103年醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會Q＆A【醫院評鑑】

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1 104 年 -107 年 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 問 答 集 一 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 及 制 度 Q: 請 問 105 年 度 公 告 的 醫 院 評 鑑 基 準 試 評 條 文, 是 否 會 在 106 年 度 變 為 正 式 條 文? A: 基 於 公 平 性, 原 則 上 同 一 輪 (104 年 至 107 年 ) 之 評 鑑 基 準 評 量 方 式 會 維 持 相 同, 惟 若 有 政 策 推 行 或 其 他 因 素, 亦 可 能 會 改 變 評 量 方 式, 故 仍 請 參 考 當 年 度 衛 生 福 利 部 公 告 之 評 鑑 基 準 為 主 Q: 醫 院 於 實 地 評 鑑 時 準 備 的 醫 院 簡 報 電 子 檔, 請 問 應 於 何 時 提 供 醫 策 會? 若 發 生 實 地 評 鑑 時 評 鑑 委 員 仍 向 醫 院 要 求 提 供 簡 報 書 面 資 料, 是 否 可 以 不 提 供? A: 配 合 本 年 度 評 鑑 資 料 簡 化 及 減 紙 化, 評 鑑 作 業 所 需 繳 交 的 各 類 表 單 / 資 料 請 醫 院 以 電 子 檔 案 方 式 提 供 醫 院 簡 報 電 子 檔 則 請 於 實 地 評 鑑 前 一 週 週 二 前 提 供 醫 策 會 ( 檔 案 大 小 至 多 25MB), 若 實 地 評 鑑 時 發 生 評 鑑 委 員 向 醫 院 同 仁 索 取 簡 報 書 面 資 料, 則 請 向 當 梯 次 醫 策 會 代 表 反 應 並 協 助 處 理 Q: 請 問 準 醫 學 中 心 之 評 定 標 準 為 何? A: 依 據 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 13 點 規 定, 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 之 醫 院, 其 評 鑑 結 果 達 到 醫 院 評 鑑 優 等 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 者 適 用 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 者 適 用 及 醫 學 中 心 任 務 指 標 審 查 合 格 者, 始 得 就 各 一 級 醫 療 區 域 醫 學 中 心 上 限 家 數 擇 優 進 行 評 定, 因 超 過 上 限 家 數 而 未 能 排 序 評 定 為 醫 學 中 心 者, 則 評 定 為 區 域 醫 院, 並 依 區 域 醫 院 給 付, 惟 得 加 註 為 準 醫 學 中 心 Q: 目 前 醫 院 評 鑑 衛 生 局 督 考 以 及 各 項 稽 查, 使 得 醫 院 疲 於 奔 命, 當 年 度 若 有 接 受 醫 院 評 鑑, 是 否 有 考 量 該 年 度 不 進 行 衛 生 局 督 導 考 核? A: 各 縣 市 衛 生 局 督 導 考 核 進 行 方 式 不 一, 主 要 係 針 對 法 規 面 進 行 查 核 ; 醫 院 評 鑑 雖 有 人 力 及 設 施 設 備 相 關 規 範, 惟 著 重 於 確 保 醫 院 醫 療 品 質 未 來 擬 考 量 將 醫 院 評 鑑 與 衛 生 局 督 導 考 核 重 複 之 部 分, 於 評 鑑 結 束 後 改 由 衛 生 局 進 行 追 蹤 Q: 有 關 評 鑑 申 請 資 格, 病 床 數 是 否 有 限 制 為 衛 生 局 登 記 開 放 之 急 性 一 般 病 床? A: 依 據 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 5 點 第 1 款 規 定 : 於 申 請 期 限 截 止 前 領 有 開 業 執 照 之 綜 合 醫 院 或 醫 院 ( 包 括 私 立 醫 院 因 故 歇 業 由 另 位 負 責 醫 師 於 原 址 重 新 開 業 者, 即 俗 稱 變 更 負 責 醫 師 ) 並 有 登 記 開 放 急 性 一 般 病 床, 經 審 查 符 合 醫 療 法 及 醫 療 機 構 設 置 標 準 規 定 者, 始 得 申 請 評 鑑 ; 另, 依 據 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 綜 合 醫 院 醫 院 設 置 標 準 表 修 正 規 定 : 床 數, 指 一 般 病 床 數, 但 醫 院 得 以 一 般 病 床 嬰 兒 床 血 液 透 析 床 腹 膜 透 析 床 手 術 恢 復 床 急 診 觀 察 床 以 外 之 特 殊 病 床 合 計, 以 及 第 十 六 條 第 三 項 規 定 : 開 放 床 數 之 登 記, 一 般 病 床 不 得 超 過 原 許 可 床 數 ; 慢 性 呼 吸 照 護 病 床 及 血 液 透 析 床 合 計 數, 不 得 超 過 一 般 病 床 之 許 可 床 數

2 Q: 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 者, 需 於 前 一 年 度 提 出 申 請 並 進 行 醫 療 開 業 登 記 事 項 查 證, 若 於 正 式 評 鑑 前, 床 位 或 設 置 科 別 有 異 動, 應 如 何 更 正 資 料? A: 依 據 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 7 點 及 第 10 點 規 定, 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 者, 於 實 地 評 鑑 前 一 年 度 提 出 申 請, 並 由 衛 生 局 依 醫 療 法 及 醫 療 機 構 設 置 標 準 規 定 進 行 查 證, 另 於 實 地 評 鑑 當 年 度 須 再 由 衛 生 福 利 部 及 協 辦 單 位 審 查 評 鑑 申 請 資 格 Q: 區 域 醫 院 申 請 醫 師 及 醫 事 人 員 類 教 學 醫 院 評 鑑, 醫 師 類 是 否 一 定 要 包 含 牙 醫? A: 醫 師 類 是 否 申 請 牙 醫, 由 各 醫 院 自 行 評 估 Q: 醫 院 欲 申 請 牙 醫 職 類 評 鑑, 若 未 來 於 效 期 內 未 有 收 訓 實 習 學 生 PGY 學 員, 對 下 一 次 的 教 學 醫 院 評 鑑 是 否 有 影 響? A: 尚 無 影 響, 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 17 點 規 定, 僅 針 對 醫 事 人 員 ( 非 醫 師 ) 職 類 作 規 範, 於 下 次 申 請 評 鑑 前, 應 至 少 收 訓 一 名 新 進 人 員 或 一 名 實 習 學 生 以 上, 未 實 際 執 行 訓 練 計 畫 者, 則 不 得 申 請 該 職 類 之 評 鑑 Q: 有 關 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 節 之 重 點 說 明 所 提 醫 學 中 心 與 區 域 醫 院 選 擇 受 評 之 職 類 須 同 時 申 請 6.1 節 與 6.2 節 ( 不 得 僅 則 依 免 評 ), 醫 院 若 因 人 力 問 題 ( 教 師 過 少 ), 無 法 同 時 帶 實 習 學 生 與 新 進 人 員, 可 否 不 申 請 該 職 類, 是 否 會 影 響 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 之 資 格? A: 依 據 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 5 點 第 4 款 4 目 中 規 定, 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 醫 院 者, 其 教 學 醫 院 申 請 職 類 應 至 少 包 含 西 醫 師 及 牙 醫 師 二 類 醫 師 職 類, 以 及 藥 事 醫 事 放 射 醫 事 檢 驗 護 理 營 養 呼 吸 治 療 物 理 治 療 職 能 治 療 臨 床 心 理 等 九 類 醫 事 人 員 ( 非 醫 師 ) 職 類 另, 於 本 作 業 程 序 附 件 五 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 合 格 基 準 及 成 績 核 算 方 式 第 2 點 第 8 款 規 定, 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 之 醫 院, 須 有 西 醫 師 及 牙 醫 師 等 2 類 之 實 習 醫 學 生 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 學 員 及 住 院 醫 師 符 合 合 格 基 準, 以 及 藥 事 醫 事 放 射 醫 事 檢 驗 護 理 營 養 呼 吸 治 療 物 理 治 療 職 能 治 療 臨 床 心 理 等 9 類 之 實 習 學 生 新 進 醫 事 人 員 符 合 合 格 基 準 Q: 醫 院 於 上 次 評 鑑 有 職 類 未 通 過,104 年 度 欲 再 申 請 該 職 類, 是 否 應 申 請 教 學 醫 院 新 增 職 類 評 鑑? A: 醫 院 若 屬 合 格 效 期 屆 滿, 須 進 行 教 學 醫 院 評 鑑, 請 於 申 請 教 學 醫 院 評 鑑 時, 同 時 填 報 欲 申 請 之 職 類 即 可, 無 須 申 請 教 學 醫 院 新 增 職 類 評 鑑 教 學 醫 院 新 增 職 類 評 鑑 係 適 用 於 醫 院 於 合 格 效 期 內 欲 單 獨 新 增 部 分 職 類 之 評 鑑 類 別

3 Q: 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 之 評 量 方 式 部 分 符 合 : 同 條 文 中, 僅 限 1 項 評 量 項 目 未 達 成, 且 第 1 章 至 第 4 章 僅 限 1 申 請 職 類 未 達 成 1 項 評 量 項 目, 是 否 可 舉 例 說 明? A: 以 基 準 醫 院 應 設 置 網 路 教 學 平 台 為 例, 本 基 準 共 3 項 評 量 項 目, 醫 院 申 請 4 職 類 : 1. 狀 況 1: 申 請 職 類 評 量 項 目 1 評 量 項 目 2 評 量 項 目 3 A 職 類 B 職 類 C 職 類 D 職 類 2. 狀 況 2: 申 請 職 類 評 量 項 目 1 評 量 項 目 2 評 量 項 目 3 A 職 類 B 職 類 C 職 類 D 職 類 3. 狀 況 3: 申 請 職 類 評 量 項 目 1 評 量 項 目 2 評 量 項 目 3 4. 狀 況 4: A 職 類 B 職 類 C 職 類 D 職 類 申 請 職 類 評 量 項 目 1 評 量 項 目 2 評 量 項 目 3 A 職 類 B 職 類 C 職 類 D 職 類 判 讀 原 則 : 職 類 / 項 目 ( 未 達 成 ) =0 項 為 符 合 ( 未 達 成 ) =1 項 為 部 分 符 合 ( 未 達 成 ) 2 項 為 不 符 合 本 條 文 為 符 合 本 條 文 為 部 分 符 合 本 條 文 為 不 符 合 本 條 文 為 不 符 合 Q: 請 問 教 學 醫 院 評 鑑 之 符 合 不 符 合 也 是 各 職 類 皆 須 符 合 嗎? A: 同 條 文 所 有 評 量 項 目 均 達 成, 且 第 一 章 至 第 四 章 所 有 申 請 職 類 均 達 成 所 有 評 量 項 目 方 達 符 合 Q: 評 鑑 審 查 費 之 繳 交 方 式? A: 請 依 照 衛 福 部 公 告 之 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 收 費 標 準 規 定 計 算, 或

4 可 利 用 評 鑑 審 查 費 試 算 表 ( 網 址 : 進 行 試 算, 並 於 繳 費 期 限 內, 將 評 鑑 審 查 費 之 匯 票 或 即 期 支 票 ( 戶 名 : 衛 生 福 利 部 ), 併 同 正 式 公 函 寄 至 衛 生 福 利 部 醫 事 司 ( 地 址 :11558 台 北 市 南 港 區 忠 孝 東 路 6 段 488 號 ; 電 話 : ); 另 備 妥 匯 票 或 支 票 影 本 乙 份, 於 繳 費 期 限 內 併 同 評 鑑 申 請 資 料, 由 專 人 送 達 或 掛 號 郵 寄 ( 免 備 文, 以 郵 戳 為 憑 ) 至 醫 策 會 ( 地 址 :220 新 北 市 板 橋 區 三 民 路 2 段 31 號 5 樓 ; 電 話 : ) Q: 有 關 評 鑑 作 業 通 知 係 以 週 通 知 的 方 式 進 行, 請 問 什 麼 是 週 通 知? 是 指 實 地 評 鑑 前 一 週 才 通 知 嗎? A: 依 據 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 作 業 程 序 第 10 點 第 4 款 規 定 : 經 初 審 合 格 之 醫 院, 將 由 協 辦 單 位 以 週 別 及 於 實 地 評 鑑 日 程 前 十 個 工 作 天 通 知 受 評 醫 院, 即 由 醫 策 會 ( 本 年 度 之 協 辦 單 位 ) 先 通 知 受 評 醫 院 實 地 評 鑑 的 週 別 ( 週 通 知 ), 於 實 地 評 鑑 日 程 前 十 個 工 作 天 再 次 通 知 日 期 其 中 週 通 知 係 以 某 月 某 週 之 期 間 作 呈 現, 如 : 於 本 年 6 月 20 日 至 6 月 24 日 間 至 貴 院 進 行 評 鑑 Q: 醫 院 如 有 硬 體 設 備 改 建 施 工 或 院 區 搬 遷 作 業, 恐 與 實 地 評 鑑 時 間 撞 期, 想 請 問 可 否 延 後 或 調 整 實 地 評 鑑 的 時 間? A: 由 於 實 地 評 鑑 日 期 乃 是 統 一 抽 籤 決 定, 考 量 實 地 評 鑑 之 時 程 安 排 及 公 平 性, 既 定 評 鑑 行 程 原 則 上 不 予 調 整 ; 惟 發 生 突 發 狀 況 ( 天 災 國 內 或 受 評 醫 院 發 生 重 大 疫 情 ) 時, 將 視 實 際 狀 況, 配 合 相 關 主 管 機 關 辦 理 行 程 取 消 或 變 更 事 宜 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 之 醫 院, 實 地 評 鑑 時 委 員 人 數 之 安 排? A: 依 據 醫 院 提 供 之 服 務 類 別 ( 安 寧 急 診 加 護 病 房 精 神 科 血 液 透 析 呼 吸 照 護 牙 科 中 醫 麻 醉 及 手 術 ) 安 排 委 員 ; 若 服 務 類 別 數 4 項, 安 排 3 人 ; 反 之 ( 即 服 務 類 別 數 5 項 ), 則 安 排 6 人 Q: 有 關 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 45 項 指 標, 若 在 P4P TCPI 健 保 有 提 報 類 似 指 標, 會 造 成 醫 院 重 複 填 報 之 困 擾, 請 問 若 有 相 關 或 重 複 性 之 指 標 是 否 可 作 轉 移 提 報? A: 持 續 性 監 測 指 標 之 設 計 與 發 展, 係 儘 量 避 免 與 現 行 各 指 標 系 統 重 複, 未 來 如 與 相 關 單 位 系 統 進 行 資 料 介 接, 則 需 再 規 劃 處 理 系 統 間 之 資 訊 技 術 面 問 題 各 機 關 / 學 協 會 資 料 介 接 作 業 之 過 程 面 問 題, 以 及 資 訊 安 全 資 料 授 權 資 料 正 確 性 等 議 題

5 二 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 資 料 填 報 Q: 申 請 本 院 與 分 院 ( 或 不 相 毗 鄰 院 區 ) 合 併 評 鑑 者, 其 申 報 資 料 應 如 何 呈 現? A: 申 請 本 院 與 分 院 ( 或 不 相 毗 鄰 院 區 ) 合 併 評 鑑 者, 申 報 資 料 呈 現 方 式, 請 參 考 本 會 公 布 之 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 申 請 說 明 ( 網 址 : 路 徑 : 首 頁 > 評 鑑 > 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 > 申 請 受 評 之 流 程 及 資 料 ), 簡 述 如 下 : 1. 本 院 與 分 院 合 併 評 鑑 者 (2 組 機 構 代 碼 ): (1) 資 料 合 併 呈 現 於 同 一 份 : 醫 院 評 鑑 自 評 表 教 學 醫 院 評 鑑 自 評 表 可 免 評 條 文 確 認 表 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 等 (2) 資 料 請 就 院 區 別 各 填 寫 : 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 基 本 資 料 表 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 實 地 評 鑑 前 之 月 平 均 人 力 統 計 表 持 續 性 監 測 量 性 指 標 持 續 性 監 測 質 性 文 件 及 樓 層 配 置 說 明 等 2. 本 院 與 不 相 毗 鄰 院 區 合 併 評 鑑 者 ( 同 1 組 機 構 代 碼 ): (1) 資 料 合 併 呈 現 於 同 一 份 : 醫 院 評 鑑 自 評 表 教 學 醫 院 評 鑑 自 評 表 可 免 評 條 文 確 認 表 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 基 本 資 料 表 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 實 地 評 鑑 前 之 月 平 均 人 力 統 計 表 持 續 性 監 測 量 性 指 標 及 持 續 性 監 測 質 性 文 件 等 (2) 資 料 請 就 院 區 別 各 填 寫 : 樓 層 配 置 說 明 Q: 請 問 系 統 填 報 醫 院 評 鑑 自 評 表 時, 是 否 包 含 執 行 狀 況 說 明? 繳 交 給 醫 策 會 的 自 評 表, 是 一 個 條 文 一 個 檔 案 存 檔, 還 是 以 篇 為 單 位, 一 篇 為 一 個 檔 案? A: 系 統 填 報 醫 院 評 鑑 自 評 表 時, 僅 需 填 報 各 條 文 之 自 評 等 級, 並 於 完 成 所 有 條 文 後 點 選 確 認 送 出, 再 下 載 檔 案 填 寫 執 行 狀 況 說 明 自 評 表 的 檔 案 儲 存 則 請 以 篇 為 單 位, 一 篇 儲 存 為 一 個 檔 案 繳 交 Q: 有 關 自 評 表 之 填 報 格 式 是 否 有 規 範 限 制? A: 醫 院 於 衛 生 福 利 部 醫 事 機 構 評 鑑 管 理 系 統 ( 完 成 評 鑑 申 請 後, 請 下 載 自 評 表 填 表 說 明 參 閱, 在 系 統 上 完 成 自 評 成 績 登 錄 後, 即 可 下 載 各 篇 ( 章 ) 自 評 表 word 檔 案, 並 按 照 前 述 的 填 表 說 明 進 行 撰 寫, 由 醫 院 自 行 呈 現, 採 12 號 字 體 繕 打, 行 距 為 單 行 間 距, 每 項 條 文 之 說 明 頁 以 A4 格 式 1 張 2 面 為 限 Q: 醫 院 在 填 寫 自 評 表 時, 各 項 佐 證 資 料 之 收 集 期 間, 回 溯 過 去 四 年 或 三 年? A: 醫 院 可 自 前 次 評 鑑 年 度 至 申 請 評 鑑 當 年 度 之 資 料 做 描 述 或 佐 證 ( 至 少 回 溯 過 去 4 年 ), 惟 仍 應 依 相 關 表 格 之 規 定 期 間 並 依 實 際 情 形 進 行 呈 現, 以 供 評 鑑 委 員 參 考 Q: 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 第 2 篇 中 十 七 安 全 針 具 所 列 之 安 全 針 具 品 項 清 單, 若 醫 院 採 購 之 安 全 針 具 未 在 清 單 中, 是 否 可 自 行 增 列? A: 本 表 所 列 之 安 全 針 具 係 為 衛 生 福 利 部 最 新 公 告 之 安 全 針 具 品 項 清 單, 若 醫 院 採 購 之 安 全 針 具 並 非 該 表 所 列 品 項, 則 不 需 填 入 本 表

6 Q: 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 第 2 篇 中 十 三 手 術 麻 醉 部 門 的 術 後 病 人 併 發 症 發 生 率 與 併 發 症 之 死 亡 率 是 否 有 明 確 定 義? 如 : 發 生 感 染 重 返 手 術 室 ; 死 亡 是 指 手 術 後 多 少 小 時 後 死 亡 (48 小 時 或 7 天?30 天?)? A: 術 後 病 人 併 發 症 發 生 率 與 併 發 症 之 死 亡 率 之 定 義 可 由 醫 院 自 行 訂 定 Q: 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 第 二 篇 中 三 確 立 護 理 管 理 之 組 織 架 構, 需 依 不 同 病 房 單 位 填 寫 護 理 人 員 配 置 情 形, 但 若 病 房 單 位 ( 如 :DR BR SBR) 的 護 理 人 員 是 合 併 共 用, 則 可 否 填 寫 在 同 一 單 位 即 可? A: 醫 院 宜 呈 現 實 際 人 員 配 置 情 形, 或 可 按 比 例 填 寫 於 本 表 Q: 醫 院 為 104 年 新 設 立, 故 於 105 年 提 出 評 鑑 申 請 時, 於 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 將 無 法 提 供 前 一 年 度 的 持 續 性 監 測 指 標 質 性 文 件 ( 包 含 醫 品 病 安 計 畫 及 成 果 與 改 善 專 案 ), 請 問 是 否 可 不 須 上 傳? A: 考 量 醫 院 之 情 況, 若 為 設 立 未 滿 一 年 之 醫 院, 可 依 實 際 執 行 狀 況 準 備 相 關 文 件 ( 如 : 醫 品 病 安 年 度 計 畫 等 ) 予 評 鑑 委 員 參 閱 Q: 欲 申 請 106 年 度 評 鑑 的 醫 院, 請 問 應 如 何 提 報 持 續 性 監 測 指 標 質 性 文 件? A: 有 關 持 續 性 監 測 指 標 質 性 文 件 ( 包 含 醫 品 病 安 計 畫 及 成 果 與 改 善 專 案 ), 係 提 報 前 一 年 度 之 質 性 文 件 ; 即 申 請 105 年 度 評 鑑 的 醫 院, 請 提 報 104 年 之 質 性 文 件, 明 年 度 申 請 評 鑑 的 醫 院 提 報 方 式 原 則 大 致 相 同, 但 仍 請 參 考 明 年 度 醫 院 評 鑑 申 請 作 業 說 明 規 定 辦 理 Q: 醫 院 可 如 何 運 用 持 續 性 監 測 系 統 指 標 將 於 評 鑑 作 業? A: 目 前 對 應 醫 院 評 鑑 基 準 如 期 提 報 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 之 量 性 指 標 及 質 性 文 件 為 試 評 條 文, 鼓 勵 醫 院 填 報, 以 協 助 醫 院 於 日 常 進 行 相 關 指 標 之 監 測 Q: 持 續 性 監 測 系 統 質 性 文 件 是 否 必 要 上 傳? 如 未 於 期 限 內 繳 交, 是 否 會 影 響 評 鑑 結 果? A: 目 前 對 應 醫 院 評 鑑 基 準 如 期 提 報 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 之 量 性 指 標 及 質 性 文 件 為 試 評 條 文, 評 量 結 果 不 納 入 評 鑑 成 績 計 算 惟 為 鼓 勵 醫 院 評 鑑 作 業 日 常 化, 建 議 如 期 上 傳 量 性 指 標 及 質 性 文 件 Q: 若 僅 申 請 教 學 醫 院 評 鑑 ( 未 申 請 醫 院 評 鑑 ), 是 否 可 不 填 報 持 續 性 監 測 指 標? A: 僅 申 請 教 學 醫 院 評 鑑 之 醫 院, 雖 不 需 評 量 醫 院 評 鑑 基 準 如 期 提 報 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 之 量 性 指 標 及 質 性 文 件, 惟 本 基 準 以 每 年 提 報 完 成 率 進 行 評 量, 建 議 如 期 上 傳 量 性 指 標 及 質 性 文 件 Q: 目 前 為 ICD-9 及 ICD-10 轉 換 期 間, 請 問 醫 策 會 是 否 有 提 供 持 續 性 監 測 指 標 更 新 對 照 相 關 疾 病 之 操 作 型 定 義? A: 請 逕 至 持 續 性 監 測 系 統 最 新 消 息 區 下 載 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 所 使 用 ICD-9 CM code 導 入 ICD-10-CM/PCS code 對 應 表 參 閱

7 Q: 本 年 度 需 於 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 填 報 量 性 指 標, 可 否 僅 就 必 要 項 目 進 行 填 寫? 系 統 開 放 時 間 為 何? A:1. 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 之 量 性 指 標, 除 9 項 必 填 指 標 外, 建 議 醫 院 可 依 醫 院 服 務 特 性 選 擇 其 他 合 適 指 標 做 提 報 2. 醫 策 會 已 於 104 年 4 月 21 日 以 公 文 函 送 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 登 入 帳 號 密 碼, 於 同 年 5 月 1 日 起 開 放 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 ( 供 醫 院 進 行 提 報, 請 醫 院 先 至 系 統 確 認 基 本 資 料 3. 指 標 資 料 自 104 年 4 月 1 日 開 始 收 集, 採 每 月 提 報, 系 統 每 月 提 報 截 止 日 為 當 月 結 束 後 1 個 月 ( 如 :4 月 的 指 標 於 5 月 1 日 至 5 月 31 日 提 報 ) Q: 請 問 有 關 實 地 評 鑑 資 料 準 備 的 部 分, 本 院 為 49 床 以 下 的 小 型 醫 院, 沒 有 安 排 晨 會, 如 何 於 實 地 評 鑑 當 天 提 供 實 地 評 鑑 期 間 各 科 ( 項 ) 晨 會 一 覽 表? 另, 實 地 評 鑑 期 間 各 科 討 論 會 議 活 動 行 程 的 部 分 要 如 何 呈 現? A: 若 醫 院 於 實 地 評 鑑 期 間 沒 有 安 排 晨 會, 則 不 一 定 要 提 供 實 地 評 鑑 期 間 各 科 ( 項 ) 晨 會 一 覽 表 而 若 當 天 有 討 論 會 議 活 動 行 程, 則 需 列 出 討 論 會 議 / 活 動 名 稱 時 間 表 及 地 點 Q: 請 問 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 之 第 四 章 有 關 院 內 院 外 研 究 計 畫 採 計, 若 醫 學 院 附 設 醫 院, 醫 學 院 的 研 究 計 畫 屬 於 院 內 還 是 院 外? A: 若 屬 附 屬 學 校 研 究 的 計 畫 可 歸 類 於 院 內 研 究 計 畫 Q: 有 關 教 學 醫 院 評 鑑 相 關 之 評 鑑 資 料 與 統 計 數 據, 是 否 等 同 醫 院 評 鑑 係 不 予 計 算 兒 童 醫 院 部 分? A: 有 關 教 學 醫 院 評 鑑 相 關 之 評 鑑 資 料 與 統 計 數 據, 若 是 醫 院 教 學 相 關 業 務 有 包 含 兒 童 醫 院 部 分, 請 一 併 填 報 Q: 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表, 資 料 統 計 期 間 有 3 年 及 4 年, 請 問 到 底 是 要 填 寫 過 去 3 年 還 是 4 年 的 資 料? A: 請 依 據 各 項 表 格 所 規 範 填 寫 時 間 進 行 填 寫, 主 要 以 4 年 資 料 為 準, 惟 總 表 申 請 職 類 總 表 及 受 訓 人 員 數 總 表 申 請 職 類 總 表 及 受 訓 畢 業 後 一 般 醫 學 與 實 習 學 生 數 依 基 準 之 未 收 訓 可 免 評 條 件 規 定, 則 以 3 年 資 料 為 準 Q: 有 關 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 中 第 六 章 其 他 實 習 學 生 及 醫 事 人 員 之 訓 練 與 成 果 內 之 附 表 -104 學 年 度 護 理 實 習 指 導 老 師 之 學 經 歷 填 寫 之 人 員 應 為 學 校 派 任 之 老 師 或 是 醫 院 的 臨 床 教 師? A: 依 據 教 學 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 中 第 六 章 其 他 實 習 學 生 及 醫 事 人 員 之 訓 練 與 成 果 內 之 104 學 年 度 護 理 實 習 學 生 實 習 情 形 內 之 [ 註 ] 1-(1) 實 習 指 導 老 師 ( 學 校 老 師 臨 床 指 導 護 生 ): 至 少 應 有 一 年 以 上 教 學 醫 院 臨 床 經 驗 之 護 理 碩 士, 或 3 年 以 上 臨 床 經 驗 之 護 理 學 士 (2) 護 理 臨 床 教 師 ( 臨 床 護 理 人 員 指 導 實 習 護 生 ): 須 具 備 教 學 醫 院 3 年 以 上 臨 床 護 理 經 驗 之 專 任 護 理 師 故, 附 表 -104 學 年 度 護 理 實 習 指 導 老 師 之 學 經 歷, 請 醫 院 填 報 104 學 年 度 實 際 有 擔 任 實 習 指 導 老 師 及 護 理 臨 床 教 師 之 名 單

8 三 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目 - 第 一 篇 經 營 管 理 Q: 基 準 明 訂 宗 旨 願 景 及 目 標, 確 認 醫 院 在 服 務 區 域 的 角 色 及 功 能, 並 據 以 擬 定 適 當 之 目 標 與 計 畫, 監 督 或 治 理 團 隊 要 有 哪 些 成 員? 監 督 治 理 團 隊 授 權 機 制 應 如 何 呈 現? A: 本 基 準 所 提 之 監 督 或 治 理 團 隊 的 組 成, 尊 重 醫 院 的 組 織 運 作, 由 醫 院 自 行 決 定 代 表 或 人 員 授 權 機 制 可 依 據 醫 院 分 層 負 責 機 制 呈 現 即 可 Q: 基 準 遵 守 相 關 法 令, 並 提 供 合 宜 教 育 訓 練, 符 合 項 目 1 對 於 衛 生 主 管 機 關 執 行 衛 生 或 醫 療 相 關 法 令 時, 所 開 立 之 違 規 處 分 書 或 建 議 事 項, 能 即 時 檢 討 並 積 極 改 善, 勞 動 檢 查 違 規 次 數 之 多 寡 是 否 會 影 響 評 鑑 結 果? A: 醫 院 能 於 規 定 時 效 內 完 成 檢 討 改 善, 並 訂 定 適 當 改 善 機 制 即 可 Q: 基 準 如 期 提 報 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 之 量 性 指 標 及 質 性 文 件, 請 問 量 性 指 標 的 填 寫 時 間 為 何? 資 料 蒐 集 的 時 間 為 何? A: 於 104 年 5 月 1 日 起 開 放 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 系 統 ( 供 醫 院 進 行 提 報 指 標 資 料 自 104 年 4 月 1 日 開 始 收 集, 採 每 月 提 報, 系 統 每 月 提 報 截 止 日 為 當 月 結 束 後 1 個 月 ( 如 :4 月 的 指 標 於 5 月 1 日 至 5 月 31 日 提 報 ) Q: 基 準 設 置 人 事 管 理 專 責 單 位, 各 部 門 的 職 掌 及 職 務 規 範 明 確, 人 事 制 度 健 全, 符 合 項 目 3 應 有 完 善 之 職 務 代 理 人 制 度, 如 全 院 各 類 醫 事 人 員 ( 如 : 呼 吸 治 療 師 檢 驗 師 等 ) 僅 各 為 一 名, 如 何 設 置 代 理 人? A: 若 醫 院 各 類 醫 事 人 員 ( 如 : 呼 吸 治 療 師 檢 驗 師 等 ) 僅 各 為 一 名, 醫 院 則 必 須 自 行 訂 定 職 務 代 理 規 範, 可 安 排 相 關 專 業 技 術 人 員 協 助 代 理 相 關 業 務, 或 訂 定 適 當 的 機 制, 以 協 助 病 人 接 受 照 護 並 保 障 病 人 安 全 ; 惟 不 得 違 反 各 職 類 人 員 相 關 法 規 所 規 定 之 業 務 範 圍 Q: 第 1.3 章 人 力 資 源 管 理, 人 力 必 要 條 文 的 評 量 方 式 實 地 評 鑑 當 日 人 力 應 如 何 認 定? A: 實 地 評 鑑 當 日 人 力 係 參 考 衛 生 局 於 實 地 評 鑑 期 間 之 查 證 結 果 Q: 第 1.3 章 人 力 資 源 管 理, 人 力 必 要 條 文 中 符 合 項 目 與 優 良 項 目 的 計 算 方 式 是 無 條 件 進 位 亦 或 是 四 捨 五 入? A: 符 合 項 目 之 人 員 員 額 計 算, 每 計 算 單 位 小 數 點 後 之 餘 數 ( 小 數 點 後 1 位 ), 以 四 捨 五 入 計 算 其 員 額, 同 類 別 人 員 員 額 標 準, 各 計 算 單 位 小 數 點 後 之 餘 數 ( 小 數 點 後 1 位 ), 得 合 併 以 四 捨 五 入 計 算 其 員 額 ; 優 良 項 目 若 為 符 合 項 目 之 1.10 倍 者, 則 以 符 合 項 目 之 人 力 計 算 結 果 乘 1.10 倍 後, 以 無 條 件 進 位 至 整 數 位

9 Q: 第 1.3 章 人 力 資 源 管 理, 如 人 力 合 計 值 ( 各 單 位 加 總 後 ) 大 於 醫 療 機 構 設 置 標 準, 是 否 可 先 考 量 佔 床 率 後 再 合 計? A: 有 關 人 力 條 文 之 [ 註 ] 所 提 病 床 數 得 考 量 年 平 均 佔 床 率, 且 四 捨 五 入 取 至 整 數 位 及 人 力 計 算 結 果 不 得 低 於 醫 療 機 構 設 置 標 準 之 規 定 之 認 計 方 式, 係 延 續 100~103 年 醫 院 評 鑑 作 業 103 年 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 試 評 作 業 之 實 地 試 評 前 月 平 均 人 力 統 計 表 計 算 原 則 :1. 若 評 鑑 基 準 規 範 高 於 醫 療 機 構 設 置 標 準 時, 則 對 應 病 床 數 之 人 力 計 算 得 考 量 佔 床 率 2. 若 評 鑑 基 準 規 範 等 同 醫 療 機 構 設 置 標 準 時, 則 依 據 醫 療 機 構 設 置 標 準 認 計 原 則, 除 偏 遠 地 區 醫 院 之 護 產 人 力 營 養 師 呼 吸 治 療 師 社 會 工 作 人 員 可 考 量 佔 床 率 外, 其 餘 均 不 考 量 佔 床 率 3. 人 力 認 計 需 同 時 符 合 評 鑑 基 準 及 醫 療 機 構 設 置 標 準 之 規 定 Q: 基 準 應 有 適 當 的 醫 師 醫 事 放 射 人 力 配 置, 並 由 適 當 訓 練 及 經 驗 人 員 執 行 診 療 檢 查 及 了 解 其 臨 床 意 義, 請 問 符 合 項 目 3-(5) 有 提 供 二 十 四 小 時 緊 急 放 射 診 斷 作 業 : 每 八 小 時 一 班, 全 天 二 十 四 小 時 均 有 醫 事 放 射 人 員 提 供 服 務, 是 否 指 須 另 增 聘 人 力? A: 本 評 量 項 目 之 規 範 與 醫 療 機 構 設 置 標 準 相 同, 係 指 醫 院 能 夠 24 小 時 提 供 相 關 服 務 即 可 醫 療 機 構 設 置 標 準 及 醫 院 評 鑑 基 準 如 有 類 似 之 人 力 規 定, 則 比 照 上 述 原 則 認 列 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 應 有 適 當 的 醫 師 醫 事 放 射 人 力 配 置, 並 由 適 當 訓 練 及 經 驗 人 員 執 行 診 療 檢 查 及 了 解 其 臨 床 意 義, 區 域 醫 院 如 未 設 置 核 子 醫 學 科, 是 否 可 評 量 為 優 良? A: 醫 院 應 符 合 該 基 準 全 部 優 良 項 目 始 得 評 為 優 良, 故 若 醫 院 未 設 置 有 核 子 醫 學 專 科, 該 基 準 僅 得 評 為 符 合 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 適 當 之 醫 事 檢 驗 服 務 ( 或 臨 床 病 理 ) 服 務 組 織 與 人 力 配 置, 符 合 項 目 3-(6) 設 有 血 庫 者, 應 有 專 人 管 理, 是 否 係 指 需 另 配 置 1 人? Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 適 當 之 醫 事 檢 驗 服 務 與 人 力 配 置, 符 合 項 目 2-(4) 設 有 血 庫 者, 應 有 專 人 管 理, 是 否 係 指 需 另 配 置 1 人? A: 本 符 合 項 目 僅 規 範 須 有 專 人 管 理, 而 非 再 增 聘 1 人 Q: 基 準 依 據 病 房 特 性 配 置 適 當 護 產 人 力, 有 關 實 際 工 作 日 之 護 產 人 力, 若 醫 院 安 排 護 理 人 員 週 休 二 日, 應 如 何 安 排? A: 由 醫 院 自 行 訂 定 人 員 休 假 制 度 Q: 基 準 護 理 人 員 資 格 比 例 適 當, 及 護 理 主 管 資 格 恰 當 能 負 責 部 門 管 理 及 行 政 業 務, 符 合 項 目 4 護 理 部 門 有 負 責 護 理 行 政 及 教 育 訓 練 的 人 力, 因 本 院 屬 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 之 醫 院, 護 理 人 力 有 限, 護 理 行 政 主 管 是 否 可 另 外 擔 任 感 管 護 理 人 員 的 業 務? A: 本 基 準 提 及 之 負 責 護 理 行 政 及 教 育 訓 練 的 人 員, 並 未 限 制 不 得 兼 任 其 他 業 務, 惟 應 留 意 該 護 理 主 管 的 業 務 分 配 比 重 的 合 適 性

10 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 藥 劑 部 門 組 織 分 工 完 善 人 力 配 置 適 當, 足 以 完 成 對 病 人 之 藥 事 照 護, 且 藥 事 人 員 皆 有 執 業 登 錄, 符 合 項 目 3-(1) 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 者 一 般 病 床 : 每 40 床 應 有 藥 師 1 人 以 上, 另 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 之 藥 事 人 員 一 般 病 床 : 每 50 床 應 有 藥 師 1 人 以 上 ; 如 採 單 一 劑 量, 每 40 床 至 少 藥 師 1 人 請 問 醫 學 中 心 之 藥 事 人 員 是 否 可 以 佔 床 率 計 算? A: 評 鑑 人 力 相 關 條 文 計 算 時, 若 醫 院 評 鑑 基 準 高 於 醫 療 機 構 設 置 標 準, 始 得 考 量 佔 床 率 計 算 本 基 準 醫 學 中 心 之 一 般 病 床 採 單 一 劑 量 之 規 範 與 醫 療 機 構 設 置 標 準 相 同, 不 得 考 量 佔 床 率 計 算 ; 非 採 單 一 劑 量 之 規 範 則 高 於 醫 療 機 構 設 置 標 準, 故 得 考 量 佔 床 率 計 算, 惟 不 得 低 於 醫 院 機 構 設 置 標 準 Q: 基 準 藥 劑 部 門 組 織 分 工 完 善 人 力 配 置 適 當, 足 以 完 成 對 病 人 之 藥 事 照 護, 且 藥 事 人 員 皆 有 執 業 登 錄, 藥 事 人 力 是 否 包 含 中 藥 調 劑 人 員? A: 評 量 項 目 [ 註 ] 已 敘 明 本 條 文 不 包 含 中 藥 調 劑 業 務 ; 醫 院 設 有 中 醫 部 門 者, 中 藥 調 劑 人 員 另 計 Q: 基 準 藥 劑 部 門 組 織 分 工 完 善 人 力 配 置 適 當, 足 以 完 成 對 病 人 之 藥 事 照 護, 且 藥 事 人 員 皆 有 執 業 登 錄,[ 註 ]3 一 般 病 床 包 含 : 急 性 一 般 病 床 精 神 急 性 一 般 病 床 及 慢 性 一 般 病 床 各 類 病 床 數 以 登 記 開 放 數 計, 並 依 實 際 設 置 情 形 計 算 人 力, 前 述 一 般 病 床 的 列 述 與 醫 療 機 構 設 置 標 準 的 定 義 似 乎 不 同? A: 本 基 準 所 提 藥 事 人 力 計 算 原 則, 係 依 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 綜 合 醫 院 醫 院 設 置 標 準 表 修 正 規 定, 需 依 一 般 病 床 數 計 算 人 力, 並 特 別 於 備 註 說 明 其 一 般 病 床 包 含 : 急 性 一 般 病 床 精 神 急 性 一 般 病 床 及 慢 性 一 般 病 床 Q: 基 準 藥 劑 部 門 組 織 分 工 完 善 人 力 配 置 適 當, 足 以 完 成 對 病 人 之 藥 事 照 護, 且 藥 事 人 員 皆 有 執 業 登 錄, 符 合 項 目 有 關 門 診 作 業 急 診 作 業 日 處 方 箋 之 人 力 計 算, 提 及 開 業 一 年 以 後, 依 前 一 年 服 務 量 計 算 人 力, 請 問 服 務 量 的 計 算 方 式? A: 依 據 評 量 項 目 [ 註 ] 4 門 急 診 日 處 方 箋 數 指 每 日 平 均 處 方 箋 數, 門 診 以 實 際 門 診 日 數 計 算, 急 診 以 一 年 365 天 計 算, 並 以 前 一 年 服 務 量 計 算 處 方 箋 數 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 適 當 之 營 養 與 膳 食 單 位 或 部 門 組 織 與 人 力 配 置, 醫 院 為 急 性 一 般 病 床 99 床 之 醫 院, 目 前 只 針 對 糖 尿 病 病 人 之 衛 教 需 求, 有 支 援 報 備 營 養 師, 但 無 營 養 師 執 業 登 記 於 醫 院, 請 問 本 基 準 要 如 何 評 分? A: 本 基 準 之 營 養 師 人 力 規 範 係 依 照 醫 療 機 構 設 置 標 準, 醫 院 應 有 營 養 師 1 人 ( 急 性 一 般 病 床 每 100 床 有 1 人, 計 算 後 為 99/100=0.99 人, 四 捨 五 入 後 需 為 1 人 ), 且 應 執 業 登 記 於 醫 院

11 Q: 基 準 適 當 之 營 養 與 膳 食 單 位 或 部 門 組 織 與 人 力 配 置, 未 考 量 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 糖 尿 病 (DM) 門 診 照 護 量 及 執 行 癌 症 計 畫 ; 另, 區 域 醫 院 執 行 團 膳 管 理 HACCP 亦 未 明 定 需 增 加 營 養 師 人 力 ; 故 目 前 營 養 師 人 力 之 評 鑑 標 準 與 醫 院 現 況 需 求 不 符 合, 建 議 需 調 整 檢 討 A: 本 基 準 之 營 養 師 人 力 規 範 係 依 照 醫 療 機 構 設 置 標 準 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 應 有 社 工 人 員 提 供 病 人 輔 導 社 區 聯 繫 工 作, 並 協 助 解 決 其 困 難 或 家 暴 等 問 題, 本 院 無 設 置 精 神 科, 是 否 一 定 要 有 社 工 人 員? A: 本 基 準 之 社 會 工 作 人 力 規 範 係 依 照 醫 療 機 構 設 置 標 準, 須 指 定 專 人 負 責 社 會 工 作 服 務 即 可 Q: 基 準 對 外 包 業 務 及 人 員 有 適 當 管 理 機 制, 符 合 項 目 5 應 對 承 包 業 者 要 求 落 實 其 員 工 之 教 育 訓 練, 包 含 定 期 接 受 醫 院 有 關 院 內 感 染 管 制 保 密 義 務 及 確 保 病 人 安 全 等 事 項, 若 為 外 包 之 儀 器 設 備 維 修 人 員, 每 週 只 來 一 次, 一 次 僅 數 小 時, 是 否 仍 要 提 供 其 相 關 教 育 訓 練? A: 如 該 人 員 需 進 入 醫 療 臨 床 作 業 區 域, 基 於 工 作 人 員 安 全 性, 建 議 仍 要 接 受 院 內 相 關 訓 練 Q: 基 準 對 外 包 業 務 及 人 員 有 適 當 管 理 機 制, 符 合 項 目 5 應 對 承 包 業 者 要 求 落 實 其 員 工 之 教 育 訓 練, 包 含 定 期 接 受 醫 院 有 關 院 內 感 染 管 制 保 密 義 務 及 確 保 病 人 安 全 等 事 項, 若 為 外 包 之 儀 器 設 備 維 修 人 員, 每 週 只 來 一 次, 一 次 僅 數 小 時, 是 否 仍 要 提 供 其 相 關 教 育 訓 練? A: 如 該 人 員 需 進 入 醫 療 臨 床 作 業 區 域, 基 於 工 作 人 員 安 全 性, 建 議 仍 要 接 受 院 內 相 關 訓 練 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 設 置 員 工 教 育 訓 練 專 責 人 員 委 員 會 或 部 門, 負 責 院 內 員 工 教 育 及 進 修, 是 否 有 規 範 員 工 教 育 訓 練 的 完 訓 率? A: 本 基 準 僅 於 符 合 項 目 5 提 及 達 成 比 率 : 醫 院 全 體 員 工 ( 含 外 包 人 員 ) 每 人 每 年 至 少 應 有 3 小 時 感 染 管 制 教 育 訓 練 ( 含 TB 防 治 ) 且 符 合 標 準 的 比 率 80% Q: 基 準 對 於 新 進 員 工 辦 理 到 職 訓 練, 並 有 評 估 考 核, 新 進 人 員 是 否 包 含 外 包 人 員? A: 不 含 醫 院 之 教 育 訓 練 應 有 效 管 理 醫 院 各 員 工, 若 為 長 時 間 駐 留 醫 院 之 外 包 人 員, 建 議 比 照 院 內 員 工 需 納 入 管 理 ; 另, 有 關 外 包 人 員 之 教 育 訓 練, 則 規 範 於 基 準 對 外 包 業 務 及 人 員 有 適 當 管 理 機 制 符 合 項 目 5 應 對 承 包 業 者 要 求 落 實 其 員 工 之 教 育 訓 練, 包 含 定 期 接 受 醫 院 有 關 院 內 感 染 管 制 保 密 義 務 及 確 保 病 人 安 全 等 事 項

12 Q: 請 問 有 無 辦 理 ALS 訓 練 及 認 證 資 格 之 機 構 或 醫 院 資 格 要 求? 醫 院 自 行 辦 理 的 ALS 教 育 訓 練 課 程, 是 否 可 納 入 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練 之 比 例 計 算? A: 依 評 鑑 委 員 共 識, ALS 訓 練, 只 要 符 合 辦 理 ALS 訓 練 及 認 證 資 格 之 機 構 或 醫 院, 其 辦 理 之 課 程 或 考 試 均 可 認 列 Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 緊 急 時 的 心 肺 復 甦 術 有 基 本 生 命 復 甦 術 (Basic Life Support,BLS) 或 高 級 生 命 復 甦 術 (Advanced Life Support,ALS), 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 請 問 加 護 病 房 專 責 呼 吸 治 療 師 是 否 同 於 醫 護 人 員 皆 需 接 受 ALS 訓 練? A: 考 量 加 護 病 房 係 以 照 護 重 症 病 人 為 主, 基 於 病 人 安 全, 建 議 加 護 病 房 之 照 護 團 隊 ( 含 醫 師 護 理 人 員 及 呼 吸 治 療 師 ) 皆 應 定 期 接 受 ALS 訓 練 Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 緊 急 時 的 心 肺 復 甦 術 有 基 本 生 命 復 甦 術 (Basic Life Support,BLS) 或 高 級 生 命 復 甦 術 (Advanced Life Support,ALS), 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 若 醫 院 設 有 手 術 室, 但 已 多 年 未 有 手 術 案 例 ( 僅 有 少 例 的 脂 肪 瘤 切 除 的 門 診 手 術 ), 故 手 術 室 僅 配 置 護 理 人 員, 是 否 僅 護 理 人 員 定 期 接 受 ALS 訓 練 即 可? 門 診 手 術 的 執 行 醫 師 可 不 列 入 訓 練 的 對 象? A: 除 醫 院 手 術 室 配 置 的 護 理 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練 外, 若 醫 院 有 醫 師 執 行 手 術 ( 即 便 不 在 手 術 室 進 行 ), 基 於 病 人 安 全 考 量, 建 議 仍 須 將 該 醫 師 納 入 訓 練 對 象 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 優 良 項 目 3 醫 護 人 員 於 調 任 至 急 重 症 部 門 三 個 月 內, 應 依 單 位 需 求 完 成 相 關 訓 練, 如 :ACLS NRP ANLS ATLS APLS 及 PALS, 請 問 新 進 人 員 ( 到 職 3 個 月 內 ) 是 否 要 納 入 訓 練 對 象? A: 優 良 項 目 3 所 提 醫 護 人 員 於 調 任 至 急 重 症 部 門 三 個 月 內, 應 依 單 位 需 求 完 成 相 關 訓 練, 凡 調 任 至 急 重 症 部 門 之 醫 護 人 員 ( 包 含 新 進 人 員 ), 均 應 於 三 個 月 內, 依 單 位 需 求 完 成 相 關 訓 練 Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 緊 急 時 的 心 肺 復 甦 術 有 基 本 生 命 復 甦 術 (Basic Life Support,BLS) 或 高 級 生 命 復 甦 術 (Advanced Life Support,ALS), 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 其 中 手 術 及 麻 醉 部 門 是 否 包 含 所 有 外 科 醫 師? A: 符 合 項 目 所 列 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員, 包 含 隸 屬 於 急 重 症 單 位 的 醫 師

13 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 所 提 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 若 為 執 業 登 記 於 他 院 ( 兼 任 ) 醫 師, 是 否 應 定 期 接 受 BLS 及 ALS 訓 練? 又 優 良 項 目 1 所 提 除 急 重 症 單 位 之 醫 師 外, 其 餘 醫 師 接 受 ALS 訓 練 之 訓 練 完 成 率 達 70% 所 提 70%, 是 否 包 含 兼 任 醫 師? A:(1) 符 合 項 目 所 列 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員, 包 含 隸 屬 於 急 重 症 單 位 的 醫 師 (2) 其 餘 醫 師 之 範 疇 以 於 該 院 執 業 登 記 之 醫 師 為 主 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 所 提 需 定 期 接 受 ALS BLS 訓 練, 及 優 良 項 目 3 所 提 應 完 成 相 關 訓 練 (ACLS NRP ANLS ATLS APLS 及 PALS), 其 訓 練 如 何 認 定? A: 相 關 訓 練 ( 包 含 ALS BLS 及 ACLS) 係 以 具 合 格 效 期 之 合 格 證 書 認 列 Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 所 提 急 重 症 單 位 ( 包 括 急 診 加 護 病 房 手 術 及 麻 醉 部 門 ) 之 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 急 重 症 單 位 醫 護 人 員 如 已 取 得 ACLS, 是 否 仍 需 再 取 得 ALS? 或 以 ACLS 認 列 即 可? A: 依 評 量 項 目 [ 註 ]3 醫 護 人 員 視 不 同 性 質 之 單 位 所 接 受 之 ACLS ANLS ATLS ETTC NRP APLS 及 PALS 等 訓 練, 可 等 同 接 受 ALS 訓 練, 急 重 症 單 位 醫 護 人 員 如 已 取 得 ACLS 證 書, 可 以 ACLS 認 列, 無 需 再 取 得 ALS Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 所 提 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 其 餘 員 工 如 已 取 得 ALS 或 ACLS(NRP ANLS ATLS APLS 及 PALS), 是 否 仍 須 取 得 BLS? 或 以 ALS 及 ACLS 認 列 即 可? A: 依 評 量 項 目 [ 註 ]2 ALS 訓 練 需 包 括 BLS 進 階 氣 道 處 理 及 電 擊 器 操 作 及 [ 註 ]3 醫 護 人 員 視 不 同 性 質 之 單 位 所 接 受 之 ACLS ANLS ATLS ETTC NRP APLS 及 PALS 等 訓 練, 可 等 同 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 如 已 取 得 ALS 或 ACLS 證 書, 可 以 ALS 或 ACLS 認 列, 無 需 再 取 得 BLS Q: 基 準 應 定 期 對 員 工 實 施 突 發 危 急 病 人 急 救 措 施 之 教 育 訓 練, 符 合 項 目 2 所 提 醫 護 人 員 應 定 期 接 受 ALS 訓 練, 其 餘 員 工 應 定 期 接 受 BLS 訓 練, 定 期 是 指 需 一 年 接 受 一 次 BLS ALS ACLS 訓 練, 或 是 於 合 格 效 期 內 即 可? A: 定 期 係 指 BLS ALS ACLS 之 合 格 證 書 皆 須 於 合 格 效 期 內, 並 依 合 格 效 期 接 受 訓 練

14 Q: 基 準 訂 定 安 全 管 理 作 業 規 範, 提 供 病 人 及 員 工 安 全 的 環 境, 符 合 項 目 2 於 工 作 場 所 宿 舍 值 班 人 員 休 息 場 所 等 處, 評 估 適 當 位 置, 設 有 保 全 監 測 設 備 巡 邏 警 民 連 線 或 其 他 安 全 設 施, 以 保 障 人 身 與 財 物 安 全, 若 當 地 警 察 局 已 發 文 通 知 醫 院 不 再 於 院 內 設 置 警 民 連 線, 請 問 本 條 文 應 如 何 準 備? A: 若 當 地 警 察 局 已 不 再 提 供 警 民 連 線, 則 應 有 其 他 安 全 措 施, 以 保 障 安 全 Q: 基 準 醫 療 機 構 應 採 必 要 措 施, 以 確 保 醫 事 人 員 執 行 醫 療 業 務 時 之 安 全, 符 合 項 目 所 提 建 置 醫 院 暴 力 事 件 之 通 報 機 制, 係 指 第 一 時 間 應 變 的 通 報 或 是 事 件 紀 錄 的 通 報 ( 如 病 安 通 報 類 似 相 關 機 制 )? A: 符 合 項 目 所 提 建 置 醫 院 暴 力 事 件 之 通 報 機 制, 係 指 整 起 事 件 通 報, 從 第 一 時 間 應 變 到 事 件 後 之 處 理 皆 須 通 報 院 方 ; 醫 院 可 參 考 勞 動 部 職 業 安 全 衛 生 署 公 告 之 執 行 職 務 遭 受 不 法 侵 害 預 防 指 引 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 醫 療 機 構 應 採 必 要 措 施, 以 確 保 醫 事 人 員 執 行 醫 療 業 務 時 之 安 全, 優 良 項 目 2 定 期 收 集 院 內 或 院 外 之 醫 院 暴 力 事 件, 使 用 適 當 分 析 方 法, 將 分 析 結 果 進 行 檢 討 納 入 員 工 之 教 育 訓 練 ( 如 提 高 員 工 之 警 覺 性 ), 以 防 止 發 生 醫 院 之 暴 力 事 件, 其 中 暴 力 事 件 是 否 為 執 行 職 務 遭 受 不 法 侵 害 預 防 指 引 所 提 肢 體 暴 力 語 言 暴 力 心 理 暴 力 及 性 騷 擾? A: 優 良 項 目 所 提 之 暴 力 事 件, 主 要 著 重 於 肢 體 暴 力 與 語 言 暴 力 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 膳 食 安 全 衛 生 管 理 良 好, 符 合 項 目 1-(7) 病 人 用 膳 完 畢 之 餐 具 能 於 2 小 時 內 回 收, 請 問 針 對 用 膳 完 畢 之 餐 具 回 收 是 否 有 相 關 定 義 ( 如 : 餐 具 回 收 放 置 於 餐 車 上 就 算, 或 是 要 回 收 至 廚 房 才 算 )? A: 基 於 環 境 清 潔, 為 防 止 食 用 完 畢 的 膳 食 及 餐 具 可 能 引 起 之 蚊 蟲 或 異 味, 食 用 完 畢 之 膳 食 及 餐 具 不 應 留 在 病 室 內, 仍 應 符 合 醫 院 環 境 清 潔 規 範 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 建 立 醫 院 風 險 管 理 機 制, 且 依 據 危 機 應 變 需 要 儲 備 或 即 時 取 得 災 害 所 需 之 醫 療 用 品 通 訊 器 材 及 其 他 資 源, 並 有 檢 討 改 善 機 制, 符 合 項 目 4 風 險 / 危 機 管 理 計 畫 中 應 包 括 藥 品 醫 療 器 材 緊 急 通 訊 器 材 及 其 他 資 源 之 後 勤 補 給, 能 確 實 掌 握 資 源 調 度, 並 能 確 保 3 天 以 上 之 安 全 存 量, 請 問 儲 油 槽 備 量 計 算 方 式 規 定 是 否 因 單 位 不 同 而 不 一 致? A: 儲 油 槽 備 量 之 估 算 應 依 照 各 地 方 消 防 局 之 規 定, 且 符 合 消 防 相 關 法 規 Q: 基 準 訂 定 符 合 醫 院 風 險 / 危 機 管 理 需 要 之 緊 急 災 害 應 變 計 畫 及 作 業 程 序, 並 落 實 演 練 若 醫 院 在 啟 動 緊 急 召 回 機 制 時, 運 用 通 訊 軟 體 ( 如 :LINE 群 組 ) 聯 繫, 若 同 時 於 軟 體 中 傳 遞 醫 療 圖 片 是 否 適 當? A: 若 醫 院 使 用 通 訊 軟 體, 請 注 意 維 護 病 人 隱 私 與 權 益, 並 避 免 個 資 外 洩

15 四 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目 - 第 二 篇 醫 療 照 護 Q: 經 營 管 理 篇 與 醫 療 照 護 篇 人 力 計 算 方 式 不 相 同, 經 營 管 理 篇 多 採 用 醫 療 機 構 設 置 標 準 制 定 評 量 項 目, 但 醫 療 機 構 設 置 標 準 不 算 佔 床 率, 醫 療 照 護 篇 條 文 是 否 可 以 算 佔 床 率? A: 醫 院 可 依 據 實 際 佔 床 率 進 行 人 力 計 算, 惟 人 力 計 算 結 果 不 得 低 於 醫 療 機 構 設 置 標 準 之 規 定 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 向 住 院 病 人 或 家 屬 說 明 住 院 之 必 要 性 及 診 療 計 畫, 並 有 措 施 協 助 及 鼓 勵 其 參 與 醫 療 照 護 之 過 程 及 決 策, 優 良 項 目 1 制 訂 政 策 及 指 引, 推 動 病 人 家 屬 積 極 參 與 醫 療 決 策 之 過 程 (Shared Decision Making), 並 建 立 醫 病 共 識,Shared Decision Making 立 意 良 好, 但 是 社 會 民 眾 城 鄉 差 異 是 否 要 做 校 正, 過 度 強 調 自 主 決 定 醫 療, 反 導 致 醫 病 緊 張 ; 宜 以 鼓 勵 而 非 列 舉 評 鑑 條 文? A: 本 項 目 為 本 評 鑑 循 環 (104~107 年 ) 新 增 之 優 良 項 目, 訂 定 的 目 的 在 於 推 動 醫 院 有 邀 請 病 人 家 屬 積 極 參 與 醫 療 決 策 之 過 程, 醫 院 僅 須 制 定 相 關 政 策 或 指 引 即 可, 並 非 過 度 強 調 自 主 決 定 醫 療 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 醫 院 能 對 病 人 家 屬 提 供 有 關 生 命 末 期 醫 療 抉 擇 的 相 關 資 訊 並 予 以 尊 重, 以 維 護 其 權 益, 優 良 項 目 3 推 動 預 立 醫 療 照 護 諮 商 (Advanced Care Planning), 醫 療 團 隊 與 病 人 家 屬 召 開 家 庭 或 團 隊 會 議, 充 分 討 論 與 決 定 生 命 末 期 的 醫 療 照 護 方 式,Advanced Care Planning 立 意 良 好, 但 是 社 會 民 眾 城 鄉 差 異 是 否 要 做 校 正, 過 度 強 調 自 主 決 定 醫 療, 反 導 致 醫 病 緊 張 ; 宜 以 鼓 勵 而 非 列 舉 評 鑑 條 文? A: 本 項 目 為 本 評 鑑 循 環 (104~107 年 ) 新 增 之 優 良 項 目, 訂 定 的 目 的 在 於 鼓 勵 醫 院 能 藉 由 家 庭 會 議 或 團 隊 會 議, 讓 病 人 家 屬 參 與 討 論 與 決 定 生 命 末 期 的 醫 療 照 護 方 式, 並 非 過 度 強 調 自 主 決 定 醫 療 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 因 應 病 人 狀 況 提 供 適 切 可 行 的 護 理 照 護 計 畫, 過 程 完 整, 並 有 適 時 修 正, 優 良 項 目 2 護 理 過 程 完 整, 有 評 估 計 畫 措 施 及 評 值, 且 紀 錄 完 整, 其 中 計 畫 與 措 施 是 否 可 合 併 呈 現? A: 本 基 準 評 量 重 點 為 評 量 醫 院 是 否 提 供 適 切 完 整 的 護 理 照 護 計 畫, 並 未 進 一 步 規 範 呈 現 方 式 ( 合 併 呈 現 或 分 開 呈 現 ) Q: 有 關 護 病 比 之 計 算, 因 醫 院 各 班 別 之 工 作 量 不 同, 請 問 是 否 已 有 相 關 計 算 方 式 可 參 詢? A: 請 參 照 基 準 適 當 的 護 病 比,[ 註 ]2 全 日 平 均 護 病 比 計 算 方 式 : 醫 院 該 月 每 一 個 病 房 之 ( 急 性 一 般 病 床 床 位 數 佔 床 率 3) 加 總 後 每 月 每 日 平 均 上 班 護 理 人 員 數 之 三 班 小 計 加 總

16 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 依 病 情 之 需 要, 適 切 照 會 相 關 之 醫 療 照 護 團 隊, 優 良 項 目 2 會 診 結 果 能 適 切 解 決 病 人 的 問 題, 請 問 評 鑑 委 員 如 何 進 行 查 證 ( 現 場 翻 閱 病 歷 或 是 參 考 會 診 時 效 )? A: 實 地 評 鑑 時 評 鑑 委 員 可 透 過 病 歷 紀 錄 或 病 人 接 受 服 務 後 的 滿 意 程 度, 了 解 會 診 是 否 適 切 解 決 病 人 問 題 另, 會 診 具 時 效 性 已 另 規 範 於 優 良 項 目 1 Q: 基 準 依 據 病 情 評 估 結 果 訂 定 復 健 計 畫, 給 予 適 切 之 復 健 治 療 及 訓 練, 符 合 項 目 1 訂 有 復 健 科 復 健 治 療 作 業 規 範, 所 提 復 健 治 療 作 業 規 範 適 用 對 象 是 否 包 含 RCW 的 病 人? 或 只 針 對 一 般 病 人 即 可? A: 本 基 準 適 用 於 全 院 需 要 復 健 治 療 的 病 人, 惟 應 視 不 同 疾 病 種 類 訂 定 合 適 Q: 基 準 訂 有 行 動 限 制 ( 隔 離 約 束 ) 之 作 業 常 規 並 執 行 適 當, 所 指 之 約 束 的 定 義 為 何? A: 約 束 的 項 目 及 規 範 可 由 醫 院 自 行 訂 定 Q: 基 準 有 適 當 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 提 供 安 寧 照 護 服 務, 優 良 項 目 3 有 專 責 心 理 師 志 工 或 靈 性 關 懷 人 員 提 供 服 務, 且 需 受 過 安 寧 療 護 教 育 訓 練 並 有 紀 錄, 其 中 心 理 師 志 工 與 靈 性 關 懷 人 員 三 類 人 員 均 需 全 部 配 置 嗎? 或 編 制 其 中 1~2 類 人 員 即 可? A: 須 有 專 責 心 理 師 該 類 人 員, 志 工 與 靈 性 關 懷 人 員 具 其 中 1 類 人 員 或 2 類 人 員 皆 具 備, 且 前 述 人 員 有 受 過 安 寧 療 護 教 育 訓 練 並 有 紀 錄, 始 符 合 優 良 項 目 3 之 要 求 Q: 基 準 有 適 當 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 提 供 安 寧 照 護 服 務, 符 合 項 目 2 應 有 1 名 專 責 社 工 人 員, 惟 全 民 健 康 保 險 安 寧 共 同 照 護 試 辦 方 案 並 無 強 制 要 求 設 置 社 工 人 員, 且 醫 療 機 構 設 置 標 準 亦 無 規 範 安 寧 共 同 照 護 之 人 力 配 置, 評 鑑 要 求 是 否 高 過 其 他 相 關 規 定? A: 醫 療 機 構 設 置 標 準 全 民 健 康 保 險 相 關 規 定 係 為 照 護 人 力 之 基 本 要 求, 醫 院 評 鑑 係 為 確 保 照 護 品 質 病 人 安 全, 對 於 人 力 配 置 之 要 求 會 高 於 法 令 / 健 保 規 定 Q: 基 準 有 適 當 安 寧 緩 和 醫 療 團 隊 提 供 安 寧 照 護 服 務 及 基 準 適 當 的 安 寧 照 護 服 務 管 理 收 案 評 估 照 護 品 質 團 隊 合 作 與 紀 錄, 如 無 安 寧 病 房 但 有 安 寧 照 護, 評 鑑 該 如 何 呈 現? A: 基 準 及 之 可 免 評 條 件 為 未 登 記 設 有 安 寧 病 房 ( 床 ) 或 未 向 健 保 署 申 報 甲 類 安 寧 居 家 療 護 安 寧 共 同 照 護 給 付 者, 可 自 選 本 條 全 部 或 部 分 免 評 ; 醫 院 可 依 提 供 的 服 務 ( 如 : 安 寧 居 家 療 護 安 寧 共 同 照 護 等 ), 對 應 相 關 評 量 項 目 進 行 準 備 即 可 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 適 當 之 急 診 人 力 配 置 及 訓 練,[ 註 ]1-(1) 未 設 有 急 診 室 ; 或 經 中 央 主 管 機 關 同 意, 不 設 急 診 室 1-(2) 非 急 救 責 任 醫 院, 若 醫 院 未 設 有 急 診 室, 但 登 記 有 急 診 觀 察 床, 本 項 條 文 是 否 免 評? A: 實 地 評 鑑 期 間, 經 衛 生 局 查 證 醫 院 未 設 有 急 診 室 則 本 條 文 可 免 評

17 Q: 基 準 適 當 之 加 護 病 房 組 織 及 人 力 配 置, 醫 師 人 力 的 符 合 項 目 2 配 置 負 責 加 護 病 房 業 務 之 主 治 醫 師 及 值 班 醫 師, 請 問 加 護 病 房 的 值 班 醫 師 可 以 是 報 備 支 援 的 醫 師 嗎? A: 值 班 醫 師 可 以 是 支 援 醫 師, 惟 須 向 衛 生 局 事 先 報 備 核 准 Q: 基 準 適 當 之 加 護 病 房 組 織 及 人 力 配 置,[ 註 ] 所 提 專 責 主 治 醫 師 係 指 該 醫 師 除 每 週 至 多 3 個 半 天 門 診 或 手 術 等, 其 餘 時 間 皆 待 在 加 護 病 房 執 行 業 務 者, 若 醫 院 加 護 病 床 僅 開 放 8 床, 且 佔 床 率 低, 是 否 可 放 寬 基 準? 建 議 評 量 項 目 更 改 : 加 護 病 房 每 滿 十 床 應 有 一 位 專 責 主 治 醫 師 A: 依 據 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 綜 合 醫 院 醫 院 設 置 標 準 表 修 正 規 定 :(1) 每 一 加 護 病 房 應 有 受 過 高 階 心 肺 復 甦 術 訓 練 之 專 責 相 關 專 科 醫 師 一 人 以 上 (2) 每 一 加 護 病 房 應 有 值 班 醫 師 一 人 以 上 ; 值 班 醫 師 以 每 班 計 算, 其 應 受 過 高 階 心 肺 復 甦 術 訓 練, 並 具 二 年 以 上 之 執 業 經 驗 (3) 人 員 配 置 能 提 供 二 十 四 小 時 持 續 性 之 照 顧 Q: 基 準 加 護 病 房 護 理 人 員 須 依 其 特 性 及 護 理 人 員 需 要, 安 排 在 職 教 育 訓 練, 並 評 核 其 能 力, 符 合 項 目 1 依 單 位 特 性 及 護 理 人 員 需 要, 每 年 應 有 院 內 外 之 重 症 照 護 相 關 訓 練, 對 應 評 量 方 法 及 建 議 佐 證 資 料 需 備 加 護 病 房 護 理 人 員 重 症 照 護 相 關 訓 練 證 書, 請 問 重 症 照 護 相 關 訓 練 需 有 證 書 才 認 計 嗎? A: 醫 院 能 提 出 加 護 病 房 護 理 人 員 重 症 照 護 相 關 訓 練 紀 錄 即 可 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 適 當 之 精 神 照 護 人 力 配 置, 有 關 符 合 項 目 1-(3)- 申 請 醫 學 中 心 評 鑑 之 臨 床 心 理 人 員 其 中 經 臨 床 心 理 師 考 試 及 格 並 依 心 理 師 法 領 有 臨 床 心 理 師 證 書 者 或 具 臨 床 心 理 學 碩 士 學 位 以 上 者 合 計 佔 75% 以 上, 若 臨 床 心 理 人 員 已 具 臨 床 心 理 學 碩 士 學 位, 但 未 取 得 臨 床 心 理 師 證 書, 是 否 可 以 納 入 計 算? A: 可 以 計 算, 惟 不 得 低 於 醫 療 機 構 設 置 標 準 Q: 基 準 由 適 當 醫 療 照 護 團 隊 提 供 透 析 照 護 服 務, 符 合 項 目 3 每 位 血 液 透 析 護 理 人 員 應 完 成 至 少 16 小 時 血 液 透 析 基 礎 訓 練 課 程 及 24 小 時 進 階 訓 練 課 程 照 顧 腹 膜 透 析 護 理 人 員 應 接 受 腹 膜 透 析 訓 練 課 程, 請 問 16 小 時 的 血 液 透 析 基 礎 訓 練 課 程 是 否 需 於 一 年 內 完 成? A: 依 評 鑑 委 員 共 識,16 小 時 血 液 透 析 基 礎 訓 練 課 程 只 要 上 過 一 次 課 即 可, 惟 請 於 到 職 一 年 內 完 成 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 由 適 當 醫 療 照 護 團 隊 提 供 透 析 照 護 服 務, 優 良 項 目 2 每 位 護 理 人 員 照 顧 至 多 3 位 住 院 血 液 透 析 病 人 ( 包 含 急 重 症 及 加 護 病 房 ), 且 每 位 腹 膜 透 析 護 理 人 員 最 多 照 顧 30 位 腹 膜 透 析 病 人, 本 院 ICU 有 連 續 性 血 液 透 析 病 人, 有 的 時 候 會 是 讓 ICU 護 理 人 員 照 護 血 液 透 析 病 人, 有 時 則 請 血 液 透 析 室 護 理 人 員 至 ICU 照 護 病 人, 請 問 要 如 何 計 算 人 力? A: 委 員 查 核 時 係 以 血 液 透 析 護 理 人 員 實 際 照 護 之 透 析 病 人 數 計 算 護 病 比

18 Q: 基 準 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 應 由 適 當 醫 療 照 護 團 隊 提 供 呼 吸 照 護 服 務, 符 合 項 目 4 每 4 床 應 有 1 人 以 上 且 50% 以 上 護 理 人 員 有 2 年 以 上 臨 床 護 理 經 驗, 未 提 及 護 病 比 本 院 護 理 人 員 人 力 符 合 醫 療 機 構 設 置 標 準 ( 應 設 置 7 名 ), 惟 佔 床 率 僅 50% ( 所 需 護 理 人 員 數 為 3-4 名 ), 則 是 否 可 考 量 服 務 病 人 數 進 行 排 班? 是 否 可 將 護 理 人 員 排 至 其 他 單 位 協 助? A: 醫 院 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 (RCW) 護 理 人 員 數 應 符 合 醫 療 機 構 設 置 標 準, 惟 排 班 時 可 依 醫 院 實 際 服 務 情 形 彈 性 運 用 人 力 Q: 基 準 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 (RCC) 應 由 適 當 醫 療 照 護 團 隊 提 供 呼 吸 照 護 服 務, 符 合 項 目 2 24 小 時 均 有 受 過 高 階 心 肺 復 甦 術 訓 練, 並 具 二 年 以 上 執 業 經 驗 之 醫 師 值 班, 所 提 具 兩 年 以 上 執 業 經 驗 之 醫 師, 請 問 該 執 業 2 年 以 上 之 醫 師 是 否 含 PGY? A: 依 評 鑑 委 員 共 識, 係 指 須 取 得 醫 師 執 照, 具 有 兩 年 以 上 執 業 經 驗 之 醫 師 即 可 ( 可 包 含 PGY 年 資 ) Q: 基 準 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 (RCC) 應 由 適 當 醫 療 照 護 團 隊 提 供 呼 吸 照 護 服 務, 符 合 項 目 4 每 床 應 有 1.5 人 且 60% 以 上 護 理 人 員 有 2 年 以 上 臨 床 護 理 經 驗, 對 於 護 理 人 員 配 置 的 要 求 不 同 於 健 保 署 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 訂 定 的 標 準 ( 每 床 應 至 少 有 1 人 ), 是 否 可 參 考 健 保 署 的 標 準, 修 正 醫 院 評 鑑 基 準? A: 依 據 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 綜 合 醫 院 醫 院 設 置 標 準 表 修 正 規 定 : 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 每 床 應 有 1.5 人 以 上 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 牙 醫 部 門 具 有 完 備 之 品 質 管 理 政 策 及 病 人 安 全 措 施, 符 合 項 目 5 牙 科 治 療 區 內 備 有 足 夠 之 氧 氣 及 急 救 設 備, 其 功 能 及 供 應 正 常, 且 人 員 能 正 確 操 作 與 基 準 中 醫 部 門 具 有 完 備 的 病 人 安 全 措 施, 符 合 項 目 3 治 療 區 內 備 有 足 夠 之 氧 氣 及 急 救 設 備, 其 功 能 及 供 應 正 常, 且 人 員 能 正 確 操 作, 請 問 條 文 所 提 急 救 設 備 是 否 於 門 診 區 設 立 即 可? 該 設 備 是 否 與 其 他 醫 療 單 位 相 同? 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 為 同 條 文 以 牙 醫 單 位 中 醫 單 位 呈 現 A: 基 於 病 人 安 全, 醫 院 須 於 相 關 治 療 區 內 需 備 有 急 救 設 備 ; 惟 可 依 據 其 規 模 自 行 訂 定 急 救 設 備 之 品 項 Q: 本 院 中 醫 部 門 只 有 2 位 中 醫 師, 是 否 可 達 免 評 條 件? A: 中 醫 相 關 基 準 (2.4.33~2.4.36) 之 可 免 評 條 件 為 中 醫 部 門 未 達 4 名 中 醫 師 者, 本 條 免 評, 若 醫 院 中 醫 部 門 僅 有 2 位 中 醫 師, 可 自 選 為 免 評 另, 考 量 前 述 基 準 於 本 年 度 均 為 試 評, 為 確 保 照 護 品 質 病 人 安 全, 仍 建 議 醫 院 選 擇 受 評

19 Q: 基 準 之 可 免 評 條 件 為 中 醫 部 門 未 達 4 名 中 醫 師 者, 本 條 免 評, 請 問 4 名 中 醫 師 是 否 需 為 專 任 之 中 醫 師? 若 1 名 專 任, 其 餘 為 兼 任 醫 師, 則 本 院 是 否 符 合 免 評 條 件? A: 中 醫 相 關 基 準 (2.4.33~2.4.36) 可 免 評 條 件 所 提 之 中 醫 師 人 數, 原 則 以 執 業 登 記 人 數 計 ; 另, 考 量 前 述 基 準 於 本 年 度 均 為 試 評, 為 確 保 照 護 品 質 病 人 安 全, 仍 建 議 醫 院 選 擇 受 評 Q: 基 準 藥 品 庫 存 管 理 訂 有 辦 法, 並 確 實 執 行, 符 合 項 目 3 藥 品 庫 存 管 理 應 由 藥 事 人 員 負 責, 是 否 藥 庫 之 管 理 作 業 僅 能 由 藥 事 人 員 擔 任? 聘 有 專 任 助 理 擔 任 可 以 嗎? A: 依 藥 事 法 第 15 條 規 定, 藥 師 業 務 包 含 藥 品 販 賣 或 管 理 藥 品 儲 備 供 應 及 分 裝 之 監 督 等, 故 藥 品 庫 存 管 理 應 由 藥 事 人 員 負 責 ( 包 含 藥 師 及 藥 劑 生 ; 惟 管 制 藥 品 應 由 藥 師 負 責 管 理 ), 另 得 在 藥 事 人 員 監 督 下, 由 輔 助 人 力 協 助 庫 存 管 理 Q: 基 準 藥 品 庫 存 管 理 訂 有 辦 法, 並 確 實 執 行,[ 註 ]3-(3) 藥 用 酒 精 應 存 放 於 通 風 良 好 及 有 消 防 設 備 之 場 所, 並 須 與 危 險 性 或 易 燃 性 物 品 隔 離, 以 策 安 全, 請 問 是 否 有 規 範 藥 用 酒 精 之 存 放 須 使 用 防 爆 箱? A: 雖 未 特 別 規 定 須 使 用 防 爆 箱, 惟 藥 用 酒 精 之 存 放 環 境 建 議 應 注 意 通 風 良 好 並 宜 有 固 定 裝 置 ( 防 傾 倒 設 計 ), 並 與 危 險 性 或 易 燃 性 物 品 隔 離 Q: 基 準 藥 品 庫 存 管 理 訂 有 辦 法, 並 確 實 執 行, 符 合 項 目 5 疫 苗 儲 存 不 可 與 其 他 藥 品 混 雜, 要 有 明 確 清 楚 標 示, 本 院 之 疫 苗 存 放 櫃 ( 冰 箱 ) 較 大, 是 否 可 將 其 他 藥 品 共 同 放 置 其 中? A: 醫 院 若 將 其 他 藥 品 與 疫 苗 放 置 同 一 存 放 櫃 ( 冰 箱 ) 中, 應 有 明 確 區 隔 及 標 示 區 塊, 且 於 疫 苗 存 放 區 內 不 可 與 其 他 藥 品 混 雜 Q: 本 院 沒 有 調 劑 化 學 藥 劑, 但 有 實 施 病 人 自 控 式 止 痛 (PCA), 基 準 訂 定 化 學 治 療 藥 品 及 特 殊 混 合 注 射 藥 品 之 調 劑 及 給 藥 作 業 程 序 可 否 免 評? A: 本 基 準 之 可 免 評 條 件 為 符 合 下 列 全 部 條 件 者, 可 自 選 本 條 免 評 :(1) 未 實 施 癌 症 病 人 化 學 治 療 全 靜 脈 營 養 輸 注 調 配 (TPN) 及 病 人 自 控 式 止 痛 (PCA) 者 ;(2) 申 請 地 區 醫 院 評 鑑 者, 故 有 實 施 病 人 自 控 式 止 痛 (PCA) 者, 本 條 文 不 可 免 評 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 病 房 及 各 部 門 的 藥 品 供 應, 訂 有 妥 善 配 送 制 度, 並 有 緊 急 用 藥 之 因 應 措 施, 符 合 項 目 2 若 有 急 診 作 業, 應 全 天 24 小 時 均 應 有 藥 師 提 供 服 務, 本 院 為 49 床 以 下 醫 院, 若 無 法 於 夜 間 提 供 藥 事 服 務, 是 否 可 由 護 理 人 員 提 供 常 備 藥 物 使 用? A: 護 理 人 員 須 依 醫 囑 給 予 常 備 藥 品, 並 訂 有 醫 院 常 備 藥 品 管 理 制 度, 且 落 實 執 行

20 Q: 基 準 病 房 及 各 部 門 的 藥 品 供 應, 訂 有 妥 善 配 送 制 度, 並 有 緊 急 用 藥 之 因 應 措 施, [ 註 ]2 所 提 原 則 上 儘 量 減 少 品 項 及 數 量, 專 科 病 房 以 不 超 過 10 項 為 原 則, 本 院 僅 30 床 之 綜 合 病 房, 常 備 藥 品 是 否 不 受 10 項 之 限 制? A: 評 量 項 目 [ 註 ]2 目 前 係 規 範 專 科 病 房 以 不 超 過 10 項 為 原 則, 綜 合 病 房 不 受 此 限, 惟 仍 請 儘 量 減 少 常 備 藥 品 品 項 及 數 量 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 適 當 之 手 術 麻 醉 部 門 體 制 及 人 力 配 置 符 合 項 目 1-(3) 麻 醉 病 例 年 平 均 1,500 次 以 上 應 有 1 名 專 任 麻 醉 專 科 醫 師 係 指 年 平 均 達 1,500 次 以 上 須 1 人 或 年 平 均 每 1,500 次 以 上 要 1 人? A: 係 指 麻 醉 病 例 年 平 均 每 1,500 人 次 要 1 名 麻 醉 專 科 醫 師, 惟 麻 醉 病 例 列 計 範 圍 係 由 麻 醉 專 科 醫 師 所 執 行 之 向 健 保 局 申 報 麻 醉 給 付 案 例 計 算 Q: 若 醫 院 未 設 有 手 術 室, 惟 門 診 手 術 時 會 執 行 局 部 麻 醉 作 業, 則 基 準 第 2.6 章 麻 醉 與 手 術 是 否 均 可 免 評? A: 實 地 評 鑑 期 間, 經 衛 生 局 查 證 醫 院 未 設 有 手 術 室, 則 基 準 等 7 項 條 文 均 可 免 評 ; 經 委 員 實 地 查 證 醫 院 確 實 僅 門 診 手 術 有 執 行 局 部 麻 醉 作 業, 則 基 準 亦 可 免 評 Q: 基 準 手 術 室 以 外 之 麻 醉 作 業 應 適 當 執 行,[ 註 ] 未 於 手 術 室 外 其 他 地 點 執 行 麻 醉 作 業 者 ( 局 部 麻 醉 除 外 ), 可 自 選 本 條 免 評, 請 問 有 進 行 門 診 手 術 是 否 可 以 免 評? A: 本 基 準 目 的 在 於 落 實 手 術 室 外 執 行 麻 醉 的 標 準 作 業 程 序, 維 護 病 人 安 全 醫 院 若 有 在 手 術 室 以 外 執 行 全 身 麻 醉 或 深 度 鎮 靜 作 業, 本 條 不 得 免 評 Q: 基 準 手 術 室 以 外 之 麻 醉 作 業 應 適 當 執 行,[ 註 ] 未 於 手 術 室 外 其 他 地 點 執 行 麻 醉 作 業 者 ( 局 部 麻 醉 除 外 ), 可 自 選 本 條 免 評, 局 部 麻 醉 的 範 圍 為 何? 手 術 室 外 的 局 部 麻 醉, 但 非 手 術 ( 如 : 病 人 插 管 ), 是 否 可 免 評? A: 醫 院 若 有 在 手 術 室 以 外 執 行 全 身 麻 醉 或 深 度 鎮 靜 作 業, 本 條 不 得 免 評 並 請 醫 院 訂 定 相 關 麻 醉 指 引 執 行 麻 醉 及 非 手 術 醫 療 作 業 Q: 若 醫 院 設 有 手 術 室, 但 未 有 手 術 案 例, 僅 有 執 行 局 部 麻 醉 業 務, 則 基 準 第 2.6 章 麻 醉 與 手 術 中 哪 些 條 文 可 免 評? A: 實 地 評 鑑 期 間, 經 委 員 實 地 查 證 醫 院 確 實 僅 執 行 局 部 麻 醉 者, 則 基 準 可 免 評 Q: 由 於 目 前 感 染 管 制 查 核 與 醫 院 評 鑑 2.7 章 作 整 併, 每 年 感 染 管 制 查 核 皆 有 感 管 委 員 回 饋 意 見, 而 醫 院 評 鑑 也 有 評 鑑 委 員 回 饋 意 見, 若 評 鑑 委 員 與 感 管 委 員 查 核 到 同 個 條 文 項 目 時, 請 問 評 鑑 委 員 會 如 何 做 訪 查? 針 對 兩 種 委 員 的 意 見, 該 如 何 做 處 理? A: 當 年 度 接 受 醫 院 評 鑑 的 醫 院, 原 則 上 不 進 行 感 染 管 制 查 核, 以 避 免 重 複 訪 查 之 狀 況 評 鑑 委 員 會 依 據 近 一 次 感 染 管 制 查 核 結 果 的 意 見 做 參 考, 並 根 據 實 地 評 鑑 所 見 的 實 況 來 進 行 查 核

21 Q: 基 準 對 於 暴 露 於 病 人 血 液 體 液 及 尖 銳 物 品 扎 傷 事 件 的 預 防 及 處 置 ( 包 含 切 傷 等 其 他 出 血 ) 訂 有 作 業 流 程, 建 議 佐 證 資 料 2 醫 院 安 全 針 具 採 購 及 使 用 紀 錄 或 是 醫 院 評 鑑 補 充 資 料 表 第 二 篇 - 十 七 安 全 針 具 所 填 寫 的 資 料, 評 鑑 委 員 是 否 僅 依 此 進 行 評 量? A: 實 地 評 鑑 時, 評 鑑 委 員 除 參 考 醫 院 填 報 之 安 全 針 具 採 購 數 量 與 使 用 數 量 等 紀 錄 外, 亦 會 透 過 抽 查 個 案, 了 解 醫 院 安 全 針 具 使 用 比 率 是 否 符 合 衛 生 福 利 部 公 布 之 目 標 期 程 規 劃 Q: 基 準 正 確 使 用 手 術 預 防 性 抗 生 素, 符 合 項 目 1 需 用 預 防 性 抗 生 素 時, 應 在 手 術 劃 刀 前 1 小 時 內, 給 予 第 一 劑 預 防 性 抗 生 素 ( 剖 腹 產 則 可 在 臍 帶 結 紮 切 除 後 立 即 給 予 預 防 性 抗 生 素 ), 因 部 分 委 員 認 定 第 一 劑 預 防 性 抗 生 素 給 予 時 間 應 為 手 術 劃 刀 前 1 小 時 內 有 些 則 為 剖 腹 產 則 可 在 臍 帶 結 紮 切 除 後 立 即 給 予 預 防 性 抗 生 素, 是 否 有 統 一 標 準? A: 經 與 台 灣 婦 產 科 醫 學 會 確 認, 剖 腹 產 個 案 需 預 防 性 抗 生 素 時, 在 手 術 劃 刀 前 1 小 時 內, 給 予 第 一 劑 預 防 性 抗 生 素 或 在 臍 帶 分 離 後 立 即 給 予 預 防 性 抗 生 素 皆 可 Q: 基 準 定 期 環 境 監 測 與 醫 材 管 理 機 制, 符 合 項 目 1 對 於 環 境 清 潔 消 毒 訂 有 標 準 作 業 程 序 並 設 有 查 檢 表, 且 有 相 關 機 制 教 育 環 境 清 潔 人 員 熟 悉, 所 提 之 環 境, 係 指 內 視 鏡 室, 或 是 指 全 院? A: 符 合 項 目 1 所 提 環 境 係 指 全 院 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 供 應 室 應 配 置 適 當 人 力, 清 潔 區 及 污 染 區 應 做 區 隔,[ 註 ]1 未 設 有 供 應 室 者, 可 自 選 本 條 免 評, 本 院 未 設 有 供 應 室, 但 有 執 行 消 毒 作 業, 是 否 可 免 評? 是 否 需 區 分 清 潔 區 及 汙 染 區? A: 實 地 評 鑑 期 間, 經 衛 生 局 查 證 醫 院 未 設 有 供 應 室 則 本 條 文 可 免 評 惟 相 關 消 毒 滅 菌 作 業 仍 須 符 合 基 準 之 要 求 Q: 基 準 具 備 符 合 標 準 之 病 理 診 斷 作 業 程 序, 並 確 實 執 行, 醫 院 病 理 診 斷 作 業 若 為 委 外 檢 驗, 本 條 文 是 否 要 評? A: 本 基 準 可 免 評 條 件 為 符 合 下 列 全 部 條 件 者, 可 自 選 本 條 免 評 :(1) 未 提 供 病 理 診 斷 服 務 者 ;(2) 申 請 地 區 醫 院 評 鑑 者, 另 於 [ 註 ] 2 提 及 以 委 外 檢 驗 方 式 之 醫 院 亦 屬 有 提 供 病 理 診 斷 服 務 ; 故 醫 院 病 理 診 斷 作 業 為 委 外 檢 驗, 本 條 文 仍 不 可 免 評 Q: 急 性 一 般 病 床 100 床 以 上 基 準 病 理 診 斷 作 業 具 有 完 備 的 品 質 保 證 措 施, 優 良 項 目 5 癌 症 診 斷 報 告 格 式 符 合 需 求, 且 應 有 雙 重 檢 核 機 制 (Double check), 本 院 位 於 離 島, 相 關 檢 驗 會 送 回 本 島 進 行, 請 問 雙 重 檢 核 機 制 如 何 執 行? A: 醫 院 雖 委 外 單 位 進 行 檢 驗, 但 仍 有 責 任 了 解 檢 體 之 檢 驗 報 告, 故 建 議 與 委 外 檢 驗 單 位 確 認 其 如 何 執 行 雙 重 檢 核 機 制

22 Q: 基 準 具 備 合 宜 的 放 射 診 斷 ( 含 核 子 醫 學 ) 設 備, 並 能 確 保 其 功 能 正 常 運 作 與 環 境 安 全, 符 合 項 目 5 檢 查 過 程 所 需 之 急 救 設 備 完 善, 且 檢 查 室 內 外 之 規 劃 設 計, 能 以 病 人 隱 私 為 考 量, 提 供 安 全 舒 適 的 檢 查 環 境 所 提 急 救 設 備 完 善, 應 如 何 準 備? 是 否 一 定 要 設 置? A: 醫 院 應 依 病 人 診 療 特 性 配 置 相 關 急 救 設 備, 且 須 考 量 急 救 之 時 效 性 Q: 急 性 一 般 病 床 99 床 以 下 基 準 具 備 合 宜 的 放 射 診 斷 ( 含 核 子 醫 學 ) 設 備, 並 能 確 保 其 功 能 正 常 運 作 與 環 境 安 全, 本 院 未 設 有 核 子 醫 學, 也 無 設 備, 是 否 可 以 免 評? A: 本 基 準 可 免 評 條 件 為 未 設 有 放 射 診 療 設 施 及 核 子 醫 學 儀 器 者, 可 自 選 本 條 免 評, 係 當 放 射 診 療 設 施 及 核 子 醫 學 儀 器 二 者 均 未 設 置 時, 本 基 準 始 可 免 評 ; 而 放 射 診 療 設 施 及 核 子 醫 學 儀 器 之 認 定, 可 參 照 醫 療 機 構 設 置 標 準 第 三 條 附 表 ( 一 ) 綜 合 醫 院 醫 院 設 置 標 準 表 修 正 規 定 故 若 醫 院 有 放 射 診 療 設 施, 而 無 核 子 醫 學 儀 器, 本 條 文 仍 需 進 行 評 量, 惟 核 子 醫 學 對 應 之 評 量 不 予 評 核 Q: 基 準 放 射 診 斷 ( 含 核 子 醫 學 ) 作 業 具 有 完 備 的 品 質 保 證 措 施, 符 合 項 目 2 影 像 診 療 報 告 應 由 放 射 線 ( 診 斷 ) 科 專 科 醫 師 或 核 子 醫 學 科 專 科 醫 師 製 作 ; 報 告 需 適 當 詳 實, 本 院 為 49 床 以 下 骨 科 醫 院, 設 有 一 般 攝 影 X 光 跟 移 動 式 X 光 機, 惟 鄰 近 醫 院 難 以 找 到 放 射 科 專 科 醫 師 支 援, 則 是 否 可 由 其 他 科 醫 師 製 作 影 像 診 療 報 告 即 可? 查 醫 療 機 構 設 置 標 準 特 定 醫 療 技 術 檢 查 檢 驗 醫 療 儀 器 施 行 或 使 用 管 理 辦 法 中 皆 未 提 及 應 由 放 射 線 ( 診 斷 ) 科 專 科 醫 師 或 核 子 醫 學 科 專 科 醫 師 製 作 影 像 診 療 報 告, 是 否 可 將 困 難 度 納 為 考 量? A: 基 於 提 升 醫 療 品 質, 依 本 項 基 準 及 評 量 項 目 影 像 診 療 報 告, 仍 應 由 放 射 線 ( 診 斷 ) 科 專 科 醫 師 或 核 子 醫 學 科 專 科 醫 師 製 作 前 開 於 100 年 至 103 年 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目 中 亦 有 相 同 規 範

23 五 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目 - 第 一 章 至 第 四 章 104 年 -107 年 醫 院 評 鑑 及 教 學 醫 院 評 鑑 問 答 集 Q: 基 準 擔 任 教 學 任 務 之 人 員 有 專 用 辦 公 空 間, 依 共 識 若 在 臨 床 業 務 空 間 獨 立 區 隔 ( 如 : 護 理 站 ) 較 不 適 宜, 由 於 聽 力 語 言 治 療 的 臨 床 業 務 原 屬 一 獨 立 空 間, 隔 音 效 果 佳, 若 能 跟 臨 床 業 務 區 隔, 是 否 可 同 時 作 為 辦 公 空 間? A: 請 醫 院 確 保 教 學 與 臨 床 業 務 不 會 相 互 影 響, 且 辦 公 業 務 不 因 空 間 不 足 而 受 到 限 制 Q: 基 準 擔 任 教 學 任 務 之 人 員 有 專 用 辦 公 空 間, 本 院 某 職 類 計 畫 主 持 人 和 教 師 為 同 一 人, 若 辦 公 空 間 與 教 學 空 間 規 劃 為 同 一 空 間, 但 若 能 明 確 區 隔 辦 公 與 教 學 之 使 用 時 間, 是 否 合 宜? A: 請 醫 院 確 保 辦 公 業 務 與 教 學 活 動 不 會 相 互 影 響, 且 不 因 空 間 不 足 而 受 到 限 制 Q: 基 準 擔 任 教 學 任 務 之 人 員 有 專 用 辦 公 空 間, 請 問 臨 床 教 師 是 否 亦 需 有 專 用 辦 公 空 間? A: 醫 院 若 賦 予 臨 床 教 師 教 學 任 務 亦 須 提 供, 不 限 個 別 或 共 同 使 用 Q: 有 關 基 準 擔 任 教 學 任 務 之 人 員 有 專 用 辦 公 空 間, (1) 若 於 臨 床 業 務 空 間 中, 但 針 對 教 學 專 用 辦 公 空 間 有 獨 立 區 隔, 請 問 這 樣 是 否 符 合 專 用 辦 公 空 間 之 定 義? (2) 基 準 規 範 之 專 用 辦 公 空 間 與 教 學 空 間 是 否 相 同? 主 要 是 針 對 辦 公 空 間 還 是 教 學 空 間? A: 應 確 保 教 學 空 間 與 臨 床 業 務 不 會 相 互 影 響, 若 在 臨 床 業 務 空 間 獨 立 區 隔 ( 如 : 護 理 站 ) 較 不 適 宜 Q: 基 準 擔 任 教 學 任 務 之 人 員 有 專 用 辦 公 空 間, 評 量 項 目 所 提 教 學 任 務 定 義, 是 否 包 括 臨 床 教 師 或 計 畫 主 持 人 即 可? A: 本 條 文 係 針 對 擔 任 教 學 任 務 人 員 之 辦 公 空 間 進 行 查 證, 非 教 學 討 論 空 間 Q: 基 準 醫 院 應 設 置 網 路 教 學 平 台, 有 關 youtube 及 醫 學 電 子 報 之 相 關 醫 療 教 學 影 片 資 訊, 可 否 放 置 於 醫 院 教 學 平 台, 是 否 有 版 權 問 題? A: 請 醫 院 考 量 智 慧 財 產 權, 可 提 供 網 路 連 結 以 利 學 生 使 用 Q: 基 準 醫 院 應 設 置 網 路 教 學 平 台, 請 問 實 習 學 生 一 定 要 提 供 網 路 教 學 平 台 帳 號 密 碼 嗎? A: 委 員 實 地 查 證 確 認 實 習 學 生 可 使 用 醫 院 的 網 路 教 學 平 台, 其 帳 號 密 碼 提 供 機 制 由 醫 院 自 行 規 範 Q: 基 準 應 設 置 適 當 空 間 及 設 備 供 研 究 之 用, 評 量 項 目 3 院 內 應 提 供 醫 事 人 員 統 計 分 析 之 諮 詢 服 務 或 協 助, 應 如 何 執 行? 若 院 內 研 究 計 畫 審 查 委 員 也 擔 任 監 督 協 助 是 否 可 行? 須 呈 現 會 議 書 面 記 錄 嗎? A: 本 條 文 主 要 精 神 為 可 協 助 醫 事 人 員 研 究 之 統 計 分 析 諮 詢, 無 規 範 須 由 誰 負 責 擔 任, 建 議 醫 院 應 有 固 定 場 所 提 供 諮 詢 服 務, 並 明 確 建 立 相 關 諮 詢 管 道 窗 口 或 機 制, 使 醫 事 人 員 清 楚 了 解 以 方 便 利 用

24 Q: 有 關 基 準 適 當 的 文 獻 檢 索 與 圖 書 利 用 機 制 之 評 量 項 目 1 醫 院 應 就 院 內 圖 書 資 料 提 供 院 內 醫 事 人 員 及 實 習 學 生 上 網 查 詢 服 務, 是 否 須 要 提 供 學 生 個 別 的 帳 號 密 碼 使 用 電 腦 查 詢 資 料? A: 委 員 實 地 查 證 確 認 實 習 學 生 可 使 用 醫 院 圖 書 資 源, 其 帳 號 密 碼 提 供 機 制 由 醫 院 自 行 規 範 Q: 基 準 提 供 良 好 的 門 診 訓 練 場 所, 物 理 治 療 或 職 能 治 療 如 果 實 習 學 生 沒 有 要 在 門 診 訓 練 該 如 何 呈 現? A:[ 註 2] 藥 事 職 能 治 療 物 理 治 療 職 類 則 依 醫 院 執 行 的 訓 練 計 畫 需 要 而 定 故, 若 醫 院 收 訓 的 物 理 治 療 或 職 能 治 療 實 習 學 生 無 門 診 訓 練 課 程, 則 無 須 呈 現 Q: 基 準 提 供 良 好 的 門 診 訓 練 場 所, 若 營 養 職 類 教 學 門 診 有 2 區 衛 教 桌, 用 隔 簾 區 隔 以 達 維 護 病 人 隱 私, 是 否 可 行? A: 若 於 同 一 空 間 同 時 進 行 衛 教, 建 議 須 適 當 區 隔 ( 如 隔 簾 ), 且 非 開 放 空 間, 以 維 護 病 人 隱 私 Q: 基 準 提 供 良 好 的 門 診 訓 練 場 所 [ 註 3] 取 得 病 人 同 意 方 式 未 限 定 書 面, 得 以 任 何 形 式 告 知 並 徵 得 同 意, 教 學 門 診 不 須 寫 同 意 書, 但 是 否 必 須 於 病 歷 上 註 明 口 頭 同 意? A: 取 得 病 人 同 意 方 式 未 限 定 書 面, 得 以 任 何 形 式 告 知 並 徵 得 同 意, 請 醫 院 依 教 學 門 診 訓 練 計 畫 規 範 而 定 Q: 本 院 僅 申 請 外 科 與 精 神 科 的 住 院 醫 師 訓 練, 則 基 準 提 供 良 好 的 急 診 訓 練 場 所, 評 量 項 目 2 適 用 於 有 申 請 西 醫 職 類 牙 醫 藥 事 護 理 職 類 則 依 醫 院 執 行 的 訓 練 計 畫 需 要 而 定 所 提 之 訓 練 計 畫, 是 指 外 科 訓 練 計 畫 內 所 訂 的 急 診 訓 練 課 程, 還 是 須 依 照 急 診 醫 學 會 訂 定 的 教 學? A: 本 條 文 所 提 急 診 訓 練 計 畫, 針 對 西 醫 職 類 係 查 證 醫 院 收 訓 實 習 醫 學 生 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 住 院 醫 師 在 急 診 所 接 受 訓 練 之 訓 練 計 畫, 故 醫 院 若 僅 申 請 外 科 與 精 神 科 的 住 院 醫 師 訓 練, 應 呈 現 所 具 專 科 訓 練 資 格 之 專 科 所 訂 的 急 診 訓 練 課 程 Q: 基 準 提 供 良 好 的 住 診 訓 練 場 所, 評 量 項 目 2 進 行 住 診 教 學 時, 應 告 知 並 徵 得 病 人 同 意, 教 學 門 診 須 簽 署 同 意 書, 還 是 口 頭 同 意 即 可? A: 取 得 病 人 同 意 方 式 未 限 定 書 面, 得 以 任 何 形 式 告 知 並 徵 得 同 意, 請 醫 院 依 住 診 教 學 學 訓 練 計 畫 規 範 而 定 Q: 基 準 應 設 置 組 織 健 全 之 醫 學 教 育 委 員 會 ( 醫 教 會 ), 且 其 功 能 及 運 作 良 好, 評 量 項 目 1 所 提 若 醫 院 有 全 年 度 實 習 之 學 生 訓 練, 則 至 少 應 有 1 名 學 生 代 表 為 委 員, 何 謂 全 年 度 實 習 之 學 生? 是 指 該 名 學 生 要 一 整 年 都 在 該 院 實 習? 抑 或 指 整 年 度 醫 院 都 有 實 習 生? A: 係 指 醫 院 收 訓 的 實 習 學 生 全 年 度 在 該 院 實 習 者

25 Q: 基 準 應 設 置 教 學 行 政 單 位, 執 行 良 好,[ 註 ] 行 政 人 員 之 教 育 訓 練 得 由 院 內 其 他 負 責 單 位 安 排, 其 意 思 為 何? 是 指 全 院 人 員 的 共 同 教 育 訓 練, 不 應 列 入 教 學 行 政 部 門 的 工 作 職 責 內? A: 得 意 指 可, 係 指 行 政 人 員 的 教 育 訓 練 不 一 定 要 由 教 學 行 政 單 位 負 責 統 籌, 可 由 院 內 其 他 負 責 單 位 安 排 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 請 問 兩 次 值 勤 時 間 中 間 為 AM OFF, 是 否 要 符 合 10 小 時 規 定 嗎? A: 若 屬 兩 次 值 勤 中 間 休 息 時 間, 則 須 達 10 小 時 以 上 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 住 院 醫 師 院 外 待 命 但 實 際 有 到 院 值 勤, 請 問 該 次 值 勤 下 班 後 距 離 下 次 上 班 仍 須 中 間 間 隔 10 小 時 嗎? A: 院 外 待 命 時 間 不 屬 於 值 勤 時 間, 但 實 際 到 院 服 務 時 數 即 計 算 值 勤 時 數, 請 醫 院 確 保 住 院 醫 師 單 週 值 勤 時 數 不 超 過 88 小 時, 並 適 時 給 予 補 假 休 息 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, [ 註 4] 提 及 值 勤 時 數 未 包 含 自 學 閱 讀 或 學 術 準 備 的 時 數, 若 住 院 醫 師 在 非 表 定 的 排 班 時 間, 自 主 留 下 繼 續 執 行 相 關 臨 床 活 動, 請 問 是 否 要 採 計? A: 值 勤 時 數, 係 指 住 院 醫 師 訓 練 相 關 所 有 臨 床 及 教 學 活 動, 住 院 醫 師 臨 床 活 動 仍 請 依 班 表 安 排 為 主 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 本 院 某 住 院 醫 師 未 考 上 部 定 專 科 考 照, 請 問 未 考 上 後 之 住 院 醫 師 值 勤 屬 於 規 範 範 圍 嗎? A: 自 衛 生 福 利 部 104 年 4 月 2 日 公 告 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 起 仍 有 接 受 部 定 專 科 醫 師 訓 練 之 住 院 醫 師 屬 查 證 範 圍, 若 於 104 年 4 月 2 日 前 已 完 成 部 定 專 科 醫 師 訓 練 者 則 不 屬 本 條 文 查 證 範 圍 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 如 果 本 院 沒 有 收 訓 住 院 醫 師, 但 有 代 訓 他 院 的 住 院 醫 師, 本 條 文 是 否 可 免 評? A: 本 條 文 所 稱 住 院 醫 師 係 指 於 教 學 醫 院 接 受 專 科 醫 師 訓 練 及 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師, 故 無 論 代 訓 或 收 訓 皆 屬 查 證 範 圍 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 5 所 提 連 同 延 長 時 數 不 得 超 過 32 小 時, 與 本 院 報 請 衛 生 局 之 36 小 時 不 一 致? A: 仍 請 醫 院 依 基 準 規 定 安 排 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 有 關 住 院 醫 師 值 勤 時 數 是 以 單 週 或 四 週 平 均 進 行 計 算? A: 單 週 值 勤 時 數 係 指 單 一 住 院 醫 師 四 週 值 勤 時 數 之 單 週 平 均

26 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, [ 註 ]6. 所 提 及 之 中 午 及 值 班 得 有 用 餐 及 休 息 時 間, 請 問 該 中 午 用 餐 時 間 是 否 有 其 列 計 標 準? A: 中 午 用 餐 時 間 宜 以 30 分 鐘 為 基 準 作 採 計, 惟 考 量 各 院 排 班 模 式 不 一, 請 依 醫 院 用 餐 時 間 實 際 情 形 自 行 列 計 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 請 問 住 院 醫 師 執 勤 時 數 現 況 調 查 表, 本 院 為 西 醫 PGY 合 作 醫 院, 若 於 本 院 受 訓 期 間 的 PGY 值 勤 時 數 是 否 也 須 採 計? A: 住 院 醫 師 係 指 於 教 學 醫 院 接 受 專 科 醫 師 訓 練 及 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師, 故 請 醫 院 採 計 該 PGY 實 際 於 貴 院 訓 練 期 間 之 值 勤 時 數 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 2 住 院 醫 師 每 週 正 常 值 勤 時 間 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 88 小 時, 且 各 科 建 立 短 中 長 期 目 標 及 改 善 機 制, 其 中 短 中 長 期 目 標 指 的 是 什 麼? A: 短 中 長 期 目 標, 醫 院 得 依 各 專 科 訓 練 特 性 醫 院 實 際 運 作 及 人 力 而 訂 定 住 院 醫 師 值 勤 時 數 及 訓 練 計 畫 改 善 之 短 中 長 期 目 標 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 2 住 院 醫 師 每 週 正 常 值 勤 時 間 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 88 小 時, ( 略 ), 講 師 提 及 每 週 每 科 不 得 超 過 88 小 時, 若 某 週 因 住 院 醫 師 在 不 同 科 別 輪 值 ( 如 : 星 期 一 ~ 星 期 三 在 A 科 星 期 四 ~ 星 期 六 在 B 科 ), 則 是 否 可 以 依 科 別 分 開 列 計? A: 本 評 量 項 目 係 查 證 各 住 院 醫 師 之 單 週 值 勤 現 況, 住 院 醫 師 若 在 不 同 科 別 輪 值 仍 不 應 分 開 列 計, 以 利 掌 握 住 院 醫 師 值 勤 時 數 是 否 達 符 合 規 定 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當 中 評 量 項 目 2 所 提 住 院 醫 師 每 週 正 常 值 勤 時 間 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 88 小 時, 且 各 科 建 立 短 中 長 期 目 標 及 改 善 機 制, 若 住 院 醫 師 目 前 之 工 時 已 達 符 合, 是 否 仍 須 訂 定 短 中 長 期 目 標? A: 短 中 長 期 目 標, 醫 院 得 依 各 專 科 訓 練 特 性 醫 院 實 際 運 作 及 人 力 而 訂 定 住 院 醫 師 值 勤 時 數 及 訓 練 計 畫 改 善 之 短 中 長 期 目 標 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當 之 評 量 項 目 4 所 提 住 院 醫 師 每 7 日 中 至 少 應 有 完 整 24 小 時 之 休 息, 作 為 例 假,, 若 醫 師 自 己 提 出 連 值 要 求, 是 否 可 以 例 外? A: 請 醫 院 仍 依 本 基 準 規 範 執 行 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 5 住 院 醫 師 每 日 正 常 值 勤 時 間 不 得 超 過 12 小 時, 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 32 小 時, 其 32 小 時 是 否 包 含 住 院 醫 師 每 日 正 常 值 勤 時 間 12 小 時? A: 32 小 時 係 指 每 日 正 常 值 勤 時 數 加 上 連 同 值 勤 時 間 之 合 計, 故 有 包 含 每 日 正 常 值 勤 時 間

27 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 5: 住 院 醫 師 每 日 正 常 值 勤 時 間 不 得 超 過 12 小 時, 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 32 小 時, 其 中 值 勤 時 間 不 得 超 過 32 小 時, 是 否 包 含 晨 會 或 用 餐 時 間? A: 有 包 含 晨 會, 但 不 列 計 用 餐 時 間, 詳 見 本 基 準 [ 註 4] [ 註 6] 規 定 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 評 量 項 目 5 住 院 醫 師 每 日 正 常 值 勤 時 間 不 得 超 過 12 小 時, 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 32 小 時, 係 因 住 院 醫 師 勞 動 權 益 保 障 參 考 指 引 所 提 若 遇 病 人 重 大 照 護 需 要 ( 病 人 病 情 危 急 須 持 續 照 護 當 時 事 件 有 重 要 學 術 價 值 基 於 對 病 患 或 家 屬 之 職 責 ) 情 事, 連 續 工 作 時 間 不 得 超 過 36 小 時, 於 評 鑑 是 否 仍 有 在 此 認 定 原 則? A: 依 衛 生 福 利 部 以 衛 部 醫 字 第 C 號 函 核 定 104 年 度 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目, 已 刪 除 36 小 時 之 規 定 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 所 提 住 院 醫 師 定 義 為 何? 已 接 受 完 專 科 醫 師 訓 練 且 已 領 有 專 科 證 書 惟 醫 院 尚 無 主 治 醫 師 職 缺 而 佔 住 院 醫 師 職 缺 者, 或 為 已 接 受 完 專 科 訓 練 但 未 領 有 專 科 證 書 者? A: 所 稱 住 院 醫 師 係 指 於 教 學 醫 院 接 受 專 科 醫 師 訓 練 及 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師, 但 不 含 牙 醫 師 自 衛 生 福 利 部 104 年 4 月 2 日 公 告 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 起, 仍 有 接 受 部 定 專 科 醫 師 訓 練 之 住 院 醫 師 皆 屬 本 次 評 鑑 查 證 對 象 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 住 院 醫 師 值 勤 時 數 單 週 值 勤 時 數 是 星 期 一 採 計 到 星 期 日? 若 跨 月 應 如 何 計 算? A: 單 週 值 勤 時 數 採 計 方 式, 得 醫 院 排 班 方 式 予 以 調 整, 如 : 星 期 一 採 計 到 星 期 日 或 星 期 日 採 計 到 星 期 六 等, 若 屬 跨 月 之 該 週 亦 應 採 計 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 起 算 時 間 為 何? 仍 照 評 鑑 填 報 資 料 自 前 次 評 鑑? A: 自 衛 生 福 利 部 104 年 4 月 2 日 公 告 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 起 計 算 Q: 基 準 住 院 醫 師 值 班 訓 練 應 兼 顧 病 人 安 全 且 值 勤 時 數 安 排 適 當, 依 [ 註 1] 查 證 範 圍 有 包 括 PGY, 若 本 院 過 去 無 收 訓 任 一 位 住 院 醫 師, 但 有 代 訓 PGY, 請 問 本 條 文 可 免 評 嗎? A: 住 院 醫 師 係 指 於 教 學 醫 院 接 受 專 科 醫 師 訓 練 及 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師, 故 自 衛 生 福 利 部 104 年 4 月 2 日 公 告 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 起, 仍 有 接 受 部 定 專 科 醫 師 訓 練 及 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師 皆 屬 本 次 評 鑑 查 證 對 象