剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南
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1 剖 宫 产 子 宫 切 口 瘢 痕 妊 娠 诊 断 与 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 计 划 生 育 分 会 1978 年 Larsen 及 Solomon 首 次 报 道 提 出 剖 宫 产 子 宫 切 口 瘢 痕 1 妊 娠 (Caesarean scar pregnancy,csp) 的 概 念 近 10 余 年, 其 发 病 呈 上 升 趋 势, 较 之 宫 颈 妊 娠 明 显 增 多 CSP 若 未 能 及 早 诊 断 或 处 理 不 当, 可 能 发 生 严 重 出 血 及 子 宫 破 裂, 以 致 为 抢 救 患 者 生 命 而 切 除 子 宫, 使 患 者 丧 失 生 育 能 力, 给 妇 女 造 成 难 以 估 量 的 健 康 损 害 如 果 CSP 继 续 妊 娠, 则 发 生 胎 盘 植 入 的 风 险 增 加 3-5 倍, 且 有 发 生 腹 腔 妊 娠 的 可 能 2, 因 此 认 识 这 种 特 殊 类 型 的 妊 娠 并 给 予 恰 当 的 治 疗 十 分 重 要 为 了 更 好 的 诊 治 CSP, 降 低 其 对 妇 女 生 殖 健 康 的 危 害, 中 华 医 学 会 计 划 生 育 分 会 参 考 国 内 外 相 关 文 献, 制 定 了 剖 宫 产 子 宫 切 口 瘢 痕 妊 娠 诊 断 与 治 疗 指 南 ( 第 一 版 ), 建 议 城 乡 各 级 提 供 人 工 流 产 的 医 院 和 计 划 生 育 技 术 服 务 机 构 参 照 执 行 一 目 标 提 高 各 级 医 务 人 员 对 CSP 的 认 识, 做 到 早 期 发 现 诊 断 CSP, 及 时 治 疗, 降 低 CSP 并 发 症 发 生 率 ; 做 好 治 疗 后 计 划 生 育 服 务, 避 免 再 次 意 外 妊 娠 发 生 为 达 到 上 述 目 标, 医 务 人 员 在 接 诊 有 剖 宫 产 史 的 孕 妇 时, 需 要 做 到 以 下 四 点 : 1. 具 有 可 能 发 生 CSP 的 风 险 意 识, 掌 握 诊 断 CSP 的 基 本 要 点 ; 2. 一 旦 诊 断 CSP, 应 急 诊 到 有 条 件 的 医 院 住 院 治 疗 ;
2 3. 根 据 患 者 具 体 病 情, 选 择 恰 当 治 疗 措 施 ; 4. CSP 治 愈 后 指 导 患 者 立 即 落 实 合 适 的 避 孕 措 施 二 CSP 的 定 义 及 风 险 孕 卵 着 床 于 子 宫 剖 宫 产 瘢 痕 处 称 之 为 剖 宫 产 子 宫 切 口 瘢 痕 妊 娠 目 前 国 内 外 学 者 一 致 认 为 CSP 为 异 位 妊 娠 的 一 种 极 为 少 见 的 特 殊 形 3 式, 是 一 种 特 殊 的 肌 层 妊 娠 Vial 等 (2000) 又 提 出 CSP 有 两 种 不 同 形 式, 一 种 是 孕 囊 向 宫 腔 生 长, 有 继 续 妊 娠 的 可 能, 但 常 常 至 中 晚 期 发 生 子 宫 破 裂 及 严 重 出 血 等 并 发 症 另 一 种 是 绒 毛 深 深 地 植 入 瘢 痕 中, 孕 早 期 即 发 生 出 血 甚 至 子 宫 破 裂, 危 险 性 极 大 4 三 CSP 的 临 床 病 理 类 型 1. 胚 胎 早 期 停 止 发 育 (1) 孕 囊 局 部 吸 收 : 瘢 痕 处 子 宫 内 膜 因 剖 宫 产 手 术 损 伤 而 发 育 不 良, 孕 卵 种 植 于 瘢 痕 处, 胚 胎 可 因 营 养 不 良 而 较 早 停 止 发 育 孕 囊 较 小 时, 可 自 行 退 化 吸 收, 不 致 引 起 明 显 临 床 症 状, 或 仅 有 少 量 阴 道 出 血 而 已 (2) 孕 囊 绒 毛 剥 离 :1 子 宫 出 血 : 孕 囊 较 大 不 易 吸 收 时, 绒 毛 剥 离 可 引 起 子 宫 出 血, 因 着 床 处 肌 层 较 薄 且 为 瘢 痕 组 织, 肌 壁 收 缩 不 良, 断 裂 的 血 管 不 易 闭 合 出 血 淋 漓 或 持 续, 时 多 时 少, 或 突 然 大 量 出 血, 甚 至 迅 猛 如 泉 涌, 导 致 血 压 下 降 休 克 2 出 血 局 部 淤 积 : 出 血 与 停 止 发 育 的 孕 囊 混 合 形 成 包 块, 包 块 随 出 血 增 加 而 长 大, 最 终 导 致 子 宫 破 裂, 腹 腔 内 出 血 3 出 血 流 入 宫 腔 : 出 血 向 宫 腔 扩 展 可 导 致 宫 腔 积 血, 容 易 误 诊 为 胎 停 育 难 免 流 产 不 全 流 产 及 葡 萄 胎 等 异
3 常 4 出 血 淤 积 颈 管 : 出 血 未 及 时 流 出 而 淤 积 在 宫 颈 管 内, 宫 颈 膨 大, 可 误 诊 为 宫 颈 妊 娠 难 免 流 产 等 异 常 2. 胚 胎 继 续 发 育 (1) 早 期 子 宫 破 裂 : 孕 卵 在 瘢 痕 裂 隙 深 处 着 床 发 育, 由 于 囊 腔 扩 张, 突 破 菲 薄 的 肌 层, 甚 至 浆 膜 层, 导 致 子 宫 破 裂 及 腹 腔 内 出 血 (2) 中 晚 期 出 血 : 孕 囊 若 向 峡 部 及 宫 腔 生 长, 继 续 发 育, 迟 早 会 发 生 胎 盘 前 置 胎 盘 植 入 及 一 系 列 与 之 相 关 的 妊 娠 中 晚 期 和 分 娩 期 并 发 症, 如 晚 期 流 产 早 产 子 宫 破 裂 分 娩 后 胎 盘 不 剥 离 或 剥 离 面 大 出 血 等 四 诊 断 要 点 ( 一 ) 临 床 表 现 剖 宫 产 子 宫 切 口 瘢 痕 妊 娠 的 临 床 表 现 因 受 精 卵 着 床 部 位 种 植 深 浅 有 无 出 血 出 血 时 间 长 短 及 出 血 量 多 少 等 而 不 同 1. 症 状 (1) 正 常 早 孕 反 应 : 与 正 常 宫 内 孕 无 区 别 (2) 阴 道 出 血 : 患 者 就 诊 时 可 无 任 何 异 常 出 血 若 有 出 血, 常 常 是 就 诊 的 主 要 症 状, 可 以 表 现 为 以 下 几 种 不 同 形 式 :1 自 然 情 况 下 : 阴 道 出 血 淋 漓 或 持 续 不 断, 出 血 量 不 多 或 似 月 经 样, 或 突 然 增 多, 或 表 现 为 突 然 大 量 出 血, 有 大 血 块, 血 压 下 降, 甚 至 休 克 2 人 工 流 产 手 术 后 : 表 现 为 手 术 中 大 量 出 血 不 止, 涌 泉 状 甚 至 难 以 控 制, 短 时 间 内 出 现 血 压 下 降 甚 至 休 克 也 可 表 现 为 术 后 出 血 持 续 不 断 或 突 然 增 加 3 药 物 流 产 后 : 用 药 后 常 无 明 显 组 织 排 出 或 仅 有 少 量 膜 样 组 织 排
4 出 药 流 后 阴 道 出 血 持 续 不 净 或 突 然 增 加, 行 清 宫 手 术 时 发 生 大 出 血 (3) 伴 随 症 状 : 大 多 为 轻 微 腹 痛 或 无 腹 痛 如 短 时 间 出 血 较 多, 可 出 现 失 血 休 克 症 状 2. 体 征 大 多 无 特 殊 体 征, 发 生 大 出 血 或 子 宫 破 裂 时, 出 现 相 应 体 征 ( 二 ) 辅 助 检 查 1.B 超 显 像 B 超 检 查 是 确 定 CSP 诊 断 的 可 靠 且 简 便 的 检 查 手 段, 经 阴 道 超 声 更 利 于 观 察 孕 囊 与 子 宫 剖 宫 产 切 口 瘢 痕 的 位 置 关 系 ; 经 腹 部 超 声 则 利 5 于 了 解 孕 囊 或 团 块 与 膀 胱 的 关 系, 测 量 局 部 肌 层 的 厚 度 ; 两 种 超 声 6 联 合 检 查 可 以 更 全 面 了 解 病 情 超 声 显 像 特 点 主 要 有 以 下 几 方 面 7 : (1) 子 宫 腔 与 颈 管 内 未 见 孕 囊, 可 见 内 膜 线 (2) 子 宫 峡 部 前 壁 内 见 孕 囊 或 不 均 质 团 块 (3) 瘢 痕 处 肌 层 连 续 性 中 断, 肌 层 变 薄, 与 膀 胱 间 隔 变 窄 (4) 彩 色 多 普 勒 血 流 显 像 (Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 显 示 孕 囊 或 不 均 质 团 块 周 围 有 血 流, 流 速 增 加 2. 血 HCG 测 定 血 HCG 值 与 正 常 妊 娠 没 有 差 别 8, 或 因 胚 胎 停 育 而 低 于 正 常 临 床 上 血 HCG 测 定 主 要 用 于 监 测 治 疗 效 果 3. 其 他 检 查 : 三 维 超 声 MRI 与 腹 腔 镜
5 一 般 不 作 为 常 规 检 查 方 法, 仅 在 特 殊 疑 难 病 例, 诊 断 困 难 时 应 用 ( 三 ) 鉴 别 诊 断 1. 子 宫 峡 部 妊 娠 泛 指 所 有 孕 卵 着 床 于 子 宫 峡 部 包 括 侧 壁 或 后 壁 的 妊 娠, 因 此 可 以 没 有 剖 宫 产 史 孕 囊 向 宫 腔 生 长, 峡 部 肌 层 连 续 性 多 无 中 断, 子 宫 形 态 正 常 2. 宫 颈 妊 娠 临 床 表 现 与 CSP 相 似, 易 混 淆, 主 要 依 靠 B 超 检 查 鉴 别 宫 颈 妊 娠 时, 宫 颈 均 匀 性 膨 大 使 整 个 子 宫 呈 上 小 下 大 的 葫 芦 状, 病 变 局 限 于 宫 颈, 不 超 过 内 口, 宫 颈 内 口 闭 合, 峡 部 无 膨 大 宫 颈 管 内 可 见 孕 囊 样 回 声, 较 少 见 胚 芽 胎 心, 胚 胎 多 停 止 发 育 有 出 血 者 可 为 不 均 质 中 低 回 声 团 宫 腔 内 膜 线 清 晰 而 无 孕 囊 子 宫 峡 部 肌 层 连 续 结 构 正 常 3. 宫 腔 内 妊 娠 的 难 免 流 产 难 免 流 产 时 阴 道 出 血 常 伴 有 阵 发 性 腹 痛, 并 逐 渐 加 重, 很 少 有 严 重 大 量 出 血 B 超 显 像 有 助 于 鉴 别, 孕 囊 一 般 在 宫 腔 内, 也 可 移 至 宫 腔 下 部 甚 至 颈 管 内, 但 与 宫 腔 内 组 织 相 连 宫 腔 可 有 积 血, 宫 颈 内 口 多 开 张, 但 峡 部 无 明 显 膨 大, 子 宫 峡 部 前 壁 肌 层 连 续 孕 囊 排 出 后 出 血 即 明 显 减 少, 腹 痛 消 失,B 超 随 访 子 宫 很 快 恢 复 正 常 形 态 4. 宫 腔 内 妊 娠 的 不 全 流 产 阴 道 流 血 伴 有 组 织 物 排 出, 此 后 持 续 出 血, 可 有 轻 微 腹 痛 B 超 显 像 不 全 流 产 时 子 宫 小 于 停 经 周 数, 宫 腔 内 有 不 均 质 回 声, 也 可 伴 有
6 囊 区, 峡 部 不 膨 大, 前 壁 峡 部 肌 层 连 续 5. 滋 养 叶 细 胞 疾 病 CSP 有 出 血 淤 积 宫 内 时, 有 可 能 与 葡 萄 胎 混 淆 葡 萄 胎 时 子 宫 可 明 显 增 大, 软 B 超 显 像 宫 腔 内 多 呈 蜂 窝 状 或 落 雪 状 不 均 质 回 声, 部 分 性 葡 萄 胎 时 尚 可 见 孕 囊 样 结 构, 无 峡 部 扩 张 和 膨 大, 子 宫 前 壁 峡 部 肌 层 连 续, 对 于 胚 胎 停 育 子 宫 出 血, 孕 囊 已 不 可 见 的 CSP 病 例 有 可 能 误 诊 为 绒 癌 肌 层 侵 润 绒 癌 较 易 远 处 转 移, 血 HCG 水 平 一 般 较 高, 且 有 上 升 的 趋 势 必 要 时 定 期 随 访 B 超 和 血 HCG 测 定, 结 合 病 史 以 及 检 查 排 出 的 组 织 协 助 诊 断 五 治 疗 原 则 治 疗 原 则 为 去 除 病 灶 保 障 患 者 的 安 全 根 据 患 者 年 龄 病 情 超 声 显 像 血 HCG 水 平 以 及 对 生 育 的 要 求 等, 提 供 下 列 治 疗 方 案 治 疗 前 必 须 与 患 者 充 分 沟 通 签 署 知 情 同 意 书 1. 期 待 主 要 适 用 于 一 般 情 况 好 无 症 状 孕 囊 向 宫 腔 生 长, 患 者 强 烈 要 求 继 续 妊 娠 者 但 因 继 续 妊 娠 可 能 发 生 流 产 早 产 胎 盘 前 置 胎 盘 植 入 子 宫 破 裂 子 宫 切 除 等 危 险, 一 般 不 采 用 应 建 议 患 者 早 期 终 止 妊 娠 2. 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 治 疗 适 用 于 一 般 情 况 良 好 的 各 种 类 型 的 CSP 最 常 用 的 药 物 为 MTX (1) 全 身 给 药 剂 量 按 体 重 1mg/kg 计 算, 或 按 体 表 面 积 如
7 50mg/m 2, 单 次 或 多 次 肌 肉 注 射 每 周 重 复 一 次, 血 HCG 下 降 大 于 50%, 停 药 观 察 (2) 局 部 应 用 剂 量 为 5-50mg 不 等, 以 号 穿 刺 针 行 囊 内 或 包 块 内 注 射 (3)MTX 治 疗 的 注 意 事 项 MTX 治 疗 有 效, 但 疗 期 长, 并 且 有 治 疗 失 败 的 可 能 治 疗 期 间 随 时 会 发 生 严 重 子 宫 出 血, 必 须 在 有 条 件 进 一 步 处 理 的 医 院 进 行 ; 在 药 物 治 疗 中 必 须 采 用 阴 道 彩 色 多 普 勒 超 声 监 测 孕 囊 或 包 块 周 围 血 流 信 号 的 变 化, 定 期 测 定 血 HCG 水 平, 以 了 解 治 疗 效 果 如 治 疗 效 果 满 意, 则 包 块 明 显 缩 小, 血 流 明 显 减 少 甚 至 消 失 血 HCG 下 降 不 满 意 或 高 速 低 阻 血 流 信 号 持 续 存 在, 提 示 患 者 对 治 疗 反 应 差, 应 增 加 药 物 治 疗 次 数 或 剂 量, 或 改 变 治 疗 方 法, 同 时 应 注 意 随 11 时 有 大 出 血 的 可 能 ; 应 用 MTX 保 守 治 疗 的 CSP 患 者, 在 血 HCG 下 12 降 至 50IU/L 或 正 常 后 可 在 B 超 监 护 下 行 清 宫 术, 以 缩 短 治 疗 时 间, 减 少 大 出 血 的 风 险 ;MTX 有 致 畸 作 用, 治 疗 后 需 停 药 数 月 后 方 可 再 次 妊 娠 8 3. 局 部 穿 刺 : 适 用 于 同 时 合 并 宫 内 孕, 要 求 继 续 妊 娠 者 以 号 穿 刺 针 穿 刺 孕 囊, 可 以 单 纯 吸 取 囊 液, 不 用 其 他 药 物 治 疗 ; 或 直 接 针 刺 胎 心 搏 动 处, 也 可 注 入 适 量 的 氯 化 钾, 促 使 胚 胎 停 止 发 育 4. 手 术 (1) 负 压 吸 宫 或 刮 宫 术 : 对 CSP 行 吸 宫 刮 宫 手 术 常 常 导 致 严 重 的 难 以 控 制 的 子 宫 出 血,
8 因 此, 一 旦 确 定 为 CSP, 不 可 轻 易 做 吸 宫 或 刮 宫 手 术 对 于 绒 毛 种 植 较 浅 孕 囊 较 小 并 向 宫 腔 生 长 的 病 例 或 在 MTX 治 疗 满 意 后 的 病 例, 可 以 在 B 超 监 视 下 行 刮 宫 术 前 应 备 有 急 救 方 案, 如 备 血 纱 布 填 塞 Foley 氏 尿 管 (18F) 子 宫 插 入 局 部 压 迫 ( 注 入 30-90ml 生 理 盐 水, 保 留 12-24h) 钳 夹 宫 颈 ( 点 )90 旋 转 宫 颈 及 子 宫 动 脉 栓 塞 等, 尽 可 能 保 留 子 宫 (2) 腹 腔 镜 或 开 腹 子 宫 局 部 切 开 取 囊 及 缝 合 术 : 在 直 视 下 取 出 孕 囊, 直 接 缝 合 伤 口 或 将 原 瘢 痕 切 除 后 重 新 缝 合 该 手 术 有 大 出 血 的 危 险, 因 此 应 有 选 择 性 地 采 取 这 种 治 疗 方 法 对 于 已 在 局 部 形 成 较 大 包 块 血 管 丰 富 的 患 者 可 在 子 宫 动 脉 栓 塞 后 行 此 手 术 13 (3) 子 宫 动 脉 栓 塞 术 : 经 股 动 脉 插 管 向 子 宫 动 脉 注 入 栓 塞 剂 能 迅 速 有 效 止 血 明 胶 海 绵 颗 粒 为 最 常 用 的 可 吸 收 栓 塞 剂 子 宫 动 脉 栓 塞 可 以 与 MTX 联 合 应 用, 即 术 前 或 术 后 应 用 适 量 的 MTX, 以 加 强 治 疗 效 果 子 宫 动 脉 栓 塞 24 小 时 后 在 B 超 监 视 下 行 刮 宫 手 术, 尽 量 清 除 胎 囊 绒 毛, 加 快 病 变 的 吸 收 此 时 手 术 安 全, 出 血 很 少, 超 声 监 视 下 可 减 少 子 宫 穿 孔 的 危 险 (4) 髂 内 动 脉 结 扎 或 子 宫 动 脉 上 下 行 支 结 扎 : 髂 内 动 脉 结 扎 有 效, 但 子 宫 动 脉 分 支 的 结 扎 有 时 效 果 不 理 想 (5) 子 宫 次 全 切 除 或 全 子 宫 切 除 : 这 种 方 法 仅 在 因 短 时 间 大 出
9 血, 为 挽 救 患 者 生 命, 限 于 条 件, 无 其 他 办 法 可 行 而 采 取 的 紧 急 措 施 六 随 访 1. 患 者 出 院 后 应 定 期 随 访, 行 超 声 和 血 清 HCG 检 查, 直 至 HCG 正 常 2. 有 生 育 要 求 妇 女, 告 知 再 次 妊 娠 有 发 生 CSP 妊 娠 晚 期 子 宫 破 裂 胎 盘 植 入 的 风 险 3. 无 生 育 要 求 妇 女, 应 立 即 落 实 合 适 的 长 效 的 避 孕 措 施 参 考 文 献 1 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,1978,53: Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG, 2007, 114 (3) : Fylstra DL, Pound Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol, 2002,187: Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16: Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10: 白 洁, 黄 丹 萍, 李 姣 玲. 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 及 治 疗 子 宫 瘢 痕 妊 娠, 中 国 医 学 影 像 技 术, 2010,26(1): Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction,2004,19(2): 金 力, 范 光 升, 郎 景 和. 剖 宫 产 术 后 瘢 痕 妊 娠 的 早 期 诊 断 与 治 疗. 生 殖 与 避 孕,2005,25 (10) : Solomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. Succesful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: Case report. Human Reproduction,2003,18(1) Bih Chwen Hsieh, Jiann Loung Hwang, Hum shan Pan, et al.heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selected embryo reduction: Case report. Human Reproduction,2004,19(2): Wang Weimin, Long Wenqing, Yu Qunhuan. Complication of cesarean section:
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