证 4. 熟 练 掌 握 腹 痛 的 辨 证 论 治 1. 病 例 选 择 : 腹 痛 涉 及 内 外 妇 产 等 科 的 多 种 疾 病, 包 括 腹 内 脏 器 质 性, 功 能 性 疾 患, 排 除 腹 外 脏 器 及 全 身 性 病 变 所 致 的 腹 痛, 做 到 辨 病 与 辨 证 相 结 合 2. 寒 热 虚 实 不 同 类 型 腹 痛 特 点 3. 腹 痛 的 辨 证 要 点 4. 腹 痛 的 辨 证 治 疗, 重 点 掌 握 湿 热 积 滞 型 4.1 寒 邪 内 阻 型 : 症 见 腹 痛 急 暴, 遇 冷 甚, 得 温 则 缓, 痛 处 拒 按 不 显, 怕 冷, 倦 卧, 口 不 渴, 大 便 或 溏 薄, 或 秘 结, 小 便 清 利, 舌 苔 薄 白, 脉 弦 紧, 治 以 温 中 散 寒, 方 选 藿 香 正 气 丸 加 减 4.2 中 虚 脏 寒 型, 症 见 腹 痛 绵 绵, 时 作 时 止, 喜 热 恶 冷, 痛 时 喜 按, 饥 饿 劳 累 后 更 甚, 得 食 或 休 息 后 稍 减, 兼 神 疲 气 短 怯 寒 等 证, 舌 淡 苔 白, 脉 象 沉 细 治 以 温 中 补 虚, 和 里 缓 急 方 选 小 建 中 汤 加 减 4.3 气 滞 血 瘀 型, 症 以 气 滞 为 主 者, 证 见 脘 腹 胀 闷 或 痛, 攻 窜 不 定, 痛 引 少 腹, 嗳 气 或 矢 气 则 胀 痛 酌 减, 遇 恼 怒 则 加 剧, 苔 薄, 脉 弦 治 以 疏 肝 理 气 方 选 柴 胡 疏 肝 散 加 减 以 血 瘀 为 主 者, 则 痛 势 较 剧, 痛 处 不 移, 舌 质 青 紫, 脉 弦 或 涩 治 以 活 血 化 瘀 方 选 少 腹 逐 瘀 汤 加 减 11

12 4.4 湿 热 壅 滞 型, 证 见 腹 痛 拒 按, 胸 闷 不 舒, 大 便 秘 结 或 溏 滞 不 爽, 舌 苔 黄, 脉 象 滑 数 治 以 泄 热 通 腑 方 选 大 承 气 汤 加 减 5 腹 痛 的 鉴 别 诊 断 5.1 疾 之 腹 痛, 里 急 后 重, 下 痢 红 白, 粘 液 等 症 同 时 出 现 5.2 之 腹 痛 集 中 于 右 少 腹 部, 拒 按 明 显, 转 侧 不 便, 右 足 喜 屈 畏 伸 5.3 妇 科 腹 痛, 多 见 到 胎 产 经 带 等 的 异 常 [ 病 案 举 例 ] 李, 男,65 岁 因 腹 部 当 脐 部 剧 痛, 得 食 更 甚, 来 院 就 诊 诊 脉 沉 弦, 苔 薄 腻, 询 其 二 便 如 常, 大 便 化 验 未 找 到 虫 卵 从 肝 气 郁 滞 治 疗, 药 用 醋 柴 胡 枳 壳 青 皮 当 归 白 芍 香 附 乌 药 川 楝 木 香 佛 手 等, 服 药 3 剂 无 效 腹 痛 反 增, 呻 吟 不 已, 且 吐 血 半 碗, 并 且 考 虑 腹 痛, 痛 有 定 处, 食 入 则 痛 剧, 复 增 吐 血 等 症, 乃 属 病 入 血 分, 血 脉 瘀 阻, 络 伤 血 溢 之 候, 将 本 方 加 五 灵 脂 3 钱 更 进, 服 药 3 贴, 痛 缓 能 食, 病 已 十 去 其 八, 仍 依 原 方 治 而 平 [ 实 习 思 考 ] 1 腹 痛 的 治 疗 原 则 是 什 么? 2 腹 痛 的 虚 实 证 型 鉴 别 要 点 是 什 么? 3 腹 痛 的 不 同 分 型 的 方 药 治 疗 如 何? 第 八 节 黄 疸 病 [ 目 的 要 求 ] 1. 熟 悉 黄 疸 病 的 概 念 2. 掌 握 黄 疸 病 的 病 机 证 候 和 治 疗 原 则 3. 熟 练 掌 握 黄 疸 病 的 分 类 和 辨 证 论 治 1. 病 例 选 择 : 以 身 黄 目 黄 小 便 黄 为 主 证 的 病 例 2. 黄 疸 病 的 诊 断 3. 黄 疸 病 的 辨 证 要 点 : 湿 热 黄 疸 起 病 急, 病 程 较 短, 黄 色 鲜 明 如 橘 子 色, 舌 苔 黄 腻 ; 寒 湿 黄 疸 起 病 缓, 病 程 长, 黄 色 晦 暗 如 烟 熏, 舌 淡 苔 白 腻 4. 黄 疸 病 的 辨 证 治 疗, 重 点 掌 握 湿 热 发 黄 4.1 黄 疸 兼 表 : 身 目 发 黄 初 起, 伴 恶 寒 发 热, 无 汗, 身 痒, 纳 呆, 疲 倦 乏 力, 大 便 不 爽, 小 便 色 黄, 舌 苔 微 腻, 脉 浮 治 以 解 表 散 邪, 清 热 除 湿 以 退 黄, 方 用 麻 黄 连 翘 赤 小 豆 汤 4.2 湿 热 发 黄 湿 热 两 盛 : 身 目 俱 黄, 黄 色 鲜 明, 发 热 口 渴, 腹 部 胀 满, 口 干 口 苦, 恶 心 欲 呕, 小 便 短 少 黄 赤, 大 便 秘 结, 舌 苔 黄 腻, 脉 弦 数 治 以 清 泻 湿 热, 方 用 茵 陈 蒿 汤 12

13 4.2.2 湿 盛 于 热 : 身 目 俱 黄, 黄 色 鲜 明, 头 身 困 重, 脘 腹 痞 满, 食 欲 减 退, 恶 心 呕 吐, 腹 胀, 或 大 便 溏 垢, 舌 苔 厚 腻 微 黄, 脉 弦 滑 或 濡 缓 治 以 利 湿 清 热, 方 用 茵 陈 五 苓 散 热 盛 于 湿 : 身 黄 目 黄, 黄 色 鲜 明 如 橘 子 色, 心 中 懊 惱 热 痛, 身 热, 烦 躁 不 眠, 大 便 难, 小 便 不 利 舌 红 苔 黄 腻, 脉 弦 数 治 以 清 心 除 烦, 方 用 栀 子 大 黄 汤 若 大 便 不 难, 可 用 栀 子 柏 皮 汤 清 泻 湿 热 退 黄 4.3 寒 湿 发 黄 : 身 目 俱 黄, 黄 色 晦 暗, 或 如 烟 熏, 纳 少 脘 闷, 口 不 烦 渴, 纵 渴 亦 喜 热 饮, 腹 胀, 大 便 稀 溏, 神 疲 畏 寒, 舌 淡 苔 腻, 脉 多 沉 而 迟 缓 治 以 温 化 寒 湿, 方 用 茵 陈 术 附 汤 5. 黄 疸 病 的 鉴 别 诊 断 5.1 与 萎 黄 的 鉴 别 : 黄 疸 与 萎 黄 的 共 同 点 为 皮 肤 发 黄 但 萎 黄 目 睛 与 小 便 均 不 黄, 且 萎 黄 者 小 便 自 利 5.2 与 黄 汗 的 鉴 别 : 黄 汗 以 汗 出 色 黄 如 柏 汁 染 衣 为 特 征, 虽 汗 出 然 不 具 备 身 黄 目 黄 小 便 黄 的 临 床 特 征 [ 病 案 举 例 ] 1. 陈 某 某, 男,26 岁 主 诉 : 突 起 疲 倦 11 天, 目 黄, 尿 黄 5 天, 伴 口 干 苦 欲 饮, 胃 口 差, 腹 胀 检 查 : 皮 肤 及 巩 膜 黄 染, 肝 大 右 肋 下 1.5 厘 米, 质 软, 有 压 痛, 舌 红 苔 黄 腻, 脉 弦 数 西 医 诊 断 为 甲 型 肝 炎 中 医 辨 证 为 湿 热 型 黄 疸, 热 胜 于 湿, 治 宜 清 热 利 湿 退 黄 用 茵 陈 蒿 汤 加 味 : 茵 陈 30g, 栀 子 12g, 大 黄 9g, 板 蓝 根 12g, 麦 芽 30g, 川 朴 9g 服 6 剂 后 黄 疸 明 显 减 退 ; 但 出 现 胁 痛, 失 眠, 于 上 方 去 大 黄, 加 柴 胡 9g, 白 芍 12g, 连 服 15 剂, 诸 症 消 失, 肝 功 能 正 常 出 院 2. 李 某, 女,25 岁 目 黄, 身 黄, 尿 短 黄 一 周, 兼 有 身 热 不 扬, 皮 肤 搔 痒, 恶 心 纳 少, 厌 食 油 腻, 脘 腹 胀 满, 口 干 不 欲 饮 等, 舌 苔 黄 白 厚 腻, 脉 细 滑 西 医 诊 断 为 甲 型 肝 炎 中 医 辨 证 为 寒 湿 发 黄, 治 宜 利 湿 清 热 方 用 茵 陈 五 苓 散 加 减 茵 陈 30g, 茯 苓 12g, 泽 泻 10g, 猪 苓 10g, 白 术 9g, 黄 芩 10g, 板 蓝 根 15g, 佛 手 10g, 丹 参 15g 服 药 4 天 后 胃 纳 正 常, 皮 肤 搔 痒 止, 尿 黄 变 浅 二 周 后 症 状 基 本 消 失 [ 实 习 思 考 ] 1. 黄 疸 病 的 诊 断 要 点 是 什 么? 2. 黄 疸 病 的 治 疗 原 则 是 什 么? 3. 各 类 型 黄 疸 的 主 证 和 主 方 是 什 么? 4. 茵 陈 蒿 汤 茵 陈 五 苓 散 栀 子 大 黄 汤 栀 子 柏 皮 汤 茵 陈 术 附 汤 的 不 同 适 应 证 是 什 么? [ 目 的 要 求 ] 1 了 解 便 秘 的 概 念 第 九 节 便 秘 13

14 2 熟 悉 便 秘 的 病 因 病 机 3 掌 握 便 秘 的 证 候 特 征 及 诊 断 要 点 4 熟 练 掌 握 便 秘 的 辨 证 论 治 1 病 例 选 择 : 各 种 急 慢 性 病 过 程 中 出 现 大 便 秘 结, 排 便 周 期 延 长, 或 大 便 干 结, 排 出 困 难, 或 大 便 不 硬, 但 便 而 不 畅 2 便 秘 的 诊 断 要 点 : 大 便 秘 结 不 通, 排 便 周 期 延 长, 一 般 为 三 天 以 上 ; 或 大 便 干 燥 坚 硬, 排 出 困 难, 或 大 便 不 硬, 排 便 周 期 不 延 长, 但 硬 而 不 畅 常 兼 有 腹 胀 腹 痛 纳 呆 头 晕 口 臭 肛 裂 排 便 带 血 以 及 心 悸 心 慌 汗 出 气 短 等 纤 维 结 肠 镜 等 检 查 有 助 于 部 分 便 秘 的 诊 断 3 便 秘 的 病 因 病 机 便 秘 可 分 为 实 秘 和 虚 秘 实 证 病 机 在 于 邪 滞 胃 肠, 壅 塞 不 通, 或 由 邪 热, 或 由 寒 凝, 或 由 气 机 郁 滞 所 引 起 ; 虚 证 病 机 在 于 肠 失 润 养, 推 动 无 力, 乃 气 血 阴 阳 不 足 所 致 4 便 秘 主 要 证 型 的 辩 证 治 疗 4.1 热 结 阳 明, 内 结 肠 腑 : 潮 热, 谵 语, 腹 胀 满, 甚 则 腹 硬 痛 拒 按, 大 便 秘 结 或 热 结 旁 流, 苔 老 黄 或 焦 黑 起 剌, 脉 沉 实 治 以 软 坚 攻 下 泻 热, 方 用 调 胃 承 气 汤 或 大 承 气 汤 4.2 湿 热 积 滞 交 结 肠 胃 : 身 热, 脘 腹 痞 满, 恶 心 呕 逆, 便 溏 不 爽, 色 黄 赤 如 酱, 舌 苔 黄 浊 治 以 导 滞 通 下, 清 热 化 湿, 方 用 枳 实 导 滞 汤 4.3 热 瘀 互 结, 蓄 于 下 焦 : 身 热, 少 腹 硬 满 急 痛, 小 便 自 利, 大 便 秘 结, 或 神 志 如 狂, 舌 紫 绛, 脉 沉 实 治 以 通 瘀 攻 下, 方 用 桃 仁 承 气 汤 4.4 阴 寒 积 滞 : 大 便 艰 涩, 腹 痛 拘 急, 胀 满 拒 按, 手 足 不 温, 呃 逆 呕 吐, 舌 苔 白 腻, 脉 弦 紧 治 以 温 里 散 寒, 通 便 止 痛, 方 用 大 黄 附 子 汤 4.5 阴 亏 燥 结 : 大 便 干 结, 形 体 消 瘦, 口 干 唇 裂, 头 晕 耳 鸣, 潮 热 盗 汗, 心 烦 少 眠, 腰 膝 酸 软, 舌 质 红 舌 苔 少, 脉 细 数 治 以 滋 阴 润 肠, 方 用 增 液 汤 加 减 4.6 肾 阳 不 足 : 大 便 干 或 不 干, 但 排 出 困 难, 小 便 清, 尿 频 尿 遗, 或 阳 萎 滑 精, 面 色 白, 腰 膝 酸 软 冷 痛, 舌 淡 苔 白, 脉 沉 迟 治 以 固 肾 壮 阳, 方 用 金 匮 气 丸 5 治 疗 便 秘, 可 配 合 伤 寒 论 中 的 蜜 煎 导 法, 其 对 各 种 便 秘 均 适 宜 6 便 秘 治 标 有 时 能 解 决 一 部 分 问 题, 但 要 巩 固 疗 效 就 必 须 治 疗 引 起 便 秘 的 根 本 原 因 此 外, 要 注 意 饮 食 调 理, 并 养 成 按 时 登 厕 的 习 惯 [ 实 习 思 考 ] 1 便 秘 的 诊 断 要 点 是 什 么? 2 怎 样 预 防 便 秘 的 发 生? 3 哪 些 食 品 可 能 会 导 致 便 秘 的 发 生? 第 十 节 泄 泻 14

15 [ 目 的 要 求 ] 1 熟 悉 泄 泻 的 主 证 2 掌 握 泄 泻 的 诊 断 要 点 3 熟 练 掌 握 泄 泻 常 见 证 型 的 辨 证 论 治 1 病 例 选 择 : 大 便 次 数 增 多, 粪 质 稀, 或 完 谷 不 化, 甚 至 泻 下 如 水 样 为 特 征 的 病 例 2 泄 泻 的 诊 断 要 点 : 大 便 次 数 增 多, 粪 质 清 稀, 或 次 数 不 多, 而 粪 质 清 稀, 甚 至 如 水 状, 或 泻 下 完 谷 不 化 ; 可 伴 有 腹 痛 肠 鸣 等 症 状 ; 多 有 饮 食 不 节 等 史, 大 便 检 查 和 结 肠 内 窥 镜 检 查 有 助 于 诊 断 3 泄 泻 常 见 证 型 的 辨 证 论 治 3.1 寒 湿 : 泄 泻 清 稀, 甚 如 水 样, 腹 痛 肠 鸣, 脘 闷 食 少, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 或 兼 有 恶 寒 发 热, 头 痛 肢 酸, 苔 薄 白, 脉 浮 治 以 芳 香 化 湿, 解 表 散 寒, 方 用 藿 香 正 气 散 3.2 湿 热 : 泄 泻 急 迫, 粪 色 黄 褐, 气 味 臭 秽, 肛 门 灼 热, 烦 热 口 渴, 腹 痛, 小 便 短 赤, 苔 黄 腻, 脉 滑 数 或 濡 数 治 以 清 热 利 湿, 方 用 葛 根 黄 芩 黄 连 汤 3.3 食 滞 : 胸 腔 痞 闷 胀 满, 吞 酸 暖 腐, 恶 闻 食 臭, 矢 气 频 转, 大 便 臭 秽, 苔 厚 垢 腻, 脉 滑 实 治 以 消 食 导 滞, 方 用 保 和 丸 合 枳 实 导 滞 汤 加 减 3.4 脾 虚 : 大 便 溏 泻, 反 复 迁 延, 或 完 谷 不 化, 纳 食 呆 滞, 食 后 脘 闷 不 舒, 面 色 萎 黄, 神 疲 倦 怠, 舌 淡 苔 白, 脉 细 弱 治 以 健 脾 益 气, 方 用 参 苓 白 术 散 或 黄 芪 建 中 汤 3.5 肾 虚 : 五 更 脐 腹 作 痛, 肠 鸣 即 泻, 完 谷 不 化, 形 寒 肢 冷, 腰 膝 酸 软, 或 遗 尿 滑 精, 舌 淡 苔 白, 脉 沉 细 治 以 温 补 脾 肾, 方 用 肾 气 丸 4 泄 泻 的 寒 热 虚 实 之 辨 若 粪 质 清 稀 如 水, 腹 痛 喜 温, 完 谷 不 化 多 属 寒 证 ; 粪 便 黄 褐, 味 臭 较 重, 泻 下 急 迫, 肛 门 灼 热, 多 属 热 证 ; 病 势 急 骤, 脘 腹 胀 满, 腹 痛 拒 按, 泻 后 痛 减, 小 便 不 利 者 多 属 实 证 ; 病 程 较 长, 腹 痛 不 甚 且 喜 按, 小 便 利, 口 不 渴 多 属 虚 证, 5 泄 泻 的 鉴 别 诊 断 5.1 与 痢 疾 鉴 别 : 泄 泻 与 痢 疾 均 有 大 便 次 数 增 多 粪 质 稀 薄 的 症 状, 而 痢 疾 以 腹 痛, 里 急 后 重, 便 下 赤 白 脓 血 等 症, 腹 痛 或 有 或 无, 二 者 不 难 鉴 别 5.2 与 霍 乱 鉴 别 : 见 霍 乱 一 章 [ 实 习 思 考 ] 1 如 何 辨 证 泄 泻 的 虚 实 寒 热? 2 脾 虚 与 肾 虚 泄 泻 的 治 疗 如 何? [ 目 的 要 求 ] 1. 熟 悉 水 肿 的 概 念 2. 掌 握 水 肿 的 临 床 表 现 第 十 一 节 水 肿 15

16 3. 熟 练 掌 握 水 肿 的 辨 证 治 疗 1.. 病 例 选 择 : 因 外 感 风 邪 水 湿 浸 渍 湿 热 壅 盛 疮 毒 内 侵 而 致 病 者, 常 见 表 热 实 证, 多 属 阳 水 范 畴 由 饮 食 劳 倦, 素 体 亏 虚, 房 劳 多 育 而 致 病 者, 多 属 阴 水 范 畴 2. 阳 水, 阴 水 的 诊 断 3. 阳 水 阴 水 辨 证 要 点, 注 意 病 情 转 变 4. 水 肿 的 辨 证 治 疗 4.1 风 水 泛 滥 型 : 水 肿 先 从 眼 睑 开 始, 继 则 四 肢, 胸 背, 腹 部 及 全 身 皆 肿, 来 势 迅 速, 以 头 面 肿 为 剧, 皮 肤 鲜 泽 光 亮 而 薄, 按 之 凹 陷 易 于 恢 复, 小 便 不 利 治 以 疏 风 清 热, 宣 肺 行 水, 方 用 越 脾 加 术 汤 加 减 4.2 湿 热 壅 盛 型, 全 身 水 肿, 皮 肤 绷 紧 光 亮, 肿 势 多 剧, 小 便 短 赤, 大 便 干 结, 舌 苔 黄 腻, 脉 沉 数 或 滑 数 治 以 分 利 湿 热, 方 选 疏 凿 饮 子 加 减 4.3 脾 阳 不 振, 身 肿 腰 以 下 为 甚, 按 之 凹 陷 不 易 恢 复, 舌 淡 体 胖, 苔 白 滑 或 白 腻, 脉 沉 缓 或 沉 细 无 力, 治 以 温 阳 健 脾, 行 气 利 水, 方 以 实 脾 饮 加 减 5. 阳 水 阴 水 的 辨 证 : 以 阴 阳 为 纲, 一 般 阳 水 属 实, 阴 水 属 虚 或 本 虚 标 实, 二 者 可 互 相 兼 见, 转 化 6. 注 意 辨 病 位 兼 夹 证, 水 肿 甚 者, 内 迫 诸 脏, 可 兼 痰 饮 心 悸 喘 促 鼓 胀 癃 闭 关 格 等 形 证, 应 分 清 标 本 缓 急 7. 辨 证 调 护 7.1 忌 盐 生 冷 油 腻 辛 辣 酒 酷 等 刺 激 性 食 物 7.2 调 情 志, 防 外 感 7.3 切 注 意 病 情 变 化, 预 防 喘 脱 动 风 扰 神 蒙 心 等 变 证 发 生 [ 病 案 举 例 ] 刘, 男,26 岁 病 史 : 患 者 于 三 月 前 行 阑 尾 切 除 术, 术 前 做 尿 常 规 检 查, 发 现 有 蛋 白 尿, 术 后 不 久, 全 身 浮 肿, 并 有 腹 水,( 曾 放 过 腹 水 ) 就 诊 时 全 身 水 肿, 按 之 凹 陷 不 易 恢 复, 腹 部 膨 隆, 尿 量 甚 少, 大 便 溏 薄, 肢 体 畏 寒, 舌 淡, 苔 白 体 检 : 体 重 54kg, 腹 围 85.5cm,BP120/90mHg 尿 常 规 : 蛋 白 +++ 中 医 诊 断 : 水 肿 ( 脾 肾 阳 虚 型 ) 西 医 诊 断 : 慢 性 肾 炎 辨 证 施 治 : 脾 肾 阳 虚, 水 湿 泛 滥, 治 拟 温 阳 利 水 湿 制 附 子 15g, 川 椒 6g 桂 枝 6g, 巴 戟 6g, 云 苓 15g, 砂 仁 ( 后 下 )3g, 蔻 仁 ( 后 下 )3 g, 生 姜 12 g, 陈 皮 17 g, 商 陆 12 g 上 药 久 煎 2 小 时 半, 服 药 5 剂, 尿 量 增 多, 以 原 方 加 减, 附 子 减 量, 服 用 日 余, 全 身 浮 肿 及 腹 水 逐 渐 消 退, 肿 退, 改 用 温 肾 运 脾, 调 养 气 血 药 制 丸, 调 治 1 年 而 愈 [ 实 习 思 考 ] 1. 水 肿 的 分 型 特 点 是 什 么? 2. 阳 水 的 辨 证 要 点 是 什 么? 16

17 3. 阴 水 的 辨 证 要 点 是 什 么? 第 十 二 节 痰 饮 [ 目 的 要 求 ] 1. 了 解 广 义 痰 饮 和 狭 义 痰 饮 的 区 别 ; 2. 熟 悉 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 概 念 ; 3. 掌 握 上 述 四 饮 的 主 要 临 床 表 现 ; 4. 熟 练 掌 握 四 饮 的 辨 证 治 疗 ; 5. 注 意 痰 饮 阳 虚 阴 盛 本 虚 标 实 的 病 机 特 点, 以 及 病 痰 饮 者, 当 以 温 药 和 之 的 治 疗 原 则 1. 病 例 选 择 : 凡 体 内 水 液 输 布 失 常, 停 积 于 某 些 部 位, 胸 胁 支 满, 胃 中 有 振 水 音, 心 下 坚 满 下 利 咳 唾 引 痛 身 体 疼 痛 甚 则 肢 体 浮 肿 咳 逆 喘 满 不 得 卧 痰 多 等 症 者 2. 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 诊 断 3. 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 的 辨 证 要 点 3.1 痰 饮 : 停 留 胃 肠 者 为 痰 饮, 临 床 表 现 为 心 下 痞 闷, 胃 中 有 振 水 音, 呕 吐 清 水 痰 涎, 心 下 痞 满, 自 利, 利 后 反 快, 水 走 肠 间, 沥 沥 有 声 等 ; 3.2 悬 饮 : 水 流 胁 下 者 为 悬 饮, 临 床 表 现 为 胸 胁 刺 痛, 呼 吸 转 侧 疼 痛 加 重, 咳 唾 引 痛, 胸 廓 饱 满 隆 起 等 ; 3.3 溢 饮 : 淫 溢 肢 体 者 为 溢 饮, 临 床 表 现 为 身 体 疼 痛 沉 重, 甚 则 肢 体 浮 肿, 无 汗 等 ; 3.4 支 饮 : 支 撑 胸 肺 者 为 支 饮, 临 床 表 现 为 咳 逆 倚 息, 短 气 不 得 卧, 其 形 如 肿, 或 平 素 伏 而 不 作, 每 值 遇 寒 即 以 等 ; 4. 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 辨 证 治 疗 4.1 痰 饮 脾 阳 虚 弱 : 胸 胁 支 满, 心 下 痞 闷, 胃 中 有 振 水 音, 脘 腹 喜 温 畏 冷, 背 寒, 呕 吐 清 水 痰 涎, 水 入 易 吐, 口 渴 不 欲 饮, 心 悸 气 短, 头 昏 目 眩, 食 少, 大 便 溏, 无 苔 白 滑, 脉 弦 细 而 滑 治 以 温 脾 化 饮, 方 用 苓 桂 术 甘 汤 合 小 半 夏 加 茯 苓 汤 饮 留 胃 肠 : 心 下 坚 满 或 育, 自 利, 利 后 反 快, 虽 利 心 下 续 坚 满, 或 水 走 肠 间, 沥 沥 有 声, 腹 满, 便 秘, 口 舌 干 燥, 舌 苔 腻, 色 白 或 黄, 脉 沉 弦 或 伏 治 以 攻 下 逐 饮, 方 用 甘 遂 半 夏 汤 或 已 椒 苈 黄 丸 4.2 悬 饮 邪 犯 胸 肺 : 寒 热 往 来, 身 热 起 伏, 汗 少, 或 发 热 不 恶 寒, 有 汗 而 热 不 解, 咳 嗽, 少 痰, 气 急, 胸 胁 刺 痛, 呼 吸 转 侧 疼 痛 加 重, 心 下 痞 硬, 干 呕, 舌 苔 薄 白 或 黄, 脉 弦 数, 治 以 和 解 宣 利, 方 用 柴 枳 半 夏 汤 加 减 饮 停 胸 胁 : 咳 唾 引 痛, 但 胸 胁 痛 势 较 初 期 减 轻, 而 呼 吸 困 难 加 重, 咳 逆 气 喘 息 17

18 促 不 能 平 卧, 或 仅 能 偏 卧 于 停 饮 的 一 侧, 病 侧 胁 间 胀 满, 甚 则 可 见 偏 侧 胸 廓 隆 起 舌 苔 薄 白 腻, 脉 沉 弦 或 弦 滑 治 宜 逐 水 祛 饮, 方 用 十 枣 汤 或 控 涎 丹 溢 饮 : 身 休 疼 痛 而 沉 重, 甚 则 肢 体 浮 肿, 恶 寒 无 汗, 或 有 喘 咳, 痰 多 白 沫, 胸 闷 干 呕, 口 不 渴, 舌 苔 白, 脉 弦 紧 治 宜 发 表 化 饮, 方 用 小 青 龙 汤 加 减 4.4 支 饮 寒 饮 伏 肺 : 咳 逆 喘 满 不 得 卧, 咳 吐 白 沫 量 多, 往 往 经 久 不 愈, 天 冷 受 寒 加 重, 甚 至 引 起 面 浮 跗 肿, 或 平 素 伏 而 不 作, 每 值 遇 寒 即 发, 发 则 恶 寒, 背 痛 腰 疼, 身 体 振 振 闰 动 舌 苔 白 滑 或 白 腻, 脉 弦 紧 治 以 温 肺 化 饮, 方 用 小 青 龙 汤 或 苓 甘 五 味 姜 辛 汤 加 减 脾 肾 阳 虚 : 喘 促 动 则 为 甚, 气 短, 或 咳 而 气 怯, 痰 多, 食 少, 胸 闷, 畏 寒 肢 冷, 神 疲, 脐 下 悸 动, 小 便 不 利, 足 跗 浮 肿, 或 吐 涎 沫 而 头 目 昏 眩, 舌 苔 白 润 或 灰 腻, 舌 体 胖 大, 脉 沉 细 兼 滑 治 宜 温 补 脾 肾, 以 化 水 饮, 方 用 金 匮 肾 气 丸 苓 桂 术 甘 汤 加 减 5.1 注 意 痰 饮 水 湿 的 鉴 别 及 痰 饮 与 肺 胀 喘 证 哮 证 的 联 系 痰 饮 水 湿 的 鉴 别 : 痰 饮 水 湿 同 出 一 源, 俱 为 津 液 不 循 常 道, 停 积 而 成 分 别 言 之, 源 虽 同 而 流 则 异 各 有 不 同 的 特 点 从 形 质 言, 饮 为 稀 涎, 痰 多 厚 浊, 水 属 清 液, 湿 性 粘 滞 ; 从 病 证 言, 饮 之 为 病, 多 停 于 体 内 局 部, 痰 湿 为 病, 无 处 不 到, 变 化 多 端, 水 之 为 病, 可 泛 滥 体 表 全 身 ; 从 病 理 属 性 而 言, 饮 主 要 因 寒 积 聚 而 成, 痰 多 因 热 煎 熬 而 成, 水 属 阴 类, 由 于 导 致 发 病 之 因 不 一, 而 有 阳 水 阴 水 之 分, 湿 为 阴 邪, 但 无 定 体, 可 随 五 气 从 化 相 兼 为 病 合 而 言 之, 因 四 者 源 出 一 体, 在 一 定 条 件 下 又 可 相 互 转 化 5.2 痰 饮 与 肺 胀 喘 证 哮 证 的 联 系 肺 胀 喘 证 哮 证 都 是 根 据 病 证 特 点 为 名, 而 痰 饮 则 是 从 病 理 角 度 命 名 肺 胀 是 肺 系 多 种 慢 性 痰 患 日 久 积 渐 而 成 ; 喘 是 多 种 急 慢 性 痰 病 的 重 要 主 症 ; 哮 则 是 呈 反 复 发 作 性 的 一 个 病 种 原 则 6. 注 意 痰 饮 阳 虚 阴 盛 本 虚 标 实 的 病 机 特 点 以 及 病 痰 饮 者, 当 以 温 药 和 之 的 治 疗 6.1 痰 饮 的 病 机 特 点 : 水 液 的 运 行 与 肺 脾 肾 三 脏 功 能 密 切 相 关, 如 三 脏 功 能 推 失 调, 肺 之 通 调 涩 滞, 脾 之 转 输 无 权, 肾 之 蒸 化 失 职, 则 三 者 互 为 影 响, 导 致 水 液 停 积 而 为 痰 饮 三 脏 之 中, 脾 运 失 司, 首 当 其 要 脾 阳 一 虚, 水 停 中 焦, 流 溢 各 处, 波 及 五 脏 故 阳 虚 阴 盛 本 虚 标 实 为 其 病 机 特 点 6.2 痰 饮 的 治 疗 原 则 : 饮 为 阴 邪, 遇 寒 则 聚, 得 温 则 行 故 金 匮 要 略 痰 饮 咳 嗽 病 篇 提 出 病 痰 饮 者, 当 以 温 药 和 之, 同 时 还 当 分 别 标 本 缓 急, 根 据 表 里 虚 实 的 不 同, 兼 取 相 应 的 处 理, 水 饮 壅 盛 者 衬 祛 饮 治 标, 阳 微 气 虚 为 温 阳 固 本 [ 病 案 举 例 ] 1 刘 某 某, 患 者 胸 膈 胀 满, 气 促 喘 急, 面 微 浮 肿, 自 服 宽 胸 调 气 药 不 效 转 请 西 医 诊 治, 论 断 为 胸 腔 积 液 胸 腔 积 水 甚 多, 曾 抽 水 数 百 毫 升, 暂 获 轻 松, 但 不 久 又 反 复 如 前 自 觉 疗 效 不 佳, 来 我 所 详 述 病 程, 要 求 治 疗 脉 弦 滑, 胸 脘 胀 痛, 喘 息 不 安 西 医 诊 18

19 断 为 胸 水 即 中 医 之 悬 饮 内 痛, 病 名 虽 殊, 其 理 则 同 此 为 中 阳 不 振, 水 不 运 化, 结 聚 胸 膈, 因 而 胀 痛, 呼 吸 转 侧 均 觉 困 难 在 治 疗 上, 唯 当 峻 攻 其 水, 十 枣 汤 大 陷 汤, 皆 为 本 证 方 剂, 但 大 陷 胸 汤 适 合 胸 水 及 肠 胃 积 热 而 大 便 不 利 者 本 病 仅 为 水 饮 结 胸, 肠 无 积 热, 则 以 十 枣 汤 为 宜 : 甘 遂 2.4g 大 戟 芫 花 各 3g, 研 末, 另 大 枣 10 枚 煎 汤 送 下, 分 2 次 冲 服 服 竟, 峻 下 四 五 次, 连 服 2 日, 胸 下 胀 满, 气 亦 下 喘, 此 胸 腔 积 水 经 攻 逐 从 大 便 去 也 后 以 外 台 茯 苓 饮 健 脾 利 水, 续 服 半 月, 遂 告 无 恙 2 吴 某, 女,78 岁,1979 年 2 月 22 日 发 病, 初 起 为 着 凉 感 冒, 发 热 (39.6 ), 无 汗 咳 嗽 白 沫 痰 多, 咯 吐 不 爽 而 气 喘, 自 感 肩 背 恶 寒 次 日 邀 余 诊 治, 切 其 脉 弦 而 数, 带 有 滑 象, 视 其 苔 白 腻 而 厚, 气 喘 嘘 嘘, 不 能 平 卧, 三 日 不 大 便, 溲 量 亦 减 少, 胃 呆 不 知 饥, 不 渴, 即 使 小 饮 亦 喜 热 不 喜 凉 余 素 知 其 为 高 年 阳 分 虚 衰 而 又 气 血 两 亏 之 体, 此 次 感 冒 新 邪, 兼 夹 痰 饮, 致 肺 气 壅 塞, 清 肃 失 司, 治 宜 速 战 速, 如 果 迁 延 时 日, 与 正 虚 之 体, 大 为 不 利, 急 予 开 肺 平 喘, 拟 小 青 龙 汤 加 味 : 麻 黄 9g, 桂 枝 6g, 细 辛 4.5g, 干 姜 3g, 姜 半 夏 9g, 白 芍 6g, 炙 甘 草 3g, 五 味 子 4.5g, 苏 子 12g, 陈 皮 6g,2 剂 [ 实 习 思 考 ] 1 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 概 念 有 何 不 同? 2 痰 饮 的 治 疗 原 则 是 什 么? 3 痰 饮 悬 饮 溢 饮 支 饮 的 临 床 表 现 及 治 疗 方 药 如 何? 第 十 三 节 淋 证 [ 目 的 要 求 ] 1 了 解 淋 证 的 概 念 ; 2 熟 悉 淋 证 的 病 因 以 审 因 论 治 ; 3 掌 握 淋 证 的 分 类 和 主 要 临 床 表 现 ; 4 熟 练 掌 握 淋 证 的 辨 证 治 疗 1 病 例 选 择 : 泌 尿 系 的 感 染 结 石 肿 瘤 乳 糜 尿 等 具 有 小 便 频 数 短 涩, 滴 沥 刺 痛, 欲 出 未 尽, 小 腹 拘 急, 或 痛 引 腰 腹 的 临 床 表 现 2 淋 证 的 诊 断 3 淋 证 的 辨 证 要 点 : 各 种 淋 证 有 其 临 床 特 征 石 淋 以 小 便 排 出 砂 石 为 主 证 ; 膏 淋 以 小 便 浑 浊 如 米 泔 水 或 滑 腻 如 脂 膏 为 主 证 ; 血 淋 以 溺 血 而 涩 痛 为 主 证 ; 气 淋 以 少 腹 胀 满 较 明 显, 小 便 艰 涩 疼 痛, 尿 有 余 沥 为 主 证 ; 热 淋 以 小 便 灼 热 刺 痛 为 主 证 ; 劳 淋 则 小 便 淋 沥 不 已, 遇 劳 即 发 4 淋 证 的 辨 证 治 疗 : 4.1 热 淋 : 小 便 短 数, 灼 热 刺 痛, 溺 色 黄 赤, 腰 痛 拒 按, 寒 热 起 伏, 口 苦 呕 恶, 大 便 秘 结, 苔 黄 腻, 脉 濡 数 治 以 清 热 利 湿 通 淋, 方 用 八 正 散 若 大 便 秘 结, 腹 胀 者, 可 合 19

20 用 小 承 气 汤 ; 若 伴 见 寒 热 口 苦 呕 恶 者, 可 合 小 柴 胡 汤 以 和 解 少 阳 若 热 毒 弥 漫 三 焦, 入 营 入 血, 当 急 则 治 其 标, 以 清 热 解 毒 泻 火, 方 用 黄 连 解 毒 汤 合 五 味 小 毒 饮 4.2 石 淋 : 尿 中 时 挟 砂 石, 小 便 艰 涩, 尿 时 疼 痛, 尿 时 突 然 中 断, 腰 腹 绞 痛 难 忍, 尿 中 带 血, 舌 质 红, 苔 薄 黄, 脉 弦 或 带 数, 治 以 清 热 利 湿, 通 淋 排 石 方 用 石 苇 散 合 芍 药 甘 草 汤 4.3 气 淋 : 实 证 见 小 便 涩 滞, 淋 沥 不 宣, 少 腹 满 痛, 脉 沉 弦, 治 以 利 气 疏 导, 方 用 沉 香 散 加 味 虚 证 见 少 腹 坠 胀, 尿 有 余 沥, 面 色 苍 白, 舌 质 淡, 脉 虚 细 无 力, 治 以 益 气 升 提, 方 用 补 中 益 气 汤 4.4 血 淋 : 实 证 见 小 便 涩 痛 有 血, 尿 时 夹 有 血 块, 疼 痛 满 急 加 剧, 心 烦, 舌 尖 红, 苔 黄, 脉 数, 治 以 清 热 通 淋, 凉 血 止 血, 方 用 小 蓟 饮 子 合 导 赤 散 虚 证 见 尿 色 淡 红, 尿 痛 涩 滞 不 甚 显 著, 腰 酸 膝 软, 神 疲 乏 力, 舌 淡 红, 脉 细 数 治 以 滋 阴 清 热, 补 虚 止 血 方 用 知 柏 地 黄 丸 4.5 膏 淋 : 实 证 见 小 便 混 浊 如 米 泔 水, 尿 道 热 涩 疼 痛, 舌 红, 苔 黄 腻, 脉 濡 数, 治 以 清 热 利 湿, 分 清 泄 浊, 方 用 程 氏 萆 薢 分 清 饮 虚 证 见 淋 出 如 脂, 涩 痛 反 见 减 轻, 形 瘦, 头 昏, 乏 力, 腰 膝 酸 软, 舌 淡 苔 腻, 脉 细 弱 无 力 治 以 补 虚 固 涩, 方 用 膏 淋 汤 4.6 劳 淋 : 小 便 不 甚 赤 涩, 但 淋 沥 不 已, 时 作 时 止, 遇 劳 即 发, 腰 膝 酸 软, 神 疲 乏 力, 舌 淡 脉 弱 治 以 健 脾 益 肾 方 用 无 比 山 药 丸 5 淋 证 的 鉴 别 诊 断 : 5.1 与 癃 闭 的 鉴 别 : 癃 闭 以 排 尿 困 难 小 便 量 少 甚 至 点 滴 全 无 为 特 征, 其 小 便 量 少, 排 尿 困 难 与 淋 证 相 似 但 淋 证 尿 频 而 疼 痛, 且 每 日 排 尿 总 量 多 为 正 常 癃 闭 则 无 尿 痛, 每 日 排 出 尿 量 低 于 正 常, 严 重 时 小 便 闭 塞, 无 尿 排 出 5.2 尿 血 : 血 淋 和 尿 血 都 以 小 便 出 血, 尿 色 红 赤, 甚 至 溺 出 纯 血 为 共 有 症 状 其 鉴 别 要 点 是 尿 痛 的 有 无, 尿 血 多 无 疼 痛 之 感, 虽 亦 间 或 有 轻 微 的 胀 痛 或 热 痛, 但 终 不 若 血 淋 的 小 便 滴 沥 而 疼 痛 难 忍, 故 一 般 以 痛 者 为 血 淋, 不 痛 者 为 尿 血 5.3 与 尿 浊 的 鉴 别 : 尿 浊 虽 然 小 便 浑 浊, 白 如 泔 浆, 与 膏 淋 相 似, 但 排 尿 时 无 疼 痛 涩 滞 感, 与 淋 证 不 同 6. 其 它 疗 法 : 6.1 热 淋 : 可 选 用 地 锦 草 鸭 跖 草 蒲 公 英 红 藤 紫 花 地 丁 白 花 蛇 舌 草 车 前 草 萹 蓄 等 1-2 种, 每 种 用 30-60g, 水 煎 服, 每 日 1 剂 6.2 石 淋 可 以 金 钱 草 60g, 水 煎 服, 每 日 1 剂 6.3 血 淋 可 选 乌 蔹 莓 血 见 愁 仙 鹤 草 白 茅 根 等 1-2 种, 每 种 用 30g, 水 煎 服, 每 日 1 剂 6.4 膏 淋 可 选 飞 廉 荠 菜 花 糯 稻 根 芹 菜 根 水 蜈 蚣 向 日 葵 茎 ( 取 中 心 梗 子 ) 玉 米 须 1-2 种, 每 种 用 30-60g, 水 煎 服, 每 日 1 剂 6.5 劳 淋 用 菟 丝 子 10g, 水 煎 服, 每 日 3 次 20

21 6.6 气 淋 用 赤 芍 槟 榔 各 10g, 水 煎 服, 每 日 3 次 [ 临 床 案 例 ] 1 俞 长 荣 医 案 : 胡 某 某, 男,41 岁 3 个 月 来 小 便 淋 急, 次 数 多 而 量 少, 夜 睡 尤 甚, 每 夜 小 便 达 十 余 次, 排 尿 时 阴 茎 微 痛, 心 烦, 腰 酸, 舌 淡, 脉 沉 细 而 缓 处 方 : 熟 地 淮 山 药 各 15g, 枸 杞 丹 皮 茯 苓 泽 泻 各 9g, 附 子 6g, 肉 桂 心 3g( 另 冲 ) 1 剂 甫 毕, 小 便 次 数 显 减, 每 夜 仅 2-3 次, 排 尿 无 痛 感, 后 改 服 金 匮 肾 气 丸 而 收 功 [ 辽 宁 中 医 杂 志,1980, (10):24] 2 程 昭 寰 医 案 : 郭 某 某, 男,35 岁 腰 痛 阵 发, 伴 少 腹 拘 急 牵 引 疼 痛 3 月 余, 曾 拍 片 诊 为 右 输 尿 管 结 石, 屡 用 排 石 通 淋 活 血 诸 法 而 少 效 就 诊 时 见 : 腰 痛 难 忍, 少 腹 拘 急, 小 便 淋 涩 不 畅, 口 渴 引 饮, 饮 入 则 吐, 自 觉 心 烦, 舌 质 红 胖 大 而 有 齿 痕, 苔 薄 黄, 脉 沉 细 而 数, 诊 为 湿 热 石 淋, 阴 阳 两 虚, 以 阴 虚 为 主, 方 拟 瓜 蒌 矍 麦 丸 加 味 : 矍 麦 15g, 山 药 15g, 茯 苓 30g, 天 花 粉 12g, 熟 附 子 10g, 金 钱 草 30g, 川 牛 膝 12g, 鸡 内 金 10g( 为 末 冲 ) 服 10 剂 后, 腰 痛 轻 减, 但 少 腹 胀 痛 拘 急 未 见 好 转, 舌 脉 同 前, 仍 守 方 服 20 剂, 药 服 至 25 剂 时, 小 便 时 突 然 阴 茎 剧 痛 难 忍, 约 2 小 时 排 出 结 石 如 粟 米 大 若 干 颗, 疼 痛 如 失, 后 以 固 肾 之 法 以 善 后, 拍 片 复 查 未 见 异 常 [ 山 东 中 医 杂 志,1983,(1):3] 3 许 琼 政 医 案 : 杨 某 某, 女,43 岁 患 者 一 年 多 来 反 复 出 现 尿 频 尿 急 尿 痛 间 歇 期 虽 尿 痛 不 甚, 却 淋 沥 不 已, 余 沥 难 尽, 尿 液 混 浊, 腰 酸 腰 痛 每 次 尿 检 查 均 有 白 细 胞 或 脓 细 胞 (+ - ++), 尿 蛋 白 时 为 阳 性 尿 培 养 有 葡 萄 球 菌 生 长 西 医 诊 断 为 慢 性 肾 盂 肾 炎, 并 根 据 药 敏 试 验 多 次 使 用 抗 生 素 治 疗 而 罔 效 近 十 多 天 来 上 述 症 状 复 发, 诊 见 面 色 灰 黯 乏 华, 四 肢 欠 温, 腰 间 叩 击 痛, 舌 淡, 苔 白 略 腻, 脉 沉 细 无 力 尿 检 : 淡 黄 微 浊, 蛋 白 (±), 白 细 胞 (5-8), 白 细 胞 管 型 (0-1), 上 皮 细 胞 (10-12) 均 为 低 倍 镜, 尿 酸 碱 度 6.5 一 周 前 再 次 尿 菌 培 养 有 葡 萄 球 菌 生 长 此 属 中 医 劳 淋 范 畴 乃 肾 阳 虚 衰, 膀 胱 湿 热, 气 化 失 司, 水 道 不 利 所 致 治 宜 振 奋 肾 阳, 清 热 利 湿 方 用 薏 苡 附 子 败 酱 散 处 方 : 熟 附 子 12g, 薏 苡 仁 败 酱 草 各 30g,9 剂 药 后 尿 频 尿 急 尿 痛 腰 痛 等 症 状 消 失, 尿 检 查 转 阴 性, 但 尿 时 仍 有 余 沥 不 尽 感 继 服 原 方 至 30 剂, 诸 证 皆 失, 尿 菌 培 养 阴 性 追 踪 3 个 月, 症 无 复 发, 并 每 月 复 查 尿 常 规 而 告 愈 [ 新 中 医,1990,(1):42] [ 实 习 思 考 ] 1 什 么 是 淋 证? 淋 证 共 分 几 种? 2 各 种 淋 证 的 临 床 特 点 是 什 么? 3 各 种 淋 证 彼 此 之 间 有 何 关 系? 4 尿 血 与 血 淋 如 何 鉴 别? 5 膏 淋 与 尿 浊 有 什 么 不 同? 6 淋 证 如 何 辨 证 论 治? 第 十 四 节 狐 惑 病 21

22 目 的 要 求 1. 明 确 狐 惑 病 的 概 念, 分 清 狐 与 惑 的 区 别 2. 认 识 狐 惑 病 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 不 同 局 部 溃 烂 的 不 同 辨 治 方 法 4. 掌 握 腐 败 化 脓 后 的 治 则 和 方 药 实 习 要 点 1. 病 例 选 择 : 前 后 二 阴 溃 烂 者 为 狐, 咽 喉 溃 烂 者 为 惑 初 起 有 发 热 恶 寒 等 表 现 2. 熟 悉 狐 惑 病 的 诊 断 3. 了 解 狐 惑 病 的 病 因 病 机 : 本 病 由 湿 热 虫 毒 侵 袭 所 致, 因 咽 喉 与 前 后 二 阴 是 人 体 隐 避 潮 湿 之 处, 易 为 湿 热 虫 毒 侵 袭 腐 蚀 而 溃 烂 4. 掌 握 狐 惑 病 的 辨 证 论 治 4.1 狐 惑 病 的 主 症 : 状 如 伤 寒, 默 默 欲 眠, 目 不 得 闭, 卧 起 不 安, 不 欲 饮 食, 恶 闻 食 臭, 其 面 目 乍 赤 乍 黑 乍 白, 咽 喉 与 前 后 二 阴 溃 烂 4.2 蚀 于 咽 喉 : 除 主 症 外 还 见 咽 喉 嘶 哑, 舌 红 苔 黄 厚 或 白 腻, 脉 弦 细, 治 以 清 热 化 湿, 扶 正 解 毒 方 用 甘 草 泻 心 汤 4.3 蚀 于 前 阴 : 若 虫 毒 腐 蚀 前 阴, 则 以 外 洗 法 治 疗 治 疗 原 则 为 杀 虫 解 毒 化 湿 方 用 苦 参 汤 熏 洗 4.4 腐 蚀 成 脓 : 证 见 微 烦, 汗 出, 默 默 欲 卧, 目 赤 如 鸠 眼, 之 后 变 黑, 舌 红, 脉 数 治 以 渗 湿 清 热, 解 毒 排 脓 方 用 赤 小 豆 当 归 散 5. 注 意 方 药 内 服 与 外 洗 结 合 运 用 在 辨 证 明 确 的 基 础 上, 可 选 择 单 服 汤 药, 或 内 服 外 洗 结 合, 或 内 服 外 洗 及 熏 法 相 结 合 实 习 思 考 题 1. 狐 惑 病 如 何 诊 断 : 狐 与 惑 有 何 区 别? 2. 狐 惑 病 有 哪 些 主 要 临 床 表 现? 治 疗 的 方 药 及 方 法 如 何? 典 型 病 例 1. 郭 XX, 女,27 岁 一 周 前 患 咽 喉 及 前 后 阴 瘙 痒 溃 烂, 心 烦 不 得 眠, 卧 起 不 安, 不 思 饮 食, 恶 闻 食 臭, 有 中 发 热, 声 音 嘶 哑, 精 神 抑 郁, 面 色 白, 舌 质 淡, 喉 部 舌 面 及 前 后 二 阴 均 有 明 显 溃 疡 面, 脉 弦 细, 治 以 温 养 脾 胃, 清 热 解 毒 方 用 甘 草 泻 心 汤 加 味 : 甘 草 25, 黄 芩 15, 黄 连 15, 黄 柏 10, 党 参 5, 栀 子 10, 半 夏 10, 大 枣 10 枚, 干 姜 10; 外 用 苦 参 汤 洗 外 阴 部, 喉 痛 消 火 丸 含 服, 雄 黄 熏 肛 门 连 服 十 二 剂, 病 愈 至 今 未 复 发 ( 王 晓 东 狐 惑 病 的 经 验 介 绍 辽 宁 中 医 杂 志,1984,(5):28) 2. 林 XX,78 岁, 家 庭 妇 女 患 者 近 2 年 来, 外 阴 部 瘙 痒 疼 痛 难 忍, 曾 在 当 地 医 院 诊 断 为 滴 虫 性 阴 道 火 服 中 西 药 半 年 之 久 而 无 效 诊 见 阴 部 瘙 痒, 大 阴 唇 溃 烂, 甚 则 疼 痛, 坐 卧 不 安, 带 下 色 白 量 多, 稍 有 腥 味, 口 苦 尿 黄, 胸 闷, 纳 呆 苔 黄 而 薄, 脉 弦 滑 脉 证 合 参, 此 用 任 带 损 伤, 湿 热 下 注 所 致 处 以 苦 参 汤 加 味 外 洗 4 剂 而 愈 1 年 后 随 访 未 复 发 22

23 ( 彭 云 辉 苦 参 外 洗 方 治 疗 阴 痒 220 例 浙 江 中 医 杂 志,1986,(7):304) 3. 肖 XX, 女,54 岁 二 年 前 患 牙 周 火, 继 而 口 腔 粘 膜 溃 烂, 时 发 时 止, 近 二 月, 双 眼 及 外 阴 红 肿, 瘙 痒 难 忍, 小 便 时 有 灼 热 感, 尿 色 黄 妇 和 诊 为 白 塞 氏 综 合 征, 刻 诊 : 颜 面 以 鼻 为 中 心 散 在 红 疹, 口 苦 咽 干, 渴 不 欲 饮, 大 便 干, 舌 红 少 津, 苔 薄 黄, 脉 细 滑 数, 证 属 湿 热 久 蕴, 蒸 腐 气 血 而 成 瘀 浊, 治 当 清 热 利 湿, 凉 血 解 毒, 消 瘀 化 浊 方 用 赤 小 豆 当 归 散 合 地 榆 汤 化 裁 : 赤 小 豆 生 薏 仁 各 25, 全 当 归 苦 参 龙 胆 草 金 银 花 生 地 黄 车 前 草 知 母 各 12, 丹 皮 15, 生 黄 芪 30 服 3 剂 症 状 大 减, 继 服 6 剂 二 月 后 随 访, 诸 证 痊 愈 ( 郑 昱 狐 惑 ( 白 塞 氏 综 合 征 ) 治 验 二 则 甘 肃 中 医 学 院 学 报,1988,(2):61) 第 十 五 节 消 渴 病 目 的 要 求 1. 了 解 消 渴 病 的 概 念 2. 熟 悉 消 渴 病 的 发 病 机 理 3. 掌 握 消 渴 病 与 口 渴 证 瘿 气 的 临 床 鉴 别 诊 断 4. 掌 握 消 渴 病 各 类 型 的 的 辨 证 治 疗 实 习 要 点 1. 病 例 选 择 : 具 有 多 食 多 饮 多 尿 消 瘦 乏 力 的 临 床 症 候, 化 验 检 查 尿 糖 血 糖 增 高 2. 消 渴 病 的 诊 断 要 点 及 鉴 别 诊 断 3. 消 渴 病 各 类 证 型 的 辨 证 要 点 及 其 治 则 方 药 3.1 肺 胃 津 伤 : 口 舌 干 燥 而 渴, 干 咳 不 已 或 痰 少 而 粘, 身 热, 舌 质 红, 苔 少, 脉 细 治 以 滋 养 肺 胃 津 液 方 用 沙 参 麦 冬 汤 3.2 胃 热 炽 盛 : 大 渴 引 饮, 消 谷 善 饥, 汗 出, 小 便 色 赤, 心 烦, 舌 质 红, 苔 黄 燥, 脉 洪 大 或 滑 数 治 以 清 泄 胃 热, 生 津 止 渴 方 用 白 虎 加 人 参 汤 3.3 水 结 阴 亏 : 口 渴 多 饮, 多 食 易 饥, 心 烦 失 眠, 小 便 不 利, 下 利, 舌 质 红, 舌 苔 小 或 无 苔, 脉 细 数 治 以 养 阴 润 燥, 清 热 利 水 方 用 猪 苓 汤 3.4 肠 燥 津 耗 : 渴 饮 无 度, 腹 满 便 秘, 口 干 唇 裂, 舌 苔 焦 燥, 脉 沉 细 治 以 滋 阴 增 液, 攻 下 腑 实 方 用 增 液 承 气 汤 3.5 腑 实 瘀 阻 : 口 渴, 但 饮 水 不 多, 疲 乏 无 力, 四 肢 麻 痹, 大 便 硬 或 秘 结 不 通, 舌 质 紫 暗, 苔 薄 黄, 脉 弦 滑 或 沉 细 涩 治 以 泻 热 通 便, 活 血 化 瘀 方 用 桃 核 承 气 汤 3.6 阴 阳 两 虚 : 小 便 频 数, 混 浊 如 膏, 甚 至 饮 一 溲 一, 面 容 憔 悴, 耳 轮 干 枯, 腰 膝 酸 软, 四 肢 欠 温, 畏 寒 怕 冷, 全 身 浮 肿, 舌 质 淡, 苔 白 而 干, 脉 沉 细 无 力 治 以 温 阳 滋 阴 补 肾 方 用 金 匮 肾 气 丸 4. 鉴 别 诊 断 : 4.1 与 口 渴 症 鉴 别 : 口 渴 症 是 指 口 渴 饮 水 的 一 个 临 床 症 状, 可 出 现 于 多 种 疾 病 过 程 中, 23

24 尤 其 以 外 感 热 病 为 多 见, 与 消 渴 病 的 口 渴 引 饮 相 类 似 但 这 类 口 渴 各 随 其 所 患 病 证 的 不 同 而 出 现 相 应 的 临 床 症 状, 不 伴 见 多 食 多 尿 尿 甜 消 瘦 等 消 渴 病 的 特 点 4.2 与 瘿 气 鉴 别 : 瘿 气, 即 西 医 所 述 的 甲 状 腺 机 能 亢 进 症, 以 情 绪 激 动, 多 食 易 饥, 形 体 日 渐 消 瘦, 心 悸, 眼 突, 颈 部 肿 大 为 特 征 其 中 的 多 食 易 饥 消 瘦, 类 似 消 渴 病, 但 病 机 与 消 渴 病 不 同, 瘿 气 为 痰 气 郁 结, 日 久 化 火, 心 肝 火 旺, 心 胃 阴 虚 所 致, 且 眼 球 突 出, 颈 部 肿 大 与 消 渴 病 有 别, 亦 无 消 渴 病 的 多 饮 多 尿 尿 甜 等 症 病 案 举 例 1. 路, 女,54 岁 1992 年 9 月 1 日 诊 患 者 一 周 前, 过 度 劳 累 后, 烦 渴 引 饮 频, 小 便 次 数 增 多, 明 显 异 于 往 常, 查 : 尿 糖 (++++), 空 腹 血 糖 9mmol/L, 舌 红, 苔 薄 白 少 津, 脉 细 弱 诊 断 为 糖 尿 病 属 中 医 上 消 为 肺 胃 热 盛, 津 液 受 伤 药 用 白 虎 加 人 参 汤 合 生 脉 散 加 减 : 生 石 膏 100g, 潞 党 参 50g, 麦 冬 20g, 五 味 子 6g, 知 母 甘 草 各 10g 服 药 3 剂 后, 症 状 迅 速 好 转, 复 查 尿 糖 ( ), 血 糖 恢 复 正 常 以 后 随 症 加 减 用 药, 调 理 巩 固 疗 效, 至 今 正 常 2. 薛, 女,41 岁 初 诊 : 起 病 一 月 余, 多 食 善 饥, 烦 渴 多 饮, 饮 亦 不 解, 小 便 频 数, 大 便 干 结, 二 三 日 一 行, 形 体 日 渐 消 瘦, 精 神 疲 惫, 夜 寐 多 梦, 舌 边 尖 红, 脉 虚 数 化 验 : 尿 糖 (+++), 空 腹 血 糖 210mg/L, 因 服 西 药 D860 出 现 胃 肠 反 应, 换 用 中 药 治 疗 证 属 肺 胃 积 热, 津 液 亏 耗, 阴 虚 火 旺, 治 宜 滋 阴 降 火, 生 津 润 燥, 方 用 增 液 汤 加 减 : 元 参 生 地 各 15g, 麦 冬 12g, 知 母 天 花 粉 各 10g, 生 石 膏 30g, 黄 精 30g 服 7 剂 后, 口 渴 饥 饿 感 减 轻, 小 便 转 清, 继 服 7 剂, 自 觉 病 去 大 半, 精 神 好 转, 方 中 去 石 膏 加 生 黄 芪, 益 其 气 更 增 其 液, 又 服 15 剂, 尿 糖 转 阴, 空 腹 血 糖 降 至 120mg/L, 后 以 消 渴 丸 善 后 实 习 思 考 1. 渴 病 的 诊 断 要 点 是 什 么? 如 何 与 瘿 气 相 鉴 别? 2. 如 何 在 临 床 实 践 中 认 识 消 渴 病 的 病 因 病 机? 3. 消 渴 病 各 证 型 的 症 状 特 点 是 什 么? 如 何 正 确 辨 证 施 治? 第 十 六 节 中 风 [ 目 的 要 求 ] 1. 明 确 中 风 的 概 念 2. 认 识 中 风 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 中 风 的 辨 证 治 疗 4. 注 意 中 风 是 由 正 气 亏 虚, 经 脉 痹 阻, 脏 腑 功 能 紊 乱 所 致, 正 气 不 足 为 主 因, 外 受 风 邪 为 诱 因 1. 病 例 的 选 择 : 见 猝 然 仆 倒, 神 志 昏 迷 ; 如 幸 而 苏 醒, 多 遗 有 半 身 不 遂 或 语 言 蹇 涩 等 症, 也 有 先 从 口 眼 歪 斜, 指 臂 麻 痹, 逐 步 发 展 至 卒 倒 的 24

25 2. 熟 悉 中 风 的 诊 断 3. 掌 握 中 风 的 辨 证 要 点 : 口 眼 歪 斜 半 身 不 遂, 言 语 不 利 甚 至 突 然 倒 仆, 神 志 昏 迷 为 主 要 临 床 表 现 4. 掌 握 中 风 的 辨 证 分 型, 在 络 在 经 在 腑 在 脏 4.1. 肌 肤 麻 痹 不 仁, 邪 在 于 络 4.2. 肢 体 沉 重, 邪 在 于 经 4.3. 昏 不 识 人, 邪 在 于 腑 4.4. 不 能 言 语, 口 吐 涎 5. 注 意 中 风 的 鉴 别 诊 断 5.1 与 伤 寒 论 里 的 中 风 鉴 别 : 二 者 同 为 中 风, 而 伤 寒 论 的 中 风, 是 外 感 寒 邪, 病 邪 在 表, 其 证 发 热, 恶 风, 汗 出, 脉 浮 缓 为 主 症 金 匮 所 论 的 中 风, 属 于 杂 病 中 的 中 风 病, 是 因 正 气 亏 虚, 偶 受 外 邪 诱 发 所 致 中 风 的 证 候, 多 先 猝 然 昏 倒, 然 后 出 现 半 身 不 遂, 口 眼 歪 斜, 重 则 昏 迷 不 识 人 5.2 与 痹 证 的 鉴 别 : 中 风 是 以 半 身 不 遂, 口 眼 歪 斜, 昏 不 识 人 为 主 证, 为 正 气 亏 虚, 偶 受 外 邪 诱 发 所 致 痹 证 是 由 于 风 寒 湿 热 等 外 邪 侵 袭 人 体, 闭 阻 经 络, 气 血 运 行 不 畅 所 致, 以 肌 肉 关 节 筋 骨, 发 生 酸 痛 麻 木 重 着 屈 伸 不 利, 甚 至 关 节 肿 大 灼 热 为 主 要 临 床 表 现 5.3 与 厥 证 的 鉴 别 : 二 者 都 可 见 昏 迷 的 症 状 厥 证 多 见 面 色 苍 白, 四 肢 厥 冷, 无 口 眼 歪 斜 手 足 偏 废 [ 病 案 举 例 ] 陈 某, 左 侧 肢 体 呈 驰 缓 型 瘫 痪, 恶 寒, 全 身 沉 重, 脉 沉 细, 舌 淡 红 苔 薄 白 诊 断 为 脑 栓 塞 拟 侯 氏 黑 散 与 黄 芪 桂 枝 五 物 汤 加 减, 处 方 : 牡 蛎 丹 参 各 15 克, 菊 花 茯 苓 各 12 克, 桔 梗 防 风 北 芪 各 10 克, 当 归 天 麻 各 8 克, 黄 芪 20 克, 桂 枝 5 克, 细 辛 3 克 服 15 剂 后, 能 自 行 走 路, 语 言 清 楚, 肢 体 活 动 接 近 正 常 [ 实 习 思 考 ] 1. 中 风 在 经 在 络 入 脏 入 腑 其 病 机 症 状 有 何 区 别? 与 后 世 的 中 风 证 中 的 闭 证 脱 证 有 无 联 系? 2. 中 风 的 辨 证 要 点 和 病 机 是 什 么? 第 十 七 节 [ 目 的 要 求 ] 1. 明 确 内 伤 出 血 的 概 念 2. 认 识 内 伤 出 血 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 内 伤 出 血 的 辨 证 治 疗 血 证 25

26 4. 了 解 内 伤 出 血 的 病 机 1. 病 例 选 择 : 具 有 脏 腑 功 能 紊 乱, 寒 热 虚 实 偏 劳 并 伴 有 出 血 症 状 为 主 的 病 人 如 便 血 吐 血 病 人 2. 熟 悉 内 伤 出 血 的 诊 断 3. 掌 握 内 伤 出 血 的 辨 证 要 点 : 具 有 脏 腑 寒 热 虚 实 的 失 调 并 兼 有 出 血 方 面 的 主 症 4. 掌 握 内 伤 出 血 的 辨 证 治 疗 4.1 虚 寒 吐 血 : 吐 血 日 久 不 止, 畏 寒, 面 白 无 华, 纳 呆, 肢 冷, 乏 力, 舌 淡 苔 白 脉 沉 细 始 以 温 中 散 寒 收 摄 止 血 方 选 柏 叶 汤 4.2 热 盛 吐 衄 : 心 烦 不 安, 吐 血, 衄 血 面 赤, 烦 渴, 便 秘, 舌 红 脉 数 有 力 治 以 清 热 降 火 以 止 血, 主 选 泻 心 汤 4.3 虚 寒 便 血 : 先 便 后 血, 下 血 暗 紫 稀 薄, 便 溏 腹 痛, 面 色 无 华, 神 疲 懒 言, 手 足 不 温, 舌 淡 脉 细 治 以 温 中 涩 肠 止 血 方 选 黄 土 汤 4.4 湿 热 便 血 : 先 血 后 便, 下 血 鲜 红 或 兼 脓 液, 大 便 不 畅, 苔 黄 腻 脉 数 治 以 清 利 湿 热, 活 血 化 瘀 方 选 赤 小 豆 当 归 散 5. 注 意 内 伤 出 血 与 外 或 出 血 的 鉴 别 : 二 者 兼 有 出 血 主 症, 内 伤 出 血 以 脏 腑 寒 热 虚 实 失 调 所 致, 而 外 感 出 血 以 外 邪 侵 入 人 体 所 致, 兼 有 外 感 症 状 [ 病 案 举 例 ] 1. 陈 蓁, 男,32 岁 寒 热 吐 血 200ml, 当 即 服 用 凉 血 止 血 药 1 剂, 吐 血 不 止 病 人 面 色 苍 白, 神 倦 气 短, 舌 淡 苔 白, 肢 冷, 脉 细 无 力, 西 医 诊 断 为 胃 溃 疡 并 出 血 治 宗 金 匮 温 阳 止 血 法, 方 用 柏 叶 汤 加 味 侧 柏 叶 15g, 黑 艾 叶 15g, 党 参 12g, 黑 地 榆 12g, 阿 胶 12g, 炮 姜 5g, 甘 草 5g 煎 服 1 剂 吐 血 即 止 2. 患 者 女 性,54 岁 于 5 年 前 患 胃 皖 痛, 钡 餐 示 : 十 二 指 肠 球 部 溃 疡 近 二 日 又 出 现 阵 发 性 胃 痛, 疼 后 呕 吐 血 液, 后 转 为 黑 色 血 液, 频 频 恶 心, 不 能 进 食, 心 悸, 腹 胀, 继 之 排 黑 色 大 便, 肢 冷 面 色 恍 白, 疲 倦, 舌 淡 苔 白, 脉 虚 大 无 力 虽 经 动 员 其 手 术 治 疗, 但 患 者 拒 绝, 并 要 求 中 药 治 疗 综 观 上 证, 以 为 心 脾 两 虚, 脾 不 统 血 故 用 黄 土 汤 合 归 脾 汤 小 半 夏 汤 加 减 : 灶 心 黄 土 30g, 阿 胶 ( 烊 )12g, 甘 草 6g, 远 志 12g, 黄 芪 30g, 炮 姜 9g, 桂 圆 肉 15g, 当 归 9g, 半 夏 18g, 黄 芩 9g, 大 枣 9g, 白 术 9g 服 1 剂 后, 恶 心 明 显 减 轻 呕 吐, 吐 血 则 止, 仍 腹 胀, 又 服 六 剂 潜 血 转 阴, 后 以 香 砂 六 君 子 调 理 脾 胃, 随 诊 半 年, 未 复 发 3. 柯, 男,48 岁 3 年 前 有 与 肺 结 核 患 者 接 触 史, 二 个 月 前 咳 嗽 加 剧, 见 咳 吐 脓 血 痰,X 光 示 空 洞 型 肺 结 核, 症 见 面 苍 黄, 两 颧 微 红, 溺 白 便 秘, 痰 出 白 腻, 味 带 腥 臭, 舌 苔 粗 色 微 黄 脉 弦 滑 数 入 院 5 小 时 出 血 500ml, 予 活 血 止 血 药 方, 血 止 后 觉 胸 中 热 痛 盗 汗 心 悸 又 进 养 阴 清 肺, 养 血 补 气 药, 又 复 大 出 血, 较 第 一 次 剧, 急 救 止 血 后 仍 咳 痰 血, 苔 薄 黄, 脉 洪 数, 心 烦 胸 闷 后 改 以 寒 凉 泻 火 法 用 泻 心 汤 ( 大 黄 15g, 黄 芩 9g, 黄 连 12g, 26

27 生 栀 子 12g) 心 烦 不 畅 加 石 膏 竹 茹, 右 脉 见 细 则 去 石 膏 加 西 洋 参, 如 此 加 减 12 剂, 咳 逆 胸 痛 平 脉 转 缓, 眠 稳 餐 加, 后 出 院 4 个 月 后 X 片 示 肺 部 病 灶 已 愈 合 [ 实 习 思 考 ] 1. 了 解 出 血 性 疾 病 的 诊 断 2. 掌 握 外 感 出 血 与 内 伤 出 血 的 鉴 别 3. 掌 握 外 感 出 血 的 临 床 表 现 及 辨 证 施 治 4. 掌 握 内 伤 出 血 的 临 床 表 现 及 辨 证 施 治 第 十 八 节 痞 证 目 的 要 求 1. 了 解 痞 证 的 概 念 2. 熟 悉 五 个 泻 心 汤 证 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 热 痞 寒 热 错 杂 致 痞 及 水 饮 致 病 的 病 理 机 转 及 其 辨 证 论 治 4. 熟 练 掌 握 五 个 泻 心 汤 证 的 辨 证 治 疗 实 习 要 点 1. 病 例 选 择 : 具 有 心 下 痞 满, 按 之 濡, 或 恶 寒, 汗 出 ; 或 呕 而 发 热, 腹 中 雷 鸣 下 利 ; 或 干 噫 食 恶 ; 或 下 利 日 数 十 行, 谷 不 化, 干 呕 心 烦 不 得 安 之 例 2. 痞 证 的 诊 断 依 据 3. 五 个 泻 心 汤 证 的 辨 证 治 疗, 重 点 掌 握 大 黄 黄 连 泻 心 汤 证 及 半 夏 泻 心 汤 证 的 辨 证 要 点 3.1 大 黄 黄 连 泻 心 汤 证 : 心 下 痞 满, 按 之 濡 软 不 痛, 或 烦 躁, 口 干, 大 便 干, 小 便 黄, 舌 红, 苔 黄, 脉 数, 或 脉 浮 滑 治 以 泻 热 消 痞 方 用 大 黄 黄 连 泻 心 汤 3.2 附 子 泻 心 汤 证 : 心 下 痞 满 不 痛, 按 之 濡 软, 恶 寒, 汗 出, 舌 淡, 苔 黄, 脉 浮 弱, 或 脉 浮 数 无 力 治 以 清 热 消 痞, 扶 阳 固 表 方 用 附 子 泻 心 汤 3.3 半 夏 泻 心 汤 证 : 胃 脘 痞 满, 按 之 濡 软 不 痛, 呕 而 肠 鸣, 下 利, 舌 红, 苔 白, 或 舌 淡, 苔 黄, 脉 濡 数, 或 脉 缓 弱 治 以 和 中 降 逆 消 痞 方 用 半 夏 泻 心 汤 3.4 生 姜 泻 心 汤 证 : 心 下 痞 硬, 干 噫 食 臭, 肠 鸣 下 利, 舌 红, 苔 白 滑, 或 舌 淡, 苔 黄, 脉 滑, 或 脉 缓 弱 治 以 和 胃 消 痞, 散 水 消 滞 方 用 生 姜 泻 心 汤 3.5 甘 草 泻 心 汤 证 : 心 下 痞 硬 而 满, 肠 鸣, 下 利 频 作, 完 谷 不 化, 干 呕, 苔 白 滑, 或 苔 薄 黄, 脉 缓 弱, 或 脉 虚 数 治 以 调 中 补 虚, 消 痞 止 利 方 用 甘 草 泻 心 汤 4. 鉴 别 诊 断 : 4.1 与 结 胸 证 鉴 别 : 痞 证 为 无 形 邪 热 结 于 心 下 而 心 下 痞, 按 之 柔 软 不 痛, 自 不 同 于 心 下 痛, 按 之 石 硬 的 结 胸 证 故 按 之 濡 是 本 证 的 辨 证 要 点 4.2 注 意 五 个 泻 心 汤 证 之 间 的 区 别 : 五 个 泻 心 汤 证 均 以 心 下 痞, 按 之 濡 为 主 要 临 床 表 现, 但 各 证 的 病 机 及 伴 随 症 状 各 有 不 同, 可 资 鉴 别 大 黄 黄 连 泻 心 汤 证 为 邪 热 壅 聚 于 胃 脘 的 热 痞 证, 以 心 下 痞 满, 按 之 濡 为 主 要 临 床 表 现, 而 附 子 泻 心 汤 证 是 在 热 痞 证 的 基 础 上 兼 有 阳 27

28 虚, 故 证 候 上 除 心 下 痞 外, 更 见 恶 寒, 汗 出 等 表 阳 不 足 的 证 候 而 半 夏 泻 心 汤 证 甘 草 泻 心 汤 证 及 生 姜 泻 心 证 均 属 寒 热 夹 杂 痞, 但 亦 仍 有 区 别 : 半 夏 泻 心 汤 证, 是 脾 胃 虚 弱, 寒 热 热 错 杂 而 成, 以 心 下 痞 满 而 呕 肠 鸣 下 利 为 主 ; 生 姜 泻 心 汤 证, 则 兼 有 水 饮 食 滞, 以 心 下 痞 硬 干 噫 食 臭 腹 中 雷 鸣 下 利 为 主 ; 甘 草 泻 心 汤 证, 因 反 复 误 下, 脾 胃 虚 弱 较 前 二 证 更 为 突 出, 以 痞 利 俱 甚 谷 不 化 干 呕 心 烦 不 得 安 为 主 五 证 证 情 相 似, 主 治 略 同, 当 于 同 中 求 异 病 案 举 例 1. 曹, 男,30 岁 初 诊 患 者 自 诉 胃 脘 部 胀 闷 欲 呕 7 天, 近 3 天 加 重 口 渴 心 烦, 口 舌 生 疮, 不 发 热 恶 寒, 小 便 短 赤, 大 便 黄 色 稀 水, 热 臭 灼 肛 西 医 诊 断 为 急 性 胃 肠 炎 口 腔 炎, 服 用 西 药 无 效, 来 院 邀 余 诊 治 诊 视 其 颜 面 潮 红, 口 唇 舌 尖 可 见 散 在 绿 豆 大 溃 疡 面, 被 覆 浓 苔, 舌 质 红 苔 黄, 口 气 热 臭, 按 其 腹 部 稍 膨 胀, 濡 软 无 硬 块, 无 压 痛 感, 脉 滑 数 证 属 胃 火 炽 盛, 无 形 邪 热 壅 聚 胃 脘, 痞 塞 不 畅, 乃 热 痞 耳 治 宜 泻 火 解 毒, 泻 热 泄 痞 方 用 大 黄 黄 连 泻 心 汤 加 味 : 大 黄 15g, 黄 连 6g, 黄 芩 6g, 竹 茹 6g, 木 通 6g, 炒 菜 菔 子 9g, 炒 枳 壳 6g, 每 日 1 剂, 仿 仲 景 法, 令 将 三 黄 渍 须 臾 去 渣, 余 药 另 煎 汁, 兑 匀, 分 3 次 服 用 3 日 后 复 诊 : 患 者 自 述 服 上 药 后 诸 症 悉 除, 仅 觉 口 干 欲 饮, 随 与 益 胃 汤 少 加 芩 连, 消 其 余 热, 复 其 胃 津, 两 剂 而 愈 2. 李, 女,3 岁 忽 患 腹 泻, 所 泻 完 谷 不 化, 色 暗 而 不 泽, 但 唇 略 红, 舌 色 无 苔 微 白, 指 纹 紫, 恶 心 呕 吐, 按 其 腹 部 热 觉 抵 抗 增 加, 其 母 云 : 近 两 日 来, 患 儿 食 欲 不 振, 不 断 腹 中 雷 鸣, 泄 泻 稀 水 无 度 体 温 38.2 印 象 : 脏 热 肠 寒 处 方 : 半 夏 泻 心 汤, 一 剂 泻 止 惟 腹 部 胀 满 未 消, 再 与 厚 朴 甘 草 半 夏 人 参 汤 两 小 剂 而 愈 实 习 思 考 1. 证 的 诊 断 依 据 是 什 么? 2. 痞 证 的 临 床 表 现 及 治 则 方 药 如 何? 3. 寒 热 夹 杂 痞 包 括 哪 些 证 型? 如 何 在 临 证 中 正 确 作 出 区 别? 第 十 九 历 节 病 [ 目 的 要 求 ] 1. 了 解 历 节 病 的 概 念 2. 熟 悉 历 节 病 的 主 要 表 现 3. 掌 握 历 节 病 的 病 因 病 机 4. 熟 练 掌 握 历 节 病 的 辨 证 治 疗 1. 病 例 的 选 择 : 以 肢 体 关 节 肿 痛, 活 动 不 利 为 主 要 临 床 表 现 2. 历 节 病 的 病 因 病 机 : 以 心 肝 肾 气 血 不 足 为 内 因, 风 寒 湿 热 内 侵 痹 阻 为 本 病 的 病 因 病 机 3. 历 节 病 的 诊 断 28

29 4. 历 节 病 的 辨 证 治 疗, 重 点 掌 握 风 湿 历 节 和 寒 湿 历 节 4.1 风 湿 历 节 : 具 有 肢 体 关 节 肿 大 疼 痛, 身 体 消 瘦, 头 昡 短 气, 温 温 欲 吐, 或 伴 脚 肿 如 脱, 或 伴 发 热 等 症 治 以 通 阳 行 痹 祛 风 除 湿 方 用 桂 枝 芍 药 知 母 汤 4.2 寒 湿 历 节 : 具 有 关 节 疼 痛 不 可 屈 伸, 遇 冷 加 剧 等 特 点 治 以 温 经 散 寒 除 湿 解 痛 方 用 乌 头 汤 5. 历 节 病 的 鉴 别 诊 断 5.1 与 痿 证 相 鉴 别 : 二 者 的 症 状 主 要 都 在 肢 体 关 节 历 节 病 以 关 节 肿 痛 麻 木 屈 伸 不 利 为 主 要 特 点, 无 瘫 痿 的 表 现 ; 而 痿 证 则 以 肢 体 痿 弱 不 用, 肌 肉 瘦 削 为 主, 肢 体 关 节 一 般 不 痛 5.2 风 湿 历 节 与 寒 湿 历 节 相 鉴 别 : 风 湿 历 节 为 风 湿 痹 阻 于 关 节, 逐 渐 化 热 伤 阴 引 起, 多 见 关 节 肿 大, 疼 痛 呈 游 走 性, 或 有 发 热, 兼 见 头 眩 短 气, 温 温 欲 吐 等 症 治 以 祛 寒 湿, 温 经 散 寒, 佐 以 滋 阴 清 热 寒 湿 历 节 为 寒 湿 痹 阻 为 主, 证 见 肢 体 关 节 疼 痛 较 剧, 痛 有 定 处, 关 节 不 可 屈 伸, 局 部 无 热 症 治 以 温 经 祛 寒, 除 湿 止 痛 [ 病 案 举 例 ] 1. 田 某, 男,40 岁, 干 部 1978 年 元 月 4 日 初 诊 右 肩 关 节 疼 痛 已 5 年, 常 因 天 气 变 化 复 发, 近 来 疼 痛 加 剧, 运 动 受 限, 患 部 有 冷 感 现 诊 肩 关 节 前 后 压 痛 明 显, 轻 度 肿 胀 肌 肤 欠 温, 舌 红 苔 白, 脉 弦 缓 无 力 为 外 感 风 寒, 邪 阻 经 络, 气 血 不 能 通 畅 所 致 治 宜 祛 风 散 寒, 温 经 活 络 方 : 桂 枝 麻 黄 知 母 防 风 白 术 乌 梢 蛇 羌 活 附 片 各 10 白 芍 15 生 姜 甘 草 各 6 蜈 蚣 5 5 剂, 诸 症 大 减, 守 方 调 治 20 余 日, 肩 痛 痊 愈, 随 访 多 年 未 复 发 2. 郑 某, 男,49 岁, 农 民 全 身 起 淡 红 色 斑 丘 疹 脱 屑 伴 趾 关 节 疼 痛 2 年 余 为 主 诉 就 诊 现 症 : 神 情 倦 怠, 身 体 消 瘦, 行 走 不 便, 双 足 有 沉 重 僵 硬 感, 下 午 低 烧, 体 温 在 间, 伴 口 干, 纳 差, 大 便 稍 干, 小 便 如 常, 舌 红, 苔 薄 黄 微 腻, 脉 细 数 查 : 双 下 肢 踝 关 节 近 端 趾 关 节 肿 胀, 压 痛 明 显, 屈 伸 受 限 头 皮 躯 干 及 四 肢 有 较 多 淡 红 色 斑 疹, 上 覆 银 白 色 鳞 屑, 以 四 肢 伸 侧 为 著 诊 断 : 关 节 型 银 屑 病 证 属 风 湿 外 受, 化 热 伤 阴 治 以 祛 风 除 湿, 清 热 养 阴 内 取 中 药 处 方 : 桂 枝 6 白 芍 12 知 母 10 防 风 10 白 术 12 桑 寄 生 15 秦 艽 12 青 风 藤 30 防 己 12 苍 术 12 生 石 膏 30 牛 膝 10 黄 柏 10 甘 草 10 每 日 1 剂, 水 煎 服, 服 药 6 剂, 肿 胀 疼 痛 明 显 减 轻, 用 药 2 周, 关 节 肿 胀 消 退, 体 温 恢 复 正 常, 全 身 皮 损 色 泽 变 淡, 鳞 屑 减 少, 部 分 皮 损 有 所 消 退 [ 实 习 思 考 ] 1. 历 节 病 的 病 因 病 机 是 什 么? 2. 历 节 病 的 主 证 及 辨 证 分 型 特 点 是 什 么? 3. 风 湿 历 节 和 寒 湿 历 节 的 辨 证 治 疗 及 二 者 的 区 别 第 二 十 节 虚 劳 29

30 [ 目 的 要 求 ] 1. 明 确 虚 劳 的 概 念, 虚 劳 与 一 般 虚 症 肺 痨 的 区 别 2. 认 识 虚 劳 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 虚 劳 的 辨 证 论 治 要 点, 常 见 虚 劳 四 大 类 型 ( 尤 其 阴 虚 阳 虚 型 ) 的 辨 治 要 领 1. 病 例 选 择 : 虚 劳 乃 因 多 种 原 因 所 致 病 久 体 虚 不 复, 出 现 全 身 性 的 慢 性 虚 弱 性 病 证 病 程 长, 表 现 复 杂, 病 人 多 为 慢 性 病 后 期, 多 有 禀 赋 不 足 烦 劳 过 度 房 事 不 节 饮 食 所 伤 或 大 病 久 病 误 治 失 治 的 病 史 2. 熟 悉 虚 劳 的 诊 断 : 以 全 身 性 脏 腑 气 血 阴 阳 亏 虚 所 致 的 虚 弱 性 症 状 为 表 现 3. 掌 握 虚 劳 的 辨 证 要 点 : 以 阴 阳 气 血 为 纲, 五 脏 病 症 为 目 纲 阴 虚 : 低 热 潮 热, 干 燥 消 瘦, 颧 红 唇 红, 舌 红 苔 少, 脉 细 数 阳 虚 : 怯 冷 肢 凉, 口 淡 不 渴, 诸 病 水 液 清 稀, 面 色 青 白, 舌 淡 胖 有 齿 印 苔 水 滑, 脉 沉 迟 气 虚 : 气 息 低 弱, 倦 怠 乏 力, 舌 质 嫩 红, 脉 弱 血 虚 : 面 色 无 华, 唇 甲 淡 白, 舌 淡 脉 细 目 心 病 证 候 : 心 悸 怔 忡 心 痛 健 忘, 失 眠, 气 喘, 吐 血, 衄 血, 尿 血, 梦 遗, 舌 疮 肝 病 证 候 : 眩 晕 头 痛, 目 干 涩 视 力 减 退, 急 躁 易 怒, 惊 恐 麻 木 震 颤, 筋 脉 挛 急 脾 病 证 候 : 腹 胀 吐 泻, 食 少 便 溏, 胃 痛 呃 逆, 黄 疸 萎 黄, 痰 饮, 吐 血 便 血 肺 病 证 候 : 感 冒, 咳 嗽, 气 喘 哮 证, 痰 饮, 肺 痿, 失 音, 咳 血 衄 血, 胸 痛 自 汗 肾 病 证 候 : 水 肿, 耳 鸣 耳 聋, 腰 酸 腰 痛, 遗 精 遗 尿, 阳 痿, 消 渴, 痿 证, 气 喘 尿 血, 淋 浊 癃 闭, 齿 摇 发 脱 4. 掌 握 虚 劳 的 辨 证 治 疗, 纲 目 结 合 辨 证 论 治, 重 点 掌 握 阴 虚 型 阳 虚 型 的 治 疗 4.1 阴 虚 虚 劳 心 阴 虚 : 阴 虚 证 候 + 心 病 证 候 治 以 滋 阴 养 心 方 用 炙 甘 草 汤 及 天 王 补 心 丹 加 减 肝 阴 虚 : 阴 虚 证 候 + 肝 病 证 候 治 以 滋 养 肝 阴 方 用 酸 枣 仁 汤 合 一 贯 煎 加 减 脾 胃 阴 虚 : 阴 虚 证 候 + 脾 胃 证 候 治 以 养 阴 和 胃 方 用 麦 门 冬 汤 合 益 胃 汤 加 减 肺 阴 虚 : 阴 虚 证 候 + 肺 病 证 候 治 以 滋 肺 养 阴 方 用 百 合 地 黄 汤 合 麦 门 冬 汤 肾 阴 虚 : 阴 虚 证 候 + 肾 病 证 候 治 以 滋 补 肾 阴 方 用 左 归 丸 或 六 味 地 黄 丸 加 减 30

31 4.2 阳 虚 虚 劳 心 阳 虚 : 阳 虚 证 候 + 心 病 证 候, 治 以 益 气 温 阳, 方 用 桂 枝 加 龙 骨 牡 蛎 汤 加 减 脾 阳 虚 : 阳 虚 证 候 + 脾 胃 证 候, 治 以 温 中 健 脾, 方 用 附 子 理 中 汤 肾 阳 虚 : 阳 虚 证 候 + 肾 病 证 候, 治 以 温 补 肾 阳, 兼 养 精 血, 方 用 金 匮 肾 气 丸 或 右 归 丸 加 减 4.3 气 虚 虚 劳 肺 气 虚 : 气 虚 证 候 + 肺 病 证 候, 治 以 补 益 肺 气, 方 用 补 肺 汤 脾 气 虚 : 气 虚 证 候 + 脾 胃 证 候, 治 以 健 脾 益 气, 方 用 黄 芪 健 中 汤 合 四 君 子 汤 加 减 4.4 血 虚 虚 劳 心 血 虚 : 血 虚 证 候 + 心 病 证 候, 治 以 养 血 安 神, 方 用 归 脾 汤 加 减 血 虚 证 候 + 肝 病 证 候, 治 以 补 血 养 肝, 方 用 酸 枣 仁 汤 合 四 物 汤 加 减 5. 注 意 虚 劳 的 鉴 别 诊 断 5.1 虚 劳 与 虚 证 的 鉴 别 : 从 证 候 方 面, 虚 劳 出 现 一 系 列 精 气 不 足 的 症 状 而 虚 证 则 以 其 病 症 的 主 要 症 状 为 突 出 表 现, 如 脾 阳 不 振 型 水 肿, 以 水 肿 为 突 出 表 现 从 病 程 方 面, 虚 劳 有 较 长 的 病 程, 病 势 缠 绵 而 虚 证 有 病 程 长 者, 亦 有 病 程 短 者 5.2 虚 劳 与 肺 痨 的 鉴 别 : 从 病 因 方 面, 虚 劳 可 由 多 种 原 因 引 起, 而 肺 痨 是 因 于 痨 虫 侵 袭 从 病 位 方 面, 虚 劳 可 见 于 五 脏, 而 肺 痨 主 要 病 位 于 肺 从 症 状 方 面, 虚 劳 以 五 脏 气 血 阴 阳 亏 虚 症 状 为 表 现, 而 肺 痨 则 以 咳 嗽 咯 痰 咳 血 潮 热 盗 汗 消 瘦 为 主 要 临 床 表 现 从 传 染 性 方 面, 虚 劳 不 传 染, 而 肺 痨 可 传 染 6. 临 床 注 意 事 项 6.1 辨 证 以 气 血 阴 阳 为 纲, 五 脏 病 症 为 目, 纲 目 结 合 即 可 辨 清 各 证 6.2 注 意 标 证 的 辨 治, 正 气 愈 虚 愈 易 受 邪, 常 有 水 湿 痰 饮 气 滞 血 瘀 风 火 邪 毒 等 标 证 兼 夹 应 权 衡 标 本 缓 急, 急 则 治 其 标, 缓 则 治 其 本 或 标 本 兼 治 对 于 虚 劳 风 气 百 疾, 可 与 薯 蓣 丸, 兼 补 气 血 阴 阳 以 驱 风 气 对 于 虚 劳 干 血 虚 实 夹 杂 的 病 症, 宜 缓 中 补 虚, 与 大 黄 蜇 虫 丸 6.3 五 脏 俱 虚 以 补 脾 肾 为 主 6.4 虚 劳 久 病 宜 持 久 耐 心 治 疗, 并 结 合 调 摄 养 生 [ 病 案 举 例 ] 1. 廖 某, 女, 夜 间 每 值 11 时 至 翌 日 3 时 班, 即 感 惊 恐 不 安, 如 被 捕 逐 之 感 每 夜 届 时 而 发, 舌 边 尖 红 少 苔, 脉 细 数 无 力 此 肝 血 不 足, 胆 虚 神 摇 之 疾 处 方 : 酸 枣 仁 12g, 白 茯 苓 10g, 知 母 10g, 川 芎 6g, 甘 草 6g, 夜 交 藤 20g, 生 龙 牡 各 30g,5 剂 而 愈 2. 韩 氏 用 酸 枣 仁 汤 加 味 治 疗 更 年 期 综 合 征, 属 心 阴 血 不 足 者, 疗 效 较 满 意 方 药 : 炒 枣 仁 川 芎 茯 苓 知 母 生 地 滋 石 枸 杞 子 夜 交 藤 朱 砂 甘 草 阴 虚 阳 亢 加 珍 珠 母 石 决 明 ; 血 瘀 加 丹 参 ; 便 干 加 柏 子 仁 ; 肢 麻 振 颤 加 白 蒺 藜 31

32 [ 实 习 思 考 ] 1. 虚 劳 与 虚 证 有 何 不 同? 2. 虚 劳 的 辨 病 依 据 是 什 么? 3. 虚 劳 的 辨 证 论 治 要 点 如 何? [ 目 的 要 求 ] 第 二 十 一 节 心 悸 1. 确 心 悸 的 概 念 及 惊 悸 与 怔 忡 的 区 别 及 相 互 联 系 2. 识 心 悸 的 主 要 临 床 表 现 3. 掌 握 心 悸 各 型 的 辨 证 治 疗, 明 确 本 病 虽 有 虚 实 之 分, 但 虚 多 实 少, 也 有 虚 中 夹 实, 实 中 夹 虚 的 复 杂 情 况 1. 病 例 选 择 : 心 悸 多 发 于 原 有 心 病 患 者, 少 数 可 见 于 素 无 心 疾 者 病 人 自 觉 心 中 悸 动, 惊 惕 不 安, 甚 则 不 能 自 主 临 床 多 呈 阵 发 性, 每 因 情 志 波 动 或 劳 累 过 度 而 发 作 且 可 与 失 眠 健 忘 眩 晕 耳 鸣 等 症 并 见 2. 熟 悉 心 悸 的 诊 断 3. 掌 握 心 悸 的 辨 证 要 点 : 首 先 是 看 病 人 是 否 有 心 跳 心 慌 不 能 自 主 的 症 状 其 次 是 根 据 症 情 区 别 心 悸 的 性 质, 是 实 证 还 是 虚 症, 是 心 阳 虚 还 是 心 阴 虚, 是 夹 痰 还 是 夹 瘀 第 三 是 要 掌 握 惊 悸 与 怔 忡 的 区 别 4. 握 心 悸 的 辨 证 治 疗 : 心 悸 的 治 疗 首 当 分 清 虚 实, 虚 症 当 以 养 血 安 神 为 主, 如 心 阳 不 足 或 阳 虚 饮 逆, 当 补 养 心 气 温 通 心 阳 为 治 实 证 如 瘀 阻 心 脉 所 致, 当 以 活 血 化 瘀 为 法, 如 因 痰 热 引 发 则 当 请 热 化 痰 若 是 久 病 虚 中 夹 实 病 情 较 为 复 杂 者, 必 须 区 别 虚 实 主 次 缓 急, 相 应 兼 顾 4.1 心 虚 胆 怯 : 心 悸, 善 惊 易 恐, 易 悲 欲 哭 头 晕 健 忘, 坐 卧 不 宁 少 寐 多 梦, 神 疲 乏 力, 舌 苔 薄 白, 脉 动 数 或 虚 弦 治 以 镇 惊 宁 志, 养 心 安 神 方 用 安 神 定 志 丸 4.2 心 气 阴 两 虚 : 自 觉 心 动 悸 不 宁, 气 短 神 疲 乏 力, 眩 晕, 心 烦, 失 眠 多 梦, 汗 出 胸 闷 或 有 胸 痛, 舌 红 或 淡 红 苔 少, 脉 细 无 力 或 结 代 治 以 补 益 心 气, 滋 补 心 阴 方 用 炙 甘 草 汤 4.3 心 阳 亏 虚 : 自 觉 心 悸 不 宁, 眩 晕, 心 胸 憋 闷, 神 疲 气 短, 畏 寒 肢 冷, 面 苍 白 口 唇 紫, 或 下 肢 浮 肿, 或 有 心 痛, 舌 质 淡, 苔 白 滑, 脉 弱 而 细 促, 或 结 或 代 治 以 温 补 心 阳 方 用 桂 枝 甘 草 龙 骨 牡 蛎 汤 4.4 心 脾 两 虚 : 自 觉 心 动 悸 不 宁, 神 疲 乏 力, 头 晕 健 忘, 食 少 便 溏, 面 色 淡 白 或 萎 黄, 舌 淡 嫩, 脉 弱 而 结 代 治 以 补 益 心 脾 气 血 方 用 归 脾 汤 4.5 阴 虚 火 旺 : 心 悸 不 宁, 心 烦 少 寐, 头 晕 目 眩, 手 足 心 热, 口 苦 咽 干 尿 黄 便 结, 舌 尖 红 少 苔, 脉 细 数 或 结 或 代 治 以 滋 阴 清 火, 养 心 安 神 方 用 黄 连 阿 胶 汤 4.6 水 饮 凌 心 : 心 悸 眩 晕, 胸 脘 痞 满, 形 寒 肢 冷, 小 便 短 少, 或 下 肢 浮 肿, 渴 不 欲 饮, 32