目 錄 一 牡 丹 鄉 居 家 護 理 的 現 況 與 困 境... 3 ( 一 ) 弱 弱 相 殘 : 一 個 居 家 護 理 個 案 的 場 景... 4 ( 二 ) 山 地 鄉 的 宿 命? 斷 裂 的 服 務... 7 ( 三 ) 小 結... 9 二 導 一 場 戲 : 評 估 專 員 與

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1 1 長 期 照 護 在 地 化? 一 個 山 地 鄉 長 照 據 點 的 實 踐 經 驗 2 盧 敬 文 衛 福 部 為 建 置 社 區 在 地 化 的 長 照 服 務 資 源, 於 2011 年 起 補 助 偏 遠 地 區 成 立 長 照 據 點, 屏 東 縣 牡 丹 鄉 自 2012 年 也 納 入 此 計 畫 本 研 究 目 的 是 描 繪 當 前 長 照 服 務 在 山 地 鄉 的 樣 貌 ; 當 牡 丹 鄉 內 的 護 理 人 員 擔 任 長 照 管 理 專 員, 進 行 整 合 長 照 資 源 的 過 程 中, 山 地 鄉 的 地 理 環 境 與 交 通 政 治 關 係 部 落 生 活 習 慣 和 醫 療 常 規 等 因 素, 如 何 形 塑 山 地 鄉 的 長 照 服 務 樣 貌? 而 專 員 又 是 如 何 使 牡 丹 的 長 照 據 點 成 為 全 國 中 少 數 有 成 功 連 結 在 地 資 源 經 驗 的 據 點? 本 研 究 方 法 利 用 自 2014 年 八 月 至 2015 年 一 月 底, 於 屏 東 縣 牡 丹 鄉 衛 生 所 參 與 觀 察 醫 療 工 作 的 同 時, 針 對 衛 生 所 主 辦 長 照 業 務 之 公 衛 護 士 牡 丹 鄉 長 照 據 點 專 員, 和 據 點 承 辦 醫 院 之 主 辦 人 進 行 深 度 訪 談, 輔 以 參 與 觀 察 長 照 據 點 舉 行 之 相 關 會 議, 參 與 居 家 護 理 實 作, 了 解 長 照 服 務 在 部 落 中 的 推 動 過 程 研 究 發 現 當 前 衛 生 所 居 家 護 理 業 務 推 動, 缺 乏 專 業 人 力 與 訓 練, 導 致 照 護 連 續 性 的 斷 裂 並 從 社 區 復 健 據 點, 和 日 間 照 顧 中 心 的 成 立 過 程, 發 現 長 照 政 策 並 未 考 量 區 域 族 群 和 文 化 差 異 據 點 專 員 雖 然 經 由 會 議 制 度 設 計 納 入 鄉 內 重 要 政 治 人 物, 使 決 策 推 動 事 項 得 以 落 實, 突 破 偏 鄉 經 濟 上 的 不 利 條 件, 但 仍 得 面 對 專 業 人 員 與 在 地 文 化 脈 絡 互 動 中 的 落 差 與 衝 突, 以 及 部 落 長 照 機 構 未 來 經 營 上 自 給 自 足 的 挑 戰 關 鍵 字 : 長 期 照 護 牡 丹 鄉 專 業 化 在 地 化 使 用 者 付 費 1 2 本 論 文 為 初 稿, 預 計 發 表 於 2015 年 台 灣 社 會 研 究 學 會 年 會 原 鄉 照 顧 的 現 場 與 挑 戰 論 壇 ; 請 勿 引 用 或 抄 襲, 任 何 問 題 可 與 作 者 聯 絡, 謝 謝 清 華 大 學 社 會 所 碩 士 生,frlucienlu@gmail.com

2 目 錄 一 牡 丹 鄉 居 家 護 理 的 現 況 與 困 境... 3 ( 一 ) 弱 弱 相 殘 : 一 個 居 家 護 理 個 案 的 場 景... 4 ( 二 ) 山 地 鄉 的 宿 命? 斷 裂 的 服 務... 7 ( 三 ) 小 結... 9 二 導 一 場 戲 : 評 估 專 員 與 長 期 照 護 服 務 據 點 ( 一 ) 雛 型 初 具 : 據 點 成 立 與 專 員 到 位 ( 二 ) 復 健 日 照 資 源 的 建 置 困 境 三 長 期 照 護 的 在 地 化 過 程 ( 一 ) 部 落 參 與 : 在 地 化 的 基 礎 ( 二 ) 專 業 如 何 維 繫 : 長 照 在 地 化 vs. 標 準 化 的 市 場 四 購 買 長 照? 自 給 自 足 的 困 境 ( 一 ) 生 活 必 需 品 vs. 購 買 的 服 務 ( 二 ) 外 籍 看 護 vs. 長 照 服 務 ( 三 ) 居 服 員 訓 練 與 就 業 的 落 差 ( 四 ) 小 結 參 考 書 目... 27

3 本 文 主 軸 為 牡 丹 鄉 內 晚 近 出 現 的 長 期 照 顧 服 務 ( 以 下 簡 稱 長 照 長 照 服 務 或 長 期 照 護 ) 本 文 的 提 問 是 當 牡 丹 鄉 內 的 護 理 人 員 擔 任 長 照 管 理 專 員, 進 行 整 合 長 照 資 源 的 過 程 中, 山 地 鄉 的 地 理 環 境 與 交 通 政 治 關 係 部 落 生 活 習 慣 和 醫 療 常 規 等 因 素, 如 何 形 塑 山 地 鄉 的 長 照 服 務 樣 貌? 而 專 員 又 是 如 何 使 牡 丹 的 長 照 據 點 成 為 全 國 中 少 數 有 成 功 連 結 在 地 資 源 經 驗 的 據 點 ( 衛 生 福 利 部 2014c)? 為 什 麼 討 論 長 照? 因 為 長 期 照 護 包 含 複 雜 且 需 要 整 合 的 服 務 內 容, 政 府 在 山 地 鄉 推 動 長 照 十 年 政 策, 訓 練 並 引 介 長 照 專 業 人 力 進 到 鄉 內, 面 對 既 有 的 醫 療 衛 生 體 系 及 固 定 的 實 作 方 式 這 表 示 長 照 服 務 需 經 過 與 在 地 整 合, 才 能 和 既 有 體 系 共 同 提 供 服 務 伴 隨 長 照 據 點 進 駐 的 照 管 專 員 和 衛 生 所 的 醫 師 護 理 師, 甚 至 是 地 方 政 治 人 物 的 互 動, 都 影 響 長 照 在 地 整 合 的 過 程 而 山 地 醫 師 和 護 理 人 員 作 為 鄉 內 少 數 的 醫 療 專 業 代 表, 必 然 在 整 合 中 扮 演 重 要 的 角 色 從 據 點 計 畫 的 母 單 位 如 何 在 推 動 策 略 和 在 地 人 協 商 合 作, 可 了 解 近 年 成 為 顯 學 的 長 照 服 務, 如 何 配 合 山 地 鄉 的 文 化 脈 絡 與 自 然 地 理 條 件 來 進 行 本 文 分 為 四 節, 第 一 節 討 論 衛 生 所 居 家 護 理 業 務 的 現 況 和 困 難 第 二 節 則 從 2012 年 成 立 的 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點, 探 討 長 照 服 務 於 牡 丹 鄉 建 制 化 的 嘗 試, 包 含 服 務 資 源 的 建 置 和 服 務 的 宣 傳 以 社 區 復 健 據 點, 和 石 門 村 的 牡 丹 鄉 日 間 照 顧 中 心 成 立 過 程, 指 出 長 照 政 策 並 未 考 量 區 域 族 群 和 文 化 差 異, 在 原 鄉 遭 遇 許 多 困 難 第 三 節 以 長 照 據 點 推 動 委 員 會 為 例, 說 明 照 管 專 員 如 何 在 部 落 中 建 立 年 長 者 必 須 接 受 長 照 服 務 的 想 法, 經 由 會 議 制 度 設 計 納 入 鄉 內 重 要 政 治 人 物, 使 決 策 推 動 事 項 得 以 落 實, 突 破 偏 鄉 經 濟 上 的 不 利 條 件 輔 以 對 長 照 服 務 小 組 會 議 的 觀 察, 呈 現 專 業 人 員 與 在 地 文 化 脈 絡 互 動 中 的 落 差 與 衝 突 第 四 節 則 點 出 部 落 的 長 照 機 構 未 來 面 對 經 營 上 自 給 自 足 的 挑 戰 一 牡 丹 鄉 居 家 護 理 的 現 況 與 困 境 在 2007 年 行 政 院 推 動 長 期 照 顧 十 年 計 畫 的 政 策 背 景 下, 長 照 服 務 進 到 牡 丹 鄉 2012 年 據 點 成 立 前, 已 有 介 惠 社 會 福 利 慈 善 基 金 會 和 恆 春 基 督 教 醫 院 在 牡 丹 鄉 提 供 居 家 服 務 和 獨 居 老 人 送 餐 服 務, 牡 丹 鄉 衛 生 所 附 設 居 家 護 理 所 則 提 供 居 家 護 理 服 務 在 長 照 十 年 政 策 中 的 八 大 服 務 項 目, 僅 有 居 家 護 理 是 衛 生 所 的 業 務, 也 是 發 展 最 早 的 項 目 之 一 最 早 是 由 彰 化 基 督 教 醫 院 於 1971 年 成 立 社 區 健 康 部 後 開 始 辦 理 ;1987 年 衛 生 署 委 託 台 北 市 護 理 師 護 士 公 會 和 台 北 市 陽 明 醫 院, 分 別 實 驗 辦 理 社 區 式 居 家 護 理 和 醫 院 居 家 護 理 ;1989 年 將 居 家 護 理 納 入 公 保 給 付 試 辦 計 畫 中,1991 年 才 成 為 正 式 給 付 項 目 ( 翟 文 英 李 世 代 陳 惠 姿 葉 莉 莉 2008:284) 而 臺 灣 省 政 府 衛 生 處 於 1998 年 補 助 山 地 離 島 和 鄉 村 地 區 的 衛 生 所 辦 理 居 家 護 理 業 務, 並 於 2000 年 後 轉 由 衛 生 署 承 接 當 時 受 補 助 的 衛 生 所 中, 有 七 成 是 該 鄉 鎮 內 唯 一 的 居 家 護 理 提 供 者 ( 黃 麗 玉 羅 素 英 洪 百 薰 洪 美 玟 2001: ), 至 今 牡 丹 鄉 衛 生 所 附 設 居 家 護 理 所 仍 舊 是 鄉 內 唯 一 的 居 家 護 理 機 構

4 在 山 地 鄉 推 動 居 家 護 理 有 許 多 困 難, 如 專 業 人 力 不 足 交 通 不 便 個 案 不 符 健 保 收 案 標 準 和 主 管 態 度 消 極 等 既 有 研 究 指 出 於 2001 年, 約 有 12.1% 的 居 家 護 理 執 行 人 員 沒 有 接 受 過 相 關 訓 練 (ibid: 193), 直 到 2008 年 這 個 比 例 不 降 反 升, 約 有 17.4% 是 不 具 備 任 何 經 驗 即 提 供 服 務 ( 翟 文 英 等 2008:294) 服 務 個 案 的 平 均 花 費 時 間, 包 含 交 通 和 行 政 作 業 共 約 2.8 小 時, 護 理 人 員 多 自 行 騎 機 車 或 開 車 前 往 訪 視 個 案, 其 中 交 通 時 間 最 長 可 達 1.5 小 時 對 於 無 法 申 報 健 保 的 個 案, 如 日 常 生 活 功 能 評 估 大 於 60 分 無 管 路 但 有 傷 口 處 理 需 求 或 未 納 保 等, 衛 生 所 護 理 人 員 多 不 會 拒 收, 並 持 續 提 供 服 務 如 第 一 類 健 保 資 源 耗 用 群 類 別 就 有 高 達 84.6% 的 個 案 沒 有 申 請 健 保 給 付 ( 黃 麗 玉 等 2001:196; 翟 文 英 等 2008:290) 服 務 無 法 申 請 健 保 給 付, 加 上 衛 生 所 其 他 業 務 繁 雜 ( 黃 麗 玉 等 2001:197; 翟 文 英 等 2008:294), 影 響 護 理 人 員 兼 辦 居 家 護 理 的 意 願, 以 及 衛 生 所 主 管 對 居 家 護 理 的 支 持 程 度 雖 然 護 理 人 員 多 表 示 衛 生 所 主 任 支 持 推 動, 但 仍 有 四 成 的 醫 師 不 會 完 全 配 合 居 家 護 理 前 往 訪 視 個 案, 寧 願 希 望 護 理 人 員 將 時 間 用 於 協 助 門 診 業 務 ( 黃 麗 玉 等 2001:194,199) 山 地 鄉 衛 生 所 護 理 人 員 從 事 居 家 護 理 顯 然 缺 乏 經 濟 誘 因, 又 得 不 到 機 構 的 制 度 性 支 持 以 下 將 以 牡 丹 鄉 的 案 例 來 回 應 既 有 研 究 的 論 點 ( 一 ) 弱 弱 相 殘 : 一 個 居 家 護 理 個 案 的 場 景 居 家 護 理 的 照 護 對 象 主 要 為 出 院 時 帶 著 管 路 返 家 的 病 人, 包 含 鼻 胃 管 導 尿 管 和 氣 切 管 這 三 種 管 路, 主 要 服 務 項 目 依 恆 春 南 門 醫 院 網 站 所 述, 包 含 : 居 家 訪 視 管 路 更 換 深 層 傷 口 照 護 復 健 運 動 指 導 提 供 居 家 照 顧 者 技 能 指 導 及 諮 詢 3 且 需 符 合 下 列 三 項 條 件 : 1. 病 人 自 我 照 顧 能 力 有 限, 清 醒 時 50% 以 上 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 2. 有 明 確 之 醫 療 與 護 理 服 務 項 目 需 要 服 務 者 3. 罹 患 慢 性 病 需 長 期 護 理 或 出 院 後 需 繼 續 護 理 之 病 人 ( 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 2015a:1) 符 合 以 上 條 件 的 病 人 在 鄉 內 並 不 多, 但 卻 分 散 在 各 個 村 裡 我 常 隨 衛 生 所 中 居 家 護 4 理 兼 長 照 業 務 的 主 辦 人 牡 丹 村 地 段 護 士 宸 儀 到 居 家 護 理 個 案 家 中 協 助 護 理 工 作 宸 儀 手 上 共 有 三 位 衛 生 所 正 式 收 案 管 理 的 病 人, 分 別 在 石 門 牡 丹 和 旭 海 各 一 位, 而 石 門 村 的 病 人 則 是 於 我 田 野 期 間 才 收 案 照 護 因 為 居 家 護 理 工 作, 就 是 將 管 路 的 護 理 工 作 帶 回 個 案 家 中 進 行, 所 以 與 衛 生 所 的 預 防 保 健 工 作, 如 篩 檢 衛 教 等 差 異 較 大, 對 於 資 深 3 4 資 料 來 源 : 本 文 報 導 人 皆 以 化 名 呈 現 宸 儀 是 霧 台 的 魯 凱 族 人, 現 居 屏 東 長 治 附 近, 畢 業 於 三 年 制 的 護 理 職 業 學 校, 之 前 曾 在 屏 東 市 的 一 家 社 團 法 人 區 域 醫 院 擔 任 超 音 波 檢 查 室 的 技 術 員 多 年, 也 曾 於 急 診 室 服 務 過, 2014 年 四 月 經 由 考 試 分 發 到 牡 丹 鄉 衛 生 所

5 的 公 衛 護 士 而 言, 和 值 班 急 救 同 屬 不 熟 悉 的 一 塊 ; 居 家 護 理 的 主 辦 人 就 難 以 將 各 村 的 病 人 分 配 給 地 段 護 士 照 護, 僅 能 依 靠 自 己 定 期 到 個 案 家 中 訪 視 提 供 照 護 第 一 次 和 宸 儀 訪 視 石 門 村 的 L 是 九 月 二 十 九 日,L 的 家 鄰 近 我 田 野 賃 居 處, 是 一 層 樓 平 房, 距 離 衛 生 所 相 當 近, 不 用 一 分 鐘 的 路 程 L 的 家 主 要 包 含 前 面 的 客 廳, 中 間 的 廚 房 和 最 裡 面 L 躺 著 的 房 間 L 的 姐 姐 ( 後 簡 稱 :S) 主 要 都 在 前 面 客 廳 吃 飯 包 cinavu 5 睡 覺 吃 藥 喝 酒 跟 朋 友 聊 天 客 廳 有 一 張 吃 飯 用 的 圓 桌, 還 有 一 台 大 型 電 玩 機 台 可 以 打 俄 羅 斯 方 塊 靠 近 門 口 一 邊 是 存 有 管 灌 牛 奶 的 冰 箱, 另 一 邊 則 是 飲 水 機 洗 手 台 和 洗 衣 機, 電 視 面 對 屋 內 的 牆 邊,S 就 睡 在 電 視 旁 往 屋 頂 的 樓 梯 下 的 床, 藥 物 和 奶 粉 都 放 在 靠 飲 水 機 這 牆 邊 的 桌 上 中 間 是 廚 房, 裡 面 也 有 一 台 小 型 電 玩 機 台, 面 對 屋 後, 左 邊 有 洗 手 台 和 瓦 斯 爐 客 廳 廚 房 和 房 間 之 間 的 門 都 很 低, 如 果 我 不 彎 腰 就 會 撞 到 頭 L 的 房 間 採 光 不 良, 原 本 只 有 一 支 日 光 燈, 後 來 S 又 從 客 廳 拿 來 第 二 支, 有 兩 扇 窗 但 沒 有 紗 窗, 下 雨 時 水 氣 會 潮 濕 整 個 房 間 房 間 後 面 靠 右 邊 有 門, 但 沒 有 門 板, 通 到 晒 衣 服 和 養 雞 的 後 院, 偶 爾 會 有 貓 衝 入 衝 出 L 只 有 三 十 幾 歲, 是 一 位 長 期 臥 床 的 病 人, 疑 似 有 腦 傷 或 癲 癇 相 關 的 病 史, 剛 從 恆 春 旅 遊 醫 院 出 院 返 家, 身 上 帶 有 鼻 胃 管 (nasogastric tube; NG) 和 導 尿 管 (Foley catheter; Foley) 二 種 管 路, 以 及 一 個 3 乘 3 公 分 應 為 第 四 級 的 壓 瘡, 並 且 無 法 正 常 與 人 以 口 語 溝 通 照 顧 者 即 S 本 身 也 是 行 動 不 便 者, 因 右 側 膝 蓋 以 下 截 肢, 需 乘 坐 輪 椅 行 動 對 宸 儀 來 說, 要 釐 清 L 的 過 去 病 史 有 很 大 的 困 難, 因 為 L 出 院 時 沒 有 申 請 攜 出 完 整 的 病 歷 摘 要, 作 為 後 續 護 理 的 參 考, 主 要 照 顧 者 的 表 達 能 力 和 溝 通 的 過 程 可 能 也 是 阻 礙 而 L 的 居 住 環 境 對 宸 儀 也 是 一 個 問 題, 有 時 可 能 連 想 看 清 楚 傷 口 都 沒 辦 法, 因 為 L 的 房 間 在 屋 子 的 最 深 處, 光 線 不 足, 即 使 有 電 燈 但 還 是 很 暗, 宸 儀 實 際 在 換 藥 時, 我 在 一 旁 就 幫 忙 用 手 機 的 手 電 筒 打 光 一 次 宸 儀 換 藥 時 問 : 那 個 是 stool( 糞 便 ) 嗎? 我 說 : 好 像 是, 心 想 剛 才 認 不 出 來 那 到 底 是 什 麼, 原 來 是 卡 在 肛 門 的 糞 便 (2014/9/29 f: 6-7) 更 換 鼻 胃 管 時, 宸 儀 本 來 沒 有 要 將 鼻 胃 管 用 膠 帶 固 定 在 臉 頰 上, 但 S 說 : 你 沒 有 那 樣 黏, 他 會 有 很 多 方 法 把 它 拿 掉, 所 以 宸 儀 只 好 用 一 條 3M( 膠 帶 ) 把 鼻 胃 管 固 定 在 臉 頰 上 (2014/9/29 f: 6-7) 雖 然 在 醫 護 人 員 看 來,S 的 照 護 方 式 有 許 多 不 適 宜 的 地 方, 但 她 有 著 長 時 間 的 照 顧 經 驗, 對 如 何 照 顧 L 有 一 套 自 己 的 方 法, 常 表 現 得 相 當 固 執 像 是 L 的 雙 手 手 腕 都 被 約 束 帶 綁 住 這 件 事,S 就 堅 持 自 己 的 作 法 宸 儀 問 : S 你 這 約 束 你 自 己 弄 的 喔? S 說 : 要 不 然, 我 自 己 綁 的 啊 宸 儀 說 : 沒 有 比 較 粗 的 喔? 這 個 手 會 受 傷 捏!(2014/9/29 f: 7) 或 是 宸 儀 和 我 幫 忙 換 藥 ( 包 含 手 腕 上 的 水 泡 ), 換 尿 布 床 單 重 綁 雙 手 的 約 束 帶 5 排 灣 族 傳 統 食 物

6 跟 乒 乓 球 手 套 ( 約 束 性 手 套 ), 教 導 清 潔 口 腔 時,S 對 於 宸 儀 的 建 議 或 是 示 範, 大 多 回 應 : 我 在 看 啊! 我 知 道 啊! 不 知 道 她 到 底 有 沒 有 真 的 聽 進 去?(2014/10/24 f: 4) 而 且 宸 儀 每 次 詢 問 照 護 狀 況, 她 的 回 答 都 不 一 致, 導 致 宸 儀 和 我 其 實 都 難 以 釐 清 S 平 常 到 底 怎 麼 幫 L 換 藥 和 灌 食, 這 也 是 後 續 照 護 期 間 偶 爾 產 生 衝 突 的 癥 結 點 平 時 會 有 很 多 朋 友 來 找 S 聊 天, 喝 保 力 達, 或 是 送 她 一 大 袋 的 檳 榔 和 荖 葉 S 本 身 也 是 居 家 送 餐 的 服 務 對 象, 而 午 間 的 便 當 應 該 是 她 一 整 天 的 主 食 我 在 田 野 期 間 並 沒 有 機 會 親 眼 觀 察 S 為 L 進 行 照 顧 工 作 的 現 場, 也 沒 有 遇 過 照 服 員 更 換 床 單 紙 尿 布 的 過 程 ; 每 次 的 觀 察 都 是 跟 著 護 理 人 員 ( 尤 其 是 宸 儀 ) 的 訪 視 進 行 L 和 S 的 經 驗 突 顯 出 當 前 由 輕 度 失 能 者 照 顧 重 度 失 能 者 的 照 顧 現 象 照 顧 的 責 任 和 經 濟 成 本 若 是 無 法 由 社 會 共 同 承 擔, 失 能 者 可 能 因 留 在 家 中, 而 得 不 到 適 當 的 照 顧 ; 照 顧 者 也 會 因 照 顧 負 荷 過 重 而 身 心 俱 疲 在 居 家 護 理 的 現 場, 護 理 人 員 不 會 沒 有 情 緒, 面 對 照 顧 者 無 法 適 當 的 協 助 失 能 者 時, 定 會 萌 生 苛 責 照 顧 者 個 人 的 想 法, 但 當 照 顧 者 本 身 也 是 失 能 者 時, 我 們 又 怎 麼 忍 心 期 待 她 能 將 臥 床 病 人 照 顧 的 跟 在 機 構 接 受 的 服 務 一 樣 此 一 情 境 中, 個 案 和 照 顧 者 都 不 是 自 願 落 入 這 個 局 面, 照 顧 在 山 地 鄉 可 說 是 更 沈 重 的 負 擔 這 個 案 例 中,S 是 L 的 姐 姐,L 不 是 她 的 直 系 親 屬, 她 也 不 一 定 要 負 起 照 顧 L 的 責 任, 但 她 卻 這 麼 做 了 護 理 人 員 依 照 服 務 準 則 提 供 管 路 傷 口 護 理, 面 對 個 案 家 庭 背 後 複 雜 的 社 會 結 構 性 問 題, 只 能 束 手 無 策 而 對 於 L, 我 們 甚 至 根 本 不 知 道 他 是 怎 麼 想 的 第 一 次 訪 視 是 宸 儀 珮 杏 和 我 一 起 前 往, 但 進 到 屋 內 還 未 看 到 L 之 前, 珮 杏 即 先 行 離 開, 並 在 宸 儀 和 我 回 到 衛 生 所 後 和 我 們 說 : 你 和 宸 儀 進 去, 很 像 在 演 連 續 劇 的 畫 面 (2014/9/29 f: 7), 大 概 是 房 間 環 境 陰 暗 潮 濕 又 髒 亂, 使 得 護 理 人 員 卻 步 第 一 次 訪 視 的 隔 天 傍 晚, 南 主 任 就 和 護 理 長 宸 儀 我 一 起 再 度 訪 視 L, 決 定 是 否 要 收 案 南 主 任 問 : 都 是 你 照 顧 的 喔? 為 什 麼 沒 有 去 安 養 院? S 說 : 每 次 送 他 去 安 養 院, 很 快 他 就 又 回 來, 會 被 送 回 來 (2014/9/30 f: 2) 護 理 長 當 場 對 環 境 清 潔 不 甚 滿 意, 在 現 場 詢 問 居 家 服 務 員 的 電 話 並 立 刻 撥 打, 但 並 未 接 通 主 任 是 傾 向 收 案 照 顧, 隨 後 請 護 理 長 聯 絡 照 管 專 員 秀 幸, 詢 問 是 否 能 提 供 氣 墊 床 以 及 入 住 照 護 機 構 的 條 件 當 天 夜 間 門 診 後, 我 詢 問 南 主 任 如 何 評 估 L 的 居 護 收 案 標 準, 主 任 說 S 看 起 來 還 蠻 願 意 照 顧 這 個 個 案, 而 且 個 案 像 是 不 喜 歡 待 在 安 養 院, 要 待 在 他 姐 姐 旁 邊, 就 還 是 讓 她 先 照 顧 看 看 (2014/9/30 f: 2) 但 可 能 一 部 分 肇 因 於 後 來 照 護 互 動 溝 通 上 的 挫 折 經 驗, 宸 儀 則 推 測 S 是 基 於 經 濟 安 全 的 理 由 將 L 留 在 家 中 照 顧, 因 為 如 果 不 去 ( 安 養 院 ), 她 們 的 身 障 補 助 什 麼 的 可 以 領 到 一 萬 八 千 多 ; 如 果 去 機 構 就 沒 有 補 助, 可 能 還 要 貼 錢, 所 以 S 就 不 想 讓 他 去 安 養 院 (2014/10/9 f: 7) 全 民 健 保 一 個 月 僅 給 付 居 家 護 理 二 次 的 訪 視 費 用, 依 個 案 分 類 為 1,050 至 2,055 點

7 不 等, 和 二 個 月 一 次 的 醫 師 訪 視 費 1,553 點, 其 餘 特 殊 耗 材 ( 如 矽 質 導 尿 管 ) 則 是 核 實 申 報 山 地 離 島 地 區 支 付 金 額 較 高, 護 理 訪 視 費 為 1,155 點 至 2,261 點 不 等, 醫 師 訪 視 費 則 是 1,709 點 ( 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 2015a) 而 在 牡 丹 鄉 IDS 裡 還 有 一 項 居 家 護 理 加 成 費 用, 每 個 個 案 每 月 加 成 給 付 360 元, 上 限 是 每 月 五 人 ( 行 政 院 衛 生 署 屏 東 醫 院 2012:15) 由 於 L 有 留 置 導 尿 管 鼻 胃 管, 還 有 三 至 四 期 的 壓 瘡, 需 要 三 種 不 同 的 居 家 護 理 特 殊 照 護 項 目, 屬 於 護 理 訪 視 費 用 最 高 的 第 四 類 資 源 耗 用 群 即 便 如 此, 衛 生 所 每 個 月 最 多 也 只 能 從 L 這 個 個 案 申 報 總 和 約 5,737 元 的 費 用 6 相 較 於 IDS 對 任 何 夜 診 大 夜 值 班 或 專 科 門 診 的 補 助, 照 顧 居 家 護 理 個 案 的 經 濟 報 酬 相 對 低 很 多 ( 二 ) 山 地 鄉 的 宿 命? 斷 裂 的 服 務 如 果 個 案 病 情 平 順, 一 個 月 二 次 的 訪 視 可 能 綽 綽 有 餘, 但 若 個 案 常 自 拔 管 路, 或 壓 瘡 癒 合 不 良, 一 個 月 二 次 的 上 限 就 不 足 以 應 付 ; 光 是 十 月 份 衛 生 所 就 合 計 訪 視 L 高 達 八 次, 7 其 中 還 有 一 次 轉 送 L 到 鄰 近 的 枋 寮 醫 院 每 次 訪 視 時 間 都 在 一 小 時 左 右, 頻 繁 的 訪 視 工 作 難 以 請 所 內 其 他 護 理 人 員 分 擔, 因 為 資 深 的 公 衛 護 士 幾 無 在 醫 院 從 事 管 路 照 護 的 經 驗, 所 以 個 案 一 旦 出 現 狀 況, 只 能 由 年 輕 且 有 醫 院 經 驗 的 護 士 處 理 有 一 次 星 期 五 晚 上 八 點 多,L 的 姐 姐 來 電 告 知 L 將 導 尿 管 自 行 拔 除, 請 求 衛 生 所 協 助, 但 因 居 護 主 辦 人 宸 儀 已 經 返 回 屏 北 的 家, 加 上 值 班 的 芸 惠 是 早 期 的 公 衛 護 士, 完 全 不 熟 悉 管 路 護 理, 因 此 她 一 開 始 選 擇 向 護 理 長 求 助, 隨 後 轉 而 求 助 於 管 路 照 護 經 驗 豐 富 又 剛 好 住 在 石 門 村 的 君 怡, 請 她 在 下 班 時 間 過 來 協 助 沒 過 一 會, 君 怡 到 衛 生 所 拿 了 裝 有 居 家 護 理 耗 材 的 綠 色 提 包 就 前 往 L 家, 我 則 隨 後 跟 著 到 L 家 中, 當 時 君 怡 已 經 穿 著 藍 色 隔 離 衣 正 在 戴 手 套, 乳 膠 手 套 內 還 戴 了 一 層 手 扒 雞 手 套 L 的 兩 隻 手 都 沒 有 被 約 束, 沒 有 鼻 胃 管, 也 沒 有 尿 管, 君 怡 打 開 尿 布 就 看 到 陰 莖 跟 尿 布 上 都 沾 到 尿 道 受 傷 滲 出 的 血 君 怡 問 : 我 有 問 宸 儀, 尿 管 是 星 期 一 才 放 的 喔, 他 怎 麼 拔 掉 的? S 說 : 我 有 跟 居 服 員 說, 要 把 他 手 綁 起 來, 就 沒 有 綁, 他 就 把 尿 管 拔 掉 了 君 怡 說 : 都 流 血 了, 裡 面 有 受 傷 (2014/10/17 f: 3) 這 時 L 叫 了 一 聲 很 痛, 我 跟 S 相 望 苦 笑, 她 說 他 也 會 叫 很 痛 我 第 一 次 聽 懂 L 說 的 話, 其 實 有 點 嚇 到, 因 為 之 前 從 來 聽 不 懂 他 在 說 什 麼 而 君 怡 其 實 是 第 一 次 見 到 L 這 個 個 案, 會 被 叫 來 幫 忙 純 粹 是 因 為 之 前 她 有 照 顧 過 半 身 癱 瘓 病 人 的 壓 瘡 傷 口, 是 所 內 護 士 中 居 家 護 理 經 驗 最 豐 富 的, 因 此 君 怡 更 換 導 尿 管 和 紙 尿 布 時, 動 作 相 當 迅 速 確 實, 無 須 我 的 協 助 她 逕 自 打 開 導 尿 包, 將 無 菌 Foley 放 置 在 導 尿 包 的 無 菌 面, 然 後 6 7 每 一 點 健 保 點 數 皆 以 一 元 估 計 ; 另 因 醫 師 訪 視 費 是 每 二 個 月 支 付 一 次, 我 以 支 付 額 的 一 半 855 元 計 算 加 總 每 月 平 均 十 月 訪 視 日 期 包 含 :10/1,10/2,10/9,10/14,10/17( 和 君 怡 更 換 尿 管 ),10/21( 轉 送 枋 寮 醫 院 ),10/24, 10/28,10/31

8 擠 一 些 jelly( 潤 滑 劑 ) 到 無 菌 面 上, 再 倒 beta-iodine( 優 碘 ) 和 N/S( 生 理 食 鹽 水 ) 到 盒 子 裡 於 是 我 協 助 綁 住 L 的 右 手, 但 是 他 的 左 手 開 始 往 下 揮 要 碰 尿 管, 君 怡 又 正 在 置 放 尿 管, 我 只 好 用 手 壓 住 他 的 左 手 君 怡 順 利 放 完 後, 我 就 把 尿 袋 的 接 頭 接 上, 然 後 把 尿 袋 綁 在 床 邊 (2014/10/17 f: 3-4) 因 為 管 路 放 置 和 護 理 工 作 相 對 複 雜, 操 作 一 次 就 會 耗 費 許 多 時 間 只 有 主 辦 人 一 人 負 責 所 有 個 案 的 前 提 下, 衛 生 所 能 負 擔 的 個 案 數 就 無 法 太 多 尤 其 是 距 離 衛 生 所 車 程 一 小 時 以 上 的 高 士 和 四 林 村, 就 沒 有 任 何 管 理 中 的 個 案 長 照 據 點 評 估 專 員 秀 幸 認 為 衛 生 所 附 設 居 家 護 理 所 的 競 爭 力 不 如 外 面 私 人 的 居 護 所 因 為 衛 生 所 人 力 真 的 有 限, 加 上 六 日 又 沒 人 上 班, 對 ( 笑 ), 而 且 外 面 的 居 家 護 理 所 是 很 彈 性 的 啊 而 且 外 面 居 家 護 理 所 也 比 較 精 啊, 也 比 較 專 精 在 這 一 塊, 所 以 他 們 又 可 以 同 時 提 供 其 他 的 服 務 資 訊, 比 如 說 你 用 我 家 的 居 家 護 理, 我 可 以 介 紹 輔 具 ( 2014/12/24: 8) 因 為 衛 生 所 人 力 困 難, 在 居 家 護 理 專 業 上 又 先 天 不 足, 鄰 近 醫 院 在 病 人 出 院 準 備 服 務 時 可 能 直 接 聯 絡 長 照 中 心 委 辦 的 居 家 護 理 所, 將 病 人 轉 給 私 人 的 居 護 所, 甚 至 不 曉 得 衛 生 所 也 有 收 案 做 居 家 護 理 秀 幸 認 為 居 家 護 理 業 務 是 臨 床 和 公 共 衛 生 之 間 的 灰 色 地 帶, 所 以 資 深 的 公 衛 護 士 對 於 不 熟 悉 的 管 路 護 理, 不 敢 承 擔 操 作 的 風 險 是 情 有 可 原, 但 仍 希 望 既 然 有 這 樣 的 業 務, 衛 生 局 應 該 讓 護 理 人 員 受 訓 把 居 家 護 理 的 技 術 學 回 來 除 了 管 路 護 理 技 術 外, 居 家 護 理 也 有 掛 號 和 申 報 作 業 每 次 醫 師 訪 視 前 都 要 先 在 報 備 支 援 系 統 掛 號, 幫 南 主 任 掛 好 居 護 訪 視 的 診, 才 能 開 立 相 關 的 處 置, 如 更 換 管 路 或 藥 物 的 處 方 因 為 住 在 石 門 村 外 的 個 案, 醫 師 平 常 難 得 前 往 訪 視, 只 能 配 合 巡 醫 順 便 訪 視 宸 儀 : 因 為 理 論 上 是 要 固 定 去 看 的, 可 是 不 可 能 都 固 定 去 看, 一 定 會 早 一 點, 或 是 晚 一 點, 要 配 合 巡 醫 的 時 間 我 : 主 任 要 巡 醫 的 時 間 才 可 以 去 看 宸 儀 : 對, 所 以 就 是 有 點 麻 煩 (2014/11/12 f: 5) 每 個 個 案 收 案 期 限 只 有 四 個 月, 所 以 宸 儀 必 須 在 接 近 期 限 時 申 請 展 延 而 且 每 次 訪 視 都 需 要 手 寫 的 護 理 記 錄 作 為 申 報 依 據 但 是 申 報 和 居 護 的 個 案 資 料 是 分 別 登 錄 和 送 出, 在 健 保 署 做 確 認 的 動 作 負 責 申 報 健 保 費 用 的 藥 師 桑 慈 說 : 因 為 ( 健 保 署 ) 他 們 的 申 報 組, 居 護 組, 和 糖 網 ( 指 糖 尿 病 共 同 照 護 網 ) 都 是 獨 立 分 開 的, 所 以 要 送 審, 兩 邊 要 勾 稽, 確 認 申 報 資 料 和 居 護 的 個 案 資 料 有 串 連, 有 的 舊 案 是 一 個 月 訪 視 一 次, 每 個 月 10 號 之 前 衛 生 所 要 送 ( 上 個 月 的 ) 申 報 資 料 給 局, 衛 生 局 是 20 號 之 前 要 送 給 健 保 署,21 號 之 後 他 們 去 勾

9 稽 資 料 (2014/10/31 f: 2) 所 以 實 務 上, 每 個 月 20 號 以 後 就 不 太 會 掛 居 家 護 理 的 支 援 報 備, 因 為 主 任 希 望 每 月 底 前 就 把 當 月 的 申 報 資 料 送 出 如 果 太 晚 在 月 底 掛 號 居 護 支 援, 桑 慈 送 申 報 的 時 間 就 會 很 匆 促 有 時 候 申 報 的 時 間 點 會 技 術 性 晚 於 主 辦 人 上 傳 居 護 個 案 資 料 到 VPN( 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 ), 因 為 如 果 先 申 報, 在 健 保 署 端 查 不 到 個 案 的 門 診 處 方 等 資 料 時, 此 一 申 報 的 健 保 點 數 就 會 被 核 扣 (2014/10/31 f: 2) 雖 然 南 主 任 對 核 扣 採 寬 容 的 態 度, 並 不 要 求 護 理 人 員 向 健 保 署 寫 申 覆, 所 內 也 鮮 少 討 論 居 家 護 理 會 不 會 賠 錢 的 問 題 ; 但 護 理 人 員 也 不 願 經 常 遭 到 健 保 署 核 扣, 因 為 核 扣 即 代 表 所 內 收 入 減 少, 預 期 主 任 仍 會 對 頻 繁 核 扣 表 示 負 面 的 意 見 南 主 任 對 於 臥 床 病 人 的 態 度, 常 以 盡 可 能 提 供 服 務 的 想 法 為 之, 即 使 無 法 收 為 居 護 個 案, 也 可 能 要 求 護 理 人 員 盡 量 提 供 照 護 有 一 位 已 過 世 的 職 災 脊 髓 損 傷 個 案, 雖 然 並 非 居 護 個 案, 但 主 任 仍 堅 持 護 理 人 員 前 往 協 助 換 藥 佩 涵 說 主 任 實 在 對 居 民 太 好, 但 二 位 醫 師 態 度 不 同 也 可 能 造 成 護 理 人 員 無 所 適 從 (2014/12/10 f: 3) 在 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 中 規 定 申 報 機 構 應 提 供 居 家 照 護 專 業 人 員 24 小 時 電 話 諮 詢 服 務 ( 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 2015a:1), 所 以 衛 生 所 若 有 居 家 護 理 個 案, 必 定 會 增 加 護 理 人 員 的 工 作 負 擔 雖 然 衛 生 所 能 24 小 時 服 務, 可 是 夜 診 和 大 夜 待 診 的 人 力 有 限, 且 不 是 每 一 位 護 理 人 員 都 熟 稔 居 家 護 理, 若 真 的 發 生 鼻 胃 管 脫 落 尿 管 脫 落 阻 塞 等 狀 況, 有 時 就 需 要 聯 絡 消 防 隊 救 護 車 轉 送 鄰 近 醫 院 處 理 然 而 鼻 胃 管 和 尿 管 脫 落 重 新 放 置 在 醫 院 中 都 是 常 規 簡 單 的 業 務, 但 在 山 地 鄉 的 脈 絡 中, 就 需 要 個 案 照 顧 者 專 業 人 員 都 付 出 額 外 的 時 間 金 錢 人 力 成 本 和 心 理 負 擔 ( 三 ) 小 結 政 策 上 對 山 地 鄉 居 家 護 理 的 推 動, 顯 然 不 能 只 有 加 成 支 付 費 用 而 已 如 何 在 山 地 鄉 建 立 一 套 社 區 式 的 居 家 護 理 支 持 網 絡 一 方 面 讓 身 上 帶 有 管 路 的 病 人 返 家 後, 不 需 再 因 單 純 的 管 路 問 題 而 長 途 跋 涉 ; 另 一 方 面, 也 不 應 再 放 任 居 家 護 理 專 業 人 力 訓 練 不 足 的 狀 況 發 生 既 然 公 部 門 希 望 在 沒 有 居 家 護 理 資 源 的 山 地 鄉 衛 生 所 附 設 居 護 所, 就 應 當 提 供 衛 生 所 人 員 需 要 的 管 路 和 傷 口 護 理 訓 練, 才 能 提 供 充 足 的 人 力, 甚 至 是 醫 師 也 應 接 受 完 訓 練 後 一 起 輪 流 支 援, 而 不 是 讓 少 數 護 理 人 員 心 力 交 瘁 充 足 的 居 家 護 理 師 人 力 能 避 免 發 生 業 務 主 辦 人 下 班 或 出 差, 個 案 即 求 助 無 門 的 窘 境 而 居 家 護 理 訪 視 的 報 備 流 程 也 應 當 簡 化, 行 政 步 驟 應 貼 近 個 案 需 求, 採 用 先 訪 視 後 報 備 的 制 度, 而 非 為 健 保 作 業 管 理 方 便, 使 基 層 人 員 綁 手 綁 腳 每 月 訪 視 個 案 次 數 可 視 病 情 複 雜 度 增 加, 同 時 放 寬 醫 師 訪 視 次 數 和 開 立 藥 物 的 限 制, 比 起 現 行 一 律 每 個 月 提 供 二 次 護 理 的 上 限, 也 較 能 掌 握 個 案 的 病 情 一 些 家 庭 醫 學 科 醫 師 即 建 議 :

10 允 許 給 付 一 般 居 家 照 護 可 以 攜 帶 藥 物, 甚 至 給 付 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 籤 無 形 中 也 節 省 案 家 醫 護 往 返 醫 院 拿 藥 交 通 及 時 間 上 成 本 耗 損, 減 少 案 家 不 斷 到 不 同 次 專 科 拿 藥, 甚 至 到 宅 給 予 藥 物 針 劑 治 療, 避 免 個 案 病 情 惡 化 住 院 ( 余 尚 儒 周 倩 嬪 安 欣 瑜 2014) 現 行 制 度 下, 基 層 護 理 人 員 能 做 的 不 多, 少 數 人 又 可 能 過 勞, 醫 師 在 居 家 護 理 的 協 助 上 更 是 無 足 輕 重, 如 何 全 面 檢 討 鬆 綁 居 家 護 理 的 健 保 和 行 政 流 程, 讓 個 案 得 到 更 連 續 的 照 護, 讓 基 層 人 員 能 安 心 放 手 協 助 案 家, 是 未 來 居 家 護 理 政 策 改 革 的 方 向 二 導 一 場 戲 : 評 估 專 員 與 長 期 照 護 服 務 據 點 ( 一 ) 雛 型 初 具 : 據 點 成 立 與 專 員 到 位 本 節 討 論 的 焦 點 是 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點, 此 據 點 在 2012 年 9 月 20 日 由 恆 春 旅 遊 醫 院 於 牡 丹 鄉 石 門 村 的 民 眾 服 務 站 成 立 ( 見 圖 1) 8 圖 1 牡 丹 鄉 長 照 據 點 於 屏 東 縣 牡 丹 鄉 民 眾 服 務 站 成 立 據 點 設 立 的 緣 由, 是 院 方 向 衛 生 署 申 請 到 獎 勵 偏 遠 地 區 設 置 在 地 化 長 期 照 護 服 務 援 助 計 畫 的 經 費, 才 借 用 中 國 國 民 黨 民 眾 服 務 站 設 置 據 點 ( 聯 合 報 2012) 2011 年, 衛 福 部 開 始 補 助 設 置 偏 遠 ( 含 山 地 離 島 ) 及 資 源 不 足 地 區 設 置 在 地 且 社 區 化 長 期 照 護 服 務 據 點, 補 助 每 個 據 點 長 期 照 護 專 業 人 員 人 事 費 每 月 6 萬 元, 業 務 費 每 年 上 限 100 萬 元, 照 護 設 施 和 照 護 設 備 每 年 上 限 250 萬 元, 宣 導 費 10 萬 元, 以 及 每 年 不 超 過 人 事 費 和 業 務 費 總 和 百 分 之 十 的 管 理 費 ( 衛 生 福 利 部 2013:5-7) 預 計 到 8 資 料 來 源 : 屏 東 縣 長 期 照 護 管 理 中 心 取 用 日 期 :2015 年 4 月 3 日

11 2013 年 於 全 國 設 立 四 十 四 個 據 點, 於 2014 年 達 到 八 十 九 處 據 點 的 目 標 2011 年 的 五 個 據 點 分 別 位 於 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 高 雄 市 六 龜 區 南 投 縣 仁 愛 鄉 台 東 縣 蘭 嶼 鄉, 和 屏 東 縣 三 地 門 鄉 ( 衛 生 福 利 部 護 理 及 健 康 照 護 司 2013:27,38) 2012 年, 屏 東 縣 則 繼 續 設 立 牡 丹 和 滿 州 二 個 據 點 ; 直 到 2013 年, 高 樹 琉 球 霧 臺 瑪 家 泰 武 獅 子 等 鄉 也 加 入 設 置 的 行 列, 屏 東 縣 全 縣 共 有 九 個 長 照 據 點 9 每 個 據 點 計 畫 都 要 開 發 在 地 的 長 照 資 源, 牡 丹 第 一 年 的 目 標 是 復 健 服 務, 日 間 照 顧 則 為 據 點 第 二 年 的 發 展 重 點 恆 春 旅 遊 醫 院 會 接 下 牡 丹 鄉 的 長 照 據 點 計 畫, 部 分 是 因 為 南 主 任 的 建 議, 因 為 恆 旅 本 來 並 沒 有 要 經 營 長 照, 還 停 掉 長 照 部 門 但 當 衛 生 局 希 望 牡 丹 鄉 衛 生 所 接 下 長 照 據 點 計 畫 時, 南 主 任 認 為 衛 生 所 沒 有 能 力 做 好 這 塊, 剛 好 鍾 德 儒 院 長 新 調 任 至 恆 春 旅 遊 醫 院, 希 望 和 社 區 建 立 信 任 關 係, 所 以 南 主 任 就 介 紹 鍾 院 長 接 牡 丹 的 據 點 計 畫 鍾 院 長 自 己 也 說 恆 旅 的 人 力 不 夠 做 牡 丹 的 長 照 據 點, 但 他 解 釋 說 : 我 要 證 明 我 的 醫 院 是 有 能 力 可 以 做 長 照 的, 可 以 做 據 點, 可 以 做 院 外 的 社 區 服 務, 所 以 牡 丹 據 點 會 是 我 醫 院 的 一 個 亮 點 我 其 實 是 想 讓 我 的 員 工 去 接 觸, 在 這 種 偏 鄉 長 期 照 護 慢 性 照 護 安 寧 照 護 或 是 老 年 照 護, 將 來 一 定 是 公 立 醫 院 要 扮 演 的 角 色, 一 定 跑 不 了, 只 是 說 可 能 在 五 年 後 或 十 年 後, 因 為 我 們 現 在 恆 春 半 島 就 是 認 為 長 照 是 將 來 可 以 發 展 的 事 業 (2015/1/7: 17) 衛 生 所 南 主 任 說, 由 於 恆 春 旅 遊 醫 院 的 前 身, 也 就 是 省 ( 署 ) 立 屏 東 醫 院 恆 春 分 院 過 往 較 得 不 到 民 眾 信 任, 甚 至 在 2006 年 時, 衛 生 署 還 計 畫 降 格 為 屏 東 醫 院 恆 春 院 區, 但 在 當 時 立 委 潘 孟 安 的 反 應 下, 基 於 恆 春 每 年 有 超 過 500 萬 的 遊 客, 但 卻 距 離 教 學 醫 院 相 當 遙 遠, 認 為 不 宜 降 格 且 應 升 格 ( 聯 合 報 2006b), 所 以 在 2007 年 反 而 獨 立 升 格 為 行 政 院 衛 生 署 恆 春 旅 遊 醫 院 鍾 院 長 自 2010 年 12 月 9 日 來 到 恆 春 後, 旅 遊 醫 院 的 確 也 有 所 改 變 鍾 院 長 原 任 職 署 立 基 隆 醫 院 副 院 長, 來 到 恆 春 後 努 力 改 善 醫 療 服 務, 爭 取 專 科 醫 師 公 費 生 和 高 醫 支 援 看 診, 並 獲 恆 春 鎮 長 特 別 頒 發 的 恆 春 醫 療 奉 獻 獎 ( 聯 合 報 2013) 恆 旅 的 營 養 師 瑞 瑋 也 認 為 鍾 院 長 具 有 社 交 手 腕, 個 性 很 海 派, 很 好 溝 通 事 情 (2015/1/28 f: 2) 鍾 院 長 和 牡 丹 鄉 長 就 有 許 多 互 動, 一 次 在 石 門 村 舉 辦 的 日 照 中 心 vuvu 們 的 生 命 畫 冊 展, 院 長 就 和 鄉 長 一 起 出 席, 院 長 還 自 己 開 車 帶 年 長 的 母 親 女 兒 到 牡 丹 鄉 走 走 而 在 2012 年 六 月 接 下 據 點 計 畫 後, 首 要 困 難 就 是 找 到 合 適 的 在 地 人 才 擔 任 評 估 專 員 恆 旅 主 辦 據 點 業 務 的 護 理 長 姍 蘭 就 說 到, 當 初 能 迅 速 找 到 現 在 的 專 員 秀 幸, 也 是 衛 生 所 的 南 主 任 推 薦 秀 幸 是 牡 丹 鄉 在 地 排 灣 族 人, 美 和 科 技 大 學 護 理 系 畢 業, 過 去 在 牡 丹 鄉 衛 生 所 有 十 年 的 公 衛 護 士 經 驗, 主 辦 過 部 落 健 康 營 造, 也 從 高 醫 口 腔 衛 生 科 學 碩 士 在 職 專 班 畢 業 ; 但 她 後 來 卻 辭 掉 衛 生 所 的 公 職, 到 悠 活 渡 假 村 擔 任 經 理 在 姍 蘭 護 理 長 9 除 霧 臺 泰 武 琉 球 和 高 樹 鄉 由 衛 生 所 承 作 計 畫 ; 其 餘 五 鄉 的 據 點 計 畫 皆 由 醫 院 承 接

12 看 來, 秀 幸 是 一 個 不 喜 歡 受 限 制, 喜 歡 在 工 作 上 不 斷 突 破 自 己 能 力 的 一 個 人 既 有 研 究 指 出 照 管 專 員 多 為 平 地 漢 人, 建 議 專 員 應 多 由 原 住 民 身 分 或 通 曉 在 地 語 言 者 擔 任 ( 王 增 勇 蔡 昇 倍 廖 貽 得 鄭 君 萍 2012:17-18), 或 是 直 接 在 衛 生 所 部 落 內 設 置 照 管 專 員, 增 加 長 照 資 源 可 近 性 ( 龍 紀 萱 2011:274) 秀 幸 提 到 在 據 點 成 立 之 前, 在 牡 丹 申 請 長 照 資 源 的 困 難 因 為 牡 丹 鄉 的 個 案, 不 論 是 有 服 務 或 輔 具 需 求, 都 要 由 屏 東 縣 長 期 照 護 中 心 的 枋 寮 分 站 派 人 前 來 評 估, 10 但 分 站 專 員 一 人 又 要 負 責 好 幾 個 鄉, 從 提 出 申 請 到 評 估 評 估 到 長 照 中 心 審 核, 申 請 案 的 流 程 會 拖 的 非 常 久, 無 法 符 合 需 求 的 急 迫 性 (2014/11/23: 1) 據 點 設 立 的 確 大 幅 縮 短 申 請 時 間, 秀 幸 也 提 到 在 地 人 的 優 勢 : 你 大 概 自 己 會 比 較 清 楚 自 己 家 裡 廚 房 缺 什 麼 東 西, 所 以 他 可 以 用 很 短 的 時 間 去 了 解 在 地 的 特 性, 去 發 展 在 地 需 要 的 服 務 (2014/11/23: 2) 今 天 秀 幸 剛 好 是 在 地 人, 有 公 衛 護 士 的 經 驗, 又 剛 好 不 在 衛 生 所 工 作, 專 員 的 功 能 才 能 發 揮 如 果 是 衛 生 所 接 下 據 點 計 畫, 秀 幸 認 為 是 有 困 難 的, 她 認 為 公 衛 護 士 本 身 業 務 量 大, 還 包 含 門 診 巡 迴 醫 療 光 是 新 長 照 個 案 的 評 估 量 表 就 有 七 頁 十 四 面, 11 初 評 就 需 約 一 個 半 小 時, 評 估 完 還 需 花 費 最 多 一 個 半 小 時 登 錄 照 護 計 畫, 完 成 一 個 個 案 評 估 最 長 要 三 小 時 之 久, 後 續 需 每 半 年 做 一 次 複 評, 還 要 處 理 個 案 需 求 因 失 能 改 變 的 狀 況 但 專 員 的 工 作 還 不 止 評 估 個 案, 因 為 衛 福 部 在 偏 遠 山 地 離 島 地 區 辦 理 獎 勵 設 置 長 照 據 點, 就 是 希 望 專 員 能 做 社 區 評 估, 規 劃 與 連 結 各 項 資 源, 以 發 展 山 地 鄉 沒 有 的 服 務 項 目, 因 此 評 估 專 員 除 一 般 的 長 期 照 護 專 業 人 力 Level I II 和 III 的 課 程 外, 還 有 特 殊 的 偏 遠 地 區 在 地 評 估 專 員 訓 練 有 了 專 員, 連 結 資 源 的 工 作 也 未 必 成 功, 即 使 專 員 是 在 地 人, 若 是 沒 有 良 好 的 人 脈 關 係, 或 是 以 兼 任 的 形 式, 可 能 也 會 困 難 重 重 秀 幸 說 : 業 務 未 來 要 轉 給 衛 生 所 做 銜 接 的 話, 還 是 期 待 有 一 個 人 專 職 專 責 在 做 如 果 真 的 沒 有 ( 專 職 ), 評 估 工 作 由 衛 生 所 的 人 來 做, 但 整 個 長 期 照 護 服 務 品 質 的 控 管, 包 含 資 源 的 發 展 的 部 分, 就 真 的 要 有 專 責 的 人 去 做 (2014/11/23: 5) 衛 生 所 即 使 將 評 估 工 作 分 配 給 地 段 護 士 執 行, 由 於 長 照 並 非 傳 統 公 衛 護 士 擅 長, 還 是 會 面 對 和 居 家 護 理 相 同 的 困 境 而 承 接 計 畫 的 衛 生 所 主 辦 人, 也 因 為 身 兼 多 職, 給 予 評 估 專 員 的 協 助 有 限, 專 員 必 須 要 有 獨 立 作 業 的 心 理 準 備, 不 像 秀 幸 的 母 機 構 是 醫 院, 能 給 予 較 多 的 支 持 秀 幸 這 樣 描 述 自 己 的 工 作 : 你 就 很 像 這 場 戲 的 導 演, 你 要 去 寫 那 個 劇 本, 你 要 看 這 個 據 點 發 展 有 沒 有 按 照 你 的 劇 本 去 走, 然 後 你 有 沒 有 找 對 的 人 來 演 這 個 角 色 (2014/11/23: 6) 10 恆 春 區 分 站 於 2012 年 才 成 立 於 恆 春 鎮 衛 生 所 11

13 影 響 專 員 流 動 的 因 素 很 多, 甚 至 包 含 薪 水 是 否 固 定 發 放 雖 然 衛 福 部 計 畫 補 助 評 估 專 員 薪 水 每 個 月 六 萬 元, 扣 除 勞 健 保 後 約 四 萬 五 千 元, 在 部 落 裡 已 是 相 當 高 的 薪 資, 與 同 樣 不 輪 夜 班 的 護 理 人 員 平 均 月 薪 三 萬 元 相 比 相 對 較 高 但 姍 蘭 護 理 長 也 解 釋 為 什 麼 在 高 薪 之 下, 專 員 的 離 職 率 仍 高? 因 為 據 點 計 畫 的 預 算 分 三 期 付 款, 醫 院 年 中 才 會 拿 到 當 年 度 的 第 一 期 款, 十 月 十 一 月 才 能 拿 到 第 二 期 款, 第 三 期 款 要 隔 年 三 四 月 才 會 領 到 所 以 如 果 是 衛 生 所 執 行 計 畫, 在 第 一 期 款 下 來 之 前, 一 位 專 員 的 薪 水 就 已 累 積 到 三 十 萬 以 上, 衛 生 所 的 財 務 可 能 無 法 先 墊 付 這 筆 薪 水 ; 但 醫 院 財 務 較 為 寬 裕, 能 先 行 支 付 所 以 即 使 已 有 在 地 原 住 民 足 以 勝 任 專 員 工 作, 看 似 不 起 眼 的 請 款 行 政 作 業 細 節, 和 承 辦 機 構 的 資 金 周 轉 能 力, 可 能 就 是 留 住 專 業 人 員 的 關 鍵 ( 二 ) 復 健 日 照 資 源 的 建 置 困 境 1. 使 用 者 付 費? 第 一 年 據 點 能 推 動 社 區 和 居 家 復 健 服 務, 是 因 為 旅 遊 醫 院 本 身 有 完 整 的 復 健 科 部 門, 所 以 能 讓 多 位 物 理 治 療 師 以 兼 任 方 式 在 據 點 提 供 服 務 因 為 衛 福 部 的 計 畫 規 定 長 照 服 務 量 達 人, 得 申 請 聘 用 護 理 人 員 或 物 理 治 療 人 員 或 職 能 治 療 人 員 等 醫 事 人 員 1 人, 其 薪 資 為 每 人 / 每 月 6 萬 為 上 限, 服 務 量 未 達 前 述 範 圍, 則 依 比 例 給 薪 ( 衛 生 福 利 部 2013:6), 2014 年 衛 福 部 仍 然 補 助 據 點 一 位 物 理 治 療 師 的 人 事 費 用,2012 年 至 2014 年 據 點 的 平 均 復 健 服 務 量 86 人 也 符 合 規 定 12 但 若 服 務 量 不 足, 薪 水 將 會 依 比 例 下 降 且 在 補 助 結 束 後, 據 點 的 社 區 復 健 服 務 就 要 面 對 營 收 自 給 自 足, 如 何 靠 據 點 的 服 務 量 支 撐 一 位 物 治 師 的 薪 水 是 一 大 難 題 現 在 是 由 旅 遊 醫 院 復 健 科 的 四 位 復 健 師, 每 逢 週 二 週 四 早 上 輪 流 到 牡 丹 據 點 服 務, 下 午 則 驅 車 前 往 部 落 中 進 行 居 家 復 健 和 訪 視 恆 旅 鍾 院 長 在 一 次 討 論 據 點 未 來 發 展 的 臨 時 會 議 上 說 : 你 提 供 空 間, 儀 器 人 力 都 是 我 的, 那 就 是 抽 成 不 一 樣 而 已, 所 以 我 才 會 把 復 健 科 做 大, 用 大 的 來 支 持 小 的 (2014/10/9 f: 3) 顯 然 目 前 的 模 式, 是 以 醫 院 較 為 充 足 的 人 力 來 支 援 據 點 零 星 的 復 健 服 務 特 別 的 是, 服 務 完 全 沒 有 向 居 民 收 費, 如 果 依 長 照 十 年 的 規 定, 不 論 失 能 程 度, 除 了 低 收 入 戶 外, 中 低 收 入 戶 和 一 般 戶 分 別 要 付 出 10% 和 40% 的 部 分 負 擔, 且 對 復 健 補 助 次 數 有 嚴 格 限 制, 每 週 最 多 一 次 一 年 六 次 為 原 則 ( 內 政 部 2007) 物 理 治 療 師 林 翔 解 釋 是 因 為 據 點 免 費 租 用 石 門 村 內 中 國 國 民 黨 的 民 眾 服 務 站, 放 置 儀 器 作 為 社 區 復 健 點 ( 見 圖 3-2), 免 費 服 務 等 於 是 回 饋 居 民, 所 以 大 概 超 過 一 半 是 不 符 申 報 標 準 的 (2014/8/28 f: 10) 12 牡 丹 長 照 據 點 的 社 區 復 健 服 務 量 2011 年 :57 人,2012 年 :75 人,2013 年 :119 人,2014 年 :93 人 ( 資 料 來 源 : 衛 生 福 利 部 恆 春 旅 遊 醫 院 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點 2014:25)

14 圖 2 位 於 民 眾 服 務 站 的 長 照 據 點 內 部 ( 左 ) 與 物 理 治 療 儀 器 ( 右 ) 每 次 只 有 一 位 物 理 治 療 師 來 據 點 服 務, 但 同 時 要 照 顧 的 居 民 可 能 有 十 幾 位 雖 然 不 一 定 每 一 位 居 民 都 符 合 復 健 治 療 的 適 應 症, 但 據 點 的 現 況 就 是 來 者 不 拒 社 區 和 居 家 復 健 服 務 的 確 是 長 照 推 動 中 門 檻 較 低 的 項 目, 因 為 只 要 承 作 機 構 在 部 落 中 找 到 放 置 儀 器 的 地 點, 配 合 專 業 人 力 輪 流 支 援, 即 可 提 供 服 務 屏 東 縣 九 個 長 照 據 點 中 就 有 七 個 據 點 將 復 健 服 務 當 作 第 一 年 的 目 標, 另 外 二 個 據 點 則 以 日 間 照 顧 為 首 年 目 標 ( 屏 東 縣 長 期 照 護 管 理 中 心 2013) 秀 幸 認 為 居 民 對 復 健 和 長 照 其 他 服 務 的 熟 悉 程 度 不 同, 復 健 是 大 家 本 就 習 以 為 常, 不 需 宣 傳 就 會 有 人 使 用 ; 像 居 民 對 日 間 照 顧 就 很 陌 生, 需 要 加 以 宣 導 才 會 有 人 願 意 使 用, 而 且 日 照 需 要 部 分 負 擔, 居 民 習 慣 於 IDS 免 費 的 巡 迴 醫 療 或 是 復 健 服 務, 短 期 難 以 接 受 付 費 觀 念 雖 然 秀 幸 想 要 建 立 使 用 者 付 費 的 觀 念 (2014/8/28 f: 11), 但 既 有 研 究 指 出 2009 年 取 消 居 家 服 務 的 全 額 補 助, 改 以 部 分 負 擔 的 方 式 後, 由 於 生 活 費 支 出 的 順 序, 經 濟 弱 勢 的 長 者 寧 願 放 棄 支 付 部 分 負 擔, 使 得 服 務 量 銳 減 ( 蔡 宛 芬, 施 欣 錦 2009:230, ) 長 照 使 用 者 付 費 的 觀 念, 在 原 鄉 的 經 濟 條 件 下, 也 許 需 要 更 細 緻 的 身 分 認 定 過 程, 像 是 中 低 收 入 戶 卻 因 擁 有 原 住 民 保 留 地 而 被 排 除 的 居 民, 若 有 長 照 需 求 就 應 重 新 納 入 服 務 對 象 而 不 符 失 能 程 度 的 個 案, 提 供 服 務 時 也 要 保 留 是 否 全 盤 接 收, 應 當 將 服 務 留 給 更 需 要 的 人 來 申 請 使 用 由 於 使 用 長 照 服 務 的 失 能 者, 與 普 遍 的 醫 療 服 務 使 用 者 相 較, 為 更 慢 性 長 期 的 身 體 狀 況, 使 失 能 者 的 身 分 較 急 性 疾 病 的 病 人 更 為 持 久, 如 果 個 案 因 為 經 濟 負 擔 而 放 棄 服 務, 失 能 可 能 會 造 成 長 期 的 生 活 品 質 更 加 下 降 2. 牴 觸 的 建 築 法 規 日 間 照 顧 是 牡 丹 第 二 年 的 目 標, 比 起 復 健, 更 考 驗 專 員 能 否 在 專 業 服 務 和 居 民 間 真 正 發 揮 轉 譯 的 功 能 居 民 是 否 了 解 日 照 服 務 的 內 容, 以 及 願 意 支 付 部 分 負 擔 而 提 出 申 請, 都 要 專 員 穿 針 引 線 2014 年 五 月 一 日 牡 丹 鄉 老 人 日 間 照 顧 中 心 開 幕 的 文 宣 寫 到 : 恆 春 旅 遊 醫 院 院 長 鍾 德 儒 指 出 102 年 開 始 籌 畫 設 置 日 間 照 顧 中 心, 在 鄉 內

15 尋 覓 閒 置 之 公 共 空 間 無 獲 之 時, 本 鄉 資 深 的 醫 療 界 前 輩 華 義 順 夫 婦, 毅 然 決 然 提 供 位 於 行 政 中 心 之 祖 厝, 讓 日 間 照 顧 建 置 計 畫 有 了 一 個 地 理 位 置 極 優 的 場 所 長 期 照 護 本 不 在 我 對 山 地 醫 師 工 作 的 想 像 中, 當 我 第 二 次 短 期 來 到 牡 丹 鄉 時, 碰 巧 遇 到 日 照 中 心 開 幕 開 幕 當 天 雖 然 悶 熱, 但 出 席 的 官 員 和 相 關 人 員 不 少, 包 括 主 持 人 旅 遊 醫 院 鍾 院 長 屏 東 縣 衛 生 局 局 長 李 建 廷 社 會 處 處 長 吳 麗 雪 長 期 照 護 管 理 中 心 主 任 原 住 民 處 科 長 牡 丹 鄉 鄉 長 陳 英 銘 縣 議 員 許 天 賜 鄉 民 代 表 邵 世 光 鄉 公 所 主 秘 邵 文 賢 石 門 國 小 和 牡 丹 國 中 校 長 各 村 村 長, 以 及 衛 生 所 南 主 任 ; 特 別 的 是 陳 慧 昀 醫 師 的 女 兒 華 國 媛 也 以 原 住 民 醫 學 會 理 事 長 身 分 出 席 鄉 長 揭 牌 後 致 詞 說 : 感 謝 恆 旅 願 意 在 經 濟 蕭 條 下, 在 衛 福 部 的 大 計 畫 下, 來 成 立 長 期 照 護 據 點, 在 原 鄉 沒 有 八 大 行 業 沒 有 工 廠, 所 以 只 能 靠 中 央 政 府 的 補 助 (2014/5/1 f: 15) 今 天 若 不 是 衛 福 部 補 助 設 立 據 點, 這 個 日 照 中 心 沒 有 成 立 的 機 會, 依 賴 中 央 財 源 的 地 方 長 照 服 務 前 景 不 明 13 日 照 服 務 的 部 分 負 擔 即 為 未 來 營 運 自 給 自 足 的 基 礎, 除 了 輕 度 失 能 的 低 收 入 戶 日 托 收 費 3,500 元 外, 低 收 入 戶 基 本 上 是 全 額 補 助 ; 中 低 收 入 戶 或 一 般 戶 身 分, 則 依 不 同 服 務 ( 如 月 托 日 托 洗 澡 和 點 心 ) 都 有 10% 或 30% 等 不 同 比 例 的 自 負 額 ( 見 附 錄 二 ) 接 著 致 詞 者 有 恆 旅 鍾 院 長 衛 生 局 李 局 長 社 會 處 黃 處 長 和 許 天 賜 議 員 ; 衛 生 所 南 主 任 雖 然 全 程 出 席 並 受 聘 為 推 動 委 員 會 委 員, 但 卻 沒 有 致 詞 老 人 日 照 中 心 看 似 順 利 開 幕, 但 過 程 中 其 實 難 以 在 部 落 裡 找 到 合 適 地 點, 背 後 辛 酸 只 有 姍 蘭 護 理 長 和 秀 幸 專 員 了 解 姍 蘭 說 因 遍 尋 不 著 公 部 門 的 閒 置 場 地, 且 地 點 也 需 以 人 口 聚 集 的 石 門 村 為 主, 經 過 南 主 任 建 議, 才 詢 問 華 義 順 醫 師 於 鄉 公 所 旁 的 舊 宅 當 時 姍 蘭 和 院 長 在 華 醫 師 過 世 前, 一 同 拜 訪 華 醫 師 夫 婦, 二 位 都 很 樂 意, 隨 即 順 利 簽 約 租 用 到 2016 年, 並 整 修 和 規 劃 無 障 礙 空 間 但 問 題 接 踵 而 至, 因 為 六 十 幾 年 的 老 房 舍 沒 有 使 用 執 照, 需 要 補 建 築 執 照, 重 做 房 屋 鑑 定 水 土 保 持 評 估 等 姍 蘭 說 建 築 師 估 計 補 照 費 用 約 五 十 萬 元, 一 家 公 立 醫 院 如 何 幫 私 人 的 不 動 產 補 照, 程 序 上 有 許 多 困 難, 且 房 屋 使 用 人 還 不 是 登 記 在 華 醫 師 本 人 名 下 鍾 院 長 希 望 將 使 用 期 限 延 長, 減 少 補 照 支 出 的 每 年 成 本 攤 提 ; 截 至 2015 年 一 月, 補 照 程 序 尚 未 跑 完, 還 需 調 整 預 算 科 目 來 配 合 而 且 中 心 空 間 不 大, 秀 幸 評 估 容 納 七 個 個 案 就 是 極 限, 因 為 房 舍 的 縱 深 太 短 (2014/8/28 f: 12) 如 果 個 案 增 加 的 時 候, 勢 必 要 在 鄉 內 尋 覓 另 外 的 地 點 秀 幸 也 說 目 前 租 用 的 民 眾 服 務 站 和 陳 慧 昀 醫 師 舊 宅 都 仍 有 不 確 定 性, 怕 租 約 到 期 後 不 續 租 南 主 任 則 是 在 2014 年 第 二 次 長 照 推 動 委 員 會 後, 和 秀 幸 提 到 他 的 願 景 是 將 一 層 樓 的 舊 衛 生 所 改 建 成 社 區 復 健 據 點 (2014/8/28 f: 12) 13 未 來 長 照 服 務 的 財 源 到 底 應 經 由 稅 收 或 保 險, 其 實 到 論 文 寫 作 當 下 都 還 爭 論 不 休 ( 蘋 果 日 報 2015)

16 找 不 到 合 適 地 點 仍 是 推 動 山 地 鄉 長 照 最 大 的 困 難 之 一, 因 為 要 在 偏 遠 地 區 找 到 一 棟 合 法 有 建 照 的 房 子 都 有 困 難, 有 時 連 公 部 門 也 都 是 違 法 使 用, 如 蘭 嶼 島 上 96% 建 物 皆 為 違 建 的 狀 況 ( 中 央 社 2014) 所 以 牡 丹 長 照 據 點 在 成 立 日 照 後, 欲 推 動 家 庭 托 顧 的 立 即 性 困 難 還 是 房 舍 難 尋, 且 補 照 流 程 和 費 用 也 令 人 卻 步 姍 蘭 護 理 長 就 苦 笑 說 : 你 想 要 做 家 托, 可 能 他 們 每 個 人 的 家 都 是 不 合 法 的 房 子 你 怎 麼 去 做 家 托, 但 是 可 能 這 樣 花 一 大 筆 錢 去 補 照 好, 再 來 做 家 托 嗎?( 台 語 ) 應 該 沒 人 有 這 麼 閒 吧, 因 為 是 他 自 己 的 家 做 家 托, 房 子 沒 有 使 用 執 照 不 符 合 規 定, 但 很 多 人 也 是 住 鐵 皮 搭 的 房 子 他 有 錢 去 補 照, 大 概 也 不 會 想 要 去 做 照 服 員 ( 笑 ) (2015/1/6: 10) 因 為 日 照 中 心 位 於 石 門 村, 對 同 在 199 縣 道 上, 但 車 程 較 遠 的 東 源 旭 海 村 來 說, 使 用 的 意 願 就 低 很 多, 更 別 說 要 翻 過 一 個 山 頭, 車 程 接 近 一 個 小 時 的 四 林 和 高 士 村 目 前 據 點 欠 缺 一 輛 合 法 的 復 康 巴 士, 所 以 秀 幸 每 天 就 用 自 己 的 粉 紅 色 小 March, 早 上 接 vuvu 們 來 日 照 中 心, 傍 晚 送 他 們 回 家 理 論 上 這 是 個 案 家 屬 的 責 任, 但 秀 幸 為 了 建 立 日 照 中 心 的 口 碑, 以 吸 引 更 多 人 願 意 使 用 長 照 服 務 (2014/8/28 f: 11) 家 庭 托 顧 較 日 間 照 顧 中 心 更 社 區 化, 能 夠 不 離 開 部 落, 而 提 供 失 能 者 照 顧, 貼 近 失 能 者 平 日 生 活 環 境, 服 務 方 式 是 照 顧 服 務 員 於 住 所 內, 提 供 失 能 老 人 身 體 照 顧 日 常 生 活 照 顧 與 安 全 性 照 顧 服 務, 及 依 失 能 老 人 之 意 願 及 能 力 協 助 參 與 社 區 活 動 ( 屏 東 縣 長 期 照 護 管 理 中 心 2015) 但 需 要 照 服 員 將 自 己 的 屋 舍 改 建 為 無 障 礙 空 間, 並 可 容 納 床 和 輪 椅 ( 中 央 社 2013a), 加 上 建 築 補 照 需 一 定 的 資 本 需 求, 對 原 鄉 的 照 服 員 來 說, 一 定 的 存 款 金 額 就 是 相 當 高 的 門 檻 目 前 屏 東 縣 成 立 的 家 庭 托 顧 點 尚 未 普 及, 僅 集 中 於 三 地 門 和 瑪 家 二 鄉 ; 秀 幸 希 望 在 原 鄉, 能 將 補 照 程 序 放 寬, 透 過 合 法 建 築 師 出 具 結 構 安 全 鑑 定 即 可, 以 減 少 照 服 員 或 機 構 的 成 本 老 人 日 間 照 顧 中 心 的 成 立 歸 功 於 旅 遊 醫 院 的 鼎 力 相 助 若 是 沒 有 院 長 親 自 到 牡 丹 商 談 設 立 地 點, 姍 蘭 護 理 長 協 助 讓 醫 院 支 出 補 照 費 用, 抑 或 秀 幸 自 己 不 計 成 本 開 車 接 送 vuvu 來 回 家 中, 中 心 無 法 順 利 開 幕 但 以 上 種 種 也 暗 示 政 府 在 補 助 據 點 的 同 時 將 責 任 轉 嫁 ; 將 建 置 資 源 過 程 遭 遇 的 各 種 麻 煩, 都 交 給 在 地 人 處 理 像 是 建 築 使 用 執 照 的 障 礙, 就 是 政 府 官 僚 組 織 中 不 同 部 門 的 規 範 彼 此 牴 觸 的 結 果 ; 國 家 欲 在 偏 遠 地 區 設 立 在 地 社 區 化 的 長 照 設 施, 卻 沒 有 意 識 到 建 築 安 全 規 範 對 於 山 地 鄉 是 高 不 可 攀, 只 好 將 難 題 丟 給 在 地 專 員 自 己 克 服

17 三 長 期 照 護 的 在 地 化 過 程 ( 一 ) 部 落 參 與 : 在 地 化 的 基 礎 部 落 並 非 一 開 始 就 了 解 長 照 服 務 的 內 容, 遑 論 希 望 部 落 領 袖 人 士 參 與, 在 秀 幸 專 員 有 意 識 的 引 導 和 組 織 下, 新 穎 的 長 照 服 務 概 念 才 有 機 會 在 鄉 內 生 根, 尤 其 讓 行 政 機 關 的 公 務 員 服 務 使 用 者 本 身 和 其 家 屬 都 能 了 解 據 點 首 先 的 策 略 就 是 將 鄉 內 的 重 要 單 位, 不 論 衛 生 行 政 或 宗 教, 和 鄰 近 的 照 護 機 構 整 合 在 一 個 會 議 平 台 中, 也 就 是 長 照 據 點 推 動 委 員 會 此 推 動 委 員 會 成 員 請 見 表 1, 14 另 外 列 席 者 則 有 屏 東 縣 長 期 照 護 管 理 中 心 牡 丹 鄉 公 所 社 會 課 課 員 衛 生 所 長 照 主 辦 人 和 牡 丹 鄉 健 康 營 造 中 心 助 理 委 員 背 景 ( 人 數 ) 推 動 委 員 外 聘 專 家 委 員 顧 問 表 1 牡 丹 鄉 長 照 據 點 推 動 委 員 組 成 公 部 門 行 政 民 意 代 醫 療 社 福 機 政 黨 人 士 宗 教 首 長 (9) 表 (2) 構 (5) (2) (2) 鄉 長, 縣 議 員 恆 旅 院 長, 國 民 黨 牡 天 主 教 鄉 公 所 社 會 課 牡 丹 鄉 衛 生 丹 鄉 黨 部 會 傳 道 課 長, 鄉 代 會 所 主 任, 主 委 員 石 門 村 村 長, 主 席 南 門 護 理 之 牡 丹 村 村 長, 家 主 任, 民 眾 服 務 石 門 長 東 源 村 村 長, 恆 春 基 督 教 站 理 事 長 老 教 會 旭 海 村 村 長, 醫 院 社 服 部 傳 道 四 林 村 村 長, 主 任, 高 士 村 村 長 牡 丹 鄉 家 婦 中 心 社 工 員 屏 東 縣 政 府 衛 生 局 諮 詢 顧 問 ( 外 框 網 底 者 為 主 委 ; 外 框 者 為 副 主 委 ) 部 落 重 要 人 士 (3) 老 人 會 理 事 長 族 語 教 材 南 排 灣 語 主 編 前 滿 州 鄉 衛 生 所 主 任 秀 幸 專 員 本 身 並 不 是 委 員, 但 她 卻 藉 由 委 員 會 串 連 部 落 力 量 委 員 會 成 員 背 景 廣 泛, 包 含 行 政 首 長 和 公 部 門 民 意 機 關 醫 療 社 福 機 構 代 表, 甚 至 是 政 黨 宗 教 和 鄉 內 有 力 人 士 從 佔 委 員 會 成 員 過 半 的 民 選 地 方 自 治 首 長 民 意 代 表 和 政 黨 代 表, 可 看 出 政 治 相 關 組 織 在 牡 丹 鄉 的 影 響 力 雖 然 這 些 長 官 或 組 織 和 長 照 沒 有 直 接 關 連, 但 長 照 工 作 若 透 14 以 2015 年 推 動 委 員 聘 任 建 議 名 單 為 準

18 過 推 動 委 員 會 的 機 制 賦 予 正 當 性, 進 展 定 會 容 易 許 多, 免 於 過 程 中 遭 受 阻 力 或 非 議 山 地 鄉 幅 員 廣 大, 但 舊 有 的 親 屬 關 係 與 政 治 選 舉 網 絡, 都 使 得 人 口 不 到 五 千 人 的 鄉 民 互 動 緊 密 秀 幸 身 為 牡 丹 鄉 在 地 人, 要 順 利 推 動 長 照 工 作, 不 可 能 迴 避 既 有 鄉 內 政 治 生 態, 也 不 能 輕 易 打 壞 人 與 人 的 關 係, 或 得 罪 鄉 內 有 力 人 士, 反 而 要 藉 這 些 重 要 人 士 的 影 響 力 推 廣 長 照 的 理 念, 並 請 委 員 協 助 解 決 困 難 開 會 進 行 業 務 報 告, 也 是 對 委 員 進 行 教 育 宣 導, 藉 由 報 告 業 務 實 作 和 想 法, 如 果 委 員 不 瞭 解 內 容, 也 可 以 在 會 議 現 場 解 釋, 解 答 委 員 的 疑 惑, 等 於 是 回 答 鄉 內 居 民 可 能 的 疑 問 如 2014 年 八 月 的 年 度 第 二 次 推 動 委 員 會, 秀 幸 在 報 告 日 照 中 心 的 開 案 壓 力, 因 為 居 民 不 瞭 解 長 照, 中 心 空 間 又 是 活 化 自 私 人 住 家, 一 些 老 人 家 因 介 意 住 到 別 人 家 裡 就 不 願 入 住, 當 時 中 心 僅 有 四 個 月 托 個 案, 一 個 臨 ( 日 ) 托 個 案 另 外, 秀 幸 曾 提 議 討 論 可 以 成 立 一 個 長 照 協 會 作 為 未 來 資 源 的 受 贈 單 位 於 同 年 十 二 月 的 第 三 次 推 動 委 員 會, 秀 幸 亦 二 度 提 出 成 立 協 會 的 建 議, 雖 然 委 員 們 的 意 見 仍 舊 分 歧 但 衛 生 局 的 諮 詢 顧 問 黃 麗 鈴 持 正 面 評 價, 並 認 為 牡 丹 的 成 績 僅 次 於 屏 東 基 督 教 醫 院 的 三 地 門 鄉 據 點 如 果 做 得 起 來, 自 己 去 成 立 一 個 東 西, 不 是 原 有 的 協 會 或 是 大 醫 院 back up, 這 也 是 全 國 首 創 以 公 立 醫 院 去 拿 這 個 補 助 案,( 牡 丹 ) 是 唯 一 做 得 很 好 的, 是 屏 東 縣 第 二 名 (2014/12/23 f: 1) 但 關 鍵 的 主 委 鄉 長, 都 因 另 外 的 行 程 無 法 出 席 這 二 次 長 照 推 動 委 員 會, 可 能 也 是 委 員 會 無 法 對 成 立 協 會 做 出 決 議 的 原 因 雖 然 鄉 長 和 縣 議 員 都 相 當 支 持 長 照, 二 人 分 別 捐 款 十 萬 和 九 萬 八 千 元 贊 助 日 照 中 心 成 立, 但 他 們 並 無 法 引 導 據 點 未 來 的 走 向 因 為 長 照 是 整 合 衛 政 和 社 政 體 系 的 服 務, 並 非 地 方 政 治 人 物 以 往 熟 悉 的 業 務, 秀 幸 才 會 透 過 邀 請 政 治 人 物 參 與 推 動 委 員 會, 讓 長 照 成 為 他 們 關 心 的 議 程 之 一 ; 但 也 得 面 對 政 治 人 物 不 願 作 承 諾, 和 選 舉 輪 替 的 不 確 定 性 對 一 般 民 眾, 長 照 更 需 廣 泛 宣 傳, 所 以 秀 幸 把 握 每 個 能 宣 導 長 照 的 場 合, 不 論 是 在 鄉 公 所 對 公 務 員, 在 石 門 國 小 對 學 童 和 家 長 宣 導, 年 長 者 聚 會 的 旭 海 石 門 和 大 梅 老 人 日 間 關 懷 站 四 林 老 人 會, 或 是 在 石 門 東 源 馬 拉 地 和 高 士 長 老 教 會 石 門 天 主 堂 大 梅 長 老 教 會 中 間 路 循 理 會 對 各 教 派 的 教 友 宣 導, 都 可 看 見 秀 幸 推 廣 長 照 觀 念 的 不 遺 餘 力 而 石 門 村 居 民 人 數 最 多, 石 門 村 的 宣 導 密 度 也 相 對 較 高, 像 是 九 月 十 日 鄉 公 所 在 石 門 村 集 會 所 辦 理 國 民 年 金 宣 導, 秀 幸 就 同 時 舉 辦 長 者 生 命 畫 冊 成 果 展, 並 請 在 日 照 中 心 接 受 一 個 多 月 照 顧 的 九 十 二 歲 vuvu 現 身 說 法, 用 族 語 表 達 被 服 務 的 感 想, 秀 幸 和 在 場 的 長 者 說 : 我 們 要 跟 大 家 講 我 們 日 間 照 顧 的 服 務, 但 是 我 不 會 講 排 灣 話, 要 怎 麼 樣 講 讓 你 們 比 較 知 道, 這 個 老 人 的 托 兒 所 到 底 在 做 什 麼, 什 麼 樣 的 人 可 以 來, 乾 脆 叫 vuvu 自 己 講, 這 個 vuvu 喔, 她 從 八 月 初 開 始 每 天 都 去 上 學, 然 後 她 的 身 體

19 精 神 都 變 得 比 較 好, 我 們 現 在 請 阿 姨 OOO 來 做 一 段 訪 問, 我 們 來 問 直 接 來 問 老 人 家 她 自 己 的 感 覺 ( 2014/9/10 f: 11) vuvu 說 得 不 多, 她 說 自 己 九 十 二 歲, 有 二 個 當 警 察 的 孫 子, 現 在 很 幸 福 秀 幸 將 日 間 照 顧 比 喻 成 老 人 的 托 兒 所, 長 者 每 天 都 去 上 學 的 說 法 並 非 首 創, 但 讓 vuvu 自 己 陳 述 自 己 的 感 覺, 確 是 有 心 的 營 造 即 使 高 齡 的 vuvu 說 得 並 不 清 楚, 但 仍 得 到 現 場 熱 烈 的 掌 聲 回 饋 秀 幸 也 在 衛 生 局 十 月 二 十 二 日 於 石 門 村 集 會 所 舉 辦 的 健 康 原 氣 活 動 上, 進 行 知 老 敬 老 的 體 驗 活 動 她 請 在 場 的 小 學 生 自 願 上 前 體 驗, 幫 她 們 換 上 體 驗 老 人 行 動 的 裝 備, 背 上 很 重 的 背 包, 戴 塗 上 凡 士 林 的 護 目 眼 鏡, 耳 塞 和 耳 罩, 並 將 膝 關 節 用 繃 帶 綁 起 來, 手 腕 跟 腳 踝 也 都 綁 上 沙 包 小 朋 友 說 : 很 想 把 背 包 拿 掉 秀 幸 : 我 們 可 以 把 背 包 拿 下 來, 可 是 老 人 家 沒 有 辦 法 把 mangilu( 關 節 痛 ) 拿 掉, 就 是 一 輩 子 的 所 以 我 們 可 以 體 會 老 人 家 生 活 的 不 方 便 (2014/10/22 f: 2) 秀 幸 一 方 面 希 望 提 升 長 照 服 務 量, 一 方 面 也 在 部 落 裡 深 植 長 照 觀 念 像 安 排 屏 北 高 中 學 生 到 牡 丹 鄉 訪 視 和 服 務 長 者, 讓 離 鄉 學 子 與 長 者 重 新 建 立 關 係 秀 幸 於 2014 年 六 月 二 十 日 衛 生 福 利 部 舉 辦 的 長 照 無 疆, 愛 在 偏 鄉 長 照 服 務 成 果 發 表 會 提 到 : 偏 鄉 資 源 有 限, 常 只 能 由 在 地 人 照 顧 在 地 人, 但 現 在 連 偏 鄉 也 少 子 化, 青 壯 年 人 口 外 移, 以 後 所 有 的 在 地 人 都 老 了 該 怎 麼 辦? 因 此 才 設 計 讓 學 子 回 到 原 鄉 關 懷 長 者 ( 聯 合 報 2014) 可 以 看 到 評 估 專 員 藉 各 種 活 動, 嘗 試 讓 小 朋 友 體 會 老 人 的 世 界, 讓 部 落 了 解 年 老 失 能 者 接 受 長 照 服 務 的 必 要 性, 並 培 養 未 來 的 長 照 服 務 人 才 近 來 更 透 過 縣 政 府, 讓 屏 南 五 所 國 中 與 恆 春 旅 遊 醫 院 簽 約 將 長 照 技 藝 納 入 課 程, 並 輔 導 於 高 中 即 取 得 照 顧 服 務 員 證 照, 捲 動 更 多 有 興 趣 的 年 輕 人 投 入 長 照 服 務, 為 全 國 首 創 的 作 法 ( 自 由 時 報 2015d) ( 二 ) 專 業 如 何 維 繫 : 長 照 在 地 化 vs. 標 準 化 的 市 場 在 推 動 委 員 會 的 組 織 設 計 中, 值 得 一 提 的 是 三 個 依 照 委 員 特 性 分 類 的 功 能 分 組 : 行 政 資 源 組 社 區 推 廣 組 和 長 照 服 務 組 其 中, 長 照 服 務 組 包 括 在 牡 丹 鄉 內 所 有 提 供 長 照 服 務 的 機 構 代 表, 由 衛 生 所 南 主 任 擔 任 組 長, 除 了 原 本 的 委 員 外, 15 還 包 括 永 安 老 人 養 護 中 心 恆 春 基 督 教 醫 院 居 服 督 導 屏 東 縣 照 管 中 心 的 督 導 牡 丹 日 照 中 心 的 社 工 員 和 秀 幸 本 人, 還 包 含 隔 壁 滿 州 鄉 的 長 照 據 點 專 員 南 主 任 對 小 組 運 作 樂 觀 其 成 : 15 本 組 委 員 包 括 : 衛 生 所 主 任 恆 旅 院 長 老 人 會 理 事 長 恆 基 社 服 部 主 任 介 惠 基 金 會 社 工 石 門 天 主 教 會 和 長 老 教 會 神 職 人 員 家 婦 中 心 社 工

20 因 為 我 覺 得 長 照 這 個 居 家 照 顧 對 部 落 這 些 老 人 家 是 相 當 有 幫 助 的, 這 一 塊 就 是 剛 好 補 衛 生 所 醫 療 保 健 工 作 以 外, 我 們 做 不 到 的, 我 覺 得 雖 然 它 不 一 定 是 上 級 賦 予 我 的 工 作 職 責, 但 是 我 本 著 衛 生 所 照 顧 全 鄉 鄉 民 的 職 責 所 在 ( 而 擔 任 組 長 ) (2014/5/1: 4) 此 一 平 台 有 幾 個 特 點, 一 是 作 為 各 服 務 機 構 之 間 的 訊 息 交 流 平 台, 因 為 機 構 彼 此 之 間 並 沒 有 聯 繫 管 道 而 且 主 要 的 居 家 服 務 提 供 者, 如 恆 基 醫 療 財 團 法 人 恆 春 基 督 教 醫 院 16 財 團 法 人 介 惠 社 會 福 利 慈 善 基 金 會 17 和 南 門 護 理 之 家, 彼 此 之 間 可 能 還 是 競 爭 關 係 專 員 透 過 這 平 台 整 理 並 提 供 各 機 構 想 了 解 的 訊 息, 例 如 服 務 提 供 的 市 占 率 二 是 將 服 務 過 程 的 問 題 提 到 平 台 上 討 論, 醫 療 復 健 護 理 和 長 照 等 專 業 可 以 彼 此 交 流, 達 成 解 決 方 法 的 共 識 因 為 個 案 的 初 評 和 複 評 都 是 由 專 員 親 自 進 行, 專 員 若 是 發 現 問 題, 就 能 在 會 議 上 提 出, 讓 各 機 構 了 解 並 回 去 請 第 一 線 居 服 員 改 善 有 趣 的 是 起 初 各 單 位 對 會 議 的 功 能 有 所 遲 疑, 後 來 卻 轉 而 期 待 會 議 的 訊 息 交 流, 使 非 正 式 會 議 能 真 正 影 響 各 單 位 的 服 務 方 式 秀 幸 說 有 些 督 導 會 拿 小 組 的 會 議 紀 錄, 跟 單 位 做 建 議 (2014/12/14: 7) 又 出 席 會 議 的 多 是 機 構 主 管, 亦 能 直 接 在 會 議 上 代 表 機 構 做 出 決 定 長 照 服 務 小 組 是 據 點 中 唯 一 定 期 開 會 的 任 務 編 組, 也 是 醫 護 社 福 專 業 第 一 線 服 務 經 驗 的 交 流 平 台, 不 同 的 服 務 理 念 之 間 會 在 此 激 起 火 花 2014 年 十 月 二 十 一 日, 我 在 衛 生 所 三 樓 旁 聽 年 度 第 四 次 長 照 服 務 小 組 會 議, 恆 旅 的 復 健 師 分 享 完 一 位 同 時 是 居 家 服 務 和 復 健 的 個 案 討 論 後, 南 主 任 分 享 他 和 個 案 的 互 動, 過 程 是 牡 丹 村 的 vuvu 因 為 怕 自 己 釀 小 米 酒 的 技 術 失 傳, 就 教 導 居 家 服 務 員 做 小 米 酒 本 來 會 議 成 員 都 不 認 為 這 有 什 麼 問 題, 但 家 婦 中 心 的 社 工 員 問 說 這 樣 會 不 會 造 成 居 家 服 務 督 導 的 困 擾, 她 說 : 因 為 在 機 構 本 身 的 限 制 上 就 是 說, 照 服 員 的 服 務 內 容 就 是 依 照 她 當 初 簽 約 的 時 候, 所 以 如 果 說 是 跨 越 她 的 服 務 範 圍, 當 然 就 是 機 構 不 允 許 的, 關 於 居 家 服 務 的 部 分, 因 為 長 輩 比 較 年 長, 她 的 服 務 內 容 就 會 覺 得 說 做 什 麼 就 是 按 照 我 就 對 了, 跟 她 講 說 要 按 照 那 個 服 務 內 容, 她 通 常 都 說 不 要, 就 會 有 這 個 困 境, 在 服 務 內 容 的 困 境 (2014/10/21 f: 2) 南 主 任 認 為 雖 然 在 約 定 服 務 以 外, 但 只 要 互 相 尊 重, 並 無 不 可 : 那 個 其 實 應 該 算 額 外 服 務 了, 她 該 做 的 都 做 了, 我 們 不 要 那 麼 制 式 化 的 約 定 她 們 之 間 的 關 係 只 能 在 哪 裡, 其 實 太 僵 硬, 其 實 可 以 彼 此 尊 重, 讓 那 個 受 服 務 的 個 案 覺 得 她 很 喜 歡 (2014/10/21 f: 2)

21 但 介 惠 基 金 會 的 新 任 居 家 服 務 督 導 就 語 帶 保 留, 她 說 : 其 實 我 們 真 的 有 在 其 他 地 區 碰 到, 可 是 就 導 致 會 有 一 些 問 題 產 生, 我 覺 得 這 是 可 以 在 專 員 的 互 動 上, 督 導 和 專 員 的 互 動 如 果 有 一 個 信 任 感, 我 覺 得 其 實 如 果 個 案 她 有 額 外 的 需 求, 其 實 也 是 可 以 提 供 這 個 服 務, 可 是 我 覺 得 在 於 那 個 專 員 的 接 受 範 圍 是 怎 麼 樣, 因 為 有 些 地 區 的 專 員 就 是 怎 麼 說, 我 希 望 你 們 還 是 可 以 配 合, 一 就 是 一, 所 以 我 們 在 這 個 部 分 上 還 是 可 以 多 討 論 一 下 (2014/10/21 f: 2-3) 會 議 中, 似 乎 有 二 種 觀 念 爭 執 不 下, 督 導 方 認 為 居 服 員 在 提 供 合 約 外 的 服 務 前, 需 要 跟 專 員 確 認, 不 能 直 接 按 個 案 的 說 法 去 做 但 南 主 任 採 比 較 開 放 的 立 場, 認 為 只 要 不 損 及 居 服 員 的 尊 嚴, 和 個 案 彼 此 都 同 意 即 可 但 怎 樣 的 服 務 能 稱 為 在 地 化 貼 近 個 案? 必 須 視 個 別 情 況 而 定, 並 無 法 在 合 約 書 中 詳 述 合 約 書 僅 會 白 紙 黑 字 寫 明 一 般 提 供 的 服 務, 契 約 的 功 能 在 於 協 助 立 約 雙 方 能 夠 在 互 不 認 識 的 前 提 下, 順 利 的 提 供 服 務 鄉 內 的 居 服 員 雖 然 受 雇 於 機 構, 但 也 是 在 地 人, 有 著 同 樣 的 生 長 背 景 在 山 地 鄉 脈 絡 中, 提 供 長 照 服 務 的 特 殊 性, 在 於 個 案 和 本 地 的 照 顧 者 醫 護 人 員 都 身 處 類 似 的 社 會 環 境 之 下, 較 沒 有 跨 文 化 或 跨 族 群 的 習 慣 差 異 和 溝 通 困 難 在 這 個 例 子 中, 釀 小 米 酒 就 是 排 灣 族 人 的 共 同 文 化 建 立 在 彼 此 認 識 的 基 礎 上, 更 有 機 會 提 供 符 合 個 案 需 求 的 服 務 但 居 服 員 也 可 能 遭 受 過 分 的 要 求, 因 為 在 合 約 以 外 的 服 務, 要 如 何 區 分 哪 些 是 合 理 的 在 地 化 和 貼 近 個 案, 哪 些 是 機 構 無 法 忍 受 且 不 合 理 的? 既 有 研 究 指 出 居 服 員 在 服 務 過 程 中 有 許 多 風 險, 例 如 性 騷 擾 肢 體 攻 擊 恐 嚇 威 脅 言 語 暴 力 和 職 業 傷 害 等 ( 李 綉 梅 2014:89-90), 所 以 秀 幸 也 知 道 合 約 的 規 定 是 保 護 居 服 員 免 於 一 些 不 合 理 的 要 求 : 有 些 案 主 就 會 覺 得 說, 案 主 或 是 家 屬 他 覺 得 說 還 有 時 間 啊, 你 幫 我 打 掃 二 樓, 或 是 你 幫 我 打 掃 走 廊, 也 常 常 會 有 這 樣 的 情 形, 關 係 太 好, 服 務 員 說 啊 好 啦, 那 不 然 幫 你 一 次, 可 是 幫 了 一 次 之 後, 後 面 就 衍 生 很 多 額 外 的 要 求 ( 2014/12/14: 4) 因 為 個 案 評 估 都 會 經 過 專 員 之 手, 所 以 專 員 是 除 了 居 服 員 外, 最 了 解 個 案 狀 況 的 人 個 案 所 需 的 服 務 項 目 是 經 專 員 評 估 後, 轉 給 提 供 服 務 的 機 構, 所 以 決 定 居 服 員 服 務 多 少 小 時 是 否 送 餐 或 服 務 範 圍 的 權 力 也 在 專 員 身 上 秀 幸 說 評 估 是 相 當 主 觀 的, 不 同 專 員 的 認 知 可 能 不 同, 她 認 為 老 人 家 將 那 麼 珍 貴 的 東 西 傳 承 給 居 服 員, 是 非 常 榮 幸 的 一 件 事 (2014/12/14: 3) 可 是 服 務 的 在 地 化, 終 究 要 面 對 專 業 形 成 過 程 標 準 化 (standardization) 的 壓 力, 因 為 居 家 服 務 員 常 不 被 當 作 專 業 人 員, 被 認 為 與 打 掃 幫 傭 類 似, 才 會 有 上 述 幫 我 多 打 掃 哪 裡 的 不 合 理 要 求, 所 以 居 家 服 務 本 身 就 有 專 業 化 的 焦 慮 標 準 化 的 工 作 即 在 建 立 一 種 社 群 規 範, 進 而 壟 斷 訂 定 居 家 服 務 內 容 的 權 力, 畫 出 居 家 服 務 專 業 和 非 專 業 之 間 的 界 線, 避 免 非 居 家 服 務 員 能 輕 易 的 矇 混 取 代 專 業 的 服 務 關 鍵 就 在 於 專 員 如 何 能 在 標 準 化 和 專 業 化 的 過 程 中, 保 留 一 些 在 地 的 彈 性

22 如 果 今 天 專 員 是 外 地 派 任, 評 估 上 可 能 會 有 完 全 不 同 的 結 果, 雖 然 有 長 期 照 護 專 業 人 力 課 程 和 偏 遠 地 區 在 地 評 估 專 員 訓 練, 也 不 一 定 能 融 入 在 地 與 個 案 的 情 境 位 在 平 地 鄉 鎮 的 機 構 主 管 或 督 導 可 能 未 接 受 過 針 對 偏 遠 地 區 的 評 估 課 程, 可 能 會 用 都 會 區 的 標 準, 將 山 地 鄉 一 概 而 論, 指 導 所 屬 的 居 服 員 居 家 護 理 師 社 工 師 等, 依 照 組 織 準 則 評 鑑 標 準 等 規 範 提 供 服 務 十 月 二 十 一 日 夜 診, 南 主 任 說 他 能 理 解 介 惠 的 督 導 為 何 感 到 困 擾, 因 為 合 約 書 內 容 可 能 有 明 文 規 定 不 能 進 行 其 他 工 作, 但 他 的 看 法 仍 較 為 開 放, 他 說 : 只 看 到 或 注 意 達 成 完 成 規 範 的 服 務, 那 只 是 手 段, 卻 忘 記 真 正 的 服 務 要 達 成 的 目 的 是 什 麼? 被 規 範 給 框 住 (2014/10/21 f: 6) 這 其 實 是 山 地 鄉 常 見 的 問 題, 以 長 照 而 言, 一 條 鞭 的 長 照 十 年 政 策 對 服 務 的 補 助 標 準, 在 山 地 鄉 與 一 般 都 會 區 無 異, 但 在 長 照 服 務 資 源 供 給 上 卻 有 相 當 大 的 差 異 雖 然 全 國 至 2013 年 底 已 經 有 33 個 偏 鄉 長 照 據 點 ( 衛 生 福 利 部 2014c), 但 據 點 本 身 無 法 提 供 服 務, 僅 扮 演 引 介 整 合 長 照 服 務 的 角 色, 像 牡 丹 鄉 的 復 健 和 日 間 照 顧 服 務 都 是 由 據 點 專 員 建 置 而 成 長 照 十 年 的 八 大 服 務 項 目 其 實 還 有 很 多 在 山 地 鄉 都 是 看 得 到 吃 不 到, 想 申 請 才 發 現 鄉 內 根 本 沒 有 資 源, 像 是 交 通 接 送 喘 息 服 務 在 牡 丹 鄉 內 都 沒 有 資 源 雖 然 是 一 條 鞭 的 長 照 政 策, 實 際 上 又 大 幅 受 到 地 方 政 府 財 政 的 影 響, 光 是 老 人 營 養 送 餐 的 補 助 標 準 就 有 縣 市 差 異 秀 幸 說 受 限 於 屏 東 縣 政 府 的 預 算 較 弱, 無 法 像 都 會 區 使 用 長 照 那 麼 有 彈 性, 理 論 上 原 住 民 55 歲 以 上 就 能 使 用 長 照 服 務, 但 送 餐 服 務 反 而 限 制 必 須 年 滿 65 歲 而 且 若 不 是 衛 福 部 補 助 據 點 專 員 的 薪 水, 以 山 地 鄉 的 服 務 量 相 對 於 交 通 里 程 數, 並 沒 有 市 場 可 言 秀 幸 說 若 是 服 務 量 不 夠, 服 務 單 位 成 本 太 高, 就 會 退 出 山 地 鄉 市 場 (2014/11/23: 9), 使 得 本 來 有 的 服 務 反 而 消 失 也 許 在 服 務 方 式 上 有 所 調 整, 在 地 化 並 落 地 生 根 的 長 照 服 務 單 位, 才 能 在 山 地 鄉 中 存 活 下 來 四 購 買 長 照? 自 給 自 足 的 困 境 由 於 衛 福 部 的 偏 遠 ( 含 山 地 離 島 ) 及 資 源 不 足 地 區 設 置 在 地 且 社 區 化 長 期 照 護 服 務 據 點 補 助 計 畫, 目 標 是 長 照 據 點 開 發 出 在 地 資 源 後, 能 藉 由 資 源 或 機 構 的 營 運 而 自 給 自 足, 不 再 依 賴 政 府 補 助 秀 幸 說 : 他 的 希 望 是 透 過 政 府 短 時 間 的 補 助, 讓 承 接 這 個 計 畫 的 單 位, 未 來 是 有 機 會 可 以 在 沒 有 政 府 補 助 的 情 況 之 下 永 續 發 展 的, 所 以 他 這 計 畫 很 特 別 的 是, 他 補 助 你 三 年, 後 續 要 有 三 年 的 自 給 自 足 那 後 面 自 給 自 足, 他 就 是 在 測 試 你 有 沒 有 辦 法 在 沒 有 政 府 補 助 的 情 況 之 下, 讓 這 個 服 務 正 常 的 營 運 (2014/11/23: 2) 牡 丹 鄉 長 照 據 點 原 本 是 核 定 2012 年 和 2013 年 二 年 的 補 助,2014 年 是 自 給 自 足 的

23 第 一 年, 但 秀 幸 感 謝 衛 福 部 看 到 牡 丹 的 需 求,2014 年 還 是 照 原 本 的 補 助 額 度 編 列 (2014/11/23: 3) 可 是 未 來 的 趨 勢 還 是 會 逐 步 把 補 助 減 少 如 三 地 門 鄉 據 點 在 營 運 第 四 年, 即 2013 年 時, 專 業 人 力 費 用 補 助 就 刪 去 物 理 治 療 師, 僅 剩 評 估 專 員 雖 然 牡 丹 鄉 目 前 仍 嘗 試 申 請 第 四 年 (2015 年 ) 的 衛 福 部 補 助, 旅 遊 醫 院 的 姍 蘭 護 理 長 也 理 解 政 策 用 意, 短 期 的 補 助 在 於 購 置 資 本, 自 負 盈 虧 才 是 長 期 的 課 題 前 三 年, 就 是 補 助 醫 院 人 事 業 務 跟 建 構 資 本 的 一 個 經 費, 那 之 後 醫 院 要 變 成 自 給 自 足 啊, 像 我 們 就 變 成 去 開 發 社 區 那 個 復 健 出 來 日 照 出 來, 那 以 後 這 兩 個 點, 你 的 人 員, 你 就 是 醫 院 自 己 去 自 負 盈 虧 ( 2015/1/16: 15) 在 自 負 盈 虧 的 前 提 下, 據 點 能 否 有 一 定 的 服 務 量, 在 政 府 補 助 退 場 後 持 續 支 持 據 點 的 人 事 費 用, 就 成 為 據 點 發 展 的 關 鍵 ( 一 ) 生 活 必 需 品 vs. 購 買 的 服 務 山 地 鄉 老 年 人 口 比 例 雖 高, 並 不 代 表 使 用 長 照 意 願 也 高 因 為 長 照 十 年 政 策 於 山 地 鄉 與 都 會 區 一 視 同 仁 引 進 部 分 負 擔 的 概 念, 雖 然 比 例 和 金 額 不 高, 但 在 經 濟 條 件 較 弱 的 山 地 鄉, 卻 是 不 完 全 仰 賴 貨 幣 的 部 落 經 濟 模 式 的 重 擔, 成 為 使 用 長 照 服 務 的 阻 礙 居 民 就 醫 習 慣 於 無 須 支 付 部 分 負 擔, 目 前 日 間 照 顧 居 家 服 務 和 營 養 送 餐 不 但 需 要 自 行 支 付 部 分 負 擔, 社 區 式 資 源 也 集 中 於 石 門 村, 交 通 不 便 減 低 居 民 使 用 的 意 願 同 樣 的 遊 戲 規 則, 在 都 會 區 能 順 利 運 作, 但 在 山 地 鄉 可 能 會 玩 不 下 去 因 為 山 地 鄉 服 務 規 模 小, 幅 員 卻 遼 闊, 導 致 外 來 機 構 不 願 投 資 而 且 不 是 每 個 有 需 要 的 人 都 會 購 買, 要 有 維 持 生 計 以 外 的 經 濟 能 力 才 能 購 買 服 務 ; 長 照 服 務 在 山 地 鄉 不 是 非 買 不 可 的 生 活 必 需 品, 而 是 可 有 可 無 額 外 購 買 的 服 務 專 員 如 同 業 務 員, 雖 然 知 道 在 部 落 推 廣 使 用 者 付 費 的 困 難, 仍 舊 賣 力 地 在 各 種 場 合 宣 導, 希 望 能 用 既 有 成 績 吸 引 部 落 年 長 者 的 子 女 將 長 者 送 來 據 點 接 受 照 顧 同 時 在 學 生 心 中 播 種, 提 早 讓 他 們 接 觸 老 人 照 顧 的 工 作, 合 理 化 年 長 失 能 者 需 要 長 期 照 護 的 想 法 但 中 介 於 國 家 與 失 能 者 間, 專 員 可 能 沒 有 意 識 到 居 民 不 是 不 願 意 付 費, 而 是 購 買 長 照 在 生 活 開 銷 的 順 位 上, 並 非 最 優 先 的 考 量 政 策 似 乎 迫 使 老 vuvu 們 付 出 僅 剩 的 金 錢 額 度, 換 取 服 務 的 照 顧 與 尊 嚴 姍 蘭 護 理 長 也 看 到 不 符 低 收 標 準 但 又 無 力 負 擔 長 照 自 負 額 的 居 民, 希 望 未 來 能 以 院 內 指 定 日 間 照 顧 用 途 的 仁 愛 基 金, 協 助 獨 居 失 能 但 又 不 符 合 規 定 的 個 案 獲 得 適 當 的 照 顧 ( 二 ) 外 籍 看 護 vs. 長 照 服 務 部 落 裡 長 照 服 務 推 動 的 另 一 障 礙, 就 是 家 屬 自 行 為 重 度 失 能 者 聘 僱 的 外 籍 看 護 工 雖 然 政 府 希 望 推 動 在 地 化 和 社 區 化 的 長 照 服 務, 但 目 前 外 籍 看 護 工 仍 是 國 內 長 照 服 務 的

24 主 力 18 因 為 家 中 若 能 僱 用 一 名 看 護 工, 家 屬 不 但 免 於 接 送 個 案 往 返 於 社 區 型 日 照 中 心 的 麻 煩, 負 擔 費 用 也 更 低 我 不 清 楚 牡 丹 鄉 僱 用 外 籍 看 護 工 的 整 體 圖 像, 屏 東 縣 長 照 中 心 曾 指 出 全 縣 共 有 六 千 名 的 外 籍 看 護 ( 原 住 民 族 電 視 台 2015a) 南 主 任 一 次 居 家 訪 視 時, 就 遭 遇 部 落 族 人 聘 僱 的 外 籍 看 護 工 失 蹤 的 情 形 : 照 顧 vuvu 的 外 籍 看 護 失 蹤 了, 昨 天 晚 上, 長 老 工 作 回 來 就 不 見 了 南 主 任 說 : 怎 麼 會? 那 個 印 尼 看 護 看 起 來 很 乖 長 老 說 : 很 乖, 而 且 很 年 輕,20 幾 歲, 高 中 畢 業, 警 察 說 七 十 二 小 時 才 能 報 失 蹤 人 口 靜 慧 藥 師 : 她 要 怎 麼 離 開, 又 沒 有 車 (2014/10/17 f: 2) 即 使 面 對 外 籍 看 護 逃 跑 的 風 險, 家 屬 後 來 仍 希 望 申 請 另 一 位 看 護, 並 在 過 渡 期 間 由 vuvu 的 子 女 一 同 分 擔 照 顧 工 作 雖 然 這 段 期 間, 家 屬 們 曾 申 請 過 喘 息 服 務, 可 是 又 發 生 vuvu 從 恆 春 的 機 構 返 家 後, 發 現 身 上 有 多 處 水 泡 和 紅 疹, 南 主 任 說 大 概 是 因 為 不 常 翻 身 悶 熱 造 成 的 溼 疹 照 顧 vuvu 的 一 位 中 年 阿 姨 說 : 不 知 道 他 們 怎 麼 照 顧 的, 用 毛 巾 給 她 整 個 包 起 來, 氣 墊 床 是 我 們 帶 過 去 的, 申 請 喘 息 服 務,10 天 再 自 費 3 天, 怎 麼 知 道 回 來 變 成 這 樣 ( 2014/12/31 f: 4) 家 屬 使 用 服 務 的 挫 折 經 驗, 以 及 依 賴 外 籍 看 護 的 便 利 性, 都 會 影 響 他 們 後 續 使 用 長 照 服 務 的 意 願 ( 三 ) 居 服 員 訓 練 與 就 業 的 落 差 在 地 長 照 的 障 礙 還 有 居 服 員 的 就 業 問 題, 秀 幸 在 據 點 成 立 後, 於 2012 年 和 2013 年 連 續 二 年, 分 別 在 石 門 和 牡 丹 村 就 近 辦 理 照 服 員 訓 練 課 程 因 為 課 程 地 點 多 在 恆 春 甚 至 是 屏 東 市 區, 之 前 學 員 為 了 假 日 的 訓 練 課 程 舟 車 勞 頓, 她 才 試 著 將 課 程 在 地 化 但 即 使 有 在 地 的 訓 練 課 程, 牡 丹 鄉 居 服 員 的 就 業 情 況 仍 不 甚 理 想, 截 至 2014 年 11 月 28 日 止, 鄉 內 取 得 結 訓 資 格 的 照 顧 服 務 人 力 共 79 位, 投 入 就 業 者 共 34 位, 僅 佔 46.8%( 衛 生 福 利 部 恆 春 旅 遊 醫 院 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點,2014:36) 秀 幸 認 為 可 能 原 因 有 二 : 因 為 他 們 很 多 是 為 了 去 領 每 個 月 一 萬 多 元 的 補 助 津 貼 所 以 看 起 來 鄉 內 好 像 有 很 多 人 力, 但 是 其 實 很 缺 人 而 且 他 們 的 薪 水 要 看 開 案 的 狀 況, 開 越 多 薪 水 越 多 (2014/8/28 f: 11) 服 務 提 供 單 位 因 為 人 員 流 動 有 替 代 人 力 需 求, 但 職 缺 並 未 有 明 顯 增 加 的 情 形 ( 衛 生 福 利 部 恆 春 旅 遊 醫 院 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點 2014:36) 居 服 員 沒 有 底 薪, 薪 水 金 額 要 看 服 務 個 案 多 寡 現 況 是 居 服 員 需 要 跨 村 服 務, 因 為 18 有 長 照 需 求 者 中 約 有 28% 聘 僱 外 籍 看 護 工, 僅 次 於 家 屬 自 行 照 顧 的 65%, 且 遠 高 於 使 用 長 照 服 務 的 3% ( 風 傳 媒 2015)

25 牡 丹 村 沒 有 自 己 的 村 民 在 做 居 家 服 務, 所 以 石 門 村 的 居 服 員 會 到 牡 丹 村 甚 至 跨 到 獅 子 鄉 的 內 文 部 落 服 務, 東 源 村 也 有 居 服 員 會 到 牡 丹 村 服 務 居 服 員 也 擔 憂 服 務 費 調 漲 後, 個 案 數 會 進 一 步 減 少 一 次 在 東 源 的 巡 醫, 來 看 診 的 居 服 員 和 南 主 任 說 她 擔 心 個 案 數 會 變 少, 主 任 輕 鬆 的 回 覆 說 : 不 用 怕, 他 們 會 依 賴, 看 看 老 人, 跟 他 們 說 話 很 好 ( 2014/11/17 f: 1) 在 山 地 鄉, 多 為 部 落 中 年 婦 女 擔 任 居 服 員, 面 對 個 案 分 散 在 幅 員 遼 闊 的 山 區, 通 勤 耗 損 服 務 時 間, 交 通 費 用 也 需 自 行 吸 收, 而 且 光 靠 居 服 員 的 一 份 薪 水 無 法 支 應 生 活 開 銷, 所 以 可 能 還 需 兼 任 第 二 份 工 作 山 地 鄉 服 務 量 難 以 提 升, 卡 在 居 民 不 願 購 買 長 照, 和 外 籍 看 護 的 競 爭, 居 服 員 的 就 業 落 差 應 從 這 二 點 著 手 解 決 ( 四 ) 小 結 雖 然 目 前 據 點 仍 有 上 述 許 多 困 難, 但 自 負 盈 虧 的 壓 力 卻 迫 在 眉 睫 幾 次 的 會 議, 都 討 論 到 牡 丹 長 照 據 點 轉 型 的 可 能,2014 年 四 月 一 次 由 衛 生 局 長 主 持 的 會 議 就 提 到 : 衛 生 局 將 思 考 評 估 工 作 由 衛 生 局 擔 任, 人 事 費 用 部 分 再 另 尋 財 源 協 助 請 牡 丹 鄉 衛 生 所 評 估 舊 棟 屋 頂 漏 水 修 繕 費 用 及 增 建 一 層 樓 費 用, 以 便 未 來 由 牡 丹 鄉 衛 生 所 銜 接 長 照 據 點 業 務 ( 衛 生 福 利 部 恆 春 旅 遊 醫 院 牡 丹 鄉 長 期 照 護 服 務 據 點 2014:36) 在 據 點 補 助 告 一 段 落 後, 衛 生 局 傾 向 由 衛 生 所 承 接 據 點 衍 生 出 的 長 照 資 源 而 鍾 院 長 則 於 同 年 十 月 另 一 次 會 議 中 承 諾, 在 補 助 結 束 後 仍 會 維 持 一 週 二 次 的 社 區 復 健 服 務, 也 會 繼 續 支 持 日 照 中 心 的 人 力 和 人 事 費 用, 他 的 想 法 和 支 援 牡 丹 IDS 類 似 : 一 定 要 有 這 個 點, 不 管 未 來 要 走 去 哪 裡? 不 管 未 來 是 誰 接 以 可 長 可 久 的 前 提, 醫 院 可 以 不 會 虧 很 多, 可 以 繼 續 做 為 主 我 們 真 的 有 落 實 在 做, 比 很 多 都 會 區 的 做 得 還 好, 品 質 也 是 夠 的, 累 積 這 種 能 量, 是 恆 春 半 島 四 鄉 鎮 對 我 們 醫 院 有 信 心, 就 是 我 們 要 蓋 大 樓 的 時 候 了 我 可 以 說 我 在 牡 丹 是 有 賺 錢 的, 我 雖 然 長 照 是 賠 錢, 但 是 我 賺 回 來 的 更 多 (2014/10/9 f: 2) 長 照 據 點 可 說 是 恆 春 旅 遊 醫 院 在 牡 丹 鄉 的 長 期 投 資, 雖 然 據 點 短 期 是 虧 損 的, 但 長 期 而 言 能 建 立 居 民 對 恆 旅 的 信 任, 進 而 提 升 醫 療 服 務 量 而 牡 丹 據 點 也 的 確 做 出 一 番 成 績, 在 衛 福 部 補 助 的 計 畫 中 和 三 地 門 鄉 花 蓮 縣 卓 溪 鄉 同 屬 標 竿 個 案, 秀 幸 才 會 在 2014 年 六 月 被 邀 請 至 衛 福 部 開 成 果 發 表 記 者 會 而 未 來 據 點 推 動 委 員 會 如 何 轉 型, 延 續 營 運 長 照 資 源? 衛 生 所 的 健 康 營 造 助 理 建 議 秀 幸 和 部 落 的 老 人 會 合 作, 以 既 有 組 織 承 接 未 來 的 長 照 服 務 但 南 主 任 認 為 目 前 長 照 能 順 利 推 動 是 因 為 許 多 有 力 人 士 都 在 推 動 委 員 會 裡,

26 如 果 未 來 要 以 老 人 會 承 接, 可 能 會 遭 遇 許 多 阻 力, 他 說 : 老 人 會 的 理 事 長 不 像 鄉 長 有 影 響 力, 可 以 把 大 家 拉 進 來 一 起 做, 如 果 給 老 人 會 做, 就 會 只 剩 下 老 人 會 自 己 做, 其 他 人 都 不 會 進 來 ( 2014/8/28 f: 12), 南 主 任 認 為 要 讓 鄉 長 帶 頭 成 立 協 會, 大 家 才 會 一 起 跳 下 來 做 其 實 已 有 協 會 自 主 提 供 部 落 居 家 服 務 的 案 例 宜 蘭 大 同 鄉 寒 溪 村 的 宜 蘭 縣 崗 給 原 住 民 永 續 發 展 協 會 就 自 組 居 家 關 懷 委 員 會, 進 行 關 懷 訪 視 居 家 清 掃 和 健 康 促 進 等 活 動, 但 難 以 克 服 的 還 是 財 務 週 轉 問 題 ( 宜 蘭 縣 崗 給 原 住 民 永 續 發 展 協 會 2012) 19 一 如 鍾 院 長 擔 心 的, 若 是 牡 丹 鄉 成 立 協 會 的 人 民 團 體, 醫 院 的 基 金 會 進 不 來, 因 為 旅 遊 醫 院 屬 公 部 門, 無 法 捐 助 特 定 的 私 部 門 ; 另 外, 目 前 捐 款 仍 是 小 額 資 助, 若 遭 逢 虧 損, 需 要 委 員 共 同 承 擔 本 章 發 現 牡 丹 長 照 據 點 的 成 功 經 驗, 建 立 在 許 多 機 遇 性 的 條 件 上, 一 是 有 在 地 人 脈, 熟 稔 公 衛 工 作, 又 剛 好 脫 離 衛 生 所 業 務, 能 專 職 擔 任 評 估 專 員 的 關 鍵 人 才 二 是 願 意 在 短 期 內 不 計 成 本 投 資 的 機 構, 且 母 機 構 需 有 一 定 的 人 力, 能 以 兼 任 的 方 式 支 援 據 點 的 服 務 三 則 是 鄉 內 有 力 人 士 願 提 供 空 間 予 長 照 據 點 使 用, 且 地 方 政 治 人 物 和 機 構 互 動 關 係 良 好, 使 據 點 在 推 動 宣 傳 上 得 到 公 部 門 配 合 若 是 缺 少 上 述 任 一 條 件, 今 天 牡 丹 的 長 照 會 更 加 艱 難 不 論 協 會 能 否 繼 續 承 接 長 照 據 點, 面 對 的 問 題 其 實 和 現 在 相 同 ; 長 照 作 為 新 興 專 業, 具 有 跨 醫 學 護 理 和 居 家 服 務 的 整 合 特 質, 在 專 業 人 力 培 訓 和 服 務 內 容 專 業 化 的 過 程 中, 使 其 本 身 承 載 標 準 化 的 壓 力 遭 遇 山 地 鄉 迥 異 於 都 會 區 的 經 濟 環 境 條 件 時, 服 務 內 容 傾 向 配 合 個 案 的 在 地 化 驅 力, 就 會 與 內 在 標 準 化 的 壓 力 產 生 矛 盾 ; 第 一 線 居 服 員 面 對 兩 難 的 情 境, 在 督 導 及 專 員 之 間 則 產 生 理 念 上 的 衝 突 真 正 在 地 且 社 區 化 的 長 期 照 護, 並 非 給 予 補 助 成 立 據 點 後, 就 順 理 成 章 的 出 現, 若 沒 有 上 述 的 天 時 地 利 人 和, 這 樣 的 理 想 將 無 從 實 現 19 本 論 文 寫 作 同 時, 屏 東 縣 泰 武 鄉 武 潭 社 區, 已 經 出 現 全 國 第 一 個 由 社 區 發 展 協 會 獨 立 承 接 的 老 人 日 間 照 顧 中 心 ( 原 住 民 族 電 視 台 2015b), 可 見 屏 東 縣 積 極 發 展 各 鄉 鎮 在 地 日 間 照 顧 中 心 的 成 立

27 參 考 書 目 衛 生 福 利 部, 2014c, 長 照 無 疆, 愛 在 偏 鄉 oc_no=45282, 取 用 日 期 :2015 年 4 月 8 日 翟 文 英 李 世 代 陳 惠 姿 葉 莉 莉,2008, 衛 生 所 推 展 居 家 護 理 服 務 之 評 值 長 期 照 護 雜 誌 12(3): 黃 麗 玉 羅 素 英 洪 百 薰 洪 美 玟,2001, 偏 遠 地 區 衛 生 所 辦 理 居 家 護 理 服 務 現 況 調 查 公 共 衛 生 28(3): 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署,2015a, 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 第 五 部, 居 家 照 護 及 精 神 病 患 者 社 區 復 健 a8%99%e6%ba%96%e4%bb%a3%e7%a2%bc (3)%e3%80% (2)(%e 8%a1%9b%e9%83%a8%e4%bf%9d%e5%ad%97%e7%ac%ac %e8%99%9f )Y103-3%e8%87%a8%e6%99%82%e6%9c%83%e5%8f%8a4.zip, 取 用 日 期 :2015 年 4 月 1 日 余 尚 儒 周 倩 嬪 安 欣 瑜,2014, 居 家 照 護 之 權 力 地 圖 : 家 庭 醫 學 科 的 角 色 論 文 發 表 於 2014 台 灣 科 技 與 社 會 研 究 學 會 年 會, 新 竹 : 國 立 交 通 大 學 客 家 學 院 聯 合 報,2012, 牡 丹 設 長 照 站, 家 屬 終 可 喘 口 氣 B2 版,9 月 21 日 衛 生 福 利 部,2013, 衛 生 福 利 部 補 助 辦 理 102 年 度 公 開 甄 選 獎 勵 偏 遠 ( 含 山 地 離 島 ) 及 長 照 資 源 不 足 地 區 設 置 在 地 且 社 區 化 長 期 照 護 服 務 據 點 計 畫 申 請 作 業 規 定 9A%E9%BB%9E%E4%BD%9C%E6%A5%AD%E8%A6%8F%E5%AE%9A _ doc, 取 用 日 期 :2015 年 4 月 4 日 衛 生 福 利 部 護 理 及 健 康 照 護 司,2013, 長 期 照 護 服 務 網 計 畫 ( 第 一 期 )-102 年 至 105 年 MOHW_Upload/doc/%e9%95%b7%e6%9c%9f%e7%85%a7%e8%ad%b7%e6%9c%8d %e5%8b%99%e7%b6%b2%e7%ac%ac%e4%b8%80%e6%9c%9f102%e5%b9%b4%e8 %87%b3105%e5%b9%b4_%e6%a0%b8%e5%ae%9a%e6%9c%ac_ pdf&n ame=%e9%95%b7%e6%9c%9f%e7%85%a7%e8%ad%b7%e6%9c%8d%e5%8b%99%e 7%b6%b2%e7%ac%ac%e4%b8%80%e6%9c%9f102%e5%b9%b4%e8%87%b3105%e5 %b9%b4_%e6%a0%b8%e5%ae%9a%e6%9c%ac_ pdf, 取 用 日 期 :2015 年 4 月 23 日 聯 合 報,2013, 曾 孔 彥 把 恆 春 醫 院 變 不 一 樣 了! 1 月 15 日 聯 合 報,2006b, 屏 醫 恆 春 分 院 將 降 格, 反 彈 聲 起 C2 版,11 月 06 日 王 增 勇 蔡 昇 倍 廖 貽 得 鄭 君 萍,2012, 偏 遠 不 該 等 於 邊 緣 : 長 期 照 顧 如 何 複 製 原